INSOMNIA

Mihai Roca

Simptom sau
afeciune...

Insomnia - simptom - dificultai de adormire,

treziri frecvente sau prelungite n cursul
somnului, reducerea involuntar a duratei
somnului sau degradarea calitii acestuia

Insomnia - afeciune - insomnia simptom

plus tulburri ale dispoziiei (iritabilitate,
disforie, dificulti de tolerare a stresului),
tulburri cognitive (dificulti de
concentrare) sau tulburri comportamentale.

Prevalena insomniei

n populaia Statelor Unite:

Prevalena insomniei
ocazionale/intermitente: 30-40%
Raportul prevalenei ntre femei:brbai =
2:1
Prevalena insomniei cronice: 10-15%
Prevalena insomniei cronice n clinicile
medicale: 50%

Clasificarea insomniei

American Academy of Sleep Medicine International

Classification of Sleep Disorders (ICSD-2, 2005):
1. Insomnia acut (tranzitorie)
2. Insomnia psiho-fiziologic (cronic)
3. Insomnia paradoxal
4. Insomia idiopatic
5. Insomnia din cadrul tulburrilor mentale
6. Insomnia datorat igienei necorespunztoare a somnului
7. Insomnia comportamental a copilriei
8. Insomnia cauzat de medicamente /substane
9. Insomnia cauzat de afeciuni medicale

Clasificarea insomniei

American Academy of Sleep Medicine ICSD-2 (2005):

1. Insomnia acut (tranzitorie) - aparut tranzitor, n
urma aciunii unui factor de stres identificabil
2. Insomnia psiho-fiziologic hiperexcitabilitatea
psihic i fizic n relaie cu somnul sunt
caracteristice; considerat ca nvat,
condiionat - asociat n mod condiionat cu
aciunea anumitor stimuli, uneori cu un anumit loc
3. Insomnia paradoxal subestimare subiectiv a
perioadei de somn, neconfirmat de datele obiective
de monitorizare

Clasificarea insomniei

American Academy of Sleep Medicine ICSD-2

(2005):
4. Insomnia idiopatic acuzele de insomnie
aprute timpuriu, n copilrie, persistnd pn la
vrsta adult, asociat la copil cu tulburri tip deficit de atenie-hiperreactivitate (ADHD)
5. Insomnia asociat bolilor psihice depresii
majore, distimii, tulburri bipolare, etc.
6. Insomnia asociat igienei necorespunztoare a
somnului adormire i trezire la ore neregulate,
aipirea n timpul zilei, timp excesiv petrecut n
pat cu afectarea ciclului somn-veghe

Clasificarea insomniei

American Academy of Sleep Medicine ICSD-2

(2005):
7. Insomnia comportamental a copilriei
adormirea este condiionat de anumite obiceiuri
comportamentale
8. Insomnia cauzat de medicamente/substane
9. Insomnia cauzat de afeciuni medicale

Afeciuni asociate cu
insomnia
Cardiovasculare
Insuficiena cardiac
congestiv
Boala arterial coronarian

Pulmonare
BPOC
Astm bronic

Neurologice
AVC
Parkinson

Neuropatii

Apneea de somn central

Ortopneea, durerea anginoas

Dificulti respiratorii, apnee de

somn
Crize de astm nocturne
Afectarea centrilor reglatori
cerebrali
Efect direct al deficitului de
dopamina
Tulburare de micare periodic
membre (mioclonia nocturna)

Afeciuni asociate cu
insomnia
Gastrointestinale

Boala de reflux gastroesofagian

Durere, iniierea apneei

Renale
Insuficiena renal cronic

Sindromul picioarelor nelinitite

Apnee de somn obstructiv

Endocrine
Diabet

Hipertiroidism

Reumatologice
Artrita reumatoid
Fibromialgia

Obezitate asociat, apnee de

somn, neuropatii
Hiperexcitabilitate

Durere, hiperexcitabilitate,
activitate EEG cu frecven nalt n
timpul fazei non-REM

