DUREREA SI MANAGEMENTUL EI

Definitia durerii
o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata unei leziuni tisulare reale sau potentiale
sau descrisa cu termeni care se refera la o astfel de leziune
Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (IASP)
fenomen subiectiv
experienta dureroasa este modulata de o serie de influente de ordin:
psihologic cognitiv, comportamental
emotional
de mediul ambiant

Tipuri de durere
DUREREA ACUTA

Durata 6 saptamani
Datorata: traumatism, chirurgie, afectiuni medicale acute adesea asociata cu inflamatia
Usual limitata la zona afectata
Rezolvare odata cu vindecarea
Tratament : curativ si de scurta durata

DURERE CRONICA

Durata 3 luni , cu recurente

Nu este legata de o leziune acuta evidenta
Nu este limitata la o zona
Cauzeaza o deteriorare progresiva si semnificativa a capacitatii functionale si relationale
a pacientului
Adesea acompaniata de afectare psihocomportamentala
raspuns insuficient la tratament
necesita abordare terapeutica multidisciplinara
DURERE NOCICEPTIVA: SOMATICA SI VISCERALA
DURERE NON-NOCICEPTIVA: NEUROPATICA SI SIMPATETICA

DURERE NOCICEPTIVA
Reprezinta raspunsul normal la o agresiune/injurie a unui tesut de tipul : tegument,
muschi, viscere, articulatie, tendoane, os
o durere specifica in care sunt stimulati receptorii specifici pentru durere
Durere SOMATICA: musculoscheletala, cutanata
Durerea VISCERALA: organe cavitare, musculatura neteda
DUREREA SOMATICA
DURERE TEGUMENTARA , DURERE MUSCULOSCHELETALA (articulatii , oase, ,
muschi)
este ascutita, localizata si se accentueaza la atingere sau compresiune
Asociata unei leziuni
Stimulii:
temperatura (cald/rece), vibratie, intindere , inflamatie (ex entorsele).
durere ischemica din crampele musculare

DURERE VISCERALA
de la nivelul organelor interne si cavitati (plaman ,cord, splina ,ficat, intestine, rinichi,
vezica urinara, ovare, uter, etc)
Stimulii: inflamatie, intindere, ischemie
Tip de durere: DURERE REFERATA ,nu are o localizare precisa
Durere acuta profunda cu localizare vaga ,caracter de crampa,
Durerea viscerala in general localizata dorsal
Durerea pelvina - dorsala inferioara
Durerea abdominala dorsala mijlocie
Durerea toracala- dorsala superioara
DURERE NON-NOCICEPTIVA SIMPATETICA, NEUROPATA
nu sunt receptori specifici stimulati
produsa de o alterare a transmisiei informatiei la nivelul nervilor lezati care este
perceputa ca si durere
DURERE NEUROPATA
Provine de la leziunile sau disfunctiile (afectiuni) sistemului nervos
Lezare de nervi periferici (leziune intre tesut si maduva )
Lezare de nv central (MS, centri superiori)
Cauze:
degenerare nerv (AVC, scleroza multipla, lipsa oxigen)
strivire nervoasa
herniere disc ce va determina compresiune cu durere de tip neuropat,
infectie nerv ( zona zoster)
Lezarea nervului determina instabilitatea acestuia iar sistemul sau de semnalizare este
haotic si confuz iar creierul inregistraza aceste semnale ca fiind durere.
Pentru ca este intamplatoare determina si alte senzatii cum sunt: amoreal,
hipersensibilitate la temperatura, vibratii si atingere (hiperalgezie, allodinie), parestezii de
tip furnicturi
Este o durere impredictibila
Ex: neuralgia postherpetica, sd de durere complex regional, neuropatia periferica
diabetica, durerea post amputatie de membru (membrul fantoma), durere post AVC,
durere datorata leziunilor la nivelul MS
DUREREA DE TIP SIMPATETIC
este determinata de o leziune la nivelul tesutul subcutanat sau fractura la nivelul
membrelor superioare si inferioare
nervul este lezat si devine instabil declaseaza semnale haotice, aleatorii, anormale catre
creier pe care acesta le interpretaza ca si durere
ca urmare a faptului ca SNS controleaza fluxul sangvin la nivel tegument si musculaturii,
tegumentul in jurul ariei lezate devine extrem de sensibil iar durerea este asa de severa ca
determina imobilitatea membrului respectiv ce va determina atrofiere musculara,
osteoporoza anchiloza articulara
Durerea inflamatorie
Apare ca urmare a activarii si sensibilizarii nociceptorilor de catre mediatori eliberati la
locul leziunii

