Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dermatologie
Dermatologie
2. Jonciunea dermo-epidermic
Este zona care desparte epidermul de derm. La microscopul optic se observ o linie
ondulat, continu care numai n anumite stri patologice devine dreapt sau poate fi distrus prin
invazia unor celule de la nivelul dermului (tumori). Aspectul ondulatoriu confer pielii o rezisten
crescut prin faptul c exist o mai mare coeziune dermo-epidermic.
La microscopul electronic aceast jonciune se observ a fi alctuit din 4 straturi, de sus n
jos avem:
- membrana bazal a celulelor stratului bazal;
- lamina lucida sau zona optic vid;
- lamina densa, format din fibre de colagen care se ancoreaz nspre membrana bazal;
- lamina sub-densa, format tot din fibre de colagen mai groase care se ancoreaz nspre
profunzimea dermului. Unele afeciuni dermatologice denumite boli buloase sau buloze sunt
produse prin mecanism imunologic prin reacii de tip antigen-anticorp. n aceste boli impactul
imunologic, se realizeaz la acest nivel (anumite proteine din structura jonciunii dermo-epidermice
i modific caracterul i devin antigenice).
3. Dermul. Este format din celule, fibre i substan fundamental. Dermul propriu-zis este
mprit astfel:
a. dermul papilar, poriunea de la nivelul papilelor dermice;
b. dermul reticular, zona dermului mijlociu format din fibre de colagen, fibre elastice i
fibre reticulare;
c. dermul profund sau hipodermul.
Celulele dermului sunt: fibroblaste i fibrocite ce secret fibrele de colagen. Sunt prezente
i monocitele i limfocitele, ambele cu rol de a prelua anumii stimuli antigenici de la suprafaa
pielii. Mastocitele cu origine hematogen conin granulaii cu substane vasoactive: heparina,
histamin, serotonin, bradichinin. Anumite agresiuni asupra mastocitului duc la eliberarea acestor
substane vasoactive care la nivelul pielii dau reaciile alergice de tip urticarian sau reacii severe ca
ocul anafilactic.
Fibrele dermului sunt:
- fibre de colagen ce reprezint majoritatea (80- 90%) din totalul fibrelor; ele sunt groase,
rezistente i confer rezisten mecanic pielii;
- fibrele elastice, sunt foarte subiri i au o capacitate de elongaie, adic de ntindere i
revenire, de aici rezultnd i elasticitatea pielii. Elasticitatea pielii este diferit de la o vrst la alta,
spre exemplu: copiii au cea mai elastic piele, la aduli elasticitatea se diminueaz iar la vrstnici ea
este foarte diminuat prin ruperea acestor fibre elastice. Elastoliza nseamn ruperea fibrelor
elastice (vergeturile care apar la adolescente, n sarcin, la vrstnici);
- fibrele de reticulin sunt cele mai puine i cele mai fine; ele se mai gsesc n jurul
vaselor de snge.
Substana fundamental are rolul de a hrni att dermul ct i structurile epidermului.
Vascularizaia dermului i a pielii este susinut de dou plexuri:
- plexul superficial subpapilar;
- plexul dermic profund.
La nivelul aceleiai zone exist i o circulaie limfatic. n anumite stri patologice pot s
apar stri de blocare a circulaiei limfatice care duce la apariia limfedemului cronic.
Inervaia dermului este realizat prin fibre nervoase libere.
Organelor de recepie de la nivelul dermului sunt:
- corpusculii Meissner i discurile Merkel, pentru senzaia tactil;
- corpusculii Krause, pentru senzaia de frig;
- corpusculii Pacini, pentru senzaia de presiune.
La nivelul dermului exist terminaii nervoase libere ce preiau senzaia tactil i de durere i
o transmit centrilor nervoi superiori.
Funciile pielii
1. Funcia de aprare, const n faptul c pielea protejeaz organismul mpotriva noxelor
biologice, chimice i fizice din exterior. Pielea este o barier impermeabil pentru agenii infecioi
din mediul exterior (micotici, microbieni, parazitari).
n momentul cnd aceast funcie este alterat i agentul infecios depete bariera de
aprare ale pielii, inocularea acestuia se face prin anumite pori de intrare. Asemenea pori de intrare
pot s apar la nivelul minilor (prin diverse substane chimice), cu apariia unor manifestri clinice
de tip dermatite de contact. Cnd aprarea local este nvins pot aprea furuncule, abcese,
flegmoane, micoze i/sau infecii virale cutanate.
Elementul esenial al barierei este: filmul sau pelicula hidro-lipidic a pielii, format din
secreie de sebum i sudoare (sudoarea este apoas i cu pH acid). Reducerea filmului se poate face
prin: degresare excesiv, secreie mai redus fiziologic, reducerea natural a secreiei la vrstnici.
2. Funcia de regenerare se produce prin procesul de keratinogenez i melanogenez.
Dac nu ar exista aceast funcie de regenerare ar fi imposibil funcionarea ntregului organism. De
aceast funcie este legat i procesul de reparaie cutanat care acioneaz atunci cnd tegumentul
este agresionat i apare o lezare cutanat cu lips de substan.
Keratinogeneza este procesul prin care keratinocitele din stratul bazal, germineaz,
regenereaz i prin funcia lor de sintez iniiaz procesul de sintez de proteine (scleroproteine).
Cnd printr- o agresiune se rupe stratul bazal, regenerarea se face mai greu i las cicatrice. Dac
agresiunea este mai superficial, stratul bazal declaneaz procesul de reparaie care se face mult
mai rapid i aceast ulceraie se vindec fr cicatrice.
Tot la nivelul stratului bazal se gsesc i melanocitele care contribuie la procesul de
pigmentogenez cutanat cu bronzarea pielii sub aciunea razelor UV, care protejeaz ulterior pielea
mpotriva aciunii agresive a acestora.
3. Funcia mecanic const n faptul c pielea ofer un suport elastic realizat prin dermul
profund, cu rol de protecie al structurilor subiacente i al organelor interne.
4. Funcia de organ de sim este reprezentat de simul tactil, termic realizat prin receptori
i senzaia de durere i prurit, prin terminaiile nervoase libere.
5. Funcia de meninere a echilibrului intern al organismului (homeostazia intern) este
realizat de piele prin protecia la nivelul stratului cornos mpotriva pierderilor hidro-elecrolitice
ale organismului. La pacienii cu arsuri extinse pot aprea perturbri ale homeostaziei interne, ceea
ce demonstreaz c severitatea arsurilor este proporional cu gradul dezechilibrelor hidroelectolitice (pierderi de ap i sruri).
6. Funcia de organ imunologic prin celulele Langerhans care preiau informaia antigenic
de la nivelul pielii, o prelucreaz i o transmit limfocitelor T ganglionare. Pielea este pe de-o parte
un organ imunologic de sine stttor, pe de alt parte este integrat n sistemul imun al organismului.
Se dovedete c tot mai multe afeciuni dermatologice, pn n prezent neelucidate ca patogenie au
n mecanismul de producere al bolii procese imunologice (dermatita de contact, dermatita atopic,
vasculitele, colagenozele, lichenul, psoriazisul).
7. Termoreglarea este un proces complex n care pielea, alturi de centrii nervoi superiori
deine un rol important n meninerea constant a temperaturii corpului. Pielea particip la acest
proces prin termoreceptori, reeaua vascular cutanat mpreun cu glandele sudoripare i prin
esutul grsos termoizolant al dermului profund.
8. Rolul endocrin al pielii este deinut de capacitatea pielii de a sintetiza vitamina D sub
aciunea radiaiei solare.
9. Funcia estetic a pielii se realizeaz prin caracteristicile specifice fiecrui tip de piele
(seboreic, uscat, sensibil) i prin culoarea i textura pielii.
SEMIOLOGIA DERMATOLOGIC
Leziuni elementare cutanate
1. Leziuni elementare prin modificri de coloraie
- macula sau pata, este o leziune produs de modificri ale coloraiei pielii prin perturbri
ale vascularizaiei (macula eritematoas), sau prin modificri ale pigmentaiei pielii (macula
pigmentar). Maculele pot fi izolate sau diseminate pe o suprafa mare (membre, trunchi,
abdomen);
- telangiectazia (vinioare), dilataii venoase la nivelul pomeilor ntlnite la tipurile de ten
cuperozic i n acneea rozacee; la nivelul membrelor inferioare se numesc venectazii;
- echimozele, de culoare violacee care i modific culoarea de la violaceu la verde - glbui;
- leziuni de purpur, ce se produc prin mici extravazri eritrocitare, apar subcutanat i se
observ ca puncte mici roii care nu dispar la digitopresiune; pot aprea n tulburri de circulaie,
purpure, vasculite, HTA;
- petele pigmentare, care pot fi:
hipercrome, prin exces de pigment, cum sunt:
- pistruii sau efelidele, lentigo solar sau petele solare;
- nevii pigmentari sau aluniele;
- petele pigmentare postlezionale sau reziduale, secundare leziunilor de lichen plan,
psoriazis, eczem, postarsur sau alte dermatoze; nu sunt definitive, dispar dup un
timp variabil;
- pigmentaie difuz sau generalizat ca n boala Addison, prin insuficien a glandei
corticosuprarenale.
acrome, lipsite de pigment, cum sunt n:
- vitiligo;
- albinism;
- pete acrome sau hipocrome postinflamatorii sau postlezionale.
Vitiligo este o o boal dobndit cu mecanism probabil autoimun caracterizat prin apariia unor
pete lipsite complet de pigment (acrome), prin fuga pigmentului din anumite zone, localizate n
special la nivelul articulaiilor, feei, zonei genitale.
Albinismul este o boal congenital care se produce datorit unui deficit enzimatic al enzimei
tirozinaza ce intervine n sinteza pigmentului melanic sau a melaninei.
Macule acrome pot aprea n pitiriazisul verzicolor (micoz superficial), psoriazis, eczem.
2. Leziuni elementare de tip solid apar printr-un infiltrat sau exces tegumentar i pot fi leziuni
papuloase, nodulare, tumorale sau vegetante.
Papula este o leziune cutanat solid, aprut de obicei ca tip de leziune primar, cu
diametru de civa mm (ntre 1 i 5 mm). Pot fi leziuni micropapuloase, de 1-2 mm sau altele mari,
cu suprafa verucoas, n special cele cu localizare la nivelul gambelor (datorit ortostatismului
prelungit).
Exemple:
- papula din lichenul plan;
- verucile vulgare de la nivelul minilor i plantelor;
- veruci plane;
- eczema papuloas;
- papula din acnee;
- papula din sifilis;
- papula din tuberculoz;
- papula din tulburrile de metabolism al lipidelor (xantoame, xantelasm);
- papula din moluscum contagiosum - boal viral produs de un poxvirus;
Nodulul are un diametru ntre 0,5-2 cm. Cnd este mai mare se numete nodozitate i poate
avea aspect tumoral sau de nodul inflamator (exemplu n eritemul nodos).
Tumora reprezint o cretere n exces de esut i poate fi benign sau malign. Tumora
benign este bine delimitat, pstreaz aspectul esutului din care provine i are o evoluie lent,
spre deosebire de cea malign care are o evoluie rapid i nu mai pstreaz structura esutului din
care se dezvolt.
Vegetaia reprezint o cretere de esut papilomatos cu aspect de creast de coco; cnd se
dezvolt foarte mult pot lua o form conopidiform.
Vegetaia poate aprea n condilomatoza genital (vegetaiile veneriene sau condiloamele
acuminate), boal cu transmitere sexual, sau pot aprea mase vegetante n evoluia unor cancere
cutanate.
3. Leziuni elementare cu coninut lichid
- vezicula este o leziune cu un coninut clar, cu diamentru sub 0,5 cm; apare n eczeme,
dermatite de contact, herpes i zona zoster;
- bula are un diametru peste 0,5 cm i coninut seros sau sero-citrin; poate s apar n boli
severe buloase autoimune sau prin factori fizici (frig, soare), arsuri chimice, boli infecioase
(impetigo bulos);
- pustula este o leziune lichidian cu coninut purulent ce poate aprea primar (n
foliculitele) sau secundar n suprainfecii; pustulele foliculare pe firul de pr au etiologie
microbian, bacterian, micotic; pot s apar pustule sterile n psoriazisul pustulos.
4. Leziuni prin pierdere de substan
- ulceraia depete membrana bazal cu extindere n derm, mai mult sau mai puin
profund i las cicatrici la vindecare; uneori poate fi o distrugere masiv de esut cutanat i
subcutanat cu denudarea planurilor profunde, dezvelind aponevroze, tendoane sau chiar osul;
- eroziunea este o pierdere de substan superficial ce nu depete membrana bazal i se
vindec fr cicatrice;
- fisura este o pierdere liniar de substan ce poate s apar pe fundul pliurilor i n jurul
orificiilor ( bucal, anal i vaginal);
- excoriaiile sunt leziuni postgrataj i apar n afeciunile dermatologice acompaniate de
prurit.
5. Deeuri cutanate
- scuama este o leziune care se produce prin aglutinarea celulelor cornoase din stratul
superficial, ca n psoriazis, lichen etc;
- crustele se formeaz prin uscarea secreiilor de pe suprafaa pielii i pot fi purulente
(glbui), cruste brune-negre dup sngerare (crust hematic);
- escara reprezint o distrugere de esut prin oprirea circulaiei n aria respectiv (pacieni
imobilizai n pat).
6. Sechele cutanate
- cicatricele pot fi hipertrofice (cheloidiene), atrofice (plisabile), hiperpigmentare;
- atrofia este o leziune cutanat secundar sau primar ce poate aprea n anumite boli
(lichen sclero-atrofic, lupus, sclerodermie).
7. Alte leziuni
- poichilodermia reprezint o combinaie de atrofie, hiper- sau hipopigmentaie i
telangectazii;
- comedoanele pot fi nchise sau deschise i sunt mici chisturi ce se formeaz la orificiul
de deschidere a foliculului pilos. Comedoanele deschise au vrful de culoare neagr, culoare care se
produce prin oxidarea keratinei (punctele negre);
- vergeturile se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm i se prezint ca nite cicatrici
liniare; pot aprea n sarcin, creteri rapide n greutate i/sau nlime, tratamente cortizonice, boala
Cushing.
8. Leziuni mixte
- eritemato-scuamoase: psoriazis, eczem cronic, micoze, lupus eritematos cronic discoid;
- papulo-veziculoase: eczem acut, dermatit de contact;
- leziuni eritematopapulo-veziculoase, cu exudaie: eczeme de contact, eczeme mixte, eczeme
varicoase i microbiene;
- papulo-pustuloase: acnee polimorf, acnee rozacee;
- papulo-scuamoase: lichen plan;
- scuamo-crustoase: eczem cronic impetiginizat, neurodermit;
- ulcero-crustoase;
- ulcero-necrotice;
- veziculo-buloase: zona zoster, pemfigoidul bulos, dermatit herpetiform, impetigo microbian.
TRATAMENTUL PRINCIPALELOR BOLI DERMATOLOGICE
Particulariti ale tratamentului n dermatologie
n tratarea bolilor dermatologice, pe lng aspecte legate de tratamentul etiologic, patogenic
sau simptomatic specific fiecrei afeciuni, trebuie avut n vedere anumite aspecte de ordin
epidemiologic i psiho-social.
n patologia dermatologic un loc nsemnat l ocup bolile dermatologice cu patologie
infecioas (microbian, micotic, parazitar, viral). Aceste afeciuni cutanate de etiologie
infecioas pot beneficia de tratament specific etiologic, cu rezultate foarte bune postterapeutice,
respectiv cu vindecare n majoritatea cazurilor.
Pentru obinerea acestui deziderat att pacientul ct i personalul medical trebuie s urmeze
tratamentul cu strictee, pentru c multe afeciuni dermatologice necesit timp mai ndelungat de
tratament (de exemplu n micozele pielii capului tratamentul dureaz 6 sptmni, iar n
onicomicoze durata tratamentului este n medie de 3 luni.)
De asemenea, infeciile cu transmitere sexual (ITS) reprezint un capitol bine definit din
patologia infecioas dermatologic, cu tratamente specifice bine standardizate i vindecare n
proporie de peste 95 %.
Apariia unui numr tot mai mare de cazuri cu infecie HIV/SIDA, infecii cu virusul
hepatitic B sau C, cu posibilitarea de a stabili diagnosticul de boal pornind de la erupii cutaneomucoase impune respectarea cu strictee a msurilor de ordin epidemiologic. Aceste msuri sunt
comune fiecrei boli i impun protecia pacientului i a celorlali bolnavi, ct i legat de
autoprotecia personalului medical, fr s se ajung la aspecte extreme de refuz sau stigmatizare a
pacienilor suferinzi.
Impactul psihologic pe care unele erupii cutanate o au asupra pacienilor, a familiilor
acestora, pot crea dificulti n tratamentul acestor boli, n special dac se consider ca stigmatizat
sau contagios un bolnav suferind de o afeciune cutanat cu etiologie neinfecioas sau care poate
beneficia de tratament.
ngrijirea bolnavului cu afeciuni dermatologice
Tratamentul afeciunilor dermatologice implic n majoritatea cazurilor dou modaliti
terapeutice majore, respectiv tratamentul local i tratamentul sistemic.
ntr-o serie de afeciuni dermatologice trebuie urmate recomandri speciale referitoare la
regimul igieno-dietetic al pacietului (de exemplu, n urticaria acut postalimentar, eczema acut,
acneea rozacee).
n plus sunt anumite dermatoze care necesit msuri de ngrijire special a pielii i a
fanerelor. n special pielea seboreic sau pielea atopic, xerotic, cu tendin la uscciune, trebuie
s respecte recomandri adaptate tipului de ten.
9
Regimul igieno-dietetic
Alimentar. n psoriazis: evitarea grsimilor, a crnurilor grase, a proteinelor animale,
evitarea dulciurilor concentrate, interzicerea consumului de alcool.
n urticarii i eczeme acute postalimentare: regim de cruare digestiv sau regim de
excludere i reintroducere a alimentelor cu potenial alergizant-declanant.
Alte recomandri
- regim desodat - n afeciuni care beneficiaz de tratament corticoterapic sistemic, n ulcere
venoase, manifestri de dermit de staz pe fond de insuficien cardiac congestiv sau insuficen
venoas cronic;
- regim fr gluten, fr ioduri - n dermatita herpetiform.
Alcoolul. n majoritatea bolilor dermatologice se recomand evitarea consumului de alcool.
Dintre bolile dermatologice agravate de consumul cronic de alcool menionm: psoriazisul,
eczemele cronice, prurigo-uri, acneea rozacee, lichenul, porfiria cutanat tardiv.
Fumatul. Fumatul este interzis n afeciunile dermatologice din patologia vascular
(ulcerele arteriale sau venoase din arteriopatiile obliterante cronice ale membrelor inferioare,
trombangeita obliterant sau insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare, crizele acroasfixice din sindromul Raynaud). Fumatul este un factor de agravare al bolii psoriazice.
Regimul de via
- evitarea suprasolicitrilor, a traumelor psihice i a emoiilor negative n majoritatea bolilor
cu component psiho-somatic (psoriazis, eczeme, dermatit atopic, neurodermit, lichen plan,
prurigo-uri).
Comportamentul recomandat legat la expunerea la lumina UV.
Lumina UV poate fi natural (bi de soare) sau artificial (lmpi UV).
Bolile ameliorate prin helioterapie (expunere la UV n scop terapeutic) sunt eczemele,
dermatita atopic, psoriazisul, parapsoriazisul, pitiriazisul rozat Gibert.
Dup expunerea excesiv la radiaia UV sau la persoanele cu piele sensibil (tipul I sau II)
poate s apar un eritem actinic (solar) i chiar arsuri solare, n funcie de gradul de expunere.
Boli agravate de expunerea la soare: nevi pigmentari, leziuni precanceroase cutanate,
lupusul eritematos cronic discoid i lupus eritematos sistemic, dermatomiozita.
Boli favorizate i agravate de radiaia solar:
- cancere cutanate, fotodermatoze, erupii polimorfe la lumin, urticaria solar,
prurigo solar, eczema solar, lichenul actinic, porfiria cutanat tardiv, eritemele
pelagroide , pelagra (deficit de triptofan i vitamina PP), vitiligo.
Alte boli induse de radiaia solar sunt:
- fotodermatoze postmedicamentoase pot aprea dup administrarea unor antibiotice cu
potenial fotosensibilizant (ampicilin, chinolone, tetraciclin, doxicilin, griseofulvin, acidul
nalidixic).
- reacii de fotosensibilizare induse de plante numite fitofotodermatoze (apar dup contactul
pielii cu plante cu potenial fotosensibilizant ca ptrunjel i morcov slbatic, mucate). Pentru ca s
apar acest tip de reacie sunt necesare patru condiii: soare + planta + pielea + umiditate.
Legat de comportamentul cutanat dup expunerea la UV trebuie avut n vedere urmtoarele:
- s se adapteze expunerea la radiaia solar n funcie de fototipul cutanat (dup Fitzpatrik);
- este recomandat o expunere gradat, progresiv, evitnd orele de expunere ntre 11 i 16 i
utilizarea adecvat a loiunilor fotoprotectoare.
Msuri recomandate pentru ngrijirea tegumentelor n tratamentul unor afeciuni
dermatologice
Pielea seboreic trebuie ntreinut prin utilizarea unor loiuni pentru ten seboreic. Prul
seboreic trebuie splat cu ampoane antiseboreice pe baz de sulfur de seleniu sau ketoconazol.