Medicamente/substane asociate cu
insomnia
Alcoolul

Dependena - reducere somn unde lente

Sevraj acut insomnie sever i rebound-ul
somnului REM

Cofeina

Nicotina

Antidepresivele

Decongestionantele

Prin fenilefrin sau pseudoefedrin

Corticosteroizii

Administrarea acut

Bronhodilatatoare

-agoniti, metilxantine

Pacienii cu insomnie sensibilitate

crescut
Folosirea i sevrajul sunt asociate cu
insomnia
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei,
Venlafaxine, Bupropion, Desipramine

Medicamente/substane asociate cu
insomnia
-Blocantele

Compuii lipofilici (ex. Propranolol)

cauzeaz insomnie +/- comaruri

Psiho-stimulantele

Statinele

Folosite la tratamentul copiilor cu deficit de

atenie (Methylphenidate,
Dextroamphetamine)
S-au raportat cazuri de insomnie

Diagnosticul insomniei

Anamneza:
Istoricul insomniei, identificarea unor factori
precipitani
Analiza orarului de somn al pacientului i a
discrepanelor ntre orarul de somn-veghe
corespunztor programului de via i ritmul
fiziologic de somn-veghe
Evaluarea prezenei comorbiditilor care pot
asocia insomnie n mod direct sau ca efect al
unor medicamente

Diagnosticul insomniei

Anamneza:
Analiza unor factori comportamentali n relaie
cu somnul (ex. petrecerea unor perioade
ndelungate n stare de veghe n pat, activitate
zilnic insuficient, sedentarism, etc.)
Identificarea strilor de hiperexcitabilitate
psihic (EEG- arat diminuarea activitii delta i
exacerbarea celei )

Diagnosticul insomniei

Evaluarea tulburrilor diurne datorate insomniei

(ICSD-2):
Oboseal sau stare de ru general
Indispoziie sau iritabilitate
Somnolen diurn
Degradarea ateniei, concentrrii, memoriei
Predispoziie la erori sau accidente de munc
Afectarea vieii sociale sau a performanelor
colare
Diminuarea motivaiei
Cefalee sau tulburri gastrointestinale
Prezena unor stri de anxietate, legate de somn

Diagnosticul insomniei

Examenul fizic:
Evaluarea statusului mental (anxietate,
depresie, demen)

Evaluarea cilor
aeriene superioare:
ngustri ale cilor
aeriene superioare,
macroglosie,
micrognaie, amigdale
mrite de volum, cornete
nazale de dimensiuni

Diagnosticul insomniei

Examenul fizic:
Examinarea cardiovascular i pulmonar
(insuficien cardiac congestiv, hipertensiune
pulmonar, disfuncii respiratorii obstructive sau
restrictive)
Evaluarea neurologic: neuropatii, boli
neurodegenerative (Parkinson, Alzheimer)

Diagnosticul insomniei

Metode subiective pentru evaluarea simptomelor

nocturne i a sechelelor diurne:
Jurnalul de somn - date prospective
(variabilitatea ciclului veghe-somn i a
tendinelor circadiene, frecvena anumitor
probleme legate de somn ex. aipirea diurn).
Util att pentru evaluare i diagnostic dar i
pentru urmrirea eficacitii tratamentului.

Diagnosticul insomniei

Metode subiective pentru evaluarea simptomelor

nocturne i a sechelelor diurne:
Chestionarul date retrospective privind gradul
de severitate global a insomniei, lund n
considerare simptomele nocturne dar i cele
diurne.

Diagnosticul insomniei

Metode subiective pentru evaluarea simptomelor

nocturne i a sechelelor diurne:
- Insomnia Severity Index - gradul de severitate, pe o scal cu 7
grade, evalund trei simptome nocturne (dificultatea adormirii,
dificultatea meninerii continuitii somnului i trezirea
prematur)
- Pittsburgh Sleep Quality Index - gradul de severitate pe o scal
cu 19 trepte, evalund pattern-ul somnului, frecvena
dificultilor de adormire i meninere a somnului, apariia
sforitului, senzaii de cald sau frig, folosirea somniferelor, etc.

