MEDICINA PALIATIV

2. PERSPECTIVA PACIENILOR CU AFECIUNI SEVERE

Scopul ngrijirilor paliative este s ofere ngrijiri de cea mai

bun calitate pacienilor cu boli cronice incurabile.
Studiile arat c simptomele psihologice, cum ar fi depresia,
anxietatea i disperarea sunt mai frecvente dect durerea sau alte
simptome fizice. Psihoterapiile dezvoltate pentru a fi folosite n
tratamentul paliativ, includ discuii ulterioare n ceea ce privete
spiritualitatea, sensibilitatea cultural, comunicarea, suferin a i
controlul simptomelor psihice comune.
Pentru abordarea ngrijirilor paliative s-au dezvoltat mai multe
modele. Nevoia de ngrijiri paliative n Romnia este mare, la fel ca i
acumularea de experien n domeniu. n tradiia i obinuina popular,
romnii prefer s-i triasc ultima secven a vieii i s moar acas
pe propria pern. De aceea, dezvoltarea ngrijirilor paliative la
domiciliu este un segment important al activitii de terapie medical i
psihologic care se cere dezvoltat i susinut.
Medicul de familie, n afara rolului de terapeut prin arsenalul de
medicamente i tehnici medicale e necesar s aduc alinarea i linitea
sufleteasc a pacientului n faza terminal. E necesar ca medicul de
familie s foloseasc n acest scop i resursele comunitare (servicii
sociale, psihologi, preoi, prieteni, etc.), s ajute la ghidarea psihic,
psihologic i spiritual a pacienilor cu anse minime de supravie uire
pe parcursul perioadei ce precede decesul. Boala cu caracterul ei
distructiv poate s-i determine pe cei apropiai bolnavului s nu se
1

adapteze la stres, s rup coeziunea familiei i suportabilitatea sa i s

ctige teren n plan psihosomatic pentru ceilali membrii de familie. Ca
exemplu, mbolnvirea de o boal cronic i mai ales incurabil a unuia
dintre soi poate determina creterea valorilor TA la cellalt so i adesea
a instalrii hipertensiunii ca boal, precum i alte tulburri somatice i
psihice.
Fazele terminale ale unei boli pot produce familiei emo ii i
reacii deosebite la stress-ul determinat de gndul de a pierde pentru
totdeauna pe cineva drag din familie. Medicul de familie trebuie s
acorde sprijin medical celui n suferin, dar s se ocupe i de
problemele de adaptare la stress ale membrilor familiei. ngrijirea
bolnavului terminal n mediul familial este o opiune preferat n tradiia
poporului romn doresc s mor n patul meu, n casa mea i adesea
din locuri ndeprtate geografic doresc s mor acas (Dr.Afilon
Jompan).
ngrijirile paliative pot fi acordate intra- i extramural de ctre
echipe multidisciplinare: la domiciliul pacienilor, n centru de zi, n
policlinic, n uniti cu paturi (de exemplu - oncologie, secie de
paliaie, geriatrie, cmine de btrni i n unele cazuri mnstiri).
O echip este format, n general, din medici de diferite
specialiti, asistente medicale, paramedici (fizioterapeu i, ergoterapeu i,
dieteticieni, etc.), psihologi, asisteni sociali, preoi, voluntari. Medicii
care se confrunt cel mai adesea cu acordarea ngrijirilor paliative sunt
medici de familie, oncologi, geriatri, interniti. Formulele de alctuire i
funcionare pot fi diverse, iar echipele pot fi mobile (se pot deplasa la
domiciliul pacienilor) sau consultative (pot acorda consultan
telefonic sau la patul pacienilor pe probleme de paliaie altor specialiti
din sistemul sanitar). Dup 1989 a crescut interesul profesionitilor din
sntate pentru acest fel de ngrijiri i pentru modernizarea tratamentului
durerii ca urmare a intensificrii contactelor cu lumea medical vestic
i sub influena unor programe i organizaii externe (Dr. Marilena
Olaroiu).
n SUA, studiile din anii 1992-1996 demonstreaz c 9 din 10
bolnavi care au mai puin de 6 luni de trit ar prefera s moar acas. n
prezent majoritatea americanilor mor n instituii, nconjurai de ngrijiri
2

medicale. n 1995 s-au efectuat studii i investigaii care au scos la

iveal deficiene substaniale n ngrijirea pacienilor spitalizai, cu un
grad avansat de boal, inclusiv o lips de comunicare ntre medici i
pacieni, implementarea unui tratament agresiv, deseori administrat
mpotriva voinei pacientului.
Rezultatele acestui studiu au subliniat nevoia unor practici la un
nivel mai nalt, mbuntirea relaiilor de comunicare i a suportului
acordat bolnavilor aflai n pragul morii. Probabil, cea mai perturbant
concluzie a acestui studiu este c americanii au parte de o moarte
caracterizat de suferin i lips de nelegere i atenie, att pentru
dorinele i valorile personale, ct i cele ale familiilor acestora.
Conceptul traiectoriilor morii a fost folosit pentru a descrie
tiparele unice, dar n acelai timp predictibile ale apropierii morii. Unele
persoane mor brusc, neateptat (ex.cauze cardiace). Printre bolile ce
avertizeaz apropierea decesului, multe prezint un declin treptat i
relativ predictibil (ex.cancer avansat). Exist i un al treilea tipar, de
lungi perioade de criz, oricare astfel de moment putnd avea ca rezultat
decesul pacientului (ex. SIDA, boli cardiace sau pulmonare).
Fiecare din traiectoriile mai sus menionate aduce cu sine un set
unic de probleme i ilustreaz provocrile determinrii prognozelor n
ceea ce-i privete pe pacienii cu boli grave.
Un proces semnificativ al morii este acela de-a lungul cruia
pacientul este susinut din punct de vedere fizic, psihologic, spiritual i
emoional de ctre familie, prieteni i medici.
Weisman a descris 4 criterii pentru ceea ce el a numit apropierea
morii:
1) conflictele interne, cum ar fi, de pild, teama de a pierde controlul,
ar trebui reduse ct mai mult posibil;
2) sensul de identitate personal a bolnavului ar trebui susinut;
3) relaiile critice ar trebui nfrumuseate i conflictele ar trebui
evitate ct mai mult posibil;
4) persoana trebuie s fie ncurajat s-i stabileasc scopuri
importante, chiar dac limitate, cum ar fi, de pild, participarea la
anumite evenimente, ca de exemplu o absolvire, nunt sau naterea

unui copil, toate acestea reprezentnd un mod de a asigura un sens

de continuitate n viitor.
Boris Luban- Plozza spune despre tatl su, cu admiraie, c a ngrijit
bolnavii, cu devotament i iubire, pn la moartea sa. Doctorul nu era
numai medic, ci i o autoritate moral i un ajutor n toate situaiile i
necazurile vieii. i plceau la el logica afectiv, de motenire slav i
afeciunea pentru toate persoanele.
Rinaldo Spadino, n cartea sa Bun ziua domnule Doctor, descrie
ultimele ore ale medicului, care lupt cu stoicism mpotriva rului de
nevindecat, ca n final s simt lumina ca pe o bucurie linitit i
continu.(Boris Luban-Plozza, Legturi de via, Edit.Medicala, Buc.,
2004).
n ultimii zece ani, scderea dramatic a natalitii, mbtrnirea
populaiei i creterea numrului de bolnavi cronici a dus la sporirea
nevoii de ngrijiri specifice. Specificul poporului nostru este de a-i
petrece btrneea, de a-i ngriji suferina incurabil i de a sfri n
casa proprie, iar sistemul de instituionalizare n perioada de sfrit a
vieii nu este agreat i nici nu a fost dezvoltat.
Principiul universalitii accesului la servicii de ngrijire medical,
principiul dreptului la o calitate ct mai bun a vieii pn la ultimele
sale momente i la pstrarea demnitii n faa suferinei vor determina
implementarea i extinderea serviciilor de ngrijiri paliative la domiciliu
n echipe multidisciplinare.
3. CIRCUMSTANE MEDICALE (EVOLUIE NEFAST
SEVER) DE NCADRARE A BOLILOR
Exitusul este un fenomen biologic generalizat n natur, prin care
se nelege ncetarea definitiv i ireversibil a tuturor funciilor vitale,
ca urmare a opririi generalizate a metabolismului celular. Interpretarea i
definirea morii au fost i vor rmne subiecte de dezbatere ntre adep ii
teoriilor idealiste i materialiste (Dr. Marilena Olaroiu).
4

