1

EXAMENUL OBIECTIV N AFECIUNILE CHIRURGICALE

Stabilirea diagnosticului = rezultatul integrrii informaiilor obinute prin
-anamnez (interogatoriul pacientului)
-examen obiectiv
-examinri complementare
Examenul obiectiv = modalitatea de evideniere a modificrilor morfologice i funcionale produse
de boal i a unor trsturi specifice ale bolnavului prin cercetarea nemijlocit a pacientului de ctre
medic. Examenul obiectiv vizeaz obinerea semnelor bolii.
Simptomele sunt manifestri ale bolii resimite i relatate de pacient (ele sunt deci subiective).
Semnele sunt manifestri ale bolii constate de medic (fiind deci obiective).
Examenul obiectiv contribuie contribuie la stabilirea diagnosticului afeciunii chirurgicale, dar i la
stabilirea diagnosticului afeciunilor asociate i a condiiei generale biologice a pacientului (deci la
evaluarea terenului biologic al pacientului respectiv).
Terenul biologic = totalitatea elementelor constituionale anatomice i funcionale care
determin relaia (reacia) pacientului cu boala i terapia medico-chirurgical. Terenul biologic
determin compatibilitatea tratamentului cu bolnavul ntruct actul chirurgical n sine are o
agresivitate specific, iar tarele pacientului influeneaz reactivitatea individual i riscul
complicaiilor. Evaluarea terenului biologic parcurge aceleai etape ca i ntregul diagnostic:
anamneza, examenul obiectiv i examinrile complementare.
Examenul obiectiv trebuie s fie complet i sistematic.
!!! Dar n strile patologice n care viaa pacientului este direct ameninat (de ex.
hemoragie, stop cardiac, oc decompensat etc.) examinarea minuioas ar fi o greeal, deoarece ar
duce la pierderea unui timp preios. n astfel de situaii anamneza i examenul obiectiv se fac n
paralel cu primele msuri de tratament. De exemplu la un pacient care a suferit un traumatism
soldat cu hemoragie grav se iau simultan msuri diagnostice (msurarea pulsului, msurarea TA) i
msuri terapeutice (hemostaz
1
provizorie sau definitiv, puncie venoas
2
, inierea tratamentului
volemic
3
).
Etapele examenului obiectiv la pacientul chirurgical sunt:
-examenul obiectiv general, care vizeaz obinerea unor informaii generale despre organismul
pacientului
-examenul obiectiv pe aparate, care vizeaz n mod detaliat aparatele i sistemele organismului
-examenul obiectiv local (specific specialitilor chirurgicale), care este examinarea regiunii
anatomice la nivelul creia se afl leziunea care necesit tratamentul chirurgical
-de ex.: examenul abdomenului n cazul unei apendicite
4
acute
examenul minii n cazul unui panariiu
5

1
Hemostaz = ansamblul msurilor care vizeaz oprirea unei hemoragii
2
Puncia venoas =manevra rin care se introduce un ac sau un cateter n lumenul unei vene; are ca scop recotarea de
snge sau introducerea unor substane medicamentoase n lumenul venei (injecii sau perfuzii intravenoase)
3
Tratamentul volemic = tratamentul care vizeaz meninerea sau refacerea volemiei (adic a volumului sanguin
circulant)
4
Apendicita acut = inflamaia apendicelui cecal
5
Panariiu = inflamaie supurativ la nivelul degetelor
2
Metodele examenului obiectiv sunt inspecia, palparea percuia i auscultaia.
Inspecia este metoda de examinare n care medicul i utilizeaz simul vizual pentru a urmri
-atitudinea bolnavului
-expresia feei (faciesul)
-comportamentul bolnavului
-constituia
-starea de nutriie
-culoarea tegumentelor etc., etc.
Palparea este metoda de examinare n care medicul i folosete simul tactil pentrua a urmri
-forma
-volumul
-consistena
-suprafaa
-mobilitatea oragenelor sau a neoformaiilor patologice (tumori)
-pulsul etc., etc.
Palparea are urmtoarele variante:
-palparea superficial i palparea profund,discutate pe larg la leciile de medicin intern,
semiologie medical
-tueul rectal, care este examinarea palpatorie (digital) canalului anal, a ampulei rectale i a
organelor nvecinate (prostata, fundul de sac Douglas)
-tueul vaginal, care este examinarea palpatorie a organelor genitale interne feminine i a
organelor abdominale nvecinate (fundul de sac Douglas)
Palparea poate evidenia cteva semne:
-edemul = infiltrarea hidric a esutului subcutanat (evideniat prin semnul
6
godeului)
-crepitaia = o senzaie similar cu cea perceput la strngerea unui bulgare de zpad; traduce
emfizemul subcutanat
7
(crepitaii subcutanate) sau o fractur (crepitaii osoase)
-fluctuena = senzaia transmiterii unei unde printr-un lichid (traduce o colecie lichidian)
-renitena = senzaia de rezisten elastic (traduce o colecie de lichid sau gaz n tensiune)
-induraia = creterea anormal a consitenei unui esut sau organ (traduce o inflamaie, o tumor
sau o scleroz cicatriceal)
n cazul unei tumori, palparea trebuie s precizeze:
-localizarea
-mrimea
-delimitarea
-suprafaa
-consistena
-mobilitatea
-durerea la palpare
Percuia este metoda de examinare care combin simul tactil i cel auditiv al examinatorului.
Pune n eviden sunetele de percuie:
-matitatea (sunetul dat de organele parenchimatoase sau organe cavitare cu coninut lichid)
-timpanismul (sunetul dat de oganele cavitare cu coninut gazos n tensiune)
-sonoritatea (sunetul dat de organele care conin aer)
Auscultaia este metoda de examinare n care medicul i folosete simul auditiv pentru a urmri
zgomotele produse n activitatea unor organe interne.
Alte metode ale examenului obiectiv sunt msurarea temperaturii corporale sau msurarea tensiunii
arteriale.

6
Semnul godeului = persistena urmei degetului dup efectuarea unei compresiuni asupra tegumentului i esutului
subcutanat.
7
Emfizemul subcutanat se definete prin prezena aerului n esutul subcutanat.
3
Examenul obiectiv general
1.Atitudinea (poziia):
-atitudine activ sau pasiv
Cteva exemple de modificare a poziiei n contextul unor boli:
-poziii forate pentru favorizarea respiraiei
-ortopnee - dispneea pacientului cu insuficien cardiac sau afeciuni pulmonare
-decubitul lateral (pe partea afectat) - pleurizie
8
masiv sau pneumonie
9
-poziii forate antialgice
-flectarea coapselor spre abdomen la bolnavul ulceros
10
-cutarea permanent a unei poziii antialgice n colicile
11
viscerelor abdominale
-evitarea oricrei mobilizri a abdomenului contractat la bolnavul cu peritonit
12
-alte poziii forate
-aplecat uor nainte, cu micari lente i tremurnde (n boala Parkinson
13
)
-rigiditatea coloanei vertebrale sau artropatii
14
-coco de puc (extensia capului i flexia membrelor inferioare) ntlnit la bolnavii cu
meningit
15
2. Fizionomia (faciesul):
-poate exprima durere, anxietate, depresie, oboseal etc.
-exist i faciesuri specifice unor boli
-faciesul hipertiroidian (n boala Basedow
16
), caracterizat n primul rnd de exoftalmie;
exoftlamia poate fi obiectivat prin compararea cu fotografii vechi sau prin
exoftalmometrie
-faciesul zigomatic apare bolnavul ulceros i se caracterzeaz prin proeminena arcadelor
zigomatice
-faciesul hipocratic apare n stadiul terminal al peritonitei sau ocluziei intestinale
17
i se
caracterizeaz prin paloare accentuat, cearcne, privire anxioas
-faciesul acromegalic
18
se caracterizeaz prin nasul, brbia, pomeii mari i proemineni

8
Pleureziile sunt afeciuni inflamatorii ale pleurei; apar ntotdeauna n cadrul unor afeciuni generale, pulmonare sau
subdiafragmatice, interesarea pleurei fiind o manifestare de nsoire (reacional); dup caracterul inflamaiei pleurizia
poate fi uscat sau exudativ.
9
Pneumonia = inflamaia esutului pulmonar
10
Ulcerul gastric sau duodenal se caracterizeaz printr-o lips de substan la nivelul mucoasei gastrice / duodenale;
este rezultatul agresiunii clorhidropeptice asupra mucoasei.
