MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I

SPORTULUI
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

Student-doctorand: DAINA CRISTIAN MARIUS

INTERRELAII ANATOMOCLINICE N STUDIUL

MORFOLOGIC AL HEPATOPATIILOR CRONICE
INFLAMATOR-DISTROFICE
REZUMAT

Conductor tiinific:
Prof. univ.dr. MAGHIAR TEODOR TRAIAN

ORADEA
2012

CUPRINS
INTRODUCERE
5
LISTA DE ABREVIERI
8
PARTE GENERAL STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
9
CAPITOLUL 1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI
9
1.1. Elemente de embriologie a ficatului
9
1.2. Anatomia morfologic a ficatului
10
1.2.1. Configuraia extern a ficatului
10
1.2.2. Mijloacele de susinere i de fixare ale ficatului
13
1.2.3. Vascularizaia hepatic
15
1.3. Anatomia funcional a ficatului
21
1.4. Elemente de histologie hepatic
23
1.4.1. Lobulul hepatic
23
1.4.2. Teoria acinar
26
1.4.3. Constituia celular a ficatului
29
1.4.4. Matricea extracelular
32
1.5. Elemente de histofiziologie hepatic
33
1.5.1. Funcia metabolic, homeostatic i secretorie
33
1.5.2. Funcia hepatic endocrin
38
1.5.3. Funcia hepatic de detoxifiere i excreie
42
1.5.4. Funcia de aprare imun
43
1.5.5. Funcia hematopoietic i de reglare a hematopoiezei
43
1.5.6. Funcia de regenerare
44
1.5.7. Fibroza hepatic
46
CAPITOLUL 2. TEHNICI DE INVESTIGARE N EXPLORAREA
FICATULUI
47
2.1. Teste hepatice funcionale
47
2.1.1. Teste de colestaz i leziune hepatobilar
48
2.1.2 Teste care reflect capacitatea ficatului de a prelua, conjuga
i excreta anionii organici i de a metaboliza diferite medicamente 54
2.1.3 Teste care reflect capacitatea de biosintez hepatic
57
2.1.4 Teste care detecteaz inflamaia cronic, anomalii ale
imunoreglrii i hepatitele virale (imunoglobuline, serologia viral,
autoanticorpi)
58
2.1.5. Teste care detecteaz fibroza
60
2.2. Metode imagistice de explorare a ficatului
62
2.2.1. Radiologia convenional
63
2.2.2. Ecografia
63
2.2.3. Computer-tomografia
66
2.2.4. Imagistica prin rezonan magnetic
67
2.2.5. Tomografia cu emisie de protoni i tomografia
2

computerizat cu emisie de protoni

2.2.6. Angiografia
2.3. Metode invazive n explorarea hepatic
2.3.1. Puncia biopsie hepatic
2.3.2. Endoscopia digestiv
2.4. Evaluarea anatomo-patologic a unei biopsii hepatice
2.4.1. Rolul biopsiei hepatice
2.4.2. Coloraia special i imunohistochimia
2.4.3. Elemente pentru interpretare
PARTE SPECIAL CERCETRI PERSONALE
CAPITOLUL 3. METODOLOGIA DE LUCRU
3.1. Contextul teoretic i ipoteza de lucru
3.1.1. Importan
3.1.2. Ipoteza de lucru. Scop
3.2. Material i metod
3.2.1. Material
3.2.2. Metod
CAPITOLUL 4. STUDIU PRIVIND MORBIDITATEA I
MORTALITATEA PRIN HEPATOPATII CRONICE
4.1. Scop
4.2. Obiective
4.3. Material i metod
4.4. Rezultate i discuii
4.4.1. Studiu prvind incidena hepatopatiilor cronice
4.4.2. Studiu privind mortalitatea prin hepatopatii cronice
4.4.2.1. Mortalitatea prin hepatopatii cronice la nivel
european, naional i regional
4.2.2.2. Analiza cazurilor persoanelor decedate prin
boli hepatice cronice i ciroz
4.5. Concluzii de etap
CAPITOLUL 5. DIAGNOSTICUL ETIOPATOGENETIC AL
FUNCIEI HEPATICE LA PACIENII CU HEPATOPATII
CRONICE
5.1. Scop
5.2. Obiective
5.3. Material i metod
5.4. Rezultate i discuii
5.4.1. Structura lotului studiat
5.4.2. Date clinice principale n hepatopatiile cronice
5.4.2.1. Antecedente personale patologice
5.4.2.2. Tabloul clinic al pacienilor cu hepatopatii
Cronice

68
69
69
69
76
78
78
79
80
84
84
84
84
85
87
87
89
99
99
99
99
100
100
108
108
111
116

118
118
118
118
120
120
126
126
127
3

5.4.2.3. Patologie asociat

132
5.4.3. Date de laborator principale n hepatopatiile cronice
133
5.4.4. Examenul ecografic n hepatopatiile cronice
142
5.4.5. Examenul CT (computer tomograf) n hepatopatiile
cronice
151
5.4.6. Examenul histopatologic al pacienilor cu hepatopatii
cronice
154
5.5. Concluzii de etap
168
CAPITOLUL 6. CORELAIA DINTRE NIVELUL SERIC AL
TRANSAMINAZELOR I GRADUL DE FIBROZ HEPATIC N
HEPATITELE CRONICE VIRALE
171
6.1. Ipotez de lucru
171
6.2. Scop
171
6.3. Material i metod
172
6.4. Rezultate
173
6.5. Discuii
183
6.6. Concluzii de etap
184
CAPITOLUL 7. STUDIU PRIVIND UTILITATEA TESTELOR DE
LABORATOR N DETERMINAREA FIBROZEI DIN HEPATITA
CRONIC VIRAL C
186
7.1. Ipoteza de lucru
186
7.2. Scop
187
7.3. Material i metode
187
7.4. Rezultate
189
7.5. Discuii
195
7.6. Concluzii de etap
198
CAPITOLUL 8. CORELAII NTRE DIAGNOSTICUL
HISTOPATOLOGIC AL FIBROZEI HEPATICE I DIAGNOSTICUL
ULTRASONOGRAFIC N HEPATITA VIRAL CRONIC
200
8.1. Ipoteza de lucru
200
8.2. Scop
200
8.3. Material i metod
200
8.4. Rezultate
203
8.5. Discuii
212
8.6. Concluzii de etap
214
CAPITOLUL 9. CONTRIBUII PERSONALE
215
CAPITOLUL 10. CONCLUZII FINALE
218
BIBLIOGRAFIE
222
ANEXE
244
LUCRRI PUBLICATE
247
Lista lucrrilor publicate
247
Lucrri in extenso
249
4

