Etic si legal in psihozele afective

Daniela Damir, Elena Toader*

*Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T. Popa" Iasi, Facultatea de Bioinginerie Medicala,
Catedra Managementul Sistemelor de Sanatate, Disciplina Medicina Legala
In decursul istoriei practicii medicale, psihiatrii si-au exercitat profesia in interesul pacientului, avand
tendinta de a minimaliza aspectele etice ale acesteia, unicul scop fiind vindecarea afectiunii.
Multitudinea de incertitudini si ambiguitati ce se regasesc in psihiatrie si implicit in psihiatria
expertala (care in anumite limite pot fi pastrate) justifica partial negarea si refuzul unor principii
etice, deoarece luarea fiecarei decizii pe baza componentei etice ar duce la aparitia unui cerc vicios.
In ultimii 20-30 de ani, etica psihiatrica, a devenit un subiect foarte dezbatut, constatandu-se o
crestere a interesului medicilor, nu numai a psihiatrilor, pentru aspectele etice ale profesiei medicale.
Lucrarea de fata va analiza unele aspecte referitoare la implicatiile de ordin deontologic ale
psihiatriei expertale, al carei caracter interdisciplinar determina implicarea profunda a
responsabilitatii si constiintei etice a expertului.
Caracterul interdisciplinar al psihiatriei expertale este dat de relatiile pe care aceasta le stabileste pe
de o parte cu stiintele biomedicale (fiziopatologie, medicina interna, endocrinologie, genetica) si pe
de alta parte cu stiintele socio-juridice (in special dreptul penal, criminologie) (15).
Pollack a dat o definitie mai restransa termenului de "psihiatrie legala", acesta fiind limitat la
actiunile psihiatrului care vin in sprijinul legii, ceea ce el numeste "psihiatria in scopuri legale"
(responsabilitatea criminalului, competenta in momentul crimei, custodia minorilor, capacitatea
succesorala). In aceste situatii opiniile psihiatrului sunt luate in considerare de catre jurat pentru a
ajuta la luarea unei decizii. De aici decurge firesc intrebarea daca este etic ca un psihiatru sa
serveasca justitia sau o alta persoana si cine este de fapt ajutat - pacientul, avocatul, tribunalul - in
acest caz "pacientul" nefiind unul obisnuit din punct de vedere al relatiei medic-pacient (3).
Bolnavul psihic prezinta cel mai adesea un comportament periculos ce poate fi considerat ca o stare
de necesitate care impune obligativitatea tratamentului si eventual a vindecarii, solicitand
psihiatrilor si expertilor legisti abordarea de o maniera etica si legala a cazului, pentru a nu lasa
imaginea unui abuz asupra drepturilor omului (9).
Spre deosebire de medicina clinica unde pacientul nu poate fi tratat fara consimtamantul liber si
informat, psihiatrii se confrunta cu situatia in care trebuie sa trateze un bolnav care nu este capabil
sa-si exprime consimtamantul. Probleme etice deosebite nu apar numai in aceasta situatie, ci si in
cazul consimtamantului in cunostinta de cauza (consimtamantul informat) care a devenit un factor
major in tratamentul obligatoriu in ultimele decenii, constituind o problema atat in cazul internarii
voluntare in spital cat si in tratamentul pacientilor neinternati.
Pentru ca un pacient sa fie apt sa-si dea consimtamantul sunt necesare mai multe premize: punerea
la dispozitie a informatiilor necesare luarii unei decizii, capacitatea da a intelege informatiile si de a
le folosi rational si nu in ultimul rand lipsa oricarei constrangeri (3).
Cel mai adesea pacientii intampina dificultati in retinerea si intelegerea informatiei necesare obtinerii
consimtamantului pentru spitalizare sau tratament, ceea ce ridica o problema etica dificila pentru
psihiatrul legist. Pentru el este evident ca pacientul are nevoie de tratament, dar este incapabil sa
inteleaga informatiile necesare obtinerii unui consimtamant in cunostinta de cauza.
Periculozitatea comportamentului bolnavilor psihici (atat pentru ei cat si pentru cei din jur) a facut
ca multa vreme acestia sa fie marginalizati, inlaturati din viata sociala. Evolutia psihiatriei in ultimele
decenii, a obligat la redefinirea bolilor psihice, astfel incat, dificultatile de adaptare la normele
morale si sociale sa nu mai fie considerate boli psihice, iar legislatiile prevad conditii speciale pentru
internare/externare. Pentru internarea intr-o institutie psihiatrica trebuie indeplinite anumite

conditii: cererea expresa a pacientului, eliberarea certificatului medical, acordul responsabilului

medical al institutiei (9).
Codul Penal reglementeaza masurile privind internarea bolnavului psihic intr-o unitate medicala de
specialitate, acestea putand fi aplicate cand bolnavul "se afla intr-o stare care prezinta pericol
pentru societate" sau "in mod provizoriu in cursul urmaririi penale sau a judecatii" (9).
In practica medicala am intalnit luarea acestor masuri de siguranta in schizofrenii (pierderea
capacitatii de comunicare, refuzul realitatii, aparitia ideilor delirante si a halucinatiilor ca o tentativa
de reconstructie a unei noi realitati), in epilepsii (paroxisme psihomotorii insotite de automatisme si
alte activitati motorii involuntare precum si amnezie postcriza) si in oligofrenii (deficit global al
functiilor de cunoastere caracterizat prin saracie intelectiva, imaturitate afectiva, sugestibilitate
marcata) (15).
Reguli si recomandari privind internarea involuntara a unui bolnav psihic intr-o unitate de
specialitate se regasesc in Rezolutia Comitetului de Ministri ai Consiliului Europei nr. 2/1983 (9).
Internarea voluntara sau involuntara a bolnavului psihic intr-o institutie de specialitate este urmata
de stabilirea unui diagnostic si apoi instituirea obligatorie sau nu a unui tratament. Probleme de
ordin juridic, etic, practic apar in special in situatia in care pacientul este internat involuntar, spre
deosebire de cazul spitalizarii voluntare, cand trebuie sa existe intotdeauna consimtamantul in
cunostinta de cauza.
Aspectele legate de internarea involuntara ce ingradeste drastic libertatea unei persoane
(obligativitatea tratamentului medicamentos, tehnologiile terapiei electroconvulsivante,
psihochirurgia si chiar psihoterapia) au fost cel mai adesea criticate si considerate a fi abuzuri de
natura etica. Criticile au minimalizat insa importanta deosebita a unui act psihiatric fundamental diagnosticul - ce sta la baza tuturor activitatilor psihiatrice. Toate deciziile ulterioare si anume
spitalizarea pacientului, metodele de tratament aplicate, pacientii carora le sunt aplicate, au la baza
stabilirea diagnosticului.
Aspectele etice ce decurg din elaborarea diagnosticului se refera la intrebuintarea eronata a acestuia
fie printr-o incadrare excesiva, rigida intr-o anumita categorie diagnostica prin incompetenta, fie
prin tendinta subiectiva de rezolvare a unor probleme doctrinare cu caracter socio-economic (15).
Aplicarea eronata a unui diagnostic unor categorii de persoane implica privarea de libertate,
expunerea la tratamentul nociv si riscul de a fi etichetat pe toata durata vietii. De aceea, expertul
legist are obligatia de a nu participa la victimizarea psihiatrica (cautarea de catre bolnav a refugiului
in boala) prin erori de diagnostic sau concluzii expertale ambivalente. Etichetarea este una dintre
cele mai nefericite consecinte ale aplicarii eronate a unui diagnostic psihiatric, ce poate sustine
prejudecatile celor ce considera o anumita persoana "nebuna" sau poate provoca o reactie deosebita
chiar individului etichetat ca fiind bolnav psihic, amplificandu-i anxietatea, depresia (16).
Exista doua categorii de situatii cand pot aparea erori de diagnostic: cu scop si fara scop (3). Din
prima categorie fac parte situatiile in care psihiatrul pune un diagnostic standard unei persoane
pentru atingerea unui scop nemedical, asupra sa fiind exercitate anumite presiuni din partea
familiei, autoritatilor politice.
Cea mai mare parte a erorilor de diagnostic apartin insa celei de a doua categorii, celei fara scop,
ele fiind mult mai subtile si mai dificil de identificat si combatut, fiind diferite de greselile de
diagnostic. Greselile de diagnostic sunt urmarea unor deficiente de pregatire profesionala sau lipsei
unor date despre pacient. In cazul erorilor de diagnostic fara scop, psihiatrul fara a fi constient sau
pe deplin constient, pune un diagnostic incorect pacientului datorita unor factori extrinseci, avand la
dispozitie atat informatia cat si pregatirea necesara.
Pentru evitarea situatiilor in care apar erori de diagnostic este necesar ca stabilirea acestuia si
observatia clinica sa nu aiba caracter de urgenta, in psihiatrie fiind justificata prelungirea

observatiilor daca exista suspiciunea unor elemente de simulare, disimulare, suprasimulare,

metasimulare (15).
Un alt element cheie in stabilirea unui diagnostic cat mai obiectiv il constituie realizarea tuturor
investigatiilor paraclinice de specialitate, testelor psihologice, descrierea ampla a simptomatologiei si
formularea diagnosticului dupa nomenclatura internationala. De asemenea este necesara existenta
unei corelatii intre caracterul tulburarilor psihice si aspectele infractiunii (mobilul crimei) deoarece
acestea au rolul de a sustine diagnosticul ca element probator in justitie.
Confirmarea diagnosticului se face in cadrul comisiilor de expertiza medico-legala, psihiatrica, uneori
fiind necesara o reevaluarea a acestuia pentru a evidentia gradul de deteriorare psihica ulterioara,
modalitatea de evolutie a bolii si conditiile in care s-ar putea realiza recuperarea si reinsertia sociala
(15).
Una dintre dilemele etice care se asociaza cu tratamentul obligatoriu se refera la predictia
periculozitatii, specialistul avand obligatia etica de a realiza o cercetare amanuntita din punct de
vedere metodologic pe baza informatiilor pe care le detinem si sa elaboreze concluzii privind
viitoarea periculozitate, pentru a stabili tratamentul necesar (3).
Consimtamantul in cunostinta de cauza (consimtamantul informat) pentru aplicarea tratamentului,
pune de asemenea probleme etice deosebite atat in cazul internarii voluntare, cat si in tratamentul
pacientilor neinternati. Asa cum am mai amintit pentru obtinerea consimtamantului sunt necesare:
accesul la informatie, capacitatea pacientului de a intelege informatia si lipsa constrangerii.
Dreptul de a refuza tratamentul, accesul la informatie si dezvaluirea acesteia (informarea
pacientului despre "conotatiile renuntarii la privilegiul intimitatii") constituie alte dileme etice actuale
ale tratamentului obligatoriu (3).
O problematica importanta, aparuta recent, ca urmare a accentuarii autonomiei pacientului si a
consimtamantului in cunostinta de cauza, se refera la natura informatiilor ce trebuie comunicate
bolnavului (caracterul informatiilor pe care acesta trebuie sa le dea in timpul) la dreptul de a nu
vorbi al pacientilor internati obligatoriu, precum si la consecintele divulgarii informatiilor necesare
unui tratament adecvat (3).
Aspectele etice ridicate de refuzul tratamentului medicamentos de catre persoanele cu tulburari
psihice nu sunt diferite de cele ridicate de tratamentul psihiatric propriu-zis. In situatii de urgenta,
ce implica pericolul de vatamare fizica a pacientului sau a celor din jurul sau, se recomanda
administrarea medicatiei fara consimtamantul pacientului, fiind necesara constatarea ca acesta nu
este capabil sa ia decizii in baza informatiilor .
Un alt aspect etic deosebit ce caracterizeaza relatia terapeut - pacient si care in psihiatrie are o
importanta covarsitoare este legat de pastrarea confidentialitatii. Aceasta se refera la aspectele ce
nu pot fi dezvaluite fara acordul pacientului si anume: dezvaluirile pacientului in timpul
psihoterapiei, concluziile examinarilor, investigatiile clinice si paraclinice, prognosticul si nu in ultimul
rand tratamentul aplicat.
Principiile etice ce caracterizeaza responsabilitatea expertului legist sunt asemanatoare cu cele ce
guverneaza responsabilitatea profesiei medicale in general, cu specificarea ca in cazul psihiatriei
expertale apar implicatii etice atat asupra individului si societatii cat si asupra domeniului juridic cu
care este in stransa legatura (15).
Multe dintre dilemele etice ce caracterizeaza domeniul psihiatriei legale, pe care le-am analizat in
acest material, nu-si gasesc o rezolvare imediata, in multe tari, chiar si in Statele Unite, psihiatria
expertala ca subspecializare fiind intr-o faza incipienta (3).
Cel mai important insa pentru psihiatrul legist este sa urmareasca obtinerea unui avantaj din relatia
medic - pacient, el avand posibilitatea de a ajuta intr-un mod diferit de cel al terapeutului deservind
societatea prin intermediul legii.
Bibliografie
[1]. Albernhe T. Criminologie et psychiatrie, Ellipses, Paris, 1997

[2]. Belis V. si colaboratorii. Tratat de medicina legala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995
[3]. Bloch S., Chodoff P. Etica psihiatrica, Asociatia psihiatrilor liberi, Bucuresti, 2000
[4]. Danescu G. Probleme judiciare in psihiatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1973
[5]. Dragomirescu V.T. Problematica si metodologie medico-legala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1980
[6]. Gelder M., Gath D. Tratat de psihiatrie, Asociatia psihiatrilor liberi si Geneva Initiative on
Psychiatry, Oxford, 1994
[7]. Georgescu M. Psihiatrie - Ghid Practic, Ed. National, Bucuresti, 1998
[8]. Manus A. Psihoze si nevroze, Ed. Stiintifica, Bucuresti, 2000
[9]. Moldovan T. Tratat de drept medical, Ed. All Beck, Bucuresti, 2002
[10]. Paris J. Bordeline Personality Disorder a Multidimensional, Approach. Amer. Psychiatr. Press.,
Washington, 1994
[11]. Predescu V. Psihiatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1976
[12]. Scripcaru Gh. Deontologie medicala si mass-media, Iasi, 1992
[13]. Scripcaru Gh., Astarastoae V. Substratul natural, etic, stiintific si legal al drepturilor omului si
riscurile incalcarii lor, in Psihiatria si conditia umana, Ed. Psihomnia, Iasi, 1995
[14]. Scripcaru Gh. si colaboratorii. Bioetica, stiintele vietii si drepturile omului, Ed. Polirom, Iasi,
1998
[15]. Scripcaru Gh., Astarastoae V., Boisteanu P., Chirita V. Psihiatrie medico-legala, Ed. Polirom,
Iasi, 2002
[16]. Tudose F., Tudose Catalina, Dobrovici Letitia. Psihopatologie si Psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Informatica, Bucuresti, 2002
Resurse Internet - Internet Resources
SBCP - Society for Bioethics and Classical Philosophy
Society for Bioethics and Classical Philosophy offers a description of events, the intersection of the
fields, and resource links.
www.meddean.luc.edu/ssom/depts/bioethics/sbcp
Bioethics Bulletin - University of Buffalo
University of Buffalo offers a bulletins with contacts and resources for bioethics issues and events.
wings.buffalo.edu/faculty/research/bioethics/news.html
BIO - Bioethics Issues: Gene Therapy
Survey the Biotechnology Industry Organization's overview of gene therapy oversight.
www.bio.org/bioethics/genetherapy.asp
University of Pittsburgh - Center for Bioethics & Health Law
Details its MA in bioethics, as well as its joint degrees in law, medicine, and public health. Read
about its degree and research programs.
www.pitt.edu/~bioethic
University of Southern California - Bioethics Program
Describes its bioethics minor and lists the courses required for its completion.
www.usc.edu/dept/publications/cat2002/las/LAS_Bioethics