RMC 3 Pe 2011 BT 15 Sept

COMITETUL
SOCIETII DE MEDICI I NATURALITI IAI

PREEDINTE
CAROL STANCIU

VICEPREEDINI
CORNELIU DIACONU, NORINA CONSUELA FORNA,
GEORGE IOAN PANDELE, VALERIU RUSU

SECRETAR
CONSTANTIN IORDACHE

TREZORIER
AUREL IVAN

CENZORI
ELENA BUTNARU, GHEORGHE COSTCHESCU, TEFAN LCTUU

PREEDINI DE ONOARE
GHEORGHE SCRIPCARU, ALLA V

SECII
Ovidiu Brumaru
Elena Butnaru
Gheorghe Costchescu
Norina Consuela Forna
Anca Irina Galaction
Viorica Gavt
Ioana Grigora
Traian Mihescu
Maria Sultana Mihailovici
Doina Mihalache
Gheorghe Vasile Moscaliuc
Mihai Nechifor
George Ioan Pandele
Dumitru Pduraru
Liviu Pendefunda
Gheorghe Petrescu
Carol Stanciu
Eugen Trcoveanu

CERCURI
Vasile Astrstoae
Eduard Bild
Rodica Marieta Chiriac
Vasile Chiri
Dorin Chiseli
Vasile Costinescu
Carmen Elena Cotrutz
Eusebiu Vlad Gorduza
Jan Hurjui
Nicolae Ianovici
Dan Mru
Ostin Costel Mungiu
Drago Negru
Zenaida Petrescu
Georgeta Sinichi
Felicia tefanache
Corina Gleanu

PREEDINII SECIILOR I CERCURILOR
REVISTA MEDICO-CHIRURGICAL
A SOCIETII DE MEDICI I NATURALITI DIN IAI
THE MEDICAL-SURGICAL JOURNAL
PHYSICIANS AND NATURALISTS SOCIETY, IAI, ROMANIA

EDITOR / PUBLISHER: Societatea de Medici i Naturaliti din Iai
Gr. T. Popa Publishing House, University of Medicine and Pharmacy Iai

COLEGIUL EDITORIAL / ADVISORY BOARD
Monica Acalovschi Cluj-Napoca
Ctlina Arsenescu-Georgescu Iai
Dumitru Buiuc Iai
Eugen Carasevici Iai
Dorin Chiseli Iai
Roxana Chiri Iai
Constantin Ciufecu Bucureti
Tudorel Ciurea Craiova
Vasile Costinescu Iai
Maria Covic Iai
Mihai Dan Datcu Iai
Leon Dnil Bucureti
Vasile Dorneanu Iai
Cristian Dragomir Iai
Mircea Grigorescu Cluj-Napoca
Jean Maublant Clermont-Ferrand
Traian Mihescu Iai
Evelina Moraru Iai
Dan Niculescu Iai
Constantin Romanescu Iai
Adrian Sftoiu Craiova
Viorel Scripcariu Iai
Ion Sporea Timioara
Carol Stanciu Iai
Ursula Stnescu Iai
Cristinel tefnescu Iai
Eugen Trcoveanu Iai
Anca Trifan Iai
H. Van Damme Lige

COLEGIUL DE REDACIE / EDITORIAL BOARD
Redactor ef
Valeriu Rusu
Redactori efi adjunci
Doina Azoici, Adrian Covic, Norina Consuela Forna, Monica Hncianu, Gabriel Ungureanu,
Dan Zaharia
Secretar general de redacie
Lucian Laureniu Indrei
Secretari de redacie
Eusebiu Vlad Gorduza, Florin Dumitru Petrariu
Redactori
Mihaela Munteanu, Ioana Dana Alexa, Corina Dima-Cozma, Simona Manea,
Camelia Cojocariu, Emil Anton, Rzvan Socolov, Radu Dnil, Alin Vasilescu,
Cipriana tefnescu, Carmen Lcrmioara Zamfir, Teodora Alexa, Carmen Pnzaru,
Irina-Draga Cruntu, Gianina Iovan, Irina Grdinaru, Anca Miron, Cristina Gabriela Tuchilu,
Alexandru Dan Ciochin, Gheorghe Iacob
Tehnoredactare
Sorin Popescu
E-mail
rev_med_chir@yahoo.com
Site
www.revmedchir.ro
Vol. 115/2011, Nr. 3
625
REDACIA I ADMINISTRAIA: IAI, BULEVARDUL INDEPENDENEI 16, 700098
Cont Banca Comercial Romn filiala Iai RO72RNCB0175033604340001
Telefon 0232-216772; e-mail: rev_med_chir@yahoo.com

SUMAR
EDITORIAL
Valeriu Rusu : Adevrata istorie a primei linii celulare nemuritoare de origine uman .................. 633

MEDICIN INTERN - PEDIATRIE
ACTUALITI
Viviana Aursulesei, A. Cozma, M. D. Datcu: Sindromul cardiorenal
o entitate incomplet definit ............................................................................................. 636
Carmen Dorob, Gh. Dorob, Carmen Manciuc, A.V: Despre beta-lactamazepn cnd?.. 647
Egidia Miftode, Daniela Leca, Olivia Dorneanu: Infecia cu Clostridium difficile: noi provocri . 656
Iulia Murean, Alina Picos, Simona Grad, D.L. Dumitrascu:

Respiratory involvement in the
gastroesophageal reflux disesease .................................................................................... 662
ARTI COLE ORI GI NALE
Liliana Barbacariu, Doina Felea, Silvia Mtsaru, Adriana Cosmescu, Antoneta Petroaie,
Ana Maria Slnin: Contribuii la implementarea unui test screening de apreciere
a dezvoltrii neuropsihice la copil .................................................................................... 672
Cristina Cijevschi Prelipcean, Carmen Fierbinteanu-Braticevici, V.L. Drug, Cristina Lctuu,
B. Mihai, Ctlina Mihai: Ciroza hepatic stare procoagulant? ..................................... 678
Mdlina-Paula Cosmulescu

, J. N. Russell: Antibiotic prophylaxis considering patient outcome
from percutaneous endoscopic gastrostomy ...................................................................... 686
A. Dumitrescu, Gh. Blan: Cancerul colorectal consideraii asupra tendinelor evolutive
ale profilului epidemiologic i anatomoclinic.................................................................... 692
Laura Florescu, Genoveva Blnic, Teodora Vremer, Mioara Matei: Studiu transversal
de evaluare a unor factori de risc implicai n apariia malnutriiei la sugar ........................ 699
Lidia Iuliana Graur, Otilia Ni, Dana tefana Popescu, Laura Mihalache, Georgeta Datcu:
Corelaii ntre indicii antropometrici i factorii de risc cardiovascular legai de stilul
de via ntr-o populaie rural (Nota I ) ............................................................................ 705
Ctlina Mihaela Luca, Roxana Nemescu, Andra Teodor, Rodica Fntnaru, Cristina Mirela
Petrovici, Carmen Dorob: Aspecte etiologice ale bolii diareice acute- consideraii pe
cazurile internate n Clinica de Boli Infecioase Iai n perioada 1.01. 2001-31.12.2010 ..... 712
Ctlina Lunc, Ecaterina Enache, Simona Peter Olaru, Daniela Diculencu,
Luminia Smaranda Iancu: Monitorizarea infeciei cu Mycobacterium tuberculosis
n judeul Iai, n anul 2009 .............................................................................................. 718
Luana Macovei, Codrina Ancua, Codrua Belibou, Rodica Chirieac: Studiul densitii minerale
osoase la paciente cu poliartrit reumatoid ...................................................................... 723
Ingrith Miron, Anca Ivanov, I. Ivanov, Silvia Dumitra: Detecia genelor de fuziune -
parte integrant a evalurii copiilor cu leucemie acut....................................................... 731

626
C. Nazare, Irina Grleanu, Camelia Cojocariu-Salloum, Anca Trifan: Caracteristicile infeciei
cu virus hepatitic C (VHC) n colectiviti nchise ............................................................ 736
M. Onofriescu, Simona Hogas, Luminita Voroneanu, A. Covic: Methods for estimating
dry weight in hemodialysis patients .............................................................................. 742
Cristina Opria, Ionela Lcrmioara erban, M. M. Hoga, Elena Simona Tucaliuc,
Loredana Hurjui, D. Tucaliuc, D. N. erban, O. C. Mungiu: Relevana canalelor de calciu
de tip l pentru efectele non-genomice ale estradiolului i aldosteronului asupra activitii
contractile n artere izolate ............................................................................................... 750
Monica Pnzaru, Cristina Rusu, M. Volociuc, Elena Braha, Lcrmioara Butnariu, I. Ivanov,
Mihaela Grmescu, Roxana Popescu, Lavinia Caba, Adriana Sireteanu, M. Macovei,
M. Covic, E. V. Gorduza: Optimizarea strategiei de diagnostic genetic n sindromul
velo-cardio-facial ............................................................................................................ 756
Carmen Pstrgu, Codrina Ancua, Smaranda tefana Miu, Iulia Codrua Belibou,
Rodica Chirieac: Evaluri descriptive privind caracteristicile unui lot de pacieni
cu poliartrit reumatoid, internai n vederea instituirii tratamentului recuperator,
ntr-o clinic de specialitate, n perioada 2008-2010 .......................................................... 762
Cristina G. Petrovici, Carmen Dorob, Mioara Matei, Andra Teodor, V. Luca, Egidia Miftode:
Aspecte ale profilului de rezisten antimicrobian n infecii cu Escherichia coli i
Klebsiella pneumoniae la pacienii diabetici ..................................................................... 769
L. J. Priscariu, Carmen Mihaela Dorobat, Carmen Manciuc, Irina Cristina Nicolau:
Sindromul metabolic la pacientul infectat hiv cu rspuns favorabil
la tratamentul antiretroviral .............................................................................................. 776
CAZURI CLI NI CE
B. Alexandroaie, Ligia Huuleac, G. Costin, Gina Constantinescu: Diagnostic approach of
pneumonia in an elderly patient with co morbidities - case report ...................................... 781
Gina Constantinescu, Laura-Elena Creu, Gh. C. Cuzincu, Andra-Iuliana Loghin,
Oana-Gabriela Girigan, V. C-tin Radu, B. Alexandroaie: Neutropenia febril de
cauz toxic .................................................................................................................... 788
Aurelia Masca, L. L. Indrei, Klara Brnzaniuc: The prognosis of posterior urethral valves,
associated to vesicoureteral reflux in children ................................................................... 793

CHIRURGIE
Cristina Maria Carp, V.N. Costinescu: Spectrul zgomotului care determin hipoacuzia
profesional n industria grea a judeului Iai .................................................................... 801
I. Hnscu, Ghe. Moscaliuc

, V.N. Costinescu: Cefaleea de cauz nazal realitate sau
diagnostic eronat ? ........................................................................................................... 806
Alina-Mihaela Luchian, M. Pricop: Tumorile ovariene cu potenial malign sczut i
radiaia global ................................................................................................................ 813
Gabriela Macoveanu, V.N. Costinescu, A. K. Hamarsheh: Spaiul parafaringian istoric i
implicaii chirurgicale ...................................................................................................... 820
C. Mru, S. Cozma, Luminia Rdulescu, D. Mru: Implantul cohlear binaural opiune
avantajoas n tratamentul surditii profunde neuro-senzoriale ......................................... 826
Vol. 115/2011, Nr. 3
627
M. Negoi, Maria Sultana Mihailovici: Expresia receptorilor hormonali (-estrogen, -estrogen i
progesteron), Ki-67 i p 53 n endometrul pacientelor cu carcinom mamar tratat cu
Tamoxifen ....................................................................................................................... 834
V.G. Rugin, D. Mihalcea, Florentina Pricop: Statusul limfoganglionar factor prognostic
n cancerul mamar ........................................................................................................... 839
Monica Titianu, Carmina Schaas, Maria Stamatin, Gh. Costchescu, M Onofriescu: Cercetri
privind incidena malformaiilor congenitale n Spitalul Clinic Cuza Vod Iai ............... 845
I. opa, Camelia Tama, Mihaela Perea, T. Stamate: Reeducarea funcional a tendoanelor
flexoare cu leziuni asociate n zona II studiu comparativ ................................................ 851
CAZURI CLI NI CE
C. Diaconu, C. Dogaru, Roxana Livadariu, A. Gervescu, F. Grecu, C. Bulat: Situaii clinice
rare ale diverticulilor colonului ........................................................................................ 858

TIINE FUNDAMENTALE
Ctlina-Natalia Cheburu, B. Stoica, A. Neamu, Cornelia Vasile: Biocompatibility testing
of chitosan hydrogels ....................................................................................................... 864
C. Diaconu, Liliana Taru, Ctlina-Elena Lupuoru: Influena factorilor de stres asupra funciei
hepatice i metabolismului lipidic pe un model de hipertensiune arterial la animale
de laborator ..................................................................................................................... 871
Minodora Diaconu, C. Diaconu, Liliana Taru, Ctlina-Elena Lupuoru: Cercetarea
experimental a influenei factorilor de stres pe un model animal de sindrom HELLP ........ 876
M. Guu, V. Rusu, Mihaela Avdanei, Cipriana tefnescu, B. Stoica: Evaluarea unor
parametri biofizici ai eritrocitului uman prin spectroscopie FT-IR studiu preliminar ........ 881
Livia Pdure, Ileana Snziana Ignat, Irina Eanu, J. Hurjui: Contribuii la evaluarea statusului
hemodinamic n sindromul metabolic ............................................................................... 889
D. Petraru, Anca Indrei, D. Costin, Gr. Mihalache: Modificrile morfopatologice ale reelei
trabeculare n glaucom ..................................................................................................... 894

MEDICIN PREVENTIV - LABORATOR
Irina Cernescu, Liliana Taru, Antonela Macavei, Ctlina-Elena Lupuoru: Cercetri
experimentale privind efectele unui extract din Cetraria islandica asupra stresului oxidativ
la animale de laborator..................................................................................................... 899
Eva Deak, Maria Irina Brumboiu, t. igan, I. S. Bocan: Observaii epidemiologice legate de
supravieuirea n primul an dup infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST (stemi) tratat prin angioplastie primar ........................................................................ 905
Mihaela Merchez, D. Moraru,

Elena Duca, Alina Manole: Studiu clinico-epidemiologic asupra
unui focar de gastroenterit acut nregistrat ntr-o grdini cu program prelungit, din
municipiul Iai, n luna mai 2009 ..................................................................................... 914
F. D. Petrariu, Alexandra Mezei, Alexandra Huuleac, P. R. Dobrin, A. Knieling: Studiu
asupra consumului asociat al diferitelor tipuri de droguri de ctre elevii de liceu ................ 919

628
Teodora Vremer, Luminia Smaranda Iancu, Ctlina Logigan, E. Nstase, Egidia Miftode,
Ecaterina Enache, Olivia Dorneanu: Utilizarea real time PCR pentru testarea izolatelor
clinice de Staphylococcus aureus din Spitalul Clinic de Boli Infecioase Iai ..................... 927
CAZURI CLI NI CE
M. Daoud, Elena Duca, M. Onofriescu, Zenaida Petrescu: Evaluri asupra programelor
de prevenie a sifilisului congenital .................................................................................. 934

MEDICIN DENTAR
Mihaela Monica Scutariu, D. Fril, Isabella Cristina Brujbu, Constana Mocanu:
Strategia de tratament stomatologic la pacientul vrstnic ................................................... 938
CAZURI CLI NI CE
Ruxandra Mrgrit, Oana Cella Andrei: Endodontic retreatment in case of failure. Case report ... 944

FARMACIE
Ioana Maria Antonesi, Roxana Potur, D. M. Potur, Cristina Mihaela Ghiciuc, Ctlina Elena
Lupuoru: Pharmacokinetic modeling of glimepiride plasma concentration in healthy
subjects ........................................................................................................................... 949
F. Apostoae, Liliana Taru, Ctlina-Elena Lupuoru: Interaciuni ntre anticoagulantele orale
i alte medicamente n unitile de primire urgene o abordare farmacoepidemiologic.... 954
Anne Marie Ciobanu, Daniela Baconi, Maria Brc, Claudia Guu, D. Bllu: Evaluarea
semicantitativ a metadonei prin metoda cromatografiei n strat subire (CSS) ................... 961
Alexandra Jitreanu, Gabriela Ttrng, Ana-Maria Zbancioc, Cristina Tuchilu,
Ursula Stnescu: Evaluarea aciunii antimicrobiene a unor derivai de acid cinamic .......... 965
Ctlina Daniela Stan, Alina tefanache, Maria Drgan, Antonia Poiat, D. E. Diaconu,
Lenua Profire: Cercetri privind mbuntirea condiiilor de acilare n cazul obinerii
penicilinelor antistafilococice........................................................................................... 972

BIOINGINERIE MEDICAL
L. Vasilescu D. A., Ciochin: Studiu comparativ al unor indicatori clinici i de laborator la un lot
de subieci care folosesc apa de fntn ca surs de ap potabil i un lot martor de
subieci care au surs de ap potabil controlat sanitar..................................................... 978

Vol. 115/2011, Nr. 3
629
REDACIA I ADMINISTRAIA: IAI, BULEVARDUL INDEPENDENEI 16, 700098
Cont Banca Comercial Romn filiala Iai RO72RNCB0175033604340001
Telefon 0232-216772; e-mail: rev_med_chir@yahoo.com

CONTENTS
EDITORIAL
Valeriu Rusu: Adevrata istorie a primei linii celulare nemuritoare de origine uman .................. 633

INTERNAL MEDICINE - PEDIATRICS
UPDATES
Viviana Aursulesei, A. Cozma, M. D. Datcu: Cardiorenal syndrome ............................................ 636
Carmen Dorob, Gh. Dorob, Carmen Manciuc, A.V: Beta-lactamases...until when? ........... 647
Egidia Miftode, Daniela Leca, Olivia Dorneanu: Clostridium difficile infections: what is new? ... 656
Iulia Murean, Alina Picos, Simona Grad, D.L. Dumitrascu:

Respiratory involvement in the
gastroesophageal reflux disesease .................................................................................... 662
ORI GI NAL PAPERS
Liliana Barbacariu, Doina Felea, Silvia Mtsaru, Adriana Cosmescu, Antoneta Petroaie,
Ana Maria Slnin: Contributions to the implementation of screening tests for assessing
the neuropsychic development in children ........................................................................ 672
Cristina Cijevschi Prelipcean, Carmen Fierbinteanu-Braticevici, V.L. Drug, Cristina Lctuu,
B. Mihai, Ctlina Mihai: Liver cirrhosis - procoagulant stasis? ....................................... 678

, J. N. Russell: Antibiotic prophylaxis considering patient outcome
from percutaneous endoscopic gastrostomy ...................................................................... 686
A. Dumitrescu, Gh. Blan: Colorectal cancer the evolution tendencies of the epidemiologic
and anatomoclinical profile .............................................................................................. 692
Laura Florescu, Genoveva Blnic, Teodora Vremer, Mioara Matei: Cross - sectional study
to evaluate risk factors in infants malnutrition ................................................................. 699
Lidia Iuliana Graur, Otilia Ni, Dana tefana Popescu, Laura Mihalache, Georgeta Datcu:
Corelations between anthropometric parameters and cardio-vascular risk factors related to
lifestyle in a rural population............................................................................................ 705
Ctlina Mihaela Luca, Roxana Nemescu, Andra Teodor, Rodica Fntnaru, Cristina Mirela
Petrovici, Carmen Dorob: Etiological aspects of acute gastroenteritis a ten-year
review (1.01. 2001-31.12.2010) ....................................................................................... 712
Luminia Smaranda Iancu: Monitoring of mycobacterium tuberculosis infections
in Iasi county in 2009 ...................................................................................................... 718
Luana Macovei, Codrina Ancua, Codrua Belibou, Rodica Chirieac: Bone mineral density
in patients with rheumatoid arthritis ................................................................................. 723
Ingrith Miron, Anca Ivanov, I. Ivanov, Silvia Dumitra: Detection of fusion gene - integrant part
of the assessment of children with acute leukemia ............................................................ 731

630
C. Nazare, Irina Grleanu, Camelia Cojocariu-Salloum, Anca Trifan: Characteristics of hepatitis
C virus (HCV) infection in closed communities ................................................................ 736
M. Onofriescu, Simona Hogas, Luminita Voroneanu, A. Covic: Methods for estimating
dry weight in hemodialysis patients .............................................................................. 742
Cristina Opria, Ionela Lcrmioara erban, M. M. Hoga, Elena Simona Tucaliuc,
Loredana Hurjui, D. Tucaliuc, D. N. erban, O. C. Mungiu: Relevance of L-type calcium
channels for the non-genomic effects of estradiol and aldosterone upon contractile
activity in isolated arteries ............................................................................................... 750
Monica Pnzaru, Cristina Rusu, M. Volociuc, Elena Braha, Lcrmioara Butnariu, I. Ivanov,
Mihaela Grmescu, Roxana Popescu, Lavinia Caba, Adriana Sireteanu, M. Macovei,
M. Covic, E. V. Gorduza: Improvement of genetic diagnostic strategy in velo-cardio-facial
syndrome ........................................................................................................................ 756
Carmen Pstrgu, Codrina Ancua, Smaranda tefana Miu, Iulia Codrua Belibou,
Rodica Chirieac: Descriptive assessments of a series of rheumatoid arthritis patients
admitted to rehabilitation treatment between 2008 and 2010 ............................................. 762
Cristina G. Petrovici, Carmen Dorob, Mioara Matei, Andra Teodor, V. Luca, Egidia Miftode:
Aspects of the antimicrobial resistence profile in infections with Escherichia coli and
Klebsiella pneumoniae in diabetic patients ....................................................................... 769
L. J. Priscariu, Carmen Mihaela Dorobat, Carmen Manciuc, Irina Cristina Nicolau:
Metabolic syndrome in hiv infected patirents with favorable response
at antiretroviral therapy .................................................................................................... 776
CASE REPORTS
B. Alexandroaie, Ligia Huuleac, G. Costin, Gina Constantinescu: Industrial sound spectrum
entailing noise-induced occupational hearing loss in Iasi industry ..................................... 781
Gina Constantinescu, Laura-Elena Creu, Gh. C. Cuzincu, Andra-Iuliana Loghin,
Oana-Gabriela Girigan, V. C-tin Radu, B. Alexandroaie: Toxic cause febrile neutropenia . 788
Aurelia Masca, L. L. Indrei, Klara Brnzaniuc: The prognosis of posterior urethral valves,
associated to vesicoureteral reflux in children ................................................................... 793

SURGERY
ORI GI NAL PAPERS
Cristina Maria Carp, V.N. Costinescu: Spectrul zgomotului care determin hipoacuzia
profesional n industria grea a judeului Iai .................................................................... 801
I. Hnscu, Ghe. Moscaliuc

, V.N. Costinescu: Sinonasal headache reality or mis-diagnosis? ... 806
Alina-Mihaela Luchian, M. Pricop: Borderline ovarian tumors and global radiation in relation
with climate change impact .............................................................................................. 813
Gabriela Macoveanu, V.N. Costinescu, A. K. Hamarsheh: Parapharyngeal space history
and surgical study ............................................................................................................ 820
C. Mru, S. Cozma, Luminia Rdulescu, D. Mru: Binaural cochlear implant good choice
in the treatment of deep sensorinural hearing loss ............................................................. 826
M. Negoi, Maria Sultana Mihailovici: Expression of hormonal receptors (-estrogen,
-estrogen, progesteron), Ki-67 and p 53 in endometrium of Tamoxifen treated
breast cancer patients ....................................................................................................... 834
V.G. Rugin, D. Mihalcea, Florentina Pricop: The lymph nodes status prognostic factor
in breast cancer................................................................................................................ 839
Vol. 115/2011, Nr. 3
631
Monica Titianu, Carmina Schaas, Maria Stamatin, Gh. Costchescu, M Onofriescu:
Incidence of congenital malformations in the Iai Cuza Vod Maternity Hospital ........... 845
I. opa, Camelia Tama, Mihaela Perea, T. Stamate: Functional reeducation of flexor tendons
with associated lessions in zone II comparative study..................................................... 851
CASE REPORTS
C. Diaconu, C. Dogaru, Roxana Livadariu, A. Gervescu, F. Grecu, C. Bulat: Rare clinical
situatons of the diverticuli of the colon ............................................................................. 858

BASIC SCIENCES
ORI GI NAL PAPERS
Ctlina-Natalia Cheburu, B. Stoica, A. Neamu, Cornelia Vasile: Biocompatibility testing
of chitosan hydrogels ....................................................................................................... 864
C. Diaconu, Liliana Taru, Ctlina-Elena Lupuoru: The influence of stress factors on liver
function and lipid metabolism in an animal model of arterial hypertension ........................ 871
Minodora Diaconu, C. Diaconu, Liliana Taru, Ctlina-Elena Lupuoru: Experimental research
regarding the influence of the stress factors in an animal model of HELLP syndrome ........ 876
M. Guu, V. Rusu, Mihaela Avdanei, Cipriana tefnescu, B. Stoica: Assessment of some
byophysical parameters of human erythrocyte by FT-IR spectroscopy
preliminary study ............................................................................................................ 881
Livia Pdure, Ileana Snziana Ignat, Irina Eanu, J. Hurjui: Contributions to the assessment of
hemodynamic status in metabolic syndrome ..................................................................... 889
D. Petraru, Anca Indrei, D. Costin, Gr. Mihalache: Morphopathological changes in
glaucoma-induced trabecular meshwork ........................................................................... 894

PREVENTIVE MEDICINE - LABORATORY
ORI GI NAL PAPERS
Irina Cernescu, Liliana Taru, Antonela Macavei, Ctlina-Elena Lupuoru: Experimental
researches on the effects of a Cetraria islandica extract on oxidative stress in laboratory
animals ........................................................................................................................... 899
Eva Deak, Maria Irina Brumboiu, t. igan, I. S. Bocan: Epidemiological observations
on survival in the first year after acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
treated by primary angioplasty ......................................................................................... 905
Mihaela Merchez, D. Moraru,

Elena Duca, Alina Manole: Clinical epidemiological study of acute
gastro-enteritis outbreak recorded in a children community, in Iasi, during may, 2009 ....... 914
F. D. Petrariu, Alexandra Mezei, Alexandra Huuleac, P. R. Dobrin, A. Knieling: Study about
the associated use of different types of drugs by high school students ................................ 919
Teodora Vremer, Luminia Smaranda Iancu, Ctlina Logigan, E. Nstase, Egidia Miftode,
Ecaterina Enache, Olivia Dorneanu: Use of real time PCR for testing Staphylococcus
aureus isolates from the iai infectious diseases hospital ................................................... 927
CASE REPORTS
M. Daoud, Elena Duca, M. Onofriescu, Zenaida Petrescu: Assessment of the congenital syphilis
prevention programs .................................................................................................................. 934

632
DENTAL MEDICINE
ORI GI NAL PAPERS
Mihaela Monica Scutariu, D. Fril, Isabella Cristina Brujbu, Constana Mocanu:
Dental treatment strategies for elderly patients .................................................................. 938
CASE REPORTS
Ruxandra Mrgrit, Oana Cella Andrei: Endodontic retreatment in case of failure. Case report ... 944

PHARMACY
ORI GI NAL PAPERS
Ioana Maria Antonesi, Roxana Potur, D. M. Potur, Cristina Mihaela Ghiciuc, Ctlina Elena
Lupuoru: Pharmacokinetic modeling of glimepiride plasma concentration in healthy
subjects ........................................................................................................................... 949
F. Apostoae, Liliana Taru, Ctlina-Elena Lupuoru: Interactions between oral anticoagulants
and other medication in Emergency Department-a pharmacoepidemiologic approach ........ 954
Anne Marie Ciobanu, Daniela Baconi, Maria Brc, Claudia Guu, D. Bllu: Semi-quantitative
determination of methadone by TLC ................................................................................ 961
Alexandra Jitreanu, Gabriela Ttrng, Ana-Maria Zbancioc, Cristina Tuchilu,
Ursula Stnescu: Antimicrobial activity of some cinnamic acid derivatives ....................... 965
Ctlina Daniela Stan, Alina tefanache, Maria Drgan, Antonia Poiat, D. E. Diaconu,
Lenua Profire: Researches regarding the improvement of acylation conditions in
antistaphylococcal penicillins synthesis ............................................................................ 972

MEDICAL BIOENGINEERING
ORI GI NAL PAPERS
L. Vasilescu D. A., Ciochin: Comparative study of some clinical and laboratory indicators
in a group of patients using wells as source of drinking water and a control group using
safe water ........................................................................................................................ 978

Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iai 2011 vol. 115, nr. 2
EDI TORI AL
633
ADEVRATA ISTORIE A PRIMEI LINII CELULARE NEMURITOARE
DE ORIGINE UMAN
Recent aprut la New York (Crown
Publishers, 2010) cartea ntitulat The
Immortal Life of Henrietta Lacks, tradus
n cteva luni n numeroase ri. Autoarea
volumului este americanca Rebecca Skloot,
n vrst de 39 de ani, care dup licena n
biologie a obinut masteratul n Fine Arts
in creative fiction, devenind jurnalist ti-
inific, profesie inexistent la noi n ar. n
aproape zece ani a reuit s scrie, dup cum
mrturisete n prefa, o carte care nu
este o oper de ficiune. Niciun nume nu a
fost schimbat, niciun personaj inventat,
niciun eveniment fabricat. Pentru a o scrie
am realizat peste o mie de ore de interviuri
cu familia i prietenii Henriettei Lacks,
avocai, specialiti in bioetic, cercettori
i jurnaliti care au scris despre familia
Lacks. De asemenea am consultat nume-
roase cliee i documente de arhiv, lu-
crri de cercetri tiinifice i istorice,
precum i jurnalul intim al fiicei
Henriettei, Deborah Lacks (citat din ediia
francez, ntitulat La vie immortelle
d'Henriette Lacks, traducere de Isabelle
D. Taudire i Raymond Clarinard, dit.
Calman-Lvy, Paris 2011, p.7).
Ce se tia pn la apariia acestei cri
voluminoase (ediia francez are 436 pp.)
considerat best-seller tiinific? n anul
1950, George Otto Gey (1899-1970), cerce-
ttor la Universitatea Johns Hopkins din
Baltimore, primea o prob provenind dintr-
o tumor canceroas de col uterin cu o
dezvoltare foarte rapid, recoltat cu puin
timp nainte de decesul unei paciente,
Henrietta Lacks (1920-1951). Utiliznd
aceast prob, cercettorul de origine ger-
man a reuit s obin pentru prima oar o
linie celular nemuritoare de origine uma-
n, devenind astfel ntemeietorul Laborato-
rului de culturi de esuturi din faimoasa
universitate. El a dovedit abiliti tehnice
deosebite, imaginnd un dispozitiv original
i soluii cu nutrimente ce permiteau dez-
voltarea celulelor n cultur, ntr-un incuba-
tor cu temperatura controlat. A obinut o
linie celular cu o durabilitate i prolificita-
te remarcabile, pe care a denumit-o HeLa,
acronim format pornind de la numele bol-
navei. Desigur, prin rezultatele sale a servit
cercetarea tiinific, celulele HeLa fiind
utilizate n numeroase cercetri fundamen-
tale sau aplicative. Familia Henriettei
Lacks, copiii si, au aflat foarte trziu de-
spre existena celulelor HeLa, deoarece
nimeni nu le-a cerut consimmntul pentru
prelevare. Copiii au aflat foarte trziu de
prelevare i, firesc i-au exprimat public
desaprobarea c serviciul adus tiinei post-
mortem de Henrietta Lacks nu a determinat
autoritile s i edifice mcar un mormnt
decent. Dar acest caz s-a dovedit extrem de
complex, datorit jurnalistei Rebecca Skloot,
care, aa cum au remarcat mai muli co-
mentatori americani ai crii, inclusiv n
revistele Science i New England Journal
of Medicine, reuete s scrie o carte tiin-
ific dar spre deosebire de articolele
tiinifice riguroase, bazate pe fapte exacte
ajunge la profunzimea faptelor, cu curaj.
Cnd s-a decis s scrie aceast carte?
Iat mrturisirea sa: Am auzit vorbindu-se
pentru prima oar de celulele HeLa i de
V. Rusu
634
femeia care se afla la originea lor n 1988,
la 37 de ani de la moartea sa. Aveam
atunci 16 ani i urmam un curs de biologie
la universitate. Profesorul meu, Donald
Delfer, un brbat cu craniul fr pr i
alur de gnom, a urcat pe estrada amfitea-
trului i a aprins un retroproiector. El
urmrea cu degetul dou scheme proiectate
pe perete n spatele su. Schemele repre-
zentau ciclul de reproducere a unei celule,
dar eu nu vedeam dect o ntretiere con-
fuz de celule, cercuri i ptrate colorate
nsoite de comentarii obscure (op.cit.
p.12). Un student din amfiteatru a ntrebat
dac trebuie s nvee tot coninutul acestor
scheme. Profesorul Defler a rspuns afirma-
tiv, deoarece se afl n programa examenului
parial, dar mai important era ca studenii s
neleag celulele ca sisteme complexe extra-
ordinare. El descria mitoza care permite dez-
voltarea embrionului, crearea de celule noi
pentru cicatrizarea plgilor sau compensarea
hemoragiilor. Dar este suficient ca o, apa-
rent, minim perturbare a diviziunii s duc la
dezvoltarea anarhic a celulelor. Dac o
singur enzim deraiaz, dac activarea unei
singure proteine e dereglat, cancerul se pro-
pag. Noi am nvat toate acestea studiind
celulele canceroase n cultur (op.cit.p.14).
Apoi, profesorul Defler a surs i s-a ndreptat
spre tabl, scriind dou cuvinte cu majuscule
ngroate: HENRIETTA LACKS. Celulele
HeLa reprezint unul dintre evenimentele
cele mai importante ale medicinii din ulti-
ma sut de ani a ncheiat profesorul
Defler, apoi, tergnd numele de pe tabl, a
adugat pe un ton neutru: Era o femeie
neagr. n timp ce ceilali studeni pr-
seau amfiteatrul, Rebecca Skloot l-a urmat
pe profesor n biroul acestuia, punndu-i
numeroase ntrebri n legtur cu
Henrietta Lacks: despre viaa sa, dac tia
ct de importante erau celulele sale, dac
avea copii. Mi-ar plcea s pot s v spun
mai mult. Dar nimeni nu tie nimic despre
ea, a fost rspunsul profesorului.
Apoi, ajuns acas, a cutat n enciclo-
pedia prinilor si: nici urm de Henrietta
Lacks. Nici n laboratoarele universitii,
unde utiliza frecvent celule HeLa n expe-
rimente, nu a auzit niciodat pronunat
numele su.
n 1995, cnd i-a procurat primul com-
puter i a nceput s utilizeze internetul,
Rebecca Skloot a cutat informaii: toate
erau confuze, n cea mai mare parte din
site-uri era numit Helen Lane, unii afir-
mau c ea decedase n anii '30, alii n anii
'50 sau '60 ai secolului trecut. Dup unele
surse ar fi suferit de un cancer ovarian sau
mamar. A gsit i cteva articole: n maga-
zinul Ebony era citat soul Henriettei:
mi amintesc c avea aceast boal i
imediat dup moartea sa m-au convocat
ntr-un birou cerndu-mi autorizaia de a
recolta un eantion din ceva. Nu am fost de
acord. (op.cit.p.16). n alt revist, Jet,
se povestea c familia era furioas, deoare-
ce celulele Henriettei se vindeau n fiole
care costau 25 de dolari i pentru c se
publicau articole asupra acestor celule fr
ca ei s fie la curent. n cursul studiilor
mele superioare n creaie literar, scrie
Rebecca Skloot, ideea de a povesti ntr-o zi
istoria Henriettei a devenit o obsesie. La
un moment dat, am apelat la serviciul de
informaii telefonice din Baltimore pentru
a-l gsi pe soul Henriettei, David Lacks,
dar nu era n anuar. Intenionam s scriu o
carte care s fie o biografie deopotriv a
celulelor i a femeii fiic, soie i mam
din care acestea proveneau.(op.cit.p.17).
Pentru Rebecca Skloot a urmat o aventu-
r lung de 10 ani, care avea s o conduc n
laboratoare tiinifice i n spitale, s ntl-
neasc o galerie de personaje cuprinznd
Adevrata istorie a primei linii celulare nemuritoare de origine uman
635
laureai Nobel, bcani, persoane urmrite de
justiie i escroci profesioniti. Totul pentru
c era pasionat de nelegerea istoriei cultu-
rii celulare i de dezbaterea etic complex
asupra utilizrii esuturilor umane n cerce-
tare. A fost acuzat de conspiraie, s-a izbit
la propriu i la figurat de un zid i a asistat
la o ceremonie care semna extrem de mult
cu un exorcism. ansa sa a fost ntlnirea cu
Deborah, fiica Henriettei Lacks, o femeie
puternic i rezistent. Treptat s-a stabilit o
legtur personal ntre ele, nt-att nct au
nceput s aib o existen comun, dei
proveneau din medii extrem de diferite.
Familia Lacks punea n cauz tot ceea ce
tiam despre credin i chestiunea rasial.
De aceea cartea nu conine doar istoria
celulelor HeLa i a Henriettei, ci, deasemeni
cea a familiei Henriettei, ndeosebi a lui
Deborah, i lupta pe care familia Lacks a
dus-o pentru a accepta existena acestor
celule i spre reconcilierea cu tiina care
le-a meninut n via.
Cartea este alctuit din urmtoarele
seciuni: Introducere, Prolog: Femeia din
fotografie Vocea lui Deborah, urmate de
trei pri, fiecare extinse n peste 100 de
pagini: Viaa, Moartea, Imortalitatea. Fie-
crei pri i-au fost adugate note la nivelul
unei cri tiinifice de calitate. n seciunea
Mulumiri ale autorului sunt citate o
mulime de persoane care electrizate de
istoria Henriettei i a celulelor sale au
ajutat-o pe autoare consacrnd timp, cuno-
tine i bani pentru finalizarea proiectului,
aceast carte extraordinar. Printre cei
implicai se numr cercettori i laureai ai
premiului Nobel.
Pentru cititorii care nu au acces la
aceast carte electrizant propun o cutare
pe internet, inclusiv n Wikipedia n engle-
z, deoarece cartea Rebecci Skloot este
foarte frecvent citat, se preiau fragmente,
sau se restructureaz articole n relaie cu
nemuritoarea Henrietta Lacks i celulele
sale HeLa.

Valeriu RUSU,
Redactor ef
MEDICIN INTERN - PEDI ATRI E ACTUALITI
636
SINDROMUL CARDIORENAL O ENTITATE INCOMPLET DEFINIT
Viviana Aursulesei, A. Cozma, M. D. Datcu
Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
Facultatea de Medicin
Clinica I Medical Cardiologic
CARDIORENAL SYNDROME (Abstract): Cardiac and renal disease are common and fre-
quently coexist, resulting in increased risk of mortality, morbidity and cost of care. The int e-
raction between heart and kidney is refered to as cardiorenal syndrome, but a consensus de-
finition has not been established. Also, there are limited data about the true incidence, the
pathophisiology is poorly understood and standardized diagnostic criteria are lacking. Be-
cause the process is complex, treatment can be a challenge despite the novel therapies. This
paper addresses all the complex interactive aspects of the cardiorenal relationship, from pa-
thophysiology to epidemiology, diagnosis and treatment, to have more clear perspectives on
the future therapeutic approaches to this deadly association. Key words: CARDIORENAL
SYNDROME, HEART FAILURE, RENAL DYSFUNCTION, DIURETICS, DIURETIC
RESISTANCE.
IMPORTANA PROBLEMEI:
PREVALENA REAL
NECUNOSCUT
Relaia ntre boala renal cronic (BRC)
i insuficiena cardiac (IC) este dovedit
de numeroase trialuri i studii clinice.
Relaia este bidirecional, se manifest din
stadii precoce de afectare a unuia din cele
dou organe i are impact asupra prognos-
ticului cardiovascular.
Incidena afectrii cardiorenale are un
trend ascendent evident din cauza creterii
ponderii populaiei vrstnice, a hipertensiu-
nii arteriale, diabetului zaharat, obezitii i
altor factori de risc cardiovascular. Primele
date epidemiologice consistente sunt oferite
de trialul Acute Decompensated Heart Fai-
lure National Registry (ADHERE) care a
nrolat 105.388 de pacieni neselecionai
spitalizai pentru IC acut (1). Trialul ra-
porteaz c 1 din 3 pacieni au diagnostic
concomitent de BRC. Metaanaliza lui
Smith confirm frecvena crescut a afec-
trii renale n IC (63% din pacieni, dintre
care 20% cu afectare moderat i sever)
precum i relaia cu severitatea IC (clea-
rence de creatinin < 30 ml/min la 39% din
cazurile de IC clasa NYHA IV i 31% din
cazurile de IC clasa NYHA III) (2). Intere-
sant este c BRC este prezent n egal
msur n IC cu fracie de ejecie sczut
sau pstrat (2, 3, 4).
Studiile ulterioare atrag atenia asupra
semnificaiei prognostice a BRC la pacien-
tul cu IC. Deteriorarea funciei renale se
produce la 27-45% din cazurile de IC
acut, n general n faza iniial a spitali-
zrii. La aceste categorii de pacieni o
cretere cu 0,3 mg % a creatininei determi-
n o cretere a duratei spitalizrii i a mor-
Sindromul cardiorenal o entitate incomplet definit
637
talitii pe termen scurt i lung (5). Trialul
ESCAPE subliniaz c episoadele de de-
compensare a IC sunt asociate frecvent cu
disfuncia renal care necesit doze cres-
cute de diuretice (6).
Implicaiile prognostice trebuie privite
i din perspectiva rolului IC asupra afec-
trii renale. Problema este important att
din cauza incidenei crescute a BRC (n
SUA peste 8 milioane de indivizi au rata de
filtrare glomerular < 60 ml/min conform
raportului NHANES III), ct i a riscului
asociat nalt pentru infarct miocardic, IC,
mortalitate de cauz cardiovascular (2, 7).
Metaanaliza lui Tonelli arat c indivizii cu
BRC primar au risc de mortalitate
cardiovascular de 10-20 de ori mai mare
(8), iar IC este o prezen comun n sta-
diile avansate, atingnd rate de pn la
33% (9).
Problema actual din punct de vedere
epidemiologic este uniformizarea definirii
disfunciei renale. Cu alte cuvinte, care este
parametrul standard i gradul de modificare
necesar pentru definirea SCR? Metaanaliza
lui Smith pe 16 trialuri (80.000 de pacieni)
arat c afectarea renal este definit varia-
bil ca rat de filtrare glomerular estimat
(RFGe) < 90 ml/min, creatinin > 1 mg %,
cystatin C > 1,03 mg % etc (2). Pe de alt
parte, relaia disfunciei renale cu riscul de
morbiditate i mortalitate prin IC este
raportat diferit. De exemplu, n studiul
Enhanced Feedback for Effective Cardiac
Treatment (EFFECT) ureea seric i hipo-
natremia sunt considerate predictori inde-
pendeni ai prognosticului cardiovascular,
care contribuie la creterea cu 20% a
mortalitii prin IC (10). Owan demonstrea-
z c riscul de mortalitate prin IC crete cu
15% pentru fiecare cretere cu 0,5 mg % a
creatininei (3). Hillege subliniaz c des-
creterea cu fiecare 10 ml/min a RFGe duce
la creterea cu 7% a mortalitii cardiovas-
culare (11). Aspectul este important deoa-
rece, conform National Kidney Foundation,
definirea standard a BRC se face n funcie
de valorile RFGe, parametru cu valoare
dovedit de predictor independent al
mortalitii n IC (1, 12, 13) superior chiar
fraciei de ejecie (14).
Problema rmne deschis dar este
esenial pentru stabilirea incidenei reale a
sindromului cardiorenal (SCR) n trialuri
prospective randomizate. La ora actual
putem afirma doar c SCR este o prezen
comun n practica clinic.

DEFINIIA SINDROMULUI
CARDIORENAL: O EVALUARE
N PROGRES
Natura complex i insuficient clarifi-
cat a SCR nu a permis elaborarea unei
definiii universal acceptate. n 2004 grupul
de lucru al National Heart, Lung, and
Blood Institute definete SCR ca rezulta-
tul interaciunii ntre rinichi i alte compar-
timente circulatorii care cresc volumul
circulant i agraveaz simptomele de IC i
progresia bolii. n forma avansat terapia
de ameliorare a simptomelor de IC con-
gestiv este limitat de agravarea consecu-
tiv a funciei renale (15). Ulterior sunt
propuse diverse definiii:
o condiie fiziopatologic n care dis-
funcia combinat cardiac i renal
amplific progresia insuficienei fiec-
ruia din organe i conduce la creterea
morbi-mortalitii (16)
prezena sau dezvoltarea disfunciei
renale la pacientul cu IC (17)
sindromul n care cordul sau rinichiul
nu poate compensa disfuncia celuilalt
organ, ducnd la un cerc vicios care
determin decompensarea ntregului sis-
tem cardiocirculator (18).
Viviana Aursulesei et al
638
Toate definiiile sunt considerate n pre-
zent prea simpliste pentru a fi exacte
deoarece reflect prin enunuri succinte
modalitatea comun de utilizare a termenu-
lui, care pune n centrul problemei IC (19).
La Congresul Mondial de Nefrologie din
2008, Ronco i colab. propun o nou
definiie a SCR. Autorii utilizeaz termenul
de sindroame cardiorenale i subliniaz
dou aspecte: injuria primar poate fi
cardiac sau renal i poate avea caracter
acut sau cronic. Conform acestui concept,
SCR este dezordinea fiziopatologic a
cordului i rinichiului n care disfuncia
acut sau cronic a unui organ poate induce
disfuncia acut sau cronic a celuilalt
organ (20). Pornind de la o ampl analiz
a secvenei mecanismelor fiziopatologice
implicate definiia este completat cu o
clasificare inovatoare i foarte practic n 5
tipuri (21) (tab. I). Definiia necesit cteva
precizri (21):
tipul 3 este incomplet caracterizat deoa-
rece definirea uniform a insuficienei
renale acute este introdus recent n
studii (criteriile RIFLE). n aceast ca-
tegorie pot fi inclui pacienii cu ste-
noz bilateral de arter renal, cei din
seciile de cardio-chirurgie n perioada
postoperatorie sau supui unei explorri
angiografice cu substan de contrast.
tipul 5, dei nu se caracterizeaz prin
afectare primar cardiac sau renal,
este inclus n SCR. Afeciunile siste-
mice care conduc la injuria i/sau dis-
funcia simultan a celor dou organe
acioneaz prin mecanisme comune n
SCR i anume stres oxidativ, inflamaie,
disfuncie endotelial, activare neuro-
umoral.

TABELUL I
Clasificarea sindroamelor cardiorenale
Tip Denumire Mecanism Condiii clinice
1 Sdr. cardiorenal acut
(27-40% n IC acut)
Agravarea brusc a
funciei cardiace determin
insuficien renal acut
oc cardiogen,
IC decompensat acut, sindrom
coronarian acut
2 Sdr. cardiorenal
cronic (63% n IC
congestiv)
Insuficiena cardiac
cronic determin afectare
progresiv a funciei renale
IC cronic congestiv
3 Sdr. renocardiac acut Agravarea brusc a
funciei renale determin
insuficien cardiac acut
(frecvent edem pulmonar
acut)
Insuficien renal acut prin
ischemie renal acut, glomeru-
lonefrite, stenoz bilateral de
arter renal, nefropatie de con-
trast
4 Sdr. renocardiac
cronic
Insuficiena renal cronic
contribuie la declinul
funciei cardiace
Nefropatii glomerulare sau
interstiiale cronice
5 Sdr. cardiorenal
secundar
Condiie sistemic ce
determin disfuncie
cardiac i renal
concomitent
Diabet zaharat, sepsis, lupus
eritematos sistemic, amiloidoz,
afeciuni cronice inflamatorii
639

sistemul de clasificare este considerat
perfectibil deoarece muli pacieni pot
popula sau pot migra ntre diferite tipuri
n cursul evoluiei afeciunii. Grupul de
lucru ADQI opineaz pentru mbunt-
irea clasificrii cu noi subtipuri ca
situaiile de disfuncie reversibil sau
tranzitorie, afectarea rapid progresiv,
boala stabil etc.
exist deja opinia formulat de unii
autori c tipurile 2 i 4 ar trebui unifi-
cate, deoarece distincia n practic nu
este ntotdeauna posibil iar terapia nu
este semnificativ diferit (22).
Indiferent de opinie, exist consens c
scopul final n definirea articulat a SCR
rmne facilitarea studiilor epidemiologice
prospective cu design clar i omogen, care
s permit medicului practician identifica-
rea populaiilor int pentru intervenia
terapeutic, diagnosticul dup criterii stan-
dardizate, prevenia i tratamentul adecvat.

FIZIOPATOLOGIA:
NC O NECUNOSCUT
SCR este considerat mai mult dect o
afectare simultan cardiac i renal. Fac-
torii patogenici implicai (hipertensiunea
arterial, diabetul zaharat, obezitatea, boala
coronarian etc.) reprezint precursori co-
muni ai IC i BRC. Pacienii cu SCR
convieuiesc cu un mediu fragil, dominat
de modificri hemodinamice, neuro-umo-
rale dar i de muli ali factori incomplet
descifrai i clarificai (23).
Exist totui cteva ipoteze cristalizate
(24, 25):
1. teoria hemodinamic este explicat n
mod tradiional prin mecanismul hipovole-
mic. Declinul RFGe n IC reflect perfuzia
inadecvat renal secundar scderii debi-
tului cardiac, adic apare insuficiena renal
funcional prin mecanism prerenal. Rezult
eliberare de renin i activarea sistemului
renin-angiotensin-aldosteron (SRRA) care
determin retenie hidro-salin, constricia
arteriolei aferente i scderea perfuziei glo-
merulare, stimulare neuro-umoral cu activi-
tate proinflamatorie, proliferativ, profibro-
tic. Se discut i eliberarea unui factor
depresor miocardic care afecteaz supli-
mentar debitul cardiac (Blake i colab. cit.
de 26). Mecanismul este corect dar explic
parial evoluia pacienilor cu SCR. De ase-
menea nu s-a dovedit o relaie evident i
constant ntre evoluia funciei cardiace i
renale pe termen scurt i lung (24). La ora
actual este susinut teoria hipervolemic,
o reactualizare a modelului experimental
descris de Watkins n 1931. Conceptul cen-
tral este congestia venoas, iar termenul
propus n acest sens este de insuficien
renal congestiv. Conform teoriei, creterea
presiunii venoase centrale se transmite re-
trograd i determin:
a. creterea presiunii n venele renale.
Rezult creterea presiunii interstiiale re-
nale i ischemia parenchimului renal. Con-
comitent, creterea presiunii venoase ntr-
un organ ncapsulat cum este rinichiul,
duce la distensia venulelor din jurul tubilor
distali care pot fi obliterai. n ansamblu
ischemia genereaz activare neuro-umoral
cu efecte hemodinamice nocive.
b. creterea presiunii intraabdominale
ca parte a sindromului de compartimentare
abdominal. Mecanismul apare la peste
60% din cazurile avansate de IC. Rezult
un efect direct de compresiune renal dar i
de cretere a presiunii venoase centrale. Se
nchide un cerc vicios care compromite
funcia renal.
2. teoria conexiunii cardio-renale este
o extensie a modelului Guytonian de con-
trol a volemiei i tensiunii arteriale (TA)
prin interaciunea cord-rinichi, care iniiaz
640
rspunsul fiziologic numit reacie hemo-
dinamic defensiv (16, 27). La conceptul
hemodinamic clasic, Bongartz adaug rolul
conectorilor cardio-renali reprezentai
de balana improprie oxid nitric-radicali
liberi de oxigen, activarea SRRA i a sis-
temului nervos simpatic, inflamaia. Cnd
unul din organe devine insuficient conecto-
rii interacioneaz sinergic dar dezechili-
brat i ntrein deteriorarea funciei cardi-
ace i renale (19, 28).
3. intele renale poteniale sunt repre-
zentate de factori/mecanisme clasice n IC:
sistemul arginin-vasopresin, sistemul pep-
tidelor natriuretice, mai nou adenozina cu
efect negativ asupra feed-back-ului tubulo-
glomerular (29). Studiile clinice i experi-
mentale sugereaz c aceste mecanisme ar
produce n mod direct injurie tubulo-
interstiial, independent de prezena sau
absena IC. La aceste inte se adaug rolul
binecunoscut al deficitului de eritropoietin
i anemiei, frecvent ntlnite n SCR i IC.
Importana problemei este ilustrat de con-
ceptul de sindrom cardiorenal-anemie sau
triada mortal (24, 30, 31, 32) conform
cruia anemia este actorul principal n in-
ducerea inflamaiei, stresului oxidativ i
apoptozei miocardice i renale.

DIAGNOSTICUL N PRACTIC:
O PROBLEM INCOMPLET
REZOLVAT
Depistarea SCR presupune identificarea
factorilor de risc pentru agravarea funciei
renale. Profilul clinic este comun pacient
vrstnic, diabetic, hipertensiv, cu sindrom
anemic, care poate avea istoric de infarct
miocardic, IC sau BRC i este sub trata-
ment cronic cu diuretice, inhibitori ai en-
zimei de conversie a angiotensinei (IECA),
sartani sau are tratament recent cu antiin-
flamatorii nesteroidiene. n mod particular
prezena afectrii renale intrinseci este unul
din cei mai importani factori de risc pentru
evoluia spre SCR.
Pentru confirmarea diagnosticului grupul
ADQI a propus o baterie larg de biomarke-
ri cardiaci i renali utili n diferite subtipuri
de SCR (21). Problema practic este specifi-
citatea i sensibilitatea pentru SCR, precum
i disponibilitatea, costul biomarkerilor. La
ora actual biomarkerii recomandai i utili-
zai pe scar larg sunt BNP (NT-proBNP) i
RFGe. Ali markeri ce necesit confirmare
n studii viitoare sunt:
1. cardiaci mieloperoxidaza, citokine
(TNF-, IL-6, IL-8, IL-18), procalci-
tonina; troponinele rmn utile n ca-
zul sindroamelor coronariene acute.
2. renali:
a. de injurie renal: NGAL (gelatinaza
neutrofil asociat lipocalinei) marker
foarte precoce, nalt sensibil i specific
pentru afectarea ischemic sau nefrotoxic,
KIM-1 (kidney injury molecule-1), N-
acetil--
(D)
glucozaminidaza, IL-18, netrin-
1, i -GST (glutation-S-transferaza), L-
FABP (acizi grai tipul L care leag pro-
teine) etc. Recent se discut i rolul uroten-
sinei II i renalazei urinare (33, 34).
b. cystatin C (seric i urinar) marker
cu nivel de predicie superioar asupra
funciei glomerulare respectiv tubulare,
comparativ cu creatinina seric.
NGAL urinar i plasmatic, cystatin C
sunt biomarkerii cu ansele cele mai mari
de a fi integrai n practica clinic n viito-
rul apropiat.
Optimizarea supravegherii n SCR
nseamn monitorizarea:
1. funciei renale prin RFGe n mod
obligatoriu. Scderea cu 9-15 ml/min/1,73
m
2
este suficient pentru a atrage atenia
asupra agravrii funciei renale. Modifica-
rea RFGe este precoce i mult mai sensibil
641
comparativ cu creatinina seric, utilizat ca
surogat al funciei renale. ntre cei doi
parametri exist o relaie exponenial,
adic o modificare minor a creatininei
reflect reduceri semnificative ale RFGe
(35, 36). Pe de alt parte, n SCR, ureea
seric este un marker nalt predictiv al
mortalitii n spital (trialul ADHERE) dar
i al evoluiei pe termen scurt i lung (37,
38). Hiponatremia refractar n ciuda tra-
tamentului diuretic este un alt indicator al
incapacitii renale de a compensa hipervo-
lemia independent de debitul cardiac (26).
Markerul clinic cel mai sensibil pentru
urmrire rmne msurarea greutii (39).
n insuficiena renal acut se impune pen-
tru standardizare utilizarea criteriilor
RIFLE (21).
2. cordului prin investigare seriat
ecocardiografic, ce ofer posibilitatea eva-
lurii neinvazive hemodinamice precise.
Metoda rmne standardul de aur, n timp ce
monitorizarea invaziv a presiunii venoase
centrale i pulmonare capilare blocate
rmne controversat sau cel puin limitat
la anumite categorii de pacieni (40). Grupul
consens ADQI remarc utilitatea unei me-
tode deja disponibile analiza vectorului de
bioimpedan n monitorizarea i manage-
mentul strii de hidratare (21).

TRATAMENTUL:
O PROVOCARE MAJOR
Sarcina de a trata pacientul cu SCR este
dificil din mai multe motive: nu exist
dovezi epidemiologice consistente ntruct
majoritatea trialurilor exclud disfuncia re-
nal, tratamentul este n general adresat IC
n timp ce urmrirea funciei renale trece pe
un plan secundar, nu exist o terapie efi-
cient pentru toate categoriile de pacieni.
Terapia actual este mai degrab empiric
dect bazat pe dovezi, iar decizia de tra-
tament trebuie adaptat individual opernd
cu resursele disponibile (19). Exist de 3
principii majore ale conduitei terapeutice
n SCR: evitarea agravrii evoluiei pe ter-
men scurt cu terapia preexistent, urmri-
rea activ a disfunciei cardio-renale, utili-
zarea medicaiei protectoare renale (26).
Algoritmul practic de instituire a tera-
piei n SCR trebuie s rspund la 3
ntrebri (41):
1. care este statusul volemic? n caz de
hipovolemie se constat agravarea funciei
renale indus de terapia IC. Se impune
oprirea diureticului de ans, reducerea
dozelor/oprirea medicaiei cu IECA, sarta-
ni, spironolacton i umplere volemic.
Hipervolemia este sugerat de persistena
dispneei i a reteniei hidrosaline, agrava-
rea funciei renale, presiune venoas
central crescut. n acest caz problema
devine manipularea adecvat a diureticului
de ans. Diureticele rmn piatra de teme-
lie a tratamentului n IC, dei dovezile
epidemiologice sunt discordante vis--vis
de efectele benefice (42, 43). Funcia
renal este vulnerabil la terapia diuretic,
deoarece exist riscul de reducere a RFGe
prin mecanisme multiple (42). n ciuda
efectelor favorabile pe termen scurt, trialu-
rile atrag atenia c la 1 din 5 pacieni ede-
mele nu rspund favorabil la tratament (1),
iar creterea dozelor se asociaz cu exces
de mortalitate (Ahmed A. cit. de 43). n
practica clinic a SCR se constat frecvent
c retenia hidro-salin persist sau se
accentueaz n ciuda creterii dozelor. Situ-
aia este numit rezisten la diuretice i
este consecina creterii pragului renal de
eliminare a sodiului i a scderii eficienei
diureticului. Tratamentul presupune recu-
noaterea cauzelor: exces de sodiu n ali-
mentaie, utilizarea clandestin de antiin-
flamatorii nesteroidiene, absorbie sczut
642
a diureticului la nivel intestinal sau doze
insuficiente de diuretic, hipoalbuminemie
etc (44, 45). Al doilea pas este administra-
rea diureticului de ans pe cale intrave-
noas. Se prefer perfuzia cu doze mari de
furosemid n 30-60 de minute i nu bolusu-
ri repetate, eventual utilizarea altor diure-
tice de ans cu absorbie eficient pe cale
oral (torsemid, bumetanid). O manevr
util este asocierea dozelor mici de diuretic
tiazidic pentru inhibarea reabsorbiei dis-
tale de sodiu. n caz de hipoalbuminemie se
recomand asocierea albuminei umane
desodate. n prezent se testeaz eficiena
dozelor mari de furosemid (500-1000
mg/zi) asociate cu soluie salin hiperton
(150 ml cu concentraie 1,4-4,6% n funcie
de sodiul seric) administrate n 30 de mi-
nute. Mecanismele posibile ar fi mobiliza-
rea rapid a fluidelor extravasculare n
spaiul intravascular, de unde pot fi mai
uor eliminate, modularea activrii neuro-
umorale i a funciei renale (46). Dei
exist aceste alternative, se ateapt elabo-
rarea unei decizii finale n urma publicrii
rezultatelor trialului DOSE-AHF (47).
O terapie la competiie cu diureticele n
SCR cu hipervolemie este ultrafiltrarea.
Metoda are la baz principiul aquaferezei,
adic eliminarea de lichide izotone cu pre-
zervarea funciei renale. Studiat n cadrul
trialului UNLOAD, ultrafiltrarea ameli-
oreaz semnificativ retenia hidro-salin i
rata de respitalizare, dar nu i-a dovedit
eficiena asupra ameliorrii funciei renale
i supravieuirii (48). n 2009 a fost iniiat
un nou trial CARESS-HF (CARdiorenal
REScue Study in Acute Decompensated
Heart Failure) actualmente n desfurare
(49).
2. cum este perfuzia renal? Aspectul
impune optimizarea parametrilor hemodi-
namici care condiioneaz funcia renal
TA i debitul cardiac. Primul gest terapeu-
tic este revizuirea medicaiei vasodilata-
toare i diuretice utilizate (IECA, sartani,
betablocante, spironolacton) cu efecte
benefice indiscutabile prin blocare neuro-
umoral, dar care poate avea impact nega-
tiv hemodinamic i asupra funciei renale.
n IC acut gestul terapeutic ncetenit este
administrarea agenilor inotropi pozitivi
sau a vasodilatatoarelor injectabile (nitro-
glicerin, nitroprusiat, nesiritide) dup caz.
Ca i n cazul diureticelor exist ns nume-
roase dovezi epidemiologice (trialurile
OPTIME, SURVIVE, metaanalize referi-
toare la dopamin i nesiritide) care suge-
reaz efectul nefavorabil asupra funciei
renale i supravieuirii pentru toate tipurile
de medicaie (50, 51, 52). n SCR atenia se
ndreapt n continuare asupra dopaminei
n doze mici de 2 /kg/min, strategie explo-
rat n cadrul trialului ROSE-AHF (53). n
ce privete nesiritide exist cteva trialuri
cu design comun care sprijin efectul bene-
fic asupra funciei renale n cazul utilizrii
dozelor mici, fr efect asupra TA (54,
Hebeler cit. de 26, Riter cit. 41). Verdictul
va fi dat probabil de trialul ASCEND-HF la
finele anului 2010 (55).
3. exist afectare renal intrinsec? n
paralel cu asigurarea statusului de euvole-
mie i optimizarea perfuziei renale, atenia
trebuie dirijat spre evaluarea cauzei
afectrii renale i a factorilor precipitani.
Afectarea renal intrinsec trebuie suspec-
tat dac disfuncia renal persist dup
corecie hemodinamic, situaie ntlnit n
mod tipic n diabetul zaharat, hipertensiu-
nea arterial sau afectarea renovascular.
Strategii de viitor n tratamentul SCR
(23, 24, 26, 43, 50)
Interesul pentru managementul adecvat,
centrat pe terapia protectoare renal, este
susinut de testarea noilor strategii cu clase
643
terapeutice deja cunoscute sau nestudiate
pn n prezent:
antagonitii de vasopresin (vaptani)
sunt cunoscui din trialuri finalizate
(ADVANCE, ACTIV, EVEREST etc.)
ca medicaie util n manipularea
rezistenei la diuretice fr a induce
tulburri electrolitice, dar fr efect pe
mortalitate sau de ameliorare a funciei
renale. Rmne de evaluat eficiena i
superioritatea lor n comparaie cu ultra-
filtrarea.
antagonitii de receptori de adenozin
A
1
sunt o int terapeutic de studiu n IC
acut i cronic, pornindu-se de la rezul-
tatele favorabile asupra diurezei, natriu-
rezei i funciei renale promovate de tria-
lurile PROTECT-1 i 2, TRIDENT,
REACH-UP. Trialul PROTECT-III re-
cent publicat nu confirm efectele favo-
rabile cardiace i asupra funciei renale
cu rolofylline (56). Rezultatele nu exclud
aceast clas terapeutic, un rol potenial
fiind prevenia nefropatiei de contrast i
a rezistenei la diuretice, sau n caz de
hipotensiune (50).
peptidul natriuretic sintetic CD-NP este
o int nou investigat n trialul CON-
DITION-HF (57). CD-NP este un peptid
chimeric inovator testat n studii expe-
rimentale, care are avantajul combinrii
efectelor favorabile ale peptidului C
(antiproliferativ, venodilatator cu efect
minim hipotensor) i D (diuretic, natriu-
retic).
activatorii solubili de guanilat-cyclaz
(BAY 58-2667 cinaciguat, HMR1766
atisciguat) au fost testai cu succes n
studii experimentale. Mecanismul de
aciune este de inducere a vasodilataiei
via oxid nitric, iar la nivel renal
creterea excreiei de sodiu cu prezerva-
rea filtrrii glomerulare.
darbepoetin alfa este testat n trialul n
desfurare RED-HF ca urmare a rezul-
tatelor preliminare conform crora utili-
zarea regulat de eritropoietin la pa-
cienii anemici cu disfuncie renal
amelioreaz performana cardiac i n-
trzie progresia afectrii renale. Nu este
clar asupra cruia dintre conectorii car-
dio-renali acioneaz predominant eri-
tropoietina.
alte terapii de prezervare a funciei
renale n studiu sunt eliberarea dirijat
intrarenal arterial pe cateter a medi-
caiei sau extinderea indicaiilor de uti-
lizare a dispozitivelor de asistare meca-
nic ventricular (INTERMACS Regis-
try) (59).

CONCLUZIE
Mesajul cheie este c dezvoltarea sin-
dromului cardiorenal este o etap evolutiv
dezastruoas n istoria natural a IC sau a
BRC care trebuie depistat n mod activ i
precoce. n ciuda terapiilor inovatoare care
se prefigureaz, managementul adecvat este
n impas, de aceea prevenia i optimizarea
strategiilor existente rmn deocamdat
cheia succesului.
BIBLIOGRAFIE
1. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ. ADHERE Scientific Advisory
Committee, Study Group, and Investigators. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely de-
compensated heart failure: Classification and regression tree analysis. JAMA 2005; 293: 572-80
644
2. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: Syste-
matic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1987-96
3. Owan TE, Hodge DO, Herges RM et al. Secular trends in renal dysfunction and outcomes in hospita-
lized heart failure patients. J Card Fail 2006; 12: 257-262
4. Forman DE, Butler J, Wang Y et al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening
renal function among patients hospitalized with heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 61-67
5. Liu PP. Cardiorenal syndrome in heart failure: a cardiologist`s perspective. Can J Cardiol 2008;
24(Suppl B): 25B-29B
6. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary
artery catheterization effectiveness: The ESCAPE trial. JAMA 2005; 294: 1625-1633
7. Coresh J, Selvin E, Stevens LA et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JA-
MA 2007; 298(17): 2038-47
8. Tonelli M , Natasha Wiebe N, Culleton B et al. Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Sys-
tematic Review. J Am Soc Nephrol 2006 ; 17: 2034-2047
9. Harnett JD, Foley RN, Kent GM, Barre PE, Murray D, Parfrey PS. Congestive heart failure in dialysis
patients: prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney Int 1995; 47: 884-890
10. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV. Predicting mortality among patients
hospitalized for heart failure: Derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003; 290: 2581-
2587
11. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA et al. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum
of patients with heart failure. Circulation 2006; 113: 671-8
12. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular
ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 293-301
13. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK et al for the Prospective Randomized Amlodipine Survival Eva-
luation Study Group. Effect of Amlodipine on Morbidity and Mortality in Severe Chronic Heart Fai-
lure. N Engl J Med 1996; 335: 1107-1114
14. Hampton JR, Van Veldhuisen DJ, Cowley AJ, Kleber FX, Charlesworth A. Achieving appropriate
endpoints in heart failure trials: the PRIME-II protocol. Eur J Heart Fail 1999; 1: 89-93
15. Rastogi A, Fonarow GC. The Cardiorenal Connection in Heart Failure. Curr Cardiol Rep 2008, 10:
190197
16. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA et al: The severe cardiorenal syndrome: Guyton revisi-
ted. Eur Heart J 2005; 26: 11-17
17. Heywood JT. The cardiorenal syndrome: lessons from the ADHERE database and treatment options.
Heart Fail Rev 2004; 9: 195-201
18. Boerrigter G, Burnett JC. Cardiorenal syndrome in decompensated heart failure: prognostic and the-
rapeutic implications. Curr Heart Fail Rep 2004; 1: 113-120
19. Mahapatra HS, Lalmalsawma R, Singh NP, Kumar M, Tiwari SC. Cardiorenal Syndrome. IJKD
2009; 3: 61-70
20. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol
2008; 52: 15271539
21. Ronco C, Mc Cullough P, Anker SD et al for the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus
group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality
Initiative. Eur Heart J 2009; 31: 703-711
22. van der Putten K, Bongarty LG, Braam B, Gailard CAJM. The cardiorenal syndrome. A classification
into 4 groups? J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1339-1342
645
23. Longhini C, Molino C, Fabbian F. Cardiorenal syndrome: still not a defined entity. Clin Exp Nephrol
2010; 14: 12-21
24. Bock JS, Gottlieb SS. Cardiorenal syndrome. New perspectives. Circulation 2010; 121: 2592-2600
25. Liang KV, Williams AW, Greene EL, Redfield MM. Acute decompensated heart failure and the
cardiorenal syndrome. Crit Care Med 2008; 36(1): S75-S88
26. Tang WHW, Mullens W. Cardiorenal syndrome in decompensated heart failure. Heart 2010; 96: 255-
260
27. Volpe M, Testa M. Pathophysiological Mechanisms and Prognostic Significance of Renal Functional
Impairment in Cardiac Patients. In: Berbari AE, Mancia G editors. Cardiorenal Syndrome. Mecha-
nisms, Risk and Treatment. Verlag Italia: Springer, 2010 ; 189-205
28. Pokhrel N, Maharjan N, Dhakal B, Arora RR. Cardiorenal syndrome: a literature review. Exp Clin
Cardiol 2008; 13(4): 165-170
29. Shah RH, Frishman WH. Adenosine1 receptor antagonism: a new therapeutic approach for the treat-
ment of decompensated heart failure. Cardiol Rev 2009; 17(3):125-131
30. Efstratiadis G, Konstantinou D, Chytas I, G Vergoulas G. Cardio-renal anemia syndrome. Hippokra-
tia 2008; 12(1):11-16
31. Herzog CA, Muster HA, Li S, Collins AJ. Impact of congestive heart failure, chronic kidney disease,
and anemia on survival in the Medicare population. J Card Fail 2004; 10:467-472
32. Schmidt RJ, Dalton CL. Treating anemia of chronic kidney disease in the primary care setting: car-
diovascular outcomes and management recommendations. Osteop Med Prim Care 2007; 1: 14
33. Mallamaci F, Leonardis D, Borrajo M. Role of Novel Biomarkers in Chronic Kidney Disease: Uro-
tensin II. In: Berbari AE, Mancia G editors. Cardiorenal Syndrome. Mechanisms, Risk and Treat-
ment. Verlag Italia: Springer, 2010, 299-309
34. Desir GV. Role of Novel Biomarkers in Chronic Kidney Disease: Renalase. In: Berbari AE, Mancia
G editors. Cardiorenal Syndrome. Mechanisms, Risk and Treatment. Verlag Italia: Springer, 2010,
309-317
35. Amsalem Y, Garty M, Schwartz R et al. Prevalence and significance of unrecognized renal insuffi-
ciency in patients with heart failure. Eur Heart J 2008; 29: 1029-1036
36. Klein L, Massie BM, Leimberger JD et al. Admission or changes in renal function during hospitaliza-
tion for worsening heart failure predict postdischarge survial: results from the Outcomes of a Pros-
pective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF).
Circ Heart Fail 2008; 1: 25-33
37. Filippatos G, Rossi J, Lloyd-Jones DM et al. Prognostic value of blood urea nitrogen in patients hos-
pitalized with worsening heart failure: insights from the Acute and Chronic Therapeutic Impact of a
Vasopressin Antagonist in Chronic Heart Failure (ACTIV in CHF) study. J Card Fail 2007; 13: 360-
364
38. Shenkman HJ, Zareba W, Bisognano JD. Comparison of prognostic significance of amino-terminal
pro-brain natriuretic Peptide versus blood urea nitrogen for predicting events in patients hospitalized
for heart failure. Am J Cardiol 2007; 99: 1143-1145
39. Francis G. Acute decompensated heart failure. The cardiorenal syndrome. Clev Clin J Med 2006;
119(1): S17-25
40. Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A et al. Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial. J
Am Coll Cardiol 2008; 51: 1268-1274
41. Brown JR, Uber PA, Mehra MR. The progressive cardiorenal syndrome in heart failure: mechanisms
and therapeutic insights. Curr Treat Opt Cardiovasc Med 2008; 10: 342-348
646
42. Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJS. Diuretics for heart failure. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006; 1
43. Krum H, Iyngkaran P, Lekawanvijit S. Pharmacological management of the cardiorenal syndrome in
heart failure. Curr Heart Fail Rep 2009; 6: 105-111
44. Patel J, Heywood JT. Management of the cardiorenal syndrome. Curr Cardiol Rep 2006; 8.211-216
45. Geisberg C. Butler J. Addressing the challenges of cardiorenal syndrome. Clev Clin J Med 2006; 73:
485-492
46. Paterna S, Di Pasquale P, Parrinello G et al. Changes in brain natriuretic peptide levels and bioelectri-
cal impedance measurements after treatment with high-dose furosemide and hypertonic saline solu-
tion versus high dose of furosemide alone, in refractory congestive heart failure. A double-blind stu-
dy. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1997-2003
47. Determining Optimal Dose and Duration of Diuretic Treatment in People with Acute Heart Failure
(The DOSE-AHF Study), August 2010, http: //clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00577135
48. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients
Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 675-683
49. Effectiveness of Ultrafiltration in Treating People With Acute Decompensated Heart Failure and
Cardiorenal Syndrome (The CARRESS Study), August 2010, http: //clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT00608491
50. Viswanathan G, Glibert S. The Cardiorenal Syndrome: Making the Connection. Int J Nephrol 2010;
2011: 1-10
51. Kellum JA, Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001;
29: 1526-1531
52. Saackner-Bernstein JD, Skopocki HA, Aaronson KD et al. Risk of worsening renal function with
nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation 2005; 111: 1487-1491
53. Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF), April 2010, http:
//clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01132846
54. Yancy CW, Krum H, Massie BM et al. Safety and Efficacy of Outpatient Nesiritide in Patients With
Advanced Heart Failure. Results of the Second Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide (FUSION II)
Trial. Circulation: Heart Failure 2008; 1: 9-16
55. Hernandez AF, O'Connor CM, Starling RC et al. Rationale and design of the Acute Study of Clinical
Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure Trial (ASCEND-HF). Am Heart J 2009;
157(2): 271-277
56. Massie BM, O'Connor CM, Marco Metra M et al. Rolofylline, an Adenosine A
1
Receptor Antago-
nist, in Acute Heart Failure. N Engl J Med 2010; 363: 1419-1428
57. Study to Assess the Safety and Efficacy of CD-NP in the Treatment of Patients With Acute Decom-
pensated Heart Failure (CONDITION-HF), September 2010, http: //clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT00839007
58. McMurray JJ, Anand IS, Diaz R et al; RED-HF Committees and Investigators. Design of the Reduc-
tion of Events with Darbepoetin alfa in Heart Failure (RED-HF): a Phase III, anaemia correction,
morbidity-mortality trial. Eur J Heart Fail 2009; 11(8): 795-801
59. Kirklin JK, Naftel DC. Mechanical Circulatory Support Registering a Therapy in Evolution. Circula-
tion: Heart Failure 2008; 1: 200-205.

MEDICIN INTERN - PEDI ATRI E ACTUALITI
647
DESPRE BETA-LACTAMAZEPN CND?
Carmen Dorob, Gh. Dorob, Carmen Manciuc, A.V
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Facultatea de Medicina
Spitalul Clinic de Boli infecioase Iai
BETA-LACTAMASES...UNTIL WHEN? (Abstract): Due to environmental factors and wide
use of antimicrobials, only those species that developed their own defense mechanisms shall
survive. Enzymatic inactivation is the most common cause of antibiotic resistance. Beta-
lactamase production has been described early after the discovery of penicillin and it conti n-
ues to diversify being now able to inactivate even the most advanced antibiotic. The associ a-
tion with other resistance determinants makes the infection with this kind of bacteria a major
therapeutic problem. Key words: ANTIBIOTICS, CARBAPENEMS, SUSCEPTIBILITY
Microorganismele au supravieuit mi-
lioane de ani datorit capacitilor lor de a
se adapta la schimbrile mediului nconju-
rtor. Astzi, n era antibioticoterapiei larg
rspndite, uneori nejustificat, se exercit
o puternic presiune de selecie asupra
populaiilor microbiene i doar acele specii
ce i-au dezvoltat mecanisme proprii de
aprare pot n continuare supravieui.
n ultimii 70 de ani, bacteriile patogene
i nepatogene ce alctuiesc microflora
uman au fost expuse unor cantitii impre-
sionante de substane antimicrobiene; se
estimeaz c n SUA se folosesc n jur de
1.600.000 kg de antibiotice anual pentru
tratamentul i profilaxia infeciilor umane
i de peste 10 ori mai mult n zootehnie i
medicina veterinar.
n ultimul timp auzim vorbindu-se des-
pre aa-numiii super-microbi: stafilococul
auriu meticilino-rezistent, microorganismele
ESKAPE (acronim de la Enterococcus fae-
cium, S. aureus, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas ae-
ruginosa i Enterobacter spp.). Muli dintre
acetia nu i-au ctigat acest statut prin
creterea capacitilor lor de patogenitate
sau virulen, ci prin gradul nalt de re-
zisten la multiple clase de antibiotice i
prin dificultile terapeutice ce au rezultat
de aici.
Cel puin 8 mecanisme principale de
rezisten a bacteriilor la aciunea antibioti-
celor au fost descrise pn n prezent: pro-
ducerea de enzime inactivatoare, scderea
permeabilitii peretelui bacterian pentru
antibiotic, pomparea activ a substanei
antimicrobiene n afara celulei (eflux), mo-
dificarea, protecia sau supra-producerea
substratului, by-pass-ul lanului metabolic
inhibat sau deturnarea antibioticului de la
adevrata int.
Una din cele mai rspndite cauze pentru
rezistena microorganismelor la antibiotice o
reprezint inactivarea enzimatic a acestora.
Distrugerea inelului beta-lactamic de ctre
enzime secretate de bacterii (beta-lactama-
ze) constituie principalul mecanism de rezis-
Carmen Dorob et al
648
ten fa de antibioticele din acest grup.
Beta-lactamazele (BL) au co-evoluat
mpreun cu bacteriile de mult timp ca
factor de protecie mpotriva substanelor
cu aciune antibiotic din natur, iar n
ultimii au cunoscut o rspndire i diversi-
ficare accelerat datorit folosirii pe scar
larg a antibioticelor moderne.
Prima BL a fost descoperit n anii
1940, la puin timp de la descoperirea i
introducerea n folosin a penicilinei, la o
tulpin de E. coli rezistent. Urmtorii ani
au marcat extinderea rapid a acestor en-
zime printre tulpinile de S. aureus. Printre
bacilii Gram negativi apariia rezistenei la
ampicilin a fost descris ncepnd cu anii
1960 odat cu emergena unei BL cu
transmitere plasmidic TEM-1, denumit
dup numele unui pacient grec la care a
fost iniial descoperit. Acest tip de BL a
devenit larg rspndit printre BGN n
urmtorii ani. TEM-10, TEM-12 i TEM-
26 sunt cele mai frecvente pe continentul
american.
Ulterior s-a remarcat apariia unui alt
tip de BL denumit SHV, ce sunt nrudite
molecular cu cele din familia TEM, fiind
transmise prin intermediul plasmidelor.

Fig. 1. Reprezentarea schematic sub form
de panglic a BL de clas A TEM
Sunt cunoscute mai mult de 50 de sub-
tipuri de SHV, cele mai rspndite n Ame-
rica i Europa fiind SHV-5 i SHV-12.
Industria farmaceutic a dezvoltat apoi
cefalosporinele de generaia a 3-a ce erau
stabile la aciune acestor beta-lactamaze,
doar pentru a asista la apariia unor alte BL
cu spectru extins (ESBL).
La scurt timp dup introducerea n
folosin a carbapenemelor au aprut tulpi-
ni bacteriene secretoare de enzime capabile
s le inactiveze, iar n prezent rspndirea
carbapenemazelor reprezint o ngrijorare
serioas n lumea medical datorit tulpini-
lor de bacili Gram negativi multidrog-
rezisteni pentru care nu avem soluii tera-
peutice adecvate.
BL sunt codate la nivel cromosomial sau
sunt achiziionate prin intermediul plasmide-
lor sau integronilor care pot fi purttorii mai
multor gene de rezisten la antibiotice.
n prezent au fost descrise peste 890
sute de BL produse de numeroase specii
microbiene i care pot inactiva selectiv sau
n grup penicilinele naturale i de semi-
sintez, cefalosporine i carbapenemi, chiar
n asociere cu inhibitori de BL.
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare a BL. Cel descris de Ambler le
grupeaz n 4 clase (A-D) n funcie de
structura enzimatic, pe cnd cel descris de
Bush-Jacoby-Medeiros le structureaz n
funcie de tipul de antibiotic inactivat.
Clasele de BL A, C i D inactiveaz ine-
lul beta-lactamic al antibioticului folosindu-
se de o serin n regiunea lor activ, pe cnd
cele din clasa B sunt metalo-BL ce folosesc
zincul pentru a inactiva antibioticul.
n anul 1983 (Germania) a fost descris
prima ESBL la o tulpina de E.coli dintr-o
secie de terapie intensiv, rezistent la
cefotaxim si ceftazidim, urmat apoi n
1984 (Frana) de o tulpina de Klebsiella
pneumoniae.

Despre beta-lactamazepn cnd?
649

TABELUL I
Clasificarea Ambler a beta-lactamezelor
Clasa
Site-ul
activ
Tipul de enzim Substrat Exemple
A
Serin Penicilinaze
Spectru larg
Benzylpenicilin,
aminupeniciline,
carboxypenicilins,
ureidopeniciline,
cefalosporine
PC1 al Staphylococcus
aureus
TEM-1, SHV-1 la Esche-
richia coli, Klebsiela
pneumoniae, alte BGN

Spectru extins
(ESBL)
Cefalosporine de
generaia a 3-a i
aztreonam
Enterobacteriaceae:
TEM-derived, SHV-
derived,
CTX-Mderived; PER-1,
VEB-1, VEB-2, GES-1,
GES-2, IBC-2 la Pseu-
domonas aeruginusa
Carbapenemaze
Cefalosporine i
carbapeneme
KPC-1, KPC-2, KPC-3 la
K. pneumoniae;
NMC/IMI, SME
B
Metalo--
lactamaze
(Zn
2+
)
Carbapenemaze
Cefalosporine i
carbapeneme
IMP, VIM, GIM, SPM,
SIM la P. aeruginusa,
Acinetobacter spp.
C Serin Cephalosporinaze
Cefalosporine i
carbapeneme
AmpC-type la Enterobac-
teriaceae, Acinetobacter
baumannii
D
Serin Oxacilinaze
Spectru larg
Aminopeniciline, urei-
dopeniciline, cloxacilin,
methicilin, oxacilin,
unele cefalosporine de
gen I, II
OXA-family la P.
aeruginusa
Spectru extins
Cefalosporine i monu-
bactami
OXA-derived la P.
aeruginusa
Carbapenemaze
Cefalosporine i carba-
peneme
OXA-derived la
Acinetobacter spp
Carmen Dorob et al
650

TABELUL II
Clasificarea Bush-Jacoby-Medeiros a beta-lactamazelor
Grup Tip
Inhibare de ctre
clavulanat
Clasa
molecular
exemple
1 Cephalosporinaze Nu C
Enterobacter cloacae P99 (C),
MIR-1 (P)
2a Penicillinaze Da A
Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus (B)
2b Cu spectru larg Da A SHV-1 (B), TEM-1 (P)
2be Cu spectru extins Da A
Klebsiella oxytoca K1 (C),
TEM-3 (P), SHV-2 (P)
2br
Inhibitor-
rezistente
Sczut A TEM-30 (IRT-2) (P)
2c Carbenicillinaze Da A
AER-1 (C), PSE-1 (P),
CARB-3 (P)
2d Cloxacillinaze Da D or A
Streptomyces cacaoi (C),
OXA-1 (P)
2e Cephalosporinaze Da A
Proteus vulgaris (C),
FEC-1 (P)
2f Carbapenemaze Da A
IMI-1 (C), NMC-A (C),
Sme-1 (C)
3 Carbapenemaze Nu B
Stenutrophomonas maltophilia
L1 (C), IMP-1 (P)
4 Penicillinaze Nu A
Burkholderia cepacia (C),
SAR-2 (P)
B- cromosomial i plasmidic; C - cromosomial ; P plasmidic
n 1989 n Germania, Argentina, Frana,
Italia se descrie la Enterobacteriaceae o
nou familie de ESBL - CTX-M ce confer
rezisten la cefotaxim si mai puin la
ceftazidim. Acestea au aprut mai puin
prin mutaii la nivelul unei gene existente,
ct prin achiziia plasmidic a unui material
genetic de la specii de Kluyvera (specii de
BGN comensali). Aceste ESBL-uri au
structura genetic asemntoare cu TEM
sau SHV n proporie de doar 40%. n pre-
zent sunt cunoscute mai mult de 80 de
subtipuri, unele mai active pe ceftazidim
dect pe cefotaxim. CTX-M-14, CTX-M-3,
CTX-M-2 sunt cele mai rspndite subtipu-
ri, iar CTX-M-15 este cel mai comun sub-
tip asociat E. coli din Anglia.
n 1993 (Turcia) se descrie un nou tip
de ESBL - PER1 la o tulpin de Ps. aeru-
ginosa sensibil la beta-lactamine doar n
asociere cu clavulanat, sulbactam sau tazo-
bactam; n prezent este rspndit i n
Frana, Italia, fiind frecvent la tulpinile de
Acinetobacter multirezistente din Coreea.
651
ESBL de tip VEB1 sau VEB2 sunt des-
crise (1996) la tulpinile de E. coli n Asia de
sud-est. Subtipurile GES1 i GES2,
rspndite n Frana, Grecia i Africa de sud
sunt capabile s hidrolizeze imipenemul.
Subtipul OXA al BL (grup D) hidro-
lizeaz oxacilina i derivaii si foarte efi-
cient i nu este inhibat de ctre acidul clavu-
lanic. Familia de ESBL-uri OXA-derivai
sunt produse n special de ctre tulpini de
Ps. aeruginosa la care confer un grad ridi-
cat de rezisten fa de oxymino- lactami
(cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone).
Alte subtipuri de ESBL-uri rare au fost
descrise: SFO1 1998 (Japonia) - Entero-
bacter cloacae sensibil la clavulanat si
imipenem, BES1 - 1996 (Brazilia): Serratia
marcescens rezistent la aztreonam si
sensibil la tazobactam si clavulanat, BEL1
2004: Ps. aeruginosa sensibil la clavu-
lanat si imipenem,TLA1 - 1993 (Mexic) la
E.coli, TLA2 - 2002 (Germania).
BL de tip AmpC sunt codate cromoso-
mial la multe bacterii Gram negative. Mu-
taii punctiforme sub presiunea terapiei
antibiotice determin o activarea transcrip-
iei i rezisten la cefalosporinele cu spectru
larg. Chiar dac E.coli, Salmonella i Kleb-
siella au nativ o exprimare sczut a enzi-
melor AmpC, achiziia plasmidic de mate-
rialului genetic le poate conferi rezisten la
cefamycine i oxyimino-betalactami, fr
sensibilitate la inhibitorii de beta-lactamaz.
Carbapenemazele (grup A, B i D) sunt
un grup divers de enzime care n prezent
ridic cele mai multe probleme n practica
medical datorit faptului c pot inhiba nu
doar carbapenemii ci i cefalosporinele i
alte peniciline cu spectru larg.
Din grupa A, cel mai frecvent tip l
reprezint enzimele de tip KPC, iniial
descrise n nord-estul SUA la tulpini de Kl.
pneumoniae, cu rspndire geografic larg
i prezen i la numeroase tulpini de E.
coli, Citrobacter, Enterobacter, Salmonella,
Serratia sau Ps. aeruginosa.
Carbapenemazele de grup B folosesc
ionii de Zn
+
pentru a desface inelul beta-
lactamic, sunt susceptibile la chelatori de
ioni (gen EDTA) i nu sunt influenate de
acidul clavulanic, tazobactam sau sulbac-
tam. Aceste enzime confer rezisten la
toate antibioticele beta-lactamice (cu ex-
cepia monobactamilor). Sunt regsite n
mod natural la nivel cromosomial la tulpini
nepatogene de Aeromonas, Chryseobacte-
rium i Stenotrophomonas din mediul
nconjurtor i pot fi transmise prin ele-
mente genetice mobile (integroni) la nume-
roase specii de BGN patogene pentru om.
Cele mai importante tipuri sunt incluse n 5
familii: IMP, VIM, SPM, GIM, SIM.
Carbapenemazele de grup D aparin
sub-familiei OXA a BL, cele mai impor-
tante (OXA-23, OXA-24, OXA-40, OXA-
58) fiind gsite la tulpini de Acinetobacter
baumannii multirezistent.
n 2008 se izoleaz la New Dehli (In-
dia), de la un pacient suedez de origine
indian cu o infecie urinar, o tulpin de
K. pneumoniae rezistent la toate antibioti-
cele testate, cu excepia colimicinei. Tes-
tele microbiologice i moleculare efectuate
au artat c aceasta era secretoare de o
nou metalo-beta lactamaz (denumit
NDM-1) capabil s hidrolizeze rapid peni-
cilinele, cefalosporinele i carbapenemele.
Gena ce codific aceast nou ESBL se
afl localizat la nivelul unei plasmide ce
mai conine o alt BL de tip CMY-4 i
determinani de rezisten pentru eritromi-
cin, ciprofloxacin, rifampicin, cloram-
fenicol, ct i o pomp de eflux i promote-
ri ai creterii microbiene.
Carmen Dorob et al
652
Aceast plasmid se transmite cu uu-
rin printre membri ai familiei enterobac-
teriacee, fiind gsit de cercettori indieni
din Mumbai la 22 de tulpini carbapenem-
rezistente de Klebsiella (10), Escherichia
coli (9), Enterobacter (2), Morganella
morganii (1). Studii mai recente au artat
c tulpini secretoare de NDM-1 sunt pre-
zente n numeroase ri de pe mai multe
continente (Bangladesh, India, Pakistan,
Anglia, SUA, Israel, Turcia, China, India,
Australia, Frana, Japonia, Kenya, Singa-
pore, Taiwan, rile nordice). Chiar dac
cazurile iniiale au fost asociate cu cltorii
n India, datorit uurinei cu care acest
element genetic este transmis inter-specii
se ateapt apariia unor cazuri cu transmi-
tere secundar local.

DATE EPIDEMIOLOGICE
Cu toate c antibioticele beta-lactamice
sunt folosite din abunden n ntreaga
lume, distribuia geografic a BL nu este
uniform. Exist spitale (n SUA) n care
nu exist tulpini bacteriene secretoare de
BL, iar n altele pn la 40% din cele de K.
pneumoniae sunt ceftazidim rezistente ca
urmare a secreiei de ESBL.
ESBL-urile sunt cel mai probabil a fi
prezente la tulpini de K. pneumoniae, K.
oxytoca sau E. coli, dar au fost raportate i
la citrobacter, enterobacter, proteus, salmo-
nella, serratia, la alte bacterii enterice i
nonenterice ca Acinetobacter baumannii
sau P. aeruginosa. Rata cea mai mare de
producere a BL o au tulpinile izolate din
seciile de terapie intensiv.
n Europa numrul tulpinilor de BGN re-
zistente la antibioticele beta-lactamice este
n cretere. Din cele de E. coli izolate in
hemocultura a fost descris rezistena la
cefalosporine n 28% din ele n Bulgaria,
16% n Cipru i Romnia i 12% n Portuga-
lia. Studiul Mystic (Rusia i Polonia) a
artat o cretere a rezistenei la cefalospo-
rine ntre 1997 i 2004 a E.coli de la 2,1% la
10,8 % i a Klebsiella pneumoniae de la 9%
la 13,6% .
Studii din Spania au artat o cretere
(ntre anii 2000 i 2006) a tulpinilor bacte-
riene comunitare secretoare de BL de K.
pneumoniae de la 2.7 la 8% i de E. coli de
la 0.5 la 6%. n Italia (n 2003) 7.4% din
tulpinile izolate n spital i 3.5% din cele
comunitare erau secretoare de BL.
Factorii de risc pentru colonizarea sau
infecia cu bacterii secretoare de beta-lacta-
maze sunt diferite de cei pentru achiziia de
infecii nosocomiale.
Dintre cei mai frecveni ntlnii n me-
diul spitalicesc (muli aflai n inter-relaie)
se pot aminti:
Durat prelungit de spitalizare
Internare prelungit n secia de TI
Gravitate crescut a bolii
Folosirea de catetere (arteriale sau ve-
noase) centrale
Utilizarea de catetere urinare
Ventilaia asistat
Hemodializa
Proceduri chirurgicale abdominale efec-
tuate n urgen
Colonizarea anterioar a tubului digestiv
La pacienii cu infecii comunitare fac-
torii de risc pentru prezena de tulpini se-
cretoare de ESBL sunt diferii i cuprind:
terapie cu cefalosporine (II i III)
spitalizare in ultimele 3 luni
terapie cu fluorochinolone
terapie cu peniciline
antibioterapie un ultimele 3 luni
vrsta > 60 ani
diabet zaharat
653
DIAGNOSTIC
Detectarea tulpinilor de BGN produc-
toare de BL se bazeaz pe laboratorul de
microbiologie i uneori pe constatarea
eecului clinic n terapia acestui tip de
infecii cu cefalosporine cu spectru larg.
Punerea n eviden a microorganisme-
lor secretoare de BL poate fi dificil pentru
multe laboratoare datorit faptului c me-
todele de rutin pentru monitorizarea sc-
derii susceptibilitii la oxyimino-cehalo-
sporine i aztreonam nu sunt suficient de
sensibile pentru a detecta tulpinile secre-
toare de BL, n special de tip TEM-1,
TEM-12 or SHV-2.
Exist mai multe teste de screening pen-
tru prezena beta-lactamazelor. Evidenie-
rea rezistenei la ceftazidim, indiferent de
metoda folosit are o bun sensibilitate
pentru secreia de BL. Unii autori susin
folosirea rezistenei la cefpodoxima ca test
pentru producerea de BL.
Performanele oricrui test ce folosete
cefalosporine cu spectru larg este influen-
at de zona geografic i particularitile
locale de distribuie a BL-lor. ntr-un stu-
diu al ESBL-urilor de tip SHV-3, toate
tulpinile testate in vitro au fost rezistente la
ceftriaxon i doar 50% la ceftazidim.
Recomandrile actuale pentru detecia
producerii de ESBL-uri la tulpinile de E.
coli sau K. pneumoniae sunt de a efectua
un test screening iniial cu 2 din urm-
toarele antibiotice beta-lactamice: cefpo-
doxime, ceftazidime, aztreonam, cefotaxi-
me sau ceftriaxone. Izolatele cu o CMI > 1
microg/ml trebuie confirmate fenotipic
folosind ceftazidime plus ceftazidime/acid
clavulanic i cefotaxime plus cefotaxi-
me/acid clavulanic. Orice tulpin la care se
constat o scdere de minim 3 ori a CMI
pentru oricare antibiotic folosit n asociere
cu acidul clavulanic fa de antibiotic izolat
este considerat ca secretoare de ESBL.
Caracterizarea genotipic a tulpinilor
detectate ca secretoare de ESBL este rezer-
vat laboratoarelor specializate i cercetrii
tiinifice.

MSURI TERAPEUTICE
Sensibilitatea in-vitro a microorganis-
melor productoare de ESBL-uri variaz i
chiar dac sunt rezistente la unele antibio-
tice beta-lactamice, pot fi sensibile la al-
tele.
Cele secretoare de BL de tip TEM i
SHV sunt aparent sensibile la cefepime sau
piperacillintazobactam, cu toate c pre-
zint un efect de inoculum (scderea sensi-
bilitii odat cu creterea inoculumului de
la 105 la 107).
Speciile secretoare doar de ESBL-uri
sunt sensibile la carbapeneme i cefamicine
(cefoxitin i cefotetan) fr a avea efect de
inoculum. Cele secretoare de AmpC sunt
rezistente la oxyimino-lactami i la cefa-
micine, dar i pstreaz sensibilitatea la
carbapeneme.
Tulpinile secretoare de carbapenemaze
de tip IMP, VIM i OXA rmn sensibile la
aztreonam.
Din pcate, multe dintre speciile secre-
toare de BL au i ali determinani de rezis-
ten pentru antibiotice non-betalactamice
(n special pentru amino-glicozide i fluo-
rochinolone), ceea ce face terapia acestor
tipuri de infecie extrem de dificil.
Exist puine studii in vivo care s de-
termine tratamentul optim pentru infeciile
produse de tulpini secretoare de ESBL-uri.
Pentru infeciile determinate de E. coli sau
Klebsiella spp. tratamentul cu imipenem
sau meropenem s-a asociat cu cea mai bun
rat de vindecare clinic i microbiologic.
Carmen Dorob et al
654
Cefepime sau piperacillintazobactam au
fost mai puin eficiente.
Tratamentul infeciilor cauzate de tulpi-
ni (n special de K. pneumoniae) produc-
toare de carbapenemaze este o problem
dificil i de actualitate. Unele studii afir-
m c n ciuda prezenei acestor enzime, o
asociere dintre un carbapenem la doze
crescute i un alt antibiotic activ ar putea
avea rezultate pozitive. Ali autori au folo-
sit cu succes tigeciclina sau aminoglicozi-
dele, pe cnd monoterapia cu colimicin
pare s nu fie att de eficient.
n cazul sepsis-ului, VAP sau a rezis-
tenei la ertapenem se pot folosi imipepe-
mul sau meropepemul.
Ertapenemul este indicat pentru infec-
iile urinare complicate, infeciile intra-
abdominale sau ale piciorului diabetic.
Fluorochinolone pot fio alternativ n
cazul alergiei la carbapeneme; nitrofuratoi-
nul sau fosfomicina pot fi o soluie n tera-
pia infeciilor urinare joase i necompli-
cate, iar tigeciclina, colistinul sau poli-
mixina B la pacienii alergici la beta-lac-
tamine.

MSURI PREVENTIVE
La nivel individual:
atenie la tratament cu cefalosporine
(III) aztreonam si cefuroxima
atenie la cateterisme
igiena pacientului
La nivel institutional:
restricie pentru cefalosporine
atenie la internarea purtatorilor ESBL
determinri pentru contaminarea cu
ESBL
Limitarea transmiterii tulpinilor de BGN
secretoare de BL ar putea fi realizat prin
implementarea unor msuri specifice de
lupt mpotriva infeciilor nosocomiale. Sp-
larea frecvent i corect pe mini a perso-
nalului de ngrijire, purtarea de mnui de
unic folosin i a halatului n asociere cu
msuri educative scad riscul rspndirii
infeciilor cu aceti super-microbi.
Msuri de control al folosirii cefalospo-
rinelor cu spectru larg i cunoaterea spec-
trului de rezisten local a patogenilor sunt
indicate n toate seciile de terapie inten-
siv. Interzicerea folosirii de prim intenie
a imipenemului, piperacillintazobactamu-
lui sau asocierea cefepimeamikacin a con-
dus la scderea frecvenei infeciilor cu
tulpini productoare de ESBL-uri.
Exist studii care atest limitarea aces-
tor tipuri de infecii prin folosirea de
msuri stricte de izolare pentru pacienii
diagnosticai n absena controlului antibio-
ticoterapiei.
Folosirea n exces a carbapenemelor
(imipenem) pentru tratarea infeciilor cu
BGN rezisteni la cefalosporine poate duce
la apariia de tulpini secretoare de carbape-
nemaze (n special Acinetobacter spp. , K.
pneumoniae secretoare de AmpC (ACT-1)).
n continuare, bacteriile depesc cu
uurin eforturile lumii medicale actuale
de a le stpni rspndirea, iar industria
farmaceutic este deseori neputincioas n
fa multitudinii de mecanisme de rezisten-
pe care acestea le dezvolt rapid i apoi
le transmit rudelor lor mai apropiate sau
ndeprtate. Bacteriile ne sunt superioare ca
numr, ca rapiditate a nmulirii i prin
metodele ingenioase i eficiente prin care
pot schimba informaia genetic necesar
supravieuirii ntr-un mediu ostil, populat
de antibiotice folosite de multe ori excesiv
i fr discernmnt de ctre medicina
uman, veterinar sau n agricultur.

655

BIBLIOGRAFIE
1. Colodner R, Rock W, Chazan B, Keller N, Guy N, Sakran W, Raz R. Risk factors for the develop-
ment of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2004 Mar; 23(3): 163-7.
2. Du B, Long Y, Liu H, et al. Extended-Spectrum -Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae stream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1718-1723.
3. Jacoby GA, Mills DM, Chow N. Role of -lactamases and porins in resistance to ertapenem and other
-lactams in Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48: 32036.
4. Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med 2005 Jan 27; 352 (4): 380-91.
5. Livermore DM. The impact of carbapenemases on antimicrobial development and therapy. Curr.
Opin. Investigat. Drugs. 2002 Feb; 3(2):218-24
6. Moellering RC. NDM-1 - A Cause for Worldwide Concern N Engl J Med 2010: 363; 25.
7. Opal SM, Pop-Vicas A. Molecular Mechanisms of Antibiotic Resistance in Bacteria in Mandell, Dou-
glas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Ed. Churchill Livingstone 2010.
8. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bactere-
mia: implications of production of extended-spectrum -lactamase production in nosocomial infec-
tions. Clin Infect Dis 2004; 39: 31-37.
9. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg et al. International prospective study of Klebsiella pneumoniae
bacteremia: implications of extended-spectrum -lactamase production in nosocomial infections. Ann
Intern Med 2004; 140: 26-32.
10. Paterson DL, Rossi F, Baquero F, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-
negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: the 2003 Study for
Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). J Antimicrob Chemother 2005: 55: 96573.
11. Valverde A, Coque TM, Snchez-Moreno MP, Rolln A, Baquero F, Cantn R. (2004). Dramatic
increase in prevalence of fecal carriage of extended-spectrum -lactamases Enterobacteriaceae during
Nonoutbreak Situations in Spain. Journal of Clinical Microbiology, 2004; 42: 4769-4775.

PAUZA MINII: PERSPECTIVE TEMPORALE PENTRU ADULII CU ADHD
ncadrat n categoria tulburrilor comportamentale, ADHD apare la copil sub forma unor
manifestri hiperkinetice cu deficit de atenie, dar se apreciaz c n proporie de 60% persis-
t i la vrsta adult. Dac la copil ADHD afecteaz un numr mult mai mare de biei dect
de fete, la aduli procentul devine egal, compromind cariera i relaiile cu cei din jur. Adul-
tul afectat de ADHD este dezorganizat, copleit de responsabiliti, impulsiv, cu tulburri de
memorie, nu se poate adapta i este depit de termenele limit; riscul su de a face depre-
sie este de 5-6 ori mai mare dect al unei persoane normale. Studii recente relev faptul c
depresia i anxietatea care se instaleaz atrag dup sine diverse dependene: 40-44% din
adulii cu ADHD sunt fumtori, dependeni de alcool sau droguri. Perturbarea oricrei activi-
ti de planificare i management a timpului rmne principala dominant la adult, iar terapia
ridic numeroase semne de ntrebare. (Carelli M.G., Wiberg B.Time Out of Mind : Temporal
Perspective in Adults with ADHD. J Atten Disord 2011; 13(1):234-37).
Carmen Zamfir

NOUTI
MEDICIN I NTERN - PEDI ATRI E ACTUALITI
656
INFECIA CU CLOSTRI DI UM DI FFI CI LE: NOI PROVOCRI
Egidia Miftode, Daniela Leca, Olivia Dorneanu
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai.
Spitalul Clinic de Boli Infecioase
CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTIONS: WHAT IS NEW? (Abstract): C. difficile is the
most common infectious cause of healthcare-associated diarrhea but now is increasingly
recognized as a cause of diarrhea in outpatients and persons wi thout apparent health care
contacts. Emergence and spread of new epidemic clones of C. difficile 027 (PCR-ribotype)
and 078/126 (toxinotype) with increase toxin production, an aditional binary toxin and high
level resistance to fluoroquinolones and increasing incidence of more rapidly progressive se-
vere disease, require prompt clinical recognition and new tools to predict severity and to
prevent recurrences. Although antibiotics are effective at inhibiting C. difficile and treating
symptoms, these drugs could not reestablish normal bowel flora and the rate of recurrences
is 25%. During the past years we assisted to an impressive search for new and more effective
therapy that shoud be save, with low potential for the development of resistance, with low
levels of systemic absorbtion and high levels of active drug in the colon and should be
associated with a low rate of recurrence after treatment. By consequence, different
approaches to the management of recurrent infections have been studied such as new
antibiotics (fidaxomicin), human monoclonal antibodies against C. difficile toxins A and B,
intravenous human immunoglobulin, active immunization, and probiotic therapy. Key
words: CLOSTRIDIUM DIFFICILE, INFECTIONS, DIAGNOSIS, TREATMENT.
Clostridium difficile este principalul
agent al diareei asociate ngrijirilor medica-
le, dar, odat cu creterea numrului de
genotipuri implicate n izbucnirile epide-
mice din spitale se pune problema unor
surse externe care sunt importate din medi-
ul comunitar n cel spitalicesc, situaie si-
milar cu cea a infeciei cu Stapphylococcus
aureus.
Creterea incidenei infeciei cu C.
difficile (ICD) n lume (este implicat n 15-
25% din totalitatea cazurilor de diaree aso-
ciat antibioterapiei) atrage dup sine o rat
semnificativ a mortalitii, aceasta fiind
datorat exacerbrii virulenei tulpinilor de
C.difficile i creterii vulnerabilitii gazdei.
Cile de transmitere ale bacteriei pato-
gene pot fi foarte complexe i pot fi luate
n discuie: transmiterea direct de la om a
om, contactul cu mediul nconjurtor, con-
tactul cu animale, transmiterea aerogen,
prin vectori i ingestia de alimente i ap.
Dei C. difficile a fost izolat din diferite
tipuri de carne (6-11% n carnea de vit din
magazine n Canada) nu au fost studii care
s documenteze ca factor de risc pentru
infecia cu C. difficile consumul unui anu-
mit produs alimentar (1, 2).
Epidemiologie. Infecia cu C. difficile s-
a schimbat n ultimii ani, astfel: incidena
Infecia cu Clostridium difficile: noi provocri
657
bolii a crescut (de 8 ori n Quebec i de 4
ori n Germania), afeciunea este mai seve-
r (rate mai mari de oc septic, peforaie i
colectomie - pn la 18%), ICD este mai
refractar la terapia standard (eec clinic cu
metronidazol de 25% n 2004 fa de 9% n
2002) i rate de recuren care s-au dublat
la persoanele peste 65 ani, emergena i
rspndirea unor noi clone (ribotipul 027 i
078 productoare de toxin binar).
Ribotipul PCR 078 este un exemplu de tip
emergent de C. difficile cu transmitere de la
animale la oameni i cu o virulen crescut
la om, dar, a crui prevalen variaz de la
ar la ar (1, 2, 3).
Etiopatogenie. Dezvoltarea infeciei cu
C.difficile are la baz prezena a trei fac-
tori: vrsta avansat sau prezena unor co-
morbiditi, perturbarea microbiotei intest-
inale ca urmare a terapiei cu antibiotice sau
cu ageni antitumorali i expunerea la for-
me vegetative sau spori de C.difficile (4).
Terapia cu antibiotice joac un rol prin-
cipal n patogeneza infeciei cu Clostridium
difficile prin dezechilibrul creat la nivelul
microbiotei colonului. Antibioticele se ca-
racterizeaz prin capaciti diferite de a
inhiba C.difficile i de a stimula producerea
toxinei. Cele care nu au o activitate semni-
ficativ asupra C. difficile dar care au o
capacitate mare de a perturba microflora
intestinal (ex. ceftriaxona) favorizeaz
apariia ICD att n perioada de terapie ct
i n perioada de recuperare a microflorei.
De asemenea, rezistena la antibiotice a C.
difficile are un rol important n epidemio-
logia ICD. Tulpinile rezistente la clindami-
cin, la fel ca i n cazul celor rezistente la
fluoroquinolone sau cefalosporine rezist
ntr-un mediu n care celelate microorga-
nisme au fost suprimate pe parcursul tera-
piei, ducnd la apariia infeciei digestive.
Capacitatea de a induce producerea de toxi-
n este mai mic n prezena unor antibioti-
ce ca piperacilin-tazobactam i tigeciclin
fa de cefotaxim (5).
Cel mai adesea sunt implicate n produ-
cerea diareei cu C. difficile: clindamicina,
penicilinele, cefalosporinele i fluoroquino-
lonele. Clindamicina afecteaz pe termen
lung flora intestinal, ceea ce crete fereas-
tra de susceptibilitate pentru ICD. n ultima
perioad cefalosporinele se poziioneaz pe
primul loc ntre antibioticele capabile s
favorizeze ICD. (5).
Manifestri clinice. Infecia cu C.
difficile poate mbrca urmtoarele forme
de manifestare: (1) diaree, (2) ileus (3)
megacolon toxic. La pacienii cu vrsta
65 ani, avnd comorbiditi semnificative
i la cei din terapie intensiv se consider
ICD ca fiind sever chiar n absena semne-
lor care definesc colita sever (6). Dei
afecteaz cu predilecie colonul, n ultima
perioad au fost comunicate un numr
crescut de cazuri cu afectare ileal, multe
dintre ele cu evoluie fatal (7).
Pentru stratificarea gradului de severita-
te se iau n calcul urmtoarele caracteristici
ale pacientului: vrsta > 60 ani, temperatu-
ra>38,3C, albuminemia < 2,5 mg/dl, leu-
cocite> 15.000/mmc, colit pseudomem-
branoas, internarea n secii de TI i se
acord cte 1 punct pentru primele 4 carac-
teristici i cte 2 puncte ultimelor dou. Se
consider form sever de boal dac punc-
tajul acumulat este 2 (8).
Diagnostic de laborator. Testarea ICD
trebuie realizat la toate persoanele cu
suspiciunea de diaree infecioas la care
testele pentru enteropatogenii obinuii sunt
negative i la toi pacienii cu diaree care
au avut o spitalizare prealabil de cel puin
72 ore (9).
Testele de diagnostic pentru infecia cu
C. difficile se clasific n teste pentru (1)
Egidia Miftode et al
658
produi ai C. difficile (glutamat dehi-
drogenaza (GDH), acizi grai aromai, toxi-
na A i/sauB), (2) metode de cultur pentru
detecia C. difficile productoare de toxin
(cultura toxigenic), i (3) teste pentru de-
terminarea genelor C. difficile. Testele de
citotoxicitate n cultur celular (CCA) i
cultura toxigenic sunt considerate ca me-
tode standard de referin pentru detecia C.
difficile. Recent, aceste metode consumatoa-
re de timp, care necesit o utilare specific a
laboratorului au fost nlocuite prin teste
imunoenzimatice (EIA), rapide i uor de
realizat: EIA de detectare a GDH, EIA de
detectare doar a toxinei A, i EIA de detec-
tare a ambelor toxine A i B (9).
Tratament. Msurile generale n cazul
ICD sunt: ntreruperea antibioticelor, m-
suri suportive, evitarea agenilor antiperi-
staltici, msuri de izolare pentru prevenirea
transmiterii enterale.
Metronidazolul i vancomicina au fost
principalele opiuni terapeutice nc de la
sfritul anilor 70, cnd a fost recunoscut
rolul C. difficile n patogenia infeciei di-
gestive. Metronidazolul este medicaia de
prim-intenie pentru terapia unui episod
iniial de ICD form uoar-moderat
(500mg x3/zi x10-14 zile) (9, 10).
n scopul limitrii emergenei enteroco-
cilor i stafilococilor rezisteni la vancomi-
cin i al diminurii costurilor, utilizarea
vancomicinei n spitale este limitat doar la
cazurile care nu rspund la metronidazol
sau la pacienii cu forme severe de ICD sau
cu multiple recurene (125 mg/zi po x 10-
14 zile).
n cazul formelor severe, complicate de
ICD se poate administra vancomicina oral
(intrarectal dac exist ileus)(doz de 500
mg po i 500 mg n 100 ml ser fiziologic
intrarectal/zi) asociat sau nu cu metroni-
dazolul (500mg x3/zi).
n terapia unui episod iniial sau a unei
prime recurene a ICD, n situaia n care
nu se poate administra terapia oral se
recomand metronidazol 500 mg i.v. x3/zi
timp de 10 zile att n formele severe ct i
n celelalte non-severe, asociat cu vanco-
micin intracolonic 500 mg n 100 ml ser
fiziologic la fiecare 4-12 ore i/sau vanco-
micin 500 mg - o priz/zi pe sond naso-
gastric (6).
Recurenele ICD survin cel mai adesea la
7-14 zile dup ntreruperea terapiei sugernd
mai curnd o recdere dect o reinfecie.
Recderea se nregistreaz la 15-35% din
pacienii care au avut doar 1 episod anterior
i la 33-65% din cei care au prezentat 2
episoade anterioare acestea datorndu-se
unei continue expuneri la patogen (fie prin
reinfectare din mediul nconjurtor, fie rec-
dere de la o surs endogen) (11)
Nu se indic metronidazol pentru un epi-
sod ulterior primei recurene a ICD sau
pentru terapia pe termen lung datorit poten-
ialului de neurotoxicitate cumulativ (10).
Procentul de recderi dup tratamentul
cu oricare din cele dou antibiotice de
elecie este similar (14-15%) (8).
Tratamentul celei de-a doua recurene
i ale celor ulterioare se realizeaz cu
vancomicin 125 mg po timp de cel puin
10 zile. Poate fi luat n considerare strate-
gia de tip o doz de 125 mg la fiecare 3 zile
timp de 3 sptmni.
Dac terapia oral nu poate fi adminis-
trat pentru tratamentul ICD la > a doua
recuren se recomand metronidazol 500
mg x3 i.v./zi timp de 10 -14 zile plus cu
vancomicin intracolonic (retenionat
intrarectal) 500 mg n 100 ml ser fiziologic
la fiecare 4-12 ore i/sau vancomicin 500
mg-o priz/zi pe sond nasogastric.
Vancomicina ar putea fi nlocuit cu
teicoplanin 100 mg x 2/zi n toate cazurile
659
mai sus menionate (6).
n prezent rezistena la metronidazol a
C. difficile ajunge la 6%, fiind o rezisten
de tip heterogen. Testarea sensibilitii la
antibiotice s-ar impune deoarece asistm la
o cretere a circulaiei tulpinilor cu CMI a
metronidazol de peste 2mg/l, i ar permite
detectarea tulpinilor cu heterorezisten i
cu rezisten la rifaximin, n condiiile n
care ne confruntm cu o rat mare de eec
la terapia cu metronidazol. Efectuarea anti-
biogramei se recomand n urmtoarele
situaii: dac este o form sever de boal
i se are n vedere o alt terapie dect
vancomicina, dac evoluia clinic nu este
favorabil n cursul terapiei, n caz de iz-
bucnire epidemic, dac este un episod de
recuren i pentru monitorizarea anual a
trendului de rezisten la antibiotice ntr-un
spital sau o anumit regiune (12).
Dac simptomele se agraveaz sau nu se
amelioreaz dup 3-4 zile de tratament se
consider eec terapeutic, situaie n care se
recomand switch-ul cu vancomicin 125-
250 mg p.o la fiecare 6 ore (dac pacientul
primea metronidazol) i se solicit consult
chirurgical n vederea unei eventuale colec-
tomii.
Noi strategii terapeutice. Dat fiind efi-
ciena limitat a terapiilor actuale pentru
ICD sunt n curs de derulare un numr
impresionant de studii care evalueaz efici-
ena unor noi ageni terapeutici.
Fidaxomicina este primul reprezentant
al antibioticelor macrociclice orale, cu
aciune bactericid important mpotriva C.
difficile, lipsit de rezisten ncruciat cu
alte antibiotice. Spectrul su de activitate
asupra florei intestinale normale este limi-
tat (fiind inactiv pe Candida, bacterii
Gram-negative, numeroi Gram-pozitiv i
anaerobi); atac doar bacteriile patogenice
i protejeaz flora gastro-intestinal norma-
l, spre deosebire de vancomicin i metro-
nidazol care suprim creterea florei endo-
gene normale (13)
n studiul comparativ fidaxomicin ver-
sus vancomicin, Louie i col nregistreaz
rezultate similare privind rata de vindecare
clinic n cele dou loturi, beneficiul ma-
xim al fidaxomicinei fiind la cei cu recu-
rene (15% vs 25%) (14).
Tigeciclina prezint activitate inhbitorie
mpotriva C. difficile n colonul oarecilor
de laborator i nu permite producerea de
toxin (15).
ntr-un studiu multicentric, randomizat,
dublu-orb, placebo-controlat, recent publi-
cat de Lowy i colaboratorii a fost evaluat
eficiena a doi anticorpi monoclonali neu-
tralizani cu aciune mpotriva toxinei A i
B administrai concomitent cu antibiotera-
pia standard. Rezultatele obinute relev o
reducere semnificativ a ratei recurenelor
la pacienii care au primit anticorpi fa de
placebo (8% vs 32%) (16).
Imunoglobulinele cu administrare intra-
venoas s-au dovedit a fi urmate de un
rspuns clinic favorabil la un subgrup de
pacieni cu numeroase recurene ale ICD.
Doza poate fi de 300 mg/kg sau aceeai
doz n 5 perfuzii zilnice (17).
Administarea de materii fecale colectate
de la persoane sntoase, prin colonosco-
pie, la nivelul tuturor segmentelor colonu-
lui, sau infuzia pe tub nasogastric au dat
cele mai bune rezultate n tratamentul recu-
renelor (11).
Eficiena probioticelor (Lactobacilus
GG, Saccharomyces boulardii) n profila-
xia i tratamentul infeciei cu C. difficile nu
este nc dovedit. Aceste produse nu se
recomand la pacienii cu risc pentru trans-
locarea bacterian i nici la pacienii cu
catetere venoase centrale (18).
Preparatele care conin Lactobacillus
Egidia Miftode et al
660
casei imunitass par s previn ICD, fapt
susinut de un studiu prospectiv n care nu
a aprut nici un episod de ICD la cei care
au primit antibiotice i Lactobacillus fa
de 17% episoade la lotul fr Lactobacillus
(19).
Este posibil ca o strategie viitoare s se
baze pe asocierea dintre un antibiotic i o
terapie imunologic.
CONCLUZII
Noile abordri de ntrerupere a ciclului
infeciei cu C. difficile, concomitent cu
acordarea unei atenii speciale administrrii
unei antibioterapii adecvate i cu punerea
n practic a msurilor de prevenie i con-
trol ar putea duce la limitarea substanial a
aceastei infecii cu o prevalen n cretere
i greu de manageriat.
BIBLIOGRAFIE
1. Gould LH, Limbago B. Clostridium difficile in Food and Domestic Animals: A New Foodborne
Pathogen? CID, 2010; 51(5): 577-82.
2. Rupnik Maja. Clostridium difficile: (Re)emergence of Zoonotic potential. CID, 2010; 51(5): 583-584.
3. Musher Daniel M, Saima Aslam, Logan N, Nallacheru S, Bhaila I, Borchert F, Hamill RJ. Relatively
Poor Outcome after Treatment of Clostridium difficile Colitis with Metronidazole Clin Infect Dis,
2005; 40: 158690.
4. DuPont Herbert L. The Search for effective treatment of Clostridium difficile Infection. N Engl J Med
2011; 364(5): 473-475.
5. Owens Robert C Jr, Donskey Curtis J, Gaynes Robert P, Loo Vivian G, Muto Carlene A.
Antimicrobial-Associated Risk Factors for Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2008; 456,
S19-31.
6. Bauer MP, Kuijiper EJ, Van Dissel JT. European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile Infection (CDI). Clin
Microbiol Infect, 2009; 15: 1067-79.
7. Lavalee C, Laufer B, Pepin J, Mitchell A, Dube S, A.C. Labbe Fatal Clostridium difficile enteritis
caused by the B1/NAP1/027 strain: a case series of ileal C. Difficile infections. CMI 2009; 15: 1093-99).
8. Zar FA, Srinivasa R, Bakkanagari K, Moorthi ST, Davis MB. Comparison of Vancomycin and
Metronidazole for the treatment of Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis 2007; 45(3): 302-307.
9. Crobach MTJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kujiper EJ. European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID): Dat review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile
Infection (CDI). Clin Microbiol Infect, 2009; 15: 1053-66.
10. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loov G, McDonald L et al. Clinical practice
guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for health Care
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Disease Society of America (IDSA). Inf Con-
trol Hosp Epidemiol, 2010; 31: 431-455.
11. Gerding N Dale, Muto Carlene A, Owens RC Jr. Treatment of Clostridium difficile infection. Clin
Infect Dis 2008; 46: S32-42.
12. Pelaez et al. Metronidazol resistance in C. Difficile is heterogenous. J Clin Microbiol, 2008; 46 (9):
3028-32.
13. Goodman Alice. New Oral Antibiotic Superior to Oral Vancomycin in Controlling C Difficile
Diarrhea. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC): Abs-
tract L1-1305. Presented september 13, 2010.
661
14. Louie TJ, Miller Mark A, Mulane Kathleen M et al. for the OPT-80-003 Clinical Study Group. N
Engl J Med 2011; 364: 422-31.
15. Jump RL, Li Y, Pulz MJ, Kipriotakis G, Donskey CJ. Tigecycline exhibits inhibitory activity against
Clostridium difficile in the colon of mice and does not promote growth or toxin production. Antimicrob
Agents Chemoter http://aac.asm.org/cgi/reprint/AAC.00839-10v1. accesed at june 14, 2011.
16. Lowy Israel, Molrine DC, Leav BA, Blair BB et al. Treatment with monoclonal antibodies against
Clostridium difficile Toxins. N Engl J Med 2010, 362(3): 197-205.
17. Wilcox Mark H. Descriptive study of intravenous immunoglobulin for the treatment of recurrent
Clostridium difficile diarrhoea Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2004; 53: 882884
18. Morrow LE, Kolleff MH, Coseli T. Probiotic Prophylaxis of Ventilator associated Pneumonia: A
Blinded Randomized controlled Trial. Am J. Resp. Crit Care-Med, 2010; 182: 1058-1062.
19. Hickson MA, Souza ALD, Muth N, Rogers T, Rajkuman C, Bulpitt C. Use of probiotic Lactobacillus
preparations to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised, double blind placebo-
controlled trial. BMJ, 2007 www.docstoc.com/docs/51906421/Use-of-probioti...accesed at june 14,
2011.

PROGRESIA TULBURRILOR DE SOMN I INCIDENA
BOLILOR CARDOIVASCULARE
Tulburrile respiratorii prezente n cursul apneei de somn sunt generatoare de complicaii
cardiovasculare. Sleep Heart Health Study a nrolat 2721 pacieni (vrsta medie 62 de ani,
57% femei), fr boal cardiovascular la intrarea n studiu, care au fost supui la 2
polisomnografii la interval de 5 ani. S-a consemnat incidena bolilor cardiovasculare, inclu-
znd infarctul de miocard, insuficiena cardiac sau stroke. Pacienii la care s-a evideniat o
rat crescut a evenimentelor cardiovasculare au avut cei mai crescui indici de apnee ob-
structiv i central. Diferena dintre indexul apnee-hipopnee la pacienii cu i fr compli-
caii cardiovasculare a fost de 2,75 evenimente/or (interval de ncredere 95%, 0,1 versus
1,75, p=0,04). Studiul evideniaz relaia reciproc care exist ntre tulburrile de respiraie
din timpul somnului i complicaiile cardiovasculare, persistena unor afeciuni cardiovascu-
lare pe o perioad de peste 5 ani, determinnd apariia unor tulburri respiratorii nocturne.
(Chami HA, Resnick HE et al. Association of incident cardiovascular disease with
progression of sleep-disordered breathing, Circulation 2011, 123: 1280-1286)
Corina Dima-Cozma

NOUTI
MEDICIN INTERN - PEDI ATRI E ARTICOLE ORIGINALE
662
RESPIRATORY INVOLVEMENT IN THE GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISESEASE
Iulia Murean
1
, Alina Picos
2
, Simona Grad
1
, D.L. Dumitrascu
1

University of Medicine and Pharmacy Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca, Romania
1. 2nd Medical Dept
2. Faculty of Dental Medicine,
RESPIRATORY INVOLVEMENT IN THE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DIS-
ESEASE (Abstract): The pathological gastroesophageal reflux disease may lead to the ga-
stroesophageal reflux disease (GERD), manifested as a spectrum of conditions including
erosive esophagitis, Barrett esophagus and has been linked to the development of adenocar-
cinoma of the esophagus. The gastroesophageal reflux has been incriminated in the occu-
rence of a number of pulmonary symptoms and diseases, otolaryngologic symptoms, and
other extraesophageal manifestations. Clinicians must be aware of the possibility of some
extraesophageal reflux-related manifestations, even in the absence of heartburn and acid ref-
lux, classic esophageal symptoms of GERD. Although the correlation between gastroeso-
phageal reflux disease and the extraesophageal manifestations has been established, a cause-
and-effect relationship has not been proved yet. In this article, we present the respiratory
manifestations of gastroesophageal reflux disease, referring to epidemiology, pathogenesis,
diagnosis and treatment. Keywords: BRONCHIAL ASTHMA, ESOPHAGITIS, GERD,
LARYNGITIS, RESPIRATORY SYMPTOMS
The cardinal symptoms of gastroeso-
phageal reflux disease (GERD) are heart-
burn and regurgitation. Heartburn is de-
fined as a burning sensation in the retros-
ternal area, and regurgitation as the percep-
tion of flow of refluxed gastric content into
the mouth or hypopharynx. Although the
reflux of acid gastric content is usually
responsible for the symptoms of GERD,
non-acid reflux of substances such as bile
may also be important in a minority of
patients (1). It is extremely common that
patients with GERD experience symptoms:
approximately 20% of adults reporting
heartburn, acid reflux or both at least once
a week and approximately 40% reporting
that such symptoms occur at least one a
month (2).
The prevalence of GERD is estimated to
be 10% to 20% in Europe and North Amer-
ica and at least 5% in Asia (3). The need
for a patient-centered, symptom-driven
approach to GERD assessment and diagno-
sis was addressed in the Montreal defini-
tion and classification published in 2006.
Developed by an expert consensus group
consisting of 44 primary and secondary
care physicians from 18 countries, the
Montreal definition is built on evidence-
based medicine and systematic literature
reviews. Montreal definition includes a
measure of symptom severity by stating
that GERD is a condition which develops
when the reflux of stomach contents causes
Respiratory involvement in the gastroesophageal reflux disesease
663
troublesome symptoms and/or complica-
tions(4).
Classic reflux symptoms are not always
present in patients with GERD. A signifi-
cant number of patients with GERD present
with atypical or extraesophageal symptoms.
It has been shown that GERD is associated
with pulmonary symptoms, as well as with
lower airway diseases (asthma, chronic
cough, bronchitis, aspiration pneumonia
and idiopathic pulmonary fibrosis), otorhi-
nolaryngologic signs/symptoms (hoarse-
ness, laryngitis, subglottic stenosis, vocal
cord granuloma and laryngeal carcinoma)
and other extraesophageal manifestations
(noncardiac chest pain, dental erosion,
sinusitis, pharyngitis and sleep apnea) (5).
Classic reflux symptoms are absent in 40 to
60 percent of patients with asthma, 57 to 94
% of patients with ear, nose, and throat
symptoms, and 43 to 75% of patients with
chronic cough in whom reflux is suspected
as the primary etiology (6). Therefore,
GERD should be strongly considered in the
differential diagnosis of patients presenting
with atypical symptoms when alternative
diagnoses have been excluded (7).

Pathogenesis of respiratory symptoms
in GERD
Two possible mechanisms have been
proposed as underlying GERD-related
extraesophageal symptoms: the microaspi-
ration of gastric content into extraesopha-
geal structures during reflux episodes and
the stimulation by the gastric refluxate of a
vagal reflex arch extending from the eso-
phageal body to the bronchopulmonary and
laryngeal systems (8).Both mechanisms
have been supported by clinical and labora-
tory data documenting the injurious effects
of esophageal acid on extraesophageal
structures.
There are some defense mechanisms
protecting against extraesophageal compli-
cations of GERD: junctional structures at
the gastroesophageal interface include the
lower esophageal sphincter, the crural di-
aphragm, the sling fibers, and the phrenoe-
sophageal ligament. In addition to these
potential pharyngoglottal mechanisms,
intrinsic laryngeal reflex mechanisms play
an important role in limiting the spread of
aspirate and enhancing clearance. Such
mechanisms would include the cough ref-
lex and mucociliary action of the broncho-
tracheal surface (8). Any disfunctions in
this defense mechanisms can lead to extra-
esophageal complications of GERD.

Diagnosis
Currently upper gastrointestinal endos-
copy is the main clinical tool for visualiz-
ing esophageal lesions. Since the majority
of GERD patients do not have endoscopic
visible lesions other methods are required
to document the abnormal acid exposure in
the distal esophagus. For many clinicians
ambulatory esophageal pH monitoring is
the gold standard in diagnosing GERD
since it quantifies distal esophageal acid
exposure and allows the evaluation of the
relationship between symptoms and acid
reflux. Impedance is a new technical de-
velopment that offers unexplored possibili-
ties for investigating GERD. It allows the
detection of the frequency, the height , and
duration of reflux episodes independent of
the pH of the refluxate (9). Combined
with pH multichannel intraluminal imped-
ance and pH (MII-pH) monitoring has be-
come a clinically available tool which can
detect gastroesophageal reflux independent
of pH (10). This new techniques can quan-
tify exposure to esophageal acid and identi-
fying reflux events regardless of acidic
Iulia Murean et al
664
content to assess correlations with symp-
toms (11). The diagnostic sensitivity of
multiple intraluminal impedance may cor-
respond to that of the pH probe in untreated
patients but is superior to the pH probe in
patients treated with antacid medication
(12). The availability of highly selective
gastric acid suppressive therapy led to the
introduction of short trials of PPI to diag-
nose GERD. PPI trials are often used as a
first line diagnostic tool in clinical practice
and in particular in the primary care set-
tings (13).