10
Pielea atopic, xerotic este o piele cu tendin la uscare, deshidratare, cu apariia unor
dermatite iritative n general pe zonele expuse intemperiilor (fa, mini). De aceea, se recomand
utilizarea unor loiuni pentru ten atopic sau sensibil; n special la pacienii prezentnd acest tip de
piele se recomand evitarea pe ct posibil a splrilor dese, cu detergeni agresivi i protecia prin
mnui a minilor n manoperele casnice.
Pielea sugarilor, a copiilor mici trebuie ngrijit cu produse destinate sugarilor; copiii
atopici necesit o ngrijire special a pielii acestora, cu emoliente care s previn apariia leziunilor
specifice de dermatit atopic, iar la apariia primelor leziuni necesit aplicaii ct mai de scurt
durat de dermatocorticoizi, pentru a preveni efectele secundare ale acestora.
Pielea vrstnicilor are o tendin fiziologic de uscciune, de a forma mici fisuri pe
suprafa, care reprezint poarta de intrare fie pentru diferii alergeni (detergeni, sintetic, ln), fie
pentru ageni biologici (microbieni, micotici). Acest aspect se accentueaz n condiii patologice:
caren vitaminic, deshidratare, insuficien renal, hepatit cronic.
O form particular de eczem la btrni este eczema asteatozic sau fisurar, cu localizare
n special la nivelul gambelor care apare la persoanele vrstnice, n special iarna, n hipovitaminoze,
stri careniale.
11
12
- mixturi calmante;
- dermatocorticoizi;
- pimecrolimus;
- calcipotriol;
- creme i unguente.
Tratamentul sistemic al
desensibilizare nespecific.
eczemelor
beneficiaz
de
antihistaminice,
corticoterapie,
n infecii bacteriene se recomand dezinfecie local cu soluie betadine sau alcool iodat 1%,
deschiderea coleciilor abcedate, unguente cu antibiotice (neomicin, bacitracin, kanamicin,
gentamicin, mupirocin, fucidine) i paste ichtiolate (ichtiol 10-20%) pentru a delimita procesul
inflamator.
Se asociaz:
- tratamente sistemice cu antibiotice;
- tratamentul terenului pentru a preveni recidiva leziunilor prin vaccinoterapie, vitaminoterapie,
imunoterapie.
n ulcerul varicos trebuie efectuat un tratament local adaptat strii ulcerului (ulcer vechi,
suprainfectat, cu esut necrotic-sfacelar pe suprafa sau ulceraie curat, cu sau fr esut de
granulaie).
- se efectueaz toaleta local a ulceraiei prin splare energic cu soluie de ap oxigenat,
betadine, rivanol sau ser fiziologic;
- n ulcerele cu sfaceluri pe suprafa, fr esut de granulaie se procedeaz la aplicaii de
topice ce conin enzime proteolitice ( Elase, Curiosin, Fibrolan, Iruxol, Debrisan) pentru a debrida
ulceraia i a ndeprta esuturile necrozate;
- n ulcerele curate dar fr granulaie se stimuleaz formarea esutului de granulaie prin
aplicaii de unguente (sulfasalazin argentic, unguente cu balsam de peru sau nitrat de argint,
unguente antibiotice).
n psoriazis tratamentul este individualizat n funcie de forma clinic, evoluie, vrst,
afeciuni asociate. Se recomand regim de via fr stres, cu evitarea emoiilor negative i regim
alimentar cu evitarea alimentelor bogate n grsimi, n special animale i a dulciurilor concentrate;
se recomand o alimentaie bogat n legume, fructe, cruditi; este recomandat evitarea fumatului
i a consumului de alcool; efecte benefice asupra bolii au curele heliomarine de 2- 3 sptmni/an.
Tratamentele locale: medicamente decapante pentru ndeprtarea scuamelor cu acid salicilic
5%, rezorcin, uree, cignolin (derivat de antranol).
Se mai recomand dermatocorticoizi (Dermovate, Elocom, Fluocinolon), calcipotriol
(Daivonex). n formele eritrodermice i pustuloase se recomand tratament sistemic cu retinoizi sau
PUVA-terapie (substane fotosensibilizante combinate cu tratament cu ultraviolete).
n scabie i pediculoz trebuie efectuat tratamentul local al pacienilor cu medicaia
corespunztoare cu scabicide i/sau pediculicide (vezi tratament). n plus se impune controlul
contaciilor din mediul familial i efectuarea unei anchete epidemiologice pentru a putea depista
sursa de infecie i a opri lanul epidemiologic de transmitere al afeciunii.
Este necesar s se ia msuri de dezinfecie a lenjeriei i a spaiului de locuit.
Manifestrile clinice ale infeciilor cu transmitere sexual sunt mult mai severe la pacienii cu
infecia HIV-SIDA.
SIFILISUL (LUES)
Etiologie. Este principala boal cu transmitere sexual, produs de Treponema Pallidum sau
Spirocheta pallida.
Epidemiologie.Calea principal de transmitere a bolii este cea sexual (inclusiv contact sexual
oral sau anal). Alte ci de transmitere ale bolii:
- prin contact direct cu leziuni deschise cutaneo-mucoase la nivelul crora exist spirochete;
- prin snge sau secreii contaminate;
- transmiterea transplacentar de la mam la ft (sifilis congenital).
Boala poate produce adevrate endemii dac nu se oprete lanul epidemiologic al bolii, de
aceea supravegherea strii de sntate a populaiei se face obligatoriu i prin testarea VDRL la
angajare, periodic sau a gravidelor n timpul sarcinii.
Stadializarea bolii
- stadiul 1 sau sifilisul primar este perioada cuprins ntre momentul apariiei primei leziuni
(sifilom, ancrul sifilitic sau ancru dur) pn la o durat de 45 de zile de la apariia acesteia.
ancru sifilitic sau sifilomul este o leziune ulcerat, nedureroas, situat la poarta de intrare,
genital sau extragenital (depinde de locul contactului cu leziunile infectante). Momentul infectant
precede de obicei cu 21 de zile apariia ancrului sifilitic, interval de timp cunoscut ca perioad de
incubaie. Aceast perioad poate fi mai lung, dac s-a efectuat tratament antibiotic concomitent
pentru alt afeciune intercurent, poate fi mai scurt sau poate lipsi (sifilis decapitat).
- stadiul 2 sau sifilisul secundar ncepe dup 45 de zile de la apariia primelor leziuni i
dureaz pn la 2 ani; leziunile se numesc sifilide i sunt leziuni cutaneo-mucoase diseminate,
generalizate i rezolutive. n cursul stadiului secundar exist mai multe valuri eruptive de leziuni
cutaneo-mucoase specifice, primul val manifestndu-se la aproximativ 66 zile de la momentul
infectant.
Cnd nu exist leziuni active dar serologia este pozitiv, boala poate fi n stadiu de sifilis latent
precoce. Peste 2 ani de la momentul infectant, dac nu sunt prezente leziuni vorbim de sifilis latent
tardiv.
- stadiul 3 sau sifilisul teriar nu apare obligatoriu la toi pacienii netratai, boala evolueaz
spre stadiul teriar numai la pacienii la care imunitatea organismului este foarte sczut. Leziunile
din acest stadiu sunt distructive i ireversibile.
Patogenie
Spirocheta se dezvolt la poarta de intrare n perioada de incubaie pn cnd depete
bariera de aprare local, avnd ca rezultat apariia sifilomului (dup 21 de zile). La 7 zile dup
apariia sifilomului sau al ancrului sifilitic apare adenopatia satelit, care semnific depirea
barierei locale i invazia regional a infeciei.
n stadiul doi, care ncepe la aproximativ 66 zile de la momentul infeciei, boala se
caracterizeaz prin stadiul de diseminare sanguin (septicemia spirochetic). Cnd scade imunitatea
fa de boal spirocheta se nmulete i apar sifilidele (n valuri eruptive), iar cnd crete imunitatea
prin producerea de anticorpi specifici se produce aparenta vindecare a leziunilor. Aceast perioad
dureaz 2 ani.
Clasificarea actual a sifilisului:
- sifilis recent - primar i secundar
- sifilis tardiv teriar.
Tablou clinic
Sifilisul primar
16
Se caracterizeaz prin apariia unei leziuni ulcerative la poarta de intrare, numit sifilom sau
ancru dur sau ancru de inoculare. Leziunea este nedureroas de 0,5-1-2 cm, rotund sau
ovalar, cu baza dur, indurat, cartonoas, suprafaa fiind lucioas.
Localizarea ancrului sifilitc:
- zona genital la brbat, n unghiul frenic, ancru n rachet sau n foaie de carte la nivelul
anului prepuial, perimeatal, pe teaca penisului, perianal i la nivelul canalului anal (homosexuali);
- zona genital i perigenital la femei, la nivelul labiilor mari i mici, perivulvar, perianal, la
nivelul colului uterin, la nivelul vestibulului vaginal;
- cavitatea bucal: pe buze, menton, palatul moale sau dur, pe amigdale;
- n zone extramucoase: poate s apar n orice zon tegumentar expus (sn, occiput, brae, etc.).
Dup 7- 14 zile de la apariia ancrului apare adenopatia luetic satelit cu urmtoarele
caracteristici:
- este dispus ntr-un grup ganglionar satelit ancrului;
- apare sub form de cloca cu pui, respectiv un ganglion mai mare i civa mai mici;
- este nedureroas, mobil pe planurile profunde;
- are consisten dur.
Adenopatia satelit luetic din stadiul 1 persist aproximativ 6 luni pn la resorbie fr
tratament; se reduce mai repede dup tratament (sptmni).
ancrul are tendin natural de epitelizare spontan n intervalul de 45 de zile de la momentul
apariiei leziunii specifice.
Complicaii ale ancrului luetic:
- suprainfecia;
- fimoza - imposibilitatea decalotrii penisului;
- parafimoza - imposibilitatea recalotrii penisului.
Diagnostic diferenial al sifilomului: balanit eroziv, ancrul scabios, limfogranulomatoza
inghinal, ancrul moale, epiteliom spinocelular, herpes simplex.
Laborator: n primele trei sptmni de boal serologia este negativ, perioad numit sifilis
primar sero-negativ. Prin ultramicroscopie se stabilete diagnosticul pozitiv, vizualizndu-se
spirocheta vie din leziune. Datele clinice se confirm ultramicroscopic.
La aproximativ 3 sptmni de la debut, sau 14 zile de la apariia adenopatiei se pozitiveaz
serologia pentru sifilis, perioad numit sifilis primar sero-pozitiv.
Sifilisul secundar
Leziunile specifice din sifilisul secundar se numesc sifilide i sunt diseminate sau
generalizate, rezolutive i apar n pusee. Primele leziuni sunt sifilidele eritematoase sau rozeolele
sifilitice. Rozeolele sifilitice sunt localizate la nivelul toracelui, pe flancuri, spre rdcina
membrelor superioare i inferioare; sunt macule eritematoase de 0,5-1cm diametru, rotunde, de
culoare roz-pal, depresibile la vitropresiune, fr prurit i nedureroase; leziunile dispar n lipsa
tratamentului n cteva zile.