Diagnosticul insomniei

Metode obiective de evaluare a insomniei:

Polisomnografia - nregistreaz date
concomitent pe mai multe canale (EEG, EMG,
EOG, etc.) dar nu este indicat de rutin, este
foarte util in anumite situaii (ex.- excluderea
diagnosticului de insomnie) Inconveniente first
night effect adaptarea n laborator

Diagnosticul insomniei

Metode obiective de evaluare a insomniei:

Actigrafia - folosind un senzor de micare nregistreaz
micrile grosiere. Prin analiza datelor nregistrate se
poate studia pattern-ul de somn-veghe i ritmul
circadian, inclusiv rspunsul la tratamentul insomniei.

Nightcap i REMview metode avnd la baz aparate

de monitorizare care pot fi folosite acas difereniaz
starea de trezire de somnul REM i somnul non-REM

Tratamentul insomniei

Terapia prin intervenii comportamentale:

Intervenie comportamental

Motivaie

Limitarea timpului petrecut n

pat la timpul efectiv de somn +
30 minute

Delimitarea net a perioadelor

de veghe de perioadele de
somn cu creterea
mbuntirea controlului
homeostatic central asupra
mecanismului de veghe/somn

Stabilirea i respectarea unei

perioade zilnice de veghe,
regulate

Promovarea unui ciclu circadian

de somn regulat i
mbuntirea controlului
homeostatic central asupra
mecanismului de veghe/somn

Evitarea aezrii n pat pn la

apariia efectiv a necesitii de
a dormi

Previne frustrarea de a sta treaz

n pat i mbuntirea
controlului homeostatic central

Tratamentul insomniei

Terapia prin intervenii comportamentale:

Evitarea petrecerii a mai mult
de 20 minute n pat, dup
trezire

Previne dezvoltarea asocierii

psihice ntre pat i starea de
veghe, reduce frustrarea de a
sta treaz n pat

Evitarea alcoolului i cafelei

Respectarea unui program
regulat de exerciii fizice

Exerciiile fizice mbuntesc

profunzimea somnului

Tratamentul insomniei

Terapia fermacologic medicaia hipnotic:

Benzodiazepinele (Hipnotice Z- e.g., clonazepam,
lorazepam, estazolam ) - acioneaz prin legarea pe un situs
specific la complexul receptor GABA din creier, avnd ca efect
scderea perioadei de laten i creterea perioadei totale de
somn. Efecte adverse: dependen, somnolen diurn,
destructurarea arhitecturii normale a somnului.

Noile hipnotice Z
(zolpidem, zaleplon, and
eszopiclone) - selective -1 minimizarea efectelor de
destructurare a arhitecturii
normale a somnului

Tratamentul insomniei

Terapia fermacologic medicaia hipnotic:

Antidepresivele (amitriptilina, doxepin, etc.)
rezervate comorbiditilor de natur psihiatric,
datorit unor importante efecte adverse (apariia
toleranei, constipaie, hipotensiune ortostatic,
vedere nceoat, etc.)
Antipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina)
efecte adverse importante cretere n greutate,
ameeli, efecte anti-colinergice
Agoniti receptorilor MT1/MT2 (Ramelteon)
aciune rapid de inducere a somnului dar perioad
scurt de aciune (2-3 ore) - nu sunt utili n
meninerea continuitii somnului pe parcursul nopii

Concluzii
Insomnia este un simptom frecvent,
asociat cu diferite afeciuni medicale
sau psihiatrice, crora le poate
influena evoluia
Insomnia are o influen semnificativ
asupra calitii vieii i asupra
desfurrii activitilor zilnice
Evaluarea insomniei presupune o
procedur complex, folosind pe lng
evaluarea clinic, unele metode
specifice
n tratamentul insomniei, terapia
cognitiv-comportamental are un rol
esenial

Bibliografie

1. Clete A. Kushida, Stanford University School of

Medicine, Stanford, California: Handbook of sleep
disorders, Informa Healthcare USA, 2009
2. Daniel J. Buysse, M.D.: Sleep Disorders and
Psychiatry, American Psychiatric Publishing, 2005
3. American Academy of Sleep Medicine: International
Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic
and Coding Manual. Westchester, IL: American
Academy of Sleep Medicine, 2005.

V
mulumesc!