INTUBAIA TRAHEAL

Const n
-

introducerea unei sonde n trahee. Se face n mai multe scopuri:

pentru asigurarea unei ci respiratorii libere,
permite controlarea ventilaiei,
separ calea respiratorie de cea digestiv,
scade efortul respirator,
permite controlul cilor respiratori n poziii operatorii dificile,
realizeaz asistarea ventilaiei prin respiraie artificial cu presiune
pozitiv fr a destinde stomacul,
- permite medicului anestezist s se deprteze de cmpul operator,
- permite folosirea substanelor relaxante,
- prin sonda de intubaie se pot aspira secreii bronice, snge,
- resuscitarea cardio-respiratorie se poate efectua mai eficient.
Nu se va utiliza intubaia traheal n caz de tumori laringiene, laringit acut,
anevrism de arc aortic.
Materiale necesare:
1. Sonde endo-traheale:
- din cauciuc: fr balona, pentru intubaia naso-traheal , cu
balona pentru intubarea oro-traheal (endobronice), sonde
endobronice cu lumen dublu i cu pintene ce se oprete la
bifurcaia traheei
(tip Carlens) ce permite ventilaia fiecrui
plmn
- din material plastic,
- sonde cu armtur metalic i balona ce permite mobilizarea
bolnavului n timpul actului chirurgical.
Calibrul sondelor se stabilete n funcie de vrsta bolnavului i greutate.
Vrsta

Prematur
Nou-nscut
1 lun
6 luni
1 an
2 ani
3 ani
4 ani
5 ani
6 ani
8 ani
10 ani
12 ani
14 ani

Greutate
(kg)
1,5-2,5
2,5-3,5
3,5-5
7
10,5
13,5
15,5
17,5
20
25
32,5
40
50
55

Mrimea sondei
Diametrul
intern
3-3,5
4
4,5
4,5
5
5,5
5,5
6
6
6,5
6,5
7
7
7,5

Diametrul
extern
12-14
16
18
18
20
22
22
24
24
26
26
28
28
30

La copii sonda de intubaie se calculeaz dup formul:

Vrst/4 + 4

Pentru intubaia la femei mrimea diametrului intern al sondei de intubaie

7-7,5.
La brbai diametrul intern al sondei de intubaie este de 8-8,5. La
pregtirea unei intubaii oro-traheale sau naso-traheale se pregtesc de
regul 2-3 sonde. Unele sonde de intubaie sunt prevzute cu mandren care
poate fi metalic sau de plastic. Mandrenele sunt introduse n sondele de
intubaie cu scopul de a putea dirija mai uor poziia sondei
2. Laringoscopul- este un aparat folosit la intubaie cu scopul de a crea calea
spre glot unde se introduce sonda de intubaie, aparat prevzut cu o
surs de lumin. Laringoscopul este format din: lam, mner, surs de
lumin.
Exist mai multe tipuri de laringoscop:
- cu lam dreapt (Chevalier-Jackson),
- cu lam curb.
Lamele sunt confecionate din metal inoxidabil sau material plastic sunt
interschimbabile i se pot steriliza.
Lamele sunt ataate prin contact la mnerul laringoscopului care include
sursa de energie luminoas (baterii).
3. Pulverizator sau sering cu anestezic local cu soluie de xilin 2-4%.
Toate aceste materiale se verific nainte de a ncepe intubaia traheal, sunt
sterilizate pentru fiecare bolnav sau sunt de unic folosin, pentru a evita
infecia anestezic.
4. Pensa Magill, pentru dirijarea sondei spre trahee.
Tehnica intubaiei traheale:
- se verific instrumentarul necesar intubaiei traheale,
- se examineaz bolnavul, dificultile care se prezint: gt gras i
scurt, gur ngust i adnc, mandibul larg, protruzia incisivilor
superior (dini de iepure), dificulti de deschidere a gurii,
spondiloze cervicale, bolnavi edentai i cu proteze mobile, dini
mobili, deviaie laringo-traheal.
Exist intubaie naso-traheal cnd se folosete sond lubrefiat fr
balona,. n poziie decubit dorsal se introduce sonda pe nara cea mai larg
n faringe. De aici cu ajutorul laringoscopului care vizualizeaz calea se
dirijeaz sonda cu ajutorul pensei Magill printre corzile vocale dup ce s-a
efectuat anestezia local a lor. Aceast intubaie se poate efectua i fr
laringoscop, se practic sub anestezie local sau general. Se introduce
sonda fr balona pe nara cea mai larg, se simte trecerea de cornetul
inferior, se prinde apoi cu mna stng cartilajul tiroid, iar cu mna dreapt
se mpinge captul proximal al sondei printre corzile vocale. Se ascult la
captul proximal al sondei sunetul respirator care devine maxim cnd
captul distal al sondei ajunge la aditus.
Intubaia oro-traheal cu ajutorul laringoscopului se face ntr-o anumit
ordine: cea mai folosit lam a laringoscopului este cea curb. Ea ofer o
mai mare vizibilitate poziia bolnavului este dorsal, capul bolnavului aezat
pe o pern de aprox. 5-10 cm pentru apropierea axelor traheei i faringelui.
Bolnavul este aezat pe masa de operaie cu umerii aproape de marginea

