Scolioza ,osteomielita

Scolioza nu inseamna doar o deformare o col vert in plan frontal;simpla deviere L a col nu este echivalenta cu
scolioza;ea rep o deformare 3d a col vert care implica afect plan forntal,sagital(prin asocierea de
cifoza,hipercifoza,lordoza) si a pl orizonatl(a rotatiei vert).Fara rot vert nu vb de scolioza>imp in ex clinic.Are
caracter ireductibil>concervator/chirurgical nu poate fi redusa la 0 grade.
Planul sagital curburi:toracala cifotica(pana la 30 grade),lombara lordotica;toracal:accentuarea curburii
cifotice=hipercifoza(>30 gr curb cifotica)/stergerea curburii cifotice=lordoza>nu e oblig sa se inverse curbura sa vb
de lordoza e suficienta stergerea;si stergerea lordozei lombare=cifoza lomb ;stergerea cifozei toracale se asociaza
cu stergerea lordozei lombare=spate plat care fct este el mai greu de tolerat>ind chir
Curburi scoliotice cu asoc in sagital de hipercifoza si hiperlordoza
Clasif:
~marea maj sunt de cauza nec=idiopat(80-90%);alte etio:tulb hormonale(nu inca dem);malf cong,tulb
neuro,distrofii musc,atitudini scoliotice-deformare col vert in plan frontal de cele mai multe ori secundare unei
inegalitati de mb i sau dezech de bazin care sunt complet reductibile daca se indeparteaza cauza,o parte din ele pot
genera rot vert>devin scolioze adev
Deformari la niv col vert:
Struct=adev=deformare in 3 planuri
FCt:inegalitate de mb,complet red ,netrat pot evolua catre o scolioza structurala
Restul:gen de malf vert,tulb neuro,suferinte dismetabolice,endcrine
Clinic:
Dx se pune usor daca dezbrcam pac si il ex cu atentie:
Dezbracare pac,ortostatism,privit din p>a,L;apoi in clinostatism
In ortostatism:
~apreciem daca exista sau nu devierea in plan frontal a coloanei vert
~exista sau nu dezechilibru umeral
~dezechilibru de bazin-aripa iliaca la acelasi nivel de o parte si de alta
~curba existenta este sau nu dezechilibrata prin proba firului cu PB:fir cu greutate>se pune in drepptul c7 care e
proeminenta si se lasa sa cada acest fir;in mod n trb sa cada in santul interfesier;daca exista dezech va cadea L
stg/dr
~privim pac din L:vedem daca exista sau nu hipercifoza asociata/hiperlordoza
Cel mai imp la ex cl e sa vdem daca exista sau nu rot vert adica daca pac are sau nu gibozitate.(N:exista artic a
coaste cu vert in reg tor si ...in reg lombara).Prin rasucirea vert artic vertebrocostala este ridicata si creeaza aparitia
gibozitatii in reg toracala.Apofizele transverse sunt ridicate in reg lombaraa si gen apritia gib lomb.Cand am stabilit
ca exista giboziate trb masurata in primul rand pt a ne permite sa urmarim un pac cu scolioza.Ex cl este imp nu
neaparat pt a stab o conduita terapeutica ci pt a arata evolutivitatea care ar putea fi un criteriu de trat.
Masurare gibozitate:
1.goniometru:il punem sa atinga zona gibozitatii si masuram distanta de la goniometru pana la partea
sanatoasa(unde nu exista rotatie) si apreciem gib in cm
2.scoliometru:se pune paralel cu gibozitatea,are pe el grade si spune cate grade de rotatie vertebrala are gib
Asezam pac in sezut si analizam daca curbura scoliotica are tendinta sa se corecteze sau nu(nu se va corecta
niciodta integral daca este scolioza).Pt a urmari acest lucru desenam apofizele spinoase cu marker.
Apoi asezam pac in deubit dorsal si analizam daca exista sau nu inegalitate de mb i,hiperlaxitate la niv artic in
special la niv cotului si pumnului masurand distanta police antebrat(in multe cauze de scolioa policele reuseste sa
atinga fata A a antebratului),putem constata o hiperestensie la niv cotului,putem analiza starea tegumentuluiuneori este hiperlax,prezenta sau nu a reflexului cutaneo abd-este primul care dispare in cazul unei compresii
medulare-poate sa nu exista niciun alt semn clinic al compresiei.
Ex neuro:prezenta si i refl osteotendinoase tricipital,bicipital,stilorad,rotulian,ahilean
EX si apreciere a mat sexuale(leg stransa mat sexuala si mat col vert)-imp pt alegerea mom optim interv
chir.Aprecirea mat sex:dexv par ax&pub,dezv penis,sani
Paraclinic:
~instig de lab nu sunt spec pt scolioza ele sunt facute cand avem boi sa facem interv chir si nu ne arata decat
statusul bio al pac in preop.
Rx:
rx fata(incidenta a-p):evid daca exista sau nu deviatie L a col vert;stabilim loc acestei dev care poate fi cerv,cervtor,tor,tor-lomb,lomb;exsita 1/mai multe curb scoliotice,care sunt limitele unei curburi prin gasirea vert limita(pt
fiecare curbura scolio avem o vert lim s si una i;vert lim sunt vert cele mi inclinate ale unei curburi),vert vf(cel mai
indepartat de linia mediana);ideal inainte de delim vert lim&vf sa numerotam vert(depistam t12-ultima care coasta-

asta daca nu l1 are o aopifiza transversa sub forma de coasta lunga sau t 12 sa aiba coasta scurta si
unilaterala);stab vert t12 ,numerotam retrograd spre cervical si anterograd spre lombar;vert lim>stim cate vert
sunt impl in curbura scoliotica>stim care a fost a fost curbura primara cand au fost mai multe curburi
scoliotice;daca avem mai multe curburi gasim:2 curb>curb cu nr mai mare de vert este cea primara,curbura cu
ampl mai mare este curb primara;daca sunt 3 curburi: curbura de la mijloc e primara iar celelalte 2 sunt sunt
compensatorii;
Cand exista mai multe curburi exista interrelatie intre curburi>trb sa existe niste vert neutre=vert imediat i curburii
lim i a unei curburi si imediat s a curburii lim s a unei curburi>>curbura lim s a unei curburi i poate fi vert neutra
pt curbura s;
Exista sit in care vert lim i este vert lim s pt curbura i>e si vert neutra>daca operam acea coloana trb sa punem un
surub acolo
Unghiul coh=unghiul scoliozei=prelungim marg i a vert lim i,prelungim marg s a vert lim s>interesectie=unghi
scolioza;cande cele 2 linii se intersecteaza pe imag rx lucrurile sunt simple :);cand nu se intersecteaza pe rx
:coboram o perpndiculara de pe prelungirea vert lim s si ridicam o perpendiculara de pe prelungirea vert lim i
intersectarea celor 2 perpendiculare formand unghiuri asemenea>obt unghi coh cu regula paralelogramului>stim
cate grade are curbura scoliotica;
De care parte exista convexitatea curb:dextroconvexa/dextroconcava
Profil:
~starea curb in plan sagital
~daca cifoza tor este corecta masurata intre vert t1/2 si vert t12(n cif de 30 grade) apreciem dca exista hipercifoza
sau daca este stearsa;apreciem si starea lordozei toracale si vedem daca exista spate plat
Fata(incidenta ap,inclinatie l max stg/dr=bending):apreciem ce se intampla cu curb compensatorii daca sunt
complet structuralizate sau mai exista o posib de redresar a acestora;*cand facem inclinare spre partea convexitatii
curburii compensatorii vrem sa vedem daca aceasta curbura se indreapta sau nu si apreciem care este prima vert
care se orizontalizeaza pe cea i ei>acolo va fi locul unde ne vom opri cu un eventual montaj chirugical>cu scopul
de a avea la niv col i o mob cat mai mare;aceste rx precizeaza intinderea montajului chirurgical;
Exista sau nu rot vert:nou si Nash?