Respiratory conditions
Bronchial asthma
Asthma is the pulmonary disorder most
often associated with GERD, and acid ref-
lux disease is found in 30% to 89% of
asthmatics (14). Some studies have estab-
lished not only the co-existence, but also
the cause-and-effect relationship, establish-
ing GERD as one of the significant causes
of asthma in adults.
Two mechanisms have been incrimi-
nated in the pathogenesis of GERD-related
asthma: microaspiration of the refluxed
gastric contents and esophagobronchial
reflex triggered by the stimulation of vagal
receptors in the distal third of the esopha-
gus. Through the mechanism of microaspi-
ration, the pulmonary symptoms would
result from the direct aggression of acids
and enzymes present in the reflux gastric
contents on the respiratory mucosa, thereby
leading to reflex bronchospasm. On the
other hand, some authors have suggested
that the prevalence of GERD is higher in
patients with chronic obstructive pulmo-
nary disease, indicating that altered respira-
tory mechanics predisposes to GERD (15).
Physiological alterations in asthmatic pa-
tients, such as increased intrathoracic pres-
sure and hemidiaphragm rectification could
debilitate the antireflux barrier and conse-
quently predispose to GERD. Regarding
the medication used in the control of asth-
ma, some might favor reflux medications,
such as theophylline and adrenergic beta-
agonists, because they relax the smooth
muscles of the esophagus and stomach
(16). However, such medications cause
reduced esophageal clearance capacity and
delayed gastric emptying, resulting in a
proreflux effect, especially in patients with
mechanical defects of the lower esophageal
sphincter.
The most commonly used exams for the
diagnosis of GERD-induced asthma is the
24-h pHmetry but it presents less than sa-
tisfactory sensitivity and specificity, de-
spite identifying and quantifying the patho-
logical acid reflux, presents a high rate of
false-negative results. Therefore, the 24-h
pHmetry is only indicated for patients who
did not respond to empirical treatment with
acid secretion inhibitors (17). Endoscopy
of the upper digestive tract remains an
important exam in the evaluation of GERD.
It makes possible the confirmation of the
diagnosis, as well as detection of complica-
tions of the disease. Similarly, contrast-
enhanced radiological examination of the
esophagus, stomach and duodenum can
detect alterations, although only in more
advanced cases. However, these exams are
incapable of objectively demonstrating the
causal relationship between pathological
acid reflux and respiratory symptoms (5).
The empirical treatment used in the diagno-
sis of uncomplicated GERD is a good strat-
egy for the evaluation of patients with
GERD-induced asthma since it is relatively
simple, inexpensive, and without the dis-
comfort of invasive tests (18). In a cost-
effectiveness analysis of the available di-
665
agnostic strategies it was concluded that
the most cost-effective approach is empiri-
cal therapy with proton pump inhibitors
(PPIs), such as omeprazole at 20-40
mg/day for three months. Therefore, the
initial step in the diagnosis of GERD-
induced asthma should be empirical treat-
ment to suppress acid with a PPI (17).

In patients with uncomplicated GERD
and presenting typical symptoms, the re-
sponse to both clinical and surgical treat-
ments, has been excellent (19). However,
the therapeutic response in GERD patients
presenting extra-esophageal symptoms is
not very clear. Here is a study that eva-
luated 30 patients with asthma and GERD
with the objective of determining the do-
sage and duration of omeprazole treatment
needed to reduce respiratory symptom
severity. The patients initially received a
three-month course at 20 mg/day. From the
fourth month onward, the dose was pro-
gressively increased until acid suppression,
documented by 24-h pHmetry, occurred. In
73% of the patients, respiratory symptom
severity was reduced or peak expiratory
flow increased. In 57%, there was a signifi-
cant reduction in symptom severity by the
end of the third month of treatment. The
mean omeprazole dose needed to obtain
acid suppression was 27 mg/ day (20). On
the other hand in their article on the use of
esomeprazole in patients with poorly con-
trolled asthma Mastronarde et al. conclude
that treatment with proton-pump inhibitors
does not improve asthma control in such
patients (21).Although the use of proton-
pump inhibitors diminishes the acidity of
the reflux, it does not reduce either the
number or proximal extent of reflux events,
microaspiration and esophageal reflexes
may still contribute to airway inflammation
in patients with asthma who are receiving a
high-dose proton-pump inhibitor, and this
may be the explanation for the poor control
of asthma manifestation (22). An alterna-
tive explanation for the lack of efficacy of
esomeprazol is related to bacterial over-
growth in the stomach, promoted by acid
suppression. A gastric pH of more than 4
favors the growth of predominantly gram-
negative bacteria in the stomach (23). Al-
though proton-pump inhibitors reduce the
volume and acidity of gastric contents, they
do not prevent pulmonary micro-aspiration.
Recurrent microaspiration of bacteria
enriched gastric contents might have sus-
tained lung inflammation in the group of
patients with poorly controlled asthma.
Starting from this hypothesis it appears the
interesting idea that bacterial colonization
of the gastric contents and microaspiration
in patients who are receiving proton-pump
inhibitors might lead to worsening asthma.
There were not found any convincing evi-
dences that the use of proton-pump inhibi-
tors leads to an increase in the rate of
pneumonia or worsening of asthma. How-
ever, it is possible that there was a ba-
lanced trade-off between beneficial effects
and harmful effects of acid suppression.
Since the causes of GERD are predomi-
nantly mechanical, the correction of the
antireflux barrier through antireflux sur-
gery controls two of the main etiological
factors of GERD: the defective lower eso-
phageal sphincter and the hiatal hernia. The
currently recommended surgery is laparos-
copic fundoplication.
It makes it possible to maintain the ga-
stroesophageal junction in intraabdominal
position and build a valve with the gastric
fundus, safely re-establishing gastric cardia
competence through the mechanical im-
provement of its function.
A group of authors conducted an in-
Iulia Murean et al
666
depth review of the literature analyzing the
effects of the antireflux surgery on the
symptom severity and the pulmonary func-
tion in patients with asthma and GERD. Of
the 417 patients included in the analysis, a
significant reduction in GERD symptom
severity was obtained in 90% and in asthma
symptom severity in 79%. In addition, 88%
decreased their use of bronchodilators, and
27% presented improvement in their pul-
monary function test results. The authors
concluded that, although it has little effect
on pulmonary function test results, antiref-
lux surgery can significantly reduce
GERD-related respiratory symptom severi-
ty and decrease the need for asthma control
medications (24).
According to other studies evaluated
respiratory symptoms in patients with
GERD initially treated with a PPI and later
with antireflux surgery, after six months of
PPI treatment, respiratory symptom severi-
ty decreased in only 14% of the patients,
and none of the patients remained asymp-
tomatic during this period. After laparos-
copic fundoplication, respiratory symptom
severity decreased in 86% of the patients,
and 67% remained asymptomatic until the
end of the study. The results of these stu-
dies suggest that clinical treatment with a
PPI should be the initial approach to
GERD-related asthma. Surgical treatment
is indicated for patients with GERD, espe-
cially for those who are under 50 years of
age, who do not satisfactorily respond to
clinical treatment, who suffer recurrence of
symptoms within four weeks after the dis-
continuation of PPI therapy or who require
continuous maintenance treatment with PPI
(25,26).

Laryngitis
Laryngitis is the most common otorhi-
nolaryngologic disease that has been asso-
ciated with GERD (27). Although the pre-
valence of reflux laryngitis is unknown, it
is estimated that 4% to 10% of the patients
who seek the assistance of an otorhinola-
ryngologist present GERD-related symp-
toms or findings (28). It has been also
shown that a significant portion of patients
with laryngeal manifestations of GERD,
including reflux laryngitis, do not present
the typical symptoms of GERD (27).
Most gastroenterologists consider la-
ryngopharyngeal reflux as an extraesopha-
geal manifestation of GERD, while otola-
ryngologists belive laryngo-pharyngeal
reflux and GERD are two completely dif-
ferent disease entities with different me-
chanisms and clinical manifestations
The symptoms of reflux laryngitis are
nonspecific and cannot be differentiated
from the symptoms of laryngitis with other
causes. Hoarseness is the most common
symptom; other symptoms can include
cough, throat clearing, odynophagia, al-
tered voice, globus and dysphagia. Laryn-
gopharyngeal reflux is considered a causa-
tive role in 60% to 70% of the Western
population with globus, hoarseness, chronic
cough and frequent throat clearing (29-31).
Symptoms such as globus or frequent
throat clearing may be also caused by other
factors such as smoking, voice abuse or
allergy.
Laryngoscopy plays a fundamental role
in the evaluation of chronic laryngitis. The
classical abnormality described in reflux
laryngitis is 'posterior laryngitis', which
consists of the thickening of the mucosa
accompanied by edema and erythema of the
arytenoids. But none of those modifications
are not specific to reflux laryngitis, aryte-
noid erythema and subglottic edema also
can be found in healthy population.
667
The documentation of pathological ga-
stroesophageal reflux is appropriate in
some patients, particularly in those with
symptoms refractory to PPI treatment.
Currently, doublechannel esophageal and
pharyngeal outpatient monitoring of eso-
phageal pH is considered the most sensitive
means of diagnosing laryngopharyngeal
reflux (32).
Relating to treatment there are a lot of
studies to evaluate the efficacy of PPI in
patients with laryngopharyngeal reflux
related to GERD. One study (33) evaluated
45 patients with possibly GERD-related
otorhinolaryngologic symptoms. Patients
were treated for two months with 20 mg of
omeprazole twice a day or 30 mg of lanso-
prazole twice a day. The authors found that
47% of the patients presented improvement
after two months, increasing to 64% after
four months. The authors concluded that
empirical treatment with PPI twice a day
for four months is efficacious in the identi-
fication and treatment of most patients with
otorhinolaryngologic symptoms caused by
GERD. Unfortunately, six months after the
discontinuation of PPI therapy approx-
imately 80% of the patients suffer symptom
recurrence.
An other study evaluated 82 patients
with GERD and laryngopharyngeal reflux.
It was tested rabeprazole efficiency in high
doses (20mg twice daily) compared to pla-
cebo. It showed significant improvements
in laryngopharyngeal reflux- related symp-
toms with high-dose rabeprazole within 12
weeks of PPI treatment in comparison with
placebo. Relapse of symptoms was ob-
served 6 weeks after stopping PPI therapy,
indicating the requirement for longer
treatment duration in patients with laryn-
gopharyngeal reflux (34). Some sudies,
comparing PPI treatment with placebo ,
showed similar response to both therapys ,
which suggest that other nonorganic factors
such as anxiety and depression also may
contribute to laryngopharyngeal reflux
symptoms (35, 36). For example, patients
with anxiety and depression were found to
be more prone to exaggerate physical
symptoms related to their laryngopharyn-
geal reflux conditions.
Antireflux surgery is effective in most
patients with reflux laryngitis (37). Lapa-
roscopic Nissen fundoplication have shown
a response rate of over 70% among patients
with GERD-related otorhinolaryngologic
symptoms. It has been also proven that
successful laparoscopic fundoplication is
more cost-effective than is high-dose, long-
term suppression therapy with a PPI (38).
In conclusion the first-line treatment in
patients with laryngo-pharyngeal reflux is
the use of a PPI in moderate doses (e.g.
omeprazole at 40 mg/day) for a minimum
of three months. In case of recurrence of
symptoms after this period, the reflux
should be confirmed through complementa-
ry exams (24-h pHmetry) and the feasibili-
ty of performing laparoscopic fundoplica-
tion should be evaluated.

Chronic cough
Cough is the most common symptom
for which patients seek medical attention
(39).It is defined as persistent cough for a
minimum period of eight weeks. Chronic
cough is estimated to affect 11-20% of the
population (40) which means it has a sig-
nificant socioeconomic impact (41) and an
important reduction in quality of life (42).
Patients with chronic cough accompa-
nied by GERD present a typical profile that
includes being a nonsmoker, presenting a
normal chest X-ray and not using angioten-
sin-converting enzyme inhibitors.
Iulia Murean et al
668
Convergence of vagal afferents from the
esophagus and respiratory tract in the brain
suggested the idea of a possible esopha-
geal-bronchial reflex. This is supported by
the findings that acid infused into the distal
esophagus of patients with chronic cough
increased the frequency of coughing and
cough reflex sensitivity (43). Sensitization
of a central mechanism might explain why
the reflux that was mainly confined to the
distal esophagus appears temporally asso-
cieted with cough in a significant propor-
tion of chronic cough patients in whom
non-GERD causes were excluded (44). One
study (45)

evaluated the relation between
cough and reflux. Twenty-four hour ambu-
latory acustic cough monitoring with si-
multaneous impedance/pH recording was
carried out in 71 unselected patients with
chronic cough. The results shown that 70%
of patients exhibited temporal association,
48% having a positive symptom association
probability for cough preceded by reflux,
56% a positive symptom association prob-
ability for reflux preceded by cough, and
32% both. In conclusion the study shown
that irrespective of possible underlying
cause reflux can temporally associate with
cough. The lack of association with prox-
imal extent of reflux and erosive disease,
but link to increased cough reflex sensitivi-
ty, suggest that a sensitized central me-
chanism may be facilitating reflux-induced
cough and cough-induced reflux.
Referring to the treatment of chronic
cough associated to GERD most studies
have shown that both clinical and surgical
treatments are efficacious in reducing
cough. One such study shown that a 4- to
6-week course of omeprazole at a dose of
40 mg, alone or combined with prokinetic
agents (metoclopramide or cisapride) re-
duced GERD-related cough in 80% of the
patients studied (46). Irwin et al, analyzing
surgical treatment (laparoscopic Nissen
fundoplication) of GERD-related chronic
cough in adults, demonstrated a 100% re-
sponse to treatment in two studies and a
56% to 85% rate of favorable response in
another four studies (47). Currently, effec-
tive antitussive drugs are unavailable, and,
although a number of agents have been
shown to reduce transient lower esophageal
sphincter relaxation, these have not been
assessed in chronic cough (48). The first-
line approach in the GERD-related cough is
the PPI therapy even if a significant pro-
portion of patients present recurrence of
symptoms immediately after discontinua-
tion of the treatment. The poor efficacy of
traditional drugs, such as those targeting
gastric acidity, may be explained by the
presence of a sensitized central mechanism
which facilitate reflux-induced cough and
cough induced reflux.

GERD in lung transplanted patients
Patients with lung transplantation
present alteration of gastrointestinal motil-
tiy. GERD is present in patients with
chronic lung disease but may be encoun-
tered also after lung transplantation (49).
GERD is connected to obliterative bronchi-
olitis, a factor causing rejection in lung
transplantation (49). Preventing reflux in
lung transplantation is improving the sur-
vival (50).

Oral changes
Respiratory involvement is not isolated
in GERD. The refluxate may arrive in the
oral cavity and produce there oral and den-
tal alterations. Specific tooth erosion is
generally associated with GERD symp-
toms. The importance of tooth loss is corre-
lated to regurgitation frequency, and acid
669
pH oral modifications (51, 52). Therefore
carefully teeth examination should be done
in GERD with respiratory symptoms. The
presence of glossitis has also been reported
in GERD (53).

CONCLUSIONS
Extraesophageal manifestations of
GERD constitute a heterogeneous disease
group, but even so, some general characte-
rizations can be made.
The diagnosis can be difficult because
of the great prevalence of 'silent GERD' in
the population. Acid reflux should be con-
sidered if signs of GERD are present, if
extraesophageal symptoms are unex-
plained, or if these symptoms are refractory
to treatment.
Traditional exams, such as endoscopy
of the upper digestive tract and contrast-
enhanced radiological examination of the
esophagus, stomach and duodenum, can be
useful in the diagnosis of GERD and are
still important tools for the detection of
esophageal complications. However, these
exams might not confirm GERD, and they
do not establish a causal relationship be-
tween GERD and extraesophageal symp-
toms. The most sensitive exam is the 24-h
pHmetry, which is considered the gold
standard in diagnosing GERD , and it plays
an important role in the evaluation of pa-
tients with extra-esophageal manifesta-
tions. Nevertheless, 24-h pHmetry might
not confirm the causal relationship between
GERD and the extraesophageal symptoms.
Therefore, the empirical test with PPI ther-
apy can be useful in establishing the diag-
nosis. Atypical manifestations generally
require more aggressive and longer-term
antisecretion therapy than do typical GERD
symptoms.
REFERENCES
1. Sifrim D, Holloway R, Silny J, et al. Acid, nonacid,and gas reflux in patients with gastroesophageal
reflux disease during ambulatory 24-hour pH-impedance recordings. Gastroenterology
2001;120:1588-1598.
2. Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd . Prevalence and clinical spectrum
of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County,Minnesota. Gastroenterolo-
gy 1997;112:1148-1156.
3. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux dis-
ease: a systematic review. Gut. 2005;54:710-717.
4. Vakil N, Veldhuyzen van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R, the Global Consensus Group. The
Montreal definition and classification of Gastro-esophageal Reflux Disease (GERD)a global evi-
dence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-1920.
5. Gurski RR, Rosa ARP, Valle E, Borba MA, Valiati AA. Extraesophageal manifestations of gastroe-
sophageal reflux disease. J Bras Pneumol. 2006;32:150-60.
6. Vaezi MF. Atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. MedGenMed. 2005;7:25.
7. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal
reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. Clin Gastroenterol He-
patol. 2003;1:333-344.
8. Hogan WJ, Shaker R. Supraesophageal complications of gastro-esophageal reflux. Dis Mon. 2000;
46:195232.
9. Vandenplas Y, Salvatore S, Vieira MC, Hauser B. Will Esophageal Impedance Replace pH Monitor-
ing? Pediatrics. 2007;1:118-122.
Iulia Murean et al
670
10. Tutuian R, Vela MF, Shay SS, Castell DO. Multichannel intraluminal impedance in esophageal func-
tion testing and gastroesophageal reflux monitoring. J Clin Gastroenterol. 2003;37:206-215.
11. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi M. AGAI technical review: management of gastroesophageal reflux
disease. Gastroenterology 2008;135:1392-1413.
12. Rosen R, Lord C, Nurko S. The sensitivity of multichannel intraluminal impedance and the pH probe
in the evaluation of gastroesophageal reflux in children. Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4:167172.
13. Tutuianu R. Update in the Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. J Gastrointestin Liver Dis.
2006;15:243-247.
14. Vincent D, Cohen-Jonathan AM, Lepot J, et al. Gastro-oesophageal reflux prevalence and relation-
ship with bronchial reactivity in asthma. Eur Respir. 1997;10:2255-2259.
15. Mokhlesi B, Morris AL, Huang CF, Curcio AJ, Barrett TA, Kamp DW. Increased prevalence of
gastro-esophageal reflux symptoms in patients with COPD. Chest 2001; 119:1043-8.
16. Crowell MD, Zayat EN, Lacy BE, Schettler-Duncan A, Liu MC. The effects of an inhaled beta- 2
adrenergic agonist on lower esophageal function: a dose-response study. Chest. 2001;120:1184-9.
17. OConnor JF, Singer ME, Richter JE. The cost-effectiveness of strategies to assess gastroesophageal
reflux as an exacerbating factor in asthma. Am J Gastroenterol. 1999;94:1472-80. Comment in: Am J
Gastroenterol. 1999;94:3658.
18. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM, Johnson C, Camargo E, Sampliner RE, Fennerty MB. Clinical and
economic assessment of the omeprazole test with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux
disease. Arch Intern Med.1999;159:2161-8.
19. Wong WM, Wong BC. Definition and diagnosis of gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol
Hepatol. 2004;19:26-32.
20. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA . Asthma and gastroe-
sophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med.1996;100:395-405.
21. The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Efficacy of esomeprazole for
treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med. 2009;360:1487-99.
22. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Monkelbaan JF, Timmer R, Smout AJ . Esophageal pH-
impedance monitoring in patients with therapy-resistant reflux symptoms: on or off proton pump
inhibitor? Am J Gastroenterol. 2008;103:2446-53.
23. Wang K, Lin HJ, Tseng GY, Peng CL, Yu KW, Chang FY, Lee SD. The effect of H2-receptor anta-
gonist and proton pump inhibitor on microbial proliferation in the stomach. Hepatogastroenterology.
2004;51:1540-3.
24. Field SK, Gelfand GA, McFadden SD. The effects of antireflux surgery on asthmatics with gastroe-
sophageal reflux. Chest. 1999;116:766-74.
25. Wong WM, Fass R. Extraesophageal and atypical manifestations of GERD. J Gastroenterol Hepatol.
2004;19:33-43.
26. Bak YT. Management strategies for gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol.
27. Wong RK, Hanson DG, Waring PJ, Shaw G . ENT manifestations of gastroesophageal reflux. Am J
Gastroenterol. 2000;95:15-22.
28. Tutuian R, Castell DO. Diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg. 2004;12:174-9.
29. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal
and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:385-388.
30. 30. Smit CF, van Leeuwen JA, Mathus-Vliegen LM, Devriese PP, Semin A, Tan J, Schouwenburg
PF. Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 2000;126:827-830.
31. Noordzij JP, Khidr A, Desper E, Meek RB, Reibel JF, Levine PA. Correlation of pH probe measured
laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis. Laryngoscope.
2002;112:2192-2195.
671
32. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY . Laryngopharyngeal reflux: position statement of the
committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology
Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127:32-5.
33. Vaezi MF, Douglas MH, Ours TM. ENT manifestations of GERD: a large prospective study
assessing treatment outcome and predictors of response. Gastroenterology. 2001;120 :118.
34. Lam KY, Manwa L, Cheung K, Wong YH, Tan PY, Fong YT, Wei I, Wong CY. Rabeprazole is
effective in treating laryngopharyngeal reflux in a randomized placebo-controlled trial. Clinical
gastroenterology and hepatology. 2010;8:770-776.
35. Oyer SL, Anderson LC, Halum SL. Influence of anxiety and depression on the predictive value of the
reflux symptom index. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009;118:687-692.
36. Kotby MN, Hassan O, El-Makhzangy AMN, Farahat M, Shadi M, Milad P . Gastroesophageal reflux/
laryngopharyngeal reflux disease: a critical analysis of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2010;267:171-179.
37. Lindstrom DR, Wallace J, Loehrl TA, Meraati AL, Toohill RJ . Nissen fundoplication surgery for
extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux (EER). Laryngoscope. 2002;112:1762-5.
38. Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J
Med. 2000;108:112-9.
39. Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient, and
emergency departments: United States, 2001-2002. Vital Health Stat. 2006;159:1-66.
40. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough.Lancet 2008;371:1364-
1374.
41. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults.
Thorax 2006;61:21-24.
42. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern
Med. 1998;158:1657-1661.
43. Javorkova N, Varechova S, Pecova R, Tatar M, Balaz D, Demeter M, Hyrdel R, Kollarik M.
Acidification of the oesophagus acutely increases the cough sensitivity in patients with gastro-
esophageal reflux and chronic cough. Neurogastroenterol Motil. 2008;20:119-124.
44. Bogte A, Bredenoord AJ, Smout AJ. Diagnostic yield of oesophageal pH monitoring in patients with
chronic unexplained cough. Scand J Gastroenterol. 2008;43:13-19.
45. Smith JA, Decalmer S, Kelsall A, McGuinness K, Jones H, Galloway S, Woodcock A, Houghton LA.
Acoustic Cough- Reflux Associations in Chronic Cough: Potential Triggers and Mechanisms.
Gastroenterology. 2010;139:754-762.
46. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease. Experience with specific
therapy for diagnosis and treatment. Chest. 2003;123(3):679-84. Comment in: Chest. 2003;123:659-60.
47. Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J Gastroenterol. 2000;95:S9-
14. Comment in: Am J Gastroenterol. 2001;96:598-9.
48. Dent J. Reflux inhibitor drugs: an emerging novel therapy for gastroesophageal reflux disease. J Dig
Dis. 2010;11:72-75.
49. Castor Castor JM, Wood RK, Muir AJ, Palmer SM, Shimpi RA. Gastroesophageal reflux and altered
motility in lung transplant rejection. Neurogastroenterol Motil. 2010, 22:841-50.
50. Robertson AG, Ward C, Pearson JP, Corris PA, Dark JH, Griffin SM. Lung transplantation,
gastroesophageal reflux, and fundoplication. Ann Thorac Surg. 2010;89:653-60.
51. Holbrook WP, Furuholm J, Gudmundsson K, Theodrs A, Meurman JH. Gastric reflux is a
significant causative factor of tooth erosion. J Dent Res. 2009;88:422-6.
52. Carlaio RG, Grassi RF, Losacco T, Bottalico L, Santacroce L. Gastroesophageal reflux disease and
dental erosion. A case report and review of the literature. Clin Ter. 2007;158:349-53.
53. Lazarchik DA, Filler SJ. Effects of gastroesophageal reflux on the oral cavity. Am J Med.
1997;103:107-113.
MEDICIN INTERN - PEDI ATRI E ARTICOLE ORIGINALER
672
CONTRIBUII LA IMPLEMENTAREA UNUI TEST SCREENING
DE APRECIERE A DEZVOLTRII NEUROPSIHICE LA COPIL
Liliana Barbacariu
1,2
, Doina Felea
2
, Silvia Mtsaru
2
, Adriana Cosmescu
2
,
Antoneta Petroaie
2
, Ana Maria Slnin
2

1. Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
2. Disciplina de Medicin de familie
CONTRIBUTIONS TO THE IMPLEMENTATION OF SCREENING TESTS FOR
ASSESSING THE NEUROPSYCHIC DEVELOPMENT IN CHILDREN (Abstract):
Currently, in Romania the general practitioner does not use screening tests to detect the
developmental problems in children. That might be the reason why many cases are
diagnosed too late. Aim: To evaluate the impact and the usefulness of a screening tool for
neurodevelopmental disorders in primary care. Material and methods: This trans-sequential
study was carried out a on a series of 324 children under the age of 5 in the interval January
2007December 2010. The neurodevelopmental status of the children was assessed by two
methods: routine clinical assessment, and ASQ screening tools. Results: Compared to
routine assessment, by which 33 children (10,2%) with development delays have been
detected, the use of parent-addressed questionnaires raised the detection percentage to 12%
(6 more children). The use of parent-addressed questionnaires also improved the doctor-
patient communication, increased the degree of parental involvement in their childs
development stimulation, especially with regard to the malfunctions in verbal and cognitive
behavior. Conclusions: The use of validated screening tests is a goal for improving the
primary

care practice. Key words: NEUROPSYCHIC DEVELOPMENT, SCREENING
TEST, CHILD.
Medicul de familie, aflat n prima linie
a sistemului medical, monitorizeaz dez-
voltarea copilului prin evaluri periodice la
diferite etape de vrst. El este cel mai
aproape de problemele familiei, poate sesi-
za i corecta la timp carenele nutriionale
i de ngrijire, apreciaz calitatea mediului
familial, modul n care prinii interacio-
neaz cu copiii, condiii care sunt eseniale
pentru dezvoltarea armonioas, att fizic,
ct i neuropsihic a acestora. n practica
curent, se efectueaz o evaluare uzual,
nestandardizat a achiziiilor psihomotorii
ale copilului; depistarea ntrzierilor n
dezvoltare ine att de competena i expe-
riena examinatorului, ct mai ales de tim-
pul acordat consultaiilor preventive. A
depista ct mai precoce o tulburare n dez-
voltarea neuropsihic a unui copil este de o
importan major, deoarece aceasta este
reversibil pn la un anumit nivel, recupe-
rarea fiind posibil doar dac se corecteaz
factorii stresani implicai. De aceea mo-
mentul interveniei este foarte important,
Contribuii la implementarea unui test screening de apreciere a dezvoltrii neuropsihice la copil
673
fiind condiionat de precocitatea diagnosti-
cului.
Studii de prevalen efectuate n Marea
Britanie la nivelul anului 2005 de ctre
Rydz et al. (1) arat o frecven total a
dizabilitilor n dezvoltarea copilului n
primii 18 ani de via, ce variaz ntre 11,8
16,8%, cu impact negativ major asupra
individului, a familiei i a societii n
ansamblu. Aceeai autori afirm c, dei
exist programe naionale de supraveghere
a dezvoltrii neuropsihice a copilului, mai
puin de jumtate dintre pediatri utilizeaz
testele screening, motiv pentru care doar 45
- 55% dintre copiii cu dizabiliti (retard
mental, disfuncii ale limbajului etc.) sunt
depistai pn la vrsta colar, iar gradul
de evideniere al tulburrilor de dezvoltare
la copil, doar pe baza judecii clinice uzu-
ale, nu depete 30%.
n Statele Unite, aproximativ 1 din 8
copii (12,5%) au dizabiliti n dezvoltarea
neuropsihic, tulburrile din spectrul autist
fiind diagnosticate la 1 copil din 110
(0,9%), cu o medie de 4 ani a vrstei
copilului n momentul diagnosticului (2).
n Romnia, autismul - tulburare sever
de dezvoltare de natur neurobiologic,
rmne o mare necunoscut. Cele mai mul-
te dintre cazuri sunt diagnosticate trziu,
dup vrsta de 3 ani, deoarece nu exist un
sistem naional de depistare timpurie, bazat
pe verificarea indicatorilor de dezvoltare
normal (motorie, cognitiv, emoional),
care s permit o orientare rapid a medi-
cului de familie spre o posibil disfuncie
neuropsihic a copilului (www.autism.ro).
n iulie 2010, Parlamentul Romniei a
adoptat legea autismului care prevede de-
pistarea precoce a tulburrilor pervazive de
dezvoltare prin aplicarea la nivelul practicii
primare a unor chestionare tip screening,
adresate tuturor copiilor cu vrste cuprinse
ntre 1 i 3 ani.
Studiul urmrete elaborarea unei meto-
dologii pentru aprecierea dezvoltrii neuro-
psihice a copilului la nivelul medicinii pri-
mare, care s permit intervenia precoce i
creterea interesulului prinilor pentru acest
domeniu al dezvoltrii copilului lor.

MATERIAL I METOD
Studiul a fost efectuat n perioada ianu-
arie 2007 decembrie 2010, utiliznd un
design mixt (studiu trans-secvenial), pe un
lot de 324 copii sub vrsta de 5 ani care au
fost supravegheai longitudinal cu evaluare
la diferite etape de vrst. Subiecii au fost
selectai dintr-un grup de 425 de copii din
Iai, nscui n perioada octombrie 2004
septembrie 2009, aflai n evidena cabine-
tului de medicin de familie, dup urmtoa-
rele criterii de excludere: copii cu malfor-
maii congenitale invalidante, cu encefalo-
patie hipoxic ischemic la natere, hipotiro-
idism congenital, prematuri sub vrsta ges-
taional de 35 sptmni. Pentru toi cei
inclui n lotul de studiu am solicitat i am
obinut de la prini acordul de participare
i de folosire a datelor medicale, cu asigu-
rarea confidenialitii i proteciei identit-
ii subiecilor.
Consultaia prevenional de rutin a
constat n: efectuarea unui examen clinic
general, msurtori antropometrice, con-
semnate pe nomograme n percentile, apre-
cierea nestandardizat (dup reperele cu-
noscute) a dezvoltrii neuropsihice, consi-
liere preventiv i nutriional, imunizri.
La etapele de vrst: 15 luni, 18 luni, 30
luni i 4 ani, am aplicat prinilor testelele
ASQ 3+, respectiv ASQ SE (Ages & Stages
Questionnaires, Brookes Publishing) i le-
am solicitat s rspund ct mai obiectiv la
itemii acestor chestionare pentru propriul
copil.
Liliana Barbacariu et al
674
Aceste teste screening sunt utilizate pe
scar larg n Statele Unite, la nivelul asis-
tenei medicale primare, fiind un instru-
ment de apreciere a dezvoltrii neuropsihi-
ce la copil bazat pe interviul prinilor (3-
6). Sunt alctuite din mai multe seturi de
ntrebri specifice pentru diferite etape de
vrst (pot fi testai copii ntre 1 i 66 de
luni) i permit evaluarea la nivelul compor-
tamentului verbal, motor, cognitiv i social-
afectiv. Itemii calculai ncadreaz copiii n
trei categorii: dezvoltare neuropsihic n
parametrii vrstei, dezvoltare la limit i
tulburare n dezvoltare care necesit asis-
ten specializat. Academia American de
Pediatrie consider c acest test de screen-
ing are cel mai bun raport costbeneficiu
(7) iar implicarea prinilor n supraveghe-
rea i stimularea dezvoltrii neuropsihice a
copiilor are o importan deosebit ntruct
acetia, bine informai, se dovedesc capa-
bili s ofere cele mai bune detalii (8).
Pentru efectuarea screeningului a fost
ntocmit un chestionar n care s-au con-
semnat datele generale i medicale legate
de evoluia copilului, particulariti ale
vieii de familie, stilul comportamental
parental, metode de stimulare a dezvoltrii
neuropsihice utilizate de ctre prini.
Dup aplicarea screeningului, rezultate-
le au fost discutate cu familia. n condiiile
n care punctajele obinute au fost la limit
pe unul sau mai multe domenii de compor-
tament, am recomandat stimulare i am
recurs la repetarea testului peste un interval
de 1-2 luni. n cazurile n care punctajele
au fost sub limita vrstei, pe cel puin 1
domeniu de comportament, am recomandat
evaluare de specialitate (pediatru, psihiatru,
neurolog, psihilog, dup caz).
Este important examinarea copiilor n
condiii optime i realizarea unei bune
comunicri cu prinii acestora care pot fi
ngrijorai n legtur cu rezultatele testrii.
Medicul trebuie s se asigure c familia a
neles raiunea i utilitatea testului i mai
ales faptul c nu este un test diagnostic.
Prelucrarea i interpretarea datelor
acumulate s-a realizat prin metode descrip-
tive, analitice i statistic matematic (pra-
gul de semnificaie 95%, testele
2
i t-
Student).

REZULTATE I DISCUII
1. Caracteristicile lotului de studiu. Lo-
tul de 324 copii a fost omogen n ceea ce
privete mediul de provenien urban i
distribuia pe sexe 163 biei (50,30%) i
161 fetie (49,7%).
Vrsta prinilor variaz pentru mame ntre
20 39 de ani i pentru tai ntre 20 60 ani.
Vrsta medie a mamei a fost semnificativ
mai mic dect a tatlui (t-Student = 7,39;
GL=646; p<0,001). Din familii cu nivel de
trai mediu au provenit 85,8% dintre copii
iar 66,7% au ambii prini cu studii superi-
oare. Numrul de copii ai unei familii a fost
invers proporional cu nivelul de trai i cu
gradul de educaie al prinilor. Majoritatea
familiilor de intelectuali au un singur copil
(
2
=15,58; GL=2; p=0,0004) i o preocupa-
re mai mare a mamei pentru carier
(
2
=16,04; GL=2; p=0,0003).
2. Depistarea tulburrilor n dezvolta-
rea neuropsihic a copiilor s-a ameliorat
prin utilizarea chestionarelor individuale
adresate prinilor. Comparativ cu evalua-
rea uzual, prin aplicarea screeningului
ASQ am identificat nc 72 de copii cu
ntrzieri n dezvoltare, mai ales din rndul
celor necooperani, la care examenul clinic
a fost constant dificil. Diferena dintre me-
tode a fost semnificativ statistic (
2
=
40,77; GL=2; p<0,001) (tab. I).
Analiznd ntrzierile n dezvoltare pe
domenii comportamentale am observat c
675
cele mai frecvente s-au nregistrat la nivel
social-afectiv i verbal (limbajul expresiv),
urmate de cele din domeniul cognitiv. nv-
area limbajului este un proces dependent
psiho-emoional, 21 dintre copiii care au
necesitat asisten de specialitate pentru difi-
cultile de comunicare avnd i diverse tul-
burri n dezvoltarea social-afectiv (fig. 1).

TABELUL I
Gradul de depistare al ntrzierilor n dezvoltarea neuropsihic a copiilor n funcie
de metoda de examinare utilizat

Lot 324
copii
Dezvoltare n
parametrii
vrstei
Dezvoltare
la limit
ntrzieri n dezvoltare
care necesit
asisten de specialitate

Semnificaie
statistic
Nr. % Nr. % Nr. %
Evaluarea
uzual

246

75,9

45

13,9

33

10,2

2
=40,77;
GL=2;
p<0,001 Aplicarea
testelor
screening

174

53,7

111

32,4

39

12

Fig. 1. Dezvoltarea neuropsihic pe domenii comportamentale a celor 324 de copii din
lotul de studiu

Fig. 2. Dezvoltarea neuropsihic la cei 163 de biei i 161 de fete din lotul studiat
0
50
100
150
200
250
300
350
comunicare motilitate
grosiera
motilitate fina cognitiv social-afectiv
244
306
309
280
228
59
15
12
35
75
21
3 3
9
21
n
u
m
a
r

c
o
p
i
i
domenii de comportament
parametri normali dezvoltare la limita necesita asistenta de specialitate
0 50 100 150 200
in parametrii
varstei
dezvoltare la
limita
necesita asistenta
Numar copii
baieti
fete
Liliana Barbacariu et al
676

n lotul nostru, frecvena tulburrilor n
dezvoltare care necesit asisten speciali-
zat, a fost de 12% (39 copii din 324),
comparabil cu 11,7% nregistrat n singu-
rul studiu naional efectuat n ultimii 25 de
ani, proiectul CENTAUR (9). n grupul
copiilor cu dizabiliti am constatat o pre-
dominan a bieilor (28 de biei fa de
11 fetie), mai ales n ceea ce privete dez-
voltarea achiziiilor verbale i social-
afective (fig. 2).
Diferenele nregistrate ntre sexe au fost
semnificative statistic (
2
=8,88; GL=2;
p=0,012) i concord cu datele din literatur
care arat o afectare mai crescut a bieilor
comparativ cu fetele, cu o rat de 4/1 pentru
tulburrile din spectrul autist i de 7/3 sau
chiar mai mare, n cazul ADHD (10).
Incidena tulburrilor din spectrul autist
n lotul nostru a fost de 0,6% (2 biei din
324 copii), comparabil cu frecvena actua-
l raportat n studiile internaionale (0,2-
0,7%) (11). Frecvena ADHD (Attention
Deficit Hyperactivity Disorder) a fost de
0,9% (3 biei din 324 copii), valoare apro-
piat de cea raportat n studiul efectuat n
2005, de ctre Doina Felea i colab. care
arat o inciden de 1,1% a acestei afeci-
uni la grupa de vrst 0-6 ani (10). Cei
cinci copii au fost suspectai prin evaluarea
uzual, confirmai prin testele screening
aplicate i sunt inclui n prezent n pro-
grame terapeutice specifice, iar beneficiile
au devenit vizibile.
Compliana familiilor n ceea ce prive-
te efectuarea consultaiilor prevenionale a
fost foarte bun la 92% dintre copii, doar n
27 de cazuri (8%) au existat uneori dificul-
ti de comunicare, reflectate i n prompti-
tudinea cu care acetia au rspuns la ches-
tionarele adresate. Dup aplicarea testelor
screening am constatat o cretere semnifi-
cativ a ponderii ntrebrilor adresate de
ctre prini n legtur cu dezvoltarea
neuropsihic a copiilor; practic procentul s-
a dublat (de la 55,2% la 100%).
Prin testele screening am descoperit co-
pii cu ntrzieri n dezvoltare datorit sti-
mulrii deficitare i cu tulburri de com-
portament determinate de o abordare edu-
caional neadaptat temperamentului copi-
lului.
3. Evaluarea i consilierea de speciali-
tate a fost recomandat la 132 de copii
(40,7%). Au fost evaluai 97 (73,5%), re-
zultatele testului screening aplicat s-au
confirmat la 90 dintre acetia (93%). Men-
ionm c n unele cazuri, mai ales n cele
problem, prinii au refuzat la nceput s
accepte ideea c ar putea exista o tulburare
n dezvoltarea propriului copil i doar
atunci cnd aceasta s-a agravat i a devenit
vizibil pentru un nespecialist, au decis s
se adreseze medicului, fiind ntrziat pre-
cizarea diagnosticului i integrarea ntr-un
program terapeutic adecvat.
Pe durata efecturii cercetrilor s-a con-
statat o accesibilitate redus a pacienilor la
testarea i consilierea psihologic. n sis-
temul de asigurri de sntate din Romnia,
serviciile menionate nu sunt gratuite, mo-
tiv pentru care, datorit dificultilor finan-
ciare, puine familii i-au permis s utilize-
ze serviciile de parenting sau s apeleze la
consiliere psihologic legat de dezvoltarea
copilului lor. n ceea ce privete tratarea i
recuperarea unui copil diagnosticat cu tul-
burare pervaziv de dezvoltare, prinii au
posibilitatea s acceseze servicii parial
compensate. Datorit complexitii terapiei,
mama este obligat s fie tot timpul n
preajma copilului, ea trebuie s renune la
serviciu, la cariera personal, motiv pentru
care veniturile familiei scad. Aceast reali-
tate este confirmat i de ultimul studiu
efectuat de ctre Norra MacReady Autism
Often Associated With Loss of Family
Income (12), care arat c familia unui
677
copil autist este supus unui dublu stres,
att emoional ct i financiar. Un copil cu
autism necesit o terapie complex care
implic cel puin 5 specialiti, mama este
angajat n recuperarea copilului su, ntr-o
munc full-time, nerecompensat finan-
ciar ci doar prin satisfacia de a observa
progresele copilului.
Lund n considerare criteriile de selec-
ie ale subiecilor studiului i faptul c
majoritatea provin din familii cu condiii de
via bune, numrul total al copiilor cu
ntrzieri n dezvoltare este ridicat, mai ales
n ceea ce privete comportamentul verbal
i achiziiile cognitive. Aceast situaie ar
putea fi legat de caracteristicile vieii de
familie din Romnia unde, prinii copleii
de obligaiile zilnice i petrec din ce n ce
mai puin timp cu copiii, acordnd atenie
mai mult nevoilor fiziologice ale acestora
i neglijndu-le pe cele psihologice.

CONCLUZII
1. Nivelul de depistare al tulburrilor n
dezvoltarea neuropsihic a copiilor a cres-
cut prin utilizarea chestionarelor individua-
le adresate prinilor, iar deficienele iden-
tificate au fost confirmate de evalurile
ulterioare de specialitate.
2. Testele screening ASQ, accesibile
att pentru prini ct i pentru medic, pre-
zint avantajul c nu prelungesc durata
consultaiei i asigur o deschidere spre
comunicarea mai bun cu familia.
3. Experiena dobndit prin aplicarea
acestui screening de apreciere a dezvoltrii
neuropsihice la copil poate fi util pentru
introducerea unor teste standardizate i
adaptate pentru a fi folosite n practica
medicului de familie din Romnia.
BIBLIOGRAFIE
1. Rydz D, Shevell M I, Majnemer A, Oskoui M. Developmental Screening. J Child Neurol. 2005 Jan;
20/1:4-21.
2. Peacock G. Screening for Autism and Developmental Delays-Learn the Signs, CDC, 2010.
3. Rydz D, Srour M, Oskoui M, et al. Screening for developmental delay in the setting of a community pedia-
tric clinic: a prospective assessment of parent-report questionnaires. Pediatrics. 2006;118/4: 1178-86.
4. Squires J, Potter L, Mounts L. ASQ User's Guide for the Ages and Stages Questionnaire. 2nd ed.
Baltimore, MD: Brookes; 1997.
5. Bricker D, Squires J. Ages and Stages Questionnaires: A Parent-Completed, Child-Monitoring
System. 2nd ed. Baltimore, MD: Paul H. Brookes; 1999
6. Drotar D, Stancin T, Dworkin P H. et.al. Selecting Developmental Surveillance and Screening Tools,
Pediatrics, 2008; 29: 52-58.
7. ***American Academy of Pediatrics, Committee on Children with Disabilities: Screening infants and
young children for developmental disabilities; Pediatrics, 1994; 93: 863-865.
8. Glascoe FP. Parents' evaluation of developmental status: how well do parents' concerns identify
children with behavioral and emotional problems? Clin Pediatr (Phila), 2003; 42 :133 138.
9. Grigoroiu erbnescu M, Cristodorescu D, Nedelcu H, Cantilli L: Epidemiologia tulburrilor psihice
si neurologice la copii i adolesceni n Romania (Proiectul CENTAUR)- Rev. Rom.Psihiatrie; 2001,
111 (1-2): 66-76.
10. Felea D, Mtsaru S, Cruntu L et. al. Aspecte clinice i epidemiologice ale sindromului hiperkinetic
cu deficit de atenie (ADHD) n practica de ambulator. Rev. Med. Chir., Iai, 2006;110(4): 852-856.
11. Fombonne E: Epidemiology of Pervasive Developmental Disorders. Pediatric Research: 2009; 65(6):
591-598.
12. MacReady N. Autism Often Associated With Loss of Family Income, International Meeting for Autism
Research; IMFAR, 2011.
678
CIROZA HEPATIC STARE PROCOAGULANT?
Cristina Cijevschi Prelipcean
1
, Carmen Fierbinteanu-Braticevici
2
, V.L. Drug
1
,
Cristina Lctuu
3
, B. Mihai
3
, Ctlina Mihai
1

1. U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
2. U.M.F. Carol Davila Bucuresti
Clinica a II-a Medical i Gastroenterologie, Spitalul Universitar Bucuresti,
3. Spitalul Universitar Sf. Spiridon,UMF Gr. T. Popa Iai
LIVER CIRRHOSIS - PROCOAGULANT STASIS (Abstract): Abnormal hemostasis tests
and bleeding are often associated in liver cirrhosis. In these patients the balance between
hypo- and hypercoagulation status is more fragile than in healthy people. In the hemostatic
abnormalities associated with chronic liver disease are two main chategory factors: favoring
hemorrage and favoring thrombosis. The main factors that favoring hemorrage are: low
platelet count, impaired platelet function, decreased levels coagulati on factors (II, V, VII,
IX, X, XI), quantitative and qualitative abnormalities of fibrinogen, vitamin K defiency, low
levels of trombin activable fibrinolisis inhibitor, activat plasminogenic tisular. The factors
favoring thrombosis are elevated levels of factors VIII and von Willebrand, decreased levels
of protein C, protein S, antithrombin, decreased levels of plasminogen. Traditionally it was
thought that arterial and venous thrombosis is rare events in cirrhotic patients but recent
studies have indicated that thrombotic complications can paradoxically occur even if
clinically an increased risk of hemorrhage is considered. Treatment of venous thrombosis in
patients with cirrhosis using routine anticoagulation with heparin and vitamin K antagonists
has been described but with a high level of bleeding complications. So, based on the limited
data available, AASLD guidelines stated no recommendations for or against the use of
anticoagulation in cirrhotic patients with portal thrombosis. Although abnormal hemostasis
tests and bleeding are often associated in patients with chronic liver disease it is a relatively
poor correlation between hemorrhagic risk and routine diagnostic tests of hemostasis. Mana-
gement of bleeding complications in liver cirrhosis varies and no general guidelines are
available. The main therapeutic strategies are: red cell concentrate, plasma, platelet concen-
trate, recombinant factor VIIa, factor concentrates, desmopressin, antifibrynolitic agents,
thrombopoietin receptor agonists, antibiotics. Clinical studies examining safety and efficacy
of the various products for the different bleedeing or trombotic complications of liver
cirrhosis need to be initiaded. Key words: LIVER CIRRHOSIS, BLEEDING, TROMBOSIS
Caz clinic. Pacienta MM, 54 de ani,
din mediul rural s-a prezentat pentru epi-
sod de hemoragie digestiv superioar
(hematemez i melen). Pacienta este n
evidena clinicii cu ciroz hepatic viral
C decompensat vascular i parenchimatos
de aproximativ 5 ani i este la primul epi-
sod hemoragic. Endoscopia digestiv su-
perioar a evideniat varice esofagiene
gradul IV cu stigmate de sngerare recen-
Ciroza hepatic stare procoagulant?
679
t. Biologic s-a constat anemie uoar,
trombocitopenie (47 000/mm3), prelungi-
rea timpului de protrombin i a INR-ului.
Ecografic s-a evideniat tromboz de ven
port; AFP n limite normale i computer
tomografia cu substan de contrast nu au
identificat elemente sugestive pentru he-
patocarcinom. Aceast situaie pe care o
ntlnim relativ frecvent n practica clinic
ilustreaz paradoxul anomaliilor de hemo-
staz la pacienii cu ciroz hepatic: pe de
o parte statusul hemoragic (hemoragie
digestiv superioar cu scderea numru-
lui de trombocite, reducerea indicelui de
protrombin, creterea INR ului) i pe
de alt parte statusul procoagulant expri-
mat prin tromboz. Care este terapia opti-
m la un astfel de pacient, dac medicaia
anticoagulant este indicat sau nu, rmn
ntrebri la care datele din literatura actua-
l nu pot da un rspuns cert.
n ultimii ani viziunea clasic asupra
tulburrilor hemostazei din ciroza hepatic
s-a modificat semnificativ, cu implicaii
majore att fiziopatologice ct i de con-
duit terapeutic.
Ficatul este locul de sintez att al fac-
torilor coagulrii ct i a inhibitorilor lor,
cu excepia factorului von Willebrand
(fvW). Avnd n vedere acest lucru, afecta-
rea hepatic prin boli cronice determin
alterarea coagulrii, direct proporional cu
scderea rezervei funcionale hepatice.
Hemostaza n ciroza hepatic este ntr-
un echilibru fragil ntre procesele pro-
trombotice i cele antitrombotice. Cunoa-
terea acestor mecanisme care influeneaz
permanent echilibrul ntre factorii care
favorizeaz hemoragia i respectiv trom-
boza, determin o mai bun nelegere a
fiziopatologiei alterrilor hemostazei n
ciroza hepatic i are multiple aplicaii te-
rapeutice.
Alterrile hemostazei n ciroza hepa-
tic
Trombocitopenia sever i defectele
trombocitare
Anomaliile de numr i funcie ale
trombocitelor sunt obinuite n evoluia
bolilor cronice hepatice. Aproximativ 1/3
din pacienii cu boal cronic hepatic au
trombocitopenie (70 000 90 000/mm3)
care progreseaz odat cu evoluia bolii (1).
Trombocitopenia n ciroza hepatic are
mecanisme multiple (2,3):
splenomegalie;
sechestrare hepatic i splenic;
supresie medular (evident n hepatita
acut viral C, abuzul de alcool, defici-
tul de folai);
scderea produciei de trombopoietin
(funcia de sintez a ficatului este abso-
lut necesar pentru producerea de trom-
bocite via trombopoietin - care reglea-
z producia de plachete n mduv);
medicaie imunsupresoare.
Alterrile funcionale trombocitare sunt
consecina unor mecanisme multiple (4):
deficitul sintezei de tromboxan A2;
deficiene de stocaj;
anomalii ale glicoproteinei trombocitare
1b.
1. Scderea nivelelor factorilor II, V,
VI I , I X, X, XI , XI I
Ficatul este locul de sintez al fibrino-
genului i al factorilor II, V, VII, IX, X, XI,
XII. Factorul von Willebrand (fvW) nu este
sintetizat n ficat, ci n endoteliu. Concen-
traia plasmatic a fvW este crescut n
insuficiena hepatic acut datorit creterii
sintezei ca protein de faz acut (rspuns
la injuria tisular) i secundar injuriei en-
doteliale, consecin a endotoxinemiei.
Factorul VIII este sintetizat n principal
de ficat dar i extrahepatic de celulele
endoteliale i sinusoidale, astfel nct nive-
Cristina Cijevschi Prelipcean et al
680
lul factorului VIII nu descrete cu agrava-
rea bolii hepatice; nivelul su poate fi chiar
crescut ntruct de multe ori boala hepatic
asociaz inflamaia. Factorul VIII este cres-
cut n insuficiena hepatic fulminant i
scade n coagularea intravascular disemi-
nat.
3. Vitamina K este cofactor esenial n
producia de forme biologice active de
factori ai coagulrii II, VII, IX, X. Altera-
rea carboxilrii datorat deficienei sau
antagonismului vitaminei K determin sin-
tez de precursori ineri cunoscui ca prote-
ine induse de absena vitaminei K PIVKA
(Proteins Induced by Vitamine K Absence)
care sunt eliberai n snge. Semnificaia
acestor precursori nu este nc clar (1).
4. Fibrinogenul plasmatic n majorita-
tea cazurilor este normal sau crescut n
bolile hepatice cronice. Scderea fibrino-
genului sub 100 mg/dl se ntlnete n
bolile cronice hepatice severe. Fibrinoge-
nul crescut din hepatitele cronice, icterele
colestatice, hepatocarcinom este n mare
msur un fibrinogen non-funcional n
60-70% din cazuri, care are lanuri alfa i
coninut crescut de acid sialic, datorit
creterii activitii sialil transferazei n
hepatocitele imature generate n timpul in-
juriei hepatice. Fibrinogenul scade pe m-
sur ce boala progreseaz pn la disfibri-
nogenemie.
5. Alterrile sistemului fibrinolitic. Toa-
te proteinele implicate n fibrinoliz cu ex-
cepia tPA i PAI1 sunt sintetizate n ficat.
n ciroza hepatic scad nivelurile de (5):
plasminogen
alfa2antiplasmin
glicoprotein bogat n histidin
factorul XIII
trombin activable fibrinolisis inhibitor
(TAFI).
Hiperfibrinoliza se coreleaz cu severi-
tatea disfunciei hepatice evaluat prin sco-
rul Child Pough (6).
6. Antitrombina I I I (AT III) este
glicoprotein non-vitamina K dependent
sintetizat de ficat i endoteliu. n bolile
hepatice cronice este sczut datorit redu-
cerii sintezei i/sau creterii consumului
prin hiperfibrinoliz. Suplereea de ATIII
nu corecteaz fibrinoliza la pacientul cu
ciroz hepatic.
7. Plasminogenul leag fibrina de
cheag, iar fibrinoliza este activat prin con-
versia plasminogenului prin aciunea tAP
(activat plasminogenic tisular) n plasmina;
inhibitorul 1 al activatorului plasminogenu-
lui este crescut (PAI1). Acesta inhib tAP
i acest lucru determin o stare de hiper-
fibrinoliz.
8. Proteina C i proteina S sunt glico-
proteine dependente de vitamina K i sunt
sintetizate n principal n ficat. n afeciuni-
le hepatice acute sau cronice concentraia
lor scade concomitent cu ali factori ai
coagulrii dar nu sub 20%.
Aadar factorii care favorizeaz hemora-
gia n ciroza hepatic sunt: trombocitopenia,
anomaliile funcionale trombocitare, scde-
rea concentraiei plasmatice a factorilor de
coagulare (II, V, VII, IX, X, XI), anomaliile
cantitative i calitative ale fibrinogenului,
nivelurile sczute de alfa2 antiplasmin,
TAFI, tPA n timp ce factorii procoagulani
sunt: niveluri crescute de fvW i factor VIII,
scderea proteinei C, proteinei S, antitrom-
binei, plasminogenului (1).

Semnificaia prognostic i evaluarea
riscului hemoragic n ciroza hepatic
n general nivelul factorilor de coagula-
re reprezint un indicator al funciei de
sintez hepatic. Timpul de protrombin
face parte din parametrii care indic gradul
insuficienei hepatice conform clasificrii
681
Child Pugh, iar INR-ul este inclus n scorul
MELD. Determinarea fiecrui factor de
coagulare n parte nu aduce foarte multe
informaii suplimentare. Analiza multivari-
at a factorilor de prognostic n ciroza he-
patic arat c factorul VII este factor in-
dependent de predicie asupra supravieui-
rii: factorul VII < 34% este predictiv pentru
mortalitate n 93% din cazuri (7).
Pe de alt parte nivelul testelor globale
de coagulare nu are valoare predictiv pen-
tru riscul de sngerare (8). n prezent dato-
rit dificultilor, inclusiv financiare, n
evaluarea activitii pro i anticoagulante
rolul factorilor coagulrii este greu de es-
timat. Balana coagulrii n bolile cronice
hepatice nu este stabil comparativ cu su-
biecii fr boal hepatic. n consecin ea
poate fi perturbat, n special dac coexist
condiii patologice precipitante care acio-
neaz ca zone trigger: efracia variceal,
infeciile, insuficiena renal. Consensul
privind hipertensiunea portala (Baveno V)
statueaza faptul ca timpul de protrombi-
na/INR-ul nu reprezinta un indicator al
statusului coagularii la pacientul cirotic (9).
Trombocitopenia este un marker indi-
rect al prezenei varicelor eso-gastrice (di-
ametrul splinei/numrul de trombocite se
coreleaz cu prezena varicelor) dar nu are
valoare prognostic n ceea ce privete
sngererea variceal sau de la alte nivele.
Valoarea trombocitelor se poate corela n
schimb cu pierderile de snge din interven-
iile chirurgicale (10).
Sngerarea prin efracie variceal n CH
este consecina hipertensiunii portale. Sunt
studii care arat care arat c sngerarea
variceal se nsoete de anomalii de hemo-
staz mult mai frecvent comparativ cu
pacienii care nu au sngerat. Semnele
endoscopice de nipple ca marker al sn-
gerrii variceale sugereaz un rol limitat
dar existent al hemostazei la acest nivel.
n timpul procedurilor minim invazive
(toracentez, paracentez, puncie lombar)
nu exist ghiduri care s prevad valorile
optime ale testelor de hemostaz, nici tra-
tamentul profilactic sau curativ (11).
Puncia biopsie hepatic poate fi fcut
fr suport de trombocite ncepnd cu va-
loarea trombocitelor de peste 60 000/mm3;
dac riscul hemoragic este crescut se reco-
mand realizarea procedurii transjugular.

Trombozele n ciroza hepatic
Clasic se consider c pacienii cirotici
ar fi protejai de tromboze, datorit statusu-
lui lor autoanticoagulant. Date recente
din literatur au indicat c tromboza venoa-
s poate apare la pacienii cu ciroz hepati-
c chiar n condiiile profilaxiei medica-
mentoase (12).
Hipercoagulabilitatea din CH poate fi
sintetic exprimat prin triada Virchoff:
flux sczut
vasculopatie asociat statusului cronic
inflamator
scderea proteinelor anticoagulante: C,
S, antitrombin.
Complicaiile trombotice pot fi la nivel
portal, mezenteric, pe venele hepatice sau
periferice, n extremiti, asociate cu em-
bolii pulmonare.
Tromboza de ven port
Tromboza de ven port (TVP) are o
prevalen ntre 0.6 i 26%, funciede ca-
racteristicile lotului studiat ct i de moda-
litatea de diagnostic (13).
Se cunoate c pacienii cu TVP au evo-
luie mai rapid i mai grav (14). Factorii
favorizani cunoscui i acceptai ai TVP
sunt (15):
sexul masculin
chirurgia anterioar sau tratament inter-
venional al HTP
682
sngerare anterioar variceal
scderea nr de trombocite
insuficiena hepatic avansat.
Alturi de aceti factori cunoscui n
TVP de dat recent sunt introdui ali 2
factori (16):
mutaia 20210A a protrombinei
scderea sub 15 cm/s a velocitii fluxu-
lui portal msurat prin ultrasonografie
Doppler.
Velocitatea este invers proporional cu
scorul Child Pough: cu ct este mai mic cu
att insuficiena hepatic este mai sever;
sub 10 cm/s poate fi considerat, dup
unele cercetri factor de risc independent a
supravieuirii (17).
Pentru a avea o concluzie unanim ac-
ceptat sunt necesare n continuare studii
care s ateste unanim toate aceste date.
Tromboza acut de port
Este factor de prognostic negativ la paci-
entul cirotic, att pentru mortalitate ct i
pentru resngerarea variceal imediat (18).
Diagnosticul de tromboz recent sau
acut de port este dificil i se poate
pune n dou situaii (19-21):
dac n urm cu 60-90 de zile pacientul
a avut explorare imagistic negativ
pantru acest diagnostic sau
n cazul simptomelor clinice sugestive
pentru acest diagnostic: dureri n etajul
abdominal superior, febr, ascit insta-
lata brusc, sngerare variceal etc.
n tromboza acut de port cercetarile
recente recomand asocierea de activator al
plasminogenului tisular cu heparin cu
greutate molecular mic.
Sub aciunea activatorului plasminoge-
nului tisular, plasminogenul se transform
n plasmin. Are actiune litic numai local
(spre deosebire de urokinaz i streptoki-
naz care induc stare litic sistemic), timp
de njumtaire de o or i 30 minute, cu
eliminare a 80% din cantitate n mai putin
de 10 minute - ceea ce permite ntoarcerea
la statusul coagulant anterior. Activatorul
plasminogenului tisular se administreaz n
perfuzie continu (Actylize fiole de 20mg
sau 50 mg, cu injectomat, 0,025mg/kgc/zi).
Totui consensul privind hipertensiunea
portal (Baveno V) afirm c, n momentul
de fa, nu sunt suficiente evidene pentru a
recomanda tromboliza local n trombozele
portale (9).
Heparina cu greutate molecular mic
se administreaz subcutanat n funcie de
greutatea corporal: 0,5mlx2/zi la o greuta-
te corporal ntre 50-59 kg; 0,6 pentru gre-
utate de 60-69 kg i 0,9 la o greutate peste
90 kg.
Tratamentul se adminstreaz 4-7 zile.
Pe tot parcursul tratamentului pacienii sunt
monitorizai initial i la fiecare 48 de ore
biochimic (INR, fibrinogen, D-dimeri, anti-
trombina III) i imagistic. Rezultatele pot
fi: remisie complet, parial sau lips de
rspuns (22).
Tromboza de arter hepatic. Dup
transplant hepatic apare mai frecvent la cei
care au avut pretransplant TVP, ceea ce
denot o stare de hipercoagulabilitate la
aceti pacieni (23).
Tromboza ca factor de progresie a
fibrozei. S-a observat, n primul rnd expe-
rimental, prezena de microtrombi n vascu-
larizaia hepatic din ariile de fibroz. Cu
alte cuvinte, activarea coagulrii n aria
vascular apare ca rspuns la fibroz, de-
terminnd extinderea acesteia ca rspuns la
ischemie (24).
Tromboza n steatohepatita nonalcoo-
lic. Ciroza hepatic secundar steatohepa-
titei nonalcoolice (NASH) este n mod
particular asociat cu anomalii ale hemo-
stazei ce favorizeaz statusul protrombotic:
nivele crescute de PAI 1, fvW, factor VII,
683
fibrinogen, precum i hiperagregabilitate
trombocitar i disfuncie endotelial (25).

Indicaii terapeutice
Indicaiile terapeutice n hemoragiile
din CH
n ciuda progreselor efectuate n nele-
gerea perturbrilor hemostazei la pacienii
cu ciroz hepatic, tratamentul hemoragii-
lor nu este standardizat. Interveniile tera-
peutice au ca scop principal oprirea snge-
rrii i mai puin corectarea tulburrilor de
coagulare.
Administrarea de mas eritrocitar
poate fi salvatoare n caz de anemie sever,
mbuntete funcia plachetar dar are
numeroase efecte nedorite (26).
Plasma nlocuiete att pro ct i anti-
coagulanii dar poate prezenta reacii aler-
gice (1%) precum i efecte hemodinamice
nedorite, la fel ca transfuziile de snge sau
mas eritrocitar (creterea hipertensiunii
portale i a riscului de sngerare, injurie
pulmonar, sindrom circulator de supran-
crcare) (27).
Concentratul plachetar mbuntete
hemostaza primar; s-a demonstrat o pro-
ducere adecvat a trombinei la valori peste
50 000/mm3; are efecte secundare similare
transfuziilor (28).
Concentratele de factori procoagulani
au, comparativ cu plasma, avantajul admi-
nistrrii unui volum mic cu concentraie
crescut, ceea ce evit suprancrcarea
volemic. Nu au fost testate n studii ran-
domizate i, teoretic, au risc de tromboz.
Factorul recombinant VII normalizeaz
timpul de protrombin dar nu i-a dovedit
eficiena n hemoragia variceal sau n cea
secundar interveniilor chirurgicale i este
trombogenic (29)
Desmopresina (analog de hormon anti-
diuretic) mbuntete hemostaza primar
dar scade eficiena terlipresinei (30).
Agenii antifibrinolitici aprotinina i
acidul tranexamic scad pierderile de snge
n timpul transplantului hepatic. Nu au fost
testai n sngerarea variceal sau postchi-
rurgical.
Agonitii receptorilor de trombopoie-
tin (Eltrombopagul), prin analogie cu he-
patita cu virus C, crete numrul de trom-
bocite (31).
Antibioticele. Pn la 2/3 dintre pacienii
cu ciroz hepatic prezint infecie activ cu
stare de hipocoagulabilitate (dovedit prin
trombelastogram). Administrarea la acetia
de antibiotice scade riscul sngerrii, mbu-
ntete coagularea i hemodinamica.
Tratamentul trombozei venose n ciroza
hepatic.
Teoretic, ar trebui folosite anticoagulan-
te cu greutate molecular mic, heparin,
antagoniti ai vitaminei K. Complicaiile
care apar n aceste situaii sunt grave i
numeroase - n 83% din cazuri (32). Mai
mult, heparina necesit antitrombin pentru
a-i exercita rolul anticoagulant, iar nivelul
antitrombinei este sczut la aceti pacieni.
Folosirea antagonitilor vitaminei K es-
te i aceasta dificil ntruct nu este stabilit
un nivel - int pentru INR i timpul de
protrombin (a cror valori de altfel variaz
ntre diferite laboratoare).
Conform ghidului AASLD, n TVP la
pacienii cu ciroz hepatic, nu exist re-
comandri ferme, pro sau contra, pentru
folosirea de anticoagulante. Sunt necesare
studii viitoare care s certifice eficacitatea
anticoagulantelor n aceste situaii.

CONCLUZIE
Coagulopatia pacientului cirotic, cu
echilibrul su fragil ntre factorii procoagu-
lani i cei hemoragici, rmne nc o pro-
vocare pentru medicul practician. Cel mai
684
recent consens privind hipertensiunea
portal (Baveno V) certific faptul c, pe
baza datelor actuale, nu pot fi efectuate
recomandari practice privind managemen-
tul acestor pacieni (9). Noile direcii de
cercetare propuse de Baveno V includ ne-
voile de corectare a tulburrilor de coagula-
re n ciroza hepatic, precum i evaluarea
semnificaiei prognostice a coagulopatiei i
trombocitopeniei.
BIBLIOGRAFIE
1. Senzolo M, Burra P, Cholongitas E. New insights into the coagulopathy of liver disease and liver
transplantation. World J Gastroenterol 2006; 12(48): 7725 -7736.
2. Jelkmann W. The role of the liver in the production of thrombopoietin compared with erythropoetin.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 791-801.
3. Peck Radosavljevic M. Trombocytopenia in liver disease. Can J Gastroenterol 2000; 14 (suppl D):
60-66.
4. Tripodi A, Mannucci PM. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical
significance and need for clinical and laboratory research. Journal of Hepatology 2007; 46: 727 733.
5. Tripodi A. Hemostasis abnormalities in liver cirrhosys: myth or reality? Pol Arch Med Wewn 2008;
118: 445-448.
6. Hu KQ, Yu AS et al. Hyperfibrinolytic activity in hospitalized cirrhotic patients in a referral liver
unit. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1581-1586.
7. Violi F, Ferro D, Basili S et al. Prognostic value of clotting and fibrinolytic systems in a follow up of
165 liver cirrhotic patients. Hepatology 1995; 22: 96-100.
8. Tripodi A, Caldwel SH, Hoffman M et al. The prothrombine time test as a measure of bleeding risk
and prognosis in liver disease. Aliment Pharmacol Therapy 2007; 26: 141 148.
9. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: raport of the Baveno V consensus on
methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 2010; 53: 762-768.
10. Giannini E, Botta F, Borro P et al. Platelet count/spleen diameter ratio; proposal and validation of a
non-invasive parameter to predict the presence of esophageal varices in patients with liver cirrhosis.
Gut 2003; 52: 1200-1205.
11. Tripodi A, Prigminani P et al. An imbalance of pro vs anticoagulation factors in plasma from patients
with cirrhosis. Gastroenterology 2009; 137: 2105-2111).
12. Sogaard KK, Horvath Puho E, Gronbaek H et al. Risk of venous tromboembolism in patients with
liver disease. Am J Gastroenterol 2009; 104: 96 101.
13. Garcia Pagan JC, Valla DC. Porthal vein thrombosis: a predictable milestone in cirrhosis? J Hepatol
2009; 51: 632-634.
14. Amitrano L, Guardascione MA. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in
patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004: 40: 736 741.
15. Northup PG. Hypercoagulation in liver disease. Clin Liver Dis 2009; 13:109-116 Webster GJ, Bur-
roughs AK, Riordan SM. Portal vein thrombosis new insights into etiology and management. Ali-
ment Pharmacol Therapy 2005; 21: 1-9.
16. Lisman T, Caldwell S, Burroughs A et al. Hemostasis and thrombosis in patients with liver disease:
the ups and downs. J Hepatol 2010; 53: 362 371.
17. Zocco MA, Di Stasio E, Novi M et al. Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis: correlation
with MELD scoring system and portal vein thrombosis development. J Hepatol 2009; 51: 682-689.
18. DAmico G, De Franchis R. Cooperative Study Group. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-
therapeutic-outcome annual prognostic indicators. Hepatology, 2003; 38: 599-612.
19. Romero-Gomez M, Gutirrez-Toons R, Delgado-Mije D. Anticoagulations therapy for recent portal
vein thrombosis in a pacient with liver cirrhosis suffering from variceal rebleeding. Gastroenterology
2002; 1922: 2095
685
20. Malkowsky P, Pawlak J, Michalowicz B, et al. Trombolytic treatment of portal thrombosis.
Hepatogastroenterology 2003; 50:2098-10.
21. Claseen H, Lamparelli C, Milne A. Clinical features, diagnosis and outcome of acute portal vein
thrombosis Q J Med 2000; 93:531-534.
22. De Santis A, Moscatelly R, Catallano C et al. Systemic thrombolysis of portal vein thrombosis in
cirrhotic patiens: A pilote study. Digestive and Liver Disease 2010; 42: 451-455.
23. Lisman T, Porte R. Hepatic artery thrombosis after liver transplantation: more than just a surgical
complication? Transplant Int 2009; 22: 162-164.
24. Calvaruso V, Maimoni S. Coagulation and fibrosis in chronic liver disease. Gut 2008; 57: 1722-1727.
25. Argo CK, Caldwell SH. Epidemiology and natural history of non alcoholic steatohepatitis. Clin Liver
Disease 2009; 13: 511-531.
26. Caldwell S, Shaas N, Northup P. Coagulation disorders and blood product use in cirrhosis. AASLD
Postgraduate Course 2009: 216-223)
27. Alter HJ, Klein HG. The hazards of blood transfusions in historical perspective. Blood 2008; 112:
2617-2626.
28. Tripodi A, Primignani N et al. Thrombin generation in patients with cirrhosis: the role of platelets.
Hepatology 2006; 44: 440 445.
29. Bosch J, Thabut D, Albillos A. Recombinat factor VIIa for variceal bleeding in patients with
advanced cirrhosis: a randomised controlled trial. Hepatology 2008; 47: 1604-1614.
30. de Franchis R, Arcidiacono PG, Carplinelli L. Randomized controlled trial of desmopressin plus
terlipressin vs terlipressin alone for the treatment of acute variceal hemorhhage in cirrhotic patients.
Hepatology 1993; 18: 1102 1107.
31. McHutchinson JG, Dusheiko G, Shifman EL. Eltrombopag for trombocytopenia in patients with
cirrhosis associated with hepatitis C. N Engl J Med 2007; 357: 2227-2236.
32. Garcia Fuster MJ, Abdilla N, Fabia MJ. Venous thromboembolism and liver cirrhosis. Rev Esp
Enferm Dig 2008; 100: 259-262

MODULAREA EXPRESIEI GENELOR DE VIRULEN
ALE STAPHYLOCOCCUS AUREUS DE CTRE ANTIBIOTICE BETA-LACTAMICE
UTILIZATE N CONCENTRAII SUBINHIBITORII
Stimularea expresiei genelor de virulen de ctre concentraii subinhibitorii ale anumitor an-
tibiotice poate modifica evoluia infeciei i poate face ca terapia antimicrobian s devin
ineficient. Investigarea efectelor concentraiilor subinhibitorii ale antibioticelor care inhib
sinteza peretelui bacterian asupra expresiei genelor de virulen i asupra producerii biofi l-
mului la Staphylococcus aureus a fost realizat folosind metode difuzimetrice i prin real
time PCR cantitativ. Expresia genelor spa (staphylococcal protein A) i lukE a fost stimulat
de concentraii subinhibitorii de penicilin i cefalotin, n timp ce expresia agr RNAIII (ac-
cessory gene regulator) nu a fost afectat. De asemenea, s-a observat producerea unui bio-
film mai dens n prezena unor concentraii subinhibitorii de cefalotin. Subrt N, Mesak LR,
Davies J. Modulation of virulence gene expression by cell wall active antibiotics in
Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 979-84.
Teodora Vremer

NOUTI
MEDICIN INTERN - PEDI ATRI E ARTICOLE ORIGINAALE
686
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS CONSIDERING PATIENT OUTCOME
FROM PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
1, 2
, J. N. Russell
3

1. Ph.D. student of Gr.T.PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
2. North Cumbria University Hospitals NHS Trust, U.K
3. West Cumberland Hospital, Whitehaven, U.K
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS CONSIDERING PATIENT OUTCOME FROM PERCU-
TANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (Abstract): Objectives: The main indications
for PEG insertions are the following: stroke/CVA/diffuse cerebral vascular disease, neur o-
logical conditions, e.g. head injury, motor neurone disease, Multiple Sclerosis etc. Peristom-
al infection can sometimes complicate PEG placement. Antibiotics, either prophylaxis or
concurrent, can reduce the incidence of peristomal wound infection after PEG placement.
Material and method: Seventy five patients outcome from Percutaneous Endoscopic Ga-
strostomy (PEG) were analysed in the period: September 1999 and October 2007 to the West
Cumberland Hospital, Whitehaven (WCH) United Kingdom. This paper was done to eva-
luate the practice in WCH and the outcome has helped us to implement the changes success-
fully to conform to the guidelines set out by the British Association of Gastroenterologists.
Our main objectives were to evaluate the antibiotic prophylaxis, the procedure and post pr o-
cedure complications and the deaths after PEG tube insertion. Conclusions: No immediate
procedure complications; Infection was the most common postoperative complication; Anti-
biotics, either prophylaxis or concurrent, reduce the incidence of peristomal wound infection
after PEG placement; Early PEG placement facilitates their transfer to a non-acute care envi-
ronment. Key words: PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY, ANTIBIOTIC
PROPHYLAXIS.
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
(PEG) was first described in 1980. This
descriptive study was initially conducted in
75 patients, who have undergone PEG tube
placement during September 1999 and
October 2007 with an overall average of 70
years of age. Medical records were ana-
lysed a well as getting ourselves familiar
with various local and national guidelines
for PEG insertion and removal.

OBJECTIVES
The main indications for PEG insertions
are the following: stroke/CVA/diffuse ce-
rebral vascular disease, neurological condi-
tions, e.g. head injury, motor neurone dis-
ease, Multiple Sclerosis, cerebral palsy,
myotonic dystrophy, head and neck malig-
nancy, gut dysmotility, oesophageal in-
volvement in AIDS, psychiatric patients
with eating disorders, therapeutic, e.g.
tethering of gastric volvulus. Peristomal
infection can sometimes complicate PEG
placement. Antibiotics, either prophylaxis
or concurrent, can reduce the incidence of
peristomal wound infection after PEG
Antibiotic prophylaxis considering patient outcome from percutaneous endoscopic gastrostomy
687
placement (1,2,3).

RESULTS
Figure 1-a presents antibiotic prophy-
laxis given at time of PEG procedure for 62
patients (82%), and if no antibiotic treat-
ment already in use for the seven patients
(8%) (fig.1-b). All patients should receive
prophylactic antibiotics before the proce-
dure, such as: 1,2g Co-amoxyclav (Aug-
mentin) IV, or 1.5g Cefuroxime (penicillin
allergy) (fig. 2).

Revised patients received the following
antibiotics: Co-amoxyclav (Augmentin) IV
for 59 patients, Cefuroxime for 3 patients,
Teicoplanin for 2 patients, 1 patient re-
ceived Gentamicin and for 9 patients had
no antibiotics administered (fig. 2).

All patients require IV access and they
should be kept NBM (Nil by mouth) prior
to the procedure. Recent U&Es, FBCs, full
clotting results (abnormal or no result will
lead to cancellation of the procedure for
that day). Medication or therapies used
during the PEG procedure are: Xilocaine
throat spray, Midazolam and Buscopan
(fig. 3).
Antibiotic prophylaxis is to be recom-
mended as a general measure in Percutane-
ous Endoscopic Gastrostomy (7,8). PEG
tubes were inserted by specialized physi-
cians in all cases. One patient required re-
versal agent after sedation, 51 patients
(68%) do not required reversal agent and 23
patients (31%) were not recorded (fig. 4).
Complications were classified as severe
(bleeding, peritonitis, tube dislocation
which needed intervention) and in non-
Madalina-Paula Cosmulescu

, J. N. Russell
688
severe (local infection, pain which were
treated by conventional means) (9,10). No
cases of bleeding or failure were recorded
during PEG procedure for all the patients
included in the present study (fig. 5).

Fig. 3. Medication/therapies used during procedure

Fig. 4. Reversal agent used

Fig. 5. Procedural complications

LONG TERM COMPLICATIONS
Infection at the insertion site, oesopha-
geal reflux resulting in aspiration pneumo-
nia, tube occlusion, accidental or intention-
al removal of PEG tube by the patient,
gastric perforation, gastrocolic fistula,
internal leakage, dehiscence, peritonitis,
subcutaneous abscess, buried bumper syn-
drome (migration of the internal bumper of
the PEG tube into the gastric or abdominal
wall) are considered the most common
complications (11,12,13).
In our analysis the post procedure
complications within 30 days (fig. 6)
showed an overall complication rate of
21%, including chest infection for 9 pa-
tients (12%), wound site infection for 4
patients (5%), 1 patient (1.4%) peritonitis
689
and 2 patients haemorrhage (2.6%). Eight
patients presented multiple co-morbidities.
Indications for PEG procedure should
therefore be carefully reviewed. The rate
of complications seems to be determined
by post procedure care rather than by the
indication or the procedure itself (14,
15,16). Figure 7 shows the number of pa-
tients who required treatment with antibio-
tics.

Fig. 6. Post procedure complications within 30 days

Fig. 7. Post procedure information; Patients receive antibiotic treatment

Fig. 8. Post procedure information; Outcome
Madalina-Paula Cosmulescu

, J. N. Russell
690

The post procedure information regard-
ing the outcome of the patients is presented
in figure 8. Only 7 patients (9%) died with-
in 30 days, 26 patients (34%) died after 30
days, and 42 patients (57%) are still alive.
Non-severe complications occurred in 57%
of the cases and severe complications were
recorded in 9% of the cases.
All severe complications developed with-
in 30 days led to the death of 7 patients (9%)
are presented in fig.8. Death was due to Car-
diovascular disease, Cardiac impairment for 5
patients, severe renal impairment disease for
2 patients, Alzheimer severe dementia for 2
patients, COPD for 3 patients, and other
diseases for 6 patients (fig. 9).

Fig. 9. Post procedure information; Co-morbidities

Mortality and morbidity rates after PEG
tube insertion are not insignificant for the
majority of the cases but, more observations
and research on a larger number of patients
susceptible to PEG method are needed as
well as a multidisciplinary team assessment
must be performed on all patients being
referred for PEG tube insertion (17).

RECOMANDATION TO PEG PRO-
TOCOL: Establishing consent in all pa-
tients pre operatively, achieve 100% anti-
biotic prophylaxis and follow the Trust
PEG protocol.

CONTRAINDICATIONS TO PEG
PROTOCOLS: Current chest infection,
ascites, portal hypertension (relative con-
traindication), peritonitis, bleeding disord-
ers (relative contra-indication), active gas-
tric ulcer (relative contra-indication), ga-
stro-oesophageal reflux with risk of aspira-
tion (relative contra-indication), dissemi-
nated intra-abdominal malignancy, preg-
nancy (relative contra-indication).

CONCLUSIONS
No immediate procedure complications.
Antibiotics, either prophylaxis or con-
current, reduce the incidence of peristomal
wound infection after PEG placement.
24% of patients had PEGs removed.
Mortality within 30 days of procedure
was less than the national average of 10%.
90.5% of patients received antibiotic
prophylaxis, either prior or at time of pro-
cedure.
Average patients age on PEG insertion
was 70 years.
More research needs to be undertaken to
provide evidence so improved guidelines
can be developed in this area.
691
Minor postoperative complications not
requiring intervention occurred at 9.5% of
patients, and major complications in 20 %
of studied cases.
Infection was the most common post-
operative complication.
No patient died as a direct result of the
procedure.
Early PEG placement facilitates their
transfer to a non-acute care environment.
REFERENCES
1. Schurink, CA; Tuyman, H; Scholten, P; Arjaans, W; Klinbenberg, EC; Meuwissen, SG; Kuipers,
EJ. Percutaneous endoscopic gastrostomy: complication and suggestion to avoid them. Eur J Gast
Hepatol. 2001; 13: 81923.
2. Mohandas, KM; Dave, UR; Santhi, SV; Desai, DC; Dhir, V; Pradhan, SA; Bathena, HM; Kavarana,
NM. Percutaneous endoscopic gastrostomy for long term enteral nutrition. Natl Med J India. 1992; 5: 52-
55.
3. Rey, JR, Axon, A, Budzynska, A, et al. Guidelines of the European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (E.S.G.E.) antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopy. Endoscopy American Jo-
urnal of Gastroenterology1998; 85: 11201122.
4. Hirota, WK, Petersen, K, Baron, TH, et al. Guidelines for Antibiotic Prophylaxis for GI Endoscopy.
Gastrointest Endosc 2008 May; 67(6): 791-8.
5. Nelson, DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: Part I, endogenous infections.
Gastrointest Endosc 2003 Apr; 57(4): 546-56.
6. Zuccaro, G Jr, Richter, JE, Rice, TW, et al. Viridans streptococcal bacteremia after esophageal
stricture dilation. Gastrointest Endosc 1998; 48: 568 73.
7. Jain, NK, Larson, DE, Schroeder, KW, et al. Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic
gastrostomy. Ann Intern Med 1987; 107: 824828.
8. Gossner, L, Keymling, J, Hahn, EG, et al. Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG): a prospective randomized clinical trial. Endoscopy 1999 Feb; 31(2): 119-24.
9. Sharma, VK; Howden, CW. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotic prophylaxis
before percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 31333136.
10. Jafri, NS, Mahid, SS, Minor, KS, et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis to prevent peristomal
infection following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther 20072000; 95:
31333136.
11. Kulling, D, Sonnenberg, A, Fried, M, Bauerfeind, P. Cost analysis of antibiotic prophylaxis for PEG.
Gastrointest Endosc 2000 Feb; 51(2): 152-6.
12. 12. Sturgis, TM, Yancy, W, Cole, JC, et al. Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic
gastrostomy. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2301-2304.
13. 13. Akkersdijk, WL, van Bergeijk, JD, van Egmond, T, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy
(PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy
1995; 27: 313-316.
14. Jonas, SK, Neimark, S, Panwalker, AP. Effect of antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic
gastrostomy. Am J Gastroenterol 1985; 80: 438-44.
15. Dormann, AJ, Wigginghaus, B, Risius, H, et al. A single dose of ceftriaxone administered 30 minutes
before percutaneous endoscopic gastrostomy significantly reduces local and systemic infective
complications. Am J Gastroenterol 1999; 94; 32203224.
16. Lipp, A, Lusardi, G. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy.
Cochrane Database Syst Rev 2006; (4) CD005571.
17. Abuksis G, Mor M, Segal N, et al; Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates in
hospitalized patients. Am J Gastroenterol. 2000 Jan; 95(1): 128-32.
692
CANCERUL COLORECTAL CONSIDERAII ASUPRA
TENDINELOR EVOLUTIVE ALE PROFILULUI EPIDEMIOLOGIC
I ANATOMOCLINIC
A. Dumitrescu
1
, Gh. Blan
2

1. Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2. Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
COLORECTAL CANCER THE EVOLUTION TENDENCIES OF THE EPIDEMIOLO-
GIC AND ANATOMOCLINICAL PROFILE (Abstract): In the past 3 years colorectal can-
cer became the second cause death (after the broncho-pulmonary cancer) exceeding gastric
cancer by 4150 deaths in 2002 (19,05%ooo inhabitants) and 4860 deaths in 2006. Material
and methods: 644 of the 18,978 patients coloscopically investigated at the Iasi
Gastroenterology and Hepatology Institute in the interval 2000-2007 in which pathology
results revealed colorectal cancer, and 279 patients operated at the First Clinic Surgery of
the Iasi Sf. Spiridon Hospital during 2008-2010 were selected for this study. Results:
Colorectal carcinoma has a high incidence in the patients over 60 years. Sex distribution of
the tumors showed that this disease most commonly affects males. The male/female ratio
was 1.3. In less than 3% of the cases the disease occurred at ages under 40 years. The most
frequent clinical manifestations were intestinal transit disorder (97%), pain syndrome on the
left side of the abdomen (82.82%), and progressive severe constipation (67.89%). 24.07% of
the colorectal cancer cases were located at the level of the proximal colon (cecum, ascending
colon, hepatic flexure, transverse colon and splenic flexure), while 75.9% were located at the
distal level. The most frequent macroscopic form was the vegetative one (89.91%). Key
words: CANCER, CANCER COLORECTAL, EPIDEMIOLOGY.
Patologia tumoral reprezint o proble-
m major de sntate public pentru care
se aloc enorme resurse materiale i umane
n vederea descifrrii mecanismelor de apa-
riie, dezvoltare i progresie.
Cancerul a provocat decesul a 7,6 mili-
oane de persoane la nivel mondial n 2008,
mai ales n rile n curs de dezvoltare,
potrivit unui studiu al Centrului internaio-
nal de cercetri asupra cancerului (CIRC,
organism al OMS), dat publicitii n 2008.
56% dintre cele 12,7 milioane de noi cazuri
de cancer i 63% din totalul de 7,6 milioa-
ne de decese asociate unui cancer au surve-
nit n ri n curs de dezvoltare. Potrivit
CIRC, mortalitatea asociat cancerului a
crescut n ultimii ani n lume, cele mai
frecvente forme de cancer fiind cel pulmo-
nar, de sn, colorectal, de stomac i de
prostat.
Cancerul colorectal este ce mai frecven-
t tumor malign i cea mai frecvent
cauz de deces prin cancer n rile indus-
trializate din Europa (58.300 decese/an) i
Statele Unite ale Americii( 156.000 cazuri
noi/an) (2). n Romnia, frecvena CCR
este n cretere rapid (dublarea incidenei
i mortalitii n ultimii 20 de ani) atingnd
Cancerul colorectal consideraii asupra tendinelor evolutive
693
n anul 2000 o inciden de 17,74%ooo pe
an, ceea ce plaseaz ara noastr n rndul
rilor cu inciden medie a bolii. n ultimii
3 ani, CCR a devenit a doua cauz de deces
(dup cancerul bronho-pulmonar, devan-
snd cancerul gastric cu un numr de 4150
de decese n 2002 (19,05%ooo locuitori). i
4860 decese n 2006. Circa 60% din paci-
enii cu CCR se prezint cu boal avansat,
metastazele hepatice fiind cele mai frec-
vente (1).
Incidena medie a cancerului colorectal
n judeul Iai n perioada (2004 - 2007) a
fost de 15,23 la 100.000 de locuitori. Aceas-
t valoare aeaz judeul Iai ntr-o zon de
inciden medie n raport celelalte zone ale
rii.
Mortalitatea medie n aceasta perioad a
fost de 12,5 n judeul Iai fa de 18,25
n ar (3).

MATERIAL I METODE
Pentru studiul tendinelor evolutive ale
profilului epidemiologic i anatomoclinic
al cancerului colorectal n studiu s-a avut n
vedere perioada 2000 2007 interval n
care au fost investigai colonoscopic n
cadrul Institutului de Gastroenterologie i
Hepatologie Iai 18.978 pacieni dintre care
pentru studiul de fa au fost selectai 644
pacieni la care rezultatul anatomopatologic
a relevat cancer colorectal i un alt lot de
279 pacieni operai n Clinica nr.1 Chirur-
gie a Spitalului Sf. Spiridon Iai n peri-
oada 2008-2010.
Cele 644 de cazuri au beneficiat toate
de examen anatomo-patologic efectuat pe
specimene rezultate n urma examenului
colonoscopic iar cele 279 de cazuri au
beneficiat pe lng examenul histopatolo-
gic al tumorii primare i de examenul his-
topatologic al metastazei la distan.
Realizarea studiului a necesitat cunoa-
terea principalelor date clinice (vrst , sex,
domiciliu, data diagnosticului, sediul ana-
tomic al tumorii i a aspectelor anatomo-
patologice tumorale macroscpia, micro-
scopia i stadiul patologic. Pentru aceasta
au fost studiate foile de observaie a bolna-
vilor, registrul de examene endoscopice,
registrul de protocoale operatorii i regis-
trul examenelor anatomo-patologice.
Prelucrarea datelor s-a efectuat cu aju-
torul programului de statistic S.P.S.S. i
programului MS EXCEL 2007.

REZULTATE
Se remarc faptul c frecvena sexului
masculin n lotul de studiu este uor mai
crescut (59,63%). Repartiia cazurilor n
funcie de sexul pacienilor pe anii de stu-
diu a evideniat o meninere aproximativ
constant a frecvenei cazurilor n perioada
studiat cu excepia anului 2000. n acest
interval pacienii de sex masculin au pre-
zentat o frecven uor mai ridicat (50%-
63,3%) comparativ cu frecvena pacienilor
de sex feminin (40%-50%), excepie fcnd
anul 2000 cnd frecvena pacienilor de sex
masculin ce prezentau cancer colorectal a
fost de 80,65%, valoare semnificativ mai
mare comparativ cu valoarea corespunz-
toare pacienilor de sex feminin (19,35%).
Analiza distribuiei cazurilor diagnosti-
cate cu cancer colorectal n funcie de me-
diul de provenien evideniaz o frecven
a cazurilor din mediul rural de 32,6% va-
loare mic comparativ cu frecvena cazuri-
lor din mediul urban (67,6%). Repartiia
anual a cazurilor n funcie de mediul de
provenien duce la concluzia c pe toat
perioada studiat au predominat cazurile
din mediul urban, frecvena lor fiind de
peste 51,6%.
Indicatorii statistici ai vrstei n funcie
de sexul pacienilor evideniaz valori mi-
A Dumitrescu, Gh. Balan
694
nime de 19 ani att la pacienii de sex fe-
minin ct i la cei de sex masculin i ma-
xime de 86 ani, respectiv 87 ani pentru
brbai. Valoare median indic faptul c
50% dintre pacieni au vrsta mai mic de
56 ani, aspect valabil pentru femei, iar
pentru brbai valoare median fiind 57 ani.
Rezultatele testelor neparametrice de com-
paraie i corelaie demonstreaz pe de o
parte diferena semnificativ a numrului
de cazuri provenite din mediul urban com-
parativ cu cele provenite din mediul rural
(
2
=21,55, p=0,00303, 95%CI) i tendina
de cretere a numrului de cazuri din medi-
ul urban n ultimii ani (r=0,539, p=0,0138).
Aprecierile au fost fcute pentru un interval
de ncredere de 95%.
Compararea valorilor medii ale vrstei
pentru cele dou loturi analizate evidenia-
z faptul vrsta medie a pacienilor de sex
feminin nu difer semnificativ de vrsta
pacienilor de sex masculin. Vrsta medie a
pacienilor de sex masculin a fost de
63,712 cu valori minime de 19 i maxime
de 86 iar vrsta medie a pacienilor de sex
feminin a fost de 63,812,2 cu minim de 19
i maxim de 87 ani.
Distribuia pe segmente a cancerului
colorectal (fig. 1) se prezint astfel: rect
378 cazuri (58,70% ) , sigmoid si jonciune
rectosigmoidian 88 cazuri (13.6%) , colon
descendent 23 (3,57%) , colon transvers 80
cazuri (12,42%) i colon ascendent 75
cazuri (11,65%) .

Fig. 1. Repartiia cazurilor n funcie de localizare

La nivelul colonului proximal (cec, co-
lon ascendent, unghi hepatic, transvers i
unghi splenic) au fost identificate 24,07%
cazuri de cancer colorectal, n timp ce la
nivel distal am regsit 75,9% din cazuri,
valoare net superioar localizrii proxima-
le.
Analiza distribuiei cazurilor n funcie
de localizare i sexul pacienilor evidenia-
z prezena localizrii pe colonul ascendent
mai frecvent la sexul masculin 72% n
timp ce la pacienii de sex feminin aceast
localizare este regsit la 28% din cazuri.
O frecven similar, mai mare la pacienii
de sex masculin, o regsim n cazul locali-
zrii carcinomului pe colonul transvers
(67,5%) i pe rect (58,99%). n cazul loca-
lizrii pe sigmoid i pe colonul descendent
regsim o frecven uor mai ridicat n
rndul pacienilor de sex feminin (52,27%
respectiv 52,17%).
Studiul a demonstrat existena unei aso-
cieri moderate ntre localizare i grupa de
vrst a pacienilor astfel, se remarc faptul
0% 20% 40% 60%
Ascendent
Transvers
Descendent
Sigmoid
Rect
11.65%
12.42%
3.57%
13.66%
58.70%
LOCALIZARE
695
c pe colonul descendent ntlnim numai
pacieni cu vrst peste 50 ani n timp ce pe
colonul transvers ponderea aparine grupei
de vrst sub 50 ani (64%).

Fig. 2. Repartiia cazurilor n funcie de aspectele macroscopice

Analiza aspectelor macroscopice pre-
zente la pacienii lotului de studiu (fig. 2) a
evideniat o frecven mare a formelor
vegetante (89,91%). Un procent semnifica-
tiv comparativ cu formele ulcerate (4,04%)
l prezint polipii ce se regsesc n propor-
ie de 15,22%. Formele infiltrative au fost
prezente n proporie de 27,33%.
n perioada analizat frecvena cazurilor
n funcie de aspectele macroscopice s-a
schimbat semnificativ pentru formele infiltra-
tive i cele ulcerate evideniate colonoscopic.
n cazul formelor infiltrative dac n anul de
nceput al studiului ntlneam 25,8% cazuri,
procentul a crescut semnificativ atingnd n
anul 2004 un maxim de 44,7%, dup care s-a
nregistrat o uoar scdere a numrului de
cazuri. Pentru formele ulcerate se nregistrea-
z o scdere brusc a numrului de cazuri n
ultimii 3 ani ai studiului frecvena ajungnd
la 0% (2005-2007). La nceputul intervalului
(2000) frecvena formelor ulcerate a fost de
16,1% iar n anul 2004 de 7,9%.
n tabelul I putem remarca faptul c
dintr-un numr total de 76 cazuri de cance-
re colorectale prelevate din biopsii poli-
poide 64% erau formaiuni polipoide, 28%
polipi pediculai i 8% polipi sesili.

TABELUL I
Reprezentarea grafic procentual a tipurilor de polipi biopsiai
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Nr. total de polipi 2 3 7 8 9 12 15 20
Polipi pediculai 50 % 66,6 % 28,5 % 25 % 22,2 % 25 % 26,6 % 25 %
Polipi sesili --- --- --- --- 11,1 % 8,33 % 13,3 % 10 %
Formaiuni polipoide 50 % 33,3 % 71,4 % 75 % 66,6 % 66,6 % 60 % 65 %

0% 20% 40% 60% 80% 100%
vegetanta
ulcerata
infiltrativa
polip
89.91%
4.04%
27.33%
15.22%
ASPECTE MACROSCOPICE ALE TUMORII
696

Studiul comparativ al vrstei pacienilor
n funcie de dimensiunea polipilor colorec-
tali evideniaz faptul c pacienii cu di-
mensiuni ale polipilor de peste 10mm au
vrste semnificativ mai mari (vrsta medie
63,9 ani, p=0,00, 95%CI) comparativ cu
vrsta pacienilor prezint dimensiuni mai
mici de 10mm (55,5 ani sub 5 mm res-
pectiv 58,4 ani 610mm).
Din lotul studiat adenocarcinomul mo-
derat difereniat reprezint 46,43% , adeno-
carcinomul bine difereniat 42,24%, adeno-
carcinomul slab difereniat 7,14 % restul
fiind reprezentat de adenocarcinomul muci-
nos, cel cu celule inel de pecete, adeno-
scuamos i de carcinomul in situ.
Urmrind protocoalele operatorii a 279
pacieni operai n Clinica nr.1 Chirurgie a
Spitalului Sf. Spiridon Iasi n perioada
2008-2010 am efectuat un studiu privind
rezultatele examenului anatomo-patologic a
specimenelor tumorale rezecate chirurgical,
a ganglionilor regionali precum i a meta-
stazelor la distan.
Stadializarea patologic a carcinoame-
lor conform criteriilor TNM (O.M.S.,2000)
a fost urmatoarea:
repartiia cazurilor n funcie de tumora
primar: T1 12,18%, T2 18,27%, T3
59,19%, T4 10,39 %.
repartiia cazurilor n funcie de ganglioni
limfatici regionali: Nx 16,12%, N0
24,37%, N1 38,7%, N2 18,27%, N3 2,5%.
repartiia cazurilor n funcie de meta-
stazele la distan: Mx 69,17%, Mo
12,54% , M1 M1 18,27%.
repartiia cazurilor n funcie de gradul
histologic: G1 18,27% , G2 56,98% ,
G3 24,73%.
repartiia cazurilor n funcie de stadiul
CCR: Stadiul I 16.48%, Stadiul II
30.46%, Stadiul III 42.65%, Stadiul IV
10.39%.
DISCUII
Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.,
2000) a estimat 875000 de cazuri de cancer
colorectal n ntreaga lume n 1996, repre-
zentnd aproximativ 8,5% din toate cazuri-
le noi de cancer. Acesta este cea mai frec-
vent cauz de deces prin cancer n rile
industrializate din Europa (58300 dece-
se/an) i SUA (156000 cazuri noi/an) (4).
Dei considerat mult vreme o tumor a
vrstei naintate, carcinomul colorectal de-
vine tot mai frecvent un diagnostic al adul-
tului n plin activitate, formele grave (ti-
puri histologice slab difereniate i nedife-
reniate) aprnd chiar sub 40 de ani.
n America, cancerul colorectal repre-
zint a doua cauz de deces, numrul de
noi cazuri anuale fiind aproximativ egal
pentru brbai si femei (5). Este principala
boal n rile din vestul Europei fiind a
doua cauz de deces prin cancer;prevalena
ei este n cretere (6).
n Anglia este principala boal, cu
30.000 noi cazuri diagnosticate n fiecare
an i aproximativ 17.000 de decese/an.
Vrsta medie a incidenei este n decada a
aptea fiind cea mai obinuit cauz de
deces prin cancer dup cel pulmonar la
brbai i dup cel de sn la femei. (6).
Peste 90% din cazuri sunt sporadice i cel
mai frecvent tip, responsabil pentru 95%
din cazuri, este adenocarcinomul.
n Australia, cancerul colorectal este a
doua cauz de deces dup cancerul pulmo-
nar (7). Aproximativ 50% din cancere sunt
atribuite factorilor alimentari i aproxima-
tiv 15-20% factorilor genetici inclusiv
sindroamele familiale cu risc nalt.
n Italia cancerul colorectal este al pa-
trulea tip de cancer in funcie de inciden
i a doua cauz de deces prin cancer (8).
Cu aproximativ 57.000 de noi cazuri n
fiecare an, reprezint cel mai frecvent tip
697
de cancer n Germania (9), fiind naintea
cancerului de sn (aproximativ 46.000 noi
cazuri) i a cancerului pulmonar (aproxi-
mativ 37.000). Cu toate ca incidena globa-
l este in cretere, n Germania incidena
este mai crescuta la brbai. Rata mortalit-
ii (aproximativ 26.500 decese anual) este
in declin la brbai n ultimii 10 ani i la
femei n ultimii 20 de ani.
n Romnia, incidena cancerului colo-
rectal (CCR) este considerat medie
(18,55/100.000 locuitori), constatndu-se,
n ultimii 10 ani, o cretere marcat a aces-
teia, de la 10,1 in 1989 la 18,55 n 1999.
Incidena cancerului colorectal reprezint
8% din incidena neoplaziei, n general.
Att la brbai, ct i la femei, este pe locul
3 n Romnia dup cancerul bronhopulmo-
nar i gastric i, respectiv, sn i uter (10).
Cancerul colorectal rmne incontesta-
bil o important problem de sntate pu-
blic.

CONCLUZII
Se observ o cretere a numrului de
cazuri n ultimii ani ai perioadei studiate
(2005, 2006, 2007) n raport cu anii de
nceput (2000, 2001) , ajungndu-se n anul
2007 la 6,82% de cazuri cu cancer colo-
rectal din numrul total de colonoscopii
efectuate n timp ce n anul 2000 frecvena
a fost de 1,52%.
Tendinele n evoluia incidenei neo-
plasmului de colon ne arat c n anii mar-
ginali ai studiului (2000-2007) numrul
cazurilor cu tumori slab difereniate a r-
mas relativ constant, n timp ce incidena
neoplasmelor bine i moderat difereniate a
crescut de aproximativ 7 i, respectiv, 4 ori.
n studiul nostru se observ creterea nu-
mrului de cazuri n ultimii 3 ani.
Nici o form nu prezint o predispoziie
semnificativ pentru pacienii de un anumit
sex, cu alte cuvinte forma macroscopic nu
se asociaz cu sexul pacienilor. Carcinoa-
mele colorectale prezint o inciden cres-
cut la pacienii peste 60 ani.
Analiza aspectelor macroscopice pre-
zente la pacienii lotului de studiu a eviden-
iat o frecven mare a formelor vegetante
(89,91%). Un procent semnificativ compa-
rativ cu formele ulcerate (4,04%) l prezin-
t polipii ce se regsesc n proporie de
15,22%. Formele infiltrative au fost pre-
zente n proporie de 27,33%.
Nu exist o corelaie semnificativ ntre
localizarea tumorii i aspectul macroscopic
al acesteia.
BIBLIOGRAFIE
1. Miron L. Chimioterapia cancerelor colo-rectale. In: Stanciu C editor. Cancerul colo-rectal: epidemio-
logie, clinic, prevenie. Iai: Editura Gr.T. Popa; 2003: 262-294.
2. Fong Y., Blumgart L. H. Hepatic colorectal metastasis: current status of surgical therapy. Oncology,
1998;12: 1489.
3. Iuliana Tarai. Diagnosticul precoce n cancerul colorectal, 2009.
4. Bonomo Gm. Margari A, D'Abbicco D, Amoruso M.,Our directions for the treatment of colorectal
cancer. Annali italiani di chirurgia 1999; 70(6): 929-34.
5. Giovannucci E. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases
risk of colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: 725-731.
6. Hope E. Mariri i col. Sporadic colorectal cancer role of the commensal microbiota. Federation of
European Microbiological Societies, 2005 .
698
7. Prichard PJ. Colorectal cancer. Medical Journal of Australia 1998.
8. Comandone A, Berardo R, Faggiuolo R, Boglione A, Bergnolo P, Dal Canton O, Di Napoli A, Oliva
C, Bumma C. Treatment of advanced colorectal cancer (CRC) in daily practice: results of a survey in
two Italian regions, Piemonte and Valle d'Aosta. 1998;84(5): 562-566
9. Becker N. Abteilung Klinische Epidemiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum. Heidelberg
Radiologe 2003.
10. M. Diculescu, M. Ciocirlan, Mirela Ciocirlan, D. Pitigoi, Adriana Teiusanu, Cristina Ditescu, T.
Arbanas. Screeningul cancerului colorectal sporadic ntre realiti i perspective n Romnia, 2004.

EFECTELE CONTAMINRII CU SALIV I SOLUIILE DE CURARE
ASUPRA ADEZIUNII LA DENTIN A SISTEMELOR AUTOGRAVANTE
Contaminarea cu saliv reprezint o problem frecvent a stomatologiei restaurative, a crei
rezolvare a devenit i mai important odat cu extinderea tehnicilor adezive. Contaminarea
substratului aderent cu saliv, snge sau fluid sulcular compromite sau diminueaz semnifi-
cativ adeziunea materialului de restaurare, tehnicile de izolare sunt consumatoare de timp i
uneori ineficiente iar soluiile utilizate pentru decontaminare interfer ele insele adeziunea.
Studii recente par s indice faptul c unele sisteme adezive autogravante, dei considerate
mai puin eficiente dect cele tradiionale cu gravaj total, de ar putea fi mai puin sensibile la
contaminare. Acest studiu a determinat efectul contaminrii cu saliv i al utilizrii unor so-
luii de curare asupr rezistenei adeziunii asupra unor astfel de sisteme autogravante. ap-
tezeci i cinci de molari umani au fost secionai pentru a expune dentina medie coronar i
au fost mprii aleatoriu n cinci grupe: nici o contaminare, contaminarea saliva fr cura-
re, contaminare cu saliv i curare cu ap, contaminare cu saliv i curare cu clor-
hexidin 2%, i contaminare cu saliv i curare cu hipoclorit de sodiu 5%. Cte o treime
dintre eantioanele din fiecare grup au fost tratate cu Adper Prompt L-Pop (3M ESPE),
Adper Easy Bond (3M ESPE), respectiv Clearfil SE Bond (Kuraray). Probele au fost restau-
rate cu materiale compozite i procesate pentru testarea rezistenei adeziunii la micro-
tensiune. Rezistenele medii ale adeziunii au variat de la 17.3 MPa, pentru Adper Prompt L-
Pop dup curarea cu ap la 69.3 MPa pentru Clearfil SE Bond dup curare cu ap. Pentru
toate cele trei sisteme adezive, nu au existat diferene statistic semnificative ntre grupurile
contaminate cu saliv, grupurile contaminate i apoi curate, i grupurile necontaminare.
Rezultatele acestui studiu susin ipoteza c performanele sistemelor adezive testate nu sunt
influenate n mod semnificativ de contaminarea cu saliv sau de substanele utilizate pentru
curarea plgii dentinare (Sheikh H , Heymann HO , EJ Jr Swift , TL Ziemiecki , AV
Ritter . Effect of saliva contamination and cleansing solutions on the bond strengths of self-
etch adhesives to dentin. J Esthet Restor Dent 2010; 22(6): 402-410).
Gianina Iovan

NOUTI
699
STUDIU TRANSVERSAL DE EVALUARE A UNOR FACTORI DE RISC
IMPLICAI N APARIIA MALNUTRIIEI LA SUGAR
Laura Florescu
1
, Genoveva Blnic
1
, Teodora Vremer
2
, Mioara Matei
3

1. Disciplina Puericultur
2. Disciplina de Microbiologie
3. Disciplina de Asistena Primar a Strii de Sntate i Epidemiologie
CROSS - SECTIONAL STUDY TO EVALUATE RISK FACTORS IN INFANTS MAL-
NUTRITION (Abstract): Malnutrition is a major health problem in our country by
maintaining a high number of infants with poor nutritional status. Various studies have
highlighted the role of infants malnutrition in the development of adult diseases. Methods:
We made a cross-sectional study during six months (October 2010 - March 2011) on a group
of 63 infants admitted in Pediatric Recovery Department-Children's Hospital, Iasi; we
evaluated the presence of risk factors for malnutrition. The data were processed using SPSS
16 and EpiInfo 3.5.2. (December 2010). Results: The infants were predominantly female
(52,4%); the most affected age group was 5-24 weeks (84,11%). Most of them came from ru-
ral areas (79,4%), from families with low socioeconomic income (95,2%), mothers with a
low educational status (63,4%), housewives (88,9%). We noted the presence of previous
diseases in 71,4% infants. Only 12 infants received breast milk for a short time (three
weeks), the other 51 infants have been bottle-fed since birth. Complementary food was
incorrect in 68,42% cases. With a proper diet the mean weight gain was 895,68 g and the Z
score values (weight for age, height for age, weight for height) have improved during an
average of 34,15 days; positive correlation between these factors is strong. Conclusions:
Low socio-economic income, rural areas, low maternal educational level, diet errors, small
infants with multiple previous diseases are the main risk factors in malnutritions
occurrence. We consider particularly important to solve social problems too, not only the
medical, because when the infant returns in the same disadvantaged family there is an
increased risk for malnutrition to recur. Keywords: MALNUTRITION, RISK FACTORS, Z
SCORE, INFANT NUTRITION.
Malnutriia reprezint un indicator im-
portant n aprecierea strii de sntate a
populaiei avnd n vedere corelaiile care
s-au stabilit ntre diverse afeciuni ale adul-
tului i nutriia inadecvat din perioada de
sugar (1).
n plus, datele din literatur subliniaz
prezena unor efecte negative pe termen
lung i prin afectarea dezvoltrii cerebrale.
Astfel aproximativ 50% dintre copiii afec-
tai de malnutriie n primul an de via vor
prezenta afectarea comportamentului verbal
i socio-afectiv n perioada de adult (2,3).
Studiile desfurate pn n prezent au
evideniat c mortalitatea infantil este de-
terminat n peste 50% din cazuri de mal-
Laura Florescu et al
700
nutriie (4,5), iar estimrile efectuate subli-
niaz posibilitatea reducerii acesteia cu cel
puin o treime dac malnutriia ar fi elimi-
nat (4,6).

MATERIAL I METOD
Am efectuat un studiu retrospectiv, pe o
perioad de 6 luni (octombrie 2010 mar-
tie 2011), pe un lot de 63 sugari, a cror
vrst la internare a fost cuprins ntre 5 i
48 de sptmni, internai n Secia Recu-
perare Pediatric a Spitalului Clinic de
Urgen pentru Copii Sfnta Maria Iai,
la care am evaluat prezena unor factori de
risc n apariia malnutriiei.
Criteriul de includere n studiu a fost
prezena malnutriiei protein-energetice
(Protein Energy Malnutrition PEM) apre-
ciat prin determinarea indicatorilor antro-
pometrici recomandai de OMS (greutatea
pentru talie, talia pentru vrst, greutatea
pentru vrst) (7,8).
Pentru respectarea normelor deontolo-
gice ale cercetrii, includerea copiilor n
lotul de studiu a fost realizat dup obine-
rea, n prealabil, a consimmntului in-
format al aparintorilor legali ai acestora.
Am redactat astfel, ntr-un limbaj accesibil,
un formular de consimmnt informat care
conine date despre scopul, metodologia i
riscul redus al studiului (prelevarea probe-
lor este non-invaziv i nu provoac
discomfort), precum i beneficiile ce rezul-
t prin participarea la acesta, garantnd
confidenialitatea rezultatelor obinute (9).
De asemenea, din foile de observaie au
fost preluate toate informaiile referitoare
la factorii ce pot favoriza apariia malnutri-
iei: mediul de provenien, nivelul socio
economic al familiei, date referitoare la
mam (stare civil, nivel educaional, ocu-
paie, antecedente obstetricale), date referi-
toare la alimentaia administrat anterior
internrii (tipul, durata i modul de admi-
nistrare al alimentaiei, utilizarea unei ali-
mentaii corecte/incorecte), date despre
antecedentele personale patologice.
Pentru evaluarea statusului nutriional,
att la internare ct i la externare, s-au
determinat greutatea i talia. Valorile greu-
tii i taliei pentru vrst, precum i ale
greutii pentru talie au fost calculate, la
internare i la externare, cu ajutorul tabele-
lor de referin recomandate de Centers for
Diseases Control (CDC)/National Center
for Health Statistics (10).
Ulterior acestea au fost interpretate cu
ajutorul scorului Z, ce exprim valoarea
antropometric n numr de deviaii stan-
dard inferioare sau superioare valorii medi-
ane de referin (7).
La subiecii inclui n studiu, pe toat du-
rata internrii, au fost recomandate regimuri
dietetice adaptate gradului de severitate a
malnutriiei. De asemenea au fost monitori-
zate evoluia clinic i sporul ponderal.
Toate datele de anamnez, cele antro-
pometrice, de laborator precum i valorile
calculate ale scorului Z au fost introduse
ntr-o baz de date n Excel. Aceasta a fost
importat i prelucrat cu ajutorul progra-
mului SPSS 16.0 i EpiInfo 3.5.2. (17 De-
cembrie 2010).

REZULTATE
Analizarea distribuiei sugarilor ce au al-
ctuit lotul de studiu pe grupe de vrst (5-
12 sptmni, 13-24 sptmni, 25-36 sp-
tmni, 37-48 sptmni) a evideniat pre-
zena PEM n special la cei cu vrsta ntre 5
24 sptmni (53 sugari - 84,11%) (fig. 1).
Diferena ntre aceast grup de vrst i
grupele de vrst 25 - 36, respectiv 37 48
sptmni este semnificativ statistic (p <
0,01 X 10
-5
), la fiecare dintre acestea nre-
gistrndu-se numai cte 5 sugari (7,93%).

Studiu transversal de evaluare a unor factori de risc implicai n apariia malnutriiei la sugar
701

Fig. 1. Distribuia subiecilor inclui n studiu pe grupe de vrst

Au predominat sugarii de sex feminin
(52,4% versus 47,6% sex masculin) ns
diferena nu a fost semnificativ statistic (p
= 0,50).
Majoritatea sugarilor cu PEM luai n stu-
diu au provenit din mediul rural (50 sugari
79,4%) (fig. 2), aproximativ jumtate dintre
ei fiind din familii organizate (32 sugari
50,8%, p = 0,007 X 10
-2
), cu 1 2 copii (31
sugari 49,20%, p = 0,09 X 10
-5
) i cu un
nivel socio economic sczut n majoritatea
cazurilor (60 sugari 95,2%, p = 0,01 X 10
-5
)
(fig. 3). Corelaiile ntre nivelul socio-eco-
nomic, statusul marital i paritatea mamei nu
au demonstrat asociaii statistic semnificative
(r = - 0,1, respectiv r = 0,2).

Fig. 2. Frecvena subiecilor inclui n studiu dup mediul de provenien

Fig. 3. Distribuia subiecilor inclui n studiu n funcie de nivelul socio-economic
34
19
5
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 - 12 sapt 13 - 24 sapt 25 - 36 sapt 37 - 48 sapt
N
r
.

s
u
b
i
e
c
t
i
Varsta
Nr. subiecti
Liniar (Nr. subiecti)
20,6%
79,4%
Urban
Rural
95,2%
4.8%
Scazut
Mediu
702

Cei mai muli dintre sugari (40 - 63,4%,
p = 0,01 X 10
-5
) au avut mame cu nivel edu-
caional sczut (analfabet i elementar) (fig.
4), casnice (56 - 88,9%, p< 0,01 X 10
-5
).

Fig. 4. Distribuia nivelului educaional al mamelor subiecilor inclui n studiu

Din antecedentele personale fiziologice
am remarcat c marea majoritate au fost
nscui n maternitate (56 88,9%, p < 0,01
X 10
-5
), pe cale natural (44 69,8%, p =
0,008 X 10
-3
) i peste jumtate din cazuri au
avut o vrst gestaional mai mic de 37 de
sptmni (35 - 55,55%, p = 0,001), o greu-
tate la natere sub 2500g i o talie la natere
mai mic de 47 cm (37 - 58,74%).
Anamneza efectuat la internarea n
secie a relevat prezena antecedentelor pa-
tologice la un numr semnificativ de sugari
(45 - 71,4%) (p = 0,01 X 10
-4
).
Analiznd tipul de alimentaie adminis-
trat sugarilor anterior internrii am remar-
cat c 80,96% (51 sugari) au fost alimentai
artificial de la natere, cu biberonul (p =
0,01 X 10
-5
), n timp ce numai 12 sugari
(19,04%) au primit alimentaie natural
pentru foarte scurt timp (n medie 3 spt-
mni), ulterior fiind alimentai artificial. Din
cei 19 sugari care ar fi trebuit s primeasc
anterior internrii o alimentaie diversificat
(complementar), n 13 cazuri (68,42%) s-a
efectuat o diversificare incorect.
Durata medie de spitalizare pentru lotul
luat n studiu a fost de 34,15 zile (cu varia-
ii ntre 13 69 zile), timp n care s-a obi-
nut un spor ponderal mediu de 895,68 g,
ntre cei doi factori existnd o corelaie
pozitiv puternic (r = 0,9).
Studiul scorului Z att la internarea n
secie ct i la externare a evideniat mbu-
ntirea valorilor medii ale acestuia de la
4,35 la 3,54 n ceea ce privete greutatea
pentru vrst, de la 2,93 la 2,30 referi-
tor la talia pentru vrst i de la 1,53 la
0 ,70 n cazul greutii pentru talie.
Analiza statistic a evideniat existena
unei corelaii pozitive puternice (r = 0,87)
ntre nivelul socio - economic i valorile
scorului Z greutate pentru vrst efectuate
la internarea n secie. De asemenea, am
obinut o corelaie pozitiv puternic (r =
0,97, respectiv r = 0,9) ntre tipul de ali-
mentaie pe durata internrii i valorile la
externare ale scorului Z (greutate pentru
vrst, talie pentru vrst). ntre durata
medie de spitalizare i scorul Z al taliei
pentru vrst efectuat la externare corelaia
pozitiv a fost moderat (r = 0,55).

DISCUII
Derularea acestui studiu este motivat
19,0%
44,4%
33,3%
3,2%
Analfabeta
Elementar
Mediu
Superior
Studiu transversal de evaluare a unor factori de risc implicai n apariia malnutriiei la sugar
703
de meninerea unui procent ridicat de su-
gari cu malnutriie n ara noastr (7).
Dei aproximativ jumtate dintre sugarii
luai n studiu aparin unor familii organi-
zate, cu un numr redus de copii, proveni-
ena din mediul rural asociat cu colariza-
rea redus i statutul de mam casnic
justific de ce nivelul socio-economic sc-
zut reprezint principalul factor de risc n
apariia malnutriei (11).
Marea majoritate au fost nscui n ma-
ternitate, predominnd naterea pe cale natu-
ral, dar considerm c se menine deosebit
de ridicat procentul naterilor n afara unit-
ilor spitaliceti (11,1%), comparativ cu un
procent de 2% la nivel naional (12), expli-
cabil prin nivelul educaional sczut i im-
plicit prin educaia sanitar redus.
Peste jumtate dintre sugarii inclui n
lotul de studiu pn n prezent au fost ns-
cui la o vrst gestaional mai mic de 37
de sptmni, cu o greutate mai mic de
2500g i o talie mai mic de 47cm, ceea ce
confirm datele din literatur potrivit cro-
ra naterea prematur i greutatea mic la
natere reprezint factori favorizani n
apariia malnutriiei (13).
Am remarcat apariia mai frecvent a
PEM la grupa de vrst 5 24 de spt-
mni, explicabil prin erorile de alimenta-
ie: absena administrrii sau administrarea
pe o durat redus (3 sptmni) a alimen-
taiei naturale, alimentaia artificial inco-
rect prin imposibilitatea procurrii unor
formule de lapte corespunztoare vrstei
sau prin diluarea excesiv a acestora, diver-
sificarea precoce i/sau incorect.
Subliniem astfel necesitatea mbunti-
rii educaiei mamelor n ceea ce privete
importana alimentaiei naturale n primele
luni de via, a cunoaterii tehnicii de pre-
parare a formulelor de lapte precum i a
etapelor de diversificare.
Antecedentele patologice prezente ntr-
un procent ridicat (71,4%), concordant cu
studiile care subliniaz rolul de factor de
risc al acestora n apariia PEM la sugar
(14), au impus spitalizri anterior internrii
n Secia Recuperare Pediatric.
Analiza valorilor medii ale scorului Z
greutate pentru vrst i ale scorului Z talie
pentru vrst la internare subliniaz o afec-
tare important a acestor indicatori antro-
pometrici potrivit criteriilor OMS (15).
n acelai timp valorile medii ale scoru-
lui Z greutate pentru talie la internare evi-
deniaz o afectare mai redus, justificat
de ritmul mai lent de recuperare a taliei la
sugarii ce au avut la natere valori mici ale
acestui parametru.
La externare se remarc o ameliorare
mai accentuat a valorilor scorului Z greu-
tate pentru vrst i greutate pentru talie,
comparativ cu valorile talie pentru vrst,
argumentat de un spor ponderal mediu
considerabil (895,68 g) pe o durat medie
de spitalizare de 34,15 zile, durat ce nu se
poate asocia cu un spor statural la fel de
important.
mbuntirea valorilor acestor indica-
tori antropometrici la externare subliniaz
importana administrrii unei alimentaii
corespunztoare vrstei i greutii precum
i a asigurrii unor condiii optime de ngri-
jire.

CONCLUZII
Nivelul socio-economic sczut reprezin-
t principalul factor de risc n apariia mal-
nutriiei la sugari, n special la cei provenii
din mediul rural. Considerm deosebit de
important abordarea malnutriiei i din
punct de vedere social, nu doar medical,
deoarece revenirea sugarului n acelai
mediu familial defavorizat are ca rezultat
reapariia malnutriiei.
704
Rezultatele obinute pn n prezent con-
firm c i greutatea mic la natere consti-
tuie un alt factor de risc pentru malnutriie.
Administrarea unei alimentaii necores-
punztoare afecteaz cel mai sever statusul
nutriional la grupa de vrst 5 24 spt-
mni.
Antecedentele patologice reprezint, de
asemenea, un factor de risc n apariia
PEM.
Acest studiu subliniaz importana m-
buntirii asistenei medicale primare, n
special n mediul rural, n vederea asigur-
rii unui status nutriional adecvat sugarilor,
pentru a ntrerupe astfel cercul vicios mal-
nutriie infecie malnutriie.
BIBLIOGRAFIE
1. Prentice A.M., Moore S.E. Early programming of adult diseases in resource poor countries, Global
child health, Arch Dis Child 2005;90:429-432.
2. 2. http://www.merckmanuals.com/home/sec23/ch267/ch267j.html (Last full review/ revision January
2007 by Elizabeth J. Palumbo, MD).
3. 3. Gale C.R., Martyn C.N., Marriott L.D. et all. Dietary patterns in infancy and cognitive and
neuropsychological function in childhood, J Child Psychol Psychiatry. 2009 July; 50(7): 816823.
4. 4. The United Nations University. Food and Nutrition Bulletin, vol. 27, no. 3 (supplement), Published
by the International Nutrition Foundation, 2006: S3.
5. 5. Caulfield LE, de Onis M, Blossner M, Black RE. Undernutrition as an underlying cause of child
deaths associated with diarrhea, pneumonia, malaria, and measles. Am J Clin Nutr 2004;80:1938.
6. 6. Mason JB, Musgrove P, Habicht J-P. At least one-third of poor countries disease burden is due to
malnutrition. Disease Control Priorities Project (DCPP) Working Paper No. 1. Fogarty International
Center of the National Institutes of Health. March 2003.
7. 7. Statusul nutriional al copiilor n vrst de pn la 5 ani: Romnia 2005. Institutul pentru Ocroti-
rea Mamei i Copilului prof. dr. Alfred Rusescu, UNICEF Reprezentana n Romnia, Bucureti:
MarLink 2006:12, 51-52.
8. 8. WHO Child Growth Standards and the Identification of Severe Acute Malnutrition in Infants and
Children. World Health Organization and UNICEF 2009, WHO Press, Elveia.
9. 9. Cristina Gavrilovici Introducere n bioetic consimmntul informat, Editura Junimea, Iai,
2007; 62-77.
10. 10. http://www.cdc.gov/growthcharts (September 9, 2010).
11. 11. http://emedicine.medscape.com/article/985007-overview#a0199 (Updated: May 4, 2010).
12. 12. Ministerul Sntii, Banca Mondial, UNFPA, USAID, UNICEF. Studiul Sntii Reproducerii:
Romnia, 2004, RAPORT SINTETIC, mai 2005, Buzu: Alpha MDN, 2005:43.
13. 13. Duggan C., Watkins J.B., Walker W.A. Nutrition in pediatrics: basic science, clinical
applications, Third Edition, International Print-O-Pac Ltd, 2008:481.
14. 14. Caulfield LE, et al. Undernutrition as an underlying cause of child deaths associated with
diarrhea, pneumonia, malaria, and measles. Am J Clin Nutr 2004; 80: 193198.
15. 15. Principii n alimentaia copilului i gravidei: ndrumar pentru furnizorii de servicii de sntate la
nivel comunitar, Ed. a 2-a, rev., Bucureti: MarLink, 2007:11-12.

705
CORELAII NTRE INDICII ANTROPOMETRICI
I FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR LEGAI DE STILUL
DE VIA NTR-O POPULAIE RURAL (Nota I )
Lidia Iuliana Graur
1,2
, Otilia Ni
2
, Dana tefana Popescu
3
,
Laura Mihalache
2
, Georgeta Datcu
2

2. Facultatea de Medicin, UMF Gr.T.Popa; Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon Iai
3. Cabinete medicale Deleni
CORELATIONS BETWEEN ANTHROPOMETRIC PARAMETERS AND CARDIO-VAS-
CULAR RISK FACTORS RELATED TO LIFESTYLE IN A RURAL POPULATION. (Abs-
tract) Background and aims. Prevention and reduction of cardio-vascular mortality are in
relationship with understanding and being able to modify risk factors, among which overweight
and obesity become the most significant. The aim of this paper is to define cardio-metabolic
risk factors which are specific to the studied population, and also to find elements of lifestyle
that lead to overweight. We targeted smoking, alcohol consumption, stress, physical exercise,
income and educational level. Material and methods. We studied a sample of 172 subjects,
representative for the population of Deleni, a rural community in Iai County; among these
subjects, 67 were men, 105 were women, with an average age of 54. For each a chart was
filled, containing demographic data, socio-economic status, personal and family medical
history. We measured anthropometric parameters: weight (W), height (H), waist circumference
(WC) and we calculated body mass index (BMI), waist-to-hip ratio (WHR), and waist-to-
height ratio (WHtR). We performed interviews to fill in a food frequency questionnaire, the
Perceived Stress Scale and the International Physical Activity Questionnaire. Results. In the lot
studied, 44.2% are overweight and 18.6% are obese, the majority of these being women.
Regarding WC, among normal weight, 52.4% have large WC (94cm for men and 80cm for
women). Obesity markers positively correlate with increase in age and decrease in income
(p=0.024), with low educational level, regular consumption of coffee (p=0.093), and negatively
correlate with excessive alcohol consumption (p=0.049) and smoking (p=0.003). As expected,
there is an inverse relationship between increased physical exercise and BMI (p=0.015) and a
direct relationship between increased stress level and WC. Conclusions. Anthropometric
parameters are sensible markers in evaluating the influence of lifestyle on cardio-metabolic
risk. Key words: CARDIOVASCULAR RISK, LIFESTYLE RISK FACTORS, ANTHROPO-
METRIC PARAMETERS
Stilul de via modern are o mare influ-
en asupra energiei utilizate vs energia
stocat, printr-o evident disponibilitate de
alimente cu densitate caloric crescut n
contrast cu o via tot mai sedentar. Supra-
ponderea i obezitatea sunt factori de risc
majori pentru mortalitatea i morbiditatea
prin boli cardiovasculare, diabet zaharat de
tip 2, cancere i altele care duc la aproxima-
tiv 3 milioane de mori in fiecare an (1).
Lidia Iuliana Graur et al
706
Indicii antropometrici cum ar fi indicele de
masa corporal (IMC) sau circumferina
taliei (CA), raportul talie/old (T/S) i rapor-
tul talie/nlime (T/I) sunt evaluai ca
predictori ai prezenei riscului cardiovascu-
lar individual sau ntr-o comunitate, rm-
nnd controverse asupra celui mai bun indi-
cator. n studii populationale, IMC este
recomandat de Organizaia Mondial a S-
ntii (OMS) pentru a stabili severitatea
bolii (2). n 2005, International Diabetes
Federation (IDF) propune CA pentru defini-
rea sindromului metabolic (3). IMC este
folosit ca indicator al grsimii totale, n timp
ce CA, T/S i T/I sunt considerai markeri
surogat ai obezitii centrale. Numeroase
studii vor s ierarhizeze indicii de apreciere
ai supraponderii i obezitii n relaie cu
creterea riscului cardiovascular (4). Majori-
tate a factorilor de risc sunt modificabili prin
schimbri ale stilului de via. Nutriia este
principalul factor controlabil n prevenia i
reducerea obezitii, diabetului zaharat de
tip 2 i a sindromului metabolic. Evaluarea
ei este ns foarte dificil. Mesele conin o
varietate de alimente cu combinaii comple-
xe de nutrieni care sunt interactivi sau si-
nergici (5). Chestionarele de frecven ali-
mentar sunt un mijloc de apreciere a dietelor
uzuale n studii epidemiologice largi, de a
clasifica populaia studiat dup consumurile
alimentare pe parcursul anului i de a genera
recomandri pentru snatate (6). Alturi de
dieta aterogen i sedentarism la creterea
riscului cardiovascular contribuie i adicia la
fumat i alcool i stresul (7). Prima aproxima-
re a prediciei riscului pe evalurile din cabi-
net sunt eseniale pentru a iniia procesul de
selecie a pacienilor vulnerabili pentru vii-
toare intervenii sau teste adiionale.