Clasificarea morii:
a. Criteriul medico-legal:
- clasic: moartea violent omucidere, sinucidere, accident;
moartea neviolent natural, patologic; moartea prin
inhibiie;
- altele:
eutanasia
(sinuciderea
asistat);
execuia
(condamnarea la moarte);
b. Criteriul evolutiv:
- moartea clinic (aparent); moartea biologic (real);
moartea subit; moartea rapid; moartea lent.
n medicina paliativ cele mai frecvente forme de deces cu care se
confrunt membrii echipei de ngrijiri sunt acelea de moarte neviolent
cauzat de o afeciune patologic (acut sau cronic), de obicei
cunoscut sau consecin a procesului de mbtrnire.
Aceasta poate fi, la rndul ei, n funcie de durata procesului n
timp: subit, rapid sau lent.
n practica medical cele mai frecvente boli cu prognostic letal
sunt:
1. Procesele neoplazice (n funcie de organ i stadiu)
2. Accidente vasculare (cerebral, miocard, etc.)
3. Ciroze (etanolice/virus B, C)
4. Sindrom SIDA
5. Accidentele cu infirmitate mare i prognostic grav
Semne care prevestesc apropierea morii:
Anticiparea momentului exact n care survine moartea nu este nc
posibil. Pe baza unor manifestri premergatoare, constatate uneori de
ctre pacientul nsui, de familie sau de membrii echipei de ngrijiri
paliative, se poate ns prevesti apropierea ei.

Urmtoarele manifestri i modificri n parametri fiziologici ai

pacientului paliat pot surveni cu cteva ore sau uneori cu cteva zile
nainte de moarte:
Manifestri de ordin general: pacientul se simte extrem de slbit,
pierde frecvent contactul cu realitatea (dezorientat allo- i
autopsihic), bea i mnnc foarte puin sau refuz alimenta ia i
medicaia; pacientul prezint interes redus fa de ceea ce se
ntampl n jur i vrea s aib n permanen n jur pe cei dragi.
Modificri respiratorii tipice: respiraia Cheyne-Stocks-Kssmaul;
respiraie superficial, calm i abia simit; respiraia agonic.
Modificri circulatorii: puls slab perceptibil, uneori neregulat;
extremitile reci cu semne de staz circulatorie; unghii cianotice i
pete tegumentare albstrui; masca mortii (faa hipocratic) faa
palid cu nas ascuit, buze cianotice i privire fix sticloas; pete
cadaverice n zonele declive cauzate de hipostaz i localizate n
funcie de poziia pacientului, n general prile declive;
Modificri ale deglutiiei: nghiirea extrem de dificil sau
imposibil. Marcheaz momentul ncetrii administrrii lichidelor,
alimentelor i medicaiei orale: apare pericolul de necare prin
obstrucia cilor respiratorii.
Modificri ale mobilitii: se reduce mobilitatea scheletic
progresiv pn la imobilitate, la fel si mimica feei.
Modificri ale strii de contien: pacientul devine somnoros/
confuz, pare s nu aud ce se ntmpl n jur, comunicarea este din
ce n ce mai dificil, pare s priveasc fr s vad, sau poate fi
euforic, logoreic, maniacal, agitat, violent.
Rareori, aceste tulburri pot mbrca forme de importan medicolegal i judiciar: pacientul nu are discernmnt pentru a
ntreprinde anumite aciuni (testamente sau alte acte civile).
Cteodat poate deveni violent.
Modificri n funcionarea unor organe i funcii: producia de
urin i fecale se diminueaz, urina are culoarea brun-nchis; cu
puin naintea instalrii morii poate surveni ejacularea i pierderea
6

necontrolat de urin i fecale; temperatura corpului scade i

pacientul se poate plnge cu cteva ore nainte de moarte de
senzaia de picioare reci; uneori temperatura poate crete
spectaculos (febra terminal) i poate persista la valori ridicate
nc un timp dup aceea, n cazul prezenei infeciilor generalizate,
a intoxicaiilor metabolice; transpiraiile pot nsoi sau nu aceste
stri.
ngrijirea riguroas a corpului capt n aceste momente o
importan aparte pentru a asigura confortul pacientului i calitatea vieii
pn n ultimele sale momente.
Recunoaterea apropierii momentului morii nseamn: evaluarea
planului terapeutic; oprirea medicaiei neeseniale (antihipertensive,
vitamine, steroizi, antiaritmice, diuretice, antibiotice, anticoagulante,
hipoglicemiante, .a.m.d.) i prescrierea, dup caz, n funcie de
disconfortul pe care-l creeaz, a medicamentelor necesare pentru
controlul simptomelor cel mai frecvent constatate n apropierea morii
durerea, greaa/vrsturile, agitaia terminal, respiraia agonic cu
secreii abundente; reevaluarea planului terapeutic n etape succesive
pentru nevoile imediate pn la final; evaluarea cilor de administrare a
medicamentelor, altele dect cea oral (parenteral) i eventual
administrarea lor continu subcutanat n cazul simptomelor greu de
stpnit (durere atroce, agitaie extrem/ delir, vrsturi incoercibile,
.a.m.d.); pregtirea tehnic i psihologic a membrilor echipei pentru
asistarea pacientului pn n ultimele sale momente i atunci cnd este
nevoie; pregtirea psihologic a aparintorilor explicarea
modificrilor ce se vor instala pre- i post-mortem i ce se poate face,
suportul psihologic pentru a nvinge teama, neputina, etc. (sunt
persoane care nu au vzut sau nu au atins vreodat un muribund sau un
cadavru); pregtirea urmtorului moment n procesul de susinere al
familiei perioada de doliu.
4.TRSTURI PSIHOLOGICE I CONCEPIILE
BOLNAVILOR MURIBUNZI SAU CU PERSPECTIVE
APROPIATE ALE DECESULUI
7

Reaciile la boal sunt diferite i medicul de familie e adesea pus n

situaia de a constata:
1. Negarea bolii i aceasta cu cat prognosticul este mai rezervat. Apar
ntrebri cum ar fi: De ce eu? Cu ce am greit? Merit aceasta
boal? Oare sunt pedepsit?
2. Nencrederea n precizia diagnosticului i sperana unor
investigaii suplimentare care s modifice evoluia i prognosticul
bolii sunt manifestri frecvente ale familiei fa de medicul de
familie ( poate ar trebui s fac mai multe analize, investigaii).
3. Furia i revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala.
Protestul lor este o manifestare a suprrii i tensiunii emo ionale
provocate de verdictul neateptat.
4. Tristeea, anxietatea sau depresia pot constitui reacii ale familiei la
impactul cu boala i, n special, atunci cnd evoluia bolii prezint
aspecte nspimnttoare pentru membrii de familie ai celui
bolnav. Medicul de familie printr-o comunicare eficient i o
relaie bun cu familia bolnavului trebuie s o determine s
accepte situaia, s se adapteze compensator pentru a face fa
nevoilor celui n suferin dar i pentru dezvoltarea pe mai departe
a familiei i a mplinirii scopurilor i idealurilor propuse.
Negarea, tensiunea, nencrederea, furia i tristeea trebuiesc
nlocuite cu sperana.
Frustrarea existenial este starea de suferin datorat existen ei
lipsite de sens i perspectiv. Frustrarea existenial la bolnavii
incurabili este profund. Elisabeth Kbler-Ross a adunat un material vast
despre tririle care se petrec n psihicul bolnavului, din momentul cnd
el afl de starea sa.
nainte de moarte, bolnavii trec prin cinci stadii ale modificrilor
psihologice i ale declanrii mecanismelor de aprare a eului:
- stadiul negrii realitii i al izolrii;
- stadiul revoltei (agresiunii);
- stadiul tratativelor i al ncheierii conveniilor;
8

