Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
George Ionescu TRATAT DE PSIHOLOGIE CLINICA SI PSIHOTERAPIE PDF
George Ionescu TRATAT DE PSIHOLOGIE CLINICA SI PSIHOTERAPIE PDF
lonescu
TRATATDE
PSIHOLOGIE MEDICALA
81
,
PSIHOTERAPIE
EDITURA "ASKLEPIOS"
Bucure~ti
1995
u!V/JI?,
CARTI DE PSIHOLOGIE
MEDICAL\
SI PSIHOTERAPIE
AP ARUTE IN ROMANIA
G.lonescu:
lntroducere fn Psihologia Medicalii. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.
G.lonescu:
t
:1
f"
v. Sahleanu:
Psihologia profesiunii medicale. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1975.
I. Vianu:
r.; <
(~m
::
0
:
Q es l'il ~
r.ll
t:)
:S ""
v. Valeanu,
iwO."~,':
E:;
~ ~ w,
C. Daniel:
Psihosomaticafemininii.
E--!
A. Athanasiu:
ctt ~~
"~E-<~
U~~
G.lonescu:
Psihoterapie. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1990.
Cuprins
PREF ATA
:'.........................................................................................
II
Capitolul I
!f"""<
15
15
Capitolul
18
19
21
23
27
28
31
32
34
35
35
37
37
38
39
39
42
II
""
45
48
50
50
51
52
54
55
57
57
59
60
61
62
64
66
68
69
69
70
71
72
72
72
73
73
74
75
Capitolul III
NORMAL SI P A TOLOGIC iN VIA T A PSffiICA ..................................................................
1. Criteriil~ si coord onate Ie siiniitiitii p'sihice
:
1.1. Nonnalitatea psihica
1.2. Nonnalitate ~i siiniitate
~
1.3. Sanatatea psihica in fonnulare negativa
1.4. Sanatatea psihica in formulare pozitivii
1.5. Sanatatea psihica optimala
:.;.'..:
2. Acceptii, definitii ~i ipostaze ale siiniitatii psihice
2.1. Sanatatea ca adaptare
2.2. Siinatatea ca mcdic sau norma
79
79
79
80
81
81
81
82
82
83
..
83
84
84
DIN PERSPECTIV
~-
A PSIHOMEDICALA
85
86
86
87
87
89
89
90
91
91
93
94
95
..................................
97
97
99
100
100
02
102
104
105
106
106
107
108
108
5.2. Faze, stadii ~i durate ale activiUiiii hipnice evideniiate prin studilbioelectrice
5.3. Raportul somn lent - somn rapid
5.4. Obiectivarea ~i estimarea duratei manifestarilor onirice
6. Timpul evenimentelor ~i con~tiinia subiectiva a duratelor
7. Biocronometrie ~i nosografie
:
7.1. Evoluiie biocronometrica ~i taxonomie nosograficii
109
110
110
112
113
113
~.2. Bo~la ~ub unghiul ev?luiiei temporale ~i caracterul relaiiei terapeutice interpersonale
8. Dlsmnezle ~l cronopatologle
8.1. Tulburari ale delimitarii prezentului de imaginile trecutului
8.2. Invadarea prezentului de eatre imaginile treeutului
9. Aspecte cronopatologice In principalele boli psihice
115
116
117
117
118
~perceperea
t~mpulu~ !n
sc?izofrenie.
:
9..2.
Perceperea tImpulm
m pSlhozele
dehrante
9.3. Perceperea timpului In psihozele afective
,
9.4. Starile confuzionale ~i perceperca timpului
9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporala
9.6. Pcrccpcrea timpului sub ac\iunea drogurilor. .........................................................................
9.7. Semnifica\ia afectiva a timpului In psihopatologie
Bib Iiografie
118
119
120
122
122
122
123
124
Capitolul V
CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI
CLINIC ...............................................
1. Epistemo!ogia clinica ~i validitatea diagnostica
2. Diagnosticul medical ~i supoziiia etiologica
3. Diagnosticul medical ~i paradigmelc patogenetice
4. Diagnosticul medical ~i consensul sociocultural
4.1. Abordarca idiografica ~i elaborarea diagnostica
4.2. Orientarea nomotetiea ~i perspectiva diagnostica
5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii
5.1. Demersul tehnie al diagnosticului clinic
5.2. Instante epistemologice ale diagnosticului clinic
6.0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuWirii
6.1. AscuItarea ca solicitare a pacientUlui
,
6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizica
6.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala
7. Urgenia elucidarii diagnostice ~i dirijarea relatiei anamnestice
7.1. Demersuri esen\iale In procesul de diagnosticare
7.2. Diagnosticul- intre neeesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarii.
7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii ~i veridicitatea diagnosticarii
8. Modelarea ~i standardizarea relaiionarii in scopul diagnosticarii
9. Un deziderat al diagnosticiirii clinice: oportunitatea interveniiei terapeutice
9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~i minimalizarea tratarii
, 9.2. Diagnosticul- instanta preliminara ~i necesara tratamentului
10. Axiologie diagnostica, realitate clinica ~i exigenia etica..
10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgical
la cel psihologie
10.2. Diagnosticul personalitatii pacientului - acreditarea cunoa~terii sale psihologice
11. Diagnosticul ca proces de persona!izare a bajii ~i de anulare a personalitaiii bolnavului
11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostica
11.2. Relaiia dintre severitatea bolii ~i personalizarea diagnosticului
11.3. Subiectivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii
~iearacterul
scolastic al diagnosticarii
127
127
128
129
130
131
132
132
132
133
134
134
135
135
136
136
137
138
139
142
143
143
144
144
145
146
146
146
147
am
total
148
150
Capitolul VI
_
PSIHOLOGIE
SI SUICIDOLOGIE
:,.: ..............................................................
1. Problematic~ general a actual a a fenomenului suicidar
2. Semnificatia ~i natura fenomenului suicidar
2.1. Suicidul ca singura manifestare clinica a unei psihoze cu evolutie infraclinica
2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze .............................................................................
2.3. Suicidul ca un epilog tardiv al unei boIi depresive
2.4. Suicidul ca expresie a unei stari psihotice care
se manifesta sub aparenta unei fenomenologii clinice somatice
3. Asupra incidentci ~i prcvalentei fcnomenului suicidar
4. Supozitii etiologice asupra suicidului .............................................................................................
4.1. Factori socioeconomici
:
4.2. Factorii psihosocio logici
,
:
:
:;.'..::-.- .-::;:
4.3. Patternul familial, statutul marital ~i fenomenul suicidar.
4.4. Asupra corela\ici dintre rasa, religie ~i fenomenul suicidar.
4.5. Influen\a factorilor meteorologici ~i cosmici asupra manifestarilor suicidare
4.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare
4.7. Statutul profesional ~i fenomenul suicidar.
4.8. Suicidul in functie de sex
4.9. Prevalen\a actelor suicidare la pacieniii cu afeciiuni medi~o-chirurgicale
4.10. Asupra supozitiei ereditare in manifestarile suicidare
5. Asertiuni patogenetice asupra manifestarilor autolitice
:
(~Caracteristici
ale suicidului in functie de varsta
\...-) 6. I. Suicidul la varsta copilariei
6.2. Suicidulla adolescenia ~i tinereie
6.3. Suicidul la varsta maturitaiii
6.4. Suicidulla senescent a
7. Asupra evolu!iei mijioaceior de realizare a suicidului
8. Problematica psih.ologica a fenomenului homicidar
8. I. Supoziiii asupra etiopatogeniei homicidului
8.2. Homicidulin principalele boli psihice
8.3. InfanticiduL
8.4. Suicidul colectiv
ACTULUI TERAPEUTIC
173
174
175
176
177
178
178
180
...................................................................................
156
157
159
159
160
161
161
162
162
163
163
165
166
166
167
167
168
168
168
169
170
170
171
172
173
153
153
154
155
156
156
183
183
183
184
188
188
189
191
19]
] 92
]92
194
]94
195
] 95
195
] 96
196
] 99
200
202
204
Capitolul VIII
PSIHOTERAPIA:
PRINCIPII ~I ME TO DO LOGIE ......................................................................
I.Psihoterapia modema: izvoare ~i istorie
;
2. Psihoterapia ca expresie a culturii
:
3. Definitiile ~iacceptiunile psihoterapiei
4. Sensuri]e si semnificatiiie notiunii de psihoterapie
5. Izvoare te~retice si
In psihoteraoie
.. m~dele op'erationale
,
6. Tehnici ~i metode in psihoterapie
7. Factori comuni (nonspecifici) In psihoterapie
8. Aria obiectivelor psihoterapiilor
9. Orientari psihoterapeutice in diferite situalii clinice ~i conditii nosografice
10. Selectia pacienlilor pentru psihorerapic ~i interviul initial, investigativ-instructiv
(evaluarea de orientare in psihotcrapic)
II. Cadml ~i programul de desta~urare a psihoterapiei
12. Eficacitatea real a ~i aparema a psihoterapiilor
12.1. Problema remisiunii spontane ~i a implicatiilor ei asupra rezuItatelor psihoterapiei
]2.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie ........................................................
12.3. Asupra eficacit5(ii comparative a psihoterapiilor
12.4. Factori ai eficacitalii psihoterapiei
12.5. Asupra posibilitiitilor actuale de evaluare a rezultatclor psihoterapiei
Bibliografie
,
.-
Capito]ul IX
PSIHANALIZA
SI PSIHOTERAPIA
PSIHANALITICA
I. Acceptiuni si ~inonimii ale notiunii de psihanaliza
].1. Psiha~aliza ca teorie a p;ihicului
,
1.2. Psihanaliza ca metoda de investigaiie a psihicului
:
1.3. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie
2. Asupra istoriei psihanalizei ~i a contributiei lui S. Freud la edificarea psihanalizei
3. Asupra "aparatului psihic" ~i a instantelor sale "topo]ogice"
din perspectiva teoriei psihanalitice
4. Semnificatia simptomului din perspectiv5 psihanalitica
5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie
5.]. Evantaiul psihoterapiiIor: de la psihanaliza la terapia comportamentala
5.2. Organizarea si cadml de destasurare a curci psihanalitice
5.3. Principalele tehnici ale psihan~lizei
5.4. Terapeutul ~i pacientul in procesul analitic
207
207
209
21 0
21 ]
212
213
215
216
218
219
220
221
222
223
224
225
228
229
231
23]
231
232
232
233
235
240
.241
241
242
243
246
_31
247
249
251
252
Capitolul X
TERAPIA COGNITIV A
255
255
258
258
259
259
259
260
261
262
263
264
265
266
266
267
268
269
Capitolul XI
PSIHOTERAPIA IN GRUP
I. Operaiionalitatea defini(iilor ~i aria sinonimiilor psihoterapiilor in grup
2. Istoria ~i evolu\ia psihoterapiei in grup
2.1. Principii.e didactice in psihoterapia in grup
2.2. Contribuiia psihanalizei la psihoterapia in grup
2.3. Psihoterapia in grup astazi
3. Organizarea grupului terapeutic
3.1. Selec(ia pacieniilor pentru psihoterapia in grup
3.2. Pregatirea pacicn\ilor pentru psihoterapia in grup
4. Compozitia, structura ~i funciionarea grupului terapeutic
4.1. Compoziiia grupului terapeutic
4.2. Structura grupului terapeutic
4.3. Dinamica participarii membrilor la grupul terapeutic
4.4. Functionarea gnlpului terapeutic
5. Statutul ~i rolul terapeutului in coordonarea activita\ii grupului
5.1. Rolul psihoterapeutului in conducerea activitaiii grupului
5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaiile care ii permit lndeplinirea rolului
de conducator al grupului
5.3. Coterapeutul (terapeutul asistent sau consultant)
5.4. Expectaiiile ~iobligaiiile membrilor grupului
6. DesIa~urarea ~ediniei de psihoterapie in grup
6.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului
6.2. Coniinutul comunicarii
6.3. Tema supusa analizei grupului
7. Integrarea pacieniilor in grup ~i evoluiia grupului terapeutic
7.1. Stadii evolutive ale gmpului terapeutic
271
271
273
274
275
277
277
278
279
280
280
282
283
284
287
287
288
289
290
290
291
291
292
292
293
7.2. ~edintele alternate - un test al maturiz1irii grupului :;;iun pas spre societate
7.3. Incheierea psihoterapiei In grup
8. Specificul psihologic al grupului terapeutic
9. Principalele procese psihologice care apar In grupurile psihoterapeutice
9.1. Universalizarea - ca mijloc de dizolvare a solipsismului
9.2. Coeziunea - ca proces de valorizare a grupuluiterapeutic
9.3. Identificarea cu terapeutul.
9.4. Transferul - ca ata~ament incon~tient fata de 0 persoana semnificativa
9.5. Presiunea grupului
9.6.Ventilatia ~i catarsis-ul- ca forme de exprimare libera
9.7. Abreactia - ca experienta terapeutica a rerrairii evenimentelor :;;ia sentimentelor.
9.8. Intelectualizarea - ca disponibilitate de cunoa~tere ~i stapanire a realitatii
9.9. Testarea realitatii - ca disponibilitate de evaluare obiectiva a lumii
10. Grupul - ca factor terapeutic
;
:
10.1. Rolul eseniial al grupului in procesul de ameliorare:;;i vindecare
10.2. Factori care inhiba spiritul de grup diminuand valoarea terapeutica a grupului
10.3. Salonul de pacienii - ca 0 unitate terapeutica de grup deschis, heterogen
II. Psihoterapia In grup din perspectiva psihanalitiea
12. Clasificarea psihoterapiilor in grup
13. Raportul dintre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup
14. Psihoterapia combinata - 0 modalitate terapeutidi tot mai frecvent recomandata
14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integr1irii elementelor pozitive
ale relatiei diadice ~i de grup
14.2. Caracterul proceselor psihodinamice ~i terapeutice In psihoterapia combinata
14.3. Psihoterapia de grup interactional-structurata
15. Observaiii asupra psihoterapiei In grup In principalele entitati nosografice psihiatrice
16. Psihoterapia In grup a pacientilor eu durere eronicii
16.1. Durerea croniea - model particular de tulburare psihosomatica
16.2. Organizarea gnlpului terapeutic al pacientilor cu sindrom algic cronic
16.3. Abordarea terapeutica In grupul de pacien(i cu durere cronica
17. Aspecte ale psihoterapiei In grup In unele boli psihosomatice
18. Psihoterapia in grup cu copii ~i adolescenti
19. Indicatiile ~i contraindieatiile psihoterapiei In grup
Bib Iiografie
295
295
296
297
298
298
299
299
301
301
302
302
303
304
304
305
307
308
312
313
314
315
316
316
317
320
320
321
322
324
325
328
328
Capitolul XII
psrno DRAMA
...................................................................................................................................
I. Actualitatea si validitatea metodei
2. Psihodrama : ca replica metodologica fata de psihanaliza cIasica
;
3. Psihodrama -Intre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup
4. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice
5. Roluri In psihodrama
6. Grupul psihodramatic ~i dinamica de grup
7. Indicatiiie ~i posibilele aplicatii ale psihodramei
Bibliografie
331
331
332
333
334
335
337
339
340
Capitolul XIII
PSmOTERAPIA
341
iN BOLILE PSIHOSOMATICE
.......................................................................
341
341
342
;
343
345
347
348
350
351
355
357
357
358
360
361
363
364
365
367
372
374
374
385
390
395
,409~._
408
413
429
437
441
442
S1 PS1HOFAR1\1ACOLOGIE
447
447
448
449
10
450
451
452
453
453
455
456
457
460
~-
:~"">-<-==.,,,;:~
PREFATA
11
4!!!!1'-!lP'j...,
"
~-'''-~~-----'-.'-_._---~~~-._---
.
1
111::ulC,11e
ti a
....
...1
..:1
...,
...
.L-~L:-:1,
SPffiU HARET
BILBLIOTECA
Mr. Inv. "." .. J0J::J
.
particularitate a relatiilor profesionale din domedile psihomedicale consti'i in
faptul ca spre deosebire de relatii1e medicului cu a1ti speciali9ti ::mgajati In munen. de
investigatie, rdatii mediate prin aparate ori prin produsele biologice recoltate, colaborarea
ell psihologul implica relatii directe, determinate de specificul abordarilor ~iactivitatilor
saic care sunt nemijlocite ~i interpersonale.
Complexitatea domeniului in care i~i dcsfil~oara activitatea, bogatir. ~i lloutatea
mijloacelor investigatorii, precum ~i caracterul incdit al fic~arui c~z examinat ccnfedi
psihologului clinician 0 activitate privilegiata in ccrcetare, domcniu In care ~i-a asigurat
o veritabila consacrare. Aceasta se datore~te faptlilui ca spre deosebirc de aiti specia1i~ti,
psihologul nu face propriu-zis un examen ~iniei nu intreprinde 0 invcstigatie, ci desfa~oara
o explorare, ceea ce ii asigura un stah.~ pariicuhlr in eercctare.
Contributia psihologului clinician in domeniul eercetarii med.icale este regasiti in
toate ariile activitatii sale, de la campul vast al cauzelor tulburiirii psihice ~i somaticc, de
la analiza faetorilor genetici, eredo-familiali ~i psihosociali, Ia studiul incidentei ~i
barcia, al terapiei ea
prevalen~ei diverselor entit1'itinozografice, a1 reac;iilor insului
proces ~i al evaluarii rezultatelor terapiei, pana In elaborarca cKamcndor psihoI1ictriec
~i validarea instrumentelor investigatiei sale specifice .
.- In afara eontributiei sale la aprofundarca cnl10astcrii simvtomatologicl bolii si a
conduitei insului in boala, psihologia medicaHi cste implicata in sustinerea tcnlpeutidi
~i de sanogeneza generaHi. 1ntrudit orice act tcrapeutic se desili~oara pe un fundal
psihologic, care-i confera ~ieonditioneaza valentcle sanogcnetice, este nelEdoiclnic faptul
ca interventiile terapeutice, indiferent de natura lor gilsesc resurs,= de valorificare in
domeniul psihologiei medicale. De fapt, orice :1Criune farmacodhl:1lnici1 ~iin general
uctivitatea farmacocinetica poate fi potentata sau dimhmata de factori subiectivi,
evidentiati de investigapa psihologica.'
Pe langs. aceste aspecte psihologice, care acrcditeazii eficacitmea diferitelor actiuni
tcrapcutice, psihologia medicala ~i-a dezvoltat ffiijloace de tr iamcnt specifice, a
caror expresie 0 constituie metodele ~iprocedeele psihGtuap~utic<;. Printr-o judieioasa
selectic ~i aplicare practica, aceste metode de tratament psihologic pot completa ~i
potenta cfectnl actului terapeutic specific, in orice domeniu dinie, de la psihiatrie la
chimrgie, de la dermatologie la stomatologie.
Activitatea psihologilor clinicieni nu se desfa~oarii llumai in aria investigatiei,
asistentei sau a psihoterapiei, ci ~i prin participarea lor la instan~c decizionale in cadrul
comisiilor de evaluare a eapacitatilor profesionale sau al comisiilor medico-legale. Toate
acestea au :facutea psihologia medicaHi sa fie apreciata de ditre cei mai acreditati c1inicieni
contemporani ca 0 "~tiini fundamentala in medicina" sau ca "0 ~tiinta de baza in
medicina". Totodata, mai mult de jumatate din numarul psihologilor practicieni i~i
des:fa~oara activitatea in domeniul medical, psihologia medicala reprezentand cea mai
mare specialitate dintre ramurilepsihologiei aplicate.
.-'
..
I
II
1ntr-oseprivire
get'efi11a asuPt:~;~W~~l1~'
~i perspectivelor
psihologiei
medicale,
poate coristat~&V
inleesu1dlh
~ntru..cunoasf
a
h.'l "
r.:~'
IN'f!!.U' rea si
, asistcnta psihologica
~
>.A
"
,~~~
<
~vqA~
~~~f~, ~ ~~
J.
rnB~IO!fCA
irv. :!!i:t_8_
F\Il<l/~ 1;
l7
13
Automl.
14
Capitolul I
PSIHOLOGIA MEDICALA
SFERA 81 CONTINUT
~.
..
rtt"o
_;
n.+:""\T"f
.UU.4.1.
t.,.;
.1.-
"t"'n111t
.u.. ....."
denumireade "psihologiedihiCa"
exisUi riscul ca "obiectul psihologiei clinice sa se
1968, p. 450).
transf6fu1e chiarin obiectul metodei clinice" (J. Favez-Boutonier,
L)ecele mai multe ori se acorda notiunii de psihologie medicali'i 0 acceptiune mai
larga decal acelcia de psihologic c!inid, inscriindu-se in stefa ei, in afam problematicii
clinice concrete a persoanei bolnave, ~i ansuffiblul datclor, obscl'v'utiilor ~i regulilor
despnnse din activitatea practica. Astfel, se considerii d. "psihologia medicaHi studiaza
probIemele teoretice~i practice ale medicinei legate de psihologie, ca~i problemele
psihologicFale oamenilor bolnavi, care fac parte din sarcinile diagnosticului, tratamentului
~t:profjhxiei bolilor" (M. S. tebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5). Cele doua aspecte,
teoretle~i aplicativ, sunt prezentate ~i in aIte definitii ale psihologiei medicale, care
",aparecaun ansamblu de cuno$tinte ~i 0 practica centrata asupra omului bolnav, asupra
reactiilorsale la boala, ca ~iasupraomului bolnav in relatie psihologica cu medicul sault
(P. B.Schneider, 1967, p. 2).
In aIte acceptiuni ale notiunii, se subliniaza importanta psihologiei medicale in
instruitea~i formarea medicilor, situatie in care ea "devine inainte de toate 0 disciplina
deiuvatamant care ofera medicului informatii ~i cuno~tinte suficiente, pentru ca el sa
poata Ihtelege b()lnawl capersoaniiumana ce sufera de 0 boala ~i ca sa-l poaHi ttata mai
biije,d1.ipiida.tele ~tiintificeobi~nuite, dar tinand seama de aceasta cunoa~tere psihologidi"
(P:B.Schneider,1969,p.19).
Pe langa aspectul teoretic-formativ, in aIte definitii apare rolul analizei ~icercetarii
~tiintifice,psihologia medicaUi fiind privita ca "domeniu al psihologiei apticate, ata~at
colab6rariicu medicii inceea ce prive~te diagnosticul, tratamentul, reabilitarea ~i
prevenirea; cat~i cercetareaunor
domenii ca psihofarmacologia, psihosomatica ~i
reactiHeemotionale la boala"(R. M. Goldenson, 1970, p. 763).
19
~--~
Dupa cum se poate constata, psihologia medicala nu are inca un cadru biue delirnitat
siniei un continut fenn precizat ~i incontestabil statuat, fapt ce poate fi explicat prin
~paritia contiriua a unor noidomenii ale cunoa~terii antropologice, cu tot mai profunde
irnpli~atii in datele ~i observatiile psihologice. Intr-adevar, in continutul psihologiei
medicare se inscriu,intr-o amplaproblematidi,
atat observatii empirice, cat ~i date ale
unor analize ~tiintifice, ca: "atitudini1ebo1navuluiln fata bolii ~i amoqii, relatiile dintre
bolnav~i anturajul sau familial, fenomenele de transfer ~i contratransfer in relatiile
terapeutice, jocul complex al cererilor, dorintelor, ofertelor, ca ~i beneficiul secundar,
relatiile tlmanein spital, pattern-urile ~i rolurile profesionale ale echipeiterapeutice,
aspeetele psihologice ale grefelor de organ ete." (Cl. Veil, 1969, p. 255).
La randulei, psihologia medicaHi gase~tein noiledomenii ale medicinii, ~i in
prirriul rand ale etiopatogeniei~i terapiei, noi valente susceptibilede a fi valorificate in
cadml unor probleme epistemologicc mcdicalcinca
neelucidatc. Astfel, cutoate
rernarcabilele progrese inregistratein cunoa~terea cauzdor bolilor, rolulexplica!iilor
psihologice inelucidarilc ctiologkc cstetot mal intcns invocat. Subacest uughi trcbuie
mcntionat ca nu numai in aria vasta a maladiilor psihosomatice, ciar ~i in privinta
iatrogcniilor ~iconvcrsiilor, elcmentul psihogen estc tot mai elocvent subliniat ~itot mai
~tiintific analizat.
In afara contributiei psihologiei medicale indomeniul etiopatogcniei, rolul sau in
asistenta medicaIa este unanim acceptat, inprimul rand datorita faptului ca arice boala
constituie un prilej de interogatie ~i anxioasa expectatie, diruia psihologia mcdicala Ii
poate raspunde prin demersurile. psihoterapeutice, ca ~iprinvocatie.Ea
are aceast;:t
disponibilitate intrucat, in situatia de boaIa, particulara ~i in fapt singulara, pacicntul
patrunde Intr-o lume ~ seIr.u~e]orde Intrcbarc care cstc dctcrminata ~ilntrctinuta de faptul
ca insul devine obiect de analiza a propriului Eu. Acest proces de autoanaliza, trait pe
fundalul nesigurantei ~i deseori al ignorantei, este susceptibiLsa determineapariti<:; de
noi simptome (care se pot constitui uneori intr-o a doua QoaHi, de fapto st~re morbida
secundara), expresii ale trairii ~i reactiei insului la a:fectiunea propriu-zisa, cdnsiderata
ea boala primara. De cele mai muIte ori ins a, este yorba de 0 potentare a simptomatologiei
acesteia princoeficientuI de psihogenie determinat de con~tiinta bolii propriu-zise.
Acest coeficient depsihogenie, diferit de la un ins la altul, este in functie de natura,
gravitate:i saumomentuI
evolutiv albolii si intr-o mai rnare masura de structura
personalitatii ~iexpericnta de boaUt a pacien~lui.
l.
o viziune
23
au fost deschise apoi la Odesa, la Kiev ~i la Clinica "Korsakov" din Moscova. Totodata,
un "curs special de psihologie pentru studentii medicini~ti" a fost inaugurat in 1895
de c~itre A. A. Tokarski.
In aceea~i perioada, psihologia medicala este afirmata ~i in Franta, prin studiile lui
Th. Ribot asupra destructudirilor memoriei ~i a tulburarilor afective: dealtfel din 1889
el sustine un curs de "psihologie afectiva" in care sunt prezentate ample notiuni de
psihologie medicaUL
Ca domeniu clinic aplicativ, psihologia i~i afla sorgintea in Statele Unite, unde L.
Witmer (1896) a infiintat 0 "CUnica psihologica" in cadrul Universitatii din Pennsylvania. Avand 0 pregatire de baza medicala, fiind doctor in medicina al Universitatii din
Leipzig (1892), L. Witmer este considerat ca "fondator al psihologiei c1inice". La un
deceniu dup~i'rttimirea sa ca director al Clinicii psihologice din Pennsylvania, L. Witmer
(1907) publica lucrarea Psychological Clinic ~i revista cu acela~i nume, in care sunt
consemnate obiectivele, principiile de functionare a clinidi, mctodele folosite, continutul
activitatii ~i rezultatele inregistrate in activitatea psihologica din acest domeniu medical. Mentionam ca aid s-a aplicat pentru prima data metoda clinica in acceptiunea in
care aceasta este folosita astazi, ~i anume aceea de studiu individual al cazului, mai ales
asupra copiilor psihotici, cu deficiente mintale, psihomotorii ~itulburari de comportament.
Subliniem, totodaUi, orientarea modema a activitatii de psihologie c1inica imprimata de
L. Witmer, care consta nu numai in examinarea c1inica ~i evaluarea psihometridi, ci ~i
in aplicarea unor variate metodc psihagogice ~i rccuperatorii, precum ~i in efectuarea
counseling-ului vocational. Aceasta activitate complexa se des:ta~ura in echipa, la care,
aHituri de psihologi participau pedagogi ~i medici specializati in oftalmologie, O.R.L.,
medicina intema ~i ortopedie.
Activitatea clinico-psihologica promovata de L. Witmer, orientata in special asupra
aspectelor vocationale, educationale ~i recuperatorii
din ansamblul domeniului
deficientelor mintale, a fost continuata de W. Healy, care s-a axat mai ales asupra
problemelor comportamentale. Spre deosebire de L. Witmer, care punea accentul pe
deticientele intelectual-cognitive
~i pc recuperarea lor prin metode de training cu
deschideri educative, W. Healy considera ca dizarmonia personalitatii are la baza tulburari
afective a caror cunoa~tere presupune 0 aprofundare a mijloacelor de investigatie, dar ~i
o largire a ariei actiunilor recuperative; in acest scop, el a antrenat familiile pacientilor,
~colile, ca ~i institutiile corectionale, realizand, in colaborare cu tribunalul pentru minori
din Chicago, 0 "c1inica comportamentisUi pentm studiul delincventilor", din care a luat
na~tere ulterior "Institutul de dezvoltare juveniHi" ~i formele de Child Guidance.
In afara studiilor de evaluare a inteligentei, initiate ~i dezvoltate in Franta la inceputul
secolului nostru de catre psihologul A. Binet ~imedicul T. Simon (1905), care au deschis
calea unei noiramuri a psihologiei denumita ulterior "Psihodiagnostic",
mentionam
aparitia in Rusia a primelor lucrari de investigatie c1inico-experimentala intitulate Metode
eUnice de cercetare psihologica a bolnavilor psihici (A. N. Bernstein, 1908) ~i Atlasul
investigarii psihologice a personalitapi (V. Ribakov, 1911).
25
"
9i
r
r
"anormali1", autorul considera ell fund2.mentarea lor cuprinde trei aspecte, ~i anume: a)
implicarea tcoriei psihologice In studiul general despre bolile psihice, b) dezvoltarea ~i
valorificarea studiilor experil1~entale (psihopatologice) :in cunoa9terea bolilor psihice
concrete, c) participarea psihologilor la Indeplinirea sarcinilor practice ~i a deciziilor din
cadrul clinicii psihiatrice. Prin acest llltim dezidc:'at abordam de fapt analiza relatiilor
dintre psihologia medicaUi ~i problematic a psihologica din practica psihiatrlca.
Dintre toate domeniile medicale, psihologia medicaHi pastreaza cele mai multe
legaturi eu clinica bolilor mintale 9i putem afirma ca rela~iile sale cu psihiatria sunt nu
numai traditionale, ci ~i patemale. Intr-adcviir, a~a cum se poate constata din istoria
psihologiei medicale, aeeasta a api'irut ~i S-;l dczvoltat pc taramul psihiatriei, iar cei
mai renumi!i reprczentanti ai psihologici mcdica!c :m fost mcdici psihiatri ~i au
lucratefectiv in domeniul bomor psihicc.
La randul sau, acest domeniu alactivitatij concrete a oferit promotorilor psihologiei
medicale multiple sistcme de rcf~rintii, intrucat psihiatria, univers deschis de 0
exceptionaHi boglltie, "studiaza tuiburari pclimorfc care intcrfcrcaza diversclc aspccte
ale personaiitatii umanc, situfmdu-se ia conflucnta fcnomcnclor biologice, psihologice,
sociale ~i cu1turaic" (P. lVinrdiais, 1970, p. 1). Tocmai datorita accstui fapt, a1diversitiltii
extreme a domeniului de studiu, "din psihiatric au 'venit majoritatea informatii1or
psihologiei clinice" (P. B. Schneider, 1969, p. 23), psihiatrii fiind aceia care au realizat
apropierea dintre medieina somatica ~imedicina fapte!or psihice care-~i poate gasi camp
ferti! de dezvoltare pe terenul psiholagici n1cdica1e~in plus, prin 3.naliza principalclor
oricntari si
. curc:..tc din Dsiho!cgiu
.~ c!in.ic[i.a~tu~lrl sc const"ta ca uccstca "au clemente
comune in raporturi1e lor Cll psihiatria", iar "creatorii accstor curente sunt psihiatri" (P.
Pichot, 1969, p. 236).
Fara IndoiaUi ca specificuI activitatii practice 2. creat aceasta situatie privilegiata
a psihiatrilor in raport eu psihologia Infrucnt, prin insu~i continutullor, bolile psihice
iniormeaza ~i formeaza medicul psihiatru asupra probiematicii psihologiei umane
in ansamblu, acreditandu-l, totodata, "apriori, Cll cea mai buna cunoa~tere a relatiilor
psihologice ale omului bolnav ~i a r.1odalitati1or evolutive ale rclatiei medic-bolnav" (P.
B. Schneider, 1969, p. 236).
6.1. Caraeterul intcrdiscipHnar
~i psihologiei.
a! psihiatriei. ~reuneste
, cunostintele medicinii
"
'
j.
""
L.
'"
....
..:_U>
at,.l ..
29
"
\"Jl,..(.~ v'"'
. , ul..Ll,...I..l..i.
"'..
';'
........
...""" ...
, ... ,
.I.............,1..1.'-'....
hiologica.
Faptul ea psihiatria este 0 ramura a medicinei arc un caracter postulativ de~i, sub
aspectul orientarilor, ea prezinta oscilatii inercntc intre medicina biologica ~i larga
prob1ematica antropo1ogica, de1imitata actua1mcr.te prin a~a-numita "medicina
psihologica". Intr-adevar, rca1izand 0 disjunctie pc care 0 consideram fastidioasa, unii
clinicicni 'vorbcsc de 0 "mcdicin5. biologica" aHituri de 0 Itn1edicin~ psihologica", ale
dirci "noncongrucnW' ~i orientare "trebuic sa evolueze sprc complementaritate ~i
intricare" (Lise Moor, 1972, p. 6).
Precizam insa di psihiatria, situata prin escn\a demersuriior sale, in aria medicinei
arc nu numai 0 orientare biologica ci, a~a cum argumenteaza studiile genetice ~i
biochimice, 0 tot mai elocventa sorgintc bioiogica.
Dadila aceste date adaugam aporturiic psihofarmacologiei, i1ustrate sub aspect
doctrinar prin date farmacodinamice ~i fannacocinctice, putem afirma di psihiatria
actuaIa se afla pregnant ancoraHi in "organic", printr-un pivot etiopatogenic ~i
prin altul terapeutic, psihofarmacologic.
Studiile din aceste doua dorrienii, ce
argumenteaza natura organica a proceselor psihotiee, au devenit tot mai eoncludente in
uItimul sfert de secol, anu1and asertiunea Ullor clinicieni confonn eareia "in ultima suta
de ani psihiatria este :;1 pericol de a-~i pierde cGncxiunilc eu corpul medieinei" (W.
Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 9). Cu toate accstea, nu trebuie ignorata
"pozitia particulara" a psihiatriei, care, dupa opinia autorilor, estc situata intre fiziologie
~i medicina,pe de 0 parte, ~i filozofie ~i psihologie, pe de aHa parte.
Consideram ca aceasta proximitate a psirJatriei a determillat diversitatea orientarilor
~i conceptiilor sale care se manifesta atat in explicatia fenomenului psihopatologic, cat
~i in abordarea terapeutica a faptului psihiatric. Dadi insa teoriile etiopatogenice pot
constitui intr-o anumita masura baza un or conceptii etiopatogenice explicative
(argumentate, dar nu suficient de elocvent demonstrate), mijloacele terapeutice au fost
mai net ~i mai convingator validate, ilustrand astfel natura biologidi a proceselor
psihopatologice. Din acest punct de vedere, cei 30 de ani de la aparitia psihofannacologiei
au constituit 0 reconfirmare a valorii sale, ajunsa actualmente 1a un triumf necontestat,
care a determinat 0 remedicalizare a psihiatriei.
31
r
7. Interferente ~i retatii intre psihologia medicaHi ~ipsihopatologie
l~
......
....a..Jc:1o
A ....+.l".-.1
...
,...1~<o ;::
'i..~l.lC;l, UUpa.
..~
vC;
d~fi.....
_ ~l-. ....
\".; lues\"" }JSl1l0pat.Olvgla
1 ....
: ..
,",n
va
in dome~i111
psihopatologica 'in
+;;_ ..X a
n +:.H ...; ...._~_==
'1L.l1.1l~a
lU_H\""~lVllUtu
fI ..
spiritului uman" sc afimla ca aceasta ar constitui "0 parte a psihologici medicale" (J.
Delay, P. Picliot, 1967, p. 35).
Presupunem ca In stabi1irea raporturilor amintite, conform carara psihopatologia
ar fi 0 ramura a psihiatriei, autorii au avut in vedere faptul ca izvorul dntelor
psihopatologice II constituie mai ales clinica psihiatrica, dupa cum, de cele mai multe
ori, psihiatml, ca ~i psihologul din clinica psihiatrica, generalizand fapte de observatie
clinic a, desfa~oara cele mai elocvente studii de factura psihopatologica.
34
0;;..;>
36
,
expectatiilor de la impasul individualla faptul medical a dimi satisfacere este invocaHi
cu insistenta, in virtutea dreptului socialla asistenta.
9 PSlholooie
medl"ali"i
p<;:ih,oooie
<;:1
p<;:ihonpn~Goolt>
~..
-,
-<l~
~,~--r ---~ l:> In stransa legatura eu problematic a soeiala a bolii, cu influenta tot mai putemic
exercitaHi asupra medicinei de ditre psihologia sociaUi, se cosidera ca "una din cele mai
semnificative sehimbari din medieina care au av-ut loc In ultimii 20 de ani este cre~terea
influentei psihologiei in educatia medicali'il! (R. M. Goldenson, 1970, p. 763).
Fonnarea psihologica a medicilor, en ~i infonnarca lor asupra datelor de psihologie
clinica, adue in mod inerent In discutie situatii de natura pedagogica eu care cliniciahul,
medic sau psiholog, este confmntat in practiea. Nevoia de continua instructie ~iinformatie,
impusa de progresul tehnie, ~tiintitie al domcniului clinic nu trebuie sa lase in umbra
problemele de educatie ~i formatic; astfe1, ell cat nivc1ul tehnie a1domeniului clinic este
mai elevat, eu atat clinieianul devine mai tributar caliUitii informatiei sale ~i "va resimti
nevoia de a divesrifica ~i de a relativiza aecastrl informatie, situand-o in cadml unei
perspective globale despre am in eondi~ii1e sale socioculturalel! (Ph. Jeammet, M.
Reynaud, S. Consoli, 1980, p. 25).
9.1. Complianta
38
,
componenta irnportanta a formarii lor ciinice, bazata pc aatde unei pedagogii medicale
stiintifice.
,
,
9.3. Pedagogia medicala in condiriile cronicizarii
sti'irii de boalii.
Dqi tinae spre emancipare, bucurfmdu-se de 0 tot mai larga ~ijustificata acceptare,
pedagogia medicala se ami in stransa interfcrenta nu numai Cllpsihologia clinica, ei ~i
eu c1inica geriatrica, precum ~i Cll uite domenii adiacente ea pediatria, psihiatria,
psihosociologia, etica etc. Ea se prezinta sub forma lmei "psihopedagogii medieo-sociale"
conceputa "ca 0 sinteza simplificata a multiplelor cuno~tinte psihologice, pedagogice,
medicale ~i sociologice, in aspecte1c lor dinamicc, ap1icate la totalitatea biopsihosociala
care constituie intreaga fiinta umana" (R. Lafon, 1963, p. 500)
Aceste aspecte, ce pot alcatui 0 veritabiHi antropologHnnedicala,
devin ~i mai
evidcnte in situatia cronicizarii starii de boal,1.In plus, 0 boaUi care prczintii acest potential
poate schimba viata pacicntului In mod radical, atfrt sub aspcctul r01ului, cat ~ial statutului
sau profesional.
In privinta continutului mf.surilor de asistcnta, mcntionam ca, daca in faza acuta a
bolii in prim-planul actiunilor figurau interventiile clinico-terapeutice, in stadiul de
cronicizare un rol esential revinc aspcctelor psihopedagogice; pacientul trebuie readaptat
~ieducat in vederea acceptilrii compromisului intre lTIcdurile de viata permise ~ilimitarile
impuse, intre posibiIiUitiie ~iexigentcle l10iisale situatii biopsihologice. In aceste conditii
aportul pedagogiei medicale f~idesvaluie virtuti esen~iale, comparabile eu cele constatate
Ia varsta de ~eolaritate, in cedrul procesului instructiv-cGucativ intrudit "comportamentul
oamenilor cand cad in boala, ca :;;1modurile lor de a lupta impotriva bolii cronice, ar
putea furniza un materialia fel de bogat ea eel cules prin observarea evolutiei copilului
spre maturitate" (M. Balint, 1966, p. 257).
In fapt, boala determina 0 limitare a libert3.tii care, atunci cand se prelunge~te in
mod cronic, implica 0 triiire psihica ee impune 0 atitudine terapeutica, in mod esential
pedagogica.
psihologului din clinica este, in esenta ei, 0 problema etica" (N. Hobbs, 1973, p. 1513).
Relatiile dintre cele doua domenii, etic 9i psihologic, pot fi analizate nu numai din
punctul de vedere al normelor 9i valorilor morale ce trebuie implementate in actele 9i
conduitele medicale, ci 9i sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea c1inica medicala
la con9tiinta morala, cu atat mai mult eu cat sistemul regulilor de comportament al
medicului, inscris in deontologie "este determinat de psihologie" (M. S. Lebedinski, V.
N. Miasisccv, 1966, p. 16).
Subaspcctul normelor morale medicale sunt analizate in primul rand relatiile
interpersonale dintre medic 9i bolnav, care insotcsc pe cei doi protagoni9ti ai actului
medical de la initierea relatiei anamncstice pana la incheierea actiunii terapeutice. in
cadrul acestora, expectatiilc pacientu]ui sunt in stri1nsa dependentil nu numai de valoarea
profesionaUi, ci 9i de tinuta moral a a tera~eutului, "increderea bolnavului fiind inseparabila
de con9tiinta morala a medicului" (G. Heuycr, 1966, p. 291).
In afara aspectclor ctice ale rclatici tcrapeutice, in cadrul normclor morale sc inscriu
9i relatii1c cxtraprofcsiona1c (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizeaza
abtinerea c1inicianului de a minimaliza ori dcnigra pregatirea profcsionala sau orientarca
terapeutica a altuia sau de a dezvillui, in fata pacientului, 0 cventuaH'i croarc a colcgului,
9tiut fiind ca "accstc aspectc, rcfcritoare la ctid, amcninta in ultima instanta evolutia
sUirii bolnavu]ui" (V. M. Banscikov, V. S. Gusikov, 1. F. Miagkov, 1967, p. 173).
Pentru a se evita astfcl de abateri de ]a normclc morale, in unele tari, eticn
profesionala cstc reglementata printr-un "cod de deontologie". Astfel, Socictatea
Franceza de Psihologie a elaborat un cod deontologic, ale d'irui paragrafe cuprind reguli
dc conduita moral a a caror valoare poate fi considerata univcrsala. Acestca vizeaza:
- etica profesionala, in cadrui carcia se stipuleaza ca in "exercitarea profesiunii,
psihologului ii este interzis orice act sau cuvant ce ar putea atinge dernnitatea fiintei
umane"; de asemenea, el"este con9tient de necesitatea de a fi obiectiv circumspect cand
actiunea sa implicit notiuni relative, ca: normal, anormal, adaptat, dezadaptat etc., carc
Se cer aplicate persoanelor sau raporturilor dintre ele;
- secretul profesional, care se refera la "tot ceea ce psihologul a vazut, a auzit sau
a inteles in cursul practicii sale"; toto data, "in afara cazurilor de obligatie legal a, secretul
trebuie pastrat in vorbe, ca ~i in conversatie 9i in difuzarea documentelor";
- respectul altuia, prin care "psihologul trebuie sa interzica orice act sau cuvaut
susceptibil de a vatama persoane fizice sau morale de care se ocupa profesional"; in
plus, psihologul "nu trebuie sa se foloseasca de mijloace profesionale pentru a se asigura
de avantaje personale";
- informarea ~tiinlifica, in virtute a direia "lecare psiholog trebuie sa se inforrneze
in mod constant asupra progreselor disciplinei sale", manifestand, in acela9i timp, "grija
de a comunica ~tiintasa cat de complet posibil, intr-un spirit de exactitate 9i adevar";
- autonomia tehnica, prin care numai psihologul are "grija 9i responsabilitatea
alegerii metodelor pe care Ie folosc~tc" 9i, in acela9i timp, "sa refuze orice angajament pe
care starea prezenta a tchnicilor sale nu-i permite sa ~i-l asume";
40
41
BIBLIOGRAFIE
42
,
Moor, Lise., '"'Elements de psychologie medicale, "L'Expansion Scientifique Francaise", Paris, 1972.
Mowbray, R. M., Rodger, T. F., Psychology in relation to medicine, E. S. Livingstone Ltd., Edinburgh,
London, 1963.
Pichot, P., Psychologie medicale et psychiatrie. "Ann. med. psycho!.", 1969, 127, II, 2, p. 233-249.
Pieron, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de la psychologie", Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 319.
Poliakov, 1. F., Psihologhia psihiatria, "Juma! nevrcpatclcghii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,
71,6,821-830.
Porot, A., Psychopatologie, Manuel alphabetique de psychiatrie, Press. Univ. France, Paris, 1965.
Predescu, V., Psihiatrie, Edit. medicala, Bucure~ti, 1976.
Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologue clinicien, "Bul!. psycho!.", 1968,270,21,
p. 10151019.
Rees, W. L. L., A Short Textbook of Psychiatry, Hodder and Stoughton, London, Sydney, Toronto, 1976.
Rubinstein, S. L., Ispolzovanie eksperimentalllovo metoda dlia iZlIceniapsihapatologicesJ..ih iavlenii, "Voprosi
eksperimentalnoi patopsihologhii" Ministerstvo zdravohraneni<j,Jv1oskva, 1965, p. 14-41.
Sahleanu, v., Athanasiu, A., Elemente de psihologie medicalii, Edit. medicala, Bucure~ti, 1983.
Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schram!, W. 1., Precis de Psychologie clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9.
Shakow, D., Clinical Psychology, "Comprehensive Textbook ofPsychatry", III, vo!. 3 (R. 1. Kaplan et a!.
eds.), Williams-Wilkins, Baltimore-London, 1980, p. 2990-3000.
Sider, R. C., Clements, C., Psychiatry's Contribution to l.feJical Ethics Edt/cation, "Am. 1. Psychiat.".,
1982,139,4, p. 498-501.
Sillamy, N., Dictionnaire de la psycho logie, Larrouse, Paris, 1965.
Sivadon, P., Traite de psychologie medicale, Press. Univ. Frunce, Paris, 1973.
Tallent, N., Clinical Psychological Consultation, Prentice-Hall, Inc., London, 1963.
Veil, C!., Les psychiatres ont-Us vocatioll a ensCigner /a psych%gie medicale ? "Ann. med. psycho!.",
1969,127,2,p.254-257.
Wallon, H., Psychologie pathologique, Alcan, Paris, 1926.
Weisse, K., Stellung und Function der PsycllOpathologie, in: "Sozial-psychiatrie in der sozialistischen
Gcscllsehaft" (B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn, red.), Vcb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 59.
89.
Zazzo, R., Les ambiguites de /a notion de Psychologle dinique, "Bul!. psycho!. ", 1954,7,5, p. 314-319.
psihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova",
Zeigamik, B. V., Psihologhia
1963,4, p.609-617.
Zeigamik, B. V., Nekatorfe actua/nfe problemf patopsihologhii, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imenii
S. S. Korsakova" 1971,71,6, p. 831-834.
43
Capito/u/ II
.-'
CONDITIA
PSIHOLOGICA
A'
...
IN MEDICINA CLINICA
45
"
-~
teoretic, devine, sub aspect practic, un fapt psihologic. Acest demers, de la medicalla
psihologic, tara a fi mai putin ~tiintific, in ciuda caracterului sau empiric, constituie 0
trasatura constanta a fiecarui act clinic "ce asigura extraordinara unitate a medicinei in
toate locurile ~i in toate timpurile" (A. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 21).
In ultimele decenii implicatiile psihologice asupra medicinei c1inice au devenit
axiomatiee, raInl psiho10giei fEnd recunoscut "nu numai in relatia terapeutica ~i in
motivatia de vindecare a pacientului, ci ~i in faptul ca medicii au devenit con~tienti de
existenta unor factori emotionali asociati cu boaia insa9i" (R. Goldenson, 1970, p. 763).
Acest fapt este acceptat de toate ~colile medicale, intrucat "independent de caracterul
specialiUl.tii sale, ariee medic care abordeaza 0 boaUi, analizand particuJariUitile evolutiei
sale, studiaza totodata starea psihica a bolnavului: con9tiin~a, dispozitia, conduita,
atitudinea fata de boaUi" (0. Kerbicov et al., 1972, p. 6).
In epoca noastra psihologia medicaHi, bazata pc traditiile sale integrative 9i inaltumanitare, pune in centrul preocuparilor sale omul aflat in suferinta, abordiindu-l intr-o
viziune dinamica ~i comprehensiva, in istoria dezvoitarii psihoindividuale ~i sociale,
din care desprinde semnificatii esentiale, care-i permit orientarca realista asupra starii
prezente ~i perspeciivelor sale.
2. Contribufia personologiei
a psihologiei
la implicarea medicaBi
48
\.
'\
Pe de alta parte, in afara legaturilor traditionale intre psihologie ~i medicina, a
ralului imens pe eare psihologia 11are nu numai in intelegerea faptului medical, ci ~i in
des:fa~urareaaetului medical, trebuie amintita aseftiunea conform careia "originea teoriilor
personalitatii datoreaza foarte mult profesiei medicale ~i exigentei practicii medicale"
(C. Hail ~i G. Lindzer, 1957, p. 4).lntr-adevar, :rauritorii celor mai interesante teorii ale
personaliUitii (P. Janet, S. Freud, C. G. Jung, Me Dougall, 1. P. Pavlov ~.a) au avut nu
numai 0 instructie de baza medicaHi, dar au ~ipracticat in domeniul medical. Chiar dad!.
prin formatia lor primara ace~tia (ca ~i multi altii) nu au fost psihologi, ei au apreciat
faptul psihologie dintr-o noua perspectiva, ceea ce le-a permis sa adudi lumini noi in
acest domeniu al medicinii, in care multe din observatiile lor constituie achizitii pretioase,
probabil definitive.
eu t6ilte aces tea, psihologia academica, in autoexigenta ~iscrupulozitatea sa, fixatll
rigid pe anumite pozitii teoretizante, nu a manifestat sufieienta deschidere asupra acestor
opinii ce veneau din afara, din partea unor eereetiiri care, prin dezinvoltura constructiilor
teoretice, minimalizau aspeetele experimentale in favoarea date lor observationalcomportamentale. Pe de alta parte, ace~tia, eliberati de preceptele psihologiei traditionale,
dar ~i de disciplina ~i rigoarea unor norme ~i criterii considerate etern valabile ~i
atotcuprinziitoare, au putut avansa, in domeniul de studiu, desigur inepuizabil, al psihicului
uman.
Terenul faptelor psihopatologiee a permis eereeUitorilor din domeniul personaliU'itii
sa fonnuleze, sa caute ~i sa eonstruiasca raspunsuri la unele probleme care, cel putin sub
aspeetul praeticii ~i al necesitatilor imediate, se situeaza in centrul problematicii
antropologiee. Desigur, din aeeste intrebari nu puteau lipsi aeelea cu privire la ctiologia
~i patogenia diverselor
stari ~i sindroame psihopatologice,
la motivatiile
comportamentului aberant etc.
Spre deosebire de cercetatorii psihologiei c1asice, traditionale, teoreticienii
personaliUitii erau mai pragmatici in orientare ~i aveau mai mare dezinvoltura in
interpretarea fenomenelor observate. De~iuneori construetiile lor teoretice asupra
structurii psihologice a insului erau doar orientative sau fonnate din elemente plauzibile
~i "apriori inteligibile" (K. Jaspers), ei se bazau in general pe faptele observatiei cotidiene,
inaltand edifieiul teoriei lor pe caramizile arse in focul experimentului pe care natura 11
realiza cu mintea omului.
Bazati pe experimentul realizat de boala, teoreticienii personalitatii s-au axat implicit pe aprecierea persoanei in contextul sau social ~i respectiv relational. De fapt, nu
numai din perspeetiva psihologiei ~i a personologiei, ci din insu~i interiorul medicinei ~i
al practieii medicale se solicita, "in mod manifest, un efort, nu numai material ci ~i pe
planul ideilor ~i reflexiei, in vederea luarii in consideratie a parametrilor legati de
personalitatea pacientului ~i a mediului sau" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli,
1980, p. 11). Tocmai de aceea, consideram ca studiul personalitatii se dezvolta atat ca 0
replica la analitismul exeesiv ~i la interpretarea unilaterala ~i aeontextuaUi asupra unor
aspecte, functii sau procese psihice, cat ~i datorita necesitatii pnei viziuni integrative
49
asupra omului, in stare de sanatate sau de boala. Astfel, fiecare teorie a personalitatii
pledeaza, intr-o masura mai mare sau mai midi, pentro studiul conduitei In context,
ceea ce impune, :tara indoiala, apreeierea insului sub aspectul intcgralitatii ~i al
sintetismului, aeeasta din urma putftnd fi eonsiderata ea 0 a doua caracteristica a teoriilor
personaliti'itii.
. In afara integralitatii ~i a sintetismului, teoriile personalitatii mai pun accentul pe
aspectul organizat al variabilelor insului. Integralitatea, sintetismul ~i organizarea se
realizeaza insa intr-o maniera singulara, originala, fapt ce confera unicitatc insului. Prin
jocul potentialiUitilor genetice, achizitiilor ~i influentelor social-istorice, el este construit
~i se autoconstruie~te in lumea sa, ea 0 entitate uniea, indivizibiHi, ircpetabili"i.
Giutand liti model general de structurare ~iorganizare a insului, teoriilc personalitatii
llinalta pe un piedestal, li respeeta ~i-i ilustreaza in acela~i timp caraeterul sau inedit,
originalitatea sa, modul sau singular de a fi in lume. Aeeasta achizit1e modem a a
personologiei nu cste ddoc straina medicinei, care a ridicat-o la rangul de principiu lndi
de Ia Inceputul existentei sale, exprimand-o prin aforismul conform caruiu "nu exista
boli ci numai bolnavi", intelegand prin aceasta ca, la fieearc, boala sc dczvoIta nu numai
in func!ie de natura ~i intensitatea agentului patogen, ci ~i de reactivitatcrr biopsihica
a insului, de coeficientul de psihogenic pe care acesta il dczyolHi farii de agrcsiunea
, de
psihicii sau somatidi, de expcrienta sa patologica, in ultima instanta, In fundic
personalitatea sa.
3. Relatii interprofesionale
in prindpalclc domenii psihomedicale
3.1. Continutul
rela~iilor profesionale
'\,:!
\,
psihologului ~i a medicului, unii clinicieni (T. Greening ~i T. Bugenthal, 1962) au
preconizat ca dezvoltarea psihologiei clinice ca profesie va fi 1nsotita de "conflicte
interpersonale considerabile". Intr-adevar, dupa c~ltivaani, datorita acestor facton, cat ~i
extinderii ariei psihologilor clinicieni, au fost formulate asertiuni, desigur hazardate,
conform dl.rora "medicii se tern ca in curand vor fi subminati de psihologi" care "ar
reduce pe medici la rolul de simpli 5anitari" (R. Mises, M. Bailly SE:in, 1968, p. 443).
Aceasta tensiune relationala interprofesionaIa a fost scmnalata ~i in cadrul echipei
terapeutice, unde a fost invocata "0 aparenta unitate" ~i 0 "situatie plina de contradictii"
In care domina "luptele de prestantii" susceptibile de a genera "0 patologie a relatiilor
medic-psiholog in spitalele de psihiatrie" (R. Gentis, 1968, p. 551).
Aceste supozitii fanteziste, au fost generate de un anumit impas al medicinei in
sfera relatiilor medic-bolnav. Dupa cum am subliniat ~i cu alte ocazii, acest moment de
cr1za a fost determinat de avantul ~iamploarea investigatiilor mcdicale, care, prin excesiva
tehnicizare, imt-:icau 0 anumiUi standardizare soldata eu 0 minimalizare sau chiar anulare
a relatiei bolnav-medic. Sacrificata de 0 medicina tehnologista, relatia pierdea astfel
rezonanta interpersonal a psihologica.
In acest.~ situatie, medicii au fost aceia care au simtit nevoia unui efort de umanizare
a relatiei cu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare a examenului
clinic in special. Astfel s-a invocat 0 contributie activa ~i efectiva a psihologului in
clinica, el fiind apreciat ca un specialist avizat, anticipandu-se ca eficacitatca actiunilor
sale va fi "in dependenta de 0 buna colaborare Cll medicul" (R. KIeinsorge, 1967, p. 17).
Pe de alta parte, s-a emis prezumtia cc s-a dovcdit realista, in virtutea careia
"conlucrarea lor va fi atat in beneficiul medicilor care vor primi mareIe ajutor al
psihologiei practice, cat ~i al psihologilor pentru care contactul cu medicina s-a dovedit
a fi din cele mai fructuoase" (R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60).
Incert initial, statutul profesional al psihologului In clinica este tot mai consolidat,
el stm;::turandu-se ~i delimitandu-se treptat. Totu~i, intrucat profesia de psiholog clinician se afla Intr-o continua dezvoltare, se impune 0 redefinire continua a responsabilitatilor
~i a modului de indeplinire a atributiilor, pe baza problemelor practice ale activitatii
clinice. In acest context, colaborarea dintre medic ~i psiholog poate fi considerata ea un
"caz privilegiat al utilizarii de catre ~tiinta aplicata (medicina) a aporturilor unei cunoa~teri
~tiintifice" (G. Daumezon et aI., 1968, p. 456) din perspectiva abordarilor psihologice.
In spiritul aprofundarii acestei cunoa~teri, trebuie mentionat ca odaUi cu angajarea
efectiva, ~i in unele tari masiva, a psihologilor in clinica, s-a dezvoltat treptat un proces
de formare psihologicii a medicilor, prin introducerea cursurilor de psihologie in planurile
de Invatamant al facultatilor de medicina, iar in unele tari ~iin programele de specializare
9iperfectionare a medicilor. Aceste doua modalitati de ameliorare a conditiei psihologiei
in c1inica nu sunt exclusive ~i nici divergente ~i putem afirma di, uneori, aceste linii de
formare au devenit tangente, prin specializarea unor medici in psihologie. Numarul redus
al acestor cazuri, departe de a rezolva problema, a oferit insa solutii: medicul-psiholog,
absolvent a1 unei facultati sau sectii specde din cadrul studiilor medicale, care, prin
53
cu competente
superioare,
ampla
54
----~~----~
..
_-_._---~---,--------_._-
ocupa de aspectul relational, efectuand investigatiile in familie ~iin mediul profesional.
In cadrul echipei, care nu trebuie vazuta ca un "conglomerat" de speciali~ti, fiecaruia
revenindu-i atributii in fi.mctie de calificare 9i competcnta, s-a considerat in mod postulativ
ca "medicul este conducatorul prin definitie 9i necontestat al procesului complex care
tinde spre vindecarea bolnavului" (A. Dosios, S. Alcxandru, V. Ncicu, 1963, p. 41).
Desigur, un punct de vedere asemaniitor estc intilinit 9iin alte studii care, referinduse Ia ansamblul activitatii c!inicc considcd ea "responsabilitatea psihoioguIui este limitatii,
el actiomlnd aproape intotdeauna ea auxiliar, In timp ce responsabilitatea psihiatrului
este tot a9a de absoluUi ca aceea a \.l11uichirurg. El este acela care, pe baza cercetiirilor,
trebuie sa decidu asupra bolnavului sault (M.Balint, E. Balint, 1966, p. 202).
Totu~i analiza situatici actuale 9i a cercetarilor din ultima vreme asupra aces tor
raporturi ilustreaza ca aceste punctc de vedere excestve, deosebit de restrictive pentru
activitatea psihologului in clinica,s-au atenuat treptat, "psihologii dovedindu-9i valoarca
lor ca membri ai echipei psihiatricc" (\V. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).
Fara a sc infirma faptul ca \'mcdicul poarUi raspundcrea pacientilor" s-a inregistrat
pragresiv 0 continua aprofundarc a muncii in echipa, realizaHl prin "vizita in comun a
bolnavilor, convorbiri diagllostice, cfectuarca in comun a terapiei de grup etc."
(H. Klcinsorgc, 1967, p. 17).
Actualmente, acest grad ;,?orit dc integrare al curci deziderat este 0 dit mai buna
valorizare a contributiei fiecami membru al echipei a determinat 9i 0 anumitii estompare
a atributiilor ~i responsabiliUitilor, unclc dinlre ele revcnind in mod predominant unuia
sau altuia dintre membrii echipei. Astfcl, "conducerea de ansamblu a terapiei este, in
general, in miiinile psihiatrului datorita pregatirii sale medicale 9i a recui1oa~terii sociale
~i legale a responsabiiiUitilor sale In tratament, precum 9i datorita preocuparilor sale
traditionale asupra acestor probieme .. .1n timp ce ralul principal in examinare revine in
general psihologului datorita atilt prcocuparilor sale speciale in acest domeniu, cat ~i
pregatirii sale In privinta investigatiilor" (D. Shakow, 1980, p, 2992).
5. Problematica specifica
a psihologului in clinica
A9a cum se constata din analiza sferei ~i continutului domeniului, psihologul clinician este regasit actualmente nu numai in unitati medicale 9i in centre de asistenta unde
omul se afla in suferinta, ci 9i in afara acestor institutii, oriunde el este confruntat eu 0
situatie particulara, intr-un impas de existenta. In mod concret, "psihologii lucreaza in
clinici 9i policlinici psihiatrice, pediatrice, medicale, psihosomatice sau ortopedice, in
institute psihoterapeutice sau psihanalitice ...in centre de consultatii pedagogiee, de
consiliere familiala ~i conjugala, in centre de consultatii pentru adolescenti, pentru
toxicomani sau pentru preventia suicidului" (W. J. Schraml, 1973, p. 9).
Totodata, trebuie mentionata consultatia psihologica a bolnavuluisomatic ce tinde
55
56
,
6. Psihologul ca psihometrician
~~
"",:y.:.....,..--'
clinician.
A~a cum s-a putut constata prin chestionarele aplicate ~i anchetele efectuate,
activitatea de psihometrician este considerata ca "principala preocupare" a psihologului
clinician, ea reprezent.and jumatate din ansamblul ocupatiei sale. Intr-adevar, functia de
psihometrician domina munca psihologului clinician, nu numai prin volumul activitatii,
ci ~i prin faptul ca aceasta ii confcra marca specificita.tii. Dc aeeea, se poate sublinia di
fIlaora actuala, examenul psihometric constituie partea cea mai importanta a interventiei
psihologului ...metoda testelor fiind poate singura datorita direia specificitatea ~i
autonomia sa nu sunt contestate" (J. Persc, 1972, p. 112).
Psihologul dispune astazi de instrumente numeroase, extrem de variate ~i riguros
validate; el cunoaste
, bine valoarea si
, limite Ie teste lor si
, tehnicilor sale, fiind constient
, de
fapt'..11Cll metoda pe care 0 poseda, de1i experimentalil prin construcfie, este in fond
cHnica prin aplicafie. Cu toate acestea, "psihologul nu se poate margini la aplicarea
telmicilor existente, dar nici nu trebuie sa Ie recuze ca imperfecte, pentm a didea intr-un
ec1cctism prejudiciabil" (G. Daumczon et aI., 1968, p. 452).
Cu privire la modul de efectuare al examenului psihologic in clinica, mentionam
ca el impune un anumit stil de comunicare ~i de relationare 'intre psiholog $i pacient,
intrucat semnificatia investigarii "traverseaza raportul Cll psihologul ~i mobilizeaza 0
economie afectiva ale carei investiri complexe depa~ese situatia eireumstantiala a
examenului insu~i" (P. Fedida, 1968, p. 917). Aceasta, intrucat probele aplicate, ca ~i
intrebarile adresate sunt primite de subiect sub un unghi de incidenta diferit decat cel
prevazut, atingand intotdeauna aspecte mai profunde decat zona justificarilor con~tiente.
jntr-ade~ar, intervenind pe fondul unei relatii, Intr-un raport interindividual, probele
psihologice, In general, ~icele proiective, in mod special, deterrnina 0 rezonantaprofunda
la nivelul aetivitatii incon~tiente, modificand acest raport.
Pentru a reduce cat mai muIt posibil perturbarea "economiei afective" ~i a
complexului de motivatii ale paeientului este necesar ca defa~urarea examenului
psihologic sa fie e~alonata pe mai multe ~edinte, incepandu-se cu un interviu nondirectiv,
continuat in mod directiv, acesta, fiind urmat de aplicarea probelor propriu-zise care
11vor perturba cat mai putin sub rap art afectiv. Prin aceste interviuri preliminare sunt
obtinute date suplimentare, care, in formularea conc1uziilor se 'lor dovedi necesare,
intmcat "interpretarea rezultatelor va fi cu atat mai precisa eu cat va euprinde mai multe
date, inclusiv c1inice; neglijarea datelor clinice importante In interpretarea unui test fiind
la fel de prejudiciabila, ea ~i neglijarea datelor psihometrice la nivelul sintezei clinice"
(J. Perse, 1972, p. 115).
Mai ales in domeniul psihiatriei, unde rationamentul clinic ~i diagnosticul depind
de criterii calitative, medicul, In virtute a formatiei sale pozitiviste, a nevoii de exprimare
57
precisa ~i elocvenili, acordii 0 importanta particulara scorurilor cantitative ale unor aspecte
ale personaliHitii. Devine astfel cu atat mai necesar, ca investigatia clinica, veritabil
demers al explorarii comprehensive ~i globale, "sa fie completata cu investigatii
experimentale" (Ch. N ahoum, 1973, p. 130). In aceasta abordare experimentala, specifica
profesiei sale, psihologul trebuie sa tina seama de interactiunea sa cu subiectul ~i sa ia
toate precautiile pentru a asigura validitatea rezultatelor.
Tocmai de aceea, respectand rigorile cercetarii prin experimentul testului, in afara
asigurarii asupra validitatii ~i fiabiliti'itii acestuia, psihologul va cauta ca prezenta lui sa
influenteze cat mai putin posibil rezultatele, recurgand 1a trei instante de control sau
verificare: de preexaminare, de examinare ~i de postexaminare.
Controlul de preexaminare este Cll atat mai important eu eat psihologul este mai
directiv in abordare, el avand ca seop redueerea variabilelor idiosincratice, susceptibile
de-a fi introduse de investigator in actul tcstarii.
Controlul de examinare, respectiv cxaminarea propriu-zisa, are ca obiectiv
verificarea diferentelor intre perfonnanta actuala a pacientului, performanta sa proprie,
potentiaHi, ~i capaeitatea sa subiacenHi; el are scopul de a evidentia caqlcterul
reprezentativ al rezultatului (acesta fiind cel mai bun din cate pot fi obtinute intr-o anumita
perioada) sau caraeterul sau optim ee indica apropierea de cele mai bune rezultate obtinute
de pacient Inainte de imbolnavire. Mentionam faptul ea in timp ce reprezentativitatea
rezultatelor poate fi influentati'i de factori conjuncturali examinarii (efort, interes,
incredere, emotie) sau de anumite simp tome ale balii (durere, febra, cefalee, astenie),
optimitatea rezultateior, mult mai greu de diferentiat, este modificata de proeesul morbid ca atare.
Controlul de postexaminare coreleaza perfOlmantele realizate ale persoanei investigate, cu standardul grupului de control sau cu propriul sau optimum.
Cu toate aeeste pedante precautii, se subliniaza ca tara a nega aportul examenului
psihometrie "aceste investigc:~ii sunt incapabile, prin insa~i orientarea lor, sa epuizeze
totul" (E. Minkowski, 1969, p. 240). Consideram totLl~ica aseftiunea nu vizeaza examenul
psihometric In ansamblu, ci numai anumite teste sau probe. Desigur, nici 0 prota
psihologica, indiferent de complexitatea ei nu este suficient de cuprinzatoare pentru a
evidentia un portret unitar ~i earacteristie pacientului investigat.
Pentru a Inlatura aceste insufieiente In praetiea, se reeurge la alcatuirea unui e~alon
de teste, a unei baterii formate din probe care:
- sunt construite in vederea explorarii diferitelor functii psihice;
- exploreaza atat aspeete formale, structurale, cat ~i aspecte de continut ale
personalWitii;
- sunt destinate explorarii aceleia~i laturi a personalitatii (probe care "se suprapun")
In vederea cre~terii gradului reliabiliUitii probelor etc.
Numai prin aceste procedee tehnice, completate eu examinarile clinice, pot fi
inliiturate limitele, incongruentele ~i diferentele diferitelor teste, in vederea obtinerii
unor date extensive, integrate ~i reliabile. Aeeasta cu atat mai mult cu cat, dupa cum se
'58
cunoa~te, "un rezultat nu va fi interpretat in mod intrinsec, absolut, ellua.nd semnificatii
diferite, dupa contextul in care este plasat, acest context cuprinzand ansamblul datelor
clinice, ca ~i al altor rezultate psihometrice" (J. Perse, 1972, p. 122).
6.2. Asupra utilitapi datelor psihometrice
eUnice.
in c1arificareaproblematicii
Utili tate a datelor psihologice ~iin special psihometrice asupra ameliorarii preciziei
~i activiHitii examenelor clinice a fost cercetata prin chestionare adresate persoanelor cel
mai inalt acreditate sub acest aspect; ~i anume profesorilor ~i conferentiarilor care, in
90% din cazuri au oferit raspunsuri favorabile. Totu~i, partieularizand intrebarile, s-a
eonstatat di examenul psihologic nu este la fel de investit ~i de inalt cotat in toate laturile
activitatii clinice. Astfel, el s-a dovedit mai slab investit de clinician in privinta utilitatii
sale asupra diagnosticului
diferential dintre nevroza ~i psihoza (unde raportul
calificarilor bune fata de ce1e slabe a fost de 7/13) in timp ce a fost mai bine acreditat in
privinta diferentierilor dintre componenta somatogena ~i psihogena a unei boli, dnd
raspunsurile bune ~i respectiv slabe au consemnat un raport de 14/6. De asemenea,
utilitatea examenului psihologic pentru clinician a fost inalt acreditata sub aspectul
intelcgerii personalit:ipi pacientului (raportul aprecierilor bune ~irespectiv slabe fiind
de 17/3), ca ~i in privinta ameUorarii posibilitaplor prognostice (raport 15/5).
Mentionam insa ca rezervele medicului asupra utiliHitii examenului psihologic in
privinta elucidarii problemelor clinice sunt uneori determinate de prezumtii ~iconvingeri
apriorice, izvorate din observa~i empirice. Astfe1, unii medici considera ca testele nu
fac dedit sa confirme, in urma unor demersuri laborioase, date Ie examene10r clinice,
. singurele apreciate ca veridice. De asemenea, intrucat criteriul validiUitii testului
psihologic, este rationamentul clinic daca el este bine apHcat ~i corect interpretat,
rezultatele sale nu pot fi decat identice cu date Ie constatarilor clinice. De aici, conform
opiniei lor, examenul psihometric atent efectuat nu poate servi decat ca un argument
suplimentarintr-un proces deja c1asat. Dimpotriva, dad examenul psihometric este diferit
sau contrazice examenul clinic, faptul este interpretat, de catre medicul neavizat, ca 0
dovada ca testele nu au fost bine alese, nu au fost adecvate cazului sau probiemelor date.
In sfar~it, daca datele investigatiei psihometrice se mentin 1a 0 anumWi distanta fata de
datele clinice, inseamna ca testele nu au fost bine utilizate.
In alte cazuri, psihologii minimalizeaza ei in~i~i importanta ~iutilitatea investigatiei
psihometrice axandu-~i conc1uziile pe observatii calitative, pe date clinice sau
anamnestice; acestea ii sunt insa fami1iare clinicianului care va subevalua 0 astfel de
contributie a psihologului. Para indoiaia cii aceste situatii nu apar decat rareori, in conditiile
"unor psihologi prea zeIo~i ~i fiira spirit critic, cu tendinte spre teoretizare, fapt ce nu
poate eonvinge pe psihiatru, mai ales dnd acesta se bazeaza exc1usiv pe experinta sa
empiriea" (W. Bocher, 1968, p. 16). Pentru a se evita insa situatii ca cele din eventua1itatile
prezentate, autorul recomanda ca teste1e sa fie aplieate fie de un psihiatru eu 0 solida
59
~
din afara normalului, cu care propriile-i raspunsuri manifesta asemanare.
7. Psihologul ea diagnostician
Incercand 0 distinctie intre notiunea de psihodiagnostic ~i aceea de diagnostic
clinic sau nosografic, constatam ca intre ele exista diferente de metoda, de puncte de
vedere ~i de eoneeptualizare. Creata de ~coala de la Freiburg-en-Brisgau, notilL.'1eade
psihodiagn"stic desemna initial mijloeul de explorare a personalitatii, pentm ea ulterior sa ilustreze portretul descriptiv-individual ~i specific al acesteia, in opozitie cu
vreo etieheta psihop1tologiea sau vocabula nosografica, inerenta in diagnosticarea cliniea.
Insens larg, tehniea psihodiagnosticului studiaza diferentele interindividuale eu
ajutorul unui model metric, utilizand un anumit numar de dimensiuni, in timp ce
diagnosticul nosografic utilizeaza notiunilede simptom ~isindrom; acestea, dqi prezinm
un anumit grad de generalizare, gasesc 0 analogie eu notiunea de "semn", "factor" sau
"tdisatura", din metodologia psihometriea sau proieetiva. Raporffind analiza comparativa
la domcniul boIilor mintale se poate considera ca "demersul psihologic, ce tinde sa
descopere diferente interindividuale de alura cantitativa cu ajutorul dimensiunilor,
factorilor ~i trasaturilor, trebuie opus demersului psihiatric, ce vizeaza 0 regtupare
calitativa, in cadre nosografice, care se bazeaza pe existenta corelatiilor intre indivizi"
(J. rene, 1972, p. 117). In fapt, spre deosebire de psihodiagnostic, pcntru care
particulmizarile sunt esentiale, diagnosticul nosografic, prin insu~i continutul 9i oricntarca
sa, anuleaza caracteristicile individuale, retimlndu-Ie pe cele generale, care-i permit
inscrierea bolnavului intr-o clasa sau grupare.
In ceea ce prive~te responsabilitatea asupra diagnosticului, dupa cum s-a constatat
~i din pallagrafele anterioare, este recunoscuta "contributia esentiala ~i fundamental a" a
psihologului in privinta testarii ~i evaluarii, dar nu ii este permis actul diagnosticarii,
aeesta fiind considerat un "drept profesional ~i legal" al medicului. Intr-adevar,
aetualmente, competenta medicului asupra diagnosticului nosografic are un caracter
axiomatic.
--.-
8. PsihologuI ca psihoterapeut
"
Acreditarea psihologului pentru psihoterapie a constituit, inca de la afirmarea acestui
domeniu terapeutic, un subiect de controversa, care, cu argumente tot mai putin
semnificative, semen~ine ~i astazi. Aceasta se datore~te faptului ca procesul terapeutic
in ansamblu se inscrie in responsabilitatea medicului, in timp ce, prin caracterul ~i
continutul metodelor, psihoterapiile sunt inerente activitatii psihologului. Fara indoiala
ca la aceasta controversa a contribuit In mare masura opinia lui S. Freud, care a
recomandat atragerea psihologului in activitatea psihoterapeutica, precum ~iasertiunea
lui, conform cr.rcia psihotcrapia ~ipsihunaliza, in ansamblu, nu constituie 0 specialit::lte
a medicinei ci 0 fractiune a psihologiei.
In contrast cu S. Freud, numero~i medici, bazati desigur mai ales pe domeniile de
aplicabilitate decat pe natura procesului ~icontinutul metodelor, considera ca psihoterapia
apartine medicinei, ra.cand parte integranta din ansamblul activitatii terapeutice. Astfel,
inca din perioadade avant a psihoterapiei care a urmat celui de-al doilea razboi mondial,
ca ~iin prezent, unii medici nu au acceptat colaborarea cu psihologul considerindu-l "un
terapeut laic" sau i-au refuzat contributia la psihoterapie lntrucat, conform opiniei lor, "a
incredinta psihologului 0 sarcina psihoterapeutica, constituie 0 eroare" (G. Daumezon
et ai., 1968, p. 457).
Alti medici limiteaza in ansamblu actiunile psihologului in clinica, inclusiv
interventia psihoterapeutica , preconizand di "medicul detine decizia interventiilor, a
diagnosticului prezumtiv ~i final, a prognosticului ~i terapiei ~i, odaUi cu acestea,
raspunderea juridica pentru bolnav, in timp ce psihologul clinician preia munca
psihodiagnostica ~i partial functia psihoterapeutica" (H. Kleinsorge, 1967, p. 14).
Este surprinzator sa constatam faptul ca asupra acestui aspect "partial", limitativ,
alefectuarii psihoterapiei de catre psiholog, au insistat ~i clinicieni cu 0 mare deschidere
pentru psihologie in general, ~i pentru psihoterapie in special, ca J. H. Schultz (1963),
J)
62
I
I
..J
,
in opinia diruia psihologul "poat~ executa anumite tratamente psihoterapeutice ~inumai
sub control medical" (subl. ns.). In sfar~it, referindu-se la aceea~i problema, ~iin special
la desIa.~urarea psihoterapiei in c1inica, a1ti psihiatri adopta 0 atitudine concilianta ~i
conchid ca "selectionarea cazurilor trebuie Ia.cuta totu~i de catre medic" (W. MayerGross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).
Pe de aWl parte insa, acei~i c1inicieni care limiteaza accesul psihologului la
efeetuarea psihoterapiei recunosc faptul, desigur real, ca, "!ipsa unor institutii de
invatamant in domeniul psihoterapiei, ea ~i schimbarea diferj~elor conceptii teoretice in
psihoterapie, au determinat mentinerea unei distante a medicilor fata de psihoterapie"
(ll. Kleinsorgc, 1967, p. 15).
o analiza a situatiei din domeniu evidentiaza faptul ca aceasta "distanta" se constata
~i in momentul de fata aHit in formatia, in disponibilitatile generale, cat ~i in vocatia
medicului pentru psihoterapie. Tocmai de aceea consideram ca, in relatii1e sale
profesionale cu psihologul, medicul trebuie sa manifeste nuantare ~i retincrc spre a nu
ajunge "in situatia nepHicuHfde a solicita control asupra unei persoane cu 0 formatie
superioara, lntr-un domeniu in care pregiHirea sa este adesea minima" (A.W. Hunt,
1973, p. 1464).
Dealtfe1, pc masma aprofundarii cunoa~terii clinice, prin divcrsificarea mijloacelor
investigatorii ~iterapcutice, medicului ii este tot mai greu sa cuprinda ampla prablematidi
a asisten~ei, fiind nevoit sa accepte ~i speciali~ti din domenii nemedicale, care, prin
contribu~ii specifice, ~onfera un continut ~tiintific ~i totodata comprehensiv activitatii
clinice. In acest context, aria actiunii terapeutice a psihologului clinician, "s-a extins
foarte mult in ultimii ani", iar un indiciu al acestei dezvoWiri consta in faptul ca "exista
peste 80 de tipuri diferite de tratamente psihologice" (R. M. Goldenson, 1970, p. 217),
dirora eI, ea psihoterapeut, trebuie sa Ie gaseasca aplicatii oportune ~i specifiee. Intrade';iir, psih9logul clinician utilizeaza nu numai mijloace de investigatie variate, ci ~i
J,netode terapeutiee foarte diversificate, iar 0 buna selectie a acestora va uvea drept criteriu,
nt~langa
sale de personalitate
1- ~probiemele cliniee care trebuie tratate, si
, caracteristicile
.
-care "il fae sa fie mai encient eu un anumit tip de terapie ~i cu pacienti dintr-o anumita
categorie" (ibidem, p. 219). In plus, trebuie adaugat faptul ca "telmicile psihoterapeutice
vcr capata in viitor 0 mult mai mare importanta decat Ii se acorda in prezent ~i pentru
aceasta sarcina nimeni nu este mai indicat de cat psihologul clinician" (S. HeUmut, 1971,
p. 99). Consideram ca aceasta asertiune a fast, in ultimul deceniu, in mod continuu
confirmata, devenind actualmente, nu numai un punct de vedere, ci 0 atitudine practiea
pe deplin acreditata.
In aceste conditii, medicul, atat de angajat in ampla problematica a asistentei clinice
~iin vastul domeniu al terapiilor somatice, nu mai poate cuprinde ~icontroia diversitatea
tehnicilor psihoterapeutice. La randul sau, in functie de experienta ~i informatia sa,
psihologul clinician poate eolabora cu medicul in privinta abordarii terapiilor somatice,
mai ales in privinta efectelor ~ieficientei acestora, prin evaluarea rezultatelor terapeutice.
Dealtfel, eel putin in domeniul bolilor psihice, exista numero~i clinicieni care considera
1:-"
63
9. Psihologul ca cercetator
Asertiunea conform careia "cereetarea este aria activitatii psihologului clinician
64
prin care el poate sa-9i aduca cea mai necesara contributie" (R. Goldens on, 1970, p.
218) a intrunit treptat tot mai multe adeziuni, realizand actualmente un consens al dirui
scop este mai muIt intuit, impunandu-se a fi insa 9i argumentat. In aceasta privinti'i, a
cercetarii, contributia psihologului clinician se regase9te in toate ariile activitatii sale, de
la campul vast al cauzelor tulburarilor psihice (de la analiza factorilor genetici, heredofamiliali 9i psihosociali)
la studiul incidentei 9i prevalentei diverselor conditii
psihopatologicc, al rcactiilor insului la boala, al terapiei ca proccs 9i al evaluarii
rezultatelor terapiei, pana la elaborarea examenelor psihometrice 9i validarea
instnlmentelor investigatiei sale specifice.
Din acest amplu evantai al preocuparilor sale, tara indoiala ca investigarca prin
teste 9i probe psihologice, considcrata ca activitatc specifica psihologului clinician,
of era acestuia una din cele mai favorabile conditii de cercetare, intrucat "metoda
psihodiagnozei se afla intre observatie 9i experiment" (D. Shakow, 1980, p. 2993).
Intr-adcvar, in raport cu medicii, pozitia psihologilor in cercetarea psihomedicala
este superioara, aceasta situatie fiind determinata atat de programele lor de instructie, de
formarea 9i orientarea aptitudinaHi, cat 9i de continutul activiU'itii lor. Conform opiniei
noastre, acest ultim aspect favorizeaza in eel mai inalt grad activitatca de cercetare in
care psihologii ocupa un loc central, consolidandu-9i 0 veritabiHi consacrare. Acest lucru
cste posibil intrucat complexitatea extraordinara a domeniului in care-9i desfa90ara
activitatca, bogatia 9i noutatea mijloacelor investigatorii, pre cum 9i caracterul inedit al
fiecarui caz examinat, confera psihologului clinician conditii deosebit de favorabile in
activitatea de cercetare.
"';',"""
;~
timp ce psihologul abordeazii de lainceput omul aflat sub incidenta suferintei cu emotiile,
anxietatile, frustratiile ~i,in general, cu trairile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoWi.
Aceasta confera psihologului simatia priviIegiata in cercetare unde el nu face,
asemenea medicului, un examen, nu aeorda 0 consultatie, ci intreprinde 0 investigati -,'
el desfa~oara 0 activitate de explorare, ceea ce Ii asigura un statut particular In
cercetare.
10. Directiile
, dezvoWirii psihologiei medicale
in unele tari
, din Europa si, America
Importanta psihologiei In cJinica, In mod unanim acceptata, poate fi apreciatZidupa
amploarea ~i acuitatea Cll care estc invocata ncvoia de cunoa~tere psihologica din partea
mcdicului ~i de ajutor psihologic din partea bolnavului.
Intrucat orice boalii, indifercnt de natura sau gravitatea sa, constituie 0 experienta
negativa particulara, de cele mai multe ori unica ~i dramatiea, participarea psihica a
celui in cauza este profunda ~itotala. Dadi reactia psihologica a pqeientului este constanta
in orice afeqiune somatica, orientarea medicului asupra starii psihice a pacientului trcbuie
sa comporte 0 yaloare axiomatica.
Importanta psihologici in elinidi este reliefata ins a nu numai de reactiile fata de
bolile somatice, ci ~ide perturbiirile emotionale earenu prezinta corespondente organice.
Numarul acestora ocupa un loc central in aetivitatea clinica a omnipracticianului, dar i}i
In aceea a specialistului, Intmcat "s-a estimat ci'i 80% din pacientii care solicita control
medical prezinta probleme emotionale" (N. D. West, 1979, p. 7). De fapt, din punctul de
vedere al sustinerii psihologice impartirea pacientilor in "organici" ~i "functionali" are
un caracter fastidios intmcat "nu exista cazuri organice, psihosomatice sau psihologiee
~i orice consultatie ereeaza 0 re1atie psihologidi complexa ce implica de cele mai multe
ori 0 cerere latenta sau un context psihologic, pe care medicul trebuie sa-l diagnostieheze"
(E. Raimbault, 1964, p. 649).
In faza actuala a evolutiei i}tiinte10rmedicale ~i antropo1ogice, a dezvoltarii gandirii
~i conceptiilor filozofice, cand exista un consens privind unitatea somato-psihica,
fenomenele ~i starile care insotesc afectiunile somatice nu trebuie doar recunoscute, ci
se impune a fi investigate i}i estimate in fiecare boala ~i in fiecare c1inica. Tocmai de
aceea, "In momentul de fata psihologia c1inica apare ca una dintre profesiunile majore
din domeniul sanatatii mintale" (S. L. Garfield, 1965, p. 138); toto data, "psiho1ogia
clinica reprezinta cel mai mare interes printre psihologii profesioni~ti de astazi" (E. R.
HiIgard, R. Atkinson, 1967, p. 603), fiind In acela~i timp "cea mai mare specialitate
dintre ramurile psihologiei aplicate" (J. Deese, 1967, p. 582).
Revendicarea tot mai acuta a ajutorului psihologic In cadml actiunilor de asistenta
medicaUi, dar ~i in afara ariilor acestora, se datore~te cre~terii nivelului sociocultural, a
calitatii vietii, in general, dar i}isporirii etIcaeWitii actului medical ~idezvoltarii educatiei
66
l
I
-~
psihologului intr-o institutie medieala nefiind posibila intr-o pozitie subordonata. Astfel,
in Germania s-a dezvoltat "la numero~i psihologi 0 atitudine antimedicaIil, iar Ia numero~i
medici 0 atitudine antipsihologica; medicii credeau ca ei cunosc psihologia mai bine
prin contactullor cu viata real a, in timp ce psihologii se cantonau in domeniul cercetiirii
filozofice sau experimentale, 0 convergenta nefiind4e~!Clta dedit in ultimii 10-20 de
ani" (W. J. Schraml, 1973, p. 10).
10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta.,
~<:_'1l.~
de conceptia Iui M. Balint care prezenta un aspect empiric dar de a direi oportunitate ~i
eficacitate nu ne indoim, urmand 0 linie comportamentista preconizata de T. Rodger ~i
E. Stengel (profesori de psihiatrie) ~i R. M. Mowbray ~i P. Clarke (profesori de
psihologie).
Relativ recent, British Psychological Society precopjzeaza ca domeniul psihologiei
medicale sa cuprinda cinci arii majore. Astfel, mentinandu-se problematica relationala
medic-bolnav ~i a efectelor psihologice ale bolii (preconizate de ~coala Balint) studiul
psihologiei clinice mai euprinde: - functiile psihologice e1ementare, - psihologia
dezvoWirii, - psihologia diferentiaHi ~i - date aferente medicinei din psihologia socialii.
Totu~i, in invatiimantulmedical, ca ~i in activitatea c1inidi, a fost semnalatii 0 anumitii
"rezistentii la psihologie" determinata de faptul di medicii, ca ~iprofesorii, au fast formati
"intr-o filozofic a determinismului fizic", care a :acut "din insumarea fundamentelor
biochimice sau structurale ale comportamentului normal sau patologic scopul exc1usiv
al cercetarilor" (P. R. F. Clarke, E. Stengel, 1968, p. 95).
>,.
psihologia clinica din Statele Unite spre psihanaliza, numero~i medici ~ipsihologi urmand
cariera de psihanalist. In plus, teoria ~ipractica psihanalitica au dominat ?i inviWlmantul
psihiatric "neglijandu-se celelalte ?tiinte fundamentale legate de psihiatrie" (R. J. Stoller,
I. N. Mensch, 1968, p. 48). Ace~ti exponenti ai psihologiei clinice americane subliniaza
insa ca "el1tuziasmul pentru psihanaliza care a culminat eu 0 decada in urma a regresat in
ultimii zece ani, paralel cu cre~terea anvergurii celorlalte ~tiinte comportamentale, in
afara de psihanaliza" (ibidem).
10.6. Psihologia medicali'i in Cuba.
Psihologia medical a a cunoscut 0 putem{ca dezvoltare in Cuba, unde in ultimele
doua decenii a parcurs un drum sinuos, de la aspectele psihofiziologice experimentale la
eele clinice psihosomatice ~iterapeutice. Conform opiniei lui J. A. Bustamante (1967),
studiile de psihologie clinica sunt tot mai mult orientate asupra reaetiilor psihologiee ale
persoanei la agresiunile ~i maladiile somatice, ea ~i asupra consccinielor somatice ale
stressurilor psihice. Un loc important in cadrul prcocupariJor din domcniu il ocupa
interviul de psihologie clinidi, problematica rclatiei medic-bolnav ~i fcnomel,lUlde transfer. Totodata, psihologia c1inica abordeaza [enomenologia psihologica a pac"ientului din
diverse domenii ale medicinei, de la cele medicale la cele chimrgicalc, de la cele pediatrice
la cele geriatrice. Studiul factorilor iatrogeni, precum ~i aspectele generale ale saniHatii
mintale confera de asemenea continut psihoJogiei clinice ~i medicale aflata, in aceasta
tara, intr-o fructuoasa dezvoltare.
10.7. Psihologia medicaBi in Cehia ~i in SIovacia.
In Cehia ~i in Slovacia, dezvoltarea psihologiei medicale este considerata ca
"promitatoare, dar insuficienta", intrucat asigurarea unei asistente medicale cuprinzatoare
"necesita servicii psihologice ~i aplicarea psihologiei ea parte integranta a ingrijirii
medicale preventive ~i curative" (A. Polacek, O. Kondas, J. Pogady, 1968, p. 612).
lnscrisa in planurile de invatamant ale facuWitilor de medicina din Praga, Bmo ~i
Bratislava, psihologia c1inica este argumentata teoretic de necesitatea unei abordari comprehensive a insului, pomindu-se de la faptul ca in insa~i definitia sanatatii ~ia bolii sunt
invocate atat conditii organice, cat ~ipsihologice ~i sociale. Sub aspect practic, psihologia
medieala din Cehia ~i Slovacia i~i gase~te 0 larga aplicabilitate atat in domeniul cercetarii
(fiind axata asupra rolului factorilor psihologici in etiologia diverselor afectiuni), al
investigatiei psihologice (asupra modificarii personalitatii insului sub influenta bolii),
dit ~i in domeniul psihoterapiilor.
10.8. Psihologia medica!::i in Spania.
In Spania, ignorarea sau minimalizarea problematicii psihologice a medicinei,
care a avut loc pana in ultimele decenii, este apreciata ca "eroarea somatica", actualmente
"fiind putini aceia care se indoiesc ca psihologia trebuie sa aiM loc in sanul medicinii"
72
'"
--
-"
(R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60). In plus, autorii considera ca neglijarea sti'iriipsihice
a bolnavului vizeaza insa~i responsabilitatea profesionala a medicului. Printre principalele
domenii de afirmare a psihologiei medicale din Spania se inscrie cel de investigatie ~i
cunoa~tere psihologica, de practica psihoterapeutica ~i de cercetare ~tiintifica. Totu~i, se
precizeaza di "administrarea testelor nu este decat un moment dintr-un ciclu operational
~i a-I reduce pe psiholog la aceasta ar insemna pentru el supliciullui Tantal" (ibidem, p.
64). Psihologul clinician este vazut ca un antropolog, al carui scop general este studierea
~i cunoa~terea omului, ceea ce implica faptul ca in centrul activitatii sale clinice se
situeaza reaetiile insului la boaUi, ca ~i reactiile sale cu cei care-i acorda asistenta.
10.9. Psihologia medicalli In Portugalia.
In Portugalia, psihologia medicaUi s-a dezvoltat mai ales dupa anu11948, cand sau creat laboratoare de psihologie in spitalele de psihiatrie ca ~iin serviciile de psihiatrie
ale spitalelorgenerale. In aceea~i perioada, s-au organizat "cursuri libere" de Psihologie
Medical1i ~i de Psihosomatidi la Lisabona ~i la Porto. Sub aspect aplicativ, psihologia a
cunoscut 0 ampla dezvoltare prin organizarea a~a-numitor "consultatii pentru ncvroze"
din cadrul clinicilor medicale ~i chirurgicale. Sub aspect metodologic, spiritul
comprehensiv, vizand "intelegerea bolnavului ca personalitate in situatie" (H. de
Barahona-Fernandes,
1968, p. 130), pare sa domine activitatea clinica a psihologului.
Se considera, de asemenea, ea prin activitatea acestuia, ca ~iprintr-o formare psihologica
a medicului, se va putea depa~i "unilateralitatea medicinei naturaliste ~i a scientismului
tehnologic" (ibidem, p. 129), asigurandu-se 0 cat mai buna cunoa~tere nu numai a bolii,
ci ~i a persoanei (homo patiens) aflaHi sub incidenta acesteia.
10.10. Psihologia medicalli in Mexic ~i America de Sud.
'..;-
t
r
I
I
+
*
'*
p.54)
In acela~i timp, tin and seama de posibilitatile
psihologica a medicilor, ca ~i in instruirea medicala
preconizeaza formarea unui nou specialist clinician,
asistenta tulburarilor ~i bolilor psihice, ca ~i cercetarii
74
BIBLIOGRAFIE
Balint, M., Balint, Enid., Techniques psychotherapeutiques en medecine, Payot, Paris, 1966.
Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., Medifinskaia Psihologhiia, Izd. Medi(ina, Moskva,
1967.
I
I
-~
Favez-Boutonier, J., Psychologie c1inique et psychologie medicale, "Ann. rned. psycho!.", 1961,210,
321-325.
p.
Fedida, P., Perception et comprehension c1inique en psychologie; instrumentalite et concepts, "Bull. psycho!.",
270,21, p. 908-929.
Garfield, S. L., Handbook of Clinical Psychology (8. B. Wolman ed.), McGraw Hill, New York, 1965.
Gentis, R., Le psychologue a I'asile: etude ecologique, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,6, p. 549554.
,~
Goldenson, R. M., Medical Psychology. The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry
and Mental Health. Doubleday, New York, 1970.
Gratiot-Alphandery, Helene, Le role de psychologue c1inicien, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,5,
p.445-447.
Greening, T., Bugental, T.,Psychologists in clinics, "The profession of psychology", Holt, New York, 1962.
Guyotat, J. et al., Psychiatrie etformation psychologique de medecin, "Congres de Psychiatrie et de Neurologic
de Langue Francaise, Dijon, 4-9 Julliet, 1967", Masson, Paris, 1967.
Hall, C., Lindzey, G., Theories afPersonality, John Wiley, New York, 1957.
Harrower, Molly, Clinical Psychologists at Work, in: Handbook of Clinical Psychology (B. B. Wohnan ed.),
75
t,
patopsihologhii", Ministerstvo-zdravohranenia,
Moskva, 1965, p. 81-86.
;;.
Lafon, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de Psychopcdagogie et de Psychiatrie de l'enfant", Press.
Univ. France, Paris, 1963.
Lagache, D. et aI., Les modetes de la personnali/i!, Press. Univ. France, Paris, 1965.
Lamache, A., Burloud, A., Davost, P. H., Preliminaires Ii une psychologie medicale, "L'Expansion
scicntifique francaise", Paris, 1960.
Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v mcdi!insbiu psihologhii, Izd. Medi\ina, Leningrad, 1966.
Luza, S., Enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968,
p. 109-123.
Martin, M. 1., Psychiatry and Medecine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. I. Kaplan,
A. M. Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 20302041.
Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969.
Miasiscev, V. N., K voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medi!ini, "Jumal nevropatologhii i psychiatrii
imeni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802.
Minkowski, E., Les assies d'une psychologie et d'u/le psyclzopatologie Ill/maines, "Ann. Merl. Psychol.",
1969,127,2,2,p.240-244.
Mises, R., Bailly-Salin, M. 1., La place du psychologie dans un secteur de neuropsyclziatrie infantile,
"L'Information Psychiatrique", 1968,44,5, p. 437-444.
Nahoum, Ch., La methode clinique en psychologie appliquee, in: Traite de psychologie appliquee, vol. II
(red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 111-162.
Perse, 1., Collaboration du psychologie au depistage et au diagnostic des maladies mentales, in: Traite de
psychology appliquee (red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1972, p. 109-147.
Pichot, P., Histoire des idees sur I 'hysterie, in: Confrontations Psychiatriques, Specia, Paris, 1968, p. 1-28.
Polacek, A., Kondas, 0., Pogady, 1., K potrebe rozvoja psychologie v zdravotniktch sluzbach, "Bratisl. lex.
listy", 1968,49,6, p. 612-617.
Poliakov, 1. F., PSihologhia psihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,
71,6, p. 821-830.
Predescu, V., Ionescu, G., Psihologia - dimensiune implicitii a medicinei (Raport la prima Consratuire
nationala de psihologie medicala, Cluj, novo 1971), "Neurologia", 1972, 17,4, p. 289-298.
Raimbault, E., Compte rendu de la 1 j< Conference lnternationale sur laformation psychologique des medecins
Ii la therapeutique, "L'Evolution psychiatrique", 1964,29,4, p. 649.
76
Rausch-Traubenberg,
1019.
--
p. 1015-
"J
---
77
_.:":>:;;:'ill~~
Capitolul III
.....
1, CriteriiIe si
, coordonatele saniWWi
, psihice
Analiza fenomenelor de normalitate, sanatate, boaIa ca ~i a actiunilor de igicna
psihica ~i profiIaxie psihidi trebuie sa porneasca de la precizarea continutului acestor
uctiuni, delimitarea lor semantica fiind supusa un or sinonimii care Ie prejudiciaza
inteiegerea.
La aceasta ambiguitate a coneepteIor se adauga faptul ca de eercetarea normalitatii
se ocupii cei spceiaIizati in eunoa~terea bolii, ei fiind eonfruntati in primul rand ell nevoia
depistarii ~i delimitarii acestei stari sub care deseori se desm~oara existenta. Mai ales in
sesizarea i?icuno39terea formcIor incipiente de boala sau a manifestarilor sale inaparente,
mcdicul trebuic sa aiM 0 imagine clara asupra normalitatii dC9idclimitarca acestcia de
patologie nu poate fi dusa pana 1aconc1uzii de evidenta axiomatica; de aceea, apare ca 0
neccsitate pentru medic "sa se preocupe de descoperirea unor notiuni ~i definitii mai
precise ale sanatatii 9i normalitatii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975,2.459).
1.1. Nbrmalitatea
psihidi.
79
r
!
1.2. Normalitate
si
, sanatate.
I
I
I,
I
j
..."~
'in cadrul Societatii de psihologie medicaIli, iufiintata la Sibiu, in 1937, de Gh. Prcda,
care Impreunu cu colaboratorii sui (r. Stoichit2, Th. Stoenescu, I. Popescu-Sibiu ~.a.)
initiasera Inca din 1935, 0 serie de actiuni practice In domeniu1 psihoigienei ~i
psihoprofilaxiei.
in conceptia autori10r lor, masurilc de igicna ~i profilaxie mintaUi erau menite sa
cuprinda intreaga popu1atie; s-a acordat insa 0 atentie deosebita problemelor igienei
mintale ~colare ~i orientarii profesionale a elevilcr (AI. Ro~ca, 1939; AI. Ro~ca, S.
Cupcea, 1939, I. M. Nestor, 1940 ~.a.), igienei mintale universitare, tehnicilor muncii
intelectuale, orientarii profesionale a studentilor (D. Todoranu, 1936) ~i igienei mintale
profesionale (At Ro~ca, 1939 ~.a.).
Conceptiile privind activitatea psihoigicnidi ~i psihoprofilactidi, a~a cum sunt ele
formulate de promotorii lor (Gh. Prcda ~i colab., Fl. ~tefanescu-Goanga ~i colab.)au
o trasatura comuna, esentiala: ele pledeaza pcntru abord;::rca multidisciplinara (cu ajutorul
unor echipe formate din medici, psihologi ~i sociologi) a persoanei umane, inteleasa ca
fiintii biopsihosociaUi.
Acest mod foarte modem de a intelege problcmcle psihoigicnei ~ipsi~profilaxiei,
anticipeaza cu mai bine de un dcceniu conceptia Jui R. Lafon (1950) despre igiena
mintala ca 0 "psihopedagogie medieosoeiaUi".
.. ,
personalitati superioare.
4.3. Psihoprofilaxia
psihice.
o profilaxie
~i principalele
categorii de prevenire
a tulburarilor
41 Psihoprofilaxia
I
II
+"....
primara.
Actiunile de impiedicare
a aparitiei bolilor psihice ~i a manifestarilor
psihopatologice "au un rol limitat datorita necunoa~terii cauzelor majoritatii bolilor
mintale" (F. Cloutier, 1971, p. 2). Orientata prin excelentii spre combaterea cauzelor
imbolnavirii psihice, psihoprofilaxia primara este handicapata de slabele progrese din
domeniul etiologiei boElor psihice. Cu to ate ca s-au obtinut progrese importante in
cunoa~terea c1inica ~i terapia bolilor psihice, nu trebuie omisa conc1uzia sumbra conform careia "domenii mult mai importante, cum sunt ace1eaale prevenirii tulburarilor
psihice ~i a remediilor pentru inadaptarea sociala sunt inca virgine" (OMS, 1962, p.
405).
In imposibilitatea orientarii specific-etiologice a actiunilor sale, psihoprofilaxia
primara i~i eoneentreaza preocuparile asupra asigurarii ~i eonsolidarii sanatatii mintale.
Este zona de convergenta ~i de eomplementaritate a psihoprofilaxiei eu psihoigiena ~i
sursa sinonimiilor ~iconfuziilor privind aeeste doua notiuni. Datorita dificultatilor apliei'irii
unor actiuni tintite cauzal, coneret-etiologice, psihoprofilaxia primara i~i deplaseaza
91
r
II
I.
'"
92
--
---..r'
secundara.
,..
r
de asistenta medico-psihologica;
- dezvoltarea ~i cre~terea utiliziirii serviciilor de sanatate mintaIa pentru a man
accesibilitatea la tratament a oricarei persoane care prezintii tulburari, dizannonii sau
deficiente psihice;
- infiintarea
, si, dezvoltarea unor servicii de "interventie in crizii" (asa cum este
serviciul "increderii", la Praga, sau serviciul "spcrantei" la Bmo) la care pot apela
persoane aflate lIftr-un impas psihologic sau cu tendinte de suicid;
- intreprindetea unor actiuni de educatie psihidi destinate cunoa~terii semnelor de
boaIa psihica ~i a masurilor necesare pre cum ~i instruirea in semiologia psihopatologica
a medicilor ~i psihologilor.
"
4.6. Psihoprofilaxia
tertiara.
Are in vedere mai ales bo~navii care au prezentat un proces psihotic sau manifestiiri
psihopatologice ~i cuprinde actiuni complexe, Cll caracter sociocultural, destinate
prevenirii sau limitarii dezadaptarii, dependentei ~i deficientei psihice. Prima actiune in
suita actiunilor de psihoprofilaxie tertiara cansta In evaluarea gradului dcincnpacitate de mundi ~iprofesionala ca 0 consecinta a gradului de invalididate sau defectivitate
psihidi.
Evaluarea gradului de incapacitate de mundi ~i de activitate profesionaHi este 0
problema medicopsihologica ~i se inscrie ca un al treilea deziderat dupa diagnostic ~i
tratament, caruia comisia de expertiza trebuie s3.-i raspunda oportun, adecvat ~i cu
con~tiinta deplinei responsabilitati. Intrucat de acest act depinde in continuare sprijinul
medical ~i social acordat bolnavului, consideram ca orice evaluare eronaUi este
susceptibiUi de a aduce prejudicii sanatatii insului, psihologiei sale ~ieconomiei nationale.
A doua etapa in cadrul masurilor de psihoprofilaxie tertiara cuprinde actiuni inscrise
sub notiunile de reabilitare, readaptare ~i resocializare. Folosite ca sinonime, aceste
notiuni au Uli continut semantic deosebit; astfe1, in ultima vreme ca~tiga tot mai mult
teren termenul anglo-saxon ("rehabilitation") de reabilitare, ciar oricat s-ar Incerca a i se
extinde sfera, el nu poate fi la fel de cuprinzator ca eel de readaptare care i~i subordoneaza
~i notiunile de recup~rare psihica ~i reincadrare in mundi. ConcephIl de reabilitare
prezinta 0 sfera mai restransa ~i peritru faptul ca pastreaza un pregnant continut juridic,
iar atunci dlnd este utilizat in acceptiunea medicaIa, apare, din aceasta perspectiva, umbra
sa etico-morala.
Reabilitarea ~i readaptarea se realizeaza printr-un ansamblu de actini inscrise in
aria psihoterapiei, ergoterapiei ~i socioterapiei, desta~urata in cadrul actiunii de asistenta
medico-psihologidi sau al comunitatii terapeutice. Obiectivul major al acestor actiuni
este pregatirea persoanelor respective pentru viata sociala , din afara institutiei medicale,
fapt pentru care este de asemenea folosit termenul de resocializare.
Masurile de psihoprofilaxie tertiara capata astfel 0 dimensiune prospectivil, pe baza
comportamentului ~i situatiei prezente, daca eel ce a avut 0 boafa psihica poate desta~ura
94
II
I
:;]I
BIBLIOGRAFIE
Adis, C., Waisanen, E. B., Modernidad y to/eracia, e/ caso de /as atitudes hacia /a enfermcdad mental.
Acta Psyquiat. PsicoI. Amer. Lat., 1967, 1,2, 149-157.
Ahrenfeldt, H. R., La notion de sante menta/e. Encic10pedie Medico-chirurgicale. Psychiatrie, 37960 A.
10, nr. 7, 1971, 1-8.
A. Ajuriagucrra, 1., Manuel de Psychiatriede ['enfant. Masson, Paris, 1974.
Cloutier, F., Sante mentale, hygiene mentale et prophylaxie mentale. Encyclopedic Mcdico-chirurgicaie.
Psychiatric, 37960, A.20, nr. 2, 1971, 1-6.
lJuchcnc B.o Qu'est que c 'est /'hygiene mentale ? Cahicrs Lacnnee, 1957, 17, 1,2-11.
Freud, S., Analysis, terminable and interminable, in: The Standard Edition of S, Freud's Collected Papers,
vol. 23, Hogarth Press, London, 1964.
Goldcnson, R. M., Normality, in: The Encyclopedia of Human Behaviour (R. M. Goidcnson, cd.), Double
Day, New York, 1970.
!oncscu, G., On the Meaning of the Concepts: Disablement, Invalidity, Appraisal, Rehabilitation and
Rcadaptatirm, in: !V-TH International Symposium 011Rehabilitaticn of the Mentally Ill.
Leningr:!d. 1974. 51-55.
Ioncscu, G., Critcriile ii coordonatele s(lmitii/ii minta/e. Neurologic, Psihiatrie, Neurochirurgie, 1979,
24,2,31-90.
Krapf, E. R., 2um Begrijlder psychischen Normalitiit. Arch. s'.;is~es Neurol. Psychiat., 1963,91,65-83.
Kubic, L. S., The fo 1I11dmnental nature of the distinction between normality and neurosis. Psychoanal.
Quart., 1954, 23, 2, 167-209.
Lafon, R., Ps/tlzo-pedagogie medico-socia/e, Press. Univ. France, Paris, 1950.
Leave!!, H.R., C!:d:, F. G., Preventive Medicine for the Doctor in His Community. An Epfdiiiiiologic
Approach. McGraw Hill, New York, 1965, 20-28.
McQueen, D. V., Perspectives socio-cuiturelles dans la sante et la maladie. Das Medizinische Prism a,
1978, 4, 1-22.
Menninger, K. A., The human mind. Alfred A. Knopf, New York, 1945.
Nestor, 1. M., Un inslit!lt de biotipologie ii eugenie ~colarti. Analeie de Psihologie, vol.Vn, 1940, 173177.
Offer, D., Sabshin, M., Normality. In: Comprehensive Textbook of P~ychiatry. (A. M. Fn:edmann et al
cds.), The Williams-Wilkins. Baltimore, 1975,459-464.
O.M.S., L 'o.M.s. et la sante mentale. O.M.S. edit., Geneve, 1962.
Polatin, P., What is Psychiatry, in: The Why Report (L. Freeman and N. Theodores, eds.),Arthur Bernhard,
New York, 1964.
Preda, G., Stoenescu, Th., Mate~, E., Contribu/ii la problema igienei ~i profi/axiei mintale. "Bul. Soc.
Psihol. Med", Sibiu, vol. V, 1938,27-33.
Radulescu-Motru, c., Psihologia In serviciu/ medicinii, " Jurnal de psihotehnica", Bucure~ti, yol. II, 1937,
nr. 2, 57-62.
Romano, 1., Basic orientation and education of the medica/ student, 1. A. M. A. , 1950,409,143.
Ro~ca, AI., Igiena mintaia -7colara, Edit. Inst. de Psihol. al Univ. din Cluj, 1939, IV, 1973.
95
Ro~ca, AI., 19iena mintalii projesionalii, "Rev. de psihologie", Cluj, vol. II, nr. 3, 1939,2,3,283-290.
Ro~ca, A., Cupcea, S., Rolttl orientarii projesionale in centrul de igiena mintalii, Bul. Soc. Psihol. Med.,
Sibiu,6, 1939,45-46.
Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, In Trattato di Psichiatria clinica modem a (Ed. A. Scoppa).
Societa Editrice Universo, Roma, 1972.
~tefanescu-Goanga, Fl., Clinica psihologica, "Bulctinul Societaiii de Psihologie Mcdicala", Sibiu, 6, 1939,
4-7.
Stoetzel, 1., La psychologie sociale. Flammarion, Paris, 1963.
Stoichiia, 1., Importanla organizarii igienei ~iprofilaxiei mintale, "Bul. Soc. Psihol. Med.", Sibiu, 1937.
Sutter, 1. M., Sante mentale, In Manuel alphabetique de psychiatrie. (red. A. Porot), Press. Univ. France,
Paris, 1965.
Todoranu, D., Principii de igiena mintala in lndrumari universitare, Ed. Oficiului Universitar, Cluj,
1936.
Zusman, 1., Primary Prevention In Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. I.,
Kaplan, B. 1. Sadock, eds.), The Williams-Wilkins, Baltimore, 1975.
96
II
:~
~,
Capitolul IV
t.
v~
TIJ\lP SI BOALA.
PROBLEMATIC A TIMPULUI
DIN PERSPECTIV A PSIHOMEDICALA
Relatia dintre timp ~i boaHi, iar pe un plan mai general dintre timp ~i suferinta este
intima ~i inerenta fata de alte relatii ~i implicatii ale insului in existenta. Aceasta nu
numai pentm faptul ca boala prefera ragazul contemplarii duratelor, ci ~i pentru ca ea
aduce interogatii asupra caractemlui finit al existentei insului. In plus, boala, suferinta,
ca ~i corolarullor, dcpresia, redimensionead
timpul, supraevaluand duratele.
La aceasta contribuie in mare masura faptul ca, spre deosebire de starea de sanatate
in care insul este in activitate, mai mult sau mai putin angajat, in boala el este de cele
mai muIte ori inactiv ~i in mare masura deta~at. Dar pentru eel care se afla angajat ~i
implicat in acp.uni ~i evenimente, timpul este mai ales parcurs, travers at, in timp ce
pentru bolnav care este distantat ~i formal nonimplicat, timpul este mai ales trait ~i
contemplat. Considcram ca acesta este un motiv important menit sa stimuleze intcresul
studierii timpului ~i trairii lui pe durata bolilor.
II
r
Unele date din psihopatologie ar putea fi folosite de filozofie spre a ilustra unitatea
spatio-temporaHi. Astfel, in toate formele de tulburare a con~tientei, dezorientarea in
timp ~ispapu este concomitenta, fiind temporo-spatiaHi, de~i se poate prezenta ea inegaHi
~i in grade diferite de gravitate. in plus, implicarea insului in timp ~i spatiu i~i gase~te in
aceste situatii 0 expresie elocventa fiind ilustrata prin dezorientarca allo- ~i autopsihica,
respectiv dezorientarea in timp, in spatiu ~i la propria-i persoana (cu privire la propria sa
identitate ).
Tulburarile referitoare la spapu nu vizeaza numai orientarea in spatiu, ci ~i
perceperea, ca ~i "trairea" spatiului. Astfel, in anumite stari psihopatologice, determinate de boli sau de ingestia unor sub stante, obiectele ca ~i raporturile dintre acestea pot
fi percepute in mod deformat, fenomen ce poarta numele generic de metamorfopsie
(gr. meta, dupa; morphe,forma; opsis, vedere). Astfel, persoanapoatepercepe obiectele
ca fiind mai mari decat in realitate fenomen cunoscut sub denumirea de macropsic (gr.
makros, mare) sau dimpotriva, mai mici dedit dimensiunile lorreale, purtand denumirea
demicropsie (gr. mikros, mic); de asemenea, ele pot apare ca alungite, largite, rasucite,
asimetrizate, aspect denumit dismegalopsic (1at. dis, tulburare, megas, mare" mai pregnant colorate, sau mai puternic luminate, infrumusetate (calopsie). Alteori, apar
modificate raporturile dintre obiecte care sunt pcrccpute mai apropiate sau mai indepartatc
(poropsie) astfel, strada poate sa apara alungita, case Ie inclinate sau mult mai inaIte etc.
Uneori, spatiul este trait eu 0 anumita anxictate, insa, de cele mai muIte ori, in
eomparatie eu timpul, el eonfera lini~te, certitudine ~i stabilitate. In anumite stari
psihopatologice exisHi insa 0 teama relativ bine focalizata referitoare la anumite aspecte
ale spatiului ilustrata prin agorafobie (gr. agora, piata, phobos, frica) sau teama de
spatii deschise ori dimpotriva, prin cIaustrofobie (lat. claustrum, inchis) sau teama de
spatii inchise. Unitatea spatio-temporala este ilustrata in aceste situatii prin faptul ca
distorsiunile privind perceperea spatiului sunt insotite de modificari in trairea timpului
sub forma supraevaluarii duratelor prin interventia afectelor. In acest sens este cunoscut
faptul ca starile afective negative (depresia, anxietatea, fobia) supradimensioneaza
subiectiv duratele, in timp ce starile afective pozitive Ie diminueaza si Ie subestimeaza.
In afara acestor stari afective relativ conturate referitoare la sp;tiu, acesta poate fi
perceput ~i trait ca aviind un anumit colorit afectiv; independent de aspectele sale fizice
el poate sa apara ea familiar sau nonfamiliar, agreabil sau osHI,fiind spatiul"cu atmosfera"
sau.~u "coloratura emotionala" (Gestimmter Raum).
r Unitatea duala spatio-temporala este traita ~i apreciata diferit la diferite viirste; in
copiHirie spatiile percepute par imense, iar duratele nesfaqite, ceea ce determina la copil
nevoia de scurtare exprimata psihologic prin tendinta de schimbare ~i tradusa in plan
clinic prin instabilitate ~i nerabdare. Pe masura avansarii in varsta, spatiile ca ~i duratele
se restriing subiectiv, sunt subevaluate, iar in stari de involutie avansata sunt excesiv de
limitate, minimalizate;-~j
98
"c", ..........._
'
...,'_. ._.
99
vegetativa ori sufleteasdi se des:fa~oara dupa legea ritmului" (M. Ralea, 1958, p. 44).
Majoritatea bioritmurilor se desIa.~oara insa pe intervalul eelor 24 de are care aldituiesc
ciclul zi-noapte, realizand a~a-numitele ritmuri circadiene (lat. circa, aproximativ, dies,
zi) datoriHi faptului di "omul este un organism strans conectat la sistemul cronologic
planetar bazat pe unitatea de 24 de ore" (AI. Lungu, 1972, p. 101).
ea dovada a fixi1rii acestor ritmuri in biologia insului este faptul ca ele rezistil, se
mentin ~i In situatiile de Inlaturare experimental a a variatiior de luminozitate ~i
temperatura, adica in conditii de izolare cronoJogidi sau de inHiturare a sincronizatorilor.
Organizandu-~i bioritmurilc in functie de ritmurile naturii, organismele ~i-au creat
treptat, in functie de gradul evolutiei lor filogenetice, propriile
mecanisme
cronometrice, care, in virtute a adaptarii, pot functiona relativ independent de reperele
cronologice exteme.
Intr-o analiza psihologica a biocronometriei se poate argumenta cli ritmurile
bioJogicc, neurofiziologice ~i psihofiziologice au asimilat treptat ~i s-au modelat dupa
rifmurile ~icidurilc naturii: succesiunea zi-noapte, mareeIe, anotimpurile etc. In felul
acesta, materia vie, de la celc mai simple forme de organizare pana Ia nivcluhcon~tiintei,
a capatat posibilitatea estimarii in mod propriu, specific ~i cu tot mai inalta precizie, a
duratelor parcurse.
.-- . ~-,,---'----_~
,_
pc care Ie poate continua sau, in functie de situatie, Ie va suprima. Orice act de demarare,
aduce insa, in mod univac, 0 schimbare; aceasta, la randul ei, dezvoWi fenomenul de
stabilitate care confera continut altor durate. Succesiunea somn-veghe, aparitia senzatiei
de foame, hranirea, exoneratia etc. decurg intr-o anumita succesiune care determina
armonizari ale functiilor biologice ~i realizarea unui bioritm; sub aspect functional se
dezvolta treptat ideea de ordine ~i de masura.
Dupa priI11ulan de viata, inantepre~colaritatc,
aparitia limbajului conferamijloace
nOMldP~IeJj.e.a.preciere
a timpuluiprin conceptualizareadiferitelor
notiuni asupra
duratei. Cuvinte ca "da" sau "nu" semnifica aprobarea, acordul indeplinirii unei dorinte
~i re~pecti~ respingerea sau amanarea acesteia, aspeete care pot fi considerate ea tentative operationale asupra viitorului, re2.r~zeI1t<l,tICl,aceastavarsta mai ales prin..notilme't
de maine. In felul acesta se realize~z~ deta~area de concret, de prezentul obiectivpefceptibil ~i adoptarea unor notiuni eu un mare grad de subiectivitate ~i de posibilitate.
Apa~itia interdietiilor, a rctinerilor, a abtinerii de la indeplinirea imediata a unor
acte sau de la satisfacerea unor dorinte contribuic la formarea "conduitei amanarii", care
"este ocon~itieprimordiala
a oricarei activitati psihice umane" (M. Ralea, 1957, p.
162JTonsidei~mca
formarea acestei "conduite" constituic eel mai bun exercitiu de
"percepere" ~i apreciere a duratei.
In~~.farade amanare, un factor care consolideaza con~tiinta timpului este acela de
a~teptare.lmpusa initial de factori ai ambiantei ~i acreditata indeplinirii neinmrziate a
dorintelor, a~teptarea devine treptat un mijloc de ierarhizare a posibiliHitilor, de apreciere
a oportU.ilitat,ilor,de evaluare a expectatiilor. A~tcptarea consolidcaza nunumai co~tiinF1
timpuhliei~i instantele acestuia ~i in primuI rand diIllensiun(l~ yiit()rqlui.
-1'otodata subliniem faptu! ca sub unghi ontogenetic, viitoml- ca notiune ~idomeniu
operational - apare mai devreme decat notiunea de trecut. C()pilul se dezvolta ~i poate fi
caractePizat printr-oatitudine prospectiv-iIlvestigativa,
spre deosebire de batran care
cste marcat de atitudinea retrospectiv-contemplatiya
.
Spre sfar~itul perioadei antepre~colare, dar mai ales in perioada pre~colara,
pove~ii1e ~i relaUirile traseaza distante in timpul parcurs ~i dimensioneaza aspecte ale
trecutului; naratiunea orienteaza cu predilectie capilul asupra dimensiunii retrospt:ctive. In timpul pre~colaritatii se poate afirma ca au fost con~tientizate cele trei dimensiuni
temporale, copilul avand imagine a limpede a lui ieri, astazi ~i maine; el i~iformeaza
notiunea succesiunii acestor instante, dar mai ales raportarea lor adecvata, cu convingerea
~i luciditatea faptului ca astazi este mainele de ierf.)Experienta ludica, dar mai ales
initierea instructiv-educativa contribuie la realizarea rnporturilor temporale mtre duratele
diverse10r actiuni.
-._
3.2. Abtinerea,
amanarea si asteptare~
,
,
elemente op~rationale ale pedagogiei timpului.
Toate aceste elemente se Inscriu In ceea ce putem denumi pedagogia timpului, in
care invatarea duratelor trebuie impletita ell eduearea lor. Ea incepe odata cu primele
conditionari ~i se eonsolideaza prH1 abpneri, renuntari, amanari ~i mai ales a~teptari.
in aceasta privinta educatia instantelor ~i elementelor temporale se intalne~te cu aceea a
componentelor volitionale. Prin acest efort de educare, perioadele de amanare ~ia~teptare
nu VOl' fi tdiite eu deznadejdc sau inaetivi1 resemnare, ci printr-o constructiva anticipare
a perioadelor viitoare. Prin aceasta pedagogic a duratclor sc va crea convingerea ca
Eul, de~i purtator al principiului realitatii, nu trebuie sa decada in postura de exponent al
dorintei, ci sa fie orientat asupra perspectivei prin ale carei realizari va putea depi1~i
durata limitata a fiintei.
3.3. Perceperea
it
...
._,,"
..
,_
"'C-
- .....
'-.-
,,-.-'-,-:-
.. --.-'
"" .. -
-.~._,-..,-~.?_-.~~-"".
-.',-'
precedentele.
Unii autori explicadiferentele
:"'''-
De asemenea, prin studii clinice am constatat ca timpul batranului este mai evident ~i mai net apreci'ar;'trait in durate ~i perioade cronometrice mai bine delimitate.
Spre deosebirc de varstnic, tanarul percepe timpul intr-o mai ampla continuitate, mra
marcajul rigid al duratelor fizice; el este mai degajat de convertirea timpului in momente
~i durate determinate cronometric, situatie care se manifesta cu atata evidenta la omul
varstnic.
In explicarea perceperii diferite a duratelor Ia varste diferite, invocam urmatoarele
ipoteze:
- intr-o mai mare masura de cat varstnicul, tanarul este mai inserat in viitor prin
scopurile, planurile ~i idealurile sale, orientarea prospectiva redimensiomlndu-i
sentimentul a~teptarii; dimpotriva, varstnicul, orientat retrospectiv, retraic~te ~i
redimensioneaza trecutul, comprimand in felul acesta prezentul, pe c:are-l percepe
desfa~urandu-se mai rapid;
- tfmarul, mai frapat de realitate, mai receptiv la noutate, traie~te. mai intens
prezentulin care este mai amplu ~i mai autentic angajat, fapt ce confer~ per~eperea
mal lentil a~duratei care pentru el este InCarcata de semnificatii ~ipopulatii de evenimente;
....
varstnicul,refugiat
in trecut - care-i ofera satisfactii ~i pe care frecvent il retraie~te 'In
pIa..i1imaginafiv- este mai deta~at de prezent, care pentru el este mai palid In semnificatii
~i ma1"saracin evenimente, fapt ce-i confera impresia de reducere a duratelor ~i de
accelerare a desfa~urarii lor. eu aite cuvinte, angajarea in realitate ~i sentimentul de
prezen!a determina impresia cre~terii duratei; dimpotriva sHibirea angajarii in
realitate, refugierea in trecut, determina impresia scurtarii duratei ~i accelerarea
scurgerii ei;
- orientarea prospectiva a tanarului, investitiile sale afective (prin elanurile,
aspiratiiIe 9~IT!fJitiile sale) ofera impresia unui viitor nedeterminat, el angajandu-se, in
majoritatea intreprinderilor sale,-ca ~i cum ar avea de trait 0 perioada de timp helimitata,
indefinita; orientarea retrospectiva a varstnicului (ca reflex al con~tientizarii declinului
sau fizic ~i spiritual) reprezinta 0 negare a viitorului (din care ~i-a retras investitiile
afective) datorita caracterului sau Iimitat, finit. In consecintft, perspectiva existentei
indelungate ,ofera impresia de cre~tere a duratei date; dimpotriva, con~tiinta
apropierii finalului, punctului terminus al existentei,pfera impresia scurtarii duratelor
103
4. Biocronometrie
si
, heterocronie
104
__
""_.
~- _o_,---"__.-e-~._~
__,,,._-,,",___
J_"",,_"i_.,",,_
..__._, __"<,_,_,,,,_.7_~:~,C;_.,"~.'~,"'_":""',_~'
_.
,',
-.i
"41J1#
dezvoltarii cognitive.
in involu~ia psihica.
exceptie ill aceasta privinta 0 constituie cristalinul, care, inca de 1a varsta de 10 ani
inregistreaza transformiiri fizico-chimice care au consecinte functionale. Astfe1, scaderea
eontinutu1ui ill apa~i cre~terea proeentului de substante azotate determina treptat 0 reducere
a elastieitatii ~i 0 sHlbire a puterii de acomodare a cristalinului. De asemenea, invo1utia
organelorparenchimatoase (ficat, rinichi, pancreas) poate fi constatata dupa varsta de 30
ani pentru ea dupa 70 de ani aceste organe sa ajunga la 2/3 din greutatea lor maxima.
De~i' mai tarziu initiat, un proces de atrofie mai avansat se illtinne~te la musculatura
scheletiCii striata, care la persoane obi~nuite poate ajunge la jumatate din greutatea sa
maxima. Dimpotriva, 0 atrofic mai discreta, ~i rara Indoiala intarziata, cunoa~te miocardul
~i creieml, al carui deficit nu poate depa~i 15-16% nici dupa varsta de 80 de ani.
Vorbind de heteroeronia involll~ionaHi, care este ilustrata prin gradul diferit de
atrofie al organelor, nu omitem degenerarea heteroeronica microseopidi, maxima la
nivelul coronarelor, retinci, comeei, neuronilor etc. care poate fi remarcaHi incepand de
la varsta de 10-20 de ani, fata de tesutul cartilaginos, osos sau muscular, unde aparc mult
mai tarziu.
4.4. Heterocronie
~i tanatologie.
10 secunde, celulele din bulbul rahidian ca ~i cele din maduva, de 30 minufe, pentru ca
cele din nervii periferici sa reziste 90 minute. in virtutea acestui fapt putem sublinia di
instalarea mortii tesuturilor urmeaza 0 ordine inversa complexitatii ~ivechimii lor
filogenetice.
Din datele de mai sus putem constata ca celulele cerebrale ~iill special ce1ecorticale
sunt ce1e mai sensibile in fata mof\ii in comparatie cu ce1ulele altor organe ~imai ales cu
.celulele sexuale care sunt cele mai rezistente. Aceea~i heterocronie este prezenta insa ~i
dincolo de organismul uman ~i de biologie; astfel, putem constata di floarea dureaza mai
putin dedit planta, dar samanta, menita sa-i asigure permanenta, ii depa~e~te existenta .
5. Biocronometrie ~ihipnologie
,.
w~ .
~-
La randul ei, faza de somn lent, In functie de profunzimea activitatii hipnice, este
impaytita ~cinci stadii, de la starea de somno1enta (stadiul A) pana la starea de somn
fuatte lent ~i profund (stadiul E).
Somnul rapid, intuit sub aspect clinic inca din antichitate, a fost confirmat
e1ectroencefalografic numai cu aproximativ 25 de ani in urma. Denumit ~i somn paradoxal
sau faza paradoxaHi a somnului, somnul rapid intervine, 1aintervale constante, pe fondul
somnului lent. Intrueat somnul rapid este lnsotit de mi~cari oculare, el mai este denumit
"sonm rapid cu mi9cari oculare" sau "faza de mi~cari oculare a somnu1ui". Survine in
mod ritmic, sub forma unor faze de 25-30 minute in timpul somnului lent, ocup and
aproximativ 25% din durata totala a activitatii hipnice.
Din punct de vedere neurofiziologic, somnul rapid este caracterizat prin: relaxare
musculara generalizata. (cu atonia musculaturii cefei), aparitia unor tonii ~i clonii care
cuprind grope musculare ale trunchiului ~i membrelor, mioza sau midriaza, salve de
mi~cari ocu1are rapide (cu 0 frecventii de 60-70 cis) care traduc existenta activitatii onirice,
modificari viscera-vegetative eviden1iate prin tahicardie, tahipnee, cre9terea tensiunii
109
arteriale etc.
Activitatea bioelectrica din timpul somnului rapid este reprezentata prin unde
"rapide", cu 0 frecventa de 20-30 cis ~i de amplitudine redusa. Aparitia mi~dirilor oculare
este ilustrata prin concomitente e1ectroencefa10grafice reprezentate prin unde ample
(200-300 microvol~i) sub forma de "varfuri monofazice" a diror frecventa este de 40-50
cis.
Considerat in mod empiric drept somn superficial, somnu1 rapid are un prag de
trezire mai ridicat decat acela a1 somnului lent, astfel ca stimuIari auditive, tactile sau
motorii care trezesc persoana din fazclc de somn lent nu izbutcsc sa determine trezirea
dintr-o faza de somn rapid.
5.3. Raportul somn lent - somn rapid.
Somnul rapid se prezinta sub forma de faze care apar la anumite intervale pe fondul
somnului lent, a1catuind ultimul sau stadiu. Cei mai multi cercetatori considera insa ca
fqza de somn rapid nu constituie un element a1 s0l11nului lent, ci un moment succesiv al
acestuia. Astfel, 0 faza de somn lent (1arandul ei alcatuita din patm stadii) cste asociata
cu 0 faza de somn rapid, alcatuind un ddu de somn sau 0 unitate de somIl. Cele doua
faze ale unui ciclu de somn au durate diferite, fiind de aproximativ 100 minute pentru
faza de somn lent ~i de aproximativ 15-30 minute pentm faza de somn rapid. In decursul
unei nopti seimcced 4-5 cicluri de somn care rnsumeaza aproximativ 6 ore de somn lent
~i 2 ore de somn rapid.
Trebuie mentionat insa ca somnul rapid nu-~i menline 0 durata egalii in cursul
fiecatui dclu, ci i~i extinde durata, de !a un ciclu 1aaIm!, pe seama somnului lent. Astfel,
dad'i.in cadrul primului cieIu de sornn, raportul somn lent/somn rapid este de aproximativ
110110 minute, in cel de a14-lea ciclu de somn acest raport tinde spre oechilibrare fiind
de aproximativ 80/40 minute.
Aceasta organizare ritmica a activitatii hipnice se instituie intr-un "pattern" al
somnului, care prezinta variaiii individuale in functie de tactori personali ~i conjuncturali.
El nu se manifesta in ritmuri ~i durate egale pe parcursul existeniei, ci se organizeaza in
cursul dezvoWirii insului, fiind influentat ~i perturbat de numero~i factori ~i in primul
rand de boaUi.
5.4. Obiectivarea
si
, estimarea duratei manifestilrHor
onirke.
Starea de somn poate fi considerata ca 0 axa la polii careia se des chid doua domenii
ale realitatiipsihice: starea de veghe ~i starea onirica; dealtfel, inca din cele mai vechi
timpuri, visul a fost considerat ca 0 a treia forma de existenta.
Datele electrofiziologiei din ultimii 15-20 de ani privind cercetarea activit1itiihipnice
~ia fenomenologiei onirice au dus la 0 revolutionare a conceptiilor asupra acestui domeniu,
infirmand asertiunile observatiilor empirice multa vreme invocate ca elemente ~tiintifice.
Astfel, dad in urma eu aproximativ 60 de ani fondatorul psihanalizei considera ca visul
110
nu trebuie sa apara intr-un somn normalintrucat "in timpul starii de somn nu artrebui sa
se desfa~oare niei un fel de aetivitate psihica" (S. Freud, 1923, p. 101) ~idaea numai cu
15 ani in urma cercetatorii se intrebau daea toti oamenii viseaza sau adevaratul somn
este rara vise?, astazi exista eertitudinea, obieetivata electroeneefalografie, asupra faptului
ea visuI este un renomen general uman: toti oamenii viseaza in fieeare noapte, dar visul
nu poate fi evocat lntotdeauna. Mai mult, s-a confirmat experimental faptul ca exista 0
nevoie de vise, 0 "foame" de vise, cei impiedicati sa viseze intr-o anumita perioada a
somnului 'lisand in mod "compensator" in perioada de somn care urmeaza. tn acest
context apare Cllatat mai valoroasa ~i pe deplin actual a conceptia psihoiogului roma.l1N.
Vaschide elaborata la inceputul secolului, conform direia nu exist a somn rara vise, dar,
de~i toti oamenii viseaza, nu toti au posibilitatea de a reda visul, evocarea lui fiind
interferata de nllmero~i factori.
OdaHi confirm"t faptul ca orice om sanatos sau bolnav viseaza, trebuie precizat di
potentialul oniragen al fiecfuui ins este diferit in functie de gradul structurarii psihismului.
S-a constatat astfel ca acti'litatea onirica apare numai dupa varsta de doi ani. se dezvolta
~i se amplifica progresi\', diminuand treptat in involutie, pentru a dispare in stanle de
senilitate; de asemenea, nu a putut fi confirmatii existenta unei activitati onince in
deficien-tele mintale severe.
5.4.1. Date privind durata ~iIitmicitatea fenomenologiei onirice. eu aproximativ
20 de ani In urma se considera ea visele au 0 durata foarte seurta, de sceunde sau de
dteva minute. tnregistrarea potentialelor electrice produse de mi~dirile globilor oeulari
~i inregistrarea eoneomitenta a bioeurentilor cerebrali a permis obiectivarea duratei
viselor, accCLtafiind superpozabila penoadelor de mi~care a globilor oculari. S-a constatat
astfel ca durata visului cuprinde aproximativ 20% din somnul total, preciziindu-se totodata
di primele ciclUli (unitati de somn) cuprind perioade mai reduse de vis, acesta fiind mai
amplu exprimat in ultimele cicluri de somn, adica in ultima parte a nop1;ii.Astfel, confonn cercetaf1lor efectuate de H. P. Roffworg ~i col. (1964), W. C. Dement (1966) ~i
al1;ii,ill ultima ora de somn au loc aproximativ 30% din totaIul fenomenelor onirice ale
noptii respective.
5.4.2. Asupra frecventei" misdirilor oculare si
, dinamismul procesului oniric.
Ipoteza asupra relatiei dintre mi~carile globilor oculari ~i vis a fost emisa inca de la
sIar~itul secolului trecut, dar eonfirmarea ei ~tiintifidi a avut lac numai cu trei decenii in
urma, cilnd E. Aserinsky ~i N. Kleitman (1953) au descris "somnul cu mi~ci.lrioeulare".
Prin inregistrarea ~i amplificarea potentialelor electrice ale globilor oculari in timpul
somnului, s-a permis constatarea ca visul apare in faza paradoxala a acestuia ~imai ales
in momentul mi~carilor oculare. Acest fapt a fost verificat prin trezirea subiectilor in
timpul aparitiei mi~carilor oculare, situatie in care toti au putut prezenta continutul visului;
de asemenea, inregistrarea pe banda de magnetofon a relatarii visuIui, cuprinde 0 perioada
de timp egala cu aceea a mi~carilor oculare.
Pe Hinga constatarea mi~carii globilor oeulari ill timpul visului, un alt fapt evidentiat
prin studiile bioelectrice a fost acela ca mi~dirile oeulare nil sunt numai concomitente
111
ii,
ta
;:a
;:8
ie
ta
.1,
re
.a
~l
II'
,.',
..
~a
:e
1,
e
f.
8
tl
I
1
:t
6. Timpul cvenimentelor si
, constiinta
, , subiectivii
a duratelor
Timpul psihologic, denumit inca timp subiectiv, dmp trait sau timp simpt,
exprima perceperea subiectiva a raporturilor de succesiune ~i simultaneitate sau con~tiinta
subiectiva a tirnpului. Ea presupune a Insu~ire particulara a sistemului nervos (de a
percepc ~i cstima duratcle), denumita ciclocronie. Astfe1, in corecia apreciere a duratei
au fast incriminati anumi~i centri sub corti cali ~i mai precis diencefalici. Mai muIt, unii
autori presupun existenta unui "centru al timpului" pe care il considera localizat in
hipocamp, in timp ce a1tii invoca existenia 1ui in cortex, vorbind de un prezumtiv
"analizator al timpului". Intr-adevarrolul cortexului cerebral in estimarea duratelor nu
poate fi minimalizat, eu atat mai mult cu cat neurofiziologia pavloviana a demonstrat
posibilitatea fonnarii de reflexe condifionate la durata, reu~ind astfel conditionarea
animalelor nu numai 1aexcitanti, fizici, obiectivi, ci si
, 1a cei de ordin subiectiv, cum este
unitatea de timp.
POffi!ndprobabil de la distinctia intre con~tiinla duratei traite ~ijudecata asupra
duratei, unii cercetatori Inceard'i 0 disjunctie intre "aspectul dinamic sau relativ al
timpului" (A. Morali-Daninos, 1964, p. 119) ~i aspectuI sau cronologic. La randul sau,
aspectul cronologic al timpului cunoa~te 0 latura predominant
formata, privind
112
..
'-'.L
'
:-
0-
.-.
--
..
'.
"
-.
-"-,
7. Biocronometrie
~inosografie
si
, taxonomie nosografica.
FaraindoiaUi ca cea maiveche ~icea mai frecvent utilizata taxonomie din intrega
nosografie abolilor estebazata pe durata evolutiei lor, notiunile deacut, subacu.t ~i
cronicavandcaprima
accepfiunenop.unt~a de timp. Datand din antichitate, cunoscuta
~i descrisa de Hipocrate, aceasta prima sistematizare a bolilorse afla inca inplina
113
actualitate, atributele de acut,subacut sau cronic fHnd astazi in mod univoc utilizate.
Ulterior, concepti a ciclica asupra timpului, derivata in special din astronomie, in
care timpul era divizat in cicluri (nictemeral,lunar, sezonier), determinate ~i delimitate
de fenomenele cosmice, s-a impus ~i in nosografie. Aceasta influentli s-a manifestat in
special asupra bolilor acute care, in conditiile evolutiei lor naturale, prezentau 0 de~urare
ciclica.
Ciclicitatea evolutiva era mai bine ilustrata fn patologia infectioasa In care se constata
un debut brusc ~i relativ nespecific, marcat de febrli, mialgii, artralgii ~i fenomenologie
cutanata eruptiva, urmat de 0 perioada de stare, caracterizata printr- 0 simptomatologie
cvasispecifidi. Finalul bolii era marcat de 0 "criza", ilustrata prin acutizarea simptomelor
a carei prezenta ~i desf'~urare decidea deznodamantul afectiunii. Remarcata inca de
Hipocrate, criza, acest moment final, dramatic al afeetiunii, pastra 0 semnificatie
prognostica particulara, ea fiind urmata de a;>a-zisafaza rezolutiva, de remisiune rapida
a fenomenologiei clinice.
in conditii favorabile, aceasta evolutie ciclica a bolii se incheia prin vindecare,
orice abatere de la evolutia cronologica sau simptomatologica a afectiunii fiind suscyptibila
de complicatii sau de un prognostic infaust. Pe aceasta biocronometrie evolutiva, Medieul
putea emite prezumtii prognostice care de cele mai multc ori erau confirmate, fapt ce
sporea nemasurat prestigiul sau profesional. Bazat pe evolutia cielica a bolE, in fata
pacientilor sai care nu aveau cuno~tinte de cronopatologie, el devenea din terapeut un
vizionar, din medic, un mag.
Remardim toto data faptul ca boala acuta, asemenea tuturor proceselor biologice,
prin aceasta desta~urare ciclicii ilustreaza cu ~i mai multa pregnanta ordinea dialcctica.
Dealtfel, nu numai febrele eruptive, ci ~i alte afectiuni din patologia infectioasa sau din
patologia generala atesta aceasta ciclicitate; pneumonia franca-lobam, pleurezia sero
fibrinoasa, guta ~i altele se inscriu in cadenta evolutiva a cronometriei. Trebuie subliniat
insa ca toate aceste boli sunt determinate de un factor etiologic exogen, de cele mai
multe on infectios. Datorita acestui fapt, terapeuticile moderne, ~i in primul rand
antibioterapiile, prin promptitudinea ~i eficacitatea actiunii lor, au suprimat sau 1n oriee
caz au perturbat ciclul evolutiv al bolilor, dezinvestind totodata puterea prognostica a
medicilor.
Pe de alta parte tnsa, terapiile moderne, minimalizand afectiunile acute ~i nu
rareori salvand vie~ile, au instaurat era bolilor cronice; in cazul lor,amplitudinea
manifestarilor clinice cedeaza in favoarea duratei. Spre deosebire de bolile acute a carot
caracteristica era ciclicitatea, bolile cronice au ea trasatura esen\iaUi durata; ele sunt boli
ale timpului.
De~i lip site de ciclicitate, bolile cronice nu au 0 depiina uniformitate evolutiva. Ele
au, mai bine spus, 0 lertta procesualitate care nu Ie scoate complet din ciclicitate ,i
probabil acest fapt I-a determinat pe Littre sa afinne ca bolile cronice sunt acelea care
"i~i pareurg lent perioadele".
Putem considera ca in linii generale, pana la jumatatea secolului nostru, istoria
114
medicinei se caracterizeaza prin domnia bolilor acute ~i a evolu~iei lor cic1ice. D-e~i
cunoscute ~i invocate, bolile cronice nu erau ca atare considerate, ci erau apreciate ca
sechele, cu forme diferite de gravitate, ale bolilor acute.
Terapeuticile moderne in primul rand, dar nu mai pu~in cre~terea nivelului sociocultural, a caliHl~iivie~ii ~i a asisten~ei medicale in special, au adus in campul asistentei
(dispensarizate) boala cronica nu numai in perioada de manifestare clinica, ci ~i in
lunga ei evoiu~ie torpida, nu rareori subclinica.
Aspectele de cronometrie pot fi regasite Insa ~i in bolile cronice, ca dealtfel in
mtreaga patologie; ele se constata TIU numai in periodicitatea episoadelor, ci ~i in
ritmicitatea
simptomelor (ca In boala ulceroasa, astmul bron~ic etc.). Alteon,
periodicitatea puseelor este insuficient remarcata, acutizarea fiind determinata exogen
de factori psihici, meteorologici, alimentari, conjuncturali, ca in hipertensiunea arteriala,
reumatism, diabet, scleroza in placi etc. tn alte situatii, boala cronica este considerata
aperiodica (de exemplu scleroza laterala amiotrofica, distrofiile musculare, neoplasmele
etc.) de~i este foarte probabil ca ~i aici sa existe 0 ritmicitatc evolutiva inca msuficient
evidentiata.
8. Dismnezie ~icronopatologie
Psihologia traditionaUl a legat studiul timpului de proeesele senzoriale, vorbind
despre percepfia timpuIui, atat in virtute a unor argumente tara Indoiala pertinente, cat
~i ?rin analogie eu percep~ia spa~iului. Legate de evenimentele cu care omul este
'::::TI-untat, duratele pot fi nu numai percepute, ci ~i tdiite, cu 0 anum ita intensitate ~i
:=:-.?.litateafectiva, determinate de semnificatia acestor cvenimente.
'it
La randul ei, trairea, in functie de amplitudinea ~i autenticitatea sa, influenteaza
: ::.;:::itatea mnezicii ~i,in primul rand, pastrarea ~i evocarea. In fond, fiinta con~tienta nu
=.: :'.wa posibilitatea estimarii durate10r 9i edificarii notiunii de timp mra participarea
f1.II:.cpeimnezice; ea fixeaza evenimentele in trama perioadelor parcurse, stabilind
in ultima instanta intinderea duratelor. Ea realizeaza legaturu trecutului eu prezentul,
.oLind posibilitatca elaborarii planurilor ~i intcrvcn!ii1or prospcctive. Astfel, un om
lipsit de posibilitatea fixarii mnezice a evenimentelor, lipsit de con9tiinta continuitatii
timpului ilustrata prin unitateadimt:llsiunilor sale (trecut, prezellt ~i viitor), nu poate
dLlIoCe mai departe 0 actiune Inceputa. Un exemplu clasic in acest sens ofera psihiatru1 rus
S. Korsakov, care prezinta cazul unui romancier eu amnezie de fixare; datorita acestei
tulburari (survenite in urma unui traumatism crania-cerebral), e1nu mai putea continua
mtr-o legatura inteligibi1a actiunea eroilor unui roman pe care incepuse sa-l serie inainte
de accident. Numeroase exemple clinice atesta faptu1 ca procesele mnezice care asigura
posibilitatea fixarii, pastrarii ~i evocarii evenimentelor realizeaza nu numai continuumul trecut-prezent-viitor, ci asigura totodata raportarea noastra adecvata 1a dimensiuni1e
duratei.
Legata in eel mai inalt grad de problematica timpului, functia mnezica este un act
de sintezii psihicii. Prin acesta, actul memorizi'irii impune ac!iunea de participare activa,
de traire, de constructie a prezentului.
Activismul persoanei in proeesul memorarii ~i in special a1 fixarii a detenninat
conturarea a~a-numitu1ui "prezent psihologic" (Averbach) sau "prezent aparent" (W.
James), caruia, unii clinicieni au incercat sa-i masoare durata, apreciind di aceasta ar fi
cu1'rinsa intre 0-12 secunde.
Referitor la perceperea duratei "prezentuluipsihologic"
P. Janet vorbe~te de a~anumita potentare a prezentului (presentification), argumenmnd ca realizarea prezentu1ui
116
este inseparabila de constituirea evocarii, prezentul fiind "0 evocare mcuHi In acela~i
Glom.cnt in care noi prezentam"; Cll alte cuvinte, prezentul ar consta din transformarea
actiunii In evocare in ace1a~i moment in care noi 0 executam. In felul acesta, actul de
potentare a prezentului devine un act intelectual in care este implicata atat conduita
actualil, cat ~iprocesul evocarii; potentarea prezentului une~te deci evocarea Cll actiunea,
Intrucat ceea ce nu poate fi trait, actulla care subiectul nu a putut participa pe deplin
con~tient, nu va putea fi evocat, ci numai repetat. Putem considera, in acest context, ca
exista 0 creativitate a evociirii prin care functia mnezica realizeaza nu numai actul
potentarii, ci ~i pe acela al constructiei prezentului.
8.1. Tulburari
de imaginiIe trecutului.
prezentului
117
9. Aspecte cronopatologice
in principalele boli psihice
Perceperea ~i triiirea timpului pot fi mai bine sesizate ~i mai clar interpretate prin
studiulperturbarii lor. Acesta aset1iune a lui Th. Ribot asupra "experimentului natural
pe care-l constituie boala", ~i a rolului sau in mtelegerea normalului i~i pastreaza
actualitatea, observatia c1inica fiind mca mijlocul de investigatie eel mai eficace din
psihopatologie. 1n afara de aceasta, trebuie precizat faptul ca "studiile psihopatologiei
depa~esc cadml strict al mcdicinei, mtelegerea balii cere 0 mtelegere a caracteristicilor
sanatatii, iar trasaturile esentiale descoperite cu aceasta acazie imbogatesc patrimoniul
cunoa~terii in general, indusiv al cunoa~terii filozofice" (Maria Costiner, El. Costiner,
1978, p. 117). Tocmai de aceea, studiul timpului mtreprins mca din antichitate, atat de
medici cat ~i de filozofi, a oferit date ~i nu rareori argumente nu numai cunoa~terii
medico-psihologice, ci ~i edificarii curentelor filozofice.
Perceperea subiectiva a timpului ~i conduita temporala in ansamblu sunt bulversate
in toate tulburarile con~ti.in~ei(determinate de 0 suferinta neuronala consecuti'fa unui
traumatism, unei intoxicatii sau infectii), precum ~iIn dezorganizarile psihicului mtalnite
m marile entitati nosografice psihiatrice ~i mai ales in psihoze.
Datele ~i observatiile asupra perceperii timpului din cadml marilor sindroame
psihiatrice :;;ial bolilor majore au deschis, astazi un nou capitol al psihopatologiei ce
poate primi denumirea de cronopatologie;'Mentionam,
cu acest prilej faptul, ca notiunea
de cronopatologie nu trebuie inte1easa sub aparenta etimologica mtrucat, de~i perceperea
~i td'iirea timpului sunt alterate in majoritatea afectiunilor psihice, nu exista 0 "boala a
timpului" ~i niei 0 "patologie a timpului", sau a temporalitatii, in sensulin care vorbim
de 0 patologie a senzorialitiitii, a cognitiei sau a afectivitatiiI Cronopatologia ar putea
reuni :;;iinterpreta tulbufari ale perceperii ~imiirii timpului care sunt intotdeauna secundare
diverse10r tulburiiri ale psihismului ~i, in Plimul rand, ale sintezei psihice. Tocmai de
aceea, cele mai grave crori In perceperea duratelor se intalnesc in tulburarile con~tientei,
dezorientarea allopsihica constituind expresialor cea mai frecventa ~i relevanta.J
9.1. Perceperen timpului in schizofrenie.
Boala psihica maj ora care implica 0 profunda clivare a personalitatii insului, precum
~i 0 disociere a rela1iilor eu realitatea, sehizofrenia determina mari anomalii m perceperea,
estimarea ~i mai ales trairea timpului. Datorita acestei disoeieri a psihismului, in
schizofrenie se remarca ~i 0 disjunctie mtre "timpul eului" ~i "timpul faptelor" sau intre
"timpul trait" ~i "timpul spatial", cu alte cuvinte tntre cronognozie ~i cronometrie. 1n
felul acesta, discordanta din planul psihismului se manifesta ~i in privinta perceperii ~i
trihrii timpului prin "discordanta temporala" pe care 0 putem denumi schizocronie.
Pc de alta parte se eonsidera ca timpul pacientului schizofrenic ~i-arpierde caracterul
subiectiv,intr-o tendinta de obiectivare ~i imobilizare, spre a permite persoanei, aflate in
118
119
...,
planificate, sunt neprevazute, avand a-::tfelimplicatii mai profunde asupra starii sale timice.
in consecinta, "momentele penibile ~i situapile afectiv-negative au 0 mai mare foqa
de penetra1ie ~i aderenta psihica, raman mai mult ~imai putemic ancorate in gandurile
~i amintirile noastre" (G. Ionescu, 1981, p. 75), oferind impresia incetinirii scurgerii
timpului ~iimplicit a cre~terii duratelor; dimpotriva, situatiile afectiv-pozitive se desprind
mai u~or de noi, sunt mai repede uitate, oferind impresia desIa~urarii mai rapide a timpului
~i a reducerii duratelor.
9.4. Starile confuzionale ~i perceperea
timpului.
ii
'IIiiI''i"
starea
disolutie
a constiintei,
bolnavul
are sentimentul
neantizi'lrii.
dest~uctiei
si
pulverizarii
nu
are de
con~tiinta
timpului
duratei,
car~, nu
pe~tru
poate
el, face
este aprecieri
absorbit,
Incorporat
asupra dimensiunilor
In spati~. a1temp
orale.
" 1n
9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporalii.
De etiologie traumatica sau a1coolica, ilustrat clinic prin amnezie de fix are,
confabulatie ~i dezorientare, sindromul Korsakov conferti, poate ill eel mai inalt grad,
imaginea disolutiei temp orale. Fentm bolnav, care este In imposibilitate de a fixa faptele
~i evenimentele pareurse, datele ~i imprejurarile nu se seurg dinspre viitor spre treeut, ci,
venind in prezent, evenimente1e cad in gol, intr- un vid mnezi~, de unde imposibilitatea
de a fi readuse (evocate). Bolnavul nu poate relata niei ce1emai semnificative evenimente
ale existentei sale (traite ill special dupa aparitia bolii), faptpentm care ofera impresia
unei existente lip site de istorie, :taratrecut ~i, in virtute a acestui fapt, :taraposibilitate de
orientare prospectiva. Cu toate ea in sindromul Korsakov eSIeinvocata in primul rand
tulburarea mnezica ~iprosexica, bolnavul este caraeterizat mai ales prin ~tergerea no1iunii
de timp ~i anularea sensului temporalitatii, ceea ce are drept conseeinta cliniea
imposibilitatea orientarii cronologice.
9.6. Perceperea
Anumite plante cunoseute Inca din antiehitate, ca Papaver Somniferum sau maeul
(din latexul caruia seextrage opiul), Canabis Indica (din care se extrage ha~i~ul sau
marihuana), arbustul de Coca (din care se extrage cocaina) etc. poseda - pe Hinga alte
actiuni asupra psihicului - proprietatea de a influenta pereeperea timpului.
De fapt, este hazardat a afirma ca substantele amintite influenteaza in mod particular perceperea ~i triiirea timpului intrueat ele produc, in diverse grade (in functie de
natura substantei ~i cantitatea administrata), tulburari ale con~tiintei pe fondul carora
122
apar dezorientari in timp ~ispatiu, ca expresie a starii confuzionale in care se afla persoana.
Pe acest fundal confuzional are loc 0 productivitate senzoriala psihotidi ce anuleaza
reperele spatio-temporale. Astfe! Thomas de Quincey descrie la toxieomani"ie~irea din
timp" determinata de actiunea opiului, pacientul fiind retrimis intr-un treeut impersonal
sau in trecutul istoric general ~i obligat sa traiasca "mii de ani inmormantat in sicnc de
piatra", impreuna eu mumii ~i sfinc~i, in incaperi stramte din inima piramidelor".
Redimensionarea ~i hiperbolizarea "perceperii" duratelor sub aetiunea drogului este
mentionata ~i de Thcophile Gauthier care apreeia ca starea halucinanta ~i teriflanta,
produsa de ha~i~ul eu care se droga, ar dura sute de ani, de~i in realitate era yorba doar de
zeci de minute. La randul sau Ch. Baudelaire, redand fazele intoxicatieicu ha~i~, afinna
ea proportiile timpului ~i ale existentei sunt complet dereglate de avalan~a senzatiilor ~i
a ideiJor.
Substantele amintite, ea ~i altele cu actiune asemanatoare, antrenand obnubilarea
con~tientei, detcnnina inlaturarea reperelor temp orale, ~tergerea granitelor, intre momentul
actual ~itrecut sau viitor, plasarea gre~ita in timp a diferitelor evenimente sau imprejurari,
hnposibilitatea estimarii duratelor.
Droguri1e naturale amintite tind a fi astazi inlocuite cu altele sintetice, care au 0
actiune mai prompta ~i mai ampla asupra sistemului nervos, antrenand modificari
,psihopatologice mai putemice, deseori cu un caracter dramatic. In virtutea actiunii lor,
aceste substante (printre care se inscriu mescalina, psilocibina, dietilamida acidului
lisergic sau LSD 25 etc.) au fost denumite psihotomimetice, psihodisleptice, psihedelice
etc.
Din actiunea lor complexa asupra psihicului, retinem tulburarile in orientarea
temporaIa care sunt variabile de la 0 persoana la aIta fiind descrise in mod diferit,
uneori prill expresii metaforice ca "timp oprit", "timp fragmentat", "timp discontinuu",
sau difupotriva ca "prezent etern", "aprofundare infinita" etc. Cercetarile efectuate
asupra aces tor situatii au ilustrat insa ca persoanele respective, cufundate in confuzie,
nn au posibilitatea aprecierii duratelor ~i nici con~tiinta trecerii timpului. In
consecinta aici nu este vorba atat de incetinirea derularii timpului, cat de impresia
opririi lui. Datorita acestui fapt, uncle persoane drogate afirma ca in cursul unei experiente
psihedelice triiiesc ani, decenii sau 0 viata. Deseori, continuum-ul temporal apare ca
intrerupt, taiat sau decupat ori fragmentat in episoade care se succed caleidoscopic,
asemenea unor imagini fotografice intr-un carusel fascinant, dar mai ales terifiant.
9.7. Semnificatia afectiva a timpului in psihopatologie.
Analiza psihologica a timpului a deschis in psihopatologie un nou capitol care abia
in zilele noastre a inceput sa-~i scrie istoria. De~i studiile se afla la inceputullor, considernm
ca 0 prima observatie care trebuie mentionata este aceea conform careia cronopatologia
confirma ~i ilustreaza adevarul fizicii moderne, asupra unitatii spatio-temporale.
Intr-adevar orice tulburare a perceperii timpului este insotita de tulburari in
123
orientarea spapalii; mai mult, orice dezorientare In timp este InsoWa, mtr-un grad
variabil, de 0 dezorientare in spatiu.
De~i greu se poate realiza in plan clinic disjunctia mtre dezorientarea temporaHi 9i
dezorientarea spatia13.,putem afirma di prima confera un grad mai mare de anxietate 9i
perplexitate, accentuand confuzia bolnavului.
in general pentru bolnav, timpul, m virtutea aspectului sau subiectiv, este mai
anxiogen dedit spatiul,
noastre m
, ale cami repere sunt mai accesibile simtiriIor
,
virtutea caracterului lor concret-matelial. Spre deosebire de timp, spatiul poate fi vi'izut,
pipait, transformat; el poate fi dominat, f01\a omului manifestandu-se m mod concret
asupra lui. Con~tiinta faptului ca spatiul poate fi supus confcra omului m general 9i
bolnavului psihic in special impresia de lini~te 9i certitudine. Spa~iul are un rol
tranchilizant,
chiar afunci dnd este intins, de unde efectul terapeutic pozitiv al
deplasarilor in spatiu.
Prin aspectul sau subiectiv, prin caracterul sau imprevizibil sub raportul
evenimentelor 9i situaWlor pe care Ie aduce, timpul cstc neJini~titor pentru bolnav care,
in virtutea bolii sale, este indlrcat de temeri, contorsionat de incertitudini. Timlml este
susceptibil ue a aduce nu numai evenimente cu implicatii negative asupra bolnavului,
dar el poate pune ~punctmsa~i existentei acestuia ceea ce-i spore9te caracterul anxiogen.
De aceea, tratarea efectului angoasant pc care timpulll detem1ina asupra unor persoane,
trebuie edificata pe taramul felID ~i tranchilizant al spatiului, terapia de mediu 9i
socioterapia fiind considerate ca premise ale acestei actiuni.
Bibliografie
Arieti, S., Interpretation of schizophrenia, Basic Books, New York, 1974, p. 246-248.
Aserinsky, E., Kleitman, N., Regularly occurring periods of eye mobiiity and concomitant phenomena
during sleep. Science, 1953, 118, p. 273-274.
Baudelaire, Ch., Les paradis artificiels, Ed. Nilson, Paris, 1936.
Binswanger, L., Rejtexions sur Ie temps et l'etique. Evol. Psychiat., 1956, 1, p. 37.
Costiner, Maria, Costiner, El., Timp psihologic - aspecte patologice. Filozofie $i mediciniI (red. Fl.
Georgescu), Edit. Medicala, Bucure~ti, 1978, p. 117.
Dement, W., C., Psychophysiology of Sleep and Dreams, ill American Handbook of Psychiatry (S. Arieti,
ed.), Basic Books, New York, London, 1966, p. 290-332.
Fraisse, P. ~i col., Le rhytme veille-sommeil et I'estimation du temps. Cycles biologiques et psychiatrie,
Symp., Bel-Air Geneve, 1967, Masson, Paris, 1968, p. 257-266.
Freud, S., Introduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1923.
Gschwind, M., Untersuchungen iiber Veriinderungen del' Chronognosie im Alter, Disertation, Basel,
1948.
Halberg, G., Symposium on rhytms. Proceedings of the IV-th Pan american Symposium on Pharmacology
and Therapy, Mexico City, Excerpta Medica Foundation, 1969, 185, p. 7-39.
Ionescu, G., Biocronometrie # trdirea timpului Inpsihopatologie, Analele Universitiitii Bucure~ti, Filozofie,
1981,30, p. 65-77.
124
"-..-
Ionescu, G., The experience of time in ontogenesis and psychopathology, "Revue Roumaine des Sciences
Sociales", sene de Psycho1ogie, 1982,26, 1, p. 55-66.
Janet, P., L 'evolution de la memoire et de la notion du temps, Ma1oine, Paris, 1928.
Kant, Imm., Critica ra,tizlIliipure, Edit. 9tiintificii, Bucure~ti, 1969.
L:mg, J. L., Esquisse d'un abord stnlctural des etats deficitaires. Confrontations Psychiatriques, 1973,
10, p. 31-51.
Lungu, AI., Adaptarea temporala a omului, In Omul In lumea contemporana (red. St. M. Milcu) , Edit.
9tiintifica, Bucure~ti, 1972, p. 95-l!.9..:'
"Minkowski, E., Traite de psychopathologie, Press. Univ. France, Paris, 1966.
Mora1i-Daninos, A., L' evolution dans Ie temps de souvenirs pathologique, ill Psychosomatique et chronicite
(red. P. Abou1ker et col.), Maloine, Paris, 1964, p. 117-122.
Popoviciu, L., Sommd normal ~i patologic, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1972.
Popoviciu, L., Vislll. Probleme de fzziologie, psihologie ~i patologie, Edit. Dacia, C1uj-Napoca, 1978.
Ralea, M., Amdnarea, condi/ie specified a psihologiei umane. Scrieri din trecut In filozofie, E.S.P.L.A.,
Bucure~ti, 1957, p. 160-194.
Ralca, M., ldeea de timp In cOIl~tiillla moderna. Scrieri din trecut In literatura ~i filo=ofie, E.S.P.L.A.,
Bucure~ti, 1958, p. 39-52.
Ro~ca, AI., Percep,tia timpului, In Psihologie generala (AI. Ro~ca, red.), Edit. didactica ~i pedagogica,
Bucure~ti, 1976, p. 250-254.
Rof:t\varg, H. P. ~i col., Preliminary observations of the sleep-dream pattern, In Problems of Sleep and
Dream in Children, Intern. Series of Monogr. on Child Psychiatry, New York, 1964,2,'60-72.
Vaschide, N., Le sommeil et les reves, F1arnmarion, Paris, 1918.
Zazzo, R., Les debiles mental/x, Esprit, Paris, 1965, p. 624-659.
OJ
125
Capitolul V
CONTINUTUL PSIHOLOGIC
AL DIAGNOSTICULUI CLINIC
Capitolul V
CONTINUTUL PSIHOLOGIC
AL DIAGNOSTICULUI CLINIC
131
nomotetica ~i perspectiva
diagnostica.
clinic.
---
ale diagnosticnlui
clinic.
Demersul investigatiei cuprinde anumite instante sau etape ale unui preces
epistemologic ce conduce, in final, spre diagnostic, sinteza a datelor oferite de pacient,
pre cum ~i a cuno~tintelor clinicianului.
5.2.1. Instanta simptomatologica a diagnosticului clinic.
Prima instanta a procesului diagnostic este simptomatologica (semiotica, predominant anaiitidi), fiind ilustraHiprin selectarea ~iabstragerea datelor semnificative din trei
arii de cunoastere:
a relatarii, a examinarii si
Pe baza accstui ansamblu
,
, a investigatiei.
,
informational "clinicianul este acela care evalueaza, cantiire~te valoarea pentru diagnostic a fiecarei date clinice sau de laborator" (M. Voiculescu, 1972, p. 482). Aceasta prima
etapa estc de culegere selectiva ~i de inventariere descriptiva a elemente!or semiotice ~i
paraclinice, fiind totodaHl preponderent ebiectiva.
5.2.2. Instanta sindromologica a diagnosticului clinic.
In a doua in~tanta are loc un proces de ierarhizare a datelor ~i de sesizare a
semnificatiei lor patologice, printr-un efort de sinteza ~i esentializare, in care contributia
clinicianului, prin experienta, informatia ~i intuitia lui, este decisiva. Daca prima etapa
apaI1ine in mare masura faptelor ~i dateler, flind predominant obiectiva, aceasta apartine
judecatii clinice, fiind esential subiectiva. Astfel, din ansamblul informatiilor medicul
desprinde elementul semnificativ al situatiei clinice ilustrat decele mai muIte ori sub
forma unui simptom, care prin specificul sau releva natura ansamblului semiotic; este
instanta sindromologica a procesului epistemologic ce face posibila orientarea terapeutica.
Denumifea sindromului este in functie de zona anatomidi interesata (ex. sindrom
extrapiramidal, sindrom de neuron motor periferic), de elementul fiziopatologic' sau
metabolic dominant (sindrom de insuficientil circulatorie cerebral a, sindrom hemoragipar,
sindrom dispeptic, sindrom hipoanabolic) sau de insa~i denumirea simptomului
caracteristic (sindrom pruriginos, sindrom depresiv, sindrom obsesiv etc.).
Aceasta instanta a demersului diagnostic a fost criticata de unii clinicieni intrucat
"sindroamele nu permit nici 0 indicatie cu privire la raporturi certe fata de corelatii
etiopatogenice, in sensul ca factorii cauzal-genetici nu sunt cuprin~i in particulariHitile
sindroamelor ... aceasta teza fiind valabila atat pentru cauzele somatice ale bolilor, cat ~i
pentru cauzele psihice si sociale" (K. Weise, 1971,p. 62).
Intr-adevar, dqi ;rientativ sub aspect terapeutic, sindromul nu are specificitate
etiologica ~inici patogenicii, ci eventual clinica, fenomenologidi; astfel, acela~i sindrom
poate fi intalnit in afectiuni de natura diferitii ~inumai iIi anumite situatii el poate prezenta
particularizari nosografice.
In unele afectiuni sau pentru unii medici, aceasta a doua instanta a rationamentului
.
133
clinic este scurtcircuitatii, diagnosticul fiind evident InCa din etapa initiaHi a analizei
semiotice. Uneori, In functie de domeniul clinic, simpla inspectie sau observatie
evidentiaza diagnosticul, aIteori Ins a, diagnosticul nu paate fi precizat sau este In mod
eronat formulat chiar dupa pareurgerea minutioasa a celei de-a treia instante a judecaW
clinice, elueidarea lui apaqinand anatomiei pato!ogiee.
5.2.3. Instanta nosografidi a diagnosticului clinic.
Primele daua instante ale procesului de diagnosticare,
semiologica
~i
sindromologidi, realizeaza sectiunea transvcrsaHi a actului epistemologic medical. A
treia instanta a acestuia presupune a analiza istorica, personal a ~i eredofamiliala, care
ilustreaza secpunca longitudinaHi. Precizfun faptul ca nU!naiprin analiza atenta a aparitiei
~ievolutiei manifcstarilor c1iniee in ansamblul conditiilor favorizante (iar cand este posibiI,
a e1ementelor etiologiee determinante) se paate accede la cea de-'3 treia instanta, aceea
a diagnosticului.
Elementul esential al celei de-a treia instante diagnostice 11constituie anamneza
care vizeaza nu numai evolutia manifestariIor c1inice, ci ~i analiza istoriei insului, a
vietii sale in ansamblu. Daca in afectiunile chirurgicale urmarirea istoriei boli~este in
mare masura orientativa pentru diagnostic, in bolile psihosomatice ea este slab predietiva,
aid personalitatea ~i subieetivitatea pacientului aducand cIarificarea decisiva.
ca solicitare a pacientului.
ca disponibilitate
fizici'i.
ca aptitudine
profesionala.
135
7.2. Diagnosticul-
..
~i riseul iatrogenizarH .
Mcdicii psihiatri cunosc in mai mare masura decat clinicienii altor domenii medicale
ea pacientii eu dezvoltari ipohondriace poarta ~iprezinm, ill primul moment al consultatiei,
dosare eu rezuItatele numeroaselor investigatii. In majoritatea cazurilor acestea sunt
norma!e Sullreleva mid abateri nesemnificative. Spontaneitatca ~iuncori scntcntiozitatea
eu care acqti pacicnti prezinta "analizelc", exclude eventualitatea ea cei care Ie-au
recomandat, ori au reluat explorarea in mod rcpetat, nu au cllnoseut rezultatele
investigatiilor anterioare, care erau, desigur, normale.
Fara Incloiala ca repetarea examenelor s-a facut sub presiunca acuzelor ~i la insistenta
pacientilor. Clinicianul care Ie-a solicitat, ignorand examenul anamnestic, a sperat ca
reconfirm area "normalitatiiil probelor va aduce anularca sau amcliorarea anxieHitii
prrcientului. RezuItatul estc opus insa cclui scontat, pacicntuI insistand, In continuarc,
chiar Cll un plus de fervoare, sa fie reinvestigat. In aceste situatii, medicul s-a lasat
antrenat 9i a fost manipulat de conduita psihopatologica a propriului sau padent; in plus,
presupusul diagnostic somatic nu a fost cu nimic elucidat, in timp ce tabloul clinic
psihiatric a devenit 9i mai bine conturat.
Pc langa iatrogenizarca prin exeesiva ~i nejustifieata explorare, cxista 0 aIta
care se dezvoIt5. prin situatia de spitalizare. Astfel, exista pacienti care consu1ta medicul
~i se interneaza pcntru 0 afectiune real a, pe care 0 prezinta intr-o fonna simpla,
nesistematizata, constituind "boala auto gena" , neelaborata. In cadrul spitalizarii ins a,
prin intrebari 9i examinari, prin ansamblul actiunilor orientate in vederea unei corecte
diagnosti'tari, medicul "ereeaza un alt tablou clinic, mai complet ~imai eodificat, care se
supr2.pune primului, reprezentand, intr-un anumit grad, boala iatrogena" (A. Fernandez,
1O'7~
~./
I.J,
,..
11")
p. "1-'
al examinarii
sociale sau abateri de la norma in domenii vitale esentiale. Acest diagnostic implica
factori psihosociogenetici, atitudinea pacientului fata de boala, gradul participarii sale la
vindecare ~i, in acest context, asertiuni mai ferme cu privire la evolutie ~i reintegrare.
Aceste exigente ale cunoa~terii, necesare diagnosticului sociodinamic, nu pot fi atinse
decat printr-o relationare adecvati'i ~i autentica intre clinician ~i pacient care trebuie sa
prezinte nu numai capacitateacognitiva, ci ~i disponibilitatea afectiva de a colabora la
procesul propriei sale vindecari.
Aliituri de nivelul descriptiv-somatic al diagnosticului, nivelul sociodinamic se
illscrie Cll 0 pondere apreciabila in campul practicii medicale, reaEzand in ansamblu
diagnosticul "patologiei persoanei globale" (M. Balint, 1966, p. 131).
Cele doua componente ale diagnosticului clinic realizeaza 0 unitate in sensul ca
nive!u\ descriptiv-somatic a diagnosticului, instituit in primul moment al eX;-;'lcnului,
c1ucideaza stare a biologica a pacientului ~i permite 0 mai buna abordare psihologidi, in
timp ce nivelul sociodinamic, prin informatiile de ordin personologic, ofera posibilitatea
reanalizarii ~i aprofundarii datelor ce a1catuiesc diagnosticul nosologic_ Astfcl. prin
cunoa~terea personalitatii pacientului, "prin informatii asupra emotiviH1tii, timiditatii,
rcticentci ~iprin alte aspecte ale diagnosticului psihologic, medicul poate aprecia valoarea
datelor care-i sunt nccesare in vederea diagnosticului nosologic" (G. Heuyer, 1966, p.
131). In acela~i timp, nivelul sociodinamic al diagnosticului poate dczviilui aspecte
etiopatogenetice,susccptibile de a determina ~iintretine manifestarilc functional-organicc,
situuiii frecvent intiilnite in afectiunile psihosomatice.
140
PRINCIP ALELE
" MODELE RELATIONALE MEDIC - BOLNAV
IN PROCESUL DE DIAGNOSTICARE
4'
Situatii clinice
Model
Nivel
Nivel
Prototip
de exatninare
de participare
de relationarc
genetic
nonpm11Clpativ
sugar
pasiv
"
1..:
d' ,.
,
noncooperatlv
noncooperativ .
act'v
lirectlv-actl vnondirectiv-Pllsivpasiv
noncooperatIv
'I
mama,
punntecopI
'I
-'
prcscolar
,
parmtep5rinle~co ar .
,
stari confuzionale
stari comatoase
urgente
medICO- starit stuporoase
Ib -' d
1' '1
cu u uran e
c ururgica e cu
'
I'Iml'['area cons. t'len tel' onentare
'1a' 0-' SI.
au tOpSIHca
II'
,
activ-participativ
Nondirectiv
~I
....
activ
P SI'h'latr'Ice
_
[nOllparticipatiV_direc.
,
,
d'" tiv:p~si\:lllterogativ --- uectIv-paSIvmterogallv
Directiv
Soma t'Ice
- 'd "
'
,
pSlhomotone
I' t
sant- ' delranstan e agltatle
halucinatorii Cll
pas-tr area
constientei
, .
stari procesuale ~i
adolescent
boH in faza de
parillteboli subacute
adultremisiune sau cu
adult tpn,lint?i 1<1l'rnnil'i7!lrp
psihotiCe
stari nevrotice si
decompens ari
reactii'
nnnn<:ihntil'P
I I.-.~....~~... I ..-./.:'-..----- Ii
"
_W"'_'~"'_ _.~-~
~olutionare a unei situatii critice, problematice. In acest caz, pacientul este pe deplin
con~tient de starea sa, dore~te sincer sa 0 depa~easca ~iin acest scop este receptiv la orice
apel de angajare in procesul de diagriosticare. La randul sau, medicul, nondirectiv, renunta
la rolul de parinte substitutiv, intrucat gase~te Ia pacient disponibiliHitile unui partener
avizat, activ ~icooperant. In aceasta situatie, pacientul nu este un ins care trebuie manipulat,
dirijat sau orientat, ci un aliat, autentic angajat, cu care medicul va colabora nu numai in
procesul de diagnosticare, ci ~i in etapele ulterioare, de tratament ~i recuperare.
Aceasta standardizare a examinarii ~imodelare a relationarii impune medicului nu
numai informatie
ci si comprehensiune interumana si
'-',
,
, si
, exnerienta, c!inica nosollratica,
curtoa~tere psihologica; ele ii vorpermite modul optim de abordare ~i oportunitatea in
relationare, utile pentru 0 promptii ~i corccta diagnosticare.
..
\
In patologia interna ~i chimrgicala, dar ~i in psihopatologic, exista tendinta de a
recurge in mod prematur, uneori intempestiv, la terapie ~i mai ales la medicamente cu
puternidi actiune farmacodinamica. In special anumite manifestari ca durerea, febra,
cefaleea, dar ~i anxietatea sau agitatia rididiproblema eventualei interventii terapeutice,
de natura sa anuleze ori sa reduca amploarea fenomenologiei clinice, inaintea elucidarii
diagnostice.
Mai ales medicii tineri ~i oIPJlipracticienii au tendinta de a lini~ti pacientul printrc:
o medicatie antalgica, miorelaxanUi sau tranchilizanH'i, realizand astfel 0 estompare a
manifestarilor clinice ~i 0 "lini~tire" nu prin eliminare, ci prin "acoperirea" proceselor
patologice. Fara indoiaUi ca aceasta este 0 atitudine spontana in fata suferintei sau
tulburarii, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori chiar prejudiciabila. Astfel, se ~tie
ca in situatia unar dureri abdominale violente, intens acuzate, nu este recomandabila
interventia prin medicamente cu actiuni antaIgice ~i mai ales prin sub stante opiacee,
de cat in urma unei examinari atente, susccptibile sa elucideze aspectele etiologice ~i sa
contureze supozitiile diagnostice.
Actualmente, nu numai intemistul sau chirurgul, ci ~ipsihiatruI, de~i con~tient de
faptul ca diagnosticarea trebuie sa preceadii prescriptia, cedeaza tentatiei de a interveni
cu neuroleptice datorita efectelor spectaculare pe care Ie obtine, ignon'ind interferenta lor
negativa in demersuI cunoa~terii clinice; intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, a
suprima 0 durere este un fapt clinic obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0
manifestare confuzionala sau halucinatorie apare ca un act terapeutic deosebit.
Tendinta compuIsiva de a obtine remisiuni cIinice prompte prin interventii imediate
se cons tam nu numai in cazuI urgentelor, ci ~i in afectiuni mai reduse sub aspectul
manifestarilor clinice, ca ~i in boli ce tind spre evolutii cronice, impiedicandu-se astfel
dezvoltarea unei relatii terapeutice necesare elucidarii diagnostice.
142
9.1. Suprainvestirea
diagnosticarii
~i minimalizarea
traHirii. .
- instanta preliminara
~i necesara tratamentului.
.-J
social si
" institutional in care acesta isi desrusoara activitatea. Numai in acest ansamblu
actul diagnosticani este relevant in privinta planificarii terapiei ~iestimarii prognosticului.
Caracterul sine qua non al diagnosticarii ea 0 premisa a traHirii se impune cu
"
realitate clinidi
clinic: de la diagnosticul
chirurgical
la cel psihologic.
Fara Indoiala, diagnosticul somatic este mai InaIt valorizat dedit diagnosticul
functional sau psihiatric ~iin mod empiric se considerd ca 0 afectiune organica este mai severa
dedit una psihica,ceea ce arimpune 0 diagnosticaremai prompm ~imtr-0 maniera mai elocventa.
144
,..'
- acreditarea
posedand doar clemente de psiho1ogie printr-o inform are incompleta sau incidentala,
clinicianul nu are posibilitatea de a formula un diagnostic al persona1itatii pacientului. In
plus, convins de faptul ca seopul imediat al diagnosticului este instituirea tratamentului,
~tie di un "diagnostic psihologic" nu impune un corectiv terapeutic, farmacologic. In
virtute a acestor considerente, scala axiologica a diagnosticului clinic nu se rididi de
la somatic spre psihic, ci coboara de la organic la func!ional, de 1a aparent 1a mai
putin evident, de la chirurgie spre psihologie.
11.1 Formarea
psihologica
~i validitatea
diagnostidi.
diagnosticului.
"abdomenul acut de la patul y", "sindromul ocluziv din rezerv'a z"fiind apelative mai
constant intiilnite decat acelea care vor sa indice nevroza, eczema, spondiloza san chiar
arterita.
Am constatat de asemenea ca tendinta de personalizare a unei boli este in relatie
Cll caracteml manifestarii sale: de limitare sau de generalizare. Astfel, eu dit proeesul
este mai net delimitat, susceptibil de a fi mai direct abordat terapeutie ~i eventual
e1iminat, ell at5t estc mai personalizat. Dimpotriva, eu cat procesul morbid este mai
vag, mai difuz, mai generalizat, cu aHit orientarea clinicianului se deplaseaza asupra
pacientului care este mai atent considerat de exemplu, afee~iunile chirurgicalc, in general, localizate, sunt mai freevent personalizate decat afectiunile psihicc in cadml
carora nu pot interveni disju::ctii epistemologice intre persoana ~i procesele patologice.
Pe de aWl parte, cu cat diagnosticul este mai acut ~i mai bine preeizat, cu atat
estc mai putcrnic pcrsonalizat; in acest sens 0 tuberculoza pulmonara san 0 silicoza
fiind mai vag conturate ~i mai discret manifestate sub aspectui fenomenologiei c1inice,
sunt mai slab pcrsonalizate dedt 0 pneumonie sau 0 pleurezie. De fapt, pc masura
cronicizarii, hoala pierde din continutul personalizarii, devenind mai putin evidentii,
nemaiprezentand 0 problema urgentii, boala este dezinvestita, de~i continua sa constit'.1ie
o preocupare pentm clinician, fiind in continuare tratata. Cand boala depa~c~te stadiul
urgentei, cand nu mai formeaza 0 "problema clinica", ea cunoa~te 0 recentrare, angajand
tot mai mult prcocuparea bolnavului; are lac un proces de dezinvcstire ~idepcrsonalizare
a bohi ~i de reinvestire ~i de repersonalizare a pacientului.
11.3. Subicctivitatea
~i caracterul
estimarii
scolastic al diagnostici'irii.
sau in faptul comportamental. In plus, dadi valoarea acidita\ii suculni gastric, glicemiei,
ureei sau colesterolemiei poate fi estimata cu obiectivitate ~i precizie, cifra in sine nn
reprezinta boala care a determinat-o ~i nu permite ipso facto ipostazierea diagnostica ~i
incadrarea nosografica.
De fapt, diagnosticul, instanta superioara a rationamentului clinic, presupu.Tle nn
numai semne clinice sau indicatori biochimici, ci un context semiotic particular;
elementele acestuia au nu numai 0 prezenta concomitenta (ce permite selectionarea ~i
inventarierea printr-o analiza transversaHi), ci ~i 0 istorie proprie, 0 evolutie caracteristica
(ce poate fi sesizata prin analiza anamnestica longitudinaHi).
Uneori, in patologia organica dar mai ales in patologia psihid, simptomele greu
pot fi distinse ~i estimate ca fenomcne clinice individuale, de constituind urzeala
actelor comportamentale.
Dizolvat in conduita, simptomul nU'po~te fi in mod realist
individualizat, supus unci sistematizari sau incadrat, Cll toate ci'i In practica utilizam
acest procedeu, al modclului diagnostic medical, In virtutea scopurilor didactice ~i al
delimitarilor clinice.
Consideratii similare, dar cu at<'1tmai pertincntc pot fi !acute despre ooala, vazuta
nu ca entitate ci ca perioada, unica ~i particulara a cxistentci. Intrucat aceea~i afectiune
este traita ~i exprimata 'in mod individual, este formal (~i prejudiciabil sub aspect moral)
efortul de a diagnostica, 'impaf\i ~i incadra persoanele (existente unice, indivizibile ~i
irepetabile) aflate 'intr-o situatie clinica, in procustiana compartimentare nosografica.
Prin aceasta, nosografia devine vulnerabilii 'in confnmtarca Cll critcriile psihologiei, cu
orientarile sociologiei, cat ~icu principiile moralci, fapt pentru care procesul diagnosticarii
cunoa~te actualmente efervescenta reevaluarii.
aldituirea diagnosticului sa se tin a seama de trei axe referitoare la: a) tipul bolii, b)
nivelul ~i evolutia incapaciHitii ~i c) structura personaliHitii pacientului. In acela~i timp,
H. Gastager (1965), referindu-se la diagnosticul psihiatric preconizeaza ca acesta sa se
compuna dintr-un "diagnostic simptomatologic"
(semiologic), un "diagnostic al
personalWitii" ~i UTI "diagnostic al pozitiei ~i evolutiei sociale".
Pentru cuprinderea comprehensiva a tulburarilor psihice intalnite la varsta copilariei,
M. Rutter ~i colaboratorii (1969) propun un sistem nosografic ~i diagnostic triaxial care
cupriude: a) sindromul clinic, b) nivelul intelectual ~i c) factori etiologici (biologici ~i
psihosociali).
Un model diagnostic multiaxial, considerat "sistematic ~i comprehensiv", a fost
elaborat de J. S. Strauss (1973), avand in componenta sa axe privind: a) simptomatologia,
b) durata ~i evolutia tulbudirilor, c) factorii biologici asociati, d) capaciHitile relationale
~i e) performantcle profesionale. In linii mari, criteriile previlzute de J. S. Strauss au
care se bazeaza
stat la baza evaluarii multiaxiale a diagnosticului propus de D.S.M.
pe:
- axe tipoIogicc referitoare Ia : a) sindromul clinic (axa care in afara simptomatologici
cuprinde aspecte privind severitatea, periodicitatea ~i cronicitatea manifestarilor), b)
tulburari de personalitate ~i c) tulburari somatice (nonpsihiatrice);
- axe dimensionale referitoare la : d) factori psihosociali cu caracter stressant ~ie)
niveluI cel mai inalt de functionare socioprofesionaHi anterioara.
Dupa cum se poate constata, axele tipologice au un caracter traditional ~i pot fi .
aplicate in "sisteme de diagnostic standard", in timp ce axele dimensionalc, reprezcnmnd
variatii continue ~i ordonate, implica 0 mai buna utilizare a inforinatiei disponibile,
oferind posibilitatea emiterii unor aseftiuni prognostice ~i integrativ-adaptative ale
pacientului.
Phntre scopurile imediate ale diagnosticului multiaxial se inscrie contributia la
elucidarea problemelor etiologice (prin abordarea integrativa, holistica, in care aspectele
biopsihologice sunt corelate cu cele ecologice) ~i ameliorarea functionarii serviciilor
clinice, ca ~i a activiUitii clinice concrete.
Aceasta optimizare a activitatii c1inice cuprinde, la randul ei:
- organizarea informatiei clinice (prin atentia corelata ~i sporita acordatii atat
fenomenologiei c1inice, cat ~i nivelului functionarii socioprofesionale),
- facilitarea unei comunicari clare ~i precise intre speciali~ti (printr-o mai buna
delimitare conceptual a a diferitelor fenomene c1inice ~iprintr-o formulare mai sigura ~i
mai unitara a diagnosticului) ~i
- elaborarea programelor terapeutice ~i a evaluarilor prognostice.
Ca expectatii secundare ale diagnosticarii multiaxia1e se mentioneaza contributia
la promovarea sanatafii pubIice prin datele consemnate care prezinta 0 mai mare unitate
~iun plus de reliabilitate, prin evaluarea mai concreta a incidentei ~iprevalentei diverselor
conditii c1inice, fapt ce permite 0 planificare mai rationaHi a programelor de preventie ~i
terapie.
III
149
BIBLIOGRAFIE
Ahrenfeidt,
150
Offer, D., Sabshin, M., Normality, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. ed
The Williams-Wilkins Co., Baltimore, 1975, p. 459-464.
Rutter, M. et aI., A tri-axial classification of mental disorders in childhood, nJoum. Child Psycho!. Psych
try", 1969, 10,41.
McQueen, D. V., Perspectives socio-culturalles dans la sante et la maladie "Das Medizinische
1978, p. 4, 1-22.
prism;
1970.
Strauss, 1. S., Diagnostic models and the nature of psychiatric disorder, "Arch. Gen. Psychiatry",
29, p. 445.
Voiculescu, M., A fi clinician, "Viata MedicaIa", 1972, 19, II, p. 481-482.
Weise,-Kfi',Stellung und Function der Psychopathologie, in: Sozialpsychiatrie
Gesellschaft
59-90.
>I<
>I<
>I<
19'/
in der sozialistisch
Thieme, 1971,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition), Copyright The Americ.
Psychiatric Association,
1980.
151
Capitolul VI
PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE
asupra unei eventuale "rate ireductibile" a suicidului printre fiintele umane care, la
randul ei, antreneaza 0 alia interogatie dilcmatica ~i anume dadi acest act fatal este
"pretul civilizatici sau pretul vietii?" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1781).
Cu toata complexitatca problematicii sale, suicidul se inscrie, in primul rand in
aria preocuparilor medicaIc, eonstituind cea mai importanHi conditie psihopatologica ~i
"eea mai frecventii urgentfi psihiatrica" (R.!. Kaplan, R.J. Sadock, 1983, p. 704) ce
pune sub semnulintrebarii existenta, aducand in fata medicului perspectiva pierderii
imediate a pacientului.
Intotdeauna, dar mai ales in istoria modema a medicinei, suicidul a fost considerat
ca un lagel care, prin inalta sa incidenta s-a inscris printre principalele cauze de moarte;
astfe1, daca ill prima jumatate a secolului nostru mortalitatea prin suicid ~ra comparata
cu aceea determinata de bolile infectioase in general ~i de tuberculoza in special,
153
2. Sernnificatia
, si, natura fenomenului suicidar
Sub unghi psihosociologic, suicidului i se acorda scmnificatii multiple ca aceea a
curmarii singuratatii (intillnita in cazul separarii cuplului prin parasire, divort sau dcccs),
a razbunarii (ilustrata de unii adolcscenti
ell
tulburari de comportamcnt
S3.U
de perscane
154
Apreciem insa ci'iaceste semnificatii sunt analizate in mod unilateral, prin prisma
suicidului "reflexiv" sau "rational", a suicidului privit sub unghiul normalitatii psihice a
celui in cauza. Consideram ca acest punct de vedere asupra caruia mentinem serioase
rezerve, a fost adoptat cu precadere de catre filozofi ~i psihosociologi, fiind exprimat
prin asertiunea conform careia "oamenii pot lua 0 decizie de a se sinucide, tara sa-~i fi
ie~it din minti" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). In aceasta aric a suicidului subiectilor
normali, in orice caz a persoanelor nonpsihotice, a suicidului apreciat ca solutie logica ~i
unica pentru situatia data, in care incidcnta cea mai mare e atinsa de suiddul determinat
de imperative morale, se inscriu ~i manifestarile suicidare ale unor bolnavi somatici
incurabili sau cu afectiwi invalidante.
Spre deosebire de acest punct de vedere filozofic ~i psihosociologic, care este amt
de frecvent ~i amplu invocat in patogenia suicidului, pe care nu il respingem dar n
consideram extrem de limitat, incercarn 0 acreditare sau in orice caz 0 mai ferma
argumentare a naturii psihopatologice a fenornenului, forrnuHind asertiunea suicidului
ea simptom ~i a suicidului ca incident al unei tentative suicidare demonstrative.
Reafirmand convingerea conform careia cvasitotalitatea actelbr suicidare este
expres\a unei stari psihice particulare, de putemica perturb are, de cele mai multe ori
psihotica, rnentionam ca acest fapt, pentru noi cert ~i elocvent, nu este intotdeauna evident datorita unor situatii pe care Ie prezentam in mod succint.
2.1. Suicidul ea singura manifestare
eu evolutie
, infraelinica.
sau 0 anamneza a suicidantului salvat poate reliefa insa Ic'lI'adificultate existenta unei
afectiuni psihotice infrac1iniee.
2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze.
In unele psihoze ~imai ales in depresiile psihotice, se constaUi ea suicidul apare eu
preeadere la debutul afeetiunii, manifestandu-se printre primele sale simptome. In felul
acesta, suicidul apare ca un simptom care prin realizare (prin manifestarea sa reala) a
anulat 0 fenomenologie clinidi potenriala. De~i prim simptom al unei boB psihice,
prin continutul ~i caracterul sau radical ~i fatal, suicidul devine ~i unie simptom pe
care-I putem compara eu uvertura unci simfonii neserise.
2.3. SuiciduI ea un epilog tardiv al unci boH deprcsive.
SuiciduI poate fi intaInit nu numai ea act de debut al puseului psihotic, ci ~i ca act
final al acestuia, ca 0 incheiere a sa ori ca un epilog tardiv al bolii. A~a cum am mai
subliniat, referindu-ne la bolile dcpresive, "riseul de suicid nu seade 0 data eu ameliorarea
depresiei, ci dimpotriva ...se manifesta mai intens dupa ce pacientul a traversa\episodul
depresiv" (G. Ioncscu, 1976, p. 1112), atunci cand grupul socio-c~lltural ~ichiar medicul,
eonsidera pacientul ameliorat sau vindecat. Privite din afara clinicii, aceste cazuri se
inseriu in eadruLsuicidurilor "anomiee", sociogenetiee intrucat, eu greu se poate eonsidera
ea aeest act final ~ifatal, unie prin dramatismul sau, poate eonstitui expresia unui ansamblu
simptomatie depa~it, eonsumat, care a evoluat, pacientul respeetiv fiind, in momentul
suicidului, in mod real ameliorat. Din punet de vedere psihopatologie insa, fenomenul
se exp!ica prin faptul ca pulsiunea suicidara prcsupune atit initiativa cat ~i un anumit
fundal motivational, care nu se intaJnesc la pacientul pro fund psihotic ci mai degraba la
omul aparent sanatos. Toemai de aceea, pulsiunea ca ~i initiativa suicidara se manifesta
cu precadere la debutul puseului psihotic, la aparitia primelor simptome, cand persoana
prezinta inca pulsiuni ~iinitiative sau, in finalul puseului psihotic, atunci cand in contextul
ameliorarii starii psihice, pulsiunile (~i in plan comportamental initiativele ~i actiunile)
reapar, cunosc 0 reinviorare, ca~tingand forta de manifestare.
2.4. Suicidul ea expresie a unei stari psihotice care se manifesta sub
aparenta unei fenomenologii elinice somatiee.
Este eunoseut astazi faptul, ea numeroase stari depresive evolueaza sub 0
simptomatologie somatomom, cii exista 0 "expresie somatica a depresiunii" (G. Ioneseu,
1972, p. 245) sau "0 depresie mascata" (P. Kielholz, 1972) de manifestari somatice care
pastreaza rnsa in fundal aeela~i inalt potential suicidal. ~i in aceste depresii, care la 0
analiza psihopatologiea se dovedesc a fi la fel de autentice ca ~i depresiile propriu-zise,
simptomatice, apar numeroase acte suicidare care nu sunt rnsa corel ate cu starea psihica
~inici cu fenomenologia somatica, dealtfel nespecifica, lipsita de 0 fundamentare organica.
Manifestarea suicidara din aceasta conditie clinica este in mod eronat considerata ca
156
3. Asu.trJraincidentei, si
, prevalentei, fenomenului
suicidar
Spre deosebire de aIte conditii clinice medicale, rata mortaliHitii prin suicid cstc
greu de 'estimat dutorita factorilor de cntropic epidemiologica, in randul carora se inscrie,
la loc de frunte, suicidul disimulat. Astfel, datorita acreditarii sociale negative, fenomenul
suicidar se realizeaza intr-un mod mascat, el fiind inregistrat deseori ca un accident,
care, sub aspect etiologic ramane nedeterminat.
Pe de alta parte, incidenta suicidului eu greu poate fi estimata in mod global, printro evaluare asupra ansamblului populational, ~tiut fiind ca ratele sale sunt diferite, in
functie de sex, varsta, statut marital~i profesional etc. Astfel, suicidul este de trei ori mai
frecvent la barbati deeM la femei, de doua ori mai frecvent la varstnici decat la tineri, de
doua ori mai frecvent la cei care traiesc singuri decat la cei care sunt casatoriti, pentru ca
in randul celor care au ramas singuri, incidenta suicidului sa fie de patru ori mai mare Ia
barbati decat la femei.
Totodata, rata suicidului cunoa~te valori diferite in functie de numero~i alti itemi,
fiind variabila mai ales dupa gradul socio-cultural sau axul meridional. Astfel, a~a dupa
cum am maiconsemnat (1981, p. 649), cea mai reprezentativa ancheta efectuata de
Organizatia Mondiala a Sanatatii pe 0 populatie de 400 milioane persoane din 25 de tari,
157
158
Zeelandii
ltalia
Suedia
1961
U.S.A.
1961
11,9
16,6
14,9
1956
1961
Norvegia
Ungaria
1969
1952
Po1onia
Perioada
1969
1969
11961
961
suicidului
suicidu!ui
la
1961
25,0
9,8
15,1
15,0
10,0
5,4
1961
11,11
28,2
20,0
31,4
9,5
10,0
24,7
31,9
24,7
13,0
25,3
16,9
5,7
13,8
14,1
11,5
7,1
11,0
13,5
24,2
25,0
23,4
12,8
22,5
21,7
17,0
3~4
33,9
38,6
17,8
15,6
15,0
10,5
23,3
28,8
25,8
17,5
23,7
24,1
22,4
24,020,7
29,0
15,9
21,2
TaraIa
25,0
1969
Noua
1961
Japonia
1952
1971
1961
1952
1961
1976
1952
1954
Rata
anualil a
1955
1971
1976
1955
Rata
100 000
anualil
locuitori
a
hie et nunc al oricarei stari de boala, exprimat prin inciden~a acesteia; am realizat din
diverse date, desigur disparate, un tablou al evolutiei in timp a fenomenului suicidar.
Consideram ca aceasta analiza diacronica este utila nu numai sub aspect euristic,
ci ~i din punct de vedere practic, din perspectiva organizarii unor masuri de ordin
profilactic. Totodata, analiza tabelului ilustreaza faptul ca prevalenta suicidului este
relativ constanta pentro aceea~i tara, evidentiindu-se insa mari diferente de la 0 tara la
alta. Aceasta constatare confirma asertiunea lui E. Durkheim, emisa la finele secolului
trecut asupra conditiei suicidare ca "functie a culturii totale", conform careia, pentro
fiecare grup sociocultural, suicidul cunoa~te 0 rata relativ constanta de-a lungul unei
mari perioade de timp. In acela~i timp se ilustreaza ca factorii sociali, de~i amt de implica~i
in existenta oamenilor, nu influenteaza in mod esential rata fenomenului suicidar care,
conform opiniei noastre, este determinata mai ales de factori personali semnificativi,
predominant "endogeni", esentialmente psihopatogeni.
rata suicidara, ci pierderea unui statut economic inalt spore~te riscul suicidului, ceea ce
confirma aseI1iunea conform careia "trecerea de la bogatie la saracie mai curand decat
saracia ca atare este aceea care tindesa promoveze sinuciderea printre cei susceptibili"
(w. Mayer-Gross ~i col., 1969, p. 789).
4.2. Factorii psihosociologici.
Au fost implicati in etiologia fenomenului suicidar inca de la sfir~itul secolului
trecut, cfmd E. Durkheim (1897) a demonstrat ca fenomenul de suicidatie se afUi in
stransa corelatie cu situatiile care slabesc legaturile dintre ins ~i grupul sau social. Astfel,
sentimentullipsei de importanta, al inutilitatii ~i nonapartenentei la grup, dar mai ales
con~tiinta nonacceptarii, indepartarii sau excluderii din grup, favorizeaza in mare masura
fenomenul suicidar. Ca un argument al acestei supozitii se inscrie ~i observatia confonn
careia un mare numar de sinucideri se intalnesc printre emigranti, mai ales in perioada
de acomodare, de inserare sau in cadrul eforturilor de naturalizare. Daca dificuWitile
integrarii sociale favorizeaza suicidul, situatiile care faciliteaza integrarea, realizeaza,
dimpotriva, 0 profilaxie a acestuia; mai mult chiar, perioade critice din istorif. unui grup
social (ilustrate prin situatii catastrofice ca incendii, inundatii, invazii, razboaie), au ca
efect intarirea coeziunii membrilor sai, ceea ce, in virtute a con~tiintei pericolului comun
~i a comuniUitii de scop ~i actiune, determina 0 scMere a incidentci suicidului.
In virtutea acestor considerente se poate estima ca pierderea sentimentului de
apartenenta ~i comuniune sociala, ca ~i dezinvestirea principiilor de convietuirc
comunitara, poate constitui 0 cauza principala de autoliza; dimpotriva, constanta criteriilor
de coexistenta reduce incidenta suicidului in sensul ca acesta "variaza invers proportional
cu stabilitatea ~i durabilitatea relatiilor sociale" (J. P. Gibbs, 1958, p. 140).
Constatam astfe! ca 0 analiza oricat de succinta a complexului sociorelational suicidar
conduce spre confirmarea initialei asertiuni durkheimiene conform careia "sinuciderea
variaza in mod invers proportional cu gradul de integrare in grupu1 social caruia individul
ii apartine" (E. Durkheim, 1897, p. 209). Aceasta permite rctincrea unci idci, a dirci
valoare axiomatidi nu a fost desmintita ci continuu confirmatii, tim.p de un secol, in
virtutea careia rata suicidului variaza in mod invers proportional cu forta coeziva a
sistemului rela~ional. Aceasta este una din principalele idei de suicidologie prin care E.
Durkhcim a deschis, in acp,st domeniu, calea studiilor de sociologic, fapt care i-a permis
sa stabileasca intre altele "nudeul sintezei bio-psiho-sociale actuale asupra suicidului"
(R. L. P. Resnik, 1980, p. 2087).
in finalul acestui paragraf se impune 0 precizare determinata de criticilc actuale
asupra teoriilor lui E. Durkheim in domeniul suicidului, formulate in special de catre J.
D. Douglas (1967). in esenta, acestea constau in faptul di observatiile lui E. Durkheim
sunt tributare date!or statistice care, prin limitele lor nu permit generalizari ell valori de
;eridicitate, ignorand in acela~i timp factori motivationali cu mare grad de specificitate.
In ceea ce ne prive~te, consideram ca E. Durkheim a acordat datelor statistice virtuti
160
OJ
constatat di "incidenta suiciduIui Ia negri tinde spre egaIizare eu aeeea intaInita in randuI
albi1or" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1777).
Unor reevaluari similare trebuie supuse ~i studiiIe privind diferentele inire rateIe
suicidului 1apersaane ee apaI1in lli"lorr01ig1idiferite. Cele mai muIte studii asupra acestui
domeniu invocau 0 rata mai sCUzut;la suicidului la catolici, fata de protestaT1ti.Analizand
continutuI dogmeIor eeIor doua religii, inteIegem ca formulilriIe anterioare asupra ratei
suicidare erau a priori inteIigibile, mra a constitui expresia unor studii reIiabile. Tocmai
de aceea, se considera asmzi ca afilierea la 0 anumita religie nu poate fi corelata cu
incidenta suicidului, ei numai gn:duI de integrare religioasa ar constitui un indice de
eorelatie eu 0 rata mai seazuta a suicidului.
4.5. Influcnta factorilor meteorolo!!ici si cosm1ci
asupra manifestarilor suicidarc.
,
l..-'.
in etiologia manifestarilor
suicidare.
reluata, fiind mra echivoc mentionata in cele mai multe studii, conform carora "riscul de
suicid este mai mare printre citadini dedit in mediul rural" (F. J. Ayd, 1965, p. 131).
Consideram insa ca aseI1iunea lui E. Durkheim ar trebui reeva1uata pe bazaunor
studii reprezentative intrucat, observatia sa, desigur real a, este 0 rezultantii a actiunii
altor facton autolitici, concurenti ell urbanizarea, dar mai specifici. Aceasta intrucat
urbanizarea constitutie nu numai un factor de polarizare a valorilor umane, ci ~i al
personalitatilor instabile ~i dizarmonice care ofera teren dezadaptarilor, ce sporesc la
randullor rata sinuciderilor. In acest context mentionam ca studii efectuate in ultimul
deceniu asupra unor grupuri ~i categorii sociale bine delimitate, consemneaza 0 ~tergere
a diferentelor intre rate Ie suicidare urbane ~i ruralc. La aceasta observatie de ordin general, se mentioneaza ~i un aspect particular conform caruia "pentru varstnici, rata
suicidului a ajuns sa fie mai mare in mediul rural decat in mediul urban" (C. F. Schmid
~i M. Arsdol, 1975, p. 279).
4.7. Statutul profesional
~i fcnomenuI suicidar.
epidemiologice atesta in mod constant faptul ca actelc suicidare propriu-zise sunt mai
frecvente la barbati. Astfel, 0 revista a literaturii privind incidenta comparativil pe sexe a
tentative lor de suicid indica faptul ca raportul femei/barbati este de 3/1. Mentionam insa
ca. acest raport nu este constant ci variabilin functie de vfu-sHi;astfeI, sub varsta de 20
ani raportul tentativelor de suicid dintre femei ~i bm-bati este de 10/1, dupa care prezinta
o sciidere continua, pentm cn numai in decada 41-50 ani, acest raport sa ajunga la 311.
Dadi in Iinii generale se considera ca numarul tentativelor este de trei ori mai mare
Ia femei decat la barbati, in privinta suicidului rcalizat raportul este inversat, el fiind de
1/3. 0 analiza retrospectiva asupra evolu~iei acestui raport indica faptu1 ca el a Inregistrat
in uItimele decenii 0 redllcerc progrcsivil; astfel, in urma cu trei decenii el era mai net
reprezentativ pentn! biirbati, fiind estimat la 4-511 (M. Roth, J. D. Morrisey, 1952).
Dupa aproximativ un deccniu mportulinrcgistreaza 0 reducere apreciabila, valoarea lui
fiind de 3/1 (L. 1. Dublin, 1963, L. Michaux, 1965). Aceasta diferenta estc redata ~i de
studii mai mad, conform carom "Mrbatii comit suicidul de trei ori mai frecvent dedit
femeile" (II. L. P. Resnik, 1980, p. 2085) dc~i cercctari efectuate in Japonia ~i Israel
indica 0 reducere a raportului la 1,4/1, faDt cc anulcaza asertiunea mai veche conform
carel a SUlCldulestc un mod de rcaelic masculma". (F .. J. Ayd, 1965, p. 131). In ceca cc
prive~te incidenta cca mai indta a suicidlllui in fuI1ciie de sex, se aprcciaza ca "la barbati
frecventa maxima a suicidului sc intalne~tc dupa 45 ani iar la femei dupa 55 ani" CH. L.
P. Resnik, 1980, p. 2085) acest fapt evidentiind in opinia unar clinicieni, "semnificatia
crizei de la mijlocul vietii" (H.!. Kaplan, B. .T.Sadock, 1983, p. 706).
in vederea obtinerii unei imagini mai e10cvcnte asupra prevalentei transculturale a
suicidului in functie de sex am ales decada 1954-1963 pentru care am gasit cele mai
complete date epidemiologice, pc care Ie-am inscris in urmatoruI tabel:
~
"
.,
1954
21,9
7,7
II
164
1954
1954
Tara
1954
F
Perioada
F
Noua
Zeelanda
1963
8,1
10,7
32,0
35,2
15,2
12,3
24,0
22,8
33,3
5,9
7,7
18,5
18,0
43,6
47,7
27,0
32,3
11,6
4,6
9,4
9,9
33,7
15,1
16,2
19,9
18,3
7,1
9,5
9,0
10,0
12,2
1963
Suedia
Scotia
B
Rata
1963anuala a suicidului
1954
'.
'
Rata
a suicidului
la
100anuaHi
000 locuitori
5. Asertiuni patogenetice
2supra manifestarilor 2utolitice
Eirll indoiala di primele supozitii patogenice ~tiintifice asupra suicidului apartin
psihologiei dinamice. Astfel, conform teoriei psihanalitice, suicidul ar reprezenta "ultima
fomla" a ostilitiltii incon~tiente, orientate asupra obiecmlui iubit introectat, care, este
vazut ~iconsiderat in mod ambivalent. Deci suicidu1 ar constitui "0 crima la 180 grade"
fapt preconizat inca de S. Freud (1917) care manifesta rezerve asupra faptului di ar
putea exista un suicid in afara dorintei, "precoce reprimata" "de a omori" pe cineva.
Principalul teoretician psihanalist al suicidu1ui, K. Menninger, considera ca
pu1siuni1eostile in suicid ar fi de trei categorii sau, mai bine spus, ar prezenta trei orientan.
Astfel, in viziune psihodinamica, tripticul pu1sional suicidar ar cuprinde: dorinta de a
ucide, dorinta de a fi ucis ~i dorinta de a muri.
Subliniind fapml ca supozitia patogenica psihanalitica asupra suicidului a fast
construita pe baza analizei manifestarilor autolitice ale pacientilor depresivi endogeni
166
pentru care l~i regase~te 0 serioasa confinnare, preciza..rn totu~i ca "un mare numar de
pacicnti suicidari nu ilustreaza psihodinamica c1asicil asociata ell depresie, dupa cum,
multi pacienti depresivi nu sunt suicidari" (M. I. Kaplan, 13. J. Saoock, 1983, p. 706).
Tocmai datorita inconstantei confirmari a teoriei psihanalitice asupra manifestarilor
suicidare, G. Zilboorg (1937) a prezentat 0 teorie mdt mai cuprinzatoare asupra
putogeniei suicidului, completftnd dinamica pulsionala suieidara eu mobiluri ale lumii
externe. In plus, el avanseaza un punet de vedere original care, conform observatiilor
noastre 'i~i gase~te 0 deplina confinnare ~i anume ca, alaturi de putemica ostilitate
incon~tienta, suicidarul prezinta "0 neobi~nuiHi incapacitate de a iubi pe altii".
Aceea~i insatisfactie fata de caracterulunilateral al teoriei psihanalitice a suicidului
este evidentiata ~iIn studiile lui R. E. Litman (1965). Pc baza "experieuie1orclinice", el
eonsideraca-psihodinarnica
suicidului nu se reduce In ostilitate, numero~i alti factori
flind inclu~i 'illpatogenia fenomenului. Printre ace~tia, automl include "trasaturi generale
ale condiiiciumane specifice civilizaiiei occidentale", ca ~i "mec::misl!1cpredispozante
p~rticulare" in care include anxietatea, culpabilitatea, ea;>i furj~,disperarea, neajutorarea
etc. In accIa~i timp, R. E. Litman postuleaza existenta unei pnlsiuni autolitice profunde
~i individuale care Insa, In imensa majoritate a cazurilor estc controlam ~i depa~ita prin
"idcntificari sanogenetice", "defense ale ego-ului" ~i "deprinderi eonstmctive de a trai ~i
de a iubi". Distmgcrea acestor mecanisme interne ell virtuti profilactice poate determina
aparitia manifestarilor autolitice.
Cu toate dl suicidulla copil pare a avea un caracter aleator, insuficient sau formal
motivat, realizarii sale fiindu-i inerent elementul intampHitor, se considera ca "multa
vreme a fast subestimata ideea de moartc la copil" ..., el cunoscand angoascle ~iobsesii1e
mor1ii inca de la varsta de 7-8 alIi" (E. Morin, 1976, p. 39).