MATERIAL I METODE
Suntem n desfurarea unui studiu
transversal, pe un lot reprezentativ din po-
pulaia comunei Deleni-Iai. Scopul studiu-
lui este de a defini factorii de risc cardio-
metabolic specifici acestei populaii i
cauzele legate de stilul de via care duc la
creterea obezitii: alimentaie, fumat,
consumul de alcool, stres, efort fizic, starea
material i nivel de educaie. Avem un lot
de 172 de participani, dintre care 67 br-
bai (39%) i 105 femei (61%), cu vrste
ntre 21 i 91 ani, media fiind de 54 ani
(53,1 ani la brbai i 54,7 ani la femei).
Toi participanii au semnat consimmn-
tul informat nainte de intrarea n studiu.
Pentru fiecare persoan s-a completat o fi
cu date demografice i socio-economice:
nivel de educaie, ocupaie, venituri, status
marital, obiceiul de a fuma, boli anteceden-
te sau prezente, istoric de boli familiale. S-
au msurat parametrii antropometrici: greu-
tatea, nlimea, circumferina abdominal,
circumferina oldului i s-au calculat indi-
cele de mas corporal (IMC), raportul
talie/old (T/S) i raportul talie/nlime
(T/I). nlimea i greutatea au fost obinute
cu echipamente i tehnici standardizate.
Msurarea circumferinei abdominale s-a
realizat cu subiectul dezbrcat, n poziie
vertical, la jumtatea distanei dintre re-
bordul costal i creasta iliac, la sfritul
expirului normal, utiliznd o band gradat,
neextensibil. Indicele T/I se calculeaz
mprind circumferina abdominal la nl-
time, considerndu-se ca normal orice va-
loare <0,5 indiferent de sex. IMC se calcu-
leaz mprind greutatea la ptratul nli-
mii: IMC = G(kg)/I
2
(m
2
). S-a stabilit dia-
gnosticul de suprapondere sau obezitate con-
form criteriilor OMS: IMC = 25-29,9kg/m
2

suprapondere, IMC30kg/m
2
obezitate.
Obezitatea abdominal a fost diagnosticat
la valori ale CA94 cm la brbai i 80 cm
la femei i/sau raport T/I 0,5.
Corelaii ntre indicii antropometrici i factorii de risc cardiovascular legai de stilul de via
707
S-au completat, fa n fa cu un inter-
vievator antrenat, chestionare de frecven
alimentar, de evaluare a stresului perce-
put, de activitate fizic. Dup obiceiul de a
fuma s-au structurat 3 grupe: nefumtori,
foti fumtori (abstinen >6 luni) i fum-
tori.
Pentru evaluarea nivelului de stres s-a
folosit Perceived Stress Scale (Scala de
Stres Perceput, PSS), cel mai utilizat in-
strument psihologic internaional de msu-
rare a percepiei stresului, tradus n limba
romn (8). Chestionarul cuprinde 10 n-
trebri (itemi) cu 5 variante de rspuns i
anume: 0 = Niciodat; 1 = Aproape nicio-
dat; 2 = Uneori; 3 = Destul de des; 5 =
Foarte des. Scorul la PSS se obine prin
rsturnarea punctajului (adic 0 = 4, 1 = 3,
2 = 2, 3 = 1 i 4 = 0) la cei patru itemi con-
siderai pozitivi (itemii 4, 5, 7 i 8) i apoi
fcnd suma tuturor itemilor. Interpretarea
scorului se face n funcie de sex: la brbai
- grad nalt de stres (GIS)=18-24 puncte,
iar grad patologic de stres (GPS) >24; la
femei GIS=20,4-26,4 i GPS >26,4.
Evaluarea activitii fizice s-a fcut cu
Chestionarul Internaional de Activitate
Fizic (International Physical Activity
Questionnaire, IPAQ) (9) tradus n limba
romn, care are ntrebri legate de intensi-
tatea i durata activitii fizice la locul de
munc, n timpul transportului, n activita-
tea casnic i pentru recreere i sport. Nive-
lul de activitate fizic poate fi sczut, me-
diu sau crescut.
Pentru evaluarea nutriional s-a folosit
un chestionar semicantitativ de frecven
alimentar adaptat (10) i validat prin cer-
cetarea anterioar n teritoriu (11). Se ana-
lizeaz alimentele uzuale care acoper
diferite aspecte ale vieii pe parcursul ulti-
mului an. Au fost incluse alimentele care
contribuie la variaia interindividual a
consumurilor, cum ar fi alimentele bogate
n grsimi sau n fibre. Chestionarul are 12
variante de rspuns pentru fiecare aliment
sau grup alimentar chestionat (de la
"aproape niciodat" la ">6 porii/zi") i
ntrebri despre modul de preparare a ali-
mentelor. Anterior completrii chestionaru-
lui se discut unittile de msur folosite,
se estimeaz poriile prin descriere i rapor-
tare la elemente culinare cunoscute (lingu-
r, linguri, ceasc, pahar etc). n chestio-
nar se completeaz ca unitate o porie stan-
dard. S-a chestionat consumul de cafea
considerndu-se ceaca standard de 215 ml.
S-au pus ntrebri despre consumul de
alcool. Fiecare tip de alcool este chestionat
separat. Se consider c un consum de < 2
porii/zi la femei i < 3 porii/zi la brbat
este acceptat (1 porie alcool=50ml t-
rie=150ml vin=350ml bere).
S-au folosit n analiza statistic SPSS
(Statistical Package for Social Sciences)
versiunea 19.0 pentru Windows n cazul
analizei statistice aplicate, respectiv Micro-
soft Office Excel pentru crearea bazei de
date (program compatibil cu SPSS n ceea
ce privete importul datelor).Variabilele
continui au fost exprimate ca medie DS,
iar variabilele discrete ca numr i propor-
ii. Determinarea intervalelor de variaie a
indicatorilor statistici i testarea ipotezelor
statistice s-a realizat cu interval de ncrede-
re de 95%, rezultnd un prag de semnifica-
ie p = 5% = 0,05. Compararea grupurilor
s-a fcut cu testul t-Student pentru variabi-
lele continui i cu testul Pearson Chi-
Square (
2
) pentru datele categoriale. Pen-
tru
2
pragul de semnificaie este p=1, adica
p
calc
<1.

REZULTATE
Structura lotului. n funcie de IMC,
37,2% sunt normoponderali, o proporie
708
mai mare a acestora fiind brbai (50,8%
brbai); 44,2% sunt supraponderali, majo-
ritatea femei (65,8% femei); 18,6% sunt
obezi, marea majoritate a acestora fiind
femei (71,9% femei). n ceea ce privete
CA, 52,4% dintre normoponderali au CA
groas, marea majoritate a acestora fiind
femei (78,8%). n ceea ce privete supra-
ponderalii, numai 10,5% dintre acetia au
CA normal (dintre acetia 75% fiind br-
bai), restul de 89,5% fiind cu CA groas
(70,6% dintre acetia fiind femei). n pri-
vina veniturilor medii/membru de fami-
lie/lun, participanii au declarat: venituri
<100 RON/lun n proporie de 20,3%;
54,1% au declarat venituri ntre 100-400
RON/lun, 19,8% ntre 400-800 RON/lun,
iar 5,8% au declarat venituri >800
RON/lun. Nivelul de studii al populaiei :
maximum 10 clase au 83,7 %, restul de
16,3% avnd mai mult de 10 clase cu ex-
treme de la fr nici o clas (3,5%) la studii
universitare (1,2%).
Relaia dintre statusul socio-economic
i indicii antropometrici:
Venit. S-a constatat diferen semnifica-
tiv statistic ntre venitul mediu lu-
nar/membru familie i IMC, n sensul c
cei cu veniturile cele mai mici (<100
RON/lun) au IMC mai mic dect cei cu
venituri mai mari (400-800 RON/lun),
chi-square=0.024. In sublotul celor cu venit
< 100 RON/lun, 60 % sunt normoponde-
rali si doar 11,4% obezi, pe cnd n sublotul
persoanelor cu venit > 400 RON/lun doar
23,5 % sunt normoponderali , 52,9% sunt
supraponderali i 23.5% sunt obezi
Ocupaie. S-a constatat statistic semnifi-
cativ c pensionarii au IMC-ul cel mai mare,
iar salariaii IMC-ul cel mai mic (chi-square
= 0,004). Totui, aceast constatare este
greu de interpretat, odat ce creterea ponde-
ral este proporional cu vrsta (11).
Studii. Exist un trend ctre IMC mai
mare n sublotul celor cu maximum 10
clase. Astfel, ntre normoponderali, 76,6%
au max.10 clase, n sublotul suprapondera-
lilor 86,8% au maximum 10 clase, iar n cel
al obezilor 90,6% au maximum 10 clase.
Studiul factorilor de risc cardiovascu-
lar legai de stilul de via:
Fumatul. n lotul studiat, 16,9% dintre
subieci sunt fumtori, 7% sunt foti fum-
tori, iar restul de 76,2% sunt nefumtori.
Am analizat doar grupele fumtori i nefu-
mtori, fr cel al fotilor fumtori, care
este prea mic. Putem afirma c IMC-ul la
fumtori este semnificativ mai mic dect
IMC-ul la nefumtori (p=0.049). ntre
normoponderali 26,6% sunt fumtori, ntre
supraponderali 11,8% sunt fumtori, iar
dintre obezi doar 9,4% sunt fumtori. S-a
obinut semnificaie statistic i cnd s-a
comparat CA a fumtorilor, cu a nefumto-
rilor (chi-square=0,003), fumtorii avnd
CA mai mic dect nefumtorii. ntre cei
cu CA normal, 33,3% sunt fumtori i
56,4% sunt nefumtori, iar ntre cei cu CA
groas: 12% sunt fumtori, 82% fiind ne-
fumtori.
Consumul de alcool. n lotul studiat,
10,5% dintre subieci au declarat consum
excesiv de alcool, restul de 89,5%
nencadrndu-se n aceste criterii. IMC-ul
celor care consum excesiv alcool este
statistic semnificativ mai mic dect cel al
celor care nu consum alcool excesiv
(25,13kg/m
2
vs. 26,95kg/m
2
, p=0,049). La
fel, 19,5% dintre cei care nu consum ex-
cesiv alcool au CA normal, fa de 50%
dintre cei care consum excesiv alcool,
care au CA normal. Astfel, statistic semni-
ficativ (chi-square=0,003), cei care consu-
m excesiv alcool au CA mai mic.
Stresul. Persoanele cu un grad de stres
nalt au n proportie de 80% CA peste valo-
709
rile admise, iar dintre persoanele cu grad
patologic de stres 70,3% au talia groas.
Relaia ntre consumul de cafea zilnic i
indicii antropometrici. S-a constatat, statis-
tic semnificativ, c cei care consum zilnic
de cafea sunt cel mai adesea supraponderali
(chi-square=0,093). Astfel, ntre normo-
ponderali, 56,2% consum zilnic cafea,
ntre supraponderali 72,4% consum zilnic
cafea, iar ntre obezi, 56,4% consum zilnic
cafea. Nu s-a constatat nicio relaie statistic
semnificativ ntre CA i consumul de
cafea, dei exist un trend spre creterea
CA la cei care consum zilnic cafea. n
schimb, dac se face raportul T/I, se con-
stat o diferen statistic semnificativ (chi-
square=0,078), 65,6% dintre cei care au
T/I0,5 consum zilnic cafea.
Dieta. Am analizat urmtoarele aspecte
ale dietei care cresc riscul cardiovascular:
consumul a <5 porii de fructe i legume/zi
i consumul >10% din total calorii de gr-
simi saturate. Doar 30,8% dintre subieci
au declarat consumul zilnic de 5 porii de
legume i fructe. Nu s-a constatat o corela-
ie ntre consumul adecvat de fructe i le-
gume i IMC. n ceea ce privete consumul
de grsimi saturate >10% din totalul calori-
ilor, 64,3% dintre subieci au declarat con-
sum mai mare dect aceast proporie (es-
timat prin nmulirea frecvenei consumului
alimentelor care conin grsimi saturate cu
cantitatea de grsimi saturate/porie, iar
cantitatea a fost calculat pentru o diet de
2500 kcal/zi pentru brbai i 2000 kcal/zi
pentru femei). Nu s-a constatat o corelaie
ntre consumul de grsimi saturate i IMC,
sau ntre consumul de grsimi saturate i
CA, dar aplicnd formula T/I, s-a constatat
semnificaie statistic, cei cu T/I<0,5 con-
sum mai puine grsimi saturate dect cei
cu T/I 0,5 (media de 30,49 g/zi vs. 33,40
g/zi, test neparametric). Cele mai frecvent
consumate alimente de ctre populaia
studiat au fost, n ordine: pinea i alte
produse din cereale, fructe, ulei, lapte,
legume i ou. S-a putut determina un pat-
tern de tip vestic, predominent cu carne si
mai ales cu alimente prjite n contrast cu o
alimentaie sntoas cu lactate i legume
i fructe, dar loturile comparate nu au dat
semnificaie statistic.
Sedentarismul. Aplicnd IPAQ, n aceas-
t populaie rural, analizat n anotimpul
primvar-var, 11,6 % din populaie este
sedentar, 16,7% din populaie este moderat
activ, iar 71,7% din populaie are activitate
fizic mare. Aceste procente se refer la un
sublot de 138 de subieci la care s-a aplicat
chestionarul, care au vrsta 69 ani (peste
aceast vrst, chestionarul nu poate fi apli-
cat). Statistic semnificativ, IMC-ul persoa-
nelor cu activitate fizic medie este mai
mare dect al celor care fac activitate fizic
mare (30,13 vs. 26,2, p=0,015). Activitatea
efectuat de populaia studiat este emina-
mente ocupational i casnic.

DISCUII
Stilul de via modern este asociat cu
creterea riscului cardiovascular printr-o
prevalen ridicat a fumatului, sedentaris-
mului i obezitii.
Evoluia supraponderii i obezitii n
comunitatea studiat este n trendul mondi-
al (12). Dei am gsit n lotul nostru c
fumtorii au IMC i CA mai mici dect
nefumtorii, riscul cardiovascular al fuma-
tului nu se exercit prin intermediul obezi-
tii i lupta pentru combaterea lui trebuie
continuat. Din literatur rezult c persoa-
nele cu obezitate visceral fumtoare au cel
mai mare grad de risc (13).
Dac ne bazm pe coninutul energetic,
un gram de alcool are 29 kJ (7,1 kcal),
consumul de alcool ar induce creterea n
710
greutate. Nu sunt ns studii relevante care
s arate c odat cu creterea consumului
de alcool, crete i IMC (14). Se discut
despre cantitatea i mai ales tipul de alcool
consumat (15). n studiul nostru, marii
butori au IMC i CA mai mic probabil
prin tulburri ale apetitului, printr-un grad
de denutriie, relaia cu factorii de inflama-
ie urmnd a fi cautat ulterior.
Rezultatele noastre privind relaia con-
sum de cafea indici antropometrici s-ar
putea s fie n legtur cu consumul de
cafea ndulcit cu zahr, sau cu faptul c
adesea consumul de cafea se asociaz cu
tulburri de somn, care sunt de fapt cele
care conduc la suprapondere i obezitate.
Rolul benefic, de antioxidant al cafelei va
fi cutat n relatie cu parametrii biochimici
revelai i de literatur (16).
Relaia diet indici antropometrici nu a
dat rezultante semnificative clinic la aceast
etap n relatie cu cuantumul caloric sau
grupe de alimente. Numeroasele chestionare
de frecven alimentar gsite n literatura
de specialitate i-au dovedit valabilitatea
raportate la standarde de aur cum ar fi o
serie de biomarkeri, pe care noi i vom stu-
dia n continuare (17). Nu am putut valida
un pattern alimentar aterogen dei multe
persoane consum o diet cu carne i prjeli.
Nici o diet protectiv nu a putut fi clar
delimitat, dei printre principalele alimente
consumate sunt lactatele, legumele, fructele
i uleiul. ntrebrile legate de gastrotehnie
arat ns o rar utilizare a uleiului crud.

CONCLUZII
Stilul de via are influen asupra sta-
tusului ponderal al indivizilor evaluat prin
indicii antropometrici. Obezitatea se cere-
leaz pozitiv cu vrsta, stresul i nivelul
redus de educaie i negativ cu gradul de
efort fizic i cu consumul excesiv de alcool.
Dac IMC evalueaz global populaia, cnd
sunt de examinat influenele unor parametri
specifici ai stilului de via, CA i raportul
T/I sunt mai sensibili. Continuarea cercet-
rii ne va ajuta s definim i alti parametri ai
stilului de via ca factori de risc indepen-
deni ai riscului cardio-metabolic.
BIBLIOGRAFIE
1. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to
selected major risks. Geneva: World Health Organization, 2009.
2. Prospective Studies Collaboration. BMI and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative
analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373: 10831096.
3. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim
statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; Nati-
onal Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; Interna-
tional Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation
2009; 120: 16401645.
4. Lee CMY, Huxley RR, Wildman RP, Woodward M. Indices of abdominal obesity are better
discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidem 2008; 61: 646-
653.
5. Popkin BM, Gordon-Larsen P. The nutrition transition: worldwide obesity dynamics and their
determinants; Intern J Obesity 2004; 28: S2S9.
711
6. Molag ML, de Vries JHM, Ocke MC, et al. Design Characteristics of Food Frequency Questionnaires
in Relation to Their Validity. Am J Epidemiol 2007; 166: 14681478.
7. Sturm R. The effects of obesity, smoking, and drinking on medical problems and costs. Health Affairs
2002; 21(2): 245253.
8. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health and Social
Behavior 1983; 24: 386-396.
9. Craig CL, Mardhall AL, Sjostrom M, et al. International Physical Activity Questionnaire: 12-Country
Reliability and Validity. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(8): 1381-1395.
10. The Cancer Council Victoria Dietary Questionnaire for Epidemiological Studies 2009 (DQES v2)
http://www.cancervic.org.au/dqes.
11. Mihalache L, Popescu D, Graur M. Studiul prevalenei supraponderii i obezitii ntr-o comunitate
rural din nord-estul Romniei: Rev Med Chir Iai 2010; 3: 715-721.
12. Finucane MM, Stevens GA, et al & Ezzati M, on behalf of the Global Burden of Metabolic Risk
Factors of Chronic Diseases Collaborating Group. National, regional, and global trends in body-mass
index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with
960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011; 377: 557-567.
13. Berlin I. Smoking induced metabolic disorders. A review. Diabetes&Metabolism 2008; 34: 307-314.
14. Sayon-Orea C, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Alcohol consumption and body weight: a
systematic review. Nutrition reviews 2011; 69(8): 419431.
15. Yeomans MR. Alcohol, appetite and energy balance: is alcohol intake a risk factor for obesity?
Physiol Behav 2010; 100(1): 82-89.
16. Rebello SA, Chen CH, Naidoo N, et al. Coffee and tea consumption in relation to inflammation and
basal glucose metabolism in a multi-ethnic Asian population: a cross-sectional study. Nutrition J
2011; 10: 61-71.
17. Subar AF. Developing dietary assessment tools. J Am Diet Assoc 2004; 104: 769770.

712
ASPECTE ETIOLOGICE ALE BOLII DIAREICE ACUTE-
CONSIDERAII PE CAZURILE INTERNATE N CLINICA DE
BOLI INFECIOASE IAI N PERIOADA 1.01. 2001-31.12.2010
Ctlina Mihaela Luca, Roxana Nemescu, Andra Teodor, Rodica Fntnaru,
Cristina Mirela Petrovici, Carmen Dorob
Disciplina de Boli Infecioase
Spitalul Clinic de Boli Infecioase Sf. Parascheva Iai
ETIOLOGICAL ASPECTS OF ACUTE GASTROENTERITIS A TEN-YEAR REVIEW
(1.01. 2001-31.12.2010) (Abstract): Acute gastroentritis is one of the most common diseases
in humans, and continues to be a significant cause of morbidity worldwide. Aims: To deter-
mine the bacterial pathogens associated with gastroenteritis in patients admitted to the Iasi
Infectious Diseases Hospital in the last ten years. Material and methods: A total of 40481
stool samples were examined using conventional methods. Results: Bacteria were found in
7.36% of cases, and parasites in 9.64%; 83% of the cases were viral, micotic, or disbiotic.
The bacterial etiology was dominated by Salmonella spp.(58.34%), Shigella spp. (27.08%) ,
Yersinia enterocolitica O3 (8.53%), Campylobacter spp. (1.31%), other bacterial pathogens
(EPEC, Aeromonas hydrophilla/ caviae/sobria, Plesiomonas shigelloides, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus, etc) being detected in 3.74% of the cases. Of the Salmonella species,
group B (51.99%) followed by group D (45.23%) were most common. Shigella sonnei and
Shigella flexneri were found in almost the same proportion (49.45% and 49.70%,
respectively); Shigella boydii was isolated in only 0.85% of cases. The trend of
gastroenteritis caused by bacterial pathogens is decreasing: from 355 cases in 2001 to 105
cases in 2010; three peaks have been recorded in 2002, 2005 (when Salmonella typhi was
isolated in a patient), and 2008 (469, 409, and 252 cases, respectively). Bacterial
gastroenteritis affected both sexes almost equally (122 males and 118 females). The most
affected age groups were: 0 4 years, 15 24 years, 5 14 years and 25 39 years.
Conclusions: Laboratory investigations are essential in determining the etiology of
gastroenteritis. Its unpredictable incidence justifies the human and material efforts aimed at
controlling the spread of potentially epidemic acute gastroenteritis. Key words: ACUTE
GASTROENTERITIS, SALMONELLA SPP., ETIOLOGY
Bacteriile enteropatogene sunt respon-
sabile de un numr mare de spitalizri i
decese n lume (n SUA, anual, 46 000
spitalizri cu 1.500 decese, cel mai frecvent
implicate fiind Campylobacter, salmonelle
non-tifoidice, E. coli productoare de toxi-
na shiga i Shigella) (1, 2).
Scopul acestui studiu extins pe o peri-
oad de 10 ani, a fost acela de a releva
etiologia bolii diareice acute n dinamic i
implicit, proporia diferiilor ageni etiolo-
gici implicai, n zona Iai.
Aspecte etiologice ale bolii diareice acute
713
MATERIAL I METOD
Analiza retrospectiv a nregistrrilor de
laborator din perioada 01.01.2001
31.12.2010. Studiul a cuprins 40.481 de
pacieni internai n Spitalul Clinic de Boli
Infecioase Iai, n perioada sus menionat.
Materiile fecale au fost prelevate de la toi
pacienii n mediu de transport Cary-Blair.
Examinrile microscopice (citologice, para-
zitologice, micologice) ca i nsmnrile
bacteriene s-au executat n primele 2-3 ore
de la prelevarea materiilor fecale. Preleva-
rea, transportul, examinarea i nsmnrile
bacteriene s-au executat n concordan cu
metodele standard de laborator. Prelevatele
au fost nsmntate pe urmtoarele medii de
cultur: Agar desoxycholat citrat lactoz,
Bulion selenit acid de sodiu, Agar Wison-
Blair, Agar Mac Conkey cu sorbitol, Agar
TCBS i Agar Karmalli cu supliment selec-
tiv. Identificarea bacterian s-a fcut utili-
znd medii convenionale de identificare
pentru Enterobacteriacee i latex aglutinare
pentru identificarea speciilor patogene de
Campylobacter. Identitatea speciilor bacteri-
ene patogene, a fost confirmat de Institutul
Naional de Microbiologie i Dezvoltare I.
Cantacuzino Bucureti.

REZULTATE
Etiologia bolii diareice acute a fost n
proporie de 7,36% (2.981 cazuri) bacteria-
n, 9,64% (3.901 cazuri) parazitar i n
proporie de 83% de alt etiologie( viral,
micotic sau disbiotic, fiind incluse n
aceast categorie i cazurile la care s-a
instituit tratamentul antibiotic n ambulator,
diagnosticul de laborator fiind n aceste
situaii, fals negativ) (fig. 1).
Etiologia bacterian a fost reprezentat
de Salmonella spp. n proporie de 58,34%
(1808 cazuri), Shigella spp. n proporie de
27,08% (825 cazuri), Yersinia enteroco-
litica O3 n proporie de 8,53% (114 ca-
zuri), Campylobacter spp. patogene n
proporie de 1,31% (40 cazuri), iar restul de
3,74%, alte bacterii patogene (EPEC,
Aeromonas hydrophilla/ caviae/sobria,
Plesiomonas shigelloides, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus etc.). (Fig. 2) Dintre
salmonele , cele din grup B au fost domi-
nante n pro-porie de 51,99% (992 cazuri),
cele din grup D n proporie de 45,23%
(863 cazuri), grupul A, C i E fiind mai rar
izolate. (Fig. 3)

Fig. 1. Etiologia bolii diareice acute

Fig. 2. Etiologia bacterian
7,36%
9,64%
83,00%
Bacteriana Parazitara Alte etiologii
59,34%
27,08%
3,74% 1,31%
8,53%
Salmonella spp.
Shigella spp.
Yersinia enterocolitica O3
Campylobacter spp.patogene
Alte bacterii patogene(EPEC, Aeromas spp.,Plesiomonas shigelloides etc.)
Ctlina Mihaela Luca
714

Fig. 3. Incidena etiologiei pe grup de salmonella

Tendina evolutiv a bolii diareice acute
cauzat de bacterii patogene este descen-
dent, de la 355 cazuri n anul 2001, la 105
cazuri n anul 2010. Se remarc totui trei
vrfuri n anii 2002, 2005 ( n acest an s-a
izolat i identificat inclusiv un caz cu Sal-
monella typhi ) i 2008 cu cte 469, 409 i
respectiv 252 de cazuri de boal diareic
acut (fig. 5, 6).
Proporia de Shigella Sonne i Shigella
Flexner a fost aproape egal, respectiv de
49,45% (408 cazuri ) pentru Shigella Sonne
i 49,70% (410 cazuri) pentru Shigella
Flexner iar Shigella Boydi a fost izolat doar
n proporie de 0,85% ( 7 cazuri) (fig. 4).
Incidena BDA de etiologie bacterian a
fost n general mai frecvent la sexul mas-
culin, incidena medie n cei 10 ani studiai
fiind de 122 de cazuri la sexul masculin i
118 cazuri la sexul feminin (fig. 7).
Grupele de vrst cele mai afectate au
fost grupa 0 4 ani,15 24 ani, 5 14 ani
i 25 39 ani, cele mai puine cazuri
nregistrndu-se la vrsta de peste 80 ani ,
la grupa 60 79 de ani i la grupa 40 59
ani (fig. 8).

Fig. 4. Incidena speciilor de shigella

Fig. 5. Incidena anual a bacteriilor patogene
0,05%
51,99%
2,57% 0,16%
45,23%
Salmonella grup A Salmonella grup B Salmonella grup C
Salmonella grup E Salmonella grup D
49,70%
49,45%
0,85%
Shigella Flexner Shigella Sonne Shigella Boydi
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Salmonella spp. Shigella spp.
Yersinia enterocolitica O3 Campylobacter spp. patogene
715

Fig. 6. Tendina bolii diareice de etiologie bacterian

Fig. 7. Incidena BDA de etiologie bacterian n funcie de sexe

Fig. 8. Incidena BDA pe grupe de vrst
355
469
207
256
409
176 171
252
128
105
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Cazuri Liniar (Cazuri)
Ctlina Mihaela Luca
716

DISCUII
Transmiterea bolii diareice se produce
n proporie de 80% cazuri prin intermediul
alimentelor. Transmiterea interuman este
posibil pentru agenii infecioi cu doz
infectant mic: Shigella, E coli produc-
toare de toxina shiga, protozoare i viru-
suri. Clinicianul ar trebui s ia n conside-
raie agenii etiologici posibili n funcie de
tabloul clinic. Cnd se suspecteaz o bacte-
rie enteropatogen, examenul bacteriologic
al materiilof fecale i cercetarea toxinelor
contribuie n mod crucial la stabilirea dia-
gnosticului de certitudine. Majoritatea la-
boratoarelor sunt dotate pentru cercetarea
de rutin a shigellelor, salmonellelor i
Campylobacter n coprocultur. Pentru
diareea cu snge, laboratorul ar trebui diri-
jat ctre determinarea E coli productoare
de toxina shiga. n diarrea asociat cu ali-
mente marine sau de tip holeriform, ar
trebui cercetai vibrionii holerici sau non-
holerici. Indicaiile coproculturii includ
diareea sever (emisia de cel puin 6 scaune
pe zi), diareea persistent peste 7 zile, fe-
bra, dizenteria sau o izbucnire epidemic.
Coprocultura nu se recomand n diareea
apoas sau diareea cltorului din cauza
posibilitilor etiologice restrnse. O singu-
r coprocultur ar trebui s fie suficient
pentru un laborator competent (3).
Diareea bacterian se poate asocia cu o
serie de condiii clinico-epidemiologice.
Diareea acut apoas este dat n principal
dat de Salmonella i Campylobacter, dar
i de E coli enterotoxigen, enteroagregant
sau enteroinvaziv, vibrioni non-holerici sau
norovirusuri (4). Tabloul clinic de dizente-
rie poate fi dat de Shigella, Campylobacter,
salmonelle non-tifoidice i E coli produc-
toare de toxina shiga, dar i de Aeromonas,
vibrioni non-holerici sau Yersinia entero-
colitica (5). Toxiinfeciile alimentare sunt
date n principal de S. aureus i de C
perfringens. Diareea cltorului poate fi
dat de E coli, Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Aeromonas, vibrioni non-
holerici sau Plesiomonas. Diareea nosoco-
mial este asociat cu C difficile.
Incidena mare a bolii diareice ridic o
serie de probleme: transmiterea germenilor
prin alimente ntr-o societate de consum i
o pia global menine posibilitatea unei
morbiditi i mortaliti ce pot deveni la
un moment dat catastrofale (6). Susceptibi-
litatea la boala diareic (inclusiv factorii
genetici i microbiota intestinal), nu este
pe deplin cunoscut (7). Factorii care influ-
eneaz riscul complicaiilor pe termen me-
diu sau lung (deshidratarea, bacteriemia,
sindromul hemolitic-uremic, sindromul
Guillain-Barre, artrit sau irit reactiv,
sindromul postinfecios de intestin iritabil),
nu au fost nc stabilii (1).

CONCLUZII
Investigaiile de laborator (bacteriologi-
ce, virologice, micologice) sunt indispen-
sabile stabilirii etiologiei bolii diareice
acute i instituirii terapiei adecvate. Inci-
dena imprevizibil justific eforturile ma-
teriale i umane angajate n limitarea extin-
derii bolii diareice acute cu potenial epi-
demic i pentru spitalele de boli infecioase
cea mai bun strategie este aceea de ex-
pectativ armat.
BIBLIOGRAFIE
1. DuPont HL. Bacterial Diarrhea. N Engl J Med 2009; 361: 1560-1569.
2. Allos BM, Moore MR, Griffin PM, Tauxe RV. Surveillance for sporadic foodborne disease in the
21st century: the FoodNet perspective. Clin Infect Dis 2004; 38(3): S115-S120.
717
3. Ethelberg S, Olsen KE, Gerner-Smidt P, Molbak K. The significance of the number of submitted
samples and patient-related factors for faecal bacterial diagnostics. Clin Microbiol Infect 2007; 13:
1095-1099.
4. Voetsch AC, Van Gilder TJ, Angulo FJ, et al. FoodNet estimate of the burden of illness caused by
nontyphoidal Salmonella infections in the United States. Clin Infect Dis 2004; 38(3): S127-S134.
5. Talan D, Moran GJ, Newdow M, et al. Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to
United States emergency departments: prevalence of Escherichia coli O157:H7 and other
enteropathogens. Clin Infect Dis 2001; 32: 573-580.
6. Preliminary FoodNet data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly
through food - 10 States, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58: 333-337.
7. Mohamed JA, DuPont HL, Jiang ZD, et al. A novel single-nucleotide polymorphism in the lactoferrin
gene is associated with susceptibility to diarrhea in North American travelers to Mexico. Clin Infect
Dis 2007; 44: 945-952.

NOI DIRECII TERAPEUTICE N NEFROPATIA INDUS DE CYCLOSPORINA A
Activarea sistemului renin angiotensin aldosteron (SRAA) joac un rol important n nefr o-
patia indus de cyclosporina A. Scopul acestui studiu este de a demonstra c administrarea
de extract de ceai verde poate preveni apariia acestui tip de nefropatie. Pentru acest studiu
au fost folositi obolani care au fost mprii n patru grupuri (6 n fiecare grup) i tratai 21
de zile: un grup de control (grupul 1) crora li s-a administrat ser fiziologic, grupului 2 doar
cyclosporin intraperitoneal 30 mg/kg/zi, grupului 3 cyclosporin i extract de ceia verde
100 mg/kg/zi subcutanat iar grupului 4 doar extract de ceai verde. S-au observat niveluri
plasmatice crescute de uree i creatinin n grupul 2 comparativ cu grupul 3 i cu grupul 1.
Analizele biochimice au artat c activitatea plasmatic a reninei i concentraia seric a al-
dosteronului au fost semnificativ crescute n grupul 2 fa de grupul 1 i semnificativ sczute
n grupul 3 fa de grupul 2. Astfel, s-a demonstrat c administrarea cyclosporinei crete ni-
velurile intrarenale ale reninei i induce nefrotoxicitate. Efectele protective ale extractului de
ceai verde n ceea ce privete nefropatia indus de cyclosporin pot consta n blocarea
SRAA. (Hyun HR, Hyun LK, Chung JH et al. Renoprotective effects of green tea extract on
renin-angiotensin-aldosterone system in chronic cyclosporine-treated rats. NephrolDial
Transplant. 2011; 26: 188-1193).
Ecaterina Enache

NOUTI
MEDICIN I NTERN - PEDI ATRI E ARTICOLE ORIGINALE
718
MONITORIZAREA INFECIEI CU MYCOBACTERI UM TUBERCULOSI S
N JUDEUL IAI, N ANUL 2009
Luminia Smaranda Iancu
,4

1. Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2.

Disciplina de Microbiologie
Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iai
3. Laboratorul de Microbiologie
4. Centrul Regional de Sntate Public Iai
MONITORING OF MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS INFECTIONS IN IASI
COUNTY IN 2009 (Abstract): Tuberculosis is a major public health problem worldwide.
Our study aimed to investigate epidemiological and demographic characteristics of
tuberculosis infection and resistance to antituberculous drugs in Iasi County in 2009. Mate-
rial and method: We have analysed the epidemiological parameters for 687 patients with
pulmonary tuberculosis, new cases confirmed by microscopy and cultivation on Lowenstein
Jensen. First and second-line antituberculous susceptibility testing was done for 130 strains,
using agar proportion method and absolute-concentration method. Results: The number of
new cases of tuberculosis was higher in rural areas and in males 41-50 years old (sex
ratio=2.22). The proportion of positive cases in microscopy was 81.51%. Drug resistance
was as follows: 16 isolates (12.3%) to isoniazid, 5 (3.84%) to rifampin, 2 (1.53%) to
ethambutol, 2 (1.53%) to streptomycin and 4 (3.07%) were multidrug-resistant.
Conclusions: In this study we found high resistance rates to isoniazid, streptomycin and
ethambutol. This requires increasing efficiency of tuberculosis diagnosis and susceptibility
testing. Key words: TUBERCULOSIS, DRUG RESISTANCE, MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
Tuberculoza (TB) este una dintre pro-
blemele majore de sntate public pe plan
mondial, Organizaia Mondial a Sntii
(OMS) estimnd c 32% din populaia
globului este infectat cu Mycobacterium
tuberculosis (1). n rile Uniunii Europe-
ne, n anul 2008, s-a raportat un numr de
315.285 cazuri noi de tuberculoz i 45.448
decese prin tuberculoz, iar n Romnia, n
anul 2009 au fost diagnosticate 14.648 de
cazuri noi de tuberculoz pulmonar dintr-
un total de 21.457 cazuri nregistrate (2).
Aceasta reprezint o important problem
de sntate public nu doar datorit inci-
denei crescute ci i datorit dificultilor
terapeutice i a asocierii factorilor socio-
economici dificil de controlat dar care con-
stituie parte integrant a managementului
acestor cazuri.
Referitor la dificultile terapeutice, li-
teratura de specialitate menioneaz c tu-
berculoza multi-drog rezistent (MDR TB),
Monitorizarea infeciei cu Mycobacterium tuberculosis n judeul Iai, n anul 2009
719
definit prin rezistena cel puin la izo-
niazid (HIN) i rifampicin (RMP) a atins
n 2008 o proporie de 6% din totalul cazu-
rilor nregistrate n 25 de ri europene, iar
Romnia a nregistrat cel mai mare procent
MDR TB (14,7%), dup cele raportate de
rile Baltice (1,3). De asemenea, rezisten-
a extensiv XDR (rezistena la HIN,
RMP, fluorochinolone i cel puin unul
dintre urmtoarele droguri injectabile: ami-
kacina, capreomicina sau kanamicina) m-
brac de asemenea proporii ngrijortoare
la nivel european: 7,3% n 2008, cnd
Romnia a raportat 54 de cazuri (1).

OBIECTIVE
Acest studiu retrospectiv i-a propus
descrierea caracteristicilor epidemiologice
i demografice ale infeciei tuberculoase n
judeul Iai i pe cele legate de rezistena la
antituberculoase. n acelai timp, acest
studiu constituie o motivaie pentru optimi-
zarea metodelor de diagnostic n ceea ce
privete raportul timp/beneficiu i a mijloa-
celor de monitorizare a rezistenei la anti-
tuberculoase, prin metode de nalt sensibi-
litate i specificitate.

MATERIAL I METOD
Lotul de studiu a cuprins un numr de
687 de pacieni cu tuberculoz pulmonar,
cazuri noi, confirmate bacteriologic n
perioada ianuarie-decembrie 2009 n cadrul
Laboratorului Spitalului Clinic de Pneumo-
ftiziologie Iai. Cazul nou este definit ca
pacient care nu a primit niciodat tratament
cu medicamente antituberculoase n asocie-
re pe o perioad mai mare de o lun de zile.
A fost urmrit repartiia cazurilor pe
vrst, sex, mediu de provenien, sensibi-
litate la antituberculoase de prima i a doua
linie.
Diagnosticul de laborator a fost efectuat
pe baza examenului microscopic al frotiuri-
lor din probe clinice colorate Ziehl-Neelsen,
urmat de izolarea, identificarea culturii bac-
teriene i testarea sensibilitii la antibiotice.
Izolarea tulpinilor de Mycobacterium
tuberculosis a fost efectuat prin nsmn-
area pe mediul Lwenstein-Jensen a pro-
belor ca atare sau decontaminate chimic n
funcie de condiia lor microbiologic.
Identificarea de specie s-a bazat pe: carac-
terele microscopice n coloraie Ziehl-
Neelsen (acido-alcoolo-rezistena, dispozi-
ia n corzi), caracterele de cultur (viteza
de cretere pe subcultur, aspectul colonii-
lor, pigmentogeneza), caracterele biochi-
mice (producerea de catalaz, producerea
de niacin, nitrat reductaz) (4).
Pentru un numr de 130 de tulpini izo-
late de la pacieni nou diagnosticai a fost
fcut testarea sensibilitii la antitubercu-
loase de prima linie (izoniazida, rifam-
picina, pirazinamida, etambutolul, strep-
tomicina) i a doua linie (etionamida, oflo-
xacina, kanamicina, capreomicina, acidul
paraaminosalicilic, cicloserina), prin meto-
da proporiilor (Canetti) i metoda concen-
traiilor absolute (Meissner) aa cum sta-
bilete Programul Naional de Control al
Tuberculozei. Metodele de testare utilizate
compar creterea bacterian de pe tuburi-
le test (coninnd medicamente), cu cea de
pe tuburile martor, dup nsmnarea
unui eantion reprezentativ din populaia
bacilar de testat (4). Rezistena este defi-
nit prin prezena unei proporii de mu-
tani rezisteni mai mare de 1% din popu-
laia martor.

REZULTATE
Dintre cei 687 de pacieni, 474
(68,99%) au fost brbai, iar n funcie de
mediul de provenien, am constat c 418
(60,84%) proveneau din mediul rural.
Ctlina Lunc et al
720
n ceea ce privete repartiia cazurilor
pe grupe de vrst, grupa 41-50 de ani a
fost cea mai afectat (198 de cazuri,
28,82%) i s-a constatat un numr de 12
cazuri (1,74%) la copii (fig. 1).
Examenul microscopic a evideniat un
numr de 560 de cazuri noi microscopic
pozitive, reprezentnd 81,51% din totalul
de 687 de cazuri noi de TB nregistrate.
Rata de depistare a cazurilor noi pul-
monare, microscopic pozitive a atins o
valoare de 14,06% din 3982 cazuri suspecte
examinate bacteriologic.
Dintre cele 687 cazuri noi pozitive n
cultur, 127 au fost microscopic negative
reprezentnd o proporie de 18,48%.

Fig. 1. Repartiia cazurilor pe vrst i sex

n ceea ce privete sensibilitatea la anti-
tuberculoase, am testat 18,92% din totalul
pacienilor investigai, iar din cele 130 de
tulpini testate, 25 de tulpini au fost mono-
rezistente (19,23%), 16 tulpini au prezentat
polirezisten (12,3%), iar 4 tulpini au fost
MDR (3,07%).
Monorezistena la HIN a fost identifica-
t la 16 tulpini (12,3%), pentru RMP la 5
tulpini (3,84%) iar pentru streptomicin
(SM) i respectiv etambutol (EMB) la
1,53% din cazuri (2 tulpini).
Polirezistena (definit ca rezistena la 2
antituberculoase cu excluderea asocierii
HIN- RMP) a fost repartizat astfel: 15
tulpini au avut polirezisten la HIN i SM
(11,53%) iar o tulpin a prezentat polirezis-
ten la HIN i EMB (0,75%) (tab. I).

TABELUL I
Repartiia tulpinilor funcie de rezisten
la antituberculoase de linia nti
Rezisten
Nr.
cazuri
Rata%
Monorezisten 25 19,23
HIN 16 12,3
RMP 5 3,84
SM 2 1,53
EMB 2 1,53
Polirezisten 16 12,3
HIN-SM 15 11,53
HIN-EMB 1 0,75
MDR 4 3,07
Monitorizarea infeciei cu Mycobacterium tuberculosis n judeul Iai, n anul 2009
721
DISCUII
n 2009, n Romnia a fost nregistrat o
rat a incidenei tuberculozei de 125 cazuri
la 100.000 de locuitori, cifr care situeaz
ara noastr pe primul loc n Uniunea Eu-
ropean.
n ceea ce privete caracteristicile lotu-
lui remarcm preponderena sexului mascu-
lin (68,99%), cu diferene statistic semnifi-
cative, majoritatea pacienilor provenind
din mediul rural (60.84%).
Rezultatele obinute sunt concordante
cu cele din literatur. n ceea ce privete
repartiia pe sexe, rezultatele obinute arat
c frecvena tuberculozei la brbai este de
2,22 ori mai mare dect la femei, proporie
comparabil cu cea menionat n raportri-
le OMS (sex ratio = 2,3) (3).
Procentul mai mare de cazuri noi de TB
nregistrate n mediul rural comparativ cu
mediul urban este justificat prin nivelul
sczut al condiiilor socio-economice, edu-
caia sanitar deficitar i accesul mai difi-
cil la asisten medical, n special n zone-
le defavorizate economic aa cum este
regiunea geografic de care aparine judeul
Iai.
De asemenea, repartiia pe grupe de
vrste a artat diferene ntre cele dou
sexe: cele mai multe mbolnviri apar la
brbai n jurul vrstei de 50 de ani, iar la
femei la vrste mai tinere, n jur de 30 de
ani. Aceast observaie sugereaz c trans-
miterea infeciei n populaie nu este pe
deplin controlat (5).
Referitor la diagnosticul bacteriologic,
proporia cazurilor noi pozitive prin micro-
scopie, raportat la toate cazurile noi pul-
monare este peste 60%, ceea ce demon-
streaz c sunt respectate standardele de
calitate n efectuarea acestuia (5). Rezulta-
tele noastre nu au inclus cazurile noi de TB
diagnosticate prin criterii clinice i radiolo-
gice i neconfirmate bacteriologic deoarece
managementul acestor cazuri este indepen-
dent de confirmarea bacteriologic.
Din analiza statistic a datelor remar-
cm o important cretere a rezistenei la
antibiotice, concordant cu evoluia ratelor
la nivel mondial. n evalurile OMS, Ro-
mnia a raportat pentru cazurile noi de TB
n 2008 o rat de rezisten la HIN de
8,7%, la RMP 4,9%, la SM 0,7% iar la
EMB 1,2%. Procentul cazurilor noi de TB
MDR a avut o evoluie ascendent de la
2,8% n 2005 la 4,3% n 2008 (3). Remar-
cm c n studiul nostru ratele de rezisten
au valori superioare celor din literatur, cu
excepia celor pentru RMP i MDR. Acest
aspect se coreleaz cu lipsa complianei
pacienilor la schema terapeutic datorat
att aspectelor socio-economice (accesul
sczut la ngrijiri de sntate, educaie
sanitar precar, lipsa suportului familial),
ct i a celor legate de durata mare a trata-
mentului i a multiplelor reacii adverse.
Cunoaterea acestor date este important,
deoarece monorezistena prelungete durata
tratamentului antituberculos pn la 12 luni
n cazul rezistenei la HIN i pn la 18 luni
n cazul rezistenei la RMP. Monorezistena
la HIN sau SM este calea de achiziie a
rezistenelor adiionale. Rezistena la RMP
este considerat predictiv pentru TB MDR.
Costul mediu al unui tratament individuali-
zat pentru MDR TB este de aproape zece ori
mai mare comparativ cu tratamentul tuber-
culozei chimiosensibile, fiind estimat la
9.000 - 20.000 RON, n funcie de schema
terapeutic i de durat.

CONCLUZII
Cu toate c la nivel mondial se desf-
oar, prin intermediul OMS, programe de
supraveghere i control al tuberculozei, rata
incidenei globale a infeciei rmne cres-
Ctlina Lunc et al
722
cut (137 de cazuri la 100.000 de locuitori,
2009), ceea ce impune intensificarea efor-
turilor de depistare a cazurilor noi i de
optimizare a metodelor de diagnostic, tra-
tament i supraveghere. Creterea ratei
depistrii cazurilor noi se poate realiza prin
introducerea de noi metode de diagnostic,
cu sensibilitate comparabil, dar care s
ofere rezultatele ntr-un timp mai scurt
dect metodele folosite n practica uzual
(microscopia i cultivarea), aa cum ar fi
metodele de biologie molecular.
Un alt aspect important al managemen-
tului cazurilor de TB l constituie tratamen-
tul instituit n momentul diagnosticului, di-
ficultatea cea mai important n acest de-
mers, fiind reprezentat de rezistena la
antibiotice. Creterea ratelor de monorezis-
ten remarcat n studiul nostru este pre-
dictiv pentru creterea ratei de tulpini
MDR, dei n momentul actual aceasta nu
constituie un pericol imediat pentru regiu-
nea noastr.
Evitarea extinderii circulaiei tulpinilor
MDR, corelat semnificativ cu eecul tera-
peutic i creterea incidenei TB, poate fi
realizat prin introducerea n practica uzua-
l a metodelor de identificare rapid a
MDR, cum ar fi identificarea genelor de
rezisten n genomul bacterian.
BIBLIOGRAFIE
1. Kodmon C , Hollo V , Huitric E , Amato-Gauci A , Manissero D , Multidrug- and extensively drug-
resistant tuberculosis: a persistent problem in the European Union European Union and European
Economic Area. Euro Surveill. 2010; 15 (11): 19519.
2. WHO: Global tuberculosis control report 2010. http://www.who.int/tb/data
3. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe: Tuberculosis
surveillance in Europe 2008. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2010.
4. Buiuc D, Negu M. Tratat de Microbiologie Clinic, Ediia a II-a, Editura Medical Bucureti 2008.
5. Programul Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011.
6. http://www.scribd.com/doc/14763530/pnct200711
7. Falzon D., van Cauteren D. Demographic features and trends in tuberculosis cases in the European
Region, 1995-2005. Euro Surveill. 2008; 13(12): 8075.
8. Hoek KG, Gey van Pittius NC, Moolman-Smook H et al. Fluorometric assay for testing rifampin
susceptibility of Mycobacterium tuberculosis complex. J Clin Microbiol 2008; 46: 1368-73.
9. Zignol M, Hosseini MS, Wright A el al. Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis. J Infect
Dis 2006; 194 (4): 479-485.
10. Migliori GB, Mattelli A, Cirillo D, Pai M. Diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis and
extensivelz drug-resistant tuberculosis: current standards and challengers. Can J Infect Dis Med,
2008; 19(2): 169-172.
723
STUDIUL DENSITII MINERALE OSOASE LA PACIENTE
CU POLIARTRIT REUMATOID
Luana Macovei
1,2,3
, Codrina Ancua
2,3
, Codrua Belibou
2,3
, Rodica Chirieac
2,3

2. Disciplina Reumatologie-Balneofizioterapie
Spitalul Clinic de Recuperare Iai,
3. Clinica de Reumatologie
BONE MINERAL DENSITY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS (Abstract):
Patients with rheumatoid arthritis (RA), an immune-mediated inflammatory rheumatic
disease with peripheral and systemic involvement, are at increased risk of bone loss and
fractures. There are many reasons for the high prevalence of osteoporosis (OP) in RA,
including both traditional and specific risk factors such as pain and loss of joint function,
medication (corticosteroids, methotrexate), and increased proinflammatory cytokines. Aim:
To evaluate bone mineral density status in RA patients, focusing on potential relation with
classical risk factors for OP. Material and methods: One-year prospective observational
study on 83 consecutive postmenopausal women, 43 diagnosed with RA (group I), and 40
healthy controls (group II) with no previous condition and medication known to affect bone
metabolism and turnover. Bone mineral density (BMD) and T-score evaluated by dual X-ray
absorbtiometry (DXA) at three standard skeletal sites (L1-L4 lumbar spine, hip and forearm)
(Hologique QDR 100 device), and classical risk factors for osteoporosis were assessed in all
patients according to a predefined protocol. Data were analyzed in SPSS-13 using ANOVA,
t-Student, chi-square and ROC (Receiver Operator Characteristic). Results: Decreased BMD
was reported in the majority of RA cases, mainly in the spine and femoral neck (86%), but
also in total hip (72%); moreover, osteoporosis was commonly demonstrated in lumbar spine
and osteopenia at hip level. Statistically significant differences between diagnostic
categories (normal, osteopenia, osteoporosis, WHO 1994) (p<0.05), while no significant
differences between mean BMD levels in women with and without RA at different skeletal
sites were found (t-student, p>0.05). However, considerable BMD variation (51.7% to
102.3%) was suggested in RA as compared to non-RA patients (14.3% to 27%) (ANOVA).
Significant differences in mean T-score at total hip and forearm (mainly 33% radius) were
noted in patients with and without RA (p<0.05). No relation between osteodensitometric
parameters and classical risk factors for OP has been identified in RA, except menopause.
Indirect weak statistically significant correlations were found between mean T-score and
menopause duration at all skeletal levels (Pearsons rank correlation, p<0.05), except for the
femoral neck (r=+0.03, p<0.05). Conclusions: Decreased BMD is commonly seen in RA
patients. Several characteristics based on DXA assessment have been identified, including
preference for distinct skeletal sites (spine, hip, distal forearm), and the particular
intervention of menopause. Key words: BONE MINERAL DENSITY, OSTEOPOROSIS,
RHEUMATOID ARTHRITIS, MENOPAUSE
Luana Macovei et al
724

Poliartrita reumatoid (PR) este o boal
dizabilitant de tip autoimun, cu evoluie
periferic, la nivel articular, i sistemic
(1). Studiile din literatura de specialitate au
demonstrat c bolnavii cu PR au risc cres-
cut pentru pierderea de mas osoas i
fractur de fragilitate (2, 3). n prezent se
recunosc multiple mecanisme inductoare ce
includ: durerea i limitarea funcional,
medicaia (glucocorticoizi, AINS, meto-
trexat), precum i inflamaia ce caracteri-
zeaz evoluia bolii (1, 4). Dat fiind faptul
c osteoporoza la bolnavul cu PR este o
complicaie redutabil, generatoare de du-
rere i fractur, apare necesitatea particula-
rizrii ei sub raportul factorilor de risc
generai de boala de baz, clinici i tera-
peutici (5, 6).
Studiul de fa i propune msurarea
comparativ a densitii minerale osoase
(DMO) prin metoda absorbiometriei duale
cu raze X (DXA) la femei n etapa
postmenopauzal, cu sau fr diagnosticul
de PR, cu scopul evidenierii unor particu-
lariti impuse de boala de baz, dar si
pentru a evidentia eventualele relaii parti-
culare cu factorii tradiionali de risc pentru
osteoporoz n cazul pacientelor cu PR, cu
semnificaie pentru practica clinic.

MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu prospectiv obser-
vaional cu durata de 12 luni asupra unui
lot format din 43 paciente consecutive
diagnosticate cu poliartrit reumatoid
(criteriile ACR, 1987) (lotul I) spitalizate
n Clinica Reumatologie, Spitalul Clinic de
Recuperare Iai, n perioada 2009-2010, la
care s-a urmrit densitatea mineral osoas
(metoda DXA) i factorii de risc clasici
pentru osteoporoz, respectiv aportul de
calciu i vitamina D, excesul de noxe (al-
cool, cafea, fumat), istoricul familial de
fractur de old, indicele de mas corporal
(IMC), menopauza precoce i corticotera-
pia cronic (7, 8). Evaluarea osteodensito-
metric DXA (aparat Hologic QDR) a fost
realizat pe situsuri scheletale multiple, la
nivel vertebral (L1-L4), old (col femural,
old total) i antebra (treimea distal, me-
die, proximal, antebra total), interesndu-
ne att T-score ct i densitatea mineral
osoas (DMO, g/cm
2
); au fost utilizate
valorile prag validate internaional (OMS,
1994) pentru a defini categoriile diagnosti-
ce, i anume : +1 deviaie standard (DS)
pentru T-score n limite normale, -1 DS <
T-score <-2.5DS pentru a defini osteopenia
i T-score<-2.5 DS pentru osteoporoz. Au
fost luate n atenie doar paciente cu poliar-
trit reumatoid aflate n etapa postmeno-
pauz.
Lotul martor (lotul II), comparabil ca
numr, vrsta i sex cu lotul de studiu, a
fost alctuit din 40 femei n postmenopauz
nediagnosticate cu patologie reumatismal
inflamatorie cronic (poliartrit reumatoi-
d, lupus, spondilartrite) sau patologie
osoas metabolic. Determinrile DXA au
respectat i n acest lot protocolul standard
propus pentru lotul I.
Datele au fost analizate i interpretate
statistic n programele EXCEL, EPIINFO,
SPSS, interesndu-ne testele ANOVA, t-
Student, chi-ptrat i balana de sensibilita-
te/ specificitate - curba ROC (Receiver
Operator Characteristic).

REZULTATE
Parametri osteodensitometrici
Repartiia pe categorii diagnostice la
pacientele cu i fr PR
La pacientele diagnosticate cu PR, ana-
liza frecvenelor diferitelor catogorii dia-
gnostice raportat la parametrul central de
analiz, DXA, a relevat urmtoarea distri-
Studiul densitii minerale osoase la paciente cu poliartrit reumatoid
725
buie pe regiunile scheletale investigate: (i)
T-score n limite normale - coloan lomba-
r 14%, old total 27,9%, col femural 14%,
(ii) paciente cu osteopenie - coloan lom-
bar 32,6%, old total 58,1%, col femural
53,5%, (iii) paciente cu osteoporoz - co-
loan lombar 53,5%, old total 14%, col
femural 32,6%. Astfel, n majoritatea
cazurilor de PR, reinem afectarea densit-
ii minerale osoase indiferent de prezena
sau nu a factorilor clasici de risc pentru
osteporoz; procente maximale (86%) sunt
decelate att la nivelul segmentului lombar
ct i la nivelul colului femural, n timp ce
oldul total este afectat n procent de 72%.
Mai mult, se pare c la pacientele cu PR
osteoporoza predomin la nivel vertebral,
n timp ce valori ale DMO i T-score n
interval de osteopenie sunt reprezentate
preferenial la nivelul oldului (total, col
femural).
Evaluarea DXA la pacientele fr PR a
evideniat urmtoarele aspecte: (i) T-score
n limite normale - old total 7,5%, (ii)
paciente cu osteopenie - coloan lombar
37,5%, old total 70,0%, col femural
55,0%, (iii) paciente cu osteoporoz - co-
loan lombar 62,5%, old total 22,5%, col
femural 45,0%.
Studiul comparativ pe cele dou loturi
selectate a evideniat frecvena mai mare a
afectrii DMO la pacientele fr PR; ca i
n lotul de paciente cu PR, predomin ns
osteoporoza la nivel vetebral i osteopenia
la nivelul oldului. Mai mult, am nregistrat
diferene semnificative statistic ntre frec-
venele diferitelor categorii diagnostice la
paciente cu i fr PR (p<0.05) pe regiunile
scheletale investigate. Datele prezentate
sunt sumarizate n figura 1 i n tabelul I.

Fig. 1. Distribuia pacientelor din loturile I i II n funcie de clasificarea DXA
0 20 40 60 80 100
coloan lombar
col femural
%
Lot I
N
osteopenie
osteoporoz
0 20 40 60 80 100
coloan lombar
col femural
%
Lot II
N
osteopenie
osteoporoz
Luana Macovei et al
726
TABELUL I
Diferene statistice n funcie de clasa de boal pe loturi de studiu
Clasificarea
OMS
Lot I Lot II
p
n % n %
Coloan lombar
Normal 6 14,0 0 0
0,042 Osteopenie 14 32,6 15 37,5
Osteoporoz 23 53,5 25 62,5
old total
Normal 12 27,9 3 7,5
0,033 Osteopenie 25 58,1 28 70,0
Osteoporoz 6 14,0 9 22,5
Col femural
Normal 6 14,0 0 0
0,042 Osteopenie 23 53,5 22 55,0
Osteoporoz 14 32,6 18 45,0

Densitatea mineral osoas la paciente-
le cu i fr PR
Valorile medii ale densitii minerale
osoase la toate nivelurile investigate la paci-
entele cu PR au fost urmtoarele: coloana
lombar (0,780 0,140), old total (0,780
0,130), col femural (0,680 0,100), an-
tebra cu valori difereniate pe cele trei
regiuni: antebra total (0,460 0,080), 1/3
radius distal (33% radius) (0,530 0,090),
treimea medie a antebraului (0,460
0,090), antebra ultradistal (0,3600,090).

Fig. 2. Seriile de valori ale DMO pe niveluri analizate comparativ pe loturi de studiu

0 0,5 1 1,5
Coloan lombar
Col femural
old total
1/3.
MID
UD
mn total
BMD - Lot I
0 0,5 1 1,5
Coloan lombar
Col femural
old total
1/3.
MID
UD
mn total
BMD - Lot II
727

Valorile medii ale densitii minerale
osoase pentru pacientele fr PR au fost ur-
mtoarele: coloana lombar (0,080 0,150),
old total (0,7900,130), col femural
(0,7000,130); pentru antebraul total valo-
rile nregistrate au fost de 0,4800,100,
pentru regiunea 1/3 radius distal (0,570
0,130), pentru treimea medie a antebraului
(0,4900,120), iar pentru antebraul ultra-
distal valorile au fost de 0,3900,100.
Nu s-au nregistrat diferene semnifica-
tive statistic ntre valorile medii ale DMO
pe diferite regiuni scheletale la pacientele
celor dou loturi. S-au obinut astfel urm-
toarele rezultate pentru testul t-Student: 1/3
radius distal (1,62), treimea medie a ante-
braului (1,28) i antebra ultradistal (1,43).
Cu toate acestea, dac n lotul de PR se
constat variaii foarte ample ale DMO (de
la 51,7% pn la 102,3%), pacientele fr
PR se definesc prin valori mai omogene ale
DMO (14,3% - 27%) (test ANOVA).

T-score la pacientele cu i fr PR
Valorile individuale medii ale T-score pe
nivelurile scheletale investigate au fost urm-
toarele, n cazul lotului de PR: coloana lom-
bar (-2,321,20), old total (-1,461,29),
col femural (-2,131,04); pentru regiunea
antebraului avem: antebra total (-
2,221,57), 1/3 radius distal (-2,691,55),
treimea medie a antebraului (-2,591,58),
antebra ultradistal (-1,28 1,31).
Pentru pacientele fr PR au fost ra-
portate urmtoarele valori medii ale T-
score: coloana lombar (-2,520,41), old
total (-2,040,55), col femural (-2,33
0,52), antebra total (-2,590,42), 1/3
radius distal (-3,140,45), treimea medie a
antebraului (-2,970,48), antebra ultra-
distal (-2,87 0,42). Datele sunt prezentate
sintetic n figura 3.

Fig. 3. Seriile de valori ale T-score pe niveluri analizate comparativ pe loturi de studiu

Reinem faptul c valorile medii ale T-
score confirm caracteristicile de frecven
enunate anterior pentru ambele loturi, i
anume predominana osteoporozei la nivel
de coloan lombar i a osteopeniei la nive-
lul oldului (total, col femural).
Am nregistrat diferene semnificative sta-
tistic ntre valorile medii ale T-score ntre
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
Coloan lombar
Col femural
old total
1/3.
MID
UD
mn total
Scor T - Lot I
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
Coloan lombar
Col femural
old total
1/3.
MID
UD
mn total
Scor T - Lot II
Luana Macovei et al
728
cele dou loturi de studiu doar la nivelul
oldului total i la antebra, la nivelul antebra-
ului ultradistal. Datele obinute sunt urm-
toarele: t-Student pentru coloana lombar este
de 1,03, pentru oldul total 2,70, col femural
1,12, antebra total 1,49, 1/3 radius distal
1,82, treimea medie a antebraului 1,50, ante-
bra ultradistal 7,55 (p<0,05). Celelalte regi-
uni scheletale nu au nregistrat diferene sem-
nificative statistic pentru T-score mediu.
n general, valorile medii ale parametrilor
osteodensitometrici nu prezint diferene
semnificative ntre cele dou loturi de studiu.

Factori clasici de risc pentru osteopo-
roz
Variaia seriilor de valori individuale
ale subiecilor din cele dou loturi a indicat
valori comparabile raportat la aspectele
legate de vrst, greutate, talie i IMC.
Astfel, pentru pacientele cu PR, n ceea ce
privete valorile medii, acestea au fost de
60,677,35 , iar pentru IMC 26,104,18.
Pentru pacientele din lotul II valorile sunt,
respectiv, de 59,384,71, pentru vrst, i
de 25,502,33 pentru IMC.

Fig. 4. Distribuia pacientelor n funcie de anii de menopauz

Distribuia n funcie de anii de meno-
pauz este descris n fig. 4, susinnd
predominana intervalului 5-10 ani postme-
nopauz n ambele loturi de studiu (35%,
respectiv 53%).

Corelaii ntre parametrii osteoden-
sitometrici i factorii de risc clasici pen-
tru osteoporoz
T-score i durata menopauzei la pacien-
tele cu PR
n general au fost observate doar slabe
corelaii indirecte ntre T-score i vechimea
menopauzei (r Pearson, p<0,05); astfel
notm urmtoarele valori ale parametrului
r, funcie de sediul scheletal investigat:
coloana lombar (r=-0,10), col femural
(r=+0,03), old total (r=-0,13), antebra
total (r=-0,22), treimea medie a antebrau-
lui (r=-0,26), antebra ultradistal (r=-0,20),
1/3 radius distal (r=-0,14). Datele prezenta-
te evideniaz scderea T-score cu att mai
mult cu ct vechimea menopauzei este mai
mare.
Excepie de la corelaia ntre durata me-
nopauzei i T-score se observ la colul
L
0
10
20
30
40
50
60
1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30
16,3
34,9
16,3
20,9
9,3
7
10
52,5
22,5
15
0 0
%
ani menopauza
729
femural (r = +0,03); cele mai puternice
asocieri indirecte ntre T-score cu vechi-
mea menopauzei se observ la mn: r = -
0,22 la nivelul 1/3 radius distal; r = -0,26 n
treimea medie a antebraului; r = -0,20 la
nivelul antebraului ultradistal.
Nu au fost decelate relaii cu semnifica-
ie statistic ntre parametrii osteodensito-
metrici i ali factori clasici de risc ai OP la
pacientele cu PR.

DISCUII
Studiul osteodensitometric efectuat ofe-
r o imagine complex asupra statusului
densitii minerale osoase la paciente cu
poliartrit reumatoid aflate n etapa de
postmenopauz. Datele obinute se nscriu
ntre cele menionate n literatura de spe-
cialitate a ultimilor ani, care precizeaz
faptul c poliartrita reumatoid se asociaz
att cu pierderea localizat (9, 10 ) ct i cu
cea generalizat (11) de mas osoas, cre-
terea riscului de osteoporoz i fractur de
fragilitate (12, 13).
Studiul de fa precum i cele prezenta-
te n literatura internaional demonstreaz
c msurarea pierderii de os la pacienii cu
PR prin DXA la nivelul diferitelor segmen-
te (att central ct i periferic) este o meto-
d de diagnostic important pentru detecta-
rea osteoporozei (14).
Retinem n studiul de fa o serie de
particulariti legate n principal de procen-
tul mare de paciente care prezint scderea
densitii minerale osoase (osteopenie,
osteoporoz) n poliartrita reumatoid i
situsurile scheletale cele mai afectate (lista-
te n ordinea descresctoare a frecvenei,
coloan, old, antebra distal). Acest lucru
este semnificativ n special pentru pierde-
rea periferic de mas osoas, care se g-
sete n relaie direct cu variabilele speci-
fice bolii, precum i factorii de risc cunos-
cui pentru osteoporoz.
Spre deosebire de cele demonstrate n
cercetarea noastr, Haugeberg i colab,
2007 (10) nu au identificat diferene n ceea
ce privete densitatea mineral osoasa la
nivel lombar i old total; mai mult, au fost
evideniate valori semnificativ sczute ale
densitii la nivelul antebraului prin tehni-
ca DXA. Scderea DMO la nivelul regiunii
distale a antebraului a fost raportat n PR
de Iwamoto i colab, 2002 (3), n timp ce o
scdere semnificativ a DMO la pacienii
cu PR la nivelul tuturor regiunilor sche-
letale examinate cu excepia segmentului
vertebral, a fost demonstrat i de Shibuya
i colab., 2002 (15).
Faptul c pacientele cu PR nrolate n
studiul nostru au prezentat scderea DMO
n majoritatea cazurilor independent de
existena factorilor de risc clasic recunos-
cui pentru osteoporoz, sugereaz partici-
parea altor factori la afectarea DMO la
aceast categorie de paciente. Intervenia
dezechilibrului citokinic (predominana ci-
tokinelor proinflamatorii), a activitii PR,
afectarea funcional cu limitare semnifica-
tiv a exerciiului fizic cotidian precum si
medicaia cu impact asupra metabolismului
osos (corticoterapie, metotrexat) sunt fac-
tori recunoscui n determinismul OP se-
cundare PR (16,17).

CONCLUZII
Poliartrita reumatoid nregistreaz pier-
derea de mas osoas ca o complicaie frec-
vent care necesit diagnostic i conduit
terapeutic special. Studiul comparativ al
ncrcrii minerale osoase centrale (coloa-
n, old, antebra) prin metoda DXA pune
n valoare o serie de particulariti legate
de boala de baz, care se refer n principal
la sediile cele mai afectate precum i la
relaia cu menopauza.

Luana Macovei et al
730

BIBLIOGRAFIE
1. Goldring SR, Gravallese EM. Mechanisms of bone loss in inflammatory arthritis: diagnosis and
therapeutic implications. Arthritis Res 2000; 2:33-37.
2. Devlin J, Lilley J, Gough A, Huissoon A, Holder R et al. Clinical associations of dual X-ray
absorptiometry measurement of hand bone mass in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;
35:1256-1262.
3. Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Forearm bone mineral density in postmenopausal women with
rheumatoid arthritis. Calcif Tissue Int 2002; 70(1): 1-8.
4. Green MJ, Deodhar AA. Bone changes in early rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol
2001; 15:105-123.
5. Guler-Yuksel M, Allaart CF, Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, van Groenendael JH,
Mallee C et al. Changes in hand and generalised bone mineral density in patients with recent-onset
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;, 68:330-336.
6. Franck H, Gottwalt J.Peripheral bone density in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol
2009; 28:1141-1146.
7. Ancua Codrina. Clinca i tratamentul complex al principalelor boli reumatismale. Editura Gr. T.
Popa U.M.F. Iai , 2009.
8. Boloiu HD - Osteoporoza , Editura Casa Crii de tiin Cluj Napoca, 2008.
9. Sambrook PN, Ansell BM, Foster S, Gumpel JM, Hesp R, Reeve J. Bone turnover in early
rheumatoid arthritis.2. Longitudinal bone density studies. Ann Rheum Dis 1985; 44(9):580-4.
10. Haugeberg G, Green MJ, Conaghan PG, Quinn M et al. Hand bone densitometry: a more sensitive
standard for the assessment of early bone damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;
66:1513-1517.
11. Gough AK, Lilley J, Eyre S, Holder RL, Emery P.Generalised bone loss in patients with early
rheumatoid arthritis. Lancet 1994; 344(8914):23-7.
12. Hooyman JR, Melton Lj 3
rd
, Nelson AM, OFallon WM et al. Fractures after rheumatoid arthritis. A
population-based study. Arthritis & Rheumatism 1984; 27(12): 1353-61.
13. Cooper C, Coupland C, Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture. Ann
Rheum Dis 1995; 54(1):49-52.
14. Franck H, Gottwalt J. Associations with subregional BMD measurements in patients with
rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2008; 29:47-51.
15. Shibuya K, Hagino H, Morio Y, Teshima R. Cross-sectional and longitudinal study of osteoporosis in
patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2002; 21(2):150-158.
16. Celiker R, Gokce-Kutsal Y, Cindas A, Ariyurek M et al. Osteoporosis in rheumatoid arthritis: effect
of disease activity. Clin Rheum 1995; 14(4):429-33.
17. Dequeker J, Westhovens R. Low dose corticosteroid associated osteoporosis in rheumatoid arthritis
and its prophylaxis and treatment:bones of contention. Journal of Rheumatology 1995; 22(6):1013-9.
731
DETECIA GENELOR DE FUZIUNE - PARTE INTEGRANT
A EVALURII COPIILOR CU LEUCEMIE ACUT
Ingrith Miron
1
, Anca Ivanov
1
, I. Ivanov
2
, Silvia Dumitra
3

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
1. Disciplina Pediatrie, Clinica a IV-a
2. Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai, Laboratorul de Imunologie i Genetic
3. Spitalul Clinic de Urgene pentru Copii Sf. Maria, Iai, Secia Hemato-Oncologie
DETECTION OF FUSION GENE - INTEGRANT PART OF THE ASSESSMENT OF
CHILDREN WITH ACUTE LEUKEMIA (Abstract): Acute leukemia is the most common
malignancy in children, being mostly produced by such chromosomal abnormalities as
translocations or inversions causing gene fusion. Different clinical studies showed that
translocations identified in ALL (acute lymphoblastic leukemia) and AML (acute
myeloblastic leukemia) may be used to classify patients into risk groups. Aim: To detect
three fusion genes that have been proven very important in patient classification:
t(9:22)p190, t(4:11)and t(12:21). Material and method: We conducted a prospective study
on 30 patients with acute leukemia diagnosed in the interval September 2009 - September
2010 at the Iasi Hemato-Oncology Unit of Saint Mary Hospital for Children. Results: We
found t(9:22)p190 in two patients, t(4:11) in two patients and t(12:21) in one patient. From
the total of 30 patients, 7 were considered at high-risk, 3 were diagnosed with AML, and 20
were considered at standard-risk. Conclusions: Day 33 can still be considered the reference
time in the evaluation of treatment response; patients with BCR-ABL seem to have a worse
prognosis than those who do not have this translocation. The detection of fusion genes is
very important in patient classification. Key words: LEUKEMIA, CHILD, FUSION GENES
Leucemia acut este cea mai frecvent
cauz de malignitate la copil, reprezentnd
30% din cazurile de cancer n copilrie. O
mare parte din leucemiile acute sunt produse
de anomalii cromosomiale de tipul translo-
caiilor sau inversiilor care produc gene de
fuziune (1,2,3,4). Cele mai frecvente anoma-
lii ntlnite n leucemiile acute la copii sunt
t(9:22), t(4:11), t(15:17) i inversia(16) (5,
6, 7). Numeroase studii clinice au artat c
translocaiile din LAL (leucemia acut lim-
foblastic) i LAM (leucemia acut mielo-
blastic) pot fi utilizate pentru ierarhizarea
pacienilor pe grupe de risc. De exemplu
t(9:22) i t(4:11) n LAL sunt asociate cu un
prognostic nefavorabil iar t(12:21) n LAL i
t(8:21), t(15:17), inversia(16) n LAM sunt
asociate cu prognostic favorabil (1,7,8,9).
Punerea n eviden a acestor anomalii
cromosomiale se poate realiza prin tehnici
diferite, dintre care nested RT-PCR are una
din cele mai bune rezoluii(1).

MATERIAL I METOD
Studiul de fa a urmrit detecia pre-
zenei genelor de fuziune la pacienii inter-
Ingrith Miron et al
732
nai n Secia Hemato-Oncologie a Spitalu-
lui Clinic de Urgene pentru Copii Sf.
Maria, Iai i s-a desfurat pe o perioad
de un an (octombrie 2009-septembrie
2010), fiind un studiu de tip prospectiv.
Criteriile de includere n studiu au fost:
pacieni cu vrsta sub 18 ani
pacieni cu diagnosticul de leucemie
acut confirmat prin medulogram i
imunofenotipare
pacieni care au acceptat intrarea n stu-
diu i au semnat consimmntul infor-
mat (consimmntul a fost semnat de
aparintori, iar n cazul pacienilor ado-
lesceni, acetia au semnat i ei un con-
simmnt n afara celui semnat de p-
rini)
Obiectivele au constat n identificarea
prezenei genelor de fuziune la aceti paci-
eni i realizarea de corelaii ntre tipul ge-
nei de fuziune, imunofenotip, vrsta paci-
enilor i rspunsul la tratament.
n perioada 1 octombrie 2009 - 1 sep-
tembrie 2010 au fost diagnosticai cu leuc-
emie acut, n secia de Hemato-Oncologie
a Spitalului Sf. Maria, Iai, un numr de
30 de copii cu vrste cuprinse ntre 27 de
zile i 16 ani. Diagnosticul a fost stabilit pe
baza manifestrilor clinice i a rezultatelor
analizelor paraclinice (hemogram, medu-
logram, imunofenotipare). Ulterior, paci-
enii confirmai cu diagnosticul de leuce-
mie acut au fost testai pentru prezena
genelor de fuziune prin RT-PCR. Testarea
a fost efectuat la diagnostic pentru toi
pacienii, n ziua 33 de tratament pentru 10
pacieni i n ziua 56 pentru 2 pacieni.

REZULTATE I DISCUII
mprirea pacienilor pe grupe de risc
este de o deosebit importan pentru insti-
tuirea tratamentului deoarece n funcie de
acestea pacienilor respectivi li se aplic un
anumit tip de protocol chimioterapic mai
simplu sau mai complex. Ierarhizarea paci-
enilor se face pe baza unor criterii clinice
i paraclinice: vrst, hemograma la dia-
gnostic, imunofenotip, prezena sau absena
unei translocaii, rspunsul la corticoterapie
(ziua 8) i la chimioterapie (8).
Pacienii din studiu au fost mprii pe
grupe de vrst astfel: copii sub 2 ani (4
pacieni), copii cu vrsta ntre 2 i 10 ani
(12 pacieni), copii peste 10 ani (11 paci-
eni). Prima grup de vrst este considera-
t a fi de risc crescut cu un prognostic mult
nefavorabil pentru nou-nscui, a II-a grup
are prognostic bun din acest punct de vede-
re, iar copiii cu vrsta peste 10 ani au, de
asemeni un prognostic nefavorabil. Cele
mai frecvente manifestri clinice au fost:
astenia fizic, inapetena i durerile osoase.
Adenopatiile au fost obiectivate la 19 paci-
eni, hepatosplenomegalia la 23, paloarea la
25 dintre pacieni, scderea ponderal la 22
dintre pacieni.
Au fost diagnosticai 2 pacieni care
prezint i Sindrom Down, ns asocierea
acestei patologii nu implic un prognostic
nefavorabil pentru rspunsul la tratament.
Numrul de leucocite la diagnostic
permite ncadrarea leucemiilor acute n 3
forme leucemic (numr de leucocite n
limite normale), aleucemic (numr sczut
de globule albe), forma hiperleucocitar
(globule albe>20.000 n hemograma la diag-
nostic).
Au prezentat form hiperleucocitar
considerat cu risc crescut, 7 pacieni.
Medulograma a confirmat prezena de
blati limfoizi sau mieloizi n mduva
osoas la toi pacienii inclui n studiu.
n funcie de imunofenotip, pacienii au
fost mprii astfel: leucemie acut lim-
foblastic cu celule precursoare B 27 paci-
eni, leucemie acut mieloblastic 3 paci-
Detecia genelor de fuziune - parte integrant a evalurii copiilor cu leucemie acut
733
eni. Nici unul din pacieni nu prezint
imunofenotip de celul B matur considerat
a avea prognostic ru. Imunofenotipul de
celul precursoare B este considerat a avea
prognostic bun, cu att mai bun cu ct sta-
diul de maturare al celulelor care formeaz
clona malign este mai precoce.
Rspunsul la tratament este un factor de
prognostic foarte important n leucemiile
acute. Acesta este cuantificat la ziua 8 rs-
punsul la corticoterapie, pacientul fiind con-
siderat c prezint corticosensibilitate dac
nu mai prezint blati n sngele periferic
sau dac numrul lor a sczut i cortico-
rezistent dac numrul de blati este acelai
cu cel de la diagnostic sau mai mare.
Rspunsul la chimioterapie este cuantifi-
cat n ziua 33 (sfritul tratamentului de
inducie) prin medulogram, chimiosensibi-
litatea fiind apreciat prin gradul remisiunii.
n lotul nostru 7 pacieni au fost cortico-
rezisteni i doar unul singur a fost i chi-
miorezistent.
nc de la diagnostic s-a urmrit identi-
ficarea prezenei genelor de fuziune prin
RT-PCR pentru o ncadrare mai exact a
pacienilor pe grupe de risc. Studiul de fa
i-a propus detectarea a 3 gene de fuziune:
t(9:22), t(4:11), t(12:21).
MLL-AF4 (mixed lineage leukemia)
(t(4:11)) este ntlnit la 50-70% din leuce-
miile acute limfoblastice neonatale i apro-
ximativ 5% din cazurile de LAL la copilul
mare i aduli. n cazul MLL-AF4 au fost
identificate cel puin 10 puncte de ruptur
n interiorul genelor. La copilul mare pre-
zena acestei gene se asociaz cu prognos-
tic nefavorabil i reprezint o indicaie
pentru transplantul medular. La nou-ns-
cuii cu LAL este prezent aproape obinuit
i nu reprezint o indicaie de transplant.
Studii recente au pus n eviden faptul c
unele variante ale acestei gene se gsesc i
n populaia normal ceea ce ar putea fi
punctul de plecare pentru noi cercetri n
domeniu (9,10,11).
n lotul nostru a fost identificat aceast
gen la un singur caz - un nou nscut dia-
gnosticat la 27 de zile cu LAL.
BCR-ABL (breackpoint cluster region),
care este o marc pentru Leucemia mieloi-
d cronic, se ntlnete i n 5% din LAL
la copil i 20-50% din LAL la aduli, inci-
dena crescnd cu vrsta. n LMC ruptura
n BCR se face n major breackpoint clus-
ter region(M-BCR), iar a 2-a zon de
ruptur n BCR (m-BCR) se gsete aproa-
pe exclusiv n LAL cu cromosom Philadel-
phia+. Prezena cromosomulul Philadephia
n LAL este asociat cu un prognostic ne-
favorabil i este, de asemeni, o indicaie
pentru transplant medular.
n lotul nostru au fost identificai doi
pacieni cu m-BCR. Unul din pacieni pre-
zenta o form hipercelular de LAL (GA=
250000/mmc) i a decedat la 3 zile de la
stabilirea diagnosticului. Cellalt pacient
prezint o form rar de LAL cu debut prin
tumefacie osoas dureroas (rezultatul de
la examenul anatomo-patologic al biopsiei
osoase a sugerat diagnosticul). Acest copil
a prezentat corticorezisten n ziua 8 de
tratament i chimiorezisten n ziua 33,
prognosticul fiind extrem de rezervat.
TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) este cea
mai frecvent anomalie din LAL la copil,
incidena fiind de 25%. Majoritatea pacien-
ilor sunt ncadrai n grupul de vrst 1-12
ani cu un vrf ntre 2-5 ani. Unele studii au
raportat prognostice favorabile pentru paci-
enii pozitivi pentru TEL-AML1.
n lotul nostru a fost identificat un sin-
gur pacient cu aceast translocaie, acesta
avnd vrsta de 4 ani.
Pacienii la care nu s-a detectat prezena
nici unei gene de fuziune au fost ncadrai
Ingrith Miron et al
734
pe grupe de risc n funcie de celelalte cri-
terii: vrsta la diagnostic, numrul iniial de
leucocite, imunofenotip i rspunsul la
tratament (corticoterapie i chimioterapie)
(14, 15, 16). Astfel pacienii cu BCR-ABL
pozitiv au fost ncadrai n grupul de risc
nalt, la fel pacienii cu forme hiperleuco-
citare i cei care au prezentat cortico-
rezisten n ziua 8. n total 7 pacieni au
fost ncadrai n grupul cu risc nalt, 3 paci-
eni au fost diagnosticai cu LAM, 20 paci-
eni au fost ncadrai in grupul de risc stan-
dard. Din numrul total de 30 de pacieni
diagnosticai 2 pacieni au decedat, iar 10
sunt pierdui din eviden, 2 pacieni au
plecat chiar dup momentul diagnosticului,
ceilali la finalul tratamentului de inducie,
fie pentru tratament n centre din strinta-
te, fie au renunat la tratament.
Pacienii urmeaz tratament conform
protocolului ALL-IC-BFM 2002, urmndu-
se aceleai momente de investigare a rs-
punsului la tratament: ziua 33 i ziua 56.

CONCLUZII
Ziua 33 rmne un moment de referin
n evaluarea rspunsului la tratament cu
posibilitatea emiterii unor previziuni
prognostice.
S-a confirmat valoarea de factor pro-
gnostic de risc nalt a prezenei genei de
fuziune BCR-ABL, evoluia pacienilor
fiind nefavorabil soldndu-se ntr-unul din
cazuri cu deces.
Detecia genelor de fuziune este foarte
important n stratificarea pacienilor pe
grupe de risc.

Mulumiri
Acest studiu a fost finanat de Universitatea
de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai,
prin grantul intern, contract nr.
16842/30.09.2010 cu titlul: ELABORAREA
UNUI MODEL INTEGRAT DE EVALUARE
A PACIENTILOR COPII CU LEUCEMIE
ACUTA PRIN UTILIZAREA RT-PCR PEN-
TRU GENE DE FUZIUNE
BIBLIOGRAFIE
1. Rowley JD. Molecular genetics in acute leukemia. Leukemia 2000; 14: 513517.
2. Ludwig WD.,Rieder H., Bartram CR. et al. Immunophenotypic and genotypic features, clinical
characteristics and treatment out-come of adult pro-B acute lymphoblastic leukemia: results of the
German multicenter trials GMALL 03/87 and 04/89. Blood 1998; 92: 18981909.
3. Hagemeijer A, van Dongen JJ, Slater RM, et al. Characterization of the blast cells in acute leukemia
with translocation (4;11): report of eight additional cases and of one case with a variant translocation.
Leukemia 1987; 1: 2431.
4. Blutters-Sawatzki R., Borkhardt A, Grathwohl J, et al. Secondary acute myeloid leukemia with
translocation (4;11) and MLL/AF4 rearrangement in a 15-year-old boy treated for common acute
lymphoblastic leukemia 11 years earlier. Ann Hematol 1995; 70: 3135.
5. Griesenger F., Elfers H.

, Ludwig W.-D. et al. Detection of HRX-FEL fusion transcripts in pre-pre-B-
ALL with and without cytogenetic demonstration of t(4;11). Leukemia 1994; 8: 542548.
6. Felix CA, Hosler MR, Slater DJ et al. MLL genomic breakpoint distribution within the breakpoint
cluster region in de novo leukemia in children. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20: 299308.
7. Pui CH, Evans WE. Acute lymphoblasic leukemia. New Engl J Med 1998; 339: 605615.
8. Pui CH, Kane JR, Crist WM. Biology and treatment of infant leukemias. Leukemia 1995; 9: 762769.
Detecia genelor de fuziune - parte integrant a evalurii copiilor cu leucemie acut
735
9. Biondi A, Rambaldi A, Rossi V et al. Detection of ALL-1/AF4 fusion transcript by reverse
transcription polymerase chain reaction for diagnosis and monitoring of acute leukemias with the
t(4;11) translocation. Blood 1993; 82: 29432947.
10. Romana SP, Poirel H, Leconiat M, et al. High frequency of t(12;21) in childhood B-lineage acute
lymphoblastic leukemia. Blood 1995; 86: 42634269.
11. Hiebert SW, Lutterbach B, Durst K et al. Mechanisms of transcriptional repression by the t(8;21)-,
t(12;21)-, and inv(16)-encoded fusion proteins. Cancer Chemother Pharmacol 2001; 48 (Suppl 1):
S31S34.
12. Satake N, Kobayashi H, Tsunematsu Y et al. Minimal residual disease with TEL-AML1 fusion tran-
script in childhood acute lymphoblastic leukaemia with t(12;21). Br J Haematol 1997; 97: 607611.
13. Hoelzer D. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. Semin Hematol 1994; 31: 115.
14. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, O'Brien S, Kurzrock R, Kantarjian HM. The biology of chronic
myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341: 164172.
15. Radich JP, Kopecky KJ, Boldt DH et al. Detection of BCR-ABL fusion genes in adult acute
lymphoblastic leukemia by the polymerase chain reaction. Leukemia 1994; 8: 16881695.
16. van Dongen JJM, Macintyre EA, Gabert JA et al. Standardized RT-PCR analysis of fusion gene
transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease.
Leukemia 1999: 13, 19011928

MARKERI DE ACTIVITATEA A NEFRITEI LUPICE LA COPIL
Schemele terapeutice curente folosite pentru copiii cu nefrit lupic (LN) sunt asociate cu
efecte secundare i toxocitate semnificative, in perioade vulnerabile ale creterii i
dezvoltrii. Numrul redus de biomarkeri, n special pentru copii, mpiedic o ngrijire
corespunztoare i dezvoltarea de noi strategii terapeutice. Autorii au analizat markerii si s-
temului imun (B-cell acitvating factor BAFF cunoscut i ca TNF, RANTES), complementul
(Bb,C1q, C3d-CIC, C5a) i activarea celulelor endoteliale (sVCAM-1) la copiii cu LN
(n=22, vrsta medie 14,84,7 ani), sindrom nefrotic (n= 13) i un grup de control de vrst
comparabil (n=20) pentru a identifica parametrii care coreleaz cu activitatea LN. Fragmen-
tele de complement ale cii alternative (Bb, p<0,0004), clasice -C3d-CIC p<0,0001) i a cii
comune (C5a, p < 0,0001) sunt semnificativ crescute ]n perioada de activitate compar ativ cu
cea de remisiune a LN. Activarea complementului a fost asociat cu apariia de anticorpi
anti-C1q i scderea complementului C1q. Fragmentele activatoarea a complementului se
coreleaz foarte strns cu markerii sistemului imun i activarea celulelor endoteliale. An-
samblul acestor parametri pot avea o mare valoare n identificarea semnelor precoce de act i-
vitate sau de remisiune a LN la copii, ba mai mult, pot proba utilitatea n evalaurea noilor
tratamente i determinarea optimizrii folosirii acestora. (Edelbauer M, Kshirsagar S, Riedl
M, Haffner D et al, Markers of childhood lupus nephritis indicating disease activity, Ped
Nephrol, 2011; 3(26): 401-410).
Mihela Munteanu

NOUTI
736
CARACTERISTICILE INFECIEI CU VIRUS HEPATITIC C (VHC)
N COLECTIVITI NCHISE
C. Nazare, Irina Grleanu
2
, Camelia Cojocariu-Salloum
2
, Anca Trifan
2

1. Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Penitenciarul Bacu
2. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Clinica de Gastroenterologie, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
CHARACTERISTICS OF HEPATITIS C VIRUS (HCV) INFECTION IN CLOSED
COMMUNITIES (Abstract). Aim: To determine the prevalence of HCV in closed communities
and the relations between risk behavior and HCV infection. Material and methods: The
persons deprived of personal freedom selected for this study have filled out an epidemiological
questionnaire including identity and epidemiological data (detention history, evaluation of the
risk factors), as well as a written consent. All the subjects were tested for the presence of anti -
HCV antibodies. Results: This study included 326 of the total of 500 persons deprived of per-
sonal freedoms at the Bacau Correctional Facility The prevalence of hepatitis B and C was
15.34 %, and that of HCV 5.21%, higher than in the general population. Risk factors associated
with HCV in closed communities were injected drugs, homosexuality, and tattooing.
Conclusions: The results confirm that the population in correctional facilities is at high risk for
infection with hepatitis viruses (both B and C), the modes of disease transmission being already
known. Key words: HEPATITIS C VIRUS, PREVALENCE OF HCV INFECTION, RISK
BEHAVIOR, CORRECTIONAL FACILITIES
Prevalena VHC la nivel mondial este
de 3%, ceea ce corespunde unui numr de
aproximativ 170 milioane persoane (1).
Aceast estimare este realizat cel mai
frecvent pe baza ratei prevalenei n rndul
donatorilor de snge, ceea ce face ca num-
rul real s fie subestimat.
Pn n prezent s-au identificat ase ge-
notipuri (notate de la 1 la 6) i mai multe
subtipuri ale VHC, a cror rspndire i
rspuns la tratament sunt diferite (2). Pen-
tru Romnia valorile prevalenei sunt cu-
prinse ntre 1,8-9,6% (3).
OMS estimeaz c la nivel mondial se
nregistreaz mai mult de 1,1 milioane
decese legate de infecia cu VHC (care, ca
numr de persoane, este de patru ori mai
frecvent ca HIV) (4).
Principala cale de transmitere a infeciei
cu VHC este cea sanguin, putndu-se
realiza n dou moduri: direct (de ex. prin
transfuzii de snge) sau indirect (de ex.
prin administrarea intravenoas de droguri,
urmare a partajrii echipamentului de injec-
tare, aceast cale fiind considerat princi-
palul factor de risc n rile dezvoltate). Au
fost identificate urmtoarele ci posibile:
utilizarea drogurilor intravenos; transplan-
tul de organe; contactul sexual (cu un IDU
injection drug user); detenia mai mare de
trei zile; scarificarea religioas; heteroagre-
siuni/agresiuni cu un obiect contaminat cu
Caracteristicile infeciei cu virus hepatitic C (VHC) n colectiviti nchise
737
snge sau alte fluide biologice infectate;
piercing, tatuaj, acupunctur; infecii n
instituii sanitare (ocupaionale i nosoco-
miale) (1,2,5-7).
Utilizarea drogurilor injectabile a deve-
nit cea mai frecvent form de transmitere
a VHC. Majoritatea infeciilor nou dobn-
dite apare la indivizii care i injecteaz sau
i-au injectat droguri ilicite. Seroprevalena
anticorpilor anti VHC n grupul IDU poate
ajunge la 80-90% (8), avnd variaii ce in
de regiune, comportament la risc, status
socio-economic, etc. Infecia VHC este
asociat i cu antecedentele de utilizare
intranazal (prizare) a cocainei (alcalin i
coroziv), datorit prezenei sngelui pe
dispozitivele de prizare i partajrii acesto-
ra (9,10). Statusul de VHC n rndul IDU
este asociat cu: partajarea seringilor i a
echipamentului de injectare; numrul de
ani de injectare; frecvena injectrii; vrsta;
nivelul consumului de drog; coinfecia cu
VHB; consumul excesiv de alcool; deten-
ia; sexul masculin (11,12).

Literatura de specialitate recunoate c
utilizarea ilicit a drogurilor reprezint fac-
torul de risc principal i major n transmite-
rea VHC (13-18). Consumul de droguri i
detenia cresc riscul de infecie VHC. Rata
ncarcerrilor printre IDU, ca i proporia
IDU n rndul deinuilor sunt mai mari
dect n populaia general (12). Intrarea
ntr-un sistem penitenciar scade (mcar
teoretic) consumul de droguri, dar reprezint
foarte des un prim pas n iniierea consumu-
lui acestor substane. Studii citate de K.
Dolan (19) arat c deinuii din penitenciare
cu regim de securitate sczut au risc mai
mare de infecie datorit posibilitii inject-
rii de droguri (48%) dect cei din penitenci-
are de securitate medie (27%) sau maxim
(18%). Ca i n cazul infeciei cu VHB, la
consumul de substane ilicite se adaug i
ali factori de risc (20): comportament i
activitate sexual la risc n penitenciare
(14,16), istoricul deteniei (numrul sentin-
elor, durata total a timpului petrecut n
nchisoare, frecvena rencarcerrilor, tatua-
rea i piercing-ul corporal realizate n peni-
tenciar n condiii improprii i cu echipa-
mente improvizate (21), leziuni (autorniri,
heteroagresiuni), afeciuni mentale (22),
suprapopularea/supraaglomerarea. Prevalen-
a infeciei virale C n rndurile p.p.l. difer
foarte mult n funcie de regiune, tipul peni-
tenciarului (gradul de securitate), structura
populaieie penitenciare, prezena i impor-
tana unor grupuri de risc (19).
Scopul acestui studiu a fost stabilirea
prevalenei infeciei virale C n colectiviti
nchise (penitenciar) i stabilirea factorilor
de risc ai transmiterii VHC n aceste comu-
niti.

MATERIAL I METOD
n studiu au fost inclui rezidenii Peni-
tenciarului Bacu pe o perioad de 3 ani
(2007-2010). Dup semnarea consimmn-
tului informat, subiecii au completat un
chestionar epidemiologic i au fost supui
unui examen clinic general. Chestionarul
epidemiologic a cuprins date de identificare
i date epidemiologice (istoricul deteni-
ei/deteniilor, evaluarea factorilor de risc:
administrare de droguri injectabile, tatuare,
hetero/autoagresiuni, partajul obiectelor de
toalet, intervenii chirurgicale sau stoma-
tologice, cltoria n strintate i eventual
n zone cu endemicitate crescut). Toi
subiecii au fost testai pentru prezena Ag
HBs prin metoda ELISA.
Datele statistice au fost prelucrate cu
ajutorul programului SPSS 16.0. Am utili-
zat pentru compararea valorilor testul Chi
ptrat, iar valorile neparametrice au fost
interpretate cu ajutorul testului Mann-
C. Nazare et al
738
Whitney de comparare a rangurilor.

REZULTATE
Din totalul de 500 deinui din Peniten-
ciarul Bacu, 326 au semnat consimmn-
tul informat i doar 141 au completat ches-
tionarul epidemiologic.
Vrsta medie a lotului a fost de 30,94
9,67 ani (femei 32,84 8,92 ani, brbai
30,65 9,77 ani), cu o vrsta medie a su-
biecilor cu VHC de 28 ani (95% IC 24,14-
31,81). Au fost completate 141 de chestio-
nare (43,25% dintre subiecii inclui n
studiu). Doar la 197 (60,43%) dintre dei-
nuii inclui n studiu s-au efectuat analize
medicale complete. Au existat 31 persoane
(22%) pentru care au fost realizate analize
medicale complete i care au acceptat s
completeze i chestionarul, neexistnd situ-
aii de p.p.l. incluse n studiu i care s nu
fi rspuns mcar la unul din cele dou for-
me de investigare folosite. ntregul lot a
fost ns testat pentru prezena Ac anti
VHC (anticorpi anti VHC).
n urma analizelor efectuate s-a obinut
o prevalen a Ac anti VHC de 5,21%.
Datorit structurii penitenciare din perioada
desfurrii studiului, numrul de cazuri cu
Ac anti VHC prezeni a fost mai mare la
p.p.l. de sex masculin de 4,66 ori.
Majoritatea celor inclui n studiu a f-
cut parte din grupa de vrst 20-45 ani,

prezena Ac anti VHC fiind preponderent
la aceeai grup de vrst. Pentru a vedea
dac s-au nregistrat diferene semnificativ
statistice ntre valorile vrstei pe diferitele
categorii de subieci inclui n lotul de
studiu, am folosit testele de semnificaie
statistic. Testul de normalitate Kolmogo-
rov Smirnov a aratat c valorile vrstei
nu respect legea de distribuie normal (Z
= 1,805, p = 0,003), deci pentru a compara
aceste valori am folosit doar teste nepara-
metrice. Am folosit testul Mann-Whitney
de comparare a rangurilor, care a aratat c
nu exist diferene semnificative statistic
ntre valorile vrstei pe sexe (U =
5200.500, p = 0.084) i nici ntre subiecii
pozitiv / negativi pentru anticorpi anti VHC
(U = 2172.000, p = 0.229).
Pentru ambele sexe mediul de proveni-
en a fost preponderent urban. Pentru
infecia viral C mediul rural acioneaz ca
factor de protecie, riscul asociat fiind de
0,655, ns nu au existat diferene semnifi-
cativ statistice ntre frecvena infecieie
virale C n mediul urban fa de mediul
rural (OR 2,15, p=0,457).
Majoritatea subiecilor era de etnie ro-
mn (82,45%), dintre acetia 92,3% avnd
Ac anti VHC prezeni (OR 1,96, p=0,522).
Nivelul de educaie nu a influenat pro-
babilitatea infeciei VHC. Cei mai muli
aveau terminate 12 clase (liceul) ca nivel
de studii, 7,9% dintre acetia prezentau Ac
anti VHC (p=0,603).
n lotul studiat nivelul socio-economic
era mediu spre sczut, 14,7% dintre omeri
prezentau Ac anti VHC, spre deosebire de
doar 3,2% dintre subiecii angajai (p=
0,028).
Cea mai mare frecven a infeciei virale
C a fost nregistrat la persoanele necsto-
rite (12,5%) spre deosebire de cele cstori-
te, unde frecvena a fost de 8,5% (p=0,364).
n urma completrii chestionarului au fost
identificai mai muli factori de risc asociai
cu infecia viral C (tab. I).
n rndul subiecilor cu relaii sexuale
cu parteneri de acelai sex riscul de infecie
viral C este de 9,5 ori mai mare. Utilizarea
de droguri intravenoase crete riscul de
infecie viral C de 8,1 ori.
Prezena tatuajelor crete riscul de infec-
ie viral C de 2,6 ori, majoritatea tatuajelor
la cei infectai fiind realizate n penitenciar.

739

TABEL I
Factori de risc asociai cu VHC n colectiviti nchise
Caracteristici
Prevalena
VHC (%)
OR (95% IC) RR p
Cltorii n strintate 7,4 0,693 (0,203-2,321) 0,716 0.343
Alte condamnri 11,1 1,500 (0,477-4,714) 1,444 0.485
Homosexualitate 33,3 13,750 (3,827-49,398) 9,500 <0.001
Tatuaje 12,7 2,850 (0,749-10,844) 2,161 0.111
Leziuni autoprovocate 13,3 1,744 (0,498-6,110) 1,644 0.380
Consum de droguri
intravenoase
60,0 18,900 (2,823-126,558) 8,160 <0.001
Tratamente injectabile
la domiciliu
12,2 1,694 (0,536-5,354) 1,609 0.365

DISCUII
Infecia cu VHC recunoate drept cale
major de transmitere calea sanguin. Alte
ci importante sunt cea sexual i cea verti-
cal (materno-fetal). A doua cale de trans-
mitere nu a fcut obiectul studiului.
Prevalena infeciei virale C n lotul
studiat a fost de 5,21%, mai mare fa de
prevalena VHC din populaia general a
Romniei - 3,52% (23).
Structura populaiei penitenciare a in-
fluenat unele rezultate. Faptul c n peri-
oada desfurrii studiului, populaia de
sex feminin a penitenciarului era de apro-
ximativ 5% din total a determinat o preva-
len mai mare a infeciei VHC n rndul
persoanelor de sex masculin. Aceste rezul-
tate sunt n contradicie cu un studiu (23)
efectuat la nivel naional, n care persoane-
le de sex feminin aveau o proporie a infec-
iei cu VHC mai mare dect cele de sex
masculin (care acioneaz ca factor protec-
tiv), infecia fiind de asemenea mai frec-
vent n mediul rural (din cauza sanitaiei,
educaiei i nivelului socio-economic mai
sczute aici). n studiul nostru ns, dimpo-
triv, mediul rural acioneaz ca factor de
protecie, pentru cei care provin din acest
mediu, existnd de 0,655 ori mai puine
anse de a se infecta cu VHC. Acest fapt
este explicat prin mediul de provenien a
deinuilor, cei mai muli provenind din
mediul urban, unde grupurile ce se anga-
jeaz n activiti la risc (de ex. consumul
de droguri ilicite) sunt mai numeroase, la
nivelul penitenciarului aceste grupuri agre-
gndu-se i continund acelai comporta-
ment la risc (mediul penitenciar este recu-
noscut ca fiind un loc propice pentru astfel
de activiti). Att n studiul sus-amintit
(23), ct i n studiul nostru, nivelul ridicat
de educaie a constituit un factor protector
fa de achiziionarea infeciei cu VHC, la
fel ca i statusul marital (cstoria este un
factor protector) i statusul socio-economic
(cei neangajai sau neimplicai ntr-o activi-
tate productiv legal au anse mai mari de
a se infecta cu VHC).
Un aspect aparte i foarte obinuit prin-
tre deinui, indiferent din care sistem peni-
tenciar provin, l reprezint tatuarea. Tatua-
jul este recunoscut ca factor de risc n
transmiterea infeciei cu VHC (20,24). n
studiul nostru 82,3% din tatuaje au fost
realizate n penitenciar, tatuarea fiind un
factor de risc pronunat pentru infecia
VHC (de 2,616 ori mai multe anse de
infecie). Dei nu constituie calea major
C. Nazare et al
740
de transmitere, relaiile sexuale cu parteneri
de acelai sex (25)

(homosexualitatea tem-
porar - pe perioada deteniei) reprezint
un factor de risc foarte important, existnd
de 9,5 ori mai multe anse de infecie, lezi-
unile autoprovocate avnd un risc mediu de
infecie cu VHC.
Corespunztor datelor din literatura de
specialitate (11,26) utilizarea substanelor
ilicite reprezint un risc foarte important
pentru infecia VHC. Dac se adaug nc
un factor de risc (de ex. tatuarea), riscul
crete exponenial (9).

Importana acestei
ci de transmitere, ncercarea de a nelege
modalitile de transmitere a VHC la IDU
s-au concretizat n numeroase studii (10,27),

inclusiv n realizarea de modele matemati-
ce ale transmiterii i ale influenei utilizrii
de substane legale n achiziionarea VHC
de ctre IDU (12,28). Numrul de condam-
nri i anii petrecui n detenie determin
un risc, dei slab, de a achiziiona infecia
cu virusurile hepatitice. Aceste argumente
sunt n favoarea aseriunii potrivit creia
detenia n general (prin modul de via i
comportament pe perioada executrii pe-
depsei) are un rol de seam n transmiterea
infeciei cu virusuri hepatitice i n perpe-
tuarea unui important izvor de virus. Rezul-
tatele obinute de noi contrazic un studiul
citat mai nainte (23) potrivit cruia deten-
ia nu se coreleaz din punct de vedere
epidemiologic cu infecia VHC.
n studiul efectuat nu am gsit ca fiind
factori de risc pentru infecia cu VHC ad-
ministrarea de tratamente injectabile la
domiciliu, mprirea obiectelor personale
de igien, accidentele de circulaie, acu-
punctura, frecventarea saloanelor de cos-
metic/manichiur/pedichiur, interveniile
chirurgicale sau spitalizrile.
Inexistena unui vaccin (n momentul de
fa) mpotriva VHC face imperios necesa-
r realizarea unei strategii de screening,
prevenie i tratament (12,27)

prin adopta-
rea unor programe bine elaborate, care s
aib drept int grupurile cu risc major, un
astfel de grup constituindu-l deinuii.
Datele obinute susin necesitatea impe-
rioas a elaborrii unor programe de
screening, prevenie i tratament n rndul
persoanelor instituionalizate (mai ales din
perspectiva absenei, n momentul actual, al
unui vaccin anti VHC), dar i ntreprinde-
rea unor iniiative legislative care s spriji-
ne astfel de programe.

CONCLUZII
Datele obinute concord cu cele din li-
teratur, ele demonstreaz c infecia cu
VHC este mai frecvent dect n populaia
general. Valorile mai mici sunt probabil
rezultatul structurii populaiei carcerale din
Penitenciarul Bacu, n momentul realizrii
studiului. Este posibil ca realizarea unui
astfel de studiu n faciliti corecionale cu
o alt structur a populaiei s conduc la
date mai apropiate de cele din alte ri.
BIBLIOGRAFIE
1. Miriam J. Alter. Epidemiology of hepatitis C infection, World J. Gastroenterol 2007; 13(17): 2436-
2441
2. Jan-Christian Wasmuth. Hepatita C Epidemiologie, transmitere i istorie natural, n Hepatologie
2009, Flying Publisher: 41-52
3. Aurel Ivan. Hepatita viral C, n Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Ed. Polirom 2002,
284-293
741
4. Esteban J, Sauleda S, Quer J. The changing epidemiology of hepatitis C virus infection in Europe. J
Hepatol 2008; 48: 148-162.
5. Miriam J. Alter. Prevention of spread of hepatitis C. Hepatology 2002; 36: S93-S98
6. Y. Yazdanpanah et al. Risk factors for hepatitis C transmission to health care workers after
occupational exposure: a european case control study. Clinical Infections Diseases 2005; 41: 1423-
1430
7. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C infection. Lancet Infect Dis
2005; 5: 558-567
8. Johannes Jager et al. Hepatitis C and injecting drug use: impact costs and policy options. 2004, 21-38
9. Samuel M.C. et al. Tattoos incarceration and hepatitis B and C among street injection drug users in
New Mexico, USA: Update; Epidemio Infect 2005; 133(6): 1146-1148
10. Lucas Wiessing. Surveillance of hepatitis C infection among IDUs in european union, in Hepatitis C
and injecting drug users: impact, costs and policy options 2004; 91-135
11. Graham Foster. Hepatitis C and quality of life, in Hepatitis C and IDU: impact, costs and policy
options 2004; 79 88
12. Mirjam Kretzschmer, Lucas Wiessing. Modelling the transmission of hepatitis C in IDUs, in
Hepatitis C and injecting drug users: impact, costs and policy options 2004; 143-159
13. Giuseppe La Torre et al. Socio-demografic determinants of coinfetion by HIV, hepatitis B and C
viruses in central italian prisoners. Infections Diseases 2007; 7: 100-102
14. Anne C. Spaulding et al. A framework for management of hepatitis C in prisons. Am Int Med 2006;
144: 762-769
15. E.H. Plugge et al. Prediction of hepatitis B vaccination in women prisoners in two prisons in England,
J Pub Health 2007; 1-5
16. Cindy M. Weinbaum et al. Prevention and Control of Infections with Hepatitis Viruses in
Correctional Setting, MMWR 2003; 52(1): 1-36
17. Harry F. Hull et al. Incidence of hepatitis B in the penitenciary of New Mexico. Am J Public Health
1985; 75: 1213-1214
18. Tony G. Butler et al. Hepatitis B and C in New South Wales prisons: prevalence and risk factors, The
Medical Journal of Australia 1997; 166: 127
19. Kate Dollan. The epidemiology of hepatitis C infection in prison populations 2000; 61-93
20. Jeffrey J. Post et al. Acute hepatitis C virus infection in an Australian prison inmate: tatooing as a
possible transmission route, MJA 2001; 174: 183-184
21. Hellard M.E. et al. The prevalence and the risk behaviours associated with the transmission of
hepatitis C virus in Australian correctional facilities. Epidemiol Infect 2004; 132(3): 409-415
22. M.E. Cramp et al. Seroprevalence of hepatitis B and C virus in two institutions caring for mentally
handicapped adults. J.R. Soc.Med. 1996; 89: 401-402
23. Liana Gheorghe et al. Prevalence and risk factors for hepatitis B and C virus infection in Romania, J
Gastrointestin Liver Dis. 2010; 19 (4): 373-379
24. Gagnon H. et al. Prison inmates to demand that bleach be used for cleaning tattooing and piercing
equipment, Can J Public Health 2007; 98(4): 297-300
25. Mark Danta et al. Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIV-positive men who have sex with
men link to high-risk sexual behaviours AIDS 2007; 21: 983-991
26. Barbara H. McGovern et al. Acute hepatitis C virus infection in incarcerated injecting drug users. CID
2006; 42: 1663-1670
27. Theodore M. Hammett. Adopting more systematic approaches to hepatitis C treatment in correctional
facilities. Ann Intern Med 2003; 138: 235-236
28. Carla Rossi, Nicolo Esposito. Modelling IDU and Hepatitis C in IDUs, in Hepatitis C and injecting
drug users: impact, costs and policy options 2004; 161-177

742
METHODS FOR ESTIMATING DRY WEIGHT
IN HEMODIALYSIS PATIENTS
M. Onofriescu
1,2
, Simona Hogas
2
, Luminita Voroneanu
2
, A. Covic
2

1. Ph. D. student Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iasi, Romania
2. Nephrology Clinic, Dr. C. I. Parhon University Hospital, Iasi, Romania
METHODS FOR ESTIMATING DRY WEIGHT IN HEMODIALYSIS PATIENTS (Ab-
stract): The correct estimation on dry weight is very important in providing effective and
safe hemodialysis to end stage renal disease patients. Optimal fluid removal with minimal
adverse reactions from the treatment is one goal of hemodialysis treatment. The aim of this
article is to discuss different methods of assessing dry weight and to determine their role in
the complex fluid management of end-stage renal disease patient. Recent literature describes
various methods of determining optimal hydration state, including clinical or paraclinical
methods. Each of these methods has their benefits and limitations. Despite the large number
of studies conducted on new technologies for determining dry weight, there is a lack of lar g-
er, randomized controlled trials to support these methods. Although the successful use of di f-
ferent methods of dry weight assessment is not supported yet by large clinical trials, some
evidence is starting to link the use of some methods to improved outcomes (morbidity, mor-
tality) in this population. Key words: HEMODIALYSIS, DRY WEIGHT, BLOOD VO-
LUME, WEIGHT
One advantage of hemodialysis (HD),
as a form of renal replacement therapy, is
that it can remove both retained fluid and
waste products (1). One of the goals is to
ensure that fluid and solute removal is
optimal and as comfortable to the patient,
with minimal or no adverse reaction from
the treatment such as hypotension, cramps
and dizziness (2).
Dry weight (DW) assessment is crucial
in order to achieve an optimal and comfort-
able fluid removal in the HD patient. This
is often difficult to achieve in the hemodia-
lysis setting because of the lack of reliable
criteria to determine whether DW has been
reached in a particular patient (3), or the
lack of evidence to support a particular
method of assessment. This is often com-
plicated by the potential for hemodynamic
instability during ultrafiltration. Both doc-
tors and nurses play a pivotal role in dry
weight assessment (DW), as they are di-
rectly involved with patient treatment and
could contribute enormously to better pa-
tient outcome. The purpose of this article is
to discuss the clinical relevance of dry
weight assessment and to identify and dis-
cuss various methods of assessing dry
weight in adult hemodialysis.
The concept of dry weight has always
been opened for debate, as clinicians could
not agree on how to clinically define dry
weight (4). Some clinicians define DW as
the weight at the end of the dialysis session
at which the patient is more likely to de-
velop symptoms of hypotension (5). For
Methods for estimating dry weight in hemodialysis patients
743
some (6, 7) the "ideal" dry weight or the
"target weight" (8) is the weight the clini-
cians hope a patient will be at the end of
each HD session, without suffering any of
the intradialytic complications associated
with intravascular volume depletion. DW
and solute removal equates to dialysis ade-
quacy (6). Others define DW based on
blood pressure (BP) as the parameter, that
is, the absence of hypertension and hypo-
tension (9). For some DW is defined as the
patient's current body weight in a physio-
logical extracellular volume (ECV) state
(10), that is, the ECV is not expanded. To
all these definitions, a further statement of
how the patient feels can be added (4).
The basic concept of fluid transport be-
tween the two major fluid compartments in
the body, intracellular and extracellular
compartments is essential to the under-
standing of fluid removal and DW assess-
ment (6, 10). The intracellular space holds
approximately 23 liters of fluid (for a 70 kg
adult), in comparison to 17 liters in the
extracellular space, while 5 liters of blood
are in the intravascular space (6). In be-
tween dialysis, when fluid is not being
removed, the intravascular space fills-up to
a certain capacity. As the patient continues
to consume fluid, excess fluid volume
moves into the interstitial space where it
can hold as much as 20-40 liters, some-
times known as the third space (6). At this
point, gross edema can be observed on the
patient.
During hemodialysis, as fluid is re-
moved from the intravascular space, fluid
from the interstitial space moves into the
intravascular space, known as the plasma
refilling rate (PRR) (6, 10). If the PRR is
less than the ultrafiltration rate (UFR), that
is, fluid in the intravascular space is not
being refilled as quickly as it is being tak-
en-off, the patient could suffer from intra-
vascular volume depletion and associated
symptoms (11, 12). The most important
factors that affect the PRR include: low
albumin level, congestive heart failure,
reduced plasma osmolality, hypoxemia,
ischemia, septicemia, fever, autonomic
dysfunction, and ingestion of anti- hyper-
tensive medications (6, 10). In this situa-
tion, fluid removal and dry weight assess-
ment is a challenge, as the patient would
exhibit signs of fluid overload and yet di-
alysis staff are unable to further reduce the
weight. Further decreasing the weight
would result in the patient experiencing
intradialytic symptoms, such as hypoten-
sion, cramps and dizziness (12).
Optimal and effective hemodialysis is
not possible without a correct dry weight
assessment. Several studies have been con-
ducted on the effects of inaccurate assess-
ment or estimation of DW. Hypervolemia
(fluid overload) is the major risk factor in
the development of hypertension, left ven-
tricular hypertrophy, and cardiovascular
disease thus affecting the mortality risk of
patients on hemodialysis (6). On the other
side, hypotension, cramps, and dizziness -
signs of hypovolemia - can appear when
the DW is set too low (7). Hypovolemia
can also result in reduced blood supply to
vital organs causing ischemia, consequent-
ly contributing to the loss of residual renal
function (6).
Death of cardiovascular causes is ex-
tremely high in dialysis population, reach-
ing up to 36%. A prospective study of 97
patients on chronic hemodialysis found that
a higher interdialytic weight gain (IDWG),
of more than 3% body weight, was asso-
ciated with cardiovascular events: myocar-
dial infarction, congestive heart failure,
aortic aneurysm or intracerebral bleeding
M. Onofriescu et al
744
(13). Similarly, another study found that
high IDWG (>3%) and non-compliance
with the treatment, are independent risk
factors for higher blood pressure amongst
HD patients (14).
The DRIP study, a randomized con-
trolled trial of 150 chronic hemodialysis
patients found that DW reduction has a
positive effect on blood pressure (9). How-
ever, the incidence of intravascular volume
depletion, necessitating fluid repletion and
ultrafiltration (UF) volume reduction, was
commonly seen in the patients receiving
the intervention to low DW. In addition,
patients in the intervention group had more
episodes of clotted access as compared to
the control group. This poses the question
does reducing DW contributes to clotting
of vascular access, despite better BP con-
trol? Although this is possible, other fac-
tors could have contributed to the higher
incidence of clotted access in the interven-
tion group beside DW reduction. For in-
stance, this study has tried to probe DW in
the brink of hypovolemia, which could
have contributed in the clotting of access.
The clotting of access may have resulted
due to poor intravascular refilling and not
necessarily due to DW reduction. It is poss-
ible that the DW could have been reduced
efficiently by increasing the dialysis time
to provide adequate intravascular refilling
time (6). In this instance, blood volume
monitoring could be beneficial in evaluat-
ing the refilling status on dialysis (11, 15)
whilst assessing the DW and BP.
Intradialytic hypotension (IDH) ac-
counts from approximately 20%, according
to some authors (6, 16), to 40% of HD
complications (12). Inaccurate estimation
of DW is one of the causes of IDH. A dry
weight set to low will lead to poor PRR and
consequently to signs of volume depletion
(6, 12, 17). IDH requires immediate medi-
cal intervention to prevent further intradia-
lytic complications, such as ischemia and
hypoxemia (6). Interventions include ad-
ministration of normal saline, stopping
ultrafiltration (UF) and on occasions, early
treatment termination. These lead to an
inefficient fluid removal and decrease di-
alysis dose (18). A survey on the clinical
management of hypotension among nurse
managers found that the majority of dialy-
sis staff (81%) agreed that frequent occur-
rence of IDH leads to decreased efficiency
of dialysis (17). In addition, although this
study found that each IDH episode only
took an average of 10,5 minutes to manage,
it can be a time-consuming process, and
can add additional pressure on dialysis unit
staff.
The usual DW assessment is based on
trial and error, as patients weight can
change periodically and therefore should be
assessed on a regular basis (7). Methods of
DW assessments include both clinical me-
thods (19) and non-clinical methods, such
as inferior vena cava diameter measure-
ment, blood volume monitoring, bioelec-
trical impedance, and ultrasound lung water
assessment (5, 10 14).
Dry weight cannot and should not be
assessed in any patient by a single parame-
ter (1). In order to accurately determine
patient's DW, a combination of clinical
signs and other parameters are often consi-
dered. Clinical assessment, that is relative-
ly easy and quick to perform (20), has al-
ways been the most widely used by dialysis
staff in assessing patient's DW (19). Clini-
cal methods include the measurement of
jugular venous pressure (JVP), inspecting
for signs of edema (dependent and peri-
pheral), measurement of BP pre and post-
dialysis, chest auscultation, assessing skin
745
turgor and mucous membranes inspection
(6, 21). Blood pressure (BP) must be meas-
ured sitting and standing, as orthostatic
change in BP is a useful diagnostic tool
(19). Elevation of the BP, especially if
persistent, usually indicates a need to re-
duce the DW. On the other side, signs of
volume depletion, such as persistent low
BP, dizziness, cramping, and vomiting may
indicate a need to raise the DW (19).
Chronic heart failure can be a cause of low
BP, and any increase in the DW must be
performed with caution in such cases (9).
Jugular venous pressure (JVP) is an useful
sign, but unfortunately has been neglected
by dialysis nurses and physician (10). Ele-
vation in the jugular venous pressure is a
useful sign of fluid overload and should be
performed before the commencement of
hemodialysis. Elevation of the jugular ven-
ous pressure during or at the end of hemo-
dialysis may indicate a need for target
weight adjustment (10). On the other hand,
one must be aware that the mere absence of
an elevated jugular venous pressure during
hemodialysis or at the end may still be
consistent with fluid overload and should
not be considered as a sign of reaching the
ideal weight. For example, patients with
heart failure may not have elevated JVP,
but can still be fluid overload (22). The
presence of is a reliable sign of excess
body water (6) and usually means that DW
should be decreased. Serum albumin must
also be high enough to facilitate the move-
ment of interstitial fluid back into the cir-
culation (19). Staff must be aware that
some patient may still be overloaded in the
absence of edema, known as silent over-
hydration (6). Breathlessness is commonly
caused by pulmonary edema in this patient
population, and is often caused by fluid
overload or left heart failure or both (23).
Urgent reassessment of DW and of diag-
noses other than fluid overload is required
(19) so that appropriate treatment could be
instituted.
Treatment history should include para-
meters such as any recent change in target
weight and how well the change was tole-
rated and average IDWG. A record must be
also kept of the average pre/post dialysis
BP, including postural changes in BP. Oth-
er parameters to include in reviewing pa-
tient's history include his antihypertensive
treatment and whether these drugs are
omitted before each dialysis (1). Total
proteins, especially albumin, create the
oncotic pressure in the intravascular space,
and play an important role in the movement
of fluid from interstitial tissue to intravas-
cular space (6). In some patients, fluid
removal is not well tolerated if the serum
albumin is too low (19). The patient may
show specific signs/ symptoms as hypoten-
sion and cramps, despite still being fluid
overloaded (1). It is therefore very impor-
tant that clinicians review serum albumin
level in combination with other clinical
signs when assessing DW.
Clinical methods are the most common-
ly used for DW assessment, although there
are some limitations to their use, most spe-
cifically physical assessment (5). Heart
function or nutritional status can influence
fluid overload, while BP can be affected by
more than fluid volume. Non-clinical me-
thods that can help in objectively assessing
the patients ideal weight include inferior
vena cava diameter measurement, ultra-
sound lung water assessment, blood vo-
lume monitoring and bioeletrical imped-
ance analysis.
Inferior vena cava diameter (IVCD) and
collapsibility measurement can evaluate the
amount of intravascular volume in HD
M. Onofriescu et al
746
patients, that is, it can detect intravascular
volume overload or depletion, and corre-
lates well with central venous pressure
(19). This procedure is done through echo-
graphy of the inferior vena cava diameter,
measured in supine position during inspira-
tion and expiration (5, 20, 24). It can be
useful in dry weight assessment in hemo-
dialysis patients in combination with clini-
cal assessment and has been shown to pre-
dict haemodynamic changes during dialysis
(20). This method can be unreliable in
patients with right sided heart failure, be-
cause the IVCD is strongly related to the
right atrial pressure (20). In addition, the
usefulness of this method is limited by the
high cost involved in performing the pro-
cedure and the need of exact timing in
performing the measurement (10, 20).
In another study on dry weight assess-
ment, Mallamaci et al. reports the use of
chest ultrasound to detect pulmonary con-
gestion and potentially guide ultrafiltration
and volume removal (25). Ultrasound lung
comets are ultrasound artifacts generated
from the boundary of thickened pulmonary
septa and overlying pleura, the ultrasound
equivalent of 'Kerley B lines' on a chest
roentgenogram, reflecting lung water and
elevated left-heart filling pressures. These
linear artifacts have been likened to comets
by their appearance, and I will personally
attest to the relative technical ease of image
acquisition for detecting a lung comet.
Of the 75 hemodialysis patients studied by
Mallamaci et al. nearly two-thirds (47 pa-
tients) had moderate to severe lung conges-
tion pre-dialysis, and nearly one-third (21
patients) had persistent congestion of the
same magnitude post-dialysis. Among the
56 patients who had no symptoms of con-
gestive heart failure pre-dialysis, 57% had
ultrasound findings of significant pulmo-
nary congestion. By regression analysis,
only left-ventricular ejection fraction was
independently associated with excess pre-
dialysis lung water. This type of examina-
tion can be done quickly, with portable
equipment in a dialysis unit, and the same
instrumentation can be used for echocardi-
ography, including IVC evaluation.
Blood volume monitoring (BVM)
measures the blood density during hemo-
dialysis through an optoelectronic device or
ultrasound transmitter (20, 26). As fluid is
removed from the vascular space during
hemodialysis, excess body water from the
interstitial space would transfer into the
vascular space (vascular refilling). Certain
blood constituents, such as red cells and
plasma proteins are unable to leave the
intravascular space thus making the intra-
vascular solute mass relatively constant
even when there are changes in blood vo-
lume due to ultrafiltration or refilling (15).
Changes in relative blood volume or blood
density, through haematocrit percentage,
are then progressively measured during
hemodialysis. Clinicians then interpret the
relative blood volume and haematocrit in
comparison to the UFR throughout the
entire dialysis time (27).
Some authors believed that although the
BVM is a non-invasive, easy to perform
procedure, its main applicability in the clini-
cal setting is to detect blood volume changes
during UF and thereby predict end dialytic
hypotension (28). But the usefulness of
BVM in assessing DW is limited due to the
fact that PRR can be influenced by other
patient pathologies (i.e. autonomic dysfunc-
tion) (10). In addition, other factors such as
dialysate sodium can influence the changes
in relative blood volume, making BVM
limited in the assessment of DW (20).
In another study of 13 chronic HD pa-
747
tients over 17 weeks, it was found that the
relative blood volume and relative blood
volume ultrafiltration ratio has considera-
ble differences between the first and third
HD sessions, limiting the use of these pa-
rameters in preventing hypotension and as
a tool in DW assessment (15). However,
the results of this study indicate that BVM
should be utilized to monitor changes in the
patients' relative blood volume every dialy-
sis over a 2-week period. This will then
enable clinicians to adequately interpret the
results by the end of the 2-week period. In
most patients, IDWG is expected to be
higher after a 2-day break (of dialysis ses-
sion) compared to one-day break, hence are
unable to reach their DW on their first
dialysis day due to limited time (14). If the
patient's relative blood volume remains
unchanged over the 3 consecutive hemodia-
lysis sessions, that is, the relative blood
volume graph is greater than 95% at the
end of each dialysis, then the patient still
has a lot of interstitial fluid on board, hence
DW should be slowly reduced. If patient's
relative blood volume continues to de-
crease towards the end of the week, then
the patient is reaching their DW (15).
Lopot et al. argued that BVM can be use-
ful in determining DW by analyzing how
patient responds with different UF profile
and varying degrees of hydration for each
dialysis session (29). It was further stated
that for BVM to be used for DW assessment
the following methods must be used in the
analyses of relative blood volume: (1) a
relative blood volume that does not decrease
during hemodialysis despite constant UFR,
signifies over-hydration hence DW should
be reduced; (2) a relative blood volume that
decreases during treatment but refilling is
seen after UF cessation and patient is symp-
tomatic of intravascular depletion is mainly
due to insufficient refilling time. In this
instance, DW can still be decrease but dialy-
sis time is increase, to allow sufficient time
for refilling of intravascular space; (3) a
decreasing relative blood volume during
hemodialysis without refilling after UF
cessation, and symptom-free dialysis indi-
cates that the patient is on the correct DW
and should be maintained (29).
Last but not least, the most promising
method seems to be the bioelectrical im-
pedance analysis (BIA). This method as-
sesses the total body water component, that
is, extra cellular and intracellular fluid
volume. It is very useful in determining
fluid status in all body compartments mak-
ing it an ideal tool in assessing DW (30).
This method has been used for the last 30
years for fluid assessment and various me-
thods of bioelectrical impedance analysis
have evolved, such as whole body segmen-
tal, single frequency and multi-frequency
bioelectrical impedance (10).
In a study on 500 hemodialysis patients
from 5 centers, Wabel P. et al. used BIA to
place the patients in a hydration plot,
according to the overhydration (OH) value
and systolic blood pressure (BP). The study
illustrated a wide variability of systolic BP
regardless of the degree of overhydration,
leading to the need for multiple therapeutic
approaches in this population. In another
study on 370 dialysis patients a cross-
sectional analysis using BIA revealed that
26% of patients would benefit from a cor-
rection of body weight (31). Another trial
used BIA to guide 52 HD patients to nor-
mohydration in one year (32). In the hyper-
hydrated sub-group the fluid overload was
reduced by 2 liters and systolic BP by 25
mmHg. In the underhydrated group there
was a 73% decrease in intradialytic adverse
events without an increase in BP.
M. Onofriescu et al
748
In conclusion, both short and long term
effects of poor volume control can be pre-
vented by determining the optimal dry
weight. New technologies in DW assess-
ment are now available as an added tool for
the clinicians to use. According to recent
literature these technologies have assisted
clinicians in managing effective fluid re-
moval and DW assessment, but the validity
and clinical application of these methods is
still limited. The reason could be the cost
involved or the lack of larger randomized-
controlled trials to examine the use in a
greater clinical setting. Although the clini-
cal methods are the most commonly used
methods in assessing DW, it is important to
note that this does not only include physi-
cal assessment, but rather a comprehensive
review of other parameters such as blood
results, medications and treatment history.
The increasing use of new technologies,
such as BVM, BIA or ultrasound lung wa-
ter evaluation must be used in combination
with clinical methods of DW assessment in
preventing the harmful effects of poor fluid
management in HD patients.
REFERENCES
1. Purcell W., Manias E., Williams A., Walker R. Accurate dry weight assessment: reducing the inci-
dence of hypertension and cardiac disease in patients on haemodialysis. Nephrology Nursing Journal
2004; 31(6): 631-636.
2. Corea L.A., Christensen L.S., Vogel S.C. Patient and machine monitoring and assessment. In M. S. C.
F Gutch, Review of (7 ed.). Sydney: Mosby, 2005
3. Zellweger M., Querin S., Madore F. Measurement of blood volume during hemodialysis is a useful
tool to achieve safely adequate dry weight by enhanced ultra filtration. American Society of Artificial
Internal Organs (ASAIO) Journal 2004; 50: 242-245.
4. Sinha A.D., Agarwal R. Can chronic volume overload be recognized and prevented in hemodialysis
patients? The pitfalls of the clinical examination in assessing volume status. Seminars in Dialysis
2009; 22(5): 480-482.
5. Ishibe S., Peixoto A. J. Methods of assessment of volume status and intercompartmental fluid shifts in
hemodialysis patients: Implications in clinical practice. Seminars in Dialysis 2004; 17(1): 37-43.
6. Amato R.L., Hlebovy D., King B., Salai P. B. Fluid removal. Obtaining estimated dry weight during
hemodialysis. In C. S. Counts editor, ANNA Core Curriculum for Nephrology Nursing. New Jersey:
American Nephrology Nurses Association (ANNA), 2008, 692-703.
7. Daugirdas J. Chronic hemodialysis prescription. In J. T. Daugirdas, P.G. Blake, T. S. Ing (Eds.)
Handbook of Dialysis (4
th
edition). Sydney: Lippincott Williams & Wilkins. 2007, 146-169.
8. Twardowski Z.J. Can chronic volume overload be recognized and prevented in hemodialysis patients?
The critical role of treatment time. Seminar in Dialysis 2009; 22(5): 486-488.
9. Agarwal R., Alborzi P., Satyan S., Light R.P. (2009). Dry weight reduction in hypertensive hemodia-
lysis patients (DRIP): A randomized, controlled trial. Hypertension 2009; 53(3): 500-507.
10. Raimann J. Liu L., Tyagi S., Levin N., Kotanko P. A fresh look at dry weight. Hemodialysis Interna-
tional 2008; 12(4): 395-405.
11. Brummelhuis W.J., van Schelven, L.J., Boer W.H. Continuous, online measurement of the absolute
plasma refill rate during hemodialysis using feedback regulated ultrafiltration: preliminary results.
ASAIO Journal 2008; 54(1): 95-99.
12. Davenport, A. Intradialytic complications during hemodialysis. Hemodialysis International 2006; 10:
162-167.
749
13. Holmberg B., Stegmayr B.G. Cardiovascular conditions in hemodialysis patients may be worsened by
extensive interdialytic weight gain. Hemodialysis International 2009; 13: 27-31.
14. Sarkar S.R., Kotanko P., Levin N.W. Interdialytic weight gain: Implications in hemodialysis patients.
Seminars in Dialysis 2006; 19(S): 429-433.
15. Dasselaar J.J. (2007). Relative blood volume based biofeedback during haemodialysis. Journal of
Renal Care 2007; 33(2): 59-65.
16. Sentveld B., Van Den Brink M., Brlez H. F., Potter VanLoon B-J., Weijmer M.C., Siegert, C.E.The
influence of blood volume-controlled ultrafiltration on hemodynamic stability and quality of life.
Hemodialysis International 2008; 12(1): 39-44.
17. Hossli S. M. Clinical management of intradialytic hypotension: Survey results. Nephrology Nursing
Journal 2005; 32(3): 287-291.
18. Franssen C. F., Dasselaar J.J., Sytsma P., Burgerhof J. G., DeJong P.E., Huisman R. M. Automatic
feedback control of relative blood volume changes during hemodialysis improves blood pressure sta-
bility during and after dialysis. Hemodialysis International 2005; 9(4): 383-392.
19. Charra B. Fluid balance, dry weight, and blood pressure in dialysis. Hemodialysis International 2007;
1(l): 21-31.
20. Kooman J.P, van der Sande, F M., Leunissen, K.M. Wet or dry in dialysis - Can new technologies
help? Seminars in Dialysis, 2009; 22(1): 9-12.
21. Campbell, S. Fluid assessment: A Competency assessment package for advanced nephrology nursing
practice. Renal Society of Australasia Journal 2006; (3): 41-50.
22. Ind, D. Fluid assessment. Renal Society of Australasia Journal 2006; 2(3): 51-52.
23. Sherman R. A., Daugirdas J. T., Ing T. S. Complications during hemodialysis. In J. T. Daugirdas, P
G. Blake, T. S. Ing, Handbook of Diaysis (4
th
dition). Sydney: Lippincott Williams & Wilkins, 2007,
170-191.
24. Locatelli F, Cavalli A.,Tucci B.,Vigano S., Di Fillipo, S. Can chronic volume overload be recognized
and prevented in hemodialysis patients? Newer methods to assess volume status. Seminar in Dialysis,
2009; 22(5): 492-494.
25. Mallamaci F, Benedetto FA, Tripepi R et al. Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound
in dialysis patients. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 586594.
26. Lambie S., Warwick G. Intelligent hemodialysis: Toys or tools? Hemodialysis International, 2007;
11: S34-S38.
27. Franssen C. F., Dasselaar J.J., Sytsma P., Burgerhof J. G., DeJong PE., Huisman R. M. Automatic
feedback control of relative blood volume changes during hemodialysis improves blood pressure sta-
bility during and after dialysis. Hemodialysis International, 2005; 9(4): 383-392.
28. Kuhlmann M. K., Zhu F., Seibert E., Levin N.W. Bioimpedance, dry weight and blood pressure con-
trol: New methods and consequences. Current Opinion in Nephrology & Hypertension, 2005; 14(6):
543-549.
29. Lopot F, Nyiomnaitham V., Svarova V., Polakovic V., Svara, F., Sulkova S. Continuous blood vo-
lume monitoring and "dry weight" assessment. Journal of Renal Care, 2007; 33(2): 52-58.
30. Jain, A. K., Lindsay R. M. Intra and extra cellular fluid shifts during the interdialytic period in con-
ventional and daily hemodialysis patients. ASAIO Journal 2008; 54: 100-103.
31. Passauer J., Petrov H., Schleser A., Leicht J., Pucalka K. Evaluation of clinical dry weight assessment
in haemodialysis patients using bioimpedance spectroscopy: a cross-sectional study Nephrol Dial
Transplant 2010; 25(2): 545-551
32. Machek P., Jirka T., Moissl U., Chamney P., Wabel P. Guided optimization of fluid status in haemo-
dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 538544.

750
RELEVANA CANALELOR DE CALCIU DE TIP L PENTRU EFECTELE
NON-GENOMICE ALE ESTRADIOLULUI I ALDOSTERONULUI
ASUPRA ACTIVITII CONTRACTILE N ARTERE IZOLATE
Cristina Opria
1
, Ionela Lcrmioara erban
1
, M. M. Hoga
1
, Elena Simona Tucaliuc
1
,
Loredana Hurjui
1
, D. Tucaliuc
2
, D. N. erban
1
, O. C. Mungiu
3

1. Disciplina de Fiziologie
2. Disciplina de Anatomie
3. Disciplina de Farmacologie
RELEVANCE OF L-TYPE CALCIUM CHANNELS FOR THE NON-GENOMIC EFFECTS
OF ESTRADIOL AND ALDOSTERONE UPON CONTRACTILE ACTIVITY IN
ISOLATED ARTERIES (Abstract): Non-genomic vascular effects of steroids are incom-
pletely understood, despite progress made regarding some aspects, such as the mechanism of
endothelium-dependent relaxation by estrogens. Aim: To investigate the involvement of
certain mechanisms in the rapid, non-genomic effects of estradiol (EST) and aldosterone
(ALD) on endothelium-dependent and -independent vasomotor responses. Material and
methods: Isometric myography of rings from aorta, mesenteric arch, and first order
mesenteric branches isolated from male Wistar rats was used. Results: We found that L-type
calcium channels (Cav1.2) are important for endothelium-independent relaxation induced by
EST, while ALD reduces the involvement of Cav1.2 in phenylephrine-induced contraction
and potentates both NO- and EDHF-mediated endothelium-dependent relaxation. To further
examine the relevance of Cav1.2 for the vascular effects of EST and ALD, we were using
rings with and without functional endothelium, precontracted by direct activation of Cav1.2
(Bay K 8644), high extracellular K+, phenylephrine, and under complete Cav1.2 block
(nifedipine). Data suggest that EST, which directly inhibits Cav1.2 in transfected HEK cells,
uses mainly this path to induce endothelium-independent relaxation, and that ALD may in-
duce a rightward shift in the voltage-dependence of Cav1.2. Key words: SMOOTH
MUSCLE, L-TYPE CALCIUM CHANNELS, ESTRADIOL, ALDOSTERONE.
Prezente n diferite tipuri de celule, ca-
nalele de calciu de tip L (Ca
L
) contribuie la
variatele semnale citosolice de calciu ce
asigur controlul multor procese celulare
fundamentale, cum ar fi contracia, secre-
ia, neurotransmisia, expresia genic, etc.
Influxul prin Ca
L
reprezint sursa major a
semnalului contractil de Ca
2+
n miocitele
netede din artere de rezisten i de condu-
cere. Varietatea Ca
v
1.2, prezent n mu-
chiul neted vascular (MNV), are rol eseni-
al n contracie i n consecin n reglarea
diametrului arterial, perfuziei tisulare i a
presiunii arteriale.
Estradiolul i aldosteronul prezint, n
teritoriul vascular, pe lang efectele clasi-
ce, genomice, o serie de efecte rapide non-
genomice. Aceste efecte ale estradiolului
Relevana canalelor de calciu de tip l pentru efectele non-genomice ale estradiolului i aldosteronului
751
(EST), mediate de receptori specifici i
parial explicabile prin inhibiia Ca
v
1.2 din
MNV, sunt ceva mai intens studiate datori-
t interesului pentru terapia hormonal de
substituie (1, 2). Dei exist o varietate a
efectelor observate (3), n general aciunea
vascular rapid a ALD (mediat de recep-
torul clasic pentru mineralocorticoizi, MR)
se traduce prin atenuarea efectului agenilor
vasoconstrictori, datorit activrii NO-sin-
tazei endoteliale (eNOS) precum i prin
potenarea vasoconstriciei n absena endo-
teliului, efecte comune cu cele ale cortizo-
lului i EST (4).
Am investigat importana Ca
v
1.2 n efec-
tele vasculare endotelio-independente ale
EST i ALD, precum i implicarea unor
mecanisme endotelio-dependente n efectele
vasculare non-genomice ale acestor steroizi.

MATERIAL I METOD
Am utilizat miografia izometric a frag-
mentelor arteriale (~2 mm) din arcada mez-
enteric i respectiv ramurile sale de ordin I
de la obolani Wistar masculi (~200 g).
Preparatele au fost montate pe fire de oel
inoxidabil n migraful orizontal (JP Tra-
ding), tensionate treptat, pn la o valoare a
forei pasive de 1 g i echilibrate 90' (soluie
tampon HCO
3
-
; 37
o
C; pH=7.2-7.4). Toate
substanele bioactive utilizate au fost din
categoria pentru cercetare (Sigma, US) i au
fost administrate direct n baia de organ
(volum util 5 ml) sub form de volume mici
de soluii stoc; 50 l; diluie 1:100.
Prelucrarea datelor s-a efectuat off-line
(Origin, Microcal Software, US). Pentru
toate seriile experimentale rezultatele sunt
exprimate ca medie a efectului respectiv (
ESM; n = 6). Diferenele observate sunt
testate din punct de vedere statistic prin
testul Student pentru date grupate i consi-
derate semnificative pentru un coeficient de
ncredere mai mare de 99% (p < 0,01).
Toate procedurile experimentale folosite
sunt n concordan cu reglementrile in-
ternaionale n vigoare privind utilizarea
animalelor n cercetarea tiinific (Directi-
va 609 din 24 Noiembrie 1986, a Consiliu-
lui Comunitii Europene).

REZULTATE I DISCUII
Canalele de tip L din muchiului ne-
ted vascular i EST
EST relaxeaz arterele mezenterice de
rezisten de la obolan n absena endoteliu-
lui, independent de mecanismul precontrac-
iei (fig. 1), dar numai dac acesta presupune
influx de calciu prin Ca
L
. Anterior am artat
c efectul relaxant al EST n aorta de obo-
lan n absena endoteliului nu se poate pro-
duce atunci cnd Ca
L
sunt deja inhibate cu
D600, un derivat de verapamil (5). Mai mult,
n ramuri de ordin I ale arterei mezenterice,
D600 inhib efectul relaxant al EST n pre-
paratul fr endoteliu funcional (fig. 2).

Fig. 1. Efectul relaxant al estradiolului (EST,
1M) i efectul contractant al aldosteronului
(ALD, 1 M) n inele din ramuri de ordin I
ale arterei mezenterice de obolan precontrac-
tate submaximal dup cum urmeaz: prin
activarea direct a Ca
V
1.2 de ctre compusul
Bay K 8644, prin depolarizare de ctre K
+

crescut extracelular (K 80 mM, prin activarea
receptorilor ET
A
de ctre endotelin (ET 10
nM) i prin stimulare cu endotelin n condiii
de blocare complet a Ca
V
1.2 de ctre
nifedipin (NIF 100 nM).
Cristina Opria et al
752
Datele noastre completeaz observaiile
altor autori, care au artat foarte recent c
EST relaxeaz parial arterele coronare por-
cine precontractate cu endotelin, iar nife-
dipina nu are efect suplimentar (6). EST
inhib contraciile spontane i pe cele induse
de CaCl
2
i KCl n duodenul de oarece, prin
activarea unor canale de K
+
i inhibarea Ca
L

(7). Cu toate acestea, EST are efect neuro-
protector prin activarea Ca
L
, creterea calci-
ului citosolic (Ca
c
) ducnd la activarea cas-
cadei Src/ERK/CREB/Bcl-2 (8). Receptorul
membranar de tip pentru estrogeni (ER)
este capabil s asigure activarea Ca
L
de ctre
EST n celule pituitare, semnalul de Ca
c

rezultat fiind implicat n stimularea de ctre
EST a secreiei de prolactin (9). Efectul
inhibitor direct al EST asupra subtipului
Ca
V
1.2 de Ca
L
a fost recent dovedit (10) prin
studii de patch-clamp asupra acestor canale
exprimate n celule de tip epitelial, din care
lipsesc n mod normal.

Fig. 2. Concentraia corespunztoare IC50
pentru D600 5x10
-7
M, induce o deplasare
spre dreapta (ptrate goale) a curbei doz-
relaxare pentru estradiol (ptrate pline) n
artere mezenterice de rezisten n absena
endoteliului.

Fig. 3. Supracontracia indus de 1 M
aldosteron n ram din artera mezenteric
precontractat cu fenilefrin 10 M n ab-
sena endoteliului.

Canalele de tip L din muchiului ne-
ted vascular i ALD
ALD (10
-9
-10
-6
M) nu induce contracie,
nu influeneaz contracia indus de K 40
mM sau fenilefrin 10
-5
M, iar la concen-
traii mari (10
-6
M) determin o uoar
supracontracie a ramurilor din artera mez-
enteric precontractate cu fenilefrin (fig.
3). n toate tipurile de vase studiate ALD
reduce sensibilitatea contraciei induse de
fenilefrin fa de aciunea relaxant a unui
blocant Ca
L
(metoxi-verapamil; D600, 10
-7
-
10
-5
M).
Surprinztor, ALD are un efect asem-
ntor, dar evident mai slab, chiar n cazul
contraciei induse de K
+
crescut, esenial-
mente dependent de Ca
L
(5). S-a artat de
ctre ali autori (11) c n artera mezenteri-
c de obolan ALD (10 nM) determin
vasoconstricie rapid i poteneaz efectul
vasoconstrictor al fenilefrinei, crescnd
rapid pH-ul intracelular i Ca
c
i c activa-
753
rea MR n MNV de obolan poteneaz
efectul contractil al fenilefrinei i angio-
tensinei II, pe calea ERK1/2 (c-Jun, p38,
Src) (12). n ramurile arterei mezenterice
de la obolan noi nu am observat un efect
contractil indus de ALD i nici efect poten-
ator asupra altor efecte contractile, spre
deosebire de aort, unde am observat po-
tenarea efectului fenilefrinei i reducerea
contraciei induse de angiotensina II (5).
Diferenele menionate pot fi explicate prin
liniile diferite de animale folosite n aceste
studii. Totui, supracontracia indus de
ALD n artere mezenterice de rezisten
precontractate cu fenilefrin (fig. 3) ar pu-
tea indica o potenare a efectului fenilefri-
nei. Ulterior am identificat abilitatea ALD
de a potena efectul contractil al endo-
telinului, dar numai cnd Ca
L
sunt complet
blocate (fig. 1).
Dei nu sunt disponibile date de electro-
fiziologie n acest sens, reducerea sensibili-
tii la D600 a efectului contractil indus de
fenilefrin i chiar de K
+
extracelular cres-
cut (5), coroborat cu evidenierea efectului
potenator al contraciei indus de ALD (fig.
1), ne permite s speculm privind posibili-
tatea ca ALD s deplaseze spre dreapta
dependena de voltaj a Ca
L
.

Implicarea unor mecanisme endote-
lio-dependente n efectele EST
n continuarea cercetrilor noastre asupra
efectelor vasculare non-genomice ale EST
(5), am examinat efectul rapid al EST asupra
relaxrii endotelio-dependente (RED) globa-
le i asupra componentei de tip EDHF, n
cazul RED induse prin stimularea receptori-
lor muscarinici endoteliali n preparate vas-
culare precontractate prin stimularea alfa-1
adrenoceptorilor miocitari.
Am observant c EST faciliteaz RED,
care devine mai puin sensibil la efectul
inhibitor al blocrii canalelor de potasiu
dependente de calciu cu conductan mare
(BK
Ca
). n condiiile n care raportul dintre
componentele mediate de EDHF i NO nu
pare s fie modificat, motivul pentru care
implicarea BK
Ca
este diminuat i meca-
nismul de potenare a RED rmn s fie
investigate; datele preliminare indic o
eliberare crescut de oxid nitric (NO) i o
hiperpolarizare diminuat. Dei mecanis-
mele disponibile pentru activarea eNOS de
ctre EST sunt relativ bine cunoscute, iar
creterea eliberrii de NO este clar implica-
t n RED indus de EST i n potenarea
de ctre EST a RED indus de ali ageni
(13, 14) reducerea sensibilitii RED la
blocarea BK
Ca
presupune o aciune simul-
tan a EST asupra MNV, cum ar fi inhiba-
rea Ca
L
.

Implicarea unor mecanisme endote-
lio-dependente n efectele ALD
Am examinat efectul rapid al ALD asu-
pra RED globale i asupra componentei de
tip EDHF, n cazul RED induse prin stimu-
larea receptorilor muscarinici endoteliali n
preparate vasculare precontractate prin sti-
mularea alfa-1 adrenoceptorilor miocitari.
n arcada mezenteric de obolan i mai
ales n ramurile sale de ordin I, aldosteron-
ul exercit urmtoarele efecte n fragmente
vasculare cu endoteliu intact: induce con-
tracie dac este inhibat eNOS, inhib n
manier NOS-dependent contraciile indu-
se de fenilefrin i de K
+
extracelular cres-
cut i poteneaz RED indus de carbachol,
att prin stimularea eNOS, ct i prin am-
plificarea componentei EDHF evideniat
n condiiile inhibrii eNOS (fig. 4). Efec-
tele apar n general la concentraii mai mari
dect cele fiziologice i nu sunt marcante
ca n cazul teritoriului renal (15), ci relativ
asemntoare cu cele din sectorul brahial
Cristina Opria et al
754
uman (16). n mod evident aceste efecte se
opun efectelor procontractile ale ALD pe
care le-am discutat anterior i este posibil
ca disfuncia endotelial (17) s ncline
balana n favoarea celor din urm, n spe-
cial n teritorii cheie, cum este cel renal.

Fig. 4. Efectul relaxant endotelio-
dependent indus de carbachol (ptrate pli-
ne) n artere mezenterice de rezisten de la
obolan este potenat (*p<0.01) n prezen
de 1 M aldosteron (ptrate goale), cu
participarea unei componente EDHF (tri-
unghiuri pline) amplificate (*p<0.01) de
aldosteron (triunghiuri goale).

CONCLUZII
Prin experimente de miografie izometri-
c a fragmentelor arteriale am identificat
urmtoarele posibiliti privind mecanisme-
le care stau la baza efectelor vasculare non-
genomice, rapide, ale EST i ALD:
1. Ca
L
sunt eseniale pentru efectul re-
laxant al EST n aorta de obolan i sunt
implicate n acest efect n artera mezenteri-
c i ramurile sale. Datele sugereaz c
EST, capabil s inhibe direct Ca
v
1.2 trans-
ferate n celule renale embrionare (HEK),
utilizeaz mai ales aceast cale pentru a
induce RED .
2. ALD anuleaz participarea Ca
L
la in-
fluxul de calciu activator al contraciei n
aorta de obolan i o reduce n artera mez-
enteric i ramurile sale, posibil datorit
unei deplasri spre dreapta a dependenei
de voltaj a Ca
L
.
3. Chiar dac nu produce RED n artere-
le mezenterice de la obolan, EST este
capabil s poteneze RED indus de
carbachol, care devine mai puin sensibil
la efectul inhibitor al blocrii BK
Ca
, iar
ALD poteneaz ambele mecanisme ale
RED, mediate de NO, respectiv de EDHF,
fapt ce contrabalanseaz efectele sale
procontractile directe asupra MNV.
BIBLIOGRAFIE
1. Collins P, Rosano GMC, Jiang C, Lindsay D, Sarrel PM, Poole-Wilson PA. Cardiovascular protection
by oestrogen - a calcium antagonist effect? Lancet 1993; 341: 1264-1265.
2. Nakajima T, Kitazawa T, Hamada E, Hazama H, Omata M, Kurachi Y. 17-estradiol inhibits the
voltage dependent L-type Ca
2+
currents in aortic smooth muscle cells. Eur. J. Pharmacol 1995; 294:
625635.
3. Sktt O, Uhrenholt TR, Schjerning J, Hansen PB, Rasmussen LE, Jensen BL. Rapid actions of aldo-
sterone in vascular health and disease--friend or foe? Pharmacol Ther 2006; 111: 495-507
4. Gros R, Ding Q, Armstrong S, O'Neil C, Pickering JG, Feldman RD. Rapid effects of aldosterone on
clonal human vascular smooth muscle cells. Am J Physiol 2007; 292: 788-794.
755
5. Serban DN, Serban IL, Oprisa C. The importance of L-type channels for the endothelium-independent
relaxation induced by estradiol in male rat aorta and small mesenteric arteries. J Muscle Res Cell
Motil 2006; 26: 71.
6. Hill BJ, Gebre S, Schlicker B, Jordan R, Necessary S. Nongenomic inhibition of coronary
constriction by 17beta-estradiol, 2-hydroxyestradiol, and 2-methoxyestradiol. Can J Physiol
Pharmacol 2010; 88: 147-152.
7. Daz M, Ramrez CM, Marin R, Marrero-Alonso J, Gmez T, Alonso R. Acute relaxation of mouse
duodenum [correction of duodenun] by estrogens. Evidence for an estrogen receptor-independent
modulation of muscle excitability. Eur J Pharmacol 2004; 501: 161-178.
8. Wu TW, Wang JM, Chen S, Brinton RD. 17Beta-estradiol induced Ca2+ influx via L-type calcium
channels activates the Src/ERK/cyclic-AMP response element binding protein signal pathway and
BCL-2 expression in rat hippocampal neurons: a potential initiation mechanism for estrogen-induced
neuroprotection. Neuroscience 2005; 135: 59-72.
9. Bulayeva NN, Wozniak AL, Lash LL, Watson CS. Mechanisms of membrane estrogen receptor-
alpha-mediated rapid stimulation of Ca2+ levels and prolactin release in a pituitary cell line. Am J
Physiol Endocrinol Metab 2005; 288: 388-397.
10. Ullrich ND, Koschak A, MacLeod KT. Oestrogen directly inhibits the cardiovascular L-type Ca2+
channel Cav1.2. Biochem Biophys Res Commun 2007; 361: 522-527.
11. Michea L, Delpiano AM, Hitschfeld C, Lobos L, Lavandero S, Marusic ET. Eplerenone blocks
nongenomic effects of aldosterone on the Na
+
/H
+
exchanger, intracellular Ca
2+
levels and
vasoconstriction in mesenteric resistance vessels. Endocrinology 2005; 146: 973-980.
12. Molnar GA, Lindschau C, Dubrovska G, et al. Glucocorticoid-related signaling effects in vascular
smooth muscle cells. Hypertension 2008; 51: 1372-1378.
13. Simoncini T, Mannella P, Fornari L, Caruso A, Varone G, Genazzani AR. Genomic and non-genomic
effects of estrogens on endothelial cells. Steroids 2004; 69: 537-542.
14. Duckles SP, Miller VM. Hormonal modulation of endothelial NO production. Pflugers Arch 2010;
459: 841-852.
15. Schmidt BM. Rapid non-genomic effects of aldosterone on the renal vasculature. Steroids 2008; 73:
961-965.
16. Nietlispach F, Julius B, Schindler R, et al. Influence of acute and chronic mineralocorticoid excess on
endothelial function in healthy men. Hypertension 2007; 50: 82-88.
17. Feletou M, Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction: a multifaceted disorder. Am J Physiol 2006; 291:
985-1002.

756
OPTIMIZAREA STRATEGIEI DE DIAGNOSTIC GENETIC
N SINDROMUL VELO-CARDIO-FACIAL
Monica Pnzaru, Cristina Rusu, M. Volociuc
2
, Elena Braha, Lcrmioara Butnariu,
I. Ivanov, Mihaela Grmescu, Roxana Popescu, Lavinia Caba, Adriana Sireteanu,
M. Macovei, M. Covic, E. V. Gorduza
Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai,
1. Disciplina de Genetic Medical
2. Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai
IMPROVEMENT OF GENETIC DIAGNOSTIC STRATEGY IN VELO-CARDIO-FACIAL
SYNDROME (Abstract): Velo-Cardio-Facial Syndrome (VCFS) is characterized by congeni-
tal heart defects (CHD), palatal abnormalities, facial dysmorphism, neonatal hypocalcemia,
immune deficit, speech and learning disabilities. SVCF is caused by microdeletion 22q11.2.
Microdeletion is detected by fluorescence in situ hybridization (FISH). The highly variable
phenotype makes diagnosis and selection for FISH more difficult. Aim: To retrospectively
analyze and compare the phenotype of children with a clinical diagnosis of VCFS
with/without 22q11 deletion; to verify the validity of literature guidelines and to describe
combinations of clinical features that should lead to molecular analysis. Material and
methods: The present study was performed in 21 patients with a clinical diagnosis of VCFS.
Methaphase chromosome spreads were prepared from phytohaemagglutinin stimulated
lymphocyte culture by standard methods before FISH. The patients were divided into two
groups according to FISH test: positive and negative. Results: The features commonly
noticed in FISH positive patients were: palatal abnormalities/ hypernasal speech, learning
disabilities, facial dysmorphism, tapered fingers (6/6), CHD (5/6) and recurrent infections
(2/6). In FISH negative patients the following were found: learning disabilities, CHD
(12/15), facial dysmorphism (10/15), family history of CHD (7/15), short stature (6/15),
hypocalcemia, tapered fingers (5/15), recurrent infections (3/15) and palatal cleft (2/15). In
both groups, Tobias and McDonald-McGinn guidelines were positive. Conclusions: VCFS
has a highly variable phenotype. Our study suggests that 22q11.2 deletion analysis by FISH
should be performed in patients who have at least 2 (newborn)/ 3 (child, adult) specific
criteria: CHD, hypocalcemia, palatal abnormalities, facial dysmorphism, learning
disabilities, digital anomalies, and immune deficit. Key words: VELO-CARDIO-FACIAL
SYNDROME, GENETIC DIAGNOSTIC.
Sindromul velo-cardio-facial (SVCF)
reprezint un spectru fenotipic larg i varia-
bil care cuprinde anomalii velo-palatine (cu
diferite grade de severitate, de la despicturi
pn la vorbire nazal), malformaii cardiace
(MCC) (n special conotruncale), dismorfie
facial sugestiv (faa lung, posibil asime-
tric n timpul plnsului, hipoplazie malar,
nas bulbos/ tubular/ proeminent, cu hipopla-
zia aripilor nazale, urechi jos inserate/ pro-
tuberante cu anomalii ale helixului, filtru
scurt i microstomie), hipoplazia timusului
Optimizarea strategiei de diagnostic genetic n sindromul velo-cardio-facial
757
(deficite imune) i a glandelor paratiroide
(hipocalcemie), dificulti de nvare i
tulburri psihice, la care se adaug o multi-
tudine de semne clinice. SVCF este produs
prin microdeleia 22q11.2 (1).
Numrul semnelor clinice identificate n
SVCF depete 180 (2), fiind posibil afec-
tarea oricrui organ i sistem, iar gravitatea
spectrului variaz extrem, de la forme severe
cu potenial letal n perioada neonatal (sin-
dromul DiGeorge) pn la forme uoare cu
dismorfie facial i vorbire nazal sau hipo-
paratiroidism tranzitoriu. Variabilitatea cli-
nic, raportat inclusiv intrafamilial, nu de-
pinde de mrimea microdeleiei (care poate
varia de la 1,5 Mb la 3 Mb) (3).
Sindromul velo-cardio-facial este una
dintre cele mai frecvente boli cromozomia-
le, prevalena sa variind ntre 1: 2.000 i 1:
4.000 persoane (2, 4). Frecvent microdele-
ia 22q11.2. apare de novo, dar poate fi
motenit n 6 - 28% din cazuri (5).
La nivelul regiunii implicate n deleie au
fost identificate mai mult de 50 de gene.
Dintre acestea un rol major l are gena
TBX1, care codific un factor de transcripie
implicat n reglarea proceselor de dezvoltare
embrionar a arcurilor branhiale i a cmpu-
lui de dezvoltare cardiac. Haploinsuficiena
acestei gene explic o mare parte din semne-
le ce alctuiesc spectrul clinic al microdele-
iei 22q11.2: anomaliile de dezvoltare cardi-
ace, timice, otice. Printre genele candidat
pentru retardul mental, dificultile de nv-
are i susceptibilitatea la dezvoltarea de
tulburri psihiatrice pot fi menionate
PRODH, COMT i RTN4R (5, 6).
Diagnosticul de certitudine al sindromu-
lui velo-cardio-facial este pus prin tehnici
de citogenetic molecular: hibridizarea
fluorescent in situ (FISH), amplificarea
multiplex a probei prin legare (MLPA) sau
hibridizarea genomic comparat (CGH).
Testele moleculare fiind costisitoare, este
necesar o selecie fenotipic a cazurilor
folosind un algoritm bazat pe frecvena i
importana semnelor clinice. Diagnosticul
precoce este util n stabilirea unui mana-
gement adecvat i acordarea unui sfat gene-
tic corect (7-9).

MATERIAL I METOD
Pacienii
Studiul a fost realizat retrospectiv pe 21
de pacieni, evaluai n Centrul de Genetic
Medical Iai, ntre anii 2003-2010, suspi-
cionai clinic de SVCF, la care s-a efectuat
testul FISH pentru confirmarea diagnosti-
cului clinic.
Metode
Preparatele cromozomiale au fost obi-
nute prin metode standard, folosind culturi
de limfocite stimulate cu fitohemaglutinin.
Pentru tehnica FISH au fost utilizate sonda
LSI TUPLE1 (HIRA) (Abbott Molecular,
Vysis
), localizat n regiunea frecvent

afectat de microdeleie i marcat cu
fluorocromul Spectrum Orange i sonda
control LSI ARSA (Abbott Molecular,
Vysis
), localizat n regiunea 22q13 i

marcat cu fluorocromul Spectrum Green.
n funcie de rezultatul acestei analize paci-
enii au fost repartizai n 2 loturi: lotul A,
FISH pozitiv - pacieni la care diagnosticul
de sindrom velo-cardio-facial a fost con-
firmat i lotul B, cazuri infirmate, cu FISH
negativ. Lotul A cuprinde 6 pacieni, 2 de
sex feminin i 4 de sex masculin, cu vrste
cuprinse ntre 1 lun i 33 de ani. Lotul B
cuprinde 15 pacieni, 5 de sex feminin i 10
de sex masculin, cu vrste cuprinse ntre 1
sptmn i 16 ani. Semnele clinice pre-
zente la pacienii celor dou loturi au fost
comparate cu semnele clinice corespunz-
toare algoritmului propus de Tobias et al.
n 1999 i scorului McDonald-McGinn et
Monica Pnzaru et al
758
al. din 2001 (3, 7).

REZULTATE
Analiza citogenetic a 21 de pacieni cu
diagnosticul clinic de SVCF a confirmat
microdeleia 22q11.2 n 6 cazuri (pacieni
ce formeaz lotul A) i a infirmat-o n 15
cazuri (lot B).
n lotul A, cu diagnostic cert, patru
semne clinice au fost prezente la toate ca-
zurile: dismorfia facial, insuficiena pala-
tin/vocea nazal, dificultile de nvare,
i prezena de degete lungi, conice. Alte
dou elemente de diagnostic au fost ntlni-
te: MCC (non-conotruncale) n 83% din
cazuri, iar infeciile repetate au fost prezen-
te n 33% din cazuri. n lotul B (infirmat
prin FISH), semnele clinice cele mai frec-
vente au fost MCC i dificultile de nv-
are, la 80% din cazuri, dismorfia facial n
66%, hipocalcemia n 33%, infeciile repe-
tate n 20%, iar anomaliile palatine n 13%
din cazuri.
Scorul clinic al pacienilor din lotul A a
variat, pentru algoritmul Tobias, ntre ur-
mtoarele asocieri de semne: (1 criteriu A
+ 4 criterii B + 1 criteriu C) i (2 criterii B
+ 1 criteriu C) i, pentru scorul Mc Donald-
McGinn, ntre 4 - 5,5 puncte (tabelul I). n
lotul B scorurile clinice au variat ntre
(1A+1B+1C) i (1B+2C) i, respectiv, ntre
3 4 puncte (tab. I).

TABELUL I
Scoruri de diagnostic n cele 2 loturi
Semn clinic
Algoritm
Tobias
Scor
Mc Donald-McGinn
Lot A Lot B
MCC conotruncale Clasa A 1 punct 0/6 3/15
Un printe cu SVCF Clasa A - 1/6 0/15
Dismorfie facial Clasa B punct 6/6 10/15
MCC nonconotruncale Clasa B 1p 5/6 9/15
Dificulti de nvare/
retard psihomotor
Clasa B
1/2 punct /
RM moderat
6/6 12/15
Insuficien velopalatin Clasa B 1 punct 5/6 2/15
Hipocalcemie Clasa B 1 punct 0/6 5/15
Imunodeficien Clasa B 1 punct 2/6 3/15
Anomalii digitale Clasa C punct 6/6 5/15
Anomalii renale Clasa C punct 1/6 1/15
Hipotonie Clasa C - 0/6 1/15
Hipostatur Clasa C punct 0/6 6/15
Tulburri psihiatrice Clasa C punct ? ?
MCC familiale Clasa C - 2/6 7/15
Voce nazal - punct 6/6 2/15
Indicaie de FISH
1 criteriu A sau
2 criterii B sau
1B+minim 1C
Minim 3 puncte
Pentru ambele loturi scorurile obinute au fost superioare pragului la care era recomandat
testarea pacienilor n studiile respective.

759

DISCUII
Spectrul fenotipic al sindromului velo-
cardio-facial este variabil, incluznd nume-
roase anomalii, n diverse combinaii i cu
grade de severitate diferite. Aceast varia-
bilitate este determinat de factori multipli:
evoluia fenotipului n funcie de vrst,
variabilitatea genetic, prezena de gene
modificatoare i fenocopiile (10). Tabloul
clinic clasic include anomalii palatine,
MCC conotruncale i dismorfie facial. n
lotul A se remarc asocierea ntre anomalii
palatine (inclusiv voce nazal), dismorfie
facial i dificultile de nvare. Anomali-
ile velopalatine, dei cu un grad redus de
severitate (insuficien velopalatin) sunt
prezentate n lotul A la toate cazurile, spre
deosebire de lotul B unde, dei severitatea
era crescut (despicturi maxilopalatine),
numrul de cazuri era mic (2/15). n acest
context vocea nazal, care trdeaz defici-
tul funcional al vlului palatin, a constituit
un element valoros de diagnostic (6/6 n
lotul A).
MCC au fost prezente n ambele loturi n
proporii similare (A - 83%, B - 80%) (co-
respunznd datelor de literatur - 80%) (4);
prezena n lotul B a MCC conotruncale
(3/15) sugereaz c, dei sunt tipul de MCC
cel mai frecvent n SVCF (7-50%) (4, 9),
este necesar asocierea acestora cu alte ele-
mente sugestive de diagnostic pentru a nece-
sita aplicarea tehnicii moleculare. Am ob-
servat c anamneza familial pozitiv pentru
MCC a fost prezent la un numr ridicat de
cazuri n lotul B fa de A, ceea ce pune la
ndoial valoarea acestui criteriu, avnd n
vedere frecvena mare n populaia general
a cazurilor de MCC familiale.
Dismorfia facial s-a dovedit a fi un cri-
teriu valoros, dar din pcate subiectiv n
apreciere i care devine evident doar odat
cu naintarea n vrst. Dintre elementele
dismorfiei faciale utile s-au dovedit: faa
lung, posibil asimetric n timpul plnsu-
lui, (5/6 fa de 5/15), hipoplazia malar
(5/6 fa de 3/15), nasul bulbos/tubular/
proeminent (6/6 fa de 6/15) i hipoplazia
aripilor nazale (5/6 fa de 4/15). Alte ele-
mente valoroase dar fr diferene semnifi-
cative ntre cele 2 loturi au fost urechi jos
inserate/ protuberante (4/6 i 13/15) i
anomaliile helixului (4/6 i 10/15).
Dificultile de nvare reprezint un
criteriu important pentru diagnosticul clinic
de SVCF, dar din pcate corelat cu vrsta
pacientului. Dei scorul Mc Donald-McGinn
cuprindea retardul mental (RM) moderat,
muli dintre pacienii notri prezentau doar
dificulti uoare, iar n cazul studiului de
fa RM moderat a fost prezent doar n
lotul B. Pe de alt parte, tulburrile psihia-
trice au debut tardiv, iar lotul nostru a cu-
prins preponderent pacieni de vrst pedia-
tric, astfel nct este necesar urmrirea
ulterioar a cazurilor pentru a detecta astfel
de modificri.
Dei n literatura de specialitate, hipo-
calcemia este considerat un criteriu valo-
ros pentru diagnosticul SVCF (simptom
prezent la 17-60% din pacieni) (8), apreci-
erea semnificaiei acestei modificri bio-
chimice la pacienii notri a fost dificil
deoarece ei au fost testai sporadic i in-
complet (doar dozarea calciului total, doz-
rile calciului ionic i parathormonului nefi-
ind realizate), ceea ce nu ne permite con-
cluzii pertinente. Aceleai rezerve exist i
n privina imunodeficienei care a fost
apreciat doar declarativ (prin numrul de
infecii repetate).
Aspectul degetelor (lungi, conice) a fost
un element valoros pentru diagnostic, fiind
prezent n toate cazurile confirmate i doar
la 33% din pacienii din lotul B. Anomalii-
le scheletice au fost ntlnite doar n cteva
Monica Pnzaru et al
760
cazuri: bloc vertebral (un caz lot A), spina
bifida (un caz lot B) i pectus excavatum
(un caz lot B). Hipostatura nu s-a dovedit a
fi un criteriu valabil de orientare, existnd
diferene semnificative ntre cele 2 loturi
(0/6 fa de 6/15).
Anomaliile renale, citate n literatur la
15 - 32% din cazuri (15), au fost ntlnite
n 2 cazuri: agenezie renal unilateral (un
caz lot A) i hidronefroz grad IV (un caz
lot B). n 3 cazuri au fost prezente anomalii
genitale: hipospadias (un caz lot A) i
criptorhidism (2 cazuri lot B).
Malformaiile sistemului nervos central,
hipotonia i convulsiile nu au reprezentat
criterii utile de orientare n acest studiu.
La pacienii inclui n studiu prezena
semnelor clinice meionate mai sus a fost
punctat folosind o gril elaborat de Cen-
trul de Genetic Medical Iai (tab. II).
Astfel, efectuarea testului FISH este reco-
mandat la nou-nscut dac scorul clinic
este de minim 2 puncte, iar ulterior, la copil
i adolescent, de minimum 3 puncte.

TABELUL II
Gril de evaluare a scorului clinic al pacienilor cu SVCF n vederea testrii FISH,
elaborat n Centrul de Genetic Medical Iai
Anomalii Tipuri/observaii Punctaj
MCC Conotruncale/ defecte septale 1 punct
Anomalii velopalatine
Despicturi, insuficien velopalatin,
inclusiv voce nazal
1 punct
Hipocalcemia Ca ionic sau parathormon 1 punct
Retardul psihomotor/
dificultile de nvare/
tulburri psihiatrice
Profil psihiatric caracteristic (deficit de
atenie, hiperactivitate, schizofrenie,
tulburri bipolare)
1 punct
Dismorfia facial
caracteristic
Faa lung, posibil asimetric n timpul
plnsului, hipoplazia malar, nasul bulbos/
tubular/ proeminent, hipoplazia aripilor
nazale, urechi jos inserate/protuberante,
anomalii ale helixului*
1 punct
Anomalii digitale Degete conice 1 punct
Imunodeficien/
hipoplazie de timus
Scderea numrului limfocitelor T, infecii
repetate, cu durata lung (peste 14 zile)
1 punct
Anomalii renale Hipo/aplazie renal 0,5 puncte
* necesit un evaluator experimentat

n condiiile n care 6 - 28% din cazurile
de SVCF sunt motenite, iar variabilitatea
intrafamilial poate fi important (adesea
prinii purttori ai microdeleiei avnd un
fenotip discret), screening-ul familial este
un element indispensabil pentru acordarea
unui sfat genetic corect.
Este evident c procesul de selecie a
pacienilor rmne elementul esenial al
oricrei strategii de diagnostic cci, chiar
cu cel mai performant i ieftin test de dia-
gnostic, testarea global a populaiei nu
761
este posibil.

CONCLUZII
Studiul retrospectiv prezentat n acest
articol a permis diagnosticul a 6 pacieni cu
microdeleie 22q11.2 ntr-o perioad de 7
ani. n condiiile n care incidena la nate-
re a SVCF este de 1/2.000 1/4.000 nou-
nscui, este evident c pacienii diagnosti-
cai reprezint doar vrful aisberg-ului.
Spectrul clinic al sindromului DiGeorge
este extrem de variabil, att intrafamilial,
ct i la nivelul populaiei. Diagnosticul de
certitudine se poate face numai prin tehnici
de citogenetic molecular, selectnd cazu-
rile cu elementele fenotipice cele mai evo-
catoare. Pentru a crete eficiena acestui
proces de selecie am elaborat un scor cli-
nic, prezentat n tabelul II i care conside-
rm c este util n practica medical.
BIBLIOGRAFIE
1. Covic M, Iuliana Dimofte, Gorduza EV. Bolile cromozomiale. In: Genetic Medical, Eds: Covic
M., tefnescu D. Sandovici I., Ed. Polirom Iai, 2004: 331-353.
2. Shprintzen R.J. Velo-cardio-facial syndrome. In: Management of genetic syndromes EDS:
S.B. Cassidy, J.E. Allanson. New York: Wiley, 2004: 615-632.
3. McDonald-McGinn DM, Tonnesen MK, Laufer-Cahana A et al. Phenotype of the 22q11.2 deletion
in individuals identified through an affected relative: cast a wide FISHing net! Genet Med 2001; 3:
23-29.
4. Goldmuntz E, Driscoll D, Budarf ML et al. Microdeletions of chromosomal region 22q11 in patients
with congenital conotruncal cardiac defects. J Med Genet 1993; 30: 807-812.
5. Kelly RG, Jerome-Majewska LA, Papaioannou VE. The del22q11.2 candidate gene Tbx1 regulates
branchiomeric myogenesis. Hum Mol Genet 2004; 13: 2 829-40.
6. Carelle-Calmels N, Saugier-Veber P, Girard-Lemaire et al. Genetic compensation in a human
genomic disorder. New Eng J Med 2009; 360: 1211-1216.
7. Tobias ES, Morrison N, Whiteford ML, Tolmie JL . Towards earlier diagnosis of 22q11 deletions.
Arch Dis Child 1999; 81: 513-514.
8. Kobrynski LJ, Sullivan KE. Velocardiofacial syndrome, DiGeorge syndrome: the chromosome
22q11.2 deletion syndromes. Lancet. 2007; 370: 1443-52.
9. Agergaard P, Hebert A, Sorensen KM et al. Can clinical assesment detect 22q11.2 deletions in
patients with cardiac malformations? Eur J of Med Gen 2011; 54: 3-8.
10. Busse T, Graham JM Jr, Feldman G et al. High-Resolution genomic arrays identify CNVs that
phenocopy the chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Hum Mutat 2011; 32: 91-7.
762
EVALURI DESCRIPTIVE PRIVIND CARACTERISTICILE UNUI LOT
DE PACIENI CU POLIARTRIT REUMATOID, INTERNAI N
VEDEREA INSTITUIRII TRATAMENTULUI RECUPERATOR, NTR-O
CLINIC DE SPECIALITATE, N PERIOADA 2008-2010
Carmen Pstrgu
1
, Codrina Ancua
2,3
, Smaranda tefana Miu
2
,
Iulia Codrua Belibou
4,
Rodica Chirieac
2,3

Ambulatoriul de Balneofizioterapie al Spitalului Clinic Sfntul Spiridon Iai
2. Spitalul Clinic de Recuperare Iai, Clinica de Reumatologie
3. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa- Iai
4. Spitalul Clinic de Recuperare Iai, Departamentul Cercetare
DESCRIPTIVE ASSESSMENTS OF A SERIES OF RHEUMATOID ARTHRITIS PA-
TIENTS ADMITTED TO REHABILITATION TREATMENT BETWEEN 2008 AND 2010
(Abstract): Aim: To assess some demographic features in a series of 741 rheumatoid arthritis
patients admitted to the Clinic Hospital of Rehabilitation at Iasi in different stages of disease
in order to select the most adequate rehabilitation teratment. Material and methods: Data
were collected from patients records, hospital statistical reports, and then processed and i n-
terpreted using EPI/INFO and MS Excel. Results. Sex distribution revealed that the disease
was more common in females (male/female ratio 0.2). The prevalence was higher after the
age of 40, from 15.4% to 33.8% between 51 and 60, and 40.2% after 61. The most important
comorbidities were related to osteoporosis (48.9%), ischemic cardiopathy and essential ar-
terial hypertension (40.1%), impaired glucose tolerance and diabetes mellitus (36.9%), viral
hepatitis B and C (24.02% of all cases). Conclusions. In selecting the most adequate rehabil-
itation treatment (drug therapy, kinetotherapy, and physical therapy) patients age, and his
various associated diseases have to be considered. Key words: RHEUMATOID ARTHRI-
TIS, PREVALENCE, COMORBIDITIES, REHABILITATION
Poliartrita reumatoid este o boal rar la
brbai sub 30 de ani, dar incidena ei crete
i atinge vrful dup 60 de ani. La femei,
prevalena bolii crete constant ncepnd cu
jumtatea celei de a 3-a decade atingnd un
nivel constant i ridicat ntre 45 i 75 de ani.
Uneori debuteaz postpartum, iar relaia cu
traumatisme fizice sau stress psihologic este
uneori posibil (1, 2, 3).
Dac prognosticul vital este rar com-
promis dup o perioad obinuit de lung
de boal, cel funcional devine, cu fiecare
zi, tot mai precar, iar cheltuielile financiare
ocup un loc important, att n bugetul
familial, ct i n cel social (4, 5). n acest
sens, sunt de menionat tratamentul nde-
lungat, cu un cost ridicat, precum i num-
rul de zile de spitalizare, incapacitatea de
munc. La toate acestea se adaug costul
investigaiilor paraclinice, precum i trata-
mentul recuperator, n vederea ameliorrii
inseriei sociale (6, 7, 8). Concomitent se
Evaluri descriptive privind caracteristicile unui lot de pacieni cu poliartrit reumatoid
763
are n vedere ameliorarea vieii cotidiene i
realizarea unei inserii socio-economice
optime cu efecte favorabile pentru bolnav,
familie i societate (9, 10, 11, 12).
Studiul de fa are ca scop evaluarea
unor caracteristici demografice ale lotului
de pacieni cu poliartrit reumatoid, unele
aspecte ale factorilor de risc implicai n
etiologia bolii, ale investigaiilor paraclini-
ce, n legtur cu instituirea i eficiena
exerciiului fizic la acetia, ca metod tera-
peutic.

MATERIAL I METODE
Studiul clinic de tip descriptiv a fost
efectuat pe un lot de 741 pacieni diagnos-
ticai cu poliartrit reumatoid, aflai n
variate stadii de evoluie i care au fost
internai i asistai terapeutic i evolutiv n
Spitalul Clinic de Recuperare, Iai, n peri-
oada 2008-2010. Acest lot a cuprins i
reinternrile, deci, studiul se refer la pre-
valena bolii.
Culegerea informaiilor s-a realizat prin
evaluarea foilor de observaie ale pacieni-
lor, precum i a raportrilor statistice ale
Spitalului Clinic de Recuperare, Iai. Pen-
tru prelucrarea i interpretarea datelor acu-
mulate s-au folosit programele computeri-
zate MS Excel, EPI/INFO, iar metodele
biostatistice au inclus calcularea prevalen-
ei globale, specifice, a probabilitii, re-
gresiei liniare i tendinei.

REZULTATE I DISCUII
1. Structura lotului
Repartiia pe sexe a evideniat predomi-
nana femeilor, att pentru fiecare an, ct i
cumulativ pentru cei 3 ani luai n studiu,
cu un raport masculin / feminin de 0,2.
Aceast valoare obinut de noi este n
concordan cu rezultatele altor studii pri-
vind predominana poliartritei reumatoide
la sexul feminin, cu o diferen puternic
semnificativ (p<0,001). Repartiia pe
medii de reedin a pacienilor a fost n
favoarea celui urban, ns cu diferene
statistic nesemnificative, n toi anii luai n
studiu (p>0,05). Aceast constatare se re-
gsete n datele din literatura de speciali-
tate, publicate n strintate, ct i n Ro-
mnia (fig. 1).
Explicaia ar consta nu n faptul c, n
mediul rural, ar exista un cumul de factori
de protecie i deci o lips a factorilor de
risc pentru poliartrita reumatoid, ct, mai
degrab, o deficien a adresabilitii ctre
medic a pacienilor din rural, comparativ cu
cei din mediul urban, acetia din urm
avnd i un acces mai facil la cabinete,
spitale i investigaii de specialitate.

Fig. 1. Repartiia pe sexe i medii
de reedin a pacienilor studiai
masc:
16,1%
fem:
83,9%
urban:
51,4%
rural:
48,6%
Carmen Pstrgu et al
764
Repartiia pe grupe de vrst. Poliartri-
ta reumatoid a fost nregistrat la toate
grupele de vrst: 2,4% din cazuri au fost
semnalate pn la vrsta de 30 de ani; 8,2%
pentru 31-40, remarcndu-se o cretere a
prevalenei cazurilor dup vrsta de 41 ani,
de 15,4% pn la 50, 33,8% ntre 51 i 60
i 40,2% cazuri cu vrsta peste 61 ani. Date
similare au fost menionate i n alte cerce-
tri (2, 3, 6), de unde rezult necesitatea
preocuprii pentru depistarea precoce a
poliartritei reumatoide, la toate vrstele, cu
deosebire pentru femei i grupele de vrst
de peste 40 de ani (fig. 2).

Fig. 2. Repartiia pe grupe de vrst

Calcularea regresiei liniare arat faptul
c prevalena cazurilor de poliartrit reu-
matoid are o prevalen cu tendin cres-
ctoare spre grupele de vrst de peste 40
ani. Aceast constatare am ntlnit-o, de
asemenea, n studiile altor autori publicate
n literatur (5, 8, 9).
O alt modalitate de a descrie lotul de
studiu este distribuia pacienilor cu poliar-
trit reumatoid pe categorii ocupaionale
active sau pasive. Se observ faptul c 298
(40,2%, adic aproape jumtate din lotul
studiat) dintre bolnavi aparin grupei de
vrst de 61 ani i peste, persoane cu o acti-
vitate fizic mai redus, posibil, din cauza
pensionrii, dar i a prezenei comorbidit-
ilor. Acest fapt poate avea influen asupra
terapiei, n special kinetoterapiei i recupe-
rrii.
2. Consideraii asupra diagnosticului i
comorbiditilor
Structura lotului studiat n relaie cu dia-
gnosticul. Din cei 741 pacieni luai n studiu,
n perioada 2008-2010, 635 (85,7%) au pre-
zentat diagnosticul de Alte artrite reumatoide
seropozitive cu localizri multiple (codul
OMS: M05.80), iar 106 (14,3%) dintre ei au
primit diagnosticul de Artrit reumatoid
seronegativ, cu localizri multiple (cod
OMS: M06.00). Astfel, am submprit lotul
de studiu n dou grupuri, denumindu-le con-
form codurilor OMS: grupul M05.80 i
grupul M06.00, pe care le-am analizat, lund
n consideraie variabilele statistice sex, medii
de reedin i grupe de vrst.
Din analiza de statistic descriptiv, se
constat c prevalena specific atinge cea
mai mare valoare pentru grupele de vrst
2,4
8,2
15,4
33,8
40,2
0
10
20
30
40
50
<30 31-40 41-50 51-60 >60
%

d
i
n

t
o
t
a
l
grupe de vrst (ani)
765
de peste 60 ani, cu predominana sexului
feminin, iar distribuia pe medii de reedin-
(urban/rural) nu a prezentat diferene
statistic semnificative (tab. I, II).

TABELUL I
Distribuia pe grupe de vrst, sexe i medii de reedin a cazurilor cu diagnosticul
de Alte artrite reumatoide seropozitive cu localizri multiple
Grupa de vrst (ani)
< 30 31-40 41-50 51-60 > 60
Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc
R U R U R U R U R U R U R U R U R U R U
3 9 3 1 2
4
2
2
5 2 2
8
4
7
1
4
5 7
2
11
6
1
4
1
4
8
6
9
3
4
5
4
2
12 4 36 7 75 19 188 28 179 87
Total 16 43 94 216 266
Total general = 635 cazuri

TABELUL II
Distribuia pe grupe de vrst, sexe i medii de reedin a cazurilor cu diagnosticul
de Artrit reumatoid seronegativ, cu localizri multiple
Grupa de vrst (ani)
< 30 31-40 41-50 51-60 > 60
Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc
R U R U R U R U R U R U R U R U R U R U
0 0 2 1 4 1 2 0 5 10 1 2 7 22 4 1 25 12 3 4
0 3 5 2 15 3 29 5 37 7
Total = 3 7 18 34 44
Total general = 106 cazuri

Se observ c, n ambele grupuri de di-
agnostic, se pstreaz ponderea grupelor de
vrst, cu diferene statistic nesemnificati-
ve. Date descriptive similare au fost publi-
cate i de ali autori, n concluziile studiilor
referitoare la poliartrita reumatoid (1, 2, 3,
7, 9). Aceste constatri sunt utile n alege-
rea terapiei recuperatorii i a exerciiilor
fizice, la pacienii cu poliartrit reumatoi-
d, asistai n clinica noastr.
Observaii privind distribuia comorbi-
ditilor. n perioada luat n studiu, cele
mai importante patologii asociate la cazuri-
le cu poliartrit reumatoid au interesat
sistemul osteoarticular (osteoporoz n
48,9% din total cazuri), circulator i cardi-
ac (cardiopatie ischemic i hipertensiune
arterial esenial 40,1%), pancreasul
(scderea toleranei la glucoz i diabet
zaharat 36,9%), ficatul (hepatit viral B
i C 24,02%) att separat, ct i n con-
textul patogenezei autoimune a bolii (fig.
3). Datele obinute, referitoare la patolo-
giile asociate ntlnite la pacienii cu poli-
artrit reumatoid, sunt n acord cu cele
concluzionate de ali cercettori (1, 2, 5, 6).
Carmen Pstrgu et al
766

Fig. 3. Distribuia pe comorbiditi a cazurilor de poliartrit reumatoid

3. Unele investigaii de laborator efec-
tuate la pacienii luai n studiu
Bolnavii cu poliartrit reumatoid au fost
investigai n relaie cu funcia hepatic
(ALT, AST, GGT), renal (acid uric, creati-
nin, urocultur), glicemia, semnele de
anemie, semnele de inflamaie (ASLO, CRP,
VSH), prezena diferitelor tipuri de anticorpi
(Ac anti HBc, anti Hbe, anti VHC) sau anti-
gene virale (Ag HBs), crioglobulinele i
prezena factorului reumatoid (prin metoda
Latex i Waaler-Rose). Lund n discuie
doar prezena factorului reumatoid, am con-
statat c acesta a fost prezent n diferite
titruri la 393 pacieni (55,9%) i negativ la
310 bolnavi investigai (44,1%). Prezena
165
119
87
103
88
71
83
58
35
27
12
3
135
105
92
93
114
82
64
64
45
33
11
3
139
138
102
101
72
60
51
56
38
31
9
4
0 40 80 120 160 200
sdr. Sicca
osteoporoz
anemie
cardiopatie ischemic + HTAE
scderea toleranei la glucoz i DZ
coxartroz
gonartroz
hepatit viral B i C
cervicalgii, dorsalgii
hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie
tiroidit autoimun
gut
nr. cazuri
2010
2009
2008
767
factorului reumatoid a fost documentat la
mai multe valori, cele mai frecvent ntlnite
fiind titrul de 64, n 48 cazuri (51,6%) i de
128, la 46 pacieni (49,5%) (fig. 4).

Fig. 4. Factorul reumatoid la pacienii cu poliartrit reumatoid (Latex)

CONCLUZII
Dificultile n realizarea diagnosticului
precoce, care ar favoriza obinerea unor
rezultate terapeutice optime i consecutiv,
reducerea impactului, uneori dezastruos,
asupra bolnavului, familiei i societii, si-
tueaz poliartrita reumatoid ntre patolo-
giile cu severe implicaii sociale i econo-
mice.
Aproape jumtate dintre pacienii cu po-
liartrit reumatoid, inclui n lotul de stu-
diu (40,2%) a aparinut grupei de vrst de
61 ani i peste, persoane cu o activitate
fizic mai redus, posibil, din cauza pensi-
onrii, dar i a prezenei comorbiditilor.
Acest fapt poate avea influen asupra tera-
piei, n special asupra kinetoterapiei, exer-
ciiului fizic i recuperrii pacienilor.
BIBLIOGRAFIE
1. Akil M, Veerapen K. Rheumatoid arthritis: clinical features and diagnosis. In: ABC of rheumatology.
Eds Snaith ML, BMJ Publishing Group Ltd, London, 2004: 50-56.
2. Silman AJ. Rheumatoid arthritis. In: Silman AJ, Hochberg MC, eds. Epidemiology of the rheumatic
diseases, 2nd ed. Oxford, Oxford Press, 2004; 2: 3171.
3. Harris ED Jr, Firestein GS. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: GS Firestein et al., eds.,
Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009; 2: 10871118.
4. Harrison MJ. Young women with chronic disease: A female perspective on the impact and manage-
ment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 49(6): 84652.
34
44
43
36
39
1
20
48
46
42
40
0
10
20
30
40
50
1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 8 32 64 128 256 512
n
r
.

c
a
z
u
r
i
titrul
Carmen Pstrgu et al
768
5. Cunha VR, Brenol CV, Brenol JC, Xavier RM. Rheumatoid arthritis and metabolic syndrome. Rev
Bras Reumatol 2011; 51(3): 264-8.
6. Rosner I, Rozenbaum M, Toubi E, et al. The case for hepatitis C arthritis. Semin Arthritis Rheum
2004; 33: 375.
7. Simard JF, Mittleman MA. Prevalent rheumatoid arthritis and diabetes among NHANES III
participants aged 60 and older. J Rheumatol 2007; 34: 469-73.
8. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with
rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006; 33: 2167-72.
9. Kwoh CK, et al. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46(2):
328-46.
10. Ionescu R (red.): Esenialul n reumatologie. Edit. Medical Amaltea, Bucureti, 2006.
11. Da Mota LM, Laurindo IM, dos Santos Neto LL. Prospective evaluation of the quality of life in a
cohort of patients with early rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumatol 2010; 50(3): 249-61.
12. Majithia V, Geraci SA. Rheumatoid arthritis: diagnosis and management. Am J Med 2007; 120(11):
936939.

PACIENII PEDIATRICI CU DISFUNCII ALE TRACTULUI URINAR INFERIOR
CALITATEA VIEII LOR I A CELOR CE I NGRIJESC
Interesul privind calitatea vieii (QoL) a crescut iar aceasta este un instrument util pentru
evaluarea i compararea furnizrii de ingrijiri medicale i impactul pe interveniile asupra
strii de sntate. Percepia QoL difer de la un individ la altul. Caracterizarea QoL este de-
osebit de dificil n grupa de vrst pediatric, unde fiecare stadiu de dezvoltare prezint ne-
cesiti diferite. Prevalena disfunciilor congenitale ale tractului urinar inferior este mare i
ngrijirea acestora modific rutina zilnic a pacientului i a familiei sale. ntr-un studiu
transversal, autorii au evaluat QoL a 28 copii i adolesceni cu malformaii urinare i a celor
ce i ngrijesc folosind un chestionar (Autoquestionnaire Qualit de Vie Enfant Imag-
AUQUEI) respectiv forma scurt 36 (Short Form 36 SF 36) i au comparat rezultatele cu
un grup control de 38 copii sntoi de vrst comparbil/persoane ce i ngrijesc. Patru n-
trebri au fost adugate la chestionarul pacienilor pentru a evalua problemele legate de n-
grijirea lor urologic. Rezultatele au artat un scor total mic AUQUEI n grupul pacienilor
(p<0,213, test Fisher), care au de asemenea probleme n ceea ce rpivete aspectele sociale,
cum ar fi s se afle n clas, manifestau triri negative n relaie cu pierderile urinare diurne
dar preau s se adapteze bine la cateterizarea intemitent. Tendina pentru un scor nefavo-
rabil QoL a fost nregistrat i pentru persoanele de ngrijire din grupul pacienilor, n
legatur cu durerea i limitarea domeniilor fizice. (Lopey M, Farraro A, Filho UD, Kuczinski
E, Koch V, Quality of life of pediatric patients with lower urinary tract dysfunction and their
caregivers. Pediatr Nephrol 2011; 4(26), 571-577).
Mihaela Munteanu

NOUTI
769
ASPECTE ALE PROFILULUI DE REZISTEN ANTIMICROBIAN
N INFECII CU ESCHERICHIA COLI I KLEBSIELLA PNEUMONIAE
LA PACIENII DIABETICI
Cristina G. Petrovici
1,2
, Carmen Dorob
2
, Mioara Matei
3
, Andra Teodor
2
,
V. Luca
2
, Egidia Miftode
2

2. Disciplina de Boli Infecioase,
3. Disciplina de Asistena Primar a Strii de Sntate i Epidemiologie
ASPECTS OF THE ANTIMICROBIAL RESISTENCE PROFILE IN INFECTIONS WITH
ESCHERICHIA COLI AND KLEBSIELLA PNEUMONIAE IN DIABETIC PATIENTS
(Abstract): Infections in diabetic patient remains an important cause of morbidity and
mortality, triggering and maintaining a prolonged metabolic imbalance. Emergence of
extented spectrum beta-lactmase (ESBL) in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae is a
major concern, because of the atypical manner infection acts in this group of
imunodepressed patients and also for the limited therapeutic solutions. For this reason we
have evaluated the profile of antimicrobial resistance of these pathogens in both diabetic and
non diabetic patients. Material and method: The aim of this study was to evaluate, in a re-
trospective case control study, the antibiotic susceptibility pattern in isolates of E. coli and
Klebsiella spp. from different biological products in 49 diabetics and 150 non-diabetics
admitted in The Clinical Hospital of Infectious Diseases Iai over a period of two years.
Results: Most of strains of E. coli and Klebsiella spp. ESBL positive were found in
uroculture. Significant differences in E. coli resistance rate between diabetics and non-
diabetics were noted for amoxicillin-clavulanic acid and ciprofloxacin (31,4% vs.13,98%,
p=0,04, respectively 52,9% vs. 24,46%, p=0,004). More isolates of ESBL positive K.
pneumoniae were found in diabetic patients (50% vs. 24%). Ciprofloxacin resistance of K.
pneumoniae was significantly higher in diabetics (75% vs 39%; p=0,05). There was no
resistance in E. coli and K. pneumoniae isolates to imipenem in the diabetic group.
Conclusions: The high resistance rate to quinolones and 3
rd
generation cefalosporins limits
their use for the treatment of Escherichia coli and K. pneumoniae infections. Other
alternatives for empiric therapy in community and nosocomial -acquired infections in diabe-
tic patient remains carbapenems, aminoglycosides and colimycin. Key words: GRAM NE-
GATIVE INFECTIONS, DIABETIC INFECTION, ESBL, KLEBSIELLA SPP.,
ESCHERICHIA COLI.
Infeciile cu bacili Gram negativ (BGN)
la bolnavul diabetic constituie o cauz de
morbiditate i mortalitate ridicat, fiind
responsabile de declanarea i meninerea
Cristina G. Petrovici et al
770
unui dezechilibru metabolic prelungit.
Pacienii cu diabet par a avea un risc parti-
cular crescut pentru infecii cum ar fi otita
extern invaziv, mucormicoza rinocere-
bral,

infecii emfizematoase ale veziculei
biliare, rinichilor i vezicii urinare, cu o
evoluie i un prognostic adesea nefavo-
rabil.
Infeciile formatoare de gaz de la nivel
parenchimului renal, ureterului sau vezicii
urinare survin n peste 90% din cazuri la
pacienii diabetici, patogeneza acestei boli
fiind probabil legat de abilitatea unor
microorganisme cum ar fi E. coli sau K.
pneumoniae de a utiliza glucoza cu formare
ulterioar de dioxid de carbon i hidrogen.
Mortalitatea global n aceste situaii ajun-
ge la 18% (7).
K. pneumoniae este printre cele mai
frecvente microorganisme ntlnite la nivel
mondial, fiind implicat att n infecii
nosocomiale (pneumonie, infecii ale trac-
tului urinar, infecii intraabdominale), ct i
n infecii comunitare. Pe lng tabloul
clinic dramatic al pneumoniei comunitare
cu Klebsiella descris n studii din anii
1920-1960, cu o inciden n descretere n
ultima decad (mai puin de 1% de cazuri
spitalizate n America de Nord), noi entiti
clinice ale infeciei comunitare cu K.
pneumoniae au fost obiectivate de diferii
autori, n special n Asia (1, 2). Peste 900
de pacieni cu abces hepatic cu Klebsiella
au fost raportai n Taiwan n ultimii 10
ani, 70% dintre acetia avnd diabet zaha-
rat. n contrast, doar 23 de pacieni au fost
raportai cu aceeai condiie n regiuni
nonasiatice (3). Infeciile cu tulpini de
E.coli i K. pneumoniae productoare de
beta-lactamaze cu spectru extins (BLSE) au
fost descrise ca infecii nosocomiale sau
asociate serviciilor de ngrijiri medicale.
Totui, date recente sugereaz implicarea
acestor microorganisme productoare de
BLSE i n infecii comunitare (6).
Dei diabetul este recunoscut ca factor
de risc pentru numeroase infecii, un nu-
mr mare de factori amplific eforturile de
a stabili riscul infeciei i al complicaiilor
acesteia, studiile specifice comparative cu
pacienii non-diabetici fiind rare. Datele
referitoare la rezistena E. coli i Klebsiella
spp. la acest grup de pacieni imuno-
deprimai sunt n permanent schimbare.
Pentru acest motiv am evaluat profilul
rezistenei la antibiotice al acestor micro-
organisme comparativ la pacieni diabetici
i pacieni fr diabet.

MATERIAL I METOD
S-a realizat un studiu caz-martor retro-
spectiv, n perioada ianuarie 2009-ianuarie
2011, n care am inclus 199 pacieni inter-
nai n Spitalul Clinic de Boli Infecioase
Sf. Parascheva Iai de la care s-au izolat
tulpini de E. coli i Klebsiella spp. din
diferite produse patologice. Pentru pacienii
cu infecii recurente au fost incluse doar
izolate de la primul episod infecios. Cazu-
rile au fost reprezentate de pacienii dia-
gnosticai cu diabet zaharat (DZ) anterior
internrii i pacieni cu DZ de novo, dece-
lai odat cu internarea n clinic. Din tota-
lul populaiei studiate 49 pacieni cu diabet
i 150 fr diabet. Criteriul utilizat pentru
excluderea pacienilor diabetici posibili din
grupul de pacieni fr diabet a fost absena
antecedentelor de DZ i glicemie bazal
mai mic de 126 mg/dl. Au fost nregistrate
date demografice (vrst, sex), spitalizare
i antibioterapie anterior internrii n clini-
c, prezena sau absena sondei urinare.
Infeciile au fost clasificate n funcie de
date clinice i de laborator. Riscul de infec-
ii cu tulpini rezistente a fost apreciat prin
evaluarea scorului Carmeli.
Aspecte ale profilului de rezisten antimicrobian n infecii cu E. coli i K. pneumoniae
771
Testarea rezistenei la antibiotice a izo-
latelor bacteriene a fost realizat prin me-
toda standard difuzimetric (CLSI) i E-
test. A fost realizat o baz de date n Excel
care a fost prelucrat ulterior cu ajutorul
programelor SPSS 16.0 i Epi Info 3.5.1.
Variabilele studiate au fost analizate de-
scriptiv i analitic i s-au considerat semni-
ficative statistic valorile p< 0,05.

REZULTATE I DISCUII
n timpul perioadei studiate din 199 pa-
cieni, 39 erau diagnosticai cu diabet zaha-
rat n momentul internrii, iar la 10 pacieni
infecia a fost evenimentul declanator al
instalrii dezechilibrului metabolic gluci-
dic. Astfel au fost inclui n studiu 49 de
cazuri (79,5% au fost femei), cu o vrst
medie de 66,2 ani. Pacienii non diabetici
(43 brbai, 107 femei) au avut vrste cu-
prinse ntre 1-83 ani (media 46,29 ani).
Au fost izolate 133 tulpini de E. coli (37
la diabetici i 96 la non-diabetici). Majori-
tatea tulpinilor au fost izolate din urocultu-
r (UC) (93,9%). Doar la 2 cazuri de diabet
a izolat E. coli din hemocultur (HC) i
UC (o tulpin sensibil la toate antibiotice-
le testate, o tulpin rezistent la fluoro-
quinolone (FQ) i amoxicilin-acid clavu-
lanic). La pacieni non-diabetici au fost
izolate tulpini i din HC (un caz ), sput (2
cazuri), puroi (2 cazuri), secreii lohii (un
caz). Tulpinile de E. coli productoare de
BLSE au fost izolate din UC la majoritatea
cazurilor, doar la dou cazuri la non-
diabetici fiind izolate din puroi i sput.

TABELUL I
Rata de izolare a E. coli si K. pneumoniae
la pacieni diabetici si non-diabetici
Microorganism
izolat
Pacieni
diabetici
Nr/%
Pacieni
non
diabetici
Nr/%
E. coli 37/27,8 96/72,1
E. coli ESBL+ 5/13,5 16/16,6
Klebsiella spp. 12/18,1 54/81,8
K. pneumoniae
ESBL+
6/50 13/24
Total E.coli +
K. pneumoniae
ESBL+
11/22,4 29/19,33

TABELUL II
Factori de risc asociai cu infecia cu E. coli si K. pneumoniae BLSE pozitive
Variabil DZ
NON
DZ
OR* IC P
Semnificaie
statistic
Vrsta peste 60 ani 6 13 1,48 0,30 7,41 0,84 NS
Sex F 10 15 9,33 0,97 220,84 0,05 La limita SS
Antibioterapie anterioar 3 9 0,83 0,13 -4,80 0,87 NS
CG3 1 3 0,87 0,00 -11,66 0,63 NS
FQ 1 4 0,63 0,02 7,53 0,89 NS
Alte AB 2 6 0,85 0,10 6,27 0,75 NS
Sond urinar 1 4 0,63 0,02 7,53 0,89 NS
Spitalizare anterioar 2 10 0,42 0,05 2,81 0,53 NS
Scor Carmeli 1 0 10 - - - -
Scor Carmeli 2 0 11 - - - -
Scor Carmeli 3 11 8 28,88 2,89 703,84 0,06 X 10
-2
SS
*pentru valori < 5, s-a aplicat corecia Yates; SS = semnificativ statistic;NS = nesemnificativ statistic; AB=antibiotice

772

Din 66 tulpini de Klebsiella spp., K.
pneumoniae a fost izolat din UC la toi 12
pacieni diabetici, tulpini BLSE pozitive
fiind depistate n jumtate din cazuri. (tab.
I) n lotul de non-diabetici, din UC au fost
izolate 59 tulpini (o tulpin de K. oxytoca,
BLSE negativ), 13 fiind tulpini BLSE
pozitive. Cte 1 tulpin de K. pneumoniae
fost izolat respectiv din HC, lichid cefalo-
rahidian, 3 din aspirat traheo-bronic i 2
din puroi (n asociere cu Staphylococcus
aureus, respectiv Enterobacter spp.).
Dintre cele 11 cazuri de diabet la care
au fost identificate tulpini de E.coli i K.
pneumoniae productoare de BLSE, 6
cazuri aveau vrsta peste 60 ani, doar 3
cazuri au primit antibioterapie n ultimele
3 luni anterior spitalizrii. Toate cazurile
de diabet au avut scor Carmeli 3 (tab. II).
n studiul nostru ratele rezistenei E. coli
la antibiotice la diabetic comparative cu
lotul de non-diabetici au fost: amoxicilin-
acid clavulanic 31,4% vs. 13,98%, p=0,04;
ceftazidim 16,7 vs. 12%, p=0,70; cipro-
floxacin 52,9% vs. 24,46%, p=0,004;
gentamicin 13,3% vs. 21,5%, p=0,52.
Rata rezistenei la cotrimoxazol a fost
similar n cele 2 loturi (p=0,7). Nu au
fost tulpini rezistente la imipenem la nici
unul din grupuri. Este de remarcat o rezis-
ten sczut la cefoxitin att la diabetici
ct i la non-diabetici (11,76% vs. 4,7%;
p=0,57). Doar una din 23 respectiv 16 tul-
pini testate au fost rezistente la nitrofuran-
toin, respectiv colimicin n grupul cu dia-
bet (tab. III).

TABELUL III
Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de E. Coli
Antibiotic
Pacieni diabetici Pacieni non-diabetici
p Tulpini rez. /Tulpini testate
N/%
Tulpini rez. /Tulpini testate
N/%
Amoxi-ac. clav.
#
11/35 (31,4) 13/93(13,98) 0,04
Cefotaxim 6/34 (17,6) 9/45 (20) 0,97
Ceftazidim 6/36 (16,7) 9/75 (12) 0,70
Cefoxitin 2/17(11,76) 4/85 (4,7) 0,57
Imipenem 0/8 0/89 -
Ciprofloxacin 18/34 (52,9) 23/94 (24,46) 0,004
Gentamicin 4/30 (13,3) 16/76 (21,05) 0,52
Amikacin 0 5/58 (8,62) -
Cotrimoxazol 11/20 (55) 5/9 (55,5) 0,70
Nitrofurantoin 1/23 (4,34) 0 -
Colimicin 1/16 (6,25) 0 -
Tulpini
multirezistente
6 (16,2) 8 (8,3) 0,31
* Tulpini multirezistente la 3 clase de ATB*: FQ, CG3 (ceftazidim, cefotaxim), aminoglicozide;
#
amoxicilin-
acid clavulanic; rez=rezistente

La pacienii diabetici s-a nregistrat un
procent mai mare de tulpini de K.
pneumoniae rezistent la amoxicilin-acid
clavulanic (54,55%), comparativ cu cei
non-diabetici (39,6%), diferena fiind ns
nesemnificativ din punct de vedere statis-
tic (p>0,05). Rezistena la CG3 este de
asemenea mai mare la diabetici.

773

TABELUL IV
Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Klebsiella spp.
Antibiotic
Pacieni diabetici Pacieni non-diabetici P
N/%
N/%

Amoxi-ac. clav.
#
6/11 (54,55) 21/53 (39,6) 0,56
Cefotaxim 6/8 (75) 20/44 (45,5) 0,24
Ceftazidim 7 /10(70) 20/45 (44,4) 0,26
Cefoxitin 1/9 (11) 11/39 (28,2) 0,52
Imipenem 0 2/37 (5,4) -
Ciprofloxacin 9 /12(75) 21/54 (39) 0,05
Gentamicin 6 /10(60) 17/46 (37) 0,32
Amikacin 1 /5(20) 1/13 (7,7) 0,92
Cotrimoxazol 3/3 (100) 11/15 (73,3) -
Nitrofurantoin 2/2 (100) - -
Colimicin 0/3 - -
Tulpini
multirezistente
*
6 (50) 18 (33,3) 0,45
* Tulpini multirezistente la 3 clase de ATB*: FQ, CG3 (ceftazidim, cefotaxim), aminoglicozide;
#
amoxicilin-
acid clavulanic; rez=rezistente

La lotul de diabetici doar una din 9 tul-
pini de K. pneumoniae a fost rezistente la
cefoxitin, comparativ cu lotul de non-
diabetici (28,2%, p=0,52). Nu a fost nici o
tulpin rezistent la imipenem n grupul de
diabetici. Rezistena la ciprofloxacin a
nregistrat valori semnificativ mai mari la
pacienii diabetici (75% vs 39%; p=0,05).
La diabetici au fost decelate rate de rezis-
ten crescute i la gentamicin, cotrimoxa-
zol, nitrofurantoin, dar numrul mic de ca-
zuri nu confer semnificaie statistic. (tab.
IV)

DISCUII
Datele raportate n 2007 de ctre Siste-
mul de Supraveghere European al Rezis-
tenei la Antibiotice (EARSS) referitoare la
tulpinile de E. coli arat faptul c, cea mai
crescut rat a rezistenei a fost nregistrat
pentru amino-peniciline, ntre 26% i 77 %.
Rapiditatea cu care FQ i pierd activitatea
mpotriva E.coli este de neegalat, n 25 din
28 de ri evideniindu-se o rezisten n
cretere la acest grup de antibiotice (5).
ntr-un studiu multicentric efectuat n
2007 n Romnia, pentru E. coli datele au
relevat 24,21% rezisten la FQ i 15,23%
rezistena la cefalosporine de generaia a 3-
a (CG3). De asemenea, este de notat o
sensibilitate n cretere la piperacilin-
tazobactam i nitrofurantoin (4). n studiul
prezent au fost nregistrate diferene doar
pentru amoxicilin-acid clavulanic i cipro-
floxacin, rezistena n lotul de cazuri fiind
semnificativ mai mare (31,4% vs.13,98%,
p=0,04, respectiv 52,9% vs. 24,46%, p=
0,004) (tab. III).
Rezistena combinat survine frecvent,
co-rezisten la patru clase de antibiotice,
inclusive CG3 este deja una dintre cele mai
comune patru forme de rezisten ntlnit
n infecia invaziv cu E. coli, tendin n
cretere n Europa (5).
n cercetarea noastr, multi-rezistena
tulpinilor de E. coli nu a prezentat diferene
774
semnificative ntre cele 2 grupuri (16,2%
vs. 8,3%, p=0,31). Infecii cu tulpini de E.
coli BLSE pozitive au fost nregistrate doar
la femei diabetice, un procent ridicat pre-
zentnd i femeile fr diabet (62,5%).
n nou studii europene publicate din
1990, doar 14 (2.3%) din 621 pacieni au
fost spitalizai pentru pneumonie comunita-
r sever avnd ca agent etiologic probabil
K. pneumoniae. n Africa i Asia, n
schimb, pneumonia comunitar continu s
fie asociat cu K. pneumoniae. ntr-un
studiu prospectiv al lui Wen-Chien Ko i
colab. pneumonia comunitar nsoit de
bacteriemie a fost raportat la 12 din 21
dintre pacienii diabetici. Manifestri clini-
ce distincte cu K. pneumoniae (abces hepa-
tic, meningit, endoftalmit) comparate cu
alte infecii bacteriemice comunitare au
fost semnificativ asociate cu DZ (60% vs
28%, p=0,0015) i rezidena n Taiwan (3).
n studiul nostru jumtate din cazurile
cu K. pneumoniae au fost diagnosticate cu
sepsis, iar restul cu infecii ale tractului
urinar. La pacienii diabetici au fost izolate
mai multe tulpini productoare de BLSE
comparativ cu lotul de non-diabetici (50%
vs. 24%) (tab. I). Majoritatea cazurilor cu
tulpini BLSE pozitive au fost raportate la
femei diabetice (83,3% vs. 38,5%) (tab. II).
Referitor la factorii de risc asociai infecii-
lor cu tulpini de K. pneumoniae BLSE
pozitiv, doar 2 din 12 pacieni diabetici au
avut spitalizare anterioar, ceea ce ar suge-
ra o tendin la emergena acestor tulpini i
n infecii comunitare.
EARSS a evideniat, n studiul efectuat
n 2007, o prevalen crescut n Europa de
Est i de Sud-Est a tulpinilor de K.
pneumoniae rezistente la CG3, FQ i ami-
noglicozide, cel mai frecvent fenotip fiind
multi-rezistent la toate cele trei clase de
antibiotice. n studiul nostru am remarcat o
rat mai mare a multi-rezistenei la pacien-
ii diabetici, comparativ cu cei non-
diabetici (50% vs. 33,3%).

CONCLUZII
Rezistena crescut la fluoroquinolone
i la cefalosporinelede a 3-a generaie ob-
servat i n studiul nostru ar trebui s limi-
teze utilizarea acestora n terapia empiric,
carbapenemele, aminoglicozidele i
colimicina reprezentnd opiuni ale terapiei
de primo-intenie. Recunoaterea prompt
i abordarea multidisciplinar a infeciilor
comunitare sau nosocomiale, cu microor-
ganisme multi-rezistente la bolnavul diabe-
tic, cu monitorizarea strict a dezechilibre-
lor metabolice i intervenia chirurgical la
timp sunt eseniale pentru scderea morbi-
ditii i mortalitii acestui grup.
BIBLIOGRAFIE
1. Korvick JA, Hackett AK, Yu VL et.al. Klebsiella pneumonia in the modern era: clinicoradiographic
correlations. South Med J 1991; 84: 200-4.
2. Carpenter JL et. al. Klebsiella pulmonary infections: occurrence at one medical center and review.
Rev Infect Dis 1990; 12: 672-82.
3. Wen-Chien Ko, Paterson DL, Sagnimeni AJ, et al. Community-Acquired Klebsiella pneumoniae
Bacteremia: Global Differences in Clinical Patterns. Emerg Infect. Dis., 2002; 8 (2): 160-166.
4. Popescu GA, Popescu C, Nicoar E, Miftode E, Rugin S, Dumitru I, Supravegherea rezistenei
germenilor la antibiotice - un studiu multicentric in spitale de boli infecioase, Infectio.ro, 2011.
775
5. De Kraker M, Van de Sande-Bruinsma N. Trends in antimicrobial resistance in Europe: update of
EARSS results. Euro Surveill. 2007; 12(3): Eo70313-315.
6. Rodrguez-Bao J, Navarro MD, Romero L, Martinez-Martinez L, Muniain MA Epidemiology and
clinical features of infections caused by extended-spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia
coli in Nonhospitalized Patients. J. Clin. Microbiol. 2004, 42 (3): 1089-1094.
7. Joshi N, Caputo G M, Weitekamp M R et al. Infections in Patients with Diabetes Mellitus. New En-
gland J. Med. 1999; 341 (25): 1906-1912.
8. Bonadio M, Costarelli S, Morelli G, Tartaglia T. The influence of diabetes mellitus on the spectrum
of uropathogens and the antimicrobial resistance in elderly adult patients with urinary tract infection
BMC Infect. Dis. 2006; 6: 54.
9. Rugin S, Iancu AM, Dumitru IM, Rugin CN. Managementul infeciilor urinare determinate de
enterobacteriaceae productoare de betalactamaze cu spectru extins (ESBLs), Infectio.ro, 2011.

ASOCIEREA DISFUNCIEI OLFACTIVE CU MANIFESTRILE
NEUROPSIHIATRICE N BOALA PARKINSON
Manifestrile non-motorii ale bolii Parkinson includ, n mod uzual, hiposmia, deficitul cog-
nitiv i afectarea psihiatric, dei legtura dintre ele este nc incomplet neleas. Relaia
dintre disfuncia olfactiv i afectarea neuropsihiatric a fost investigat prin intermediul
unui studiu pe 248 de pacieni nrolai din dou clinici specializate n afectri ale micrii.
Analiza psihiatric a inclus urmtoarele teste: GDS-15 (Geriatric Depression Scale-15), In-
ventarul Simptomelor Depresive, testul pentru Investigarea Statusului Anxios, Scala de Apa-
tie i Scala de Psihoz a bolii Parkinson. Analiza statusului cognitiv a inclus MMSE-ul
(Mini Mental State Examination), Testul de nvare Verbal Hopkins, Testul Culoare-
Cuvnt Stroop. Funcia olfactiv a fost evaluat prin Testul de Identificare a Mirosurilor el a-
borat de Universitatea din Pennsylvania. Nici o asociere statistic semnificativ ntre olfac ie
i nivelul dispoziiei pacienilor nu a fost evideniat. Cu toate acestea, simptomele psihotice
au fost mai frecvent nregistrate mai frecvent la acei pacieni cu scoruri ale simului olfactiv
sub valoarea median (30% vs. 12%; P < 0.001). O capacitate olfactiv mai slab a fost aso-
ciat cu o afectare mai sever a memoriei, iar scorul obinut la Testul de Identificare a Mir o-
surilor a fost un factor predictiv important pentru rezultatul obinut la testele cognitive. Rel a-
ia dintre hiposmie, psihoz i deficitele cognitive specifice ar putea reflecta distribuia ana-
tomic a corpilor Lewy; astfel, disfuncia olfactiv ar putea reprezenta un marker adiional
pentru boala extranigral. (Morley JF, Weintraub D, Mamikonyan E, Moberg PJ, Siderowf
AD, Duda JE. Olfactory dysfunction is associated with neuropsychiatric manifestations in
Parkinson's disease. Movement Disorder. 2011; 5:10-15).
Teodora Alexa

NOUTI
776
SINDROMUL METABOLIC LA PACIENTUL INFECTAT HIV CU
RSPUNS FAVORABIL LA TRATAMENTUL ANTIRETROVIRAL
L. J. Priscariu
1,2
, Carmen Mihaela Dorobat
2,3
, Carmen Manciuc
2,3
,
Irina Cristina Nicolau
2

2. Spitalul Clinic de Boli Infecioase Sf. Parascheva
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
3. Disciplina de Boli infecioase
METABOLIC SYNDROME IN HIV INFECTED PATIRENTS WITH FAVORABLE
RESPONSE AT ANTIRETROVIRAL THERAPY (Abstract): Aim: The assessment of the
metabolic syndrome prevalence, as defined by the American Heart Association / The US Na-
tional Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel, (AHA / NCEP III updated),
has been made in 68 polyexperimented HIV infected patients that received antiretroviral
therapy over 24 months and who have a favorable viroimunologic response (undetectable
plasmatic viral load). Materials and methods: this cross-sectional analytical study has been
carried out on a cohort of 68 patients clinically and paraclinically monitored at the HIV
/AIDS Department. Results: The response to antiretroviral therapy clinically and
paraclinically evaluated after two years from the initiation of the novel HAART scheme has
been favourable in all the 68 patients. Only 4 (0.58%) of the patients fulfill the criteria of the
metabolic sindrome definition. The statistical analysis does not indicate an increase in the
risk of the metabolic syndrome development in these polyexperimented patients, where the
clinical symptoms connected with the lipodistrophic syndrome with lipoatrophy are prepon-
derent, associated with different types of antiretroviral drugs. Conclusions: The metabolic
syndrome criteria are not applicable in the case of HIV infected patients (infected in the first
year of life), polyexperimented at HAART therapy with favourable viroimmunologic
response. Key words: HIV PATIENTS, METABOLIC SYNDROME, HAART
Sindromul metabolic pare a avea o pre-
valen mai mare la pacientul infectat cu
HIV fa de cel neinfectat, supoziie infir-
mat printr-o multitudine de studii clinice
(1). n populaia general prevalena sin-
dromului metabolic variaz ntre 22-24%
crescnd odat cu vrsta (1). Prevalena
crete ns la pacientul infectat cu HIV cu
tratament antiretroviral
Introducerea terapiei Highly Active Anti-
Retroviral Therapy (HAART) a redus semnifi-
cativ progresia bolii spre stadiul de boal SI-
DA, morbiditatea i mortalitatea asociat cu
HIV (2,3). Pe termen lung medicaia anti-
retroviral induce modificri ale metabolismu-
lui glucidic, lipidic i modificri morfologice
(acumularea de grsimi, lipoatrofia) (4). Studii
recente de cohort sugereaz o cretere a sin-
dromului metabolic i a riscului cardiovascular
(RCV) la pacienii cu HAART i viremie nede-
tectabil (5). Pe termen lung nu au fost clar
definii: rolul HIV, al terapiei HAART i al
Sindromul metabolic la pacientul infectat HIV cu rspuns favorabil la tratamentul antiretroviral
777
factorilor genetici n generarea modificrilor
metabolice ce nsoesc sindromul metabolic,
factor de risc cardivascular (1,5). Terapia
HAART induce modificri ale metabolismului
lipidic: hipercolesterolemia (30%-95%), hiper-
trigliceridemia (50%-90%), sindromul lipo-
distrofic (20%-83%), insulinrezistena (25%-
62%), diabetul zaharat (5%-10%) i hipertensi-
unea (20%-74%) (6,7). Fiecare clas de medi-
camente ARV influeneaz diferit metabolis-
mul lipidic: inhibitorii de proteaz sunt asociai
cu creterea TGL la peste 25% din pacienii la
un an de la iniierea tratamentului (8-10), inhi-
bitorii nucleozidici de revers transcriptaz sunt
asociai cu creterea colesterolului total al
LDL-C i al trigliceridelor iar inhibitorii non-
nucleozidici de reverstranscriptaz cu creterea
HDL-C, dar pe termen lung cresc LDL-C i
trigliceridele.

MATERIAL I METOD
A fost efectuat un studiu transversal pe
68 de pacieni diagnosticai cu infecie
HIV ntre 1989-1990. La momentul iniierii
noii scheme HAART la subiecii n eec
terapeutic (viremie plasmatic >1000 co-
pii/ml, scdere accelerat a LCD4, fr
infecii oportuniste manifeste clinic), paci-
enii fiind la minim 2 scheme HAART n
antecedente. A fost efectuat examenul cli-
nic obiectiv pe aparate i sisteme initial,
apoi din 6 n 6 luni. Examenul clinic a
semnalat scderea esutului celular subcu-
tanat la nivelul extremitilor, la nivel faci-
al, temporal, nazolabial i genian, semne
caracteristice sindromului lipoatrofic. Au
fost msurate circumferinele braului,
coapsei, toracelui, taliei i oldului folo-
sind panglica metric, talia cu taliometrul
i greutatea cu cntarul i calculul indicelui
de mas corporal (IMC Dubois). n con-
formitate cu protocolul i cu consimmn-
tul subiecilor, probele biologice au fost
recoltate dimineaa jeun, dup cel puin
12 ore de post. Din lotul studiat 19% au
fost la a 2-a schem, 52% la a 3-a schem,
27% la a 4-a i 2% la a 5-a schema
HAART. Testele de rezisten genotipic
(TRG) au fost efectuate la 10 pacieni,
noua schem HAART fiind n concordan
cu algoritmul de interpretare a TRG. Au
fost analizate datele demografice (vrst,
sex, mediu de provenien), nivelul iniial,
dinamica LCD4 i a viremiei plasmatice
(tab. I, II). Evaluarea sindromului metabo-
lic a fost fcut pe baza definiiei AHA
/NCEP III actualizat lundu-se n calcul
cel puin trei din urmtoarele criterii: obe-
zitate abdominal, hipertrigliceridemie,
scderea HDL-C, hipertensiunea arterial,
creterea glicemiei jeun.
Au fost urmrii:
circumferina taliei: barbati 102 cm;
femei 88 cm;
trigliceride 150 mg/dl;
scderea HDL colesterolului (HDL-C)
la brbai 40mg/dl, la femei 50mg/dl;
creterea tensiunii arteriale 130/85 mm
Hg sau utilizarea de medicamente
antihipertensive;
glicemia jeun 110 mg/dl sau utili-
zarea de medicamente antidiabetice.
A fost evaluat i Proteina C reactiv ca
marker predictiv al riscului coronarian.
Eantionul studiat fiind mic, analiza sta-
tistic s-a bazat pe indicatori statistici de-
scriptivi (valori medii, intervale de ncrede-
re 95%) i teste comparative (t Student,
odds ratio) folosind programe tip SPSS,
Microsoft Excel + Analyse-it, p<0.05 a fost
considerat semnificativ statistic.

REZULTATE I DISCUII
Din cei 68 de pacienti nrolai, 63%
(43) se aflau n stadiul de boal SIDA si
47% (25) n stadiul de infecie HIV.
L. J. Priscariu et al
778
La doi ani de la iniierea ultimei scheme
HAART, toi pacienii au meninut un
rspuns viroimunologic favorabil (tab. III,
IV).

TABELUL I
Distribuia pacienilor dup clasificarea CDC 1993
dup valorile
LD4 (cel/ml)
categorii clinice
A B C
1 18 2 13 12
2 14 10 18
3 10 5 8

TABELUL II
Caracteristicile lotului studiat
Caracteristici
Valori
medii
Vrsta (ani) 20,9
Masculin/feminin 38/30
IMC (kg/m2) 19,94
Talie (cm)
Barbati 78,42
Femei 79,52
Fumat (%) 10
LCD4 (nadir) cel/ml 227
LCD4 cel/ml 563
Viremia plasmatic
<400 cp/ml (%) 68
>400 cp/ml (%) 32
Durata tratamentului ARV 24
Inhibitori de proteaz (%) 88,8
Fr inhibitor de proteaz 11,2
Lipodistrofia (%)
Absent 2
Lipoatrofie 84
lipohipertrofie 10
Mixt 4

TABELUL III
Dinamica LCD4
Mediana = 323
LCD4 (copii/ml) N > mediana
LCD4 iniial 68 60 8 212,0
LCD4 la 2 ani 68 10 58 541,5
p <0.0001
Sindromul metabolic la pacientul infectat HIV cu rspuns favorabil la tratamentul antiretroviral
779
TABELUL IV
Dinamica viremiei plasmatice
Groups N > Median
VP iniial 68 0 68 70500,0
VP la 2 ani 68 68 0 46,0
p <0.0001

TABELUL V
Valorile obinute ale parametrilor definitorii pentru sindromul metabolic
talie (cm)
>102 brbai 0
> 88 femei 0
TA
135/80mmHg 4(0,58%)
HDL - Colesterolul
brbai 40 mg/dl 36(94%)
femei 50 mg/dl 28(93%)
trigliceridele 150mg/dl 60(88%)
glicemie 110 mg/dl 6(0,88%)

Pacienii evaluai au avut o durat me-
die a terapiei HAART de 14 ani. Din cei 68
de subieci analizai 4 au risc de a dezvolta
sindrom metabolic (p<0,1, nesemnificativ
statistic), doi de sex masculin i doi de sex
feminin. Prevalena SM a fost de 0,58%
(CI 95%). Nu au existat variaii legate de
vrst, lotul studiat fiind unitar din acest
punct de vedere. Sindromul lipodistrofic cu
lipoatrofie a fost prezent la 55 (80%) ver-
sus 13 pacieni (20%, p=0,0001). Hipertri-
gliceridemia a fost prezent la 88% dintre
subieci, HDL-C sczut sub limita de pro-
tecie, peste 90% nefiind diferene ntre
sexe. Modificrile glicemiei a jeun, valo-
rile tensiunii arteriale, sunt puin implicate
n definirea SM la acest lot (tab. V).
Lipoatrofia ar trebui asociat cu SM deoa-
rece apare ca o consecin a redistribuirii
prin exces sau pierdere a grsimilor i se
poate asocia cu insulinorezistena. Pacien-
ii aflai n multiplu eec terapeutic au re-
cuperat parial deficitul n greutate, cei cu
lipoatrofie mai greu i incomplet (p=0,003),
neexistnd o corelaie ntre modificrile
distribuiei grsimilor n corp i valorile
lipidelor sanguine. Nu a putut fi fcut o
corelaie semnificativ statistic ntre IMC
i sindromul lipodistrofic. Analiza multi-
variat arat c stavudina (odss ratio 1,87;
CI 95% 1,23-3,12; 0.002) se asociaz cu
sindrom metabolic. Analiza statistic nu evi-
deniaz riscul apariiei sindromului me-
tabolic la aceti pacieni, poliexperimentai
la care predomin manifestrile clinice lega-
te de sindromul lipodistrofic cu lipoatrofie,
L. J. Priscariu et al
780
asociat diverselor clase de medicamente
antiretrovirale.

CONCLUZII
Criteriile definitorii ale sindromului me-
tabolic nu sunt aplicabile pentru pacienii cu
infecie HIV (infectai n primul an de via)
poliexperimentai la HAART cu rspuns
viroimunologic favorabil. Multiplele scheme
de terapie antiretroviral la adultul tnr
infectat n primii ani de via genereaz
modificri ale fizionomiei i metabolismului
lipidic, nesemnificativ ale glicemiei a jeun
sau provocate influennd criteriile de nca-
drare n definiia de caz. Recuperarea indici-
lor atropometrici este lent i parial n
condiiile rspunsului sustenabil la HAART.
Efectuarea de studii pe cohorte mari de
pacieni din aceast categorie ar permite
identificarea altor criterii de diagnosticare a
SM. Rezultatele sunt asemntoare i pentru
evaluarea riscului cardiovascular. Este posi-
bil ca lotul studiat, redus numeric, s influ-
eneze rezultatele statistice obinute. Noile
clase de medicamente antiretrovirale par a
avea, cel putin pe termen scurt, reacii ad-
verse reduse asupra metabolismului lipidic,
glucidic i al valorilor tensiunii arteriale.
BIBLIOGRAFIE
1. Mondy K, Overton ET, Grubb J et al. Metabolic syndrome in HIV-infected patients from an urban,
Midwestern US outpatient population. Clin Infect Dis 44:726-34, 2007.
2. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC et al. Declining morbidity and mortality among patients
with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl
J Med. 1998; 338: 853-860.
3. 2. Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C et al. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA
study: an observational study. Lancet. 2003; 362: 22-29.
4. Grinspoon S, Carr A. Cardiovascular risk and body-fat abnormalities in HIV-infected adults. N Engl J
Med. 2005; 352: 48-62.
5. Reisler RB, Han C, Burman WJ et al. Grade 4 events are as important as AIDS events in the era of
HAART. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 34: 379-386.
6. Klein D, Hurley L. Do protease inhibitors increase the risk for coronary heart disease in patients with
HIV-1 infection? J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 30: 471-477.
7. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Dislipidaemia associated with antiretroviral therapy in HIV-infected
patients, J Antimicrob Chemother. 2004 Jan; 53(1): 10-14. Epub 2003 Nov 25.
8. Carr A, Samaras K, Burton S et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and
insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS. 1998; 12: F51-F58.
9. Carr A, Samaras K, Chisholm D.J., Cooper D.A. Pathogenesis of HIV-1-protease inhibitor-associated
peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia, and insulin resistance. Lancet. 1998; 351: 1881-1883.
10. Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, et al. Diagnosis, prediction, and natural course of HIV-1 protease-
inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia, and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet.
1999; 353: 2093-2099.

MEDICIN INTERN - PEDI ATRI E CAZURI CLINICE
781
DIAGNOSTIC APPROACH OF PNEUMONIA IN AN ELDERLY
PATIENT WITH CO MORBIDITIES - CASE REPORT
B. Alexandroaie, Ligia Huuleac, G. Costin, Gina Constantinescu
Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iai
School of Medicine
Dr. C.I. Parhon Clinic Hospital
4
th
Medical and Geriatrics Clinic
DIAGNOSTIC APPROACH OF PNEUMONIA IN AN ELDERLY PATIENT WITH COM-
ORBIDITIES (Abstract): Dyspnea is one of the symptoms that has a major impact on pa-
tients' health, with a negative influence on the quality of life. The main causes of dyspnea
are cardiac, pulmonary and mixed (cardiac or pulmonary). There are several other causes
such as metabolic conditions (acidosis), pain, neuromuscular disorders, otorhinolaryngeal
disorders, anxiety, panic disorders and hyperventilation. Acute pneumonia in the elderly is a
common occurrence and its incidence grows as the elderly population increases. We report
the case of a 76 years old patient with a known cardiovascular condition, recently hospita-
lized for right pulmonary infarction. He presented to our clinic for influenced general state,
rest dyspnea, fever, shiver, and productive cough in the last two days. Current medication
included oral anticoagulants and triple antihypertensive treatment (responsible for his low
blood pressure). Laboratory results showed a nonspecific inflammatory syndrome with leu-
kocytosis and neutrophilia and mild normochromic normocytic anemia; D-dimers were with-
in normal range, fibrin degradation products 1+; myocardial enzyme testing showed no alt e-
ration, and BPN (beta natriuretic peptide) was 790 pg/ml. Chest X-ray showed diffuse bila-
teral reticular shadows (more pronounced on the right side) and left costodiafragmatic opaci-
fication. It appears that age-related increase in morbidity and mortality in community-
acquired pneumonia is not due to age per se, but to interactions between the immune system,
systemic diseases and nutritional factors. Community-acquired pneumonia in the elderly is
known to have a high mortality. Although the diagnosis can be easy, the physician must also
investigate for less obvious causes of dyspnea such as the presence of comorbidities and fr a-
gility of the elderly patient. Key words: PNEUMONIA, ELDERLY, DYSPNEA.
Dyspnea is one of the symptoms that
have a major impact on patients' health,
with a negative influence on the quality of
life. There are many causes of dyspnea in
the elderly, most commonly cardiac (1) and
pulmonary.
A list of causes of dyspnea should in-
clude: cardiac pathology (congestive heart
failure, coronary artery disease, myocardial
infarction, cardiomyopathy, valvular dys-
function, left ventricular hypertrophy,
asymmetric septal hypertrophy, pericarditis,
arrhythmias), pulmonary pathology (COPD,
asthma, restrictive lung disorders, hereditary
lung disorders, pneumothorax), mixed car-
diac or pulmonary diseases (COPD with
pulmonary hypertension and cor pulmonale,
chronic pulmonary emboli, trauma), and
B. Alexandroaie et al
782
other causes (metabolic conditions such as
acidosis, pain, neuromuscular disorders,
otorhinolaryngeal disorders, anxiety, panic
disorders, hyper-ventilation). Among the
respiratory causes, pneumonia is of special
importance due to its high frequency and its
difficult management in the exponentially
growing elderly population (2, 3). The diag-
nostic and therapeutic approach of this ill-
ness for patients aged over 65 requires ex-
tensive knowledge in the field of geriatric
medicine because, on the one hand, it fre-
quently presents with atypical symptoms
and, on the other hand, because it often has
a negative impact on the quality of life. It is
also important to note that acute pneumonia
in the elderly is a common occurrence and
its incidence is growing as the elderly popu-
lation increases (4).
Pneumonia is considered to be the sixth
among the leading causes of death in the
United States, with approximately 600.000
admissions per year (5, 6). Often, it can
lead to serious complications and/or death.
The common symptoms of all viral
pneumonias are fever, chills, nonproductive
cough, rhinitis, myalgias, headaches, and
fatigue. These symptoms are similar to
those encountered in pneumonia, although
studies have shown a lower probability of
experiencing chest pain in viral pneumonia
(7). Although most patients present with
cough, in the elderly it may be only scant.
Viruses account for the largest propor-
tion of childhood pneumonias. Viral pneu-
monia decreases in frequency in healthy
young and middle-aged adults, but then
increases substantially among the elderly.
Studies on community-acquired pneumonias
in patients over 65 years have consistently
proved viruses to be the second most com-
mon etiologic cause (with the first one being
Streptococcus pneumoniae), ranging from
13-50% of the diagnosed cases (7, 8, 9, 10).

CASE REPORT
We present the case of a 76 years old
man with former tobacco and alcohol ad-
diction, previously diagnosed with multiple
cardiovascular co morbidities: high blood
pressure (systolic pressure =230 mmHg),
heart failure, atrial fibrillation, III
rd
degree
heart block (treated with permanent VVI
pacing), stage III peripheral ischemia
(treated with thrombendarterectomy on left
superficial femoral artery and left ilio-
femoral by-pass), ischemic stroke in left
carotid territory (that occurred 10 years ago
and resulted in right hemiparesis). Two
months before admission he underwent
abdominal surgery (cholecystectomy); few
days after the intervention he presented
dyspnea; investigations revealed a right
pulmonary infarction for which he received
oral anticoagulation therapy at home.
His current reasons for admittance were
rest dyspnea, productive cough with mucopu-
rulent sputum, fever and shiver that had
started 2 days before admission. Clinical
examination showed an influenced general
state and dyspnea with tachypnea; pulmonary
auscultation revealed bronchial crackles on
both pulmonary areas, and bilateral rales,
more pronounced in the right hemithorax;
his blood pressure was 85/60 mmHg under
triple antihypertensive medication, heart
rate 72/min. He also had presacral pressure
sores 4/6 cm and right hemiparesis.
Laboratory analysis showed a nonspe-
cific inflammatory syndrome with leukocy-
tosis and neutrophilia - white cells =
16370/mm
3
(Normal value: 4000-9000/
mm
3
), neutrophyles = 80% (Normal value:
55-70%), erythrocyte sedimentation rate =
34 mm/1h (Normal Value: 2-10 mm/1h)
and mild normochromic normocytic anemia
Diagnostic approach of pneumonia in an elderly patient with co morbidities - case report
783
(hemoglobin = 11.7 mg/dl and hematocrit =
36.2%).
D-dimer blood levels were within nor-
mal range, fibrin degradation products were
1+; myocardial necrosis enzymes were at
normal value, BPN (beta natriuretic peptide)
was 790 pg/ml (Normal value: <100 ), INR
was 2,16 and oxygen saturation was 93%
(Normal value: 95-100%) without the aid
of oxygen mask.
Chest X-ray showed diffuse bilateral re-
ticular shadows (more pronounced on the
right side) and left costodiafragmatic opaci-
fication with an elongated lower left arc.
Echocardiography revealed a mild dilata-
tion of the left atrium (AS=41/51/58 mm),
paradoxic movement of the interventricular
septum and stage I mitral insufficiency; no
vegetations were identified.
The Mini Mental State Examination
(MMSE) showed mild cognitive dysfunc-
tion, with an average score of 24 (25 during
the first examination and 23 the next day).
The patient was afebrile during his hos-
pitalization, with preserved diuresis and
heart rate between 70 and 76/min.
After a 10 - day therapy with broad
spectrum antibiotics, i.v. corticotherapy
and expectorant, symptoms decreased in
intensity and dyspnea improved.
The dosage for antihypertensive medi-
cation was adjusted in order to obtain a
good control of blood pressure and oral
anticoagulant therapy was monitored ac-
cording to INR values.

DISCUSSION
Although dyspnea in the elderly can be
caused by both respiratory and cardiovas-
cular diseases, the first diagnostic supposi-
tions were pulmonary embolism and com-
munity-acquired pneumonia (CAP).
Dyspnea can be assessed by several
tests and procedures in order to establish a
definitive positive diagnosis. Those used
on a regular basis are chest X-ray, spirome-
try, arterial blood gas measurement, EKG,
exercise treadmill and echocardiography
Chest radiography is usually included
among the first diagnostic tests. It can iden-
tify parenchymal or interstial lung abnor-
malities, opacities, nodules, etc. It can also
evaluate the cardiac shape and size (rele-
vant for conditions such as pericarditis and
ventricular hypertrophy) and skeletal ab-
normalities relevant to the differential di-
agnosis.
Spirometry can help differentiate be-
tween obstructive lung disease (COPD,
asthma) and restrictive lung disease (obesi-
ty, kyphosis or scoliosis, pleural effusion,
neuromuscular disorders, systemic lupus
erythematosus, sarcoidosis).
Arterial blood gas measurement can
provide information about altered pH,
hypercapnia, hypocapnia or hypoxemia.
This measurement is more commonly used
for the evaluation of acute dyspnea but it
can also be used in the evaluation of chron-
ic patients.
EKG can reveal arrhythmias, ischemia
and/or other cardiac conditions that can
cause dyspnea.
Exercise treadmill testing can identify
ischemia as a cause of dyspnea. This test
can be performed when symptoms are atyp-
ical for angina or when silent ischemia is
suspected.
Echocardiography can detect a valvular
abnormality and may be diagnostically
helpful in patients with questionable mur-
murs in the context of dyspnea. It may also
exclude sepsis and endocarditis (11) as
possible dyspnea causes.
Pulmonary embolism and pneumonia
are common complications that occur espe-
784
cially after stroke (12, 13, 14, 15), and due
to the fact that they are clinically resem-
blant they can often be confounded. It is
also true that the two pathologies can co-
exist, although many practitioners would
rarely consider the possibility of pulmonary
embolism if CAP is proved (16). These
complications are frequently seen in the
second to fourth week after stroke (16).
Among patients with symptomatic pul-
monary embolism or deep venous thrombo-
sis (DVT) that receive anticoagulant treat-
ment for 3 months, fatal pulmonary embol-
ism is rare during and following anticoagu-
lant therapy. Patients presenting with pul-
monary embolism are more likely to die of
recurrent pulmonary embolism or DVT than
patients presenting with DVT (17).
Riquelme et al.'s study underlined that
the clinical picture of CAP in the elderly is
often incomplete; they may have a large
variety of signs and symptoms, with no
association between them. Pleuritic chest
pain was considered an independent risk
factor for pneumonia caused by common
microorganisms. Malnutrition was more
common in patients with pneumonia than
in patients without this pathology (18).
The quality of the diet in the aging pop-
ulation is influenced by physiological fac-
tors such as poor dentition, altered taste
acuity, limited mobility, and polymedica-
tion. Elderly aged 7480 years have less
than 100 taste buds, whereas young adults
have 250 (19). Psychological factors in this
group that can contribute to poor oral in-
take include depression, dementia, and lack
of motivation. Social factors that further
compromise dietary intake include institu-
tionalization, living alone, isolation during
meals, and poor education. Similarly, in an
aging population, economic factors such as
reduced income, inadequate cooking, and
health care costs can affect the quality of
the diet (20).
In an elderly patient with pneumonia,
the management plan is developed accord-
ing to the clinical and instrumental assess-
ment results. Compensatory strategies for
increasing eating and swallowing efficien-
cy and for reducing the risk of aspiration
may involve modifying food and liquid
consistencies and volumes. Dietary modifi-
cation is a common management approach.
Patients vary in their ability to swallow
thin and thick liquids, semi-solids, and
solids. The consistency of the patients' food
should be individualized according to clini-
cal testing findings. Dehydration in the
elderly is one of the leading problems in
nursing homes and long-term care facilities
(21). Caution should therefore be taken
with regard to the modification of fluids, as
compliance with thickened liquids is often
reduced. Small sips of cold water in pa-
tients with good oral hygiene may bring
relief to thirsty patients and may reduce the
resultant dehydration (22).

While the presence of dysphagia and the
volume of the aspirate are key factors that
predispose elderly patients to aspiration
pneumonia, a number of other factors play
an important role (23). Colonization of the
oropharynx is an important step in the pa-
thogenesis of aspiration pneumonia. The
elderly have increased oropharyngeal colo-
nization with pathogens such as Staphylo-
coccus aureus and aerobic Gram-negative
bacilli (eg, Klebsiella pneumoniae and
Escherichia coli) (24, 25, 26).
Elderly patients with CAP represent a
special group due to comorbidities, neuro-
logical impairment, and immunological
and/or nutritional deficiency (18).
The incidence of fever in elderly with
CAP is between 33% and 60% (4, 27).
785
Elderly patients with pneumonia com-
monly present with neurological symptoms.
Delirium prevalence in hospitalized elderly
with pneumonia varies from 50% (20), to
values between 15% and 47% (4, 29).
In one study, chest radiography was
compared to high resolution CT for the
diagnosis of CAP (30). Chest radiographs
detected an opacity in 18 of 47 patients
(38.3%) suspected of having pneumonia,
whereas high-resolution CT detected opaci-
ties in these 18 patients and in an additional
8 (55.3%) (30).
COPD, heart disease, malignancy, mal-
nutrition, congestive heart failure, and
diabetes mellitus have been implicated as
risk factors leading to CAP in the elderly
(18, 31, 32, 33, and 34).
It appears that age related morbidity and
mortality in CAP is not due to age per se
(29), but due to interactions between the
immune system, systemic diseases and
nutritional factors.
Mortality related to CAP is high. In his
study, Riquelme showed that mortality was
26% (18) and it was in accordance with the
results of other studies (4). Venkatesan and
colab. reported that apyrexia is a prognostic
indicator of mortality (4).
Optimal duration of antibiotic therapy
for CAP has not yet been defined in pros-
pective studies. Studies should be carried
out to determine if a longer duration of ther-
apy is necessary for elderly patients. Since
about half the patients with CAP have respi-
ratory symptoms at a 30-day follow-up, it is
possible that longer therapy than that given
at present may be beneficial. By convention,
1014 days is the usual duration of therapy.
Legionnaires disease should be treated for
21 days, as should pneumonia due to Pneu-
mocystis carinii (31).
All elderly patients with CAP should un-
dergo follow-up chest radiography to make
sure that the pneumonia has resolved (31).
Optimum hospitalization in elderly with
CAP is 15-16 days (4, 18).
Elderly patients who are functionally
impaired (the frail elderly (35)) should be
referred for geriatric assessment. Some of
these patients may require admission to a
geriatric rehabilitation center after the
pneumonia has resolved. Studies have
shown that geriatric assessment teams do
improve the care of the elderly, resulting in
a reduction in the number of patients who
need discharge to long-term-care institu-
tions (36). However, such assessment with
only limited follow-up has not been effec-
tive (37).
Although the diagnose can be obvious,
the differential diagnosis, clinical and pa-
raclinical investigations must evaluate all
etiological causes of dyspnea due to the
presence of co morbidities and the fragile
status of the patient.
REFERENCES
1. Ungureanu G, Alexa ID, Stoica O: Insuficiena cardiac la vrstnici dimensiunile problemei. Rev
Med Chir 2008; 112(2): 293-298
2. US Department of Health and Human Services. HHS News 1995; 31: 1-3.
3. Medina-Walpole AM, Katz PR. Nursing home-acquired pneumonia. J Am Geriatr Soc 1999;
47:1005-15.
4. Venkatesan P, Gladman J, MacFarlane JT, Barer D, Kinnear W, Finch RG. A hospital study of
community acquired pneumonia in the elderly. Thorax 1990; 45: 254-258
786
5. Dixon RE. Economic costs of respiratory tract infections in the United States. Am J Med 1985; 78:
45-51.
6. National Centre for Health Statistics. National hospital discharge survey: annual summary 1990. Vital
Health Statistics 1992; 13: 1-225
7. Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA, Chua A, Laing RT, Werno AM, et al. Incidence and
characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2008; 63(1): 42-8.
8. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between
viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr 2008; 97(7): 943-7.
9. Marcos MA, Camps M, Pumarola T, et al. The role of viruses in the aetiology of community-acquired
pneumonia in adults. Antivir Ther. 2006; 11: 351-359.
10. Templeton KE, Scheltinga SA, van den Eeden WC, Graffelman AW, van den Broek PJ, Claas EC.
Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase
chain reaction. Clin Infect Dis. 2005; 41(3): 345-51.
11. Ardeleanu , Alexa ID, Prisad O, Ungureanu G: Infective Endocarditis. A Forgotten Cause for Heart
Insufficiency in Elderly. Case Report. Rev Med Chir 2009, 113 (3): 762-766.
12. Brown M, Glassenberg M. Mortality factors in patients with acute stroke. JAMA 1973; 224: 1493-5.
13. Bounds JV, Wiebers DO, Whisnant JP, Okazaki H. Mechanisms and timing of death from cerebral
infarction. Stroke 1981; 12: 474-7.
14. Viitanen M, Winblad B, Asplund K. Autopsy-verified causes of death after stroke. Acta Med Scand
1987; 222: 401-8.
15. Scmidt EV, Smirnov VE, Ryabova VS. Results of the seven year prospective study of stroke patients.
Stroke 1988; 19: 942-9.
16. Kelly J, Hunt JB, Rudd A, Lewis RR. Pulmonary embolism and pneumonia may be confounded after
acute stroke and may co-exist. Age and Ageing 2002; 31: 235-239
17. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in
patients with treated venous thromboembolism. JAMA. 1998; 279: 458462.
18. Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M et al. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clinical
and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 19081914.
19. Morley JE. Nutritional status of the elderly. Am J Med 1986; 81:679-95.
20. Mendani SN, Schelske Santo M. Agingnutrition and immunity. In: Gershwin ME, German JB, Kee
CL, editors. Nutrition and immunology: principles and practice. Totow, NJ: Humana Press; 2000,
403-17.
21. Chidester JC, Spangler AA. Fluid intake in the institutionalized elderly. J Am Diet Assoc 1997; 97,
23-28.
22. Murray J. Manual of dysphagia assessment in adults. Singular Publishing Group. San Diego, CA:
1999
23. Croghan JE, Burke EM, Caplan S, et al. Pilot study of 12-month outcomes of nursing home patients
with aspiration on videofluoroscopy. Dysphagia 1994; 9:141-146
24. Palmer LB, Albulak K, Fields S, et al. Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in
the elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 464-468
25. Michielsen W, Vandevondele D, Verschraegen G, et al Bacterial surveillance cultures in a geriatric
ward. Age Ageing 1993; 22: 221-226
26. Sveinbjornsdottir S, Gudmundsson S, Briem H. Oropharyngeal colonization in the elderly. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1991; 10: 959-963
27. Andrews J, Chandrasekaran P, McSwiggan D. Lower respiratory tract infection in an acute geriatric
male ward: a one-year prospective surveillance. Gerontology 1984; 30: 290-296
28. Rummans T, Evans J, Krahn L, and Fleming K. Delirium in elderly patients: evaluation and manage-
ment. Mayo Clin. Proc 1995; 70: 989-998.
787
29. Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M , Puig de la Bellacasa J , Estruch R, Mensa J, Fernndez-Sol J,
Hernndez C, and Rodriguez-Roisin R. Community-acquired pneumonia in the elderly: a multivariate
analysis of risk and prognostic factors. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996; 154: 1450-1455
30. Syrjala H, Broas M, Suramo I, et al. High resolution computed tomography for the diagnosis of
community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27: 358-63.
31. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis 2000; 31: 1066-1078.
32. Rello J, Rodriguez R, Jubert P, et al. Severe community-acquired pneumonia in the elderly:
epidemiology and prognosis; Study Group for Severe Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect
Dis 1996; 23: 723-728
33. Muder RR. Pneumonia in residents of long-term care facilities: epidemiology, etiology, management,
and prevention. Am J Med 1998; 105: 319-330
34. Feldman C. Pneumonia in the elderly. Med Clin North Am 2001;85,1441-1459
35. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie BL. Frailty in elderly people. Can Med Assoc J
1994; 150: 489-95.
36. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J. A randomized trial of care in a
hospital medical unit designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl
J Med 1995; 332: 1338-1344.
37. Reuben DB, Borok GM, Wolde-Tsadik G, et al. A randomized trial of comprehensive geriatric
assessment in the care of hospitalized patients. N Engl J Med 1995; 332:1345-50.

EVALUAREA FUNCIEI RENALE REZIDUALE UTILIZND CYSTATINUL C
Su Jin Kim i colaboratorii si din Korea, au publicat un studiu important privind relaia din-
tre funcia renal rezidual (RRF) i cystatinul la copiii cu dializ peritoneal (PD), att la
pacienii anurici ct i la cei cu RRF. Pornind de la faptul ca cystatinul C nu are corelaie cu
parametrii de baza pe care se evalueaz eficiena dializei, cum ar fi Kt /V pentru uree dar are
o corelaie semnificativ cu RRF, autorii conchid ca cystatinul C ar putea fi un bun indicator
pentru RRF. Editorialul trece n revist diferitele legturi ntre cystatinul C i uree, prezenta-
te n literatura de specialitate privind adulii, precum i factorii determinani ai clearance
ului cystatinului C la pacienii dializai. La aduli, nivelurile cystatinului C sunt predominant
determinate de RRF dar nu n exclusivitate. La hemodializa la pacieni anefrici i pacienii
cu PD exist o corelaie cu Kt/V sptmnal pentru uree. Nivelurile de cystatin C sunt, de
asemenea, dependente de ultrafiltrare. n pofida acestor factori care influeneaz cystatinul C
dup RRF, cystatinul C este un parametru util de monitorizare a pacienilor cu PD care poate
fi mai strns corelat cu prognosticul pe termen lung dect o fac parametrii clasici de eficien-
ai dializei. (Filler G, Huang S-H S, Lindsay RM, Residual renal function assessment with
cystatin C. Ped Nephrol 2011; 3(26): 333-335).
Mihaela Munteanu

NOUTI
MEDICIN INTERN - PEDI ATRI E CAZURI CLINICE
788
NEUTROPENIA FEBRIL DE CAUZ TOXIC
Gina Constantinescu
1
, Laura-Elena Creu
2
, Gh. C. Cuzincu
2
,
Andra-Iuliana Loghin
2
, Oana-Gabriela Girigan
2
,
V. C-tin Radu
2
, B. Alexandroaie
1

2. Spitalul Clinic Dr. C. I. Parhon Iai
Clinica a IV-a Medical
TOXIC CAUSE FEBRILE NEUTROPENIA (Abstract): Agranulocytosis is an acute disease
with severe leucopenia, especially with low neutrophils, elements with an essential role in
the organisms defense. It is more frequent at adult age (between 30 to 70 years of age)
especially in women. We present the case of a 84 years old patient that, following passive
exposure to pesticides, develops a severe neutropenia with a fast response to the
administration of Methylprednisolone and granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF
Filgrastim 48MIU/0.8mL/day, for three days). The diagnostic certainty was set by the bone
marrow puncture which excluded a possible aleukemic acute leukemia or a myelodysplastic
syndrome. Key words: TOXIC AGRANULOCYTOSIS, PASSIVE EXPOSURE TO
PESTICIDES, FAST RESPONSE TO FILGRASTIM
Leucocitele sunt elemente nucleate, di-
ferite morfologic i funcional care circul
mpreun n sngele periferic i particip la
procesul de aprare a organismului.
Granulocitopoeza are loc n mduva
osoas din celulele reticulare imature, celu-
le stem, trecnd prin urmtoarele etape:
mieloblast, promielocit, mielocit, metamie-
locit nesegmentat, ajungndu-se la celule
mature, segmentate cu nucleu polilobat i
granulaie n citoplasm.
Agranulocitoza desemneaz o stare de
scdere critic a leucocitelor, n special a
neutrofilelor, ce poate aprea ca reacie ad-
vers la diverse clase de medicamente, de la
banalele analgezice pn la chimioterapice
i medicaia SNC. Aceasta se poate instala
prin mecanism farmacodinamic secundar,
mecanism toxic sau imunoalergic, se mani-
fest dramatic i poate pune viaa n pericol.
Agranulocitoza este o stare acut, ce pre-
supune o leucopenie sever, n special de
scdere a neutrofilelor, o clas important a
celulelor cu rol esenial n aprarea orga-
nismului. n agranulocitoz, concentraia
granulocitelor (neutrofile, bazofile i eozi-
nofile) scade sub 100 celule/mm, ceea ce
reprezint doar 5% din valoarea normal.
Diagnosticarea agranulocitozei se face
dup numrarea elementelor figurate san-
gvine, atunci cnd numrul neutrofilelor
este sub 500/mm putnd ajunge chiar i la
0 celule/mm. Celelalte elemente figurate
sunt, n general, n parametri normali.
Pentru a pune diagnosticul de agranulo-
citoz trebuie ns nlturate alte posibile
afeciuni, precum mielodisplazia sau leuc-
emia acut forma aleucemic.
Neutropenia febril de cauz toxic
789
PREZENTARE DE CAZ
Prezentm cazul unui pacient de 84 ani
care se adreseaz iniial Spitalului de Neu-
rologie Iai unde se afl n eviden da-
torit unui accident ischemic tranzitor sufe-
rit n martie 2009.
Motivele internrii: disfagie pentru li-
chide i solide, cefalee important, febr
(39C), astenie fizic marcat.
Datorit decelrii unui numr sczut de
globule albe (GA= 1000/mm), fr a se
obiectiva o acutizare a simptomelor neuro-
logice este orientat ctre Clinica Medical
a Spitalului Dr. C. I. Parhon Iai pentru
continuarea investigaiilor i conduit tera-
peutic.
Din antecedentele patologice personale
menionm hipertensiune arterial atero-
sclerotic i cardiopatie ischemic cronic
din 2008 i un accident ischemic tranzitor
n martie 2009. Antecedentele heredo-cola-
terale sunt nesemnificative.
La domiciliu se afla sub tratament cu
Rosuvastatin 5 mg x 1 cp/zi, Clopidogrel
75 mg (1 cp/zi), Detralex 500 mg (2 cp/zi),
Milgamma (2 cp/zi), Diurex 50 mg (1
cp/zi), Pentoxifilin Retard 400 mg (2
cp/zi), Betaserc 24 mg (2 cp/zi). Neag
consumul de analgezice de tipul metamizol
sodic sau acetaminofen.
De menionat expunerea pasiv la pesti-
cide (substane de stropit copacii n urm
cu dou luni).
Examenul clinic: febr (la internare
39C), tegumente uscate cu pliu cutanat
persistent, limb sabural, congestie orofa-
ringian cu tumefacie i congestie amigda-
lian, tensiunea arterial TA=110/70 mmHg,
frecvena cardiac FC= 86 b/min.
Prezentm cazul unui brbat de 84 ani
care este adresat Clinicii Medicale de ctre
Spitalul de Neurologie unde se afl n
eviden pentru investigarea unei leucope-
nii febrile nsoite de deshidratare impor-
tant n absena oricrei medicaii medulo-
toxice. Menionm c pacientul a fost ex-
pus pasiv la pesticide (substane de stropit
copacii) n urm cu dou luni.
Ipoteze de diagnostic clinic a sindromu-
lui febril:
1. Leucopenie febril de cauz leucemi-
c (leucemie acut form aleucemic). Ar-
gumente pro: numrul sczut de leucocite
plus febr nalt.
2. Stare septic de etiologie neprecizat.
Argumente pro: febra prelungit, nalt aso-
ciat cu leucopenia ce poate sugera sepsis
sever.
3. Deshidratare secundar febrei. Argu-
mente pro: febr nalt si tegumente uscate
cu pliu cutanat persistent.
4. Angina eritematoas. Argumente pro:
febr, congestie orofaringian i congestie
i tumefacie amigdalian, disfagie pentru
lichide i solide.
5. Endocardit bacterian subacut. Ar-
gumente pro: stare febril, pacient vrstnic;
argumente contra: absena suflurilor cardi-
ace i a semnelor clinice de decompensare
cardiac dreapt sau stng.
Din explorrile paraclinice observm:
10.10.2010
GA = 1000 /mm, Hb = 13,5g/dL, Ht =
39,2%, Tr = 281.000/mm, VSH = 95mm/1h
11.10.2010
GA = 660/mm, GR = 3.710.000/mm, Hb
= 11,6g/dL, Ht = 35,3%, VEM = 95,1/fL,
HEM = 31,3/pg, CHEM = 32,9g/dL, Tr =
278.000/mm, VSH = 103mm/1h
13.10.2010
GA = 490/mm, Ly% = 93,9%, Ly =
460/mm, Neutrofile% = 4,1%, Neutrofile
= 20/mm, Monocite% = 2%, Monocite =
10/mm, Basofile = 0/mm, Eosinofile = 0
mm, GR = 3.210.000/mm, Hb = 9,9g/dL,
Ht = 30,3%, VEM = 94,4/fL, HEM =
Gina Constantinescu et al
790
30,8/pg, CHEM = 32,7g/dL, VSH = 124
mm/h. Hemoculturi negative; urocultur
negativ; exudat faringian negativ.
Datorit agravrii leucopeniei cu neu-
tropenie chiar de la prima determinare i
fa de cea de la Spitalul de Neurologie se
decide efectuarea punciei medulare din
creasta iliac i a frotiului din snge perife-
ric.
Rezultatele punciei medulare din creas-
ta iliac infirm suspiciunea clinic de leu-
cemie acut forma aleucemic, cu absena
blatilor pe toate liniile celulare i deviere
discret la stnga a curbei de maturaie a
neutrofilelor.
Rezultatele frotiului de snge periferic:
anizocitoz cu normocromie, leucopenie
sever cu limfocitoz relativ, limfocite de
aspect normal.
Transaminazele crescute n dinamic
(TGP = 74UI/L pn la 193 UI/L; TGO =
80 UI/L pn la 151 UI/L) au impus efec-
tuarea serologiei virale hepatice care a fost
negativ att pentru hepatita viral B ct i
hepatita viral C.
Funcia renal este n limite normale
(clearance-ul de creatinin (MDRD) = 140
ml/minut/1,73m s. c.).
Electrocardiograma (EKG) de repaus
evideniaz la internare (Fig.1): extrasistole
ventriculare i supraventriculare fr ten-
din la sistematizare, supradenivelare de
segment ST de 2,5mm cu und T bifazic
din V2 pn n V4; iar la externare ritm
sinusal, segment ST izoelectric i und T
bifazic din V2 pn n V4.

Fig. 1. EKG la internare: extrasistolie supraventricular i ventricular i modificri
ischemo-lezionale n teritoriul antero-septal

Ecocardiografic: valv aortic cu nchi-
dere i deschidere corect, valv mitral cu
deschidere corect i nchidere incomplet,
cu mic prolaps. Insuficien mitral gradul
I, insuficien tricuspidian gradul I/II prin
dilatarea inelului tricuspidian. Vena cav
inferioar nedilatat (16mm), colaps inspi-
rator complet, presiunea sistolic a arterei
pulmonare 38 mmHg - hipertensiune pul-
monar uoar. Atriul stng cu dimensiuni
normale, crosa aortei, aorta abdominal i
aorta ascendent de dimensiuni normale.
Neutropenia febril de cauz toxic
791
Absena vegetaiilor.
Ecografia abdominal evideniaz cole-
cist cu multiple imagini hiperreflectogene,
cea mai mare peste 11mm i alte imagini de
adiie aderente de perete- polipi colestero-
lotici. Prostata global mrit, asimetric cu
ntinse zone de necroz.
Consultul urologic deceleaz adenom
periuretral.
Examenul clinic coroborat cu examene-
le paraclinice orienteaz ctre urmtoarele
diagnostice:
1. Neutropenie febril sever de cauz
toxic (expunere pasiv la pesticide).
2. Hepatit toxica post-expunere la pes-
ticide.
3. Angin eritematoas.
4. Angin pectoral agravat.
5. Hipertensiune arterial aterosclerotic.
6. Status post-accident ischemic tranzitor.
7. Adenom periuretral.
8. Polipi colesterolotici vezicula biliar.

DISCUII
Datorit vrstei naintate i a severitii
neutropeniei prognosticul a fost rezervat
nc de la internare. Reducerea progresiv
i semnificativ a globulelor albe i a
neutrofilelor a impus introducerea imediat
(dup recoltarea uroculturii, hemoculturii i
a exudatului faringian) a antibioterapiei n
tripl asociere i cu spectru larg viznd i
anaerobi (Metronidazol 250mg/zi, Cefort
1gx2/zi i Tazocin 4,5gx3flacoane/zi).
De asemenea, severitatea afectrii liniei
granulocitare a necesitat consult hematologic
opinindu-se pentru stimulare medular cu
Metilprednisolon i.v. i factor de stimulare a
granulocitelor (Neupogen 48 MUI/0,8ml/zi
timp de trei zile). Pacientul a fost izolat
restricionndu-se accesul vizitatorilor.
Pentru afeciunea cardiac a primit tra-
tament anticoagulant (Fraxiparin), trata-
ment coronarodilatator (ISDN), i -blo-
cant (Carvedilol) cu evoluie favorabil a
aspectului EKG, menionnd c pacientul a
fost permanent asimptomatic.
Pentru deshidratarea secundar febrei a
fost hidratat zilnic pe toat durata spitali-
zrii.

Fig. 2. EKG la externare: unde T ischemice
Gina Constantinescu et al
792

Evoluia a fost lent favorabil cu obine-
rea afebrilitii sub tratament antibiotic i
creterea progresiv a numrului de globule
albe dup stimularea cu Metilprednisolon i
factor de stimulare a granulocitelor (GA=
6980/mm, Neutrofile= 49%).
Probele hepatice s-au normalizat la con-
trolul efectuat la externare considernd c
afeciunea hepatic a fost secundar expu-
nerii pasive la pesticide.
Pacientul a fost externat dup 17 zile de
la internare fiind afebril, cu hemoleuco-
grama, funcia hepatic, renal i electro-
cardiograma (Fig.2) n limite normale,
apetit mbuntit i autonomie pstrat. La
trei i la ase luni de la externare controlul
hematologic a fost n limite normale.

PARTICULARITATEA CAZULUI
Const n vrsta naintat, sexul mascu-
lin (tiind c afeciunea apare mai frecvent
la adultul cu vrsta cuprins ntre 30-70 ani
i ndeosebi la femei) i rspunsul prompt
la administrarea de factor de stimulare a
granulocitelor timp de trei zile, cu menine-
rea normal a numrului de leucocite (pe
toate liniile) la trei i la ase luni de la ad-
ministrare.
De notat reacia particular dup expu-
nerea pasiv la pesticide dei nu sunt citate
n literatur cazuri de medulotoxicitate se-
cundar.
BIBLIOGRAFIE
1. Ungureanu Gabriel, Alexa Ioana Dana. Probleme de Iatrogenie i Geriatrie, Ed. Gr. T. Popa, Iai
2010
2. Ungureanu Gabriel, Covic Maria. Terapeutic Medical , Ed. Polirom, 2002
3. Gherasim L. Medicin Intern, vol.4, Ed. Medical, Bucureti 2002
4. Harrison. Principii de Medicin Intern, ed. 14, Ed. Teora, Bucureti 2003
5. Nicoara S. Tratat de Medicin Intern, sub redacia Pun Radu, coordonator Coli Dan, Hematologie
partea II, 1997
6. Ortiz de Saracho J, Pantoja Zarza L, Smucler A. Toxic neutropenia caused by antitubercular drugs,
PubMed
7. Marcellin P. Hepatitis C and hepatitis B in 2007, Marcellin P (ed). Management of patients with viral
hepatitis. Clamecy: Nouvelle Imprimerie Laballery, 2007
8. Manualul Merck de Diagnostic i Tratament, Ed.XVII, versiunea in limba roman, Hepatita acut
viral, 2002

MEDICIN I NTERN - PEDI ATRI E CAZURI CLINICE
793
THE PROGNOSIS OF POSTERIOR URETHRAL VALVES,
ASSOCIATED TO VESICOURETERAL REFLUX IN CHILDREN
Aurelia Masca
1
, L. L. Indrei
2
, Klara Brnzaniuc
3

1. Sighioara County Hospital, Department of Pediatrics
2. Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iasi,
3. University of Medicine and Pharmacy, Tg. Mures, Department of Anatomy
THE PROGNOSIS OF POSTERIOR URETHRAL VALVES ASSOCIATED TO VESICO-
URETERAL REFLUX IN CHILDREN (Abstract): Posterior urethral valves represent a con-
genital barrier at the level of the posterior urethra, which opposes miction. They are located
near the prostatic urethra, originating at the verumontanum level, affecting male patients.
The ureters are inconstantly dilated; vesicoureteral reflux is met in 2/3 of the cases. The re-
flux can be secondary to the sub-bladder barrier, but it can also be considered primitive,
determined by the intra bladder ectopy of the ureter. The presence of the reflux is interpreted
as a severe associated factor. Semiology is rather unusual, positive diagnosis is based on
early discovery or antenatally of the impairment, by fetal echography starting from the 28
th

week of pregnancy, postnatal echography followed by miction cystography, retrograde
urethrography and creatinine dosage complete the diagnosis. The treatment is surgical: endo-
scopic ablation of the valves (in the absence of renal failure), percutaneous pyelostomy, high
lateral ureterostomy, and in severe cases vesicostomy and renal transplant. Prognosis
depends on how early the impairment is detected, on the degree of pulmonary hypoplasia, on
the presence of the vesicoureteral reflux and the possibility of recovering renal function; 1/3
of the newborns develop in time Chronic Renal Failure which requires renal transplant. The
studied group comprised male children diagnosed with vesicoureteral reflux their ages
ranking between 0 -18 years, admitted to the Pediatric Clinic, Tg. Mures during the last 10
years and children diagnosed and operated with posterior urethra valves at the Surgical Cl i-
nic of the M. S. Curie Hospital, Bucharest during the last 20 years. Our results show that
out of the total number of studied children 25 presented posterior urethra valves and 9
children presented vesicoureteral reflux. We can conclude that the presence of the
vesicoureteral reflux is an unfavorable prognosis regarding the degree of renal failure. Key
words: ANTENATAL ECHOGRAPHY, URETHRAL VALVE ABLATION, PROGNOSIS.
Posterior urethral valves (PUV) repre-
sent a congenital barrier at the level of the
posterior urethra which opposes miction.
These are the most frequent obstructive
congenital urethral lesions and affect only
male patients, being located in the distal
section of the prostatic urethra (1). The
incidence of posterior urethral valves is
estimated to be 1: 5.000-8.000 (2).
The obstruction determines dilation of
the prostatic urethra upstream, hypertrophy
of the bladder detrusor muscle, which
obstructs the urethrobladder junction.
The vesicoureteral reflux (VUR) is met
in 2/3 of the cases, half of these being bila-
teral. The reflux can be secondary to the
Aurelia Masca, L. L. Indrei, Klara Brnzaniuc
794
sub-bladder barrier, but it can also be con-
sidered primitive, determined by the intra-
bladder ectopy of the ureter. The presence
of the reflux is interpreted as a severe
associated factor (3).
It presents an unusual symptomatology:
unremitting fever, haematuria, sepsis, de-
hydration syndrome, urinary infections,
dysuria, reduction of urinary jet, urinary
incontinence, vesical globus, ureterohydro-
nephrosis, renal failure (4).
Positive diagnosis is established by
considering two aspects: antenatal diag-
nosis and postnatal diagnosis.
Antenatal diagnosis is based on detec-
tion of the disease by fetal echography
starting from the 28
th
week of pregnancy,
when only a high echo sound can be
distinguished: uretero-hydronephrosis (5).
The postnatal diagnosis is based on the
echographical examination during the neo-
natal or infant age, which highlights bilate-
ral hydronephrosis with narrowing of the
parenchyma, associated with renal dyspla-
sia and megaureter due to uni- or bilateral
reflux, relaxed urinary bladder with thick
wall and dilated prostatic urethra (6, 7).
Miction cystography, retrograde ure-
thrography, dosing seric creatinine com-
pletes the diagnosis (8, 9) and are consi-
dered to be the most important means of
diagnosis.
Treatment is surgical intervention: en-
doscopic ablation of the valves in the
absence of chronic renal failure, percuta-
neous pyelostomy, high lateral ureterosto-
my, and in severe cases vesicostomy (10)
renal transplant (11, 12, 13). Early and
correct treatment will avoid renal failure;
can stop growth problems and the impair-
ment of sexual function and fertility.
The prognosis depends on how early the
impairment is detected, when VUR or
chronic renal failure (CRF) are present,
which is present in 1/3 of cases (14).
The main purpose of this article is to
analyze the degree of the renal function
impairment in case of vesicoureteral reflux
associated or determined by PUV.

MATERIAL AND METHODS
Studied group: children diagnosed with
vesicoureteral reflux between the ages of 0-
18 years, of male sex, admitted in the Pedi-
atric Clinic in Tg. Mures during the last 10
years.
Children diagnosed and operated with
posterior urethra valves in the Surgical
Clinic of the M. S. Curie Hospital from
Bucharest in the last 20 years.
Data has been collected by analyzing
medical records of children diagnosed with
ureterohydronephrosis, vesicoureteral re-
flux and posterior urethral valves at the
Department of Nephrology, II Pediatric
Clinic Tg. Mures and in collaboration with
Surgical Clinic from M. S. Curie Hospital
from Bucharest.
Criteria for inclusion: children aged
between 0 -18 years; certainty diagnosis of
VUR and PUV
Criteria for exclusion:
children aged between 0 -18 years
with medical history of renal impair-
ment
errors in urodynamic studies
children aged between 0 -18 years
with sepsis, acute dehydration syn-
drome, unremitting fever having an
etiology different from the renal one
Target population: 170 patients with
VUR and possible PUV diagnosed at the II
Pediatric Clinic in Tg. Mures and 20
children operated on at the Department of
General Surgery, M. S. Curie Hospital,
Bucharest.
The prognosis of posterior urethral valves, associated to vesicoureteral reflux in children
795
Available population: investigations
began with all those children who pre-
sented VUR, uretero-hydronephrosis disco-
vered ante- and postnatally, associated or
determined by posterior urethral valves.
Type of study: transversal, analytical,
experimental.
Used methods were retrospective study,
serial cases, statistical method (descriptive
statistics).
Since no pictures were used which
could lead to the identification of a patient,
there is no informed consent.

RESULTS
This study presents the cases of five
children out of 170 children presenting
vesicoureteral reflux, were diagnosed with
posterior urethral valve, and the cases of 20
children with PUV operated at the surgical
clinic M. S. Curie Hospital from Bucharest.

Case number 1
3 years old child diagnosed with: Bila-
teral ureterohydrone, Operated posterior
urethral valve, Relapsing high type urinary
tract infection, Deficient anemia.
Discovered postnatally at the age of 4
months.
Treatment: ablation of the valves when
he was 5 months old.
Evolution: favorable with repeated
urinary infections and deficient anemia.

Case number 2
One year and 4 months old child
diagnosed with bilateral ureterohydro-
nephrosis: 1
st
degree left vesico-ureteral
reflux, Posterior urethral valve, Deficient
anemia. Diagnosed antenatally by fetal
echography at 30 weeks highlighted bilate-
ral hydronephrosis, then exploratory cysto-
graphy highlighted urethral stenosis, poste-
rior urethral valve and left vesicoureteral
reflux.
Treatment: percutaneous cystostomy
then valve ablation. Evolution: favorable

Case number 3
9 years old child diagnosed with: 5
degree ureterohydronephrosis by sub-
bladder barrier, Posterior urethral valve, 5
degree right vesicoureteral reflux, Chronic
renal failure, Bilateral cutaneous uretero-
stomy, Repeated urinary tract infections.
Detected antenatally at 32 weeks of preg-
nancy, fetal echography visualising bilate-
ral uretero-hydronephrosis
Treatment: bilateral cutaneous uretero-
stomy, then bilateral ureteral reimplanta-
tion and valve resection. Evolution: with
5
th
degree vesicoureteral reflux and chronic
renal failure presently with peritoneal
dialysis.

Case number 4
3 years old child diagnosed with: bilate-
ral megadolicoureter, 5
th
degree bilateral
vesicoureteral reflux, Posterior urethral
valve, 3
rd
degree chronic renal failure, Bila-
teral cutaneous ureterostomy.
Detected postnatally at 5 weeks begin-
ning with signs of 3
rd
degree acute dehy-
dration syndrome (ADS), urinary tract infec-
tion, echography highlighted renal dyspla-
sia; cystography and urography highlighted
massive bilateral vesicoureteral reflux.
Treatment: bilateral ureterostomy at age
of 10 months.
Evolution: unfavorable with 3
rd
degree
chronic renal failure and peritoneal dia-
lysis.

Case number 5
One year and 5 months old child
diagnosed with: Posterior urethral valve,
796
Congenital hydronephrosis, Megaureter,
Prolonged neonatal jaundice, Ostium se-
cundum type atrial septal defect. Imme-
diately detected perinatally with hydro-
nephrosis and megaureter.
Treatment: fitted with a catheter at the
Pediatric Clinic without results, program-
med endoscopic resection of valves.

Case number 6
22 years child diagnosed with: Chronic
urinal retention, PUV, Secondary bilateral
uretero-hydronephrosis.
Child hospitalized in 1991 when
underwent: Bladder Neck Plasy (Young),
cystostomy (Pezzer), Foley a demeure,
bladder drainage. Rehospitalized in 1992
and underwent surgery at the age of 2 and 3
with valve resection. Evolution: with
repeated urinary infection.

Case number 7
11 years old child diagnosed with:
PUV, VUR with bilateral hyronephrosis,
Hypospadiasis, Micropenis with bifid
gland. Detected postnatally, hospitalized at
age of 9 months for bifid gland and urethra
with hypospadias: it was not operated.

Case number 8
9 years old child diagnosed with: PUV,
Bilateral ureterohydronephrosis, urinary
tract infection.
Detected perinatally at one month after
Foley probe, then at age of 2 month when
5
th
degree VUR, when undergoing endo-
scopic resection of valves appears,
followed in time II after appreciatively 20
days by terminal cutaneous ureterostomy.
Evolution: favorable.

Case number 9
PUV, Bilateral ureterohydronephrosis.
Detected at 10 months subsequently
undergoing surgery by endoscopic resec-
tion of valves.

Case number 10
PUV, Bilateral ureterohyronephrosis, Bila-
teral VUR.
Detected postnatally, initially tried to
mount a Foley probe, then rehospitalized in
1990 at the age of 2, subsequently under-
going transpubian resection of the valves,
after 8 months presenting a chronic fistuli-
zing orchiepididimitis, subsequently under-
going orchidectomy. At age of 5 years old
he presented a chronic fistula at the left
hemiscrotum and at the age of 12 years old
he developed a chronic renal failure,
needing peritoneal dialysis.

Case number 11
18 years old child diagnosed with: PUV
subsequently undergoing surgery, Bilateral
VUR.
Rehospitalized and tide correction in
1999, control after 5 year. Evolution: favo-
rable.

Case number 12
10 years old child diagnosed with PUV.
Detected in infant age, surgery at infant age.
Treatment: endoscopic resection of
valves, control after 2 years. Evolution:
favorable.

Case number 13
10 years old diagnosed with: PUV, Bi-
lateral ureterohydronephrosis.
Detected by echography immediately
after birth, at the age of 8 days old
subsequently undergoing endoscopic resec-
tion of valves. Evolution: favorable.
797
Case number 14
Bilateral ureterohyronephrosis, right VUR,
left juxta-vesical stenosis. Detected
postnatally, hospitalized at age of 2 years
old, and subsequently undergoing bilateral
ureterostomy.

Case number 15
Bilateral ureterohydronephrosis, and urina-
ry tract infection.
The disease was detected by echography
after birth, hospitalized at the age of 9
months old subsequently undergoing an
incision of valves cold knifes, Foley
probe a demeure, and then rehospitalized
after 2 month subsequently undergoing
endoscopic resection of valves.
Evolution: with repeated urinary infec-
tions.

Case number 16
Bladder diverticulum.
Detected after birth, surgery at the age
of 2 years and a half, subsequently under-
going endoscopic resection of valves, and
after 2 years iterative resection. Evolution
with urinary infections and deficient ane-
mia.

Case number 17
type III, Bilateral ureterohydronephrosis,
right VUR
Detected antenatally, hospitalized at the
age of 3 months subsequently undergoing
right ureterostomy, control after 4 months.
Evolution: favorable.

Case number 18
6 years old child diagnosed with PUV
type III, Bilateral uretherohydronephrosis,
hypospadias and meatum stenosis. Uretero-
hydronephrosis detected postnatally by
echography, besides hypospadisis detected
at birth. Subsequently undergoing meato-
plasty.

Case number 19
type I, Bilateral ureterohydronephrosis.
Hospitalized at the age of 3, subse-
quently undergoing endoscopic resection of
valves, after one year undergoing Bolmers
iterative resection.

Case number 20
type I, Bilateral ureterohydronephrosis,
Bilateral ureterostomia. Hydronephrosis
was revealed antenatally by a fetal echo-
graphy.
Treatment: bilateral ureterostomya, then
at the age of 2 rehospitalized subsequently
undergoing initial endoscopic resection of
valves and after a month iterative resection
of valves.

Case number 21
type I.
Detected postnatally, hospitalized in the
surgical clinic at the age of 7 years old for
weak urinary stream; subsequently under-
going endoscopic resection of valves.

Case number 22
type I, Bilateral ureterohydrophenosis.
Detected antenatally when fetal echo-
graphy revealed hydronephrosis, hospita-
lized at the age of one month, when
subsequently undergoing partial endoscopic
resection of valves, after 2 months endo-
798
scopic resection of valves. Evolution: favo-
rable.

Case number 23
type I, Bilateral ureterohydrophenosis,
Pyelonephritis.
Diseases detected antenatally by fetal
echography, when hospitalized at the age
of 12 days, subsequently undergoing sur-
gery by percutaneous cystostomy. Treat-
ment continued at the age of 11 years old
when it was practiced vesicostomy. At age
of 1 and 2 years old the child underwent
endoscopic resection of valves and after a
month iterative resection, at the age of 1
and 4 years old endoscopic resection of
diaphragm, at the age of 1 and 8 years old
finally undergoing vesicostome.

Case number 24
PUV, Bilateral ureterohydronephrosis, Left
ureterostomia, left VUR.Rehospitalized at
the age of 2 years old, subsequently
undergoing left Leadbetter-Poliano reim-
plantation after which appeared left VUR
and at the age of 4 presented left cord cyst
for which the child underwent cyst cure.
There are no further details about the
childs condition after becoming an adult.

Case number 25
PUV, Bilateral ureterohydronephrosis,
Bilateral VUR, urinary tract infection.
Detected postnatally, subsequently under-
going surgery: peritoneal ureterostomia and
also cystostomy at the age of 6 months.
Treatment was followed by transpubian,
transvesical resection at the age of one year
old. It was rehospitalized at the age of 8
years old with urinary incontinence sub-
sequently undergoing right orchidopexy
and control after 2 years. There are no
further details about the childs condition
after becoming an adult.

DISCUSSION
The 25 studied cases coming from the
above mentioned two clinics, one of them
with a surgical profile (from where most
cases come) results revealed that although
a number of 6 children were antenatally
detected with renal diseases in the last
decade, when the ultrasound technique and
hospital equipment made more accessible
positive diagnosis, neither of the fetus
undergoing surgery in uterus (Table I).

TABLE I
Detected diseases
Antenatal Postnatal
Number of
patients
6 19
Percentage
(%)
24 76

Correlating the results with recent
literature data (15) we can assert that in the
majority of the cases the diagnosis is set
after the newborn age, most frequently at
infant age when surgical intervention is
performed, but positive diagnosis is set
more easily in small children (1-3 years)
when diagnosing methods are more per-
missive.
Four of the studied cases appeared in
the neonatal period (between 10 days-1
month), at infant age, when they underwent
surgical intervention in 9 of the cases, the
other children (10 in number) were diag-
nosed between 1-3 year old and older, they
also received surgical treatment, cysto-
stomy, valve ablation etc. (2 children have
not been operated yet) (Table II).
799
TABLE II
Moment of the surgical intervention
Age
Number
of patients
%
0 12 months 4 17.39
0 -1 years 9 39.13
1 3 years 10 43.48

If in literature, the debut at infant age is
quoted with a 30-36% frequency, between
1-5 year old with a 50-55% frequency,
from the investigated casuistry apparently
the number of diagnosed and operated
cases appear at the infant age and it is
increasing (13 infants).
At most of the infants were performed
endoscopic valves ablations, a smaller
initial number of cystomy, followed then in
time II by valves resection. Their postope-
rative evolution was favorable. A child
needed vesicostomy and a transpubian
valve resection. No children of the studied
group needed nefrostomy.
Although 3 children developed over
time chronic renal failure, requiring perito-
neal dialysis, none of them had to undergo
a kidney transplant.
Nine children out of the studied group
presented VUR, out of which being 5 bila-
teral. Regarding these results there is a
similarity with the studied reference data.
Other 4 children presented left or right
vesicoureteral reflux of different types
(Fig. 1).
In all 9 cases the treatment was per-
formed surgically, from the ablation valves
to cutaneous bilateral ureterostomies,
vesicostomy and other subsequent correc-
tions, the majority evolving propitiously
with repeated urinal infections, although
the diagnosis of posterior urethra valves in
time still remain questionable.
This congenital malformation culmi-
nates in its evolution with renal failure (16)
observed facts in cases 3, 4, 10, where the
installation of uni- or bilateral VUR and
repeated urinal infections relatively aggra-
vated the evolution of the disease.

Fig. 1. Percentage of children discovered
with VUR from the total number of
children diagnosed with PUV

VUR may be considered as an associated
gravity factor, 3 children required peritoneal
dialysis and in the future probably under-
going renal transplant (17).
PUV are rare malformations of the pos-
terior urethra, but their existence can lead
to serious changes in the upper urinary
system, culminating with chronic renal
failure, despite the early surgical solution
of the obstructed urethral, thus lowering the
quality of life for children suffering from
this diseases.

CONCLUSIONS
The majority of the studied cases
presented favorable evolution and chronic
renal failure in three cases, requiring
dialysis and finally these patients possible
undergoing renal transplant.
Vesicoureteral reflux, which can be
secondary to the barrier, is interpreted as a
800
severe associated factor.
The diagnosis of PUV represents a
challenge in the sense of detecting the
impairment as early as possible and
choosing the right therapeutic procedure in
accordance with the degree of the renal
impairment. Also it may be adversely
influenced by: urinary infection, hyperten-
sion, bladder noncompliance. The diagno-
sis is more favorable when the reflux is
unilateral, the heterolateral kidney being
protected.
REFERENCES
1. Atwell ID. Posterior urethral valves in the British Isles: a multicenter B.A.P.S. review. J Pediatr Surg
1983; 18: 70.
2. Casale AJ. Posterior urethral valves and other obstruction of the urethra. Bauer SB eds. Pediatric
Urology Practice, Philadelphia, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 223-243.
3. Ciofu EP, Ciofu C. Tratat de Pediatrie.ediia I, Bucureti, Editura Medical, 2001, 726-728.
4. Hendren WH. Urethral valves. In Ashcraft KW, Holder TM (eds): Pediatric Surgery, ed 2. Philadel-
phia, WB Saunders, 1993, 655.
5. Hutton KA, Thornas DF, Arthur RJ et al. Prenatally detected posterior urethral valves: is gestational
age at detection a predictor of outcome? J. Urol 1994; 152: 698.
6. Williams CR, Perez LM and Joseph DB. Accuracy of Renal Bladder Ultrasonography as Screening
Method to Suggest Posterior Urethral Valves. J Urol 2001; 165(6): 2245-2248.
7. Badea R.I, Dudea S.M, Mircea P. Stamate M. Tratat de ultrasonografie clinic. 2001, 309 - 311.
8. Gordon I. Diuretic renography in infants with prenatal unilateral hydronephrosis; an explanation for
controversy about poor drainage. BJU 2001; 87(6): 551-555.
9. Sinescu I, Gluck G. Tratat de Urologie. Ediia I, Bucureti, Editura Medical, 2008, 741-721.
10. Khoury AE, Houle AM, McLorie GA, et al. Cutaneous vesicostomy effect on bladder's eventual
function. Dialog Pediatr Urol 1990; 13: 2-3.
11. Barry JM. Renal transplantation. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA et al: Campbells Urology ed. 6,
1992, 2503.
12. Bsca I. Urologie Pediatric, n Chirurgie Visceral, Urologie i Ortopedie Pediatric. Bucureti,
Editura tiinific, 1996, 274-290.
13. De GennaroM, Capitanucci ML. The changing urodynamic pattern from infancy to adolescence in
boys with posterior urethral valves. BJU Int. 2000; 85: 1104.
14. Lopez Pereira P, Martinez Urrutia MJ, Espinosa L, Lobato R, Navarro M, Jaureguizar E. Bladder
dysfunction as a prognostic factor in patients with posterior urethral valves. BJU Int 2002 90: 308-
311.
15. Dinneen MD, Dhillon HK, Ward HC et al. Antenatal diagnosis of Posterior urethral valves. Br J Urol
1993; 72: 364.
16. Ylinen E, Ala-Houhala M, Wikstrm S. Prognostic factors of posterior urethral valves and the role of
antenatal detection. Pediatric Nephrology 2004; 19 (8): 874-879.
17. Yeung CR, Sreedhar B, Sihoe JDY, Sit FKY. Renal and bladder functional status at diagnosis as
predictive factors for the outcome if primary vesicoureteral reflux in children. J Urol. 2006; 176:
1152-1157.

CHI RURGI E ARTICOLE ORIGINALE
801
SPECTRUL ZGOMOTULUI CARE DETERMIN HIPOACUZIA
PROFESIONAL N INDUSTRIA GREA A JUDEULUI IAI
Cristina Maria Carp
1
, V.N. Costinescu
2

Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon
Clinica Otorinolaringologie
INDUSTRIAL SOUND SPECTRUM ENTAILING NOISE-INDUCED OCCUPATIONAL
HEARING LOSS IN IASI INDUSTRY (Abstract): In European Union every day millions of
employees are exposed to noise at work and the risk this can entail. Aim: this study presents
the sound spectrum in Iasi heavy industry: metal foundries industry, punching and
embossing of metal sheets, cold and hot metal processing. Material and methods: it was
used a type 2 Sound Level Meter (SLM) and the considered value was the average value
over 10 test values in 10 consecutive days for each octave band in common audible
frequency range. Results and discussions: It is obviously that the large values of sound
intensities in the most of frequency octave band exceed maximum admissible and legal
values. Conclusions: The study reveals the necessity of hardware, medical and managerial
measures in order to reduce the occupational noise and to prevent the hearing acuity damage
of the workers. Key words: INDUSTRIAL NOISE SPECTRUM, NOISE-INDUCED
HEARING LOSS (NIHL), TEMPORARY THRESHOLD SHIFT, PERMANENT
THRESHOLD SHIFT.
Zgomotul industrial distruge ireversibil
celulele ciliate auditive din urechea intern,
afectare care, n prezent, este una din cele
mai rspndite boli profesionale cu conse-
cine devastatoare asupra calitii vieii.
Directiva european 2003/10/EC referitoare
la zgomot stabilete valoarea de 87 dB(A)
ca limit maxim admisibil (1), limit
precizat i de normele romneti n vigoa-
re (2). Aparatul auditiv nu are un mecanism
care s limiteze suprasolicitarea. Expunerea
la zgomotul industrial are efecte duntoare
otice i sistemice, nct controlul medical
are o importan major i se efectueaz
conform legislaiei actuale (3) .
MATERIAL I METOD
Msurtorile presiunii sonore au fost
realizate cu un aparat SLM de tip 2, dotat
cu microfon dinamic pentru intensiti
mari, setat pe caracteristica A de referin a
nivelului pragului minim audibil n cmp
liber pentru urechea uman standard, carac-
teristica indicat la msuratorile zgomotu-
lui industrial. Setarea Slow urmrete
variaia mediei temporale pe o durat co-
respunztoare care este sub valorile instan-
tanee de vrf ale presiunii acustice; la seta-
rea Fast, mrimea constantei duratei de
integrare este mai mic dect n cazul
Slow, valorile indicate prin medierea
Cristina Maria Carp, V.N. Costinescu
802
temporal urmrind peak-urile presiunii
sonore a zgomotului. Precizia asigurat de
instrument este mai bun de 1 dBA pe
toat scala. Instrumentul a fost plasat la o
deprtare de 0,5 m fa de utilaj i la 1,7 m
deasupra nivelului podelei, direcionat
perpendicular pe planul vertical al mainii,
n felul acesta se msoar cu precdere
presiunea sonor a undei directe, aceast
poziionare fiind similar celei n care se
afl uzual receptorul acustic uman n tim-
pul muncii. S-au nregistrat valorile indica-
te de instrument pentru fiecare din cele
nou octave adiacente ale cror frecvene
centrale au fost: 31.5, 63, 125, 250, 500,
1000, 2000, 4000 i 8000 Hz.
Msurtorile s-au efectuat n 12 zile, la
ore diferite, pe parcursul a patru sptmni,
pentru a se diminua influena situaiilor
extreme. Pentru fiecare octav, din cele 12
valori astfel msurate au fost eliminate
valoarea cea mai mic i valoarea cea mai
mare, apoi s-a calculat media celor 10 va-
lori rmase ce au trasat caracteristicile
spectrale.

REZULTATE
Spectrul sonor din seciile de prelucrri
la cald rezult din zgomotele utilajelor din
seciile de forj care sunt intens folosite.
Acestea produc sunete cu nivele de presiu-
ne sonor foarte ridicate i nocive ntr-un
domeniu foarte larg de frecvene.
Dat fiind plaja frecvenial ntins,
msurtorile au fost extinse i pentru octa-
va inferioar a crei frecven central este
de 31.5 Hz.
S-au efectuat msurtori n toate cele 9
benzi frecveniale de octav din domeniul
audibil, n modul Peak i n modul
Slow i s-au calculat mediile aritmetice
ale valorilor obinute (tab. I).
Pe baza valorilor medii s-a obinut spec-
trul sonor existent n seciile de forj (fig. 1).

TABELUL I
Intensitatea sonor msurat n seciile de forj
Msurtori n modul "Peak"
[
d
B
A
]

"
S
l
o
w
"

Frecv
[Hz]
Valorile intensitii sonore msurate n fiecare din cele 10
zile [dBA]
Media
Peak
[dBA]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31.5 77 75 73 78 80 77 76 74 75 74 75.9 72
63 84 82 80 83 86 78 81 82 88 84 82.8 76
125 90 89 94 87 91 94 88 87 93 91 90.4 78
250 95 97 92 96 99 91 89 98 96 95 94.8 85
500 103 101 105 99 98 107 105 106 98 103 102.5 88
1000 94 96 91 93 96 94 90 92 96 97 93.9 84
2000 98 100 98 95 97 102 99 100 97 96 98.2 86
4000 99 98 97 101 99 100 103 97 97 99 99 87
8000 90 87 91 93 89 94 88 87 92 88 89.9 79

Spectrul zgomotului care determin hipoacuzia profesional n industria grea a judeului Iai
803

Fig. 1. Spectre sonore ale zgomotului n seciile de forj

Prelucrrile semifabricatelor metalice
la rece constau n cea mai mare parte n
operaii de tanare, tiere i ndreptare a
tablelor groase i profilelor grele, rezul-
tnd zgomote sacadate i de intensitate
deosebit de mare. Msurtorile s-au efec-
tuat n seciile de prelucrri la rece cu
instrumentul poziionat n faa utilajelor
precum i n lateralele acestora (tab. II i
tab. III).

TABELUL II
Intensitile sonore din seciile de prelucrri la rece n faa utilajelor/preselor
Mediile artimetice pe 10 zile pentru:
Frecvena [Hz]
Zgomotul de fond
(in repaus) [dBA]
Nivelul sonor n
modul"Slow" [dBA]
Nivelul sonor n
modul "Peak"
[dBA]
31.5 - - -
63 78 80 87
125 76 78 93
250 79 82 92
500 80 83 98
1000 77 84 102
2000 74 86 108
4000 72 91 115
8000 71 94 118
70
80
90
100
3
1
.
5
1
2
5
5
0
0
2
0
0
0
8
0
0
0
Frecventa [Hz]
I
n
t
e
n
s
i
t
a
t
e

[
d
B
A
]
Nivelul in modul "Peak"
Nivelul in modul "Slow"
Cristina Maria Carp, V.N. Costinescu
804
TABELUL III
Intensitile sonore din seciile de prelucrri la rece lateral de prese
Frecvena [Hz] 31.5 63 125 250 500 1000 2000 4000 8000
Mod "Slow" [dBA] 0 77 78 82 88 88 92 94 96
Mod "Peak" [dBA] 0 88 91 95 103 105 119 122 122

Spectrul sonor n faa i lateral de pres
indic valori mari (fig. 2 i fig 3).

Fig. 2. Spectrul n faa preselor

Msurtorile se efectueaz att n faa
preselor, ct i n lateral, pentru a pune n
eviden proprietile de directivitate ale
zgomotelor produse. Pentru c utilajele
lucreaz ritmat atunci cnd sunt folosite, s-
au fcut msurtori att n modul Peak,
ct i n modul Slow. Pentru a trasa i
spectrul zgomotului de fond, s-au fcut
msurtori cnd utilajele sunt n ateptare -
standby, adic sunt pornite, dar nu sunt
n sarcin, cu instrumentul setat n modul
Slow.

Fig. 3. Spectrul lateral de prese

DISCUII
n fiecare caz de reprezentare spectral
s-a calculat valoarea intensitii globale la
care i-au adus contribuia nivelele sonore
medii ale tuturor celor 9 octave de frecven-
de la 31,5 pna la 8000 Hz. Bazndu-ne
pe nsui principiul de msurare care const
n filtrarea n benzi adiacente de frecvent,
se poate considera ca fiecare din cele 9
nivele de intensitate sonor se constitue n
cte o surs independent de zgomot i c
toate sursele produc zgomot simultan.
Avnd acest temei, pentru calculul valori-
lor globale ale nivelelor de zgomot, putem
aplica algoritmul de compunere a nivelelor
70
80
90
100
110
120
3
1
.
5
1
2
5
5
0
0
2
0
0
0
8
0
0
0
Frecventa [Hz]
I
n
t
e
n
s
i
t
a
t
e

[
d
B
A
]
Nivele de fond
Nivel in mod "Slow"
Nivel in mod "Peak"
70
80
90
100
110
120
3
1
.
5
1
2
5
5
0
0
2
0
0
0
8
0
0
0
Frecventa [Hz]
I
n
t
e
n
s
i
t
a
t
e

[
d
B
A
]
Nivel in mod "Slow"
Nivel in mod "Peak"
70
80
90
100
110
120
3
1
.
5
1
2
5
5
0
0
2
0
0
0
8
0
0
0
Frecventa [Hz]
I
n
t
e
n
s
i
t
a
t
e

[
d
B
A
]
Nivel in mod "Slow"
Nivel in mod "Peak"
Spectrul zgomotului care determin hipoacuzia profesional n industria grea a judeului Iai
805
de zgomot provenind de la surse indepen-
dente (4), toate rezultatele fiind conrelate
mpreun cu duratele maxime de expunere
la zgomot (tab. IV), admise pentru lucrto-
rii care i desfoar activitatea la respec-
tivele locuri de munc (5).

TABELUL IV
Valorile globale ale intensitilor sonore corespunztoare tuturor spectrelor sonore
din seciile de prelucrri metalice la cald i la rece precum i duratele maxime admise
de expunere la zgomot pentru lucrtori
Niveluri sonore globale n modurile Slow i Peak

n seciile
de prelucrri la cald
In seciile de prelucrri la rece
n faa presei n laterala presei
"Slow" "Peak"
Zg. fond
Slow
"Slow" "Peak" "Slow" "Peak"
dBA 99.7 126 85.6 97 121 99.7 126
Durata
maxim de
expunere
14 min 2 min 8 ore 30 min 7 min 15 min 2 min

Urmrind valorile intensitilor globale
se constat c numai zomotul de fond din
seciile de prelucrare la rece permite pre-
zena lucrtorului pe o durat zilnic de 8
ore nentrerupte, pe cnd, n toate celelalte
cazuri, valoarea de 87 dBA menionat mai
sus (2) este considerabil depit i c du-
ratele maxime de expunere permise sunt
foarte mici n comparaie cu norma zilnic
a duratei de munc.

CONCLUZII
Studiul relev faptul c n astfel de con-
diii de zgomot prezentate lucrtorii sunt
expui unei noxe sonore importante ce
poate produce deteriorarea ireversibil a
organului auditiv. Acest fapt justific im-
plicarea medicului n consilierea manageri-
lor i lucrtorilor pentru luarea de msuri
tehnico-organizatorice de reducere a aces-
tor noxe profesionale (6). De aceea, rolul
medicului const nu doar n monitorizarea
i tratarea celor afectai de aceast nox
profesional, ci i n consilierea i conti-
entizarea angajatorilor i angajailor pentru
prevenirea acestor mbolnviri.
BIBLIOGRAFIE
1. *** European Environment Agency, Handbook on the Implementation of EC Environmental
Legislation 2003/10/EC
2. *** Normele generale de protecia muncii, Monitorul oficial al Romaniei, nr. 880 din 6 dec 2002
3. *** Hotrre nr. 355 din 11 aprilie 2007 privind supravegherea sntii lucrtorilor, Monitorul ofici-
al al Romaniei, nr. 332 din 17 mai 2007
4. Cristina Maria Carp, C. Dinu, Algoritmi de (des)compunere utili n audiologie cind exist mai multe
surse de zgomot, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2006; 110 ( 2): 351-356
5. Niculescu T., A. Todea, I. Toma et al., Medicina muncii, Bucuresti, Ed. MedMun, 2003, 380-388
6. Darabont A, Pece S, Dsclescu A, Managementul securitii i sntii n munc, vol. II, Ed. Agir,
Bucureti, 2001
806
CEFALEEA DE CAUZ NAZAL
REALITATE SAU DIAGNOSTIC ERONAT ?
I. Hnscu
1
, Ghe. Moscaliuc
2
, V.N. Costinescu
3

2. Spitalul Militar de Urgen Dr. Iacob Czihac Iai
3. Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai, Clinica ORL
SINONASAL HEADACHE REALITY OR MIS-DIAGNOSIS? (Abstract): Facial pain can
be the presenting, and sometimes the only, complaint of many disorders that originate from
cranial structures. One causes of facial pain/headache is sinusitis, in both its acute and its
chronic presentation. Successful management of headache is preceded by the identification
of an etiology and precise diagnosis. Material and methods: A prospective study was car-
ried out on a series of 71 patients treated in the ENT Department of Iasi Sf. Spiridon Hos-
pital between January and august 2009 for pathology implying facial pain, headache, facial
pressure, nasal obstruction, rhynoreea. The therapy was medical and surgical and pursued
nasal desobstruction, sinusal drainage and ventilation. Data regarding different parameters
were analyzed pre and post therapy. Results: After the proper treatment for each situation,
the parameters analyzed improved significantly, although, in some cases the main accuses
regarding the pain remained unchanged or slightly ameliorated. Conclusions: Depending on
the clinical suspicion of the possible etiologies of facial pain and headache, the appropriate
consultations should be made. For concerns of head and neck lesions or sinus-related
headache, an otolaryngologist should be consulted. If a primary headache syndrome or a
cranial neuralgia is of concern, the patient should be evaluated by a neurologist. Dent ists and
oral surgeons should be involved. In some cases, a psychiatry referral is appropriate. The
surgical treatment can be effective if the pathology meets the criteria of sinonasal facial
pain. Key words: SINUS-RELATED FACIAL PAIN, CHRONIC SINUSITIS, HEAD-
ACHE, NASAL ENDOSCOPY
Durerea este un simptom frecvent ntl-
nit n cadul afeciunilor rinosinusale, dato-
rit inervaiei bogate senzitive i vegetative
a foselor nazale i a anexelor acestora. Ce-
faleea este o durere situat deasupra liniei
orbito-meatale iar o durere facial, inferior
acesteia. Exist numeroi pacieni cu cefa-
lee sau durere facial ce consider aceast
suferin datorat unei sinuzite, diagnostic
stabilit de ei-nii sau chiar de catre un
medic (1) .
Cefaleea de origine rinosinusal se poa-
te mpari n dou categorii:
- algiile simptomatice ale unei sinuzite,
cu un diagnostic n general simplu,
- algiile far sinuzit, mai dificil de di-
agnosticat, fiind considerate rezultatul unui
dezechilibru trigemino-simpatic.
Cefaleea de cauz nazal suscit n con-
tinuare vii controverse. n cazul unui sin-
drom cefalalgic rino-sinusal, trebuie anali-
zate cele trei mari mecanisme fiziopatolo-
Cefaleea de cauz nazal realitate sau diagnostic eronat
807
gice de durere: durerea prin exces de noci-
cepie, durerea neurogen i durerea psiho-
gen. Recunoaterea lor va orienta conduita
terapeutic, dar nu de puine ori, putem
ntlni asocierea acestora (2).
Tegumentul jumtii superioare a pi-
ramidei nazale este inervat de nervii supra-
trohleari i infratrohleari din ramului of-
talmic al trigemenului, iar tegumentul ju-
mtii inferioare de nervul infraorbitar,
ram al nervului maxilar din trigemen.
Mucoasa nazal primete o inervaie
bogat din nervul oftalmic (V1), nervul
maxilar (V2). Acesta din urm este strns
conectat cu ganglionul neurovegetativ pte-
rigo-palatin. Inervaia sinusului maxilar
este dependent de ramuri ce provin din
nervul maxilar: nervul mare palatin, nervul
nazal, nervul infraorbitar. Celulele etmoi-
dale anterioare sunt inervate de nervul et-
moidal anterior, cele posterioare i sfenoi-
dul de nervul etmoidal posterior i ramuri
din sfenopalatin. Sinusul frontal primete o
inervaie din nervul supraorbitar, ram din
oftalmic (V1).
Un stimul electric, chimic sau mecanic
la nivelul mucoasei rinosinusale declanea-
z o durere local i/sau reflectat (iradia-
t). Zonele cele mai sensibile sunt cornetele
nazale, ostiumurile sinusale, septul, canalul
nazo-frontal. Mucoasa sinusal este puin
sensibil. Cornetul inferior proiecteaz du-
rerea la arcada dentar maxilar, procesul
zigomatic, regiunea orbitar, cornetul mij-
lociu iradiaz durerea spre regiunea tem-
poro-zigomatic, ochi, frunte. Fenomenul
de convergen a aferenelor nociceptive
trigeminale la nivelul cortexului senzitiv
explic non-discriminarea senzorial ntre
tegumentul i mucoasa rino-sinusal (3) .
Durerea din sinuzit este binecunoscut,
sinuzitele sunt acute sau cronice, limitate la
un sinus sau la mai multe, infecioase pro-
priu-zise sau de nsoire a unui proces tu-
moral. Examenul clinic, endoscopic i ima-
gistic pun diagnosticul i ghideaza atitudi-
nea terapeutic. Tratamentul acestor dureri
rinosinusale se suprapune cu tratamentul
etiologic al afeciunii declanatoare, al si-
nuzitei. n toate cazurile, examenul endo-
scopic i imagistic al nasului i sinusurilor
paranazale trebuie s elimine o patologie
rinosinusal subjacent.
Sechelele dureroase ale sinuzitelor
operate - Traumatismul nervos periferic
reprezint principala cauz a sechelelor du-
reroase postoperatorii. Sinusul maxilar este
cel mai frecvent implicat, cel mai rar sinu-
sul frontal i etmoidal. Durerea este de tip
neuro-vascular asociat unei afectari
nervoase a nervului infraorbitar sau a ra-
murilor sale i are un complex de manifes-
tri vasomotorii i secretorii foarte bogate:
rinoree, lcrimare abundent, eritem i
edem cutanat. Algia evolueaz n pusee,
declanat de variaiile de temperatur, de
stimularea mecanic a nervului. Tratamen-
tul acestui tip de patologie dureroas este
n primul rnd preventiv, n cursul inter-
veniei chirurgicale iniiale. Tratamentul
curativ este dificil, avnd n vedere meca-
nismul neurogen al durerii i const n
tratamentul cu antidepresive, antiepileptice,
blocuri de ram nervos (6).
Cefaleea de vacum sinus a lui
Sluder (1927) - Este cauzat de obstrucia
mecanic aseptic a infundibulului frontal
ducnd la o hipopresiune dureroas a sinu-
sului frontal cu un edem secundar al mu-
coasei. Durerea orbito-frontal determinat
de acest sinus este exacerbat de efortul de
acomodare la citire. Restabilirea ventilaiei
sinusale face se dispar simptomatologia.
Barotramatismul sinusului frontal este de
doua ori mai frecvent dect al sinusului
maxilar. Examenul imagistic confirma
I. Hnscu et al
808
hiperplazia in cadran a mucoasei sau epan-
amentul intrasinusal sero-mucos sau sero-
hematic.
Cefaleea din ageneziile sinusale (sinus
frontal sau sinus maxilar) - Se caracteri-
zeaz prin durere surd, foarte rar intens,
cateodat asociat cu manifestari vasomo-
torii oculare. n realitate, maformaia sinu-
sal nu explic de una singur sindromul
dureros, avnd n vedere frecvena agene-
ziilor sinusale asimptomatice, mai ales
frontale descoperite imagistic (7).
Sindroml de ganglion pterigo-palatin
al lui Sluder (1908) - n acest sindrom
apare o durere paroxistic la rdcina nasu-
lui i periorbitar, unilateral, iradiind catre
mastoid i ceaf. Aceast durere se asoci-
az cu manifestari vaso-secretorii: conges-
tie nazal, strnut, lcrimare, eritem hemi-
facial, senzaie de plenitudine auricular.
Anestezia pe cale endonazal sau infil-
trarea ganglionului pterigopalatin cu xilo-
caina prin canalul palatin posterior pe cale
transpalatin fac sa dispara simptomatolo-
gia. Acest patologie se aseaman cu sin-
dromul de nerv vidian al lui Vail.
Sindromul nervului nazal al lui
Charlin - Acest sindrom este responsabil
de dureri paroxistice la nivelul aripii nazale
i periorbitare, unilaterale asociate de ma-
nifestri vaso-secretorii: rinoree abndent,
strnut, lcrimare, hiperemie palpebral i
conjunctival. Examenul clinic evideniaz
sensibilitatea ramurilor terminale ale ner-
vului naso-ciliar. Anestezia capului corne-
tului mijlociu face sa dispara simptomato-
logia (2).
Aceste sindroame istorice ale lui Sluder
i Charlin sunt acum asimilate algiei vascu-
lare a feei (8).
Cefaleea nazal - De la nceputul se-
colului, numeroase algii cranio-faciale far
cauz organic propriu-zis cum sunt mi-
grena i cefaleea de tensiune, au fost consi-
derate a avea o cauz nazal oligosimpto-
matic. Au fost incriminate deviaiile sep-
tale, nasul ingust, hipertrofiile de cornete,
sinuzitele posterioare latente etc. Multiple
manevre chirurgicale cu viz antalgic au
fost efectuate de rinologi intre anii 1940-
1950. De aproape 30 de ani, cea mai mare
parte a acestor intervenii au fost privite cu
nencredere fiind considerate abuzive, chiar
nefaste. n prezent, rspandirea examenului
endoscopic, a imagisticii CT si IRM rinosi-
nusale, progresul neurochimiei au permis
reconsiderarea acestor algii aa zise naza-
le (9,10) .
Diferite modificri anatomice ale cavi-
tilor rinosinusale au fost descrise: un con-
tact mucos ntre cornetul nazal superior sau
mijlociu i septul nazal, o deviaie de sept
cu o creast septal, o concha bulosa mai
voluminoas, un mucocel, dehiscena intra-
sinusal a nervului oftalmic. Aceste anoma-
lii sunt luate n considerare dac sunt de
aceeai parte cu durerea craniofacial
(11,12).

MATERIAL I METOD
Am evaluat un numar de 71 de pacieni
internai n Clinica ORL a Spitalului Sf.
Spiridon Iai n perioada ianuarie-august
2010 pentru investigaii i tratament pri-
vind o patologie rinosinusal nsoit de
cefalee, durere cranio-facial, senzaie de
presiune facial.
La examenul clinic se evideniaz urm-
toarea patologie rinosinusal asociat sau
factori favorizani (fig. 1): deviaie sept na-
zal, rinit cronic hipertrofic, polipoz na-
zal, focare infecioase dentare.
Dintre cele mai importante acuze re-
marcm durerea spontan, senzaia de pre-
siune facial, obstrucia nazal, cefaleea,
rinoreea anterioar sau posterioar.
809

Fig. 1. Patologie asociat i factori favori-
zani

Dintre investigaiile imagistice, au fost
disponibile radiografiile de sinusuri anteri-
oare ale feei, examene computer tomogra-
fice cu sau fr substan de contrast, in-
vestigaii de imagistic prin rezonan
magnetic. Pe aceste investigaii s-au ur-
mrit modificrile anatomice i patologice:
deviaii de sept nazal, creste septale, hiper-
trofii de cornete, puncte de contact osoase
i mucoase, voalarea sau opacifierea cavi-
tilor sinusale, prezena nivelului de lichid
etc.
Mijloacele terapeutice au constat n tra-
tament medicamentos, chirurgical sau com-
binat. Clasele de medicamente administrate
au fost antibiotice, antiinflamatorii steroi-
diene i nesteroidiene, antalgicele, vaso-
constrictoarele nazale, corticoterapie topic
nazal.
Tratamentul chirurgical a urmrit ob-
strucia nazal, drenajul i lavajul sinusuri-
lor cu colecii mucopurulente, cura radical
a sinusurilor afectate. Dintre intervenii, au
fost efectuate rezecii subpericondromucoa-
se ale septului nazal, septoplastii, mucoto-
mii, cauterizari laser sau elecrocauterizri
ale cornetelor nazale inferioare, excizia de
concha bulosa, antrostomia maxilar intra-
nazal, cura radical a sinuzitei maxilare
prin procedeul Caldwel-Luc, etmoidecto-
mia anterioar.
n general pacienii ce au suferit inter-
venii chirurgicale au fost tamponai nazal
pentru 24-48h sub protecie antibiotic i
antalgice. Au revenit n clinic pe perioade
de 7-10 zile pentru defibrinarea foselor
nazale, panasamente, anemizari.
Vindecarea local s-a obinut la 14-20
zile postoperator constnd n diminuarea
zonelor denudate de mucoas, dispariia
crustelor i a secreiilor seromucoase, dis-
pariia senzaiei de obstrucie nazal.

REZULTATE
Vom urmri n urmtoarele grafice evo-
luia simptomatologiei comparativ pre i
postterapeutic.
Se observ diminuarea numrului de
pacieni ce acuzau durere facial precum i
scderea severitii acesteia (fig. 2).

Fig. 2. Evoluia durerii sub tratament

Senzaia de presiune facial se diminu-
eaz semnificativ la marea majoritate a pa-
cienilor (fig. 3).
I. Hnscu et al
810

Fig. 3. Evoluia senzaiei de presiune
facial

Postterapeutic, obstrucia nazal a dis-
prut la marea majoritate a pacienilor (fig.
4).

Fig. 4. Evoluia obstruciei nazale
sub tratament

Fig. 5. Evoluia cefaleei sub tratament
De asemenea s-a modificat semnificativ
numarul pacienilor ce sufereau de cefalee,
la cei la care aceasta persist scznd n
intensitate i frecven (fig. 5).
Un alt parametru evaluat a fost rinoreea,
care n lotul studiat a fost iniial prezent la
65,57% din cazuri, iar postterapeutic s-a
diminuat pna la 22,95%.

DISCUII
Tarabichi raporteaz un studiu efectuat
pe 82 de pacieni operai pe cale endosco-
pic de sinuzit cronic asociat cu durere
cranio-facial. Dupa un an de la operaie,
38% din pacieni acuzau n continuare
durere dei nu mai exista nici un tip de
sinuzit; de asemenea, nu s-a putut stabili
nicio corelaie ntre severitatea durerii i
extensia sau localizarea afectarii rinosinu-
sale preoperatorii. Autorii au concluzionat
ca cefalalgiile non-sinusale trebuie luate n
considerare la aproximativ o treime din
pacienii operai pentru sinuzit (4). O
anamnez preoperatorie riguroas trebuie
s precizeze tipul durerii, topografia, facto-
rii declanatori, semnele asociate nazale,
oculare, digestive. O cauz frecvent de
cefalee (migrena, cefaleea de tensiune) nu
exclude coexistena altui tip de cefalee.
n 1988, M. Stammberger a postulat c
un contact mucos endonazal poate fi respon-
sabil de cefalee prin intermediul secreiei
locale a unui neuropeptid, substana P. Sti-
mularea mecanic, chimic, termic a fibre-
lor C ale nervului oftalmic sau a nervului
maxilar determin eliberarea de diverse
neuropeptide cum ar fi substana P, dar i
calcitonin-gene-related-peptide (CGRP) sau
neurokinina A. Ramurile colaterale ale tri-
gemenului, mai ales nervul oftalmic, ce iner-
veaza de asemenea meningele precum i va-
sele sangvine intracraniene constituie siste-
mul trigemino-vascular al lui Moskowitz.
811
Neuropeptidele algogene produse de fibrele
nervoase trigeminale sunt la originea unei
vasodilataii, a unei extravazri plasmatice
prcum i a unei infiltrri plasmocitare. Acest
mecanism fiziopatologic neuro-vascular este
de asemenea incriminat in migrena i algiile
vasculare ale feei (13).
Aplicarea local sub control endoscopic
a unui amestec de tetracain 2% i efedrin
1% pe zonele de conflict mucos pot deter-
mina ameliorarea sau dispariia durerii. n
acest caz, un tratatment chirurgical corector
poate fi recomandat. Aplicarea mucoas de
capsaicin se poate efectua pentru a realiza
o desensibilizare a receptorilor substanei P
i degenerarea fibrelor C nociceptive afe-
rente, far modificarea sensibilitaii mucoa-
sei nazale. Tratamentul local cu capsaicin
poate reduce durerea i efectele vasculare
ale aplicarii pe mucoas de acid lactic sau
de ser salin hiperton.
Indicaia operatorie a fost aadar propu-
s la adultul sau copilul care ndeplinea un
anumit numar de criterii:
- cefaleea a fost tratat de un neurolog
i nu s-a ameliorat prin terapie medical,
- nu exist semne de sinuzit propriu-
zis decelabil prin examen endoscopic sau
imagistic,
- endoscopia i imagistica pun n evi-
den un contact mucos de aceeai parte cu
dureea,
- cefaleea dispare sau se amelioreaz
dup aplicaia topic a unui anestezic local
pe zona de conflict mucos.
Intervenia chirurgical sub control en-
doscopic corecteaz anomalia anatomic
decelat: turbinectomie sau turbinoplastie,
septoplastie, etmoidectomie anterioar etc.
Corticoterapia local se poate prescrie
postoperator dac fenomenele inflamatorii
asociate sunt importante (14).
Rezultatele apreciate cu ajutorul Scalei
Analogice Vizuale (VAS) nu evideniaz
diferene semnificative pe vrste, sexe, tip
de durere, vechimea acesteia, manevra chi-
rurgical efectuat. Dispariia durerii sau
scderea frecvenei de apariie au fost nre-
gistrate ntre 78 si 91% din cazuri la 12 luni.
Aceast ipotez fiziopatologic a con-
tactului mucos endonazal ce genereaz ce-
falee ramane controvesat. Un studiu recent
al lui D. West a fost efectuat pe 101 paci-
eni ce au fost consultai ORL pentru dure-
re cranio-facial far nici un semn obiectiv
de sinuzita (endoscopic si CT). Studiul
clinic a permis clasificarea durerilor faciale
ntr-un cadru neurologic clar definit de
Societatea International de Cefalee cu ex-
cepia durerii de segment mijlociu al feei
ce aparine cefaleei de tensiune. La majori-
tatea pacienilor s-a ameliorat simptomato-
logia la administrarea de doze mici de
Amitriptilin (10 mg/zi pe parcurs de 6
sptamni). n caz de eec s-a administrat
Carbamazepina sau Propranolol. Nici un
pacient nu a fost operat de vre-un contact
mucos.[15,16]

CONCLUZII
Durerea facial i cefaleea reprezint
unele din cele mai frecvente acuze ce aduc
pacienii n cabinetul ORL. Foarte puini
pacieni ce se prezint la medic cu diagnos-
ticul iniial de sinuzit, chiar au sinuzita.
Pacienii ce au cu adevarat sinuzit, n-
soit de semne i simptome nazale, exa-
men endoscopic i imagistic concludent pot
fi tratai eficient obinndu-se o rat cres-
cut de succes cu diminuarea pna la dispa-
riie a simptomatologiei.
Datorit progresului mijloacelor de in-
vestigaie imagistic precum i a disponi-
bilitii tot mai mari a examenului endo-
scopic nazal, pacienii pot fi mai corect
diagnosticai i se poate face o selecie mai
I. Hnscu et al
812
corect a cazurilor ce necesit tratament
chirurgical.
Tratamentul chirurgical ar trebui s
raman ultima soluie terapeutic dup
efectuarea unor consultaii interdisciplinare
oftalmologice i neurologice. Cazurile ce
vor urma un tratament chirurgical trebuie
atent selecionate pentru a ntruni ct mai
multe criterii ce indic faptul ca sindromul
cefalalgic este de cauza rinosinusal.
Chiar i n aceste condiii, un procent
nsemnat de pacieni tratai chirurgical nu
prezint dispariia simptomatologiei sau
ameliorarea semnificativ a acesteia.
BIBLIOGRAFIE
1. Jones NS., Sinus headaches: avoiding over- and mis-diagnosis. Expert Rev Neurother. 2009; 9(4):
439-444.
2. Watson CP., Management issues of neuropathic trigeminal pain from a medical perspective. J Orofac
Pain. 2004; 18(4): 366-373.
3. Larrier D., Lee A., Anatomy of headache and facial pain. Otolaryngol Clin. N. Am 2003; 36 : 1041-1053
4. Tarabichi M. - Characteristics of sinus-related pain. Otolarayngol Head Neck Surs. 2000; 122: 842-847.
5. Rebeiz E., Rastani K. - Sinonasal facial pain. Otolaryngol Clin. N Am. 2003; 36: 1119-1126.
6. Khan OA, Majumdar S, Jones NS., Facial pain following sinonasal surgery or facial trauma., Clin
Otolaryngol Allied Sci. 2002 ; 27(3): 171-174.
7. Mendona JC, Bussoloti Filho I., Craniofacial pain and anatomical abnormalities of the nasal
cavities., Braz J Otorhinolaryngol. 2005; 71(4): 526-534.
8. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society., The International
Classification of Headache Disorders: 2nd edition., Cephalalgia. 2004; 24: 9-160.
9. Elias Homsioglou, Dimitrios G Balatsouras, Gregory Alexopoulos, Antonis Kaberos, Michael
Katotomichelakis and Vassilios Danielides, Pneumatized superior turbinate as a cause of headache -
Head & Face Medicine 2007; 3: 3
10. Jones NS, Cooney TR., Facial pain and sinonasal surgery., Rhinology. 2003; 41(4): 193-200.
11. Mohebbi A, Memari F, Mohebbi S., Endonasal endoscopic management of contact point, headache
and diagnostic criteria, Headache. 2010; 50(2): 242-248.
12. Giacomini PG, Alessandrini M, DePadova A., Septoturbinal surgery in contact point headache
syndrome: long-term results., Cranio. 2003; 21(2): 130-135.
13. Stammberger M., Wolf G. - Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann. Otol. Rhinol
Laryngol. 1988; (suppl. 134): 3-23.
14. Harley DH, Powitzky ES, Duncavage J., Clinical outcomes for the surgical treatment of sinonasal
headache, Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(3): 217-221.
15. West B, Jones NS., Endoscopy-negative, computed tomography-negative facial pain in a nasal clinic.,
Laryngoscope. 2001;111(4 Pt 1): 581-6.
16. Eisenberg E, River Y, Shifrin A, Krivoy N., Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain.,
Drugs. 2007; 67(9): 1265-89.
813
TUMORILE OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
I RADIAIA GLOBAL
Alina-Mihaela Luchian
1
, M. Pricop
2

Spitalul Universitar Cuza-Vod Ia i
BORDERLINE OVARIAN TUMORS AND GLOBAL RADIATION IN RELATION WITH
CLIMATE CHANGE IMPACT (Abstract): There is limited information on borderline ovar-
ian tumor detected intra-surgically and its most favorable treatment in relation with global
radiation and climate changes. Aim: To study the pre-surgery and intra-surgery differentia-
tion criteria of borderline ovarian tumors from invasive carcinoma, and to make a very com-
plex analysis of the frequency, distribution, and variation in time of global radiation, tem-
perature, and precipitation in North-East Romania. Material and method: The 54 patients
(age range 20-78 years, mean age 46 years) included in this study had borderline ovarian tu-
mors surgically treated during the last 22 years (January 1988 - December 2009) at the 4
th

Gynecological Clinic at Iai, and representing 4.87% of the total 1107 ovarian tumors de-
tected and treated during this interval. The histological types were: serous (18 cases), mu-
cinous (27 cases), mixed (8 cases), and Brenner tumor (1 case). In order to analyze the i m-
pact of climate changes on borderline ovarian tumors a thorough study on the frequency of
global radiation in relation with climate changes based on data recorded in the last 55 years
was also carried out. Results: The distribution of these cases depending on when surgery
was performed was analyzed. In our study the frequency of ovarian borderline tumors
(4.87%) is lower than in similar reports in the literature being due, in our opinion, to the i n-
fluence of global radiation in relation with climate changes. Conclusions: In our study glob-
al radiation is probably responsible for a progression to invasive carcinoma in 0.7% of the
borderline ovarian tumors. Key words: BORDERLINE OVARIAN TUMOR, GLOBAL
RADIATION, CLIMATE CHANGE

Tumorile maligne ale ovarului se gsesc
pe poziia a IV-a ca frecven a cancerului
la femei, reprezentnd 15% din totalitatea
cancerelor feminine. Tumorile cu Potenial
Malign Sczut (TPMS) de ovar reprezint o
categorie ce numr doar ntre 10% i 15%,
maxim 20% dintre toate tumorile epiteliale
de ovar i sunt de multe ori diagnosticate n
stadiu timpuriu. n acest caz, supravieuirea
mai mult de 5 ani este de 100% pentru
pacientele diagnosticate n stadiul I i vari-
az ntre 92% i 86% cu stadii avansate n
momentul stabilirii diagnosticului (7).
Considerm c TPMS pot fi uor sube-
valuate sau supraevaluate pe latura leziuni-
lor invazive sau non-invazive. n literatura
de specialitate sunt date limitate referitor la
aspectul de identificare intraoperator a
tipului borderline al tumorii (2). La fel de
limitat este i baza de date despre trata-
Alina-Mihaela Luchian, M. Pricop
814
mentul optim planificat pentru TPMS (8),
ct i referitor la impactul radiaiei globale
n evoluia unei tumori ovariene borderline
spre carcinom invaziv (9).

MATERIAL I METODE
Am realizat un studiu retrospectiv pe un
numr total de paciente de 1107, diagnosti-
cate cu tumori ovariene n perioada 1 ianu-
arie 1988 31 decembrie 2009 la Spitalul
Universitar Cuza-Vod, Clinica a IV-a
Iai. Studiul a fost realizat pe mai multe
loturi, astfel:
Lot A - 54 paciente diagnosticate cu
tumori ovariene cu potenial malign
sczut.
Lot B - 575 paciente internate i dia-
gnosticate cu tumori ovariene benigne.
Lot C - 478 paciente internate i dia-
gnosticate cu tumori ovariene maligne.
Am urmrit 5 direcii de studiu: 1) evi-
dena din punct de vedere statistic pe loturi;
2) asocierea tipului de tratament chirurgical
aplicat cu pstrarea fertilitii i monitori-
zarea pacientei pe termen lung; 3) urmri-
rea unei stadializri corecte cu scopul de a
depista eventualitatea transformrii unei
tumori ovariene cu potenial malign sczut
ntr-un carcinom invaziv; 4) urmrirea
evoluiei post-operatorii a pacientelor pen-
tru a depista prezena implantelor invazive
peritoneale care reprezint factorii majori
de risc asociai cu recurena i un prognos-
tic mai sczut de supravieuire; 5) cerceta-
rea influenei radiaiei globale asupra tumo-
rilor ovariene cu potenial malign sczut.
Am constatat o evoluie a TPMS spre car-
cinomul invaziv la un procent de 0,7%
dintre paciente, ceea ce considerm c ar
avea o principal cauz n influena radiai-
ei globale i a impactului schimbrilor
climatice asupra metabolismului pacientei.
Ca metode de lucru am folosit: Stu-
diul foilor de observaie, studiul registrelor
de laborator, studiul imagistic n evaluarea
preoperatorie i metode statistice aplicate:
a) testul
2
cu abaterea i eroarea absolu-
t i relativ ; b) testul t-Student; c) coefi-
cient de corelaie Pearson; d) testul
ANOVA; e) curba de supravieuire Kaplan-
Mayer.

REZULTATE
Am considerat loturile de paciente luate
n studiu focaliznd pe lotul A ce conine
tumorile ovariene borderline i am repre-
zentat distribuia cazurilor pe cele 3 loturi
n funcie de caracteristicile tumorale (tab.
I), cu prelucrarea statistic (fig.1, fig. 2).
Am identificat proprietile TPMS din
lotul A i pattern-ul intraoperator (tab. II,
fig. 3) i am realizat distribuia pacientelor
ca numr i procent n funcie de tipul pro-
cedurii chirurgicale (tab. III, fig. 4).

TABELUL I
Distribuia cazurilor de tumori ovariene n funcie de caracteristicile tumorale
Nr.
Crt.
Distribuia
cazurilor pe loturi
Nr. Cazuri
(n=1107)
Frecvena
%
Caracteristici
tumorale
1. Lot A 54 4,87 TPMS
2. Lot B 575 51,95 Benigne
3. Lot C 478 43,18 Maligne

Tumorile ovariene cu potenial malign sczut i radiaia global
815

Fig. 1. Evaluarea cazurilor pe loturi A, B, C Fig. 2. Distribuia tumorilor pe loturi

TABELUL II
Distribuia TPMS dup rezultatele obinute intraoperator n funcie de proprieti i
tipuri la Clinica a-IV-a Iai n perioada 1988-2009.
Nr.
crt.
Proprietile i tipurile de TPMS
intraoperator
Nr. cazuri
(n=54)
Frecvena
%
1 Unilateral (ovarul drept) 15 27,57
2 Unilateral (ovarul stng) 6 11,76
3 Bilateral n TPMS 33 61,12
4 Implante non-invazive 11 20,37
5 Implante invazive 6 11,76
6 TPMS mucinoas 27 50,00
7 TPMS seroas 18 33,33
8 ncrcare maxim tumoral n cmpul B1 42 82,35
9 ncrcare maxim tumoral n cmpul B1 i B2 4 7,80
10 ncrcare maxim tumoral n cmpul B3 1 1,96
11 ncrcare maxim tumoral n cmpul A3 1 1,96

Fig. 3. Distribuia procentual a cazurilor TPMS n funcie de proprieti i tipuri intraoperator.

816

TABELUL III
Distribuia statistic a cazurilor n funcie de tipul procedurii chirurgicale
efectuate la Clinica a-IV-a Iai n perioada 1988-2009.
Nr.
Crt.
Tipul procedurii
chirurgicale efectuate
Nr.
cazuri
(n=54)
Frecvena %
Rezultate
histo-patologic
pozitive
(nr. cazuri)
Rezultate
histo-patologic
pozitive
%
1 Lavaj peritoneal 28 51.85 7 12.96
2 Omentectomie 19 35.18 9 16.66
3 Histerectomie 25 46.3 4 7.4
4 Apendicectomie 7 12.96 1 1.85
5
Rezecia nodulilor pelvici
limfatici
2 3.7 4 7.4
6
Decolarea peritoneului n
reducie tumoral prin impli-
care macroscopic peritoneal
13 25.5 12 23.53
7
Decolarea peritoneului n
reducie tumoral prin biopsie
peritoneal pentru stadializare
33 64.7 -- --
8
Rezecia nodulilor para-aortici
limfatici
2 3.7 0 0%
9 Mic rezecie intestinal 4 7.84 2 3.95
10 Rezecie de sigmoid/rect 4 7.84 4 7.84
11 Coagulare n infrarou 7 13.72 -- --
12 Rezecie parial de diafragm 2 3.9 2 3.9

Fig. 4. Prelucrarea statistic a cazurilor de
proceduri operatorii efectuate n perioada
1988-2009 la Clinica a-IV-a Iai.

Am realizat, de asemenea un studiu al
frecvenei radiaiei globale i al corelrii
valorilor radiaiei globale cu durata pentru
a completa tabloul distribuiei n timp i
spaiu a schimbrilor climatice n domeniul
radiaiei globale n zona Iai (fig. 5).

Fig. 5. Distribuia pe praguri de valori
medii de radiaii la Iai n perioada
1960-2009
817
Prezentm din cazuistica personal cele
mai reprezentative imagini ecografice de
tumori borderline de ovar (fig. 6, 7, 8, 9)
obinute prin ultrasonografie transabdomi-
nal (UTA) i ultrasonografie transvaginal
(UTV) considerat ca avnd o fiabilitate de
75%, iar sensibilitatea i specificitatea 100
% (9).

Fig. 6. UTA: ovar drept cu tumor chisti-
c(colecia personal)
Fig. 7. UTV: ovar drept cu nuclee tumo-
rale (colecia personal)

Fig. 8. UTA: ovar drept cu tumor borderline
(colecia personal)
Fig. 9. UTA: ovar stng tumoral (TPMS)
(colecia personal)

n subpopulaia cu TPMS recidivate,
toate cele 5 paciente au prezentat implan-
turi epiteliale peritoneale pozitive. Analiza
imuno-histologic a artat c recurena a
aprut din nou ca tumoare periferic la 2
paciente (23,53%), n timp ce la 3 paciente
(60%) a aprut o conversie la tumoare
infiltrant. Metastazele extrapelvice au fost
prezente la 12 paciente (23,53%).
Raportat la procentul de 0,7% calculat
de noi pe baza rezultatelor studiului de
cercetare, el se refer la pacientele cu tu-
mori ovariene borderline care, din cauze
necunoscute (8), trec n carcinom invaziv
cu un prognostic rezervat, dei au urmat
aceeai schem de tratament chirurgical i
adjuvant ca cele 99,3% paciente la care nu
a aprut aceast evoluie a TPMS. Conside-
818
rm c acest procent de 0,7% poate fi ex-
plicat prin impactul radiaiei globale i al
schimbrilor climatice asupra unui numr
mic de paciente care vor da procentul de
0,7%.

CONCLUZII
Din analiza distribuiilor statistice ale
radiaiei globale am constatat c acestea
sunt liniare i cresctoare pentru fiecare
lun reprezentativ. Aceasta demonstreaz
c, n ultimii 50 ani, n perioada 1960-
2009, valorile radiaiei globale au crescut
constant i mult, ceea ce demonstreaz
faptul c pot influena evoluia tumorilor n
general, respectiv a tumorilor ovariene n
special de la tumori borderline pn la
carcinoame invazive, ceea ce ar putea con-
stitui o explicaie pentru acel procent de
0,7% TPMS de ovar ce au o evoluie im-
previzibil spre carcinom invaziv.
Seriile lungi de timp cu valori numerice
ale radiaiei globale sunt necesare ca suport
pentru un studiu variat. Totui, algoritmul
considerrii datelor observaionale limitea-
z scalele rangului determinrilor ce pot fi
raportate ca fiind cu acuratee, adic fr
erori.
Impactul schimbrilor climatice i al
radiaiei globale asupra numrului de paci-
ente cu TPMS se manifest prin acel pro-
cent de 4,87% TPMS a cror evoluie post-
operatorie este imprecis precizat tiinific.
Dintre ele, un procent de 0,7% TPMS vor
evolua spre carcinomul invaziv, una dintre
cauze fiind radiaia global i schimbrile
climatice.
Considerm c exist o legtur impor-
tant ntre evoluia tumorilor ovariene
borderline i radiaia global ca i ntre
TPMS de ovar i impactul schimbrilor
climatice asupra pacientelor, ceea ce ar
putea explica evoluia ntr-un procent de
0,7% a TPMS spre carcinomul invaziv, dar
ar putea conduce i spre o mai bun nele-
gere a unor feedback-uri ntre procesele
atmosferice legate de cele terestre la o
scal spaial i temporal diferit i tumo-
rile ovariene borderline, impactul schimb-
rilor climatice neputnd fiind neglijat.
BIBLIOGRAFIE
1. Alberts DS, Hannigan EV, Liu PY, Randomized trial of adjuvant intraperitoneal alpha-interferon in
stage III ovarian cancer patients who have no evidence of disease after primary surgery and
chemotherapy: and intergroup study, Gynecol. Oncol., 2006; 24: 571-578.
2. Cadron I., Leunen K., Van Gorp T., et al. Management of borderline ovarian neoplasms. J. Clin.
Oncol., 2007; 25: 2928-2937.
3. Chan J.K., Tian C., Monk B.J., et al. Prognostic factors for high-risk early-stage epithelial ovarian
cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Cancer, 2008; 112: 2202-2210.
4. Deffieux X., Morice Ph., Camatte S. Results after laparoscopic management serous borderline tumor
of the ovary with peritoneal implants, Gynecol. Oncol., 2005; 97,84-89.
5. Eichorn J.B., Bell D.A., Young R.H., et al. Ovarian serous borderline tumors with micropapillary and
cribriform patterns: a study of 40 cases and comparison with 44 cases without these patterns, Am. J.
Surg. Pathol., 2009; 23: 397-409.
6. Gotlieb WH, Soriano D, Achiron R, et al. CA 125 measurement and ultrasonography in borderline
tumors of the ovary. Am. J.Obstet. Gynecol. 2000; 183: 541-546.
819
7. Gngr M., Orta F., Arvas M.: The role of secondary cytoreductive surgery for recurrent ovarian
cancer, Gynecol. Oncol., 2005; 97: 74-79.
8. Harter P, Gnauert K, Buhrmann C, et al. Ergebnisse der operativen therapie bei Erstdiagnose eines
Ovarialkarzinoms in einem gynakologisch-onkologischen Zentrum, HSK Wiesbaden. Geburtsh
Frauenhelik., 2007; 6: 682.
9. Harter P, Hahmann M, et al. Surgery for recurrent ovarian cancer;role of peritoneal carcinomatosis.
Ann Surg Oncol., 2009; 16: 1324-1330
10. Leake JF, Rader JS, Woodruff JD, et al. Retroperitoneal lymphatic involvement with epithelial ovari-
an tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol. 1991; 42: 124-130.
11. Pricop M., Bild E, Bordeianu C, et al. Cancer of the cervix uteri in young people, Rev. Med. Chir.
Soc. Med. Nat. Iai, 1992; 96(1-2): 11-18.
12. Zazigi R., Sandstad J., Munoz A. K. Primary staging in ovarian tumors of low malignant potential,
Gynecol. Oncol., 2008; 31: 402 408.

CIMENTAREA LUCRRILOR PROTETICE PE BAZ DE ZIRCONIU:
DIFICULTI I SOLUII
Ceramicile fr siliciu, n special zirconiul au devenit un subiect de mare interes n protetica
i implantologia dentar datorit combinaei inedite dintre calitile estetice i mecanice. To-
tui, acest tip de materiale prezint o problem deocamdat nerezolvat legat de dificultatea
realizrii unei adeziuni adecvate att cu materialul sintetic asociat ct i cu es uturile denta-
re. Tehnicile tradiionale adezive utilizate cu ceramicile pe baz de siliciu nu funcioneaz la
fel de eficient cu zirconiul. Recent au fost propuse noi tehnologii pentru soluionarea acestei
probleme care urmresc fie modificarea suprafeei ceramicilor, fie funcionalizarea chimic a
suprafeei de zirconiu pentru a o face mai reactiv i apt pentru adeziune. Cimenturile care
par s prezinte adeziune satisfctoare sunt materiale pe baz de rini care care conin mo-
nomeri fosfatai (Panavia Ex - Kuraray Medical Inc; RelyX Unicem - 3M ESPE), sau cele
care conin 4META/TBB/PMMA (Sun Medical, Moriyama City) care pare s se lege de zi r-
coniu prin gruparea anhidrid din 4-META. n cazul cimenturilor care conin monomeri fos-
fatai, adeziunea poate fi ameliorat prin adugarea unor ageni de cuplare silanici. Meca-
nismul ce st la baza acestui efect este legat de nat ura acid a acestor monomeri care
hidrolizeaz rapid agenii de cuplare, producnd legturile polisiloxanice necesare pentru
adeziune. Deocamdat, cimenturile care conin monomeri fosfatai par s reprezinte soluia
preferat de practicieni pentru fixarea lucrrilor protetice din zirconiu datorit ratei de eec
reduse prin pierderea reteniei (Thompson JY, Stoner BR, Piascik JR, Smith R.
Adhesion/cementation to zirconia and other non-silicate ceramics: Where are we now? Den-
tal Materials 2011; 27(1): 71-82).
Gianina Iovan

NOUTI
820
SPAIUL PARAFARINGIAN ISTORIC I IMPLICAII
CHIRURGICALE
Gabriela Macoveanu
1
, V.N. Costinescu
2
, A. K. Hamarsheh
3

Spitalul Clinic de Urgene Prof. Dr. Nicolae Oblu, Iai
2. Spitalul Clinic Judeean de Urgene ,,Sf. Spiridon Iai
3. Centrul Medical Hebasan Iai
PARAPHARYNGEAL SPACE HISTORY AND SURGICAL STUDY (Abstract): One area
of anatomy, which is a true passage of secrecy, is the anatomy of the potential anatomical
spaces. The study of the fascial layers of the head and neck and the potential spaces they
make-up is both fascinating and confusing. Much of the confusion is a function of the multi-
ple synonymous terms and classifications that various authors use, and not the basic
anatomical description. Their anatomy and communications, to the base of skull and
downward to diaphragm, acts like a route through which infection from mouth and throat can
reach the superior mediastinum. Conclusions: Understanding the anatomy of the
parapharyngeal space is important in making a correct diagnosis and surgical plan for
removing tumors in this region. Key words: FASCIAL SPACE, PARAPHARYNGEAL
SPACE, CLASSIFICATION, SURGICAL APPROACHES.
Spaiul parafaringian (SPF) reprezint o
zon anatomic complex att prin structu-
r i organizare, ct i prin patologie i de
la prima descriere fcut de Burns n 1811,
a fost motivul unei mari controverse. Cu-
noaterea anatomiei spaiilor fasciale ale
capului i gtului constituie suportul ne-
legerii etiologiei, diseminrii, simptomato-
logiei i complicaiilor variatelor procese
patologice ale regiunilor feei, gtului i
toracelui (1,4).
Termenul de spaiu potenial este utili-
zat pentru a defini un spaiu ce devine evi-
dent prin distensie sau disecie explorato-
rie, fr distrugerea sau degradarea integri-
tii structurale i funcionale a esuturilor
care particip la delimitarea acestuia (4, 6,
9, 16).
n 1605, pentru prima dat, Francis Ba-
con a atras atenia asupra pasajelor dintre
structurile anatomice propriu-zise.
n 1811, BURNS a descris aceste spaii
fasciale pentru prima dat. O important
clasificare a spaiilor cervicale a fost elabo-
rat de Grodinsky i Holyoke n 1938, cnd
a fost demonstrat i continuitatea acestora
cu spaiile mediastinale, pn la nivel tora-
cic inferior (1, 4, 5, 9, 12) (fig.1).
Spaiul parafaringian este constituit,
de fapt, att din spaiul retrofaringian ct
i din cel laterofaringian.
Trebuie subliniat importana cunoate-
rii structurilor anatomice naturale de limi-
tare a SPF, i anume rafeul pterigomandi-
bular (fig.2), tunelul stilomandibular i
muchiul stiloglos (2, 3, 13, 15)(fig. 3).

Spaiul parafaringian istoric i implicaii chirurgicale
821

Fig. 1. Spaii fasciale posterioare seciune sagital

Fig. 2. Rafeul pterigomandibular
Gabriela Macoveanu et al
822

Fig. 3. Muchiul stiloglos

Scopul acestui articol este de a face o
conexiune ntre compartimentarea acestor
spaii fasciale i diferitele tipuri de abord
chirurgical care pot fi utilizate pentru exci-
zia formaiunilor tumorale parafaringiene.

MATERIAL, METOD I TEHNICI
DE CERCETARE
Au fost inclui n studiu un numr de
192 de cazuri noi de pacieni cu formai-
uni tumorale parafaringiene, internai n
Clinica ORL a Spitalului Sf. Spiridon
Iai, pe o perioad de 20 ani (1990 -2009).
Toate aceste cazuri au fost evaluate cli-
nic i ca status general, pacienii au fost
investigai imagistic i supui unor inter-
venii chirurgicale.

ANALIZA STATISTIC
Toate datele medicale au fost prelucrate
statistic utilizndu-se programe specifice,
SPSS 13.0 i Microsoft Office, utilizndu-se
un grad de ncredere de 95%, i obinndu-se
rezultate cu prag semnificativ p 0,001.
REZULTATE
Dezvoltarea deosebit a tehnicilor ima-
gistice au permis specialitilor radiologi
stabilirea unor repere noi de compartimen-
tare a spaiului parafaringian, mai utile
chirurgilor otorinolaringologi dect cele
clasice, anatomice (8, 10).
Astfel, SPF este mprit ntr-un spaiu
anterior i unul posterior de un plan dus de
la apofiza stiloid pn la muchiul tensor
al vlului palatin (fig. 4).
Utiliznd seciunile coronale CT sau IRM,
fiecare dintre aceste dou spaii poate fi sub-
divizat n plan vertical, n 3 etaje (fig. 5):
Superior (S)
Mijlociu (M)
Inferior (I),
Etajele superior (S) i mijlociu (M),
sunt separate printr-un plan situat la nivelul
marginii inferioare a muchiului pterigoi-
dian lateral, iar cel mijlociu (M) i inferior
(I) sunt delimitate de un plan situat la nive-
lul unei linii ce unete marginea inferioar
a lamelor laterale ale apofizelor pterigoide.
823

Fig. 4. Compartimentarea
anteroposterioar a SPF
Fig. 5. Compartimentarea
n plan vertical a SPF

Astfel se realizeaz o topogram cu 6
compartimente, care se va suprapune cu
imaginea TC sau IRM a formaiunii tumo-
rale (tab. I).

TABELUL I
Topograma spaiului parafaringian
Cadrane ale spaiului
parafaringian
Posterior
P
Anterior
A
Superior
S
Postero-superior
P-S
Antero-superior
A-S
Mijlociu
M
Mijlociu-posterior
M-P
Mijlociu-anterior
M-A
Inferior
I
Postero-inferior
P-I
Antero-inferior
A-I

n cadrul acestei topograme, pentru sta-
bilirea localizrii formaiunii tumorale, se
va lua n considerare limita superioar a
acesteia.

TABELUL II
Tipurile de abord chirurgical preconizat
Cadrane afectate
ale spaiului parafaringian
Tipul
de abord chirurgical preconizat a fi utilizat
Superior
S
-Abordul fosei infratemporale
Mijlociu
M
-Abord transoral
-Abord transparotidiancu /fr mandibulotomie
Inferior
I
-Abord submandibular transcervical
Afectarea simultan a mai multor cadrane
ale spaiului parafaringian
Abord combinat
-tr.parotidian+tr.cervical
-tr.oral+tr.cervic
-tr.oral+tr.parotidian
-abord FIT+tr.parotidian
Gabriela Macoveanu et al
824

Tipurile de abord utilizate n cazul afec-
trii unuia sau mai multor cadrane ale SPF
sunt prezentate n tabelul II.
n cadrul studiului efectuat, tipurile de
intervenii chirurgical care au fost utili-
zate sunt cuprinse n tabelul III, fiind re-
prezentate grafic i procentele acestor in-
tervenii n cadrul numrului total de pa-
cieni la care s-a instituit tratament chirur-
gical (fig. 6).

TABELUL III
Tipuri de intervenii chirurgicale
Numr de
cazuri
Frecvena
tipului de
intervenie
chirurgical
Abord transcervical submandibular = Cervicotomie nalt 144 75%
Abord transoral 18 9,4%
Abord transcervical transmandibular
Mandibulotomie lateral
6 3,1%
Abordul fosei infratemporale 1 0,5%
Abord mixt
Cervicotomie + abord transoral
23 12,0%
Total cazuri 192 100%

Fig. 6. Tipuri de abord chirurgical utilizat

825

CONCLUZII
Cunoaterea anatomiei spaiilor fasciale
cervicale i a ncadrrii spaiului parafarin-
gian ntre acestea este esenial n abordul
chirurgical al tumorilor parafaringiene.
Cu toate progresele imagisticii realizate
pn n prezent, abordul tumorilor para-
faringiene ridic probleme importante de
diagnostic i mai ales de tratament.
mbuntirea semnificativ a tehnicilor
imagistice au permis un diagnostic mai
exact i n acest mod, creterea numrului
formaiunilor considerate operabile.
Alegerea cii de abord chirurgical a
spaiului parafaringian trebuie s in cont
de mprirea radiologic a acestuia n cele
ase compartimente.
n cadrul acestei topograme, pentru sta-
bilirea localizrii formaiunii tumorale, se
va lua n considerare limita superioar a
acesteia.
Managementul eficient al acestor cazuri
necesit o colaborare interdisciplinar, a
unei echipe formate din chirurgul otorinola-
ringolog, specialistul radio-imagist, anato-
mo-patolog, oncolog, neurochirurg, de chi-
rurgie vascular, plastic i nu n ultimul
rnd, psihologul terapeut.
Avnd n vedere complexitatea zonei pe
care se intervine i probabilitatea survenirii
unor situaii neprevzute, intempestive i
uneori critice, pacientul trebuie informat
ct mai amnunit asupra tuturor situaiilor
clinice ce pot decurge n timpul i dup
actul operator.
BIBLIOGRAFIE
1. Charply, A. Aponeuroses de cou. Traite d'anatomie humaine, Poirrier and Charply, Maisson et Cie,
Paris. T. 2, 1912; 258.
2. Frncu L.L., Varlam H. Anatomie regional i aplicat. Capul i gtul. Editura Junimea, Iai 2003;
141-149, 204-228.
3. Grbea T., Miloescu P., tefaniu AL., Olariu B., Patologie ORL. Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1980; 305-312, 493-497, 544-552.
4. Grodinsky, M and Holyoke, E. A. The fasciae and fascial spaces of head, neck and adjacent regions.
American Journal of Anatomy 1938; 63: 367-93. J Anat. Soc. India 2000; 49(1): 78-88.
5. Juvara E. Anatomie de la region pterygomaxillaire. Paris,1870.
6. Keith L. Moore, Arthur F. Dalley. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
7. Kostrubala J. G. Potential anatomical spaces in the face. American Journal of Surgery, 1945; 68: 28.
8. Lofchy NM, Stevens JK, Brown DH. Three-dimensional imaging of the parapharyngeal space. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 333-336.
9. Malgaigne J. Traite d'anatomie chirurgicale, 1838.
10. Nasser JG, Attia EL. A conceptual approach to learning and organizing the surgical anatomy of the
skull base. J Otolaryngol 1990; 19: 114-121.
11. Parviz Janfaza, Joseph B. Nadol, Jr., Robert J. Galla, Richard L. Fabian, William W. Montgomery,
Surgical anatomy of the Head and neck, 2002
12. Singer E. Fasciae of the Human body and their relations to the organs they envelop. Williams and
Wilkins Co., Baltimore,1935.
13. Testut L. Traite d' anatomie humaine. T. I. Liabrairie Octave Doin, Paris,1902.
14. Velpeau A. A treatise on surgical anatomy or the anatomy of the regions. Vol. I. Sammuel Wood and
Sons, New York,1830.
15. Williams P.L., Bannister, L.H. et al. Gray's Anatomy, 38th Edn, Churchill Livingstone, Edin burg,
London,1999.
16. Lance Nash, Helen D. Nicholson, Ming Zhang: Does the Investing Layer of the Deep Cervical
Fascia Exist. Anesthesiology 2005; 103: 9628.
826
IMPLANTUL COHLEAR BINAURAL OPIUNE AVANTAJOAS N
TRATAMENTUL SURDITII PROFUNDE NEURO-SENZORIALE
C. Mru
1
, S. Cozma
2,3
, Luminia Rdulescu
2,3
, D. Mru
4

1. Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa, Iai
2 Spitalul Clinic de Recuperare, Disciplina ORL
3. Compartimentul de Audiologie
4. Clinica ORL
BINAURAL COCHLEAR IMPLANT GOOD CHOICE IN THE TREATMENT OF DEEP
SENSORINURAL HEARING LOSS (Abstract). Nowadays, cochelar implant is the only
choice of treatment in deep bilateral deafness. Aim: To evaluate the benefits of binaural
implantation of a single receiver-stimulator device by using audiometric tests at 3 and 6
months intervals. Material and methods: The study included 3 patients with bilateral
sensorineural deafness of cochlear origin. Following implantation they were assessed by pu-
re tone audiometry (PTA), speech audiometry (SA), and sound localization tests (LT).
Results: PTA showed a significant decrease in hearing thresholds level during the 6-month
interval following implantation. As to the degree of speech discrimination in both quiet and
noisy environment, SA showed evident progress at 6 months compared to the results at 3
month. The location tests revealed improved sound localization in both ears at 6 months
compared to the results at 3 months. Conclusions: Compared to unilateral implant, the
binaural cochlear implant has the advantage of stereophonic hearing, facilitating the
communication through a better understanding of speech in both quiet and noisy
environment, and improving the quality of life by the location of sounds similar to natural
hearing. Key words: BINAURAL COCHLEAR IMPLANT, SENSORINEURAL HEARING
LOSS, AUDIOMETRIC TESTS
Implantul cochlear reprezint metoda de
tratament a surditii profunde bilaterale de
cteva decenii. Conceptul implantrii bila-
terale a aprut odat cu rezultatele studiilor
comparative efectuate la pacienii cu auz
normal sau cu proteze auditive convenio-
nale versus implant unilateral (monoaural),
cnd au fost evideniate dezavantajele audi-
iei monoaurale n viaa de zi cu zi (1).
Totodat, mai multe colective de cerce-
tare au dovedit i au descris fenomenele de
maturare neurologic i de plasticitate a
sistemului neural auditiv, fenomene posibi-
le numai sub stimulare sonor caracteristic
(2, 3, 4). Astfel a aprut conceptul implan-
trii bilaterale cu efectul su tehnologic,
dezvoltarea unui sistem de implant cohlear
binaural.
Implantarea bilateral este posibil, ns
puin probabil n condiiile din Romnia
datorit costului ridicat. Implantarea binau-
ral, adic folosirea unui singur dispozitiv
pentru ambele urechi reprezint o soluie
posibil n cazul pacienilor aduli cu surdi-
tate bilateral neuro-senzorial profund,
cu costuri mai mici. Singurul produs de
Implantul cohlear binaural opiune avantajoas n tratamentul surditii
827
acest tip de pe pia este Implantul Cochle-
ar Binaural Digisonic SP.
Implantarea cochlear binaural, repre-
zint o premier n Romnia, fiind realizat
n Clinica ORL din Spitalul Clinic de Re-
cuperare Iai, motiv pentru care prezentm
avantajele acestui tip de implant fa de
implantarea cochlear monoaural.

CONSIDERAII ASUPRA
IMPLANTULUI BINAURAL
1. Audiia binaural normal
La subiecii cu auz binaural normal,
spre deosebire de auzul monoaural, exist
un efect de cretere a senzaiei de trie
sonor cu 3 dB la nivelul pragului i cu 10
dB la peste 30 dB, cretere esenial pentru
localizarea sursei sunetelor n spaiu, pen-
tru supresia ecourilor i pentru auzul n
mediul cu zgomot. Avantajele audiiei
binaurale se transform n impedimente
cnd este necesar testarea fiecrii urechi
n parte: fenomenul de transcraniere (capa-
citatea sunetului prezentat urechii testate de
a se propaga prin craniu pn la urechea
opus), poate conduce la erori audiometri-
ce, n special n audiometria subiectiv.
Datorita dezvoltrii metodelor de mascare a
urechii contralaterale celei testate, acest
impediment a fost minimizat.
2. Audiia binaural prin implantul
cochlear
Implantarea binaural reprezint o solu-
ie posibil n cazul pacienilor aduli cu
surditate bilateral neuro-senzorial profun-
d, cu costuri mai mici. Implantarea cochle-
ar binaural prezint fa de implantarea
cochlear unilateral avantajele audiiei ste-
reofonice facilitnd ntelegerea i localizarea
sunetului mai bine i mai natural (5, 6).
Considerm acest tip de implant cochle-
ar o alternativ terapeutic de interes major
cu impact important n viaa social a paci-
entului reprezentnd un factor de prognos-
tic favorabil n evoluia audiiei pacientu-
lui. Singurul produs de acest tip de pe pia
este implantul cochlear Digisonic SP
Binaural (fig. 1).

Fig. 1. Implant cochlear Digisonic SP
Binaural

Studiul i propune evaluarea avantaje-
lor implantrii binaurale i monitorizarea,
nregistrarea i analizarea evoluiei n timp
a audiiei tonale i a perceperii vorbirii n
mediul linitit i n zgomot, n corelaie cu
fenomenele de plasticitate cerebral i de
adaptabilitate a pacienilor la mediul sonor.
n consecin, aceste avantaje conduc ine-
rent la mbunttirea calitii vieii pacien-
ilor implantai.

MATERIAL I METOD
Am inclus n studiu 3 pacieni cu hipoa-
cuzie neuro-senzorial bilateral de origine
cochlear i cu inteligibilitate mai mic de
50% la 60 dB SPL cu protez auditiv i
fr labiolectur.
Criteriile de excludere au fost urmtoa-
rele: vrsta mai mic de 18 ani i mai mare
de 70 de ani, pacieni pe care nu avem
posibilitatea de a-i urmri n timp, pacieni
cu stare general alterat, cu deficite neuro-
logice anterioare, probleme ale scalpului,
C. Mru et al
828
alexie, infecii ale urechii medii, durata
surditii profunde a urechii celei mai afec-
tate mai mare de 20 de ani i diferena de
durat a hipoacuziei profunde ntre cele
dou urechi mai mic de 20 de ani.
Pacienii au fost implantai cu implantul
cochlear tip Digisonic SP Binaural. Acesta
este constituit din dou pri: partea extern
i partea implantabil sau receptor-
stimulatorul. Partea extern const dintr-un
singur procesor de sunet dotat cu microfoa-
ne ipsilaterale, la care se conecteaz micro-
fonul auxiliar contralateral. Informaia este
transmis prii interne printr-o anten sub
form de unde radio. Receptor stimulatorul
este conectat la un port-electrod scurt pen-
tru cochleea homolateral i un port-
electrod lung pentru cochleea contralateral
(realizat special pentru a ajunge pe sub
scalp de la o mastoid la cealalt) (fig. 2).

Fig. 2. Aspect imagistic al poziionrii implantului binaural (receptor-stimulator i cei doi
portelectrozi intracochleari).

Acest implant are cte 12 canale pe fie-
care port-electrod. La fiecare port-electrod
este conectat un electrod de mas. Proceso-
rul este n totalitate digital i permite flexi-
bilitate n ajustarea parametrilor de stimu-
lare prin intermediul softului de reglaj.
Receptor-stimulatorul unic este contro-
lat printr-un procesor retroauricular care
primete informaii din ambele hemicm-
puri auditive graie microfoanelor ipsilate-
ral i contralateral. Procesorul de sunet este
capabil sa prelucreze 2 semnale stereo con-
comitent, procesarea stnga - dreapta pu-
tndu-se realiza independent.
Decalajul temporal dintre cele dou
urechi este asemntoare cu cel natural i
corespunde distanei necesare sunetului de
a ajunge la microfonul ipsilateral i respec-
tiv controlateral. Cel mai mare avantaj fa
de implantarea bilateral l reprezint sti-
mularea cu un singur procesor i astfel se
obine o mai bun precizie temporal ntre
829
cele dou urechi.
n decursul studiului s-au efectuat mai
multe teste audiologice conform protocolu-
lui stabilit: pre-operator, la data activrii, la
3 luni i ultimele la 6 luni de la activare.
Testele de evaluare au durat n medie o or
i jumtate pe edin i au fost aplicate
pentru testarea audiiei monoaurale pe
fiecare ureche, iar apoi pentru testarea
audiiei binaurale. Acestea s-au desfurat
n incint cu atenuare fonic, folosind echi-
pament calibrat (audiometru Interacoustics,
preamplificator, sistem de 5 boxe amplasa-
te n semicerc la fiecare 45, sistem de
reglaj al implantului). Testele folosite sunt
descrise mai jos.
Ca prim test s-a realizat audiometria to-
nal liminar pentru urechea dreapt, ure-
chea stng i ambele urechi. Se determin
pragurile auditive la stimularea n cmp
liber pe frecvenele de 250, 500, 1000,
2000 i 4000 Hz. Rezultatul ATL n cmp
liber permite stabilirea performanei auditi-
ve a tonurilor pure prin implantul cohlear.
Un al doilea test folosit a fost audiome-
tria vocal. Prin prezentarea unor liste
adaptate de cte 10 cuvinte bisilabice stan-
dardizate la intensitile de 70 i 80 dB
SPL, s-a evaluat performana pacientului n
recunoaterea limbajului att n mediul
linitit, ct i n mediul cu zgomot. S-a
nregistrat curba de inteligibilitate vocal,
identificndu-se pragul de inteligibilitate
(intensitatea la care subiectul a recunoscut
50% dintre cuvintele prezentate) (9).
Deoarece este vorba despre pacieni la
care, prin implantul binaural, s-a restaurat
audiia stereofonic, dup activarea implan-
tului am urmrit evoluia performanelor
pacienilor privind identificarea localizrii
susei sonore. Testele au fost efectuate n
cabina izolat fonic, utiliznd sistemul de 5
boxe amplasate conform figurii 3. Distribu-
ia spaial a boxelor are ca scop identifica-
rea de ctre pacient a direciei de unde sunt
emise sunetele. Boxele sunt calibrate, iar
semnalul este emis prin intermediul unui
amplificator de semnal etalonat, conectat la
audiometru. Stimulul este un zgomot alb
prezentat la intensitatea de 65dB SPL.
Pentru fiecare pacient a fost folosit un al-
goritm de lucru care a cuprins cte 10 teste
pentru fiecare box, emise aleatoriu, deci n
total 50 de stimuli pentru care pacientul a
trebuit s identifice direcia din care a fost
prezentat.

Fig. 3. Distribuia spaial a boxelor n cmp liber

C. Mru et al
830

REZULTATE I DISCUII
n cazul ATL efectuate la cei 3 pacieni
inclui n studiu se poate observa o scdere
semnificativ a valorii pragurilor auditive
nregistrate de la activare pn la 6 luni
dup aceasta, deci o mbuntire a percep-
iei tonale att pentru fiecare ureche n
parte (dreapta-rou, stnga albastru), dar
mai ales pentru auzul binaural (verde) (fig.
4).

Fig. 4. Audiogram tonal liminar

Putem observa c nivelul de audiie n
momentul testrii ambelor urechi este pen-
tru primele 2 cazuri testate (P
1
i P
2
) la
nivelul maxim de audiie pe care l-a nre-
gistrat pacientul cu oricare ureche testat
individual, iar n cazul pacinetului P
3
pra-
gurile auditive pentru cele 2 urechi testate
concomitent (la 6 luni) sunt chiar mai sczu-
te (pentru frecventele 2.000Hz i 4.000Hz)
dect pragurile nregistrate pe oricare ure-
che testat individual, deci auzul s-a mbu-
ntit considerabil de la sesiunea de reglaj
i control la 3 luni de la implantare i apoi
la 6 luni la toi pacienii.
n cazul discriminrii vorbirii la 60 i
70 dB SPL n linite, rezultatele nregis-
trate la 6 luni de la activare comparativ cu
cele nregistrate la 3 luni de la activare
sunt similare pentru primul pacient (P
1
).
Putem observa o recunoatere mai bun a
cuvintelor la 60 dB SPL la testarea auzului
binaural dect testarea pentru fiecare ure-
che n parte. n schimb pacientul P
2
a
prezentat o mbuntire semnificativ la 6
luni a recunoaterii cuvintelor att pentru
fiecare ureche n parte, dar mai ales n
testarea binaural. De asemenea, gradul de
recunoatere a cuvintelor la testarea ambe-
lor urechi concomitent a fost mai mare
decat n cazul testrii fiecrei urechi n
parte. Acest tipar de evoluie este asem-
ntor cu majoritatea cazurilor implantate
binaural pe care le-am analizat n comuni-
crile din literatura de specialitate (10,
11). La ultimul pacient testat s-a nregis-
trat o mbuntire a audiiei pentru ure-
chea dreapta de la 3 luni la 6 luni ns far
un progres evident pentru urechea stng.
Performana testrii binaurale la 3 luni a
fost la nivelul audiiei nregistrate cu ure-
chea dreapt la acelai moment. La testa-
rea ambelor urechi la 6 luni la 60 dBSPL
831
s-a nregistrat o ameliorare a gradului de
recunoatere a cuvintelor, dar nu pn la
nivelul atins de urechea dreapt, iar pentru
intesitatea de 70 dBSPL s-a nregistrat
chiar o scdere a gradului de recunoatere
a cuvintelor, ajungdu-se la nivelul audii-
ei urechii stngi (fig. 5).
Putem observa c la testarea de la 6 luni
dup momentul activrii, n cazul tuturor
pacienilor, se nregistreaz apariia feno-
menului de recruitment prin scderea gra-
dului de recunoatere a cuvintelor la inten-
sitatea de 70 dB fa de 60 dB. n cazul
testrii la 3 luni putem observa fenomenul
de recruitment pentru pacientul P
1
pentru
fiecare testare n parte iar pentru pacientul
P
2
, fenomenul a aprut doar n momentul
testrii separate a fiecrei urechi.

Fig. 5. Audiogram vocal n linite

Pentru audiograma vocal n mediul cu
zgomot (zgomot alb cu intensitatea de 60
dB) pentru discriminarea vorbirii la 60 i
70 dB SPL putem observa lipsa rspunsului
i la 3 luni i la 6 luni din partea pacientu-
lui P
1
. Pentru pacientul P
2
se poate observa
o audiie binaural la fel de bun ca i pen-
tru cea mai bun ureche testat (urechea
dreapt) la 3 luni dup activare i o mbu-
ntire a gradului de recunoatere la 6
luni, comparativ cu testarea la 3 luni, pe
fiecare ureche individual testat ct i
pentru ambele urechi testate concomitent.
n schimb audiia binaural la 6 luni a nre-
gistrat o mbuntire a gradului de recu-
noatere fa de urechea cea mai bun tes-
tat (urechea dreapt) att pentru intesitatea
de 60 dBSPL ct i pentru 70 dBSPL. n
cazul acestui pacient am observat apariia
fenomenului de recruitment la testarea de
la 3 luni dup activarea implantului cochle-
ar binaural pentru urechea dreapt.
Pentru pacientul P
3
s-a nregistrat o m-
buntire a gradului de recunoatere la 6
luni comparativ cu testarea la 3 luni pentru
audiia cu ambele urechi concomitent i o
staionare pentru urechea stng pentru
ambele intesiti testate. Pentru urechea
dreapt nu s-a obinut rspuns la 60 dBSPL
pentru ambele momente de testare ns s-a
nregistrat o mbuntire la 6 luni pentru
intesitatea de 70dB SPL, gradul de recu-
noatere fiind chiar mai mare dect n cazul
audiiei binaurale (fig. 6).
C. Mru et al
832

Fig. 6. Audiogram vocal n mediu cu zgomot

n cazul testelor de localizare cu 5 boxe
i zgomot alb de 65 dBSPL s-a observat o
bun localizare a originii sunetului spre
dreapta n momentul stimulrii urechii
drepte i o bun localizare a originii sune-
tului spre stnga n momentul stimulrii
urechii stngi (fig. 7).
Pentru stimularea binaural localizarea
apare cu precizie mai mic dect n cazul
urechilor stimulate individual pe partea
corespunztoare fiecreia, ns cu rezultate
bune pentru localizarea lateral de fiecare
parte. Pentru sunetele prezentate din boxa
frontal localizarea a fost slab, dar mai
precis dect n cazul stimulrii individuale
pe fiecare ureche. S-a observat o mbunt-
ire n ceea ce privete localizarea sursei
zgomotului n audiia binaural de la testa-
rea iniial dup 3 luni de la activare i
testarea la 6 luni de la activare n cazul
tuturor pacienilor testai. Imbuntirile s-
au nregistrat att pentru localizarea boxe-
lor laterale dar mai ales pentru localizarea
boxelor din regiunea central.

Fig. 7. Localizarea sursei sunetului
833

Din datele nregistrate n cursul studiului
la audiograma tonal liminar am observat
c auditia binaural permite detecia unor
praguri mai sczute sau cel puin egale cu
pragurile obinute n cazul audiiei mono-
aurale i am notat o evoluie n timp spre
scderea pragurilor auditive de la 3 luni la 6
luni. De asemenea am notat un progres la
testarea de la 6 luni fa de testarea de la 3
luni dup activare n ceea ce privete gradul
de discriminare a vorbirii att n linite ct i
n mediul cu zgomot n cazul testrii audiiei
binaurale pentru pacienii P
2
i P
3
.
Pentru testele de localizare s-a nregistrat
o mbuntire a localizrii originii zgomo-
tului (att pentru boxele laterale dar mai ales
pentru boxele centrale) n audiia binaural
la testarea de la 6 luni fa de testarea de la 3
luni dup activare n cazul pacienilor tes-
tai. Acest fapt indic o evoluie n timp spre
audiia ct mai apropiat de cea natural
stereofonic i se poate explica prin feno-
menele de plasticitate neuronal i de adap-
tabilitate a fiinei umane la o nou form de
percepere a mediului sonor.
Implantul cohlear binaural fiind consti-
tuit dintr-un singur procesor de sunet, un
singur receptor-stimulator i de 2 port-elec-
trozi, reprezint o alternativ mai puin
costisitoare, cu o mai bun precizie tempo-
ral ntre cele 2 urechi i cu un timp chi-
rurgical mai scurt dect implantarea bilate-
ral. n schimb, n cazul n care s-ar produ-
ce o defeciune a receptor-stimulatorului,
pacientul i-ar putea pierde complet capaci-
tatea de a auzi.
Implantarea cochlear binaural prezin-
t avantajele audiiei stereofonice facilitnd
ntelegerea i localizarea sunetului mai bine
i mai natural.

CONCLUZII
n tratamentul hipoacuziilor neuro-sen-
zoriale profunde i unele hipoacuzii severe,
metodele de protezare convenional nu pot
fi utilizate. n aceste cazuri soluia terapeu-
tic o reprezint implantul cochlear. Im-
plantarea binaural prezint fa de implan-
tarea unilateral avantajele audiiei stereo-
fonice, facilitnd comunicarea printr-o mai
bun nelegere a vorbirii n linite i n
mediul cu zgomot i mbuntind calitatea
vieii oferind posibilitatea localizrii surse-
lor sonore asemntor auzului natural.
BIBLIOGRAFIE
1. Clark G. Preoperative selection. In: Cochlear Implants Fundamentals and Applications, sub redac-
ia Clark G., Ed. Springer-Verlag (New York), 2003, 550-586.
2. Cozma S. Teza de doctorat Corelaii clinico-electrofiziologie n hipoacuziile neurosenzoriale, cap I,
Iai, 2008.
3. Lim HH, Anderson DJ. Auditory Cortical Responses to Electrical Stimulation of the Inferior
Colliculus: Implications for an Auditory Midbrain Implant. Neurophysiol 2006; 96: 975-988.
4. Vincent C, Zini C, Gandolfi et al. Results of the MXM Digisonic auditory brainstem implant clinical
trials n Europe. Otol Neurootol 2002; 23: 56-60.
5. Zwislocki J. Cochlear function An analysis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1985; 100: 201-209.
6. Dallos P. The active cochlea. J. Neurosci 1992; 12: 4575-4585.
7. Mru VD. Otology. Iai, Ed. Satya, 1997; 5-9.
8. Rdulescu L, Mru VD. Compendiu de Otologie. Iai: Ed. Gr.T.Popa, 2006.
9. Cozma S. Audiologie clinic. In: Compendiu de patologie otot-rino-laringologic i chirurgie
cervico-facial, sub redacia DM. Cobzeanu. Iai: Ed. Junimea, 2009, 115-183.
10. Zheng Y, Koehnke Y, Besing Y, Spitzer Y. Effects of Noise and reverberation on Virtual Sound
localization for Sisteers with Bilateral cochlear Implants. Ear Hear, 2011; 18.
11. Hancock KE, Noel V, Ryugo DK, Delgutte B. Neural coding of interaural time differences with
bilateral cochlear implants: effects of congenital deafness. J. Neurosci; 2010, 30 (42): 14068 - 79.
834
EXPRESIA RECEPTORILOR HORMONALI (-ESTROGEN,
-ESTROGEN I PROGESTERON), Ki-67 I p 53 N ENDOMETRUL
PACIENTELOR CU CARCINOM MAMAR TRATAT CU TAMOXIFEN
M. Negoi, Maria Sultana Mihailovici
1. Doctorand al Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
2. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
Disciplina Morfopatologie
EXPRESSION OF HORMONAL RECEPTORS (-ESTROGEN, -ESTROGEN, PROGE-
STERON), Ki-67 AND P 53 IN ENDOMETRIUM OF TAMOXIFEN TREATED BREAST
CANCER PATIENTS (Abstract): Tamoxifen is the most commonly prescribed adjuvant
therapy for women with breast carcinoma ER+. It has agonist activity on the endometrium and
is associated with an increased risk of endometrial carcinoma. The aim of this study was to
evaluate the immunohistochemical changes on the histological endometrial modification from
the patients treated with tamoxifen. Material and method: A group of 2o women selected
from 125 patients with breast carcinoma, with adjuvant therapy. The criteria of selection were
the histopathological proliferative changes of endometrium from these symptomatic patients.
The 20 specimens of endometrium were evaluate immunohistochemycal by estrogen receptor
alpha, beta, progesterone receptor, Ki-67 and P53. Results and conclusions: The 20
endometrium specimen showed histological proliferative endometrial lessions, including
polyps, hyperplasia and carcinoma. Immunohistochemical, benign lessions showned expression
of estrogen and receptor, low expression Ki-67 and absent expression of P53. These tests
were negative in clear cell carcinoma, but were intens positive for Ki -67 and P53. In general,
tamoxifen associated endometrial adenocarcinoma were characterized by a lower expression of
estrogen receptor alpha, higher expression of progesterone receptor, and more frecquent
expression of estrogen receptor beta than endometrial spontaneous tumors. Key words:
ENDOMETRIUM, TAMOXIFEN, EXPRESSION OF ESTROGEN RECEPTORS, PROGE-
STERON, Ki-67, P53.
Prin efectele sale antiestrogenice, ta-
moxifenul este utilizat ca tratament adjuvant
pentru carcinomul mamar cu receptori pozi-
tivi la estrogeni (ER+). ntr-un studiu ante-
rior (1) am prezentat modificrile endome-
triale histopatologice curente la 125 paciente
simptomatice cu carcinom mamar (ER+).
n acest studiu ne-am propus s evideni-
em expresia receptorilor hormonali: -es-
trogen, estrogen i progesteron. De ase-
menea, prin utilizarea reactivilor Ki-67 i P
53 am ncercat s stabilim tendina la proli-
ferare a endometrului de la aceste paciente.

MATERIAL I METOD
Din 125 paciente tratate cu tamoxifen,
n 20 cazuri, pe seciunile histologice ale
produselor de chiuretaj au foat aplicai
Expresia receptorilor hormonali (-estrogen, -estrogen i progesteron), ki-67 i p 53
835
reactivi imunohistochimici: receptori - i
- estrogeni, progesteron, Ki-67 i p53.
Toate pacientele au prezentat hemoragii
uterine disfuncionale att n postmenopau-
z, ct i n premenopauz n cursul trata-
mentului cu tamoxifen de 40 mg zilnic ntr-o
perioad cuprins ntre 8 i 72 de luni. Dia-
gnosticul histopatologic a fost precizat
peseciunile colorate cu hematoxilin-eozin.
Pentru evidenierea imunohistochimic
(IHC) a antigenelor tisulare, metoda utili-
zat este bistadial, bazat pe un sistem de
vizualizare cu reea polimeric (DAKO
EnVision) (tab. I).

TABELUL I
Tehnica imunohistochimica de evideniere a antigenelor tisulare
Antigen Clona Specificitate Productor Diluie Pretratament

ER alfa

CloneSP1

nucleii celulelor
epiteliale n
receptorii de
estrogeni
DAKO,
Carpinetria
CA, USA

1:200

Fierbere n
target Retrieval
high pH,
DAKO

ER beta

Clone
PP65/10
nucleii celulelor
epiteliale n
receptorii de
estrogeni
DAKO,
Carpinetria
CA, USA
1:10 Fierbere n
target Retrieval
S 1700

PGR

Clone 16

nucleii celulelor
epiteliale
glandulare i
stromale
Novocastra
Leica-
microsystems.
com
1:100

Fierbere n
tampon cittrat
pH 6

Ki 67
Ac monoclonal
410-5M
Trus de lucru NovoLink Min Polymer Delection System
(50 tests) P 53
Ac
monoclonal
195-5M

REZULTATE
Diagnosticul histopatologic curent al
celor 20 de paciente evideniaz tendina la
proliferare a endometrului ceea ce a deter-
minat selectarea lor pentru IHC (tab. II)
Rezultatele imunohistochimice au rele-
vat reacie pozitiv la receptorii de estro-
geni i - dar mai intens la n nucle-
ii celulelor epiteliale glandulare att n
polipii adenomatoi endometriali i hiper-
plazie (fig. 1), ct i n adenocarcinoamele
endometrioide difereniate (fig. 2).

TABELUL II
Diagnosticul histopatologic al celor 20 de paciente
Nr crt. Diagnostic histopatologic Nr paciente
1 Polipi adenomatoi endometriali 4
2 Hiperplazie endometrial simpl 6
3 Hiperplazie endometrial complex 3
4 Hiperplazie endometrial complex atipic 1
5 Adenocarcinom endometrioid difereniat 5
6 Adenocarcinom mixt endometrioid difereniat
i carcinom cu celule clare solid
1
836

Fig. 1. Hiperplazie endometrial simpl.
Reacie intens pozitiv n nucleii celulelor
epiteliale i al unor celule stromale. (IHC -
receptor de progesteron, ob. x20)
Fig. 2. Hiperplazie endometrial
complex. Reacie intens pozitiv n
nucleii celulelor epiteliale (IHC-receptor
beta-estrogeni, ob. x20)

n ariile de carcinom endometrial cu ce-
lule clare marcajul pentru receptori i
estrogeni a fost negativ. Receptorii pentru
progesteron au fost intens pozitivi n nucle-
ii celulelor epiteliale i n celulele stromale
(fig. 3) din polipi, hiperplazii i adenocar-
cinoamele endometrioide i negativ n arii-
le de carcinom cu celule clare (fig. 4).

Fig. 3. Carcinom endometrioid difereniat.
Marcaj intens pentru receptorii beta
estrogeni din nucleii celulelor epiteliale.
(ob. x10)
Fig. 4. Carcinom endometrial cu celule
clare Receptor estrogeni negativi.
(ob. x20)

Marcajul pentru Ki-67 a fost slab n fo-
car n polipi i hiperplaziile simple, foarte
intens i continuu n toate tipurile de ade-
nocarcinom (fig. 5).
n ceea ce privete proteinele genei mu-
tante p 53, acestea au fost absente n polipii
endometriali i hiperplaziile complexe, mo-
derat n nucleii adenocarcinoamelor endo-
metrioide i intens n carcinomul endome-
trial cu celule clare (fig. 6) (tab. III).

Expresia receptorilor hormonali (-estrogen, -estrogen i progesteron), ki-67 i p 53
837

clare. Marcaj intens pozitiv pentru Ki 67 n
nucleii celulelor tumorale. (ob. x20)
clare. Marcaj intens pentru p53. (ob. x20)

n ceea ce privete proteinele genei mu-
tante p 53, acestea au fost absente n polipii
endometriali i hiperplaziile complexe, mo-
derat n nucleii adenocarcinoamelor endo-
metrioide i intens n carcinomul endome-
trial cu celule clare (fig.6) (tab. III).

TABELUL III
Diagnostic imunohistochimic*
Nr.
crt.

Tipul de
leziune

Receptori
-estrogen

Receptori
-estrogen

Receptori
progesteron

Ki-67

p53

1

Polipi
adenomatoi
endometriali

+ +

+ + +

+ + +

+
n focar

N

2

Hiperplazie
endometrial

+ +

+ + +

+ + +

+
n focar

N

3

Adenocarcinom
endometrioid
grad 1,2

+ +

+ + +

+ + +

+ +

N

4

Carcinom
cu celule clare
endometrial

N

N

N

+ + +

+ +

(*) N = negativ; intensitatea marcajului: +, ++, +++.
838

DISCUII I CONCLUZII
Numeroase studii au artat c utilizarea
tamoxifenului ca adjuvant n terapia post-
mastectomie pentru carcinom de gland
mamar crete riscul apariiei unor modifi-
cri histologice endometriale cu caracter
proliferativ (n general benigne) pn la
leziuni premaligne i maligne (2, 3). Ta-
moxifenul are un efect asupra endometrului
cnd este n competiie cu secreia ovarian
de estrogeni, dar concomitent are un efect
paradoxal estrogenic n absena unei secre-
ii estrogenice ovariene (4).
Expresia receptorilor de estrogeni (ER)
i progesteron e moderat pn la intens n
carcinoamele endometrioide, dar este ab-
sent sau slab exprimat n carcinoamul cu
celule clare (5, 6).
De asemenea, expresia ER i PR e redu-
s n carcinoamele endometrioide slab
difereniate (grad 3), ca i n carcinoamele
seroase i cu celule clare (7).
n leziunile proliferative endometriale
(polipi i hiperplazie) s-a observat o tendin-
relativ redus la marcajul cu Ki-67 i
negativ la p53. n adenocarcinomul endo-
metrioid difereniat grad 1,2 se constat un
marcaj moderat pentru Ki-67 i p 53.
Un test IHC pentru p 53 permite recu-
noaterea proteinei p 53 anormal, ce rezul-
t dintr-o mutaie a genei, cu acumularea n
nucleii celulelor tumorale, probabil printr-o
degradare sczut sau stabilizare.
Exist expresia intens a imunoreactivi-
tii p 53 n adenocarcinoamele endometri-
oide n paralel cu creterea gradelor. Astfel,
adenocarcinoamele de grad 3 se vor colora
intens (8).
Carcinomul cu celule clare prezint
supraexpresia Ki-67 i marcaj p 53 intens.
n general, studiul IHC a artat c ade-
nocarcinomul endometrioid, care apare n
cursul terapiei cu tamoxifen se caracteri-
zeaz printr-o expresie mai sczut a recep-
torilor estrogeni i mai intens a recepto-
rilor de progesteron i mai frecvent a re-
ceptorilor estrogeni dect n tumorile
endometriale spontane.
BIBLIOGRAFIE
1. Negoi M., Terinte C., Mihailovici M.S. Tamoxifenul i modificrile endometriale. Revista medico-
chirurgical 2010; 114: 1114-1117.
2. Carcangiu ML. Uterine pathology in tamoxifen-treated patients with breast cancer.Anat. Pathol.1998;
2: 53-70.
3. Ismail SM. Endometrial pathology associated with prolonged tamoxifen therapy: a review. Adv. Anat
Pathol 1996; 3: 266-271.
4. Rosai J et al . Surgical Pathology. Ninth Edition. Ed Mosby, London, 2004, 19 : 1483-1737
5. Vang R, Whitaker BP, Farhood et al. Immunohistochemical analysis of clear cell carcinoma of the
gynecologic tract. Int J Gynecol Pathol 2001; 20: 253-259.
6. Reid Nicholson M, Iyengar P, Hummar AJ et al. Immunophenotypic diversity of endometrial
adenocarcinomas: Implications for differential diagnosis. Mod Pathol 2006; 19: 1091-1100.
7. Dabbs D et al. Diagnostic immunohistochemistry theranostic and genomic applications. Third Ed.
Ed Saunders, Philadelphia, 2010; 690-763.
8. Lax SF, Kendall B, Tashiro H, et al. The frequency of p53, K-ras mutations, and microsatellite
instability differs in uterine endometrioid and serous carcinoma Evidence of distinct molecular ge-
netic pathways. Cancer, 2000; 88: 814-824.
839
STATUSUL LIMFOGANGLIONAR FACTOR PROGNOSTIC
N CANCERUL MAMAR
V.G. Rugin
1
, D. Mihalcea
2
, Florentina Pricop
3

Spitalul Obstetric Ginecologie Cuza Vod Iai
2. Clinica IV Obstetric-Ginecologie
Spitalul Obstetric Ginecologie Elena Doamna Iai
3. Clinica III Obstetric-Ginecologie,
THE LYMPH NODES STATUS PROGNOSTIC FACTOR IN BREAST CANCER (Abs-
tract): Aim: The assessment of the survival rate according to axillary lymph nodes status in
patients diagnosed with breast cancer. Material and methods: The study group included 206
women, treated in the 4th Obstetrics and Gynecology Clinic during 2002-2005. All patients
were treated surgically with lymph nodes dissection. The analyzed variables included clinical
and morphological features of both primary tumor and axillary lymph nodes. We have
evaluated 5 years survival in relation to positivity and number of dissected lymph nodes. In
order to determine the prognostic value of evaluated variables we have used Kaplan Meir
method. Results: 77.7% of all patients were aged between 40 and 49 years old and 62.6% of
them presented stage II tumors. Invasive ductal carcinoma was the most frequent histologic
type (79.12%) and 71.2% of tumors were moderated of poorly differentiated, lymph nodes
invasion being presented in 93 cases. Survival was significantly influenced by lymph node sta-
tus (p = 0.0001), number of involved nodes (p = 0.0001), number of dissected nodes in pN0
patients (p = 0.0001) and application of adjuvant systemic therapy in pN0 patients (p =
0.0001). Conclusions: The pathological examination of axillary nodes in breast cancer patients
offers a valuable information regarding survival. The absence of lymph node metastases of 10
lymph nodes dissection or more, and the application of adjuvant systemic therapy favorably
influence the survival. Keywords: BREAST CANCER, LYMPH NODES, PROGNOSTIC
FACTOR
Cancerul mamar reprezint o important
problem de sntate public la nivel mon-
dial, prognosticul acestei afeciunii fiind
influenat de factori precum dimensiunea
tumorii, tipul histologic, gradul de difereni-
ere, statusul receptorilor hormonali, statusul
limfoganglionilor limfatici i vrsta pacien-
tei (1). Invazia limfoganglionilor locoregio-
nali constituie principalul factor care condi-
ioneaz instituirea terapiei adjuvante (2,3).
Tehnica chirurgical standard presupune
disecia staiilor limfatice I i II Berg, pro-
cedur cu viz curativ care ofer importan-
te informaii prognostice. Limfadenectomia
axilar este grevat de o rat crescut de
morbiditate, fapt care a condus la promova-
rea investigaiei limfoganglionului santinel
(4-6).
V.G. Rugin et al
840
Studiul nostru are drept obiectiv analiza
statusului limfoganglionilor axilari i in-
vestigarea corelaiilor existente ntre acest
factor prognostic major i ali factori (con-
siderai minori) care caracterizeaz tumora,
pentru a pune n eviden valoarea inde-
pendent a invaziei tumorale, n relaie cu
supravieuirea.

MATERIAL I METODE
Studiul retrospectiv, descriptiv i anali-
tic a inclus 206 paciente diagnosticate i
tratate pentru cancer mamar n stadiile I-III
n Clinica IV Obstetric Ginecologie, Spi-
talul Clinic de Obstetric Ginecologie Cu-
za Vod Iai, n perioada 2002-2005.
Etapele alctuirii lotului i analiza foilor
de observaie s-au desfurat n conformitate
cu principiile eticii cercetrii medicale, n
baza consimmntului informat al paciente-
lor pentru folosirea datelor n concordan
cu obiectivele specifice ale studiului.
Variabilele analizate au fost reprezentate
de vrst, stadiul clinic, prezena i tipul tra-
tamentului adjuvant, dimensiunea tumorii,
tipul histologic, gradul de difereniere ce-
lular, prezena invaziei spaiului vasculo-
limfatic, statusul receptorilor hormonali, sta-
tusul limfoganglionilor axilari, numrul de
limfoganglioni pozitivi n cazul stadiului
pN0.
Datele obinute au fost analizate i ex-
primate procentual, diferenele dintre valo-
rile medii ale parametrilor investigai au
fost analizate prin intermediul testelor t
student i ANOVA, iar asocierile dintre
diferii factori au fost interpretate cu ajuto-
rul testelor de corelaie i regresie. Influ-
ena variabilelor analizate asupra supravie-
uirii la 5 ani a fost efectuat cu ajutorul
metodei Kaplan Meir. Prelucrarea statistic
a fost realizat cu programul Statistica 8.0.

REZULTATE
Din totalul celor 206 paciente analizate,
160 cazuri (77,7%) au avut vrsta cuprins
ntre 40-69 de ani, iar 129 paciente (62,6%)
s-au aflat n stadiul II evolutiv. n 39 de
cazuri (18,9%) s-a instituit doar tratament
chirurgical, n restul de 69,1% din cazuri
acesta fiind complementat de radio (71%)
i chimioterapie (69,7%) (tab. I).

TABELUL I
Distribuia pacientelor funcie de
caracteristicile clinice i de
tratamentul instituit
Parametru
Nr.
Cazuri
Procent
Vrsta
< 40 ani 14 6,77%
40-69 ani 32 15,53%
>70 ani 160 77,7%
Stadiul clinic
I 45 21,84%
II 129 62,6%
III 32 15,53%
Tratament
Exclusiv chirurgical 39 18,9%
Chimioterapie 116 69,7%
Hormonoterapie 77 46,3%
Radioterapie 119 71%

Din lotul cuprins n studiu 163 de paci-
ente (79,12%) au prezentat carcinom ductal
invaziv (CDI). Majoritatea tumorilor dia-
gnosticate au fost moderat (36,89%) i slab
difereniate (34,95%). Invazia spaiului
vasculolimfatic (ISVL) a fost prezent n 93
de cazuri (45,15%). Tumorile identificate au
fost de mici dimensiuni (<2 cm) la 116 de
paciente (56,31%), ntre 2-5 cm n 82 de
cazuri (39,81%) i mai mari de 5 cm n 8
cazuri (3,88%). Statusul receptorilor hormo-
nali estrogenici (RE) i progesteronici (PR)
a fost evaluat n 93 de cazuri (45,14%) cu o
rat de pozitivitate de 50,5% n cazul RE i
de 37,7% n cazul RP (tab. II).
Statusul limfoganglionar factor prognostic n cancerul mamar
841
TABELUL II
Distribuia pacientelor funcie
de caracteristicile tumorii
Parametru Valoare
Procent
Tip histologic
CDI
163
79,12%
CLI
33
16,02%
Alte tipuri
20
9,76%
Gradul histologic
I
58
28,16%
II
76
36,89%
III
72
34,95%
ISVL
Da
93
45,15%
Nu
113
54.85%
pT
<2 cm
116
56,31%
2-5 cm
82
39,81%
> 5 cm
8
3,88%
Statusul receptorilor
ER +
47
50,5%
PR +
35
37,7%

n 128 (62,13%) de cazuri statusul
limfoganglionilor limfatici axilari a fost
negativ (pN0), iar n cazul pacientelor cu
limfoganglioni pozitivi (37,87%) numrul
limfoganglionilor afectai a fost de 3 n
52,3% din cazuri, 4-9 n 28,7% din cazuri,
i de 10 la 19,9% dintre paciente.
Rata de supravieuire la 5 ani a fost de
88,3% n cazul pacientelor cu limfoganglioni
negativi i de 74,7% n cazul prezenei de
limfoganglioni axilari pozitivi (p < 0,00001).
n cazul pacientelor cu 3 limfoganglioni pozi-
tivi supravieuirea a fost de 79,5%, spre deo-
sebire de 53,9% n cazul pacientelor cu 10
sau mai muli limfoganglioni invadai meta-
static (p<0,00001) (tab. III).
Stabilirea stadiului pN0 a fost realizat n
raport de numrul limfoganglionilor disecai,
acesta fiind peste 10 n 86,9% din cazuri i
peste 16 n 52% din cazuri. Am remarcat o
relaie direct ntre numrul limfoganglio-
nilor disecai i supravieuirea la 5 ani, anume
76,9% n cazul pacientelor cu mai puin de 10
limfoganglioni excizai, 88,7% pentru pacien-
tele cu 10-16 limfoganglioni disecai i
92,3% n cazul celor la care s-au excizat mai
mult de 16 limfoganglioni (fig. 1).
TABELUL III
Evaluarea supravieuirii la 5 ani funcie de caracteristicile limfoganglionilor axilari
Parametru Supravieuire 5 ani P
Statusul limfoganglionilor
Negativi 88,3%
0,0001
Pozitivi 77,4%
Numrul limfoganglionilor pozitivi
3 79,5%
0,0000 4-9 76,4%
10 54,9%
Numrul limfoganglionilor disecai
<10 76,9%
0,0000 10-16 87,8%
>16 92,3%
pN0
Da 89,3%
0,0000
Nu 71,4%
V.G. Rugin et al
842

Fig. 1. Supravieuirea la 5 ani n funcie de numrul limfoganglionilor invadai metastatic

n cazul pacientelor aflate n stadiul pN0
care au primit terapie sistemic supravieui-
rea la 5 ani a fost de 88,93%, spre deosebire
de 71,4% n cazul celor care nu au beneficiat
de acest tratament (p<0,00001).

DISCUII
Vrsta reprezint un factor de risc pen-
tru apariia cancerului mamar. Un studiu
efectuat pe 35769 paciente diagnosticate cu
cancer mamar raporteaz c 81,7% dintre
acestea aveau vrsta peste 46 de ani, iar
36,3% peste 65 de ani (7). Lotul investigat
a relevat o cretere de 6,7 ori a incidenei,
n raport de vrst. n ceea ce privete di-
mensiunea tumorilor, leziunile mai mici de
2 cm au fost cele mai frecvente, similar cu
raportrile din alte publicaii (8). Procenta-
jul de paciente diagnosticate n stadiul I a
fost mai mic n cazul prezentei cercetri
(21,84%) comparativ cu date prezentate n
literatur (48%, respectiv 34,5%) (7). Car-
cinomul ductal invaziv a fost tipul histolo-
gic predominant, rezultat similar concluzii-
lor altor cercetri (9). Rezultatele noastre
referitoare la gradul de difereniere au fost
ns neconcordante cu literatura, lotul nos-
tru de studiu incluznd un procent mai
mare, aproape 30%, de tumori bine diferen-
iate.
Toate pacientele incluse n studiu au
fost tratate chirurgical, radical sau conser-
vator, iar aplicarea terapiei complementare,
adjuvant sau neoadjuvant, a fost indicat
n raport de: stadiul clinic, evaluarea histo-
patologic, care a permis stabilirea gradului
de extensie al afeciunii, i alte caracteris-
tici prognostice (gradul de difereniere,
ISVL, statusul receptorilor). Prezena inva-
ziei spaiului vasculo-limfatic a fost rapor-
tat cu frecvene variabile ntre 20-50%
probabil datorit dificultii de difereniere
ntre vasele sangvine i artefactele generate
de retracia tisular, mai ales dac sunt
Statusul limfoganglionar factor prognostic n cancerul mamar
843
folosite strict criteriile morfologice (10).
Invazia spaiului limfovascular este
considerat unul dintre principalii factori
de risc pentru recidiva dup tratamentul
conservator. n ceea ce privete frecvena
metastazelor n limfoganglionii limfatici i
numrul mediu de limfoganglioni invadai,
rezultatele noastre sunt similare cu cele
raportate de ali autori

(6). Supravieuirea
pacientelor diagnosticate cu cancer mamar
este redus considerabil n cazul prezenei
metastazelor limfatice, acesta fiind cel mai
important factor de risc de recuren. Mai
mult dect att, prognosticul este influenat
de numrul limfoganglionilor limfatici
invadai, acest parametru fiind considerat
cel mai important factor de prognostic al
recurenelor la paciente cu limfoganglioni
pozitivi. n majoritatea cazurilor au fost
disecai minimum 10 limfoganglioni, n
conformitate cu indicaiile din literatur.
Necesitatea implementrii chimioterapiei
sistemice la bolnavele cu limfoganglioni
neinvadai (pN0) este condiionat de nu-
mrul ganglionilor disecai.
n cazul pacientelor cu metastaze gan-
glionare, numrul limfo-ganglionilor dise-
cai nu a influenat semnificativ supravieu-
irea, spre deosebire de pacientele aflate n
stadiul pN0, la care numrul limfoganglio-
nilor excizai a ameliorat supravieuirea,
mai ales n cazul asocierii terapiei sistemi-
ce. Cu excepia numrului mic de paciente
diagnosticate n stadiul I i rata redus de
utilizare a hormonoterapiei, restul caracte-
risticilor clinice, morfologice i terapeutice
au fost asemntoare cu cele regsite n
literatur.

CONCLUZII
Evaluarea corect a statusului limfogan-
glionilor axilari a demonstrat rolul de fac-
tor prognostic major al acestui parametru
morfologic. Acurateea evalurii precum i
creterea ratei de supravieuire la 5 ani este
n direct relaie cu numrul ganglionilor
excizai. Studiul nostru arat o relaie di-
rect ntre numrul limfoganglionilor dise-
cai i supravieuirea la 5 ani, 76,9% n ca-
zul pacientelor cu mai puin de 10 limfo-
ganglioni excizai, 88,7% pentru pacientele
cu 10-16 limfoganglioni disecai i 92,3%
n cazul celor la care s-au excizat mai mult
de 16 limfoganglioni.
Completarea tratamentului chirurgical
cu chimioterapia chiar si la pacientele cu
un status limfoganglionar pNo este util.
Rezultatele studiului nostru demonstreaz
c pentru grupul pacientelor aflate n stadi-
ul pN0 care au primit terapie sistemic
supravieuirea la 5 ani a crescut cu 17,53%.
BIBLIOGRAFIE
1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women
with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011;
305(6): 569-575.
2. Carlson RW, Anderson BO, Burstein HJ et al. Breast cancer clinical practice guidelines in oncology.
JNCCN 2005; 3(3): 238-285.
3. Querzoli P, Pedriali M, Rinaldi R et al. Axillary lymph node nanometastases are prognostic factors
for disease-free survival and metastatic relapse in breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; (12):
6696-6701.
V.G. Rugin et al
844
4. Schuman S, Walker G, Avisar E. Processing sentinel nodes in breast cancer: when and how many?
Arch Surg 2011; 146(4): 389-393.
5. Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne K. Disease of the Breast. 2
nd
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams& Wilkins, 2000.
6. Pricop M. Chirurgie ginecologic. Puncte de vedere. Institutul European, 2006.
7. Winer E, Morrow M, Osborne CK, Harris J. Malignat tumor of the breast. In: DeVita Jr. V, Hellman
S, Rosenberg S. (eds.) Cancer Principles & Practice of Oncology, 6
th
ed. Philadelphia: Lipincott Wil-
liams & Wilkins 2001, 11651-11657.
8. World Heath Organization. Histological Typing of Breast Tumours, 2
nd
ed. Ginebra, 1981.
9. Hannemann I, Muncher M, Clay V et al. Changes in gene expression associated with response to
neoadyuvant radiotheray in breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 3331-3342.
10. Moore K, Thaler HT, Tan LK et al. Displacement of breast cancer cells in IHC - detected sentinel
nodes. Am J Oncol Rev 2004; 12: 723-722.