- stadiul depresiei;
- stadiul acceptrii morii.
1. Negarea, uneori total, alteori parial, este folosit, nu doar n
primele stadii ale bolii, ci i n cursul evoluiei ei ulterioare.
Aceast reacie, Kbler o consider util ntruct ea atenueaz
ocul. De obicei negarea este urmat de acceptarea inevitabilit ii
morii.
2. Stadiul revoltei poate avea accente egoiste i chiar agresive privind
semenii sntoi. Este accentuat de lipsa ocupaional,
profesional sau casnic, pierderea perspectivelor, etc.
3. Stadiul negocierilor muribundul este preocupat de a se achita de
obligaiile fa de cei apropiai. Acest stadiu este scurt dar util
bolnavilor. Negocierile sunt o modalitate de amnare a morii.
Numai agravarea bolii, pierderea capacitii de a aciona,
nsprirea suferinelor determin bolnavul s treac la urmtorul
stadiu al procesului de moarte psihologic.
4. Stadiul depresiei bolnavul pierde sperana, refuz s se
ntlneasc cu oamenii, roag s fie lsat singur cu suferin ele i cu
necazul lui. E. Kbler-Ross distinge dou tipuri ale depresiei
bolnavilor: reactiv i pregtitoare. Depresia reactiv, fiind o
reacie de rspuns la pierderea valorilor, a ocupaiei preferate, a
aspectului fizic atrgtor, etc., este depit cu succes dac este
abordat corect de ctre medici i familie.
Depresia premergtoare este legat de ateptarea apropiatelor
pierderi. n acest stadiu muribundul are nevoie de sentimente, nu
de ncurajari prin cuvinte convenionale.
5. Stadiul acceptrii i al resemnrii este stadiul pcii interioare care-i
permite omului s moar demn. Prefer tcerea, linitea,
reculegerea i nu ipete sfietoare i bocitoare. Acest stadiu este
favorizat i de credina n Dumnezeu i n existena vieii de apoi.
5. PROBLEME/PUNCTE DE APLICAII N
MANAGEMENTUL ASPECTELOR PSIHOSOCIALE
9

Existena unei boli incurabile cu sfrit apropiat aduce n

discuie, pe lng aspectele somatice, i o ntreag palet de probleme
psihosociale ce privesc att pacientul, ct i pe cei care-l ngrijesc.
n medicin, a comunica cu cel ce a venit n fa a medicului cu
suferina lui nu nseamn doar a purta un simplu dialog. De cele mai
multe ori, acest schimb de informaii poate reprezenta succesul unui
diagnostic i al unui tratament corect.
Atunci cnd este pus diagnosticul de boal incurabil, este
important s se comunice medicului preferinele i preocuprile
pacientului. De asemenea, medicul trebuie s comunice deschis i
ntr-o manier sincer cu pacientul i rudele sale. Acesta poate oferi
informaii, rspunsuri la ntrebri i sfaturi. Deciziile, ns, aparin n
ntregime persoanei. Se recomand informarea ct mai detaliat
asupra bolii, iar n cazul unor nelmuriri, trebuie puse toate
ntrebrile necesare.
ntrebrile importante care pot fi puse medicului sunt
urmatoarele:
- Care este diagnosticul?
- Care sunt opiunile de tratament?
- Care sunt efectele secundare ale tratamentului? Care este
tratamentul care se face n mod obinuit? Care este cel mai bun
tratament? Ct este de scump?
- Ce se poate ntmpla n cazul n care pacientul refuz tratamentul?
- Ct timp mai are de trit?
- Ct de repede trebuie s se ia o decizie asupra tipului de tratament
care trebuie sau nu folosit?
- Cum i va afecta boala pe cei apropiai?
Pentru o interaciune eficient i de calitate, medicul trebuie s
dispun de abiliti interpersonale i relaionale.
Abilitile interpersonale constau n:
10

 capacitatea de a structura dialogul dovedind pacientului interesul

propriu pentru suferina acestuia;
capacitatea de a oferi informaii uor de neles;
meninerea unui contact vizual adecvat;
recurgerea adecvat a tcerii, permind pacientului s-i pun, n
linite, ordine n gnduri i sentimente, pe durata interviului.
Medicina paliativ, prin specificul ei, pune de multe ori medicul
n situaia ingrat de a aduce la cunotin bolnavului vetile rele, cele
legate de diagnostic i de prognosticul nefavorabil al bolii.
Primul pas n comunicarea unei veti proaste este pregtirea cu
atenie a momentului respectiv, att a medicului, ct i a personalului.
Medicul are i rolul de a oferi suport familiei, dar poate include
i pregtirea personalului medical n legatur cu aspectele psihologice
implicate n tratarea bolnavilor, inclusiv furnizarea unor veti proaste
sau luarea de decizii mpreun cu familia bolnavului, n situa iile n
care bolnavul se afl n imposibilitatea de a lua asemenea decizii.
ALGORITM DE PREGTIRE PENTRU COMUNICAREA
VETILOR PROASTE
Pregtire ct mai complet aranjarea ambientului

Se stabilete cine va comunica vestea

Se decide cine va fi informat (pacientul, familia,etc.)

Se parcurg nainte toate detaliile cazului pentru a avea la dispoziie

informaiile necesare (de ex. rezultatele analizelor)

Se decide ct de general va fi informaia, ceea ce este specific

depinde de ct stie deja pacientul

Se decide ce termeni generali se vor folosi

11


Se programeaz venirea

Se asigura intimitatea pacientului

Se aloc timp suficient

(sursa:Compendiu- Ingrijiri paliative la domiciliu, sub redacia
dr.Marinela Olroiu,Ed. Viaa Medical Romneasc,Buc.,2004,
cap.Managementul aspectelor psihosociale)

Trebuie explorate toate posibilitile mpreun cu medicul i cu

rudele.
Exist posibilitatea unei ameliorri fizice i psihice a pacientului
comparativ cu ali pacieni.
Pot fi momente cnd sunt dificulti n nelegerea medicului.
Cteodat este dificil de efectuat o bun comunicare, mai ales
cnd este vorba despre chestiuni legate de sfritul vieii.
Cnd medicul nu comunic deschis sau evit ntrebrile,
persoana se poate simi frustrat. nelegerea faptului c aceste
probleme apar cteodat, pot diminua frustrarea persoanei i s ajute
la gsirea unor moduri de mbuntire a comunicrii.
n mod ideal, ar trebui fcute aranjamentele legate de sfritul
vieii, din timp ct sunt activi i capabili de a comunica dorinele,
folosind timpul rmas pentru petrecerea cu persoanele dragi.
Se recomand luarea n considerare a urmtoarelor:
- modalitatea de ngrijire i procedurile medicale folosite;
- scrierea unor instruciuni cu anticipaie care includ un
testament i o mputernicire legal medical: o mputernicire
i permite pacientului s numeasc o persoan care ia decizii
n locul lui asupra tipului de tratament, nu numai pentru
persoanele muribunde, ci i n cazul n care pacientul nu
poate vorbi singur;
12

