BOLILE AORTEI,ARTERELOR

PERIFERICE SI VENELOR

ARTERIOPATIA PERIFERICA
Etiologie:
Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue
-patogenie similara cu a bolii cardiace ischemice (coronare);formarea
placii de aterom
-factori de risc: -fumat
- HTA
- DZ
- dislipidemie
Manifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de aterom:
-circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta circulatorie
vertebrobazilara,AVC
-aa.renale:HTA,IR
-aa.mezenterice:infarct enteromezenteric
-mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatia intermitenta)
,ischemie acuta

ARTERIOPATIA PERIFERICA
Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:

Mecanismul lezional:
-hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv
lumenul(>70%:stenoza critica);
-stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort
-evolutie lenta in timp
-trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura/ruptura unei
placi (placa instabila)-tromboza supraadaugata
- agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi

-tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA

-instalare acuta

ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA

Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale
AP:
Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de
ischemie prin angiogeneza si dilatarea micilor
anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si
poststenotice ale arterei;

Modul de debut:
-debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu
dezvoltare de circ.colaterala
-debut brusc-ischemie acuta

ARTERIOPATIA PERIFERICA
CRONICA
mb.inferioare-segm.aortoiliac
-femuropopliteu
-infrapopliteu
afectarea este variabila si asimetrica
2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta
-ischemia critica

CLAUDICATIA INTERMITENTA
durere ischemica a musculaturii mb.inferioare (crampa
musculara) , precipitata de mers si remisa in
repaus,reapare la reluarea efortului ; manifestari atipice
la virstnici
localizare in functie de localizarea
obstructiei(picior,gamba,coapse,fese)
apare dupa o distanta de mers = indice de claudicatie
pattern ciclic-determinat de dezvoltarea circulatiei
colaterale

CLAUDICATIA INTERMITENTA
Clasificarea Leriche Fontaine:
stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prin
ex.clinic sau dif.metode de explorare
stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de
mers
IIb:claudicatie intermitenta <200m
stadiul III:ischemie de repaus;
stadiul IV:ischemie de repaus;dureri +tulburari
trofice cutanate (ulceratii ,necroza,gangrena)

Evaluare:
1.clinica existenta altor determinari aterosclerotice
-pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de
unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)
-sufluri (atesta turbulenta fluxului)
-temperatura scazuta
-paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75 +miscari in
articulatia gleznei :semnul Buerger)
-timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10
sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)
-atrofie musculara
-reducerea pilozitatii,unghii friabile
-ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei
pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial

Evaluare:
2.masurarea indice glezna brat ( TA sistolica
glezna/TAs brahiala;
N=1-1,3
Boala vasculara periferica 0,9-0,5;
ischemie critica <0,5
Teste de effort
Important ca marker general de afectare aterosclerotica
3.Ecografie vasculara+.ex .Doppler color :determina
variatiile vitezei de curgere a singelui in artera; perete
vascular,stenoza
-ecografie intravasculara (permite vizualizare peretelui
endovascular)(nu de rutina)

Evaluare:
4.oscilometrie(nu se mai foloseste)
5.arteriografie:metoda de referinta pt.
explorare morfologica;evaluarea
severitatii,si topografiei obstructiei, starea
patului vascular distal si a circulatiei
colaterale;stabilirea tipului de procedura de
revascularizare

Diagnostic diferential:

-dureri de sciatica
-dureri din insuficienta venoasa cronica
-dureri musculare
-dureri articulare

ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA

definita ca durere nocturna ( de repaus)

necesitind analgezice
durata >2 saptamini
asociaza leziuni trofice( ulceratii,
gangrena)
indice glezna brat <0,5

PICIORUL DIABETIC
=boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica
-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ
Cauze si caracteristici:
-calcificari arteriale
-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)
-afectare arteriala
multisistemica(cerebrala,coronara,periferica)
-boala vasculara distala

BOALA BUERGER( TROMBANGEITA

OBLITERANTA)

-afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza

-elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40 ani
-afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite superficiale)
-biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese imunologice
din cadrul bolii
-angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru mic si
mediu); histopatologic:leziune tip inflamator panarterita
/panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui vascular
-oprirea fumatului
-simpatectomie
-prostaglandine(PGI2,PGE2)blocante canale calciu

SINDROM LERICHE
Ocluzie aortoiliaca cronica
Absenta pulsului femural bilateral,
dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,
atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare

ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR

SUPERIOARE
-a.subclavie este cea mai afectata
-cauze:ateroscleroza,coasta
cervicala,b.Takayasu
-clinic:claudicatie a bratului rara
-ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici
embolii la nivelul a .digitale)

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Cauze:

- ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu

stenoza preexistenta)
- tromboembolism(Fi.a cronica,trombi
intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi
peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din
venele profunde in conditiile unui foramen ovale
patent)
- spasm arterial intens
- traumatism
- iatrogen

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Simptome:
-durere brusc instalata

-paloare(distal de obstructie)
-lipsa puls
-temperatura scazuta
-parestezii
-pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv

-locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin mai reci este
situat cam cu un nivel de articulatie mai jos de locul obstructiei
-forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala acuta a
membrelor superioare)

TULBURARI VASCULARE
FUNCTIONALE
-perturbari

ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin

dereglari ale vasomotricitatii

FENOMENUL RAYNAUD
ACROCIANOZA
LIVEDO RETICULARIS
ERITROMELALGIA(eritermalgia)

FENOMENUL RAYNAUD
-

defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe

deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig
-ischemie paroxistica,tranzitorie

F.R primar (boala Raynaud)

F.R secundar (sd.Raynaud):
-apare in asociere cu :

microtraumatisme profesionale cronice

sd.de tunel carpian

sd.de coasta cervicala

boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida)

trombangeita obliteranta

intoxicatia cu ergotamina,plumb etc

boli hematologice (crioglobulinemii)

-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se

vindeca cu mici cicatrici

ACROCIANOZA
=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor
-temperatura locala scazuta
-variabil hipersudoratie
-agravata de frig
-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale
(sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica)
-secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare
a hemoglobinei
-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate

LIVEDO RETICULARIS
=cianoza neomogena ce realizeaza un aspect
marmorat al tegumentelor
-picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare
-se intensifica la frig
-vasoconstrictie arteriolara distala
-poate insoti:
intoxicatii cu plumb
boli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)
crioglobulinemii

ERITROMELALGIA(eritermalgia)

-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini

-durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale
-declansate de caldura
-idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii
cu metale grele,boli neurologice
-pulsatii arteriale normale
-uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau
gangrena

AFECTIUNILE AORTEI
Aorta
-cel mai mare vas de conductanta din
organism;
-structura mediei confera proprietatile
aortei:straturi multiple de fibre elastice dispuse
spiral,asigurind forta vasului,distensibilitatea si
elasticitatea (pomparea singelui,conductanta)

AORTA

Segmentele anatomice:
-aorta toracica:
- aorta ascendenta:5 cm :radacina
aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei
aortice si pina la jonctiunea
sinotubulara,si un segment distal pina la
arcul aortei//
arcul aortei
(crosa aortei)din care pleaca arterele
brahiocefalice ,legat de aorta
descendenta prin istmul aortic//
-aorta descendenta care incepe in
mediastinul posterior si trece treptat
anterior ,ocupind la diafragm pozitia
post.esofagului.
-aorta abdominala (segmentele
suprarenal si infrarenal) care se
termina la nivelul bifurcatiei (L4).

Examenul aortei :
-portiuni accesibile
palparii (suprasternalcrosa,aorta abdominala)
-auscultatia:leziuni
existente la nivelul
radacinii si portiunii
ascendente(IAo),sau
leziuni stenozante la
nivelul ramurilor
toracice;sufluri la nivelul
aortei abdominale si ale
ramurilor sale

Paraclinic:
-Rgr.anteroposterioara: buton aortic
vizibil in mediastinul superior in
stinga coloanei
-rgr laterala :aorta descendenta si
ascendenta distala;oblic anterior
:pentru radacina si portiunea
proximala a aortei ascendente
-ecografie :transtoracic si
transesofagian pentru ao toracica si
eco abdominala (ao
abdominala );modificari
intraluminale,de perete, dimensiuni
-CT
-RMN
-aortografie

Afectiuni principale
-anevrismele aortei
-disectia de aorta

Anevrismele aortei
A= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza
unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5
ori cel prezis pentru segmentul respectiv

ANEVRISMELE AORTEI TORACICE

-etiologie :

degenerescenta mediochistica (necroza

mediochistica);asociata frecvent cu
sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos

ateroscleroza rar
pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta

infectii:sifilisul

afectiuni inflamatorii (arterita cu celule

gigante)

Simptome si semne:

-40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sau

imagistic)
-semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :
-IAo
-ICC
-complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele
inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )
-semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de
VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao
descendenta ,compresia unei bronhii principale
(wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)
-compresie de esofag:disfagie;
-disfonie prin compresia n.laringeu recurent
-durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale
structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent

Diagnostic:
-radiologic:largirea siluetei mediastinului
,deplasarea traheei spre dreapta
-CT cu subst.de contrast monitorizarea
dimensiunilor anevrismului
-RMN-evaluarea structurilor peretelui
anevrismal ,trombilor intraluminali
-eco TT sau TE

ANEVRISMELE DE AORTA
ABDOMINALA
-mult mai frecvent intilnite decit cele toracice
-factori de risc:

virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa

70 ani la F)

B/F=5/1

HTA

Fumat

BPOC
Istoric familial

Etiologie:

-ateroscleroza
- factori genetici:predispozitie genetica
-mecanisme celulare
(inflamatorii);activitate excesiva a
enzimelor proteolitice (matrix
metaloproteinaze) determinind distructia
proteinelor structurale (elastina si
colagenul)din media aortei ;

Simptome
asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare
-durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se
modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)
-efect compresiv la nivelul structurilor nervoase

Semne:
-formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu
dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare
din cauza asocierii altor structuri abdominale)
-semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuri
diminuate sau absente)
-sufluri
Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica

Evolutie:

-expansiune
-ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces
inainte de prezentarea la medic;mortalitate
intraoperatorie 50%)

Simptome in caz de ruptura:

Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate
sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membrele
inferioare,coapse,fese
Masa abdominala pulsatila
Hipotensiune
Aspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune,
vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stare
confuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)

DISECTIA DE AORTA

= afectiune potential fatala caracterizata prin

1.prezenta unei leziuni intimale
2.expunere secundara a mediei fortelor fluxului
sanguin intraluminal
3. aparitia unei zone de clivaj mediale disecante in
peretele aortic,cu crearea unui lumen fals.
Procesul de disectie are o lungime variabila cu
posibila extensie anterograda dar si retrograda in
raport cu leziunea primitiva intimala

DISECTIA DE AORTA
Clasificarea disectiilor de aorta

Simptome si semne
durere severa cu maximum de la inceput
iradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);
localizarea durerii poate sugera inceputul disectiei
:anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :
interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelor
inferioare
sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in
pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aa
descendenta in spatial pleural
-ICC (IAo severa)

Semne:
-hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30%
din pacientii cu disectie proximala)
-hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximala
cu tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAo
severa)
-pseudohipotensiune:TA nu poate fi determinata corect in
caz de disectie de trunchi brahiocefalic
-deficit de puls-disectie proximala
-suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei
disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul este
variabil ca intensitate
-pulsuri reduse sau absente

Diagnostic diferential
infarct miocardic
anevrisme nedisecante
pericardita
tumori mediastinale
! (f.important pentru decizia terapeutica)

AFECTIUNILE VENELOR

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

cauze:triada lui Virchow:
staza venoasa
-insuficienta cardiaca dreapta
-imobilizare
-gravide
-varice si insuficienta venoasa cronica
-staza(calatorii indelungate )
leziunea peretelui venos
-catetere venoase
-solutii chimice iritante
hipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara
-deficit de proteina C,S
-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)
-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)
-anticorpi antifosfolipidici

Factori de risc:

traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)
-imobilizare prelungita
-virsta >60 ani
-neoplazii
-insuficienta cardiaca dreapta
-varice,sd.posttrombotic
-obezitate
-stari septice
-anticonceptionale orale(estrogeni)
-sarcina
-hipercoagulabilitate Sanguina

Clinic.Semne si simptome:
-localizare de obicei la niv.mb
inferioare,unilateral
-durere(accentuata de
mers,ortostatism,palpare);semn Homans
-edem tip venos
-dilatarea retelei venoase superficiale
-phlegmatia alba dolens/coerulea dolens

Forme de TVP(rare)
-mb.superioare:
efort violent cu abductie a bratului
interventii chirurgicale de vecinatate
cateter in v.subclavie
-vena cava inferioara:

rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemurale

edem al mb.inferioare bilateral
circulatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal
inferior,regiunea lombara si radacina coapselor
complicatie :embolie pulmonara masiva
-vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal

Diagnostic paraclinic:
-ecografie cu compresie
-ecografie Doppler color
-CT ,angio RMN:mai ales pentru
trombozele venelor abdominale

 Complicatii:
-embolia pulmonara
-sd.posttrombotic

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE
-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate
-de obicei nu embolizeaza
-cauze:
varice
substante iritante administrate iv
catetere venoase
intepaturi (venin insecte)
infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)
trombangeita obliteranta,vasculite

Semne si simptome:
-cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne
locale de inflamatie

Forme speciale:

1.flebita migratorie(phlebitis migrans)

-afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la distanta
-forma idiopatica
-secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii generale ,trombangeita
obliteranta)

2.Boala Mondor
-tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice
-cu predilectie partile laterale ale toracelui
-cauza necunoscuta
-frecvent dupa mastectomie

SINDROMUL POSTTROMBOTIC
hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei
TVP vindecata cu sechele
frecvent este insotita si de insuficienta limfatica
Semne si simptome:
-edem
-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele
idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele secundare
nu se golesc repede la ridicarea membrului inferior
-modificari trofice cutanate:
-

tegumente atrofice,lucioase
frecvent eczema
petesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete brune
=dermatita ocra
ulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar