Rezumatul Tezei de Doctorat Romana - Grajdeanu Cas Halip - Ioana-Alina

REZUMATUL
TEZEI
DE DOCTORAT
CERCETĂRI PRIVIND APORTUL
TEHNICILOR IMAGISTICE ÎN
MANAGEMENTUL PATOLOGIEI
CUTANATE
Conducător de doctorat:
Prof. Univ. Dr. Laura GHEUCĂ SOLOVĂSTRU
Doctorand:
Ioana-Alina GRĂJDEANU (căs. HALIP)
2021
Teza de doctorat cuprinde 223 de pagini și este structurată
în două părți: Partea Generală „Stadiul actual al
cunoașterii” care cuprinde patru capitole (61 de pagini) și
Partea Personală „Contribuții proprii” care cuprinde șase
capitole (144 de pagini). Referințele bibliografice sunt în
număr de 380 de la pagina 206 la pagina 223.
Partea generală cuprinde un număr de 34 de figuri și 2
tabele, iar Partea Personală cuprinde 77 de figuri și 107
tabele.
Pe parcursul acestui rezumat se va face referire la
capitolele şi figurile cu numerotarea corespunzătoare din
teza de doctorat. De asemenea, cuprinsul din acest
rezumat va fi păstrat sub aceeași formă ca și în teza de
doctorat.
Referinţele din acest rezumat se regăsesc la sfârşit, în
cadrul secţiunii de bibliografie selectivă. Aceasta include
42 din totalul celor 380 de referințe bibliografice ale tezei
de doctorat.
Cuvinte cheie: imagistică, dermatoscopie, ecografie
cutanată, psoriazis, tumori.
CUPRINS
Abrevieri ........................................................................ iv
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ...................... 1
Introducere .......................................................................... 1
CAPITOLUL 1. Patologia cutanată tumorală
melanocitară (nevi) și nonmelanocitară (carcinom
bazocelular) ......................................................................... 3
1.1. Definiție și epidemiologie ......................................... 3
1.2. Diagnostic clinic și histopatologic.............................. 7
1.3. Diagnostic diferențial .............................................. 16
1.4. Tratament .............................................................. 17
1.5. Evoluție, prognostic ................................................ 19
CAPITOLUL 2. Patologia cutanată inflamatorie de
tip psoriazis vulgar...................................................... 20
2.1. Definiție și epidemiologie ....................................... 20
2.2. Diagnostic clinic și histopatologic............................ 23
2.3. Diagnostic diferențial .............................................. 26
2.4. Tratament .............................................................. 30
2.5. Evoluție, prognostic ................................................ 32
CAPITOLUL 3. Dermatoscopia-metodă imagistică de
diagnostic neinvaziv .................................................... 33
3.1. Dermatoscopia - date generale ................................. 33
3.2. Dermatoscopia nevilor melanocitari ......................... 36
3.3. Dermatoscopia carcinomului bazocelular ................. 44
3.4. Analiza computerizată, dermatoscopia digitală
secvențială și fotografierea totală corporală ...................... 48
3.5. Dermatoscopia psoriazisului vulgar ......................... 51
CAPITOLUL 4. Ultrasonografia de înaltă frecvență -
metodă imagistică de diagnostic neinvaziv ................. 53
4.1. Ultrasonografia cutanată-date generale, principii,
indicații........................................................................ 53
i
4.2. Ultrasonografia de înaltă frecvență a nevilor
melanocitari ................................................................. 57
4.3. Ultrasonografia de înaltă frecvență a carcinomului
bazocelular ................................................................... 58
4.4. Ultrasonografia de înaltă frecvență a psoriazisului
vulgar .......................................................................... 60
CONTRIBUȚII PROPRII ........................................... 62
CAPITOLUL 5. Motivația și obiectivele studiului
doctoral ........................................................................ 62
5.1. Studiul 1. Date epidemiologice ale patologiei cutanate
tumorale melanocitare (nevi) și ................. nonmelanocitare
(carcinoame bazocelulare) ............................................. 62
5.2. Studiul 2. Studiu asupra tehnicilor imagistice
(ultrasonografie de înaltă frecvență și .......... dermatoscopie)
asupra nevilor melanocitari și carcinomului bazocelular .. 63
5.3. Studiul 3. Studiu privind date epidemiologice în
patologia inflamatorie de tip psoriazis ............................ 64
5.4. Studiul 4. Rolul tehnicilor imagistice în psoriazisul
vulgar .......................................................................... 65
CAPITOLUL 6 Material și metodă ............................ 67
6.1. Design ................................................................... 67
6.2. Populația studiată, criterii de includere și excludere .. 68
6.3. Factorii studiați ...................................................... 70
6.4. Metode de lucru ..................................................... 78
6.5. Analiza statistică .................................................... 85
6.6. Considerente etice .................................................. 86
CAPITOLUL 7. Rezultate ........................................... 87
(carcinomul bazocelular) ............................................... 87
7.1.1. Determinarea incidenței și prevalenței internărilor
pacienților cu carcinoame bazocelulare și a nevilor
melanocitari atipici .............................................. 87
7.1.2. Distribuția nevilor melanocitari ............................. 91
7.1.3. Distribuția carcinoamelor bazocelulare .................... 93
ii
7.2. Studiul 2. Studiu asupra tehnicilor imagistice (ecografie
de înaltă frecvență și dermatoscopie) ............. asupra nevilor
melanocitari și carcinomului bazocelular ........................ 96
7.2.1. Cercetarea performanței testelor imagistice
(dermatoscopie convențională și digitală, ecografie
de înaltă frecvență) în diagnosticul nevilor melanocitari
și al carcinomului bazocelular ............................... 96
7.2.2. Evaluarea utilității dermatoscopiei și ecografiei de înaltă
frecvență în stabilirea diagnosticului diferențial dintre
leziunile melanocitare benigne și maligne și a unor
factori de prognostic .......................................... 111
7.2.3. Evaluarea performanței diagnostice a ecografiei de înaltă
frecvență prin identificarea formelor histopatologice de
carcinom bazocelular ......................................... 118
7.3.Studiul 3. Studiu privind date epidemiologice în
patologia inflamatorie de tip psoriazis .......................... 122
7.3.1. Calculul incidenței și prevalenței anuale a psoriazisului,
din totalul pacienților internați ............................ 122
7.3.2. Structura lotului în funcție de sex ......................... 123
7.3.3. Relații cu mediul de proveniență .......................... 126
7.3.4. Structura lotului în funcție de grupele de vârstă ....... 127
7.3.5. Relația dintre forma clinică de psoriazis și
comorbidități ................................................... 130
7.3.6. Relația dintre forma clinică de psoriazis și afectarea
specială ........................................................... 132
7.3.7. Relația dintre forma clinică de psoriazis și numărul de
internări .......................................................... 133
7.3.8. Relația dintre psoriazisul unghial și psoriazisul
artropatic ......................................................... 134
7.3.9. Relația dintre psoriazisul unghial și comorbidități ... 135
7.3.10.Relația dintre psoriazisul artropatic și comorbidități . 135
7.3.11.Relația dintre psoriazisul unghial și scorurile de
severitate PASI și DLQI ..................................... 136
7.3.12.Relația dintre psoriazisul unghial, terapia utilizată și
evoluția bolii .................................................... 137
vulgar ........................................................................ 139
iii
7.4.1. Repartiția pe sexe, mediu de proveniență, grupe de
vârstă și antecedente heredo-colaterale de psoriazis . 139
7.4.2. Relația dintre IMC și prezența artropatiei ............... 141
7.4.3. Durata de evoluție a bolii și evoluția scorurilor PASI și
DLQI ............................................................. 141
7.4.4. Analiza clinică, videodermatoscopică și
ultrasonografică a plăcii țintă de psoriazis, a
tegumentului normal adiacent și evaluarea răspunsului
terapeutic ........................................................ 143
7.4.5. Studiul corelațiilor dintre aspectul clinic și
ultrasonografic, clinic și videodermatoscopic și
respectiv ultrasonografic și videodermatoscopic al plăcii
țintă de psoriazis ............................................... 151
7.4.6. Evaluarea psoriazisului unghial și a artropatiei
psoriazice ........................................................ 153
7.4.7. Comparații între lotul cu onicopatie psoriazică și lotul
martor privind grosimea patului și a lamei unghiale . 163
CAPITOLUL 8. Discuții ............................................ 167
(carcinomul bazocelular) ............................................. 167
8.1.1. Determinarea incidenței și prevalenței internărilor
pacienților cu carcinom bazocelular și a nevilor
atipici ............................................................. 167
8.1.2. Distribuția nevilor melanocitari ........................... 168
8.1.3. Distribuția carcinoamelor bazocelulare .................. 170
(ultrasonografie de înaltă frecvență și .......... dermatoscopie)
asupra nevilor melanocitari și carcinomului bazocelular 173
(dermatoscopie convențională și digitală, ecografie
de înaltă frecvență în diagnosticul nevilor melanocitari și
al carcinoamelor bazocelulare ............................. 173
8.2.2. Evaluarea utilității dermatoscopiei și HFUS în
diagnosticul diferențial al leziunilor melanocitare și
stabilirea unor factori de prognostic ...................... 179
iv
8.2.3. Evaluarea performanței diagnostice a HFUS prin
identificarea formelor histopatologice de carcinom
bazocelular ..................................................... 182
8.3.Studiul 3. Studiu privind date epidemiologice în
patologia inflamatorie de tip psoriazis……. 184
8.3.1. Calculul incidenței și prevalenței anuale a psoriazisului,
din totalul pacienților internați ............................. 184
8.3.2. Structura lotului în funcție de sexe ........................ 184
8.3.3. Relații cu mediul de proveniență .......................... 186
8.3.4. Structura lotului în funcție de grupele de vârstă ....... 186
comorbidități ................................................... 188
8.3.6. Relația dintre forma clinică de psoriazis și afectarea
specială ........................................................... 189
8.3.7. Relația dintre forma clinică de psoriazis și numărul de
internări .......................................................... 189
artropatic ......................................................... 190
8.3.9. Relația dintre psoriazisul unghial și comorbidități ... 191
8.3.10.Relația dintre psoriazisul artropatic și comorbidități. 191
8.3.11.Relația dintre psoriazisul unghial și scorurile de
severitate PASI și DLQI ..................................... 192
8.3.12.Relația dintre psoriazisul unghial, terapia utilizată și
evoluția bolii .................................................... 192
vulgar ........................................................................ 193
8.4.1. Repartiția pe sexe, mediu de proveniență, grupe de
vârstă și antecedente heredo-colaterale .................. 193
8.4.2. Relația dintre IMC și prezența artropatiei ............... 194
8.4.3. Durata de evoluție a bolii și evoluția scorurilor PASI și
DLQI ............................................................. 194
8.4.4. Analiza clinică, videodermatoscopică și ultrasonografică
a plăcii țintă de psoriazis, a tegumentului normal
adiacent și evaluarea răspunsului terapeutic ........... 194
ultrasonografic, clinic și videodermatoscopic,
v
țintă de psoriazis ............................................... 197
psoriazice ........................................................ 198
8.4.7. Comparații între lotul cu onicopatie psoriazică și lotul
martor privind grosimea patului unghial și a lamei
unghiale .......................................................... 200
CAPITOLUL 9. Concluzii ......................................... 202
CAPITOLUL 10. Elemente de originalitate ale tezei și
perspective de cercetare .......................................... 204
10.1. Elemente de originalitate .................................... 204
10.2. Perspective de cercetare ...................................... 205
BIBLIOGRAFIE........................................................ 206
ANEXA 1 CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT
ANEXA 2 CALCULAREA SCORULUI PASI
ANEXA 3 SCORUL DLQI
ANEXA 4 CALCULAREA SCORULUI mNAPSI
vi
Abrevieri:
Carcinom bazocelular CBC
Dermatology Life Quality Index
(Indexul de calitate a vieții) DLQI
Body Surface Area
(Aria suprafeței cutanate) BSA
Diagnostic and neural analysis of skin
cancer (Diagnosticul și analiza DANAOS
neuronală a tumorilor cutanate)
Computer Assisted Diagnosis CAD
(Diagnostic Asistat de Computer)
Artificial Neural Network ANN
(Rețele Neuronale Artificiale)
Scor dermatoscopic total SDT
Nevii melanocitari dobândiţi comuni NMC
Scor dermatoscopic total SDT
Megahertz MHz
Micrometru µm
High Frequency Ultrasound HFUS
(Ultrasonografie cu frecvență înaltă)
Subepidermal low echogenic band SLEB
(Bandă subepidermică cu ecogenitate
scăzută)
Psoriasis Area and Severity Index PASI
(Indexul de severitate și al ariilor
afectate de psoriazis)
Nail Psoriasis Severity Index modificat mNAPSI
vii
Target Lesion Skin (Leziune cutanată TLS
țintă)
Indice de masă corporală IMC
Finger Tip Unit (Unitate falangiană) FTU
viii
CONTRIBUȚII PROPRII
CAPITOLUL 5
Motivația și obiectivele studiului
doctoral
Studiul de față a fost axat pe patru direcții generale
de cercetare:
1. un studiu epidemiologic de prevalență
retrospectiv, cu scopul obținerii de informații sistematice
legate de configurațiile clinico-patologice ale tumorilor
cutanate melanocitare de tip nevi și nonmelanocitare tip
CBC (Carcinom bazocelular) în Clinica Dermatologică
din cadrul Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul
Spiridon”, care deservește regiunea Moldovei;
2. un studiu prospectiv, controlat histopatologic,
cu scopul evaluării acurateții și rolului metodelor
imagistice precum dermatoscopia convențională, digitală
(videodermatoscopie) și HFUS (Ultrasonografie de înaltă
frecvență) în diagnosticul și managementul tumorilor
cutanate melanocitare de tip nevi pigmentari și
nemelanocitare de tip CBC;
3. un studiu epidemiologic de prevalență
retrospectiv cu scopul obținerii de informații sistematice
ale principalelor forme clinice, a comorbidităților și a
conduitei terapeutice la pacienții diagnosticați cu
psoriazis, în Clinica Dermatologică, Spitalul Județean
„Sfântul Spiridon”, Iași.
4. un studiu prospectiv cu scopul evaluării rolului
metodelor imagistice non-invazive precum
dermatoscopia convențională, digitală și HFUS în
1
diagnosticul și monitorizarea terapeutică a psoriazisului
vulgar în plăci și a psoriazisului unghial.
5.1. Studiul 1. Date epidemiologice ale patologiei
cutanate tumorale melanocitare (nevi) și
nonmelanocitare (carcinoame bazocelulare)
Obiectiv principal:
- evaluarea profilului clinico-patologic al celor
mai comune tipuri tumorale la pacienții internați în
Clinica Dermatologică, pe o perioadă de cinci ani (în
intervalul 1.01.2015-31.12.2019), în cadrul Spitalul
Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon”.
Obiective generale: determinarea incidenței și
prevalenței anuale a tumorilor melanocitare și
nonmelanocitare de tip CBC la pacienții internați în
Clinica Dermatologie „Sfântul Spiridon” Iași, în
intervalul de timp mai sus menționat; evaluarea
distribuției pe sexe, mediu de proveniență și zona
anatomică a principalelor tipuri de nevi melanocitari
confirmați histopatologic; stabilirea corespondenței
formelor de diagnostic clinic și histopatologic a tumorilor
melanocitare de tipi nevi melanocitari și melanom;
obținerea distribuției formelor carcinoamelor
bazocelulare diagnosticate la pacienții în intervalul
1.01.2015-31.12.2019, la pacienții internați în Clinica
Dermatologie „Sfântul Spiridon” Iași, pe sexe, mediu de
proveniență și grupe de vârstă; evaluarea formelor de
CBC diagnosticate histopatologic în funcție de zonele
anatomice de risc; stabilirea corespondenței formelor de
diagnostic clinic cu cel histopatologic în carcinoamele
bazocelulare.
(ultrasonografie de înaltă frecvență și dermatoscopie)
2
asupra nevilor melanocitari și carcinomului
bazocelular
Obiectiv principal:
- aprecierea performanței testelor imagistice
neinvazive de tip dermatoscopie convențională și digitală
și a HFUS în diagnosticul leziunilor tumorale
melanocitare de tip nevi și a celor nemelanocitare de tip
CBC.
Obiective generale: cercetarea acurateții și
determinarea corespondenței dintre diagnosticul
dermatoscopic și examenul clinic, controlat cu
examenul histopatologic al nevilor melanocitari și al
CBC; evaluarea acurateții dermatoscopiei leziunilor de
CBC în identificarea non-invazivă a subtipurilor
histopatologice în vederea utilizării de metode terapeutice
non-invazive (terapie fotodinamică sau
imunomodulatoare), stabilirea utilității dermatoscopiei și
HFUS în depistarea precoce și efectuarea diagnosticului
diferențial între leziunile melanocitare benigne și
maligne, precum și în stabilirea unor factori de prognostic
prin utilizarea criteriilor dermatoscopice și a parametrilor
ecografici; determinarea rolului videodermatoscopiei în
cazul nevilor melanocitari în diferențierea nevilor
melanocitari comuni de cei atipici sau de melanom prin
analiza distribuției unor parametri precum asimetria pe
axe, perimetru, aria și raportul dintre perimetru și aria
tumorală, diametrul maxim, indexul variației culorilor, a
indexului de compactitate prin analiza comparativă cu
parametrii ecografici tumorali; determinarea analizei
ecografice a CBC cu determinarea grosimii, a
dimensiunii, a formei și a marginilor tumorale.
3
patologia inflamatorie de tip psoriazis
Obiective generale: stabilirea frecvenței
principalelor forme de psoriazis; descrierea
caracteristicilor demografice precum distribuția pe sexe,
mediul de proveniență, pe intervale de vârstă, forme
clinice, afectarea specială, numărul de internări,
comorbidități asociate și severitatea bolii; stabilirea
evoluției cazurilor studiate pe o perioadă de 4 ani, a
conduitei terapeutice și repartiția agenților de tratament;
conturarea impactului pe care îl are asupra vieții
diagnosticul de psoriazis vulgar și evoluția bolii.
vulgar
Obiectiv principal:
- determinarea performanței diagnostice și de
monitorizare a testelor non-invazive de tip dermatoscopie
convențională și/sau cea digitală alături de HFUS în
psoriazisul vulgar.
Obiective generale: investigarea analizei
imagistice a evoluției componentelor aparatului unghial
al pacienților cu psoriazis unghial; evaluarea similitudinii
şi diferenţelor dintre examenul clinic şi metodele
imagistice de evaluare utilizate în psoriazisul vulgar;
cercetarea utilităţii tehnicilor imagistice de
dermatoscopie și ultrasonografie; stabilirea de factori de
prognostic în evaluarea dermatoscopică şi
ultrasonografică a plăcilor eritemato-scuamoase cu
tratament topic și/sau sistemic; stabilirea de relații între
IMC (Indice de masa corporală) și prezența artropatiei
psoriazice; între aspectul clinic al plăcii țintă/target
analizate de psoriazis obiectivat prin Target Lesion
4
Score/Scorul leziunii țintă/TLS și grosimea plăcii de
psoriazis, și/sau a benzii subepidermice hipoecogene
obținute prin HFUS în timpul monitorizării terapiei (în
studiul de față în săptămânile 0, 4, 8); între aspectul clinic
(scor TLS) în săptămânile 0, 4, 8 și aspectul
videodermatoscopic (prezența/lipsa de capilare de tip
bushes); verificarea dacă grosimea ecografică a plăcii de
psoriazis și/sau a benzii hipoecogene subepidermice este
corelată pozitiv cu scorul clinic TLS în săptămânile 0, 4,
8 de monitorizare; evaluarea dacă prima modificare
obținută cronologic la evaluarea plăcii TLS este scăderea
grosimii plăcii de psoriazis și a benzii hipoecogene
subepidermice din TLS față de valorile inițiale;
cercetarea dacă grosimea patului unghial poate fi marker
al eficacității terapeutice: asfel, la pacienții cu psoriazis
unghial grosimea patului unghial în saptămâna 12 de
tratament poate avea valori mai mici față de valoarea
inițială; stabilirea dacă grosimea patului unghial și a lamei
unghiale este un marker de diferențiere între grosimea
ecografică la pacienții cu psoriazis unghial față de
valorile obținute în lotul martor.
CAPITOLUL 6
Material și metodă
6.1. Design
Studiile 1 și 3 sunt studii retrospective prin care
am conturat profilul epidemiologic al patologiei cutanate
reprezentate de tumori melanocitare (nevi comuni și
atipici), nemelanocitare de tip CBC și respectiv al
evoluției patologiei inflamatorii de tip psoriazis. Astfel
am stabilit principalele caractere clinice, conduitele
terapeutice și evoluția formelor de severitate variabilă ale
5
acestor afecțiuni. Studiul 2 este un studiu clinic
prospectiv controlat histopatologic în care am urmărit
acuratețea tehnicilor de diagnostic clasice (examen clinic
și histopatologic) versus investigațiile imagistice de tip
HFUS și dermatoscopie convențională sau digitală
(videodermatoscopie). Studiul 4 este un studiu clinic
analitic intervențional prospectiv, în care am comparat
evoluția sub tratament topic și/sau sistemic a pacienților
cu psoriazis vulgar în plăci atât prin mijloace clasice
(examen clinic) cât și prin tehnici imagistice non-invazive
(HFUS) și dermatoscopie, iar în cazul pacienților cu
psoriazis unghial și/sau artropatic am comparat datele
obținute cu cele ale cazurilor martor.
 Locul și perioada de desfășurare a studiului
doctoral
În studiul 1 epidemiologic de prevalență
retrospectiv, au fost incluși toți pacienții cu patologie
tumorală confirmată histopatologic din perioada
1.01.2015-31.12.2019, din Clinica de Dermatologie,
Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon”,
Iași. În studiul 3 epidemiologic de prevalență,
retrospectiv, au fost incluse toate cazurile de psoriazis din
perioada 1.01.2016-31.12.2019 și studiul a totalizat un
număr de 527 de pacienți internați. Studiul 1 retrospectiv
pe o perioadă de 5 ani a fost urmat de studiul 2 prospectiv,
controlat histopatologic și am inclus voluntari de ambele
sexe, semnatari ai unui consimțământ informat. Studiul 3
retrospectiv a fost urmat de studiul 4 clinic prospectiv de
tip analitic intervențional. Constituirea loturilor de
pacienți pentru al doilea studiu în perioada 18.07.2019-
1.02.2020 a avut loc după cum urmează: voluntarii au fost
recrutaţi din rândul pacienţilor ce s-au adresat Clinicii de
6
Dermatologie din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţe „Sfântul Spiridon”, Iaşi unde au fost făcute o
parte din investigații (diagnostic clinic, histopatologic),
iar o parte din investigații precum videodermatoscopia și
HFUS în Clinica Medicală Lauderma din Iași. Studiul 4
prospectiv s-a desfășurat pe o durată de 12 săptămâni în
care au fost selectați pacienți diagnosticați cu psoriazis
vulgar în cadrul acelorași Clinici de Dermatologie
menționate. Lotul studiat a fost alcătuit din 50 pacienți
cu psoriazis vulgar și un lot martor de 30 voluntari.
6.2. Populația studiată, criterii de includere și
excludere
Studiul 1. Date epidemiologice ale patologiei
nonmelanocitare (carcinomul bazocelular)
Criterii de includere:
- pacienți cu diagnostic histopatologic cu tumori
benigne sau maligne internați în Clinica de Dermatologie
din cadrul Spitalului Județean de Urgență „Sfântul
Spiridon Iași”, pe o perioadă de 5 ani (1.01.2015-
31.12.2019), pacienți ale căror foi de observație sau fișe
electronice conțineau suficiente informații astfel încât
includerea lor în studiu să fie relevantă.
Criterii de excludere:
- pacienți ale căror foi de observație sau fișe
electronice nu conțineau informații suficiente astfel încât
includerea lor în studiu să fie posibilă.
După aplicarea criteriilor de selecție a fost creat
un lot de 472 de pacienți care au îndeplinit toate condițiile
specificate.
Studiul 2. Studiu asupra tehnicilor imagistice
(HFUS și dermatoscopie) asupra tumorilor cutanate, cu
7
analiza nevilor melanocitari și carcinomului
bazocelular.
- pacienți cu leziuni tumorale cu localizare
cutanată cu caracter melanocitar sau nonmelanocitar care
sunt accesibile examinării folosind dermatoscopul
manual. Pacienții au fost informați cu privire la modul de
desfășurare a cercetării și despre investigațiile imagistice
și aceștia au dat acordul în scris prin semnarea
formularului de consimțământ informat înainte de
examinare;
- pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani;
- leziunea tumorală analizată trebuie să fie vizibilă
şi bine încadrată pentru a permite selectarea imaginilor
leziunilor tumorale.
157 cazuri de pacienți au fost invitați să ia parte la
studiu după excluderea celor ce nu îndeplineau criteriile
studiului, iar în final lotul inclus în cercetare a fost
compus din 93 de voluntari caucazieni (52 bărbați și 43
de femei) care au dorit să participe, semnatari ai unui
formular de consimțământ informat.
- pacienţi cu patologie neuro-psihiatrică;
- pacienți cu patologie neoplazică profundă;
- leziuni tumorale care au suferit deja una/mai
multe intervenţii chirurgicale-biopsie sau excizie;
- leziunile tumorale care au fost analizate
ecografic și care prezentau bandă hipoecogenă
subepidermică evidentă în tegumentul adiacent tumoral
care ar fi permis erori în măsurarea ecografică tumorală;
8
- leziunile tumorale cu istoric de expunere la
traumatisme, radiaţii ultraviolete naturale sau artificiale
în ultimele 3 luni;
- leziunile tumorale ce prezintă ulcerații
importante, suprainfectate sau cu sângerare active;
- imaginile videodermatoscopice sau
ultrasonografice cu contrast scăzut au fost respinse;
- pacienții cunoscuți cu alergii la anestezicele
cutanate precum Xilină 2% soluție.
Studiul 3. Studiu privind date epidemiologice în
Criterii de includere la lotul de pacienţi cu
patologie inflamatorie:
- pacienți cu diagnostic principal clinic și/sau
histologic de psoriazis vulgar internați în Clinica de
Dermatologie din cadrul Spitalului Județean de Urgență
„Sfântul” Spiridon din Iași, în perioada 1.01.2016-
31.12.2019 de 4 ani, pacienți ale căror foi de observație
sau fișe electronice conțineau suficiente informații astfel
încât includerea lor în studiu să fie relevantă.
- pacienți ale căror foi de observație sau fișe
electronice nu conțineau informații suficiente astfel încât
includerea lor în studiu să fie posibilă.
După aplicarea criteriilor de selecție a fost creat
un lot de 527 de pacienți care au îndeplinit toate condițiile
specificate.
Colectarea datelor din cele două studii
retrospective: informațiile au fost colectate din bazele de
date informatice și din foile de observație ale pacienților
și au cuprins o serie de variabile relevante cercetării.
9
Studiul 4. Rolul tehnicilor imagistice în
psoriazisul vulgar
Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 de pacienți
cu psoriazis vulgar și un lot martor de 30 de voluntari.
- pacienți diagnosticați clinic și confirmați
histopatologic cu psoriazis vulgar;
- vârsta mai mare de 18 ani;
- prezenţa de leziuni accesibile cu localizare
cutanată care pot fi examinate folosind
videodermatoscopul şi sonda de ultrasonografie;
Criteriile considerate pentru selectarea imaginilor
leziunilor eritemato-scuamoase (leziune target/țintă) au
impus ca:
- leziunea cutanată analizată să aibă un caracter
activ, cu debut mai mic de șase luni;
- leziunea să fie vizibilă şi bine încadrată;
- în imaginile obținute prin fotografiere nu au fost
permise marcări de culoare artificială iar imaginile cu
contrast scăzut au fost respinse.
- pacienţii care urmează tratament imunosupresor
în afară de Etanercept, cu corticoizi sistemici sau
medicamente cu litiu, beta blocante în timul studiului, sau
cu o lună înainte de examinare, sau cu alte terapii topice
în afara celor administrate în timpul evaluărilor studiului;
- pacienți aflați sub tratament cu fototerapie
actuală sau cu șase săptămîni înainte de studiu;
- pacienţi cu patologie neuro-psihiatrică;
- pacienți cu prezenţa infecţiei tuberculoase, a
comorbidităţilor severe, diabet, a bolilor cu caracter
10
autoimun, eczeme exogene sau endogene precum
dermatita atopică;
- pacienți cu foto-îmbătrânire marcată (cu istoric
de expunere cronică la soare) sau expunerea la soare în
ultimele 6 săptămâni sau în timpul studiului;
- pacienți cu contraindicații pentru tratamentul
topic cu combinații gel calcipotriol/ betametazonă sau
fluticazonă propionat: infecții bacteriene, virale sau
micotice, cu atrofie cutanată sau dermatită alergică de
contact datorată corticosteroizilor sau constituenților
formulării;
- plăcile de psoriazis evaluate în calcularea
scorului clinic TLS cu valoarea trei pentru scuame au fost
excluse la examinarea inițială în săptămâna zero;
- pacienți cu prezența onicomicozei (examen
micologic direct lame unghiale pozitiv- care să indice
prezența de filamente miceliene sau artrospori), a infecției
de repliu periunghial, sau a onicopatiilor traumatice;
- pacientele gravide sau în lactație;
- pacienții cu istoric sau examen clinic de infecții
fungice sau bacteriene ale unghiilor, cu boală vasculară
periferică;
- pacienții fumători;
- aparatul unghial analizat ecografic care a
prezentat modificări de culoare (lac, ojă sau manichiură
acrilică) astfel încât să modifice măsurătorile
componentelor aparatului unghial.
6.3. Factorii studiați
Studiul 1. Date epidemiologice ale patologiei
11
 Datele neparametrice reprezentate de sex, mediu,
regiune anatomică nev, zone anatomice tumori CBC
definite ca zone cu risc de recurență conform Ghidului
practic clinic de Oncologie NCCN (Bichakjian, Olencki
et al., 2016), tip tumoră confirmat prin examen
histopatologic, diagnostic clinic nev, diagnostic
histopatologic nev, forma clinică CBC și clasificare
histopatologică CBC;
 Datele parametrice au cuprins vârsta cu încadrarea
pacienților în grupe de vârstă.
Studiul 2. Studiu asupra tehnicilor imagistice
non-invazive (HFUS și dermatoscopie) asupra nevilor
melanocitari și carcinomului bazocelular
Variabilele analizate au fost următoarele:
 date neparametrice - variabile categoriale: sex,
mediu de proveniență; regiune anatomică a leziunilor
tumoral; zone anatomice de risc; diagnostic clinic
tumoră analizată; formă clinică nev melanocitar (nev
pigmentar, acromic, atipic, albastru, nev Sutton), formă
clinică CBC; date examen histopatologic: diagnostic
histopatologic tumoră analizată; clasificare histologică
nev (joncțional, dermic, compus, albastru, verucos,
Sutton, displazic); clasificare histopatologică carcinom
bazocelular; iar în cazul melanomului malign: grosime,
nivel de invazie anatomică - nivel Clark, prezenţa
mitozelor, răspunsul gazdei prin infiltrat limfocitar
tumoral, tehnici imunohistochimice - S100, HMB45,
melan A, Ki67; date examen dermatoscopic și
videodermatoscopie; date analiză ultrasonografie
cutanată tumoră: forma ecografică, aspect ecografic
margini tumoră, aspect ecografic grosime tumoră,
prezența sau lipsa de puncte hiperecogene.
12
 date parametrice: vârstă, număr tumori; date
analiză videodermatoscopică: asimetrie (%) axa 1 și
asimetrie (%) axa 2, perimetru (mm), arie (mm2), raport
perimetru/arie (1/mm), dimensiuni tumoră examinată
(diametru maxim, diametru tumoră mai mic de 10 mm,
diametru tumoră cuprins între 10 si 20 mm, diametru mai
mare de 20 mm), index variație culoare roșie, albastră,
verde (cu valori cuprinse între zero și unu; raportul
perimetru/suprafață (1/mm); date analiză ultrasonografie
cutanată tumoră analizată: grosime tumoră (mm);
dimensiune ax 1 la ecografie HFUS tumoră (mm).
Studiul 3. Studiu privind date epidemiologice în
Variabilele analizate la lotul cu psoriazis vulgar:
sexul, vârsta, mediul de proveniență, forma clinică a
psoriazisului, existența afectării speciale, comorbiditățile
asociate (cardiovasculare, psihiatrice, dislipidemii,
obezitate, diabet zaharat tip 2, gastroenterologice,
reumatologice/altele decât artropatia psoriazică, tipuri
artropatie psoriazică, endocrinologice), tratament topic;
tratamentul sistemic biologic, evoluție; aprecierea
severității prin scorurile de severitate PASI și DLQI.
Studiul 4. Rolul tehnicilor imagistice în
psoriazisul vulgar
Parametrii analizaţi la lotul de pacienţi cu
psoriazis vulgar au fost:
a) date legate de boală: distribuția pe sexe, mediul
de proveniență; antecedentele heredocolaterale de
psoriazis vulgar, distribuția indicelui de masă corporală
(IMC), vechimea psoriazisului (ani); scoruri severitate
boală: PASI în săptămîna 0, 4, 8, 12, DLQI săptămâna 0,
12; scorul mNAPSI în săptămâna 0, 12.
13
- conduita terapeutică anterioară, tratamentul
actual: topic: calcipotriol / betametazonă 50 micrograme
/ 0,5mg/g gel în asociere cu lipolotion uree 10% sau
fluticazonă propionat 0,05% cremă în asociere cu
emulsie uree 10%, o aplicație pe zi; sistemic: tratament
actual biologic existent sau nu cu Etancercept.
- localizare anatomică a plăcii de psoriazis
target/țintă; artropatie psoriazică tip 1 și/sau 2; prezența
clinică a onicopatiei psoriazice și distribuția pe forme
clinice a onicopatiei psoriazice în săptămânile 0 și 12;
grosimea patului unghial și lamei unghiale în ambele
secțiuni (longitudinală și transversală) obținute prin
HFUS în săptămâna 0 și 12 la pacienții cu psoriazis
unghial în comparație cu martorii; grosimea patului
unghial și a lamei unghiale în lotul martor obținute prin
HFUS în săptămâna 0 și 12 la cazurile martor; răspuns
terapeutic placă țintă de psoriazis clasificat în rezoluţie
completă (scor TLS=0, cu absența capilarelor de tip
„bushes” la videodermatoscopie, cu grosimea
epidermului şi dermului la nivelul leziunii analizate egale
cu cea a tegumentului normal adiacent la ultrasonografia
de frecvenţă înaltă). O placă țintă/target de psoriazis a
fost selectată pentru fiecare subiect. Îmbunătăţire majoră
definit prin reducerea cu 80% a fiecărui parametru;
îmbunătăţire definită prin reducerea cu 40-79% a fiecărui
parametru în comparaţie cu valorile iniţiale/baseline;
nonresponder (fără modificări sau cu reducerea cu mai
puţin de 40%).
Date legate de procedurile diagnostice:
 Diagnostic clinic al plăcii țintă de psoriazis
definit prin Scor TLS în săptămâna 0, 4, 8. Evaluarea
leziunilor eritemato-scuamoase se realizează prin
14
calcularea unui scor numit Scorul plăcii țintă (Target
Lesion Score-TLS) prin care se evaluează eritemul,
scuamele şi prezența infiltraţiei prin acordarea
următoarelor valori: 0-fără, 1-slabă, 2-moderată, 3-
severă. Scorul TLS are valoare maximă 8 şi minimă 0
(când rezoluţia plăcii de psoriazis este completă) și a fost
determinat clinic în săptămânile 0, 4, 8. Leziunile
cutanate cu scorul 3 pentru scuame au fost excluse pentru
evitarea interferenţelor hiperkeratozei la utilizarea
tehnicilor de videodermatoscopie şi ultrasonografie.
 Diagnostic videodermatoscopic al plăcii țintă de
psoriazis în săptămâna 0, 4 și 8: la magnifiere de 120 ori
s-a urmărit prezența/ absența de capilare dilatate tip
bushes la evaluarea periodică.
 Diagnostic ecografic (HFUS) al plăcii țintă de
psoriazis efectuat în săptămânile 0, 4 și 8 definit prin
următoarele determinări: grosime (mm) placă TLS în
săptămânile 0, 4, 8; grosime (mm) bandă hipoecogenă
TLS în săptămânile 0, 4, 8; grosime (mm) tegument
normal adicent în săptămânile 0, 4, 8; grosime (mm)
bandă hipoecogenă tegument normal adiacent plăcii de
psoriazis analizate în săptămânile 0, 4 și 8.
6.4. Metode de lucru
În studiul 2 și 4 am utilizat următoarele teste de
diagnostic succesive:
1. Dermatoscopie manuală:
Materiale: dermatoscop profesional (Heine Delta
20 T®) cu lumină polarizată, cu efectuarea
dermatoscopiei sau fără lichid de imersie (ulei pentru
examinare dermatoscopică) (fig. 6.1) în funcție de tipul
de tumoră analizată. Algoritmii de analiză
dermatoscopică manuală utilizați în evaluarea leziunilor
15
tumorale au inclus algoritmul ABCD. Scorul total variază
de la 1 la 8,9. O leziune cu scor total mai mic de 4,75
este acordat pentru leziunile benigne, scorul cu valori
între 4,75 și 5,45 apare în leziunile suspecte de
malignitate, iar leziunile cu scor total mai mare de 5,45
sunt apreciate cu risc crescut pentru melanom (Braun,
Rabinovitz et al., 2005).
2. Videodermatoscopie (dermatoscopie
digitală):
Materiale: videodermatoscop calibrat
(MicroDERM Visiomed AG®) - permite efectuare CAD
(Computer Assisted Diagnosis/ Diagnosticul Computer
Asistat) ce permite Pattern Analysis (Analiza patern) a
parametrilor de tip diametru maxim, asimetria pe axa 1 și
2, arie, perimetru, asimetria culorilor, index de
compactitate, index de variație a culorii roșu, verde și
albastru. Leziunile tumorale au fost stocate cu
magnifierea de 15 ori, iar leziunile cutanate de psoriazis
vulgar cu magnifierea de 15 ori și de 120 ori.
Fig 6.1. Dermatoscop profesional (Heine Delta 20 T®) cu

lumină polarizată și ulei de imersie
16
Fig 6.2. Videodermatoscop microDerm Visiomed AG®:
sonda de analiză și echipamentul de analiză digitală,
3. Ultrasonografie de înaltă frecvență (High

Frequency UltraSound / HFUS):
Materiale: ecograf cu ultrasunete de înaltă
frecvență (Dermascan C Cortex Technology Denmark®),
cu un transductor de 20 MHz, lungime de undă de 12,1
mm, cu focus de 13 mm (maxim 15 mm penetrabilitate).
Fig 6.4. Ecograf cutanat pentru HFUS Cortex Dermascan

C Cortex Technology Denmark® cu sonda ecografică și
gel pentru examinarea ecografică.
17
4. Excizie chirurgicală și examen histopatologic
În cazul tumorilor cu risc cancerigen crescut
(apreciat prin diagnostic clinic, dermatoscopic și
ultrasonografic) sau în cazul dorinței exprimate de către
pacient pentru excizia tumorii din motive personale
(disconfort datorită traumatisemelor repetate la nivelul
leziunii tumorale sau din motive estetice) s-a efectuat
excizie chirurgicală, urmată de trimiterea piesei la
examenul histopatologic în laboratorul de anatomie
patologică. În Studiul 4 pacienţii incluşi în studiu au fost
împărţiţi în mai multe brațe: un braț cu 19 pacienţi fără
terapie actuală sistemică biologică de tip Etanercept, care
au primit terapie topică și un braț cu 31 de pacienţi deja
aflaţi sub terapie biologică sistemică (Etanercept), această
terapie sistemică biologică fiind inițiată înainte de
înrolarea în studiul prezent de către medical curant, în
urma întrunirii criteriilor de eligibilitate naționale ale
terapiei biologice. Tratamentul topic actual a fost stabilit
în funcţie de severitatea bolii cuantificate prin scorurile
PASI și DLQI (la toți pacienții din lot) și scorul mNAPSI
în cazul prezenţei onicopatiei psoriazice.
6.7. Analiza statistică: Analiza statistică a datelor a fost
efectuată cu softul STATISTICA var. 7.0. În funcție de
necesitățile analizei statistice, datele au fost utilizate fie
în varianta originală, fie au fost grupate conform cu unele
criterii de clasificare impuse de metodologii, sau stabilite
în funcție de tipul și particularitățile variabilelor cuprinse
în analize.
6.8. Considerente etice: Cercetarea doctorală s-a
desfășurat în acord cu Declarația de la Helsinki 1964 și
amendamentele ulterioare și a fost aprobată de Comisia
de Etică a Universității de Medicină și Farmacie „Grigore
18
T. Popa” Iași și de către Comisia de Etică a Spitalului
Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iași.
CAPITOLUL 7
Rezultate
7.1. Studiul 1. Date epidemiologice ale patologiei

7.1.1. Determinarea incidenței și prevalenței
internărilor pacienților cu CBC și a nevilor
melanocitari atipici
Se observă tendința de evoluție ușor oscilantă a
incidenței internărilor, paralelă cu evoluția incidenței
internărilor de cazuri cu CBC, cu creșterea incidenței
CBC de la 0,83% la 1,11%. Am calculat și incidența
internărilor pentru melanom și se poate observa o tendință
de scădere după primul an și apoi menținerea la același
nivel în următorii ani, iar incidența internărilor pentru
nevi atipici se menține la același nivel trei ani, crescând
apoi ușor în al patrulea an. S-a constat că frecvența
cazurilor cu carcinom bazocelular a fost semnificativ mai
mare la bărbați (28,64% față de 19,44% la femei, Z=2,34,
p=0,01).
7.1.2. Distribuția nevilor melanocitari
 Frecvența formelor de diagnostic clinic și
histopatologic
Datele analizate arată că au fost 89 de cazuri de
nevi diagnosticate histopatologic și 73 de cazuri
diagnosticate clinic. Din cele patru cazuri cu nev
joncțional un caz a fost interpretat drept CBC; din cele
19
29 de cazuri cu nev dermic, la examenul clinic un caz a
fost interpretat drept CBC și un caz melanom; din cele 48
de cazuri cu nev compus, la examenul clinic două cazuri
au fost considerate clinic CBC și un caz verucă seboreică;
din cele patru cazuri cu nev albastru un caz a fost
interpretat drept melanom, iar cele patru cazuri cu nev
displazic, la examenul clinic au avut aspect de nev
pigmentar comun.
7.1.3. Distribuția carcinoamelor bazocelulare
 Evoluția frecvenței CBC diagnosticate clinic și
histopatologic și corespondența dintre examenul clinic
și histopatologic
Numărul cazurilor diagnosticate clinic
concordante raportat la totalul cazurilor diagnosticate
clinic, 75/107, arată un procent de 70,09% cazuri
diagnosticate clinic cu corespondență histopatologică,
întrucât din cele 112 cazuri cu CBC diagnosticate
histopatologic, au fost diagnosticate clinic 75 de cazuri,
iar din raportul 75/112 a rezultat o concordanță de
66,96% a diagnosticului clinic cu cel histopatologic.
 Distribuția CBC diagnosticate histopatologic în
funcție de zona anatomică
Menționăm că din totalul de 112 cazuri cu CBC
diagnosticate histopatologic, patru cazuri (4,08%) au avut
CBC în zona H și M, un caz (1,02%) în zona H și L și un
alt caz în zona M și L. Compararea frecvenței CBC
diagnosticate histopatologic în funcție de zona anatomică
a arătat că frecvența CBC superficial a fost semnificativ
mai mare în zona L - trunchi și extremități fără mâini,
unghii, articulația tibio-tarsiană, plante, 28,57% față de
9,09% în zona H - zona centrală a feței, menton,
mandibulă, pre și retroauricular, genital, palmo-plantar,
20
Z=1,87, p=0,03 și față de 9,375% în zona M - malar,
frunte, scalp, cervical, pretibial, Z=1,82, p=0,03);
frecvența CBC micronodular a fost semnificativ mai mare
în zona M 34,375% față de 12,12% în zona H (Z=2,13,
p=0,017) și față de 9,52% în zona L ( Z=2,06, p=0,019);
frecvența CBC nodular a fost semnificativ mai mare în
zona H (63,64% față de 40,625% în zona M, Z=1,86,
p=0,03).
(HFUS și dermatoscopie) asupra nevilor melanocitari
și carcinomului bazocelular
(dermatoscopie convențională și digitală, HFUS) în
diagnosticul nevilor melanocitari și al carcinomului
bazocelular
a) Analiza lotului total în funcție de sex, mediu
de proveniență și compararea tumorilor examinate
după diagnosticul clinic, histopatologic și
video/dermatoscopic
A fost investigat un lot de 95 de pacienți (43 femei
și 52 bărbați) cu vârsta medie de 52,36 ± 18,56, 76 (80%)
provenind din mediul urban și 19 (20%) din mediul rural.
Au fost diagnosticate mai puțin cu 4,21% cazuri cu nev
atipic (6 cazuri - respectiv 6,32% comparativ cu 10 cazuri
respective - 10,53% diagnosticate prin examen
histopatologic); diagnosticul clinic a corespuns cu cel
histopatologic în 78 de cazuri din 95 (82,11%).
Comparativ cu examenul histopatologic, s-a constatat că
prin examen videodermatoscopic au fost diagnosticate
mai puțin cu 2,11% cazuri cu nev atipic (8,42% față de
10,53% prin examen histopatologic) așa cum este redat și
în figura 7.15. Diagnosticul videodermatoscopic a
21
corespuns cu cel histopatologic în 90 de cazuri din 95
(91,58%).
b) Evaluarea acurateții dermatoscopiei în
depistarea leziunilor premaligne (nevi displazici) și
maligne (melanom) prin determinarea concordanței
dintre diagnosticul clinic, histopatologic și
videodermatoscopic
Procentul de cazuri concordante a fost
semnificativ mai mare la examenul videodermatoscopic
(94,29% față de 46,15 %).
50
38.95
33.68
34.74
31.58
21.05
10.53
3.16 4.21 6.32
2.11 1.05 3.16
0 1.05 0 1.05 0 1.05
8.42
0 0
1 2 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Clinic
Fig. 7.15. Frecvența cazurilor după diagnosticul clinic,
histopatologic și videodermatoscopic
80 64.71
60
40
19.61
20 11.76
3.92
0 Concordante Neconcordante
Videodermatoscopic Clinic
Fig. 7.19. Diferențe de concordanță între examenul clinic și
video/dermatoscopic vs histopatologic
22
Din totalul de 51 de cazuri de nevi (16
diagnosticate prin examen clinic și 35 prin examen
videodermatoscopic), procentul diferențelor de
concordanță a fost semnificativ mai mare la examenul
videodermatoscopic (64,71% față de 11,76% la examenul
clinic), iar procentul de cazuri neconcordante a fost
semnificativ mai mare la examenul clinic (19,61% față de
3,92% la examenul videodermatoscopic) (fig. 7.19).
c) Cercetarea acurateții dermatoscopiei
leziunilor de CBC în identificarea subtipurilor
histopatologice prin evaluarea concordanței dintre
diagnosticul clinic, histopatologic și
videodermatoscopic
Au fost înregistrate 25 cazuri de CBC cu risc
scăzut (3 cazuri cu CBC superficial, 16 cazuri cu CBC
nodular și 6 cazuri cu CBC nodular pigmentar) și 12
cazuri cu CBC cu risc crescut respectiv 8 cazuri cu CBC
micronodular și 4 cazuri cu CBC morfeiform. Prin
compararea frecvenței cazurilor pe forme de CBC între
diagnosticul clinic și video/dermatoscopic (fig. 7.20)
luând ca termen de referință diagnosticul histopatologic,
am constatat că prin examen clinic, din 37 de cazuri cu
CBC, au fost diagnosticate drept alte tipuri
histopatologice 10 cazuri (27,03%), gradul de
concordanță al examenului clinic cu examenul
histopatologic a fost de 72,97%. Diagnosticul prin
examen video/dermatoscopic a corespuns în totalitate la
toate formele de CBC cu diagnosticul prin examen
histopatologic, gradul de concordanță cu diagnosticul
prin examen histopatologic fiind de 100%.
23
100 100 100 100 100 100
100 100
72.97
100 62.5
80 33.33 VD
60 25
40 HP
20 C
0
Superficial Nodular Pigmentar
C=diagnostic clinic HP diagnostic histopatologic VD = diagnostic
video/dermatoscopic
Fig. 7.20. Concordanța diagnosticului clinic și
videodermatoscopic al CBC
d) stabilirea de factori de prognostic prin

distribuția cazurilor de CBC diagnosticate
video/dermatoscopic cu control histopatologic și
ecografic, pe regiuni anatomice de risc
Majoritatea cazurilor cu CBC s-au localizat în
zona H (70,27%), 18,92% în zona M și 10,81% în zona
L; cazurile de CBC nodular cu ax maxim longitudinal
ecografic <10mm, s-au localizat semnificativ mai
frecvent în zona M (71,43% față de 23,08% în zona H,
p=0,01 și comparativ cu 0% în zona L, p=0,025); cazurile
de CBC morfeiform cu ax maxim longitudinal ecografic
între 10-20 mm, s-au localizat semnificativ mai frecvent
în zona L (50% față de 0% în zona H, p=0,0004).
stabilirea diagnosticului diferențial dintre leziunile
melanocitare benigne și maligne și a unor factori de
prognostic
a) Aspectul ecografic în analiza nevilor
pigmentari comuni, atipici și melanoamelor
S-a verificat semnificația diferențelor dintre
procente, constatându-se că margini bine delimitate ale
tumorii s-au observat semnificativ mai frecvent la nevii
24
atipici (100% față de 66,67% la melanom, p=0,05) și înalt
semnificativ mai frecvent la nevii pigmentari (100% față
de 66,67% la melanom, p=0,01), iar la cazurile cu
melanom s-au observat semnificativ mai frecvent margini
rău delimitate (33,33%) față de 0% la nevii atipici
(p=0,05) și față de 0% la nevii pigmentari (p=0,01) (tabel
7.XXIII).
Tabel 7.XXIII. Aspectul ecografic al marginilor tumorale la

nevii atipici, nevii pigmentari comuni și melanom
Melanom Semn
Nevi
Aspect Nevi atipici ificați
pigmentari
ecografic a
N % N % N % p
Margini bine 2 66,67↓ 0,03;
11 100 31 100
delimitate ↓ 0,001
Margini rău 1 33,33 0,035;
0 0↓ 0 0↓
delimitate 0,001
Total 11 100 31 100 3 100
3 100 0,004
Formă 16,13
1 9,09↓ 5 7;
neregulată ↓
0,001
Formă 0 0
12,90
regulată 5 45,45 4 0,01
↓
liniară
Formă 0 0↓
0,009
regulată 5 45,45 22 70,97
8
elipsoidală
Total 11 100 31 100 3 100
Cu puncte 0 0
0 0 3 9,68 NS
hiperecogene
Fără puncte 3 100
11 100 28 90,32 NS
hiperecogene
Total 11 100 31 100 3 100
Grosime 3 100
tumoră
11 100 28 90,32 NS
epiderm și
derm
Grosime 0 0
tumoră
0 0 3 9,68 NS
interesare
hipoderm
Total 11 100 31 100 3 100
25
Forma neregulată a apărut semnificativ mai
frecvent la cazurile cu melanom (100% față de 9,09% la
nevii atipici, p=0,0047 și față de 16,13% la nevii
pigmentari, p=0,001); forma regulată liniară a fost
semnificativ mai frecventă la nevii atipici (45,45% față de
12,9% la nevii pigmentari, p=0,01, dar și față de 0% la
melanom, deși din cauza numărului mic de cazuri cu
melanom diferența nu a fost semnificativă statistic).
b) Distribuția nevilor melanocitari în funcție de
regiunea anatomică și aspectul imagistic
A B
C D
Fig.7.23. Examinare integrativă a unui nev compus: aspect

clinic (A), dermatoscopic cu Delta T® (B) și digital prin
videodermatoscopie -Visiomed microDERM AG® - x15 (C) cu
analiza pattern CAD și imagine HFUS -Dermascan C® 20
MHz (D) (colecție proprie)
Forma regulată elipsoidală a fost semnificativ mai

frecventă la nevii pigmentari (fig. 7.23). Cu procente
apropiate, celelalte cazuri de nev atipic (25%), nev
compus (28,57%) și nev dermic (37,5%) s-au situat în
„regiunea cefalică și cervicală”, iar 16,67% din cazurile
26
cu nev atipic, 14,29% din cazurile cu nev compus și 25%
din cei cu nev dermic, s-au situat în regiunea „torace
anterior și abdomen”.
c) Analiza distribuției parametrilor la
videodermatoscopie în cazul nevilor melanocitari și
evaluarea rolului în diferențierea nevilor comuni de
cei atipici sau de melanom prin analiza comparativă
cu parametrii ecografici
Compararea variabilelor cu testul Mann-Whitney,
a identificat că dimensiunea axului 1 ecografic HFUS a
fost semnificativ mai mare la nevii atipici (7,70 față de
5,40 la nevii pigmentari, Z=2,40, p=0,016) iar diametrul
maxim dermoscopic a fost semnificativ mai mare la nevii
atipici (7,41 față de 5,10 la nevii pigmentari, Z=2,40,
p=0,016). Dimensiunea axului 1 ecografic a fost
semnificativ mai mare la melanom (valoarea medianei
9,60 față de 5,40 la nevii pigmentari, Z=2,17, p=0,03), iar
diametrul maxim a fost semnificativ mai mare la
melanom (9,24 față de 5,10 la nevii pigmentari), aria a
fost semnificativ mai mare la melanom (56,53 față de
21,70 la nevii pigmentari, Z=2,06, p=0,039).
identificarea formelor histopatologice de CBC
La pacienții cu CBC superficial sau nodular, a fost
semnificativ mai mare frecvența cazurilor cu formă
regulată liniară respectiv elipsoidală (100% față de
16,67% cu CBC micronodular sau morfeiform, iar
frecvența cazurilor cu formă neregulată a fost
semnificativ mai mare la CBC micronodular sau
morfeiform (fig. 7.30); la pacienții cu CBC superficial sau
nodular, a fost semnificativ mai mare frecvența cazurilor
cu margini bine delimitate (100% față de 16,67% la CBC
27
micronodular sau morfeiform), iar frecvența cazurilor cu
margini rău delimitate a fost semnificativ mai mare la
CBC micronodular sau morfeiform (83,33% față de 0%
la CBC superficial sau nodular), χ2=24,48, p<0,00001.
A B
d
C
Fig. 7.30. CBC morfeiform: aspect clinic (A) și examinare

videodermatoscopie (Visiomed microDERM AG® - x15)
ce indică o formațiune tumorală cu arii alb-roz-
translucide imprecis delimitată, cu ulcerații pe suprafață
(B), în asociere cu examinare HFUS (Dermascan C® 20
MHz) cu evidențierea unei formațiuni hipoecogene
subepidermice, neregulată, cu interesarea dermului
reticular și cu extensie în hipoderm (C) (d=derm,
h=hipoderm) (colecție proprie)

comorbidități
28
Pacienții cu psoriazis pustulos palmo-plantar au
avut semnificativ mai frecvent comorbidități
endocrinologice, 32,25%, comparativ cu 10,2% cu
comorbidități artropatice, Z=2,87, p=0,002; 6,42% cu
comorbidități cardiovasculare, Z=4,45, p<0,00001;
11,69% cu dislipidemii, Z=2,98, p=0,001; 6,45% cu
obezitate, Z=3,2, p=0,0007; 14,81% cu diabet zaharat,
Z=1,81, p=0,035 și 6,82% cu comorbidități reumatismale,
Z=2,79, p=0,026.
artropatic
În analiza relației dintre psoriazisul unghial și
psoriazisul artropatic, valoarea χ2 calculată = 37,93 este
semnificativ mai mare decât valoarea critică la
p<0.00001, și de aceea se acceptă ipoteza existenței unei
relații semnificative între psoriazisul artropatic și
psoriazisul unghial, în special în sensul că absența
psoriazisului artropatic poate constitui un factor de
protecție împotriva apariției psoriazisului unghial, dat
fiind că 88,99% din cazurile fără psoriazis artropatic, nu
au nici psoriazis unghial, doar 11,01% fiind fals pozitivi
(fără psoriazis artropatic și cu psoriazis unghial),
raportarea frecvențelor s-a făcut la totalurile psoriazisului
artropatic).
7.3.11. Relația dintre psoriazisul unghial și scorurile de
severitate PASI și DLQI
Cazurile cu psoriazis unghial, au fost semnificativ
mai frecvent asociate cu scoruri PASI >20 (49,57%
comparativ cu 28,89% cazurile cu scoruri <10, Z=3,69,
p=0,0001 și față de 35,6% cu scoruri între 10-20, Z=2,42,
p=0,008). Similar, cazurile cu psoriazis unghial, au fost
semnificativ mai frecvent asociate cu scoruri DLQI >20
29
(52,73% comparativ cu 28,88% cazurile cu scoruri <10,
Z=4,41, p<0,00001 și față de 32,54% cu scoruri între 10-
20, Z=3,79, p=0,00008).
vulgar
7.4.1. Repartiția pe sexe, mediu de proveniență, grupe
de vârstă și antecedente heredo-colaterale de psoriazis
Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 de pacienți
cu psoriazis vulgar în plăci confirmat histopatologic și un
lot martor de 30 de pacienți. La lotul cu psoriazis, a fost
semnificativ mai mare frecvența bărbaților (78% din lot
față de 40% din lotul martor, Z=3,42, p=0,0003).
terapeutic
Compararea scorurilor medii (Scorul clinic Target
Lesion Score/TLS) între săptămâna 0, 4 și 8 cu ajutorul
testului T pentru măsurări repetate (evaluări repetate în
timp), a arătat că scorul mediu a scăzut continuu de la o
evaluare la alta, comparativ cu săptămâna 0, scorul mediu
TLS a scăzut semnificativ cu 3,42 puncte în medie în
săptămâna 4, de la 6,94 puncte la 3,52 puncte (t=21,82,
p<0,0000001).
 Analiza videodermatoscopică:
Compararea frecvenței capilarelor tip bushes cu
ajutorul testului χ2 în săptămâna 0 față de săptămâna 4, a
relevat o scădere nesemnificativă de la 100% la 90% în
săptămâna 4 (cu corecție Yates χ2=3,37, p=0,066), după
a avut are loc o scădere semnificativă frecvenței
capilarelor tip bushes de la 90% în săptămâna 4, la 66%
în săptămâna 8 (χ2=8,39, p=0,0038).
30
 Aspectul ultrasonografic al plăcii țintă de
psoriazis:
A B C
d
e
b
D
e d
E
b
F e
d
e=epiderm, b=bandă hipoecogenă, d=derm

Fig.7.58. Examinare placă țintă de psoriazis: aspect clinic
în săptămînile 0, 4 și 8 (A,B,C) și HFUS (Dermascan C®
20 MHz) placă țintă de psoriazis (D,E,F) cu scăderea benzii
hipoecogene subepidermice din săptămâna 0 de tratament
până la dispariție (colecție proprie)
31
Comparativ cu săptămâna 0, grosimea medie a
benzii subepidermice hipoecogene a scăzut semnificativ
cu 0,23 mm în medie în săptămâna 4, de la 0,60 mm la
0,37 mm (t=10.39, p<0,0000001); comparativ cu
săptămâna 4, grosimea medie a benzii subepidermice
hipoecogene a scăzut semnificativ cu 0,24 mm în medie
în săptămâna 8, de la 0,37 mm la 0,13 mm (t=6,21,
p<0,0000001). Prima modificare obținută cronologic la
evaluarea plăcii target de psoriazis cutanat, este scăderea
grosimii plăcii de psoriazis și a benzii hipoecogene
subepidermice din placa target față de valorile inițiale
(adică în săptămâna 4 față de săptămâna 0), am constatat
că acestea scad semnificativ atât în săptămâna 4 față de
săptămâna 0, cât și în săptămâna 8 față de săptămâna 4
(fig. 7.58.).
ultrasonografic, clinic și videodermatoscopic și
țintă de psoriazis
 Relația dintre aspectul clinic și
videodermatoscopic al plăcii țintă de psoriazis:
În comparație cu săptămâna 0, în săptămâna 4,
frecvența cazurilor cu capilare tip bushes a scăzut cu 10%,
iar în săptămâna 8 a scăzut cu 34%; în săptămâna 8, scorul
mediu TLS, la limita semnificației statistice, a apărut mai
mare la pacienții cu capilare tip bushes (0,76 față de 0,18
la cei fără capilare tip bushes, t=1,98, p=0,05).
psoriazice
Compararea frecvenței asocierii artropatiei
psoriazice cu afectarea unghială a evidențiat că există o
relație semnificativă a artropatiei psoriazice atât cu
32
onicopatia psoriazică cu hiperkeratoză subunghială,
striații și onicoliză (χ2=13,45, p=0,0002) cât și cu
onicopatia psoriazică cu pitting (χ2=13,27, p=0,0003).
 Evoluția psoriazisului unghial din punct de
vedere ultrasonografic:
În săptămâna 12, au scăzut semnificativ grosimea
medie a patului unghial în secțiune longitudinală, de la
2,36 mm la 2,19 mm, t=4,10, p=0,00016 și grosimea
medie a patului unghial în secțiune transversală, de la 2,36
mm la 2,21 mm, t=3,78, p=0,0004; grosimea medie a
lamei unghiale în secțiune longitudinală, de la 0,91 mm la
0,86 mm, t=3,33, p=0,0017 și grosimea medie a lamei
unghiale în secțiune transversală, de la 0,92 mm la 0,87
mm, t=3,35, p=0,0016 (fig.7.67.).
2.5 2.36 2.36
2.19 2.21
2
1.5
1 0.91 0.86 0.92 0.87
0.5
0 Grosime pat unghial, Grosime lamă
Grosime pat unghial, Grosime lamă
secț. longitudinală secț. transversală unghială, secț unghială, secț.
longitudinală transversală
S0 S12
Fig. 7.67. Evoluția grosimii patului unghial și lamei unghiale
 Grosimea medie a patului și lamei unghiale -

diferențe între lotul cu psoriazis și martor
Compararea valorilor medii ale grosimii patului
unghial și lamei unghiale măsurate în săptămâna 0 și
săptămâna 12, între lotul de pacienți cu onicopatie
psoriazică și lotul martor, a relevat că grosimea medie a
patului unghial a fost semnificativ mai mare și în
săptămâna 0 și în săptămâna 12, la lotul cu onicopatie
33
psoriazică, atât în secțiune longitudinală (2,37 mm față de
1,63 mm în săptămâna 0, t=3,80, p=0,0004 și 2,13 mm
față de 1,64 mm în săptămâna 12, t=2,50, p=0,016); iar
grosimea medie a patului în secțiune transversală a fost
semnificativ mai mare și în săptămâna 0 și în săptămâna
12, la lotul cu onicopatie psoriazică, atât în secțiune
longitudinală (2,36 mm față de 1,66 mm, t=3,89, p=0,003
în săptămâna 0 și 2,15 mm față de 1,65 mm, t=2,68,
p=0,01).
 Psoriazisul unghial vs artropatia psoriazică
privind grosimea patului și lamei unghiale
În săptămâna 0, în secțiune longitudinală, cu
valori normale ale grosimii patului unghial au fost
13,64% din cazuri, frecvența lor crescând în săptămâna
12 la 31,82%; în săptămâna 0, în secțiune longitudinală,
cu valori peste normal au fost 86,36% din cazuri, iar în
săptămâna 12, a scăzut la 68,18%; în săptămâna 0, în
secțiune transversală, cu valori normale ale grosimii
patului unghial au fost 18,18% din cazuri, frecvența lor
crescând în săptămâna 12 la 31,82%; în săptămâna 0, în
secțiune transversală, cu valori peste normal au fost
81,82% din cazuri, iar în săptămâna 12, a scăzut la
68,18%.
CAPITOLUL 8
Discuții
8.1.2. Distribuția nevilor melanocitari
 Frecvența formelor de diagnostic clinic și
histopatologic de nevi și corespondența dintre examenul
clinic și histopatologic:
34
La analiza cazurilor „perechi”, care au avut și
diagnostic clinic și histopatologic, din cele 4 cazuri cu nev
joncțional un caz a fost interpretat drept CBC, din cele
29 de cazuri cu nev dermic, la examenul clinic un caz a
fost interpretat drept CBC și un caz a fost interpretat drept
melanom; din cele 48 de cazuri cu nev compus, la
examenul clinic două cazuri au fost considerate clinic
CBC și un caz verucă seboreică; din cele patru cazuri cu
nev albastru un caz a fost interpretat drept melanom; iar
cele patru cazuri cu nevi displazici confirmați
histopatologic la examenul clinic au avut aspect de nev
pigmentar comun. Tipurile de nevi care pot avea aspect
foarte asemănător cu melanomul considerate tumori fals
pozitive sunt clasificate de Lallas et al. în nevi displazici,
nevi Spitz, nevi recurenți, nevi combinați sau cu scleroză
(Papageorgiou, Apalla et al., 2018).
8.1.3. Distribuția carcinoamelor bazocelulare
 Evoluția frecvenței CBC diagnosticate clinic și
histopatologic pe durata studiului și corespondența
dintre examenul clinic și histopatologic:
CBC cu risc crescut de recurență precum CBC
morfeiforme au fost subdiagnosticate clinic (două cazuri)
precum și formele de CBC superficial (un caz
subdiagnosticat). Într-un studiu (Mohammad, Mansour et
al., 2015) în care a fost evaluată corectitudinea
diagnosticului clinic raportat la cel histopatologic pe o
durată de patru ani, a tumorilor de tip CBC a unui număr
de 367 de pacienți, rezultatele au indicat aspecte
asemănătoare studiului nostru retrospectiv, înregistrându-
se 78,5% cazuri corect diagnosticate clinic.
(ultrasonografie de înaltă frecvență și dermatoscopie)
35
asupra nevilor melanocitari și carcinomului
bazocelular
(dermatoscopie convențională și digitală, HFUS) în
diagnosticul nevilor melanocitari și al carcinoamelor
bazocelulare
a) Analiza lotului total în funcție de sex, mediu
de proveniență și compararea tumorilor după
diagnosticul clinic, histopatologic și dermatoscopic
Comparativ cu examenul histopatologic, s-a
constatat că diagnosticul videodermatoscopic a
corespuns cu cel histopatologic în 90 de cazuri din 95
(91,58%). Dermatoscopia, o tehnică non-invazivă, in
vivo, pentru examinarea microscopică a leziunilor
tumorale, are potențialul așadar de a îmbunătăți precizia
diagnosticului. Multiple studii (Kittler, Pehamberger et
al., 2002) arată că dermatoscopia crește sensibilitatea
pentru detectarea tumorilor cutanate în comparație cu
examinarea cu ochiul liber, iar această creștere nu are loc
în detrimentul unui nivel inferior specificitate.
b) Evaluarea acurateții dermatoscopiei în
depistarea nevilor displazici și melanomului prin
determinarea concordanței dintre diagnosticul clinic,
histopatologic și videodermatoscopic
Comparând datele obținute în studiul prezent cu
cele publicate de Benelli et al. se observă rolul
dermatoscopiei în acuratețea diagnosticului tumoral. În
acest sens, a fost raportată o creștere substanțială a
sensibilității diagnosticului clinic combinat cu cel
dermatoscopic, rezultând diagnosticul corect la 93% din
leziuni examinate. Prin comparație, sensibilitatea
diagnosticului numai la examenul clinic a fost de 67%, iar
36
cea a diagnosticului dermatoscopic singular de 80%
(Benelli et al., 1999).
c) Cercetarea acurateții dermatoscopiei prin
evaluarea concordanței dintre diagnosticul clinic,
histopatologic și videodermatoscopic la tumorile de tip
CBC
Pentru determinarea acurateții dermatoscopice în
identificarea non-invazivă a subtipurilor histopatologice
am comparat frecvența formelor de diagnostic în anul
2019 față de anul 2020, prin cele trei metode de
diagnosticare, clinic, histopatologic și
video/dermatoscopic. Aceste date arată că în studiul
actual, tipul nodular de CBC a fost cel mai frecvent tip
identificat și este în conformitate cu datele publicate în
literatura de specialitate. Meneses et al. au analizat
aspectele histopatologice la 269 de pacienți cu CBC și au
identificat tipul nodular în majoritatea cazurilor
confirmate histopatologic (Meneses, Guides et al., 2010).
d) stabilirea de factori de prognostic prin
evaluarea riscului de recurență și distribuția cazurilor
de CBC diagnosticate video/dermatoscopic și ecografic,
pe regiuni anatomice de risc
Compararea frecvențelor pe zone anatomice a
evidențiat că indiferent de dimensiune, majoritatea
cazurilor cu CBC s-au localizat în zona H (70,27%), față
de 18,92% în zona M și 10,81% în zona L. Se cunoaște
faptul că zona H constituie o zonă cu risc ridicat,
independent de mărimea tumorală (Bichakjian, Olencki et
al., 2016). Cazurile de CBC morfeiform cu dimensiunea
ecografică cu ax maxim longitudinal între 10-20 mm s-au
localizat semnificativ mai frecvent în zona L (50% față de
0% în zona H, p=0,0004). Coroborarea parametrilor
37
clinici și imagistici (margini rău delimitate și în formele
agresive cu distrucție locală și invazie profundă) permite
încadrarea în clasa cu risc crescut de recurență. Așadar,
prin diagnosticul combinat dermatoscopic și ecografic și
folosirea regiunilor anatomice de risc se pot stabili factori
de prognostic necesari în optimizarea managementului
pacientului oncologic.
diagnosticul diferențial al leziunilor melanocitare și
stabilirea unor factori de prognostic
a) Aspectul ecografic al nevilor pigmentari comuni,
atipici și al tumorilor de tip melanom
Aspectele identificate corespund altor cazuri
citate în literatura de specialitate și HFUS poate reda fidel
leziunile tumorale epidermice și penetrarea dermică cu
posibilă corelație cu indexul histologic Clark (Badea,
Crişan et al., 2010).
c) Analiza parametrilor de videodermatoscopie și
diferențierea nevilor melanocitari comuni de cei atipici
sau de melanom prin analiza comparativă cu parametrii
ecografici
Fikrle și Pizinger au efectuat un studiu analizând
260 de leziuni melanocitare folosind același sistem de
dermatoscopie digitală comparativ cu examenul
histopatologic și au obținut în mod asemănător valori mai
mari ale asimetriei în cazul melanoamelor față de nevii
pigmentari comuni, și de asemenea nevii atipici au avut
perimetrul, aria, diametrul maximal și asimetria mai mari
comparativ cu nevii pigmentari comuni (Fikrle, Pizinger,
2007).
38
identificarea formelor histopatologice de CBC
Formele de CBC superficial sau nodular au avut o
formă regulată liniară respectiv elipsoidală (100% față de
16,67% cu CBC micronodular sau morfeiform), cu
margini bine delimitate (100% față de 16,67% la CBC
micronodular sau morfeiform), iar frecvența cazurilor cu
formă neregulată și cu margini rău delimitate a fost
semnificativ mai mare la CBC micronodular sau
morfeiform (83,33% față de 0% la CBC superficial sau
nodular cu χ2=24,48, p<0,00001). La pacienții cu CBC
superficial și nodular, a fost semnificativ mai mare
frecvența cazurilor cu grosimea tumorii interesând
epidermul și dermul (100% față de 0% CBC morfeiform),
iar frecvența cazurilor cu grosimea tumorii interesând și
hipodermul a fost semnificativ mai mare la CBC
morfeiform (100% față de 0% la CBC superficial și
nodular), χ2=32,58, p<0,00001. Rezultatele obținute
confirmă descrierea patternurilor de CBC descrise în
literatura de profil (Wortsman, Jemec, 2013, Wang, Liu
et al., 2019).

