Varice

Clujul Medical
Revist
de Medicin i Farmacie
Editat de
Universitatea de Medicin i Farmacie
"Iuliu Haieganu"
Cluj Napoca
1
Volumul LXXX
2007
ISSN 1222-2119
Redacia revistei Clujul Medical

Str. Moilor, nr. 33
Cluj Napoca
Colegiul de redacie
Redactor ef:
N. Olinic
Redactori efi adjunci:
A. Cocrl
Al. Rotaru
H. Popescu
Secretar tiinific:
H.D. Boloiu
Membri:
M. Boji, Elvira Cocrl, Gh. Funariu, Paula Grigorescu-Sido,
M. Grigorescu, tefania Kory-Calomfirescu, S. Leucua, N. Maier,
Adriana Murean, Luminia Pleca Manea.
Redactor:
Patricia Oprea
Tehnoredactare computerizat:
Nicoleta Mian
Tiparul executat la
Tipografia
U.M.F. "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca
Manuscrisele i corespondena vor fi expediate pe adresa:
Redacia revistei Clujul Medical

str. Moilor nr. 33
400609 Cluj Napoca
Tel/fax: 0264-596086
Email: patricia.oprea@umfcluj.ro
Clujul Medical
Nr. 1/2007
CUPRINS
Articole de orientare
ADRIANA BULBOAC, D. I. POP, A. BRCAN:
Rolul neurokininelor n medierea inflamaiei ......................................................... 11
VICTORIA CRE, MARIELA MILITARU, CRISTINA RUSU,
MARIA PUIU, CRISTINA SKRYPNYK, LIGIA BARBARII,
KATALIN CSEP, E. TOMESCU: Detecia rearanjamentelor subtelomerice
prin mlpa (multiplex ligation-dependent probe amplification) metod nou
de diagnostic n formele idiopatice de retard mental.............................................. 17
FULGA FLORESCU, N. COSTIN:
Influena terapiei estrogenice asupra creierului: implicaiile acesteia
n bolile neurodegenerative ..................................................................................... 22
CLAUDIA GHERMAN, DIANA SCUI, LAURA PALCU:
Actualiti n patogenia bolii varicoase................................................................... 29
RODICA MANASIA: Infecia urinar i nefropatia de reflux la copil .................. 36
D. I. POP: Psihodiagnosticul clinic post accident vascular cerebral
prin intermediul bateriei de teste psihologice de aptitudini cognitive..................... 42
Cercetare clinic
IOANA CRCIUN, IOANA MICLUIA, RODICA MACREA,
CODRUA POPESCU: Early course of cognitive dysfunctions
during alcohol cessation in chronic alcoholic patients ............................................ 47
R. A. TRMBIA, N. OLINIC: Reacia hipertensiv ortostatic
la o populaie de pacienti hipertensivi din ambulator.............................................. 52
VALERIU BUZA, NICOLAS GUEVARA, BENOIT LAFFONT,
ARNAUD DEVEZE, JACQUES MAGNAN: Acouphenes invalidants
par conflit neuro-vasculaire..................................................................................... 60
DANIELA MOOIU, L. PETROV: Grupul focus ca metod de cercetare
calitativ. Utilitatea metodei n explorarea atitudinilor medicilor fa de
comunicarea diagnosticului i prognosticului n oncologie,
hemato-oncologie i ingrijiri paliative .................................................................... 70
ANCA CIUREA, SORANA BOLBOACA, LILIANA ROGOJAN:
Aportul biopsiei histologice ecoghidate n diagnosticul leziunilor
mamare maligne...................................................................................................... 79
BOGDANA NSUI, CARMEN IONU: Legumele i fructele factori

de protecie n cancerogeneza mamar ................................................................... 88
CAMELIA GEORGETA RCREANU, GABRIELA ROMAN,
N. HNCU: Screeningul sindromului metabolic la persoanele cu diabet
zaharat tip 2 nou depistat ........................................................................................ 94
ELENI STERGIOPOULOU, D. DUMITRACU: Asocierea tulburrilor
digestive funcionale............................................................................................... 103
DANIELA VOD, GH. POPA, N. MIU: Neutropenii asociate cu anemii aplastice
dobndite - aspecte clinico-evolutive...................................................................... 109
Cercetri experimentale i de laborator
FR. GRIGORESCU SIDO, ANCA ZIMMERMANN: Nervii frenici
i diafragma (partea II-a). Pacing-ul diafragmatic .................................................. 116
L. JNTSCHI, SORANA-DANIELA BOLBOAC: Antiallergic activity of
substituted benzamides: characterization, estimation and prediction ..................... 125
Cazuri clinice
ALIZ HORK, R. BUIGA, OLGA ORIU, TEFANIA NEAMU,
M. CUCUIANU: Acute Megakaryocytic Leukemia and Myelofibrosis.
Considerations Based on a Case Report ................................................................. 133
D. RDULESCU, F. CIOVICESCU, S. PRIPON, C. DUNCEA,
ELENA BUZDUGAN, ANCA CRISTEA: Polyserositis and multisystemic
dysfunction in a case of unclassifiable connective tissue disease.
Undifferentiated versus overlapping (mixed) syndrome? A case report and
a literature review ................................................................................................... 137
Medicin dentar
SORANA BACIU, T. ZAHARIE, ALEXANDRA ROMAN,
CAMELIA ALB, SORINA SAVA, M. MANOLE , ONDINE LUCACIU,
VOICHIA SBDU: Aspecte morfopatologice ale leziunilor inflamatorii
ale parodoniului marginal la un lot de subieci cu insuficien renal cronic ...... 143
DANIELA CONDOR, SMARANDA BUDURU: Ameliorarea esteticii
zonei anterioare prin terapie complex protetico-chirurgical................................ 152
LIANA MARIA LASCU, ALINA ZAHARIA,
OANA CRISTINA TCU, H. A. ALMAN: Particulariti
n conceperea protezelor scheletate destinate tratamentului edentaiei totale ......... 157
C. D. OLTEANU, ALEXANDRA CRCIUN, R. CMPEANU:
Citokine proinflamatorii n boala parodontal ........................................................ 163
VOICHITA SBDU, D. BORZEA, DIANA DUDEA,

MARIANA CONSTANTINIUC, SORANA BACIU, SORINA SAVA:
Contribuii la amprentele fonetice n realizarea protezelor totale
pe cmpuri protetice nefavorabile ........................................................................... 169
Farmacie
VERONICA AVRIGEANU, SILVIA IMRE, ELEONORA MIRCIA:
Studii asupra structurii moleculare a unor noi tereftaldiamide
cu rest de amine secundare aciclice sau ciclice prin spectrometrie de mas ........... 181
LORENA FILIP, L. VLASE, IOANA MNDRUU, DOINA MIERE,
DANIELA HANGANU: Determination of caffeine from instant coffee
and cappuccino by liquid chromatography mass spectrometry............................ 190
C. MORGOVAN, C. POLINICENCU, STELIANA GHIBU, DIANA TNASE:
Studiu privind achiziia medicamentelor n spitalele publice.................................. 195
ANCA TOIU, ILIOARA ONIGA, M. TMA: Cercetri preliminare
asupra compuilor polifenolici din Viola tricolor L. (Violaceae) ........................... 203
In memoriam
G. PETRESCU: Profesorul Leon Daniello (1898 1970).
Evocare postum la 35 de ani.................................................................................. 208
Idei n medicin
M. CUCUIANU: Cercetarea tiinific, politica i economia ................................. 209
Clujul Medical
Nr. 1/2007
CONTENTS
General articles
ADRIANA BULBOAC, D. I. POP, A. BRCAN: The importance of
neurokinins in the inflammation mechanism .......................................................... 11
VICTORIA CRE, MARIELA MILITARU, CRISTINA RUSU, MARIA PUIU,
CRISTINA SKRYPNYK, LIGIA BARBARII, KATALIN CSEP, E. TOMESCU:
Detection of subtelomeric rearrangements by MLPA (multiplex ligation-dependent
probe amplification) a new diagnostic method in
idiopathic mental retardation................................................................................... 17
FULGA FLORESCU, N. COSTIN: The influence of estrogen therapy on
the brain: its implications in the neurodegenerative diseases.................................. 22
CLAUDIA GHERMAN, DIANA SCUI, LAURA PALCU: New issues in
varicose disease pathogeny ..................................................................................... 29
RODICA MANASIA: The urinary tract infection and the reflux nephropathy
in children ............................................................................................................... 36
D. I. POP: The clinical post-stroke psychodiagnosis by BTPAC evaluation......... 42
Clinical Investigations
CODRUA POPESCU: Early course of cognitive dysfunctions
during alcohol cessation in chronic alcoholic patients ............................................ 47
R. A. TRMBIA, N. OLINIC: The orthostatic hypertensive reaction in a
hypertensive population from ambulatory .............................................................. 52
VALERIU BUZA, NICOLAS GUEVARA, BENOIT LAFFONT,
ARNAUD DEVEZE, JACQUES MAGNAN: Acouphenes invalidants
par conflit neuro-vasculaire.................................................................................... 60
DANIELA MOOIU, L. PETROV: The focus group as a qualitative research method.
The appropriateness of using the method in exploring attitudes of the physician in
communicating diagnoses and prognoses in oncology, hemato-oncology
and palliative care ................................................................................................... 70
ANCA CIUREA, SORANA BOLBOACA, LILIANA ROGOJAN: The value of
ultrasound guided tru-cut biopsy in the diagnosis of malignant breast lesions ....... 79
BOGDANA NSUI, CARMEN IONU: Vegetables and fruits protective factors
against mammary cancerogenesis ........................................................................... 88
CAMELIA GEORGETA RCREANU, GABRIELA ROMAN,N. HNCU:

Screening for metabolic syndrome in persons with newly diagnoses
type 2 diabetes ........................................................................................................ 94
ELENI STERGIOPOULOU, D. DUMITRACU: The overlap of functional
digestive disorders .................................................................................................. 103
VOD DANIELA, POPA GHEORGHE, MIU NICOLAE:
Neutropenia with acquired aplastic anemia clinical aspects and evolution ......... 109
Cercetri experimentale i de laborator
FR. GRIGORESCU SIDO, ANCA ZIMMERMANN: Phrenic nerves and diaphragm
(second part). Diaphragm pacing............................................................................ 116
LORENTZ JNTSCHI, SORANA-DANIELA BOLBOAC: Antiallergic activity
of substituted benzamides: characterization, estimation and prediction ................. 125
Clinical cases
M. CUCUIANU: Acute megakaryocytic leukemia and myelofibrosis.
considerations based on a case report ..................................................................... 133
ELENA BUZDUGAN, ANCA CRISTEA: Polyserositis and multisystemic
dysfunction in a case of unclassifiable connective tissue disease. Undifferentiated
versus overlapping (mixed) syndrome? A case report and a literature review ....... 137
Dental medicine
SORANA BACIU, T. ZAHARIE, ALEXANDRA ROMAN, CAMELIA ALB,
SORINA SAVA, M. MANOLE , ONDINE LUCACIU, VOICHIA SBDU:
Morphopatological aspects of the periodontium in patients with
chronic renal failure................................................................................................ 143
DANIELA CONDOR, SMARANDA BUDURU: Achieving anterior dental
esthetics by complex surgical-prosthetic therapy ................................................... 152
LIANA MARIA LASCU, ALINA ZAHARIA,OANA CRISTINA TCU,
H. A. ALMAN: Peculiarities in conceiving removable prosthodontics
in treating the total edentulous patient.................................................................... 157
C. D. OLTEANU, ALEXANDRA CRCIUN, R. CMPEANU: Proinflammatory
cytokines in periodontal disease ............................................................................. 163
VOICHITA SBDU, D. BORZEA, DIANA DUDEA,
MARIANA CONSTANTINIUC, SORANA BACIU, SORINA SAVA:
Contributions to phonetic impressions, as a stage in realizing total
dentures on inauspicious dental fields .................................................................... 169
Pharmacy
VERONICA AVRIGEANU, SILVIA IMRE, ELEONORA MIRCIA: Mass
spectrometry study of some terephtaldiamides with acyclic
and cyclic aminic rests ............................................................................................ 181
DANIELA HANGANU: Determination of caffeine from instant coffee
and cappuccino by liquid chromatography mass spectrometry............................ 190
C. MORGOVAN, C. POLINICENCU, STELIANA GHIBU, DIANA TNASE:
Public acquisitions modalities used in drug procurement
in budgetary hospitals ............................................................................................. 195
ANCA TOIU, ILIOARA ONIGA, M. TMA: Preliminary research of polyphenolic
compounds from Viola Tricolor L. (violaceae)....................................................... 203
In memoriam
G. PETRESCU: Professor Leon Daniello (1898 1970) ....................................... 208
Ideas in medicine
M. CUCUIANU: Scientific research, politics and economy ................................. 209
Articole de orientare
ROLUL NEUROKININELOR N MEDIEREA

INFLAMAIEI
ADRIANA BULBOAC, D. I. POP, A. BRCAN
Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Iuliu-Haieganu, Cluj-Napoca
Rezumat
Lucrarea este axat pe mecanismele prin care neuropetidele interacioneaz
cu receptorii celulari pentru stimularea evenimentelor fiziopatologice n inflamaie.
Una dintre peptidele care este i la ora actual investigat este substana P (SP),
membr a familiei tahikininelor. SP a fost intens studiat din cauza multiplelor sale
implicaii n fenomene fiziologice i fiziopatologice cum sunt: contracia muchilor
netezi, inflamaia, neurotransmisia, vasodilataia, eliberarea de histamin, activarea
sistemului imun. SP se gsete n fibrele aferente primare de tip C i joac un rol
important n durerea neuropatic din inflamaie. Efectul principal al SP n cadrul
inflamaiei este creterea permeabilitii vasculare, cu formarea edemului inflamator i
extravazarea leucocitelor, dou componente cheie ale rspunsului inflamator.
Adiional, SP determin stimularea macrofagelor, activarea complementului pe cale
clasic i producia de intermediari reactivi ai oxigenului. SP este o component cheie
n inflamaie i poate avea un impact semnificativ pentru strategiile terapeutice ale
multor afeciuni.
Cuvinte cheie: inflamaie, neuropeptide, substan P.
Introducere
Cu mai bine de un secol n urm, a fost observat faptul c stimularea periferic
a rdcinilor nervoase duce la vasodilataie i creterea temperaturii cutanate. Astfel,
aceast observaie a fost punctul de plecare pentru studiile care au urmrit rolul
sistemului nervos n inflamaie. Iniial, s-a constatat c acest tip de vasodilataie este
produs de impulsuri care sunt conduse de-a lungul fibrelor aferente, n direcie
eferent. Consecutiv, se introduce termenul de ,,antidromic pentru acest tip de
conducere nervoas. Ulterior, s-a observat c acest fenomen este dependent de
integritatea fibrelor nervoase din regiunea afectat de inflamaie, deoarece anestezia
local sau degenerarea nervoas inhib vasodilataia. Aceast observaie a dus la
apariia termenului de ,,reflex de axon, termen care face referin la reflexul de la
nivelul fibrelor simpatice preganglionare, reflex generat n ntregime de un singur
neuron. Rolul vasodilataiei antidromice a nceput s fie intens studiat, sugerndu-se c
anumite structuri nervoase sunt implicate n vasodilataia antidromic, fenomen care
contribuie la creterea permeabilitii capilare, component activ a fenomenului
inflamator (1).
Implicaiile acestui fenomen au devenit deosebit de importante, mai ales la
nivelul organelor separate de fluxul sanguin, n cursul ontogenezei, prin bariere extrem
de specializate (alctuite, n principal, din endotelii). La nivelul acestor organe,
creterea permeabiliii capilare poate deveni un fenomen extrem de nociv asupra
11
Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1
12
funcionalitii lor ulterioare. Cteva dintre cele mai studiate bariere de acest tip sunt
bariera hemato-encefalic, bariera hemoato-retinian i bariera snge-umoare apoas.
Vasodilataia antidromic constituie doar unul din mecanismele prin care este
demonstrat implicarea sistemului nervos n inflamaie. Studiile moderne acord
importan deosebit implicrii unor neurotransmitori n inflamaie, implicare care
demonstreaz existena medierii neurogene a inflamaiei. Mecanismele medierii
neurogene ale inflamaiei sunt incomplet cunoscute.
Structura i funcia tahikininelor
Mediatorii eliberai din aferenele nervoase sensitive au fost izolai ncepnd cu
substana P (SP). Treptat, au nceput s apar noi candidai care genereaz rspunsuri
SP-like. Aceste substane, generatoare de rspunsuri SP-like, au primit denumirea
generic de tahikinine. Cel mai intens studiate tahikinine sunt subtana P (SP),
neurokinina A (NKA) i neurokinina B (NKB), toate trei fiind prezente la nivelul
sistemului nervos (2).
Prezena celor trei tahikinine a fost semnalat att la nivelul sitemului nervos
central, ct i la nivelul sistemului nervos periferic. Activarea repetitiv a receptorilor
specifici substanei P, de la nivelul mduvei spinrii (n cazul durerii cronice),
determin creterea densitii receptorilor pentru aceast tahikinin (3,4). Acest
mecanism face parte din fenomenul complex al neuroplasticitii (5,6). Pe de alt parte,
excesul de SP produce alodinie, cu activarea mecanismelor durerii nociceptive (7).
Din punct de vedere structural, tahikininele se caracterizeaz printr-o secven
terminal de aminoacizi de tip Phe-X-Gli-Leu-Met-NH2, unde X poate fi un rest alifatic
(valin, izoleucin) sau aromatic (fenilalanin, tirozin) (8). Att NKA, ct i NKB au
acelai fragment C terminal, n secvena polipeptidic, ca i o tahikinin prezent la
amfibii, kasinina. Aceste tipuri de tahikinine sunt localizate la nivelul terminaiilor
nervoase senzitive. Capsaicina are un rol de depletiv, determinnd eliberarea lor.
Stimularea receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA) de ctre glutamat (aminoacid
excitator major) intensific aciunea de eliberare a SP din terminaiile nervoase senzitive
indus de capsaicin. Dimpotriv, blocarea selectiv a receptorilor NMDA inhib
eliberarea de SP. Acest fenomen indic faptul c SP poate contribui la excitotoxicitatea
indus de glutamat, excitotoxicitate care induce apoptoza neuronilor (9).
Ordinea eficienei lor n aciunea de a induce extravazarea plasmatic este
NKB> SP> NKA. Deoarece NKB se gsete n cantiti mici la nivelul neuronilor
senzoriali, iar potena asupra extravazrii plasmatice a NKA este mic, atenia
cercettorilor a fost ndreptat preponderent asupra SP (10).
Substana P a fost descoperit de Euler i Goddum n 1931 n extract de esut
nervos i intestin de iepure. Ulterior, au fost fcute cteva ncercri de izolare, dar fr
succes, pn n anul 1970. n 1970, Chany i Leeman reuesc s izoleze acest peptid din
hipotalamusul bovin. Sinteza sa ncepe din acelai an. Izolarea i sinteza SP duc la
disponibilitatea preparatului pentru cercetri i la deschiderea unei noi ere n studiul
inflamaiei. Datorit faptului c administrarea exogen de SP determin formarea de
anticorpi specifici, anti-SP, este posibil studierea sa prin tehnici imunohistochimice
(11). Aceste tehnici au permis alctuirea unei hri cu topografia distribuiei SP la
nivelul tuturor esuturilor organismului, hart care nc nu este complet. A fost
demonstrat implicarea acestor neurotransmitori n funcionalitatea sistemelor
cardiovascular, respirator, cutanat, digestiv i sistem nervos central. Majoritatea
receptorilor activai de aceste neuropeptide sunt acum clonai, cunoscndu-se agonitii
i antagonitii selectivi pentru multe subtipuri de receptori din aceste clase (12).
Totodat, izolarea, purificarea i sinteza SP au dus la o studiere mai atent a
mecanismului antidromic al vasodilataiei.
Receptorii tahikininelor
Receptorii tahikininelor corespund celor trei tipuri de tahikinine i sunt
reprezentai de (11):
NK-1 pentru SP,
13
NK-2 pentru NKA,

NK-3 pentru NKB.
ncercrile de a determina subtipurile de receptori implicai specific n
vasodilataia antidromic s-au dovedit a fi complicate. De fapt, aciunile induse de SP n
cursul inflamaiei sunt simultane cu cele induse de ali mediatori proinflamatori,
procesul de identificare a receptorilor specifici ai SP pentru vasodilataia antidromic
fiind, din acest motiv, deosebit de complex. La nivelul celulelor care particip activ la
inflamaie, au fost identificai receptori pentru SP la nivelul macrofagelor, mastocitelor
i la nivelul polimorfonuclearelor neutrofile (13).Receptorii NK-1 se gsesc i la nivelul
celulelor endoteliale ale arterei bazilare, carotide i pulmonare. Vasodilataia mediat de
aceti receptori este dependent de formarea de cGMP i necesit prezena unui
endoteliu intact (14). Identificarea receptorilor tahikininici a dus la descoperirea i
sinteza subtipurilor de antagoniti selectivi.
Antagonitii substanei P
Credibilitatea contribuiei neurotransmitorilor de tipul tahikininelor la
vasodilataia neurogen din cursul inflamaiei este demonstrat de studiiile care au
evideniat rolul antagonitilor specifici pentru acest fenomen. n acest sens s-a
demonstrat eficiena Baclofenului (derivat de GABA) n antagonizarea aciunii
depolarizante a SP la nivelul motoneuronilor spinali. Acelai preparat este capabil de a
antagoniza vasodilataia neurogen i extravazarea plasmatic induse de SP. Studiile cu
privire la efectele antagonitilor SP asupra extravazrii plasmatice au artat c aceste
substane sunt capabile de a neutraliza nu numai aciunea SP, dar i aciunea altor
substane cum sunt serotonina i histamina. Mai mult, aciunea antagonitilor specifici
sintetici este mai intens dect cea a capsaicinei (15). Descoperirea faptului c
antagonitii specifici ai SP au eficien i asupra serotoninei i histaminei, demonstreaz
c extravazarea plasmatic indus de aceti compui (histamina i serotonina) este parte
component a mecanismului neurogen al inflamaiei.
n ciuda problemelor date de potena sczut, agonism parial i activitate
eliberatoare de histamin, a antagonitilor SP, rolul lor n studiul vasodilataiei
antidromice i a mecanismelor neurogene ale inflamaiei este esenial. La ora actual se
studiaz existena unor receptori de natur non-petidic pentru SP (16).
Mecanismul proinflamator al substanei P
Dup stimularea antidromic nociceptiv, polinodal, a unei singure fibre
amielinice de tip C, apar efecte la nivelul celulelor endoteliale ale venulelor
postcapilare. Aceste efecte constau n creterea spaiilor interendoteliale i penetrarea
unor molecule cu greutate molecular mare n spaiul extravascular. Mecanismul acestui
fenomen nu este cunoscut nc n ntregime. S-a sugerat c extravazarea plasmatic,
care nsoete inflamaia neurogen, poate fi indus de neurotransmitori cum este SP,
prin intermediul activrii receptorului NK-1 (17).
Rspunsul vasodilatator indus de SP este dependent de un endoteliu intact.
Exist studii care demonstreaz c acest rspuns este similar cu cel indus de
acetilcolin. n anumite vase a fost demonstrat chiar un efect de eliberare a acetilcolinei
sub aciunea SP. n condiii de leziuni tisulare determinate de un traumatism sau de
ischemie, substane vasodilatatoare cum sunt SP, acetilcolina, histamina sau bradikinina
sunt incapabile s induc vasodilataia arteriolelor din esuturile lezate. Acest fenomen
demonstreaz c rspunsul vascular indus de vasodilatatoarele endogene este dependent
de integritatea endoteliului vascular (11).
Mecanismul intracelular implicat n aciunea vasodilatatoare indus de SP
depinde de activarea receptorilor specifici ai SP, via cGMP. S-a mai demonstrat c SP
determin diminuarea ieirilor ionilor de potasiu din interiorul celulei. Pe de alt parte,
SP are capacitatea de a influena i fagocitoza. Similaritatea de structur dintre SP i
tufstin (molecul capabil de a iniia i amplifica fagocitoza), la nivelul poriunii N
terminale, a dus la investigarea proprietilor SP de a influena fagocitoza la nivelul
neutrofilelor i macrofagelor. n acest sens, a fost demonstrat faptul c SP poate iniia i
14
amplifica fagocitoza, ntr-un mod similar cu tufstinul. Aceast observaie confer noi
dimensiuni abilitilor SP de a influena mecanismele inflamaiei. Caracteristica SP de a
activa i amplifica aciunea fagocitar a macrofagelor deschide perspective asupra
studiului unor noi mecanisme mediate de activarea receptorilor specifici pentru SP.
Studiile experimentale au demonstrat c la nivelul macrofagelor, receptorii SP difer de
cei ai altor celule, prin imposibilitatea antagonitilor specifici ai SP de a se lega la
nivelul lor (13).
Aciunea SP duce la stimularea sintezei i eliberrii de metabolii
proinflamatori ai acidului arahidonic, de tipul tromboxanului i a leucotrienelor (18). Sa demonstrat c SP poate induce eliberarea de prostaciclin (PGI2) din culturi de celule
endoteliale umane, prin intermediul activrii receptorilor NK-1 (19). Pe de alt parte,
activarea receptorilor pentru PGI2 determin eliberarea concomitent de SP. PGI2, care
se elibereaz n cantiti crescute n inflamaie, poate fi considerat ca i un intermediar
al creterii sintezei SP (20).
Exist evidene, din studii anterioare, c SP este implicat n medierea
neurogen a extravazrii plasmatice i, o parte a acestui rspuns, este intermediat de
eliberarea de histamin i serotonin din mastocite (sub aciunea SP) (21). Deoarece
NKA este localizat la nivelul aferenelor senzitive primare mpreun cu SP, poate lua i
ea parte la acest mecanism. Dei NKB nu este localizat mpreun cu SP i NKA la
nivelul aferenelor sensitive primare, unii autori i atribuie un rol important n creterea
permeabilitii vasculare i extravazarea plasmatic (22).
Este descris i intensificarea sintezei de TNF-alfa, IL-1, IL-6 i IFN-gama de
ctre monocite i astrocite, sub aciunea SP. De asemenea, s-a constatat c SP poate
iniia i interaciunea unor molecule de adeziune de tipul LFA-1/ICAM-1, prin acest
fenomen contribuind la mecanismele caracteristice extravazrii leucocitelor (23). n
cazul durerii neuropate, creterea numrului de leucocite, a proteinei C reactive i a
interleukinei-6 se nsoete de cresterea concentratiei SP (24).
Pe de alt parte, SP amplific producia anionului superoxid i a peroxidului de
hidrogen, n cursul procesului inflamator, contribuind, n acest fel, la amplificarea
stresului oxidativ. Influena SP asupra mecanismelor eliberatoare de substane
proinflamatoare de tipul celor descrise demonstreaz capacitatea SP de a amplifica
inflamaia. Pe de alt parte, producia crescut de oxid nitric (NO), n cursul procesului
inflamator, stimuleaz eliberarea de SP la nivelul fibrelor amileinice de tip C, fibre
implicate n transmiterea durerii. Acest fenomen sugereaz c NO poate avea un rol
important n medierea durerii asociat fenomenului inflamator (25).
Influena SP se extinde i asupra sistemului imun. SP se leag de receptori
specifici de la nivelul limfocitelor T, stimulnd proliferarea acestora. Legarea de
receptorii limfocitelor B este instabil. Anumite studii semnaleaz c SP poate regla
sinteza de imunoglobuline in vitro. S-a sugerat c neuropeptidele pot induce rspunsul
imun, parial, prin efecte asupra funciei macrofagelor, contribuind la prezentarea
antigenic. Descoperirea acestui fenomen demonstreaz unul din mecanismele prin care
sistemul nervos, prin intermediul neurotransmitorilor, poate contribui la rspunsul
inflamator-imun al organismului. Totodat, s-a demonstrat c SP poate determina
alterarea privilegiului imunologic, la nivelul sistemului nervos central, facilitnd
fenomenele inflamatorii (15).
Bibliografie
1.
2.
WILLIS W.D.: Role of neurotransmitters in sensitization of pain responses, Ann NY

Acad Sci, 2001, 933,142-56.
KIMURA S., OKADA M., SUGITA Y. I COL.: Novel neuropeptides, neurokinin
alpha and beta isolated from porcine spinal cord, Proc Jpn Acad, 1989, 59, 101104.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
15
MCCARSON K.E.: Central and peripheral expression of neurokinin-1 and

neurokinin-3 receptor and substance P-encoding messenger RNAs: peripheral
regulation during formalin-induced inflammation and lack of neurokinin receptor
expression in primary afferent sensory neurons, Neuroscience, 1999, 93, 361-70.
LINTHORST A.C., REUL J.M.: Brain neurotransmission during peripheral
inflammation, Ann NY Acad Sci, 1998, 840, 139-152.
HAINS B.C., WILLIS W.D., HULSEBACH C.E.: Temporal plasticity of dorsal
horn somato-sensory neurons after acute and chronic spinal cord hemisection in
rats, Brain Res, 2003, 970 ,110-118.
BULBOAC ADRIANA: Teorii fiziopatologice afeciuni ale sistemului nervos,
Ed. Echinox, Cluj, 2004, p.88 -89.
AMBALAVANAR R., MORITANI M., MOUTANNI A. I COL.: Deep tissue
inflammation upregulates neuropeptides and evokes nociceptive behaviors which
are modulated by a neuropeptide antagonist, Pain, 2006, 120, 53-68.
ERSPARMER V., The tachykinin peptide family, Trends Neuroscience, 1981, 4,
267-269.
CUESTA M.C., ARCAYA J.L., CANO G. I COL.: Opposite modulation of
capsaicin-evoked substance P release by glutamate receptors, Neurochem Int, 1999,
35, 471-478.
GAMSE R., HOLZER P., LEMBEK F.: Decrease of SP in primary afferent
neurons and impairment of neurogenic plasma extravasation by capsaicin, Br J
Pharmacol, 1985, 68, 207-213.
DE SWERT K.O., JOOS G.F.: Extending the understanding of sensory
neuropeptides, Eur J Pharmacol, 2006, 533, 171-81.
BRAIN S.D., COX H.M.: Neuropeptides and their receptors: innovative science
providing novel therapeutic targets, Br J Pharmacol, 2006, 147 Suppl 1, S202-11.
HARTUNG H.P.: SP-binding properties and studies on cellular responses in guinea
pig macrophages, J Immunol, 1986, 136, 3856-3863.
MIONE M.C., RALEVIC V., BURNSTOK G.: Peptides and vasomotor
mechanisms, Pharmacol Therap, 1990, 46, 429-468.
REINKE E., FABRY Z.: Breaking or making immunological privilege in the
central nervous system: The regulation of immunity by neuropeptides, Immunol
Lett, 2006, 104, 102-9.
FREIDINGER R.M.: Nonpeptidic ligands for peptide and protein receptos, Curr
Opin Chem Biol, 1999, 3, 395-406.
GONZALEZ H.L., CARMICHAEL N., DOSTROVSKY J.O. I COL., Evaluation
of the time course of plasma extravasation in the skin by digital image analysis, J
Pain, 2005, 6, 681-8.
AFRAH A.W., FISKA A., GJERSTAD J. I COL.: Spinal substance P release in
vivo during the induction of long-term potentiation in dorsal horn neurons, Pain,
2002, 96, 49-55.
MARCEAU F., FEMBLAY B., COUTURE R. I COL.: Prostacyclin release
induced by neurokinins in cultured human endothelial cells, Can J Physiol and
Pharmacol, 1989, 67, 159-162.
NAKAE K., SAITO K., IINO T. I COL.: Prostacyclin receptor antagonist inhibits
the sensitized release of substance P from rat sensory neurons, Pharmacol Ther,
2005, 31, 1136-42.
COUTURE R., CUELLO A.C.: Studies on the trigeminal antidromic vasodilatation
and plasma extravasation in the rat, J Physiology, 1984, 346, 273-285.
OGAWA T., KANAZAWA I., KIMURA F.: Regional distribution of SP,
neurokinin alpha and neurokinin beta in rat spinal cord, nerve roots and dorsal root
ganglia, and the effects of dorsal root section or pinal transsection, Brain Res, 1985,
359, 152-157.
16
23. SABAN M.R.: Involvement of leukotrienes, TNF-alpha, and LFA-1/ICAM-1

interaction in substance P induced granulocyte infiltration, J Leukoc Biol, 1997,
61, 45-451.
24. SCHINKEL C., GAERTNER A., ZASPEL J. I COL., Inflammatory mediators are
altered in the acute phase of posttraumatic complex regional pain syndrome, Clin J
Pain, 2006, 22, 235-9.
25. YONEHARA H., YOSHIMURA M.: Effect of nitric oxide on substance P release
from the periphereal endings of primary afferent neurons, Neurosci Lett, 1999, 271,
199-201.
The importance of neurokinins in the inflammation

mechanism
ADRIANA BULBOAC, D. I. POP, A. BRCAN
Summary
This paper focuses on the mechanisms by which neuropeptides interact with
cellular receptors to stimulate pathophysiological events in inflammation. One peptide
currently under investigation is substance P (SP), member of the tachykinin family. SP
has been extensively studied because of its many general physiological and
pathophysiological
effects
(smooth
muscle
contraction,
inflammation,
neurotransmission, blood vessel dilatation, histamine release, and activation of immune
system). SP is present in the primary afferent C-fibers, and plays important roles in
neuropathic pain and inflammation. The main effects of SP in inflammation are the
increase of vascular permeability leading to edema, and leucocytes extravasation, two
key components of the inflammatory response. In addition, there is stimulation of
macrophages, activation of complement via the classical pathway, and production of
reactive oxygen intermediates. SP is a key player in inflammation, and may have a
significant impact on the therapeutic strategies against many diseases.
Key words: inflammation, neuropeptides, substance P.
DETECIA REARANJAMENTELOR SUBTELOMERICE

PRIN MLPA (MULTIPLEX LIGATION-DEPENDENT
PROBE AMPLIFICATION) METOD NOU DE
DIAGNOSTIC N FORMELE IDIOPATICE DE RETARD
MENTAL
VICTORIA CRE1, MARIELA MILITARU 2, CRISTINA RUSU3,
MARIA PUIU 4, CRISTINA SKRYPNYK 5, LIGIA BARBARII6,
K. CSEP 7, E. TOMESCU 8
1
Clinica Pediatrie I Axente Iancu Compartimentul Genetic Medical,

Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj; 2 Catedra de Genetic
Medical UMF Cluj, 3 Disciplina de Genetic Medical, UMF Iai;
4
Genetic Medical UMF Timioara, Departamentul de Genetic Spitalul
Clinic de Urgen pentru Copii Louis urcanu; 5 Universitatea Oradea Facultatea de Medicin, Departamentul de Genetic Oradea; 6 Laboratorul
ADN-Institutul Naional de Medicina Legal Mina Minovici Bucureti;
7
Genetic Medical UMF Trgu Mure, 8 I.O.M.C. Alfred Rusescu
Bucureti
Rezumat
Retardul mental reprezint o perturbare semnificativ a abilitilor
cognitive i adaptative, cu debut sub vrsta de 18 ani i evoluie cronic,
afectnd 2 3% din populaia general. Etiologia retardului mental este foarte
variat, incomplet precizat implicnd factori genetici i de mediu, proporia
formelor idiopatice depind ns 50% din cazuri.
Rearanjamentele subtelomerice sunt responsabile de aproximativ 5% din
cazurile de retard mental idiopatic. Dintre tehnicile propuse, n timp, pentru
detectarea acestor rearanjamente, Multiplex Ligation - dependent Probe
Amplification MLPA, s-a detaat ca fiind metoda de elecie, relativ uor de
utilizat i cu un raport cost/eficien avantajos.
Introducerea acestei metode n Romnia ar crete ansa unui diagnostic
specific la pacienii cu retard mental, permind o abordare profilactic
adecvat, cu consecine att asupra familiei pacientului ct i asupra societii.
Cuvinte cheie: retard mental, scor clinic, rearanjamente subtelomerice,
tehnici de hibridizare, amplificare multiplex - MLPA
Retardul mental (RM) reprezint o perturbare semnificativ a abilitilor
cognitive i adaptative cu debut sub vrsta de 18 ani i evoluie cronic, ce
afecteaz 2 3% din populaia general, cu consecine majore att pentru individ
i familia acestuia ct i pentru societate, constituind astfel o problem important
de sntate public (1).
Din punct de vedere etiologic, n RM sunt implicai att factori genetici
(cel mai important fiind Sindromul X fragil, urmat de alte anomalii cromozomiale
numerice sau structurale, boli monogenice, mitocondriale) ct i factori de mediu.
n funcie de gradul de severitate al RM, s-a constat o frecven mai mare a
17
18
cauzelor genetice la pacienii cu RM moderat i sever, n timp ce factorii de

mediu (n special cei sociali) au fost mai frecvent implicai n RM uor. n toate
formele clinice de RM ns, ponderea cazurilor cu etiologie neprecizat (formele
idiopatice) este nc foarte ridicat (1; 2). Peste 50% dintre persoanele
instituionalizate sau din colile speciale nu au un diagnostic specific (3), motiv
pentru care majoritatea cercetrilor actuale referitoare la RM se concentreaz
asupra studierii RM de cauz neprecizat cu scopul identificrii unor noi cauze.
Dintre acestea, studiul rearanjamentelor subtelomerice a constitutit o
preocupare a multor cercettori n ultimii ani, fiind consemnate prevalene ntre 5
i 10% (4; 5). ntruct se cunoate faptul c majoritatea translocaiilor implic
telomerele iar regiunile adiacente telomerelor sunt foarte bogate n gene
(rearanjamentele care implic AND-ul adiacent telomerelor avnd, foarte
probabil, consecine fenotipice), o investigaie a capetelor cromozomului va
detecta toate anomaliile, indiferent de mrime (6).
O selectare riguroas a cazurilor crete mult eficiena investigaiilor de
laborator, numeroase studii clinice avnd ca scop identificarea semnelor clinice
asociate RM care ar putea s sugereze existena unui rearanjament subtelomeric i
s stabileasc scoruri clinice de diagnostic (3) lu scorul Sandig (7), mai frecvent
utilizat fiind scorul de Vries (tabelul I):
Tabel I. Criterii clinice pentru pacienii cu rearanjamente subtelomerice
submicroscopice (de Vries, 2000)
Criteriu
Scor
Istoric familial de RM :
compatibil cu transmiterea monogenic
1
incompatibil cu transmiterea monogenic
2
Retard de cretere cu debut prenatal
2
Anomalii de cretere postnatal (pentru fiecare din urmtoarele : 1
punct, maxim 2 puncte) :
microcefalia
1
macrocefalia
1
hipostatur
1
hiperstatura
1
2 / > trssturi dismorfe faciale (n special hipertelorism, anomalii
2
nazale, auriculare)
Anomalii extrafaciale (pentru fiecare anomalie 1 punct, maxim 2
puncte) ; mai ales :
anomalii ale minii
1
defecte cardiace
1
hipospadias / criptorhidie
1
Pentru includerea n studiu se recomand ca pacientul s ndeplineasc un
scor de >/ 3 puncte.
Pn de curnd, screeningul rearanjamentelor subtelomerice a fost
mpiedicat de complexitatea structurii secvenelor telomerice i de preul crescut
al investigaiilor.
Studiile de laborator au inclus diferite metode: de la tehnici citogenetice
obinuite (cariograma bandat) sau de nalt rezoluie (studierea cromozomilor n
prometafaz) la diverse variante de hibridizare fluorescent in situ Fluorescece
in situ Hybridization (FISH) (6; 8; 9). Mai recent au fost propuse tehnici de
hibridizare a probei cu amplificare multiplex: Multiplex Amplifiable Probe
Hybridization (MAPH); Quantitative Multiplex PCR of Short fluorescent
Fragments (QMPSF) (10) i Multiplex Ligation - dependent Probe Amplification
(MLPA) (11; 12).
19
MLPA a devenit metoda cea mai folosit pentru dozrile genomice, fiind
considerat metoda de elecie n detectarea rearanjamentelor subtelomerice, avnd
avantajul analizei concomitente a 40 de loccusuri (5;13;14), relativ uor de
efectuat i cu un raport cost / eficien avantajos. Laboratoare din ntreaga lume
au preluat tehnica, att pentru aprecierea frecvenei reale a rearanjamentelor
subtelomerice (15), ct i pentru tentativa de a contura tabloul clinic al fiecrui
rearanjament subtelomeric n parte (16).
Tehnica MLPA are urmtoarele caracteristici (5;13;14):
- const n detecia numrului anormal de baze azotate, concomitent n 40
de secvene de ADN genomic, printr-o reacie de tip protein chain
reaction (PCR);
- necesit minim 20 ng ADN uman;
- poate face diferena ntre secvene ce difer printr-o singur baz azotat;
- necesit un termocycler i un sistem de electroforez de tip secveniere;
- protocolul este identic pentru diferite aplicaii (detecia rearanjamentelor
subtelomerice, detecia aneuploidiilor cromozomilor 13, 18, 21, X i Y;
detecia deleiilor sau duplicaiilor cromozomiale mari; detecia deleiilor
sau duplicaiilor genice n cancer; detecia deleiei/duplicaiei unui singur
exon BRCA, NF; cuantificarea metilrii insulelor CpG n promotorii
genelor supresoare n tumori);
- datorit secvenei scurte de recunoatere a sondei, metoda poate fi
folosit i pe ADN parial degradat (extras din esuturi fixate, blocuri de
parafin);
- sunt amplificate prin PCR sondele fixate la prob, nu acizii nucleici din
proba de examinat;
- dou sonde sunt hibridizate pe secvenele int, apoi se face legarea
sondelor i amplificarea secvenei int ;
- reacia PCR necesit numai o pereche de primeri pentru amplificarea
tuturor fragmentelor ;
- produii amplificai variaz ca marime de la 130 la 490 pb i sunt
analizai prin electroforeza de tip secveniere.
Koolen, ntr-un studiu pe cel mai mare lot de pacieni cu RM (210
pacieni cu RM idiopatic) a consemnat o prevalena de 6,7% a rearanjamentelor
subtelomerice. Autorul a constatat, n plus, c utilizarea unui scor clinic de > 3
crete de dou ori ansa diagnosticului (la 12,4%), screeningul rearanjamentelor
subtelomerice fiind necesar chiar i n formele uoare de RM, dac se asociaz
anomalii clinice relevante (15). Studiul condus de Rooms, n 2004, pe un lot de
75 pacieni cu RM mediu i sever, a consemnat o prevalen de 5,3% a
rearanjamentelor subtelomerice prin metoda MLPA (confirmate i prin metoda
FISH) (5). Eficiena metodei MLPA a fost confirmat i de ali autori, la cazurile
diagnosticate iniial prin FISH (17), unele studii susinnd superioritatea MLPA
n detecia rearanjamentelor subtelomerice criptice fa de FISH (18).
ntruct studiul rearanjamentelor subtelomerice n RM nu s-a efectuat
pn n prezent n Romnia, introducerea tehnicii MLPA ar crete ansa unui
diagnostic specific n cazurile de RM idiopatic i, implicit, a unei abordri
profilactice mai adecvate n familiile cu risc, cu impact major (medical, social i
economic) asupra familiei i societii.
Bibliografie
1.
2.
COVIC M., STEFANESCU D., SANDOVICI I.: Genetica Medicala, Retardul

mental, p 457-472; Editura Polirom, 2004;
RIMOIN L. DAVID, CONNOR J. MICHAEL, PYERITZ E. REED EMERY
AND RIMOINS: Principles and Practice of Medical Genetics, 3rd Edition,

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
20
Churchill Livingstone 1997, Abnormal mental development p 725-736;

DE VRIES B.B.A., WHITE S.M., KNIGHT S.J.L., REGAN R., HOMFRAY
T., YOUNG I.D., SUPER M., MCKEOWN C., SPLITT M., QUARRELL
O.W.J., TRAINER A.H., NIERMEIJER M.F., MALCOM S., FLINT J.,
HURST J.A., WINTER R.M.: Clinical studies on submicroscopic subtelomeric
rearrangements: a checklist, J. Med. Genet 2001; 38: 145-150;
FLINT J., WILKIE AOM, BUCKLE VJ, WINTER RB, HOLLAND AJ,
MCDERMID HE.: The detection of subtelomeric chromosomal
rearrangenments in idiopathic mental retardation. Nat Genet 1995; 9: 132-139;
ROOMS LIESBETH, REYNIERS E., VAN LUIJK ROB, SCHEERS S.,
WAUTERS JAN, CEULEMANS BERTEN, VAN DEN ENDE JENNEKE,
VAN BEVER YOLANDE, KOOY R. FRANK: Subtelomeric Deletions
Detected in Patients With Idiopathic Mental Retardation Using Multiplex
Ligation- Dependent Probe Amplification (MLPA), Human Mutation 23: 1721 (2004);
KNIGHT J.L. SAMANTHA, LESE M. CHRISTA, PRECHT S. KATHRIN,
KUC JULIE, NING YI, LUCAS SARAH, REGAN REGINA, BRENAN
MARY, NICOD ALISON, LAWRIE MARTIN N., CARDY L.N. DONALD,
NGUYEN HUY, HUDSON J. THOMAS, RIETHMAN C. HAROLD,
LEDBETTER H. DAVID, FLINT JONATHAN: An Optimized Set of Human
Telomere Clones for Studying Telomere Integrity and Architecture, Am. J.
Hum. Genet. 67: 320-332, 2000;
SANDIG K.S. WALTER, HINKEL G.K., MITULLA B., OUNAP K., SIMS
G., SITSKA M., UTERMANN B., VIERTEL P., KALSCGEUER V.,
BARTSCH O.: Subtelomere FISH in 50 children with mental retardation and
minor anomalies, identified by a checklist, detects 10 rearrangements including
a de novo balanced translocation of chromosomes 17p13.3 and 20q13.33, Am J
Med Genet A. 2004 Aug 1;128 (4): 364-73;
KNIGHT J.L. SAMANTHA, HORSLEY W. SHARON, REGAN REGINA,
LAWRIE N. MARTIN, MAHER E.J., CARDY L.N. DONALD, FLINT
JONATHAN, KEARNEY LYNDAL: Development of Clinical Application of
an Innovative Fluorescence in situ Hybridization Technique Which Detects
Submicroscopic Rearrangements Involving Telomeres, Eur. J. Hum. Genet
1997; 5: 1-8;
KNIGHT J.L. SAMANTHA, FLINT JONATHAN: Perfect endings: a review
of subtelomeric probes and their use in clinical diagnosis, J. Med. Genet 2000;
37: 401-409;
PASCALE SAUGIER-VEBER, ALICE GOLDENBERG, VALERIE
DROUIN-GARRAUD, CELINE DE LA ROCHEBROCHARD, VALERIE
LAYET, NATHALIE DROUOT, NATHALIE LE MEUR, BRIGITTE
GILBERT-DU-SSARDIER,
GERALDINE
JOLY-HELAS,
HELENE
MOIROT, ANNICK ROSSI, MARIO TOSI AND TIERRY FREBOURG:
Simple detection of genomic microdeletions and microduplications using
QMPSF in patients with idioathic mental retardation, Eur J Hum Genet. 2006
(14):1009-1017.
ARMOUR J.A.L., BARTON D.E., COCKBURN D.J., TAYLOR G.R.: The
Detection of Large Deletions or Duplications in Genomic DNA, Human
Mutation 20: 325-337 (2002);
SELLNER N. LORYN, TAYLOR R. GRAHAM MLPA and MAPH: New
Techniques for Detection of Gene Deletions, Human Mutation 23: 413-419
(2004);
JORIS A VELTMAN: Diagnostics: Genomic copy number analysis in mental
retardation: finding the needles in the haystack, Eur J Hum Genet. (2007) 15,
1-2. doi : 10.1038/sj.eshg.5201728 ; online Oct 18 2006
21
14. MLPA, MRC-Holland, Amsterdam (www.mlpa.com);

15. KOOLEN D.A., NILLESEN W.M., VERSTEEG M.H.A., MERKS G.F.M.,
KNOERS N.V.A., KETS M., VERMEER S., VAN RAVENSWAAIJ C.M.A.,
DE KOVEL C.G., BRUNNER H.G., SMEETS D., DE VRIES B.B.A.,
SISTERMANS E.A.: Screening for subtelomeric rearrangements in 210
patients with unexplained mental retardation using multiplex ligation
dependent probe amplification (MLPA), J. Med. Genet. 2004; 41: 892-899;
16. ROSSI ELENA, PICCINI FLAVIA, ZOLLINO MARCELLA, NERI
GIOVANNI, CASELLI DESIREE, TENCONI ROMANO, CASTELLAN
CLAUDIO, CARROZZO ROMEO, DANESINO CESARE, ZUFFARDI
ORSETTA, RAGUSA ANGELA, CASTIGLIA LUCIA, GALESI ORNELLA,
GRECO DONATELLA, ROMANO CORRADO, PIERLUIGI MAURO,
PERFUMO CHIARA, DI ROCCO MAIA, FARAVELLI FRANCESCA,
BRICARELLI FRANCA DAGNA, BONAGLIA MARIA CLARA,
BEDESCHI MARIA FRANCESCA, BORGATTI RENATO: Cryptic
telomeric rearrangements in subjects with mental retardation associated with
dysmorphism and congenital malformations, J. Med. Genet 2001; 38: 417-420;
17. PALOMARES M, DELICADO A, LAPUZINA P, ARJONA D, AMINOSO
C, ARCAS J, MARTINEZ BERMEJO A, FERNANDEZ L, LOPEZ
PAJARES I: MLPA vs multiprobe FISH: comparison of two methods for the
screening of subtelomeric rearrangements in 50 patients with idiopathic mental
retardation, Clin Genet. 2006 Mar; 69 (3):228-33;
18. MONFORT S, ORELLANA C, OLTRA S, ROSELLO M, GUITART M,
MARTINEZ F: Evaluation of MLPA for the detection of cryptic subtelomeric
rearrangements, J Lab Clin Med. 2006 Jun; 147(6): 295-300.
The detection of subtelometric rearrangements using

MLPA (Multiplex Ligation-Dependent Probe
Amplification): A new method for the diagnosis of
idiopatic mental retardation
VICTORIA CRE, MARIELA MILITARU, CRISTINA RUSU,
MARIA PUIU, CRISTINA SKRYPNYK, LIGIA BARBARII,
K. CSEP, E. TOMESCU
Summary
Mental retardation is a significant disturbance of cognitive and adaptative
abilities, with onset under the 18 years of age and chronic evolution, 2 3% of
general population being affected. Mental retardation etiology involved genetic
and enviromental factors but unknown forms exceed 50%..
Subtelomeric rearrangements are responsable for 5% of idiopathic forms
of mental retardation. For detection of this rearrajements, Multiplex Ligation dependent Probe Amplification MLPA, is a fast and reliable method potentially
suitable for use in routine diagnostics.
Using this method in Romania would rise the chance of specific diagnosis
for patients with mental retardation, a better profilactic approach.
Key words: mental retardation, clinical score, subtelomeric
rearrangements, hibridization technics, multiplex amplification - MLPA
INFLUENA TERAPIEI ESTROGENICE ASUPRA

CREIERULUI: IMPLICAIILE ACESTEIA N BOLILE
NEURODEGENERATIVE
FULGA FLORESCU, N. COSTIN
Catedra Obstetric-Ginecologie II, UMF Cluj Napoca
Rezumat
Pe termen lung, scderea nivelului estrogenic postmenopauzal accentueaz
depresia i anxietatea, crete riscul maladiei Alzheimer i al bolii Parkinson,
influeneaz rata accidentelor vasculare ischemice.
Studiile asupra tratamentului de substituie estrogenic sugereaz efectele
benefice asupra funciilor de cunoatere (i in special asupra memoriei), dar i asupra
motilitii i strii psihice. Estrogenii protejeaz creierul de neurodegenerescen,
inducnd formarea de novo a sinapselor, favoriznd transmiterea colinergic,
promovnd supravieuirea neuronal.
Tratamentul estrogenic n menopauz determin ntrzierea modificrilor
cognitive legate de vrst, influennd sistemele neurotransmitorilor
estrogenosensibili, reglnd vascularizaia creierului i protejnd creierul mpotriva
stressului oxidativ.
Depistarea efectului neuroprotector al estrogenilor dezvolt noi oportuniti
farmaceutice n redefinirea terapiei estrogenice substitutive.
Cuvinte cheie: neurotransmiatori, neurodegenerescen, terapie estrogenic
substitutiv, funcia de cunoatere, coordonarea motorie.
Estrogenii nu sunt numai hormoni reproductivi feminini, ci, n cadrul
multiplelor influene sistemice, exercit efecte la diferite nivele ale sistemului nervos
central, intervenind n controlul motilitii fine i al senzaiei dureroase, al strii psihice
i emotive, al memoriei i cogniiei.
ntr-adevr, astzi se tie c estrogenii pot proveni din androgeni n esutul
grsos, dar i n creier (att la femeie, ct i la brbat) i deci nu provin numai din
esutul ovarian. Astfel, rolul lor n controlarea i stabilirea diferenelor sexuale
neuroanatomice n timpul dezvoltrii somatice este actualmente recunoscut,
considerndu-se a fi major i n timpul perioadei de adult. Steroizii ovarieni afecteaz
creierul n dezvoltarea sa n numeroase moduri i influena lor dureaz toata viaa; de
exemplu, estrogenii sunt implicai n programarea structural i funcional a
diferenelor sexuale la nivel cerebral, ncepnd din viaa embrionar i neonatal.
Aceste procese presupun exprimarea receptorilor estrogenici intracelulari din creier,
nc din dezvoltarea embrionar (1).
Chiar dac barbaii i femeile au att receptori estrogenici, ct i androgenici,
diferenele sexuale n nivelurile circulante de estrogeni i androgeni rezult din
diversele rate de ocupare a receptorilor la nivelul creierului i n alte organe. Rspunsul
la hormonii gonadali depinde de sex. Diferenele sexuale n programul genomic sunt
instituite n creier n timpul perioadei de difereniere sexual.
22
23
Estrogenii pot, de asemenea, influena creierul la pubertate. Influena lor

asupra hipotalamusului induce ciclismul ovarian la pubertate i neuronii care produc
GnRH sunt elementele cheie n acest proces (1).
La nivelul ovarelor, estrogenii sunt produi din colesterol, via testosteron. La
nivelul esutului grsos i n creier, ei deriv din testosteronul gonadic i din ali
androgeni adrenalieni. Cum att femeile, ct i brbaii sintetizeaz estrogeni, nu este
surprinztor c ambele sexe exprim la nivel celular receptori intracelulari estrogenici,
n multe pri ale corpului, incluznd creierul. Aceti receptori sunt de natur proteic,
care dup legarea de estrogeni intr n nucleii celulelor int i regleaz expresia genelor
(2). Forma clasic a receptorilor estrogenici este (-ER), dar recent au fost omologai
receptori de tip (-ER). Estrogenii au diferite modaliti de aciune la nivel central.
Studiile asupra activitii celulei nervoase au artat c efectele estrogenilor pot surveni
la acest nivel att de rapid, nct activarea sau reprimarea genetic nu pot fi implicate
(3). De exemplu, la nivelul cerebelului, hipocampului, corpilor striai, cortexului
cerebral activitatea electric celular poate fi stimultat n decursul secundelor. n multe
cazuri, aceste mecanisme non-genomice opereaz pe suprafaa celular sau n
apropierea acesteia, afectnd excitabilitatea nervoas sau a celulelor musculare netede
prin intermediul micrii ionilor de Na, K, Ca care genereaz un impuls nervos
(mecanismele nongenomice sunt nc puin cunoscute).
De peste 40 ani, experienele pe animale au artat c estrogenii influeneaz
puternic activitatea cerebral. Cele mai vechi studii cercetau influena estrogenilor
asupra hipotalamusului i rolul acestuia n ovulaie i n comportamentul reproductiv.
Astzi se tie c estrogenii pot aciona asupra unor arii din creier importante pentru
memorie i nvare, pentru emotivitate i afectivitate, pentru coordonarea motorie i
sensibilitatea dureroas. De fapt, interaciunea estrogenilor cu sistemele serotoninergic,
noradrenergic, dopaminergic i colinergic determin influena acestora asupra strii
psihice i emotivitii. De exemplu, n sindromul premenstrual inhibiia ciclului ovarian
estrogenic determin o stare de depresie premenstrual. Mai mult, dozele mari de
estrogeni administrate n sindroamele depresive au clar efect antidepresiv (1).
n ceea ce privete funcia de cunoatere, estrogenii influeneaz memoria de
scurt durat precum i performanele n coordonarea motilitii fine i a orientrii n
spaiu. Terapia estrogenic are astfel un beneficiu net n mbuntirea funciei cognitive
la vrstnicele non-demente i poteneaz celelalte tratamente la femeile vrstnice cu
demen. n caracterizarea efectelor menopauzei asupra funciei de cunoatere, este
important diferenierea ntre efectul imediat i cel tardiv (4). n general perimenopauza
are efecte imediate reduse asupra funciei de cunoatere. Pe de alt parte, anumite
simptome menopauzice pot contribui la apariia diferenelor individuale ale funciei
cognitive, tulburri ale strii psihice i ale somnului. Efectele tardive sunt puin
cunoscute, dar datele sugereaz c utilizarea din timp a hormonoterapiei poate conferi
protecie asupra declinului n cunoatere, mai ales prin activarea funciei hipocampului.
Estrogenii controleaz i comportamentul locomotor prin influenarea
activitii cerebelului i a sistemului dopaminergic. Nivelurile crescute de estrogeni
antagonizeaz sistemul dopaminergic i pot exacerba simptomele Parkinsonului, n timp
ce dozele sczute poteneaz funcionalitatea dopaminergic. Tipul de epilepsie asociat
cu mentruaia (epilepsia catamenial) survine cnd fracia progesteron\estrogeni este
cea mai redus din timpul ciclului menstrual; astfel, estrogenii au efect excitant asupra
hipocampusului, progesteronul scade excitabilitatea nervoas (5).
Studiile recente sugereaz c att femeile ct i barbaii i folosesc steroizii
gonadali prin diverse mecanisme patogenetice, mai ales estrogenii, n medierea
senzaiilor dureroase, dei exist diferene ntre sexe raportate la analgezie, mai ales c
estrogenii au un efect sex-dependent la formele de analgezie non-opioid.
Estrogenii i creierul n vrst:
Lista aciunilor estrogenilor asupra creierului vrstnicelor este foarte lung,
fiind accentuate mai ales influenele asupra dezvoltrii creierului, funcionrii i
24
mbuntirii acestuia. Achiziiile noi ale neurologiei indic corelaia ntre fenomenele
de cunoatere i estrogeni precum i afeciunile neurologice i estrogeni, n special
maladia Alzheimer.
Termenul de cogniie include un spectru larg de abiliti care presupun:
atenia, nvarea, memoria, limbajul, judecata. Hipocampul este structura creierului
care coordoneaz aceste funcii. Prezena ambelor tipuri de receptori si pentru
estrogeni este demonstrat la nivelul hipocampului.90% din celulele creierului sunt
celule gliale i numai 10% sunt neuroni. Estrogenii acioneaz asupra ambelor tipuri de
celule stem, influennd transcrierea genelor estrogen-senzitive. Efectul estrogenilor
asupra fiecrui tip de celul se va exprima n acord cu rolul funcional al celulei
respective (6).
Hipocampul adultului primete semnale de la sistemul nervos senzitiv, inclusiv
de la ariile corticale senzitive. El proceseaz aceste date pentru a le distribui
hipotalamusului, dar i ariilor motorii corticale. Integritatea acestor sisteme determin
eficacitatea depozitrii i utilizrii informaiilor ( aspecte de memorare i rememorare).
Estrogenii sunt importani n reglarea i ntreinerea mai multor arii ale
creierului. Ei sunt folosii i n schimbrile corticale datorate aspectelor cognitive,
reglnd structurarea i conectarea hipocampusului la zonele asociate. Scderea nivelului
estrogenic dup menopauz coincide cu momentul deteriorrii multor activitii ale
sistemului nervos central, mai ales ale acelora asociate funcionrii hipocampului
(memoria, atenia, cogniia i controlul autonomic).
Leziunile hipocampului n postmenopauz sunt relativ comune. n creier,
leucocitele i celulele gliale lucreaz s izoleze aceste injurii prin procese inflamatorii
localizate. Acest sistem de aprare este numit bariera imun a creierului i permite
un raspuns imun local conservnd integritatea celulelor creierului. Pentru a reui acest
lucru, bariera imun a creierului induce apoptoza leucocitelor activate ca rspuns la
injuriile creierului, fiind influenat de estradiol care induce aprarea n faa
generalizrii injuriilor (7).
Creterea speranei de via conduce implicit la mrirea duratei
postmenopauzice, care este o perioad de deficit estrogenic. Deficiena estrogenic
cauzeaz att modificri reversibile ale funciei de cunoatere, ct i modificrile
ireversibile asociate cu demena. De exemplu, scderea memoriei i a coordonrii
motorii (ca urmare a supresiei funciei ovariene dup administrare de GnRH agoniti
sau chirurgical i prin menopauza natural) sunt cunoscute a fi tratabile prin terapie de
substituie hormonal estrogenic. Starea psihic este, de asemenea, sensibil la
estrogeni, depresia perimenopauzal putnd fi tratat cu estrogeni. Pe termen
ndelungat, scderea nivelului estrogenic poate accentua riscul bolii Alzheimer, care ar
rspunde i ea la terapia estrogenic. Oricum, studiile recente sugereaz c beneficiile
tratamentului nu sunt evidente odat ce boala s-a stabilit deja.
Estrogenii protejeaz creierul de neurodegenerescen prin dou modaliti:
1) menin funcionalitatea structurilor neuronale-cheie;
2) impiedic aciunea agenilor neurotoxici.
Tratamentul estrogenic induce formarea de novo a sinapselor ntre neuronii
piramidali i regleaz transmiterea colinergic, precum i receptorii factorilor de
cretere neuronal care promoveaz supravieuirea neuronal. Mai mult, estrogenii au
efect protectiv mpotriva ischemiei cerebrale (8).
Att in vivo, ct i in vitro, estrogenii influeneaz celulele gliale ale creierului,
care sunt implicate n metabolismul energetic oxidativ, n plasticitatea cerebral i
neuroprotecie. Celulele gliale i epiteliul vascular sunt capabile s utilizeze glucoza ca
surs de energie primar. Pentru brbai, scderea funciei gonadale nu este aa
dramatic, deficitul de androgeni nefiind aa de catastrofic. Existena diferenelor de
dezvoltare neuronal pe sexe induce ideea raspunsului neuronal diferit la estrogeni sau
androgeni, Efectul neuroprotectiv al estrogenilor pe creier ar fi evident la ambele sexe,
chiar i androgenii ar putea fi benefici.
25
Depresia la persoanele n postmenopauz:

Depresia este definit prin semnalarea simptomelor depresive: stare psihic
proast; ngrijorare; insomnie (30-40% din persoanele n vrst vor admite ca au aceste
simptome cnd sunt chestionate, dar sunt tranzitorii i fac parte din experiena de via).
Sindrom depresiv simptomele sunt mai numeroase, severe i persist
suficient timp ct s mpieteze viaa de zi cu zi. La acest nivel medicul trebuie s se
gndeasc la o forma de intervenie, chiar dac medicaia nu este strict necesar (12%
din populaie este diagnosticat cu acest sindrom).
Depresia major este conceptul psihiatric care mut depresia n categoria de
boal. Este relativ rar (1-2%), dar populaia n vrst se pare c nu raporteaz toate
simptomele care ar putea-o categorisi astfel (subdiagnosticare).
Depresia este cea mai comun afeciune psihiatric a femeii n vrst (1012%), urmat de demen (5-6%) i anxietate (5%); poate fi detectat n cadrul unui
screening sau prin interogatoriul medical (anamneza pentru alt afeciune). Rezultatele
dup tratament nu sunt mulumitoare: 60% din cazuri rmn n depresie la 1 an de la
diagnosticare.Asocierea depresiei cu diverse dizabiliti este frecvent, riscul lor
crescnd de 2-6 ori(9).
Factorii de risc pentru depresie:
- limitarea activitii zilnice;
- lipsa familiei;
- insomnia;
- perioade de amnezie.
Datele clinice i paraclinice sugereaz c scderea nivelului de estrogen
endogen poate juca un rol important n patogeneza depresiei de postmenopauz,
estrogenii avnd efect pozitiv asupra strii psihice, cunoaterii, emoiilor i
comportamentului. Dozele mari de estrogeni conjugai sunt folosite n tratamentul
depresiei recurente din postmenopauz(10). Datele pe care se bazeaz rolul estrogenilor
i a serotoninei la nivel central sunt confirmate de prezena a dou tulburri: sindromul
premenstrual i depresia postmenopauzal (estrogenii scznd starea de anxietate).
n postmenopauza imediat, utilizarea estrogenilor sau a SERM a condus la
mbuntirea scorului osteoporozei, depresiei i anxietii (n comparaie cu grupul
placebo). La femeile cu postmenopauz tardiv, la care osteoporoza era instituit, nu a
existat nicio mbuntire la administrarea estrogenilor asupra simptomelor depresiei
sau asupra funciei cognitive; n schimb scade rata anxietii.
Aceste date sugereaz c estrogenii sau SERM au efect pozitiv asupra
sistemului nervos central mai ales dac sunt administrai din timp (postmenopauza
imediat), la femeile la care depresia menopauzic nu este nc instalat, dar
mbuntesc oricum starea de anxietate (11).
Afeciunile neurodegenerative:
Exist date clinice i experimentale care susin efectele protective ale terapiei
estrogenice mpotriva afeciunilor neurodegenerative umane. Cele mai importante efecte
neuroprotective sunt recunoscute n atacurile vaculare cerebrale, boala Parkinson i
maladia Alzheimer.
Femeile n premenopauz sunt expuse unui risc sczut de accidente vasculare
cerebrale (AVC) n comparaie cu barbaii; aceasta diferen nu mai este observat n
postmenopauz, cnd riscurile se egalizeaz, sugernd protecia estrogenic la AVC
(11).
Mai multe studii observaionale raporteaz asocierea ntre terapia estrogen
substitutiv i riscul mai sczut la afeciuni cardiovasculare. Totui, eficacitatea terapiei
estrogenice postmenopauzice n reducerea recurenei AVC rmne controversat, unii
susinnd c riscul afeciunilor coronariene nu a fost redus dup terapie.
Una din probleme este momentul menopauzei la care tratamentul hormonal
este iniiat. Aceast ipotez sugereaz c iniierea tratamentului n perimenopauz este
26
benefic pentru protecia cardiovascular, dar aceste efecte benefice sunt pierdute dac
tratamentul s-a nceput trziu n postmenopauz (12).
Dei majoritatea femeilor din studiile observaionale sunt n perimenopauz n
momentul iniierii hormonoterapiei, recentele trialuri clinice studiaz femeile mai n
vrst n postmenopauz ce au avut iniiat tratamentul substitutiv n diverse perioade
(11). Concluziile arat c utilizarea hormonoterapiei trebuie nceput ct mai repede
dup constatarea deficienei estrogenice pentru a se putea inhiba progresiunea
aterosclerozei coronariene, dar aceast protecie se pierde dac tratamentul se ntrzie n
iniiere cu aproximativ 2 6 ani.
Boala Parkinson rezult din degenerarea neuronilor care sintetizeaz
dopamina n substana nigra, conducnd la reducerea dopaminei n corpii striai unde
sunt localizte terminaiile lor neuronale. Cauza morii celulare rmne necunoscut, dar
boala Parkinson este cu certitudine mai frecvent la barbai dect la femei. Studiile
experimentale sugereaz c estrogenii pot influena debutul i severitate bolii Parkinson.
Legtura clinic ntre estrogeni i boala Parkinson rmne controversat, unele studii
indic reducerea riscului prin terapie estrogenic postmenopauzal (13). Estrogenii
inhib degenerarea dopaminergic printr-o varietate de mecanisme, incluznd reducerea
apoptozei, reglnd factorii de cretere neurotrofic, reduc neuroinflamaia, regleaz
vascularizaia creierului i protejeaz mpotriva stressului oxidativ.
Maladia Alzheimer este cauza primar a demenei la vrst avansat i se
caracterizeaz prin pierderea memoriei i a altor abiliti cognitive. Dei numeroasele
studii indic reducerea riscului de Alzheimer ale terapiei estrogenice, alte date indic
lipsa eficienei terapiei estrogenice la femeile postmenopauzale care au fost
diagnosticate deja cu maladia Alzheimer (14).
Maladia Alzheimer este o maladie distrofic care afecteaz primar neuronii i
conexiunile sinaptice. Diagnosticul clinic se pune prin anamnez, lipsa semnelor
neurologice de disfuncia sistemului nervos central, absena semnelor de ischemie
cerebral vascular i prin teste de laborator. n Alzheimer demenierea are loc insidios
(15). Dei hormonoterapia pare s ntrzie declanarea clinic a bolii Alzheimer,
mecanismele care determin aceast protecie sunt necunoscute. Exist totui probe
asupra rolului imunitar n dezvoltarea bolii Alzheimer, iar estrogenii par s regleze
sistemul imunitar al creierului (funcia imunocitelor cerebrale fiind implicat n distrofia
creierului) (16).
S-a sugerat c tratamentul estrogenic n menopauza imediat (mai degrab
dect n menopauza tardiv) ar putea conduce la ntrzierea modificrilor cognitive
legate de vrst sau s reduc riscul severitii maladiei Alzheimer .Estrogenii pot
reduce riscul i severitatea maladiei Alzheimer prin reducerea stressului oxidativ,
creterea fluxului sangvin cerebral i creterea transportului de glucoz la nivel cerebral
(17). Estradiolul este un puternic antioxidant la concentraii reduse i poate proteja
creierul de stricciunile produse de radicalii liberi la nivelul neurotransmitorilor
sistemului nervos central.
De asemenea, estrogenii influeneaz sistemele neurotransmitorilor. Alta
modificare histologic n boala Alzheimer este pierderea sinapselor i a ramificaiilor
dendritice, estrogenii avnd influen asupra acestor structuri.. Alterrile sinaptice din
boala Alzheimer se refera la scderea densitii terminaiilor presinaptice) (18). Prezena
unor plci senile la acest nivel ar putea fi responsabil de disfuncia
neurotransmitorilor n anumite arii, mai ales ca principalele sisteme de
neurotransmitere (acetilcolina, glutamatul, acidul gamaaminobutiric) sunt estrogensensibile.
Concluzii
~Rolul deficienei estrogenilor n afeciunile creierului nu este pe deplin
cunoscut.
27
~Noua perspectiv asupra reglrii i efectului substanelor neuroactive, asupra

proteinelor cerebrale i mecanismelor de aprare a gazdei arunc o lumin asupra
posibilitilor informative.
~Efectele terapiei estrogenice includ rolurile n funcionalitatea normal a
creierului, ale mecanismelor de reparaie i reglarea vascularizaiei cerebrale, precum i
controlul aspectelor inflamatorii de ctre sistemul imun.
~Cum oricare din aceti factori sunt implicai n rspunsurile creierului att la
mbtrnire ct i la depleia hormonal, va fi necesar s se separe rolurile specifice ale
mbtrnirii i schimbrilor hormonale ale tulburrilor creierului la femeie i la brbat.
~Este clar c terapia estrogenic are impact asupra multor aspecte ale
funcionalitii creierului, incluznd starea psihic, controlul motilitii, al durerii i al
procesului cognitiv superior, oferind un anumit grad de neuroprotecie.
~Recenta identificare a diverselor tipuri de receptori estrogenici i ale
mecanismelor lor intracelulare de aciune a fcut posibil investigarea efectelor
estrogenilor asupra creierului, nct se vor dezvolta noi oportuniti farmaceutice pentru
a reduce impactul distructiv al radicalilor liberi asupra creierului, redefinind terapia
substitutiv estrogenic.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
FISCHL F.: Menopause- Andropause. Hormone replacement therapy through the

ages. New cognition and therapy concepts, 2001, 115-131.
BURGER HG.: The endocrinology of the menopause. Maturitas 1996; 23:129-136.
TORAN- ALLERAND CD, SINGH M, SETALO G.: Novel mechanisms of
estrogen action in the brain: New players in an old story. Front Neuroendocrinol
1999; 20: 97-121.
GARCIA- SEGURA LM, AZCOITIA I, DONCARLOS LL.: Neuroprotection by
estradiol. Progr Neurobiol 2001;63: 29-60.
KUIPER GG, SHUGHRUE PJ, MERCHENTHALER I, GUSTAFSSON JA.: The
estrogen receptor beta subtype: a novel mediator of estrogen action in
neuroendocrine systems. Front Neuroendocrinol 1998;19: 253-286.
GAUTHIER S. (ed): Clinical diagnosis and management of Alzheimers disease,
2nd ed. Martin Dunitz Ltd., London, 1999; 457-489
BEHL C.: Alzheimers disease and oxidative stress; implications for novel
therapeutic approaches. Prog Neurobiol 1999; 57: 301-323.
OSTERLUND MK, HARD YL.: Estrogen receptors in the human forebrain and the
relation to neoropsychiatric disorders (Review). Prog Neurobiol 2001; 64: 251-267.
MARKESBERRY WR, CARNEY JM.: Oxidative alterations in Alzheimers
disease (Review), Brain Pathol 1999; 9; 133-146.
MCEWEN BS.: Clinical review 108: the molecular and neuroanatomical basis for
estrogen effects in the central nervous system. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:
1790-1797.
ISHUNINA TA, SWAAB DF.: Increased expression of estrogen receptor alpha and
beta in the nucleus basalis of Meynert in Alzheimers disease. Neurobiol Aging
2001; 22: 417-426.
HENDERSON VW.: Estrogen replacement therapy for the prevention and
treatment of Azheimers disease. CNS Drugs 1997; 8: 343-351.
YAFFE K, SAWAYA G, LIEBERBURG I, GRADY D.: Estrogen therapy in
postmenopausal women:effects on cognitive function and dementia. JAMA 1998;
279: 688-695.
BEHL C, HOLSBOER F.: The female sex hormone oestrogene as a
neuroprotectant. Trends Pharm Sci 1999; 20: 441-444.
BEHL C, MANTHEY D.: Neuroprotective activities of estrogen. An update. J
Neurocytol 2001; 29: 351-358.
28
16. JAFFE AB, TORAN- ALLERAND CD, GREENGARD P, GANDY SE.: Estrogen
regulates metabolism of Alzheimer amyloid precursor protein. J Biol Chem 1994;
269: 13065-13068.
17. PETANCESCA SS, NAGY V, FRAIL D, GANDY S.: Ovariectomy and 17 betaestradiol modulate the levels of Alzheimers amyloid beta peptides in brain. Exp
Gerontol 2000; 35: 1317-1325
18. PAGANINI- HILL A., HENDERSON VW.: Estrogen deficiency and risk ok
Alzheimers disease in women. Am J Epidemiol 1994; 140: 256-261 .
The influence of estrogen therapy on the brain: its

implications in the neurodegenerative diseases
FULGA FLORESCU, N.COSTIN
Summary
In the long term, the decrease of post-menopausal estrogen level increases
depression and anxiety, the risk of Alzheimers disease and Parkinson, influences the
rate of ischemic strokes.
The studies of estrogen substitution treatment show benefic effects on the
cognitive functions (especially on the memory), but also on motility and psychical state.
The estrogen protects the brain from neuro-degenerescence, inducing the formation of
novo-synapses, favoring the cholinergic transmission, and promoting neural survival.
The estrogen treatment at menopause delays the age related cognitive
alterations, influences the estrogen sensitive neuro-transmitters, regulates brain
vascularization, and protects the brain from oxidating stress.
The detection of the neuroprotective effect of estrogen offers new
pharmaceutical opportunities when it comes to redefine the estrogen substitution
therapy.
Key words: neurotransmitters, neurodegenerescence, estrogen substitution
therapy, cognitive function, motility.
ACTUALITI N PATOGENIA BOLII VARICOASE

CLAUDIA GHERMAN, DIANA SCUI, LAURA PALCU
Clinica Chirurgie II, Universitatea de Medicin i Farmacie "Iuliu Haieganu"
Cluj-Napoca
Rezumat
Boala varicoas, capitol de patologie n permanent actualitate, reprezint o
entitate nozologic evolutiv. Alterarea peretelui vascular, incompetena valvular sau
trombozele venoase profunde n antecedente cauzeaz refluxul venos, care la rndul
su genereaz hiperpresiune venoas, staz i hipoxie tisular.
Dezorganizarea celulelor musculare netede i a componentelor matricei
extracelulare a peretelui venei varicoase sunt prezente. Sinteza de colagen este
modificat, alturi de expresia metaloproteazelor matriceale. Ali parametri biologici,
factori de cretere, mecanisme ale apoptozei par s fie implicai n patogeneza bolii
varicoase. Fenomenele inflamatorii joac rol primordial n geneza ulcerului varicos.
Studiul concluzioneaz faptul c mecanismul patogenic al bolii varicoase, cea
mai comun manifestare a insuficienei venoase cronice, este nc n curs de dezbatere.
Un loc aparte l ocup studiul factorilor genetici implicai n apariia bolii varicoase,
intenia find de a stabili un adevrat profil genic al bolnavului cu varice.
Cuvinte cheie: vene varicoase, remodelare parietal, colagen, predispoziie
genetic.
Introducere
Evoluia istoric a cunotinelor despre varice
Boala varicoas este o boal "veche de cnd lumea", cunoaterea sa istoric
asociindu-se cel mai adesea evoluiei cunoaterii medicale. n lucrrile lui Hipocrate (V
IV .e.n.) se regsesc date despre cunoaterea venelor i varicelor, puncii, flebotomii.
Celsus (120-201 .e.n.) descrie operaia de varice n enciclopedia sa. Galen din Pergam
(164 .e.n.) a cercetat experimental circulaia sngelui i funciile inimii i a descris
tratamentul varicelor prin "discizia subcutanat cu crlige". Opera lui a dominat
gndirea n medicin peste 1500 de ani. Plutarh din Cheronea (46-120 .e.n.) descrie
operaia de varice efectut lui Caius Marcus.
Andreas Vesalius (1514-1564) elaboreaz prima antomie complex De corporis
humani fabrica n 1546, dar n care descrie venele fr valve. Lui Fabricii
DAquapendente (1603) i aparine primatul descoperirii valvulelor venoase. Circulaia
sngelui i funcia cardiac sunt puse pe baze tiinifice de ctre William Harvey (15781657) (1).
Din vremurile preistorice i pn n zilele noastre numeroase studii i lucrri
elaborate de autori care i-au nscris numele n istoria medicinii au completat arsenalul
de cunotine n domeniul patologiei varicoase, fr ca s l epuizeze.
Notiuni de ordin general.
Boala varicoas reprezint o entitate nozologic evolutiv. Varicele sunt un
capitol de patologie n permanent actualitate, datorit morbiditii ridicate pe care o
29
30
nregistreaz i complicaiilor care sunt urmate de grade diferite de invaliditate.

Diagrama elementelor importante n diagnosticul i tratamentul afeciunilor venoase
este o ntreptrundere n proporii variabile ntre 4 elemente: etiologie, anatomie,
fiziopatologie i clinic (2).
Patologia varicoas este cauzat de un fenomen de inversare a circulaiei de
ntoarcere, respectiv de refluxul venos. Acest reflux este consecina: alterrii peretelui
vascular (varicele primare), insuficienei valvulare (variabilitate n poziie i distribuie)
sau unei tromboze venoase profunde n antecedente.
Refluxul venos genereaz hiperpresiune venoas ortostatic, cu staz i hipoxie
la periferie. Hiperpresiunea venoas cu staza se transmit la nivel venulo-capilar, unde
sub influena fluxului ncetinit are loc un fenomen de agregare leucocitar, cu eliberare
de enzime proteolitice, radicali liberi de oxigen i leziuni ale membranei bazale capilare.
Proteine, cum ar fi: fibrinogenul, traverseaz membrana lezat, ajung n esuturile din
jur, se transform n fibrin, apare edemul, cu scderea concentraiei de oxigen i
apariia, ntr-un final, a tulburrilor trofice. Hipoxia duce la: afectarea microcirculaiei,
modificarea permeabilitii cu edem, modificri ale esutului conjunctiv i, n cele din
urm, apariia tulburrilor trofice (3,4).
Natura factorilor patogenici, la care se adaug capacitatea natural de
compensare a microcirculaiei, caracterizeaz aspectele clinice i morfopatologice ale
bolii varicoase.
Mecanismul patogenic al bolii varicoase, cea mai comun manifestare a
insuficienei venoase cronice, este nc n curs de dezbatere. Cunoaterea aprofundat a
mecanismelor intime de funcionare a endoteliului venos, a mediei, a reglrii vegetative
din adventice, ne ofer o imagine nou asupra ductului venos, ne ajut s gsim
explicaie i, eventual, remediu manifestrilor clinice legate de insuficiena venoas
cronic (1).
Modificri eseniale ale peretelui varicos
Dei afeciunea varicoas constituie un capitol de patologie comun, factorii
etiologici care predispun la dilataii, elongaii i tortuozitatea peretelui venos sunt
deocamdat incomplet cunoscui.
Distensibilitatea peretelui vascular este controlat de: colagen, elastin i celule
musculare netede. Studii de morfologie a peretelui venei varicoase au fost efectuate,
ocazie cu care s-a constatat numeroase modificri structurale. Endoteliul venei
varicoase este lezat sau chiar absent. Hipertrofia intimal este datorat infiltraiei cu
esut fibros. Se constat o reducere neuniform a stratului muscular, cu diminuarea pn
la absena celulelor musculare netede. La nivelul mediei sau adventiiei celulele
musculare netede sunt distruse sau cu morfologia alterat. Cantitatea de esut
conjunctiv, la acest nivel, este crescut, cu organizare neregulat a fibrelor de colagen i
disrupia reelei elastice din jurul benzilor de celule musculare netede. Fibrele elastice
sunt deficitare, dispuse la ntmplare, cu pierderea reelei normale (n form de zbrele)
de elastin-colagen. Diminueaz proporiile celule musculare netede-colagen i elastincolagen (5).
Laminina, molecula de adeziune intercelular 1 (ICAM-1) i molecula de
adeziune a celulelor vasculare 1 (VCAM-1) sunt crescute la nivelul peretelui venei
varicoase (6).
Dezorganizarea celulelor musculare netede i a componentelor matricei
extracelulare a peretelui venei varicoase au fost demonstrate (7). Dac alterarea matricei
extracelulare s-a stabilit c este implicat n apariia venelor varicoase, s-au aprofundat
studiile legate de acest capitol.
31
Rolul remodelrii parietale n apariia dilataiilor varicoase

Studii numeroase au artat c remodelarea parietal anormal apare la nivelul
venei varicoase(7) i c aceste alterri ale peretelui venos pot fi privite ca i cauz
primar a varicelor (8).
Aproximativ din proteinele corpului sunt reprezentate de colagen. Protein
structural majoritar, colagenul formeaz cabluri moleculare de for la nivelul:
tegumentului, tendoanelor, pereilor vasculari, structurilor de rezisten care susin
organele interne, care conecteaz esuturile moi la schelet. Colagenul are o structur de
triplu helix stabil, constituit din secvene de aminoacizi. Fiecare al 3-lea aminoacid
este glicina, iar din restul majoritatea sunt prolina i hidroxiprolina. Pn la ora actual
au fost izolate 19 tipuri de colagen la om, primele 5 tipuri fiind mai frecvent ntlnite.
Colagenul III, protein majoritar a vaselor sanguine i tegumentului, care
asigur mpreun cu elastina proprietile elastice ale acestor structuri, prezint un nivel
sczut la nivelul pereilor venelor varicoase. Sinteza de colagen de tip I, III i V a fost
cuantificat n culturi de celule musculare netede venoase. Proporia de colagen de tip
III n heterofibrilele compuse din colagen de tip I, III i V a fost calculat. Cuantificarea
sintezei de colagen n culturile celulare denot o proporie semnificativ sczut a
colagenului de tip III. Scderea produciei colagenului III, dar nu i expresia sa mARN,
care rmne nemodificat, la nivelul celulelor musculare netede ale venelor varicoase,
induce o supraproducie de colagen I prin expresia mARN i sinteza proteinelor de
strutur a colagenului de tip I crescute la nivelul mediei venei varicoase. Nivelul de
hidroxiprolin a fost gsit crescut n vena varicoas, ceea ce sugereaz o cretere a
coninutului de colagen. Aceast cretere a colagenului n esuturi este asociat cu o
cretere a expresiei mARN a colagenului de tip I, n timp ce expresia, stabilitatea i
funcionalitatea mARN-ului colagenului de tip III nu este modificat (9,10,11).
Colagenul III nu este degradat n interiorul celulei prin mecanisme implicnd
proteaze i, de asemenea, el este normal maturat i secretat nafara celulei. Colagenul III
este degradat n spaiul extracelular prin mecanisme implicnd metaloproteaze
matriceale secretante (sMMP). Colagenaza i gelatinazele par a nu fi implicate n
degradarea colagenului III, pe cnd stromelizina (MMP3) ar fi implicat cel puin
parial. Degradarea colagenului III prin mecanisme implicnd metaloproteazele sMMP,
cu posibila implicare a MMP3, explic scderea acumulrii de colagen III fr
modificri de mARN, cu consecine funcionale la nivelul venei varicoase legate de
reducerea elasticitii (12,13,14).
Alte studii arat coninut semnificativ crescut al MMP1 (colagenaza), MMP2
(gelatinaza A), MMP9 (gelatinaza B) doar n peretele venelor varicoase complicate cu
tromboflebit, pe cnd coninut crescut al MMP3 (stromelizina) este ntlnit n mod
obinuit n peretele venelor varicoase (15,16).
Factorii de cretere sunt cei care induc producia de MMP3 n celulele
varicoase. Factorul de cretere vascular endotelial (VEGF) este descris a fi inductorul
expresiei de pro-MMP3 i un activator al expresiei activatorului de plasminogen tip
urokinaz (u-PA) i activatorului tisular de plasminogen (t-PA). Producia majoritii
factorilor de cretere nu este modificat, cu excepia creterii sintezei de VEGF
(17,18,19).
Inhibitorul activatorului de plasminogen 1 (PAI-1) joac rol n limitare migrrii
celuleor musculare netede induse de flux i astfel poate constitui un mecanism
important n controlarea procesului de remodelare vascular. Producia total de (PAI-1)
este crescut, la fel i producia i activitatea t-PA (20,21).
Cantitatea de fibronectin este sczut n compartimentele peri- i
extracelulare. Fibronectina este substratul cu afinitatea cea mai mare pentru MMP3.
Fibronectina i colagenul sunt degradate prin acelai mecanism dependent de MMP.
Interaciunea ntre colagenul I, III i fibronectin suntb importante pentru polimerizarea
heterofibrilelor colagenului, cu repercursiuni asupra ultrastructurii i elasticitii tisulare
(19,22).
32
Factorul de cretere transformare beta 1 (TGF-beta1), factor cunoscut a

menine balana ntre apoptoz i disfuncionalitatea celular, s-a demonstrat a avea un
rol pivot n remodelarea vaselor pe parcursul patogenezei dezordinilor vasculare, n
infiltrarea de monocite/macrofage i pierderea celulelor musculare netede. Sintetaza
inductibil a oxidului nitric (iNOS) pare, de asemenea, a juca un rol n patofiziologia
molecular a afeciunilor venoase cronice (18).
Expresia enzimelor citocromului P450 i a cicloxigenazei (COX), investigate
prin tehnici de RT-PCR, atunci cnd este crescut este implicat n perturbri ale
tonusului vascular, contribuind la dezvoltarea patologiei varicoase. Modulatorii lor pot
fi potenial activi n tratamentul insuficienei venoase cronice (23).
Catepsina D, proteaz lizozomal care degradeaz intracelular materialele
nconjurate de membran, joac rol esenial n iniierea procesului de: distrucie efectiv
a peretelui venei varicoase, eliminarea trombilor din varicoflebit, distrucia cutanat i
apariia ulcerului varicos (24).
Integritatea tisular normal este mediat prin apoptoza intrinsec (moartea
celular programat). Toi anticorpii antiapoptoici testai au detectat o semnificativ
diminuare a celulelor imunoreactive n seciunile efectuate din media venelor varicoase
comparativ cu venele sntoase. Acest fapt dovedete o dereglare a mecanismelor
celulare ale apoptozei n varice (19).
Dilataiile apar datorit subierii i slbirii peretelui venos, incompetena
valvular prnd s fie mai degrab secundar dect primar. ntruct colagenul de tip
III este implicat n elasticitatea tisular, aceasta ar fi o explicaie a distensibilitii
anormale a venei varicoase. Acest defect n sinteza de colagen III este generalizat n
esuturile care l conin, argument care este n favoarea ipotezei alterrii genetice a
proceselor de remodelare la aceti pacieni (11,25).
Modulri fenotipice ale celulelor musculare netede la nivelul venelor varicoase
exist, acestea fiind reproductibile i n vitroculturi. Prin reacii de polimerizare n lan
(RT-PCR reverse transcription-polymerase chain reaction) s-au obinut diferite profile
ale expresiei mARN cu scopul de a stabili cauza numeroaselor schimbri n expresia
proteinelor decelate n peretele venelor varicoase primare. Clonele de ADN
complementar (cDNA) izolate se constituie n markeri utili ai diagnosticului genetic al
venelor varicoase primare, aceste gene fiind implicate n codarea proteinelor
structurale.(Kim DI) S-au izolat astfel 3,063 clone de cDNA, 82 de gene care codeaz
proteine structurale ale matricei extracelulare, citoscheletului sau miofibroblastelor
precum: colagen, elastin, tropomiozin, factorul de cretere i transformare indus de
gena 3 (BIGH3), actin, actinin, tubulin, lumican, versican (24,26).
Aspecte eseniale ale ulcerului varicos
Fenomenele care trebuiesc luate n considerare atunci cnd se elaboreaz noi
teorii ale patogenezei, eseniale n tratamentul ulcerului varicos, au ca element de baz
inflamaia, ca reacie biologic general (27).
n insuficiena venoas cronic permeabilitatea vascular este modificat.
Spaiul extravascular este invadat de hematii ce vor secreta hemosiderin, molecule
protidice i complexe lipidice. Toi aceti produi vor fi degradai. n concordan cu
legile biologiei resorbia produilor degradai poate fi efectuat pe calea reaciei
inflamator celular de faz acut (leucocitar) i cronic (macrofagic).
Este de presupus c principalul semnal al activrii leucocitare este acumularea
produilor de descompunere sus menionai, mai degrab dect hiperpresiunea care, n
formele nonocluzive ale insuficienei venoase cronice nu poate fi cuantificat numeric.
Cauza primar a tulburrilor trofice const n permanentizarea fazei acute
celulare a reaciei inflamatorii de aprare, datorat prezenei nontranzitorii a factorilor
lezionali. Triada inflamatorie: vascular, celular, faz reparatorie, n corelaii diferite se
succede ciclic, n permanen, formnd la nivelul ulceraiei un sistem neobinuit care
interfereaz cu procesele de vindecare, perturbndu-le (27,28).
33
Contaminarea bacterian i colonizarea leziunilor trofice apar negreit, dar

aceste procese prezint un caracter secundar dup alterarea funciei barierei
tegumentare, cu apariia soluiilor de continuitate la nivelul pielii. n acelai timp
diferite procese au loc la nivelul ulceraiei, cum ar fi: exsudaia seroas sau seropurulent, formarea de depozite fibrino-necrotice, a esutului de granulaie, precum i
apariia insulelor de epitelizare.
Din punct de vedere conceptual acest stadiu poate fi privit ca i un sistem
nchis marcat de o activitate pseudohaotic. Pentru a obine vindecarea, acest sistem
care se autoreproduce trebuie ntrerupt, transformnd astfel ulcerele trofice ntr-o plag
care urmeaz liniar fazele succesive ale vindecrii (28).
Concluzii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Boala varicoas reprezint un capitol de patologie frecvent ntlnit. Etiologia

exact i fiziopatologia afeciunilor varicoase rmne neclar.
Venele varicoase reprezint o arhitectur mai dezorganizat dect venele
sntoase, avnd un numr crescur de fibre de colagen i o scdere a densitii
i dimensiunii fibrelor elastice.
Remodelarea anormal la nivelul venelor varicoase duce la alterri parietale
venoase, care pot fi privite ca i cauz primar a varicelor.
Distensibilitatea anormal a venei varicoase pare a fi consecina deficienei de
colagen de tip III. Scderea colagenului III este cel care determin creterea
nivelului colagenului I la nivel parietal venos.
Alterarea extensiv a coninutului i activitii unor metaloproteaze matriceale,
care intervin n remodelarea matricei extracelulare, influeneaz proprietile
mecanice ale peretelui venos i predispune la progresia ulterioar a afeciunii.
Mecanismele celulare ale apoptozei sunt dereglate n varice, aceasta putnd fi o
eventual cauz a varicelor primare.
Predispoziia genetic la boal varicoas este susinut de prezena n numr
crescut a cazurilor cu varice n familiile majoritii pacienilor. n acest
context, este impetuos necesar a identifica anomaliile genetice responsabile de
apariia acestei afeciuni, cu stabilirea unui profil genic.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IVAN V, IVAN C: Varicele membrelor inferioare. Terapie chirurgical, Ed.

Brumar, Timioara, 2004.
KISTNER RL, EKLOF B: Classification and diagnostic evaluation of venous
disease. In: GLOVICZKI P, YAO ST, eds. Handbook of Venous Disorders.
Guidelines of the American Venous Forum. London. Arnold; 2001.
WEISS RA, FEIED CF, WEISS MA: Vein Diagnosis & Treatment: A
Comprehensive Approach. 1st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001: 1-304.
TRETBAR LL: Venous Disorders of the Legs. 1st ed. New York, NY: Springer
Publishing; 1998: 1-138.
WALI MA, DEWAN M, EID RA.: Histopathological changes in the wall of
varicose veins. Int Angiol. 2003 Jun; 22 (2): 188-93.
AUNAPUU M, ARENDd A: Histopathological changes and expression of
adhesion molecules and laminin in varicose veins. Vasa. 2005 Aug; 34 (3): 170-5.
KHAN A, REFAAT AE, HAMDI A: Structural changes in the tunica intima of
varicose veins: a histopathological and ultrastructural study. Pathology 2000; 32:
253-257.
KIRSCH D, DIENES HP, KUCHLE R, DUSCHNER H, BOTTGER T,
JUNGINGER T: Changes in the extracellular matrix of the vein wall: the causes of
primary varicosis? VASA 2000; 29: 173-177.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
34
SANSILVESTRI-MOREL P, RUPIN A, BADIER-COMMANDER C, Kern P,

FABIANI J-N, VERBEUREN TJ, VANHOUTTE PM: Imbalance in the synthesis
of collagen type I and collagen type III in smooth muscle cells derived from human
varicose veins. J Vasc Res 2001; 38: 560-568.
SANSILVESTRI-MOREL P, RUPIN A, Jaisson S, FABIANI J-N, VERBEUREN
TJ, VANHOUTTE PM: Synthesis of collagen is dysregulated in cultured
fibroblasts derived from skin of subjects with varicose veins as it is in venous
smooth muscle cells. Circulation 2002; 106: 479-483.
SANSILVESTRI-MOREL P, RUPIN A, BADIER-COMMANDER C, FABIANI
J-N, VERBEUREN TJ: Chronic venous insufficiency: dysregulation of collagen
synthesis: Angiology 2003; 54: S13-S18.
WOODSIDE KJ, HU M, BURKE A, MURAKAMI M, POUNDS LL,
KILLEWICH LA, DALLER JA, HUNTER GC: Morphologic characteristics of
varicose veins: possible role of metalloproteinases. J Vasc Surg. 2003 Jul; 38 (1):
162-9.
BUJAN J, JURADO F, GIMENO MJ, GARCIA-HONDUVILLA N, PASCUAL
G, JIMENEZ J, BELLON JM: Changes in metalloproteinase (MMP1, MMP2)
expression in the proximal region of the varicose saphenous vein wall in young
subjects. Phlebology 2000; 15: 64-70.
SANSILVESTRI-MOREL P, RUPIN A, JULLIEN ND, LEMBREZ N,
MESTRIES-DUBOIS P, FABIANI JN, VERBEUREN TJ.: Decreased production
of collagen Type III in cultured smooth muscle cells from varicose vein patients is
due to a degradation by MMPs: possible implication of MMP-3. J Vasc Res. 2005
Sep-Oct; 42 (5): 388-98.
GILLESPIE DL, PATEL A, FILETA B, CHANG A, BARNES S, FLAGG A,
KIDWELL M, VILLAVICENZIO JL, RICH NM: Varicose veins possess greater
quantities of MMP1 than normal veins and demonstrate regional variation in
MMP1 and MMP13. J Surg Res 2002; 106: 233-238.
KOWALEWSKI R, SOBOLEWSKI K, WOLANSKA M, GACKO M: Matrix
metalloproteinases in the vein wall. Int Angiol 2004; 23: 164-169.

17. BADIER-COMMANDER C, COUVELARD A, HENIN D, VERBEUREN T,
MICHEL JB, JACOB MP. Smooth muscle cell modulation and cytokine
overproduction in varicose veins. An in situ study. J Pathol. 2001 Mar; 193 (3):
398-407.
18. JACOB T, HINGORANI A, ASCHER E. Overexpression of transforming growth
factor-beta1 correlates with increased synthesis of nitric oxide synthase in varicose
veins. J Vasc Surg. 2005 Mar; 41 (3): 523-30.
19. DUCASSE E, GIANNAKAKIS K, CHEVALIER J, DASNOY D, PUPPINCK P,
SPEZIALE F, FIORANI P, FARAGGIANA T. Dysregulated apoptosis in primary
varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Mar; 29 (3): 316-23.
20. LIJNEN HR: Plasmin and Matrix metalloproteinases in vascular remodeling.
Thromb Haemost 2001; 86: 324-333.
21. CULLEN JP, NICHOLL SM, SAYEED S, SITZMANN JV, OKADA SS,
CAHILL PA, REDMOND EM. Plasminogen activator inhibitor-1 deficiency
enhances flow-induced smooth muscle cell migration.Thromb Res. 2004; 114 (1):
57-65.
22. VELLING T, RISTELI J, WENNERBERG K, MOSHER DF, JOHANSSON S:
Polymerization of type I and III collagens is dependent on fibronectin and enhanced
by integrins 11 1 and 2 1. J Biol Chem 2002; 277: 37377-37381.
23. BERTRAND-THIEBAULT C, FERRARI L, BOUTHERIN-FALSON O, KOCKX
M, DESQUAND-BILLIALD S, FICHELLE JM, NOTTIN R, RENAUD JF, BATT
AM, VISVIKIS S. Cytochromes P450 are differently expressed in normal and
varicose human saphenous veins: linkage with varicosis. Clin Exp Pharmacol
Physiol. 2004 May-Jun; 31 (5-6): 295-301.
35
24. LEE S, LEE W, CHOE Y, KIM D, NA G, IM S, KIM J, KIM M, KIM J, CHO J.

Gene expression profiles in varicose veins using complementary DNA microarray.
Dermatol Surg. 2005 Apr; 31 (4): 391-5.
25. PISTORIUS MA: Chronic venous insufficiency: the genetic influence: Angiology
2003; 54: S5-S12.
26. KIM DI, EO HS, JOH JH.: Identification of differentially expressed genes in
primary varicose veins. J Surg Res. 2005 Feb; 123 (2): 222-6.
27. PASCARELLA L, PENN A, SCHMID-SCHONBEIN GW. Venous hypertension
and the inflammatory cascade: major manifestations and trigger mechanisms.
Angiology. 2005 Sep-Oct; 56 Suppl 1: S3-10.
28. SHVAL'B PG, GRIAZNOV SV, SHVAL'B AP.Some aspects of the pathogenesis
of trophic venous ulcers.Angiol Sosud Khir. 2005; 11 (1): 61-4.
New issues in varicose disease pathogeny

CLAUDIA GHERMAN, DIANA SCUI, LAURA PALCU
Summary
The varicose disease, a pathology chapter of permanent interest, represents a
nosological evolutive entity. The damage of the venous wall, the valvular insufficiency
or the deep venous thrombosis among the patients pathological antecedents cause
venous reflux, which at its turn generates venous hypertension, venous stasis and tissue
hypoxia.
The disorganization of the smooth muscle cells and of the extracellular matrix
components of the varicose vein is present. Other biological parameters, growth factors,
apoptosis mechanisms seem to be involved in the pathogeny of the varicose disease.
The inflammatory reactions play an essential role in the genesis of varicose ulcers.
The survey concludes the fact that the pathogenic mechanism of the varicose
disease, the most common occurrence of chronic venous insufficiency, are still in
debate. An important aspect resides in the study of the genetic factors involved in the
onset of the varicose disease, intending to establish a true genetic profile of the varicose
patient.
Keywords: varicose veins, parietal remodeling, collagen, genetic predisposition
INFECIA URINAR I NEFROPATIA DE REFLUX LA

COPIL
RODICA MANASIA
Catedra Pediatrie I , UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Infecia urinar (IU) , relativ frecvent la copil, are o simptomatologie cu att
mai atipic, cu ct copilul este mai mic, fiind asociat adesea unei uropatii funcionale
sau malformative, cum este refluxul vezico-ureteral (RVU) sau obstrucia pe cile
urinare. Toate infeciile urinare trebuie s fie investigate din punct de vedere imagistic
(neinvaziv i invaziv). Prognosticul IU simple este excelent dar devine rezervat dac
este asociat unei uropatii. Dezvoltarea leziunilor pielonefritice poate s duc la atrofie
cicatricial a rinichiului. Prezena RVU intrarenal , legat de un tip particular de papile,
este probabil responsabil de leziunile pielonefritice. Dac IU este simpl se recomand
un tratament antiinfecios de durat scurt. Un tratament antiinfecios profilactic se
aplic cnd IU este recidivant sau cnd este asociat RVU. Agravarea refluxului sub
tratament profilactic , sau apariia leziunilor de pielonefrit reprezint o indicaie
pentru corectarea chirurgical a refluxului. Aceast indicaie intr n discuie n caz de
malformaie urologic major. Fie c este medical sau chirurgical, tratamentul IU
trebuie urmat de controale riguroase ale uroculturii, mai muli ani.
Cuvinte cheie: infecie urinar, reflux vezico-ureteral, cicatrici renale,
nefropatie de reflux, copil.
Introducere
Infecia urinar (IU) este una din mbolnvirile cele mai comune ale copilului.
Simptomatologia sa variaz, fiind cu att mai atipic cu ct copilul este mai mic. Un
diagnostic precoce este important deoarece IU comport riscuri imediate, mai ales la
nou-nscut. Infecia urinar este adesea primul semn al unei uropatii subiacente
(reflux, obstrucie) al crui prognostic pe termen lung este uneori rezervat.
Scopul acestui articol de orientare este de a reaminti pe scurt, caracteristicile
IU la copil i de a descrie condiiile n care IU, asociat unei uropatii, poate duce la
distrucia parenchimului renal.
Definiia i frecvena IU la copil
Infecia urinar este definit prin prezena unei bacteriurii 100.000
germeni/ml, cel mai adesea asociat cu leucociturie > 10.000/ml. Anatomopatologic, IU
este , n covritoarea majoritate, un proces inflamator de natur bacterian, care
intereseaz concomitent att cile urinare ct i interstiiul, cu repercursiuni secundare
asupra structurii i funciei nefronului.
Frecvena IU variaz n funcie de vrst, sex i loturile de studiu. Se apreciaz
c 3-5% din fete i 1% din biei prezint o IU. La nou-nscut i sugar domin la sexul
masculin, apoi la cel feminin ( raportul global, sex feminin/sex masculin este de 1,4/1 ).(
1, 2, 3, 4 )
36
37
Tabloul clinic
Clinic, infeciile urinare ale copiilor se caracterizeaz prin polimorfism
simptomatic, cu att mai pregnant cu ct copilul este mai mic. La nou-nscut, tabloul
clinic poate fi dramatic cu: deshidratare, oligurie, convulsii sau icter. Semnele digestive:
vrsturi, refuzul alimentaiei, pierderea n greutate nu sunt rare.
La copilul mare, simptomele devin mai tipice pentru suferina aparatului
urinar: disurie, enurezis, polakiurie, febr i dureri lombare.
Simptomele variaz i n funcie de localizarea IU: joas ( cistit ); nalt (
pielonefrit ). Semnele clinice i biologice ntlnite n pielonefrit constau n : febr;
frison; alterarea strii generale; dureri lombare i abdominale; rinichi mrii la palpare;
creterea fibrinogenului i a proteinei C reactive; polinucleoz; hemoculturi pozitive.
Acestea nu se regsesc ntr-o IU joas. La nou-nscut n particular, pielonefrita poate fi
o manifestare local a unei septicemii. ( 2, 5, 6, 7, 8 )
Diagnosticul infeciei urinare
Acesta impune urmtoarele etape:
1. Confirmarea IU prin examen bacteriologic i citologic al urinii (urocultur cu
bacteriurie semnificativ; examen complet de urin; testul Addis; cu lucociturie
patologic; testul de aglutinare pe lam). Recoltarea urinii va trebui s se efecuieze
steril prin urmtoarele procedee: puncie vezical suprapubian; cateterism vezical;
cu ajutorul colectoarelor sterile, aplicate n jurul organelor genitale; din mijlocul
jetului urinar n flacoane sterile. Principalii germeni responsabili de IU la copil
sunt: E. Coli, Proteus, streptococul D, Klebsiella, stafilococul, Pseudomonas
aeruginosa.( 1, 9, 10 )
2. Precizarea factorului favorizant al IU, local sau general. Factorul local poate fi
reprezentat de anomalii congenitale sau ctigate ale aparatului urinar care produc
obstrucie, staz urinar i compromiterea drenajului urinar, cum sunt: refluxul
vezico-ureteral; leziuni obstructive ale cilor urinare; anomalii congenitale renale;
sexul feminin (uretra scurt) ; leziuni de glomerulonefrit; sindrom nefrotic;
existena de receptori uroepiteliali pentru fimbrii de tip II P ale unor bacterii Gram
negative; cateterizarea ureteral; etc. Cauzele de ordin general sunt: diabetul
zaharat, hipopotasemia, carena de vitamina A, disgamaglobulinemii, constipaie
cronic, etc. (11, 12, 13). Precizarea cauzei favorizante se bazeaz pe: ecografie
reno-vezical; cistografie micional; radiografia abdominal simpl ( pe gol );
urografie intravenoas; scintigrama izotopic; tomografia computerizat. Aceste
investigaii vor fi recomandate n toate situaiile clinice n care se suspecteaz
malformaii obstructive ale aparatului reno-urinar, reflux vezico-ureteral sau calculi
pielo-caliceali. Dup 3 sptmni de la sterilizarea urinei se recomand cistografie
micional la copiii mai mici de 5 ani la primul episod de IU, pentru a exclude
refluxul vezico-ureteral. Pentru fetiele mai mari de 5 ani investigaia se practic cu
ocazia celui de-al doilea episod de IU. Orice IU recurent corect tratat oblig la
investigaie urologic.
Un studiu multicentric foarte recent (8 centre din 7 ri europene) al crui rezultat a
fost publicat n ianuarie 2007 (14) a demonstrat c cistoureterografiile pot fi evitate
la 1/3 din copiii cu o prim IU febril pe baza dozrii procalcitoninei. Dac aceasta
este crescut este un puternic factor predictiv pentru RVU i deci pentru cistografie.
n caz contrar, cistografia nu este necesar.(12, 13, 14).
3. Investigarea rsunetului pe care l are IU asupra rinichiului, respectiv precizarea
dac IU s-a localizat sau nu n parenchimul renal i modificrile anatomofuncionale generate, inclusiv cutarea cicatricilor renale.
Cicatricile renale apar tardiv, la 6 luni-1an dup un episod de pielonefrit
acut. Ecografia nu este foarte performant (asimetria taliei rinichilor, atrofie cortical).
De aceea se completeaz cu urografia intravenoas sau numai cu scintigrafia cu
38
aciddimercaptosuccinic ( DMSA) care este mai sensibil i tinde s o nlocuiasc.( 15,

16, 17 )
Localizarea IU este uneori uor de afirmat dup simptomele menionate la
tabloul clinic. La nou-nscut i sugarul mic, toate IU trebuie considerate a priori ca o
pielonefrit. Se impune investigarea funciilor glomerulare i tubulare.
Evoluia infeciei urinare
a) Infecia urinar simpl, care nu se nsoete de nici o malformaie a
tractului urinar, are un prognostic excelent, cedeaz rapid sub tratament antiinfecios de
durat scurt (10 zile) i nu evolueaz niciodat spre pielonefrit cronic. Exist riscul
de recidive, de unde necesitatea repetrii sistematice a uroculturii. (18)
b) IU asociat cu uropatie obstructiv are un prognostic mult mai rezervat.
Distrucia cicatricial a rinichiului este determinat de influena conjugat a infeciei i a
presiunii retrograde care se dezvolt n bazinet i calice i este accelerat de
fenomenele ischemice care intereseaz papilele. n aceste cazuri se impune investigarea
complet funcional renal i urologic n vederea indicaiei operatorii.
Rezultatele coreciei chirurgicale depind n particular de vrsta pacientului i
de starea fucional renal. De aceea, se impune depistarea uropatiei obstructive prin
ecografie antenatal care permite luarea unor msuri medicale i chirurgicale nainte de
apariia infeciei urinare (18, 19, 20). Rezultatele imediate dup intervenia chirurgical
nu sunt ntotdeuna favorabile. Unii pacieni se reinfecteaz cu toate c s-a restabilit o
morfologie normal. De aceea este indicat ca toi pacienii operai s beneficieze de un
tratament profilactic al IU pentru o perioad de 6-12 luni. Rezultatele pe termen lung ale
corectrii chirurgicale depind de mai muli factori, n particular de vrsta paciaentului i
de starea funciei renale la momentul interveniei. Corectarea precoce a stazei, cnd ea
este posibil, ofer cea mai bun garanie pentru succes. Corectarea tardiv, din contr
este incapabil de a opri procesul de distrucie pielonefritic prezent la momentul
operaiei, atrofia progresiv a parenchimului producndu-se chiar dac urina se menine
steril (22, 23).
c) Refluxul vezico-ureteral (RVU) este uropatia malformativ cea mai
frecvent , ntlnit la 30-50% din cei cu IU. Acesta dispare n cteva sptmni la 80%
din pacienii tratai medicamentos. La cei la care persist exist riscul apariiei
cicatricilor renale i a nefropatiei de reflux.
Se clasific n 5 grade dup aspectul cistografic (fig. 1): grad I : reflux n
ureterul pelvin; grad II: reflux uretero-pielo-caliceal fr dilataie; grad III : reflux
uretero-pielo-caliceal nsoit de o dilatare moderat a ureterului; grad IV: dilataie
global uretero-pielo-caliceal dar papilele renale rmn bine definite; grad V: dilataie
important, ureter sinuos, calice n mciuc ( clasificarea Duckett - Bellinger). Refluxul
intrarenal care reprezint un factor de gravitate n plus, nu este inclus n aceast
clasificare (23, 24, 25, 26)
Fig. 1. Gradele de reflux vezico-ureteral.
39
Maturarea jonciunii uretero-vezicale odat cu creterea explic dispariia RVU

la unii copii pn la vrsta de 5 ani. De aceea, tratamentul medical profilactic al IU este
singurul indicat la copilul mic dac refluxul este de grad mic. n caz contrar se impune
tratament chirurgical: reimplantarea ureterului n vezic pe cale endovezical cu
alungire traiectului ureterului n mucoasa vezical (tehnica Cohen); nefroureterectomie
subtotal sau total i mai nou injectarea endoscopic a unui gel dextranomer ( Deflux )
combinat cu acid hialuronic sau injectarea endoscopic subureteral de
calciuhidroxiapatit, tehnici miniinvazive. ( 27, 28, 29, 30 )
Nefropatia de reflux
Majoritatea pacienilor cu leziuni cicatriceale de pielonefrit cronic au reflux
vezico-ureteral ( 90% ). Cicatricile atrofiante apar , n general, naintea vrstei de 6 ani
i la formarea lor contribuie grade variate de fibroz i inflamaie interstiial , atrofie
tubular, scleroz glomerular segmentar i focal cu subierea corticalei renale.
De aici rezult importana unui diagnostic precoce a IU i a unui tratament
adecvat, medical sau chirurgical. ( 32, 33, 34 )
Msurile de prevenire a nefopatiei de reflux trebuie s includ :
- diagnosticul precoce la sugarii i copiii mici dup primul episod de IU i cu
diagnostic antenatal de hidronefroz;
- tratamentul eficient al IU;
- atitudine terapeutic difereniat n funcie de gradul RVU;
- dispensarizare riguroas a copiilor cu IU recidivante, cu sau fr RVU.
Concluzii
IU simpl la copil are un prognostic favorabil, n timp ce IU asociat cu
uropatie are un prognostic mai rezervat. Toate IU trebuie investigate conform unui
protocol care include: examenul clinic; ecografie de aparat urinar; cistografie; urografie
i.v.; scintigrafie. RVU, congenital sau dobndit reprezint uropatia cea mai frecvent
putnd fi cauz sau efect al IU, a crui consecin sever este nefropatia de reflux i
evoluia spre insuficien renal cronic. Atitudinea terapeutic, fie medical sau
chirurgical trebuie individualizat.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ELDER JS.: Urinary tract infections in Nelson Textbook of Pediatrics; 16th

Edition; W. B. Saunders Company, 2000, 1621-24.
GRIGORESCU SIDO P.: Infecia urinar n Tratat elementar de pediatrie,
Editura Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1995, 96-111.
HOBERMAN A., CHAO H.P., KELLER D.M. et al: Prevalence of urinary tract
infection in febrile infant, J.Pediatr. 1993, 123: 17.
RUSHTON H.G.: Urinary tract infection in children. Epidemiology, evaluation
and management. Pediatr. Clin. North Nephrol. 1997, 11: 108.
URSEA N.: Esenialul n Nefrologie, Ed. Fundaiei Romne a Rinichiului,
Bucureti, 2000.
KOFF S. A., WAGNER T.T., JAYANTI V.R.: The relationship among
dysfunctional elimination syndroms, primary vesicoureteral reflux and urinary
tract infections in children, J. Urol., 1998, 160: 1019.
CHAUDRA M., MADDIX H.: Transient urodynamic dysfunction of infancy
relationship to urinary tract infection at vesicoureteral reflux in The Journal of
Urology, 1996.
ROBERTS J.A.: Factors predisposing to urinary tract infections in children,
Pediatr. Nephrol. 1996, 10: 517.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
40
BULUCEA D. , GEORMNEANU M.: Manual de Pediatrie, vol. II, Ed. Aius,

Craiova, 1997.
SALINAS MADRIGAL L.: Complex pathology of obstructive nephropathy,
Dialogues Pediatr. Urol. 1990, 13 (6): 2-3.
BORLEA L., NANULESCU M., ICHIM G. et al: Factorii de risc pentru cicatrici
renale la copilul cu reflux vezico-ureteral, Rev. Rom. de Pediatrie, vol. LI, nr.1 ,
2002: 51-53.
STEFANIDIS CJ, SIOMOU E: Imaging strategies for vesicoureteral reflux
diagnosis. Pediatr Nephrol 2007; 64-75.
SUPAVEKIN S, KUCIVILIZE K, HUNNANSKUL S et al: The relation of
vesicoureteral reflux and renal scarring in childhood urinary tract infection; J Med
Assoc Thai 2006; 89: 541-7.
LEROY S, ROMANELLO C, SALETTO-LACOUR A, SMOLKIN V. et al:
Procalcitonina to reduce the number of unnecessary cystographies in children with
a urinary tract infection: A Europlan Validation Study. J Pediatr 2007; 150 (1):
89-95.
DACHER J.N., PFISTER C., MONROC M. et al: Power Doppler sonographic
pattern of acute pyelonephritis in children: Comparison with CT. AJR 1996, 166:
1451.
DITCHFIELD M.R., de CAMPO J.F., NOLAN Th. et al: Risk factors in the
development of early renal cortical defect in children with urinary tract infection.
AJR 1994, 162: 1393.
VERNON S.J., COULTHARD M.G., LAMBERT H.J. et al: New renal scarring in
children who at age 3 and 4 years had normal scans with dimercaptosuccinic acid:
Follow up study. Br. Med. J., 1997, 315: 905.
WELCH T.R. et al: Recurrent urinary tract infection in girls : Group with lower
tract findings and a benign course. Arch. DIS Child 1996; 71: 114-119.
ELDER J.S.: Commentary: Importance of antenatal diagnosis of vesicoureteral
reflux, J. Urol. 1992, 148: 1750.
NONY P.A., SCHNELLMAN R.G.: Mechanisms of renal cell repair and
regeneration after acute renal failure, J. Pharmacol. Exp. Ther. , 2003, 304
(3):905-12.
MEVORACH A.R.: Obstructed Megaureter , Medicine Last Updated , 2002.
GOLDIN AB, SAWIN R, SEIDEL KD, FLUM DR: Do antireflux operations
decrease the rate of reflux-related hospitalizations in children? Pediatrics 2006;
118 (6): 2326-33.
VACHVANICHSANONS P, DISSANEEWATE P, LIM A, GEATER A:
Outcome of conservative treatment of primary vesicoureteral reflux in 87 Thai
children in a single center. Int J Urol 2006, 13 (11): 1393-7.
HEMAL A.K., ANSARI M.S., DODDAMANI D. et al: Symptomatic and
complicated adult and adolescent primary obstructive megaureter indications for
surgery, Urology, 2003, 61: 703.
CONNOLY L.P., TREVES S.T., CONNOLY S. A. et al: Vesicoureteral reflux in
children: incidence and severity in children; J.Urol. 1997, 157: 2287.
DITCHFIELD M.R. de CAMPO J.F., COOK D.J. et al: Vesicoureteral reflux: An
accurate predictor of acute pyelonephritis in childhood urinary tract infection,
Radiology 1994, 190: 413.
ELDER J.S., PETERS CA, ARANT BS Jr, et al: Pediatric vesicoureteral reflux
guidelines panel summary report on the management of primary vesicoureteral
reflux in children. J. Urol. 1997, 157:1846.
RICHARD N YU, ROTH D. R.: Treatment of vesicoureteral reflux using
endoscopic injection of nonanimal stabilized hyaluronic acid/dextranomer gel:
initial experience in pediatric patients by a single surgeon: Pediatrics vol. 118,
2006, 698-703.
41
29. ERYILDIRIM B, TARHAN F, KUYUMCOUSLU U et al: Endoscopic

subureteral infection treatment with calcium hidroxylapatite in primary
vesicoureteral reflux. Int Urol Nephrol. 2006; 524-9.
30. JUNG C, DeMarco RT, LOWRANCE WT et al: Subureteral injection of
dextranomer hyaluronic acid copolymer for persistent vesicoureteral reflux
following ureteroneocystostomy. J Urol 2007; 177 (1): 312-5.
31. HSIEH MH, SWANA HS, BASKIN LS, MENS MV: Cost-utility anasysis of
treatment algorithms for maderate grade vesicoureteral reflux using Maarkov
models. J Urol 2007; 177 (2): 703-9.
32. HIRAOKA M., HORI C., TSUKAHARA H., et al: Congenitaly small kidneys
with reflux as a common cause of nephropathy in boys. Kidney Int. 1997, 52: 811.
33. NOE HN: The long term results of prospective sibling reflux screening. J. Urol.
1992, 148: 1733.
34. COMAN I:, STANCA D.V., MIU N., BIZO A.: Infeciile de tract urinar la copil,
Ed. Med. Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca, 2003, 85-123.
The urinary tract infection and the reflux nephropathy in

children
RODICA MANASIA
Summary
Urinary tract infection (UTI) is relatively frequent in children. The symptoms
are often atypical; the more so, the younger the child. The UTI is often associated with
functional or malformative uropathy, such as vesico-ureteral reflux or obstruction.
Radiological investigation should be carried out in every child presenting with his first
UTI. The prognosis of uncomplicated UTI is very good, but is less favorable when UTI
is associated with urological abnormalities. Development of pielonephritic lesions can
lead to kidney scarring for which the occurence of intrarenal reflux associated with a
specific type of pappila, is probably responsible. Short-term treatment is recommended
for uncomplicated UTI. Uncomplicated UTI with frequent relapses or UTI associated
with vesico-ureteral reflux requires prophylactic chemotherapy. Worsening of reflux
and/or development of pielonephritic lesions while on prophylactic treatment are an
indication for surgical intervention. Surgery is always indicated in the presence of a
major urological malformation. Be it medical or surgical, treatment of UTI should
always be followed by regular urine cultures for several years.
Keywords: urinary tract infection, vesico-ureteral reflux, pielonephritic
lesions, child.
PSIHODIAGNOSTICUL CLINIC POST ACCIDENT

VASCULAR CEREBRAL PRIN INTERMEDIUL
BATERIEI DE TESTE PSIHOLOGICE DE APTITUDINI
COGNITIVE
D.I. POP
Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Iuliu-Haieganu, Cluj-Napoca
Rezumat
Articolul de fa i propune s aduc argumente n favoarea efecturii unui
psihodiagnostic complet asupra pacienilor cu accident vascular cerebral, insistnd
asupra performanelor cognitive ale acestora. Psihodiagnosticul
este ramura
psihologiei clinice ce se ocup cu aplicarea testelor specifice n vederea evalurii
aspectelor psihice normale i patologice. Lucrarea prezint succint bateria de teste
psihologice de aptitudini cognitive (BTPAC), o modern i complex modalitate de
testare, indicnd motivele pentru care considerm aceast opiune menit s contribuie
la reabilitarea pacienilor cu accident vascular cerebral (AVC).
Cuvinte cheie: accident vascular cerebral, cogniie, evaluare.
Introducere
Actualitatea i utilitatea cercetrilor centrate asupra accidentului vascular
cerebral (AVC) sunt pe deplin justificate din mai multe raiuni, cum ar fi frecvena
ridicat, severitatea simptomelor, dizabilitile post AVC etc. AVC este a treia cauz de
deces i morbiditate n majoritatea rilor industrializate i una dintre principalele cauze
de dizabilitate neurologic. Fapt i mai ngrijortor, n ultimele dou decenii, se constat
creterea incidenei AVC la populaia tnr (1). Acest grup de bolnavi atrage n mod
special atenia cercettorilor, din cauza consecinelor dramatice ale afeciunii.
Comparativ cu pacienii cu AVC de vrst naintat, problematica pacienilor tineri cu
AVC este mult mai complex, avnd n vedere status-rolul acestora. n intervalul de
vrst cuprins ntre 40-50 ani, productivitatea persoanei este maxim n condiii
normale. Statistic, 10-15% dintre pacieni prezint dizabiliti permanente n urma unui
accident vascular cerebral (2). Acest aspect ridic problema reinseriei profesionale a
acestor pacieni, cu att mai mult, cu ct avem de-a face cu persoane care susin
economic att ascendenii (prini), ct i descendenii (copii). Reinseria profesional
poate viza vechea profesie sau, n cazul anumitor dizabiliti, reorientarea profesional.
n acest sens, metaanalize efectuate la mijlocul anilor '90 arat c aptitudinile cognitive
sunt principalul predictor asupra performanei de lucru, precum i n eficiena instruirii
profesionale. BTPAC conine n baza sa de date peste 450 de profile ocupaionale (PO)
din Catalogul Ocupaiilor din Romania (COR), facilitnd astfel rezolvarea eficient a
reinseriei socio-profesionale.
Efectuarea psihodiagnosticului clinic la pacienii cu accident vascular
cerebral.
Avnd n vedere cele relevate mai sus, examenul clinic neurologic post AVC
este extrem de important. n cadrul examenului clinic post AVC, un rol important l are
42
43
psihodiagnosticul. Prin intermediul psihodiagnosticului clinic, mai precis a testelor

utilizate, obinem o imagine de ansamblu n legtur cu aspectele psihologice, att
normale, ct i patologice ale pacientului (2). Testul psihologic nseamn proba care
implic o sarcin identic de executat pentru toi subiecii examinai i care dispune de
tehnici precise pentru aprecierea succesului sau eecului i/sau pentru notarea numeric
a reuitei. (3) Astfel, testele psihologice efectuate n vederea evalurii post AVC pot fi
grupate n dou mari categorii, descrise mai jos.
n primul rnd, este vorba despre testele de personalitate, care vor releva
modificrile caracteriale i comportamentale survenite n urma unui AVC, cunoscut
fiind faptul c efectele secundare ale acestuia implic modificarea anumitor trsturi de
personalitate, relaionare i de sistem emoional. Alturi de observaie i interviu
inerente oricarei abordri psiho-clinice, testele de personalitate pot fi : a. obiective - cu
ajutorul crora se urmrete cunoaterea direct a comportamentului subiectului, a
diferitelor lui reacii perceptibile; b.subiective - n care subiectul, pentru a fi cunoscut,
este pus s vorbeasc despre sine ; n prezent, psihologii consimt c anumite faete ale
personalitii pot fi investigate i evaluate cu ajutorul anamnezei, chestionarelor i a
scalelor de apreciere; c. teste proiective de personalitate sau metode proiective - sunt
constituite din totalitatea tehnicilor prin care subiectului i se solicit rspunsuri fa de
stimuli nestructurai, pe care acesta va tinde s-i interpreteze prin prisma propriilor
trsturi de personalitate (4);
A doua categorie, testele de performan, evalueaz preponderent aptitudinile
cognitive ale pacienilor, punnd n eviden tipul i gradul afectrii funciilor cognitive
superioare n urma unui AVC. Argumentarea utilitii efecturii unor astfel de teste este
sustinut de concluziile unui mare numr de lucrri de specialitate. Este cunoscut faptul
c exist corelaii ntre topografia leziunilor relevate prin rezonana magnetic nuclear
cranian i diminuarea specific a anumitor funcii cognitive (5). Aceast asumpie este
ntrit de cercetri ce arat c alturi de problemele medicale specifice, accidentul
vascular cerebral are o influen negativ asupra psihicului, att n ceea ce privete
consecinele afectiv-emoionale, ct i cele cognitive. ntr-un studiu efectuat pe pacieni
la 6 luni dup AVC, s-a constatat c 80 % aveau modificri psihologice. Dintre acetia,
51 % prezentau tulburri emoionale, n timp ce 73% prezentau tulburri cognitive.
Aa cum putem observa din acest studiu, dintre pacieni prezint tulburri cognitive
recunoscute ca atare, la 6 luni dup AVC, moment n care recuperarea lor se afl n plin
proces (6).
Testele de performan sunt extrem de numeroase, de la simple metode de
evaluare metoda Vierregge, metoda Bernstein i pn la scale i teste complexe
Wechsler. La ora actual, nu exist o metodologie unitar de selecionare i de efectuare
a bateriilor de teste psihologice la pacienii cu AVC. Testele psihologice, att
neuropsihologice, ct si cognitive, utilizate n studiile din ultimul deceniu sunt: MMSE
(Mini-Mental State Examination), CAMCOG, CLCE-24, DSST (Digit SymbolSubstitution Test), 3MS (Modified Mini-Mental State Examination), HADS (Hospital
Anxiety and Depression Scale) (7, 8). n acest context, o baterie de teste cu coeficieni
de validitate i fidelitate ridicai este BTPAC.
n practica clinic neurologic, cel mai utilizat test este MMSE (Mini Mental
State Examination). Acest test se coreleaz pozitiv i semnificativ cu testele aptitudinale
cognitive, printre care i BTPAC (9). n urma AVC, 57,7 % dintre pacieni prezint cel
puin un deficit cognitiv verbal, spaial, mnezic, inferential etc (10). Problema rezid,
ns, din faptul c evaluarea exclusiv prin intermediul MMSE, efectuat n marea
majoritate a seciilor de neurologie, eueaz n diagnosticarea a 30 % dintre pacienii cu
deficite cognitive post AVC, deficite relevate i cuantificate de teste de aptitudini
cognitive, cum este BTPAC (10). Aadar, alturi de evaluarea performanelor
aptitudinale brute, orientarea i reconversia profesional, evaluarea aptitudinal
specific unui domeniu de activitate, BTPAC i poate dovedi utilitatea n evaluarea
clinic a pacienilor dup AVC.
44
Aptitudinile cognitive evaluate cu ajutorul bateriei de teste psihologice de

aptitudini cognitive
Bateria de teste psihologice de aptitudini cognitive (BTPAC) cuprinde 23 de
teste i msoar aptitudinile cognitive, adic principalele capaciti endogene de
prelucrare a informaiei. Despre aceste capaciti endogene de prelucrare a informaiei
putem afirma c sunt stabile n timp i slab contaminate de cunotine, n cazul
persoanelor sntoase din punct de vedere fizico-psihic. n cazul pacienilor cu AVC, se
constat posibilitatea mbuntirii performanelor cognitive, n special n primele 6
luni. Desigur, msura acestei mbuntiri este specific aptitudinii cognitive vizate i
implic o serie de variabile, de la cele medicale neurologice i fiziologice, pn la cele
psiho-sociale. Testele prin care se evalueaz fiecare aptitudine n parte, mpreun cu o
succint descriere a fiecrui test prezentate n continuare (9). Menionm c s-a omis
descrierea testelor de Abiliti Funcionareti si de Capacitate Decizional, acestea
neregsindu-se n scopul i problematica acestui articol.
1. Abilitatea general de nvare - abilitatea general de nvare este o
aptitudine extrem de complex care vizeaz asimilarea, organizarea i operarea cu noi
cunotine i conine: A. Testul de Raionament Analitic evalueaz capacitatea
subiectului de a obine informaii noi din combinarea celor deja existente. B. Testul de
Transfer Analogic - evalueaz acele procese care ne ofer posibilitatea rezolvrii de noi
probleme pe baza similitudinii cu probleme deja rezolvate. C. Testul de Flexibilitate a
Categorizrii - evalueaz capacitatea de a schimba rapid criteriul de categorizare i de a
grupa obiectele pe baza noului criteriu. D. Testul de Inhibiie Cognitiv i Memorie de
Scurt Durat - evalueaz capacitatea de a ignora fluxurile informaionale nerelevante
n raport cu sarcina de rezolvat, precum i retenia, pentru un scurt timp, a informaiilor
n memorie. E. Testul de Memorie de Lucru - evalueaz capacitatea sistemului cognitiv
de a stoca pe o durat scurt de timp informaii relevante din punct de vedere al sarcinii
i de a opera n paralel cu aceste informaii. F. Testul de Interferena Cognitiv evalueaz capacitatea de a rezista la intruziunile altor fluxuri informaionale dect cel
relevant pentru sarcin. G. Testul de Atenie Concentrat - evalueaz capacitatea de
concentrare a ateniei prin sarcini de amorsaj negativ.
2. Aptitudinea Verbal - abilitile verbale rezult din capacitatea subiectului
de a nelege sensul cuvintelor (lexicul), de a combina unitile lexicale pe baza unor
reguli gramaticale (sintax) i de a nelege textele, prin efectuarea de inferene
adecvate. Se compune din urmatoarele teste: A .Vocabular test ce evalueaz
capacitatea de a opera cu sensul cuvintelor, pentru a stabili gradul de apropiere
semantic. B. Sintaxa - evalueaz abilitatea de a construi propoziii i fraze. C.
nelegerea Textelor - evalueaz capacitatea de a deriva sensul adecvat al unui text citit
i de a face inferene pe baza textului.
3. Aptitudinea Numeric - aptitudinea numeric este o rezultant a calculului
i raionamentului matematic. Dei apropiate, cele dou procese de calcul numeric i
de raionament sunt componente distincte. Testele pe care aceast aptitudine le
cuprinde sunt urmtoarele: A. Calcul Matematic - evalueaz capacitatea de a realiza
rapid i corect calcule matematice simple utiliznd cele patru operaii aritmetice:
adunare, scdere, nmulire, mprire. B. Raionament Matematic - evalueaz
capacitatea de a face raionamente pe baza unor iruri numerice.
4. Aptitudinea Spaial - aptitudinea spaial este capacitatea de a genera,
reine i transforma imagini vizuale abstracte. Ea are trei faete, relevate de cele trei
teste care o compun: A Imagini Mintale transformri: testul evalueaz capacitatea
unei persoane de a transforma reprezentrile imagistice, n particular prin rotire. B.
Orientare Spatial: evalueaz capacitatea unei persoane de a analiza un cmp de stimuli
dintr-o perspectiv dat i de a oferi informaii despre acel cmp, pornind de la o nou
perspectiv cerut. C. Generare de Imagini: evalueaz capacitatea unei persoane de a
reine mintal o serie de imagini i apoi de a le combina (11).
45
5. Aptitudinea de Percepie a Formei - abilitile de percepie a formei

integreaz trei tipuri de operaii, standardizate de urmatoarele teste: A. Constana
Formei - evalueaz abilitatea de percepere a constanei formei obiectelor. B.
Perceperea Detaliilor - evalueaz abilitatea de percepere a detaliilor din materialele
grafice i obiecte. C. Analiza Perceptual Complex - evalueaz abilitatea de
discriminare figur-fond.
6. Rapiditatea n Reacii - cuantific rapiditatea reaciilor motorii voluntare, ca
i rspuns la un stimul dat. Cuprinde urmtoarele teste: A. Timp de reacie simplu msoar rapiditatea reaciei motorii la apariia unui stimul. B. Timp de reacie n alegeri
- msoar rapiditatea alegerii ntre dou situaii-stimul. C. Timp de reacie n accesarea
memoriei - msoar rapiditatea reactualizrii unei informaii din memorie.
Articolul de fa i-a propus s argumenteze utilitatea efecturii
psihodiagnosticului clinic la pacienii cu AVC, sugernd i instrumentul de lucru
adecvat analizei funciilor, respectiv aptitudinilor cognitive ale acestora. Dac
majoritatea testelor existente pe pia, n special pe cea din Romania, prezint un decalaj
de cel puin 20 de ani, fa de cercetrile din domeniu, BTPAC reuete s aduc
instrumentele de msurare la nivelul teoriilor actuale. Complexitatea bateriei de teste
permite alctuirea unui tablou psiho-cognitiv coerent a pacientului, o excelent baz, n
vederea interveniei psihoterapeutice, ce are ca finalitate reinseria socio-profesional a
acestuia. Baza de date ce conine profilele ocupaionale (PO) conform COR constituie
un argument n plus, n vederea utilizrii acestei baterii de teste la pacienii cu AVC.
Bibliografie
1.
BARNES M., DOBKIN B., BOGOUSSLAVSKY J.: Recovery after stroke,

Cambridge University Press, Cambridge, 2005, 1-46.
2. ZLATE M., MITROFAN N.: Psihologia la Raspntia Mileniilor Psihometria i
direciile ei de dezvoltare la nceput de mileniu, Editura Polirom, Iai, 2001, 63
74.
3. BURKE, M. J.: Validity generalization. A review and critique of the correlation
model, Personnel Psychology, 1984, 37, 93-115.
4. DAFINOIU I. : Personalitatea Metode calitative de abordare, Editura Polirom,
Iai, 2002, 87 90.
5. MOSLEY T.H., KNOPMAN D.S., CATELLIER D.J. I COL.: Cerebral MRI
findings and cognitive functioning, Neurology, 2005, 64, 2056-2062.
6. RASQUIN S.M., VAN HEUGTEN C.M., WINKENS L. I COL.: Checklist for
the detection of cognitive and emotional consequences after stroke, Tijdschr
Gerontal Geriatr, 2006, 37, 112-116.
7. SACKLEY C.M., HOPPITT T.J., CARDOSO K.: An investigation into the utility
of the Stroke Aphasic Depression Questionnaire (SADQ) in care home settings,
Clinical Rehabilitation, 2006, 20, 598-602.
8. ELKINS J.S., LONGSTRETH W.T., MANOLIO T.A.: Education and the cognitive
decline associated with MRI-defined Brain infarct, Neurology, 2006, 67, 435 440.
9. MICLEA M. DOMUA ANCA I COL.: Bateria de teste psihologice de aptitudini
cognitive Manual de utilizare, Editura ASCR, Cluj-Napoca, 2003, 3-12.
10. FURE B, BRUUN WYLLER T, ENGEDAL K SI COL.: Cognitive impairments
in acute lacunar stroke, Acta Neural Scand, 2006, 114, 17-22.
11. LINN M.C., PETERSON A.C.: Emergence and characterization of sex differences
in spatial abilities a meta analysis, Child Development, 1991, 56, 1479-1498.
46
The clinical post-stroke psychodiagnosis by BTPAC

evaluation
D.I. POP
Summary
The articles purpose was to reveal the medical arguments for an in depth
clinical psychodiagnosis - the branch of clinical psychology that emphasizes the use of
psychological tests and techniques for assessing both, the normality and the
psychological dysfunction to the patients with stroke, pointing on cognitive
performances. Then, we made a brief presentation of BTPAC, a modern and complex
cognitive test, showing the reasons for what we consider it our option to reach the
rehabilitation goals.
Key words: stroke, cognition, evaluation.
Cercetare clinic
EARLY COURSE OF COGNITIVE DYSFUNCTIONS

DURING ALCOHOL CESSATION IN CHRONIC
ALCOHOLIC PATIENTS
IOANA CRCIUN2, IOANA MICLUIA1, RODICA MACREA1,
CODRUA POPESCU2
1
University of Medicine & Pharmacy Cluj-Napoca, Department of Psychiatry

Second Psychiatric Clinic Cluj-Napoca
Background
It is well known that chronic alcoholism affects cognitive functions and
various hypotheses about the brain areas involved have been advanced. Many authors
agree upon the specificity of the cognitive function related the frontal lobe call them
executive functions (1, 2).
Heavy alcohol consumption is associated with global neurophysiological
change, including cortical atrophy, hypometabolic activity, reduced cerebral blood flow
and altered neurotransmitter activity (reduced glutamate and enhanced GABA) (3).
Although changes are diffuse, the prefrontal and temporal regions appear especially
impacted (4). Acute effects of moderate drinking include impaired immediate learning
and subsequent retrieval of information learned while intoxicated. On occasion, acute
heavy consumption produce blackout (5). Alcohol abuse is associated with a clear and
consistent pattern of general cognitive deficits, which resolved to some extent with
protracted abstinence. Frequent consumption of large quantities of alcohol rather then
lifetime consumption poses the highest risk for cognitive deficits (6).
Objective
1.
2.
Assessment of cognitive functions (verbal memory, concentration,

psychomotor speed and executive functions) after 10 days for date of last
alcohol use.
Levels course of cognitive functions after 6 weeks of abstinence.
Material and Methods

Thirty-two patients (13 males and 19 females) with Alcohol Dependence and
thirty healthy control subjects participated in the study. Patients were diagnosed
according to the ICD-10 and DSM-IV-TR criteria. Patients were recruited from Second
Psychiatric Clinic Cluj Napoca. A clinical semi structured interview was used to
obtain the participants age, years of education, medical history, duration and date of
last of alcohol use. The Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) was
administrated. Exclusion criteria for all subjects was psychiatrically (other then alcohol
use disorder for patients), neurological and medical diseases that could affect
cognitive functioning. The two groups were matched for age, sex, and number of years
of education. Patients had an average of years of education by 11,4 and an average of
years of alcohol abuse by 15,06.
47
48
Cognitive performances were assessed by administering Ray Auditory Verbal

Learning Test (RAVLT), Trail making Test A (TMA) and Trail making Test B (TMB).
Tests were administering at 10 days after date of last alcohol use and at 5-6 weeks after
date of last alcohol use for following course of cognitive functions. Frontal and parietal
neurocognitive functions were assessed using Trail Making Test A and B (7). The test is
thought to require executive control, specifically flexibility of thinking and a greater
demand of working memory. Rey Auditory Verbal Learning Test (8) is a test for
episodic memory which relies on semantic memory because well-known words are
used.
Results
Statistics for performance on cognitive test revealed significant difference
between the patients and the control subjects.
At baseline, difference versus controls was found in the score for TMA
(F=32.56, p<0.001). An improvement of TMA score was recorded at patients, after 6
weeks abstinence (paired t test=2.2, p<0.05). In spite of this fact, TMA scores of
patients were less then controls (F=76,82, p<0.001) (fig.1).
80
70
68,5
57,53
60
50
alcoholics
controls
40
30,9
30
20
10
TMA baseline
TMA 1 mounth
Fig. 1 Comparative evolution of attentional task

At baseline, the TMB score is significantly less in patients than in control
subjects (F=73.37, p<0.001). After 6 weeks of sobriety, there could be recorded an
increase of TMB scores in patients (paired t test=2.32, p<0.05). But, that improvement
didnt rise the TMB scores of controls (F=52.83, p<0.001).
200
180
177,06
160
138,53
140
120
alcoholics
controls
100
80
65,63
60
40
20
TMB baseline
TMB 1mounth
Fig. 2 Evolution of the visual motor processing
49
The verbal memory, evaluated by RAVLT, recorded a similar range and

dynamics over time. In the patients with chronic alcoholism, verbal memory was worse
then control subjects. RAVLT scores of patients, at baseline, was significant less then
RAVLT score of controls (F=79.024, p<0.001). The comparison in alcoholics group
regarding RAVLT scores at 10 days and 6 weeks after the date of last alcohol use
revealed significant improvement between two dates (paired t test=2.79, p<0.05). The
RAVLT scores in patients after 6 weeks of sobriety is still less then controls (F=76,93,
p<0.001).
70
59,26
60
50
46,46
45,68
40
alcoholics
controls
30
20
10
RAVLT baseline
RAVLT 1 mounth
Fig. 3 The dynamics of memory tasks
Discussion
Our study showed alcoholics to be impaired in every cognitive functions
assessed, results that other previous studies have demonstrated. Patients performed
significantly worse than controls in the trail making and Rey Auditory Verbal tests.
Patients of this study have had over 15 years to abusive alcohol use and this fact
influenced negative the results. The 6 weeks of abstinence improved the cognitive
functions but scores of the neurocognitive tests remained still less then controls. There
are many studies that showed recovery of cognitive abilities was evidenced during the
initial weeks of abstinence and continues for many month (even years), albeit at a
slower rate (9, 3, 4). Rodgerss study (10) has considered that is non-linear relationships
between cognitive function and alcohol consumption and abstainers have poor cognitive
function that light drinkers. Other studies (5, 11) showed that detoxified alcoholics
exhibit relatively intact verbal and general intellectual abilities, but impaired non verbal
abilities. During the first 2 to 4 weeks of abstinence, verbal skill and general intellectual
functioning among alcoholic appear minimally impact compared with nonalcoholic
controls (6, 11). In general, over a period of several weeks, individuals with impaired in
cognition demonstrated considerable recovery, particularly verbal learning (4).
Conclusion
Heavy alcohol consumption is associated with impaired in cognitive functions.
Patients with alcohol dependence at 10 days of abstinence have poorer
cognitive functions than nonalcoholic controls.
Improvements of cognitive functions are evidence during the initial weeks of
abstinence, but after 6 weeks patients didnt still raise the cognitive abilities of non
alcoholics.
50
References
1.
SHALLICE T.: From neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge

University Press, 1988. In: Ratti MT, Giardini A, Soranga D et al.: Chronic
alcoholism and the frontal lobe: which executive functions are impaired?, 2002,
Acta Neurol Scand, 105: 276-281.
2. BADDELEY A.: Working memory. Oxford: Oxford University Press, 1986. In:
Ratti MT, Giardini A, Soranga D et al.: Chronic alcoholism and the frontal lobe:
which executive functions are impaired?, 2002, Acta Neurol Scand, 105: 276-281.
3. VIK P. W., CELLUCCI T., JARCHOW A. et al.: Cognitive impairment in
substance abuse, 2004, Psychiatr Clin N Am, 27, 97-109.
4. BATES ME, BOWDEN SC, BARRY D.: Neurocognitive impairment associated
with alcohol use disorders: implication for treatment, 2002, Exp Clin
Psychopharmacol, 10: 193-212.
5. KUHN C, SWARTZWELDER S, WILSON W .: Buzzed: the straight facts about
the most used and abused drugs from alcohol to ecstasy. New York:WW Norton
and Company; 1998. In: Vik P. W., Cellucci T., Jarchow A. et al.: Cognitive
impairment in substance abuse, 2004, Psychiatr Clin N Am, 27, 97-109.
6. FALS-STEWART W., SCHAFER J., LUCENT S. et al.: Neurobehavioral
consequences of prolonged alcohol and substance abuse: a review of findings and
treatment implications, 1994, Clin Psychol Rev, 14: 775-88.
7. REITAN RM, WOLFSON D (1985) The Halstead-Reitan Neuropsychological Test
Battery. Tucson, AZ, Neuropsychology Press.
8. SPREEN O, STRAUSS E. (1991). A compendium of neuropsychological tests.
New York: Oxford University Press;.
9. PETERSON M.A., PETERSON B., PILLMAN B.M. et al.: Cognitive recovery
following alcohol detoxification: A computerised remediation study,
Neuropsychological Reabilitation, 2002, 12 (1), 63-64.
10. RODGERS B, WINNDSOR TD, ANSTEY KJ et al.: Non-linear relationships
between cognitive function and alcohol consumption in young, middle-age and
older adults: the PATH Through Life Project, 2002, Addiction, 100: 1280-1290.
11. ROURKE SB, LOBERG T.: The neurobehavioral correlates of alcoholism. In:
Grant I, Adams KM, editors. Neuropsychological assessment of neuropsychiatric
disorders. 2nd edition. New York: Guilford; 1998.p. 423-85. In: Vik P. W., Cellucci
T., Jarchow A. et al.: Cognitive impairment in substance abuse, 2004, Psychiatr
Clin N Am, 27, 97-109.
Evoluia pe termen scurt a tulburrilor cognitive la pacienii

cu dependen cronic alcoolic
CODRUA POPESCU
Introducere: Consumul masiv de alcool are o influen negativ asupra
funciilor cognitive. Diferite ipoteze avanseaz idea recuperrii lor (partiale) chiar din
primele saptmni de abstinen.
Obiective: Evaluarea funciilor cognitive (memorie verbal, vitez
psihomotorie i funcie executiv la 10 zile i la 6 sptmni de la ultimul consum de
alcool.
51
Material i metode: Loturile sunt compuse din: 32 subieci dependeni de

alcool, i 30 de subieci sntoi corespunztori ca vrst, statut social i educaional. Sau aplicat urmtoarele scale: MAST (sceening pentru alcoolism), proba Rey (memorie),
trail making (atenie,funcie executiv) n dou momente (la 10 zile i la 6 sptmni de
la ultimul consum de alcool).
Rezultate: La zece zile de la consumul de alcool, alcoolicii prezint rezultate
semnificativ mai slabe dect lotul de control la toate probele cognitive. La ase
sptmni, rezultatele la probele cognitive se mbuntesc, fr ns a le atinge pe cele
ale lotului de control.
Concluzii: Consumul abuziv de alcool este asociat cu deteriorarea funciilor
cognitive. Abstinena mbuntete ntr-o oarecare msur funciile cognitive.
Cuvinte cheie: consum de alcool, funcia cognitiv, memorie.
REACIA HIPERTENSIV ORTOSTATIC LA O

POPULAIE DE PACIENTI HIPERTENSIVI DIN
AMBULATOR
R.A.TRMBIA1, N.OLINIC 2
1
Centrul Medical Dr. Luca, Piteti

Clinica Medical I, Medicin Intern i Cardiologie, UMF Iuliu Haieganu,
Cluj Napoca
2
Rezumat
Fundament: Reacia hipertensiv ortostatic (RHO) reprezint creterea cu
cel puin 10 mmHg a tensiunii arteriale (TA) sistolice dup trecerea de la clino- la
ortostatism. Spre deosebire de hipotensiunea arterial ortostatic (hO), RHO este un
fenomen puin studiat, de curnd intrat n atenia lumii medicale.
Obiective: 1. Stabilirea prevalenei RHO ntr-o populaie de hipertensivi din
ambulatoriu; 2. precizarea profilului clinic, electrocardiografic, ecocardiografic i
ultrasonografic carotidian al pacienilor hipertensivi cu RHO.
Material: Din 1000 hipertensivi cu valori semnificativ crescute ale TA n
clinostatism (TA sistolic 160 mmHg sau/i TA diastolic 100 mmHg) luai iniial n
observaie, au rmas n urmrire pn la final 707 pacieni.
Metod: TA s-a msurat la ambele brae n clinostatism i n ortostatism, att
imediat dup ridicarea complet n picioare, ct i la 3 minute ulterior. Tuturor
pacienilor li s-a efectuat ECG, ecocardiografie, ultrasonografie carotidian. Studiul
este observaional, descriptiv, de tip transversal.
Rezultate: Prevalena RHO n populaia luat n observaie a fost surprinztor
de mare (21.64%), mai ales comparativ cu prevalena hO (12.6% ). Aproximativ
jumtate din pacienii cu RHO au avut n antecedente cel puin un episod documentat
de sindrom coronarian acut (SCA)(49%) sau de accident vascular cerebral
(AVC)(56.9%). La mai mult de jumtate din pacieni s-a constatat hipertrofie
ventricular stng (HVS) pe ECG (62.7%) sau creterea peste 0.8 mm a grosimii
intim-medie (GIM) carotidiene (58.8%). La aproape trei sferturi dintre pacieni
(72.5%), s-a evideniat ecocardiografic HVS; la peste jumtate din situaii HVS este
asimetric, mai exprimat septal.
Concluzii: La pacienii hipertensivi cu valori moderat sau sever crescute ale
TA n clinostatism: 1. RHO este un fenomen cel puin la fel de frecvent ca i hO, cu
condiia s fie cutat sistematic; 2. RHO se asociaz cu o proporie nalt de
evenimente acute aterotrombotice n istoric i de indicii ale afectrii organelor-int.
Cuvinte cheie: hipertensiune arterial, ortostatism, evenimente acute
aterotrombotice.
Introducere
Spre deosebire de hO, hipertensiunea ortostatic (HO) este abia de curnd
intrat n atenia lumii medicale. Definirea ei este variabil, n funcie de autor.
Importana depistrii acestui fenomen are la baz corelaia dovedit cu atingerea
52
53
organelor-int (HVS pe ECG, leziuni ischemice cerebrale la rezonana magnetic

nuclear, boal coronarian)1,2 i cu evenimentele acute coronariene2, n cazul reaciei
hipertensive ortostatice (RHO) la hipertensivi deja diagnosticai.
Studiul de fa este observaional, descriptiv, de tip transversal. El urmrete
prevalena RHO ntr-o populaie de pacieni hipertensivi n ambulator; se ncearc de
asemenea caracterizarea eantionului de hipertensivi cu RHO.
Material
Studiul s-a desfurat ntr-un ambulator de cardiologie, n perioada noiembrie
2002 - noiembrie 2004. Numrul pacienilor luai iniial n observaie a fost 1000. Doar
707 subieci au rmas pn la final n studiu (prezentndu-se la control i la explorrile
ultrasonografice).
Criteriile de includere n studiu au fost: 1)vrsta cuprins ntre 40 i 70 de ani;
2) antecedente familiale de HTA prezente; 3) creatininemie 1.2 mg/dL; 4) valori
semnificativ crescute ale TA n clinostatism: TA sistolic 160 mmmHg sau/i TA
diastolic 100 mmHg (cu alte cuvinte, pacieni ncadrai n stadiul II de HTA,
conform clasificrii JNC VII). S-au luat n studiu numai pacienii cu probabilitate mare
de HTA primar (esenial), evitndu-se subiecii cu suspiciune de HTA secundar. S-au
luat n considerare numai pacienii cu valori semnificativ crescute ale TA n condiii
standard, n decubit dorsal.
Metod
RHO a fost definit ca o cretere cu cel puin 10 mmHg a TA sistolice la
trecerea din clinostatism n ortostatism. TA s-a msurat la ambele brae n clinostatism,
ulterior la ambele brae n ortostatism, imediat dup ridicarea complet n picioare i la
aproximativ 3 minute dup aceea (timp n care pacientul a fost rugat s rmn n
staiune biped, fr a-i schimba poziia). Msurarea TA n ortostatism s-a fcut cu
braele atrnnd firesc pe lng corp, n poziie normal, evitnd efortul izometric de
meninere a lor ntr-o alt poziie, mai ales cea orizontal. S-a luat n considerare cea
mai mare variaie de presiune arterial constatat ntre dreapta i stnga. La toi pacienii
descoperii a avea RHO, s-a efectuat un minim test de efort, reprezentat de efectuarea
a 10 genuflexiuni, urmat de o nou msurare a TA bilateral , de asemenea n
ortostatism. S-a definit reacia hipertensiv la efort (RHE) ca fiind o cretere
suplimentar a TA sistolice cu cel puin 50 mmHg.
La toi pacienii luai n observaie, au fost disponibile electrocardiograma n
12 derivaii, glicemia, colesterolemia, creatininemia, ecografia cadiac i ecografia
vascular carotidian. Explorrile ultrasonografice s-au realizat cu echipament Agilent
Sonos 4500.
Rezultate
Prevalena RHO n populaia luat n observaie a fost de 21.64% (din cei 707
pacieni rmai n observaie, 153 au prezentat la prima vizit RHO). Prevalena
hipotensiunii ortostatice (hO) n populaia luat n observaie a fost de 12.6% (din cei
707 pacieni rmai n observaie, 89 au prezentat la prima vizit hO).
54
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
RHO
hO
Dintre cei 153 pacieni cu RHO la prima vizit: 67.3% (103) au avut vrsta
peste 60 de ani; 53.6% (82) au fost brbai; 49% (75) omiseser tratamentul n ziua
respectiv, iar 26.8% (41) se aflau sub tratament respectat inclusiv n ziua consultaiei,
dar ineficient. RHO ampl (definit ca o cretere cu cel puin 20 mmHg a TA
sistolice la trecerea din clino n ortostatism) a aprut la 28.75% (44) dintre pacieni;
26% (40 pacieni) au avut RHO concordant (n acelai timp cu TA sistolic, a
crescut i TA diastolic cu cel puin 10 mmHg); RHO persistent i la 3 minute s-a
constatat la 87.6% (134) dintre pacieni; 94.8% (145) dintre pacieni au avut RHO
prezent la ambele brae iar 51% (78 pacieni) au prezentat n plus RHE.
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
am pla
concordanta
persistenta
bilaterala
Diabetul a fost prezent la 49.67% (76) pacien; 49% (75) dintre pacieni au
prezentat boal varicoas a membrelor inferioare, iar 37.2% (57 pacieni) au prezentat
n acelai timp diabet zaharat i boal varicoas a membrelor inferioare. La 32.7% (50)
dintre pacieni, RHO a fost nsoit pe tot parcursul su de ameeli intense; practic toi
aceti pacieni se aflau n categoria de vrst peste 60 de ani.
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
virstnici
diabetici
boala
varicoasa
La 51% (78) dintre pacieni, n istoricul recent a existat angin pectoral de

efort tipic, iar 49% (75) dintre pacieni au avut n antecedente cel puin un episod de
sindrom coronarian acut, documentat prin bilet de externare din spital. Accidentul
55
vascular cerebral documentat prin bilet de externare din spital a fost prezent n istoricul
a 56.9% (87) dintre pacieni.
58%
56%
54%
52%
50%
48%
46%
44%
sdr.cor.ac.
AVC
HVS electrocardiografic a fost constatat la 62.7% (96) pacieni. La 72.5%

(111) pacieni HVS a fost diagnosticat ecocardiografic; dintre acetia, 56.75% (63
pacieni) (reprezentnd 41.17% din totalul subiecilor cu RHO) au prezentat HVS
asimetric, mai exprimat septal, cu un sept interventricular de cel puin 1.3 ori mai gros
dect peretele posterior al ventriculului stng, cu flux bifazic (incisur protosistolic) n
calea de ejecie a VS (dar fr micare sistolic anterioar a cuspei anterioare a valvei
mitrale), cu disfuncie diastolic (tip relaxare alterat sau pseudonormalizare).
O grosime intim-medie carotidian (msurat la nivelul carotidei comune, la
nivelul peretelui posterior (far wall), la aproximativ 20 mm caudal de bifurcaie) de
peste 0.8 mm a fost observat la 58.8% (90) pacieni.
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
HVS/ECG
HVS eco
HVS asim
GIM
carot>0.8mm
Dup aproximativ 6 luni de tratament corect respectat (n majoritatea cazurilor

constnd n diuretic tiazidic, betablocant nalt cardioselectiv cu timp lung de njumtire
i inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei cu timp lung de njumtire) 79%
(121 pacieni) au prezentat atenuarea net, pn la dispariie, a RHO.
Discuii
nc nu exist o definiie unanim acceptat a fenomenului pe care l-am luat n
discuie3. n prezentul studiu am folosit noiunea de reacie hipertensiv ortostatic
(RHO), desemnnd un rspuns la adoptarea poziiei bipede, ce poate fi prezent att la
normotensivi ct i la hipertensivi. Literatura descrie cazuri de normotensiune de fond,
cu apariia ascensiunilor presionale doar n ortostatism4,5,6,7,8,9. Am preferat ns
studierea RHO numai la hipertensivii deja diagnosicai, deoarece este un fapt clinic bine
delimitat, ce poate avea semnificaie agravant. Am preferat evitarea noiunii de
hipertensiune ortostatic (HO), care implic prin semantica sa ideea de permanen a
creterii tensionale pe tot parcursul pstrrii ortostatismului.
56
Am luat n considerare o cretere a TA sistolice cu cel puin 10 mmHg.

Aceast definiie este cea mai operativ pentru practica clinic. n primul rnd, o
cretere cu cel puin 10 mmHg exclude posibilitatea unor erori de msurare, chiar i n
condiiile din ambulatoriu. n al doilea rnd, deoarece TA sistolic nu trebuie s creasc
la adoptarea ortostatismului, am apreciat ca inutil o variaie mai mare (de exemplu 20
mmHg). Protocolul anumitor studii1 i analogia cu definiia hO sugereaz, totui, o
astfel de magnitudine a creterii. Mai mult, singura revizuire a fenomenului de HO,
publicat de Fessel i Robertson n 20063, propune ca definiie creterea valorilor TA
sistolice cu minim 20 mmHg. Cercetarea de fa a avut ns loc n perioada 2002-2004.
Nu am inclus n definiia RHO referiri la TA diastolic deoarece exist multe
neclariti n aceast privin. n mod fiziologic, se poate nregistra o uoar cretere a
TA diastolice (mai puin de 5 mmHg), la adoptarea poziiei ortostatice3. Exist autori
care definesc HO drept orice cretere a TA diastolice, de la valori sub 90 mmHg, la
valori peste 90 mmHg10,11. n cercetarea noastr, am considerat semnificativ creterea
TA diastolice doar atunci cnd ea a depit 10 mmHg i cnd a nsoit creterea de cel
puin 10 mmHg a TA sistolice, necesar definiiei RHO. n acest caz, RHO a fost
denumit concordant.
Prevalena HO n literatura consultat variaz ntre 10% i 12.8 %3,10,11.
Pacienii selecionai n studiile precedente aparin ns unor categorii extrem de
heterogene. Prevalena RHO gsit n cadrul acestui studiu observaional, de 21.64%
(ntr-o populaie de aduli cu HTA primar cel puin moderat), este probabil cea mai
mare raportat pn acum. Rezultatul este surprinztor i necesit confirmare. S-ar putea
argumenta c variaia mai mic luat n calcul (de doar 10 mmHg) a determinat o
cretere a sensibilitii definiiei i o prevalen fals crescut a fenomenului. ns
principalele date de prevalen provin tocmai din studiile care au folosit cele mai laxe
definiii: trecerea TA peste pragul de 140 mmHg pentru cea sistolic i peste cel de 90
mmHg pentru cea diastolic10,11.
Prevalena hO, de 12.6 %, este asemntoare celei raportate pn acum n
majoritatea lucrrilor.
Deoarece la majoritatea subiecilor cu RHO (87.6%) acest fenomen persist
cel puin 3 minute i la jumtate dintre subieci (51%) apare suplimentar aa numita
RHE, se ridic ntrebri cu privire la scopurile terapiei corecte a HTA. Experiena
acestui studiu arat c snt necesare cteva luni pentru a obine dispariia RHO i a
RHE. Dac aceste obiective nu sunt avute n vedere, pacientul rmne la risc: studiile
recente au artat c variabilitatea diurn excesiv a valorilor TA este asociat cu
afectarea mai frecvent a organelor-int i cu o probabilitate crescut de evenimente
cardio- i cerebrovasculare12. Hipertensivul este de regul o persoan activ, care se afl
n ortostatism pe parcursul zilei, care i schimb adesea poziia i depune eforturi
fizice. Reaciile de cretere disproporionat a TA n situaiile enumerate trebuie
urmrite cu aceeai atenie ca i valorile din repaus, atunci cnd se apreciaz eficiena
unui tratament antihipertensiv.
Faptul c aproape jumtate (49.67%) din pacienii cu RHO au fost diabetici
este n concordan cu datele din literatur11. Se speculeaz c HO ar putea fi o alt
form de manifestare a neuropatiei autonome diabetice, pe lng hO. Prevalena crescut
(67.3%) a RHO n rndul persoanelor vrstnice (peste 60 de ani) este o constatare de
asemenea concordant cu datele din literatur13. La vrstnici, exist o cretere dovedit
a rigiditii pereilor arteriali, inclusiv la nivelul arterelor carotide, arie n care se afl cei
mai importani baroreceptori, a cror funcionalitate este, n aceste condiii, evident
perturbat. Un fenomen asemntor se produce la diabetici, chiar naintea vrstei de 60
de ani.
Mai greu explicabil este faptul c exist procente importante de pacieni cu
RHO care nu sunt vrstnici i care nu au diabet zaharat. Este unul din principalele
domenii de investigat n viitor.
57
Constatarea c aproape jumtate din pacienii cu RHO au prezentat boal

varicoas a membrelor inferioare este concordant cu rapoartele precedente3,10. Un
mecanism propus pentru HO este exacerbarea baroreflexelor, ca urmare a cantonrii
gravitaionale excesive a sngelui n pachetele varicoase ale membrelor inferioare.
Semnificaia prevalenei nalte a anginei pectorale de efort tipice n istoricul
recent (51%) i a istoricului documentat de sindrom coronarian acut (49%), la pacienii
cu RHO, este de discutat. Nu avem nici un fel de date despre prezena real a
aterosclerozei coronariene semnificative hemodinamic la aceti pacieni (care ar trebui
investigat coronarografic). Este posibil ca un plus de ateroscleroz coronarian la
subiecii cu RHO s explice aceast constatare. Frecvena crescut a ngrorii de
intim-medie carotidian la pacienii cu RHO poate fi un indicator indirect de
ateroscleroz coronarian semnificativ.
Cu privire la prevalena nalt (56.9%) a antecedentelor documentate de AVC,
se tie c exist o asociere ntre boala cerebrovascular silenioas (certificat imagistic
prin rezonan magnetic nuclear) i RHO la hipertensivii vrstnici, de peste 60 de ani,
non-diabetici1. Dar anomaliile TA la trecerea n ortostatism pot fi la fel de bine o
consecin, i nu o cauz, a modificrilor cerebrale: este cunoscut faptul c n cazul
infarctelor cerebrale silenioase poate fi perturbat activitatea centrilor vegetativi din
etajele superioare, care au rol coordonator inclusiv asupra baroreflexelor.
Nu este surprinztor faptul c 72.5% din pacienii cu RHO au prezentat HVS
ecocardiografic, atta vreme ct majoritatea au fost cu valori moderate/severe de HTA i
n acelai timp vrstnici i/sau diabetici. Neobinuit este prevalena mare a hipertrofiei
asimetrice septale. Studiile efectuate n ultimii 30 de ani indic HVS concentric drept
cea mai frecvent form de remodelare miocardic la hipertensivi; n numai 6-18% din
cazuri se poate observa hipertrofia asimetric septal. n lotul luat n studiu, 63 (adic
56.75%) din cei 111 pacieni cu RHO i cu HVS ecocardiografic, respectiv 41% din
totalul pacienilor cu RHO, au prezentat acest tip de hipertrofie. Mai mult, incizura
protosistolic din anvelopa fluxului n tractul de ejecie al VS sugereaz un grad de
obstrucie dinamic la acest nivel (insuficient ns pentru a determina micare sistolic
anterioar a cuspei anterioare a valvei mitrale). Este dificil de precizat dac acest profil
ecocardiografic e determinat de prezena RHO.
Frecvena nsemnat (58.8%) a unei grosimi de intim-medie carotidian de
peste 0.8 mm este un indicator de prezen subclinic a aterosclerozei, la pacienii cu
RHO. Este de interes studierea grosimii intim-medie n diferite segmente carotidiene i
urmrirea prospectiv a apariiei evenimentelor acute aterotrombotice, comparativ, la
hipertensivi cu i fr RHO . Exist dovezi c cea mai rapid rigidizare arterial se
petrece la nivelul poriunii proximale a bulbului carotidei interne (adic exact unde este
sediul baroreceptorilor)14.
Departe de a fi o constatare anecdotic, RHO este frecvent ntlnit atunci cnd
este cutat sistematic. Datele prezentate i poate cercetri viitoare vor stabili
importana alocrii ctorva minute suplimentare, ntr-o consultaie, pentru a msura TA
mcar de patru ori (bilateral n clinostatism i bilateral n ortostatism). Principalele
ntrebri care ateapt un rspuns snt: 1) este RHO un criteriu de luat n seam cnd se
apreciaz eficiena tratamentului antihipertensiv? 2) este RHO un factor de risc
independent pentru evenimente acute cardio- i/sau cerebrovasculare? Dac se vor
obine rspunsuri afirmative, o manoper simpl din examenul clinic va deveni un
instrument puternic de evaluare a pacientului hipertensiv.
Concluzii
1) Reacia hipertensiv ortostatic este un fenomen puin avut n vedere, cu
toate c este prezent ntr-o proporie mai mare (21.64%) dect hipotensiunea arteriala
ortostatic (12.6%), la hipertensivii cu valori moderate/severe.
58
2) Principalele categorii de hipertensivi cu reacie hipertensiv ortostatic sunt

vrstnicii de peste 60 de ani, diabeticii i subiecii cu boal varicoas a membrelor
inferioare.
3) Pacienii hipertensivi cu reacie hipertensiv ortostatic supraadugat au, n
istoric, o frecven ridicat de evenimente acute aterotrombotice (sindrom coronarian
acut, accident vascular cerebral) i prezint frecvent factori majori de risc pentru astfel
de evenimente n viitor (hipertrofie ventricular stng ecocardiografic, cretere a
grosimii de intim-medie carotidian).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
KARIO K, EGUCHI K, HOSHIDE S, HOSHIDE Y, UMEDA Y, MITSUHASHI

T, SHIMADA K: U-curve relationship between orthostatic blood pressure change
and silent cerebrovascular disease in elderly hypertensives; orthostatic hypertension
as a new cardiovascular risk factor. Journal of the American College of Cardiology
2002; 40 (1) : 133-141
NARDO CJ, CHAMBLESS LE, LIGHT KC: Descriptive epidemiology of blood
pressure response to change in body position: the ARIC study. Hypertension 1999;
33: 1123-1129
FESSEL J, ROBERTSON D: Orthostatic Hypertension: when pressor reflexes
overcompensate. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2(8): 424-431
SAPRU RP, SLEIGHT P, ANAND IS, SAMBHI MP, LOPEZ R, CHHUTTANI
PN: Orthostatic hypertension. Am J Med 1979; 66(1): 177-182
TAKADA Y, SHIMIZU H, KAZATANI Y, AZECHI H, HIWADA K, KOKUBO
T: Orthostatic hypertension with nephroptosis and aortitis disease. Arch Intern Med
1984; 144:152-154
FOMMEI E, PALLA L, GAZETTI P, COCCI F, GUZZARDI R, GHIONE S:
Arterial blood pressure and the rennin-angiotensin-aldosterone system during
postural changes in hypertensive patients with unilateral renal mobility. Nephron.
1985; 40(1): 104-107
TSUKAMATO Y, KOMURO Y, AKUTSU F, FUJI K, MARUMO F, KUSANO
S, KIKAWADA R: Orthostatic hypertension due to coexistence of renal
fibromuscular dyspalasia and nephroptosis. Jpn Circ J 1988; 52: 1408-1414
ARAKI K, UEDA Y, KONO I, OOKAWARA T, KASHIMA K: A case of
neurogenic orthostatic hypertension. Jpn J Med 1991; 30:446-451
BENOWITZ NL, ZEVIN S, CARLSEN S, WRIGHT J, SCHAMBELAN M,
CHEITLIN M: Orthostatic hypertension due to vascular adrenergic
hypersensitivity. Hypertension 1996; 28: 42-46
STREETEN DHP, AUCHINCLOSS JH JR., ANDERSON GH, RICHARDSON
RL, THOMAS FD, MILLER JW: Orthostatic Hypertension. Pathogenic study.
Hypertension 1985; 7:196-203
YOSHINARI M, WAKISAKA M, NAKAMURA U, YOSHIOKA M,
UCHIZONO Y, IWASE M: Orthostatic hypertension in patients with type 2
diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 1783-1786
KAPLAN NM, FLYNN JT: Kaplans Clinical Hypertension, 9th Edition. Lippincott
Williams Wilkins 2006. 1-49
KARIO K, EGUCHI K, NAKAGAWA Y, MOTAI K SHIMADA K: Relationship
between extreme-dippers and orthostatic hypertension in elderly hypertensive
patients. Hypertension 1998; 31: 77-82
VAN MERODE T, BRANDS PJ, HOEKS AP, RENEMAN RS: Faster ageing of
the carotid artery bifurcation in borderline hypertensive subjects. J Hypertens 1993;
11: 171-176
59
The orthostatic hypertensive reaction in a hypertensive

population from ambulatory
R.A. TRMBIA, N. OLINIC
Summary
The orthostatic hypertensive reaction is defined as the increase with at least 10
mmHg in the systolic blood pressure when changing the posture from decubitus to
orthostatism. Unlike orthostatic hypotension, it is a less studied phenomenon, only
recently taken into account. The aim of this study was to establish the prevalence of the
orthostatic hypertensive reaction in a hypertensive population from ambulatory and to
emphasise some clinical, electrocardiographic, echocardiographic and carotid
ultrasonographic features of these patients. A number of 1000 hypertensives with
systolic blood pressures 160 mmHg and/or diastolic blood pressures 100 mmHg were
initially considered; only 707 remained in the follow-up. The blood pressure was
measured bilaterally in dorsal decubitus, then immediatly after standing and after 3
minutes of orhostatism. An electrocardiogram, an echocardiography and a carotid
ultrasonography were undertaken in all the 707 patients. This study is an
observational, descriptive and cross-sectional one.
The prevalence of the orthostatic hypertensive reaction in the studied
population was an unexpected high one (21.46%), especially comparing to the
prevalence of the orthostatic hypotension (12.6%). Aproximatively a half of the subjects
had an acute cornary syndrome (49%) or stroke (56.9% ) in their hisory. Left ventricular
hypertrophy was encountered in 62.7% on the electrocardiogram and in 72.5% on the
echocardiogram; more than a half of the patients with ultrasonographic left ventricular
hypertrophy had an asymmetric septal hypertrophy. An increased (more than 0.8 mm)
carotid intima media thickness was observed in 58.8% of the patients with orthostatic
hypertensive reaction. We can conclude that in patients with moderate or severe
primary hypertension the orthostatic hypertensive reaction is at least as frequent as the
orthostatic hypotension; the phenomenon is associated with a high rate of acute
atherothrombotic events in the clinical history and a high prevalence of markers of
target organ damage.
Key words: hypertension, orthostatism, acute atherotrombotic events.
ACOUPHENES INVALIDANTS PAR CONFLIT

NEURO-VASCULAIRE
V. BUZA1, N. GUEVARA2, B. LAFFONT3, A. DEVEZE3 J. MAGNAN3
1
Service dORL et Chirurgie Cervico-faciale, CHU, Cluj-Napoca, Romania

Service dORL et Chirurgie Cervico-faciale, CHU Pasteur, Nice, France
3
Service dORL et Chirurgie Cervico-faciale, CHU Nord, Marseille, France
2
Mots cls : Acouphnes invalidants, voie

rtrosigmode, lendoscopie de langle pontocerebelleux, nerf cochlo- vestibulaire,
dcompression neuro-vasculaire .
Rsum
Introduction : La ralit des conflits neuro- vasculaires dans langle pontocrbelleux sest impose ces dernires annes au vue des rsultats de la chirurgie de
dcompression des nerfs crniens responsables du spasme de lhmiface ou de la
nvralgie faciale. Le nerf auditif, aussi, nchappe pas cette pathologie. Cependant, le
syndrome de compression du nerf cochlaire par une boucle vasculaire reste
actuellement controvers.
Matriel et Mthode. Nous avons valu les rsultats dune chirurgie de
dcompression neuro-vasculaire du nerf cochlaire effectue, par voie rtrosigmode a minima et endoscopie. Les critres de slection chez 15 patients ont t :
acouphnes unilatraux invalidants associs des potentiels voqus auditifs (P.E.A)
de type rtro cochlaire et une boucle vasculaire visualise sur limagerie par
rsonance magntique (I.R.M).
Rsultats : Une compression vasculaire a t retrouve chez tous les patients
au cours de lintervention. Nous avons obtenu : 53,3% damlioration des acouphnes
avec 20% de disparition complte. Les rsultats pr et post-opratoires de
laudiomtrie, V.N.G. et des P.E.A. sont discuts. Les complications sont rduites un
patient prsentant des troubles rgressifs de la dglutition.
Conclusion : En prsence dun acouphne invalidant altrant lactivit
socioprofessionnelle des patients, un conflit neuro- vasculaire doit tre recherch. Son
traitement par dcompression et isolation du nerf peut-tre rsolutif du symptme
fonctionnel.
Introduction
Suggre par Dandy en 1934(1), propose par Gardner dans les annes 60 (2),
puis largement dveloppe par Jannetta (3), la notion de conflits neuro-vasculaire dans
langle ponto - crbelleux est maintenant confirme par limagerie en Rsonance
Magntique et les rsultats de la chirurgie de dcompression neuro-vasculaire. Ainsi la
dcompression du nerf trijumeau pour la nvralgie faciale, et celle du nerf facial pour le
spasme de lhmiface permettent de gurir le patient dans respectivement 94% et 87%
des cas (4 ; 5). Cependant, cette mme chirurgie de dcompression micro-vasculaire du
60
61
nerf cochlaire pour acouphnes invalidants reste discute et discutable. Ceci pour
plusieurs raisons :
Tout dabord plusieurs pathologies peuvent entraner un acouphne. Il existe
donc une difficult dans la slection des patients pouvant bnficier dune chirurgie de
dcompression. Ensuite lacouphne est un syndrome subjectif dont lintgration
centrale reste incompletment connue. Ainsi, le syndrome de compression du VIII
entranant un acouphne isol et invalidant demeure une hypothse juge par certains
comme trop nbuleuse (6).
Le pourcentages de succs dune chirurgie de dcompression du VIII entre
40% et 60% (7 ; 8 ; 9), rapports dans la littrature ne constitue pas un taux suffisant
pour tre convaincant.
Le but de notre travail a t de slectionner un groupe homogne de patients
souffrant dacouphnes invalidants pouvant appartenir une tiologie neuro-vasculaire
et den tudier les rsultats de la chirurgie de dcompression vasculaire du nerf
cochlaire.
Matriel et Mthode
Cette tude rtrospective a t ralise sur une srie de patients traits
chirurgicalement par dcompression vasculaire lhpital Nord Marseille, durant la
priode 1994-2001.
Tous ces patients ont t oprs par un oprateur, habitu la chirurgie de
langle ponto-cerebelleux.
La srie comporte 15 patients (8 femmes et 7 hommes) dont lge moyen tait
de 57 ans, avec des extrmes allant de 37 71 ans. La dure moyenne dvolution de
lacouphne au moment de la chirurgie tait de 3,2 ans (1-8 ans). La dure du suivi
post-opratoire a t comprise entre 1 an et 7 ans (moyenne de 3,5ans)
Critres de slection des patients.
Afin davoir une srie homogne de patients, trois critres essentiels ont t
retenus avant de proposer la chirurgie :
Lacouphne devait tre unilatral, rsistant au traitement mdical et
invalidant, cest--dire quil interfrait de faon assez importante sur la vie du
patient, empchant la ralisation de ses activits journalires (travail ou loisirs),
et /ou, le gnant dans son sommeil. Le type dacouphne, pulsatile, fluctuant,
aigu ou grave, na pas t pris en compte dans la dcision opratoire.
Les potentiels voqus auditifs (P.E.A) taient perturbs, chez tous les patients,
avant lopration, avec un intervalle I-III augmente de plus de 0, 2ms par
rapport au ct sain ou dsynchronis. (Schma 1)
Limagerie par rsonance magntique (I.R.M), en squence T1 gadolinium et
T2 CISS, a identifi chez tous les patients un conflit neuro-vasculaire sur le
VIII (photo Nr.1A) ; conflit dfini par un contact orthogonal entre le nerf et la
boucle vasculaire, (photo Nr.1 B) et une dformation des structures nerveuses.
(photo Nr. 2 et Nr.3)
62
Ct affect
2.10
>0.2ms
1.85
Ct sain
Schma I. Modification des potentiels auditifs voqus avec le critre de lintervalle IIII suprieur 0,2 ms. I- nerf cochlaire (segment distal), II- nerf cochlaire (segment
proximal), III- noyau cochlaire dorsal, IV- noyau cochlaire dorsal complexe olivaire
suprieur,V- noyau du lemnisque lateral.
Photo Nr.1 A. Squences en CISS, coupe axiale. Boucle vasculaire de laica au niveau
du mat auditif interne droit cartant le nerf facial () du nerf auditif, et dformant le
nerf auditif (------) par un contact orthogonal.
Une audiomtrie tonale a t ralise en propratoire et, une perte auditive
associe a t retrouve chez 11 patients. Afin dvaluer la fonction vestibulaire en
propratoire et post-opratoire, un examen vido nystagmo-graphie (V.N.G) a t
ralis. Tous les patients ont t opres par un abord rtrosigmode dit minimale
invasive utilisant de faon combine le microscope opratoire et lendoscope.
Lvaluation postopratoire de lacouphne a t ralise de faon subjective par le
63
patient laide dun questionnaire recueilli par courrier ou par tlphone. Quatre
groupes de patients ont, ainsi, pu tre individualiss, suite cette valuation :
1.Disparition complte de lacouphne.

2. Amlioration (diminution de lacouphne).
3. Acouphne inchang
4. Aggravation de lacouphne.
Photo Nr. 1 B. Vue opratoire du mme patient: laica passe entre le VII et le VIII et
ralise un conflit avec le nerf auditif dform sa sortie du mat auditif.
Photo Nr.2. Angle pontocrbelleux

gauche. A. Boucle de laica sous-jacente
au paquet nerveux acoustico-facial (PAF),
soulevant et dformant en angle droit le
nerf auditif.
2B. Mise en place dun tflon interpos

entre laica et le VIII.
Photo Nr.3. A. Angle ponto-crbelleux

gauche. Artre subarcuata dformant le
nerf auditif.
64
B. La zone dmylinise visible du nerf

auditif aprs dcompression du nerf par
mobilisation latrale de lartre
Rsultats
En post-opratoire immdiat, les acouphnes ont disparu dans 8 cas sur le 15 et
ont diminu dans 2 cas sur 15, ce qui reprsente 66,6 % de bons rsultats. A distance,
dans trois cas sur 15 (20 %) les acouphnes taient toujours absents, et restaient
diminus dans 5 cas sur 15 (33,3 %), reprsentant sur le long terme 53,3 % de rsultats
satisfaisants (Tableau I).
Aucune aggravation de lacouphne na t note. Aucune corrlation na t
retrouve entre lanciennet de lacouphne et le rsultat chirurgical.
Les P.E.A se sont normaliss chez tous les patients ayant eu un bon rsultat
clinique (diminution ou disparition de lacouphne) (Tableau I).
Laudiogramme est normal dans 4 cas (26,7%), une atteinte auditif est rvl
dans 11cas (73,3%) : uniquement sur les aigues dans 5 cas et sur toutes les frquences 6
autres cas.
En post-opratoire, aucun patient na prsent damlioration, ni daggravation
brutale de son audition. Cependant, lorsque lon analyse la mdiane des moyennes
daudition tonale (Pure tone audiometry- P.T.A., cest--dire la moyenne des niveaux
daudition 0,5, 1,2 et 4 kHz) en propratoire et en post-opratoire, on note une
aggravation du seuil auditif de faible valeur (Tableau II). Nous navons pas retrouv de
relation entre laudition propratoire et les rsultats sur lacouphne.
Lexamen video-nystagmographique (V.N.G.), en propratoire tait normal,
sauf dans 2 cas lesquels prsentaient une discrte hypovalence vestibulaire du ct de
lacouphne. En post opratoire, aucun patient na signal de troubles de lquilibre.
Lvolution des deux patients prcdents a montr, pour le premier, la persistance de
son hyporeflexie et de son acouphne, et pour le second, la normalisation de son
preuve vestibulaire associe la disparition de son acouphne.
La corrlation radio chirurgicale est confirme dans tous les cas sauf
lorsquune branche collatrale de laica tait retrouve au niveau du conflit (Tableau I,
cas N9). Ni lartre subarcuata et ni la veine crbelleuse moyenne aberrante nont t
identifiables, comme vaisseaux responsables, avec certitude, par lIRM. (Tableau I, cas
N12, 14, 15)
65
Tableau I. Aspects peropratoires et Rsultats. (AICA : artre crbelleuse

antro- infrieure ; PICA : artre crbelleuse postroinfrieure ; CAI : conduit Auditif
Interne)
Vaisseaux Responsables
Acouphnes P.E.A
Rsultats
Rsultats
distance
distance
Sexe Age
IRM
Chirurgie
1
F
63
Artre
Artre Vertbrale
Amlioration Normaliss
ans Vertbrale
2
F
43
PICA
PICA
ans
3
M
50
AICA (
AICA (
ans lintrieur du
lintrieur du
conduit)
conduit)
4
F
70
AICA
AICA
Inchang
Altres
ans
5
F
50
AICA (
AICA (
Inchang
Altres
ans lintrieur du
lintrieur du
conduit)
conduit)
6
M
57
PICA
PICA
Inchang
Altres
ans
7
M
71
Artre
Artre Vertbrale
Disparition
Normaliss
ans Vertbrale
Complte
8
M
56
AICA
AICA
ans
9
M
49
AICA
AICA + Branche
Inchang
Altres
ans
Collatrale
10 M
65
PICA +Artre
PICA +Artre
Disparition
Normaliss
ans Vertbrale
Vertbrale
Complte
11 F
67
AICA (
AICA (
Inchang
Altres
ans lintrieur du
lintrieur du
conduit) +
conduit) + Artre
Artre
Vertbrale
Vertbrale
12 F
56
PICA
PICA+ Veine
Inchang
Altres
ans
Crbelleuse
Moyenne
13 F
37
AICA
AICA
Inchang
Altres
ans
14 M
60
Artre
Artre
Disparition
Normaliss
ans Vertbrale
Vertbrale+
Complte
Artre Subarcuata
15 M
69
PICA
PICA+ Artre
Subarcuata
66
Tableau II. Mdiane des moyennes daudition tonales propratoire, postopratoire immdiat et a distance. Test de Wilcoxon: p<0.001.
Audiomtrie
Propratoire
Post-opratoire
A distance
Tonale
(seuil
moyenne
sur 500,
1000, 2000,
4000 Hz )
Mdiane
(15 cas)
35.2 dB
36.5 dB
39 dB
Les vaisseaux responsables. (Tableau I)

En ce qui concerne les vaisseaux responsables, laica (artre crbelleuse
antro-infrieure) et ses branches collatrales (cinq cas et trois cas respectivement) sont
les plus souvent impliques dans le conflit ; puis lartre vertbrale dans 2 cas, lartre
vertbrale et laica dans 1 cas, lartre vertbrale et la pica (artre crbelleuse postroinfrieure) dans 1 cas, enfin la pica dans 2 cas et, la pica associe une veine
crbelleuse moyenne dans 1 cas.
La chirurgie na pas ncessit le recours aux soins intensifs, et la dure
dhospitalisation a t dune semaine.
Complications.
Nous avons eu dplorer dans cette premire srie de 15 patients, un cas de
trouble de la dglutition spontanment rgressif, li une dissection des nerfs mixtes et
un cas de fuite de liquide cphalo- rachidien (LCR) en post-opratoire
Discussions
Nos critres de slection ont t volontairement limitatifs pour aboutir 15
patients bnficiant dune chirurgie de dcompression du VIII pour acouphne, alors
que dans la mme priode 371 de dcompressions du V et du VII ont t effectu. Les
rsultats que nous avons obtenus restent modestes et similaires ceux de la littrature,
avec des taux de succs allant de 40 60 % (4, 5, 6). Sauf Okamura et al. (10) qui
mentionnent des rsultats tonnamment optimistes avec 94 % de bons rsultats.
Toutefois, leur mode de slection de patients tait diffrent avec un acouphne
intermittent associ des vertiges ou une perte de laudition, plutt quun acouphne
permanent, invalidant. Ryu et al. (11) ont 65,5 % de rsultats satisfaisants survenus
lorsque laudition propratoire tait conserve. Dans notre tude, nous navons pas
retrouv de lien entre ltat de laudition pre-opratoire et le rsultat sur lacouphne.
Quelles hypothses pouvons nous avancer pour expliquer ces rsultats
nettement moins bons que ceux obtenus aprs dcompression du V et du VII ?
1 .La slection des patients.
Les tiologies des acouphnes sont nombreuses et les critres cliniques ou paracliniques permettant dvoquer un acouphne par conflit neuro-vasculaire sur le
nerf cochlaire ne sont pas clairement dfinis. Notre tude montre que lorsquil
existe un bon rsultat clinique avec diminution ou disparition de lacouphne, les
P.E.A. pot-opratoires sont eux aussi normalises. Laltration des P.E.A. semble
donc un critre essentiel afin de pouvoir poser le diagnostic et proposer la chirurgie.
Limagerie est bien sr indispensable pour le diagnostic tiologique et la
localisation prcise du conflit neuro-vasculaire tout en tenant compte, quil existe
une forte incidence de boucle vasculaire au contact du paquet acousticofacial chez
des patients asymptomatiques (12). LI.R.M. reste lexamen cl du bilan afin
67
dliminer dautres pathologies (neurinome par exemple) qui pourraient galement

gnrer un acouphne (13)
2. La difficult de la chirurgie de dcompression neuro-vasculaire du VIII.
Dune part, la compression vasculaire peut se situer sur tout le trajet cisternal du
nerf cochlaire, en raison de la localisation variable de la zone transitionnelle gaine
gliale central/ gaine de Schwann priphrique (zone dObersteiner-Redlich) au
niveau du nerf auditif, alors quelle est situe la REZ (Root Exit Zone) sur le nerf
facial (14).
Dautre part, les conflits vasculaires dus laica sont plus difficiles lever,
notamment lorsque la boucle artrielle est lintrieur du conduit auditif interne, ou
lorsque le trajet de l aica est entre le VII et le VIII (photo 1) dans ces deux
circonstances, nous navons pas obtenu de bons rsultats. Le nerf cochlaire est un nerf
sensoriel particulirement fragile. Toute manipulation de celui-ci reprsente un risque
potentiel pour laudition, le monitoring du nerf cochlaire ne permettant pas de le
prvenir. En revanche, les progrs de limagerie et des reconstructions
tridimensionnelles devraient offrir une plus fine valuation propratoire et donc une
meilleure slection des patients justiciables dun acte chirurgical.
Lendoscopie de langle pontocrbelleux, en permettant une vision
magnifie et sans zone dombre, est un excellent moyen complmentaire de reprage
du ou des vaisseaux responsables, de leur trajet, des artres labyrinthiques, et cela sans
rtraction instrumentale des structures crbelleuses. Cette vision endoscopique reste
suprieure, dans la majorit des cas, celle obtenue avec le microscope opratoire (15)
Moller (16), par lenregistrement des potentiels daction composs (
Compound Action Potentials : C.A.P) directement sur le nerf cochlaire, a montr que
les CAP, chez des patients prsentant un conflit neuro-vasculaire et des acouphnes,
ntaient pas diffrents des potentiels daction recueillis chez des patients nayant pas
dacouphnes. Cela serait en faveur de lhypothse que les acouphnes ne sont pas
gnrs dans le nerf auditif, ni au niveau du noyau cochlaire, mais dans des structures
plus rostrales du systme nerveux auditif. Sil semble indiscutable que des acouphnes
puissent tre provoqus par une compression entre un vaisseau sanguin et le nerf auditif,
lactivit neurale anormale qui peut en rsulter, est probablement amplifi au niveau de
structures plus rostrales, qui deviennent alors hyperactives (voie auditive ascendante).
Conclusion
Le conflit neuro-vasculaire du nerf cochlaire est une ralit clinique au mme
titre que la nvralgie faciale et le spasme de lhmiface. Cependant sa dfinition par des
lments cliniques o para cliniques permettant un diagnostic de certitude reste a
dfinir. De plus lhyperactivit centrale qui en rsulte est difficilement valuable, ne
nous permettant pas de prsager de lefficacit dune ventuelle chirurgie de
dcompression.
Lamlioration des taux de succs de la chirurgie de dcompression vasculaire
passe par une meilleure slection des patients qui sera apporte par lamlioration des
mthodes dexploration du nerf auditif pr et per-opratoires (explorations nerveuses
fonctionnelles et imagerie) et des structures auditives centrales (I.R.M. fonctionnelle)
(17, 18)
Bibliographie
1.
2.
DANDY W.: Concerning the cause of trigeminal neuralgia. Am J Surg, 24:447455, 1934
GARDNER W.J.: Concerning the mechanism for trigeminal neuralgia and
hemifacial spasm. J. Neurosurg, 1962,19 : 947-958

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
68
JANNETTA P.J.: Microsurgical exploration and decompression of the facial nerve

in hemifacial spasm. Curr. Top. Surg. Res.,1970, 2 :217-220
El-GAREM H.F., BADR-El-DINE M., TALAAT A.M., MAGNAN J. Endoscopy
as a tool in minimally invasive trigeminal neuralgia surgery. Otol Neurotol 2002;
132-5
BADR-El-DINE M., El-GAREM H.F., TALAAT A.M., MAGNAN J.:
Endoscopically assisted minimally invasive microvascular decompression of
hemifacial spam. Otol Neurotol 2002 ; 23 :122-8
ADAMS C.B.: Microvascular compression: an alternative view and hypothesis. J.
Neurosurgery 1989 ; 57 :1-12
MOLLER M.B., MOLLER A.R., JANNETTA P.J. and all: Vascular
decompression surgery for severe tinnitus: Selection criteria and results.
Laryngoscope 1993 ; 130 :421-427
BROOKES G.B.: Vascular-decompression surgery for severe tinnitus. Am J Otol
1996;17:569-576
VASAMA J.P.I., MOLLER M.B., MOLLER A.R.: Microvascular decompression
of the cochlear nerve in patients with severe tinnitus. Preoperative findings and
operative outcome in 22 patients. Neurol Res 1998; 20 :242-248
OKAMURA T., KUROKAVA Y., IKEDA T. and all : Microvascular
decompression for cochlear symptoms. J Neurosurgery 2000; 93:421-426
RYU H., YAMAMOTO S., SUGIYAMA K.: Neurovascular compression
syndrome of the eighth cranial nerve. What are the most reliable diagnostic signs?
Acta Neurochir (Wien) 1998; 140(12):1279-89
MAKINS A.E., NICOLOPOULUS T.P., LUDMAN C. and all: Is there a
correlation between vascular loops and unilateral auditory symptoms?
Laryngoscope 1998; 108:1739-42
WEISMAN J.L., HIRSCH B.E.: Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;
216:342-349
LANG J.: Facial and vestibulococholear nerve. Topographic anatomy and
variations. In: the cranial nerves 1981 SAMII M. and JANNETTA P.J. (Eds.)
Springer- Verlag, Heidelberg, pp 363-377.
WASKYM P.A., KING W.A., MEYER G.A. and all: Endoscopy in neuro-otologic
surgery. Otolaringol Clin North Am 2002 ; 35 :297-323
MOLLER A.R., MOLLER M.B., JANNETTA P.J. and all: Compound action
potentials recorded from the exposed eighth nerve in patients with intractable
tinnitus. Laryngoscope 1992 ; 102 : 187-197
LEGATT A.D.: Mechanisms of intraoperative brainstem auditory evoked potential
changes. J Clin Neurophysiol 2002 ; 19 : 396-408
MELCHER J.R., SIGALOVSKY I.S., GUINAN J.J. and all: Lateralized tinnitus
studied with functional magnetic resonance imaging: Abnormal inferior colliculus
activation. J.Neurophysiol. 2000; 83; 1058-1072
Rezumat
Introducere. Realitatea unui conflict neuro-vascular in regiunea ungiului
ponto-cerebelos s-a impus in ultima perioada datorita decompresiunii chirurgicale ale
nervilor cranieni responsabili de spasmul hemifacial sau de neuralgia faciala. Nervul
auditiv deasemenea nu evita aceasta patologie. In acelas timp, sindromul de
compresiune al nervului cochlear ramane pina in present controversat.
Material si metoda. Criteriile de selectie ale celor 15 pacienti au fost :
acuphene unilaterale, invalidante asociate de potentiale evocate auditive (P.E.A.) de tip
69
retro-cochlear si presenta unei bucle vasculare, visualisata la resonanta magnetica

(I.R.M.)
Resultate. O compresiune vasculara a fost depistata in timpul interventiei la
toti pacientii. Sau obtinut : 53,3% de ameliorare ale acuphenelor cu 20% de disparitie
completa. Resultatele pre- si post-operatorii ale audiometriei, Video-Nystagmographiei
(V.N.G.) si ale P.E.A. sunt luate in desbateri.Complicatiile sunt reduse la un pacient cu
dereglarea deglutitiei spontaneu regresiva.
Concluzii. In cazul acouphenelor invalidante (resistente la tratamentul
medicamentos) care altereaza activitatea socio-profesionala a pacientilor, un conflict
neuro-vascular poate fi regasit. Tratamentul prin decompresiune si isolare al nervului
poate fi resolutiv.
Cuvinte cheie : Acuphene invalidante, calea retrosigmoida, endoscopie de
unghi ponto- cerebelos, nervul cochleo-vestibular, decompresiune neuro-vasculara.
GRUPUL FOCUS CA METOD DE CERCETARE

CALITATIV. UTILITATEA METODEI N
EXPLORAREA ATITUDINILOR MEDICILOR FA DE
COMUNICAREA DIAGNOSTICULUI I
PROGNOSTICULUI N ONCOLOGIE, HEMATOONCOLOGIE I INGRIJIRI PALIATIVE
DANIELA MOOIU1, L PETROV2
1
Centrul de Studii pentru Medicin Paliativ Braov, Hospice Casa Speranei

Catedra de Hematologie, U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj
Rezumat
Grupul focus este o metod de cercetare calitativ util n explorarea
experienelor i atitudinilor fa de o tem predefinit: comunicarea diagnosticului i
prognosticului de cancer sau hemopatie maligna. Metodologie: 3 grupuri focus au fost
conduse parte a lucrrii de doctorat. Participanii au fost selectai din rndul medicilor
aflai n a doua sptmn de instruire n cadrul competenei de ingrijiri paliative.
Pentru toate cele 3 grupuri s-a folosit acelai ghid de intervievare i moderator. Datele
au fost nregistrate audio i video i ulterior s-a fcut transcriere verbatim. Datele au
fost codificate i s-a fcut analiza tematic i analiza interaciunilor membrilor
grupului. Validarea rezultatelor s-a fcut prin trimiterea rezultatelor analizei
participanilor. Rezultate: Au participat un numr de 31 de medici(12)(9)(10). Durata
grupurilor a variat ntre 2 i 3 ore. Au fost identificate 6 domenii comunicarea
diagnosticului, educaia, prognosticul, moartea, echipa, luarea deciziilor terapeutice,
fiecare cu un numr variabil de teme i subteme. Pentru comunicarea diagnosticului
temele au fost: familia are prioritate n aflarea diagnosticului i n decizia asupra
utilizrii informaiei, exist tensiuni ntre conceptul teoretic (dreptul pacientului la
informaie, responsabilitatea medicului fa de pacient) i atitudinea practic;
responsabilitatea comunicrii diagnosticului ctre pacient este frecvent delegat de
ctre specialiti spre medicul de familie sau familie; comunicarea diagnosticul se face
dup stabilirea unei relaii, treptat; modelul de comunicare a diagnosticului are
consecine asupra relaiei medic pacient; procesul de comunicare a diagnosticului are
o intens ncrctur emoional.
Cuvinte cheie: grup focus, comunicarea diagnosticului, prognosticului,
cancer, ngrijiri paliative.
Introducere
Grupul focus este o metod de cercetare calitativ util pentru a captura
experienele i atitudinile, o form de interviu n grup, astfel conceput nct s adune
percepii multiple asupra unei teme de interes, predefinite. (Jackson 1998)
Dac metodele de cercetare cantitative sunt utilizate pentru a genera informaie
ntr-un mod sistematizat, obiectiv i msurabil, informaie care poate fi analizat
statistic i care permite eventual generalizarea1, cercetarea calitativ implic colectarea,
analiza i interpretarea datelor care nu sunt numerice, legate de mediul social, concepte
70
71
i comportamente ale oamenilor. Scopul cercetrii calitative este diferit, acela de a oferi
o privire n profunzimea fenomenului studiat, o ntelegere mai complet, de ansamblu a
fenomenului, prin explorarea bogaiei, profunzimii i complexitii inerente oricrui
fenomen care implic participarea subiectul uman2.
Exist o recunoatere tot mai larg a valorii cercetrii calitative i a devenit
evident c ntelegerea strii de sntate, a bolii i a comportamentului asociat acesteia
ct i a interveniilor profesionitilor este incomplet att timp ct nu se capteaza
realitatea subiectiv aa cum este ea perceput de ctre individ, experiena personal,
percepiile, concepiile, i semnificaia dat acestora.
Principalele tehnici de colectare a datelor n cercetarea calitativ sunt metodele
observaionale, interviurile i diversele surse documentare sau narative la care mai
recent s-a adugat grupul focus.3
Motivul utilizrii grupul focus ca parte a proiectului de cercetare (doctorat) l
reprezint utilitatea acestei metode n a explora percepiile, concepiile i atitudinile
medicilor oncologi, hematologi i de ingrijire paliativ privind dezvluirea
diagnosticului i prognosticului la pacienii cu cancer i hemopatii maligne. Datele
obinute au fost analizate de sine stttor dar i ca punct de referin pentru chestionarul
ce a fost trimis medicilor oncologi i hematologi.
Numrul de grupuri focus necesar pentru a explora o anumit tem este
determinat de cantitatea de date noi aduse de fiecare grup focus, ele ar trebui continuate
pn cnd apare o saturaie a datelor (nu mai apar teme noi la analiz). Acest lucru nu
este ntotdeauna posibil deoarece fiecare grup genereaz o cantitate mare de date i
procesul de transcriere i analiz este laborios(o ora de interviu necesit 4 ore pentru
transcriere i alte 20 de ore pentru analiz4) i de aceea numrul lor se limiteaz frecvent
la 3-5 grupuri focus/tem.
Metodologie
Selectarea participanilor pentru grupul focus a fost facut utiliznd o
metod ne-probabilistic de selecie cu alegerea unui grup informat i cu experient n
ceea ce privete tema pus n dezbatere. Aceast procedur este cea care este cel mai
frecvent folosit5 pentru grupul focus i considerat ca fiind cea mai potrivit deoarece
nu conteaz alegerea unui eantion reprezentativ pentru populaia studiat ci a unor
participani care s aib experien i cunotiine despre tema pus n dezbatere.6
Participanii au fost alei din cadrul medicilor care urmeaz cursurile de
competen n ingrijire paliativ, aflai la al doilea modul de teorie. Faptul c grupul era
anterior constituit are efect benefic asupra dinamicii grupului i asupra generrii de date
relevante7,8.
Studiile au demonstrat c omogenitatea grupului este important pentru a
facilita mprtirea experienelor similare9, cu ct grupul este mai omogen n ceea ce
privete statusul social, educaional, cunotiinele i experiena, cu att mai ncreztori
vor fi membrii grupului n a-i expune prerile10. In cazul de fa omogenitatea a fost
asigurat de faptul c toi participanii au fost medici care aveau n ngrijire pacieni cu
cancer sau alte boli cu prognostic rezervat i care toi erau interesai n acumularea unor
cunotinte de ngrijiri paliative pentru a ameliorara ngrijirea oferit acestei categorii de
pacieni.
Cursanii au primit un material informativ i un formular de consimmnt
pentru participarea la studiu i pentru culegerea datelor urmnd ca cei interesai s
participe,s returneze formularul semnat i datat.
Din 55 (20,15, 18) participani la curs 31 (20,9,10) i-au dat consimmntul.
Compoziia grupurilor i experiena n specialitate sunt prezentate n tabelul 1.

Tab.1
Grup
Femei
Barbai
1
2
3
7
7
9
5
2
1
Oncologi/
hematologi
10
6
6
72
MF
2
3
4
Experiena
<5 ani
0
1
1
Experiena
5-10
9
7
7
Experiena
>10 ani
3
1
2
Moderatorul
Rolul mediatorului este important i influeneaz semnificativ datele culese. El
trebuie s deschid i ulterior s faciliteze discuia n grup i s urmreasc ca
interveniile participanilor s rmn focalizate asupra temei puse n discuie. Pe ct
posibil moderatorul trebuie s stimuleze dialogul ntre membrii grupului i nu ntre el i
grup11.
El trebuie s fie contient de rolul su i de prejudecile i valorile pe care el
le aduce cu sine i de modul cum acestea pot distorsiona datele din momentul culegerii,
analizei pn n momentul interpretrii rezultatelor.
Abilitatea de utilizare a ntrebarilor deschise, urmrirea i interpretarea
reaciilor non-verbale, utilizarea ascultrii active, urmrirea dinamicii de grup n
procesul de educaie, sunt recunoscute n literaratur ca fiind puncte forte pentru
moderatori n procesul de culegere a datelor12.
In ceea ce privete intervenia moderatorului Hague13 sugereaz c aceasta
trebuie s reprezinte ntre 5-10% din transcriere. In cazul de fa toate interveniile
moderatorului mpreuna reprezint n medie 6 %.
Ghid de intervievare
Grupul focus se desfoar dup un ghid care conine ntrebrile ce vor fi
adresate grupului i eventual instruciuni clare pentru moderator. El este foarte
important atunci cnd moderatorul nu a fost implicat in designul studiului sau cnd vor
fi mai multe grupuri focus care se desfoar pe parcursul studiului pentru a putea
corobora datele obinute de la toate grupurile focus14.
Durata grupurilor focus a fost de 3 ore i 15 min grupul 1, 2 ore i 12 minute grupul 2
respectiv 2 ore i 15 minute grupul 3
Inregistrarea datelor i pregtirea pentru analiz
Pentru a permite o analiza adecvat se recomand nregistrarea pe caseta audio,
care are i avantajul c permite ca atenia moderatorului s fie liber pentru a urmri i
ghida grupul15.
Grupurile focus au fost nregistrate pe minidisc, filmate video i de asemenea
asistentul a luat notie privind expresiile nonverbale i dinamica grupului.Aceasta
integrare a datelor nregistrate prin diferite modaliti este deosebit de important pentru
a reflecta cu ct mai mult acuratee multipele dimensiuni ale grupului focus: coninutul
(cuvinte, pauze, ezitri, accente), procesul, mediul, dinamica grupului, etc. Transcrierile
verbatim au fost fcute imediat dup grupul focus.
Rezultate
Grupul focus nu este doar o metod convenabil prin care se colecteaz
simultan informaii de la mai muli participani ci este o metod n care interaciunea
dintre membrii grupului este utilizat pentru a reliefa comportamente, experiene ,
pentru a clarifica puncte de vedere i opinii16 i ca atare atunci cnd analizm datele
obinute de la un grup focus att coninutul ct i interaciunea ntre participani trebuie
s fie studiate.
Continutul
Analiza de coninut este o tehnic utilizat pentru cuantificarea datelor
calitative, urmrindu-se i numrndu-se frecvena cu care apar diferitele teme, cuvinte
etc, i pornete de la premisa c toi participanii/grupurile rspund la aceleai ntrebri.
73
Am optat pentru o analiz tematic pornind de la metodologia utilizat de

autorii unui studiu tot n domeniul comunicrii publicat in 2001 Communicating With
Dying Patients within the Spectrum of Medical Care from Terminal Diagnosis to
Death17.
Charmaz ntelege prin codificare, procesul prin care datele sunt sortate i puse
n categorii18.In general sistemul de codificare este elaborat de cel puin doi cercettori
n mod independent i apoi se confrunt rezultatele, aceasta fiind un mecanism prin care
se asigur nlturarea subiectivismului. Un alt avantaj al codificrii de ctre mai muli
cercettori este acela c permite perfecionarea sistemului de codificare prin capacitatea
fiecruia de a decela ct mai mult alternativa de interpretare. Codurile au fost trecute
apoi pe hrtie separat i unite n teme i acestea n domenii.Forma final (codificarea n
domenii/teme/subteme) este prezentat n tabel 2.
Comunicarea
diagnosticului
TEMA
Familia are
prioritate n
aflarea
diagnosticului
i utlizarea
informaiei
Educatia
SUBTEME
Familia afl
prima
diagnosticul
TEMA
Pregtirea
teoretic i
practic a
medicilor
privind
comunicarea
vetilor
proaste este
deficitar
Pacientul afl
cel mai
frecvent
diagnosticul
indirect
Familia
atrage
medicul n
conspiraia
tcerii
Tensiuni ntre
conceptul
teoretic i
atitudinea
practic
Comunicarea
diagnosticului
spre pacient
este frecvent
delegat
Delegarea
spre medicul
de familie
ngreuneaz
sarcina
acestuia
SUBTEME
Facultatea nu
te pregteste
n domeniul
comunicrii
TEMA
Prognosticul
nu poate fi
stabilit cu
certitudine
Nu exista
protocoale n
acest
domeniu
Comunicarea
prognosticului
este dificil
Lipsesc
modele n
domeniul
comunicarii
vetilor
proaste
Comunicarea
este o
abilitate care
se poate
nva
Teoretic este
dreptul
pacientului s
afle adevrul
Practic
medicul
comunic
familiei
diagnosticul
Prognosticul
Inelegerea
realitii de
ctre pacient
depinde nu
doar de
gradul de
instrure ci i
de
experiena
de via
Educaia
religioas i
credina sunt
un sprijin
important
att pentru
medic ct i
E mai usor
s evii
discutia
Nu se dau
rspunsuri
la ntrebri
directe
legate de
prognostic
Prognosticul
trebuie spus
astfel ca s
nu ia
sperana

pentru
pacientul
confruntat
cu o veste
proasta
Comunicarea
diag. se face
treptat
Modelul de
comunicare
are
repercursiuni
Procesul de
comunicare a
diagnosticului
are o intensa
ncrctur
emoional
Pacientul i
pierde
ncrederea n
sistemul
medical dac
afl
diagnostice
contradictorii
Familia nu
are cunotinte
necesare
comunicrii
diagnosticului
Comunicarea
necesit
crearea unei
relaii de
ncredere
Ascultarea
activ este
parte
importante a
comunicrii
Pacienii
reproeaz c
nu li se
comunic
adevrul
Pacientul
informat este
mai cooperant
Pacienii
interpreteaz
eronat
informaiile
aflate indirect
Medicii se
tem de
exteriorizarea
sentimentelor
Medicii se
tem s nu
par
incompeteni
E nevoie de
curaj pentru a
comunica un
diagnostic de
cancer unui
pacient
Nu se
folosesc
74
75
cuvintele
leucemia,
cancer
deoarece
declaneaz
reacii
emoionale
intense
Interactiunea ntre membrii grupului

Stevens ntr-un articol care prezenta utilitatea grupului focus ca metod de
studiu a problemelor de sntate n comunitate a propus un set de ntrebari ca baz de
pornire pentru analiza interaciei n grup19 din care am selectat i am rspuns la
urmtoarele:
A fost un membru dominant n grup?
Da n grupul 2 a fost un membru dominant care a cptat n ochii celorlali
statutul de expert, fiind ntrebat, rugat s-i susin sau clarifice punctele de vedere dar
care s-a dovedit a fi o persoan matur i care a reflectat nainte la tema pus n discuie,
iar interveniile dei au fost cele mai lungi nu au fost percepute ca o dominare agresiv.
S-au creat aliane n grup?
In grupul 3 s-a stabilit aliana ntre trei membri ai grupului care n cea mai
mare parte a discuiei au mprtit aceleai opinii, s-au aprobat verbal i non-verbal i
s-au completat reciproc.
Au existat contradictii si cum au fost ele rezolvate?
In toate grupurile contradiciile au aparut atunci cnd s-au discutat subiecte ca
mprtairea diagnosticului, consimmntul pacientului pentru nceperea tratamentului
cu morfin, refuzul pacientului de a face un tratament oncologic. Ele au fost rezolvate
fie prin discutarea i clarificarea temei, fie prin abandonarea temei, fie prin detensionare
atmosferei prin utilizarea umorului. Glumele i umorul negru mai ales a fost utilizat de
cteva ori pe parcursul grupului focus atunci cnd au fost abordate teme dificile precum
prognosticul i moartea Asta sun aa ca n cartea lui Cioran care zicea c bolnavul
triete cu un picior n groap, n caz c moare s cad direct n ea, s nu mai chinuie
familia.
Ce subiecte au produs consens?
Toti participanii au fost de acord cel puin la nivel teoretic c diagnosticul
trebuie comunicat pacienilor dei un participant a recunoscut ca i este teama s fac
acest lucru iar altul s-a ndoit de capacitatea proprie de a comunica un astfel de
diagnostic unui pacient tnr. Alt consens atins a fost cel legat de faptul c nu se poate
stabili i comunica un prognostic corect i majoritatea colegilor au recunoscut c nu pot
s discute prognosticul cu pacienii lor.
Ct de mult au deviat participanii de la subiectul supus dezbaterii?
Participantii au fost foarte interesai de subiectul supus dezbaterii, discuiile au
fost la obiect. Au fost necesare doar cteva intervenii ale moderatorului pentru a
readuce grupul la tema supus spre dezbatere.
Moartea
SUBTEME
TEMA
Medicii se
tem s
abordeze
aceast
tem
Pacienii
devin
izolai
Pacientul
are nevoie
ca medicul
Echipa
TEMA
Munca n
echip
permite
ngrijire
adecvata
SUBTEME
Colegii
neimplicai
afectiv sunt
mai
obiectivi
Asistenta
este mai
apropiat
Luarea
deciziilor
TEMA
Beneficiena
surclaseaz
autonomia
n luarea
deciziei
SUBTEME
Pacienii nu
sunt implicai n
luarea deciziilor
terapeutice
Consimmntul
e o formalitate
Particularitati
in Romania
TEME
Accesul pac. la
informaie e
limitat
Finanarea i
accesul la trat
sunt

s discute
deschis
despre
moarte
de bolnav
Ingrijind
oameni
care mor
devii mai
nelept
Frica de
moarte este
un
sentiment
firesc
Demnitatea
pacientului
trebuie
pstrat
pn la
final
76
Oamenii
simpli sunt
mai
pregtii
pentru
moarte
In faa
morii
suntem lai
inconstante
Preotul
este
responsabil
cu
pregtirea
pt moarte a
pac.
Echipa
are rol
terapeutic
Viaa are
valoare
pn la
sfrit
Medicii
trebuie s
aib
omenie,
compasiune
Familia
influeneaz
decizia
terapeutic
Refuzul trat de
ctre pacient
este vzut ca un
esec al med.
Bolnavul este
povara
finaciar pt
familie
Minciuna prin
omisiune e
acceptabil etic
Sistemul de
sntate este
disfuncional
Familia face
presiuni pentru
tratamente
agresive
Medicul de
familie se afl
pe treapta de
jos a ierarhiei
medicale
Cancerul nu
este o boala
rusinoas
Trat cu
morfin este
asociat cu
moartea
Validitatea datelor
Pentru a oferi validitate datelor rezultate n cercetarea calitativ se utilizeaz
diverse metode dintre care triangularea i validarea rezultatelor de ctre participani
sunt probabil metodele cele mai populare.
Validarea rezultatelor de ctre participani poate fi util n a nuana rezultatele
cercetrii dar este un proces care necesit timp i uneori apare dificultatea de a menine
echilibrul ntre perspectiva de ansamblu pe care o dorete cercettorul i punctul de
vedere personal, concepiile participantului20. In cazul studiului meu neavnd o alt
modalitate de a verifica rezultatele analizei am decis s trimit participanilor analiza i
s aflu care este opinia lor, cu ct acuratee analiza reflect ceea ce s-a discutat i
ntamplat n timpul grupului focus.
Discuii i concluzii
Grupul focus este o metod de cercetare calitativ util n explorarea
atitudinilor, concepiilor i practicilor medicilor privind comunicarea cu pacientul cu
cancer i hemopatii maligne i procesul de luare a deciziilor. Ca i cercettor novice
abilitatea n moderarea grupului cred c a fost bun . Transcrierea verbatim este un
proces laborious dar captivant , cel mai greu este s transcrii emoiile i s captezi n
scris tonul i pauzele semnificative. Analiza datelor a fost partea cea mai solicitant.
Limitarea acestui studiu a constituit-o codificarea datelor de ctre un singur cercettor.
Analiza coninutului a reliefat apte domenii care au fost aduse n discuie: comunicarea
diagnosticului, educatia, prognosticul, moartea, echipa, luarea deciziilor i particulariti
romneti.
77
Sumariznd se pare c dei la nivel de concept teoretic pacientul are prioritate

s afle diagnosticul, n practic acesta este comunicat familiei datorit lipsei unei
pregtiri i experienei adecvate, ncrcturii emoionale deosebite asociate, comoditii,
lipsei modelelor. Acest lucru se reflect ulterior i n procesul de luare a deciziei
terapeutice unde principiul beneficienei este dominant, autonomia pacientului devenind
secundar. Familia ncearc s fac presiuni asupra deciziei terapeutice la sfritul
vietii. Echipa are potenialul de a oferi o ngrijire holistic pentru pacienii cu boli
incurabile n stadiu avansat. Prognosticul i moartea au fost subiecte greu de abordat, sa utilizat des umorul ca modalitate de evadare i detensionare. Disfuncionalitile din
sistemul medical romnesc, tiparele existente lipsa finanrii i accesul inconstant la
tratamentele adecvate au impact asupra procesului de comunicare i de luare a
deciziilor.
Ca orice studiu calitativ i rezultatele studiului de fa deschid o fereastr care
s lumineze bogaia fenomenului studiat fr a-i propune s fac generalizri. Pornind
de la informaiile generate prin aceste grupuri focus s-a elaborat un chestionar care va
permite colectarea unor date cu potenial de generalizare.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
BEGLEY C.M. (1996) Using triangulation in nursing research. Journal of

Advanced Nursing, 24, 122-128.
BRYMAN A. (1984) The debate about quantitative and qualitative research: a
question of method or epistemology. The Journal of Sociology, 35, 75-92.
MARSHALL C. & ROSSMAN G.B.(1995) Designing Qualitative Research 2nd
ed. Sage, Thousand Oaks, California.
MURPHY E. The potential of qualitative research in primary care.In Jones R,
Kinmonth A-L (eds). Critical Reading for PrimaryCare. Oxford: Oxford University
Press, 1992: 1941.
STEWART DW, SHADAMSANI DW. Focus Groups: Theory and Practice.
Newbury Park: Sage, 1990
TWOHIG PL, Putman W. Group interviews in primary care research: advancing
the state of art or ritualized research? Family practice 2002 ;19: 278-284
FERN EF. The use of Focus group for Idea Generation. J Market Research 1982;
19: 1-13
MORGAN DL Successful Focus Groups: Advancing the State of Art. Newbury
Park: Sage 1993
KITZINGER J. Qualitative Research: Introducing Focus Groups BMJ 311: 299
same as 1
CAREY M.A. The group effect in focus groups: planning, implementing, and
interpreting focus group research. Critical Issues in Qualitative Research Methods
(Morse J.M. ed.), Sage 1994 Thousand Oaks, California, pp. 225-241.
MORRISON-BEEDY D, COTE-ARSENAULT D, FISCHENBECK FEINSTEIN
N. Maximizing results with focus groups: Moderator and Analysis Issues Applied
Nursing Research, 2001: 14 (1) 48-53
HAGUE P. Interviewing. Kogan Page, 1993 London.
LICOLN& GUBA 1995 in
SIM, Julius Collecting and analysing qualitative data: issues raised by the focus
group Journal of Advanced Nursing Volume 28(2) August 1998 pp 345-352
KITZINGERr J. The methodology of focus groups: the importance of interactions
between research participants. Sociology of Health and Illness 1994; 16; 103-21.
MARJORIE D. WENRICH, MPH; J. RANDALL CURTIS , MD, MPH; SARAH
E. SHANNONS, RN, PhD; JAN D. CARLINE, PhD; DONNA M. AMBROZY,
PhD; PAUL G. RAMSEY, MD Communicating With Dying Patients Within the
78
Spectrum of Medical Care From Terminal Diagnosis to Death Arch Intern

Med. 2001;161:868-874
18. CHARMAZ K. The grounded theory method: an explication and
interpretation.Waveland press 1983 p109-26
19. STEVENS P.E. (1996) Focus groups: collecting aggregate-level data to understand
community health phenomena. Public Health Nursing 13, 170-176.
20. MAYS N, POPE C. Assessing quality in qualitative research. BMJ 2000;320:50-52
The focus group as a qualitative research method. The

appropriateness of using the method in exploring attitudes of
the physician in communicating diagnoses and prognoses in
oncology, hemato-oncology and palliative care
DANIELA MOOIU, L PETROV
Summary
The focus group is a qualitative research method that can be successfully used
in exploring experiences and attitudes concerning a defined topic, in our case the
communication of diagnoses and prognoses in cancer and hematological malignancies.
Methodology: 3 focus groups were run as part of the PhD research work. Participants
were represented by doctors attending the second module of palliative care training of
their diploma course. The same moderator ran the groups and the same interviewing
guide was used. Data were audio/video recorded and afterwards transcribed verbatim.
After coding, the content and the group interactions were analyzed. The results were
validated through participants review. Results: a number of 31 doctors attended all
three groups (12, 9, 10). The duration of the focus groups varied from 2 to 3 hours.
There have been identified 6 domains: diagnoses disclosure, education, prognosis,
death, team, decision making, each having a number of themes and sub-themes. For
diagnose disclosure, the identified themes were: family has priority in receiving the
diagnoses and decides further how the information will be used. There are tensions
between the theoretical concept (the right of the patient to be informed, doctors
responsibility) and the attitude transposed into practice. The responsibility of diagnose
disclosure is frequently delegated to the family doctor or to family members. The
communication of the diagnoses is done after the doctor establishes a relation with the
patient. Gradually, the model of diagnose disclosure has an impact on the further
doctor-patient relation due to the fact that communicating a cancer diagnose is a process
implying an intense emotional component.
Key Words; focus group, diagnose disclosure, prognosis communication,
cancer, palliative care
APORTUL BIOPSIEI HISTOLOGICE ECOGHIDATE N

DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR MAMARE MALIGNE
ANCA CIUREA1, SORANA BOLBOACA2, LILIANA ROGOJAN3
1
Catedra de Radiologie, UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca

Catedra de Informatic Medical, UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca
3
Departamentul de Morfopatologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Cluj-Napoca
2
Rezumat
Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare pune frecvent probleme de
diagnostic diferenial. Dovedirea preterapeutic a malignitii leziunilor este extrem de
important, acest lucru fcndu-se prin biopsie percutan (aspirativ cu ac fin sau
histologic). n lucrarea de fa, prin studiul retrospectiv al cazurilor examinate ntr-un
interval de un an, am ncercat s stabilim valoarea biopsiei histologice ecoghidate i
modul n care aceasta se coreleaz cu tipul de leziune biopsiat, numrul fragmentelor
extrase i grosimea acului utilizat. A fost de asemenea evideniat avantajul pe care
biopsia histologic l prezint comparativ cu biopsia aspirativ cu ac fin efectuat sub
ghidaj clinic sau ecografic.
Cuvinte cheie : cancer mamar, biopsie percutan, ghidaj ecografic.
Introducere
Cancerul mamar reprezint o entitate patologic complex, al crei diagnostic
i tratament necesit colaborarea strns n cadrul unei echipe multidisciplinare, unde
diagnosticul leziunilor mamare se bazeaz pe examenul clinic, radio-imagistic i
examen citologic sau bioptic [1].
Dei biopsia incizional sau excizional rmne standardul de aur n
diagnosticul leziunilor mamare incerte, ea poate fi nlocuit n majoritatea cazurilor de
biopsia aspirativ cu ac fin sau biopsia percutan.
Exist numeroase date n literatur care subliniaz avantajele biopsiei
percutane comparativ cu biopsia deschis (incizional) n cazul leziunilor mamare [2].
Biopsia percutan permite extragerea mai multor fragmente tisulare cu examen
histopatologic consecutiv, metoda fiind mai ieftin i mai rapid de efectuat. n plus,
modificrile cicatriciale secundare sunt minime pe clieele mamografice ulterioare.
Complicaiile de genul infeciilor, a hematoamelor sau a pneumotoracelui sunt extrem
de rare (1 la 1000 de proceduri) [3,4 ,5].
Scopul studiului de fa a fost de a stabili rolul biopsiei histologice percutane
ecoghidate n diagnosticul leziunilor mamare maligne, specificitatea acesteia i
avantajul pe care l ofer comparativ cu biopsa aspitrativa cu ac fin.
Material i metod
Pacieni. Studiul este retrospectiv i include un numr de 1463 de paciente de
sex feminin care s-a prezentat pentru investigaie paraclinic (mamografie i/sau
ecografie) la Laboratorul de Radiologie i Imagistic Medical al Spitalului Clinic
79
80
Judeean de Urgen Cluj n perioada ianuarie 2005 decembrie 2005. 61 de paciente

cu vrsta minim de 22 de ani i maxim de 81 de ani (medie de 53,23) au ndeplinit
criteriile de includere n studiul de fa, criterii enumerate mai jos:
- persoan de sex feminin cu leziune nepalpabil, depistat mamografic i/sau
ecografic, cu puncie citologic ecoghidat cu rezultat pozitiv
- persoan cu leziune nepalpabil, depistat mamografic i/sau ecografic,
ncadrat n clasa BIRADS IV sau V (Breast Imaging Reporting and Data
System) [6], cu puncie citologic ecoghidat cu rezultat neconcludent
- leziune mamar palpabil, clinic si radio-imagistic malign, cu puncie clinic
cu rezultat neconcludent
- leziune mamar palpabil, clinic malign, mamografic i/sau ecografic
ncadrat n clasa BIRADS IV sau V ns pentru investigarea creia clinicianul
a optat pentru o biopsie histologic ecoghidat
Au fost excluse din studiu pacientele care au refuzat s urmeze procedura sau
pacientele care la momentul examinrii urmau un tratament anticoagulant. De semenea,
au fost excluse din studiu pacientele care nu au avut confirmarea histopatologic
postoperatorie a leziunilor biopsiate.
Pacientele cu rezultat benign au fost urmrite o perioada de un an de zile (prin
examen clinic, mamografic si/sau ecografic), cele urmrite o perioad mai scurt de
timp fiind de asemenea neincluse in studiu. Aceast perioad de urmrire a pacientelor,
de un an, este o alt limit a studiului nostru avnd n vedere c recomandrile din
literatura de specialitate recomanda urmrirea pe o perioad de minim 2 ani. Din pcate,
n cazul pacientelor noastre acest lucru este dificil de realizat innd cont de diverii
factori socio-economici.
Metoda. nainte de nceperea procedurii propriu-zise s-a efectuat dezinfecia
prealabil a tegumentului i a traductorului cu betadin sau cu soluie alcoolic. Soluia
alcoolic a fost utilizat i ca mediu de transmitere a ultrasunetelor n locul gelului
steril. Am evitat contaminarea acului de biopsie prin plasarea punctului de inserie i
meninerea acului de biopsie n permanen la distan de traductor.
S-a utilizat pistol de biopsie automat Bard Magnum i ace de biopsie tru-cut,
cu grosime de 14 Gauge i cu lungime de 16 cm. n cayul n care acele de biopsie mai
sus mentionate nu au fost disponibile s-au utilizat pistoale semiautomate Gallini de 10
cm lungime, 14 G (lungimea avansului 20 mm) sau pistoale automate de biopsie de
unic utiliyare BioPrinceTM (18 cm, 18 G, 22 mm).
Dup dezinfecia tegumentului s-a practicat anestezia local prin infiltrarea
tegumentului i a planurilor superficiale cu soluie de lidocain 1%, 7-10 ml. Dup
instalarea anesteziei s-a efectuat o microincizie la nivelul tegumentului pentru a facilita
introducerea acului de biopsie cu minimalizarea discomfortului pacientelor.
Acul de biopsie a fost inserat ntotdeauna longitudinal, cu vizualizarea lui
ecografic pe toat lungimea (vezi figura 3 i 4) .
Fragmentele tisulare s-au extras alegnd n toate cazurile avansul de 22 mm a
acului.
Numrul de fragmente extrase a fost variabil de la caz la caz, n funcie de
calitatea fragmentelor tisulare i de gradul hemoragiei de la locul biopsiei.
n cazul n care biopsia ecoghidat s-a efectuat dintr-un grup de microcalcifieri
s-au prelevat minim 4 i maxim 6 fragmente tisulare care au fost decrcate pe o plac
Petri i umezite cu 1-2 ml soluie salin. nainte de ntreruperea procedurii fragmentele
bioptice au fost verificate mamografic, pentru documentarea prezenei microcalcifierilor
n fragmentele extrase.
Mamografia cilindrilor tisulari s-a efectuat pe film mamografic, cu constante
alese manual (24 KV, 14 mAs).
n cazul n care mamografic nu s-au pus in evidenta microcalcifieri n cilindrii
extrai, s-au prelevat fragmente suplimentare.
81
La sfritul procedurii s-a aplicat bandaj compresiv 5-10 minute i locul

microinciziei a fost pansat cu bandelete sterile autoadezive (steri-strip).
Cilindrii tisulari au fost recoltai n soluie de formol 10%.
Analiza histologic. Piesele au fost analizate n departamentul de
morfopatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen de ctre un morfopatolog cu
experien n examinarea biopsiilor mamare. Leziunile au fost clasificate conform
standardelor n cancer invaziv, leziuni cu risc crescut i leziuni benigne.
Analiza statistic. Parametrii statistici asociai testului diagnostic au fost
calculai utiliznd programul software CATRom [7]. S-au calculat intervalele de
confiden asociate frecvenelor diverilor parametrii [8]. Analiza statistic include
valorile medii, deviaia standard i semnificaia statistic considerat la un p<0,05.
Rezultate
ntre pacientele lotului studiat de noi, nu s-a nregistrat nici un caz de infecie
sau pneumotorace i o singur pacient a prezentat hemoragie masiv dup extragerea
primului fragment tisular, obligndu-ne s ntrerupem procedura. i n acest caz,
rezultatul morfopatologic din fragmentul extras a fost concludent, real pozitiv (carcinom
ductal invaziv cu component intraductal extins).
n figura 1 redm distribuia pe clase de vrst a pacientelor cu leziuni mamare
supuse biopsiei, unde se remarc incidena crescut ntre 40-60 de ani.
16
14
12
Frecvena absolut
14
13
11
10
8
6
4
4
2
2
0
<32
33-39
40-46
47-53
54-60
61-67
68-74
75-81
Clase de vrst (ani)
Fig. 1. Distribuia pe clase de vrst a eantionului studiat

n lotul studiat de noi, 67% dintre paciente au avut leziuni ncadrate n clasa
BI-RADS 5 (1 caz de microcalcifieri, restul densiti nodulare) i 31% ncadrate n clasa
BI-RADS 4. 2% dintre paciente au avut leziuni BI-RADS 3, pentru diagnosticul de
certitudine a acestora preferndu-se biopsia percutana datorit imposibilitii urmririi
lor la interval scurt respectiv 6 luni (planificarea unei sarcini, anxietate excesiv,
prsirea domiciliului). Din totalul pacientelor incluse n studiu, 4 au prezentat doar
microcalcifieri pe imaginea mamografic, aceste microcalcifieri regsindu-se la
examinarea ecografic i prin urmare biopsia percutan facndu-se sub ecoghidaj i nu
stereotaxic. ntr-un singur caz microcalcifierile au fost ncadrate n clasa BI-RADS 5,
restul fiind ncadrate n clasa BI-RADS 4 (b i c).
Restul leziunilor au fost reprezentate de densitti nodulare, distorsiune
arhitectural (1 caz) i densitate asimetric (1 caz).
82
n cazul microcalcifierilor s-au extras 4, 5 sau 6 fragmente tisulare (care au fost

ulterior radiografiate pentru documentarea prezentei microcalcifierilor n materialul
extras) iar n cazul celorlalte leziuni s-au extras ntre 1 i 6 fragmente, n funcie de
calitatea acestora.
innd seama de clasificarea BI-RADS, eantionul studiat a nregistrat
urmtoarea distribuie pe categorii de leziuni(vezi figura 2):
13%
2%
7%
11%
67%
4a
4b
4c
nespecificat
Fig. 2. Distribuia clasificrii BIRADS

Parametrii statistici descriptivi ai variabilei vrsta stratificai n funcie de
clasificarea BI-RADS sunt prezentai n tabelul 1.
Tabelul 1. Vrsta: parametrii statistici stratificat n funcie de variabila BIRADS
BIRADS
n
Media
Minim
Maxim StDev
7
52.57
22
81
18.68
4a
4
42.50
28
55
13.08
4b
8
54.12
40
68
10.19
4c
41
54.547
27
77
11.44
5
n = volum eantion; StDev = deviaia standard
Fig 3: Leziune BI-RADS 5. Biopsia percutan cu ac semiautomat: tumor filod

borderline. Rezultat morfopatologic definitiv: tumor filod malign.
83
Fig 4: Leziune BI-RADS 5. Biopsie percutan cu ac semiautomat: carcinom ductal

invaziv, diagnostic confirmat i de rezultatul morfopatologic postoperator.
Din totalul pacientelor incluse n studiu, 25 au avut o puncie citologic
efectuat de clinician anterior biopsiei percutane (22 repetate sub ghidaj eco) i 47 o
puncie citologic efectuat sub ghidaj ecografic (dintre acestea fcnd parte i punciile
repetate sub ecoghidaj). Toate punciile clinice au fost neconcludente iar dintre cele
ecoghidate 23 au fost doar suspecte sau neconcludente. Biopsia percutan din aceste
leziuni a fost concludent n 22 de cazuri, un caz fiind diagnosticat ca leziune de grani
dup biopsia percutan (tumor filod borderline), postoperator dovedindu-se a fi o
leziune malign (tumor filod malign).
Distribuia rezultatelor obinute la puncia clinic exprimate ca frecvene
absolute, relative i interval de confiden de 95% asociat frecvenei relative sunt redate
n tabelul 2.
Tabelul 2. Rezultate ale puncie clinice
Frecvena
Frecven
absolut
relativa
Fr citologie 36
59.02
Neconcludent 22
36.07
Suspect
3
4.92
Total
61
100
95% CI
frecven relativ
[45.92 72.10]
[24.61 49.15]
[1.66 13.08]
Distribuia rezultatelor obinute la puncia citologic exprimate ca frecvene

absolute, relative i interval de confiden de 95% asociat frecvenei relative sunt redate
n tabelul 3.
Tabelul 3. Rezultate ale punciei citologice ecoghidate
Frecvena Frecvena 95% CI
absolut
relativ
Benign
5
8.20
[3.30 18.01]
Malign
19
31.15
[19.69 44.23]
Suspect
13
21.31
[11.50 34.39]
Neconcludent 10
16.39
[8.22 27.84]
Fr citologie 14
22.95
[13.14 36.04]
Total
61
100
84
Pentru a verifica ipoteza conform creia exist corelaii semnificative statistic

ntre rezultatele punciei citologice efectuat sub ghidaj clinic, punciei citologice
ecoghidate, numrul fragmentelor extrase, grosimea acului i rezultatele examenululi
morfopatologic postioptic i respectiv postoperator, s-a calculat coeficientul de corelaie
al rangurilor Spearman. Rezultatele obinute sunt prezentate n tabelul 4.
Tabelul 4. Coeficientul de corelaie Spearman: rezultate
BIRADS PcClinic PEco
NrFrag
GAc
1
BIRADS
0.0222
1
PcClinic
0.0004
-0.0102
1
PEco
0.0628
0.1179
0.1922
1
NrFrag
-0.1535
0.1531
-0.0735
-0.1997
1
GAc
0.4585*
-0.1144
0.3635*
0.1628
-0.0053
RezBio
-0.0644
0.3304*
0.0682
-0.0509
RezMPPO 0.3645*
RezBio
1
0.7341*
PcClini = puncie clinic; PEco = puncie eco-ghidat; NrFrag = numr fragmente;

GAc = grosime ac puncie eco-ghidat; RezBio = rezultat biopsie eco-ghidat;
RezMPPO = rezultat morfopatologic postoperator; * p < 0.05
Dou cazuri din aizeci i unu au fost clasificate ca i patologie de grani la

puncia biopsie ecoghidat. Rezultatul morfologic postoperator a diagnosticat un singur
caz cu patologie de grani. Cazurile diagnosticate prin biopsie ecoghidate i/sau
examen morfopatologic post-operator la grani nu au fost luate n considerare n
calcularea parametrilor statistici ai biopsiei histologice ecoghidate ca test diagnostic n
patologia tumoral mamar.
Pe baza tabelului de confiden prezentat n tabelul 5 au fost calculai urmtorii
parametrii:
Tabelul 5. Puncia histologic ecoghidat ca test diagnostic n patologia
malign mamar
PatMalign+ PatMalign- Total
+
PcBiopEco 50
0
50
PcBiopEco- 2
6
8
Total
52
6
58
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sensibilitate = 0.9615, 95%CI[0.8748 - 0.9897]

Specificitate = 1.0000, 95%CI [0.6070 - 1.0000]
Rata falilor pozitivi = 0.0000, 95%CI [0.0000 - 0.3930]
Rata falilor negativi = 0.0385, 95%CI [0.0103 - 0.1252]
Prevalena = 0.8966, 95%CI [0.7962 - 0.9538]
Acurateea testului = 0.9655, 95%CI [0.8868 - 0.9907]
Raia de probabilitate = 0.0385, 95%CI [0.0107 - 0.1570] -> testul negative
exclude boala
8. Riscul relativ = 4.0000, 95%CI [1.2227 - 12.0109]
Hi ptrat: 2 = 34.1312 (p = 0.0000)
Coeficientul de corelaie dihotomial = 0.7671
Discuii
Biopsia percutan este indicat n cazul leziunilor din clasele BI-RADS 4
(suspecte) i 5 (puternic sugestive de malignitate). n cazul n care ntr-o leziune BIRADS 4 biopsia percutan este cu rezultat benign concordant cu aspectul radioimagistic, pacientele sunt scutite de o intervenie chirurgical cu scop diagnostic.
85
n cazul leziunilor nodulare BI-RADS 5, utilitatea biopsiei percutane depinde

de stadiul clinic al leziunilor, fiind indicat n cazul n care este necesar instituirea
chemoterapiei neoadjuvante cu intervenia chirurgical ntr-un timp secund. n cazul
interveniei primare, respectiv sector cu nodul santinel, biopsia percutan nu este
indicat n leziunile nodulare BI-RADS 5 [9]. n toate celelalte cazuri de leziuni BIRADS 5 (respectiv microcalcifieri) biopsia percutan preoperatorie furnizeaz
informaii referitoare la caracterul leziunii (prezena unei componente invazive sau nu)
cu planificarea corespunztoare a tipului de intervenie (sector n caz de carcinom ductal
in situ, sector cu nodul santinel n caz de carcinom invaziv) [10,11,12].
Dei datele din literatura sugereaz necesitatea prelevrii a minimum 6
fragmente bioptice n cazul microcalcifierilor [13] i a minim 3 sub ghidaj ecografic 3D
[14], n cazul studiului de fa rezultatul definitiv morfopatologic al cilindrilor tisulari
nu a depins de numrul fragmentelor extrase. Inclusiv n cazurile n care s-a prelevat un
singur fragment bioptic, rezultatele au fost concludente.
De asemenea, nu a existat o corelatie ntre grosimea (14 G vs 18 G) [15] sau
tipul acului utilizat (automat vs semiautomat).
Nu a existat in studiul nostru nici un rezultat fals pozitiv i au fost doar dou
cazuri de rezultate fals negative (0.03%), respectiv un caz de carcinom lobular invaziv
si unul de adenoz sclerozant plus focare de carcinom ductal in situ.
Trei cazuri nu au fost luate n considerare n calcularea parametrilor
statistici.Acestea au fost cazurile diagnosticate ca leziuni de grani. Dou dintre acestea
au fost diagnosticate cu patologie la grani la examenul morfopatologic consecutiv
biopsiei percutane (respectiv tumor filod borderline si hiperplazie epitelial ductal
atipic) dovedindu-se, postoperator, a fi leziuni maligne (tumor filod malign
respectiv carcinom lobular invaziv). Un caz a fost diagnosticat secundar biopsiei
percutane ca fiind malign (tumor filod malign), postoperator diagnosticul fiind de
leziune la grani (respectiv tumor filod borderline). Toate aceste leziuni (tumora
filod, carcinomul lobular i hiperplazia epitelial ductal atipic) fac parte, mpreun
cu alte leziuni (cicatricea radiar, carcinomul lobular in situ etc) din categoria leziunilor
care, odat diagnosticat in fragmentele tisulare obinute prin biopsie percutan trebuiesc
obligatoriu excizate datorit riscului mare de subevaluare morfopatologic.
Datele obinute n studiul nostru referitor la valoarea biopsiei percutane
ecoghidate sunt comparabile cu cele din literatur, respectiv sensibilitate de 96,15%,
specificitate de 100%, cu o acuratee a testului de 96,55% i o raie de probabilitate de
3,85%. Valorile sunt mai mari n cazul manoperei ecoghidate dect in cazul ghidajului
stereotaxic [16], acest fapt explicndu-se n principal prin faptul c sub ecoghidaj,
manopera este efectuat n timp real, cu posibilitatea repoziionrii acului n timpul
menevrei de extragere e fragmentelor.
Biopsia percutan are o sensibilitate i o specificitate mai mare comparativ cu
biopsia aspirativ cu ac fin, cu mai puine rezultate fals negative sau fals pozitive. Din
acest motiv considerm c n cazul leziunilor BI-RADS 4 sau 5 n care puncia
citologic ecoghidat este neconcludent se impune nu repetarea examenului citologic,
ci efectuarea unei biopsii percutane.
De menionat c limita principal a studiului de fa o constituie numrul
limitat de paciente. Numrul limitat nu se datoreaz numrului redus de paciente care ar
fi avut indicaie clinic de a urma procedua mai sus mentionat ci datorit faptului c un
numr important de paciente, cu leziuni cel mai probabil benigne, au ales ca alternativ
diagnostic intervenia chirurgical cu examen histopatologic consecutiv.
Concluzii
1.
Biopsia histologic percutan are o valoare deosebit n diagnosticul leziunilor

mamare, att n strategiile de screening ct i n cele de diagnostic.

2.
3.
4.
5.
6.
86
n cazul leziunilor maligne n care intervenia chirurgical este primul pas

terapeutic puncia citologic pozitiv permite planificarea corespunztoare a tipului
de intervenie.
n cazul n care exist discordan ntre examenul citologic i examenul clinic i/sau
radio-imagistic (mamografie i/sau ecografie), se va recomanda efectuarea unei
biopsii histologice percutane i nu repetarea unui examen citologic.
n cazul leziunilor maligne n care este necesar instituirea chimioterapiei
neoadjuvante se va indica biopsia percutan.
Rezultatele biopsiei percutane nu sunt influenate de grosimea acului sau de
numrul fragmentelor extrase.
Biopsia percutan are valoare deosebit i n cazul leziunilor benigne, triplul test
negativ (respectiv examen clinic negativ, mamografie i/sau ecografie negativ i
biopsie negativ) evitnd interveniile chirurgicale inutile.
Bibliografie
1. RUTGERS E.J., TUUT M.K.: CBO guideline Breast cancer: screening and
diagnosis, Ned Tijdschr Geneeskd, 2001, 3, 115-9.
2. LIBERMAN L., Percutaneous image-guided core breast biopsy, Radiol Clin North
Am, 2002, 3, 483-500.
3. PERRY N.M., Quality assurance in the diagnosis of breast disease, EUSOMA
Working Party, Eur J Radiol, 2000, 34, 208-19.
4. HELBICH T.H., PFARL G., LOMOSSCHITZ F., STADLER A., RUDAS M.,
WOLF G., Role of core needle breast biopsy in propably benign lesions, Radiology,
2000, 217, 527.
5. LIBERMAN L., Clinical management issues in percutaneous core breast biopsy,
Radio Clin North Am, 2000, 38, 791-807.
6. American College of Radiology BI-RADS MRI, Breast Imaging Reporting and
Data System BI-RADS Atlas 4th ed. 2003, Reston, VA: American College of
Radiology.
7. BOLBOAC S., JNTSCHI L., ACHIMA CADARIU A., Creating Diagnostic
Critical Appraised Topics. CATRom Original Software for Romanian Physicians,
Applied Medical Informatics, 2004, 14, 27-34.
8. Binomial Confidence Intervals; 2006, VLFS; [cited 2007 January]. Available
online: http://vl.academicdirect.org/applied_statistics/binomial_distribution/
9. HOORNTJE L.E., PEETERS P.H., MALI W.P., BOREL RINKES I.H., Is
stereotactic large-core needle biopsy beneficial prior to surgical treatment in BIRADS 5 lesions?, Breast Cancer Res Treat,. 2004, 2, 165-70.
10. DZIERZANOWSKI M., MELVILLE K.A., BARNES P.J., MACINTOSH R.F.,
CAINES J.S., PORTER G.A., Ductal carcinoma in situ in core biopsies containing
invasive breast cancer: correlation with extensive intraductal component and
lumpectomy margins, J Surg Onco, 2005, 2, 71-6.
11. YEN T.W., HUNT K.K., ROSS M.I., MIRZA N.Q., BABIERA G.V., MERICBERNSTAM F., SINGLETARY S.E., SYMMANS W.F., GIORDANO S.H., FEIG
B.W., AMES F.C., KUERER H.M., Predictors of invasive breast cancer in patients
with an initial diagnosis of ductal carcinoma in situ: a guide to selective use of
sentinel lymph node biopsy in management of ductal carcinoma in situ, J Am Coll
Surg, 2005, 4, 516-26.
12. DE ROOS M.A., PIJNAPPEL R.M., GROOTE A.D., DE VRIES J., POST W.J.,
BAAS P.C., Ductal carcinoma in situ presenting as microcalcifications: the effect
of stereotactic large-core needle biopsy on surgical therapy, Breast, 2004, 6, 461-7.
87
13. COOMBS N.J., LADDIE J.R., ROYLE G.T., RUBIN C.M., BRILEY M.S.,
Improving the sensitivity of stereotactic core biopsy to diagnose ductal carcinoma
in situ of the breast: a mathematical model, Br J Radiol, 2001, 878, 123-6.
14. SAUER G., DEISSLER H., STRUNZ K., HELMS G., REMMEL E., KORETZ
K., TERINDE R., KREIENBERG R., Ultrasound-guided large-core needle biopsies
of breast lesions: analysis of 962 cases to determine the number of samples for
reliable tumour classification, Br J Cancer, 2005, 2, 231-5.
15. CHO N., MOON W.K., CHA J.H., KIM S.M., KIM S.J., LEE S.H., CHUNG
H.K., CHO K.S., PARK A., NOH D.Y., Sonographically guided core biopsy of the
breast: comparison of 14-gauge automated gun and 11-gauge directional vacuumassisted biopsy methods, Korean J Radiol, 2005, 2, 102-9.
16. PIJNAPPEL R.M., VAN DEN DONK M., HOLLAND R., MALI W.P.,
PETERSE J.L., HENDRIKS J.H., PEETERS P.H., Diagnostic accuracy for
different strategies of image-guided breast intervention in cases of nonpalpable
breast lesions, Br J Cancer, 2004, 3, 595-600.
LEGUMELE I FRUCTELE FACTORI DE PROTECIE

N CANCEROGENEZA MAMAR
NSUI BOGDANA, IONU CARMEN,CUREU DANIELA
Catedra de Sntatea Mediului, UMF Cluj- NAPOCA
Rezumat
Cancerul reprezint a doua cauz de deces dup bolile cardiovasculare. ntre
30 i 40% dintre cancerele cu diferite localizri pot fi influenate de diet. Constituenii
alimentaiei sunt relaionai cancerului n mai multe moduri: pot cauza cancer, pot fi
promotori ai cancerului sau pot proteja impotriva cancerului . Legumele i fructele sunt
furnizoare de constitueni alimentari bioactivi, folai i antioxidani care acioneaz
protector n toate etapele carcinogenezei mamare.
Studiul de fa a estimat consumul de legume i fructe la un lot compus din 223
paciente cu cancer mamar i 211 martori. Rezultatele studiului arat o relaie de
asociere semnificativ statistic ntre aportul alimentar de legume i fructe i cancerul
de sn. Rezultatele sunt n concordan cu datele din literatur i pot fi folosite n
implementarea policilor de profilaxie ale cancerului la nivel naional.
Cuvinte cheie: cancer de sn, ingestia de legume i fructe, riscul la cancer.
Introducere
Se estimeaz c aproape 40% dintre cancerele care apar la femei sunt
relaionate alimentaiei. Factorii de risc ai cancerului de sn au fost intens studiai
datorit incidenei crescute a acestei patologii. n general, factorii reproductivi (vrsta
precoce a menarhei, menopauza trzie, numrul de nateri, lactaia, lungimea ciclului
menstrual) sunt considerai determinani majori ai riscului cancerigen (1,2).
Alturi de factorii hormonodependeni, istoricul familial de cancere a fost de
asemenea considerat un predictor important al riscului de cancer mamar pentru femeile
care prezint mutaii ale genelor BRCA i ATM. Pentru majoritatea femeilor
diagnosticate cu cancer de sn etiologia rmne nc necunoscut (1).
Determinanii alimentari care cresc riscul la cancer de sn au efect maxim n
primii douzeci de ani ai vieii. Creterea rapid n cursul copilriei, excesul caloric,
obezitatea postmenopauzal i consumul de alcool mresc riscul cancerigen . La polul
opus meninerea unei activiti fizice regulate poate reduce reduce riscul cancerigen (3).
Legumele i fructele par s fie protectoare fa de cancerul de sn. Nu se tie
cu certitudine dac acest lucru este datorat proprietilor antioxidante ale vitaminelor A,
E, C coninute de acestea sau dac ingestia crescut este mai degrab markerul unui stil
de via sntos. Conceptul stil de via sntos, n cadrul dietei, poate fi marcat de
tendina unui consum crescut de legume i fructe, consecutiv unui aport alimentar
sczut de grsimi, carne i produse de carne ( 4,5).
Scopul studiului de fa a fost de a evalua relaia de asociere dintre consumul
de legume i fructe i riscul de apariie a cancerului de sn la femeile din zona noastr
geografic.
88
89
Material i metod
Pentru atingerea obiectivului propus s-a folosit un studiu epidemiologic caz
martor. Cazurile au fost reprezentate de paciente diagnosticate cu cancer mamar i
internate n Institutul ''Ion Chiricu" Cluj Napoca, iar martorii de femei aparent
sntoase, selecionate din zonele de provenien ale cazurilor sau paciente cu alt
patologie dect cea studiat.
Estimarea consumului de alimente s-a facut prin utilizarea unui chestionar de
frecven alimentar, elaborat de Institutul National al Cancerului (National Cancer
Institute) al SUA in colaborare cu alte universiti. Chestionarul a fost adaptat
obiceiurilor culturale romneti astfel inct s se pstreze validitatea si
reproductibilitatea acestuia. A fost aplicat unui numr de 223 cazuri i 211 martori,
utiliznd interviul (6, 7).
Chestionarul de frecven alimentar a fost precedat de o parte introductiv cu
ntrebri focalizate pe date generale de identificare i date ce investigheaz ali factori
de risc ai cancerului mamar (hormonodependeni, stil de via). S-au investigat cele mai
consumate legume i fructe din aria noastr geografic, separat pe cele dou sezoane cu
disponibiliti diferite de aprovizionare (sezonul cald i sezonul rece), denumite vara i
iarna. ntrebrile au fost astfel formulate nct au apreciat att frecvena consumului ct
i cantitatea ingerat zilnic, pe baza estimrilor fiecrui subiect intervievat.
Prelucrarea statistica a informaiilor culese s-a fcut n programele Microsoft
Excel i Epiinfo considerndu-se semnificative statistic rezultatele pentru care valoarea
lui p<0.05.
Rezultate
Aportul alimentar de legume a fost semnificativ mai sczut la pacientele cu
cancer mamar comparativ cu lotul martor (fig.1.), att pe perioada verii ct i pe
perioada iernii(p<0,001). De asemenea la bolnavele cu cancer consumul de legume a
fost sub recomandrile Ministerului Sntii, pentru ambele perioade, n timp ce la
martori necesarul a fost satisfcut pe perioada verii, depind norma recomandat.
g/zi
600
508.35
450
500
400
300
200
cazuri
231.58
p=0.00
100
martori
137.78
80.13
p=0.00
0
vara
iarna
norma MS
Fig. 1. Consumul mediu de legume ale celor dou loturi

Ingestia alimentar de fructe a fost semnificativ mai mare la pacientele cu
cancer mamar fa de lotul martor pe perioada verii (p=0,001), depind chiar
90
recomandrile existente, n timp ce n timpul iernii consumul a fost sczut pentru

ambele loturi, fr diferene semnificative ntre acestea (fig.2.)
g/zi
300
260.74
250
250
177.05
200
128.13
104.71
150
cazuri
martori
p=0.001
100
50
0
vara
iarna
norma MS
Fig. 2. Consumul mediu de fructe ale celor dou loturi

Apreciind pentru ntregul an aportul grupei de alimente legume verzi i fructe
se poate observa c nivelul consumului mediu la pacientele cu cancer mamar este
semnificativ mai mic fa de lotul martor. Pentru ambele loturi aportul s-a dovedit a fi
inferior normei recomandate din cauza consumului sczut din cursul iernii, cnd
disponibilitile de aprovizionare a populaiei din aceast grup sunt deficitare (fig. 3.).
682.93
g/zi
700
norma MS
600
490.13
500
342.55
400
300
458.78
201.3
239.27
p=0,000
cazuri
martori
p=0,000
200
100
0
s01
s02
s03
Legenda: s01- consumul de legume i fructe iarna; s02-consumul de legume i fructe

vara; s03- consumul mediu de legume i fructe pentru ntregul an.
Fig.3. Aportul alimentar mediu al grupei de alimente legume i fructe

Riscul de apariie al cancerului mamar a fost evaluat pentru fiecare din cele
patru nivele de consum alimentar stabilite prin mprirea lotului studiat pe cvartilele cu
ajutorul calculului statistic. Pentru nivelele stabilite sa calculat valoarea lui odds ratio
91
i s-a observat efectul protector (OR<1; p<0,01) al legumelor i fructelor la nivele ale
ingestiei de peste 363 g/zi, corespunztoare cvartilei a treia i a patra. Pe de alt parte
nivelele sczute ale aportului alimentar de sub 218 g /zi se coreleaz cu riscul crescut de
apariie al cancerului de sn (OR=3,86; p<0,001)( tabelul nr.1).
Tabelul nr.1 Odds ratio pe cvartile de consum de legume i fructe
Nivelele ingestiei de
OR
CI95%
p
legume i fructe
Q1 : 8-218 g/zi
2.76-9.07
3,86
<0,001
Q 2 : 218-363 g/zi
0.29
0.11-0.36
0,280
Q 3 : 363-546 g/zi
0,28-0,74
0,46
<0,001
Q4 : 546-2250 g/zi
0,35-0,88
0,55
0,01
Legenda : Q1 nivelul consumului corespunztor primei cvartile; Q2 nivelul
consumului corespunztor cvartilei a doua; Q3 nivelul consumului corespunztor cvartilei a
treia; Q4 nivelul consumului corespunztor cvartilei a patra.
Discuii
Cancerul reprezint a doua cauz de deces att n Romnia ct i n ntreaga
lume (8). Se consider c ntre 30% i 40% dintre cazurile de cancer pot fi prevenite
prin adoptarea unor diete corespunztoare( 3). n cadrul politicii de profilaxie a
cancerului un rol central l ocup adoptarea unei alimentaii bogate n legume i fructe
(8). Aciunea anticancerigen a legumelor i fructelor se datoreaz probabil coninutului
bogat n substane aparinnd unor clase chimice variate denumii compui bioactivi,
inclusiv a coninutului ridicat n carotenoizi i vitamina C. Legumele i fructele sunt
surse valoroase i de fibre alimentare, proteine, folai, calciu i fier care exercit efecte
benefice i n cadrul profilaxiei altor patologii. n contrast cu legumele i fructele
aportul excesiv de produse de origine animal, bogate n grsimi (carne i produse de
carne, lapte i produse lactate) constituie un posibil factor de risc al cancerului de sn.
Ca urmare a urbanizrii i a industrializrii dietele tradiionale bogate n proteine de
origine vegetal consecina consumului crescut de derivate de cereale, legumele i
fructele au fost nlocuite cu o alimentaie tipic rilor vestice economic dezvoltate,
axate pe folosirea produselor alimentare dense caloric, de origine animal i a
produselor bogate n grsimi.
Rezultatele studiului de fa arat c populaia din zona noastr geografic
prezint un consum deficitar de legume i fructe n sezonul rece, care nu-i asigur
efectul protector al constituenilor coninui de aceast grup de alimente. Totui,
aportul mediu zilnic estimat pentru ntregul an se situeaz la nivelul recomandrilor
europene (EURODIET), asemntoare celor americane, care prevd un consum de cel
puin 400g/zi de fructe i vegetale. Recomandrile din ara noastr depesc cu mult
acest nivel (700 g/zi) (9, 10). Avnd n vedere faptul c studiul de fa, la fel ca i alte
studii din literatur, susine c efectul protector fa de cancerul de sn este asigurat la
un nivel mediu al consumului de 400 g/zi, putem afirma c recomandrile existente n
ara noastr necesit s fie reevaluate.
Politicile de profilaxie a cancerului sunt rezultatul unor colaborri ntre diferite
instituii i agenii naionale i internaionale care au ca scop comun implementarea unui
stil de via sntos i a recomandrilor alimentare necesare n acest sens. Institutul
Naional al Cancerului din SUA ( National Cancer Institute) recomand ingestia zilnic
a 5 sau mai multe porii (o porie = 80 g) de legume i fructe (n special legume verzi i
galbene i fructe citrice) din care cel puin 3 porii s fie de legume (1). Rezultatele
obinute prin acest studiu dovedesc c pacientele cu cancer de sn prefer fructele n
detrimentul legumelor, ceea ce ne determin s credem c acei compui bioactivi cu rol
protector anticancerigen se gsesc preponderent n legume.
92
Deoarece n cursul poceselor de preparare culinar se pot distruge sau se pot

pierde diferii constitueni sensibili la aciunea cldurii (vitamina C), este important ca
legumele i fructele s se consume pe ct posibil n stare crud (11).
Studiul de fa fiind retrospectiv, tip anchet alimentar , nu a putut evalua ali
posibili factori de risc cancerigeni coninui de grupa legumelor i a fructelor ( pesticide,
fertilizani).
Este unanim recunoscut faptul c costurile tratrii cancerului sunt mult mai
mari dect cele ale profilaxiei. Implementarea unor programe de profilaxie eficiente
presupune obligatoriu implicarea populaiei pe baza informaiilor oferite de servicii de
sntate public. Un rol important n atingerea acestor obiective l are mass media care
se bucur de o larg audien i la grupuri la care seviciile de sntate nu pot ajunge.
Concluzii
1.
2.
3.
Aportul alimentar al subiecilor investigai nu acoper nevoile zilnice de fructe

i legume recomandate de normele Ministerului Sntii.
Pacientele cu cancer de sn sunt lipsite de factorii de protecie coninui n
grupa legumelor verzi i a fructelor datorit consumului sczut de legume.
Cota riscului de apariie a cancerului de sn evideniaz faptul c aceast grup
de alimente constituie un factor de protecie ( OR<1 ) cnd se asigur un
consum mai mare de 363 g /zi, n timp ce ingestia foarte sczut, de sub 218
g/zi, reprezint un factor de risc ( OR>1).
Bibliografie
1.
1.***WORLD CANCER RESEARCH FUND, AMERICAN INSTITUTE OF

CANCER RESEARCH: Food, Nutrition and Prevention of Cancer: a global
perspective. Washington DC: 1997, 252-287.
2. F. SIZER, E. WHITNEY- Nutrition. Concepts and Controversies. Ninth Edition,
Thomson Wadsworth, 2003, 137-177.
3. 3.BARBARA C. PENCE, DALE M. DUNN- Nutrition and womens cancers,
CRC Press, 2000,1-57.
4. HAUF V., CONDER U. : Nutrition and primary prevention of breast cancer risk.
Eur.J. Obstet. Gynecol.Reprod.Biol, 2005, 123 (2): 139-49
5. LAGIONE P., OLSEN J., TRICHOPOULOS D. : Consumption of vegetables and
fruits and risk of breast cancer. Jama, 2005,293(18) :2209.
6. 6.KENNETH J. ROTHMAN, SANDER GREENLAND- Modern Epidemiology,
Second Edition, Lippincott Raven Publishers, 1998
7. LANDRIVON G., DELAHAYE F.: Cercetarea clinic. De la idee la publicare,
Ed. Edit Dan 2001, 49-61.
8. WILLIAMS M.T., HORD NG. : The role of dietary factors in cancer prevention:
beyond fruits and vegetables. Nutr. Clin. Pract. 2005; 20 ( 4) : 451 9.
9. 9.IONU C., POPA M., LAZA V., SRBU D., CUREU D., IONU R.:
Compendiu de Igien , Ed. Medical Universitar, Cluj Napoca, 2004, 415-431.
10. 10.IONU C.- Orientri europene privind calitatea i supravegherea mediului,
Revista de Igien i Sntate Public, 2005, vol. 55 Nr.1, Ed. Cartea Universitar,
p.50-63.
11. 11.***Nutrition and Cancer-Cerin Symposium, Cerin Paris 1995, p.101-195 .
93
Vegetables and fruits protective factors against mammary

cancerogenesis
NSUI BOGDANA, IONU CARMEN,CUREU DANIELA
Summary
Cancer ranks second only to heart disease as a leading cause of death. Some 20
to 50 percent of total cancers are influenced by diet. Such constitueni of the diet relate
to cancer in several ways: food and their components may cause cancer, may promote
cancer or may protect against cancer. Fruits and vegetables provide bioactive
compounds, folate and antioxidants that are protective in all the stages of cancer
process. The study estimates fruits and vegetables intake of 223 cases and 211 controls.
The results of the study shows an association between the intake of vegetables and fruits
and the decrease risk of cancer. This results are useful to the development of the
national policy for prevention the breast cancer.
Key words: breast cancer, vegetables and fruits intake, cancer risk.
SCREENINGUL SINDROMULUI METABOLIC LA

PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT TIP 2 NOU
DEPISTAT
Centrul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Rezumat
Sindromul metabolic fost promovat ca metod practic de identificare a
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 si patologie
cardiovascular. Studiile clinice au pus in eviden faptul c, att la depistarea
diabetului zaharat tip 2 ct i n evoluia sa, prevalena sindromului metabolic i a
patologiei cardiovasculare aterosclerotice este crescut motiv pentru care diabetul
zaharat a fost considerat "echivalent de risc coronarian".
n acest scop am studiat prevalena sindromului metabolic la persoanele cu
diabet zaharat tip 2 nou depistat i evaluarea riscului cardiovascular asociat acestei
afeciuni. Prevalena crescut a obezitii abdominale (72.3 %) la persoanele cu diabet
zaharat tip 2 se coreleaz cu prevalena crescut a sindromului metabolic. Femeile cu
obezitate abdominal au prezentat valori semnificativ mai mari ale trigliceridelor
comparativ cu femeile ce nu prezentau acest factor de risc (p=0.02). i la brbai s-a
observat o tendin de cretere a valorilor trigliceridelor serice cu creterea
circumferinei abdominale, dar fr a se atinge semnificaia statistic. La 88,6 %
dintre femei i 78,6 % dintre brbai a fost diagnosticat sindromul metabolic.
Cuvinte cheie: sindrom metabolic, risc cardiovascular, dislipidemie, obezitate
abdominal
Introducere
Sindromul metabolic face parte, alturi de diabetul zaharat, dislipidemii,
obezitate, din grupul bolilor metabolice nutriionale. Ele se definesc prin determinismul
predominant metabolic si nutriional, frecvena epidemic si evoluie cronic insoit de
complicaii severe care scad calitatea vietii si cresc mortalitatea la nivel populaional (1)
Sindromul metabolic fost promovat ca metod practic de identificare a
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 si patologie
cardiovascular. Asocierea de condiii clinice i biologice, descris iniial de Reaven (2)
n 1988, consist n obezitate abdominal, insulinorezisten, alterarea toleranei la
glucoz, nivel crescut al trigliceridelor serice, nivel sczut de HDL-colesterol i
creterea tensiunii arteriale. Acest sindrom are o importan considerabil pentru
nelegerea fiziopatologiei diabetului zaharat, care apare ulterior, atunci cnd
insulinorezistena caracteristic sindromului metabolic se asociaz cu deficit
insulinosecretor.(3)
n stadiul de "prediabet" (echivalent cu "potenial diabet"), n care sunt incluse
cele dou tipuri de anomalie a metabolismului glucidic, respectiv glicemia bazal
modificat (IFG) si scderea toleranei la glucoz (IGT), aterogeneza este deja prezent,
94
95
fapt ce explic prevalena crescut a patologiei cardiovascularela persoanele cu diabet

zaharat tip 2 nou depistat i riscul cardiovascular crescut al acestora.(4)
Studiile clinice au pus in eviden faptul c, att la depistarea diabetului
zaharat tip 2 ct i n evoluia sa, prevalena sindromului metabolic i a patologiei
cardiovasculare aterosclerotice este crescut motiv pentru care diabetul zaharat a fost
considerat "echivalent de risc coronarian" (ATP III). (5)
Diagnosticarea diabetului zaharat tip 2 impune depistarea i evaluarea
factorilor de risc cardiovascular urmate de stabilirea i adaptarea managementului
clinic.
Sindromul metabolic este definit conform criteriilor IDF 2005 (International
Diabetes Federation) prin prezena obligatorie a obezitii abdominale, ( apreciat prin
msurarea circumferinei abdominale) la populatia caucazian: diametrul taliei 94 cm
la barbati si 80 cm la femei , la care se adaug cel puin dou din urmtoarele
elemente:
TG 150 mg/dl ( 1.7 mmol/l) sau tratament specific pentru acest tip de
dislipidemie
HDL-C < 40 mg/dl la barbati si <50 mg/dl la femei sau tratament specific
pentru acest tip de dislipidemie
TA 130/85 mmHg sau tratament pentru HTA diagnosticat anterior
Glicemia a jeun ( FPG) 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau diabet zaharat tip 2
diagnosticat anterior. (6)
Obiectivele studiului
Studiul a avut ca obiective evaluarea prevalenei sindromului metabolic la
persoanele cu diabet zaharat tip 2 nou depistat i evaluarea riscului cardiovascular
asociat acestei afeciuni.
Material i metod
Am luat n studiu 1633 de persoane cu diabet zaharat tip 2 nou depistat, aflate
n evidena Centrului Clinic de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Cluj Napoca. Acest lot
a fost evaluat prin analiza fielor medicale de eviden i monitorizare i s-au inregistrat
date privind istoria personal i familial a subiectului, referitoare la patologia
cardiovascular i metabolic, datele antropometrice, respectiv greutate, inalime i
circumferina abdominal, calculndu-se indicele de mas corporal conform criteriilor
stabilite de catre Organizaia Mondial a Snatii pentru clasificarea obezitii, profilul
lipidic (colesterol seric total, HDL-colesterol, trigliceride serice), glicemia a jeun si
tensiunea arteriala sistolic i diastolic. Analizele de laborator s-au efectuat n condiii
jeun, metodele utilizate fiind cele enzimatice.
Diagnosticul de diabet zaharat s-a stabilit pe baza criteriilor din 1999 ale
Organizaiei Mondiale a Sntii, prin confirmarea a dou glicemii ajeun cu valori mai
mari de 125 mg/dl sau a unei glicemii cu valoarea peste 200 mg/dl , la dou ore dup
administrarea de 75 mg de glucoz, prin efectuarea testului de toleran la glucoz.(7)
Interpretarea indicelui de mas corporal s-a facut conform criteriilor stabilite
de Organizaia Mondial a Sntii pentru clasificarea obezitii: greutate normal la
un indice de mas corporal ntre 18,5 24,9 kg/m2, supragreutate la un indice de mas
corporal cuprins ntre 25,0 29,9 kg/m2 i obezitate la valori ale indicelui de mas
corporal 30 kg/m2 (8)
Diagnosticul de sindrom metabolic a fost pus conform criteriilor IDF 2005
(International Diabetes Federation)(6)
Ulterior, folosind Diagrama EURO 98 pentru prevenia primar a cardiopatiei
ischemice, s-a calculat riscul cardiovascular. Diagrama permite estimarea riscului de
96
boal coronarian pentru persoanele care nu au dezvoltat nc boala cardiovascular

aterosclerotic simptomatic i ia n considerare ca factori de risc: vrsta, sexul,
colesterolul seric total, tensiunea arterial sistolic i diastolic i statusul de
fumator/nefumtor (9,10)
Interpretarea valorilor lipidice i a tensiunii arteriale s-a fcut conform
Asociaiei Americane de Diabet. S-au considerat astfel ca factori de risc cardiovascular
trigliceridele serice cu valori 150 mg/dl, HDL-colesterol < 40 mg/dl la barbati si <50
mg/dl la femei, colesterolul total >180 mg/dl, tensiunea arterial sistolic > 130 mmHg
i diastolic > 80 mmHg. (11)
Rezultate
n Figura 1 este prezentat structura lotului pe grupe de vrst, sex statusul de
fumtor / nefumtor, exprimat procentual. Distribuia lotului pe sexe este urmtoarea:
57.03 % femei i 42.97 % brbai; 84.76 % provin din mediul urban i 15.24 % din cel
rural. Statusul de fumtor are urmtoarea distribuie n cadrul lotului: 24.3 % fumtori i
75.7 % nefumtori.
%
90
84.76
75.7
80
70
57.03
60
50
42.97
40
24.3
30
15.24
20
10
Fu
m
at
or
i
N
ef
um
at
or
i
R
ur
al
U
rb
an
ar
ba
ti
B
Fe
m
ei
Fig. 1. Distribuia subiecilor n funcie de sex,

domiciliu i statusul de fumtor/ nefumtor.
65.3
61.2
27.3
O
be
zi
ta
te
4.5
TA
5.9
70
60
50
40
30
20
10
0
ar
di
op
at
ie
B
is
.c
ch
er
em
eb
A
ro
ic
rt
a
er
-v
io
as
pa
cu
tie
la
ra
ob
lit
er
an
ta
( Datele din figur reprezint % )

Fig. 2. Istoria personal patologic a persoanelor cu diabet zaharat tip 2
nou depistat din lotul studiat.
97
Sindromul metabolic este un indicator clinic independent al complicaiilor

micro- i macrovasculare la persoanele cu diabet zaharat tip 2. Investigarea istoriei
personale patologice relev prezena cardiopatiei ischemice la 27.3 % dintre subieci,
bolii cerebrovasculare la 5.9% din total, a arteriopatiei cronice obliterante la 4.5 %, a
hipertensiunii arteriale la 65,3 % i a obezitii la 61,2 % dintre persoane. (Figura 2).
%
70
58.26
63.9 61.2
60
50
40
30
18.2
20
10
Femei
31.33
9.88
20.73
Brbai
25.3
Total
13.5
0
<25
25-29.9
>30
Indice de mas corporal (kg/m2)
Fig. 3. Distribuia procentual a subiecilor n funcie de indicele

de mas corporal, pe sexe.
n Figura 3. este redat distribuia procentual a subiecilor n funcie de
indicele de mas corporal, pe sexe. Obezitatea a fost prezent 63,9 % din femei i la
58,26 % din brbai. Supragreutatea (IMC 25-29,9 Kg/m2) a fost intlnit la 20,73 %
dintre subiecii de sex feminin i la 31,33 % din subiecii de sex masculin. In lotul
studiat, 13.5 % din subiecti sunt normoponderali. Prevalena supragreutii (IMC= 2529,9 Kg/m2) a fost mai mare la brbai (31,33%) comparativ cu femeile incluse n studiu
(20,73%). Creterea dramatic a incidenei diabetului zaharat tip 2 este asociat cu
cretera prevalenei obezitii, aproximativ 90% dintre persoanele cu diabet, fiind obeze
sau supraponderale.(12)
Analiznd lotul studiat din punct de vedere al circumferinei abdominale, se
constat c 72.3 % dintre subieci se incadreaz n categoria de talie mare. Valorile de la
care s-a considerat obezitatea abdominal au fost diametrul taliei 94 cm la barbati si
80 cm la femei. n Figura 4. este redat distribuia procentual a subiecilor n funcie de
circumferina abdominal, pe sexe. La 85,6 % dintre femei i 79,2 % dintre brbai a
fost prezent obezitatea abdominal. Obezitatea abdominal, msurat prin
circumferina abdominal, reprezint un predictor mai bun al tulburrilor
cardiovasculare dect greutatea sau indicele de mas corporal.
98
%
90
85.6
79.2
80
70
60
50
Fem ei
40
30
20
14.4
Brbai
20.8
10
0
CA<80(f)/CA<94(b)
CA80(f)/CA94(b)
Circum ferin
Fig. 4. Distribuia procentual a subiecilor n funcie de

circumferina abdominal, pe sexe.
Tabelul 1. Circumferina abdominal n functie de indicele de mas corporal
(IMC) i sex.
IMC
(Kg/m2)
<25
25-29,9
>30
Sex
Femei
Brbai Femei
Brbai
86,3
94,3
96,3
101,6
12,5
18,5
7,9
10,8
Talie (cm)
(Datele din tabel reprezint media DS)
Femei
109,1
11,2
Brbai
112,4 8,5
Analizndu-se intregul grup, aplicnd metoda regresiei liniare, se constat c

circumferin abdominal - indice de mas corporal sunt corelate semnificativ statistic
(p < 0,001), Coeficientul Pearson este 0,063 i demonstreaz corelaia pozitiv intre cele
dou variabile.
Tabelul 2. Prevalena hipertensiunii
abdominal.
arteriale n funcie de circumferina
Circumferin abdominal < 80cm (femei)/ < 94cm

(cm)
(brbai)
Hipertensiune arterial (%) 54,2
80cm (femei)/ 94
cm(brbai)
69,6
Prevalena hipertensiunii arteriale n funcie de circumferina abdominal este

redat n Tabelul 2. Corelaia dintre cele dou variabile este semnificativ statistic: p <
0,001 pentru tensiunea arterial sistolic respectiv p < 0,0043 pentru tensiunea arterial
diastolic.
Tabelul 3. Parametrii lipidici n funcie de talie i sex.
Parametrii
Femei
Brbai
Talie (cm)
< 80cm
80cm
< 94cm
237,455,3
214,353,6
Colesterol
seri 228,252,1
total (mg/dl)
271,2112,5
231,2108,9
Trigliceride seric 199,395,2
(mg/dl)
43,812,5
40,111,47
38,411,7
HDLcolesterol(mg/dl)
(Datele din tabel reprezint media DS)
94 cm
221,354,3
249,3114,6
37,210,6
99
n Tabelul 3 sunt prezentai parametrii lipidici n funcie de circumferina

abdominal. Nu s-au nregistrat diferene semnificative ale valorilor colesterolului total
la subiecii cu obezitate abdominal comparativ cu cei fr obezitate abdominal,
indiferent de sex. (p=NS). Femeile cu obezitate abdominal au prezentat valori
semnificativ mai mari ale trigliceridelor comparativ cu femeile ce nu prezentau acest
factor de risc (p=0.02). i la brbai s-a observat o tendin de cretere a valorilor
trigliceridelor serice cu creterea circumferinei abdominale, dar fr a se atinge
semnificaia statistic. S-a observat o tendin de scdere a valorilor HDL-colesterolului
seric cu creterea circumferinei abdominale, scdere semnificativ statistic doar la
sublotul de femei (p=0.03). Valorile medii au fost mai mici dect valorile optime pentru
subiecii cu diabet zaharat, att la brbai ct i la femei, indiferent de prezena sau
absena obezitaii abdominale.
Riscul cardiovascular s-a calculat utilizndu-se Diagrama de calcul a Riscului
Coronarian (Diagrama Euro 98), care ia n considerare ca factori de risc: colesterolul
seric total (>200mg/dl), trigliceridele serice (150 mg/dl), Hdl-colesterolul (45mg/dl la
brbai i 55mg/dl la femei), tensiunea arterial sistolic mai mare de 130 mmHg i
diastolic mai mare de 80 mmHg i fumatul.
Distribuia persoanelor n funcie de numrul factorilor de risc asociai este
prezentat n Figura 5.
%
45
44.7
40
35
30
25 21.922.8
17.8
20
12.9
15
10
5
0
4.9
Fem ei
23
Brbai
12.9
9.1
7.7
5.1
2.6
Total
4.8
2.62.2
1 FRCV 2 FRCV 3 FRCV 4 FRCV 5 FRCV
(FRCV- factori de risc cardiovascular, datele din figur reprezint %)

Fig. 5. Distribuia procentual a subiecilor n funcie de numrul factorilor de risc
cardiovascular, pe sexe.
%
90
88.6
88
86
84
82
78.6
80
78
76
74
72
Femei
Barbati
Fig. 6. Prevalena sindromului metabolic pe sexe, utiliznd criteriile de diagnostic

propuse de IDF 2005.
100
n Figura 6. este prezentat grafic prevalena sindromului metabolic pe sexe.

La 88,6 % dintre femei i 78,6 % dintre brbai a fost diagnosticat sindromul metabolic.
Obezitatea abddominal este elementul primordial si esenial de diagnostic al
sindromului metabolic. Prevalena crescut a obezitii abdominale la persoanele cu
diabet zaharat tip 2 se coreleaz astfel cu prevalena crescut a sindromului metabolic,
84.72% din persoanele incluse n studiu prezentnd aceast afectiune.
Interpretarea rezultatelor. Discuii

Investigarea clinic i antropometric a persoanelor cu diabet zaharat tip 2 nou
depistat, relev faptul c obezitatea a fost prezent 63,9 % din femei i la 58,26 % din
brbai; supragreutatea (IMC 25-29,9 Kg/m2) a fost intlnit la 20,73 % dintre subiecii
de sex feminin i la 31,33 % din subiecii de sex masculin. In lotul studiat, 13.5 % din
subiecti sunt normoponderali.
Analiznd lotul studiat din punct de vedere al circumferinei abdominale, se
constat c 72.3 % dintre subieci se incadreaz n categoria de talie mare. Prevalena
crescut a obezitii abdominale la persoanele cu diabet zaharat tip 2 se coreleaz astfel
cu prevalena crescut a sindromului metabolic, 84.72% din persoanele incluse n studiu
prezentnd aceast afectiune.
La diagnosticarea diabetului zaharat tip 2 exist deja o patologie aterosclerotic
cardiovascular. Investigarea istoriei personale relev prezena cardiopatiei ischemice la
27.3 % dintre subieci, bolii cerebrovasculare la 5.9 % din total, a arteriopatiei cronice
obliterante la 4.5 %, a hipertensiunii arteriale la 65,3 % i a obezitii la 61,2 % dintre
persoane. De asemenea sunt prezeni factorii de risc cardiovascular, care n lotul studiat
au o distribuie relativ uniform. Factorii de risc majori, depistai la diagnosticarea
diabetului zaharat tip 2 n lotul studiat sunt: hipertrigliceridemia, hipo-HDLcolesterolemia, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial i fumatul.
Nu s-au nregistrat diferene semnificative ale valorilor colesterolului total la
subiecii cu obezitate abdominal comparativ cu cei fr obezitate abdominal,
indiferent de sex. (p=NS). Femeile cu obezitate abdominal au prezentat valori
semnificativ mai mari ale trigliceridelor comparativ cu femeile ce nu prezentau acest
factor de risc (p=0.02). i la brbai s-a observat o tendin de cretere a valorilor
trigliceridelor serice cu creterea circumferinei abdominale, dar fr a se atinge
semnificaia statistic. S-a observat o tendin de scdere a valorilor HDL-colesterolului
seric cu creterea circumferinei abdominale, scdere semnificativ statistic doar la
sublotul de femei (p=0.03). Valorile medii au fost mai mici dect valorile optime pentru
subiecii cu diabet zaharat, att la brbai ct i la femei, indiferent de prezena sau
absena obezitaii abdominale.
La 88,6 % dintre femei i 78,6 % dintre brbai a fost diagnosticat sindromul
metabolic. Prevalena crescut a obezitii abdominale la persoanele cu diabet zaharat
tip 2 se coreleaz astfel cu prevalena crescut a sindromului metabolic, 84.72% din
persoanele incluse n studiu prezentnd aceast afectiune.
Concluzii
1.
2.
Sindromul metabolic a fost prezent la majoritatea persoanelor din lotul studiat,

84,72 % prezentnd aceast afeciune. Obezitatea abdominal s-a dovedit a fi
un factor de risc predispozant pentru sindromul metabolic.
Prezena sindromului metabolic presupune un risc crescut pentru apariia unui
spectru larg de afeciuni cardiovasculare aterosclerotice. Fiecare element
constitutiv major (hipertensiunea arterial, dislipidemia, obezitatea, valorile
glicemice crescute) trebuie abordat conform cu recomandrile coninute n
ghidurile existente.

3.
4.
101
Optimizarea stilului de via prin reducerea greutii corporale, diet

corespunztoare precum i msuri terapeutice energice pentru dislipidemie,
hiperglicemie, valori tensionale crescute.
Abordarea larg, care s includ intervenia complex, agresiv asupra
factorilor de risc cardiometabolic i de scdere a riscului cardiovascular global,
trebuie s reprezinte baza preveniei cardiovasculare,
Bibliografie
1.
FORD ES, GILES WH, DIETZ WH. Prevalence of metabolic syndrome among US
adults: findings from the third national and nutrition examination survery. JAMA
2002; 287: 356-9.
2. REAVEN GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease.
Diabetes 1988; 37: 1595-607.
3. HANSON RL, IMPERATORE G, BENNETT PH, KNOWLER W.Components of
the metabolic syndrome and incidence of type 2 diabetes. Diabetes 2002;
51:3120-27.
4. HNCU N., CERGHIZAN A., Global approach to cardiovascular risk in type 2
diabetic persons. n Hncu N. (editor) Cardiovascular risk in Type 2 Diabetes
Mellitus. Editura Springer-Verlag Berlin, 2003,
5. Executive Summary of The Thirth Report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatement Panel III) JAMA 2001; 285; 24862497.
6. The IDF consensus worldwide definition of metabolic syndrome; 2005. available
at: http://www.Idf.org/webdata/docs/IDF Metasyndrome definition. pdf
7. World Health Organization. Departament of Non communicable Disease
Surveillance Geneve. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications. Report of WHO consultation 1999.
8. WHO EXPERT COMMITTEE. Obesity- preventing and managing the global
epidemic; WHO, Geneva, 1998;
9. HNCU N., CERGHIZAN A., Global approach to cardiovascular risk in type 2
diabetic persons. n Hncu N. (editor) Cardiovascular risk in Type 2 Diabetes
Mellitus. Editura Springer-Verlag Berlin, 2003, pag 240-277.
10. WOOD D., De BACKER G., FAERGEMAN O., GRAHAM I., MANCIA G.,
PYORALA K.. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.
Recommendation of The Second Joint Task Force of European and other Societies
on Coronary Prevention. European Heart Journal 1998, 19: 434 - 503.European J of
Cardiol 2003; 24: 987-1003;
11. American Diabetes Association. Position statement ; Sandards of medical care for
patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 2002, 25 Suppl. 1 S 33- S 49.
12. World Health Organization.Diabetes:the cost of diabetes. Factsheet No 236.
Revised September 2002. www.who.int/mediacentre. Accesat 05.10.2006
102
Screening for metabolic syndrome in persons with newly

diagnoses type 2 diabetes
Clinical Center for Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases, Cluj-Napoca
Summary
The metabolic syndrome belongs, along with the diabetes, dyslipidemia,
obesity, to the nutritional metabolic diseases. The metabolic syndrome its a great health
problem worldwide, being one of the major causes of cardiovascular disease,
responsible for a growing number of premature deaths throughout the world
The study enrolled 1633 participants with newly diagnoses type 2 diabetes,
both from urban and rural settings. The parameters recorded were the following:
identification information, personal and familial medical history focused on
cardiovascular and metabolic pathology, lifestyle information and anthropometrical
data: height, weight, abdominal circumference, and body mass index, calculated using
the World Health Organization criteria for the classification of obesity, the blood
pressure was measured, fasting glycemia, total cholesterol, HDL-cholesterol and serum
triglycerides.
The diagnostic criteria for diabetes mellitus, according to World Health
Organization. Body mass index (BMI) was calculated using the World Health
Organization criteria for the classification of obesity. The metabolic syndrome as
defined by IDF (International Diabetes Federation) 2005 criteria. Further, the
cardiovascular risk was calculated, using the Euro 98 diagram for the primary
prevention of the coronary heart disease.
Metabolic syndrome is an independent clinical indicator of micro- or
macrovascular complications in diabetes. Personal medical history shows the presence
of cardiovascular disease in 27.3 % of the subjects, stroke for 5,9 %, obliterant
peripheral arteriopathy 27.3%, hypertension 65.3 %, and obesity 61.2 %. The
prevalence of obesity (BMI>30kg/m2) was higher in women (63,9%) comparing with
men (58,26 %); 13,5 % was normoponderal. The risk of CVD associated with the
metabolic syndrome was statistical significance after adjusting for conventional
cardiovascular risk factors.Using the new IDF criteria, the prevalence of the metabolic
syndrome in the general population is 84.72 % and is more frequent in women (88.6 %)
than in men (78.6 %).
In conclusion, The metabolic syndrome is an independent clinical indicator of micro- or
macrovascular complications. The metabolic syndrome has a remarkable impact at an
individual and population level, by its increasing frequency and the cardiovascular risk
that it determines. The high prevalence in the population with newly diagnoses type 2
diabetes, the high cardiovascular risk associated to the metabolic syndrome, and make
of this condition an important problem for the medical practice, and draws attention to
the need for intervention on the risk factors. The clinical management needs more
aggressive cardivascular risk-factor control, particulary of obesity, glycaemia, HDLcholesterol, and hypertension.
Key words: metabolic syndrome, cardiovascular risk, central obesity,
dyslipidemia, hypertension.
ASOCIEREA TULBURRILOR DIGESTIVE

FUNCIONALE
ELENI STERGIOPOULOU1, D. DUMITRACU2
1
Spitalul Clinic Universitar Atena

Clinica Medical III, UMF Cluj-Napoca
Rezumat
Lucrarea i-a propus s evalueze frecvena i tipurile de asocieri ale
tulburrilor digestive funcionale printr-o analiz clinic standardizat (50 item-uri).
Pe un lot de 220 bolnavi din evidena a patru servicii de gastroenterologie din Atena sau constatat asocieri simptomatice plurisegmentare n 85%. Cele mai frecvente au fost
asocierile: pirozis cu sindromul durerii epigastrice (ulcer-like dyspepsia), sindromul
intestinului iritabil cu sindromul distressului postprandial (dysmotility-like
dyspepsia) i disfuncie vezicular cu sindromul distressului postprandial. S-au
nregistrat, de asemenea, i interferene ntre variatele tulburri funcionale intestinale.
Controlul la un an a evideniat numeroase modificri simptomatice, cu alternarea
sindromului dominant i uneori a polaritii proximal-distal. Constatrile pledeaz
pentru unitatea nosografic a tulburrilor funcionale digestive, generate de factori
etiologici comuni i avnd aceeai baz patogenetic i fiziopatologic. Impun totodat
analiza clinic activ exhaustiv a bolnavilor n vederea aplicrii unei terapii
individualizate.
Cuvinte cheie: tulburri funcionale digestive, asocieri, dispepsii, intestin
iritabil
Introducere
Tulburrile funcionale digestive (TFD) au reinut de mult atenia clinicienilor
datorit frecvenei lor ridicate i a dificultilor de diagnostic i terapie. Eforturile
cercettorilor s-au concentrat n mare msur asupra individualizrii unor entiti
clinico-funcionale, ca premis a stabilirii conduitei terapeutice. S-a ajuns ns cu timpul
la o pletor de clasificri i la o confuzie nosografic pe care nu le-a putut eradica dect
strategia consensului, bazat pe metoda Delphy, adoptat de Societatea Mondial de
Gastroenterologie. Aa a aprut standardul Roma, iniiat n 1988 de Aldo Torsolli i
aflat n prezent la ediia III, prin grija lui D.A.Drossman (1).
Criteriile diagnostice au fost revizuite succesiv, nct n prezent nu se mai
accept doar strategia excluderii bolilor organice - prin investigaii adesea laborioase i
costisitoare - ci se cere un diagnostic clinic pozitiv cu valoare predictiv ridicat, bazat
pe analiza complex a manifestrilor i a factorilor de risc, dar i pe rspunsul pe
termen scurt la terapia funcional introdus (2, 3, 4 ).
Experiena clinic a artat, n paralel, posibilitatea asocierilor dintre TFD
localizate la diversele segmente ale aparatului digestiv i n primul rnd ale tractului
eso-gastro-intestinal. Fenomenul a fost descris n termeni variai: asociere (5),
suprapunere (6,7,8,9), comorbiditate(10). Rezultatele publicate n aceast problem
sunt pn acum discordante, nct se impune extinderea investigaiilor.
103
104
Lucrarea i-a propus, n acest sens, s analizeze sistematic tabloul clinic i

evoluia pe termen lung a bolnavilor cu TFD n vederea evalurii exacte a asocierilor
intersegmentare (frecven i tipuri) i a dinamicii lor n timp.
Material i metod
Cercetarea s-a fcut pe un lot de 220 bolnavi cu TFD examinai n mai multe
servicii de gastroenterologie din Atena i aflai n evidena acestora. S-a utilizat un
chestionar standard cu 50 item-uri privind simptomele, condiionarea lor (factori
declanani, factori remisivi) i dinamica evolutiv. Acelai formular a fost completat i
la controlul de la 12 luni. S-au pierdut 17 subieci la care reexaminarea nu a fost
posibil, astfel c ei nu au fost inclui n lotul prelucrat n final. S-au repetat explorrile
anatomice cnd au aprut aspecte clinice noi (eco, endo, radio).
Incadrrile diagnostice s-au fcut dup criteriile simptomatice Roma II,
acceptate pe un plan larg la data nceperii studiului. Au fost reinute i sindroamele
episodice care nu ntruneau criteriul cronologic recomandat: suferin de minimum 12
sptmni, nu neaprat consecutive i istoric de cel puin 12 luni. La fiecare bolnav s-a
fcut distincia ntre sindromul dominant clinic i sindromul asociat, cel din plan
secundar. Pentru claritate, la redactare am folosit n paralel terminologia convenional
i pe cea recent propus prin standardul Roma III (2006), nc puin cunoscut n
practic.
Repartiia pe sexe a fost urmtoarea: femei 178, brbai 42. Limitele de vrst
au fost de 18-72 ani.
Semnificaia statistic a fost calculat dup testul chi ptrat pentru procente.
Rezultate
1. Frecvena global a asocierilor plurisegmentare ale TFD a fost de 85% (187
bolnavi din 220). Restul de 15% (33 bolnavi) au prezentat manifestri clinice
circumscrise la un singur segment digestiv.
2. Proporia bolnavilor cu TFD izolate i dominante (n cazul asocierilor) este
urmtoarea:
dispepsii funcionale 39,09% (86 cazuri)
sindromul intestinului iritabil 24,55% (54 cazuri)
disfuncii veziculare 10% (22 cazuri)
balonri difuze abdominale 8,18% (18 cazuri)
constipaie funcional 6,82% (15 cazuri)
dureri abdominale difuze 5,91% (13 cazuri),
pirozis i disfagie 5,45% (12 cazuri)
Se remarc numrul ridicat al bolnavilor cu dispepsii funcionale (DF) i
sindrom de intestin iritabil (SII).
3. Simptomele esofagiene (pirozis de regul, rareori disfagie i dureri
retrosternale) au fost prezente n ansamblul DF la 19/86 bolnavi: 22%. Raportarea la
cele dou subgrupe principale recunoscute relev diferene nalt semnificative (testul
chi ptrat): incidena sindromului esofagian este de 87,50% (14/16 cazuri) la bolnavii
cu sindromul durerii epigastrice (ulcer-like dyspepsia n denumirea veche) i de
numai 7,14% ( 5/70 cazuri) la bolnavii cu sindromul distressului postprandial
(dysmotility-like dyspepsia n denumirea veche).
4. Relaii DF-SII. Manifestri ale SII au fost prezente n 75,58% din cazurile
de DF, luate global (65/86 bolnavi). Exist diferene semnificative dup subgrupul de
dispepsie: frecven 81% n sindromul distressului postprandial i 67% n sindromul
durerii epigastrice (p mai mic de o,5, test chi ptrat).
105
Relaionarea invers arat c manifestrile dispeptice s-au asociat celor de SII

n 79,63% (43/54 bolnavi). In aproape toate cazurile (40) ele au aparinut sindromului
distressului postprandial.
5. Asocierea DF cu dureri biliare ecografic-negative a fost observat n 8,14%
(7/86 obs.). Pe subgrupele de DF diferenele sunt semnificative: 8,5% pentru DF de tip
motor (distress postprandial) (6/10 obs.) i numai 1,6% n DF de tip ulceros (1/16 obs.)
(p mai mic de o,oo5, test chi ptrat).
Invers, n tulburrile funcionale veziculare au existat manifestri dispeptice de
tipul distressului postprandial n 100% din cazuri.
6.Asocierea SII cu dureri veziculare caracteristice a fost gsit n 11% (6/54
obs.). La biliarii funcionali simptomele intestinale sunt observate n 32%, cu distribuie
apropiat ntre SII, constipaie i balonare abdominal difuz.
Evoluia pe termen lung (control la 12 luni) apare astfel din confruntarea
chestionarului iniial cu cel final:
1. Sindromul esofagian funcional persist la 2/12 obs., se remite sub tratament
la 7, evolueaz spre DF de tip ulceros endoscopic-negativ (sindromul durerii
epigastrice) la 3.
2. Sindromul durerii epigastrice persist la 2/16 bolnavi, se remite la 12 sub
tratament i este substituit de pirozis izolat la 2 bolnavi.
3. DF de tip dismotilitate (sindromul distressului postprandial) persist la
11/70 bolnavi, se remite la 5o sub tratament i este nlocuit de manifestri intestinale
(SII mai frecvent) la ali 9 bolnavi (13%).
4. Tulburrile funcionale biliare (dureri veziculare eco-negative) persist la
5/22 obs., se remit sub tratament la 12, sunt urmate de distress postprandial la 4 i de
simptome intestinale la un bolnav.
5. SII persist la 16/54 bolnavi, se remite la 19 i se transform n sindromul
durerii abdominale difuze la 7 bolnavi, n balonare difuz la 5, constipaie funcional
nedureroas la 3 i DF de tipul distressului posprandial la 4 bolnavi (8%).
6. Constipaia funcional persist la 3/15 obs., se remite la 7, evolueaz spre
SII la 2 ( varianta cu constipaie) i spre DF de tipul distressului postprandial la 3 (20).
7. Sindromul balonrii abdominale difuze persist la 7/18 obs., se remite la 8 i
evolueaz spre SII la 3.
8. Sindromul durerii abdominale difuze cronice persist la 4/13 bolnavi, se
remite la 5 i evolueaz spre SII la 4.
Discuii
Rezultatele expuse confirm posibilitatea asocierii n proporie ridicat a
diferitelor tipuri de TFD, individualizate dup localizarea lor ca entiti clinicofuncionale. Intruct intensitatea i durata simptomelor nu sunt uniforme, cele
dominante pot masca i lsa nerecunoscute pe cele discrete sau tranzitorii. Este de aceea
nevoie de o explorare anamnestic metodic, exhaustiv, adresat tuturor sectoarelor
digestive.
Problema a fost reliefat abia recent n literatur i reclam noi studii, n
perspectiva unei concepii integratoare. Istoria ne ofer unele premise n aceast
direcie: the abdominal women, dispepsii interdigestive (Haieganu, 1954), ulterior
fcnd pn astzi carier termenul irritable gut syndrome. Acest concept din urm
este, desigur, mai cuprinztor pentru TF ale tractului digestiv (gut) dect cel mai larg
folosit, irritable bowel syndrome, care acoper exclusiv suferina intestinal, i dect
cel localicist irritable colon, de altfel inexact. Sfera TFD cuprinde, n sistematica ei,
sindroamele esofagiene, gastroduodenale, intestinale, anorectale i biliare, definite pe
106
baz clinic i atribuite unor tulburri de motilitate, sensibilitate i reglare ale

segmentului respectiv.
Posibilitatea asocierilor intersegmentare a fost semnalat, dar nu se cunosc nici
dimensiunile sale reale i nici coninutul. Frecvena apare extrem de diferit pe
statisticile publicate din cauza criteriilor diagnostice neuniforme folosite i a rigorii
inegale a analizei anamnestice, orientat obinuit de plngerile deseori intens
emoionale ale bolnavului. Cifrele de ansamblu variaz astfel: 43% (11), 78% (12),
87% (8), mai frecvent raportat fiind asocierea DF-SII. Rezultatele obinute de noi se
nscriu n zona superioar a intervalului: 85%. De menionat c aici sunt cuprinse i
manifestrile clinice tranzitorii care nu satisfac criteriul de durat al consensului Roma,
dar reflect tulburri funcionale reale de care trebuie s se in seam..
Abordnd n ordine topografic asocierile TFD, trebuie amintit relaia
funcional strns esogastric. Se tie c pirozisul (i regurgitarea acid, mult mai rar)
sunt markerii refluxului gastroesofagian (RGE). In prezena lor s-a identificat mai de
mult o varietate de dispepsie numit reflux like (Collin-Jones et al.,1988) care nu a
fost ulterior acceptat prin consensul Roma. RGE este privit azi ca boal distinct
(BRGE), cu fiziopatologie specific, refluxul acid demonstrat prin pH-metrie i
inconstant, cu substrat lezional esofagitic. Se admite ns pirozis i n absena acestor
criterii, numit pirozis funcional (13), dei exist i posibilitatea rezultatului falsnegativ la pH-metrie. Hipersensiblitatea mucoasei ar rspunde de o parte din aceste
cazuri. Asocierea pirozis-dispepsie rmne o realitate important pentru alegerea
medicaiei (14). Durerea epigastric a fost gsit la 30% din bolnavii cu reflux (15).
Bolnavii cu DF acuz arsuri retrosternale n 22% (5) sau n 33% 16), 42% (17), dup
studiu, fr a fi menionat diferena cu subgrupul de dispepsie. Pe lng reflux, alt
explicaie ar putea fi hipersensibilitate la cantiti de reflux imperceptibile de martorii
sntoi, gsit la un sfert din bolnavi (18). Prin acelai mecanism s-a explicat i
durerea pectoral esofagian observat frecvent n SII n alt cercetare (19). Pe un lot cu
dureri abdominale funcionale, inclusiv SII, pirozisul s-a asociat n 45,8% (20). Alt
studiu l semnaleaz la 40% din bolnavii cu SII (21).
Rezultatele noastre confirm importana asocierii, cu precizarea c ea atinge un
nivel foarte ridicat n DF de tip ulcer-like (sindromul durerii epigastrice) :87,5% fa
de numai 7,14% n varianta de tip dismotilitate (distress postprandial). Constatarea
susine participarea patogenetic a factorului acid. Cercetri viitoare vor clarifica
statutul nosografic real a ceea ce s-a numit cu temei boal acidopeptic din care ar
putea face parte BRGE i acest tip de DF, alturi de boala ulceroas. Pentru o concepie
integrativ pledeaz i riscul ridicat al DF de tip ulceros de a evolua spre ulcer
gastroduodenal.
Asocierea DF-SII a atras n mare grad atenia i evaluarea ei statistic este
ridicat: 57% din bolnavii cu SII au simptome dispeptice (21) i 30% din dispeptici au
simptome intestinale majore (22). Pe baza unei suprapuneri de 87% s-a apreciat chiar
drept artificial separaia clasic dintre aceste dou localizri ale TFD (8). S-a spus, n
acest spirit, c DF este o variant proximal de SII (23).
i aici datele obinute de noi reliefeaz dimensiunea problemei, cu precizarea
c relaia este mai strns pentru varianta de tip motor a DF, nscris mai exact n
fiziopatologia TFD n general: 81% din bolnavii cu distress postprandial au simptome
abdominale joase, 79% din bolnavii cu SII au manifestri dispeptice de tip distress, n
grad variabil.
Exist prea puine date asupra asocierii dintre TF gastrointestinale i cele
biliare. Cercetarea noastr demonstreaz i aceast posibilitate, n principal pentru
forma motorie a DF. Situaia este similar pentru asocierea SII-TF biliare, probat prin
cercetarea de fa la femei, lor aparinndu-le cazuistica de colecistopatii funcionale.
Evoluia pe termen lung aduce la rndul su unele argumente, care reflect
instabilitatea i caracterul fluctuant al TFD (24), condiionate n mare msur de factorii
107
de risc intercureni. S-a descris chiar posibilitatea schimbrii profilului clinic al

bolnavilor, care din colopai devin dispeptici i invers (8). Variabilitatea n timp explic
i variaiile mari ale fenomenului de overlap (25). Studiul nostru semnaleaz mutaii
din cele mai diverse la un an de la luarea n eviden a bolnavilor, cu modificri
simptomatice intrasegmentare i chiar cu deplasri ale simptomelor de la segmentul
proximal la cel distal i invers..
Explicaia tuturor acestor observaii clinice rezid n caracterul comun al
factorilor de risc pentru toate TFD, al mecanismelor de control (anomaliile axului
brain-gut) i ale tulburrilor funcionale de baz (hipersensibilitate, dismotilitate).
In clinic, identificarea asocierilor este important pentru individualizarea
terapiei.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DROSSMAN D. A.: The functional gastrointestinal disorders and the Roma III
process, Gastroenterology, 2006,130, 1377-1390
DROSSMAN D. A., THOMPSON W. G., TALLEY N. J., et al.: Identification of
sub-groups of functional gastrointestinal disorders: working team report,
Gastroenterol Internat, 1990, 3, 159-170
WHITEHEAD W. E., LI Z., DROSSMAN D. A.: Factor analysis of
gastrointestinal symptoms supports Roma criteria for functional gastrointestinal
disorders, Gastroenterology, 1994, 106, A589
DAPOIGNY M., Des VARANNES S. B.: Syndrome de l - intestin irritable: un
poids lourd de la gastroenterologie, Hepato-Gastroenterol, 2006, 13, 175-177
TALLEY N. J., PIPER D. W.: The association between non-ulcer dyspepsia and
other gastrointestinal disorders, Scand J Gastroenterol, 1985, 20, 896-900
DROSSMAN D. A., LI Z., ANDRUZZI E. et al.: USA householder survey of
functional gastrointestinal disorders prevalence, Dig Dis Sci, 1993, 38, 569-580
HOLTMAN N. J., GOEBELL H., TALLEY N. J.: Dyspepsia in consulters and
non-consulters, Eur J Gastroenterol Hepatol, 1994, 6, 917-924
AGREUS L., SVARDSUDD K., NYREN O., TIBBLIN G.: Gastroenterology,
1995, 109, 671-680
TALLEY N. J., STANGHELLINI V., HEADING R. C., KOCH K. L.,
MALAGELADA J.-R., TYTGAT G. N. J.: Functional gastroduodenal disorders,
In: DOUGLAS D. A.(senior ed.), The functional gastrointestinal disorders,
sec.ed., Degnon Assoc. McLean, VA, USA
WHITEHEAD W. E., PALSSON O. S., VONKORFF M., LEVY R. L.: Excess
comorbidity in irritable bowel syndrome is related to hypervigilence,
Gastroenterology, 2003, 124, suppl. 1, A394 (abstr.)
TALLEY N. J., ZINSMEISTER A. R., SCHLEEK C. D., MELTON L. L.:
Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population based study, Gastroenterology,
1992, 102, 1259-1268
BENNETT E. J., PIESSE C., PALMER T. et al.: Functional gastrointestinal
disorders, Gut, 1998, 42, 414-420
CLOUSE R. E., RICHTER J. E., HEADING R. C., JANSSENS J., WILSON J.
A.: Functional esophageal disorders. In: DOUGLAS D. A. (senior ed.), The
functional gastrointestinal disorders, sec.ed., Degnon Assoc. McLean, VA, USA
NYREN O., GUSTAVSSON S., ADAMI H.O., LOOG L.: Methodological
aspects of clinical trials in non-ulcer dyspepsia, Scand J Gastroenterol, 1985, 20,
suppl.109, 159-162
WIENBECK M., BERGES W.: Esophageal disorders and pathophysiology of
dyspepsia, Scand J of Gastroenterol, 1985, 20, suppl.109, 133-143
108
16. FRANK L., KLERNMAN L., GANOCZY D. et al.: Upper gastrointestinal

symptoms, Dig Dis Sci, 2000, 45, 809-815
17. JONES R., LYDEART S.: Prevalence of symptoms of dyspepsia in the
community, Brit Med J, 1989, 298, 30-32
18. SMALL P. K., LOUDON M.A., WALDRON B.: The importance of reflux
symptoms in functional dyspepsia, Gut, 1995, 36, 189-192
19. RICHTER J. E., BANISH C. E., CASTELL D. O.: Abnormal sensory perception
in patients with esophageal chest pain, Gastroenterology, 1986, 91, 845-852
20. KOLOSKIN N., TALLEY N. J., BOYCE P. M.: Epidemiology and health care
seeking in the functional gastrointestinal disorders, Amer J Gastroenterol , 2002,
97, 290-299
21. TALLEY N.J., BOYCE P., JONES M.: Identification of distinct upper and lower
gastrointestinal symptoms in dyspepsia, Europ J Gastroenterol Hepatol, 1999, 11,
517-522
22. TALLEY N. J., WEAVER A. L., TESMER D. L.: Dyspepsia subgroups in
patients refered upper endoscopy, Gastroenterology, 1993, 105, 1378-1386
23. DUMITRACU D. L., PASCU O.: Dispepsia funcional, Dacia, Cluj, 1999
24. KAY L., JORGENSEN T., JENSEN K. H.: The epidemiology of the irritable
bowel syndrome, J Internat Med, 1994, 236, 23-30
25. TALLEY N. J., STANGHELLINI V., HEADING R. C.: Functional
gastrointestinal disorders, Gut, 1999, 45, suppl.2, 37-42
The overlap of functional digestive disorders

ELENI STERGIOPOULOU, DUMITRU DUMITRACU
Summary
We aimed to evaluate the prevalence and the types of associations of
functional digestive disorders by a standardized clinical analysis (50 items). On a
sample of 220 patients chosen from the files of four gastroengerological units in
Athens, Greece, we detected multiple symptom associations in 85% cases. The most
common were the following associations: heartburn-epigastric pain syndrome (ulcer
like dyspepsia), irritable bowel syndrome-posprandial distress syndrome, gallbladder
dysfunction-posptrandial distress syndrome. These interferences between different
functional gastrointestinal disorders may variate in time. After a one-year follow-up,
several symptomatic changes with the alternation of the main complaints have been
detected, sometimes with a change in the topographical presentation. These findings
suggest a nosographic unity of the functional gastrointestinal disorders, generated by
common factors and having the same pathogenic background. Therefore a complete
clinical evaluation of the functional patients is required in order to enable the best
individualized management.
Key words: functional gastrointestinal disorders, overlap, dyspepsia, irritable
bowel syndrome
NEUTROPENII ASOCIATE CU ANEMII APLASTICE

DOBNDITE - ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE
DANIELA VOD1, GH. POPA2, N. MIU2
1
Facultatea de Medicina Braov, Spitalul Clinic de Copii Braov

UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Clinica Pediatrie II
Rezumat
Anemia aplastic dobndit este o boal rar, caracterizat prin pancitopenie
periferic i hipoplazie medular. Obiectivul principal al studiului a fost urmarirea
aspectelor clinicoevolutive ale anemiei aplastice dobndite.
Am efectuat un studiu de tip retrospectiv (descriptiv) pe 15 copii cu anemie
aplastic dobndit internai n Clinica Pediatrie II Cluj Napoca, n perioada ianuarie
1994 iunie 2006, urmrindu-se n dinamic date de anamnez, examen clinic, valorile
medii ale numrului absolut de neutrofile (ANC), trombocite, reticulocite, precum i
protocoalele de tratament aplicate i evoluia cazurilor.
Am depistat 4 cazuri de anemie aplastic foarte sever, 8 cazuri de anemie
aplastic sever i 3 cazuri de anemie aplastic moderat, cu o vrst medie a
pacienilor de 8,6 ani i o valoare medie a ANC = 398 / mm. Intervalul de la
diagnostic la tratamentul imunosupresor a fost n medie de 141 zile. S-au utilizat 7
tipuri de combinaii de tratament, cea mai utilizat schem fiind globulin
antitimocitar (ATG) + metilprednisolon + G-CSF androgeni, ciclosporin, n 8 / 15
cazuri, fiind urmat de rspuns complet n 6 / 8 cazuri. Recderea a fost observat n
procent de 26,6 %. Infeciile severe documentate au fost ntlnite n 5 / 15 cazuri (33,3
%). Rata de mortalitate global a fost de 40 %, iar rata supravieuirii globale de 60 %.
Majoritatea cazurilor au fost de anemie aplastic sever i moderat cu un
interval de timp prelungit de la diagnostic la terapia imunosupresoare.
Cuvinte cheie: anemie aplastic, copii, terapie imunosupresiv , factori de
stimulare ai coloniilor granulocitare.
Introducere
Anemia aplastic este o boal rar caracterizat prin pancitopenie periferic i
hipoplazie medular ( 1 ).Observaiile clinice i experimentale au artat faptul c
mecanismul fiziopatogenetic n anemia aplastic idiopatic este imun, cu activarea
celulelor T citotoxice la nivel medular i distrucia celulelor stem hematopoietice ( 2 ).
Anemia aplastic poate fi efectiv tratat prin transplant medular sau terapie
imunosupresoare. Terapia imunosupresoare combinat, cu globulina antitimocitar
(ATG )i ciclosporina este superioar terapiei cu ATG singur sau n combinaie cu
androgeni la adult
(3). Exist studii la adulti si copii care au artat c adugarea de factor de stimulare a
coloniilor granulocitare ( G-CSF ) la terapia imunosupresoare mbuntete rspunsul
la tratament ( 4 ).
Obiectivul principal a studiului a fost urmrirea aspectelor clinico-evolutive
ale anemiei aplastice dobndite.
109
110
Pacieni. Metod.
Studiul efectuat a fost de tip retrospectiv (descriptiv) i s-a desfurat pe un
numr de 15 copii cu anemie aplastic dobndit internai n Clinica Pediatrie II Cluj
Napoca n perioada ianuarie 1994 iunie 2006. Diagnosticul de anemie aplastic s-a
realizat pe baza urmtoarelor criterii : anemia aplastic sever: numr absolut de
neutrofile (ANC) < 500/mm, trombocite < 20.000/mm, numr absolut de reticulocite <
20.000/mm, mduv hipocelular; anemia aplastic foarte sever : ANC < 200/mm
asociat cu criteriile de la forma sever; anemia aplastic moderat : ndeplinirea a cel
puin dou din urmtoarele criterii : ANC < 1000 / mm, trombocite < 50.000/mm,
reticulocite < 60.000/mm, asociat cu mduv hipocelular (5).
Au fost exclui din studiu pacienii cu anemie aplastic congenital i cei cu
sindrom mielodisplazic.
Pentru fiecare pacient s-au obinut informaii din foile de observaie iniiale i
ulterioare, efectuate cu ocazia controalelor n clinic, urmrind date de anamneza,
examen clinic, teste de laborator (ANC, trombocite, reticulocite), protocoalele de
tratament aplicate i evoluia cazului.
Au fost utilizate mai multe protocoale de tratament n diverse combinaii :
globulin antitimocitar ( ATG ), corticoterapie, ciclosporina, androgeni, G-CSF .
Dozele utilizate au fost : ATG, 15 mg/kg/zi, 5 zile, n perfuzie cu ser fiziologic
cu durata de 8 ore; metilprednisolon iv., 1g/m /zi, 5 zile, apoi 500 mg/m/zi, 5 zile, apoi
prednison 60 mg/m /zi, oral, 7 zile; 30 mg/m /zi, 7 zile; 15 mg/m/zi, 7 zile;
ciclosporina 6 mg/kg/zi, minim 4 luni; G CSF 5g/kg/zi, 5 10 zile; androgeni
danazol 100 200 mg/zi.
Pentru pacienii cu anemie aplastic sever rspunsul complet dup tratament a
fost definit ca ANC > 1500/ mm, trombocite > 100000 mm, hemoglobina > 11 g % i
fr necesar transfuzional. Rspunsul parial dup tratament, pentru pacienii cu anemie
aplastic sever a fost definit ca ANC > 500/ mm , trombocite > 20000 / mm,
hemoglobina > 8 g % asociat cu independena de transfuzii.
Recderea a fost definit prin scderea numrului absolut de neutrofile,
trombocite i scaderea valorii hemoglobinei cu mai putin de 50% din media de pe
perioada remisiei i ntrunirea tuturor criteriilor pentru anemia aplastic sau prin nevoia
de suport transfuzional (3). Timpul recderii s-a calculat din prima zi de cnd s-au
ntrunit criteriile de rspuns complet sau parial i pn n ziua recderii.
Prelucrarea statistic s-a efectuat n programul GraphPad Instat 3, utiliznd
teste parametrice de tip procent, medie aritmetic, deviaie standard (SD) , testul student
i Fischer .
Rezultate
I.
Caracteristici pacieni pretratament

n perioada 1994 2006 au fost diagnosticai 15 copii cu anemie aplastic
dobndit.
Tabel I: Caracteristici pacieni la internare
TOI
AA FOARTE
PACIENII
SEVER
Numr
15
4
Vrsta medie
8,6 4,6
8 5,2
ani SD
Sex M / F
6 /9
2/2
Etiologie
- idiopatic
11
3
- hepatit
2
-
AA
SEVER
8
7,8 4,9
AA
MODERAT
3
11,3 3,5
2/6
2/1
6
1
2
1

- rubeol
Interval de la
dgn. la
tratament
imunosupresor
/ zileSD
ANC / mm
SD
Trombocite /
mm SD
Reticulocite /
mm SD
111
141
26 25,4
20 6,9
618 541,2
398 265,4
130 47,6
397,5 79,5
726 338,2
19.73313279,7
12.2502872,2
16.7506227,8
37.66621361
16.25210193,5
80771722,7
14.5856868,6
31.6007725,2
II. Tratament
Tabel II: Combinaii de tratament pentru diferitele tipuri de anemie aplastic
Numr
AA
AA
AA
Tip combinaie
total
foarte
sever
moderat
cazuri
sever
Androgeni +prednison
2
nu
nu
2
Ciclosporin+prednison
1
1
nu
nu
ATG + MP (metilprednisolon)
2
1
1
nu
ATG+MP + Androgeni
2
nu
2
nu
ATG + MP + G-CSF
2
1
1
nu
ATG + MP + G-CSF +
3
nu
2
1
Androgeni
ATG + MP + G-CSF
3
1
2
nu
+ciclosporin
III.
Recderea
Tabelul III: Descrierea cazurilor de anemie aplastic cu recdere

Nr.
caz
Tipul
AA
Timpul
recderii
(luni)
Initial
Tratament
Recdere
1.
sever
3 de la
RP
ATG +
MP
2.
sever
36 de la
RC
3.
moderat
36 de la
RP
ATG +
MP+ GCSF
prednison
+
androgeni
4.
moderata
10 de la
RC
ATG +
MP+ GCSF
ATG +
MP+ciclosporina
ATG +
MP+ GCSF
(2 cure)
prednison +
ciclosporina
prednison
+
androgeni
Evoluie
Rspuns
parial
Rspuns
complet
Fr
rspuns
Deces
nu
nu
da
da
nu
da
nu
nu
nu
nu
da
da
nu
da
nu
nu
RP = rspuns parial
RC = rspuns complet

IV.
112
Complicaii
Tabelul IV: Complicaii

Tip
complicaie
AA
foarte
sever
AA
sever
AA
moderat
Total
cazuri
nu
nu
Infecii severe :
- bacteriemie/septicemie
- bronhopneumonie/
pneumonie
Infecii moderate :
- otita
- ITU
nu
nu
nu
nu
Febra origine necunoscut FON

Hepatita acut viral B
Hemoragia cerebral
Hemoglobinurie paroxistic
1
nu
1
nu
1
1
1
1
nu
nu
nu
nu
2
1
2
1
n 5/ 15 cazuri ( 33,3 % ) cazuri am ntlnit infecii severe documentate soldate

cu 3 decese : 1 caz septicemie cu Acinetobacter urmat de deces (anemie aplastic foarte
sever); 1 caz bronhopneumonie urmat de deces (anemie aplastic moderat cu
recdere); 1 caz pneumonie urmat de deces (anemie aplastic foarte sever fr rspuns
la tratament); 1 caz septicemie stafilococic cu evoluie bun (anemie aplastic sever);
1 caz bacteriemie cu stafilococ epidermidis cu evoluie bun (anemie aplastic sever).
V. Decese
Tabelul V: Decese
Nr.
caz
Vrsta
(ani)
Sex
Tipul
AA
1.
3,5
3.
14
4.
5.
6.
3
7
11
F
F
M
foarte
sever
foarte
sever
foarte
sever
sever
sever
moderat
Cauze deces
Data
deces
fa de
dgn.
iniial
(zile)
60
Tip de
rspuns
iniial/recdere
Infecii
Hemoragie
cerebral
fr rspuns
da
nu
fr rspuns
da
nu
16
fr rspuns
nu
da
210
180
1642
recdere
fr rspuns
recdere
nu
da
da
da
nu
nu
VI Supravieuirea
Supravieuirea a fost ntlnit n 9 / 15 cazuri (60%), din care 8 cazuri cu
supravieuire la 5 ani de la diagnostic, iar 1 caz cu supravieuire la 1 an de la diagnostic,
la momentul ncheierii studiului ( iunie 2006 ).
n funcie de tipul anemiei aplastice supravieuirea a fost n 1 din 4 cazuri de
anemie aplastic foarte sever (25%), n 6 din 8 cazuri de anemie aplastic sever (75%)
si n 2 din 3 cazuri de anemie aplastic moderat (66,6%).
113
Supravieuirea a fost de 25% versus 72,7% pentru pacienii cu ANC < 200/
mm versus cei cu ANC > 200 / mm (p = 0,27, fr semnificaie stastistic).
n funcie de sex supravieuirea a fost de 6 din 9 cazuri sex feminin (66,6%) si
3 din 9 cazuri sex masculin (33.3%), cu o valoare p =0,37, fr semnificaie statistic.
Supravieuirea n funcie de tipul de rspuns iniial a fost de :1 din 3 cazuri cu
rspuns parial (33,3%); 8 din 8 cazuri cu rspuns complet (100%); n cazurile fr
rspuns la tratamentul iniial nu am ntlnit supravieuitori.
Discuii
Lucrarea de fa i-a propus printr-un studiu de tip retrospectiv, efectuat pe o
perioada de 12 ani , urmrirea aspectelor clinicoevolutive pentru 15 copii diagnosticai
cu anemie aplastic dobndit . Numrul insuficient de cazuri din studiul nostru nu a
permis corelarea exact a datelor obinute cu cele din literatur.
Cele mai multe cazuri, 11 / 15 (73,33 %), au fost de anemie aplastic sever i
moderat ; doar 4 / 15 cazuri au fost de anemie aplastic foarte sever ceea ce este
discordant cu datele din literatur care au artat c la copii, anemia aplastic foarte
sever este predominant (> 60 %) ( 6 ). Vrsta medie a pacienilor cu anemie aplastic
din studiul nostru a fost de 8,6 ani (0,9 15 ani), ceea ce se coreleaz cu vrsta medie
publicat n alte studii care a fost de 8,9 ani (0,91 16,45 ani) ( 6 ). Etiologia anemiei
aplastice nu a putut fi identificat n majoritatea cazurilor , 11 / 15 cazuri (73,3 %), fiind
etichetat ca anemie aplastic idiopatic. Intervalul de la diagnostic la tratamentul
imunosupresor a fost n medie de 141 zile (4 luni ) pentru toi pacianii cuprini n
studiu, cu o variaie foarte mare cuprins ntre 2 zile i 3 ani. Acest interval foarte
prelungit este discordant cu intervalul de 1 lun decelat n alte studii (6). n 2 din 3
cazuri de anemie aplastic moderat, terapia imunosupresoare s-a introdus cu ocazia
recderii, la 3 ani, respectiv 2 ani de la diagnosticul iniial, prelungind foarte mult
intervalul de la diagnostic la tratamentul imunosupresor pentru totalitatea cazurilor.
ntr-un studiu efectuat de japonezi, intervalul de la diagnostic la terapia
imunosupresoare pentru anemia aplastic foarte sever a fost de 12 zile, comparativ cu
studiul nostru unde acest interval a fost n medie de 26 zile ( 7 ). Acest interval prelungit
se poate explica prin procurarea dificil de globulin antitimocitar (ATG) .
Schemele de tratament n anemia aplastic dobndit sunt multiple i difer n
funcie de tipul de severitate al anemiei (1). n anemia aplastic moderat se utilizeaz o
terapie minim cu androgeni i corticoterapie. n anemia aplastic sever i foarte
sever se utilizeaz terapie imunosupresoare combinat; exist studii la aduli i copii
care arat c terapia imunosupresoare combinat (ATG + ciclosporina) este superioar
terapiei cu ATG singur sau n combinaie cu androgeni (3, 5). n ceea ce privete
utilizarea G-CSF n anemia aplastic sever la copil, datele din literatur au evideniat
faptul c adugarea de G-CSF la terapia imunosupresoare nu aduce beneficii n
mbuntirea rspunsului hematologic, incidena infeciilor documentate i rata
supravieuirii globale ( 7 ). Cea mai utilizat combinaie de tratament n studiul nostru a
fost ATG + metilprednisolon + G-CSF androgeni sau ciclosporin n 8/15 cazuri, din
care 7/15 cazuri de anemie aplastic sever i foarte sever i doar 1 caz de anemie
aplastic moderat cu ANC < 500/ mm, fiind urmat n majoritatea cazurilor de
rspuns complet ( 6 din 8 cazuri), 1 caz de rspuns parial, 1 caz fr rspuns i un
deces.
Exist preri contradictorii, pro i contra, n ceea ce privete adugarea
androgenilor la ATG, ciclosporin i G-CSF n anemia aplastic sever i foarte sever
(6, 7). Un studiu german contraindic utilizarea androgenilor asociat terapiei
imunosupresoare n anemia aplastic sever i foarte sever, datorit efectelor secundare
multiple. n studiul nostru am utilizat androgeni n 7/15 cazuri din care 4 cazuri de
anemie aplastic sever i 3 cazuri de anemie aplastic moderat.
114
Combinaia ATG + metilprednisolon +G-CSF + ciclosporina, ca tratament

iniial , a fost utilizat n 3/15 cazuri, fiind urmat de 2 cazuri cu rspuns complet i 1
caz fr rspuns i deces. Ciclosporina a fost utilizat n tratamentul iniial al anemiei
aplastice severe ntr-un caz, fr rspuns i urmat de deces. Exist studii care arat c
tratamentul anemiei aplastice severe cu ciclosporin este mai puin eficient dect
tratamentul cu globulin antitimocitar (ATG) sau ATG + ciclosporina (1,8). n studiul
nostru, ciclosporina a fost utilizat n combinaie cu prednison ATG, ca tratament
ulterior, n 2 din cele 4 cazuri de recdere, cu evoluie favorabil i rspuns complet n
ambele cazuri.
Recderea a fost observat n 4 / 15 cazuri (26,6 %): 2 cazuri de anemie
aplastic sever i 2 cazuri de anemie aplastic moderat. Datele din literatur arat c
n anemia aplastic, recderea apare la 30 40 % din pacienii care raspund la
tratamentul iniial (8). n studiul nostru, evoluia pacienilor cu recdere a fost diferit n
funcie de calitatea rspunsului iniial, ceea ce se coreleaz cu datele existente n
literatur (3). Infeciile severe documentate (bacteriemie / septicemie, pneumonie /
bronhopneumonie) au fost ntlnite n 5 din 15 cazuri (33,3 % ), urmate de 3 decese.
Rata de mortalitate precoce (< 100 zile) a fost ridicat la cazurile de anemie
aplastic foarte severa (3 din 4 cazuri, 75%), n comparaie cu rezultatele publicate n alt
studiu unde aceasta rat de mortalitate a fost mult mai mic (13%) (7). ntr-un alt studiu
brazilian, efectuat pe 25 de copii cu anemie aplastic sever tratai cu globulin
antitimocitar, rata mortalitii a fost de 47%, comparativ cu studiul nostru (9).
Cauzele de deces au fost infeciile severe (4 cazuri) i hemoragia cerebral (2 cazuri ).
Rata supravieuirii a fost mai mica (25%) la pacienii cu ANC < 200/mm fa
de cea a pacienilor cu ANC > 200/mm (72,7% ), dar fr diferen statistic
semnificativ (p = 0,27). Un studiu german n care s-a aplicat terapie imunosupresoare
combinat cu ATG, metilprednisolon, ciclosporina, asociat cu G-CSF, la copii cu
anemie aplastic sever i foarte sever, a artat surprinztor faptul c rata supravieuirii
la 5 ani a fost mai mare pentru grupul cu anemie aplastic foarte sever (93%) fa de
grupul cu anemie aplastic sever (81%) (6).
Concluzii
1. Au predominat cazurile de anemie aplastic sever i moderat, cu o vrst
medie a pacienilor de 8,6 ani; n majoritatea cazurilor etiologia nu a putut fi
identificat; Intervalul de la diagnostic la tratamentul imunosupresor a fost prelungit
(141 zile).
2. Am utilizat scheme multiple de tratament n diverse combinaii: terapie
imunosupresoare combinat (globulina antitimocitar, ciclosporin, corticoterapie)
asociat sau nu cu factori de stimulare a coloniilor granulocitare sau androgeni;
3. Am obinut rspunsul complet i parial dup tratamentul iniial n
majoritatea cazurilor (11/15 cazuri); recderea a aprut in proporie de 26,6%, ntr-un
interval mediu 21 luni, cu o evoluie a pacienilor diferita n funcie de calitatea
rspunsului iniial.
4. Cele mai frecvente complicaii au fost cele infecioase (60 %); cauzele de
deces au fost infeciile severe i hemoragia cerebrala; supravieuirea globala a fost de 60
%, semnificativ mai mare la pacienii cu numar absolut de neutrofile > 200/ mm.
Bibliografie
1.
2.
GUINAN E. C.: Aplastic anemia: management of pediatric patients, American

Society of Hematology, Hematology, 2005, 104-109
ROSENFELD S., FOLLMANN D., NUNEZ O.et al.: Antithymocyte globulin and
cyclosporine for severe aplastic anemia, association between hematologic response
and long-term outcome, JAMA, 2003,289-9, 1130-1135

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
115
FRICKHOFEN N., HEIMPEL H., KALTWASSER J. P.et al: Antithymocyte

globulin with or without cyclosporine A: 11-year follow-up of a randomized trial
comparing treatments of aplastic anemia, Blood, 2003, 101-4, 1236-1242
BACIGALUPO A., BRUNO B., SARRACCO P. et al.: Antilymphocyte globulin,
cyclosporine ,prednisolone, and granulocyte colony- stimulating factor for severe
aplastic anemia: an update of GITMO/EBMT study on 100 patients, Blood, 2000,
95-6, 1931-1934
DAVIES J. K., GUINAN E.C., : An overview of management of severe idiopathic
aplastic anemia in children, US Special Populations Pediatrics Review, 2006, 5356
FUHRER M., RAMPF U., BAUMANN I.. et. al.: Immunosuppressive therapy for
aplastic anemia in children: a more severe disease predict better survival, Blood,
2005, 106-6, 2102-2104
KOJIMA S., SHIGEYOSHI H., KOSAKA Y. et. al.: Immunosuppressive therapy
using antithymocyte globulin, cyclosporine, and danazol with or without human
granulocyte colony-stimulating factor in children with acquired aplastic anemia,
Blood, 2000, 96-6, 2049-2054
YOUNG N. S., CALADO R.T., SCHEINBERG P.: Current concepts in the
pathophysiology and treatment of aplastic anemia, Blood, 2006, 108-9, 2509-2519
MEDEIROS C.R., RIBEIRO R.C., BITTENCOURT M. A. et al: Long- term
outcome of 25 children and adolescents with severe aplastic anemia treated with
antithymocyte globulin, Braz J Med Biol Res, 2000, 33-5, 553-558
Neutropenia with acquired aplastic anemia clinical aspects

and evolution
VOD DANIELA, POPA GHEORGHE, MIU NICOLAE
Summary
Aquired aplastic anemia is rare disease characterised by pancytopenia and
hipoplastic bone marrow. This paper proposed to investigate the clinical aspects and
evolution of aquired aplastic anemia.
We report a descriptive study which included 15 children new diagnosed with
aquired aplastic anemia in II Pediatric Clinic Cluj Napoca, between january 1994 june
2006. Patients evaluation included the medical history, clinical exam, the means of
absolute neutrophils count, platelets and reticulocytes at admission, treatments
protocols applied and evolution.
We detected 4 cases with very severe aplastic anemia, 8 cases with severe
aplastic anemia and 3 cases with moderate aplastic anemia. The interval between
diagnosis to immunosuppressive therapy was 141 days. We used 7 types of treatment
combinations . The usefulness scheme (8 / 15 cases) was antitymocyte globulin with
methylprednisolone with G-CSF with or without danazol and cyclosporine. The relapse
was observed in 26,6 % ; the severe infections were observed in 33,3%. The mortality
rate was 40 % and the overall survival rate was 60 %.
The majority of cases was severe and moderate aplastic anemia with a
prolonged interval between diagnosis and immunosuppressive therapy.
Key words: aplastic anemia, children, immunosuppressive therapy,
granulocyte colony stimulating factor.
Cercetare clinic i de laborator
NERVII FRENICI I DIAFRAGMA (Partea II-a).

PACING-UL DIAFRAGMATIC
FR GRIGORESCU SIDO1, ANCA ZIMMERMANN2
1
Catedra de Anatomie i Embriologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj

Dept. de Endocrinologie i Diabetologie, Clinica Medical I,
Universitatea Johannes Gutenberg Mainz, Germania.
Rezumat
Nervul frenic (NF) i diafragma (D) constituie o unitate morfofuncional cu
importante implicaii normale i patologice respiratorii, digestive i circulatorii. ntre
anii 1950-1990, interesul investigaiilor anatomitilor i chirurgilor, privind nervul
frenic i diafragma, s-a orientat spre gsirea unor frenotomii ideale, ct mai
conservatoare cu putin. Dup 1990, cutarea punctului motor nervos frenic i pacingul diafragmatic cu electrozi plasai pe NF i laparoscopic n planul D, a reprezentat un
subiect studiat cu scopul uurrii suferinei unor pacieni cu insuficiene respiratorii
cronice (hipoventilaie central, tetraplegici, etc.) dependeni de ventilaie mecanic
asistat. Studiul de fa abordeaz, pe un numr de 58 preparate anatomice, problema
ramurilor terminale ale celor doi nervi frenici, avnd ca obiective: stabilirea la om, a
punctului nervos frenic anatomic i motor, bilateral, utile tehnicii pacing-ului
diafragmatic.
Cuvinte cheie: nervii frenici, diafragma, pacing-ul diafragmatic.
Prescurtri: D (diafragma), NF (nervul frenic), VCI (vena cav inferioar),
CF (centrul frenic).
Date din literatura de specialitate
NF este singurul nerv motor al D, cu care realizeaz o unitate
anatomofiziologic, D fiind cel mai important muchi inspirator, dar i cu implicaii
digestive i circulatorii. Anul 1919 reprezint momentul debutului chirurgiei toracice
datorit faptului c Schwartz A i Quenu J fac prima toraco-freno-laparotomie, iar n
1920 apare teza de doctorat a lui J Quenu despre herniile diafragmatice (1). ntre 19501990, una din preocuprile anatomitilor i chirurgilor, care au studiat diafragma, a fost
gsirea unor frenotomii ideale (2) bazat pe cunoaterea ct mai exact a anatomiei
ramurilor intradiafragmatice ale celor doi NF. Stimularea electric, magnetic, cu
radiofrecven a nervului frenic sau direct a diafragmei, cu scopul eliberrii de ventilaia
mecanic a unor pacieni dependeni de aceast terapie (tetraplegici, insuficiene
respiratorii de diferite cauze), a nceput cu lucrrile lui Sarnoff, 1948 (3,4,5), Glenn i
col. 1964, 1978, 1985, etc. (4,5,6) i a ajuns de foarte mare interes dup 1990, datorit
lucrrilor lui DiMarco i col. (7,8,9) i Onders i col.(10,11,12).
Nervul frenic drept abordeaz faa toracic a D n unghiul dintre foliola dreapt
i cea anterioar a centrului frenic, lateral de orificiul venei cave inferioare, iar nervul
frenic stng n partea costal anterioar, la aproximativ 2,5 cm. anterior de foliola
stng a centrului frenic (CF) i la aproximativ 1 cm. la stnga vrfului inimii (1,13).
nainte cu 0,5-1,5 cm. de a ptrunde n D, cei doi frenici se mpart n ramurile lor
terminale, ridicnd pleura mediastinal i formnd un hemicon seros cu baza la D, mai
marcat n dreapta dect n stnga. n jurul acestor locuri exist lobuli grsoi, elemente
116
117
importante pentru identificarea intraoperatorie (calea toracic) a punctului de abordare a

D de ctre nervii frenici (13). nainte de a ptrunde n masa D ramurile terminale
(posterioar, lateral i anterioar) ale celor doi NF se comport diferit: n dreapta,
ramura posterioar, dup un scurt traiect pe faa superioar a D, perforeaz CF i se
distribuie prii sale musculare; ramurile anterioar i lateral ating muchiul mai la
distan (13); n stnga, toate ramurile nervului ptrund printr-o fant interfascicular
(hilul diafragmatic), situat la nivelul poriunii musculare costale anterioare (13).
n principiu ramurile terminale ale NF sunt: anterioar, lateral i posterioar
(2) orientate n direcie radiar de la punctul de abordare a feei superioare a diafragmei
(punctul nervos frenic anatomic).
Fig. 1. A. Distribuia NF (dup Thevenet i Prioton, 1958). B i C. NF stng dup

Perera H i Edwards FR, (1957), (14). 1. Locul de abordare a diafragmei de ctre NF
stng (punctul frenic anatomic)
Punctul motor nervos frenic i pacing-ul diafragmei
O utilitate major a cunoaterii ramurilor intradiafragmatice a NF este pacingul D, cu scopul nlocuirii ventilaiei mecanice asistate la pacienii dependeni respirator
de aceste tehnici (insuficiene respiratorii cronice de diferite cauze).
Dac pacing-ul D prin stimularea (electric, magnetic, cu radiofrecven)
trunchiului NF (extradiafragmatic) este o metod mai veche (3,4,5,6,15,16,17,18,etc),
cea a stimulrii ramurilor frenice intradiafragmatice, prin implantarea de electrozi pe
faa abdominal a diafragmei, avnd acelai scop, este o metod mai nou (8,11,19),
experimentat iniial pe cini (20,21etc) i practicat laparoscopic la om, dup anul
2000 (7,8,9,10,11,12) cu rezultate bune i de durat.
DiMarco i col., Onders i col., definesc punctul motor nervos frenic ca fiind
acea arie de D din jurul punctului de abordare anatomic a diafragmei de ctre NF
(punctul nervos frenic anatomic), care reacioneaz la stimulii electrici de tatonare a
identificrii acestuia, stimulri al cror rezultat se poate aprecia EMG, urmrind vizual
contraciile D sau prin nregistrarea modificrilor presiunii intraabdominale.
Pacing-ul D propus de aceti autori este uor de realizat (laparoscopic),
netraumatizant, economic i cu rezultate bune i de durat, avnd doar un mic
inconvient, care const n faptul c punctul motor nervos frenic se identific prin
tatonare, chiar dac s-au ncercat cartografieri ale acestuia (10,11,12).
Onders i col., au stabilit c aria punctului motor nervos frenic este de 7,32 cm
pentru hemidiafragma stng, 5,87 cm. pentru hemicupola dreapt, D avnd n aceste
zone 3mm. grosime n stnga i 2,9 mm. n dreapta.
Ipoteza de lucru
Avnd n vedere faptul c identificarea punctului motor nervos frenic poate fi
nc mbuntit, o reevaluare topografic a punctului nervos frenic anatomic, la om, ar
fi de folos.
118
Scopul lucrrii
Aducerea de completri asupra anatomiei celor doi NF, pe un numr mai mare
de preparate recoltate de la fei i aduli.
Materialul i metoda de lucru

Studiul a nceput n anul 1969 i a continuat, cu ntreruperi, pn n anul 2006.
Materialul este reprezentat de:
- 58 de D ntregi (25 fei i 33 aduli);
Fig. 2. Recoltarea D.
Metoda de lucru
Recoltarea D ntregi reiese din fig. 2:
Din cele 33 de D provenite de la aduli, 5 au fost investigate n situ.
O parte din preparate au fost conservate n sol. de formol, iar alt parte au fost
conservate n sol. de acid azotic 5%o, care pstreaz consistena pieselor proaspete i
permite bune planuri de clivaj.
Prelucrarea s-a fcut prin disecie clasic, s-au fcut fotografii, scheme i
descrierea preparatelor. La un preparat de adult prelucrat in situ, s-au nregistrat unele
date morfometrice ale toracelui, D i NF.
Rezultate
Observaiile asupra materialului luat n studiu au interesat caracteresticile
anatomice ale segmentului terminal al NF i unele repere morfometrice pe un preparat
cu D in situ;
Nervul frenic drept. Abordeaz D pe flancul drept al VCI i nainte de
suprafaa toracic a D cu
0,5-1 cm. se mparte n ramurile sale terminale (primare sau/i secundare), formnd o
ridictur conic sau/i piramidal acoperit de pleura mediastinal i nconjurat de
lobuli grsoi. ntre VCI i NF rmne un spaiu mai ngust sau mai larg (0,2-0,5 cm.)
ocupat de partea respectiv a foliolei drepte a CF, de structur fibroconjunctiv. Punctul
nervos frenic anatomic se poate localiza n plin foliol dreapt a CF, mai medial sau
mai lateral, depinznd i de varianta morfologic pe care o prezint CF (22,23).
NF d 2-6 ramuri terminale; cnd sunt dou ramuri, acestea apar sub forma
unui trunchi anterior i unul posterior (foarte rar); dac sunt mai mult de dou ramuri,
modul de mprire n trei ramuri (anterioar, lateral i posterioar) nu este ntlnit prea
frecvent; mprirea n mai multe ramuri este tiparul cel mai frecvent ntlnit.
Direciile fundamentale ale ramurilor terminale (primare sau/i secundare)
urmeaz un tipar radiar pentru a inerva PAD, lateral i posterioar a D. Ramurile
secundare desprinse direct din trunchiul NF se pot orienta i pot fi numite:
anteromedial, anterioar, anterolateral, lateral, posterioar i posteromedial. Cea
119
mai constant i mai groas ramur terminal primar este trunchiul posterior orientat
spre stlpul respectiv al D i partea costal posterioar (inserat pe arcadele psoasului i
patratului lombelor).
Nervul frenic stng abordeaz D la periferia sa (n planul orizontal ce trece
prin bolta hemicupolei stngi), la locul de contact cu pericardul fibros, la aproximativ
1cm. la stnga vrfului inimii i 1cm. posterior de acesta, n zona anterioar a prii
costale laterale, n partea muscular a acesteia.
Punctul de abordare (punctul nervos frenic anatomic) a hemicupolei stngi de
ctre NF stng se gsete mai anterior cu 3-4 cm fa de omologul su din dreapta, mai
apropiat de periferia D fa cel din dreapta (n planul orizontal dus prin bolta
hemicupolei stngi) i pe un plan inferior (1-2 cm.) fa de dreapta (Fig. 4,5).
NF stng d ramurile sale terminale la 0,5-1 cm. superior de planul D, formnd
o ridictur piramidal acoperit de pleura mediastinal i nconjurat de lobuli grsoi
(ca n dreapta).
NF stng emite 2-8 ramuri terminale care se vor distribui hemicupolei stngi
dup un tipar radiar. Direciile fundamentale rmn ca i n dreapta (anterioar, lateral
i posterioar), trunchiul posterior fiind i aici cel mai constant i cel mai gros (vezi
partea I-a).
Fig. 3. A. NF stng. 1. NF. 2. Locul de abordare a D de ctre NF stng i civa lobuli

grsoi care nconjoar conul de implantare. 3. Hemicupola stng. 4. Aorta
descendent. 5. Lanul simpatic toracic. B. NF drept n partea sa terminal. 1. NF drept.
2. Locul de implantare n D i lobuli grsoi nconjurtori. 3. Hemicupola dreapt. 4.
Lanul simpatic toracic. C. Punctul frenic anatomic stng (din norm toracic). Ramuri:
1. anterioar. 2. anteromedial. 3. anterolateral. 4. trunchi anterior. 5. piramida format
de ramurile terminale ale NF, nainte de a ptrunde n D. 6. lateral. 7. trunchi posterior.
8. posteromedial. Se remarc traseul scurt al ramurilor pe faa toracic.
Date morfometrice toracodiafragmatice
Este imposibil de a stabili corelaii toracodiafragmatice exacte, general
valabile, avnd n vedere forma de ansamblu a D, vrsta, talia, morfotipul, starea de
nutriie i momentul funcional considerat, toate foarte variabile dup individ. Totui, se
pot aprecia, n plan frontal i orizontal (plan ce trece prin bolta unei hemicupole) unele
repere orientative, care au fost identificate pe un singur preparat in situ, care a aparinut
unei persoane de sex masculin, 72 de ani, talia 1,76 m, normoponderal, fr deformaii
osoase. Imaginile inserate (Fig. 4,5) ilustreaz cu aproximaie datele morfometrice
nregistrate, ele avnd valoare orientativ i pentru alte cazuri. Schema din fig.7B
circumscrie punctat ariile D, comparative cu cele din literatur (fig. 6,A,B-Onders i
col.), pentru punctul motor nervos frenic, ce nconjoar punctul nervos frenic anatomic.
Aceste arii vzute din spre faa toracic a D indic punctat separaia dintre ramurile
frenice cu traiect pe faa toracic a D (zona din interiorul ariei), fa de ramurile care,
dup ce au perforat D, urmeaz faa sa abdominal (zona situat n jurul ariei marcate).
Zona din jurul ariei marcate ar putea constitui repere pentru plasarea electrozilor pe faa
120
abdominal a D, ramurile nervoase fiind mai apropiate de abordarea lor laparoscopic

(sugestia autorilor).
Fig. 4. D in situ, vedere din spre torace. 1. Locul de abordare a D de ctre NF stng
(aprox. 1 cm. lateral i 1 cm. posterior de vrful inimii, respectiv aprox. 9 cm. de planul
median). 2. Vrful inimii. 3. Sternul. 4. Cartilaj costal. 5. VCI. 6. Punctul frenic
anatomic drept. 7. CF. n cifre sunt redate dimensiunile pe un preparat provenit de la o
persoan de 72 de ani, sex masculin, talia 1,76 m., normoponderal, fr deformaii
osoase.
Fig. 5. A. Traiectul celor doi NF i punctele frenice anatomice (inciden frontal). B.

Din norm lateral (dou seciuni parasagitale, cupola dreapt mai nalt dect cea
stng) se observ punctul frenic anatomic drept i traiectul ramurilor anterioare mai
lungi pe faa toracic a D, fa de dispoziia din partea stng. C. Peretele toracic
anterior pe care se proiecteaz NF, conturul inimii i al hemicupolelor D. 1. Locul de
ptrundere a NF drept n D (extremitatea medial a spaiului intercostal V, la marginea
lateral a sternului). 2. Vrful inimii medial i locul de abordare a D de ctre NF stng,
lateral, la aprox. 1 cm. lateral de vrful inimii. 3. Hemicupola dreapt se proiecteaz n
spaiul intercostal IV, iar cea stng, n spaiul intercostal V, ntre bolile lor existnd o
diferen de nlime de aprox. 2-3 cm. 4. ntre punctele frenice de abordare a D exist o
diferen pe nlime de aprox. 1-2 cm.
121
Discuii
NF i D sunt structuri anatomice foarte importante din punct de vedere
respirator, digestiv (ex: competena esofagului inferior) i circulator (aspiraia toracic,
pentru circulaia venoas i limfatic).
Studiul segmentului terminal al NF a vizat:
- cartografierea bilateral, mai exact, la om, a punctelor nervoase frenice
anatomice i motoare.
Fig. 6. A. i B. Punctele motoare ale nervilor frenici (vedere abdominal-dup DiMarco

i col., 2002, 2005; Onders i col., 2004). Se pot remarca cteva particulariti care nu
concord cu morfologia de la om. Aceste discordane sunt: conturul toracelui, forma
centrului frenic i plasarea simetric a punctelor motoare ale NF.
Pentru edificare sunt expuse n imaginile urmtoare aspecte comparative ntre
D prelevate de la obolan i om.
Fig. 7. A. Fotografiere prin transiluminare a unei D de obolan n care se vd punctele

de implantare a celor doi nervi frenici (simetrici stnga- dreapta), conturul centrului
frenic i a toracelui (dup Greer JJ i col., 1999) (24). B. Aceleai particulariti
anatomice la om. Punctele de abordare a D de ctre NF sau punctele frenice anatomice
(vedere din spre torace) se localizeaz n interiorul ariilor haurate. Ariile haurate
reprezint i teritoriul ramurilor NF cu traiect pe faa superioar a D. Ramurile NF
strbat D, avnd un curs mult mai lung pe faa abdominal a acesteia, subfascial i
extraoperitoneal; ele nu pot fi vzute i identificate intraoperator, dect prin disecie. 1
i 2 reprezint arii parcurse pe faa toracic a D de ctre ramurile NF. ntre schemele
DiMarco i Onders (6, A i B) i cea a autorilor (7 B) nu exist coresponden ntre
conturul toracelui, forma CF i localizarea punctelor de abordare a D de ctre NF
(schemele 6A i B nu corespunde anatomiei D la om).
122
Punctul motor nervos frenic

Cartografierea punctului motor nervos frenic a preocupat cercettorii, n
special dup anii '90, cu toate c exist studii anterioare privind stimularea nervilor
frenici (electric, magnetic, cu radiofrecven) cu scupul de a transforma pacieni
dependeni respirator de aparatura destinat ventilaiei mecanice asistate, n pacieni
independeni respirator, pe o perioad ct mai ndelungat posibil. Preocupri n acest
sens au avut: Schmit i col., 1988, (25) Tibballs, 1991, DiMarco i col.,2002, 2005,
Onders i col., 2004, 2005, Le Pimpec-Barthes i col., 2004 (26), Bach JR i col. (1991)
care au iniiat i executat plasarea laparoscopic de electrozi n punctul motor nervos
frenic, n planul D, pentru stimularea contraciilor sale prin excitare electric, obinnd
rezultate considerate foarte bune. Identificarea punctului motor nervos frenic se face
prin tatonare (EMG, msurarea modificrilor de presiune intraabdominal, aprecierea
vizual a contraciilor diafragmei) fapt pentru care, unele date antropometrice anterior
prezentate i localizarea i conturarea ariilor din jurul punctelor nervoase frenice
anatomice, ce delimiteaz traiectul ramurilor frenice de pe faa toracic, de prile cu
traiect pe faa abdominal a D, ar putea fi orientative i de o oarecare utilitate practic.
Concluzii
1.
2.
3.
4.
Cauzele care stau la baza dificultii gsirii punctului nervos frenic anatomic
i motor sunt reprezentate de: particularitile anatomice ale NF; ramurile
intradiafragmatice ale celor doi frenici au un traiect subfascial i extraseros
(pleural, respectiv peritoneal) pe majoritatea ntinderii lor, astfel nct
intraoperator identificarea ramurilor frenice este posibil doar prin disecie.
Singura parte reperabil a segmentului terminal al NF este punctul nervos
frenic anatomic, nconjurat de lobuli grsoi, abordabil doar din spre faa
toracic a D.
Identificarea punctului motor nervos frenic necesar pacing-ului D (cu
electrozi inplantai laparoscopic n planul D) se face nc prin tatonare.
Pentru identificarea punctului motor nervos frenic ar putea fi utile
cunoaterea la om: a punctului nervos frenic anatomic; ale unor date
morfometrice expuse anterior, precum i ale ariilor obinute prin unirea
punctelor de trecere ale ramurilor intradiafragmatice ale NF, de pe faa
toracic pe faa abdominal a D, arii dispuse n jurul punctelor nervoase
frenice anatomice.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PERROTIN J, MOREAUX J: Chirurgie du diaphragme, Masson & Cie.Ed. Paris,

1965, 11-12, 57-63.
THEVENET A, PRIOTON JB : L' inervation du diaphragme. Deduction
chirurgicales de la topographie des branches des nerfs phrenique, Poumon Cur,
1958 Apr; 14 (4): 329-340.
TIBBALLS J: Diaphragmatic pacing: an alternativ to long-term mechanical
ventilation, Anaest Intensive Care, 1991 Nov; 19 (4): 597-601.
GLENN WWL, HOGAN JF, LOKE JS, CIESIELSKI TE, PHELPS ML,
ROWEDER R: Ventilatory support by pacing of the conditioned diaphragm in
quadriplegia, N Engl J Med, 1984 May; 310 (18): 1150-1155.
GLENN WWL, PHELPS ML: Diaphragm pacing by electrical stimulation of the
phrenic nerve, Neurosurgery, 1985 Dec, 17 (6): 974-984.
GLENN WWL, HAGEMAN JH, MAURO A, FLANIGAN LS, HARVARD M:
Electrical stimulation of excitable tissue by radio-transmission, Ann Surg, 1964
Sept,; 160 (3): 338-350.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
123
DIMARCO AF, ONDERS RP, KOWALSKI KE, MILLER ME, FEREK S,

MORTIMER JT.: Phrenic nerve pacing in a tetraplegic patient via intramuscular
diaphragm electrods, Am J Respir Critic Care Med, 2002; 166: 1604-1606.
DIMARCO AF: Restoration of respiratory muscle function following spinal cord
injury. Review of electrical and magnetic stimulation techniques, Respir Physiol
Neurobiol, 2005 Jul; 147 (2-3): 273-287.
DIMARCO AF, ONDERS RP, IGNAGNI A, KOWALSKI KE, MORTIMER JT:
Phrenic nerve pacing via intramuscular diaphragm electrods in tetraplegic subjects,
Chest, 2005; 127 (2): 671-678.
ONDERS RP, AIYAR H, MORTIMER JT: Characterization of the human
diaphragm muscle with respect to the phrenic nerve motor points for diaphragmatic
pacing, Ann Surg. 2004; 70 (3): 241-247.
ONDERS RP, DIMARCO AF, IGNAGNI AR, MORTIMER JT: The learning
curve for investigational surgery: lessons learned from laparoscopic diaphragm
pacing for chronic ventilator dependence, Surg Endosc, 2005 May; 19 (5): 633-637.
ONDERS RP, DIMARCO AF, IGNANI AR, AIYAR H, MORTIMER JT:
Mapping the phrenic nerve motor point: the key to a successful laparoscopic
diaphragm pacing system in the first human series. Surgery, 2004; 136 (4): 819826.
OANCEA T: Aspecte ale chirurgiei de grani toracoabdominal, Ed Militar,
Bucureti, 1983:19-31.
PERERA H, EDWARDS FR: Intradiaphragmatic course of the left phrenic nerve in
relation to diaphragmatic incisions. Lancet. 1957 Jul; 273 (6985): 75-77.
FODSTAD H, BLOM S, LINDERHOLM H: Artificial respiration by phrenic nerve
stimulation (diaphragm pacing) in patients with cervical cord and brain stem
lesions, Scand J Rehabil Med, 1983; 15 (4): 173-181.
DENGG K, BART G, GIRSCH W, MAYR W, GUGGENBICHLER JP:
Respiratory aid using a diaphragmatic pacemaker in high paraplegia, Pediatr Padol,
1990; 25 (1): 11-17.
BACH JR, O'CONNOR K: Electrophrenic ventilation: a different perspective, J
Am Paraplegia Soc, 1991; 14 (1): 9-17.
KRIEGER LM, KRIEGER AJ: The intercostal to phrenic nerve transfer: an effectiv
means of reanimating the diaphragm in patiens with high cervical spine injury,
Plast Reconstr Surg, 2000 Apr; 105 (4): 1255-1261.
PETERSON DK, NOCHOMOWITZ ML, STELLATO TA, MORTIMER JT:
Long-term intramuscular electrical activation of the phrenic nerve: safety and
reliability, IEEE Trans Biomed Eng, 1994 Dec; 41 (12): 1127-1135.
NOCHOMOVITZ ML, DIMARCO AF, MORTIMER JT, CHERNIAK NS:
Diaphragm activation with intramuscular stimulation in dogs, Am Rev Respir Dis
1983 Mar; 127 (3): 325-329.
BROUILLETTE RT, MARZOCCHI M: Diaphragm pacing: clinical and
experimental results, Biol Neonate, 1994; 65 (3-4): 265-271.
GRIGORESCU SIDO FR, ALBU I: Distribuia intradiafragmatic a nervilor
frenici, Simpozionul I de Anatomie, Sovata Bi, 28-29 Apr, 1978.
GRIGORESCU SIDO FR: Anatomia clinic a diafragmei, Ed. Dacia Cluj, 1990:
193-202.
GREER JJ, DOUGLAS WA, MARTIN-CARABALLO M, LEMKE RP: An
overview of phrenic nerve and diaphragm muscle development in the perinatal rat,
J Appl Physiol, 1999; 86 (3): 779-786.
SCHMIT BD, STELLATO TA, MILLER ME, MORTIMER JT: Laparoscopic
placement of electrodes for diaphragm pacing using stimulation to locate the
phrenic nerve motor points, IEEE Trans Rehabil Eng, 1988 Dec; 6 (4): 382-390.
LE PIMPEC- BARTHES F, ARAB M, DEBIECHE M.: Surgery for diaphragmatic
palsy, Rev Pneumol Clin, 2004; 60 (2): 115-123.
124
Phrenic nerves and diaphragm (Second part).

Diaphragm pacing.
FR.GRIGORESCU SIDO, ANCA ZIMMERMANN
Summary
The phrenic nerve (FN) and the diaphragm (D) are a morphofunctional unit
with an important role in the physiology and pathology of respiration, digestion and
circulation. The anatomy of intradiaphragmatic branches of the phrenic nerve was
intensively researched by anatomists and surgeons between 1950-1990, with the aim to
perform the most sparing phrenotomy possible. After 1990, the research was mainly
focused on the identification of the phrenic nerve motor points to allow diaphragmatic
pacing with laparoscopically placed electrods in the diaphragm in patients with chronic
respiratory distress (e.g. central hypoventilation, tetraplegia, etc.), who were on
mechanical ventilation. The present study analyses, on 58 anatomical preparations, the
phrenic nerve anatomical points with the intention to identify on human being the
bilateral phrenic nerve motor points to facilitate better diaphragmatic pacing
procedures.
Key words: phrenic nerves, diaphragm, diaphragm pacing.
Abbreviations: D (diaphragm), FN (phrenic nerve).
ANTIALLERGIC ACTIVITY OF SUBSTITUTED

BENZAMIDES: CHARACTERIZATION, ESTIMATION
AND PREDICTION
L. JNTSCHI1, SORANA-DANIELA BOLBOAC2
1
Technical University of Cluj-Napoca, Romania

Iuliu Haieganu University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania,
Summary
Antiallergic activity of twenty-three substituted N 4-methoxyphenyl
benzamides was model by the use of an original methodology. After sketching out the
compounds structure and creating the file with the observed activities, strictly based on
compounds structure, the molecular descriptors family was generated and descriptors
entered into a multiple linear regression analysis. The multi-varied model with four
descriptors proved to render higher ability in estimation (squared correlation
coefficient, r2 = 0.9986) as well as in prediction (cross-validation leave-one-out score,
r2cv-loo = 0.9956) of antiallergic activity of compounds, obtained significantly greater
correlation coefficient compared with the previously reported model (p < 0.01).
Characterization of antiallergic activity of substituted N 4-methoxyphenyl benzamides
by integration of complex structure information provides a stable and efficient multivaried model with four descriptors. According with the multi-varied model with four
descriptors the antiallergic activity of substituted N 4-methoxyphenyl benzamides is like
to be of geometry nature, depending by the number of directly bonded hydrogens, and
the atomic relative mass, being in relation with the partial charge of compounds
Keywords: Molecular Descriptors Family on Structure-Activity Relationships
(MDF-SAR), Substituted N 4-methoxyphenyl benzamides, Antiallergic activity, Multiple
linear regression (MLR)
Background
Benzamide derivatives, known for their anti-inflammatory and
immunomodulatory [1,2], anti-tumoral [3], antipsychotic [4], and antiallergic [5]
activities, are drugs widely used in medicine [6].
Twenty-three derivatives of N 4-methoxyphenyl benzamide were previously
synthesized and their antiallergic activity was tested using dinitrochlorobenzene by
inducing delayed allergy of rat skin in vivo [5]. The inhibitory tumor swell rate (IR) was
model by the use of molecular connectivity indices, and the following equation was
obtained:
log IR=3.002+0.89094xp-1.34655xp-13.82346xcg
(1)
where logIR is inhibitory rate expressed in logarithm scale, and 4xp, 5xp, 6xcg are
molecular connectivity indices.
The statistical characteristics of previously reported model [5] are:
r = 0.8865, F = 23, s = 0.572, n = 23
(2)
where r = correlation coefficient, F = parameter of Fisher-test, s = standard deviation,
and n = sample size.
125
126
Yu-xin Zhou et al. [5] also applied a CoMFA analysis and the following results were
obtained:
r = 0.990, r2cv = 0.830
(3)
where r2cv = cross-validated correlation coefficient.
The relationship between antiallergic activities of some substituted N 4methoxyphenyl benzamides and the information obtained from theirs structure was
study by the use of an original MDF-SAR methodology. The aim of the research was to
analyze the performances of the MDF-SAR methodology in estimation and prediction
of antiallergic activities of twenty-three substituted N 4-methoxyphenyl benzamides.
Materials and Methods

N 4-methoxyphenyl benzamides Pharmacology
A number of twenty-three substituted N 4-methoxyphenyl benzamides were included
into the study. The generic structure of the substituted N 4-methoxyphenyl benzamides,
corresponding substituent(s) of compounds, and inhibitory activity expressed on
logarithmical scale are in table 1. In the default cases, X = Y = Z = T = H. The inhibitory
rate, was calculated by Yu-xin Zhou & all [5] based on the following formula: (V1V2)/V where V1 is the swell value of tumor of the reference set of rats (treated with
hydrocortisone 20 mg) and V2 the swell value of tumor of the test set of rats (treated
with hydrocortisone 100 mg).
Table 1. Characteristics of studied substituted N 4-methoxyphenyl benzamides
and their inhibitory activity
Z
T
O
C N
X
Abb.
com_01
com_02
com_03
com_04
com_05
com_06
com_07
com_08
com_09
com_10
com_11
com_12
com_13
com_14
com_15
com_16
com_17
com_18
com_19
com_20
com_21
com_22
com_23
OCH3
Substituent
Y = Z = OH
X = T = OH
T=F
Y = Cl
Y = NO2
Y = CH2CH3
Y = t-Bu
Y = t-Pro
T = OCH2COOH
Y = Z = CH2-mophlinyl; X = OH
Y = OH; Z = CH2-mophlinyl
X = Z = NH2
Y = OCH3
T = OCH3
X = Y = Z = OCH3
T = OCH2Ph
T = OCH2CHCH2
Z = OC4H9
Y = OC8H17
Y = OCH2CHCH2
T = SH
Z = SH
Y = SH
logIR
0.13
0.07
-0.06
-0.12
0.05
0.03
0.07
0.00
-0.09
-4.00
-4.00
0.03
0.05
0.03
-0.06
-0.80
-0.04
-0.39
0.11
-0.34
-0.18
-0.25
0.07
127
MDF-SAR methodology
The MDF-SAR methodology applied on substituted N 4-methoxyphenyl
benzamides consisted of the following steps [7]:
1: Sketch out 3D structure of each substituted N 4-methoxyphenyl benzamides
compounds by the use of HyperChem software [8];
2: Create of the file with measured Antiallergic Activity (logIR) of substituted
N 4-methoxyphenyl benzamides compounds;
3: Generate the molecular descriptors family (MDF) members for substituted
N 4-methoxyphenyl benzamides compounds [9,10]. All twenty-three compounds were
used in generation of the molecular descriptors family. The algorithm of generation the
molecular descriptors family was strictly based on compounds structure. The process of
molecular descriptors family generation was followed by a filtration in which there were
deleted from databases identical descriptors by imposing a significance selector equal
with 10-9 (the redundant information was clear away). The name of each molecular
descriptor refers its calculation mode and includes: compound geometry or topology
(the 7th letter), atomic property (cardinality, number of directly bonded hydrogens,
atomic relative mass, atomic electronegativity, group electronegativity, partial charge the 6th letter), the atomic interaction descriptor (the 5th letter), the overlapping
interaction model (the 4th letter), the fragmentation criterion (the 3rd letter), the
molecular selector (the 2nd letter), and the linearization function applied in molecular
descriptor generation (the 1st letter).
4: Find and identify the MDF-SAR models.
5: Validation of the obtained MDF-SAR models were performed through
computing the cross-validation leave-one-out correlation score (r2cv) [11]. The crossvalidation leave-one-out correlation score was compute by exclusion one time and
applying to all sample one compound from dataset, rebuilding the MDF-SAR model
and estimation of excluded compound activity based on MDF-SAR model.
6: Analyze the selected MDF-SAR models through: squared correlation
coefficients, statistical parameters of estimation and prediction analysis, model stability
analysis (the differences between squared correlation coefficient and cross-validation
leave-one-out score - the lowest value correspond to the most stable model), and
correlated correlation analysis [12] by comparing the results of the MDF-SAR models
with previously reported models.
Results
The best performing multi-varied MDF-SAR models (one with twodescriptors and one with four descriptors) are:
MDF-SAR model with two-descriptors: 2d = -8.810-3-5.1105
isDRtHg+0.13iHMMtHg
(4)
-4
MDF-SAR model with four-descriptors: 4d = -0.15+910 imMRkMg0.32imMDVQg-5.210-5isDRtHg+0.14iHMMtHg
(5)
where 2d respectively 4d are estimated log IR by the MDF-SAR model with two,
respectively with four molecular descriptors, and isDRtHg, iHMMtHg, imMRkMg,
imMDVQg are molecular descriptors. Statistical characteristics of the MDF-SAR
models are presented in table 2 and 3.
128
Table 2. Statistical characteristics of MDF-SAR models for antiallergic

activity of substituted N 4-methoxyphenyl benzamides
Characteristic (notation)
Value
Number of variable (v)
2
4
Correlation coefficient (r)
0.9942 0.9986
Squared correlation coefficient (r2)
0.9884 0.9973
Adjusted squared correlation coefficient (r2adj)
0.9872 0.9967
Standard error of estimated (sest)
0.1300 0.0664
Fisher parameter (Fest)
848* 1638*
2
Cross-validation leave-one-out (loo) score (r cv-loo) 0.9864 0.9956
Fisher parameter for loo analysis (Fpred)
725* 1007*
Standard error for leave-one-out analysis (sloo)
0.1405 0.0847
Model stability (r2 - r2cv(loo))
0.0019 0.0016
*
p < 0.001
Table 3. Regression analysis of the MDF-SAR models
StdError t Stat
95%CIcoefficient
MDF-SAR model with four descriptors
Intercept
0.037 -3.985* [-0.224, -0.0693]
imMRkMg
0.000
6.917* [0.0006, 0.0012]
imMDVQg
0.042 -7.628* [-0.411, -0.2337]
isDRtHg
710-7 -77.12* [-5.410-5, -510-5]
iHMMtHg
0.002
64.03* [0.1345, 0.1437]
MDF-SAR model with two descriptors
Intercept
0.031 -0.288*
[-0.073, 0.0552]
isDRtHg
110-6 -40.719* [-5.410-5, -510-5]
iHMMtHg
0.003 36.678* [0.1226, 0.1374]
The experimental values (logIR) and values predicted by MDF-SAR models
with two (2d), respectively with four-descriptors (4d) and previously reported model
(CoMFA) are in figure 1.
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
-0.1
Antiallergic Activity
-0.6
-1.1
-1.6
-2.1
-2.6
-3.1
-3.6
logIR
2d
4d
CoMFA
-4.1
Compound
Figure 1. Measured antiallergic activity (logIR) and estimated by MDF-SAR,

respectively CoMFA models
129
The absolute differences between estimated by models (2d, 4d, and CoMFA)
and measured (logIR) antiallergic activities of substituted N 4-methoxyphenyl
benzamides were used in order to obtain the best estimation (figure 2).
0.8
| 2d-logIR|
| 4d-logIR|
| CoMFA-logIR|
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
1 2 3
4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
C o mp o und
Figure 2. Measured (logIR) and estimated activities of compounds using MDF-SAR

models and previously reported CoMFA model
In eleven out of twenty-three cases, the best estimation is obtained by multivaried MDF-SAR model with four descriptors (see figure 3).
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
MDF-SAR 2d
MDF-SAR 4d
CoMFA
Figure 3. Best estimation antiallergic activity by MDF-SAR and CoMFA models
130
The comparison of MDF-SAR models with previously reported CoMFA

model was performed by applying a correlated correlation analysis and the results are
presented in table 4.
Table 4. The results of comparison between MDF-SAR model with four
descriptors and previously reported CoMFA model
Characteristic
Value
Number of descriptors used in MDF SAR model
2
4
r(logIR, MDF-SAR)
0.9941 0.9986
r(logIR, CoMFA)
0.9952 0.9952
r(MDF-SAR , CoMFA)
0.9945 0.9943
Steigers Z parameter
-0.5113 2.7974*
*
p < 0.05
Discussions
Antiallergic activity of twenty-three substituted N 4-methoxyphenyl
benzamides was characterized by the use of an original methodology, based on complex
structure information of the compounds in order to explain associated biological
activity.
Two multi-varied MDF-SAR models, one with two descriptors and other with
four descriptors, proved to obtained performances in antiallergic activity estimation and
prediction. The MDF-SAR models are statistically significant at a significance level less
than 0.001 (see table 2).
The MDF-SAR model with two descriptors uses two molecular descriptors
which take into consideration the geometry (g) and the number of directly bonded
hydrogens (H) of compounds (see Eq. 4). Almost ninety-nine percent of variation in
antiallergic activity of substituted N 4-methoxyphenyl benzamides can be explainable
by its linear relation with isDRtHg and iHMMtHg descriptors. The correlation
coefficient obtained by the MDF-SAR model with two descriptors is not statistical
significant different by the previously reported CoMFA model (see table 4) at a
significance level of 5%. The performance of the MDF-SAR model with two
descriptors is sustained by the correlation coefficient and the squared of the correlation
coefficient (r = 0.9942, r2 = 0.9942, table 2); the stability of the model is proved by the
very lower value of the differences between squared correlation coefficient and crossvalidation leave-on-out squared correlation coefficient. The cross-validation leave-oneout score (r2cv-loo = 0.0019) sustain the stability of the MDF-SAR model with two
descriptors and its prediction abilities.
Looking at the MDF-SAR model with two descriptors it can be say that the
antiallergic activity of studied compounds is of molecular geometry and is strongly
depend on the number of directly bonded hydrogens.
Analyzing the cross-validation leave-one-out scores, it can be said that multivaried MDF-SAR model with four descriptors is the best performing MDF-SAR model.
Almost one hundred percent of variation in antiallergic activity of substituted N 4methoxyphenyl benzamides can be explainable by its linear relation with four molecular
descriptors. Both descriptors used in MDF-SAR model with two descriptors can be
found again on model with four descriptors; the other two descriptors consider the
geometry of the molecule (g), atomic relative mass (M) and the partial charge (Q) as
atomic property with role in antiallergic activities.
Looking at the multi-varied MDF-SAR model with four descriptors it can be
observed that the antiallergic activities of studied compounds is positive correlated with
imMRkMg and iHMMtHg descriptors and negative correlated with imMDVQg and
isDRtHg descriptors. The values of squared correlation coefficient (r2 = 0.9973)
demonstrate the goodness of fit of the multi-varied MDF-SAR model with four
131
descriptors (see tables 2 and 3, figures 2 and 3). The power of the MDF-SAR model
with four descriptors in prediction of antiallergic activity of substituted N 4methoxyphenyl benzamides compounds is demonstrate by the cross-validation leaveone-out correlation score (r2cv(loo) = 0.9956). The stability of the MDF-SAR model with
four descriptors is give by the difference between the squared correlation coefficient and
the cross-validation leave-one-out correlation score (r2 - r2cv(loo) = 0.0016). Analyzing
multi-varied MDF-SAR model with four descriptors it can be said that antiallergic
activities of substituted N 4-methoxyphenyl benzamides strongly depend on the
geometry of the compounds and is in relation with number of directly bonded
hydrogens, atomic relative mass and partial charge of compounds.
Correlated correlations analysis results (see table 4) demonstrate that the
multi-varied MDF-SAR model with four descriptors obtained a significantly greater
correlation coefficient compared with the previously reported CoMFA.
Starting with knowledge learned from the studied set of substituted N 4methoxyphenyl benzamides, antiallergic activity of new compound from the same class
can be predict by the use of an original software [13]. After the user draw the chemical
structure of the new compound and saved it as *.hin file, the software is able to predict
the antiallergic activity of new substituted N 4-methoxyphenyl benzamides compound
in real time, without any experiments.
Conclusions
Modeling the antiallergic activity of substituted N 4-methoxyphenyl
benzamides by integration of complex structural information provide a stable and
performing MDF-SAR model with four variables, allowing to make remarks about
relation between structure of compounds and their activities.
The antiallergic activity of substituted N 4-methoxyphenyl benzamides is like
to be of geometry nature, depending by the number of directly bonded hydrogens, and
the atomic relative mass, being in relation with the partial charge of compounds.
Acknowledgement
Research was in partly supported by UEFISCSU Romania through project
ET36/2005.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hatzelmann A, Schudt C. Anti-inflammatory and immunomodulatory potential of

the novel PDE4 inhibitor roflumilast in vitro. J Pharmacol Exp Ther
2001;297(1):267-79.
Carbonnelle D, Ebstein F, Rabu C, Petit JY, Gregoire M, Lang F. A new
carboxamide compound exerts immunosuppressive activity by inhibiting dendritic
cell maturation. Eur J Immunol 2005;35(2):546-56.
Suzuki K, Nagasawa H, Uto Y, Sugimoto Y, Noguchi K, Wakida M & all.
Napthalimidobenzamide DB-51630: A novel DNA binding agent inducing p300
gene expression and exerting a potent anti-cancer activity. Bioorg Med Chem
2005;13(12):4014-21.
Simonini MV, Camargo LM, Dong E, Maloku E, Veldic M, Costa E, Guidotti A.
The benzamide MS-275 is a potent, long-lasting brain region-selective inhibitor of
histone deacetylases. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 31;103(5):1587-92.
Yu-xin Zhou, Lu Xu, Ya-ping Wu, Bai-li Liu. A QSAR study of the antiallergic
activities of substituted benzamides and their structures. Chemometrics and
Intelligent Laboratory Systems 1999;45:95-100.
Malk I, Sedlrov E, Andriamainty F, Csllei J. Relationship between structure
and biological activity of benzamide derivatives. Farmaceuticky Obzor 2006;
75(1):3-9.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
132
Jntschi L., Molecular Descriptors Family on Structure Activity Relationships 1.

The review of Methodology, Leonardo Electronic Journal of Practices and
Technologies 2005;6:76-98.
***, HyperChem , Molecular Modelling System [Internet page]; 2003,
Hypercube,
Inc.
[cited
2005
May].
Available
from:
URL:
http://hyper.com/products/
Diudea M, Gutman I, Jntschi L. Molecular Topology, Nova Science, Huntington,
New York 2001.
Jntschi L, Katona G, Diudea M. Modeling Molecular Properties by Cluj Indices,
Commun Math Comput Chem 2000;41:151-88.
***, Leave-one-out Analysis. 2005, Virtual Library of Free Software [cited 2005
Nov]. Available from: URL: http://vl.academicdirect.org/molecular_topology/
mdf_findings/loo/
Steiger JH. Tests for comparing elements of a correlation matrix. Psychol Bull
1980;87: 245-51.
***, MDF SAR Predictor, 2005, Virtual Library of Free Software. [cited 2006
February]. Available from: URL: http://vl.academicdirect.org/molecular_
topology/mdf_findings/sar
Activitatea anti-alergic a derivailor de benzamide:

caracterizare, estimare i predicie
L. JNTSCHI, SORANA-DANIELA BOLBOAC
Rezumat
Activitatea antialergic a unui eantion de douzeci i trei de derivai N 4methoxyphenyl benzamide a fost caracterizat, estimat i prezis prin folosirea unei
metode originale. Familia descriptorilor moleculari care a stat la baza obinerii
modelelor a fost generat strict pe baza structurii compuilor, dup crearea structurii tridimensionale a acestora i a fiierului cu activitatea anti-alergic msurat. Modelul
multi-variat cu patru descriptori s-a dovedit a abiliti att n estimarea (r2 = 0.9986) ct
i n prezicerea (r2cv-loo = 0.9956) activitii anti-alergice a compuilor studiai, obinnd
un coeficient de corelaie semnificativ mai mare n comparaie cu modelul raportat n
literatura de specialitate (p < 0.01). Caracterizarea activitii anti-alergice a derivailor N
4-methoxyphenyl benzamide prin integrarea informaiilor structurale complexe, ofer
un model cu patru variabile stabil i eficient. Activitatea anti-alergic a derivailor N 4methoxyphenyl benzamide este de natur geometric, depinde de numrul legturilor
directe de hidrogen i masa atomic relativ, fiind n relaie cu sarcina parial.
Cuvinte cheie: Familia de descriptori moleculari, Relaii structur-activitate
(MDF-SAR), derivai N 4-methoxyphenyl benzamide, Activitate anti-alergic, Regresie
liniar multipl
Cazuri clinice
ACUTE MEGAKARYOCYTIC LEUKEMIA AND

MYELOFIBROSIS. CONSIDERATIONS BASED ON A
CASE REPORT
ALIZ HORK1, R. BUIGA2, OLGA ORIU2, TEFANIA NEAMU2,
M. CUCUIANU1
1
Synevo Laboratories
Oncological Institute I. Chiricu Cluj-Napoca
Summary
The case of a girl aged 2.4 years with pulmonary stenosis and atrial septal
defect who developed an acute megakaryocytic leukemia associated with myelofibrosis,
ocular complications related to thrombo- haemorrhagic phenomena. and lethal
outcome is presented. The pathogenesis of myelofibrosis and the role played by cellular
factor XIII subunit A are discussed.
Key words: megakaryoblastic leukemia, myelofibrosis, thrombohemorrhagic
phenomena
Patients with pancytopenia, low percentage of blast cells and intense
myelofibrosis were reported in 1963 by Lewis and Szur, this pathologic condition being
designated as malignant myelofibrosis (1). Later on, a megakaryocytic phenotype was
detected in the bone marrow cells of many such patients, and it was considered that
myelofibrosis would occur secondarily to an acute megakaryocytic (or
megakaryoblastic) leukemia (2). As myelofibrosis was found to occur in other cases of
acute leukemia, especially myelomonocytic or myelomonoblastic forms, it was stated
that probably megakaryocytic leukemia does not exist, this name being only used to
describe the participation of megakaryocytes in a leukemic process (3). It was only 1985
that acute megakaryocytic leukemia was admitted as a nosologic entity, being included
in the FAB classification as AML M7 (4).
This malignant condition is rather seldom diagnosed, as the megakaryoblasts
and promegakaryocytes can hardly be identified by light microscopy and polychrome
staining, being easily confused with ALL. Suspicion can be engendered by peroxidase
negative blasts with budding cytoplasm, especially if marrow is aspirated with difficulty
because of intense myelofibrosis (4).
Our laboratory has recently detected such a case with ocular complications in
the context of thrombo-haemorrhagic phenomena and lethal outcome.
The girl OE aged 2.4 years had been sent by Pediatric Clinic No I with the
diagnosis of acute leukemia at onset. She was admitted at the Department of Pediatric
Oncology on March 28, 2006. The child also displayed a congenital heart disease,
namely pulmonary stenosis and atrioseptal defect. She was underweight and presented a
dysmorphic dentition. On admission she was in poor condition with fever 38.8oC,
pallor, weakness, bruising and pharingoamygdalian congestion. A distended abdomen
displaying collateral circulation, hepatosplenomegally (confirmed by ultrasound) as
well as a generalized lymphadenopathy were detected. Precordial systolic murmur
grade III.
133
134
Full blood count (Sysmax XT 1800 analyser) revealed: leucocytes 12.41x109/l

Hemoglobin 6.6 g/dl (post substitution). Differential white cell count (light microscopy,
Giemsa staining): myeloblasts 3%; promyelocytes 4%; myelocytes 5%; unsegmented
neutrophils 8%, segmented netrophils 40%; lymphocytes 17%, monocytes 2%,
nucleated red cells 6%, undifferentiated microblasts 16%.
Bone marrow aspirate hemodiluted, with sparse myeloid precursors; severely
inpaired erythropoiesis; some blasts were myeloblasts but many precursors were
suggestive for the megakaryocytic line, displaying large compact nucleus and basophilic
cytoplasm with budding irregularly stellated protrusions and shedded blebs (Fig. 1).
More than 50% of the blast cells were myeloperoxidase negative. The suspicion of ALL
was removed and the diagnosis was directed towards a megakaryoblastic leukemia
(LAM 7). Actually CD 41 investigated in the laboratory for cell cultures was found to
be positive.
Fig. 1.: A. Bone marrow aspirate. May-Grnwald-Giemsa staining. Blast cells with
peculiar cytoplasma, displaying budding and shedded blebs; large nuclei with coarse
chromatine texture. B. Bone marrow aspirate. May-Grnwald-Giemsa staining. Fibrotic
marrow with sparse micromegakariocytes. C. Bone trephine. Reticulin staining by
argentic impregnation according to Gmry. A moderate fibrotic process occurring
mainly paralamellar.
Bone marrow trephine emphasized myelofibrosis with islands of residual
hematopoiesis and prominent blasts (95% of the nucleated cells) displaying the
morphologic aspect described for the bone marrow aspirate. Blasts were
immunohistochemically negative for LCA, CD20, CD79, CD3, CD10, CD5, TdT and
CD34. As previously mentioned, most blasts were positive for CD41 and negative for
myeloperoxidase.
Unfortunately investigations for more specific LAM 7 markers such as the von
Willebrand factor antigen (vWF: Ag) glycoproteins Ib and IIb/IIIa and also the factor
XIII subunit A could not be performed.
In spite of this deficiency, the diagnosis of megakaryoblastic leukemia was
maintained. Cytogenetic aspects pertaining to the Down syndrome could also not be
investigated.
Chemotherapy for acute leukemia was initiated according to the LAMBFM93 ADE protocol (Cytosar, Daunorubimicin, Etoposid) associated with antibiotics
and transfusions.
Clinical evolution was unfavorable, with ocular complications resulting in
blindness, which according to ophthalmoscopic investigation appeared to be caused by
thrombohemorrhagic phenomena. The prothrombin time was within normal limits and
the plasma fibrinogen level was increased (512 mg/dl), but D-diners were obviously
increased to 2000 g/ml (normal values below 250 g/ml).
Anticoagulant therapy with heparin was attempted with transient improvement,
unfortunately followed by the rapidly deteriorating clinical condition, as sepsis with
positive hemoculture (micrococci) developed. The white blood cells increased to 45.97
135
x 109/l, and the microscopic investigation emphasized the increase of megakaryoblasts

and micromegakaryocytes in the peripheral blood.
At the familys request the patient was discharged and died at home, so that
necroptic investigations could not be performed.
Evidence was recently provided about pathogenic factors and mechanisms
relating megakaryoblastic leukemia to myelofibrosis. Actually the expression of the
platelet derived growth factor (PDGF) and of the transforming growth factor beta 1
(TGF1), which are both known to be involved in organ fibrosis, was found to be
increased in blast cells of patients with transient myeloprolipherative disorder and acute
megakaryoblastic leukemia (5,6). Noteworthy such growth factors may also be
inappropriately released from monocytes (7).
Another presumptive mechanism involved in organ fibrosis could be
represented by an increased expression and activity of the intracellular factor XIII
subunit A, a transglutaminase mediating crosslinking of fibrin polymers and of
extracellular matrix proteins. Evidence was provided that F XIII subunit A is a reliable
marker for acute myelomonocytic and megakaryoblastic leukemia (8), two pathologic
conditions involved in the development of myelofibrosis (1,2,4). It is also known that by
acting on extracellular matrix proteins such as fibronectin, vitronectin and collagen,
FXIII subunit A contributes to wound healing and tissue repair (9). Interestingly,
immunohistochemical investigations emphasized FXIIIA positivity in pulmonary
fibrotic tissues, suggesting that this transglutaminase might have an important role in
the development of organ fibrosis (10). It is worth mentioning that the activation
mechanisms of FXIIIA subunit differ from those involved in the activation of
circulating plasma factor XIII, in which the enzymatically active subunit A is assembled
and stabilized by the liver secreted subunit B. Therefore plasma factor XIII A2B2
zymogen becomes activated only by a thrombin-mediated limited proteolysis, this
activation being accelerated by the presence of polymerized uncrosslinked fibrin and of
calcium ions, while activation of cellular FXIII subunit A may undergo a slow
spontaneous activation, which does not require fibrin polymers for its acceleration and
occurs at lower concentration of Ca2+ (11). In other words, the activation of FXIIIA
subunit is regulated to a much lesser extent than plasma FXIII A2 B2 zymogen (11, 12).
When not removed by fibrinolysis, persistent fibrin depositions are penetrated
by fibroblasts and submitted to fibrous transformation. By catalysing the incorporation
of 2 antiplasmin into the fibrin network, fibrin stabilizing factor XIII would limit
fibrinolysis, thereby facilitating the persistence of fibrin depositions (13).
The interrelations between factor XIII, reduced fibrinolysis and fibrosis are
further promoted by the intervention of a fibroblast activation protein acting as an
antiplasmin cleaving enzyme (APCE). It was demonstrated that by enzymatic cleaving
of Methionin 2 antiplasmin (Met-2AP), the resulting asparagine 2antiplasmin
(Asn2AP) becomes crosslink to fibrin about 13 times faster than Met-2AP.
Subsequently, the clot lysis rates are delayed and the progression of fibrosis is promoted
(14).
The above mentioned comments demonstrate that a thorough study of acute
myelofibrosis may contribute to the elucidation of the pathogenic mechanisms involved
in the fibrosis of other organs.
References
1.
2.
3.
LEWIS SM, SZUR L: Malignant myelofibrosis. BrMed J 1963; 2: 472-476.

ALLEGRA SR, BRODERICK PA: Acute aleukemic megakariocytic leukemia. Am
J Clin Pathol 1971; 55: 197-204.
LINMAN JW: Hematology. Physiologic, Pathophysiologic and clinical principles.
McMillan Co Inc New York 1975, p 627.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
136
GREER IP, KINNEY MC: Acute nonlymphocytic leukemia; in LEE RG, BITHEL
FE, FOERSTER J, ATHENS JW, LUKENS JN. Wintrobes Clinical Hematology.
Ninth Edition. Lea and Febiger. London 1993, pp 1920-1945.
HATTORI H, MATSUZAKI A, SUMINOE A, IHARA K, NAKAYAMA H,
HARA T. High expression of platelet derived growth factor and transfoming
growth factor beta-1 in blast cells cells from patients with myeloprolipherative
disorder and organ fibrosis Br J Hematol, 2001; 115 (2): 472-475
SHEIKA A. Fatal familial infantile myelofibrosis. J. Pediatr Hematol Oncol, 2004;
26 (3): 164-168.
REILLY JT Cytogenetic and molecular genetic aspects of idiopathic myelofibrosis.
Acta Haematol 2002; 108 (3): 113-119.
KAPPELMAYER J, SIMON A, KATANA F, SZANTO A, NAGY L, KISS C,
MUSZBEK L. Coagulation factor XIIIA. A flow cytometric intracellular marker in
the classification of acute myeloid leukemia. Thromb Haemostas 2005; 94 (2): 454459.
BECK E, DUCKERT F, ERNEST M. The influence of fibrin stabilizing factor on
the growth of fibroblasts in vitro and wound healing. Thromb Diathes Haemorrh,
1961; 6: 485-491.
TOIDA M, OKUMURA T, TAKAMI T. Cells containing factor XIII a and
pulmonary fibrosis induced by bleomycin. J Clin Pathol 1991; 44 (3): 255-256.
MUSZBEK L, YEE VC, HEVESSY Z. Blood coagulation factor XIII: structure
and function. Thromb Res 1999; 94: 271-305.
POLGAR J, HIDASI V, MUSZBEK L. Nonproteolytic activation of cellular
protransglutaminase (placenta macrophage factor XIII). Biochem J, 1990; 267: 557560.
SAKATA Y, AOKI N. Crosslinking of 2 antiplasmin to fibrin by fibrin stabilizing
factor. J Clin Invest 1980; 65: 290-297.
LEE KN, JACKSON KW, CHRISTIANSEN VJ, LEE CS, CHUN JG, MC KEE
PA. Antiplasmin cleaving enzyme is a soluble form of fibroblast activation protein.
Blood 2006; 107: 1397-1404.
Leucemie acut megakariocotar i mielofibroz.

Consideraii bazate pe un studio de caz
M. CUCUIANU
Rezumat
Se prezint cazul unei fetie de 2,4 ani cu stenoz pulmonar i defect de sept
atrial care a dezvoltat o leucemie acuta megakariocitar evolund cu mielofibroz,
complicaii oculare de natur trombohemoragic i evoluie letal.
Se discut patogeneza mielofibrozei i a rolului jucat de subunitatea A a
factorului XIII al coagulrii.
POLYSEROSITIS AND MULTISYSTEMIC

DYSFUNCTION IN A CASE OF UNCLASSIFICABLE
CONNECTIVE TISSUE DISEASE. UNDIFFERENTIATED
VERSUS OVELAPPING (MIXED) SYNDROME ?
(A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE)
D. RDULESCU1, F. CIOVICESCU1, S. PRIPON3, C. DUNCEA1,
ELENA BUZDUGAN1, ANCA CRISTEA2
1
Clinica Medical V, UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca.

Clinica Medical I, Laboratorul de Imunologie, Cluj-Napoca.
3
student anul V , UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca.
2
Summary
The existence of patients with signs, symptoms and certain laboratory test
results suggestive of a systemic autoimmune disease but not fulfilling the classification
criteria for well-defined connective-tissue diseases (CTDs) is a more and more common
experience in clinical practice. The first description of these clinical entities dates back
to 1980, when LeRoy proposed the term Undifferentiated Connective Tissue
Syndromes (UCTS) to define the early stages of connective-tissue diseases that are
undefined, unclassifiable or perhaps incomplete, as opposed to mixed or overlapping
syndromes in which patients exhibit enough features of more than one connective tissue
disease to meet the diagnosis for several at the same time.
In this article we present the case of a 53 year old female admitted to Medicala
V Hospital with a diagnosis of undifferentiated connective tissue disease, documented
on clinical and laboratory data.
Key words: undifferentiated connective tissue disease, connective tissue
disease
Introduction
The existence of patients with signs, symptoms and certain lab test results
suggestive of a systemic autoimmune disease but not fulfilling the classification criteria
for well-defined connective-tissue diseases (CTDs) is a more and more common
experience in clinical practice. The first description on these clinical entities dates back
to 1980, when LeRoy proposed the term Undifferentiated Connective Tissue
Syndromes (UCTS) to define the early stages of connective-tissue diseases that are
undefined, unclassifiable or perhaps incomplete, as opposed to mixed or overlapping
syndromes in which patients exhibit enough features of more than one connective tissue
disease to meet the diagnosis for several at the same time. Thus, they overlap two or
more diseases. Thats because many CTDs share common signs and symptoms which
frequently makes the diagnosis difficult. The definition of UCTS and overlap
syndromes is still under debate.
137
138
Case report
We report the case of a 53 year old female admitted to the Hospital Medicala V
for drowsiness, fatigue, malaise, dizziness, diaphoresis, progressive shortness of breath
with effort but also at rest, reduced exercise capacity, anorexia, abdominal pains,
nausea, severe weight loss (approximately 50 kg in 2 months), low-grade fever,
transient bilateral knee pains and swelling, progressive stiffening of both hands with
functional impairment and diffuse bilateral lumbar pain. The physical examination
revealed an impaired general condition, altered nutritional status, characteristic facial
expression (suggestive for systemic sclerosis), erythematous lesions on the skin
(covered by squamae), discoid rash located on the palms and digits of both hands
(probably livedo reticularis of vasculitic nature) associated with areas of necrotic
lesions, epidermal atrophy, induration, loss of mobility
and retraction with
immobilization of the fingers in a semiflexed position. Other findings included: interosseous atrophy, mild cubital deviation and bilateral Raynaud phenomena of the
extremities. Raised red scaling plaques with central atrophy on the extremities, some of
them having resolved causing hyper-pigmentation, atrophy and scarring, friable nails,
brittle hair and patchy alopecia were also noticed. Examining the oral cavity we found
multiple painful ulcerations on the soft palate. Polyadenopathy, with firm, mobile,
untender cervical, axillary and inguinal lymph nodes was identified. The assessment of
the cardiovascular system revealed an increased area of cardiac dullness, tachycardia (
HR= 120/min), hypertension (150/100 mm Hg), faint rhythmic heart sounds and
pericardial friction rub. On examining the abdomen we found a significant enlarged
liver (5 cm below the right costal margin), mild epigastric tenderness.
The laboratory results indicated anaemia (Hb = 11,3g/dl, Ht = 34%, H =
3,82mil/mm3), inflammatory syndrome ( ESR = 80/110 mm, CRP = 3,7 UI/ml), hepatic
dysfunction (ASAT = 198 U/l, ALAT = 78 U/l, FA = 372 U/l, GGT = 181 U/l, Bilirubin
- normal range), renal dysfunction (24-hour urine protein = 0,85g/24 h, blood urea and
creatinine - normal range) and also raised the suspicion of rhabdomyolysis (Total CPK
= 428 U/l). The microbiological exams revealed urinary tract infection (Enterobacter >
100.000 UFC/ml ), oral candidosis and negative blood culture.
The chest X-ray revealed a globally enlarged cardiac silhouette with a pleural
collection in the left costophrenic sinus. The admission electrocardiogram showed a low
QRS voltage. The echocardiography described medium/large pericardial effusion
(exudative pericarditis) with tendency for diastolic collapse of the right ventricle and
right atrium. The abdominal ultrasound showed liver enlargement, with diffuse
increased hepatic ecogenicity and ascites in moderate quantity. The Barium X-ray exam
doccumented gastric dysmotility and hypotonia with mildly diminished peristaltic
movements and stasis.The X-ray examination of the hands and knees revealed lesions of
osteoarthritis in the distal interphalangeal joints and knees.
The immunological profile revealed the presence of ANA ( antinuclear
antibodies 1/1280 --> speckled pattern) and also of Anti-Sm (Smith antigen) and AntinRNP (nuclear ribonucleoproteins). The anti DNA antibodies (double stranded DNA),
the ANCA (anti-neutrophil cytoplasm antibodies), the SMA (smooth muscle antibody),
the AMA (antimitochondrial antibody) were all negative. The Ig G anti-cardiolipin was
4 U, RF (Rheumatoid Factor) = 32 UI/ml, CIC (circulatory immune complexes) = 460 x
10-3, ASLO (anti-streptolysin O) negative, Cryoglobulin positive, VDRL
negative, C3 = 21 mg%, C4 = 7 mg%, CRP (C-reactive protein) = 3,7 mg/dl, Ig G =
1922 U/ml, Ig M = 200 U/ml, Ig A = 122 U/ml.
Both the skin biopsy (from the finger lesions) and the deltoid muscle biopsy
did not reveal typical aspects of vasculitis or characteristic lesions of myositis, in spite
of the suggestive clinical appearance, but they were carried out after 2 weeks of
corticotherapy. The axillary lymph node biopsy was not relevant.
The data obtained did not permit us to include this case in a typical, well-
139
establised connective-tissue disease. The differential diagnosis included: systemic lupus

erythematosus, systemic sclerosis, rheumatoid arthritis, dermatomyositis and mixed
connective tissue disease. In order to better differentiate, it would have been useful to
measure separately, the titer of the anti-RNP and anti-Sm antibodies.
The treatment we initiated consisted of: corticotherapy (Metilprednisolon 32
mg/day), hepatotrophic therapy, antibiotic treatment (for the urinary tract infection),
local oral antimycotic and antihypertensive treatment (ACE inhibitor + beta blocker +
diuretic). After approximately 1 month of corticosteroid treatment the evolution was
excellent: remission of subjective clinical complaints, improved general status,
apyrexia, the disappearance of oral ulcerations and skin lesions, the regression of
hepatomegaly, the remission of ascites and pleurisy but the persistence of the pericardial
effusion. The humoral parameters improved ( ASAT = 121 U/l, ALAT = 68 U/l, CPK =
220 U/l, 24-hour urine proteins = 0,36 g/24 h, ANA = positive - 1/640).
The overall prognosis for UCTDs is better than that of other connective tissue
diseases. UCTD may remit permanently, progress to an established connective tissue
disease, or remain a stable chronic phase. In our case, the long term prognosis of the
patient is reserved due to the multi-organic dysfunction.
Discussion
The term connective tissue disease (CTD) includes a heterogeneous group of
conditions characterized by a wide variety of signs and symptoms. It refers to a group of
autoimmune disorders that are classified among the systemic rheumatic diseases and
include systemic lupus erythematosus (SLE), systemic sclerosis (SSc), polymyositisdermatomyositis (PM-DM), primary Sjgren's syndrome (pSS), primary
antiphospholipid syndrome (APS), mixed connective tissue disease (MCTD), and
rheumatoid arthritis (RA). CTD share a number of epidemiological and immunological
features that suggest a common pathogenetic pathway [1]. Experimental data indicates
that genetic susceptibility to develop an autoimmune disease is multigenic and that
some genetic defects can predispose patients to more than one autoimmune disease [1].
The sharing of immunogenetic markers may lead to the development of common
clinical features. Among these, the most frequent are Raynaud's phenomenon and
arthralgia or arthritis, often associated with the presence of antinuclear antibodies and
rheumatoid factor. Taken together these features constitute a clinical syndrome that can
often represent the onset of a CTD. Nevertheless, it is known that patients presenting
with this syndrome cannot be diagnosed as having a definite CTD. The classification of
pauci-symptomatic conditions of this kind is still a matter of debate among
rheumatologists. To be diagnosed with one of the CTD, a patient must develop some
disease-specific manifestations, or alternatively a combination of nonspecific, but
characteristic findings. Since the majority of CTD-specific features are neither frequent
nor pathognomonic for a single disease, the most common way to identify CTD is to
look at a cluster of clinical and laboratory findings. This is also the major reason why
classification criteria have been developed for CTD [2]. They are referred to as
classification rather than diagnostic criteria [2, 3]. Classification and diagnostic criteria
certainly share a similar aim: to separate subjects with a definite CTD from those
without such CTD, including both patients with difficult to distinguish conditions and
healthy individuals [2]. The difference between them is that diagnostic criteria should
theoretically have 100% sensitivity and specificity while classification criteria may have
less. In conclusion, diagnostic criteria can be applied to every individual case, whereas
classification criteria cannot [2]. Classification criteria are selected by means of
statistical methods to cluster the combination of features to improve sensitivity and
specificity. It is worth noting that the higher the sensitivity and specificity of a
classification criteria set, the smaller the difference will be between diagnostic and
classification criteria. There also exists, however, a group of systemic autoimmune
140
disorders with signs and symptoms not sufficiently evolved to fulfill any of the accepted
classification criteria for the defined connective tissue diseases. These conditions have
been defined as unclassifiable connective tissue syndromes. Other terms used were
latent lupus [4], incomplete lupus, and undifferentiated connective tissue diseases [5, 6,
7, 8].
A fundamental question raised was, whether a proportion of patients with an
undifferentiated profile may see their condition remain undifferentiated or even
experience a remission of all pathologic features, rather than evolving to a definite
connective tissue disease (CTD). A small percentage of patients presenting with an
undifferentiated profile will develop during the first year of follow up a full blown
CTD. In their case, some clinical features of onset are related with the outcome. For
example, the patients with arthritis and arthralgias often develop a SLE. Raynaud's
syndrome is often related to systemic sclerosis. The patients with rash or face edema
more likely turned out to be PM/DM patients [9,10]. Many studies conducted on
undifferentiated diseases have shown that an average of 75% will maintain an
undifferentiated clinical course and they will not develop a defined CTD. These patients
may be defined as having a stable undifferentiated connective tissue disease (UCTD)
[11]. It seems that these conditions exhibit typical clinical and serological
manifestations and a good prognosis. It has been also shown that, about eighty percent
of these patients have a single autoantibody specificity, more frequently anti-Ro and
anti-RNP antibodies. UCTD could therefore offer an ideal clinical model for the study
of single autoantibody specificities, the effects of various factors (such as pregnancy) on
the disease course, and the general pathogenesis of autoimmune conditions. But before
that, more must be discovered about their nature and characteristics, and studies will be
necessary to improve the sensitivity and specificity of the existing preliminary
classification criteria [12].
In an attempt to distinguish true undifferentiated disease from an early stage of
a definite CTD researchers have suggested a preliminary classification criteria set [5],
according to which a patient may be defined as having a UCTD when he shows signs
and symptoms suggestive of a CTD without fulfilling the criteria of any defined CTD;
the patient has to be ANA positive, with a disease duration of at least 3 years.
Another interesting possibility is that of a connective tissue disease which
fulfills more than one classification criteria for the defined connective tissue diseases.
Therefore, an autoimmune rheumatic disease can appear in conjunction with features of
one or more other connective tissue diseases [13]. This is called an overlap syndrome
or mixed syndrome. The etiologies of all autoimmune connective tissue diseases are
unknown and the diagnosis depends on patterns of symptoms and signs. The problem is
heightened by the tendency for one disease type to merge with another, resulting in a
continuous spectrum of clinical features among the rheumatic diseases, with the
traditionally accepted entities such as systemic lupus erythematosus (SLE) or systemic
sclerosis occupying only part of the continuum with the overlap syndromes lying
between. To identify an overlap syndrome it is necessary to identify a constellation of
distinctive features which constitute a true syndrome. Mixed connective tissue disease
(MCTD) is the prototype of an overlap syndrome. The relevance of defining MCTD as
a separate disease entity has been challenged. Follow-up studies show that many
patients originally diagnosed with MCTD develop a definite CTD, particularly
scleroderma or systemic lupus erythematosus, within a few years. In patients with
MCTD, primary pulmonary hypertension is an important cause of death. This condition
seems to be associated with anticardiolipin antibodies. A number of case reports suggest
that immunosuppressive treatment is of benefit in this almost always fatal condition.
The most important aspect of MCTD as a separate entity is its association with
antibodies to U1-RNP. Recent studies have suggested that the production of anti-U1RNP is an antigen-driven process, but the nature of the trigger for its production has not
been yet elucidated. Retroviral proteins do not appear to be involved. Antibodies to the
141
protein part of the U1-RNP complex and antibodies to the RNA component have been
described. Levels of anti-RNA antibodies seem to parallel disease activity in MCTD
patients. Most anti-U1-ribonucleoprotein-positive patients with undifferentiated
connective tissue disease at presentation appear to develop mixed connective tissue
disease over the course of disease [10]. The very important element is the moment in
time when the patient is evaluated. Therefore, the same patient can be first labeled as
having a UCTD and then a MCTD or overlap syndrome.
A more exact and correct classification could improve the clinical and
therapeutic approach to these patients and lead to a better definition of their prognosis.
Further multi-center analysis is necessary to better define both clinical and serological
exclusion criteria.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
DAVIDSON A, DIAMOND B. Autoimmune diseases. N Engl J Med 2001; 345:

340-50.
FRIES JF, HOCHBERG MC, MEDSGER TA, HUNDER GG, BOMBARDIER C,
and the American College of Rheumatology Diagnostic and Therapeutic Criteria
Committee. Criteria for rheumatic disease. Different types and different functions.
Arthritis Rheum 1994;4:454-62.
SMITH EL, SHMERLING RH. The American College of Rheumatology criteria
for the classification of systemic lupus erythematosus: strengths, weaknesses, and
opportunity for improvement. Lupus 1999;8:586-95.
GANCZARCZYK L, UROWITZ MB, GLADMAN DD. Latent lupus. J
Rheumatol 1989;16:475-8.
MOSCA M, NERI R, BOMBARDIERI S. Undifferentiated connective tissue
diseases (UCTD): a review of the literature and a proposal for preliminary
classification criteria. Clin Exp Rheumatol 1999;17:615-20.
MOSCA M, TAVONI A, NERI R, BENCIVELLI W, BOMBARDIERI S.
Undifferentiated connective tissue diseases: the clinical and serological profiles in
91 patients followed for at least 1 year. Lupus 1998;7:95-100.
CAVAZZANA I, FRANCESCHINI F, BELFIORE N, et al. Undifferentiated
connective tissue disease with antibodies to Ro/SSA: clinical features and followup of 148 patients. Clin Exp Rheumatol 2001;19:403-9.
VENABLES PJ. Undifferentiated connective tissue diseases: mixed or muddled?
Lupus 1998;7:73-4.
ZHANG XW, LIU X, LI ZG. Clinical features of undifferentiated connective
tissue diseases: analysis of 145 patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2006; 86:245861.
KALLENBERG CG. Overlapping syndromes, undifferentiated connective tissue
disease, and other fibrosing conditions. Curr Opin Rheumatol 1992;4:837-42.
MOSCA M, TANI C, NERI C, BALDINI C, BOMBARDIERI S. Undifferentiated
connective tissue diseases (UCTD). Autoimmun Rev 2006;6:1-4
MOSCA M, BALDINI C, BOMBARDIERI S. Undifferentiated connective tissue
diseases in 2004. Clin Exp Rheumatol 2004;17(5): 22.
FIORI G, PIGNONE A, CERINIC MM. Overlap syndromes. Reumatism
2002;49:1215.
142
Poliserozit i afectare multisistemic ntr-un caz de boal

nedifereniat de esut conjunctiv. Boal nedifereniat de
esut conjunctiv sau boal mixt de esut conjunctiv ?
ELENA BUZDUGAN, ANCA CRISTEA
Rezumat
Existena unor pacieni cu simptomatologie clinic i tablou de laborator
sugestive pentru o boal sistemic autoimun, dar care nu ndeplinesc criteriile de
clasificare sugestive pentru o colagenoz bine difereniat este tot mai frecvent
semnalat n practica clinic curent. Prima descriere a acestor afeciuni dateaz din
1980 cnd LeRoy a introdus termenul de boal nedifereniat de esut conjunctiv pentru
a le defini. Aceste afeciuni difer de boala mixt de esut conjunctiv, boal n care
pacienii prezint caracteristici ale mai multor colagenoze.
Prezentm cazul unei paciente internat n Clinica Medical V cu tabloul clinic
i bioumoral al unei boli nedifereniate de esut conjunctiv i discutm aspecte
diagnostice i evolutive n acest tip de afeciuni.
Cuvinte cheie: boal nedifereniat de esut conjunctiv, boal de esut
conjunctiv
Medicin dentar
ASPECTE MORFOPATOLOGICE ALE LEZIUNILOR

INFLAMATORII ALE PARODONIULUI MARGINAL
LA UN LOT DE SUBIECI CU INSUFICIEN RENAL
CRONIC
SORANA BACIU1, T. ZAHARIE2, ALEXANDRA ROMAN3,
CAMELIA ALB1, SORINA SAVA4, M. MANOLE1,
ONDINE LUCACIU5, VOICHIA SBDU1
1
Catedra de Propedeutic Stomatologic UMF Cluj-Napoca

Catedra de Morfopatologie UMF Cluj-Napoca
3
Catedra de Odontologie Parodontologie UMF Cluj-Napoca
4
Catedra de Materiale Dentare UMF Cluj-Napoca
5
Catedra de Chirurgie Oral, Reconstructiv i Implantologie UMF Cluj-Napoca
2
Rezumat
Modificrile histopatologice parodontale sunt importante la bolnavii uremici
i prezint
anumite aspecte specifice care nu se ntlnesc la persoanele indemne
din punct de vedere nefrologic cu leziuni parodontale de aceeai gravitate (3, 9). Aceste
modificri sunt datorate att alterrilor metabolice din cursul uremiei ct i celor
imune locale i sistemice din insuficien renal cronic (IRC). Gravitatea tabloului
morfopatologic este dependent i de instaurarea sau nu a tratamentului parodontal
pn n momentul recoltrii de esut parodontal (2, 7). Implicaiile acestor alterri n
decizia terapeutic sunt nc neclare (10), dar o dezvoltare a acestui studiu ar putea
oferi unele rspunsuri.
Cuvinte cheie: Insuficien renal cronic, modificri histopatologice,
parodoniul marginal
Ipotez de lucru. Obiective

n scopul nelegerii i aprofundrii diverselor simptome care apar n
afeciunile inflamatorii parodonale, este necesar cunoaterea detaliat a structurii
parodoniului normal (9,12) i a modificrilor morfologice i funcionale care apar n
decursul bolii parodontale. Aceste alterri ntlnite la nivel parodontal iau adesea un
aspect aparte la subiecii cu diverse boli sistemice (8). n acest sens, se impune un
examen histopatologic ca metod complementar a examinrii clinice i radiografice, n
special la categoriile de pacieni cu tulburri imunologice. n majoritatea cazurilor,
modificrile histopatologice vin s confirme diagnosticul stabilit deja clinic (6) i s
explice simptomatologia i semnele obiective specifice afeciunilor parodontale
inflamatorii de gravitate variat.
Material i metod
Am luat n studiu un numr de 30 de subieci cu IRC n stadiu terminal cu
hemodializ cronic. De asemenea am avut n observaie un numr de 30 de subieci
indemni din punct de vedere nefrologic, care au constituit lotul martor. Ambelor loturi li
143
144
s-a realizat o examinare parodontal complex (4) utiliznd indicii parodontali (indicele
de sngerare gingival-Gis, profunzimea pungilor-GDm, recesiuni-Re, furcaii,
mobilitate) pe baza crora s-a stabilit diagnosticul parodontal. Am urmrit selectarea
subiecilor n aa fel nct n ambele loturi s fie prezeni subieci att cu gingivit ct i
parodontit marginal. Celor 60 de subieci li s-a prelevat o pies de la nivelul
parodoniului marginal care a fost trimis la examinare la catedra de Morfopatologie
UMF Cluj. Dificultile ntmpinate au constat n: selectarea subiecilor n funcie de
diagnosticul clinic astfel nct s se obin loturi comparabile din punct de vedere a
repartiiei pe sex i vrst; de asemeni a fost dificil convingerea pacienilor, mai ales a
celor hemodializai, de importana examenului morfopatologic pentru stabilirea unui
diagnostic corect anatomo-patologic care s poat fi corelat cu cel clinic n vederea
obinerii n final a unui diagnostic parodontal complet; au existat probleme de recoltare
sub antibioprofilaxie n cazul subiecilor cu insuficien renal cronic; probleme de
recoltare cu economie de esuturi, care a impus n marea majoritate a cazurilor cu
hemodializ sutura care s-a realizat i ca msur profilactic pentru protecia plgii;
marcarea zonelor intern i extern a poriunii recoltate n vederea unei includeri corecte
n parafin care s ofere imagini relevante; dimensiunile mici ale probelor au ridicat
unele probleme de orientare a piesei la includere, deoarece retracia piesei dup fixare n
formol poate ajunge pn la 80%. Acest fapt a dus n unele cazuri la dificulti de
interpretare i corelare a diagnosticului clinic cu cel morfopatologic (1).
Din punct de vedere tehnic prelevarea s-a fcut n scaunul stomatologic, la
lumin natural, dup o anestezie plexal (Septanest-Septodont Frana i Septanest 4%
SVC fr vaso-constrictor) soluia anestezic fiind selectat dup o anamnez
amnunit. Incizia s-a realizat paralel cu direcia sulcusului gingival la nivel vestibular,
sub form de felie de pepene la o distan de aproximativ 3 mm de marginea gingival
liber, secionnd att versantul extern ct i intern al gingiei marginale. Lungimea
piesei a variat n funcie de dimensiunea dintelui de la nivelul cruia s-a realizat
recoltarea, valoarea minim fiind de 6 mm.
Fixarea s-a fcut imediat dup recoltare prin introducerea n recipiente cu
formol 9 % tamponat, pe care s-a notat apartenena la lotul cu insuficien renal
cronic (IRC) sau martor (M), diagnosticul parodontal clinic, vrsta, sexul i numrul
probei. Probele au fost meninute 24 ore n formol. n vederea includerii n parafin,
probele au fost secionate perpendicular pe axul lor lung i aezate perpendicular, astfel
nct seciunea a cuprins: versantul extern al sulcusului crevicular, faa extern,
vestibular a gingiei si esuturile cuprinse ntre cele dou limite menionate mai sus.
A urmat includerea n parafin i apoi secionarea cu microtomul firma
Struers/Anglia, la o dimensiune de 5. Seciunea a fost ntins pe o lama albuminat.
Uscarea am realizat-o n termostat la 37 0 C timp de 24 ore.
Dup deparafinare am efectuat colorarea cu hematoxilina-eozin (H-E) i rou
sirius (R-S).
Citirea i interpretarea lamelor realizat-o n colaborare cu Catedra de
Morfopatologie UMF Cluj, iar nregistrarea imaginilor cu ajutorul microscopului
Olimpus BX 50 (mrire 4x, 10x, 20x, 40x), conectat la PC K6 dotat cu programul
MicroImage de achiziie de imagini i prelucrare morfomeric.
Rezultate
Vom prezenta imagistic inaintea discutrii rezultatelor cinci cazuri
reprezentative din lotul cu IRC si trei cazuri reprezentative din lotul martor.
Cazul 1-parodontit marginal cronic superficial la un subiect de 41 ani din lotul cu
IRC. Clinic pacientul a prezentat recesiuni gingivale i pungi false. La examenul
morfopatologic s-au vizualizat (fig 1, 2):
- eroziuni ale epiteliului pavimentos cu o dispoziie pseudopapilar;
145
- prezena unui infiltrat inflamator moderat la limita cu esuturile subepiteliale, cu

limfocite, cteva plasmocite i rare PMN;
- aglomerri hematice (hemoragice) pe suprafaa epiteliului, datorate probabil
manoperei de prelevare a esutului parodontal;
- corion intens fibrohialinizat, fapt care poate fi corelat cu retraciile gingivale
prezente Diagnosticul morfopatologic a fost: parodontit marginal cronic n faz acut
eroziv.
Fig.1 Caz 1 Colorare cu hematoxilineozin 4x
Fig 2.Caz 1 Colorare cu rou-sirius 4x
Cazul 2: parodontit cronic profund, la un subiect de 55 ani din lotul IRC cu o

profunzime medie a pungilor de 3 mm i prezena recesiunilor gingivale.
Examenul morfopatologic a relevat (fig 3,4):
-prezena unui epiteliu uor ngroat cu rare koilocite i diskeratoz;
-hiperplazia stratului bazal
-la nivelul versantului extern al anului gingival este vizibil reducerea treptat a
grosimii epiteliului, cu apariia keratinizrii; citoplasmele celulelor sunt pline cu
vacuole clare care se ntlnesc focal i la nivelul nucleilor;
- corionul este intens inflitrat cu plasmocite i hematii;
- venele i capilarele din corion sunt destinse i pline de hematii;
- marginea liber prezint ulceraii;
- coloraia rou-sirius evideniaz fibroz intens hialinoz difuz n corion.
Diagnosticul morfopatologic a fost: parodontit marginal cronic.
Fig.3. Caz 2 Colorare hematoxilin-eozin

10x.
Fig. 4. Caz 2 Colorare rou-sirius 20x.
Cazul 3: parodontit marginal cronic superificial, la un subiect de 38 ani cu IRC,

care prezenta pungi false i recesiuni gingivale de 2-3mm.
146
Examenul morfopatologic a relevat (fig 5,6, 7,8) :

- prezena unui epiteliu gros, cu discret parakeratinizare;
- hiperplazie bazal marcat;
- marginea liber prezint o uoar acantoz, ulceraii i infiltrri cu PMN
- corionul uor infiltrat cu PMN i cteva limfocite;
- grad marcat de fibroz.
Diagnosticul morfopatologic parodontit cronic n puseu acut.
Fig. 5 Caz 3.Colorare hematoxilin-eozin

4x
Fig. 6.Caz 3 Colorare Rou sirius 10x
Fig. 7.Caz 3 Colorare hematoxilina-eozina

20x
Fig.8. Caz 3 Coloraie rou-sirius 20x.

Fibroz.
Cazul 4: gingivit cronic, la un subiect de 41 ani, cu IRC.

- epiteliu ulcerat n cea mai mare parte;
- se pstreaz fragmente epiteliale i doar profund exist celule bazale i parabazale,
cu proiecii papilare spre strom;
- aceste proiecii papilare nconjoar insule de strom infiltrate moderat cu
plasmocite;
- vasele din corion sunt dilatate iar stroma edemaiat.
Diagnosticul morfopatologic a fost: gingivit cronic
Fig. 9. Caz 4 Colorare hematoxilineozin 10x
147
Fig. 10. Caz 4 Colorare hematoxilineozin 4x.Keratinizare i eroziune.
Cazul 5: parodontit marginal cronic profund, la un subiect de 62 ani cu IRC, cu

profunzimea medie a pungilor de 3-4 mm i prezena recesiunilor gingivale.
- parakeratoz i acantoz focal la nivelul epiteliului;
- marginea superioar este ulcerat i prezint depozite hematice;
- partea intern prezint ulceraii i arii necrotice, numeroase hematii iar la nivelul
ariilor epiteliale restante activitate regenerativ crescut;
- n corionul intens fibrozat apar infiltrate inflamatorii focale reduse cu limfocite i
PMN;
Diagnosticul morfopatologic: parodontit marginal cronic.
Fig. 11. Caz 5 Colorare Hematoxilin eozin 4x.
Fig. 12. Caz 5 Rou-sirius 20x Detaliu.

Ulceraia epiteliului; exudat cu PMN i
detritusuri celulare.
Aprecierea global a cazuisticii din lotul cu IRC arata (tabel 1) c din cele 30
de cazuri luate n studiu, 10 au fost relevante, prezentnd grade variate de inflamaie
(catalogate de la 1 la 3 cruci), numr variabil de PMN, limfocite, plasmocite i hematii,
grade diferite de fibroz hiper-dis-sau parakeratoz, precum i prezena sau absena
celulelor din stratul bazal.
148
Tabel I Variaia n intensitate a parametrilor morfopatologici urmrii la cele

mai relevante cazuri din lotul cu IRC.
Nr.
crt
Dg.
Grad
Paro
inflama
dontal
ie
PMN
Limf
Plas
Grd.
ocite
moci
fibroz
te
1.
II
++
2.
II
++
3.
II
4.
II
++
5.
III
++
++
++
6.
III
7.
III
8.
II
9.
III
10.
II
+++
++
Hialini
Hema
para
zare
tii
Keratoz
++
+++
/+/
+++
+++
+/
+++
++
/+
++
+/
/+
++
+/++
/+
++
Strat
celule
bazale
+++
++
+++
+
+++
+
++
++
+
+
Hiper/dis/
+++
+++
++
/+
In lotul martor au fost prezente aproape fr excepie fenomenele de hialinizare

i fibroz la nivelul corionului (cazul M1 parodontit marginal cronic - fig. 13, 14 si
cazul M2- parodontit cronic n puseu acut fig. 15, 16), infiltrate inflamatorii n corion
mai ales plasmocite dar i PMN i limfocite (cazul M3- parodontit marginal cronic,
fig 17, 18)
Fig. 13. Caz M1 Coloraie rou - sirius

10x.
Fig. 15.Caz M2 Coloraie Rou - sirius

10x.
Fig.14. Caz M1 Coloraie rou - sirius 10x.

Hiperplazia stratului bazal
Fig. 16. Caz M2 Coloraie H-E
149
Fig. 17. Caz M3 Coloraie hematoxilineozin 40x.
Fig. 18. Coloraie rosu sirius 20x Corion

infiltrat cu plasmocite
In cazul lotului martor toi parametri inregistrai au avut intensiti mai reduse
comparativ cu cazuri de acelai diagnostic parodontal de la lotul cu IRC.
Cele trei cazuri martor prezentate iconografic releva prezenta PMN i
limfocitelor dar n numr mai sczut comparativ cu lotul cu IRC (una-doua cruci n
toate cazurile), a unui grad limitat de fibroz i hialinizare (o cruce), precum i a
fenomenelor de hiper/dis i paraketaroz n mod inconstant (tabel II)
Tabel II Variaia n intensitate a parametrilor morfopatologici urmrii la cele
mai relevante cazuri din lotul martor
Nr.
crt
Dg.
Parod
Grad
infla
mai
e
+
M1.
III
M2.
III
M3.
III
++
++
PM
N
Limfoc
ite
Plasmo
cite
Grd
fibroz
Hiper/dis/
para
Keratoz
Hialin
izare
Hematii
Strat
celule
bazale
/+
Aprecierea global a cazuisticii arat c n lotul cu IRC s-au intlnit la numar

mai mare de cazuri comparativ cu lotul martor, att semne de inflamaie, ct i
fenomene de fibroz, dis- para- sau hiperkeratoza, precum i fenomenele de hialinizare
nsa acestea nu au fost prezente la toi subiecii cu IRC luai n studiu. n principal
modificrile intlnite pentru o categorie de diagnostic au fost mai grave n cadrul lotului
cu IRC, fapt evideniat i de tabelul III.
Tabel III Comparaia aspectelor morfopatologice lot IRC- lot martor
Lot
IRC
Martor
Nr subiecti/procent
30 (100%)
30 (100%)
Inflamatie
23 (76%)
18 (60%)
Dis/para/hiper-Keratoza
22 (73,3%)
14 (46,9%)
Hialinizare
20 (66,6%)
19 (63,3%)
Discuii
n majoritatea cazurilor, ntre diagnosticul clinic i cel morfopatologic a existat
o corelare (recesiunile gingivale, profunzimea pungilor i gradul de fibroz-hialinizare
(11)). Au existat i situaii n care aceast corelare nu s-a gsit, corelrile fiind
dependente i de eantionul recoltat. Astfel, n anumite cazuri n care diagnosticul clinic
indica prezena unor fenomene de fibrozare i hialinizare, acestea nu au fost depistate,
fiind probabil situate mai profund, sub nivelul la care s-a realizat recoltarea. Modul de
recoltare i punerea n lucru a eantioanelor s-a realizat dup o tehnic proprie, care
poate fi mbuntit prin imaginarea unor seciuni verticale, care s permit
150
cuprinderea n profunzime a ntregului esut gingival, nlturnd astfel posibilitile de

prelevare a unor zone nerelevante din punct de vedere al tabloului morfopatologic.
Concluzii
La nivel epitelial tendin spre hiperplazie, displazie i parakeratoz. Acest lucru sar putea datora alterrilor sistemice care apar n IRC.
Infiltratul inflamator interstiial este predominant limfoplasmocitar i este abundent
att la nivelul structurilor superficiale ct i profunde. Fa de lotul martor, leziunile
inflamatorii sunt mai accentuate.
n unele cazuri apare tendin accentuat de fibroz i hialinizare. n iniierea i
evoluia procesului de fibroz par s joace un rol important mastocitele care au fost
descrise la nivel epitelial n cazul bolnavilor cu IRC.
Procesele degenerative sunt mai accentuate i extinse pe arii mai mari n cazul
subiecilor cu IRC.
S-au descris ulceraii importante ale marginii gingivale alturi de depozite de
material necrotic eozinofil la nivelul peretelui moale al anului gingival. Acestea au
fost prezente ntr-un numr mai mare de cazuri la lotul cu IRC fa de lotul martor.
Bibliografie
1.
ANGELOPOULOS A.P.- A Method For Quantitative Estimation Of Tissue

Components And Number Of Mast Cells In The Gingiva; J. Periodontal Res,
Suppl. 1972, 9: 1-26.
2. AXELSSON P.- Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Diseases-,
Quintessence Books, 2002, 240.
3. BARER G.M., PANKOVA S.N., VOLOZHIN A.I.- Characteristics of the Course
of Periodontitis in Kidney Pathology; Stomatologiia, 1989, Sept-Oct., 68, 5: 34-37.
4. CARRANZA F.A., NEWMAN M.G.- Clinical Periodontology, W.B.Saunders
Company, 8th ed., 1996, 112-118.
5. LAY VAN LOON, KRIEG S.R., DAVIDSON C.L., BOS J.D.- Quantification and
Distribution of Lymphocyte Subsets and Langerhans Cells in Normal Human Oral
Mucosa and Skin; J. Oral Pathol. Med., 1989, 18: 197-201
6. LINDHE J.- Textbook of Clinical Periodontology, 2nd Ed., Munksgaard,
Copenhagen, 1990, 23, 67-78, 127, 208..
7. LINDHE J., HAFAJEE A.D., SOCKRANSKI S.S.- Progression of Periodontal
Disease in Adult Subjects in the Absence of Periodontal Therapy; J. Clin.
Periodontol., 1983, 10, 433-442.
8. MAIER CRISTINA: Particularitile bolii parodontale la bolnavii
hemodializai,Teza Doctorat Cluj-Napoca 1997, 14, 58.
9. MONEA A., MONEA MONICA- Parodontologie; Editura Ardealul 1999, 10-15,
75-79, 82, 100, 111.
10. SEYMOUR R.A, HEASMAN P.A. Drugs and the Periodontium; J. Clin
Periodontol. 1988, Jan.;15, 1:1-16.
11. THILBO B.E., CATON J.G., POLSON A.M., EEPELANS M.A.-Cell Populations
Associated with Interdental Gingival Bleeding; J.Periodontol., 1986, 13, 324-29.
12. WAITE I.M., STRAHAN J.S.-Color Atlas of Periodontology; Wolfe Med.Publ.,
LTD, 1990, 35, 51.
151
Morphopatological aspects of the periodontium in patients

with chronic renal failure
SORANA BACIU, T. ZAHARIE, ALEXANDRA ROMAN,
CAMELIA ALB, SORINA SAVA, M. MANOLE,
ONDINE LUCACIU, VOICHIA SBDU
Summary
The histological aspects of the periodontium in patients with chronic renal
failure are different from those encounted in healthy patients. The particular aspects are
produced by metabolic and immunological changes caused by the increased uremic
level. The influence of these specific histological aspects on the periodontal treatment
are not yet clarified, but the present study could offer some answers.
Key words: chronic renal failure, histological aspects, periodontium
AMELIORAREA ESTETICII ZONEI ANTERIOARE PRIN

TERAPIE COMPLEX PROTETICO-CHIRURGICAL
DANIELA CONDOR1, SMARANDA BUDURU2
1
Catedra de Parodontologie
Catedra de Protetic Dentar
Facultatea de Medicin Dentar, UMFIuliu Haieganu Cluj-Napoca
2
Rezumat
Cazul arat modalitile de mbuntire a esteticii zonei frontale maxilare la
o pacient tnr prezentnd o discrepan evident ntre coletele incisivilor centrali
protezai provizoriu. Pentru alinierea coletelor conform criteriilor esteticii dentare am
decis combinarea a dou tehnici chirugicale. Pentru coroana dentar excesiv alungit
posttraumatic (2.1) s-a decis aplicarea unei grefe libere conjunctive recoltat palatinal.
Pentru restul dinilor frontali, deoarece spaiul biologic ne permitea, am decis
realizarea unei gingivectomii obinnd astfel proporia dentar impus de cerinele
estetice. Dup perioada de vindecare parodontal, protezarea final a incisivilor
centrali s-a realizat prin coroane integral ceramice Empress 1.
Cuvinte cheie: gref conjunctiv liber, gingivectomie, linia coletului,
proporia dentar.
Introducere
Estetica zonei anterioare maxilare este dat de dominana incisivilor centrali iar
lucrrile protetice din zon trebuie s respecte principiile estetice dentare: simetrie,
paralelismul marginii incizale cu linia buzei inferioare, proportiile intrinseci ale
coroanei dentare, proporiile dintre dinii frontali (numrul de aur), alinierea marginilor
gingivale la regula tangentei, paralelismul coletelor incisivilor centrali cu marginea
incizala i linia bipupilara.(1) n cazul nostru niciuna din condiii nu era respectat de
lucrarea provizorie.A fost necesar o lucrare protetic estetic i biocompatibil(2,3),
asociat cu chirurgia parodontal preprotetic pentru ameliorarea simetriei i conturului
gingival(4).
Prezentarea cazului
Pacienta C.A. n vrst de 20 de ani s-a prezentat pentru restaurarea zonei
frontale maxilare. La examinare am constatat prezena la nivelul 1.1 si 2.1 a dou
coroane acrilice, cu o discrepan a lungimilor coronare de 4mm, datorat unei retracii
gingivale la nivelul lui 2.1,prezena unui surs gingival i o margine incizal plat(fig.
1i 2).
152
Fig. 1 Situaia iniial
153
Fig. 2 Lucrare provizorie initial
Din anamneza a rezultat c aceast situaie a survenit posttraumatic cu luxaia

i replantarea lui 2.1. n urma cu 5 ani. La parodontometrie s-a constatat o adncime la
sondare n zona vestibular de 3,5 mm, la nivelul grupului frontal superior.
Tratamentul a constat n gingivectomie de la 1.3 la 2.3, exceptnd zona
aferent lui 2.1 (4), i gref liber de esut conjunctiv la nivelul lui 2.1 vestibular(5),
prepararea corect cu prag a stlpilor (3), ajustarea lucrrii provizorii la noua situaie,
respectarea timpului de vindecare de 8 sptmni, realizarea lucrrii definitive integral
ceramice (2). Faza chirurgical a nceput cu marcarea liniei de gingivectomie la 2 mm
de colet (fig. 3), urmat de gingivectomie cu bizou intern (fig. 4).
Fig. 3 Marcarea zonei de gingivectomie
Fig.4 Gingivectomia cu bizou intern
Grefonul conjunctiv recoltat din hemipalatul stng a fost plasat n zona lui 2.1
vestibular,sub un lambou mucos deplasat coronar cu 3 mm i suturat interdentar(Dtek,silk,4/0).(fig.5,6). S-a retuat lucrarea acrilic la noul nivel gingival (fig. 7). Dup
10 zile s-au suprimat firele de sutur.(6)
Fig. 5. Deplasarea lamboului mucos
Fig. 6. Sutura grefei i a lamboului
154
Fig. 7. Lucrare provizorie retuat
Dup nca 9 sptmni s-au preparat bonturile cu prag shoulder de 1,2 mm

circumferenial,s-a amprentat i s-au realizat lucrrile definitive din ceramic presat
Empress 1 (fig. 8).
Fig. 8. Prepararea bonturilor cu prag

shoulder
Rezultate
Prin gingivectomie s-a obinut alungire coronar de 1,5 mm la tot grupul
frontal superior cu excepia 2.1 corectandu-se sursul gingival. Spaiul biologic a permis
evitarea osteoplastiei. La 2.1 s-a obinut o acoperire coronar de 2,5mm(80%), datorit
grefei conjunctive. Parodoniul marginal vestibular prezenta un sulcus de 1,5mm fr
semne de inflamaie. S-a corectat evident asimetria gingival iniial precum i
proporiile dentare. Aceste rezultate au permis realizarea unor coroane definitive care s
refac estetica impus zonei ca paralelism, simetrie i proporii (fig. 9, 10, 11).
Fig.9
Fig.10
Fig.11
155
Tehnicile folosite au permis o ameliorare evident a zonei. Singura problem

aprut a fost la nivelul marginii gingivale disto-vestibulare a lui 2.1, unde grosimea
esutului gingival nu era suficient pentru un contur armonios. Dorind s evitm
discrepana dintre convexitatea cervical a coroanei i zona gingival s-a aplicat un
artificiu protetic corector cu ceramic roz n respectiva zon (fig.12, 13, 14).
Fig. 12, 13. Artificiul protetic-ceramic roz pentru creerea iluziei de simetrie
Fig.14. Noua simetrie i rezolvarea

sursului gingival
Concluzii
Tratamentul chirurgical muco-gingival corector este indicat n toate cazurile
care nu respect principiile estetice,chiar dac acesta prelungete durata i costul
tratamentului.(6)
Gingivectomia (4) i grefele conjuctive libere(5) sunt metode eficiente de
modificare a poziiei marginii gingivale libere pentru respectarea principiilor esteticii
dentare.
Estetica a fost rezolvat prin aplicarea sistemului integral ceramic Empress 1,
care asigur reuita fizionomic (2), iar profilaxia parodontal a fost asigurat de
preparaiile cu limita exact care protejeaz limea biologic i de tehnologia ceramicii
presate care asigur precizia adaptrii.(3)
Bibliografie
1.
2.
3.
CHICHE G., PINAULT A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics,

Quintessence Publishing, 1994, 35-42.
DE ROUFFIGNAC M., DE COOMAN J. Aesthetic all-porcelain anterior
restorations, Pract Period Aesth Dent 1992, 4, 9-12.
FELTON DA., KANOY BE, BAYNE FC, WIRTHMAN GP Effect of in vivo
crown margin discrepancies on periodontal health, J Prosth Dent 1991, 65, 357359.

4.
5.
6.
156
TOWNSEND C. - Prerestorative periodontal plastic surgery. Creating the gingival

framework for the ideal smile, Dent Today 2004 Feb; 23 (2): 130-3.
ORSINI M, ORSINI G, BENLLOCH D, ARANDA JJ, LAZARO P, SANZ M Esthetic and dimensional evaluation of free connective tissue grafts in
prosthetically treated patients: a 1-year clinical study., J Periodontol. 2004 Mar; 75
(3): 470-7.
PASQUINELLI LK. - Periodontal plastic surgery as an adjunctive therapeutic
modality for esthetic restorative dentistry, J Calif Dent Assoc. 2005 Mar; 33 (3):
217-21.
Achieving anterior dental esthetics by complex surgicalprosthetic therapy

DANIELA CONDOR, SMARANDA BUDURU
Summary
Our case presents an improvement of the maxillary anterior region in a young
patient with an evident discrepancy between the gingival margins of the central incisors.
In order to align the marginal gingiva according to esthetical criteria, we decided to
combine two surgical techniques. For the posttraumatic elongated crown (21) we
decided to apply a free gingival flap from the palate. For the remaining anterior teeth,
because of the permissive biological width, we decided to perform a gingivectomy in
order to obtain the optimal dental proportion. After the optimal periodontal healing, the
final crowns applied were all ceramic Empress 1.
Key words: free connective tissue graft, gingivectomy, gingival margin line,
dental proportion.
PARTICULARITI N CONCEPEREA PROTEZELOR

SCHELETATE DESTINATE TRATAMENTULUI
EDENTAIEI TOTALE
LIANA MARIA LASCU1, ALINA ZAHARIA2,
OANA CRISTINA TCU3, H. A. ALMAN4
1
Catedra de Protetic Dentar, Universitatea Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Catedra de Protetic Dentar, Universitatea Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
3
Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial, Universitatea Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca
4
Catedra de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial, Universitatea Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca
2
Rezumat
Principalii beneficiari ai tratamentelor protetice adjuncte de tipul protezelor
totale sunt pacienii de vrsta a treia, care adesea prezint deficite de coordonare
neuro-muscular, cu repercusiuni asupra stabilitii protezei, precum i asupra
igienizrii i manipulrii acesteia.
Protezarea edentaiei totale prin proteze scheletate confer o rezisten sporit
restaurrilor protetice, reducnd la minimum pericolul fracturrii acestora i
nlturnd handicapul resimit de persoanele cu disabiliti locomotorii.
O alt indicaie major a protezelor totale scheletate ar fi utilizarea lor de
ctre pacieni cu anumite afeciuni (epileptici), care n perioade de criz, ar putea
provoca fragmentarea bazei acrilice a unei proteze clasice, precum i nghiirea sau
aspirarea fragmentelor rezultate.
Prin volumul redus al bazei protezei se poate obine i o fonetic mbuntit,
aspect demn de amintit n special n cazul pacienilor cu profesiuni dependente de
aceast funcie a aparatului dento-maxilar.
Cuvinte cheie: protez total scheletat, reea de ntrire, proteze totale cu
baz stabil.
Introducere
Edentaia total constituie n general apanajul vrstei a treia, fiind nsoit
frecvent de o ofert osoas defavorabil i un substrat mucos adesea fragil i deficitar.
Cnd statusul prezent al elementelor cmpului protetic nltur orice
posibilitate de protezare supraimplantar, se iau n considerare soluiile de tratament
care exploateaz la maximum factorii pozitivi oferii de cmpul protetic.
Pe lng obinuitele probleme legate de meninerea i stabilitatea protezei
totale, o grea sarcin revine practicianului n privina asigurrii unei rezistene adecvate
a lucrrii protetice, care s permit o manipulare zilnic, fr stressul deteriorrii sale.
n general, la vrstnici, coordonarea neuro-muscular este deficitar, putnd
genera dificulti sau nesiguran n inseria i dezinseria protezei, adesea rspunztoare
de accidente care se soldeaz cu deteriorarea lucrrii protetice.
157
158
Manoperele de igienizare fiind cel mai adesea nesigure, pot s ntrein

anumite afeciuni ale mucoasei bucale de tipul candidozelor, care pot crea chiar o
intoleran fa de materialele utilizate n construcia protetic.
Ipotez de lucru
Utilizarea protezelor scheletate n tratamentul edentaiei totale rspunde ntru
totul obiectivelor stabilite, de cretere a rezistenei lucrrii protetice, astfel nct s se
minimalizeze riscul de deteriorare a acesteia, n cadrul procedurilor de manipulare
zilnic.
Pe lng sporirea rezistenei protezei, conferit de componenta metalic,
adesea se obine i o fonetic mbuntit, datorit grosimii foarte reduse a bazei
palatinale a protezei (chiar 0,3-,04 mm grosime), care asigur un confort ridicat. Chiar
i n situaia unei igienizri mai sumare, baza metalic a protezei corect lustruit, risc o
impregnare mai redus cu factori microbieni sau micotici din mediul bucal, influennd
starea de sntate a fibromucoasei subiacente.
Metoda de lucru
Protezele scheletate realizate n edentaiile totale pot fi foarte variate,
componenta metalic prezentndu-se sub forma unei reele de ntrire (Fig. 1),
cuprinse n grosimea acrilatului, sau fiind realizat sub form de plac palatinal ntins
sau total, n contact intim cu fibromucoasa palatinal (Fig. 2) [1].
Fig. 1. Componenta metalic a protezei

scheletate maxilare sub forma unei reele
de ntrire.
Fig. 2. Protez total maxilar cu baza

metalic.
Acest ultim tip de proteze, cunoscute i sub numele de proteze totale cu baz
stabil, se realizeaz pe baza unor amprente de precizie ale cmpului protetic, realizate
cu paste ZOE (oxid de zinc-eugenol), dup pregtirea prealabil a fibromucoasei
cmpului protetic, constnd n relaxarea sa deplin, prin nepurtarea nici unei proteze,
timp de 48-72 de ore [2].
Proteza total maxilar scheletat poate fi conceput cu un contact intim limitat
al metalului cu fibromucoasa palatinal, situat centrat (Fig. 3), partea corespunznd
crestei edentate fiind cptuibil, prin prezena componentei acrilice pe faa mucozal
[1,3].
159
Fig. 3. Contact intim al metalului cu fibromucoasa palatinal

doar pe o zon central limitat.
Zona de contact intim a componentei metalice cu fibromucoasa cmpului
protetic nu va fi lustruit excesiv, ci doar supus unui gravaj electrolitic, pentru a
favoriza obinerea unei adeziuni ct mai bune a protezei.
Cnd numai zona central a palatului va avea contact intim cu baza metalic,
folierea modelului cu ceara de distanare se va realiza doar pe suprafaa cmpului
protetic care va veni n contact cu componenta acrilic a bazei (Fig. 4).
Pe modelul duplicat se marcheaz cu cear de lipit zona central, care
delimiteaz extinderea componentei acrilice pe faa mucozal a scheletului metalic (Fig.
5), prefigurnd treapta intern.
Fig. 4. Folierea cu cear se realizeaz n

zonele cmpului protetic care vor veni n
contact cu componenta acrilic a bazei
protezei.
Fig. 5. Marcarea pe modelul duplicat a

limitei componentei acrilice de la nivelul
feei mucozale a scheletului metalic
(treapta intern) cu cear de lipit
Urmeaz realizarea machetei n cear a viitorului schelet metalic (Fig. 6).
Fig. 6. Macheta n cear a

componentei metalice a protezei.
160
Rezultate i discuii
Scheletul metalic al protezelor scheletate totale va fi lustruit pe faa extern
pn la un luciu maxim (Fig. 7), pentru a favoriza alunecarea alimentelor lipicioase i
igienizarea protezei.
Pentru o bun adeziune, lustruirea feei mucozale a scheletului metalic se va
face doar prin gravare electrolitic (Fig. 8).
Fig. 7. Faa extern a scheletului metalic

lustruit pn la un luciu maxim.
Fig. 8. Faa mucozal a scheletului metalic,

lustruit electrolitic.
Cnd se dorete o subiere n totalitate a componentei metalice, scheletul poate

fi supus unui gravaj electrolitic repetat, protejarea feei mucozale a acestuia realiznduse cu ajutorul unei benzi adezive, aplicate la acest nivel, menite s mpiedice o lustruire
excesiv a scheletului pe suprafaa de contact cu fibromucoasa palatin. Protezele cu
componenta metalic sub form de reea de ntrire ofer avantajul unei uoare
cptuiri n caz de necesitate, dar procedeele de silanizare existente n prezent, permit i
optimizarea bazelor metalice ale protezelor scheletate totale.
n cazul utilizrii componentei metalice n reea, este de preferat ca aceasta s
fie realizat individualizat, pe modelul de lucru, adaptarea fiind mult superioar
reelelor de ntrire prefabricate.
Protezele totale mandibulare pot fi concepute cu baz metalic (Fig. 9), n
scopul sporirii rezistenei precum i pentru o mai bun adaptare la cmpul protetic.
Fig. 9. Baza metalic a protezei totale

mandibulare.
161
Concluzii
Prin rezistena sporit pe care o confer construciei protetice, proteza
scheletat total reprezint o soluie optim de tratament, n cazul pacienilor cu
disabiliti locomotorii, anulnd stressul acestora legat de manipularea i igienizarea
zilnic a acesteia. Prin lipsa de coordonare neuro-muscular, se diminueaz i
contribuia tonicitii musculare la meninerea i stabilizarea protezei totale, fiind
absolut obligatorie exploatarea maxim posibil a aportului celorlali factori de
stabilitate: adeziune, lustruire adecvat pentru scderea aciunii de desprindere
exercitat de alimentele lipicioase.
Volumul redus, reproducerea perfect a detaliilor formaiunilor anatomice
traversate de baza protezei, precum i lustruirea pn la un luciu maxim, asigur confort
tactil pacienilor, precum i o fonetic mbuntit.
Pacienii cu afeciuni generale care contraindic n general protezele adjuncte
(epilepsie), n situaiile n care nu mai pot beneficia de soluii conjuncte de tratament
protetic, gsesc n proteza total scheletat o soluie acceptabil, care reduce la
maximum posibil riscul de fracturare a protezei i de aspirare a fragmentelor rezultate.
Procedeele de silanizare de care dispunem la ora actual anuleaz dezavantajul
major al protezelor cu baz metalic, devenind astfel posibile optimizrile prin
cptuire.
Referine
1.
2.
3.
DITTMAR K.: Systematik der Modellgusstehnik, Compend. Zahntech, tw media

2000.
IONESCU A.: Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile. Clinica i tehnica
de laborator. Edit. Naional, 1999.
SPIEKERMANN H., GRNDLER H.: Die Modellguss-Prothese. Quint.
Bibliothek, 1977.
Peculiarities in conceiving removable prosthodontics in

treating the total edentulous patient
LIANA MARIA LASCU, ALINA ZAHARIA,
OANA CRISTINA TCU, H. A. ALMAN
Summary
The main patients treated by removable total prosthodontics are the third aged
ones, which mostly present neuro-muscular coordination deficiencies. These
deficiencies exert repercussions on the prostheses stability, hygiene and its
manipulation.
Using removable total prosthodontics confers high resistance, decreasing the
fracture distress and eliminating the existing handicap of the patients with locomotory
disabilities.
162
Another major indication of total removable prosthodontics is for the patients

with some peculiar affection (for example: patients with epileptic disease), which in the
crises period could fracture the acrylic basis of a classic prosthesis and swallow the
resulting fragments.
Due to its reduced volume of the prostheses basis, it is possible to obtain a
better phonation, which is very important for patients with professions depending on
this function of the dental-maxillary apparatus.
Key words: total removable prosthodontics, reinforced netting, complete
denture with stable basis.
CITOKINE PROINFLAMATORII N BOALA

PARODONTAL
C.D. OLTEANU1, ALEXANDRA CRCIUN2, R. CMPEANU3
1
Catedra de Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial, U.M.F. Iuliu Haieganu,

Cluj-Napoca
2
Catedra de Biochimie Medical, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
3
Catedra de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, U.M.F. Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca
Rezumat
Cavitatea oral este o component important a organismului. Integritatea
funcional a cavitii orale condiioneaz totalitatea proceselor metabolice din
organism; la rndul su, organismul influeneaz cavitatea oral, afeciunile acesteia
fiind puternic marcate de bolile sistemice.
Aadar, biochimia i imunochimia cavitii orale deschid calea nelegerii
proceselor normale i patologice desfurate la acest nivel, permit corelarea lor cu alte
afeciuni, iar n final aduc o contribuie important la redarea sntii.
Este cunoscut c reacia inflamatorie este o reacie de aprare complex
dezvoltat de organism n condiiile unei agresiuni localizate sau generalizate; include
att fenomene alterative, ct i procese reacionale proliferative i reparatorii.
n cadrul reaciei inflamatorii, studiile anterioare au demonstrat prezena
citokinelor cu efecte proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF, IL-8), dar i antiinflamatorii
(IL-4, IL-10).
Scopul cercetrii noastre a fost de a determina nivelele serice ale citokinelor
proinflamatorii IL-1, IL-6 i TNF la subiecii sntoi i pacienii diagnosticai cu
boal parodontal, fr alte afeciuni inflamatorii cronice asociate. Scopul final a fost
de a evalua n ce msur o inflamaie local, la nivelul cavitaii bucale, poate s
influeneze nivelele sistemice ale citokinelor.
Cuvinte cheie: boal parodontal, citokine proinflamatorii, citokine
antiinflamatorii, IL-1, IL-6, TNF.
Introducere
Dintele este meninut n alveol de ligamentele alveolo-dentare alctuite dintrun ansamblu de fibre de natur colagen denumite fibre alveolo-dentare; se inser cu un
capt n osul alveolar, iar cu cellalt n cement. n boala parodontal are loc o perturbare
a acestui ansamblu funcional, prin liza fibrelor conjunctive i pierderea de esut
alveolar. n aceast situaie produsele bacteriene i esutul gazd conlucreaz pentru
degradarea parodoniului (1). n evoluia afeciunii parodontale se descriu urmtoarele
etape:
iniial enzimele bacteriene atac epiteliul anului gingival;
ulterior apar modificri tisulare caracteristice inflamaiei: creterea
permeabilitii vasculare i migrarea leucocitelor la locul afectat;
163
164
n continuare produsele toxice ale plcii bacteriene declaneaz eliberarea

enzimelor lizozomale, ceea ce are ca rezultat degradarea colagenului, a
glicozaminoglicanilor i resorbia osului alveolar (1), (2);
rezultatul acestor procese duce la migrarea epiteliului anului gingival spre
apical, formnd un buzunar n care microflora bacterian continu s se
dezvolte i s-i exercite aciunea sa nociv.
Pornind de la aceste premise, ne-am propus s evideniem n ce msur
rspunsul organismului la agresiunea bacterian local i implicit inflamaia sunt
reflectate n concentraiile citokinelor serice, deci la nivel sistemic. n acest sens am
urmrit nivelele serice ale citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-6 i TNF la subiecii
sntoi i pacienii diagnosticai cu boal parodontal, fr alte afeciuni inflamatorii
cronice asociate.
Material i metode
Subieci:
n studiu au participat 25 persoane, cu vrste cuprinse ntre 25-50 ani, clinic
sntoi sau diagnosticai cu boal parodontal. Au fost mprii n trei grupuri:
grupul I a cuprins 7 pacieni diagnosticai cu parodontita adultului (PA);
grupul II a fost format din 8 pacieni diagnosticai cu parodontit rapid
progresiv (PRP);
grupul III, reprezentnd grupul martor, a cuprins 10 persoane clinic sntoase.
S-a recoltat 5 ml snge venos a jeun. Dup coagulare sngele a fost centrifugat
la 3000 rpm timp de 10 min, iar serul a fost congelat la -80 C pn la efectuarea
determinrilor biochimice.
Metode:
Din ser s-au determinat concentraia principalelor citokine proinflamatorii ( IL1, IL-6, TNF).- prin tehnica microarray, utilizndu-se un kit comercial FAST Quant
System, Microspot Assays for Cytokine Quantification (Schleicher&Schuell
Bioscience, Inc., SUA). Aceast tehnica utilizeaz una dintre celei mai noi tehnologii
ELISA de imunochimie. Determinarea cantitativ a citokinelor se bazeaz pe formarea
complexelor antigen-anticorp dup aplicarea serului pe suport de nitroceluloz.
Msurarea indirect a complexelor imune rezultate se face dup legarea lor de un
compus fluorescent (streptavidin marcat cu un compus cromogen) rspunztor de
emisiile scintilaiilor n UV. Pentru interpretare se utilizeaz un scanner i software
speciale ( Array VisionTM FAST).
Statistic:
Pachetul de software SPSS/PC+ versiunea 13.0 (SPSS, Chicago, IL) a fost
utilizat pentru analizele statistice. Datele au fost analizate folosind testul Wilcoxon.
Toate datele au fost exprimate ca medie STDEV (deviaia standard). Nivelul de 0,05 a
fost ales pentru semnificaie statistic.
Rezultate i discuii
1
Interleukina-1 (IL-1)
S-a determinat nivelul seric al interleukinei-1 (pg/ml) la pacienii cu
parodontita adultului (PA) i parodontita rapid progresiv (PRP), comparativ cu lotul
martor. Rezultatele au evideniat o cretere a nivelului acestei citokine n ser n ambele
forme de parodontopatii comparativ cu lotul martor. Cea mai accentuat cretere a fost
n PRP, concentraii crescute de peste trei ori fa de valorile lotului de control. Aceste
diferene sunt semnificativ diferite att fa de lotul de control ct i ntre cele dou
grupuri de parodontopatii (p< 0.001).
165
Tabelul 1 Concentraiile interleukinei-1 (pg/ml)

IL-1 (pg/ml)
MEDIA
SDEV
%
MARTORI
(n=10)
PARODONTITA
ADULTULUI
(n=7)
2,1
1,8
100
4,9
3,1
233,3
PARODONTITA
RAPID
PROGRESIVA
(n=8)
7,8
2,9
371
Interleukina 6 (IL-6)
La cele trei grupuri s-a determinat nivelul seric al IL-6. Rezultatele obinute au
demonstrat creterea nivelului seric al IL-6 la pacienii cu ambele forme de
parodontopatii comparativ cu lotul martor, confirmnd participarea acestei citokine la
procesul distructiv asociat bolii parodontale. Dup cum se poate observa i din tabelul 2,
diferenele sunt semnificative statistic att fa de lotul martor, ct i ntre cele dou
grupuri cu afeciune parodontal ( p< 0.001).
Tabelul 2 Concentraiile interleukinei-6 (pg/ml)
IL-6 (pg/ml)
MARTORI
(n=10)
PARODONTITA
ADULTULUI
(n=7)
5,25
4,9
100
26,4
15,2
502,8
MEDIA
SDEV
%
PARODONTITA
RAPID
PROGRESIVA
(n=8)
31,9
19,3
607,6
Corelaia dintre IL-1 i IL-6

Ne-am propus o corelaie ntre nivelele celor dou interleukine deoarece
efectele lor sunt sinergice. Rezultatele obinute demonstreaz o corelaie pozitiv, foarte
bun (r=0,77, p<0.04), att n lotul de control ct i n grupurile I i II de pacieni. n
figura 1 este prezentat corelaia dintre IL-1 i IL-6 la pacienii din grupul III (PRP).
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
Figura 1: Corelaia dintre nivelul seric al IL-1 (axa y) i IL-6 (axa x), la pacienii cu
boal parodontal, grupul I (PA). Concentraiile sunt exprimate n ng/ml.
166
Factorul de necroz tumoral (TNF)

Determinarea nivelului seric al TNF , o citokin cu puternic aciune
proinflamatorie, a demonstrat creteri importante la pacienii cu boal parodontal,
comparativ cu lotul martor. Aceast citokin este cunoscut a avea implicaii n
metabolismul osos, avnd rol n stimularea resorbiei osoase (3-7). n tabelul 3 se poate
observa creterea semnificativ a TNF n ser la pacienii cu afeciune parodontal.
Aceast cretere este mult mai ampl fa de valorile normale, de 6-9 ori, n comparaie
cu creterile IL-1 i IL-6.
Tabelul 3 Concentraiile TNF- (pg/ml) determinate la grupul de control i la
pacienii cu boal parodontal (PA, PRP). Diferenele sunt semnificative statistic fa de
lotul de control (p<0.001).
Concentraia seric a TNF- (pg/ml)
MEDIA
SDEV
%
MARTORI
(n=10)
PARODONTITA
ADULTULUI
(n=7)
9,25
7,4
100
62,4
24,9
674,6
PARODONTITA
RAPID
PROGRESIVA
(n=8)
90,6
20,1
976,3
Corelaia dintre TNF i IL-6

Asocierea celor dou citokine s-a fcut datorit efectelor locale i sistemice
comune(8). Ambele au avut valori ridicate n cele dou tipuri de boli parodontale,
fcnd un paralelism cu gravitatea bolii. Se constat o corelaie pozitiv bun ntre cei
doi markeri n toate grupurile studiate. De asemenea se constat o corelaie pozitiv i
ntre TNF IL-1 (r=0,62; p<0.02). Acest fapt este n concordan cu alte studii, dar
care au fost efectuate din lichid crevicular (9).
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
Figura 2: Corelaia dintre nivelul seric al TNF (axa x) i IL-6 (axa y) la pacienii din
grupul I, cu parodontita adultului (r=0,66; p<0.04).
Concentraiile sunt exprimate n ng/ml.
167
Concluzii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cercetrile noastre au demonstrat c activitatea citokinelor proinflamatorii

prezente n serul persoanelor parodontopate este diferit n diversele forme de
parodontopatii, ceea ce face ca dozarea lor s permit un diagnostic diferenial al
acestor boli.
Interleukina-1 din ser a suferit o cretere marcant n parodontita adultului (de 2
ori) i mult mai accentuat n parodontita rapid progresiv (de 4 ori) fa de lotul
martor, ceea ce reprezint o dovad clar a instalrii bolii parodontale.
Nivelul crescut al interleukinei-6 n serul persoanelor cu parodontit cronic a
adultului (de 5 ori) i n parodontita rapid progresiv (de 6 ori) fa de lotul
martor demonstreaz implicarea acesteia n procesul distructiv tisular i osos.
Dovada instalrii bolii parodontale a fost adus i prin determinarea concentraiei
factorului de necroz tumoral (TNF ) din ser, care a artat o cretere n ambele
forme de parodontopatii, respectiv de 6 ori n parodontita cronic a adultului i de
9 ori n parodontita rapid progresiv. Aceasta este n concordan cu alte studii,
ns efectuate din lichidul crevicular (9).
n fine, determinarea activitii unor citokine proinflamatorii (n special
interleukina-1, interleukina-6 i TNF ) din serul pacienilor ar putea constitui
un diagnostic precoce al declanrii procesului distructiv contribuind astfel la
profilaxia parodontopatiilor.
Este de reinut faptul c boala parodontal poate produce modificri
semnificative ale concentraiilor citokinelor pro-inflamatorii sistemice, putnd
pune n discuie utilitatea citokinelor n evaluri diverse din patologie, n
condiiile n care aceast afeciune este foarte frecvent n populaia adult i n
vrst.
Bibliografie
1.
PAGER C., SCHROEDER H.E.: Pathogenesis of inflammatory periodontal

disease. A summary of current work. Lab. Invest., 34:235, 2000
2. OLTEANU I., OLTEANU C. Biochimia cavitii orale, Ed. Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2004, 149-187
3. SANDROIM L.: Cytokines in chronic inflammatory periodontal disease. J. Clin.
Periodontol., vol.13, pag.19, 2001
4. JAMES K.: Cytokines proinflammatory and its possible importance in immune
systems. Trends in Biochemical Sciences, 5, 43-47, 2001
5. ROBERTSON P.B., LANTZ M., MARUCHA P.T. Interleukins activity associated
with Bacteroides species and Actinobacillus Actinomycetemcomitans J. of Per.
Res., 17, 275-283, 2000
6. GRAVES D.T.: The Contribution of Interleukin-1 and Tumor Necrosis Factor to
Periodontal Tissue Destruction. J. Of Periodontology, 74, 391-401, 2003.
7. ALGAN S.M., PURDON M., HOROWITZ S.M. Role of tumor necrosis factor
alpha in particulate-induced bone resorption. Journal of Orthopaedic Research, 14,
30-35, 1996.
8. LAMSTER I. B., NOVAK M.J. Host mediators in gingival crevicular fluid:
implications for the pathogenesis of periodontal disease. Critical Reviews in Oral
Biology & Medicine, Vol 3, 31-60, 1992.
9. ATAOGLU H., ALPTEKIN N.O., HALILOGLU S., GURSEL M., ATAOGLU T.,
SERPEK B., DURMUS E. Interleukin-1, tumor necrosis factor- levels and
neutrophil elastase activity in peri-implant crevicular fluid. Clinical Oral Implants
Research, 13, 470-474, 2002.
Meniune
Acest studiu a fost finanat prin grantul CNCSIS nr.1416/ 2006.
168
Proinflammatory cytokines in periodontal disease

C.D. OLTEANU, ALEXANDRA CRCIUN, R. CMPEANU
Summary
Bacterial plaque and local inflammation are essential in the evolution of the
parodontal disease. Studies of this disease have indicated increased proinflamatory
cytokines in the crevicular liquid. In our research we intended to quantify some
inflamatory cytokines - IL-1, IL-6 i TNF in serum, in order to evaluate to which
extent a local inflammation (in the oral cavity - such as parodontal disease) may
influence the cytokines levels in serum, at systemic level. Healthy subjects with no
other known chronic inflammations and patients with diagnosticated parodontal
diseases in different evolutive stages, were selected. Our results showed significantly
increased levels of cytokines, two to ten folds normal values, especially in TNF,
known as well to be involved in stimulation of bone resorption.
Key words: periodontal disease, proinflammatory cytokines, antiinflammatory citokines, interleukin-1, interleukin-6, tumoral necrosis factor .
CONTRIBUII LA AMPRENTELE FONETICE N

REALIZAREA PROTEZELOR TOTALE PE CMPURI
PROTETICE NEFAVORABILE
VOICHITA SBDU1 , BORZEA D.1 , DIANA DUDEA1, MARIANA
CONSTANTINIUC2, SORANA BACIU1, SORINA SAVA3
1
Catedra de Propedeutic stomatologic

Catedra de Protetic dentar
3
Catedra de Materiale dentare
2
Rezumat
Succesul terapeutic n protezarea total este condiionat de relaia protezei cu
formaiunile musculo-ligamentare periprotetice aflate n permanent activitate.
Lucrarea dezvolt o metod de amprentare care se adreseaz cu precdere
cazurilor clinice complexe, n prezena unor cmpuri protetice nefavorabile, cu atrofie
avansat sau creast negativ.
Conform acestei metode, implicarea fonaiei n etapa de amprentare
funcional i transferul modelajului marginal obinut la protezele finite, contribuie la
anularea sau ameliorarea deficienelor restaurrilor protetice mobile totale, realizate
prin metodele clasice cunoscute.
Cuvinte cheie: edentaie total, cmp protetic nefavorabil, amprente fonetice.
Introducere
Realizarea unei proteze totale necesit o succesiune riguroas de acte
operatorii, n rndul crora etapele de amprentare ocup un rol prioritar.
Reproducere negativ a cmpului protetic, amprenta, trebuie s reuneasc toate
elementele care contribuie la sprijinul, meninerea i stabilizarea protezei.
n literatura de specialitate apar continuu studii asupra importanei factorilor
anatomo-fiziologici n conceperea judicioas a tratamentului edentaiei totale, n paralel
cu preocuparea pentru adaptarea acestui tratament la specificul individual al fiecrui
caz.
Realizarea unei proteze optim funcionale pe cmpuri protetice nefavorabile, cu
atrofie avansat sau creast negativ, nconjurat de formaiuni musculo-ligamentare n
permanent activitate, rmne o piatr de ncercare pentru toi practicienii .
n astfel de situaii, pe msur ce aportul factorilor fizici (adeziunea, succiunea)
i anatomici (retentivitile anatomice) scade, meninerea i stabilitatea protezelor
totale este influenat decisiv de activitatea musculaturii periprotetice i relaia ei
(armonioas sau conflictual) cu proteza.
Ipoteza de lucru
Ideea de la care am plecat n realizarea acestui studiu, se bazeaz pe realitatea
c, dintre funciile eseniale ale A.D.M. fonaia este apreciat ca funcia cea mai
169
170
complex i apt s antreneze musculatura periprotetic ntr-o activitate fiziologic

specific fiecrui individ.
n urma experimentrii diferitelor tehnici de amprentare funcional, n
principal metode fonetice descrise n literatura de specialitate (1, 2, 3) am elaborat o
metod fonetic de amprentare adaptat cmpurilor protetice nefavorabile.
Material i metod
Studiul a inclus un numr de 24 de pacieni (39-81 ani), brbai (8 33%) i
femei (16 66%) care au prezentat:
edentaii totale uni- sau bimaxilare neprotezate, sau protezate
necorespunztor (cu o vechime a protezrii de la 2 spt. 10 ani);
edentaii subtotale, la care suferinele dento-parodontale au impus
extracia ultimilor dini restani;
Metoda s-a axat pe urmtoarele direcii:
amprentarea funcional a zonei de sprijin sub presiune digital
moderat;
modelarea marginilor i versantelor amprentei prin teste fonetice, care
s asigure libertate de aciune formaiunilor mobile musculoligamentare cu inserie perpendicular pe limitele cmpului protetic;
reproducerea modelajului obinut la protezele finite, n scopul
exploatrii aciunii stabilizatoare a musculaturii periprotetice.
Fig. 1 P.A. standard Klan

Tray
Fig. 2 Alegerea lingurii mx
Fig. 3 Alegerea lingurii md
Fig. 4 Amprente preliminare
171
Atingerea obiectivelor propuse a impus exigen i rigurozitate n realizarea

etapelor de amprentare preliminar i funcional.
I. Amprenta preliminar s-a realizat cu:
portamprente standard - Klan Tray (5.) (Fig. 1).
alegerea lingurii se face cu ajutorul unui compas care msoar:
- la maxilar - distana dintre polii externi ai tuberozitilor maxilare
(Fig. 2);
- la mandibul - distana dintre versantele linguale ale tuberculilor
piriformi (Fig. 3).
materialul de amprent hidrocoloizi ireversibili, n principal de tip
alginat,(Elastic Cromo Spofa Dental);
modelarea marginal a amprentei maxilare i mandibulare s-a realizat prin
micrile clasice executate de medic i pacient.
n laborator s-a procedat la:
- turnarea amprentei (Fig. 4) (15 min. - 120 h);
- pregtirea modelului de studiu prin folierea cu cear a zonelor sensibile
(distanarea zonal);
- realizarea de port-amprente individuale cu grosime marginal dirijat.
II. Amprenta funcional
Prezint unele particulariti fa de metodele fonetice descrise n literatura
de specialitate. Am optat pentru o amprent muco-dinamic, anatomo-funcional,
cu gura deschis sub presiune digital moderat, utiliznd n acest scop:
portamprente individuale (P.A.I.) cu grosime marginal dirijat (Fig.

5), riguros verificate i adaptate clinic sub aspectul lungimii i
grosimii marginilor ca i a nchiderii marginale interne prin teste
dinamice i fonetice;
Fig. 5 P.A.I. cu grosime marginal dirijat: nainte i dup prelucrare
material de amprent:
siliconi de condensare de consistene diferite:
- Stomaflex past - Stomaflex crem, (Spofa);
- Silasoft N - Silasoft S (Detrax);
siliconi de condensare de aceeai consisten (n 2 secvene):
- Siloflex light (Spofa);
- Softflex (Koehler).
Amprenta fonetic mandibular:
S-a realizat cu portamprenta individuala dup o prealabil perfectare a
nchiderii marginale interne n zona lingual central cu Stents (Fig. 6). Pentru
modelarea marginal am asociat n urmtoarea ordine: deglutiii repetate (3-5), teste
dinamice, teste fonetice:
deglutiiile repetate, modeleaz:
- versantul lingual al tuberculului piriform i
172
- zona lingual central (spaiul dintre versantul lingual al crestei

alveolare i plica glandei sublinguale) sub aspectul lungimii i
grosimii marginilor amprentei.
teste dinamice - modeleaz versantul lingual al amprentei prin:
- umezirea buzei inferioare - zona lingual molar ;
- balansarea limbii n obraz - zona lingual premolar;
- protracia moderat a limbii zona lingual central.
teste fonetice - sunt preluate din tehnica piezografic Klein (4.):
- pentru zonele buccinato-comisurale - SIS, SO;
- pentru zona frontal: - SE, SE versantul lingual;
- ME, PE, BE versantul vestibular.
Fiecare din aceste foneme au un rol intit n antrenarea musculaturii
periprotetice.
- S - activeaz buccinatorul;
- E, I - realizeaz contracia buccinatorului i
- traciune posterioar a modiolusului;
- O - contract orbicularii;
- propulseaz buzele i
- trage anterior modiolusul si cu el buccinatorul;
- ME, PE, BE - solicit contracia energic a orbicularului;
Fig. 6 Portamprente individuale mandibulare dup adaptare.

Se remarc:
- realizarea nchiderii marginale n zona lingual central cu Stents.
- butonii de distanare;
- orificiile care asigur decomprimarea
zonelor sensibile.
Amprenta fonetic maxilar
S-a realizat cu P.A.I., adaptate clinic prin teste dinamice i fonetice, preciznd
c n modelarea marginilor i versantelor amprentei am utilizat numai teste fonetice
(Fig. 7).
Fig. 7 Portamprente individuale maxilare nainte i dup adaptare
173
Modelarea versantului vestibular
Teste fonetice - emisia vocalelor A, E, I, O, U;

- vocalele nazalizate An, En, In, On, Un.
Vocalele pur orale solicit :
- A, pune n aciune maseterul i buccinatorul zona vestibular distal
i lateral (molar);
- E, I , contract muchii modiolusului (traciune posterioar) zona
vestibular lateral (premolar);
- O, U, solicit muchii modiolusului (traciune anterioar) i contracia
energic a orbicularului zona vestibular labial;
Vocalele nazalizate: An, En, In, On, Un, presupun coparticiparea simultan
a urmtoarelor elemente:
- vlul palatin coboar i se apropie de limb;
- rinofaringele se deschide pentru a permite trecerea unei pri din
coloana de aer expulzat din plmni;
- deschiderea orificiului bucal scade progresiv n valoare, de la emisia
fonemei An la emisia fonemei Un, prin participarea activ a
muchilor orbiculari ai buzelor.
Modelarea nchiderii posterioare (zona Ah).
Se obine prin pronunarea ferm a vocalelor pur orale A, O:
A - pentru segmentele laterale ale zonei Ah;
O - pentru segmentul central al zonei Ah.
Secvene ale modelrii fonetice ale amprentei maxilare (Fig. 8, 9, 10, 11 a, 11 b, 12)
Fig. 9 Modelarea marginal

fonetic a amprentei maxilare-EI, En-In.
Fig. 8 Modelarea marginal fonetic

a amprentei maxilare -A
Fig. 10 Modelarea marginal fonetic a

amprentei maxilare- O-U,On-Un.
174
Fig. 11 a Amprente funcionale cu silicon de condensare de

consisten fluid n dou secvene: Siloflex Plus light (Spofa).
Fig. 11 b Amprente funcionale cu silicon de Fig. 12 Amprente funcionale cu siliconi

condensare de consisten fluid n dou
de condensare de consistene diferite:
secvene: Siloflex Plus light(Spofa) .
Silasoft N - Silasoft S (Detrax)
Rezultate
Utilizarea metodei de amprentare fonetic a cmpurilor protetice nefavorabile
i transferul nregistrrilor marginale obinute la protezele finite, a favorizat o adaptare
tisular neuro-muscular, fonetic i estetic rapid a pacientului la restaurrile protetice
mobile totale.
Discuii
Ideea de a utiliza fonaia n modelarea marginal a amprentelor funcionale nu
este nou.
Din analiza tehnicilor de amprentare fonetic, se remarc ns diferene ntre
tehnicile fonetice descrise n literatura de specialitate (1., 2., 3.) i metoda fonetic
elaborat n acest studiu, referitor la urmtoarele elemente:
- folosirea unei portamprente individuale (P.A.I.);
- adaptarea P.A.I.;
- micrile de modelare marginal;
- presiunea exercitat n timpul amprentrii;
- utilizarea unuia sau mai multor materiale.
Datele asupra punctelor consemnate sunt nscrise n tabelul urmtor:
Studiu comparativ asupra tehnicilor de amprentare fonetic
Nr.
Autorul
Lejoyeux
Devin
Metoda
crt
experimentat n
acest studiu
Amprent muco1.
Principiul
dinamic metodele Amprent muco- Amprent
cu gura nchis, cu
dinamic
mucodinamic cu
gura deschis i teste
gura deschis
fonetice
2.
Portamprenta
individual
(P.A.I.)
3.
Materialul de
amprent
4.
pasiv
Modelarea
marginal
activ
5.
realizat din R.A.

pe model de
studiu foliat cu
cear calibrat
0,8-1 mm;
prevzut cu
borduri de
ocluzie Stents;
adaptat la 1,5
mm de linia de
reflexie a
mucoasei;
nregistrarea
D.V.O. i R.C cu
P.A.I.
realizat din
R.A. ;
digital;
ocluzal;
grosime
marginal
dirijat;
-realizate pe model
nchiderea
marginal
Kerr;
-adaptare prin
adaptate la 2
mm de linia de
reflexie a
mucoasei;
nregistrarea
D.V.O. i R.C
cu P.A.I.
Materiale
zona de sprijin
bucoplastice:
past Z.O.E.
Adheseal verde
- periferia amprentei
zonele jugale i
material
regiunea
bucoplastic
sublingual;
Adheseal;
Adheseal rou
n rest;
masaj buze, obraji
teste dinamice
preluate din tehnica
Herbst
-P.A.I. din R.A. cu
prevzute cu
borduri de
ocluzie din
Stents;
micri
auto - teste fonetice:
matizate citirea unui text,
conversaie
Presiunea
175
-deglutiii;
-teste fonetice:
- vocale,
consoane;
- conversaie;
ocluzal prin
intermediul
bordurilor de
ocluzie a P.A.I.
de studiu foliat
selectiv;
teste fonetice i
dinamice;
-nchiderea
marginal cu
Stents;
-decomprimarea
zonelor sensibile
prin:
- butoni de
distanare;
- perforaii
selective.
- siliconi de
condensare de 2
consistene;
- siliconi de
consisten fluid
n 2 secvene;
Mx: - vocale:
A,E,I,O,U n
alternan cu foneme
nazale: An, En, In,
On, Un;
Md: - deglutiii
repetate (3-5);
- teste fonetice:
vocale / foneme Sis,
Se, So; Se, Se
Me,Pe,Be;
digital moderat
pn la faza de priz
a materialului de
amprent
176
Se poate aprecia c deosebirile eseniale constau n urmtoarele elemente:
- tehnicile
fonetice preconizate de Lejoyeux i Devin realizeaz

amprentarea funcional sub presiune ocluzal prin intermediul
bordurilor de ocluzie ale portamprentelor individuale, dup o
prealabil determinare a relaiilor intermaxilare.
metoda fonetic adaptat cmpurilor protetice nefavorabile, se

realizeaz sub presiune digital moderat pn la etapa de priz a
materialului de amprent.
Pentru o mai bun nelegere a contribuiei autorilor se impune precizarea c
modelarea marginal a amprentelor fonetice adaptate cmpurilor protetice nefavorabile
a fost realizat prin antrenarea formaiunilor mobile periprotetice, graie unui protocol
ortofonetic judicios ales, respectiv:
pentru amprenta mandibular am preluat fonemele preconizate de
Klein (4.) n realizarea piezografiei: SIS - SO; SE, SE - ME, PE,
BE; (Fig. 13)
Fig. 13 Teste dinamice
Teste fonetice
pentru amprenta maxilar am utilizat:

modelarea versantului vestibular emisia vocalelor: A, E, I, O, U
i a vocalelor nazalizate An, En, In, On, Un. (Fig. 14)
Fig. 14 Teste dinamice Teste fonetice (1,2)

Analiznd comparativ diagramele nregistrrilor mandibulare i maxilare
prin teste dinamice i fonetice, se constat c zona premolar vestibular () este
modelat insuficient n cazul nregistrrii organelor periferice prin teste dinamice.
modelarea nchiderii posterioare (zona Ah).
A - pentru segmentele laterale ale zonei Ah;
O - pentru segmentul central al zonei Ah.
Pornind de la realitatea c nchiderea marginal a protezelor totale maxilare n
zona Ah este adesea deficitar, necesitnd frecvent rebazarea imediat, am acordat o
atenie deosebit acestei zone.
177
Fig. 15 Poziia vlului

palatin n repaus (1)
Analiza ortodiagramelor vocalelor i consoanelor ne-a condus la constatarea c,
dac se ncredineaz modelarea marginii posterioare a amprentei maxilare
fonemelor nazale An, On, se va nregistra poziia cobort, de repaus a vlului
palatin. (Fig. 15)
Pentru a se asigura permanentizarea nchiderii marginale a protezei n zona Ah,
n toate poziiile vlului palatin (dinamice i de repaus) trebuie surprins i
nregistrat poziia cea mai ridicat a vlului palatin, care se obine prin pronunarea
ferm a vocalelor A, O. (Fig. 16).
Fig. 16 Poziia organelor articulatoare ale A.D.M. comparativ la emisia vocalelor A, O i

la emisia vocalelor nazale An, On. (14)
Fiziologic, n timpul emisiei de vocale pur orale, A, O:
- vlul palatului se ridic, ia contact cu peretele posterior al faringelui i
nchide rinofaringele;
- limba coboar pe planeul bucal, faringele se deschide larg;
- comunicarea cavitii bucale cu faringele este larg.
Suplimentar recomandm gravarea modelului preliminar n zona Ah, i
realizarea unei P.A.I. cu o nervur de acrilat corespunztoare anului de gravare,
care va fi reprodus la proteza finit. Prin aceasta se evit:
- refluarea materialului de amprent n faringe;
- riscul de a pierde etaneizarea n zona Ah (chiar dac n perioada de
adaptarea va trebui s diminum din grosimea acestei nchideri
posterioare din cauza unei eventuale leziuni.
Pentru a justifica metoda utilizat, trebuie s se rspund la urmtoarele
ntrebri:
De ce amprenta cu gura deschis?
metodele de amprentare cu gura deschis sunt acceptate de majoritatea
practicienilor, ntruct modelarea marginal se realizeaz prin
antrenarea formaiunilor mobile periprotetice (frenuri, bride, inserii
musculare i ligamentare);
utilizarea unor portamprente individuale cu grosime marginal dirijat,
faciliteaz conformarea funcional a marginilor amprentei i
exploatarea musculaturii periprotetice n scop stabilizator.
Prin comparaie:
178
amprentele cu gura nchis, (realizate cu portamprente individuale
prevzute cu borduri de ocluzie 1, 2, 3), au indicaii limitate, doar

la pacienii activi, cu potenial de colaborare, acestea prezentnd
unele neajunsuri cum ar fi :
- stabilitatea portamprentelor nu poate fi controlat de medic
cnd pacientul este cu gura nchis;
- modelarea
marginal a amprentelor se face prin micri

limitate ale buzelor, obrajilor i limbii, rezultnd margini
supraextinse, care vor determina invariabil leziuni de decubit
i desprinderea protezei de pe cmpul protetic;
fidelitatea amprentei poate fi compromis, prin deplasarea

portamprentei de pe cmp, n timpul etapei de priz a
materialului de amprent.
De ce presiune digital?
Dozarea n limite fiziologice a presiunii digitale exercitate asupra cmpului
protetic n timpul amprentrii presupune:
exigen i atenie din partea practicianului;
utilizarea unor portamprente individuale confecionate pe

modele de studiu special pregtite prin foliere selectiv,
butoni de distanare i orificii, care permit refluarea
surplusului de material i decomprimarea zonelor sensibile.
Prin comparaie:
dozarea presiunilor asupra cmpului protetic prin intermediul
bordurilor de ocluzie ataate portamprentelor individuale (1, 2,
3), este dificil de obinut i de verificat, ntruct nu ntotdeauna
pacientul contientizeaz intensitatea presiunii exercitate;
amprentele luate sub presiune ocluzal sunt contraindicate:
- n cazul cmpurilor protetice nefavorabile cu creste atrofiate

i fibromucoas puin aderent de substratul osos;
- la
- la
pacienii cu potenial de colaborare redus (anxioi,

nervoi), care pot s imprime bordurilor de ocluzie presiuni
excesive sau o centrare eronat a portamprentelor;
vechii purttori de proteze, incorect concepute i

neechilibrate ocluzal.
De ce modelarea marginal prin teste fonetice?
la edentatul total, musculatura ca i component dinamic a A.D.M.
influeneaz decisiv terapia prin protezare total, rolul ei crescnd
n msura n care factorii fizici i anatomici scad n valoare;
modelarea amprentei prin teste fonetice, elimin intervenia activ a
minilor operatorului i efectele secundare ale acesteia;
utilizarea fonaiei permite pacientului s-i adapteze limitele viitoarei
proteze, prin antrenarea musculaturii periprotetice ntr-o
activitate fiziologic proprie, evitndu-se orice compresiune i
supraextindere a marginilor, cu efecte destabilizatoare;
suplimentar, spre deosebire de testele dinamice obinuite, testele
fonetice modeleaz ntreaga circumferin a cmpului protetic,
fr discontinuitate;
179
modelarea marginal a amprentei finale prin teste fonetice, asigur

libertate de contracie grupelor musculare
perpendicular la nivelul marginilor protezei;
cu
inserie
Concluzii
Metoda utilizat se adreseaz cu precdere cazurilor clinice de edentaie total
n prezena unor cmpuri protetice nefavorabile protezrii, cu grade avansate de
rezorbie i atrofie a crestelor reziduale.
Folosirea unui protocol ortofonetic judicios ales, permite pacientului s-si
adapteze limitele viitoarei proteze prin antrenarea musculaturii periprotetice ntr-o
activitate fiziologic proprie.
Transferul modelajului obinut prin amprentarea fonetic la protezele finite este
un garant al asigurrii meninerii i stabilizrii protezei cu implicaii n reabilitarea
funcional, estetic i fonetic a pacientului protezat.
Bibliografie
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
LEJOYEUX, J., Proteza total - Ed. Med. Bucureti 1968

LEJOYEUX J., LEJOYEUX R.: Mise en condition tisulaire dans le traitment
dune edentation totale mandibulaire. Act.Odonto-Stomat. 1992; 177: 69-8
DEVIN R., Les characteres des empreintes phonetiques. Act. Odonto-Stomat,
1963 ;62 : 211- 225
KLEIN, P., Preempreintes dans ledentation totale, Revue DOdontoStomatologie. 1977 No.1592;
SCHREINEMAKERS. J., Die Logik in der Totalprothetik, Quintessence , Berlin,
1979.
AICHE, H., Lempreinte preliminaire fonnctionelle a la mandibule. Les Questions
DOdonto-Stomatologie 1985, No.37, p.50
BASKER, R.M., DAVENPORT,J.C., Prosthetic treatment of edentulous patient .
Fourth Edition Blackwell Munksgaard 2002
BRATU, D., IEREMIA, L.,URAM-UCULESCU, S., Bazele clinice i tehnihce
ale protezrii edentaiei totale.2003, Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea
DUDEA,D.; Morfologia funcional a A.D.M., Note de curs pentru studenii anului
I ai facultii de Medicin Dentar. Editura Medical, Universitatea Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca 2005
ENE, L.; Amprenta n edentaia total. Ed.Med., Bucureti, 1970
HUE O., BERTERETCHE M.V.: Les extrados phonetiques en prothese adjiontes
totale. Roles et realisation cliniques.Act. Odonto-Stomat, 1992; 177: 179 201
HUTU,E., MIHAELA PAUNA, BOTNAR,V., CONSTANTINESCU,M.V.,
Edentaia total-aspecte clinice i de tratament. Ediia a III-a. Ed Didiactic i
Pedagogic R.A. , Bucureti 1998
JOSEPH E. MAKZOUME DDSa: Morphologic comparison of two neutral zone
impression techniques: A pilot study. School of Dentistry, St-Joseph University,
Beirut, Lebanon. Available online 8 December 2004
OKESON, P.J: Management of temporomandibular Disorders and Occlusion,
third edition.
PRELIPCEANU FELICIA, MARIA NEGUCIOIU, DAJBUKAT,F., Concepii i
metode biofuncionale n protezarea edentaiei totale, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
1986.
180
16 SANGIUOLO, R., Propositions pratique dempreintes pour mandibules edentees

totales. Questions Odonto-Stomato.,1977; 8:21-27.
17 SBDU, I., Proteza total-tiin, art i tehnic. Ed.Dacia Cluj-Napoca 1995
18 TAIEB F., CARPENTIER P. : Lenvironment anatomique de protheses completes .
Incidence sur la conception des appareils. Act.Odonto-Stomat 1992 ;177 : 41- 54
19 TONDOWSKI, E., Lempreinte phonetique en protheses totale. Strategie
phonetique. 2004; avril, vol. 4 , nr.2 pag 104-116.
Contributions to phonetic impressions, as a stage in realizing

total dentures on inauspicious dental fields
VOICHITA SBDU, BORZEA D. , DIANA DUDEA,
MARIANA CONSTANTINIUC, SORANA BACIU, SORINA SAVA
Summary
Success in treatment of totally edentulous patients is conditioned by the report
of the denture with the surrounding musculary and ligamentary systems.
The paper depicts a method of impression, addressed especially to complex
clinical cases with inauspicious mandibular dental fields ( advanced atrophy of the
alveolar ridge or even negative ridge).
Using phonetics in the stage of functional imprint and the transfer of the
obtained pattern to the final dentures is contributing to the cancellation or
improvements in the effects of the deficiencies of total dentures realized with help of
classical methods.
Key words: inauspicious dental fields, totally edentulous patients, phonetic
imprints
Farmacie
STUDII ASUPRA STRUCTURII MOLECULARE A UNOR

NOI TEREFTALDIAMIDE CU REST DE AMINE
SECUNDARE ACICLICE SAU CICLICE PRIN
SPECTROMETRIE DE MAS
VERONICA AVRIGEANU1, SILVIA IMRE, ELEONORA MIRCIA
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure, Facultatea de Farmacie
Rezumat
Prin condensarea tereftaloildiclorurii cu amine secundare aciclice
(dietilamina, diizopropilamina, diizobutalamina, N benzilamina, N fenilmetilamina,
difenilamina) i ciclice (pirolidina, piperidina, 4 metil piperidina, hexametilenimina,
morfolina) s-au sintetizat noi tereftaldiamide cu potenial aciune analgezic.
Structura compuilor sintetizai a fost studiat i confirmat prin analiza spectrelor de
mas (SM). n toate SM ale tereftaldiamidelor sintetizate se constat prezena ionului
molecular, avnd o abunden relativ mare, iar n SM ale unor compui acesta este
chiar ionul de baz. Identificarea cationului cu m/z = 77 sugereaz ruperea celor dou
legturi dintre nucleul benzenic central i grupele carbonil vecine. Prezena unor ioni
de fragmentare cu m/z 56, 42 sau 28, care caracterizeaz un lan alifatic de 4, 3 sau 2
atomi de carbon, ne indic ruperea legturilor din nucleele heterociclice sau din
resturile hidrocarbonate ale tereftaldiamidelor cu rest de dietilamin, diizopropilamin
i diizobutilamin. Analiza picurilor din SM ale compuilor sintetizai ne-a permis
recunoaterea ionului molecular i determinarea cu exactitate a greutii moleculare a
acestora. Studiul cilor de fragmentare ale ionului molecular ne-a furnizat informaii
precise asupra structurii moleculare i triei legturilor chimice ale tereftaldiamidelor
precum i asupra stabilitii i mecanismului de descompunere a ionului molecular.
Spectrele de mas ale tereftaldiamidelor au confirmat formulele de structur deduse din
ecuaiile reaciilor chimice de sintez.
Cuvinte cheie: tereftaldiamide, spectrometrie de mas
Introducere
Un obiectiv al programelor de cercetare tiinific de mare actualitate l
reprezint obinerea unor noi compui cu aciune analgezic mai selectiv i care s nu
prezinte efecte secundare nedorite, caracteristice opioidelor, precum obinuina i
dependena.
Sinteza i studiul proprietilor unor astfel de compui cu aciune analgezic,
corelarea aciunii analgezice cu structura molecular ntr-o clas de analogi structurali ai
tremorinei, a fost iniiat i dezvoltat, pe parcursul multor ani, de diferii cercettori
sub conducerea D-lui Prof. Dr. Mircea Iovu, Facultatea de Farmacie, UMF Carol
Davila Bucureti [1-3].
Pornind de la premisele oferite de rezultatele acestor cercetri anterioare, neam propus sinteza unor tereftaldiamide i testarea lor farmacologic n vederea
evidenierii aciunii analgezice.
181
182
Rezultatele cercetrilor experimentale privind sinteza mai multor serii de

tereftaldiamide, caracterizarea lor analitic i spectral, precum i testarea
farmacologic a noilor compui au fost prezentate n lucrri anterioare [4-10].
Tabelul I Structura, formulele i masele moleculare ale tereftalamidelor
disubstituite la azot cu rest de amin secundar aciclic
Formula i
masa
Compus
Formula de structur i denumirea
molecular
calculat
H3C H2C
1.
N OC
CH2 CH3
CO N
CH2 CH3
H3C H2C
C16H24N2O2
276,38
N, N, N, N-Tetraetiltereftaldiamida
H3C
2.
H3C
CH3
CH3
CH
N OC
CH
CH
CH3
CH
CH3
CO N
C20H32N2O2
332,48
CH3
CH3
N, N, N, N-Tetraizopropiltereftaldiamida
CH3
CH3
H3C
3.
4.
CH CH2
N OC
H3C
CH CH2
CH2 CH
CO
CH3
N
CH2 CH
CH3
CH3
N, N, N, N-Tetraizobutiltereftaldiamida
H3C
CH3
N OC
CO N
H2C
CH2
CH3
C24H40N2O2
388,59
C24H24N2O2
372,47
N, N-Dibenzil-N, N'-dimetiltereftaldiamida
H3C
N OC
CO N
CH3
5.
C22H20N2O2
344,41
N, N-Difenil-N, N'-dimetiltereftaldiamida
6.
N OC
CO N
C32H24N2O2
468,55
Compus
183
Formula i
masa
molecular
calculat
Formula de structur i denumirea

N, N, N, N-Tetrafeniltereftaldiamida
Tabelul II Structura, formulele i masele molare ale tereftaldiamidelor cu rest

de amin secundar ciclic
Formula
Nr.
molecular
Formula de structur
i masa
crt.
molar
CO
OC
C16H20N2
O2
272,18
C18H24N2
O2
300,40
Dipirolidinotereftaldiamida
CO
OC
Dipiperidinotereftaldiamida
H3C
CO
OC
C20H28N2
O2
328,45
Di(4-metilpiperidino)tereftaldiamida
OC
CO
C20H28N2
O2
328,45
Dihexametileniminotereftaldiamida
5
OC
CO
C16H20N2
O4
304,35
Dimorfolinotereftalidamida
Pentru confirmarea structurilor moleculare ale tereftaldiamidelor sintetizate sau utilizat metode spectrale consacrate de analiz: IR, UV, H1-RMN, SM.
Lucrarea de fa prezint analiza spectrelor de mas ale unor tereftaldiamide cu
rest de amine secundare aciclice sau ciclice, analiz care ne-a permis recunoaterea
ionului molecular, determinarea maselor moleculare corecte, confirmarea formulelor
moleculare.
Ionul molecular M+ format iniial sufer o serie de fragmentri succesive,
fragmentri care depind de structura chimic a compuilor. Studiul cilor de
fragmentare ale acestui ion ne-a furnizat dovezi pentru uniti structurale existente n
moleculele amidelor cercetate, ne-a adus informaii asupra triei legturilor chimice i
structurii acestora [11-14].
184
Materiale i metode
Terfetaldiamidele studiate au fost sintetizate prin condensarea
tereftaloildiclorurii cu ase amine secundare aciclice (dietilamina, diizopropilamina,
diizobutilamina, N-benzilamina, N-fenilamina, difenilamina) i cinci amine secundare
ciclice (pirolidina, piperidina, 4-metilpiperidina, hexametilenimina, morfolina), iar
purificarea amidelor s-a realizat prin recristalizare din amestec benzen-etanol (Tabelele
I i II).
Inregistrarea spectrelor de mas (SM) ale tereftaldiamidelor sintetizate s-a
efectuat cu un spectrometru de mas de tip MAT-311 cu dubl focalizare, cu geometrie
Nier-Johnson inversat, n condiiile: energia electronilor 70 eV, emisia electronic 100
A, temperatura sursei de ioni 150 oC. Sursa de ioni i sistemul analizator funcioneaz
n condiii de vid de 10-6 torr.
Rezultate i discuii
Analiza spectrelor de mas ale compuilor sintetizai ne-a permis recunoaterea
picului molecular i a picurilor de fragmentare, corespunztoare ionilor rezultai n urma
fragmentrii ionului molecular, n funcie de structura chimic a tereftaldiamidelor
(Tabelele III i IV).
Tabelul III Abundena relativ a ionului molecular i a unor ioni de rupere
simpl din spectele de mas ale tereftaldiamidelor cu rest de amin secundar aciclic
Abundena relativ a ionilor produi (%)
Tereftaldiamide
Compus
M+
(TD)
M] M+1]+
C6H5]+ C6H4]+ C6H5CO]+ C6H4CO]+
1]+
N,N,N,N
44,44 44,83
20,83 51,38 41,66
56,94
1
tetraetilTD
N,N,N,N
41,66 11,11
54,16 55,55 94,44
84,72
2
tetraizopropilTD
N, N,N,N
68,49 6,85
19,18 28,76
41,09
46,57
3
tetraizobutilTD
N, Ndimetil
100
43,83 32,87 45,20 60,27
50,68
4
N, N dibenzilTD
N, N dimetil
95,89 16,43
42,46 46,57 30,13
52,05
5
N, N difenilTD
N, N, N, N
100 6,03
27,39 49,31
58,90
75,34
6
tetrafenilTD
Tabelul IV Abundena relativ a ionului molecular i a unor ioni de rupere
simpl din spectrele de mas ale tereftaldiamidelor cu rest de amin secundar ciclic
Tereftaldiamide
(TD)
DipirolidinoTD
52,05
DipiperidinoTD
100
4,1
76,71
49,31
68,49
73,97
78,08
90,41
36,98
100
9,58
16,43
38,35
28,76
71,23
16,43
100
19,17
24,65
57,53
65,75
100
4,1
24,65
35,61
31,5
39,72
Compus
3
4
5
Di-(4-metilpiperidino)TD
DihexametileniminoTD
DimorfolinoTD
M]+
Abundena relativ a ionilor produi (%)

MM+1]+
C6H5]+ C6H4]+ C6H5CO]+
1]+
9,58
24,65 15,06
28,76
20,54
C6H4CO]+
53,42
185
Informaiile obinute n urma analizei SM ne-au oferit posibilitatea

determinrii masei moleculare exacte i a formulei moleculare deduse din ecuaiile
chimice de sintez, aprecierii stabilitii i modului de descompunere a ionului
molecular, aprecierii triei legturilor chimice i confirmrii structurii chimice ale
tereftaldiamidelor studiate [11-14].
In toate spectrele de mas se constat prezena ionului molecular M+, avnd o
abunden relativ mare, iar n SM ale N,N-dibenzil-N,N-dimetiltereftaldiamidei,
N,N,N,N-tetrafeniltereftaldiamidei,
dipiperidinotereftaldiamidei
i
dimorfolinotereftaldiamidei este chiar ionul de baz (Figurile 1, 2, 3, 4).
Cationul M+1]+, datorat prezenei n moleculele amidelor a 13C sau 15N, apare
n SM cu o abunden relativ sczut fa de ionul de baz.
Prezena cationului M-1]+, rezultat prin pierderea unui atom de hidrogen din
ionul molecular, se constat, cu excepia dimorfolinotereftaldiamidei, n toate SM ale
amidelor cu rest de amine secundare ciclice, fiind ionul de baz n SM ale di-(4metilpiperidino)tereftaldiamidei i dihexametileniminotereftaldiamidei. Acest cation
este prezent numai n cazul N,N-dibenzil-N,N-dimetiltereftaldiamidei, cu o abunden
relativ de 43,83% fa de ionul de baz (ionul molecular cu m/z=372), lipsind din SM
ale celorlalte amide cu rest de amine secundare aciclice.
Ionii moleculari pot suferi sub impactul electronic ruperea uneia sau a mai
multor legturi chimice, n funcie de tria lor, proces care are drept urmare formarea
unor ioni de mas mai mic, ioni de fragmentare.
Formarea ionilor aciliu, cu un randament destul de mare, este una din cile de
fragmentare caracteristice amidelor mono- i disubstituite la azot. Astfel se constat, n
toate SM cercetate, prezena cationului cu m/z=105 (C6H5CO+) sau a celui cu m/z=104,
ioni cu abunden relativ destul de mare n majoritatea tereftaldiamidelor (94,44% n
SM al N,N,N,N-tetraizopropiltereftaldiamidei sau 73,97% n cel al
dipiperidinotereftaldiamidei). Cationul aciliu prezent n SM ne indic ruperea legturilor
dintre nucleul benzenic central i o grup carbonil, pe de o parte, i ruperea legturilor
dintre cealalt grup carbonil i azotul amidic, pe de alt parte.
In toate SM ale tereftaldiamidelor se poate observa i prezena unui ion rezultat
n urma ruperii celor dou legturi dintre atomii de carbon ai nucleului benzenic central
i grupele carbonil vecine, fapt care duce la formarea cationului C6H5]+ cu m/z=77 sau a
celui cu m/z=76 rezultat prin pierderea unui atom de hidrogen din precedentul. O
abunden relativ mare a cationului cu m/z=76 se constat n SM al N,N,N,Ntetraizopropiltereftaldiamidei (55,55%) sau n cel al dipiperidinotereftaldiamidei
(68,49%).
Cationul cu m/z=76 (C6H4+) ar putea rezulta i prin ruperea celor dou legturi
de o parte i de alta a nucleului benzenic central. Aceast afirmaie se bazeaz pe
observaia c aceti ioni apar n SM ale tereftaldiamidelor cu rest de amine secundare
alifatice (dietilamin, diizopropilamin, diizobutilamin) i n cele cu rest de amine
secundare ciclice.
Fig.1. Spectrul de mas al N,N-dibenzil-N,N-dimetiltereftaldiamidei
Fig.2. Spectrul de mas al N,N,N,N-tetrafeniltereftaldiamidei
Fig.3. Spectrul de mas al dipiperidinotereftaldiamidei
186
187
Fig.4. Spectrul de mas al dimorfolinotereftaldiamidei

In SM ale N,N-dibenzil-N,N-dimetiltereftaldiamidei i N,N-difenil-N,Ndimetiltereftaldiamidei, se observ prezena picului M-120 (m/z=252) i respectiv M106 (m/z=238) cu abunden relativ destul de mare (49,31% i 100%). Aceti ioni
provin n urma scindrii legturii dintre azotul amidic i o grup carbonil. Din acelai
motiv, n SM ale tereftaldiamidelor cu rest de dietilamin, diizopropilamin i
diizobutilamin apar picurile corespunztoare ionilor M-72, M-100 i M-128
(abunden relativ 31,94%, 100% i, respectiv, 100%).
Ruperea acestor legturi dintre azotul amidic i o grup carbonil are loc i n
cazul tereftaldiamidelor cu rest de amine secundare ciclice i conduce la apariia
picurilor M-70 (16,44%), M-84 (16,44%), M-98 (78,08%) i M-86 (32,88%) n cazul
tereftaldiamidelor cu rest de pirolidin, piperidin, 4-metilpiperidin, hexametilenimin
i, respectiv, morfolin.
In spectrele de mas ale tereftaldiamidelor cu rest de dietilamin,
diizopropilamin i diizobutilamin se evideniaz prezena ionilor M-29 (25%), M-43
(45,20%) i, respectiv, M-57 (12,32%) care dovedesc ruperea legturilor dintre azotul
amidic i radicalii alchil din resturile aminelor alifatice respective. Tot la aceste amide
se observ n spectre i picurile cu m/z=56, m/z=42 sau m/z=28, care caracterizeaz
prezena unui lan alifatic de 4, 3 sau 2 atomi de carbon, ioni provenii n urma ruperii
legturilor dintre atomii de carbon ai resturilor hidrocarbonate ale acestor amide.
Aceti ultimi cationi se regsesc n toate SM ale tereftaldiamidelor cu resturi de amine
secundare ciclice fapt care ne sugereaz ruperea legturilor din nucleele heterociclice
i eliminarea unor astfel de fragmente. Cationul cu m/z=28 are abundene relative destul
de mari n SM ale dipiperidinotereftaldiamidei (61,64%) i dimorfolinotereftaldiamidei
(86,30%).
Este posibil ca ionii de fragmentare s sufere la rndul lor fragmentri
succesive ducnd astfel la fragmente mai mici. Unul dintre cele mai simple moduri de
scindare a unui ion de fragmentare const n eliminarea unei molecule neutre prin
ruperea unei singure legturi. Aceste fragmentri sunt favorizate, pe de o parte, de
stabilitatea moleculelor neutre eliminate i, pe de alt parte, de stabilitatea ionilor
formai. Eliminarea oxidului de carbon constituie o fragmentare des ntlnit n cazul
compuilor care conin o grupare carbonil n molecul. Totodat, rearanjarea ionilor de
fragmentare este nsoit i de formarea unor molecule ca, de exemplu, CO, H2O,
CH2=CH2, NH3, HCN, etc. Aceste molecule ar putea explica de exemplu, prezena
188
picului cu m/z=18 n spectrele de mas ale N,N,N,N-tetraizobutiltereftaldiamidei

(13,69%) i di-(4-metilpiperidino)tereftaldiamidei (19,17%) i, de asemenea, prezena
picului cu m/z=28 (CO+) n SM ale tereftaldiamidelor cu rest de N-benzilmetilamin
(21,92%), N-fenilmetilamin (26,03%), difenilamin (23,29%) i n toate SM ale celor
cu rest de amine secundare ciclice (60,27% n dipirolidinotereftaldiamid sau cu
87,67% abunden relativ n dipiperidinotereftaldiamid).
Prezena picului cu m/z=28 n SM al N,N,N,N-tetrafeniltereftaldiamidei, care
are n structura sa numai resturi benzenice, ne-a permis concluzia c acest ion s-ar
datora nu numai ruperii legturilor din lanurile hidrocarbonate, dar i ruperii
legturilor de o parte i de alta a grupelor carbonil din moleculele amidelor cu
formarea astfel a moleculei de monoxid de carbon.
Concluzii
Prin studiul spectrelor de mas ale unor noi tereftaldiamide disubstituite la

azot, cu rest de amine secundare aciclice i ciclice, s-au evideniat n toate
cazurile prezena ionilor moleculari M+, n conformitate cu formulele
moleculare ale tereftaldiamidelor, deduse din reaciile chimice de sintez ale
acestora.
Prezena n spectrele de mas a unor ioni de fragmentare, ca urmare a ruperii
unor legturi chimice, ca de exemplu a ionilor rezultai n urma scindrii
legturilor de o parte i de alta a nucleului benzenic central, de o parte i de
alta a grupelor carbonil, cu eliminarea moleculelor de monoxid de carbon
dintre azotul amidic i grupa carbonil, sau a legturilor dintre atomii de
carbon din nucleele heterociclice sau lanurile hidrocarbonate din resturile de
amine alifatice, cu eliminarea de fragmente care caracterizeaz prezena unor
lanuri alifatice de 4, 3 sau 2 atomi de carbon, alturi de recunoaterea ionului
molecular, au adus dovezi asupra formulei de structur a tereftaldiamidelor
cercetate, precum i a modului de fragmentare a ionului molecular.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
BALOCH A.W: Noi compui cu aciune analgezic, Tez de doctorat,

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, 1977.
KANDOLO B.: -(N-amino), -(N-lactamo) xileni, Tez de doctorat,
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, 1983.
AVRIGEANU V.: Tereftaldiamide, Tez de doctorat, Universitatea Bucureti,
1998.
AVRIGEANU V., IOVU M., CUCUIET S., MONEA M.: Sinteza i studiul
aciunii analgezice a unor noi tereftaldiamide, Farmacia, 2002, L(2), 21-28.
AVRIGEANU V.: Sinteze n clasa tereftaldiamidelor. I .Sinteza unor
tereftaldiamide disubstituite la azot, Farmacia, 2002, L(2), 29-33.
AVRIGEANU V.: Sinteze n clasa tereftaldiamidelor. II. Sinteza unor
tereftaldiamide cu rest de amin secundar ciclic, Farmacia, 2004, LII(3),23-27.
AVRIGEANU V., IOVU M.: Cercetri spectrale n clasa tereftaldiamidelor. I.
Studiul spectral RMN al unor tereftaldiamide disubstituite la azot, Clujul Medical,
2002, LXXV(2), 275-279.
AVRIGEANU V.: Cercetri spectrale n clasa tereftaldiamidelor. III. Studiul
spectral n IR i UV al unor tereftaldiamide disubstituite la azot, Clujul Medical,
2002, LXXV(4), 695-699.
AVRIGEANU V., MUNTEAN D., IMRE S.: Cercetri spectrale n clasa
tereftaldiamidelor. IV. Studiul spectral n IR i UV al unor tereftaldiamide cu rest
de amin secundar ciclic, Clujul Medical, 2004, LXXVII(1), 152-156.
189
10. AVRIGEANU V.: Cercetri spectrale n clasa tereftaldiamidelor.V. Studiul

spectral RMN al unor tereftaldiamide cu rest de amin secundar ciclic, Clujul
Medical, 2005, LXXVIII(1), 170-174.
11. AVRIGEANU V., CULEA M.: Cercetri spectrale n clasa tereftaldiamidelor. II.
Studiul spectrelor de mas ale unor tereftaldiamide disubstituie la azot, Clujul
Medical, 2002, LXXV(3), 517-521.
12. BOJITA M., ROMAN L., SANDULESCU R., OPREAN R.: Analiza i controlul
medicamentelor. Vol. 2. Metode instrumentale n analiza i controlul
medicamentelor, Editura Intelcredo Deva, 2003, 445-488.
13. OPREAN I.: Spectrometria de mas a compuilor organici, Editura Dacia, ClujNapoca, 1974, 45-220.
14. BANCIU M.D., SARAMET I.: Hidrocarburi. Partea II. Metode spectrometrice
utilizate n caracterizarea compuilor organici, Editura Tehnoplast Company,
Bucureti, 1997, 503-513.
Mass spectrometry study of some terephtaldiamides with

acyclic and cyclic aminic rests
VERONICA AVRIGEANU, SILVIA IMRE, ELEONORA MIRCIA,
Summary
By condensation of terephtaloyldichloride with secondary acyclic
(diethylamine, diizopropylamine, diisobutylamine, N-benzylmethylamine, Nphenylmethylamine, diphenylamine) and cyclic (pyrolidine, piperidine, 4methylpiperidine, hexamethylenimine, morpholine) amines, new terephtaldiamides with
potential analgetical action were obtained. The structures of the compounds were
studied and confirmed by mass spectrometry. The molecular ion with high relative
abundance was present in spectra and, in some cases, was the basic ion. A fragment
with m/z 77 suggested the cleavage of bound between the benzene ring and the
carbonyl groups. The presence of the fragmentation ions with m/z 56, 42 and 28 is
related to heterocyclic or diethylamine, diisopropylamine and diisobutylamine rests.
The molecular structure, the strength of the chemical bounds, and the fragmentation
pathways of the obtained terephtaldiamides were finally assessed.
Keywords: terephtaldiamides, mass spectrometry
DETERMINATION OF CAFFEINE FROM INSTANT

COFFEE AND CAPPUCCINO BY LIQUID
CHROMATOGRAPHY MASS SPECTROMETRY
LORENA FILIP1, L. VLASE2, IOANA MNDRUU 3, DOINA MIERE1,
DANIELA HANGANU4
Faculty of Pharmacy, University of Medicine and Pharmacy Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca
1
Department of Environmental Chemistry
2
Department of Pharmaceutical Technology and Biopharmaceutics
3
Department of Physical Chemistry.
4
Department of Phytotherapy
Summary
This paper describes the application of a high performance liquid
chromatography-mass spectrometry (HPLC-MS) method for rapid analysis of caffeine
from different brands of instant coffee and cappuccino. Caffeine is an alkaloid
naturally found in coffee beans, green tea and cola nuts. Some soft drinks contain it,
including instant coffee and cappuccino. The developed method utilises a Zorbax SBC18, 100 mm x 3.0 mm i.d., 3.5 m column, with a mobile phase containing methanol :
0.2% formic acid in water. Detection and quantification of caffeine was carried out by
monitoring the protonated molecular abundance (m/z 194.9). The quantification was
made using the external standard method. The calibration curves were in range of 0.2626 g/ml for caffeine with a determination coefficient greater than 0.995 for all
compounds.
Keywords: caffeine, LC/MS, instant coffee, cappuccino.
Introduction
Coffee is one of the most widely consumed beverages in the world. It is
prepared from the roasted seeds, commonly referred to as beans, of the coffee plant.
Coffee is considered as the most popular processed beverage, with over one third of the
world's population consuming it in some form. Instant coffee and cappuccino are among
the most frequently-drunk coffee beverages. Instant coffee is a beverage derived from
brewed coffee beans, which are transformed through various manufacturing processes
into the form of powder or granules. The advantages of instant coffee are speed of
preparation, reduced weight and volume, and long shelf life. Cappuccino is a large
Italian beverage prepared with espresso, hot milk and milk foam1.
Caffeine (1,3,7-trimethylxanthine) (Figure 1) is a naturally occurring substance
and the world's primary source of caffeine is the coffee bean (the seed of the coffee
plant), from which coffee is brewed. Caffeine represents a pharmacologically active
substance and can be, depending on the dose, a central nervous system stimulant, a
weak bronchodilator, a diuretic and a cardiac muscle stimulant2.
Methods for determination of xanthines usually involve the use of HPLC
methods3. This paper describes the results of caffeine quantification using a simple
LC/ESI-MS technique.
190
191
Fig. 1. Chemical structure of caffeine
Materials and method

Chemicals
Caffeine was purchased from Sigma-Aldrich Germany. Methanol and formic
acid 98% were from Merck KGaA (Darmstadt, Germany).
Apparatus and chromatographic conditions
The concentration of caffeine was determined using a LC/MS analytical method.
An Agilent 1100 Series (Agilent, USA) chromatographic system was used coupled with
an 1100 LC/MSD Ion Trap detector (Agilent, SUA). The analytical column was a Zorbax
SB-C18, 100 mm x 3.0 mm i.d., 3.5 m, (Agilent, USA) with an on-line filter (0.2m).
The mobile phase was a mixture 24:76 (v/v) of methanol: 0.2% formic acid in water. The
flow rate was 0.6 ml/min and the injection volume of 5 l. The mass analyser was
operated with an ESI source, in positive ion mode. For caffeine, the quantification was
made by measuring the protonated molecular ion [M+H]+ at m/z 194.9.
Standard solutions
Stock solution of caffeine (1-2 mg/ml) was obtained by dissolving
corresponding compounds in methanol. Standard solutions (7 concentrations) were
obtained by diluting appropriate volumes of stock solution with bidistilled water.
Sample preparation
A set of 7 samples of commercially available instant coffee and 11 samples of
different brands of cappuccino were selected for the study. Because of detection
specificity due to MS detector, the sample preparation was reduced to a simple
extraction of caffeine with boiled water and dilution of this solution. About 150 mg of
instant coffee and 300 mg of cappuccino were extracted for 10 min with 15 ml boiled
water. The volume was adjusted to 25 ml and then 0.1 ml from this solution were
diluted to 5 ml. 5 l from final solution was injected into LC/MS system.
Results and discussions

Caffeine was identified in all samples by comparing its retention time with that
of caffeine in standard solutions. Under the above mentioned operating conditions the
retention time for caffeine was 2.75 min, as shown in a chromatogram of an instant
coffee sample (Figure 2).
Fig. 2. Chromatogram of an instant coffee sample
192
Intens. 3.
x104
+MS2(194.9), 2.6-3.0min
194.9
0
175
180
185
190
195
m/z
Fig. 3. Electrospray positive ion MS spectra for caffeine.

The caffeine content in all samples was determined on the basis of the
calibration curve obtained by applying the proposed method. The standard curve was
prepared over 7 different concentrations in the range 0.26-26 g/ml for caffeine. Peak
areas were plotted against the corresponding concentrations using a quadratic model
with a 1/Y weighting scheme in order to generate the calibration curve (determination
coefficients are greater than 0.995).
Fig. 4. The calibration curve for

caffeine.
The developed HPLC/MS method was then used for quantification of caffeine
in 7 instant coffee samples and 11 cappuccino samples that are frequently consumed by
Romanian people. The results in Table I show that the concentration of caffeine in the
instant coffee samples is between 3.277 and 4.753 g%, while in the cappuccino samples
the content in caffeine is much smaller, between 0.013 and 0.605 g%. These results are
in accordance with the dose of caffeine estimated for each beverage based on the usual
volume dispensed, which is of 65-100 mg caffeine per serving of instant coffee and of
0,002-0,080 g caffeine per serving of cappuccino4.
193
Table I. Caffeine concentration in instant coffee and cappuccino samples

Product name
Producer
Caffeine g%
Instant coffee
1 Amigo-soluvel
Amigo- Brazil
3.376
2 Elita instant coffee red
Elite Industries Israel
4.753
3 Elita instant coffee green
Elite Industries Israel
4.276
4 Mocca-gold sol.-Alka
Alka-Romania
3.731
5 Nescafe Brasero
Nestle France
4.620
6 Nescafe Classic
Nestle Brazil
3.634
7 Davidoff-instant coffee
Tchibo GmbH Germany
3.277
8 Jacobs 3 in 1
Supreme Imex- Bucuresti
0.470
9 La Festa 3 in 1
Maspex Polonia
0.356
10 La Festa 3 in 1 Latte
Maspex Polonia
0.078
11 La Festa 3 in 1 Mocca
Maspex Polonia
0.372
Cappuccino
1 Jacobs cappuccino classic
Supreme Imex- Bucuresti
0.364
2 Elite cappuccino classic
Elite Romania-Bucuresti
0.490
3 Elite cappuccino vanilla
0.605
4 Elite cappuccino peanuts
0.406
5 La Festa cappuccino.orig.clasic
Maspex Polonia
0.016
6 La Festa cappuccino Jamaica rum
Maspex Polonia
0.017
7 La Festa cappuccino Royal nutto
Maspex Polonia
0.013
Conclusions
A rapid and simple LC/MS method was elaborated, that proved to be suitable
for quantification of caffeine in different brands of instant coffee and cappuccino. The
developed method can be successfully used for fast and accurate determinations of
caffeine in coffee, especially because of the performance of detection technique, which
provides a very short time of analyze.
References
1.
2.
3.
4.
GALASKO GTF, FURMAN KI, ALBERTS E: The caffeine content of nonalcoholic beverages, Food Chem.Toxicol., 1989: (27), 49 51.
POPA D.S. : Curs de toxicologie pentru studenii colegiului de tehnicieni de
farmacie ,Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2004, 118120.
NAKASHIMA K, INOUE K, MAYAHARA K et al.:Use of 3-(1,8naphthalimido)propyl-modified silyl silica gel as a stationary phase for the highperformance liquid chromatographic separation of purine derivatives,
J.Chromatogr.A, 1996: 107 - 113.
GOLDBERGER BA, LESSIG MC, MCCUSKER RR, CONE EJ, GOLD MS:
Evaluation of Current Caffeine Content of Coffee Beverages: Recommendations
for Clinicians Regarding Caffeine Exposure, Biol. Psychiatry 53, 2003: 570.
194
Determinarea cafeiniei din cafea cafea solubila si capuccino

prin metoda LC/MS
DANIELA HANGANU
Rezumat
A fost elaborata o metod cromatografic de lichide de nalt performan
cuplat cu spectrometria de masa (LC/MS) pentru determinarea cafeinei din diferite
tipuri de cafea solubil i capuccino. Cafeina este un alcaloid natural care se gsete n
boabele de cafea, ceaiul verde i nucile de cola. Printre buturile ce conin cafeina se
numr i sortimentele de cafea solubil i capuccino. S-a utilizat o coloan Zorbax SBC18, 100 mm x 3.0 mm i.d., 3.5 m i o faz mobil coninnd metanol/ soluie 0.2%
acid formic n ap. Detecia si cuantificarea cafeinei s-a realizat prin monitorizarea
ionilor moleculelor protonate (m/z 194.9). Cuantificarea s-a fcut utiliznd metoda
standardului extern. Curba de calibrare s-a realizat n intervalul 0.26-26 g/ml pentru
cafeina, cu un coeficient de corelare mai mare dect 0.995.
Cuvinte cheie: Cafeina, LC/MS, cafea instant, capuccino
STUDIU PRIVIND ACHIZIIA MEDICAMENTELOR

N SPITALELE PUBLICE
C. MORGOVAN1, C. POLINICENCU1, STELIANA GHIBU1,
DIANA TNASE2
1
U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Facultatea de Farmacie

U.M.F. Gr. T. Popa Iai Facultatea de Farmacie
Rezumat
Achiziia public a medicamentelor prin sistemul de licitaii electronice s-a
introdus n Romnia n anul 2002, iar prin sistemul de licitaii naionale n anul 2003.
n lucrarea de fa, s-a analizat perioada 2003-2005, n care au fost organizate
licitaiile naionale pentru achiziia medicamentelor incluse n subprogramele
naionale de sntate, pentru achiziia medicamentelor necesare spitalelor publice n
anul 2004, i licitaiile electronice locale. Au fost identificate principalele avantaje i
dezavantaje ale acestor tipuri de licitaii.
Cuvinte cheie: achiziie de medicamente, spital, e-licitaie
Introducere
Spitalele publice, conform legislaiei n vigoare [1, 2], pot fi i institute i
centre medicale, sanatorii, preventorii, centre de sntate i uniti de asisten medicosociale. Acestea pot s-i achiziioneze medicamentele i materialele sanitare doar prin
licitaie public.
Licitaiile publice pot fi organizate la nivel naional sau local [3-6]. Pot
participa la licitaii distribuitori autorizai de medicamente i materiale sanitare, care
ndeplinesc cerinele solicitate de autoritile contractante (eligibilitate, solvabilitate,
experien similar, capacitate tehnic i financiar etc.).
Licitaiile naionale au fost organizate de ctre Ministerul Sntii (MS) i
Casa Naional a Asigurrilor de Sntate (CNAS) pentru achiziionarea de:
medicamente i materiale sanitare necesare tratamentului bolilor cronice
incluse n subprogramele naionale de sntate: diabet, TBC, nefrologiedializ, HIV/SIDA, psihiatrie, oncologie etc.;
medicamente necesare spitalelor publice n perioada 01.07.2004 31.07.2005,
pentru care nu s-au mai organizat licitaii locale.
Licitaiile locale n perioada 2003 2005, au fost organizate de ctre Direciile
de Sntate Public (DSP) sau spitalele publice interesate pentru achiziionarea de
medicamente, materiale sanitare, aparatur i reactivi de laborator, lapte praf pentru
copii etc.
Procedurile prin care se fac achiziiile publice reglementate prin lege sunt
urmtoarele[3-6]:
a. licitaie deschis, inclusiv prin sistemul electronic de achiziii publice;
b. licitaie restrns presupune selectarea ntr-o prim etap a unui numr de 5-20
ofertani;
c. negociere, care poate fi:
195
196
negociere competitiv (cu mai muli furnizori);

negociere cu o singur surs modalitate rapid de achiziie ce se aplic doar
n situaia n care pentru medicamentul solicitat exist o singur Autorizaie de
Punere pe Pia i un distribuitor unic;
d. cerere de ofert metod rapid i flexibil ce necesit compararea a minimum 5
oferte.
Principiile care stau la baza tuturor achiziiilor publice, conform legislaiei n
vigoare sunt: libera concuren, eficientizarea utilizrii fondurilor publice i folosirea
sistemului concurenial pentru atribuirea contractelor, transparena, tratamentul egal
i confidenialitatea. [1, 4]
n cadrul licitaiilor se respect urmtoarele reguli:
Atribuirea produselor se poate face pe baza urmtoarelor criterii: oferta cea mai
avantajoas din punct de vedere tehnico-economic sau n mod exclusiv pe baza criteriului
economic, cnd adjudecarea se face n favoarea produselor cu preul cel mai mic.
Contractele de achiziii se ncheie n minim 2 exemplare (cel puin cte unul
pentru fiecare parte). n ntocmirea contractelor trebuie urmrite cu atenie urmtoarele
aspecte:
produsele (DCI, denumire comercial, concentraie, unitate terapeutic, form
farmaceutic, form de prezentare), preurile i cantitile contractate;
durata de valabilitate a contractului;
condiiile de transport i modalitile de furnizare;
modalitile de plat (termen de plat, penalizri percepute).
Lucrarea i propune s analizeze modul n care s-au fcut achiziiile publice de
medicamente n unitile bugetare cu paturi, n perioada 2003-2005.
Materiale i metode
Materialele studiate au fost actele normative privind achiziiile publice din
perioada 2003-2005 [1-9], rezultatele achiziiilor electronice de medicamente din
perioada 2003-2005 [10], ale achiziiilor medicamentelor incluse n subprogramele
naionale de sntate [11-16], i ale achiziiei medicamentelor necesare n unitile
sanitare cu paturi din anul 2004 [11,12,16-18], dar i rapoartele CNAS. [13, 14]
A fost analizat i sistemul electronic de achiziii publice e-market, ca
metod modern de achiziie. Acesta este un model de comer prin care un produs poate
fi oferit unui consumator de ctre mai muli furnizori, ctigtor fiind cel care are preul
cel mai mic. Este un sistem electronic deschis pe site-ul www.e-licitatie.ro. [7-10]
Ca metode de studiu s-au utilizat metoda comparativ i analiza logicoraional. [19]
Rezultate
1. Licitaiile naionale pentru subprogramele naionale de sntate
Achiziia centralizat a medicamentelor destinate tratamentului bolilor cronice
incluse n subprogramele naionale de sntate a nceput n anul 2003, pentru: TBC,
nefrologie-dializ. n cursul anului 2004, au fost organizate noi licitaii pentru: diabet, TBC,
nefrologie-dializ, HIV/SIDA, psihiatrie. Licitaiile din 2004 au fost organizate de ctre MS
i CNAS, prin procedur de achiziie public deschis n sistemul electronic. [10] Aceste
subprograme s-au derulat i n anul 2005, n baza rezultatelor licitaiilor din 2004.
Fondurile alocate pentru subprogramele de sntate [11-13, 20] n perioada
2003-2005 au fost:
6.559,3 miliarde ROL n 2003
197
8.001,6 miliarde ROL n 2005.

n tabelul nr. I sunt prezentate fondurile alocate pentru principalele
subprograme naionale de sntate.
Tabelul nr. I. Principalele subprograme naionale de sntate n anii 2004 i 2005,
fondurile alocate, numrul de produse adjudecate i distribuitorii implicai [10,12-16]
Subprogram
Fonduri alocate
Fonduri alocate
Nr.
Nr.
n 2004 (milioane
n 2005
produse distribuitori
ROL)
(milioane ROL)
HIV/SIDA
982
1.038,5
68
8
TBC
87,9
125,0
23
6
Psihiatrie
92,6
15
6
Diabet
1.779,7
1.800,0
63
8
Oncologie
2.000
2.100,0
92
4
Nefrologie
1.665,1
1.794,3
132
9
Dializ
TOTAL
6.607,3
6.857,8
393
41
Numrul produselor adjudecate la licitaiile din 2004 pentru fiecare distribuitor
sunt prezentate n tabelul nr. II.
Tabelul nr. II. Distribuitorii ctigtori pentru subprogramele de sntate din
2004 i numrul produselor ctigate [10, 12-15]
Nr.
crt.
Subprogram naional
Furnizor
Total produse
HIV/SIDA
TBC
Oncologie
Diabet
Psihiatrie
Nefrologie
1.
Phoenixmed
2.
B Braun
3.
Farmexim
4.
Fildas
5.
Montero
6.
Sibofarm
7.
Europharm
8.
Alsifcom
14
14
9.
Farmexpert
14
10.
Mediplus
14
11.
10
10
27
12.
A&A
Medical
Fresenius
39
39
13.
Relad
31
42
14.
42
42
15.
Sof
Medica*
Dita
10
24
44
16.
Polisano
37
16
56
17.
Sindan
62
14
76
68
23
92
63
15
132
393
Total
produse
* doar produse parafarmaceutice
198
2. Licitaia naional pentru achiziia medicamentelor necesare spitalelor

publice
Din bugetul alocat Ministerului Sntii, pentru achiziia medicamentelor
necesare spitalelor publice au fost repartizate urmtoarele fonduri:
5.671 miliarde ROL n 2003
6.902,9 miliarde ROL n 2005. [11, 20]
Acest sistem, introdus ncepnd cu iulie 2004, a permis procurarea centralizat
a tuturor medicamentelor utilizate n spitale. Contractele cu furnizorii au fost ncheiate
iniial pn la data de 30.04.2005, ulterior termenul fiind prelungit pn la 31.07.2005.
Dup aceast dat, licitaia nu s-a mai organizat la nivel naional, fiecare spital
alegndu-i propriul mod de achiziie a medicamentelor, prin respectarea legislaiei n
vigoare.[17]
Licitaia a fost organizat pentru un numr de 573 medicamente. Au fost
adjudecate n dou etape, doar 444 dintre ele [17, 18]. Necesarul de produse pentru
licitaia naional a fost obinut prin centralizarea consumurilor medii lunare ale tuturor
unitilor sanitare. Valoarea medicamentelor pentru perioada iniial de contractare (10
luni) a fost de peste 2.800 miliarde ROL. [17, 18]
Distribuitorii ctigtori i numrul produselor adjudecate fiecruia dintre
acetia sunt prezentate n fig. 1.
Rel ad
76
Di ta
48
38
Far mexper t
34
34
Pol i sano
A&A Medi cal
30
Eur ophar m
26
Medi pl us
23
22
Fel si n
Fi l das
18
Tami sa
14
14
Fr eseni us
Far mexi m
12
A&G
Ter api a
10
Monter o
8
7
6
6
6
Si bof ar m
Si ndan
M&B
B Br aun
4
3
3
Romastr u
Novamed
Medi car om
Medi car e
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Fig. 1. Distribuitorii de medicamente ctigtori la licitaia national din 2004 i

numrul medicamentelor adjudecate [17, 18]
3. Licitaiile electronice locale pentru achiziia medicamentelor i
materialelor sanitare pentru DSP i unitile sanitare
Principalele date referitoare la licitaiile electronice locale organizate pentru
achiziia medicamentelor, reactivilor, aparatelor, produselor medicale i a laptelui praf
de ctre unitile sanitare, n 2003-2004, sunt prezentate n tabelul nr. III.
199
Tabelul nr. III. Date pentru licitaiile electronice de medicamente i materiale

sanitare n perioada 2003-2005 [10]
Caracteristic
2003
2004
2005
Nr. categorii produse
19
19
26
Nr. licitaii organizate
134.760
98.114
131.216
Nr. uniti sanitare organizatoare
~ 405
~ 430
~ 460
Nr. participani ctigtori (distribuitori)
> 200
> 200
> 200
% minim al economiilor realizate
3,45%
4,98%
4,73%
% maxim al economiilor realizate
48,98%
35,8%
39,4%
% mediu al economiilor realizate
21,56%
18,17%
16,41%
n anii 2003-2005 au fost organizate n sistemul e-market un numr
semnificativ de licitaii, la care au participat peste 200 distribuitori. [10]
Dintre companiile farmaceutice cu cele mai multe licitaii electronice locale
adjudecate n perioada 01.01-31.12.2005 sunt Polisano (6.422), Dita (5.616), A&A
Medical (4.781), Interfarm (4.679), Farmaceutica Remedia (4.500), Relad (4.340),
Europharm (4.332), Felsin (4.229), companii care se numr printre principalii
distribuitori de pe piaa spitalelor. [10]
Discuii
Achiziia medicamentelor prin aceste licitaii presupune existena unor uniti
autorizate de MS: productor, importator (facultativ), furnizor, farmacie de spital i a
unei documentaii standard pentru elaborarea i prezentarea ofertei. [3-6, 21].
Organizarea licitaiilor i deciderea ctigtorilor, supervizarea comenzilor, stabilirea
bugetelor, emiterea autorizaiilor este fcut de ctre MS, CNAS, DSP.
Prin licitaiile naionale organizate n anii 2003-2005, s-au stabilit:
produsele adjudecate (pentru fiecare concentraie a unui DCI s-a stabilit
ctigtoare o singur denumire comercial);
depozitele ctigtoare (fiecare produs a fost adjudecat unui singur distribuitor);
preul de achiziie/UT (singurele modificri de pre acceptate s-au efectuat n cazul
reducerii preului medicamentelor). [17, 18, 22]
Avantajele sistemului de licitaie electronic:
inexistena constrngerilor geografice;
comoditatea i flexibilitatea;
existena unui numr mare de beneficiari i/sau furnizori (concuren i competiie);
realizarea unor economii considerabile pentru organizatori.
Dezavantajele sistemului de licitaie electronic:
necesitatea utilizrii unei aparaturi performante i a unei conexiuni bune la Internet;
existena riscului erorilor tehnice (blocarea accesului la Internet);
existena riscului de eroare uman:
o produse introduse incorect categorie greit, denumire greit
voluntar/involuntar, sugerarea denumirii comerciale sau chiar a productorului
(n afara legalitii);
o caracteristicile neeseniale (precum: form de prezentare mrimea sau felul
ambalajului; termen de valabilitate etc.) pot avantaja un anumit produs;
o preuri de pornire introduse greit dac sunt foarte mari pot determina preuri
de adjudecare ridicate i costuri prea mari pentru spital, iar cele prea mici pot
cauza nenscrierea niciunui ofertant i imposibilitatea achiziionrii produsului
dorit;
200
adjudecarea unor produse care nu sunt la nivelul preteniilor autoritii contractante;

apariia golurilor n aprovizionare datorit:
o duratei lungi a procesului: 10 zile pn la nchiderea licitaiei, alte 15 zile pn
la finalizarea tranzaciei; livrarea medicamentelor sau materialelor sanitare se
poate realiza abia dup semnarea de ctre ambele pri a contractului (adic n
minim 25 zile);
o posibilitii unor distribuitori neautorizai de ctre productori de a ctiga
licitaii pentru anumite produse pe care le obin prin compensare sau cumprare
de la ali distribuitori, neavnd posibilitea furnizrii unor cantiti mari.
Avantajele licitaiilor naionale sunt:
pentru achizitor:
o obinerea unui pre de achiziie mic, prin eliminarea adaosurilor comerciale ale
farmaciilor i acordarea unor discounturi considerabile de ctre distribuitori;
o centralizare i control mai bun al bugetului;
pentru furnizor: reducerea termenului de recuperare a banilor i reducerea riscului
blocajelor financiare;
reducerea riscului de eroare uman sau eroare tehnic care pot aprea n cazul
licitaiilor electronice i mai ales n cazul celor clasice, prin favorizarea unui produs
sau a unui distribuitor.
Dezavantajele licitaiilor naionale sunt:
procedur complicat;
reducerea numrului de juctori, n acest sector al pieei farmaceutice;
reducerea numrului de produse cu acelai DCI, la unul singur;
perceperea de penalizri pentru ntrzieri n livrarea medicamentelor;
pacienii cu boli cronice incluse n subprogramele naionale sunt nevoii s i
procure medicamentele dintr-un numr limitat de farmacii;
apariia golurilor n aprovizionarea farmaciilor i imposibilitatea eliberrii
medicamentelor ctre pacieni n orice moment.
Cele mai costisitoare subprograme naionale de sntate (tabelul nr. I) sunt:
oncologie, diabet i nefrologie-dializ. Cu excepia subprogramului TBC, nu au fost
creteri semnificative ale fondurilor alocate n 2005, comparativ cu 2004.
La nivel naional, se constat c din multitudinea de distribuitori (tabelul nr.
II), doar 17 furnizeaz medicamente i produse medicale pentru subprogramele
naionale prin sistemul de licitaie naional. Se observ c 83% din medicamente au
fost achiziionate de la 7 furnizori (Sindan, Polisano, Dita, Sof Medica, Relad,
Fresenius, A&A Medical) fiecare avnd adjudecate peste 20 de produse.
Din fig. 1 se constat c doar 23 de distribuitori naionali au furnizat
medicamente spitalelor prin sistemul de licitaie naional din anul 2004. Cele mai
multe medicamente (~65%) sunt distribuite de 7 companii: Relad (76), Dita (48),
Farmexpert (38), A&A Medical (34), Polisano (34), Europharm (30), Mediplus (26).
Aceasta indic o profilare a unor companii farmaceutice pe sectorul spitalelor.
Distribuitorii care au avut produse adjudecate la ambele tipuri de licitaii
naionale au fost: Polisano, A&A Medical, Relad, Dita, Sindan, Fresenius etc.
Prin licitaia naional din anul 2004 spitalele au achiziionat cte un singur
medicament pentru fiecare DCI, fapt care a determinat ca un numr nsemnat de
produse s nu se mai prescrie i ca urmare s nu se mai comercializeze.
n anul 2004, numrul licitaiilor electronice locale a fost mai mic dect n anul
2003, deoarece majoritatea medicamentelor necesare spitalelor au fost achiziionate prin
licitaie naional.
n urma acestor achiziii, s-au realizat economii substaniale (~ 20%) la
bugetele unitilor sanitare (tabelul nr. III).
201
Concluzii
n Romnia exist mai multe proceduri de achiziie a medicamentelor: licitaii
naionale pentru achiziia medicamentelor n spitale i pentru subprogramele naionale
de sntate i licitaii locale n special prin sistemul electronic de achiziie (www.emarket.ro).
n cadrul subprogramelor de sntate au fost organizate licitaii n anul 2003
pentru TBC, nefrologie-dializ., iar n anul 2004 pentru TBC, nefrologie-dializ,
oncologie, diabet, HIV-SIDA, psihiatrie. n urma licitaiei din 2004 au fost selectai
pentru aceste subprograme naionale 17 distribuitori i 393 produse.
Licitaia naional pentru achiziia medicamentelor necesare spitalelor a fost
introdus n anul 2004. Achiziia celor 444 medicamente adjudecate n urma acestei
licitaii s-a fcut de la 23 distribuitori, iar valoarea acestor medicamente a fost de peste
2.800 miliarde ROL.
Unele din aceste modaliti de achiziie permit participarea oricrui furnizor
(licitaii electronice, licitaii deschise), iar altele permit participarea doar a
distribuitorilor care ndeplinesc anumite condiii economico-financiare (licitaii
naionale) sau tehnice (negociere cu o singur surs).
Principalele avantaje care pot caracteriza modalitile de achiziie a
medicamentelor sunt: realizarea unor economii considerabile, obinerea unor preuri
reduse, impunerea anumitor standarde de calitate, att pentru medicamentele solicitate,
ct i pentru furnizori, ceea ce determin creterea calitii ntregului proces de
distribuie. Ca dezavantaje pot fi enumerate urmtoarele: ngreunarea procesului de
distribuie i aprovizionare prin sistemul de licitaii naionale; imposibilitatea pacienilor
cu afeciuni cronice de a-i achiziiona medicamentele la momentul dorit; lipsa n
transparenei totale n cazul comparrilor de ofert; adjudecarea prin licitaii electronice
a unor produse de calitate inferioar.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*** Legea nr. 95/14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii, Monitorul

Oficial al Romniei, partea I, nr. 372 din 28.04.2006
*** Rectificarea nr. 95/14.04.2006 la Legea 95/2006, Monitorul Oficial al
Romniei, partea I, nr. 391 din 05.05.2006
*** Ordinul Ministrului Sntii nr. 538/20.05.2005 pentru aprobarea
Regulamentului achiziiilor publice organizate n sistemul sanitar, Monitorul
Oficial al Romniei, partea I, nr. 475 din 06 iunie 2005
*** Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 60/25.04.2001 privind achiziiile
publice, Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 241 din 11 mai 2001
*** Hotrrea Guvernului nr. 461/09.05.2001 pentru aprobarea normelor de
aplicare a Ordonanei de Urgen a Guvernului nr. 60/2001 privind achiziiile
publice, Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 268 din 24 mai 2001
*** Legea 212/17.05.2002 pentru aprobarea Ordonanei de Urgen a Guvernului
nr. 60/2001 privind achiziiile publice, Monitorul Oficialal Romniei, partea I,
nr.331 din 17 mai 2002
*** Ordonana Guvernului nr. 20/24.01.2002 privind achizitiile publice prin
licitatii electronice, Monitorul Oficial al Romaniei, partea I, nr.86 din 01 februarie
2002
*** Hotrrea Guvernului Romniei nr. 612/23.06.2005 pentru modificarea i
completarea Hotrrii Guvernului nr. 182/2002 privind lista autoritilor
contractante care au obligaia de a aplica prevederile Ordonanei Guvernului nr.
20/2002 privind achiziiile publice prin licitaii electronice i produsele care
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
202
urmeaz s fie achiziionate prin procedura de licitaie electronic, Monitorul

Oficial al Romniei, partea I, nr. 583 din 06 iulie 2005
*** Legea nr. 246/10 iunie 2003 privind aprobarea Ordonantei Guvernului
nr.23/2003 pentru modificarea si completarea Ordonantei Guvernului nr.20/2002
privind achizitiile publice prin licitatii electronice, Monitorul Oficial al Romniei,
partea I, nr.429 din 18 iunie 2003
*** Sistem electronic de achiziii publice, https://e-market.e-licitatie.ro
*** Situaia privind fondul de asigurri sociale de sntate pe anii 1999-2005,
www.cnas.ro
*** Bugetul simplificat al Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate
pe anul 2005, www.cnas.ro
*** Raport privind activitatea Casei Naionale de Asigurri de Sntate 2004,
vol. I, www.cnas.ro
*** Programele Naionale de Sntate, www.cnas.ro
*** Situaii privind licitaiile pe programele naionale din 2004, Arhiva A&A
Medical SRL Cluj-Napoca
*** Ordinul Ministrului Sntii nr. 55/42/03 februarie 2005 pentru aprobrea
derulrii programelor i subprogramelor de sntate finanate din bugetul
Fondului Naional Unic al Asigurrilor Sociale de Sntate n anul 2005,
Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 128 din 10 februarie 2005
*** Situaii privind licitaia de medicamente pentru spitale din 2004, Arhiva A&A
Medical SRL Cluj-Napoca
*** Cantitile de medicamente actualizate n urma redistribuirii ntre judee la
data de 2.XII.2004, www.ms.ro
CRIAN OFELIA: Profesiunea de farmacist Probleme de legislaie, Ed.
Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001, 31-57
LUPULEASA D.: The status of innovator and generic drugs in The European
Union and Romania, TMJ 2005, vol. 55, Supp. 5, 12-15
*** Ordinul Ministrului Finanelor Publice nr. 1012/06.06.2001 privind aprobarea
structurii, coninutului i modului de utilizare a Documentaiei standard pentru
elaborarea i prezentrea ofertei pentru achiziia public de produse, Monitorul
Oficial al Romniei, partea I, nr. 336 din 25 iunie 2001
MORGOVAN C., POLINICENCU C.: Marketingul medicamentelor antidiabetice
orale n Romnia, n vol. sub red. Zaharia V. Rolul farmacistului n asistena
bolnavului diabetic, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca,
2005, 100-126
Public acquisitions modalities used in drug procurance

in budgetary hospitals
C. MORGOVAN, C. POLINICENCU, STELIANA GHIBU,
DIANA TNASE
Summary
In Romania, public drug acquisitions through the electronic auction system and
the national auction system were implemented in 2002 and 2003, respectively. This
research analyses the 2003-2005 period, during which national auctions regarding drug
acquisitions for both the national health subordinate programs and for hospitals (2004)
as well as the electronic local auction were organised. The main advantages and
disadvantages of these auction types were identified.
Key words: drug acquisition, hospital, e-auction.
CERCETRI PRELIMINARE ASUPRA COMPUILOR

POLIFENOLICI DIN VIOLA TRICOLOR L. (VIOLACEAE)
ANCA TOIU, ILIOARA ONIGA, M. TMA
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu,
Facultatea de Farmacie, Cluj-Napoca
Rezumat
Am iniiat un studiu fitochimic asupra compuilor polifenolici (flavonoide,
compui fenilpropanici, taninuri, antociani, proantociani) din prtile aeriene ale
speciei Viola tricolor L. recoltat din zone i n perioade diferite. Analiza calitativ i
cantitativ a compuilor polifenolici a fost realizat prin metode cromatografice i
spectrofotometrice. S-au identificat rutozida i acidul cafeic, iar dup hidroliz, dintre
agliconii flavonoidici, cvercetolul i kamferolul. n toate cele 5 loturi analizate a fost
determinat coninutul n flavonoide (0,508-1,992%), compui fenilpropanici (0,0980,687%), taninuri (0,798-2,821%), antociani (12,353-28,643*10-3%) i proantociani
(0,071-0,135%).
Cuvinte cheie: Viola tricolor L., compui polifenolici, flavonoide, taninuri
Introducere
Viola tricolor L., denumit popular trei frai ptai datorit florilor colorate
n trei culori (albastru, galben i alb), este o specie ierboas, larg rspndit n flora
spontan a Romniei [1, 2, 3]. n medicina tradiional se utilizeaz pentru
proprietile antiinflamatoare, expectorante, diuretice, depurative, n tratamentul unor
afeciuni ale pielii (eczeme, dermatoze alergice, psoriazis), n bronite, cistite,
reumatism. Principiile active care determin aceste aciuni sunt: saponozidele
triterpenice, flavonoidele (fiind identificate rutozida, violantina, scoparina, saponarina,
orientina), polizaharidele, derivaii de acid salicilic, carotenoidele [4, 5, 6, 7, 8]. n
speciile genului Viola au fost identificate recent i ciclotidele, proteine ciclice cu
aciuni farmacologice de mare interes pentru terapie, efectele uterotonic, citotoxic,
inhibitor al HIV sau antimicrobian fiind demonstrate pentru aceti compui izolai [9,
10]. Deoarece potenialul terapeutic al speciilor de Viola este important, iar datele
referitoare la compoziia chimic sunt sumare, am iniiat un studiu fitochimic asupra
compuilor polifenolici (flavonoide, compui fenilpropanici, taninuri, antociani,
proantociani) din prtile aeriene ale celei mai rspndite specii a genului Viola din ara
noastr, V. tricolor L.
Cercetrile noastre au urmrit analiza calitativ i cantitativ compuilor
polifenolici prin metode cromatografice i spectrofotometrice.
Material i metode
Materialul vegetal utilizat a fost constituit din prile aeriene ale speciei Viola
tricolor L. (Violae tricoloris herba) recoltate din flora spontan, din zone i n
perioade diferite. Cele 5 loturi analizate au fost notate astfel: Vt1 (recoltat n mai 2004
203
204
din Valea Ierii, Cluj), Vt2 (lot comercial, recoltat n 2004), Vt3 (recoltat n mai 1996
din Cluj), Vt4 (recoltat n mai 2005 din Cluj-Napoca), Vt5 (recoltat n mai 2005 din
Braov). Dup uscare natural, prile aeriene au fost pulverizate.
Determinrile spectrofotometrice s-au efectuat utiliznd un spectrofotometru UV-VIS
JASCO V-530.
Analiza cantitativ a flavonoidelor a fost realizat dup tehnica prevzut
n Farmacopeea Romn ediia a X-a la monografia Cynarae folium [11], iar
exprimarea rezultatelor s-a fcut n rutozid (g rutozid / 100g produs vegetal).
Analiza cantitativ a compuilor fenilpropanici derivai de acid cafeic a
fost realizat dup tehnica prevzut n Farmacopeea Romn ediia a IX-a la
monografia Cynarae folium [12], iar exprimarea rezultatelor s-a fcut n acid cafeic (g
acid cafeic / 100g produs vegetal).
Analiza cantitativ a taninurilor a fost realizat dup tehnica prevzut n
Farmacopeea Romn ediia a X-a [11], iar exprimarea rezultatelor s-a fcut n
pirogalol (g pirogalol / 100g produs vegetal).
Analiza cantitativ a antocianilor a fost realizat dup tehnica descris de
Markakis [13]. Coninutul n antociani se calculeaz dup formula:
mg antociani/100 g produs vegetal = A x d x 100 / (98,2 x m)
n care: A=absorbana soluiei la 535 nm, d=factor de diluie (= 25), m=masa produsului
vegetal (g), 98,2=valoarea absorbanei n solventul utilizat, msurat la 535 nm, n cuv
de 1 cm, pentru o soluie de cianidin 1%.
Analiza cantitativ a proantocianilor a fost efectuat utiliznd tehnica
descris de Lebreton [14], iar coninutul n proantociani a fost calculat dup formula:
LA = (6 x A / e) x (M x V / p)
unde: 6=coeficient de corecie a randamentului de transformare a
leucoantocianilor n antocianidine, A=absorbana probei la 550 nm, e=absorbia
molecular a compusului considerat, M=masa molecular a compusului considerat,
V=volumul balonului cotat (ml), p=masa probei analizate (g).
n practic exprimarea se face n leuco-cianidin (M=306 i e=34700), iar
formula devine: LA = 0,0529 x A x V / p
Analiza calitativ preliminar s-a realizat prin cromatografie pe strat subire
(CSS) i prin reacii de identificare.
CSS pentru glicozidele flavonoidice s-a efectuat n urmtoarele condiii
experimentale [15, 16]: - faza staionar: silicagel G Merck
- faza mobil: acetat de etil:acid formic:acid acetic:ap (100:11:11:26)
sistemul 1 i acetat de etil:acid formic:ap (85:10:15) sistemul 2
- soluii etalon: rutozida, hiperozida, vitexina
- soluii analizate: soluii extractive metanolice 5% din cele 5 loturi menionate
mai sus, preparate prin refluxare pe baia de ap la 60C, timp de 30 minute
- revelare: pulverizare cu reactiv NEU-PEG (examinare n UV, 365 nm)
CSS pentru agliconii flavonoidici s-a efectuat dup o hidroliz acid a
soluiilor extractive metanolice din cele 5 loturi de produs vegetal (p.v.), n
urmtoarele condiii experimentale [15, 17, 18]: - faza staionar: silicagel G Merck
- faza mobil: toluen:acid acetic:ap (60:22:1,2) sistemul 1,
toluen:dioxan:acid acetic (90:25:4)sistemul 2 i toluen:acetat de etil: acid
formic (5:3:1) sistemul 3
- soluii etalon: cvercetol, kamferol
- revelare: pulverizare cu reactiv NEU-PEG (examinare n UV, 365 nm)
CSS pentru compuii fenilpropanici derivai de acid cafeic s-a realizat n
urmtoarele condiii experimentale [15, 18]: - faza staionar: silicagel G Merck
- faza mobil: acetat de etil:acid formic:acid acetic:ap (100 :11 :11 :26)
- soluii etalon: acid cafeic, acid clorogenic
- soluii analizate: soluiile extractive prezentate la CSS pentru glicozide
flavonoidice
205
revelare: pulverizare cu reactiv NEU-PEG (examinare n UV, 365 nm)

Analiza calitativ a taninurilor a fost realizat prin reacii de identificare
generale i de difereniere [18].
Rezultate i discuii
Rezultatele determinrilor cantitative spectrofotometrice ale compuilor
polifenolici din cele 5 loturi de Violae tricoloris herba sunt prezentate n tabelul 1.
Lot
Vt1
Vt2
Vt3
Vt4
Vt5
Tabel 1: Rezultatele determinrilor cantitative ale compuilor polifenolici

Flavonoide
Compui
Taninuri
Antociani
Proantociani
(g
fenilpropanici
(g
(mg
(g leucorutozid
(g ac. cafeic
pirogalol
cianidin
cianidin
/100g p.v)
/100g p.v.)
/100g p.v.)
/100 g p.v.)
/100g p.v.)
1,992
1,794
0,508
1,985
1,812
0,597
0,548
0, 098
0,687
0,599
1,910
1,021
0,798
2,540
2,821
28,643
15,479
12,53
17,059
26,002
0,127
0,124
0,071
0,135
0,101
Flavonoidele i taninurile sunt compuii polifenolici cei mai bine reprezentai

din punct de vedere cantitativ n toate loturile de V. tricoloris herba analizate.
Derivaii de acid cafeic, antocianii i proantocianii se gsesc n cantiti mici.
Concentraia cea mai mare de flavonoide este prezent n lotul Vt1, iar de taninuri n
Vt5. Concentraiile cele mai mici de principii active s-au gsit n lotul Vt3,
observndu-se scderea coninutului acestor compui n timp. Cea mai mare cantitate
de antociani se gsete n lotul Vt1, iar de proantociani n Vt4.
Analiza preliminar prin CSS a flavonoidelor i compuilor fenilpropanici a
artat mici diferene ntre loturile studiate, acestea fiind mai ales de ordin cantitativ. n
cazul glicozidelor flavonoidice, s-a observat o separare mai bun n cazul folosirii
sistemului 1 de solveni. Pe baza valorii Rf i a fluorescenei, prin comparare cu
substanele etalon, au fost identificate n toate probele analizate: rutozida (Rf=0,34,
fluorescen galben-portocalie) i acidul cafeic (Rf=0,95, fluorescen albastr). S-au
mai evideniat spoturi cu fluorescen galben-verzuie la Rf=0,17, Rf=0,25 (compus
majoritar care ar putea fi violantina, identificat anterior n V. tricolor [7, 8, 15]) i
Rf=0,44 i spoturi cu fluorescen albastr la Rf=0,59 i Rf=0,71.
Analiza prin CSS a agliconilor flavonoidici a artat mici diferene de natur
cantitativ ntre probele analizate. O mai bun separare s-a observat prin utilizarea
sistemului 1 de solveni. S-au identificat cvercetolul (Rf=0,21) i kamferolul (Rf=0,39)
i s-au mai evideniat spoturi la Rf=0,47 cu fluorescen galben-portocalie i la
Rf=0,87 cu fluorescen albastr.
Rezultatele reaciilor de identificare pentru taninuri sunt prezentate n tabelul 2.
206
Tabel 2: Rezultatele reaciilor de identificare pentru taninuri

I. REACII
1. Reacia cu sol. de gelatin 1%
Precipitat alb fin
GENERALE
2. Reacia cu acetat de plumb 25% Precipitat galben-brun
3. Reacia cu clorur feric 5%
Precipitat verde-brun
II.REACII SPECIALE
A)Taninuri
galice
B)Taninuri
catehinice
1. Reacia cu ac. acetic 1% i

acetat de plumb 10%
2. Reacia cu sulfura de amoniu
Reacia cu ap de brom 2%
III.REACII DE
DIFERENIERE
Reacia cu formaldehid 40% i

HCl concentrat
Precipitat fin alb-glbui

Precipitat alb-glbui
Precipitat rocat
Precipitat rou-brun
Reaciile de identificare pentru taninuri din produsul vegetal au artat faptul

c acestea sunt mixte: hidrolizabile i condensate, n cazul tuturor loturilor. n ceea ce
privete compoziia taninurilor, nu au fost diferene semnificative ntre probele
analizate, rezultatele reaciilor de identificare fiind asemntoare.
Concluzii
Cercetrile efectuate au vizat analiza calitativ i cantitativ a compuilor
polifenolici (flavonoide, compui fenilpropanici, taninuri, antociani, proantociani) din
prtile aeriene ale speciei Viola tricolor L.
Analiza cantitativ a evideniat un coninut crescut de flavonoide i de
taninuri.
Flavonoidele sunt n majoritate glicozide ale kamferolului i cvercetolului,
aceti agliconi fiind identificai numai dup hidroliz. n toate probele au fost
identificate rutozida i acidul cafeic. Taninurile sunt mixte, hidrolizabile i
condensate.
Cercetrile efectuate completeaz datele de compoziie chimic ale speciei
Viola tricolor i permit o mai bun caracterizare a produsului vegetal n vederea
valorificrii terapeutice.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TMA M.: Botanic farmaceutic, vol.III Sistematica-Cormobionta, Ed.

Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca; 1999, 137-8.
TMA M., ONIGA I., BENEDEC D., FLORIAN S.: Ghid pentru recunoaterea
i recoltarea plantelor medicinale. Vol. I. Flora Spontan. Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
2005, 190-1.
xxx - Flora R. P. Romne, vol. III. Ed. Acad., Bucureti, 1955, 553-625.
CHEVALLIER A.: The Encyclopedia of Medicinal Plants, Ed. D. K. PublishingInc, New York, 1996, 280.
WICHTL M.: Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals, Ed. Medpharm, Stuttgart,
1994, 527-9.
SCHILCHER H.: Phytotherapy in Paediatrics. Handbook for Physicians and
Pharmacists, Medpharm Scientific Publ., Stuttgart, 1997.
HARBORNE J. B., MABRY T. J., MABRY H.: The Flavonoids, Chapman and
Hall, London, 1975.
MABRY T. J., MARKHAM K. R., THOMAS M. B.: The Systematic Identification
of Flavonoids, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1970.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
207
SVANGARD E., GORANSSON U., HOCAOGLU Z., GULLBO J., LARSSON

R., CLAESON P., et al.: Cytotoxic cyclotides from Viola tricolor, J Nat Prod,
2004, 67(2): 144-7.
GRANSSON U., LUIJENDIJK T., JOHANSSON S., BOHLIN L., CLAESON
P.: Seven novel macrocyclic polypeptides from Viola arvensis, J. Nat. Prod, 1999,
62: 283-6.
xxx Farmacopeea Romn, Ed. a X-a, Ed. Medical, Bucureti, 1993.
xxx Farmacopeea Romn, Ed. a IX-a, Ed. Medical, Bucureti,1976.
MARKAKIS P.: Antocyanins as Food Colors, Academic Press, New York,
London, Paris, 1982, 193.
LEBRETON P., JAY M., VOIRIN B. : Sur lanalyse qualitative et quantitative des
flavonoides, Chim. Anal. Fr., 1967, 49, 375-83.
WAGNER H., BLADT S.: Plant Drug Analysis, Springer Verlag, Berlin, 1996.
TMA M., DRGULESCU C., ONIGA I., GLIGA F.: Comparative
phytochemical research on some species of Hypericum and populations of H.
perforatum (Hypericaceae) in Romania, Acta oecologica, 2001, 8, (1-2), 25-33.
TMA M., CRIAN G., DULFU C., PURTAN M.: Studiul comparativ al
flavonoidelor din frunzele i mugurii speciilor indigene de plop, Farmacia, 2002,
50 (3), 78-83.
ONIGA I., BENEDEC D., HANGANU D.: Analiza produselor naturale
medicinale. Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2004.
Preliminary research of polyphenolic compounds from

Viola Tricolor l. (Violaceae)
ANCA TOIU, ILIOARA ONIGA, M. TMA
Summary
We have initiated a phytochemical study of the polyphenolic compounds
(flavonoids, polyphenol carboxylic acids, tannins, anthocyanins, proanthocyanins)
contained in the aerial parts of Viola tricolor L., harvested from different regions and
time periods. The qualitative analysis and the quantitative determinations were made
using chromatographic and spectrophotometric methods. We have identified rutoside
and caffeic acid, and after hydrolysis, quercetol and kaempferol as flavonoid
aglycones. In all five analysed samples, we have determined the content in flavonoids
(0,508-1,992%), polyphenol carboxylic acids (0,098-0,687%), tannins (0,7982,821%), anthocyanins (12,353-28,643 *10-3 %) and proanthocyanins (0,071-0,135%).
Key words: Viola tricolor L., polyphenolic compounds, flavonoids, tannins
In memoriam
PROFESORUL LEON DANIELLO (1898 1970).

EVOCARE POSTUM LA 35 DE ANI
n galeria ilutrilor naintai ai colii Medicale Clujene, numele i opera vast
a profesorului Leon Daniello, membru corespondent al Academiei Romne, elev i
colaborator al fondatorului acestei coli, Iuliu Haieganu, capt o strlucire tot mai vie
n ciuda trecerii timpului. Viaa sa de munc neobinuit, ghidat de nalte principii,
atent observaie i profund meditaie a fost neabtut angajat n nobile eluri i
necesiti stringente, care i-au antrenat responsabilitile de mare medic, savant,
cercettor i titular al primei catedre de pneumoftiziologie din ar (1942), ncredinat
celui ce i-a impus competena i spiritul de inovaie dup o temeinic pregtire de nivel
continental, nceput nc din fraged tineree.
Recunoscut ca un adevrat maestru n domeniul su de specialitate, el i-a
consacrat eforturile vreme de cinci decenii unor creaii a cror valoare i dimensiuni
constituie i azi prilej de admiraie nu numai pentru tot mai rarii si contemporani, dar i
pentru tnra generaie falang de specialiti, crora le-a lsat motenire un bogat izvor
de inspiraie i de optimism.
ntre acestea se numr concepia de organizare a luptei antituberculoase, cu
tactica i stratagemele specifice, studiul global al silicozei, al prevalenei, prevenirii i
combaterii acestei suferine, neabordat naintea lui n ara noastr, depistarea
cancerului aparatului respirator, fiind totodat printe cei dinti care a semnalat pericolul
fumatului, solidarizndu-se cu cercettorii britanici n aceast direcie, preocupndu-se
din plin de ocrotirea sntii publice i n mod deosebit a slujbailor i studenilor din
acest Centru universitar (primul dispensar antituberculos pentru studenii din ar, i
printer primele de acest gen din Europa 1926). O deosebit i continu atenie a
acordat-o marele maestru formrii de succesori la catedra din propria sa clinic i din
toate celelalte centre de specialitate din ar, a cror conducere a fost asigurat de elevii
si devota, exemple care au avut meritul de a dezvolta concepia n care au fost
formai, aplicnd-o cu aceeai perseveren n practic.
Pe vremea cnd tuberculoza ucidea fr mil bolnavii afectai (85%), el a
introdus cu eforturi personale colapsoterapia gazoas (vindecri n 60% din cazuri).
Apoi, cu sprijinul profesorului Al. Pop a introdus metodele chirurgicale, inclusiv
exereza pulmonar (L. Hica), ntrecute ulterior de chimioterapia etiotrop (C.
Anastasatu) cu vindecri de 95-100% sub tratament corect. A abordat i dus pn la
capt numeroase studii n colaborare cu Salvador Cupcea i Leon Prodan n bazinul
minier bimrean i n alte zone subterane i industrii cu astfel de risc (Premiul de Stat
1952). A studiat de asemenea preparatul fintozid mpreun cu St. Secreanu (Premiul I
al Ministerului nvmntului 1963) i multiple alte teme n care i-a antrenat toi
colaboratorii, nsumnd peste 300 de publicaii originale, aprute n ar i peste hotare,
care i-au oferit o bine meritat primire sub cupola Academiei Romne.
Vpaia fcliei aprinse de el, printr-o experien de o via i transmis
posteritii lumineaz i acum miile de pagini de o inestimabil valoare. Parcurgerea
acestora de ctre tinerii angajai cu convingere n specialitate le va conferi mndria de a
trece prin faa bronzului din parcul clinicii, ce ntruchipeaz radioasa figur a
profesorului Leon Daniello, cu sentimentul nltor al unei adevrate apartenene la
coala de elit a marelui maestru.
Conf. dr. George Petrescu
208
Idei n medicin
CERCETAREA TIINIFIC, POLITICA I ECONOMIA

Din biografia unor cercettori ilutri se poate constata c principala calitate a
acestor oameni a constat din capacitatea de a se concentra cu maxim intensitate i cu o
neobinuit perseveren pentru lmurirea unei probleme, uneori lipsit de consecine
practice imediate i evidente, dar creia i-au acordat prioritate chiar n defavoarea
intereselor personale sau ale familiei.
Pornind de la aceast constatare ne putem ntreba:
a)
Sunt oare amintitele caliti de cercettor mai importante pentru
societate dect activitile economice producnd i organiznd
producerea bunurilor materiale, respectiv bogia comunitii sau
dect o activitate politic capabil s mobilizeze populaia pentru
realizarea unor obiective de interes comun?
b)
Poate fi ndeplinit o activitate de cercetare susinut de ctre cei
cu activitate economic profitabil, preocupai de ctig sau de
ctre oameni politici preocupai de obinerea i pstrarea puterii?
Rspunsul la prima ntrebare depinde n mare msur de starea economic a
comunitii, iar ntr-o comunitate srcit prin guvernri anterioare pguboase se va
aplica dictonul latin: primum vivere deinde philosophari. Ca urmare, calitile celor n
msur s asigure o stabilitate politic i o economie prosper vor fi apreciate n mod
prioritar. Este evident c o comunitate ameninat de vecini hrprei va aprecia n mod
deosebit calitile de conductor militar.
Istoria ne-a demonstrat c astfel de caliti au fost recunoscute i rspltite de
societate, care a acordat cu larghee titluri nobiliare i moii unor politicieni iscusii i
unor generali victorioi, iar oamenii de afaceri cu succes economic, de care a beneficiat
i ara, au obinut (cumprat) i ei titluri nobiliare (mai ales n cazul unei populaii cu
vederi pragmatice, ca de exemplu Anglia).
Prin contrast, activitatea de cerecetare s-a desfurat destul de anonim prin
mnstiri i prin cele cteva universiti europene ale Evului mediu, unde profesorii
erau interesai mai ales de tiinele umaniste. Ca urmare, activitatea tiinific a interesat
doar un numr restrns de persoane, avnd preocupri similare i capabile s se
neleag ntre ele prin cunoaterea limbii latine.
Cercettorii au ieit din anonimat doar atunci cnd biserica a intervenit cu
exces de energie pentru a combate i pedepsi pe cei care, obsedai de adevr, au ncercat
s explice n mod diferit fa de autoritatea religioas felul n care au luat natere cerul
i pmntul, vzutele i nevzutele. De la arderea pe rug a lui Giordano Bruno i
intimidarea lui Galileo Galilei pe teme de astronomie i cosmogonie i pn la tolerarea
tacit a concepiei evoluioniste a lui Darwin, relaiile dintre tiin i Biseric au
parcurs o cale lung, presrat de compromisuri nelepte i ajungnd la nelegere sau
mcar la tolerare reciproc.
Intervenia autoritilor laice de stat n sprijinirea tiinei sau n orice caz a
nvturii a avut mult timp un caracter sporadic. Istoria pomenete la loc de cinste
interesul artat pentru promovarea nvturii de ctre Carol cel Mare, regele francilor i
mai apoi mprat al Occidentului. De fapt Charlemagne a avut nc din secolul al VIIIlea viziunea importanei nvmntului. A chemat ca sftuitor pe savantul umanist
anglo-saxon Alcuin i mpreun s-au strduit s nfiineze coli n palatul su i n
mnstiri, insistnd ca un numr ct mai mare din supuii si s nvee scrisul i cititul.
209
210
Remarcabil a fost i atitudinea fa de tiin i cultur a unor despoi

luminai ca Frederic al II-lea (cel Mare) regele Prusiei i ca Ecaterina a II-a (cea Mare)
mprteasa Rusiei, care prin secolul al XVIII-lea au sprijinit activitatea unor academii
i au gzduit n palatele lor mini luminate cum au fost Voltaire venit la Berlin i
respectiv Diderot ajuns la Sankt Petersburg.
Ulterior, ali regi din Europa i-au dat silina s rmn n istorie ca protectori
ai tiinei i culturii, onornd cu premii pe cei care s-au distins n cercetare. Ca exemplu
ilustrativ, regii Suediei sunt cei care nmneaz premiile Nobel, druite de fundaia care
poart numele chimistului care, inventnd dinamita, a strns o avere consierabil i a
nfiinat respectiva fundaie.
ntre cele dou rzboaie mondiale a luat fiin i n Romnia fundaia regal
pentru sprijinirea artelor i literaturii, iar linguitorii de meserie i-au conferit regelui
Carol al II-lea titlul de regele culturii romneti. Cert este c prin 1936, pe cnd eram
elev la coala primar, am aflat c regele Carol al II-lea era nu doar marele strjer dar i
regele culturii romneti.
Americanii n-au avut regi care s patroneze fundaii culturale. Au avut ns
ntreprinztori foarte iscusii, care, dup ce au ajuns foarte bogai, au devenit i foarte
generoi. Fiind prin excelen oameni practici, ei i-au orientat fundaiile i institutele
spre scopuri bine precizate, multe din ele din domeniul biomedical, cum au fost
combaterea epidemiilor, studierea cancerului, a leucemiilor sau a bolilor
cardiovasculare.
Se pare c aceti susintori ai cercetrii tiinifice erau dotai i cu bun sim,
deoarece, fiind contieni de diferenele ntre calitile lor i cele necesare cercetrii, sau ferit s intervin inoportun n dirijarea activitii tiinifice. Pentru conducerea
fundaiilor s-a recurs la competena unor oameni de tiin prestigioi, care, formnd
comitete, s poat asigura o selecie adecvat a personalului i a dotrii materiale. S-au
creat condiii ca cercettorii s-i poat urmri nestingherii ideile, iar dac, de exemplu,
un cercettor aparinnd unei fundaii axate pe studierea cancerului descoperise
ntmpltor un fenomen interesant din domeniul hemostazei, el era nu doar lsat dar i
ncurajat s-i continue cercetarea.
n rile cu ornduire democratic i cu economie prosper, autoritile au
colaborat cu iniiativele private. Aa de exemplu statul canadian se angaja s dubleze
sumele strnse de populaie prin colect public pentru ducerea la bun sfrit a unui
proiect de interes public (aa a fost cazul cu o fundaie pentru studierea artritei
reumatoide).
Generozitatea i spiritul civic au fost recunoscute de societate, atribuind
fundaiilor nou create numele celor care au avut iniiativa de a le nfiina i puterea
economic de a le susine activitatea. Este bine cunoscut c fundaia Rockefeller, care a
jucat un rol important n susinerea activitilor de cercetare n domeniul medicinei
poart numele petrolistului care i-a lsat o bun parte din avere n scopul nfiinrii i
susinerii acestei fundaii.
Ali binefctori ai cercetrii tiinifice din domeniul biomedical sunt mai puin
cunoscui, iar personal am fost pus n cteva situaii jenante, datorit ignoranei mele n
acest domeniu.
mi aduc aminte c la vederea unei impozante statui din curtea Universitii
Duke din Durham, Carolina de Nord, am ntrebat n ce domeniu s-a evideniat cel care a
meritat aa o statuie. Zmbind, colegii americani, m-au lmurit c Mr. Duke a lucrat n
domeniul cultivrii tutunului i a fabricrii igaretelor, dar c strngnd o avere
considerabil, a nfiinat i a susinut aceast prestigioas universitate particular.
Tot n naivitatea mea de cetean al unei ri comuniste, am ntrebat n 1979 ce
specialitate a avut John Fogarty, dup numele cruia a fost botezat Institutul
Internaional pentru studiul avansat n tiinele sntii, cel care sprijinise vizita n
SUA a unei delegaii de cercettori din Romnia. Am aflat c fusese zidar, dar c
211
ajungnd senator, a militat pentru nfiinarea unui centru menit s faciliteze cooperarea
internaional n domeniul biomedical.
Oamenii de tiin trebuie s rmn recunosctori celor cu succes n
activitatea economic precum i politicienilor clarvztori, nu doar fiindc acetia
asigur stabilitatea politic i acumularea de capital necesar cercetrii, dar i pentru
respectul i decena pe care aceste personaliti au artat-o muncii cercettorilor,
nencercnd s foreze obinerea rezultatelor dorite de sponsori i respectiv s-i abat de
la aflarea adevrului.
Cu totul diferit s-au desfurat relaiile dintre autoriti i cercettori n rile cu
regimuri totalitare. Sunt notorii eforturile lui Hitler i ale acoliilor si Goebbels i
Rosenberg menite spre a impune o doctrin rasist, demonstrnd superioritatea arienilor
i n special a germanilor care n principiu le-ar fi conferit dreptul s stpneasc i pn
la urm s anihileze rasele inferioare. Consecinele aplicrii n practic a acestei
teorii, respectiv lagrele de exterminare, declanarea rzboiului i dezastrul Germaniei
au fost mult mediatizate. Mai puin cunoscute sunt presiunile exercitate de nazism
asupra oamenilor de tiin care nu s-au conformat principiilor susinute de autoriti.
Cert este c o serie de savani i-au prsit patria, ajungnd s lucreze pentru aliana
rilor democratice care va nvinge i va ocupa Germania.
n rile ajunse sub dominaia Moscovei s-au exercitat de asemenea presiuni
asupra intelectualitii, impunndu-se exagerrile nerviste, miciurinismul naiv i
elucubraiile savantei Olga Borisovna Lepeinskaia care gsise la comand o trecere
de la materie la via. Totodat se combteau cu energie cibernetica i concepia
Mendelo-Morgano-Weissmanist ca fiind emanaii ale pseudotiinei imperialiste.
Este mai mult ca sigur c acerba critic adresat de staliniti geneticienilor sovietici nu
s-a limitat la demascri agresive n pres, ci s-a concretizat prin represiuni de ordin
administrativ. O prim i evident consecin a siluirii tiinei a fost o clar rmnere n
urm a sovieticilor n domeniul informaticii i a geneticii.
Amestecul agresiv al politicii n tiin a contribuit i la nefasta perturbare a
criteriilor de selecie a cercettorilor. De fapt, cei dispui s accepte fr obiecii
directivele date de forurile politice au fost n primul rnd dotai cu o mare poft de
parvenire, n timp ce competena i etica lor profesional era discutabil. Ajuni n
poziii de conducere a unor institute de cercetare, astfel de impostori i-au aprat cu
ferocitate poziia, denigrnd potenialii competitori i adeseori reclamndu-i forurilor
politice. Totodat selectarea colaboratorilor s-a fcut n funcie de protecia politic i
de servilism fa de eful instituiei. O consecin a politicii de cadre din spatele
cortinei de fier a fost plecarea, mai bine zis fuga n strintate a multor tineri de
perspectiv.
Datorit condiiilor istorice destul de neprielnice pentru romnii aflai ntre trei
imperii rapace, n populaia noastr s-a dezvoltat n mod adaptativ o pronunat tendin
spre oportunism, iar politica i clientelismul politic au cptat o excesiv importan.
Supus timp de secole unor administraii corupte i abuzive, populaia din Principatele
Romne a devenit foarte sceptic fa de justiie i a ajuns la convingerea c pentru
obinerea unui avantaj mai mult sau mai puin meritat este absolut necesar s se asocieze
unui grup de interese care, ajuns la putere, s le atribuie recompense.
Aa se face c o bun parte a populaiei acestei ri consider c ar fi absolut
normal ca un partid ajuns la putere s acorde titluri academice unor intelectuali din
clientela sa politic, care s-au distins mai ales prin susinerea partidului. Este de
asemenea ilustrativ i trist c pentru partide de fotbal importante din campionatul intern
se recurge destul de des la arbitri strini, admindu-se n mod tacit c n toat ara nu sar gsi un incoruptibil n aceast bran.
Cu o astfel de mentalitate este greu s te integrezi n Europa, iar autoritile
noastre se pot atepta la surprize neplcute din partea Vest-Europenilor, care pun mare
pre pe evaluarea obiectiv, chiar sever a cercettorilor. Pentru evitarea unor situaii
penibile, ar fi de ateptat un reviriment n sens etic al relaiilor dintre politic i
212
cercetarea tiinific, iar de curnd s-a primit un semnal pozitiv n acest sens. De fapt,
conducerea Academiei de tiine Medicale a cerut filialei Cluj i probabil i altor filiale
din ar s propun criterii obiective sau chiar un punctaj pentru departajarea prea
numeroilor solicitani ai calitii (remunerate) de membru al acestui for. Viitorul ne va
arta n ce msur aceste criterii vor fi acceptate i mai ales aplicate, precum i ce efect
vor avea asupra promovrii unei competiii corecte n spirit fair-play, cu posibile
implicaii benefice asupra calitii cercetrii biomedicale din ara noastr.
Prof. Dr. Docent Mircea Cucuianu

Profesor Consultant-Biochimie Clinic
Membru titular al Academiei de tiine Medicale

Varice

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Varice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Clujul Medical

Redacia revistei Clujul Medical

Redactori efi adjunci:

Manuscrisele i corespondena vor fi expediate pe adresa:

Redacia revistei Clujul Medical

BOGDANA NSUI, CARMEN IONU: Legumele i fructele factori

VOICHITA SBDU, D. BORZEA, DIANA DUDEA,

CAMELIA GEORGETA RCREANU, GABRIELA ROMAN,N. HNCU:

ROLUL NEUROKININELOR N MEDIEREA

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

NK-2 pentru NKA,

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

WILLIS W.D.: Role of neurotransmitters in sensitization of pain responses, Ann NY

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

MCCARSON K.E.: Central and peripheral expression of neurokinin-1 and

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

23. SABAN M.R.: Involvement of leukotrienes, TNF-alpha, and LFA-1/ICAM-1

The importance of neurokinins in the inflammation

DETECIA REARANJAMENTELOR SUBTELOMERICE

Clinica Pediatrie I Axente Iancu Compartimentul Genetic Medical,

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

cauzelor genetice la pacienii cu RM moderat i sever, n timp ce factorii de

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

COVIC M., STEFANESCU D., SANDOVICI I.: Genetica Medicala, Retardul

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Churchill Livingstone 1997, Abnormal mental development p 725-736;

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

14. MLPA, MRC-Holland, Amsterdam (www.mlpa.com);

The detection of subtelometric rearrangements using

INFLUENA TERAPIEI ESTROGENICE ASUPRA

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Estrogenii pot, de asemenea, influena creierul la pubertate. Influena lor

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Depresia la persoanele n postmenopauz:

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

~Noua perspectiv asupra reglrii i efectului substanelor neuroactive, asupra

FISCHL F.: Menopause- Andropause. Hormone replacement therapy through the

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

The influence of estrogen therapy on the brain: its

ACTUALITI N PATOGENIA BOLII VARICOASE

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

nregistreaz i complicaiilor care sunt urmate de grade diferite de invaliditate.

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Rolul remodelrii parietale n apariia dilataiilor varicoase

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Factorul de cretere transformare beta 1 (TGF-beta1), factor cunoscut a

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Contaminarea bacterian i colonizarea leziunilor trofice apar negreit, dar

Boala varicoas reprezint un capitol de patologie frecvent ntlnit. Etiologia

IVAN V, IVAN C: Varicele membrelor inferioare. Terapie chirurgical, Ed.

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

SANSILVESTRI-MOREL P, RUPIN A, BADIER-COMMANDER C, Kern P,

metalloproteinases in the vein wall. Int Angiol 2004; 23: 164-169.

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

24. LEE S, LEE W, CHOE Y, KIM D, NA G, IM S, KIM J, KIM M, KIM J, CHO J.

New issues in varicose disease pathogeny

INFECIA URINAR I NEFROPATIA DE REFLUX LA

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

Clujul Medical 2006 vol. LXXX - nr. 1

aciddimercaptosuccinic ( DMSA) care este mai sensibil i tinde s o nlocuiasc.( 15,

Fig. 1. Gradele de reflux vezico-ureteral.