Mediatorii sunt:
IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha
Chemokine
Ioni de hidrogen
Amine vasoactive, lipide ATP
Alte subst eliberate de leucocitele infiltrate, celulele vasculare endoteliale, mastocite
Ex: apendicita, artrita reumatoida, boala inflamatorie intestinala, herpes zoster
Terminologie pentru descrierea durerii
NOCICEPTIA - substratul fiziologic al transmiterii influxului nervos generat de o agresiune care
dupa integrare la nivel SNC si proiectare la nivel cortical devine DURERE.
o Detectare, transductia, transmiterea impulsului dureros
o 2 nivele esentiale:
o Periferic:unde se produce agresiunea tisulara ce va genera influxul nociceptiv
o Cornul posterior medular- zona de transmitere si de modulare a influxului
nociceptiv
Durere fina , EPICRITICA, superficiala tegumentara localizata
Durere viscerala, profunda, PROTOPATICA, surda si difuza

BAZE NEUROFIZIOLOGICE ALE DURERII

1. Receptori periferici:
o cutanati, musculari, viscerali, articulari, etc
o Raspund la diferiti stimulieucotriene,etc)
2. Transmiterea durerii prin fibre senzitive la nivelul coarnelor posterioare medulare (FIBRE AFERENTE NOCICEPTIVE PRIMARE)
3. Transmiterea si modularea durerii pe caile ascendente (TRACTURILE
NOCICEPTIVE ASCENDENTE)
o Implicarea substantei P, somatostatina, bradikinina, etc
4. Integrarea informatiei dureroase la nivel CORTICAL
o Discriminarea durerii, inclusiv componenta afectiv comportamentala si controlul
motor ca raspuns la durere
5. SISTEMUL DESCENDENT
o Permite centrilor superiori sa modifice informatia nociceptiva la diferite niveluri

RECEPTORII
NOCICEPTORII
Terminatii nervoase libere periferice ale neuronilor senzitivi primari (protoneuron) ce
raspund la diferiti stimuli durerosi
Localizare:
o tegument
o viscere (digestiv, repirator, cardiovascular, urogenital),
o meninge,
o articulatii,
o musculatura,
o cornee, pulpa dentara, etc
Nociceptori tegumentari
o Mecanoreceptori (A delta)
o Receptori polimodali C (mecanici, termici, chimici)
Stimulii :

mecanici (distensie organe cavitare, capsula, periost, dura mater, distorsiuni vasculare,
etc), incizia chirurgicala
atingere, intindere,
chimici,
termici (cald/rece),
mediatori eliberati din celulele distruse,
IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha
Chemokine
Ioni de hidrogen
Amine vasoactive, lipide ATP
substante algogene eliberate de leucocite, mastocite, cel endoteliale ce activeaza
receptorii si amplifica durerea (histamina, substanta P, serotonina , bradikinina, PG,
leucotriene,etc)

MEDIATORI PERIFERICI ELIBERATI

mediatori eliberati din celulele distruse,
o IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha
o Chemokine
o Ioni de hidrogen
o Amine vasoactive, lipide ATP
substante algogene eliberate de leucocite, mastocite, cel endoteliale ce activeaza
receptorii si amplifica durerea (histamina, substanta P, serotonina , bradikinina, PG,
leucotriene,etc)
CAI DE TRANSMITERE A DURERII
1. AFERENTELE NOCICEPTIVE PRIMARE
FIBRE A DELTA
transmit durerea rapida, bine localizata de tip intepatura
stimuli durerosi mecanici si termici ( ex peste 52 grade Cesius
FIBRE C NEMIELINIZATE
transmit durerea mai tardiva, difuza de tip arsura
stimuli durerosi mecanici si de temperatura (cald 41-49 grade Cesius)
Fibre A delta si C pentru durere determinata de :
cald/rece
mediatori chimici de tipul bradykinina, ioni de hydrogen, serotonina, histamina, acid
arachidonic , prostacyclina.
Informatiile de la nivelul nociceptorilor se transmit prin :
fibre aferente primare catre MS
Nervi cranieni catre TC (fibre aferente senzitive)(cap, gat)
NEURONUL 1 SENZITIV (protoneuron)
ganglionul radacini spinale dorsale ale nervilor spinali
Ganglionul senzitiv al nervului cranian (V, VII, IX, X).
Fibrele viscerale nociceptive alaturate fibrelor S si PS au neuronul 1 in gg radacina
dorsala MS