11
Colica este o durere violent n care intensitatea durerii are o faz de cretere, o faz staionar (de platou) i o faz de
descretere.
12
Peritonita semnific un proces inflamator al seroasei peritoneale.
13
Boala Parkinson = boal neurologic caracterizat prin deficitul de dopamin la nivelul nucleilor bazali i
caracterizat prin tremurturi.
14
Termenul de artropatie este un termen generic pentru afeciunile (iflamatorii, degenerative etc) ale articulaiilor.
15
Meningita = inflamaia membranelor menigeale (dura-mater, arahnoida i pia-mater) care nvelesc sistemul nervos
central
16
Boala Basebow-Graves = boal autoimun caracterizat prin existena unor autoanticorpi (LATS) care se fixeaz pe
receptorii pentru TSH ai celulelor tiroidiene, determinnd hipersecreia hormonilor tiroidieni; este o form de
hipertiroidism a crui tablou clinic cuprinde n mod specific tetrada de la Merzeburg (gu, tahicardie, tremurturi,
exoftalmie)
17
Ocluzia intestinal = starea fiziopatologic caracterizat de oprirea persistent a tranzitului intestinal pentru materii
fecale i gaze.
18
Acromegalia este o afeciune endocrin caracterizat prin hipersecreia de hormon de cretere la nivelul hipofizei.
4
-faciesul cushingoid
19
(faa rotund, roie)
-facies mongoloid, caracteristic bolnavilor cu sindrom Down
20
etc., etc
3. Starea psihic:
-tulburrile strii de cunotin:
-somnolena = reactivitate sczut (pacientul rspunde numai la excitaii verbale sau fizice
puternice)
-stupoarea = reactivitate foarte sczut (pacientul rspunde numai la excitaii foarte
puternice)
-coma = pierderea complet a cunotinei, cu pstrarea funciilor vitale (respiraia,
circulaia)
-tulburri ale orientrii n timp i spaiu
-iluziile = percepia greit (confuzia) unor obiecte, persoane
-halucinaiile = percepii ireale, fr obiect
-delirul = exprimarea verbal de ctre pacient a halucinaiilor
4. Starea de nutriie:
-indicele de mas corporal (IMC)
IMC = G / I
2
, greutatea (G) exprimat in kg, nlimea (I) n m
Pacientul poate fi:
-subponderal cnd indicele de mas corporal este cuprins n intervalul 15-20
-normoponderal cnd indicele de mas corporal este cuprins n intervalul 20-25
-supraponderal cnd indicele de mas corporal este peste 25
-suprapondere cnd indicele de mas corporal este cuprins n intervalul 25-30
-obezitate gr. I cnd indicele de mas corporal este cuprins n intervalul 30-35
-obezitate gr. II cnd indicele de mas corporal este cuprins n intervalul 35-40
-obezitate gr. III cnd indicele de mas corporal este peste 40
-caectic cnd indicele de mas corporal este mai mic de 15
5. Examenul tegumentelor i esutului subcutanat:
-culoarea tegumentelor
-paloarea
-eritemul
-cianoza (local sau general)
-icterul
-hiperpigmentare
-edemul = infiltraia hidric a esutului subcutanat; se evideniaz prin semnul godeului; poate fi
-edemul renal
-edemul de staz
-edemul hipoproteic
-edemul inflamator
-edemul angio-neurotic

19
Sindromul Cushing = boal endocrin caracterizat prin hipersecreia de corticosteroizi.
20
Sindromul Down = trisomia 21
5
-leziuni cutanate
-macule = pete
-leziuni cu coninut solid: papule
21
, nodoziti
22
, vegetaii
23
, tumorile
24
pielii
-leziuni cu coninut lichid: vezicule
25
, bule
26
, pustule
27
-leziuni cu pierdere de substan: eroziunea
28
, ulceraia
29
, fisura
30
(ragada)
-deeuri cutanate: scuame
31
, cruste
32
, sfaceluri
33
-cicatrici
34
cutanate
-hemoragii subcutanate vezi cursul despre examenul local
-peteii
-echimoze
-sufuziuni
-troficitatea fanerelor
-dilataia reelei venoase subcutanate
-varicele membrelor inferioare
-circulaia colateral porto-cav (capul de meduz)
-circulaia cavo-cav
6. Ganglionii limfatici superficiali sunt n mod normal nepalpabili. Adenopatie = creterea n volum
a unui ganglion limfatic.
