Hiperaldosteronismul

primar
MINERALOCORTICOIZI actiuni
1. echlibrul hidro-electrolitic
Reabsorbtia activa de Na ~ 90% TC distal + ansa
Henle
fenomen de scapare
Reabsorbtia H
2
O
| excretia de K - blocarea reabsorbtiei
| excretia de Mg
| excretia H+
Retentia de Na aldosteron x 20-30 DOC
Eliminarea de K aldosteron x 5-10 DOC
Doze farmacologice poliurie rezistenta la ADH
! Efect similar canal salivar / glande sudoripare / epiteliu gastro-
intestinal
MINERALOCORTICOIZI actiuni
2. METABOLISME
doze || - similare glucocorticoizilor
(fiziologic - efect ~ 0)
3. PROFLOGISTIC
|permeabilitatea celulara
activarea diapedezei
activarea producerii de fibroblasti
neo-vascularizatie
Hiperaldosteronism primar
- fiziopatologie -
Hipersecretie
de aldosteron
reabsorbtia de Na excretia de K excretia de H
Hipervolemie Hipokaliemie Alcaloza metabolica
HTA
Inhibarea sistemului
renina-angiotensina
Poliurie
Fenomene musculare
B Sauch et al, J Hum Hypertension, 2003
HTA esentiala
69%
renovascular
4%
feocromocitom
5%
hiperaldosteronism
primar
19%
hipercortizolism
2%
renal
1%
frecventa
Clasificare
hiperaldosteronism
primar
Hiperplazie idiopatica bilaterala (IHA)
Adenom glomerular solitar (APA)
Hiperplazie unilaterala adrenala primara
Carcinom glomerular
Hiperaldosteronism familial (FH)
- Hiperplazie glucocorticoid supresibila (FH tip I)
- FH tip II (APA sau IHA)
alte forme de exces
mineralocorticoid
primar
Sindrom adrenogenital - deficit de 11o-hidroxilaza
- deficit de 17|-hidroxilaza
Deficit de
11|-OH dehidrogenaza
- congenital
- dobndit (liquoritia)
Sindrom Cushing
Secretie tumorala a altor
mineralocorticoizi
- tumori suprarenaliene
- tumori ovariene
Ponderea formelor de HA
6 20% din pacientii cu HTA
Pacienti diagnosticati cu hiperaldosteronism
primar la Mayo Clinic
IHA
probabil
IHA
probabil
APA
IHA
APA
56%
11%
33%
IHA
IHA
probabil
IHA
probabil
APA
APA
20%
8%
72%
1957 - 1985 1999
Young W, Endocrinology, 2003, 144(6)
Grupuri de pacienti cu risc crescut de
hiperaldosteronism
grup prevalenta
HTA moderata/severa
Std.I 140-159/90-99
Std.II 160-179/100-109
std.III >180/>110
Global 6,1%
Std.I (usoara) 2%
Std.II (medie) 8%
Std.III (severa) 13%
HTA rezistenta : TA >140/>90
In pofida unei triterapii
17-23%
Pacienti hipertensivi cu
hipokaliemie spontana sau
indusa de diuretice
Frecventa, necunoscuta
HTA cu incidentalom
suprarenalian
Mediana 2%
Endocrine Society - guide
Cholesterol
20-22

A
5
-
pregnenolone
17
OH
17-OH
pregnenolone
17
DH
Dehydro-
epiandrosterone
17|
HSD

Androstendiol
3|HSD 3|HSD
3|HSD
3|HSD


Progesterone
17
OH
17-OH
progesterone
17
DH

Androstendione
17|
HSD

Testosterone
21OH 21OH arom arom

Deoxy-
corticosterone

Deoxycortisol

Estrona
17|
HSD

Estriol
11OH 11OH

Corticosterone Cortisol Cortizon
18OH

18OH
corticosterone

18oxid

Aldosterone
11HSD
Deficit de 11HSD
Sindrom clinic
1. SINDROMUL CARDIOVASCULAR
hipertensiunea arteriala
constanta, sistolo-diastolica, moderata (200/100 mmHg)
in general bine tolerata
FO stadiul I-II
relativ frecvent - hipotensiune ortostatica fara
tahicardie reflexa
rar - hipertensiune maligna

modificari ECG
HVS
subdenivelare ST, aplatizare uT, uU
tulburari de ritm (EsV)
Sindrom clinic
2. SINDROMUL NEUROMUSCULAR
astenie musculara (miasteniform)
predominant diurna
jena la deglutitie, ptoza palpebrala
accese paretice paroxistice
brusc, revenire spontana
predominant la membrele inferioare, evolutie ascendenta

0
ROT
hiperexcitabilitate neuro-musculara
crampe, spasme musculare, acroparestezii
Chvostek / Trousseau (+)
rar, tetanie generalizata (v femei)

3. SINDROMUL RENO-URINAR
polidipsie (restrictia hidrica rau tolerata)
poliurie cu nicturie (nemodificata de ADH)
Forme clinice
Hiperplazie glomerulara bilaterala
~ 2/3
idiopatica (| receptivitate ? Factor circulant ?)
micro- sau macronodulara
Adenom Conn
~ 2/3 cazuri in trecut, in prezent ~ 1/3
Talie mica: u < 2 cm
hipersecretie tumorala
Carcinom adreno-glomerular
voluminos > 3 cm
hK ++, abundenta precursorilor
Forme clinice
Hiperaldosteronism primar gluco-corticoid
frenabil
HTA precoce, familiala, rara (<100 cazuri)
gena himerica
recombinare intre
regiunea promotoare (sensibila la ACTH) a 11 | OH
cu cea a aldosteron sintetazei
secretie excesiva de aldosteron
reglata de ACTH
frenata de glucocorticoizi
test la dexametazona
Biologie teste bazale
IONOGRAMA
a. sanguina
Hipokaliemia < 3,5 mmol/L
Precautii
dieta normosodata
un regim hiposodat ar masca depletia de potasiu
in ultimele 4 zile se adauga cite 1 g sare / zi
intreruperea medicatiei
spironolactona (3 saptamni inainte)
alte diuretice (1 saptamna inainte).
recoltare trei zile consecutiv, fara garou, pentru a
evita staza venoasa.
Biologie teste bazale
IONOGRAMA
a. sanguina
Hipokaliemia < 3,5 mEq/L
Na moderat sau N
Alcaloza metabolica, hipoMg, hipoCl
b. Urinara
Hiperkaliuria - > 30 mEq/24 h
Raportul Na/K urinar scazut
Biologie teste bazale
DOZARI HORMONALE

Precautii
Regim normosodat (sau fara sare + 6 g NaCl 3-
4 zile inainte)
Masurarea natriurezei in dimineata testului intr-un
esantion de urina (trebuie sa fie > 100 mmol/l)
Corectarea hipokaliemiei (aport 3-4 g/z)
Oprirea medicamentelor antihipertensive :
spironolactona minim 6 saptamini
diuretice, IEC, sartani, |- blocante minim 4
saptamini
daca tratamentul e necesar: blocanti calcici sau /si
o-blocante sau/si centrale
Biologie teste bazale
DOZARI HORMONALE
a. (hiper)aldosteronism
Sanguin
N < 145 pg / ml in decubit, minim 6 h repaus inainte
Urinar
N < 17 g/24 h
Tetrahidroaldosteron
N < 40 g/24 h; 15-40% din prod Ald
b. frenarea reninei
Activitatea reninei plasmatice
prod angiotensina I angiotensinogen
Renina activa
a + b. raport aldosteron/renina crescut
N : 20 in decubit, 30 in ortostatism
c. 18-hidroxicorticosteron - precursor, =
Adenom (> 100 ng/100 ml)
Hiperplazie (<)
Biologie teste dinamice
1. incarcarea cu sare (! hipertensiune severa)
perfuzie de 2 l NaCl 0.9% in 4 h
aldosteron
+ - subiecti normali, hiperplazie
non-frenat adenom
2. test postural (ortostatism)
dimineata jeun dupa o noapte de decubit si
dupa o ora de stimulare in ortostatism
(toaleta, mic dejun, mers)
aldosteron
| (min 33%)- subiecti normali, hiperplazie
aldosteron + - adenom
Biologie teste dinamice
3. captopril (controversat)
25 mg captopril
aldosteron
+ - subiecti normali, hiperplazie
nemodificat adenom
4. spironolactona
100 mg spironolactona x 4 / zi, 5
saptamini
normalizarea K si a TA in
hiperaldosteronism
Teste biologice in hiperaldosteronismul
primar
Na
mEq/l
K
mEq/l
ALD
ng/dl
ARP
ng/ml/h
18-OH
ng/ml
Incarcare
salina
Captopril Postura
adenom
N/| + || ++ | +
carcinom
| ++ || ++ || +
hiperplazie
N + | + N + + |
ALD = aldosteron, ARP = activitatea reninei plasmatice,
18-OH = 18-hidroxicorticosteron,
= scade aldosteronul, = creste aldosteronul, = nu se modifica
normal
Screening pentru
hiperaldosteronism primar
Hipertensiune cu hipokaliemie
Hipertensiune rezistenta la tratament
Incidentalom suprarenalian si hipertensiune
Suspiciune de hipertensiune secundara
Dozare matinala - pacient ambulator, pozitie asezata
Activitatea reninei plasmatice (ARP)
Aldosteron plasmatic (AP)
ARP
AP
AP/ARP > 20 ng/dl per ng/ml/h
(> 555 pmol/l per ng/ml/h)
si
AP > 15 ng/cl (> 416 pmol/l)
IMAGISTICA
Scanner (CT) suprarenalian (sensibilitate 82 %)
> 5mm
2 - 8 % : incidentaloame SR
IRM
Aceleasi performante, cost >
Cateterismul venelor suprarenaliene (sens 79 %)
dozaj aldo, cortizol dupa Synacthne
invaziv (!necroza, hemoragie)
gradient de secretie in adenom
Scintigrafie suprarenaliana cu iodometil 19-
norcolesterol
adenom Conn - hiperfixare unilaterala intre 48 si 72 h
Hiperplazie bilaterala - fixare bilaterala mai tardiva si
moderata
Clinic
HIPERALDOSTERONISM =
HIPERTENSIUNE + SINDROM
NEUROMUSCULAR + SINDROM POLIURO-
POLIDIPSIC
Biologic
HIPERALDOSTERONISM PRIMAR =
ALDOSTERONEMIE crescuta + RENINA (ARP
sau reninemie) scazuta, non-stimulabila
(ortostatism)
Imagistic
Adenom / hiperplazie (CT)
Hiperaldosteronismul primar
diagnostic
Diagnostic diferential
HIPERMINERALOCORTICISME ENDOGENE
aldosteron si renina +, secretie tumorala a altor mineralocorticoizi
SINDROM CLINIC BIOLOGIC
Cushing caracteristic cortisol si precursori |
Blocuri enzimatice
11 hydroxylaza HTA + virilism aldosteron +, DOC |
(DXM+)
androgeni |
17 hydroxylaza HTA +fata AM
HTA + baiat - PHM
aldosteron |, DOC |
(DXM+)
androgeni +
Pseudohipermineralocorticism
11| hydroxydehidrogenaza
(constitutional, glycirrhizina)
HTA cortisol |, cortizon +
THF/THE |
(N=1, aici = 7)
Obiective
Eradicarea sursei de
hipermineralocorticism
Normalizarea balantei electrolitice
TRATAMENT
Principii
Tumori chirurgie obligatorie
Tratament medicamentos paliativ
Hiperplazie chirurgie ineficienta
TRATAMENT
Chirurgical
Adenom
adenomectomie / suprarenalectomie
unilaterala
pe cale lombara / celioscopica
Hiperplazie
suprarenalectomie sub-totala
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
Antagonisti specifici
Spironolactona
Efecte adverse
Intoleranta gastrica, alergodermie
Activitate antiandrogenica
Femei perturbarea ciclului menstrual
Barbati ginecomastie, diminuarea libidoului, tulburari de
dinamica sexuala
Doze
200-400 mg/z, 3-4 spt inainte de chirurgie
100-300 mg/z tratament de lunga durata
Eplerenona (Inspra)
0,15 din afinitatea de legare de Rc androgenic
< 1% din capactatea de legare de Rc progesteronic
Doza 50 mg/zi, Mx 50 mg x 2/zi
Indicatii
Hiperplazie
Adenom inoperabil
Inainte de chirurgie

Antagonisti nespecifici
Amilorid
inhibitor al transportului tubular distal transport
10-40 mg/day
IEC
Captopril
Cazuri particulare
Dexametazona
0,75 mg/zi
In hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil
Cisplatina
Hiperaldosteronism primar malign
RA: gastro-intestinale, hematologicale, hipomagnesiemie
TRATAMENT MEDICAMENTOS
ALEGEREA TRATAMENTULUI
LEZUNE TRATAMENT DE
ELECTIE
EVOLUTIE POSTOPERATORIE
Adenom
glomerular
chirurgie Normalizarea TA
70% in primul an
alti 53% in 5 ani
Hiperplazie
bilaterala
spironolactona normalizare imediata a
hipokaliemiei
normalizarea TA in 4-8 saptamini
Carcinom
glomerular
chirurgie,
cisplatina
Supravietuire limitata
Hiperplazie
glucocorticoi
d supresibila
dexametazona Normalizarea TA in citeva
saptamini