Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRAIOVA
COALA DOCTORAL
TEZA DE DOCTORAT
PSEUDOCHISTUL DE PANCREAS
ACTUALITI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Rezumat
Conductor de doctorat
Prof. Dr. Ion Georgescu
Student - doctorand,
Sarmis Marian Sndulescu
Craiova
2013
CUPRINS
PARTEA GENERALA
1.
Definiie
2.
Istoric
3.
................................................................ 5
........................................................................... 9
3.1.
3.2.
Structura pancreasului
3.3.
Vascularizaie
3.4.
Inervaie
.........................11
.............................. 13
................................................ 16
........................................................... 17
............................................................... 20
4.
4.1.
Peretele
..................................................................... 21
4.2.
Coninutul
4.3.
4.4.
Localizarea
............................................................. 22
.................................... 23
...................................................... 23
5.
Epidemiologie
6.
7.
Clasificarea PP
8.
10. Complicaiile PP
............. 26
...................................................... 29
Diagnosticul diferenial
Evoluia
9.
....................................................... 24
................... 32
...................................... 38
.. 40
............ 42
11. Tratamentul PP
.................. 45
11.1.
Tratamentul medical
....... 46
11.2.
Tratamentul intervenional
...... 47
11.3.
Tratamentul PP complicat
....... 60
PARTEA SPECIALA
12. Obiective. Material i metod
13. Elemente de etiopatogenie
14. Elemente de diagnostic
15. Clasificarea PP
..................61
................68
...................78
..............99
................102
....................106
............................................................................121
................................................................................124
20. Concluzii
21. Bibliografie
..............................................................................137
..........................................................................139
Introducere
Pseudochistul pancreatic este una din cele mai frecvente complicaii ale pancreatitei
acute i cronice, al crui diagnostic i tratament a beneficiat n ultimul timp de aportul noilor
tehnici imagistice de diagnostic i tratament, ceea ce a modificat atitudinea terapeutic n
pseudochistul pancreatic.
Problema pancreatitelor acute i a pseudochistului de pancreas a reprezentat pentru
colectivul Clinicii I Chirurgie Craiova o preocupare permanent i continu timp de peste 40 ani,
ceea ce a permis pe de-o parte obinerea unor rezultate deosebite n tratamentul formelor severe
de pancreatit acut, iar pe de alt parte valorificarea acestei experiene ntr-o serie de lucrri
tiinifice de referin, comunicate la diverse manifestri tiinifice naionale i internaionale i
publicate n revistele de specialitate. Astfel, am cutat s valorific experiena Clinicii I Chirurgie
Craiova ntr-o lucrare care s reprezinte o evaluare ct mai obiectiv a posibilitilor de
mbuntire a prognosticului, tratamentului i rezultatelor n pseudochistul de pancreas.
Doresc s mulumesc i pe aceast cale Dl-ui Prof. Dr. Ion Georgescu, conductorul
tezei mele de doctorat, pentru sprijinul i nelegerea acordate pe parcursul redactrii acestei
lucrri de doctorat, ct i pentru ndrumarea competent i ncrederea acordat de-a lungul
perioadei mele de formare profesional ca i chirurg.
Nu n ultimul rnd, mulumesc i ntregului colectiv al Clinicii I Chirurgie, medici
specialiti si rezideni, care m-au ajutat n momentele dificile i cu care am avut plcerea de a
colabora.
Deasemenea, mulumirile i recunotiina mea se ndreapt n mod special ctre familia
mea.
1. Obiectivul lucrrii
Pancreatita acut reprezint una din urgenele abdominale acute majore, cu o inciden n
cretere la populaia activ cu vrsta cuprins ntre 20 i 70 ani i grevat de o rat ridicat a
morbiditii i mortalitii, determinate n special de complicaiile acesteia.
Obiectivele lucrrii de doctorat sunt:
1.
2.
3.
4.
5.
2. Material i metoda
Lucrarea reprezint un studiu prospectiv i retrospectiv efectuat pe un numr de 46
pacieni diagnosticai cu pseudochist de pancreas, internai i tratai n Clinica I Chirurgie a
Spitalului Clinic Judeean de Urgena Craiova, pe o perioad de 6 ani (ianuarie 2006 i
decembrie 2011). Aceti pacieni au fost selectai dintr-un numr de 284 pacieni internai i
diagnosticai cu pancreatit acut n aceeai perioad, reprezentnd o incidena de 16,19% a PP.
Evaluarea ecografic i ecoendoscopic au fost efectuate n Clinica Gastroenterologie a
Spitalului Clinic Judeean de Urgena Craiova.
Iniial lucrarea a avut un caracter retrospectiv, nsa odat cu acumularea datelor s-au pus
bazele unui protocol terapeutic, acest studiu dobndind i un caracter prospectiv.
Selecia pacienilor s-a efectuat pe baza unor criterii de includere i excludere. Astfel,
criteriile de includere au fost:
Datele necesare acestui studiu au fost extrase din foile de observaie, buletinele de
investigaii imagistice, protocoale operatorii, endoscopice i de necropsie.
Au fost urmrii urmtorii parametri:
date de epidemiologie: incidena, vrsta, sex, mediu de provenien, profesie
date de etiopatogenie: comorbiditi, factori de risc, forma anatomoclinic, gravitatea
pancreatitei acute
elemente de diagnostic clinic: debut, semne clinice
investigaii biologice: amilazemie, leucocitoz, VSH, glicemie, transaminaze, bilirubin,
etc.
investigaii endoscopice i imagistice: ecografie abdominal, radiologie, tomografie
computerizat, ecoendoscopie, colangiografie endoscopic retrograd, etc.
indicaii i opiuni terapeutice: tratament conservator, tratament endoscopic, tratament
miniminvaziv, tratament chirurgical
rezultate imediate i la distan
Toate datele obinute au fost nscrise ntr-o fi de urmrire pentru fiecare caz n parte,
apoi centralizate i prelucrate statistic cu ajutorul programului Excel.
Etiologia PP
Nr. cazuri
Procent
etanolic
19
41,30%
biliar
14
30,43%
metabolic
4,34%
idiopatic
11
23,91%
pancreatit cronic se poate greva un episod de pancreatit acut cu evoluie similar unei
pancreatite acute de novo, dar cu evoluie ctre complicaii (PP).
5. Elemente de diagnostic al PP
In ceea ce privete momentul diagnosticului pseudochistului pancreatic raportat la
episodul acut de pancreatit acut, limitele au variat ntre 3 sptmni i 5 luni, cu o medie de 6
sptmni de la debut.
Momentul diagnosticului PP poate fi corelat cu remisia manifestrilor clinice ale
pancreatitei acute, dar n unele cazuri simptomatologia este greu de difereniat doar pe baza
semnelor clinice, n acest caz explorrile imagistice avnd o importan semnificativ. Astfel
coleciile acute postnecrotice ce apar n evoluia pancreatitelor acute necrotice trebuie s prezinte
anumite caractere pentru a fi clasificate ca PP i difereniate de celelalte colecii pancreatice:
- colecie rotund-ovalar, situat intra sau peripancreatic
- coninut predominant lichidian
- perete individualizat, vizibil ecografic, ecoendoscopic sau CT.
Manifestrile clinice ale PP nu sunt specifice acestuia, sunt polimorfe, dar n contextul
clinic al pancreatitei pot fi sugestive, diagnosticul fiind confirmat de explorrile imagistice.
- Ecografia transabdominal am efectuat-o la toate cele 46 cazuri, avnd o sensibilitate de
93,3%, comparabil cu datele din literatur, ea ne-a oferit suficiente date pentru diagnostic:
numr, mrime, structur, coninut, grosimea pereilor, etc., iar modul Doppler color difereniaz
PP de un pseudoanevrism. Acurateea ecografiei este mult diminuat de prezena meteorismului
spre deosebire de CT. Am pstrat-o n special ca principalul mijloc de urmrire n dinamic,
ecografia fiind i argumentul imagistic al succesului sau insuccesului operator.
- Tomografia computerizat cu substana de contrast, efectuat la 42 bolnavi (91,3%) nea permis s stabilim cu precizie topografia, numrul, mrimea, structura, coninutul, grosimea
pereilor, raporturile cu structurile nconjurtoare i s difereniem pseudochistul de coleciile
lichidiene acute sau focare de necroz pancreatic (elemente cu conotaii terapeutice importante).
Deasemenea complicaiile PP au fost foarte bine evideniate de examenul CT (compresiune tub
digestiv sau structuri vasculare, abcedare). Explorarea este creditat cu o fidelitate de 95-100%,
fiind examinarea de baz pentru diagnosticul pozitiv al PP, singurul inconvenient fiind
imposibilitatea de a diferenia pseudochistul de tumorile chistice maligne. In 2 cazuri a contribuit
i la terapia de drenaj a PP prin drenajul extern ghidat CT.
- Ecoendoscopia (16 cazuri = 34,7%) i colangiopancreatografia retrograd endoscopic
(4 cazuri = 8,69%), le-am folosit deopotriv ca mijloace de diagnostic i ca procedee terapeutice
de drenaj a pseudochistului.
Ecoendoscopia a permis caracterizarea coninutului pseudochistului si diferenierea
acestuia de Walled-off necrosis i focarele de necroz pancreatic (ce nu se preteaz la drenaj
simplu endoscopic, ci doar cu eventual necrozectomie endoscopic), s difereniem coleciile
acute fluide de pseudochistul constituit (perei subiri n coleciile fluide i groi, cu calcificri
parietale
pseudochistul
matur),
evaluarea
vascularizaiei
pereilor,
confirmarea
pancreatic, nsa nu ntotdeauna acesta poate fi efectuat sau rezultatul examinarii este cert. In 2
cazuri papilosfincterotomia endoscopica i inseria stentului n cavitatea PP a permis drenajul
intern al acestuia.
- Colangio-RMN aduce date superioare referitoare la anatomia arborelui biliar i
pancreatic, obiectivarea comunicrii PP cu ductele pancreatice i permite alegerea metodei
optime de drenaj endoscopic. Aceasta explorare este util n special n PP de etiologie etanolic
cnd poate face diferena ntre PP tip I i tip III (clasificarea D'Egidio Schein) [6].
- Tranzitul baritat gastro-duodenal, altdat investigaia imagistic de elecie am folosit-o
ntr-un caz i ne-a confirmat compresiunea extrinsec gastro-duodenal. In contextul existentei
dimensiunile sub 6 cm
localizarea cefalic a PP
Numr cazuri
Procent
Compresiune pe stomac
16
34,78%
Compresiune pe duoden
15,21%
Compresiune pe CBP
17,39%
6,52%
Compresiune pe colon
4,34%
Infecia PP
17,39%
Fisura PP in peritoneu
4,34%
Fisura PP in CBP
2,17%
Hemoragia intrachistic
8,69%
HDS
4,34%
Pleurezie
17,39%
PP complicat
20
43,48%
Tabel 2. Complicaiile PP
7. Tratamentul PP
Tratamentul pseudochistului pancreatic este un tratament complex, multidisciplinar, ce
dispune de urmtoarele opiuni terapeutice:
rezecia pancreatico-chistic,
localizarea cefalica a PP
PP necomplicat
regim igienodietetic,
antispastice (No-Spa),
antibioterapie profilactic
b) Tratamentul intervenional
Practic acest grup de pacieni a cuprins cazurile de PP complicat sau simptomatic ce au
necesitat o modalitate de tratament invaziv. Obiectivele tratamentului intervenional sunt
malnutriia
monitoriza cavitatea restant. Drenajul n cele 2 cazuri, a fost meninut 18, respectiv 37 zile, n
cel de-al doilea caz existnd un drenaj prelungit, cu lichid bogat n amilaze pancreatice, dar care
ulterior a diminuat progresiv i a fost suprimat. Evoluia a fost monitorizat prin ecografii
repetate ce au certificat rezoluia PP. Concomitent pacienii au beneficiat de tratament
medicamentos (antisecretorii, antibiotice, echilibrare hidroelectrolitic).
2. Drenajul intern endoscopic.
Abordul endoscopic al PP a fost evaluat n 16 cazuri (34,78%), prin efectuarea
ecoendoscopiei, iar n 13 cazuri a fost considerat oportun drenajul endoscopic transmural sau
transpapilar. Acesta a fost reuit n 10 cazuri (21,7%, rata de succes - 76,9%). In 3 cazuri
drenajul intern nu s-a pretat din cauza circulaiei colaterale bogate i varicelor gastrice,
coninutului neomogen al PP apreciat ecoendoscopic, ceea ce fcea ineficient drenajul intern i
din motive tehnice. In 3 cazuri drenajul endoscopic nu s-a realizat fie datorit sngerrii la locul
punciei, fie datorit peretelui gros al PP sau coninutului dens al PP, rezumndu-se intervenia
doar la puncie aspiraie.
Criteriile tomografice care au sugerat abordul endoscopic au fost localizarea
cefalocorporeal, perete al PP relativ bine individualizat, n contact cu lumenul gastric sau
duodenal, coninutul omogen i fluid al PP, fr circulaie colateral abundent sau
pseudoanevrisme.
Endoscopia asociat cu explorarea ultrasonografic endoscopic, inclusiv n modul
Doppler color a fost efectuat la 15 pacieni din acest grup, ei fiind evaluai n vederea drenajului
endoscopic.
Criteriile ecoendoscopice utilizate pentru drenajul endoscopic au fost:
- localizarea PP cu posibilitate abord endoscopic
- distanta lumen digestiv-cavitate PP, maxim 1cm - 1,2 cm
- grosimea pereilor PP: contact intim al PP, perete cu grosime minim 0,3cm i maxim
1cm
- coninutul fluid al PP (vscozitate redus, absena hemoragiei intrachistice)
Drenajul endoscopic este indicat n:
Coninut fluid al PP
Hemoragie intrachistic
transmural:
transgastric - 5 pacieni,
transduodenal - 3 pacieni
Examinarea ecografica la 1-2 zile dup intervenie confirm scderea dimensiunilor PP.
In cazurile cu PP voluminoase, cu coninut mai puin fluid poate fi util introducerea unui
tub nazo-chistic de diametru mai mare, trecut n cavitatea PP, ce permite evacuarea i lavajul
acestuia.
Intr-un caz a fost necesar intervenia chirurgical de urgen datorit sngerrii
abundente de la locul punciei, la care hemostaza endoscopic nu a fost eficient.
Drenajul transpapilar al PP are indicaie n PP cefalice comunicante cu ductul pancreatic,
evideniat prin ERCP sau MRCP. Stenozele ductale pot necesita dilatri ale ductului pancreatic,
iar litiaza coledocian extragerea calculilor i papilosfincterotomie, riscul fiind reprezentat de
declanarea unui puseu de pancreatit acut.
3. Drenajul chirurgical
Tratamentul chirurgical rmne metoda principala n cazul PP mari, complicate i singura
opiune n cazul sechestrelor i detritusurilor intrapseudochistice, precum i dup eecul sau
complicaiile tratamentului endoscopic sau de drenaj extern percutan.
Scopul interveniei este realizarea unei comunicri ntre cavitatea PP i lumenul digestiv.
Stoma trebuie s fie situat ct mai decliv i cu un calibru suficient, pentru a mri ansele
rezoluiei complete a PP, ea rmnnd funcional pentru cteva luni.
Existena unui perete imatur al PP ntlnit de noi n 3 cazuri (2 pacieni cu PP dublu)
incapabil de a rezista la o anastomoz digestiv oblig la drenajul extern al coleciei, cu riscurile
de rigoare (infectare, fistul pancreatic).
colecii multiple,
8. Discuii
Am constatat modificri conceptuale majore ale atitudinii terapeutice a PP, n fata noilor
date legate de resorbia spontan a acestora. Dac n urma cu civa ani tratamentul
pseudochistului pancreatic era exclusiv chirurgical, n ultimii 20 de ani se remarc o schimbare a
atitudinii terapeutice n sensul creterii ponderii drenajul endoscopic, ce a devenit terapia de
prima linie, chirurgiei revenindu-i cazurile ce nu se preteaz la tratamentul miniinvaziv.
Mai mult dect atat, terapia intervenionala a pseudochistului de pancreas tinde sa fie
rezervat doar formelor complicate i celor ce nu rspund la tratamentul conservator (resorbie
sau reducere n dimensiuni).
Pseudochistul pancreatic reprezint o colecie lichidian bogat n amilaze i enzime
pancreatice, delimitat de un perete fibros, fr esut epitelial, dar care comunic fie direct, fie
indirect cu sistemul ductal pancreatic. Aceasta comunicare cu sistemul ductal pancreatic nu poate
fi demonstrat n toate cazurile, chiar dup efectuarea ERCP, datorit remanierilor inflamatorii,
dopurilor proteice canaliculare sau stenozelor ductale. Capsula care l delimiteaz, rezultat al
reaciei inflamatorii a viscerelor i esuturilor din vecintate fa de aciunea sucului pancreatic
extravazat are nevoie de minimum 4 sptmni pentru a se matura i oferi condiiile anatomice
ale unei anastomoze chisto-digestive sigure. Coninutul lichidian al PP (suc pancreatic
extravazat, snge transformat i puine sfaceluri pancreatice) este bogat n enzime pancreatice.
Localizarea de elecie este bursa omental sau spaiul retroperitoneal, dar lichidul
extravazat, bogat n enzime pancreatice, disec esuturile i poate fuza la distan (mediastin,
scrot, regiunea cervical, etc.).
Formarea i persistena pseudochistului implic existena unei comunicri permanente cu
sistemul canalar pancreatic, fie c aceasta poate sau nu poate fi obiectivat imagistic aa nct
resorbia spontana a pseudochistului pare imposibil atta timp ct aceast comunicare persist.
Insa n unele cazuri tocmai aceasta comunicare persistent este explicaia evoluiei ctre resorbie
a PP prin drenajul acestuia n sistemul canalar pancreatic [19, 20].
Incidena PP dup pancreatitele acute este mai mic comparativ cu cele vehiculate acum
civa ani, consecina a unei nelegeri mai bune a terminologiei PP i diferenierea acestora de
transform ntr-un pseudochist pancreatic dup constituirea unui perete fibros evideniabil
ecografic sau computer tomografic.
Coleciile acute necrotice ce conin zone de necroz pancreatic i peripancreatic, apar
n evoluia pancreatitelor necrotice i sunt diagnosticate CT (colecii cu coninut neomogen,
detritusuri i material tisular) sau cel mai bine prin ecoendoscopie (coninut neomogen, sfaceluri,
material tisular). Acestea evolueaz fie ctre lichefierea coninutului acestora, cu organizarea
unui pseudoperete i transformarea ntr-un pseudochist pancreatic, sau cu persistenta
materialului tisular, focare de necroz intrachistic cu constituirea aa numitului "Walled-off
necrosis".
Acest nou termen introdus n terminologia coleciilor acute pancreatice, cunoscut anterior
ca sechestru pancreatic, necroz pancreatic delimitat, necroza infectat, schimb ntructva
clasificarea acestor colecii pancreatice.
Astfel, pseudochistul pancreatic, considerat altdat complicaie a pancreatitelor acute
necrotice, dezvoltat prin lichefacia focarelor de necroz e considerat acum o complicaie a
pancreatitelor acute edematoase prin delimitarea coleciilor acute peripancreatice, iar coleciile
dezvoltate dupa pancreatitele acute necrotice duc la formarea acestui walled-off necrosis, ce are
n proporii variabile continut lichidian i sfaceluri necrotice. Tocmai aceste detritusuri tisulare
intrachistice fac diferena cu PP, avnd consecin n alegerea unei strategii terapeutice diferite.
Toate coleciile acute pancreatice (sub 4 sptmni de la debutul PA) ct i cele
dezvoltate ulterior au risc de infecie.
La pacienii asimptomatici sau oligosimptomatici, pseudochisturile au fost descoperite
ecografic cu ocazia reevalurilor clinice fcute sistematic la 30 zile de la externarea bolnavilor cu
pancreatite acute severe, externai cu colecii pancreatice i/sau peripancreatice n remisiune.
Modificrile conceptuale majore aprute n ultimii ani n strategia diagnostic i
terapeutic a pancreatitelor acute s-au rsfrnt i asupra atitudinii terapeutice n pseudochistul de
pancreas, astfel nct vechi postulate ca orice pseudochist cu diametrul de 6 cm trebuie operat
imediat sau fiecare zi de ntrziere a intervenie chirurgicale crete posibilitatea apariiei
complicaiilor nu mai sunt acceptate ad literam.
Numrul relativ redus al interveniilor chirurgicale pentru PP este explicat prin apariia
noilor metode de drenaj endoscopic disponibile i n Centrul Universitar Craiova, ct i prin
Terapia
conservatoare
26
(56,52%)
pseudochisturilor
necomplicate,
4-12 sptmni de la debutul unei pancreatite acute severe, simptomatice (durere epigastric
persistent, intoleran digestiv, saietate precoce) i/sau complicate. Acest obiectiv poate fi
realizat chirurgical, endoscopic sau prin procedee de radiologie invaziv.
Drenajul endoscopic direct transmural, prin peretele gastric sau duodenal const n
crearea unei fistule interne ntre pseudochist i stomac sau duoden, care asigur drenajul
pseudochistului. Metoda are ca principal risc hemoragia, prin interceptarea unui vas de snge din
peretele pseudochistului, complicaie pe care am ntlnit-o i noi ntr-un caz, rezolvat prin
chirurgie clasic: hemostaz i chisto-gastroanastomoz. Utilizarea ecoendoscopiei reduce
considerabil riscul de hemoragie, modul de lucru Doppler permind vizualizarea vaselor de
snge din peretele tubului digestiv i al pseudochistului i alegerea unei zone avasculare pentru
puncionarea pseudochistului i plasarea stentului.
In cazul pseudochistelor pancreatice adevrate cu coninut fluid eficiena drenajului
endoscopic poate ajunge la 100%.
Recidiva sau recurena PP nu exclude drenajul acestuia tot pe cale endoscopic, dac
ndeplinete condiiile necesare pentru acest abord, dar intervenia chirurgical clasic rmne
principala opiune n acest caz.
9. Concluzii
Pseudochistul de pancreas, cu evoluie uneori simpl, dar n egal msur grevat de
posibilitatea dezvoltrii unor complicaii redutabile, reprezint principala complicaie tardiv (36 sptmni) a pancreatitelor acute.
Consumul excesiv de alcool la brbai i etiologia biliar la femei sunt principalii factori
incriminai n apariia pancreatitei acute i a pseudochistului pancreatic.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic dar ecografia abdominal, computer
tomografia i ecoendoscopia sunt necesare pentru o corect clasificare anatomopatologica a PP,
cu implicaii n alegerea procedeului terapeutic.
Complicaiile cele mai importante sunt hemoragia intrachistic, compresiunea biliar sau
digestiv, infectarea i ruptura pseudochistului. Aceste complicaii grbesc intervenia
terapeutic i pun probleme de atitudine chirurgical, crescnd totodat morbiditatea i
mortalitatea operatorie.
Drenajul extern ghidat percutan este indicat n PP caudale, cu perete imatur, sau infectate,
la pacieni cu stare general precar, fiind i un tratament de necesitate, n cazul
contraindicaiilor terapiei chirurgicale.
Drenajul intern endoscopic tinde s devin principala metod terapeutic a PP, avnd
complicaii minime, condiiile necesare fiind reprezentate de coninutul fluid al PP i vecintatea
cu un lumen digestiv.
Drenajul intern chirurgical este rezervat PP complicate, eecurilor metodelor
miniminvazive, PP voluminoase inabordabile endoscopic sau recidivate. Abordul laparoscopic
este o opiune terapeutic n plin expansiune n multe centre chirurgicale.
Introducerea unui protocol de diagnostic i tratament contribuie la alegerea optim a
modalitii de drenaj cu consecine favorabile asupra morbiditii i mortalitii operatorii.
10. Bibliografie
Bradley EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, 1992. Arch Surg 1993; 128:586590.
Pitchumoni CS, Agarwal N. Review Pancreatic pseudocysts. When and how should
drainage be performed? Gastroenterol Clin North Am. 1999 Sep; 28(3):615-39.
Walt AJ, Bouwman DL, Weaver DW, Sachs RJ Review The impact of technology on the
management of pancreatic pseudocyst. Fifth annual Samuel Jason Mixter Lecture. Arch
Surg. 1990 Jun; 125(6):759-63.
Imrie CW, Buist LJ, Shearer MG. Importance of cause in the outcome of pancreatic
pseudocysts. Am J Surg. 1988 Sep; 156(3 Pt 1):159-62.
Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, Arvanitakis M, Le Moine O, Devire J. Endoscopic
drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage
techniques, and outcomes. Gastrointest Endosc. 2006;63:635643
Stefan Seewald, Tiing Leong Ang, Karl C Yu Kim Teng, Nib Soehendra. EUS- Guided
drainage of pancreatic pseudocyst, abscesses and infected necrosis. Digestive Endoscopy.
Special Issue: Proceedings of the Endoscopy Forum, Japan 20072008.Volume 21, Issue
Supplement s1, pages S61S65, July 2009.
Seifert H, Wehrmann T, Schmitt T, Zeuzem S, Caspary WF. Retroperitoneal endoscopic
debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet 2000; 356: 6535.