~starea apof spin:N median;dar ele sunt roentghoenograde>apreciem starea pediculilor vert(delim gaura pe unde
trece maduva) care fac leg intre arcul P si corpul vert;sunt constituiti din corticala la ext si spongie f rarefiata la i>rx
o zona circulara opaca=corticala cu un spatiu clar in mijloc-spongie;N ped trb sa fie sit de o parte si de alta,simetric
unui corp vert,cand exista rot vert unul nu se mai vede iar celalalt se vede din ce in ce mai bn(std 0=nu e rot
vert,1=unul din ped incepe sa dispara iar celalalt se aproie de linia mediana atingand 1/3 din spatiul jumatatii vert
unde ar trb sa se afle;2=se apropie de linia med,3=pe linia med,4=trece de linia med iar vert din rx de fata arata ca
o vert de profil
Bazin-grad mat col vert-test ruisser-analizam ce se intampla cu cart de crestere (cand copil e imatur nu exista aripa
iliaca decat ca o linie continua,cu cresterea incepe sa se osifice cart de cretsre al aripii iliace,se osifica dinspre e
sppre interior;
grade de osificare(Rister):
0.linie continua si avem cartilaj in y prezent
1.se osifica 1/3 ext
2.2/3ext
3.se ajunge pana aproape sa fie osificat complet
4.osificat complet dar ramane un spatiu intre aripa iliaca(fosta aripa iliaca si noul nucleu osificat)
5.din nou aripa iliaca apare ca o linie continua
Acestea sunt in stransa leg cu mat sexuala si cu varsta osoasa
Mana-o comparam cu atlasul lui g&p?-rx de mana stg a unor indivizi din 6 in 6 luni de inaltime medie dintr-o
anumita pop;-se stab varsta osoasa pac.
Cot-mult mai precisa,pp acordarea de pct pt dezv olecranului,capului radial si a condilului ext;se face suma acestor
pct si se introduce intr-un tabel si se obtine varsta osoasa-e imp pt ca vrem sa operam o curbura scotiotica atunci
cand coloana se apropie de maturitate deoarece curburile scoliotice se op de obicei printr-un singur abord
(p/a;exista si circumferential atata cat si p care sunt deosebit de laborioase si rezervate cazurilor extrem de
severe);daca operm pe ocoloana imatura ne va arunca toata coloana in sens invers ;in abord circumf pac ramane
cu o coloana scurta;
Schema de trat col vert-stagnara:
0-30 grade:trat kinetoterapeutic
30-50 grade,aproape de maturitate:kinetoterapie+trat ortotic(corset in fct de curbura)
>50 grade:trat chir

Mai trb sa luam in calcul si ev unei curb:curb 50 grade f bn compensata,cu ex clinic ce nu arata dezech
umeral/bazin,pac 16-18,ev intre 2 ex succesive sub 2 grade>col fara potential ev imp>poate fi operata la varsta
adulta cand apara dezech(daca apar);daca ev cu 5 grade>operatie imediat
Suruburile trb puse prin pediculi(care sunt rotati si mici>risc sa iesi afara cu surubul;pt a prinde unn surub trb sa
aiba un diametru de min 4 mm;sunt pediculi-cei solizi-2,5 mm;trb sa dilatam usor pt a baga surubul;la o curbura de
100 grade pediculii sunt aproape orizontali)
Osteomielita acuta este inf osului prod pe cale hematogena si o diferentiem net de osteita(=inf osului prin contact
direct).Ag etiologic este tafilo auriu(>90% cazuri) dar exista si situatii in care alti germeni pot genera
osteomielita:Klebsiella,streptococ,salmonella.Dpdv fiziopat este o afectiune de tip septicemic metastatic ceea ce pp
existenta a unei porti de intrare ce poate fi rep de orice fel de plaga cutanata(intepatura,abces dentar,bont omb
infectat la NN).Etapa imediat urm este rep de pasajul sang al germenilor=bacteriemie care din dpdv clinic are drept
rasunet aparitia frisonului.Germenii se plimba prin sange si ajunga in zona metafizara a oaselor lungi unde gasesc
cond optim pt a se cantona.Cele mai bune metafize pt germeni sunt metafizelel care sunt f aproape de cartilajele
de crestere active-cart de crestere fem distal,tibial prox,hum prox(aproape de genunchi si departe de cot).In aceste
zone exista o circulatie particulara de tip terminal cu lacuri vasculara,cu curenti turbionari care fav loc &mutipl
