HEMOFILIA

Hemofilia este o boalainnascutasimostenitade la mama ce are

la baza deficitul unui factor ce participa la inchegarea sangelui:factorul
(F) VIIIsauIX. in aproximativ 30% din cazuri, boala este sporadica, cu
istoric familial negativ.
Hemofilia este o boalacronica(care dureaza viata intreaga,
necesitand un tratament de suplimentare cu factorul deficient toata
viata), in care este afectata formarea cheagului de sange sau
coagularea
sangelui. Cheagul de sange apare acolo unde peretele unui vas de
sange,
mai mare sau mai mic, a fost deteriorat, taiat sau rupt .
Hemofilia este o afectiunerara, frecventa ei in populatie se situeaza
in jur de 100/ 1 milion de locuitori, hemofilia A fiind de aproximativ 5-6
ori mai frecventa decat hemofilia B.
Caracteristic pentru aceasta boala este faptul ca afecteaza de o
maniera simptomatica doarsexul masculin; rareori (sub 30-40% din
cazuri) pot apare sangerari excesive la femeile purtatoare sau
conductoare.

 Nota definitorie a bolii estesangerarea excesiva, prelungita, fara

tendinta de oprire.
Pentru a repara leziunea aparuta la nivelul vaselor, sangele aduce
in zona afectata trombocite si un numar de structuri (proteine), care au
fost notate si denumite pentru a ne ajuta sa intelegem ce se intamplafactori-si au fost numerotate de la I la XIII. Acestia formeaza impreuna o
retea, un dop sau un cheag oprind astfel iesirea sangelui in afara vasului
de sange. in cazul in care unul dintre acesti factori lipseste complet sau
partial sau nu functioneaza adecvat, acest proces de coagulare nu se
poate realiza in timp util, rezultand un grup de boli numite tulburari de
coagulare, dintre care face parte atat hemofilia, cat si boala inrudita von
Willebrand.
Toate tipurile de hemofilie se caracterizeaza prin tendinta la sangerare
sau hemoragie. Indiferent de sediul unde se produce sangerarea, in lipsa
unui tratament corespunzator cu factorul de coagulare care lipseste din
organism, pierderea de sange poate deveni foarte grava.

Clasificarea hemofiliei
1)in functie de factorul de coagulare care lipseste, hemofilia se clasifica
astfel:
hemofilie A-in care lipseste factorul de coagulare VIII
hemofilie B-in care lipseste factorul de coagulare IX
hemofilie C-in care lipseste factorul de coagulare XI
Riscul de a se produce o hemoragie la pacientii cu hemofilie si
gravitatea acesteia depinde de cantitatea de factor de coagulare
prezenta
in sange. Normal, hemostaza necesita o activitate de 25% a FVIII.
2)Dupa cantitatea de factor de coagulare prezenta in sange hemofilia se
clasifica in:
forma severa-in sange exista sub 1 % din cantitatea normala de
factor
de coagulare
forma medie-in sange este prezenta intre 1-4% din cantitatea de
factor
normala
forma usoara-pacientul are 5-30% din cantitatea normala de factor
de
coagulare ce caracterizeaza o persoana sanatoasa.

 De gravitatea bolii depinde gradul de risc pentru hemoragii

al pacientului. in general, o forma grava va fi diagnosticata in
primii 2 ani de viata, cand copilul incepe sa umble, cade si se
loveste des, forma medie putin mai tarziu, iar forma usoara
poate fi pusa in evidenta uneori numai la varsta de adult, cu
ocazia unor accidente sau interventii chirurgicale.

Forma usoara nu trebuie considerata lipsita de importanta.

Pacientul cunoscut cu forma usoara va informa medicul cu
ocazia unei extractii dentare sau interventii chirurgicale
asupra
bolii sale, pentru ca acesta sa adopte o conduita
corespunzatoare, riscul sangerarilor provocate fiind real.
Exista
si exceptii in care formele severe de deficit au un
comportament benign. Aceste situatii sunt foarte rare (sub
10%), adevarate exceptii.

Transmiterea hemofiliei
Purttori ai unei gene anormale, brbai sau femei, transmit boala, dar
aceasta nu se manifest - n afara unor excepii dect la brbai.
Cnd acest defect genetic apare la o femeie care are doi cromozomi
X, activitatea normal a celui de al doilea X va masca anomalia
primului. Aceast femeie va fi "purttoare" dar nu hemofilic.

Se pot distinge dou tipuri de purttoare:

purttoarele sigure (fiice de hemofilici, mame a cel puin doi copii
hemofilici, mame a unui copil hemofilic cu antecedent familial de
hemofilie);
purttoarele posibile (surori de hemofilic sau fiice de purttoare cu
probabilitate genetic de 50%, verioare cu o probabilitate de
12,5%...).
Boala se manifest direct la brbat care are doar un singur
cromozom X (al 2-lea cromozom sexual fiind cromozomul Y).

Hemofilia A- deficienta de factor VIII

Patogeneza si manifestari clinice
Deficienta de FVIII apare din anomalia genei factorului VIII, gena aflata
pe
bratul lung al cromozomului X, afectand aproape in exclusivitate sexul
masculin.
Caracteristic in forma severa de hemofilie este aparitia spontana de
hemoragii in articulatii si mai putin in muschi.
Simptomul tipic cu care pacientii se prezinta la medic este durerea la
nivelul
ariei afectate de hematom sau sangerarea intraarticulara
Sindromul hemoragipar se constitue, de obicei dupa o perioada de ore
sau
zile de la traumatism.
Formele severe prezinta manifestari aparent spontane
Hematoamele mari pot determina compresie venoasa (psuedoflebita),
necroza masei musculare sau afectarea ischemica a nervului.
Hemartrozele afecteaza articulatiile mari, sangerarile repetate erodeaza
cartilajul articular si determina osteoartrita, fibroza articulara cu anchiloza
si
reducerea functionalitatii articulare.

Foarte importanta este sangerarea orofaringiana si cea de la

nivelul SNC,
aceasta se poate manifesta in lipsa unui traumatism craniocerebral sau dat. unor
leziuni superficiale, fiind cauza de deces la 20-30% din pacienti.

Diagnostic
Aspectul clinic si datele de laborator:
Timpul de sangerare normal
Timpul de activare partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit
Timpul de protrombina (timpul Quick) normal
Timpul global de coagulare prelungit (>5-11 minute)
Numarul de trobocite normal
Confirmare prin determinarea specifica a activitatii coagulante
a factorului VIII
- Leucocitoza moderata si anemie moderata, hipocroma feripriva

Hemofilia B- deficienta de factor IX, boala Christmas

20% din cazurile de hemofilie
Nivelul F IX scade <1%
Simptome si semne: din cauza deficitului factorului IX este afectata
cascada coagularii pe calea intrinseca, cu aparitia de hemoragii
spontane
(in cazurile severe) sau hemoragii excesive in cazul traumatismelor
minore.
Hemoragiile apar mai ales la:
- articulatii - genunchi, umar, cot - hemoragiile repetate la nivel articular
pot cauza o reactie inflamatorie a cartilajului, cu afectare functionala - in
unele cazuri anchiloza
- muschi
- sistemul nervos central
- tractul gastrointestinal
- tractul genitourinar
- aparatul pulmonar
- sistemul cardiovascular

Tratament
Tratamentul substitutiv al Hemofiliei: tratamentul care aduce in organism
factorul
de coagulare care lipseste.
Hemofilia se trateaza cu ajutorul concentratului de F VIII sau IX, adaptat
tipului de
hemofilie.
Concentratul de factor se obtine in doua moduri :
1. Din plasma obtinuta din sangele recoltat de la donatorii de sange.
Donatorii trebuie sa fie persoane sanatoase, care sunt verificati prin
analize de laborator pentru a nu fi infectati cu sifilis, malarie,
tuberculoza, virusul HIV sau virusuri hepatitice. De asemenea sangele
recoltat se testeaza dupa recoltare (AgHBs, anticorpi anti-HIV,
transaminaze). Concentratul de factor se obtine dintr-un pool (amestec
de plasma obtinuta de la mii de donatori) de plasma, ce este sterilizat
prin metode chimice sau caldura, fiind supus la proceduri complexe de
purificare si de eliminare si inactivare virala. In final, el se prezinta ca o
pulbere alba intr-un flacon de sticla . Cantitatea de factor se masoara in
unitati internationale (UI). Din pacate, in Romania medicamentul nu se
produce inca. Productia este foarte pretentioasa, procedurile de
purificare si securizare virala, de control si recontrol a calitatii produsului
fiind foarte costisitoare, de unde si pretul ridicat al medicamentului.
2. O alta modalitate de producere a concentratului de factor este tehnica
recombinarii genetice in care factorul se sintetizeaza de catre o cultura
de celule ce contin in nucleul lor informatia genetica necesara producerii
proteinei respective. Este mult mai scump decat factorul derivat din
plasma, dar el elimina practic riscul de transmitere a bolilor virale.

 Cantitatea de factor recomandata pacientului depinde de :

severitatea accidentului hemoragic, in functie de gravitatea
hemoragiei stabilindu-se nivelul minim necesar de factor:

in hemoragii usoare se tinde spre o concentratie de FVIII de 20%

hemoragii medii de 30%
in hemoragii severe de 40%
in hemoragii foarte severe este necesara asigurarea unui nivel de
50-100%

cunoasterea statusului real al factorului VIII sau IX prin

determinarea concentratiei de factor din plasma pacientului
cunoasterea timpului de injumatatire al FVIII/ F IX pentru
stabilirea numarului de administrari pe zi (10-16 ore pentru F
VIII si 20-22 ore pentru F IX)

Produsele native de sange :crioprecipitat, plasma,

sangetrebuie sa ramana o indicatie de exceptie. Ele se
administreaza numai in spital, sub supraveghere
medicala. Ele se afla in pungi speciale, tinute la rece pana
in momentul utilizarii, cand se incalzesc la temperatura
corpului si se administreaza de catre un cadru medical
specializat. Ele se trimit in spital la cerere, de catre
Centrele de transfuzii.

 Tratamentul hemartrozei

a. Repausul
Prima masura ce trebuie luata este punerea articulatiei in
repaus
si imobilizarea ei intr-o pozitie cat mai putin dureroasa, pe un plan
mai ridicat, cu ajutorulunei atele fixate cu tifon sau fasa
elastica.Este
util ca pacientii cu hemofilie sa aiba la domiciliu atele, improvizate
din lemn sau metal (atele mobile) usor de confectionat si
manevrat.
De asemenea este necesara, pentru reducerea durerii si a
inflamatiei, aplicarea unei comprese cu apa rece de la robinet sau
a
unei pungi cu gheata invelita intr-un prosop, evitindu-se aplicarea
ghetii direct pe articulatie.

b. Tratamentul cu factor de coagulare

Hemartroza este considerata o urgenta medicala atat pentru simptomele imediate:

durere marcata, imposibilitatea de miscare, cat mai ales pentru faptul ca repetarea ei
la nivelul aceleiasi articulatii va distruge in timp articulatia respectiva ducand la
aparitia artropatiei cronice hemofilice. De aceea, tratamentul trebuie efectuat cat mai
repede posibil. Ideal ar fi ca pacientul sa dispuna la domiciliu de concentrat de F VIII
sau IX, care sa poata fi administrat imediat de catre parinti in cazul copiilor mici sau
de
catre pacientul insusi, in cazul adultilor sau adolescentilor. Din pacate la noi in tara
acest lucru nu este inca posibil, astfel incat de cele mai multe ori este necesara
deplasarea pacientului in timp cat mai scurt la cel mai apropiat Centru unde pacientul
se afla in evidenta cu aceasta boala si unde este posibila efectuarea tratamentului
corespunzator.
Daca administrarea factorului de coagulare nu se realizeaza in primele minute sau
ore de la debutul sangerarii, sangele va continua sa se acumuleze in interiorul
articulatiei producand agravarea simptomelor, iar vindecarea va necesita o perioada
mai lunga de timp. De asemenea, timpul necesar resorbtiei sangelui acumulat
intraarticular va fi mai lung, instalandu-se suferinta cronica a articulatiei respective,
ea
devenind articulatietinta (>3 sangerari in 6 luni), ce va sangera mai usor si mai des
la
traume minime.

c. Tratamentul durerii
Medicamentele folosite pentru calmarea durerii sunt de asemenea importante. Se vor utiliza
preparate de tip analgin, acetaminofen-algocalmin, paracetamol, ibuprofen, evitandu-se
administrarea aspirinei, papaverinei, indometacinului. Derivatii de tip morfinic, Fortral, Tramal
etc.
sunt administrati pacientilor cu hemofilie de la un anumit prag al durerii, fara a se face exces,
intrucat
pot produce dependenta. Se stie cat de periculoasa este utilizarea acestor preparate in mod
necontrolat si fara o indicatie ferma, argumentata. Dozele administrate vor fi stabilite de catre
medic
sau daca medicatia este administrata la domiciliu, ea se va face dupa o discutie cu medicul
curant,
pentru ca administrarea in cantitate prea mica ramane ineficienta.

d. Reluarea activitatii

Dupa oprirea hemoragiei, cand durerea diminua, se incearca efectuarea primelor miscari in
articulatiile invecinate. Se vor efectua contractii izometrice, cu usoara extensie sau relaxare
postizometrica, cu reluarea treptata, in limitele posibile a mobilitatii articulare initiale. In acest
moment se recomanda efectuarea substitutiei cu factor in scop preventiv, pentru a nu se
produce o
noua sangerare prin solicitarea in exces a articulatiei. Trebuie bine inteles si de catre pacienti
si de
catre membrii familiei faptul ca factorul de coagulare nu actioneaza cu rol de pompa care
scoate
sangele din articulatie, ci rolul sau este de a opri sangerarea si de a preveni o noua
hemoragie.
Se va evita mentinerea in repaus peste 48-72 ore a articulatiei afectate pentru a nu se
produce
contractura sau atrofia musculaturii invecinate. Reluarea activitatii normale se va face cat mai
repede
posibil, pentru a reduce cat mai mult absentele scolare sau de la locul de munca.

Complicatiile tratamentului
Complicatiile infectioase: in ciuda masurilor tot mai performante de
testare a
sangelui si a produselor de sange, infectiile au ramas inamicul numarul unu al
hemoterapiei.
Infectiile hepatitice La ora actuala, in conditiile controlului riguros al
donatorilor si ale masurilor de inactivare virala, riscul infectiei cu VHB si VHC a
scazut.
Virusul hepatitei A(VHA), este rar transmis prin transfuzie; riscul se asociaza cu
transfuzia de sange sau plasma. De aceea, in mod imperativ se recomanda
vaccinarea anti HAV.
Virusul hepatitei B(VHB), este prezent la majoritatea pacientilor tratati cu
produse de sange neinactivate viral (inainte de 1985), in majoritatea lor
nevaccinati. Aproximativ 10-25% dintre acestia au devenit purtatori cronici de
AgHBs, asociat sau nu cu AgHBe.
Virusul hepatitei C(VHC) a infectat practic aproape toti pacientii tratati cu
concentrate de factori anterior anului 1985. Doar aproximativ 20% dintre ei pot
elimina virusul din sange si ficat, restul prezentand cronicizarea infectiei cu risc
crescut (20%) de evolutie spre ciroza hepatica.

Infectia cu virusul HIV

Primul caz de infectie cu virusul HIV a fost descris in 1982, iar seroconversiile au avut loc la
majoritatea
pacientilor inainte de 1985. Introducerea tehnicilor de inactivare virala a eliminat aproape complet
acest risc
dupa 1985 (1 caz la 1,89 milioane donari). Riscul ramane totusi de mentionat in conditiile pacientilor
politransfuzati cu crioprecipitat, fiind dependent de numarul administrarilor, de calitatea testelor de
screening si de cea a donatorilor.
Tratamentul bolnavului hemofilic infectat cu virusul HIV este acelasi cu al celorlalte categorii de
bolnavi,
dar evolutia naturala a bolii este mai lenta, fiind agravata doar de coinfectia cu VHC.

Inhibitorii
Anticoagulantii circulanti anti-factor VIII sunt prezenti la 10-35% din cazurile cu hemofilie A si
antifactor IX la < 10% din bolnavii cu hemofilie B.
Determinarea acestora trebuie sa preceada orice act invaziv la bolnavul hemofilic, aceasta din
simpla
ratiune a obligativitatii schimbarii tratamentului cu substante noi (rFVIIa, preparate de complex activ
de
protrombina), intrucat factorul VIII sau IX devine ineficient sau chiar periculos. Expresia lor clinica este
intotdeauna ingrijoratoare prin frecventa si severitatea sangerarilor.

Indicatiile de screening pentru inhibitori in hemofilia A sunt:

raspuns neadecvat la terapia de substitutie
control obligatoriu trimestrial sau semestrial pana la varsta de 10 ani
dupa schimbarea produsului terapeutic, timp de 2 ani
prechirurgical.