Sifilidele de a doua izbucnire (al doilea val) au form de papule infiltrate, nedureroase, fr
prurit, de culoare brun-armie.
La nivel cutanat se ntlnesc :
- sifilide papulo-scuamoase psoriaziforme (asemntoare cu psoriazisul);
- sifilide papulo-foliculare, la nivelul firului de pr;
- sifilide papulo-hipertrofice cu localizare palmo-plantar sau perigenital;
- sifilide papuloase acneiforme, n zonele seboreice;
- sifilide papulo-erozive, n zona inghinal;
- sifilide seboreice, la nivelul feei;
- sifilide corimbiforme, leziuni papuloase dispuse sub forma unor arcuri de cerc.
La nivelul mucoaselor se ntnesc :
- sifilidele eritematoase;
- sifilidele papulo-erozive;
- sifilida n pastil, ca o proeminen papuloas dispus la nivelul limbii;
17
Gonoreea extragenital
Infecia gonococic ano-rectal este cea mai frecvent localizare extragenital, comun la
femei i brbai. Poate fi primar, prin contact sexual anal sau secundar prin extinderea infeciei
din sfera genital. Apare mai frecvent la homosexuali i la femeile care practic raporturi sexuale
anale. Clinic se manifest prin arsur perineal, tenesme, secreie verzuie anal. Obiectiv se poate
constata mucoas congestionat, cu fisuri dureroase i eritem perianal.
Gonoreea faringian se prezint sub forma unei angine banale cu eritem i depozite
purulente la nivelul amigdalelor, discret disfagie. Infecia se poate transmite la nivelul mucoasei
21
cavitii bucale cu apariia unei stomatite gonococice. Poate fi surs de infecie n cazul practicrii
relaiilor sexuale oro-genitale.
Conjunctivita gonococic se manifest la nou nscui, prin transmiterea infeciei de la mama
infectat; apare o secreie galben-verzuie, care prin uscare formeaz cruste pe un fond edematos.
Pentru prevenirea apariiei acestei complicaii se trateaz nou-nscuii cu instilaii conjunctivale cu
nitrat de argint.
Gonoreea cronic Poate s apar att la brbai ct i la femei, dac nu este tratat la timp sau
suficient. La brbai se manifest prin simptome minime de uretrit care se acutizeaz n anumite
condiii: contacte sexuale frecvente, mersul pe biciclet. La femei gonoreea cronic este cel mai
frecvent asimptomatic sau cu leucoree minim, fiind considerat o cervicit nespecific. Mai poate
persista printr-o infecie gonococic ano-rectal nediagnosticat, fiind surs de infecie pentru
partenerii sexuali.
Tratament. n formele de uretrit gonococic necomplicat, tratamentul se efectueaz n cele mai
multe cazuri n ambulator, fie sub form de tratament minut, n doz unic sau pe o perioad de 7
zile la femei i 5 zile la brbai. Se poate recomanda: penicilin, amoxicilin, gentamicin,
kanamicin, cefalosporine (Cefriaxon, Zinnat), chinolone (Nolicin, Ciprofloxacin, Ofloxacin),
eritromicin, azitromicin, claritromicin, rifampicin, etc.
Formele complicate, n special orhiepididimita gonococic se trateaz n spital, n repaus,
pentru evitarea complicaiilor, cu tratamente antibiotice administrate la 6 ore, timp de 10 zile,
asociat cu tratament sistemic antiinflamator nesteroidian sau steroidian (Prednison 30-40 mg/zi), iar
local se aplic comprese reci.
,
ANCRUL MOALE
Este o boal cu transmitere sexual care predomin ca frecven n rile tropicale i
subtropicale.
Etiologia. Agentul etiologic este streptobacilul Ducrey.
Tablou clinic. Apare iniial o ulceraie la nivelul zonei genitale, rotund, de 1-2 cm diametru,
cu baza ulceraiei acoperit de esut necrotic-sfacelar, cu tendin la sngerare, foarte dureroas.
Ulceraia poate fi unic sau multipl. Baza ancrului este moale, iar netratat nu se vindec, aprnd
o adenopatie satelit inflamatorie care poate evolua spre supuraie cu formarea de fistule prin care
se exprim puroi de culoare brun-ciocolatie.
Complicaii: fimoza, parafimoza, limfangita dorsal a penisului, fistule, supuraii, gangrena
local.
Diagnostic diferenial: sifilis, herpes, balanita eroziv, carcinom.
Tratament: Biseptol, Tetraciclin, Doxiciclin, Gentamicin, Eritromicin, cefalosporine,
timp de 14 zile. NU se administreaz Penicilin.
INFECII GENITALE CU CHLAMIDII
Chlamydia trahomatis produce limfogranuloma-toza inghinal venerian (Boala
Nicolas - Favre). Se manifest iniial ca o ulceraie n zona genital, urmat de apariia unei
adenopatii importante, inflamatorii cu tendin la supuraie i formare de fistule i bride, dup care
rmn cicatrici. Infecia se poate transmite n zona ano-genital cu apariia unei ano-rectite
limfogranuloma-toase. Tratamentul recomandat este cu tetraciclin, cefalosporine, chinolone, timp
de 15-20 de zile.
Alte infecii produse de Chlamydia trahomatis transmise pe cale sexual:
- la femei: cervicit, endometrit, anexit, tumor inflamatorie pelvin i sterilitate.
- la brbai: uretrita negonococic (caracterizat printr-o secreie minim, matinal, cu disurie),
epididimita, rectita (homosexuali), sindromul Reiter. Netratat, poate duce la sterilitate att la
brbat ct i la femei.
Tratamentul se efectueaz timp de 7-10 zile n caz de infecie recent sau cte 10 zile /lun,
3 luni consecutiv, n caz de infecie cronic. Se recomand tetraciclin 2g/zi, chinolone (Nolicin,
22
MICOZELE CUTANEO-MUCOASE
Micozele cutaneo-mucoase (dermatomicozele) sunt afeciuni dermatologice produse de fungi
sau ciuperci. Exist trei grupe de fungi:
- Dermatofiii, organisme pluricelulare care pot afecta pielea glabr, prul i unghiile;
- Candida (cu peste 100 de specii, mai frecvent Candida albicans) ce poate cauza candidoze
cutaneo-mucoase i ale unghiilor;
23
contact direct sau prin intermediul unor obiecte (epci, plrii, piaptne, receptorul telefonului), mai
rar de la animale parazitate.
Clinic se prezint sub forma unor plci alopecice-scuamoase, rotunde, mici, multiple, mai puin
delimitate, fr caracter inflamator, cu scuame de culoare gri-cenuiu. Prul se rupe la diferite
distane de la baz, se smulge cu uurin, i pierde luciu.
Diagnosticul pozitiv se stabilete dup efectuarea examenului micologic direct.
Vindecarea sub tratament se face fr alopecie definitiv. Aceast pilomicoz nu are tendina s
se vindece spontan la pubertate, rmnnd purttori aparent sntoi cu leziuni minime.
2. Tricofiia inflamatorie profund (Kerion celsi)
Etiologie: specii zoofile i antropofile de fungi. Fungii ptrund n profunzimea folicului firului
de pr, producnd o reacie inflamatorie sever i se formeaz pustule i nodoziti inflamatorii.
Tablou clinic. Se prezint clinic sub forma unor formaiuni pseudotumorale, localizate de obicei
n pielea capului, dar i n barb i musta, la brbai. Leziunile sunt unice sau multiple, reliefate,
profund inflamatorii, cu dimensiuni ntre 1-10 cm. Suprafaa placardelor este boselat, neregulat,
presrat cu leziuni pustuloase superficiale sau profunde, cu firele de pr parial eliminate.
Tegumentele afectate sunt eritematoase, lucioase, sub tensiune, datorit inflamaiei severe
subiacente. Placardele inflamatorii sunt dureroase, n special la copii, necesitnd deschiderea
majoritii pustulelor, pentru drenarea puroiului i reducerea inflamaiei.
Poate s apar febr, cefalee, adenopatie occipital. Se vindec cu alopecie definitiv.
3. Microsporia
Etiologie: este produs de specii de microspori. Apare la copii de vrst colar i se transmite
relativ uor prin folosirea n comun a unor obiecte de mbrcminte. Pot aprea epidemii n coli i
grdinie, sau infecii focale din surse zoofile (cini, pisici, maimue).
Tablou clinic. Se prezint sub forma unor plci sau placarde alopecice eritemato-scuamoase n
pielea capului, cu scuame fine, uscate. Leziunile sunt unice sau n numr redus, bine delimitate, cu
diametru ntre 3 i 6 cm. Pe suprafaa acestor plci alopecice prul este rupt la acelai nivel,
respectiv la 2-3 mm de la emergen ca o pajite bine tuns.
Microsporia nu las alopecie definitiv.
4. Favusul
Etiologie. Favusul este determinat de specii antropofile i zoofile de fungi. Este numit i
tinea mizeriei datorit condiiilor paupere de via a persoanelor la care apare.
Epidemiologie. Contaminarea se face de la persoane sau animale parazitate (oareci, obolani,
pisic). La pubertate nu se vindec spontan, boala se agraveaz, cu extinderea infeciei pe aproape
toat pielea proas a capului.
Tablou clinic. Leziunea caracteristic este godeul favic, o mic leziune de 0,5 pn la 1,5 cm de
form cupuliform, ca un cuib de rndunic, format din scuamo-cruste de culoare galben, situat
perifolicular. Firul de pr i pierde strlucirea, devine mat, casant, se rupe cu uurin la civa cm
de la suprafa. Tot placardul parazitat degaj un miros puternic, dezagreabil, de urin de oarece.
n faza de stare a bolii exist o alternan de godeurile favice cu plci alopecice cicatriceale,
secundare inflamaiei cronice i cu zone cu fire de pr parazitate, presrate pe suprafaa afectat. La
periferia placardului infecios pot exista fire de pr sntoase. Vindecarea se face numai sub
tratament, cu alopecie definitiv.
Diagnostic diferenial al pilomicozelor. Se face ntre diferitele forme de pilomicoze: tricofiia,
favusul, microsporia i cu alte afeciuni inflamatorii sau neinflamatorii ale pielii capului (pelada,
psoriazis, etc).
Tratamentul pilomicozelor. Pentru a fi eficient, tratamentul pilomicozelor necesit medicaie
antimicotic sistemic, singura care reuete s ptrund n profunzimea firului de pr pentru
eradicarea infeciei. Tratamentul local sub form de creme, soluii sau unguente antimicotice nu
ptrunde n poriunea profund a folicului pilos, ca urmare nu are dect un rol adjuvant.
Msuri generale: epilarea firelor de pr parazitate, raderea prului, deschiderea pustulelor i
drenarea coleciilor purulente.