Musculatura primeste fibre A delta si C

CORN POSTERIOR MEDULAR- importanta!

Transmitere informatii catre centrii nervosi superiori sau inhibarea transmiterii inf
dureroase prin sistemul descendent inhibitor
Eliberare de neurotransmitatori si mediatori chimici de la nivelul fb aferente primare,
interneuroni si fb descendente
Fb sens dureroase se termina in laminele I si V unde fac sinapsa cu deutoneuron
Sinapsa intre aferentele primare si
1. neuroni nociceptivi specifici ( lamela I, II,V) si NEURONUL DE ORDIN 2
(deutoneuronul) (CELULA T)
La nivel nucleilor nv cranieni la nivel cap si gat
o de prag inalt raspund exlcusiv de stimulii nociceptivi (lamina 1) ( A delta, C)
2. wide dynamic range (WDR) raspuns la stimuli durerosi si nespecifici (A beta, delta,C)
1. neuroni nociceptivi nespecifici, polimodali (WDR- wide dynamic range neurons)
(lamela V) ce determina un raspuns prelungit , creste progresiv in intensitate si
durata pe masura ce stimulare este repetata determina fenomenul de Wind up
(amplificare)
3. interneuroni inhibitori/excitatori
(lamela II) cu rol in modularea transmiterii imfluxului nociceptiv
MEDIATORI
EXCITATORI
o glutamat, aspartat,
o Substanta P si calcitonin gene-related peptide (CGRP)
o Factor de cresterebrain-derived neurotrophic factor (BDNF)
INHIBITORI
o opioide endogene (beta endorfine, enkefaline)
o GABA (interneuroni inhibitori)
o Glicina
Noradrenalina serotonina
2. CAILE ASCENDENTE DUREROASE
TRACTUL SPINOTALAMIC (TST)
Cordoanele medulare anterolaterale
Proiectie la nivel talamic
nuclei ventro-bazal (lamina I,II,V) cortex senzitiv aria somatosenzoriala parietala aspect senzorial si discriminativ al durerii (perceptia intensitatii si localizare)
nuclei central, laterali, intralaminari (lamina VI ,IX)- aria somatosenzoriala 2- cortex
frontal (componenta de alerta si emotionala a durerii)
Proiectii colaterale catre substanta reticulata a TC si mezencefal , substanta cenusie
periapeductala, hipotalamus
Proiectii directe catre cortexul somatosenzitiv
TRACTUL SPINOHIPOTALAMIC
Transmite inf nociceptive si non-nociceptive implicate in somn, apetit controlul
temperaturii, raspuns la stres
Responsabil de control autonom si neuroendocrin al stimularii dureroase

TRACTUL SPINORETICULAR
implicat in componenta de alerta si emotionala a durerii
o stimularea electrica la acest nivel produce analgezice
o reprezinta locul de actiune al narcoticelor.
CAILE ASCENDENTE DUREROASE- NERVII CRANIENI
Aferente nociceptive de la nivel cap si gat fibre senzitive ale nv V, VII,IX,X si nv spinal
cervicali superiori
Neuron de ordin 2 in sistemul trigeminal cu 3 nuclei (mezencefalic, spinal si principal
senzorial) si respectiv neuron 2 din coarnele medulare
Sistemul trigeminal primeste aferente de la nivelul fetei (oftalmic, maxilar, mandibular ),
dura si vase ale 2/3 anterioare creier
De la acest nivel : tracturi trigeminotalamic dorsal si ventral
Nv glosofaringia n- aferente dureroase, tactile si dureroase de la 1/3 post limba, amigdale,
perete faringian posterior si conductul Eustachio
3. INTEGRAREA DURERII LA NIVEL CENTRAL
Talamusul
Lateral (nucleii ventrobazali)
aferente de la niv spinal
Somatotopic organizat
Proiectie la nivel cortex somatosenzitiv
o Medial (nucleu posterior si centrolateral)
Componenta discriminativa
o cortexul senzitiv primar si secundar- localizarea durerii
Componenta afectiva Sistemul limbic (cortex cingulat) si amigdala
Componenta de memorie
Insula anterioara
Controlul motor si durerea
Aria motorie implicata in integrarea raspunsului motor la durere
o

4. CAILE DESCENDENTE ALE DURERII

Fibre care provin din:
structuri supraspinale
o Cortexul somatosenzitiv-FASCICUL CORTICOSPINAL (cortex orbital si frontal)
o hipotalamus
o Mezencefal (subst cenusie periapeductala)
o formatiune reticulata TC, nucleul raphe magnus- FASCICUL
RETICULOSPINAL
Structuri spinale:
o nucleu reticular dorsal, maduva rosto ventromediana
o Se termina la nivel corn dorsal medular
Efect pre sau post sinaptic facilitator si inhibitor al transmiterii inf dureroase
Controlul INHIBITOR suprima aferentele dureroase provenite prin fibre C (prin elib de
serotonina, NA, endorfine)

Control FACILITATOR determinat de frica si anxietate

NEUROMEDIATORI AI SISTEMELOR DESCENDENTE

1. Sistemul opioidic
o precursori de opioide (proenkefaline, prodinorfine, etc),
o Peptide endogene ( beta endorfine, met si leu-enkefaline, dynorfina) sunt prezente
la nivelul amigdalei, hipotalamus, nc raphe magnus, cordoane dorsale medulare
o Opioidele actioneaza presinaptic impiedica eliberarea substantei P
o Postsinaptic inhiba CAMP se deschid canalele pt K hiperpolarizare a
membranei neuronale
2. Sistemul adrenergic
o neuroni noradrenergici localizati in: locus ceruleus , maduva, punte
stimularea acestor arii produce analgezie la fel administrarea intratecala de alfa 2 agonisti
(clonidina)
Mecanism de actiune: inhibitie presinaptica blocarea influxului de Ca si secundar a eliberarii
mediatorilor excitatori
Inhibitie postsinaptica (influx de K cu hiperpolarizarea membranei)
3. Sistemul serotoninergic
Neuroni din raphne magnus contin serotonina- proiectii catre maduva via funicul dorsolateral
det efect nociceptiv
Blocada farmacologica , lezarea nc determina reducerea efect morfinei iar administrarea
5HT3- produce analgezie
4.Sistemul GABA ergic
MECANISMELE DE CONTROL FIZIOLOGIC A NOCICEPTIEI
La nivel spinal
o teoria portii Gate control Melzack si Wall
o Interneuronii din subst gelatinoasa moduleaza transmiterea inf aferente prin fb A
delta si C catre deutoneuroni
interneuronii determina inhibitie presinaptica
Fb C inhiba interneuronii
Fb A delta stimuleaza interneuronii
La nivel supraspinal
o control inhibitor descendent
Teoria portii explica:
o Hiperalgezia (stimularea fb C/pierdere fb A delta)
Reducerea durerii (stimularea electrica , mecanica, chimica a fb A delta)
FIZIOPATOLOGIA DURERII
HIPERALGEZIA raspuns exagerat la un stimul nociceptiv
ALODINIA- perceptia dureroasa aunor stimuli care in mod normal nu determina durere
Consecinta modificarilor la nivelul sistemului nervos periferic si central (sensibilizare
periferica si centrala)
EVALUAREA DURERII

FACTORI IMPORTANTI PENTRU EVALUARE

1. Localizarea durerii
2. Intensitatea durerii in repaus si la miscare
3. Caliatea durerii (ex. pulsatila, caracter de junghi sau de impunsatura)
4. Debut ,durata, variabilitatea durerii
5. Cum este descrisa durerea in cuvinte
6. Metoda preferata de analgezie
7. Factorii ce pot accentua sau ameliora durerea
8. Care este impactul pe care il are durerea asupra activitatii zilnice
9. Impactul asupra comportamentului sau dispozitiei pacientului
10. Cum intelege pacientul suferinta datorata durerii

Se evalueaza:
Intensitatea durerii
Modificarile de ordin comportamental determinate de durere (ex depresia), gradul
de anxietate
Instrumente de evaluare a durerii

Unidimensionale
SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)
SCORUL VERBAL AL DURERII
SCALA NUMERICA A DURERII
SCALA VERBALA DESCRIPTOARE A DURERII

Multidimensionale
CHESTIONARUL DE DURERE Mc GILL
Chestionar de tip Brief Pain inventory
Chestionar de tip scala de durere comportamental
Scor Beck
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
scorul DN4 - durere neuropata
SCALE DE DURERE PENTRU DUREREA ACUTA

SCALA VERBALA SIMPLA

Lipsa durerii
o Durere usoara
o Durere moderata
o Durere severa
o Durere foarte severa
o Durere excrucianta
SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)

VAS 30 mm durere usoara

VAS 30-60 (70) mm durere moderata /severa
VAS 60 (70) mm durere severa/f severa
SCALA NUMERICA

SCALA DE DURERE CU EXPRESIE FACIALA

Evaluare durere cronica chestionare

Chestionar Mc GILL
Chestionar pentru identificarea durerii neuropate cu 4 intrebari
TRATAMENTUL DURERII
ANALGEZIE MULTIMODALA

SCARA ANALGETICA

SCARA ANALGETICA -LIMITE

nu este adecvata tuturor tipurilor de durere (ex durere neuropata)
In fazele initale administrarea medicatiei per os nu este adecvata
Eficienta opioidelor slabe de tip tramadol sau codeina este redusa si nu sunt date
suficiente care sa sustina eficienta lor
Tehnicile regionale sau blocurile regionale nu sunt incluse

ANALGETICE NON-OPIOIDE
PARACETAMOL

analgetic, antipiretic
mecanism de actiune: Cox inhibitor la nivel SNC, actiune pe sistemul canabioizilor
endogeni
Toxicitate hepatica ( transaminazelor), intoxicatie la doza mai mare de 10 grame
Biodisponibilitate oral buna
Administrare IV
Doze: 1g/6 h maxim 4 g/24 ore
At la risc de dezvoltare a cc sangvine la utilizare prelungita

ASPIRINA

analgetic, antiinflamator, antipiretic , antiagregant plachetar

Efecte gastrice iritative
Doza: 3g/zi

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE

inhibitori de COX 1 si COX2 sau selectivi COX 2 (celecoxib, parecoxib)

Actiune centrala si periferica analgetica, antiinflamatoare, antipiretica
Eficienta in durerea acuta datorata lesiunilor tisulare cu inflamatie
Variabilitate interindividuala a eficientei
Au efect plafon
Efecte secundare pentru cele neselective: gastrice, renale, prelungirea sangerarii
Pentru cele selective risc de evenimente trombotice
Atentie!
Pacientii asmatici
Coagulpatii
Ulcer gastrointestinal
Insuficienta renala
Sarcina ,trimestrul 3

Pentru durere moderata/moderat severa

TRAMADOL
o Agonist opioid mu slab
o Inhibitor al recaptarii noradrenalei
o Induc eliberarea de serotonina
o Adm per os, IV,IM, prep cu eliberare lenta
o Combinatie cu paracetamol
o Ef secundare: greturi, varsaturi, somnolenta ,vertij, convulsii
o Contraindicatii: asociere cu IMAO, insuficienta renala, hepatica severa
o Doza: 50-100 mg/doza; max 400mg/zi
NEFOPAM (ACUPAN)
o analgetic non morfinic, alternativa pentru opioide
o Potenta comparabila cu oxicodon si usor mai redusa ca morfina
o Nu produce depresie respiratorie

