19.

Aspecte chirurgicale in ulcerul gastric si duodenal

Reprezina o pierdere se substanta la nivelul mucoasei si submucoasei, tubului digestiv,
determinat in principal de secretia clorhidropeptica.
Ulcerul gastric apare la 60 ani, cu 10 ani mai trziu dect ulcerul duodenal. Este
ntlnit mai puin frecvent dect ulcerul duodenal. Caracterul leziunii gastrice este mai
profund, interesand peretele stomacului n profunzime i exista o zona de gastrita
periulceroas mai ntinsa.
Etiopatogenie
Ulcerul este rezultatul dereglrii echilibrului ntre factorii de agresiune i cei de aprare- a
mucoasei. Spre deosebire de cel duodenal, ulcerul gastric apare n mai mare msur ca o
consecin a diminurii mecanismelor de protecie a mucoasei gastrice.
Hipersecreia acido-peptic- rol mai mic dect in ulcerul duodenal. Secreia gastric
nu este cauza principal a producerii leziunii de ulcer gastric, dar trebuie s existe obligatoriu,
iar anaclorhidria nu nsoete niciodat ulcerul benign.
Nivelul seric crescut al gastrinei este mai frecvent ntlnit la bolnavii cu ulcer gastric fa de
cei cu ulcer duodenal, dac exist hiposecreie gastric.
Secreia de pepsin este crescut si are efect de digestie efectiv a mucusului gastric.
Aprarea mucoasei gastrice este realizat de bariera muco-epitelial".
Stratul de mucus gastric face corp comun cu membrana apical a celulelor care
formeaz epiteliul mucoasei. Sinteza de mucus este condiionat de prostaglandine
care au si efect de scdere a secreiei de acid i pepsin. Cand PGE scad => secretia
de HCl+pepsina creste si secretia de mucus scade.

Scaderea vascularizaiei mucoasei afecteaza epiteliul=> alterarea troficitii

epiteliului.
Scderea rolului de barier al mucoasei gastrice permite retrodifuziunea ionilor de
hidrogen n vasele sangvine, ceea ce determin inflamatie locala cu tromboze vasculare,
i cu persistena tulburrilor de irigaie.
Tulburrile motilitii gastrice Evacuarea stomacului poate fi ncetinit in regiunea
antrala prin staza alimentara. => creste secreia de gastrin si HCl, si scade evacuarea
duodenala. Cauze:
hipotonie vagala cu atonie gastric.
disfuncia sfincterului piloric.
Ischemia n circulaia mezenteric la vrstnicii cu ateromatoz
Refluxul duodeno-gastric. Regurgitarea coninutului duodenal n stomac, care este
alcalin (= saruri biliare + suc pancreatic) determina gastrita cronic.
Infecia cu Helicobacter pylori n patogeneza ulcerului gastric este mai mic dect n
cea a ulcerului duodenal.
Factori exogeni: AINS, fumat, alcool, chimioterapie intraarteriala
!!! Stomac:
Cardia: cel care secreta Mucus
Fundus + Corp:
- cel. Principale : Pepsinogen
- cel parietale: HCl + factor Castle
- cel auxiliare: Mucus
- cel argentafine: Serotonina
Pilor:
- cel care secreta Mucus
- cel G: gastrina
- cel D: somatostatina

Anatomie patologica:

ULCERUL GASTRIC
Esential pentru diagnostic:
1.durere epigastirca postprandial precoce
2. Tranzit baritat: nisa benigna
3. Endoscopie: ulceratii benigne
4. Teste secretorii: hipoaciditate/ normoaciditate
Localizare: la jonctiunea dintre mucoasa antrala si cea a fundului gastric, pe mica curbura
Clasificare Jonson:
Tipul I situat pe mica curbur. Secreia acid este redus. Leziunea ulceroas este
nsoit de gastrit antrala i reflux duodenal in stomac datorita disfunctiei sfincterului piloric.
Risc crescut de malignizare.
Tipul II la nivelul corpului gastric pe mica curbur, care se asociaz cu ulcer piloric
sau duodenal, care realizeaza o stenoza pilorobulbara. Staza antrala si hipersecretie gastrica
acida. Risc de malignizare foarte redus.
Tipul III localizare antral, prepiloric i se comport ca un UD. Hipersecreie acid.
Tipul IV este subcordial.
Tipul V care apare oriunde pe mucoasa gastric, in ingestie de AINS.