VITAMINA D I PROTECIA ANTICANCER I
Avnd n vedere studiile recente care menioneaz potenialul antitumoral al concentraiilor
eficiente de vitamina D, metaanaliza publicat de Manson i colaboratorii, n ultimul numr
al New England Journal of Medicine, i propune s revizuiasc articolele principale care au
evideniat utilizarea vitaminei D n bolile sistemului articular dar i n trialurile n care s-au
urmrit beneficiile antitumorale i de stimulare a imunitii. n ceea ce privete beneficiile
asupra sntii osoase, doza zilnic recomandat este de 600 UI pentru persoane sub 70 de
ani i de 800 UI la vrste de peste 70 de ani. Autorii metaanalizei au artat c majoritatea
studiilor efectuate pn n prezent nu au fost randomizate i nu au urmrit ca obiectiv princi-
pal potenialul antitumoral. Majoritatea informaiilor provin din studii de laborator, corelaii
de natur ecologic, sau studii care au dozat nivelul vitaminemiei D la pacienii diagnosticai
cu tumori maligne. n literatur au fost evideniate trei trialuri principale, inclusiv unul n
care administrarea vitaminei D i calciu a fost comparat cu administrarea izolat a calciului,
parametrii urmrii fiind numrul de cazuri noi de cancer nou diagnosticate i mortalitatea
prin cancer. n cazul cancerului de sn, administrarea pe termen lung a unor doze suplimen-
tare de vitamina D a fost urmat de creterea incidenei tumorale, iar pentru cancerul de co-
lon administrarea de vitamin D a fost urmat de scderea riscului. n ciuda unor ipoteze pa-
togenice plauzibile, dovezile privind utilizarea vitaminei D pentru profilaxia antitumoral
sunt inconsistente. (Manson JE, Susan PH, et al. Vitamin D and prevention of cancer ready
for prime time?, N Engl J Med 2011; 364 (15): 1385-7)
Corina Dima-Cozma

NOUTI
845
CERCETRI PRIVIND INCIDENA MALFORMAIILOR
CONGENITALE N SPITALUL CLINIC CUZA VOD IAI
Monica Titianu
1,2
, Carmina Schaas
1,2
, Maria Stamatin
1,2
, Gh. Costchescu
2
, M Onofriescu
1,2

1. Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2. Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod Iai
INCIDENCE OF CONGENITAL MALFORMATIONS IN THE IAI CUZA VOD
MATERNITY HOSPITAL (Abstract): Aim: To update the data on the incidence of congeni-
tal malformations in our area and emphasize the importance of prenatal diagnosis. Material
and methods: The study was conducted over a period of ten years and included 2211 cases
with congenital malformations. Such parameters as the incidence of malformations over
these years, gestational age at the moment of diagnosis, and mortality from congenital
malformations were followed. Statistical and graphical data were processed with the help of
SPSS 16.0 and MS Excel software. Results: The total prevalence of malformations was
3.52%, comparable with the data in the literature. Over this period a number of 262 cases
(11.8%) ended in spontaneous miscarriage or termination of pregnancy for fetal
abnormalities. A significant percentage of these pregnant women gave birth to their child,
many of them dying shortafter. Conclusions: Congenital malformations remain the leading
cause of mortality in neonates. In Romania, the advanced techniques of prenatal diagnosis
being used only in specialized centers, and a large number of cases may escape early
diagnosis. This study underlines the importance of a correct assessment of fetuses so that the
discovery of fetal abnormalities at birth not to be a surprise. Key words: CONGENITAL
MALFORMATION, INCIDENCE, MORTALITY
n Romnia, n anul 1984 s-a realizat
Registrul naional de malformaii congeni-
tale i boli genetice i fie de eviden
pentru urmrirea evoluiei cazurilor cu
malformaii. Cu toate acestea, registrul
naional de malformaii nu aduce date sufi-
ciente privind valorile de inciden deoare-
ce unele cazuri subclinice rmn nedia-
gnosticate (bicuspidia valvelor aortice),
altele nu sunt nregistrate (malformaiile
grave care au determinat moartea intraute-
rin a ftului) (1, 2).

Studiul s-a realizat n cadrul Spitalului
Clinic Cuza Vod Iai. Am nregistrat
att sarcinile cu malformaii congenitale
fetale decelate ecografic prenatal, ct i
nou-nscuii cu anomalii care nu au fost
detectate la examenul prenatal. Scopul
studiului a fost de a actualiza datele privind
incidena cazurilor de malformaii congeni-
tale, n perioada 2001-2010 i sublinierea
importanei diagnosticului prenatal.

MATERIAL I METOD
n studiu am inclus 2211 cazuri cu mal-
formaii care au fost diagnosticate n unita-
Monica Titianu et al
846
tea noastr n perioada 1 ianuarie 2001 - 31
decembrie 2010. Parametrii urmrii au
fost: incidena malformaiilor raportat la
numrul total de nateri, mediul de prove-
nien i vrst gestaional a gravidelor,
mortalitatea datorat malformaiilor conge-
nitale. Datele au fost preluate din condicile
de natere, condicile de mortalitate i mor-
biditate neonatal, din foile de observaie i
condicile de necropsii i au fost introduse
ntr-o baz de date realizat n acest scop
cu programul Excel. Prelucrarea statistic
i grafic a datelor a fost efectuat cu pro-
gramul SPSS 16.0 i MS Excel.
Malformaiile congenitale majore i mi-
nore au fost grupate n 8 categorii n func-
ie de localizare: sistem nervos central,
cord, toraco-pulmonare, tub digestiv i
perete abdominal, genito-urinare, ale mem-
brelor, ale feei i sindroame genetice. Au
fost considerate malformaii majore anoma-
liile letale sau incurabile i condiiile aso-
ciate cu handicapuri severe sau care au
necesitat intervenie chirurgical n primul
an de via (3).

REZULTATE I DISCUII
1. Incidena total a malformaiilor n
perioada 1 ianuarie 2001-31 decembrie
2010. n perioada studiat, n Spitalul clinic
de obstetric i ginecologie Cuza-Vod
Iai, au fost internai 62709 nou-nscui
dintre care 2211 copii cu malformaii. Inci-
dena total a malformaiilor a fost de
3,52%, valoare comparabil cu cele exis-
tente n literatura de specialitate (2) i puin
mai mare dect cea evideniat ntr-un
studiu anterior efectuat n acelai spital n
perioada 1 ianuarie 1997- 31 decembrie
2001 (4). Incidena malformaiilor a crescut
de la 6,4% n 2001 la 15,6% n anul 2007,
dup care a prezentat o scdere semnifica-
tiv pn la 7,3% n 2010 (fig. 1). Aceast
constatare poate fi explicat prin creterea
factorilor de risc pentru malformaii (5, 6).
Din luna februarie 2005, unitatea noastr e
devenit centru teriar de diagnostic i tra-
tament, avnd ca efect i creterea adresa-
bilitii gravidelor cu suspiciune de anoma-
lii fetale.
2. Repartiia pe sexe a lotului luat n
studiu n perioada 2001-2010. n cei 10 ani
luai n studiu, din lotul de 2211 copii cu
malformaii congenitale, 916 (41,4%) au
fost de sex feminin, 1295 (58,6%) masculin
(fig. 2); 1042 (47,1%) au provenit din me-
diul urban i 1169 (52,9%) din rural. Se
remarc o uoar preferin pentru sexul
masculin. Vrsta matern a fost cuprins
ntre 18 i 46 ani, cu o medie de 31,2 ani.

Fig. 1. Distribuia pe ani a cazurilor cu malformaii. Se remarc o cretere a constant
numrului de cazuri pn n anul 2007
142 147
195
240
232
268
346
222
257
162
0
100
200
300
400
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
n
r
.

c
a
z
u
r
i
ani
Cercetri privind incidena malformaiilor congenitale in Spitalul Clinic Cuza Vod Iai
847

Fig. 2. Structura lotului pe sexe. Se observ
o afectare preponderent a sexului mascu-
lin comparativ cu cel feminin

3. Repartiia pe mediul de provenien a
gravidelor din lotul studiat. Urmrind
structura lotului pe medii de provenien se
observ diferene semnificative statistic (
2

= 22,824, p= 0,007 < 0,05) ntre cei 10 ani
n privina structurii lotului pe medii de
provenien. Astfel, n anii 2004, 2005,
2007 i 2008 majoritatea cazurilor au pro-
venit din mediul urban, cu un procentaj
maxim de 53,3% n anul 2004, n timp ce n
ceilali ani majoritatea cazurilor au prove-
nit din mediul rural, cu un maxim nregis-
trat n anul 2010 64,2% (fig. 3, 4).

Fig. 3. Structura lotului pe mediu de provenien i pe an de studiu. n ultimii doi ani se
observ o cretere semnificativ a cazurilor din mediul rural.

Fig. 4. Structura lotului pe mediu de
provenien
4. Analiza repartiiei, n relaie cu vr-
sta gestaional. n perioada luat n stu-
diu, din cele 2211 cazuri de malformaii
nregistrate n 262 cazuri (11,8%) sarcina s-
a terminat prin avort spontan sau terapeutic
pentru malformaii grave incompatibile cu
supravieuirea. n restul cazurilor sarcina s-
a ncheiat prematur ntr-un procent de
47,5%. La termen s-au nscut 41% dintre
feii cu malformaii (fig. 5).
feminin
41,4%
masculin
58.6%
80
76
101
112
114
146
171
110
155
104
62
71
94
128
118
122
175
112
102
58
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
R
U
rural
52,9%
urban
47,1%
848

Fig. 5. Structura lotului dup vrsta
gestaional

5. Repartiia n relaie cu modalitatea
de finalizare a sarcinii Odat cu creterea
cazurilor cu malformaii a crescut i rata
diagnosticului fapt evideniat prin creterea
constant a cazurilor cu avort terapeutic
(fig. 6).
6. Distribuia cazurilor n relaie cu ti-
pul de anomalie congenital. Anomaliile
au variat de la minore la incompatibile cu
viaa. Anomalii izolate s-au nregistrat la
2032 (91,9%) din cazuri, cele mai frecvente
fiind cele cardiace, genito-urinare i schele-
tice. n 174 cazuri diagnosticul a fost sin-
drom plurimalformativ. S-au nregistrat
178 malformaii de sistem nervos central,
640 malformaii de cord, 59 toracice i
pulmonare, 125 de tub digestiv i perete
abdominal, 419 de aparat genito-urinar,
326 ale membrelor i scheletului, 153 ale
feei, 174 cazuri cu sindrom plurimalfor-
mativ i 152 de sindroame genetice (fig. 7).
7. Decesele nregistrate la copiii cu
anomalii congenitale. n perioada 2001-
2010, au decedat 185 copii (9,5%) din tota-
lul de 2211 de cazuri cu malformaii.
Dintre acetia, 13% prezentau anomalii
ale SNC, 53.5% prezentau anomalii cardia-
ce, 3.8% malformaii toracice i pulmonare,
2.7% malformaii de tub digestiv i perete
abdominal, 7% malformaii genito-urinare,
3.2% malformaii ale membrelor i schele-
tului, 2.2% malformaii ale feei, 4.9%
sindroame genetice, 23.3% sindroame
plurimalformative i 2.7% alte tipuri de
malformaii (fig. 9).

Fig. 6. Structura lotului dup modul de finalizare a sarcinii pe ani de studiu

< 16
sapt.
1,1%
16 - 24
sapt.
10,4%
25 - 37
sapt.
47,5%
> 37
sapt.
41,0%
103
130
167
130
133
141
195
115
122
80
29
4
8
84 83
96
114
65
91
59
10
13
20
26
16
31
37
42
44
23
0
50
100
150
200
250
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
naturala
cezariana
av.spontan / terapeutic
Cercetri privind incidena malformaiilor congenitale in Spitalul Clinic Cuza Vod Iai
849

Fig. 7. Prevalenta principalelor grupe de malformaii incluse n studiu

Fig. 8. Diagrama reflect raportul ntre decesele neonatale i decesele prin malformaii
comparativ pe anii 2001-2010.
0 100 200 300 400 500 600 700
Malf. SNC
Malf. cardiace
Malf. toracice si pulmonare
Malf. de tub digestiv si perete
Malf. genito-urinare
Malf. ale membrelor si scheletului
Malf. ale fetei
Sdr. genetice
Sdr. plurimalformativ
Malf. piele, tesut subcutan
Higroma coli
Artera omb. unica
Altele
178, 8.1%
640, 28.9%
59, 2.7%
125, 5.7%
419, 19.0%
326, 14.7%
153, 6.9%
152, 6.9%
174, 7.9%
41, 1.9%
17, 0.8%
7, 0.3%
23, 1.0%
45
30
24
36
35
55
60
34
44
34
23
9
14
12
17
25
27
21
29
8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
malf.
normali
850

Fig. 9. Distribuia deceselor neonatale pe categorii de malformaii. Se observ numrul
ridicat de decese la cazurile cu malformaii cardiace.

CONCLUZII
Malformaiile congenitale reprezint
una din principalele cauze de mortalitate
la nou-nscui. Singura modalitate de
reducere a incidenei lor rmne dispensa-
rizarea corect a sarcinilor i creterea
calitii diagnosticului prenatal (7). n
Romnia, utilizarea tehnicilor avansate de
diagnostic prenatal este limitat numai n
centre specializate, drept urmare, un nu-
mr important de cazuri nu sunt diagnosti-
cate precoce. Acest studiu subliniaz im-
portana unei evaluri responsabile a sn-
tii ftului, astfel nct s nu mai existe
surpriza descoperirii unor anomalii fetale
la natere.
BIBLIOGRAFIE
1. Garne E, Dolk H, Loane M, Boyd PA. EUROCAT website data on prenatal detection rates of conge-
nital anomalies. J.Med. Screen. 2010; 17: 97-8
2. EUROCAT European Surveillance of Congenital Anomalies. Final actvity report. March 2004-
August 2007
3. Stamatian F. Diagnosticul prenatal al malformaiilor congenitale. n: Tratat de obstetric. Munteanu
I, Ed. Acad., 2000; 1323-1355
4. Dumitracu I. Diagnosticul i tratamentul intrauterin al afeciunilor fetale; Tez de doctorat, UMF
Gr T Popa, Iai, 2003
5. Pelinescu-Onciul D, Vladareanu R. Anomalii fetale. Diagnostic si conduita. Ed. Med. Antaeus, Bucu-
reti, 2007
6. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Impact of prenatal diagnosis on livebirths prevalence of
children with congenital abnormalities. Ann.Genet. 2002; 45: 115-121
7. Ndumbe MF, Navti O, Chilaka NV, Konjec J. Prenatal diagnosis in the first trimester of pregnancy.
Obstet.Gynecol.Survey. 2008; 63(5): 317-26
0 20 40 60 80 100
Malf. SNC
Malf. cardiace
Malf. toracice si pulmonare
Malf. de tub digestiv si perete
Malf. genito-urinare
Malf. ale membrelor si scheletului
Malf. ale fetei
Sdr. genetice
Sdr. plurimalformativ
Malf. piele, tesut subcutan
Altele
24
99
7
5
13
6
4
9
43
0
5
851
REEDUCAREA FUNCIONAL A TENDOANELOR FLEXOARE
CU LEZIUNI ASOCIATE N ZONA II STUDIU COMPARATIV
I. opa
1,2,4
, Camelia Tama
2,3
, Mihaela Perea
2,3
, T. Stamate
2,3

2. Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai
Clinica de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv
Disciplina de Chirurgie Plastic
4. Cabinet Medical Individual Iai
FUNCTIONAL REEDUCATION OF FLEXOR TENDONS WITH ASSOCIATED
LESSIONS IN ZONE II COMPARATIVE STUDY (Abstract) : Regaining satisfactory di-
gital function after flexor tendon laceration and repair has long been one of the most impor-
tant problems in hand surgery. But optimal therapy is often difficult to ascertain, given the
plethora of immediat postoperative protocols published in the scientific literature. Aim: The
purpose of this study is to compare the functional results between Kleinert, Silfverkild,
Gratton and Strickland protocol towards evaluate them by interconnection and with the
literature. Material and methods: The prospective study enorolled 75 patients who
presented in our cabinet consecutives during 1.05.2008-1.12.2010. The subjects were
evaluated regarding Total active motion test and Grip strenght test at 12 weeks
postoperative. Results: We found the best results to Gratton group, followed by Strickland,
Silfverkild-May and Kleinert groups. Conclusions: We conclude that, for the tendinous
lessions with associated injury (nervs and vessels) in zone II, our first therapeutical
indication is to use the Gratton protocol. Key words: FUNCTIONAL REHABILITATION,
FLEXOR TENDONS, ZONE II
Reeducarea precoce postoperatorie a
tendoanelor flexoare reprezint un factor
important pentru buna funcionalitate a
minii, reducnd formarea de aderene n
canalul sinovial, stimulnd refacerea supra-
feelor de glisare i facilitnd formarea
unui calus tendinos mai rezistent. Dar pro-
tocolul terapeutic optim este greu de ales,
datorit numrului mare de lucrri din lite-
ratura de specialitate. Prin acest studiu,
analiznd rezultatele privind mobilitatea
articular i fora muscular, am ncercat s
gsim o posibil ierarhizare a unor proto-
coale des folosite, servind ca ghid pentru
terapeuii specializai n terapia minii,
care i vor putea alege protocolul adecvat.

MATERIAL I METODE
Au fost luai n studiu 75 pacieni care
au prezentat leziuni ale tendoanelor flexoa-
re cu leziuni asociate, care au fost tratai
chirurgical n Secia de Chirurgie Plastic
i Reconstructiv a Spitalului Clinic de
Urgene Sf. Ioan din Iai i seciile din
I. opa et al
852
teritoriul Moldovei, care s-au adresat pen-
tru tratament de reeducare funcional la
Cabinetul Medical Individual ,,opa Ionu
n intervalul mai 2008 decembrie 2010,
unde le-au fost aplicate ortezele i progra-
mele de reeducare funcional. Evalurile
au fost efectuate att n spital ct i la cabi-
net. Au fost selecionate cazurile pacieni-
lor ce s-au prezentat consecutiv, care au
putut fi urmrii pn la 12 sptmni
postoperator (4 sptmni la domiciliu sub
protecia ortezei i 4 sptmni la cabinet
sub supravegherea personal) i care s-au
prezentat pentru evaluarea funcional de
la 12 sptmni postoperator. Dintre ace-
tia 57 au fost brbai (76%) i 18 femei
(34%) cu vrste cuprinse ntre 21 i 69 de
ani, 33 (44%) de pacieni provenind din
mediul urban i 42 (56%) din mediul rural.
Lotul de pacieni a fost mprit dup mo-
mentul prezentrii n tratament (pe perioa-
de de 8 luni) n 4 grupuri la care s-au apli-
cat 4 protocoale terapeutice diferite:
mai 2008-decembrie 2008 - 17 pacieni
protocol Kleinert modificat (grupul
Kleinert);
-ianuarie 2009-august 2009 - 20 paci-
eni - protocolul - Silfverkild i May
(grupul Silfverkild i May);
septembrie 2009-aprilie 2010 - 18 paci-
eni - protocolul Strickland (grupul
Strickland);
mai 2010-decembrie 2010 - 20 pacieni
- protocolul Gratton (grupul Gratton).

Programul de reeducare funcional
- Protocol Kleinert modificat (1,2,3).
Orteze tip Kleinert modificate cu pumnul n
30 de flexie, articulaiile metacarpofalan-
giene (AMF) n flexie 70, articulaiile
interfalangiene (AIF) n poziie neutr. Sub
pliul palmar distal de flexie a fost aplicat
pe ortez un scripete pentru direcionarea
elasticelor ataate pe degetele operate pe
direcia scafoidului (fig. 1,2). n fiecare or
pacientul efectueaz 10 repetri de exten-
sie activ contra rezistenei elastice i
flexie pasiv a degetului operat.

Fig. 1. Flexie pasiv AIF Fig. 2. Flexie activ AIF

- Protocolul - Silfverkild (fig. 3,4).
Ortez cu pumnul n neutru, flexie AMF
50-70 i cu rezistene elastice ataate pe
toate cele 4 degete (four finger pro-
gram)(4,5). n fiecare or 10 repetri exten-
sie activ, flexie dinamic i flexie cu
,,place-hold 2-3 secunde (se duc cu mna
sntoas degetele n diferite poziii de
flexie i se menin 2-3 secunde).
- Protocol Strickland (fig. 5,6). Ortez
articulat (6,7) pentru exerciii i una dor-
sal de protecie cu pumnul n flexie 20 i
AMF n flexie 50. Orteza articulat permi-
te flexia maxim a pumnului dar limiteaz
extensia la 30. n fiecare or va efectua 15
repetri de flexie pasiv a AIFD; AIFP;
Reeducarea funcional a tendoanelor flexoare cu leziuni asociate n zona II studiu comparativ
853
AMF n orteza static urmate de 25 de
repetri de plasare-meninere a flexiei de-
getului pentru 5 secunde n orteza de teno-
dez.

Fig. 3. Flexie pasiv AIF Fig. 4. Flexie activ AIF

Fig. 5. Flexie pumn-extensie degete Fig. 6. Extensie pumn 30-flexie
cu meninere 5 s

- Protocolul Gratton. Ortez dorsal ce
menine pumnul n flexie 20, AMF n flexie
80-90 iar AIF n extensie (fig. 7,8). Orteza
este mai lung cu 2 cm pentru a mpiedica
folosirea minii. n fiecare 4 ore cu toate
degetele 2 repetri de flexie pasiv, flexie
activ, extensie activ. Scopul primei sp-
tmni este obinerea flexiei pasive comple-
te, extensiei active complete, flexiei active
de 30 pentru AIFP i 5-10 pentru AIFD,
cu o cretere gradual a flexiei active n
urmtoarele sptmni ajungnd la 80-90
flexie AIFP i 50-60 AIFD la sfritul celei
de-a patra sptmni (8).

Fig. 7. Ortez Gratton cu protecie
20 AIFP
Fig. 8. Flexie activ 2 sptmni

I. opa et al
854

Evaluarea pacienilor s-a fcut dup
urmtoarele teste :
- Testul TAM al lui Strickland versiu-
nea a-2-a (9). Este considerat testul cel mai
bine adaptat leziunilor tendoanelor flexoare
n zona a-II-a (1985). Const n suma
flexiei active a articulaiilor interfalangi-
ene minus deficitul de extensie i se com-
par n procentaje cu valoare standard de
175(tab. I).

TABELUL I
Strickland a-2-a versiune
Rezultate Valoare
comparativ
Procentaj
Excelent >132 75 100%
Bun 88 - 131 50 74%
Mediu 44 - 87 25 49%
Slab <44 < 25%

-Testul pentru msurarea forei prizei
digito-palmare cu ajutorul dinamometrului
Jamar. Aceast evaluare trebuie fcut bila-
teral i care acord minii dominante un pro-
cent de 100-120% fa de cea nedominant
(10). Poziia pacientului trebuie cu umrul
n abducie 30, cotul flectat la 90, antebra-
ul n poziie neutr, pumnul n extensie 30
i nclinare cubital de 15 (tab. II).

TABELUL II
Testul JAMAR
Rezultat Mna
dominant
Mna
nedominant
Bun 80% fa de
cea neafectat
60% fa de
cea neafectat
Slab <80% fa de
cea neafectat
<60% fa de
cea neafectat

REZULTATE
Distribuia cazurilor n funcie de sexul
pacientului, mediul de provenien i vrst
nu prezint diferene semnificative ntre
grupurile luate n studiu (tab. III), ceea ce
demonstreaz omogenitatea grupurilor
investigate dup protocolul aplicat.

TABELUL III
Semnificaia statistic a diferenelor pe sex, mediu de provenien i vrst
Subgrupuri comparate
Sex
Mediu de
provenien
Vrst
2
p
2
p t-Student p

Kleinert
Silfverkild 0,06 0,811 0,32 0,571 1,18 >0,05
Strickland 0,45 0,500 0,04 0,836 1,68 >0,05
Gratton 0,16 0,686 0,07 0,792 1,46 >0,05

Silfverkild
Strickland 0,32 0,573 0,12 0,732 0,37 >0,05
Gratton 0,14 0,705 0,10 0,752 0,26 >0,05
Strickland Gratton 0,04 0,836 0,09 0,770 0,12 >0,05

Rezultatele excelente i bune ale scoru-
lui TAM au variat ca frecven de la 80%,
care claseaz protocolul Gratton pe locul 1,
pn la 70,6% clasnd protocolul Kleinert
modificat pe locul 4 (tab. IV ).
Rezultatele bune ale scorului JAMAR
au variat ca frecven de la 85%, care cla-
seaz tot protocolul Gratton pe locul 1,
pn la 76,5% clasnd protocolul Kleinert
modificat pe locul 4 (tab. V).
855

TABELUL IV
Rezultatele Total active motion
Clasament Protocol E + B M + S
1 Gratton 80,0% 20,0%
2 Strickland 77,8% 22,2%
3 Silfverkild 75,0% 25,0%
4 Kleinert 70,6% 29,4%

TABELUL V
Rezultatele la JAMAR
Clasament Protocol Bun Slab
1 Gratton 85,0% 15,0%
2 Strickland 83,3% 16,7%
3 Silfverkild 80,0% 20,0%
4 Kleinert 76,5% 23,5%
Pentru a studia eficiena aplicrii scoru-
lui JAMAR comparativ cu scorul TAM se
analizeaz comparativ pe tipuri de proto-
coale sensibilitatea i acurateea metodei de
evaluare (tab. VI).
Se evideniaz cea mai bun acuratee
la pacienii din grupul la care s-a aplicat
protocolul Gratton, urmat de subgrupul
Strickland, Silfverkild i May i pe ul-
timul loc Kleinert, ceea ce confirm ie-
rarhia anterior stabilit (tab. IV,V, VI,
VII).

TABELUL VI
Analiza comparativ a acurateei
testelor TAM i JAMAR
Lot A2
VPP
(%)
VPN
(%)
Sensibilitate (%) Specificitate (%) Acuratee p
Kleinert 91,7 40,0 78,6 66,7 72,7 0,022
Silfverkild 93,3 40,0 82,4 66,7 74,6 0,009
Strickland 92,9 50,0 86,7 66,7 76,7 0,043
Gratton 93,8 50,0 88,2 66,7 77,5 0,028

TABELUL VII
Ierarhizarea protocoalelor la 12
sptmni postoperator
Ierarhie TAM JAMAR
TAM +
JAMAR
1 Gratton Gratton Gratton
2 Strickland Strickland Strickland
3 SMay SMay SMay
4 Kleinert Kleinert Kleinert

DISCUII
Testarea dup Total Active Motion
(TAM) la 12 sptmni postoperator a evi-
deniat rezultate excelente i bune cu o vari-
aie ntre 71 i 80%, clasnd protocoalele
terapeutice astfel: Gratton (80%), Strickland
(78%), Silfverkild i May (75%) i Kleinert
modificat (71%). Valorile excelente/bune
obinute la testul TAM n acest studiu sunt
comparabile cu cele din literatura de specia-
litate: 75% Chambon(11), 84% Peck (12),
71% Hung(13), 81% Silfverkild i May
(14), 75% Riaz (15), 72% Evcik (16), 81%
Graf (17).
Testarea dup Grip strenght test (dina-
mometrul JAMAR) a gsit o variaie ca
frecven a rezultatelor bune de la 92%
pn la 75% i a condus la urmtoarea
clasificare a protocoalelor folosite : Gratton
(85%), Strickland (83%), Silfverkild i
May (80%) i Kleinert modificat (77%).
Fora de prehensiune reprezint un factor
important n funcionalitatea minii dar
I. opa et al
856
numrul de lucrri publicate la care ne
putem raporta privind rezultatele obinute
la Jamar este mic : 71% Bal (18), 94%
Riaz (15), 67% Evcik(16), 72% Chan (19),
81% Kitis (20).
Testarea acurateii celor dou teste ne-a
indicat aceeai ordine de utilizare a proto-
coalelor terapeutice.
CONCLUZII
Corobornd rezultatele testelor aplica-
te pe loturile de pacieni mpreun cu inter-
pretrile statistice concluzionm c, n
cazul leziunilor tendoanelor flexoare cu
leziuni asociate n zona II, indicaia nostr
de utilizare a protocoalelor este Gratton,
Strickland, Silfverkild i Kleinert.
BIBLIOGRAFIE
1. Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell S et al. Primary repair of lacerated flexor tendons in no-mans-land. J.
Bone Joint Surg. Am. 1967; 49: 577.
2. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E et al. Primary repair of flexor tendons. Orthop. Clin. North Am. 1973;
4 : 865876.
3. Kleinert HE, Kutz JE, Cohen MJ. Primary repair of zone 2 flexor tendon lacerations. In: AAOS
Symposium on Tendon Surgery in the Hand. St. Louis: C.V. Mosby 1975; 91104
4. Silfverskild K.L., May E.J. Flexor tendon repair with active mobilization. In: Hunter J.M., Schneider
L.H., Mackin E.J. Eds. Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St Louis C.V. Mosby
1997; 342-352
5. Silfverskild K.L., May E.J. Flexor tendon repair in zone II with a new suture technique and an early
mobilization program combining passive and active flexion. J. Hand Surg 1994; 19A: 53-60.
6. Strickland J.W., Glogovac S.V. Digital function following flexor tendon repair in zone II : A
comparison of immobilization and controlled passive motion techniques. J. Hand Surg. 1980; 5 (6):
537-543
7. Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: Twenty-five years of progress. J. Hand Surg.
2000; 25A: 214-235
8. Gratton P. Early active mobilization after flexor tendon repairs. J. Hand Ther. 1993; 6 : 285289
9. Strickland J. W. Results of flexor tendon surgery in zone II. Hand-Clin. 1985; 1 (1): 167-179
10. Harkonen R, Purtomaa M, Alaranta H. Grip strenght and hand position of dynamometer in 204
Finnish adults. J. Hand Surg. 1993 ; 18B : 129-132
11. Chambon X, Paysant J, Gavillot C, Petry D, Andr J-M, Dap F, Dautel G, Merle M. Protocoles de
rducation aprs rparation des tendons flchisseurs de la main en zone 2 : prsentation et
indications. Chir. Main. 2001; 20: 368-77
12. Peck FH, C.A. Bcher, Watson JS, Roe A. A comparative study of two methods of controlled
mobilization of flexor tendon repairs in zone 2. J. Hand Surg.: J. Brit. Soc. Surg. Hand. 1998; 23 (1):
41-45
13. Hung LK, Pang KW, Yeung PCL, Cheung L, Wong JMG, Chan P. Active mobilization after flexor
tendon repair: comparison of results following injuries in zone 2 and other zones. J. Orthop. Surg.
2005; 13 (2): 158-163
14. Silfverskild K.L., May E.J. Flexor tendon repair in zone II with a new suture technique and an early
mobilization program combining passive and active flexion. J. Hand Surg. 1994; 19A: 53-60.
857
15. Riaz M, Hill C, Khan K, Small JO : Long term outcome of early active mobilization following flexor
tendon repair in zone 2. J. Hand Surg. 1999; 24B (2): 157-160
16. Evcik D, Kuckdeveci A, Kutlay S, Demirtas M, Sezer A, Ergin S. Postoperative management of
flexor tendon repair in zone 2. J. Phys. Ther. Sci. 2000; 12: 63-66
17. Graf V, Papalozos M, Borisch N, Della Santa D. Interest in early active controlled mobilization and
flexion following flexor tendon repair in zone 2. Chir Main. 2001; 20 (6): 458-465
18. Bal S, Oz B, Gurgan A, Memis A, Demirdover C, Sahin B, Oztan Y. Anatomic and functional
improvements achieved by rehabilitation in Zone II and Zone V flexor tendon injuries. Am. J. Phys.
Med. Rehabil. 2011; 90 (1): 17-24
19. Chan TK, Ho CO, Lee WK, Fung YK, Law YF, Tsang CY. Functional outcome of the hand
following flexor tendon repair at the no mans land. J. Orthop. Surg. 2006; 14 (2): 178-183
20. Kitis A, Buker N, Kara IG. Comparison of two methods of controlled mobilisation of repaired flexor
tendons in zone 2. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2009; 43 (3): 160 165.

LEZIUNEA ACUT RENAL POATE FI MOTIV DE NGRIJORARE
PENTRU PROGRESIA CTRE BOAL RENAL CRONIC?
n timp, ct mai multe dovezi indic faptul ce att incidena leziunii renale acute (AKI) ct i
a bolii renale cronice (CKD) la copii este n cretere, iar etiologia s- schimbat dramatic, sunt
relativ puine cunotine cu privire la potenialul tranziiei de la AKI la CKD. Barierele ma-
jore n evaluarea potenialului trecerii de la AKI la CKD sunt legate de lipsa de standarde
pediatrice pentru definiia AKI, atenia fiind centrat numai pe copiii cu AKI ce primesc t e-
rapie de supleere renal, i se recurge la nivelul seric al creatininei ca biomarker principal
pentru a depista i diagnostica AKI i CKD. Date recente au validat un sistem multi -
dimensional de clasificare al AKI la copii i a sugerat sechele renale cronice n populaia pe-
diatric cu AKI sau ca risc pentru AKI. n plus, un numr de noi biomarkeri au fost riguros
validai ca indicatori precoci a CKD inicpient. Autorii i stabilesc drept scopuri de a reve-
dea modificrile recente survenite n epidemiologia AKI i CKD pediatrice, s exploreze po-
tenialul AKi de a progresa ctre CKD i propunerea de noi paradigme clinice i de cercetare
pentru a elucida mai bine progresia AKI ctre CKD. (Goldstein SL, Devarajan P, Acute
kidney injury in childhood: should we be worried about progression to CKD? Pediatr
Nephrol, 2011; 4(26): 509-522).
Mihaela Munteanu

NOUTI
CHI RURGI E CAZURI CLINICE
858
SITUAII CLINICE RARE ALE DIVERTICULILOR COLONULUI
C. Diaconu, C. Dogaru, Roxana Livadariu, A. Gervescu, F. Grecu, C. Bulat
Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
Clinica a III-a Chirurgie
RARE CLINICAL SITUATONS OF THE DIVERTICULI OF THE COLON (Abstract): It is
well known that the diverticuli of the colon gets inflamed in10-15% of cases, thus becoming
clinical symptomatic as a diverticulitis, while in other 15% they will bleed, with the clinical
aspect of an inferior digestive bleeding. Our study presents some clinical observations with
diverticuli of the colon, that raised diagnostic and therapeutic problems. Material and
method: Between 2001-2010, 17 patients were admitted in the 3
rd
Surgery Clinic, Universi-
ty Hospital St.Spiridon, Iasi, with asymptomatic diverticuli of the colon, that were put in
evidence imagistically , intraoperative or on specimens after removal of the colon for other
conditions;meanwhile, there were 15 patients admitted with complications of the
diverticuli:5 patients had perforated diverticulitis (4-pericolic abscesses and one with
peritonitis in the lower abdomen), 4 had rectal bleeding and the other 6 raised particular
problems of diagnostic and treatment, being included in the present study. Results: Five out
of six underwent operation. One patient refused the surgical treatment. Postoperative
evolution was favorable in 4 out of the 5 operated patients. Conclusions: The complications
of colonic diverticuli present on admission under clinical aspects that usually mimic a
colonic cancer. In these situations the imagistic examinations do not offer enough details to
elucidate the diagnosis. Our six particular observations strengthen the dictum of avoiding the
mirage of the first lesion. The extent of the surgical procedure in the case of patients with
colonic diverticuli admitted under the clinical aspect of a complication is sometimes
disproportionate and encumbered of increased mortality and complication rate. Key words:
DIVERTICULI, DIVERTICULITIS, PERICOLIC ABSCESS
Este cunoscut faptul c diverticulii colo-
nului, n procent de 10-15%, se pot inflama
i se manifest clinic prin tabloul diverti-
culitei (1; 2), pentru ca, n alte 15% din
cazuri, s se complice cu hemoragie, exteri-
orizat sub forma hemoragiei digestive
inferioare. Pacienii cu diverticulite pot
prezenta la data diagnosticului una sau mai
multe complicaii: abcese peridiverticulare
sau extinse n vecintate, obstrucia colonu-
lui, perforaia, fistulizarea sau o sngerare
important. Este adevrat c cei mai muli
pacieni nu prezint nici o simptomatologie
pn la internarea n spital, cnd se prezint
cu o complicaie a diverticulozei. Tot att de
adevrat este faptul c un pacient cunoscut
cu diverticuloz colic poate avea, la data
internrii n spital, o alt patologie colonic,
dup cum sunt posibile complicaii rare ale
diverticulitei. Lucrarea de fa prezint o
serie de observaii clinice care au pus pro-
bleme de diagnostic i atitudine terapeutic.
Situaii clinice rare ale diverticulilor colonului
859
MATERIAL I METOD
n perioada 2001-2010, n Clinica a III-
a Chirurgie Iai, au fost internai 15 paci-
eni cu diverticulit colonic. Dintre ace-
tia, cinci pacienti au prezentat diverticulite
perforate (cu abcese pericolice-4, i unul cu
peritonit submezocolic), patru au prezen-
tat tabloul clinic al unor rectoragii, iar cele-
lalte ase observatii au ridicat probleme
particulare privind diagnosticul i trata-
mentul, fcnd obiectul acestei lucrri. n
aceeai perioad au fost internai n clinic,
pentru alte afeciuni (cancere colonice,
polipoze colonice, sindroame subocluzive
prin aderene postoperatorii), ali 17 paci-
eni cu diverticuli colonici asimptomatici i
care au fost pui n eviden prin clisma
baritat, precum i intraoperator sau pe
piesele de rezecie.
Bolnava I.E., 48 ani, se interneaz n
clinic pentru constipaie, durere hipogas-
tric, rectoragii minore, febr 38-39 C., cu
caracter intermitent. Tueul rectal constat
ampula rectal goal, cu urme de snge
proaspt pe mnua degetului explorator.
Rectosigmoidoscopia evideniaz mucoasa
rectal edemaiat i uor eritematoas
pn la 18 cm de marginea anal, pentru ca,
de la acest nivel, s devin intens
edemaiata, hiperemic, cu ngustarea brus-
c a lumenului, impiedicnd progresia co-
lonoscopului. Datele de laborator: hematu-
rie microscopic, leucocitoz (16.000/mm)
i anemie moderat (Hb:7,8gr%, Ht:36%).
Ecografic se constat o formaiune pelvin,
ecogen, situat retrouterin i deasupra
domului vezical, n vecintatea creia se
gsete o colecie de 4/5 cm. n acest con-
text se formuleaz diagnosticul de cancer
rectosigmoidian cu abces perineoplazic i
rsunet septic; se intervine chirurgical, des-
coperindu-se un bloc pelvin sngernd uor
la manevrele de disecie; pe parcursul aces-
teia se deschide o colecie purulent, feti-
d, cu caracter de infecie cu E. Coli, care
se evacueaz i se dreneaz. Operatorul
consider c diagnosticul este de cancer
rectosigmoidian i practic un anus iliac
stng n continuitate. Postoperator se admi-
nistreaz antibiotice conform antibiogramei
din secreia evacuat i antiinflamatorii. I
se recomand pacientei control dup trei
sptmni de la externare; revine n clinic
dup ase sptmni, cnd se practica o
rectosigmoidoscopie cu intenia efecturii
unei biopsii, care s certifice diagnosticul
de cancer. Surpriza este la examenul recto-
sigmoidoscopic, care constat lumen recto-
colic permeabil pn la stoma, cu mucoasa
rectal cu discrete caractere inflamatorii.
Se efectueaz o clism baritat care pune n
eviden multipli diverticuli sigmoidieni;
suspiciunea de cancer sigmoidian este in-
firmat. Se practic colectomie stng joa-
s cu colorecto anastomoz, cu evoluie fa-
vorabil. Particularitatea cazului: bolnava
tnr, internat cu diagnosticul de cancer
sigmoidian stenozant, cu abces perineo-
plazic, sngernd, diagnosticul fiind diver-
ticulit.
Bolnava I.A., 70 ani, purttoare de
diverticuli pe colonul descendent i sigmo-
id (evideniai prin clism baritat), se
interneaz pentru dureri n fosa iliac stn-
g, constipaie i febr 38C. Examenul
obiectiv constat o formaiune n fosa iliac
stng, fix i dureroas. Radiografia ab-
dominal simpl arat o moderat distensie
a cadrului colic, iar din probele de labora-
tor de reinut a fost leucocitoza (15.000/
mm). Clisma baritat pune n eviden o
imagine de stop parial pe bucla sigmoi-
dian, sugernd diagnosticul de cancer sig-
moidian. Se formuleaz diagnosticul de
cancer al colonului stng cu abces peri-
neoplazic i se intervine chirurgical. Se
constat o formaiune cu caractere macro-
scopice de cancer, situat pe bucla sigmoi-
C. Diaconu et al
860
dian, fixat parietal prin aderene inflama-
torii, care prin liz duc la evacuarea unei
colecii purulente. Se dreneaz abcesul i se
practic operaia Hartmann. Surpriza apare
atunci cnd piesa de rezecie este seciona-
t: pe peretele sigmoidian se gsesc nume-
roi diverticuli, dar n mijlocul masei pseu-
dotumorale se afl un os de pasre, ascuit
(clavicula), nfipt n peretele colonului prin
baza unui diverticul, pe care-l perforeaz.
Evoluia postoperatorie a fost simpl. Par-
ticularitatea cazului: corp strin care perfo-
reaz peretele sigmoidian la nivelul unui
diverticul, mimnd astfel tabloul clinic al
unui cancer sigmoidian perforat, cu abces
perineoplazic.
Bolnavul A.P. 66 ani, aflat sub trata-
ment cronic cu anticoagulante dicumarinice
pentru o afeciune valvular, se interneaz
n clinic pentru rectoragii abundente, pa-
loare, tahicardie (110 bti/min), tendin
la lipotimie. Din probele de laborator, de
reinut: anemie: Hb. 7,8gr.%, un indice de
protrombin (I.P.) de 70% . Dupa ase zile
de expandare volemic, hemostatice i ad-
ministrare de plasm, sngerarea se oprete
i face posibil efectuarea rectosigmoido-
scopiei, care deceleaz un polip pediculat
ulcerat lung de 5 cm, care se excizeaz pe
cale endoscopic. Rectul i sigmoidul nu
prezint, aparent, alte leziuni. Pacientul se
externeaz, dar dup dou luni se reinter-
neaz cu rectoragii i sensibilitate dureroa-
s n fosa iliac stng. Se instituie trata-
ment hemostatic cu oprirea hemoragiei i
efectuarea ulterioar a clismei baritate care
deceleaza multipli diverticuli pe colonul
sigmoid, descendent i a trei diverticuli pe
colonul transvers. Se propune pacientului
intervenia chirurgical (fiind la a doua
sngerare), dar pacientul refuz i se exter-
neaz. Evolutia ulterioar a fost bun, paci-
entul fiind pierdut din eviden dup un an
de la ultima internare. Particularitatea
cazului: un polip voluminos, pediculat i
ulcerat, s-a comportat pentru endoscopist
ca surs sigur a sngerrii, neexplorarea
restului cadrului colic fiind pus pe seama
mirajului primei leziuni, sngerarea fiind
dat de diverticulii colonului sigmoid.
Bolnava C.M., 83 ani, diagnosticat cu
sindrom de colon iritabil i diverticuloz a
colonului stng, se interneaz pentru durere
n fosa iliac stng, anorexie, diaree aso-
ciat cu rectoragii minore, stare subfebril.
n antecedente se remarc episoade dure-
roase de intensitate moderat n fosa iliac
stng. Examenul fizic deceleaz moderat
distensie abdominal i durere moderat la
palparea cadranului inferior stng al abdo-
menului. ntruct exist n antecedente
diagnosticul de diverticuloz, se etichetea-
z suferina n cadrul diverticulitei colonu-
lui stng i se instituie antibioterapia, ad-
ministrarea de antiinflamatorii, repaos di-
gestiv, expandare volemic i alimentaie
parenteral timp de apte zile. Tratamentul
instituit duce la remiterea simptomelor de
la internare, iar scaunul se normalizeaz; se
reia alimentaia per os i pacienta se exter-
neaz. Dup cinci sptmni reapar recto-
ragiile, cu tabloul clinic al unei anemii
secundare, motiv pentru care pacienta se
reinterneaz. Explorarea endoscopic, efec-
tuat atent acum, deceleaz doi polipi de 17
i respectiv 10 mm, ulcerai i sngernzi,
localizai la 8 i respectiv 9 cm de margi-
nea anal. Se practic polipectomia pe cale
transanal; evoluia favorabila, la doi ani
de supraveghere. Particularitatea cazului:
bolnava vrstnic, cunoscut ca purttoare
de diverticuli colonici, sngereaz iterativ
din doi polipi adenomatoi i nu din diver-
ticuli.
Bolnava S.E. 49 ani, fara un istoric per-
sonal de boal, se interneaz n urgen
pentru dureri abdominale difuze, brusc in-
stalate, dup o perioada de trei zile de con-
861
stipaie, febr, frisoane, contractur abdo-
minal generalizat, prbuirea T.A., tahi-
cardie, tahipnee, sugernd diagnosticul de
peritonit generalizat. Ecografia deceleaz
lichid abundent n ntreaga cavitate perito-
neal. Laparotomia efectuat n urgen
gsete lichid fecaloid abundent submezo-
colic i n cantitate mai mic supramezo-
colic; n hipogastru se gsete un bloc tumo-
ral de aproximativ 20 cm, aparinnd colo-
nului sigmoid, care pare c invadeaz anexa
stng i faa posterioar a uterului. Detaa-
rea acestei formaiuni de uter i anexa stang
fiind imposibil de realizat, se practic abla-
ia monobloc a jumtii inferioare a sigmo-
idului nglobnd tumora (piesa de rezecie:
22 cm), a uterului i a anexelor, cu nchide-
rea bontului rectal, inflamat i ngroat i
colostomie terminal; lavaj i drenaj larg al
peritoneului, cu evoluie postoperatorie fa-
vorabil n cadrul terapiei intensive. Surpri-
za diagnostic e dat de examenul histopato-
logic la parafin, care constat un important
proces inflamator, difuz, cu ngroarea ac-
centuat a peretelui colonic i prezena a
numeroi diverticuli i a unui polip sesil cu
displazie epitelial sever, situat la 8 cm de
captul distal al rezeciei. Pacienta revine la
2 luni de la operaie, cnd se efectueaz
colonoscopie pentru restul colonului, prin
anusul iliac, i rectoscopie, care exclude
existena altor polipi. Se efectueaz repune-
rea n circuit, prin anastomoz mecanic.
Evoluie postoperatorie favorabil. Particu-
laritatea cazului: bolnava tnr cu diver-
ticulit perforat ca prim simptom, cu peri-
tonit generalizat, sepsis sever, mimeaz ca
diagnostic un cancer colonic perforat. Inte-
resant este asocierea polipului cu displazie
epitelial sever, care a fost ndepartat odat
cu tumora.
Bolnava I.B. 68 ani, se interneaz n
clinic cu febr (38,7C), frisoane i durere
n flancul stng. Laborator: leucocitoza:
16.000/mm, uree:1,20gr/l, creatinina: 1,80
g/l. Ecografia deceleaz o colecie cu carac-
ter purulent, localizat n flancul stng, iar
radiografia abdominal simpl arat o
distensie moderat a cadrului colic. Tomo-
grafia computerizat (T.C.) cu substan de
contrast nu a putut fi efectuat datorit
valorilor ridicate ale ureei i creatininei.
Istoricul pacientei e nesemnificativ. ntru-
ct evoluia bolii s-a agravat, cu toata tera-
pia intensiva aplicat, s-a intervenit chirur-
gical la 48 ore de la internare, gsindu-se o
mas cu caracter tumoral situat pe colonul
descendent i o colecie purulent de veci-
ntate, fuzat retroperitoneal, n spaiul
parietocolic stng. Se evacueaz colecia i,
ntruct formaiunea prea stenozant, des-
tinznd colonul suprajacent, se practic o
colectomie stng nalt cu colo-colo ana-
stomoza. Piesa de exerez conine o forma-
iune de 6/4 cm, cu aspect tumoral, iar
colonul din vecintate numeroi diverticuli
i important proces inflamator, extins i la
ciucurii epiploici, mimnd un adenocarci-
nom al colonului. Evoluia postoperatorie
imediat a fost nefavorabil, prin instalarea
dezunirii anastomozei, peritonit i oc
septic. Examenul histopatologic infirm
diagnosticul de cancer i constat un proces
inflamator cu important ngroare a pere-
telui colic, cu tendin la stenoz, precum
i prezena a numeroi diverticuli. Particu-
laritatea cazului: diverticulita perforat cu
abces de vecintate fuzat retroperitoneal, la
o pacient cu fenomene subocluzive, a
sugerat un cancer al colonului stng, cu
abces de vecintate, diagnostic sugerat i
de aspectul macroscopic al piesei de exere-
za. Examenul histopatologic a infirmat ns
diagnosticul de adenocarcinom; evoluia
nefavorabil poate fi prevenit printr-o
operaie de tip Hartmann.
C. Diaconu et al
862
DISCUII
Muli pacieni cu diverticuloz rmn
asimptomatici pe tot parcursul vieii lor, i
numai 10-25% vor deveni simptomatici n
cadrul diverticulitei (1). Statisticile estimea-
z c un numr de 15-20% dintre pacieni
vor face hemoragie diverticular i, din acest
grup, 80% beneficiaz numai de msuri
terapeutice viznd expandare volemic, ad-
ministrare de hemostatice i snge, fr a
necesita tratament chirurgical. Aproape ju-
mtate din pacieni au episoade anterioare
de sngerare (2), iar examenul fizic nu poate
s precizeze sediul sngerrii. Colonoscopia,
pentru o serie de autori, ar avea o acuratee
diagnostic de pn la 86% din cazuri n
privina depistrii sursei sngerrii (3). Ca i
n alte situaii ntlnite n explorarea imagis-
tic, colonoscopia trebuie s evite mirajul
primei leziuni; depistarea unui polip colonic
ulcerat i ablaia acestuia nu exclude explo-
rarea ulterioara a ntreg cadrului colic, pen-
tru a nu scpa sursa real a sngerrii, aa
cum a fost la una din observaiile noastre.
Pe de alt parte, diagnosticul de diverticu-
loz a colonului, stabilit imagistic cu ani n
urm, nu exclude existena altor cauze de
sngerare exteriorizat prin rectoragie sau
hematochezis; n acest sens, prezenta unor
polipi rectali sau colonici poate fi cauza
sngerrii, situaie ntlnit la o alta obser-
vaie a noastr. Ca urmare, arteriografia me-
zenterica selectiv n urgen este o explora-
re imagistic util, permind identificarea
sursei sngerrii n pana la 60% din cazuri
(4), iar n acelai timp poate fi i o soluie
terapeutic pemind oprirea sngerrii
(instilare de vasopresin sau embolizri).
(5). Este adevrat ca la un pacient vrstnic,
prezena unei suferine abdominale acute
localizat n fosa iliac stng sau flancul
stng sugereaz diagnosticul spre o diver-
ticulit, eventual cu abces de vecintate. To-
tui, trebuiesc luate n discuie i alte afeci-
uni chirurgicale acute, cum ar fi cancerul
colonului stng perforat, cu abces peri-
neoplazic, un abces perinefretic stng sau
uropionefroz. Din acest motiv trebuie ape-
lat la T.C., care poate defini riscul individual
i atitudinea terapeutic. (6). Cea mai mare
acuratee diagnostic o are T.C., cu condiia
ca explorarea s se fac cu substan de
contrast, dac nu exist contraindicaii, situ-
aie ntlnit i la una din observaiile noas-
tre. Explorarea imagistic (colonoscopia,
clisma baritat) n diverticulite, are riscul de
a rupe abcese peridiverticulare, cu extrava-
zarea bariului ca i a coninutului colonic n
cavitatea peritoneal (7). Diverticulitele si-
tuate pe partea stng, la pacienii tineri, s-
au dovedit a fi, n cazuistica noastr, mai
virulente i cu un risc crescut de perforaie
i recuren, aa cum se citeaz i n alte
studii (8). Starea septic se instaleaz repe-
de, iar rsunetul sistemic nu permite efectu-
area C.T. cu substan de contrast. Desigur,
exista i situaii foarte rare cnd un corp
strin se inclaveaz ntr-un diverticul al
colonului, declannd un proces inflamator
la nivelul peretelui i n final perforeaz
diverticulul, cu apariia unui abces pericolic,
aa cum s-a ntamplat la una din observaiile
noastre. Diverticulitele pot realiza progresiv
o obstrucie a colonului, rareori complet.
Se pot asocia cu abcese diverticulare, retro-
peritoneale, mezenterice sau pelvine. Uneori
obstrucia colonului se asociaz cu un abces
pericolic, mimnd un cancer, iar explorarea
intraoperatorie nu poate face diferena ntre
cele dou afeciuni. n literatura de specialita-
te nu exist studii randomizate care s com-
pare cele dou procedee operatorii, operaia
Hartmann versus rezecia colonic cu ana-
stomoz primar, la bolnavii cu diverticulit
perforat. Exist multiple publicaii care
compar rezultatele dup cele doua procedee
i care caut s arate un beneficiu privind
scderea morbiditii i a mortalitii dup
863
anastomaza primar (9,10,11,12,13), dar pe
un numr redus de pacieni, pe loturi neomo-
gene ca leziuni anatomopatologice. Un studiu
recent, pe pacienti atent selecionai, cu
diverticulite perforate, demonstreaz clar c
operaia Hartmann rmne opiunea sigur, n
special la pacienii n vrst, cu multiple
comorbiditi (14), atitudine la care ne raliem
i noi.

CONCLUZII
Complicaiile diverticulozei colonice
mbrac uneori aspecte clinice mimnd cel
mai frecvent cancerul i la aceste cazuri
explorarea imagistic nu ofer date sufici-
ente pentru elucidarea diagnosticului.
Aceste observaii particulare ntresc i
mai mult dictonul de a evita, pe ct posibil,
mirajul primei leziuni.
Amploarea interveniei chirurgicale n
cazul diverticulilor colonici care se prezin-
t la internare sub forma complicaiilor
este, uneori, disproporionat i grevat de
complicaii i mortalitate crescute.
BIBLIOGRAFIE
1. Almy T.P., Howell DA. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980; 302-324.
2. Athanosoulis CA. Angiography in management of patients with gastrointestinal bleeding. Adv Surg
1983; 16 : 1.
3. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia : The role of urgent
colonoscopy after purge. Gatroenterology 1988; 95: 1569.
4. Uden P. Jiborh, Jonson K. Influence of selective mesenteric arteriography on the outcome of
emergency surgery for massive lower gastrointestinal hemoragy. A 15 years experience. Dis Col
Rectum 1986; 29: 561.
5. Hinchey EJ, Schaal PGH. Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon.
Adv Surg 1978; 12: 85-109.
6. Browder W, Cerise EJ. Lidwin MS. Impact of emergency angiography in massive lower gastrointes-
tinal bleeding. Ann Surg 1986; 204-530.
7. Rege RV, Nahrwold DL. Diverticular disease. Curr Probl Surg 1989; 26 136.
8. Kazuhide Mathushima. Management of right-sided diverticulites: A retrospective review from a
hospital in Japan. Surgery Today 2010; 40(4): 321-5.
9. Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasioy T. et al. Primary resection with anastomosis versus
Hartmann's procedure in non-selective surgery for ante colonic diverticulitis : A sistematic review.
Dis Col Rectum 2006; 49: 966-81.
10. Regenet N, Pessaux P, Hennekinne S. et al. Primary anastomosis after introperative colonic lavage
versus Hartmann's procedure in generalised peritonites complicating diverticular disease of the colon.
Int J Colorectal Dis 2003; 18: 503-7.
11. Shilling MK, Mauder CA, Kollmar O. et al. Primary versus secondary anastomosis after sigmoid colon
resection for perforated diverticulitis (Hinchey Stage III and IV). Dis Col Rectum 2001; 44: 699-705.
12. Gooszen AW, Gooszen HG. Verman W. et al. Operative treatment of ante complication of
diverticular disease : Primary or secondary anastomosis after sigmoid resection. Eur J Surg 2001;
167: 35-9.
13. Zorcolo L, Covotta L, Carlomagna N, Bartolo DCC. Safety of primary anastomosis in emergency
colo-rectal surgery. Colorectal Dis 2003; 5: 262-9.
14. Zingg N, Pasternak M, Dietrich G. et.al. Primary anstomosis versus Hartmann's procedure in patients
undergoing emergency left colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal Dis 2010; 12:54-61.
TIINE FUNDAMENTALE ARTICOLE ORIGINALE
864
BIOCOMPATIBILITY TESTING OF CHITOSAN HYDROGELS
Ctlina-Natalia Cheburu
1
, B. Stoica
2
, A. Neamu
2
, Cornelia Vasile
2

1. Romanian Academy, P. Poni Institute of Macromolecular Chemistry
Department of Physical Chemistry of Polymers
2. Gr.T.Popa University of Medicine and Pharmacy, Iasi
Faculty of Pharmacy
Department of Pharmaceutical Chemistry
BIOCOMPATIBILITY TESTING OF CHITOSAN HYDROGELS (Abstract): Chitosan is a
linear, natural cationic polysaccharide comprising -1,4 linked glucosamine and N-acetyl-D-
glucosamine. Hydrogels of chitosan were prepared by crosslinking with varying amounts of
glutaraldehyde. It can be used as a bacteriostatic, fungistati c and coating agent, and the gels
and suspensions may play the role of carriers for slow release or controlled delivery of
drugs, as an immobilizing medium and an encapsulation material. Material and methods:
Chitosan and glutaraldehyde were used to prepare the hydrogels and their characteristics
were investigated by Fourier transform infrared (FTIR) spectroscopy and the inhibitory ef-
fect on cellular growth was tested by chemiluminescence assay. The hemolytic activity was
also determined by direct contact with human blood and the concentration of hemoglobin
was spectrophotometrically measured. Results and discussion: Chitosan hydrogels have no
inhibitory effect on cell growth, and hemolytic action below 1%, which means good blood
compatibility; therefore they are promising materials. Keywords: CHITOSAN, HYDRO-
GEL, CELL VIABILITY, HEMOCOMPATIBLE.
The increasing need to develop new
biodegradable materials for medical pur-
poses like skin tissue engineering, wound
cover or dressings and barrier-membranes
appeared with the high demand for skin
replacements and skin repair treatments.
An ideal material to be use as a wound
dressing should associate availability with
minimal storage requirements, long shelf
life, versatility and biocompatible behavior.
Many polymeric materials have been
investigated for the purpose of wound cov-
ering on account its importance in the
treatment of burns, prevention of post sur-
gical adhesions and cosmetic surgery.
Among them the biodegradable polymers
from renewable resources e.g. starch, col-
lagen, gelatin, chitosan, alginate, represent
one alternative approach, since these poly-
mers are widely available in nature, are
biodegradable and non-toxic. A proper ma-
terial for wound dressing should maintain a
moist environment at the wound/ dressing
interface and absorb excess exudates with-
out leakage to the surface of the dressing,
to provide thermal insulation and mechani-
cal resistance, bacterial protection, to allow
gaseous and fluid exchange, absorb wound
odor, to be non-adherent to the wound and
easily removed without trauma, non-toxic,
non-allergenic and non-sensitizing, sterile
(1).
Biocompatibility testing of Chitosan hydrogels
865
In last years, much attention has been
paid to the development of hydrogels from
natural, biodegradable and biocompatible
polymeric materials. (2) Among other bio-
degradable polymers, chitosan, a linear
polysaccharide, has been found to be a
good chemical entity for synthesizing hy-
drogels because of its greater crosslinking
ability due to the presence of amino (NH
2
)
groups. Chitosan is a linear, natural catio-
nic polysaccharide comprising -1,4 linked
glucosamine and N-acetyl-D-glucosamine
and its potential applications of chitosan in
medicine can only be exploited if its usable
forms are properly developed and prepared,
in solution and gel. It can be used as a bac-
teriostatic, fungistatic and coating agent (3-
5) Gels and suspensions may play the role
of carriers for slow release or controlled
delivery of drugs, as an immobilizing me-
dium and an encapsulation material (6-9).
Film and membranes are used in dialysis,
contact lenses, dressings and the encapsula-
tion of mammal cells, including cell cul-
tures (10-12). Chitosan sponges are used in
dressings, and to stop bleeding of mucous
membranes (13). Chitosan fibres there are
used as resorbable sutures, non-wovens for
dressings, and as drug carriers in the form
of hollow fibres (14).
Wang et all (15) investigated smooth
surface chitosan microspheres which were
prepared by emulsion and crosslinking
method. They preformed dynamic blood
clotting test showing that chitosan micro-
spheres can shorten the clotting time. By
comparing the lowly hemolytic activity
with the highly erythrocyte agglutination,
they showed that chitosan only induce the
adhesion of erythrocytes but not seriously
damage the cell membrane.
Present study is dealing with the inves-
tigation of hemocompatibility and cell
viability of chitosan based sponges. The
sensitivity of the chemiluminescent assay
was enhanced by using a metal catalyst and
quinones suitable to microorganisms. The
detectable cell density of viable bacteria
and yeast was found to be approximately
several thousand of colony forming unit
(CFU)/ml. The modified chemiluminescent
assay was applicable to detect single S.
POmbe after 4 hours cultivation and centri-
fugation. The conditions for the rapid che-
miluminescent assay are discussed herein.

EXPERIMENTAL
Materials
Chitosan, an Aldrich product, with a
relative molecular weight of 400 kDa and a
deacetylation degree of about 68 % deter-
mined by Moore and Robertss method on
the base of FT-IR spectrum was used. Glu-
taraldehyde used as crosslikning agent was
purchased from Fluka as solution 50wt%.

Preparation method of hydrogel based
chitosan
Solutions of 1 wt% Chitosan (CS) in
acetic acid solution 1 wt% were prepared
by continuously stirring about 4 hours in
order to completely dissolution of chitosan.
The samples of chitosan were crosslinked
with different amounts of glutaraldehyde
(GA) (CS: GA of 1:0.5; 1:3 v/v %) obtain-
ing gels, which were repeatedly washed
with twice-distilled water to remove the
excess of GA.

Investigation methods
The freeze-dried hydrogels based on
chitosan with different amount of cros-
slinking agent were spectroscopically ana-
lyzed, to evidence the structure differences
between hydrogels of chitosan crosslinked
with various amounts of GA and to asses
Ctlina-Natalia Cheburu et al
866
chemical modification. The ATR-FT-IR
spectra were recorded using a Vertex 70
Bruker Spectrometer, through reflexion on
a diamond crystal with an angle of 45 de-
grees.

Chemiluminescence assay
The chemiluminescence assay was used
for the detection of viable cells according
to Yamashoji method (16). A highly sensi-
tive and specific assay method was devel-
oped for the detection of viable Schizosac-
charomyces pombe wild type as an indica-
tor organism in water, using Nucleic-Acid-
Sequence-Based Amplification (NASBA)
and electrochemiluminescence (ECL) anal-
ysis. (16)
This assay is composed of two steps:
(A) 10 min incubation of microorganisms
with quinone and (B) 2 seconds of photon
counting upon the injection of luminol.
Viable microorganisms can reduce quinone
to produce quinol or semiquinone radicals,
which generate active oxygen species dur-
ing their autoxidation in culture during step
A. The production rate of active oxygen
species is determined by luminol-depen-
dent chemiluminescence during step B and
is proportional to the viable cells number.
The proposed mechanism for menadione -
catalyzed production of active oxygen spe-
cies by viable cells is represented in figure
1.
The calibration curve of control samples
(S Pombe cultivated in absence of poly-
mers) is presented on figure 1 where rela-
tive light units (RLU) were plotted versus
cells/ ml concentration.

Fig. 1. Mechanism for menadione - catalyzed production of active oxygen species by via-
ble cells (16)
867

Fig. 2. Standard curve of control samples (S Pombe cultivated in absence of polymers)

Hemolysis tests
The sampling of blood was done from
healthy patients and each hydrogel was
tested with blood from 1 patient; the distill-
ed water was used as positive reference and
the plasma obtained from the blood sample
was used as negative reference. From each
recipient of blood was taken 1.5 ml of blood
which are enough to ensure the contact with
the hydrogel. The tested biomaterials in
direct contact with blood were incubated at
37
o
C during 2 hours and then centrifuged
for 6 min at 5000 rpm. Prior to be spectro-
photometrically measured plasma is diluted
11 times with Tris buffer adjusted with HCl
to have a pH about 8 (62.5 mmol/L). The
positive reference, the distilled water was
prepared by blood hemolysis with distilled
water in a ration of 1:11; the hemolyzed
solution is incubated further during 2 hours
at 37
o
C and the diluted 100 times in order
to be spectrophotometrically analyzed.
The used method for determination the
hemoglobin concentration from plasma is
the polychromatic method of Noe (17) the
absorbance being measured at 380, 415 and
470 nm.

The degree of hemolysis can be calcu-
lated according the following equation:

Hemolysis (%) = (C - C
n
)/(C
p
C
n
) 100

Where: C hemoglobin concentration on
analyzed sample, C
n
hemoglobin concen-
tration for negative reference i C
p
hemog-
lobin concentration for positive reference.

RESULTS AND DISCUSSION
FT-IR spectra
FT-IR spectra - fig. 3 - revealed that the
intensity of bands at 2900-2800 cm
-1
in-
creased with the increasing amount gluta-
raldehyde.
In order to evidence the structure of hy-
drogels and the degree of crosslinking the
main bands (18) were assigned to be as:
900-1000 cm
-1
which are characteristic
bands of polysaccharide structure, while
bands at 1650 cm
-1
and 2900-2880 cm
-1
assigned to NH-CO-COOR and respec-
tively C-N and C-H could appear because
of crosslinking.
868

4000 3000 2000 1000
0.0
0.6
1.2
CS
CS:GA 0.41
CS:GA 0.7
T
r
a
n
s
m
i
t
a
n
c
e

(
a
.
u
.
)
Wavenumber (cm
-1
)

(a)
600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
0.0
0.6
1.2
CS
CS:GA 0.41
CS:GA 0.7
T
r
a
n
s
m
i
t
a
n
c
e

(
a
.
u
.
)
Wavenumber (cm
-1
)
896
899
899
1316
1154
1641
1711
1655
1657
1712
1068
1058
1061
4000 3800 3600 3400 3200 3000 2800 2600 2400 2200 2000
0.0
0.6
1.2
2937
2869
CS
CS:GA 0.41
CS:GA 0.7
T
r
a
n
s
m
i
t
a
n
c
e

(
a
.
u
.
)
Wavenumber (cm
-1
)
2882
2921
2869
2934

(a
1
) (a
2
)

Fig. 3. FT-IR spectra of hydrogels in different spectral regions

Cell toxicity assays
The hydrogels based on chitosan cros-
slinked with glutaraldehyde exhibit potential
utility for many biomedical applications due
to their gel state. In figure 4 is presented the
cell viability as results of chemiluminescent
assays to detect the viability of S. Pombe
after 4-h cultivation and centrifugation.
Cells viability was calculated by com-
parison with control samples (S Pombe
cultivated in absence of polymers), consi-
dered to be 100 % viable cells. The effect
of hydrogels on cell growth was evaluated
by MTT test, a rapid and economical assay
for measurement of cellular viability. The
chitosan hydrogels exhibited cell viability
comparable with the control sample which
means a good biocompatibility and didnt
show inhibitory effect on the cells growth.
Reference
CS:GA 0.7
CS:GA 0.41
0 20 40 60 80 100
Cells Viability (%)

Fig. 4. S. Pombe viability detected by chemi-
luminescence assay
869
Cells viability was calculated by com-
parison with control samples (S Pombe
cultivated in absence of polymers), consi-
dered to be 100 % viable cells. The effect
of hydrogels on cell growth was evaluated
by MTT test, a rapid and economical assay
for measurement of cellular viability. The
chitosan hydrogels exhibited cell viability
comparable with the control sample which
means a good biocompatibility and didnt
show inhibitory effect on the cells growth.

Hemocompatability
Table 1 represents the values of hemo-
lysis obtained for the chitosan hydrogels.
The method is based on measurement of
the hemoglobin released by hemolysis.
Hemolysis is regarded as a special signifi-
cant screening test, once it provides quanti-
fication of small levels of plasma hemoglo-
bin, which may not be measurable under in
vivo conditions. As reported in literature
(19), it is not possible to define a universal
level of acceptable or unacceptable
amounts of hemolysis. Although by defini-
tion a blood compatible material should be
non-hemolytic, in practice several medical
devices cause hemolysis. This means that
when such hemolytic effect takes place, it
is important to make sure that clinical ben-
efits overcome the risks and that the values
of hemolysis are within acceptable limits.
According to ASTM standard, (20) the
materials can be classified in three different
categories according to their hemolytic
index (hemolysis %). Materials with per-
centages of hemolysis over 5% are consi-
dered hemolytic; while the ones with he-
molytic index between 5% and 2% are
classified as slightly hemolytic. Finally,
when the material presents a hemolysis
percentage below 2% it is considered as a
non-hemolytic material.
The data of table I indicate a hemolysis
degree less than 0.6 %therefore they are
not hemolytic.

TABLE I
Hemolysis results for the chitosan hydrogels
Sample A415 A380 A470
Biomaterial
concentration
Hemolisys
degree (%)
CS:GA0.7 1.0359 0.4035 0.1215 1.245285 0.5421425
R+ 0.8816 0.2252 0.0626 1.199506
R- 0.5131 0.1871 0.1019 0.598225
CS:GA 0.41 0.4544 0.1785 0.1299 0.488928 0.1138289
R+ 0.8286 0.2174 0.0591 1.121865
R- 0.3711 0.1759 0.1193 0.361639

R+, R-; positive and negative reference samples

CONCLUSIONS
Chitosan hydrogels were obtained by
chemical croslinking with glutaralde-
hyde. The biomaterials didnt show inhi-
bitory effect on the cellular growth and
the biocompatibility tests were made by
hemolysis (plasma hemoglobin) tech-
nique, the results obtained showed a good
biocompatibility between hydrogels and
blood.

870

REFERENCES
1. Mohy Eldin MS, Soliman EA, Hashem AI, Tamer TM. Chitosan Modified Membranes for Wound
Dressing Applications: Preparations, Characterization and Bio-Evaluation. Trends Biomater Artif Or-
gans 2008; 22: 158-168.
2. Singh A, Narvi SS, Dutta PK, Pandey ND. External stimuli response on a novel chitosan hydrogel
crosslinked with formaldehyde. Bull Mater Sci 2006; 29: 233238.
3. Seyfarth F, Schliemanna S, Elsnera P, Hipler UC. Antifungal effect of high- and low-molecular-
weight chitosan hydrochloride, carboxymethyl chitosan, chitosan oligosaccharide and N-acetyl-d-
glucosamine against Candida albicans, Candida krusei and Candida glabrata, Int J Pharma 2008; 353:
139148.
4. Del Nobile MA, Gammariello D, Conte A, Attanasio M. A combination of chitosan, coating and
modified atmosphere packaging for prolonging Fior di latte cheese shelf life, Carbohydr Polym 2009;
78:151156.
5. Chittenden C, Singh T. In vitro evaluation of combination of Trichoderma harzianum and chitosan for
the control of sapstain fungi. Biological Control 2009; 50: 262266.
6. Hong Y, Song H, Gong Y, Mao Z, Gao C, Shen J. Covalently crosslinked chitosan hydrogel: Proper-
ties of in vitro degradation and chondrocyte encapsulation. Acta Biomaterialia 2007; 3: 2331.
7. Muzzarelli RAA. Genipin-crosslinked chitosan hydrogels as biomedical and pharmaceutical aids.
Carbohydr Polym 2009; 77:19.
8. Dev A, Binulal NS, Anitha A, Nair SV, Furuike T, Tamura H, Jayakumar R, Preparation of
poly(lactic acid)/chitosan nanoparticles for anti-HIV drug delivery applications. Carbohydr Polym
2010; 80: 833838.
9. Bhattarai N, Gunn J, Zhang M. Chitosan-based hydrogels for controlled, localized drug delivery. Adv
Drug Delivery Rev 2010; 62: 8399.
10. Zhang X, Yang D, Nie J. Chitosan/polyethylene glycol diacrylate films as potential wound dressing
material. Int J Biol Macromolecules 2008; 43: 456462.
11. He Wei, Fan Li-Fang, Xiang Bai, Li Chun-Lei, Du Qing, Chang Yong-Zhen, Cao De-Ying. An inves-
tigation into the characteristics of chitosan/Kollicoat SR30D free films for colonic drug delivery. Eur
J Pharma Biopharma 2009; 72: 266274.
12. De la Fuente M, Ravina M, Paolicelli P, Sanchez A, Seijo B, Alonso MJ. Chitosan-based nanostruc-
tures: A delivery platform for ocular therapeutics, Adv Drug Delivery Rev 2010; 62:100117.
13. Muzzarelli RAA. Chitins and chitosans for the repair of wounded skin, nerve, cartilage and bone.
Carbohydr Polym 2009; 76: 167182.
14. Jayakumar R, Prabaharan M, Nair SV, Tamura H. Novel chitin and chitosan nanofibers in biomedical
applications. Biotechnology Advances 2010; 28: 142150.
15. Zhao Q, Xi W, Chen G, Xiang Z, Song L, Cheng W, Liu S, Hong X, Chen M, Liu G, Hui Y, Le L, Yu
J. Preparation and blood coagulation evaluation of chitosan microspheres, J Mater Sci: Mater Med
2008;19: 13711377.
16. Yamashoji S, Asakawa A, Kawasaki S, Kawamoto S. Chemiluminescent assay for detection of viable
microorganisms. Analytical Biochemistry 2004; 333: 303308
17. Noe DA, Weedn V, Beli WR. Direct Spectrophotometry of Serum Hemoglobin: An Allen Correction
Compared with a Three-Wavelength Polychromatic Analysis. Clin Chem 1984: 30: 627-630.
18. http://www.ir-spectra.com
19. ISO 10993-5:1999 Biological evaluation of medical devices. Part 5: Tests for in vitro cytotoxicity.
20. ASTM standard practice F 756-00. Assessment of hemolytic properties of materials.

871
INFLUENA FACTORILOR DE STRES ASUPRA FUNCIEI HEPATICE
I METABOLISMULUI LIPIDIC PE UN MODEL DE HIPERTENSIUNE
ARTERIAL LA ANIMALE DE LABORATOR
C. Diaconu
1,2
, Liliana Taru
2
, Ctlina-Elena Lupuoru
2

Disciplina de Farmacologie
THE INFLUENCE OF STRESS FACTORS ON LIVER FUNCTION AND LIPID META-
BOLISM IN AN ANIMAL MODEL OF ARTERIAL HYPERTENSION (Abstract): Aim: to
investigate the influence of some stress factors on hepatic function and lipid metabolism in
an experimental-induced hypertension. Material and methods: The experiment was carried
out on Wistar rats, treated intraperitoneally, for 4 weeks, as follows: Group 1: saline solution
(0.5ml/100g weight); Group 2: saline solution + stress; Group 3: Endotelin-1; Group 4:
Endotelin-1 + stress; Group 5: Endotelin-1 + cholesterol diet (0.2g/kbw/day); Group 6:
Endotelin-1 + cholesterol diet + stress. Endotelin-1 0.25nmol/kbw was initially administered,
followed by 0.5nmol/kbw 15 min later, 2 times/week. Stress-inducing factors were
immobilization and water immersion. In the 28
-th
day of the experiment blood pressure was
measured and blood samples were taken from retro-orbitary plexus to assess glutamic
oxaloacetic transaminase (GOT), glutamic pyruvic transaminase (GPT) and lactic
dehydrogenase (LDH) activity, total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol,
high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, triglycerides levels. Results: Using
immobilization and water immersion as chronic stress, our study proved an increase of GOT,
GTP and total and LDL cholesterol in rats with endotelin-1-induced hypertension.
Conclusions: In this animal model of endothelin-1-induced hypertension the blood pressure
increased significantly under chronic exposure to stress, reaching the highest values when
associating stress and experimentally induced dyslipidemia. Key words: STRESS,
CHOLESTEROL, BLOOD PRESSURE.
Hipertensiunea arterial (HTA) este con-
siderat una dintre cele mai importante pro-
bleme de sntate public din rile dezvol-
tate, ea evolund, de multe ori, fr a fi
diagnosticat, monitorizat i tratat adec-
vat, dei este extrem de uor de depistat.
Persoanele cu HTA nu prezint mult timp
nici un simptom, motiv pentru care aceast
boal a fost supranumit "ucigaul tcut".
Stresul oblig organismul s fie ntr-un
continuu proces de adaptare. Starea de stres
experimentat n mod regulat, pentru peri-
oade lungi de timp, este cea care poate
produce HTA, prin accelerarea btilor ini-
mii i prin vasoconstricia indus de elibe-
rarea neurohormonilor. Acest fond predis-
pune la HTA (1). Tensiunea arterial poate
crete n condiii de stres i stare de tensiu-
C. Diaconu et al
872
ne, cel puin pe moment, cnd persoana se
confrunt cu agentul stresor, aceast reacie
fcnd parte din rspunsul general al orga-
nismului la stres. (2,3) Dei exist o astfel
de relaie demonstrat ntre cele dou ele-
mente (HTA i stres), nc nu s-a stabilit
dac diminuarea stimulilor psihologici i a
situaiilor stresante din jur poate reduce pe
termen lung i HTA (4).
Stresul mental cronic crete presiunea
arterial, precum i nivelul colesterolului,
conducnd, astfel, la HTA cronic i dis-
lipidemie.
Studiile efectuate au pus n eviden
existena unor corelaii ntre diferitele ti-
puri de stres, reactivitatea organismului i
modificrile presionale (5,6).
Scopul studiului a constat n cercetarea
influenei unor factori de stres asupra func-
iei hepatice i a metabolismului lipidic, pe
un model de HTA indus experimental la
animale de laborator.

MATERIAL I METOD
Pentru experiment au fost utilizate 6 lo-
turi de cte 6 obolani Wistar (180-200g),
cu repartiie uniform pe sexe, provenii de
la Institutul de Sntate Public din Iai,
tratai conform schemei:
L1 = SF = Ser fiziologic (0,5 ml/100g
corp/zi);
L2 = SF+s = Ser fiziologic (0,5 ml/100g
corp/zi) + stres indus de imobilizare i
imersie n ap;
L3 = ET-1 = Endotelin-1 (0,25
nmol/kg corp, i.p., iar dup 15 min 0,5
nmol/kg corp, i.p., 2 administrri pe spt-
mn, 4 sptmni);
L4 = ET-1+s = Endotelin-1 (0,25
nmol/kg corp, i.p., iar dup 15 min
0,5 nmol/kg corp, i.p., 2 administrri pe
sptmn, 4 sptmni) + stres indus de
imobilizare i imersie n ap;
L5 = ET-1+col = Endotelin-1 (0,25
sptmn, 4 sptmni) + diet cu coleste-
rol (0,2 g/kg corp/zi, 4 sptmni);
L6 = ET-1+col+s = Endotelin-1 (0,25
sptmn, 4 sptmni) + diet cu coleste-
rol (0,2 g/kg corp/zi, 4 sptmni) + stres
indus de imobilizare i imersie n ap.
Substanele au fost administrate conform
schemei de mai sus, ncepnd cu ora 8 dimi-
neaa, timp de 28 de zile. Dup 28 de zile de
tratament au fost evaluate valorile tensiunii
arteriale i s-a recoltat snge din plexul
retroorbitar, pentru determinarea urmtorilor
parametri: valorile transaminazei glutamic
oxaloacetice (TGO), transaminazei glutamic
piruvice (TGP), lactat dehidrogenazei
(LDH), bilirubinei serice totale, colesterolu-
lui total, LDL-colesterolului i HDL-coles-
terolului, trigliceridelor i glicemiei. Aceti
parametri au fost determinai cu un analizor
pentru teste biochimice VITROS 750 XRC,
folosind reactivi Johnson&Johnson. Rezul-
tatele au fost apoi prelucrate statistic folo-
sind testul t-Student al programului Micro-
soft Office Excel.
Cercetrile care au fost efectuate n ca-
drul studiului s-au realizat n strict con-
cordan cu normele Comisiei de Etic a
Universitii i reglementrile etice interna-
ionale, privind lucrul pe animale de labo-
rator.

REZULTATE I DISCUII
Modelul experimental realizat poate fi
folosit pentru studiul rolului endotelinei n
etiopatogeneza HTA indus experimental la
animale de laborator, constituind, n acelai
timp, o alternativ mult mai puin costisi-
toare, la utilizarea obolanilor modificai
Influena factorilor de stres asupra funciei hepatice i metabolismului lipidic
873
genetic care dezvolt HTA. (7,8,9)
Cercetrile noastre anterioare (10) au
demonstrat c administrarea repetat de
Endotelin-1 a determinat creterea valori-
lor tensiunii arteriale la obolanii Wistar.
Aceste valori sunt semnificativ statistic
crescute n condiiile expunerii la stres
comparativ cu animalele care nu au fost
meninute n aceste condiii experimentale.
Cele mai ridicate valori ale tensiunii arteri-
ale au fost nregistrate la obolanii Wistar
crora li s-a administrat Endotelin-1, diet
cu colesterol i au fost expui unui stres
cronic (fig. 1).

Fig. 1. Valorile absolute ale tensiunii arteriale dup 28 de zile

n cursul experimentelor, s-a constatat,
ns, creterea TGO (fig. 2) i TGP (fig. 3)
la toate loturile analizate, comparativ cu
lotul martor. Creterea transaminazelor este
efectul alterrii permeabilitii membranei
celulare din cauza dezechilibrului masiv
indus de stres. Nu s-au nregistrat modifi-
cri semnificative statistic ale valorilor
LDH sau ale bilirubinei serice totale, com-
parativ cu lotul martor.

Fig. 2. Valorile TGO dup 28 de zile

Fig. 3. Valorile TGP dup 28 de zile
Valorile absolute ale tensiunii arteriale (mmHg) la obolani tratai cu
Endotelin-1, diet cu colesterol i expui unor factori de stres
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
160,00
SF
SF+s
ET-1
ET-1+s
ET-1+col
ET-1+col+s
Valorile TGO (U/l) la obolani tratai cu Endotelin-1, diet cu colesterol i
expui unor factori de stres
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
SF
SF+s
ET-1
ET-1+s
ET-1+col
ET-1+col+s
Valorile TGP (U/l) la obolani tratai cu Endotelin-1, diet cu colesterol i
expui unor factori de stres
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
SF
SF+s
ET-1
ET-1+s
ET-1+col
ET-1+col+s
C. Diaconu et al
874

Pe de alt parte, s-a constatat scderea
trigliceridelor (fig. 7) i creterea colestero-
lului total (fig. 4), pe seama creterii LDL-
colesterolului (fig. 5) i scderea HDL-co-
lesterolului (fig. 6). Efectele cele mai puter-
nice au fost nregistrate la animalele cu HTA
indus experimental cu endotelin-1, cu die-
t cu colesterol plus meninerea n condiii
de stres. Modificrile biologice sunt datorate
stimulrii induse de stres a axei hipotalamo-
hipofizo-suprarenaliene i a sistemului ner-
vos simpatic, cu eliberarea secundar de ca-
tecolamine i glucocorticoizi.
Rspunsul la stres include multipli hor-
moni: ACTH, catecolamine, ADH, angio-
tensin, glucagon i GH. Creterea coleste-
rolului este atribuit creterii corespunz-
toare a sintezei acestuia prin mobilizarea
lipidelor din depozite datorit activitii
simpatice i a axei hipotalamo-hipofizo-
suprarenaliene. Trigliceridele scad avnd n
vedere relaia invers dintre acizii grai
liberi i trigliceride, acestea din urm re-
prezentnd o surs rapid de energie.

Fig. 4. Valorile colesterolului total dup 28 de zile

Fig. 5. Valorile LDL-colesterolului dup 28 de zile

Fig. 6. Valorile HDL-colesterolului dup 28 de zile
Valorile colesterolului total (mg/dL) la obolani tratai cu Endotelin-1,
diet cu colesterol i expui unor factori de stres
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
SF
SF+s
ET-1
ET-1+s
ET-1+col
ET-1+col+s
Valorile LDL-colesterolului (mg/dL) la obolani tratai cu Endotelin-1,
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
SF
SF+s
ET-1
ET-1+s
ET-1+col
ET-1+col+s
Valorile HDL-colesterolului (mg/dL) la obolani tratai cu Endotelin-1,
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
SF
SF+s
ET-1
ET-1+s
ET-1+col
ET-1+col+s
Influena factorilor de stres asupra funciei hepatice i metabolismului lipidic
875

Fig. 7. Valorile trigliceridelor dup 28 de zile

CONCLUZII
n condiiile experimentale realizate, s-a
constatat c, dup expunerea la un stres
cronic, obolanii Wistar cu HTA indus de
endotelina-1 au prezentat alterarea funciei
hepatice (creterea TGO i TGP), la toate
loturile analizate, comparativ cu lotul mar-
tor. Pe de alt parte, s-a constatat scderea
trigliceridelor i creterea colesterolului
total, pe seama creterii LDL-colesterolului
i scderea HDL-colesterolului. Efectele
cele mai puternice au fost nregistrate la
animalele cu HTA indus experimental, cu
diet cu colesterol plus meninerea n con-
diii de stres.
Condiiile de stres cronic n care au fost
meninute animalele cu HTA indus expe-
rimental cu endotelin-1 au determinat o
cretere a valorilor tensionale semnificativ
statistic mai puternic comparativ cu nive-
lurile acestui parametru la animalele neex-
puse la stres. Cele mai importante creteri
ale tensiunii arteriale au fost nregistrate la
animalele de laborator expuse stresului i
prezentnd, n acelai timp, dislipidemie
indus experimental.
BIBLIOGRAFIE
1. Bdescu M, Roca M, Bohotin C. Fiziopatologie general, Ediia a II-a. Iai: Ed. Cantes, 2000, 50-
96.
2. Lupuoru CE. Imunofarmacologie. Iai: Ed. Alfa, 2001.
3. Husak JF, Moore IT. Stress hormones and mate choice. Trends Ecol Evol 2008; 23: 532-534.
4. Chandola T, Britton A, Brunner E et al. Work stress and coronary heart disease: what are the
mechanisms? Eur Heart J 2008; 29: 640-648.
5. Matthews KA, Katholi CR, McCreath H et al. Blood pressure reactivity to psychological stress
predicts hypertension in the CARDIA study. Circulation 2004; 110: 74-78.
6. Gianaros PJ, Jennings JR, Sheu LK et al. Heightened functional neural activation to psychological
stress covaries with exaggerated blood pressure reactivity. Hypertension 2007; 49: 134-140.
7. Lerman LO, Chade AR, Sica V et al. Animal models of hypertension: an overview. J Lab Clin Med
2005; 146: 160-173.
8. Pollock DM. Endothelin, angiotensin, and oxidative stress in hypertension. Hypertension 2005; 45:
477-480.
9. Mitchell BM, Wallerath T, Frstermann U. Animal models of hypertension. Methods Mol Med 2007;
139: 105-111.
10. Diaconu C, Taru L, Lupuoru CE. Experimental research on the influence of stress factors in an
animal model of hypertension. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2011; 115: 349-353.
Valorile trigliceridelor (mg/dL) la obolani tratai cu Endotelin-1, diet cu
colesterol i expui unor factori de stres
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
SF
SF+s
ET-1
ET-1+s
ET-1+col
ET-1+col+s
876
CERCETAREA EXPERIMENTAL A INFLUENEI FACTORILOR DE
STRES PE UN MODEL ANIMAL DE SINDROM HELLP
Minodora Diaconu
1,2
, C. Diaconu
1,2
, Liliana Taru
2
2

EXPERIMENTAL RESEARCH REGARDING THE INFLUENCE OF THE STRESS
FACTORS IN AN ANIMAL MODEL OF HELLP SYNDROME (Abstract): Aim: to study
the effects of licht/dark induced-stress in an animal model of HELLP syndrome. Material
and methods: The experiment was carried out on white female Wistar rats treated
intraperitoneally, for 4 weeks, as follows: Group 1: saline solution 0.5ml/100g weight; Gro-
up 2: saline solution + dark induced-stress, continuously, 28 days; Group 3: saline solution +
light induced-stress, continuously, 28 days; Group 4: endotelin-1; Group 5: endotelin-1 +
dark induced-stress, continuously, 28 days; Group 6: endotelin-1 + light induced-stress,
continuously, 28 days. Endotelin-1 0.125nmol/kbw was initially administered, followed by
0.25nmol/kbw 30 min later, 2 times/week. Results: At the end of the experiment blood
pressure was measured and blood samples were taken to assess: leukocyte formula,
phagocytic capacity of peripheral neutrophils and serum complement activity, aspartate
aminotransferase (ASAT), alanine aminotransferase (ALAT) and lactic dehydrogenase
(LDH) activity, total bilirubin and lipid profile. Conclusions:In these experimental
conditions we obtained an animal model of partial HELLP syndrome (elevated liver enzyme
levels and a low platelet count, values emphasized by light induced-stress, without
hemolysis). In chronically stressed animals we found the highest levels of blood pressure, a
decrease of plasmatic cortisol level and of phagocytic capacity of peripheral neutrophils and
an increase of total cholesterol. Key words: EXPERIMENTAL HELLP SYNDROME,
BLOOD PRESSURE, STRESS
HELLP este termenul medical pentru
una dintre cele mai severe complicaii ale
pre-eclampsiei, n care se combin o afec-
tare a funciei hepatice cu tulburri de coa-
gulare a sngelui. H reprezint iniiala
cuvntului hemoliz (fenomen ce se produ-
ce n cursul sindromului); EL provine de la
cuvntul elevated, din limba englez, ce
exprim creterea nivelului enzimelor he-
patice, n condiiile afectrii funciei i/sau
structurii hepatice; LP reprezint abrevie-
rea de la low level of platelets, ce expri-
m nivelul sczut al trombocitelor sangvine
i, implicit, alterri ale procesului normal
de coagulare (1,2,3).
Sindromul HELLP este caracterizat prin
urmtoarele aspecte: hemoliz, creterea
enzimelor hepatice i scderea numrului
trombocitelor. De asemenea, pot s apar:
cefalee, tulburri de vedere i edem pulmo-
nar acut (4,5). Sindromul HELLP poate s
apar n orice stadiu de evoluie a sarcinii,
Cercetarea experimental a influenei factorilor de stres pe un model animal de sindrom HELLP
877
mai ales n trimestrul al treilea de sarcin
(6).
Scopul acestei cercetri a constat n
evaluarea influenei factorilor de stres pe
un model animal de sindrom HELLP indus
experimental.

MATERIAL I METOD
Au fost utilizate 6 loturi de cte 6 feme-
le de obolan Wistar (180-200g), provenii
de la Institutul de Sntate Public din Iai,
tratai conform schemei: L1 = SF = Ser
fiziologic (0,5ml/100g corp/zi); L2 = SF+
= Ser fiziologic (0,5ml/100g corp/zi) +
stres indus prin meninerea la ntuneric
continuu, timp de 28 de zile; L3 = SF+l =
Ser fiziologic (0,5ml/100g corp/zi) + stres
indus prin meninerea la lumin continu,
timp de 28 de zile; L4 = ET-1 = Endo-
telin-1 (0,125nmol/kg corp, intraperito-
neal (i.p.), iar, dup 30 de minute,
0,25nmol/kg corp, i.p., 2 administrri pe
sptmn, 4 sptmni); L5 = ET-1+ =
Endotelin-1 (0,125nmol/kg corp, i.p., iar,
dup 30 de minute, 0,25nmol/kg corp, i.p.,
2 administrri pe sptmn, 4 sptmni)
+ stres indus prin meninerea la ntuneric
continuu, timp de 28 de zile; L6 = ET-1+l
= Endotelin-1 (0,125nmol/kg corp, i.p.,
iar, dup 30 de minute, 0,25nmol/kg corp,
i.p., 2 administrri pe sptmn, 4 spt-
mni) + stres indus prin meninerea la lu-
min continu, timp de 28 de zile.
Substanele au fost administrate con-
form schemei de mai sus, ncepnd cu ora 8
dimineaa, timp de 28 zile.
Dup 28 zile de tratament s-a recoltat
snge din plexul retroorbitar (respectnd
normele instituionale i internaionale de
etic ale experimentului pe animale de
laborator) i au fost determinai urmtorii
parametri: tensiunea arterial (utiliznd
sfigmomanometrul HAMEG), nivelul corti-
zolului sanguin, formula leucocitar, capa-
citatea de fagocitoz a PMN din sngele
periferic (Testul Nitro Blue Tetrazolium),
activitatea complementului seric, valorile
transaminazei glutamice oxaloacetice (TGO
sau aminotransferaza aspartat, ASAT),
transaminazei glutamice piruvice (TGP sau
aminotransferaza alanina, ALAT), lactat
dehidrogenazei (LDH), bilirubinei serice
totale, colesterolului total, LDL-coles-
terolului i HDL-colesterolului, trigliceri-
delor i glicemiei, precum i nivelurile
globulelor roii, hemoglobinei, hematocritu-
lui, globulelor albe i trombocitelor. Aceti
parametri au fost determinai cu un analizor
pentru teste biochimice VITROS 750 XRC,
folosind reactivi Johnson& Johnson, respec-
tiv un analizor de hematologie HEMA-
VET. Rezultatele au fost apoi prelucrate
statistic folosind testul t-Student.

REZULTATE I DISCUII
Administrarea repetat de endotelin-1
determin creterea valorilor tensiunii arte-
riale la femelele de obolan Wistar. Aceste
valori sunt semnificativ statistic crescute n
condiiile expunerii la stres comparativ cu
animalele care nu au fost meninute n
aceste condiii experimentale. Cele mai
ridicate valori ale tensiunii arteriale au fost
nregistrate la obolanii Wistar crora li s-a
administrat endotelin-1 i au fost expui la
lumin continu (fig. 1).
n condiiile experimentale ale stresului
cronic realizat, s-a constatat o scdere a
valorilor cortizolului plasmatic (fig. 2),
comparativ cu lotul martor, acest efect fiind
semnificativ statistic mai puternic la anima-
lele cu sindrom HELLP indus experimental
i meninute n condiii de lumin continu.
Nivelurile cortizolului seric cresc n
timpul unei sarcini normale la niveluri care
sunt de 3 ori mai mari. De asemenea, nu-
Minodora Diaconu et al
878
meroase date din literatur evideniaz
faptul c, ntr-o sarcin normal, concomi-
tent cu creterea cortizolului sanguin se
realizeaz, pe de o parte, o cretere a nive-
lului ACTH i a nivelului angiotensinei II,
iar, pe de alt parte, o scdere a dehidro-
epiandrosteronului, a hormonului foliculo-
stimulator i a hormonului luteinizant (7).

Fig. 1. Valorile absolute ale tensiunii arteriale dup 28 de zile

Fig. 2. Nivelurile cortizolului sanguin dup 28 de zile

n condiiile experimentale realizate, nu
s-au constatat modificri semnificative
statistic ale numrului eritrocitelor, valori-
lor hemoglobinei sau hematocritului , la
nici unul din loturile testate, comparativ cu
lotul martor. Nu s-au constatat modificri
semnificative statistic ale numrului total
de leucocite ale formulei leucocitare, i nici
a activitii complementului seric.
Pe de alt parte, s-a evideniat o scdere
semnificativ statistic a capacitii de fago-
citoz a PMN din sngele periferic (testul
NBT) la femelele de obolan cu sindrom
HELLP indus experimental i expuse stre-
sului (fig. 3). Nivelul cel mai sczut al
acestui parametru a fost nregistrat la ani-
malele din lotul expus la lumin continu.
S-a constatat, ns, o trombocitopenie
marcat (fig. 4) fa de lotul martor, cel
mai puternic efect nregistrndu-se la feme-
lele de obolan cu sindrom HELLP indus
experimental i meninute la lumin conti-
nu, timp de 28 de zile.
n cursul experimentelor, s-a constatat
creterea transaminazelor la toate loturile
analizate, comparativ cu lotul martor. Cre-
terea transaminazelor este efectul alterrii
permeabilitii membranei celulare din
cauza furtunii steroidiene induse de stres
(8). Pe de alt parte, nu s-a constatat hemo-
liz, ajungnd, astfel, la concluzia realizrii
unui sindrom HELLP parial. Modelul
Valorile absolute ale tensiunii arteriale (mmHg) la femele obolan cu
sindrom HELLP indus experimental i expuse unor factori de stres
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
160,00
SF
SF+
SF+l
ET-1
ET-1+
ET-1+l
Nivelul cortizolului (g/dL) la femele obolan cu sindrom HELLP indus
experimental i expuse unor factori de stres
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
SF
SF+
SF+l
ET-1
ET-1+
ET-1+l
Cercetarea experimental a influenei factorilor de stres pe un model animal de sindrom HELLP
879
experimental realizat pe femele de obolan
reprezint o alternativ experimental pen-
tru studiul sindromului HELLP, care a fost
realizat pentru prima dat pe femele iepure
de ctre Halim A i colaboratorii, n 1993
(9). De asemenea, nu s-au nregistrat modi-
ficri semnificative statistic ale bilirubinei
serice totale comparativ cu lotul martor.

Fig. 3. Valorile testului NBT dup 28 de zile

Fig. 4. Valorile trombocitelor dup 28 de zile

Datele din literatur sugereaz c exist
o influen reciproc ntre glucocorticoste-
roizi i steroizii sexuali n reglarea funcii-
lor imune dependente de timus. De fapt,
impactul fondului de hormoni sexuali n
rspunsul imun i activitatea axei hipotala-
mo-hipofizo-corticosuprarenaliene sunt per-
fect ilustrate prin prezena dimorfismului
sexual n cadrul axei i al rspunsului imun
(10). O parte dintre modificrile patologice
prezente la gravidele diagnosticate cu HTA
pot fi explicate prin corelaiile existente
ntre reacia organismului la aciunea unui
factor stresor i furtuna endocrin i imu-
nologic indus de sarcin. Dei este o
stare fiziologic, sarcina influeneaz pro-
fund statusul imun matern (11). Imunode-
presia corelat cu vrsta gestaional i cu
factorii de risc materni pentru apariia HTA
poate explica incidena mai mare a patolo-
giei hipertensive la primipare.

CONCLUZII
n acest experiment a fost obinut un
sindrom HELLP parial (creterea niveluri-
lor transaminazelor i trombocitopenie, fr
hemoliz), prin administrarea endotelinei-1
conform schemei prezentate, pe fondul unei
creteri semnificative a valorilor tensiunii
arteriale la femele obolan Wistar. Aceste
valori sunt semnificativ statistic crescute n
condiiile expunerii la stres, comparativ cu
Valorile testului NBT (%) la femele obolan cu sindrom HELLP indus
experimental i expuse unor factori de stres
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
SF
SF+
SF+l
ET-1
ET-1+
ET-1+l
Valorile trombocitelor (nr x 10
5
/mm
3
) la femele obolan cu sindrom
HELLP indus experimental i expuse unor factori de stres
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
SF
SF+
SF+l
ET-1
ET-1+
ET-1+l
Minodora Diaconu et al
880
animalele care nu au fost meninute n
aceste condiii experimentale. Cele mai
ridicate valori ale tensiunii arteriale au fost
nregistrate la obolanii Wistar crora li s-a
administrat endotelin-1 i au fost expui la
lumin continu.
n condiiile experimentale ale stresului
cronic realizat, s-a constatat o scdere a
valorilor cortizolului plasmatic i a capaci-
tii de fagocitoz a PMN din sngele peri-
feric, comparativ cu lotul martor, acest
efect fiind semnificativ statistic mai puter-
nic la animalele cu sindrom HELLP indus
experimental i meninute n condiii de
lumin continu.
S-a constatat o trombocitopenie marcat
fa de lotul martor, cel mai puternic efect
nregistrndu-se la femelele de obolan cu
sindrom HELLP indus experimental i
meninute la lumin continu timp de 28 de
zile.
n cursul experimentelor, s-a constatat
creterea transaminazelor la toate loturile
analizate, comparativ cu lotul martor.
BIBLIOGRAFIE
1. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY et al. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the
HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;
175: 460-464.
2. Gleeson R, Farrell J, Doyle M et al. HELLP syndrome: a condition of varied presentation. Ir J Med
Sci 1996; 165: 265-267.
3. Padden MO. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Fam Physician
1999; 60: 829-836, 839.
4. Magann EF, Chauhan SP, Naef RW et al. Standard parameters of preeclampsia: can the clinician
depend upon them to reliably identify the patient with the HELLP syndrome? Aust N Z J Obstet
Gynaecol 1993; 33: 122-126.
5. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL editors. Obstetrics - Normal and
Problem Pregnancies. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002, 945-1004.
6. Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role
of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 914-934.
7. Simpkiss JL, Devine DP. Responses of the HPA axis after chronic variable stress: effects of novel and
familiar stressors. Neuro Endocrinol Lett 2003; 24: 97-103.
8. Gehlot A, Godhwani JL, Godhwani S et al. Sound stress-induced changes and their modification by
drugs in albino rats: An experimental study. Indian J of Pharmacol 1997; 29: 187-189.
9. Halim A, Kanayama N, Maehara K et al. HELLP syndrome-like biochemical parameters obtained
with endothelin-1 injections in rabbits. Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 193-198.
10. Lupuoru CE. Imunofarmacologie. Iai: Ed. Alfa, 2001, 12-17.
11. Bdescu M, Roca M, Bohotin C. Fiziopatologie general, Ediia a II-a. Iai: Ed. Cantes, 2000, 103-
133.
881
EVALUAREA UNOR PARAMETRI BIOFIZICI AI ERITROCITULUI
UMAN PRIN SPECTROSCOPIE FT-IR STUDIU PRELIMINAR
M. Guu
1
, V. Rusu
1
, Mihaela Avdanei
3
, Cipriana tefnescu
1
, B. Stoica
2

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
1. Disciplina de Biofizic i Fizic medical
2. Disciplina de Biochimie
3. Institutul de Chimie Macromolecular Petru Poni Iai
ASSESSMENT OF SOME BYOPHYSICAL PARAMETERS OF HUMAN ERYTHROCYTE
BY FT-IR SPECTROSCOPY PRELIMINARY STUDY (Abstract): Based on the
biochemical composition of erythrocyte membrane and asymmetric distribution of
phospholipids, proteins, and cholesterol, FT-IR spectroscopy can monitor the distribution and
interaction pattern of membrane constituents. Material and methods: The study series
included 21 clinically healthy subjects aged between 20 and 60 years. Complete blood counts
were performed and the serum biochemical compounds (cholesterol, triglycerides, t otal protein,
glucose) were determined. Results and discussions: The parameters that can be assessed by
erythrocyte FT-IR in relation with the biochemical factors that may influence membrane
fluidity are: degree of fatty acids unsaturation, saturated fatty acids/unsaturated fatty acids
ratio, cholesterol/phospholipids ratio, and phospholipids/protein ratio. Based on the obtained
results, in the assessment of membrane status the following vibration modes were selected as
spectral parameters: vibration associated valence bond (=CH), asymmetric valence CH
2
groups,
modes associated with P=O bond and amine bands I and II specific for proteins. Other
parameters, such as v(C-O) specific to glucose, may provide additional information on glucose
metabolic status. Conclusions: By correlating biochemical markers with these spectral
parameters information on red cell membrane status, status that may reflect different
pathological processes, can be obtained. Key words: ERYTHROCYTE, BLOOD
BIOCHEMICAL PARAMETERS, FT-IR SPECTROSCOPY, MEMBRANE FLUIDITY
Studiul membranei celulare folosind
spectroscopia FT-IR este o metod relativ
recent introdus n studiul sistemelor bio-
logice. Pentru studiul statusului membranar
plasmatic se poate alege ca model membra-
na eritrocitar din mai multe considerente:
disponibilitate n numr mare a globulelor
roii, obinerea probelor de studiu este
relativ simpl, este un model membranar
recunoscut i se pot face corelaii cu ali
parametri hematologici n contextul fizio-
logic sau patologic dat (1).
Plecnd de la compoziia biochimic a
membranei eritrocitului i distribuia asi-
metric a fosfolipidelor, proteinelor i cole-
sterolului, se poate urmri prin spectrosco-
pie FT-IR distribuia i modul de interaci-
une a componentelor membranare, putn-
du-se pune, indirect, n eviden aspectul
de mozaic fluid membranar. n funcie de
compoziia biochimic, membranele biolo-
gice, inclusiv cea eritrocitar, sunt caracte-
M. Guu et al
882
rizate de diferii parametri biochimici sau
biofizici. Astfel, studii recente prin spec-
troscopie FT-IR, au subliniat modificrile
induse de stresul mecanic sau biochimic ca
fiind un inductor patologic (2). Stresul oxi-
dativ, prin intermediul radicalilor liberi,
att la nivel celular ct i extracelular indu-
ce modificri ale membranei eritrocitare
(3).
Aspectul spectral al eritrocitului urm-
rete n domeniul 4000-400 cm
-1
frecvene-
le de absorbie ale gruprilor caracteristice
fosfolipidelor membranare (4, 5), coleste-
rolului i proteinelor eritrocitare (5).

TABELUL I
Grupele funcionale majore ale membranei eritrocitare i absorbiile IR
caracteristice (5)
Numrul de
unda (cm
-1
)
Atribuirea benzii de absorbie
3020-3000 (=CH): acizi grai nesaturai, esteri colesterolici
2990-2950
as
(CH
3
): fosfofolipide,esteri colesterolici, acizi grai
2950-2880
as
(CH
2
): fosfolipide, lanuri lungi ale acizilor grai
2880-2860
s
(CH
3
): acizi grai, fosfolipide
2870-2830
s
(CH
2
): fosfolipide, lan lung acizi grai
2996-2795
s
(CH
3
),
as
(CH
3
),
as
(CH
2
),
s
(CH
2
): acizi grai, fosfolipide
1739-1713 (C=O): fosfolipide, esteri colesterolici, gliceride
1713-1589
(C=O): (amida I) lan protein
1589-1474 (N-H): (amida II)lan protein
1480-1430
s
(CH
3
),
as
(CH
3
),
as
(CH
2
),
s
(CH
2
): fosfolipide, acizi grai, gliceride
1420-1370 (COO
-
): ion carboxil aminoacizi
1257-1201 (P=O): fosfolipide
1138-1061 (C-O):carbohidrai, lactat
s
valen simetric;
as
valenta asimetric;
s
forfecare simetric;
as
forfecare asimetric;

MATERIAL I METOD
Ne-am propus cutarea unor corelaii
ntre parametrii biochimici sangvini, vrst
i parametrii spectrali FT-IR ai membranei
eritrocitare. Scopul studiului este de a sta-
bili n ce msur informaiile obinute prin
analiz spectral FT-IR a membranei eri-
trocitare pot fi puse n relaie cu statusul
fiziologic sau patologic al pacientului.
Subieci
Studiul prezentat este unul preliminar,
n vederea identificrii parametrilor spec-
trali membranari eritrocitari care pot fi co-
relai cu diferii parametri biochimici san-
guini. Lotul este format din 21 subieci cu
vrsta cuprins ntre 20-60 ani (6 brbai,
15 femei), clinic sntoi, pentru care s-a
efectuat hemoleucograma analitic (numr
hematii, numr leucocite, hematocrit (Hct)
hemoglobin (Hb), volum mediu eritrocitar
(MCV), hemglobina medie eritrocitar
(HEM), numr trombocite) i la care s-au
dozat compui biochimici serici: colestero-
lul plasmatic, trigliceridele plasmatice, pro-
teine totale, glicemia.
Material
Pentru hemoleucogram s-a utilizat
Analizatorul automat ABXP60-RO, iar
Evaluarea unor parametri biofizici ai eritrocitului uman prin spectroscopie FT-IR
883
pentru biochimia seric Analizatorul auto-
mat SLIM-RO.
Pentru analiza prin spectroscopie FT-IR
s-au utilizat aceleai probe de snge din
care s-a realizat hemoleucograma (snge
venos recoltat dimineaa, jeun n vacu-
tainere de 5 ml cu 10mM Na
4
EDTA).
Metod
Probele au fost pregtite pentru a fi stu-
diate prin spectroscopie FT-IR la un inter-
val de 6 ore de la recoltare, timp n care au
stat la frigider la 4C.
Probele s-au centrifugat 5 minute la
1000g, dup care s-au separat de plasm
prin aspirarea surpernatantului.
Eritrocitele rmase s-au splat pentru a
elimina resturile de plasm, prin centrifu-
gare de 3 ori la 1500 g cu soluie izoton de
soluie NaCl 0.9 % n raport de 1:1, dup
care s-au realizat diluii de eritrocite spla-
te: soluie NaCl 0.9 % n raport de 1:19 (5).
Probele eritrocitare au fost apoi analizate
prin spectroscopie FT-IR prin realizarea
unor pelicule plasmatice, respectiv eritro-
citare, realizate din 5 l prob, pe suport de
KRS-5, prin uscare n vid (5 mm Hg la
20C) (5, 6). Fiecare prob a fost analizat
in triplicat, pentru a urmri reproductibili-
tatea rezultatelor, iar pentru analiza statisti-
c s-a utilizat spectrul probelor cel mai
bine uscate (n funcie de picurile de ab-
sorbie caracteristice). Probele s-au nregis-
trat n transmisie, cu un spectrometru FT-
IR Bruker Vertex 70. Domeniul de lungimi
de und: 4000 400 cm
-1
. Fiecare prob a
fost nregistrat prin acumularea a 32 de
spectre, cu rezoluie de 2,0 cm
-1
.

REZULTATE
Analiza membranei eritrocitare prin FT-
IR, n funcie de factorii biochimici care pot
influena fluiditatea membranei, permite
urmrirea urmtorilor parametri eritrocitari:
gradul de nesaturare al acizilor grai, raportul
acizi grai saturai/acizi grai nesaturai, ra-
portul colesterol/fosfolipide, raport fosfolipi-
de/proteine (7). Se mai pot urmri nivelul
glucozei i al lactatului la nivel eritrocitar,
marker al activitii metabolice eritrocitare.
S-a observat o corelare invers propori-
onal ntre volumul mediu eritrocitar
(MCV) i gradul de nesaturare al eritrocite-
lor. Pentru estimarea numrului de legturi
olefinice raportate la lanurile acil ale acizi-
lor grai eritrocitari am raportat aria speci-
fic (=CH) la aria
as
(CH
2
) (fig. 1) dup un
model din literatur (8, 9).
Vibraiile de valen simetric specifice
legturii
s
(CH
2
), precum si cele ale grupei
(P=O) sunt specifice fosfolipidelor. Sc-
derea ariei pentru
s
(CH
2
) i (P=O) este
corelat cu creterea gradului de rigiditate a
membranei (10). Creterea rigiditii mem-
branei se coreleaz cu concentraia de cole-
sterol plasmatic n acord cu datele din lite-
ratur (7) (fig. 2).
Msurtorile noastre au fost efectuate la
temperatura constant de 22C, valoarea
medie pentru
s
(CH
2
) fiind de 2871,277 cm
-1
i o valoare pentru deviaia standard =
0,306. Se poate stabili o corelare ntre abate-
rea fa de medie pentru
s
(CH
2
) i valorile
concentraiei pentru colesterolul plasmatic,
respectiv trigliceridele plasmatice (fig. 4).
Proteinele au ca parametri specifici
spectrali banda amida I (determinat, n
principal, de vibraia de valen a grupei
C=O), aflat n domeniul 1695-1574 cm
-1
,
i banda amid II (combinaie de deforma-
ie N-H i valen C-N), care se observ n
domeniul 1574-1471 cm
-1
.
Un aspect interesant este modul n care
se coreleaz aria specific glucozei eritro-
citare (C-O) n domeniul 1062-997 cm
-1
,
cu aria specific
s
(CH
2
), ca indicator al
mobilitii moleculare membranare (fig. 6).
M. Guu et al
884

a. b.
Fig. 1. a. Relaia dintre volumul mediu eritrocitar i gradul de nesaturare n ansamblu pentru
lanurile acil al acizilor grai din membrana eritrocitar. b. Relaia dintre volumul mediu
eritrocitar i gradul de nesaturare per lan de acil al acizilor grai din membrana eritrocitar

Fig. 2. Relaia ariei pentru s(CH2) , respectiv s(P=O) i concentraia colesterolului plasmatic

Fig. 3. Relaia ariei pentru (C-O) specific colesterolului membranar i
s
(P=O )
885

Fig. 4. Dependena benzii de absorbie
s
(CH
2
) de colesterol i TG plasmatice

Fig. 5. Corelare ntre vibraiile specificeproteinelor i cele corespunztoare fosfolipidelor

.
Fig. 6. Corelare ntre aria legturii (C-O), specific glucozei, i aria specific benzii
s
(CH
2
)
M. Guu et al
886

DISCUII
Acizii grai nesaturai sunt evideniai
spectral prin absorbiile specifice gruprilor
olefinice (=CH) n domeniul 3030 3004
cm
-1
. Raportul dintre ariile benzilor din
domeniile 2800-3030 caracteristic vibraii-
lor gruprii CH i 3030 3004 cm
-1
(8)
ofer informaii referitoare la gradul de
nesaturare al lanurilor de tip acil al acizilor
grai membranari (8, 11). Creterea ariilor
benzii de valen olefinic se traduce prin
creterea gradului de nesaturare membranar
(8, 9).
Faptul c ariile specifice legturilor ole-
finice se coreleaz cu MCV poate fi expre-
sia statusului fiziologic eritrocitar (fig.1),
eliminarea eritrocitului din circulaie fiind
iniiat de rigidizarea membranei datorit
printre altele i proceselor de oxidare
membranar (12, 13). Rigidizarea ct i
creterea n volum a eritrocitului face ca
durata de via a acestuia sa fie una redus
ca urmare a deformabilitii reduse i ex-
presiei unor markeri specifici (14).
Modificarea fluiditii membranare evi-
deniat prin absorbiile asociate CH
2
, sau
CH
3
simetrice sau asimetrice este n strns
legtur cu compoziia mediului extern
plasmatic (fig.2) (colesterol, trigliceride,
glucoz) (7).
Nucleele sterolice interacioneaz cu
regiunea lanurilor hidrocarbonate, fosfoli-
pidice n principal, cea mai apropiat de
gruprile polare ale capului lipidic, lsnd
restul lanului flexibil. Rezult astfel o
imobilizare parial a fosfolipidelor pus n
eviden prin modul n care se modific
aria specific
s
(CH
2
) i cea a (C=O), aso-
ciat colesterolului, n domeniul 1739-1702
cm
-1
(fig. 3). Astfel, putem ntri ideea c
prezena unui anumit procent de colesterol
membranar diminueaz procentul de fosfo-
lipide care particip la tranziiile conforma-
ionale (7), (15).
Asher i Levin (15) au studiat influena
temperaturii i a unei cantiti de colesterol
asupra modului de mpachetare a lanurilor
alchil din dipalmitoilfosfatidilcolin, urm-
rind vibraiile de valen simetric i asi-
metric ale grupelor CH
2
. S-a constatat c
tranziia de faz produce o deplasare cu 4
cm
-1
a
as
(CH
2
), cnd crete brusc numrul
conformerilor gauche. Adugarea unei can-
titi 20 mol% de colesterol a dus la o
tranziie de faz fr salt de frecven,
datorit scderii mobilitii lanului alchi-
lic. Autorii au considerat c modul de m-
pachetare s-a modificat de la unul hexago-
nal la unul quasi-hexagonal. O deplasare
mai mic de frecven a
as
(CH
2
), asociat
rigidizrii lanului alchilic, a fost observat
de Rooney i colab. (16) n cazul membra-
nelor eritrocitare mbogite n colesterol.
Scderea concentraiei trigliceridelor plas-
matice, ct i a colesterolului duce la sc-
derea pantei spectrului, pus n eviden prin
abaterea faa de valoare medie n intervalul
M (fig.4) Aceste modificri ar putea fi
explicate prin prisma adaptrii homeo-
vscoase a membranelor (7).
Raportul fosfolipide/proteine, n favoa-
rea proteinelor, are un efect de reducere a
difuziunii laterale att a lipidelor ct i a
proteinelor. Proteinele sufer anumite
schimbri de form pentru a realiza funcii-
le specifice. Studiile experimentale asupra
vscozitii membranare, n funcie de acti-
vitatea proteinelor membranare, sunt dificil
de realizat deoarece vscozitatea membra-
nar poate fi schimbat la temperatur
constant prin schimbarea compoziiei
membranare, schimbri care pot afecta pro-
prietile proteinelor prin afectarea inte-
raciunii lipid-protein. A aprut astfel o
idee conform creia modificrile vscozit-
ii membranare ar trebui s afecteze activi-
887
tatea proteinelor membranare. Pentru susi-
nerea acestei idei a fost introdus noiunea
de adaptare homeovscoas, care meni-
ne vscozitatea membranar la o valoare
optim pentru exprimarea activitii protei-
ce. Aceasta este probabil, deoarece studii
referitoare la compoziia fosfolipidic su-
gereaz c modificrile de fluiditate consti-
tuie un factor semnificativ n privina acti-
vitii proteice (1).
Rezultatele obinute de noi arat o de-
penden liniar a ariilor de vibraie speci-
fice pentru banda amid I, respectiv amid
II, fa de ariile specifice fosfolipidelor
s
(CH
2
) (fig.5), ceea ce sugereaz o scdere
a mobilitii proteinelor n relaie cu scde-
rea mobilitii fosfolipidelor.

CONCLUZII
Studiul FT-IR al membranei eritrocita-
re a permis o evaluare preliminar a statu-
sului membranar prin aprecierea micrilor
moleculelor n funcie de benzile de ab-
sorbie caracteristice componentelor majo-
ritare membranare: fosfolipide, colesterol i
proteine. din cauza eantionului relativ mic
de pacieni, validarea statistic a rezultate-
lor obinute pn n prezent nu poate fi
realizat. n schimb, rezultatele preliminare
au permis alegerea ca parametri spectrali n
evaluarea statusului membranar a urmtoa-
relor moduri de vibraie: vibraia de valen
asociate legturii (=CH), cea de valen
asimetric a grupelor CH
2
; modurile asoci-
ate legturii P=O, precum i benzile amid
I i II, specifice proteinelor. De asemenea,
urmrirea altor parametri, cum ar fi (C-O)
specific glucozei, poate aduce informaii
despre statusul metabolic al eritrocitului.
Corelarea acestor parametri spectrali cu
diferii markeri biochimici poate oferi in-
formaii despre statusul membranar eritro-
citar, status care poate fi pus n relaie cu
diferite procese patologice.
BIBLIOGRAFIE
1. Rusu V BT, Brniteanu D editor. Biomembrane i patologie. Bucuresti1988.
2. Moore DJ, Gioioso S, Sills RH, Mendelsohn R. Some relationships between membrane phospholipid
domains, conformational order, and cell shape in intact human erythrocytes. Biochim Biophys Acta
1999; 1415(2): 342-348.
3. Santos-Silva A, Rebelo MI, Castro EM, Belo L, Guerra A, Rego C, et al. Leukocyte activation,
erythrocyte damage, lipid profile and oxidative stress imposed by high competition physical exercise
in adolescents. Clin Chim Acta 2001; 306(1-2): 119-126.
4. Chen H, Mendelsohn R, Rerek ME, Moore DJ. Fourier transform infrared spectroscopy and
differential scanning calorimetry studies of fatty acid homogeneous ceramide 2. Biochim Biophys Ac-
ta 2000; 1468(1-2): 293-303.
5. Petibois C, Deleris G. Erythrocyte adaptation to oxidative stress in endurance training. Arch Med Res
2005; 36(5): 524-531.
6. Petibois C, Deleris G. Oxidative stress effects on erythrocytes determined by FT-IR spectrometry.
Analyst 2004; 129(10): 912-916.
7. Shechter E, Rossignol B. Biochimie et biophysique des membranes aspects structuraux et
fonctionnels. 2e d. ed. Paris Milan Barcelone: Masson; 1997.
8. Sills RH, Moore DJ, Mendelsohn R. Erythrocyte peroxidation: quantitation by Fourier transform
infrared spectroscopy. Anal Biochem 1994; 218(1): 118-123.
M. Guu et al
888
9. Ricci M, Sassi P, Nastruzzi C, Rossi C. Liposome-based formulations for the antibiotic nonapeptide
Leucinostatin A: Fourier transform infrared spectroscopy characterization and in vivo toxicologic
study. AAPS PharmSciTech 2000; 1(1): E2.
10. Tsvetkova NM, Horvath I, Torok Z, Wolkers WF, Balogi Z, Shigapova N, et al. Small heat-shock
proteins regulate membrane lipid polymorphism. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99(21): 13504-
13509.
11. Fiorini R, Curatola G, Kantar A, Giorgi PL, Bertoli E, Tanfani F. Steady state fluorescence
polarization and Fourier transform infrared spectroscopy studies on membranes of functionally
senescent human erythrocytes. Biochem Int 1990; 20(4): 715-724.
12. Jha R, Rizvi SI. Carbonyl formation in erythrocyte membrane proteins during aging in humans.
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(1): 39-42.
13. Rizvi SI, Maurya PK. Markers of oxidative stress in erythrocytes during aging in humans. Ann N Y
Acad Sci 2007; 1100: 373-382.
14. Clark MR. Senescence of red blood cells: progress and problems. Physiol Rev. 1988; 68(2): 503-554.
15. Petibois C, Deleris G. Fourier-transform infrared spectrometry determination of the metabolic
changes during a maximal 400-meter swimming test. Int J Sports Med 2003; 24(5): 313-319.
16. Rooney MW, Lange Y, Kauffman JW. Acyl chain organization and protein secondary structure in
cholesterol-modified erythrocyte membranes. J Biol Chem 1984 10; 259(13): 8281-8285.

NOI MODALITI DE DIAGNOSTIC N INFECIILE CU KI NGELLA KI NGAE
Kingella kingae este frecvent implicat n infeciile ostearticulare la copil. Deoarece met o-
dele de izolare clasice sunt dificile, s-a ncercat standardizarea metodelor de diagnostic prin
tehnici de biologie molecular. n acest scop s-a folosit ca secvent de interes toxina RTX,
genomul bacterian nefiind secveniat pn n prezent. Scopul studiului a fost dezvoltarea
unei metode rapide, sensibile i specifice util pentru a stabili diagnosticul etiologic al aces-
tor infecii. Au fost aplicate dou metode Real Time PCR (n sistem Taq Man i SYBR
green), ambele avnd ca scop indentificarea secvenelor nulceotidice rtxA. Sensibilitatea i
specificitatea metodelor a fost evaluat folosind 67 tulpini bacteriene ( 31 au fost Kingella
kingae). Apoi, 52 probe pozitive i/sau negative n cultur i/sau PCR au fost testate folosind
aceste dou tehnici. Ulterior s-a folosit tehnica PCR n cuib i secvenierea tulpinilor izo-
late pentru a confirma prezena Kingella kingae n probele luate n lucru. Rezultatele obinu-
te au demonstrat acurateea metodelor mai sus prezentate n stabilirea diagnosticului etiol o-
gic. (Lehours P, Freydire A, Richer O et al, The rtxA Toxin Gene of Kingella kingae: a Per-
tinent Target for Molecular Diagnosis of Osteoarticular Infections. J Clin Microbiol 2011;
49: 1245-1250).
Teodora Vremer

NOUTI
TI I NE FUNDAMENTALE ARTICOLE ORIGINALE
889
CONTRIBUII LA EVALUAREA STATUSULUI HEMODINAMIC
N SINDROMUL METABOLIC
Livia Pdure, Ileana Snziana Ignat, Irina Eanu, J. Hurjui
1. Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
2. Clinica a V-a Medical, Spitalul Universitar C.F. Iai
3. Disciplina de Geriatrie
CONTRIBUTIONS TO THE ASSESSMENT OF HEMODYNAMIC STATUS IN META-
BOLIC SYNDROME (Abstract): The concept of normohemodynamics is based on the fact
that the main function of the cardiovascular system is the transport of oxygen. The cardio-
vascular system is adapting to a new hemodynamic status with every heartbeat. Only one
class, called the normohemodynamic state, containing a simultaneous normotension and
normodynamic flow, can serve as therapeutic goal. Metabolic syndrome includes a
constellation of clinical and biological features that confer an increased cardiovascular risk.
Clutter hemodynamic modulators in metabolic syndrome and assessment of hemodynamic
status both overall and by its components, open new perspectives in the management of
patients with hypertension and metabolic syndrome. Material and methods: In the current
study were included 32 patients meeting the criteria for metabolic syndrome and
hypertension and 32 controls. Patients were monitored and assessed for the global
hemodynamic status and for the modulators of hemodynamics, intravascular volume,
vasoactivity and inotropy, respectively. Results and conclusions: There are no significant
differences in the global hemodynamic status between the study group and the control group;
in the study group there is a clear weathering of hemodynamic modulators. The improvement
of these factors opens a new perspective in the global cardiovascular assessment and
therapeutic directions. Key words: HEMODYNAMIC STATUS, DISORDERS,
MODULATORS, METABOLIC SYNDROME, HYPERTENSION
Rolul esenial al sistemului cardiovascular
este s asigure transportul de oxigen i
nutrieni ctre esuturi, nivelurile adecvate ale
DO2I (Oxygen Delivery Index) fiind corelate
cu supravieuirea i calitatea vieii (1). Trans-
portul oxigenului se afl n relaie cu fluxul
sangvin i nu cu presiunea sangvin deoarece
sistemul cardiovascular se adapteaz la un
nou status hemodinamic cu fiecare btaie a
cordului iar hemodinamica evalueaz ele-
mentele inseparabile flux/presiune (2).
Variaiile indexului sistolic (IS) repre-
zint cauza principal a modificrilor he-
modinamice continui; variaiile frecvenei
cardiace reprezint rspunsul compensator
cronotrop pentru a menine fluxul de perfu-
zie constant (3).
Msurarea indexului cardiac se realizea-
z prin termodiluie, metod invaziv care
exprim valoarea medie a debitului cardiac
pe perioada de diluie (aproximativ 12 bti
ale cordului), din care poate fi calculat
Livia Pdure et al
890
valoarea medie a IS sau prin bioimpedana
electric toracic (BET), metod noninva-
ziv bazat pe rezistena esuturilor la frec-
vena ridicat a unui curent electric de mag-
nitudine redus. Principiul acestei tehnici se
bazeaz pe faptul c sngele este substana
cu cea mai bun capacitate conductoare din
punct de vedere electric din corp.
Parametrii masurai de BET sunt: con-
ductivitatea fluidului toracic (CFT), varia-
ia impedanei cu timpul (dZ/dt max), acce-
leraia fluxului aortic n relaie cu inotro-
pismul i fracia de ejecie, frecvena cardi-
ac (FC), timpul de ejecie ventricular
(TEV), frecvena respiratorie (FR). Cu
ajutorul formulelor automate de calcul, se
obin valori pentru: VEPT (volumul esutu-
lui toracic participant electric), EPCI (in-
dex de contractilitate a fazei de ejecie),
indexul strii inotrope, debitul cardiac (car-
diac output, performana cordului), supra-
faa corporal (SC), indexul cardiac (IC),
fracia de ejecie i volumul per btaie
(SV), calculat conform ecuaiei lui Sramek.

Fig. 1. Harta hemodinamic (dup Sramek B.)

Relaiile dintre statusul hemodinamic i
modulatorii hemodinamici, pentru un adult
n repaus, se exprim grafic prin harta he-
modinamica ce prezint 2 coordonate:
sistemul ortogonal aparinnd statusului
hemodinamic: presiunea arterial medie
(PAM) i indexul sistolic (IS);
sistemul diagonal al modulatorilor he-
modinamici: volemia, inotropismul i
vasoactivitatea.
Centrul hrii reprezint statusul hemo-
dinamic ideal, normohemodinamica i si-
multan, normovolemie, normoinotropism i
normovasoactivitate (fig. 1).
Determinarea prin BET a acestor modu-
latori permite identificarea dezordinilor he-
modinamice i deschide perspectiva unei
terapii care s direcioneze pacientul ntr-o
stare de normohemodinamic i de normo-
perfuzie, schimbnd conceptul de medicin
cardiovascular reactiv (tratarea pacientu-
lui cnd afectarea hemodinamic este dia-
Contribuii la evaluarea statusului hemodinamic n sindromul metabolic
891
gnosticat) ntr-un nou concept de medici-
n cardiovascular proactiv (5,6,7,8).
Lucrarea de fa i propune s evalueze
posibilitile de determinare a statusului
hemodinamic la pacienii cu hipertensiune
arterial i sindrom metabolic.

MATERIAL I METODE
Lotul de studiu a inclus 32 de pacieni
cu HTA i sindrom metabolic iar lotul mar-
tor a fost reprezentat de 32 de pacieni cu
sindrom metabolic dar normotensivi. Crite-
riile de excludere au fost: obezitatea extre-
m, prezena blocului de ram drept sau a
fibrilaiei atriale, anemia sau poliglobulia.
Pacienii au fost evaluai prin bioimpedan
electric toracic.
Rezultatele obinute au fost prelucrate i
interpretate folosind programul SPSS 16.0
iar pentru comparaia loturilor s-a utilizat
testul Independent Sample.

REZULTATE I DISCUII
1. Evaluarea statusului hemodinamic
global a evideniat c: 28 (87,5%) pacieni
din lotul de studiu au fost normohemo-
dinamici; 2 (6,25%) hiperdinamici; 2
(6,25%) hipodinamici. Pentru lotul martor,
s-a constatat c: 29 (90,62%) pacieni au
fost normodinamici; 2 (6,25%) hiperdina-
mici; 1 (3,12%) hipodinamic. Se observ
astfel c n ceea ce privete statusul hemo-
dinamic global, nu s-au nregistrat diferene
semnificative ntre lotul de studiu i cel
martor.
Pentru a verifica dac ntre gupurile de
pacieni exist diferene semnificativ sta-
tistic s-a utilizat testul t (corelaia mediilor
studiate), care a demonstrat existena unei
corelaii nesemnificative pentru statusul
hemodinamic global (tab. I, II).
2. Evaluarea modulatorilor hemodina-
mici. n lotul de studiu 11 (34,4%) pacieni
prezentau ca dezordine predominanta
hipervolemia; 20 (62,5%) vasoconstricia;
1 (3,1%) parametri normali. n lotul martor
21 (65,6%) pacieni au prezentat parametri
normali n ceea ce privete volemia, ino-
tropismul i vasoactivitatea; 3 (9,4%) hi-
pervolemie; 8 (25%) vasoconstricie. Pen-
tru a verifica dac ntre grupurile de paci-
eni exist diferene semnificativ statistic n
ceea ce privete modulatorii hemodinamici
s-a utilizat testul t. S-a observat astfel c
HTA i sindromul metabolic se coreleaz
cu dezordini ale modulatorilor hemodina-
mici, dei la o prim evaluare a statusului
hemodinamic global pacienii ar putea fi
ncadrai n categoria celor normodinamici
(tab. III, IV).

TABELUL I
Statusul hemodinamic global, comparativ pentru lotul de studiu i cel martor
Status hemodinamic Lot de studiu Lot martor Valoare t Valoare p
normohemodinamici 28 29 0,39 0,43
hiperdinamici 2 2 0 1
hipodinamici 2 1 0,58 0,24

Livia Pdure et al
892
TABELUL II
Rezultatele utilizrii testului Independent Sample
pentru evaluarea statusului hemodinamic global

Status hemodinamic
Levene's
Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means

F Sig. t df
Sig.
(2-
tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
normohemodinamic
,628 ,431 ,395 62 ,694 ,03125 ,07918 ,1270 ,18952
,395 61,03 ,694 ,03125 ,07918 -,1270 ,18957
hiperdinamic ,000 1,00 ,000 62 1,000 ,00000 ,06148 ,1229 ,12290
,000 62,00 1,000 ,00000 ,06148 ,1229 ,12290
hipodinamic
1,39 ,243 -,584 62 ,562 -,03125 ,05354 -,1382 ,07578
-,584 56,28 ,562 -,03125 ,05354 -,1384 ,07599

TABELUL III
Evaluarea modulatorilor hemodinamici
Modulatori Lot de studiu Lot martor Valoare t Valoare p
Hipervolemie 11 3 2,4 <0,01
Vasoconstricie 20 8 3,2 0,039
Limite normale 1 21 6,8 <0,01

TABELUL IV
Rezultatele utilizrii testului Independent Sample
pentru evaluarea modulatorilor hemodinamici
Levene's Test
for Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
Dezordine
predominant
F Sig. t df
Sig.
(2-
tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference
95%
Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
hipervolemie 31,39 ,000 2,498 62 ,015 -,25000 ,10009 ,4500 -,04993
2,498 51,45 ,016 -,25000 ,10009 ,4508 -,04911
vasoconstrictie 4,429 ,039 3,215 62 ,002 -,37500 ,11666 ,6081 -,14181
3,215 61,24 ,002 -,37500 ,11666 ,6082 -,14175
modulatori he-
modinamici in
limite normale
97,25 ,000 6,880 62 ,000 ,62500 ,09085 ,4434 ,80660

6,880 39,17 ,000 ,62500 ,09085 ,4412 ,80873

Contribuii la evaluarea statusului hemodinamic n sindromul metabolic
893

CONCLUZII
Sindromul metabolic este o construcie
clinic util n medicina prevenional.
Acesta este alctuit dintr-o constelaie de
elemente clinice i biologice care confer
indivizilor un risc cardiovascular crescut.
Hipertensiunea arterial este cea mai
frecvent component individual a sin-
dromului metabolic i totodat un factor cu
mare susceptibilitate de a fi modificat.
S-a dovedit c bioimpedana electric
toracic permite evaluarea noninvaziv att
a statusului hemodinamic global ct i a
modulatorilor hemodinamici (volemie, ino-
tropism, vasoactivitate).
S-a stabilit c HTA i sindromul meta-
bolic se coreleaz cu dezordini ale modula-
torilor hemodinamici.
Evaluarea prin BET deschide perspecti-
va unei abordri terapeutice hemodinamice
a pacienilor cu HTA i sindrom metabolic,
care s vizeze dezordinea hemodinamic
predominant.
BIBLIOGRAFIE
1. Sramek B. Systemic Hemodynamics and Hemodynamic Management, 4th edition, Instantpublisher.
com, 2002.
2. Milnor W.R. Hemodynamics, Williams&Wilkins, 1982.
3. Sramek B., Valenta J, Klimes F. Biomechanics of the cardiovascular system, Czech Technical Uni-
versity and the Foundation for Biomechanics of Man, Prague, Czech Republic, 2000.
4. Sramek B., Tichy J.A. Hojerova M., Cervenka V. Normohemodynamic goal-oriented anti-
hypertensive therapy improves the outcome, The A.S.H. 11th Scientific Meeting, New York, NY,
1996.
5. Badila E., Trziu C., Iorgulescu C.N. et al., Rolul bioimpedantei electrice toracice in controlul hiper-
tensiunii arteriale, Revista Romn de Cardiologie, 2006; 21(1): 13-20.
6. Little W.C., Braunwald E. Assesment of cardiac function. In: Heart Disease, 6th ed. E
Braunwald(ed), Philadelphia, Sanders, 2001.
7. Domnioru L.D. Bolile metabolice In: Medicina Intern, Ed. a III-a Editura Gr. T. Popa, Iai, 539-
589.

TI I NE FUNDAMENTALE ARTICOLE ORIGINALE
894
MODIFICRILE MORFOPATOLOGICE ALE
REELEI TRABECULARE N GLAUCOM
D. Petraru
1
, Anca Indrei
2
, D. Costin
3
, Gr. Mihalache
4

2. Disciplina de Anatomie i Embriologie
3. Disciplina de Oftalmologie
4. Disciplina de Anatomie i Embriologie
MORPHOPATHOLOGICAL CHANGES IN GLAUCOMA-INDUCED TRABECULAR
MESHWORK (Abstract): Glaucoma causes trabecular meshwork and Schlemm canal
changes, resulting in the obstruction of the aqueous flow at this level. Aim: To show the
histological changes in the surgically removed trabecular meshwork tissues. Material and
method: Trabecular meshwork fragments were histologically processed for histological
diagnosis. Results: 29.87% of all patients had ordered structure with high eosinophilia,
20.12% a rare structure with high eosinophilia, 21.34% a voluminous trabecular meshwork
with fusiform cells, 21.03% tissue fibrosis and 7.62% had tissue necrosis. Conclusions:
Aqueous flow obstruction in trabecular meshwork is produced by the histological changes at
this level, found in all tissue specimens removed during surgery. Key words: GLAUCOMA,
TRABECULAR MESHWORK, PATHOLOGY, IRIS STROMA
Glaucomul cu unghi deschis (GUD) este
o form tipic caracterizat prin urmtorii
parametri: presiune intraocular (PIO) mai
mare de 21 mm Hg la cel puin un ochi; un
unghi deschis al camerei anterioare, de
aspect normal, cu nici o modificare aparen-
t ocular sau sistemic, care ar putea de-
termina o presiune intraocular crescut;
cmp vizual tipic, de tip glaucomatos i/sau
afectarea capului nervului optic.
Conjunctiva, corneea i sclera n gene-
ral au aspect normal. Uneori, n stadiu mai
avansat, se constat dilatarea vaselor epi-
sclerale. Pe faa endotelial a corneei pot fi
gsite granule pigmentare iar n stadiu mai
avansat, irisul prezint zone ntinse de
atrofie care se manifest printr-o rarefiere
difuz a stromei anterioare i a stratului
pigmentar cu atrofia coleretului pigmentar,
irisul prezint n unele locuri orificii, iar la
nivelul corpului ciliar, musculatura este n-
locuit cu esut fibros (2,5).
Reeaua trabecular n glaucomul cu unghi
deschis (GUD) nu are o afectare singular.
Crete numrul de teci care nconjoar fibrele
elastice, uneori umplnd regiunea cribriform.
Studii cantitative au artat ntecuirea fibrelor
elastice din regiunea cribriform la 12% din
ochii normali i aproximativ 22% din ochii cu
glaucom (1). O alt afectare a reelei trabe-
culare n GUD este ngroarea traveelor cor-
neosclerale i uveale. Unirea traveelor trabe-
culare se poate ntmpla n spaiile unde mem-
brana bazal este expus umorii apoase, oblite-
rnd spaiile apoase la acest nivel. O alt ipo-
tez poate fi acumularea de material amorf
Modificrile morfopatologice ale reelei trabeculare n glaucom
895
care ntrete reeaua trabecular i nu ii per-
mite expansiunea i micarea indus de con-
tracia muchiului ciliar (2). Aceste ntecuiri
pot fi groase n ochi cu PIO maximal de 26
mm Hg sau pot fi normale la ochi cu presiune
maximal de 36 mm Hg. ngroarea reelei
trabeculare acompaniaz glaucomul dar nu
este cauza singular a creterii PIO (2). Mate-
rialul care ngroa traveele trabeculare se
gsete i la nivelul peretelui extern al canalu-
lui Schlemm i n spaiile interstiiale dintre
prelungirile anterioare ale fibrelor muchiului
ciliar (1).
Studiu histologic urmrete s evideni-
eze modificrile primare de cele secundare
care pot fi cauzate de terapia medicamen-
toas, modificri reactive din timpul inter-
veniilor chirurgicale sau fibroz reactiv.
Este posibil ca ngroarea traveelor trabe-
culare s nu fie urmare a tratamentului
medicamentos sau a fibrozei reactive (5).
Lucrarea urmrete s evidenieze mo-
dificrile morfopatologice, pe preparatele
pentru biopsie trabeculare obinute prin
trabeculectomie.

MATERIAL I METOD
Am efectuat un studiu retrospectiv pe
328 de pacieni cu glaucom internai n
Clinica II Oftalmologie Iai, n perioada 1
ianuarie 2001-31 decembrie 2010, care au
fost supui trabeculectomiei ca urmare a
unor glaucoame decompensate tensional
(PIO peste 21,5 mm Hg sub tripl asocie-
re). Biopsiile rezultate au fost examinate n
serviciul de anatomie patologic din spita-
lul Prof. N. Oblu Iai iar rezultatele au
fost interpretate n relaie cu gradul de
afectare glaucomatoas i cu durata n care
a acionat o PIO crescut. Prelucrarea date-
lor a fost realizat prin sisteme MS Excel
2007 i SPSS 16.0.

REZULTATE
Lotul a fost format din 328 de pacieni
dintre care 166 (50,60%) brbai, iar pe
grupurile de vrst 60-79 (28,4% feminin i
24,6, masculin) (tab. I).

TABELUL I.
Repartizarea pacienilor dup grupe de vrst i sex
Grupuri de vrst (ani)
Feminin Masculin Total cazuri
Nr. % Nr. % Nr. %
0-9 18 6,89 27 10,37 45 17,26
10-19 1 0,38 5 1,91 6 2,29
20-29 1 0,38 1 0,38 2 0,76
30-39 9 3,44 6 2,29 15 5,73
40-49 5 1,91 12 4,59 17 6,50
50-59 21 8,04 28 10,72 49 18,76
60-69 42 16,09 45 17,24 87 33,33
70-79 51 19,54 36 13,79 87 33,33
80-89 12 4,59 6 2,29 18 6,88
90-100
2

0,76

0

0

2

0,76
Total 162 - 166 - 328 100,00

D. Petraru et al
896

Pacienii au fost examinai clinic, oftal-
mologic: acuitatea vizual; gonioscopia; ex.
FO i a CV.
Pacienii care prezentau PIO peste 21,5
mm Hg sub tripl asociere sau la care
aceasta era normal (sub 21,5 mm Hg) dar
cu modificri ale nervului optic (creterea
excavaiei papilare) sau cu o evoluie nefa-
vorabil a cmpului vizual, au fost supui
trabeculectomiei.
Fragmentele de trabecul excizate au fost
fixate n formol 15%, incluse n parafin,
realizndu-se seciuni longitudinale de 50
i grosimea de 4 microni. Seciunile au fost
colorate cu hematoxilin-eozin i examina-
re de microscopul optic. (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Fig. 1. Fragment de sclerotic.
Se observ structura ordonat a straturilor
de esut conjunctiv dens.

Fig. 2. Fragment mic trabecular
slab celularizat.
Se observ o densitate rar a celulelor.

Fig. 3. Se observ numeroase celulele fuzi-
forme, cu citoplasm eozinofil i nuclei
alungii situai n centrul celulei

Fig. 4. Aspect de sclerozare a esutului
conjunctiv prin bogia de colagen.

Fig. 5. Lamele trabeculare si spatii
intertrabeculare cu modificri minime.
Se evideniaz o zona necrozat ntins
pe una din margini.

Modificrile morfopatologice ale reelei trabeculare n glaucom
897

TABELUL II.
Modificrile histopatologice evideniate pe fragmentele
de trabecul excizate chirurgical
Modificri histopatologice Nr. %
Structur ordonat a trabeculului cu eozinofilie 98 29,87
Structur celular rar cu eozinofilie 66 20,12
Trabecul voluminos cu structur celular dens, celule fuziforme 70 21,34
Fibroz tisular 69 21,03
Necroz tisular 25 7,62

Modificrile histologice determinate n
apariia glaucomului au fost evideniate la
nivelul unghiului camerular (tab. II). Con-
statrile histomorfologice ale unghiului for-
meaz baza teoriilor referitoare la etiopato-
genia bolii. Aplazia sau hipoplazia canalu-
lui Schlemm, se observ destul de rar i
apare ca fenomen secundar. n unghiul ca-
merular se descrie persistena unei mem-
brane mezodermale care acoper sistemul
trabecular.
Cercetrile noastre au evideniat abun-
dena colagenului cu sclerozarea trabeculu-
lui, creterea important a celularitii ur-
mat de ngroarea lamelor i pensarea spa-
iilor, aspecte de necroz pe ntinderi varia-
te, pe una din feele trabeculului.

DISCUII
Preparatele rezultate prin trabeculecto-
mie de la pacieni care nu beneficiaz de
tratament naintea interveniei chirurgicale
au fost similare: ngroarea traveelor i a
lamelelor cu prezena abundent a colage-
nului(3). Alt studiu (2) a artat c ochii cu
GUD enucleai la autopsie sunt cu un grad
de afectare glaucomatoas mai redus dect
cei care sunt supui interveniei chirurgica-
le. Comparaia ochilor tratai cu diverse
medicaii topice (beta blocani, pilocarpin
sau analogi prostaglandinici) nu a artat
diferene histologice(5). Dac exist o su-
presie cronic a fluxului apos care determi-
n modificri secundare ale reelei trabe-
culare (compactarea debriurilor i a materi-
alului extracelular la acest nivel), acestea
devin aparente n regiunea cribriform i
compactarea lamelelor n regiunea corneo-
scleral.
Rohen et al. (3) a observat c celulele
trabeculare sunt n numr sczut la ochii cu
GUD dar fr a fi posibil menionarea
strii anterioare n ce privete densitatea
celulelor trabeculare la natere. Gottanka et
al. (2) consider c un proces patologic de-
termin creterea pierderii celulelor trabe-
culare n glaucom, descoperirea i stoparea
sa ar favoriza eficiena tratamentului. n
contrast, dac ochii cu GUD au mai puine
celule trabeculare, pierderea legat de vr-
st poate cauza glaucomul printr-o simpl
lips a celulelor trabeculare pentru a men-
ine un flux apos fiziologic.
Lutgen-Drecoll et al. (1) menioneaz
rezultatele unui studiu realizat pe ochii
enucleai la necropsie i pe preparatele
obinute prin trabeculectomie, cnd a evi-
deniat modificri celulare i artefacte ca
urmare a manevrelor impuse de examinarea
histologic.
n studiile noastre anatomopatologice
am observat prezena de colagen abundent
cu sclerozarea trabeculului (70 preparate),
creterea important a celularitii i ngro-
area lamelor cu pensarea spaiilor inter-
trabeculare (98 preparate), aspecte de ne-
D. Petraru et al
898
croz pe arii mai mici sau extinse pe una
din feele trabeculului (25 preparate).

CONCLUZII
Rezultatele studiului nostru sunt n con-
cordan cu cele ale altor autori, evidenia-
z blocarea dinamicii umorii apoase la
nivel trabecular, datorit modificrilor his-
tologice care determin creterea PIO cu
modificri consecutive la nivelul papilei
nervului optic, urmate de scderea parame-
trilor funcionali. Stoparea sau anularea
acestor modificri histologice ar putea fi
realizat printr-o terapie farmacologic
care s determine ameliorarea evoluiei fr
intervenie chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
1. Lutjen-Drecoll, E., Shimizu, T., Rohrbach, M., Rohen, J. W. Quantitative analysis of plaque materi-
al in the inner and outer wall of Schlemms canal in normal and glaucomaotus eyes. Exp. Eye Res.,
1986; 42: 443455.
2. Gottanka, J., Johnson, D. H., Martus, P., Lutjen-Drecoll, E. Severity of optic nerve damage in eyes
with POAG is correlated with changes in the trabecular meshwork, J. Glaucoma, 1997; 6: 123124.
3. Rohen, J. W., Lutjen-Drecoll, E., Flugel, C., Meyer, M., Grierson, I. Ultrastructure of the trabecular
meshwork in untreated cases of primary open-angle glaucoma (POAG), Exp. Eye Res. 1993; 56: 683
692.
4. Gottanka, J., Johnson,D.H., Martus, P., Lutjen-Drecoll, E. Beta-adrenergic blocker therapy and the
trabecular meshwork, Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2001; 239: 17144.
5. Gottanka, J., Johnson, D. H., Grehn, F., Lutjen-Drecoll, E. Histologic findings in pigment dispersion
syndrome and pigmentary glaucoma, J. Glaucoma., 2006; 15: 142151.

SIRT3: INTIND DIRECT PROCESUL DE MBTRNIRE
O enzim, vsirtuina sau Sirt3, reprezentnd o diacetilaz mitocondrial, ar putea revoluiona,
prin combaterea extrem de activ a oxidrilor celulare, ntrzierea mbtrnirii. Studii efec-
tuate pe animale de laborator au artat faptul c restricionarea aportului caloric are ca efect
direct o cretere substanial a concentraiei Sirt3 n organism. Sirt3 elaborat n exces va
interveni prin reducerea nenumratelor specii reactive de oxigen (produse n mitocondrii n
cadrul reaciilor declanate de stresul oxidativ), care stau la baza mbtrnirii. La roztoa-
re,scderea aportului caloric determin scderea potenialului de membran la nivel mito-
condrial, cu prbuirea ratei de producere a radicalior liberi i neutralizarea aciunii lor de
ctre Sirt3. Stoparea de ctre Sirt3 a proceselor complexe de degradare celular ar putea du-
ce la o ncetinire considerabil a mbtrnirii. (Liu Y.,Zhang D.,Chen D.SIRT3: Stricking at
the heart of aging. Aging 2011;3(1):1-3).
Carmen Zamfir

NOUTI
MEDICIN PREVENTIV - LABORATOR ARTICOLE ORIGINALE
899
CERCETRI EXPERIMENTALE PRIVIND EFECTELE UNUI EXTRACT
DIN CETRARI A I SLANDI CA ASUPRA STRESULUI OXIDATIV
LA ANIMALE DE LABORATOR
Irina Cernescu
1*
, Liliana Taru
2
, Antonela Macavei
3
2

3. SC Centrul de Cercetare i Prelucrare Plante Medicinale Plantavorel SA, Piatra Neam
EXPERIMENTAL RESEARCHES ON THE EFFECTS OF A CETRARIA ISLANDICA EX-
TRACT ON OXIDATIVE STRESS IN LABORATORY ANIMALS (Abstract): Aim: Expe-
rimental researches on the effects of a Cetraria islandica extract, with or without magnesium
association, on oxidative stress in rats. Material and methods: The experiments were car-
ried out on Wistar rats, treated intraperitoneally for 14 days at single daily dose as follows:
Group 1: Saline solution (SS) (0.5 ml/100g bw/day); Group 2: Subcutaneous pellets, SS;
Group 3: Levamisole (LEV) (10mg/kbw/day); Group 4: Subcutaneous pellets, LEV; Group
5: Prednison (PDN) (5mg/kbw/day); Group 6: Subcutaneous pellets, PDN; Group 7: MgSO
4

(5mg/kbw/day); Group 8: Subcutaneous pellets, MgSO
4
; Group 9: C. islandica (Ci) extract
(21.56mg/kbw/day); Group 10: Subcutaneous pellets, Ci; Group 11: Ci+MgSO
4
; Group 12:
Subcutaneous pellets, Ci+MgSO
4
. At the end of the experiment blood samples were collec-
ted for assessing the following oxidative stress parameters: malonaldehyde, catalase, gluta-
thione peroxidase, glutathione levels. Results: In the rats with or without experimentally-
induced granuloma, repeated administration of Ci for 14 days resulted in a decrease of malo-
naldehyde, catalase, glutathione peroxidase activity, and an increase in glutathione levels.
The association of magnesium augmented the antioxidant effect of Ci in this experimental
model. Conclusions: In our study experimental conditions C. islandica extract determined
adaptogenic-antistress effects, confirmed by its actions on oxidative stress parameters. Key
words: CETRARIA ISLANDICA, IMMUNOMODULATION, OXIDATIVE STRESS.
Exist o varietate larg de imunomodu-
latori de origine vegetal cu importante
efecte antioxidante i/sau adaptogene (1,2).
n grupul adaptogenilor se ncadreaz i
principiile active din Cetraria islandica.
Studiile din literatura de specialitate au
evideniat c principiile active coninute n
C. islandica prezint aciune antimicobac-
terian, antifungic, antiviral, antitumora-
l i imunomodulatoare (3,4,5).
Unele studii clinice au artat c magne-
ziul nu este implicat direct n meninerea
balanei oxidani/antioxidani la pacienii
supui unui stres cronic, dar suplimentarea
cu magneziu la aceti pacieni a fost urmat
de creterea depozitelor de magneziu,
creterea nivelului seric al vitaminei E i,
consecutiv, ameliorarea proceselor de pe-
Irina Cernescu et al
900
roxidare lipidic (6).
Scopul studiului a constat n cercetarea
experimental a efectelor de tip antioxidant
ale extractului din C. islandica n monote-
rapie sau n asociere cu Mg.

MATERIAL I METOD
Pentru experiment au fost utilizate 12
loturi de cte 6 obolani Wistar, cu greutate
cuprins ntre 180-200g, cu repartiie
uniform pe sexe, provenii de la Institutul
de Sntate Public din Iai, tratai conform
schemei: L1 = SF= Ser fiziologic
(0,5ml/100g c/zi); L2 = SFp = Pelete sub-
cutanate, ser fiziologic (0,5ml/100g c/zi);
L3 = LEV = Levamisol (10mg/kg c/zi); L4
= LEVp = Pelete subcutanate, Levamisol
(10mg/kg c/zi); L5 = PDN = Prednison
(5mg/kg c/zi); L6 = PDNp = Pelete subcu-
tanate, prednison (5mg/100g c/zi); L7 =
MgSO
4
= MgSO
4
(5mg/kg c/zi); L8 =
MgSO
4
p = Pelete subcutanate, MgSO
4

(5mg/kg c/zi); L9 = Ci = Extract din C.
islandica (21,56mg/kg c/zi); L10 = Cip =
Pelete subcutanate, Ci (21,56mg/kg c/zi);
L11 = Ci + MgSO
4
= Ci (21,56mg/kg c/zi)
+ MgSO
4
(5mg/kg c/zi); L12 = Ci +
MgSO
4
p = Pelete subcutanate, Ci
(21,56mg/kg c/zi) + MgSO
4
(5mg/kg c/zi).
Substanele au fost administrate n doz
unic zilnic, la ora 8 dimineaa, timp de
14 zile, pe cale intraperitoneal. Testarea
Ci s-a realizat comparativ cu LEV, imuno-
modulator de sintez, cu frecvente impli-
caii practice, i respectiv, PDN, un analog
glucocorticosteroidian, derivat cu puternice
efecte antiinflamatoare i imunosupresoare.
Efectele Ci au fost analizate n monoterapie
i n asociere cu Mg, sub forma MgSO
4
.
n a opta zi a experimentului, la anima-
lele din loturile notate cu p, s-a practicat
testul granulomului, apoi s-a continuat
administrarea substanelor conform sche-
mei de mai sus. Doza din Ci reprezint
1/80 din DL
50
. Dup 14 zile de tratament s-
a recoltat snge din plexul retroorbitar i au
fost determinai urmtorii parametri ai
stresului oxidativ: activitatea malondialde-
hidei (MAD), catalazei, glutation peroxida-
zei i a glutationului redus. Activitatea
enzimelor a fost determinat printr-o reac-
ie de culoare citit la un spectrofotometru
tip UV-VIS (HP 8453). Rezultatele au fost
apoi prelucrate statistic folosind testul t-
Student. Valoarea p<0,05 a fost conside-
rat semnificativ statistic.
Cercetrile au fost realizate n conformi-
tate cu recomandrile Comisiei de Etic a
Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T.
Popa din Iai, n strict concordan cu
reglementrile etice internaionale, privind
lucrul pe animale de laborator (7).

REZULTATE I DISCUII
La loturile martor cu granulom indus
experimental i tratate cu SF s-a constatat o
cretere semnificativ statistic a nivelurilor
MAD (fig. 1) comparativ cu valorile aces-
tei enzime la animalele tratate cu SF, fr
granulom, acest aspect certificnd existena
unor procese peroxidative intense la anima-
lele cu granulom.
Peroxidarea lipidic este duntoare
reaciilor ulterioare de neutralizare a radi-
calilor liberi produi. Aldehida malonic
produs prin peroxidarea lipidelor pare s
fie att factorul determinant al polimeri-
zrii prin legtur ncruciat, ct i promo-
torul cromoforului fluorescent, fenomene
ce determin alterri structurale proteice i
chiar ale materialului genetic (ADN) (8,9).
LEV a demonstrat efecte antioxidante
prin reducerea semnificativ statistic a
valorilor serice ale MDA comparativ cu
lotul SFp. La animalele din lotul LEVp
valorile serice ale MDA au fost semnifica-
Cercetri experimentale privind efectele unui extract din Cetraria I slandica
901
tiv statistic mai crescute comparativ cu
nivelul de la animalele tratate cu LEV fr
granulom, dar semnificativ statistic mai
reduse comparativ cu cele de la lotul SFp.
PDN a determinat scderea semnificativ
statistic a valorilor serice ale MDA indife-
rent de condiiile experimentale, efectul
fiind mai puternic la animalele fr granu-
lom i comparativ cu cel indus de LEV.
Ci a determinat scderea semnificativ
statistic a valorilor serice ale MDA indife-
lom.

Fig. 1. Activitatea MDA la 14 zile de la debutul studiului

Magneziul nu a influenat semnificativ
statistic nivelurile serice ale MDA, dar a
potenat efectul antioxidant al extractului
din C. islandica.
S-a constatat c Ci a determinat sc-
derea peroxidrii lipidice semnificativ sta-
tistic mai puternic comparativ cu cea in-
dus de LEV, dar semnificativ statistic mai
redus comparativ cu cea indus de PDN.
La loturile SFp nivelurile crescute de
catalaz (fig. 2) au demonstrat falimentul me-
canismelor endogene de lupt antioxidant.

Fig. 2. Activitatea catalazei la 14 zile de la debutul studiului
Valorile MDA (mol/ml) la obolani tratai cu Ci (21,56 mg/kgc/zi) n
monoterapie sau n asociere cu MgSO
4
(5 mg/kgc/zi)
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
SF
SFp
LEV
LEVp
PDN
PDNp
MgSO4
MgSO4p
Ci
Cip
Ci+MgSO4
Ci+MgSO4p
Valorile catalazei (U Cat/ml) la obolani tratai cu Ci (21,56 mg/kgc/zi) n
4
(5 mg/kgc/zi)
0,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
SF
SFp
LEV
LEVp
PDN
PDNp
MgSO4
MgSO4p
Ci
Cip
Ci+MgSO4
Ci+MgSO4p
902

LEV a determinat scderea semnifica-
tiv statistic a valorilor catalazei compara-
tiv cu lotul SFp. La animalele din lotul
LEVp valorile catalazei au fost semnifica-
tiv statistic mai crescute comparativ cu
nivelul de la animalele din lotul LEV, dar
semnificativ statistic mai reduse compara-
tiv cu cele de la lotul SFp. PDN a determi-
nat scderea semnificativ statistic a valori-
lor catalazei indiferent de condiiile expe-
rimentale, efectul fiind mai puternic la
animalele fr granulom i comparativ cu
cel indus de LEV.
statistic a valorilor catalazei indiferent de
condiiile experimentale, efectul fiind mai
puternic la animalele fr granulom. Mg nu
a influenat semnificativ statistic nivelurile
catalazei, dar a potenat efectul antioxidant
al Ci.
La lotul SFp nivelurile crescute de glu-
tation peroxidaz (fig. 3) a demonstrat con-
diii experimentale de stres oxidativ.
LEV a determinat scderea semnifica-
tiv statistic a valorilor glutation peroxida-
zei comparativ cu SFp. La animalele din
lotul LEVp valorile glutation peroxidazei
au fost semnificativ statistic mai crescute
comparativ cu nivelul de la animalele din
lotul LEV, dar semnificativ statistic mai
reduse comparativ cu cele de la SFp. PDN
a determinat scderea semnificativ statis-
tic a valorilor glutation peroxidazei, indife-
lom i comparativ cu cel indus de LEV.

Fig. 3. Activitatea glutation peroxidazei la 14 zile de la debutul studiului

statistic a valorilor glutation peroxidazei,
indiferent de condiiile experimentale, efec-
tul fiind mai puternic la animalele fr
granulom. Mg nu a influenat nivelurile
glutation peroxidazei, att n monoterapie,
ct i n cazul asocierii cu extractul din C.
islandica.
S-a constatat c efectele Ci la animalele
cu granulom indus au fost similare cu cele
determinate de PDN n aceleai condiii
experimentale.
La lotul SFp nivelurile sczute de gluta-
tion redus (fig. 4) au demonstrat consumul
su ca substrat al glutation peroxidazei.
LEV a determinat creterea semnifica-
tiv statistic a valorilor glutationului redus
comparativ cu lotul SFp. La animalele cu
granulom indus experimental i tratate cu
LEV valorile glutationului redus au fost
Valorile glutation peroxidazei (molGSSG/min/ml) la obolani tratai cu
Ci (21,56 mg/kgc/zi) n monoterapie sau n asociere cu
MgSO
4
(5 mg/kgc/zi)
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
SF
SFp
LEV
LEVp
PDN
PDNp
MgSO4
MgSO4p
Ci
Cip
Ci+MgSO4
Ci+MgSO4p
Cercetri experimentale privind efectele unui extract din Cetraria I slandica
903
semnificativ statistic mai sczute compara-
tiv cu nivelul de la animalele tratate cu
LEV fr granulom, dar semnificativ statis-
tic mai crescute comparativ cu cele de la
lotul SFp. PDN a determinat creterea
semnificativ statistic a valorilor glutatio-
nului redus, indiferent de condiiile expe-
rimentale, efectul fiind mai puternic la
animalele fr granulom i comparativ cu
cel indus de LEV.

Fig. 4. Valorile glutationului redus la 14 zile de la debutul studiului

Ci a determinat creterea semnificativ
statistic a valorilor glutationului redus indi-
ferent de condiiile experimentale, efectul
fiind mai puternic la animalele fr granulom.
Magneziul nu a influenat nivelurile glutatio-
nului redus, att n monoterapie, ct i n
cazul asocierii cu extractul din C. islandica.
Datele obinute au demonstrat c extrac-
tul vegetal din C. islandica a determinat
efecte antistres-adaptogene evideniate de
aciunea sa asupra enzimelor ce carac-
terizeaz balana oxidani/antioxidani (10).

CONCLUZII
Studiile experimentale imunofarmaco-
logice, privind extractul obinut din produ-
sul vegetal C. islandica (codificat Ci), n
doz reprezentnd 1/80 din DL
50
(21,56
mg/kgc/zi), administrat n monoterapie sau
n asociere cu Mg, sub form de MgSO
4
, au
condus la urmtoarele concluzii:
statistic a valorilor serice ale MDA, catala-
zei i glutation peroxidazei, indiferent de
condiiile experimentale, efectul fiind mai
puternic la animalele fr granulom. Ma-
gneziul nu a influenat semnificativ statistic
nivelurile serice ale MDA, catalazei i
glutation peroxidazei, dar a potenat efectul
antioxidant al extractului din C. islandica.
Efectele extractului din C. islandica la
animalele cu granulom indus au fost simi-
lare cu cele determinate de PDN n aceleai
condiii experimentale.
Extractul din C. islandica a determinat
creterea semnificativ statistic a valorilor
glutationului redus, indiferent de condiiile
experimentale, efectul fiind mai puternic la
animalele fr granulom. Magneziul nu a
influenat nivelurile glutationului redus,
att n monoterapie, ct i n cazul asocierii
cu extractul din C. islandica.

Valorile GSH (g/ml) la obolani tratai cu Ci (21,56 mg/kgc/zi) n
4
(5 mg/kgc/zi)
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
SF
SFp
LEV
LEVp
PDN
PDNp
MgSO4
MgSO4p
Ci
Cip
Ci+MgSO4
Ci+MgSO4p
904

BIBLIOGRAFIE
1. Fugh-Berman A. Herbal medicinals: selected clinical considerations, focusing on known or potential
drug-herb interactions. Arch Intern Med 1999; 159: 1957-1958.
2. Kelly GS. Nutritional and botanical interventions to assist with the adaptation to stress. Altern Med
Rev 1999; 4: 249-265.
3. Ingolfsdottir K, Jurcic K, Fischer B et al. Immunologically active polysaccharide from Cetraria
islandica. Planta Med 1994; 60: 527-531.
4. Inglfsdttir K, Chung GA, Sklason VG et al. Antimycobacterial activity of lichen metabolites in
vitro. Eur J Pharm Sci 1998; 6: 141-144.
5. Dulger B, Gucin F, Aslan A. Antimicrobial activity of the lichen Cetraria islandica (L.) Ach. Turkish
Journal of Biology 1998; 22: 111-118.
6. Manuel y Keenoy B, Moorkens G, Vertommen J et al. Magnesium status and parameters of the oxi-
dant-antioxidant balance in patients with chronic fatigue: effects of supplementation with magnesium.
J Am Coll Nutr 2000; 19: 374-382.
7. ***AVMA Guidelines on Euthanasia (Formerly Report of the AVMA Panel on Euthanasia), 2007, 6-7.
8. Pryor WA, Stanley JP. Letter: A suggested mechanism for the production of malonaldehyde during
the autoxidation of polyunsaturated fatty acids. Nonenzymatic production of prostaglandin endope-
roxides during autoxidation. J Org Chem 1975; 40: 3615-3617.
9. Marnett LJ. Lipid peroxidation-DNA damage by malondialdehyde. Mutat Res 1999; 424: 83-95.
10. Lupuoru CE. Imunofarmacologie. Iai: Ed. Alfa, 2001, 189-195, 299-302.

VALOAREA PREDICTIV A INDICILLOR ANTROPOMETRICI
PENTRU MORTALITATEA I MORBIDITATEA PACIENILOR DIALIZAI
Evaluarea status-ului nutriional al pacienilor dializai este important deoarece malnutriia
protein caloric este un factor care influeneaz morbiditatea i mortalitatea acestora. Scopul
acestui studiu a fost s argumenteze valoarea predictiv a parametrilor antrpopometrici i
modalitatea n care aceste dou caracteristici se coreleaz. Studiul a inclus 242 pacieni.
Msurtorile antropometrice au fost fcute n timpul iernii i s-au referit la date privind pliul
cutanat, circumferina braului, nlime i greutate. Procentul de grsime corporal a fost
calculat n funcie de pliul cutanat prezent n regiunea tricepsului, bicepsului,
suprascapular i suprailiac. Indicele de mas corporal (BMI) rata catabolizrii proteinelor
i factorii de risc cardio-vasculari au fost de asemenea valori luate n discuie. n urma anali-
zei datelor au fost gsite corelaii semnificative ntre parametrii antropometrici (analiza st a-
tistic folosit fiind regresia Cox extins). De asemenea, fiecare parametru investigat s-a co-
relat independent cu mortalitatea i morbiditatea pacienilor investigai. Parametrul cu valoa-
rea predictiv cea mai mare a fost circumferina braului, indicele de mas corporal fiind
considerat doar un factor de risc. (Stosovic M, Stanojevic M, Ogrizovic S, Jovanovic, The
predictive value of anthropometric parameters on mortality in haemodialysis patients.
NephrolDial Transplant. 2011; 26: 1367-1374).
Ecaterina Enache

NOUTI
905
OBSERVAII EPIDEMIOLOGICE LEGATE DE SUPRAVIEUIREA
N PRIMUL AN DUP INFARCT MIOCARDIC ACUT
CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI) TRATAT
PRIN ANGIOPLASTIE PRIMAR
Eva Deak
1
, Maria Irina Brumboiu
2, 3
, t. igan
2, 3
, I. S. Bocan
2, 3

1. Institutul Inimii "N. Stncioiu" Cluj-Napoca
2. Catedra Epidemiologie i APSS, UMF "Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca
3. Unitatea de Epidemiologie Clinic RECIF (Rseau dpidmiologie
Clinique Internationale Francophone) Cluj-Napoca
EPIDEMIOLOGICAL OBSERVATIONS ON SURVIVAL IN THE FIRST YEAR AFTER
ACUTE ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI) TREATED BY
PRIMARY ANGIOPLASTY (Abstract): Conditional analysis of survival factors after acute
myocardial infarction is important in care practice. We analyzed the survival and occurrence
of coronary ischemic events during the first year after the episode of acute myocardial
infarction with ST segment elevation (STEMI). We prospectively evaluated at one month
and one year the patients with STEMI assisted in November 2008 - February 2010 at Heart
Institute "Niculae Stncioiu" with primary coronary angioplasty (ACP) performed during the
first 12 hours of the onset of pain. We analyzed statistically survival and occurrence of is-
chemic events. Survival rate was 95.6% (CI95%: 92.7 to 97.3) at one month and 92.1%
(CI95%: 87.8 to 94.2) ate one year after STEMI. Survival was significantly reduced in ant e-
rior STEMI (83.4%), history of ischemic heart disease (83.4%), stroke (81.2%), females
(81.8%) and ischemia exceeding > 6 hours (83.6%). The rate of ischemic events avoidance
was 96.5% (CI95%: 0.938 to 0.980) at one month and 81.7% (CI95%: 76.7 to 85.6) at one
year after STEMI. The ischemic events, as evaluated through avoidance rate of phenomena,
were significantly more frequent in females (69.9%), dyslipidemic (72.9%), hypertensive
(73.7%) patients, having history of ischemic heart disease (72.4%) and total ischemia time
longer than 6 hours (70%). Evolution of patients with STEMI after ACP is significantly
better in patients with non-anterior location, males, without history of coronary disease,
stroke, hypertension, dyslipidemia, ischemic time > 6 hours. Keywords: STEMI, PRIMARY
CORONARY ANGIOPLASTY, SURVIVAL.
Bolile cardiovasculare cauzeaz peste 12
milioane de decese anual n lume (raportul
OMS 1991-93), iar boala cardiac ischemic
reprezint principala cauz de deces la adult.
Peste 25% din decesele de cauz cardiovas-
cular se datoreaz infarctului miocardic
acut (IMA), dar cifrele pot subestima realita-
tea

(1). Supravieuirea dup un episod de
IMA i evenimentele aprute post-STEMI
reprezint o preocupare permanent a cardi-
ologilor. Cunoscnd factorii care pot influ-
ena evoluia acestor pacieni i acionnd n
consecin, se poate mbunti prognosti-
cul.
Fatalitatea n prima lun dup un infarct
miocardic acut este de aproximativ 50%,
Eva Deak et al
906
dintre care aproximativ 50% se produc n
primele 2 ore (1). Mortalitatea nalt pre-
spitaliceasc din primele ore nu a suferit
modificri importante n ultimii ani. Morta-
litatea intraspitaliceasc avea inciden de
aproximativ 16% n era pre-reperfuzie, dar
mortalitatea la o lun s-a redus la 4-6% dup
introducerea terapiei cu fibrinolitice i a
interveniilor coronariene percutane (2).
Trialurile randomizate efectuate n ul-
timii 20 de ani pe pacieni cu STEMI, mor-
talitate pe termen scurt (la 30 de zile de la
debut) cu o tendin de evoluie ncuraja-
toare: aproximativ 6-7% (trialul GUSTO-I
raporteaz mortalitate la 30 de zile post-
STEMI de 6,9%) (3). n schimb, mortalita-
tea raportat de registrele STEMI variaz
ntre 15-20%. Rezultatele trialurilor nu pot
fi aplicate n practica clinic la aproximativ
50% din pacieni, deoarece pacienii inclui
n studiile randomizate sunt selectai, fiind
la risc mai mic dect cei din practica de zi
cu zi (4, 5).
Puinele date existente referitoare la
mortalitatea prin IMA n Romnia arat c
ara noastr se situeaz printre rile cu cea
mai ridicat fatalitate prin IMA din Europa,
STEMI fiind o problem major de snta-
te comunitar.(4, 6, 7, 8, 9)
Tratamentul STEMI urmrete restabili-
rea prompt i ct mai complet a fluxului
coronar prin una din cele dou metode de
reperfuzie disponibile: angioplastia prima-
r, respectiv trombofibrinoliza (10). Succe-
sul terapeutic depinde de timpul total de
ischemie (timpul de la debutul durerii tora-
cice pn la momentul revascularizaiei,
TTI), deoarece unica variabil asupra cre-
ia se mai poate aciona n evoluia pacieni-
lor cu STEMI (IMA cu supradenivelare de
segment ST) este timpul (11, 12, 13, 14).
Factorii de risc ai cardiopatiei ischemice i
unele boli coexistente pot influena supra-
vieuirea acestor pacieni i frecvena eve-
nimentelor post-STEMI.
Scopul lucrrii a fost analizarea supra-
vieuirii i a evenimentelor medicale coro-
nariene aprute n primul an dup episodul
acut de STEMI la pacienii tratai de urgen-
prin angioplastie coronariana primar
percutanat.

MATERIAL I METOD
Am analizat supravieuirea i evenimen-
tele coronariene care apar n primul an
dup angioplastia primar transcutanat la
pacienii cu IMA cu supradenivelare de
segment ST (STEMI) prin supravegherea
prospectiv a cazurilor.
Criteriile de includere a cazurilor au
fost: asistarea la camera de urgen a Insti-
tutului Inimii din Cluj-Napoca, nsoit de
terapia de reperfuzie miocardic prin an-
gioplastie primar n primele 12 ore de la
debutul durerii precordiale, capacitatea pa-
cientului sau a aparintorilor de a da relaii
despre episodul actual de STEMI, acceptul
de participare la studiu. Nu au fost inclui:
pacienii de la care nu s-au putut culege
informaii despre evenimentele petrecute
ntre debutul durerii i internarea n secia
specializat, cei care au refuzat participarea
la studiu i pacienii cu infarct miocardic
sechelar.
Eantionul a fost format din cazurile ca-
re au corespuns criteriilor de includere
stabilite, care s-au prezentat n serviciul de
urgen al Institutului Inimii Niculaie
Stncioiu n perioada noiembrie 2008
februarie 2010. Fiecrui caz selectat i s-a
completat o fi de culegere de date, de
concepie original, n care s-au nregistrat:
datele personale, antecedente personale
patologice (prezena unor factori de risc
coronarian: statusul de fumtor, prezena n
antecedente a diagnosticelor de hipertensi-
Observaii epidemiologice legate de supravieuirea n primul an dup infarct miocardic acut
907
une arterial, diabet zaharat, dislipidemie,
accident vascular cerebral sau cardiopatie
ischemic), date privind internarea, date
diagnostice, durata asistenei n alte servicii
medicale anterior internrii, date privind
intervenia de reperfuzie.
Pentru realizarea supravegherii prospec-
tive, tuturor pacienilor li s-a solicitat pre-
zentarea n serviciul de cardiologie pentru
reevaluare la 30 de zile i la 12 luni dup
episodul acut. Datele culese la reevaluare au
fost nregistrate n acelai formular de su-
praveghere, incluznd relaii despre angorul
recurent, reinternrile pentru angor, rein-
farctizarea, insuficiena cardiac grav sau
decesul. Culegerea tuturor datelor necesare
s-a ncheiat n februarie 2011.
Baza de date pentru analizarea evoluiei
n primul an dup STEMI, a fost realizat
n programul informatic Excel, iar prelu-
crarea statistic n Epi Info.
Analiza statistic a urmrit rata de su-
pravieuire a pacienilor, rata de apariie a
evenimentelor ischemice cardiace i relaia
acestora cu factorii de risc urmrii, precum
i timpul total de ischemie. n prelucrarea
statistic a parametrilor de studiu s-a folo-
sit metoda Kaplan Meier, metoda actuarial
i metoda Log Rank pentru analizele com-
parative.

REZULTATE
n perioada noiembrie 2008 februarie
2010, pe baza criteriilor de selectare stabi-
lite, au fost inclui n studiu 321 de pacieni
cu STEMI. Pacienii au avut vrsta medie
de 59,9 ani (ntre 24 i 88 ani), 67,6%
(IC95%: 62,1-72,6; p<0,001) au provenit
din mediul urban, 73,8% din cazuri
(IC95%: 68.6-78.5; p<0,001) au fost de gen
masculin; sunt caracteristici semnificative
statistic innd cont de structura populaiei
din regiune (14).
n prima lun dup STEMI, n eantio-
nul studiat au aprut 14 decese, corespun-
ztor unei rate de supravieuire de 95,6%
(IC95%: 92,7-97,3) (tab. I). La un an de la
STEMI, rata de supravieuire a fost de
92,1% (IC95%: 87,8-94,2), n total nregis-
trndu-se un numr de 24 de decese. Pe
parcursul studiului 58 de pacieni (17,5%)
au fost pierdui din supraveghere.

TABELUL I
Ratele de supravieuire la o lun i la un an dup infarctul miocardic acut.
Interval de timp
(zile)
Vi Di Li Ni S(ti+1/ti) S(ti+1) IC
[0, 30] 321 14 0 321 0,956 0,956 0,927-0,973
[31, 365] 307 10 58 278 0,964 0,921 0,878-0,942
Vi :numrul de subieci vii la nceputul intervalului; Di: numrul de subieci decedai n intervalul
de timp; Li: numrul de subieci vi la ultimele nouti, la care timpul de participare se oprete n
intervalul de timp stabilit; Ni: numrul de subieci la risc; S(ti+1/ti): rata supravieuire la finele
intervalului; S(ti+1): rata cumulat de supravieuire; IC: intervale de ncredere.

Evenimentele ischemice sub form de
angor recurent i reinfarctizare au fost evi-
tate cu o rat cumulativ de 96,5% (IC95%:
93,8-98) n prima lun de evoluie dup
STEMI i de 81,9% (IC95%: 76,7-85,6) n
primul an dup STEMI (tab. II).

Eva Deak et al
908

TABELUL II
Ratele de apariie a evenimentelor ischemice coronariene la o lun
i la un an dup infarctul miocardic acut.
Interval de timp
(zile)
FIi ISCHi Li Ni S(ti+1/ti) S(ti+1) IC
[0, 30] 321 11 0 321 0,965 0,965 0,938-0,980
[31, 365] 310 43 58 281 0,846 0,817 0,767-0,856
FIi: numrul de subieci la care s-a montat stent i sunt fr fenomen ischemic la nceputul interva-
lului; ISCHi: numrul de subieci care au prezentat un fenomen ischemic n intervalul de timp; Li:
numrul de subieci fr fenomen ischemic la ultimul control, la care timpul de participare se opre-
te n intervalul de timp stabilit; Ni: numrul de subieci la risc; S(ti+1/ti): rata de evitare a fenome-
nelor ischemice la finele intervalului; S(ti+1): rata cumulat de evitare a fenomenelor ischemice; IC:
intervale de ncredere.

Supravieuirea la un an a fost semnificativ
mai redus la pacienii cu infarct miocardic
localizat anterior (rata de supravieuire de
83,4% [75,6-89,1]; p: 0,011 < 0,05), la cei cu
antecedente de cardiopatie ischemic (rata de
supravieuire 83,4% [75,4-89,2]; p: 0,003 <
0,05) sau accident vascular cerebral (rata de
supravieuire 81,2% [64,6-91,1]; p: 0,04 <
0,05), la pacienii de gen feminin (rata de
supravieuire 81,8% [70,8-89,2]; p: 0,016 <
0,05) i la cei la care timpul total de ischemie
(TTI) a fost mai mare de 6 ore (rata de supra-
vieuire 83,6% [75,6-89,3] ; p: 0,009 < 0,05)
(tab. III, fig. 1). Nu s-au identificat diferene
semnificative ale supravieuirii pacienilor
care prezentau diabet zaharat, hipertensiune
arterial, dislipidemie, erau fumtori i cei
care au provenit din mediul rural.

TABELUL III
Ratele de supravieuire la un an dup STEMI n funcie de caracteristicile
pacienilor, de localizarea infarctului i de durata de ischemie pn la reperfuzare.
Caracteristici
Rata de supravieuire
la un an (%)
Intervale de
ncredere
(95%)
Semnificaia
statistic
(p)
IMA anterior
IMA nonanterior
83,4
94
75,6-89,1
88,9-96,8
0,011 < 0,05
CI n antecedente
Fr CI n antecedente
83,4
93,7
75,4-89,2
88,8-96,5
0,003 < 0,05
AVC n antecedente
Fr AVC n antecedente
81,2
90,6
64,6-91,1
86,2-93,7
0,04 < 0,05
Gen feminin
Gen masculin
81,8
92
70,8-89,2
87,4-94,9
0,016 < 0,05
TTI sub 6 ore
TTI peste 6 ore
93,6
83,6
88,7-96,5
75,6-89,3
0,009 < 0,05
IMA: infarct miocardic acut; CI: cardiopatia ischemic; TTI: timp total de ischemie.
909

a

b

c

d

e
Fig. 1. Curbele de supravieuire
funcie de localizarea infarctului (a),
prezena cardiopatiei ischemice n anteceden-
tele pacienilor (b), prezena accidentului
vascular cerebral n antecedentele pacieni-
lor (c), gen (d) i timpul total de ischemie
mai mare de 6 ore (e).
Eva Deak et al
910

Evenimentele ischemice coronariene n
primul an dup infarctul miocardic au fost
mai frecvente n mod semnificativ la paci-
enii de gen feminin (rata de evitare a is-
chemiei la 69,6% [57,1-79,4].; p: 0,001<
0,05), la cei cu dislipidemie (rata de evitare
a ischemiei la 72,9% [65,2-79,2]; p: 0,008
< 0,05), cu hipertensiune arterial (rata de
evitare a ischemiei la 73,7% [66,7-79,6]; p:
0,018 < 0,05), cu antecedente de cardiopa-
tie ischemic (rata de evitare a ischemiei la
72,4% [63,1-79,9]; p: 0,03 < 0,05) i la cei
la care TTI a fost mai mare de 6 ore (rata
de evitare a ischemiei la 70% [60,5-77,7];
p: 0,003 < 0,05) (tab. IV, fig. 2). Frecvena
evenimentelor ischemice coronariene nu a
fost diferit la pacienii cu infarct miocar-
dic localizat anterior, la cei care prezentau
diabet zaharat, cei care aveau accident
vascular cerebral n antecedente, erau fu-
mtori i cei care au provenit din mediul
rural.

TABELUL IV
Ratele de evitare a evenimentelor ischemice n primul an dup STEMI n funcie de
caracteristicile pacienilor i de durata de ischemie pn la reperfuzare.
Caracteristici
Rata de evitare a
evenimentelor ischemice
la un an (%)
Intervale de
ncredere
(95%)
Semnificaia
statistic
(p)
Gen feminin
Gen masculin
69,6
82,1
57,1-79,4
76,2-86,8
0,001
(< 0,05)
Dislipidemie n antecedente
Fr dislipidemie
72,9
87,6
65,2-79,2
80-92,4
0,008
(< 0,05)
HTA n antecedente
Fr HTA n antecedente
73,7
89,8
66,7-79,6
81,6-94,5
0,018
(< 0,05)
CI n antecedente
Fr CI n antecedente
72,4
83,6
63,1-79,9
76,9-88,5
0,03
(< 0,05)
TTI sub 6 ore
TTI peste 6 ore
85,4
70
78,9-90,1
60,5-77,7
0,003
(< 0,05)
HTA: hipertensiune arterial; CI: cardiopatia ischemic; TTI: timp total de ischemie.

a

b
911

c

d

e
Fig. 2. Curbele de supravieuire privind
apariia unui eveniment ischemic corona-
rian funcie de gen (a), dislipidemie (b),
hipertensiune arterial (c), cardiopatia
ischemic n antecedentele pacienilor (d)
i timpul total de ischemie (e).

DISCUII
Mortalitatea n prima lun post-STEMI
la lotul studiat este de 4,4%, ceea ce cores-
punde cu datele statistice publicate in lite-
ratura de specialitate: trialul GUSTO-I
raporteaz mortalitate la 30 de zile post-
STEMI de 6,9%. Mortalitatea la un an post-
STEMI al eantionului studiat este de
7,9%, cifr care de asemenea se plaseaz n
marja de 5-10% publicat n literatur (3).
Trei din cele zece variabile urmrite au
influenat statistic semnificativ att supra-
vieuirea pn la deces, ct i pn la eve-
nimentele urmrite n primul an post-
STEMI: genul feminin, TTI peste 6 ore,
respectiv prezena diagnosticului de CI n
antecedentele pacientului. TTI mai lung
presupune o pierdere mai mare de miocard
viabil (13, 14, 16). Diagnosticul de CI n
antecedente presupune o evoluie mai pre-
lungit a bolii cardiace ischemice, cu afec-
tare coronarian mai extins.
IMA de perete anterior ventricular stng
(VS) este considerat mai grav ca evoluie
deoarece scoate din funcie o cantitate mai
mare de miocard i predispune mai des la
Eva Deak et al
912
dezvoltarea de anevrism VS (5, 11, 16).
Genul feminin influeneaz negativ evo-
luia pacienilor post-STEMI, cunoscndu-
se faptul ca femeile dezvolt mai rar IMA,
dar prezint forme mai grave (17, 18).
AVC antecedent la un pacient care sufer
un STEMI presupune existena unei afectri
vasculare cu localizri multiple, fiind deci
un bolnav cu ateroscleroz difuz, ceea ce
explic evoluia lor grevat de complicaii.
Contrar ateptrilor, DZ i fumatul nu
au influenat semnificativ rata apariiei
evenimentelor ischemice cardiace la paci-
enii din prezentul studiu. Aceast constata-
re se poate datora faptului c s-au luat n
studiu doar pacienii cu STEMI care au fost
asistai n timp util de la debutul simptome-
lor (sub 12 ore). Se cunoate c bolnavii cu
DZ prezint mai des forme oligo- sau chiar
asimptomatice de IMA, ceea ce contribuie
la ntrzierea apelrii la un serviciu specia-
lizat (19, 20) Tot aceasta ar explica i nu-
mrul mai mic de diabetici cu STEMI in-
clui n studiu.
Evenimentele ischemice n primul an
post-STEMI, nregistrate n special la per-
soane de gen masculin, cu dislipidemii i
hipertensiune arterial, sunt factori de risc
independeni pentru cardiopatia ischemic.
Prezena lor determin evoluia bolii de
baz (ateroscleroza coronarian), explicnd
totodat apariia evenimentelor coronariene
post-STEMI urmrite in studiu i prognos-
ticul mai rezervat al acestor pacieni.
Limitele studiului realizat rezult din
culegerea anamnestic a datelor legate de
timpul de ischemie i de componentele
acestuia, de la pacieni sau aparintori ai
acestora, deci pot conine inexactiti aso-
ciate impactului psihologic aferent eveni-
mentului acut de STEMI. De asemenea, n
cadrul reevalurilor, datele culese (adeseori
telefonic) despre eventuala prezen a insu-
ficienei cardiace grave, aprecierea dispneei
(subiectiv pe baza relatrilor pacientului),
pot fi surse de bias.

CONCLUZII
Supravieuirea n primul an post-STEMI
tratat prin angioplastie primar este influen-
at semnificativ de localizarea STEMI pe
peretele anterior al VS, apartenena la genul
feminin, TTI mai mare de 6 ore, prezena
diagnosticului de cardiopatie ischemic sau
accident vascular cerebral n antecedente.
Implicit aceste caracteristici sunt factori de
risc pentru decesul prin STEMI.
Evenimentele ischemice post-STEMI
sunt influenate negativ semnificativ de ge-
nul feminin, TTI peste 6 ore, prezena hi-
pertensiunii arteriale, a dislipidemiei i car-
diopatiei ischemice n antecedentele paci-
enilor. Aceti factori pot fi considerai fac-
tori de prognostic negativ n evoluia paci-
enilor cu STEMI.
Educarea pacienilor coronarieni i in-
formarea explicit a populaiei generale
privind importana vital a recunoaterii
simptomelor precoce ale IMA i a solicit-
rii consultului medical precoce sunt eseni-
ale pentru ameliorarea prognosticului ime-
diat i de durat n STEMI.
BIBLIOGRAFIE
1. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution
of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary Heart disease mortality: 10-year
results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardio-
vascular disease. Lancet 1999; 353: 1547-1557.
913
2. Van de Werf F. Pexelizumab for acute ST-elevation myocardial infarction in patients undergoing
primary percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 297: 43-51.
3. Garas S, Zafari A M, Myocardial Infarction, www.emedicine.medscape.com
4. Tatu-Chioiu, Armstrong PW, Granger CB, et al: Raportul Registrului Romn pentru infarctul mio-
cardic acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI) (1997-2008). Revista Romn de Cardio-
logie 2009; 3: 182-205.
5. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al:. Prediction of risk of death and myocardial infarction in
the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational
observational study (GRACE). BMJ 2006; 333: 1091-1094.
6. n D, Rdoi M, Petri A., et al: Vrsta, factorii de risc cardiovascular, terapia i mortalitatea
intraspitaliceasc la pacienii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Un
subraport al Registrului Romn pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
(RO-STEMI); Romanian Journal of Cardiology, 2011; 26(1): 4-13.
7. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and
outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. Th e Eu-
ro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). EurHeart J 2002; 23:
1190-1201.
8. Mandelzweig L, Battler A., Boyko V et al. Th e second Euro Heart Survey on acute coronary
syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the
Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006; 27: 22852293
9. Kalla K., Christ G., Karnik R et al. Implementation of Guidelines Improves the standard of Care: Th e
Viennese Registry on Reperfusion Strategies in ST-elevation Myocardial Infarction (Vienna STEMI
Registry). Circulation 2006; 113: 2398-2405.
10. Boden WE, Eagle K, Granger CB. Reperfuzion strategies in acute ST-segment elevation myocardial
infarction:a comprehensive review of contemporary management options. J Am Coll Cardiol 2007;
50(10): 917-29.
11. Fuster V, Alexander RW, ORourke RA. Hursts the heart.11
th
ed. New York:Mc Gaw-Hill; 2004.
12. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, el al. ACC/AHA guidelines for the management of patients
with ST-elevationmyocardial infarction-executive summary: a report of the American Heart Associa-
tion Task Force on practice guidelines. Circulation 2004; 110: 588-636.
13. Jacobs AK, Antmann EM, Faxon DP, Gregory T and Solis P. Development of systems of care for ST-
elevation myocardial infarction patients: executive summary.Circulation 2007; 116(2): 217-30.
14. Jacobs AK, Antmann EM, Ellrodt G, et al. Recommendation to develop strategies to increase the
number of ST-segment-elevation myocardial infarction patients with timely acces to primary
percutaneous coronary intervention. Circulation 2006; 113: 2152-63.
15. Deak E, igan , Brumboiu MI, Bocan IS. Early Primary Percutaneous Coronary Intervention in
Patients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction from the Cluj Area. Applied Medi-
cal Informatics 2010; 27(3): 29-36.
16. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et al:. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for
acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-I
Investigators. Circulation 1995; 91: 1659-1668.
17. Roncalli J, Elbaz M, Dumonteil N, Boudou N, Lairez O, Lhermusier T. Gender disparity in 48-hour
mortality is limited to emergency percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial
infarction. Arch Cardiovasc Dis. 2010; 103(5): 293-301.
18. Shaw L., Bugiardini R., Merz NB: Women and Ischemic Heart Disease, J Am Coll Cardiol, 2009; 54:
1561-1575.
19. Cicek G, Uyarel H, Ergelen M, Ayhan E, Abanonu GB, Eren M, Gibson CM. Hemoglobin A1c as a
prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. Coron
Artery Dis. 2011; 22(3): 131-137.
20. Norhammar A, Lagerqvist B, Saleh N. Long-term mortality after PCI in patients with diabetes
mellitus: results from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry.
EuroIntervention. 2010; 5(8): 891-7.

914
STUDIU CLINICO-EPIDEMIOLOGIC ASUPRA UNUI FOCAR DE
GASTROENTERIT ACUT NREGISTRAT NTR-O GRDINI CU
PROGRAM PRELUNGIT, DIN MUNICIPIUL IAI, N LUNA MAI 2009
Mihaela Merchez
1
, D. Moraru
2
,

Elena Duca
3
, Alina Manole
1

2. Spitalul Clinic de Urgene pentru Copii Sf. Maria
Clinica a III-a Pediatrie
3. Direcia de Sntate Public Iai
CLINICAL EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF ACUTE GASTRO-ENTERITIS
OUTBREAK RECORDED IN A CHILDREN COMMUNITY, IN IASI, DURING MAY,
2009 (Abstract): Acute diarrheal disease affect all demographic structures and it is
considered a major cause of morbidity and mortality for young age groups; underrepor ting is
due to clinical and epidemiological diversity, everywhere, including the developed countries.
Material and methods. The authors present an epidemic outbreak of acute gastroenteritis by
rotavirus in a community of 240 children. Processing and interpretation of collected data was
done by statistical, mathematical and computerized methods. Results. A number of 17 cases
of acute gastroenteritis caused by rotaviruses were detected and confirmed, mostly in
children older than 5 years (92%), with a tendency to focus on large group "A ", 40% . All
cases showed mild forms evolving medium. Conclusions. The 17 cases of infection with
rotaviruses were the second episode of acute gastroenteritis with the same etiology, reported
over two months. Extensivity of the epidemic outbreak was moderate, with the predominant
age group affected over six years (58%). Developing and implementing preventive measures
included daily cleaning and decontamination standards. Key words: EPIDEMIOLOGY,
ACUTE GASTROENTERITIS, ROTAVIRUS, CHILDREN COMMUNITY.
Boala diareic acut (BDA) este o ma-
ladie care poate afecta toate structurile
demografice, cu o evoluie clinic i epi-
demiologic polimorf, implicat n cre-
terea semnificativ a solicitrilor pentru
asistena primar i a absenteismului colar
i ocupaional (1, 2, 3). Att n Romnia,
ct i la nivel mondial, BDA este conside-
rat o cauz major de morbiditate i de
mortalitate pentru grupurile mici de vrst,
iar diversitatea manifestrilor clinice i
epidemiologice determin subraportarea,
inclusiv n rile dezvoltate (4, 5, 6, 7).
Datele clinico-epidemiologice, provenind
din cele mai variate arii geografice, atest
c BDA este o afeciune cu evoluie auto-
limitant, la cei mai muli dintre bolnavi,
cu reale posibiliti de diagnostic, terapie i
prevenie.
Infeciile determinate de rotavirusuri
(Rv), cu o inciden de peste 50%, domin
etiologia gastroenteritelor acute nregistrate
la copiii cu vrsta de pn la 5 ani (8, 9,
10).
Studiu clinico-epidemiologic asupra unui focar de gastroenterit acut
915
MATERIAL I METODE
Studiul a inclus un lot de 240 copii de la
grdinia cu program prelungit nr. 16 din
Iai, n care a evoluat, n luna mai, 2009,
un episod epidemic de infecie cu
rotavirusuri, similar cu cel din luna martie
a aceluiai an, confirmat epidemiologic,
clinic i cu laboratorul. Informaiile au fost
obinute de la Direcia de Sntate Public
Iai Compartimentul de Epidemiologie a
Bolilor Transmisibile i urmare a evalurii
rezultatelor obinute n laboratorul Spitalu-
lui Clinic de Boli Infecioase Sf. Paras-
cheva Iai, unde s-au investigat probele
biologice recoltate de la subiecii din foca-
rul epidemic de gastroenterit acut. Prelu-
crarea i interpretarea informaiilor acumu-
late au fost realizate cu ajutorul metodelor
statistico-matematice clasice i computeri-
zate (MS Excel, EPI/INFO).

REZULTATE
1. Date epidemiologice. n intervalul
11-15 mai 2009, au fost depistate i con-
firmate epidemiologic, clinic i cu labora-
torul, 17 cazuri de gastroenterit acut
cauzat de rotavirusuri. Episodul epidemic
a debutat brusc, cu 4 cazuri din grupuri de
vrst diferite. Numrul dominant (modal)
de cazuri s-a nregistrat n zilele I, III i IV,
cu un numr de patru mbolnviri iar n
ziua a IV-a, trei dintre copii aparineau
aceleiai grupe de precolari (fig. 1).

Fig. 1. Distribuia cazurilor de gastroenteri-
t acut cauzat de rotavirusuri, n relaie
cu data debutului clinic
Distribuia cazurilor n relaie cu grupu-
rile de vrst afectate, a artat predominan-
a mbolnvirilor la copiii cu vrsta de
peste 5 ani (92%) (fig. 2).

Fig. 2. Distribuia cazurilor de gastroenteri-
t acut cauzat de rotavirusuri n raport
de grupul de vrst afectat

mbolnvirile au interesat cazuri din a-
se grupe de precolari din cele apte exis-
tente, fiind distribuite n relaie cu grupa
din care provin, n valori de inciden rela-
tiv apropiate, dar cu tendin de concentra-
re la grupa mare A (40% dintre bolnavi),
cu afectarea n special a sexului masculin
(58,3%) (fig. 3).
2. Date clinice. Toi copiii au prezentat
simptomatologia caracteristic bolii, con-
stnd n scaune diareice, vrsturi i dureri
abdominale; febra a fost semnalat la debut
n 3 cazuri, iar alte semne clinice (mialgii,
cefalee i anorexie) au fost raportate la cte
1 caz. Pacienii au prezentat o evoluie de
gravitate uoar sau medie, iar 2 cazuri
(16,7%) au necesitat spitalizare (internare
de zi) (fig. 4).
3. Date de laborator. n laboratorul Spi-
talului Clinic de Boli Infecioase Sf. Pa-
rascheva Iai, au fost investigate materiile
fecale de la 49 de copii i 21 aduli repre-
zentnd personalul de ngrijire. Probele au
fost recoltate n primele 5 zile de la debut
si examinate citologic, parazitologic, mico-
logic, virusologic (pentru rotavirus, metoda
4
3
4 4
2
0
1
2
3
4
5
I II III IV V
n
r
.

c
a
z
u
r
i
ziua
4-5 ani:
8,32%
5-6 ani:
33,34%
6-7 ani:
33,34%
>7 ani:
25%
Mihaela Merchez et al
916
latex aglutinare) i bacteriologic (pentru
Salmonella i Shigella). Rezultate pozitive
pentru Rv au fost nregistrate numai la
copii (34,7%) (fig. 5).

Fig. 3. Distribuia cazurilor n raport de grupele de precolari

Fig. 4. Distribuia cazurilor n relaie cu forma clinic

Fig. 5. Rezultatele investigaiilor de laborator obinute la 49 copii
din grdinia luat n studiu
pregtitoare
13,3%
gr.mare A
40,0%
gr.mare B
6,7%
gr.mare C
13,3%
gr. mijlocie A
20,0%
gr.mijlocie B
6,7%
forme
uoare:
83,3%
forme medii:
16,7%
absent:
65,3%
prezent:
34,7%
Rotavirus
Studiu clinico-epidemiologic asupra unui focar de gastroenterit acut
917

DISCUII
Estimri realizate n populaia general
din SUA au indicat c ar exista, anual,
aproximativ 211 milioane cazuri de BDA,
iar numrul cazurilor pediatrice spitalizate
a fost apreciat la 210.000 anual, din care
aproximativ 10.000 decese. Din punct de
vedere financiar, aceste internri au repre-
zentat 4% din costul tuturor internrilor, de
orice cauz. La copiii sub 5 ani, n SUA, au
fost raportate, anual, peste 500.000 consul-
taii, cu 55.000 spitalizri i peste 500 de-
cese (11). n Australia, anual, 1500020000
de copii cu vrsta sub 5 ani sunt spitalizai
pentru gastroenterit acut grav (12).
Un studiu de tip caz-martor, realizat n
Olanda (13), avnd drept suport un sistem
de tip santinel de supraveghere a gas-
troenteritelor acute, a estimat impactul
acestei afeciuni la nivelul reelei de medi-
cin de familie, estimndu-se c, anual,
128000 de persoane solicit consultaii
pentru gastroenterit acut i c 80 persoa-
ne din 10000 prezint un episod de gastro-
enterit acut. n acelai studiu, a fost re-
marcat faptul c este cel mai ntlnit agent
etiologic a fost Campylobacter (10% din
cazuri), urmat de Giardia lamblia (5%),
Rotavirus (5%) Norwalk-like virus (5%) i
Salmonella (4%). Datele au prezentat varia-
ii semnificative n funcie de teritoriul
supravegheat (incidena mai sczut n
Nord i n mediul rural). n Germania,
potrivit primului studiu care a utilizat RT-
PCR pentru precizarea etiologiei BDA la
copiii spitalizai (14), s-a constatat c in-
feciile cu rotavirus ocup 79% din spectrul
etiologic.
n unitile de ngrijire a copiilor, dar i
n familiile n care cresc muli copii, s-au
identificat o parte din factorii care poten-
eaz contagiozitatea infeciilor gastrointes-
tinale: aglomeraia (numrul mare de copii
n ngrijire); apariia unui caz (sau mai
multe) de BDA, cu reinerea copiilor bol-
navi n colectivitate (fr izolare); acelai
pat folosit de mai muli copii; suprafee
comune pentru schimbarea scutecelor; lipsa
complianei personalului de a purta i
schimba mnui sau pentru splarea mini-
lor nainte i dup toaleta fiecrui copil;
pardoseli acoperite cu mochet sau covor
(material textil); jucrii i alte obiecte /
rechizite comune (6, 15).

CONCLUZII
Cele 17 cazuri de infecie cu rotaviru-
suri nregistrate n Grdinia cu program
prelungit nr. 16, din Municipiul Iai, au
reprezentat un al doilea episod de gastroen-
terit acut cu aceeai etiologie, semnalat
pe durata a dou luni de zile. Cei mai afec-
tai au fost subiecii de sex masculin
(58,3%) n vrst de peste 5 ani (92%).
Formele clinice uoare, cu simptomatologie
digestiv (scaune diareice, vrsturi i du-
reri abdominale) au fost nregistrate la
83,3% dintre cazuri. Probele de materii
fecale au fost examinate citologic, parazito-
logic, micologic i bacteriologic, inclusiv
metoda latex aglutinare pentru rotavirusuri.
Extensivitatea procesului epidemiologic
a avut intensitate medie, cu afectarea pre-
dominant a grupului de vrst peste 6 ani
(58%). S-au elaborat i aplicat msuri de
prevenie incluznd, predominant, igieniza-
rea cotidian i decontaminarea realizate cu
exigen.

Mihaela Merchez et al
918

BIBLIOGRAFIE
1. Dalby-Payne J, Elliott E. Gastroenteritis in children. Clin Evid 2004; 12: 1-3.
2. Atmar RL, Estes MK. Diagnosis of Noncultivable Gastroenteritis Viruses, the Human Caliciviruses.
Clinical Microbiology Reviews 2001; 14(1): 15 37.
3. Fourquet F, Desenclos JC, Maurage C, Baron S. Acute gastro-enteritis in children in France:
estimates of disease burden through national hospital discharge data. Arch Pediatr 2003; 10 (10):
861-8.
4. Dez-Domingo J, Martn IO, Sanz AB, et al. Rotavirus gastroenteritis among children under five years
of age in Valencia, Spain. Pediatr Infect Dis J 2006; 25(5): 455-7.
5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts Priciples and Practice of
Infectious Diseases; 5th ed. Churchill Livingstone, 2000.
6. Ivan A (sub red.). Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile.Edit. Polirom, Iai, 2002.
7. Lacroix L, Galetto-Lacour A, Altwegg M et al. Disease burden of rotavirus gastroenteritis in children
up to 5 years of age in two Swiss cantons: paediatrician- and hospital-based surveillance Eur J
Pediatr, 2009, 169, 3, 319-25.
8. *** Anuar de Statistic Sanitar 2007. Editura Institutului Naional de Statistic, Bucureti, 2008.
9. *** Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr.1.146 bis/3.XII.2004.
10. *** Monitorul Oficial al Romniei, Partea I nr. 642 din 08/09/2008, Ordinul nr. 1466 din 20/08/2008
pentru aprobarea circuitului informaional al fiei unice de raportare a bolilor transmisibile.
11. Grimwood K, Lambert SB Rotavirus vaccines opportunities and challenges. Human vaccines 2009;
5:2, 57-69.
12. Carlin JB et al Rotavirus infection and rates of hospitalisation for acute gastroenteritis in young
children in Australia, 1993-1996. MJA 1998; 169: 252-256.
13. de Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM et al. Gastroenteritis in sentinel general practices, The
Netherlands. Emerg Infect Dis 2001; 7(1): 82-91.
14. Oh DY, Gaedicke G, Schreier E. Viral agents of acute gastroenteritis in German children: prevalence
and molecular diversity. J Med Virol 2003; 7(1): 82-93.
15. Junaid SA, Umeh C, Olabode AO, Banda JM. Incidence of rotavirus infection in children with
gastroenteritis attending Jos university teaching hospital, Nigeria. Virol J 2011; 8: 233.

919
STUDIU ASUPRA CONSUMULUI ASOCIAT AL DIFERITELOR TIPURI
DE DROGURI DE CTRE ELEVII DE LICEU
F. D. Petrariu
1
, Alexandra Mezei
4
, Alexandra Huuleac
4
, P. R. Dobrin
2
, A. Knieling
3

1. Disciplina de Igien - Sntatea Mediului
2. Disciplina de Psihiatrie
3. Disciplina de Medicin Legal
4. Medici rezideni
STUDY ABOUT THE ASSOCIATED USE OF DIFFERENT TYPES OF DRUGS BY HIGH
SCHOOL STUDENTS (Abstract): Socially acceptable drugs and illegal substances
consumed by high school students affect their nervous system, which is under development
and anticipate an extensive drug use later. Material and method: In our study we have
assessed the associate drug consumption at a group of high school teenagers by applying a
questionnaire with 23 items. Results and discussion: Tobacco use is the lowest in ninth
grade students and it is significantly better represented in higher grade students. Regardless
of the grade, there are no significant differences in the proportion of boys and girls who
smoke, even the health risks posed by smoking are known to over 80% of respondents.
Among the reasons that could cause the student smoking cessation predominates, at the
smallest students, parents threat (significantly stronger than at those of senior grades),
unlike the senior students, which give a higher value to a possible alteration of their own
health status. The temptation for beer consumption appears before the age of 11 years and it
is mentioned about a quarter of all respondents. Drinking a glass of wine for the first time is
placed around the age of 14 years for boys and 15 years for girls. Marijuana is the drug
exclusively consumed in the ninth grade and holds supremacy and other classes. Barbiturates
and amphetamines are known about two thirds of the surveyed students. Risks involved by
the association of alcohol consumption, tobacco and drugs are represented differently in this
group of adolescents, and evolve differently as the students grow, mature and evolve, in a
positive manner for their existence or not. Conclusions: during the high school years
teenagers are tempted to diversify their drug consumption and to associate them, even they
know very well how serious are the health consequences of this attitude. Key words:
SMOKING, ALCOHOL, DRUGS, TEEN-AGERS, HIGH SCHOOL
Drogurile licite sau acceptate social (tu-
tunul sau alcoolul) sau cele ilicite (substan-
e sedative, stimulante, narcotice sau halu-
cinogene) consumate de ctre elevii de
liceu le afecteaz sistemul nervos, care este
n proces de dezvoltare, i anticipeaz o
utilizare extensiv a drogurilor mai trziu
(1, 2, 3).
Stilul de via ce implic un consum re-
gulat de droguri include nonconformismul
fa de valorile tradiionale, trstur ntl-
nit n rndul majoritii adolescenilor din
F. D. Petrariu
920
ziua de azi. Relaiile familiale dificile, lipsa
intereselor educaionale sau strile de alie-
nare i revolt, precum i experienele emo-
ionale negative sunt factori ce determin
consumul de droguri n rndul adolesceni-
lor (2, 3).
Studiile realizate pn n prezent nu in-
dic un anumit tip de personalitate asociat
cu consumul de droguri. Adolesceni sunt
tentai s ncerce drogurile dintr-o multitu-
dine de motive, cum ar fi curiozitatea, do-
rina de a tri o alt stare de contiin, de a
se integra ntr-un nou grup, de a evita dure-
rea fizic sau orice alt problem grav,
ori, pur i simplu, pentru a condimenta
un stil de via devenit plictisitor (4, 5).

OBIECTIVE
n aceast lucrare ne-am propus s eva-
lum comparativ, la diferite vrste (clase de
liceu) cum percep elevii adolesceni drogu-
rile, att cele acceptate social (tutunul i
alcoolul) ct i substanele psihotrope ilici-
te, dac le consum, pe care le consum i
cu ce frecven, cum le asociaz, respectiv
dac sunt contieni de riscurile care le
incumb consumul pentru sntatea lor.

MATERIAL I METOD
n realizarea studiului am elaborat i
aplicat un chestionar cu 23 de itemi unui
numr de 200 de elevi dintr-un liceu din
zona urban II (adolesceni cu vrste cu-
prinse ntre 15 i 19 ani, nmatriculai n
clasele a IX-a, a X-a, a XI-a i a XII-a).
Din fiecare an de studiu au fost selectate
aleatoriu la nceputul semestrului II din anul
colar 2009-2010 cte dou clase, nsumnd
50 de elevi, care au rspuns ntrebrilor din
chestionar n cadrul orelor de dirigenie, n
prezena unor persoane calificate.
Datele obinute (care au un caracter
strict de confidenialitate, pentru a crete
acurateea analizei) au fost prelucrate sta-
tistic utiliznd programului EpiInfo 3.5.1,
prin analiz univariat, folosind indicatorii
statistici descriptivi.
Pentru determinarea semnificaiei statis-
tice ntre diferite frecvene au fost aplicate
variantele testului
2
Mantel-Haenszel i
Yates (formula corectat).

REZULTATE I DISCUII
Subiecii inclui n studiu sunt predo-
minant biei comparativ cu fetele (la nive-
lul ntregului lot raportul M:F fiind de
1,70:1). Cei mai muli dintre elevii inclui
n studiu (59%) provin din mediul rural i
doar 41% provin din mediul urban, cu o
dezvoltare staturo-ponderal n limitele
normale pentru vrsta lor (normoponderali,
dezvoltai armonic).

Consumul de tutun
Consumul de tutun, sau fumatul, este
cel mai redus la elevii de clasa a IX-a i
este semnificativ mai bine reprezentat n
clasele a X-a (
2
=4,54 i p=0,0329), a XI-a
(
2
=6,3529 i p=0,00117) i a XII-a
(
2
=14,77 i p=0,0001).
Indiferent de clasa n care se afl 55%
dintre elevi au fumat prima igar nainte
de 15 ani (momentul intrrii la liceu), res-
pectiv sunt diferene semnificative ntre
proporia bieilor i cea a fetelor care
fumeaz.
Dintre elevii chestionai, 16% dintre cei
din clasa a IX-a fumeaz zilnic, respectiv
sunt semnificativ mai muli cei care au
acelai obicei, dar sunt n clasa a XI-a
(
2
=7,071 i p=0,007) respectiv n clasa a
XII-a (
2
=20,33 i p=0,000006).
n ceea ce privete motivaia fumatului
32% dintre toi elevii este, indiferent de
clas, menioneaz curiozitatea sau lipsa
unui motiv anume.
Studiu asupra consumului asociat al diferitelor tipuri de droguri de ctre elevii de liceu
921
Referitor la riscurile pe care le presupune
fumatul peste 80% dintre cei chestionai,
indiferent de clas, tiu c duce la schimbarea
aspectului/culorii dinilor i la diferite forme
de cancer (laringian, esofagian, pulmonar).
Motivaia care ar determina renunarea la
fumat, prezentat n figura 1, dobndete alte
valene n timp, pe msur ce adolescentul se
maturizeaz. Astfel, dac la elevul de clasa a
IX-a ameninarea prinilor este semnificativ
mai puternic (
2
=7,04 i p=0,0079) dect la
cei de clasa a XI-a i a XII-a, posibila alterare
a propriei stri de sntate este semnificativ
mai important pentru cei din clasele mari (a
XI-a i a XII-a) (
2
=6,35 i p=0,001 respectiv
2
=5,26 i p=0,0217). De remarcat c preul
de cost al igrilor nu este un motiv de renun-
are la acest obicei suficient de percutant la
nici o vrst.
Majoritatea elevilor chestionai asupra
fumatului (ntre 88 i 96%, cu o medie de
91,5%) admit c fumatul nu are nici un
beneficiu real pentru consumatorul adoles-
cent.

Fig. 1. Ce i-ar putea determina pe elevii de liceu s renune la fumat ?

Consumul de alcool
Dintre buturile alcoolice preferate de
ctre adolesceni se remarc berea. Astfel,
71,5% dintre toi elevii inclui n studiu au
consumat maximum de dou ori bere n
ultima lun, fr s existe diferene ntre o
clas sau alta. Abuzul de bere este apanajul
bieilor, fr deosebiri legate de vrsta
consumatorului.
O situaie similar ntlnim i n cazul
vinului unde 72,5% dintre elevi au consu-
mat de maximum dou ori vin n ultima
lun. Un aspect interesant este acela c
toate fetele chestionate nu au consumat vin
de mai mult de 5 ori n ultimele 30 de zile.
n ceea ce privete buturile spirtoase se
remarc un aspect comun celor chestionai
i anume acela c 64,5% nu au consumat
deloc astfel de buturi n ultima lun i
doar 20% le-au consumat de 1-2 ori.
12
6
54
18
10
14
6
50
6
24
8
2
78
2
10
16
6
76
2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IX X XI XII
E.Nu stiu
D. ameninrile prinilor
C. alterarea sntii
B. faptul c anturajul nu m accept
A. costul ridicat al igrilor
F. D. Petrariu
922
O consecin imediat dar i cu posibile
efecte pe termen mediu i lung este starea
de ebrietate. Cu ct aria de cutare este mai
mare cu att rspunsurile sunt mai puin
exacte, cele mai exacte (sincere) fiind rs-
punsurile elevilor din clasa a IX-a.
Un alt detaliu legat de consumul de bu-
turi alcoolice este vrsta primului pahar.
Analiznd acest moment, dar n conexiune cu
tria alcoolic a buturii (grade de alcool
pur), putem remarca pentru bere tentaia con-
sumului precoce nainte de 11 ani la aproxi-
mativ un sfert dintre toi cei chestionai.
Dac la cei din clasele mediane nu sunt
diferene ntre biei i fete, la clasele ex-
treme bieii care au consumat bere nainte
de 11 ani sunt de 2, respectiv de 12 ori, mai
numeroi comparativ cu fetele.
Consumul unui pahar de vin pentru pri-
ma dat mut accentul spre 14 ani la biei
i spre 15 ani la fete.
Buturile spirtoase nu au fost (cel puin
declarativ) consumate de 48, 44, respectiv
30% dintre elevii cei mai mici i doar de
14% dintre elevii mari (2=13,37 i p=
0,0002).
Buturile alcoolice dulci nu au fost con-
sumate de 40% dintre elevii cei mai mici i
doar de 14% dintre elevii mari (
2
=8,48 i
p=0,003).
Ultimul aspect analizat de chestionarul
nostru privind consumul de alcool a fost
vrsta primei beii. Proporia celor care
neag c ar fi ajuns la starea de ebrietate
scade, pe msur ce cresc, de la 20% la
12% pentru biei i de la 26% la 16%
pentru fete. Evenimentul este plasat dup
vrsta de 15 ani pentru cei din clasa a IX-a
i peste 16 ani pentru ceilali. Jumtate
dintre elevii din anul terminal recunosc c
au ajuns n stare de ebrietate, bieii fiind
de 2,5 ori mai muli comparativ cu fetele.

Consumul de droguri
Ultima seciune a chestionarului aplicat
celor 200 de adolesceni a fost dedicat
consumului de droguri ilicite sau de sub-
stane psihotrope.
Consumul de droguri este cel mai redus
la elevii de clasa a IX-a i semnificativ mai
bine reprezentat n clasele a X-a (
2
=5,019
i p=0,02), a XI-a (
2
=7,087 i p=0,007) i
a XII-a (
2
=4,069 i p=0,043) (Fig. 2).
De asemenea, sunt diferene semnifica-
tive ntre proporia bieilor i cea a fetelor
care consum droguri la clasa a X-a (de 3
ori mai muli) i la clasa a XII-a (de 4,5 ori
mai muli).

Fig. 2. Distribuia elevilor din clasele de liceu n funcie de consumul de droguri
6
24
28
22
94
76
72
78
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IX X XI XII
1.Ai consumat vreodat droguri? NU
1.Ai consumat vreodat droguri? DA
923

Legat de tipul de drog care este preferat
de fiecare clas n parte, se observ c
marijuana este drogul exclusiv pentru cei
din clasa a IX-a care afirm c sunt consu-
matori, dar deine supremaia i la consu-
matorii din celelalte clase: 71,43% la clasa
a X-a, 76,92% la clasa a XI-a i 58,34% la
clasa a XII-a (Fig. 3).

Fig. 3. Distribuia consumului diferitelor droguri n funcie de clasa n care se afl
elevii chestionai

Frecvena declarat a consumului indic
pentru clasa a IX-a doar o singur ncerca-
re drept predominant, pe cnd la clasele
mai mari predomin consumul ocazional:
58,33% la clasa a X-a, 64,28% la clasa a
XI-a i 81,81% la clasa a XII-a.
Motivaia primului contact cu substan-
ele psihotrope i apoi repetarea experien-
ei la cei chestionai const n special n
generarea unei stri de bine indiferent de
vrst: la 75% dintre elevii consumatori
de clasa a IX-a; la 63,64% dintre elevii
consumatori de clasa a X-a; la 92,30%
dintre elevii consumatori de clasa a XI-a
i la toi elevii consumatori de clasa a
XII-a (Fig. 4).

Fig. 4. Motivaia consumului de substane psihotrope la elevii de liceu chestionai
100,00
71,43
76,92
58,34
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IX X XI XII
A. Marijuana B.Cocain C.Canabis D. Amfetamin E.Morfin
75,00
63,64
92,30
100,00
18,18
7,70
25,00
18,18
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IX X XI XII
4. Ce motivaie ai avut s ncercai iar apoi s continuai? C.M fac sa m simt important si special
4. Ce motivaie ai avut s ncercai iar apoi s continuai? B. M scpa de probleme
4. Ce motivaie ai avut s ncercai iar apoi s continuai? A. mi ddeau o stare de bine
F. D. Petrariu
924

Un alt detaliu extrem de interesant al
investigaiei noastre a fost reprezentat de
nivelul de informare a elevilor din clasele
de liceu despre posibilele efecte ale con-
sumului de substane psihotrope asupra
strii lor de sntate:
dependena fizic i psihic este cunos-
cut de 58% dintre respondeni, fr di-
ferene semnificative ntre clase;
tulburrile psihice sunt cunoscute de
24,5% dintre respondeni, fr diferene
semnificative ntre clase;
afectarea memoriei este cunoscut de
17,5% dintre respondeni, fr diferene
semnificative ntre clase;
afectarea inimii este cunoscut de
13,5% dintre respondeni, cu diferene
semnificative ntre clasa a IX-a i a X-a
(
2
=5,65 i p=0,017)
Grila de tip asociativ, care a urmrit s
scoat n eviden dac elevii tiu ce aciu-
ne imediat au diferitele substane psiho-
trope, a fost completat cel mai corect de
ctre elevii din:
clasa a IX-a pentru amfetamine (70%) i
barbiturice (68%)
clasa a X-a pentru barbiturice (62%)
amfetamine i marijuana (cte 56%)
clasa a XI-a pentru barbiturice (64%) i
amfetamine (60%)
clasa a XII-a pentru barbiturice (76%) i
cocain (70%)
Acest fapt relev existena unui nivel de
informare i/sau interes peste medie pentru
barbiturice (indiferent de clas), amfetami-
ne (clasele a IX-a - a XI-a) i cocain doar
la elevii din clasa a XII-a.
Elevii din clasele de liceu privesc diferit
posibilitatea renunrii la consumul de
droguri. Elevii de clasa a IX-a sunt semni-
ficativ mai puin convini c ar putea re-
nuna fr ajutor specializat comparativ cu
elevii din clasa a X-a (
2
=6,55 i
p=0,0104), a XI-a (
2
=9,79 i p=0,00175)
i a XII-a (
2
=3,849 i p=0,0484).
Asocierea riscurilor pe care le reprezint
consumul de alcool, tutun i droguri este re-
prezentat diferit n acest grup de adolesceni
i evolueaz n diverse moduri, pe msur ce
elevii cresc i se maturizeaz ntr-un sens
pozitiv sau nu pentru existena lor viitoare.
Astfel, putem identifica 7 subgrupuri de
elevi care consum cu diferite frecvene:
doar alcool (berea fiind elementul co-
mun pentru toate clasele) (53%);
alcool i tutun (27,5%);
alcool, tutun i ocazional droguri (9,5%);
alcool, tutun i cel puin o dat au n-
cercat s consume i droguri (3,5%);
alcool i ocazional droguri (3,0%);
alcool, tutun i zilnic droguri (2%);
alcool i cel puin o dat au ncercat s
consume i droguri (1,5%) (Fig. 5)
Prin aplicarea testului
2
am identificat
urmtoarele aspecte:
sunt semnificativ mai muli elevii care
consum doar alcool n clasa a IX-a
comparativ cu clasa a XII-a (
2
=20,19
i p=0,0000007), tendina fiind de redu-
cere a monoconsumului pe msur ce
adolescentul crete.
sunt semnificativ mai muli elevii care
asociaz alcoolul cu tutunul n clasa a
XII-a comparativ cu clasa a IX-a
(
2
=7,821 i p=0,0051).
La clasa a XII-a se observ o distribuie
extrem de variat comparativ cu clasele
mai mici n ceea ce privete asocierile de
droguri:
44% beau i fumeaz;
36% doar beau;
12% beau, fumeaz i ocazional se dro-
gheaz;
4,0% beau, fumeaz i au ncercat cel
puin o dat drogurile;
4,0% beau i ocazional se drogheaz.

925

Fig. 5. Asocierea diferitelor tipuri de droguri la cei 200 de elevi chestionai

CONCLUZII
Consumul de tutun este cel mai redus la
elevii de clasa a IX-a i este semnificativ
mai bine reprezentat la elevii din clasele
mai mari.
Nu sunt diferene semnificative ntre
proporia bieilor i cea a fetelor care fu-
meaz, indiferent de clas.
La peste o treime din toi elevii, indife-
rent de clas se remarc pentru consumul de
tutun o similitudine motivaional, i anume
curiozitatea sau absena unei motivaii.
Riscurile pe care le presupune fumatul
(schimbarea aspectului/culorii dinilor i
cel de apariie a neoplaziei) sunt cunoscute
de peste 80% dintre elevii chestionai.
Dintre motivele care ar putea determina
renunarea la fumat predomin la elevul de
clasa a IX-a ameninarea prinilor (semni-
ficativ mai puternic dect la cei de clasa a
XI-a i a XII-a), spre deosebire de elevii
mai mari, care valorizeaz mai mult o posi-
bil alterare a propriei lor stri de sntate.
Preul de cost al igrilor nu este un mo-
tiv suficient de percutant pentru a determi-
na adolescentul s renune la fumat la nici
o vrst, ntre 14 i 19 ani.
Majoritatea elevilor chestionai asupra
fumatului (91,5%) sunt de acord c fumatul
nu aduce nici un beneficiu real consumato-
rului adolescent.
Alcoolul, considerat drogul social cel
mai acceptat, este i preferatul adolesceni-
lor mai ales dac vorbim de bere (cea mai
agreat) sau de vin i mai puin de buturile
spirtoase cu trie alcoolic peste 40.
n privina debutului consumului de al-
cool, corelat cu tria alcoolic a buturii
(grade de alcool pur), putem remarca la
aproximativ un sfert dintre toi cei chestio-
nai tentaia consumului precoce (nainte de
11 ani) de bere.
La clasele extreme bieii care au con-
sumat bere nainte de 11 ani sunt de dou,
respectiv de 12 ori, mai numeroi compara-
tiv cu fetele. Referitor la acest aspect la
elevii din clasele a X-a i a XI-a, ntre
biei i fete nu sunt diferene semnificative
statistic.
Consumul pentru prima dat al unui pa-
har de vin este identificat n jurul vrstei de
14 ani la biei i spre 15 ani la fete.
F. D. Petrariu
926
Marijuana este drogul exclusiv folosit
de ctre consumatorii de clasa a IX-a, dar
care deine supremaia i la celelalte clase.
Aproximativ 2/3 dintre elevii chestio-
nai au informaii corecte despre ce sunt
barbituricele i amfetaminele i ce efecte
imediate produc consumul lor.
Consecinele pe termen mediu i lung
cunoscute de cei mai muli elevi (58%)
sunt dependena fizic i cea psihic.
Asocierea consumului de alcool, tutun
i droguri este un proces dinamic, tendina
fiind de reducere a monoconsumului pe
msur ce elevii cresc i se maturizeaz.
Dei chestionarul a fost confidenial se
poate observa o nuan fin de nencredere
la subiecii intervievai, cnd se abordeaz
probleme cum ar fi starea de ebrietate i,
mai ales, consumul de droguri ilicite, tenta-
ia fiind de mistificare a realitii.
BIBLIOGRAFIE
1. Atkinson L. Rita, Atkinson C. Richard, Smith S. Edward, Bem J. Daryl, Introducere n psihologie,
Bucureti: Editura Tehnic, 2003
2. Zani B., Palmonari A., Manual de psihologia comunitii, Iai: Editura Polirom, 2003
3. Bellido I., Bellido V., Gomez-Luque A., Pia I., Characteristics of substance abuse consumption in
teenagers vs. young adults in Malaga, Universitary Hospital, Malaga, Spain, 2008
4. Ienitea O., Dificulti emoionale la tineri, Bucureti: Editura Medical, 1982
5. Ndan V., Stilul de via al liceenilor, Trgu Mure: Asociaia Sntate i Temperan, 2003

MANAGEMENTUL CONSERVATOR AL TRAUMATISMELOR CONTUZE HEPATICE:
CARE ESTE DURATA OPTIM A SPITALIZRII?
Atitudinea terapeutic curent pentru traumatismele contuze hepatice la pacieni stabili
hemodinamic este non-chirurgical. Cu toate acestea, durata optim a spitalizrii pentru
aceti pacieni nu este nc stabilit. ntr-un centru de traumatologie la care externarea paci-
enilor cu traumatisme contuze hepatice a fost hotrt exclusiv pe baza criteriilor clinice au
fost analizate retrospectiv registrele de trauma. Datele obinute au inclus informaii despre
severitatea leziunilor, gradul leziunii hepatice, durata spitalizrii, rata de succes a tratamen-
tului conservator i, acolo unde a fost necesar, motivul modificrii atitudinii terapeutice de la
conservatoare la chirurgical. ntre 2002 i 2007, 591 de pacieni au fost internai consecutiv
unui traumatism contuz hepatic; n 35 de cazuri atitudinea a fost chirurgical, n special con-
secutiv hemoragiei datorate leziunilor organelor vecine. Durata medie de spitalizare pentru
restul cazurilor a fost de 2,2 zile. Nu s-au nregistrat consecine nefaste consecutiv externrii
pe baza criteriilor clinice. Concluziile studiului indic utilitatea examinrii clinice n evalua-
rea duratei de spitalizare a traumatismelor contuze hepatice; autorii susin c acestea ar tr e-
bui s fie criteriu unic n condiiile unui examen abdominal normal la un pacient
hemodinamic stabil, indiferent de gravitatea traumatismului. (Parks NA, Davis JW, Forman
D, Lemaster D. Observation for nonoperative management of blunt liver injuries: how long
is long enough? J Trauma. 2011 Mar; 70(3):626-9)
Teodora Alexa

NOUTI
927
UTILIZAREA REAL TIME PCR PENTRU TESTAREA IZOLATELOR
CLINICE DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS DIN SPITALUL CLINIC
DE BOLI INFECIOASE IAI
Teodora Vremer
1
, Luminia Smaranda Iancu
2
, Ctlina Logigan
3
, E. Nstase
3,4
,
Egidia Miftode
3,4
, Ecaterina Enache
2
, Olivia Dorneanu
2,3

Disciplina de Microbiologie
3. Spitalul Clinic de Boli Infecioase Sf. Parascheva Iai
Disciplina de Boli Infecioase
USE OF REAL TIME PCR FOR TESTING STAPHYLOCOCCUS AUREUS ISOLATES
FROM THE IAI INFECTIOUS DISEASES HOSPITAL (Abstract): S. aureus is capable of
producing a wide spectrum of diseases and can quickly develop resistance to antibiotics.
These features require a careful monitoring of these organisms, by detection of resistance
genes and virulence factors, such as Panton-Valentine leukocidin (PVL). Aim: To determine
the presence of mecA and pvl genes in S. aureus isolates by a Real Time-PCR technique
(RT-PCR) in order to shorten the detection time. Materials and methods: We tested 119
strains isolated from pus, using phenotypic methods for methicillin resistance characteriza-
tion, according to CLSI 2008-2010 guidelines. Detection of mecA and pvl genes was done
with hydrolysis probes. Results: The prevalence rate of methicilin resistant S. aureus
(MRSA) was 40,33%, and pvl was detected in 52,08% of those strains. The results of the
conventional methods for methicillin resistance detection were validated by those obtained
by RT-PCR Conclusions: RT-PCR is useful in epidemiological surveillance of MRSA and
PVL-producing strains and validation of test results for phenotypic resistance to oxacillin.
Key words: MRSA, mecA, PVL, PCR
Staphylococcus aureus este capabil s
produc un spectru foarte larg de afeciuni,
de la infecii minore, la infecii cu potenial
letal. Apariia tulpinilor rezistente la meti-
cilin, care asociaz frecvent rezisten
multipl la alte antibiotice, a dus la o cre-
tere a mortalitii i a duratei de spitalizare.
Cel mai frecvent, rezistena la meticilin
este cauzat de achiziia genei mecA, care
codific sinteza unei noi proteine de legare
a penicilinei (PLP2a). Mult vreme, MRSA
a fost asociat infeciilor de spital, dar n
ultimii ani a fost tot mai frecvent implicat
n infecii comunitare (community aquired
MRSA: CA-MRSA), aprute la persoane
tinere i fr factori de risc cunoscui pen-
tru infeciile nosocomiale (1). Spectrul de
boli cauzate de CA-MRSA variaz de la
Teodora Vremer et al
928
infecii minore ale pielii i esuturilor moi,
la infecii cu evoluie sever rapid i ade-
sea letale, precum: pneumonie necrozant,
osteomielit, abcese renale i pulmonare,
fasciit necrozant, endocardit sau artrit
septic. Virulena crescut a tulpinilor
comunitare a fost asociat cu sinteza PVL,
o exotoxin citolitic, prezent n special la
izolatele din leziuni dermonecrotice. Toxi-
na este compus din 2 proteine care acio-
neaz sinergic, LukS PVL i LukF-PVL,
codificate de gene fagice i are drept int
leucocitele polimorfonucleare, determinnd
formarea de pori la nivelul membranei
citoplasmatice i lizozomale, ceea ce duce
la degranularea citoplasmei i liz celular
(2). Prezena genelor care codific PVL
este considerat marker genetic stabil pen-
tru infeciile comunitare (1). Capacitatea
tulpinilor CA-MRSA de a se rspndi rapid
nu doar n comunitate, ci i n mediul de
spital, face necesar depistarea lor corect,
n timp scurt, n vederea instituirii msuri-
lor de prevenie nespecific. Metodele
convenionale de testare a sensibilitii la
antibiotice nu reuesc sa evidenieze ntot-
deauna meticilino-rezistena, n cazul tulpi-
nilor heterorezistente i, prin obligativitatea
izolrii bacteriei n cultur pur, presupun
un timp mai indelungat pentru obinerea
profilului de sensibilitate la antibiotice.
Tehnicile moleculare de detecie a genei
mecA sunt folosite, mpreun cu metodele
de evideniere a PLP2a, drept teste standard
de confirmare pentru MRSA n cazul infec-
iilor stafilococice severe (3). n acest stu-
diu ne-am propus aplicarea tehnicii RT-
PCR, utiliznd infrastructura existent n
cadrul Disciplinei de Microbiologie a Fa-
cultii de Medicin a UMF Gr. T. Popa
Iai, unde a fost pus la punct relativ recent
aceast metod pentru detecia genelor
mecA i pvl la izolate clinice de S. aureus
din Spitalul Clinic de Boli Infecioase Sf.
Parascheva Iai.

MATERIAL I METOD
Au fost testate 119 tulpini de S.aureus
izolate din exsudate purulente, de la paci-
eni internai n Spitalul Clinic de Boli
Infecioase Sf. Parascheva Iai, n peri-
oada ianuarie 2008-decembrie 2010. Depis-
tarea MRSA s-a fcut prin metoda difuzi-
metric cu disc de 30 g cefoxitin i de-
terminarea CMI a oxacilinei cu benzi E-test
(bioMerieux, Frana). Rezultatele testrii
fenotipice au fost verificate prin singleplex
RT-PCR pentru amplificarea genei mecA.
Depistarea tulpinilor productoare de PVL
s-a fcut prin singleplex RT-PCR pentru
detecia genelor pvl. n paralel, au fost
testate tulpinile de referin S. aureus
ATCC 25923 i 49775 (pvl prezent, mecA
absent) i S. aureus ATCC 33592 (mecA
prezent, pvl absent), drept martori pozitivi
i negativi. Pentru extracia ADN stafiloco-
cic am folosit kitul GenEluteTM Bacterial
Genomic DNA, lizostafin i lizozim (Sigma
Aldrich, Germania). Amplificarea i detec-
ia cu sonde de hidroliz TaqMan a genelor
mecA i pvl s-a fcut utiliznd instrumen-
tul Stratagene Mx3005P, Brilliant II
QPCR Master Mix (Agilent Technologies,
SUA), primeri i sonde de hidroliz mecA
i pvl (Biosearch Technologies, Inc., SUA)
(tab. I).
Protocolul de lucru este descris n tab.
II - V. Am realizat fiecare reacie n tripli-
cat, pentru verificarea reproductibilitii re-
zultatelor.

Utilizarea real time PCR pentru testarea izolatelor clinice de Staphylococcus aureus
929
TABELUL I
Secvenele primerilor i sondelor (dup McDonald et al., 2005)(4)
Tip primeri/
sond
Secven (5-3)
GC
(%)
mecA Fwd GGCAATATTACCGCACCTCA 50
mecA Rev GTCTGCCACTTTCTCCTTGT 50
sond mecA
5FAM
3TAMRA
AGATCTTATGCAAACTTAATTGGCAAATCC 33,3
pvl Fwd ACACACTATGGCAATAGTTATTT 30,4
pvl Rev AAAGCAATGCAATTGATGTA 30
sond pvl
5Quasar
670

3BHQ3
ATTTGTAAACAGAAATTACACAGTTAAATATGA 21,2
Legend: Fwd = primer forward, Rev = primer reverse

TABELUL II
Amestecul de reacie realizat pentru detectarea genei mecA.
Reactivi
Concentraia iniial
(M)
Volumul utilizat
(l)
Concentraia
n reacie
(M)
Master Mix 2x 10 1x
primer Fwd 30 0,2 0,3
primer Rev 30 0,2 0,3
sond de hidroliz 100 0,02 0,1
ap nuclease-free 7,58
ADN int 2
Volumul final 20

TABELUL III
Profilul termic utilizat pentru detecia genei mecA
Nr cicluri Etap Temperatur Timp
1 predenaturare (activarea Taq
polimerazei Hot start)
95C 7 minute
40 denaturare 95C 15 secunde
hibridizare primeri i elongare 60C 60 secunde

930
TABELUL IV
Amestecul de reacie realizat pentru detectarea genei pvl
Reactivi Concentraia
iniial
(M)
Volumul utilizat
(l)
Concentraia
n reacie
(M)
Master Mix 2x 10 1x
primer mix (Fwd i Rev) 10 0,8 0,4
sond de hidroliz 100 0,02 0,1
ap nuclease-free 7,18
ADN int 2
Volumul final 20

TABELUL V
Profilul termic utilizat pentru detecia genei pvl
Nr cicluri Etap Temperatur Timp
1 predenaturare 95C 10 minute
40 denaturare 95C 15 secunde
hibridizare primeri i elongare 55C 60 secunde

REZULTATE
Prezena genelor amplificate a fost in-
dicat prin creterea fluorescenei fluoro-
cromului cu care a fost marcat sonda de
detectare. Canalele de fluorescen utiliza-
te au fost FAM i Cy5, pentru detectarea
sondelor marcate cu FAM i respectiv
Quasar 670, Gena mecA a fost detectat la
48 de izolate, reprezentnd 40,33% din
totalul tulpinilor testate. Numrul tulpini-
lor pvl pozitive a fost de 37, respectiv
31,09% din total i 52,08% din tulpinile
MRSA (tab. VI). Rezultatele testrilor
fenotipice au fost interpretate conform
standardelor CLSI (Clinical Laboratory
Standards Institute) 20082010 i s-au
corelat cu detectarea meticilino-rezistenei
prin biologie molecular. Curbele de am-
plificare a genelor mecA i pvl sunt pre-
zentate n fig. 1 i 2.

TABELUL VI
Rezultatele determinrii genelor mecA i pvl la izolate clinice
MRSA MSSA
An Nr total tulpini Nr tulpini pvl + Nr total tulpini Nr tulpini pvl +
2008 14 5 22 5
2009 14 6 16 3
2010 24 14 29 4
931

Fig. 1. Amplificarea genei mecA la izolate clinice de S.aureus

Fig. 2. Amplificarea genelor pvl la izolate clinice de S. aureus

Fig. 3. Prevalena tulpinilor MRSA i a tulpinilor PVL+

0
10
20
30
40
50
2008 2009 2010
MRSA
MRSA
MRSA
PVL
PVL
PVL
932

DISCUII
Detecia genei mecA prin RT-PCR s-a
corelat cu determinarea meticilino-rezis-
tenei prin metode fenotipice. Rezultatele
noastre sunt similare cu cele publicate de
Anand et al. (2009) i Pottumarthya et al.
(2005), care raporteaz o sensibilitate a
testrii cu discul de 30 g cefoxitin de 100%
i respectiv 99% (5,6). Rata infeciilor cu
tulpini MRSA i PVL pozitive a variat ne-
semnificativ pe parcursul celor 3 ani (p >
0,05) (fig. 3). Prevalena MRSA remarcat
n cursul studiului (40,33%) este n acord cu
date publicate anterior de Dorneanu et al (8)
n 2006 (47%) i cu raportrile European
Antimicrobial Resistance Surveillance
Network (EARS-Net), care plaseaz Rom-
nia pe unul dintre primele locuri privind
incidena MRSA izolat din infecii invazive
(35.6%) (9). Meninerea prevalenei MRSA
la un nivel redus presupune un program
riguros de prevenie, prin screening-ul la
internare al pacienilor cu risc nalt de a fi
colonizai. Folosirea RT-PCR ofer n per-
spectiv posibilitatea depistrii MRSA di-
rect n prob i instituirea rapid a msurilor
de prevenie a rspndirii acestor tulpini n
spital, ceea ce reprezint un avantaj evident
al folosirii tehnicilor de biologie molecular
(3, 4). Conform datelor din literatur,
MRSA poart mai frecvent, comparativ cu
tulpinile sensibile la meticilin, gene care
codific sinteza unor toxine (85,5% versus
53,8%)(10), iar unele tulpini comunitare
sunt mai virulente dect cele de spital (2).
Expresia PVL este puternic asociat cu CA-
MRSA, 96% dintre izolatele PVL pozitive
fiind CA-MRSA (11). Studiul nostru a evi-
deniat o rat crescut a infeciilor cu tulpini
MRSA, PVL pozitive (21%). Procentul de
tulpini PVL pozitive raportat n literatur
variaz considerabil de la un autor la altul
(ntre 2-66%), probabil datorit circulaiei
diferite a acestor tulpini n anumite regiuni.
ntr-un studiu realizat de Fang et al. (2008)
dintre 104 tulpini CA-MRSA izolate n
Stockholm n perioada 2000-2005, 56 % au
prezentat genele pvl (12). Berglund et al
(2011) a detectat genele pvl la 66% dintre
tulpinile CA-MRSA (13), n timp ce Holmes
et al (2005) a remarcat un procent redus de
izolate de S. aureus purttoare ale acestor
gene (1,6%) (14). S-a observat asocierea tul-
pinilor productoare de PVL cu o severitate
crescut a leziunilor localizate i un rspuns
inflamator sistemic accentuat (15). Unii au-
tori remarc o infiltrare a tulpinilor comuni-
tare n mediul de spital i prezic nlocuirea
tulpinilor clasice de spital de ctre tulpinile
CA-MRSA, dotate cu proprieti deosebite
de colonizare (16).

CONCLUZII
Creterea fenomenului de rezisten la an-
tibiotice impune o strict monitorizare a tul-
pinilor de S. aureus circulante, cu identifica-
rea izolatelor purttoare ale genelor de rezis-
ten. Dezvoltarea tehnicilor moleculare, mai
rapide, specifice i sensibile comparativ cu
cele clasice reprezint o perspectiv atrg-
toare. Detectarea genei mecA n cadrul labo-
ratorului nostru a permis confirmarea rezulta-
telor testrii fenotipice pentru rezistena la
oxacilin, scurtnd timpul de detecie. n po-
fida unor costuri mai mari, tehnica face posi-
bil instituirea precoce a msurilor preven-
tive, cu economisirea fondurilor aferente
diagnosticrii i tratrii cazuilor secundare
rspndiri acestor utilpini n comunitate.
n cadrul acestui studiu a fost evaluat
pentru prima dat prevalena tulpinilor de S.
aureus productoare de PVL pentru izolate
clinice din exsudate purulente din Spitalul
Clinic de Boli Infecioase Sf. Parascheva
Iai. Prevalena crescut a tulpinilor de S.
aureus productoare de PVL (31,09%) i
933
implicaia lor n patologia infecioas face
necesar detectarea acestora, datele putnd fi
utilizate, n asociere cu tehnicile de tipare, pen-
tru identificarea tulpinilor CA-MRSA i supra-
vegherea epidemiologic a circulaiei lor.
MULUMIRI
Cercetrile descrise n acest studiu au
fost posibile cu finanare CNCSIS
UEFISCSU, prin proiectul PNII IDEI cod
ID_1586/2008.
BIBLIOGRAFIE
1. Vandenesch F, Naimi T, Enright M, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H, et al. Community-acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide
emergence. Emerg Infect Dis 2003; 9:978-984.
2. Boyle-Vavra S, Daum RS. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: the role
of Panton-Valentine leukocidin. Lab Investig 2007; 87: 3-9.
3. Ornskov D, Kolmos B, Bendix Horn P, Nederby Nielsen J, Brandslund I, Schouenborg P. Screening
for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in clinical swabs using a high-throughput real-time
PCR-based method. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 2228.
4. McDonald RR, Antonishyn NA, Hansen T, Snook LA, Nagle E, Mulvey MR, et al. Development of a
triplex real-time PCR assay for detection of Panton-Valentine Leukocidin toxin genes in clinical
isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005; 43: 61476149.
5. Anand KB, Agrawal P, Kumar S, Kapila K. Comparison of cefoxitin disc diffusion test, oxacillin screen
agar, and PCR for mecA gene for detection of MRSA Indian J Med Microbiol 2009; 27: 27-29.
6. Pottumarthya S, Fritschea TR, Jones RN. Evaluation of alternative disk diffusion methods for detecting
mecA-mediated oxacillin resistance in an international collection of staphylococci: Validation report from
the SENTRY antimicrobial surveillance program. Diag Micro Infect Dis 2005; 51: 57-62
7. 8.Dorneanu O, Miftode E, Vremer T, Nstase E, Filip O, Luca V. Prevalence and characteristics of
Staphylococcus aureus isolated from infections in Northeast Romania. J Prev Med 2006; 14: 66-70.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe
2009. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).
Stockholm: ECDC 2010: 29-30.
9. Kim JS, Song W, Kim HS, Cho HC, Lee KM, Choi MS, et al. Association between the methicillin
resistance of clinical isolates of Staphylococcus aureus, their staphylococcal cassette chromosome
mec (SCCmec) subtype classification, and their toxin gene profiles. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;
56: 289-95.
10. Hedin G, Fang H. The epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
southern Stockholm 2000-2003. Microb Drug Resist 2007; 13: 241-250.
11. Fang H, Hedin G, Li G, Nord CE. Genetic diversity of community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in southern Stockholm, Clin Microbiol Infect 2008; 14: 370-376.
12. Berglund C, Prevost G, Laventie B, Keller D, Soderquist B. The genes for Panton Valentine
leukocidin (PVL) are conserved in diverse lines of methicillin resistant and methicillin susceptible
Staphylococcus aureus. Microbes Infect 2008; 10: 878-84.
13. Holmes A, Ganner M, McGuane S, Pitt TL, Cookson BD, Kearns AM. Staphylococcus aureus
isolates carrying Panton-Valentine leucocidin genes in England and Wales: frequency.
characterization, and association with clinical disease. J Clin Microbiol 2005; 43: 238490.
14. Bocchini CE, Hulten KG, Mason EO Jr, Gonzalez BE, Hammerman WA, Kaplan SL. Panton-
Valentine leukocidin genes are associated with enhanced inflammatory response and local disease in
acute hematogenous Staphylococcus aureus osteomyelitis in children. Pediatrics 2006; 117: 433 40.
15. Valsesia G, Rossi M, Bertschy S, Pfyffer GE. Emergence of SCCmec type IV and SCCmec type V
methicillin-resistant Staphylococcus aureus containing the Panton-Valentine leukocidin genes in a
large Academic Teaching Hospital in Central Switzerland: external invaders or persisting circulators?
J Clin Microbiol 2010; 48: 720727.
MEDICIN PREVENTIV - LABORATOR CAZURI CLINICE
934
EVALURI ASUPRA PROGRAMELOR DE PREVENIE
A SIFILISULUI CONGENITAL
M. Daoud
1
, Elena Duca
2
, M. Onofriescu
3
, Zenaida Petrescu
4

2. Direcia de Sntate Public Iai
Universittea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
3. Disciplina de Obstetric i Ginecologie .
4. Disciplina de Dermatologie
ASSESSMENT OF THE CONGENITAL SYPHILIS PREVENTION PROGRAMS (Abs-
tract): The Romanian program for the management and screening of syphilis includes the
recording, follow-up, and antenatal care of pregnant women. It aims at testing all pregnant
women for syphilis with the help of VDLR (Venereal Disease Research Laboratory) or RPR
(Rapid Plasma Reagin) tests, and in the women with positive tests to confirm the results by
treponemal tests (treponemal antibodies): THPA (Treponema Pallidum Hemagglutination),
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody with Absorption), ELISA-Captia-IgM, and
Western Blotting-IgM. In the pregnant women with positive tests two doses of 2.4 million
units of penicillin G benzathine were administered at 5 days interval. These pregnant women
are in the evidence of a specialist (obstetrician, dermatologist), and District Department of
Public Health, and required to come for another serology test in 3 months. In case they still
test positive, the same treatment is applied at the beginning of the third trimester of
pregnancy. Aim: To assess the outcome of congenital syphilis prevention programs in Iasi,
Romania. Material and methods: In the interval 2005-2011, in the Iasi town, 84 RPR
positive pregnant women were recorded. There was no significant difference in the number
of pregnant women residing in urban as compared to rural areas. Most of these women were
from poor social environments and had a low level of education. The diagnosis of acquired
syphilis was made by serological tests as most pregnant women presented in the period of
syphilis latency, being asymptomatic. All pregnant women followed the treatment, and were
tested periodically. Ultrasound examination was normal in all women (no changes
suggestive of fetal malformations). Results: Free clinical, laboratory, and ultrasound
investigations, history taking, psychological assessment, sex education, rapid identification
of contacts of known patients, follow-up of the interaction between health care providers and
syphilitic pregnant women, booklets, and leaflets altogether made that in the last 3 years
(2008-2010) no new case of congenital syphilis to be reported in the study area.
Conclusions: Encouraging women to attend antenatal care early in their pregnancy is
essential, this way all pregnancy-related problems (syphilis included) could be managed.
Key words: PREGNANCY, PRENATAL DIAGNOSIS, CONGENITAL SYPHILISY
Prevenirea sifilisului congenital nu este
dificil, ns exist unele dificulti opera-
ionale de nerespectare a programelor de
investigaie i a tratamentului prenatal.
Gestionarea cazurilor pozitive este difi-
cil de pus n aplicare atunci cnd gravidele
Evaluari asupra programelor de prevenie a sifilisului congenital
935
nu se prezint deloc, cnd prima lor vizit
la clinica prenatal se face prea trziu,
uneori chiar nainte de natere. Unele dintre
ele consider c o singur vizit la medicul
de familie n timpul sarcinii este suficient
i nu acord importan examenului ecogra-
fic, analizelor curente din timpul sarcinii
sau aplicrii tratamentului corespunztor n
cazul celor care au avut rezultatul pozitiv la
testul VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) sau RPR (Rapid Plasma
Reagin).
n acelai timp, clinicianul nu a avut un
sistem de urmrire i dispensarizare a gra-
videlor VDR/ RPR pozitive, care nu s-au
ntors dup rezultatele lor i nici posibilita-
tea de a le obliga s urmeze tratamentul
att pe femeia depistat ct i pe partenerul
ei sexual. O alt metod de prevenire ar
putea fi aplicarea sistemului de poliie
sanitar care exista n Romnia nainte de
1989.
Acesta presupune ncurajarea femeilor
de a participa la ngrijire prenatal i dis-
pensarizare la medicul de specialitate nc
de la nceputul sarcinii, oferind testare
serologic gratuit, examene clinice i
paraclinice periodice, astfel nct rezultate-
le s fie disponibile imediat i gravidele
sero-pozitive s poat fi tratate mpreun
cu partenerul sexual, dac i acesta este
seropozitiv.
A doua testare, mai trziu, n timpul
sarcinii la nceputul trimestrului III, ajuta
la gestionarea i mbuntirea calitii
asistenei medicale fa de sifilis n timpul
sarcinii, naterii precum i n perioada
neonatal, i n acelai timp la prevenirea
sifilisului congenital.
Diverse metode au fost urmrite pentru
acest studiu dintre care: examinri clinice
i para clinice, examenul ecografic, ana-
mnez, evaluare psihologic, interviuri
informatoare i observaii ale interaciunii
dintre furnizorii de servicii medicale i gra-
vide cu boala sifilitic, colectarea de date
din materiale publicate, rapoarte, ghiduri
ale furnizorilor de servicii, manuale de
instruire i alte documente .
Elementele de baz au fost testarea
VDRL/RPR, confirmarea prin TPHA gratu-
it la toate femeile gravide, furnizarea de
informaii despre ngrijirea necesar i
despre servicii medicale corespunztoare,
tratamentul femeilor gravide sero-reactive
realizat de asistente medicale la clinica de
specialitate obstetrical, prevenirea sifilisu-
lui congenital i notificarea partenerului
sexual i convingerea lui de a fi testat sero-
logic pentru diagnosticarea i tratarea la
clinica de dermatologie.

CAZ CLINIC
n anul 2006 gravida S.A. n vrst de
15 ani, diagnosticat cu sarcin 7 spt-
mni, sifilis latent, urmeaz tratament cu
benzathin penicilin G. La cteva zile dup
tratament se interneaz la maternitate cu
diagnosticul de Sarcin luna a II-a - avort
incomplet. Se aplic tratamentul chirurgical
(chiuretaj uterin evacuator i hemostatic),
tratament medicamentos (antibiotice) se
practic examenul anatomo-patologic al
produsului de chiuretaj n microscopie
optic nu se identific modificri celulare
care s incrimineze agentul sifilisului Tre-
ponema pallidum.
Pacienta urmeaz tratament, efectueaz
invistigaii periodice pentru sifilis, persis-
tnd pozitivitatea TPHA, iar soul ei pre-
zint serologie negativ.
n anul 2010 pacienta este gravid din
nou, fiind dispensarizat de medici specia-
liti, fcnd analize periodice i examene
ecografice (fig.1) din care rezult vrsta
sarcinii, evoluie normal, n luna ianuarie
M. Daoud et al
936
2011 aceasta d natere unui nou nscut
viu,de sex feminin, cu o greutate de 2950
de grame, apgar = 9, fiind identificat cu
serologie sifilitic negativ.

Fig. 1 .Examen ecografic din care rezult vrsta sarcini cu evoluie normal

DISCUII
Programul de management i screening
al sifilisului prenatal din Romnia cuprinde
nregistrarea, luarea n eviden, suprave-
gherea gravidelor i ngrijirea lor prenatal.
Programul i propune s testeze toate
gravidele pentru sifilis folosind testele
VDRL (Venereal Disease Research Labo-
ratory) sau RPR (Rapid Plasma Reagin), iar
pentru cele cu rezultate pozitive s realize-
ze confirmare prin teste treponemice (anti-
corpi antitreponemici): testele TPHA (Tre-
ponema Pallidum Hemagglutination),
FTAAbs (Fluorescent Treponemal Anti-
body with Absorption), ELISA-Captia-
IgM, Western Blotting- IgM.
La prima lor vizit, pentru femeile ca-
re au prezentat rezultate pozitive s-a aplicat
un tratament cu dou doze a 2,4 milioane
uniti de benzathin penicilin G la interval
de 5 zile. Gravidele au fost luate n eviden-
la medicul de specialitate (Obstetrician,
Dermatolog) i la DSP, urmnd s revin la
controlul serologic la 3 luni, unora dintre
ele reaplicndu-li-se aceeai schem de tra-
tament la nceputul trimestrului III al sarci-
nii.

CONCLUZII
n perioada 2005-2011 n care au fost
luate n evident n Iai 84 de gravide cu
RPR pozitiv, nu a existat o diferen mare
de procentaj ntre gravidele provenite din
mediul rural i cele provenite din mediul
Evaluari asupra programelor de prevenie a sifilisului congenital
937
urban. Majoritatea au fost din medii sociale
precare i cu un nivel sczut al educaiei.
n practica de rutin, diagnosticul sifili-
sului dobndit, inclusiv al gravidelor, se face
cu ajutorul testelor serologice, deoarece ma-
joritatea pacientelor au venit n perioada de
laten a bolii i sunt asimptomatice.
Toate gravide dispensarizate au urmat
tratament i au efectuat analize periodice.
Examenul ecografic a fost normal la toate,
fr modificri care s arate malformaii
fetale, iar n ultimi 3 ani (2008, 2009,
2010) nu s-a declarat nici un caz nou de
sifilis congenital n judeul Iai.
BIBLIOGRAFIE
1. WHEC Practice Bulletin and Clinical Management Guidelines for healthcare providers. Educational
grant provided by Women's Health and Education Center (WHEC)
2. Workowski K.A.; Berman S.M. Division of STD Prevention Centers for Disease Control and
Prevention National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, USA, 2006
3. Deperthes B.D.; Meheus A.; O'Reilly K.; Broutet N. Maternal and congenital syphilis programmes,
Bull World Health Organ , 2004; 82(6).

DABIGATRAN ETEXILATE UN NOU INHIBITOR ORAL DE TROMBIN
Anticoagularea oral de lung durat este indicat pentru o serie de boli cardiovasculare:
prevenia tromboembolismului la pacienii cu fibrilaie atrial, purttorii de proteze valvula-
re mecanice, infarctul miocardic acut, tratamentul i profilaxia trombozei venoase profunde.
n ultimii 60 de ani, antagonitii de vitamin K (warfarin, acenocumarol, phenprocoumon,
fluindione) au fost prescrii pe scar larg. n tot acest timp, utilizarea anticoagulantelor ora-
le a fost grevat de o serie de inconveniente: lungimea perioadei pn la intrarea n aciune,
care duce la creterea perioadei de spitalizare, i, deci, a costurilor, fereastra terapeutic n-
gust, interaciunile frecvente cu alte clase de medicamente i riscurile de sngerare.
Dabigratan etexilate i derivatul su activ dabigratane vor reprezenta o alternativ terapeut i-
c eficient la antivitaminele K. Dabigratan este un inhibitor direct de trombin i are un
timp de njumtire de 14 17 ore, ceea ce permite administrarea sa n dou prize pe zi
(150 mg de 2 ori pe zi). Dabigatran s-a dovedit eficient i sigur n profilaxia trombozei ve-
noase profunde (sudiul RE-NOVATE, efectuat la pacieni spitalizai pentru fractur total de
old) i n scderea riscului de sroke la pacienii cu fibrilaie atrial (studiul RE-LY)
(Hankey GJ, et al. Dabigatran etexilate a new oral thrombin inhibitor. Circulation 2011;
123: 1436-50).
Corina Dima-Cozma

NOUTI
MEDICIN DENTAR ARTICOLE ORIGINALE
938
STRATEGIA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC
LA PACIENTUL VRSTNIC
Mihaela Monica Scutariu
1
, D. Fril
1
, Isabella Cristina Brujbu
2
, Constana Mocanu
3

1. Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr.T.Popa" Iai
Facultatea de Medicin Dentar,Disciplina Diagnostic oro-dentar i Gerontostomatologie
2. Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr.T.Popa"Iai. Rezident medicin de familie
3. Universitatea Apollonia, Facultatea de Medicin Dentar
DENTAL TREATMENT STRATEGIES FOR ELDERLY PATIENTS (Abstract): The
elderly are influenced from a various and complex combination of factors, such us individual
genetic predispositions, lifestyle, society and environment. the sum of all the individual life
experiences concerning the dental care, the caries, the periodontal and iatrogenic diseases.
Aim : This paper evaluates the dental treatment in the elderly. Material and methods : The
study was performed on 112 patients, aged over 65, at the Clinical Department of Dental
Semiology und Geriatric Dentistry, Iai, Romania. Results : The treatment interventions
were dental hygiene procedures (in 97 patients), restaurations (in 29 patients), removable
partial and total denture preocedures (in 50 patients), fixed prosthetic procedures (in 18
patients), rebasing of dentures (in 25 patients) and teeth extractions (in 26 patients). There
were 36 endodontic emergencies and 15 periodontal emergencies and 8 emergencies that
resulted from other causes. Conclusions : The periodical dental examinations and the proper
daily oral hygiene routine are still important in the old age and they should not be neglected,
because the prosthetical components request also treatment interventions. Key words :
ELDERLY PATIENT, DENTAL CARE, ORAL STATUS, DENTAL TREATMENT
Modificrile survenite prin mbtrnire
influeneaz tabloul clinic al unor mboln-
viri i fac dificil culegerea informaiilor,
stabilirea diagnosticului i a strategiei de
tratament i influeneaz negative prognos-
ticul (1).
n cazul mbtrnirii fiziologice gradul
de afectare a organelor este variabil, mb-
trnirea ca proces n sine poate fi evaluat
dup tipare diferite, n funcie de corespon-
dena ce se stabilete ntre vrsta biologic
i vrsta cronologic (2,3).
mbtrnirea patologic se refer la m-
btrnirea fiziologic ce interfereaz cu
fenomene patologice, fiind rezultatul aciu-
nii asupra organismului a unor factori de
mediu extern sau intern care schimb cur-
sul normal al procesului de mbtrnire (4).
Vrsta naintat reprezint prin ea nsi
un element de prognostic nefavorabil pen-
tru pacient, dar acest lucru nu trebuie folo-
sit ca argument mpotriva unei examinri
atente care s releve potenialul i riscul la
care este supus pacientul respectiv (5,6).
n general nu exist o patologie specifi-
c vrstnicului dar ntreaga patologie cap-
t o tent caracteristic (6,7).
Scopul lucrrii este de a evalua necesi-
tatea, strategia i rspunsul la tratament
stomatologic la pacientul vrstnic.
Strategia de tratament stomatologic la pacientul vrstnic
939
MATERIAL I METOD
Au fost examinai 112 pacieni vrstnici
cu vrste de peste 65 de ani, selectai dintre
bolnavii care au solicitat asisten stomato-
logic n Serviciul Clinic de Semiologie
Stomatologic i Gerontostomatologie Iai.
Pacienii luai n studiu au fost supui
unui examen clinic atent, general i local,
completat de examene paraclinice: studiul
de model, examen radiografic, etc, care ne-
au permis stabilirea vrstei biologice care,
raportat la cea cronologic, s permit
stabilirea geroindexului general i local care
st la baza succesului n practica geriatric.
Doleanele pacienilor s-au raportat att
la dureri, ct i la tulburri funcionale. S-a
insistat pe valoarea unei bune anamneze i
a unui examen obiectiv, urmrind ca prim
etap a evalua: starea general, medicaia,
capacitile psihice, capacitile fizice, situ-
aia social, starea general.
Examenul clinic gerontologic a urmat
acelai algoritm ca la adult, dar cu particulari-
ti de etap specifice vrstei naintate i cu
necesitatea consultului interdisciplinar.
S-a realizat anamneza afeciunilor stoma-
tologice, necesar pentru evaluare atitudinii
pacientului n legtur cu tratamentele stoma-
tologice i motivaia sa, precum i o examina-
re atent n vederea detectrii unor eventuale
afeciuni ale mucoasei orale, modificri ale
ocluziei, deviaii de deschidere i nchidere.
S-a nregistrat i schimbarea n starea de
sntate oral (ameliorare sau deteriorare),
privind cariile i condiia parodontal, pre-
cum i alte aspecte ale dentiiei (dinti, proteze
etc). Statusul cariilor a fost clasificat astfel:
absena cariilor, carii fr implicare pulpar,
carii cu implicare pulpar. Starea parodontal
a fost clasificat prin scorul parodontal cel
mai sever pe o scar dup cum urmeaz:
sntate parodontal (absena modificrilor,
sngerare la sondare, pungi parodontale 5,5
mm, mobilitate vertical (gr III) i pungi
purulente. O schimbare pozitiv n scorul
celei mai severe stri a fost considerat o
mbuntire, iar o schimbare negativ a fost
considerat o deteriorare a sntii orale.
Dac nu a existat nicio modificare a celui mai
czut scor, s-a comparat numrul de dini cu
cele mai grave scoruri, pentru a indica
schimbrile survenite ntre dou evaluri de
sntate oral.
Terapia complet a disfunciilor siste-
mului stomatognat a necesitat un numr
mare de tratamente odontale, parodontale i
protetice, grupate n urgene n caz de dure-
re, paleative, tardive.

REZULTATE I DISCUII
Din punct de vedere al repartiiei pe
grupe de vrst se constat o preponderen
a celor din grupa 65-75 ani fa de cei din
grupele 75-84 ani i peste 85 ani (tab. I).