germenilor.Imediat ce s-au localizat germenii,organismul incepe sa se apere iar in acest loc vor aparea
macrofage,PMN si apare un edem local care det crestrea presiunii intraosoase cu consecinta clinica aparitia unei
dureri intense in zona afectata.Edemul se transforma ff rpd in puroi septic(pt ca contine si germeni pe langa
pmn,macrofage,detritus) care are tendinta la migrare.Poate migra fie in lungul osului de-a lungul cnalelor
haversiene producand pandiafizita fie catre exteriorul osului distrugand coticala si adunandu-se sub periost sub
forma unei colectii subperiostale.Dpdv Clinic va aparea fluctuenta la palpare in mom formarii colectiei
subperiostale.IN evolutie,periostul este si el distrus de colectia purulenta,pe de alta parte este decolat si va
produce os;prin distructia periostului colectia purulenta va avea tendinta sa se exteriorizeze la tegument printr-o
fistula.Tot din focarul osteomielitic primar pot pleca embolusuri septice si sa apara focare septice metastatice la
distanta(fie in alte oase=osteomileita poliostica fie in diverse viscere-cea mai grava fiind localizarea pleuro
pulmonara cu aparitia stafilocociei pleuropulmonare care este principala cauza de exitus in osteomielita(mb de
fibrina care invelesc alv).Periostul care a fost decolat imediat produce os si apare un os periostal cu niste
particularitati care diferentiaza osteomielita de alte afectiuni neoplazice.
Clinic:
Pare ca ar surveni in plina stare de sanatate aparenta.Totusi o anamneza minutioasa poate evoca cel putin o stare
de curbatura care sa preceada aparitia osteomielitei.
Semnele clinice sunt impartite intr-i perioada de debut si o perioada de stare.Ele pot fi locale si/sau generale.
La debut,semnele generale:febra,frison(bacteriemie),stare generala discret modif.Local,durere intensa cu carcater
osteococ(pac are senzatia ca se rupe osul),exacerbata nocturn,semnele infl,nu apare fluctuenta la palpare deoarece
colectia purulenta nu a avut timp sa distruga corticala si sa apara abcesul subperiostal.
Imediat dupa per de debut(ore/zile) apare per de stare in care starea generala se agraveaza ,apar semnele unei inf
grave cu facies vultuos,tahicardie ,tahipnee,initial pac e agitat apoi apatic.Local,pe langa exagerarea semnelor deja
existente apre fluctuenta la palpare9abces subperiostal).Cu cat osul afectat este mai subtegumentar(tibia),abcesul
este mai usor accesibil palparii.
Pt a pune dx + ne sunt necsare instig de lab si paraclinice.
Leucocitoza:>20.000 albe/mm3
vsh:creste>100 mm/h
Creste fibronogenul >400 mg/dl
Proteina c reactiva este prezenta si dozabila.
Hb scade,scad prot totale(fiind b consumptiva)
Paraclinic:
Cea mai sensibila dar f putin specifica este scinti osoasa.Ea ne arata ca in zona respectiva se intampla ceva prin
hipercaptare de tc radioactiv ,dar nu ne poate spune daca e un proc infl sau neoplazic.
Pe primu loc e rx.
Rx:muta in primele 2 sapt de la debut (colectia purulenta nu a apucat sa faca suficienta distructie osoasa ca sa
devina vizibil rx),putem constata cel mult o impastare(crestre a densitatii) a partilor moi .Dupa 2 sapt apare imag
tipica de osteomielita care consta in aparitia in zona metafizara afectata de zone condensate si zone clare care
creeaza aspectul de mlastina sau os patat.La 3 sapt de la debut periostul decolat de catre col purulenta genereaza
osul care devine vizibil rx sub forma osului periostal care apare ca un dublu contur al corticalei.Acest os perioastal
are o dispozitie regulata si il diferentiem net de dispozitia osului periostal din diferite afectiuni
maligne(osteosarcom-tum os primitiva in care osul periostal se dispune perpendicular pe corticala sub forma unor
raze de soare sau spiculi;reticulosarcom-straturile de periost sunt multiple si concentrice ,ca foile de ceapa/arbore
mancat la interior de un iepure).

Chiar cu trat osteomielita acuta are urm ev:90% cronicizare,8% vind ,2 exitus;
Rx osteomielita cronica:
La 2 luni de la debut putem obs in zona metafizara afectata existenta unei zone condensate care nu rep altceva
decat o insula de os mort si care va fi sediul germenilor ce vor genera urmatoarele episoade de acutizare.
CT&rmn:prea scumpe pt dx sunt utile pt a arata starea sechelelor.
Eco de parti moi:cand abcesul subperiostal este prezent care arata prezenta colectiei lichidiene subperiostale.
Exista situatii in care de la inceput ,din mom dx osteomielita este cronica(Dambler) care a fost generata de germei
cu virulenta scazuta care au permis ca faza acuta sa nu fie decelabila clinic.
# tipuri dambler:
1.hiperostozanta
2.abcesul central...
3.osteomielita albuminoasa
Dpdv general cea mai de temut complicatie este aparitia stafilocociei pleuropulmonare,dpdv local cea mai
periculoasa este fractura pe os patologic care o data aparuta nu consolideaza,generand in timp instalarea
pseudartrozei-lipsa de unire a focarelor de fractura.Pseudartroza se intaleaz dat faptului ca gemenii elib enzime ce
lizeaza calusul osos nou format.Instalata este f greu de tratat si ultima consecinta daca nu reusesti sa o vindeci este
amputatia.
Trattamentul are drept obiective combaterea infectiei,mentinerea si sustinerea starii generale,prevenirea aparitiei
fracturilor pe os patologic,indepartarea puroiului si a sechestrului osos cu scopul de a vindeca osteomielita
cronica.Metode de tratament:med,orto,chir.
Med:adm de la inceputul bolii pe cale iv AB antistafilococie in asociere 2-3 AB bactericide.Se evita asocierea de Ab
bactericide cu bascteriostatice pt ca cele bactericide act in faza de multiplicare cre poate fi blocata de Ab
bacteriostatice.Exista Ab bacteriostatice care la anumite doze sunt bactericide si asocierea lor este permisa.Ab vor
fi schimbate conform Abgramei dupa ce aceasta este posibila a fi recoltata.Se poate opta de la inceput pt un trat
asa zis de prima intentie cu Ab de spectru larg la care nu au fost inca citate cazuri de rezistenta microbiana.Aceste
Ab fac parte din clasa linezolidelor cu rep zyvoxid.Acest Ab poate fi adm fara a fi schimbat de la inceput pana la sf
trat.Trat pe cale iv se mentine pana cand apare tendinta de normaizare a vsh &fibrinogen(nu asteptam sa se
normalizeze pt ca asta inseamna ca ii vom da luni de zile trat iv) apoi se schimba cu trat per os(tot Ab
antistafilococice daca stafilococul este cel care a generat osteomielita sau conform antibiogramei).
Alaturi de trat AB:trat suportiv:glucoza,aa,transfuzii de sange,imunostimulatoare
Trat ortopedic:de la inceput,are drept scop imobilizarea articulatiei supra si subiacente prevenind fractura de os
patologic,scazand durerea prin scaderea act musculare,diminua proceul inflamator local,si prin caldura locala fav
act AB in focarul osteomielitic.
Chirurgical:atunci cand apare fluctuenta si are drept scop evacuarea colectiei purulente;consta in deschidere
larga,lavaj,trepanare osoasa pt a fi indepartate si ultimele resturi de la niv metafizar si drenaj in dublu curent(pe o
parte a tubului de dren se introduce sol de AB iar pe partea cealalta se dreneaza zona respectiva).Sutura se face
direct la piele nu in straturi anatomice,cu fire separate,puse la distanta,pemntru a permite unei eventuale noi
colectii purulente sa se exacueze cu usurinta.In cazul in care osteomielita acuta s-a cronicizat este f util ca trat
chirurgical sa vizeze indepartarea sechestrului ,fara aceasta indepartare neputandu-se spera la vindecarea
osteomielitei cronice.