afectarea specială
Studiile arată că până la 80% din pacienții cu
psoriazis dezvoltă afectare la nivelul scalpului și până la
97% din indivizii afectați au declarat că boala le afectează
viața cotidiană (Blakely, Gooderham, 2016). Afectarea
unghială a fost raportată la 10-80% dintre pacienții cu
psoriazis, unghiile de la membrele superioare fiind mai
39
des afectate decât cele de la membrele inferioare.
Importanța afectării unghiale a fost studiată, iar într-un
sondaj din Olanda, 79% dintre pacienți au raportat
implicarea unghială, 52% suferind de dureri asociate și
14% având restricții majore în viața de zi cu zi datorită
modificărilor aparatului unghial (Bologna et al., 2018).
artropatic
Unele manifestări ale psoriazisului sunt asociate
cu un risc crescut de dezvoltare a altor manifestări, de
exemplu, artropatie psoriazică la pacienții cu psoriazis cu
manifestări la nivelul scalpului și al unghiilor (Busse,
Liao, 2010). În studiul prezent, din cei 527 de pacienți cu
psoriazis 98 de pacienți au prezentat diferite forme clinice
de onicopatie (18,6%), rezultat care se înscrie în
intervalul raportat în literatura de specialitate.
8.3.11. Relația dintre psoriazisul unghial și scorurile de
severitate PASI și DLQI
Potrivit informațiilor publicate (Manhart et al.,
2015) 90% din pacienții care suferă de psoriazis unghial
consideră afectarea estetică și întâmpină limitări în
activitățile vieții cotidiene din cauza psoriazisului
unghial. Corespunzător acestor date din literatura de
specialitate, și în studiul prezent, am evaluat valorile
PASI și DLQI, constatându-se valori mai mari ce au
indicat forme de psoriazis mai severe și o calitate mai
scăzută a vieții. Cazurile cu psoriazis unghial, au fost
semnificativ mai frecvent asociate cu scoruri PASI >20
(49,57% comparativ cu 28,89% cazurile cu scoruri <10,
și față de 35,6% cu scoruri între 10-20). Similar, cazurile
cu psoriazis unghial, au fost semnificativ mai frecvent
asociate cu scoruri DLQI >20 (52,73% comparativ cu
40
28,88% cazurile cu scoruri <10 și față de 32,54% cu
scoruri între 10-20).
vulgar
8.4.1. Repartiția pe sexe, mediu de proveniență, grupe
de vârstă și antecedente heredo-colaterale
Analiza datelor din studiul prospectiv a arătat că
structura loturilor (50 pacienți diagnosticați cu psoriazis
vulgar și 30 de martori) după sex confirmă frecvența
prevalenței mai mari raportate în literatură la sexul
masculin a pacienților cu psoriazis vulgar (Vena et al.,
2010). Astfel, în lotul cu pacienți diagnosticați cu
psoriazis, a fost semnificativ mai mare frecvența
bărbaților (78% din lot față de 40% din lotul martor,
Z=3,42, p=0,0003).
terapeutic
 Analiza clinică:
Compararea scorurilor medii (Scorul clinic Target
Lesion Score) TLS între săptămâna zero, patru și opt a
arătat că comparativ cu săptămâna zero, scorul mediu
TLS a scăzut semnificativ în săptămâna patru și apoi în
săptămâna opt. Micali et al. au obținut o îmbunătățire a
valorii TLS după 15 zile de tratament, în procent de
26,2% la 15 zile, de 49,2% la 30 zile, și 67,9% (p<0,0001)
în grupul de pacienți cu psoriazis tratați cu Etanercept, cu
scăderea progresivă a valorilor TLS (Micali et al., 2016).
 Analiza videodermatoscopică:
Micali et al. într-un studiu de analiză multimodală
clinică, ultrasonografică și videodermatoscopică de
41
monitorizare a pacienților aflați sub tratament biologic
(Adalimumab, Etanercept și Ustekinumab), la evaluarea
la 60 zile, valorile medii de reducere ale aspectului de
capilare tip bushes decelate la videodermatoscopie a fost
de 73,5%, 49,7%, și respectiv de 66,4%. În cazul
pacienților tratați cu Etanercept, la sfârșitul studiului, 14
plăci țintă de psoriazis au prezentat normalizarea
patternului vascular, două plăci prezentând pattern
vascular de tip bushes în ciuda obținerii remisiunii clinice
cu Scorul clinic TLS egal cu 0 (Micali et al., 2016).
 Aspectul ultrasonografic al plăcii țintă de
psoriazis:
Lacarrubba et al. într-un studiu pilot cu 30 de
pacienți cu psoriazis vulgar comparativ cu 10 voluntari
sănătoși care au utilizat propionat de clobetazol topic
0,05% spumă în mod diferit (un braț din pacienții cu
psoriazis vulgar a aplicat de două ori pe zi 14 zile, al
doilea braț a aplicat o dată pe zi timp de o lună, iar
voluntarii o dată pe zi timp de patru săptămâni) au
raportat reducerea grosimii plăcii de psoriazis la
monitorizarea răspunsului la tratament prin HFUS de 20
MHz (Lacarrubba et al., 2009).
ultrasonografic, clinic și videodermatoscopic, respectiv
ultrasonografic și videodermatoscopic al plăcii țintă de
psoriazis
 Relația dintre aspectul clinic și ultrasonografic
al plăcii țintă de psoriazis:
Comparând rezultatele obținute de Micali et al., la
analiza valorilor medii ale grosimii tegumentului plăcii de
psoriazis la pacienții cu și fără capilare tip bushes au fost
42
obținute corelații directe semnificative între grosimea
tegumentului plăcii de psoriazis și scorurile TLS în
săptămâna a patra (r=0,397, p=0,004) și săptămâna a opta
(r=0,3432, p=0,015), grosimea medie a tegumentului
plăcii de psoriazis crescând semnificativ odată cu
creșterea scorului TLS în săptămâna patru și opt (Micali
et al., 2016).
 Relația dintre aspectul clinic (scorul mediu TLS)
și videodermatoscopic al plăcii de psoriazis:
Musumeci et al. au evaluat sensibilitatea
imagisticii prin videodermatoscopie și HFUS cu 22 MHz
pentru a evalua efectul terapeutic al ciclosporinei la 20
de pacienți cu psoriazis moderat până la sever. O placă
țintă de psoriazis a fost evaluată și clinic printr-un scor
pentru eritem, scuame și gradul de infiltrare precum cel
din studiul prospectiv prezent, și în mod asemănător au
utilizat și videodermatoscopie și HFUS la momentul
inițial și în săptămânile doi, patru și opt. Cei trei parametri
s-au corelat puternic unul cu celălalt, iar grosimea pielii a
fost primul parametru care s-a îmbunătățit, urmat de
scorul clinic, iar aspectul videodermatoscopic a fost
întârziat în ciuda normalizării practic complete a plăcii
țintă de psoriazis la evaluarea clinică și ecografică
(Musumeci et al., 2013).