TABELUL I
Repartiia cazurilor pe grupe de vrst.
GRUPA DE VRST NUMR CAZURI PROCENT %
65-74 ANI 87 77,67%
75-84 ANI 14 12,50%
PESTE 85 ANI 11 9,83%
TOTAL 112 100,00%

n urma anamnezei amnunite i a exa-
menului obiectiv s-a permis stabilirea unui
bilan biologic i a unui bilan nutriional.
S-a evideniat o patologie general,
stabilindu-se un procentaj de patologie
pentru fiecare grup (tab. II).
Mihaela Monica Scutariu et al
940

TABELUL II
Repartiia procentual a bolnavilor pe grupe de vrst i de boal
AFECIUNI GRUPURI DE VRST
65-74 ANI 75-84 ANI PESTE 85 ANI
Boli cardiovasculare 40,9 41,8 46,9
Boli osteo-articulare 16,2 17,3 17,6
Boli metabolice 6,8 5,9 3,7
Boli ale SNC 9,7 11,3 10,9
Boli digestive 7,9 3,8 4,1
Boli ale sistemului respirator 8,1 6,9 5,9
Alte boli 19,1 11,9 12,01

S-a constatat depistarea multor afeciuni
neglijate de bolnavi i s-a cutat orientarea
conduitei terapeutice stomatologice.
Din considerente medicale, psihice (8)
sau dentare, din cauza absenei unitilor
masticatorii, a leziunilor odontale multiple,
a bolii parodontale sau a protezrilor ne-
funcionale, alimentaia este necorespunz-
toare, incomplet sau neechilibrat (9).
La examenul extraoral s-au observat
modificri la nivelul feei, traduse printr-o
tendin de lire a feei, datorit creterii
diametrului transversal (Zy-Zy) i scderea
dimensiunii verticale a etajului inferior,
datorat uzurii dentare necompensate prin
erupii, fie edentaiei i resorbiei osoase
(6,9). Reducerea texturii i a elasticitii
buzelor se datoreaz modificrilor de vrst
la nivel muscular i tegumentar.
Examenul oral prezint edentaii totale,
iar pe arcadele dentare au mai rmas dini
funcionali. Scderea numrului de dini
restani pe bolnav, odat cu naintarea n
vrst, arat c lipsa msurilor profilactice la
vrsta a III-a sunt definitorii pentru pierderea
dinilor, din cauza abandonului ngrijirii, n
sperana unei protezri mobile (10,11).
S-a constatat un numr mare de edentai
total, protezai i neprotezai, la ambele
maxilare. Dintre acetia, protezarea fusese
realizat doar la 75% (tab. III, fig. 1).
TABELUL III
Statusul pacienilor luai n studiu
Status
Nr.
pacieni
Dentiie
Edentae bimaxilar 54
Edentae unimaxilar 26
Proteze fixe (total i par-
ial)
59
Neprotezai 28
Protezai 84
Carii (pacieni dentai)
Fr carii 25
Carii simple 29
Carii complicate 31
Parodoniu (pacieni
dentai)

Sntos 28
Sngerare gingival 48
Pungi profunde 14
Pioree alveolar 7
Mobilitate gradul III 15

Fig. 1. Statusul pacienilor luai n studiu
protezai vs neprotezai
25 %
75 %
Sntos
941
S-au remarcat diferite tipuri de leziuni
carioase, o form particular fiind aceea cu
localizare la nivelul coletului dinilor, une-
ori cu evoluie rapid pn la fractura din-
telui (fig. 2). Pe lng aceasta, la pacienii
dentai, se observ dispariia treptat a
stratului de smal, indicnd fenomenul de
exfoliere i tendina modificrii culorii
smalului dentar-cenuiu. Din cauza peria-
jului intempestiv, se produce n timp o pier-
dere de smal, observat mai adesea pe faa
vestibular a caninilor i a premolarilor.

Fig. 2. Leziuni carioase la pacienii luai n
studiu

Cnd se pstreaz mai muli dini res-
tani pe arcad, atriia la vrstnic este cea
mai important i evident modificare a
smalului dentar legat de procesul de se-
nescen, proces ce determin uzur
ocluzal i proximal a smalului consecu-
tiv contactului dento-dentar (12). Datorit
solicitrii funcionale normale procesul de
atriie apare la toi dinii i determin o
micorare a nlimii coronare mpreun cu
aplatizarea conturului proximal, ducnd la
o reducere progresiv a volumului total al
smalului i chiar a dentine, cu atingerea
camerei pulpare (13,14).
Se observ fenomenul de abraziune sub
forma unor faete de uzur localizate pe
suprafaa obturaiilor, a coroanelor de nve-
li i pe suprafaa smalului. Abrazia de tip
patologic este frecvent, ca urmare a deze-
chilibrelor ocluzale, generate de iatrogenii,
prin lipsa unor tratamente corecte, care s
restabileasc continuitatea arcadelor morfo-
logic i funcional.
n cazul patologiei endodontice, s-au
avut n vedere calcificrile pulpare posibile
puse pe seama tulburrilor metabolice prin
carenele vitaminice frecvente la vrstnici.
Boala parodontal la pacientul vrstnic
are o evoluie foarte lent, cu absena fe-
nomenelor dureroase, cu existena pungilor
parodontale, a recesiunii gingivale i mobi-
litii dentare de diferite grade (3,5) (Fig. 3.

Fig. 3. Statusul parodontal al pacienilor luai n studiu

Analiza clinic a pacienilor vrstnici
protezai i neprotezai a pus n eviden
afeciuni ale parodoniului, ale mucoasei
orale i unele disfuncii ale articulaiei tem-
poro-mandibulare.
Tratamentul a cuprins manopere odon-
tale, parodontale, protetice (tab. IV).
S-a inut cont de starea general, evitn-
du-se riscul i temporizarea tratamentului
pn la echilibrarea constantelor biologice.
29 %
34 %
37 %
Sntos
Sngerare
gingival
Pungi
profunde
28
48
14
7
15
Sntos
Sngerare gingival
Pungi profunde
Pioree alveolar
Mobilitate gradul III
Mihaela Monica Scutariu et al
942
n cadrul afeciunilor odonto-parodontale s-
au urmrit eliminarea factorului microbian,
creterea rezistenei gazdei i reducerea
substratului nutritiv disponibil pentru agen-
ii microbieni responsabili de apariia afec-
iunilor (15,16). Pentru ndeprtarea plcii
bacteriene s-au indicat metode chimice i
perioada aplicrii n funcie de limitele
fizice ale pacientului. S-au realizat aplicaii
topice cu fluoruri, pentru creterea rezisten-
ei esuturilor dentare la atacul acid, pentru
favorizarea remineralizrii n cazul leziuni-
lor carioase incipiente i pentru aciunea
mpotriva plcii bacteriene. Terapia odon-
tal s-a realizat conservator prin tratament
convenional.

TABELUL IV
Tipuri de tratamente efectuate
Tipuri de tratamente efectuate Nr pacieni
Igien dentar: detartraj supra/subgingival, periaj profesional 97
Restaurri 29
Extracii 26
Tratament protetic conjunct 18
Tratament protetic mobilizabil 50
Proteze totale (uni/bimaxilare) 18
Rebazare/optimizare proteze totale 25
Urgene stomatologie
Endodontice 36
Parodontale 15
Altele 8

Specifice persoanelor n vrst sunt gin-
givitele hiperplazice de cauz medicamentoa-
s, care de multe ori pot da natere la false
pungi parodontale prin hiperplazia marginii
libere a gingiei, dei epiteliul joncional se
gsete la nivelul jonciunii smal-cement i
nu se observ pierderi osoase (13,17).
Terapia parodontal efectuat a permis
prentmpinarea apariiei unei disfuncii a
sistemului stomatognat prin refacerea strii
de sntate parodontal, micorarea sau
dispariia mobilitii, limitarea fenomenelor
de migrare dentar i ndeprtarea planuri-
lor nclinate traumatizante.
Tratamentul gnato-protetic a inclus pre-
gtirea preprotetic i proprotetic, bazate
pe principiile punerii n condiii optime a
elementelor sistemului stomatognat, n ra-
port de indicii clinico-biologici generali,
loco-regionali i locali (18,19).
Pentru instituirea unui tratament stoma-
tologic individualizat bolnavilor vrstnici,
este necesar cunoaterea aprofundat a
caracteristicilor bio-psiho-sociale i spiritua-
le ale acestei categorii.
Multe dintre bolile cronice pe care le
prezint vrstnicul cresc riscul aplicrii
tratamentului stomatologic sau chiar l con-
traindic i de aceea este foarte important
colaborarea cu medicul generalist (10).
La diabetici exist o prevalen mai mare
a afeciunilor stomatologice, de tipul candi-
dozelor, uscciunea neexplicat a cavitii
bucale, boli parodontale i multiple carii
(5,6).
Hemodializaii i cei cu transplant renal
constituie un grup special care va fi tratat n
strns colaborare cu specialistul nefrolog,
943
deoarece riscul interveniilor dentare este
crescut (5,11).
Datorit dependenei de medicaie antico-
agulant, antiplachetar, antiinflamatorii ne-
steroidiene i ticlopidine, muli dintre vrst-
nici au un risc crescut de sngerare (10, 11).
mbtrnirea oro-facial i aspectul ge-
neral constituie un index n aprecierea vr-
stei persoanei respective (4,5).
Odat cu naintarea n vrst apar modi-
ficri de culoare, de grosime ale tipului de
dentin, care devine srac n substane
organice i anorganice, cptnd un aspect
translucid i devine mai dur.
De asemenea, pulpa scade n volum, dato-
rit formrii n continuu de dentin secundar
care reduce spaiul pentru pulp, care dup 75
de ani poate fi complet obliterat.
Distrucia parodontal se caracterizeaz
prin pierderea ataamentului periodontal i
reducerea nlimii osului alveolar.
Bolile structurilor orale i maxilo-facia-
le reprezint circa 13% din totalitatea boli-
lor ntlnite la pacientul cu vrsta peste 65
de ani, cnd exist o patologie specific a
sistemului stomatognat (11,14,21).

CONCLUZII
Datorit fragilitii tisulare, a depresiei
mecanismelor defensive i a modificrilor
morfo-funcionale prin procese de involuie
patologia sistemului stomatognat prezint
un indice de gravitate crescut.
Diagnosticul geriatric necesit o coope-
rare interdisciplinar.
Variantele terapeutice vor fi raportate la
prognosticul strii sistemului stomatognat.
Patologia oral ntlnit la pacientul
vrstnic impune acordarea unei atenii deo-
sebite gerontopreveniei i dispensrizrii
corecte prin controale periodice, n care se
nltur factorii nocivi, se corecteaz func-
iile i se depisteaz leziunile ntr-un stadiu
incipient.
BIBLIOGRAFIE
1. Berkey D, Berg RG, Ettinger RL, Mersel A, Mann J. The old-old dental patient. The challenge of
clinical decision-making. J Am Dent Assoc 1996; 127: 321-332.
2. Bodnar C. Odontologie Geriatric, Editura Tehnoplast Company, Bucureti, 1999.
3. Cassel C K. Geriatric medicine an evidence-based approach. Springer eds, 2003
4. Ghidai O. Geriatrie i gerontologie. Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 2002.
5. Miller V., Ursache M. Gerontostomatologie clinic, Editura Apollonia Iai, 1998.
6. Ursache M, Burlui V., Purdu A.. Semiologie Stomatologic, Editura Apolonia, 1997
7. Armau V., Zavadovschi I. Ghid de psihologie medical, Editura Fundaia Cultural Renaterea
Romn Iai 2000.
8. Colojoar C., Borun C., Miron M. Geronto-stomatologie. Editura DA & Sprit, Timioara 1999
9. Isaksson R, Soderfeldt B, Nederfors T. Oral treatment need and oral treatment intention in a population
enrolled in long-term care in nursing homes and home care. Acta Odontol Scand 2003; 61: 11-18.
10. Wyatt C C L A 5-year follow-up of older adults residing in long-term care facilities: utilisation of a
comprehensive dental programme Gerodontology 2009; 26: 282-290
11. Lindquist TJ, Terry J, Ettinger RL. The complexities involved with managing the care of an elderly
patient. J Am Dent Assoc 2003; 134: 1164.
12. Burlui V, Morrau C. Gnatologie,Editura Apollonia, 2000,Iai.
13. Ursache M. Stomatopatiile paraprotetice, Editura Ankarom, Iai, 1996.
14. Wyatt CCL, So FHC, Williams M et al. The development, implementation, utilization, and outcome
of a comprehensive dental program for older adults residing in longterm care facilities. J Can Dent
Assoc 2006; 72: 419-424.
MEDICIN DENTAR CAZURI CLINICE
944
ENDODONTIC RETREATMENT IN CASE OF FAILURE. CASE REPORT
Ruxandra Mrgrit
1
, Oana Cella Andrei
2

Carol Davila University of Medicine and Pharmacy Bucharest
School of Dentistry
1. Department of Restorative Odontotherapy
2. Department of Removable Prosthodontics
ENDODONTIC RETREATMENT IN CASE OF FAILURE. CASE REPORT (Abstract): In
medical practice, clinicians come across an increased number of endodontic treatments,
which, like other dental treatments, can fail. The increase in the number of endodontic
treatment resulted in an increased number of failures, their management raising complex and
serious endodontic problems. The endodontic retreatment of a failure is required by the i n-
creased desire to preserve the tooth on the dental arch, thus preventing the need for dental
extraction that may have adverse consequences in terms of functional and psychological ef-
fect on patients. This article presents two clinical cases that required endodontic retreatment
in order to avoid the complications that could ultimately require tooth extraction. The teeth
in question (a mandibular first molar and an upper central incisor) having a special i m-
portance, and a physiognomic role, the endodontic retreatment consisted in covering them in
porcelain fused to the metal crowns. Keywords: ENDODONTIC FAILURE, RETREAT-
MENT, INCOMPLETE OBTURATION, CROWN.
Endodontic retreatment is a procedure
which is done on a tooth previously endo-
dontically treated, but whose current condi-
tion requires further endodontic treatment
to achieve a successful result.
Despite the fact that the success rate of
endodontic treatment is high, each clinician
must be prepared to endodontically retreat
the endocanalicular system, if initial treat-
ment failes (1).
Several specialists showed that 30-50%
of their clinical work is represented by
endodontic retreatments.
Endodontic retreatment repeats steps of
root canal treatment by coronary approach,
its objective being the cleaning of the ca-
nals of irritating agents, most of them bee-
ing microorganisms, which have survived
the previous treatment or have infiltrated
after therapy. Therefore, endodontic re-
treatment is consistent with the biological
rationale of the root canal therapy and is
preferable whenever possible.

CASE REPORT
Case 1: L.O. patient, a woman, showed
up in the dental office complaining of pain
in the right mandibular arch. Following
clinical and radiological examination, it
was noted that in the right mandibular re-
gion, at the level of 4.5 and 4.7 tooth, there
were present two decays that required reso-
lution only by the preparation of simple
cavities filled with restorative materials.
But the radiological exam showed us that,
at the level of 4.6, an incorrectly performed
Endodontic retreatment in case of failure. Case report
945
endodontic treatment due to the root canal
filling being incomplete (fig. 1), but fortu-
nately, has not revealed the presence of
periapical pathology. Although mesial root
of the tooth shows a slight curvature, sug-
gesting a cause of endodontic treatment
failure, distal root is common. Across all
three canals the endodontic treatment was
incomplete. We started by removing the
coronary filling using a high speed spheri-
cal bur. Penetration holes into root canals
were highlighted and we have performed
the removing of their material fillings.
Canal filling material was removed and
infected root canals were disinfected using
antiseptic and medicinal substances. Initial-
ly, weve resorted to a temporary root canal
filling and the distal canal was filled with
no problems. In an attempt to perform the
treatment of the two mesial canals, their
curvature constituted an obstacle. The di-
rection of mesio-lingual canal was detected
by radiological examination using a refer-
ence needle (fig. 2), ultimately being suc-
cessful in achieving endodontic retreatment
despite the root curvature (fig. 3), using a
material based on calcium hydroxide. As a
final coronal restoration a porcelain fused
to metal crown was made that restores the
integrity of the mandibular arch (fig. 4, 5,
6). Endodontic retreatment done on time
allowed remission of clinical symptoms
and also prevented the occurrence of perio-
dontal complications. The first mandibular
molar, which is an important tooth, has
been saved successfully.

Fig. 1. Incompete root canal filling -4.6 Fig. 2. Needle pointing false path - 4.6

Fig. 3. Final endodontic retreatment - 4.6 Fig. 4. Coronary restoration - intermediate
aspect - 4.6
Ruxandra Mrgrit, Oana Cella Andrei
946

Fig. 5. Coronary restoration - final aspect - 4.6 Fig. 6. Coronary restoration - final aspect

Case 2: A similar case of failure of en-
dodontic treatment, is the one of T.L. pa-
tient, female, who when she came in the
dental office was complainig of pain in the
right upper incisor-1.1 (fig. 7). After radio-
logical examination (fig. 8) we can see an
incomplete root canal filling, what is the
cause of patients symptoms. During the
stages of root canal treatment, the removing
of material fillings was performed and en-
dodontic retreatment was done thoroughly,
the final result beeing illustrated in figure
8b. As coronal restoration, as in the previous
case, a physiognomic porcelain fused to met-
al crown was done (fig. 9, 10). As a result,
we prevented the loss of this front tooth,
which is very important in the patient's phys-
iognomy. Following endodontic retreatment,
after a period of monitoring, there was a
reduction in periapical lesion size.

Fig. 7. Initial aspect - 1.1 Fig. 8. a. Incomplete filling -1.1.
b. Final endodontic retreatment - 1.1

Fig. 9. Coronary restoration - intermediate
aspect - 1.1
Fig. 10. Coronary restoration -
final aspect - 1.1
Endodontic retreatment in case of failure. Case report
947

DISCUSSION
As said by Mao Tse Tung, The founda-
tion of success is failure.
In situations when we diagnose a failure
of initial endodontic treatment, there are
three possible variants of solving the exist-
ing problem. The first and most indicated
solution is represented by endodontic re-
treatment. The second option is represented
by apical surgery followed by retrograde
sealing of the root canal, while the last
option, which is not desirable, is represent-
ed by dental extraction. The latter is neces-
sary if the first two options can not be
achieved.
The first option - non-surgical endodon-
tic retreatment is preferable in case of en-
dodontic treatment failures, when gaining
acces to the root canals is possible. During
endodontic retreatment we should do clean-
ing, shaping, and three-dimensional filling,
with an inert filling material in all previ-
ously obturated root canals.
Some studies conducted over time,
showed the presence of persistent apical
periodontitis in case of endodontically
treated teeth, in a proportion of 45% (2,3).
The cause of persistent apical periodontitis
is represented mainly by microorganisms
that have survived primary endodontic
treatment. This problem can be resolved by
orthograde endodontic retreatment (4).
During the stages of endodontic retreat-
ment, the total removing of root filling
materials is essential, so it will be possible
to eliminate all residual microorganisms
and to create favorable conditions for
periradicular healing (5).
Studies were done on the success rate of
endodontic retreatment, looking at the
presence or absence of periapical lesions.
Holland and colleagues have analyzed
seventeen such studies (6). The conclusion
is that, in case of periradicular lesionss
absence, the success rate is higher, while in
the cases where lesions were present, the
success rate varies from a minimum of 31 ,
8% to a maximum of 85%.
Friedman et al. (7) show a success rate
of 100% for the endodontic retreatment of
cases without periapical lesions, which
suggests that in cases where infection is not
present, and retreatment is done by skilled
clinicians, success rate can be very high.
Also Sjogren and colleagues (8), perform-
ing endodontic retreatments on 173 roots in
the absence of periapical lesions, obtained
a success rate of 98%. If the periapical
lesion is present before starting endodontic
retreatment, the success rate can be esti-
mated at not more than 70% (7).
The second approach, apical surgery,
tries to block microorganisms within the
canal, through its apical seal. Leaving de-
bris and microorganisms into the root ca-
nals is contrary to biological reasoning.
Thus, surgery is a secondary alternative if
endodontic retreatment is not feasible, or is
contraindicated, or has failed probably due
to microorganisms that invaded the periap-
ical tissue.
If in a given situation the tooth is im-
possible to restore, the extraction will be
recommended and an alternative replace-
ment will be examined.

CONCLUSIONS
It is very difficult to define failure of
endodontic treatment. A clear and precise
definition of what success or failure is, can
be said that there was not among clinicians
(9).

Ruxandra Mrgrit, Oana Cella Andrei
948

REFERENCES
1. Barrieshi-Nusair KM. Gutta-percha retreatment: effectiveness of nickel-titanium rotary instruments
versus stainless steel hand files. J Endod 2002; 28: 454456.
2. Kirkevang LL, Horsted-Bindslev P, rstavik D, Wenzel A. Frequency and distribution of endodonti-
cally treated teeth and apical periodontitis in an urban Danish population. Int Endod J 2001; 34: 198-
205.
3. Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky PE, Pharoah MJ. Periapical health and treatment quality assess-
ment of root-filled teeth in two Canadian populations. Int Endod J 2003; 36: 181-192.
4. Friedman S. Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment
endododntic disease. Endod Topics 2002; 1: 45-64.
5. Stabholz A, Friedman S. Endodontic retretment case selection and technique. Part 2: Treatment
planning for retreatment. J Endod 1988; 14: 607-614.
6. Holland R, Valle GF, Taintor JF, Ingle JI. Influence of bony resorption on endodontic treatment. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 55 (2): 191-203.
7. Friedman S. Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy. In: rstavik D, Pitt Ford TR
editors. Essential Endodontology. London: Blackwell Scientific, 1998, 367401.
8. Sjgren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic
treatment. J Endod 1990; 16 (10): 498-504.
9. Gutmann JL. Clinical, radiographic, and histologic perspectives on success and failure in endodontics.
Dent Clin N Am 1992; 36: 379-392.

STATUSUL TIROIDIAN LA PACIENII CU RETARD MENTAL:
REZULTATELE STUDIULUI TOP-R
Un status tiroidian modificat poate afecta dezvoltarea cerebral ducnd pn la retard men-
tal. Studiul multicentric olandez TOP-R (Thyroid Origin of Psychomotor Retardation) a m-
surat parametrii tiroidieni ntr-o cohort de 946 pacieni diagnosticai cu retard mental de
etiologie neprecizat. Rezultatele au indicat c majoritatea celor investigai aveau aceti pa-
rametri n limitele considerate normale de laboratorul utilizat pentru testare. mprirea co-
hortei n dou grupuri n funcie de utilizarea medicaiei antiepileptice a relevat scderea va-
lorilor tiroidiene pentru pacienii crora li se administreaz aceste medicamente n regim
cronic (T4: 102.11.2 vs. 83.91.2 nmol/L, P<1x10(-24); FT4: 18.00.2 vs. 16.10.2
pmol/L, P<1x10(-9); T3: 1.720.02 vs. 1.570.02 nmol/L, P<1x10(-9) i rT3: 0.370.01 vs.
0.270.01 nmol/L, P<1x10(-28) pentru pacieni fr vs pacieni cu medicaie antiepileptic).
Prevalena hipo i hipertiroidismului diagnosticat de novo a fost de 5,2% respectiv 2,2%.
Aceste rezultate ntresc ipoteza conform creia medicaia antiepileptic influeneaz nivelul
hormonilor tiroidieni i sublinieaz necesitatea investigrii cauzelor genetice ale retardului
mental n raport cu statusul tiroidian. (Visser WE, de Rijke YB, van Toor H, Visser TJ.
Thyroid status in a large cohort of patients with mental retardation: the TOP-R (Thyroid
Origin of Psychomotor Retardation) study. Clin Endocrinol (Oxf). 2011; 4:45-53).
Teodora Alexa

NOUTI
FARMACI E ARTICOLE ORIGINALE
949
PHARMACOKINETIC MODELING OF GLIMEPIRIDE PLASMA CON-
CENTRATION IN HEALTHY SUBJECTS
Ioana Maria Antonesi
1,2
, Roxana Potur
3
, D. M. Potur
4
,
Cristina Mihaela Ghiciuc
5
, Ctlina Elena Lupuoru
5

1. PhD student of Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iasi
Antibiotice SA, Iasi, Romania
2. Center for Drug Evaluation
3. Pharmaceutical Development Department
4. Automation Service Department
Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy, Iasi
School of Medicine
5. Department of Pharmacology
PHARMACOKINETIC MODELING OF GLIMEPIRIDE PLASMA CONCENTRATION IN
HEALTHY SUBJECTS (Abstract): Aim: To determine the pharmacokinetics of glimepiride,
a sulfonylurea antidiabetic agent, after single dose administration in healthy subjects. Ma-
terial and methods Pharmacokinetic data for modeling were extracted from a single-center,
randomized, single-dose, fasting state, twoway crossover bioequivalence study on 4 mg
glimepiride in 24 healthy subjects. Results: Plasma concentrations of glimepiride were
measured using a validated LC/MS/MS method. The pharmacokinetic parameters were cal-
culated using non-compartmental analysis. Different pharmacokinetic models were tested to
evaluate pharmacokinetics of glimepiride. The optimal model was chosen based on Akaikes
Information Criteria. Conclusion: Compartmental analysis demonstrated that oral glimepi-
ride tablets obey one compartment open model with rapid absorption following a first order
kinetics and a short half-life. Key words: GLIMEPIRIDE, AKAIKE CRITERIA, COM-
PARTMENT MODEL, PHARMACOKINETICS.
Glimepiride is the first representative of
the third class of sulfonylurea antidiabetic
agents. Glimepiride is frequently used in
monotherapy or in combination with other
glucose lowering agents in noninsulin
dependent diabetes mellitus treatment. Its
primary mechanism of action is stimulation
of release of insulin from pancreatic beta
cells (1). In addition, extrapancreatic effects
(such as increasing sensitivity of peripheral
tissues to insulin) play an important role in
antidiabetic effect of glimepiride (2).
The present study is designed to carry
out the pharmacokinetic modeling of gli-
mepiride in plasma after the administration
of a single oral dose to healthy subjects.

MATERIAL AND METHODS
Study Protocol
The study was approved by an Indepen-
dent Ethics Committee and National Medi-
cine Agency. The singlecenter, single
dose, randomized, open label, fasting state,
2-way crossover study was performed in
Ioana Maria Antonesi et al
950
accordance with Declaration of Helsinki
(3) and Guideline of Good Clinical Practice
(4). A signed informed consent was ob-
tained from all participants before the
study.
Selection of Subjects
Twenty-four healthy Caucasian adult
male and female subjects were selected for
the study according to general requirements
for bioequivalence studies (5). Subjects
with no history of chronic or acute disord-
ers were selected for the study. Volunteers
unable to provide consent, with abnormal
vital sign measurement or laboratory test-
ing for hepatitis B or C or HIV, with ab-
normal findings on electrocardiogram
(ECG) or with history of significant use of
alcohol and drugs were excluded.
Subjects were considered eligible for
enrollment in the study based on medical
and medication histories, demographic and
clinical data, ECG, physical examination,
clinical laboratory testing, serum pregnan-
cy test and urinary drug of abuse screen.
No medication was allowed two weeks
before and through the study.
Study design
The study design was a 2-way cross
over study. All subjects were fasted for at
least 10 h prior to drug administration. At
time zero, an intravenous cannula was in-
serted into forearm vein and blank blood
samples were collected. After baseline
blood sampling, one 4 mg glimepiride tab-
let of either generic or brand formulation
was administered according to the rando-
mization schedule. Standard meals were
allowed 4 h, 8 h and 12 h after drug admin-
istration.
Blood samples for the determination of
glimepiride concentrations were collected
in EDTA tubes pre-dose and at 0.33; 0.66;
1.0; 1.33; 1.66; 2.0; 2.33; 2.66; 3.0; 3.5;
4.0; 6.0; 8.0; 10.0; 12.0; 16.0 and 24.0 h
post-administration. Plasma was separated
after centrifugation and frozen and stored
at -25
o
C until analysis.
PK Sample Analysis
Glimepiride plasma concentrations were
determined using a validated LC/MS/MS
method. Gliclazide was used as internal
standard (6).
Pharmacokinetic and statistical analysis
The primary non-compartmental phar-
macokinetic parameters were maximum
plasma concentration (C
max
), time to reach
C
max
(T
max
), area under curve (AUC), mean
residence time (MRT) and elimination rate
constant (k
e
). Both C
max
and T
max
were
obtained from the plots of plasma concen-
tration versus time. AUC was calculated
using the trapezoidal method (log-linear).
The k
e
was obtained by linear regression of
the terminal log linear phase of the concen-
tration-time curve. The elimination half-life
(t
half
) was determined as 0.693/k
e
.
Both non-compartmental and compart-
mental pharmacokinetic data analyses were
performed with the software program Kine-
tica
5.0 (Thermo, Philadelphia) (7).

For compartmental analysis six mathe-
matical compartmental models with first
order absorption and elimination were used:
I. one-compartment, 0 order with lag
time model
II. two-compartment, 0 order with lag
time model
III. one-compartment, 1
st
order with lag
time model
IV. one-compartment, 1
st
order without
lag time model
V. two-compartment, 1
st
order with lag
time model
VI. two-compartment, 1
st
order without
lag time model.
The data were fit both to one compart-
Pharmacokinetic modeling of glimepiride plasma concentration in healthy subjects
951
ment and two compartment open models.
The most appropriate model was chosen
based on the Akaike information criteria (8).
The equations describing the compart-
ments are:
t
ka
2
t
k
1 p
e C e C C
d

for one compartment model and
t
ka
3
t
2
t
1 p
e C e C e C C

for two-compartment model, where C
p

is the plasma concentration (ng/mL); k
d
and
disposition rate constants (h
-1
); k
a
is
absorption rate constant (h
-1
); is distribu-
tion rate constant (h
-1
); and C1, C2 and C3
are macrorate constants (9).
Discrimination between different phar-
macokinetic models was performed for
each study by minimizing the Akaikes
information criterion test and Schwartz
criteria and optimizing both the fitted ver-
sus the observed concentrations versus time
and the weighted residuals versus the ob-
served values relationship.

RESULTS
All data are presented as means stan-
dard deviation (SD) and CV%. In the study
were enrolled 24 healthy Caucasian sub-
jects with mean age 23.71 3.96 years
(range 19 - 32 years), mean height 1.75
0.1 m (range 1.61 - 1.93 m), mean body
weight 70.31 12.33 kg (range 51 93 kg)
and a mean BMI 22.56 2.07 (range 19.00
25.0). All subjects completed the study
and were included in analysis.
The mean plasma serum concentration
vs. time curves after administration of the
generic formulation of glimepiride is pre-
sented in fig. 1.

Fig. 1. Mean plasma concentration-time profile of glimepiride after a 4 mg single dose
administration in healthy subjects (n = 24)

After single oral dose administration of
4 mg glimepiride, a C
max
of 334.83 ng/ml
was reached at 2.94 h. Elimination plasma
half-life was 3.38 h. Pharmacokinetic pa-
rameters obtained by non-compartmental
analysis are provided in table I.
The individual Akaikes values for the
three analysed one-compartment models
are presented in fig. 2. The main pharma-
cokinetic parameters calculated using this
model are presented in table II.
Ioana Maria Antonesi et al
952
TABLE I
Pharmacokinetic parameters of glimepi-
ride by non-compartmental analysis
Pharmacokinetics
parameter
Mean SD
(CV%)
C
max
(ng/ml)
334.83 93.31
(27.87%)
T
max
(hours)
2.94 1.07
(36.34%)
AUC
last
(ng*h/ml)
1449.69 410.68
(28.33%)
T
half
(hours)
3.38 1.84
(54.46%)
MRT (hours)
5.56 2.04
(36.75%)

Fig. 2. Values of Akaikes index for one
compartment models

TABLE II
Pharmacokinetic parameters of glimepi-
ride by compartmental analysis
Pharmacokinetic
parameter
Mean SD
(CV%)
C
maxcalc
(ng/ml)
290.99 90.15
(30.98%)
T
maxcalc
(hours)
2.4 0.59
(24.36%)
AUC (ng*h/ml)
1420.96 401.96
(28.29%)
K
a
(h
-1
)
0.74 0.30
(41%)
Lag time
0.59 0.42
(70.53%)
K
el
(h
-1
)
0.48 0.12
(25.25%)
DISCUSSION
For compartmental analysis, a compari-
son of Akaikes index criteria values dem-
onstrated that a one-compartment was su-
perior to a two-compartment model. In
addition, the correlation matrix generated
in the output report by Kinetica
accused a
strong correlation between several parame-
ters when a two-compartment model was
attempted. This is an indication for over-
parametrization and therefore, the one
compartment model was chosen to explain
the data. The discrimination between one-
compartment models was based on the
Akaikes index value. The model that fits
better the data had to be characterized by a
smaller Akaikes index. The analysis of the
Akaikes index values revealed that the
most appropriate model used to character-
ize pharmacokinetic of glimepiride was a
one-compartment model with lag time.
Important data are available for characte-
rization of glimepiride pharmacokinetics.
Pre-authorization research and post
marketing experience of brand formulation
Amaryl (Aventis) reported information of
glimepiride in various conditions: after sin-
gle and multiple doses in healthy subjects,
influence of age, co-medication, and disease
state on plasma profile of glimepiride in
both healthy individuals and patients (10).
Some reports presented that glimepiride
pharmacokinetics can be described by a two-
compartmental model with a lag time (11).
The investigators found a C
max
of 191.5
ng/mL reached at approximately 4 h after
administration of a single dose of 4 mg gli-
mepiride in healthy subjects. After single
dose administration of Amaryl
4 mg tablets
in 12 healthy subjects, C
max
of glimepiride
of 308 69 ng/mL was reached in 2.1 0.6
h. Almost similar results were found after
single dose administration in patients with
type 2 diabetes mellitus: C
max
of 352 222
Pharmacokinetic modeling of glimepiride plasma concentration in healthy subjects
953
ng/mL reached in 2.08 0.51 h. In both
healthy subjects and patients, glimepiride
absorption was complete (100%) with sig-
nificant absorption of glimepiride within 1 h
after administration (11). The volume of
distribution of glimepiride was 8.8 L (113
mL/kg) after intravenous administration.
Elimination half-life in healthy subjects was
1.5 h. A significant increase of plasma eli-
mination of glimepiride to 5.30 h was found
in type 2 diabetes mellitus patients with
altered renal function (12).

CONCLUSIONS
Both non-compartmental and compart-
mental pharmacokinetic analyses were
performed for plasma concentration of a
generic formulation of glimepiride after
oral single-dose administration of 4 mg in
healthy subjects.
In pharmacokinetic studies, it is neces-
sary to select the correct model to allow an
estimation of pharmacokinetic parameters
with small bias and good precision to pre-
dict concentrations. This selection is based
on analysis of Goodness of fits assessed
with Akaikes Information Criteria,
Schwartz Criteria, Residual Sum of
Squares, standard deviation of the regres-
sion and determination coefficient. In the
present study, Akaikes Information Crite-
ria was the primary criteria for discrimina-
tion between pharmacokinetic models.
Overall, based on the detailed compart-
mental analysis, the results of this single
dose study demonstrated that oral glimepi-
ride 4 mg tablets obey one compartment
model with lag time and with rapid absorp-
tion and a relatively short half-life. Further
investigations will be performed on com-
partmental pharmacokinetic analysis to
offer more flexible study application.
REFERENCES
1. Kramer W, Muller G, Geisen K. Characterization of the molecular mode of action of the sulfonylurea,
glimepiride at beta-cells. Horm Metab Res 1996; 28: 464-468
2. Muller G, Geisen K. Characterization of the molecular mode of action of the sulfonylurea, glimepi-
ride, at adipocytes. Horm Metab Res 1996; 28: 469-487.
3. World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involv-
ing Human Subjects. Seoul, Korea, 2008.
4. ICH Harmonized Tripartite Guideline. Guideline for GCP. 1996 http://www.ema.europa.eu
5. CPMP/EWP/QWP/1401/98. Note for Guidance on the Investigation of Bioavailability and Bioequiva-
lence; 2001. http://www.ema.europa.eu
6. EMA/CHMP/EWP/82259/2010 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Concept
paper on the need to develop an appendix to the guideline on bioequivalence regarding the presenta-
tion of biopharmaceutical and bioanalytical data in application dossiers agreed; 2010.
http://www.ema.europa.eu
7. Kinetica 5.0 software (Thermo, USA) Training manual. http://www.adeptscience.co.uk/products/
lab/kinetica/
8. Akaike H. A new look at the statistical model identification. IEEE Trans Automat Control 1974; 19:
716-723
9. Rowland M, Tozer T. Clinical Pharmacokinetics concepts and Application 3rd ed. Philadelphia Lip-
pincot Williams & Wilkins, 1995
10. Amaryl

(Sanofi Aventis) Summary of Product Characteristics, 2008
11. Badian M, Korn A, Lehr KH et al. Absolute bioavailability of glimepiride (Amaryl) after oral admin-
istration.Drug Metabol Drug Interact. 1994;11:331-339.
12. Rosenkranz B, Profozic V, Metelko Z et al. Pharmacokinetics and safety of glimepiride at clinically
effective doses in diabetic patients with renal impairment. Diabetologia 1996; 39: 1617-1624.
954
INTERACIUNI NTRE ANTICOAGULANTELE ORALE I ALTE
MEDICAMENTE N UNITILE DE PRIMIRE URGENE
O ABORDARE FARMACOEPIDEMIOLOGIC
F. Apostoae
1
, Liliana Taru
2
2

1. Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia
2. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia
Disciplina de Farmacologie
INTERACTIONS BETWEEN ORAL ANTICOAGULANTS AND OTHER MEDICATION
IN EMERGENCY DEPARTMENT-A PHARMACOEPIDEMIOLOGIC APPROACH (Abs-
tract): Oral anticoagulants (OAC) are commonly used as a life-long therapy in the prevention
of systemic embolism in patients with atrial fibrillation, valvular heart disease, prosthetic
heart valves, and in the primary and secondary prevention of venous thromboembolism, in
patients with acute myocardial infarction and angina pectoris. Drugs, herbs, and
multivitamin supplements can alter the absorption, pharmacokinetics or pharmacodynamics
of OAC. Aim: To investigate the possible interactions between oral anticoagulants and
different drugs administered in patients in emergency department. Methods: This 1- year
exploratory investigation on 93 patients on OAC (aged 30 85 years), admitted at two
emergency departments of the Iasi Sf. Spiridon Hospital and Piatra Neam Hospital,
consisted in their medical records analysis: diagnosis, recommended treatement. Data were
scored and statistically analyzed by t-test (Windows Excel). The experimental protocol was
in agreement with the recommendations of the Gr.T. Popa University Committee for
Research and Ethical Issues. Results and conclusions: Analysis and statistical processing of
data shows that during the study period 56 patients which received oral anticoagulant
therapy associated with different other medication belonged to the 60 and 80 years age
group. This finding suggests that the pathology is represented especially by atrial fibrillation
and myocardial infarction. The correlation between the therapy consisting in OAC and sartan
or nonsteroidal anti-inflammatory drugs and International Normalized Ratio (INR), revealed
a high level of anticoagulation and an increase in hemorragic complications. Key words:
ORAL ANTICOAGULANTS, DRUG INTERACTIONS, SARTANS
Anticoagulantele orale (ACO) sunt fo-
losite n terapia pe termen lung, pentru
prevenia trombemboliilor sistemice la
pacienii cu fibrilaie atrial cronic, cu
boli cardiace valvulare sau cu proteze val-
vulare i n tromembolismul pulmonar
(1,2,3). Numeroase studii prezint informa-
ii referitoare la interaciuni ce apar ntre
anticoagulantele orale i diverse medica-
mente utilizate concomitent (4,5,6).
Controlul efectului anticoagulant se rea-
lizeaz prin msurarea timpului de pro-
trombin (timpul Quick), care evalueaz
activitatea complexului protrombinic, fiind
sensibil, mai ales, n lipsa factorilor II, VII
i X ai coagulrii (7). Datorit posibilelor
Interaciuni ntre anticoagulantele orale i alte medicamente n unitile de primire urgene
955
erori se recomand folosirea ca reactiv de
referin a unei tromboplastine sensibil
standardizate (preparat din creier uman),
exprimarea rezultatelor fcndu-se prin
raportul INR (International Normalized
Ratio) i prin determinarea timpului trom-
boplastinei parial activate (aPTT) (8,9).
Lucrarea i propune s realizeze unele
investigaii ale interaciunilor ntre antico-
agulantul oral cumarinic (ACOC), aceno-
cumarol i alte medicamente recomandate
pacienilor aflai n situaii de urgen.

MATERIAL I METOD
Studiul s-a desfurat pe o perioad de
un an pe un numr de 93 de pacieni (cu
vrste cuprinse ntre 30 ani i 85 ani), care
au primit tratament cu anticoagulante orale.
Cerecetrile efectuate au cuantificat nivelul
de anticoagulare al pacienilor care au fost
asistate n Unitatea de Primire Urgene
(UPU) a Spitalului de Urgene Sf. Spiri-
don Iai i Spitalul Judeean de Urgene
Neam (SJN), pentru diverse afeciuni care
au necesitat terapie cu ACOC pe termen
lung i care au primit i alte medicamente,
care au putut interaciona cu acestea. S-au
stabilit corelaii clare ntre eficacitatea
terapeutic a ACOC i diverse medicamen-
te utilizate simultan.
Criteriile de includere au fost: persoane
cu domiciliul stabil n localitate, vrsta
ntre 18-85 ani, prezentarea la UPU pentru
efectuarea analizelor lunare sau de urgen,
iar criteriile de exclu:dere au cuprins: vr-
sta sub 18 ani sau peste 85 ani, refuzul
subiecilor, date incomplete, persoane cu
domiciliul n alte localiti.
Culegerea datelor preliminare s-a efec-
tuat cu ajutorul registrelor de consultaii
din UPU, a anchetei privind utilizarea anti-
coagulantelor orale, prin msurtori clinice
i determinri de laborator i au luat n
consideraie sntatea pacientului i condi-
iile de via (vrst, sex, ocupaie); rezul-
tate recente privind: timpul Quick (TQ),
INR, aPTT efectuate n UPU, date referi-
toare la tratament, respectiv ACO, sartani
sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
ntr-o etap urmtoare, au fost definite
cazurile i expunerea, studiul urmrind i
msurarea asocierii dintre comorbiditate ca
factor de risc cu implicaie n relaia de
cauzalitate. Studiul s-a efectuat cu acordul
Comisiei Etice a UMF Gr.T. Popa, Iai.
Datele au fost centralizate i prelucrate
statistic cu ajutorul testului t-Student din
Microsoft Office Excel.

REZULTATE I DISCUII
1. Distribuia pe sex. La SJ Neam, n
perioada studiat, s-au prezentat un numr
de 35 de pacieni care au fost tratai simul-
tan cu ACOC i sartani sau AINS, din care
22 au fost de sex masculin.n perioada
studiat, la UPU a Spitalul Sf. Spiridon
Iai s-au prezentat un numr de 58 de paci-
eni, care au fost tratai simultan cu ACOC
i sartani sau AINS, din care 30 au fost de
sex masculin (tab. I).

TABELUL I
Distribuia pe sex a pacienilor inclui n studiu.
Spitalul Judeean PiatraNeam Spitalul Sf. Spiridon Iai
Sex Nr. % Sex Nr. %
Masculin 22 62,9 Masculin 30 51,7
Feminin 13 37,1 Feminin 28 48,3
Total 35 100,0 Total 58 100,0

F. Apostoae et al
956

2. Distribuia pe grupuri de vrst. n
studiu au fost inclui pacieni cu vrste
ntre 30 i 85 de ani, care s-au prezentat la
Unitile de Primire Urgene. Cei mai muli
dintre pacieni aparin grupei de vrst
cuprins ntre 70 i 80 de ani, media de
vrst fiind de 64,5 ani la Spitalul Judeean
Neam (41,7%) i 70,4 ani la Spitalul Sf.
Spiridon Iai (36,2%).

TABELUL II
Distribuia pe grupuri de vrst a paci-
enilor din cele dou grupuri de studiu.
Grupul
de vrst (ani) Nr. % *
Pacieni

Spitalul
Sf.
Spiridon
Iai
30 40 1 1,7
40 50 2 3,4
50 60 8 13,8
60 70 12 20,7
70 80 21 36,2
80 14 24,1
Total 58 100,0

Grupul
de vrst (ani) Nr. % *
Pacieni

Spitalul
Judeean
Piatra
Neam
30 - 40 3 8,6
40 - 50 1 2,9
50 - 60 4 11,4
60 - 70 10 28,6
70 - 80 13 37,1
80 4 11,4
total 35 100,0
*pentru valorile mai mici de 10, proporiile
sunt orientative.

3. Distribuia pacienilor n relaie cu
diagnosticul. Centralizarea datelor a artat
c la UPU a SJ Neam, diagnosticul princi-
pal al pacienilor a fost FiA (42,9%), urmat
de accidente dup administrarea de ACOC
(17,1%) i de IMA (14,3%) (tab. III).
Studiul efectuat a evideniat faptul c la
UPU a Spitalului Sf. Spiridon Iai, cea
mai mare parte din pacieni prezentau FiA
(58,6%) i, n ordine descresctoare a inci-
denei, IMA (25,9%) i accidente dup
administrarea de anticoagulante orale
ACOC (6,9%)(tab. IV).

TABELUL III
Distribuia n relaie cu diagnosticul pacienilor de la UPU a SJ Neam
Pacieni Afeciune Nr. % *

Spitalul
Judeean,
Piatra Neam

fibrilaie atrial (FiA) 15 42,9
infarct miocardic acut (IMA) 5 14,3
tromboz venoas profund (TVP) 1 2,9
tromboembolism pulmonar (TEP) 2 5,7
accident vascular cerebral (AVC) 2 5,7
accidente dup ACOC 6 17,1
protez valvular 2 5,7
altele 2 5,7
Total 35 100,0
*pentru valorile mai mici de 10, proporiile sunt orientative.
957

TABELUL IV
Distribuia n relaie cu diagnosticul pacienilor de la UPU Spitalul Sf. Spiridon Iai
Afeciunea Nr. % *
Pacieni

Spitalul
Sf.
Spiridon
Iai
FiA 34 58,6
sindroame coronariene acute (SCA) 15 25,9
TVP 2 3,4
AVC 2 3,4
accidente dup ACOC 4 6,9
protez valvular 1 1,7
Total 58 100,0
*pentru valorile mai mici de 10, proporiile sunt orientative.

4. Distribuia pacienilor n relaie cu
medicaia primit. Dintre cei 35 de pacieni
inclui n studiu care s-au prezentat la UPU
Piatra Neam cu tulburri de coagulare, 12
au fost tratai cu acenocumarol (Sintrom(R)
sau Trombostop(R)), 12 cu ACOC i AINS,
iar 11 au primit tratament cu ACOC i
sartani (tab. V).

TABELUL V
Distribuia n funcie de tratament pacienilor de la UPU din cele dou spitale
Pacieni Tratament Nr. %

Spitalul Judeean
Piatra Neam
ACOC 12 34,3
ACOC+AINS 12 34,3
ACOC+sartani 11 31,4
total 35 100,0

Spitalul Clinic de Urgen
Sf. Spiridon Iai
ACOC+sartani 27 46,6
ACOC+AINS 24 41,4
ACOC 7 21,1
total 58 100,0

Dintre cei 58 de pacieni inclui n stu-
diu care s-au prezentat la UPU Sf. Spiri-
don Iai cu tulburri de coagulare, 27 au
primit tratament cu ACOC i sartani, 24 cu
ACOC i AINS, i 7 doar cu acenocumarol
(Trombostop(R)).
5. Corelaii ntre diagnostic, sex, tra-
tament i TQ, INR, aPTT INR este para-
metrul cel mai utilizat n evaluarea eficaci-
tii terapiei cu ACOC. Riscul complicaii-
lor hemoragice sau tromboembolice crete
dac INR este n afara intervalului terapeu-
tic recomandat.
Centralizarea datelor studiului de la
UPU Piatra Neam privind tipul de trata-
ment primit de pacieni, evideniaz faptul
F. Apostoae et al
958
c exist o corelaie pozitiv (p<0,01) ntre
tipul de tratament i nivelul INR i negativ
pentru aPTT, la persoanele care au primit
concomitent ACOC i AINS, dar i la cei
care au utilizat ACOC i sartani. Astfel, se
observ c nivelul INR este crescut, ca
urmare a interaciunilor medicamentoase
aprute, att la cei care sunt tratai simultan
cu ACOC i sartani, ct i la cei care au
primit ACOC i AINS (tab. VI).

TABELUL VI
Corelaii UPU a SJ Neam
Elemente
pentru
corelaii
Indicatori
statistic-
matematici
Diagnostic
Distribuia
pe sex
Tratament TQ INR aPTT
Diagnostic
Corelaie
Pearson
1 ,218 -,198 ,006 ,122 ,035
Sig. (2-tailed) ,215 ,364 ,972 ,492 ,844
Distribuia
pe sex
Corelaie
Pearson
,218 1 ,285 ,117 ,176 -,165
Sig. (2-tailed) ,215 ,177 ,504 ,313 ,344
Tratament
Corelaie
Pearson
-,198 ,285 1 ,298 ,198 ,045
Sig. (2-tailed) ,364 ,177 ,158 ,353 ,836
TQ
Corelaie
Pearson
,006 ,117 ,298 1 -,207 ,192
Sig. (2-tailed) ,972 ,504 ,158 ,232 ,269
I NR
Corelaie
Pearson
,122 ,176 ,198 -,207 1 -,653
**

Sig. (2-tailed) ,492 ,313 ,353 ,232 ,000
aPTT
Corelaie
Pearson
,035 -,165 ,045 ,192 -,653
**
1
Sig. (2-tailed) ,844 ,344 ,836 ,269 ,000
N 34 35 24 35 35 35
** Corelaia este semnificativa la nivelulul 0,01

Studiul efectuat la UPU Sf. Spiridon
Iai evideniaz faptul c exist o corelaie
pozitiv (p< 0,05) ntre tipul de tratament i
nivelul INR, TQ i negativ pentru aPTT,
la persoanele care au primit concomitent
ACOC i AINS, dar i la cei care au utilizat
ACOC i sartani. De asemenea, exist o
corelaie semnificativ statistic ntre nive-
lul INR, TQ i diagnosticul principal al
pacienilor (p< 0,01). Astfel, se constat c
nivelul INR este crescut, ca urmare a inter-
aciunilor medicamentoase aprute, la paci-
enii tratai simultan cu ACOC i sartani,
ct i la cei care au primit ACOC i AINS
(tab. VII).
ntr-un studiu se arat existena de in-
teraciuni medicamentoase ntre ACOC i
AINS din 112 pacieni 46% au prezentat
creterea INR peste nivelul terapeutic dup
introducerea AINS (13). Fukuda T. et al
(12) au stabilit influena metabolismului
candesartanului asupra ACOC ntr-un stu-
diu in vitro realizat la coala de tiine
Farmaceutice de la Universitatea Osaka.
959

TABELUL VII.
Corelaii UPU a Spitalului Sf. Spiridon Iai
Elemente
pentru
corelaii
Indicatori
statistic-
matematici
Distri-
buia
pe
sexe
Gru-
puri
de
vrst
Diag-
nostic
Trata-
ment
TQ INR aPTT
Distribuia
pe sexe
Corelaie
Pearson
1 ,168 ,009 ,122 ,210 ,245 ,305
Sig. (2-tailed) ,208 ,946 ,361 ,113 ,064 ,251
Grupuri
de
vrst
Corelaie
Pearson
,168 1 -,125 ,282
*
-,034 -,025 -,044
Sig. (2-tailed) ,208 ,351 ,032 ,798 ,851 ,872
Diagnostic
Corelaie
Pearson
,009 -,125 1 ,184 ,313
*
,347
**
,305
Sig. (2-tailed) ,946 ,351 ,167 ,017 ,008 ,251
Tratament
Corelaie
Pearson
,122 ,282
*
,184 1 -,114 -,047 -,418
Sig. (2-tailed) ,361 ,032 ,167 ,395 ,725 ,108
TQ
Corelaie
Pearson
,210 -,034 ,313
*
-,114 1 ,890
**
,743
**

Sig. (2-tailed) ,113 ,798 ,017 ,395 ,000 ,001
INR
Corelaie
Pearson
,245 -,025 ,347
**
-,047 ,890
**
1 ,501
*

Sig. (2-tailed) ,064 ,851 ,008 ,725 ,000 ,048
aPTT
Corelaie
Pearson
,305 -,044 ,305 -,418 ,743
**
,501
*
1
Sig. (2-tailed) ,251 ,872 ,251 ,108 ,001 ,048
N 16 16 16 16 16 16 16
* Corelaia este semnificativ la nivelulul 0,05 Sig. (2-tailed)
**Corelaia este semnificativ la nivelulul 0,01 Sig. (2-tailed)

CONCLUZII
Utilizarea anticoagulantelor orale con-
comitent cu alte tratamente, cu AINS sau
cu sartani, fr modificarea dozelor iniiale,
a determinat creterea nivelului de anti-
coagulare la aceti pacieni, obiectivat prin
creterea nivelurilor INR, TQ i prelungi-
rea aPTT. Din studiul efectuat la cele dou
UPU a dou spitale judeene din Moldova
se concluzioneaz urmtoarele:
- se observ un numr mai mare de pa-
cieni de sex masculin, la ambele UPU, cu
un plus la Piatra Neam, respectiv, 62,7%
brbai, fa de Iai, 51,7% brbai;
- grupa de vrst a pacienilor este ase-
mntoare la cele dou spitale, dar cu o
medie de vrst mai mare pentru pacienii
de la Iai, respectiv 70,4 ani, fa de 64,5
ani, la Neam;
- n ceea ce privete diagnosticul prin-
F. Apostoae et al
960
cipal pentru care s-au utilizat ACOC, re-
zultatele arat c FiA este cea mai des
ntlnit la pacienii prezentai la ambele
spitale judeene, urmat de IMA n ambele
UPU;
- nivelul mediu al INR la pacienii sosii
la cele dou UPU este asemntor (4,51 la
Neam, fa de 4,58 la Iai);
- corelaiile semnificative statistic sunt
asemntoare la cele dou spitale judeene,
ntre nivelul INR, TQ, i tipul de tratament
primit de pacieni.
BIBLIOGRAFIE
1. Stroescu V., Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical, Bucureti, 1999.
2. Ware LB, Bastarache JA, Wang L. Coagulation and fibrinolysis in human acute lung injury: new
therapeutic targets? Keio J Med 2005; 54: 142149.
3. Ware LB, Camerer E, Welty-Wolf KE et al., Bench to bedside: targeting coagulation and fibrinolysis
in acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006; 291(3): L307311.
4. Mossard K., JM, Bernard Y, Accidents des anticoagulants, complication liees du antivitamines, Am J
Med, 200; 63: 454 -456.
5. Sawicka-Powierza J., Rogowska-Szadkowska D., Oltarzewska A.M. et al., Factors influencing
activity of oral anticoagulants. Interactions with drugs and food. Organ Polskiego Towarzystwa
Lekarskiego, 2008; 24(143): 458-62.
6. Ekblom K., Hultdin J.,

Carlberg B. et al., Anticoagulant treatment at a specialized outpatient anticoa-
gulant therapy unit, a descriptive study, Thrombosis Journal 2005; 3: 20.
7. Cristea A.N., Tratat de farmacologie, Editura Medical Bucureti, 2005.
8. Bastarache JA, Ware LB, Bernard GR. The role of the coagulation cascade in the continuum of sepsis
and acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2006; 27:
365-376.
9. Levine M.N., Raskob G., Beyth R.J. et al., Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest. 2004;126:287S-
310S.
10. Landrivon G, Delahaye F: Elaborarea protocolului, Etica cercetarii clinice, Cercetare clinic, Iai,
Edit Dan, 2002, pp. 29 34; 143-151.
11. Chapus F., Bory E., Delahaye F., Chestionarele. Cercetare clinic, Iai, Edit Dan, 2002, 169-179.
12. van Dijk KN, Plat AW, van Dijk AA et al., Potential interaction between acenocoumarol and
diclofenac, naproxen and ibuprofen and role of CYP2C9 genotype. Thromb Haemost. 2004; 91(1):
95-101.
13. Fukuda T. et al., CYP2C9*3 influences the metabolism and the drug-interaction of candesartan in
vitro. Clinical Evaluation of Medicines and Therapeutics, Graduate School of Pharmaceutical
Sciences, Osaka University, Pharmacogenomics J. 2001; 1(4): 288-292.

961
EVALUAREA SEMICANTITATIV A METADONEI PRIN METODA
CROMATOGRAFIEI N STRAT SUBIRE (CSS)
Anne Marie Ciobanu
1
, Daniela Baconi
2
, Maria Brc
1
, Claudia Guu
2
, D. Bllu
2

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Facultatea de Farmacie
1. Disciplina Controlul Medicamentului
2. Disciplina Toxicologie
SEMI-QUANTITATIVE DETERMINATION OF METHADONE BY TLC (Abstract):
Methadone is the main therapeutic option in heroin addiction treatment, but also an abuse
substance. Given the analytical focus on the diagnosis of drug abuse and the usefulness of
toxicological analysis methods in both overdose and monitoring substitution therapy, this study
was aimed at the semi-quantitative determination of methadone by using Thin Layer
Chromatography (TLC). By having the advantage of simplicity and rapidity, TLC finds its
rightful place among the analysis methods when other relatively costly methods that involve
instrumental performance are not available. Materials and methods: TLC plates (silicagel GF
254 Merck), developing system methanol:strong ammonia 100: 1,5, photometric quantification
at 254 nm, using TLC Scanner 3 (Camag). Results: The results show that methadone can be
determined semi-quantitatively in the chromatographic conditions mentioned in the two
domains tested (5 40 g and 10 80 g), with the best results obtained in the 5 - 40 g
domain. Conclusions: Semi-quantitative TLC evaluation proposed by us has as main
advantages the rapidity, simplicity and relatively low cost compared to other useful methods.
Key words: METHADONE, TLC, SEMI-QUANTITATIVE DETERMINATION
Metadona reprezint principala opiune
terapeutic n cazul dependenei de heroi-
n. Ea se regasete ns i n categoria sub-
stanelor de abuz (1, 2).
n cursul tratamentului de substituie cu
metadon, unii heroinomani pot avea rec-
deri. Deoarece meninerea n programele de
substituie pe metadon este condiionat
de abstinena de heroin sau alte opiacee,
este esenial s se testeze extraconsumul de
opiacee.
Metodele cromatografice au o buna
aplicabilitate n studiul analitico-toxicolo-
gic al substanelor de abuz, ndeosebi n
analiza pe probe biologice.
Dei este o metod mai puin precis
dect cele trei metode recomandate de
grupul de experti OMS (imunoanaliza,
HPLC, GC-MS), metoda cromatografiei n
strat subire (CSS) i gsete locul bine-
meritat printre metodele de analiz, atunci
cnd nu se dispune de aparatura relativ
costisitoare pe care o implic metodele
instrumentale performante (3, 4). Dat
fiind variabilitatea datelor i a metodelor
prezentate n literatur, ne-am propus
aplicarea CSS pentru determinarea semi-
cantitativ a metadonei la cantiti de
ordinul microgramelor-zecilor de micro-
grame (5, 6).
Anne Marie Ciobanu
962
MATERIAL I METOD
Clorhidrat de metadon s.r., Alcool
metilic, Amoniac, Cloroform;
Plci de sticl CSS Merck, gata prepara-
te (silicagel 60 GF 254);
Cuve de developare;
Sistem Camag TLC Scanner 3 de achi-
ziie i prelucrare a cromatoplcilor,
prevzut cu camer obscur, lmpi UV
i cuplat la calculator (soft WinCATS);
Sistem semiautomat Camag Linomat 5
pentru spotarea probelor pe cromato-
plac;
Aparat foto pentru captarea imaginilor;
Balan Sartorius.
S-a preparat o soluie stoc de clorhidrat
de metadon n cloroform de concentraie
0,2% (2 mg/ml). Din aceast soluie, am
spotat cu sistemul Camag Linomat 5,
cantitti diferite astfel nct s putem obine
o curb de etalonare. Am testat dou dome-
nii de cantiti: 5 40 g i 10 80 g.
Developarea s-a realizat n sistemul me-
tanol: amoniac 100:1.5, iar dup migrare
plcile au fost examinate la lampa UV (254
nm). Cromatoplcile au fost prelucrate cu
ajutorul sistemului Camag TLC Scanner 3
(densitometru), prevzut cu camer obscu-
r, lmpi UV i cuplat la calculator.

REZULTATE I DISCUII
Dup developarea n sistemul de solveni
metanol: amoniac 100:1.5, examinarea
cromatoplcilor la lampa UV evideniaz
spoturile corespunztoare metadonei, avnd
fluorescen violet. n sistemul de solveni
menionat, metadona este caracterizat de o
valoare R
f
de 0,5 (fig. 1 i fig. 2).
Cu ajutorul sistemului TLC Scanner 3
au fost nregistrate densitogramele meta-
donei pe cele dou domenii testate: 5 - 40
g (fig. 3) i respectiv, 10 - 80 g (fig. 4).
Datele obinute prin cuantificarea fotome-
tric la 254 nm, au fost utilizate pentru
trasarea dreptelor reprezentnd variaia
ariei de sub curb n funcie de cantitatea
de clorhidrat de metadon (fig. 5, fig. 6).
Evaluarea semicantitativ a metadonei
prin CSS se poate realiza utiliznd urmtoa-
rele condiii experimentale: plci TLC (sili-
cagel GF 254 Merck), sistem de developare
metanol: amoniac 100: 1,5 (R
f
= 0,5), cuan-
tificare fotometric la 254 nm, prin scanarea
plcilor cromatografice cu un sistem Camag
TLC Scanner 3 i prelucrarea datelor cu
ajutorul softului WinCATS i a programului
Microsoft Office Excel 2003.

Fig. 1. Analiza CSS metadonei n sistemul
de solveni metanol: amoniac 100:1.5,
domeniul 5 40 g

Fig. 2. Analiza CSS n sistemul de solveni
metanol: amoniac 100:1.5,
domeniul 10 80 g

Evaluarea semicantitativ a metadonei prin CSS
963

Fig. 3. Densitograma obinut la evaluarea semicantitativ a metadonei
n domeniul de concentraii 5 40 g/ml

Fig. 4. Densitograma obinut la evaluarea semicantitativ a metadonei
n domeniul de concentraii 10 80 g/ml

Fig. 5. Dreapta de regresie obinut
la determinarea semicantitativ a
clorhidratului de metadon n domeniul
5 40 g
y = 6.0829x + 45.759
R
2
= 0.9611
0
50
100
150
200
250
300
350
0 10 20 30 40 50
Cantitatea de metadon (g)
A
r
i
a

p
i
c
u
l
u
i
Anne Marie Ciobanu
964

Fig. 6. Dreapta de regresie obinut la
determinarea semicantitativ a
clorhidratului de metadon n domeniul
10 80 g

CONCLUZII
S-a demonstrat c metadona poate fi de-
terminat semicantitativ n condiiile cro-
matografice i n domeniile testate, cu re-
zultate mai bune pe domeniul 5 - 40 g.

Metoda de evaluare semicantitativ pro-
pus de noi are ca principale avantaje rapi-
ditatea, simplitatea i costul relativ sczut
fa de alte metode mai performante.
BIBLIOGRAFIE
1. ***Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS
prevention : position paper -World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime,
UNAIDS, 2004.
2. Baconi D, Bllu D, Abraham P. Abuzul i Toxicodependena Mecanisme, Manifestri, Tratament,
Legislaie. Bucureti: Ed. Medical, 2008.
3. ***Recommended Methods for the Detection and Assay of Heroin, Cannabinoids, Cocaine,
Amphetamine, Metamphetamine and Ring-Substituted Amphetamine Derivatives in Biological
Specimens United Nations International Drug Control Programme, New York, 1995.
4. Jork H, Funk W, Fischer W, Wimmer H. Thin-Layer Chromatography, Reagents and Detection
Methods. VCH Publishers, 1990.
5. Novakova E. The detection of opiates by two-dimensional high-performance thin-layer
chromatography. J Planar Chromatogr 2000; 13: 221-225.
6. Pothier J, Galand N, Viel C. Separation of opiates and derivatives - analgesics, antitussives and narco-
tic compounds by different techniques of planar chromatography (TLC, OPLC, AMD), Proc. Intern.
Symp. on Planar Separations. J Planar Chromatogr 2001; 14: 321-326.

y = 3.2154x + 121.61
R
2
= 0.9386
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 20 40 60 80 100
Cantitatea de metadon (g)
A
r
i
a

p
i
c
u
l
u
i
965
EVALUAREA ACIUNII ANTIMICROBIENE
A UNOR DERIVAI DE ACID CINAMIC
Alexandra Jitreanu
1
, Gabriela Ttrng
1
, Ana-Maria Zbancioc
1
,
Cristina Tuchilu
2
, Ursula Stnescu
3

1. Disciplina de Chimie Organic
3. Disciplina de Farmacognozie
ANTIMICROBIAL ACTIVITY OF SOME CINNAMIC ACID DERIVATIVES (Abstract):
Due to drug-resistance phenomenon, there is a constant need for discovering new
antiinfectious agents. A series of cinnamic acid derivatives was synthesized and then
brominated with bromine in the presence of chloroform or acetic acid. The structure of the
new compounds was confirmed by elemental and spectral data. Their antimicrobial activity
was tested by disc-diffusion method. The tested compounds had mainly antifungal activity
and were moderately active against Gram-positive bacteria. Bromination of the double bond
determined the enhancement of the antimicrobial activity for all the tested compounds. Key
words: CINNAMIC ACID DERIVATIVES, ANTIMICROBIAL ACTIVITY.
Terapia antimicrobian reprezint do-
meniul tiinific care a cunoscut cea mai
ampl dezvoltare n secolul al XX-lea, dar
cu toate acestea, afeciunile infecioase
continu s aib o inciden ridicat n
rndul populaiei. Microorganismele pato-
gene se adapteaz la aciunea antibioticelor
i chimioterapicelor existente, dezvoltnd
n timp rezisten, fenomen care face ca
perspectivele de viitor s nu fie foarte pro-
mitoare. Din acest motiv, sinteza unor noi
substane cu potenial antimicrobian pre-
zint un mare interes.
Studiile efectuate pe derivaii de acid
cinamic au evideniat faptul c att acidul
n sine, ct i derivaii si prezint o activi-
tate antimicrobian (antibacterian i
antifungic) important (1, 2, 3, 4). Avnd
n vedere faptul c derivatul dibromurat la
nivelul dublei legturi al acidului cinamic
prezint proprieti antibacteriene i anti-
fungice superioare compusului nebromurat,
ne-am propus s sintetizm o serie de noi
derivai dibromurai de acid cinamic i s
stabilim spectrul aciunii antibacteriene i
antifungice pentru acetia, urmrind i
eventuala corelaie ntre aciunea antimi-
crobian i natura chimic a gruprilor gre-
fate pe nucleul aromatic.

MATERIAL I METOD
Pentru obinerea derivailor de acid
cinamic notai I
1
-I
9
am folosit reacia de
condensare dintre acidul malonic i diferite
aldehide aromatice (fig. 1) (1, 3).
Derivaii acidului cinamic obinui (I
1
-I
9
)
Alexandra Jitreanu et al
966
prezint o legtur olefinic n catena latera-
l, fapt care permite bromurarea direct, cu
obinerea derivailor dibromurai vicinali
corespunztori, notai II
1
-II
9
(fig. 2) (5).
+
CH
2
COOH
Piperidina
R
1
R
2
R
1
R
2
I1 R
1
= -H; R
2
= -H
I2 R
1
= -OCH
3
; R
2
= -H
I3 R
1
= -N(CH
3
)
2
; R
2
= -H
I4 R
1
= -OH; R
2
= -OCH
3
COOH
CH
2
COOH
Py
Piperidina
CHO
R
1
R
2
R
1
R
2
COOH
R
3
-H
2
O
-CO
2
R
3
I
1
- I
9
+

Fig.1. Schema de obinere a compuilor de tip I

R
1
R
2
COOH
R
1
R
2
COOH
Br
Br
R
1
R
2
COOH
Br
Br
R
3
R
3
R
3
II
1
-II
7
II
8
+
Br
2
CHCl
3
0
o
C
CH
3
COOH 90%
0
o
C

Fig. 2. Schema de obinere a compuilor de tip II

Derivaii dibromurai ai acizilor cafeic
i p-hidroxi-cinamic nu au putut fi obinui
prin aceast metod, produii de reacie
avnd o stabilitatea foarte redus, suferind
probabil reacii de oxidare.
Confirmarea structurii chimice a compu-
ilor sintetizai a fost realizat prin analiz
elemental (Elemental Exeter Analytical CE
440 Analyzer) i analiza spectrelor de vibra-
ie molecular n IR (FT-IR Shimadzu Pres-
tige 8400s).
Testarea activitii antimicrobiene s-a
realizat din punct de vedere calitativ prin
metoda difuzimetric folosind bacterii
Gram pozitive, Gram negative i 3 specii
de Candida.

REZULTATE I DISCUII
Compuii obinui sunt substane solide,
colorate n alb, alb-glbui, slab roz sau
verde, solubile n alcool, aceton sau
DMSO.
Structura compuilor de tip I i II i
unele proprieti fizice (greutate molecula-
r, punct de topire) sunt indicate n tabelul
I.

Evaluarea aciunii antimicrobiene a unor derivai de acid cinamic
967

TABELUL I
Caracteristici fizice pentru compuii de tip I i II
Compus R
1
R
2
R
3

Denumirea
compusului
Mas
molecular
(g/mol)
Punct
de
topire
(C)
I
1
-H -H -H acid cinamic 148 134
I
2
-OCH
3
-H -H
acid p-metoxi-
cinamic
178 167-8
I
3
-OH -OCH
3
-H acid ferulic 194 171-2
I
4
-OH -OCH
3
-Br acid 5-brom-ferulic 273 255-7
I
5
-OCH
3
-OCH
3
-H
acid
3,4-dimetoxi-cinamic
208 185-7
I
6
-OH -H -H
acid p-hidroxi-
cinamic
164 216-8
I
7
-CH
3
-H -H acid p-metil-cinamic 162 198-9
I
8
-Cl -H -H acid p-clor-cinamic 182,5 252-3
I
9
-H -H -Br acid 3-brom-cinamic 227 180-2
II
1
-H -H -H
acid 3-fenil- 2,3-
dibrom-propanoic
308 205-6
II
2
-OCH
3
-H -H
acid 3-(p-metoxi-
fenil)-
2,3-dibrom-propanoic
338 154-5
II
3
-OCH
3
-OCH
3
-H
acid
3-(3,4-dimetoxi-
fenil)-
368 144-6
II
4
-CH
3
-H -H
acid
3-(4-metilfenil)-
322
189-
190
II
5
-Cl -H -H
acid
3-(4-clorfenil)-
342,5 200-1
II
6
-H -H -Br
acid 3-(4-metil-
fenil)-
387
188-
191
II
7
-OH -OCH
3
-Br
acid
3- (3-metoxi,
4-hidroxifenil,
5-brom)-
433 182-3
II
8
-OH -OCH
3
-H
acid
3- (3-metoxi,
4-hidroxifenil)-2,3-
dibrom-propanoic
354 158-9

968

Spectrele n IR ale compuilor sintetizai
prezint absorbiile caracteristice principalelor
elemente structurale ale moleculelor respective
i confirm, alturi de datele analizei elemen-
tale, structura compuilor de tip I i II dedus
din ecuaiile reaciilor de sintez (tab. II).

TABELUL II
Caracteristicile fizico-chimice ale compuilor sintetizai
Compus
%C
(t/e)
%H
(t/e)
%O
(t/e)
(cm
-1
)
I
1
72,97/
72,25
5,40/
5,25
21,62/
21,23
2960, 1698, 1620, 1450
I
2
67,41/
67,09
5,61/
5,52
26,96/
26,20
2840, 1700, 1640, 1590, 1514
I
3
61,85/
61,53
5,14/
4,97
32,98/
31,89
3425, 2945, 1710 1682, 1515, 1432
I
4
43,95/
42,59
3,29/
3,03
23,44/
23,27
3430, 2938, 1745, 1683, 1510, 1290
I
5
63,46/
62,59
5,76/
5,24
30,76/
29,98
2945, 1749, 1678, 1520, 1265
I
6
65,85/
65,75
4,87/
4,58
29,26/
29,12
3475, 2974, 2665, 1749, 1685, 1205
I
7
74,07/
73,09
6,17/
5,97
19,75/
19,04
3001, 1722, 1643, 1434, 1276
I
8
59,17/
58,77
3,83/
3,42
17,53/
17,09
2930, 1722, 1665, 1490, 1269
I
9
47,57/
46,98
3,08/
3,01
14,09
13,66
3052, 2890, 1710, 1648, 1575, 1411
II
1
35,06/
34,78
2,59/
2,37
10,38/
9,63
2980, 1705, 1490, 585
II
2
35,50/
34,89
2,95/
2,56
14,20/
13,75
3004, 1720, 1606, 1259, 592
II
3
35,86/
34,95
3,26/
2,84
17,38/
16,93
3111, 3004, 2844, 1753, 1517, 1265, 605
II
4
37,26/
36,92
3,10/
2,87
9,93/
9,59
3033, 2918, 1716, 1612, 1431, 1276, 588
II
5
31,53/
31,29
2,04/
1,94
9,34/
9,19
3035, 2910, 1722, 1593, 1429, 1269, 1091,
580
II
6
27,90/
27,58
1,80/
1,73
8,26/
8,17
3002, 2885, 1708, 1569, 1411, 1076, 603
II
7
27,71/
27,05
2,07/
1,83
14,78/
14,10
3429, 3002, 2935, 1716, 1602, 1502, 1045,
582
II
8
33,89/
33,56
2,82/
2,34
18,07/
17,07
3429, 3004, 2918, 1714, 1609, 1515, 1433,
609

n continuarea cercetrilor noastre,
compuii sintetizai i acidul cafeic (Fluka)
codificat I
10
- au fost supui testrii n
vederea determinrii din punct de vedere
calitativ a activitii antimicrobiene, prin
metoda difuzimetric folosind urmtoarele
969
microorganisme test: Staphylococcus aure-
us, Sarcina lutea, Bacillus cereus, Bacillus
subtilis, Escherichia coli, Candida albicans,
Candida sake i Candida glabrata (6).
n tabelul III sunt prezentate microor-
ganismele test folosite i diametrele zone-
lor de inhibiie a dezvoltrii microorganis-
melor test, exprimate n mm.

TABELUL III
Diametrele zonelor de inhibiie a dezvoltrii microorganismelor test (mm)
Compus testat
S. aureus
ATCC
25923
Sarcina
lutea
ATCC
9341
B.
cereus
ATCC
14579
B.
subtilis
E. coli
ATCC
25922
C. albicans
ATCC
10231
C.
sake
C.
glabrata
I
1
16 25 10 15 0 30 29 21
I
2
10 20 8 10 0 29 29 10
I
3
13 20 10 10 0 30 30 0
I
4
14 20 11 20 0 0 0 0
I
5
0 9 10 10 0 0 0 0
I
6
14 20 10 10 0 30 30 0
I
7
12 15 10 10 0 14 20 20
I
8
10 13 12 12 0 9 0 0
I
9
14 15 17 17 0 9 0 0
I
10
10 26 10 10 0 30 30 0
II
1
17 26 13 17 10 30 30 16
II
2
18 20 17 17 12 30 28 10
II
3
10 12 10 10 0 25 10 20
II
4
12 15 12 8 9 20 0 12
II
5
19 18 18 19 0 20 20 20
II
6
30 30 16 20 10 29 21 25
II
7
21 20 20 18 11 29 26 24
II
8
32 29 26 20 17 30 30 30
Ampicilina
25 g
39 35 16 30 16

Cloramfenicol
30 g
35 35 26 35 26

Nistatin
100 g
26 30 35

Compuii sintetizai au prezentat o acti-
vitate antibacterian moderat, n special
asupra bacteriilor Gram pozitive (Staphylo-
coccus aureus, Sarcina lutea) i a bacililor
sporulai (Bacillus cereus i Bacillus sub-
tilis). Niciunul dintre compuii seriei I nu a
prezintat activitate fa de Escherichia coli.
Comparativ cu prima serie de derivai,
970
compuii grupei II s-au dovedit mai activi.
Derivaii II
6
i II
8
sunt foarte activi fa de
Staphylococcus aureus i Sarcina lutea,
avnd un diametru al zonei de inhibiie de
peste 25 mm n timp ce II
7
este activ fa
de aceleai microorganisme. Derivaii II
7
i
II
8
sunt totodat activi i fa de Bacillus
cereus. n plus, se observ c spectrul de
aciune este extins i asupra Escherichia
coli, n cazul compusului II
8
.
ncercnd s stabilim o interrelaie
structur-activitate antimicrobian, putem
observa c n cazul derivailor de acid cina-
mic, introducerea pe nucleul aromatic a
unor grupe cu efect electromer respingtor
de electroni (de tipul OCH
3
, -OH, -Cl, -
Br) influeneaz n sens negativ activitatea
antibacterian asupra stafilococilor, dar
reducerea potenialului antistafilococic n
comparaie cu acidul cinamic nu este foarte
semnificativ. Prezena halogenilor pe
nucleu (-Cl, -Br), n special a bromului,
determin o cretere a activitii antibacte-
riene fa de bacilii Gram pozitivi (Bacillus
cereus i Bacillus subtilis).
Compuii sintetizai prezint activitate
antifungic remarcabil, 9 derivai dintre
cei sintetizai ( I
1
, I
2
, I
3
, I
6
i respectiv II
1
,
II
2
, II
6
, II
7
, II
8
) i acidul cafeic (I
10
) sunt
mai activi dect martorul nistatin, fa de
Candida albicans. n cazul tuturor substan-
elor investigate, bromurarea dublei leg-
turi conduce la o cretere considerabil a
activitii antifungice, determinnd n ace-
lai timp i lrgirea spectrului de aciune i
asupra speciei Candida glabrata, derivaii
de acid cinamic nebromurai fiind n gene-
ral inactivi asupra acestei specii.

CONCLUZII
n cadrul studiilor efectuate s-au realizat
urmtoarele:
s-au sintetizat 9 compui de tip derivai
de acid cinamic i 8 compui dibromu-
rai, derivai dibromurai ai primei serii;
structura compuilor a fost confirmat
de rezultatele analizei elementale i
spectrale;
s-a evaluat aciunea antimicrobian a
compuilor sintetizai, stabilind c n
seria I cinci substane ( I
1
, I
2
, I
4
, I
5
i I
7
)
prezint activitate fa de Sarcina lutea
i fa de Staphylococcus aureus;
9 compui (4 de tip I i 5 de tip II) sunt
mai activi dect nistatina, martorul folo-
sit pentru evaluarea aciunii fa de
Candida albicans;
n cazul derivailor dibromurai la nive-
lul dublei legturi, se remarc o accentuare
semnificativ a potenialului antibacterian
i antifungic, tendin care s-a manifestat la
toi compuii analizai.
BIBLIOGRAFIE
1. Narasimhan B, Belsare D, Pharande D. Esters, amides and substituted derivatives of cinnamic acid:
synthesis, antimicrobial activity and QSAR investigations. Eur J Med Chem 2004; 39 (10): 827-
834.
2. Bisogno F, Mascoti L, Sanchez C, Garibotto F, Giannini F, Kurina-Sanz M, Enriz R.
StructureAntifungal Activity Relationship of Cinnamic Acid Derivatives. J Agric Food Chem 2007;
55 (26): 1063510640.
3. Abeytunga D T U, Peiris T E M, Wijesundera R L C. Structure antibacterial activity of some aro-
matic acids. J Natn Sci Coun Sri Lanka 1998; 26 (2): 133-139.
971
4. Srivastava V, Darokar M P, Fatima A et. al. Synthesis of diverse analogues of Oenostacin and their
antibacterial activities. Bioorg Med Chem 2007; 15: 518525.
5. Iovu M, Nicolescu T O. Chimie organic- Metode experimentale. Bucureti: Ed. Universitar Carol
Davila, 2009.
6. Brown D, Blowers R. Disc methods of sensitivity testing and other semiquantitative methods. In:
Reeves DS, Phillips I, Williams JD, Wise R, eds. Laboratory methods in antimicrobial chemotherapy.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978, 8-23.

NIVELUL LIPOPROTEINELOR SERICE N CARDIOMIOPATIA TAKOTSUBO
VS INFARCTUL MIOCARDIC
Atitudinea recomandat de ghidurile curente la pacienii cu infarct miocardic sau sindrom
coronarian acut include terapia hipolipemiant agresiv cu statine, indiferent de nivelul de
baz al lipoproteinelor serice. Pacienii cu cardiomiopatie Takotsubo prezint o simptomat o-
logie similar celei din infarct, beneficiind de aceeai atitudine terapeutic n decursul spit a-
lizrii. Cu toate acestea, fiziopatologia acestei boli nu include boala aterosclerotic coronar i-
an, putndu-se presupune c profilul lipidic este mai puin modificat pentru aceste cazuri n
comparaie cu cel din infarctul miocardic. Un studiu retrospectiv american a evaluat nivelul
seric al lipoproteinelor a jeun la zece pacieni diagnosticai cu cardiomiopatie Takotsubo i l -
a comparat cu profilul lipidic de la 40 de pacieni (similari din punct de vedere al vrstei i
sexului) cu infarct miocardic. Rezultatele nu au relevat nici o diferen ntre cele dou gru-
puri n ceea ce privete valorile colesterolului total (174.5 mg/dL vs. 197.6 mg/dL, p = 0.12).
Cu toate acestea, n grupul pacienilor cu cardiomiopatie Takotsubo, valoarea medie a HDL-
colesterolului a fost semnificativ mai mare (66.87 mg/dL vs. 36.5 mg/dL, p = 0.008) n timp
ce valoarea LDL-colesterolului a fost semnificativ mai mic (89.7 mg/dL vs. 128.9 mg/dL, p
= 0.000), la fel ca i nivelul trigliceridelor (65.2 mg/dL vs. 166.8 mg/dL, p < 0.0001). Aceste
rezultate sunt n acord cu mecanismele nonobstructive, non-aterosclerotice ale cardiomiopa-
tiei Takotsubo, fiind recomandat o evaluare individualizat a profilului lipidic naintea ini-
ierii terapiei hipolipemiante pe termen lung. (Gaddam S, Nimmagadda KC, Nagrani T, Naqi
M, Wetz RV, Weiserbs KF, McCord D, Ghavami F, Gala B, Lafferty JC. Serum lipoprotein
levels in takotsubo cardiomyopathy vs. myocardial infarction. Int Arch Med. 201;4:14)
Teodora Alexa

NOUTI
972
CERCETRI PRIVIND MBUNTIREA CONDIIILOR DE ACILARE
N CAZUL OBINERII PENICILINELOR ANTISTAFILOCOCICE
Ctlina Daniela Stan
1
, Alina tefanache
2
, Maria Drgan
1
,
Antonia Poiat
3
, D. E. Diaconu
4
, Lenua Profire
5

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa, Iai
1. Disciplina de Industria Medicamentului i Biotehnologii Farmaceutice
2.Disciplina de Chimie General i Anorganic
3. Disciplina de Chimie Farmaceutic
5. S.C. Antibiotice S.A., Iai
RESEARCHES REGARDING THE IMPROVEMENT OF ACYLATION CONDITIONS IN
ANTISTAPHYLOCOCCAL PENICILLINS SYNTHESIS (Abstract): Aim: The 6-
aminopenicillanic acid acylation with certain acyl chlorides was performed in order to obtain
antistaphylococcal penicillins with bigger crystals, easy to filtrate (shorter filtration time),
much pure, and an increased output. Material and methods: Oxacillin sodium salt was
synthesized by acylating an aqueous solution of 6-aminopenicillanic acid sodium salt (NaHCO
3

not in excess) with an ethylacetate solution of 5-phenyl-3-methyl-isoxazolyl-4-carboxilic acid
chloride. The crystallization was performed with a 40.5% sodium 2-ethyl hexanoate
izopropanolic solution. All tests (IR spectrum, iodometric titration, and microbiological
dosage) were performed according to the X
th
Romanian Pharmacopoeia standards. Results:
The amount of synthesized oxacillin was higher and the output of 88,21%. Oxacillin had a high
chemical purity (98,72%), and a very good microbiological activity (95% of the standard
activity). Conclusions: Oxacillin crystals were bigger, the filtration speed was increased, and
process efficacy improved. The output of the process was also improved being higher than with
classical acylation. Key words: ACYLATION, PENICILLINS, BETA-LACTAMS
Oxacilina sodic se produce la SC Anti-
biotice SA sub form de capsule pentru
administrare oral i flacoane cu pulbere
injectabil pentru administrare parenteral.
Metoda actual de obinere a oxacilinei
sodice presupune acilarea mol la mol a srii
de sodiu a acidului 6-aminopenicilanic (6-
AP) cu clorura acidului 3-fenil-5-metil-4-
izoxazolilcarboxilic n prezena unui exces
de bicarbonat de sodiu, n mediu hidro-
acetonic (1, 2, 3). Ulterior, se supune cris-
talizrii oxacilina ca acid din soluie anhi-
dr de acetat de butil cu o soluie izo-
propanolic de 2-etilhexanoat de sodiu (2-
EH Na). Se obin astfel cristale mici de
oxacilin sodic, ceea ce face ca procesul
de filtrare al unei arje de oxacilin s du-
reze foarte mult (aproximativ 8 ore). Pe
parcursul acestui timp, oxacilina sodic se
poate degrada parial datorit expunerii la
umiditatea atmosferic.
Pe lng aceste dou inconveniente ale
Ctlina Daniela Stan et al
973
procesului industrial (timp mare de filtrare
i posibilitatea degradrii pariale a
oxacilinei sodice), mai exist unul i anu-
me, un randament total mediu de 74-80%.
innd cont de aceste date, n acest stu-
diu am ncercat s mbuntim procesul de
obinere n ceea ce privete mediul i con-
diiile de reacie. n acest fel dorim s obi-
nem un randament superior i cristale mai
mari de oxacilin sodic, adic uor filtra-
bile, pentru a avea un timp de filtrare mai
scurt.

MATERIAL I METOD
n acest studiu am ncercat s obinem
oxacilina sodic sub form de cristale uor
filtrabile realiznd reacia de acilare n
solveni diferii, utiliznd un mic exces de
acid 6-AP (0,001 moli), iar bicarbonatul de
sodiu fiind adugat n acelai procent molar
cu acidul 6-AP.
S-au realizat 3 variante:
1. solubilizarea acidului 6-AP ntr-un
amestec de ap-aceton, fr exces de
bicarbonat i adugarea clorurii acide
dizolvat n diclormetan (DCM);
2. solubilizarea acidului 6-AP n ap, fr
exces de bicarbonat i adugarea cloru-
rii acide dizolvat n DCM;
3. solubilizarea acidului 6-AP n ap, fr
exces de bicarbonat i adugarea cloru-
rii acide dizolvat n acetat de etil.
Chimismul reaciilor, pentru toate cele 3
variante, este urmtorul:

1.

2.

3.

NaHCO
3
+
+
CH
3
C
N CH
C
S
C
C H
2
N
O
CH
3
H H
COOH
H
2
O
CH
3
COCH
3
C
N CH
C
S
C
C H
2
N
O
CH
3
H H
COONa
CH
3
CO
2
H
2
O + +
C
C C
N
O
COCl H
5
C
6
CH
3
C
N CH
C
S
C
C H
2
N
O
CH
3
H H
COONa
CH
3
+
20
o
C
NaHCO
3
C
N CH
C
S
C
C NH
O
CH
3
H H
COONa
CH
3
C
C C
N
O
CO H
5
C
6
CH
3
+
HCl
HCl
+
C
N CH
C
S
C
C NH
O
CH
3
H H
COONa
CH
3
C
C C
N
O
CO H
5
C
6
CH
3
(Bu Ac)
_
_
0

5
o
C
C
N CH
C
S
C
C NH
O
CH
3
H H
COOH
CH
3
C
C C
N
O
CO H
5
C
6
CH
3
+ NaCl
Cercetri privind mbuntirea condiiilor de acilare n cazul obinerii penicilinelor antistafilococice
974

4.

Modul de lucru este asemntor pentru
toate cele 3 variante, diferind solvenii,
cantitile i condiiile de lucru.
Se solubilizeaz 0,018 moli (4 g) de acid
6-AP cu 0,018 moli de NaHCO
3
ntr-un
amestec de 60 ml ap:aceton (1:1), respec-
tiv 60 ml ap pentru variantele B i C. Se
agit continuu pn la solubilizarea acidului
6-AP (aproximativ 0,5 ore). Soluia obinu-
t, cu un pH=7, se rcete pe baia de ghea
la 0-5
0
C. Sub agitare energic i continu se
adaug 0,017 moli (3,90 g) de clorur a
acidului 3-fenil-5-metil-4-izoxazolilcarboxi-
lic dizolvat n 45 ml de DCM, respectiv 45
ml de acetat de etil pentru varianta C. Adu-
garea soluiei organice a clorurii acide se
realizeaz n aproximativ 45 min., astfel
nct temperatura s nu depeasc 5
0
C.
Reacia se perfecteaz 2,5-3 ore sub agitare
energic i continu, la temperatura de 5-
10
0
C. Se lucreaz folosind un mic exces de
acid 6-AP (0,001 moli). Ulterior, se separ
stratul hidro-acetonic superior n care se
gsete oxacilina ca sare de sodiu.
Soluiei hidro-acetonice de oxacilin
sodic i se adaug 70 ml acetat de butil, se
rcete amestecul la 0-5
0
C i, sub agitare
energic, se adaug ct mai repede o solu-
ie de HCl 18% pn la pH=1,8-2. ntr-o
plnie de separare se separ faza organic
superioar ce conine oxacilina ca acid.
Faza organic se anhidrizeaz cu Na
2
SO
4

anhidru i se supune cristalizrii cu o solu-
ie izopropanolic de 2-EH Na, de concen-
traie 40,5% (2,98 g 2-EH Na, 0,018 moli,
7,7 ml), la temperatura camerei. Cristaliza-
rea este greoaie, iar primele cristale apar
dup 1,5 ore. Dup perfectarea cristalizrii
(3 ore), se separ oxacilina sodic prin
filtrare, se spal direct pe filtru cu butanol
i apoi cu aceton i se usuc sub vid. Cris-
talele sunt destul de mari, astfel nct filtra-
rea decurge uor.
S-au realizat spectrele IR cu ajutorul
unui spectrofotometru Specord 71 IR Carl
Ziss-Jena, n domeniul 200 cm
-1
- 4000 cm
-
1
. S-a comprimat prin pastilare un amestec
ce conine 1-3 mg oxacilin sodic i 0,3 g
bromur de potasiu (R) (4). Spectrele
oxacilinei sodice, preparat prin cele trei
variante, au fost comparate cu spectrul IR
al oxacilinei standard de fabric (S.C. An-
tibiotice S.A.). S-a realizat i determinarea
cantitativ a oxacilinei prin metoda volu-
metric (titrare iodometric) i dozarea
microbiologic prin metoda difuzimetric
n agar, conform prevederilor din Farmaco-
peea Romn ediia X (FR X) de la deter-
minarea cantitativ a oxacilinei (5). S-a
utilizat mediul V recomandat de FR X,
microorganismul test utilizat a fost
Staphylococcus aureus ATCC 6538P, iar ca
diluant pentru prepararea soluiilor de anti-
biotic s-a folosit soluia de tampon fosfat
pH=7. Ca standard s-a utilizat oxacilina
sodic, standard de fabric al S.C. Antibio-
C
N CH
C
S
C
C NH
O
CH
3
H H
COOH
CH
3
C
C C
N
O
CO H
5
C
6
CH
3
CH
3
(CH
2
)
3
CH
C
2
H
5
COONa
20
o
C
+
CH
3
(CH
2
)
3
CH
C
2
H
5
COOH
C
N CH
C
S
C
C NH
O
CH
3
H H
COONa
CH
3
C
C C
N
O
CO H
5
C
6
CH
3
+
975
tice S.A. Iai, cu activitatea microbiologic
de 851,22 g oxacilin/mg. Plcile Petri se
inoculeaz i se incubeaz la termostat 18
ore la 35-37
0
C, dup care se msoar i se
negistreaz zonele de inhibiie, urmnd s
se calculeze media aritmetic a diametrelor
zonelor de inhibiie conform recomandri-
lor din FR X (5).

REZULTATE I DISCUII
Pentru fiecare variant s-au realizat 5
determinri. Cantitile de oxacilin sodic
i media determinrilor sunt redate n tabe-
lul I.

TABELUL I
Cantitile de oxacilin sodic obinute n cele trei variante de preparare

Metoda
Cantitatea obinut (g)
1 2 3 4 5 Media determinrilor
Varianta A 5,86 6,06 5,99 5,98 6,24 6,02 g
Varianta B 6,86 6,79 6,59 6,76 6,54 6,70 g
Varianta C 7,18 7,15 7,25 7,21 7,20 7,04 g

Din datele obinute se observ c cele
mai mari cantiti de oxacilin sodic s-au
obinut utiliznd varianta C (acilarea n
ap-acetat de etil, fr exces de bicarbo-
nat).
S-au calculat randamentele pentru cele
trei variante de preparare, rezultatele fiind
trecute n tabelul II.

TABELUL II
Randamentele de obinere a oxacilinei sodice
n cele trei variante de preparare

Metoda
Randamentul (%)
1 2 3 4 5 Media determinrilor
Varianta A 71,83 74,26 73,40 73,28 76,47 73,84 %
Varianta B 84,06 83,21 80,75 82,84 80,14 82,20 %
Varianta C 87,99 87,62 88,84 88,35 88,23 88,21 %

Se observ c varianta C de obinere a
oxacilinei sodice are cele mai mari randa-
mente (87-88 %). Se poate spune c prepa-
rarea oxacilinei sodice este mai avantajoas
folosind varianta C (acilarea n ap-acetat
de etil, fr exces de bicarbonat) ntruct se
obin cantiti mai mari de oxacilin sodic,
respectiv randamente de producie mai
mari, iar filtrarea oxacilinei se realizeaz
mult mai uor.
Oxacilina sodic obinut prin cele 3
variante se prezint sub form de pulbere
cristalin alb, fr miros, cu gust slab
amar, uor solubil n ap i practic insolu-
bil n aceton, eter i cloroform.
Oxacilina sodic obinut prin cele trei
variante are spectre IR comparabile cu cel
al standardului de fabric. n cazul standar-
dului se observ un maxim de absorbie la
1760 cm
-1
ce este caracteristic vibraiilor
legturii carbonilice lactamice (=C=0) i un
maxim de absorbie la 1580 cm
-1
ce este
caracteristic vibraiilor legturii amidice (-
CO-NH-) din catena lateral (4). n cazul
Cercetri privind mbuntirea condiiilor de acilare n cazul obinerii penicilinelor antistafilococice
976
celor trei probe de oxacilin sodic se ob-
serv c maximele de absorbie corespun-
ztoare legturii lactamice sunt la 1770 cm
-
1
, 1773 cm
-1
i respectiv, 1765 cm
-1
. Maxi-
mele de absorbie corespunztoare legturii
amidice sunt la 1584 cm
-1
, 1589 cm
-1
i
respectiv, 1582 cm
-1
. Datele sunt prezentate
n tabelul III.

TABELUL III
Caracteristicile spectrale ale oxacilinei sodice obinut prin cele trei variante de
preparare i ale standardului de fabric

Oxacilina sodic
Frecvena caracteristic (cm
-1
)
(=C=O) lactamic (-CO-NH-)din catena lateral
Varianta A 1770 1584
Varianta B 1773 1589
Varianta C 1765 1582
Standard de fabric 1760 1580

Determinarea cantitativ s-a realizat
prin titrare iodometric, cele trei probe de
oxacilin sodic avnd puriti ce sunt
redate n tab. IV. Pentru a corespunde pre-
vederilor din FR X, oxacilina sodic trebu-
ie s conin cel puin 90% i cel mult
100,5% peniciline totale exprimate n
C
19
H
18
N
3
NaO
5
SH
2
O (5). Se observ c
oxacilina sodic obinut prin varianta C
are cea mai mare puritate (98,72%).

TABELUL IV
Concentraia probelor de oxacilin sodic
Nr.
crt.
Oxacilina sodic
Concentraia
(g%)
1. Varianta A 90,23
2. Varianta B 93,51
3. Varianta C 98,72

n urma dozrii microbiologice s-au obi-
nut rezultatele redate n tab. V. Proba este
corespunztoare dac activitatea ei microbio-
logic reprezint cel puin 90,0% i cel mult
110,0% din activitatea microbiologic a stan-
dardului utilizat (5). Se observ c din toate
probele analizate, doar cea a oxacilinei sodice
obinut prin varianta C corespunde prevede-
rilor, avnd o activitate microbiologic de
95,00% din activitatea standardului.

TABELUL V
Activitatea microbiologic a oxacilinei sodice
Nr.
crt.
Oxacilina sodic
Activitatea microbio-
logic (g/mg)
Activitatea microbiologic
fa de standard (%)
1. Varianta A 751,6 88,29
2. Varianta B 759,3 89,20
3. Varianta C 808,7 95,00
4. Standard de fabric 851,22 -

977

CONCLUZII
Obinerea oxacilinei sodice prin metoda
aplicat n acest studiu (acilarea n ap-
acetat de etil utiliznd un mic exces de acid
6-AP i adugarea bicarbonatului de sodiu
n acelai procent molar cu acidul 6-AP)
este mai avantajoas dect metoda clasic,
ntruct din modul de lucru dispare o etap
de extracie (lund un exces de acid 6-AP
nu mai trebuie realizat extracia pentru
ndeprtarea clorurii acide nereacionate).
La finalul sintezei se obin cristale de
oxacilin sodic mari, uor filtrabile, a
cror filtrare se realizeaz ntr-un timp mai
scurt, disprnd posibilitatea degradrii
antibioticului pe parcursul filtrrii. Aceast
cristalizare este mai bun dac oxacilina
sodic se obine prin varianta C.
Aceeai variant C permite obinerea
unor cantiti mai mari de oxacilin sodic
(7,04 g), procesul decurgnd cu randamente
superioare (88,21%).
Analiza calitativ a evideniat c probele
de oxacilin sodic obinute corespund stan-
dardului, iar analiza cantitativ a relevat c
oxacilina sodic obinut prin varianta C are
o puritate chimic mare (98,72%) i o activi-
tate microbiologic mare (95% din activita-
tea standardului).
n concluzie, oxacilina sodic se obine
cu randamente superioare i timp de filtrare
mult mai scurt, dac sinteza se realizeaz
prin acilarea acidului 6-AP, solubilizat ca
sare de sodiu n ap, cu o soluie n acetat de
etil a clorurii acidului 3-fenil-5-metil-4-
izoxazolilcarboxilic, acilare realizat la 0-
5
0
C timp de aproximativ 3 ore. Cristalizarea
oxacilinei se realizeaz din soluia organic
anhidr a oxacilinei ca acid cu o soluie
izopropanolic de 2-etil hexanoat de sodiu.
BIBLIOGRAFIE
1. Dumitrache M, Stan CD. Prepararea oxacilinei sodice. In: Dumitrache M, Stan CD. Industria Medi-
camentelor i biotehnologii farmaceutice. Iai: Lit. UMF "Gr. T. Popa", 2000, 103-106.
2. Diaconu E, Nechifor M. Obinerea antibioticelor beta-lactamice. In: Diaconu E, Nechifor M. Antibio-
tice -lactamice. Bucureti: Ed. C.I.M.C., 1989, 138-141.
3. Descu C. Peniciline de semisintez. In: Descu C. Chimia i tehnologia medicamentelor. Bucureti:
Ed. Didactic i Pedagogic, 1994, 245-248.
4. Gyeresi A, Kelemen H, Marcu I, Analiza spectral n infrarou a substanelor medicamentoase. Tg
Mure: Lit. UMF Tg. Mure, 1996, 14-26.
5. ***. Farmacopeea Romn, ed. a X-a. Bucureti: Ed. Medical, 1993.
BI OI NGI NERI E MEDI CAL ARTICOLE ORIGINALE
978
STUDIU COMPARATIV AL UNOR INDICATORI CLINICI I DE
LABORATOR LA UN LOT DE SUBIECI CARE FOLOSESC
APA DE FNTN CA SURS DE AP POTABIL I UN LOT
MARTOR DE SUBIECI CARE AU SURS DE AP POTABIL
CONTROLAT SANITAR
L. Vasilescu D. A., Ciochin
Facultatea de Bioinginerie Medical
COMPARATIVE STUDY OF SOME CLINICAL AND LABORATORY INDICATORS IN A
GROUP OF PATIENTS USING WELLS AS SOURCE OF DRINKING WATER AND A
CONTROL GROUP USING SAFE WATER (Abstract): In time, well water, as a source of
drinking and coking water, with physical-chemical, bacteriological, and biological indicators
suggestive of alteration in water potability, determines complex, sometimes irreversible, meta-
bolic disorders. Material and methods: Sixty individuals residing in a rural community were
divided into 2 groups: study group -30 subjects using well water, and control group - 30
subjects using safe water. For the study group the selection criteria were: age, sex, use of well
water as drinking and cooking water, history suggestive of chronic poisoning (pregnancy
course, birth weight, susceptibility to infectious agents, and current chronic diseases). Results:
In the study group, gestosis, prematurity, and altered body mass index are more frequent as
compared to the subjects in the control group. The identified laboratory changes indicate mode-
rate anemia, hepatic cytolysis, dyslipidemia, presence of nitrites in urine, and positive urine
cultures. Conclusions: Long-term use of water with mineral constituents in excess, absent, or
inadequate, the direct biological and chemical water pollution, or most frequently the indirect
pollution through the soil determine, in time, complex, sometimes irreversible, metabolic
disorders. Key words: WELL WATER GESTOSIS, ANEMIA, NITRITE POISONING
Apa este un element de mediu esenial,
indispensabil desfurrii proceselor vitale,
cu rol important n meninerea strii de
sntate, dar i o cauz posibil atunci
cnd calitile ei sunt afectate de pertur-
bare a proceselor metabolice.
Studii fiziologice, biochimice, clinice,
i epidemiologice efectuate asupra efecte-
lor produse de poluarea factorilor de me-
diu, inclusiv a apei potabile, au demonstrat
apariia i manifestarea mai pregnant a
efectelor nocive ale polurii mediului ex-
tern asupra organismelor tinere, care au o
reactivitate general sczut mpotriva
acestor agresiuni, datorit stadiului de dez-
voltare morfo-funcional al organismului la
vrsta copilriei (1).
Apa de fntn, ca surs de ap alimen-
tar, cu indicatori fizici, chimici i biologici
ce indic afectarea potabilitii apei, deter-
min n timp tulburri metabolice complexe
cu repercusiuni importante asupra dezvolt-
rii psiho-somatice normale a organismului.
Elementele minerale din apa potabil (fier,
Studiu comparativ al unor indicatori clinici i de laborator la un lot de subieci
979
cupru, zinc, fluor, iod etc.), sunt componen-
te structurale ale celulelor i lichidelor inter-
stiiale cu rol important n cataliza enzimati-
c, asupra permeabilitii membranare, a
echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic.
Indiferent de cantitile mici necesare zilnic
organismului sunt eseniale pentru organis-
mul deoarece acesta nu le poate sintetiza sau
nlocui. Carena sau excesul lor n organism,
dac persist suficient timp, determin tul-
burri metabolice uneori ireversibile (2).
ngrmintele chimice, biostimulatorii
sau antiduntorii cu biodegradare lent,
folosii n agricultur, formeaz n sol pro-
duii de degradare ce persist mult timp
(pesticidele organo-clorurate, cu plumb,
mercur au remanen n sol de peste 5 ani),
iar potenial toxic al intermediarilor de
descompunere este uneori mai mare dect
cel iniial. Trecnd din sol n plante, la
animale sau n apa subteran ajung n orga-
nism prin consumul acestora (1).
n cazul intoxicaiilor cu cantiti mici
n intervale lungi de timp, simptomatologia
este mai puin manifest iar modificri
umorale apar tardiv, bineneles cu variaii
de intensitate la diferiii membrii ai colec-
tivitii expuse. Efectul nociv asupra orga-
nismului depinde de cantitatea de toxic
ingerat, de structura i proprietile sale
fizico-chimice.
Pesticidele organoclorurate, datorit
liposolubilitii pe care o au se absorb di-
gestiv uor i pot fi depozitate n esutul
adipos, astfel nct i pot manifesta aciu-
nea nociv att dup ingestie ct i dup
mobilizarea din esuturi(3). Hepato- nefro-
toxicitatea, caracterul mutagen i canceri-
gen se datoreaz capacitii pesticidelor or-
ganoclorurate de a fi inductori enzimatici
prin care interfereaz cile metabolice
normale; posibilitatea de a traversa mem-
brana placentar i de eliminare prin secre-
ia lactat afecteaz direct produsul de
concepie (3,4).
Nitroderivaii, ei nsi, nu prezint un
pericol prea mare pentru organism, dar n
mediul nconjurtor (apa, sol) sau la nivel
intestinal, acetia sunt transformai de une-
le bacterii n nitrii. Nitriii absorbii n
snge determin formarea methemoglo-
binei, cu hipoxie tisular consecutiv i
afectare metabolic general (5).
Surprinderea n faz incipient a modi-
ficrilor umorale sugestive intoxicaiei cro-
nice consecutive consumului apei de fnt-
n face obiectul studiului nostru.

MATERIAL I METOD
Studiul a fost realizat pe un lot de 60
subieci, dintr-o colectivitate rural, repar-
tizai ntr-un lot de studiu de 30 subieci
care folosesc apa de fntn ca surs de ap
potabil i un lot martor de 30 subieci care
folosesc ap potabil din surs controlat
sanitar.
Criteriile de selecie a lotului investigat:
vrst, sex, sursa de ap potabil, antece-
dente personale (evoluia sarcinii, greutate
la natere, afeciuni cronice sugestive pen-
tru intoxicaii cronice). Ali factori investi-
gai: obiceiurile alimentare, ocupaia, se-
dentarismul, stresul, nivelul de trai, aparte-
nena religioas difereniaz subiecii in-
vestigai n grupe de risc.
Investigaiile de laborator au vizat apreci-
erea profilului metabolic general la cele dou
loturi studiate: hemoleucogram metoda
Coulter, VSH metoda Westerngreen, glu-
coz plasmatic i urinar metoda Trinder
GOD-POD, uree plasmatic i urinar -
metoda ureaz-GLDH, creatinin plasmatic
i urinar - metoda Jaff, transaminaze GPT
metoda IFCC - LDH-NADH i GOT
metoda IFCC - MDH-NADH, colesterol
metoda CHOD-POD, trigliceride - metoda
GPO-POD, proteine totale metoda biuret,
fosfataza alcalin metoda p-nitrofenil-
fosfat, ASLO metoda latex-aglutinare,
sumar urin i sediment urinar.
L. Vasilescu, D. A. Ciochin
980
REZULTATE
Analiza rezultatelor obinute s-a fcut
dup urmtoarele criterii:
1. Structura lotului investigat.
Lotul investigat cuprinde 60 de subieci
din mediu rural aflai n evidena medicului
de familie: 48,33% subieci de sex mascu-
lin SM - (15% pn n 20 ani, 23,33%
ntre 21 i 45 ani i 10% peste 45 ani, me-
dia de vrst este de 27 ani 15,75 ani cu
limitele de vrst 6 i 47 ani) i 51,66%
subieci de sex feminin SF - (16,66%
pn n 20 ani, 22% subieci ntre 21 i 45
ani i 13% peste 45 ani, media de vrst
este de 25,93 ani 15,42 ani, cu limitele de
vrst 6 i 48 ani (tab. 1, fig. 1).

TABELUL I
Date anamnestice ale subiecilor investigai
Chestionar/
Parametru
Lot studiu Lot control
M
*
(%) F
*
(%) M (%) F (%)
SARCIN, GREUTATE LA NATERE
Normal - 83,87 - 96,78
Disgravidie - 16,12 - 3,22
Prematuri 9,33 6,45 - -
Normal 79,66 78,54 91,55 93,66
DATE MORFOMETRICE
IMC
**
26,65 23,65 9,99 3,66
ALIMENTAIE/SURSA DE AP POTABIL
Puin diversificat 29,33 26,66 24,66 21,66
Fntn 100 100 0 0
RECEPTIVITATEA CRESCUT LA AGENI INFECIOI
19,66 14,33 9,33 6,33
AFECIUNI CRONICE
6,66 3,66 0 0
M sex masculin, F sex feminin, ** IMC indice mas corporal

Fig. 1. Structura lotului investigat
(IMC indice de mas corporal, IR infecii repetate, AFC afeciuni cronice).
0
20
40
60
80
100
Masculin Feminin Masculin Feminin
Lot Studiu Lot Martor
16,12
3,22
9,33
6,45
26,65
23,65
9,99
3,66
19,66
14,33
9,33
6,33
6,66
3,66
24,33
26,33
24
25,33
%
Disgravidie Prematuri IMC IR AFC Sex
Studiu comparativ al unor indicatori clinici i de laborator la un lot de subieci
981

n cadrul antecedentelor personale am
constatat prezena disgravidiei la 16,12%
subieci din lotul de studiu (LS) i la 3,22%
subieci din lotul martor (LM); prema-
turitatea la natere este prezent la 9,33%
SM i 6,45% SF din LS, iar greutatea nor-
mal la natere au prezentat 79,66% SM i
78,54% SF din LS i 91,55% SM i 93,66%
SF din LM. Indicele de mas corporal
(IMC) este afectat la 26,65% SM (sczut la
16,66% pn n 20 ani, 6,66% ntre 21 i 44
ani i crescut la 3,33% peste 45 ani) i la
23,65% SF din LS (sczut la 13,33% pn
n 20 ani, i crescut la 6,66% ntre 21 i 44
ani i crescut la 3,66% peste 45 ani). IMC
la subiecii LM, este crescut la 9,99% SM
(6,66% ntre 21 i 44 ani i 3, 33% peste 45
ani) i la 3,66% SF ntre 21 i 44 ani.
Infecii repetate (amigdalite, otite, fa-
ringite, genito-urinare, stafilococii cutanate
etc.) prezint 19,66% SM i 14,33% SF din
LS comparativ cu 9,33% SM i 6,33% SF
din LM, iar afectri cronice hepatice i
renale (litiaz renal, pielonefrit cronic)
6,66% SM i 3,66% SF din LS.
2. Investigaii de laborator.
Investigaiile de laborator efectuate in-
dic:
Scderea moderat a constantelor
eritrocitare la 20,32% SM (12,33% pn
n 20 ani, 4,66% ntre 21 i 44 ani i
3,33% peste 45 ani) i la 21,65% SF
(10,66% pn n 20 ani, 4,33% ntre 21
i 44 ani i 3,66% peste 45 ani) din LS.
Nivelul glicemiei este crescut la 4,66%
SM peste 45 ani i la 3,66% SF (1,33%
ntre 21 i 44 ani i 2,33% peste 45 ani)
din LS i la 1,33 SM din LM.
Colesterolul seric este crescut la
10,99% SM (4,66% ntre 21 i 44 ani i
6,33% peste 45 ani) i la 11,99% SF
(4,33% ntre 21 i 44 ani i 7,66% peste
45 ani) din LS, iar din LM la 2,66% SM
i 2,33% SF peste 45 ani.
Trigliceridele serice sunt crescute la
4,66% SM peste 45 ani i la 6,33% SF
peste 45 ani din LS i la 2,33% SF peste
45 ani din LM.
Testele de hepatocitoliz sunt pozitive
la 8,32% SM (2,33% pn n 20 ani,
1,66% ntre 21 i 44 ani i 4,33% peste
45 ani) i la 7,65% SF (1,66% pn n
20 ani, 2,33% ntre 21 i 44 ani i
3,66% peste 45 ani) din LS.
ASLO este crescut la 16,99% SM
(11,33% pn n 20 ani, 5,66% ntre 21
i 44 ani) i la 15,99% SF (12,66% pn
n 20 ani, 3,66% ntre 21 i 44 ani) din
LS i la 1,66% SM din LM (fig. 2).

Fig. 2. Investigaii de laborator sanguine
0 10 20 30 40 50 60 70
Masculin
Feminin
Masculin
Feminin
L
o
t

S
t
u
d
i
u
L
o
t

M
a
r
t
o
r
16,99
15,99
1,66
8,32
7,65
4,66
2,33
2,33
10,99
11,99
2,66
2,33
4,66
3,66
1,33
20,32
21,65
%
ASLO Teste pt.hepatocitoliz Trigliceride serice Colesterol seric Glucoz seric Anemie
L. Vasilescu, D. A. Ciochin
982

Prezena nitriilor n urin a fost identi-
ficat la 30,66% SM i la 34,33% SF
din LS.
Uroculturi pozitive au prezentat 2,65%
SM i la 16,65% SF din LS.
Cristalurie cu semnificaie patologic a
fost prezent la 5,33% SM i la 3,66%
SF din LS (fig. 3).

Fig. 3. Investigaii de laborator n urin.

CONCLUZII
Apa, cu indicatorii fizici, chimici i
bacteriologici de evaluare n domeniul
normal de potabilitate, att sub aspect can-
titativ ct i sub aspect calitativ al consti-
tuenilor chimici coninui deine un rol
important n desfurarea normal a proce-
selor metabolice i n consecin n meni-
nerea homeostaziei organismului.
Consumul ndelungat de ap cu consti-
tuenii minerali prezeni n exces, abseni
sau insuficieni, poluarea biologic, chimi-
c (reziduuri menajere, zootehnice, ngr-
minte folosite n agricultur) direct a
apei sau mai frecvent indirect prin interme-
diul solului, determin n timp dereglri
metabolice complexe cu afectarea perfor-
manelor morfo-funcionale i psihice ale
individului. Receptivitatea la agenii polu-
ani externi este crescut la organismele
tinere, n dezvoltare, iar consecina imedia-
t i ulterioar pentru organism este dez-
voltarea psihosomatic deficitar, rezisten-
sczut la factorii de mediu, consecine
mutagene i cancerigene.
Disgravidia, prematuritatea la natere,
afectarea IMC mai frecvent la subiecii
care au ca surs de ap potabil apa de fn-
tn, comparativ cu subiecii care folosesc
apa din surse controlate sanitar, este o posi-
bil consecin a polurii apei de consum.
In cazul antecedentelor personale pato-
logice se remarc la subiecii LS rezisten
sczut la ageni infecioi datorit episoa-
delor infecioase repetate pe care le prezin-
t i a afectrii cronice a ficatului i a rini-
chilor organe cu rol major n metaboliza-
rea i eliminarea noxelor din organism.
Rezultatele de laborator confirm datele
anamnestice constatate i identific aportul
extern crescut de nitroderivai, cu probabi-
litatea ce mai mare prin apa ingerat.
Identificarea i neutralizarea poluanilor
din sol i ap, folosirea corect a ngr-
mintelor agricole, ndeprtarea corespunz-
toare a deeurilor menajere, zootehnice i
nu n ultimul rnd educaia sanitar a colec-
tivitii sunt msuri preventive de poluare a
mediului extern, inclusiv a apei subterane
i de profilaxie pentru numeroase afeciuni.
BIBLIOGRAFIE
1. Mnescu S, (sub red.). Tratat de Igien, vol. II. Bucureti: Ed Medical, 1985. 26, 722-723.
2. Robinson CH. Fundamentals of normal nutrition. New York: MacMillan Publishing Co., 1978. 102-105.
3. Lucki ID, Venugopal B. Metal Toxicity in Mamels, vol I. New York: Planum Press, 1977.
4. O.M.S. Technical Rapport. 505. 1972.
5. Donnelly GB, Randlet D. Methemoglobinemia. The New England Journal of Medicine 2000; 343, No 5.
0
10
20
30
40
Masculin Feminin
30,66
34,33
2,65
6,33 5,33
3,66
%
Nitrii urinari Urocultur pozitiv Cristalurie
INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI
983

Revista Medico-Chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din Iai public articole originale (de
cercetare fundamental i clinic), articole tip trecere n revist (review) i actualiti (update), articole tip
prezentare de caz, note clinice i experimentale, recenzii, articole tip scrisoare ctre editor, informri asupra
unor reuniuni tiinifice etc. n domeniul medicinii i n domeniile conexe. Nu sunt acceptate materiale publicate
sau n curs de publicare n alte reviste, cu excepia lucrrilor publicate n rezumat.

Pentru articolele originale coninutul trebuie structurat n urmtoarele seciuni: INTRODUCERE, MATE-
RIAL I METOD, REZULTATE, DISCUII, CONCLUZII, MULUMIRI, BIBLIOGRAFIE.
Seciunea Introducere (i) ofer suportul de informaii care susine, n baza literaturii de specialitate, subiec-
tul vizat i (ii) indic scopul pentru care a fost realizat cercetarea, subliniind elementele de noutate prin care se
individualizeaz aceasta.
Seciunea Material i metod include date precise, reproductibile i verificabile, asupra materialul studiat,
elementelor testate i criteriilor de evaluare.
Seciunea Rezultate prezint, concis, datele obinute (inclusiv sub form de tabel sau figuri). n raport de
scopul urmrit, acolo unde este cazul, rezultatele sunt validate printr-o prelucrare statistic adecvat. Textul
acestei seciuni va fi scris utiliznd timpul trecut.
Seciunea Discuii urmrete interpretarea rezultatelor obinute n cercetarea realizat, semnificaia lor tiin-
ific fiind analizat n raport cu lucrrile altor autori dedicate aceluiai subiect i raportate n fluxul principal de
publicaii.
Seciunea Concluzii subliniaz aportul adus de cercetare n progresul cunotinelor n domeniu.
Seciunea Mulumiri include numele unor instituii, organizaii sau persoale care au contribuit decisiv n
realizarea studiului.
Articole tip trecere n revist (review) i actualiti (update) asupra unor subiecte de interes sunt n prin-
cipal solicitate de editori, fiind ns luate n considerare, n sistem de peer-review, i cele primite de la autori.
Pentru articolele tip prezentare de caz, coninutul trebuie structurat n urmtoarele seciuni:
INTRODUCERE, PREZENTAREA CAZULUI, DISCUII.
PREGTIREA MANUSCRISULUI
Pregtirea manuscrisului se va face n conformitate cu instruciunile publicate n: Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journals (1994) Lancet 1996; 348; V2; 1-4.
Textul va fi scris cu fonturi Times New Roman 12 pts. Revista folosete ortografia cu i sunt. Numerota-
rea paginilor se face n partea din dreapta jos.
Abrevierile nu trebuie utilizate excesiv i trebuie explicate la prima apariie n text.
Materialele nu vor depi: articole originale - 6 pagini/2500 cuvinte; articole tip trecere n revist (review)
i actualiti (update) - 8 pagini/3500 cuvinte; articole tip prezentare de caz - 4 pagini/1700 cuvinte; note clinice
i experimentale - 3 pagini/1300 cuvinte; recenzii, articole tip scrisoare ctre editor, informri asupra unor
reuniuni tiinifice - o pagin/450 cuvinte. Revista i rezerv dreptul unor modificri impuse de tehnoredactare
i aranjare n pagin.
Manuscrisele respinse, ca urmare a deficienelor de coninut, nu se returneaz.
Titlul i autorii
Titlul trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru coninutul manuscrisului. Titlul se va scrie cu litere de
rnd. Numele autorilor vor fi scrise cu litere de rnd, prenumele precednd numele, pentru autori prescurtat,
pentru autoare ntreg. Afilierea va cuprinde instituia (Universitate i Facultate/Spital) i compartimentul (De-
partament/Disciplin/Secie) pentru fiecare autor. Autorii sunt obligai s menioneze autorul desemnat pentru
coresponden, cu datele de contact (e-mail i telefon).
Rezumatul
Rezumatul va conine: Recomandri speciale
* Obiectivele clare ale studiului
* Extragei elementele principale din fiecare
etap a studiului pentru a fi expuse ct mai
concentrat
* Descrierea materialului i metodelor utilizate (concis i clar) n rezumat NU vor fi incluse:
* tabele, figuri sau note bibliografice
* informaii care nu sunt prezentate n studiu
* mai mult de 250 de cuvinte
* Rezultatele obinute (cele mai importante, exprimate, dac
este posibil, numeric i evaluate statistic)
* Concluziile cele mai importante i semnificaia lor tiinific
ntruct rezumatele n limba englez au o circulaie internaional, redactarea lor trebuie s fie conform
normelor internaionale. Rezumatul va fi precedat de titlul articolului, tradus n limba englez, scris cu majuscu-
le, urmat de cuvntul (Abstract), conform urmtorului model:
Instruciuni pentru autori
984
NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN COLAGEN DISEASES (Abstract): Colagen disease are ...
(urmeaz textul scris n continuare, fr aliniate). La sfritul rezumatului n limba englez se vor meniona
obligatoriu, cu majuscule, cuvintele-cheie (3 pn la 5), n conformitate cu INDEX MEDICUS i MEDLINE.
Subtitlurile din cuprinsul articolului trebuie scrise cu litere capitale.
Figurile i tabelele trebuie inserate echilibrat n text. Fiecare figur sau tabel trebuie s fie nsoite de titlu
i legend.
Figurile, numerotate cu cifre arabe, vor avea o lime de 6,5 cm (pentru a se ncadra pe o coloan) sau de
13,5 cm (pentru a se ncadra pe ambele coloane) i vor fi menionate n text n parantez cu caractere drepte
(fig. 1). Figurile trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
fotografii scanate la o rezoluie de minim 300 dpi i prelucrate ulterior pe calculator, fiier original
(*.TIFF, *.JPG);
imagini (desene, grafice) realizate pe calculator, menionate n text, fiier original (*.XLS, *.CDR).
Titlul i legenda figurilor vor fi scrise conform modelului:
Fig. 2. Rezultatele clonrii moleculare
Tabelele, numerotate cu cifre romane, menionate n text n paranteze (tab. III), vor fi inserate n text i vor
avea o lime de 6,5 cm sau de 13,5 cm, fr s depeasc limea unei pagini. Titlul tabelului va fi poziionat
deasupra tabelului conform modelului:
TABELUL III
Date analitice comparative
Bibliografia
Referinele bibliografice trebuie numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text (deci nu n ordine al-
fabetic). Bibliografia va fi plasat la sfritul articolului i va cuprinde numai referinele citate n text (prin
menionarea n parantez a numrului referinei). Abrevierea titlurilor revistelor se va face conform Index
Medicus.
Dac un articol are maximum 6 autori vor fi transcrise toate numele. n cazul n care sunt 7 sau mai muli
autori, se vor meniona doar numele primilor 3 autori la care se adaug abrevierea et al.
Sunt acceptate urmtoarele forme de scriere a bibliografiei:
Articole din reviste:
Amura SG. Neurotransmitter transportor: recent progress. Ann Rev Neurosci 1993; 16: 73-93.
Tonis PJ, von Sandick JW, Nieweg OE et al. The hidden sentinel node in breast cancer. Eur J Nucl Med
2002; 29: 305-311.
Cri:
Titlul unei cri:
Ashcroft FM. Ion Channels and Disease. San Diego, London: Academic Press, 2000.
Capitol dintr-o carte:
Pandiom MR, Fischer DA. Immunoradiometric assays. In: Scabes CG editor. Handbook of Endocrine
Research Techniques. New York, London: Academic Press, 1993, 26-52.
Pentru alte situaii se va consulta site-ul: www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
TRIMITEREA MANUSCRISULUI
Manuscrisele, n dublu exemplar, tiprite pe foi A4, pe o singur fa cu limea paginii de 13,5 cm, vor fi
depuse la Redacia Revistei Medico-Chirurgicale sau trimise prin pot pe adresa Societii de Medici i Natura-
liti Iai, nsoite de formatul electronic, pe disket sau CD-Rom, menionndu-se procesorul de text folosit (de
preferin Word).
COPYRIGHT
Acceptarea articolului pentru publicare implic asumarea transferului dreptului de proprietate intelectual al
autorilor asupra revistei. Formularul pentru copyright va fi semnat de autorul desemnat pentru coresponden.

N ATENIA AUTORILOR
Deoarece este necesar contribuia material a autorilor la cheltuielile de editare i tiprire ale Revistei Me-
dico-Chirurgicale, ncepnd cu numrul 1/2008 se impun urmtoarele condiii:
1. Membrii cotizani ai Societii de Medici i Naturaliti Iai pot publica articole fr achitarea unei taxe.
2. Autorii care nu sunt membri cotizani ai Societii de Medici i Naturaliti Iai vor achita o tax de 50
RON n contul RO72RNCB0175033604340001, chitana fiind prezentat odat cu depunerea articolului.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
985

THE MEDICAL-SURGICAL JOURNAL OF THE PHYSICIANS AND NATURALISTS SOCIETY
FROM IASI publishes: original articles (basic and clinical research), review articles and news (update articles),
case report articles, experimental and clinical notes, items such as letter to the editor, briefings on scientific
meetings in medicine and related fields. We do not accept materials published or accepted for publication in
other journals, except for works published in the abstract.

For original articles the content should be structured in the following sections: INTRODUCTION, MA-
TERIAL AND METHOD, RESULTS, CONCLUSIONS, ACKNOWLEDGEMENTS, and REFERENCES
INTRODUCTION provides information to support claims in the literature, the subject concerned, indicates
the purpose for which research was conducted, highlighting the innovations through which it is individualized
MATERIAL AND METHOD includes data which are precise, reproducible and verifiable, the studied ma-
terial, test items and criteria for evaluation.
RESULTS present briefly the data obtained (including the form of a table or figure). In relation to the
intended purpose, where is appropriate, the results are validated by appropriate statistical processing. The text of
this section will be written using the past tense.
DISCUSSION follows the interpretation of results obtained in the research; their scientific significance was
analyzed in relation to the works of other authors devoted to the same subject and reported in mainstream publications.
CONCLUSIONS highlight the contribution of the research to the progress medical area.
ACKNOWLEDGEMENTS include the names of institutions, organizations or persons who significantly
contributed to the study.
Review type articles (reviews) and current (update) on subjects of interest are mainly requested by editors,
but being taken into account in the peer-review system, and those received from the authors.
For items such case presentation, the content should be structured in the following sections:
INTRODUCTION, CASE PRESENTATION, and DISCUSSION
MANUSCRIPT PREPARATION
Manuscript preparation will be in accordance with instructions published in: Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (1994) Lancet 1996, 348, V2; 1-4.
The text will be written in font Times New Roman 12 pts. Page numbering is done in the right corner.
Abbreviations should not be used excessively and explained at first appearance in the text.
The materials should not exceed: for original articles - 6 pages/2500 words; for review type articles
(reviews) and current (update) - 8 pages/3500 words; case presentation type articles - 4 pages /1700 words;
experimental and clinical notes - 3 pages /1300 words; reviews articles, letters to the editor, information on
scientific meetings - one page /450 words.
Magazine reserves the right to changes imposed by desktop publishing and layout.
Manuscripts rejected because of deficiencies of content are not returned.
Title and authors
The title should be as short as possible and eloquently for the content of the manuscript. The title will be
written in ordinary letters. Authors' names will be written in letters of all, the first name preceding the last
name: Male author first names will be abbreviated and female author first name will be written whole. The
affiliation will include the institution (University, Faculty / Hospital) and section (department / discipline / part)
for each author.
Authors should indicate the designated author for correspondence, contact details (e-mail and phone).
Abstract
Abstract will contain: Special recommendations
Clear objectives of the study
Extract key elements from each stage of
the study to be presented as focused
Description of material and methods used (concise and clear)
In the abstract will not be included
tables, figures and bibliographic notes
information not presented in the study
more than 250 words
The results (most importantly, cast, if possible, numerically
and statistically evaluated)
Most important conclusions and their scientific significance
As the abstracts in English have an international circulation, their writing must conform to international norms.
The abstract should be preceded by the title of the article, translated into English, in capital letters followed
by the word (Abstract), according to the following model:
NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN COLLAGEN DISEASES (Abstract) Collagen disease is ... (still
follow the written text, not aligned). At the end of the summary in English will be required to mention in
capitals, key words (3 to 5), in accordance with the INDEX MEDICUS and MEDLINE.
Subtitles from the article should be written with capital letters.
Instruciuni pentru autori
986
Figures and tables
Figures and tables should be inserted in the text balanced. Each figure or table should be accompanied by
the title and legend.
Figures, numbered with Arabic numerals, will have a width of 6.5 cm (to fit in one column) or 13.5 cm (to
fit on both columns) and will be mentioned in the text in parenthesis characters straight (Fig. 1). Figures must
meet the following conditions:
Photos scanned at a minimum resolution of 300 dpi and then processed by computer, the original file (*.
TIFF,*. JPG)
Images (drawings, charts) performed on the computer mentioned in the text, the original file (*. XLS,*. CDR).
The title and figure legend should be written in the form:
Fig. 2. The results of molecular cloning
Tables, numbered with Roman numerals mentioned in the text in parentheses (Table III), will be inserted in
the text and have a width of 6.5 cm and 13.5 cm, without exceeding the width of a page. The title of the table
will be positioned above the table in the form:
TABLE III
Comparative analytical data
References
References must be numbered with Arabic numerals in order of appearance in the text (not in
alphabetical order). References should be placed at the end of the article and will include only references cited
in the text (by mentioning the reference number in parenthesis).
Abbreviated journal titles will be made according INDEX MEDICUS.
If an article has more than six authors all names should be transcribed. If they are seven or more authors,
mention only the name of the first three authors plus et al abbreviation.
We accept these forms of references writing:
Magazine articles:
Amura SG. Neurotransmitter transporter: recent progress. Ann Rev Neurosci 1993; 16: 73-93.
Tonis PJ von Sandick JW, Nieweg OE et al. The hidden sentinel node in breast cancer. Eur J Med 2002; 29:
305-311.
Books
Title of a book:
Ashcroft FM. Ion channels and disease. San Diego, London: Academic Press, 2000.
Books - Chapter in a book:
Pandiom MR, Fischer DA. Immunoradiometric assays. In: CG Scabes editor. Handbook of Endocrine
Research Techniques. New York, London: Academic Press, 1993, 26-52.
For other situations, refer to the site: www.nlm.nih.gov / bsd / uniform_requirements.html
MANUSCRIPT SUBMISSION
Manuscripts, in duplicate, printed on A4 paper on one side of the page width of 13.5 cm, will be submitted
directly to Medical-Surgical Journal or sent by mail to PHYSICIANS AND NATURALISTS SOCIETY from
Iasi, along with the electronic format on diskette or CD-Rom, mentioning the word processor used (preferably
Word). The manuscripts in electronic format should be sent to the Medical-Surgical Journal by e-mail to the
address: rev_med_chir@yahoo.com.
Article submission for publication implicitly assumes the following:
manuscript was approved by all authors;
work was not published and will not be offered for publication in any form, any other publications;
the authors assume responsibility for the scientific and ethical behaviour;
the authors accepts to transfer totally and unconditionally the copyright to the Medical-Surgical Journal
of the PHYSICIANS AND NATURALISTS SOCIETY, IASI, ROMANIA

IN THE ATTENTION OF THE AUTHORS
Because it is necessary the contribution of the authors to material costs of printing and publishing
The Medical-Surgical Journal, starting with number 1 / 2008 we have imposed the following conditions:
1. Subscribing members of PHYSICIANS AND NATURALISTS SOCIETY from Iasi may publish articles
without paying a fee.
2. Authors who are not members of PHYSICIANS AND NATURALISTS SOCIETY from Iasi will pay an
account fee of 50 RON RO72RNCB0175033604340001, and deposit receipt will be presented along with the article.

RMC 3 Pe 2011 BT 15 Sept

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

RMC 3 Pe 2011 BT 15 Sept

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

COMITETUL

SOCIETII DE MEDICI I NATURALITI IAI

), localizat n regiunea frecvent

), localizat n regiunea 22q13 i

5.0 (Thermo, Philadelphia) (7).

S-ar putea să vă placă și