6.2. Suicidulla adolecenta si tinerete realizeaza un salt impresionant ea frecvcnta,
in perioada 15-19 ani fiind de 6-7 ori mai des intalnit decat la varsta eopilariei. Aceasta
crc~tere a incidentei i~i continua curb a ascendenta in tinerete, cand "pragul suicidar de
,.
,.
>
trei ori mai ffi,;re illtre 20-24 ani fata de perioada cuprinsa intre 15-19 ani" (F. J. Ayd,
1965, p. 131). In a<::cstcconditii, "rata suicidului sub 18 ani este de 14,6% iar I;: pc,io~Ja
18-30 ani de 44,2%"( P. S. Gclhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 275), ceca cc face ca mai
mult de jumatate din cazurile de suicid sa S~~!?E..~~l11e
inaintea varstei de 30 de ani.
Principalclc cauzc ale suicidului in aceast5. perioadil cons tau in perturbarca
echiIibmlui psihie prin tmnsformarile hormonale ale pubertiltii, dar mai ales in debutul
unor psihoze ~i in special a schizofreniei, factori care determina cre~terea spcctacubra a
nrocentului cazurilor de suicid. In accstc conditii,
~........
_ ..........
,,~t _ .~h_"'? : .....1: ..... "" . A ..,t""
SU..i1pl.UHl a1 IJ":'lUVl..Cl Ul~VVlUaUL""',
yo.
011
"
_;..r.
..
yo
Cu mUu,u.es"aJ.e
,..;t; ~ ;~
11''''X r101t..,.'''~t;nl1hl1
Cl1'-1CU uupu..>u u ..... ,",VU~.I.u"'.I."'l..u
.&.
factor-i, rata munifesUirilor suicidare la aceste grupuri de tineri este de doua o;:"i mai marc
fata de Ioturile de martor, acrol suicidar fiind Inscris ea Itadoua cauza de deccs Ia iicecni"
(M. Ross, 1970, p. 94).
Mcntionam de asemenea ca, spre deosebire de varstnici, Ia care actul suicidar este
claborat, relativ organizat ~i mai mult sau mai putin elocvent anticipat, Ia tineri, suicidul
cstc, In general, nedeliberat, impulsiv, avand un caracter bruse, e'ventual imper~:tiv.
6.3. Suh:idul la varsta maturitatii, este detcrminat de ccle mai IllUltc o~i de 0
boaUi psihicii. Astfel, dadi. in adolescenta ~i tinerete situatiile psihotraumatizamc
~i in
general t:lctorii exogeni jucau un rol preponderent, acum, In etiologia suiciduiui se Illscriu
mai ales factorii endogeni, psihozele, ca ~imanifestarile psihotice ale diversdor conditii
clinice, ngufand drept prima cauzi.'ide autoliza; dintre acestea.in cea de-a trcia dccada de
varsta pre domina manifesUirile diseordante, pentru ca, in cea de-a patra decada a varstei,
in prim-planul factorilor etiologici sa apara starile depresive ~i delirante. Tot in aceasta
perioada, starile confuzionale, ea ~i tulburarile senzoriale psihotice, halucinatorii, care
apar pe rondul alcoolomaniei ~i toxieomaniilor, i~i adue contributia la sporirea ratei
manifestarilor autolitice.
6.4. Suicidulla senescenta cunoa~te 0 ridieata amplitudine a curbei de incidentil,
Intrucat numero~i factori, endogeni ~i exogeni, de ordin psihosocial, se Inscriu Intr-o
actiune convergenta, de slabire a fortelor sanogenetice ~ia elanului vital. Studiile efectuate
asupra suicidului la varsta involutiei au evidentiat faptul ca punctul maxim al actelor
168
t~.-
suicidarc se situeaza "in jurul varstei de 65 ani, cand atinge un pro cent de 40/100.000
iocuitori pentru barbati ~i 20/100.000 pentm femei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p.
789), cunoscand apoi 0 scadere, care, injurul varstei de 80 ani ajunge la 10/100.000.
Spre deosebire de tineri, la care, a~a cum am mai subliniat, suicidul are un caracter
nedeliberat, intempestiv, fiind de cele mai multe ori re:lctiv, 1a viirstnici actul suicidar
implica anumite earacteristiei de orgarnzare ~iprogramare. Astfel, ell mult inaintea initierii
aetului de autoliza, virtualul suicidar face "ordine" in treburile sale, "rezolva" problemele
insuficient c1arificate ~i anunta, in mod deschis, ori disimulat sau aluziv, intentiile sale
de suieid.
8. Problematica psihologica
a fenomenului hor.Jicidar
Definit ca actul de provocare directa a mortii unei fiinte umane de catre aha fiinta
umana, homicidul nu este inca distins de crima ~i de asasinat. Intr-adevar, din definitia
amintita, in mod constant reluata in studiile de specialitate, actele homicidare nu sunt
diferentiate de crime ~iasasinate. Aceasta intrucat, defmind crima ca un homicid voluntar,
deliberat ~iutilitar (Ch. Bardenat, 1965, p. 264) ~i delimitand asasinatul prin caracterul
sau premeditat, nu se realizeaza decat extinderea exageraUi a sferei notiunii de homicid
care ar include aceste doua conditii. eu toate ca in cazul actelor homicidare pot fi intalnite
atilt aspecte deliberate cat ~ipremeditate, consideram ca distinctia dintre cele trei conditii
trebuie sa cQ!TIporteca prim criteriu fondu! psihic, insensul ca homicidul, de~i apare
uneori ca deliberat ~i premeditat, constituie expresia unei stari psihopatologice, ceea ce
11distinge de crima ~i asasinat care, fiind faptuite de persoane considerate saniHoase din
perspectiva criteriilor nosografice, sunt conditii sau spete juridice.
Expresie a li.'1eistari psihopatologice, actele homicidare sunt rareori extr~ami1iale
~i mai ales intrafamiliale, fiind orientate asupra parintilor (paricid), respectiv asupra
tatalui (patricid) sau a mamei (matricid), ori 2 <;uprafratelui (fratricid), sorei (suroricid),
sotului (uxoricid) sau copilului (infanticid). In varianta sa extrafamiliaHi, homicidul
este deseori orientat asupra unor inalte personalitati, bine cunoscute in plan sociocultural, situatie fn care poarta numele de magnicid.
homicidului.
,.
176
....
1983, p. 478).
terapeutice
ale persoanelor
suicidare.
oredictiei
,
suicidului.
Insuficienta masuri10r de profilaxie a suicidului ca ~i caracterul sumar ~i superficial al examinarii boinavului suicidar sunt nu numai invocate, ci ~iilustrate prin observatii
elinice ~idate epidemiologice. Astfel, este cunoscut faptul ca peste 2/3 din bolnavii care
s-au sinucis au comunicat, inainte de a recurge la realizarea actului, ideile ~i intentiile lor
de suicid; totodatii, un procent asemanator de bolnavi suicidari se aflau sub control medical,
cea mai mare parte dintreace~tia flind consultati de medic in sapHimana care a precedat
suicidul, rura a se fi instituit vreo masura profilactica. Toate aceste observatii impun un
examen atent ~ide lnalta responsabiIitate profesionala orieami pacient eu ideatie suicidara,
analizandu-se valoarea semiologica ~i semnificatia acesteia.
11.2.1. lndicii si
, semnale ale intentiei
, suicidare.
Ideea analizei indicatorilor~i predictorilor suicidari are ca premisa rationamentul
conform caruia "dacacomportamentul suicidar este un proces care se dezvolta in individ,
178
rezultatul acestui proces ar trebui sa fie po sibil de prezis" (.J. Beskow, 1983, p. 58).
Totodata, autorul prezinta un a~a-numit "sindrom presuicidar",
ilustrat clinic prin
"suferinta psihica,. sentimente de inferioritate ~i depresie, agresivitate fata de scopuri,
neajutorare ~i disperare, dorinta de a trai ~i de a muri in acela~i timp, tendinta de a Hisa
dccizia la voia destinului, ingustarea campului con~tiintei ...comunicare semicon~tienta
a ideilor suicidare" (ibidem). De asemenea, in evaluarea riscului suicidar trebuie sa se
acorde atentie schimbarii atitudinilor bolnavului, prin cunoa~terea "orienUirilor sale
habituale, comparativ cu orientarile din momentul respectiv" (E. S. Shneidman, 1976,
p. 1778). In acest context, autorul considera ca pot fi depistati "indici prodromali ai
suicidului in care el include elemente ce implica un anumit grad de sehimbare.
De fapt, la 0 analiza psihologidi a unei persoane ce prezintii potcntialitiiti suicidare,
constatam intotdeauna clemente de schimbare. Aeeasta poate fi observata atat sub aspecte
structurale cilt ~i comportamentale, fiind ilustraUi atilt in privinta pattcrnurilor sexuale ~i
alimcntarc, cat ~i a investitiilor afective, intereselor, obiceiuriJor, cn ~ia incriminarilor
auto- ~i heteropunitive. Accste indicii sunt oferite de bolnav, de boala, ea ~ide factori
din mediul persoanei suicidare, respectiv din "campul suicidar". eu toate ca "persoana
suicidara este greu de identificat cu certitudine" (H. I. Kaplan, B.. J. Sadock, 1983, p.
704) trebuic mentionat di in eforturile de diagnosticarc a intcntici suicidarc s-au descris
zeci de semnale, indicatori ~i predictori.
o analiza concretii a indiciilor suicidare ar presupunc insa 0 refornmlarc ~iinterogare
a datelor etioparogenice implicate in manifestarile autoJitice, ceea ce ar impune trecerea
in revista a unor categorii de predictori clinici, ecologici, psihosocioiogici, demografici
etc. Toate aceste date aratii ca opinia inalt acreditata, conform careia suicidarii autentiei
disimuleaza cu abilitate intentia autolitiea, s-a dovedit a fi in fond eronatii. Larg promovata
in deeeniile treeute, aceasta supozitie a servit autodizol varii ~i estompiirii responsabilitiitii
~i eul~bilitiitii terapeutilor fata de situatiile in care indiciile ~isemnalele suieidare erau
ignorate sau insufieient diutate.
11.2.2. Abordarea temei suicidului in investiga~ia clinidi a pacientului.
Anarnneza ~i examenul clinic general al unui bolnav cu potential suicidar cere multi!.
abilitate psihologiei!., punand deseori la incercare ealitatile profesionale ale tcrapeutului.
Dificultatea investigatiei clinico-psihologice a pacientului, ca ~i a evaluarii riscului
spore~te prin faptul ca cel in eauza, ajuns la concluzia necesitiitii actului suicidar se
simte in mare masura deta~at ~i desolidarizat de grupul social, ea ~i de obligatiile sale
morale, soeiofamiliale. In virtutea acestui fapt, dezinvestit afectiv de ambianta, paeientul
refuza dialogul asupra actului suicidar ell terapeutul, ii aeordi!. un earaeter conventional
~i impersonal sau reeurge la 0 disimulare a ideilor sale suicidare. Aeeasta conduita se
armonizeaza cu aceea a uncr terapeuti, de evitare sau de eludare a interogatiei directe a
paeientului asupra rnanifestarilor suicidare. De fapt, in studiile de speeialitate este
eonsemnata inca prezumtia conform eareia, abordarea directa a problemei suicidului,
"rana deschisa" a pacientului, eu potential autolitie, i-ar aecentua acestuia preoeuparile
~i intentiile.
179
Bibliografie
Achte, K., Types of Indirect Self-destruction, in: "Suicide Research II. Proceedings of the Symposium on
Suicide Research" by Irja Jahnsson Foundation, Psychiatria Fennica Supplementum, 1983,
p.41-44.
Ayd, F. J., Les depressions et leur diagnostic, P.D.F. Paris, 1965.
Bardenat, Ch., Homicide, in: Manuel Alphabetique de Psychiatrie (red. A. Porot), P.D.F., Paris, 1965, p.
264-266.
Beskow, J., Longitudinal and Transectional Perspectives on Suicidal Behavior. Experiences of Suicide
Prevention in Sweden, in: "Suicide research II. Proceedings of the Symposium on Suicide Research", by Irja Jahnsson Foundation. Psychiatria Fennica Supplementum, 1983, p. 55-64.
Briguet-Lamarre, M., L 'adolescent meurtrier, Privat, Toulouse, 1969.
Brooke, E. M., Le suicide et les tentatives de suicide, "O.M.S. ", Geneve, 1975.
Cale, S. W. et aI., A study of suicide in state mental hospitals in the New York City, "Psychiatr. Quart.",
1980,52,201-213.
Deschamps, P., Les suicides et les tentatives de suicide relies a la prestation de .soins medicaux, "Revue
Can. de psychiatrie", 1983, 28, p. 475-483.
180
"Amer. 1.
Freud, S., Mourning and Melancholia, The Standard Edition ofthe Complete Psychological Works, Hoghart
Press, London, 19 I 7.
Gelhot, P. S., Nathawat, S. S., Suicide and Family Constelation
1983,37,2,273-278.
1972, 17,3,245-
Kielholz, P., Conditions diagnostiques du traitment des depression, in: Etats depressifs (red. P. Kielholz),
Berne, Stuttgard, Vienne, Hans Huber, 1972, p. 11-12.
Konecinii, R., Bouhal, M., Psihologhia v medi{ine, Praga, Avitenum Meditinskoe Izdatelsdvo, 1974.
Lauriers, A. de, Le risque de suicide chez les deprimes, "La revue du practicien", 1963, 23, 25, p. 30553060.
Litman, R. E., When patients commit suicide, "Am. 1. Psychoterapy", 1965, 19, 570.
Mayer-Gross, W., et a!., Clinical Psychiatry, London, Bailliere, Tindall and Cassel, 1969.
Michaux, L., Psychiatrie, Flammarion, Paris, 1965.
Morin, E., L 'homme et la mort, Paris, Seuil, 1976.
Nacht, S., Instinct de mort ou instinct de vie, "Rev. Franc. Psychanalyse", 1965,20, p. 405-416.
Nadeau, A., Nadeau, R, Traite pratique de la responsabilite civile delictuelle, Montreal, Wilson et Lafleur,
1971.
Nica-Udangiu, Lidia, Conduita autoagresivii. "Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia",
17..
1982,27,
1, p. 1-
181
Roth, M., Morrisey, J. D., Problems in the diagnosis and classification of mental disorders inold age, "J.
Ment. Sci", 1952, 98, 609, 666.
Russel, D. H., A study of juvenile murderers, "J. Offender ther.", 1965, 9, p. 55-86.
Sainsbury, P., Suicide in old age, "Proc. Roy. Soc. Med.", 1967,54, p. 263-268.
Schachter, M., Tentative d'homicide et homicides perphres par des sujets de mains de 20 ans. Ptude clinique
et psychodiagnostique, "Acta Paedopsychiatrica", 1974,41,415, p. 174-187.
Schmid,C. F., Arsdol, M. D., Completed and Attempted Suicides: a comparative analysis, in: "American
Sociological Review", 1975, vol. 20.
Schwartz, D. A., Flinn, D. E., Slavson, P. F., Suicide in the psychiatric hospital, "Am J. Psychiatry", 1975,
132, 150-153.
Seager, C. P., Flood, R. A.. Suicid in Bristol, "Brit. J. Psychiat", 1965,3, p. 719-729.
Shneidman, E. S., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. eds.), The
William Wilkins Co., Baltimore, 1976, p. 1774-1785.
Suneidman, E. S., Psychoterapy with suicidal patients, in: Specialized Techniques in Individu.al Psychoterapy
(T. B. Karasu, L. Bellak, eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980.
Toynbee, A., Man's COil cern with Death, Mc Graw-Hill, New York, 1968.
Vendrine, J., Soubrier, J. P., Statistiques ct suicide-incidences medico-legales, "Revue du praticien", 1971,
21,32, p. 4763-4772.
Zilboorg, G., Considerations 01/ suicide with particular reference to that of the young, "Am. J. Orthoit
psychiatry", 1937, 15,7.
182
Capitolul VII
F
I
I
placebo.
Constatarea fenomcnului preccde Cll mult aparitia dcnumirii sale, iar datcle
istoriografice confirm a faptul C3. numero~i medici, utilizand sub stante anodine, au obtinut
succese terapeuticc remarcabile.
Prima substanta folosita ca placebo a fost aqua simplex, actiunea terapcutica a
acesteia bazandu-se excIusiv pc autoritatca ~i prcstigiul profcsional al medicului carc 0
ipostazia ca mcdicament printr-o prcscripiic indlrcaUi de ambiguitatc ~i pralixitate.
Ulterior, prin cre~tcrca nivclului sociocultural al bolnavilor, chiar ~i prescriptii1e
sofisticate putcau fi u~or dcscifrate ~i astfel dezinvestite tcrapeutic, fapt ce a detcrminat
o deplasare a efectului scontat de la forma prescriptici la forma "medicaiiei"; in fclul
aeesta, apa a fost sterilizaH'i ~i infiolata, eventual colorata, pentru a putcafi administrata
asemenea unui medicament propriu-zis.
De la observatiile empirice asupra efectului palcebo s-a trceut la studii deliberate,
~tiintific standardizate, care au cunoscut 0 mare extindere dupa eel de-al doilea razboi
mondial, odaUi cu avantul farmacologiei. 0 rcvista a literaturii din acest domeniu ne
pennitc sa distingem trci etape in studiul efectului placebo: etapa clinico-terapeutidi;
etapa clinieo-psihologica ~i etapa controlului comparativ al eficacitatii produselor
fannacologice. Fara a fi strict delimitate, acestc etape ilustreazii, in succesiunea lor, amt
istoria cunoa~terii fenomenului placebo, cat ~i sistematizarea atitudinilor corpului medical fata de acest fenomen.
184
..
f>
....
-- - -~- ~ ---~-~--~--
<II'"
Structura de baza a personaliHi~ii bolnavului poate fi considerata ca factor primordial, ea marcand insu~i gradul de receptivitate Ia placebo. Studii psihologice efectuate
asupra pacientilor tratati prin placebo au ilustrat ca anumite trasaturi de personalitate,
printre care extraversia, sociofiIia, sugestibilitatea, conformismul etc., coreleaza cu un
inaltoograd"'de receptivitate la placebo, in timp ce introversia, sociofobia, rigiuitatea,
susceptibilitatea, neincrederea, opozitionismul etc. sunt factori care se opun aparitiei
efectului placebo. Totodata experienta de boala a pacientultii ca ~i rezultatul ultimelor
tratamente modifica, in sens pozitiv sau ncgativ, raspunsul la placebo.
Intr-un studiu comparativ privind influcnta sexului asupra efectului placebo, am
avut posibilitatea sa constatam cii femeile raspund pozitiv mai intens ~i intr-un numar de
doua ori mai mare dedit barbatii. Aceste rezultatc sc explica prin faptul ca inse~i tdisaturile
de personalitate susceptibile de a favoriza aparitia efectului placebo se intalnesc intr-o
mai mare masura Ia femei decat la biirbati.
Un fapt care de asemenea nu a fast abordat In literatura de specialitate este influenta
varstei pacientului asupra raspunsului ia placebo. De~i aparent surprinzator, copiii ~i
tinerii ofera raspunsuri foarte slabe la placebo; acest fapt pare sa infirme supozitia mai
sus mentionaUi cu privire la trasaturile de personalitate favorizante, intrucat copiii ~i
tinerii se caracterizeaza indeob~te prin extraversie, sugestibilitate, labilitate afectiva etc.
T(Jtu~i, sttldii comparative au ilustrat faptul di tara interven~ia mamei ori a altei
persoane care sa induca pozitiv administrarea substan~ei placebo, aceasta are un efect
mult mai slab Ia copii ~i se intaIne~te numai 15% din cazuri, fa~a de lotul de aduni in care
a apamt Intr-o propoqie de 72%. Consideram ca aceastii situatie se datore~te faptului ca
Ia pacientuI adult, relatia (eu medicul) potenreaza medicapa, efectul placebo fiind
cu atat mai amplu cu cat increderea bolnavului in capacitatea profesionala a medicului
este mai mare. Pentm copil, medicul este 0 figura autoritara dar nu 0 capacitate
profesionala, relatia terapeutica fiind mediata in acest caz de caire mama; eu cat
inerederea in aceasta va fi mai mare, eu atilt efeetul placebo va fi mai evident ~i
invers, absenta investitiei afective a mamei va prejudicia aparitia efectului placebo.
Spre deosebire de copii ~i tineri, la varsta a trela, efectul placebo cunoa~te un
camp favorabil de dezvoltare. Aceasta se datore~te In primul rand faptului ca pacientul
varstnic, indiferent de afectiune (exceptand numai psihoza depresiva), viide~te 0
preocupare deosebita fata de starea sanatatii sale; ca atare, el respecta (de cele mai multe
ori cu strictete) recomandarile medicului, solicita medicatia pe care 0 investe~te cu toata
191
lJuterea dorintei sale de vindecare; ea este atat de mare, Incat anuleaza experiente
terapeutice negative anterioare, fenomenul placebo fiind cu atat mai marcat, cu cat efectul
favorabil este mai intens expectat.
Indiferent de varsta ~i de investitia afectiva a relatiei cu medicul sau a medicatiei,
efectul placebo eunoa~tc 0 diminuare, eu fiecare nOlia admipjstrare. Substanta placebo
se comporta deei ca un "drog tahifilactic", lnregistrand "0 diminuare progresiva a
eficacitatii, odata cu repctarea administrarilor" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 454).
AceasUi "tahifilaxie" pc care 0 denumim fatigabilitate tcrapeutidi se des:fii~oara lntro maniera progresiv-accclerata lntrucat, dadi la prima administrare a unci substante
placebo efectul este prezent In 55% din cazuri, la a doua administrare el scade Ia 40%
pentru ca Ia cea de-a treia sa fie int,llnit numai 15% din eazuri. Datorita aeestui fapt se
pre<cufiiteaza ca efeetul placebo sa fie "intarit intcnnitent de un tratamenrfarmaeologic
activIt (c. Bloch, P. Sivadon, 1973, p. 22), rccomandfmdu-se totadata 0 "IIJt:irirc
conditionaUi, verba Hisau nonverbaIa, care trebuie folosita la maximum de catre medic"
(M. S. Lebedinski, V. N. Miasisccv, 1966, p. 292).
3.2. Boala ca factor al efectului placebo.
Intrucat nu actioncaza etiopatogenic, ci numai simptomatologic ~i evetual
sindromologic, fenomcnul placebo influcnieaza boala In mod indirect, prin implicatiile
asupra manifestarilor sale clinice. Tocmai de aceea In afectiuni eu un grad mai lnalt de
subiectivitate substantcle phcebo obtin mai bune rezultate, In timp ce afeetiunile cu 0
mai neHi organicitate se dovedesc a fi mai rezistente. De asemenea, afectiunile mai net
psihosomatice sunt mai sensibilc la efeetul placebo, fapt datorat desigur configuratiei
psihice particulare a acestor pacicnti; este de presupus ca structurile psihice care au
dezvoItat boala, In urma influeniei negative a unor factori psihologici, sa reactioneze
favorabil ~i In eventualitatea tratamentului prin placebo.
Vechimea boIii ca ~i istoria ei terapeutica influenteaza de asemenea efectul placebo; astfel, eu cat 0 boala este mai recenta, are 0 evolutie mai seurta, cu aUtt este mai
sensibila Ia placebo; dimpotriva, evolutia trenanta ea ~i indieiile de cronicizare au 0
corelatie negativa eu efectul placebo. In privinta bolilor psihice care evolueaza In pusee,
am putut constata ca efectul scade progresiv nu numai de la 0 administrare Ia alta, ci ~i
de la un puseu la altul, ilustrand 0 fatigabilitate terapeutica, speeifica dealtfel ~i
substantelor neuroleptiee.
3.3. Terapeutul
r
I
I
I
il
i
~i efectul placebo.
Problematic a fenomenului placebo se desfii~oara intre medic ~ibolnav, cei doi poli
ai relatiei terapeutice.
slaha, inadecvata sau inautentidi relatie intre medic ~i bolnav
diminueaza efectul placebo, iar uneori it devalorizeaza sub aspect terapeutic,
transformandu-l in nocebo. Dimpotriva, 0 relatie adecvata, modelata de dinamica
factorilor care 0 conditioneaza, constituie cheza~ia unor rezultate terapeutice superioare.
Deatfel, in aceasta situatie nu este yorba numai de efectul placebo stricto sensu, cide
fundalul placebo al oridirui act terapeutic. Numai in acest context se poate intelege dc
ce fenomenul placebo este un aspect particular al relatiei terapeutice. Existi'i obscrvatii
clinice care ilustrcaza ca "0 rclatic terapeutica mai intensa poatc sa estompeze difcrentclc
intre raspunsurile la 0 substanta activa ~i raspunsul la placebo" (R. W. Downing, K.
Rickels, 1981, p. 1424). Dcaltfel, cxperimente mai vechi (E. H. Uhlenhuth ~i colab.,
1966, K. Rickels, R. B. Cattcil, 1969) au relevat ca medicii cu atitudinc pozitiva fata de
tratamentul psihofarmacologic au obtinut efecte placebo mai mari (comparativ cu cfectul
tranchilizantelor) decat mcdicii care au avut 0 atitudine neutra fat a de medicatia
psihotropa. Acest fapt confirma, din perspectiva fenomenului placebo, ca in orice terapie
conteaza "nu numai fiola sau ca~eta ci ~i maniera in care Ie prcscrie medicul, de fapt
ansambluI atmosferei in care medicamentul este dat ~i luat" (M. Balint, 1966, p.9). Din
acest punct de vedere, putem vorbi de factori conjuncturali ai efectuluiplaccbo, printre
care putem inscrie forma farmaceutica a medicamentului ~i spitalul in care este efectuat
tratamentul.
a medicamentului
~i efectul placebo.
t94
,..
8. Relapa terapeutica
si
, problematica transferentiaHi
,
Aparitia medieamentului in dimpul terapeutic modi fica substantial continutul
relatiei medicului eu pacientul. Acesta investe~te asupra medicamentului eel putin 0
parte din eX'pectatiile pe care Ie avea asupra"medieului astfel incat un transfer pozitiv al
pacientului
in privinta terapeutului
se va rasfrange
in mod eert asupra
medicamcntului. in ace~t sens, bolnavul considera ca un medic bun nu poate prcscric
dedit un medicament bun, efieacitatea medieamentului fiind aprcciata in eoneordanta
eu expectatiiIc pacientului asupra medicului.
~
'
Intmcat fenomenologia transfemlui este de cele mai muite ori analizata de clinicicni
psihanali~ti, ace~tia, opunandu-se indeob~te psihofarmacologiei,
neaga existenta
transferului, ca ~i a ansamblului fenomenelor psihodinamice in conditiile relatici
chimioterapice.
Alti clinicieni insa accepta existenta unui transfer ~i in conditiile tratamentului
psihofarmacologic ~i intmcat nu exista in literatura 0 analiza a acestuia, consideram ca
existenta lui se bazeaza pe:
- durata reiativ indelungata a curei neuroleptice;
- regresia psihidi realizata de boaHi;
- dependenta pacientului fata de terapeut;
- modificarile psihologice ~iresdistributiile de energie din economia psihica realizate
de cura neuroleptica.
In acceptiunea pacientului toate aceste modificari se datoresc terapeutului ~i este
firesc ca el sa atribuie acestuia propriile-i tendinte, aspiratii, sentimente, idei etc.
a treia categorie de c1inicieni considera di in conditiile psihofarmacologiei se
dezvolta 0 forma noua de transfer "actual, coneret ~i con~tient", pe care H. J. de
Barahona Fernandez (1966) il denume~te "transfer vital"; acesta se constituie pe "un
plan uman al trebuintelor fundamentale de ordin vital, sprijinit pe modificarile functionale
de la nivel cerebral", realizate prin actiuni farmacodinamice. Mentioniim insa ca eliminand
latura incon~tienta a fenomenului de transfer, autorul portughez acorda acestuia 0 alta
acceptiune care este diferitii nu numai de sensul clasic, psihanalitic, ci ~ide toate sensurile
atribuite ulterior transferului.
insa ca cei doi terapeuti "sa fie de formatie convergenta, sa nu depinda unul de cellilalt,
sa fie apropiati pentru a gandi ~i a simti acelea~i lucruri despre pacientul comun" (C. P.
Racamier, L. Carretier, 1965, p. 81).
Spre deosebire de aceasta opinie, cei mai multi clinicieni nu accepta solutia terapiei
bifocale, printre motiveie invocate tlind ~i argumente referitoare la transfer. Accepmnd
faptul ca 0 prescriere medicamentoasa corecta ~ioportuna tacuta de psihoterapeut intare~te
transferul, se considera ca "dimpotriva, dadi chimioterapia este prescrisa de un medic ~i
psihoterapia este efectuata de altul, transferul este jenat" (J. Delay, 1966, p. 1155).
Mentionam ins a ca pe masma ce se confirma sperantele terapeutice investite in
posibiliHitile psihofarmacologiei
~i se restrange aria de aplicare a psihoterapiei
psihanalitice, se reduce ~i numarui pacientilor supu~i terapiei bifocale, astfel incat
problema transferuiui bifocal devine un subiect tot mai putin actual.
Dupa cum am subliniat ~i cu alt prilej, fenomenologia transferului se dezvoltii
in oriee relatic, terapeutica,
durata si
, autenticitatea acesteia conditionandu-i
,
caracteristidIe.
Conform opiniei noastre, clinka psihiatrica, prin cura neuroleptic a,
prezinta conditii, favorabilc dezvolt:1rii transferului a dirui cunoastere
, si, manuire
se inscriu printrc conditiilc succesului terapeutic. Consideram astfel ca numeroase
aspecte psihologice inHHnite in cursul terapiei, inccpand eu fenomenologia
compIiantei pan a la aeeea a regrcsiei psihicc ~i a dependentei sunt de sorginte
transferentiaHi. Cunoscute 9i judicios orientate, aceste fenomene pot constitui factori
importanti in terapie, favorizand ~i amplifidnd efectul obtinut prin psihofarmacologie.
Totodata, fenomcnele de natura transfcrcntirrla duu continut celor mai nuantate conduite
de psihologie medicaliL
o problema lasata in subsidiar de psihoterapie IIi general ~i de psihanaliza in special este aceea a fenomenelor contratransferentiale.
Aceasta situatie este explicabila
daca <tVcm in vedere eel putin faptul ca 'in psihoterapie terapeutul are posibilitatea sa-~i
selectioneze pacientii, folosindu-se nu amt criterii simptomatologice sau nosografice,
d.t mai ales empatice. Spre deosebire de psihoterapie, o prima caracteristica a
tratamentului prin psihofarmacologie este larga sa adresabilitate. Terapeutul nu-~i mai
poate alege pacientii ea pentru psihoterapie aee~tia beneficiind, tarii discriminare, de
psihofarmacologie. Ei prezinili Insa 0 fenomenologie c1inica atat de variata, incat este
aproape imposibil sa fie acceptata eu aceea~i deschidere din partea terapeutului. In acest
context, consideram ca, in conditiile psihofarmacologice fenomenele contratransferentiale
capata valente particulare.
o prima sursa de contratransfer consta in indoiala incon~tienta a linor clinicieni
privind aqiunea efectiva antipsihotica (~i nu antisimptomatica) a psihotropelor. Ei Ie
prescriu din rutina, din necesitatea acordarii tratamentului ~i nu din convingerea privind
curabilitatea medicamentului. Consideram de aceea ca In conditiile psihofarmacologiei
complexitatea relatiei dintre medic ~ibolnav nu se reduce prin interventia medicatiei iar
fenomenologia acestei relatii, pe care Cl. Blanc (1966) 0 apreciaza ea tEnd" de la
con~tiinta la con~tiinta ~i de la incon~tient la incon~tient" este mult mai complexa dedit
203
Bibliografie
Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapeutique psychiatrique, Masson, Paris, 1963.
Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.
Ba..'1scikov, V. M. ct aI., Medi{inskaia psihologhia, 1zd. Mediiina, Moskva, 1967.
Barahona-Fernandez,
H. J. de, Pharmacopsychotherapie,
In: "Convegno
di aggiornamenro
in
psiconeurofa;mncologia",
Minerva Medica, Torino, 1966, p. 256-285.
Blanc, CI., Les Mots, les Drogues et I 'Esprit, "L 'Evolution Psychiatrique", 1966, 4, 707-741.
Bloch, c., Sivadon, P., La psychologie du patient, in: Trait6 de Psychologie M6dicale (red. P. Sivadon),
Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9-33.
Ciurez, T., Cerc:!tarea clinidi a eJectului substanfelor psihotrope, in: Terapie psihotropa (red. V. Predescu),
Edit. Medicala, Bucure~ti, 1968, p. 63-88.
Da\;s,1. M., Cole, J. 0., Antipsychotic Drugs, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, vol. 2 (A. M.
Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock eds.) Williams Wilkins, Baltimore, 1975, p. 19211940.
Delay, 1., Psychopharmacologie et Psychiatrie, "Presse med.", 1966,74,22, p. 1151-1157.
Delay, J., Pichot, P., Ab1'i!ge de Psychologie, Masson, Paris, 1967.
Di ~fascio, A., The Use oj "Normals" in: Predicting Clinical Utility oj Psychotropic Drugs, in: The Psychopharmacology of the Normal Human (ed. by U. E. Wayne and N. S. Kline), Charles C.
Thomas, Springfield, 1969.
no'l'olling, R. W., Rickels, K, Nonspecific Factors and their Interaction with Psychological Treatment in
204
et Psychotherapies.
Psychiatriques",
1975, 13, p.
Heimann, H., Fondements theoriques et modeles explicatifs de ['action des psychotropes, in: "Confrontations Psychiatriques. La Psychopharmacologie",
1972,9, p. 187-206.
Hesbacner, P. T. et aI., "Psychopharmacologia",
1970, 18, p. 180-208.
Ionescu. G., A cfinico-psychological analysis of the placebophenomenon,
"Revue roumaine des sciences sociales. Serie de Psychologie", Bucure~ti, 1982,26,2, p. 155-169.
Ionescu, G., Anali::a clinico-psihologicii a fenomenului Placebo, "Revista de psihologie", 1983, 29, I, p.
65-79.
Janke, W., Debus, G., Experimental Studios on Antianxiety Agents with Normal Subjects, in: "Psychopharmacology" (ed. D. H. Efron), Health Service Publication, N 1836, 1968, p. 205-230.
Lebedinski, M.S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medifinsladu psihologhii, Izd. Meditina, Leningrad, 1966.
Paul G. L. et aI., "Arch. Gen. Psychiatry", 1972,27, p. 106-115.
Pichot, P., A propos de l'eJlet placebo, "Rev. Med. psychosom.", 1961,3, p. 37-40.
Porot, M., Claire, 1., Caracteres nouveaux de la relatioll mMecin-malade au cours de la chimiotherapie, in:
La relation medecin-malade ou cours de chimiothCrapies psychiatriques (red. P. A. Lambert),
Masson, Paris, 1965, p. 153-156.
Prout, C. T. et aL, The Placebo EJlect in Psychiatric Drug Research, "J.A.M.A.", 196 176, 11, p. 920-925.
Racamier, C. P., Carretier, L., Relation psychotherapique et relation medicamenteuse dans ['institution
psychiatrique, in: La relation medccin-malade ou cours de chimiotherapies psychiatriques (red.
P. A. Lambert), Masson, Paris, 1965, p. 58-84.
Rikels, K. et aI., "Clin. Pharmacol. Ther.", 1971, 12, p. 263-273.
Rikels, K., Cattell, R. B., Psychotropic Drug Responde: Advar.::es in Prediction (P. R. A. May and J. R.
Wittenborn eds.), Charles C. Thomas, Springfield, 1969.
Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schooler, R. Nina, Antipsychotic Drugs and Psychological Treatment in Schizophrenia, in: Psychopharmacology: A Generatin of Progress (M. A. Lipton, A. Di Mascio, K. F. KiIlan, eds.), Raven Press,
~
New York, 1981, p. 1155-1168.
Sheperd, M., Mhhodologie des essais cliniques en psychopharmacologie, in: "Confrontations Psychiatriques.
La Psychopharmacologie",
1972,9, p. 145-162.
Sirbu, Aurelia, Bi1\, M., Importanfa $i particularitii!ile
efectuilli placebo, "Neurologia, Psihiatria,
Neurochirurgia", 1972, 17,5, p. 453-457.
Uhlenhuth, E. H. et aI., "Jouro. Nerv. Ment. Dis.", 1969, 148, p. 52-64.
i,
205
Capitolul VIII
PSIHOTER.\PIA:
PRINCIPII SI METODOLOGIE .
~i psihiatru Pierre Janet, care, inspirat din ideile fecllnde ale ~colii de la Salpetriere,
publica, printre altele, lucrarea "Medicatiile psihologice" ~i intreprinde doua cicluri de
conferinte: la Boston (1904-1906) ~i, respectiv, la Paris, referitoare la "notiunile
psihologice implicate in metodele de psihoterapie".
Tot un elev al ~colii de la Salpetriere, Alfred Binet, preconizeaza extinderea aplicarii
sugestiei ~i in general a psihoterapiei in domenii extramedicale ~i mai ales in acela al
pedagogiei. La randul ei, psihoterapia modema, prin metodele sale amt de variate, cauta
~i folose~te in mod explicit sau disimulat idei valoroase din domeniul psihopedagogiei,
sociologiei, eticii ~i filozofiei.
De fapt, istoria psihoterapiei este in mod strans corelata cu istoria culturii, iar pe
un plan mai general, psihoterapia include conceptia despre om a epocii ~i rolullui in
societate:Metoda terapeutica in esenta sa medicala,prin scopul>sau declarat -asigurarea
sanatatii mintale - , psihoterapia este in fapt 0 expresic a culturii ~i include in cadrul
tehnicilor sale reguli de conduiHi, valori morale, care, la randullor, dcscind din norrne ~i
modele culturale.
metodele de
persoane, pacientul care sufera de 0 tulburare psihica ~iterapeutul, care poseda pregatirea,
aptitudinile, ambii motivati de a diminua aceasta suferinta prin interactiuni con~tiente,
verbale ~i nonverbale"(T. J. Paolino, Jr., 1981, p, 13).
Definitiile descriptiv-didactice
prezinta psihoterapia "ca 0 disciplina ~tiintifica
destinaHi sa faciliteze schimbari ale comportamentului uman prin operatii tehnice
ale existentei umane prin
specifice" sau ca "0 incercare de a descoperisensuri
autoexplorare ~iintelegere, mediata de un psihoterapeut" (H. H. Strupp, G. Blackwood,
1976, p. 1919). De asemenea, "psihoterapia poate fi definitii.ca 0 procedura de tratament
sau ca 0 gama de proceduri de tratament care este mediat printr-un schimb verbal intre
pacient ~i clinician, ... al caror scop este ameliorarea simptomelor ~i imbunatatirea
adapUirii sociale" (H. J. Walton, 1983, p. 643).
Din perspectivii d~scriptiv comprehensiva definim psihoterapia ca 0 forma de
tratamcnt psihologic structurata in tehnici ~i metode, aplicata in mod deliberat, in grup
san individualizat, de catre un terapeut specializat,
- omului sanatos aflat in dificultate, caruia ii confera con fort moral ~i 0 mai buna
sanatate;
- celui cu dificuWiti de relationare, pe care il ajuta sprc 0 mai buna integrare;
- celui suferind somatic, pe care il conduce spre alinare;
- sau celui alienat, caruia ii dezvoltii capacitatca de orientare in viata ~i de
resocializare.
.-
utilizate in vederea realizarii acestor scopuri. Astfel, cele mai nete diferen~e au fost
constatate intre psihoterapiile psihanalitice ~ipsihoterapiile comportamentale prin studii
comparative efectuate de R. B. Sloane et al. (1975) ~i F. Staples et al. (1975).
Totodata, fiind 0 "~tiinta aplicata", psihoterapia are nevoie de legi generale, principii
si teoretizari atat asunra modului de functionare. cat si,..I.asunra factorilor si
, mecanismelor
,
..
,,,
tulburarilor psihice. Din aceasta perspectiva, izvoarele teoretice ale psihoterapiei nu pot
fi altele dedit conceptiile ~i teoriile psihopatologice, psihologice sau filozofice.
Nu intotdeauna ins a relatia dintre 0 anumita metoda psihoterapeutidi ~i teoria
psihopatologidi sau psihologica din care deriva este explicita. Uneori aceasta corelatie
este clara ~i directa, a~a cum intalnim in cazul psihanalizei ~i al psihoterapiei cognitive.
Alteori insa corelatia este mai mult invocata decat demonstrata sau este situata in zona
dezirabilului. Astfel, intr-un studiu comparativ efeetuat de D. NaftuHn et al. (1975)
asupra psihoterapeutiIor freudieni, ad1erieni,jungieni, kleinieni ~icomportamenti~ti, se
constata di"evaluarile descriptive" ale difcritclor metode aplicate nu au gasit diferente
intre diferitele metode ~i ~coli de gandire, dupii cum s-au a~teptat cerceH'itorii sau ehiar
sustinatorii aces tor teorii. De asemenea ~iaite studii comparative asupra diferitelor metode
de psihoterapie ilustreaza ca "orientarea teorctidi afirmata (eu privire la natura procesului
de vindecare) nu este sincrona cu aplicarea concreta a respcetivei metode" (T. B. Karasu,
1980, p. 4).
La randul lor, psihoterapeutii se deosebesc intre ei sub aspectul modelelor lor
operationale referitoare la psihicul ~i Ia comportamentul uman, abordarile lor terapeutiee
deosebindu-se in mod corespunzator. Fiecare terapeut pune accent asupra conceptiilor
teoretice pe care Ie cunoa~te mai bine, care I-au convins prin veridicitate ~i, in consecintii,
va utiliza metoda psihoterapeutica ce corespunde conceptiilor respective. Totodam, nu
tr~buie omis faptul ca metoda psihoterapeutica dominanta intr-o anumita epoca este
influentafa in mare masura de valoriIe socio-culturale ale timpului ~i locului respectiv.
Pe de alta parte se constata ea, in practiea, reIatia intre adeziunea teoretidi ~i
abordarea psihoterapeutica reala este vaga ~i nerelevanta. eu alte cuvinte, "afiIierea Ia 0
anumita tendinta teoretica nu este relevata in tehnicile psihoterapeutice eoneret utiIizate"
(R. Peliser, 1988, p. 1089), in activitatea lor concreta psihoterapeutii fiind mai
asemanatori decat atesta diferenteIe invocate de concep~ia lor psihologica sau filosofica.
f'C
, ,
!.j
',;
speciali~ti care sus~in individualitatea ~i superioritatea fiedirei tehnici sau metode nou
elaborate, dupa cum exista dovezi numeroase ca astfel de opinii sunt, in mare masura,
nefondate. Consideram insii ca numarul mare de tehnici ~i metode de psihoterapie nu
~ trebuie considerat ca 0 expresie a succesului in acst domeniu, intrucat pot fi aduse ~i
argumente contrare.
Ca ~i in psihofarmacologie, unde numarul psihotropelor este mai mare decat al
medicamentelor utilizate in toate celelal te ramuri ale medicinei, numarul mare al tehnicilor
~i metodelor depsihoterapie
exprima mai degraba insaturatia domeniului, ca ~i
insatisfactia speciali~tilor ea nu au gasit inca 0 metoda (respectiv 0 substantii psihotropa)
care prin eficacitatea sa sa satisfaca necesiHi~ile terapeutice concrete.
Desigur, numarul mare al tehnicilor ~i metodelor de psihoterapie a impus
sistematizarea lor, in functie de anumite criterii, in randul carorai:listingem:
- metode de psihoterapie orientate emotional sau afectiv;
- mctode de psihoterapie orientate intclectuaI sau cognitiv.
Din punctul de vedere al demersului aplicativ, se disting tehnici ~i metode de
psihoterapie bazate pe urmatoarele criterii:
.
- investigativ, preocupate in mod esential de cunoa~terea organiziirii psihismului
uman;
- etie, ce au in vedere valorile umane ~i, corelat lor, normele ~i regulile
comportamentului uman;
- eurativ, care urmaresc in mod declarat, univoc ~i strict directionat, eliminarea
simptomuiui ~i, teoretic, vindecarea pacientului.
Sub un anumit unghi,psihoterapia presupune pentru pacient un proces de invatare
(a normelor, regulilor, conduitelor dezirabiIe, a modului de relationare, a capacitatii de
testare - a realita~ii - ~i de integrare in realitate), proces care se realizeaza prin: identificare, - condi~ionare,- c1arificare (insight).
In functie de Itpivotii distinctivi ai fiecarei ~coliIt.(T. B. Karasu, L. BeIlak, 1980,
p. 5), psihoterapiile pot fi impartite in dinarnice, eomportamentale
~i experienpale,
fiecare categorie avandun eadru conceptual propriu, ca ~i un sistem de convingeri eu
privire Ia naturapsihieului uman ~i a tulburarilor psihice, conceptie pe care se bazeaza
modalitatile terapeutice.
Psihoterapiile dinamice au la baza asertiunea conform careia toate fenomenele
mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice, inaccesibile
con~tiintei omului ~i carora elle opune rezistenta; in consecinta, scopul psihoterapiei
consHi in facilitarea emergentei ~i intelegerii continutului incon~tient al psihismului.
Psihoterapiile eomportamentale
pornesc de la premisa ca orice comportament,
normal sau anormal, este produsul a ceea ce a invatat sau nu a invatat insul; in consecinta,
bolile psihice ar fi deprinderi invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar, repetate
~i intarite de stimuli specifici din mediu. Pentru vindecarea lor, pacientul trebuie sa
invete noi alternative comportamentale, care trebuie exersate, atat in cadrul situatiei
terapeutice, cat ~i in afara ei.
214
-'."
-'~-
___________________
~8
~,
tendinta lor de mai mare aplicabilitate ~i a cuprinderii unui numar cat mai mare de
pacienti) gasesc mijloacele de apropiere ~i chiar puncte contingente. Din aceasta
perspectiva, cei doi poli spre care erau orientate scopurile celor mai muite metode de
psihoterapie, ~i anume:
- rezolvarea conflictului intrapsihic In contextul unei relatii transferentiale
imaginare ~i frustrante ~i
- adaptarea la realitatea eurenta In contextul unei aliante terapeutice reale ~i
gratificante, tind sa se apropie, regasindu-~i elemente comune.
Pe de alta parte, exista anumite caracteristici sau trasaturi considerate ca
"fundamentale pentru toate psihoterapiile" (T. B. Karasu, 1980, p. 3), printre care
mentionam:
- 0 relatic,de sprijin, in cadrul careia 0 persoana.(pacientul) are nevoie de ajutor ~i
o alta (terapeutul) ce an:. competenta ~i dorinta de a 0 ajuta;
- un pacient cu dorinta de sehimbare ~i un terapeut care il accepUl.~i il respecta;
- 0 expliealie terapeutici'i clara ~i ralionala, prezentata de tcrapeut ~i acceptata de
pacient;
- 0 relalie en un anum it eocficicnt emolional, bazaU'ipe Incredere;
it
- furnizarea unor informatii referitoare la natura ~i sursele problemelor pacicntului,
care ii sunt transmise pe cale cognitivo-perceptiva sau prin clarificare (insight);
- intlirirea expectatiei pacientului de a fi ajutat prin puterea persuasiva a terapeutului;
- facilitarea unor experiente de succes ~i a unui "arousal" emotional, aspecte care
intaresc speranta pacientului ~i sentimentul sau de competenta interpersonalil.
Ace~ti factori nonspecifici, comuni tuturor psihoterapiilor, se afla Intr-o corclatie
negativil eu specificitatea teh.nicilor psihoterapeutice; uneori factorii comuni pot detenr..ina
succesul uneimetode de psihoterapie in cadrul careia elementele specifice sa fie
nerelevante sub aspectul eficacitatii; alteori, caracterul specific al tehnicii psihoterapeutice
poate estompa efecte atribuibile unor trasaturi nonspecifice ale relatiei pacient-terapeut.
Acest raport intre factorii comuni tuturor metodelor de psihoterapie ~i factorii
specifici, determinati de diversitatea ~i caracterul particular al metodelor, a fost analizat
in ultimele doua decenii odatli cu proliferarea metodelor ~i tehnicilor psihoterapeutice.
".
,-
sa se realizeze tacfmdu-l pe acesta atat eficient, cat ~i capabil sa se bucure, pe cat este
posibil" (S. Freud, 1923, p. 251).
218
I
I
I
I
10. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapie ~i interviul inifial, investigativinstructiv (evaluarea de orientare in psihoterapie)
l-
"faza initiala a psihoterapiei este mai haotica decat tot ceea ce urmeaza" (L. Friedman,
1975, p. 95).
In cadrul acestor ~edinte initiale sau de "evaluari orientative", pot fi distinse
urmatoarele caracteristici:
- pacientul obtine anumite informatii referitoare la natura ~imecanismele tulburarii
sale, ca ~i asupra continutului ~i modului de desfa~urare a psihoterapiei;
- terapeutul permite pacientului sa treadi de la un subiect la altul sau poate ini~iao
comutare a temelor in discutie cand constata ca pacientul devine anxios sau reticent;
- terapeutul se va concentra nu atat asupra acuzelor initiale ale pacientului, cat mai
ales asupra trasaturilor personalitatii sale;
- abtinerea terapeutului de a formula vreo judecatil. asupra pacientului;
-terapeutul va manifesta un interes retinut, neostentativ fata de pacient, ca ~idorinta
de a-I ajuta;
- in urma evaluarii orientative a problematicii pacientului, terapeutul va stabili
numarul ~edintelor pe care Ie considera necesare pentru pacientul respectiv.
in interviul ini\ial, respectiv in faza initiala a psihoterapiei, prin aceasta evaluare
de orientare psihoterapeutul "incearca sa portretizeze in mod empatic pacientul"i lumea
sa interioara, fortele ~i sUibiciunilesale, laturile sale sanatoase ca ~i pe cele patologice"
(T. B. Karasu, 1980, p. 35).
Totodatil., terapeutul trebuie sa asculte cu atentie ~i intercs nu numai continutul
manifest, ci ~i semnificatiile latente, incon~tiente, din relatarea pacientului. In plus,
terapeutul trebuie sa incurajeze pacientul in exprimarea directii, neelabomUi a gandurilor
~i sentimentelor sale, in pofida dificuitiitilor inerente inmmpinate in acest studiu preliminar
al psihotcrapici. In nici un moment nu poate fi omis faptul ca preocuparea atenta ~i
autentidi a terapeutului pentru situatia ~i istoria pacientului sau ofera fundamentul oricarui
demers terapeutic.
--
II
psihoterapiei.
a psihoterapiilor.
ter~peutului;
- faetori interaetionali, care se refera la tipul de relatie stabilita de catre terapeut eu
pacientul (relatie terapeutica) ~i de catre pacient cu terapeutul (relatie iatrogena);
- tehniea terapeutica, respectiv abilitatea terapeutului de a alege ~i mai ales de a
utiliza metoda de psihotcrapie etc.
Estimarea eficacitatii psihoterapiilor
a constituit 0 preocupare constanta a
cercetatorilor din ultimul deceniu. Astfel, studiile efeetuate constata ca aproximativ 65%
dintre pacientii care au urmat 0 forma de psihoterapie prezinta 0 anumita ameliorare Ia
sfar~ituI curei. De asemenea, reviste ale literaturii care au cuprins numeroase studii
referitoare Ia eficaeitatea psihoterapiei au eonstatat un proeent de ameliorare de 75-80%
fata de subieetii netratati din lotul martor.
Conform expectatiei comune, eficacitatea psihoterapiei este apreciam in mod diferit
in functie de metoda utilizata, eu atat mai mult cu cat, in practica, fiecare terapeut aplica
o anumita metoda de psihoterapie, avand tendinta sa afirme ca aceasta este superioara
altoI' metode, in sensul ca ea reu~e~te sa amelioreze tulburarile pacientilor int1'-omaniera
mai profunda, mai durabila ~i in fond mai efieace. Cu toate aeestea, cerceUirile efectuate
au demonstrat ca in privinta eficaciHitii, intre diferitele forme de psihoterapie diferentele
224
111""
",.
Personalitatea
terapeutului
a fost inalt acreditaHi in obtinerea succesului
psihoterapiei datorita anumitor calWiti considerate necesare. Totu~i, nu exista studii care
sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i
eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de
personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutica sunt variabile In fl..mctiede pacienti
sau de aspectul clinic al tulburarilor.
Terapia personaHi. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia
didacticii", terapia personalii este actual mente controversam din perspec.tiva conditiei de
eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, Inainte de a practica , psihoterapeutul trebuie
sa se sup una unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu considera
insa ca gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de
terapeutizarea psihoterapeutului.
Expcricnta tcrapcutului. Considerata ca factor determinant in obtinerea succesului,
expericnta tcrapcutului este actualmente apreciata ca "surprinzator de slab Injghebata"
~i "nedemonstratii. in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,
anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tineri, insuficient experimentati, obtin
rezultate mai bunc decat eei eu experienta, mai ales in abordarile suportive. Aceasta
situatie poate fi explieata prin faptul d'i terapeutii tineri manifestii. un optimism mai
puternic in posibilitatile psihoterapiei ~i mai mare fata de pacienii; in plus, se considera
ca ei au In psihotcrapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeutii mai
experimentati.
Sexul tcrapeumlui. Infiuenia sexului terapeutului asupra rezultatdor psihoterapiei
se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0
concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordarilor
psihoterapeutice.
12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.
Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata eu
numero~i factori, printre care se meniioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,
nivelul cognitiv, gradul de informare, vilrsta ~i sexu!.
Dorin~a de schimbare, premisi'i ~i suport al eficacitatii psihoterapiei. Una din
premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atilt din necesitatea schimbarii, cat ~i in
dorinta de schimbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental schimbarea"
(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor crucial atilt pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva doriniei de
schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:
- convingerea pacientului ~i terapeutului asupra validitatii acestei eficacitati (care
conditioneazii efectul placebo al psihoterapiei);
- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima
expectatia lor fata de procesul psihoterapeutic).
Daca efectul placebo al psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,
corinta de a obtine succes In psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut
226
an
ps:
gn
ps
ps
ml
"n
ap
~l
ef
a
ne
lIT
ef
8t
e1
VI
C2
ill
ar
at
p:
C(
sl
sl
a:
s.
Personalitatea
tcrapeutului
a fast inaIt acreditata in obtinerea succesului
psihoterapiei datorita anumitor calitati considerate necesare. Totu~i, nu existii studii care
sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i
eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de
personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutic:l sunt variabile in functie de pacienti
sau de aspectul clinic al tulburari1or.
Terapia personala. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia
didactica", terapia personala este actualmente controversatii din perspec,tiva conditiei de
eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, inainte de a praetica , psihoterapeutu1 trebuie
sa se supuna unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu eonsidera
insa ea gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de
terapeutizarea psihoterapeutului.
Expcrienta tcrapeutului. Consideratii ea factor detenninant in obtinerea succcsului,
experienta terapeutului este actual mente apreciata ca "surprinzator de slab injghebata"
~i "nedemonstrata in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,
anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tincri, insuficient experimcntati, obtin
rezultate mai bune oecat cei cu experienta, mai ales in abordarile suporftve. Aceastii
situatie poate fi explicata prin faptul ca terapeutii tineri manifestii un optimism mai
puternic in posibilitatile psihoterapiei 9i mai mare fata de pacienti; in plus, se considera
cii ei au in psihoterapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeu\ii mai
experimentati.
Sexul terapeuruiui. Influenta sexului terapeutului asupra rezultatelor psihoterapiei
se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0
concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordariior
psihoterapeutice.
12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.
Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata cu
numero~i factori, printre care se mentioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,
nivelul cognitiv, gradul de informare, varsta ~i sexu!.
Dorinta de schimbare, premisii ~i suport al eficacitafii psihoterapiei. Una din
premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atat din necesitatea schimbarii, cat ~i in
dorinta de scmmbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental scmmbarea"
(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor crucial atat pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva dorintei de
schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:
- convingerea pacientu1ui ~i terapeutu1ui asupra validiHitii acestei eficacitati (care
conditioneaza efectul placebo al psihoterapiei);
- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima
expectatia lor fatade procesul psihoterapeutic).
Daca efectul placebo a1 psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,
dorinta de a obtine succes in psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut
226
psihoterapici.
Dadi eficienta psihoterapiei in grup este in mod unanim 9i tara rezerve acceptata,
evaluarca rezultatelor psihoterapiilor individuale continua sa fie controversati'L Accasal
problema a evaluiirii rezultatelor psihoterapiei, pe langa faptul ca este aprig controVt:rsata,
in ultimii ani a fost corelata cu aceea a eficientei terapeutilor, domeniu in care studiile au
relevat diferente care nu pot fi ignorate; astfel, aHlturi de competenta incontestabila a
celor mai multi psihoterapeuti, exista aitii a caror ignoranta in cunoa;;terea problemelor
psihologice, personologice 9i psihopatologice este atat de mare, incat a determinat crearea
"grupelor de auto-ajutorare".
Pe de alta parte, estimarea rezultatelor psihoterapiilor este grevata de extinsa lor
durata, de faptul ca sunt e~alonate pe perioade de timp indelungate. Cum evolutia
tulburarilor psihice este episodica, de obicei de ordinuI saptamanilor sau lunilor, apare
posibilitatea ca ameliorarea pacientilor sa nu fie datoraHi in exclusivitate actiunii
terapeutice, ci 9i:
- istoriei naturale a tulburarii;
- interventiei unor influente de viatii;
- remisiunii spontane a tulburarii sau a bolii.
In privinta metodelor de evaluare a rezultatelor psihoterapiilor, se constata ca pana
acum au fost efectuate mai ales studii "de rezultat" 9i numai in midi masura studii asupra
"proceselor" (care apar in cursul activitatii psihoterapeutice) in relatia lor cu rezultatul
general al psihoterapiei. Totodata, metodele de evaluare a rezultatelor psihoterapiei au
fost orientate mai ales asupra comportamentului exterior ~iin foarte mica masura asupra
experientei subiective a pacientului, ceea ce a determinat caracterul contradictoriu al
datelor.
Pe de aHa parte se constata ca schimbarea terapeutica inregistrata nu este nici
unidimensionala, nici unidirectional a, iar modificarea inregistrata pe 0 anumita
dimensiune este in functie de pozitia initiala a pacientului pe dimensiunea respectiva.
228
Tocmai de aceea actualmente a fost emisa opinia confonn direia "0 abordare nomotetidi
sau uniformii in evaluarea rezultatelor este absurda in psihoterapie" (D. J. Walton, 1983,
p. 660), intrucat acest rezultat, intotdeauna individualizat, depinde de:
- metoda de psihoterapie aplicaHi;
- modul in care aceasta a fost utilizata.;
- indicatia metodei aplicate pentru tulburarea dam;
- in ce moment al evolutiei tulbudirii ~iin ce set de circumstante respectiva metoda
a fost aplicam.
Predictia eficientei psihoterapiei are in vedere elementele mai sus mentionate,
precum ~i alti factori referitori la organizarea demersului psihoterapeutic, printre care
mentionam:
- selcctia pacientilor pentru psihoterapie;
- pregatirea pacicntilor pentru psihoterapie;
- experienta pacientului In psihoterapie.
In evaluarea propriu-zisa a rczultatelor psihoterapiei au fost elaborate metode
repertorizate, In cadrul carora s-au utilizat scoruri-grila de masurare a parametrilor
psihologici ai pacientului ~i In primul rand:
- eficienta social a a comportamentului;
- con~tiinta de sine a paeientului;
- starea de bine subiectiv a pacientului;
- capacitatea sa de testare a realitatii.
Actualmente sc sustine ca In vcdcrea unci cstiIl1iL.-i
eorectc trebuie elaborate "criterii
de rezultat" in mod individualizat, datil fiind situatia unica a fiedirui pacient investigat.
Se poate considera ca, in curcntul de regandire contemporana care se dezvolta in cadrul
~tiintelor socio-umane, atentia tot mai mare care se acordii problemelor de "sens ~i
interpretare" va avea drept consccinta dezvoltarea de noi abordiiri investigative, eu un
grad m~i inalt de validitate, dar in aeela~i timp mai calitative ~i mai subiective.
Bibliografie
Bernheim, H., Hipnotisme, suggestion, psychotherapie. Etudes nouvelles, Paris, 1891.
Charcot, J. M., De I 'isolement dans Ie traitement de I 'histerie. Lecons sur les maladies du systeme nerveux, in: Oeuvres
Completes, Paris, 1885, t. IIL, p. 238.
Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy: An Evaluation,
324.
Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy, International Science Press, New York, 1966.
Freud, S., Introduction Ii fa psychanaZvse, Payot, Paris, 925.
Friedman, L., Elements of the Therapeutic Situation: the Psychology of a Beginning Encounter, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 95-113.
Gorgos, C, Botezat-Antonescu, L., Tudose, F., Psihoterapia, in: Vademecum in psihiatrie (Red. C. Gorgas), Ed. Medicalil,
Bucure~ti, 1985, p. 569-594.
--
Grecu, Gh., Psihoterapia, in: Curs de Psihiatrie (red. K. Csiky), LM.F. Tg. Mure~, 1976, p. 174-195.
Guyotat, J., Introduction auxaspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations psychiatriques",
229
IOl1escu, G., Clirrent problems of the doctor-pacient relationship; expectancies in relationing and diagnostic rigours,
in: "Revue Roumaine des Sciences Sociales. Psychologie", Bucure~ti, 1984,28,2, p. 119-134.
lonescu, G., Tratamente psiho-terapeutice,
653.
Ionescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy - The Pattern of group psychoterapy, in: Excerpta Medica Amsterdam,
American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438.
lonescu, G., The Efficacy of Psychotherapy, in: Medical Journal East European, 1993, vol. 2, nr. 2, p. 25-28.
Janet, P., Les Medications psychologiques, Paris, 1919.
Jeannealt, A., Brisset, Ch., Psychoterapies de la pratiqlle courante, in: Encyci. Med. Chir., Psychiatrie, Paris, 1982,
37810, C 10,2, p. 1-12.
Karasu, T. 8., Psychotherapies: An Overview, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B. Karasu, L.
Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 3-32.
Karasu, T. B., General Principles of Psychotherapy, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B.
Karasu, L. Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 33-44.
Naftulin, D. et aI., Four therapeutic approaches to the same patient, in: "Amer. J. Psychoter.", 1975,29, p. 66-71.
Paolino, Jr., T. J;, Psychoanalytic Psychotherapy; T1leory. TecJl1lique;-Therapeutic Relationship and Treatability, BrunnerMazel, New York, 1981.
Peliser, R., Fondements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F.
Grunberg. ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093.
Schacht, T. E., Strupp, H. H., Evaluation of psychotherapy, in: Conprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. I. Kaplan,
B.1. Sadek, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1473-1480.
Sloane, R. B. et aI., Short-term analytically oriented psychotherapy versus behavior therapy, in: Amcr. 1. Psychiat.,
1975, 132, p. 373-377.
r
Staples, F.et aI., Differences beMeen behavior therapists and psychothMapists, in: "Arch. Gen. Psychia!.", 1975,32, p.
1517-1522.
Strupp, H. H., Blackwood, G., Recent Methods of Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M.
Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1909-1920.
Tuke, D. H., Illustrations of the influence of the mind upon body in health and disease designed to elucidate the action
o/imagination, London, 1872.
Walton, H. J., Individual Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E. Kendell, A. K. Zealicy, Eds.),
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983, p. 643-651.
230
Capitolul IX
PSIHANALIZA SI
PSIHOTERAPIA
'"
PSIHANALITICA
1. Acceptiuni
, si, sinonimii ale notiunii
, de psihanaliza
A~a cum am mentionat ~iin alt context, cele mai muIte metode de psihoterapie
sunt inspirate din doctrine ~icurente psihologice sau filosofice pe care terapiile psihologice
vor sa Ie confinne in practidi, sa Ie acrediteze caracterul aplicativ, dar mai ales validitatea.
Ana!izand istoria faptelor, constarum ca, in privinta psihanalizei, ordinea lor este diferita:
S. Freud a plecat de la analiza unei situatii clinice oferite de a metoda terapeutica,
hipnoza, pe atunci larg folositii, pe baza careia el a elaborat 0 noua metoda de psihoterapie
denumita psihanalizii ~i, ulterior, 0 teorie cu acela~i nume.
Am folosit terrnenul de psihanaliza at at pentru metoda de psihoterapie, cat ~ipentru
doctrina p\sihanalitica intrucat notiunea de psihotcrapie psihanalitica este ulterioara lui
S. Freud, actualmente initiindu-se 0 incercare de distinctie intre psihanaliza (metoda de
psihoterapie "ortodoxa", a~a cum a elaborat-o S. Freud) ~i psihoterapia psihanalitidi
(metoda completata ~i "adaptata" de continuatorii sai).
De fapt, tennenul de psihanaliza este folosit actualmente in trei acceptiuni principale:
de teorie a psihicului, de metoda de investigatie a psihicului ~i de metoda psihoterapeutica.
1.1. Psihanaliza
ca teorie a psihicului.
-!,:,;'_
..
_'~""=~",;
metoda d~ psihoterapie.
A~a eum am mentionat, hipnoza a fost aceea eare i-a oferit lui S. Freud observatia
fundamentaIa prin care el a ajuns la ideea "ineon~tientului dinamic", element esential
atat in dezvoltarea teoriei psihanalitice, cat ~ia metodei terapeutiee (psihanalitice). Astfel,
dadi sub hipnoza i se cere subiectului sa execute 0 anumita actiune, la ie~irea din aceasta
stare el nu are nici 0 posibilitate de evocare, nu pastreaza nici 0 amintire referitoare la
actiunea executata. Pomind de la aceastii observatie, S. Freud a ajuns la eoncluzia ea in
fiecare exista 0 forta dinamiea ce seapa eontrolului eon~tient al insului.
Bazat pe metoda de investigatie psihanalitica ~i in mod concret pe "interpretarea
eontrolata" a defenselor, rezistentei ~i transferului, terapeutul conduce pacientul spre
clarifieare (insight), care, dintr-un anumit punet de vedere, echivaleaza cu aducerea la
lumina con~tiintei, cu con~tientizarea datelor, faptelor ~i evenimentelor "refulate" in
cursul istoriei insului ~i uitate, prin ceea ce J. Breuer ~i S. Freud (1893) au denumit
"metoda cathartica".
inea de la inceputurile aplicariisale, psihanaliza, ca metoda de psihoterapie a fost
confruntata cu 0 sinonimie, impusa de notiunea de psihoterapie psihanalitica. intr-adevar
pentru a diferentia aceasta metoda de psihoterapie de sensurile mai sus amintite ale
232
,.
...
"
!
I
,-
~""""'
-~-
~-
--.!'
_ ~,- -= ~-':~".H,~-"""=-"""
c
late" fundamentale:
- viata psihidi a omului este profund influentata, iar uneori detenninata de pulsiuni
inconstiente si temeri asociate, subiacente;
~ comp~rtamentul uman este orientat spre gratificarea unor pulsiunideterminate
biologic (gratificare considerata ca fiind de natura autoprotectoare) in concordanta cu
inc1inatiile instinctuale spre autoconservare;
- libido-ul (a carui esenta consta in pulsiunea erotica) este supus unor influente
civilizatoare ~i prin "sublimare" este exprimat prin sentimente superioare ca iubirea,
altruism"l, prietenia etc.
- dezvoltarea personalitatii se face in eonformitate eu influenta parentalitatii, a
mediului familial in care copilul i~i urmeaza istoria;
:. reactiile psihicesunt determinate"conform principiului cauzaliHitii, care ins a nu
opereaza in mod particular, pentru fiecare cauza raspunsurile fiind supradeterminate,
constituind 0 cale finala com una a unor cauze convergente.
in descrierea "aparatuluipsihic"
S. Freud distinge trei instante sau trei ani
"topologice" care au in vedere:
- pulsiuni, tendinte, trebuinte ~i emotii, aflate sub egida Id-ului (C;a-ului);~
- relatiile ell lumea (extema) orientate ~i realizate prin Ego (Eu);
- interiorizarea ~i respectarea normelor morale aflate sub controlul Superego-ului
(Supraeu-Iui).
Jd-ul a fost considerat ca instanta "biologica" a aparatului psihic, ca rcprezentant
~i ca zona de actualizare a potentialitatilor ereditare, ca sistem originar al persoanei, ca
rezervor al energiei psihice, ca exponent al lumii interioare ~i al experientei subiective;
in acela~i timp el este 0 "realitate psihica" (S. Freud), care nu are con~tiinta realitatii
obiective"
Domeniu al tendintelor instinctive, predominant sexuale dar ~i hetero- ~i
autoagresive (de obicei sublimate prin libido ~i mortido) Id-ul nu poate suporta cre~terea
energiei psihice (pe care, de fapt singur 0 dezvolta) punand organismul in tensiune. Pe
de aWi parte Id-ul are ~i un rol adaptativ care se exprima prin tendinta continua de a
reduc~ tensiunea psihica, asigurand astfel echilibrul, lini~tea ~i adaptarea organismului.
In vederea reducerii tensiunii, a evitarii disconfortului ~i, eventual a durerii, a
obtinerii satisfactiei, placerii ~i gratificatiei, Id-ul recurge la:
- actiunea reflexa, care consta in reactii automate, innascute ~i rapid operante in
reducerea tensiunii;
- procesul primar considerat ca 0 reactie psihologica complexa, care cauta sa
determine diminuarea tensiunii sau obtinerea gratificatiei in plan imaginativ ~i simbolic.
Referitor la procesele primare mentionam ca ele constau in realizarea unei imagini
(care intruchipeaza "obiectul" dorit) dar ~i in activitatea onirica sau in productia
halucinatorie, toate acestea fiind considerate ca incerdiri ale Id-ului, desigur simbolice
~i substitutive, de reducere a tensiunii. Acest procedeu imaginativ-substitutiv (prin care
se obtine 0 satisfactie imaginativa) constituie singura realitate a celei mai reale
236
...
-~ --~-~'~=-""""'""----"
SuperEgo-ul,
~iexistentei insului in mediul social. Prin aceasta, Super Ego-ul devine purtatoruI regulilor
convietuirii sociale ~i al normelor morale; el constituie totodata achizitia cea mai recenm
~irelativ fragila a insului ~ieste dezvoltat pe masura nivelului socio-cultural a1comunitatii
237
~-"Jrm
;~
"
:-'~;;-:'iiiF
~~~,
..
acestuia. Asemenea Ego-ului, SuperEgo-ul are originea tot in abisurile Id-ului dar se
dezvolHi in cadrul interrelatiilor ocazionate de experientele Ego-ului cu lumea extema.
Prin rolul ~i statutul sau, SuperEgo-ul cauta:
- sa refuleze impulsurile Id-ului, mai ales cand acestea sunt de natura instinctivaafectiva ~i se manifesta sub 0 forma agresiva;
- sa oblige Ego-ulla substituirea scopurilor realiste prin altele, superioare, morale
~i umanitare;
- sa impinga Ego-ul in lupta spre perfectiune ~i sublim.
Reprezentant al regulilor ~i normelor, dar ~i al valorilor ~i idealurilor, SuperEgoul reprezinta aspiratia nu atilt spre placere, ci spre perfectiune. In virtutea acestui fapt,
dar ~i sub dezideratul adecvarii ~iconservarii, fiind expresia normelor morale ~i sociale,
SuperEgo-ul calauze~te insul pe diile lipsite de periGoh~..~t-surprize ale circumspectiei ~i
prudentei. Arma moralii a personalitatii, el reprezinHi mai degraba idealul dedt realul
~i, in acest scop, el cauta sa incorporeze insului modele "ideale" din realitate, prin
mecanismul introicctiei.
,
Men~ionam faptul ca aceste trei instante ale psihismului, de~i au functiuni groprii,
principii operante ~imecanisme particulare, cel putin in situatii normalc ele nu acti~neaza
divergent~i dezorganizat (a~a cum in mod constant se afirma), ci intr-o interdependenta
~i completare functionala dialectica, in virtutea aceluia~i deziderat de adaptare, adecvare
~i integrare a persoanei ill me diu social ~i in viata.
Pe de aHa parte consideram ca elementul care confedi caracterul dinamic ~i
dialectic al teoriei freudiene, il constituie geneza succesiva ~i progresivii a acestor
instante" care, desi izvorate din Id prin rolurile si
lor, tind sa 11 serveasca,
, functiunile
,
dar ~j sa 11 nege ~i, eventual sa-l reprime.
Aflfu1du-~isorgintea in Id, respectiv in incon~tient, Ego-ul ~iSuperEgo-ul constituie
un triumf al elementului con~tient care devine cu atilt mai manifest cu cat omul este mai
matur, mai sanatos ~i mai elevat sub aspect moral ~i social. Se considera astfel ca Id-ul
constituie componenta biologica a personalitatii, Ego-ul, componenta sa psihologica,
iar SuperEgo-ul, componenta sociala.
Astfel, de~i ca metoda psihoterapeutica psihanaliza este considerata ca un sistem
inchis, ca teorie a psihicului ~i respectiv a personalitiitii, ea ne apare ca fiind deschisa ~i
permeabiHi oricarei influente (biologice, psihologice sau sociale) ~i credem ca atat de
divergenta sa interpretare se datore~te accentnlui pe care fiecare cercetiitor il acordii
uneia sau alteia din aceste trei componente.
S-a subliniat ca S. Freud, in descrierea sistemului psihic, a pus un accent exagerat
pe Id (de~i prin teoria sublimiirii, elaborata in ultima parte a existentei sale, a reevaluat
SuperEgo-ul) atilt in ceea ce prive~te sfera, dit ~i in ceea ce prive~te continutul ~i
importanta acestei instante bazale. S. Freud a comparat Id-ul cu un iceberg, din care
numai 0 parte (a ~aptea ?) se afla la lumina con~tiintei. El a localizat aici acte automatizate,
amintiri uitate, aspiratii nemarturisite, idei intime, pulsiuni nepermise etc. S. Freud a
considerat Id-ul ca un mozaic de elemente heterogene, aflate intr-o continua mi~care
238
dezordonata sau haotica dar in directionare univodi, uneori intempestiva spre instanta
superioara a psihicului care este con~tiinta ..
Conslderam ca insa~i aceasta aspiratie continua ~i exc1usiva a elementelor din
incon9tient spre lumina 91realitatea con~tiintei, in tendinta lor spre libera 9i autenticii
manifestare, constituie 0 cheza~ie a faptului (neconsernnat de S. Freud 91nici de critica
postfreudiall.a a psihanalizei) ca tendin~a fireasca, naturaH'i a elementelor psihismului
o constituie aspiratia, spre reaHzarea consnenta.
Aceasta este in5a 0 aspiratie
,
, 5i
, nu 0
unica situutie, visul 91psihoza instituindu-se ca antiteze ale acesteia.
Intr-adevar, elemente1e Id-ului, in tendinta lor de a depa9i insta.nta verificatoare a
cenzurii impuse de SuperEgo 9i de a avea girulliberei lor manifestiL.-i,forteaza 9i depagesc
defensele psihismului in boala 9iIn somn, (aceste defense fiind anulate in timpul activWitii
clinice). Astfel, productiile halllcinatorii ~i constructiile delirante ale psihozei, ca ~i
satisfactia "halucinatorie" a visului, sunt forme de manifestare dezorganizata a fort;elor
incon~tientului in conditiilc relaxarii (prin boala) sau anularii (prin somn) a cenzurii
impuse de SuperEgo. In aceste situatii existenta insului ar fi contorsionata de cele doua
instante: Ia-ul ~i SuperEgo-ul. Dar poate tocmai prin rolurile ~i functiunile lor opuse,
prin contradictia care exista lntre aceste doua forte, se asigura dialectica dezvoltarii
insului. Psihanaliza considera ca aceste doua forte contradictorii sunt deosebit de
putemice, fiind capabile sa striveasca Ego-ul, Impingand insul In boala, decompensanduI nevrotic sau deta~andu-l de realitate intr-o existenta paralclii de tip psihotic.
Subliniind caractcrul complex sub care este vazuta persoana din perspectiva
psihanaliticii, unii exegeti ai freudismului arata ca acesta "incearca sa studieze un ins eu
corpul intact, traind partial J:ntr-o lume de realitate 9i partial intr-o lume de imaginar,
conlesit de conflicte si contradictii interne. ca1lJabilde ganduri si actiuni rationale, miscat
de forte despre care nu ~tie prea multe 9i de aspiratii care ii sunt peste puteri, de confuzii
~i de clarviziuni, fmstrat ~i satismcllt, pHn de speranta sau disperat, egoist ~i altruist" (C.
~ H all,.,..
"' G\..
~.
~.
Lmazey, 19~'
) I, p. 7?)
Consideram ca aceste contradictii, deseori intalnite, nu constituie caracteristica
naturii psihismului uman, de~i exprima natura contradictorie a instantelor sale. Acestea,
de~i prezinta principii operante 9i functiuni proprii, nu actioneaza in maniera exclusiv
antagonidi ci, de ce1emai multe ori, in mod sinergic, asigurand astfel echilibrul persoanei,
Persistenta. si
, devenirea ei .
Aceasta luxurianta 9i toto data adrnirabila constructie a aparatului psihic, redataln
maniera schematica 9i simplificatoare, este insa ipotetica, aflandu-se, dupa mai bine de
o jumatate de secol, sub semnul incertitudinii, mai ales din cauza caracterului ei teoretic.
eu toate acestea, mentionam ca dezvoltarea psihiatriei 9i a psihologiei medicale
din ultimele decenii a adus psihanalizei atat argumente cat 9i adepti. De asemenea, in
mod real, psihanaliza ca tearie a psihismului, mentine mai stranse legilturi ell medicina
decat cu psihologia. Prin cazuri1e clinice oferite, medicina ~i, in primul rand psihiatria,
aduce satisfaqii psihanalizei, pe care, deseori, 0 confinna ~i poate tocmai de aceea este
mai u90r sa intelegi psihanaliza ca medic, dedit ca psiholog sau ea pedagog.
.I..
I
I
-.iI
_",
239
~i cadrul de desra~urare
a curei psihanaHtice.
Orgaruzarea psihoterapiei incepe 'cu acful seleetiei care, in cazul psihanalizei, impune
eriteriile ce1e mai severe, eliminand astfel majoritatea eandidatilor ~i acordand ~anse
celor "care sufera de tulburari minore, prezinta 0 functionare sociala satisfacatoare ~i au
eapacitatea de a se exprima in plan afectiv" (R. Peliser, 1988, p. 1084). De fapt, ceea ee
suspecteaza eficaeitatea psihanalizei (~i din acest punct de vedere) nu este se{ectia in
sine, ci rigorile ei excesive. Evident, in astfel de conditii, aprecierile comparative cu alte
metode de psihoterapie sunt lipsite de validitate intrucat, inca din start, toate celelalte
abordari sunt handieapate.
Cadrul ~i modul de desta~urare a ~edintelor sunt supuse, de asemenea, un or regu1i
fixe, fapt "ce corespunde unor considcrente practice ~iteoretice imperative" (J. P. Losson,
1988, p. 1097). Astfel, ~edinte1e se desta~oara intotdeauna in ace1a~i loe "fixitatea
eonstituind un element important, eare este rigid ~i impregnat cu raeeala" (Ibidem). In
analiza clasidi, pacientul se afla intins pe divan, analistul situandu-se in spate, in afara
d'tmpului vizual al pacientului.
Pozitia de decubit dorsal a pacientului este obligatorie in psihanaliza ~i raspunde
unor ratiuni complexe, determinate de insu~i continutul metodei. Astfel, la inceputurile
psihanalizei, aceasta pozitie a fost argumentata de necesitatea pacientului de a se destinde
~i de a putea comunica tara ezitari sau retineri. De fapt, acest ultim argument, al relaxarii
cenzurii a impus ~i plasarea terapeutului in spatele pacientului.
Ulterior, pozitia de decubit a f0st explicata prin necesitatea de a pIasa paeientul
"intr-o stare de frustrare", aceasta fiind considerata ca 0 conditie ~i toto data ca un punct
de plecare, rara de care procesul analitic nu poate fi posibil. Aceasta necesitate, a frustrarii,
este 0 chestiune mai nuantam ~i este analizata de psihanaliza In contextul dorintei care,
de~i nu define~te exhaustiv subieetul, aeesta nu poate fi conceput (eel putin de psihanaliza)
In afara dorintei. In plus, psihanaliza considera Cll.numai pomind de la organizarea dorintei
se va putea constitui subiectul. De fapt, in concepti a psihanaliticll., dorinta implidi un
Ego care dore~te, un obiect dorit ~i0 privare de a fi satistacut. Aceastll. privare, eonstituie
in fond 0 frustrare care functioneaza ca un "apel" ~i care exerciUi totodata 0 atractie, In
sensul afirmll.rii subiectului fata de dorinta sa. In alt plan, privarea delimiteazll. un spatiu
."....
~.....,._~'~
..All
...........
..... --~
intr-o forma atenuata emotional" (A. Ludwing, 1966, p. 315), iar pe acest fundal apar
"numeroasele insight-uri mici care sunt traite ~iasimi1ate intelectual, intr-o lunga perioada
de timp" (Ibidem).
Valoarea terapeutica a insight-ului este inca discutabila, fiind conditionata de
anumite exigente:
- constan~a, care impune ca deductiile bazate pe clarificare sa fie logic fondate ~i
stabile, indiferent de adeviiml sau falsul continutului problemelor;
- continuitatea, conform direia clarificarea trebuie sa aiM loc in anumite cadre de
referintii teoretic-existente sau curente de traditie in care sa poata fi testata;
- consecintele personale, dupa care, clarificarea va fi apreciata in functie de
rezultatele terapeutice;
consecififele socia Ie, au in vedere faptul ca orice c1arificare trebuie sa permita
persoanei sa interactioneze cu ceilalti intr-un mod mai semnificativ.
Dcsigur, aceasta clarificare duce la schimbare, dar nu exista un consens asupra
caracterului terapcutic al acesteia; tocmai de aceea se poate considera cll.nu orice
ameliorare poate fi atribuitll. procesului de clarificare, dupa cum, nu orice clarificare
poate duce la ameliorare.
Interpretarea
este procedeul prin care analistul atribuie evenimentelor sau
fenomenelor relatate de pacient a semnificatie sau 0 cauza subiacenta. Se considera ca.
"In psihanaliza propriu-zisa interpretarea este tehnica centraHi, iar celelalte tehnici sunt
utilizate numai pentru a facilita interpretarea" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515). Ea are
in vedere realitatiIe psihologice ale pacientului, ca ~i experiente1e sale individuale,
specifice, legate de un conflict. In psihanaliza, interpretarea se concentreaza asupra
transferului, care constituie principalul cadru de referinta al interpretarii. Conform opiniei
unor anali~ti, transferul (eel putin sub aspectele sale actuale) trebuie interpretat inca de
la inceptltul psihanalizei.
Analiza activWi~ii onirice este considerata ca paradigma interpretarii psihanalitice.
S. Freud considera di visele comporta 0 anumita semnificatie ce poate fi relevata intrun anumit context in care elementele lor lipsite de sens devin rezonabile. Astfel,
interpretarea semn.ificatiilor unui vis impune exploatarea tendintelor trecute ~i curente,
care sunt combinate intr-o unitate, in continutul manifest al visului. Interpretarea se face
progresiv, mergand de la conexiuni manifeste sau actuale spre un material mai profund,
mai latent, de la ceea ce este accesibil sau partial accesibil spre ceea ce este necunoscut.
Sincronizarea este un atribut al interpretarii vizand caracterul adecvat al acesteia.
Interpretarea implica 0 anumita oportunitate, un anumit moment din starea pacientului,
in care acesta sa fie lini~tit, relativ echilibrat, eliberat de situatii anxiogene. De asemenea,
interpretarea trebuie aplicata intr-o anumita perioada a procesului terapeutic, intruciit 0
interpretare prematura accentueaza rezistentele pacientului, in loc sa Ie elimine. In plus,
interpretarea implicii 0 anumita aptitudine, Intruciit "eel care interpreteaza este prin
definitie purtatorul unei presupuse cunoa~teri; analistul este un revelator" (J. P. Losson,
1988, p. 1097). In ansamblu, se considera ca succesul psihanalizei consta in abilitatea
245
interpretarii ce duce la clarificari tot mai ample ~imai depline intre dorintele incon~tiente
ale pacientului ~i comportamentul sau con~tient.
Prelucrarea constituie scopul ultim al psihanalizei ~i are in vedere exploriirile
repetitive, progresive ~i elaborate ale interpretarilor ~i ale rezistentelor fata de aceste
interpretari, pana la realizarea insight-ului (pana cand materialul prezentat este complet
integrat in intelegerea pacientului). De asemenea, prelucrarea cuprinde verificarea
interpretarilor, ca ~i a rezistentelor pacientului fata de aceste interpretari. Spre deosebire
de alte tehnici analitice, prelucrarea include in mod necesar activitatea practicii a
pacientului in afara orei de terapie.
Rezistentele sunt fenomene psihice insuficient elucidate ~iprost definite, care apar
in cursu procesului analitic. In linii de maxima generalitate, ele sunt considerate ca
"forterepresive" care apar odata cu aduoorea;materialului psihic din incon~tient spre
con~tient. In sens restrans, rezistentele sunt apreciate ca operatii (sau acte) ale activitatii
defensive ale Ego-ului, a~a cum apar ele in procesul analitic.
Rezistentele pot apare in diferite faze ale analizei, dar mai ales in faza de dezvoltare
a transferului (care antreneaza in plus ~i exacerbarea mecanismelor de apar~e ale Egoului), ca ~i cu ocazia initierii interpretarilor. Aparitia rezistentelor este marcata prin
numeroase semne, recunoa~terea lor fiind uneori simpla, alteori dificila, intrucat aproape
orice caracteristicii a situatiei analitice poate fi folosita in serviciul rezistentei, dupa cum
"orice aspect al situatiei analitice poate deveni un nucleu de rezistenta". (R. L. Stewart,
1985, p. 1344).
Inconfortul resimtit de pacient in anumite momente ale analizei, ca ~i in corelatie
cu unele fenomene psihice ale acestui proces, este expresia mobilizarii rezistentelor
con~tiente sau incon~tiente. Ele sunt traite ca 0 "jena" sau ca un "refuz" ~i ilustrate clinic
prin acte ratate, amnezii sau simptome, ca ~i prin fapte comportamentale ca: Hiceri
prelungite, banalizarea asociatiilor libere, ostilitate fata de analist etc. Simptomul nevrotic
este considerat ca 0 formatiune de compromis intre doua tendinte psihice opuse: presiunea
pulsionala ~i reprimarea ei. Tocmai prin aceste rezistente care apar in defa~urarea curei
se manifestii dorintele ascunse.
Analiza acestor rezistente ~iinterpretarea lor reprezinta un "factor esential" in "luarea
de con~tiinta" asupra relatiilor transferentiale. Tocmai de aceea orice abordare terapeutica
ce nu tine seama de realitatea rezistentelor nu poate fi considerata ca avand 0 baza
psihanalitica. Mai mult, analiza rezistentei se afla "in miezul muncii analitice".
-1
I,
I
i
5.4. Terapeutul
Rolul terapeutului in procesul analitic este, cel putin aparent ~imai ales la inceputul
terapiei, ~ters, sau, mai bine spus, disimulat. Atent chiar la tacerile (atilt de greu suportabile
ale) pacientului, el nu inceard'i sa intervina ~i cu atilt mai putin sa initieze sau sa mentina
o conversatie de tip dialog. El se mentine intr-o neutralitate binevoitoare, pe care,
deseori, pacientul nu 0 intelege.
246
--
-,!,
fundamentale fa~a de analist, pentru ea aeesta sa-~i poata indeplini aetivitatea terapeutidi;
in mod categoric, terapeutul trebuie:
- sa frustreze in mod constant ~i sa evite gratificarea dorin~elor paeientului;
- sa ramana relativ indepi'irtat ~i anonim, un observator deliberat, nepasional, oglinda
rece a sentimentelor pacientului.
Analiza transferului constituie esenta psihanalizei, in timp ce transferul este
apreeiat ea instrument major al analizei, dar ~i ca principalul sau obstacol. Aceasta cu
atat mai mult, eu cat pozitia reflexiva ~i ambigua a terapeutului in contextul ~edin~elor
regulate de analiza accentueaza procesul transferential ~i intensitatea sentimentelor
pacientului. La rfmdul sau, terapeutul poate ineuraja aeeste sentimente numai in anumite
cireumstante, ~i anume:
- cand considera ca 0 astfel de regresie nu va afecta capacitatea pacientului de
testare a realitatii;
- cand alianta terapeutica este suficient de consolidata, incat sa reziste la frustrarea
rezultata din confruntarea cu neutralitatea terapeutului.
In aeeasta privinta trebuie subliniat faptul ea elucidarea deliberata a reactii10r de
transfer provoaea in mod inevitabil rezistente din partea pacientului, dar aceastea vor
trebui invinse ca parte a tratamentului. Privarea produsa de interpretarea transferului are
ca rezultat diminuarea gratificarii din relatia obieetuala infantila; paeientul este eonfruntat
cu suferinta sentimentelor sale respinse ~i i se cere sa se oeupe de aeeste sentimente, sa
gandeasca asupra lor.
Rcaduccrea trecutului in prczentul analitic, retrairea trecutului in acest conte:-.t al
prezentului, recunoa~terea ~i interpretarea lui prin intermediul reactiilor de tip
transferentia1 ~i al sentill1entelor rezultate din interactiunea cu analistul conduc procesul
analitic spre ultima sa faza. Prin interpretarea sistematica a acestor complexe fenomene
de transfer, problemele trecutului sunt reelaborate, gasindu-li-se solutii mai adaptative.
In aceasta faza a interpretarilor, pacientii i~i inlatura solutiile nevrotiee (pana atunei
adoptate) ~il~i rescriu autobiografiile pe terenul eliberat de eonfliete ~i tensiuni psihice.
Contratransferul
(analistului) este un proces incon~tient ce raspunde transferului
pacientului. In sens general, contratransferul constituie ansamblul sentimentelor ~i
atitudinilor, con~tiente ~i incon~tiente, induse terapeutului prin (sau ca raspuns la)
transferul pacientului.
Fapt psihic real, diferit ca forma de manifestarea de la un analist la altul, in functie
de structura personalitatii sale ~i de fenomenologia transferentiala, contratransferul se
traduce nu numai prin sentimente, ei ~iprin atitudini antiterapeutice, ilustrate prin punerea
la distanta a pacientului, atacuri sadice subtile, impresia de omnipotentii. Un eontratransfer
accentuat este interpretat ca un semn de nevroza a terapeutului. Tocmai de aceea, in
conditiile unui contratransfer eVIDent,terapeutul trebuie:
- sa renunte la pacient;
- sa se supuna unei autoanalize sau chiar analize pentru a elimina acest impediment din munea sa.
250
t
I
psihanaliza sau care 0 solicita sunt ~i indicati pentru a 0 urma. Astfel, indicatiile
psihanalizei se limiteaza la tulburilri reactive acute ~i situationale, ca ~i la tulburari
nevrotice: anxioase, fobice, obsesionale. In cadrul indicatiilor relative se lnscriu tulburarile
psihosomatice eu componenta nevrotica severa, tulburari de personalitate ~i tulburari de
converSle.
Contraindicatiile psihanalizei au in vedere afectiuni psihice severe cum sunt
psihoze1e, care impun tratament psihofarmacologic. De asemenea, sunt contraindicati
pacientii cu 0 slaM forta a Ego-ului, pe care efortul cerut de psihanaliza in sine ii poate
dezorganiza psihic, cu pericolul aparitiei unor pulsiuni suicidare ori a unor stari regresive
sau dezvoltari psihotice.
Bibliografie
Achaintre, A, l3alvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatrique, Masson, Paris, 1963.
Aricti, S., Interpretation of Schizophrenia, Basic Books, New York, 1974.
Breuer, J., Freud, S., Les mecanismes psychiques des phenomenes histeriques, in: "Etudes des l'histerie", Palis, Presse
Univ. France, Paris, 1967, p. 1-13.
Chessick, R., The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy, Jason Aronson, New York, 1974.
Freud, S., The psychology of the dream-processes, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London,
1958, p. 509-621.
Freud, S., Papers on Technique, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London, 1958, p. 85-171.
Freud, S., IllIroduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1925.
Guyotat, 1., Introduction alL'(:aspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations Psychiatriques", 1986,26, p. 718.
Hall, C., Lindzey, G., I1leories of Personality, John Wiley, New York, 1957.
Ionescu, G., Psihoterapiile condifionarii - replica moderna a psihanalizei clasice, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.",
1972,18,6,p.481-494.
Ionescu, G., Psihoterapia prin decondifionare; aplicarea principii/or condifionarii $i ale teoriei invafarii in tratamentul
psihologic al sttirilor nevrotice, in: "Analele Universitatii Bucure~ti, Psihologie", 1973,22, p. 133-151.
Ionescu, G., Adolescentii # transfer, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1979,24,1, p. 23-27.
Losson, 1. -P., Psychanalyse, in: Psichiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale
(p. Lalonde, F. Grunberg, Ed.),
Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1094-1109.
Ludwig, AM., Theformal characteristics of therapeutic insight, in: "Amer. Jouro. Psychoter.", 1966,20, p. 305-318.
Nemiah, P. C., Psychology and psychosomatic illness; rejlexions on theory and research methodology, in: Psychotherapy and Psychosomatics, 1973,22, p. 106-111.
Paolino, Jr., T. J., PsychoanaZvtic Psychotherapy; Theory, Technique. Therapeutic Relationship and Treatability, BrunnerMazel, New York, 1981.
Peliser, R., Foundements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale
(P. Lalonde, F.
Grunberg, ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093.
Rosen, J. N., Direct psychoanalysis, in: "Handbook of Psychiatric Therapies", Science House, New York, 1972, p. 125131.
Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug Therapy, Charles Thomas, Springfield, 1960.
Stewart, R; L., Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H.
I. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1331-1365.
Strupp, H., Specific vs. nonspecific factors in psychotherapy and the problem of control, in: "Arch. Gen. Psychiat.",
1970,23, p. 393-401.
Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of psychiatry, IV. The neuroses and personality disorders (G. F. M. Russel,
L. Hersov, eds.), Cambridge University Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80.
252
Wallerstein, R. S., Psychoanalysis and Long-Term Dinamic Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H.
Goldman, ed.), Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1984, p. 514-522.
Walton, H.
l,Livingstone
Individual Psychotherapy, In: Companion Psychiatric
Edimburg, 1983, p. 643-651.
..
'!,
253
CapitolulX
TERAPIA COGNITrv A
mintea noastra. In plus, acordam acestor stimuli un sens, 'in functie de propriile noastre
experiente anterioare care sunt foarte personale. Aceasta "reprezentare construita" a
realiHitii obiective a fost denumita "camp fenomenologic", un construct necesar care ne
permite a raspunde de ce fata de acela~i eveniment sau serie de evenimente, persoane
diferite raspund in mod diferit.
Psihologia cognitivista neaga insa psihanaliza intrucat aceasta, ca ~i curentele
psihologice adiacente, atribuie incon~tientului un rol determinant 'in geneza tulburarilor
psihice. Pe un plan mai general, psihanaliza postuleaza faptul ca traumele afective stau
la baza manifesrurilor psihopatologice. Ca 0 consecinta a acestei axiome, empiric acceptate
dar nevalidate, majoritatea metodelor de psihoterapie se adreseaza starilor afective,
respectiv manifestarilor dispozitiei, ignorand rolul judecatii ~i, 'in fond, al cognitiei. In
locul afectului ~i incon~tientului, 'inalt investite de psihoterapiile dinamice, terapia
cognitiva acrediteaza roluljudecatii, alluciditatii con~tientei ~i al capacitatii de testare a
realitatii.
alta sursa de inspiratie pentru terapia cognitiva a constituit-o psihologia
cognitivisUi, care a 'incercat 0 aplicare a teoriilor sale atat'in domeniul etiopatogeniei, cat
~i 'in acela al terapiei. Dadi terapia cognitiva este 'in mare masura validata ~i p~ate fi, cu
relativ succes, aplicaW.in clinica, nu credem ca 'incercarea psihologiei cognitiviste de a
descifra patogenia bolilor sau a tulburarilor psihice ar putea fi validata.
Totu~i, din perspectiva terapiei cognitive, prezentam unele asertiuni ale
cognitivismului 'inpsihopatologic. Astfel, unii reprezentanti ai acestui curcnt postulcaza
faptul ca tulburarile mintale rezulta din incapacitatea insului:
- de a rezolva prablemele (problem solving) cu care este confruntat;
- de a face fata (coping skiHs development) unar situatii noi sau solicitante.
0 veritabila
Pomind de la aceste premise etiopatogenice, terapeutulintreprinde
psihagogie, respectiv 0 pedagogie medicala prin care pacientul:
- trebuie sa identifice problema invocata drept cauza a tulburarii;
- sa-i gaseasca anumite solutii posibile de rezolvare;
- sa supuna aceste solutii imaginatiei ~i gi'mdirii sale, apreciindu-le oportunitatea;
- sa aleaga 0 solutie pe care 0 considera cea mai buna;
- sa caute a stabili conditiile concrete in vederea punerii in practica a solutiei alese;
- Sa aplice solutia respectiva ~isa evalueze rezultatele obtinute.
In stare de sanatate sau boala, actiunea de rezolvare a problemelor, mai precis
spus, premisa acestei rezolvari, consta 'intr-o anumita dezimplicare ~i distantare fata de
situatia respectiva, ceea ce constituie, in acela~i timp, un prim pas spre vindecare. Numai
analiza "la rece", care presupune distantarea, ofera posibilitatea gasirii solutiilor optime,
verificarii lor, ca ~i dezvoltarea abilitati10r ~i capaciUitilor ~i strategiilor de 'invatare,
respectiv de adaptare la noua situatie.
La randul ei, metoda de a face fata unor situatii noi are la baza tehnica " de inoculare
contra stresului" (D. Meichenbaum, 1985). Aceasta pome~te de la premisa di anumite
ganduri provoaca in mod necesar a stare afectiva negativa, mai ales cand de se refera la
256
I,
propria sa valoare, sau pun in discu~ie stima de sine. In astfel de situa~ii, urmand 0
",-anied didactidi, terapeutul 11 inva~a ~i 11 antreneaza pe pacient sa disocieze reac~ia
emotionala de sit1J.a~ie.In vederea atingerii acestui scop, terapeutul Ii propune pacientului
mijloace de control al gandirii ~i chiar metode de relaxare. Astfel, terapeutul 11 ajuta pe
pacient sa stabiieasca, cu anticipa~ie, liste de raspunsuri cognitive, antrenandu-l totodata
sa se destinda cand este cuprins de tensiunea starii depresive.
In mod sintetic, tehnica "inocularii contra stresului" consta in antrenamentul de a
nu raspunde imediat, in mod automat, in starea de tensiune afectiva, unui stimul afectogen
din me diu, ci de a realiza un "recul", 0 distan~are care-i confera totodata un anumit grad
de eliberare de sub influenta implidlrii in situa~ie ca ~i de eliberare din starea emotional a
negativa.
Psihanalist in prima parte a carierei sale, A. T. Beck a constatat ca pacientii aflati
in psihanaliza nu sunt incurajati sa analizeze con~inutul manifest al eognitiilor lor, nn
fac niei 0 autoevaluare spontana a proeeselor lor cognitive, ei eoncentrandu-se asupra
fantasmelor pe care Ie dezvoJUi.Datorita acestui fapt, pacientii desta~oara in mod voluntar
un monolog paralel eu ceea ee Ii raportau psihotcrapcutului. Aceasta constatare I-a
dcterminat pe A. T. Beck sa incerce a stabili, in con~tiinta pacientilor sai, 0 legatura
intre formuHirile lor cognitive anterioare ~i efectele asociate acestor cognitii, pentru a
putea demonstra ca la depresivi anumite asociatii de idei dau na~tere unor afecte
disproprotionate de continutullor.
Pomind de la acestc premise tcoreticc, A. T. Beck (1976 ~i 1979) a elaborat 0
teorie structurata ~i comprchensiva asupra depresiei ~i, pe baza acesteia, 0 terapie
psihologica care, ulterior, a fost edificata in mod operational de A. J. Rush et al. (1977
~i 1983), precum ~i de c~itrenumero~i alti clinicieni. Astfel, din perspectiva teoriei cognitive, manifestarile depresive sunt consecinte ale distorsiuniijudecatilor insului asupra
evenime~telor ~i situa~iilor psihostresante. Altfel spus, promotorii acestei noi metode de
psihoterapie ipostaziaza factorii cognitivi ca esentiali in bolile depresive, in timp ce
fenomenele afective sunt considerate ca secundare ~i derivate din aceste cognitii
distorsionate. Astfel, "constructiile negative ale pacientului cu privire la realitate sunt
postulate ea prima veriga in lantul simptomelor" (A. T. Beck et al., 1979, p. 19). In
consecinta, simptomele pacientului depresiv, ca starea afectiva negativa, culpabilitatea,
retragerea, resemnarea ~i altele sunt 0 expresie a distorsiunilor cognitive, iar acestea, la
randullor, constituie fenomene clinice aflate in relatii complexe, predominant cauzale
cu tulburarea depresiva.
Terapia cognitiva initiata de A. T. Beck nu se bazeaza pe gandirea pozitiva (positive thinking), conform careia pacientul substituie convingerilor sale pe cele ale
terapeutului, cautand sa se autosugestioneze. Dimpotriva, abordarea cognitiva este axata
pe analiza realitiitii printr-o metoda empirica, ceea ce il determina pe pacient sa i~i verifice
gandirea in mod con~tient ~i sa relativizeze consecintele anticipate asupra unor situatii
stresante din mediu.
:\1
257
Cu alte euvinte, triada eognitiva eonsta intr-un ansamblul de conceptii ~i atitudini negative fata de sine, de lume ~i de viitorul personal. Astfel:
cognipile negative fa~a de sine, respectiv autoevaluarea negativa (worthlessness) structureaza a conceptie negativa a pacientului eu privire la sine, in virtutea careia
se autoapreciaza ca inadecvat, inapt, indezirabil ~i, desigur, incapabil de a-~i atinge
scopurile;
- cognipile negative fata de lume sau evaluarea negativa a mediului (helplessness) au in vedere tendinta paeientului de a percepe ~i trai lumea ca suprasolicitanta,
epuizanta, ostila, care 11condamna in mod inexorabilla infnlngere; "este 0 tendinta de a
experimenta lumea ca negativ:l, ca un loc al infrangerilor, in care este de a~teptat e~ecul
~i pedeapsa" (A. T. Beck, 1985, p. 1433); simtindu-se respins, pacientul poate devlolta
uneori 0 stare paranoida congruent:l cu.dispozitia ~i autodevalori:zarea sa;
- cognipile rata de viitor, respectiv evaluarea ncgativa a viitorului (hopelessness),
vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoarc ~i punitive; in consecinta,
pacientul dezvolW. uneori 0 atitudine pesimista , defetista ~i ideatie suicidara.
In ansamblu, triada cognitivil se manifestil prin "pereeptii ~i interpretari cronatc,
pe baza dirora interactiunile eu mediul sunt prost construite, destinate qecuiui, iMrangerii
~i anularii, pacientul decupand astfel faptele, indit ele sa eorespunda expectatiilor sale
negative" CA. T. Beck, 1979, p. 13).
3.2. Schemcie cognitive.
SllntdeFivat~QiI1 gfrndirea stereotipa apacientului ~i din pattern-mile
sale
eomportamentale. Notiunea de schema cognitiva a fost utilizata de catre A. T. Beck
pentru a pute:l explica tcndinta pacicntului depresiv de a se mentine In atituJini de[diste,
In situatii de viata care nu sunt concordante cu dispozitia sanegativa. Astfel, schemele
cognitive sunt reprezentari stabile organizate in cursul vietii, care ofera 0 baza "pentn!
screening-ul, diferentierea ~i eodifiearea stimulilor din mediu care actioneaza asupra
persoanei" (J. C. Coyne, I. H. Gotlieb, 1983, p. 473). Din perspectiva pacientului,
"schemele cognitive sunt valori sau notiuni care deriva din experiente1e sale precare de
viata ~i care stau la baza pattern-urilor de gandire moment cu moment" (A. P. Rush,
1983, p. 105). Totodata, schemele cognitive sunt susceptibile sa explice reactiile ~i
atitudinile diferite fata de evenimente similare, instituite ca moduri de organizare ~i
interpretare a experientei.
Edificate pe baza experientei treeute, schemele cognitive devin astfel "pattern-uri
cognitive stabile, tran~ante ~i net delimitate, prin care persoana depresiva interpreteaza
experienta actuala" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 817). De fapt, schemele
perceptive distorsioneaza experienta, impiedicand paeientul in stabilirea unei relatii
adecvate cu ambianta.
Relativ recent, schemele cognitive au primit ~i 0 aHa acceptiune, conform careia
experienta este privita din perspectiva unei dihotomii morale fica alb sau negru, tara
260
nuante de gri, ca imperative categorice care nu pennit optiuni, sau ca expectatii dupa
care oamenii sunt ori complet buni, ori complet rai" (A. T. Beck, 1985, p. 1433). Dupa
cum se va putea constata ulterior, prin aceastli noua definire a schemelor cognitive,
autorul nu face altceva dedit sa introduca 'in structura lor aspecte ale gfmdirii dihotomice,
caracteristice persoanelor depresive.
Un alt element nou introdus 'incontinutul notiunii de schema cognitiva este caracterul
sau intern ~i tacit (silent assumptions). Astfel, schemele cognitive sunt "relativ stabile
~i neverbalizate, fonnand grila de interpretare a evenimentelor" (G. D. Pinard, 1988, p.
1163). Totodata, schemele cognitive sunt "principii organizatoare ale stimulilor care
pennit structurarea realitatii percepute ~i fonneaza un discurs interior care califidi,
dimensioneaza ~i clasifica evenimentele vietii cotidiene" (Ibidem).
Subliniem totodata faptul di, 'in privinta genezei schemel or cognitive, teoria
cognitivista aduce un argument psihanalizei prin faptul cii postuleaza ca punct de plecare
al acestora experientele negative din copilaria pacientului. De asemenea, in structurarea
lor ulterioara, scheme1e cognitive depind, cel putin partial, de paradigme de interpretare
a realiUitii parentale. Totodata, ca ~i in psihanaiiza, schemelc cognitive pot fi reactivate
in cursul vietii adulte prin "experiente specifice". Fara indoiaHi, datorita acestor scheme
cognitive pacientul este impiedicat sa ajunga la concluzii obiective, persistiind in
comportamentele sale autodestructive.
3.3. Disfuncfiile sau distorsiunHc cognitive.
Disfunctiile cognitive sunt considerate ca "nudeu al depresiei" (A. T. Beck, 1985,
p. 1433), iar "modificarile afective ~i fizice, ca ~i alte trasaturi asociate ale depresiei,
sunt consecinte ale disfunctiilor cognitive" (Ibidem). Variabile de la un ins la altul,
disfunctiile cognitive constau intr-un mod particular de interpretare a realiUitii, in functie
de schemele ~irespectiv de ipotezele cognitive subiacente. Denumite ~i "erori sistematice
ale procesului de giindire" (G. D. Pinard, 1988, p. 1164), disfunctiile cognitive scapa
examenului clinic de rutina al pacientului, dar apar in cursu psihoterapiei. Printre cele
mai frecvente disfunctii cognitive care contribuie la interpretarea eronata a infonnatlei
~i la perturbarea procesului decizional mentionam:
- abstracpa selectiva sau abstracpa specifica, care reflecta selectarea ~iextragerea
unui detaliu, Cll ignorarea aspectelor generale ale situatiei, astfel'incat depresivul se
concentreaza asupra unui detaliu negativ, cu toate ca.ansamblul situatiei este pozitiv; cu
alte cuvinte, pacientul depresiv percepe factori situationali specifici, conform sensibilitlitii
sale idiosincratice, scotomizand sau minimalizand contextul, ansamblul;
-~
- inferenfa arbitrara, care consta 'in elaborarea unei concluzii pe baza unor
infonnatii ori date inadecvate sau improprii; se poate considera efi, spre deosebire de
abstractia selectiva care ilustreaza 0 "structurare negativa" a stimulilor, inferenta arbitrara
realizeaza 0 structurare negativa a raspunsurilor;
- gandirea absolutista, dihotomki'i, bipolara, care exprima totul confonn unui
261
principiu absolutist, :rara atenuare ~i lipsit de nuante intermediare: alb sau negru, totnl
sau nimic: "Daea nu sunt in frunte, sunt un ratat" ("IfI'm not the top, I'm a flop"); de
asemenea , informatiile
sunt c1asate conform unei dihotomii taxinomice: bun/rau;
,
acceptare/respingere; succes/ e~ec;
_ amplificarea e~ecurilor ~i minimalizarea succeselor, care consHi in supra- sau
subevaluarea semnificatiei unui evenimentparticular, sau in tcndinta de a elabora judecati
extreme referitoare la 0 anumita situatie;
_suprageneralizarea sau generalizarea eu dramatizare, care consta in elaborarea
unor concluzii pe baza unei experiente insuficiente sau emiterea unor judecati sau predictii
"[ondate pe un singur incident"; totodata, suprageneralizarea exprima 0 convingere
global a, generala, bazata pe un eveniment particular;
- personalizarea,
care consta in tendinta autoatribuirii de semnificatii un or
evenimentc sau situatii care, de fapt, nu au 0 1egatura cauzaHi, ci, eventual, contingenta
cu persoana depresiva;
- asumarea unei responsabilita!ii excesive, se exprima prin tcndinta de a atribui
anumite evenimcnte negative unor erori sau deficiente personale, dc cele mai muIte ori
imaginare; tot aici poate fi inclus ~i fenomcnul "autoatribuirii" unor faptc sau~venimente
negative, ceea ce are drept consecinta imediata diminuarea stimei de sine, iar, in
perspectiva, evolutia negativa a tulburarii depresive;
- evaluarea incorecta a unor situatii,
, consta In dezvoltarea de sentimente si, stari
de umilire ~i disperare, ca urmare a unor presupuse atitudini critice sau rejectante din
partca cc1orla1ti;
- atitudinea disfunc!ionala, care este ilustrata prin convingerea pacientului ca
valoarea sa ar depinde de opinia ceiorlaiti despre el.
Consideram ca aceste disfunctii cognitive (in fond veritabili factori ai teoriei cognitive), eu toate di prezinta un grad inalt de plauzibilitate, nu se bazeaza pe studii care sa
Ie confere nota de validitate necesara unor elemente ~tiintific acreditate. Pe de alta parte,
anumite aspecte cognitiviste par artificial implicate in patogenia tulburarilor depresive,
.
4. Structura
terapiei
cognitive
~iprocesul
terapeutic
...
- identificarea
- identificarea
- dezvoltarea
realiste;
- schimbarea
depresia.
4.1. Principalele
Exista totu~i un consens asupra faptului ca rezultatele terapiei cognitive nu sunt determinate de factori nespecifici legati de situatia terapeutica ~i nici de expectatiile pozitive
ale pacientului cu privire la aceste rezultate. Astfel, s-a evidentiat faptul ca pacientii
carora Ii s-a creat un set negativ asupra rezultatelor terapiei cognitive au Inregistrat totu~i
ameliorari prin aceasta metoda.
Pe de aWl parte, nu s-a precizat daca terapia cognitiva actioneaza In mod direct
asupra schemelor ~i distorsiunilor cognitive sau dad reducerea acestor elemente cognitive ar fi consecinta unoI' modificari mai profunde; dilema este cu atat mai legitima cu
cat, dupa cum constata A. D. Simons et al. (1984), medicamentele antidepresive modi fica
disfunctiile cognitive in aceea~i masura ca ~iterapia cognitiva. Pe de alta parte s-a constatat
ca pacientii cu un Inalt nivel de autocontrol raspund mai bine Ia terapia cognitiva, In
timpcepacientii cu posibilitati reduse de autocontrol prezinta 0 mai buna responsivitate
la medicatia antidepresiva.
In ceea ce prive~te mecanismul de actiune al terapiei cognitive, a mai fost 0 supozitie
a psihologiei traditionale, conform careia judeditile afective ar constitui un stadiu primar
(~i rudimentar) al elaborarilor cognitive, ele at1iindu-se deci la un nivel precognitiv ~i
precomportamental. Din aceasta perspectiva, interactiunea dintre procesele cognitive ~i
cele afective ar constitui punctul de interventie al terapiei cognitiv-comportamentale. in
felul acesta, actiunea terapeutica ar elibera afecte1e de sub dependenta stimulilor afectivnegativi "organizati in timpulinvatarii precoce" (D. Greenberg, J. D. Safran, 1984, p.
561). Pe baza acestei interactiuni cognitivo-afective, In cursul terapiei accentul poate fi
axat, In functie de situatie, asupra cognitiilor, asupra realiUitii sau asupra dispozitiei,
ceea ce ar justifica denumirea recent propusa de terapie cognitiv-comportamentalafectiva.
- Un punct de vedere mai limitat ~imai slab acreditat apreciaza cognitiile depresivilor
ca fiind mai realistein comparatie cu cele "exagerat de optimiste ale nondepresivilor,
care sunt ~puse hiperrealismului crud, dar real al pacientilor" (c. Layne, 1983, p. 849).
4.3. Elemente terapeutice
asociate ~i concurente
265
trebuie "sa relationeze abil cu pacientul individual, in lumea trairilor IUi, intr-un mod
autentic interactiv" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 818);
- tulbudirile de personalitate ale pacientului, influenteaza raspunsulla terapie;
astfel, pacientii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoica sunt mai indicati pentru
terapia cognitiva, in timp ce pacientii cu personalitate evitanta raspund mai bine la terapia
comportamentala;
- personalitatea premorbidii a pacientului, ilustrata in special prin dependenti'i
ca ~i prin obsesionalitate, poate interfera negativ eficienta procesului terapeutic;
- expectatiiIe pacientului asupra eficientei terapiei ii influenteaza in mod concordant rezultatele; astfel, pacientii cu investitii pozitive fata de eficienta terapiei cognitive obtin rezultate superioare fata de aceia care au expectatii pozitive fata de
psihofarmacoterapie.
4.4. Caracteristici
antidepresive.
5. Indicatiile
, si, contraindicatiile,
terapiei c02nitive
...
267
(Ibidem).
Unele studii, ca ~i observatii clinice curente, au evidentiat actiunea profilactica a
terapiei cognitive. Astfel, intr-o cercetare "directa", axata asupra profilaxiei, M. E. Thase
et al. (198"+), au subliniat "rolul indiscutabil al acestei abordari in intarirea ~i dezvoItarea
268
-------
,"
Bibliografie
Beck, A. T., Cognitive therapy and the emotional disorders, Int. Univ. Press, New York, 1976.
Beck, A. T. et a!., Cognitive therapy of depression, Gui!dford Press, New York, 1979.
Beck, A. T., Cognitive Therapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. L Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.),
Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1432-1438.
Beliack, A. S., Hersen, M., Himmelhoch, H. M., A comparison of social skills training, pharmacotherapy and psychotherapy for depression, in: "Beh:lV. Res. Ther.", 1983,21, p. 101-107.
Cottraux, J., Collet, L., Les therapies cognitives de la depression: perspectives aCluelles, in: "Developpments actuals
des psychotherapies. Confrontations Psychiatriques"., 1986,26, p. 113-130.
Coyne, 1. C., Gctlib, 1. H., The role of cognition ill depression: in: "Psycho!. Bul!.", 1983,94,3, p. 472-505.
Greenberg, D., Safran, J. D., Integrating affect and cognition: a perspective on the process of therapeutic change, in:
"Cognitive therapy and rese:lrch", 1984, 8, 6, p. 559-578.
Guidano, F. Y., Liotti, G., Cognitive Processes and Emotional Disorders, The Guilford Press, New York, 1983.
Hirschf~]d, R. M. A., Shea Tracie, M., Affective Disorder::: Psychosocial Treatment, in: Comprehensive Textbook of
Psychiatry, IV, (H. 1. Kapbn, B. J. Sadock, eds), Williams Wilkins, Baltimore, 1985, p. 811-821.
Hollon, S. D., Kriss, M. R., Cognitive factors in clinical research and practice, in: "Clinical psychology review", 1984,
4, p. 35-76.
Kleman, G. L., Schachter, G., Dnlgs and psychotherapy, in: Handbook of Affective Disorders (E. S. Paike!, ed.), The
'l. Guilford Press, New York, 1982.
Layne, C.,Painful truths about depressives cognitions, in: "Joum. of Clinical Psychology", 1983,39,6, p. 848-853.
Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Behavior and cognitive approaches, in: "Handbook of Affective Disorders" (E. S.
Paykel, ed.), The Guilford Press, New York, 1982.
Meichenbaum, D., Stress Inoc!1!arion Training, Perg:lmon Press, New York, 1985.
Murphy, G. et aI., Cognitive therapy and pharmacotherapy.
Singly and together in the treatment of depression, in:
"Arch. Gen. Psychiat.", 1984,41, p. 33-48.
Pinard, G. D., T7l1irapies Cognitives, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale (Red. P. Lalonde, F. Grunberg
et aI.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1156-1171.
Rush, A. J., Cognitive Therapy of Depression; Rationale, Techniques and Efficacy, in "Psychiatric Clinics of North
America", 1983,6,1, p. 105-127.
Rush, A. J., Giles, D., Cognitive therapy: theory and research, in: Short-term psychotherapies for depression (A. J.
Rush, ed.), Guilford Press, New York, 1982, p. 143-181.
Rush, A. J. et a!., Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy
in the treatment of depressed
outpatients, in: "Cognitive therapy and research", 1977, I, 1, p. 17-37.
Shaw, B. F., Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treatment of depression, in: "], Consult.
CEn. Psychoi.", 1977,45, p. 543-551.
Shaw, B. F., Dobson, K. S., Cognitive assessment of depression, in: Cognitive assessment (T. Merluzzi, C. R. Glass, M.
Genest, eds.), Guilford Press, New York, 1981.
Shipley, C. R., Fazio, A. F., A pilot study of a treatment for psychological
1973, 82, p. 372-376.
269
Teasdale, J. D.,
Psychological
157-165.
Treatmentsfor
Teasdale, J. D. et aI., Cognitive Therapy for Major Depressive Disorder in Primary Care, in: "Brit. J. Psychiat.", 1984,
144, p. 400-406.
270
Capitolul XI
PSIHOTERAPIA IN GRUP
1. Operationalitatea
definitiilor
si aria sinonimiilor
,
"
psihoterapillor in grup
In linii de maxima generalitate, psihoterapiile in grup sunt considerate ca "mijloace
importante de a provoca schimbarea in comportament ~imodificarea atitudinilor" (R. J.
Walton, 1983, p. 652). Daca in aceasta definitie se acorda importanta scopului
psihoterapiei, in alte definitii accentul este pus asupra mijloacelor. Astfel, psihoterapia
in grup este considerata ca "0 metoda de tratament in care pacientii pot realiza ameliorarea
simptomelor ~i rezolvarea problemelor intrapsihiee ~i interpersonale ea rezultat al
interaetiunii lor cu a1ti bolnavi ~i eel putin eu un terapeut instruit profesionalintr-un
cadru de grup" (N. Kanas, D. Farrell, 1984, p. 556). In acela~i sens, psihoterapia in
grup este definiUi ea "0 forma de tratament, in care persoane eu tulburari emotionale
sunt plasate intr-un grup, indrumat de un terapeut instruit, in scopul de a se ajuta una pe
271
alta, in vederea schimbarii personalWitii" (B. J. Sadock, 1985, p. 1405). Totodata, a~a
cum am avut ocazia sa subliniem ~i cu alt prilej, "prin psihoterapii in grup intelegem
realizarea unor actiuni psihologice care se desta~oara in grupe organizate, avand ca scop
ajutorul reciproc al membrilor, in vederea depa~irii unor boli sau tulburari psihice de
origine psihogena sau somatogena" (1973, p. 179).
Din perspectiva acceptiunii nopuniIor utilizate in denumirea metodelor, facem
distinctie intre:
- psihoterapia
de grup, care consta intr-un ansamblu de tehnici ~i metode
(psihologice ~i psihagogice) ce vizeaza obiective terapeutice variate, ~i
- psihoterapia in grup, in cadrul careia activitatea terapeutului va fi astfel
desta~uraUi, incat va realiza un inalt potential tpr9pPlltic. conferind totodatii grupului a
reala valoare sanogenetica.
De asemenea, se mai poate face distinqi-.: lUll\';.
- terapia de grup, in care tratamentuI se realizeaza implicit, tara consimp.mantuI
deliberat al pacientului (in cadrul "activitatiIor de grup") ~i psihoterapia in grup, care se
dcsta~oara pc baza actiunii dorite, concret exprimate, in vederea ameliorarii sanatatii
grupului in ansamblu ~i a membrilor individuali.
~
La nlnduI ei, notiunea de "terapie de grup" (utilizata de J. L. Moreno, 1965, p.
127) are un continut asemanator cu aceea de
- grup deactivitate (S. R. Slavson, 1961), in care, tara a se minimaliza raIul de
instrument diagnostic ~i terapeutic a1 grupuIui, se pune accent pe aspectul ocupational.
Pentru a sublinia orientarea ~i specificitatea grupului, psihanaliza a operat de
asemenea anumite distinctii, printre care mentionam:
- analiza de grup, In care accentu! revine fenomenelor transferentiale, in contrast
cu gruparile bazatepe tehnici suportive, ~i
- psihanaIiza de grup, care consta in aplicarea principiilor psihanalitice la
psihoterapia de grup.
Din perspectiva psiho-pedagogiei se distinge de asemenea grupuI T. (training
group), care este un grup de antrenament al carui scop nu este psihoterapia, {;ieducatia.
Depa~ind ariile psihiatriei, acest grup este intalnit in domeniul psihologiei sociale ~i al
pedagogiei, avand ca scop analiza ~i dezvoltarea proceselor educationale. Cu toate ca
este considerat "grup de terapie pentru normali", muIte persoane cu tulbudiri
emotionale sunt atrase de aceasta forma de terapie in speranta depa~irii starii de izolare
~i a dificultatilor de relationare. Abordarea pragmatica a problemelor umane ofera
membrilor promisiunea dezvoltiirii emotionale, ca ~i posibilitatea de a adauga "noi
sensuri" vietii lor. Aceste grupuri au fost insa criticate datorita slabei pregatiri a liderilor
asupra "proceselor psihologice de baza", lipsei de selectie ~i aborda.rii simpliste a
comportamentului membrilor.
In mod frecvent constatam confuzia care se face intre "grupul T" ~i "grupuI
Balint", care, dintr-o anumita perspectiva, este tot un grup de antrenament. Initiate in
1950 la Tavistock Clinic din Londra de catre M. Balint, medic internist cu pregatire
272
I~
l
t
1'/.
Membrii grupului se reuneau 0 data sau de doua ori pe saptamana, i~i expuneau
temerile ~i interogatiile primind din partea medicului raspunsuri completate cu lecturi
din lucdirile despre boala. De asemenea, pacientii ameliorati sau vindecati relatau grupului
273
L.."-'J.
J.
,.
In grup.
psihanalizei
la psihoterapia
in grup.
~i in special de teoria luptei de c1asa" (B. J. Sadock, 1976, p. 1855). Analizand liderul
din perspectiva grupului, A. Adler a postulat ca "acesta este vazut ca un substituit a1
fortelor opresive care au actionat impotriva proletariatului" (Ibidem). Intr-adevar,
referindu-se la psihoterapia de grup, A. Adler pune accent pe atmosfera sociala de
egalitate care se dezvolta, ca ~i pe suportul afectiv pe care membrii grupului ~i-l ofera
reClproc.
Dupa cel de-al doilea razboi mondial, odatii cudezvoltarea socio1ogiei ~ipsihologiei
sociale, ca ~i sub influenta studiilor lui K. Lewin, se subliniaza importanta interactiunii
membrilor grupului. Depa~indu-se imaginea "dinamicii individuale", se considera ca
actele insului nu pot fi analizate ~i corect intt:'rpretate decat pe baza "naturii fortelor
sociale" ~i a "dimpului social" care actioneaza asupra sa. Din aceasta perspectiva, K.
Lewin, (1936) creeaza notiunile de "presiune a grupului" (ce actioneaza asupra insului
modificandu-i comportamentul) ~ide "dinamidi de grup", prin care actiunile membrilor
grupului, cu 0 valoare superioara sumei interactiunilor individuale, influenteaza grupul,
care, de~i compus din elemente heterogene, formeaza un intreg ~i functioneaza ca 0
unitate. In felul acesta, de~i fiecare membru dezvolta anumite expectatii fata de ceilalti,
ei depind unii de altii, astfel incat modelele, moral a ~i scopurile grupului se d~zvoIta ca
unice ~i caracteristice pentru grup.
Fara indoiala ca in aceste idei i~i afla sorgintea orientarea nomoteticii din
psihopatologia clinica, prin care boala psihica este privita in functie de interaqiunea
insului cu ceilalti, grupul constituind cadrul natural in care trebuie studiate procesele
psihopatologice.
Ordonarea cronologica a acestor date sumare asupra inceputurilor ~i evolutiei
psihoterapiei de grup a aVlJtscopul de a ilustra:
- influente1e ~i orientarile metodei survenite in decursul istoriei sale;
- infirmarea punctului de vedere, nejustificat acreditat de numero~i c1inicieni, conform caruia psihoterapia de grup are 0 origine ~i 0 baza freudiana.
Este adevarat ca, atat in domeniul abordarilor individuale cat ~i al celor de grup,
psihoterapeutii psihanaii~ti, ignorand terapiile somatice (care in prima jumatate a secolului
nostru erau dealtfel foarte reduse), au abordat :rara rezerve psihoterapia, au modelat-o
conform teoriei lui Freud ~i au incarcat-o cu concepte freudiene, edificfmd astfel
psihanaliza. Dupa cum am mai subliniat insa, "numai 0 insuficienta informare teoretica
poate identifica aceasta metoda psihoterapeutica,una intre altele, cu psihoterapia in .
general" (1973, p. 181).
Daca incercarile mai sus ciiate (ca ~i studiile care Ie-au fost consacrate) pot fi
considerate ca avand un caracter cvasi-experimental, psihoterapia de grup ca 0 metoda
curenta de tratament, a~a cum 0 concepem astazi, incepe sa se afirme din anul 1934,
fiind aplicata la New York intr-un. serviciu socIal, in grupuri de cate 8 bolnavi, ale caror
"interrelatii" erau acreditate cu obtinerea unor succese terapeutice.
Indiferent de modul particular de abordare, mentionam faptul ca intemeietorii
psihoterapiei de grup au fost animati de convingerea ca expunerea de catre pacient a
276
2.3. Psihoterapia
in grup asti'izi.
.;.,;.-
in grup.
di pacienti
278
'1
..
pacien!ilor
pentru psihoterapia
in grup.
,..
....
Pe de alta parte, diferentele de varsta facilitcaza dezvoltarea modelelor parintecopil, pacientii avand astfel prilejul de a releva ~i reconsidera probleme interpersonale
parentale care pana atunci pareau insurmontabile. Se considera astfel ca prezenta
pacientilor de varsta diferita spore~te dinamismul grupului, cei tineri proiectand asupra
varstnicilor conflictele lor eu parintii, iar eei in varsta adopt<lnd fata de cei tineri cli~eul
conduitei fata de proprii lor copii. in aeela~i timp, nu se recomanda 0 proportie prea
mare de tineri sau de batrani in grup, fiind necesara 0 echilibrare a diferentelor de varsta.
A~a cum s-a mai mentionat, este contraindicat sa existe singularizari in grup, respeetiv
un membru de varsta extrema, acesta fiind mai greu tolerat, existand riseul de a fi
marginalizat.
4.1.3. Sexul pacientilor din grupul terapeutic este controversat atat sub aspectul
raportului~ciit ~i al omog~nitatii grupului. in ifara grupurilor omogene in functie de sex,
exista grupuri rnixte intr-o reprezentare a sexelor de aproximativ 50%. Unele argumente
pledeaza pentru grupuri omogene in functie de sex intrucat, cu toata relaxarea cenzurii,
in grup apar multe probeleme intime care pot fi mai autentic dezbatute intre membrii de
acela~i sex. in acela~i timp sunt terapeuti care pledeaza pentru grupul mixt intruciit,
chiar daca exismretineri initiale, discutarea deschisa a problemelor sexuale poate avea
loc. Tocmai de aceea ei recomanda ca "barbatii ~i femeile sa fie plasati in acela~i grup,
astfelincat atitudinile referitoare la problemele sexuale sa poam fi examinate mai eficient"
(B. J. Sadock, 1985, p. 1408).
4.1.4. Nivelul socio-cultural ~iintelectual al membrilor grupului poate fi diferit,
aeest fapt fiind acreditat cu efecte salutare, favorizand cre~terea "gradului de
con~tientizare" a membrilor grupului. Totodata, diferentele socio-culturale maresc
activismul grupului, evita stagnarile sau alunecarile in discutii sterile ~i inautentice.
Consideram insa ca nivelul cultural sau intelectual redus constituie 0 contraindicatie
pentru participarea la grup a pacientului respectiv.
281
4.2. Structura
grupului terapeutic.
situa~ie.
In grupul heterogen este recomandabiHi 0 complementaritate a stilului de via~a ~i a
modelului de comportament. Astfel, pacientul marc at de izolare ~i introversie se
recomanda a fi a~ezat in fa~a unui pacient extravertit, in timp ce pacientul nehotanlt ~i
dependent va fi aUituri de cel impulsiv ~ivehement. In fa~aunor stiluri de via~a ~imodele
comportamentale complementare pacientii i~i pot construi pattern-uri de relationare mai
corespunzatoare.
4.2.2. Grupul omogen. Cuprinde pacien~i care prezinta acela~i sex dar ~i varsta,
simptome clinice asemanatoare. Gmpul cu 0 astfel de structurare este mai util pentru
cercetarea psihodinamica a unei anumite tulburiiri, de~i majoritatea clinicienilor considera
di el asigura conditiile necesare de interactiune ~i testare a realitatii. Totu~i, chiar in
cazul.omogenitatii sindromologice sau nosografice exista un anumit grad de heterogenitate
in functie de cauzele bolii, modul de manifestare a simptomelor, stilul de viata ~i
personalitatea pacientului.
4.2.3. Grupul intermediar. Reune~te stiluri de viata, comportamente ~ipersonalitati
similare care dezvoltii tulburari psihice difcrite. Dc asemenea grupul poate fi omogen
din punctul de vedere al itemilor personali, dar heterogen sub aspect simptomatologic ~i
nosografic.
4.2.4. Grupul omogen selectat sau grupul special organizat. Este alcatuit din
pacienti care au aceea~i problema majora: alcoolul, insuficienta sexual a, obsesiile sau
probleme intime ale vietii lor. Astfel de grupuri prezinta avantajul aprofundariiunor
probeleme specifice, constituind toto data cadrul unor cercetiiri ~tiin~ifice.
4.3. Dinamica participarii
membrilcr
la grupu! terapeutic.
grup. Fiind desehis, grupul are 0 dinamidi psihoterapeutica proprie, intruca.t venirea ~i
pleearea membrilor intrerupe intr-o anumita masura eontinuitatea procesului terapeutic,
slabind totodata atmosfera terapeutica ~i spiritul de grup. In aceste conditii, grupul deschis
des:ta~oara 0 psihoterapie mai putin profunda sau 0 psihoterapie de tranzitie intre fOffi1a
de grup ~ipsihoterapia individualiL Totodatii, grupul deschis poate servi:
- unei psihoterapii preparatorii, in vederea participarii ulterioare a pacientului la
~edintele unui grup inchis;
- pacientilor care au urmat 0 psihoterapie de grup intensiva, dar care mai au nevoie
de 0 legatura psihoterapeutidi complementara.
4.3.3. Grupullent dcschis (slow-open group) sau grupulinchis-deschis realizeaza
a situatie de compromis, in care un nou membru este primit numai in masura crearii
unui lac liber.
Noul venit. In grupurile deschise ~i knt-deschise, in timpul desta~urarii procesului
terapeutic, pe masura eliberarii unui loc, un nou membru este primit in grup. In aceasta
situaiie psihoterapeutul face oficiul de gazda, cautand 0 GiH mai rapida familiarizare a
noului pacient cu grupuL spre a-i inHitura sentimentul de strain, greu de to!erat atat
~ ~l. pentm gmp. p.ceasta~ mtenrentle
..
. cu
susimuta~'b
a pSl10terapeutu 1Ul~dcvme
pentru e.,1 cat
atat mai necesadi eu cat el este eonsiderat responsabi! de prezenia noului venit, care,
neglijat, poate determina suspieiuni sau reaetii ostile, fiind in ee1e din urma marginalizat.
eu toate acestea, noul membru poate constitui obiectul ostilitatii deschise sau mascate a
grupu1ui, independent de modelul personalitatii sale. In aceste situatii, psihoterapeutul
trebuie sa observe manevre1e osti1e ~i sa examineze semnificatia lor. Atunci cand
ostilitatea 1a adresa nou1ui venit este deschisa, terapeutul trebuie sa-l protejeze ~i sa
exploreze cauzele acestei ostilitati. Dimpotriva, dad noul venit este bine primit, terapeutul
nu are probleme tehllice, revenindu-i doar sarcina integrarii acestuia in grup. Nu trebuie
omis ins a faptul di admiterea ~i integrarea unui nou membru in grup vor fi determinate
nu numai de personalitatea ~i starea psihica a acestuia, ci ~i de necesitatile grupului ~i de
considerente care privesc pe ceilalti membri din grup.
4.4. Functionarea
grupului terapeutic.
284
plus, se constata ca, la 0 distanta mai mica, unii pacienti vor fi grijulii asupra mi~carii
coatelor, spre a nu deranja pe ceilalti.
Pacientii i~i aleg liberi locul, mai aproape sau mai departe de terapeut (care face
parte din cere), fapt ce ofera primele impresii asupra personalitatii lor. In ~edintele
urmatoare, membrii grupului tind a-~i pastra locurile, realizand 0 schema fixa, a carei
schimbare exprima transformari dinamice in re1atiile interpersonale. Astfel, sunt oferite
indicii asupra rolului membrilor grupului in diferite etape ale procesului terapeutic.
Terapeutul va urmari punctualitatea cu care incepe 9i se incheie gedinta, ca ~ifrecventarea
regulata a ~edintelor de catre membrii grupului, fapt apreciat ca un criteriu obiectiv al
eficacitatii psihoterapiei.
-----
interpretativ.
Trebuie precizat totu~i ca, indiferent de "tipul" sau de categoria in care poate fi
incadrat, terapeutul ideal este un ins "remarcabil, capabil de caldura, interes ~i
obieetivitate ... care a invatat sa-~i controleze judecata tara reactii emotionale ~i tara
pierderea simpatiei. El prezinta integritate, inteligenta superioara ~iputere de concentrare
intensa; matur ~i stabil, el este in sensul eel mai larg 0 fiinta eapabila atat de ratiune cat
~ide iubire" (Nancy Swift, 1983, p. 80). Desigur aeeste standarde sunt greu de atins, dar
cu cat un terapeut este mai aproape de ele ~i prezinta mai muIte din aceste atribute, cu
atat munca sa va fi mai eficientii.
5.3. Coterapeutul
(terapeutul
.L
~Jo..L
11Y1
.....
............
.1 .
1.L
v~..:..l.. \
.l.J,.V
J.J.';'I..1.""J..J. .
'-'
J..J.
... -
.1
terapeuti insa recomanda grupului un subiect argument and ca astfel se evita discutii1e
penibile, inutile ;;ieventual nocive. Este adevarat ca, prin propunerea unci tcme de ditre
terapeut, discutia din grup va fi mai degajata ~i mai cursiva, lipsita de taceri ~i tensiuni.
Pe de alta parte fnsa nu trebuie omis faptu! ca unul din dezideratele psihoterapiei in
grup consta in activismul crescut, tensiunea inaWi ~i discutia aprinsa, in acest mod
edificandu-se spiritul de grup ;;i valoarea terapeutica a grupului. Consideram JnSa ca
natura ~i continuhll discutiilor din grup nu depind atat de caracterul prograrnatic sau
antiprogramatic al ~edintei, cat mai ales de calitatile terapeutului, de posibilitatile
membrilor (nivel cultural, grad de extraversie, nosografie etc.) ~i de nivelul de integrare
al grupului.
---
-----------_.~--
fragile ale pacientului ell ambianta sa psihosociala. Izolarea san respingerea unui bolnav
de ditre comunitate este deseori propoIiionaHi eu gradul inadaptarii sale; la izolarea lui
contribuie ~i faptul di bolnavul insll~i respinge soeietatea. Se dezvolta astfel 0 spiral a
vieioasa, ~i anume: eu cat bolnavul se comporta mai inadecvat, el se simte mai inadaptabil
~i, eu cat se simtemaiinadaptabil.devinetotmaiantist.alienandu-se
treptat.
Analizand situatia sub unghi opus, constatam di, in general, 0 perturbare a relatiilor
insului eu ambianta poate constitui primul indiciu al unei boli psihice. De aceea, premisa
tratamentului bolii mentale constii in analiza, cunoa~terea ~i corectarea acestor relatii.
Aceasta cu atat mai mult cu cat tulburarea psihica nu este limitata la persoana care se
prezintii ca pacient, ci este 0 expresie a unui complex relational in care sunt implicate
mai muIte persoane. Astfel, atat relatiile familiale cat 9i ansamblul relatiilor sociale au
profunde implicatii in structurarea personalitiitii, cat 9iin evolutia ei patoplastidi. Aeeste
eonsideratii au stat la baza terapiilor eoleetive 9i au constituit premisa, ca ~i motivatia,
conform direia "arice psihotcrapie de grup va pomi de la speranta unei actiuni obiective
asupra elemcntclor rela1;ionale, fie pentm a modi fica relatiile bolnavului cu altepersoane,
fiepentruaob1;ineomaiprofundaremaniere a propriei sale structuri" (R.Barandeetal., 1960, p. 3)
7.1. Stadii evolutive ale grupului terapeutic.
-"
....
puteri deosebite, eventual"magice". El este cel care cunoa~te, care ~tie, care poate, eel
de la care se a~teapHl. Membrii grupului 11considera un simbol al autorita!ii ~i puterii
9i var sa-l vada actionand conform aeestor expectatii. De aceea ei cer terapeutului sa fie
indrumati strict, eondu~i fenn ~i traiese un sentiment de dezamagire ~i ehiar dezordine
cand constata doar amabilitatea acestuia.
In loc sa se poarte ca un lider necontestat, terapeutul cauta sa adopte ralul de membru
al grupului sau de !ider disimulat. De aceea, el nu hotara~te, nu admonesteaza ~i nu
sanctioneaza. Membrii grupului sunt chiar surprin~i cand, adresfu1dintrebari terapeutului,
aeesta Ie relanseaza in grup; de fapt, el supune toate probIemeIe analizei ~i autoritatii
grupului, spre a putea facilita astfe1 dezvoltarea responsabilit24ii ~iautonomiei membrilor.
AstfeI, atentia membrilor, indreptaHi initial asupra terapeutului, se reorientcaza acum
asupra grupului, acest fapt marcand evolutia acestuia spre faza intermediara.
7.1.2. Stadinl castigarii
autonomiei membrilor rata
,
, de lider, care estc marcat de
o amunita a..rnbiguitate.Este yorba de un nivel manifest 9ide un altullatent a1ac~unii membrilor;
ei neaga deziluzia ciinu au gilsitun lider care sa Ie mentina dependenta, dar sunt atenti 9isensibili
la atitudinea lill fata de probleme1epe care ei Ieridica. Acum "fi.1I1ctiile
executive 91e Ego-ului (iT}
primul rand acelea de testare a realita~i 9ide adaptare la realitate) SUlitpreluate de opinia co.ltctiva.
a grupului in care se include ~iaceea a Iiderului.
In acest stadiu, paeientii se conving de faptul ca terapeutul este intr-adevar un
membru a1 grupului, dC9i un membru deosebit. Ei iau act de existenta psihoiogica a
grupului ~i de rolul terapeutie a1acestuia. Centrul de atentie ~i referinta al pacientilor se
sehimba astfel de la terapeut la grup. Pacientii incep acum sa comunicc in mod mai
realist, sa-~i exprime In mod reciproc problemele care ii preocupa, depa~ind maniera
formal a, circumstantiaIa a interventiilor de pana atunci. Formulandu-~i problemele ~i
conflictele, verbalizandu-le, ei ajung treptat la 0 conturare, intelegere ~i mai dcplina
con~tientizare a acestora. In fond ~i aici (~a ~i in dezvoltarea social istorica sau
ontogenetic a a insului) drumul spre con~tientizare este legat de verbalizare.
In acest stadiu u.1dczvoltarii relatiilor interpersonale, mernbrii initiali ai grupului
nu vor sa mai primeasca pc a1tii sau accepta eu rezerve ~itendinte de marginalizare; de
asemenea, ei manifesta opozitie sau regret fata de eventualele ie~iridin grup, pacientii
simtind, mai ales in aceste momente, unitatea ~i coeziunea grupului ter2.peutic. Pe baza
acestor observatii putem considera ea in acest stadiu grupul devine intr-adevar grup, nu
numai sub aspect sociologic, ci 9i in acceptiune psihologidi 9i psihoterapeutica.
7.1.3. Stadiul interac~iunii ~i al ajutorului reciproc, marcheaza stabilizarea
grupului, ameliorarea, maturizarea ~i resocializarea membrilor. Accesulla acest stadiu
este conditionat de disponibilitatea increderii in ceilalti, reprezentati de grupul ea intreg.
Sentimentul de "incredcre fundamentala " eonstituie de fapt elementul predictiv esential
asupra posibilitatilor de ameliorare a oricarui paeient care intra in psihoterapia de grup.
Fara aceasta "incredere fundamentala" pacientul nu se poate bucura niei de reala
apartenenta 9inici de validarea consensuala a grupului care este remareabi1de realism~iobiectiva,
chiar dadi membrii siiiindividuali nu prezinm reale posibilimti de testare a realimtii.
ii
294
In acest stadiu, in care rolul terapeutic al grupului este maxim, opinia membrilor
grupului are profunde semnificatii pentru fiecare dintre ei, determinandu-Ie reorientari
afective. Acum pacientii simt, in eel mai inalt grad, nevoia grupului, regreta di se apropie
incheierea curei (de9i aceasta este antedataHi) 9i vor sa 0 mai prelungeasca (invocaild
motive sau resuscitand simptome) sau mai continua sa se intalneasca filra terapeut.
7.2. ~edintele alternate - un test al maturizarii
~i un pas spre societate.
grupului
in grup.
perturbare a terapiei ~i trebuie evitata. Pentru unii pacienti parasirea grupului, a cadrului
care i-a conferit 0 adaptare mai sanatoasa, aduce un sentiment de pierdere. AWi dezvolta
o veritabila dependenta de grup, ceea ce nu poate fi considerat un succes terapeutic.
Evitarea acestei dependente, ca ~i a conditionarii la situatia psihologidi a grupului,
constituie 0 sarcina importanta a terapeutului, care trebuie sa aiM prudenta necesara de
a nu Inlocui conditionarea prin psihoterapie.
Pentru ie~irea terapeutica din grup a unui pacient trebuie sa existe 0 val idare
consensual a atat a terapeutului, dH ~ia celorlalti membri ai grupului. Daca nu se realizeaza
acest consens, existand 0 divergenta a opiniilor, rara indoiaIa ciiaceasta ie~ireesteprematura.
In cazul grupurilor inchise incheierea psihoterapiei prin autodizolvarea grupului
este deseori tergiversata, sub diverse pretexte amanata. In astfel de situatii terapeutul va
trebui sa distinga daea dorinta membrilor de comuniune marcheaza un bun nivel de
socializare sau, dimpotrivii, ascunde anxietatea In fata despaytirii ~i a drumului liber al
vietii.
aparat de grup, pacientul i~i exprima gfmduri pe care Ie credea inaccesibile comunidirii,
i~i expune punctele vulnerabile ale psihismului sau; f011asuportivaa grupului il ajuta in
lupta cu propriile-i temeri ~i in efortul dezalienani ~ireconsolidarii.
eu toate ca in general terapeutul intervine discret ~i rar,prezenta sa in grup, ca ~i
rolul sau catalizator, constituie pentru pacient 0 ;::arantie a faptului eli el este acceptat,
aprobat ~isustinut. Nurnai in aceasta situatie terapeutica specifica, in fapt unic1i,pacientul,
depresiv sau obsesiv, introvertit sau autist, i~i poate exprima in mod autentic starile,
trairile ~i ideile, dupa cum se poate referi la terapeut sau la oricare membru al grupu:ui.
El se poate comporta astfel, atat pentru ca este acceptat ~i incurajat de terapeut, cat ~i
pentru Cll. toleranta ~iintelegerea constituie principiul dilauzitor al grupului, care ii ofera
astfel certitudinea di nu va fijudecat ~irepnmat (a~a cum atat de frecvent i s-a intamplat),
ci va fi iriteles, indiferent de ceea ce a afirmat sau de modul in care s-a comporlai.
Prin faptul ca membrii grupului provin din medii socio-culturale
diferite,
manifesHirile lor psihice fiind, de asemenea, diferite, participarea ~i interventiile din
grup sunt extrem de variate, fiind astfel foarte apropiate de ce1e ale vietii obi~nuite.
Experienta emotional a la care participa pacientul este susceptibiHi sa-i determine
schimbari in raspunsurile emotionale ~i sociale, ca ~i in relatiile sale interpersonale. in
ceilaJti membri, egali lui, pacientul vede anumite aspecte ale imaginii sale, creandu-se 0
situatie favorabila autoanalizei ~i compararii, fapt ce 11ajuHi sa-~i re-creeze 0 imagine
personaHi mai realista. Experienta tcrapeutica subliniaza ca aceasta imagine reprimitii
de pacient nu este interferata de umbrele morbide ale celorlalti, ci este surprinzator de
realista, ca ~icum ar fi reflectata numai de pa11iie sanatoase, luminoase ale personalitatii
acestora. Fiira indoiaUi insa ca la obtin.erea acestei imagini realiste, contribuie ~iinterventia
corectiva a terapeutului.
La randul sau, terapeutul are aici, in psihoterapia de grup, 0 larga ~i bogata
perspectiva pentru 0 minutioasa ~iveridica analiza psihologica, predominant orizontaHi,
spre Jeosebire de psihoterapia individuala, unde, actionandu-se de la suprafata in
profunzime, de la prezent spre trecut, se obtine 0 investigatie verticala. Astfel, in grup,
terapeutul va avea a viziune holistica, apreciind pacientul in ansamblul personalitatii
sale, precum ~i situatia acestuia in cadrul grupului, in fundal (though as a background),
in prim-plan aflandu.:.se detaliile individuale, concrete, a~a cum Ie prezinta pacientul
insu~i.
a grupului terapeutic.
ell terapeutul.
Identificarea
consta in adoptarea prin imitare con~tienta sau incon~tienta a
atitudinilor, comportamentelor ~i valorilor modelului, respectiv a terapeutului. in
psihoterapia individuaHi, prin identiticarea cu terapeutul ~i imitarea caliUitilor acestuia,
pacientul incearca sa invete noi moduri de adaptare. in psihoterapia de grup. fiecare
pacient are mai muIte modele de identificare ~iincearca sa se identifice atat cu terapeutul,
cat ~i cu un membru mai pro eminent algrupului.
I~ntificarea are 0 puternidi influenta asupra dezvoltarii personalitatii pacientului,
care, indeob~te, urmeaza linia modelului. Tocmai de aceea trebuie sa se manifeste atentie
fata de identificarile cu modele negative care, in grup, sunt antiterapeutice ~ianticoezive.
9.4. Transferul
psihotica", este 0 stare transferentiala mai putin flexibiHi ~i mai greu analizabila dedit
"nevroza de transfer". Veritabil "transfer fixat", acest proces psihic nu este intotdeauna
negativ, ci poate fi ~ipozitiv, asemenea unei fixatii erotice asupra terapeutului, la fel de
rezistenta la interpretare ~i schimbare ca ~i aceasta.
Pozitiva sau negativa, reactia transferentiala psihotica apare prin excelenta in cadrul
psihoterapiei individuale, de unde, de obicei, pacientul este transferat la grup. Aici, claca
transferul este pozitiv, anumite elemente ale acestuia se pot dispersa la ceilalti membri.
De asemenea, grupul nu permite pacientului sa-~i intretina fanteziile fixate asupra
terapeutului. La randul sau, terapeutul i~i orienteaza atentia ~i asupra celorlalti membri
ai grupului, fapt care, pentru pacientul index, constituie un mijloc de testare a realitatii,
pe care 11ofera numai situatia de grup. Dimpotriva, dadi transferul este negativ, cand
constatareaqiile pozitive ale copacientilor fata de terapeut, pacientul nu-~i mai poate
mentine atitudinea negativa, irationala fata de acesta.
Pentru a evita aparitia pihozei de transfer, terapeutul tine seama de anumite
elemente predictive, ~i anume:
- analiza rcactiilor ~i fixatiilor pacientului fata de persoane scmnificative din
copiHiria sa;
- experienta terapeutica (anterioarii) a pacientului.
9.5. Presiunea
grupului.
--
~i catarsis-ul
ca forme de exprimare
libera.
invatare. Astfel, pacientul este ajutat sa-~i evalueze propriile-i mecanisme de aparare ~i
moduri de a face fata, creandu-se premise de perfectionare a relationiirii sale. Interpretarea,
care vine de la terapeut sau de la ceilalti membri ai grupului, ofera in continuare pacientului
cadrul cognitiv prin care se poate intelege mai bine pe sine.
Intelectualizarea per se nu duce in mod necesar la schimbare; aceasta presupune
inviitare, care nu poate fi asigurata dedU daca Ia intelectualizare se adauga factori
experientiali. De fapt conceptul (ca ~i procesul pe care 11 cuprinde) de experien!i'i
emotionaH'i corectiva implica 0 combinatie a celor doi factori: intelectual ~iexperiential.
Cu toate ca actualmente terapeutii se autodenumesc ~i se impart in cognitivi~ti ~i
experientiali~ti, 0 psihoterapie eficienta nu poate fi obtinuta dedit prin integrarea ceIor
doi factori: intelectual ~i experiential in procesul corectiv. Aceasta poate fi realizata in
mod efectivnumai in conditiile in care pacientul, bazat pe a cunoa~tere con~tienta despre
sine ~i despre ceilalti, traie~te ~i exprima sUiri emotionale particulare.
9.9. Testarea realitatii,
ca disponibilitate
305
factori inhibitori pot surveni in cursul desIa.~urarii curei, perturb and atmosfera terapeutidi
a grupului. Unli f2.ctori inhibitori sunt ocazionati de pacienti (care ezita sa intervina sau,
dimpotriva, monopolizeaza discutia), in timp ce altii sunt determinati de terapeut, prin
interpretare excesiva sau explicatii excesive.
Momentele de tacere, intalnite mai ales in primele ~edinte, par la fel de penibile
ca acelea ocazionate de situatia in care doua sau mai multe persoane care s-au cunoscut
recent nu gasesc 0 tema pe care sa 0 considere oportuna in vederea initierii discutiei.
Pentru grupurile tinere sau de femei, ca ~i pentru terapeutulincepator, aceste momente
sunt greu tolerabile, cauHindu-se curmarea Hicerii. Uneori, in aceasta atmosfera
starrj ~nitoarc sau chiar anxioasa, unul din membrii gmp..Jui, eu 0 mai mare scnsibilitatc,
incearca de obicei printr-o tema banala, sa initieze 0 conversatie. De cele mai multe ori,
pacientul cel mai retras ~i mai retinut este cel care suprima tacerea. Aceasta este insa
incarcata de sensuri ~i susccptibila sa aduca informatii utile asupra starii psihice a
pacientilor. Tocmai de aceea intreruperea tacerii nu va fi mcuta de d'itre terapeut, care
trebuie sa ~tie ca tacerea reprezinW. un mod implicit ~itotodata important de comunicare,
ea ilustrand tensiunea afectiva, staren mcditativa (consecutiva unei analize sau intcr~retari
...l;~ ~~u~)
,,~l"x;tatcn
~"t"ntl'al
.
Ulll:51
P , P"-'1.fJl\.u
J.L La snn
UU.:;J...t.a~"a
l\" PVlv
1~
- ex~lozl'va1-' ...
Nonl venit (a carui situatie a fost analizata in paragraful privind organizarea grupului
terapeutic) poate fi terapeut asistent sau, in caznl grupurilor deschise, pacient. Dacil este
yorba de un terapeut-asistent venit in schimb de experienta, pentru ca prezenta sa sa nu
perturbe dinamica psihologica din grup, va fi prezentat de catre psihoterapeut, care va
cere totodata acceptiunea membrilor pentru ca eI sa poata asista la ~edintele grupului.
Daca este yorba de un nou membru, reactia fata de el va fi in functie de atmosfera
psihologica din grup ~i de abilitatea terapeutului in a-I face cunoscut grupului.
Pacientul care monopolizeaza discupa, de obicei ciclotim expansiv, hipomaniacal
sau isteric, are permanent ceva de comunicat, indiferent de tema aflata in discutie. Prin
interventiile sale numeroase ~i sustinute, un astfel de pacient exercita un efect inhibitor
in primul rand asupra celor introvertiti sau auti~ti. Pe masura maturizarii gmpului,
pacientul "monopolist" este limitat in discutii, fiind instructiv ca aceasta atitudine sa
vina mai ales de la ceilalti pacienti decat de la terapeut.
Pacientul retras, autist san inhibat, de~i nu intervine in mod activ, participa la
viata grupului, beneficiind mai mult dedt monopoli~tii de psihoterapie. Deseori el
intervine spontan in momentele de tacere, ilustrand astfel participarea sa continua, cu
toate ca stimularea interventiilor sale nu este urmata intotdeanna de rezultatele scontate.
Pacientul care provoaca anxietate, prezinta in mod virtual un anumit grad de
agresivitate, prin conduita sa rigida, ca ~i prin "atacurile" verbale, uneori neprovocate;
mai ales in randul membrilor care au deja un grad sporit de suspiciune ~i de sensibilitate,
conduita unui astfel de pacient poate determina un anumit grad de anxietate. In general,
se recomanda ca pacientii potential agresivi sa nu fie primiti in grup; daca ins a
agresivitatea lor este aparenta, formala, se poate interveni conciliator, familiarizand in
acela~i timp grupul cu conduita lor. Uilli terapeuti considera fnsa ca grupul are nevoie de
306
----------------------
..
..
frecvent inifllnite ~ise caracterizeaza prin. tendinta pacientului de eliminare din con~tiinta
a ideilor, sentimentelor, pulsiunilor, amintirilor, ca ~i a tuturor expenentelor mentale
care ar putea constitui 0 amenintare pentru:
- imaginea sa despre sine;
- imaginea pe care dore~te sa 0 aiba ceilalti despre sine.
Denegarea se refera in primul rand la existenta tulburarii sau bolii psihice, dar
feedback-ul realizat prin ceilalti membri ai grupului constituie pentru pacient un prim
reper referitor la existcnta tulburarii sale.
Reprirnarea este un mecanism asemanator denegarii ~i se desa~oara in afara
con~tiintei persoanei. Uneori, cand este stimulat (dar ~iin mod incon~tient), materialul
reprimat poate invada con~tiinta inainte de a fi in mod efectiv asimilat, situatie in care
pacientul este cuprins de anxietate.
Suprimarea consta in inlaturarea con~tienta a informatiei (despre sine) susceptibile
de a genera ru~inea, anxietatea sau culpabilitatea. Acest mecanism de aparare se bucura
in grup de cea mai adecvata abordare (aici, pacientul relevandu-~i cele mai intime trairi)
intrucat are convingerea di ~i ceilalti prezinta idei, senti mente ~i sperante similare.
Transferul (discutat in cadrul proccsc1or psihologice care apar in grupurile
terapeutice ~iin relatiile diadice) consta in analiza distorsiunilor atitudinilor pacientului
fata de terapeut. Caracteristic tuturor psihoterapiilor de profunzime, transferul nu poate
fi neglijat nici in psihoterapia de grup cu orientare psihanalitica. In analiza transferului
se porne~te de la premisa ca pacientul reactioneaza fa~ de terapeut in aceea~i maniera in
care a actionat fata de persoane semnificative din viata lui trecuta. Tocmai de aceea
analiza ~iinterpretarea transferului sunt susceptibile sa favorizeze maturizarea emotionala
a pacientului.
Analiza mecanismelor de aparare ale Eului, ca ~i con~tientizarea (readucerea in
con~tiinta ~) tendintelor refulate, constituie ce1e doua sarcini principale ale psihoterapiei
de grup cu orientare psihanalitica. Pentru ca aceasta analiza sa fie eficienta, terapeutul
va stimula pacientul spre comunicarea lib era a tot ceca ce se afla in mintea sa, rnra mci
un fel de autocenzura. In psihoterapia psihanalitica insa, din tot ce comunicii pacientul
se ia in consideratie numai acea parte a psi1>icului denumitii "incon~tient", unde sunt
"refulate" tendinte, pulsiuni ~i afecte, elemente care in stare de boala sunt susceptibile sa
apara sub forma unor simptome sau manifestari psihopatologice.
Spre deosebire de aceasta psihoterapie psihanalitica de grup, axata pe principiile
psihanalizei traditionale, psihoterapia in grup cu orientare psihanalitica, prezinta unele
aspecte noi (in opinia no astra veritabile concesii acute bunului simt ~irealismului clinic),
dintre care ne 'lorn referi aici numai la trei aspecte:
- in locul atitudinii de nondirectivitate ~i de "binevoitoare neutralitate", preconizate
de psihoterapiapsihanalitica traditionala, psihoterapia de grup cu orientare psihanalitica
recomanda 0 intervenpe ~i 0 participare tot rnai activli a terapeutului in grup, in
vederea stimularii proceselor intrapsihice ~i a interactiunilor pacientului;
- daca psihanaliza traditionala cauta cu obstinatie in antecedentele timpurii ale
311
------~--~-~-~~~~~~====="""""'"'11111
1966,p. 83).
a psihoterapiilor in grup, conform criteriilor: psihologic sau structural ~idinamic sau tehnic.
12.1. Criteriul psihologic sau structural, are in vedere atitudinea terapeutului
sau starea sa de Ego in cadrul grupului ~i distinge:
- atitudinea parentaHi (starea deEgo parental), situatie in care procesul terapeutic
este axat pe ceea ce in mod obi~nuit se nume~te "suport", sugestiile ~i sfaturile conferind
continut acestei psihoterapii de sustinere;
- atitudinea de adult (starea de Ego adult), in cadrul direia interventiile
terapeutului constau mai ales in explicatii, confruntari ~i interpretiiri;
- atitudinea infantiHi (stare a de Ego infantil), care-~i gase~te expresie in activitatea
grupurilor de psihoterapie cu copii.
12.2. Criteriul dinamic sau tehnic, vizeaza fundamentarea teoretidi a psihoterapiei
~i modul de abordare al terapeutului, in functie de care se descrie:
- psihoterapia analitidi de grup, in care se trateaza grupul insu~i, ca 0 entitate
care nu consta in suma membrilor sai, actiunea terapeutica fiind axatiiasupra fenomenelor
in care este implicata viata grupului in ansamblul sau; intrucat se pune accent pe studiul
global ~i sintetic al grupului, unii pacienti ies mai greu din aceastii forma de terapie care
Ie confera un sentiment de apartcnenta la grup;
- psihoterapia psihanalitidi de grup, in care se studiaza activitatile incon~tiente,
fanteziile, aparanle ~irezistentele membrilor (individual i) ai grupului; rezultatele acestei
psihoterapii sunt controversate, unii terapeuti descriindu-Ie ca net pozitive, in timp ce
altii considera ca ele se bazeaza pe "altceva" decat pe psihanaliza;
- psihoterapia
prin "analiza tranzactionala",
care consta in investigarea
legaturilor ~i tranzactiilor ce apar in cursul ~edintelor, neglijandu-se orice conceptie
globala asupra grupului; aceasta metoda este acreditata cu obtinerea mai rapida a
rezultatelor, care sunt mai stabile ~imai favorabile decat cele obtinute prin alte psihoterapii
de grup.
ProbJemele abordate de catre psihoterapia in grup pot viza grupul in ansamblul
sau, 0 parte a acestuia sau numai un membru al sau. Este recomandabil ca mai ales in
primele ~edinte ale grupului, cand pacientii pot prezenta probleme similare (dispozitie
depresiva sau sentimente de neajutorare) sa se acorde prioritate aspectelor ~iproblemelor
care afecteaza grupul ca intreg. Ulterior, pe masura ce grupul evolueazaJi apar reactii
mai diferentiate ~i individualizate, sunt ~i interventii la nivel individual. Intr-adevar, in
functie de problemele ivite ~ide gradul de maturizare al grupului, atentia poate fi orientatii
cand asupra insului ca membru al grupului, carrd asupra grupului in ansamblu, tara a
omite insa ca psihoterapia in grupare drept ultim seop ameliorareasau
vindecarea
paeientului individual.
-----""
314
elementelor
pozitive
hcientii eu Ego fragil, care in grup sunt marcati de inhibitie ~i anxietate, sunt
ajutati in cadrui ~edintelor individuale sa-~i Infranga dificultatile de comunicare, Pe de
aha parte,- ~cdintele individuale a<lu_cterapeutului date suplimentare (genetice ~i
psihodinamice), necesare aprofundarii cUl1oa~feriipacientult.1i.Totodata, confidentialitatea
de care unii pacienti se tem ca in grup nu poate fi pastrata, iri"Situatia~iadica este mai
ferm asigurata, de~i terapeutul indeamna pe fiecare membru al grupului sa fie cat mai
deschis ~i autentic in comunicare. Astfel, unele probleme particulare, carora in relatia
diadica Ii se dezvaluie originile, semnificatiile ~i implicatiile, aduse in grup sunt
redimensionate ~idedramatizate prin analiza lor de catre persoane deta~ate, nonimplicate.
Din perspectiva gmpului se constata ca in terapia combinata membrii prezinta un
grad mai inalt de coeziune, Intrucat ei se identifica reciproc prin identificarea lor comuna
eu terapeutul. Prin actiunc:a ~i presiunea grupului, pacientul poate sa-~i examineze
raspunsurile inadecvate ~i sa-~i constate distorsiuni1e comportamentale care pana atunci
au fost ignorate. Totodata, el poate Intelege ciiaceste distorsiuni provin din sentimente
~i atitudini reprimate care initial erau orientate spre persoane senmificative, poate inaU
315
~i terapcutice
Se poate considera ca, in timp ce gedintele de grup sunt orientate asupra apararilor
pacientului, gedintele individuale examineaza conflictele psihice subiacente. Astfel, dadi
procesele de grup sHibesc mecanismele de aparare ale Ego-ului, analiza in cadru diadic,
previne cre9terea anxieti:itii 9i stabilizeaza forta Ego-ului.
SB1bind apararile (care impiedica dezvoltarea transferului) situatia de grup
determina comportamente interactionale complexe, stimuland transferul 9i oferind,
toto data, un cadru pentru interpretarea lui. Totu9i, in psihoterapia combinata relatia
transfetentiala
este mai complicata, transferul-fiind orientatatat catre terapetit;cat si
--,
spre altCmemol'i-aigQlEului. Pe parcursul terapiei insa, sentimentele pacientului pentm
terapeut pot ramane incori~lerite~-fiind toto data deplasate spre un membm al grupului.
in general insa, se considera ca relatiile transferentiale din grup numodifidi transferul
fundamental din cadrul psihoterapici dcs:ta9urate in mod individual. Aiteort,transferuI
este orientat de la inceput 9i exclusivasupra terapeutului; astfel, grupul ofedi ~ilejul
exprimarii unor sentimente fata de terapeut pe care pacientul nu era capabil sa Ie exprime
in situatia diadica. In ansamblu, se poate preciza ca, in timp ce grupul extinde aria
transferurilor posibile, oferind diferite modele de transfer, relatia diadica permite 0
manuire mai stransa a transferului 9i un control mai bun al relatiilor transferentiale.
Interpretare~, susceptibila de a dezvalui motivatii incon~tiente ~i de a spori gradul
con~tientizarii pacientului, poate veni atat de la terapeut, dit ~ide la membrii grupului.
Li accasUl ultima cvcntualitatc tcrapeutul trebuie sa cvalucze 9i daca cstc cazul sa
corecteze, interpretarile membrilor, plasandu-Ie apoi intr-o perpsectiva proprie.
Reducerea rezistentelor (ilustrate prin absente, intarzieri, 'izolari, taceri, replieri
etc.) este facilitata in cel mai inaIt grad prin psihoterapia combinaHi. Aceasta se explica
prin faptul ca, in reducerea ~iinlaturarea rezistenJ~.L_presillnea~gr:upulu}esteapreciata ca
mai puternica decat activi!lltea-teI"ap--utuluClnacest sens este elocventa situatia in care
un pacientdistillit~~ti-miasaurezervat in relatia diadica, devine deschis, prietenos ~iimpllcat fu Cadrul grupului. Este posibil ca aceasta situatie sa fie determinata de nivelul ridicat de
anxietate fata de autoritate existent in forma individuala ~i reducereaacestei anxietati
prin coeziunea inter-individuala ~i atmosfera terapeutica, securizanta, a grupului.
....-.-
14.3. Psihoterapia
de grup interacponal-structurata.
eficienHi decat psihoterapia individuaHi. TotodaUi, pentru astfel de pacienti, grupul poate
constitui un laborator in care feedback-ul de la ceilalti membri ii ajuta sa contribuie la
ameliorarea relatiilor
si la evitarea situatiilor
, sociale
.,
, conflictuale.
.
Dependenta de alcool ~i droguri poate fi tratata cu mai mult succes prin aceasta
abordare, mai ales "in grupuri om ogene, care constituie tratamentul preferential pentru
pacienti cu tulburari provocate de utilizarea unei substante cum este a1coolul sau drogul"
(N. Kanas ~i D. Farrell, 1984, p. 551). Fiind omogene, astfel de grupuri devin rapid
coezive ~i permit 0 mai mare aprofundare a problemelor dependentei. Psihoterapia in
grup a acestor pacienti prezinta ~i alte avantaje, printre care se inscrie un anumit grad de
tolcranta ~i simpatic intrc mcmbri, "camaraderia celor cu dificuItati similare sporindu-Ie
mult autostima" (E. B. Riston, J. D. Chisck, 1983, p. 431).
Sub aspeetul orientarii teoretiee, grupurile psihot~mp.~lltie~cu alcoolieisunt foarte
diferite, de la eele bazate pe relaxare pana la cele de inspiratie psihanalitica. Astfel, este
ineurajata exprimarea libera a eonflicteloqi interpretarea difieuWitilor individuale in
functie de fenomenele dinamiee din eadrul grupului. Alte grupuri sunt foarte strueturate
asupra alcoolismului, prezentandu-se pacientilor filme, conferinte ~i informatii-\lsupra
consumului, fiind valorizatc aspcctc1e psihbmedicale. Se insista asupra autoeunoa~terii
~i anuIarii pasivitatii, a cre~terii initiativelor ~i a responsabilitatii, a luarii in sarcina a
comportamentului alcoolic. Prin aceasta se urmare~te "0 revalorizare, 0 amorsare a
reconstruetiei nareisice in jurul datelor ~tiintifice asupra alcoolismului spre a intari 0
atitudiue voluntara de sehimbare" (J. Ades, 1984, p. 17).
In general, psihoterapia in grup a a1coolieilor trebuie sa fie axata asupra abstinentei
(care constituie seopul tratamentului) ~i desta~urata sub forma unor diseutii desehise,
suportive, cu intentia de intarire a sehimbarilor pozitive.
de tulburare
psihosomatica.
grupului terapeutic
ill
pl
te
II
n
c
n
terapeutic intr-un procent relativ ridicat (de aproximativ 86%) cazurile de renuntare
deliberata, de ie~ire non"~rapeutica din grup (drop-out) fiind relativ putine. Dintre ace~ti
pacienti, care intrerup programul terapeutic tara recomandare medicaHi, cei mai multi
invodi faptul ca nu primesc "medicamente pentru durere". In ansamblu se constata insa
o tot mai buna integrare in grup ~i daca in faza initiala participarea era impusa de durere,
ulterior, prezenta pacientilor in grup este determinata nu atat de rezultatele obtinute, cat
mai ales de foqa coeziva a grupului. Desigur, rezultate1e, variabile de la un pacient la
altul, nu sunt imediate, spectaculare sau constante, dar, indiferent de gradul ameliorarii,
ele sunt foarte importante pentru aceasta categone de pacienti care, panaatunci, s-au
dovedit in mod univoc rezistenti la terapiile administrate.
Pregatirea
tcrapeutica
initiala, informativ-suportiva,
este facilitata de
"convorbiri libere" despre neurofiziologia ~ipsihologia durerii, pacientii fiind incurajati
sa-~iexprime propria concePtie ~i intelegere despre durerea pe care 0 suporta. Incadrul
acestor ~edinte, interactional-didacticc, are loc un schimb spontan de opinii intre doi sau
rnai multi algologi (de obicei un neurochirurg sau neurolog ~iun psihiatru), impreuna eu
contributiile interactive ale pacientilor, in cadrul grupului. Acceptarea intcrventiilor
suportive (iar uneori de confruntare ~i interpretare) la expunerea vulneratilitiitilor
individuale are efectul asiguri'irii unui mediu terapeutic ce spore~te toleranta pentru afecte
dureroase.
De asemenea este abordata atitudinea pacientului fata de durerc, semnificatia
acesteia pentru ins, implicatiile durerii asupra desta~udirii activitatii profesionale, ca ~i
asupra rclatiilor intcrpersonale ale pacientului. Discutiile in grup contribuie la 0 mai
clara delimitare a durerii de suferintii, aspecte core1ate ~i complementare, susceptibile
de reciproca intarire, intretinere ~i chiar dezvoltare. De~i diferite, durerea ~i suferinta
a1catuiesc 0 unitate c1inlca inscrisa in sindromul dureros benign cronic, ce poate fi abordat
psihoterapeutic mai ales din perspectiva suferintei.
16.3. Abordarea
terapeutidi
323
O.seII~C!1C;:L
constatat
comportaIn~;nt:llc
carclio'/rlsculare,
la
(l
324
psihocomportamentala
a copilului au influentat aparitia ~i au determinat continutul
tehnicilor psihoterapiei de grup pentru copii ~i adolescenti. intrucat 1nsa comunicarea
verbala nu poate fi folosita in sens extensiv inaintea varstei de 12-13 ani, activitatea
325
mai ales in maniera neverbala. Exercitandu-~i rolul in mod flexibil, terapeutul folose~te
tehnicile de grup in functie de modelele comportamentale ale membrilor grupului.
Grupurile de psihoterapie eu adoleseenti ofera un cadru de testaresociala a
perceptiilor de sine ~i a relatii10r cu altii. In plus, ~pul ofera adolescentului prilejul de
a actiona asupra cre~terii autostimei, a fortei Ego-ului, a armoniei personale ~i a
sentimentului de stapanire a mediului. Realizarea acestor expectatii se impune cu amt
mai mult cu cat adolescentul prezinUi un grad semnificativ de fluiditate ~i instabilitate
comportamentala, dar ~i aspiratia de consolidare a identitatii de sine aflate in criza.
DatoriHi acestor inconsistente ale structurii personalitatii, adolescentul are nevoie de
experiente cu altii de aceea~i varsta, psihoterapia de grup fiind apreciata ca terapia de
eleetie pentru el.
Struetura grupului cuprinde aproximativ zece membri, dintre care, in general ~ase,
formeaza un nucleu de grup cu participare constanta ~i coeziune interpersonal a; ceilalti
constituie 0 zona intermediara, cu prezenta inconstanta ~i slaM adeziune, aspecte determinate atat de selectie cat ~i de aJtj factori imprevizibili, legati de evolutia tulburarii.
Tocmai deaceea in grup nu trebuie inscri~i ado!escenti eu sociopatie evidenta,
.toxicomanie, homosexualitate manifesHi ~i psihoza, situatii care pot beneficia de alte
abordari terapeutice.
Ca ~iin grupul precedent, centrul de interes pentru tratament il constituie membrul
individual, pentru care grupul formeaza eadrul de testare. La randul sau, terapeutul este
activ, eu un Ego suportiv, capabil de a stapani situatia din grup. Interpretarile sale sunt
relativ rare, simple, prudente ~i directe; ele evita earacterul simbolic, au ca subiect
realitatea ~ise refera cat mai explicit la sentimentele de baza. Continutul temelor vizeaza
aspecte ~colare, competitii fratemale, conduite parentale, probleme sexuale etc.
Pomindu-se de la premisa ca adolescentul raspunde la 0 situatie-stimul conform
unui model, in grupul terapeutic au fost introdu~i tineri de aceea~i varsta, care serveau
drept "!genti de reintarire sociala". Mai ales cand ace~ti elevi model introdu~i in grup
erau cunoscuti sau prieteni, s-au constatat sehimbari semnificative in comportamentul
membrilor grupului.
In psihoterapia de grup cu adolescenti, in mai mare masura decat in alte grupuri,
rolul ~i calitatile terapeutului sunt esentiale in obtinerea succesului. Tocmai de aceea,
aici, mlul traditional-pasiv al terapeutului a fost pus in discutie, conturandu-se actualmente
urmatoarele opinii conform carora:
- atitudinea neutrala, binevoitoare ~ipermisiva nu este suficienta, fiind promovam
conduita activ-suportiva;
- indiferent de tehnica folosita, terapeutul imprima acesteia propria sa personalitate;
- in grupul eu copii ~i adolescenti terapeutul poate ~i trebuie sa foloseasca intariri
pozitive ~i recompense;
- interventia generala, indirecta a terapeutului este insuficienta, dovedindu-se mai
utila interventia sa specifica, ceea ce implica proiectarea asupra grupului a propriilor
sale valori ~i expectatii.
327
19. lndicatiile
, si, contraindicatiile
, psihoterapiei in grup
Inmare masura asemanatoare cu acelea ale psihoterapiilor individuale, indica~iile
~i contraindicatiile psihoterapiei in grup vizeaza 0 arie ampUi de tulburari psihice 9i
somatice.
Indicatiile psihoterapiei in grup au in vedere doua aspecte, 9i anume: generalpsihologicc~i partic-ular-nosograficc. La nlndul lor:
- indicatiile general;.psihologice se refera la persoane care, in relatit diadica,
dezvolta inhibi~ii [ata de terapeut, ca ~i la cei care (datorita problemelor psihodinamice)
prezinta dificulta~i relationale;
- indicatiile particular-nosografice
se rerera la tulburarile psihice (nevroze,
tulburari de personalitate, tulburari somatomorfe, psihoze in stadiul de remisiune etc.) 9i
psihosomatice din randul carom sunt citate astmul, cardiopatia ischemica, ulcerul gastroduodenal, durerea cronica etc.; de asemenea, obezitatea, alcoolismul 9i neoplasmul
prezintii bune indicatii pentru psihoterapia in grup.
Indicatiile relative pentru psihoterapia in grup se refera la tulhurarile mintale
organice, anumite tulburari de personalitate (in special schizoid a ~iparanoida), tulburiirile
disociative 9i disfunqiile psihosexuale.
Contraindicatiile psihoterapiei in grup sunt relativ restranse 9ipot fi sistematizatein:
- contraindicatii generai-psihologice, care au in vedere pulsiunile agresive (fizice
sau verbale), idea~ia deliranta ~i comportamentele suicidare;
- contraindica~ii particular-nosografice,
care cuprind episoade afective expansive, sindroamele paranoide, tulburarea de personalitate impulsiva, explozivii 9i antisociala
(care prezintii un slab control al impulsurilor); pacientii din acest ultim grup nu pot
asimila in mod constructiv interpretarile celorla1ti, nu rot invata din experienta altora,
fiind incapabili de comuniune afectivii ~i intrajutorare.
Bibliografie
Ades, J., Les conduites alcooliques, In: "Encyclop. Med. Chir., Psychiatrie", 37398, AID, 7,1984, p. 1-20.
Agazarian, Y., Peters, R., The visible and invisible group, Routledge and Kegan Paul, London, 1981.
328
infarction,
in:
1981,38,
Davies, M. H., Stress, Personality and Coronary Arte .y Disease, in: Contemporary Psychiatry (S. Crown, ed.),
Butterwoths, London, 1984, p. 232-239.
Enelow, A. 1., Wexler, M., Psychiatry in the Practice of Medicine, Oxford University Press, New York, London,
Toronto, 1966.
Freud, S., Group Psychology and Analysis of the Ego, Hogarth Press, London, 1962.
foulkes, S.H.,Anthony,
E. 1., Group Psychotherapy. The Psychoanalitlc Approach, Cox--and Wyman, London;+965t~,
Tonescu, G., Psihoterapia in gnlp, in: Introducere in psihologie medical a, Ed. ~tiin\ifica, Bucure~ti, 1973, p. 177-212.
lonescu, G., Psihoteraplile de grup, in: Psihiatrie (Red. V. Prede;;cu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1989, p. 644-655.
lonescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy-the pattern of group psychotherapy; in: Excerta Medica Amsterdam,
American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438.
Kanas, N., Farrel, D., Group Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H. Goldman, Ed.), Lange Medical
Publications. Los Altos, California, 1984. p. 549-557.
Kaplan, H. 1., Treatment ofPsycllOsomatic Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, (H. 1. Kaplan, A.
M. Freedman, B. 1. Sadock, Eds.), Williams \Vilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1973-1980.
Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (5. Arieti,
ed.), Basic Books, New York, 19i5, p. 608-617.
Kraft, 1. A., Group Therapy with Children, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan,
B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, 1976, p. 2229-2239.
Lazell, E. W., The group treatment of dementia praecox, in: "Psychoan:!!itical Rev. ", 1921, 8, p. 168- I 74.
Lewin, K., A dynamic th<!OIYofp<!rsotlaIity, McGraw-Hill, Hew York, 1935.
Lieberman, M. A., Groups for Personal Change: New and not-so-new Fonns, in: American Handbook of Psychiatry,
V, (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 345-366.
Lolas, F., Event-related show brain potentials, cognitive processes and alexithymia, in: "Psychotherapy and Psychosom<:tics", 1976,30, p. 116-129.
Marmor, ~., Common and operational factors in diverse approaches to behavior change, in: What makes behavior
change possible? (A. Burton, ed.), Brunner-Mazel, New York, 1976, p. 3-12.
Marsh, 1. c., Group TIzerapy and the Psychiatric Clinic, in: Group Psychotherapy and Group Function (M. Rosenbaum,
M. Berger, eds.), New York, 1963.
Nemiah, P. c., Psychology and psychosomaric iilness: re;7ections on theory and research methodology, in: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1973,22, p. 106-111.
Pinsky, J. 1., Chronic intractable, benign pain: a syndrome ana its treatment with intensive short-term group psychotherapy, in: "Journal of Human Stress", 1978,4, p. 17-21.
Pinsky, 1. J., erue, B. 1., Intensive Grollp Psychotherapy, in: Textbook of Pain (P. G. Wall, R. Melzack, eds.), Churchill
Livingstone, Edinourgh, London, 1984, p. 823-831.
Pratt, J. H., The class method of treating consun:ptioll ill the homes of the poor, in: "Journal of the American Medical
Association", 1907,49, p. 755-759.
Predescu, V., lonescu, G., Psilzoterapia I'll gntp, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1970, 15,4, p. 289-299.
Predescu, V., loneseu, G., Psihoterapia in grup. Dinamica psihologica in grupul terapeutic, in: "Neural. Psihiat.
Neurochir.", 1970, 15,3, p. 243-249.
Predescu, V., loneseu, G., Psilzoterapia fn grup. Probleme de metodologie psihoterapeutica,
in: "Neurol. Psihiat.
Neurochir.", 1970, 15, 1, p. 49-59.
Ritson, E. B., Chick, J. D., Dependence on Alcohol and other Drugs, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E.
Kendell, A. K. Zealley, eds.), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1983, p. 412-438.
Sadock, B. 1., Group Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan, B. J.
Sadock, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1850-1876.
Sadock, B. 1., Group Psychotherapy, combined Individual and Group Psychotherapy and Psychodrama, in: Compre-
329
hensive Textbook of Psychiatry, IV, (H, 1. Kaplan, B. 1. Sadock, eds,), Williams Wilkins, Baltimore,
London, 1985, p. 1403-1427.
Sifueos, p" T7/e premlence of "A lexithymic" characteristics in psychosomatic patients, in: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1973, 22, 2, p. 255-262.
Slavson, S. R., Historical and developmental trends in group psychotherapy
in: The Third World Congress ofPsychiatry Ill, Montre~!, 1961.
Souris, M., Les psychotherapies co/iectives, in: Traite de psychologic medicale (red. P. Sivadon), vol. II Presse Univ.
France, Paris, ] 973, p. 197-217.
Stein, A., Opening remarks of Panel. The Third \Vorld Congress c;Psychiatry, III, ~jI()ntreal, 1961.
Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of Psychiatry. (G, F. M. Russel, L. Hersov, cds.), Cambridge University
Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80.
Walton, H. 1., Group Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R, E. Kendell, A. K. Zealley, cds.), Churchill
Livingstone, Edinburgh, London, New York, 1983, p. 652-663.
Wender, 1., Group psycllOterapy: a study afits application'-in: "Psychiat. Quart.", 1930, 14, p. 708-713.
Wolff, A., Schwartz, M" PSYc!lOanaiysis in Groups, Grone-Stratton, New York, 1962.
Wolff, A., Group Psychotflcrapy, in: Comprehensive Textbook-ofP.sychiatry
(A. M. Freedman, H. Kaplan, ed5.), New
York, 1967.
Yalom, 1. D., The Theory and Practice of Group Psychotherapy,
330
...
Capitolul XII
PSIHODRAMA
In psihodramii . evenimentele
folosite ca mij/oc terapeutic.
1. Actualitatea si
, validitatea metodei
Initiata la Viena In eel de-aI treilea deceniu al seeolului nostru, psihodrama a luat
amploare in Statele Unite, unde, la New Yark, J. L. Moreno a candus primele ~edinte.
Tot aici el a fandat "Institutul Psihodramatic" (1934), iar ulterior a aparut "Societatea
Americana pentru Psihoterapie de Grup ~i Psihodrama". lnaintea celui de-al doi1ea
razboi mondial, psihodrama a fast utilizata in numeroase centre din Statele Unite, pentru
ca dupa razboi "sa devina un fenamen raspandit in intreaga lume" (B. J. Sadock, 1985,
331
p. 1423).
eu toate acestea, consideram ca psihodrama este mai mult cunoseuta ~i discutata
decat aplicaHi, caracterul sau elaborat, aspectele de scenografie, de rezistenta a pacientilor
~i de regie 1imitandu-i aplicarea. Alteori, disponibilitatile de spatiu ~i de timp at.'
terapeuti1or, ca ~i efectele secundare ale neurolepticelor administrate pacienti10r
transforma psihodrama dintr-o metoda curenta, eu aplicare imediata, intr-o eventualitatc
continuu amanata. DatorWi acestor considerente, ca ~i aparitiei altor metode d,-.:
psihoterapie mai simple ~i mai eficiente, dupa 0 perioada de avant din deceniile pse ::i
~apte, psihodrama cunoa~te 0 restrangere a acreditarii ~tiintifice ca ~i a aplicabiliW.\ ~
clinice. Sub aspectul efic~citatii tcrapcuticc ~i al validitatii ~tiintifice, 5t'..1diilesunt putir~i elaborate in forme "anecdotice", fara date comparative obtinute prin loturi apariatc c;
pacienti.
Principiul psihodramei:
viata ca model terapeutic. Principalul obiectiv
psihodramei, devenit apoi principiu a1 metodei, consUl. In construirea unci situal
terapeutice care sa integreze toatc modalit~Wle de viata. ~i existcnta, incepand cu eel
universale (timp, spatiu, rcalitate, cosmos) ~i parra la detaliile vietii personale.
Actiunca, mi~carea se instituie in alt prineipiu al psihodramci, care 0 disti"'-ge J
celelalte metode de psihoterapie ~i, in primul rand, de psihanaliza, care sunt bazate r
cuvarrt. Astfel, in loc sa vorbeasca despre conflicte, paceintulle extcriorizcaza. prinjocl.
dramatic ~i expresivitatea mimico-gcstuala. De fapt, spre deosebire de psihoterapii; ..
traditionaie, bazate pe mijioace verbale, psihodrama se institnie in prima metoc"
terapeutica ce rccurge la mijloace actionale. Din aceasta perspectiva, fenomenologi.
clinica ~i, in primul rand, concrctizar\:a simbolurilor, viselor, delirurilor ~ihalucinatiih:'
poate fi analizata in acest "laborator psihodramatic". in felul acesta, procesul simboliz8 i.
este 5(:05 din domeniul limbajului ~i interpreta.rii, fiind adus in domeniul mai concret co.
actiunii.
Asa
,
, cum subliniaza J. L. Moreno, "abordarea noastra a fast aceea de studiu :,;
omului ill actiune, momentul fiind nu 0 parte a istoriei, ci istoria flind 0 parte a momentui.:i
("sub species momenti"), cf. B. J. Sadock, 1985, p. 189.
Prin aceasta subliniere, J. L. Moreno aduee in discntie nn aIt principiu a1
psihodramei, pe care-l putem denumi prezcntificare. Astfel, indiferem de momentui ir
care s-a petreent situatia in cauza, pacientu1 0 prezinta ~i 0 interpreteaza in prezcnt.
Numai acest "hie et nunc" ai situatiilor psihodramatice il mentine pe pacient in rolui de
actor, in timp ee re1atarea (la timpul trecut) a evenimentelor intamplate l-ar ipostazia in
simplu povestitor. Prezentand datele, faptele ~i situatii1e conform principiului "acum ?i
aici", se pastreaza spontaneitatea ~i autentieitatea pacientului, aeesta avand astfc:
posibilitatea de a percepe, aqiona ~i simti, cu alte cuvinte de a retrai situatiile sale ci~
viata.
332
;\loreno, rciareaza ca, in timpul activitatii sale la Clinica Psihiatrica a Universitatii din
Viena, dupa ce a asistat la 0 conferinta a lui S. Freud, fiind intrebat de catre acesta "cu
cc se ocupa" 7, a raspuns: "Eu incep acolo unde Dvs. terminati; Dvs. inHilniti oamenii in
cJ.dml artificial al cabinetului, eu ii intiHnesc pe strazi ~i in casele lor, in mediullor
ratura1. Dvs. analizati viselor lor, eu in.;erc sa le dau curajul de _ visa din nou" (J. L.
Moreno, 1976, p. 1891).
Spre deosebire de psihoterapia analitica, al carei "scap ultim" este "analiza totaIa"
(spre a-i oferi pacientului mai mult discemamfmt analitic decat a putut sa-~i dezvolte el
in mod spontan in timpul vietii), scopul psihodramei este "producerea total a a vietii" (J.
Moreno, 1965, p. 179), in intentia de a oferi pacientului "mai muIta. realitate", decat
i-a oferit pana atunci viata. In fapt, scopul psihodramei consta in "a_i asigura pacientului
o plenitudine a realitatii" (Ibidem). Astfel, nu prin analiza, ci'prin "eveniment trait" ~i
cxerci tiu, prin imbogatirea experientei traite, pacientul este ajutat sa-~i Hlrgeasca in mod
constant controlul ~ist5.panirea de sine, pe de 0 parte, ~icapacitatea de testare a realitatii,
pe de aWl.parte.
Un clement important in cadrul psihodramei il constituie capacitatea de reprezentare
~i, in special, forta de reprezentare a situatiilor conflictuale. Spre deosebire de psihanaliza
insa, ia care orice reprezentare este privita ca 0 "rezistenta", in psihodrama ea este
considerata ca terapeutica, intrudit, fiind actualizata, ea poate fi observata ~iinterpretaUi
de catre terapeut, ce are astfel posibilitatea cunoa~terii unor procese incon~tiente.
In sfaqit, asociatia libera din psihoterapia analitica este Inlocuita Cll creatia
psihodramatica; In cadrul acesteia, terapeutul cere pacientului nu numai sa se exprime
liber, ci sa prezinte "in mod total", conflictul silu personal. Din aceasta perspectiva,
terapeutuI, dintr-un auditor pasiv, stimuleazu pacientul in manifestarc, avand astfel un
rol activ, obtinand toto data din partea sa un transfer pozitiv.
In ansamblu, putem considera ca psihodrama recurge la 0 modelare ~i chiar la 0
transfofmare a mijloacelor ~i tehnicilor, ca ~i a conceptclor psihanalitice, adaptandu-Ie
aqiunii psihodramatice.
~ __ --~~======-=--=-_J
5. Roluri in psihodrama
In psihodrama rolui este definit ca "forma actuala ~i tangibila pe care 0 ia Sinele
individual" (J. L. Moreno, 1976, p. 1896) sau ca "forma de functionarc pe care ~i-o
asuma 0 persoana inrr-un moment specific, cand reactioneaza la 0 situatie specifidi, in
care sunt implicate alte persoane ~i oDiccte" (Ibidem).
Toti membrii gmpu1ui tcrapcutic, inc1uslv psihotcrapcutul, I~i asuma dife.rite roluri
fiind totodata ~i observatori reciproci. Tocmai de aceea fiecare rol constituie 0 fuziune
de elemente individuale si colective.
'In forma sa esential~, psihodrama include: protagonistul sau pacientul index, Egoul auxiiiar ~i psihodramaturgul sau terapeutul.
Protagonistul este pacientul central. De cele mai multe ori el alege situatia pe
care-o considera necesara de a fi pusai!ls~eEa.Iotodata, el ofera regizorului (terapeutului)
infernkttItasuprasrtuafliIor,--evenlmentelor,
gandurilor ~i sentimentelor, ca ~i asupra
simptomelor pe care Ie considera necesare spre a fi supuse spre interpretare; In masura
In care cunoa~te membrii grupului, el alege, dintre ace~tia, persoanele ee vor portretiza
Ego-uri auxiliare. Orice psihodramatizare poate avea In vedere situatii prezente, treeute
sau chiar viitoare.
Daca. in situatia aleasa pentm psihodramatizare pacientul a fost singur, 0 poate
interpreta singur, dupa cum, daca au fost imp1icate~i alte persoane, aeestea pot fi ilustrate
in interpretare prin Ego-uri auxiliare.
Spre deosebire de teatml propriu-zis in care actomlui i se cere sacrificarea Eului
propriu spre a putea prezenta mai autentie rolul care i s-a dat spre interpretare, in
psihodrama pacientului i se cere sa fie el insu~i. Astfel, eu cat pacientul este mai angajat
in mlul sau, eu atat se simte mai putin cenzurat, exteriorizand intr-o mai mare masura
aspecte ale propriului incon~tient.
335
a se putea elibera de temeli sau frustratii ~ia-~i mari capacitatea de adaptare ~i de rezolvare
a diferitelor situatii. Sunt selectionati de asemenea pacienti capabili de "intuitie
psihologica", susceptibili de a interactiona in mod rezonabil cu membrii grupului, de a
forma 0 relatie pozitiva cu terapeutul, de a invinge teama prezentarii ideilor, sentimentelor
si
, intentii10r.
,
JocuI de rol consta in pre1uarea de c~itrepacient a rolului unei persoane implicate
in existenta sa (parinte, medic etc.), pentru "a invata" cum functioneaza ei in aceste
roluri. Jocul de rol este toto data considerat ca "0 tehnica de realitate suplimentara" (J. L.
Moreno, 1976, p. 1893) intrucat pacientulinvata abordari ale unor situatii ~i roluri de
care se terne, pecare apoi Ie va aplica in viata.
Inversarea
de roI este 0 tehnica psihodramatica
frecvent utilizata, in care
protagonistuljoaca rolul unei aIte persoane cu care interactioneaza. Astfel, spre d~osebire
de situatia reala in care doi soti certfmdu-se raman in rolurile lor (expectatiile, temerile,
dezamagirile persistand neschimbate), aici, in inversarea de roluri, fie care protagonist
incearca sa adopte modelul comportamcntaI aI celuilalt. In felul acesta distorsiunile
perccptuale interpersonalc pot fi aduse la suprafatii, explorate ~i, prin actiune, corectate.
Uneori se constata in mod surprinzator cum un protagonist inflexibil poate deveni
chiar opusul sau in urma interprctarii rolului persoanei cu care era in conflict.
Din perspectiva psihanalitiea, metoda inversarii de roI constituie 0 ineercarc de aI pune pe A in relatie eu incon~tientul Iui B ~i pe aeesta in relatie cu ineon~tientullui A.
In continuarc, terapeutul poate determina pe A sa se exteriorizeze liber fata de
incon~tientul Iui B ~i invers, astfelincat, fiecare din cei doi protagoni~ti poate patrunde
in psihismuI celuilalt. Se consioera astfel ca "experienta interioara simultana a doua
roluri opuse are 0 mare valoare terapeutidi" (J. L. Moreno, 1965, p. 187).
SoliIocviuI terapeutic. Monolog al protagonistului in situ, solilocviu1 terapeutic
este de fapt "0 exprimare in surdina ~i 0 actiune alaturata a unar ganduri ~i sentimente
ascunse, paraleI cu ganduri1e ~i actiuniIe manifeste" (B. J. Sadock, 1976, p. 1898). Altfe1
spus, soliloeviuI terapeutic este 0 tehnica specia1a a psihodramei folosita de pacient
pentru a duplica sentimentele ~i ideile ascunse pe care le-a avut intr-o anumita situatie,
dar nu le-a exprimat. In sfar~it, solilocviul terapeutic are in vedere exprimarea gandurilor
~i sentimentelor autentice Ia umbra dialogurilor ~i scenclor actiunii principale. Scopul
solilocviului este catharsis-u1, iar valoarea sa consta in exercitiul adevarului; prin el se
exprima niveluri mai profunde ale Iumii interpersonale a pacientului.
Interpretarea
rolului se refera la dramatizarea spontana a unei situatii din viata
trecuta, prezenUi sau viitoare a pacientului. Prin interpretare, date, faflte ~i evenimente
din viata pacientului care au fost reprimate sau refulate sunt readuse la lumina con~tientei.
Totodata, prin acest mecanism, anxietatea legata de e';enimentele in cauza este diminuata,
in orice caz poate fi dominata. Interpretarea poate fi intrucatva diferita, in functie de
orientarea psihologidi a terapeutului (freudiana, adleriana,jungiana), dar caracterul diferit
al interpretarii nu schimba valoarea produqiei in sine.
Tehnica improvizarii spontane este tot 0 interpretare, dar nu a unor situatii ~i
338
...
psihodramef
BIBLIOGRAFIE
1. Moreno, J. L., Psychotherapie de groupe et psychodrame Presse Univ. France, Paris, 1965.
2. Moreno, 1. L., Psychodrama in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan, B. J. Sadock,
eds.). Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, pp. 1891-1909.
3. Sadock, B. 1., Psychodrama, in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock. eds.), Williams
Wilkins, Baltimore, London, 1985, pp. 1423-1427.
340
Capitolul XIII
..
- sfed si continut.
Aria pato1ogiei psihosomatice este rau de1imitata. ea fiind diferit apreciata in functie
de continutu1 datelor clinice ~i a1 mecanisme10r patogenetice cu care a fost acreditaUi.
Astfel, patologia psihosomatica poate cuprinde boli sau conditii clinice care implica
diferite componente psihologice, dupa cum acelea~i fenomene psihologice (temeri,
conflicte, frustraiii) pot ocaziona diferite boli psihosomatice. Tocmaide aceea, pentru a
considera 0 boala ca psihosomatica trebuie "sa i se gaseasca 0 etiologie psihologicii" SaU
"sa se induda printrc cauzele sale un factor psiho1ogic" (D. WidlOcher, 1979, p. 2471).
Para indoia1a ca aria pato1ogiei psihosomatice nu se reduce la cele ~apte bo1i
denum* ca atare ~i studiate de ~coa1a lui Fr. Alexander in anii '60 ai secolului nostru:
ulcerul duodenal, astmul bron~ic, artrita reumatoida, colita ulceroasa, hipertensiunea
arteriala, neurodermita ~i tireotoxicoza. in aceasta arie - ~i sub termenul de patologie
psihosomatica- poate fi cuprins "ansamblul anomalii1or in functionarea corpului ce rezulta
din interactiunea organismu1ui cu mediu1 ~i din suferinte1e, conflicte1e ~i atitudinile
inadapt ate care afecteaza aceste interactiuni" (D. WidlOcher, 1979, p. 2473).
Sub alt unghi, patologia psihosomatica cuprinde pacientii cu boli somatice a caror
aparitie a fost determinata sau favorizatii de 0 anumitii raportare psihicii fata de 1ume sau
fata de ei in~i~i. Mai simp1u spus, domeniu1 psihosomatic este constituit din "to ate bolile
somatice care prezinta componente psiho1ogice" (T. B. Karasu, 1980, p. 260), de~i nu
trebuie omis faptul ca "majoritatea pacientilor cu tulburari somatice nu sunt, de obicei,
con~tienti de faptul ca sunt sub stress" (J. McDougal, 1974, p. 439), negand astfelin
mod con~tient contributia factorilor psihostresanti inaparitia bolii lor.
In aceasta incon~tienta denegare consUi dificultatea abordiirii psihosomatice ~idubla
ei decodificare: pe de 0 parte sub aspectu1 semiologiei medica1e, a1elementelor constan~e,
iar pe de alta parte al subiectivitatii pacientu1ui ~i a1 elementelor psihice implicate. In
341
respectivi inteleg formarea personaliUitii, s.n.), are loc printr-un proces continuu de
structurare, desfa~urat sub "impactul societiitii ca intreg". Din aceasta perspectiva,
influenta societatii este apreciata ca fiind mult mai putemidi decat a familiei, considerata
doar ca un transmitator, mai mult sau mai putin fidel, al f0rtelor sociale predominante.
Sub acest unghi, omul ~imediul sau social sunt nu numai interactive ~iinterinfluentabile,
ci ~i inseparabile, iar procesele socio-culturale,
functiile ~i expectatiile de rol,
personalitatea ~i Sinele formeaza un sistem complex ~i, intrucatva, dinamic. Din aceasUi
cauza, factorii considerati etiologici exercitii 0 influenta diferita in timp intrucat sistemul
Societate-Sine, intr-o interactiune continua, se afla in cadrul marelui sistem social, acesta
fiind ~i el supus evolutiei ~i schimbarii.
Sistemul psihic uman este structurat ins a de-a-Iungul unei anumite perioade de
timp, masll~ati'iin decenii, ~iaeeasta relativ-stabila structurare (de~i aflata sub 0 contiI?:ua
influentare prin sistemul Sine-Societatc) suporta greu orice schimbare intrudit aceasta
implica, pe masura ei, un anumit efort de adaptare. Tocmai de aeeea am eonsiderat ca
schimbarea, ca ~ihiperimpliearea, sunt factori eu penctrante etiologice in aparitia bolilor
psihosomatice. Concretizand elementele acestor doi factori, se po ate eonsidera ca plecarea
din loeurile in care s-a format (respectiv ruperea de Hradacinile pami'mtuluiH), ignorarea
ritmurilor biologice ~i cosmicc, cre~terea ritmului de schimbare in structura sociaHi,
cresterea
standardizarii 'si limitarea individualizarii, anularea " creativWitii manipulative
J'
prin standardizarea activitatii productive, invalideaza efortul de adaptare, contribuind la
aparitia e~ecului de integrare. La randul sau, acest e~ec de integrare actioneaza ca 0
sursa permanenti'i de frustrare, element etiologic de prim ordin in aparitia bolilor
psihosomatiee.
psihotraumatizante,
al situatiilor
,
conflictuale
~~-~
deceniu au descris a~a-numita stare de "neajutorare-disperare" (Helplessness-hopelessness), care submineaza capacitatile de coping (de a face fata) ale organismului printr-un
mecanism patogenic inca neelucidat.
Intr-o anumita corelatie cu sindromul de neajutorare-disperare a fost descrisa, de
asemenea, ca 0 consecinta a stresului, 0 aWi stare, denumita alexitimie (J. C. Nemiah,
1973 ~i P. Sifneos, 1973). Caracterizata prin incapacitatea de cunoa~tere a dispozitiei,
alexitimia este i1ustrata sub aspect clinic prin:
- saracirea vietii imaginative;
- rigidizarea, "constrictia" vietii emotiona1e;
- incapacitatea de exprimare adecvata ~inuantata in vederea comunidirii dispozitiei;
- inabi1itatea de autoexaminare ~i incapacitatea de autocunoa~tere.
Incapacitatea acestor pacienti psihosorrHHici de a aborda problemele "vietii lor
interioare" ~i de a Ie exprima in cadrul dialogului ~i al relatiei medic-pacient a fost
denumita dc unii cIinicieni "gandire operatorie", iar de ditre a1tii "hiposimboIisrn". In
linii generale, se poate considera insa ca ace~ti pacienti prezinta 0 incapacitate de a trai
~i de a exprima ernotii. Deseori ins a aceasta saracire emotiona1a ~i fantasmatica este
mascata de 0 aparenta normal a, ceea ce explica, desigur, diferentele conJ\atate intre
diferiti clinicieni in descrierea sindrornului aleximitic.
Constituind
tema celei de a 11-a Conferinte
Europene
de medicina
psihosornatidi, alexitimia nu a fost clarificata sub aspectul patogeniei. S-a presupus
astfel ca ar exista "mai muIte niveluri" de perturb are (afectiv, fantasmatic sau al relatarii
verbale) la care ar putea apare blocajul. A fost incriminata, de asemenea, 0 "deficienta
profunda", probabilinnascuta, in virtute a careia, ca raspuns la stimularea externa, se
produce numai 0 mobilizare neurofiziologica :tara 0 antrenare psihologica, sau este vorba
numai de 0 deficienta a relatarii verbale. Alte intrebari au in vedere aspectele farniliale
~i culturale ale pacientului alexitimic, pre cum ~i posibilitatea abordarii ~i influentarii
prin actiuni psihoterapeutice a starii alexitimice.
In incheierea acestui paragraf, mentionam faptul ca elementele sindromului
alexitimic, intalnit la unii pacienti psihosomatici, au fost cunoscute ~i descrise inainte de
1973, cand P. Sifneos le-a reunit, conferindu-Ie denumirea sub care s-a impus ca 0 noua
conditie a patologiei interne. Astfe1, referitor la "constrictia" vietii emotionale ~i la
saracirea vietii imaginative din cadrul sindromului alexitimic, mentionam ca P.
Castelnuovo-Tedesco (1962), prezentase pacientii cu colita ulceroasa ca "singuratici",
"deta~ati", ~i "deprimati". De asemenea celelalte elemente ale sindromului alexitimic au
fost descrise cu exact un deceniu inainte de catre P. Marty, M. M'Uzan ~i C. David
(1963), in cadru1 a~a-numitului "pattern caracterial psihosomatic", ilustrat prin: reducerea
trairilor afective, utilizarea saraca a limbajului, gandire operationala, incapacitatea de
regresie psihica etc. In sfar~it, unele aspecte ale sindromului a1exitimic regasim ~i in
sinteza comportamentului pacienti10r psihosomatici descrisa de J. Reckless ~i A.
Fauntleroy (1972) sub denumirea de "set atitudina1 negativ".
Cu toate ca problema alexitimiei a fast in mod sustinut reluata ~i raportata (J. C.
346
din perspectiva
ecologica ~i psihoterapeutica.
psihosomatic.
Una din primele teorii asupra etiopatogeniei bolilor psihosomatice a fost aceea a
edificarii specificitatii confiictelor psihice. Fiind demostrat faptul ca unele boli somatice
apar 'in urma unor situatii psihotraumatizante 9i psihostresante, intrebarea inerenta a
clinicienilor a fost aceea referitoare la modul in care dupa agresiunea psihica apare 0
anumita boala somatica 9i nu alta. Intr-adevar, problema teoretid de baza in medicina
psihosomatica a deceniilor 9ase 9i 9apte era aceea a specificitatii
In vederea elucidarii acestei probleme etiopatogenice, F. Alexander 9i colaboratorii
au intreprins studii clinice 9i psihanalitice asupra celor 9apte boli psihosomatice clasice:
ulcerul duodenal, colita u1ceroasa, astmul bron~ic, hipertensiunea arterial a, artrita
reumatoida, neurodermita 9i tireotoxicoza. Astfel, pentru u1cerul duodenal trasatura
dinamica specifica 0 constituie, conform studiilor lui F. Alexander, "frustratia dorintelor
de dependenta". In acest sens, dorinta de a fi hranit a sugarului se manifesta in viata
adulta prin dorinta de a fi iubit, ingrijit, spijinit. Este vorba de 0 fixatie a pacientului
asupra unor situatii de dependenta caracteristice fazelor initiale ale dezvoltarii psihice.
Aceasta dorinta de dependenta a pacientului, specifica primilor ani ai copilariei, intra in
348
conflict cu ego-ul sau adult, ale dirui caracteristici sunt independenta ~iautoafinnarea.
Evident, ego-ul (adult) reprima tendintele orale, dar receptivitatea orala (respectiv
aviditatea de stimuli) fiind frustrata, este returnat:l in agresivitate oraHi, care insa nu
poate fi manifestata ~i de aceea este ~i ea reprimata. In consecinta, atat pulsiunile oraldependente, cat ~i cele oral-agresive SUiltreprimate: primele prin ru~ine, secundele prin
culpabilitate, doi factori "interni" de achizitie sociala.
In fata aeestei situatii pacientul are doua posibilitati, respectiv doua modalitati
defensive:
- dependen!a latenHi cu corolarul ei supracompensarea ~i
- dependenta manifesta.
In prima situatie, persoana, care in mod latent este dependenta apare in mod manifest ea activa, implicata, ambitioasa, interesata. In spate1e aeestei fatadeinsa, spore~te
dorinta secreta de a depinde de altii, de a primi de la ei grija ~i afectiune; cand aceasta nu
este realizata, apare 0 regresie psihologica la forma originara de dependenta (hranirea)
asociata cu hipersecretia.
In cea de a doua situatie, a dependen!ei manifestc, tendintele de dependenta sunt
frustrate nu atat prin reprimare de catre factorii intemi, cat prin circumstante externe;
eei in cauza solicita in mod deschis afectiune ~i sprijin, dar nu Ie obtin traind astfe1
sentimentul frustratiei.
La baza ambelor situatii sta conflictullegat de frustratia dorintelor de dependenta
a persoanei, care nu pot fi satisfacute in cadrul ambiantei sale psihosociale. In aceasta
situatie, debutul aparent al bolii se produce atunci eand:
- tendinta de dependenta, nesatis:acuta, cre~te progresiv ~inu mai poate fi stapanita;
- apare privarea extema, prin pierderea persoanei sau situatiei care-i asigura
dependenta ~i in subsidiar securitatea.
Teoria stresului specific include ~i mecanismul "incorpodirii stresului pe cai
specifict". Astfel, in acceptiunea lui F. Alexander, actiuneaunui stres specific se exprima
printr-un raspuns specific la nivelul unui organ predeterminat; alerta ~itensiunea
prelungita determinate de 0 situatie stresanta, favorizeaza aparitia de manifestari
fiziopatologice ~i, ulterior, de fenomene c1iniee din partea organelor interne. Astfel, in
urma reprimarii stresului, persoanele dependente, in functie de setul genetic, pot prezenta
o stimulare exeesiva a sistemului parasimpatic, al dirui rasunte in plan clinic este aparitia
astmului sau a eolitei ulceroase.
",..
psihosomatic
psihoterapeutic.
Perioada de avant a medicinii psihosomatice din anii ' 60 ai secolului nostru a coincis
cu ample investigatii psihologice aplicate in scopul clarificarilor etiologice. Astfel, prin
utilizarea de chestionare, interviuri structurate ~iteste proiective au fost descrise profiluri
de personalitate care se doreau specifice fiedirei boli psihosomatice. S-a descris astfel
350
~-~------
I
I
351
-~-~~-_J
specificitate care pot fi activate in conditii adecvate (particulare) din viata de adult. Se
realizeaza astfel 0 "preprogramare speeifiea" pentru eventuala boala psihosomatiea in
care sunt implicati atat factori genetici, cat ~i psihologici ("developmentali"),
aflati in
complexe interrelatii. Ulterior, aceste pattern-uri patogene de inervare viscerala, timpuriu
condi tionate, pot fi intarite in cadrul relatiilor mama-sugar, iar apoi, in viata adulta, prin
relatiile prezumtivului pacient ,cu mediul familial. In acest sens, unele studii au aratat di
o astfel de predispozitie "constitutionaHi" fundamentala, de sorginte genetica, exprimata
in comportament (ilustrata de exemplu prin nevoia excesiva a copilului de a fi hranit ~i
ingrijit), poate influenta ~i modela, in sensul acestor exigente, comportamentul mamei.
Acesta, la randul sau, va influenta ~i va modela comportamentul ulterior al sugarului,
care va deveni un veritabil feedback al comportamentului mamei. In felul acesta poate fi
realizat,iIl mod gradat, nudeul unui"conflicfcentral" in dezvoltarea personalitatii, confEet legat specific de predispozitia "constitutionaHi" genetica.
Desigur, in cadrul evolutiei ulterioarc sc vor dezvolta "aparari" (defense) reactive
sau proteetoare fata de aeeasta parte vulnerabila a personalitatii insului. Aceste aparari,
respectiv aceasHl matrice defensiva, prezinta un grad variabil de stabilitate ~i valoare
cantitativa susceptibila de a rezista sau de ceda la actiunea factorilor frustranti sau
psihotraumatizanti din mediu.
Persoana cu predispozitia developmentalii epigenetica mai sus mentionata, ilustrata
prin vulnerabilitati bio-psiho-sociale specific modulate, confruntata in viata adulta cu
evenimente stresante, dad nu beneficiaza de 0 matrice defensiva eficienta, nu poate
face fata tendintei de reactivare a conflictului central, format in perioada initialii a
structurarii personaliHitii sale, situatie ce marcheaza "trecerea in faza a doua, de
"precipitare" a bolii psihosomatice.
Spre deosebire de faza premorbida sau premonitorie a bolii, in care elementul central11 constituia "preprogramarea
specifica", in faza de precipitare accentul revine
asupra~ factorilor nespecifici, sau, mai corect spus, asupra efectelor nespecifice
psihoneuroendocrine la stres, in care rezistenta psihicii a persoaneijoaca un rol esentiaI.
Astfel, anumite situatii psihostresante din viata, care prin semnificatia lor sunt legate de
istoria insului ~i de organizarea personalitatii sale (respectiv legate de natura conflictelor
nucleare ramase nerezolvate dar active pot determina 0 perturbare a sistemului defenselor
psihice, eu reaetivarea aeestor conflicte. Prabu~irea defenselor psihologice, in conditii
psihostresante, determina ins a ~i 0 reducere a capacitiitii fiziologice de apiirare, eel in
cauza fiind supus astfel unor reaetii patologiee nespeeifiee.
La aeeste situatii psihostresante vor raspunde prin manifestari elinice nonspecifice
mai ales cei care prezinta 0 preprogamare specifica, iar modalitatile acestui raspuns pot
fi diferite. Astfel' situatiile psihostresante pot antrena reactii neurovegetative ~i endocrine, care, la randullor, pot influenta diferite functii ~i procese psihice. Desigur, vor fi
influentate in primul rand procesele afective cel mai putemic implicate ~i mai direct
dependente de modificarile biochimice, enzimatice ~imetabolice. Mai mult, se considera
ca "presiunea permanenta" din partea conflictului nuclear, psihologic activ, la persoane
353
cu un slab sistem defensiv, poate pune in mi~care reactii ciclice prin care procesele
psihice implicate in evaluarea pericolului vor deveni in mod progresiv tot mai primitive
~i mai regresive, ca 0 consecinta a raspunsurilor fiziologice pe care ele Ie evoca. La
randul lor, aceste raspunsuri, initial fiziologice, vor deveni tot mai intense ~i mai
dezadaptate, pe masura ce semnalele de pericol sunt evaluate ca fiind mai alarmante. In
acest context, circuitele patogene preprogramate, pana atunci inactive, se activeaza,
stabilind conexiuni cu fibrele aferente ce duc la viscere1e corespunzatoare, inducandu-le
manifestari fiziopatologice.
Intr-o evaluare sintetica a fazei de precipitare se poate considera ca stresul
psihosocial are un rol mai elocvent, determinand, un raspuns nespecific din partea
sistemului neurovegetativ ~i endocrin ce poate pregati calea pentru un raspuns patogen
mai specific. In fapt, predispozitia specifica"este stabilita in perspectiva onto- ~i
filogenetidi prin interactiunea dintre experientele precoce cu semnificatii patologicc ~i
virtualitatile geneticc in cadrul unor procese somato-psiho-somatice.
In faza a treia, a boW constituite are loc 0 combinare a mecanismelor specifice ~i
nonspecificc, al carui rezultat
~
~ va influenta evolutia bolii, determinand exacerbari,
complicatii sau ameliorari. In eventualitatea evolutiei progresive a bolii se produce 0
diminuare a rezervelor functionale ale organismului afectat, ca 9i ale organismului in
general, ceea ce duce la a slabire a reactiilor adaptative 9i a raspunsurilor nonspecifice la
stres, a caror consGcinta va fi 0 cre~tere semnificativa a tulburarilor nonspecifice ale
sisteme10r fiziologice ~i mecanismelor homeostatice.
De asemenea, pe masura evolutiei bolii, perceptia ~i semnificatia ei devin tot mai
elaborate in imaginea de sine a pacientului, tot mai incorporate in viata sa psihica ~i, in
mod particular, in aria conflictelor. Astfel, in aceasta faza a bolii constituite, pacientul
elaboreaza fantasme cu privire la boala 9i la manifestarile ei clinice, asumandu-Ie sensuri
simbolice, dupa care incorporeaza aceste fantasme, sensurile lor simbolice, ca 9i alte
reactii psihologice fata de boala, in imaginea sa corporala 9i in viata sa psihica.
Toate aceste elemente apar ca reactii psihologice fata de boala somatica 9i sunt
considerate, sub un anum it unghi, ca fenomene somato-psiho-somatice. In consecinta,
vor aparea idei cu semnificatie simbolica asociate cu raspunsurile fiziopatologice activate. Este posibil ca aceste semnificatii simbolice idiosincratice, core1ate bolii somatice,
sa se asocieze cu evenimentele vitale actuale ale existentei psihosociale a pacientului ~i
cu conflictele sale intrapsihice. Rezultatul acestor corelatii va fi accentuarea
semnificatiilor simbolice asociate cu boala, ca ~i cu semnale 9i simptomele sale, fenomen
care va fi in mod elocvent reflectat in continutul asociatiilor libere ale pacientilor aflati
in psihoterapie.
Din perspectiva noilor date oferite de 9tiintele neurobiologice, secventele de
cauzalitate lineara (in cadrul carora factorului psihic in etiopatogenie ~iterapie ii revenea
un rol esential) apar ca simpliste ~i, intrucatva, reductioniste. Ele ins a nu au fost infirrnate,
mentinandu-se in actualitate, dar nu in mod independent, ci in cadrul unui amplu sistem
in care sunt integrate. Desigur, dezinvestirea elementului psihic din situatia de factor
"
354
~------
.~--
~~-
etiologic unie ~i inserierea sa intr-un amplu context plurifactorial, unde rnra indoiaHi
define un rol esential, atrage dupa sine reanalizarea validatii metode1or psihologice in
terapia bolilor psihosomatice in funtie de noile conditii etiologice. Astfel, in cadrul
modelului etiologic linear se considera ca 0 boala psihosomatica justifica prin ea insa~i,
eel putin din punctul de vedere teoretic, un tratament psihologic, a carui aplicare corecta
trebuia sa determine ameliorarea sau vindeearea.
In aetivitatea sa praetiea, medicina psihosomatica, ~i eu atat mai putin medicina
clinidi in ansamblu, nu s-a lasat indusa de aceasta asertiune teoretica, recurgand
intodeauna la medicatia somatica ~iin primul rand farmacologidi, chiar daca aceasta nu
are decat rareori 0 actiune etiologica, ci mai mult patogenica ~i simptomatologica.
Actualmente, in cadrul modelului etiologic circular, somato-psiho-somatic,
expettatiarealista
pome~te dela interactiunea factorilor psihotogici Cll cei sociali ~i
biologici. In aceasta situatie metode1e psihologice in terapia bolilor psihosomatice par
mai putin implicate, iar rezultatele psihoterapiei sunt mai indirect ~i mai slab expectate
decat erau considerate din perspectiva modelului etiologic linear. Impusa in ansamblul
masurilor terapeutice de relevanta factorilor psihologici (apreciati de terapeut ca
etiologici), psihoterapia poate aduce 0 eontributie semnificativa, uneori substantiala, in
vindecarea sau la ameli()rarea status-ului clinic al pacientului psihosomatic.
356
medic-bolnav in medicinapsihosomatica,
din perspectiv:i psihoterapeutica.
Dificultatea stabilirii unei relatii armonioase intre medic ~ibolnav este deteminata
~i de 0 perceptie diferita a bolii de catre medic ~i de catre bolnav. Astfel, in timp ee
gledicul considera boala prin prisma unui set de factori fiziopatologici, "pentru pacient
scmnificltia bolii include factori psihologici, sociali ~i ambientali. De fapt, relatia medicpacient poate constitui, in sine, un instrument terapeutic eficient, dadi factorii care
a1ciituiesc aceasta relatie sunt considerati ca parti ale evaluarii comprehensive a sanamtii"
(A. J. Enelow, 1980, p. 1983).
Calitatea relatiei medic-bolnav eonditioneaza in mod particular evolutia afectiunii
somatice, constituind un element adjuvant deosebit de important al terapiei farmacologice.
Astfel, "prin modularea ~iameliorareasuferintei psihologice a pacientilor, relatia medicbolnav poate exercita efecte benefice asupra simptomelor ~i evolutiei bolii, iar uneori
poate mari efectele farmacologice dorite ale medicamentelor" (F. M. Reiser, 1975, p.
478).
Dimpotriva, 0 re1atie terapeutica, inadecvaHi, slab calitativa, prejudieiaza nu numai
evolutia clinica, ci ~i responsabilitatea terapeutica, ocazionand mai muIte interventii ale
pacientului asupra medicului. Astfel, intr-un studiu asupra unui numar de peste 1000
pacienti eu afectiuni somatice aflati in tratament ambulator, la aproximativ 25% dintre
ei consuItatia medicaHi se reducea Ia reinnoirea retetei. Ace~ti pacienti, urmariti in
357
continuare, prezentau nu numai insatisfactia determinata de caracterul superficial ~iformal al relatiei, ci ~i de 0 stare psihosomatica precara, ilustrata prin "senzatii corporale
neplacute", ceea ce determina un numar mai mare de inteIvelltii, interog_tii ~i consultatii
la medic eomparativ cu grupul de control. Tocmai de aceea, pentm a ameli ora relatia
terapeutica, se recomandii inloeuirea prescrierii repetate printr-o "comprel1ensiune
empatica pentm problemele pacientului" CA. Haynal, W. Pasini, 1978, p. 8).
In boIile psihosomatice reIatia medic-bolnav prezinta doua aspecte, in functie de
faza aeuta sau eronidi a afeetiunii.
in faza acuta, terapeutul adopta fata de pacient 0 atitudine suportiva, avand ca
preocupare principala diagnosticul. In acest sens el exploreazastructura pcrsonalitatii
pacientului ~i istoria vietii sale interesandu-se de:
- situatiile psihostresante din viatapa:cientlllul;c
- "contributia" pacientului la aparitia bolii sale;
- rcactia psihidi a pacicntului fata de boala.
In faza cronicil a holii, preocuparea esentiala a terapeutului consUi in stabilirea
unei "aliante de lucru" eu pacientul, respcctiv de realizare a a~a-numitei "aliante
terapeutice". In aceasta faza insa dificultatea consta In faptul capacientii psihosomatici
eronici sunt ~i mai reluctantidecat cei acuti In stabiIirea unci relatii terapcutict
Relatia medie-bolnav, In general, ~i in patologia somaticil, In special, asigura
succesul cunoa~terii bolii, ca ~ial masurilor terapeutice Intreprinse, indifcrent de continutul
metodelor sau tehnicilor folosite. Desigur, calitatca ci cheza~uie~te succesul psihoterapiei.
Sub acest aspect, al importantei relatiei medic-bolnav in actul terapeutic, un rol esential
revine psihologici dinamice ~i, desigur, lui S. Freud, care "a scos relatia, terapeutica
dintre medic ~i bolnav din cadrul religios, al sperantei ~i credintei, ~ia introdus-o intr-un
dinamism intelectual inteligibil" (H.!. Kaplan, 180, p. 1849).
Intr-o apreciere de ansamblu, putem considera ca relatia medic-pacient, domeniu
inca insuficient invcstigat, prezinta un potential terapeutic ce nu a fast pe deplin fructificat.
Informa oportuna adecvata (In functie de fenomenologia cIinidi atat de nuantata), aceasUi
relatie conditioneaza to.ate instantele faptului clinic, de la investigatie 9i diagnostic pana
la asigurarea suecesuiui actului terapeutic.
2.2. Obiectivele ~i conduita psihoterapeutului
in abordarea pacientilor psihosomatici.
Datorita difieuItatilor rnai sus mentionate, psihoterapeutul trebuie sa dovedeasca
rabdare, prudenta, incredere 9i, desigur, competenta. Aceste calitati sunt cu atat mai
necesare, eu cat, spre deosebire de pacientii psihici, eei psihosomatici sunt a priori
neincrezatori In efieienta psihoterapiei. Mai mult, ei minimalizeaza sau contesta nu numai
semnificatia patogenicil a situatiilor psihostresante traite 9i posibilitatile metodei, ci ~i
cuno~tintele sau Insa~i persoana terapeutului. eu toate aceasta, el nu trebuie sa omita ca
toate aceste dificultati apaqin numai perioaJei initia!e a psihoterapiei, pastrand incredere
358
..
I
r
randul ei conditioneaza
- slaba capacitate de dezvoltare a resurselor transferentiale;
- disponibilitatile
recluse de introspectie ~i autocunoa~tere ale pacientului
psihosomatic;
- incapacitatea de eomunicare adeevata ~i nuantata a starilor psihice trilite in
conditiile bolii somatice;
- slaba manifestare a simptomelor egodistoniee;
- dificultatea terapeutului de a gasi "material" adecvat de preluerare psihologiciL
Datorita aeestor difieultati, ea ~i insuficientei pregatiri a medieilor in abordarea
psihologica a pacientului psihosomatic, "psihoterapia este adesea treeuta eu vederea ea
359
------------'-"-
-----,
coping.
Confonn opiniei noastre, criteriile de selectie vor trebui cordate
metodei de
Procedeu vechi, care dateaza din primele decenii ale secolului, consultul psihiatric
al pacientilor din clinici1e de boli somatice a precedat aparitia medicinei psihosomatice,
care de fapt I-a consacrat. Initial, psihiatrul nu era implicat in asistenta pacientilor somatici
pentru care era consultat, el oferind recomandarile terapeutice medicului specialist ce
avea in sarcina ansamblul asistentei clinice a pacientului. Ulterior insa "psihiatrii au
inceput sa devina membri activi in organizarea asistentei pacientilor somatici ... in prezent
existand psihiatri inmajoritatea clirticilormedicale ~ichirurgicale" (A.J. Enelow, 1980,p. 1980).
361
In numeroase tari, psihologii clinicieni i~i aduc sub acest aspect 0 contributie
importanta in cadrul echipei terapeutice in virtute a calificarii lor in explorarea
personalitatii pacientuhii ~i in asistenta psihoterapeutica. Totu~i, necesitatea unei
colaborari mai ample intre speciali~tii in sanatate mintala ~i medicii diverselor domenii
medicale a determinat infiintarea seep-ilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice.
Intr-adevar, ampla problematica somatoforma (cenestopatii, hipocondrii, reactii ~i stari
de conversie somatidi) a numero~i pacienti intemati in diverse c1inici de specialitate, ca
~ifrecventele depresii secundare diferitelor boli sau terapii somatice au impus infiintarea
sectiilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice.
De~i relatiile terapeutice, ca ~i cele ~tiintifice ~i de organizare a asistentei intre
psihiatrie ~i diferitele domenii ale medicinei somatice constituie 0 realitate demult
.ctih()scuta, notiunea de "psihiattiede leg"atura"llste -relativ noutL Ea cuprinde aspectele
psihiatriei referitoare la activitati1e diagnostice ~iterapeutice ale psihiatrilor din diferitele
domenii clinice ale bolilor somatice. De fapt, definitia psihiatriei de legatura este
intrucatva superpozabila "funetiilor psihiatrului de legatura", care au in vedere
"diagnosticarea, consilierea asupra ingrijirii, terapia, invatamantul ~i cercetarea" (A. J:
Enelow, 1980, p. 1981). Nu vom dezvolta aceste aspecte, dintre care ultimele s~t abia
schitate, rezumandu-ne la prezentarea unei sinteze a problemelor care impun prezenta
continua in clinica somaticii sau eel putin legiitura somaticianului cu specialistul in
saniitatea mintala. Astfel, acest relativ nou membru al echipei terapeutice are in vedere:
- identificarea tulburarilor psihiatrice ocazionate de aparitia bolii somatice in care
se inscriu reactiile emotionale excesive (anexietate, depresie etc.), pierderea capacitiitii
de testare a realitiitii, comportamentul suicidar etc.;
- invesigarea riispunsurilor psihologice ~i psihopatologice, corelate saudeterminate de bolile somatice, respectiv reactia psihidi la boala somaticii, refuzul de a coopera
cu somaticianul, ca ~i ata~amentul la rolul de bolnav, ilustrat prin prelungirea
convalescentei;
- investigarea triisiiturilor de personalitate ale pacientilor somatici, a rezistentelor,
apiiriirilor, ca ~i a capacitatilor lor de coping;
- identificarea tulburarilor psihiee secundare apliearii unor terapii somatice
cu unele substante antihipertensive, steroidale etc.;
- cunoa~~erea ~i identificarea expresiei somatice a unor conditii psihiatrice, ca
de exemplu, "depresia mascata" sau "expresia somatica a depresiei";
- diagnosticarea conditiilor psihiatrice care evolueazii cu manifestari clinice aparent
somatice (somatoforme), a~a cum sunt intalnite in isteria de conversie, in nevroza
cenestopatii etc.;
- diagnosticarea ~i tratarea depresiilor secundare, relativ recent descrise ~iregasite
cu 0 prevalenta ridicata in boli endocrine (acromegalie, mixedem, boala Addison, boala
Cushing, insuficienta ovariana sau perioda de postpartum), boli neurologice(scleroza
multipla, boala Huntington, boala Parkinson, epilepsii, tumori sau leziuni de lob drept,
362
364
----------
----------
365
Concluzii asemanatoare pot fi desprinse ~i din studii efectuate asupra cefale"i "de
tensiune". Pornind de la premisa ca un rol important in patologia acestei conditii revine
tensiunii mu~chiului frontal, autorii au comparat trei grope de tratament (cu "scaderea",
"crqterea" ~i "stabilizarea" tensiunii mu~chiului frontal) cu 0 glUpa fara tratament. Studiul
a ilustrat faptul ca cele trei grupe care au primit tratament prin biofeedback "au prezentat
a ameliorare substantial a" , "in mod egal superioara grupei fara tratament" (F. Andrasik
~i K.A. Holroyd, 1980, p. 584), ceea ce atesta ca reducerea tensiunii mu~chiului frontal
nu are importanta pentru ptocesul terapeutic. ~i alte studii asupra tratamentului cefa1eci
de tensiune prin biofeedback (cu control electromiografic) atesta ca ameliorare poate
apare "cu biofeedback", "tara biofeedback" sau cu "biofeedback teoretic exacerbat",
ceea ce impune concluzia ca "semll'1lul feedback in sine nu constituie 0 componenta
necesara a tratamentului" (B.A. Jessup, 1984, p. 783).
Daca biofeedback-ul nu excrcita un rol specific asupra proeesului fiziopatologic
impiicat in boala sau in sindromul psihosomatic, inseamna ca in realizarea efectulul
terapeutie intervin alti factori, pe ca,c ii denumim mediatori psihologici, printre care
mentionam:
- un anumit pattern de personalitate,
i
- 0 anumita stare afectiva (depresie sau anxietate),
- nevroticismul,
- motivatia pacientului,
-[elatia terapeutica.
Variabilele de personalitate au fost initial studiate in tratamentul prin biofeedback
aplicat in cefaleea prin tensiune musculara. Astfel, pe baza trasaturilor de personalitate
au fost distinse grupe cu diferite grade de ameliorare. Din aceasta perspectiva, cei cu
remisiune completa a'cefaleei prezentau "0 atitudine relaxata ~i plina de incredere in
sine, grija pentru aprobarea sociala prin comportament conformist, simt de raspundere
pentru tratament" (B. C. Hand, 1979, p. 4580), in timp ce pacientii cu remisiune
incompleta "erau nelini~titi, aprehensivi, cu beneficii secundare prin cefalee" (Ibidem).
Stare a afectiva a fost de asemenea corelata cu rezultatele tratamentului migrenei
prin biofeedback, constatandu-se
astfel ca pacientii care au prezentat cea mai
"substantiala" ameliorare se caracterizau printr-un grad inalt de reactivitate emotionala
(inregistrata prin/scale de personalitate), in timp ce pacientii eu ameliorari moderate
aveau valori mai scazute ale acesf1Iifactor. De asemenea, s-a constatat reducerea anxietatii
in cursul tratamentului prin biofeedback.
.
Nevroticismul (masurat prin lnventarul de Personalitate Eysenck) este in mod
frecvent ridicat la pacientii cu cefalee prin tensiune (conform studiilor efectuate de J. A.
Carrobles et aI., 1981), ca ~i la cei cu migrena. Se considera ca scoruri1e ridicate la
nevroticism sunt dovada reactivitatii crescute a sistemului nervos autonom la subiectii
cu migrena ce poate constitui un factor predispozant pentru dezvoltarea atacurilor
mlgrenoase.
Factorii cognitivi (~i in special conceptualizarea, semnificatia ~i "dialogul inte366
rior") pot influenta, de asemenea, aceasUi abordare terapeutica intrucat, una din
consecinte1e traLmentu1ui prin biofeedback poate fi modificarea perceptiilor, atribuiri1or,
dia10gu1uiinterior al pacientu1ui asupra capacitiitii sale de control a1dispunsu1ui fizio1ogic,
ca ~i asupra cogniti1or, sentimente10r ~icomportamente1or sale. Intr-adevar, ame1iorarea
care urmeaza tratamentu1ui prin biofeedback poate fi mediata partial prin astfel de efecte
non-specifice ale tratamentului.
Motivatia pacientului a fost, de asemenea, invocata ca un po sibil mediator al
rezultatului terapiei prin biofeedback, ea avand "un rol central in ameliorare" (B. A.
Jessup, 1984, p. 782). Astfe1 de probleme motivationa1e apar mai e10cvente in terapia
prin biofeedback a copii10r, motivatia explicand atat succesul cat ~i unele e~ecuri ale
tratamentu1ui (S. L. Willis, 1980).
Analiza acestor variabile implicate in rezuhatele terapiei prin biofeedback ilustreaza,
pe de 0 parte, natura lor psihidi, iar pe de alta parte influenta nespecifica a acestei abordari
terapeutice care, in pofida aspectelor sale tehnice, actioneaza prin mijloace psihologice.
3.3. Asupra oportunitatii
abordarii
.367
368
de cat In orice alt moment al terapiei. De fapt, interpretarile in sine sunt greu suportate de
pacientul psihosomatic, amenintand prin aceasta calitatea re1atiei terapeutice, ca ~i
fermitatea aliantei terapeutice. Este posibil ca aceste riscuri ale interpreHirii sa fie determinate nu numai de procesul in sine, ci ~i de competenta terapeutului, intrucat
"interpretarea facuti:iprematur", ca ~i "interpretarea pre a profunda sau care nu-~i atinge
tinta", sunt apreciate drept "pericole" (R. L. Stewart, 1985, p. 1348) pentru psihoterapie.
3.3.2. Indicatiile psihoterapiei psihanalitice in bolile psihosomatice.
Exism
anumite retineri in abardarea psihanalitica a balilor psihosomatice, dar rezervele nu sunt
datorate atat metadei in sine, cat mai ales modului in care sunt aplicate anumite tehnici
In cazul pacientilor psihosomatici. eu alte cuvinte, indicatia psihoterapiei psihanalitice
in boli1e psihosomatice are in vedere atat competenta terapeutului cat ~i situatia
padehtului. In aplicarea psihoterapiei psihanalitice problema competentei terapeutului
prezinta 0 importanta particulara intrucat, spre deosebire de alte metode psihoterapeutice,
cae, prost aplicate, sunt lipsite de rezultate, In psihoterapia psihanaiitica erorile sau
inoportuniti:itile operationale, de aplicare tehnica, determina agravari in starea clinica a
pacientului.
In eventualitatea unui terapeut competent, cu experienta In aplicarea psi:-:oterapiei
psihanalitice, indicatiile acestei meta de sunt cele obi~nuite; ele au in vedere mai ales
posibiliti:iti1e pacientului decat aspecte legate de entitatea nosografiea.
Intrucat, a~a cum s-a constatat, e~ecurile ca ~i agravarile starii paeientului depind
de modul aplidirii metodei ~i de profunzimea procesului terapeutie, psihoterapia
psihanalitiea in psihosomatica trebuie gfmdita ~iaplicata In termeni de niveluri, acord:1nduse atentie, printre altele:
- mentinerii, in masura adeevata, a defenselor ego-ului;
- evitarii frustatiei intense din cadrul transferului;
- impiediearea aparitiei nevrozei de transfer;
-'lllentinerii aspectelor suportive din cadrul aliantei terapeutice.
3.3.3. Eficienta ~i rezultatele psihoterapiei psihanalitice in tcrapia pacicntilor
psihosomatici. Intampinata cu ineredere ~iuneori eu emuziasm, psihoterapia psihanalitiea
a fost aereditata initial eu 0 mare eficacitate clinica. Astfel, au aparut studii (dintre care
cele mai multe aveau in vedere cazuri izalate) in care erau prezentate succesele metodei,
dar mai ales demersul acesteia spre obtinerea succesului.
In special in astmul bran~ic au fost comunicate foarte bune rezultate "prin
tratamentul analitic intens". De asemenea, au fost eomunieate ameliodiri nete In stadii
acute ale boWor psihosomatiee prin utilizarea unar "tehniei de atae eonfruntativ asupra
defenselor" ~i "utilizarea gratificata a simptornelor", oferindu-se paeientilor interpretari
sirnboliee ale sernnifieatiei simptamelor. Rezultatele favorabile au fost estimate prin
"studii langitudinale de covarianta, eombinand Inregistrarea ~edintelor de analiza eu
masuratori fiziologiee" (M. F. Reiser, 1978, p. 64).
eu toate ca astfel de comunicari ee aereditau sueeesele psihoterapiei psihanalitiee
erau extrern de numeroase eu 15-20 de ani In urma, eonsideram ea ele ilustrau mai ales
371
~.~-~========================~---=I
~i psihologice
373
4. ParticnlariHiti
ale psihoterapiei
in principalele
boll psihosomatice
psihologiei eUnice
'I,
personalitate ale pacienti10r Cll boala coronariana a~a cum au fost constatate de F. Dunbar.
Astfel, din grupul mai sus mentionat au fost selectionati 25 de pacienti eu angor sau
infarct miocardic a caror explorare psihologidi a evidentiat urmatoarele trasaturi de
personalitate:
- predorninenta a tipului somatic picnic;
- nivel socia-cultural elevat;
- !livel educational ridicat;
- alura (comportamentalii) "in general distinsa";
- stabilitate In munca;
- stabilitate in mariaj;
- propoqie ridicata a mariajelor (95%);
- numar relativ ridicat de copii;
- interes redus pentru sport;
- putine violon d'Ingres;
- interes pentm filosofie ~i profesiuni intelectuale.
In fundalul acestor caracteristici, investigatia psihologica evidentiaza trasaturi
masochiste ilustrate clinic prin:
- exigenta ~i intoleranta fata de sine ~i fata de ceilalti;
- principialitate rigida;
_tendinta de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplina personaIa
~i efort excesiv.
375
Aceasta structura psihica ar fi intrucatva "specifica" bolii coronariene, subliniinduse ca "ansamb1u1 acestui tab Iou a1personalitatii pacientului coronarian j oaca un ro1 important in dec1an~area accidentului vascular ~i are influent a asupra progmsticului ~i
organizarii tratamentu1ui" (Flanders Dunbar, 1954, p. 79).
Acest profil de personalitate al pacientu1ui coronarian descris ca fiind predominant obsesiv-rompu1siv ~icu defense pasiv-agresive, a fost confirmat ulterior de numero~i
c1inicieni europeni, in special francezi ~i, partial, infirmat de catre a1tii. Intr-adevar, ;;;i
astazi structura psihicii a pacientului eu eardiopatie isehemiea nu se distinge de aceea
descrisa de Fl. Dunbar cu peste patru decenii in urma. Astfel, "persoana prezinta 0
tendinta constanta spre aetiune, ... acorda foarte mare importanta activitatii profesionale,
munce~te muIte ore pc zi ;;;iatageaza idealurilor 9i scopuri1or sale 0 mare cantitate de
ernotii. Pacientul estc foarte nuantat sub aspectul trairilor emotionale, pe-care 9i Ie rcprima
in loc sa Ie extcriorizezc. E1 are probleme considerabile referitoare la ostilitate, dar 9i-o
canalizeaza intr-o activiiate excesiva care il cluce in cele din urma intr-o pozitic de
dominatie" (M. H. Davies, 1984, p. 223.
Acest tab Iou psihic, al omului scrupulos, devotat, ferm angajat 9i hiperimplicat,
descris de clinicienii modemi atat de nuantat, a fost, de fapt sintetizat inca de ~ inceputul
secolului de catre Wiliam Osler ca "barbatuJ inteligent 9i ambitios, al dirui motor este
dat, permanent, la viteza maxima".
4.1.2.Comportamentu!
de tip A ~i riseu! de boali'i coronariana. Cu toate ca
problcmelc legate de personalitatea coronarianului pareau exhaustiv cercetate,
actualmente este in discutie un alt pattern comportamental
specific, ~i anum:.:
comportamentul de tip A. Intr-adevar, cu mai bine de trei decenii in urma, doi intemi9ti,
Meyer Frieuman ~i Ray Rusenman, au initiat un studiu asupra unui numar de 3000 de
barbati intre 29 9i 59 ani, salariati, pe care i-au investigat printr-un interviu structurat 9i
un chestionar standardizat cu 69 itemi. Persoanele investigate au fost impartite in functie
de pattem-ul comportamental in doua grupuri, A 9i B, care au fast urmarite 9i reinvestigate dupa 4,5 ani, 6,5 ani 9i 8,5 ani. Cei care, initial au fost inc1u9i in grupul cu
comportament de tip A prezentau, la sfar9itul studiului, 0 incidenta a bolii coronariene
de 1,7-4,5 mai mare dedit a eel or din grupul B. Totodata, studii ulterioare au ilustrat ca.
"seorulla eomportamentul de tip A este semn.ificativ mai mare la cei eu episoade recurente
de boaUi coronariana decat la eei care au avut un singur episod" (M. H. Davies, 1984, p.
234) ..
S-a constatat astfel 0 "putemica asocierc intre comportamentul de tip A 9i incidenta
bolii coronarienc care a fast independenta
de interre1atiile dintre pattern-ul
comportamental ~i orieare alt factor de rise" (T. P. Hackett, et. aI., 1985, p. 1154).
Totodata, comportamentul de tip A a fast definit de autorii studiului ca "un complex
caracteristic, actiune-emotie, manifestat de acei in9i care sunt angajati Intr-o lupta mai
mult sau mai putin eronica, de a obtine un numar nelimitat de lucruri, slab definite din
mediu1lor, in cea mai scurUI perioada de timp 9i, daca este posibil, in ciuda efortolrilor
opuse ale altar persaane din acela9i mediu" (Ibidem).
376
numar mare de fa19i A. Pe de aWl parte, anumiti parametri psihologici (ca, de exemplu,
ostilitatea) flU au fast confirmati, (ostilitatea a fost ffecvent asimilaHi, dind n-a fost
confundata, eu eompetitivitatea).
Cu toate acestea, larga aeeeptare a eomportamentului de tip A ca factor de risc al
bolii coronariene nu trebuie sa induca ideea ea aeesta, In ciuda caracterului sau
plurideterminat, reprezinta unicul factor etiologic, dimpotriva, acest comportament ar
putea constitui, eventual, calea final a comuna, expresia manifesta final a a unor elemente
multiple din etiologia plurifactoriaHi a bolii coronariene. Cu to ate ca in structura
comportamentului de tip A factorii psihologici 9i soeiali sunt relevanti, nu trebuie
minimalizat faptul ca ace9tia reprezinta "doar un set de variabile cauzale contributorii
care interactioneaza lntr-un mod neeunoseut, dar complex, eu factorii bioehimiei 9i
biologiei" (Z. L. Lipowski, 1980, p. 1893).
Comportamentul de tip A se lnserie ea un factor major de risc a1bolii coronariene
aUituri de:
- factorii gcnctici, ilustrati printr-o istorie familiala a bolii, alaturi de arterioscleroza
9i hipertcnsiune artcriali1 cu aparitic prcmatura;
- factorii hiochimici, caracteriza~i in primul rand prin concentratii ridicate ale
colesterolului, trigliceridelor, glucozei 9i acidului uric;
- factorii dietetici, eu lnalta saturatie lipidica ~i cu mare valoare ealoriea;
- factorii habitual-conjuncturaIi,
ea sedentarismul 9i fumatul.
4.1.3. Abordarea psihoterapeutica
a pacicntului conmarian. Psihoterapia
paeienti!or ell boala coronariana poate fi discutata sub mai
aspccte, ~i anume:
- din perspcctiva eronologiei (a momentu1ui interventiei);
- din punctul de vedere al metodelor utilizate;
- sub unghiul fenomenelor clinice, psihopatologiee, care trebuie abordate.
Din perspectiv3. cronologidi, avem in vedere etapele evolutive ale bolii coronariene
.ce prezinffi manifestari psihopatologice ~ifiziopato1ogice lntrucatva specifice care impun
diferentieri In abordari1e terapeutice.
In faza de debut a hom coronariene In prim-planul fenomenologiei clinice se
situeaza durerea precordiala. Aceasta constituie un semna1 de alarma mai ales cand
prezinta caracteristici clinice specifice (iradieri In membrul superior sting ~i in special
pe partea cubitaJa a acestuia etc.), apare la un Mrbat cu un comportament de tip A, este
intensa 9i se mentine mai mult de trei minute. In aceasta faza psihoterapia (chiar ~i
superficiala, suportivil) are un rol minor, limitandu-se la dimensiunile durerii ~ia anxietatii
care 0 insote~te. In acest context subliniem un fapt care nu este mentionat in lucrarile de
specialitate dar cunoscut de catre cardiologii eu experienta, ~i anume: durerea lnsotita
de anxietate spore~te net probabilitatea infarctului miocardic; mai mult exista 0 stransa
corelatie Intre aceasta ere~tere a probabilitatii infarctului 9i intensitatea anxietatii care
Insote~te algia precordia1a.
Fara a minimaliza importanta unei abordari psiho1ogice adecvate, orientate spre
reducerea durerii 5i
, a anxietatii. , con5ideram ca, in aceasta faza, mai importanta dedit
379
balii coranariene, fapt care nu poate fi negat, ci numai interpretat din perspectiva
terapeutidL Astfel, numero~i speciali~ti somaticieni:
- pastreaza in continuare convingerea (bazata pe impresie ~i nu pe observatii sau
informare) asupra "cardiotoxicitatii" substantelor psihofarmacologice, ceea ce constituie
o eroare;
, - nu recurg Ia un minimum de psihoterapie suportiva, investind in mod excesiv
virtutile terapeutiee ale medieatiei specifiee.
Mentionam de asemenea faptul ca recunoa~terea anxieHitii ~i depresiei pacientului,
ca ~itratarea lor adecvata, este actualmente reevaluaili intrucat persistentelor a fast corelata
cu prognosticul negativ al bolii coronariene.
Pacientul va fi prevenit asupra starii de astenie, inerenta conditiei sale (care poate
fi chiar accentuata prin sedare), pentru ca aceasili stare de slabiciune sa nu fie interpretata
ca un semn de agravare a bolii coronaricne.
In practica, abordarea psihoterapeuticii poate fi ghidata in functie de tipurile de
raspuns (ale pacientului la accidentul coronarian), printre care se noteaza:
- acceptarea realista a starii de boula ~i incercarea de a face fata situatiei in cadrul
unei "aliante" terapeutice cu medicul;
- minimalizarea sau denegarea semnificatiei bolii ~i incercarea de a-~i-continua
existenta, ca ~i cum aceasta nu ar exista;
- dependenta excesiva fata de situatia ~i statutul de bolnav, ca ~i tendinta de
perpetuare a rolului de bolnav;
- utilizarea bolii in scopul testarii disponibilitatilor afective ale celorIalti, al
manipularii conduitei lor ~i al obtinerii unor beneficii secundare, materiale sau morale.
In functie de personalitatea pacientului, ca ~i de aatitudinea familiei ~i a echipei
medico-sanitare, aceste veritabile strategii de coping vor constitui directii de orientare
~i de ~ordare psihoterapeutica.
In faza de remisillne a boW coronariene sunt instituite a~a-numitele programe
de reabilitare, definite ca "suma activitatilor necesare pentru a asigura pacientilor mai
bune conditii (fizice, mentale ~i sociale) posibile, astfel incat, prin propriile lor eforturi,
ace~tia sa-~i recapete un loc in comunitate ~isa duca 0 viata normaHi, activa ~iproductiva"
(Z. J. Lipowski, 1980, p. 1897).
in cadrul acestor programe de reabilitare, mijIoacelor de psihoterapie Ie revin roluri
esentiale datorita:
.
- sHlrii psihice particulare a pacientuIui;
- complicatiilor care pot surveni in perioada de remisiune.
Starea psihica a pacientullli in aceasta perioada este dominata de dispozitia
depresiva denumita ~i "depresia de intoarcere acasa", ca ~i de sentimentul pierderii ~i
incapacitatii, considerat ca un "infarct al ego-ului".
Depresia postinfarct, citata in aproximativ 50% din cazuri, prezinta 0 incidenta
mult mai inalta, fEnd considerata ca "un raspuns cvasiuniversal fata de atacul cardiac"
(T. P. Hackett, 1985, p. 1156). S-a constatat ca aceasta depresie apare mai ales cand
381
Prin aceasta abordare terapeutica pacientul este lasat (fiind uneori incurajat) sa-si
exprime starile afective ~isentimentele fata de boala coronariana, fata de atacul coronari~,
ca ?i fata de consecintele acestuia. Conduita securizanta a terapeutului, explicatiile ~i
clarificarile acestuia referitoare Ia interogatiile pacientuIui, ca ~i elaborarea impreuna a
planurilor de reabilitare 11ajuUi pe pacient sa gandeasca ~i sa actioneze in termenii unui
coping adaptativ.
Psihoterapia expresiva, mai aprofundata ~i mai indelungata, se aplica numai in
faza de reabilitare, la pacientii cu infarct miocardic care prezinta invaliditate psihogena
prin persistenta depresiei ~iasteniei. 0 psihoterapie mai bine structurata se impune atunci
dnd se constata "0 slaM adaptare psihologica in prime Ie stadii ale vindedirii fizice, fapt
ce prezinta pericolul decesului in proxime1e ~ase luni de convalescenta" (Z. J. Lipowski,
1980, p. 1897).
In cadrul psihoterapici expresive trebuie sa i se ofere pacientului posibilitatea de a
"ventila", de a-~i exprima furia, ostilitatea, insatisfactia, ~i de a discuta frustratia cu
privire 1a un larg spectru de preocupari ~i trairi. De asemenea, pacientii care in mod
obi~nuit ~i-au reprimat sentimentcle ostile ~i agresive 'lor fi incurajati in exprimarea
tendintclor, ca mijloc de a da expresie frustratiilor.
Terapia comportamentaHi a fast aplicata atat in grup, cat ~iin forma individualS..
Au fost elaborate programe generale de preventie comportamentalil (destinate persoanelor
eu rise de boala eoronariana) ee aveau modificarea dietei aliment are, descurajarea
fumatului, reduccrca greutatii, cre~terea activitatii fizice. De asemenea, au fost elaborate ~i aplicatc programe speciale, denumite "de control al stresului cardiac", axate pe
doua obiective de baza, ~i anume:
..antrenarea in controlul stresului, in compunerea c3.ruiaerau incluse: identificarea
situatiilor stresante, controlul stimuIilor care evodiraspunsuri la stres, invatarea relaxilrii
etc.;
- rhodificarea
comportamentului
habitual, care cuprinde schimbari ale
obiceiurilor zilnice susceptibile de a produce stres, evitarea situatiilor ~i persoanelor
care induc starea de alerta, competitivitatea ~i ostiIitatea etc.
Prin astfel de programe au fost obtinute "schimbari
masurabile"
ale
comportamentului de rise, pre cum ~i reducerea colesterolului seric ~i a altar constante
biologice care favorizeaza aparitia accidentelor ischemice.
Psihoterapia in grup a fost aplicata, in forme ~ipe durate variabile, pacientilor eu
infarct miocardic in perioada de remisiune. Temele in discutie au fost axate asupra
compliantei la terapie, respectarii programelor terapeutice ~imasurilor educative. Astfel,
in cadrul grupului au fost discutate efectele bolii asupra vietii, starea actualii a sanatatii,
rolul de pacient ~iefecte1e sale asupra vietii famiIiale etc. Prin aceasta pacientii dezvoita
un sentiment de incredere, de responsabilitate pentru starea lor de sanatate, ca ~i
sentimentul de participare 1a propria vindecare.
Psihoterapia maritaHi ~i familiala a fast invocata ~i aplicata pacientilor cu boaia
coronariana nu numai din considerente terapeutice, ci ~i aparent etiologice. Astfel, in
383
- facilitarea unui stil de viata adaptativ, mai integrat ~i mai putin punitiv.
4.2. Hipertensiunea arteriaHi esentiaHi
,
sub unghi psihologic ~i psihoterapeutic.
Cre~ter.ea presiunii sangvine peste 0 limita arbitrar acceptata (de 160mrn. Hg. pentru
valoarea sistolica ~irespectiv de 95 mm. Hg. pentru valoarea diastolica) este considerata
ca hipertensiune arteriala. In majoritatea cazurilor considerata esentia1a sau criptogenetiea,
hipertensiunea arteriaHi este rareori simptomatica, numai in aproximativ 5% fiind de
natura somatica, respectiv renal a, endocrinologica sau neurologica. In toate celelalte
cazuri, "factorul psihic", sub 0 modalitatc sau alta, pare implicat in ansamblul etiologic,
conferind acestei conditii atributul psihosomatic.
Datele epidemiologice atesta faptul ca hipertensiunea arterlala esentiala "afecteaza
18% din populatia adulta...iar daca limita maxima a tensiunii normale este considerata
140/90mm. Hg., 38% din populatie este hipertensiva" (T. P. Hackett et a1. 1985, p.
1153). Totodata, hipertcnsiunea arteriala eonstituie prineipala eauza de deces la adulti ~i
prineipalul factor de rise pentru boala eoronariana.
4.2.1. Raspunsul hipertensiv Ia stresori psihici, argument indirect al abordarii
hipertensiunii
arteriale prin psihotcrapie. Numeroase studii experimentale, ca ~i
observatii clinice curente atesta rolul situatiilor psihostresante in aparitia hipertensiunii
arteriale esentiale. Astfe1, pierderile, frustratiile, evenimentele psihotraumatizante au
avut drept consecinta cre~terea tensiunii arteriale. Aceste cre~teri ale tensiunii arteriale
au fost mai mari ~i mai stabile la persoanele care prezentau 0 reactivitate specifica din
partea sistemului cardiovascular, fapt intalnit ~i la persoanele hipertensive.
In conditii de laborator, folosindu-se diferiti tensori de ordin psihic (stimuli psihici
care indue modificari la nivelul tensiunii arteriale), s-a putut constata ca cei care dezvolta
un nive\ constant crescut al tensiunii arteriale prezinta de asemenea "0 tendinta de a
raspunde la evenimente perturbatoare emotionale prin cre~teri anormale ale tensiunii
arteriale" (1. B. Goldstein, 1981, p. 37). Cu alte ctlvinte, persoanele hipertensive, ca ~i
cei care au tendinta la hipertensiune, prezinta dispunsuri hiperactive la stresori psihici
din ambianta. Dupa cum era de a~teptat, elementul patogen nu era reprezentat aHHde
intensitatea stresului, cat, mai ales, de gradul de implicare a persoanelor respective ~i de
semnificatia personala a stresului.
Pe Ifmga faptul ca raspunsul vasoconstrictiv la stres este mai mare la hipertensivi
de cat la normotensivi, s-a constatat ca "fiii normotensivi ai hipertensivilor inregistreaza
cresteri
mai mari si
,
, mai durabile ale tensiunii arteriale, comparativ cu alte persoane" (T.
P. Hackett et a1., 1985, p. 1154).
Pe de alta parte, s-a constatat di 0 tiperactivitate la tensori a normotensivilor poate
constitui un element predictiv pentru aparitia hipertensiunii arteriale la ace~tia, dupa
cum 0 tensiune arterial a de 140/95mrn. Hg. la 0 persoana de 35 de ani este un semn de
hipertensiune care "va reduce durata vietii acesteia eu 9 ani" (Z J. Lipowski, 1980,p.1901).
385
etiologice in masura in care servesc drept baza pentru interactiunea personalii a insului
intr-un anumit mediu socio-cultural; toto data, ei pot constitui precursori ai unor factori
socio-culturali ~i de personalitate care in evolutia psihica a persoanei capata propria lor
semnificatie etiologica. in consecinta hipertensiunea arteriala poate apare la persoane
care prezinta:
- 0 anumita reactivitate a sistemului nervos determinata genetic ~i prin factori de
mediu;
.,
J2 ()
~ erucI0;;L,
, ., t avansam.
eSLC
A
:J.
u-se
de actiune al acestu.i
"
SUPOZ1tll:
~.intrer!lperea
relax:3.re a ciclurilor diume de activare hipotalamidi ce apar la
numero~~;jhipertensivi;
- realizarea unar schimbari mai generale de atitudine care Insotesc relaxareo' si
produc schimbari in directia unui stil de viata mai putin tensional.'
,
Indiferent de succesele imediate,se precizeo'za insa ca "o'stfel de rezolvari sunt In
mod notoriu de scurta durata" (P. H. Knapp, 1980, p. 1860).
Psihoterapia suportiva,aplicata
de obicei de catre medicul curant, a fast asociata
eu terapio' farmacologica. In afara elementului suportiv, psihoterapia prezinta in general
un continut edueativ, invatfmdu-l pe pacient sa identifice f?isa evite stimulii noeivi,
orientandu~l'Jn adaptarea la mediul sau socia-familial ~i la limitarile impuse de boaIa.
Sc insista asupra faptului ca eficienta acestei psihoterapii este conditionata de continutul
calitativ, nonautoritar ~i supo~~iv al relatiei terapeut-pacient.
Terapia comportamentaIa
a fast Iarg aplicata ~i inalt acreditata in abordarea
terapeutiea a hipertensiunii arterialc. eu toate acestea, opiniile asupra rezultate10r sale
nu sunt pe deplin elaborate, tlind, intrucatva, controversate. Astfel, se precizeaza ca
"tehnieile eomportamentale ...sunt in mod particular indicate la pacienti cu rupertensiune
w?oara" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1903) in timp ce alti clinicieni considera ca rezultatele
sunt mai bune la persoane cu valori tensionale mai mari, tendinta spre normalizare
obtinfmdu-se dupa incheiereu tratamentului (T. P. Hackett et a1., 1985, p. 1154). In
arice caz actualmente exista un consens asupra faptului ca tehnicile comportamentale
raman ca modalitati terapeutiee adjuvante in hipertensiunea arteriala, unde, pfma acum,
in pofida asigurarii terapeutilor comportamenti~ti, ele nu au :mcut dovada di ar putea
substitui tratamentul farmacologic.
Biofeedback-ul, este considerat ea tehnica cea mai frecvent utilizata in tratamentul
hiperteniunii arteriale. Aplicat ca metoda uniea sau in asoeiere cu relaxarea, biofeedback-ul trebuie utilizat in mod regulat, pe perioade de timp nedefinite. S-a constatat ca
utilizat in mod concomitent cu medicatia antihipertensiva, biofeedback-ul poate contribui
la reducerea dozelor. Totu~i, intensele sperante investite in efieacitatea acestei metode
terapeutice nu au fost pe deplin confirmate, ultimele studii asupra aplicarii sale apreciind
ca "relativ bune" rezultatele imediate care insa, la distantii, devin "modeste ~iinconstante".
Terapia prin sugestie ~i hipnoza a fost de asemenea aplicata in hipertensiunea
arterial a esentiala. Rezultatele acestei abordari terapeutice nu sunt inca validate dar, in
mod empiric sunt considerate ea "bune" sau "satis:mdltoare".
Psihoterapia psihanalitidi in hipertensiunea arterial a a fast inalt valorizata eu
doua decenii in urma dnd era apreciata ca "singura metoda psihoterapeutica susceptibila
de a da rezultate intr-adevar durabile ~i chiar definitive" (P. Delteil, A. Gerbaux, 1969,
p. 4). Axata pe sistemul de apanlri ale ego-ului ~i pe structura psihica a hipertensivului,
se considera ca "psihanaliza vizeaza sa transforme autentic personalitatea pacientului,
sa amelioreze madul sau de relatie eu anturajul, sa puna eapat starii de tensiune in care
389
traie~te" (Ibidem). Consideram ca aceste aseqiuni sunt mai mult expresia expectatiilor
teoretice decat rezultatul constatarilor clinice Intrucat, dupa informatia noastra,
psihoterapia psihanalitica nu a constituit niciodata ) metoda terapeutica propriu-zisa in
hipertensiunea arteriaUL
in forma sa actuala, abreviata ~i adaptata, denumWi ~i psihoterapie expresiva,
psihoterapia psihanalitica permite:
- verbalizarea tdiirilor conflictuale ale pacientului;
- exteriorizarea sentimentelor sale agresive;
- stabilirea unei relatii comprehensive cu terapeutul care va contribui la inlaturarea
anxietiitii ~i a dispozitiei depresive;
- dedramatizarea ~i deculpabilizarea pacientului fata de agresivitatea pe care ~i-o
reprima ~i care-i determiaaastfel 0 anxietate reactionala.
Actualmcnte se considera ca sub forma psihoterapiei expresive psihanaliza "este
oarecum argumentata" in tratamentul hipertensiunii arteriale" mai ales la pacienti tineri
care prezinta tulburari psihice asociate, ca de exemplu depresii sau stari anxioase
prelungite.
Validitatea
abordarilor
psihoterapeutice
in hipertensiunea arter~la este
recunoscuta, dar, ca ~iin alte domenii c1inice, nu este demonstraHi prin studii controlate.
Indiferent de gradul eficacitatii uneia sau aIteia dintre metodele de psihoterapie, este
statuata opinia ca acestea pot fi utilizate ca un adjuvant al terapiei farmacologice,
antihipertensive ~i nu ca un substitut al acesteia. Asocierea psihoterapiei la tratamentul
farmacologic este justificata ~i recomandata nu numai de reducerea dozelor medicatiei
~i de asigurarea echilibrului psihic al pacientului anxietaqi tensionat, ci ~ide necesitatea
inlaturarii depresiei sccundare cu care, de obicei, el este confruntat.
4.3. Astmul bron~ic - psihopatologie
~i psihoterapie.
Dintre toate bolile considerate psihosomatice, astmul bron~ic pastreaza cele mai
vechi mentiuni asupra corelatiei dintre factorii psihici ~i evolutia crizelor. Astfel
Hipocrate sublinia ca astmaticul trebuie sa evite starile emotionale, iar clinicienii
secolului XVIII au scos in evidenta rolul factorilor emotionali in favorizarea aparitiei
bolii ca ~iin agravarea ei. De asemenea, conditionarea crizelor astmatice prezentata ca 0
achizitie a conceptiei reflexologice (pe care intr-adevar 0 ilustreazii) a fost cunoscuta cu
peste un secol in urma cand J. N. McKenzie (1886) a descris "astmulla trandafir" sub
forma unei crize astmatice induse unei tinere fete la vederea unui trandafir de hartie.
Definit ca 0 boala recurenta, obstructiva, a cailor aeriene bron~ice care tind a
raspunde la 0 varietate de stimuli prin bronhoconstrictie, edem ~i secretie" (R. \Veiner,
1985, p. 1160), astmul bron~ic mai "poate fi caracterizat ca 0 obstructie generalizata a
cailor aeriene, cu etiologie multipHi, foarte variata ca durata ~i intensitate, care apare la
persoane cu 0 hiperactivitate bron~ica la 0 multitudine de stimuli, se manifestii clinic
prin accese paroxistice de ,dispnee cu wheezing (respiratie ~mieratoare) ~i tuse ~i este
390
reversibil spontan sau prin tratament" (R. Paun, 1. Gr .. Popescu, 1983, p. 257). Din
punet de vedere clinic, astmul bron~ic se poate prezenta in forme extrem de variate sub
aspectul gravitatii sau evolutiei: u~or, sever, paroxistic, episodic, continuu, sezonier etc.
Sub aspect etiopatogenic se descriu doua forme de astm , extrinsec si
,. intrinsec
denumirile indicfmd natura factorilor etiologici.
Forma extrinseca a astmului se caracterizeaza prin:
- mecanisme alergice, necesare dar insuficiente pentru a determina crizele astmatiee;
- tendinta pacientJui de a forma antieorpi la imunoglobulina E (Ig. E) ea raspuns
la actiunea unor antigeni specifici (alergeni);
- antigenul, se combina eu un anticorp Ig. E aflat pe suprafata celulelor mastocite
~ibazofile localizate in tesutul conjunctiv sau in celulele epiteliale ale arborelui bron~ic;
- complexul antigen-anti corp Ig, E elibereaza anumite substante chimice denumite
mediatori (histamina, factori chemotatici eosinofilici ~ineutrofilici, prostaglandine etc.,
care determina bronhoconstrictie, hipersecretie, edem ~i infiltrare eelulara a mueoasei
bron~ice.
Forma intrinsed a astmului apare la varsta adulta iar influenta faetorilor familiali
~iimunologici este mai putin evidenta. Aceasta forma apare mai ales dupa infectii virotice
~i prezinta 0 slaba responsivitate la corticoterapie.
Actualmente se considera ca mecanismele imunologice evidentiate, de~i necesare,
sunt insuficiente pentru declan~area crizelor astmatice, pentru aceasta fiind nevoie de
interventia unor "factori aditionaIi", ca ~i 0 hiperreactivitate (lnnascuta sau dobilndita) a
nuseulaturii bron~ice. Se considcra di printre aee~ti factori "aditionaIi", cei psihicijoad
un rol esentia!.
4.3.1. Rolul starilor emotionale
si conflictuale in declansarea
si
"
,
, intretinerea
,
'J
~i s-a impra~tiat in camerele lor de spital. Cu toate acestea, in 19 din cele 20 de cazuri
eopiii spitalizati nu au prezentat erize de astm.
Pe baza acestor interventii s-a emis ipoteza conform careia criza de astm peate fi
determinaUi ~i intret~<1Utade interactiunea nociva a copilului cu familia ~i in special eu
mama. Un alt experiment, mai rigures, a confirmat aceasta ipoteza. Astfel, parintii a 35
de eepii astmatici, cu crize, au fost platiti sa-~i ia 0 vacanti'i ~isa pIece de acasa, aducanduse in schimb 0 asistenUi care sa administreze in continuare medicatia ~isa Ie moniterizeze
simptomatologia. S-a eonstatat ca in afara unei u~oare anxieUitii antieipatorii a unor
copii, in aproximativ 505 din eazuri s-a inregistrat 0 ameliorare neta a statusului astmatie.
Acesta, ca ~i numeroase alte studii, ilustreaza ea "indiferent de natura exacta a
mecanismelor de mediere ...remisiunea astmului poate fi obiinuta prin intreruperea actimii
patcoSene continue, in special cu figurile parentale" (P. H. Knapp, 1975, p. 700).
A~a cum ilustreaza ~i cercetarea mentianata, actiunea benefica a "parentectomiei"
se exercita numai acala unde rclaiii1c copilului astmatic cu ceilalii membri ai familiei
sunt tensionate, indudmd acestuia 0 stare afectiva negativa, de teama ~i nesiguranta,
care favorizeaza apariiia ~i intretinerea crizelor; dimpotriva, in familiile cu relatii
armonioase ~i securizante, alii factori stau la originea crizelor. Din aceasta per~pectiva,
in spital au fost descrise doua categorii de copii astmatici ~i anume: remitenti rapid ~i
dependenti de steroizi.
Copiii din prima categorie prezentau tulbudiri nevrotice ~i aveau relaiii tensionate
eu familia iar eei din a doua categorie, de~i Iipsiti de probleme nevrotice, aveau 0 slaba
responsivitate terapeutica, ceea ce a dus la concluzia ca este vorba de astm predominant psihosociaI ~iastm predominant biologic, respectiv boala astmatica "sociogena"
~i "primar biogena".
~ Investigaiiile psihorogice orientate asupra trasaturilor de personalitate ale pacientului
astmatic, nu au dus la conturarea unui profil specific. Astfel, s-a constatat ca cei mai
multi pacienii se caracterizeaza printr-o slaba adaptare ~i prin dificultati de relationare
datorita introversiei, egocentrismului, timiditatii ~i sensibilitatii excesive. Altii prezinta
in prim plan suspiciune ~i ostilitate, slabe posibilitati de coping ~i culpabilitate. Copiii
prezinta un comportament ilustrat printr-un slab control al impulsurilor, labilitate afectiva,
imaturlcate incongruenta
varstei, iritabilitate,
expIozivitate.
Aceste aspecte
comportamentale sunt caracteristice baietilor, in timp ce fetele astmatice traiesc lungi
perioade distimice.
Din perspectiva psihanalitica se considera ca astmaticii prezinta 0 personalitate
pasiv-dependenta, ilustrata prin nevoia de a meniine un anumit grad de gratificare ~i
suport din partea unor persoane semnificative din mediu. Alte studii au relevat insa
pulsiuni agresive, in general mascate, care sunt urrnate de intensificarea astmului, pentru
ca apoi sa apara stari depresive ~i sentimente de culpabilitate. Aceste aspecte de
personalitate au fost corelate cu atitudinea parentala intrucat mama astmaticului a fost
descrisaca "rejectanlli"san "devoratoare", iar tatal ea ~ters, auxiliar, nonautoritar, incapabil
392
394
psihosomatica.
..
395
mai ales a c.eiui duodenal, ci pentru a sublinia di acest factor etiologic este ulml printrc
<.11tii,probabilla feI de importanti, ca cei genetici ~i psihici, inscri~i In etiopatogenia
plurifactoriala a bolii.
Factorii gcnetici au un roI tot mai puternic acreditat in etiopatogenia u1cerului
intrucat exista 0 concordanta scnmificativ mai mare a bo1ii 1agemenii monozigoti ca ~i
o cre~tere a incidentei ulcerului printre rudele bolnavu1ui. De aseme;1ca, a~a cum a
.. 0 . ~,ooor et <11.\.
, /1J. 0/ 0'::
--~) emar
, .. ~l ruue
'1e lara
ex ~ u 1
. l' u,ceros
1
. ~
constatat
cer a Ie paClcntu.m
preZlJ.ta
o cre~;;tercscmnificativa a raspunsului prin acid clorhidric 1a stimularea eu histamina, in
comparatie cu martorii. Pe de aWl parte, niveluI crescut al pepsinogenului prczcntat de
unele persoane a fast id~ntificat recent ca trasatura ereditara recesiv-autosomaUi. Intmcat
nivelul diferit 21pcpsinogenului este Intfrlnit ~i la sugari, s-a postulat ca dintre ::lce~tia,
cel hipersecrelori prezinta exigente mai marifata~de mama sub aspectul hranirii ~i al
gratificarii nevoilor de dependcntil. Pc aceasta baza corelativa (de hipersecretie ~i
dependcntil) sc crceaza vulw::rabilitatea care, In conditii de frustrare, poate detcrrnina, In
viata adulta, ulccrul.
4.4.1. V aiid;tute~t adualii a sHirHor confiictuaIe, a situatHlor Dsihostrcsantc 51
fnlstr::mte III ctwpatogcma Doln uIceroase. De 1a observa~la prmceps efectu&:tac;c S.
Wolf ~iH. G. \Volff (1943) numcroasc studii psihofiziologicc au subliniat intlucntCl
sUirilor afccrivc ;legmiv.:: aStlpra functiilor digestive. Astfd, s~a constatat ca starile de
tcama ~i furie detcm1ina hiperemie, hipennotilitate ~i hipersecretie, in timp ce stitdlc
depresiv<:;rcaue, sub cotcle obi~nuite, activitatea acestor functii.
Sp:=di1dta!'.:2 :<.mflktu!ui psihi~ a constituit elementu! centrallnjurr:I ci1rc!:2 2~1
fast implicati dti factori Cll rol etiologic. Astfel, pomind de la date de Drain psihodinamic,
F'I I\..ICX;..l11dc.r pe baz~ Dbservatiilor clinice ~i studiilor psihologice
e21te ~sertiune~l
conforrn careia pacientul ulceros prezinta un conflict inCoil9tient caracteristic legat de
pulsiuni oral-receptive de dependentii, de a fi ingrijit ~i iubit. Aceste pulsiuni sunt 1ns5
supracompensare, p;:in dezvoltarea anumitor trasaturi de personalitate (ilustrate in special prin rigoare, ambitie, competitivitate). Totu~i, dependen\u incon~tienta persistent:i
~i negratificata a pacicnmlui este agravata de frustrarea detennillata de Insa~i postur'a sa
dependenta. ACc2sta stare psihica se manifesta in sfera fiziologica printr-o hiperactivitate
parasimpatica, a carei transcrierc c1inica este hipersecretia ~i hiperaciditatea gastrica.
Explicatia lui F .. 6.Alexander este Ins a mai nuantaHi dedit a fast in mod traditional
prezentaU'i. Astfel, el considera ca dependenta negratificata antreneaza sentimente1e de
culpabilitate~ rllyine ~ianxietate, care, Ia randullor, detem1ina faspunsuri oral-agresive
intensificate.
.i.'
,F>,
'
..
"
.. ,
IT
[
.<
,'g"
'-~~
4.4.2. Trasaturilc
de ?ersonalitate
ale pacicntului
ulceros in context
,~.
pacicnti hipersecretori
..
~i anume: aparcnt-independent,
agreSlV.
Tipul aparent-indcpCIldcnt
prezintil 0 dencgare a nevoii de dependenta,
manifcstfmdu-se sub 0 aparenta polar opusa, ilustr<lta prin: ambitie, competitivitate,
hiperindependenta, hiperactivitate,
sigl:ranta, agresivitate. Sub aspectul conduitei
cotIdlcne, aceste persoane 19nora omEna :~i!rCIUX:lrea,1~1expnma (l1Spre~ll1 pen tru eel.
,...
de control, obligandu-i pe
"h-' tu-i si dependenti~, exercitand un comp. ortament domina!';)f si,f...i
COl'lalt'ila ~"punO-,f>,
"1' <"vcrouti'"
'ostf",l,!1, ""'''d in""nsti",,,t
",ratificarea nevoi; lor
Y
,-" .. -.. j -, ohr;nil~r1
...
~......
'--~.....
o~autentice de a fi dependentc.
Tipul .1.nasiv ....
dcDcndcnt
lsi eXDrlrna in mod llio.~fcst si i~ mare masnra constientizat
Ltrebuinta sa de a fi dependent, astfel in cat pademul apare ca pas iv, aderent, indatoritor,
prevenit~, s3.ritor, compliant, uneari ell identifidiri feminine.
Tipl.ll impulsiv-agrcsiv se comportil in mod in:mtur, zgomotos, ostentativ, iustabil,
~..:.
.;:tL.<.
.. \..
~'"
;,.,.
"
'>09
'.A.
"
_~
~ .
'
'
'-'
'-~
;,
<~ ...
. ~
conceslV.
de la faptul di elementul psihic esential din structura personaliHitii ulcerosului este nevoia
de dependenta, cunoa~terea mijloacelor psihologice ~i sociale utilizate in mod specific
de pacienti in vederea gratificarii acestei trebuinte este utila demersului psihoterapeutic.
Mai mult, pe baza acestei cunoa~teri a personalitatii persoanei cu hipersecretie, terapeutul
poate anticipa care anume din ansamblul situatiilor stresante pot constitui pentru ulceros
elemente dec1an~ante. In plus, psihoterapia poate fi adaptata caracteristicilor de baza ale
structurii personalitatii pacientului sau virtualului ulceros, ceea ce impune cunoa~terea
~i intelegerea fiecarei categorii psihice de pacienti ulcero~i.
Psihoterapia padentului ulceros aparent-independent
implica un grad inaIt de
dificultate din cauza slabei compliante a acestuia ~i a incapacitatii sale de a ramane in
inactivitate. Dupa obtinerea acceptarii psihoterapiei, terapeutul trebuie sa cunoasca:
,,~faptul di un astfel de padent nu mai este capabil, prin propriile eforturi, sa obtina
de la ceila1ti gratificarea nevoilor sale de dependenta, ilustrate prin dorinta de ingrijire,
pretuire ~i iubire;
- pacientul nu mai poate "controla" circumstantele ~i traie~te 0 stare de intensa
frustrare;
.
- in ce masma ~iin ce circum stante un astfel de pacient va putea suporta caracterul
"intruziv" al psihotcrapiei;
- ce metoda de psihoterapie este oportuna acestui tip de personalitate aflat in
pennanenta disimulare a nevoilor ~i trebuintelor sale;
- cine anume din familie sau prieteni este acceptat de catre padent ~i totodata
capabil sa of ere sprijin pacientului, devenind astfel un consilier al terapeutului;
_ incapacitatea pacientului de a ramfme in inactivitate, ceea ce va impune ca
ansamblul procesului recuperator sa se desili~oare in conditiile unei activitati adecvate.
Psihoterapia pacientnlni nlceros pasiv-dependent are in vedere faptul ca:
_ win pierderea persoanei san grupului care-i satisfacea nevoia de dependenta, in
mod cIar ~i repetat invocata, pacientul se afla intr-o situatie de neajutorare-disperare;
- pacientul are nevoie de 0 perioada mai lunga de psihoterapie;
_pacientul raspunde la boala, la eventualele complicatii ~imai ales la dmere, printro stare de "invaliditate psihologica" prelungita, ce persista dupa vindecarea anatomofiziologica.
Psihoterapia pacientului ulceros impulsiv-agresiv va tine seama de:
_ prabu~irea resurselor volitionale, pierderea "conduitei amanarii" ~i uneori a
necesitatii deliberarii;
_ i~aturitatea afectiva a pacientului ~i caracterul brutal, imperios al pulsiunilor,
fapt tradus In plan comportamental prin expresia "eu vreau ceea ce vreau, dnd vreau
eu";
_ instabilitatea si labilitatea psihica a pacientului, ca ~i caracterul imperativ al
dorintelor sale, ridid ~ari probleme In privinta acceptarii dar ~ia suportarii psihoterapiei
de catre astfel de pacienti, care, de fapt, sunt mult mai putini comparativ cu cei care
compun grupurile anterioare.
399
I.:-----------~~~~~~
Printre metodele de psihoterapie eel mai frecvent uti1izate in boa1a ulceroasa sunt
mentionate: hipnoterapia ~i sugestia, tehnicile de relaxare, psihoterapia psihanalitica ~i
terapia prin biofeedback.
Hipnoterapia
~i sugestia in boa1a ulceroasa au fost mai larg aplicate in Uniunea
Sovietica, Japonia ~i Franta cu rezultate variabile. Majoritatea studiilor raporteaza
existenta unei vasodilatatii a mucoasei gastrice ca ~i normalizare a secretiei in stare a
hipnotiea, ceea ce indica eficienta terapeutica a metodei, eel putin in timpul erizelor.
Tehnicile de relaxare au fost de asemenea aplicate in boala u1ceroasa, uneori in
eombinatie eu abordarea psihanalitica (sub forma sa expresiva), rezultatele fiind
satisfaditoare.
Psihoterapia
psihanalitica a fost acreditata in anii '60 in Franta, ca abordare
"ctiologica"a bolii ulceroase. Nu era yorba insa deopsihoterapie.psihanalitica in acceptie
clasiea ei mai mult de 0 relatie psihoterapeutica
ce folosea procedee de natura
psihodinamica. In astfel de situatii se recomanda necesitatea abordarii eu pruderita a
conflictelor de dependenta.
Terapia prin biofeedback, aplieata in boala ulceroasa, influenteaza favorabil
aciditatea gastrica dar nu a fost aplicata pe lotmi de paeienti reprezentative, aplriate ~i
eu evaluari comparative.
Eficienta psihotcrapiei in boala u1ceroasa este diferita in functie de structura
personalitatii pacientului, de momentul evolutiv al bolii ~imetoda de psihoterapie utilizata.
In ansamblu, psihoterapia poate influenta ~i reduce in mod secvential hipersecretia dar
nu 0 poate elimina. Totu~i, "psihoterapia poate ameliora semn.ificativ capacitatea insului
de a-~i organiza viata, de a face fata conflictelor incon~tiente ~i de a-~i gratifica nevoile
in modalitati perso'nal ~i social-acceptabile". (G. L. Engel, 1975, p. 675).
4.5. Colita ulceroasa sub unghi psihosomatic
~i psihoterapeutic.
ultimii ani a,? fost aduse tot mai multe ~i mai valide argumei1te pentru supozitia
autoimuna. Intr-adevar, din 1959 de cand la unii pacienti cu colita au fost descoperiti
anticorpi fmpot!iva antigenului colonului, mecanismele imunitare au fost implicate f~
etiologia bolii. In favoarea acestei ipoteze pledeaza:
- rata crescuta a anticorpilor anticolon la mdele sanatoase, in special de sex feminin,
a pacientilor colitici;
- eficienta substantelor cortizonice ~i a medicamentelor cu actiune imunosupresoare
in tratamentul bolii ~i mai ales al crizelor acute.
eu toate acestea, anticorpii impotriva antigenului colonului "nu sunt demonstrabili
la toti pacientii" ...iar ..."posibilitatea de a exista 0 autoimunitate celulara fata de celulele
colonului ramane nedemonstrata" (D. Oken, 1985, p. 1127). Pe de alta parte insa, studii
relativ recente au demonstrat ca situatiile psihostresante, fmstrarile, dezamagirile,
pierderile, doliul etc., "determina 0 semnificativa suprimare a mecanismelor imunitare"
(Ibidem).
