FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I. DATELE DE PAAPORT
Nume , prenume:
Izman Tudor Eremie
Vrsta :
65 ani (24.12.49)
Sexul:
masculin
Domiciliu :
r.Dubasari, s. Molovata
Loc de munc:
invalid gr.II
Data si ora spitalizarii : 10.12.2014 ora 10.00
Diagnostic la internare : Artropatie psoriazica.
Diagnosticul clinic: Spondiloartrita seronegativa psoriazica, forma axiala, evolutie cronica,
activitate II (spondilita, sacroileita pe stinga), poliartrita, stadiul radiologic II, IFA gr.II. HTA gr. II
risc aditional inalt, IC II NYHA, Diabet zaharat tip II, forma usoara, compensat.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La internare pacientul prezenta acuze :dureri in articulatiile mari, mici ale membrelor
predominant inferioare (art.talocrurale DR>ST, art.genunchilor, art.sacroiliace, art.coatelor,
art.umerilor bilateral) de tip inflamator, asimetric; dureri lombare joase asimetrice; crampe
musculare; eruptii unice la coate, genunchi dispnee la efort fizic moderat;
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLII
Se considera bolnav aproximativ de 20 de ani ( din luna august1994) cind de prima data au aparut
artralgii si tumefieri in articulatii a membrerlor inferioare :art sacroiliace, genunchiilor, talo-crurale.
S-a adresat la medic de familie din Dubasari.Pacientul prezinta eruptii unice la
coate,genunchi;fisuri calcaniene pronuntate. A fost stabilit diagnostic de Artrita psoriazica. Dupa un
stres puternic eruptiile psoriazice au diseminat cu agravarea sindromului ariticular de tip
inflamator.In septembrie 1994 s-a aflat la evidenta la medic dermatolog,internat in sectia
specializata cu administrarea tratamentului local/sistemic.Luind in consideratie persistenta
manifestarilor articulare asociate cu dureri lombare se afla la evidenta la medicul reumatolog cu
diagnosticul de Artrita psoriazica. S-a obseravat asocierea cu hiperuricemia, hiperglicemia. S-a
recomandat initierea tratamentului de fond la locul de trai cu tab.Metotrexat 10 mg/sapt. A
administrat o perioada scurta cu sistare. In 2010 s-a internat in sectia specializata de reumatologie
SCR, investigat cu confirmarea diagnosticului. A reinitiat administrarea Metotrexat 15 mg/sapt .A
administrat 2 ani cu abandonare, cu efect clinic pozitiv. Internat anual in stationar in mod planic.
Pacient nu urmeaza tratament regular.In dureri administreasa AINS de scurta durata. Pe data de
10.12.14 se interneaza in mod planic in sectia de reumatologie SCR pentru reevaluare si corijarea
tratamentului.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
Date biografice succinte: Pacientul s-a nascut in familie cu 5 copii, el fiind al doilea copil.
Conditiile de viata satisfacatoare. Pacientul nu respecta regimul alimentar: nu respecta orele de
masa, repartizarea cantitatii de alimente in timpul zilei. Este casatorit, are 3 copii.
Conditiile de munca: A activat in domeniul constructiilor. Factor de risc: suprasolicitare
profesional.
Antecedente personale fiziologice: Bolnavul este in perioada de andropauza.
Antecedente patologice: DZ tip2 din 2011( a primit tab.Siofor 500 mg 2ori/zi); HTA gr
III(15 ani; TA max 180/110 mmHg; a primeste tab. Concor, Cardiomagnil).
Anamneza alergologica : reacii alergice neag.

Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de

alcool i alte substane toxice neag.
Anamneza eredo-colateral: Psoriaz-tata; HTA-mama, tata.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1.

INSPECTIA GENERALA
Starea general a bolnavului de gravitate medie . Contiina bolnavului clar, orientata in spatiu
si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Tipul constituional normostenic.
IMC = 26,53 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,fisuri calcaniene pronuntate, mucoasele vizibile
roz-palide, curate, umede. Starea de nutritie-preobizetate. Ganglioni limfatici periferici
nemodificati, nepalpabili. Muschii normotonici, normotrofici. Art.IFD pe dreapta cu deformatie,
art.coatelor, umerilor, sacroiliace sensibile, art talocrurala dreapta sensibila, dureroasa.

2.

APARATUL RESPIRATOR
Respiraie nazal liber. Ambele hemitorace particip n actul de respiraie. FR 18 respiraii pe
minut.La percuie sunet pulmonar clar.Auscultativ respiratie veziculara ,raluri absente. Acuze:
dispnee moderata la

3.

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Zgomotele cordului ritmice,atenuate;Zg I atenuat la apex,Zg II accentuat pe artera pulmonara,suflu

sistolic in toate punctele de auscultatie. TA 130/80 mmHg, Ps 85 bat/min.
4.
APARATUL DIGESTIV
Limba umed, saburata. Abdomenul moale, sensibil la palpare in epigastru. Limita inferioara a
ficatului nu se palpeaza. Splina nu se palpeaza. Scaun regulat.
5.SISTEMUL URINAR
Micii libere, indolore, polakiurie, nicturie. Semnul Giordano negativ bilateral.
6. SISTEMUL ENDOCRIN
La palpare, glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni.
7. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Pacientul asigura contact activ cu persoanele din jur, este sociabil, simptome a depresiei psihice
nu sunt. Pacientul rspunde adecvat la ntrebri. Simptome si semne de dereglari senzoriale si a
organelor de simt nu sunt.
VI.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Spondiloartrita seronegativa psoriazica, forma axiala, evolutie cronica, activitate II (spondilita,
sacroileita pe stinga), poliartrita, stadiul radiologic II, IFA gr.II. HTA gr. II, risc aditional inalt , IC
II NYHA, Diabet zaharat tip II, forma usoara, compensat.
VII.

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1.Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator(VSH,leucocite)
2.Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala.
2

3.Analiza biochimic a sngelui - pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza

procesele metabolice.
4. Profilul glicemic. Hemoglobinaglicolizata(HbA1c)
. Probele imun-serologice. Aprecierea: Factor Reumatoid, CRP, ASLO
. Analiza lichidului sinovial.
. Examenul ECG, Ecocardiografic(aprecierea gradului de hipertrofie a cordului in HTA)
. Radiografia coloanei vertebrale miinilor si plantelor, art. sacroiliace
. Tomografia axiala competerizata (p/u diagnosticarea sacroileitei)
VIII.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I

SUPLIMENTAR
1. Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces inflamator:
Hemoglobin: 112 g/l
Eritrocite:
4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite:
5,49 x 109/l
nesegmentate 1 %,
segmentate 37,2 % (N: 47 72 %) ,
eozinofile 0,4 %,
limfocite 7,16 % (N: 19 37 %),
monocite 4,54 % (N: 3-11 %),
bazofile 0,6 %
VSH: 10 mm/h
2. Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala:
Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galben
Transparena: transparenta
Reacia: acid
Densitate: 1018
Protein - neg
Glucoz - neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini unice, nemodificate unice.
Microscopic: Epiteliu: plat unici
Leucocite: 1-2
Eritrocite: abs
3. Analiza biochimic a sngelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
ALT: 11.5 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 17.8 U/L ( N 5,0-46,0)
Fosfataza alcalina: 61.7 U/L (40-150 U/L)
Glucoza: 5.3 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l ( N 0,150 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l
(N 2,5 9,2 mmoli/l)
Creatinina 57,4 mmol/l (N 50,4 110,5 mmol/l)
Bilirubina total: 8,9 mol/L (N 3,4 20,5)
Bilirubina direct: 3,8 mol/L (N 0 8,6)
Trifliceridele: 1.0 mmol/L (1.7 mmol/L)
Cholesterol: 4.9 mmol/L (0 5.2 mmol/L)
3

4. Profilul glicemic. Hemoglobinaglicolizata(HbA1c)

Glicemia(a jeun) 5.3 mmol/L
Glicemia postprandial 5.6 mmol/L
HbA1c 5.6 %

5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii ale
tesutului conjunctiv
ASL-O: 56.5 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 24.1 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 10 ( N negativ pina la 14)
.
6. Analiza lichidului sinovial lichid bogat in celule polinucleare
7. Electrocardiografie - Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de
hipertrofie ventricular stng.
Examenul Ecocardiografic
Atriul sting
34 mm
Norma 20 40 mm
Aorta scendenta
37 mm
Norma 20 40 mm
Ventricolul drept
23 mm
Norma 7 - 26
Atriul drept
40 mm
Norma 20 40 mm
Ventricolul sting:
Indicii
Real
DTD
47 mm
DTS
27 mm

Norma
35 56
25 41

Indicii
VTD
VTS

Real
103 ml
29 ml

Norma
53 156
23 76

PPVS

16 mm

6 11

FS

43 %

26

SIV

13 mm

6 - 11

FE

71 %

50

Indicii
VB ml
DC
l/min
IC
l/m/m2

Real
74 ml

Norma
75 - 100
4,8 8,8
2,4 4,2

Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.
8. Radiografia coloanei vertebrale, art. sacroiliace, miinelor si plantelor. In regiunea
articulatiilor interfalangiene distale se observa eroziuni arginale, procese osteodistructive sau
proliferative. Coloana vertebrala: presenta sindesmofitelor cervicale, diminuarea spatiului
intervertebral, la nivelul portiunii lombare anchiloza asimetrica. Art. sacroileaca stergerea
interliniei articulare pe stinga.
9. Tomografie axiala a colanei vertebrale si a art. sacroiliace.
DIAGNOSTICUL CLINIC - Spondiloartrita seronegativa psoriazica, forma axiala, evolutie
cronica, activitate II (spondilita, sacroileita pe stinga), poliartrita, stadiul radiologic II, IFA gr.II.
HTA gr. II risc aditional inalt, IC II NYHA, Diabet zaharat tip II, forma usoara, compensat.

TRATAMENT
Nemedicamentos
1. Educaia pacientei
2. Evitarea efortului fizic exagerat.
3. Dieta hiposodat, hipocaloric pe baza scderii coninutului de glucide i parial lipide;
coninutului de proteine in limitele normei fiziologic(2000-2500kkall), includerea fructelor
i legumelor n cantitate suficient, excluderea condimentelor i substanelor extractive
azotate, consumarea moderat a aportului de lichide(1-1,5lit). Regim de alimentare: mese
frecvente, hipocalorice, n volum suficient.
Medicamentos:
AINS sol. Diclofenac i/m 2.5% - 3 ml 2 ori/zi, 5 zile.
Metotrexat - 15 mg/saptamina.
Acid folic comprimate 5 mg/zi per os, 3 zile/saptamina, dupa ziua administrarii
Metotrexatului
Siofor comprimate 500 mg 2ori/zi per os.
Enalapril comprimate 10 mg de 2 ori/zi per os (schimbarea tratamentului anthipertensiv
cu Concor(Bisoprolol) din cauza efectelor adverse dureri musculare si articulare).
Aspirina coprimate 75 mg 1 comp/zi, dupa masa.
PROGNOSTICUL
Lund n consideraie patologia prezent la pacient, prognosticul este favorabil in caz de raspectare
a tratamentului.
Recomandari:
1. De continuat tratamentului de fond cu comp. Metotrexat 15 mg/saptamina (6 comprimate
a cite 2.5 mg sau 1 comprimate a cite 10 mg), o data pe saptamina, in fiecare vineri, apoi 3 zile la
rind comprimate Acid folic 5 mg 1 comp/zi.
2. Controlul toxicitatii Metotrexatului: hemoleucograma, transaminazele in fiecare luna.
3. Evidenta la medicul de famile ,medic endociolog, medicul reumatolog.
4.Consultatia la medic oftalmolog.

Ministerul Sntaii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie" Nicolae Testemianu "

Catedra Reumatologie i Nefrologie

ef catedr : d.h..m.,profesor universitar
Liliana Gropa
Conductorul grupei : asist. universitar
Cazacu Victor

Fia de observaie clinic

A pacientului: Izman Tudor

Curator, student anul V, grupa 1503:

Macstutis Artur

Chiinu 2014
6

Ministerul Sntaii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie" Nicolae Testemianu "

Catedra Reumatologie i Nefrologie

ef catedr : d.h..m.,profesor universitar
Liliana Gropa
Conductorul grupei : asist. universitar
Cazacu Victor

Fia de observaie clinic

A pacientului: Izman Tudor

Curator, student anul V, grupa 1503:

Bujujan Anastasia

Chiinu 2014