Subiectul 1.

Tiroiditele- aspecte chirurgicale

Tiroida, gland endocrin nepereche, situat n regiunea antero-lateral a gtului, este
situat ntre aponevroza cervical superficial i profund, n loja tiroidian, delimitat
anterior de musculatura subhioidian (cuprins n fascia cervical mijlocie), lateral de muchii
omohioidieni i sterno-cleido-mastoidieni i posterior de coloana cervical i musculatura
prevertebral, n faa creia se interpun, pn la gland, esofagul i traheea pe linia median i
pachetul vasculo-nervos al gtului, lateral. Glanda este legat de trahee i cartilajele laringiene
(tiroid i cricoid) prin fascii i tractusuri ligamentare realiznd un ansamblu solidar, care
explic ascensiunea corpului tiroidian n timpul deglutiiei.
Are forma literei H" i prezint:
- 2 lobi laterali, n form de piramid triunghiular, cu baza orientat caudal; fiecare lob
prezint o fa intern sau medial, n raport cu laringele, traheea, faringele i esofagul, o fa
lateral acoperit de musculatura regiunii anterioare a gtului i o fa posterioar n raport cu
pachetul vasculonervos al gtului, nervii recureni i glandele paratiroide;
- istmul tiroidian - leag cei doi lobi, ncrucind pe linia median al 2-lea i al 3-lea inel
traheal;
- lobul piramidal - piramida Lalouette - inconstant, pleac de pe marginea superioar a
istmului i are direcie ascendent, mai frecvent.la stnga liniei mediane.
Vascularizaia arterial este asigurat de dou trunchiuri arteriale perechi (arterele tiroidiene
superioare i inferioare) i de alte trei artere (arterele tiroidiene mijlocii i a. tiroidian ima):
- artera tiroidian superioar - ram din a. carotid extern;
- artera tiroidian inferioar ram din trunchiul tiro-bicervico-scapular al subclaviei,
abordeaz lateral baza fiecrui lob
- artera tiroidian mijlocie, inconstant, ramur din artera carotid primitiv
- artera tiroidian ima (a. tiroidian median Neubauer) arter unic, inconstant, provine
din crosa aortei i abordeaz caudal istmul tiroidian.
Drenajul venos al glandei tiroide este asigurat de venele tiroidiene superioare, inferioare i
mijlocii, tributare venei jugulare interne.
Drenajul limfatic al corpului tiroidian se face n:
- ganglionii paratraheali, situai posterior de glanda tiroid
- ganglionii lanului jugular intern;
Tiroiditele sunt inflamaii ale glandei tiroide si dac se devolt pe o gu preexistent poart
denumirea de strumit. Strumitele sunt mai frecvente dect tiroiditele, ca urmare a
transformrilor distrofice (adenomatoase, chistice, hemoragice) i distorsiunilor vasculare pe
care acestea le antreneaz, zonele cu vascularizaie mai redus fiind mai sensibile la infecie.
Tiroiditele acute
Tiroiditele acute sunt mai frecvente la femeile tinere, apariia lor fiind favorizat de
episoadele de congestie premenstrual, dup utilizarea anticoncepionalelor sau din timpul
sarcinii.
Agentul cauzal poate proveni din urmtoarele surse:
- infecii microbiene sau virale sistemice: scarlatina, febr tifoid, pneumonii acute, grip etc;
- infecii de vecintate: infecii ale cilor aeriene superioare, amigdalite acute, focare
infecioase dentare, amigdaliene etc;
- focare infecioase la distan: erizipel, osteomielit, apendicit acut.
Infecia intereseaz n mod obinuit un singur lob. In lipsa tratamentului n parenchim apar
microabcese, care conflueaz ntr-un focar supurativ unic- tiroidita supurat.

Tabloul clinic.Debutul este brusc, cu febr, frisoane i durerii vii n regiunea cervical
anterioar, care iradiaz spre urechi i ceaf, se accentueaz la deglutiie i se nsoesc de
disfagie, disfonie. Examenul local evideniaz tumefierea regiunii, cu tegumentele
eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpare; perceperea fluctuenei marcheaz
momentul abcedrii. Adenopatia laterocervical este totdeauna prezent.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei (debut brusc de tip infecios),
examenului local (semnele celsiene) i examenele biologice (leucocitoz, VSH crescut, PBI
moderat crescut, RIC foarte sczut).
Diagnosticul diferenial se face cu: congestiile tiroidiene intrapartum, guile cu
hemoragii interstiiale sau intrachistice, cancerele tiroidiene pentru formele trenante i
flegmoanele gtului pentru formele supurate.
Tratamentul profilactic presupune tratarea corect a infeciillor generale, infeciilor din
focarele de vecintate, precum i profilaxia guilor n focarele endemice.
Tratamentul curativ va fi difereniat n funcie de faza evolutiv a bolii:
- n faza de congestie (invazia microbian) tratamentul este medical: repaus, comprese
alcoolizate, antiinflamatorii nesteroidiene i/sau steroidiene, antibioterapie condus n funcie
de etiologia probabil, dedus din circumstanele etiopatogenice ale tiroiditei, la care se
adug terapia specific cu extract tiroidian sau T3 pentru blocarea TSH-lui.
- n faza de supuraie tratamentul este chirurgical i const n incizia, evacuarea i drenajul
coleciei; se va recolta obligatoriu puroi pentru examenul bacteriologic i antibiogram.
Tiroidit subacut (T. Le Quervain, tiroidit granulomatoas, T. gigantofolicular)
Tiroidit subacut apare la orice varsta, la ambele sexe, avand ca agent patogen
virusul urlian.
Tabloul clinic. Debutul este brusc, cu dureri vii localizate n regiunea anterioar a
gtului, iradiate spre ceaf sau toracele anterior. Tabloul clinic este completat de febr,
astenie, tulburri menstruale, scdere ponderal. Debutul poate fi i insidios fr
simptomatologie alarmant, singurul semn revelator fiind apariia guii.
Local se constat mrirea moderat de volum a glandei, care la palpare este ferm, dureroas.
Diagnosticul pozitiv. Se stabilete pe baza anamnezei, examenului clinic (mrirea
moderat de volum a tiroidei, cu semne inflamatorii moderate) i a examenelor paraclinice:
VSH crescut, cu leucocitoz normal; RIC redus. Puncia biopsie stabileste diagnosticul.
Diagnosticul diferenial cu: gua normotiroidian, cancerul tiroidian, tuberculoza tiroidian;
Diagnosticul este pus de examenul histopatologic.
Tratamentul medical const n:
- antiinflamatorii steroidiene: prednison 40 mg timp de 1-2 luni + ACTH, sub protecie de
antibiotice.
- hormonoterapia (hormoni tiroidieni) este indicat n formele cu hipotiroidie.
Tratamentul chirurgical este indicat numai n cazurile n care exist suspiciunea unui
cancer tiroidian; n rest intervenia chirurgical este contraindicat.
Tiroiditele autoimune
Tiroidita limfomatoas (boala Hashimoto)
Este cea mai frecvent form de tiroidita cronic. Boala intereseaz aproape n
exclusivitate sexul feminin i vrstele peste 40 de ani. Este o afeciune autoimun, n care
tiroida reprezint inta anticorpilor sintetizai n prezena unor antigene tiroidiene:
tireoglobulina, microsomii tireocitelor, componentele secundare. Titrul anticorpilor
antimicrosomali i antitireoglobulinici poate fi crescut n serul bolnavilor.
Fiziopatologie. Deficitul de sintez hormonal se datoreaz distruciei autoimune a
celulelor tiroidiene i implic un defect n cuplarea organic a iodului tiroidian. Datorit

sintezei scazute de hormoni tiroidieni hipersecreia de TSH cauzeaz o hiperactivitate

tiroidian fr apariia tirotoxicozei.
Tabloul clinic. Debutul bolii este de cele mai multe ori insidios, marcat de apariia unei
tumefacii n regiunea cervical anterioar, care se mrete progresiv. Tuea iritativ
apare, la care se asociaza dispnee, oboseal progresiv i cretere ponderal, paralel cu
instalarea hipotiroidiei. Diagnosticul este deseori posibil n stare de normotiroidie sau
hipotiroidie benign; Examenul local evideniaz creterea moderat de volum a tiroidei,
glanda fiind difuz mrit, dur, neted, dureroas;
Examene paraclinice. Rezultatul testelor care ilustreaz funcionarea tiroidei sunt
dependente de stadiul bolii. La nceput testele pot sugera o hiperfunciune tiroidian, dar
fr hiperproducie de hormoni. RIC este crescut, nivelurile serice de T3, T4 normale - acest
stadiu este considerat eumetabolic. O dat cu creterea nivelului de TSH rspunsul glandular
tinde s compenseze nivelul de T3, T4. n timp mobilitatea glandei de a rspunde la
stimularea TSH scade, astfel nct RIC i nivelul seric de TSH este crescut - hipotiroidism
subclinic. Diagnosticul de boal Hashimoto este confirmat de prezena autoAc antitiroidieni.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe anamnez, exmnen clinic obiectiv, pe examenele
paraclinice: VSH crescut, titru sczut al hormonilor T3 i T4, RIC mult diminuat. Apare titru
nalt al anticorpilor serici antitiroidieni. Se face puncie biopsie i/sau biopsia excizional.
Diagnosticul diferenial se face cu gua simpl, cancerele tiroidiene si alte tiroidite.
Tratamentul. La muli pacieni nu se impune un tratament, deoarece gua este mic, iar
boala este asimptomatic, nivelul de TSH rmnnd normal. La alii se impune tratamentul cu
levotiroxin fiind indicat la pacienii cu gui mari cu fenomene de compresiune, La pacienii
cu gui vechi tratamentul cu hormoni este ineficient probabil datorit fibrozei.
Glucocorticoizii pot duce la regresia guii i la scderea nivelului de autoanticorpi.
Tiroidita cronic lemnoas Riedel
Predomin la sexul masculin n jurul vrstei de 50 ani. Este considerat a fi stadiul
final al tiroiditelor subacute Hashimoto sau al tiroiditei granulomatoase. Uneori se asociaz cu
fibroza mediastinal i retroperitoneal.
Tabloul clinic. Debutul bolii este insidios, progresiv i ters n stadiul subclinic. In
stadiul clinic, simptomatologia este data de semnele de compresiune asupra : trahee, esofag,
nervii vagi, cu apariia disfagiei, disfoniei i dispneei. Examenul local constat mrirea de
volum a tiroidei la nivelul unuia sau ambilor lobi, care au o consisten foarte dur.
Investigaiile paraclinice pot decela: RIC redus i zone reci pe scintigrama tiroidian. n
fazele avansate testele funcionale evideniaz hipotiroidia, iar testele serologice pot evidenia
uneori anticorpi antitiroidieni. Examenul histopatologic confirm diagnosticul.
Diagnosticul pozitiv se pune pe anamnez, care evideniaz semnele de compresiune i
pe examenul clinic local, care arata mrirea de volum a tiroidei i consisten ferm, dur;
laringoscopia indirect poate arta paralizia corzilor vocale.
Diagnosticul diferenial se face cu gua i celelalte tiroidite cronice. In ceea ce privete
cancerul tiroidian, diferenierea clinic este foarte dificil, uneori nici imaginea scintigrafic
nefiind concludent, examenul histopatologic punand diagnosticul.
Tratametul medical i roentgenterapia sunt ineficiente.
Tratamentul chirurgical este justificat numai dac simptomele persist dup terapia
hormonal.Administrarea de levotiroxin trebuie continuat i post-operator, deoarece
hipotiroidismul este inevitabil. Tratamentul chirurgical se impune pentru a mpiedica
disfuncia traheal i esofagian. Dac fibroza se extinde i la esuturile peritiroidiene rezecia
istmului poate ndeprta anumite simptome.
Tratamentul cu hormon tiroidian combate hipotiroidismul, dar nu are nici un efect
asupra procesului primar care a indus boala.