SOLICITARE PRIVIND RIDICAREA CARDULUI NAIONAL DE SNTATE

DE LA CASMB

Subsemnatul (a) ______________________________________________,

nscut () la data de ___________, n localitatea _________________________,
domiciliat () n ___________________, str. ____________________________,
nr. ___, bloc _____, scara ____, etaj ___, ap. ___, sector/jude ____________,
posesor al BI/CI, seria ___ , nr. __________, eliberat de __________________,
la data de _______________, cod numeric personal ______________________.
Prin prezenta, solicit s mi ridic cardul de la CASMB.
Numr de telefon ___________________________ la care doresc s fiu
contactat() pentru a mi se comunica data la care sunt planificat() s m prezint
la CASMB pentru a intra n posesia cardului naional de sntate.

Data,
_____________
Semntura,
__________

*** Completarea tuturor datelor este obligatorie