Actiune : inhibitia recaptarii serot, dopaminei, NA

Blocant al canalelor de NA controlate de voltaj
Doza: 30-120mg/zi
o
o

OPIOIDE
Pentru durere moderata/severa
Actiune la diferite nivele:
o diminueaza transmiterea inf dureroase la nivelul pre, post sinaptic si interneuronal
la nivelul coarnelor dorsale medulare
o activeaza sistemul inhibitor descendent cu eliberare de serotonina , noradrenalina
si GABA
o Inhiba raspunsul inflamator in periferie reduce hiperalgezia
o Influenteaza dispozitia si anxietatea amelioreaza componeneta afectiva a durerii
Nu au efect plafon
Opioide minore: codeina, oxycodon, dextropropoxifen,etc
Opioide majore: agonisti mu (morfinici), agonisti partiali (buprenorfia), agonistiantagonisti (nalbufina)

OPIOIDE SLABE-pentru durerea moderata

CODEINA
o Metabolit al morfinei permite admin pe os
o Efect depresant respirator redus
o Se poate combina cu paracetamol
o ef sec: greturi, varsaturi, vertij, constipatie , somnolenta
o Doze: 30 mg/6 ore
OXYCODON
o Administrare per os, in durerea cronica-ameliorarea calitatii vietii
o Second-line pt durerea neoplazica
o Adm per os, sc, IV, im
o Combinare cu paracetamol/acid salicilic
o 5-15mg /6ore ;100 mg/zi pt durerea neoplazica
OPIOIDE MAJORE
MORFINA
o Adm per os, iv, sc, peridural, intratecal
o Admin discontinua, continua, PCA (PATIENT CONTROLLED ANALGESIA)
FENTANIL
o Patch transdermic cu eficienta in 48 ore, pt 72 ore
Durere cronica neoplazica, puternica si neresponsiva la alte analgetice
o acadea
REMIFENTANIL, SUFENTANIL, ALFENTANIL
PETIDINA
o Efect antispasmotic-colica biliara si renala
Activ de AL prin act pe canalele de sodiu
BUPRENORFINA
trat durerii acute (PCA) , durere cronica, trat adictiei la opioide
Forma transdermala pentru durere cronica

Determina euforie, anxiolitic

Nu este antagonizata de naloxon
NALBUFINA
Durere postoperatorie a copilului

Efecte secundare comune ale opioizilor

Depresia respiratorie
o Dependenta de doza,variabilitate in raspuns
o Supraveghere respiratie , somnolenta
o FR 6/min si somnolenta antagonizare cu naloxon
Efecte digestive
o Greturi, varsaturi necesita antiemetice
o Constipatie-laxative
Retentie de urina
Dependenta
o Psihica durere cronica
o Fizica- sd de sevraj (transpiratie, tahicardie , agitatie, midriaza,etc)
Sedare, prurit, durere abdominala
Cum se administreaza opioidele
Durere severa VAS 7 titrare
o Bolus morfina 0,1 mg/kg apoi titrare
o G60 kg, bolus de 3 mg repetat la 3-5 min pana VAS 4 apoi supraveghere
o G 60 kg, bolus de 2 mg repetat la 3-5 min pana VAS 4 apoi supraveghere
o Asociere paracetamol AINS

TRATAMENT DURERE CRONICA

MEDICATIE
durere usoara : paracetamol AINS
Durere moderata : opioid slab + paracetamol sau AINS
Durere severa: opioid (morfina), fentanil, oxycodon, etc
Durere musculara: amitriptilina
Durere neuropata: antidepresive (amitriptilina), antiepileptice (lyrica, gabapentin),
anxiolitice
TERAPIE INTERVENTIONALA
Pompa intratecala pt admin medicatie direct la nivel lcr
Stimulare neurochirurgicala la nivelul cordoanelor medulare sau talamus - pt a crea
senzatia de furnicaturi ce altereaza perceperea durerii
Neurostimulare transcutanata pt o durere neuropata localizata
Termoterapie, crioterapie
Vibroterapie, acupunctura, hipnoza
Trat neurochirurgical de intrerupere a transmisiei dureroase

Cordotomie spinotalamica
Termocoagularea fb senzitive nv trigemen