Lectura critic a literaturii

medicale

Dr Vladimir Bacrea

Lectura critic

Compromis ntre excesul de articole i

pirderea de informaii pertinente
Informarea obligatorie a medicului

Profesional practica de zi cu zi
Elaboarare proiecte de cercetare

Lectura critic

Etape ale lecturii critice

Cercetarea bibliografic

Titlu
Rezumat
Material i metod
Rezultate
Concluzii

Lectura critic

Lectura critic propriu zis

Valoarea publicaiilor

Calitatea cercetrii
Pertinena rezultatelor
Validitatea intern
Validitatea extern

Lectura critic

8 criterii de evaluare

Se afl informaia necesar n articolul citit ?

Criteriul abordat este sau nu corect ?
Dac criteriul este incorect, n ce msur
amenin validitatea studiului ?

Lectura critic
Obiectivul

1.

istoria natural a unei boli, evoluia i

prognosticul ei
performana unui test diagnostic
impactul unei intevenii (terapeutice, de
depistare, de prevenie sau de educaie).
evaluarea unui factor de risc

Lectura critic
Tipul de studiu

2.

adaptat ntrebrii ?
evaluare progresiv de la simplu la complex din
punct de vedere a relevanei tiinifice

Lectura critic
Factorii studiai

3.

variabila independent
recunoaterea factorului studiat
metoda de msurare
metoda de comparaie
erori posibile

Lectura critic
Criteriul de raionare (outcome)

4.

Definirea precis a metodei de msurare

aprecierea validitaii informaiilor.

Lectura critic
Populaia studiat

5.

Populaia int
Eantionul de studiu
Populaia disponibil (dac este cazul)
Randomizarea
Inferena eantion populaie int

Lectura critic
Analiza datelor

6.

Evaluarea erorilor

Erori ntmpltoare
Erori sistematice
Confuzia
Erori ale inferenei statistice

Lectura critic
Rezultatele

7.

Principalele aspecte urmrite

Cauzalitate
Frecvene
Indicatori de cauzalitate (oportunitatea calculrii
lor)
Semnificaia statistic vs. Semnificaia tiinific

Lectura critic
Sinteza lecturii critice

8.

Concordana scop obiectiv principal

concluzie
Concordana obiective secundare concluzii
Aplicabilitatea concluziilor la poplaia int
Rezultatele justific o schimbare a conduitei
medicale (proprii sau n practica medical)

Evaluarea critic a studiilor

Ierarhia valoric a dovezilor:

Recenzia sistematic i meta-analiza

Studii randomizate controlate
Studii de cohort
Studii caz control
Studii descriptive
Studii de caz

Evaluarea critic a studiilor

Selecia design-ului potrivit pentru ntrebarea

de cercetare:

Terapeutic: SRC
Diagnostic: transversal
Screening: transversal
Prognoz: cohort
Cauzalitate: cohort, caz control, prezentare de
caz

Evaluarea critic a studiilor

Nivelul dovezilor n funcie de tipul studiului

Nivel I

Studiu randomizat controlat bine conceput

Nivel II-1

Studiu controlat fr randomizare

Nivel II-2

Studiu de cohort, caz control, preferabil

multicentrice

Nivel II-3

Studii tip serii de timp (supravieire, prognoz),

rezultate spectaculoase din studii experimetale
necontrolate

Nivel III

Opinii ale autoritilor n domeniu bazate pe

experiena personal, studii descriptive, rapoarte ale
experilor

U.S. Preventive services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd ed. Alexandria, Virginia:
International Medical Publishing, 1996: 862.

Evaluarea critic a studiilor

Evaluarea gradului de validitate a studiilor

incluse n recenzia sistematic
Trei grade:

Bun (toate criteriile satisfcute)

Satisfctor (nu ntrunete toate criteriile dar este
studiu fr defecte metodologice majore)
Slab (conine defecte metodologice majore)

Evaluarea critic a studiilor

Acordarea gradelor se face prin evaluarea

criteriilor stabilite pentru fiecare tip de studiu:

Recenzii sistematice
Studii caz control
SRC i studii de cohort
Studii privind strategia de diagnostic

Harris RP, Helfand M, Woolf SH et. All. Methods Work Groups, Third U.S. Preventive services Task
Force. Current methods of the U.S. Preventive services Task Force: a review of the process.
American Journal of Preventive Medicine. 20(3 suppl.): 21 35, 2001, Apr.

Evaluarea critic a studiilor

Recenzii sistematice

nelegerea surselor/strategiei de cercetare

utilizate
Evaluarea critic standard a studiilor incluse
Validitatea concluziilor
Relevana

Evaluarea critic a studiilor

Studii caz control

Asigurarea acurateii cazurilor

Selecia fr erori a cazurilor i martorilor pe baz de criterii
de includere / excludere aplicate n ambele loturi
Rata de rspuns
Aplicarea n mod egal a procedurilor de diagnostic
Atenia spre evitarea confuziei
Talia eantionului

Evaluarea critic a studiilor

SRC i cohort

Constituirea grupurilor de studiu

SRC randomizarea corect, distribuia potenialilor

factori de confuzie egal n loturi
Cohort detectarea factorilor de confuzie i eliminarea
lor

Meninerea comparabilitii grupurilor

Evaluarea critic a studiilor

SRC i cohort

Pierderile din urmrire difereniate pe grupuri sau pierderi

majore n ambele grupuri
Msurtori valide, reproductibile
Definirea clar a interveniei
Luarea n eviden a tuturor rezultatelor importante
Analiza factorilor confuzie (cohort) i analiza inteniei de a
trata (SRC)
Talia eantionului

Evaluarea critic a studiilor

Studii de diagnostic

Test screening relevant, util pentru ngrijire primar, corect

i complet descris
Standard de aur credibil
Standard de aur interpretat separat independent de testul
de evaluat
Interpretarea rezultatelor incerte de o manier adecvat
Structura pacienilor inclui n studiu
Talia eantionului

Elemente de lectur critic - redactare

Titlul

Precizie i conciziune
Clar, scurt, specific, corect, fr ambiguiti
Nu rebuie s conin abreviaii.

Elemente de lectur critic - redactare

Numele i afilierea autorilor

Numele complet
Adresa instituiei de care aparin autorii
Ordinea autorilor este ordinea contribuiei la
cercetare
Fiecare autor trebuie s fi participat suficient la
studiu pentru a putea s i asume
responsabilitatea
Ultimul autor este girantul tiinific

Elemente de lectur critic - redactare

Rezumatul

de ce a fost fcut lucrarea ? (Introducere)

cum s-a realizat lucrarea? (Material i metode)
ce s-a obinut? (Rezultatele cele mai importante)
care este opinia autorilor despre rezultate
(Concluzii)
cuvinte cheie

Elemente de lectur critic - redactare

Introducerea

idee clar i concis asupra subiectului abordat

precis, s motiveze studiul.

Prima parte - aspectele generale ale subiectului,

scurte date istorice dac este nevoie.
A doua parte - aspectele particulare ale problemei
studiate
n ultima parte - scopul lucrrii.

Elemente de lectur critic - redactare

Material i metod

la cine sau la ce se refer lucrarea subiecii

inclui in studiu
modul de selectare
criteriile de includere - excludere
informaii despre procedura de consimmnt
informat
tip de studiu este ( prospectiv, retrospectiv,
randomizat etc)

Elemente de lectur critic - redactare

Material i metod

metodele de intervenie
pentru examene biologice sau pentru metode
experimentale cunoscute - referina descrierii
iniiale
pentru metode noi se poate face o descriere mai
n detaliu
metodele de culegere a datelor

Elemente de lectur critic - redactare

Material i metod

metodele de evaluare i criteriile de raionament

utilizate, spre exemplu raionamentul statistic,
precizarea metodelor statistice folosite, puterea
statistic a testului
nu trebuie s se introduc n acest capitol
comentarii sau rezultate iar exprimarea trebuie
fcut la timpul trecut.

Elemente de lectur critic - redactare

Rezultate

Finalitatea cercetrii i baza discuiei ulterioare.

Prezentate clar, simplu, fr afirmaii vagi
Nu trebuie s comporte nici un comentariu,
Nu trebuie s includ titluri biobliografice
Ilustraii, tabele, grafice.
Rspuns la obiectivele studiului

Elemente de lectur critic - redactare

Discuiile

Interpretarea studiului
Acest capitol rspunde la trei obiective.
Comunicarea dac scopul cercetrii a fost sau nu
atins,
Aprecierea calitatii i validitatii rezultatelor
Comparea rezultatele studiului cu cele ale altor
autori

Elemente de lectur critic - redactare

Referinele (Bibliografia)

Sistem de citare

Harvard (autor, an)

Vancouver (cifre arabe)
Alfabetic numeric (alfabetic)

Corectitudinea citrii

Elemente de lectur critic - erori

Erori ntmpltoare
Erori sistematice
Confuzia

Elemente de lectur critic - erori

Erori ntmpltoare
Neconcordane datorate ntmplrii
Trei surse:

variabilitatea biologic individual

eroarea de eantionaj (nonprobabilistic)
eroarea de msurare

Elemente de lectur critic - erori

Erori sistematice = bias

Biasul de selecie

Subieci nereprezentativi pentru scopul studiului

Rspunsuri incomplete la formularul de recrutare

Biasul de informaie

Instrumente de msur greit alese

Supraevaluare
Subevaluare

Elemente de lectur critic - erori

Confuzia n studii de evaluare a asocierii

dintre factor de risc i boal

Intervenia unui al doilea factor cu efect similar,

dar neluat n calcul

Elemente de lectur critic - erori

Erori ale inferenei statistice

Tip alfa () testul este semnificativ statistic dar

n realitate nu este valabil ipoteza alternativ
Tip beta () - testul este nesemnificativ statistic
dar n realitate este valabil ipoteza alternativ

Elemente de lectur critic rezultate

Corelarea intervalelor de confiden (IC) i a

valorii p

semnificativ din punt de vedere statistic

nu implic ntotdeauna

semnificativ din punct de vedere tiinific

Elemente de lectur critic rezultate

Valoare p mic, < 0.05

Semnificativ statistic
Limitele IC largi, deprtate de media observat a
eantionului, i/sau de media populaiei
=> nu este obligatoriu s fie semnificativ i din punt
de vedere tiinific

Elemente de lectur critic rezultate

Valoare p mic, < 0.05

Semnificativ statistic
Limitele IC strnse, apropiate de media observat
a eantionului, i/sau de media populaiei
=> Semnificaia tiinific este uor de presupus

Elemente de lectur critic rezultate

Valoare p mare, > 0.05

Nesemnificativ statistic
Limitele IC largi, deprtate de media observat a
eantionului, i/sau de media populaiei
=> Cel mai probabil nesemnificativ din punct de
vedere tiinific

Elemente de lectur critic rezultate

Valoare p mare, > 0.05

Nesemnificativ statistic
Limitele IC strnse, apropiate de media observat
a eantionului, i/sau de media populaiei
=> este posibil ca s existe o semnificaie din punct
de vedere tiinific