Factorii gcnetici au fost de asemenea implicati in etiologia bolii, constatfmdu-se 0
incidenta mai inalta a acesteia la rudele pacientului, ca ~i asocierea colitei ulceroase cu
alte boli in care au fost aduse argumente pentru transmiterea genetica. Totu~i, de~i boala
are 0 tendinta evidenta de ase transmite in familii ...pattem-ul familial nu este suficient
de clar, pentru a defini vreun mecanism genetic particular" (Ibidem).
4.5.1. Cunoa~terea trasaturilor
de personalitate
ale pacientului ell colita,
conditie a succesului psihoterapeutic.
Structura specifica a personalWitii pacientului
cu colita ulceroasa a atras atcntia clinicicnilor inca din anul 1930, trasaturile de
personalitate fiind considerate ca profund implicate in etiopatogenia bolii. Intr-adevar,
dintre toate bolile psihosomatice, in colita ulceroasa a fost descrisa cea mai elocventa,
mai bine conturata, mai net delimitata ~i mai inalt validata structura de personalitate;
cunoa~terea ei constituie premisa oricarei psihoterapii in colita u1ceroasa. Sub acest unghi,
al struct'hrii personaliHitii, "exista 0 constanta nu numai in ceea ce prive~te natura
circumstantelor
susceptibile de a fi stresante sau suportive ...dar ~i sub aspectul
caracteristicilor psihologice ale pacientilor cu colitu uIceroasa ca gmp" (G. L. Engel,
1975, p. 675). Trebuie subliniat faptul ca spre deosebire de alte boli psihosomatice in
care nu se ~tie daca stmctura de personalitate a constituit 0 conditie sau 0 consecinta a
boW, in colita u1ceroasa caracteristici1e de personalitate preced dezvoltarea bolii active
~i se pot exacerba in prezenta simptomelor" (Ibidem). Elementul esential al acestei
structuri de personalitate il constituie trasaturile compulsive ~ivulnerabilitatea narcisica
subiacenta.
In plan comportamental, trasaturile de personalitate ale pacientului colitic sunt
ilustrate prin: tendinta de ordine, punctualitate, cQn~tiinciozitate, cuditenie, alaturi de
indecizie,obstinatie, conformism. Pe langa aceste elementede personalitate considerate
ca esentiale, se adauga in mod frecvent:
- meticulozitate ~i scrupulozitate in comunicarea verbala;
- atitudini rigide fata de moralitate;
401
o varianta
sau persoane-cheie;
- intreruperea (reala ori fantasmata) sau numai teama intreruperii relatiei cu 0
persoana-cheie;
- situatii care impun performante din partea pacientului, pentru realizarea carora el
se simte incapabil sa Ie realizeze. In fata unor astfel de situatii, ostilitatea ~i furia
pacientului sunt in mod constant reprimate iar dind aceste posibiliHiti sunt depa~ite,
apare starea de neajutorare-disperare (helplessness-hopelessness)
odata cu manifestarile
clinice ale bolii.
Corelapa colWi-psihoza este mai inalta dedit in orice aHa boala psihosomatica.
Astfel, "psihoza poate precede debutul colitei, dar cel mai frecvent ea se dezvolta in
timpul atacului initial sau in faz.aactiva a bolii" (D. Oken, 1985, p. 1129). Consideram
dl aceasta corelatie, scmnalata~rigeneral de catre interni~ti, are in y~4.e.reatat manifestarile
psihotice propriu-zise (in fond rare), cat ~iun amlmit grad de exacerbare a trasaturilor de
personalitate care preced atat aparitia bolii, cat ~i declan~area puseului de colita. Oricum,
astfel de pacienti prezinta 0 evolutie mai severa a colitei, 0 responsivitate terapeutica
(farmacologica ~i psihologica) mai redusa ~i desigur, un prognostic mai slab.
4.5.4. Oportunitatea
~i posibilitatile
psihoterapiei
pacientilor
c8litici in
conditiile medica~iei imunosupresoare.
lntroducerea terapiei cu substante cortizonice
~i succesele obtinute de acestea nu au influentat esenta ~i nici prevalenta acestei boli
psihosomatice severe ~i imprevizibile sub aspect evolutiv. Ca ~i in psihiatrie unde
substantele neuroleptice au schimbat forma de manifestare a bolii, diminuand in special
manifestarile c1inice ample, ~i in colita ulceroasa noile medicamente i-au influentat
patomorfoza, estompand fenomenologia c1inica a forme lor severe mra a-i modifica
epidemiologia.
In fond, limitele terapiei imunosupresoare
ilustreaza etiologia
plurifactoriala a bolii ~i evidentiaza toto data mare a ei sensibilitate la influenta factorilor
psihici. Mai mult, "se poate evidentia 0 relatie cronologica clara intre stresul psihic ~i
debutul sau exacerbarea bolii, pe de 0 parte ~i intre suportul psihologic ~i remisiunile ei
pe de aHa parte" (G. L. Engel, 1975, p. 675). Totodata, rezultatele psihoterapiei in colita
ulceroasa ilustreaza in modul eel mai elocvent cum "schimbarile survenite in starea
psihica pot influenta patologia somatica" (D. Oken, 1985, p.l13l).
Data fiind marea responsivitate a bolii la influente1e de ordin psihic, in colita
ulceroasa, mai mult decat in alte conditii psihosomatice,
se impune 0 abordare
psihoterapeutica adecvata. De asemenea, metoda de psihoterapie utilizata, poate fi
mode1ata sauschimbata in functie de evolutia bolii.
Un fapt care trebuie avut in vedere in psihoterapia pacientilor colitici este modul
de relationare a terapeutului cu pacientul, aici mai mult de cat in orice aHa afectiune,
calitatea relatiei cu bolnavul constituind elementul esentia1 JI succesului psihoterapiei.
4.5.4.1. Relatia terapeut-pacient
~i "figura-cheie" in psihoterapie. Simbioza
din copilaria pacientului dilltre acesta ~imama sa, ca ~irelatiile dintre pacient ~i 0 "figuracheie" de care el este dependent, tind a fi reactualizate in psihoterapie. De cele mai
multe ori, pacientul, care a pierdut relatia sa suportiva cu persoana-cheie din anturajul
404
sau, tinde a stabili cu terapeutul 0 relatie foarte dep~ndenUi ~i durabiHi. De fapt, medicul
care acorda asistenta unui pacient eu coliUi u1ceroasa i~i asuma 0 responsabilitate foarte
eomplexa. TotodaUi, reu~ind la ineeputul psihoterapiei sa stabileasca 0 relatie adeevaUi
cu pacientul, medicul trebuie sa fie con~tient de faptul ca revine, eel putin partial, ralul
de "figura-cheie". Medicul trebuie sa accepte rolul de personaj eheie intrucat, mai ales
in perioadele active ale colitei, el ramane singuruI"obiect" de identificare de care depinde
evolutia bolii pacientului.
Pe de aHa parte, pacientul ramane tot atat de vulnerabilla perturbarea relatiei sale
eu terapeutul ca ~ifata de relatia sa cu figura-cheie princeps. In aceasta situatie, pacientul
investe~te pe terapeut cu ealitl:iti ~i puteri particulare considerandu-l omniscient, omnipotent, supradimensionahdu-i posibilitl:itile, aspteptand de la el mai mult de cat aeesta
poate 8a-i ofere. Datorita acestui fapt, terapeutul nu trebuie sa omita ca de~i relatia stransa
eu pacientul constituie un factor putemic in ameliorare ~i vindecare, intreruperea acestei
relatii poate determina recidiva colitei. Tocmai de aceea, in mai mare masura decat in
psihoterapia altor conditii, in abordarea terapeutica acolitei ulceroase terapeutul trebuie
sa manifeste:
r
I
pre ~ipostoperatorie. Interpretata paua acu':11n mod exclusiv din perspectiva caracterului
sau mutilant, interventia chirurgicala, pe langa eficacitatea sa asupra manifestarilor clinice,
are ~i efecte psihologice eonsiderabile care trebuie consolidate ~i Intretinute prin
psihoterapie.
Psi.hoterapia expresiva, varianta abreviata ~iadaptata a psihoterapiei psihanalitice,
se aplica in fazele de remisiune ale colitei in urma evaluarii psihodinamice a foqelor
ego-ului, ea fiind mai indicata pacientilor colitici relativ-aetivi, mai independenti ~i mai
putin simbiotici. Se recomanda ca aceasta abordare sa fie Ia.cuta cu prudenta, dezvaluirea
eonflictelor ~iinterpretarea Ia.caudu-se eu 0 precauta retinere, din cauza riscului agraviirii
colitei. De fapt, unii clinicieni au atras atentia asupra faptu1ui ca "dezviiluirea aetiva ~i
agresiva a unor conflicte psihologice nerezolvate poate detenni.J?a exacerbari grave ale
colitei ulceroase" (M. F. Reiser, 1978, p. 64). eu toate aceste rezerve, se considera cii 0
abordare terapeutica in care interpretarile sa fie tacute cu prudenta ~i "eu mare atentie in
vederea mentinerii unui suport adecvat al stimei de sine ~i al nevoilor de dependenta a
pacicntului" (D. Oken, 1985, p. 1129) este indicata in astfel de cazuri. Totodata se
subliniaza ca "priceperca tcrapeutului constituie factoml cheie" (Ibidem) in reu~ita acestei
abordari. Astfel, terapeutul trebuie sa ~tie ca problemele de separare, pierdere ~i rejectie
domina transferul care in aceste cazuri trebuie manuit cu mare sensibilitate. De asemenea,
interpretarile trebtiie astfel elaborate ind.t pacientul sa nu cons tate atitudinea neutral a,
exigenta ~i cu atat mai putin punitiva a terapeutului.
4.5.4.3. TratamentuI combinat in coIita ulceroasa, terapia bifocaHi. A~a cum sa subliniat anterior, psihoterapia, indiferent de metoda utilizata sau de corectitudinea cu
care este efectuata, nu trebuie considerata ca 0 varianta a tratamentului farmacologic, ci
ca 0 completare a acestuia. Tocmai de aceea mentionam in acest context faptul ca de~i
colita ulceroasa este apreciata ca prototip de boala psihosomatica, psihoterapeutul "trebuie
sa fie con~tient de statutul de pacient medical al bolnavului" (D. Oken, 1985, p. 1130).
Din acea~ta perspectivil, medicul curant, somatic ian, va dirija administrarea terapiei
supresoare, avand toto data bo1navul in sarcina pe parcursul perioadelor acute ale colitei,
in timp ce psihoterapeutul va asigura suportul afectiv, ghidarea ~i,in masura posibilitatilor,
restructurarea psihica a pacientului, in perioadele de acalmie clinic a a colitei,
Pe de altii parte, indiferent de metoda psihoterapeutica aplicata (iI;lclusivcand aceasta
este psihanalitic stmcturata), terapeutul poate face apella medicatia psihofarmacologica
~iin primul rand tranchilizanHi, mai ales dnd pacientul este marcat de tensiune psihidi
~i aIL\.ietate. De asemenea, au mai fost incercate sub stante antidepresive, (triciclice ~i
tetracicIice) asupra eficacita.tii lor neexistand inca date reliabi1e. Observatia clinica
empirica atesta insa efectullor favorabil, de~i administrarea a fost in general sporadica
~iin doze reduse. Este posibil ca ~i efectul placebo sa fi contlibuit la obtinerea rezultatelor
favorabile ale terapiei cu substantepsihotrope.
Exista totu~i date asupra rezultatelor terapiei combinate in co1ita ulceroasa. Intr-un
astfel de studiu, au fast comparate doua grupuri de pacienti cu colita ulceroasa intemati
in aceea~i clipica. Astfel, grupul care a primit un tratament complex, medical, chirurgical
A
407
~i psihologic a prezentat rezuItate mai bune ~i mai stabile, comparativ cu grupul tratat
numai medical ~i chirurgical, care nu a beneficiat ~i de aportul psihoterapiei. Este de
. mentionat faptul ca rezultatele acestui studiu, e~alonat pe 0 perioada de 30 ani, nu au
fast evaluate de psihoterapeuti, ci de 0 echipa de gastroenterologi care au constatat un
avantaj semrjficativ-statistic pentru grupul de pacienti care au primit pe Hingatratamentul
medical sau chirurgical ~i psihoterapie.
Rezultatele psihoterapiei pacientilor cu colita ulceroasa pot fi schematizate astfel:
- reducerea duratei ~i severWitii episoadelor acute ale colitei;
- imbunatatirea sernnificativa a capacWitii pacientilor de a face fata evenimentelor
vitale ~i situatiilor conflictuale;
- cre~terea capacitatii de a stabili relatii satisrucMoare ~i durabile Cll altii;
-l11oc!ificarea structurii psihicede ba.zaoa,pacientului, rucfmdu-l mai putin vlllnerabil
situatiilor conflictualc in care boala devine manifesta.
Limitele psihoterapiei, ca dealtfcl a oricarei forme de terapie, constau in faptul
ca:
- de~i remisiunile ~i vindedirile complete sunt frecvente, psihotcrapia nu poate
inIatura sau climina virtualitatea manifestarilor c1inice ale bolii, recidivele fiinll posibile
chiar sub psihoterapie;
- 0 recidiva survenita in cursul terapiei trebuie sa intensifice eforturi1e suportive
intrucat, abandonarcain acest moment a psihoterapiei poate provoea 0 reeurenta masiva
a eolitei.
Predicfiile asupra evalnarii eficien!ei psihoterapiei se impun en atat mai mult
eu cat, aetualmente, numai un numar relativ restrans de pacienti pot beneficia de aportul
psihoterapiei. Datorita acestui fapt, trebuiesc inscri9i in psihoterapie mai ales pacientii
susceptibili de a beneficia de ea pe de 0 parte ~i cei care vor obtine cele ma.i mari succese
prin psihoterapie, pc de alta parte. Printre aceste criterii de eficienta psihoterapeutica
retinem:
- prezenta unuieveniment precipitant evident, de obicei recunoscut de pacient;
- colita dublata de depresie care, la randul ei este consecutiva unei pierderi;
- utilizarea incoD9tienta a simptomelor bolii ca substitut pentm furie ~i ca mijloc de
punitiune.
Profilaxia factorilor stresan!i, a situatiilor psihotraumatizante sau frustrante a
pacientilor colitici, pe fondul unei psihoterapii specific-adaptate sunt factori de succes
in aceasta boala psihosomatica severa. Totodata, terapia psihofarmacologica, ilustrata
In special prin benzodiazepine ~i antidepresive tetraciclice, ramane 0 speranta neepuizata
care va trebui confirmata prin studii reprezentative ~i reliabile.
4.6. Artrita reumatoidii din perspectiva
psihosomatica
~i psihoterapeutica.
,
Imunitatea
mediata celular, reprezentaUi prin limfocite ~i plasmocite se
inscrie in patogeneza
sinovitei, care se dezvolUi prin actiunea citotoxica a
limfocitelor
asupra celulelor
sinoviale
~i prin eliberarea
de mediatori
ai
hipersensibilitatii
intarziate.
409
cat ace~tia fac foarte u~or decompensari depresive sau nevrotice care, la randul lor,
reduc responsivitatea terapeutica la medicatia specifici'i. Acest fapt accentueaza
manifestarile psihopatologice,
situatie care impune abordari psihoterapeutice
~i
psihofarmaeologiee specifice.
Psihoterapiile utilizate au fost atat individuale cat ~i in grup, eu pacienti artritici in
loturi omogene dar ~iin grupuri familiale in care elementul centralll constituia consilierea
membrilor respectivi asupra naturii balii, labilitatii ~i sHibiciunii ego-ului pacientului,
ca ~iatitudinii suportive care trebuie adoptata fata de aee~ti pacienti. Experienta acumulaili
in acest domeniu a relevat faptul ca in general, succesul psihoterapiei pacientilor artritiei
este in funetie de structura personalitiitii pacientului ~iin mai mica masura de gravitatea
afectiunii. Astfel, se poate considera di:
"-1Jacientii care au raspuns bine la psihoterapie prezentau 0 putemica fortii a egoului, in timp ce
- pacientii cu slabe rezultate la psihoterapie se caracterizau prin labilitate afectiva,
sHlbiciune in controlul pulsiunilor, dificultati adaptative etc.
Printre metodele psihoterapemice mai free vent utilizate in artrita reumatoidii
mentionam sugestia, hipnoza, psihoterapia suportiva ~i psihoterapia expresiva.
Terapia sugestiva ~i hipnoza utilizate in artrita reumatoida s-au dovedit abordari
"utile", mai ales sub aspectul relaxarii musculare ~i al controlului durerii.
Psihoterapia suportiva este indicata in situatii psihologice considerate mai u~oare
sau mai simple, asociate eu sindromul de "neajutorare-disperare" (hopelessness-help~
lessness), scaderea motivatiei pentro autoingrijire etc.
Psihoterapia expresiva, derivata din psihanaliza traditionala se aplica mai ales
cazurilor seleqionate, in care exista posibilitatea Intdegerii conflicteior idiosincratice
specifice.
11\ansamblu, psihoterapia este indicata in situatiile in care imagine a corporal a ~i
conceptia de sine sunt gray alterate amenintand sa determine "0 suferinta catac1ismica,
cu distrugerea defenselor ~i dezorganizarea ego-uIui" (A. J. Silverman, 1985, p. 1197).
4.7. Supraponderalitatea
~i obezitatea clinidi
din perspectiva psihosomatica ~i psihoterapeutica.
4.7.1. Definitii ~i accep!iuni ale no!iunii de obezitate. Tulburare psihosomatica
cu extensie de masa, obezitatea poate fi definita sub trei aspecte:
- constatativ-descriptiv,
cand este "caracterizata prin acumuiari excesive de
grasime in corp ... a carui greutate depa~e~te cu 20% standardeIe prevazute in tabelele
uzuale" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1872);
- etiologic-explicativ, conform careia obezitateaeste determinata de un nd~fect in
echilibrul enensetic, ce are ca rezultat aportul excesiv de calorii, peste necesiHitile insului"
(E. M. Mitchell, 1984, p. 139);
- clinico-prospectiv, situatie In care obezitatea este definita prin "exagerarea masei
413
tesutu1ui adipos, ceea ce are drept consecinta cre~terea greutatii corporale ... alaturi de
afectarea conditiei estetice, psihosocia1e ~ibio10gice a bolnavului" (1. Mineu; N. Hincu,
1986, p. 742).
Desigur, nici 0 definitie nu poate fi euprinzatoare ~i absolut edificatoare in
exprimarea unei conditii c1inice, eu atat mai mu1t In privinta obezitatii, a1 direi
polimorfism etiopatologic ~i clinic este evident. Astfel, ~i in privinta primei definitii,
eonsideram C2 limita de 20% "peste standarde1e prevazute" este eonventionaHi ~i ehiar
arbitrara. De fapt, aceasta:ifra etalon, de 20%, nu este respectata de toti c1inicienii, unii
dintre aee~tia considerand ca depa~irea cu peste lO% a greutatii standard, "intra in limite Ie
patologicu1ui, caracterizand obezitatea" (C. Zosin, 1967, p. 443).
Stricto-sensu,
In aria obezitatii se patrunde odata cu primele depa~iri ale
standardelor previizute, fapt important de retinut,~dacatinem seama de evolutia progresiva
a obezitatii. Din acest punet de vedere propunem 0 sistematizare din perspectiva
descriptiv-evolutiva In cadrul careia distingem:
- supraponderalitatea,
in care plusul panderal non-excesiv este determinat
conjuncturai (vacante, perioade de sedcntarism sau de excese alimentare) fiind s~sceptibil
de a se reduce fad un tratament medical;
- obezitatea comportamentala,
determinata de deprinderi alimentare eranate,
particulare, in care, excesul ponderal moderat prezinta posibilitati reale de a fi corectat;
- obezitatea clinicii, ce are in vedere tulburarea ilustrata prin supraponderalitate
excesiva care este susceptibiHi de complicatii ~iimpune cu necesitate un tratament adecvat.
Observatia c1inic5 empirica precum ~i studiile din domeniu, evidentiaza faptul eEl
evolutia obezitatii este progredientii ~ifoarte slab remitenta. Aceasta ne permite sa definim
obczitatca ca 0 tulburare metabolid. ~i cornportamentaIa
cronica, ilustraHi printr-o
pulsiune partieulara pentru ingestia alimentara, ce are ea rezultat un execs ponderal
variabH, progredient ~i rareori remitent.
4.7.2. Diagnosticul de obezitate ~i gradul de supraponderalitate.
Problematic a
definirii obezitatii conduce in mod inerent la diagnosticarea ei. Aceasta poate fi realizata
in mod empiric, prin simpla const8.tare sauprin complicate metode de masurare. Astfel,
sub aspect empiric aprecierea obezitiitii se face in relatie cu un etalon somatic anumit,
considerat caracteristic grupului socio-cultural respectiv. Sub acest unghi, eriteriul de
diagnosticare a obezitatii corespunde aseqiunii conform careia "0 persoana care arata
grasa, este grasa" (A. J. Stunkard, 1975, p. 767).
Din punct de vedcre ~tiiIi.tific insa, standardele uzuale prevazute In tabelele de
inaltime / greutate nu sunt edificatoare pentru a defini gradul de obezitate intrucat oasele
~i mu~ehii, mai ales la tineri, au 0 eontributie notabiHi in ponderalitate. Din aceasta
perspeetiva, obezitatea este mai eoreet definita ea "exees de grasime decat ea exees
ponderal" (R. B. Stuart et aI., 1981, o. 346). In aeest seop, au fost imaginate mai muite
metode de masurare direeta (exclusiva) a eantitati! de grasime din eorp, prin: cfmtarire
hidrostatica, raze X, tehnici ultrasonografiee, marearea eu K radioaetiv ete. Aeeste metode,
eostisitoare ~i complicate, nu pot fi insa folosite dedit In laborator servind seopurilor
414
Asertiunea vizeaza atat Mrbatii cat ~i femei1e precum ~i diverse etape de varsHi, unele
te: studii gasind diferente puternic semnificative inca de 1avarsta de ~ase ani. Far-a indoiali:i
af ca in medii socio-cultura1e elevate se adopta masuri restrictive mai severe asupra obezitatii
15 care este mai greu tolerata, ~i mai puternic sanctionata. Mai mult, se sub1iniaza ea in
grupurile eu mve1 socio-cu1tura1 ridicat, impotriva peIsoanelor obeze se praetidi 0 intensa
ei discriminare care inccpe inca din copilarie ~ise continua la varsta adulta, fapt ee contribuie
pc intr-o anumita masura la adoptarea pIecoce a eontrolului ingestiei ~i instituirii unor masu..ri
c( terapeutice in vederea limitarii conditiei.
aJ
4.7.4. Expectanta pentru obezitate la copii ell supraponderalitate.
In copilarie
d ~i adolescenta supraponderalitatea se intalne~te cu 0 slaM prevalenta. Ea prezinta insa
p anumite caracteristici histopatologice ~i clinice care-i conditioneaza evolutia constantprogresiva. Aceasta evolutie negativa a supraponderalitatii la copii ~i adolescenti poate
s fi explicata prin numarul mai mare de celule adipocite. Asdel, studiilc citologice au
a evidentiat faptul di spre deosebirc de copiii normali, cei cu supraponderalitate au un
c numar de adipocitc, de cinci ori mai mare. La aceasta se adauga continutullipidelor
adipocitarc, care este mai marc (de 1,0 micrograme) la supraponderali, ~ta de 0,7
micrograme la normoponderali. Sprc deosebire de persoanele varstnice, la care surplusul
ponderal se face pe seama crqterii volumului adipocitelor, la copii, supraponderalitatea
este determinata atat de cre~tcrea volumului cat ~i a numarului adipocite1or. De aid
decurge importanta deosebita a pattern-ului de hranire din primii ani de viata, dnd
sporirea exagerata a numarului celulelor adipoase conditioneaza aparitia, dar mai ales
persistenta supraponderalitatii ~i respectiv a obezitatii._
Datorita acestor particularitati histopatologice cibezitatea la varsta copilariei ~i
adolescentei se distinge prin severitate, constanta progresivitate ~i rezistenta la terapiile
aplicate. La acestea se adauga (in mai mare masura decat la varsta adulta), culpabilitate,
emotionaIitate, tulburari nevrotiforme etc.
In ceea ce prive~te expectanta privind evolutia supraponderalitatii juvenile ~i infantile studiile efectuate au raportat progredienta spre obezitate intr-un pro cent de peste
80%. Alte studii, de urmarire, e~alonate pe a perioada de 35 ani, bazate pe criterii riguroase
de diagnosticare a obezitatii (intreprinse de S. Abraham et al., 1971) au evidentiat ca
63% din baietii obezi devin barbati obezi, comparativ cu un lot martor, din care numai
10% din biiietii normoponderali au devenit obezi.
In ansamblu, studiile evidentiaza ca numai putini copii supraponderali i~i pot reduce greutatea la sfaqitul adolescentei iar daca nu s-a realizat acest lucru ~ansele ulterioare
de a reveni la normoponderalitate
sunt minime. Se considera astfel ca un copil
supraponderal are a ~ansa din patru de a deveni normoponderalla varsta de 12 ani iar
daca acest lucru nu s-a realizat, ii ramane a ~ansa din 28 de a deveni normoponderalla
varsta adulta. Intrucat reducerea ponderaBi a obezilor are loe prin scaderea volumului
adipocitelor ~i nu a numarului lor, a persoana a carei obezitate a debutat in copilarie va
mentine un numar mai mare de adipocite care vor manifesta continuu a tendinta de
saturatie eu sub stante lipidice, de unde tendinta la mentinere ~i progredientii a
416
supraponderalitatii
apamte In copi1arie.
te
ai
1~
e:
p
o
a
d
p
s
hipotalanmsullateral
care mediaza foamea ~i altc1e, in hipotalamusul ventro-medial, care mediaza satietatea. Ulterior, au fast identificate zone neuronale ~i in afara
hipotalamusului
cu un rol tot at at de important ca ~i primele in infIuentarea
comportamentului alimentar. Astfel, foamea este controlata de un "circuit difuz" care
leaga sistemul limbic anterior cu globus palIidus, segmentuI creierului mijlociu,
hipotalamusul
lateral etc., in timp ce aria satietatii impEca circuite ce inc1ud
hipotalamusul ventra-medial,
sistemullimbic
anterior, capul nucleului caudat ~i
creieruI mijlociu.
Totodata, SUlltdescrise conexiuni directe intre ariile foamei ~i satiet.ltii; astfel,
exista fibre inhibitorii ale apetitului care pleaca din zonele hipotalamice ventro-mediale
spre ceIe hipotalamicc laterale. In mod experimental s-a constatat ca distrugerea ariilor
satictatii din hipotalamus poate produce obezitate. Astfel, ~obolanii respectivi cansumau
mari eantitati de alimcntc tara a prezenta manifestari de foame. In experimente mai
sofistieate s-a eonstatat ea ei avcau 0 foarte slaba motivatie in cautarea hranei, fiind in
accla~i timp nercsponsivi rata de stimulii extcrni ai alimentelor. Patternuri asemanataare
de ingestie au fcst descrise Ja numeroase specii de animale devenite obeze in conditii
naturale. AeeasUi perturbare a satieU'itii intalnita in eonditii experimentale ~ste rcgasita
in patternurile de hriinire a multar persoane abeze .
.In reglarea balansului foame-satietate, se admite in mod empiric faptul di ingestia
hranei furnizeaza un "semnal metabolic" ce este transmis prin sange, in hipotalamus ~i
zoncle adiaeente, realizand satietatea. Aceasta supozitie a stat la baza teoriilor metabolicc
ale reglarii aportului alimentar: hipostatidi, aminostatica ~i glucostatidi. Din aceasta
perspectiva, semnalul sprc sistemul nervos este realizat de metabolitii unuia din cele trei
principiialimentare
care activeaza celulele reeeptoare din hipotalamus prod:lcand
satietatea.
Dintre metabolitii lipidelor, protidelor ~i glueidelor, hidratii de carbon se eonsuma
cel mai rapid, astfel incat, la cateva ore dupa ingestia alimentara apare 0 deleptie a
depozitelor de carbohidrati, fapt evidentiat prin sciiderea cantitatii de "glueoza utilizabiUi"
din sange. Aceasta seadere a nivelului glicemie constituie un semnal pentru
glueoreceptorii din hipotalamus determinand senzatia de foame. Dimpotriva un nou
aport alimentar, in special glucidic duce la cre~terea glucozei utilizabile eu "repletia"
depozitelor de carbohidrati dar ~i la activarea zonelor hipotalamice ale satieHitii; fapt
care, in plan eomportamental, duce la anularea apetitului ~i, teoretie, la oprirea ingestiei
alimentare.
Pe de aIta parte, catccolamineIe (~i in special noradrenalina)au fost identifieate ca
servind de "neurotransmitatori
majori" atat in sistemele foamei cat si in eele ale
satietaiii. Ulterior evidcntiate, subsistemele alfa ~i betaadrenergice nu au i;ca loealizari
~i functii clar delimitate dar interventiile lor in comportamentul alimentar sunt tot mai
[recvent subliniate de catre cereeHitori.
Numeroase eercetari au eonfirmatgradul inaIt de validitate al teoriei glueostatice.
Astfel, injeetarea de glucoza intravenos determina 0 cre~tere a activitatii bioelectrice a
418
419
timpul apetentei;
-invatarea se poate produce cu 0 "neobi~nuiUi rapiditate" dupa numai cateva asocieri
(sau chiar una singura) intre stimulul conditionat si stimulul neconditionat
- intervale1e dintre stimulul conditionat ~i eel ~econdiiionat poat~ fi de 'aproximativ
8-10 ore;
- aceste rasplillsuri neconditionate sunt deosebit de rezistente hi extinctie.
In ceea ce prive~te problematica supraponderaliUiiii, se poate considera ca scopul
esential al "invatarii alimentare"este medierea satietatii. De fapt, "invatarea alimentara"
ar putea constitui 0 punte intre re2:larea fiziolo!!id, axata pe facton umorali " si incheierea
ingestiei determinata de distensia gastricii. Pe aaza aces tor asertiuni putem aprecia ca 0
perturbare a invatarii alimentare (ce poate avea loc ~iprintr-o excesiva condi~ionare) sUi
la baza suprapondcralitatii ~i a dcterminarii obezitatii.
Dupa cum exista 0 conditionare selectiva ca ~i 0 eonditionare aversiva, consideram
ca in anumite circumstante se poate reaEza 0 conditionare patogena. Printr-o astfel de
conditionare poate fi explicat patternul
alimcntar
al unor persoane care se
supraaIimenteaza
seara, al celar care ll!! se mai pot opri din mancat, ca ~i al celor cu
hiperfagie episodidi cicIidi. Aeeasta ecuatie a conditionarii are ca termeni:
- factori externi (ambianta, ealitati ale alimenteIor, moment al ziIei) ca excitanti
conditionati
,
.,si
..
..
"
..
a denllil1it aceasti'i situatie "confuzie conceptualil" pe care a corelat-o eu "defieite severe in sfera identiHitii psihologiee" ~i eu "sentimente de ineficienta personaUi" (Hilde
Bruch, 1973).
eu toate ca abordeaza psihopatogenia obezitatii sub unghiuri variate, supozitia
psihanalitica inHimpina rezerve din partea clinicienilor. Astfe1, se eonsidera ea "de~i
explicatiile sale sunt interesante ~iplauzibile, nu se poate spune ea teoria psihodinamiea
ar fi adus 0 contributie valida la explicatia obezitatii" (D. Griffiths, 1981, p. 470).
Ca ~i in alte domenii ale patologiei, aseI1iunile psihanalitice sunt prezentate intr-o
astfel de fonnulare Incat nu pennit un grad valid de confirrnare sau de infinnare.Cu
to ate acestea unele eritiei se refera la metodologia observatiilor psihanalitice iar aItele la
eontinutullor. Astfe!, G. R. Leon ~iL. Roth (1977) considera ea obse1."Vatiilepsihanalizei
nu sunt bazate pe e~antioane reprezentative fiind, in plus, extrase din anaiiza unorpacienti
obezi care au solicitat asistenta psihiatrica. Pe de aWi parte, eonsideram ea asertiunea
potrivit carcia mamcle unui anumit numar de pacienti obezi au fost preocupate In mod
excesiv de hrana copilului, nu confirma tcoria referitoare la "rolul mamei in etiologia
obezWitii", ea fiind regasitii 9i in cazul altor entitati clinice, precum ~ila copii care nu au
prezentat obezitate.
4.7.8.4. Obezitatea ea reaetic la stres. De~i de sorginte psihanalitica, aceasta
supozitie psihopatogenetica a obezitatii se afla in antiteza cu teoria externalitatii. Cu
toatc acestea 0 anumita relatie Illtre starea emotionala ~i ingestia alimentara a fost
subliniata de numcrosi, clinicieni. Se considcra astfel di in situatii" frustrante si
psihostresante, ca ~i in stari tensionate, de incertitudine ~i insecuritate, un mare numar
de oameni se alimenteaza in mod excesiv. Acest consum exagerat de hrana ar eonstitui
expresia unei tendinte incon~tiente de aparare fata de stres-ul psihic ~i de amenintare.Jn
plus, aceasta excesiva alimentare, ar oferi impresia unui plus de certitudine ~i de
tranchilizare.
Urrlland acest rationament, a fast fonnulata supozitia ca obezitatea ar constitui
simptomul unei stari nevrotice sau al unei stari depresiv-2.lLXioase.A~a cum s-a mentionat,
in aceasta situatie, mi'mcarea ar fi fast folosita ca mijloc de reducere a tensiunii ~i anxietatii
fiind investita cu a semnificatie simbolica, in timp ce supraalimentarea ar constitui
expresia unui mecanism de defensa.
La aceasta interpretare empirica, in care se canstata influenta psihanalitica s-au
adaugat rezultatele unar studii extensive, cu a metodologie riguroasa. Astfel, pe loturi
de obezi, subiecti nonnali ~ipe subponderali supu~i unor stresori variati (zgomote, sunete
monotone, rezolvarea de anagrame) s-a constatat ca obezii consuma 0 cantitate de lichide
peste media lor individuala.
De asemenea, studii bazate pe autoevaluare subliniaza ca subiectii obezi mananca
exagerat "in relatie cu 0 mare varietate de stiiri emotionale". Tot astfel persoane obeze in
stare de anxietate, cand nu reu~eau sa-~i c1arifice continutul temerii lor, consumau cantitati
crescute de alimente. Cu toate acestea, admiti'md ca "muite persoane obeze mananca
excesiv cand au tulburari emotionale, ca ~i dupa aceea" se subliniaza ca ff~ipersoanele
423
caracteristice. In plus, s-a constatat ca aproximativ 2/3 dintre obezi prezinta "tulburari
emotionale", susceptibile de a "declan~a supraalimentarea". Dadi aceasta a doua
observatie a fost in mod constant confirmata ~i argumentata, problema trasaturilor
specifice de personalitate este controversata ~i chiar contestata.
Astfel, unii clinicieni subliniaza di spre deosebire de cei normoponderali, "subiectii
obezi sunt mai distractibili, mai responsivi la stimuli emotionali, mai responsivi la
parcurgerea timpului ~i au 0 mai slaha toleranta la frustratie" (E. M. Mitchell, 1984, p.
142). S-a consemnat de asemenea ca aceste caracteristici comune sunt reprezentate fie
pnn anumite trasaturi dinamiee, fie prin diferite "tipuri de tendinte la raspuns". Pe de
alta parte, folosindu-se chestionarul de personalitate Eysenck s-a eonstatat ea hiperfagia
:-c:.~.lfi eorelata eu seoruri ina1te 1anevroticism.
Numcroase alte studii nu au confirnlat insa observatiile de mai 'Sus;autorii lor
) i, ~~.; :fcstand rezerve atat in privinia trasaturilor comune de personalitate a obezilor cat ~i
in privinta omogcnitatii lor ca grup psihologic. Astfel, G. R. Leon ~i L. Roth (1977), in
urma unor studii minutioase constata di "exista foarte pu~ine caracteristici de personalitatc
urnce persoanclor obeze". Totodati'i, ei men~ioncaza ca in ciuda teoriei, cerce~rea obiectiva
"nu a reu~it sa demonstreze ca obezii alcatuiesc un grup omogen", ca "nu poate fi descris
un tip obez definit prin caracteristici psihologice specifice". lntr-adevar, se pare ca
majoritatea studiilor modcrne converg spre opinia conform carcia "concePti a ca
persoanele obezc au un pattern de pcrsonalitatc specific, nu mai estc sustinuta" (A. J.
Stunkard, 1980, p. 1878).
Sub unghi etiopatogenic Be considcra ca chiar daca s-ar dcmonstra existenta unor
caracteristici comune In obezitate, acestea nu pot fi considerate cauza obezitatii, ci mai
degraba consecintele acesteia.
4.7.9. Corelatii, si
, eomplicatii" somatiee si psihice ale obezitMii, eUnice. Dupa
cum s-a putut constata din paragrafele referitoare la etiopatogenie, obezitatea nu este 0
conditie unitara nici sub aspectul pattern-ului de personalitate ~i nici dinpunctul de
vedere al deregHirilor metabolice, al perturbarilor biochimice sau al datelor genetice.
DatoriUi caractcrului plurifactorial al ctiologiei sale, consideram ca obezitatea nu este 0
entitate nosografica, ci un ansamblu nosografic, in cadrul caruia fiecare subgrup cunoa~te
o sorginte etiopatogenica specifica. Cu,alte cuvinte, factorii care determina ~icontroleaza
conduita alimentara nu sunt generali, ci au 0 specificitate subgrupala ~i chiar individuala,
in functie de particularitati biochimice ~i psihologice particulare sau specifice.
Refuzfmdu-i-se statutul de entitate nosografica, obeziUitii i se ofera rolul conditiei
de fundal, susccptibila de a favoriza (sau, in opinia altor clinicieni a determina) aparitia
altor bali, dintre care unele redutabile, cu reala amenintare ad vitam. Din aceasta
perspectiva obezitatea este "0 grava problema de sanatate ~iin mod justificat considerati'i
cea mai mare cauza de dcces" (A. J. Stunkard, 1975, p. 777). Problemele aflate
actualmente in discutie sunt de a clarifica:
- in ce masura rata inalta a deccsului estc determinata de obezitate per se sau de
bolile corel ate acesteia;
425
releva faptul ca pcrsoanele obeze dezvolta, eu 0 incidenta remareabila, anumite stari sau
sindroame psihopatologiee. PentfU a argument a aeeasta observatie este necesar sa
precizam di in "sindroamele psihopatologice" intalnite in obezitate noi inscriem:
sindromul hiperfagiei nocturne, sindromul ingestiei compulsive ~i sindromul
dismorfofobic al obezilor. Acestea nu euprind insa elemente de psihopatologie majora
astfel incat, nu putem eonsidera ea obezitatea ofera teren prielnie dezvoWlrii tulburarilor
psihiee in mai mare masura dedit alte afeetiuni somatiee. De asemenea, investigatii
psihologiee, prin apliearea unor scale de personalitate (T. Silverstone, 1974) atesta faptul
ea persoanele obeze nu sunt mai nevrotiee dedit grupurile martoL Pe de alta parte nu
trebuie eonfundata starea nevrotiea, a carei expresie clinidi (in opinia psihanalizei) este
obezitatea, eu manifcstarile psihopatologice determinate de aceasta.
Sindromul hiperfagiei nocturne. Constituit dintr-un pattern anormal ~i stercotip
al ingestiei alimentarc, acest sindrom este caracterizat prin inapetenta (sau ehiar anorexic)
matinala eompcnsata de hiperfagie vesperala ~i nocturna eu tulburarile de somn inerente.
Se intalne~tc mai ales la femeile obeze, intr-un procent de aproximativ 10% ~i se considera
ca este determinat de situatii frustrante ~i psihostresante. Mentionam insa ca unii amori
cauta sa estompezc spccificitatea sindromului precizand di cl aparc la un larg spcctru de
persoane cu suprapondcralitate variabila. Odata instalat, el se manifesUi eu 0 constanta
remarcabili1, persoanelc respective dczvoltand concomitent "un sentiment de culpabilitate
~ijena". Ineerdirile de tratament al obezitatii in prezenta aeestui sindrom se soldeaza eu
e~eeuri, ele "preeipitfind ehiar tulburari psihiee mai severe" CA. J. Stunkard, 1980, p.
1878).
SindromuI ingestiei compulsive. Este earacterizat prin ingestia rapida, compulsiva,
a unei mari cantiUi\i de mancare, in timp foarte scurt, intr-o stare de nc1ini~tc ~i graba,
sindromul fiind urmat, de un sentiment de culpabilitate. Fara a avea ritmicitatea
sindromului hiperfagici nocturne, ingestia compulsiva este mai net determinata de situatii
psihostresante, care trebuiesc rezolvate inainte de instituirea propriu-zisa a tratamentului
obezitatii.
Sindromul dismorfofobic al obeziIor. Este distinct de eel din sehizofrenie unde,
de fapt, nu este yorba de 0 fobie ci de 0 convingere deliranta privind modificarea unor
segmente sau zone corporale. Sindromul apare mai ales la cei care au obezitate din
copilarie, lntr-un pro cent de aproximativ 50%. Am denumit astfel tulburarile imaginii
corporale ale acestor obezi intrucat, sindromul se caracterizeaza prin impresia celor in
cauza ca au un corp diforrn, greoi sau chiar grotesc, alaturi de teama ca sunt tinta ironiei,
compatimirii sau ostilitatii celorlalti.
4.7.10. Evolutia progresiva
a obeziHi!ii cIinice ~i necesitatea
sustinerii
psihoterapeutice. Expcctatiile pacientilor asupra evolu~iei obezitatii sunt disproportionat
de optimiste fata de posibilitatile reale ale persoanelor In cauza , dar ~i ale ~tiintei
medicale. Astfel, multa vreme dupa aparitia supraponderabilitatii persoane1e respective
considera ea revenirea la nonnoponderabilitate este faeila, fiind yorba doar de 0 reducere
a consumului alimentar, pc care-o amana indefinit. Fara indoiaia convingerea pacientilor
428
cii nu sunt depa~iti sub aspectu1 posibilitatilor volitionale in ceea ce prive~te controlul
starii ponderale, sta Ia baza noncompliantei 1aterapie a persoanelor obeze.
Contrar acestor expectatii optimiste, al caror caracter empiric Ie situeazii in afara
datelor ~tiintifice ~iobservatiilor c1inice curente, "evolutia obeziHltii tinde spre progresie
inexorabiHi" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878).
Evolutia este eu atat mai severii cfind obezitatea a aparut in copilarie ~inu s-a remis
la adolescentil, situatie in care manifesta "0 tendinta marcanta de a persista in viata
adulta" (S. Abraham, et. a1., 1971). Totodata, Cll avansarea in varsta, incidenta obezitatii
cre~te, ea fiind de trei ori mai frecventa decat Ia aduitul tanar. La aceasta trebuie adaugat
faptu1 di odata cu varsta, cantitatea de gdisime din corp cre~te chiar atunci cand cifra
ponderalitatii ramane constanta.
Spre deosebire de evolutia obezitiitii care a fost subestimata ~i minimalizata,
prognosticul a fost ex age rat, fiind totodata acreditat exc1usiv-negativ. Aceastii sumbra
apreciere s-a bazat pe datele formale de morbiditate ~imortalitate din randul persoanelor
obeze, date care erau'influentatede afectiuni1c asociate (diabetul, cardiopatia ischemica,
hipertensiunea arteriala etc.). ExcIuzandu-Ie, prognosticu1 obezitatii per se este
incomparabil mai bun. Dc aceea, in obczitatca necomplicata, neasociata cu aite bali,
tilland seama de efcctcle negative ale reducerii ponderabilitiitii se va aprecia ~i
oportunitatea ajutarii pacientului in vederea acceptarii ca atare a greutatii.
Speranta de viata a persoanelor obeze. Exista un consens al c1inicienilor asupra
faptului ca rata deceselor persoanelor 0beze este mult mai mare decat a 1oturilor martor.
Mai mult, studiile atesta ca aceasta rata cre~te proportional cu gradul obezitatii ~i cu
durata ei in cursul vietii adulte. (W. B. Kannel et. al., 1970). Sub alt unghi, se subliniaza
faptu1 ca rata deceselor subite ca ~i a celor prin boli asociate este semnificativ mai mare
la obezi dedt la normoponderaIi. Totu~i, corelatia ratei mortaliHitii cu obezitatea prezintii
un grad mai inalt de vaIiditate pentru obezii tineri dedit pentru eei varstnici (J. N. Morris,
1976), a ci'iror lIialta mortalitate trebuie interpretata prin prisma afectiunilor asociate.
De fapt, speranta de viata a persoanelor obeze nu depinde atat de obezitate, cat de gradul
de severitate al boIiIor eorelate.
4.8. Abordari psihofarmacologice
~i psihoterapeutice
utilizate in limitarea si
reducerea
obezitatii, elinice.
,
Tratamentul obezitatii este surprinzator de dificil, iar rezultatele sale sunt intradevar descurajatoare. Cazurile freevente de recidiva, gradul inaIt de eomplianta, ca ~i
acreditarea univoe-negativa a rezultatelor terapiei ne determina sa comparam, sub aceste
aspecte, obezitatea cu alcoolismul ~i toxicomania, eonditii medicale croniee, dominate
de oralitate ~ipulsiune spre ingestie. Dupa cum am metionat ~iin alt context, "tratamentul
obezitatii intampina aceea:;;irezistenta9i se soldeaza cu e~eeuuri asemanatoare eu acelea
din alcoolism sau din toxicomanie" (1975, p. 112).
Imaginea, pe care 0 eonsideram edificatoare, a rezultatelor terapiilor obezitatii
429
este exprimata printr-o mai vcche asertiune, constant reluata ~i pc deplin actuaIa; conform acesteia, "majoritatea persoancior obeze nu solicita tratament pentru obezitate;
dintre cei care se sup un tratamentului, majoritatea nu scad sernnificativ in greutate, iar
dintre cei care reu~esc sa scada in greutate, majoritatea se ingra~a din nou" (A. J.
Stunkard, 1980, p. 18'78).
Aceasta rezistenta, partial con~tientizata la terapie ca ~islabele rezultate ale aeesteia
au dus la concluzia ea obezitatea este 0 eonditie metaboliea ~i eomportamentala eronidi,
rezistenta la tratament, eu evolutie progresiva ~i cu 0 predispozitie constanta de revenire
la status-ul ponderal anterior instituirii terapiei.
Numeroasele e~ecuri, ca ~i slabele rezultate Inregistrate in tratamentul obezitatii
au fost partial explicate prin faptu! ca s-a Incercat instituirea unui "model medical
traditional" in care "un medicautoritar"
prescrie dieta ~i medicatia de suprimare a
apetitului. Aceste mijloace tcrapeutice, predominant biologice erau intotdeauna episodice,
ignorfmdu-se un aspect esential al obezitatii, acela al evolutiei sale cronice. In aceste
conditii incheierea tcrapiei (ceca ce constituia de fapt 0 ctapa terapeutidi) era sinonima
cu pierderea relatiei medicale ~i eu rcvcnirea la vechile status-uri pondera1e.
Alte opinii, insa, explica qecurilc terapiei obeziUitii prin faptul ea "nu exista niciun tratament eu efieienta general a" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878) diferitele procedee
obtinand doar 0 ameliorare partiala. Acest fapt aduce in diseutiei problema orientarii
etiologice a mijloacelor terapeutiee care, in domeniul obeziUitii ramane inca un deziderat,
intrucat "cel putin pana in momentul de fata, factorii biologici par sa fie in afara controlului
nostru ... tcrapeutul avand sarcina de a schimba aeele aspccte ale vietii ~i mediului
pacientului care pot fi schimbatc, recunoscand ea numai varful iceberg-ului poate fi
tratat" (R. B. Stuart et. aI, 1981, p. 333).
4.8.1.Terapia psihofarmacologica (0 speranta amanati'i) in obezitatea dinidi
Inalt investiUi, nu atat de catre medici cat mai ales d~ pacienti, terapia medicamentoasa
s-a dovedit a fi periculoasa sub aspeetul consecintelor. Ca ~i eu un deceniu in uffi1a, cand
ignorandu-se urmarile, se afirma ca "tratamentul farmaeologiy eficient al obezitatii se
bazeaza pe amfetamine" (A. J. Stunkard, 1975,p. 780), ~i acum, aceste conseeinte
negative, in esenta addictive, ale noilor medieamente, sunt minimalizatc sau negate.
Desigur, grupa eea mai importanta a medieamentelor anorexigene, aceea a
amfetaminelor, pune cele mai serioase probleme, cu cat sunt mai larg administrate, :tara
o recomandare medicala. In primul rand, amfetaminele dezvolta toleranta, in sensul di
efeetul initial seade treptat ~i, pentru a fi reeditat este nevoie de marirea progresiva a
dozelor. Totodata, in doze moderate ele determina efecte secundare ca vertij, usdiciunea
gurii sau tulburari ale dispozitiei. Datorita pericolului dependentei, determinat de
potentialullor addietiv, in unele tari s-a impus limitarea sau interzieerea prescrierii
amfetaminelor. De fapt, a~a cum se subliniaza in muIte studii de specialitate, valoarea
limitata ~i tranzitorie a amfetaminelor in tratamentul obeziHitii este mult depa~ita de
pericolul toxicomaniei.
Mentionam totodata faptul ca potentialul toxieomanic al amfetaminelor gasqte in
430
"pot constitui indicatii specifice pentru psihoterapia dinamica" (A. J. Stunkard, 1978,
p. 782). Este yorba de "sindromul hiperfagiei compulsive" ~i "sindromul dismorfofobic";
ele "nu au putut fi influentate prin alte forme de tratament care sa dudi la reducerea
greuHitii", dar prin psihoterapie psihodinamiea "ambele au fost tratate eu sucees si eu
scaderi ponderabile durabile" (Ibidem). Precizam insa faptul ca:
.
- cele doua conditii sunt "sindroame psihopatologice" ~i ea atare nu puteau fi
influentate decat de psihofarmacologie sau de psihoterapie ~i 'in niei un caz "de alte
tratamente de reducere a greutatii";
- trati'md cele doua sindroame psihopatologice care, sub unghiuri diferite, se 'inscriau
'in etiopatogenia obezitatii, este de la sine inteles di in aceste conditii, obezitatea a fost
influentata
. favorabil si
. "durabil" .
Cu alte euvinte, cazurile de obezitate tratate eu sueces prin psihoterapie psihanalitiea
erau de sorginte psihopatogenetica ceca ee explica rezultatele favorabile obtinute prin
tcrapia psihologica ca dealtfel ~i prin abordarea psihofarmacologica.
4.8.2.2. Tcrapia comportamentala
- metoda psihologica de electie in obezitatea
clinica. Ceca cc limitcaza rezultatcle terapiilor chirurgicale ~i farmacologice este
caracterullor pas iv, faptul di ele nu solicitii participarea activa a insului in mentinerea
tratamentului. Aceasta solicitare a subiectului, de angajare in procesul terapeutic, este
foarte investita in tratamentele psihologice ~i CD atat mai mult in terapiile comportamentale
ale exceselor ponderale. Pe de~alta parte, slabele rezuItate obtinute prin aplicarea altor
metode de psihoterapie a detem1inat rcexaminarea comportamentului persoanelor obeze
~i claborarca unor principii de terapic comportamcntalii.
lntrodusa "cu 10 ani in urma in tratamentul obezitatii" (A. J. Stunkard, 1980, p.
1880) terapia comportamentala a CUIloscut 0 larga faspfmdire, fiind acreditata cu cele
mai incurajatoare perspective, de~i, pana acum, "marile sale promisiuni au fost imperfect realizate" (ibidem). Aplicata 'in principalele domenii clinice medicale, se considera
ca "obezitatea of era 0 masura concreUi a eficientei interventiei comportamentale" (E.
M. Mitchell, 1984, p. 143).
Terapia comportamentala pome~te de la principiul ca intre ins, conduita sa ~imediul
sau, exista 0 stransa interactiune. Pe baza ei, terapia comportamentaHi elaboreaza etape
de interventie ~i programe de comportament. Astfel, in prima etapa a terapiei are loc 0
analiza a stimulilor care provoaca comportamentul, iar in cea de-a doua, 0 actiune asupra
consecintelor acestui comportament. Pre cum se ~tie din analizele psihologice, unele
persoane sunt mai sensibile la stimuli alimentari in timp ce altele se supraalimenteaza
intr-o anumita corelatie cu factori afectiv-negativi. Pe de alta parte s-a constatat ca la
numeroase persoane obeze, mancatul este urmat de reducerea tensiunii ~i anxietatii. Ca
atare, aceste schimhari afective, obtinerea unor stari psihice pozitive, actioneaza ca recompense, ca intariri ale comportamentului alimentar.
Exista numeroase programe comportamentale privind tratamentul exceselor
ponderale. Cele mai cunoscute sunt elaborate de R. B. Stuart ~i B. Davis (1978) care
disting patm orientari in continutul programelor:
433
alimentar ~i
Omologarea performantelor
prin ~edinte suportive, cand subiectii ~i-au atins
greutatea propusa ori dnd au inregistrat rezultate semnificative este recomandata de
unii clinicieni ~i pusa la indoiaHi de altii (W. A. Ashby). Sub acest aspect subliniem
importanta contributiei grupului socio-familial in consolidarea ~imentinerea deprinderii
de a manca (cheza~ie a succesului de durata) ~i nunumai in privinta sdiderii ponderale
imediate care s-a dovedit amt de freevent efemera.
Includerea terapiei comportamentale in alte tehnici de tratament al obezitiitii,
este tot mai frecvent invocata In ultimii ani. Desigur, terapia comportamentala poate fi
utilizata ~i in mod independent, situatie in care este acreditata "eu 0 probabilitate foarte
mare de a obtine sdideriponderale care pot fi mentinute in timp" (R. B. Stuart et aI.,
1981, p. 337). Totu~i includerea terapiei comportamentale In cadrul altor mijloace
terapeutice of era rezultate superioare intrucat "determina schimbari de stil de viata
necesare controlului durabil al greuU'itii" (Ibidem) .
.
4.9. Analiza comparativii a efieacitatii abordariIor psihoterapeutice
~i
psihofarmacologke
utiHzate in reducerea obeziti'itii eUnice.
Exista putine studii asupra aprecierii comparative a rezultatelor diverselor metode
terapeutice aplicate in obezitate 1i tara indoiala di dificuItatile metodologice impiedica
astfel de analize. Pe de aHa parte, datele obtinute, greu pot fi comparate datorita lipsei de
omogenitate a loturi1or studiate sub majoritatea parametrilor necesari ana1izei. Totodata,
analize1e trebuicsc diferen\iate sub aspectuI durateIor intrucat, prin uncle metode se obtin
bune rezultate imediate (care sunt repede compensate) in timp ce prin a1te metode, de~i
rezuItatele imediate sunt sIabe sau moderate, ele au 0 mai mare stabilitate. Astfe1,
comparfmd trei loturi de pacienti, care au urmat a) terapie comportamentaUl, b) terapie
farmacologica ~i c) grup de control, pe 0 perioadade patru Iuni, L. E. Ost ~i K. G.
Gotesman (1976) constata ca eei din grupul comportamental au obtinut rezultate
semnificativ mai bune dedit cei din grupul de terapie farmacologica ~i desigur, fata de
grupul de control. La 0 noua evaluare insa, efectuata Ia 12 luni de la incheierea terapiei,
ceIe mai bune rezultate erau detinute tot de grupul cu terapie comportamentaIa, in timp
ce grupul de control se prezenta mult mai bine decat grupul ce a urmat tratament
farmacologic.
lntr-o analiza comparativa, terapia farmacologica ~i-a aratat de asemenea,
ineficienta. Astfel, comparfmdu-se rezultatele: a)terapiei farmacologice, b) terapiei
comportamentale,
e) terapiei farmacologice asociata eu psihoterapie, d) terapiei
farmacologice asociate cu terapia comportamentala, e) grup de control, pe 0 perioada de
61uni, s-au constatat urmatoarele rezultate: grupul cu terapie comportamentala a obtinut
rezultate mult mai bune dedit grupul cu terapie farmacologica; adaugarea terapiei
comportamentale sau a psihoterapiei la terapia farmacologica, nu spore~te efieaeitatea
acesteia, rezultateIe grupurilor c) ~i d) qovedindu-se inferioare celor obtinute de grupul
b) in care terapia comportamentala nu a fost completata cu medicatie.
437
---~-~~~~~~~~~~~~~~~~~-~~~==========================
In ceea ce prive~te analiza comparativa a rezultatelor pe termen lung, aprecierile
sunt ~i mai dificile dedit in cazul rezultatelor imediate intrucat, de91mentinerea scaderii
ponderale este 0 problema esentiala in terapia obezitatii, cele mai muIte studii nu sunt
e9aIonate pe termen lung 9i nu of era date de urmarire. AstfeI, se subliniaza ca "89% din
studii nu prezinta date de urmarire ... iar cele care Ie abordeaza, Ie trateaza in mod
anecdotic ~i nu cu precizia prezentarii datelor imediate" (R. B. Stuart et aI., 1981, p.
328). Totu~i, intr-un studiu de urmarire asupra pacientilor eu terapie eomportamentala.,
(R. B. Stuart ~i K. Guire, 1979) constata ca la 15 luni dupa atingerea greutatii propuse,
numai 24,6% (dintr-un grup de 721 femei) mai pastrau aeeasta greutate.
Referindu-se de asemenea Ie rezultatele pe termen lung ale tratamentului, cereetatorii
mai consemneaza di:
- pacientii tratati prin procedee chirurgicale auoinregistrat- cele mai mari pierdcri
ponderale, de-a Iungul intregii perioade de urmarire;
- pacicntii supu~i dietei ~i tcrapiei comportamentale i9i mentin in cea mai mare
masura scaderile ponderalc obtinute la star~itul terapiei;
- pacientii care au urmat tratamcnt farmacologic precum ~i cei care au fast supu9i
postului, ca~tiga in totalitate greutatea pierduta.
Fenomcnul "atribuirii" rczultatelor, 0 supozitie in expIicarea diferentelor intre
mijloacele terapeutice utilizate. Dupa cum se poate constata din date1e de mai sus,
persoanele care au urmat tratament farmacologic reca9tiga, de cele mai muIte ori,
pierderile inregistrate, in timp ce , acelea care au fost supuse terapiei comportamentale
~i-au mentinut in cea mai mare masura rezultate1e. Ac~asta difcrcntti este explicata prin
faptul ca in terapia prin substante farmacologice obtinerea rezultatelor a fost "atribuiti:'i"
actiunii unci surse extcrioare ceea ce diminueaza increderea pacientului in propriile sale
posibilitati. Dimpotriva, in eazul terapiei eomportamentale, pacientul face dovada fortei
sale volitionale; el contribuie la insa~i metodologia propriului program, pe care-l considera
al sau, ~i-l urmeaza cu convingerea ca rezultatele vor fi rodul eforturilor sale, ele fiind
"atribuite" in exclusivitate propriilor resurse volitionale.
Datoritafenomenului de "atribuire" constatam, In terapia obezitatii unele fenomene
particulare, probabil unice In cadrul farmacologiei c1inice. Astfel, adaugand tratament
farmacologic unor persoane atlate in terapie comportamentala sau In psihoterapie, nu
vom constata 0 cre~tere a efectelor prin cumularea aqiunilor ci, dimpotriva, rezultate
mai slabe decM cele inregistrate de terapia psihologica singura; aceasta se datore~te
faptului ca pacientii atlati in psihoterapie, atunci eand primese medicamente deplaseazii
investitiile asupra accstora, minimalizandu-~i posibilitatile volitionale de vindecare.
4.9.1. Asupra rezultatelor terapiei combinate in obezitate. Para indoialii cii
fenomenul "atribuirii", constatat in obezitate, are implicatii mai extinse in terapeuticii ~i
ridica problema tratamentelor combinate, atilt de inalt investite in clinicii. De la inceput
trebuie meutii precizarea cii este yorba de natura mijloacelor terapeutice combinate In
sensul ca aici, nu abordiim (~i niei nu negam) efectul de potentare a doi agenti
farmacologici, a caror actiune farmacodinamicii specifica este cunoscutii ca fiind
438
439
.-rezultatul unei interactiuni complexe intre factorii psihologici ~i fiziologici, dintre care
nu toti se afla sub controlul insuIui" (E. M. Mitchell, 1984, p. 143), a~a cum s-a putut
constata din observatiiIe mentionate anterior. Cu to ate acestea, subliniem ca "un program eficient de scadere ponderaHi trebuie sa combine terapia comportamentaIa, dicta ~i
exercitiul fizic ... in mod individua1izat ~iin conditii de grup" (R. B. Stuart et a1., 1981,
51
p.342).
4.9.2. Predictia, rezultatelor
a
3
(
I1
in tratamentul
obezitatii.
, In instituirea tratamentu1ui
440
consemnata la unul din cele mai drastice mijloace terapeutice, postul. Se pare di postul
este mai w;;orsuportat decat dieta severa (care constituie 0 stimulare continua a apetitului)
dar data redusa a drop-out-nlui la post se datore~te ~i faptului ca cei mai mul~i pacienti
sunt spitalizati in perioada respectiva,
Spre deosebire de studiile asupra activWitii fizice ~i dietei care numai rareori ~i
neelocvent ofera date asupra compliantei ~i drop-out-ului, cercetarile axate pe terapie
farmacoIogiea ~i eomportamentala sunt cele mai corecte sub aceste aspecte, Astfel, intra sinteza asupra unui numar de 53 studii asupra terapiei fannaeologice, s-a constatat 0
rata a drop-out-uIui de 27% iar pe 64 studii eu terapie eomportamentaHi procentuI
intremperii a fast de 24%, (R. B. Stuart et aL, 1981, p, 330),
De fapt, terapia comportamentaIa constituie mijlocul terapeutic eu cea mai buna
complianta in obezitate, Aceasta se explica prin faptul ea programele comportamentale:
- nu sunt urmate de efecte psihice negative;
- implidi schin1biiri mai u~or de integrat In pattemul comportamental al unui om
disciplinat
>
In psihoterapia
pacicn!ilor psihosomatici.
psihoterapeutica, sa-i revina acestuia. In felul acesta, medicul somatician va putea folosi
investitia pozitiva a medicamentului actionand totodata asupra starii psihice a pacientului.
Astfel, de cele mai multe ori, in practica, medicul cur ant este determinat a fi
chimioterapeut cat ~ipsihoterapeut, ipostaziind in prim plan, in funGtie de situatia clinica,
o fata sau aha a dublului sau rol.
Necesitatea unitapi farmaco-psihoterapeutice, amplu dezbatuta ~iargumentata
de ditre clinicieni, sub aspect teoretic este pe deplin cpomprehensibila dar, in metodologia
sa concret aplicativa este greu realizabila din mai multe impedimente, printre care
mentionam:
- spitalizarea, in general de scurta durata, impune 0 actiune terapeutidi intensa,
concentrata (eventual focalizata asupra procesului patologic) ce nu poate fi realizaHi
dedit prin mijloace prcponderent farmacologice;
- fiind de scurta durata, spitalizarea nu permite realizarea unei psihoterapii propriuzise, care, de obicei este larg e~alonata in timp, impunfmdu-se a fi continuata dupa
extern are prin prcluarea pacientului de catre medicul care asigura asistenta ambulatoric;
- terapia fannacologica actual a prezinta. 0 puternidi eficacitate in special asupra
simptomelor somatice ~i, partial, asupra entitatii nozografice, dar, aceste succesc, in
general limitate dcvin in acela~i timp trecatoare dad nu sunt continuate prin abordari
psihoterapeutice de natura sa consolideze ~i sa mentina remisiunile c1inice.
BIBLIOGRAFI~_
Alby,1.
442
Dumitrescu,
C., Tratamentulobezitatii,
1986, p. 784-795.
Dunbar, Flanders, Emotiolls and bodily changes, Columbia Univ. Press, New York, 1954.
Enelow, A. J., Consultarion-Liaison. Psychiatry, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / III (H. 1. Kap.Jzn...J!;...
Freedman, B. J. Sadock, Eels.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1980-1985.
Engel, G. L., Psycho/~gical Aspects of Gastrointestinal Disorders, 1n: American Handbook of Psychiatry (S.
ed.), BaSiC Books, New York, 1975, p. 653-692.
Fodor, M. 0., Aldea, G., Dllmitresco, D., Popesca, S., COt!!ribu!iol:S d fa con::aissance de fa phase preulcerer..LSe
maladie ulcereuse, in: "Arch. Mal. App. dig.", 1962, 15, 12, p. 1497-1515.
fodor,
0., Cosma,
de medicina
Griffiths, D., Obesity, in: Psychology a~d ~~rcdicii'ic (D. Griffiths, ~d.), ~facnliHan Press, London, 1981, p. 467-482.
Hackett, T. P., Rosenbaum, J. F., Cassem, N. H., Cardiovascular Disarders, in: Comprehensive Textbook ofPsychiatr'j
/ IV (H. L Kaplan, B. l. Sadock, Eds.), WilEJ.m Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1148-1159 .
. I:f~)I".S.)\1., flaIl, R. G., OUlcome and methodological conslderalions III behavioural treatment of obesity, in: "Behaviour Therapy", 1974,5, p. 352-364.
Hand, B. c., Personality characteristics and reliel/rom muscle-COli traction headache through biofeedback relaxation
training, in: "Disertation Abstracts International", 1979,39, p. 4579-4580.
Haynal, A., Pasini, W.,"4brege de medicine psychosomatique,
Masson, Paris, 1978.
10nescu, G., Psilzosomatica, Ed. $tiintifica ~i Enciclopedicii, Bucllre~ti, 1975.
lonescu, G., Secondary depressiolls, in: Revue Roum. des Sciences Sociales - Serie de Psychologie, 1989,33, 1,31-42.
Jaspers, K., Allgemeine P'ychopatflOlogie, siebente AdJ., Springer-Verlag, Berlin, G6:tingen Heidelberg, 1959.
lessner, L., Psycfzoana~vsis of all eight-year-old boy wilh aSlhma, in: The Asthmatic Child: Psychosomatie Approach to
Problems and Treatment (H. 1. Sc!meer, ed.), Harper-Row, New York, 1963.
Jessup, B. A., Biofeedback, in: Textbook of Pain (P. D. Wal!, R. Melzack, cds.), Churchill Livingstone,
London, 1984, p. 776-7g~.
Edinburgh,
Kannel, W. B. et a!., Obesity as a Force ofAforbidity and ;'vlortalify in Adolescence, 7n: Nutrition and Growth (F. P.
Head, ed.), Appleton-Century-Crofts,
New York, 1970, p. 51-71.
Kaplan, H. 1., Psychological Factors Ajj'e('ting Physical Cand/tions (Psychosomatic Disorder.~),ln: Comprehensive
Textbook of Psychiatry f III (H. L Kaplan, A. M. Freedm:m, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1843-/853.
Kaplan, H.!., Treatment ofP,yclwsumCltic Disorders, i:1: Comprehensive Textbook of Psychiatry / ll! (H. 1. Kaplan, A.
M. Freedman. B. J. Sadock, Eds.), William Wilkin", Baltimore, London. 1980, p. 1973-1980.
Karasu, T. B., PS,vcllOtherapy with Physically III Patients, In: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T.
Bellak, eds.), Brunner-Maze!, New York, 1980, p. 258-276.
B. Karasu,
Kellner, R., Psychorlzerapy in pS,vchosomatic disorders: A survey of controlled swdies, in: "Arch. Gen. Psychiat.",
1975, 32, p. 1021-1023.
Keys, A., Coronary Heart DiseQse in Seven Cou!!tries. In: "C1fcubtion!l, 1970, 41, p. 4.
Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti,
ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 608-617.
Knapp, P. H., Psychosomaric Aspects of Bronchial Asthma, in: American Handbook ofPsychiatl)' / IV (S. Arieti, ed.),
Basic Books, New York, 1975, p. 693-708.
Knapp, P. H., Current nzeoretical Concepts in Psychosomatic Jfedicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry /
III (H. 1. Kaplan, A M. freedman, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p.
1853-/862.
Leon, G. R., Current Directions in the treatment of obesity, in: "Psycho!. Bull.", 1976, 83, p. 557-578.
Leon, G. R., Roth, L, Obesity; psychological causes, correlations and speculations, in: "Psychological Bulletin",
1977,84,p.117-139.
LeMagnen, 1., Advances in Studies on the Psychological Control and Regulation of Food Intake, in: "Prog. Physiol.
Psychol.", 1971,4, p. 203-261.
Lipowski, Z. J., Cardiovascular Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (H. l. Kaplan, A. M. Freedman,
B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1891-1907.
Lloyd, J., Childhood obesity, in: "Brit. Clin. Journ.", 1974,2, p.267-269.
Marty, P., M'Uzan, M., David, C., L 'Investigalion Psychosomalique,
Presse. Univ. France, Paris, 1963.
443
McDougall, J., The Psychosomatic and Psychoanalytic Process, In: "lnt. Rev. Psychoanal.", 1974, 1, p. 437-459.
Mincu, 1., Hlncu, N., Lipidologie dinica, vol. II, Ed. MedicaHi, Bucure~ti, 1983.
Mincu, 1., Hlncu, N., Obezitatea, In: Medicina interna (red. R. Paun), vol. Boli de metabolism :;;inutri(ie (coord. 1.
Mincu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1986, p. 742-778.
Mitchell, E. M., Psychological aspects and management of obesity, in: Contemporary Psychialiy (Sidney Crown, ed.),
Butterworths, London, 1984, p. 139-150.
Nemiah, 1. C., Psychology and psychosomatic illness: reflexions on theory and research methodology, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1973,22, p. 106-111.
Nemiah, J. c., Denial revisited:. Rejlexions of psychosomatic theory, In: "Psychotherapy and Psychosomatics",
1974,
36, p. 140-147.
Nemiah, J. C, