Semiologia tubului

digestiv
1.
2.
3.

Sindromul esofagian
Hemoragiile digestive
Sindromul de malabsorbtie

Sindromul esofagian
ansamblu de simptome i semne
dominate de disfagie, care apare n
suferine extreme de diferite de la
tulburri funcionale pn la leziuni
organice neoplazice.

Simptomatologie:
1. Disfagia - reprezint dificultatea la deglutiie, senzaia de oprire a
retrosternal a alimentelor sau a lichidelor care creeaz necesitatea
unui efort contient pentru nvingerea obstacolului.
Disfagia pentru solide: apare la deglutiia unor alimente de
consisten crescut, fiind absent pentru lichide
Disfagia paradoxal: dificultate mai pronunat (sau exclusiv)
pentru lichide
2. Pirozis - senzaie de arsur n regiunea retrosternal
3. Regurgitaii eliminerea pe gur a alimentelor ingerate sau a
lichidului gastric, fr senzaia de vom i efort de expulzie;
4. Miricism (ruminaie) renghiirea alimentelor regurgitate i
neeliminate
5. Durerea toracic cu localizare retrosternal, uneori cu caracter
constrictiv (diagn diferenial cu afect. coronariene)
6. Hipersialoree (hipersalivaie) mai frecvent in diverticulii esofagieni
asociat cu halen fetid
7. Sughi, disfonie, tulburri respiratorii - n cursul prinderii nervului frenic
i a nervului recurent in cancerul esofagian avansat

Diagnostic

1. Examenul radiologic:

- imagine hidro-aeric secundar unei obstrucii esofagiene

- complicaii sau metastaze pleuro-pulmonare

Pe gol

Baritat - segmentul

inferior contractat filiform; esofagul supraiacent

dilatat, cu perei ngroai, sinuoi, lipsii de micri peristaltice i
staz esofagian (in achalazie)
- imagine lacunar unic sau multipl, asociat
cu semiton, pintene malign i ntreruperea pliurilor esofagiene
naintea leziunii
- ni esofagian ncastrat in lacun
- stenoz asimetric cu margini neregulate i
dilataie suprastenotic

- in cancerul esofagian

Endoscoopia digestiva
superioara
2. Endoscopie digestiv superioar:
In achalazie cardia se vizualizeaz sub form de rozet
care se relaxeaz insuficient
In cancerul esofagian precoce (cu aspect endoscopic tip I: polipoidal; tip II: supradenivelat, plat sau
subdenivelat) asociat cu cromodiagnostic:

- Lugol 2,5% coloreaz mucoasa normal in maro

- Albastru de toluidin coloreaz ariile neoplazice

In cancerul esofagian avansat : form vegetant,
ulcero-vegetant sau infiltrant

3. Ecoendoscopia se utilizeaz o sond ecografic

transesofagian i arat gradul de invazie a peretelui esofagian

4. Manometrie reprezint o metod de msurare a presiunii

intraesofagiene i este utilizat pentru diagnostic n tulbrrile funcionale
esofagiene:
In achalazie arat creterea presiunii intraluminale esofagiane i
lipsa contraciilor propulsive ale esofagului

5. Scintigrama esofagian
se realizeaz cu alimente sau lichide marcate cu izotop radioactiv
Tcmm99 i permite aprecierea ntrzierii evacurii esofagiene
- cu markeri radioactivi (P32, Th57, Ga67) care sunt captai de tumor,
dar nu i de esuturile normale.
6. CT, RMN pentru aprecierea invaziei tumorale n esuturile adiacente.

Etiologia sindromului
esofagian
1.Tumori ale esofagului: benigne (rare) sau maligne
(carcinom scuamos

2. Afeciuni motorii ale esofagului:

a) disfuncii ale muchilor netezi
- primare:
1. achalazia insufienta relaxare a sfincterului
esofagian inferior (SEI) n timpul deglutiiei i
absena undelor peristaltice propulsive ale
corpului esofagia
2. spasm esofagian difuz
3. esofag sprgtor de nuci
4. achalazia viguroas
5. hipertonia SEI
6. Calazia
- secundare:
1. colagenoze scerodermie, sdr. CREST, LES
2. diabet zaharat
3. neuropatie alcoolic
4. afeciuni tiroidiene
5. amiloidoza
6. acalazia secundar cancerului esofagian

b)disfuncii ale muchilor striai:

- primare:
1. acalazia crico-faringian
2. diverticul Zenker
-secundare:
1. boli neurologice: accidente cerebrovasculare, poliomielita, B Parkinson, tumori
SNC, scleroza lateral amiotrofic,
neuropatii periferice)
2. boli musculare: polimiozita,
dermatomiozita, miastenia gravis,
tirotoxicoza, mixedem, sarcoidoza
3. Esofagite: peptice, in boala de reflux
gastro0esofagian sau post-caustice,
micotice, post iradiere
4. Diverticuli esofagieni: faringo-esofagieni,
epifrenici (de pulsiune) si parabronici (de
traciune).
5. Compresii i invazii neoplazice de
vecintate.

Dispepsia
este
caracterizat prin simptome permanente
recurente atribuite tubului digestiv superior

Durere epigastric sau disconfort abdominal

Borborisme
Balonri
Greuri, vrsturi
Eructaii
Saietate precoce

Dispepsia organic
Dispepsia funcional
1. leziuni organice ale TG
- dup explorarea gastro-enterologic
(biologie, Rx, EDS, ecografie) nu se
Ulcer gastric sau duodenal
evideniaz leziuni organice
Gastrite, duodenite
Dispepsie asemntoare ulcerului
Pancreatit
Dispepsie asemntoare refluxului
Afeciuni biliare
(pirozis i regurgitaii)
Carcinom stomac, colon, pancreas
Dispepsie asemntoare
Sindrom de malabsorbie
dismotilitii (balonare, borborisme,
2. post medicamentoas:
postprandial)
AINS
Nespecific
Antibiotice orale (eritromicin,
Necesit explorare imediat:
metronidazol)
- Durere in abdomenul superior
Teofilin. Digital, substituiente de
iradiat in spate asociat cu:
K sau Fe
- tegumente palide
3. boli metabolice:
- scdere ponderal >3kg
Diabet zaharat
- mas palpabil la nivel
Hipo/hipertiroidii
abdominal
Hiperparatiroidism
- vrst > 45 ani : risc mai
Tulburri electrolitice
mare de dispepsie organic
4. boli ischemice cardio-vasculare,
boli de colagen

Dispepsia evaluare clinica

<45 ani

>45 ani

Fara simptome alarmante

simptome alarmante

Test HP
+
Trat

EDS

trat cu
prokinetice
antisecretorii
succes

insucces

EDS

boala
organica

dispepsie
functionala
antisecretorii
prokinetice

evaluare dupa
4 saptamani

Ulcerul

= afeciune cronic n care perioadele simptomatice alterneaz cu

cele asimptomatice, caracterizat prin punct de vedere anatomopatologic prin pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice
sau cu tendin de penetrare i perforare a peretelui
Fiziopatologia ulcerului:
1. factori de agresiune:
- secretia clorhidropeptic
- infecia cu Helicobacter pilory
- consumul de AINS
2. factori de aprare:
- secreia de mucus i bicarbonat
- bariera tisular rezistena celulelor micoasei gastrice i
duodenale
-integritatea circulaiei mucosale
Ulcerul reprezint un dezechilibru intre factorii de agresiune i factorii
de protecie

Simptomatologie
1. durerea epigastric localizat la nivelul epigastrului, prezint
urmtoarele caracteristici
- ritmicitate
a) UG: ingestia de alimente determin calmarea durerii pentru -11/2 ora,
dup care reapare durerea , cu cedare spontan ulterior
b) UD: ingestia de alimente determin calmarea durerii pentru 1 - 3 ore,
cu reaparia durerii i persistena ei pn la o nou ingestie de alimente;
durere nocturn
- episodicitate: durerea apare mai multe zile consecutive
- periodicitate: reaparia durerii cnd se produce recurena bolii
2. grea, vrsturile
- UG: vrstura este alimentar i calmeaz durerea
- UD: uneori vrsturile acide n cantiti mari

Examenul clinic:
- este foarte srac; sensibilitate bine delimitat in
epigastru i paraombilical drept la palpare
abdominal profund
- exclude alte cauze de suferin digestiv
superioar i existena unor complicaii majore
(perforaia)
Diagnostic paraclinic:
1. Examen radiologic cu bariu - plus de umplere
in afara conturului gastric (ni), pliuri
convergente, unde peristaltice care intersecteaz
nia (trec prin ni)
2. EDS - form rotund, cu margini bine tiate,
fr eroziuni care s depeasc marginile n
mucoasa din vecintate (ulcer benign)

3. diagnosticul infeciei HP
prin metode invazive test rapid cu ureaz
(necesit EDS i biopsie), examen histopatologic,
culturi

prin metode neinvazive

- determinarea Ac anti HP tip Ig G din serul sau
saliva pacientului,
- test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14,
- identificarea HP din sucul gastric, materii fecale

Tratament:
a) UD , HP+ :
Omeprazol (40mg/zi)+ Amoxicilina (2g/zi) + Claritomicin (1g/zi)
Omeprazol (40mg/zi) + Amoxicilin (2g/zi) + Metronidazol (1g/zi)

Omeprazol (40mg/zi)+Amoxicilin (2g/zi)+ Claritromicin (1g/zi)+De-

nol

b) UD, HP + , AINS+ : asemntor a)

c) UD, HP - , AINS + : tratament cu antisecretorii

asociat sau nu cu sucralfat

timp de 4 sptmni,

* obligatoriu se verific nchiderea niei prin EDS

a) UG: diagn prin EDS +/- ex histopatologic

- tratament timp de 4 sptmni cu antisecretorii

- se repet EDS peste 4 sptmni
* vindecare complet control peste 3, 6, 12 luni
* ni < 50%: tratament nc 4 sptmni, reevaluare EDS s-a
nchis (control peste 3,6, 12 luni), nu s-a nchis (trat chirurgical)
* ulcerul a rmas la fel sau s-a redus puin trat chirurgical

Sindrom de stenoz piloric

= ansamblu de simptome i semne clinice i radiologice care reflect

dificultatea sau imposibilitatea golirii stomacului ca urmare a unei
obstrucii funcionale sau organicen zona piloro-duodenal.

Simptomatologie
1. vrsturi repetate, abundente, postprandiale, cu coninut alimentar i
fr reflux biliar
2. dureri epigastrice
3. senzaie de plenitudine epigastric postprandial, grea, eructaii fetide,
regurgitaii
Semne generale
- scdere ponderal
- deshidratare cu hipoNA, hipoK
Examen obiectiv
- clapotaj: la micarea brusc a abdomenului
- palparea epigastrului declaneaz contracii gastrice micri de replaie

Diagnostic:
a) aspirarea a >100ml lichid dimineaa (staz gastric i resturi
alimentare)
b) ex radiologic
- pe gol: stomac dilatat
- cu bariu: dup aspiraie; timpul de evacuare al substanei de
contrast >10-12 ore
c) EDS: permite diagn diferenial intre stenoza reversibil
(ulceroas) care prezint spasm, edem i inflamaie i cea
ireversibil (cicatricial)
* stenoza malign localizat prepiloric se datoreaz formelor
infiltrant vegetante ale cancerului gastric
Cauze:
ulcer
cancer antropiloric
boli de pancreas:
- cancer de pancreas cu incvadarea duodenului
- pancreatit cronic (pseudochiste la nivelul capului
pancreasului)

Hemoragii digestive

HDS pierderi de snge produse de leziuni la nivelul TG superior pn

la nivelul unghiului Treitz
* se exteriorizeaz prin melen sau hematemez
- hematemeza vartut cu snge (>200ml de snge n cavitatea
gastric declaneaz vrstura)
- melena - scaun cu snge digerat (scaun moale, negru, ca pcura); o
sngerare de minim 80ml i un tranzit de minim 8 ore
HDI pierderi de snge de la nivelul unghiului Treitz pn la anus,
manifestate ca emisiuni de snge nediferat sau parial digerat
(hematochezie)
- necesit satbilirea diagn pozitiv de HD
- aprecierea severitii
- combaterea efectelor hemodinamice; prevenirea ocului hemoragic
- stabilirea dg etiologic
- tratament hemostatic temporar/definitiv.