INTRODUCERE
Originalitatea studiului const n evaluarea i compararea n acuratee a
diagnosticului, a valorii diferitelor metode de analiz noninvaziv n predicia
fibrozei sau cirozei hepatice. Utilizarea acestui model ar putea face diferena ntre
pacienii cu ciroz hepatic (ciroz incipient i ciroz), i pacienii fr ciroz
(fibroz uoar i fibroza moderat). n literatura de specialitate au fost raportate
rezultate semnificative n utilizarea acestor indici i predicia diagnostic a
prezenei fibrozei, a punilor de fibroz, si a cirozei. Cu toate acestea s-au raportat
rezultate diferite n studiile efectuate pe diferite cohorte populaionale. Populaia
luat n acest studiu provine din ntreg judeul Bihor, iar rezultatele studiului nostru
sunt utile pentru practica clinic, utilizarea combinat a mai mult de un singur
model poate nlocui nevoia de biopsie hepatic la pacienii cu ciroz hepatic care
se confrunt cu un risc ridicat atunci cnd sunt supui biopsiei hepatice.
PARTEA GENERAL STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
CAPITOLUL 1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI
Ontogeneza ficatului a fost studiat mult de-a lungul vremii [1,2]. El apare
ontogenetic n sptmna a treia (n ziua a 18-a) de dezvoltare intrauterin, cnd pe
faa ventral a intestinului anterior, se evagineaz epiteliul endodermal al
duodenului primitiv, aprnd un foarte mic diverticul. Aici va lua natere o mas
celular denumit mugure hepatic cu dou componente: pars hepatica, din care se
va dezvolta ficatul i pars cistica din care va lua natere vezicula biliar, canalul
cistic i canalul coledoc.
Ficatul este un organ complex, considerat cel mai mare organ visceral i cea
mai mare gland a organismului, cntrind aproximativ 1,8-3,1% din greutatea
corpului unui adult normal (ntre 1200 i 1800g) [3,4]. Este situat n loja subfrenic
dreapt, n regiunea supramezocolic a abdomenului, corespunznd urmtoarelor
regiuni topografice ale peretelui abdominal: hipocondrul drept, epigastru i o parte
din hipocondrul stng. Este nconjurat de peritoneu n cea mai mare parte i ataat
de diafragm prin ligamentul coronar i falciform n dreapta i ligamentul triangular
n stnga [5].
Mijloacele de susinere i de fixare ale ficatului sunt reprezentate de
ligamentele hepatice, vena cav inferioar, venele hepatice i presa abdominal.
Ficatul are o dubl circulaie sangvin, una nutritiv prin artera hepatic i
una funcional prin vena port. Artera hepatic are originea n trunchiul celiac, se
bifurc, dup un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a pancreasului, n
artera hepatic proprie i artera gastroduodenal. Vena port colecteaz sngele
venos din tractul digestiv subdiafragmatic, formndu-se din unirea a trei ramuri
venoase principale: vena mezenteric superioar, vena splenic, vena mezenteric
inferioar.

Limfaticele ficatului sunt grupate n dou sisteme: superficial i profund.

Vasele limfatice hepatice superficiale se gsesc n esutul subseros care acoper
suprafaa ficatului i realizeaz drenajul superficial.
Ficatul primete ramuri directe de la trunchiul vagal anterior i din nervul
frenic drept. Aceste ramuri formeaz plexul hepatic.
Segmentarea acestui organ este realizat prin dependena fiecrui teritoriu
de ramificaiile sistemului port i sistemului venos hepatic [6,7]. Importana
chirurgical a acestei segmentri este dat de posibilitatea efecturii unor excizii i
estirpri, innd cont de ramificaiile vasculare interne. Delimitarea dintre segmente
este realizat prin trei scizuri virtuale, unde vascularizaia este mai redus [8,9,10].
Parenchimul hepatic este constituit din diferite tipuri de celule. Aproximativ
80% sunt hepatocite, 10% celule endoteliale; 5% limfocite; 4% celule Kupffer
(macrofage hepatice), 1% celule epiteliale biliare, i un procent foarte mic de
celule stelate [11].
Prin situaia sa particular ntre circulaia general i circulaia portal,
ficatul primete att molecule endogene, care provin din metabolismul tisular,
secreie endocrin, activitate imun, ct i substane exogene, aduse prin sngele
portal provenite din moleculele absorbite din tractul digestiv, pe care le prelucreaz
n diferii compui. Practic se vorbete despre un circuit entero-hepatic avnd
vehicul sngele portal i bila, i un circuit hepato-tisular avnd ca i component
principal circulaia sistemic i limfatic.
CAPITOLUL 2. TEHNICI DE INVESTIGARE N EXPLORAREA
FICATULUI
Teste hepatice funcionale. Termenul de teste hepatice funcionale este
folosit n mod generic pentru a desemna testele hepatice uzuale necesare evalurii
afeciunilor hepatice, multe din ele reflectnd mai degrab integritatea hepatocitului
dect funcia acestuia (aminotransferaze, fosfataza alcalin) [12]. Ele sunt o metod
bun de sceening pentru a detecta prezena disfunciei hepatice n special la
pacienii anicterici care pot ascunde o hepatit viral, o hepatit cronic activ, o
ciroz sau o obstrucie parial de canal biliar, iar odat cu descoperirea disfunciei
bilare, modelul de anomalii ale testelor de laborator permite recunoaterea tipului
general de tulburare hepatic.
Teste de colestaz i leziune hepatobilar. Cele mai uzuale teste de
laborator folosite, dei acestea nu sunt specifice numai pentru ficat sunt:
aminotransferazele (AST; ALT), Gama-glutamil-transpeptidaza (GGT), fosfataza
alcalin (FA), 5-nucleotidaza i leucin aminopeptidaza, lactat dehidrogenaza
(LDH) i LDH5.
Teste care reflect capacitatea ficatului de a prelua, conjuga i excreta
anionii organici i de a metaboliza diferite medicamente. Bilirubina - Reacia
van den Bergh separ dou fraciuni ale bilirubinei: o fraciune direct, solubil n
ap reprezentnd bilirubina conjugat i una liposolubil, indirect, care reprezint
6

forma neconjugat a bilirubinei [13]. Testele funcionale hepatice cantitative

furnizeaz informaii utile privind prognosticul afeciunilor hepatice acute i
cronice [14], riscul chirurgical i efectele terapeutice la pacienii cu afeciuni
hepatice. Au o valoare predictiv superioar clasificrii Child Pugh n identificarea
pacienilor cu ciroz hepatic care necesit prioritar transplant hepatic sau a
pacienilor a cror rezerv hepatic permite rezecia tumorilor hepatice maligne
[15].
Teste care reflect capacitatea de biosintez hepatic. Albumina este cea
mai important protein sintetizat de ficat n cantitate de 12-15g/zi la un adult i
este un indicator util a funciei hepatice. Factorii coagulrii i timpul de
protrombin - ficatul sintetizeaz factorii de coagulare I (fibrinogenul), II
(protrombin), V, VII, IX i X [15]. Majoritatea sunt secretai n exces iar
tulburrile de coagulare apar atunci cnd exist leziuni hepatice substaniale.
Teste care detecteaz inflamaia cronic, anomalii ale imunoreglrii i
hepatitele virale - imunoglobuline, serologia viral, autoanticorpi.
Teste care detecteaz fibroza. Printre testele extracelulare, acidul
hialuronic este cel mai bine corelat cu stadiul fibrozei globale, fapt demonstrat
numai pentru fibroza extins.
Metode imagistice de explorare a ficatului
Ficatul beneficiaz de o explorare imagistic foarte variat i performant,
metodele imagistice completndu-se adesea reciproc [16,17], progresul diagnostic
nregistrndu-se n special n vizualizarea structurilor parenchimatoase propriu-zise
dar i al structurilor lumenale vasculare sau biliare. Ultrasonografia i imagistica
prin rezonan magnetic (IRM) rmn metode alternative, optarea pentru una
dintre ele fcndu-se n funcie de pacient i diagnostic. Alte metode utilizate azi
mai limitat, sunt reprezentate de radiologia convenional i angiografie [18].
Metode invazive n explorarea hepatic. Puncia bioptic hepatic (PBH)
a devenit o metod esenial pentru diagnosticul i stadializarea afeciunilor
hepatice primitive, stabilirea conduitei terapeutice i evaluarea rspunsului la
tratament. Analiza unei buci de ficat face parte integrant din diagnosticul
oricrei boli hepatice cronice, n ciuda faptului c indicaiile i tehnicile utilizate au
suferit modificri considerabile de-a lungul timpului [19]. Endoscopia digestiv
superioar (EDS) i inferioar (EDI) este indicat pacienilor cu ciroz hepatic
pentru: diagnosticul varicelor esofagiene, diagnosticul gastropatiei portalhipertensive i ncadrarea acesteia ca form uoar sau sever, diagnosticul
colopatiei portal-hipertensive, hemoroizilor i varicelor ano-rectale, diagnosticul i
tratamentul hemoragiei digestive active variceale i non-variceale.

PARTEA SPECIAL CERCETRI PERSONALE

CAPITOLUL 3. METODOLOGIA DE LUCRU
Stabilirea unor corelaii anatomoclinice n studiul hepatopatiilor cronice
inflamator distrofice, constituie scopul principal al tezei de doctorat i se realizeaz
prin utilizarea statisticii medicale.
Ca obiective ale tezei se pot enumera:
- realizarea unui studiu lrgit, descriptiv, retrospectiv i observaional, pe o
perioad determinat, a dinamicii i structurii morbiditii specifice i
mortalitii prin hepatopatii cronice;
- efectuarea de cercetri clinico-paraclinice complexe ale strii funcionale a
ficatului la pacienii cu hepatopatii cronice inflamator distrofice;
- evaluarea i compararea n acurateea diagnosticului, a valorii diferitelor
metode de analiz noninvaziv n predicia fibrozei hepatice sau cirozei;
Material i metod
Studiul s-a realizat prin anchet epidemiologic descriptiv prospectiv,
care s-a bazat pe datele clinice i paraclinice nregistrate ntr-un lot populaional
selectat din populaia general. Efectuarea studiului a avut loc la Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Oradea, Secia Clinic Gastroenterologie, n perioada
octombrie 2007-octombrie 2010.
n studiu au fost inclui 626 pacieni la care n urma examinrii clinice i
paraclinice, s-a stabilit diagnosticul de hepatopatie cronic inflamator-distrofic.
Hepatitele cronice i cirozele formeaz mpreun un grup nosologic special, grupul
hepatopatiilor cronice inflamator distrofice, care este bine s fie privit n
ansamblu (tendin care se manifest azi tot mai insistent, pe plan medical general,
la care subscriu majoritatea autorilor i cercettorilor [20].
Criteriile de includere:
- toi bolnavii luai n studiu au fost internai n Spital Clinic Judeean de Urgen
Oradea Secia Clinic Gastroenterologie, n perioada octombrie 2007-octombrie
2010
- luarea n studiu s-a fcut dup investigare complet (diagnostic clinic, biologic i
imagistic) i confirmarea diagnosticului de hepatit cronic sau ciroz hepatic
- vrsta peste 18 ani
- pacienii au consimit introducerea lor n studiu dup ce le-au fost explicate
criteriile deontologice, tiinifice i de pstrare a confidenialitii.
Criterii de excludere:
- afeciuni hepatice, altele dect hepatopatii cronice inflamator distrofice (boli
hepatice acute, carcinom hepatocelular)
- pacieni care au suferit de alte boli cronice confirmate clinic, biochimic, serologic
i radiologic
- boal hepatic decompensat
- transplant de ficat
- pacient necooperant
8

La toi bolnavii inclui n studiu, a fost completat Fia de studiu, care a

cuprins datele pentru o singur examinare.
Pacienii inclui n studiu au fost supui la o serie de investigaii pentru
explorarea ficatului, utilizndu-se urmtoarele teste, metode i tehnici: teste
hepatice funcionale, metode imagistice, metode invazive. Au fost efectuate un set
mai larg sau mai restrns de analize de laborator, n funcie de specificul patologiei
fiecruia, din care nu au lipsit analizele necesare actului intervenional.
Datele au fost prelucrate cu ajutorului programului statistic MedCalc
versiunea 11.4.3.0, dup ce n prealabil au fost colectate n programul Excell
versiunea 2007. Caracteristicile pacienilor sunt date ca mediideviaie standard
sau median i cvartilele apropiate ca valoare. Coeficientul de corelaie rang
Spearman (R) a fost calculat pentru a msura relaia dintre dou variabile. Statistic
semnificativ am considerat diferenele, cnd valoarea bilateral a fost p<0,05.
CAPITOLUL 4.STUDIU PRIVIND MORBIDITATEA I MORTALITATEA
PRIN HEPATOPATII CRONICE
Scopul acestui studiu este de a investiga i analiza indicatorii de morbiditate
i mortalitate prin hepatopatii cronice n Regiunea European, Romnia i judeul
Bihor, pentru a oferi o imagine real a dimensiunii acestei patologii. Aceast
lucrare bazat pe cele mai recente i complete informaii disponibile, aduce n acest
studiu, date privind morbiditatea i mortalitatea prin hepatopatii cronice, analiza
epidemiologic detaliat a tendinelor demografice i a factorilor de risc, va fi de
ajutor pentru ghidarea viitoarelor strategii de control a hepatopatiilor cronice.
Bolile hepatice reprezint un procent important din totalul bolilor digestive.
La scar global se consider c 5% din populaia globului, deci peste 300.000.000
de oameni, prezint o infecie cronic cu virus hepatic B, ceea ce reprezint o nou
cauz de morbiditate pe plan mondial. n Romnia incidena prin HVB, e 3,41%ooo
(figura 4.1.).

Figura 4.1. Evoluia numrului de cazuri prin hepatit B, n Romnia, n perioada 1980-2009 (sursa
European health for all database HFA-DB, WHO/Europe)

Hepatita cronic viral C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice, iar
prevalena anticorpilor antiVHC este de 4,8-4,9%. Se estimeaz c 3% din
populaie, pn la 170.000.000 persoane, sunt infectate cu VHC i la 80-90% dintre
acestea se dezvolt boala cronic a ficatului. n Romnia incidena prin HVC are
valori de 0,33%ooo (figura 4.2).

Figura 4.2. Evoluia numrului de cazuri (n mii) prin hepatit C, n Romnia, n perioada 19952008 (sursa European health for all database HFA-DB, WHO/Europe)

Din datele Compartimentului de Statistic a Direciei de Sntate Public

Bihor la nivelul cabinetelor medicilor de familie din teritoriul judeului Bihor, n
anul 2010, existau un numr de 8792 bolnavi cu ciroz i alte hepatite cronice, ceea
ce reprezint o prevalen de 1,48% (figura 4.3.). n judeul Bihor, confirmai cu
ciroz i alte hepatite cronice, n medie, pe an, sunt diagnosticai un numr de 880
de bolnavi, ceea ce reprezint o inciden prin aceste boli de 1,5%ooo.
1381

1500
1000

675

850

770

726

500

Confirmati de
specialist cu
hepatopatie cronica

0
2006 2007 2008 2009 2010

Figura 4.3. Numrul de bolnavi cu ciroz i alte hepatite cronice, confirmai de specialist n judeul
Bihor n perioada 2006-2010

Anual hepatopatiile cronice (bolile hepatice cronice i ciroza), sunt

rspunztoare pentru 2% din totalul deceselor, afectnd n special sexul masculin,
cu 18,73 decese la 100000 locuitori, nregistrate la nivel european. n ultimii 40 de
ani decesele prin boli cronice hepatice i ciroz au nregistrat n majoritatea rilor
un trend ascendent (figura 4.4.).
10

Figura 4.4. Evoluia prin mortalitatea specific prin boli hepatice i ciroz, n rile Regiunii
Europene, n perioada 1970-2009 (sursa European health for all database HFA-DB,
WHO/Europe)

Evoluia mortalitii prin boli hepatice cronice i ciroz n perioada 20062010 n judeul Bihor este sub media pe ar, cu valoarea cea mai mare a
mortalitii n anul 2006, nregistrndu-se un trend descresctor de-a lungul celor 5
ani (figura 4.5.).

Figura 4.5. Evoluia mortalitii prin boli hepatice cronice i ciroz n perioada 2006-2010 n
Regiunea European, Romnia i judeul Bihor

n perioada 2007-2010, n judeul Bihor au fost nregistrate un numr de

446 decese prin boli hepatice cronice (7,18%) i ciroz (92,82%), mai frecvente la
sexul masculin, grupa de vrst 50-59 ani i 60-69 ani, mediul urban.

11

CAPITOLUL 5. DIAGNOSTICUL ETIOPATOGENETIC AL FUNCIEI

HEPATICE LA PACIENII CU HEPATOPATII CRONICE
Scopul principal al acestui studiu l constituie studierea particularitilor
clinico-paraclinice ale funciei hepatice la pacienii cu hepatopatii cronice de
diverse etiologii.
Principalele obiective urmrite au fost:
- elucidarea particularitilor clinice la pacienii cu hepatopatii cronice
(hepatomegalie, icter i hipertensiune portal);
- estimarea sindroamelor hepatice si de laborator (citolitic, colestatic, astenoneurotic, dureros i hepatopriv) la bolnavii cu etiologii diverse de hepatopatii
cronice;
- elaborarea unor criterii de diagnostic diferenial n hepatopatiile cronice de
diverse etiologii.
Din cele 626 de persoane luate n studiu procentul majoritar a fost constituit
din populaia masculin, 422 persoane (67,41%), 77,66% dintre subieci avnd
peste 50 de ani, iar 57,18% au provenit din mediul urban. Att n hepatita cronic
ct i n ciroz a predominat sindromul asteno-neurotic i hepatomegalia, urmate de
sindrom dispeptic i sindrom dureros abdominal, icter i splenomegalie (figura5.1).

Figura 5.1. Tabloul clinic n hepatopatiile cronice

Pentru a analiza datele de laborator ale pacienilor luai n studiu, am

structurat principalele analize medicale de laborator n funcie de sindroamele
patologice hepatice. Sindromul citolitic. Activitatea AST (71.653.02U/l) s-a
determinat ca fiind semnificativ crescut fa de valorile normale (p<0,001), la
70,19% dintre pacieni, iar activitatea ALT (86.422.45U/l) a fost deasemenea
crescut semnificativ (p<0,001), la 71,77% dintre pacieni. Sindromul colestatic.
Valori semnificativ crescute ( p<0,05) au fost nregistrate n cazul bilirubinei
directe la 43,46% dintre pacieni (0.450.12) i GGT la 60,70% dintre pacieni
(12119.65). Sindromul hepatopriv. Valori sub limitele normale s-au nregistrat la
12

65,33% dintre pacieni pentru albumine serice (47.25.7) i la 38,48% pentru

timpul de protrombin (66.218.1). Din punct de vedere statistic doar albuminele
sunt slab semnificativ mai mici dect valorile normale ((p<0,05). Valori peste
limite normale s-au nregistrat la globuline. Valori semnificativ mai mari (p<0,05),
dect valorile normale s-au nregistrat numai 2la
- globuline. Sindromul
inflamator. Valori cu mult peste normal s-au nregistrat la 87,53% dintre pacieni
pentru VSH (18.62.3mm), care din punct de vedere statistic a nregistrat valori
medii puternic semnificativ mai mari dect valorile normale (p<0,001) (figura 5.2).

*Valori semnificativ statistice

Figura 5.2. Procentul valorilor parametrilor enzimatici care nu au prezentat valori normale

Considernd etiologia hepatopatiei cronice la momentul nceperii internrii

pacienilor s-a urmrit frecvena asocierii dintre mediile parametrilor urmrii,
folosind analiza statistic ANOVA (tabel 5.1.).
Tabel 5.1. Corelaia dintre parametrii biochimici studiai i etiologia hepatopatiei cronice (valori
medii deviaie standard)
Parametru
AST
ALT
Bilirubina dir.
GGT
FA
Albumina
IP
Trombocite
Hemoglobina
VSH

Valori normale
0-38u/L
0-41u/L
0-0,3mg/dl
7-50u/L
0-270mg/dl
55-65%
70-120%
140-450/x103/L
12-18g/dl
2-2/mm/h

Hepatit cronic
67,17,7
84,311,2
0,320,1
74,69,1
140,214,5
54,56,1
76,88,8
20200015150
14,31,7
12,51,7

Ciroz hepatic
1036
109,312,4
0,580,1
140,212,8
209,921,3
46,85,6
56,36,2
16100011500
13,21,3
26,92,9

Test Pearson(p)
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,01
p>0,05
p>0,05
p<0,01
p<0,06
p>0,05
p<0,001

La examenul ecografic au fost obinute urmtoarele rezultate (tabel 5.2.):

13

Tabel 5.2. Examenul ecografic al ficatului n hepatopatii cronice

Ex. ecografic - ficat

Dimensiuni

Conturul feei
inferioare
Ecogenitatea

Ecostructur

Normal
Mrit Simetric
Mrit asimetric lob drept
Mrit asimetric lob stng
Mic
Regulat
Neregulat
Normal
Crescut
Sczut
Steatoz hepatic
Omogen
Inomogen
Macronodular

Total
626 cazuri
Nr.
%
135
21,56
292
46,64
92
14,70
93
14,86
14
2,23
547
87,38
79
12,62
393
62,78
186
29,71
11
1,76
36
5,75
61
9,74
495
79,07
70
11,18

Hepatit cronic
257 cazuri
Nr.
%
66
25,68
109
42,41
32
12,45
45
17,51
5
1,94
235
91,43
22
8,56
177
68,87
64
24,9
3
1,17
13
5,05
26
10,11
210
81,71
21
8,17

Ciroz hepatic
369 cazuri
Nr.
%
69
18,69
183
49,59
60
16,26
48
13,01
9
2,44
312
84,55
57
15,45
216
58,54
122
33,06
8
2,17
23
6,23
35
9,48
285
77,24
49
13,27

S-a impus efectuarea complementar de examen CT la 103 pacieni,

reprezentnd 16,45% din totalul cazurilor luate n studiu (tabel 5.3).
Tabel 5.3. Examenul CT al ficatului i splinei n hepatopatii cronice
Examen ecografic
Ficat mrit
Splina mrit
FormaNumr
iuni
nodulare

Mrime

Locali
zare
Adenopatii
Ascit

1
2
3
4
5
Multiple
<1cm
1-3cm
>3cm
<1cm,1-3cm
<1cm
>3cm
1-3cm,>3cm
<1cm,1-3cm,>3cm
Lob drept
Lob stng
Lob dr.+stg.

Total
103 cazuri
Nr.
%
77
74,75
36
34,95
22
21,35
8
7,76
4
3,88
2
1,94
1
0,97
36
34,95
4
3,88
16
15,53
19
18,44
12
11,65
1
0,97
8
7,76
13
12,62
15
14,56
19
18,44
39
37,86
21
20,38
42
40,77

Hepatit cronic
39 cazuri
Nr.
%
28
71,79
3
7,69
8
20,51
2
5,12
1
2,56
0
0
0
0
10
25,64
1
2,56
5
12,82
7
17,94
4
10,25
0
0
1
2,56
3
7,69
7
17,94
5
12,82
9
23,07
3
7,69
2
5,12

Ciroz hepatic
64 cazuri
Nr.
%
49
76,52
33
51,56
14
21,87
7
10,93
3
4,68
2
3,12
1
1,56
26
40,62
3
4,68
11
17,18
12
18,75
8
12,50
1
1,56
7
10,93
10
15,62
8
12,50
14
21,87
30
46,87
18
28,12
40
62,50

Pe tipuri de etiologie, la pacienii cu ciroz hepatic au fost nregistrate cele

mai multe modificri structurale ale ficatului i splinei.
A fost efectuat examen histopatologic la 281 de pacieni (44,88%) Dintre
aceti pacieni, la 262 de cazuri (93,23%) s-au evideniat la examenul
histopatologic leziuni ale mezenchimului (figura 5.3.), leziuni ale parenchimului la
14

241 pacieni (85,76%), fibroz la 148 pacieni (52,66%), distrofie la 256 pacieni
(91,10%).

Leziuni ale parenchimului

Leziuni ale mezenchimului

Distrofie

Figura 5.3. Examen histopatologic leziuni ale mezenchimului n hepatite cronice i ciroze
hepatice (stnga); Ciroza hepatic; puni porto-portale (tricrom Masson X200) i Distrofie vacuolar
periportal (HE X40) (dreapta)

Scorul Metavir s-a determinat la cei toi cei 281 de bolnavi la care s-a
efectuat examenul histopatologic (figura 5.4.).

Figura 5.4. Leziuni histopatologice. Scorul Metavir n hepatite cronice i ciroze hepatice

15

CAPITOLUL 6. CORELAIA DINTRE NIVELUL SERIC AL

TRANSAMINAZELOR
I GRADUL DE FIBROZ HEPATIC N
HEPATITELE CRONICE VIRALE
A fost investigat corelaia dintre indexul histologic de activitate (HAI) i
gradul fibrozei la nivelurile serice ale alaninaminotransferazei (ALT) i
aspartatamino-transferazei (AST), la 140 de pacieni cu hepatit cronic de
etiologie viral B i C, lund ca standard de referin rezultatele histologice
obinute pe materialul recoltat prin puncia biopsie hepatic.
Majoritatea pacienilor luai n studiu au avut activitate moderat activ,
indicele de activitate histologic (HAI) variind ntre 9 i 12 puncte, n timp ce, la
cei 55 de pacieni cu activitate minim activ, s-au obinut 2-7 puncte. Coeficientul
Spirman de corelare a fost de 0.79 (p<0.01) pentru pacienii cu hepatit cronic C,
artnd o corelaie ntre etapa fibrozei i scorul HAI (tabel 6.1.).
Tabel 6.6. Indicele necrotico-inflamator i nivelul seric al transaminazelor
ACTIVITATE
SCOR
ASAT
Media
INACTIV
AOF1
68.00
Numr cazuri
2
Deviaie standard
.000
Media
MINIM ACTIVA A1F0
71.83
Numr cazuri
12
Deviaie standard
11.769
Media
A1F1
70.55
Numr cazuri
21
Deviaie standard
10.570
Media
A1F2
78.25
Numr cazuri
20
Deviaie standard
17.060
Media
MODERAT
A2F1
67.00
ACTIVA
Numr cazuri
5
Deviaie standard
3.317
Media
A2F2
84.96
Numr cazuri
52
Deviaie standard
18.702
Media
A2F3
87.20
Numr cazuri
25
Deviaie standard
19.205
Media
SEVER ACTIVA A3F3
70.50
Numr cazuri
2
Deviaie standard
3.536
Media
A3F4
94.00
Numr cazuri
1
Deviaie standard
.

ALAT
74.00
2
1.414
87.00
12
17.220
86.65
21
16.516
94.80
20
22.336
77.60
5
14.153
94.53
52
18.196
100.92
25
21.629
99.50
2
4.950
98.00
1
.

n studiul nostru toi pacienii au avut un anumit grad de fibroz, fapt

explicat prin simptomatologia subiectiv uoar a bolii i lipsa unor teste fiabile
pentru descoperirea fibrozei n afar de biopsia hepatic.
16

CAPITOLUL 7. STUDIU PRIVIND UTILITATEA TESTELOR DE

LABORATOR N DETERMINAREA FIBROZEI DIN HEPATITA
CRONIC VIRAL C
Scopul prezentului studiu a fost de a evalua i compara n acurateea
diagnosticului, valoarea diferitelor metode de analiz noninvaziv n predicia
fibrozei sau cirozei hepatice. Lotul de studiu a fost constituit din 128 de pacieni,
care au fost diagnosticai cu Hepatit Cronic Viral C, i care au necesitat
efectuarea de puncie biopsie hepatic n vederea stabilirii conduitei terapeutice.
Analiznd variabilele stabilite n studiu (tabel 7.1.), s-au nregistrat
diferene statistic semnificative (p<0,05) ntre grupurile de non-ciroz i cu ciroz
la: vrst, AST, trombocite, INR, albumine i bilirubin total. Nu au existat
diferene statistice (p>0,05) ntre grupurile de non-ciroz i cu ciroz n ceea ce
privete sexul, i ALT.
Tabel 7.1. Date demografice i de laborator, la grupul cu HVC i la grupul cu HVC+CH
Variabile
Hepatit cronic cu
Ciroz hepatic
Valoarea p
virus hepatitic C
postnecrotic cu virus
(N=89)
hepatitic C (N=39)
3811,5
4712,7
<0,05
Vrsta (ani)
53,9% (N=48)
58,97%(N=23)
>0,05
Sex: masculin
feminin
46,1% (N=41)
41,02%(N=16)
52,703,8
99,38,64
<0,05
AST u/l
70,216,4
99,87,2
>0,05
ALT u/l
223 x103 50x103
126 x10346 x103
<0,05
Trombocite x103/L
1,100,09
1,240,11
<0,05
INR
3,80,20
3,10,29
<0,05
Albumine
0,950,31
1,160,28
<0,05
Bilirubin total mg/dl

n tabelul 7.2. sunt reprezentate rezultatele obinute n funcie de gradul

necrotico-inflamator de activitate i stadiul de fibroza, n corelaie cu vrsta, AST,
ALT i numrul de trombocite.
Tabel 7.2. Corelaia ntre vrst, AST, ALT, trombocite, INR i gradul de activitate
necroinflamatorie i stadiul fibrozei
Indicatori
Stadiul fibrozei
Gradul de activitate
Coeficient de
Valoare p
Coeficient de
Valoare p
corelaie
corelaie
0,165
<0,05
0,189
<0,05
Vrst (ani)
0,289
<0,05
0,256
<0,05
AST
0,087
>0,05
0,134
>0,05
ALT
0,635
<0,05
0,338
<0,05
Trombocite
0,493
<0,05
0,288
<0,05
INR

Alte rezultate relevante pe care le-am obinut, corelaie semnificativ

statistic (p<0,05), ntre indicele AP, HALT-C, CDS, GUCI, APRI i scorul Pohl
att pentru stadiul de fibroz ct i pentru gradul de activitate (tabel 7.3.).
17

Tabel 7.3. Corelaia ntre indicele AP, HALT-C, CDS, GUCI, APRI, scorul Pohl i raportul
AST/ALT, pentru stadiul de fibroz i pentru gradul de activitate inflamatorie
Indicatori
Stadiul fibrozei
Gradul de activitate
Coeficient de
Valoare p
Coeficient de
Valoare p
corelaie
corelaie
0,650
<0,05
0,341
<0,05
Indice AP
0,611
<0,05
0,642
<0,05
HALT-C
0,596
<0,05
0,581
<0,05
CDS
0,574
<0,05
0,279
<0,05
GUCI
0,563
<0,05
0,283
<0,05
APRI
0,489
<0,05
0,561
<0,05
Scor Pohl
0,231
<0,05
0,163
>0,05
Raport AST/ALT

Au fost analizate sensibilitatea i specificitatea, valorile predictive pozitive

(PPV), valori negative predictive (NPV), i aria de sub curba (AUROC) (tabel 7.4).
Tabel 7.4. Nivelul limit, sensibilitatea i specificitatea, valorile predictive pozitive (VPP), valori
negative predictive (VPN), i aria de sub curba (AUROC), pentru diferii indicatori
Indicator
Indice limit Sensibilitate Specificitate VPP
VPN
AUROC
5
74%
95%
92%
76%
0,92
Indicator AP
0,7
80%
90%
89%
81%
0,85
HALT-C
6
47,5%
98%
98%
67%
0,864
CDS
1,5
75%
88%
86%
77%
0,88
GUCI
1,5
68%
93%
91%
75%
0,863
APRI
36%
99%
93%
61%
0,671
Scor Pohl
1,4
46%
92%
82%
73%
0,652
Raport AST/ALT

Utilizarea acestui model ar putea face diferena ntre pacienii cu ciroz

hepatic (ciroz incipient i ciroz), i pacienii cu non-ciroz (fibroz uoar i
fibroz moderat). Cu toate acestea, nici unul dintre aceste scoruri nu pot da cu
uurin o estimare a stadiilor incipiente ale fibrozei i etapele de non-ciroza
hepatic.
CAPITOLUL
8.
CORELAII
NTRE
DIAGNOSTICUL
HISTOPATOLOGIC AL FIBROZEI HEPATICE I DIAGNOSTICUL
ULTRASONOGRAFIC N HEPATITA VIRAL CRONIC
Scopul studiului a fost evaluarea examenului ultrasonografic (ecografic) n
diagnosticul de fibroz hepatic, la pacienii cu hepatit cronic viral, fr dovezi
clinice sau biochimice de ciroz. Au fost examinai 131 de pacieni din punct de
vedere clinic, ultrasonografic i histologic.
Comparnd rezultatele ecografice cu rezultatele examenului histopatologic,
s-au obinut rezultate calitative diferite la pacienii cu diferite grade ale fibrozei
hepatice. S-a urmrit: ecostructura i conturul feei inferioare a ficatului. Aspectul
de ecostructur inomogen i macronoduli n parenchimul hepatic, precum i
conturul neregulat al feei inferioare al ficatului s-au asociat cu stadii avansate ale
18

fibrozei hepatice, dar aceste asocieri nu pot reflecta cu certitudine diagnosticul

histopatologic, deoarece 91,66% din pacienii subgrupului F0 i 81,81% din
subgrupul F4 au avut un contur regulat al suprafeei ficatului. Numai 18,18% din
pacienii subgrupului F4 au prezentat o moderat denivelare a suprafaei ficatului
(tabel 8.1.).
Tabel 8.1. Ponderea cazurilor, pe grade de fibroz i configuraie ecografic hepatic
Ex. ecografic - ficat
Grad
Nr. cazuri
Fibroz
total
Nr.cazuri
%
12
11
91,66
Conturul feei inferioare
0
Regulat
49
44
89,79
1
116 cazuri
46
41
89,13
2
13
11
84,61
3
11
9
81,81
4
12
1
8,33
Conturul feei inferioare
0
Neregulat
49
5
10,20
1
15 cazuri
46
5
10,86
2
13
2
15,38
3
11
2
18,18
4
12
3
25,00
Ecostructura inomogen
0
37 cazuri
49
13
26.53
1
46
13
28.26
2
13
4
30.76
3
11
4
36.36
4
12
1
8,33
Ecostructura macronodulara
0
14 cazuri
49
4
8,16
1
46
5
10,86
2
13
2
15,38
3
11
2
18,18
4

Parametrii cantitativi analizai ecografic au fost lungimea splinei, diametrul

venei porte i diametrul venei splenice.

Figura 8.1. Relaia dintre lungimea splinei i stadiul fibrozei

Aceti parametrii au fost corelai cu stadiile fibrozei. S-au obinut diferene

statistic semnificative ntre diferitele stadii ale fibrozei hepatice i parametrii
19

ecografici (p<0,05). Diferene statistic semnificative s-au obinut la lungimea

splinei i stadiile F1/F3, F2/F3 i F1/F4 (p<0,05) i nesemnificative la stadiul
F3/F4 (p = 0,43) (figura 8.1.). Diametrul venei splenice a fost n mod semnificativ
diferit n F2/F4 i F3/F4 (p = 0.0066 i p = 0.0034) (figura 8.2.).

Figura 8.2. Relaia dintre diametrul venei splenice i stadiul fibrozei

Cu toate acestea, diametrul venei porte a crescut n mod semnificativ numai

la pacienii cu stadiul F4 de fibroz (figura 8.3.).

Figura 8.3. Relaia dintre diametrul venei porte i stadiul fibrozei

Aceste date sugereaz c lungimea splinei ncepe s creasc la stadiul F3,

astfel nct diferena n F3/F4 este nesemnificativ. Diametrul de ven porta a
nceput s creasc mai trziu dect lungimea splinei i diametru venei splenice.
Bazat pe curba receptor operare caracteristic (ROC), suma maxim a
sensibilitii i specificaii diagnostice a fost considerat ca fiind cea mai bun
valoarea-limit a parametrilor ecografici pentru predicia severitii fibrozei
hepatice (tabel 8.2.).
Tabel 8.2. Valorile de diagnosticare a trei parametri cantitativi ecografici pentru ciroza hepatic
Indicator
Sensibilitate Specificitate VPP
VPN Acuratee
0,598
0,756
0,196 0,950
0,736
Lungimea splinei (12,2cm)
0,598
0,778
0,223
0,949
0,768
Diametrul venei splenice (0,8cm)
0,768
0,444
0,127
0,945
0,477
Diametrul venei portale (1,3 cm)

20

CAPITOLUL 9. CONTRIBUII PERSONALE

Cercetrile clinico-paraclinice complexe ale strii funcionale a ficatului la
pacienii cu hepatopatii cronice inflamator distrofice sunt foarte dinamice i
provocatoare i continu s suscite atenia din partea oamenilor de tiin, aducnd
n portofoliul corelaiilor anatomo-clinice, noi valene diagnostice i terapeutice.
Studiile din teza de doctorat, valorific i continu datele din literatura
internaional i naional privitoare la interrelaiile anatomoclinice n studiul
morfologic al hepatopatiilor cronice inflamator-distrofice, subliniindu-se rolul
datelor biologice, de laborator, examinrilor ultrasonografice i histologice, alturi
de examenul clinic, n precizarea diagnosticului pozitiv al acestor afeciuni.
Pentru a oferi o imagine real a dimensiunii acestei patologii, ntr-un prim
studiu am analizat indicatorii de morbiditate i mortalitate prin hepatopatii cronice
n Regiunea European, Romnia i judeul Bihor. La scar global se consider c
8,5% din populaia globului, prezint o infecie cronic cu virus hepatitic B i C,
ceea ce reprezint o nou cauz de morbiditate pe plan mondial. n Romnia
incidena prin hepatit viral B, este de 3,41%ooo, sub media regiunii europene unde
se nregistreaz valori de 3,73%ooo. Distribuia geografic a infeciei cu VHC este
neuniform, numrul cazurilor noi de mbolnvire prin hepatit viral C la nivel
european variaz ntre valori de la 11,87%ooo n Luxemburg i 0,04%ooo n Grecia,
n anul 2008, iar n ara noastr aceste valori au fost 0,33%ooo, evoluia n timp fiind
cresctoare. La nivelul judeului Bihor incidena prin hepatopatii cronice
reprezint 1,5%ooo. Studiul mortalitii prin aceste boli relev faptul c Romnia se
situeaz pe al treilea loc la nivel european (44,01%ooo) i este de dou ori mai
crescut dect mortalitatea prin aceste boli nregistrat la nivel european, crete
odat cu vrsta i este mai mare la sexul masculin dect la feminin.
Studiul particularitilor clinico-paraclinice ale funciei hepatice la pacienii
cu hepatopatii cronice, a pus n eviden principalele simptome i sindroame
hepatice de laborator. S-au obinut asocieri semnificative statistic ntre etiologia
hepatopatiilor cronice i parametrii urmrii la enzimele de citoliz hepatic (AST
i ALT) (p<0,001), la enzimele din sindromul colestatic (bilirubina directa p<0,001
i GGT p<0,01), indice de protrombin p<0,01 i VSH p<0,001, la care valoarea
p<0,01 arat c aceti parametrii depind de etiologia hepatopatiei cronice pe lotul
studiat. Analiznd parametrii examinrilor de laborator trebuie precizat faptul c
valoarea diagnostic a analizelor de laborator este cert atunci cnd la acelai
pacient, la fiecare caz n parte, se coreleaz aceti parametrii; altfel au doar valoare
statistic. Dei patologia abordat a fost divers, cele mai multe elemente n
descrierea ecografic au fost preponderent normale, exceptnd ecostructura i
formaiunile focale. La examenul histopatologic, cele mai frecvente leziuni ale
mezenchimului au fost inflamaia i fibroza portal. Modificrile parenchimatoase
relevante au fost infiltratul intralobular i necroza focal. Cel mai frecvent tip de
fibroz a fost modelul portocentral, iar distrofia cea mai des ntlnit a fost cea
granular.
21

Investignd corelaia dintre indexul histologic de activitate (HAI) i gradul

fibrozei la nivelurile serice ale alaninaminotransferazei (ALT) i
aspartataminotransferazei (AST), la pacienii cu hepatit cronic de etiologie viral
B i C, conform rezultatelor obinute, indicele de activitate histologic este n
corelaie cu gradul de fibroz, valorile serice AST i ALT sunt modificate
semnificativ n raport cu gradul de fibroz, ele putnd fi recomandate n urmrirea
tratamentului de regresie a fibrozei sub tratament.
Corelnd valoarea diferitelor metode de analiz noninvaziv n predicia
fibrozei sau cirozei hepatice, s-au nregistrat diferene statistic semnificative
(p<0,05) ntre grupurile de non-ciroz i ciroz la: vrst, AST, trombocite, INR,
albumine i bilirubin total. Corelaie semnificativ statistic (p<0,05) s-a obinut
ntre vrst, AST, numr de trombocite i INR, att la gradul de activitate ct i la
stadiul fibrozei, i deasemenea ntre indicele AP, HALT-C, CDS, GUCI, APRI i
scorul Pohl att pentru stadiul de fibroz ct i pentru gradul de activitate.
Analiznd sensibilitatea i specificitatea, valorile predictive pozitive (PPV), valori
negative predictive (NPV), i aria de sub curba (AUROC), n studiul nostru,
comparativ cu alte studii efectuate, rezultatele obinute relev faptul c nici unul
dintre aceste scoruri nu pot da cu uurin o estimare a stadiilor incipiente ale
fibrozei i etapele de non-ciroza hepatic. Utilizarea combinat a mai mult de un
singur model poate nlocui nevoia de biopsie hepatic la pacienii cu ciroz
hepatic care se confrunt cu un risc ridicat atunci cnd sunt supui biopsiei
hepatice.
Studiind importana ultrasonografiei n evaluarea fibrozei hepatice i a
cirozei compensate n comparaie cu valorile serologice i histologice, am constatat
c o ecostructur inomogen i macronoduli n parenchimul hepatic, precum i
conturul neregulat al feei inferioare al ficatului s-au asociat cu stadii avansate ale
fibrozei hepatice, dar aceste asocieri nu pot reflecta cu certitudine diagnosticul
histopatologic. Ultrasonografia nu poate fi folosit ca un instrument specific de
diagnostic pentru hepatita cronic viral, dar ea ar trebui s fie folosit regulat n
screening-ul de urmrire a pacienilor cu hepatita cronic viral. Cu toate acestea,
rezultatele acestui studiu nu scad valoarea biopsiei hepatice, deoarece ea are alte
indicaii n practica hepatopatologiei clinice.
Lund n considerare toate datele prezentate n aceast tez de doctorat,
reuim s subliniem importana examenului clinic i a examinrilor paraclinice n
stabilirea diagnosticului i stadiul evolutiv n hepatopatiile cronice. Utilizarea unei
singure examinri paraclinice nu poate fi folosit ca un instrument specific de
diagnostic, dar utilizarea combinat a mai mult de un singur model poate nlocui
nevoia de biopsie hepatic la pacienii cu hepatit cronic sau ciroz hepatic care
se confrunt cu un risc ridicat atunci cnd sunt supui biopsiei hepatice.
Deasemenea puncia biopsie hepatic nu poate nlocui nici examenul clinic, nici
celelalte investigaii, fiind complementar cu acestea.
22

CONCLUZII
1. La nivel european bolile digestive afecteaz aproximativ 12% din populaia
adult, media n Regiunea european a bolnavilor ieii din spital cu patologie
digestiv, n 2008, fiind de 1732,68oo. n ara noastr, aproximativ 10% din
populaia adult prezint diverse boli digestive, datele raportate situndu-ne pe
locul 5 n Europa (2227,83oo), trendul prin aceste boli fiind cresctor n
ultimii 30 de ani.
2. Bolile hepatice reprezint un procent important din totalul bolilor digestive. La
scar global se consider c 8,5% din populaia globului, prezint o infecie
cronic cu virus hepatitic B i C, ceea ce reprezint o nou cauz de
morbiditate pe plan mondial. La nivel european incidena cea mai crescut prin
hepatit viral B se regsete n rile din estul Europei, media regiunii
Europene n 2008 fiind de 3,73%ooo, iar n Romnia de 3,41%ooo. Distribuia
geografic a infeciei cu hepatit viral C este neuniform, numrul cazurilor
noi de mbolnvire prin hepatit viral C la nivel european n 2008 fiind de
5,95%ooo, iar n Romnia 0,33%ooo, evoluia n timp fiind cresctoare. n
judeul Bihor, incidena prin ciroz i alte hepatite cronice, n aceast perioad
a fost 1,5%ooo.
3. Anual hepatopatiile cronice (bolile hepatice cronice i ciroza), sunt
rspunztoare pentru 2% din totalul deceselor la nivel mondial, cu o medie a
mortalitii de 18,73%ooo la nivel european, Romnia situndu-se pe al treilea
loc la nivel european, cu o mortalitate prin hepatopatii cronice de 44,01%ooo.
Mortalitatea prin hepatopatii cronice crete dat cu vrsta, este mai mare la
sexul masculin, pe tipuri de etiologii predomin decesele prin ciroz hepatic,
iar evoluia n timp este ascendent.
4. Pe lotul studiat au predominat mbolnvirile prin hepatit cronic viral C
(34,98%), ciroza hepatic nutriional toxic (23,32%), ciroz hepatic etanolic
(18,21%), ciroz hepatic postnecrotic cu virus hepatitic C (9,9%) i, hepatit
cronic viral B (5,43%).
5. La 67,25% dintre pacieni au fost identificate una sau mai multe antecedente
personale patologice, circumstane de via specifice ce duc n timp la
afectarea ficatului, iar 66,68% dintre pacieni au prezentat patologie asociat,
majoritatea dintre ei avnd 3-4 afeciuni asociate.
6. Att n hepatita cronic ct i n ciroza hepatic au predominat sindromul
asteno-neurotic i hepatomegalia, urmate de sindromul dispeptic i sindromul
dureros abdominal, icter i splenomegalie.
7. Examinrile de laborator au relevat valori peste limita normal la peste 50%
dintre pacieni pentru: AST, ALT, gamaGT, 2 - globuline, globuline, VSH
i valori sub limita normal la peste 50% dintre pacieni doar pentru
albuminele serice.
8. S-au obinut asocieri semnificative statistic ntre etiologia hepatopatiilor
cronice i parametrii urmrii la enzimele de citoliz hepatic (AST i ALT)
23

(p<0,001), la enzimele din sindromul colestatic (bilirubina directa p<0,001 i

GGT p<0,01), indice de protrombin p<0,01 i VSH p<0,001, la care valoarea
p<0,01 arat c aceti parametrii depind de etiologia hepatopatiei cronice pe
lotul studiat.
9. La examenul ecografic, la peste 70% dintre pacieni s-au apreciat dimensiunile
ficatului ca fiind crescute i ecostructura inomogen a parenchimului ficatului,
iar la aproximativ 30% dintre pacieni s-a nregistrat ecogenitate crescut.
10. Examenul histopatologic a demonstrat faptul c leziunile mezenchimului i
distrofia au fost prezente la peste 90% dintre pacieni, leziunile
parenchimatoase la 85% dintre pacieni iar fibroza la 50% pacieni. Pe tipuri de
leziuni au predominat inflamaia portal i fibroza portal, infiltratul
inflamator intralobular i necroza focal, fibroza portocentral i distrofia
granular. S-au constatat diferene statistic semnificativ mai frecvent n
hepatita cronic fa de ciroza hepatic pentru: fibroza portal (p<0,02),
sinusoide dilatate, nuclei hepatici sticloi i inegaliti nucleare (p<0,001), iar
diferene mai frecvente n cirozele hepatice comparativ cu hepatita cronic
pentru: fibroza porto-portal (p<0,001), neocanalicule biliare i hiperplazia
canaliculelor biliare (p<0,001), necroza periportal (piecemeal) (p<0.04),
infiltratul inflamator (p<0,001), fibroza (p<0,05), arhitectura modificat a
hepatocitelor (p<0,001), dezorganizarea arhitecturii lobulare (p<0,001). La
calcularea scorului Metavir activitatea cea mai frecvent a fost de tip moderat
49,46%, urmat de cea minim 39,14%, iar fibroza cea mai frecvent a fost de
tip portal fr septe 35,94%, urmat de cea portal cu septe 25,98%.
11. Indicele de activitate histologic a fost n corelaie cu gradul de fibroz;
valorile serice AST i ALT au fost modificate semnificativ n raport cu gradul
de fibroz, ele putnd fi recomandate n urmrirea tratamentului de regresie a
fibrozei sub tratament.
12. Diferene statistic semnificative (p<0,05) ntre grupurile de non-ciroz i cu
ciroz s-au nregistrat la: vrst, AST, trombocite, INR, albumine i bilirubin
total. Att la gradul de activitate ct i la stadiul fibrozei au existat corelaii
semnificativ statistice (p<0,05) ntre vrst, AST, numr de trombocite i INR
i deasemenea ntre indicele AP, HALT-C, CDS, GUCI, APRI i scorul Pohl.
13. Analiznd sensibilitatea i specificitatea, valorile predictive pozitive (PPV),
valori negative predictive (NPV), i aria de sub curba (AUROC), n studiul
nostru comparativ cu alte studii efectuate, rezultatele obinute, relev faptul c
nici unul dintre aceste scoruri nu pot da cu uurin o estimare a stadiile
incipiente ale fibrozei i etapele de non-ciroz hepatic. Utilizarea combinat a
mai mult de un singur model poate nlocui nevoia de biopsie hepatic la
pacienii cu ciroz hepatic care se confrunt cu un risc ridicat atunci cnd sunt
supui biopsiei hepatice.
14. Rezultatele calitative ultrasonografice au fost diferite la pacieni n funcie de
diferitele stadii ale fibrozei hepatice. Diferene statistic semnificative s-au
24

obinut la: lungimea splinei i stadiile F1/F3, F2/F3 i F1/F4 (p<0,05),

diametrul venei splenice i stadiile F2/F4 i F3/F4 (p<0,05), diametrul venei
porte i stadiul F4 de fibroz. Lungimea splinei a nceput s creasc la stadiul
F3, iar diametrul de ven port a nceput s creasc mai trziu dect lungimea
splinei i diametrul venei splenice. Ultrasonografia nu poate fi folosit ca un
instrument specific de diagnostic pentru hepatita cronic viral, dar ea ar trebui
s fie folosit regulat n screening-ul de urmrire a pacienilor cu hepatit
cronic viral.
15. Evaluarea pacientului cu hepatopatie cronic necesit o colaborare
interdisciplinar ntre clinician, radio-imagist i anatomopatolog, datorit
complexitii mecanismelor etiopatogenetice care stau la baza apariiei acestei
afeciuni.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Saxena R, Zucker SD, Crawford JM. Anatomy and physiology of the liver. In:
Zakim D, Boyer TD, eds. Hepatology: a Textbook of Liver Disease, 4th ed.
Philadelphia: Saunders, 2003: 330.
2. Lemaigre F, Zaret KS. Liver development update: new embryo models, cell
lineage control, and morphogenesis. Curr Opin Genet Dev 2004;14:58290.
3. Roskams T, Desmet V, Verslype C. Development, structure and function of the
liver. In: Burt AD, Portmann BC, Ferrell LD, eds. Macsweens Pathology of
the Liver. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2007: 174.
4. Grays Anatomy, Williams P.L., The Anatomical Basis of Medicine and
Surgery, ed., Churchill Livingstone, 1995
5. Viculescu B., Iliescu C.A. Anatomia ficatului. In Popescu Irinel Chiururgia
ficatului.ed. univ. Carol Davila Bucuresti .2004 : 9-41
6. Zuidema G.D., Shackelfords surgery of the alimentary tract, Ed. WB
Saunders Com, vol. III, 1996
7. Popescu I., Actualiti n chirurgia ficatului n Actualiti n chirurgie, Ed.
Celsius, Bucureti, 1998, pp. 177-192
8. Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Strategies for safer liver
surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med 2007, 356:154559.
9. Crawford JM. Liver and biliary tract. In: Kumar V, Abbas A, Faustto N, eds.
Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Saunders, 2004:
877939.
10. Van As AB, Hickman R, Engelbrecht GH, Makan P, Duminy F, Kahn D.
Significance of the portal vein helix. S Afr J Surg 2001;39:502.
11. Armbrust T, Batusic D, Ringe B, et al., Mast cells distribution in human liver
disease and experimental rat liver fibrosis. Indications for mast cell
participation in development of liver fibrosis, Journal of Hepatology, 26:10421054, 1997
25

12. Rosen HR, Keeffe EB. Evaluation of abnormal liver enzymes, use of liver
tests, and the serology of viral hepatitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds.
Liver Disease: Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone,
2000, 24-35
13. Malloy HT, Evelyn KA. The determination of bilirubin with the photoelectric
colorimeter. J Biol Chem 1937;119:481.
14. Stremmel W, Wojdat R, Groteguth R, et al. Liver function tests in a clinical
comparison. Gastroenterology 30:784-790, 1992
15. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of the liver: Laboratory tests. In: Schiff ER,
Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1999, 205-244.
16. Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterologys
2002;122:15541568
17. Taylor HM, Ros PR Hepatic Imaging; An Overview Radiol Clinics North
Am, 36-2: 237-247, 1998.
18. Vauthey JN - Liver Imaging: A surgeons perspective - Radiol Clinics North
Am, 36-2:445-459, 1998.
19. Sheela H, Seela S, Caldwell C, et al. Liver biopsy: evolving role in the new
millennium. J Clin Gastroenterol 2005;39:603 610.
20. Jay H. Lefkowitch. Liver biopsy histopathology. In Zakim and Boyers
Hepatology a textbook of liver disease, fifth edition, Elsevier, 2006, 205-234

26