MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris

CZU: 616.149-008.341.1:616.36-004-073

MBAL CAROLINA

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC N HIPERTENSIUNEA PORTAL

PRIN CIROZ HEPATIC
324.01-Radiologie i imagistic medical

Tez de doctor n tiine medicale

Conductor tiinific: _____________ urcanu Vasile, doctor n tiine

medicale, confereniar universitar

Consultant tiinific: _____________ Cazacov Vladimir, doctor habilitat n

tiine medicale, confereniar universitar

Autor: ______________ mbal Carolina

CHIINU, 2017
1
 mbal Carolina, 2017

2
CUPRINS

ADNOTRI (n limbile romn, rus, englez,)........ 5

LISTA ABREVIERILOR.. 8
INTRODUCERE..... 9
1. ASPECTE CONTEMPORANE N DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL HIPERTENSIUNII PORTALE ASOCIATE CIROZEI HEPATICE..........16
1.1. Importana evalurii hipertensiunii portale la momentul actual .................16
1.2. Tehnici standard n evaluarea hipertensiunii portale asociate
cirozei hepatice............................................................................. 18
1.3. Aportul metodelor imagistice neinvazive n evaluarea sindromului hipertensiv portal 22
1.4. Strategii imagistice actuale de diagnostic al hipertensiunii portale i evaluarea
rspunsului terapeutic.......... 35
1.5. Concluzii la capitolul 1..... 40

2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE.... 42

2.1. Caracteristica general a cercetrii..... 42
2.2. Metode clinice i instrumentale de diagnostic.... 45
2.3. Caracteristica general a loturilor de cercetare... 47
2.4. Metode de analiz matematico-statistic a rezultatelor obinute 49
2.5. Concluzii la capitolul 2 53

3. EXPLORAREA IMAGISTIC A HIPERTENSIUNII PORTALE N CIROZA

HEPATIC ................................................................................................54
3.1. Studiul comparativ privind posibilitile de diagnostic imagistic al hipertensiunii portale
n ciroza hepatic...54
3.2. Analiza rezultatelor studiului imagistic prin ecografia Doppler portal n corelare
cu stadiul morfologic i implementarea acestora n managementul
diagnosticrii.......................................................................................................... 59
3.3. Cercetri privind relaia dintre profilul imagistic ecografic i parametrii Doppler,
scorul Child-Pugh, stadiul hipertensiunii portale i prezena
complicaiilor evolutive ale acesteia.. 69
3.3.1. Cuantificarea relaiei dintre parametrii hemodinamicii portale
i severitatea cirozei hepatice.. 69
3.3.2. Studiul corelaiei dintre modificrile parametrilor eco-Doppler i stadiul evolutiv
al hipertensiunii portale.................................................................................................. 73
3.3.3. Analiza profilului imagistic eco-Doppler la pacienii cu hipertensiune portal
i varice esofagogastrice ................ 81
3.3.4. Analiza profilului imagistic eco-Doppler la pacienii cu tromboz
pe axul venos portal.... 88
3.4. Concluzii la capitolul 3.... 95

3
4. ESTIMAREA IMAGISTIC A EVOLUIEI HIPERTENSIUNII PORTALE
N CIROZA HEPATIC SUB TRATAMENT..........97
4.1. Studiu cu privire la rolul i implicaiile modelului matematic al analizei
segmentare i de cluster n diagnosticul imagistic eco-Doppler al hipertensiunii portale
n ciroza hepatic........................................................................97
4.2. Rezultate n explorrile imagistice postterapeutice la pacienii cu
ciroz hepatic supui tratamentului medicamentos i endoscopic ..104
4.3. Supravegherea clinico-imagistic a evoluiei pacienilor operai pentru
hipertensiune portal .. 111
4.4. Concluzii la capitolul 4........... 124

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE.125

BIBLIOGRAFIE.....127
ANEXE . .141
Anexa 1. Fia de evaluare i supraveghere imagistic a pacientului cu ciroz hepatic
asociat cu hipertensiune portal.... 141
Anexele 2-11. Certificate de inovaie i acte de implementare a realizrilor
tiinifico-practice.. ...143
Declaraia privind asumarea rspunderii 154
CV-ul autorului 155

4
 ADNOTARE
mbal Carolina
Diagnosticul imagistic n hipertensiunea portal prin ciroz hepatic
Teza de doctor n tiine medicale
Chiinu, 2017
Structura tezei: Lucrarea conine urmtoarele compartimente: introducere, 4 capitole, concluzii
generale, recomandri practice, bibliografie din 157 de surse, este expus pe 126 de pagini. Teza
conine 32 de tabele, 46 de figuri, 11 anexe. Rezultatele obinute sunt publicate n 21 lucrri
tiinifice.
Cuvinte-cheie: ciroz hepatic (CH), ecografia Doppler, hipertensiune portal (HTP), imagistic.
Domeniul de studiu: imagistic medical.
Scopul tezei: Cercetarea comparativ a metodelor imagistice pentru optimizarea strategiei actuale
de diagnostic imagistic al hipertensiunii portale n ciroza hepatic, n vederea de a ameliora
monitorizarea i aplicarea tratamentului ajustat.
Obiectivele studiului: Analiza comparativ a metodelor neinvazive imagistice utilizate n evaluarea
hipertensiunii portale n ciroza hepatica, determinarea valorilor discriminante ale parametrilor
ecografiei Doppler n estimarea hipertensiunii portale n ciroza hepatica, corelarea parametrilor eco-
Doppler cu stadiile cirozei hepatice i complicaiile sale n evaluarea dinamic a hipertensiunii
portale, crearea scorului eco-Doppler pentru cuantificarea severitii dereglrilor hemodinamice ale
hipertensiunii portale n ciroza hepatic, utiliznd un model matematic complex, elaborarea unui
algoritm optimizat al strategiei de diagnostic imagistic al hipertensiunii portale n ciroza hepatic.
Noutatea tiinific a rezultatelor obinute. Cercetarea este original prin faptul realizrii unei
analize comparative a metodelor imagistice n estimarea hipertensiunii portale n ciroza hepatic, cu
scopul de a mbunti evaluarea dinamic i a ajusta tratamentul aplicat. n urma analizei efectuate
a fost determinat valoarea predictiv a ecografiei Doppler n diagnostic, ca fiind similar cu angio-
CT i au fost stabilii parametrii eco-Doppler cu valori de diagnostic discriminante, cu utilitate
demonstrat n precizarea modificrilor HDP la pacienii cu HTP n CH. Contribuiile inovative ale
tezei sunt urmtoarele: a fost elaborat o modalitate algoritmic de abordare etapizat de diagnostic
al pacientului cu BHC; o schem de conduit imagistic n diagnosticul HTP i predicia
complicaiilor acestei maladii; scorul eco-Doppler pentru evaluarea HDP care permite o abordare
difereniat a strii pacientului cu ciroz hepatic; algoritmul de diagnostic imagistic optimizat al
HTP n ciroza hepatic sub tratament.
Problema tiinific soluionat a constat n optimizarea diagnosticului imagistic al hipertensiunii
portale n ciroza hepatic, realizat prin elaborarea unui algoritm ajustat de asisten imagistic,
bazat pe scorul eco-Doppler creat pentru cuantificarea severitii dereglrilor hemodinamicii portale,
avnd ca efect eficientizarea monitorizrii n vederea selectrii conduite terapeutice optime.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a cercetrii. A fost stabilit, sensibilitatea,
specificitatea parametrilor ecografiei Doppler duplex color n estimarea HTP n ciroza hepatic prin
identificarea modificrilor indicatorilor hemodinamicii portale ce coreleaz cu stadiul maladiei. A
fost propus un algoritm de evaluare imagistic, bazat pe scorul eco-Doppler elaborat, util n
evaluarea evoluiei cazurilor analizate sub tratament.
Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele obinute sunt implementate n activitatea
cotidian a specialitilor din domeniul hepatologiei i chirurgiei ficatului din Spitalul Clinic
Republican, Centrului Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu,
ISMP Spitalul Clinic de Boli Infecioase Toma Ciorb, Centrul medical Ana-Maria, IMSP
Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime pentru optimizarea monitorizrii pacienilor cu maladie
hepatic cronic, i utilizate n procesul de instruire a medicilor specialiti, rezideni, studeni. Sunt
nregistrate 6 acte de implementare n practic a rezultatelor cercetrii.
5


eoa

, 2017.
: : , 4 ,
, , 157 ,
126 , 32 , 46 , 11 .
21 .
: , , (),
.
:
:
,
.
: ,
,

, ,

, ,
.
. ,
,

.

,

,
,
.
.

,
.

.
.

, -
" ", "Toa ", "-
", " "

-, . 6
.

6
 ANNOTATION
mbal Carolina
Diagnostic in portal hypertension by hepatic cirrhosis using medical imaging
Ph.D. thesis in medicine
Chiinu, 2017
Thesis structure: It contains the following sections: introduction, four chapters, general
conclusions, practical recommendations, bibliography of 157 sources, it is exposed on 126 pages.
The thesis contains 32 charts, 46 figures and 11 appendices. The obtained results are published in 21
scientific papers.
Keywords: hepatic cirrhosis (HC), Doppler ultrasound, portal hypertension (PHT) imaging.
Field of study: medical imaging.
The purpose of work: The comparative research of imaging methods for current strategy diagnostic
imaging optimization of portal hypertension in liver cirrhosis in order to improve monitoring and
enforcement of adjusted treatment.
Study objectives: Comparative analysis of noninvasive imaging methods used in the evaluation of
portal hypertension in liver cirrhosis, determining the discriminate values of Doppler ultrasound
parameters in predicting portal hypertension in hepatic cirrhosis, correlation of echo- Doppler
parameters with stages of liver cirrhosis and its complications in assessing the dynamics of portal
hypertension, creating echo-Doppler score to quantify the severity of hemodynamic disturbances in
liver cirrhosis, using a complex mathematical model, developing an optimized algorithm of imaging
strategy diagnostic of portal hypertension in liver cirrhosis.
Scientific novelty of the obtained results. The research is original realizing the comparative
analysis of imaging methods assessing portal hypertension in hepatic cirrhosis, in order to improve
dynamic evaluation and adjust the applied treatment based on a group of 222 patients. Following the
analysis made it was determined the predictive value of Doppler ultrasound in diagnosis as being
similar to CT angiography and were established echo-Doppler parameters with diagnostic value and
important discriminator, with the demonstrated utility in specification of PHT changes in patients
with PHT in HC. Innovative contributions of the thesis are: algorithms ways were developed of a
gradual diagnostic approach of patients with chronic liver diseases; the conduct scheme in PHT
imaging diagnosis and prediction of complications of this disease; the echo-Doppler hemodynamic
score of PHT assessment which allows a differentiated approach of the patient's condition with liver
cirrhosis; optimized PHT diagnostic imaging algorithm in liver cirrhosis therapy.
Solved scientific issue was to optimize current strategy diagnostic imaging of PHT and HC and its
complications, achieved by developing an algorithm adjusted by imaging assistance based on echo-
Doppler created score, resulting in effective monitoring in order to select the best therapeutic
strategy in case of a cirrhotic patient.
Theoretical significance and practical value of the research. It was determined the sensitivity,
specificity of color Doppler duplex ultrasonography parameters in predicting PHT in liver cirrhosis
by identifying changes of portal hemodynamics indicators that correlate with disease stage. It was
proposed an algorithm of imaging evaluation based on the echo- Doppler score developed, useful in
assessing the development of the analyzed cases under treatment.
Implementation of scientific results. The obtained results are implemented in everyday work of
specialists in the field of hepatology and liver surgery from the Clinical Republican Hospital, of the
National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery "Natalia Gheorghiu", PMSI Clinical
Hospital of Infectious Diseases "Toma Ciorba", medical Center "Ana-Maria ", PMSI Municipal
Clinical Hospital Sfnta Treime to optimize the monitoring of patients with chronic liver disease,
and used in the training of specialist doctors, residents, students. There are 6 registered documents
of practical implementation of research results.
7
 LISTA ABREVIERILOR

ARFI Acoustic Radiation Force Impulse IRM imagistic prin rezonana magnetic

AUROC Area Under Reciever Operating ISP indice splenoportal

Characteristic
IVP indice vascular portal
BHC boala hepatic cronic
LEVE ligaturarea endoscopic a VE
CH ciroz hepatic
PI indice de pulsatilitate
CT computer tomografie
RI indice de rezistivitate
DIA diferena ntre IA i EA
RP raport de probabilitate
DVA devascularizare azigo-portal
RPR raport de probabilitate relativ
EA indice amortizare la expirare
SCR Spitalul Clinic Republican
EDD ecografia Doppler duplex color
Se sensibilitate
EFSUMB Societatea European de
Ultrasonografie n Medicin i Biologie Sp specificitate

F fibroz SPL splenectomie

GPVH gradient de presiune n venele SP unt splenoportal

hepatice TAVS tromboza axului venos portal
HBV hepatita viral B VE varice esofagiene
HCV hepatita viral C VEG varice esofagogastrice
HDP hemodinamica portal VEM varice esofagiene mari
HDV hemoragie digestiv superioar VGS vena gastric stng
HTP hipertensiune portal VMPT viteza medie ponderat n timp
HVD hepatita viral D VP vena port
IA indice amortizare la inspirare VPN valoare predictiv negativ
IC indice de congestie VPP valoare predictiv pozitiv
IHR insuficien hepatorenal

IHTP indicele hipertensiunii portale

8
 INTRODUCERE

Actualitatea i semnificaia temei abordate

BHC (boala hepatic cronic), avnd o inciden i prevalen ridicat n lume, reprezint o
important problem de sntate public. Evoluia afeciunilor hepatice se realizeaz prin agravarea
i persistena leziunilor hepatice, a cror consecin este dezvoltarea hipertensiunii portale (HTP),
sindrom care poate contribui la creterea morbiditii i mortalitii [14]. Ciroza hepatic (CH)
reprezint stadiul final al majoritii hepatopatiilor difuze. Ea se caracterizeaz prin distrucie
celular cronic, deseori avnd un debut insidios, evoluie lent i progresiv. Procesul patologic
difuz se caracterizeaz prin fibroz (F) i restructurarea arhitectonicii ficatului din structur normal
n formare de noduli de regenerare i schimbri progresive ale circulaiei sangvine. Hipertensiunea
portal este o consecin precoce, dar i cu importan major n prezena unei arhitectonici
anormale i st la baza complicaiilor clinice ale acestei maladii [1, 6, 26, 107].

De regul, tratamentul necesar pacienilor cu HTP asociat cirozei hepatice este multimodal,
deosebit de complex i realizat multidisciplinar. Alctuirea unui protocol terapeutic este de
neconceput n lipsa unui diagnostic pozitiv, bazat pe date clinice i investigaii paraclinice.
Evaluarea clinic, obiectiv, pluridisciplinar rmne, probabil, cea mai valoroas metod de
diagnosticare, ce i permite medicului s determine particularitile fiecrui caz n parte i propune
strategii de diagnostic individualizate, prin coroborarea datelor obinute prin diverse tehnici
imagistice. Importana diagnosticului precoce al BHC asociat cu HTP i al modificrilor severe ale
hemodinamicii portale este definitorie, deoarece permite, prin msuri profilactice i curative, s
majoreze durata i s amelioreze calitatea vieii acestui contingent de bolnavi gravi.

n acest context, realizarea unui studiu clinico-imagistic n vederea diagnosticului i evalurii

rspunsului la tratament este indispensabil. Managementul diagnosticului i cel curativ adecvat al
patologiei hepatice pot mbunti cu certitudine prognosticul i spori durata de via a pacienilor
cirotici i reprezint una din problemele majore n hepatologie i chirurgia hipertensiunii portale [37,
54, 88, 90].

Tehnologiile de diagnostic imagistic permit recunoaterea i interpretarea corect a

modificrilor hemodinamicii portale (HDP), contribuie la creterea acurateei diagnosticului, fiind
utile att hepatologului, ct i chirurgului. Diagnosticul stadial al hipertensiuni portale prin metode
neinvazive rmne a fi o problem complicat i subiectul unor discuii controversate. Utilizarea

9
metodelor imagistice contemporane n locul explorrilor invazive este recomandat de cte ori este
posibil [41, 49].

Tehnica standard pentru estimarea hipertensiunii portale rmne i la ora actual

cateterismul venelor hepatice cu msurarea gradientului presional. Metoda este ns una laborioas
i invaziv, cu multiple complicaii i restricii n utilizare, att tehnice, ct i din motivul strii
deseori grave a pacienilor hepatici [130]. n consecin, aceast metod nu i-a gsit o aplicabilitate
dorit n practica cotidian. Un loc important n stabilirea gradului de lezare a esutului hepatic n
afeciunile cronice l ocup diagnosticul morfologic, ale crui rezultate au un rol determinant n
elaborarea conduitei optime de tratament pentru fiecare pacient. Totui, chiar dac diagnosticul
morfologic este considerat unul competent, biopsia ficatului rmne a fi o metod invaziv, cu
complicaii bine cunoscute, deci nu poate fi utilizat pe scar larg [29].

n contextul celor menionate, medicina modern se afl n continu cutare a noilor metode
neinvazive n determinarea prezenei i estimrii ct mai precise a gradului HTP n patologiile
difuze ale ficatului. Sfritul secolului al XX-lea a nregistrat progrese remarcabile ale specialitii
imagistice ca domeniu medical, cu valene tehnice de calitate, aflat ntr-o perfecionare continu,
ncununat cu abordarea complex a unor afeciuni i regiuni anatomice de grani. Metodele
alternative, neinvazive de diagnostic devin o necesitate vital n monitorizarea pacienilor cu
afeciuni hepatice cronice complicate cu HTP att prin accesibilitate (pre/acces la utilaj), ct i
repetabilitate. Analiznd fiecare metod imagistic n parte, am constatat c tomografia
computerizat helicoidal prin contrastare bifazic dinamic, elastografia prin rezonan magnetic
sunt metode noi promitoare n evaluarea rigiditii parenchimului hepatic. Pentru stabilirea
complicaiilor cirozei hepatice, cum ar fi colateralele porto-sistemice agravate cu hemoragie sau
carcinomul hepatocelular, este folosit angiografia cu contrast prin computer tomografie (CT) i
imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Toate aceste metode au ns diferite grade de nocivitate
i cost/eficien nalt [118, 134]. O alt metod imagistic, mult mai ieftin i fr vreun grad de
nocivitate pretinde a fi elastografia, ns majoritatea studiilor au demonstrat c gradul de fibroz
hepatic, determinat cu ajutorul elastografiei, nu ntotdeauna coreleaz cu gradientul presional n
venele hepatice, care denot o implicare aparte a modificrilor hemodinamice i care deseori nu sunt
datorate doar fibrozei avansate [39, 51, 56]. Datele din literatura de specialitate afirm c prin
acuratee, fiabilitate i relevan n evidenierea i cuantificarea modificrilor de ecostructur
hepatolienal, examenul ecografic este o metod fezabil, reproductibil i neinvaziv n
diagnosticul patologiei hepatice i HTP asociate, subiect nc insuficient cercetat n literatura din
10
ara noastr. Prezentarea comparativ a aportului explorrilor imagistice n diagnosticul HTP relev
c ecografia Doppler, prin identificarea cauzei sau a complexului patogenic inductor, localizarea
barajului (sub-, intra-, posthepatic) de ntrerupere a fluxului venos portal, se dovedete a fi o metod
de diagnostic cu grad de specificitate mai nalt [42, 43, 44, 117]. ns diagnosticul adecvat al
hipertensiuni portale prin aceast metod neinvaziv rmne a fi pn n prezent o problem
complicat i subiectul unor discuii controversate, datorate stabilirii incomplete a parametrilor
hemodinamici definitorii n cazul dereglrilor vasculare portale. n consecin, aceast metod nu i-
a gsit o aplicabilitate dorit n practica de zi cu zi, cu utilizare preponderent n cadrul studiilor
tiinifice de cercetare [19]. Studiile de specialitate n acest domeniu relev, ns, c, n pofida
progreselor evidente, problema diagnosticului HTP rmne actual, incomplet studiat, cunoscut
fiind faptul c aspectele bibliografice nu ntotdeauna sunt n concordan cu realitatea [42, 154, 156,
157]. Sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili variabilitatea modificrilor HDP n funcie
de varianta de evoluie a BHC i puterea predictiv a diferitor markeri ecografici i parametri
Doppler, utili n screeningul i managementul diagnostic.

Acest fapt, alturi de datele controversate ale diferitor autori privind specificitatea i
acurateea parametrilor hemodinamicii portale, modificarea acestora n funcie de stadiul
hepatodepresiei, gradul HTP, prezena complicaiilor, comorbiditilor i gestului terapeutic aplicat,
justific alegerea acestei teme pentru teza de doctorat.

Scopul studiului

Cercetarea comparativ a metodelor imagistice pentru optimizarea strategiei actuale de

diagnostic imagistic al hipertensiunii portale n ciroza hepatic, n vederea de a ameliora
monitorizarea i aplicarea tratamentului ajustat.

Obiectivele studiului

1. Analiza comparativ a metodelor neinvazive imagistice utilizate n evaluarea hipertensiunii

portale n ciroza hepatic.
2. Determinarea valorilor discriminante ale parametrilor ecografiei Doppler n estimarea
hipertensiunii portale n ciroza hepatic.
3. Corelarea parametrilor eco-Doppler cu stadiile cirozei hepatice i complicaiile sale n
evaluarea dinamic a hipertensiunii portale.
4. Crearea scorului eco-Doppler pentru cuantificarea severitii dereglrilor hemodinamice ale
hipertensiunii portale n ciroza hepatic, utiliznd un model matematic complex.
11
 5. Elaborarea unui algoritm optimizat al strategiei de diagnostic imagistic al hipertensiunii
portale n ciroza hepatic.

Noutatea i originalitatea tiinific a rezultatelor obinute

Cercetarea este original prin faptul realizrii unui studiu complex de evaluare comparativ a
metodelor imagistice n estimarea hipertensiunii portale n ciroza hepatic. n urma analizei
efectuate a fost determinat valoarea predictiv a ecografiei Doppler n diagnostic, ca fiind similar
cu angio-CT i au fost stabilii parametrii eco-Doppler cu valori de diagnostic discriminante, cu
utilitate demonstrat n precizarea modificrilor HDP la pacienii cu HTP n CH. A fost demonstrat
complexitatea modificrilor HDP sub tratament n corelare cu metoda de tratament i relaia acestora
cu prezena complicaiilor hipertensiunii portale n ciroza hepatic. Au fost estimate la distan
rezultatele terapeutice prin scorul eco-Doppler elaborat n premiere n lume i Republica Moldova
(Certificat de nregistrare a obiectelor dreptului de autor i drepturilor conexe. Seria O, nr. 5494,
21.11.2016).

Contribuiile inovative ale tezei sunt urmtoarele:

1. A fost elaborat o modalitate algoritmic de abordare etapizat a modificrilor HDP la

pacientul cu BHC;
2. Au fost determinai parametrii Doppler predictivi complicaiilor HTP i prezentat schema
de conduit imagistic;
3. A fost definit scorul de prognostic eco-Doppler care permite abordarea difereniat a HDP la
pacientul cu ciroz hepatica i estimarea rspunsului terapeutic;
4. A fost elaborat un protocol-cadru complex pentru determinarea conduitei de diagnostic,
tratament i evaluare imagistic a pacienilor cu HTP n ciroza hepatic.
Problema tiinific soluionat a constat n optimizarea diagnosticului imagistic al
hipertensiunii portale n ciroza hepatic, realizat prin elaborarea unui algoritm ajustat de asisten
imagistic, bazat pe scorul eco-Doppler creat pentru cuantificarea severitii dereglrilor
hemodinamicii portale, avnd ca efect eficientizarea monitorizrii n vederea selectrii conduite
terapeutice optime.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a cercetrii
A fost stabilit acurateea de diagnostic, sensibilitatea i specificitatea ecografiei Doppler
duplex color n estimarea HTP n ciroza hepatic.

12
 Au fost determinai indicatorii hemodinamici care coreleaz cu depresia funciei hepatice,
valorile predictive pentru prognozarea complicaiilor HTP, utile n elaborarea unei tactici
complexe de diagnostic, care se completeaz cu schemele terapeutice adaptate nevoilor
pacientului cu BHC.
A fost elaborat scorul eco-Doppler pentru cuantificarea severitii modificrilor HDP n
ciroza hepatic.
A fost propus i pus n practic protocolul de evaluare imagistic sonologic, care trebuie s
stea la baza alctuirii i executrii programului de tratament al cazurilor analizate.

Aprobarea rezultatelor

Rezultatele cercetrilor efectuate pe parcursul structurrii tezei de doctorat au fost prezentate

la foruri internaionale i naionale: Congresul al III-lea de Gastroenterologie i Hepatologie cu
participare internaional (Chiinu, 20-21 iunie 2013); Conferina Naional de Gastroenterologie i
Hepatologie cu participare internaional (Chiinu, 20 iunie 2014); Conferina a XVII-a Naional a
Societii Romne de Ultrasonografie n Medicin i Biologie (Timioara, 15-17 mai 2014);
Congresul al V-lea Internaional Medical pentru Studeni i Medici Tineri, MedEspera (Chiinu,
14-17 mai 2014); Conferina a XVIII-a Naional a Societii Romne de Ultrasonografie n
Medicin i Biologie (Constana, 25-27 iunie 2015); Congresul al XII-lea al Asociaiei Chirurgilor
th
Nicolae Anestiadi din Republica Moldova (Chiinu, 2015); 27 Congress of the European
Federation of Societes for Ultrasound in Medicine and Biology (Athens, Greece, 6-8 November
2015), 3rd International Conference Health Technology Management (Chiinu, 6-7 octombrie
2016), BringITon! 2016 Catalogue, (Alexandru Ioan Cuza University of Iasi, Romnia, 18-19
november, 2016).

Teza a fost examinat i aprobat la edina Catedrei radiologie i imagistic a USMF N.

Testemianu(process - verbal nr. 8 din 16.06. 2016) i n cadrul Seminarului tiinific de profil 324.
Diagnostic medical a USMF Nicolae Testemianu, specialitatea 324.01. Radiologie i imagistic
medical (process - verbal nr. 5 din 07.12. 2016).

Publicaii la tema tezei

Rezultatele cercetrilor realizate sunt publicate n 21 lucrri tiinifice, inclusiv 10 articole n

reviste tiinifice recenzate (4 fr coautori) i 10 teze la conferine naionale i internaionale, 1
certificat de nregistrare a obiectelor dreptului de autor i drepturilor conexe.

13
Sumarul compartimentelor tezei

Teza include urmtoarele compartimente: introducere, 4 capitole, concluzii generale,

bibliografie din 157 de surse, este expus pe 126 de pagini, conine 32 de tabele, 46 de figuri, 11
anexe.

n partea introductiv INTRODUCERE a tezei este expus actualitatea i semnificaia

tiinifico-practic a temei abordate, situaia din domeniul cercetat. n acest compartiment este
formulat scopul i obiectivele studiului, sunt evideniate noutatea tiinific a rezultatelor obinute,
semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a cercetrii, este expus aprobarea rezultatelor studiului
efectuat, este reflectat structura tezei pe compartimente.

n capitolul 1 ASPECTE CONTEMPORANE N DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

HIPERTENSIUNII PORTALE ASOCIATE CIROZEI HEPATICE sunt prezentate date
recente din literatura de specialitate, fiind incluse surse bibliografice naionale i internaionale.
Analiza literaturii bibliografice reflect rezultate noi referitoare la mecanismele etiologice i
patogenetice, care sunt implicate n evoluia hipertensiunii portale asociate cirozei hepatice. n
cadrul acestui capitol sunt elucidate metodele contemporane de diagnostic neinvaziv al cirozei
hepatice i HTP, cu valorificarea fiecrei metode prin indicatori de acuratee. O atenie deosebit a
fost acordat evoluiei ecografiei Doppler duplex color i rolului acesteia n diagnosticul imagistic al
hepatopatiilor difuze. De asemenea, sunt prezentate strategii de diagnostic n evaluarea sub
tratament a pacientului cu BHC, cu evidenierea aportului cercettorilor din Republica Moldova.

n capitolul 2 MATERIAL I METODE DE CERCETARE sunt prezentate metodele

de cercetare utilizate n cadrul studiului cu descrierea criteriilor de cuantificare a fiecrei metode:
este efectuat a analiz general a lotului studiat, cu evidenierea criteriilor de selecie, structura
cercetrii. n mod special a fost elucidat omogenitatea loturilor comparate i evideniat
semnificaia metodei utilizate prin raportul de probabilitate a maladiei. Gama larg a metodelor de
diagnostic folosite n cadrul studiului tiinific a fost completat prin metode statistice variate: au
fost calculai indicatorii de sensibilitate, specificitate, raporturile de probabilitate pozitive i
negative, intervalele de ncredere, aria de sub curbele ROC (AUROC). Estimarea parametrilor i
verificarea ipotezelor statistice s-au efectuat folosind calcularea erorilor, criteriului t i gradului de
veridicitate p. Prezentarea datelor statistice s-a realizat prin procedee tabelare i grafice, inclusiv
curbele ROC.

14
 Capitolul 3 EXPLORAREA IMAGISTIC A HIPERTENSIUNII PORTALE N
CIROZA HEPATIC este dedicat unei analize minuioase a parametrilor ecografici i Doppler
cu semnificaie important n confirmarea prezenei hipertensiunii portale n ciroza hepatic, cu
prezentarea indicatorilor de sensibiliate, specificitate, valoare predictiv pozitiv. Prin calculul
raportului de probabiliate relativ (RPR) a fost realizat o analiz comparativ ntre ecografia
Doppler duplex color i alte tehnici de diagnostic, inclusiv imagistice pentru prognozarea prezenei
cirozei hepatice i HTP. Sub aspect inovativ, a fost propus o strategie de diagnostic de prim
intenie la suspiciunea clinico-biologic a prezenei HTP n BHC. n compartimentele acestui capitol
este reflectat asocierea dintre modificrile circulatorii estimate prin ecografie Doppler duplex color
i severitatea depresiei hepatice evaluate pe baza scorului Child-Pugh. A fost demonstrat
semnificaia i complexitatea dereglrilor circulatorii n corelare cu stadiul evolutiv al HTP
(consensus Baveno IV). Sunt analizate particularitile indicatorilor hemodinamici estimate prin
ecografie Doppler duplex color n prognozarea complicaiilor hipertensiunii portale: importana
parametrilor Doppler n predicia ascitei i hipersplenismului sever, importana parametrilor Doppler
i rolul fluxurilor att pe versantul venos, ct i arterial, n dependen de gradele varicelor
esofagiene, cu evidenierea parametrilor predictivi pentru ectazii variceale cu risc nalt de
hemoragie. A fost studiat corelarea prezenei trombozei hepatice cu severitatea tulburrilor
hemodinamice n bazinul hepatolienal i calculate valorile predictive pentru prognozarea acestei
complicaii. n concluzie este propus un algoritm pentru predicia complicaiilor HTP n evoluia
cirozei hepatice.

Capitolul 4 ESTIMAREA IMAGISTIC A EVOLUIEI HIPERTENSIUNII

PORTALE N CIROZA HEPATIC SUB TRATAMENT este consacrat descrierii detaliate a
etapelor de segmentare i clusterizare a parametrilor Doppler selectai pentru elaborarea scorului
hemodinamic, realizat n premier n Republica Moldova. Este prezentat detaliat sistemul de
formare i interpretare a acestui scor. Au fost evaluate posibilitile de utilizare a acestui instrument
de diagnosticare n monitorizarea pacientului cu BHC i evaluarea rspunsului terapeutic prin
prezentarea de probe verificate. La finele capitolului este prezentat protocolul de estimare a evoluiei
cirozei hepatice sub tratament.

15
 1. ASPECTE CONTEMPORANE N DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
HIPERTENSIUNII PORTALE ASOCIATE CIROZEI HEPATICE

1.1. Importana evalurii hipertensiunii portale la momentul actual

Hipertensiunea portal n ciroza hepatic reprezint una din marile probleme ale patologiei
gastroenterologice, de asemenea, este o problem de sntate public prin incidena crescut,
severitatea complicaiilor i costurile pe care le presupune ngrijirea acestor pacieni [1, 3].

Cirozele hepatice fac parte din bolile aparatului digestiv, care n structura incidenei generale
n Republica Moldova ocup locul VI (5,5%). Analiza datelor statistice ne demonstreaz c
incidena prin CH n anul 2009 a crescut cu 3,2%, comparativ cu anul 2005 (249,7 cazuri la 100 mii
locuitori n 2009 i 241,7 cazuri n 2005). Caracteristica dup grupele mari de vrst a scos n
eviden c la aduli, indicatorul este de 4,5 ori mai mare dect la copii [14]. Indicatorii de inciden
i prevalen a morbiditii prin hepatite cronice i ciroze hepatice pe anii 2014-2015 indic aceeai
situaie alarmant: 224,0 cazuri la 100 mii locuitori 2014; 211,8 cazuri la 100 mii locuitori 2015;
i corespunztor prevalena 2350,7 cazuri n anul 2014, 2347,1 cazuri n 2015 [3].

Deci, asistm la o vdit amplificare a acestui fenomen, care afecteaz preponderant vrsta
apt de munc i are un impact important asupra dezvoltrii socioeconomice n ar. Din aceste
considerente, maladiile hepatice difuze reprezint o preocupare continu a medicinei interne i
constituie un subiect al numeroaselor cercetri i publicaii. Complicaiile hipertensiunii portale
asociate cirozei hepatice au posibiliti terapeutice limitate, fiind aplicate deja n stadii tardive. Un
diagnostic precoce i minuios ar mbunti cu certitudine rezultatele curative att medicamentoase,
ct i chirurgicale [ 4, 9].

Ciroza hepatic este stadiul final al maladiilor hepatice cronice i se complic, de regul, cu
hipertensiune portal, care devine cauza cea mai important a morbiditii i mortalitii acestor
pacieni [33, 34]. Hipertensiunea portal, o complicaie a cirozei hepatice, fiind un sindrom clinic /
hemodinamic, definit prin majorarea gradientului de presiune venoas portal, condiioneaz
stabilirea diagnosticului pozitiv, investigaiile imagistice fiind creditate ca avnd o mai mare
acuratee n decelarea modificrilor structurale hepatosplenice i ale hemodinamicii pe axul
splenoportal [62]. n diagnosticarea HTP se ntlnesc mai multe aspecte, care se intercondiioneaz
reciproc, fiecare avnd importana sa. Din punct de vedere etiopatogenic, cirozele hepatice
reprezint un grup eterogen de afeciuni cu afectare difuz a parenchimului hepatic, avnd ca
element comun anatomopatologic procese distructive hepatocitare, coexistente cu cele reparatorii,
16
de regenerare i reorganizare hepatic [53]. n Republica Moldova, cele mai frecvente cauze ale
cirozelor hepatice sunt infecia viral cu virusul hepatitelor B i C, alcoolismul i steatohepatita non-
alcoolic, caracterizat prin depunerea de grsimi n ficat, ca urmare a unei rezistene a organismului
la insulin. Mai puin ntlnite sunt: hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv, cirozele biliare
secundare, ca urmare a unui obstacol n cile biliare secundare extrahepatice, obstacole n drenajul
venos al ficatului (sindromul Budd-Chiari, insuficiena cardiac congestiv, pericardita restrictiv).
Se discut tot mai frecvent despre plurietiologia cirozelor: aciunea concomitent sau adesea
succesiv a mai multor factori (alcoolism + malnutriie + hepatit viral) la acelai bolnav [6, 8, 26].

Necesitatea evalurii hemodinamicii pe axul splenoportal n cazul sindromului de

hipertensiune portal este o problem actual, datorat incidenei sporite a patologiei date i a
aspectelor patogenetice specifice. Diagnosticul precoce i managementul adecvat al patologiei pot
ameliora cu certitudine prognosticul i sperana de via a pacienilor cu afeciuni cronice hepatice
[17]. De menionat c identificarea hipertensiunii portale prin metodele invazive este dificil att din
motivul procedeelor laborioase, ct i din motivul strii grave a pacienilor [87]. De aici concluzia
logic a necesitii optimizrii diagnosticului hipertensiunii portale prin metode neinvazive,
problem complicat recunoscut de numeroase studii [27, 38, 56, 99 ]. n practica clinic este
deosebit de important identificarea precoce a elementelor HTP, dar i constatarea complicaiilor
evolutive ale bolii hepatice cronice [15, 24, 50, 61, 102]. Cuantificarea manifestrilor imagistice i
modificrilor patologice notate n legtur cu HTP servete ca baz a planificrii actului terapeutic
[43].

Cunotinele referitoare la mecanismele dezvoltrii hipertensiunii portale au o istorie

ndelungat [33, 34], ultimele decenii aducnd elemente de noutate, de real interes pentru
posibilitile terapeutice concrete i pentru tot attea sperane n practica clinic de viitor. O
abordare analitic a mecanismelor fiziopatologice implicate n hipertensiunea portal face necesar
o scurt rememorare a ctorva date sumare cu referire la suportul histologic i fiziologia normal a
circulaiei portale.

Hipertensiunea portal este definit ca o cretere a presiunii n sistemul venei porte i n

tributarele sale. Gradientul presional portal este definit prin diferena de presiune ntre vena port i
venele hepatice, astfel, indicele mai mare de 5 mm Hg denot hipertensiunea portal. Nivelul de 10
mm Hg i mai mult definete o hipertensiune important sub aspect clinic i este predictiv pentru

17
apariia varicelor esofagiene, decompensarea cirozei hepatice, dezvoltarea carcinomului
hepatocelular [49].

Fluxul sangvin n vena port se datoreaz tributrii venei mezenterice superioare i venei
lienale. Vena mezenteric superioar colecteaz snge din teritoriul splanhnic, astfel influxul n vena
port este dependent de starea circulaiei splanhnice. Creterea rezistenei vasculare la diferite nivele
se consider mecanismul de iniiere n geneza hipertensiunii portale. Lund n considerare acest
criteriu, hipertensiunea portal se clasific n prehepatic (trombozele n vena port i vena lienal),
intrahepaic (ciroza) i posthepatic (sindromul Budd-Chiari) [99]. Cauza cea mai frecvent este
ciroza hepatic, mecanismul de inducere fiind alterarea ireversibil a arhitectonicii hepatice cu
formarea fibrozei i nodulilor de regenerare [128]. Creterea rezistenei vasculare intrahepatice
conduce la dezvoltarea colateralelor portosistemice, care diminueaz temporar sindromul
hipertensiv portal. Dar influxul portal majorat, cauzat de vasodilatarea splanhnic, mediat de
ridicarea nivelului de oxid nitric, n continuare menine presiunea portal ridicat [73]. Studiile
recente demonstreaz c apariia colateralelor portosistemice se datoreaz nu doar canalelor
vasculare preexistente, ci i neoangiogenezei. Acest proces ar contribui nu doar la colateralizarea
fluxului, ci i la creterea fluxului sangvin splanhnic. Disfuncia endotelial n celulele hepatice
diminueaz vasodilatarea i favorizeaz vasoconstricia, contribuind la creterea rezistenei n
microcirculaia sinusoidal. Consecutivitatea evenimentelor vasculare patologice n ciroza hepatic
i hipertensiunea portal este pe larg elucidat n literatura recent, ns evidenierea mecanismelor
celulare i moleculare ale disfunciei endoteliale nu are o explicaie exhaustiv [76].

Modificrile la nivel patogenetic induc evoluia unei baze pentru ameliorarea conduitei
terapeutice [61]. Consideraiile sus-numite reclam necesitatea recunoaterii precoce i precizrii
diagnosticului de hipertensiune portal, importante sub aspect clinic, pentru favorizarea unui
management adecvat al pacienilor cu hepatopatii cronice difuze. Elabornd scheme de tratament al
hepatitelor, medicii nu ntotdeauna in cont de aciunea nociv a proceselor survenite n ntregul pat
vascular nemijlocit asupra hemodinamicii hepatice, mai ales c majoritatea remediilor farmaceutice,
fiind substane vasoactive, produc aciune direct asupra acesteia [119].

1.2. Tehnici standard n evaluarea hipertensiunii portale asociate cirozei hepatice

Abordarea patologiei hepatice cronice n ultimii ani prezint o dinamic spectaculoas,

generat de modificarea semnificativ a condiiei individului, a mediului extern, dar nu n ultimul

18
rnd a exploziei tehnologiilor inovative, care aduc noi sperane n abordarea persoanei cu suferin
hepatic: diagnostic corect, tratament adecvat, redarea strii de sntate.

Considerat a fi punctul final, ireversibil al oricrei agresiuni cronice hepatice, CH reprezint

o afeciune sever, cu prevalen n cretere ngrijortoare, prin complicaiile grave pe care le
determin i nu n ultimul rnd prin costurile sociale extrem de ridicate pe care le induce. Din aceste
considerente, maladiile hepatice difuze reprezint o preocupare continu a medicinei interne i
constituie un subiect al numeroaselor cercetri i publicaii [96, 137, 138]. Astfel, morfologia
ficatului cirotic reprezint un interes din ce n ce mai mare al multor cercettori (Colecchia A. i
colab., 2012; Hong W.K. i colab., 2013; Lee T.H. i colab, 2010; Minano C. i colab, 2010; Parikh
S.H. i colab., 2009; Thalneimer U. i colab., 2011), diagnosticul histopatologic fiind metoda de
referin n evaluarea ficatului compromis [59, 72, 90, 104, 143].

Biopsia hepatic. Biopsia hepatic a fost efectuat pentru prima dat de ctre P. Ehrlich n
anul 1883, iar G. Menghini n anul 1958 a introdus tehnica rapid de biopsiere cu acul, care i poart
numele. n utilizarea uzual, biopsia hepatic furnizeaz o multitudine de informaii, fiind orientat
n principal spre diagnostic pozitiv i diferenial al hepatopatiilor difuze. De asemenea, se obin
informaii referitoare la gradele fibrozei, care confirm sau infirm prezena cirozei hepatice; poate
fi utilizat n stabilirea eficacitii tratamentului medicamentos. Din punct de vedere tehnic, se
efectueaz prin puncie percutan, dar i prin cateterismul venelor hepatice, astfel adiional strii
histologice se estimeaz i statusul hemodinamic prin aceeai procedur [29]. Biopsia hepatic are
un rol important n diferenierea cauzelor HTP intrahepatice, fiind limitat n informaii privind
cauzele n hipertensiunea portal pre- i posthepatic. La pacienii confirmai cu ciroz hepatic
biopsia furnizeaz informaii suplimentare referitoare la severitatea HTP: nodulii de regenerare de
dimensiuni mici sunt asociai mai frecvent cu un gradient presional mai mare i decompensare
clinic [107]. Cu toate c biopsia hepatic servete drept tehnic de referin pentru diagnosticul
hepatopatiilor difuze, ea are o acuratee de doar 80% n gradarea fibrozei i n 30% cazuri
diagnosticul de ciroz se poate omite. Fiind o tehnic invaziv, metoda are i limite n utilizare,
determinate de poteniale complicaii, inclusiv letale [55].

Necesitatea evalurii hemodinamicii pe axul splenoportal n cazul sindromului de

hipertensiune portal este dictat de incidena sporit a patologiei date i a aspectelor patogenetice
specifice. Studiul de hemodinamic n HTP a nceput n anii 30-40 ai secolului trecut i continu
pn la ora actual. Una din componentele studiate n complexul modificrilor hemodinamicii este

19
circuitul hepatic, a crui studiere necesit meticulozitate. n ultimele trei decenii numeroase studii
constat i susin c HTP este o consecin a creterii rezistenei n circulaia portal i a creterii
fluxului vascular splanhnic, a alterrii vasoreactivitii, a circulaiei hiperdinamice i a expansiunii
circulaiei colaterale, fiind un dezechilibru ntre factorii vasodilatatori (oxidul de azot) i factorii
vasoconstrictori (endotelina 1 i prostaglandine) [73, 76].

Presiunea portal. Msurarea direct a presiunii n vena port este posibil pe cale
transhepatic sau transvenoas, dar, din motivul riscului hemoragiei intraperitoneale, metoda are o
utilizare limitat n practica medical. Msurarea direct a presiunii portale impune punctarea
chirurgical sau percutanat a venei porte. Aceste abordri nu sunt fezabile n practica clinic i au
potenial de complicaii n ciroza hepatic nsoit de coagulopatie [157].

Msurarea gradientului de presiune n venele hepatice (GPVH), ca metod de siguran i

reproductibil, a fost descris pentru prima dat de Myers i Taylor, n 1951. Presiunea venoas
hepatic i presiunea venoas hepatic liber difer prin gradientul de presiune n venele hepatice.
GPVH este 1-5 mm Hg la persoanele sntoase, iar la o valoare de peste 6 mm Hg este n
concordan cu hipertensiunea portal. Pacienii cu GPVH de peste 12 mm Hg prezint un risc de
sngerare variceal i viceversa [83 114]. Dei presiunea venoas hepatic liber este mrit n
obstrucia postsinusoidal, cum ar fi sindromul Budd-Chiari, presiunea venoas hepatic este mrit
la aceti pacieni i astfel este majorat i GPVH. n cazul pacienilor cu ciroz cardiac, criteriile de
diagnostic sunt similare cu cele ale pacienilor avnd ciroz determinat de alte cauze, n ceea ce
privete confirmarea hipertensiunii portale, precum i n evaluarea tratamentului [98]. Procedura
este sigur la cirotici cu coagulopatie asociat i poate fi efectuat n ambulator n conformitate cu
sedarea contient. Cu toate acestea, exist riscul complicaiilor, cum ar fi hematoamele, crearea de
fistule arteriovenoase, ruptura de catetere venoase i aritmii supraventriculare. Pentru a evalua
eficacitatea terapiei medicale la pacienii cu hipertensiune portal, sunt necesare o serie de
investigatii. Fiind invaziv, dei posibil, aceast metod nu este uor acceptabil de ctre pacieni
[130].

Msurarea GPVH prin cateterizarea venelor hepatice reprezint standardul de aur pentru
evaluarea presiunii portale n ciroze, ns este o metod invaziv. Indicatorul de peste 10 mm/Hg
este definit ca hipertensiune portal important sub aspect clinic i reprezint un criteriu de
prognostic n evoluia natural a cirozei chiar i la pacienii cu ciroz compensat i absena
varicelor esofagiene. Este important cuantificarea nivelului presiunii portale, deoarece acest factor

20
poate influena decisiv tipul terapiei recomandate pentru managementul HTP. Prezena
hipertensiunii portale importante din punct de vedere clinic este un factor de predicie a
decompensrii clinice (ascit, hemoragii, encefalopatie, icter, sindrom hepatorenal, peritonit
bacterial septic) i a decesului. GPVH furnizeaz informaii prognostice n diferite situaii clinice:
ciroze compensate, hemoragii acute variceale, evaluri n ateptarea transplantului hepatic,
monitorizarea eficienei tratamentului medicamentos. Este ns un test invaziv i nu i-a gsit o
utilizare rspndit n practica medical. Gradientul de presiune venoas n venele hepatice a fost
evaluat n numeroase studii de prognostic. Valoarea terapeutic i de prognostic a gradientului
presional a fost estimat n confruntare cu hemoragia variceal, reducerea sub 12 mm Hg confer o
protecie pentru sngerare repetat. Reducerea cu peste 20% a GPVH crete predicia pentru
supravieuire, suplinind astfel scorul Child-Pugh, prin prevenirea complicaiilor i decompensrii
[143].

Endoscopia. Diagnosticul endoscopic, dar i msurarea gradientului de presiune n venele

esofagiene i/sau hepatice ofer informaie de diagnosticare important. Metodele invazive fiind
ns laborioase, utilizarea lor n evaluarea hipertensiunii portale, n special la pacienii n stare
grav, este una dificil [129]. Odat suspectat, hipertensiunea portal necesit diagnosticul
endoscopic al etajului superior al tractului digestiv la pacienii cu ciroz hepatic, ceea ce ar permite
identificarea prezenei i evaluarea gradului de severitate a varicelor esofagiene, maculelor roii n
pereii variceali, severitatea gastropatiei hipertensive [28, 63]. n acelai timp, endoscopia reprezint
o metod de tratament prin ligaturarea i sclerozarea endoscopic. Riscul de sngerare este estimat
pe baza dimensiunilor variceale i a prezenei aa-numitelor semne cu risc nalt. Mrimea varicelor
esofagiene (VE) este gradat n mici, medii i largi. Prezena maculelor roii sporete riscul de
sngerare chiar i n cazul dimensiunlor mici i necesit profilaxie primar prompt [45]. La
pacienii cu ciroz compensat, VE sunt prezente n 30-40% din cazuri, iar n stri clinice
decompensate n peste de 60% din cazuri, de aceea frecvena repetrii endoscopiei este n
dependen de severitatea cazului clinic [110, 115, 120, 155].

Pentru ameliorarea toleranei pacienilor fa de aceast metod este propus utilizarea

videocapsulei endoscopice, care permite identificarea varicelor n 80% din cazuri, dar cu o acuratee
redus n determinarea dimensiunilor varicelor i a prezenei gastropatiei hipertensive. Actualmente,
videocapsula endoscopic nu este utilizat n calitate de metod de screening n cirozele hepatice.
Presiunea intravariceal poate fi msurat direct prin puncie ghidat endoscopic, cu dificultate n
varicele de dimensiuni mici. n prezent aceast metod este limitat n utilizare, prezentnd mai mult
21
interes n studii tiinifice de cercetare. Apariia noilor tehnologii care utilizeaz sondele ecografice
pentru abord endoscopic a permis evaluarea fluxurilor sangvine la nivelul ectaziilor variceale, care
permit verificarea mai eficient a scleroterapiei i studierea modificrilor circulatorii la nivelul
colateralelor portosistemice induse de remediile vasoactive [46, 47, 79, 126].

1.3. Aportul metodelor imagistice neinvazive n evaluarea sindromului hipertensiv portal

Se constat o preocupare continu a forumurilor tiinifice medicale de a stabili un algoritm

eficient de diagnostic, de a implementa protocoale terapeutice i de a realiza un management
adecvat al complicaiilor HTP [38, 44, 46, 58]. E necesar s subliniem c protocolul de evaluare a
pacientului cu hipertensiune portal n ciroza hepatic este foarte bine statuat: examen clinic, tehnici
imagistice, determinri biologice i examen citopatologic. Este unanim acceptat c examenul clinic
constituie prima etap de diagnostic i, ntr-un numr semnificativ de cazuri, ofer elemente de
indicaie pentru investigaiile de laborator i imagistice. Literatura de specialitate i experiena
proprie demonstreaz c, n funcie de localizarea blocului n sistemul portal, tabloul clinic este
diferit [2, 5]. n cazul HTP bloc subhepatic apar flebectazii esofagogastrice urmate de sngerare,
precum i formarea de splenomegalie cu hipersplenism. Blocul intrahepatic clinic se traduce cu
icter, ascit i encefalopatie hepatic. Varianta suprahepatic a barajului HTP este caracterizat prin
apariia ascitei i hepatosplenomegalie, hemoragie digestiv superioar (HDV), rareori cu icter.
Pentru boala hepatic cronic este caracteristic creterea sau micorarea dimensiunilor ficatului
asociate cu splenomegalie [48]. Pentru stabilirea gradului de antrenare a ficatului n procesul
patologic sunt necesare nu numai metodele tradiionale de diagnostic clinic, dar i de laborator.
Actualmente, se prefer efectuarea examinrilor hematologice care vizeaz diagnosticul
hipersplenismului prin decelarea citopeniei periferice (trombocitopenie, leucopenie, anemie), a
anticorpilor fa de elementele celulare sangvine (testul Coombs direct i indirect) i afectarea
hepatic (probele hepatice). Pentru evitarea erorilor de diagnostic, suspiciunea clinic trebuie
elucidat prin examinri imagistice care beneficiaz de mai multe tehnici, unele invazive, iradiante,
altele neinvazive [65, 135]. Numeroase studii publicate att n ar, ct i n strintate au
demonstrat corelaii ale diverilor parametri clinici, de laborator cu diferii indici ecografici, cu
rezultate variabile [8 20]. Supravegherea imagistic a evoluiei bolii hepatice cronice este o
provocare permanent, confruntrile clinico-biologice i discuiile interdisciplinare fiind imperios
necesare.

22
 Examinarea clinic i markerii de laborator. Diagnosticul clinic este unul cu acuratee n
prezena urmatoarelor semne: tumefacie dureroas la palparea lobului hepatic stng, stelue
vasculare, eritem palmar, ginecomastie, semne de encefalopatie hepatic, atrofie testicular,
prezena circulaiei colaterale pe peretele abdominal, ascit, edeme ale gambelor, splenomegalie (cel
mai important criteriu pentru prezena hipertensiunii portale) [86]. Manifestrile enumerate sunt ns
frecvent prezente n cirozele decompensate, informativitatea lor fiind redus n cirozele compensate,
care necesit metode speciale de diagnostic neinvaziv [38, 41]. O corelare important a fost
determinat ntre scorul Child-Pugh i gradul varicelor esofagogastrice. Numrul trombocitelor la
pacienii cu ciroz hepatic coreleaz cu gravitatea varicelor, dar nu prezint o metod perfect de
diagnosticare [36, 39]. Utilizarea unor metode alternative, accesibile de diagnostic neinvaziv devine
o necesitate n monitorizarea pacienilor cu hipertensiune portal. Diagnosticul de certitudine al HPT
prin metode neinvazive rmne, ns, a fi o problem complicat i subiectul unor discuii
controversate. n prezent sunt utilizate diverse metode imagistice ca: scintigrafia hepatosplenic,
ecografia convenional i Doppler duplex, computer tomografia i rezonana magnetic nuclear,
elastografia, care pot aduce repere diagnostice i de prognostic importante [131, 133, 134].
Deocamdat nu este stabilit metoda imagistic optim de diagnostic, deoarece importana
metodelor ine att de acuratee, ct i de costul de explorare.

Elastografia. Metoda Fibroscan, fiind neinvaziv, este utilizat cu succes n estimarea

elasticitii parenchimului hepatic i asigur evaluarea cantitativ a fibrozei [39, 53]. Nu prezint
imaginea n timp real a ficatului pentru localizare i ghidare. Volumul de parenchim hepatic care
poate fi analizat este de 100 de ori mai mare dect cel achiziionat prin biopsie hepatic. n diferite
studii rigiditatea hepatic a corelat cu severitatea fibrozei, dar valoarea predictiv optim pentru
detectarea cirozei nu este nc bine definit i pare s difere n dependen de etiologia afeciunii
hepatice, necesitnd evaluare ulterioar. n cazul cirozei hepatice, rigiditatea hepatic, avnd valori
de peste 19 kPa, a prezentat o legtur direct proporional cu prezena varicelor esofagiene severe
[56]. Studiile corelative ntre GPVH i rezultatele elastografiei prezint diferite valori n
prognosticul hipertensiunii portale importante sub aspect clinic, ceea ce denot i contribuia
factorului hemodinamic, datorat colateralelor portosistemice, i nu doar prezenei fibrozei hepatice
avansate. Totui, n pofida unei legturi directe ntre valorile sporite ale rigiditii parenchimului
hepatic obinute la elastografia tranzitorie n ciroza hepatic i hipertensiunea portal important din
punct de vedere clinic, tehnica nu are o acuratee suficient n estimarea obiectiv a severitii
hipertensiunii portale [72]. Elastografia tranzitorie este o tehnic ultrasonografic de evaluare a

23
rigiditii esutului hepatic. Cu ajutorul acestei tehnici se calculeaz viteza de propagare, care este
proporional cu rigiditatea tisular, und mai rapid ntr-un esut mai dur. Multiple cercetri
metaanalitice furnizeaz rezultate referitoare la fezabilitatea metodei pentru diagnosticul pozitiv de
ciroz hepatic: n infecia HBV 13.4 kPa, n infecia HCV 12.5 kPa, n colangita primar
sclerozant 17.3 kPa, n steatoza hepatic alcoolic 22.4 kPa, n ficatul gras nealcoolic 10.3 kPa.
Rezultatele reunite ale mai multor cercetri au artat c Fibroscanul are o sensibilitate de 87% i o
specificitate de 91% pentru confirmarea cirozei hepatice. Studiile publicate menioneaz o
sensibilitate sumar a Fibroscanului de 83% (95% CI: 0.79-0.86) i, respectiv, specificitate de 89%
(95% CI: 0.87-0.91) n detectarea cirozei cu valoarea de prag stabilit de 154.1 kPa [96, 101, 133].

Evalund valoarea elastografiei tranzitorii n predicia complicaiilor cirozei hepatice, vedem

rezultate deseori controversate. Hemoragia digestiv superioar din varicele esofagiene este una din
cele mai dramatice complicaii, asociat cu o letalitate nalt. Pornind de la recomandrile
Consensus Baveno V, prevenirea hemoragiei primare din varicele largi esofagiene se efectueaz
periodic prin endoscopie digestiv [61]. Programul de endoscopii repetate deseori este costisitor
chiar i pentru ri cu dezvoltare economic mai bun, dar i aceast procedur deseori nu este
tolerat de ctre pacieni [45]. Unele studii corelative au prezentat rezultate de limit pentru
detectarea varicelor esofagiene de dimensiuni mari sau absena lor la o valoare de 19 kPa rigiditate a
esutului hepatic analizat prin intermediul Fibroscan. Intervalul de rigiditate pentru diferenierea
ntre gradul 2 i 3 de varice a fost mai larg, de la 27.5 kPa pna la 47.2 kPa, pragul pentru hemoragia
variceal atingnd 62.7% kPa. Astfel, sensibilitatea elastografiei tranzitorii a fost de 76% i
specificitatea de 78% pentru detectarea varicelor esofagiene, cu o varietate larg de rezultate, lund
n considerare i etiologia cirozei hepatice; la pacienii de etiologie viral valoarea de prag a fost de
19.8 kPa, cu o sensibilitate de 88.9%, specificitate de 55.1%, VPP de 26.7% i VPN de 96.4%
(AUROC=0.73). Astfel, la momentul actual, elastografia tranzitorie nu a reuit s nlocuiasc
endoscopia digestiv superioar n diagnosticul varicelor esofagiene [53, 56, 133].

Numeroase studii au avut scopul de a gsi o metod alternativ de msurare a gradientului de

presiune venoas n venele hepatice n calitate de instrument pentru evaluarea hipertensiunii portale
[95, 147]. Cercettorii italieni au publicat valoarea de prag a elastografiei tranzitorii de 17.6 kPa n
detectarea hipertensiunii portale importante sub aspect clinic (GPVH >12 mm Hg), cu sensibilitate
de 94% (AUROC=0.92). La aceeai valoare de limit predictiv de 17.6 kPa curba AUROC pentru
detectarea varicelor esofagiene a fost 0.76, cu o sensibilitate de 90%. Studiul francez care a cercetat
corelarea dintre GPVH i Fibroscan a obinut ca rezultat valoarea de 21 kPa, cu un AUROC de
24
0.945, la un gradient presional mai mare de 10 mm Hg. n studiile comparative performana GPVH
i Fibroscan pare s fie similar: AUROC 0.830 i, respectiv, 0.845 [72, 101]. Reiberg i alii au
obinut rezultate corelative mai bune ntre Fibroscan i GPVH n grupul cu GPVH <12 mm Hg
(r=0.951) comparativ cu pacienii cu GPVH >12 mm Hg (r=0.538) [133].

Efectund o analiz sumar a rezultatelor actuale, Castera a ajuns la concluzia c elastografia

tranzitorie are o performan acceptabil n predicia hipertensiunii portale importante din punct de
vedere clinic, dar departe de a fi suficient pentru detectarea varicelor esofagiene n clinica practic
i nlocuirea endoscopiei superioare pentru screeningul cotidian [56]. O cohort important de
pacieni, cca 1000, a fost evaluat de ctre cercettorii Departamentului de Gastroenterologie i
Hepatologie, Universitatea de Medicin din Timioara. Roxana irli i colaboratorii si au prezentat
rezultate conform crora la rigiditatea hepatic mai mare de 40 kPa la 8 pacieni din 10 era prezent
hipertensiunea portal semnificativ, fiind recomandat terapia cu betablocante fr endoscopie. Pe
de alt parte, 5 pacieni din 10 la rigiditate mai joas de 40 kPa aveau varice esofagiene de
dimensiuni mari (VPN 54.9%), astfel fiind, oricum, recomandabil endoscopia. i doar la valori
inferioare de 17,1 kPa se poate renuna la endoscopie, doar la 1 din 10 pacieni fiind prezente ectazii
variceale (VPN 89.3%) [133].

Rezultatele unui studiu prospectiv coreean au demonstrat o corelare pozitiv puternic ntre
rigiditatea hepatic i GPVH (r=0.496, p<0.0001). Astfel, AUROC pentru predicia hipertensiunii
portale importante sub aspect clinic (GPHV>10 mm Hg) a fost de 0,851, la o valoare de prag de
21,95 kPa, Se a fost de 82,5%, Sp de 73,7%,VPP de 86,8%,VPN de 66,7%. Curba AUROC pentru
predicia hipertensiunii portale severe (GPVH>12 mm Hg) a fost de 0,877, iar Se, Sp, VPP, VPN la
o valoare de prag de 24,25 kPa au fost de 82,9%, 70,8%, 80,6% i, respectiv, de 73,9%. Astfel,
studiul coreean a demonstrat c rigiditatea hepatic poate fi utilizat n calitate de test neinvaziv
pentru predicia hipertensiunii portale importante sub aspect clinic [72].

Cercetrile recente atest numeroase ncercri de a identifica hipertensiunea portal, bazate

att pe parametri neinvazivi izolai, ct i pe scoruri combinate. Astfel, s-a reuit majorarea AUROC
pentru predicia hipertensiunii portale importante sub aspect clinic i prezenei varicelor esofagiene
n cirozele compensate (0,935), calculnd un scor combinat, care a inclus rigiditatea hepatic,
diametrul splinei i numrul de trombocite [39].

Dezvoltarea continu a tehnologiilor a determinat apariia unor metode noi n evalurea

elasticitii parenchimatoase, una din ele fiind Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI), tehnologie

25
ce permite evaluarea esuturilor profunde nonaccesibile elastografiei prin compresie. esutul rigid
este difereniat de cel elastic, chiar dac este vizualizat ca izoecogen n modul real. Pentru
cuantificarea rigiditii nu este necesar compresia manual. Este utilizat energia acustic,
rezultatele elasticitii fiind raportate n m/s. Din publicaiile cercettotilor de la Timioara observm
o corelare strns ntre msurtorile ARFI i stadiile de fibroz hepatic (r=0,707). Pentru predicia
cirozei hepatice valoarea limitrof a rigiditii a fost de 1,82 m/s, cu o sensibilitate de 91%,
specificitate de 90% (AUROC 0,937). n studiul realizat de Lupor i afiliaii, valorile medii ARFI
la pacienii cu FIV au fost semnificativ mai nalte dect la cei cu FIII: 2,552 0,782 m/s comparativ
cu 1,520 0,575 m/s, valoarea de prag 2,0 m/s a fost propus pentru diagnosticul pozitiv de ciroz
(AUROC 0.911) [96, 133].

Analiznd informaia recent, ajungem la concluzia c tehnica ARFI are o acuratee

suficient n detectarea cirozei hepatice, fiind comparabil cu Fibroscan, iar n detectarea fibrozelor
medii i severe FII, FIII are o acuratee superioar. Referitor la valorile elastografiei ARFI n calitate
de predictor al hipertensiunii portale, rezultatele sunt controversate n literatura de specialitate.
Deocamdat nu a fost stabilit o diferen semnificativ a indicilor de rigiditate la pacienii cu
ectazii variceale sau absena lor, la cei care au avut episod de hemoragie variceal comparativ cu cei
fr istoric de sngerare: 2,780,81 comparativ cu 2,770,7 m/s (p=0,99). Studii corelative au
demonstrat o legtur bun ntre msurtorile rigiditii hepatice evaluate prin tehnica ARFI i
GPVH (r=0,709), astfel AUROC pentru prognosticarea hipertensiunii portale a fost de 0,874 [41,
51]. Au fost fcute numeroase ncercri cu scopul de a gasi corelri importante ale rigiditii splinei
i hipertensiunii portale prin elaborarea unui scor predictiv combinat, dar care nu i-a gsit nc o
aplicabilitate practic. Probabil, sunt necesare studii suplimentare pentru estimarea tehnicii ARFI n
predicia dereglrilor hemodinamice n ciroza hepatic.

Cu toate c exist numeroase tehnici non-invazive de estimare a hipertensiunii portale, la

momentul actual rezultate promitoare deja validate n multiple studii gsim pentru Fibroscan i
tehnologia ARFI. Ambele metode sunt de o acuratee suficient n stabilirea diagnosticului precoce
de ciroz hepatic. Ct privete estimarea hipertensiunii portale, Fibroscanul are rezultate mai
promitoare, iar elastografia ARFI necesit studii ulterioare, pentru a mri acurateea metodei, cu
folosirea parametrilor combinai.

Ecografia Doppler duplex color (EDD). Datele literaturii i experiena proprie relev c
ecografia ofer informaii rapide i cu o acuratee de 90% asupra formei, dimensiunilor, poziiei i

26
raporturilor ficatului, splinei cu organele din jur, dar i asupra modificrilor structurii
parenchimatoase. Ecografia are avantajul unei explorri accesibile, non-iradiante, cu cost redus i
deci repetabile, care poate fi efectuat oriunde, n urgen, n salon sau n sala operatorie [8, 17, 19,
43, 44]. Metoda a aprut, de asemenea, ca o modalitate util n evaluarea hemodinamicii portale [15,
16, 20, 21, 22, 27, 30, 52, 75]. Tehnica a fost folosit pentru prima dat de ctre Miller i Berland n
scopul evalurii sistemului venos portal. Exist dou componente ale EDD: de obicei, mod real de
formare a imaginii, cu ajutorul creia se face o analiz morfologic imagistic a structurii ficatului,
splinei, aspectului suprafeei hepatice, prezenei nodulilor de regenerare; iar anatomia vascular este
evaluat cu tehnologia Doppler color i Doppler spectral. Metoda are o acuratee satisfctoare n
identificarea cauzelor hipertensiunii portale, n special n cazul trombozei de ven port (VP) i ven
splenic. n plus, ecografia Doppler poate oferi date despre vascularizaia sistemului hepatolienal [2,
5, 24].

Pentru imagistica sistemului venos portal, tehnica necesit expertiz i experien, deoarece
vasele cercetate sunt greu accesibile. Acest lucru devine mai laborios la pacienii cu ascit.
Procedura este, de asemenea, dependent de operator i de echipament [32]. Cu toate acestea,
variaia interobservator poate fi redus la un minim de un algoritm prestabilit. A fost demonstrat c
fluxul de snge portal poate varia semnificativ n dependen de fazele respiratorii, de aceea este
important s se formuleze un protocol standardizat pentru efectuarea EDD. Examinarea n orice
poziie are anse de reuit n demonstrarea VP n proporie de 97% din cazuri, iar eecul manevrei
de vizualizare ridic o suspiciune de tromboz venoas portal [127]. Vizualizarea n modul real
poate s nu fie foarte exact pentru a preciza aceste constatri. Mai mult dect att, n modul
bidimensional, este dificil diferenierea trombilor de la invazia tumoral a VP, de aceea tehnica
Doppler ar trebui s fie utilizat neaprat pentru diagnosticarea trombozei VP. Absena semnalului
debitului de culoare n VP la faza Doppler este de 89% sensibilitate, 92% specificitate, cu o valoare
predictiv negativ (VPN) de 98% pentru diagnosticul de tromboz VP [2]. Scanarea Duplex are o
precizie de 83% n determinarea direciei fluxului de snge portal n comparaie cu standardul de aur
angiografic. Prezena fluxului de snge hepatofugal n cadrul VP poate sugera hipertensiunea portal
[149]. n mod normal, fluxul de snge n vena port i tributarii si crete dup mas i cu respiraia.
Absena acestor indici relev, de asemenea, hipertensiune portal [150].

O importan deosebit are evaluarea prezenei colateralelor portosistemice. Colateralul cel

mai frecvent vizualizat este vena coronarian (la dreapta sau la stnga de intersecia dintre venele
splenice i superioare mezenterice), prezent n aproximativ 90% din cazuri. Un diametru de peste 5
27
mm sugereaz hipertensiune portal. Alte colaterale sunt: vena patent ombilical (dimensiunea
normal <3 mm), colaterale splenorenale i colaterale gastroesofagiene (n jurul jonciunii
gastroesofagiene, n apropierea hilului splenic i pe aspectul posterior al lobului hepatic stng). O
ven ombilical dilatat, cu flux hepatofugal documentat este o constatare specific pentru
diagnosticul de hipertensiune portal [38]. Viteza fluxului de snge n VP este calculat din
nregistrrile Doppler. Viteza normal a fluxului sangvin n VP este de 15-20 cm/s. Dup evaluarea
diametrului VP i vitezei fluxului sangvin pot fi calculate alte msuri hemodinamice. Hipertensiunea
portal este asociat cu o scdere progresiv a vitezei fluxului de snge n VP. Indicele de congestie,
propus de Moriyashu F., este un marker mai bun pentru diagnosticul HTP, deoarece ia n
considerare viteza i diametrul VP i indic o corelaie direct cu starea funcional hepatic,
precum i gradientul presional [138].

Rezistena sporit la fluxul de snge n ciroz, de asemenea, se reflect la nivelul arterelor

hepatice, cu calculul ulterior al indicelui de pulsatilitate (PI) i indicelui de rezistivitate (RI).
Indicele pulsatil s-a dovedit a fi mai bun dect indicele rezistiv n estimarea hipertensiunii portale.
Aceti indici sunt, de asemenea, utili pentru detectarea stenozei hepatice arteriale sau trombozei
dup transplantul hepatic. Indici similari n artera mezenteric superioar, artera splenic, precum i
vasele renale s-au dovedit a fi utili. Indicii hepatici arteriali au fost folosii pentru calcularea
acceleraiei sistolice precoce, care, la fel, caracterizeaz modificrile circulatorii n HTP cirogen
[15, 16, 18, 40, 67, 70].

Modificrile vasculare evideniate i calcularea indicelui de rezistivitate pot aduce precizri

importante despre starea hemodinamicii portale. Astfel, asocierea suprafeei boselate hepatice cu
valori sub 12 cm/sec ale vitezei medii ponderate n timp (VMPT) n vena port permite diferenierea
pacienilor cu hepatite cronice cu fibroz moderat i ciroz hepatic cu o acuratee de 80% [32].
Prezena circulaiei colaterale portosistemice, cum ar fi vena ombilical, unturile splenorenale
spontane, dilatarea venei gastrice stngi i venele gastrice scurte, fluxul inversat n sistemul venei
porte prezint o specificitate de 100% pentru hipertensiunea portal important sub aspect clinic.
Splina cu dimensini de peste 130 mm n lungime i aria mai mare de 45 cm este un semn ecografic
important asociat n hipertensiunea portal, cu o sensibilitate nalt, specificitatea variind ntre 50 i
80%, conform diferitor studii [43, 44]. Alte semne ecografice care se asociaz cu HTP includ i
valori ale diametrului venei porte >13 mm, reducerea complianei respiratorii n vena lienal i
mezenteric inferioar, majorarea indicelui de congestie i a celui splenoportal, creterea impedanei
la nivelul arterei hepatice i lienale [109, 117].
28
 Conform sintezei literaturii de specialitate fcute de Allan R. i alii prin evaluarea a 21 de
studii de cercetare din 1991 pn n 2009, acurateea ultrasonografiei n diagnosticarea cirozei
hepatice a fost estimat variabil de la moderat pn la rezultate promitoare n cercetrile cu
utilizarea sistemului de scor, bazat pe mai muli parametri. Mai muli cercettori au evideniat
evaluarea suprafeei hepatice cu sonda de frecven nalt cu Se 87,5%, Sp 81,6% pentru
diagnosticul pozitiv. La utilizarea parametrilor combinai acurateea metodei a crescut pn la Se de
87,8%, respectiv, Sp de 97,6%. Astfel, ultrasonografia a fost confirmat n calitate de metod de
screening n populaia cu risc major pentru afeciuni hepatice cronice pentru selectarea pacienilor
care necesit biopsie hepatic [32].

Conform rezultatelor unor studii, ecografia Doppler duplex are o sensibilitate i specificitate
de 95% pentru diagnosticul de hipertensiune portal, diametrul VP fiind de peste 12,5 mm, viteza
medie ponderat n timp n vena port sub 21 cm/s i indicele de congestie de peste 0,1. Datele sunt
limitate comparnd EDD venoas i indici arteriali cu presiunea portal direct msurat. Datele
literaturii de specialitate n prezent sunt contradictorii. n afar de tehnica de executare a EDD,
factori care ar putea explica discrepana dintre diferite studii includ etiologia cirozei, clasa Child-
Pugh-Turcotte, stadiul bolii, prezena sau absena de sngerare variceal, criterii de excludere i de
medicamente, mai ales cele comorbide. Indicii arteriali sunt mai puin predispui la variabilitate i
mai reproductibili, comparativ cu indicii venoi. Acest factor, de asemenea, ar putea fi responsabil,
deoarece nu toate studiile reflect msurarea indicilor arteriali [141, 156].

Bolognesi i alii au prezentat estimarea presiunii portale reale ntr-un mod neinvaziv cu
ajutorul indicilor arteriali splenici determinai prin EDD. Indicele pulsatil splenic a fost msurat la
primii 19 pacieni, iar rezistena la fluxul de snge n VP a fost calculat folosind ecuaia (0,066 x
splenic PI) 0,044. Presiunea portal a fost apoi obinut folosind legea lui Ohm. Studiul a fost
validat la urmtorii 21 de pacieni i a gsit o corelaie de 0,73 ntre GPVH i presiunea portal
estimat la EDD. Hipertensiunea portal sever >16 mm Hg ar putea fi diagnosticat cu o
sensibilitate de 82%, o specificitate de 70%, o valoare predictiv pozitiv (VPP) de 75%, precum i
o VPN de 78% [ 48].

Varicele esofagogastrice (VEG) ocup un loc deosebit n gama vast de complicaii ale
hipertensiunii portale asociate cirozei hepatice. Ectaziile variceale sunt prezente cazual la circa
jumtate din numrul pacienilor cu ciroz hepatic, iar evoluia lor coreleaz cu severitatea
afeciunii (Child-Pugh B-40%, Child C-80% au prezente VEG). Hemoragia variceal este

29
complicaia cea mai sever a cirozei asociat cu o letalitate nalt [108]. Valorile indicilor Doppler
n vena port par s nu coreleze cu riscul de hemoragii din venele esofagiene, spre deosebire de
indicii Doppler n vena gastric stng, care prezint o relaie direct proporional cu severitatea
varicelor esofagiene i riscul de apariie a hemoragiilor variceale. Vena gastric stng (VGS) de
peste 3 mm, indicele de congestie de peste 2 sunt criterii predictive pentru prima hemoragie
variceal. Hemodinamica VP nu are legtur cu gradul de anomalii endoscopice la pacienii cu
ciroz hepatic. Combinaiile cele mai importante sunt constatrile endoscopice urmate de
hemodinamica VGS [30]. Ecografia Doppler duplex nu are nicio valoare n identificarea pacienilor
cu ciroz cu risc de sngerare variceal. Acest studiu a artat o relaie strns ntre viteza de curgere
hepatofugal i mrimea varicelor esofagiene i VGS. Ectaziile variceale au fost mai frecvente la
pacienii cu o vitez a fluxului hepatofugal de peste 15 cm/s (32 din 52 de pacieni, 61,5%).
Meninerea fluxului hepatopetal n VGS la pacienii cu hipertensiune portal poate fi asociat cu un
risc sczut de hemoragie variceal. S-a constatat c hemodinamica VGS pare a fi superioar celei
din VP n estimarea sngerrii. Hemodinamica venei gastrice stngi coreleaz cu severitatea
varicelor i apariia recent de sngerare variceal la pacienii cu ciroz i hipertensiune portal.
Evaluarea hemodinamicii venei gastrice stngi ar putea contribui la monitorizarea evoluiei bolii la
aceti pacieni [140].

Numeroase cercetri au fost realizate n scopul evidenierii corelrii dintre parametrii

Doppler i gradul varicelor esofagiene cu risc de sngerare [1, 15, 24, 122]. Modele de regresie
logistic au confirmat mrimea splinei (P = 0,002) i indicele hipertensiv portal (P = 0,040) ca
predictori independeni pentru apariia varicelor esofagiene mari (VEM). Aceti factori pot ajuta la
identificarea pacienilor cu o probabilitate mai mare de VEM, n cazul crora ar putea s nu fie
necesar endoscopia digestiv superioar [81, 91].

Liu i alii au evaluat acurateea parametrilor hemodinamici obinui prin EDD pentru
constatarea prezenei sau absenei varicelor esofagiene la un lot de 383 de pacieni cu ciroz
hepatic compensat (clasa Child-Pugh A), utiliznd ca metod de referin standard endoscopia
digestiv. O analiz bazat pe regresie i logistic a demonstrat c indicele splenoportal, calculat
prin raportul indicelui lienal i viteza medie ponderat n timp n VP, la o valoare limit de 3,0, a
avut Se de 92%, Sp de 93%, VPP de 91%, VPN de 94% pentru varice esofagiene. Astfel, utiliznd
acest indice, s-a reuit estimarea corect a prezenei sau absenei varicelor esofagiene n 92% cazuri
fr endoscopia de screening [93, 94, 95].

30
 Viteza maxim ponderat n timp sub 15 cm/sec ca parametru izolat a corelat cu risc nalt de
apariie a trombozelor n sistemul venei porte [105]. Unii cercettori au evaluat parametrii
respiratorii: indicele de amortizare la inspirare (IA), expirare (EA), diferena dintre ele (DIA), la
nivelul venelor hepatice, corelnd cu gradientul de presiune hepatic venoas. Cnd IA a fost mai
mare dect 0,56, sensibilitatea i specificitatea pentru hipertensiune portal de grad nalt au fost de
66,7% i, respectiv, 100,0%. n cazul IA de peste 0,69, sensibilitatea i specificitatea au fost 77,8%
i, respectiv, 100,0%. Sensibilitatea i specificitatea corespunztoare valoarii de peste 0,25 sau mai
puin pentru DIA au fost 83,3% i 100,0% [80, 82, 84]. n Tabelul 1.1 sunt prezentate semnele
ecografice importante i valorile indicatorilor Doppler caracteristice HTP i cirozei hepatice
asociate, recomandate de ctre Societatea European de Diagnostic Ultrasonor n Medicin i
Biologie (EFSUMB) [43, 44].

Tabelul 1.1. Semnele ecografice i indicatorii Doppleri importani la pacienii cirotici,

EFSUMB, 2012

Sediul de examinare Indicatori ecografici i Doppler Specificitate Sensibilitate

Sistemul venos al Dilatarea venei porte (>13 mm) 50% 90-100%

venei porte
Reducerea vitezei medii ponderate n 80-88% 80-96%
timp n vena port (<14-16 cm/sec) 89% 100%
Flux inversat n vena port

Dilatarea v. mezenterice superioare i v. 72% 100%

lienale (>11 mm)

Reducerea complianei respiratorii a 79% 100%

diametrului v. lienale i v. mezenterice
superioare (< 40%)

Majorarea indicelui de congestie (>0.08) 65-97% 100%

Majorarea indicelui hipertensiunii 90-95% 97-98%

portale (>2)

Splina Splenomegalie lungimea >130 mm, aria 93% 36%

>45.0 cm2

31
 Artera hepatic Majorarea indicelui de rezisten la 50% 100%
nivelul ramurilor intrahepatice (>0.78)

Artera lienal Majorarea indicelui de rezisten (>0.63) 84% 70%

Arteriolele Majorarea indicelui de rezisten (>0.65) 79% 59%

interlobulare renale

Prezena circulaiei 83% 100%

portosistemice
colaterale

Astfel, odat cu apariia modulelor Doppler color i pulsatil s-a extins mult paleta de
informaii furnizate de examenul ecografic. Asistm, dup cum se vede, la o preocupare n cretere
privind posibilitatea calculrii unor parametri (indice de rezistivitate, de pulsatilitate), care permit
identificarea cu acuratee a modificrilor hemodinamicii portale funcionale [35, 52].

n literatura de specialitate sunt insuficiente date referitoare la confruntarea parametrilor

evaluai prin ecografie Doppler duplex color i GPVH. Studiile publicate prezint o comparare
direct ntre caracteristicile Doppler i gradientul presional hepatic (corelare invers semnificativ
ntre velocitatea n vena port i GPVH (r= -0,69, p<0,001), la fel, ntre fluxul portal i GPVH (r= -
0,58, p<0,001)). Pe versantul arterial nu s-a observat corelarea cu gradientul presional, msurrile
indicilor de rezisten fiind efectuate pe artera hepatic i artera mezenteric superioar. La fel, nu s-
a gsit o legtur ntre msurrile la nivelul venei porte i prezena i severitatea varicelor
esofagiene [31, 69, 77, 145]. Schneider i alii [140] au raportat rezultate contrare, conform crora
indicele de pulsatilitate la nivelul arterei hepatice a corelat semnificativ cu gradientul presional
(r=0,7, p<0,001). De asemenea, a fost observat o cretere a indicelui de pulsatilitate la nivelul
arterei hepatice n funcie de severitatea cirozei hepatice, utiliznd scorul Child-Pugh (r=0,49,
p<0,01) i o corelare invers ntre viteza fluxului n vena port i gradientul presional (r=-0,48,
p<0,01). Tarzamni i alii au evaluat un ir de indici calculai pe baza parametrilor hemodinamici
obinii prin ultrasonografia Doppler duplex color: (1) indicele vascular portal ca raport ntre viteza
medie n vena port i indicele de pulsatilitate la nivelul arterei hepatice; (2) indicele de congestie
prin dividerea ariei venei porte la viteza medie n ea; (3) indicele hipertensiunii portale ca (RI artera
hepatic 0,69) (RI artera lienal 0,87) / viteza medie n vena port. Un indice al hipertensiunii

32
portale (IHTP) >2,08 i diametrul splinei >15,0 cm a avut o sensibilitate de 79% n detectarea
varicelor esofagiene de dimensiuni mari [140].

n scopul completrii informaiilor referitoare la impactul modificrilor circulatorii n cadrul

hipertensiunii portale, grupul de cercettori Popov i alii din Bulgaria, n paralel cu evaluarea
parametrilor Doppler pe vasele hepatice, au studiat i hemodinamica renal [109]. Rezultatele
studiului au artat c modificrile parametrilor Doppler au evoluat n paralel, att la nivelul arterei
hepatice, ct i la nivelul arterelor renale. Nu a fost ns gsit vreo corelare ntre gradul
complicaiilor cirozei hepatice i majoritatea parametrilor Doppler n artera hepatic. Prin contrast,
modificrile la nivel renal au avut o legtur mai evident cu severitatea cirozei hepatice (p<0,05).

Studii similare au fost publicate de ctre cercettorii indieni Mittal P. i alii, care au
demonstrat o asociere important ntre diminuarea vitezei sistolice n vena port i avansarea
scorului Child-Pugh [100]. Fluxul cu direcie hepatofugal a fost observat doar la pacienii cu un
grad avansat al afeciunii. Ascita i varicele splenice s-au asociat, de asemenea, cu modificrile
vitezei la nivelul venei porte. Totui, prezena sau absena varicelor esofagiene nu a influenat
modificrile de flux la nivel portal, iar vena ombilical recanalizat s-a asociat cu majorarea vitezei
fluxului portal doar n situaii avansate. Astfel, a fost demonstrat c EDD este o modalitate tehnic
neinvaziv n detectarea i caracterizarea complexitii dereglrilor hemodinamice n hipertensiunea
portal asociat cirozei hepatice, iar modificrile hemodinamice nregistrate coreleaz cu severitatea
maladiei.

Studii limitate sunt efectuate utiliznd ca metode de referin biopsia hepatic i msurarea
direct a presiunii portale. O cercetare original a fost efectuat de ctre Zhang i alii, care au
corelat presiunea portal determinat intraoperator cu parametrii hemodinamici evaluai prin
ecografie Doppler duplex color, studiind asocierea cu modificrile morfologice i severitatea cirozei
hepatice n concordan cu scorul Child-Pugh. Rezultatele au demonstrat dereglri mai severe ale
fluxului n venele hepatice la o presiune portal mai mare, asociat cu diminuarea vitezei n vena
port i creterea indicilor de impedan la nivelul arterei hepatice [156, 157]. Indicele demping
calculat la nivelul venelor hepatice a corelat cu majorarea presiunii portale msurat direct i cu
gravitatea maladiei. Astfel, rezultatele obinute confirm ipoteza c schimbrile structurale
morfologice avansate reduc considerabil compliana venelor hepatice i pot cauza aspectul curbei
Doppler la acest nivel.

33
 Numeroase studii de cercetare referitoare la acurateea i fiabilitatea ecografiei Doppler
duplex color pentru estimarea hipertensiunii portale la pacienii cu ciroz hepatic au fost efectuate
de un grup de cercettori din Spania. ntr-un studiu recent, care a avut scopul de a estima fluxul total
hepatic evaluat prin EDD i compararea cu msurarea gradientului presional determinat prin
cateterizarea venelor hepatice, Berzigotti A. i alii au gsit o corelare bun ntre metode (1004543
ml/min prin EDD i, respective, 994415 ml/min prin GPVH ), dar discrepana n cazuri individuale
a fost nalt. Parametrii hemodinamici au avut o corelare slab preponderent la pacienii cu funcia
hepatic mult deprimat, care au avut o arterializare mai exprimat, astfel, estimarea fluxului hepatic
prin EDD nu poate fi considerat de ncredere n situaiile date. n cercetrile publicate autorii s-au
referit amnunit i la metodologia msurtorilor efectuate prin EDD, menionnd c divergenele
majore n literatura de specialitate pot fi consecina utilizrii tehnice incorecte a metodei [42].
Rezultatele acestor cercetri prevd noi studii de utilizare combinat a EDD i elastografiei pentru
evaluarea neinvaziv a modificrilor hemodinamice intrahepatice, innd cont de limitele ecografiei
Doppler duplex.

Scintigrafia hepatolienal. Scintigrafia secvenial evalueaz contribuia portal de perfuzie

hepatic, confirm formarea sindromului hepatolienal prin diminuarea acumulrii preparatului
radiofarmaceutic n ficat i majorarea concentraiei n splin. Sensibilitatea metodei n detectarea
hipertensiunii portale n funcie de perfuzie portal este de 61,8% comparativ cu 66,7% pentru
endoscopie. Contribuia portal pentru perfuzia ficatului a fost invers corelat cu scorul Child-Pugh
(r=0,53, p<0,001), la timpul de protrombin (r=0,52, p<0,001) i la gradientul de presiune venoas
hepatic (r=0,43, p<0,001) i corelat pozitiv cu albuminemia (r=0,42, p<0,001). Scintigrafia
secvenial servete ca test de diagnostic pentru hipertensiunea portal, ameliornd sensibilitatea
general a endoscopiei [57, 78, 92, 103].

Computer tomografia spiralat n regim de angiografie (CT). Metoda permite att o

vizualizare a modificrilor de parenchim, ct i a celor de perfuzie n sistemul venos port [118]. n
calitate de instrument de diagnostic neinvaziv, dei este nsoit de iradiere, metoda are a utilitate
larg n medicin; prin reconstrucie tridimensional permite o investigaie detaliat a vascularizrii
abdominale, este informativ preponderent pentru evaluarea complicaiilor cirozei hepatice, cum ar
fi colateralele portosistemice cu sngerare, carcinomul hepatocelular, cu sensibilitate de 84%-100%
i specificitate de 90-100% n determinarea varicelor de dimensiuni mari. Pentru caracterizarea
varicelor de dimensiuni mici, angio-CT rmne inferioar endoscopiei digestive [121]. Este utilizat
ca metod de evaluare preoperatorie n centrele specializate, n scopul determinrii traiectelor
34
varicelor n chirurgia electiv hepatic sau n transplantul hepatic [8, 17]. Metoda prezint o
acuratee nalt, dar are i dezavantaje privind expunerea la radiaie, utilizarea preparatelor iodate,
care pot avea i contraindicaii. Angio-CT furnizeaz informaie limitat referitoare la stadiile
incipiente de ciroz. Avnd Se i Sp mediocre 77,1%-84,3% i, respectiv, 52,9%-67,6%, se
consider inferioar Fibroscanului n diagnosticul fibrozei precirotice. La etapa actual nu exist
studii corelative ntre parametrii de perfuzie i GPVH cu evidenierea i stabilirea markerilor
poteniali de risc pentru hemoragii variceale i rspuns la tratamentul hipertensiunii portale [112].

Imagistica prin rezonana magnetic tridimensional cu contrastare dinamic (IRM). Cu

ajutorul acestei metode se vizualizeaz aspectul macroscopic hepatic, colateralele gastroesofagiene,
varicele esofagiene. Sub aspect funcional, este posibil studierea hemodinamicii n vena azigos,
unde dreneaz colateralele gastroesofagiene, astfel obinnd parametri suplimentari n evaluarea
hipertensiunii portale. Unele studii cu folosirea rezonanei magnetice prezint o corelare ntre
majorarea fluxului n vena azigos i riscul de apariie a hemoragiei variceale, dar nu n toate
cazurile, parial din motivul dificultilor tehnice de difereniere a fluxului derivat din varice i cel
originar din alte colaterale. Unii cercettori au folosit rezonana magnetic tridimensional cu
contrast n scopul studierii anatomiei i hemodinamicii venoase portale prin comparaie cu
venografia portal indirect i ecografia Doppler. O corelare bun s-a constatat ntre rezultatele
rezonanei magnetice i EDD, dar calitatea imaginii prin venografie a fost inferioar celei obinute
prin rezonan magnetic. n cadrul studiului au fost evideniate i dezavantaje ale IRM angiografiei
referitoare la vizualizarea mai dificil a venei splenice n direcia axial a imaginii i artefacte n
faza arterial de la organele adiacente [68, 134].

1.4. Strategii imagistice actuale de diagnostic al hipertensiunii portale i evaluarea rspunsului

terapeutic

Pentru stabilirea cu certitudine i ntr-un mod neinvaziv a diagnosticului de hipertensiune

portal n practic se recurge la tehnicile de prima linie, care includ examenul clinic, parametrii de
laborator, endoscopia, scintigrafia, ecografia abdominal convenional i Doppler. Metodele
imagistice mai sofisticate cum ar fi CT angiografia i IRM, Fibroscanul sunt folosite n caz de
necesitate, mai frecvent pentru diagnosticul difereniat, precum i pentru caracterizarea evoluiei
bolii hepatice sub tratament [152, 153]. Este necesar de subliniat faptul c niciuna dintre metodele
enumerate nu nlocuiete msurarea gradientului presional n venele hepatice i screeningul

35
endoscopic al varicelor esofagiene, dar cu siguran faciliteaz managementul clinic al pacienilor cu
ciroz hepatic i furnizeaz informaii valoroase de prognostic [25, 49, 111, 116].

Odat cu creterea presiunii portale peste valoarea critic, riscul apariiei complicaiilor
crete progresiv. S-a menionat c varicele esofagiene apar la o presiune portal de 10 mm Hg, iar
probabilitatea hemoragiei variceale la circa 12 mm Hg. Studii longitudinale au demonstrat c
diminuarea presiunii portale sub 12 mm Hg sub aciunea tratamentului farmaceutic a dus la o
mbuntire n evoluia maladiei hepatice, prevenirea hemoragiilor variceale i chiar diminuarea n
dimensiuni a ectaziilor variceale. Micorarea cu 20% a presiunii portale comparativ cu nivelul iniial
poate fi asociat cu risc mai mic de dezvoltare a ascitei, peritonitei bacteriale spontane, sindromului
hepatorenal, dar i cu deces, astfel demonstrnd reversibilitatea sindromului de hipertensiune portal
i necesitatea coreciei precoce [37, 74, 89,].

Doar prezena semnelor clinice n cirozele compensate nu este suficient pentru selecia
pacienilor cu hipertensiune portal important sub aspect clinic [151]. Numeroase studii sunt
publicate n scopul de a elabora scoruri biochimice sau combinate pentru evaluarea prediciei
avansrii leziunilor hepatice [18, 97, 106, 125, 132]. Peste 20 de scoruri biochimice au fost validate
ca markeri indireci ai fibrozei hepatice, inclusuv indicatori de citoliz, colestaz, de hipersplenism.
Printre ele o aplicabilitate practic i-a gsit Fibrotestul combinat cu raportul asataminotransferaza
la numrul de trombocite, AUROC fiind de 0,92. Scorul Child-Pugh are o corelare bun cu GPVH,
preponderent n cirozele compensate [136]. Recent a fost acceptat spre utilizare, conform
consensus Baveno IV, clasificarea cirozei hepatice n 4 stadii. Stadiul I: fr varice, far ascit;
stadiul II: cu varice, fr ascit; stadiul III: cu ascit cu sau fr varice; stadiul IV: cu hemoragie
variceal cu sau fr ascit [61].

Tratamentul hipertensiunii portale, att farmacologic, ct i endoscopic, chirurgical, este n

funcie de scenariul individual al pacientului, fiind asimptomatic, fr episod de hemoragie, sau
dup hemoragie, sau pentru profilaxia hemoragiilor repetate [31, 113]. Anume aceste diferene n
evoluia natural a hipertensiunii portale influeneaz conduita curativ [1, 4, 144, 146].

Msurarea gradientului de presiune venoas prin cateterismul venelor hepatice furnizeaz

informaii valoroase n diagnosticul pozitiv, dar totodat modificrile GPVH n timpul tratamentului
au o semnificaie important n ghidarea pacienilor cirotici. Cu toate acestea, n practica clinic
tehnica are dezavantajul de a fi invaziv, cu potenial de complicaii i necesit o expertiz tehnic
cu disponibilitate limitat. Prin urmare, msurarea presiunii portale este singura modalitate de

36
ncredere, de observare a pacienilor pe betablocante [98, 113, 145]. Ca metod, determinarea
GPVH este relativ invaziv, msurrile sale repetate nu sunt practice pentru utilizarea clinic de
rutin [123]. Estimarea hemodinamic portal folosind EDD are un potenial, care atest o corelaie,
chiar dac nu este perfect, cu presiunea portal. n acest sens, EDD poate evita multe dintre aceste
limitri, deoarece, ca procedur, este simpl i neinvaziv. Datele din literatura de specialitate sunt
srace i contradictorii privind rolul EDD n evaluarea efectului cronic al betablocantelor asupra
presiunii portale la cirotici cu hipertensiune portal. Variabilitatea rezultatelor se datoreaz unor
factori, cum ar fi etiologia cirozei, stadiul bolii hepatice, prezena sau absena hemoragiilor
variceale, lipsa de informaii cu privire la medicamente concurente i / sau comorbiditi, medicaia
folosit i doza acesteia, precum i indicii evaluai, de exemplu, venoi sau arteriali [23, 66, 124,
139, 142].

Rata de sngerare a varicelor este raportat a fi de aproximativ 5-15% pe an de la varice care

nu au sngerat i aproximativ 50-60% la 1 an de la varice, cu un episod de hemoragie variceal.
Datele pe termen lung sunt necesare pentru a evalua corelarea efectului hemodinamic cu rezultatele
clinice, cum ar fi rata de sngerare i de supravieuire. Cel mai bun parametru pentru a evalua
efectul acut de betablocante asupra presiunii portale este viteza fluxului de snge n VP, deoarece nu
exist nicio variaie semnificativ n diametrul VP i seciunea transversal la cirotici. Schepke M. i
al. au studiat 11 pacieni cirotici cu hipertensiune portal i varice esofagiene. GPVH i msurarea
vitezei fluxului sangvin portal au fost estimate la momentul iniial i la fiecare 30 de min. dup 40
mg, pe cale oral propranolol pentru urmtoarele 4 ore. Rspunsul la propranolol a fost definit ca o
reducere a GPVH >20% n cursul perioadei de 4 ore. Cu o reducere de >20% a vitezei fluxului
sangvin portal n 120 min. dup administrarea oral a propranololului, EDD ar putea identifica non-
rspunsul cu o sensibilitate de 86%, o specificitate de 100%, precum i VPP de 90% [123]. ntr-un
alt studiu, msurrile GPVH au fost comparate cu indicii pulsatili i rezistivi ai arterei mezenterice
superioare i arterei femurale la 26 de pacieni cirotici cu hipertensiune portal i varice esofagiene.
Msurrile au fost fcute la momentul iniial i apoi dup administrarea intravenoas a 0,01 mg / kg
de propranolol. O diminuare a vitezei fluxului n artera mezenteric superioar cu peste 20% i
creterea indicelui pulsatil cu peste 15% a avut o precizie de 91 i, respectiv, 83% n estimarea
rspunsului la betablocante (reducere a GPVH >20% ) [144, 146].

n aceast ordine de idei, la momentul actual nu exist un parametru izolat neinvaziv cu

utilitate practic rspndit, att pentru diagnosticul HTP asociate cirozei hepatice, ct i pentru
estimarea eficacitii rspunsului la tratament. Rmne actual necesitatea dezvoltrii unei tehnici
37
care ar oferi o estimare precis a presiunii portale sau un marker surogat cu o corelaie strns cu
GPVH.

Cercetrile dedicate problemei HTP n Republica Moldova (Anghelici Gh., Cazacov V.,
Tcaciuc E.) i datele din literatur susin, c diagnosticul pozitiv al complicaiilor HTP este n
primul rnd imagistic i se bazeaz pe tehnici instrumentale, inclusiv examen eco-Doppler, a cror
aplicare i reproducere ulterioar pot fi standardizate [1, 2, 5, 8, 26]. Conform ghidurilor elaborate n
cazurile incerte se apeleaz la tehnici imagistice i de laborator complementare. Astfel, protocolul de
examinare elaborat cuprinde endoscopia digestiv, cu scopul de a determina varicele esofagiene i
gradul lor, ecografia Doppler a axului vascular portal, cu utilizarea analizei spectrale, examenul
scintigrafic hepatosplenic i, dup caz, CT n regim angiografic, cu evidenierea modificrilor
circulaiei portohepatice i lienale [9, 71, 85]. n cadrul cercetrilor efectuate au fost stabilite
normativele autohtone ale parametrilor Doppler pe versantul arterial i venos n bazinul hepatolienal
cu standardizarea condiiilor tehnice de examinri vasculare prin ecografie Doppler duplex color
[19].

Monitorizarea realizat prin ecografie abdominal standard i Doppler este efectuat la

fiecare 6 luni de ctre personalul medical experimentat. Se recomand o urmrire mai strict, la 3-6-
12 luni, n urmtoarele situaii: atunci cnd se detecteaz tromboze venoase n bazinul venei porte,
n cadrul programelor de urmrire postepisod hemoragic sau dup terapii antivirale, intervenii
chirurgicale i n cazul pacienilor aflai pe lista de ateptare pentru transplant, n care screeningul
urmrete progresia bolii hepatice cu scopul stabilirii prioritilor pe lista de transplant. Un rol
crucial n atingerea obiectivelor enumerate l are examenul imagistic complex, cu stabilirea gradului
modificrilor morfopatologice i a hemodinamicii portohepatice i splenice.

Un studiu realizat de Hotineanu V. i asociaii a artat c 30% dintre adulii asimptomatici

aveau trombi oculi descoperii prin intermediul ecografiei [5]. Pacienii cu HTP asociat cu CH care
au fost tratai chirurgical au beneficiat de tratament complex medical endoscopic tradiional, care se
axeaz, pe de o parte, pe diagnosticul stadiului de hepatodepresie, iar pe de alt parte, pe riscul de
apariie a complicaiilor. n ultimii ani au fost analizate diferite criterii pentru a determina ct mai
eficient rspunsul terapeutic. Conform unui studiu al lui Cazacov V., care a urmrit postterapeutic
un numar de 565 de cazuri de pacieni cirotici operai pentru HTP n cadrul seciei de chirurgie
hepatobiliopancreatic, Spitalul Clinic Republican (SCR), complicaiile evolutive ale bolii hepatice
(hemoragia digestiv superioar, peritonita bacterial-septic, encefalopatia portal, trombozele pe

38
axul venos portal) apar cu precdere n primii trei ani de urmrire postterapeutic a pacientului
cirotic operat, cu o curb de apariie linear fr tendina de inflexiune n timp. n cadrul cercetrii
au fost validate multiple protocoale de urmrire a pacientului tratat de HTP n CH [4].

Urmrirea pe termen lung a pacienilor hepatici a permis identificarea unor complicaii

specifice tardive. Asocierea unor investigaii de laborator i imagistice se va face n funcie de
categoria de risc conferit, de tipul de terapie urmat i de efectele secundare tardive [60]. Evaluarea
sistematic va trebui s in cont de tipurile de terapii urmate (antiviral, endoscopic, chirurgical,
multimodal), precum i de diversele probleme medicale i psiho-sociale care pot fi anticipate, n
funcie de tratamentul urmat i de stadiul evolutiv al bolii. Cunoaterea acestor efecte le permite
clinicienilor dezvoltarea unor strategii pe termen lung de urmrire i promovare a unor conduite,
pentru a minimaliza aceste complicaii. Imagistica medical are rol primordial n diagnosticul HTP,
n particular, n diferenierea cauzelor, n stabilirea gestului terapeutic, candidailor cu indicaie
chirurgical i n orientarea tipului de intervenie n funcie de aspectul imagistic. Prin simplitatea sa
tehnic, ecografia a devenit procedeul ideal pentru urmrirea evoluiei HTP i, n special, o metod
de screening i de bilan postterapeutic. Rigoarea interpretrii imagistico-clinico-endoscopice n
reuniuni multidisciplinare determin eficiena selectiv a pacienilor eligibili pentru un tratament
curativ, supravegherea i evaluarea n evoluie, alegerea unor metode de tratament i terapii
combinate.

Totui, trebuie subliniat c eficiena ecografiei convenionale, n scar gri, este redus n
constatarea efectelor terapiei HTP n CH, deoarece nu este capabil s diferenieze toate
complicaiile, ndeosebi cele tromboembolice, aprute la diferite etape postterapeutice. Informaii
suplimentare furnizeaz tehnicile Doppler color i pulsatil, care permit estimarea statusului
hemodinamic funcional [148]. Aadar, utilitatea metodelor imagistice de diagnostic al HTP este
evident, iar corelaiile dintre acestea necesit studii prospective, deoarece se ntlnesc mai multe
aspecte care se intercondiioneaz reciproc, fiecare avnd importana sa. La momentul actual nu
exist ns un consens asupra metodei imagistice optime, utilitatea lor n algoritmul diagnostic ine
cont att de acurateea fiecrei metode, ct i de costul explorrii, de contraindicaiile acestora i
disponibilitatea echipamentelor. Utilizarea combinat a tehnicilor aduce un plus semnificativ de
informaie, care, n timp, ar putea ctiga un loc din ce n ce mai important n schemele i
protocoalele internaionale de diagnostic. n literatura publicat n ara noastr nu am gsit nicio alt
comunicare privind explorarea complex ecografic a sistemului port, personalizarea structurii
anatomice vasculo-portale i caracterizarea strii funcionale a parenchimului hepatic, prin
39
elaborarea unei fie informatizate de monitorizare a pacientului hepatic. Aspectele prezentate au
justificat efectuarea prezentului studiu.

Scopul studiului

Cercetarea comparativ a metodelor imagistice pentru optimizarea strategiei actuale de

diagnostic imagistic al hipertensiunii portale n ciroza hepatic, n vederea de a ameliora
monitorizarea i aplicarea tratamentului ajustat.

Obiectivele studiului

1. Analiza comparativ a metodelor neinvazive imagistice utilizate n evaluarea hipertensiunii

portale n ciroza hepatic.
2. Determinarea valorilor discriminante ale parametrilor ecografiei Doppler n estimarea
hipertensiunii portale n ciroza hepatic.
3. Corelarea parametrilor eco-Doppler cu stadiile cirozei hepatice i complicaiile sale n
evaluarea dinamic a hipertensiunii portale.
4. Crearea scorului eco-Doppler pentru cuantificarea severitii dereglrilor hemodinamice ale
hipertensiunii portale n ciroza hepatic, utiliznd un model matematic complex.
5. Elaborarea unui algoritm optimizat al strategiei de diagnostic imagistic al hipertensiunii
portale n ciroza hepatic.

1.5. Concluzii la capitolul 1

1. Morbiditatea sporit, caracterul evolutiv i diagnosticul deseori controversat al hipertensiunii

portale n ciroz hepatic determin n continuare necesitatea unor studii pentru identificarea
i validarea de noi markeri i metode de diagnosticare neinvazive, inclusiv imagistice.
2. Actualmente, nicio metod imagistic nu ofer acurateea dorit n diagnosticul
hipertensiunii portale cirogene i complicaiilor sale. Prin prisma recentelor publicaii n
domeniu se impune un diagnostic riguros imagistic al HTP, util i informativ n determinarea
severitii acestuia i monitorizarea modificrilor hemodinamicii portale sub tratament.
3. Cu toate c exist un acord comun privind utilitatea ecografiei Doppler ca metod care
furnizeaz informaii utile i prezint rezultate de diagnostic promitoare, lipsete un
consens n ceea ce privete parametrii credibili pentru evaluarea severitii HTP la diferite
etape ale bolii hepatice cronice.
4. Studiile publicate susin n unanimitate c lipsa unui standard de cuantificare a modificrilor
HDP este responsabil pentru rezultatele insuficiente/contradictorii oferite de protocoalele
40
 actuale de conduit a hipertensiunii portale. Se presupune c elaborarea i implementarea
unui scor bazat pe parametri Doppler discriminani ar mbunti rezultatele evalurii
imagistice a pacientului cu HTP n ciroza hepatic.
5. n acest context, pentru a spori eficiena, dar i a facilita interpretarea obiectiv a
modificrilor HDP posttratament, se impune implementarea unui protocol de screening cu
evaluare imagistic complex postterapeutic.

41
 2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE

2.1. Caracteristica general a cercetrii

Studiul clinic controlat a fost realizat n cadrul Catedrei de Radiologie i imagistic, n care
au fost inclui pacieni internai i tratai n Spitalul Clinic Republican, Departamentul Medicina
Intern, Disciplina Gastroenterologie, secia hepatologie, Catedra Chirurgie nr. 2, secia de chirurgie
hepatobiliopancreatic n perioada 2012-2016. Cercetarea tiinific s-a bazat pe acumularea de
informaii de diagnosticare prospective i retrospective, cu o analiz comparativ i corelativ
ulterioar a rezultatelor clinico-imagistice. n lotul de studiu au fost inclui 222 de pacieni
diagnosticai cu ciroz hepatic asociat cu hipertensiune portal, care au fost divizai n lotul de
cercetare 111 pacieni investigai prin endoscopie, scintigrafie, Fibroscan, angio-CT i ecografie
convenional i n regim Doppler duplex color i 111 pacieni care au constituit lotul de control i
au fost investigai prin ecografie convenional, endoscopie, scintigrafie, Fibroscan, angio-CT.

n cadrul cercetrii a fost inclus i un lot aparte de pacieni cu hepatite cronice de etiologie
viral n diferite stadii de fibroz (n=44), stabilit pe baz de Fibroscan, la care au fost analizate
modificrile hemodinamice doar prin ecografia Doppler, pentru identificarea indicatorilor cu
acuratee nalt, care caracterizeaz metoda, i determinarea valorilor discriminante n delimitarea
cirozei hepatice de stadiile precirotice.

Pentru a realiza scopul i obiectivele cercetrii, a fost efectuat un studiu de diagnostic.

Numrul necesar de pacieni pentru cercetare s-a calculat n baza urmtoarei formule:

2Z Z xP 1 P
2
1
n
1 f Po P1 2 , (2.1)

unde:

P0 Conform datelor bibliografice [31, 45, 59], reuita diagnosticrii cirozei hepatice prin aplicarea
metodelor de diagnostic: ecografia convenional, endoscopia, scintigrafia constituie n medie
65,0% (P0=0,65);

P1 n lotul de cercetare pacienii cu ciroz hepatic vor fi investigai prin metoda ecografie
Doppler duplex color. Presupunem c reuita depistrii va fi de 85,0% (P1=0,85)

P = (P0 + P1)/2=0,75, (2.2)

Z valoarea tabelar. Cnd semnificaia statistic este de 95,0%, coeficientul Z =1,96;

42
 Z valoarea tabelar. Cnd puterea statistic a comparaiei este de 90.0%, atunci
coeficientul Z = 1,28;

f = Proporia subiecilor care se ateapt s abandoneze studiul din motive diferite de efectul
investigat q = 1/(1-f), f=10,0% (0,1).

Introducnd datele n formul, am obinut

21.96 1.28 x 0.75 x 0.25

2
1
n
1 0.1 0.65 0.852 = 109, (2.3)

Aadar, lotul de cercetare L1 a inclus 111 pacieni cu ciroz hepatic la care diagnosticul a
fost stabilit prin aplicarea metodei ecografie Doppler duplex color.

Lotul de control L0 a inclus 111 pacieni cu ciroz hepatic, la care diagnosticul a fost stabilit
prin aplicarea urmtoarelor metode: ecografie convenional, endoscopie, scintigrafie, Fibroscan,
angio-CT.

Pentru realizarea obiectivelor propuse pacienii au fost selectai pe baza unor criterii de
includere:

Criteriile de includere a pacienilor n studiu au fost:

pacieni diagnosticai cu hipertensiune portal n ciroza hepatic de diverse etiologii pe

baza examenului clinic, de laborator i imagistic n SCR;
acordul pacientului de participare n studiu;
vrsta de peste 18 ani n cazul ambelor sexe;
pacieni sub tratament hepatotrop, sindromal, aflai n evidena medicului specialist.
Criteriile de excludere din cercetare au fost:
vrsta pacienilor pn la 18 ani;
femeile nsrcinate;
pacienii cu hipertensiune portal pre- i posthepatic;
prezena carcinomului hepatocelular;
alte afeciuni organice invalidante.
n scopul evalurii aportului ecodopplerografiei n cadrul managementului diagnostic al
pacientului cu BHC, n cadrul studiului a fost elaborat un chestionar, prin intermediul cruia au fost
colectate date i evaluate aspectele clinico-biologice i instrumentale la persoanele cu hipertensiune
portal asociat cirozei hepatice. Structura cercetrii este prezentat n figura 2.1
43
 STRATEGIA DIAGNOSTIC IMAGISTIC N
HIPERTENSIUNEA PORTAL PRIN CIROZ
HEPATIC

Lotul ntreg de cercetare: pacieni

cu ciroz hepatic, n= 222

Evaluarea pacientului cu ciroz Evaluarea pacientului cu ciroz hepatic

hepatic prin: ecografie convenional, prin ecografie convenional i Doppler
endoscopie, scintigrafie, Fibroscan, duplex color, endoscopie, scintigrafie,
angio-CT, n0 = 111 Fibroscan, angio-CT ,n1 = 111

Fibrogastroscopie Scintigrafie Angio-CT Ecografie

t convenional i
Doppler

Identificarea parametrilor Doppler cu

Ecografie acuratee nalt n diagnosticul HTP
convenional asociate cirozei hepatice (Se, Sp, VPP,
AUROC)

Evaluarea comparativ a metodelor de diagnostic ntre loturile de cercetare (RPR, p)

Studiul corelativ prin metode statistice ntre parametrii Doppler i stadiile evolutive
ale cirozei hepatice, complicaiile hipertensiunii portale

Elaborarea scorului hemodinamic ecodopplerografic i algoritmului de diagnostic

optimal al sindromului hipertensiunii portale asociat cirozei hepatice

Figura 2.1. Structura cercetrii

44
2.2. Metode clinice i instrumentale de diagnostic

Gradul depresiei hepatice la toi pacienii inclui n cercetare a fost cuantificat folosind
scorul Child-Pugh (bilirubina total, albumina seric, protrombina, encefalopatia hepatic, ascita),
astfel atribuind 5-6 puncte pentru clasa Child A, 7-9 puncte pentru clasa Child B i 10-15 puncte
pentru clasa Child C. Etiologia cirozelor hepatice a fost stabilit prin determinarea markerilor virali,
testelor imunologice. Severitatea sindromului de hipersplenism a fost determinat conform nivelului
citopeniei, n 3 grade: uor (eritrocite >3,51012/l, leucocite >4109/l, trombocite 100-150109/l),
mediu (eritrocite 3-3,5 1012/l, leucocite 3-4 109/l , trombocite 70-100109/l), sever (eritrocite <3
1012/l, leucocite <3 109/l, trombocite 70109/l).

Caracterizarea varicelor esofago-gastrice a fost efectuat prin endoscopie digestiv

superioar, utiliznd un videoendoscop OLIMPUS GIF 200 (Olympus, Japonia). Ectaziile variceale
au fost clasificate n 3 grade dup eringer A. (1986) ca gradul I (vene vizibile cu dificultate, dispar
la insuflaie, diametrul 2-3 mm; gradul II (uor vizibile, diametrul 4-5 mm); gradul III (ocup parial
lumenul esofagian, diametrul peste 5mm). Conform consensus Baveno IV, cuantificarea gravitii
hipertensiunii portale s-a fcut prin urmtoarea stadializare: stadiul I fr varice, far ascit;
stadiul II cu varice, fr ascit; stadiul III cu ascit cu sau fr varice; stadiul IV cu hemoragie
variceal cu sau fr ascit. Stadiile I i II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III i IV celor
decompensate. n aceast viziune elementul care face diferena dintre compensat i decompensat
este ascita.

Toi pacienii inclui n cercetare au fost investigai conform fiei de evaluare i

supraveghere imagistic elaborat pentru asigurarea unei integriti de interpretare a rezultatelor
obinute (Anexa nr.1). Majoritatea pacienilor inclui n studiu, 190 la numr (86%), au fost supui
unui examen de scintigrafie hepatolienal pentru confirmarea prezenei sindromului hepatolienal i
evidenierea contribuiei perfuziei portale. Gradul de rigiditate hepatic prin intermediul Fibroscan a
fost evaluat pe un lot de 84 de pacieni.

Gradul F0-F1-2,5-7 kPa

Gradul F1-F2-7,1-9.5 kPa
Gradul F2-F3-9,5-12 kPa
Gradul F3-F4-12-15 kPa
Gradul F4 (ciroz) peste 15 kPa

45
 Examenul ecografic a fost realizat la aparatele Logiq E9, Voluson E8, utiliznd sonda liniar
cu frecvena de 7-10 MHz i sonda convex cu frecvena de 3,5-5 MHz prin acces transabdominal.
Toi pacienii la nceput au fost examinai n regim real bidimensional, cu utilizarea ulterioar a
tehnicilor Doppler color i Doppler spectral. Prin examenul bidimensional a fost studiat aspectul
morfologic al ficatului, splinei, cu evidenierea structuriii parenchimatoase, omogenitii. Prin
intermediul sondei liniare a fost descris aspectul conturului hepatic, cu specificarea prezenei
boselrii capsulei ficatului. n regim real au fost msurate dimensiuni liniare ale ficatului, splinei,
inclusiv aria splinei, descrierea splinelor accesorii. Dimensiunile vaselor n bazinul spleno-portal, de
asemenea, au fost evaluate n regim real cu suspendarea pe un timp scurt a respiraiei: vena port i
artera hepatic n seciunea epigastric oblic n loc standard, vena i artera lienal prin abordul
lateral stng, n hilul splinei. Cuantificarea ascitei a fost bazat pe cantitatea de lichid liber n
cavitatea abdominal: gradul I vizualizarea lichidului n locuri capcan, gradul II vizualizarea
n prile declive, gradul III vizualizarea panabdominal.
Examenul Doppler n regim color i power a fost utilizat pentru identificarea mai facil a
vaselor abdominale, pentru evaluarea permeabilitii vasculare, stabilirea sediului trombozelor,
evidenierea colateralelor portosistemice i direciei fluxului sangvin. Examenul Doppler n regim
spectral a permis msurarea unui ir de parametri velocimetrici i de volum, estimarea indicilor de
pulsatilitate (PI) i rezisten (RI), care descriu modificrile hemodinamice att pe versantul arterial,
ct i pe cel venos. Unghiul de insonaie a fost de 50-55, valorile minime ale filtrului de 50 MHz,
iar eantionul Doppler a acoperit 50% diametrul vascular. Studiul fluxurilor att la nivel venos, ct
i arterial s-a bazat pe obinerea curbei spectrale i conturarea ei manual cu determinarea vitezei
maxime ponderate n timp. Urmnd recomandrile EFSUMB, viteza medie ponderat n timp
(VMPT) a fost obinut prin multiplicarea vitezei maxime ponderate n timp cu 0,57 pentru vene i,
respectiv, cu 0,62 pentru artere. Astfel, volumul fluxului sangvin (Volum flow) att la nivel venos,
ct i arterial a fost calculat conform formulei:

Volum flow (ml/min) = aria vasului VMPT (cm/s) 60, (2.4)

n cadrul studiului hemodinamicii vasculare au fost, de asemenea, utilizai urmtorii indicatori
pentru evaluarea HDP n ciroza hepatic:
2
IC = PR /Vit. medie vena port (cm/s) (Moriyasu, 1986), (2.5)
ISP = V. flux. v. lienal / V. flux. v. port x 100% (Sato, 1996); (2.6)
IHTP = RI art. hepatic x 0,69 x RI art. lienal x 0,87 / Vit. med. V. port (Li
Zhang/PhD; Yun-You Duan PhD, 2007); (2.7)
46
 IVP = Vit. med. vena port / PI art. hepatic (Iwao 1997); (2.8)
Angio-CT a fost efectuat ntr-un numr limitat de cazuri (28) selecionate din lotul de
cercetare, preponderent pentru alegerea pacienilor de interes chirurgical pentru splenopatia portal
hipertensiv. Investigaiile au fost efectuate la aparatul Toshiba Aquilon 64 slises. Accentul
primordial a fost pus pe evaluarea prin tomografie a rezervei funcionale hepatice, efectund
volumetria ficatului i diviznd ciroza n 4 grade (RongTu, 2007). De asemenea, n regim de
angiografie selectiv au fost determinate localizarea i extinderea vaselor colaterale porto-sistemice
(vena gastric stng, venele gastrice scurte, varicele esofagiene i paraesofagiene, unturile
splenorenale i gastrorenale, venele paraombilicale i ale peretelui abdominal anterior). Prin
examenul tomografic s-a realizat o evaluare detaliat a morfologiei hepatice cu personificarea
arborelui vascular individual la fiecare pacient.