Aprecierea gravitii
HD uoare: <25% (1250ml snge); FC<100 b/min,
TA>90mmHg; IS <1
HD medii: <35% (1750ml snge), FC=120 b/min, TAS
>70mmHg, IS = 1-1,5, scade pres venoas central (PVC)
HD severe: <50% (2500ml snge); FC >120b/min, Tas
<60mmHg, IS >1,5, scade PVC, oligurie
Combaterea efectelor hemodinamice
inlocuire volemic cu soluii cristaloide: ser fiziologic,
glucoz 5%, 10% sau sol Ringer Dextran
snge izogrup, izoRh
administrare de substane vasoactive: depoamin,
dobutamin

Stabilirea dg etiologic
a) HDS - EDS la 2 ore dup corectarea strii se
oc cu pacientul echilibrat hemodinamic
- tranzit baritat
- arteriografie selectiv mezenteric
b) HDI anoscopie si sigmoidoscopie
- irigografie
- colonoscopie
- angiografie
- scintigrafie nuclear

Cauze de HDS -rare:

- frecvente:

Ulcer gastric
Ulcer duodenal
Varice esofagiene
Sdr Malory-Weiss

- mai puin frecvente:

Angiodisplazii
Gastropatie portal-hipertensiv
Varice gastrice
Neoplasm
Esofagite
Eroziuni gastrice

Ulcer esofagian
Duodenit eroziv
Fistul aortoenteric
Hemobilia
Afeciuni pancreatice

Boala Crohn

Cauze de HDI
- cauze rare:
Varice rectale
-frecvente:
Diverticuli
Colite hemoragice
Ectazii vasculare
postmedicamentoase
Ulcer rectal
- mai puin frecvente:
Angiodisplazia Dieulafoy
(malformaie arterio Neoplasme
venoas)
Boli inflamatorii de etiologie

nedeterminat colite
(ischemice, de iradiere,
nespecifice)
Hemoroizi
Surs din intestinul subire
(tumori, ulceraii, diverticuli,
diverticul Meckel, fistul aortoenteric, insuficien vascular
mezenteric

Hemoragii oculte
= reprezint

o form de maifestare a sngerrii digestive de orice

provenien de la nivelul esofagului pn la rect
- normal: pierdere de snge prin fecale maxim 0,5 1,5 ml/zi
- peste 2ml/zi: testele pentru hemoragii oculte sunt pozitive
Teste calitative:
- test Haemocult se bazeaz pe
proprietatea hematinei (un produs
de degradare a hemoglobinei) de
aschimba culoarea unei hrtii
impregnate cu colorant
Teste cantitative Hemoquant, proba Addler
Teste imonologice Ac monoclonali anti Hb umana

Sindromul de
malabsorbie
reprezint totalitatea simptomelor care
apar ca urmare a tulburrilor din cursul
digestiei intraluminale i mucosale, n
captarea i transportul enterocitar i n
livrarea n circulaia sangvin sau
limfatic a unuia sau mai multor produse.

Maldigestia

= insuficiena digestiei intraluminale i a complexului mucosal

membranar microvil-glicocalix
a) secreia insuficient de enzime amilolitice, proteolitice, lipolitice
n lumen
Lipsa stimulilor secretorii secretin, pancreozimin,
gastrin (enteropatia glutenic, b. Crohn, rezecii jejunale)
Afeciuni congenitale sau dobndite ale structurilor
glandulare secretante de enzime (sdr Johnson-Hizzard, srd.
Schwachman, mucoviscidoza, pancreatite cronice, sintez
sczut de acizi biliari, xantomatoza cerebrotendinoas,
colestaza intra i extrahepatic)
Blocarea accesului enzimelor din organul secretor n TD
(obstrucie de duct pancreatic , ci biliare principale)
Inactivarea intraluminal a enzimelor digestive (pH alcalin n
stomac, pH acid n jejun sdr Zollinger-Ellison)

b) alterarea biodisponibilitii principiilor

alimentare
Bacterii n exces care consum vit B12
Fitaii care fixeaz acizii grai, colesterol,
vitamine liposolubile
c) deficiene congenitale i dobndite ale
echipamentului enzimatic al marginii n
perie
Deficit de dizaharidaze (lactoza, maltaza)
Deficit de dipeptidaze, oligopeptidaze

Malabsorbia
= deficit al captrii, transportului i procesrii
intraenterocitare a produilor finali de
digestie
Scurtarea timpului de contact ntre coninutul
luminal i mucoasa absorbtiv tranzit rapid
Micorarea suprafeei de absorbie
rezecii intestinale, fistule entero-enterale
afeciuni inflamatorii
afeciuni circulatorii (ischemia mezentaric cronic,
enterita de iradiere)

1.

Simptomatologie
simptome digestive
diareea mecanism osmotic sau secretor; 4-8 scaune/zi, semiconsistente, fr
produse patologice
flatulen, borborisme, distensie abdominal

* frecvente in malabsorbia de dizaharide (intolerana la lactoz)

* distensie abdominal fr borborisme frecvent in enteropatia glutenic

materii fecale pstoase, grase = steatoree (mai ales n insuficiena pancreatic)

dureri abdominale difuze stenoze, stricturi

2. simptome generale nespecifice

- scdere ponderal
- astenie fizic, anorexie, ntrzieri n cretere
3. simptome extradigestive
-anemie, sindroame hemoragipare (abs vit K), tetanie, osteoporoz (abs vit D),
dermatit herpetiform, cheilit, glosit, purpur, echimoze proeminente

Diagnostic:
A) teste de sceening
- Determinarea albuminei, colesterol, sideremie, acid folic, activitate
protrombinic
* steatoree = specificitate crescut pentru malabsorbie ( > 6g/24h)
B) teste indirecte:
- testul absorbiei D-xilozei: se adm 25 g D-xiloz ; se elimin prin
urin > 5 g/zi (normal); scade cantitatea eliminat n leziuni de jejun
- testul Schilling cu vit B12 marcata radioactiv: normal se elimin
prin urin > 8 %din doza de B12; cantitatea scade n leziuni de
ileon
C) metode directe:
- radioscopie, enteroscopie, biopsie enteral

Enteropatia glutenic
= afeciune enteral cronic produs de intolerana la gluten
leziuni mucosale caracteristice, dar nespecifice
simptome determinate de amlabsorbia global sau selectiv a
principiilor alimentare
ameiorare clinic la regimul alimentar fr gluten (protein coninut
in gru, secar, orz, ovz)
Simptomatologie:
digestive:
-diaree (1-10 scaune /zi, sacune voluminoase, semiconsistente, miros
fetid (=400- 500ml/24h);meteorism , flatulen; durerea este rar
ntlnit (apare n complicaii)

extradigestive:
- scdere ponderal, astenie fizic, fatigabilitate ; edeme, ascit
- anemie, manifestri hemoragice
- parestezii, crampe musculare, tetanie (rar), manifestri
neuropsihice, impoten,
infertilitate

Paraclinic:
teste biochimice, hematologice
(anemie,hipoalbuminemie,hipoproteinemie,
hipomagnezemie, deficit protrombinic)
Rx: dispariia desenului delicat mucosal, inlocuire cu falduri
ingroate, distorsionate
test cu D-xiloz +
test calitativ de determinare a steatoreei (+ col Sudan) i
cantitativ ( > 6 g/24/h)
-biopsia intestinal = standard de diagnostic
teste imunologice: Ac antigliadin IgA, Ac antiendomisiali
Tratament:
regim fr gluten toat viaa; terapii de subtituie (Ca+vit D,
acid folic+vit B12, vit A)
corticoterapie n caz de sprue refractar