- dac se dorete donarea de organe: n acest caz se

completeaz un card pentru donare de organe, un document
care atest dorina pacientului de a dona anumite organe n
momentul decesului; multe dintre state permit editarea
acestor dorine pe permisul de conducere;
- gestiunea posesiunilor.
6.TULBURRILE PSIHIATRICE N CONTEXTUL NGRIJRII
PALIATIVE
Pacienii care sufer de boli letale manifest o serie de tulburri
psihice, cele mai frecvente fiind anxietatea i depresia nsoite de o serie
de simptome cum ar fi: nelinite sau agitaie, tensiune interioar,
hiperactivitate, insomnie, respiraie sacadat, nencredere, panic,
paralizie, etc. Deseori, manifestrile fizice sau somatice ale anxiet ii le
umbresc pe cele psihologice sau cognitive, fiind simptome manifestate
cel mai frecvent de ctre pacient.
Consultantul trebuie s foloseasc aceste simptome ca indicii cu
ajutorul crora s poat investiga starea psihologic a pacientului, care
este predominant o stare de team, nelinite i agitaie.
Ipoteza conform creia un nivel nalt de anxietate este atins n mod
inevitabil pe parcursul perioadei terminale a bolii nu este corect. Pentru
a decide tratarea anxietii pe parcursul fazei terminale a bolii,
clinicianul (medicul) ar trebui s ia n considerare nivelul subiectiv de
suferin al pacientului, ca impuls primar pentru nceperea tratamentului.
Alte consideraii includ comportamentul problematic al pacientului, cum
ar fi reticena datorat nelinitii, reaciilor din partea familiei n legatur
cu suferina pacientului i balana ntre riscurile i beneficiile
tratamentului.
1. Anxietatea

13

Rspndirea anxietii n rndul bolnavilor de cancer i SIDA

variaz de la 15% la 28%. Studiile referitoare la prevalena
anxietii, n special la persoanele care sufer de cancer, raporteaz
ca preponderen, combinaia ntre simptomele de depresie i
anxietate, mai degrab dect anxietatea singur. Prevalena
anxietii crete odat cu avansarea bolii i cu declinul strii fizice a
pacientului. Prevalena anxietii la bolnavii de SIDA variaz de la
0% la 39%. Pacienii pot manifesta anxietate fa de tratament, de
rezultate, de moarte, pe msura naintrii bolii. Cu ct boala
avanseaz, cu att pacienii devin mai nelinitii. Anxietatea poate
avea loc sub forma unei tulburri de adaptare, a unei boli, a unei
condiii impuse de tratament sau ca o exacerbare a unei tulburri
preexistente.La confruntarea cu fazele terminale de boal, pacienii
cu tulburri de anxietate preexistente se afl n pericolul de a
reactiva aceste simptome. Anxietatea sau panica pot fi recurente n
prezena durerii. Persoanele care au fobii vor avea dificulti, mai
ales n cazul n care tratamentul i determin s se confrunte cu
teama de care sufer(ex. Claustrofobia, teama de ace, teama de a fi
izolat).
Tulburrile de stres posttraumatice pot fi activate la pacienii
aflai pe moarte, deoarece acetia i pot asocia situaia de o anume
experien anterioar, cum ar fi Holocaustul, un atac cerebral sau
cardiac i cu teroarea asociat cu experiena respectiv.
Evaluarea
Simptomele de anxietate la pacienii aflai n ultima perioad a
vieii pot aprea datorit unor complicaii medicale ale bolii sau
tratamentului. Hipoxia, durerea slab controlat, reacie la anumite
tratamente, cum ar fi, de pild, akatisia i strile de respingere i
reticen din partea bolnavului, pot fi prezentate ca stri de anxietate.
La pacienii pe moarte, anxietatea poate prezenta stop respirator
sau cardiac iminent, embolie pulmonar, dezechilibru electrolit sau
dezhidratare.

14

Pe parcursul fazei terminale de boal, cnd pacienii devin mai

puin agitai, exist o tendin de a reduce folosirea sedativelor. Este
foarte important de luat n considerare nevoia de a scdea treptat
benzodiazepinele i opioidele, folosite n doze mari pentru
ameliorarea anxietii sau durerii, cu scopul de a preveni strile acute
de reticen.
Strile de respingere la pacienii n faza terminal deseori se
manifest, mai nti, sub forma agitaiei i anxietii i devin evidente
din punct de vedere clinic, dup cteva zile, spre deosebire de strile
manifestate de pacienii mai tineri i mai sntoi, stri manifestate
datorit unui metabolism slbit.
n ciuda faptului c anxietatea manifestat n faza terminal a
bolii, rezult cel mai frecvent din complicaii medicale, este important
de luat n considerare factorii psiho-sociali care ar putea juca un rol,
n special, la pacienii care sunt vioi i care nu sunt confuzi.
Pacienii deseori sufer de teama de izolare i moarte. Pacienii
claustrofobi se pot teme de ideea de a fi ngropai.
Aceste aspecte pot tulbura consultanii care s-ar putea afla ntr-o
situaie incomoda, nefiind uneori capabili s gseasc cuvinte de
consolare pentru pacient.

Tratament farmaceutic
Pacienilor li se poate administra diazepam, oral sau rectal, n
situaia n care nu este permis administrarea pe alt cale, n doze
similare administrrii pe cale oral. Diazepamul rectal a fost folosit n
mare masur n tratamentul/terapia paliativ n vederea controlrii
anxietii, tulburrilor i agitaiei manifestate n faza terminal a bolii.
Neurolepticele sunt, probabil, clasa cea mai sigur de anxiolitice, n
cazul pacienilor care au probleme cu respiraia.

15

Utilitatea antidepresivelor n tulburrile de anxietate este deseori

limitat n cazul pacienilor aflai pe moarte, deoarece, aceti agen i
necesit sptmni n vederea obinerii unui efect terapeutic.
Sedativele, cum ar fi, analgezicele narcotice sunt folosite, iniial,
pentru controlul durerii, dar sunt eficiente i n cazul dispneei i
anxietii.
Administrarea intravenoas continu a morfinei sau a altor
sedative analgezice permite dozarea atent i controlul tulburrilor
respiratorii, a anxietii, durerii i agitaiei.
n mod ocazional, este obligatorie meninerea pacientului ntr-o
stare de incontien, indiferen pentru a maximiza uurarea
suferinei.
Cnd tulburrile respiratorii nu reprezint o problem major,
este preferat folosirea sedativelor doar pentru analgezice i
adugarea de anxiolitice specifice pentru a controla anxietatea
concomitent.

16

Tabel nr.1
Anxietatea la pacienii aflai n faza terminal
(modificat dup Breitbart-1993,1995;Holland-1989;Payne and Massie2000)
Tipuri de anxietate
Anxietate reactiv/Tulburare de
inadaptare

Cauze
Contientizarea condiiei
terminale
Teama i nesigurana legate de
moarte
Conflicte cu familia sau
personalul medical
Izolarea
Expectaii negative asupra
viitorului

17

Anxietate legat de boal i

tratament

Anxietate produs de infiltrarea

de substane

Control slab al durerii

Tulburri de metabolism
Hipoxie
Hipoglicemie
Hipertiroidie, Hipotiroidie
Dezechilibru electrolitic
Delir
Sngerare
Embolie pulmonar
Anemie
BPOC
Colagenoze
Aritmii cardiace
Cardiomiopatii
Astm
Carcinoid
Medicamente care produc
anxietate
Corticosteroizi
Metoclopramid
Antiemetice
Bronhodilatatori
Glucocorticoizi
Efedrin
Digitalice (intoxicaie)
Lidocain
Fenilefrin
Salicilai
Sedative hipnotice
Teofilin (sevraj)
Sedativele
Benzodiazepinele
Alcoolul

18

Tulburri de anxietate
preexistente
Tulburri generale de anxietate
Panic
Fobii
Tulburri datorate stresului
posttraumatic

Exacerbarea simptomelor legate

de team i simptome medicale
chinuitoare
Trasturi evitante ale
personalitii

Tratament nonfarmaceutic
Interveniile nonfarmaceutice pentru anxietate includ psihoterapia
de susinere a moralului i intervenii comportamentale ce pot fi folosite
separat sau n combinaii.
Psihoterapia scurt de susinere este deseori folosit att n tratarea
crizelor, ct i a problemelor existeniale cu care se confrunt bolnavul.
Ar trebui luat n considerare i includerea familiei n cadrul
interveniilor psihoterapeutice, n special pentru faptul c pacientul aflat
n stare avansat de boal devine din ce n ce mai neputincios i
incapabil s interacioneze.
Terapiile de relaxare, imagistic ghidat i hipnoz pot reduce
anxietatea i, prin urmare, pot crete sentimentul de control din partea
pacientului.
Muli pacieni aflai n faza terminal opteaz pentru folosirea
tehnicilor comportamentale, n ciuda neputinei fizice.
Utilitatea unor asemenea intervenii este limitat n func ie de
gradul de claritate mental a pacientului. n unele cazuri, tehnicile pot fi
modificate, astfel nct s includ chiar i pacienii uor slbii din punct
de vedere cognitiv. Acest lucru presupune o implicare mai activ din
partea terapeutului, n orientarea pacientului, n crearea unui ambient
care s inspire siguran.
O intervenie comportamental tipic ar putea include un exerciiu
de relaxare combinat cu tehnici de imagistic i distragere.
Pacientul este mai nti nvat s se relaxeze, folosind respira ia
pasiv, nsoit fie de relaxarea activ, fie de relaxarea pasiv a
19

muchilor. Aflat ntr-o stare de relaxare, pacientul poate experimenta un

exerciiu de imagistic. Un studiu, fcut la ntmplare, n cadrul cruia sa comparat tehnica de relaxare cu alprazolamul, n tratamentul anxiet ii
bolnavilor aflai n faza terminal de cancer, a demonstrat c ambele
sunt eficiente n cadrul cazurilor anxietii moderate.
Alprazolamul s-a dovedit a fi mai eficient n cazul unui nivel mai
ridicat de anxietate.
2. Depresia
Dou studii recente referitoare la prevalena depresiei bolnavilor de
cancer aflai n faza terminal, sugereaz c prevalena depresiei
pacienilor n timpul ultimelor sptmni sau luni de via, variaz de la
9% la 18%. Existena unor situaii depresive anterioare n familia
bolnavului (ereditare), pot crete riscul dezvoltrii unei asemenea stri.
Multe studii efectuate au descoperit o corelare ntre depresie,
durere i statut funcional. n plus, evaluarea depresiei trebuie s includ
obligatoriu examinarea tratamentelor i a condiiilor fizice care ar putea
reprezenta cauza depresiei.
Corticosteroizii, agenii chimioterapeutici, radiaia cerebral total,
complicaiile metabolico-endocrine la nivelul sistemului nervos central
i sindroamele neoplazice, toate pot cauza simptome depresive.
Evaluarea
Strile depresive i tristeea se manifest pe masur ce pacientul se
confrunt cu moartea. Aceste sentimente pot fi manifestrile unei
suferine anticipate datorate pierderii iminente a vieii, sntii, a unor
persoane dragi i a autonomiei.
n ciuda acestui fapt, depresia major este comun n cadrul
ngrijirii paliative unde a fost nediagnosticat i netratat. Minimalizarea
simptomelor depresive, ca reacii normale, din partea clinicienilor i
dificultile de diagnosticare corect a depresiei, contribuie la
nediagnosticarea depresiei i neadministrarea tratamentului, se datoreaz

20

n mare parte faptului c bolnavii aflai n grad sever de boal nu vor

putea tolera efectele secundare ale antidepresivelor.
Diagnosticarea unui sindrom major depresiv, att la pacienii afla i
n stadiu final, ct i la pacienii bolnavi n general, se bazeaz mai mult
pe simptome psihologice sau cognitive, dect pe simptome
neurovegetative.
Strategia bazrii pe simptomele psihologice de depresie n vederea
determinrii specificului diagnosticului nu este una fr probleme.
Cum ar putea oare medicul s interpreteze sentimentele de
disperare pe care pacientul aflat pe moarte le manifest, n situa ia n
care nu exist nicio speran de vindecare sau refacere?
Sentimentele de disperare, inutilitate sau ideea de sinucidere
trebuiesc explorate n detaliu.
Dei multi pacieni ii pierd sperana de vindecare, ei sunt totui
capabili s spere ntr-un control al simptomelor.
Pentru muli pacieni sperana este contingent abilitii de a gsi
un sens al existenei de zi cu zi. Lipsa speranei nsoit de un sentiment
de disperare i dezolare poate reprezenta un simptom de tulburare
depresiv.
Asemenea pacieni afirm c reprezint o povar pentru familie,
cauznd acesteia suferin i disconfort. Aceste sentimente au o mic
probabilitate s reprezinte un simptom de depresie.
Chochinov et al.(1997) a studiat instrumentele de screening pentru
msurarea depresiei la bolnavii n faza terminal, incluznd un interviu
bazat pe un singur aspect, menit sa evalueze starea depresiv (A i fost
ntr-o stare depresiv n majoritea timpului, n ultimele 2 sptmni?) i
un interviu bazat pe dou aspecte, menit s evalueze starea depresiv i
lipsa de interes pentru efectuarea anumitor activiti, o scal vizual
analoag pentru starea depresiv i un inventar al depresiei.
Interviurile semistructurate au servit drept standard n evaluarea
celor patru metode de screening. Este de remarcat faptul c ntrebarea
din interviul bazat pe un singur aspect a putut identifica n mod corect
diagnosticul fiecrui pacient, depind substanial chestionarul i scala
vizual analoag.

21

Tratament farmaceutic
Medicaia antidepresiv are un rol principal n tratarea pacienilor
diagnosticai cu depresie major, mai ales c antidepresivele prezint, n
plus, un efect marcat n combaterea durerii, prezent frecvent n
simptomatologia de baz a bolnavilor aflai n stare terminal. Factori,
cum ar fi, prognosticul i schema temporar pentru tratament pot juca un
rol important n determinarea tipului de farmacoterapie pentru tratarea
depresiei la pacienii n faza terminal.
Un pacient depresiv cu o expectan de via de cteva luni i poate
permite s atepte 2-4 sptmni, timpul necesar pentru a reaciona la un
antidepresiv standard.
Un pacient cu o expectan de via de mai puin de 3 sptmni, ar
putea reaciona cel mai bine la un psihostimulent cu aciune rapid.
Pacienilor aflai n ultimele zile sau ore de via li se pot
administra sedative sau perfuzii analgezice. Pentru pacienii n faza
terminal, antidepresivele se administreaz la nceput n aproximativ
jumtate de doz fa de doza normal din cauza sensibilit ii
pacientului la efectele secundare.
Psihostimulentele sunt utile n mod special pentru pacienii aflai n
faza terminal deoarece au o aciune rapid i efecte energizante; nu
cauzeaz anorexie, pierdere n greutate sau insomnie la dozele
terapeutice. De fapt, n doze sczute, psihostimulentele pot chiar crete
apetitul.
Abuzul de psihostimulente este aproape ntotdeauna irelevant n
cazul acestor pacieni i medicul nu trebuie s aib reineri vis-a-vis de
un abuz anterior de astfel de substane din partea pacientului.
Ocazional, tratamentul cu stabilizator de serotonin selectiv i
psihostimulant poate fi nceput simultan, aa nct pacientul depresiv s
poat beneficia imediat de efectul psihostimulantului, deoarece
stabilizatorul de serotonin are nevoie de cteva sptmni pentru a-i
face efectul. n acel moment, psihostimulentul poate fi retras.
Methylphenidata i dextroamfetamina sunt administrate la nceput n
doze mici (2,5 5 mg) dimineaa i la prnz.
22

Rezultatele se pot manifesta n timpul primelor dou zile de

tratament i dozajul se crete gradual (de obicei nu se administreaz mai
mult de 30mg pe zi n total). Un beneficiu adiional al stimulantelor este
c au i ele efecte analgezice adjuvante(Bruera, 1997).

Tratament nonfarmaceutic
Depresia, la pacienii cu cancer n faza avansat este tratat n mod
optim printr-o psihoterapie de susinere, tehnici comportamentalcognitive i medicaie antidepresiv.
La pacienii cu cancer avansat, interveniile terapeutice sub forma
consilierii individuale sau de grup, s-au dovedit a fi foarte eficiente n
reducerea tulburrilor psihologice i a simptomelor depresive.
Interveniile cognitiv-comportamentale, cum ar fi relaxarea i
distragerea printr-o imagistic plcut s-au dovedit eficiente n scderea
simptomelor depresive n cazul pacienilor cu un nivel depresiv moderat.
Psihoterapia de susinere, n cazul pacienilor aflai n faza terminal,
const n ascultarea activ i intervenii verbale de susinere.
Chiar dac pacientul se afl ntr-un grad avansat de boal,
psihologul sau medicul nu trebuie s afieze o atitudine solemn sau s
fie reinut din punct de vedere emoional. Pacientul i poate exprima
temerile n faa psihoterapeutului, acesta avnd rolul de a-l ncuraja,
determinndu-l s vorbeasc, mai degrab, de experienele plcute trite
pe parcursul vieii, dect s se concentreze asupra iminenei morii.
Pe lng terapiile de susinere, au fost descrise i alte terapii cu un
potenial benefic n tratarea simptomelor depresive a pacienilor aflai
sub ngrijire paliativ. Aceste noi terapii au fost testate pentru
tratamentul depresiei, demoralizrii. Noile modaliti includ psihoterapia
centrat pe sensul existenial (sperana) i psihoterapia de pstrare a
demnitii.
3. Suicidul i dorina morii precipitate
23

Suicidul i dorina morii precipitate sunt consecine importante i

serioase ale unei depresii clinice, nedepistate i tratate inadecvat. O
ntelegere a dorinei pacienilor aflai n faza terminal, de a precipita
moartea, rmne un element important n tratamentul paliativ.
3.1 Suicidul
Pacienii bolnavi de cancer se sinucid cel mai frecvent n stadiu
avansat de boal. Pe masur ce boala avanseaz, crete i inciden a
durerii, iar durerea ce nu poate fi controlat reprezint un factor de risc
dramatic pentru suicid.
n Scandinavia, cel mai mare grad de inciden pentru suicid a fost
identificat la pacienii cu cancer crora nu li se administra niciun fel de
tratament i nu aveau contact cu niciun sistem medical. Fiind lsat s
nfrunte boala singur, pacientului i se creeaz sentimentul de izolare i
abandon care este critic n dezvoltarea depresiei (Bolund 1985;
Louhivuori i Hakama 1979).
Dei unele studii anterioare sugerau c delirul este un factor
protector cu privire la suicidul n rndul bolnavilor de cancer, experiena
clinic a demonstrat c strile de confuzie reprezint un factor de
contribuie major n ncercrile impulsive de suicid, n special n mediul
spitalicesc.
Pierderea controlului n faa bolii este un factor important n
vulnerabilitatea de suicid. Controlul se refer la disperarea indus de
simptome datorate bolii sau tratamentelor i la nevoia excesiv din
partea unor pacieni de a controla toate aspectele vieii sau morii.
Pacienii care sunt adaptabili i care i accept condi ia au o
probabilitate mai mic de sinucidere dect cei care prezint nevoia
acerb de a controla i cele mai mici detalii ce implic ngrijirea i
tratamentul lor.
Totui, uneori i pacienii care nu au tendina de a controla totul,
pot experimenta un mare grad de tulburare i nelinite care se poate
manifesta prin: pierderea motilitii, paralizie, afonie, inabilitatea de a
24

mnca sau nghiii. Lucrul cel mai suprtor pentru pacieni este
sentimentul c i pierd controlul mental, n special n momentele cnd
sunt sedai sau confuzi.
Pacienii pot fi afectai i de perioada lung de suferin cu care se
confrunt, perioad n care ei simt c reprezint o povar pentru familie
i pentru cei care i trateaz. Astfel, pacienii se simt i mai izola i i
abandonai. Prezena unui suport puternic pentru pacient poate
reprezenta un control extern n comportamentul suicidal i poate reduce
n mod semnificativ riscul de suicid.
Este bine tiut faptul c majoritatea pacienilor n faza terminal,
experimenteaz ocazional ideea de sinucidere ca pe un mijloc de a scpa
de ameninarea de a fi copleiti de boal i vor dezvlui aceste gnduri
unei persoane.
Studiile relev faptul c pacienii care sufer n mod semnificativ
de depresie, ideea de suicid este relativ n frecven limitat. n rndul
pacienilor cu cancer care sufereau de dureri mari, ideea de suicid s-a
nregistrat n procent de 17%.
3.2. Evaluarea i abordarea ideii de suicid la bolnavii n faza terminal
Unii medici sau asistentele nu intervin n cazul unei idei de suicid,
fie pentru c acetia consider ca o astfel de idee din partea pacientului
este raional ( i spun: la fel a simi i eu), fie consider c orice
intervenie ar fi inutil (i spun: va muri oricum!). Aceasta este o
eroare major din mai multe motive. Suicidul poate fi foarte
traumatizant pentru familie, pentru cei care acord asisten medical
bolnavului i chiar pentru pacient nsui.
Pacienii deseori se rzgndesc i chiar resping ideea sinuciderii
dup ce au ocazia de a-i dezvlui problemele i inten iile ctre un
specialist atent.
Dei este bine de intervenit atunci cnd factorii medicali i
psihiatrici reprezint clar fora care conduce i susine pacientul, totui
exist circumstane n care interveniile exagerate i controlul excesiv
poate fi contraindicat. Acest lucru este cel mai evident la pacien ii cu

25

grad avansat de boal pentru care alinarea i controlul simptomatic sunt

preocupri primare.
3.3 Dorina morii precipitate
Cteva studii au demonstrat c depresia joac un rol semnificativ
n dorina pacienilor de a-i grbi moartea.
Chochinov (1995) a descoperit c 45% din pacienii n faza
terminal, care se aflau n ngrijire paliativ, au recunoscut i confirmat
c au avut cel puin o dorin trectoare de a muri, ns aceste episoade
erau de scurt durat i nu reflectau o dorin susinut.
Totui, 9% din pacieni au raportat o dorin inechivoc de a grbi
moartea i au indicat faptul c au pstrat cu consecven aceast dorin
de-a lungul timpului. Din rndul acestui grup 59% din pacieni au primit
diagnosticul de depresie, comparativ cu o preponderen de 8% la
pacienii care nu au avut o dorin real de a muri.
Pacienii diagnosticai cu depresie au o probabilitate de 6-7 ori mai
mare de a-i dori precipitarea morii, dect pacienii care nu sufer de
depresie. Pacienii ce manifest dorina de a muri, sufer n mod
semnificativ din pricina durerilor i au mult mai puin susinere social.
Dorina de a precipita moartea apare i ca o funcie a disconfortului
psihologic i a factorilor sociali, cum ar fi: suportul social, bunstarea
spiritual, calitatea nivelului de tri i percepia de sine ca fiind o povar
pentru ceilali.
Date recente sugereaz faptul c la majoritatea pacien ilor n faza
terminal, dorina de via, msurat conform unei scri analoge, tinde
s aib o fluctuaie rapid n timp i este corelat cu anxietatea, depresia,
dificulti de respiraie, pe masur ce se apropie momentul decesului.
Tratamentul depresiei poate reduce dorina precipitrii mor ii i
poate, deasemenea, s creasc dorina de a aborda terapii de susinere.
3.4 Intervenii n cazul disperrii la sfritul vieii
Rspunsul unui clinician n ceea ce privete disperarea la sfritul
vieii, aa cum este manifestat de exprimarea dorinei de a precipita
26

moartea din partea pacientului, are implicaii importante i evidente

pentru toate aspectele tratamentului i afecteaz pacienii, familia i
personalul medical.
Aceste probleme trebuiesc abordate rapid i n mod sbuit, aa
nct s se poat oferi pacientului voina de a discuta factorii ce
contribuie la suferina acestuia, suferin ce declanseaz dorina de a
muri.
Acest tip de disperare a fost descris n mod variabil ca o suferin
spiritual, demoralizare, pierderea demnitii i a sensului existenei.
Majoritatea specialitilor cred c abordarea agresiv a strii
depresive fizice i psihologice va putea preveni dorina de a muri a
pacientului sau dorina de suicid.
De exemplu, exist un consens general conform cruia depresia
avansat poate fi tratat n mod eficient n contextul fazei terminale de
boal. Totui, niciun studiu nu a decis nc dac un asemenea tratament
al depresiei influeneaz direct dorina morii precipitate. Exist dou
mari aspecte n curs de judecare n rndul bolnavilor de SIDA i de
cancer, n ceea ce privete examinarea acestei ntrebri specifice.
Deoarece, depresia i dezndejdea nu sunt noiuni identice (dei strns
corelate), este important testarea empiric a interveniilor clinice.

4. Delirul
n plus fa de propriile efecte adverse, delirul poate interfera
dramatic cu recunoaterea i controlul altor simptome psihologice i
fizice, cum ar fi durerea n stadiile finale de boal.
4.1. Prevalena
Delirul este cea mai comun i serioas complica ie
neuropsihiatric la pacienii cu boli avansate, cum ar fi cancer, SIDA, n
special n ultimele sptmni de via, cu o rat de prevalen ntr-un
27

procent ce pornete de la 25% pn la 85%. Pereira (1997) a gsit o

prevalen a deteriorrii cognitive la pacienii cu cancer de 44% i
aproape de momentul decesului procentul s-a ridicat la 62%.
ntr-un studiu recent, Breitbart (2002) a descoperit ca 54% din
pacieni i-au amintit experiena delirului dup revenirea din acea stare.
Factorii care prevedeau amintirea delirului au inclus gradul de pierdere
pe termen scurt a memoriei, severitatea delirului i prezena tulburrilor
perceptuale (cu ct mai severe, cu att mai puin probabil ca pacientul
s-i aminteasc). Pacienii cu delir hipoactiv erau la fel de afectai ca
pacienii cu delir hiperactiv.
4.2. Evaluarea
Delirul, n contrast cu demena, este conceptualizat ca fiind un
proces reversibil.
Reversibilitatea delirului este deseori posibil chiar i la pacien ii
cu boli n grad avansat, dar este probabil s nu fie reversibil n ultimele
24-48 de ore de via, cu un rezultat atribuit, probabil insuficienei
multiple de organe care au loc n ultimele clipe de via.
n literatura paliativ de specialitate, delirul din ultimele zile de
via este deseori caracterizat ca nelinitea terminal sau agita ia
terminal. Din pacate, delirul este deseori confundat, diagnosticat
incorect i tratat necorespunztor sau chiar netratat la bolnavii n faza
terminal.

4.3. Delirul reversibil versus delirul ireversibil

Delirul rmne relevant la bolnavii n faza terminal, incluznd
cutarea cauzelor, corectarea acelor factori i abordarea simptomelor de
delir.
28

Rezultatul ideal i deseori realizabil este un pacient treaz, alert,

calm, intact din punct de vedere cognitiv, nu psihotic i care s poat
comunica coerent cu familia i personalul medical.
La pacientul n faza terminal care prezint starea de delir
terminal, abordarea difer, prezentnd un numr de dileme, iar rezultatul
clinic dorit ar putea fi n mod semnificativ alterat.
Delirul poate avea multiple etiologii poteniale. La pacien ii cu
cancer avansat, de pild, delirul se poate datora efectelor directe sau
indirecte ale acestei boli sau efectelor tratamentului, medica iei,
dezechilibrului electrolit, insuficienei unui organ vital, infecii,
complicaii vasculare. Analgezicele cu efect sedativ (narcotice), n
special meperidin, sunt cauze comune ale strilor de confuzie, n mod
particular, n cazul btrnilor sau bolnavilor n faza terminal.
Majoritatea specialitilor n tratamentul paliativ fac un studiu de
diagnosticare doar n momentul n care o etiologie suspectat clinic
poate fi uor identificat cu un uz minim de proceduri i poate fi tratat
eficient prin intervenii simple care s nu produc riscuri de cauzare a
unui disconfort suplimentar pentru pacient.
Cauzele delirului la pacienii cu grad avansat de boal
(modificat dup Bruera-1992, Lawlor-2000)
Cauze legate de sistemul nervos central:
- tumor cerebral ;
- infecii ale SNC.
Cauze indirecte:
- hipertermie;
- encefalopatie hepatic sau uremic;
- embolie pulmonar;
- insuficien cardiac congestiv;
Efecte adverse din:

29

ageni chimioterapeutici;
radiaii;
sedative;
antivirale.

Infecie:
- sepsis;
- infecii oportuniste.
Anomalii hematologice:
- anemie sever;
- coagulopatie intravascular diseminat;
- deficiene nutriionale;
Un studiu recent al delirului la pacienii aflai n centre de ngrijire
paliativ a descoperit c etiologia delirului este datorat unor factori
multiplii n marea majoritate a cazurilor.
Dei delirul s-a instalat la 88% din pacienii aflai n ultima
sptmn de via, acesta s-a manifestat ca fiind reversibil n
aproximativ 50% din episoade.
Cauzele delirului, asociate cel mai mult cu reversibilitatea au
inclus deshidratarea i medicaia psihoactiv sau opioid.
Encefalopatiile hipoxice sau metabolice au avut o probabilitate mai
mic de reversibilitate n faza terminal a delirului.
Prin urmare, chiar i n stadiul terminal al delirului, o alctuire
diagnostic ar trebui s includ o evaluare esenial a potenialelor cauze
reversibile ale delirului, reducnd orice investigaie care ar fi apstoare
pentru pacient. Un examen complet al strii fizice ar trebui efectuat
pentru a evalua sau a evidenia deshidratarea sau insuficien a multipl de
organe.
7. APLICAIILE PSIHOTERAPIEI

30

Rolul medicului de familie crete ca valoare n ngrijirile pe care

le acord celui bolnav de o boal fizic sau psihic, de o boal acut,
cronic sau terminal, dar i de a participa activ la pstrarea echilibrului,
a coeziunii familiale i a sntii familiei confruntat cu boala, deoarece
bolile exist din antichitate fr vreo schimbare. Noi suntem cei care
ne-am schimbat n sensul ca am nvat s surprindem n ele aspecte pe
care altdat le ignoram(J.Charcot). Reaciile emoionale ale bolnavului
sunt de cele mai multe ori imprevizibile, fcnd dificile comunicarea i
ngrijirea ulterioar.
Cei mai multi pacieni, n urma aflrii adevrului, vor tri pn la
sfritul vieii ntr-un comar continuu. Diagnosticul de boal incurabil
este asimilat unei condamnri la moarte, situaie pe care n mod normal
nu o accept, dezvoltnd o serie de manifestri i sentimente greu de
manageriat de ctre medic i echipa de ngrijire paliativ.
Cele mai cunoscute reacii sunt:
* teama de moarte exprimat prin ntrebri precum: Ce va simi
cnd va muri?, Cnd va muri?, Cum va muri?;
* teama de durere fizic starea de depresie (pacien ii devin
introvertii, retrai, disperai, apatici, lipsii de speran);
* sentimentul de abandon lipsa suportului din partea cel pu in a
unei persoane dragi;
* izolarea social contient de degradarea fizic n care se afl, va
refuza vizitele unor prieteni sau rude, suferina se va accentua;
* pierderea autocontrolului, autonomiei, confortului;
* ruine manifestat fa de starea de dependen , ca urmare a
evoluiei bolii, n satisfacerea unor necesiti fizice;
* autocomptimire, eec;
* furie, agresivitate, revolt ndreptat ctre medic, familie,
ngrijitori, divinitate, propria persoan;
* negare, culpabilizare De ce mi se ntampl tocmai mie?;
* plns, umor, rugaciune;
* acceptare atunci cnd raiunea este naintea emoiilor.

31

Strategii care vin n sprijinul adaptrii pacienilor

- sprjinirea i respectarea mecanismelor proprii de adaptare a
pacientului studierea mecanismelor care l-au ajutat n
trecut, ce il ajut n prezent i ce anume percep ei c i-ar
ajuta cel mai bine;
- ajutor n exprimarea i nelegerea emoiilor proprii;
- ajutor n meninerea i ntrirea relaiilor cu persoanele
apropiate;
- furnizarea de informaii corecte i implicarea n tratament i
ngrijire;
- permisiunea de a alege i a deine controlul asupra strii lui;
- ndemnul s-i pun ordine n afaceri, s fac formalitile de
motenire, s se implice n stabilirea aranjamentelor de
nmormantare;
- ajutor n meninerea normalitii;
- s fie ajutai n meninerea unui nivel ridicat al funcionrii
fizice i mentale;
- s fie ncurajai s poarte propriile haine i s-i pstreze
obiceiurile.
O alt abordare este cea spiritual, care se refer la sensurile i
scopul n via a unei persoane. Se refer, de asemenea, la rela ia
persoanei fa de o putere superioar sau o energie care d sens vie ii.
Ctre sfritul vieii, oamenii se gndesc din ce n ce mai frecvent la
chestiunile spirituale.
Religia cretin respinge teoria distrugerii sufletului odat cu
moartea. Sufletele asigur nemurirea noastr spiritual, dup moartea
fizic, biologic a trupului.
Un alt ajutor pe care credina cretin l ofer celor afla i n pragul
prsirii vieii este modul n care ni se explic teama de moarte,
sentiment aproape general i cum putem s depim sau s diminum
acest sentiment.

32

Raymond Moody a publicat o serie de articole despre tanatologia

psihologic n revist Garun, avnd ca tem cazurile de revenire din
moarte clinic, demonstrnd caracterul trupului spiritual al omului.
Aceast perspectiv privind sperana vieii de apoi face ca
anxietatea n faa morii s fie diminuat, desprirea s fie mai uor de
ndurat.
n Centrul de ngrijire i Asisten Social, Pucioasa, am aplicat
unui grup de 30 vrstnici un chestionar de auto evaluare a fricii de
moarte, obinnd un scor total de 262 puncte.
Acelai grup a vizionat un film documentar privind relatrile unor
oameni care au trecut prin experiena morii clinice. Ulterior testul a fost
reaplicat, obinndu-se, de aceast dat, un scor total de 176 puncte, ceea
ce reprezint o diminuare a anxietii cu 32,82%.
Aceast tanato pedagogie aduce nu numai ntelegerea necesar,
dar i linitea necesar, spre a o suporta mai bine, cu mai puine neliniti
i ndoieli, mai senini i mai mpcai.
Bolnavul vrstnic trebuie neles, innd cont de limitele cognitive
i de particularitile afective i comportamentale.
Modificarile psihologice se apreciaz n contextul personalit ii
bolnavului, cele conservate sub trecerea timpului, iar situaia patologic
infaust se cuantific n afara procesului de mbtrnire. O tendin a
omului vrstnic este de exacerbare a trsturilor de personalitate
dominante, fcnd comunicarea uneori dificil.
Conduita ideal a intelectualului vrstnic este reflectat n maxima
Prof. Dr. B. Luban Plozza La btrnee, trebuie conservat focul
sacru. S serveti pn la capt i s dispari dup ce ai servit fr s fi
servit. S rmi student i ucenic pn la moarte.

33

Bibliografie
1. Andrei Atanasiu, Tratat de psihologie medical, Ed. Oscar Print,
Bucureti, 1998
2. A. A. Nalceagian, Enigma morii, eseuri asupra tanatologiei
psihologice, Ed. EuroPress Group, Bucureti, 2004
3. Bolund C., associate professor, Psychosomatic Department,
Radiumhemmet, Department of Oncology, Karolinska Hospital,
Stockholm, Sweden, Journal of Psychosocial Oncology, Volume 3,
Issue 1 June 1985
4. Boris Luban Plozza, Ioan Bradu Iamansdescu, Dimensiunea
psihosocial a Practicii Medicale, ediia a II a, Ed. InfoMedica,
Bucureti, 2003
5. Boris Luban Plozza,Legturi de via,Editura Medical,
Bucureti, 2001
6. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine
for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients.
Psychosomatics 2002;43:17582.
7. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson L, McClement S,
Harlos M. Dignity in the terminally ill; a cross-sectional cohort
study. Lancet 2002;360:202630.
8. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S. Depression,
hopelessness, and suicidal ideation in the terminally ill.
Psychosomatics 1998;39:36670
9. Cristian Constantin Turcanu, Arta de a muri ghid practic n
vederea trecerii cu succes prin experiena morii, Ed. Solaris, Iai,
2007
10.David R. Hawkins, Sinele: Ralitate i subiectivitate, Ed. Cartea
Daath, 2006
11.Lupsa R., Csiki C., ngrijirea paliativ n practica medical, Ed.
Alutus, 2003
12.Lupsa R., Gagyi O. B., Bariere n comunicarea cu bolnavii
suferinzi de boala canceroas, BMJ, 2003, nr. 10
34

13.Marinela Olroiu, Compendiu ngrijiri paliative la domiciliu

pentru echipa multidisciplinar, ediia I, Ed. Viaa Medical
Romneasc, Bucureti, 2004
14.Tiberiu Rudica, Psihologie uman i paradoxuri ale existenei , Ed.
Polirom, Bucureti, 2006
15.William Breitbart, M.D., Christopher Gibson, Harvey Max
Chochinov, Palliative Care, The American Psychiatric Publishing
Textbook Of Psychosomatic Medicine, Ed. Doyle, 2003

35