Etiopatogenie:
1. hiperaciditate leziune retrodifuziune ioni de H hipoaciditate aparenta
2. afectarea sitezei de mucus in hipoproteinemie si afectarea vascularizatiei in HTA portala.
3. reducerea sintezei locale de PGE (PGE2alfa) sub actiunea AINS/ glucocorticoizi
4. staza si atonie gastrica
5. reflux de saruri biliare si lizolecitina din duoden in atrul gastric
6. colonizarea cu Helicobacter pilori favorizata de deficitul de IgA secretor
Examen clinic:
Durere:
Localizata in epigastru pe linia mediana, fixa(in ulcer necomplicat)/ iradiaza in
spate in ulcerul penetrant
Caracter: crampe insotite de senzatia de arsura epigastrica sau de senzatia de
foame dureroasa
Intensitate dependenta de dimensiune si de pragul individual de sensibilitate
NU doare noaptea dar apare postprandial(in primele 30 de minute) cu ritm in 4
timpi: alimentatie, confort de scurta durata, durere precoce, confort tardiv prin
evacuarea stomacului
Periodicitate anuala: dureaza peste 4 saptamani si este urmata de intervare libere
asimptomatice (primavara- toamna)
Cronicizarea si recidiva: dispare cand incepe vindecarea si prelungirea fazelor
dureroase indica aparitia complicatiilor
Varsaturi
Anorexie
Palpare: sensibilitate in regiunea epigastrica
Examen paraclinic:
Tranzit baritat: nisa benigna situata pe mica curbura (colectie baritata, rotunda, sub 3
cm, proemina din contur, inconjurata de edem perilezional sper care converg pliurile
mucoase, margini regulate, baza ingusta de implantare)
Endoscopia: ulceratii benigne= pierderi se substanta circulara, de profunzime
variabila, cu fundul albicios- constituit de necroza fibrinoida; marginit de un burelet de
edem la nivelul caruia converg pliurile. Trebuiesc prelevate minim 6 biopsii din
marginile leziunii.
Teste secretorii: aclorhidia sugereaza un ulcer gastric malign
Diagnostic diferential:
RGEcu arsura retrosternala
Hernia hiatala necomplicata
Gastrita atrofica
Cancer gastric mai este insotit de scadere ponderala, anemie
Cancer duodenal, pancreatic
Pacreatita cu dureri in bara si destensie abdominala fara aparare muculara
Ischemie mezenterica cu dureri severe, distensie abdominala, hTA
Staza hepatica din Icdr care are dispnee, hepatomegalie, jugulare turgescente
Colecistita acuta cu aparare in hipocondru drept, febra
IMA inferior cu dispnee, hTA, fara aparare musculara
Complicatii acute:
HDS exteriorizata prin hematemeza si melena(pentru ulcerele de fata posterioara)

 Perforatia(pentru ulcerele de fata anterioara)

Complicatii cronice:
Stenoza pilorica
Pentrarea intr-un organ parenchimatos: pancreas, ficat
Fistulizare in CBP/ in vezicula biliara
Malignizarea
Tratament medical:
1. Antiacidele: n cantiti mici, deoarece hipersecreia acid este mai puin exprimat
2. Antisectretorii:
Antagonista de receptori H2: Cimetidina, Ranitidina
Anticolinergicele neselective: Atropina, Scopolamina inhiba secreiei acide.
Anticolinergice selective: Pirenzepin, Telenzepin, substane cu aciune selectiv pe
receptorii muscarinici.
IPP: Omeprazol, in douza unica dimineata. Pantoprazolul (Controloc: 4-8 sptmni.
3. Citoprotectoare:
Sucralfatul(cand se asociaza reflux biliar)
Compuii coloidali de bismut mbuntesc aprarea mucoasei gastrice.
Prostaglandine: Misoprostol - la bolnavii cu ulcer gastric determinat de AINS.
4. Tratament anti H. Pylori: se folosesc 2 antibiotice + 1 IPP
Antibiotice: Amoxicilina, Metronidazol, Claritromicina
Schema generala de tramament: in H.Pylori + tratament de eradicare 7 zile + medicatie
antisecretoare 4-6 saptamani + control endoscopic cu biopsii.
Tratament chirurgical:

ULCERUL DUODENAL
Esential pentru diadnostic:
1.dureri epigastrice cu mare si mica periodicitate, calmate de mese si antiacide
2. Tranzit baritat: nisa benigna
3. Endoscopie: ulceratii benigne
4. Teste secretorii: hipersecretie si hiperaciditate gastrica
Etiopatogenie
1.Factori genetici: transmitere familiala
2.Grupul sangvin 01 nesecretor
3.Factori de mediu: abuz de condimente, alcool, prajeli, fumat, AINS, glucosteroizi
4.Factori neuropsihici: stress
5.Boli asociate: hiperparatiroidism, IR cronica, ciroza, pancreatita cronica.
UD= gastrita antrala + H. Pylori
Localizare: primii 2 cm dupa pilor si postbulbar
Examen clinic:
1. forme asimptomatice debuteaza prin complicatii
2. forme simptomatice:
Durere:
Localizata in zona epigastrica mediana/ paraombilical drept
Caracter de crampa, arsura, torsiune
Intensitate dependenta de dimensiune si pragul individual de durere
Apare postprandial tardiv(la 3-4 ore)
Exista si durere matinala(foame dureroasa)/ nocturna (trezeste bolnavul din somn)
Are ritm in 3 timpi: alimentatie, confort, durere tardiva
Periodicitate anuala: dureaza peste 4 saptamani si este urmata de intervare libere
asimptomatice (primavara- toamna)
Cronicizarea si recidiva: dispare cand incepe vindecarea si prelungirea fazelor
dureroase indica aparitia complicatiilor
Greata, varsaturi
Pirozis
Constipatie
Palparea: in ulcerul necomplicat accentuarea durerii.
Examen paraclinic:
Tranzitul baritat: semn direct nisa benigna; semne indirecte: deformare duodenala
aspect de trefla/ciocan al bulbului, staza si reziduu gastric/ evacuare rapida
duodenala, cicatrizari repetate care determina canal piloric excentric/ formare de
pseudo-diverticuli
Endoscopie si biopsie: ulceratii benigne
Teste secretorii cu histamina, pentagastrina, insulina
Indicatii: 1. Evaluarea terapiei medicamentoase/ chirurgicale
2. suspiciune de Sdr. Zollinger-Ellison
DAB(debit acid bazal)-masurarea secretiei acide a stomacului nestimulat(N<5mEq/h)
DAM(debit acid maximal)-masurarea aciditatii in cursul stimularii(N<20mEq/h)

 Teste pentru evidentierea H. Pylori

Diagnostic diferential:
1. Esofagita de reflux- endoscopie
2. Dispepsia hiperacida neulceroasa
3. Limfomul gastric
4. Pancreatita cronica- eco+ ERPC
5. Colecistita cronica (ne)litiazica- eco+ colecistografia
6. Apendicita
7. IMA inferior
Tratament:

Indicatii absolute ale tratamentului chirurgical:

Ulcer perforat
Ulcer hemoragic cu modificarea brutala a volemiei
Sindromul de concomitenta hemoragie- perforatie
Ulcere stenozante decompensate, dupa reechilibrare
Ulcere endocrine
Ulcere recidivante postoperator,complcate cu fistula gastrocolica
Ulcere penetrante in organele vecine
Ulcere multiple
1.Vagotomia tronculara- rezectia de 1-2 cm din fiecare trunchi vagal la intrarea in
abdomen pe esofagul abdominal intarzierea evacuarii gastrice daca nu se asociaza un
procedeu de drenaj (piloro-plastia Heinecke-Miculicz).
Vagotomie supraselectiva- sectionarea ramurilor vagale din 2/3 proximale ale
stomacului; NU necesita drenaj.
Vagotomie tronculara posterioara cu seromiotonia anterioara a micii curburi

2. Antrectomia cu vagotomie rezectia a 50% distala a stomacului; bontul proximal

restant este anostomozat cu duodenul (Billroth I) + vagotomie tronculara
! In cazul in care ulcerul este situat postbulbar, se face anastomoza gastro-jejunala
transmezocolica posterioara tip (Billroth II)
3. Rezectia gastrica rezectia a 2/3 din stomac + anastomoza Billroth I/II
20. Ulcer perforat
Esential pentru diagnostic:
-antecedente ulceroase sau tulburari dispeptice de tip ulceros
-durere ca o lovitura de cutit in epigastru
-aparare musculara/ contractura
-pneumoperitoneu
Constituie o urgenta chirurgicala si apare in primii 5 ani de la debutul ulcerului. UD
perforeaza mai des decat UG. Cele mai frecvente perforatii sunt piloroduodenale anterioare.
Perforatia pe ulcer acut(mica, cu margini suple, aparuta la tineri fara trecut ulceros)
sau cronic (mare, cu margini ingrosate).
Histologic perforatia apare in centrul leziunilor inflamatorii formate din edem,
infliltrat leucocitar, necroza.
Revarsarea intraperitoneala(continut gastric+ bila+ suc pancreatic) da peritonita
chimica edem, diminuare intoarcerii venoase, scadere DC soc hipovolemic. Netratata se
transforma in peritonita purulenta cu ileus paralitic si fenomene toxice.
Examen clinic:
semne generale: stare de soc (paloare, extremitati reci, respiratie superficiala)
durere brutal instalata ca o lovitura de cutit in epigastru, dar poate iradia difuz avand
chiar proiectii extraabdominale; poate aparea un sdr preperforativ manifestat prin
durere intensa, continua
palpare: contractura musculara cu imobilitatea peretelui abdominal, este precoce si se
atenueaza odata cu progresia peritonitei; initial in epigastru se extinde in fosa iliaca
dreapta afirma peritonita si impune interventia chirurgicala; hiperestezie
percutie:disparitia matitatii prehepatice (sonoritate prehepatica)
tuseu rectal: tipatul lui Douglas
Examen paraclinic:
leucocitoza
Rx pe gol in ortostatism: pneumoperitoneu (nivele aerice in domurile diafragmatice)
Diagnostic pozitiv: triada Mondor:
1. Durere epigastrica
2. Contractura
3. Antecedente ulceroase
+/- Pneumoperitoneu
Diagnostic diferential:
1. Peritonita prin perforatia apenticitei acute (durere si contractura in FID sunt comunt,
dar in apendicita apare febra, tahicardie)
2. Pancreatita acuta (durere in bara, cresterea amilazelor, lipazelor si hipoCa)
3. Ocluzie intestinala(volvulus cu oprire tranzit, varsaturi, meteorism, nivele hidroerice)
4. Colecistita acuta(febra, durere in hipocondrul drept)
5. Infarctul intestino-mezenteric(antecedente vasculare, stare de soc, melena)
6. La femei:
-sarcina extrauterina rupta (lipotimie, puls salb, fara contractura, matitate deplasabila
pe flancuri, anomalii de ciclu mentrual, metroragii)

-torsiunea unui chist de ovar(tumora abdominala palpabila)

Forme anatomice:
In afara cazurilor tipice se intalnesc si forme particulare:
1. UP acoperit cu simptome atenuate
2. Sdr de concomitenta: hemoragie- perforatie
3. Ulcerul recidivant postoperator perforat
4. Ulcer perforat iterativ dupa un lung interval de la o perforatie anterioara,
tratate prin metode conservatoare
5. Perforatie medicamentoasa: corticoterapie/ AINS
6. Ulcere de stres perforate
Evolutie:
Netratata, dupa 12 ore, apare peritonia septica care poate fi:
a) generalizata cu fenomene toxice si ileus paralitic
b) localizata cu abcese perifocale
Complicatii:
Peritonite secundare in 2 sau 3 timpi.
Fistule digestive
Septicemie
Tratament:
Metoda Taylor: cu aspiratie gastrica continua cu seringa si fara lavaj, preoperator, precoce
Tratament medicamentos: antibioterapie
Tratament conservator: reechilibrare hemodinamica si hidroelectrolitica
Tratament chirurgical:
Indicatii:
Perforatia nu are vehime mai mare de 12 ore
Sdr de concomitenta hemoragie-perforatie
Ulcer recidivant postoperator perforat
Ulcere multiple
Perforatie asociata cu stenoza pilorica
1. Vagotomie tronculara cu excizia UP si piloro-plastie (Judd) sau vagotomie
supraselectiva cu sutura perforatie cu/fara epiploplastie.
2. Vagotomia tronculara cu antrectomie/ hemigastrectomie urmata de anostomoza
gastro-duodenala (de electie)
3. Rezectii gastrice cu anostomoza gastro-duodenala Billroth I
Tratament prin simpla sutura a perforatiei cu sau fara excizie minima:
Indicatii:
Dupa 24 de ore de la debut
Soc toxico-septic peritoneal
Varstnici si tarati cu risc operator crescut
Tratamentul peritonitei secundare perforatiei:
Aspiratie completa a revarsatului peritoneal
Lavaj abundent cu ser fiziologic si antibiotice inainte si dupa rezolvarea perforatiei
Drenajul cavitatii peritoneale