25
26
CANDIDOZE CUTANEO-MUCOASE
27
IV.2.1. Intertrigo candidozic al marilor pliuri. Infecia candidozic apare prin umezeal i
cldur, mai frecvent la persoanele obeze, vara, favorizat i de igiena precar sau lenjeria intim din
materiale sintetice.
a) Intertrigo candidozic inghino-perineal
Tablou clinic. Este localizat la nivelul plicii inghinale cu extindere la nivelul perineului i feei
interne a coapselor. Se prezint sub forma unor placarde eritematoase, foarte pruriginoase, cu o
margine dantelat, cu decolarea epidermului din periferie; n exteriorul marginii placardelor apar
leziuni pustuloase mici, izolate; pe fundul plicii pot aprea fisuri dureroase, sngernde i secreii
albiciose grunjoase. Placardul are un aspect eritemato-eroziv.
Intertrigo candidozic fesier al sugarului. Se suprapune pe un intertrigo banal, de scutece.
Sursa de infecie este candidoza digestiv asimptomatic sau igiena defectuoas a sugarului.
b) Intertrigo candidozic submamar. Apare la femei, mai frecvent la persoanele n vrst cu
snii mari, ptozai. Aspectul clinic este asemntor cu cel al intertrigo-ului candidozic inghinoperineal.
c) Intertrigo candidozic axilar. Poate s fie uni- sau bilateral, forme discrete sau forme extinse
ce depesc zona axilar. Se poate suprapune peste o dermatit de contact la deodorante sau la
parfumuri, ce reprezint poarta de intrare a candidozei.
d) Intertrigo candidozic al pliului abdominal. Apare la femeile obeze, cu pliul abdominal
voluminos, ptozat; prezint fisuri sngernde pe fond eritematos, papulos i are tendin de recidiv,
prin persistena mediului favorabil.
IV.2.2. Intertrigo candidozic al pliurilor mici
a) Intertrigo candidozic interdigital. Apare n spaiul III interdigital de la nivelul minilor,
mai frecvent la femei (buctrese, spltorese, cofetarii, menajere, casnice). Se poate asocia cu
diabet zaharat, obezitate sau alte tulburri endocrino-metabolice.
Clinic apare o zon albicioas cu tegumente macerate, situate pe un fond eritematos, cu o
decolare a epidermului din periferia plcii eritematoase, sub forma unui gulera scuamos. La nivelul
fundului pliului apar fisuri dureroase, sngernde, iar subiectiv prurit moderat i durere. Se poate
asocia cu alte infecii cu germeni Gram-negativi sau dermatofii.
b) Intertrigo candidozic comisural = perleul. Este candidoza localizat la nivelul
comisurilor buzelor, asociat sau nu cu stomatita i cheilita candidozic.
La persoanele n vrst poate s se manifeste cu fisuri pe un fond eritematos, durere i
limitarea deschiderii cavitii bucale i scuamo-cruste la colul buzelor.
Poate lua o form cronic la diabetici, imunodeprimai sau dup antibioterapie sistemic sau la
persoanele cu protez dentar.
Tratament
Tratament local
- Colorani: eozin 1-2%, pioctanin 1% (violet de genian) sau streptomicozanul. Pentru
tratamentul fisurilor se recomand soluie de nitrat de argint 3-5%.
- Comprese umede: soluii de acid boric sau borax 3% numai la nceputul tratamentului, pn la
reducerea exudaiei.
- Antimicotice topice: trebuie administrate 10-14-21 zile, clotrimazol, isoconazol (Travogen),
natamicin (Pimafucin), bifonazol (Biazol), miconazol (Miconaft) econazol, ketoconazol (Nizoral).
- Tratament sistemic: Ketoconazol (Nizoral), itraconazol (Orungal) sau Diflucan.
IV.3. ONICOMICOZA CANDIDOZIC
Onixisul candidozic. Const n infecia lamei unghiale produs de Candida albicans. Unghia
este frecvent afectat la nivelul bazei, i modific aspectul, cu progresie spre poriunea distal, ia
un aspect opac, cu striaii i depresiuni pe suprafa.
Perionixisul candidozic poate fi asociat cu onixisul candidozic. Repliul unghial are un aspect
eritemato-edematos, dureros spontan i la presiune.
30
- factori generali: diabetul zaharat, boli ce dau imunodepresii de lung durat, pacieni cu
boli debilitante, cancere viscerale, tratamente citostatice, corticoterapie sistemic de durat,
transplantaii renal, bolnavi cu infecie HIV-SIDA, etc.
Piodermita secundar reprezint supraadugarea unei infecii microbiene pe o leziune
preexistent ce se grefeaz prin autoinoculare datorit pruritului i gratajului (ex. piodermizarea
unei micoze sau a unei eczeme).
Infeciile cutanate bacteriene se clasific n funcie de etiologie n:
1. infecii cutanate stafilococice;
2.infecii cutanate streptococice;
3. infecii cutanate mixte stafilo-streptococice;
4.infecii cutanate produse de ali germeni.
1. INFECIILE CUTANATE STAFILOCOCICE (STAFILOCOCII CUTANATE)
Agentul etiologic patogen este Stafilococcus aureus, iar n funcie de localizarea leziunilor
bacteriene, acestea pot afecta :
- firul de pr i glandele sebacee (complexul pilo-sebaceu);
- glandele sudoripare;
- pielea glabr (lipsit de pr);
- unghiile i repliul unghial.
La acestea se adaug afeciunile produse prin toxinele stafilococice (toxina epidermolitic).
a) Stafilococii cutanate ale firului de pr i a glandelor sebacee.
Se numesc foliculite stafilococice dac afecteaz doar foliculul pilos, i furuncule dac
afecteaz i glandele sebacee i esutul adipos din jur.
Foliculitele stafilococice pot fi:
- superficiale:
Impetigo vulgar, se caracterizeaz prin apariia la nivelul regiunii mentoniere sau n zona
cervical a unor pustule mici, nconjurate sau nu de halou eritematos. Prin spargere se formeaz
cruste galben-brune care dup ndeprtare las suprafaa umed. Au tendin de recidiv n special
la brbai, n zona brbii. Pot evolua spre foliculit profund sau foliculit recidivant.
Tratament: local se dezinfecteaz zona cu alcool iodat 1% sau betadin, se aplic unguente
ce conin antibiotice cu aciune antistafilococic.
Se recomand evidenierea focarul stafilococic (frecvent este localizat la nivelul nrilor).
Formele rebele la tratament beneficiaz de vaccin stafilococic.
- profunde:
Sicozisul stafilococic apar prin evoluia n profunzimea tegumentului a unei foliculite
superficiale. Se manifest clinic prin apariia de leziuni papulo-pustuloase, centrate pe firul de pr,
dureroase. La brbai pot lua aspect de formaiuni nodulare care dup vindecare las alopecie sau
cicatrici alopecice.
Tratament: dezinfecie local cu betadin sau alcool iodat 1%, comprese cu acid boric 3%,
tratarea focarului stafilococic prin topice locale i terapie sistemic cu antibiotice antistafilococice
sau conform antibiogramei. Pentru formele trenante se recomand imunoterapie nespecific
(Cantastim) sau specific cu vaccin stafilococic.
Furuncul (foliculita profund cu perifoliculit) este o infecie stafilococic ce afecteaz firul
de pr, glandele sebacee i esutul subcutanat. Se descriu mai multe forme clinice:
- Furunculul cutanat, este o pustul, iniial superficial ce evolueaz profund sub aspectul unui
nodul inflamator, rou, cu caractere celsiene, dureros. Evacuarea coninutului purulent (burbion)
se face prin deschidere spontan sau chirurgical. Cele mai profunde leziuni sunt situate la
nivelul regiunii toracice i fesiere (zone bogate n esut adipos).
- Carbunculul este constituit din gruparea mai multor furuncule, care se prezint clinic sub
forma unui placard inflamator, dureros, cu mai multe burbioane (aspect de stropitoare).
32
Condiiile favorizante de apariie a acestor leziuni sunt scderea imunitii, diabet, obezitate,
lipsa de igien.
- Furunculul malign al feei este o form particular de furuncul localizat la nivelul buzei
superioare sau a obrazului. Are evoluie rapid, cu edem masiv, fenomene celsiene, durere.
Edemul masiv d buzei superioare un aspect de tapir, cu riscul de apariie a tromboflebitei
sinusului cavernos i a complicaiilor neurologice.
Tratament: local iniial comprese antiinflamatorii cu rivanol, apoi n faza de colecie se face
deschiderea cu bisturiu sau cu electrocauterul, toalet local, meare, aplicaii de unguente ce conin
antibiotice i paste ichtiolate.
Tratament sistemic cu Oxacilin sau alte antibiotice antistafilococice.
34
35
Sunt afeciuni dermatologice produse de virusuri de tip ADN i ARN ce afecteaz pielea i
mucoasele. Se descriu mai multe forme clinice.
VERUCILE VULGARE
Apar mai frecvent la copii n perioada precolar i colar.
Contagiozitatea: leziunile pot s apar n grupuri mici n colectiviti de copii, prin atingerea
minilor, utilizarea n comun a nclmintei sau a suprafeelor comune.
Etiologie: virusurile papilloma (subtipurile 1,2,3,4). Subtipurile 5 i 8 ale virusului
papilloma au potenial oncogen. Verucile apar n numr mai mare i cu evoluie mai trenant la
persoanele imunodeprimate.
Manifestri clinice: se prezint clinic ca papule keratozice, cu dimensiuni de 0,51cm, bine
delimitate, cu suprafaa verucoas, ce se localizeaz la nivelul minilor sau la nivel plantar.
Verucile vulgare plantare sunt localizate pe punctele de presiune, cu evoluie n profunzime,
fiind foarte dureroase la presiune i la mers.
Au frecven crescut i tendin la recidiv la copii, tinerii atopici, la pacieni cu xeroz
cutanat (tendin la uscciune a tegumentelor care scade aprarea local cutanat i favorizeaz
inocularea virusului).
VERUCILE PLANE
Se prezint clinic ca papule plane, foarte discret reliefate, cu dimensiuni de 1-2 mm, dispuse
izolat sau grupat, mai frecvent la nivelul feei i minilor. Papulele au culoare roz-glbui, fiind uor
strlucitoare.
Sunt foarte contagioase, autoinoculabile pe zonele de mici traumatisme. Sunt mai frecvente
la copiii i tinerii cu predispoziie atopic, avnd tendin de regresie spontan.
Tratamentul verucilor vulgare i plane
Nu este recomandat excizia chirurgical a leziunilor verucoase, deoarece pot rmne celule
infectate care predispun la recidiv local.
Se pot efectua:
- aplicaii de substane keratolitice (acid salicilic, acid lactic 15%);
- electrocauterizare sau electrocoagulare sub anestezie local;
- electroexcizie sub anestezie local;
- distrugere prin aplicarea strict controlat de substane caustice chimice: nitrat de argint, acid
tricloracetic, acid azotic;
- distrugere prin crioterapie sau dioxid de carbon;
- eliminarea leziunilor prin aplicaii locale de DNCB (dinitroclorbenzen);
- citostatice locale: 5-fluorouracil (Efudix sau Verumal);
- acid retinoic crem 0,5%.
CONDILOMATOZA GENITAL (VEGETAII VENERIENE)
Epidemiologie
Ci de transmitere: - pe cale sexual (aprox.90%);
- n afara contactului sexual infectant (n condiii de imunitate compromis sarcin, copii mici, pacieni cu terapii citostatice, imunosupresoare, transplantai).
36
neurotrop, dup prima infecie are tendina s se cantoneze n celulele nervoase ale ganglionilor
spinali. De aici, n anumite condiii (stare febril, sarcin, cicluri menstruale, grip, expunere la
radiaii ultraviolete, tratament cu imunosupresoare) virusul se reactiveaz i reapare erupia
caracteristic de recidiv.
Manifestri ale primoinfeciei herpetice
Gingivostomatita herpetic: leziunile se localizeaz la nivelul mucoasei bucale, jugale,
palatine. Vezicule se sparg repede, sunt foarte dureroase, acoperite de depozite aftoide, uneori cu
miros fetid. Se poate asocia adenopatie satelit, dureroas.Vindecarea se produce n 10-14 zile.
Keratoconjunctivita herpetic: poate cauza eroziuni i ulceraii care netratate pot duce la
cecitate.
Herpes cutanat: se manifest prin apariia de vezicule grupate n buchet dispuse pe un fond
eritematos, care ulterior se vor sparge i se vor acoperi de cruste, frecvent localizate n regiunea
lombosacrat i fesier.
Herpesul genital: se manifest prin apariia unei erupii de tip veziculos la nivelul
semimucoasei sau mucoasei genitale la ambele sexe; apare mai frecvent n perioada sexual activ
i poate fi transmis n cadrul cuplului. La nivelul veziculelor exist o abunden de particule virale,
astfel nct leziunile sunt contagioase.
Panariiu herpetic: reprezint inocularea infeciei herpetice la nivelul repliului unghial, ce se
manifest prin vezicule mari pe fond eritemato-edematos, dureroase, cu localizare la un deget.
Infecia herpetic la nou-nscui: transmiterea infeciei herpetice se face n cursul naterii
din secreiile vaginale ale mamei infectat anterior. Apariia infeciei herpetice la nou nscut este
grefat de riscul apariiei unor complicaii severe (meningit i encefalit herpetic), uneori cu
evoluie spre exitus sau sechele neuro-psihice definitive.
Herpesul la imunodeprimai, apare mai frecvent la pacienii infectai HIV, cu hemopatii
maligne, transplantai, tratai cu citostatice, cu corticoterapie. Evoluia este de multe ori sever, cu
exitus. Tratamentul antiviral parenteral este stric necesar.
Manifestrile de recivid ale infeciei herpetice sunt de cele mai multe ori mai atenuate ca
ale primoinfeciei. Localizarea erupiei este aproximativ aceeai. Subiectiv poate s apar un prurit
discret sau senzaia de arsur-neptur, dar de mai mic intensitate. Dup vindecare, care apare
dup 5-7 zile, poat s rmn o zon hiperpigmentat rezidual, tranzitorie.
ZONA ZOSTER
Etiologie: zona zoster este o erupie cutanat, de recidiv, produs de virusul varicelozosterian (face parte din grupa virusurilor herpetice).
n condiii de imunitate sczut, virusul iese din starea latent, se nmuleste n celulele nervoase
i ia cale retrograd, de-a lungul unui filet nervos pn la nivelul unui dermatom cutanat unde se
exprim clinic sub forma unor vezicule.
Contagiozitatea: zona zoster poate aprea doar la pacienii care au avut varicel anterior.
Erupia d imunitate pasager, dar nu protejeaz organismul de o nou recidiv.
Clinic se evideniaz vezicule ce apar pe fond eritemato-edematos, grupate n buchet. Erupia se
dispune ntotdeauna unilateral i se oprete la nivelul liniei mediane (semn caracteristic). Se
asociaz durere intens, cu caracter de arsur i exacerbare nocturn. Durerea poate precede erupia
cu cteva zile nainte, putnd fi confundat cu o durere de tip nevralgic, datorit localizrii pe
traiectul unui nerv.
Forme clinice (dup localizare):
- zona zoster intercostal - cea mai frecvent;
- zona zoster trigeminal - pe traiectul nervului trigemen, fie pe ramura oftalmic cu afectarea
nervului oftalmic - zona zoster oftalmic, fie pe ramura facial, mandibular;
- zona zoster auricular (nervul VIII) - pot aprea tulburri de echilibru prin afectarea urechii
interne;
- zona zoster sciatic;
- zona zoster lombo-abdominal.
38
39
La examinarea zonei genitale se observ parazitul care are un aspect plat, aderent de firele
de pr i ou de culoare galben-auriu (aspect de mrgelue pe firul de pr).
Tratament
- distugerea prului infestat;
- piretrin;
- permetrin (Pedex 1%);
- lindan 1%;
- malation;
- unguente sau paste cu antibiotice, n caz de leziuni suprainfectate.
ULCERUL VARICOS
Ulcerul varicos e consecina insuficienei venoase periferice i a efectelor ei asupra
microcirculaiei.
Factorii care intervin n apariia decompensrii circulaiei venoase i a ulcerului de gamb sunt:
1.varicele membrelor inferioare
- varice simple hidrostatice, ce apar pe o predispoziie nnscut sau dobndit, cu alterarea
sistemului valvular al venelor safene (boala varicoas);
- varice congenitale - (absena congenital a valvelor venoase, fistule arterio-venoase).
Venele varicoase se formeaz dup 10-30 ani de evoluie; venele se decompenseaz prin
dilatarea n exces, valvulele devin insuficiente, sngele stagneaz n prile declive i nu mai poate
fi drenat.
2.sechele de tromboflebit profund.
Troboflebita profund poate aprea dup:
- fracturi, traumatisme;
- intervenii chirurgicale;
- imobilizri, nateri.
Dup tromboflebita profund vena poate s rmn obstruat total sau parial, valvele se pot
distruge ceea ce duce la dilataii venoase varicoase (varice secundare).
Dermatita de staz se caracterizeaz prin manifestri tardive care apar dup o perioad de luni
sau ani. Este caracterizat prin pigmentaie i infiltraie difuz a tegumentului, dezvoltarea unei
reele varicoase difuze, edeme vesperale, nedureroase care se resorb n cursul nopii, durere
spontan (pseudoclaudicaie) n molet, tensiune la nivelul gambei afectate, parestezii.
Forme clinice de tromboflebit
Tromboflebita superficial - reprezint ocluzia prin tromboz a unei vene superficiale, cu
modificri inflamatorii ale peretelui vascular (tromboflebit) sau perivenoase (periflebit) sau fr
modificri ale peretelui venos.
Tromboflebita varicoas se prezint ca un cordon inflamator dur, localizat pe traiectul unui
pachet varicos, nsoit de toate semnele celsiene.
Tromboflebita superficial simpl se prezint ca o indurare dureroas, cu eritem i creterea
temperaturii locale, pe traiectul unei vene superficiale sntoase anterior.
Tromboflebitele recidivante - tromboflebit superficial simpl cu tendin la recidiv luni i
ani.
Tromboflebita dup perfuzii endovenoase.
Tromboflebita profund - apare prin formarea unui trombus la nivelul sistemului venos profund.
Se caracterizeaz prin instalare brusc, cu durere spontan i provocat, edem alb, moale, cu
temperatur local crescut, dilatarea venelor superficiale.
Poate s apar asociat febr, adenopatie inghinal (rezistent la antibiotice, dar care dispare
la heparin), tahicardie cu puls crtor.
Factorii favorizani ai ulcerului varicos:
- ortostatism prelungit;
40
Manifestri clinice
Clinic: insuficiena venoas cronic are 3 grade de severitate:
- Gradul I, apare coroana venoas ce const n venectazii asimptomatice dispuse circular
sub- i perimaleolar, la nivelul gleznei. Se nsoete de edem maleolar vesperal.
- Gradul II, apar hiperpigmentri, dermatita pigmentar i purpuric,, hipopigmentri,
edem, dermo-liposcleroz.
- Gradul III, apare ulcerul varicos.
Ulcerul varicos este localizat mai frecvent n regiunea maleolar intern.
Ulcerele pot fi :
- unice sau multiple (dou sau mai multe);
- de profunzimi i dimensiuni variabile (civa cm pn la ulcerul ce nvelete gamba n manon);
- marginile ulcerului sunt n general neregulate, iar fundul ulcerului poate fi acoperit de secreii
fibrino-purulente, necroz sau poate fi curat, cu esut de granulaie, cnd exist tendina de
vindecare a ulcerului.
Subiectiv ulcerul varicos este nedureros; dac exist durere, aceasta cedeaz n clinostatism
i este mai mare n faza de extindere a ulcerului, prin procesul infecios supraadugat.
n general, suprafaa ulcerului este contaminat cu germeni microbieni, n special
streptococi, stafilococi sau germeni gram negativi.
n cazul unui ulcerul care se nsoete de durere ce nu dispare la ridicarea piciorului trebuie
suspectat o component arterial.
Infeciile repetate ale ulcerului varicos duc la limfedem cronic i stri elefantiazice ale
membrelor inferioare.
Manifestri ce preced sau nsoesc ulcerul varicos.
1. edemul venos sau flebedemul
- este manifestarea cea mai precoce, este mai evident vesperal, dispare dup repausul nocturn;
- se accentueaz n ortostatism, este alb, moale i nedureros;
- este localizat mai ales perimaleolar, apoi se extinde n 1/3 inferioar a gambei, cu tendin de
permanentizare.
2. dermatita pigmentar i purpuric
- apare datorit extravazrii eritrocitelor n derm;
- poate fi predominent pigmentar sau purpuric i pigmentar.
3. eczema varicoas sau eczema de staz
- se produce prin sensibilizare microbian sau la topicele aplicate - antibiotice (neomicin,
bacitracin), lanolina, cauciucul din bandajele elastice - sau prin reacie iritativ la secreiile care se
scurg din ulceraie.
Poate fi: acut, subacut sau cronic. Se localizeaz n 1/3 inferioar a gambei, periulceros sau
perivenos.
4. dermohipodermita varicoas sau hipodermita sclerodermiform
- se produce indurarea i fibrozarea dermului i a esutului subcutanat datorit extravazrii de fluide,
iar n timp se realizeaz un proces inflamator i fibrozant cronic. Dac ntrega treime inferioar a
gambei este scleroas, cu induraie lemnoas apare aspectul de sticl de ampanie rsturnat .
Precede ulcerul venos.
Investigaii paraclinice
1. Oscilometria - pentru aprecierea funciei arteriale i excluderea asocierii unei arteriopatii.
41
2. Flebografia - este cea mai important i se face prin injectarea substanei de contrast putnd fi
evideniate traseele venoase i starea acestora.
3. Explorarea cu ultrasunete (examinarea Doppler) - metod ce poate aprecia sistemul venos
profund, superficial i existena unor obstrucii acute (tromboflebit) sau cronice (sindrom
postombotic).
Diagnostic diferenial
1. Ulcerele arteriale (arteriopatia cronic obliterant, arteriopatia diabetic). Apar la persoane n
vrst indicnd stadiul II, III, sau IV de arteriopatie cronic obliterant. Sunt mici, foarte
dureroase, au margini cianotice i fond cu sfaceluri i resturi tisulare necrotizate. Apar mai
frecvent n regiunea maleolar extern.
2. Ulcerul hipertensiv - este frecvent simetric la ambele gambe, perfect rotund, localizat pe faa
extern a gambei. Apare n HTA malign, rezistent la tratament.
3. Ulcerele limfatice - sunt nsoite de edem dur, masiv, permanent; prezint papilomatoza
tegumentelor din jur. Se asociaz cu limfedem cronic sau stare elefantiazic i modificri de tip
eczem cronic lichenificat.
4. Ulcerele neurologice apar n neuropatia diabetic, alcoolic. Sunt localizate exclusiv plantar n
zonele de maxim presiune, la baza degetelor I, V i calcanean. Ulcerul de tip mal perforant
plantar este nedureros i prezint o margine groas, hiperkeratozic.
5. Ulcerele infecioase - pot avea etiologie microbian
piococic (stafilococ, streptococ),
tuberculoas, sifilitic (goma).
6. Ulcerele hematologice - apar n leucemie, trombocitemie, mielom multiplu, etc.
7. Ulcerele trumatice - apar dup traumatizri prin factori fizici (radiodermit cronic,
electrocutri, arsuri) sau factori chimici (substane caustice).
Complicaii. Mai frecvent pot s apar: suprainfecia (bacterian, micotic) i eczematizarea.
Alte complicaii: hemoragia, limfedem cronic, calcificri subcutanate, modificri osoase
(periostita, osteoporoza, anchiloza fibroas), transformare malign.
Tratament
Tratamentul insuficienei venoase cronice
Are drept scop corectarea ntoarcerii venoase. Se poate realiza prin :
1. clinostatism prelungit - determin scderea presiunii venoase i favorizeaz remiterea edemului i
a durerii.
2. contenie elastic - prin bandaje elastice sau rigide. Se aplic dimineaa naintea ridicrii din pat
i se scot seara la culcare. Sunt utile att pentru profilaxia ct i pentru tratamentul insuficienei
venoase cronice.
Contenia elastic ideal trebuie s fie diferit pe zonele membrului pelvin, i anume s asigure
o strngere mai ferm n treimea inferioar a gambei, mai moderat la nivelul treimii superioare i
mult mai slab la picior i coaps. Efectele pozitive ale conteniei eleastice sunt: accelerarea
ntoarcerii venoase i scderea stazei sanguine.
3. tratamentul medical - cu flebotonice n cure prelungite (Venoruton, Detralex) i vasodilatatoare
(Pentoxifilin). Se pot administra hormoni anabolizani; n caz de ulcere cu tendin la tromboze se
recomand heparinizarea prelungit.
4. indicaii generale - evitarea cldurii, a expunerii la soare, iar la obezi scderea n greutate.
5. scleroterapia - se realizeaz prin injectarea intravenoas a unei substane sclerozante ce duce la
sclerozarea vasului respectiv.
6. tratamentul chirurgical - este indicat n varicele safenelor i const n stripping al safenei,
crosectomie.
Tratamentul ulcerului varicos.
- Debridarea ulcerului- este necesar n ulcerele cu fundul acoperit de esuturi necrotice, sfaceluri,
puroi. Se folosesc enzime proteolitice - Iruxol, Elase, Curiosin, Fibrolan.
- Excizia esuturilor sfacelate - cu bisturiul sau chiuretaj n situaia unor depozite mari, aderente.
42
Alergenii sunt substane antigenice care determin sinteza unor structuri numii anticorpi,
dirijai mpotriva acestora; din conflictul antigen-aticorp rezult un anumit tip de reacie alergic.
Tipuri de reacii alergice:
1. Reacii de tip anafilactic (reacia de tip I), este mediat de Ig E care au rol n declanarea unor
reacii de tip imediat, direct, anafilactic.
2. Reacii de tip antigen - anticorp (AgAc) (reacia de tip II).
3. Reacia antigen + anticorp + complement (Ag+Ac+C), n urma crora se formeaz complexe
imune circulante - CIC (reacia de tip III); aceste complexe imune au tendin de localizare n
anumite organe sau esuturi cu afectarea funciei acestora.
4. Reacia de tip IV sau imunitate de tip ntrziat, este mediat celular, de limfocitele T; este tipul
de reacie ce apare n infecia TBC (IDR la PPD), n dermatita de contact sau n eczemele
profesionale.
1. ECZEME = DERMATITE
Sunt manifestri inflamatorii cutanate produse de diverse cauze, ce pot lua forme clinice
acute, subacute sau cronice.
Clasificare
Dup stadiul eczemei pot fi:
- eczem acut - se caracterizeaz prin prezena pe tegument a unor plci eritematoase,
pruriginoase, pe suprafaa crora apar microvezicule ce conin un lichid care prin spargere se
exprim la suprafa (eczema umed);
- eczem subacut, urmeaz eczemei acute cu formare de cruste sau scuamo-cruste;
- eczem cronic, n care tegumentul devine uscat, scuamo - keratozic sau hiperkeratozic, asociat cu
apariia de fisuri. Poate fi localizat palmo-plantar, iar leziunile sunt pruriginoase.
Dup cauz pot fi:
I. Dermatita de contact (eczema de contact sau exogen) se datoreaz contactului cu
diferite substane externe, cu potenial alergic.
Exist 2 forme clinice:
a) Eczema profesional ortoergic sau iritativ: la nivelul minilor apar leziuni de tip eritematopapulo-veziculoase, cu exudaie sau cu senzaie de arsur local.
b) Eczema alergic de contact: apare la indivizii predispui sau cei cu expunere prelungit la
alergen. Se manifest att la locul de contact ct i la distan de zona de contact. Cele mai
frecvente substane alergene sunt: metalele (nikel, crom), coloranii, detergenii, unele
medicamente, plante i extrase vegetale. Poate fi de tip acut sau cronic.
II. Eczeme mixte exo-endogene, dintre care cea mai frecvent ntlnit este eczema seboreic.
Este determinat de secreia excesiv de sebum i proliferarea unei levuri. Apare n zone seboreice
(n pielea capului, zona centro-facial, sprncenoas, presternal).
Eczema seboreic
a) La adult apar scuame grsoase, de culoare glbui, pruriginoase, situate pe fond eritematos la
nivelul pielii proase a capului, la nivelul feei, medio-toracic. Este declanat de seboree, factori
psihici (stres), factori neurologici (boala Parkinson, epilepsie), boli cardiace, infecii cu HIV.
b) La sugar se manifest n primele 2 luni de via, cu localizare n pielea proas a capului, sub
aspectul unor cruste galben-brune aderente, grsoase, ce aglutineaz firele de pr i care se extind la
nivelul toracelui i n zona fesier.
Alte tipuri de eczeme mixte:
- eczema varicoas - varice hidrostatice, dermatit de staz;
- eczema microbian - pe suprafaa pielii apar manifestrile unei infecii, iar n jur manifestri
alergice;
- eczema paratraumatic;
- eczema micotic - ca reacie la alergenii micotici;
- eczemele din bolile interne - hepatite cronice, afeciuni digestive cu malabsorbie.
44
1. Factori alimentari (pete, crustacee, tocturi, grsimi, maioneze, mncruri greu digerabile,
cacao, ciocolat, semine).
2. Medicamente (penicilin, ampicilin, amoxicilin, sulfamide, chinolone, cefalosporine,
antimicotice sistemice, aspirin, sedative, barbiturice, diuretice).
3. Factori infecioi (amigdalite, sinuzite, otite, focare dentare, colecistit, litiaz biliar, parazitoze
digestive, pielonefrite, cistite, vulvovaginite).
4. Boli interne (hepatite cronice, colagenoze, hemopatii, arteriopatii, neoplasme).
5. Factori fizici (cldura, frigul, presiunea, apa, vibraiile).
6. Factori de contact i pneumoalergeni (polen, praf, mucegaiuri).
7. nepturi de insecte (albine, viespi).
8. Factori genetici (cu importan n angioedemul ereditar).
9. Factori psihici.
Clasificarea urticariilor
dup durat poate fi: - urticarie acut
- urticarie acut intermitent
- urticarie cronic - cu persistena erupiei de tip urticarian mai mult de 6
sptmni.
dup manifestrile clinice urticaria poate fi:
- urticarie gigant, cu leziuni dispuse n plci i placarde,
- urticarie pitic, cu leziuni sub 1 cm,
- urticarie inelar, leziunile au contur reliefat,
- urticarie centrifug geografic, cu contur neregulat,
- urticarie rubra, cu leziuni roii vii,
- urticarie alb, cu leziuni palide, edematoase,
- urticarie buloas,
- urticarie hemoragic,
- Urticaria pigmentar- form particular de urticarie.
- Dermografismul se manifest prin apariia unor linii eritemato-edematoase, de culoare
roie pe tegument n urma presiunii cu un obiect dur, ce nu afecteaz tegumentul
definitiv.
Urticaria poate afecta i mucoasele:
- prin afectarea mucoasei bucale poate s apar bronhospasm sau asfixie.
- la nivelul feei, pleoapelor, buzelor se produce edem Quinke ( edem angioneurotic sau
angioedem).
Tratament
- regim igieno-dietetic de cruare digestiv (restricie n consumul de carne, grsimi, cafea, cacao,
ou, pete, smburi);
- identificarea factorilor etiologici;
- medicaie (antihistaminice de tipul loratadin, cetirizin, ketotifen, clorfeniramin);
- desensibilizare nespecific prin histaminoglobuline, gamaglobuline, preparate de calciu i
vitamina C; corticoterapie sitemic, numai la nevoie (n urgene) de preferat i.v.
- local se asociaz mixturi calmante.
n strile de urgen se administreaz tratamentul ocului anafilactic (100-400mg Hemisuccinat
de hidrocortizon, adrenalin s.c., antihistaminice i.m.)
46
PSORIAZISUL
Este o boal inflamatorie cutanat caracterizat prin plci i placarde eritemato-scuamoase, ce
evolueaz cu perioade de remisiune i exacerbri.
Etiopatogenie - se produce accelerarea epidermo-poezei (turnover-ul epitelial), cu reducerea
intervalului de timp de apariie a celulelor de la nivelul stratului bazal de la 28 de zile (normal) la 34 zile. Pe fond de predispoziie genetic se asociaz factorii favorizani:
- factori neuropsihici (stres, traume psihice majore);
- infecii virale sau bacteriene (infecii strepto - stafilococice);
- infecii cu virusul HIV;
- infecii micotice (candida), ce favorizeaz apariia psoriazisului inversat (cu afectarea plicilor);
- factori endocrini (pubertatea, sarcina, luzia, menopauza, tulburri endocrine),
- factori dismetabolici (diabet, dislipidemie, obezitate, hiperuricemii);
- radiaia UV (psoriazisul fotosensibil);
- anumite medicamente - -blocante, sruri de litiu, antipaludice de sintez, corticoterapie sistemic,
AINS;
- fumatul i alcoolul.
Clinic se evideniaz plci sau placarde eritemato-scuamoase, bine delimitate, de dimensiuni
variabile, supradenivelate, cu scuam abundent, stratificat, aerat, micacee, de culoare albsidefie i care se detaeaz cu uurin.
Semne caracteristice:
- semnul spermanetului, la apsarea cu unghia pe suprafaa leziunii rmne o dung alb-sidefie;
- semnul picturii de rou - semnul Auspitz, apariia unei picturi sngernde dup ndeprtarea
scuamelor;
- semnul Kbner, apariia leziunilor pe o zon traumatizat (poate aprea i n lichen i veruci
plane).
Forme clinice:
1. Psoriazis vulgar - apare pe zonele de extensie ale corpului, la nivelul coatelor, genunchilor,
regiunea lombo-sacrat i pielea proas a capului.
1. Psoriazis n pictur sau gutat.
2. Psoriazis rupioid, cu scuame groase.
3. Psoriazis folicular, mai frecvent la copii.
5. Psoriazis circinat, cu leziuni sub form de arc de cerc, cu o margine activ.
6. Psoriazis eritrodermic - toat suprafaa corpului este eritematoas, cu edem i scuame care se
exfoliaz. Apare prin agravarea natural a unui psoriazis stabil sau prin iatrogenizare, dup
tratamente inadecvate.
7. Psoriazis pustulos, pe suprafaa plcilor apar pustule sterile, localizate palmo-plantar sau
generalizate.
8. Psoriazis artropatic - pe fond de psoriazis apar manifestri articulare, monoarticulare sau
poliarticulare, ce evolueaz cu anchiloze i artrit psoriazic.
De menionat c exist i afectri ale pielii proase a capului, a unghiilor, a mucoaselor sau a
zonelor de flexie (psoriazis inversat).
Tratament:
- msuri generale: evitarea stresului, regim alimentar igienic (reducerea grsimilor), cure
heliomarine de 2-3 sptmni pe an, vitaminoterapie, moldaminizare n infeciile streptococice;
- local - cignolin asociat cu acid salicilic, dermatocorticoizi, calcipotriol (derivat de vitamina D),
fototerapie natural sau artificial;
- sistemic - metotrexat, ciclosporine, retinoizi (tigason i neotigason), retinoizi + PUVA, tacrolimus.
Observaii: nu se efectueaz tratament cu corticoterapie sistemic ci numai local
(dermatocorticoizi sub form de unguente, creme sau soluii).
LICHENUL PLAN
47
TUMORI CUTANATE
TUMORI CUTANATE BENIGNE
Tumorile benigne se aseamn cu structurile din care provin, fiind o proliferare n exces, de
obicei bine delimitate, ce se dezvolt strict local i nu metastazeaz.
Pot fi:
- tumori epiteliale (provin din epiderm) - cele mai frecvent ntlnite sunt verucile seboreice;
- tumori de esut conjunctiv - fibroase: cheloide, dermatofibroame n pastil, histiocitoame,
fibroame moi;
- tumori vasculare: angioame (plane, tuberoase, cavernoase).
1. Tumorile cutanate epidermice:
- verucile vulgare i plane (sunt contagioase, autoinoculabile, pot s fie localizate la nivelul
minilor i feei);
- papiloamele virale - apar la nivelul regiunii cervicale multiple formaiuni papilomatoase cu
baz subire, moale, elastic, de dimensiuni mici, 1-2 mm, galben-brune; se nmulesc prin
autoinoculare. Pot s apar i axilar sau n zona submamar la femei.
- verucile seboreice (keratoze seboreice), apar frecvent dup 40-50 ani ca mici formaiuni
proeminente de culoare glbui-maro, cu scuame grsoase seboreice i evoluie lent progresiv.
Tratamentul se face nainte ca leziunile s fie mari, ct i pentru rezultate cosmetice prin:
- chiuretare;
48
Keratozele solare sau actinice sunt leziuni pre-canceroase care pot evolua spre carcinom
spinocelular. Apar dup 40-50 ani, pe zonele fotoexpuse, au o suprafa aspr, uscat; pot s fie
unice sau multiple.
MELANOMUL MALIGN
Este o tumor melanocitar, ce apare dup 30 - 40 de ani, pe nevi congenitali sau n piele
aparent sntoas. Are agresivitate mare, cu evoluie spre exitus n scurt timp.
Factori favorizani:
- genetici;
- tipul de piele (rasa alb);
- expunere excesiv la radiaia solar;
- leziuni preexistente;
- traumatisme repetate a leziunilor nevice preexistente;
- sexul feminin;
- imunosupresia.
Clinic: se prezint ca o pat pigmentar, bine conturat, care se extinde n suprafa ca o pat de
ulei.
La femei, melanomul malign apare mai frecvent pe gambe, iar la brbai pe zona toraco-dorsal.
Forme clinice:
- melanom extensiv n suprafa - ca o pat neagr sau brun cu nuane variabile de culori, ce se
extinde n periferie;
- melanom nodular - apare ca un nodul negru-antracit sau brun-rou cu tendina la sngerare i
cretere rapid;
- melanom acral- subunghial se observ pigmentaie melanic. Poate fi confundat cu hematomul;
- melanom acromic se poate confunda cu un angiom sau granulom piogen;
- melanom al mucoasei bucale i genitale;
- menalom la nivelul ochiului;
- melanom pe lentigo malign. Lentigo-ul malign apare la persoanele n vrst i este o pat
pigmentar premelanotic, cu evoluie lent care la un moment dat se transform n melanom.
Tratament: se impune excizie-biopsie precoce a oricrei leziuni suspecte de a fi melanom, cu
examen histopatologic.
- n stadiul I de boal: excizie chirurgical larg, profund pn la fascia supraaponevrotic,
imunostimulante nespecifice sau specifice.
- stadiul II: citostatice, evidarea metastazelor ganglionare.
COLAGENOZE
Colagenozele sunt boli produse prin mecanism autoimun, n care pot fi afectate att
tegumentul ct i organele interne, prin agresiunea predilect a esutului conjunctiv. Din aceast
categorie fac parte: lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita.
LUPUSUL ERITEMATOS
Este o boal autoimun de etiologie necunoscut cu afectare pluriorganic, ce se caracterizeaz
prin producerea n exces de autoanticorpi i de complexe imune ce se localizeaz n diverse organe.
Se descriu urmtoarele forme de boal:
- lupus eritematos acut sistemic sau diseminat (LES);
- lupus eritematos subacut;
- lupus eritematos cronic cutanat sau lupus discoid (LEC).
Lupus eritematos sistemic
Este forma sever de lupus cu afectri cutanate i viscerale, care pot deveni ireversibile.
Factori favorizani: - factori genetici;
- sexul feminin;
- perturbri imunologice.
Factori agravani i declanani:
51
52
Este o boal de colagen, ce se caracterizeaz prin apariia unor scleroze att tegumentare ct i a
organelor interne. Poate fi:
Sclerodermia localizat (morfeea)
Clinic se caracterizeaz prin plci unice sau multiple ce prezint o zon central galbenceroas, sclero-infiltrativ i o zon periferic activ, eritematoas. Leziunile sunt localizate pe
torace, abdomen, rdcina membrelor.
Alte forme de morfee sunt:
- sclerodermia n picturi,
- sclerodermia inelar,
- sclerodermia liniar.
Tratament:
- local (dermatocorticoizi, PUVA-terapia, calcipotriol, pimecrolimus);
- sistemic (antibioterapie, vasodilatatoare, corticoterapie, vitamina A, antisclerozante,
antipaludice de sintez).
Sclerodermia sistemic
Este o form sever de boal ce afecteaz tegumentele i viscerele, cu evoluie progresiv
spre agravare i prognostic mai rezervat.
Manifestri cutanate:
- sindrom Raynaud;
- sclerodactilia (subierea degetelor cu atrofie tegumentar, cu ulceraii pe pulpa degetelor i
distrugeri ale unghiilor);
- fa cu aspect de icoan bizantin (nas i buze efilate);
- extinderea sclerozei tegumentare la nivel cervical i toracal anterior;
- depuneri calcare la nivelul articulaiilor.
Manifestri sistemice:
- esofagiene (esofag n tub de sticl);
- pulmonare (fibroz pulmonar sever cu insuficien pulmonar);
- afeciuni cardio-vasculare (miocardite, tulburri de ritm cardiac, insuficien cardiac);
- renale;
- osteoarticulare, musculare.
Tratament: corticoterapie, imunosupresoare, anti-sclerozante, vasodilatatoare.
DERMATOMIOZITA
Este o boal de colagen autoimun major ce se caracterizeaz prin sindrom inflamator miozitic
i manifestri cutanate i viscerale.
Clinic se manifest prin afectarea strii generale, sindrom muscular simetric (mialgii,
miastenie), manifestri cutanate (eriteme i edeme heliotrope, de culoare liliachie, ce se exacerbeaz
dup expunerea la soare).
Pot s mai apar manifestri ale mucoaselor (stomatite, leziuni aftoide sau de tip herpetic),
manifestri sistemice (articulare, cardiace, pulmonare, digestive, ganglionare). Se observ modicri
ale electromiogramei i modificri specifice ale biopsiei musculare. Dermatomiozita paraneoplazic
nsoete un neoplasm visceral sau precede diagnosticul unei neoplazii.
Evoluia este sever n lipsa tratamentului.
Tratament: - corticoterapie sistemic asociat cu imunosupresoare, anabolizante,
kinetoterapie, gimnastic medical.
BOLI BULOASE
Sunt afeciuni cutanate n care leziunea elementar este bula.
53
Sunt boli produse prin tulburri metabolice n sinteza i metabolismul hemului. Forma
tardiv se asociaz cu manifestri cutanate (leziuni buloase localizate pe faa dorsal a minilor, cu
formare de ulceraii, cruste, cicatrici, pigmentri, depigmentri, atrofii tegumentare). Funcia
hepatic este alterat (steatoz hepatic sau hepatit cronic pe fondul consumului cronic de alcool).
Tratament:
- evitarea consumului de alcool;
- evitarea expunerii la soare sau fotoprotecie;
- chelatoare de Fe EDTA;
- antipaludice de sintez;
- hepatoprotectoare.
55