mesei, capul lui fiind la nivelul apendicelui xifoid al medicului anestezist.

Capul bolnavului este aezat n hiperextensie, la fel i gtul iar mentonul
spre zenit. Hiperextensia capului pe gt n articulaia atlanto-occipital,
penseaz gura esofagului i evit introducerea de oxigen n stomac n timpul
hiperventilaiei, care se face naintea intubaiei. Se ndeprteaz buzele i
arcadele dentare cu ajutorul policelui i indexului de l amna dreapt i se
verific situaia dinilor. Se ia laringoscopul n mna stng i se introduce
lama n gura bolnavului, plasndu-se n partea dreapt a dorsului limbii
mpingnd-o spre stnga. Se ajunge cu lama la baza limbii n anul glosoepiglotic. Se face o manevr de ridicare supero-anterioar a laringoscopului,
se ridic baza epiglotei i se vizualizeaz fanta glotic sau poriunea ei
posterioar.
Mandibula i limba sunt ridicate uor. Nu se sprijin
laringoscopul pe incisivii superiori deoarece exist pericolul de a fi rupi. Se
pulverizeaz corzile vocale cu xilin 2-4%. n caz c exist riscul regurgitrii
se va efectua manevra Selllik, acre const n efectuarea unei presiuni digitale
pe cartilajul cricoid. Cu mna dreapt se apuc sonda de intubaie,
orientnd-o cu curbura ei n sus, se introduce prin comisura bucal dreapt
sub control luminos al laringoscopului n gur, iar apoi n deschiderea glotic.
Sonda de intubaie se introduce n trahee numai ct s depeasc
manonul gonflabil al balonaului. n cazuri de urgen major cnd nu exist
laringoscop intubaia oro-traheal se poate efectua cu ajutorul unei lanterne
de buzunar pentru vizualizare iar ca lam pentru dirijarea sondei o lingur cu
mnerul ndoit. Dup ce sonda a fost introdus se verific poziia ei prin
ascultaia murmurului vezicular bilateral n regiunea subclavicular,
existena unui flux de aer la captul exterior al sondei de intubaie prin
apsarea pe toracele bolnavului, distensia toracelui sincron cu golirea
balonului de ventilaie.
n interiorul balonaului cu ajutorul unei seringi se introduce aer, dar numai
att ct s previn scparea aerului. Presiunea din balona crete cnd
anestezia superficializeaz sau se mrete hiperextensia capului.
Gradele de dificultate n larigoscopia direct:
1. Gradul 1 cnd se vizualizeaz ntreaga aparatur laringian.
2. Gradul 2 cnd se vizualizeaz doar poriunea posterioar a peretelui
laringian.
3. Gradul 3 cnd se vizualizeaz doar epiglota.
4. Gradul 4 cnd se vizualizeaz numai palatul moale.
n cazurile cnd bolnavului i se modific poziia n timpul actului chirurgical
(poziie ventral, lateral, etc.), sonde de intubaie se fixeaz cu ajutoare
leucoplastului. Intubaia se efectueaz pe bolnavi dup ce s-a efectuat
inducia, sub anestezie general, pe bolnav cu anestezie intravenoas i
relaxare muscular, fr anestezie la nou nscut, comatoi, n insuficiena
respiratorie grav, muribunzi.
DETUBAREA
Reprezint scoaterea sondei de intubaie din trahee.
Ea se efectueaz n urmtoarele condiii:

a.
b.
c.
d.
e.