2.3. Caracteristica general a loturilor de cercetare

n lotul de cercetare au fost inclui 222 de pacieni diagnosticai cu ciroz hepatic asociat
cu hipertensiune portal, dintre care 111 pacieni au alctuit lotul de baz, fiind investigai complex
clinic, teste de laborator i imagistic, inclusiv prin ecografie Doppler duplex color, i 111 pacieni au
alctuit lotul de control. Acetia au beneficiat, de asemenea, de un spectru larg de investigaii, cu
excepia ecografiei Doppler duplex color. Vrsta medie a pacienilor din lotul de baz a constituit
48,44,7 ani i nu s-a deosebit semnificativ de vrsta pacienilor din lotul de control 53,74,7 ani
(p>0,05). Vrsta medie nregistrat n sublotul cu hepatite cronice a fost de 501,16 ani, iar
distribuia pe sexe a fost urmtoarea: femei 28 (64%), barbai 16 (36%).
Deoarece ciroza hepatic este o maladie care afecteaz populaia att urban, ct i rural, n
ambele loturi de studii nu a fost stabilit o diferen semnificativ a ponderii pacienilor conform
mediului de trai (p>0.05), ceea ce ne permite s evalum obiectiv loturile de cercetare. Astfel, din
mediul rural n lotul de studiu au fost inclui 50 de pacieni (454,72 %) i din mediu urban 61 de
pacieni (554,72 %). n lotul de control au fost inclui 63 (56,84,7%) de pacieni din mediul rural
i 48 (43,24,7%) din mediul urban.
n urma analizei efectuate nu s-a observat o diferen semnificativ n loturile comparate nici
dup sexul pacienilor (p>0,05), astfel, femeile n lotul de baz constituie 65 de persoane
(58,54,7%), iar brbaii 46 (41,54,7%), respectiv, n lotul de control numrul femeilor incluse n
cercetare a fost de 60 (54,14,73%), iar cel al brbailor de 51 (45,94,73%). Astfel, dup acest
criteriu, considerm loturile omogene.

47
 n etiologia cirozelor hepatice un rol important are infecia viral. Ea constituie ponderea cea
mai mare i n loturile de cercetare din acest studiu, fiind prezent deseori nu doar un virus, ci i
infecii combinate. De asemenea, etiologia toxic, de origine metabolic, i nu n ultimul rnd
etanolic i are reflectare la pacienii din ambele loturi comparate. n cazuri izolate a fost prezent
i componenta autoimun combinat cu infecia viral, la fel, ciroza biliar primar. n cadrul
ponderii infeciilor virale nu s-a observat o diferen semnificativ (p>0,001), doar infecia cu
virusul B a fost mai frecvent ntlnit n lotul de control (p<0,05) (Tabelul 2.1).
Tabelul 2.1. Ponderea factorilor etiologici n loturile de cercetare
Lotul L1 (n1=111) Lotul L0 (n0=111)
Etiologia Abs. P1ES1(%) Abs. P0ES0(%) P1,0

HCV 34 30,64,38 32 274,22 >0,001

HBV 19 16,23,5 31 27,94,26 <0,05
HBV+HCV 19 17,13,58 17 15,33,42 >0,001
HBV+HDV 23 20,73,85 14 12,63,15 >0,05
HBV+HDV+HCV 3 2,71,54 3 2,71,54 >0,001
HCV+autoimun 2 1,81,26 1 0,90,90 >0,001
Ciroz biliar primar 1 0,90,90 1 0,90,90 >0,001
Toxic 10 9,02,72 12 11,43,14 >0,001

n ambele loturi au fost prezeni att pacieni tratai medicamentos, ct i un numar mai mic
de pacieni examinai la distan mai mult de un an dup splenectomie i nu s-a observat o diferen
semnificativ ntre loturi (p>0,05). Tratament medicamentos n lotul de baz au urmat 95 de pacieni
(85,63,33%), n lotul de control 96 de pacieni (86,53,24%), dup splenectomie n lotul de studiu
au fost examinai 16 pacieni (14,43,33%), n lotul de control 15 pacieni (13,53,245). Astfel,
omogenitatea loturilor dup conduita curativ permite o evaluare obiectiv a metodelor de
diagnostic utilizate.
Urmrind obiectivele trasate, pacienii au fost repartizai conform scorului Child-Pugh.
ntregul lot de cercetare a cuprins 94 de pacieni (42%) din clasa A, 93 de pacieni (41.8%) din clasa
B i 35 de pacieni (15.7%) din clasa C (Figura 2.2).

48
 Scorul Child-Pugh L total (222)

15,7%
42% Clasa A
Clasa B

41,8% Clasa C

Figura 2.2. Repartizarea pacienilor n lotul de cercetare conform scorului Child-Pugh

2.4. Metode de analiz matematico-statistic a rezultatelor obinute

Analiza datelor s-a realizat utiliznd componenta Excel a suitei Microsoft Office 2003 i
programul EpiInfo 7.1. cu ajutorul funciilor i modulelor acestor programe. Veridicitatea cercetrii
efectuate a fost asigurat printr-o gam larg de procedee statistice conform obiectivelor propuse
diferena de varian Anova i testul Kruskal-Wallis, iar relaia ntre diferii parametri prin
coeficienii de corelaie Spearman [10, 14]. La prelucrarea statistic s-a aplicat un set de operaii
efectuate prin procedee i tehnici de lucru specifice:

sistematizarea materialului faptic brut, realizat prin procedee de centralizare i grupare

statistic, dup parametri i niveluri, n urma crora s-au obinut indicatorii primari i
seriile de date statistice;

calcularea indicatorilor derivai n funcie de forma de repartizare, excluznd valorile

excepionale, i anume, indicatorii centrali ai dispersiei i variaiei, indicatorii intensivi i
extensivi, coeficientul Student;

msurarea gradului de intensitate a legitilor statistice s-a efectuat folosind coeficientul

de corelaie;

s-au calculat indicatorii de sensibilitate, specificitate, raporturile de probabilitate pozitive

i negative, intervalele de ncredere, aria sub curbele ROC (AUROC) i acurateea
diagnosticrii.

49
 estimarea parametrilor i verificarea ipotezelor statistice s-a efectuat prin calcularea
erorilor, folosind criteriul t i gradul de veridicitate p;

prezentarea datelor statistice s-a realizat prin procedee tabelare i grafice, inclusiv
curbele ROC.

Pentru analiza comparativ a indicatorilor obinuti n loturile de cercetare n funcie de

metodele instrumentale au fost aplicate tehnici statistico-matematice (rate, indicatori de proporie,
valori medii etc.). Veridicitatea indicatorilor a fost determinat prin calcularea erorilor standard.

Interpretarea s-a fcut n felul urmtor: dac valoarea lui t calculat este mai mare dect
valoarea lui t tabelar, atunci diferena dintre cele dou valori medii sau dintre cele dou
probabiliti este semnificativ din punct de vedere statistic:

t calculat > t tabelar = diferen statistic semnificativ. Dac, din contra,

valoarea lui t calculat este mai mic dect valoarea lui t tabelar, atunci diferena
dintre cele dou medii sau dintre cele dou probabiliti este nesemnificativ din
punct de vedere statistic;
t calculat < t tabelar = diferen nesemnificativ. Pentru exemplificare i
verificare, n acelai timp, vom lua aceleai exemple pe care le-am prezentat, sub
aspectul semnificaiei diferenei i cu ajutorul erorii diferenei.

RPR (raportul probabilitii relative), indicatorii de sensibilitate, specificitate, valoarea

predictiv pozitiv, valoarea predictiv negativ, acurateea diagnosticrii, RP+, RP- au fost
calculai n baza Tabelului de contingen 2x2 (Tabelul 2.2).

Tabelul 2.2. Tabelul de contingen 2x2

Loturile de studiu Rezultat

Da Nu Total

Lotul L1 a b a+b

Lotul L0 c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

50
Coninutul celulelor

a = numrul de pacieni din lotul experimental care au rezultatul ateptat

b = numrul de pacieni din lotul experimental care nu au rezultatul ateptat

c = numrul de pacieni din lotul-martor care au rezultatul ateptat

d = numrul de pacieni din lotul-martor care nu au rezultatul ateptat

a + b = numrul total de pacieni din lotul experimental (lotul I)

c + d = numrul total de pacieni din lotul-martor (lotul II)

a + c = numrul total al celor care au rezultatul ateptat

b + d = numrul total al celor care nu au rezultatul ateptat

a + b + c + d = suma celor patru celule i mrimea eantionului pentru studiu.

Probabilitatea evenimentului n lotul experimental a:b;

Probabilitatea evenimentului n lotul martor c:d;

RPR (raport de probabilitate relativ a evenimentului ntre loturi) = a:b/c:d;

Se = a/a+c; Sp=d/b+d; VPP=a/a+b; VPN=d/c+d; Acurateea diagnosticrii = a+d/a+b+c+d; RP+ =

Se/(1-Sp); Rp- =(1-Se)/Sp.

Raportul de probabilitate pozitiv (RP+) de cte ori se majoreaz probabilitatea bolii n

cazul testului pozitiv.
Raportul de probabilitate negativ (RP-) n ce msur se micoreaz probabilitatea bolii
n cazul testului negativ.

Tabelul 2.3. Caracterizarea rezultatelor

RP Interpretarea

11> O majorare mare a probabilitii bolii

5-10 O majorare moderat a probabilitii bolii

2-4.9 O majorare mic a probabilitii bolii

1.1-1.9 O majorare minimal a probabilitii bolii

51
 1.0 Probabilitatea bolii nu se modific

0.5-0.9 O micorare minimal a probabilitii bolii

0.3-0.4 O micorare mic a probabilitii bolii

0.1-0.2 O micorare moderat a probabilitii bolii

<0.1 O micorare mare a probabilitii bolii

Pentru elaborarea scorului hemodinamic au fost utilizate segmentarea i analiza de cluster.

Structural, scorul corespunde sistemelor de scor bine cunoscute i utilizate pe larg n diagnosticul
utrasonografic, ca Child-Pugh, NAS, Hamaguchi .a. [11, 137]. Acest fapt a implicat: selectarea
fundamentat a unui sistem de parametri (criterii, factori), care descriu elocvent domeniul
problemei; determinarea ponderii fiecrui parametru n parte n scorul final; interpretarea scorului
final n dependen de obiectivele acestuia. Sub aspect metodologic, dezvoltarea scorului eco-
Doppler n HTP cirogen a fost bazat pe metode i algoritmi din informatica medical i inteligena
artificial [11, 13].

Au fost utilizate trei strategii de segmentare:

1. Segmentarea fiecrui parametru (marker) n parte. La baz este pus ipoteza c agravarea
strii pacientului se rsfrnge n mod specific pentru fiecare parametru. Gradul de ncredere
al concluziei obinute se calculeaz din media gradului de ncredere pe fiecare subsegment al
fiecrui parametru, n intervalul cruia nimeresc valorile concrete ale pacientului.

2. Segmentarea n baza precedentelor. Pentru fiecare precedent se calculeaz un cuantum

(valoare), care descrie starea pacientului, pornind de la valorile concrete ale parametrilor.
Ulterior, n baz de precedente se caut cazuri concrete, care au un cuantum asemntor sau
apropiat. n calitate de concluzie i baz motivaional se propune concluzia i baza
motivaional a celui mai apropiat precedent gsit.

3. Segmentarea mixt. La prima etap se realizeaz segmentarea fiecrui parametru n parte. La

etapa a doua fiecare precedent obine un cod, care l descrie univoc, n baza tuturor sub-
segmentelor concrete ale tuturor parametrilor. Ulterior, pentru generarea concluziei se
selecteaz toate cazurile cu acelai cod din baza de precedente i se calculeaz gradul de
ncredere doar pentru precedentele selectate.

52
 Pentru soluionarea problemei clusterizrii cohortei selectate de pacieni au fost respectate
urmtoarele cerine:

scalabilitatea algoritmilor algoritmii utilizai s nu depind de dimensiunile datelor;

numrul dorit de clustere numrul de clustere depinde de numrul de concluzii posibile. n

cazul nostru, numrul concluziilor posibile este trei (severitatea dereglrilor n HTP
cirogen: uoar, medie, nalt). Ideal este numrul de trei clustere, cnd este posibil o
delimitare clar ntre pacienii diagnosticai cu cele trei concluzii. Numrul maximal de
clustere cutate poate fi de cinci;

neimportana ordinei prezentrii datelor de intrare medicul poate introduce informaia

despre valorile celor cinci parametri n orice ordine;

interpretabilitatea posibilitatea atribuirii unor valori (ponderi) fiecrui cluster, care ar

reprezenta severitatea dereglrilor n HTP cirogen a pacienilor acestui cluster.

Pentru ilustrarea elocvent a concluziilor obinute au fost utilizate tabele, grafice, diagrame.
Etapa prelucrrii datelor s-a mbinat cu analiza acestora. Deoarece procesul cunoaterii statistice este
interactiv, prelucrarea pe urmtoarea treapt s-a efectuat numai dup evaluarea rezultatelor
investigaiilor la etapa precedent, iar rezultatele analizei s-au finalizat prin elaborarea cercetrii
actuale.

2.5. Concluzii la capitolul 2

1. Prezenta cercetare a fost conceput ca studiu diagnostic i comparativ a dou loturi de

pacieni cu ciroz hepatic: lot de studiu pacieni evaluai prin ecografie Doppler duplex
color i lot de control pacieni evaluai prin ecografie convenional, endoscopie,
scintigrafie, Fibroscan, angio-CT.
2. Pentru atingerea obiectivelor propuse n studiu a fost elaborat un chestionar, prin intermediul
cruia au fost colectate date i evaluate aspectele clinico-biologice i instrumentale la
persoanele cu hipertensiune portal asociat cirozei hepatice. Rezultatele cercetrii au fost
supuse unei analize matematice i statistice.
3. A fost argumentat necesitatea soluionrii problemei prin elaborarea unui scor bazat pe
indicatori Doppler pentru descrierea cantitativ obiectiv a modificrilor vasculare prezente
n cadrul hipertensiunii portale de origine cirotic prin utilizarea unui model matematic
complex.

53
3. EXPLORAREA IMAGISTIC A HIPERTENSIUNII PORTALE N CIROZA HEPATIC

3.1. Studiul comparativ privind posibilitile de diagnostic imagistic al hipertensiunii portale

n ciroza hepatic

Conceptul modern i tendina actual este de a examina pacientul cu suferin hepatic dup
o schem i un protocol bine statuat. n cadrul acestei cercetri ne-am propus evaluarea experienei
noastre privind examinarea imagistic neinvaziv prin analiza comparativ a fezabilitii tehnice i
clinice a celor dou protocoale utilizate n studiu.
Ecografia bidimensional a fost metoda de rutin, de prima intenie la pacienii inclui n
studiu la oricare suspiciune clinic i de laborator pentru maladie hepatic. Evaluarea fluxului
sangvin prin ecografie Doppler duplex color a permis determinarea indicatorilor velocimetrici pe
versantul arterial i venos. Conturul microboselat al ficatului a fost prezent la 61 de pacieni
(55,04,72%), iar la 50 de pacieni (45,04,2%) s-a vizualizat un contur boselat, ce caracterizeaz
arhitectonica denaturat n maladia hepatic cronic. Structura ficatului s-a caracterizat prin aspect
variat: microgranular n 37 de cazuri (33,34,47%); macrogranular n 19 cazuri (17,13,58%);
structur mixt a fost stabilit la 41 de pacieni (36,94,58%). n 14 cazuri (12,63,15%) structura
hepatic a fost nodular, fapt care a necesitat diagnostic diferenial cu leziuni de volum.
Splenomegalia cu aspect al parenchimului omogen a fost prezent la majoritatea pacienilor 94
(983,16%), oscilnd de la 45 cm pn la 236 cm, ceea ce constituie un semn sensibil, dar nu i
specific pentru HTP asociat cirozei hepatice.
Examenul Doppler n regim color a evideniat prezena colateralelor portosistemice n
diverse bazine vasculare la 84 de pacieni (87,52,7%), i doar n 12 cazuri (10,82,9%) nu s-a
reuit vizualizarea ectaziilor venoase. Indicatorii hemodinamici determinai prin analiza curbei
spectrale Doppler au permis detectarea devierilor hemodinamice i n stadiile compensate ale cirozei
hepatice, completnd tabloul morfologic. n lotul de studiu prezena semnelor revelatoare ale HTP n
CH a avut o inciden de 96% (107) cazuri i un randament acceptabil. n grupul de control,
constituit din pacieni examinai doar prin ecografie convenional, rata de depistare a fost mai
joas, alctuind 75% n diagnosticarea cirozei hepatice (84 din 111) i 72% (80 din 111) n
confirmarea prezenei HTP. Astfel, ecografia Doppler duplex color a demonstrat o valoare de
diagnosticare superioar, exprimat prin raport de probabilitate relativ comparativ cu ecografia
bidimensional (Figura 3.1) pentru prognozarea cirozei hepatice (RPR8,6, p<0,001) i HTP (RPR
10,4, p<0,001).

54
 100%

ciroz hepatic
50%
HTP
HTP
0%
ciroz hepatic
EDD
ecografia bidimensional

Figura 3.1. Analiza comparativ a ecografiei bidimensionale i ecografiei Doppler n loturile

de pacieni analizai

Contribuia portal de perfuzie hepatic a fost studiat prin scintigrafie hepatolienal.

Severitatea sindromului hepatolienal n cadrul hipertensiunii portale a fost determinat prin
diminuarea acumulrii preparatului radiofarmaceutic n ficat i majorarea concentraiei n splin. n
calitate de test de diagnosticare pentru hipertensiunea portal, scintigrafia secvenial amelioreaz
sensibilitatea general a endoscopiei. La majoritatea pacienilor inclui n lotul de control, 72 de
cazuri din 84 (85,7%), s-a remarcat o diminuare de acumulare a preparatului radiofarmaceutic n
ficat. Concomitent a fost nregistrat o acumulare sporit n splin: moderat crescut n 19 cazuri
(17,13,58%) i exprimat crescut n 51 de cazuri (45,94,73%), confirmnd prezena sindromului
hepatolienal n hipertensiunea portal, dar cu o informativitate inferioar pentru diagnosticarea
cirozei hepatice. Utiliznd aceast metod de diagnostic, n 55 din 84 de cazuri, ceea ce reprezint
65%, a fost posibil confirmarea cirozei hepatice i n 72 de cazuri (85%) a fost stabilit prezena
sindromului hepatolienal fr specificarea severitii modificrilor structurale hepatice (Figura 3.2).
n concluzie, RPR al ecografiei Doppler comparativ cu scintigrafia pentru diagnosticul HTP este de
4,5 ori mai mare (p<0,05), iar pentru prezena cirozei hepatice de 14,1 ori mai mare (p<0,001).

100%

50% ciroza hepatic

HTP HTP
0%
ciroza hepatic
ecografia Doppler
scintigrafia

Figura 3.2. Analiza comparativ a ecografiei Doppler i scintigrafiei

55
 Prin examenul angio-CT n cadrul studiului prezent s-a realizat o evaluare detaliat a
morfologiei hepatice cu personificarea arborelui vascular individual la fiecare pacient i au fost
evaluate rezervele funcionale hepatice. A fost efectuat volumetria hepatic i estimarea severitii
afeciunii dup clasificarea Rong-Tu. Prin angiografie selectiv au fost precizate localizarea i
rspndirea colateralelor portosistemice (Figura 3.3).

Figura 3.3. Tabloul angio-CT al cirozei hepatice, colaterale portosistemice

Din ntregul lot de cercetare, de aceast metod au beneficiat 28 de pacieni, preponderent cu
indicaie chirurgical pentru splenopatia portal hipertensiv, 26 (93%) fiind inclui n clasa Child-
Pugh B. La majoritatea pacienilor examinai au fost prezente semne patognomonice de ciroz
hepatic 26 de cazuri, reprezentnd 93%, i la toi cei 28 pacieni (100%) a fost confirmat HTP.
Realiznd o comparaie a ecografiei Doppler i angio-CT pentru diagnosticul cirozei
hepatice (RPR 2,1, p>0,005) i hipertensiunii portale asociate (DMH 1,8, p=0,17596), am stabilit o
informativitate similar a acestor metode (Figura 3.4).

100%

95%
ciroza hepatic
90% HTP HTP

85%
ciroza hepatic
ecografia Doppler
angio-CT

Figura 3.4. Analiza comparativ a ecografiei Doppler i angio-CT

Rezultatele experienei noastre practice coreleaz cu datele din literatur i putem afirma c
evaluarea diagnostic simultan neinvaziv a pacienilor cu hipertensiune portal asociat cirozei
56
hepatice este util i aduce un beneficiu real n evaluarea prognosticului de suferin hepatic
cronic [41, 49]. Datele obinute n urma investigaiilor proprii i interpretarea lor n context clinic
sugereaz c ecografia Doppler duplex color, fiind o metod accesibil, repetabil, cu pre redus,
printr-o aplicare profesionist, aduce informaii vaste, cu o predicie important a prezenei
hipertensiunii portale n ciroza hepatic [16, 19]. (Tabelul 3.1).

Tabelul 3.1. Probabilitatea diagnosticrii HTP n CH: evaluare comparativ

Metoda Ecografia Angio-CT Scintigrafia

bidimensional L0=28 (lot total L0=55 (lot total 84)
L0=84(lot total 28)
111)
Ecografia Doppler RPR=8,6, DMH 1,8, RPR=14,1,
L1=107(lot total
111) 2,896-25,529 4,719-42,152
95.0% I, p <0,001(Ecografia =0,17596 9 <0,001 (Ecografia
Doppler/Ecografia (Ecografia Doppler/Scintigrafia
bidimensional Doppler/Angio-
CT)

Legend: RPR- (raport de probabilitate relativ a evenimentului ntre loturi), DMH (Diferenta Mantel
Haenszel) rezultat nu este semnificativ, L0 lot control, L1 lot de studiu.
n calitate de exemplu elocvent al aportului tehnicilor imagistice pentru diagnosticul
etiologic al hipertensiunii portale prezentm urmtoarea observaie clinic, care a exclus
diagnosticul de prim intenie clinico-biologic de ciroz hepatic i a confirmat prezena
sindromului Budd-Chiari.

Pacienta S., 49 de ani, internat n secia hepatologie, SCR, cu diagnosticul: Ciroz hepatic
decompensat, clasa Child C (5 p.), etiologie viral neidentificat. Hipertensiune portal IIIA. Din
anamnestic: se consider bolnav primar de dou luni. Analizele de laborator indic fermenii de
citoliz i colestaz n limitele normale, sindromul hepatopriv absent (albumina seric 55 g/l),
trombocitoz: trombocitele 550109/l. Examenul endoscopic nu evideniaz prezena varicelor
esofagiene. Examenul ecografic a evideniat urmtoarele modificri: ascit gr. II, ficat majorat n
dimensiuni, cu o mrire exprimat a lobului caudat 9355 mm, contur microboselat, structur
neomogen preponderent lob drept, cu aspect hipoecogen, splenomegalie avansat S-66 cm. n
57
lumenul venei hepatice stngi au fost evideniate mase trombotice cu flux nesemnificativ monofazic,
nesincronizat cu actul de respiraie, venele hepatice dreapt i stng au fost vizualizate sub aspect
de benzi fibroase. n lobul stng hepatic s-au vizualizat dilatri sinusoidale ale colateralelor venelor
hepatice, dilatarea venei porte pn la 12,2 mm, asociat cu diminuarea nepronunat a vitezei medii
ponderate n timp pn la 14 cm/s; volum flow 1500 ml/min, dilatarea venei lienale 8,9 mm,
majorarea volumului fluxului n vena lienal 770 cm/s. Dereglrile fluxului arterial au avut
exprimare prin majorarea indicilor de impendan la nivelul arterei hepatice (PI 1,32, RI 0,62).
Indicele de congestie 0,087, IVP 11, IHTP 1,4 au reflectat modificri circulatorii de severitate
medie n asociere cu dilatarea colateralelor portosistemice splenorenale. Examenul angio-CT a
confirmat un tablou similar, ceea ce ne-a permis s deducem prezena unei hipertensiuni portale
posthepatice prin tromboz de vene hepatice i confirmarea sindromului Budd-Chiari n prezena
trombocitemiei eseniale (Figurile 3.5, 3.6, 3.7).

Figura 3.5. Tromboz de vene hepatice (ocluzie), hipertrofie de lob caudat

Figura 3.6. Ascit gr. II, colaterale sinusoidale hepatice

58
 Figura 3.7. V. hepatic stng parial permeabil, colaterale venoase

3.2. Analiza rezultatelor studiului imagistic prin ecografia Doppler portal n corelare cu
stadiul morfologic i implementarea acestora n managementul diagnosticrii

Este cunoscut faptul c fibroza hepatic reprezint elementul-cheie n evoluia hepatopatiilor

cronice, fiind cel mai important factor care contribuie la creterea rezistenei vasculare i implicit a
presiunii n sistemul venos port n stadiile incipiente ale hipertensiunii portale [55].

Obiectivul principal al cercetrtii a fost determinarea rolului ecografiei Doppler n

diagnosticul HTP prezente n stadiul de ciroz hepatic prin stabilirea concordanei ntre tabloul
imagistic i modificrile morfologice evideniate n urma examinrii prin Fibroscan. Pentru
identificarea acestor modificri i evaluare comparativ am considerat necesar studierea HDP la un
sublot de pacieni cu hepatite cronice de etiologie viral n diferite stadii de fibroz (n=44), stabilit
pe baz de Fibroscan. Grupul pacienilor cu fibroze a inclus 3 cazuri n stadiul F0, 12 cazuri n
stadiul F1, 18 cazuri n stadiul F2 i 11 cazuri s-au ncadrat, respectiv, n stadiul F3 (Figura 3.8).

20

15

10 Stadiul fibrozei

0
F0 F1 F2 F3

Figura 3.8. Distribuia pacienilor conform stadiului de fibroz

59
 Studiul detaliat al modificrilor morfologice i vasculare de la etapele iniiale de evoluie a
procesului de fibroz n hepatopatiile difuze pn la instalarea cirozei hepatice a permis evidenierea
substratului patogenetic al hipertensiunii portale, care caracterizeaz evoluia bolii hepatice cronice
de la stadiile incipiente i compromite progresiv starea pacientului la etapa de restructurare cirotic a
ficatului [19]. Astfel, unii parametri Doppler estimai au deviat de la valorile normale i n stadiul de
hepatit, confirmnd mecanismele evolutive ale HTP (Tabelul 3.2).

Tabelul 3.2. Relaia dintre parametrii eco-Doppler i gradul fibrozei hepatice

Parametru Grupul cu fibroze, n-44 Grupul cu ciroz, n-111

F0-3, F1-12, F2-18, F3-11 F4

Diametrul venei porte, mm 9,4- 13,4 (11,80,13) 11-19 (13,50,14)*

Viteza medie ponderat n timp 14 19 ( 16,70,18) 7-18 (13,40,22)*

n vena port, cm/s

Volumul fluxului vascular n 1400- 2170 (1818,839,7) 1070-4590 (200745,5)*

vena port, ml/min

Diametrul venei lienale, mm 5.5- 8 (6,910,12) 7,1-15,6 (9,80,16)*

Viteza medie ponderat n timp 8-15 ( 11,70,21) 7-19 (13,60,27)*

n vena lienal, cm/s

Volumul fluxului vascular n 280 -790 (441,642,7) 340- 3020 (1083,541,91)*

vena lienal, ml/min

Artera hepatic (PI) 0,59- 1,18 (0,970,02) 1,01-2,02 (1,40,02)*

Artera hepatic (RI) 0,54- 0,63 (0,580,01) 0,57- 0,81 (0,70,00)*

Artera lienal (PI) 0,52-1,06 (0,820,03) 0,81- 1,64 ( 1,10,02)*

Artera lienal (RI) 0,4- 0,6 (0,540,00) 0,53- 0,76 ( 0,60,01)*

IC 0,038-0,061 (0,0790,002) 0,06- 0,32 (0,10,004)*

ISP % 16% -53% ( 32%0,04) 24% -99 % ( 50 %0,01)*

IVP 10 22 (140,34) 4 16 (9,6 0,25)*

60
 IHTP 0,8 1,7 ( 1,16 0,04) 1,3 -3,9 ( 2,1 0,06)*

Splenomegalia, aria, cm 22-76 (45,92,56) 45- 236 ( 97,14,62)*

Colaterale portosistemice 2 cazuri prezente n 1 teritoriu 99 de cazuri prezente n 1- 3

(F3) teritorii*

Legend: p<0,001, diferene statistice semnificative Grup cu fibroze/Grup cu ciroz.

Subiectiv, simptomatologia de debut a fost cel mai frecvent nespecific, n special n stadiile
incipiente ale fibrozei hepatice. Evaluarea parametrilor hemodinamici la nivelul venei porte la
pacienii din lotul cirotic a relevat: dilatarea venei porte >12 mm la 95 de pacieni (85%), la grupul
cu fibroz 19 pacieni (43%); diminuarea vitezei medii ponderate n timp (VMPT) n vena port
sub 17 cm/sec n grupul cu ciroz a fost prezent n 90 de cazuri (81%), comparativ cu grupul cu
fibroz 8 cazuri (18%). Din totalul subiecilor luai n studiu, majorarea volumului fluxului n vena
port >1840 ml/min s-a nregistrat la 69 de pacieni (62%) cu ciroz i la 12 pacieni (27%) cu
diferite stadii ale fibrozei. Valorile obinute ale indicatorilor statistici utilizai n predicia
hipertensiunii portale asociate cirozei hepatice sunt prezentate n Tabelul 3.3.

Tabelul 3.3. Indicatorii statistici n vena port predictivi pentru CH

Acurateea
Indicatorul Se Sp VPP VPN RP+
diagnosticrii

Diametrul venei porte >12 mm 86% 57% 83% 61% 2 77%

Viteza medie ponderat n timp n vena

81% 82% 92% 63% 4,5 81%
port <17 cm/sec

Volumul fluxului vascular n vena port

62% 72% 85% 43% 2,2 65%
>1840 ml/min

Legend: Se sensibilitate, Sp specificitate, VPP valoare predictiv pozitiv, VPN

valoare predictiv negativ, RP+ raport de probabilitate pozitiv, RP raport de probabilitate
negativ.

Din datele obinute constatm c nregistrarea indicatorilor patologici ai diametrului venei

porte i volumului fluxului portal se observ i la un numr semnificativ de pacieni din grupul cu
fibroze (acurateea diagnosticrii 77%, respectiv 65%). Astfel, putem afirma necesitatea utilizrii
acestor indicatori n calitate de teste de screening i mai puin pentru confirmarea diagnosticului de
61
ciroz hepatic (RP pozitiv practic similar 2 i respectiv 2.2). n lotul studiat observm c evaluarea
complex a parametrilor n vena port atest o predicie foarte bun a vitezei medii ponderate n
timp sub valoarea de 17 cm/sec, cu un raport de probabilitate de 4,5 ori mai mare i acurateea
diagnosticrii de 81% compartiv cu msurarea diametrului i volumului de flux vascular n vena
port (Figura 3.9). Astfel, datele obinute din analiza efectuat confirm ipoteza sporirii pronunate a
rezistenei intraparenchimatoase hepatice corelat cu instalarea cirozei hepatice ireversibile, test care
are o valoare predictiv pozitiv de 92%, Sp de 82% i posibilitate de utilizare n calitate de test
specific de diagnostic.

100%

80%

60% D.v. port

40% Viteza medie v. port

Volum flow v. port Volum flow v. port
20%
Viteza medie v. port
0% D.v. port
Grup cirotic
Grup cu
fibroz

Figura 3.9. Analiza comparativ a parametrilor hemodinamici la nivelul v. porte n loturile de

pacieni analizai

Din analiza datelor constatm c determinarea parametrilor Doppler similari la nivelul v.

lienale relev o dilatare a v. lienale cu peste 8 mm la 87 de pacieni (90%) cu ciroz hepatic,
comparativ cu 13 pacieni (29%) n grupul cu diferite stadii de fibroz. n acelai timp, viteza medie
ponderat n timp, evaluat la acest nivel, s-a caracterizat printr-o majorare cu peste 12 cm/sec la 83
de pacieni (86%) din grupul cirotic i la 15 pacieni (34%) din grupul cu fibroz. Prezena
volumului fluxului vascular majorat cu peste 450 ml/min n vena lienal a fost constatat la
majoritatea pacienilor, 92 la numr (96%), din grupul cu ciroz i doar la 10 pacieni (22%) din
cellalt grup. Ponderea valoric a indicatorilor statistici obinuti n lotul studiat este prezentat n
Tabelul 3.4.

62
 Tabelul 3.4. Indicatorii statistici n vena lienal predictivi pentru CH

Acurateea
Indicatorul Se Sp VPP VPN RP+
diagnosticrii

Diametrul venei lienale, mm 90% 70% 87% 77% 3 84%

Viteza medie ponderat n timp n vena

86% 65% 85% 69% 2,5 80%
lienal, cm/sec

Volumul fluxului vascular n vena

95% 77% 90% 89% 4,1 90%
lienal, ml/min

Legend: Se sensibilitate, Sp specificitate, VPP valoare predictiv pozitiv, VPN valoare

predictiv negativ, RP+ raport de probabilitate pozitiv, RP raport de probabilitate negativ

Studiul anomaliilor hemodinamicii portale n bazinul lienal a evideniat modificri minore

vasculare i la pacieni cu hepatite, exprimate preponderent prin majorarea diametrului venos i a
vitezei fluxului, corelaie care poate servi n calitate de test pentru screening cu Se 90% i, respectiv,
95%. Din analiza efectuat n grupul cirotic constatm c volumul fluxului n vena lienal a crescut
semnificativ, comparativ cu grupul precirotic, ceea ce demonstreaz o VPP i o acuratee a
diagnosticrii de 90%, confirmnd astfel posibila dezvoltare a circulaiei splenice hiperdinamice.
Din analiza datelor constatm c practic toi indicatorii utilizai n evaluarea modificrilor
hemodinamicii splenoportale au demonstrat o valoare predictiv semnificativ sub aspect statistic, n
special pentru volumul fluxului sangvin n vena lienal, ale crui valori permit majorarea de 4,1 ori
a indicatorilor predictivi ai diagnosticului de ciroz hepatic (Figura 3.10).

100%
D.v. lienale

50% Viteza medie v. lienal

Volum flow v. lienal

0%

Grup cirotic
Grup cu fibroz

Figura 3.10. Analiza comparativ a parametrilor hemodinamici la nivelul v. lienale n loturile de

pacieni analizai
63
 n cadrul evalurii hemodinamicii pe versantul arterial (artera hepatic, artera lienal) au fost
analizai indicatorii de impedan: indicele de pulsatilitate (PI) i indicele de rezistivitate (RI).
Valorile indicatorilor statistici obinute n lotul studiat sunt prezentate n Tabelul 3.5.

Tabelul 3.5. Indicatorii statistici predictivi pentru CH n artera hepatic i artera lienal

Acurateea
Indicatorul Se Sp VPP VPN RP+
diagnosticrii

Artera hepatic (PI) 87% 50% 81% 61% 1,74 77%

Artera hepatic (RI) 95% 50% 83% 81% 1,9 82%

Artera lienal (PI) 53% 95% 96% 48% 10,6 66%

Artera lienal (RI) 83% 95% 97 72 16,6 87%

Legend: Se sensibilitate, Sp specificitate, VPP valoare predictiv pozitiv, VPN

valoare predictiv negativ, RP+ raport de probabilitate pozitiv, RP raport de probabilitate
negativ.
Evoluia progresiv a fibrozei hepatcie n hepatopatiile difuze duce la compromiterea
progresiv a circulaiei i la nivel arterial. Din analiza efectuat constatm c sporirea rezistenei
intraparenchimatoase hepatice este nsoit de majorarea indicilor de impedan la nivelul arterei
hepatice, exprimat prin PI > 1,07 i RI > 0,6, prezent chiar n stadiile incipiente de fibroz (RI -Se
95%, acurateea diagnosticrii 82%). n acelai timp, trebuie subliniat c alterrile indicatorilor de
rezistivitate la nivelul arterei lienale, exprimate prin PI > 0,99 i RI > 0,59 au avut o pondere
majoritar la pacienii cu ciroz hepatic, care, sub aspect statistic, s-a tradus printr-o VPP de 97% i
Sp de 95%, acurateea diagnosticrii fiind de 87%. n urma analizei comparative a modificrilor
hemodinamicii, izolat, pe artera hepatic i lienal, constatm ponderi destul de ridicate (de 16,6 ori)
ale probabilitii cirozei hepatice n prezena anomaliilor circulatorii pe artera lienal (Figura 3.11).

PI art. hepatic
100%
50% RI art. hepatic
0% PI art. lienal
Grup cirotic Grup cu RI art. lienal
fibroz

Figura 3.11. Analiza comparativ a parametrilor hemodinamici n art. hepatic i lienal

64
 De subliniat c n cadrul acestui studiu au fost evaluai i ali indicatori cu utilitate cunoscut
n estimarea hipertensiunii portale: indicele de congestie (IC), indicele splenoportal (ISP), indicele
vascular portal (IVP), indicele hipertensiunii portale (IHPT). Dup cum se vede n fig. 3.6, valorile
acestora au prezentat o specificitate i un raport de probabilitate pozitiv. Astfel, la valori ale IC >
0,07 n lotul cercetat s-au evideniat: Se 80%, Sp 93%, VPP 97%, acurateea diagnosticrii 84% i
RP+ 11,4; la valori ale IVP <12: Se 75%, Sp 87%, VPP 94%, acurateea diagnosticrii 79%, RP+
5,8, la valori ale indicelui splenoportal > 30%: Se 98%, Sp 61%, VPP 85%, acurateea diagnosticrii
86%, indicele hipertensiunii portale >1,2: Se 100%, Sp 68%, VPP 87%, RP+3,1, acurateea
diagnosticrii 90%. Evaluarea comparativ a indicilor este reprezentat n Figura 3.12.

100%

80%
IC
60% Indice splenoportal

40% Indice vascular portal

Indice HPT
20%

0%
IC
Grup cirotic
Grup cu fibroz

Fig. 3.12. Evaluarea comparativ a indicilor hemodinamici n loturile de pacieni analizai

A fost documentat prezena splenomegaliei la majoritatea pacienilor ncadrai n studiu din

ambele loturi, astfel fiind confirmat ipoteza c splenomegalia reprezint un test cu o sensibilitate
foarte nalt, fiind prezent la 94 de pacieni (98%) din grupul cu ciroz, n timp ce s-a constatat o
specificitate joas, testul fiind pozitiv la 19 pacieni (43%) din grupul cu diferite grade de fibroz
(Se 98%, Sp 57%, VPP 83%, acurateea diagnosticrii 85%). Din analiza datelor studiului observm
c prezena colateralelor portosistemice n ambele grupuri de pacieni constituie un criteriu
semnificativ specific pozitiv la 100 de pacieni (90%) din grupul cu ciroz i doar la 2 pacieni
(4,5%) din grupul cu fibroze (Se 90 %, Sp 95%, VPP 98%, RP+ 18, acurateea diagnosticrii 91%)
(Figura 3.13).

65
 Splenomegalia Colaterale
portosistemice

100%

100%
50%

0% splenomegalia 50%
Grup cirotic
Grup cu
fibroz 0%
Grup cirotic Grup cu
fibroz

. Fig. 3.13. Evaluarea comparativ n loturile de cercetare a splenomegaliei i colateralelor

portosistemice

Atfel, analiza datelor confirm c prezena colateralelor portosistemice, atestate de

imagistica ecografic, are o contribuie major, esenial i n stabilirea stadiului evolutiv al BHC.
Studiul indicatorilor cu predicie de diagnostic foarte nalt privind prezena cirozei hepatice,
realizat prin ecografie Doppler duplex color, demonstreaz obinerea curbelor ROC cu aria sub
curb (AUROC) pentru viteza medie ponderat n timp n vena port, indicele splenoportal, indicele
HTP 1, iar pentru indicele de congestie de 0,976, ceea ce denot o bun acuratee a acestor
parametri (Figura 3.14).

66
 Fig. 3.14. Curbele AUROC pentru grupul cu ciroz

Din rezultatele obinute putem constata c remodelarea arhitectonicii hepatice n cadrul

hepatopatiilor difuze este asociat inevitabil i cu dereglri circulatorii n bazinul hepatolienal nc
din stadiile precoce de fibroz, fiind cu expresie major n ciroza hepatic. Studierea hemodinamicii
portale n stadiile reversibile i estimarea severitii modificrilor circulatorii pot ameliora cu
certitudine tactica de tratament [17, 18].

Urmnd obiectivele propuse n cadrul acestui studiu, am efectuat o evaluare imagistic

complex a cazurilor de la suspiciune pn la diagnosticul definitiv al HTP asociate hepatopatiilor
difuze. Ne-a preocupat alegerea pacienilor cu stri hemodinamice cu potenial de reversibilitate i o
tactic curativ cu beneficiu real. n scopul optimizrii tacticii de diagnostic am propus un protocol
operaional de evaluare a pacientului cu boal hepatic cronic, care ar permite o diagnosticare i
monitorizare eficient (Fig. 3.15).

n caz de suspiciune clinico-biologic pozitiv a unei maladii cronice hepatice, ca metod de

prim intenie se efectueaz estimarea parametrilor hemodinamici prin ecografie Doppler duplex
color. n dependen de severitatea devierilor evaluate se efectueaz cuantificarea rigiditii hepatice
prin Fibroscan. Pacienii cu stadiile de fibroz precirotice sunt supui unui tratament sindromal,
hepatotrop, antiviral i sunt evaluai la 6 luni, anual prin ecografie Doppler. n prezena unor
dereglri hemodinamice majore se estimeaz stadiul avansat de ciroz hepatic, cu evaluarea
ulterioar endoscopic i tratament profilactic al varicelor esofagiene. Pentru selecia pacienilor de
intenie chirurgical se recurge la CT n regim de angiografie. Pacienii cu maladie hepatic cronic
cu indicatori hemodinamici n limitele normei sunt supui unei observaii clinico-biologice i sunt
evaluai anual prin ecografie Doppler duplex, n scopul determinrii precoce a devierilor vasculare.
67
Evaluarea pacienilor prin algoritmul propus are ca scop precizarea ct mai precoce a modificrilor
structurale i vasculare n boala hepatic cronic i abordarea difereniat a tacticii terapeutice.

Figura 3.15. Protocol operaional de diagnostic al HTP n CH

68
3.3. Cercetri privind relaia dintre profilul imagistic eco-Doppler, scorul Child-Pugh, stadiul
hipertensiunii portale i prezena complicaiilor evolutive ale acesteia

3.3.1. Cuantificarea relaiei dintre parametrii hemodinamicii portale i severitatea cirozei

hepatice

Prognosticul i durata de supravieuire a pacienilor cu CH sunt n funcie de stadiul bolii i

HTP la momentul diagnosticului. Actualmente, toate eforturile sunt ndreptate spre gsirea celor mai
bune metode de screening i supraveghere, care s asigure stabilirea unui diagnostic precis.

Studiul nostru a cercetat relaia dintre modificrile vasculare identificate prin ecografie
Doppler duplex color i criteriile scorului Child-Pugh. Evaluarea parametrilor a cuprins: modul
clinic de prezentare, parametrii biologici pentru ncadrarea cirozei hepatice n clasa Child-Pugh i
evaluarea imagistic, realizat prin ecografie Doppler. Parametrii clinici i biologici reflectai au
permis ncadrarea cirozei hepatice n clasa A 60 de pacieni (54,1%), n clasa B 38 de pacieni
(34,5%) i n clasa C 13 pacieni (11,7%) (Figura 3.16).

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Child A Child B Child C

Fig. 3.16. Repartizarea pacienilor conform scorului Child-Pugh

Buletinul ecografic al HTP n CH n lotul de studiu s-a caracterizat prin urmtoarele semne:
hepatomegalie n 98 de cazuri (88,3%) i splenomegalie n 94 de cazuri (98%), atrofie hepatic n
11,7% din cazuri, contur boselat al parenchimului hepatic, structur neomogen, hipertrofie de lob
caudat n 95 de cazuri (85%), a cror prezen justific necesitatea evalurii parametrilor
hemodinamici att pe versantul venos: vena port, vena lienal, ct i pe cel arterial: artera hepatic,
artera lienal (Figura 3.17). Pentru a identifica modificrile hemodinamice i circulatorii portale care
acompaniaz progresia CH i au semnificaie prognostic, studiul a inclus indicii velocimetrici,

69
volumul fluxului sangvin, indicii de pulsatilitate, de rezisten, precum i indicele de congestie (IC),
indicele splenoportal (ISP), indicele vascular portal (IVP), indicele hipertensiunii portale (IHTP).

a. b.

c. d.

Figura 3.17. Modificri structurale i vasculare n cadrul cirozei hepatice: contur hepatic
boselat (a), splenomegalie (b), flux patologic n vena port (c), artera hepatic (d)

Dup calcularea parametrilor care definesc modificrile structurale i funcionale

hepatosplenice, n urma analizei parametrilor evaluai prin ecografie Doppler duplex color, am
evideniat indicatorii cu corelare important n raport cu scorul Child-Pugh. Se constat c indicele
de rezisten la nivelul arterei hepatice (RI), indicele de pulsatilitate (PI) i RI la nivelul arterei
lienale s-au majorat pe msura progresiei cirozei hepatice (r=0,43, r=0,33, r=0,44). PI la nivelul
arterei hepatice s-a majorat semnificativ (r=0,5), demonstrnd modificrile severe la nivelul patului
arterial n stadiile decompensate ale CH. Diametrul arterei lienale i indicele de pulsatilitate la

70
nivelul arterei lienale au avut o corelare inferioar pe msura avansrii depresiei hepatice (r = 0,31, r
= 0,32 ) (Tabelul 3.6).

Tabelul 3.6. Corelaii hemodinamice pe versantul arterial

Indice Child A Child B Child C r (corelaie

multipl)

PI art. hepatic 1,30,2* 1,50,3 1,60,6 0,503

RI art. hepatic 0,60,01* 0,70,01 0,70,01 0,436

PI art. lienal 1,00,02* 1,20,03 1,20,05 0,332

RI art. lienal 0,60,01* 0,70,01 0,70,01 0,442

Legend: p<0,001, diferene statistice semnificative ntre clasele Child A/B, A/C.

n atingerea scopului propus studiul s-a axat pe analiza unui ir de parametri cu o corelare
semnificativ n raport cu progresia cirozei hepatice. n urma analizei mixte a evalurilor seriate
pentru stabilirea impactului stadiului cirozei hepatice asupra circulaiei portale se poate observa c
viteza medie ponderat n timp (VMPT) n vena port (r=-0,57) s-a redus odat cu avansarea
maladiei, diametrul venei porte i volumul fluxului sangvin la acest nivel nu au prezentat o diferen
semnificativ ntre stadiile cirozei hepatice (p<0,001, r=0,197) (Tabelul 3.7).

Tabelul 3.7. Corelaii hemodinamice n bazinul venei porte

Indicator Child A Child B Child C r (corelaie

multipl)

Diametrul venei 13,10,17 13,90,27 13,80,44 0,197

porte

VMPT 14,60,24* 12,50,29** 10,80,58 -0,572

Volum flow 2059,167,99 2009,758,6 1762143,39 -0,187

Legend: p<0,001, diferene statistice semnificative ntre clasele Child A/B, A/C, ** p<0,001,
diferene statistice semnificative ntre clasele Child B/C ale indicilor studiai.

De asemenea, a fost evideniat c volumul fluxului sangvin msurat pe versantul venos (r=-
1,187) s-a caracterizat printr-o corelare slab cu scorul Child-Pugh. Astfel, diametrul venei lienale a

71
avut o corelare moderat (r=0,326) comparativ cu volumul fluxului la acest nivel, caracterizat prin
indice nesemnificativ (r=0,156) (Tabelul 3.8).

Tabelul 3.8. Corelaii hemodinamice n bazinul venei lienale

Indice Child A Child B Child C r (corelaie

multipl)

Diametrul venei 9,10.18* 10,30,28 10,50,46 0,327

lienale

VMPT 14,00.38 13,60,44 11,90,65 -0,256

Volum flow 995,762.54 1177,559,63 1147,4120,59 0,156

Legend: p<0,001, diferene statistice semnificative ntre clasele Child A/B, A/C.

Utiliznd analiza regresiei liniare, am comparat cinci variabile: splenomegalia, indicele de

congestie, indicele splenoportal, vascular portal, indicele hipertensiunii portale cu gradele de
avansare a cirozei hepatice i am evideniat o corelare statistic semnificativ a acestor parametri n
funcie de severitatea cirozei hepatice. Indicele hipertensiunii portale (r=0,61), indicele splenoportal
(r = 0,55) s-au majorat semnificativ odat cu diminuarea funciei hepatice, indicele vascular portal (r
=-0,6) s-a redus n corelare cu avansarea CH (Tabelul 3.9).

Tabelul 3.9. Corelaii hemodinamice ale splenomegaliei i ale indicilor vasculari n raport cu
rezervele funcionale hepatice

Indice Child A Child B Child C r (corelare

multipl)

Splenomegalia 82,35,01** 109,47,9 118,216,28 0,320

IC 0,090,001** 0,120,01 0,140,01 0,198

ISP 0,450,01** 0,580,02 0,640,04 0,557

IVP 10,90,29* 8,70,30* 6,30,52 -0,608

IHTP 1,70,06* 2,40,09* 2,80,18 0,619

Legend: p<0,001, diferene statistice semnificative ntre clasele Child A/B, B/C, A/C ale
indicilor studiai; p< 0,001, diferene statistice semnificative ntre clasele Child A/B, A/C.
72
 Din toate cele prezentate n studiul nostru se poate conchide c pentru o bun diagnosticare a
stadiului CH i HTP asociate nu este suficient o singur investigaie, fiind necesar asocierea
datelor biologice, imagistice cu manifestrile clinice ale cazurilor. Pentru aceasta se cere o
colaborare eficient ntre medicul imagist i medicul clinician.

Analiza datelor obinute [20, 25] n studiul efectuat relev o micorare statistic
semnificativ a vitezei medii ponderate n timp n vena port ntre pacienii din clasele Child-Pugh
A, B, C (Tabelul 3.7). Rezultate similare ofer i literatura de specialitate [32, 42, 58]. Pornind de la
toate informaiile cuprinse n cercetarea prezent i analiznd asocierea dintre modificrile izolate la
nivelul venei porte, venei lienale, arterei hepatice i lienale, putem confirma c gradul de corelare cu
scorul Child-Pugh a diferitor parametri hemodinamici nu are ntotdeauna semnificaie important
[20]. Din analiza datelor constatm i o corelare important ntre indicatorii Doppler, printre care:
indicele de congestie, indicele splenoportal i vascular portal, indicele hipertensiunii portale care
confirm din punct de vedere statistic veridicitatea gradelor afectrii hepatice. Recunoaterea i
interpretarea corect a rezultatelor demonstreaz complexitatea tulburrilor circulatorii att pe
versantul arterial, ct i pe cel venos. Astfel, a fost constatat relevana majorrii fluxului lienal
comparativ cu cel portal, datorat drenrii sngelui prin circulaia colateral la nivelul splinei.
Majorarea semnificativ a indicelui HTP odat cu agravarea statutului clinico-biologic (p< 0,001) a
artat relevana creterii att a impedanei arteriale la nivel hepatic, ct i a congestiei vasculare n
splenopatia portal. Evaluarea complex a hemodinamicii n bazinul hepatolienal a evideniat c
utilizarea izolat a unor parametri Doppler nu permite stabilirea severitii hipertensiunii portale n
ciroza hepatic. Estimarea extins prin ecografie Doppler cu calcularea indicilor hemodinamici: IC,
ISP, IVP, IHTP permite suplinirea criteriilor clinico-biologice din scorul Child-Pugh i furnizeaz
date complementare care coreleaz cu severitatea depresiei hepatice i completeaz tabloul patologic
individual al pacientului cu maladie hepatic cronic.

3.3.2. Studiul corelaiei dintre modificrile parametrilor eco-Doppler i stadiul evolutiv al

hipertensiunii portale

Cercetarea a fost orientat spre determinarea utilitii examenului ecografic i criteriilor

Doppler n stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial al diferitor stadii ale HTP cirotice i a
aspectelor particulare nuanate de evoluia complicat. Considernd ca reper clasificarea HTP dup
consensul Baveno IV, am stabilit corelaii ntre stadiile evolutive i parametrii eco-Doppler.

73
 Gravitatea HTP estimat dup modelul propus de consensul Baveno IV a permis repartizarea
bolnavilor din lotul de studiu n 4 stadii: n clasa de severitate I au fost repartizai 29 de pacieni
(26,1%), n clasa II 45 (40,5 %), n clasa III 32 ( 28,8 %), n clasa IV 5 (4,5 %) (Figura 3.18).

60%

40%

20% Stadiul hemodinamic

(Baveno IV)
0%
stadiul I
stadiul II
stadiul III
stadiul IV

Figura 3.18. Distribuia cazurilor nrolate n studiu n funcie de severitate (Baveno IV)

Analiznd lotul de cercetare, am obsevat c majoritatea pacienilor (66,6%) cu ciroz

hepatic sunt inclui n stadiile hemodinamice I i II al HTP, deci au predominat pacieni
compensai cu splenomegalie i hipersplenism asociat, majoritatea dintre care, 79 de cazuri (71%),
au avut prezente ectazii variceale de grad diferit. Rata pacienilor aflai n stadii avansate, inclui n
stadiile hemodinamice III i IV, n care s-au nregistrat i episoade de hemoragii variceale, sindrom
ascitic, a fost de 33,4%. Un aspect particular constatat n studiu l reprezint prezena perturbrilor
circulaiei hepatolienale, care au variat de la modificri nesemnificative pn la perturbri vasculare
avansate. Plecnd de la obiectivele propuse iniial, am efectuat o analiz comparativ a indicatorilor
hemodinamici att la nivel arterial, ct i cel venos n interiorul stadiilor hemodinamice ale HPT
pentru evidenierea particularitilor tulburrilor circulatorii pe parcursul evoluiei sindromului
hipertensiv portal.

Analiznd rezultatele examenulului ecografic bidimensional, constatm o corelaie pozitiv

ntre dimensiunile splinei i stadiile hemodinamice ale HTP (r=0,405), comparativ cu rezultate mai
puin concludente ale msurtorilor liniare ale ficatului (r=0,272). Rezultatele denot o diferen
statistic semnificativ sub aspect clinic ntre stadiul incipient I i stadiile hemodinamice III i IV,
care sunt asociate cu asemenea complicaii ca hemoragia variceal i prezena sindromului ascitic

74
(p<0,001), astfel demonstrnd importana splenomegaliei n agravarea hemodinamic i apariia
complicaiilor asociate hipertensiunii portale.

Comparnd parametrii velocimetrici i de volum la nivelul venei porte i venei lienale, am

observat c viteza medie ponderat n timp n vena port se reduce odat cu avansarea stadiului
hemodinamic (r=-0,503); perturbri similare am observat i n vena lienal, unde, la fel, viteza
medie ponderat n timp a avut o corelare negativ (r=-0,414), ceea ce denot majorarea progresiv
a congestiei parenchimatoase hepatice i lienale. Volumul fluxului nu s-a deosebit semnificativ pe
parcursul agravrii hemodinamice (p>0,05). Micorarea progresiv a VMPT n vena port a
predominat pna n stadiul III (p<0,001), dar odat cu primul episod de sngerare i instalarea ascitei
nu a fost nregistrat vreo diferen statistic semnificativ (p>0,005).

Evoluia progresiv a hipertensiunii portale duce la o stare compromis a circulaiei

sangvine, cu perturbri de perfuzie att la nivel venos, ct i arterial. Am evaluat indicatorii
hemodinamici la nivelul arterelor hepatice i lienale, accentul major fiind atribuit indicilor de
impedan, care reflect insuficiena circulatorie periferic. Odat cu agravarea maladiei a fost
evideniat o corelare pozitiv semnificativ a indicelui de pulsatilitate (PI), indicelui de rezisten
(RI) la nivelul arterei hepatice (r=0,398, respectiv 0,315) i RI la nivelul arterei lienale, confirmnd
afectarea progresiv a patului arterial. Confruntnd rezultatele indicilor de impedan n cadrul
stadiilor hemodinamice, am observat o diferen statistic semnificativ ntre stadiile incipiente
asociate doar cu hipersplenism i varice esofagiene necomplicate (I i II), cu stadiile avansate (III,
IV), n care a fost prezent sindromul ascitic (p<0,001). De asemenea, s-au nregistrat fluxuri arteriale
cu rezisten sporit n cazurile de hemoragii variceale. Aadar, este evident compromiterea sever
a circulaiei arteriale odat cu primul episod hemoragic i instalarea sindromului ascitic.

Pe parcursul studiului indicatorilor Doppler predictivi pentru ciroza hepatic i stadiile

evolutive hemodinamice ale hipertensiunii portale am stabilit c IC n stadiul I (0,090,001)
comparativ cu stadiul III (0,150,01) i IV (0,120,01) s-a deosebit semnificativ (p<0,01, r=0,308),
iar n cazurile asociate cu hemoragii variceale, prezena unui sindrom ascitic reductibil sau
ireductibil nu a dezvluit o semnificaie statistic (p>0,05). ISP, de asemenea, s-a majorat progresiv
n dependen de apariia clinic a complicaiilor hipertensiunii portale (r=0,385), avnd o
semnificaie statistic similar cu IC. Indicele vascular portal i indicele hipertensiunii portale au
avut o corelare mai puterinic cu stadiile evolutive hemodinamice ale HPT (r=-0,513, respectiv

75
r=0,541). Astfel, s-a observat o diminuare progresiv a IVP i, din contra, o majorare a IHPT n
funcie de agravarea clinico-biologic a maladiei (p<0,001) (Tabelul 3.10).

Tabelul 3.10. Relaia indicator hemodinamic clas de severitate Baveno IV

Parametru I II III IV

VMPT n 14,70,33* 13,90,36** 11.40,47 10,00,71

v. port
cm/sec

IC 0,090,001* 0,110,01** 0.150,01 0,120,01

ISP 0,470,02* 0,510,02** 0.620,04 0,610,05

IVP 10,60,38* 10,20,36** 6.880,40 5,50,50

IHTP 1,770,06* 1,940,09** 2.730,14 2,950,15

Legend: p<0,001, diferene statistice semnificative ntre stadiile I/III, I/IV, ** p<0,001,
diferene statistice semnificative ntre stadiile II/III, II/IV ale indicilor studiai.

Apariia ascitei n cadrul cirozei hepatice rmne o problem serioas n conduita curativ a
pacientului cu BHC. Deseori, odat instalat, ea se supune dificil tratamentului, astfel agravnd n
continuare circulaia sangvin [50, 83]. Un interes deosebit prezint nu doar dereglrile circulatorii
n scop de tratament, dar i prezicerea acestei complicaii severe, deseori ireversibile. n cadrul
acestui studiu sindromul ascitic n lotul de 111 pacieni a fost prezent n 25 de cazuri (22,5%),
absent n 86 de cazuri (77,5 %), cu distribuire dup grade: gradul 1 11 pacieni (9,9%), gradul 2
10 pacieni (9%), gradul 3 4 cazuri (3,6%) (Figura 3.19).

80%

60%

40% Prezena ascitei

20%

0%
absenta grad 1 grad 2 grad 3

Figura 3.19. Distribuia pacienilor conform severitii sindromului ascitic

76
 Efectund o analiz complex a circulaiei hepatolienale cu estimarea indicilor
hemodinamici Doppler la pacienii cu sindrom ascitic prezent i cei compensai clinic, am constatat
c o corelare important a avut IVP, care s-a diminuat progresiv odat cu agravarea sindromului
ascitic (r=-0,472), ceea ce indic asupra compromiterii severe a circulaiei sangvine att la nivel
arterial, ct i venos. IHPT, din contra, s-a majorat semnificativ la pacienii cu acumulare masiv a
lichidului ascitic (r=0,468), reflectnd severitatea dereglrilor hemodinamice. La nivelul venei porte
am observat o diminuare vdit a vitezei medii ponderate n timp la apariia gradului 2 i 3 al ascitei.
Degradeaz progresiv i perfuzia hepatic, exprimat prin micorarea volumului fluxului sangvin
prin vena port (p<0,01). Nu am stabilit o influen vdit a severitii ascitei la compararea
parametrilor Doppler, care deja n gradul 2 a relevat modificri (p>0,05) (Tabelul 3.11).

Tabelul 3.11. Rezultatele analizei univariate a parametrilor Doppler n funcie de severitatea

ascitei

Indicator Absent grad 1 grad 2 grad 3 P Abs-I r

P Abs-II (corelare
multipl)
P Abs-
III
VMPT 13,90,23 12,60,68 10,80,51 11,00,91 >0,05
cm/sec <0,001
<0,01
IC 0,10,00 0,10,001 0,10,01 0,10,01 <0,01 0,274
<0,001
>0,05
ISP% 50,00,01 60,00,04 60,00,06 60,00.06 <0,01 0,307
>0,05
<0,05
IVP 10,20,25 8,20,76 7,20,83 6,00,58 <0,01 -0,472
<0,001
<0,001
IHTP 2,00,06 2,20,22 2,80,21 2,70,19 <0,01 0,468
<0,001

77
 <0,001

Volum 2035,050,85 2143,0139,96 1781,5170,15 1601,3115,40 >0,05

flow v. >0,05
port
ml/min <0,001

Legend: VMPT viteza medie ponderat n timp, IC indice de congestie, ISP indice
splenoportal, IVP indice vascular portal, IHTP indicele hipertensiunii portale.

Analiznd corelaia dintre indicatorii Doppler i prezena sindromului ascitic, am stabilit c

la o valoare sub 2,1 a IHTP ascita este prezent mai rar, comparativ cu pacienii cu ascit de grad
diferit cu un IHTP > 2,1 (r=0,468). Pe parcursul studiului am reuit s estimm sensibilitatea i
specificitatea indicatorului dat pentru predicia acestei complicaii severe, deseori ireversibile
(Tabelul 3.12).

Tabelul 3.12. Sensibilitatea i specificitatea indicelui hipertensiunii portale n prognozarea ascitei

Acurateea
Parametrii Se% Sp% VPP% VPN% RP+ diagnosticrii

Indice HTP > 2,1 88 80 58 96 4,4 83%

Legend: Se sensibilitate, Sp specificitate, VPP valoare predictiv pozitiv, VPN valoare

predictiv negativ, RP+ raport de probabilitate pozitiv, RP raport de probabilitate negativ.

Splenomegalia asociat cu hipersplenism n cadrul hipertensiunii portale este un indicator

sigur al severitii tulburrilor hemodinamice, avnd i un impact direct asupra statutului
hematologic, care se supune dificil coreciei. Datele din literatura de specialitate referitoare la
structura pereilor vasculari ai pulpei roii a splinei la pacienii cu ciroz hepatic sunt insuficiente i
deseori contradictorii. Rezultatele unor studii morfologice (Cazacov V.) au precizat substratul
lezional n splenopatia portal, menionnd componenta autoimun ca factor de risc i marker de
severitate a maladiei [4]. n urma unui examen complex bazat pe investigaii de laborator i
imagistice ale pacienilor inclui n studiu am relevat c hipersplenismul asociat splenomegaliei s-a
nregistrat n majoritatea cazurilor: uor 10 cazuri (9%), mediu 25 de cazuri (22,5%), sever 35
de cazuri (31,5%), n 25 de cazuri (22,5%) a fost absent. Astfel, confruntnd n cadrul cercetrii
indicatorii hemodinamici Doppler cu expresia hipersplenismului, bazat pe citopenie, am constatat o
modificare vdit a tulburrilor circulatorii vasculare la instalarea hipersplenismului sever [15]. O

78
sporire progresiv a ISP odat cu avansarea hipersplenismului, atingnd valori de peste 60% n
stadiile avansate, reflect redistribuirea sever a circulaiei portale cu instalarea unei circulaii
splenice hiperdinamice, care compromite i mai grav starea pacientului cu ciroz hepatic. Indicii
Doppler IVP i IHTP, care reflect n toat complexitatea circulaia sangvin, att arterial, ct i
venoas, au dezvluit o modificare considerabil n raport cu dereglrile hematologice asociate cu
trombocitopenie sever (Tabelul 3.13). Astfel, a fost demonstrat complexitatea tulburrilor
vasculare n splenopatia hipertensiv portal (p<0,001).

Tabelul 3.13. Variaiile hemodinamice n raport cu gravitatea hipersplenismului

Indicator Absent Uor, gr.I Moderat, gr.II Sever, gr.III

IC 0,10,00* 0,10.00** 0,10,01 0,10,01

ISP% 40,00,02* 50,00,01** 50,00,02 60,00,02

IVP 10,90,39* 9,60,25** 9,20,52 8,00,39

IHTP 1,70,05* 2,10,06** 2,10,11 2,50,11

Not: p<0,001, diferene statistice semnificative ntre stadiile Abs./gr. I, Abs./gr. II, Abs./gr. III,
** p<0,001, diferene statistice semnificative ntre stadiile gr. I/ gr. III ale indicilor studiai.

n cadrul studiului ne-am propus s determinm i valorile predictive pentru prognozarea

sindromului de hipersplenism n baza parametrilor hemodinamici evaluai. Astfel, a fost evideniat
o corelare semnificativ a indicelui splenoportal cu gradele de severitate ale hipersplenismului
(r=0,516) (Figura 3.20).

Figura 3.20. Corelarea ISP cu gradele hipersplenismului

79
 De asemenea, indicatorii de impedan majorai la nivelul arterei lienale sunt n corelare
pozitiv cu prezena hipersplenismului (r=0,454) (Fig. 3.21).

Figura 3.21. Indicii de impedan majorai la nivelul arterei lienale, splenomegalie

Aceasta ne-a permis s calculm i indicatorii de prognoz pentru acest sindrom (Tabelul
3.14). Astfel, am stabilit c sensibilitatea i specificitatea, valoarea predictiv pozitiv a indicilor de
impedan nregistrai n artera lienal sunt suficient de informative n prognozarea agravrii
tulburrilor hematologice, majornd de 2,5 ori probabilitatea evoluiei hipersplenismului sever.
Evaluarea fluxului circulator n artera lienal poate fi utilizat pentru stabilirea gradului de
compromitere a statutului hematologic la un pacient cu CH [24].

Tabelul 3.14. Hipersplenismul n funcie de fluxul n artera lienal

Acurateea
Indicator Se% Sp% VPP% VPN% RP+ diagnosticrii

flux patologic n art. lienal 79 69 87 54 2,5 76%

Legend: Se sensibilitate, Sp specificitate, VPP valoare predictiv pozitiv, VPN valoare

predictiv negativ, RP+ raport de probabilitate pozitiv, RP raport de probabilitate negativ.

n cadrul studiului au fost obinute curbele ROC pentru IHTP >2,1 n prognozarea ascitei,
astfel valoarea AUROC pentru predicia ascitei este 0,823, acurateea diagnosticrii 83%. Fluxul
patologic n artera lienal are valoarea AUROC de 0,678, ceea ce denot o acuratee acceptabil a
diagnosticrii (76%) n prognosticul hipersplenismului (Figura 3.22).

80
 Figura 3.22. Curbele AUROC pentru predicia hipersplenismului i ascitei

Ciroza hepatic reprezint stadiul final al majoritii hepatopatiilor difuze i se caracterizeaz

prin distrucie celular cronic. Modificrile structurale ireversibile duc la deteriorarea funciei
hepatice i schimbri progresive ale circulaiei sangvine [26, 29]. Congestia venoas n splenopatia
portal a avut expresie prin majorarea indicelui splenoportal n paralel cu avansarea sindromului de
hipersplenism (r = 0,516). Creterea rezistenei vasculare la nivelul arterei lienale are legtur direct
proporional cu avansarea severitii hipersplenismului, Se 79% i Sp 69%, acurateea
diagnosticrii este de 76%, ceea ce reprezint valori acceptabile pentru prognozarea acestei
complicaii. Pentru evidenierea ct mai complex a dereglrilor circulatorii n cadrul cirozei
hepatice, care includ afectarea la nivel att venos, ct i arterial, ne-am propus o evaluare a indicelui
vascular portal i indicelui hipertensiunii portale n predicia ascitei. Astfel, am constatat c la o
valoare de peste 2,1 a IHTP, RP+ pentru predicia ascitei este de 4,4 ori mai mare dect la o valoare
sub 2,1 a acestui indicator. Examinarea complex a circulaiei hepatolienale i estimarea indicelui
vascular portal, indicelui hipertensiunii portale ofer o predicie cu acuratee a ascitei i
hipersplenismului n cadrul cirozei hepatice, fapt ce permite un management curativ adecvat.

3.3.3. Analiza profilului imagistic eco-Doppler la pacienii cu hipertensiune portal i varice

esofagogastrice

Cu toate c au fost nregistrate progrese terapeutice, rata mortalitii n decurs de 6 sptmni

de la primul episod de hemoragie din varicele esofagiene ajunge la 20%, dimensiunile variceale
fiind predictori importani pentru hemoragie [125].

81
 n cadrul acestei cercetri ne-am propus s analizm corelaiile dintre parametrii Doppler i
gradul ectaziilor variceale, evideniind indicatorii predictivi ai varicelor de dimensiuni mari. n
studiul efectuat am stabilit c severitatea varicelor esofagiene, determinat prin endoscopie digestiv
superioar, s-a distribuit n urmtorul mod: grad I 35 de cazuri (31,5%), grad II 24 de cazuri
(21,6%), grad III 13 cazuri (11,7%); absena a fost costatat n 32 de cazuri (28,8%) (Figura 3.23).

40.00% gradele varicelor

esofagiene

20.00%

0.00%
grad I
grad II
grad III
absente

Figura 3.23. Distribuia pacienilor cirotici n funcie de severitatea varicelor esofagiene

La confruntarea gradului splenomegaliei cu gradele ectaziilor variceale gastroesofagiene am

atestat existena unei diferene statistice semnificative ntre cazurile care nu erau nsoite de prezena
varicelor i grupul pacienilor cu varice de diferit grad (p<0,01), iar relevana dimensiunilor splinei
s-a majorat odat cu majorarea gradului de severitate variceal r=0,399. n cadrul grupurilor cu
diferite grade de severitate variceal dimensiunile splinei nu au dezvluit o deosebire important
(p>0,05). Aceste rezultate ne permit s conchidem c splenomegalia izolat, ca parametru singular,
nu este un indicator important pentru prognozarea varicelor cu risc nalt de hemoragie. Evalund
hemodinamica la nivelul arterei lienale, am observat o cretere progresiv a indicilor de impedan
la acest nivel n raport cu evoluia ectaziilor gastroesofagiene de dimensiuni mari. Am stabilit c
indicele de rezisten (RI) la nivelul arterei lienale a avut o corelare de r=0,412 (p<0,001).
Identificarea factorilor de prognostic pentru apariia VE prin studiu corelaional demonstreaz
impactul major al dereglrilor arhitectonicii vasculare i congestiei splinei asupra evoluiei varicelor
cu risc major de sngerare.

82
 n cadrul prezentului studiu am evideniat o corelare statistic semnificativ a indicelui de
congestie (r=0,316), indicelui splenoportal (r=0,409), vascular portal (r=-0,293), indicelui
hipertensiunii portale (r=0,397) n funcie de dimensiunile variceale. Viteza medie ponderat n timp
(VMPT) n vena port (r = -0,377) s-a diminuat odat cu mrirea n diametru a varicelor. Varicele
esofagiene de dimensiuni mari s-au asociat cu creterea indicilor de rezisten la nivelul arterei
lienale (p<0,01), dar sporirea rezistenei la nivelul arterei hepatice nu a avut o diferen statistic
important (p>0,05). Corelaiile menionate relev aspecte semnificative diminuarea progresiv a
rezervelor funcionale hepatice, exprimate prin majorarea indicelui de congestie i diminuarea
indicelui vascular portal, este nsoit de majorarea continu a circulaiei hiperdinamice splenice i
compromiterea patului arterial i venos, ce se reflect prin majorarea progresiv a indicelui
splenoportal i indicelui hipertensiunii portale. Datele obinute confirm alterarea sever a circulaiei
sangvine n ciroza hepatic i asocierea semnificativ ntre aceste tulburri hemodinamice i
severitatea varicelor gastroesofagiene (p<0,01) (Tabelul 3.15).

Tabelul 3.15. Corelaia severitii VE cu parametrii HDP

Indicator Absente grad I grad II grad III P Abs-II

P Abs-III

P I-III

VMPT, v. 14,20,30 13,80,41 12,50,54 11,70,44 <0,01

port <0,001

<0,001

IC 0,090,001 0,110,001 0,140,01 0,120,01 <0,001

<0,01

>0,05

ISP 0,470,02 0,490,02 0,570,03 0,620,02 <0,01

<0,001

<0,001

IVP 10,00,35 10,60,50 8,40,53 8,20,48 <0,05

83
 <0,01

<0,001

IHTP 1,90,07 2,00,12 2,40,15 2,50,15 <0,01

<0,001

<0,01

RI art. 0,60,01 0,60,01 0,70,01 0,70,01 <0,01

lienal <0,001

<0,001

Volum 1917,554,62 2009,151,22 2238,3161,70 1813,5106,15 >0,05

flow v. >0,05
port
>0,05
ml/min

Aria (S) 74,04,03 98,98,25 108,110,40 125,616,03 <0,01

splinei
<0,01
cm
>0,05

Legend: VMPT viteza medie ponderat n timp, IC indice de congestie, ISP indice
splenoportal, IVP indice vascular portal, IHTP indicele hipertensiunii portale, PI indice de
pulsatilitate.

Studiul ecografic efectuat a demonstrat o diferen semnificativ a indicatorilor utilizai

odat cu avansarea gradului varicelor esofagiene [15, 24]. Este bine cunoscut c dimensiunile
varicelor sunt un factor major de risc pentru hemoragiile digestive superioare. n cadrul cercetrii
am analizat predicia gradelor variceale n funcie de VMPT n vena port. n ntregul lot de
cercetare viteza medie ponderat n timp n vena port a variat de la valori normale pn la viteze
mult sczute. Aceasta ne-a permis s efectum analiza bazat pe subgrupuri: grupul 1 a inclus
intervalul de viteze de 15-18 cm/sec, grupul 2 ntre 11 i 14 cm/sec, grupul 3 ntre 7 i 10
cm/sec. Un flux suficient, cu parametri velocimetrici normali sau redui nesemnificativ s-a
nregistrat la pacienii cu ectazii variceale de dimensiuni mici, iar prezena varicelor mari mai
frecvent s-a asociat cu un flux sangvin compromis, redus semnificativ cu Se 75%, Sp 76%, VPP 80

84
%, VPN 96%, RP+ 3,13, acurateea diagnosticrii fiind de 85%. Astfel, am determinat indicatorii
predictivi importani n prognozarea varicelor esofagiene de gradul III, a cror relevan crete odat
cu diminuarea progresiv a vitezei n vena port (Tabelul 3.16).

Tabelul 3.16. Prognozarea varicelor esofagiene de gradul III n funcie de variaiile VMPT n vena
port

VMPT Se(%) Sp(%) VPP(%) VPN(%) RP+ Acurateea

cmsec diagnosticrii

7-10 75 76 80 96 3,13 85%

11-14 44 82 70 61 2,44 34%

15-18 0 50 0 43 0 2%

Legend: VMPT viteza medie ponderat n timp, Se sensibilitate, Sp specificitate, VPP

valoare predictiv pozitiv, VPN valoare predictiv negativ, RP+ raport de probabilitate
pozitiv, RP raport de probabilitate negativ.

Perturbaiile circulatorii portale prezente la pacienii din lotul luat n considerare duc la
deschiderea altor ci de drenare, una din ele fiind ectaziile gastroesofagiene (Fig. 3.24).

Figura 3.24. Asocierea VMPT n v. port vdit diminuat i vena gastric stng dilatat
aspect ecografic

Rezultatele obinute prin evaluarea arborelui vascular hepatic i sistemic relev prezena i a
altor colaterale portosistemice dilatate ca urmare a existenei unui unt colateral portosistemic: vena
ombilical recanalizat cu flux hepatofugal, vena gastric stng dilatat, venele gastrice scurte,

85
colateralele splenorenale [19]. Considerm c drenarea fluxului sangvin n rezistena sporit
hepatic este un mecanism individual, la nceput compensator, al hemodinamicii portale i centrale,
care deterioreaz progresiv perfuzia ficatului restructurat cirotic. Analiza statistic a parametrilor
Doppler velocimetrici studiai indic faptul c acetia, n condiiile prezenei ectaziilor venoase
tortuoase, nu sunt specifici, motiv pentru care ne-am propus s evalum asocirea severitii varicelor
esofagiene cu prezena altor ci de drenare portosistemice (Tabelul 3.17).

Tabelul 3.17. Asocierea colateralelor portosistemice, evaluate prin examen Doppler, n

funcie de stadializarea varicelor esofagiene

Varice esofagiene Colaterale portosistemice

absente Prezente n 1 Prezente n 2 Prezente n 3

teritoriu teritorii teritorii

absente 6 11 12 6

Grad I 5 13 12 5

Grad II 5 9 10

Grad III 6 7

Din datele prezentate putem deduce c ectaziile variceale de dimensiuni mici au fost asociate
mai frecvent cu prezena altor ci de drenare, ntr-un teritoriu sau dou, iar varicele de dimensiuni
mari au fost asociate cu ectazii venoase n dou-trei teritorii. Aceste rezultate confirm
complexitatea perturbrilor hemodinamice n hipertensiune portal i exprim cauzalitatea apariiei
VE n funcie de caracterul fluxului venos portal: hepatopetal-hepatofugal.

n lotul studiat a fost demonstrat i prezena asocierii varicelor esofagiene cu apariia altor
colaterale teritoriale decompresive (Tabelul 3.18).

Tabelul 3.18. Distribuia colateralelor portosistemice n diferite bazine vasculare

Varice V. ombilical Colaterale V. gastric stng V. gastrice scurte

esofagiene recanalizat splenorenale dilatat

absent prezent absente prezente absent prezent absente prezente

absente 23 12 24 11 9 26 32 3

86
 Grad I 24 11 21 14 12 23 28 7

Grad II 14 10 11 13 4 20 14 10

Grad III 5 8 2 11 1 12 9 4

Din asocierea dintre severitatea varicelor esofagiene i prezena altor ectazii venoase n
diferite bazine vasculare putem conchide c, chiar n absena celor esofagiene, exist i alte ci de
drenare, prin care tocmai are loc redirecionarea fluxului portal (Figura 3.25). O asociere mai
puterinic a fost observat cu dilatarea venei gastrice stngi care precede ectaziile esofagiene. Dar
odat cu avansarea varicelor n dimensiuni, repartizarea fluxului sangvin hepatic prin alte ci de
drenare se reduce, confirmnd importana clinic a acestor colaterale. Varicele avansate sunt
predictori importani pentru hemoragii.

Figura 3.25. Asocierea colateralelor splenorenale i a venei ombilicale recanalizate aspect

ecografic

Hemoragia variceal reduce semnificativ rata de supravieuire a pacientului cirotic att prin
consecinele ocului hemoragic, ct i prin deprimarea nemijlocit a funciei hepatice cu declanarea
insuficienei poliorganice [31]. Rezultatele obinute ne permit s prognozm apariia varicelor de
dimensiuni mari odat cu diminuarea progresiv a vitezei medii n vena port (RP+3,13). Din
modificrile hemodinamice nregistrate punem n eviden progresia rezistenei
intraparenchimatoase hepatice, care inevitabil duce la redistribuirea circulaiei portale cu
redirecionarea fluxului n colateralele portosistemice, varicele esofagiene de dimensiuni mari fiind
cu impact important asupra prognosticului maladiei.

87
3.3.4. Analiza profilului imagistic eco-Doppler la pacienii cu tromboz pe axul venos portal

Studiile efectuate n ultimii ani arat c CH este o afeciune predispozant apariiei

trombozei n bazinul venei porte, a crei inciden, conform datelor oferite de literatura de
specialitate, este ntre 5,2 i 26% [102, 105].

O problem adus n discuie este lipsa unui standard de evaluare a pacienilor cirotici cu
tromboze ale axului venos portal (TAVS) i a unor recomandri de monitorizare pre- i post-
terapeutic. Am preluat i analizat datele pacienilor cirotici, obinnd o evaluare a parametrilor eco-
Doppler ai acestora, urmrind n special prezena TAVS. De asemenea, am evideniat importana
examenului Doppler, respectiv, indicatorii luai n considerare pentru predicia de tromboze de ven
port. O imagine tipic ecografic pentru tromboza complet n sistemul venei porte este prezentat
n Figura 3.26.

a. b.

c. d.

Figura 3.26. Tromboz complet n vena port i ramurile sale (a, b), vena mezenteric
superioar (c, d) aspect ecografic

88
 n cadrul acestui studiu, 11 pacieni (11,8%) cu ciroz hepatic din lotul de cercetare au fost
diagnosticai cu tromboza axului venos splenoportal. Din punct de vedere topografic, TAVS a fost
localizat n 8 cazuri la nivelul venei porte i n 3 cazuri la nivelul venei lienale. Tromboza complet
a fost prezent ntr-un caz (0,9%), parial n 8 cazuri (7,2%), modificri posttrombotice s-au
nregistrat n 2 cazuri (1,8%) (Figura 3.27).

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
Absent Tromboz Tromboz Modificri
parial complet reziduale

Figura 3.27. Distribuirea pacienilor n funcie de prezena trombozei portale

Distribuirea pacienilor n funcie de afectarea hepatic a evideniat c 4 din ei s-au ncadrat

n clasa Child A i alii 4 n Child B, iar 3 n Child C. Astfel, nu a fost observat o influen vdit a
depresiei hepatice pentru apariia trombozelor portale.

n cadrul cercetrii modificrilor hemodinamicii portale care acompaniaz dezvoltarea

complicaiilor, am confruntat parametrii Doppler, care descriu n mod complex particularitile
circulatorii pe versantul arterial i cel venos, pentru a evidenia indicatorii cu predicie mai
important pentru trombozele portale (Tabelul 3.19).

Tabelul 3.19. Corelaia indicatorilor Doppler cu prezena trombozei axului venos spleno-
portal

Indicator Tromboz Tromboz Modificri P (Tr. absentTromboz parial)

absent parial posttrombotice P (Tr. absentModificri
reziduale
(n=100) (n=8) posttrombotice)
(n=2) P (Tromboz parial Modificri

89
 posttrombotice)

VMPT n 13,60,22 11,00,73 13,01,00 <0,001

v. port >0,05
cm/sec
>0,05

IC 0,10,00 0,20,03 0,10,00 <0,001

>0,05

>0,05

ISP% 50,00,01 60,00,08 30,00,00 <0,001

<0,001

<0,001

IVP 9,80,25 7,00,71 8,00,00 <0,001

<0,01

>0,05

IHTP 2,10,06 2,90,23 2,00,00 <0,001

>0,05

>0,05

Legend: VMPT viteza medie ponderat n timp, IC indice de congestie, ISP indice
splenoportal, IVP indice vascular portal, IHTP indicele hipertensiunii portale.

Analiza statistic a rezultatelor studiului relev c viteza medie ponderat n timp n vena
port a fost redus semnificativ la pacienii cirotici cu tromboze pariale n diferite segmente ale
axului splenoportal: 11,00,73 cm/sec, comparativ cu cazurile n care sistemul venos a fost
permeabil 13,60,22 cm/sec (p<0,001). Aceste rezultate [15, 24] sunt concordante cu cele expuse n
literatura de specialitate i confirm c diminuarea progresiv a fluxului portal este unul din factorii

90
hemodinamici predictivi trombozei [105]. n lotul luat n considerare atestm faptul c indicele de
congestie este majorat de dou ori n grupul cu complicaii trombotice 0,20,03, reprezentnd astfel
un parametru specific cu importan de diagnosticare major. n consecin, am demonstrat existena
unei corelaii ntre congestia progresiv hepatic i dezechilibrarea inevitabil a sistemului de
coagulare asociat cu apariia trombozelor n diferite segmente ale sistemului portal. Un aspect
relevant, care poate capta atenia clinicianului nc la etapa preterapeutic de evaluare a pacientului
cirotic, l constituie prezena circulaiei hiperdinamice splenice asociat cu redirecionarea fluxului
sangvin, demonstrat n studiul nostru prin majorarea important a indicelui splenoportal
60,00,08%. Rezultatele ecografiei Doppler au nregistrat valori diferite ale IVP i IHTP,
semnificative sub aspect statistic la pacienii care nu au suportat tromboze portale i cei cu tromboze
pariale (p<0,001). Toi pacienii diagnosticai cu TAVS au fost supui mai multor examene
imagistice succesive prin intermediul ecografiei Doppler. Pacienii examinai dup tratament
anticoagulant cu ciroz hepatic, la care au fost diagnosticate modificri posttrombotice, cu
recanalizare suficient a fluxului, au prezentat o hemodinamic ameliorat semnificativ, n unele
cazuri (3 pacieni 27%) fra vreo deosebire semnificativ comparativ cu cei care nu au avut
aceast complicaie (p>0,005). Analiznd cele menionate, concluzionm reversibilitatea i
compensarea circulaiei hepatolienale n complicaiile trombotice sub aciunea unui tratament
prompt anticoagulant/antitrombotic.

Analiznd n ansamblu un ir de indicatori vasculari, am stabilit o legitate, conform creia

majoritatea cazurilor cu IVP <9,6 i IHTP>2,1 au fost asociate cu modificri trombotice. Astfel,
indicatorii respectivi prezint un RP+ acceptabil (2,2, respectiv 3,5), predictiv pentru aceste
complicaii (Tabelul 3.20).

Tabelul 3.20. Predicia trombozei prin evaluarea indicatorilor hemodinamici (IVP, IHTP)

Acurateea
Parametrii Se% Sp% VPP% VPN% RP+ diagnosticrii

Indice vascular portal

<9.6 91 60 22 98 2,2 65%

Indice HTP >2.1 91 74 30 98 3,5 76%

Legend: Se sensibilitate, Sp specificitate, VPP valoare predictiv pozitiv, VPN valoare

predictiv negativ, RP+ raport de probabilitate pozitiv, RP raport de probabilitate negativ.

91
 Calculul validitii acestor indicatori imagistici evaluai prin ecografie Doppler evideniaz o
sensibilitate nalt (91%) asociat cu o specificitate suficient de 74% i o acuratee a diagnosticrii
de 76% pentru IHTP i Se de 91%, Sp 60%, acurateea diagnosticrii 65% pentru IVP i valori
predictive negative nalte (98%). Prin urmare, putem conchide c hemodinamica compromis n
ciroza hepatic, reflectat prin aceti parametri, poate servi drept test important pentru screeningul
complicaiilor i mai puin drept test specific. Am stabilit c probabilitatea apariiei trombozei
portale este de 3,5 ori mai mare (RP+3,5) n cazul cnd IHTP >2,1 i, respectiv, de 2,2 ori mai mare
(RP+ 2,2) n situaia cnd IVP<9,6, rezultate care demonstreaz c aceti indicatori constituie
variabile importante, cu o superioritate cert de diagnostic (Figura 3.28).

Figura 3.28. Tromb parietal cu recanalizare, IVP8, IHTP2,8

n cadrul studiului au fost obinute curberele ROC pentru IHTP>2,1 pentru prognozarea
complicaiilor trombotice, astfel valoarea AUROC pentru predicia trombozei este de 0,808, ceea ce
denot o acuratee satisfctoare n prognosticul acestui sindrom (Figura 3.29).

Figura 3.29. Curba AUROC (IHTP>2,1) pentru predicia trombozei portale

92
 Complexitatea dereglrilor circulatorii n cadrul cirozei hepatice i riscul potenial de a
dezvolta complicaii pe parcursul evoluiei maladiei a ndreptit formarea unui algoritm de ghidare
a pacienilor i selectare atent a cazurilor cu risc major pentru apariia hemoragiei digestive
superioare, ascitei, trombozelor pe axul splenoportal, hipersplenismului sever asociat cu modificri
hematologice importante care compromit i mai mult starea pacientului cu BHC. Evalund detaliat
indicatorii Doppler pe parcursul cercetrii, am observat c la diminuarea progresiv a vitezei medii
n vena port pacienii dezvoltau pe parcurs varice de dimensiuni mari, n unele cazuri i hemoragii
din varicele esofagiene. Astfel e posibil selectarea pacienilor cu risc sporit pentru aceast
compicaie. Compromiterea sever a circulaiei att pe versantul venos, ct i pe cel arterial,
exprimat prin IHTP i IVP, a fost asociat ntr-un numr de cazuri cu ascit i tromboze portale,
ceea ce a permis prognozarea acestor compicaii. Congestia venoas progresiv a parenchimului
lienal exprimat prin dereglri hematologice avansate a avut expresie prin sporirea indicatorilor de
impedan la nivelul arterei lienale, care a indus selectarea pacienilor cu risc sporit pentru
dezvoltarea hipersplenismului sever. n concluzie putem afirma c selectarea pacienilor cu ciroz
hepatic ce prezint risc sporit pentru decompensare i apariia complicaiilor severe este esenial
pentru beneficiul curativ i sperana de via a acestor pacieni (Fig. 3.30).

93
Figura 3.30. Algoritmul pentru predicia complicaiilor HTP asociate cirozei hepatice

94
3.4. Concluzii la capitolul 3

1. Din cercetrile noastre rezult c diagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic, dar
ecografia abdominal, CT i endoscopia sunt necesare pentru o corect clasificare
anatomopatologic a HTP. Ecografia Doppler duplex color este o investigaie accesibil,
repetabil i non-iradiant, cu o utilitate practic deosebit, care ofer informaie predictiv
superioar ecografiei convenionale, scintigrafiei hepatolienale (RPR=8,6, RPR=14,1,
respectiv, p<0,001) i similar angio-CT (DMH 1,8, p=0,17596).
2. Au fost determinai indicatorii Doppler ai modificrilor hemodinamicii portale cu acuratee
nalt i valorile discriminatorii credibile pentru stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic
(la o valoare VMPT n vena port sub 17 cm/sec valoarea AUROC a fost de 1, Sp 82%, Se
81%, VPP 92% i acurateea diagnosticrii de 81%; la o valoare IC de peste 0,07 valoarea
AUROC a fost de 0,976, Sp 93%, Se 80%, VPP 97% i o acuratee a diagnosticrii de 84%;
la o valoare ISP de peste 30% valoarea AUROC a fost de 1, Sp 61%, Se 98 %, VPP 85% i
acurateea diagnosticrii de 86 %; la o valoare IVP sub 12 valoarea AUROC a fost de 0,805,
Sp 87%, Se 75%, VPP 94% i acurateea diagnosticrii de 79 %; la o valoare IHTP de peste
1,2 valoarea AUROC a fost de 1, Sp 68%, Se 100%, VPP 87% i acurateea diagnosticrii de
90%).
3. Studiul prezent a demonstrat c examinarea extins prin ecografie Doppler cu calcularea
indicilor hemodinamici: IC (r=0,198), ISP (r=0,557), IVP (r=-0,608), IHTP (r=0,619)
permite completarea criteriilor clinico-biologice din scorul Child-Pugh i aduce date
suplimentare importante privind modificrile hemodinamice portale care coreleaz cu
diminuarea rezervelor funcionale hepatice.
4. A fost stabilit o corelare direct ntre severitatea dereglrilor circulatorii evaluate prin
ecografie Doppler i stadiul evolutiv al HTP (consensus Baveno IV): IC r=0,308, ISP r=
0,385, IVP r=-0,513, IHTP r=0,514, p<0,001.
5. Prezentul studiu a stabilit impactul nefavorabil al sindromului ascitic i relaia direct cu
modificrile n circulaia versantului spleno-portal (VMPT r=0,514, IC r=0,274, ISP
r=0,307. IVP r=-0,472, INTP r=0,468, p<0,001), la o valoare de peste 2,1 a IHTP, RP+
pentru predicia acestei complicaii este de 4,4 ori mai mare dect la valori sub 2,1 (AUROC
0,823).
6. Am artat c din indicatorii eco-Doppler evaluai, doar indicele splenoportal a prezentat o
legtur direct (ISP r=0,516) cu severitatea tulburrilor hematologice exprimate prin

95
 hipersplenism, iar fluxul patologic la nivelul arterei lienale se calific drept marker cu
capacitate de predicie pentru hipersplenism (Se 79%, Sp 69%, VPP 87%, RP+2,5, AUROC
0.678).

7. S-a demonstrat c diminuarea vitezei medii ponderate n timp n vena port este un indicator
predictiv important pentru ectazii variceale de dimensiuni mari, cu risc sporit pentru
hemoragii (VMPT 7-10 cm/sec: Se 75%, Sp 76%, VPP 80%, RP+3,13).

8. n urma studiului au fost determinai indicatorii Doppler cu valene de predicie a prezenei

trombozei portale la pacienii cu ciroz hepatic (IVP<9,6: Se 91%, Sp 60%, VPN 98%,
Rp+2,2; IHTP>2,1: Se 91%, Sp 74%, VPN 98%, Rp +3,5, AUROC 0,808) i implicaii n
alegerea procedeului terapeutic.

96
 4. ESTIMAREA IMAGISTIC A EVOLUIEI HIPERTENSIUNII PORTALE N
CIROZA HEPATIC SUB TRATAMENT

4.1. Studiu cu privire la rolul i implicaiile modelului matematic al analizei segmentare i de

cluster n diagnosticul imagistic eco-Doppler al hipertensiunii portale n ciroza hepatic

Datele literaturii de specialitate, ct i rezultatele propriilor cercetri relev c, nici una din
metodele neinvazive nu nlocuiesc msurarea gradientului presional n venele hepatice i screening-
ul endoscopic al varicelor esofagiene dar cu siguran faciliteaz managementul clinic al pacienilor
cu ciroz hepatic i furnizeaz informaii valoroase de pronostic [17, 19]. Tradiional aceste tehnici
sunt bazate pe sisteme de scoruri sau pe analiza unor semne imagistice.
Pentru a atinge obiectivul acestei cercetri privind elaborarea scorului bazat pe parametrii
ecografiei Doppler, s-a decis utilizarea metodelor i algoritmilor folosii anterior pentru formalizarea
domeniului examinrii ultrasonografice a patologiilor zonei hepatopancreatobiliare [7, 12, 13] i a
diagnosticrii stadiilor precoce ale bolii ficatului gras non-alcoolic [11]. Att segmentarea, ct i
analiza de cluster, utilizate n cadrul acestei cercetri, sunt bazate pe ipoteza c agravarea strii
ficatului se rsfrnge n mod specific pentru fiecare parametru. Principalele informaii nregistrate i
urmrite au fost: clusterul (grupa), distana dintre parametri, distana dintre grupe i algoritmul de
cluster. Pentru ndeplinirea obiectivului, analiza de cluster n cadrul cazurilor studiate a urmat
urmtoarele etape:

identificarea i nregistrarea variabilelor semnificative n gruparea parametrilor imagistici;

calculul distanelor dintre acetia i determinatrea similaritilor;

generarea grupelor interpretate prin alegerea algoritmului de cluster.

Cuantificarea global a severitii dereglrilor hemodinamice la 95 de pacieni cu ciroz

hepatic, tratai medicamentos, selectai n cadrul acestei cercetri, a fost bazat pe un sistem de 16
parametri ecografici i Doppler. La prelucrarea statistic s-a aplicat un set de operaii efectuate prin
procedee i tehnici de lucru specifice.

Analiza ulterioar bazat pe cele 16 criterii de segmentare a permis reducerea parametrilor la

6, dup cum urmeaz: aria splinei, indicele de congestie, indicele hipertensiunii portale, indicele
vascular portal, indicele splenoportal, prezena colateralelor portosistemice. La baza reducerii
considerabile a numrului de parametri a stat principiul de informativitate a parametrului i
coeficientul de corelaie a valorilor acestuia cu obiectivul primordial descrierea gradului de

97
severitate a dereglrilor hemodinamice portale. Acest sistem de ase parametri permite o
diagnosticare difereniat a cirozei hepatice i clasificarea severitii dereglrilor hemodinamice
portale n: minore, moderate i severe [23].

Fiecare din cei ase parametri au fost supui n mod repetat procedurii de segmentare. Scopul
acestei proceduri a fost evidenierea pe ntregul domeniu de valori al fiecrui parametru n parte a
subsegmentelor, n diapazonul crora se observ o anumit legitate de distribuie a pacienilor.

Pentru soluionarea problemei de segmentare a domeniilor de valori ale celor ase parametri
a fost utilizat strategia mixt modificat. La prima etap s-a realizat segmentarea fiecrui parametru
n parte.

Iniial, datele referitoare la cei 95 de pacieni tratai medicamentos au fost divizate n trei
grupe: 18 cu dereglri hemodinamice portale minore; 44 cu dereglri hemodinamice portale
moderate; 33 cu dereglri hemodinamice portale severe. Ulterior, pentru fiecare parametru au fost
selectate datele i aranjate n seturi cresctoare dup cum urmeaz:

Minore_Ai=[V1,...,Vj_minore], unde i=1...6; j_minore=18; V1,...,Vj_minore valorile

parametrului i al celor 18 pacieni cu dereglri hemodinamice portale minore i V1 reprezint
valoarea minim, iar Vj_minore valoarea maxim.
Moderate_Ai=[V1,...,Vj_moderate], unde i=1...6; j_moderate=44; V1,...,Vj_moderate valorile
parametrului i al celor 44 de pacieni cu dereglri hemodinamice portale moderate i V1
reprezint valoarea minim, iar Vj_moderate valoarea maxim.
Severe_Ai=[V1,...,Vj_severe], unde i=1...6; j_severe=33; V1,...,Vj_severe valorile
parametrului i al celor 33 de pacieni cu dereglri hemodinamice portale severe i V1 reprezint
valoarea minim, iar Vj_moderate valoarea maxim.

innd cont c seturile Minore_Ai, Moderate_Ai, Severe_Ai sunt aranjate n ordine cresctoare,
pentru fiecare parametru pot fi evideniate 2, 3 sau 4 valori, care reprezint cut-offuri:

1. Moderate_Ai.V1;

2. Severe_Ai.V1;

3. Minore_Ai.Vj_minore, dac minore_Ai.Vj > severe_Ai.V1;

4. Moderate_Ai.Vj_minore, dac moderate_Ai.Vj > severe_Ai.V1.

98
 Respectiv, fiecare diapazon de valori al celor ase parametri poate fi divizat n 3, 4 sau 5 sub-
segmente. Ideal este varianta cu 2 valori de delimitare i 3 subsegmente. n acest caz, avem o
demarcare clar a pacienilor cu cele trei concluzii. De obicei, domeniul de valori al parametrului
este divizat n 4 sau 5 subsegmente.

Ulterior, pentru fiecare subsegment a fost calculat gradul de ncredere n una din cele trei
concluzii. Acest grad de ncredere corespunde probabiliii prezenei uneia din cele trei concluzii, n
cazul n care parametrul corespunztor ia vreo valoare din cadrul acestui subsegment. Acest model a
fost utilizat n multe aplicaii din domeniul procesrii imaginilor i datelor cu caracter medical sau
segmentrii secvenelor video medicale.

Utiliznd principiul de segmentare propus, parametrii aria splinei, indicele de congestie,

indicele splenoportal, indicele hipertensiunii portale, prezena colateralelor porto-sistemice
au fost divizai n 4 subsegmente, iar indicele vascular portal n 3. Pentru fiecare subsegment a
fost calculat gradul de ncredere n una din cele trei concluzii (Tabelul 4.1).

Tabelul 4.1. Rezultatele segmentrii pentru ase criterii de diagnostic

Aria splinei, cm x<57 57<=x<113 113<=x<206 206<=x
minore* 66,67% 17,91% 0 0
moderate* 33,33% 52,24% 36,36% 0
severe* 0 29,85% 63,64% 100%
Indicele de congestie x<0,07 0,07<=x<0,11 0,11<=x<0,18 0,18<=x
minore* 80,00% 29,79% 0 0
moderate* 20,00% 61,70% 38,89% 0
severe* 0 8,51% 61,11% 100%
Indicele splenoportal x<29% 29%<=x<=60 60%<x<=67 67%<x
% %
minore* 100% 24,29% 0 0
moderate* 0 52,86% 35,00% 0
severe* 0 22,86% 65,00% 100%
Indicele vascular portal 9<=x 7<=x<9 x<7
minore* 28,57% 0 0
moderate* 61,90% 29,41% 0
severe* 9,52% 70,59% 100%

99
Indicele hipertensiunii portale x<1,5 1,5<=x<1,6 1,6<=x<2,7 2,7<=x
minore* 100% 64,29% 0 0
moderate* 0 35,71% 68,42% 0
severe* 0 0 31,58% 100%
Prezena colateralelor 0 1 2 3
portosistemice (teritorii)
minore* 62,50% 38,10% 10,53% 3,57%
moderate* 37,50% 47,62% 52,63% 39,29%
severe* 0 14,29% 36,84% 57,14%
Legend:* minore rata de ncredere a concluziei: dereglri hemodinamice portale minore;
*moderate rata de ncredere a concluziei: dereglri hemodinamice portale moderate;
*severe rata de ncredere a concluziei: dereglri hemodinamice portale severe.
Analiznd rezultatele obinute, s-a constatat c parametrul Prezena colateralelor
portosistemice este puin informativ pentru diferenierea severitii dereglrilor hemodinamice
portale n ciroza hepatic. Ca rezultat, sistemul de ase parametri a fost redus la cinci.

Etapa a doua a procedurii de segmentare conform strategiei mixte a fost modificat. Fiecrui
subsegment i-a fost atribuit o valoare-pondere de la 1 la 6, n dependen de ratele de ncredere
n cele trei concluzii. Ulterior subsegmentele cu aceeai valoare-pondere au fost grupate utiliznd
metodele analizei de cluster.

La baza procesului de clusterizare a fost pus rezultatul segmentrii domeniilor de valori ale
celor cinci parametri prezentate n anexa 12 i valorile-pondere ale fiecrui subsegment. Sarcina
primordial a utilizrii analizei de cluster a fost gruparea celor 95 de pacieni cu dereglri
hemodinamice portale n aa fel nct pacienii din acelai cluster s prezinte o severitate similar a
dereglrilor, iar cei din clustere diferite s prezinte severiti distincte. n mod similar, n sensul
descrierii severitii dereglrilor n baza sistemului de cinci parametri, au fost identificate ase
clustere cu norme de delimitare clare (Tabelul 4.2).

Tabelul 4.2. Normele de similaritate i valorile-pondere ale clusterelor

Cluster Normele de similaritate Rata de ncredere a uneia din Valoare-

Nr. (raionament logic n form de reguli concluzii: dereglri minore, pondere

100
 decizionale) moderate sau severe
1 Indice splenoportal: <29%; indicele HTP: Minore cu rata de ncredere mai 1
<1.5 mare de 80%
2 Aria splinei: <57; Indicele de congestie: Minore sau moderate 2
<0,07; Minore cu rata de ncredere mai
IHTP:1,5<=x<1,6 mare de 60%
3 Aria splinei: 57<=x<113; Moderate sau severe 3
IC: 0,07<=x<0,11; Moderate cu rata de ncredere mai
ISP: 29%<=x<=60%; mare de 55%
IVP: 9<=x
4 Indicele HTP: 1,6<=x<2,7 Moderate spre severe 4
Moderate cu rata de ncredere mai
mare de 68%
5 5
Aria splinei: 113<=x<206; Moderate spre severe
IC: 0,11<=x<0,18; Severe cu rata de ncredere mai
ISP: 60%<x<=67%; mare de 62%
IVP: 7<=x<=9
6 Aria splinei: 206<=x; Severe cu rata de ncredere mai 6
IC: 0,18<=x; mare de 90%
ISP: 67%<x;
IVP: x<7
IHTP: 2,7<=x

innd cont de raionamentul logic al fiecrui cluster exprimat prin reguli producionale i
rolul (ponderea) acestora n evaluarea de ansamblu a severitii hemodinamicii portale, a fost
dezvoltat un sistem de scor i propus o modalitate de interpretare a acestuia (Tabelul 4.3).
Tabelul 4.3. Scorul eco-Doppler pentru cuantificarea severitii modificrilor HDP n ciroza hepatic

Parametrii 1 punct 2 puncte 3 puncte 4 puncte 5 puncte 6 puncte

Aria splinei, cm x<57 57<=x<113 113<=x<206 206<=x

101
 Indice de congestie x<0,07 0,07<=x<0,11 0,11<=x<0,18 0,18<=x

Indicele HTP x<1,5 1,5<=x<1,6 1,6<=x<2,7 2,7<=x

Indice vascular 9<=x 7<=x<9 x<7

portal

Indice splenoportal x<29% 29%<=x<60% 60%<=x<67% 67%<x

Dup cum se poate vedea n tabelul 4.3, pentru a calcula scorul eco-Doppler, se determin
valorile celor cinci parametri, se gsesc subsegmentele diapazonului n care nimeresc valorile
concrete ale pacientului i se afl valoarea-pondere a fiecrui parametru care permite stabilirea
gravitii tulburrilor circulatorii prezente la pacienii cu ciroz hepatic i repartizarea acestora n
funcie de severitatea dereglrilor hemodinamice atestate. Orice punctaj mai mic sau egal cu 8
puncte (din 30) atest lipsa modificrilor HDP, asupra acestui punctaj existnd suspiciunea de
dereglri minore (9-14 puncte), moderate (17-18 puncte), severe (23-30 puncte) (Tabelul 4.4).
Tabelul 4.4. Interpretarea scorului eco-Doppler (instrument de cuantificare a severitii modifcrilor
HDP)

Punctaj total Severitatea modificrilor hemodinamice Rata de ncredere

portale

9-14 Minore 100%

15-16 Minore spre Moderate 100%

17-18 Moderate 77%

19-22 Moderate spre Severe 100%

23-30 Severe 100%

Interpretarea scorului final i analiza stratificat n funcie de valoarea cumulativ a tuturor

celor cinci valori-ponderi a artat c, n comparaie cu alte scoruri, scorul eco-Doppler n HTP
cirogen este mai sensibil. n aceast analiz sistematic, la etapa de segmentare, au fost depistate

102
valori de delimitare care permit evaluarea corect a severitii dereglrilor, iar la etapa de
clusterizare s-a inut cont de acest fapt prin acordarea unor valori-ponderi mai ridicate n caz de
necesitate [22]. Sistemul de scor obinut i modul de interpretare a acestuia au fost validate n
practica clinic. Acest proces a demonstrat eficacitatea i veridicitatea rezultatelor. n plus, s-a
observat posibilitatea utilizrii acestora n determinarea dinamicii tulburrilor circulatorii n cadrul
cirozei hepatice. Exemple ale unor asemenea valori de delimitare sunt: aria splinei cnd depete
valoarea de 113, indicele de congestie valoarea de 0,11, Indicele HTP valoarea de 1,6 sau
2,7, Indicele vascular portal cnd scade mai jos de 9, indicele splenoportal cnd depete
valoarea de 60%. Am analizat, de asemenea, valorile de delimitare indicate, care pot avea o
importan major n prognosticul bolii cronice hepatice ca element de precauie pentru pacienii cu
valori apropiate valorilor de delimitare. Rezultatele au demonstrat c implementarea sistemului
decizional de scor pentru cuantificarea modificrilor circulatorii portale evaluate prin ecografie
Doppler duplex color a modificat mult principiile terapeutice i a permis evaluarea siguranei
efectului terapeutic pe termen lung al diverselor modaliti de tratament adresat acestei categorii de
bolnavi gravi. Au existat unele limitri ale studiului nostru. Astfel, o condiie de aplicare a abordrii
propuse este ca toi cei cinci parametri ai sistemului s indice anumite devieri de la norm n
prezena unor restricii adugtoare, cum ar fi pacieni cu unu sau mai muli parametri normali,
pacieni dup intervenii chirurgicale .a. Cu toate acestea, considerm c utilizarea rezultatelor
obinute n scopul dezvoltrii unui instrumentar informatic (versiuni desktop, web i mobil) de
evaluare i clasificare a severitii afeciunilor hemodinamicii portale este n uzul practic bine-
venit.

n concluzie, pot fi evideniate urmtoarele modaliti de aplicare a rezultatelor obinute n

cadrul acestei cercetri:

1. Sistemul de scor poate fi utilizat nemijlocit ca mijloc de diagnostic difereniat al

cirozei hepatice.

2. Scorul poate fi utilizat ca instrument de stratificare a pacienilor cu scopul

administrrii unui tratament mai personalizat. Acest fapt reprezint un obiectiv al
programelor de cercetare att la nivel naional, ct i european (programul Orizont
2020 Topic: SC1-PM-02-2017: New concepts in patient stratification).

3. Valorile de delimitare, a cror depire poate duce la o agravare nsemnat a strii de

sntate, pot fi utilizate ca semnale de alert.

103
 4. Regulile decizionale n form de producii obinute la etapa clusterizrii reprezint
pentru informaticieni cunotine formalizate, care pot fi utilizate la dezvoltarea unor
sisteme informatice medicale.

5. Metodologia (metodele i algoritmii utilizai) poate fi utilizat pentru elaborarea unui

scor, pentru cohorte de pacieni cu ciroz hepatic, dar cu caracteristici specifice (de
exemplu, diverse anomalii; prezena unui parametru sau a ctorva parametri din cei
cinci cu valori normale; pacieni cu intervenii chirurgicale .a.).

4.2. Rezultate n explorrile imagistice postterapeutice la pacienii cu ciroz hepatic supui

tratamentului medicamentos i endoscopic

Investigarea pacientului cu afeciune hepatic aflat n perioada postterapeutic utilizeaz o

gam larg de metode (endoscopia digestiv, ecografia i scintigrafia hepatosplenic, CT). Exist
puine date referitoare la relevana i limitele ecografiei Doppler n determinarea evoluiei BHC sub
tratament [136]. n studiul pe care l-am efectuat am evaluat aportul ecografiei Doppler n stabilirea
eficienei tratamentului hepatotrop sindromal complex administrat unui lot de pacieni cu CH.

n scopul asigurrii unui control eficient al hipertensiunii portale toi pacienii din lotul
terapeutic de cercetare au primit tratament cu betablocante (propranolol, timolol), preparate
vasoactive (somatostatin, octreotrid), care diminueaz presiunea portal i fluxul n ectaziile
variceale esofagiene. Obiectivele tratamentului pacienilor cirotici cu HTP inclui n studiu au fost
reprezentate de normalizarea parametrilor biochimici, suprimarea factorului viral, amnarea sau
reducerea riscului de decompensare la stadiul de complicaii pe o perioad ct mai mare de timp i,
implicit, spre ameliorarea calitii vieii.

Monitoringul imagistic realizat conform protocolului predefinit de urmrire a pacientului

cirotic a cuprins mai multe domenii de evaluare: cuantificare ecoendoscopic a aspectelor evolutive
ale BHC, analiza modificrilor hemodinamicii portale sub tratament, prezentarea unor imagini
ilustrative pentru caracterizarea complicaiilor.

A fost validat utilizarea scorului eco-Doppler propus de noi pe un lot de 20 de pacieni

cirotici, care au fost stadializai n clasa Child-Pugh B 11 (55 %) i n clasa Child C 9 (45%).
Folosind datele evalurii ecografiei Doppler i cumulnd valorile hemodinamicii portale cu ajutorul
scorului elaborat la o analiz global, am obinut urmtoarele rezultate (Tabelul 4.5).

104
 Tabelul 4.5. Stadiul evolutiv al dereglrilor hemodinamice sub tratament medicamentos

Stadiul dereglrilor Numrul de pacieni (n=20)

hemodinamice
Evaluare pn la tratament Evaluare posttratament

Dereglri uoare 3 (15%) 8 (40%)

Uoare spre moderate 6 (30%) 3 (15%)

Moderate 5 (25%) 5 (25%)

Moderate spre severe 3 (15%) 1 (5%)

Severe 3 (15%) 3 (15%)

Prin prelucrarea datelor profilului ecografic s-a stabilit o uoar ameliorare a modificrilor
specifice ale HDP a pacienilor cu CH, dup cum urmeaz: la iniierea tratamentului 3 pacieni
(15%) au acumulat 9-10 puncte i au fost calificai cu dereglri hemodinamice uoare, 6 (30%) cu
dereglri uoare cu tendin spre moderate. Ulterior, evaluarea n timp a buletinului ecografic sub
tratamentul hepatotrop-sindromal a pus n eviden o ameliorare hemodinamic: 5 pacieni (25%)
din categoria dereglri uoare spre moderate au acumulat un punctaj inferior atribuit dereglrilor
hemodinamice uoare. Restul 11 pacieni au fost distribuii n urmtorul mod: 5 (25%) cu dereglri
moderate, 3 (15%) cu dereglri moderate spre severe i 3 (15%) severe. Cercetarea strii funcionale
hepatice i cuantificarea tulburrilor hemodinamice pe parcursul tratamentului medicamentos pe
baza scorului ecografic a permis observarea unui rspuns pozitiv la tratament la pacienii cu
dereglri moderate, care au demonstrat o hemodinamic ameliorat, trecnd ntr-o categorie mai
uoar. n urma tratamentului hepatotrop/sindromal administrat s-a obinut o reducere clar a
numrului de simptome. Astfel, analiza cazuisticii studiate preterapie versus postiniiere tratament
hepatotrop sindromal prin prisma profilului clinic a artat o ameliorare a simptomatologiei cu 63%
versus pretratament, cu meniunea c, la etapa postiniiere, 3 pacieni au rmas rebeli la terapia
instituit, iar n alte 2 cazuri din lotul total am documentat progresia bolii hepatice spre
decompensare parenchimatoas (icterul sclero-tegumentar, semnele clinice de encefalopatie
hepatic, ascit) sau vascular (puseu de hemoragie variceal de origine portal stopat prin
ligaturarea endoscopic n plin hemoragie). Rezultatele obinute la finele curei de tratament au
relevat ameliorarea strii generale a pacienilor, normalizarea somnului i apetitului, micorarea
intensitii sindromului astenic i dispeptic. Comparnd datele statistice, am observat o reducere
105
semnificativ a clasei Child C de la 45% la 36% i o cretere a frecvenei clasei Child B de la 55%
la 64%. Prin urmare, se constat impactul pozitiv al tratamentului administrat tradus printr-o
ameliorare semnificativ a funciei hepatice.

Analiza datelor relev c, datorit condiiilor acestei patologii invalidante pentru pacienii
examinai la etapa preterapeutic, calitatea vieii acestora a fost grav afectat. Analiza gradului de
afectare a calitii vieii postiniiere terapie la lotul de studiu a artat mbuntirea stilului de via
n 11 cazuri (55 %), nivel moderat i sever de afectare a calitii vieii n 34% din cazuri i,
respectiv, 11% din cazuri. Interferarea bolii n relaia cu gravitatea modificrilor HDP, manifestat
prin punctaj nalt, a afectat serios calitatea vieii n lotul de studiu. Considerm c mbuntirea
statutului clinic este posibil numai n condiia ameliorrii hemodinamicii postterapeutice.
Cercetarea statutului funcional hepatic completat prin efectuarea ecografiei Doppler confirm
faptul c pacienii la care au fost atestate tulburri avansate au prezentat o situaie grav stabil,
acumulnd, oricum, un punctaj nalt, n intervalul 25-30, care relev remiterea modificrilor eco-
Doppler pe pacient [22].

Datele obinute utiliznd ecografia Doppler n raport cu gradul de severitate al modificrilor

HDP i sinteza comparativ pre- i posttratament sunt prezentate sintetic n tabelul 4.6. Examinnd
curbele evoluiei modificrilor HDP la pacienii supui tratamentului hepatotrop, am constatat
urmtoarele situaii: regresie a tulburrilor hemodinamice n 7 cazuri (35%), staionare n 12 cazuri
(60%) i progresie n 1 caz (5%). n concluzie putem constata c iniierea unui tratament
medicamentos n stadiul compensat i subcompensat al CH duce la ameliorarea circulaiei
hepatolienale, iar stadiile avansate ale BHC sunt influenate negativ de apariia complicaiilor
corelate semnificativ sub aspect statistic cu agravarea HDP.

Tabelul 4.6. Analiza patternului evolutiv al dereglrilor hemodinamice portale pe fundal de

tratament medicamentos

Evoluie Uoar Moderat Sever

Regresie - 5 (25%) 2 (10%)

Staionare 6 (30%) 3 (15%) 3 (15%)

Progresie - - 1 (5%)

Toi pacienii 6 (30%) 8 (40%) 6 (30%)

106
 n calitate de exemplu reprezentativ de influen a parametrilor hemodinamici estimai prin
ecografie Doppler duplex color asupra evoluiei maladiei hepatice prezentm observaia clinic:

Pacientul B., 53 de ani (fia de observaie nr. 7547), internat n secia hepatologie, SCR, cu
diagnosticul: Ciroz hepatic subcompensat, clasa Child B (9 p.), etiologie viral (HBV, HDV).
Hipertensiune portal IIA. Hipersplenism sever. Din anamnestic: este la eviden cu hepatopatie
cronic timp de 17 ani. Analizele de laborator indic prezena sindromului citolitic, colestatic,
hepatopriv moderat (albumina seric 30 g/l), trombocitopenie sever: trombocitele 50109/l.
Examenul endoscopic evideniaz varice esofagiene de gradul II. Examenul ecografic a evideniat
tulburri hemodinamice i morfologice avansate: ficat atrofic, contur boselat, structur neomogen
nodular, splenomegalie avansat S-99 cm, dilatarea venei porte pn la 13,6 mm, asociat cu
diminuarea exprimat a vitezei medii ponderate n timp pn la 11 cm/s, volum flow 1730 ml/min,
dilatarea venei lienale 9,8 mm, majorarea volumului fluxului n vena lienal 730 cm/s. Dereglrile
fluxului arterial au avut exprimare prin majorarea indicilor de impedan la nivelul arterei hepatice
(PI 1,35, RI 0,73), arterei lienale (PI 1,04, RI 0,64). Indicele de congestie 0,13, IVP 8,
IHTP 2,5 (Scor eco-Doppler 22 p.) au reflectat severitatea modificrilor circulatorii n asociere cu
dilatarea colateralelor portosistemice: venei gastrice stngi, venelor gastrice brevis i celor
splenorenale. Examenul CT angiografic a confirmat un ficat atrofic, splenomegalie (indice lienal
980), colaterale venoase dilatate, completnd tabloul morfologic i vascular. Pacientul a primit
tratament simptomatic, cu ameliorare a statutului biochimic la externare. Examinarea ecografic i
n regim Doppler repetat la o nrutire clinic, la un interval de trei luni, a relevat ascita de gradul
2, care nu a fost prezent la primul examen. Astfel, observaia clinic poate confirma probabilitatea
mare de evoluie a sindromului ascitic la o hemodinamic sever compromis (IHTP >2,1), impunnd
necesitatea unei terapii cu scop profilactic i a monitorizrii mai frecvente a acestor pacieni.
Severitatea dereglrilor circulatorii a fost estimat prin scorul eco-Doppler cu 24 puncte ce reflect
nrutirea hemodinamici portale.

Pe parcursul evoluiei CH, pacienii prezint modificri fiziopatologice amplificate de HTP,

care contribuie la apariia varicelor esofagogastrice i gastropatiei severe prin HTP asociat cu
prognostic sever. Lipsa unei concepii unitare privind managementul diagnostic i curativ al VE i
implicaiile acestora la apariia HDV agraveaz cursul BHC [31, 64]. Din punct de vedere statistic,
este cea mai frecvent complicaie a HTP, consecin a perturbrilor adaptive ale HDP care, datorit
faptului c pot fi frecvente, trebuie luate n considerare.

107
 Analiza repartiiei pacienilor nrolai n lotul terapeutic, dup gradul varicelor esofagiene,
arat prezena la 12 pacieni (60% din cazuri) a varicelor de gradul II, la 8 pacieni (40% din cazuri)
a varicelor esofagiene de gradul III. Rata bolnavilor care au prezentat unul sau mai multe
evenimente hemoragice a fost de 24,2%. Conduita terapeutic n prezena varicelor esofagiene prin
HTP constituie o problematic foarte complex. Este dovedit faptul c exist o corelaie clinico-
hemodinamic ntre micorarea dimensiunii varicelor i rata supravieuirii. Mai mult, s-a demonstrat
c reducerea HTP nu numai micoreaz riscul sngerrilor, dar i reduce semnificativ riscul de a
dezvolta alte complicaii pe termen lung ale HTP. Prin urmare, tratamentul HTP ar trebui s
urmreasc atingerea acestor obiective. Cu toate acestea, arsenalul existent de medicamente pentru
tratamentul HTP nu ndeplinete obiectivul. Avnd n vedere aceste constatri, considerm c este
necesar gsirea unui mod corect de supraveghere i tratament al pacientului cu CH i HTP pentru
hemoragia superioar prin ruptura VE, cu scopul de a influena evoluia bolii spre aceast
complicaie. De-a lungul timpului, pentru tratarea VE au fost realizate numeroase studii clinice. n
studiul nostru, din cei 20 de pacieni nrolai, jumtate (10 pacieni) cu risc major pentru hemoragie
au beneficiat de LEVE prin banding endoscopic. Efectele favorabile, dovedite clinic, ale LEVE
impun analiza influenei banding-ului endoscopic asupra modificrilor cantitative ale HDP (Figura
4.1).

Figura 4.1. LEVE prin banding endoscopic

Ca urmare, pacienii din lotul de studiu au fost distribuii conform categoriilor de severitate
ale dereglrilor circulatorii portale bazate pe scorul eco-Doppler hemodinamic elaborat la, dup cum
relev tabelul 4.7.

108
 Tabelul 4.7. Stadiul evolutiv al dereglrilor hemodinamice sub abord endoscopic

Stadiul dereglrilor Numrul de pacieni (n=10)

hemodinamice
Pn la abord endoscopic Dup abord endoscopic

Uor spre moderat - 4 (40%)

Moderat 4 (40%) 5 (50%)

Moderat spre sever 5 (50%) -

Sever 1 (10%) 1 (10%)

Dup cum rezult din datele tabelului 4.7, n urma gestului curativ endoscopic practicat s-a
atestat o ameliorare a hemodinamicii hepatolienale. Un punctaj n intervalul 13-16 au acumulat 4
pacieni cu calificarea de dereglri moderate. Monitorizarea imagistic complex dup rezolvarea
endoscopic a varicelor esofagiene a demonstrat c LEVE contribuie la o mbuntire a
hemodinamicii portale, exprimat prin trecerea n categoria de dereglri hemodinamice uoare spre
moderate, cu acumularea unui punctaj n intervalul 11-12. Un grup de 5 pacieni a prezentat un
stadiu mai avansat de tulburri circulatorii portale i a fost inclus n categoria: moderate spre severe,
astfel acetia au avut un punctaj n intervalul 17-24. n urma gestului curativ endoscopic la aceti
pacieni s-a atestat o ameliorare nesemnificativ a hemodinamicii hepatolienale cu includerea
majoritii cazurilor ntr-o categorie cu severitate mai uoar, cu atribuirea de dereglri moderate i
acumularea unui punctaj n intervalul 13-16. O circulaie sangvin compromis sever, asociat cu
ascit i tromboz parial n sistemul venos portal, a fost stabilit la un pacient (26 de puncte), cu
includerea n categoria de dereglri hemodinamice severe cu o probabilitate mai mare de 95%. n
aceste condiii, considerm justificat abordarea endoscopic curativ a VE ca gest terapeutic
paliativ i atragem atenia asupra beneficiului introducerii LEVE n protocolul managementului
terapeutic. n acest context trebuie subliniat c LEVE nu poate fi considerat o terapie a HTP, care
poate exclude medicaia sindromal hepatotrop. n concluzie, flebectaziile esofagiene au un impact
evident asupra circulaiei hepatolienale complexe. Efectele favorabile, dovedite clinic, ale LEVE
impun o reconsiderare a terapiei pacientului cirotic cu VE prin HTP pentru ameliorarea
prognosticului. Avnd n vedere aceste constatri, se poate considera c este necesar gsirea unui
mod corect de supraveghere ecoendoscopic a pacientului care are predispoziie pentru incident
hemoragic, cu scopul de a influena evouia spre aceast complicaie fatal.
109
 Urmtoarea observaie clinic este reprezentativ cu privire la influena vitezei medii
ponderate n timp n vena port asupra dimensiunilor varicelor esofagiene.

Caz clinic: Pacientul N., 41 de ani (fia de observaie nr. 24554), internat n secia
hepatologie, SCR, cu diagnosticul: Ciroz hepatic decompensat, clasa Child C (6 p.), etiologie
viral (HCV). Hipertensiune portal IIIA. Hipersplenism sever. Din anamnestic: este la eviden cu
hepatopatie cronic timp de 6 ani. Analizele de laborator indic prezena sindromului citolitic,
colestatic, hepatopriv exprimat (albumina seric 25 g/l), trombocitopenie sever: trombocitele
76109/l. Examenul ecografic n regim Doppler duplex color a fost de prim intenie i a relevat
tulburri hemodinamice i morfologice severe: ficat majorat n volum, cu arhitectonic denaturat,
contur boselat, structur neomogen nodular, splenomegalie moderat S-64 cm, dilatarea venei
porte pn la 15.1 mm, asociat cu diminuarea exprimat a vitezei medii ponderate n timp pn la 8
cm/s, Volum flow 1600 ml/min, care indic o hipoperfuzie hepatic exprimat, dilatarea venei
lienale 11,4 mm, majorarea volumului fluxului n vena lienal pn la 1000 ml/min. A fost
manifestat o majorare a indicilor de impedan la nivelul arterei hepatice (PI 1,59, RI 0,76),
arterei lienale (PI 1,38, RI 0,7). Indicele de congestie 0,22, IVP 5, IHTP 3,9, IVP 62%
(Scor eco-Doppler 26 puncte) au reflectat gravitatea tulburrilor vasculare n asociere cu dilatarea
colateralelor portosistemice: omentogastrice, a venei gastrice stngi pn la 5 mm. n cavitatea
abdominal s-a detectat o cantitate nesemnificativ de lichid liber, ascit gr. 1. Examenul angio-CT
a confirmat un ficat mrit, cu contur boselat, splenomegalie (indice lienal 765), colaterale venoase
dilatate, completnd tabloul ecografic descris. Examenul endoscopic evideniaz varice esofagiene
de gradul III, care necesit tratament profilactic (LEVE). Astfel, o asociere a vitezei medii ponderate
n timp n vena port, vena gastric stng dilatat induce deschiderea cilor de drenare
portosistemice, n primul rnd, ectaziile esofagiene cu risc nalt pentru hemoragie. Dup ligaturre
endoscopic s-a constat o ameliorare nesemnificativ a hemodinamicii portale (scor eco-Doppler 23
puncte).

Cazul clinic descris demonstreaz necesitatea unei evaluri endoscopice mai riguroase la
stabilirea parametrilor Doppler predictivi varicelor esofagiene de dimensiuni mari, menionnd
importana reducerii vitezei medii ponderate n timp n vena port la examinrile repetate eco-
Doppler.

110
4.3. Supravegherea clinico-imagistic a evoluiei pacienilor operai pentru hipertensiune
portal

Boala hepatic cronic este o patologie adesea refractar la tratamentul administrat.

Intervenia chirurgical practicat selectiv are rezultate bune n cazuri selectate, dar este o decizie
terapeutic dificil, deoarece evoluia suferinei hepatice cronice este extrem de variabil [54]. Unii
pacieni obin o stare de vindecare clinic, funcional i ameliorare durabil a strii generale, pentru
perioade ndelungate, pn la 10-20 de ani. Studiile au demonstrat c att ciroza hepatic, ct i
gestul chirurgical aplicat hipertensiunii portale constituie o agresiune important, cu rspuns
hemodinamic major. Creterea numrului pacienilor cirotici operai pentru HTP motiveaz
redirecionarea eforturilor n vederea adaptrii strategiilor eficiente de diagnostic i profilaxie a
complicaiilor postoperatorii. Literatura de specialitate consultat descrie puine date referitoare la
modificrile HDP la pacienii operai pentru CH i diferite complicaii evolutive ale HTP [50].
Merit subliniat i faptul c n prezent nu exist o opinie unic despre caracteristicile modificrii
HDP la pacienii operai pentru ciroz hepatic i HTP asociat. Aceste date impun preocuparea
constant i o analiz minuioas a aspectelor imagistice deosebit de importante n ceea ce privete
predicia pe termen scurt i mediu a evoluiei pacientului cirotic operat. Urmnd aceste premise,
cercetarea de fa i propune s analizeze eficiena tratamentului chirurgical al HTP prin
supraveghere imagistic a pacienilor operai pentru CH i HTP, diagnosticul complicaiilor i
abordrii terapeutice evolutive.

n vederea ndeplinirii acestor obiective am analizat minuios registrele de rezultate

ecografice i am colectat date prin studiul protocoalelor de operaie i de endoscopie digestiv,
precum i informaie privind evoluia BHC sub tratament. Screeningul imagistic postoperator
efectuat individual cu ocazia prezentrii la control medical periodic sau a spitalizri a inclus
prezentarea clinic a pacientului cirotic operat, aspectul general hepatic i analiza ecografic a
remanierilor HDP. S-a pus accent n special pe imaginea ecografic, scopul supravegherii imagistice
fiind identificarea i precizarea performanelor ecografiei Doppler privind diagnosticul de boal,
diagnosticul de complicaie, criteriul de pronostic [21]. Pentru a obine rezultate comparabile ntre
cazurile de ciroz hepatic analizate perioperator, s-a constituit lotul chirurgical: 16 cazuri (9 femei
i 7 brbai cu vrste cuprinse ntre 20 i 56 de ani), la care am practicat devascularizarea
azigoportal + splenectomia (n=14) i unt portosistemic (n=2) (Figura 4.2).

111
 DVA +
SPL
Total nr.14 LEVE
pacieni nr.16
operai
nr.16 SP
distal
nr.2

Figura 4.2. Abord chirurgical la pacienii cu ciroz hepatic i hipertensiune portal

Modalitile de intervenii chirurgicale practicate n lotul de studiu sunt prezentate n Figura 4.3.

A. B.

Figura 4.3. Tipuri de intervenii chirurgicale practicate. A) DVA+SPL; B) SP

Un protocol multidisciplinar de abordare a pacientului cu CH i HTP adaptat nevoilor i

cerinelor sale poate oferi chirurgului un pacient cooperant, cu reducerea la minim a riscurilor
posibile. Pentru toi pacienii nrolai n lotul chirurgical s-a instituit pregtirea preoperatorie
metod standard (Figura 4.4), au fost analizai parametrii Doppler ai hemodinamicii portale att pe
versantul arterial, ct i pe cel venos, obinnd date ale unui numr de parametri cantitativi, pe baza
crora a fost posibil determinarea eficacitii tratamentului chirurgical, precum i a aspectelor
particulare legate de evoluia perioadei postoperatorii.

112
 Terapie sindromal

Terapie vasoactiv: octreotid,

somatostatin, vasopresin

Hepatoprotectori: heptral peroral sau

i/v 400-800 mg/24 ore, eseniale
600 mg 2-3 ori /zi

Corecia hipodisproteinemiei

Tratamentul sindromului de
coagulare intravascular diseminat

Ligaturarea endoscopic a varicelor

esofagiene (LEVE)
Figura 4.4. Protocolul pregtirii preoperatorii
n urma cercetrii preoperatorii a fost stabilit o corelare important a hipersplenismului cu
majorarea rezistenei vasculare la nivelul arterei lienale (r = 0,454, Se 79%, Sp 69%, RP+2,5), iar
indicele splenoportal a crescut evident n paralel cu avansarea sindromului de hipersplenism
(r=0,516).

Observaia clinic prezentat este concludent privind impactul dereglrilor circulatorii n

bazinul arterei lienale asupra evoluiei sindromului de hipersplenism.

Caz clinic: Pacienta C., 65 de ani (fia de observaie nr. 26179), internat n secia
hepatologie, SCR, cu diagnosticul: Ciroz hepatic subcompensat, clasa Child B (8 p.), etiologie
viral (HCV). Hipertensiune portal IIB. Hipersplenism moderat. Din anamnestic: este la eviden
cu hepatopatie cronic timp de 8 ani. Analizele de laborator indic prezena sindromului citolitic,
hepatopriv moderat (albumina seric 36 g/l), trombocitopenie moderat: trombocitele 110109/l.
Examenul endoscopic evideniaz varice esofagiene de gradul II. Examenul ecografic a evideniat:
hepatomegalie cu prevalarea lobului stng i caudat, splenomegalie exprimat, S 111 cm.
Dilatarea venei porte 13,8 mm asociat cu o vitez ponderat n timp diminuat moderat 14 cm/s,
volumul fluxului de 2225 ml/min. Redistribuirea fluxului sangvin splenoportal a fost remarcat prin
majorarea diametrului venei lienale 10,5 mm, reducerea exprimat a complianei respiratorii a
113
venei lienale, indice splenoportal de 63%, indicii de impedan exprimai majorai la nivelul arterei
lienale (PI1,5, RI0,72). Colateralele portosistemice evideniate la examenul Doppler color au fost
gastrice brevis i splenorenale. La examinarea ulterioar n dinamic statutul hematologic a fost
agravat prin instalarea hipersplenismului sever (trombocite 7010 /l). Particularitatea cazului ne
confirm asocierea strns a indicilor de impedan majorai la nivelul arterei lienale cu agravarea
hipersplenismului n splenopatia portal i impune monitorizri frecvente pentru elecia cazurilor
care necesit abord chirurgical.

Studiul hemodinamicii portale a fost realizat prin ecografie Doppler postoperator la distan:
la 3 , 6 i 12 luni dup intervenie. Datele noastre au relevat c majoritatea parametrilor imagistici
analizai s-au ameliorat n intervalul 3-6 luni postoperator. La evaluarea limitelor de variaie a
parametrilor ecografici analizai am atestat modificri medii, demonstrnd un grad bun de
tolerabilitate a metodei chirurgicale practicate. nrutirea dinamic a valorilor indicilor HDP a
fost, dup cum era de ateptat, semnificativ mai accentuat la pacienii cirotici clasa Child C
comparativ cu cea a pacienilor cu ciroz hepatic clasa Child B. De asemenea, rezultatele arat o
deteriorare semnificativ a acestora la pacienii cu evoluie postoperatorie complicat. Astfel, n
studiul nostru funcia hepatic, estimat cu scorul Child-Pugh, reprezint un important factor de
prognostic.

Studiul global i analiza comparativ a profilului ecografic, estimat pre- i postoperator, a

evideniat urmtoarele modificri ale parametrilor HDP secundare CH i interveniei chirurgicale
practicate (Tabelul 4.8).

Tabelul 4.8. Corelaii ale parametrilor eco-Doppler n dinamic, postoperator

Parametrii Pn la operaie Postoperator

DVA+splenectomie

Diametrul venei porte, mm 13,70,15 12,30,26*

VMPT n vena port, cm/s 13,30,25 14,00,34

Volum flow n vena port, 2055,750,20 1698,355,96*

ml/min

Diametrul arterei hepatice, mm 4,00,05 4,10,11

Volum flow n artera hepatic, 221,810,42 307,331,27*

114
ml/min

PI artera hepatic 1,40,02 1,20,01*

RI artera hepatic 0,70,01 0,630,03*

IC 0,130,01 0,090,02*

IVP 10,60,038 9,60,038*

Legend: p<0,001, diferene statistice semnificative ale indicatorilor studiai pna la

operaie/postoperator.

Din valorile profilului ecografic obinute observm c limitele de variaie a parametrilor

analizai au atestat modificri postoperatorii pozitive. Aa cum era de ateptat, pe ntreg lotul
analizat (constituit din 16 pacieni) cu ajutorul ecografiei Doppler dup tratamentul chirurgical, n
dinamic, s-a constatat o reducere semnificativ sub aspect statistic a diametrului venei porte i
fluxului portal, cu pstrarea VMPT la acelai nivel. Modificrile pe versantul arterial se
caracterizeaz prin micorarea nesemnificativ sub aspect statistic a diametrului arterei hepatice, iar
volumul fluxului denot o cretere important n paralel cu diminuarea rezistenei vasculare la acest
nivel (p<0,001). n lotul de pacieni cu evoluie postoperatorie necomplicat se observ o
redistribuie a fluxului venos portal cu dezvoltarea celui hepatopetal. O alt particularitate
desemnat n lotul de studiu, important pentru a fi luat n considerare n planul terapeutic
multimodal, este c micorarea diametrului venei porte, n marea majoritate a cazurilor, rmne
asociat cu viteza fluxului sangvin diminuat la acest nivel (Figura 4.5).

Figura 4.5. Diametrul i VMPT n vena port postoperator (preoperator d=13,7 mm)

115
 Studiul concordanei dintre examenul ecografic (Figura 4.6) efectuat preoperator i examenul
intraoperator a demonstrat cea mai bun concordan ntre modificrile parenchimatoase hepatice,
indicele splenic, diametrul venei porte i lienale, prezent n 14 cazuri (88%).

Figura 4.6. Aspect intraoperator ciroz macronodular, splenomegalie grad IV, vasele
hilului lienal (Arhiva Centrului de Chirurgie Hepatobiliopancreatic i Transplant Hepatic)

Cartografierea principalelor repere anatomoimagistice a atestat acest paralelism i n cazurile

splinelor accesorii, modificrilor cavernoase ale venei porte, prezenei anastomozelor porto-cave
decompresive (Figura 4.7).

Fig 4.7. Aspect intraoperator anastamoz decompresiv ombilico-iliac, splenoparietal,

dilatare venoas a omentului prin staz sangvin, splina accesorie (Arhiva Centrului de Chirurgie
Hepatobiliopancreatic i Transplant Hepatic)

Este bine cunoscut faptul c evoluia afeciunilor hepatice spre decompensare se realizeaz
prin agravarea i persistena leziunilor morfologice iniiale declanate de anumii factori etiologici.
Pentru supravegherea evoluiei bolii hepatice sub tratament am efectuat urmrirea morfologic
periodic i compararea rezultatelor de stadializare i monitorizare a fibrozei intra- i postoperator,
la distan. n lotul studiat, n cazul comparrii examenului histologic al piesei operatorii (ficat) cu

116
rezultatul preoperator prezentat de Fibroscan (Figura 4.8), s-a constatat c cele dou examinri au
dat rezultate concordante n 12 din 16 cazuri (75%), iar n 4 cazuri (25%) a fost rezultat fals pozitiv.

Fig. 4.8. Rezultate morfologice Fibroscan i examinarea histologic a piesei operatorii (ficat)

Astfel, analiza efectuat a artat c n cazul studiului de fa exist o bun corelaie ntre cele
dou metode de stadializare i monitorizare a fibrozei hepatice, iar rezultatele obinute ne
ndreptesc s recomandm utilizarea de rutin a Fibroscanului n examinarea pacientului cirotic
supus interveniei chirurgicale. Deci, rezultatele obinute prin cele dou metode conduc la aceleai
concluzii sau la date asemntoare n numeroase studii, ca i n cel de fa.

Profilul imagistic, la iniiere i n evoluie, la diferite etape postoperatorii, ne demonstreaz

c att pacienii operai n mod clasic-tradiional, ct i cei operai laparoscopic (n=6) se comport
similar. n ceea ce privete valorile IC i IVP, se remarc aceeai similaritate, cu diminuarea IC i
majorarea IVP, criteriu important care demonstreaz efectul pozitiv al interveniei chirurgicale
practicate pe teren hepatic tarat. Aa cum am precizat, pacienii operai pentru CH i HTP asociat
au fost chemai periodic pentru reevaluare clinico-paraclinic. Fiecare pacient a beneficiat de minim
trei examinari prin ecografie Doppler la 3, 6 i 12 luni. S-au urmrit evoluia BHC i complicaiile
aprute la distan, postoperator. Studiul i analiza statistic au putut stabili o evoluie postoperatorie
complicat n 5 cazuri din totalul celor 16 pacieni operai: tromboz de ven port 4 cazuri
(25%%), diagnosticat postsplenectomie la 3-6 i 12 luni, abces al lojei lienale un caz. Majoritatea
pacienilor cu TAVS au fost de sex feminin 75% (3/4), unul din ei a avut n antecedente tromboz de
v. port supus tratamentului antitrombotic. La o privire global a sublotului chirurgical de studiu
putem cu certitudine afirma c aspectele ecografice denot date fidele, care contribuie la formarea
exact a diagnosticului pozitiv: localizarea i mrimea trombului, evoluia acestuia i recanalizarea

117
lui sub tratament, efectele hemodinamice impuse de apariia trombului n circulaia portal (Figura
4.9).

Fig. 4.9. Aspectul ecografic referitor la caracterul i evoluia trombului

Astfel, prin incidena relativ mare, dificultile de diagnostic precoce i problemele de
tratament pe care le ridic putem afirma c tromboza de ven port postsplenectomie rmne o
complicaie care suscit n continuare interesul. n baza cazurilor studiate de noi, sub aspect statistic,
am putut stabili c rezultatele ecografiei convenionale au fost concordante cu cele ale ecografiei
Doppler n 47% din cazuri, specificitatea metodei Doppler fiind de 100%, din cele 4 cazuri de
TAVS. Examinarea n regim Doppler color a prezentat rezultate importante, care au contribuit la
stabilirea exact a diagnosticului privind evoluia trombozei sub tratament (Figura 4.10).

Figura 4.10. Tromb n vena port cu recanalizare

Modificrile ecografice detectate au determinat iniierea tratamentului patogenetic. Astfel,
tratamentul prescris a fost antitrombotic, antiplachetar cu heparin greutate molecular mic pentru
toi pacienii cu durata de 2-3 sptmni. La trei sptmni toi pacienii s-au prezentat la control
118
clinico-ecografic. A fost evaluat simptomatologia restant, a fost repetat ecografia n condiiile
iniiale i au fost notate modificrile persistente. Am analizat din punct de vedere statistic care a fost
frecvena simptomelor luate n considerare la nivelul lotului studiat, precum i frecvena
modificrilor ecografice mai des ntlnite nainte i dup tratament, urmnd s vedem n ce msur
ameliorarea sub tratament a fost semnificativ pentru fiecare dintre ele.

Prelucrnd toate datele obinute n urma examenului clinico-ecografic, am constatat

urmtoarea varietate a modalitilor de debut ale TAVS ntlnite n cazuistica noastr: asimptomatic
31,5 % cazuri i debut lent, insidios 68,5% [5]. Studiul de fa a nregistrat cele mai multe cazuri
de tromboze la pacienii cu disfuncie hepatic sever aflai n clasa funcional Child C, la cei cu
splenomegalie >20 cm i cu diametru vena port >15 mm (Figura 4.11).

Fig.4.11. Imagini intraoperatorii: splenomegalie gigant splenectomie (Arhiva Centrului de

Chirurgie Hepatobiliopancreatic i Transplant Hepatic)
Drept exemplu elocvent prezentm urmtoarea observaie clinic:

Pacienta C., 53 de ani (fia de observaie nr. 3905), internat n secia hepatologie, SCR, cu
diagnosticul: Ciroz hepatic subcompensat, clasa Child B (9 p.), etiologie viral (HBV, HDV).
Hipertensiune portal IIA. Hipersplenism moderat. Din anamnestic: este la eviden cu hepatopatie
cronic timp de 8 ani. Analizele de laborator indic prezena sindromului citolitic, hepatopriv
moderat (albumina seric 30 g/l), trombocitopenie sever: trombocitele 45109/l. Examenul
endoscopic evideniaz varice esofagiene de gradul I (dup LEVE). Examenul ecografic a evideniat
tulburri hemodinamice i morfologice avansate: hepatomegalie moderat, contur boselat, structur
neomogen nodular, splenomegalie avansat S111cm, dilatarea venei porte pn la 15,8 mm,
asociat cu diminuarea exprimat a vitezei medii ponderate n timp pn la 10 cm/s, volum flow
2080 ml/min, dilatarea venei lienale 11,8 mm, majorarea volumului fluxului n vena lienal pn la

119
1140 ml/min. Perturbrile circulatorii la nivelul venos portal au fost agravate de prezena maselor
trombotice parietale n trunchiul principal i n ramuri. Dereglrile severe pe versantul arterial au
avut exprimare prin majorarea indicilor de impedan la nivelul arterei hepatice (PI 1,78, RI
0,77), arterei lienale (PI 1,06, RI 0,65). Indicele de congestie 0,18, IVP 6, IHTP 3, IVP 60%
(scor eco-Doppler 27 puncte) au prezentat o circulaie hepatolienal compromis sever. Modificre
circulatorii s-au asociat cu dilatarea colateralelor portosistemice n trei teritorii: dilatarea venei
gastrice stngi, gastrice brevis, splenorenale, venei ombilicale. Examenul angio-CT a personificat
anomalii vasculare n cadrul tabloului de ciroz prezent: un ficat atrofic, splenomegalie (indice
lienal 995). Pacientul a primit tratament simptomatic, cu ameliorare a statutului biochimic la
externare. Particularitatea cazului confirm probabilitatea mare de complicaii trombotice la o
hemodinamic compromis sever (IHTP>2,1, IVP<9,6) i impune necesitatea unei monitorizri
frecvente i un tratament mai precaut.
Rezultatele obinute confirm c ecografia are un loc important n planul investigaiilor
pentru diagnosticul complicaiilor postoperatorii i urmrirea n dinamic, sub tratament i trebuie
interpretate n context clinic i biologic. Studiul posibilitilor de diagnosticare ale ecografiei
Doppler devine i mai actual n vederea aplicrii unor metode moderne de tratament chirurgical al
hipertensiunii portale. Din datele obinute n urma examinrilor imagistice putem concluziona c
repetarea ecografiei Doppler a sistemului portal este metoda de elecie n urmrirea strii funcionale
a anastomozei porto-cave (Figura 4.12), dar i n determinarea eficacitii tratamentului chirurgical
practicat.

Fig. 4.12. Imagini imagistice postoperatorii, la distan (anastomoz porto-cav)

120
 n acest studiu ecografia a fost utilizat att n stabilirea diagnosticului i iniierea schemei
terapeutice, ct i n supravegherea evoluiei bolii sub tratament, care a pus n eviden prezena
abcesului subdiafragmal stng postsplenectomie la 1 caz din totalul celor 16 pacieni operai pentru
hipertensiune portal prin ciroz hepatic. n cadrul acestui caz s-a practicat drenarea ecoghidat
(Figura 4.13).

Figura 4.13. Abces hemidiafragm stng postsplenectomie:

aspect ecografic, drenare ecoghidat (Arhiva Centrului de Chirurgie Hepatobiliopancreatic
i Transplant Hepatic [4]

n urma tratamentului s-a obinut o reducere clar a numrului de simptome i de modificri

ecografice pe pacient, metoda imagistic fiind util i n documentarea ecografic a evoluiei
postterapeutice, la distan.

Din datele obinute n urma acestui studiu se poate concluziona c urmrirea ecografic
postchirurgical a lotului studiat este accesibil, extrem de sensibil i specific, putnd fi probat i
nregistrat n mod repetabil, la diferite etape ale tratamentului.

Evaluarea particularitilor evolutive postoperatorii, atestate n raport cu datele ecografiei

Doppler, subliniaz importana ecografiei n diagnosticul i monitorizarea postoperatorie la distan.
Totui, aa cum reiese din studiul efectuat, fiecare din etapele de evaluare ale BHC i HTP au
anumite caracteristici, care pot ajuta la direcionarea investigaiilor. Este de menionat faptul c n
prezent nu exist un protocol de supraveghere imagistic dedicat special pacienilor operai pentru
CH. Avnd n vedere complexitatea cazurilor i necesitatea de a urmri evoluia BHC n timp,
propunem respectarea unui protocol de urmrire a evoluiei clinice i imagistice a pacientului cirotic
aflat sub tratament, care trebuie s cuprind, n opinia noastr, urmtoarele etape:
121
 examen clinic i de laborator la 1, 3, 6 i 12 luni postintervenional pentru determinarea
statutului hepatic, decelarea eventualelor complicaii postterapeutice tardive;
ecografie Doppler, completat cu endoscopie digestiv la 3, 6 i 12 luni postoperator,
pentru analiza fluxului de snge n sistemul venos portal, constatarea prezenei/lipsei
varicelor esofagogastrice i necesitatea gestului endoscopic curativ.

n baza rezultatelor obinute, n studiile efectuate n cadrul acestei cercetri, am putut realiza
i propune un algoritm complex pentru determinarea strategiei curativ-diagnostice i caracterizarea
evoluiei cirozei hepatice sub tratament (Figura 4.14). Rezultatele obinute n cadrul studiului dat,
referitoare la elaborarea scorului eco-Doppler i algoritmului, prezentate pentru evaluarea severitii
dereglrilor hemodinamice portale la pacienii cu CH, au demonstrat c utilizarea nemijlocit a
acestora n calitate de instrument necesar n abordarea multidisciplinar au multiple avantaje, printre
care:

- formarea unei echipe complexe de ngrijire postterapeutic multidisciplinar alctuit din

hepatolog, chirurg, medic imagist;

- dezvoltarea unui program de screening clinico-ecografic i descrierea rolului diagnostic i

curativ al acestuia;

- surprinderea apariiei elementelor clinico-ecografice de gravitate i a complicaiilor

postoperatorii;

- semnificaia i validarea unor noi parametri de investigaie imagistic pentru diagnosticul

precoce i managementul corect al complicaiilor aprute;

- beneficii terapeutice importante pe termen mediu i lung, cu ameliorarea rezultatelor i

calitii vieii pacienilor cirotici aflai sub tratament.
Datele cercetrii au demonstrat c dispensarizarea pacienilor cu CH i HTP este o necesitate
absolut, iar algoritmul propus (Figura 4.14) permite evidenierea, ierarhizarea i depistarea
complicaiilor postterapeutice n vederea instituirii unui tratament corect pentru vindecarea
bolnavilor i ameliorarea calitii vieii.

122
Figura 4.14. Algoritm complex pentru determinarea strategiei curativ-diagnostice i evoluiei cirozei
hepatice sub tratament

123
4.4. Concluzii la capitolul 4

1. Au fost stabilite valorile discriminante ale parametrilor eco-Doppler, a cror depire

coreleaz cu agravarea statutului clinico-biologic al pacientului cirotic (aria splinei >113
mm2, indicele de congestie >0,11, indicele HTP >2,7, indicele vascular portal < 9,
indicele splenoportal >60%) i au implicaii n alegerea procedeului terapeutic.
2. n studiul de fa s-au stabilit reguli decizionale n form de producii, obinute la etapa
clusterizrii, care au permis delimitarea dereglrilor circulatorii portale cu o rat nalt de
ncredere (6 clustere cu rata de ncredere 55%-90%).
3. Pe baza rezultatelor obinute am elaborat scorul eco-Doppler, care permite o evaluare
cantitativ obiectiv a severitii dereglrilor hemodinamice n hipertensiunea portal prin
ciroz hepatic n baza unor parametri msurabili, obiectivi, cu o acuratee de diagnostic
nalt, o discriminare bun ntre dereglrile circulatorii minore, moderate, severe, cu o rat
nalt de ncredere (77%-100%).
4. Utiliznd scorul eco-Doppler elaborat n cadrul lotului studiat, am integrat un algoritm
complex necesar pentru a atinge dezideratul unui management adecvat al diagnosticului
precoce i a valorifica importana monitorizrii imagistice postterapeutice a pacienilor, n
particular, constatarea regresiei n 35% din cazuri, stabilizrii n 60% din cazuri i
complicaiilor evolutive decelate n 5% din cazuri.
5. Ecografia Doppler, prin capacitatea de determinare a modificrilor hemodinamicii portale,
permite stabilirea oportunitii interveniei terapeutice, precum i evaluarea eficienei
acesteia. EDD contribuie, alturi de examenul clinic i testele de laborator, n mod esenial la
diagnosticul i monitorizarea evoluiei complicaiilor hipertensiunii portale n CH.

124
 CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI

CONCLUZII GENERALE

1. Analiz comparativ a metodelor imagistice n evaluarea pacienilor cu hipertensiune portal

n ciroza hepatic, a stabilit raportul de probabilitate pozitiv al ecografiei Doppler n
diagnostic fiind superior ecografiei convenionale (RPR=8,6), scintigrafiei hepatolienale
(RPR=14,1) i similar cu CT n regim de angiografie (Diferenta Mantel Haenszel 1,8) [16,
17, 19].
2. Rezultatele cercetrii au constatat c parametrii Doppler cu valoare discriminant important
n identificarea modificrilor hemodinamicii portale n ciroza portal sunt:
viteza medie ponderat n timp n vena port sub 17 cm/sec (AUROC - 1, Sp 82% , Se
81%, VPP 92 %);
indicele de congestie peste 0,07 (AUROC 0,976, Sp 93%, Se 80%, VPP 97%);
indicele spleno-portal peste 30% (AUROC 1, Sp 61%, Se 98 %, VPP 85%);
indicele vascular portal sub 12 (AUROC 0,805, Sp 87%, Se 75%, VPP 94%);
indicele hipertensiunii portale peste 1,2 (AUROC - 1, Sp 68%, Se 100%, VPP 87% ) [17,
18].
3. S-a stabilit c varietatea modificrilor hemodinamicii portale la pacienii cu ciroz hepatic
este n relaie semnificativ cu: scorul Child-Pugh (r > 0,6); cu stadiul evolutiv al
hipertensiunii portale (r > 0,5); cu complicaiile hipertensiunii portale, n special, la
flebectaziile variceale de dimensiuni mari viteza medie ponderat n timp n vena port este
de 7-10 cm/sec; la apariia ascitei indicele hipertensiunii portale peste 2,1; la tromboza
portal indicele vascular portal sub 9,6 i indicele hipertensiunii portale peste 2.1 [20,
25].
4. Utiliznd materialul acumulat i modelul matematic complex s-a elaborat scorul eco-Doppler
pentru cuantificarea severitii dereglrilor hemodinamicii portale n ciroz hepatic, care
permite evaluarea cantitativ obiectiv, rata de ncredere a indicelui de congestie, indicelui
hipertensiunii portale, indicelui vascular portal, indicelui spleno-portal fiind 90% [22, 23].
5. S-a elaborat un algoritm complex pentru determinarea conduitei de diagnostic, evaluare
imagistic i tratament a pacienilor cu hipertensiune portal n ciroza hepatic. [21].
6. Prin elaborarea algoritmului de asisten imagistic, bazat pe scorul eco-Doppler de
cuantificare a severitii dereglrilor hemodinamicii portale s-a optimizat diagnosticul
imagistic i evaluarea dinamic a pacientului cu hipertensiune portal n ciroza hepatic.
125
 RECOMANDRI PRACTICE
1. n determinarea modificrilor hemodinamicii portale asociate cirozei hepatice se recomand
utilizarea ecografiei Doppler n calitate de metod de diagnostic de prima intenie, rezultatele
fiind interpretate n context clinic i biologic.
2. Se recomand utilizarea valorilor de limit ale parametrilor Doppler (indicele de congestie,
indicele spleno-portal, indicele vascular portal, indicele hipertensiunii portale), fiind semnale
de alert n instalarea complicaiilor hipertensiunii portale a pacientului cu ciroz hepatic,
care induc modificarea atitudinii terapeutice.
3. n toate cazurile de hipertensiune portal n ciroza hepatic se recomand aplicarea scorului
eco-Doppler pentru cuantificarea severitii dereglrilor circulatorii n versantul hepatolienal
pentru diagnosticul, selecia, explorarea, evaluarea dinamic sub tratament a pacientului.
4. n vederea stadializarii hipertensiunii portale, evaluarii impactului conduitei terapeutice
specifice (progresie-regresie-stabilizare) i diagnosticarii complicaiilor postterapeutice
recomandm dispensarizarea pacienilor att clinic, ct i imagistic postterapeutic,
utiliznd algoritmul propus de noi.

126
 BIBLIOGRAFIE

1. Anghelici Gh. Diagnosticul i tratamentul chirurgical al complicaiilor cirozei hepatice. n:

Teza de doctor habilitat n tiine medicale. Chiinu, 2008, 242 p.

2. Anghelici Gh. Tromboza portal i evoluia complicaiilor hipertensiunii portale cirogene. n:

Arta Medica, 2007, nr 1(22), p. 9-13.

3. Anuarul Statistic al Sistemului de Sntate din Moldova. Morbiditatea populaiei prin maladii
specifice. Chiinu, 2016, 38 p. http://www.cnms.md/ro/rapoarte (vizitat 11.01.2017).

4. Cazacov V. Impactul chirurgical asupra raportului morfofuncional al splenopatiei portale cu

component autoimun secundar hipertensiunii portale. n: Autoreferatul tezei de doctor habilitat
n medicin, Chiinu, 2013, 50 p.
5. Cazacov V. . a. Tromboza de vena port postsplenectomie posibiliti actuale de diagnostic
i tratament. Congresul al XII-lea al Asociaiei Chirurgilor Nicolae Anestiadi din Republica
Moldova. n: Arta Medica, 2015, nr. 3(56), p. 20-21.
6. Dumbrava V., Lupaco I. Ciroza hepatic, aspecte contemporane etiopatogenetice, diagnostice
i evolutive. n: Monografia Bazele Hepatologiei. 2010, p. 147-172.

7. Gaindric, C., Secrieru, Iu. Knowledge representation and reasoning for ultrasound medical
diagnostics. In: Proceedings IIS International Workshop on Intelligent Information Systems.
IMCS, Chisinau, Moldova, September 13-14, 2011, pp. 171-174.

8. Hotineanu V. . a. Importana metodelor imagistice moderne n diagnosticul hipertensiunii

portale i splenopatiei portale hipertensive cirogene. n: Arta Medica, 2010, nr. 3. (42), p. 37-
39.

9. Hotineanu V., Cazacov V., Anghelici. Gh., Dumbrava V.T. Hipertensiunea portal la aduli.
Protocol clinic naional. Chiinu, 2008, 72 p.

10. Pltineanu G. Analiza matematic. Bucureti, 2002, 188 p.

11. Secrieru Iu. . a. Classification of Early Stages of NAFLD Based on Dual Diagnostic Methods.
In: Computer Science Journal of Moldova, vol.23, nr. 3(69), 2015, Kishinev, p. 376-385.
12. Secrieru Iu. SonaRes methodology enhancement using knowledge discovery technique. In:
Proceedings IMCS-50 The Third Conference of Mathematical Society of the Republic of
Moldova. IMCS, Chisinau, Moldova, August 19-23, 2014, p. 557-562.

127
13. Secrieru Iu. Structured knowledge management techniques for the development of interactive
and adaptive decision support system. In: Computer Science Journal of Moldova, nr. 1 (49),
vol. 17, 2009, Kishinev, p. 58-73.

14. Spinei L. Metode de cercetare i analiz a strii de sntate. Chiinu, 2012, 511 p.

15. mbal C. Acurateea indicilor hemodinamici dopplerografici n predicia complicaiilor

hipertensiunii portale. n: Carte de rezumate. A XVIII-a Conferin Naional a Societii
Romne de Ultrasonografie n Medicin i Biologie, Constana, 25-27 iunie, 2015, p. 56.
16. mbal C. Aportul metodelor imagistice neinvazive n predicia evoluiei cirozei hepatice i
hipertensiunii portale asociate. n: Sntate Public, Economie i Management n Medicin.
Chiinu, 2016, nr. 4 (68), p. 90-94.
17. mbal C. Dopplerographic haemodynamic predictive parameters for portal hypertension
associated with hepatic cirrhosis. n: Curierul medical, nr. 4, vol. 58, august, Chiinu, 2015, p.
20-24.
18. mbal C. Predicia hipertensiunii portale asociate cirozei hepatice prin ecografie Doppler
duplex. n: Carte de rezumate. A XVIII-a Conferin Naional a Societii Romne de
Ultrasonografie n Medicin i Biologie, Constana, 25-27 iunie, 2015, p. 18.
19. mbal C. . a. Contribuii ale ecografiei Doppler duplex color n diagnosticul bolii hepatice
cronice i hipertensiunii portale. n: Sntate public, Economie i Management n Medicin,
nr. 5, Chiinu, 2013, p. 160-165.
20. mbal C. . a. Parametrii hemodinamici dopplerografici n corelare cu severitatea cirozei
hepatice. n: Carte de rezumate. A XVIII-a Conferin Naional a Societii Romne de
Ultrasonografie n Medicin i Biologie, Constana, 25-27 iunie, 2015, p. 55.
21. mbal C. .a. Evaluarea hemodinamicii portale la pacienii cirotici tratai chirurgical.
Congresul al XII-lea al Asociaiei Chirurgilor Nicolae Anestiadi din Republica Moldova. n:
Arta medica, nr. 3(56), 2015, p. 185-186.

22. Tambala C., Secrieru I. Portal hemodynamics disorders severity in liver cirrhosis assessment by
duplex ultrasound. n: Curierul medical, nr.1, vol. 59, Chiinu, 2016, p. 36-39.

23. Tambala C., Secrieru Iu, Puiu S. Evaluation of severity of portal hemodynamic disorders using
segmentation analysis. In: Book of Abstracts of 27th Congress of European Federation of
Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) EUROSO N2015, Athens,
Greece, November 6-8, p. 102.
128
24. Tambala C., Spinei L. Duplex ultrasonography in evaluation of complications of portal
hypertension in liver cirrhosis. n: Curierul medical, nr. 5, vol. 58, Chiinu, 2015, p. 15-19.
25. mbal C., urcanu V., Dumbrav V.-T., Cazacov V. Hemodinamica portal n funcie de
severitatea cirozei hepatice. n: Sntate public, Economie i Management n Medicin, nr. 4
(61), Chiinu, 2015, p. 82-85.

26. Tcaciuc E. Hemodynamic changes in liver cirrhosis. n: Curierul medical, nr. 1, vol. 58,
Chiinu, 2015, p. 52-59.

27. .., .., .., ..

. : . 2009, 4, . 90-97.

28. Abd Elrazek M.A. et al. Detection of risky esophageal varices by two-dimensional ultrasound:
when to perform endoscopy: In: Am J Med Sci., 2014 Jan, 347(1), p. 28-33.

29. Abraldes J.G. et al. Diagnosing and monitoring cirrhosis: Liver biopsy, hepatic venous pressure
gradient and elastography: In: Gastroenterol Hepatol., 2012 Aug-Sep, 35(7), p. 488-495.

30. Adithan S. et al. Color Doppler evaluation of left gastric vein hemodynamics in cirrhosis with
portal hypertension and its correlation with esophageal varices and variceal bleed: In: Indian J
Radiol Imaging, 2010 Nov, 20(4), p. 289-293.

31. Albillos A. Preventing first variceal hemorrhage in cirrhosis: In: J Clin Gastroenterol., 2007
Nov-Dec, 41 (Suppl 3), p. 305-311.

32. Allan R., Thoirs K., Phillips M. Accuracy of ultrasound to identify chronic liver disease: In:
World J Gastroenterol., 2010 Jul 28, 16(28), p. 3510-3520.

33. Aller M.A. et al. Inflammation: a way to understanding the evolution of portal hypertension: In:
Theor Biol Med Model, 2007, Nov 13, p. 4-44.

34. Aller M.A. et al. Splanchnic-aortic inflammatory axis in experimental portal hypertension: In:
World J Gastroenterol., 2013 Nov 28 19(44), p. 7992-7999.

35. Ankur A. et al. Spectrum of hepatofugal collateral pathways in portal hypertension: an

illustrated radiological review. In: Insights to Imaging, 2015 Oct., 6(5), p. 559572.

36. Baig W.W. et al. Platelet count to spleen diameter ratio for the diagnosis of esophageal varices:
Is it feasible? In: Can J Gastroenterol., 2008 Oct, 22(10), p. 825-828.

129
37. Bari K., Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension: In: World J Gastroenterol., 2012
Mar, 21, 18(11), p. 1166-1175.

38. Berzigotti A. et al. Assessing portal hypertension in liver diseases: In: Expert Rev Gastroenterol
Hepatol., 2013 Feb, 7(2), p. 141-155.

39. Berzigotti A. et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in
patients with compensated cirrhosis: In: Gastroenterology, 2013 Jan, 144(1), p. 102-111.

40. Berzigotti A. et al. M. Renovascular impedance correlates with portal pressure in patients with
liver cirrhosis: In: Radiology, 2006, Aug, 240(2), p. 581-586.

41. Berzigotti A. et al. Non-invasive diagnostic and prognostic evaluation of liver cirrhosis and
portal hypertension: In: Dis Markers, 2011, 31(3), p. 129-138.

42. Berzigotti A. et al. Reliability of the estimation of total hepatic blood flow by Doppler
ultrasound in patients with cirrhotic portal hypertension: In: J Hepatol., 2013 Oct, 59(4), p. 717-
722.

43. Berzigotti A., Piscaglia F. EFSUMB Education and Professional Standards Committee.
Ultrasound in portal hypertension-part 2and EFSUMB recommendations for the performance
and reporting of ultrasound examinations in portal hypertension: In: Ultraschall Med., 2012
Feb, 33(1), p. 8-32.

44. Berzigotti A., Piscaglia F. Ultrasound in portal hypertension-part 1: In: Ultraschall Med., 2011
Dec, 32(6) p. 548-568.

45. Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and
management: In: World J Gastroenterol., 2013 Aug 21, 19(31), p. 5035-5050.

46. Bissonnette J. et al. Usefulness of endoscopic ultrasonography in hepatology: In: Can J

Gastroenterol., 2011 Nov, 25(11), p. 621-625.

47. Bocus P., Ceolin M., Battaglia G. Endoscopic ultrasonography (EUS) in portal hypertension:
In: Minerva Med., 2007, Aug, 98(4), p. 431-436.

48. Bolognesi M. et al. Role of spleen enlargement in cirrhosis with portal hypertension: In Dig
Liver Dis., 2002, Feb, 34(2), p. 144-150.

49. Bosch J. et al. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatments and
future options. In: Journal of Hepatology, 2008 (48) , p. 6892.
130
50. Bosch J., Garca-Pagn J. C. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension: In: J Hepatol.,
2000, 32 (1 Suppl), p. 141-156.

51. Bota S., Sporea I., irli R. Spleen assessment by Acoustic Radiation Force Impulse Elasto-
graphy (ARFI) for prediction of liver cirrhosis and portal hypertension. n: Medical
Ultrasonography. 2010, nr 3, p. 213-217.

52. Buck T.M., Sieck D.C., Halliwill J.R. Thin-beam ultrasound overestimation of blood flow: how
wide is your beam? In: J Appl Physiol (1985), 2014, Apr 15, 116(8), p. 1096-1104.

53. Bureau C. et al. Transient elastography accurately predicts presence of significant portal
hypertension in patients with chronic liver disease: In: Aliment Pharmacol Ther., 2008, Jun,
27(12), p. 1261-1268.

54. Cai Y., Liu Z., Liu X. Laparoscopic versus open splenectomy for portal hypertension: a
systematic review of comparative studies: In: Surg Innov., 2014 Aug, 21(4), p. 442-447.

55. Castera L., Pinzani M. Biopsy and non-invasive methods for the diagnosis of liver fibrosis:
does it take two to tango? In: Gut, 2010, 59, p. 861866.

56. Castera L., Pinzani M., Bosch J. Noninvasive evaluation of portal hypertension using transient
elastography: In: J Hepatol., 2012 Mar, 56(3), p. 696-703.

57. Chakraborty D. et al. Role of Tc99m sulfur colloid scintigraphy in differentiating non-cirrhotic
portal fibrosis from cirrhosis liver: In: Indian J Nucl Med., 2010 Oct, 25(4), p. 139-142.

58. Choi Y.J. et al. Comparison of Doppler ultrasonography and the hepatic venous pressure
gradient in assessing portal hypertension in liver cirrhosis: In: J Gastroenterol Hepatol., 2003,
Apr, 18(4), p. 424-429.

59. Colecchia A. et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the
presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis: In: Gastroenterology,
2012 Sep, 143(3), p. 646-654.

60. DAmico G. et al. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception
cohort study of 494 patients. In:Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2014, 39, p. 1180
1193.

131
61. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. In: J of Hepatology,
2010, (53 ), p. 762768.

62. De Franchis R., Dell'Era A., Primignani M. Diagnosis and monitoring of portal hypertension:
In: Dig Liver Dis., 2008 May, 40(5), p. 312-317.

63. De Macedo G.F. et al. Reliability in endoscopic diagnosis of portal hypertensive gastropathy:
In: World J Gastrointest Endosc., 2013 Jul 16, 5(7), p. 323-331.

64. De-Run K. et al. -2 Adrenergic receptor gene polymorphism and response to propranolol in
cirrhosis.In: World Journal of Gastroenteroly, 2015 Jun., 21(23). P. 71917196.

65. Dib N. et al. Non-invasive diagnosis of portal hypertension in cirrhosis. Application to the
primary prevention of varices: In: Gastroenterol Clin Biol., 2005, Oct, 29(10), p. 975-987.

66. Dong-Ho B. et al. Doppler utrasonography measurement of hepatic hemodynamics during

Valsalva maneuver: healthy volunteer study. In: Ultrasonography, 2015 Jan., 34(1), p. 3238.

67. El-Saadany M. et al. EUS for portal hypertension: a comprehensive and critical appraisal of
clinical and experimental indications: In: Endoscopy, 2008 Aug, 40(8), p. 690-696.

68. Frydrychowicz A. et al. Four-dimensional velocity mapping of the hepatic and splanchnic
vasculature with radial sampling at 3 tesla: a feasibility study in portal hypertension: In: J Magn
Reson Imaging, 2011 Sep, 34(3), p. 577-584.

69. Garcia-Tsao et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal
hemorrhage in cirrhosis. In: Hepatology, 2007, 46, p.922938.

70. Grg C., Riera-Knorrenschild J., Dietrich J. Pictorial review: Colour Doppler ultrasound flow
patterns in the portal venous system: In: Br J Radiol., 2002, Nov, 75(899), p. 919-929.

71. Hang Li et al. Albumin and magnetic resonance imaging-liver volume to identify hepatitis B-
related cirrhosis and esophageal varices. In: World Journal of Gastroenteroly, 2015, Jan., 21,
21(3), p. 988996.

72. Hong W.K. et al. The usefulness of non-invasive liver stiffness measurements in predicting
clinically significant portal hypertension in cirrhotic patients: Korean data: In: Clin Mol
Hepatol., 2013 Dec, 19(4), p. 370-375.

132
73. Hu L.S., George J., Wang J.H. Current concepts on the role of nitric oxide in portal
hypertension: In: World J Gastroenterol., 2013 Mar 21, 19(11), p. 1707-1717.

74. Hussain Q. et al. Effect of carvedilol on portal pressure estimated by hepatic vein Doppler
ultrasound waveform and damping index in cirrhotic patients: In: J Coll Physicians Surg Pak.,
2010, Sep, 20(9), p. 586-589.

75. Ignee A. et al. Doppler imaging of hepatic vessels review: In: Z Gastroenterol., 2002, Jan,
40(1), p. 21-32.

76. Iwakiri Y. Endothelial dysfunction in the regulation of cirrhosis and portal hypertension. In:
Liver Int., 2012 Feb, 32(2), p. 199-213.

77. Jeong P.H. et al. Comparison of Doppler ultrasonography and hepatic venous pressure gradient
in assessing portal hypertension in liver cirrhosis. In: Taehan Kan Hakhoe Chi., 2002, Sep,
8(3), p. 264-270.

78. Kaibori M. et al. Usefulness of Tc-99m-GSA scintigraphy for liver surgery. In: Ann Nucl Med.,
2011 Nov, 25(9), p. 593-602.

79. Kakutani H. et al. How do we select an endoscopic treatment for esophageal varices on the
basis of hemodynamic analysis using color Doppler endoscopic ultrasonography. In: Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech., 2012 Oct, 22(5), p. 410-414.

80. Kawanaka H. et al. Abnormality of the hepatic vein waveforms in cirrhotic patients with portal
hypertension and its prognostic implications. In: J Gastroenterol Hepatol., 2008, Jul, 23(7 Pt 2),
p. 129-136.

81. Kayacetin E., Efe D., Doan C. Portal and splenic hemodynamics in cirrhotic patients:
relationship between esophageal variceal bleeding and the severity of hepatic failure. In: J
Gastroenterol., 2004, Jul, 39(7), p. 661-667.

82. Kim M.Y. et al. Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of
portal hypertension and response to propranolol in liver cirrhosis: a prospective nonrandomized
study. In: Liver Int., 2007, Oct, 27(8), p. 1103-1110.

83. Kim M.Y. et al. Measurement of hepatic venous pressure gradient in liver cirrhosis:
relationship with the status of cirrhosis, varices, and ascites in Korea. In: Korean J Hepatol.,
2008 , Jun, 14(2), p. 150-158.

133
84. Kim S.Y. et al. Changing waveform during respiration on hepatic vein Doppler sonography of
severe portal hypertension: comparison with the damping index. In: J Ultrasound Med., 2011
Apr, 30(4), p. 455-462.

85. Klasen J. et al. Diffusion-weighted imaging (DWI) of the spleen in patients with liver cirrhosis
and portal hypertension. In: Magnetic Resonance Imaging, 2013, Sep., 31(7), p. 1092-1096.

86. Kumar A. et al. Clinical, laboratory, and hemodynamic parameters in portal hypertensive
gastropathy: a study of 254 cirrhotics. In: J Clin Gastroenterol., 2010 Apr, 44(4), p. 294-300.

87. Kumar A., Sharma P., Sarin S.K. Hepatic venous pressure gradient measurement: time to learn!
In: Indian J Gastroenterol., 2008 Mar-Apr, 27(2), p. 74-80.

88. Lee J.W. Treatment update on portal hypertension and complications. In: Korean J
Gastroenterol., 2010 Sep, 56(3), p. 144-154.

89. Lee S. et al. Frequency, CT findings, and fate of multiple infarcted regenerative nodules in liver
cirrhosis after variceal bleeding or septic shock. In: Abdominal Imaging, 2015 Apr., 40(4), p.
835-842.

90. Lee T.H. Recent advances in diagnosis of portal hypertension. In: Korean J Gastroenterol.,
2010 Sep, 56(3), p. 135-143.

91. Li F.H. et al. Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using
color Doppler ultrasound. In; World J Gastroenterol., 2005, Aug 7, 11(29), p. 4560-4565.

92. Lida T. et al. Significance of (99m)Tc-GSA liver scintigraphy in liver surgery and
transplantation. In: Annals of Translationals Medicine, 2015, Feb., 3(2), p. 16.

93. Liu C.H. et al. Esophageal varices: noninvasive diagnosis with duplex Doppler US in patients
with compensated cirrhosis. In: Radiology., 2008 Jul, 248(1), p. 132-139.

94. Liu C.H. et al. Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C by
splenic Doppler impedance index. In: Clin Gastroenterol Hepatol., 2007, Oct, 5(10), p. 1199-
1206.

95. Liu F. et al. Non-invasive assessment of portal hypertension in patients with liver cirrhosis
using FibroScan transient elastography. In: Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2013 Nov,
21(11), p. 840-844.

134
96. Lupor-Morgovan Monica. Aportul diagnostic al elastografiei i al prelucrrilor computerizate
de imagini. n: Rezumatul tezei de doctorat. Cluj-Napoca, 2009, 38 p.

97. Manil D. Chouhan et al. Vascular assessment of liver diseasetowards a new frontier in MRI.
In: Br. Journal of Radiology, August 2016, 89(1064), p. 2-12.

98. Merkel C., Montagnese S. Should we routinely measure portal pressure in patients with
cirrhosis, using hepatic venous pressure gradient (HVPG) as guidance for prophylaxis and
treatment of bleeding and re-bleeding? Yes! In: Eur J Intern Med., 2011 Feb, 22(1), p. 1-4.

99. Miano C., Garcia-Tsao G. Portal hypertension. In: Gastroenterol Clin North Am., 2010 Sep,
39(3), p. 681-695.

100. Mittal P. et al. Association between portal vein color Doppler findings and the severity of
disease in cirrhotic patients with portal hypertension. In: Iran J Radiol., 2011 Dec, 8(4), p. 211-
217.

101. Myers R.P. et al. Transient elastography for the noninvasive assessment of liver fibrosis: a
multicenter Canadian study. In: Can J Gastroenterol., 2010 Nov, 24(11), p. 661-670.

102. Nusrat S. et al. Cirrhosis and its complications: evidence based treatment. In: World J
Gastroenterol., 2014 May 14, 20(18), p. 5442-5460.

103. Osada H. et al. Relationship between (99m)Tc-GSA scintigraphic indices of liver function
reserve and portal circulation in patients with chronic liver disease. In: Ann Nucl Med., 2007,
Jul, 21(5), p. 245-249.

104. Parikh S. Hepatic venous pressure gradient: worth another look? In: Digestve Diseases
Sciences, 2009 Jun, 54(6), p. 1178-1783.

105. Parikh S., Shah R., Kapoor P. Portal vein thrombosis. In: Am J Med., 2010 Feb, 123(2), p. 111-
119.

106. Perisic M. et al. Doppler hemodynamic study in portal hypertension and hepatic
encephalopathy. In: Hepatogastroenterology, 2005, Jan-Feb, 52(61), p. 156-160.

107. Pinzani M., Rosselli M., Zuckermann M. Liver cirrhosis. In: Best Pract Res Clin Gastroenterol.,
2011 Apr, 25(2), p. 281-290.

108. Poca M. et al. Prognostic markers in patients with cirrhosis and portal hypertension who have
not bled. In: Dis Markers., 2011, 31(3), p. 147-154.
135
109. Popov D. et al. Doppler parameters of hepatic and renal hemodynamics in patients with liver
cirrhosis. In: Int J Nephrol., 2012 Jul 3, p. 1-9.

110. Poza Cordon J. et al. Endoscopic management of esophageal varices. In: World J Gastrointest.
Endosc., 2012 Jul 16, 4(7), p. 312-322.

111. Procope B., Tantau M., Bureau C. Are there any alternative methods to hepatic venous
pressure gradient in portal hypertension assessment? In: J Gastrointestin Liver Dis., 2013 Mar,
22(1), p. 73-78.

112. Qi X. et al. Virtual portal pressure gradient from anatomic CT angiography. In: Gut, 2015,
Jun., 64(6), p. 1004-1005.

113. Reiberger T et al. Non-selective -blockers improve the correlation of liver stiffness and portal
pressure in advanced cirrhosis. In:Journal of Gastroenterology, 2012, 47, p. 561568.

114. Ripoll C. et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients
with compensated cirrhosis. In: Gastroenterology, 2007, Aug, 133(2), p. 481-488.

115. Robert J. Fontana et al. Development and progression of portal hypertensive gastropathy in
patients with chronic hepatitis C. In: Am J. Gastroenterol., 2011 May, 106(5), p. 884893.

116. Robic M.A. Liver stiffness accurately predicts portal hypertension related complications in
patients with chronic liver disease: a prospective study. In: Journal of Hepatology, 2011, 55, p.
10171024.

117. Robinson K.A. et al. Doppler sonography of portal hypertension. In: Ultrasound Q., 2009 Mar
25(1), p. 3-13.

118. Rong Tu, Li-Ping Xia, Ling Wu. Assesment of hepatic functional reserve by crrosis grading
and liver volume measurement using CT. n: World J. Gastroentrol. 2007, nr 13(29), p. 3956-
3961.

119. Rosmorduc O. Antiangiogenic therapies in portal hypertension: a breakthrough in hepatology.

In: Gastroenterol Clin Biol., 2010 Sep 34, p. 8-9.

120. Rye K. et al. Towards noninvasive detection of oesophageal varices. In: Int J Hepatol., 2012
Mar, 14, p. 1-9.

121. Sato T. et al. Color Doppler findings of gastric varices compared with findings on computed
tomography. In: J Gastroenterol., 2002, 37(8), p. 604-610.
136
122. Sato T., Yamazaki K., Akaike J. Diagnosis of gastric varices and evaluation of the effectiveness
of treatment using transabdominal color Doppler ultrasonography. In: J Ultrasound Med., 2009,
Sep, 28(9), p. 1125-1131.

123. Schepke M. et al. Comparison of portal vein velocity and the hepatic venous pressure gradient
in assessing the acute portal hemodynamic response to propranolol in patients with cirrhosis.
In: Am J Gastroenterol., 2000, Oct, 95(10), p. 2905-2909.

124. Schneider P.D. Preoperative assessment of liver function. In: Surg Clin North Am., 2004, Apr,
84(2), p. 355-373.

125. Sebastiani G. et al. Prediction of oesophageal varices in hepatic cirrhosis by simple serum non-
invasive markers: Results of a multicenter, large-scale study. In: Journal of Hepatology, 2010,
53, p. 630638.

126. Seicean A. Endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of upper digestive bleeding: a
useful tool. In: J Gastrointestin Liver Dis., 2013 Dec, 22(4), p. 465-469.

127. Seijo S. et al. Diagnosis and treatment of portal thrombosis in liver cirrhosis. In: Gastroenterol
Hepatol., 2012 Nov, 35(9), p. 660-666.

128. Seo Y.S., Shah V.H. The role of gut-liver axis in the pathogenesis of liver cirrhosis and portal
hypertension. In: Clin Mol Hepatol., 2012 Dec, 18(4), p. 337-346.

129. Sgouros S.N., Vasiliadis KV, Pereira SP. Systematic review: endoscopic and imaging-based
techniques in the assessment of portal haemodynamics and the risk of variceal bleeding. In:
Aliment Pharmacol Ther., 2009, Nov 15, 30(10), p. 965-976.

130. Silkauskaite V. et al. Hepatic venous pressure gradient measurement in patients with liver
cirrhosis: a correlation with disease severity and variceal bleeding. In: Medicina (Kaunas),
2009, 45(1), p. 8-13.

131. Singal A.K., Ahmad M., Soloway R.D. Duplex Doppler ultrasound examination of the portal
venous system: an emerging novel technique for the estimation of portal vein pressure. In:
Digestive Diseases Sciences, 2010 May, 55(5), p. 1230-1240.

132. Singh S. et al. Liver stiffness is associated with risk of decompensation, liver cancer, and death
in patients with chronic liver diseases: a systematic review and meta-analysis. In: Clinical
Gastroenteroligy and Hepatology, 2013, 11, p.15731584.

137
133. irli R. et al. Liver elastography for the diagnosis of portal hypertension in patients with liver
cirrhosis. In: Med Ultrason., 2012 Sep, 14(3), p. 225-230.

134. Stankovic Z. et al. A feasibility study to evaluate splanchnic arterial and venous hemodynamics
by flow-sensitive 4D MRI compared with Doppler ultrasound in patients with cirrhosis and
controls. In: Eur J Gastroenterol Hepatol., 2013 Jun, 25(6), p. 669-675.

135. Stankovic Z. et al. Normal and altered three-dimensional portal venous hemodynamics in
patients with liver cirrhosis. In: Radiology, 2012, Mar., 262(3), p. 862-873.

136. Steelandt J. A Prediction Model of Drug Exposure in Cirrhotic Patients According to Child-
Pugh Classification. In: Clinical Pharmacokinetics, 2015 Dec., 54 (12), p.1245-1258.

137. Stefanescu H. et al. Proposal for a new, stepwise algorithm combining liver and spleen stiffness
and lok score for diagnosis of large esophageal varices in patients with liver cirrhosis. In: Jornal
of Hepatology, 2014, 60, p.243244.

138. Stefanescu H., Procopet B. Noninvasive assessment of portal hypertension in cirrhosis: Liver
stiffness and beyond. In: World Journal Gastroenterology, 2014 Dec.7, 20(45), p.1681116819.

139. Sujay K. et al. Portal Vein Doppler. A Tool for Non-Invasive Prediction of Esophageal Varices
in Cirrosis. In: Journal of Clinical Diagnostic Research, 2014 Jul., 8(7), p. 1215.

140. Tarzamni M.K. et al. Portal hemodynamics as predictors of high risk esophageal varices in
cirrhotic patients. In: World J Gastroenterol., 2008, Mar 28, 14(12), p. 1898-1902.

141. Tasu J.P. et al. Hepatic venous pressure gradients measured by duplex ultrasound. In: Clin
Radiol., 2002, Aug, 57(8), p. 746-752.

142. Thalheimer U. et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and
portal vein pressure in cirrhotic patients. In: Dig Liver Dis., 2005, Aug, 37(8), p. 601-608.

143. Thalheimer U. et al. Should we routinely measure portal pressure in patients with cirrhosis,
using hepatic venous pressure gradient (HVPG) as a guide for prophylaxis and therapy of
bleeding and rebleeding? No. In: Eur J Intern Med., 2011 Feb, 22(1), p. 5-7.

144. Triantos C.K., Nikolopoulou V., Burroughs A.K. Review article: the therapeutic and prognostic
benefit of portal pressure reduction in cirrhosis. In: Aliment Pharmacol Ther., 2008 Oct 15,
28(8), p. 943-952.

138
145. Vanbiervliet G., Pomier-Layrargues G., Huet P.M. Invasive diagnosis of portal hypertension in
cirrhosis: a critical evaluation of the hepatic venous pressure gradient measurement. In:
Gastroenterol Clin Biol., 2005 Oct, 29(10), p. 988-996.

146. Villanueva C. et al. Acute hemodynamic response to beta-blockers and prediction of long-term
outcome in primary prophylaxis of variceal bleeding. In: Gastroenterology., 2009 Jul, 137(1), p.
119-128.

147. Vizzutti F. et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients
with HCV-related cirrhosis. In: Hepatolog, 2007, May, 45(5), p. 1290-1297.

148. Vogt W. Value of ultrasound and doppler sonography in chronic hepatitis and liver cirrhosis.
In: Praxis (Bern 1994), 2005, Apr 20, 94(16), p. 639-643.

149. Wachsberg R.H. et al. Hepatofugal flow in the portal venous system: pathophysiology, imaging
findings, and diagnostic pitfalls. In: Radiographics., 2002, Jan-Feb, 22(1), p. 123-140.

150. Wachsberg R.H. Inferior mesenteric vein: gray-scale and Doppler sonographic findings in
normal subjects and in patients with portal hypertension. In: AJR Am J Roentgenol., 2005, Feb,
184(2), p. 481-486.

151. Wang J.H. Et al. Baseline and serial liver stiffness measurement in prediction of portal
hypertension progression for patients with compensated cirrhosis. In: Liver International, 2014,
34, p. 13401348.

152. Willmann J. K. et al. Detection of submucosal gastric fundal varices with multi-detector row
CT angiography. In: Gut, 2003 Jun., 52(6), p.886892.

153. Xiang C. et al. Three-Dimensional Quantitative Evaluation of the Segmental Functional

Reserve in the Cirrhotic Liver Using Multi-Modality Imaging. In: Medicine (Baltimore), 2016,
Mar, 95(9), p. 1-7.

154. Yin X.Y. et al. Color Doppler velocity profile assessment of portal hemodynamics in cirrhotic
patients with portal hypertension: correlation with esophageal variceal bleeding. In: J Clin
Ultrasound., 2001, Jan, 29(1), p. 7-13.

155. Zhang C. et al. Oesophageal varices in cirrhotic patients: from variceal screening to primary
prophylaxis of the first oesophageal variceal bleeding. In: Liver Int., 2011 Jan, 31(1), p. 108-
119.

139
156. Zhang L. et al. Assessment of intrahepatic blood flow by Doppler ultrasonography: relationship
between the hepatic vein, portal vein, hepatic artery and portal pressure measured
intraoperatively in patients with portal hypertension. In: BMC Gastroenterol., 2011 Jul 19, p.
11-84.

157. Zhang L. et al. Hemodynamic features of Doppler ultrasonography in patients with portal
hypertension: intraoperative direct measurement of portal pressure in the portal venous system.
In: J Ultrasound Med., 2007 Dec, 26(12), p. 1689-1696.

140
 Anexa 1

141
142
 Anexa 2

143
144
 Anexa 3

145
 Anexa 4

146
 Anexa 5

147
 Anexa 6

148
 Anexa 7

149
 Anexa 8

150
 Anexa 9

151
 Anexa 10

152
 Anexa 11

153
 DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII

Subsemnata, Carolina mbal, declar pe rspundere personal c materialele prezentate n teza de

doctorat sunt rezultatul propriilor cercetri i realizri tiinifice. Contientizez c, n caz contrar,
urmeaz s suport consecinele n conformitate cu legislaia n vigoare.

Carolina mbal

Semntura

Data

154
CURRICULUM VITAE

Numele i prenumele: mbal Carolina.

Data i locul naterii: 13 iulie 1973, mun. Chiinu, Republica Moldova.
Cetenia: Republica Moldova.
Studii superioare:

1990-1996 Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Facultatea

Medicin General.

1996-1999 rezideniat n Medicina Intern la baza USMF Nicolae Testemianu.

1999-2000 specializare primar cu competen n ecografie general pe baza Catedrei de

Perfecionare a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu.

Studii de doctorat: 2012-2016 doctorat la forma cu frecven redus, Catedra Radiologie i
Imagistic, USMF Nicolae Testemianu.
Domenii de interes tiinific: Imagistica ecografic, optimizarea examenelor i protocoalelor n
ecografia Doppler duplex.
Activitatea profesional:
1999- prezent medic imagist-sonografist la Spitalul Raional Hnceti, secia de diagnostic
funcional i ultrasonor.
2008-2013 clinica medical privat Excellence.
2013-prezent clinica medical privat Ana-Maria.
Stagieri:
- Diagnosticul ecografic al patologiilor organelor interne i superficiale, Chiinu, 2004.
- Ecografia n obstetric, ginecologie i perinatologie, Chiinu, 2006.
- Ecografia n urgenele chirurgicale abdominale, Chiinu, 2007.
- Ecocardiografia, Chiinu, 2009.
- Ecocardiografia fetal, Chiinu, 2009.
- Curs intensiv cu aplicaii practice Introducere n ecografia cu contrast, Chiinu, 2010.
155
 - Cursul internaional cu tema Actualiti n ultrasonografie, Chiinu, 2010.
- Visus Course. Aplicaii 3D/4D n ginecologie i obstetric, Chiinu, 2011.
- Ultrasonografie vascular nativ i cu contrast. Aplicaii n patologia arterelor, venelor
periferice i a vaselor viscerale, Cluj, 2011.
- Cursul Euroson School cu tema Advances in small parts ultrasonography, Trgu Mure,
2011.
- Ecografia n ginecologie, Chiinu, 2013.
- Ecografia n urgenele medico-chirurgicale, Chiinu, 2015.
Participri la foruri tiinifice: Total 25 de foruri tiinifice, conferine i congrese internaionale
21.
Lucrri tiinifice:
Certificat de nregistrare a obiectelor dreptului de autor i drepturilor conexe. Scoring for
portal hemodynamics disordes severity in liver cirrosis assessment by duplex ultrasound.
Seria O, nr. 5494, 21.11.2016.
Certificat de inovator pentru inovaia cu titlul Metoda de evaluare a hemodinamicii n
sistemul portal prin ecografie Doppler la pacienii cu hepatit cronic viral C cu i fr
steatoz hepatic.
Brevet de invenie cu titlul Metoda de vizualizare a zonei stenozate a arterei subclaviculare
stngi n sindrom de furt arterial vertebral.
Certificat de inovator pentru inovaia cu titlul Metoda de determinare a severitii
dereglrilor circulatorii n hipertensiune portal asociat cirozei hepatice.
11 articole n reviste tiinifice recenzate.
14 teze la conferine internaionale i cu participare internaional.

Apartenena la societi medicale:

Membru al Societii de Ultrasonografie n Medicin i Biologie din Republica Moldova.
Membru al Societii Internaionale de Ultrasonografie n Obstetric i Ginecologie.

Cunoaterea limbilor: romna matern, rusa fluent, italiana fluent, engleza bine.
Date de contact: tel. 069275083, e-mail: caroli@bk.ru

156