Caracterizarea adenopatiilor va respecta cteva criterii:
-localizare
-numr
-mrime
-consisten
-mobilitate
-durerea la palpare

21
Papula = leziune cutanat elementar solid proeminent, circumscris, de dimensiuni sub 1 cm; cuprinde poriunile
superficiale ale pielii (epidermul, dermul superficial i dermul mediu)
22
Nodoziti = leziuni nodulare circumscrise, rotunde sau ovalare, cu sediul n dermul profund sau hipoderm
23
Vegetaiile cutanate sunt excrescene papilomatoase, grupate n buchet; apar n multiple afeciuni dermatologice, dar
exemplul cel mai comun sunt vegetaiile veneriene
24
Tumorile tegumentului se produc prin proliferarea celulelor cutanate; pot fi benigne sau maligne.
25
Vezicula = leziune cutanat elementar alctuit dintr-o colecie de lichid sero-citrin sau sero-sanguinolent, cu
dimensiuni de 1-3 mm, cu sediul n epiderm
26
Bula este o leziune cu lichid sero-citrin sau hemorgic, localizat n epiderm, mai mare dect vezicula; n evoluie las
eroziuni acoperitede cruste i dup vindecare o macul pigmentar
27
Pustula este o colecie cutanat purulent circumscris, de 1-10 mm
28
Eroziunea este o pierdere de substan superficial, interesnd epidermul i vrful papilelor dermice; se epitelizeaz
fr s lase cicatrice
29
Ulceraia este o pierdere de substan cutanat care afecteaz dermul mediu i profund; se vindec c cicatrice
30
Fisura (ragada) este o lipsliniar de continuitate a epiteliului n jurul orificiilor naturale (buze, mucoasa anal, la
nivelul mamelonului etc.)
31
Scuama apare ca urmare a exfolierii placardelor de celule cornoase de la suprafaa epidermului
32
Crustele se produc pri urcarea unei secreii (ser, snge, puroi) pe suprafaa pielii
33
Sfacelul este reprezentat de o membran necrotic, uscat, care acoper o ulceraie
34
Cicatricea este o sechel cutanat dup vindecarea unei plgi; se formeaz n procesul de vindecare a plgilor prin
proliferarea fibrobastelor i angiogenez care duc la formarea esutului conjunctiv care plombeaz plaga.
6
n continuare vor fi reamintite principiile examenului obiectiv pe aparate bine cunocute de la
leciile de semiologie medical, studiat la disciplina medicin intern.
Examenul aparatului respirator:
Inspecia:
-conformaia toracelui; urmrim eventuale deformri ale toracelui (simetrice sau asimetrice)( de ex.
torace emfizematos, rahitic, scolioza etc.)
-amplitudinea i frecvena micrilor respiratorii
-diminuarea amplitudinii
-tahipnee, polipnee
-depresiuni toracice n inspir (tiraj) sau bombri n expir
Palparea:
-crepitaii osoase fractur costal
-precizarea sediului durerii ntr-o nevralgie intercostal
-frectura pleural
-freamtul pectoral
Percuia:
-normal = sonoritate pulmonar
-diminuarea sau abolirea sonoritii pulmonare ( sau nlocuirea ei cu submatitate, matitate) traduce
fie o colecie lichidian pleural, fie condensarea parenchimului pulmonar (pneumonie)
-timpanism (- pneumotorace)
-determinarea mobilitii pulmonare active
Auscultaia precizeaz:
-respiraia fundamental
-murmur vezicular (intensitatea, raportul inspir/expir etc.)
-suflul tubar
-zgomote supraadugate
-sufluri
-raluri
-frecturi pleurale
Examenul aparatului cardio-vascular:
Inspecia:
-sediul ocului apexian
Palparea:
-sediul ocului apexian
-intensitatea ocului apexian
-palparea pulsului la
-arterele carotide
-arterele axilare
-arterele brahiale
-arterele radiale
-arterele femurale
-arterele poplitee
-arterele pedioase
-arterele tibiale posterioare
-la aceste artere urmrim:
-frecvena pulsului
-amplitudinea pulsului
-ritmicitatea pulsului
7
Percuia:
-delimitarea ariei matitii cardiace
Auscultaia:
-zgomotele cardiace
-ritmicitatea
-modificri ale intensitii
-dedublri
-zgomote supraadugate
-zgomot III ritm de galop
-sufluri
-frectura pericardic
-auscultaia arterial, pentru evidenierea unor eventuale sufluri
-artera carotid = la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian
-artera humeral = la marginea intern a muchiului biceps brahial
-artera femural = la baza triunghiului Scarpa
Msurarea tensiunii arteriale
Examenul venelor:
-inspecia i palparea venelor superficiale (dilatarea varicoas, induraia traiectului venos .a.)
Examenul aparatului digestiv:
Inspecia cavitii orale i a faringelui:
-inspecia buzelor, gingiilor
-inspecia limbii
-inspecia mucoasei geniene
-inspecia dinilor
-inspecia faringelui
Inspecia abdomenului:
-forma i volumul abdomenului
-participarea abdomenului la micarile respiratorii (imobilism n peritonit)
-aspectul cicatricii ombilicale (deformarea poate fi cauzat de o hernie ombilical sau ascit)
-circulaie colateral
-cicatrici postoperatorii
Palparea abdomenului
-modalitatea de palpare a abdomenului:
-pacientul n clinostatism (decubit dorsal), cu membrele inferioare semiflectate (pentru a
favoriza relaxarea muchilor abdominali)
-examinatorul pe partea dreapt a pacientului
-palparea ncepe n partea opus sediului durerii abdominale i avanseaz spre acesta
-la pacientul care nu acuz durere abdominal palparea abdomenului ncepe n fosa iliac
stng i continu spre partea dreapt a abdomenului
-cercetarea punctelor herniare (ombilical, inghinale, femurale)
-aprarea muscular (contracia musculaturii peretelui abdominal la tentativa de palpare) este semn
de iritaie peritoneal (peritonit)
-contractura muscular (starea de contracie permanent involuntar, rigiditate a peretelui
abdominal) este de asemenea semn de iritaie peritoneal (peritonit)
-semnul Blumberg (durerea la decompresiunea brusc) este tot un semn de iritaie peritoneal
(peritonit)
-formaiuni tumorale
-palparea organelor abdominale (ficat, splin, coarda sigmoidian etc.)
8
Percuia
-organele cavitare (stomac, intestin) dau la percuie sunete determinate de coninutul intracavitar;
creterea coninutului gazos se traduce prin timpanism
-organele parenchimatoase (ficat, splin) dau la percuie matitate. n peritonit, ca urmare a apariiei
pneumoperitoneului
35
, se poate constata dispariia matitii hepatice i nlocuirea ei cu timpanismul
-aerul n cavitatea peritoneala se traduce prin timpanism, iar lichidul (ascita) prin matitate
-percuia direct: semnul Mandel
36
(semnul clopoelului) traduce iritaia peritoneal
Auscultaia:
-zgomotele hidro-aerice intestinale sunt accentuate n ocluzia intestinal i dispar n peritonit
Tueul rectal:
-inspecia regiunii anale (hemoroizi, fisur anal)
-tonusul sfincterului anal
-coninutul ampulei rectale
-pereii ampulei rectale; eventuale tumori (evaluarea mrimii, localizrii, implantrii, consistenei,
formei morfologice, mobilitii)
-prostata, uterul
-dup tueu: produse patologice (snge, mucus, scaun melenic) pe mnu
Examenul aparatului excretor:
Inspecia:
-aspectul regiunilor lombare i a organelor genitale externe
-tumefierea regiunii lombare poate fi cauzat de o tumor renal, abces perirenal
Palparea:
-o tumor care pastreaz contactul lombar aparine rinichiului
-durere la palparea punctelor costovertebral, costrolombar i ureterale
Percuia:
-manevra Giordano-Lauda = caracter doar orientativ

35
Pneumoperitoneu = acumularea de aer n cavitatea peritoneal
36
Semnul Mandel: percuia direct a abdomenului determin durere la nivelul zonelor cu un proces peritonitic