dup ce anestezia s-a superficializat,

cnd revin din nou reflexele,
cnd se reia din nou respiraia spontan,
dup ce secreiile oro-faringiene au fost aspirate,
dup ce bolnavul a fost decurarizat sau a fost epuizat timpul de
decurarizare a curarei folosite.
n caz c bolnavul nu i reia respiraia spontan bolnavul rmne intubat o
perioad mai lung i urmeaz s fie protezat ventilator.
COMPLICAIILE INTUBAIEI TRAHEALE:
1.
Complicaii ce apar n timpul intubaiei traheale:
a. Complicaii care apar prin traumatisme:
- lezarea buzelor cu apariia de hematoame, plgi mici,
- lezarea limbii,
- ruperea unui dinte sau extirparea sa dac aceasta este deteriorat,
- sngerarea mucoasei faringiene sau epiglotei,
- lezarea epiglotei sau laringelui cu apariie hematomului local sau
edemului,
- epistaxis posterior,
- subluxaia mandibulei,
- crearea unei ci false prin ruptura mucoasei naso-faringiene,
- perforarea traheei cu emfizem subcutanat, mediastinal sau chiar
mediastinit.
b. Complicaii prin apariia tulburrilor reflexe:
- laringospasm,
- tuse,
- apnee prelungit,
- vrsturi i chiar aspiraie bronic a coninutului gastric,
- aritmii (bradicardii, tahicardie, extrasistole ventriculare, fibrilaie
ventricular),
- alergiile medicamentoase dup administrarea lor parenteral ce
pot evolua pn la oc alergic,
- hipotensiunea reflex.
Toate acestea intervin din cauza hipoxiei i hipercarbiei care apar mai ales la
intubaii traheale dificile care dureaz o perioad ceva mai lung. Pentru a
cupa o parte din aceste complicaii sete bine pe lng a le cunoate s le i
prevenim prin:
- efectuarea anesteziei la sala de intubaie cu xilin 2-4%,
- administrarea atropinei n premedicaie pentru a oferi o protecie
vagal eficient,
- preaxigenarea pe masc cu oxigen 100% timp de 3 minute i
hiperventilaie pasiv cu oxigen 100% timp de un minut nainte de
tentativa de intubare,
- eliminarea succinilcolinei la bolnavii hiperkaliemici (uremici)
pentru intubaie i nlocuirea ei cu anestezic inhalator sau alt
curar.

C.Complicaie prin imposibilitatea de-a efectua manevra de intubaie. Dup

2-3 tentative de intubaie nereuit se ncearc:
- schimbarea tehnicii de intubaie prin: schimbarea laringoscopului,
poziionarea bolnavului, alegerea cii nazale,
- schimbarea medicului anestezist,
- continuarea anesteziei pe masc,
- trezirea bolnavului i amnarea anesteziei cu 24 ore,
- schimbarea tehnicii anestezice, dac intervenia chirurgical o
permite,
- traheostomia.
1. Complicaii ce apar n timpul meninerii sondei traheale:
a. Complicaii din cauza poziiei sondei:
- intubarea esofagului,
- intubaie unilateral a unei bronii de obicei cea dreapt, care
provoac hipoxie i hipercarbie prin lipsa ventilaiei plmnului
stng atelectazia plmnului stng,
- deconectarea sondei de aparatul de ventilaie,
- ieirea sondei din trahee n timpul mobilizrii bolnavului pentru
poziia operatorie,
- umflarea prea mare a balonaului sondei edem local, necroz.
b. Complicaii prin obstrucia sondei de intubat:
- nlocuirea sondei,
- turtirea sondei,
- obstrucia sondei printr-o secreii abundente bronice,
- torsiunea sondei,
- micarea sondei prin anestezie insuficient,
- dislocarea balonaului.
c. Complicaii de alte cauze:
- tuse i spasm bronic ce apar n anestezia superficial,
- folosirea sondei de intubaie de calibru prea mic,
- edem pulmonar.
2. Complicaii ce survin dup detubare:
- laringoscopia cu aparatura folosit este traumatizant pentru
bolnav i de asemenea efectuarea manevrei de intubaie cu
anestezie superficial produce n cele mai multe cazuri complicaii
imediate i tardive cu dureri la nivelul gtului care pot dura pn l
a2-7 zile,
- dureri locale prin frecarea excesiv a sondei de intubat pe
mucoasa faringo-laringian cnd bolnavul este micat de mai
multe ori n cursul aceleiai intervenii,
- dureri prin masarea faringelui n caz cnd se sparge balonaul,
- tuse,
- sughi,
- laringit: de la rgueal afonie complet i ine pn la 7 zile
sub tratament local i general,

Leziunile
pot evita
-

edem laringian obstructiv,

ulceraii ale coardelor vocale,
granuloame ale coardelor vocale (mai frecvente la femei), care se
formeaz datorit presiunii statice locale a sondei de intubat,
provocate de extensia sau flexia accentuat a capului,
infeciile pulmonare postanestezice,
aspiraia de coninut gastric,
traheite i stenoze traheale.
traumatice care ar putea interveni n cursul intubaiei traheale se
prin mai multe mijloace:
folosirea corect a miorelaxantelor cu suprimarea reflexelor n
timpul intubaiei traheale,
fixarea uni leucoplast pe dini dac acetia sunt n iminen de
edentare,
folosirea unui tehnici ct mai corecte,
folosirea intubaiei naso-traheale oarbe cnd nu se reuete
intubaia oro-traheal,
folosirea sondelor de plastic lubrefiate ce trac uor prin laringe i
folosirea substanei anestezice locale,
sonda de intubaie va fi manevrat uor i nu brutal,
folosirea sondelor de intubaie cu unic folosin,
evitarea forturilor de tuse, sughi sau hiperventilaie n timpul
anesteziei,
folosirea sondelor armate cu metal cnd bolnavul este micat,
sonda de intubaie se introduce cu 3-4 cm sub nivelul corzilor
vocale,
dup schimbarea poziiei se ascult ntotdeauna bilateral plmni,
toate materialele folosite, sonde, pipe orofaringiene, lame
laringoscop, mandren, trebuie s fie sterile pentru a evita infeciile
intraanestezice.

INTUBAIA DIFICIL
Este intubaia care se efectueaz greu sau nu se poate efectua.
Factori premergtori intubaiei traheale:
1. Obezitate, gu, mobilitate maxilar redus, spondiloz cervical, gt
scurt, acromegalie.
- cicatrici vicioase, artroze,
- tumori ORL operate,
- dispnee, stridor,
- traumatisme maxilo-faciale,
- dentiie vicioas, prognatism,
2. Distana menton cartilajul tiroidian 6cm
- deschiderea bucal 35mm la brbat,
- deschidere bucal 30mm la femeie,
- distana mandibular os hioid 2 degete.
3. Clasele Mallampati

4. Radiografia cap gt:

- unghiul Delegue de linia orizontal a maxilarului superior i vertical prin
axa traheal
- unghi 90 I.O.T. dificil,
- unghi 90-100 I.O.T. prudent
- unghi 100 I.O.T. fr probleme.
- raportul dintre lungimea ramurii orizontale a mandibulei i grosimea prii
posterioare a ei 3,6 = dificil,
- distana atlas- occiput 4cm = dificil.
Metode noi la care se recurge n cazul de intubaie dificil:
- fir retrograd translaringeal de acrosaj al sondei,
- folosirea ghidului fibroscopic iluminat ca mandren,
- folosirea stiletului fibroscopic iluminat.