psoriazice
 Evoluția psoriazisului unghial (clinic,
ultrasonografic și grosimea medie a patului și a lamei
unghiale):
Idolazzi et al. într-un studiu care a inclus 82 de
pacienți afectați de psoriazis și/sau artrită psoriazică și 50
43
de pacienți martor, au evaluat diferențele dintre subiecții
sănătoși și cei afectați în ceea ce privește grosimea lamei
unghiale (0,063 ± 0,011 cm pentru pacienții cu psoriazis,
0,065 ± 0,014 cm pentru pacienții cu artrită psoriazică și
0,051 ± 0,006 cm pentru martori, p <0,05). Rezultatele în
acest studiu au sugerat că din punct de vedere clinic 3%
din pacienții cu psoriazis și 9% din pacienții cu artropatie
psoriazică nu prezentau semne clinice de alterări
unghiale, însă au prezentat îngroșarea lamei unghiale
(Idolazzi et al., 2018).
 Grosimea lamei unghiale în funcție de valorile
normale la pacienții fără psoriazis unghial:
Conform rezultelor studiului nostru, limita
grosimii lamei unghiale de 0,65 mm poate fi considerată
referință pentru modificările de tip onicopatie psoriazică.
În mod similar, Idolazzi et al. a identificat că îngroșarea
peste 0,63 mm a fost limita discriminării pacienților
martor, cu o sensibilitate de 70% și o specificitate de 78%
(Idolazzi et al., 2018).
CAPITOLUL 9
Concluzii
1. Evaluarea corespondenței diagnosticului clinic
și histopatologic indică faptul că este necesară
îmbunătățirea acurateții diagnosticului clinic singular
prin utilizarea unui algoritm de diagnostic ce include și
explorare imagistică dermatoscopică și/sau ecografică.
2. Dermatoscopia convențională sau digitală
(videodermatoscopie) în asociere cu ultrasonografia de
44
înaltă frecvență prezintă următoarele contribuții în
abordarea pacientului cu patologie tumorală:
 În studiul al doilea a fost evaluată acuratețea
examenului dermatoscopic convențional și digital
și s-a observat îmbunătățirea diagnosticului clinic
al tumorilor melanocitare și al carcinoamelor
bazocelulare raportat la examenul histopatologic
de control.
 Importanța dermatosocopiei și ultrasonografiei
de înaltă frecevență apare și în cazul efectuării
diagnosticului diferențial al tumorilor benigne
dificil de diagnosticat clinic sau fals pozitive
precum nevii displazici, ce mimează caracterul
malign al melanomului in situ, sau al
carcinoamelor bazocelulare pigmentate care
mimează de asemenea melanomul.
 Folosind ultrasonografia de înaltă frecvență în
examinarea nevilor pigmentari (comuni, atipici),
a melanomului și carcinoamelor bazocelulare,
medicul dermatolog poate completa examenul
clinic și poate obține indicii în plus pentru
diferențierea subtipului histopatologic,
delimitarea marginilor și evaluarea dimensiunilor
tumorale.
 Utilizarea în asociere a videodermatoscopiei cu
ultrasonografia de înaltă frecvență permite
optimizarea managementului pacientului
oncologic și stabilirea de factori de prognostic, cu
încadrarea carcinoamelor bazocelulare în forme
cu risc scăzut sau ridicat de recidivă prin
cuantificarea dimensiunii ecografice și
45
videodermatoscopice tumorale și distribuția pe
regiuni topografice de risc.
 Modelul de analiză combinată (dermatoscopie
digitală utilizând diagnosticul computer asistat și
ultrasonografie de înaltă frecvență) poate oferi
markeri obiectivi de diagnostic diferențial
(asimetrie, arie, dimensiuni) între nevii
pigmentari și melanom și permite monitorizarea
tumorilor melanocitare.
 Performanța diagnostică a ultrasonografiei de
înaltă frecvență a fost dovedită prin identificarea
formelor histopatologice de carcinoame
bazocelulare cu ajutorul parametrilor ecografici
(tumorile superficiale și nodulare prezintă un
pattern ecografic diferit de cele micronodulare și
morfeiforme, având forma ecografică regulată
liniară, respectiv regulată elipsoidală, cu margini
bine delimitate, cu interesarea epidermului și
dermului).
 Ecografia de înaltă frecvență are rol în obținerea
de informații privind dimensiunea și grosimea
tumorală cu rol în stadializarea tumorală și
posibilitatea includerii terapiei topice în formele
superficiale și nodulare cu risc scăzut de recidivă.
3. Psoriazisul unghial poate fi însoțit de psoriazis
artropatic și sunt necesare tehnici imagistice pentru
diagnosticarea formelor subclinice de progresie a bolii în
practica curentă.
4. Videodermatoscopia poate reprezenta o metodă
imagistică complementară de monitorizare a terapiei,
remarcându-se faptul că în ciuda răspunsului terapeutic al
plăcii țintă de psoriazis cu rezoluție parțială sau totală,
46
persistența patternului vascular de capilare dilatate de tip
bushes la nivelul plăcilor de psoriazis obiectivează
caracterul activ al bolii și necesitatea continuării terapiei.
5. Ultrasonografia de înaltă frecvență cu 20 MHz poate
avea rol în aprecierea răspunsului terapeutic, prima
modificare obținută cronologic a plăcii țintă de psoriazis
analizate sub tratament topic și/sau sistemic fiind
scăderea grosimii tegumentului și a benzii hipoecogene
subepidermice.
6. Grosimea ultrasonografică a patului și lamei unghiale
la pacienții cu onicopatie psoriazică poate fi considerată
un marker în diagnosticul și monitorizarea evoluției
psoriazisului unghial.
CAPITOLUL 10
Elemente de originalitate ale tezei și
perspective de cercetare
10.1. Elemente de originalitate
1. Profilul epidemiologic al carcinoamelor bazocelulare a
indicat că la grupele de vârstă 50-59 de ani și 90-99 ani
frecvența tumorilor micronodulare și morfeiforme a fost
semnificativ mai mare decât cea a formelor nodulare.
Aceste date ne permit să lansăm ipoteza ca pacienții cu
speranța de viață scurtă sau care prezintă comorbidități și
cu tumori cu risc scăzut (carcinoame nodulare sau
superficiale), cu dimensiuni mai mici de 1 cm și cu
grosimea ecografică mai mică de 2 mm pot fi candidați
pentru terapia locală non-invazivă.
47
2. Utilizarea diagnosticului combinat (dermatoscopic și
ecografic) și folosirea regiunilor anatomice de risc
permite stabilirea de factori de prognostic.
3. Studiul 3 retrospectiv care a evaluat profilul
epidemiologic al psoriazisului a evidențiat că la pacienții
cu psoriazis pustulos palmo-plantar s-au asociat
semnificativ mai multe comorbidități endocrinologice
comparativ cu comorbiditățile psihiatrice, artropatice,
cardiovasculare și dislipidemiile.
4. În studiul 4 prospectiv am folosit o nouă abordare a
psoriazisului vulgar evaluând atât afectarea cutanată prin
trei metode de diagnostic (clinic, videodermatoscopic și
ecografic) cât și afectarea unghială prin ultrasonografie
de înaltă frecvență cu raportare la cazurile martor.
10.2. Perspective de cercetare
Studiul actual al utilizării tehnicilor imagistice de
dermatoscopie utilizate combinat cu ultrasonografia de
înaltă frecvență în tumorile melanocitare cutanate poate fi
extins prin abordarea tumorilor melanocitare de tip
melanom. Astfel, de mare interes poate fi cercetarea
corelațiilor dintre prezența dermatoscopică a vălului alb-
albastru și determinarea grosimii tumorale ecografice cu
posibilitatea stabilirii neinvazive a unui index ecografic.
BIBLIOGRAFIE
Apalla Z, Lallas A, Tzellos T et al. Applicability
of dermoscopy for evaluation of patients' response to
nonablative therapies for the treatment of superficial
basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2014;170(4):809-
815.
48
Argenziano G, Longo C, Cameron A et al. Blue-
black rule: a simple dermoscopic clue to recognize
pigmented nodular melanoma. Br J Dermatol
2011;165(6):1251-1255.
Argenziano G, Puig S, Zalaudek I et al.
Dermoscopy improves accuracy of primary care
physicians to triage lesions suggestive of skin cancer. J
Clin Oncol 2006;24(12):1877-1882.
Badea R, Crişan M, Lupşor M et al. Diagnosis and
characterization of cutaneous tumors using combined
ultrasonographic procedures (conventional and high
resolution ultrasonography). Med Ultrason
2010;12(4):317-322.
Benelli C, Roscetti E, Pozzo VD et al. The
dermoscopic versus the clinical diagnosis of melanoma.
Eur J Dermatol 1999; 9:470-476.
Bichakjian CK, Olencki T, Aasi SZ et al. Basal
Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc
Netw 2016;14(5):574-597.
Bolognia JL, Jorizzol JL, Schaffer JV.
Dermatology, 4th ed. Amsterdam: Elsevier, 2018, 1884,
1989-2019.
Busse K, Liao W. Which Psoriasis Patients
Develop Psoriatic Arthritis? Psoriasis Forum
2010;16(4):17-25.
Crișan D, Badea Af, Crișan M et al. Integrative
analysis of cutaneous skin tumours using
ultrasonographic criteria. Preliminary results. Med
Ultrason 2014;16(4):285-290.
Crisan M, Crisan D, Sannino G E et al.
Ultrasonographic staging of cutaneous malignant tumors:
49
an ultrasonographic depth index. Arch Dermatol Res
2013; 305(4):305-313.
Cucos M, Crisan M, Lenghel M et
al.Conventional ultrasonography and elastography in the
assessment of plaque psoriasis under topical
corticosteroid treatment. Med Ultrasound 2014;16:107-
113.
Fikrle T, Pizinger K. Digital computer analysis of
dermatoscopical images of 260 melanocytic skin lesions;
perimeter/area ratio for the differentiation between
malignant melanomas and melanocytic nevi. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2007;21(1):48-55.
Gheucă Solovăstru L, Diaconu, Vâță D, Batog-
Hărăț A. Clasic și modern în psoriazis. Iași: UMF Gr. T.
Popa, 2014, 216-218, 304.
Gibbs S. Skin disease and socioeconomic
conditions in rural Africa: Tanzania. Int J Dermatol
1996;35(9):633-639.
Gisondi P, Bellinato F, Girolomoni G.
Topographic Differential Diagnosis of Chronic Plaque
Psoriasis: Challenges and Tricks. J Clin Med 2020; 9(11):
3594.
Guitera P, Li LX, Crotty K et al. Melanoma
histological Breslow thickness predicted by 75-MHz
ultrasonography. Br J Dermatol 2008; 159:364-369.
Gupta AK, Turnbull DH, Harasiewicz KA et al.
The use of high-frequency ultrasound as a method of
assessing the severity of a plaque of psoriasis. Arch
Dermatol 1996;132:658-662.
Gutierez M, De Angelis R, Bernardini ML et al.
Clinical, power Doppler sonography and histological
assessment of the psoriatic plaque: short-term monitoring
50
in patients treated with etanercept. Br J Dermatol
2011;164:33-37.
Gutierrez M, Filippucci E, Bertolazzi C, et al.
Sonographic monitoring of psoriatic plaque. J Rheumatol
2009;36:850-851.
Habif TP. Clinical Dermatology, 6th ed.
Amsterdam: Elsevier, 2016, 263-328.
Idolazzi L, Gisondi P, Fassio A et al.
Ultrasonography of the nail unit reveals quantitative and
qualitative alterations in patients with psoriasis and
psoriatic arthritis. Med Ultrason 2018;20(2):177-184.
Kittler H, Binder M. Follow-up of melanocytic
skin lesions with digital dermoscopy: risks and benefits.
Arch Dermatol 2002;138(10):1379.
Kittler H, Pehamberger H, Wolff K et al.
Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol
2002;3(3):159-165.
Lacarrubba F, Nardone B, Musumeci ML et al.
Ultrasound evaluation of clobetasol propionate 0.05%
foam application in psoriatic and healthy skin: a pilot
study. Dermatol Ther 2009; 22(1):19-21.
Lallas A, Argenziano G, Zendri E et al. Update on
non-melanoma skin cancer and the value of dermoscopy
in its diagnosis and treatment monitoring. Expert Rev
Anticancer Ther 2013; 13(5):541-558.
Lallas A, Kyrgidis A, Tzellos TG et al. Accuracy
of dermoscopic criteria for the diagnosis of psoriasis,
dermatitis, lichen planus and pityriasis rosea. Br J
Dermatol 2012;166: 1198-1205.
Lallas A, Tzellos T, Kyrgidis A et al. Accuracy of
dermoscopic criteria for discriminating superficial from
51
other subtypes of basal cell carcinoma. J Am Acad
Dermatol 2014;70(2):303-311.
Linos E, Katz KA, Colditz GA. Skin Cancer-The
Importance of Prevention. JAMA Internal Medicine
2016;176(10):1435.
Manhart R et al. Nail psoriasis. Clin Exp
Rheumatol 2015;33(93):7-13.
Meneses N, Guides R, Moreira A. Basal cell
carcinoma: epidemiology from 269 cases. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2010;24:1359-1360.
Menzies SW, Gutenev A, Avramidis M et al.
Short-term digital surface microscopic monitoring of
atypical or changing melanocytic lesions. Arch Dermatol
2001;137(12):1583-1589.
Menzies SW, Ingvar C, McCarthy WH. A
sensitivity and specificity analysis of the surface
microscopy features of invasive melanoma. Melanoma
Res 1996;6(1): 55-62.
Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H et al.
Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma.
Arch Dermatol 2000;136(8):1012-1016.
Micali G, Lacarrubba F, Santagati C et al.
Clinical, ultrasound, and videodermatoscopy monitoring
of psoriatic patients following biological treatment. Skin
Res Technol 2016;22(3):341-348.
Mohammad EA, Mansour M, Parichehr K et al.
Assessment of clinical diagnostic accuracy compared
with pathological diagnosis of basal cell carcinoma.
Indian Dermatol Online J 2015;6(4):258-262.
Musumeci ML, Lacarrubba F, Fusto CM et al.
Combined clinical, capillaroscopic and ultrasound
evaluation during treatment of plaque psoriasis with oral
52
cyclosporine. Int J Immunopathol Pharmacol 2013;
26:1027-1033.
Papageorgiou V, Apalla Z, Sotiriou E et al. The
limitations of dermoscopy: false-positive and false-
negative tumours. J Eur Acad Dermatol Venereol
2018;32(6):879-888.
Pellacani G, Seidenari S. Preoperative melanoma
thickness determination by 20-MHz sonography and
digital videomicroscopy in combination. Arch Dermatol
2003;139: 293-298.
Polanska A, Danczak-Pazdrowska A, Jałowska M
et al. Current applications of high-frequency
ultrasonography in dermatology. Postepy Dermatol
Alergol 2017; 34(6):535-542.
Vena GA, Altomare G, Ayala F et al. Incidence of
psoriasis and association with comorbidities in Italy: a 5-
year observational study from a national primary care
database. Eur J Dermatol 2010; 20(5):593-598.
Wortsman X, Jemec G.B.E. Dermatologic
ultrasound with clinical and histologic correlations. New
York: Springer Science +Business Media, 2013, 3-5,16-
20,402-420.
Zalaudek I, Argenziano G, Di Stefani A et al.
Dermoscopy in general dermatology. Dermatol 2006;
212:7-18.
53

Rezumatul Tezei de Doctorat Romana - Grajdeanu Cas Halip - Ioana-Alina

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumatul Tezei de Doctorat Romana - Grajdeanu Cas Halip - Ioana-Alina

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

REZUMATUL

Fig 6.1. Dermatoscop profesional (Heine Delta 20 T®) cu

3. Ultrasonografie de înaltă frecvență (High

Fig 6.4. Ecograf cutanat pentru HFUS Cortex Dermascan

7.1. Studiul 1. Date epidemiologice ale patologiei

d) stabilirea de factori de prognostic prin

Tabel 7.XXIII. Aspectul ecografic al marginilor tumorale la

Fig.7.23. Examinare integrativă a unui nev compus: aspect

Forma regulată elipsoidală a fost semnificativ mai

Fig. 7.30. CBC morfeiform: aspect clinic (A) și examinare

7.3. Studiul 3. Studiu privind date epidemiologice în

e=epiderm, b=bandă hipoecogenă, d=derm

 Grosimea medie a patului și lamei unghiale -

8.3.6. Relația dintre forma clinică de psoriazis și

8.4.6. Evaluarea psoriazisului unghial și a artropatiei

S-ar putea să vă placă și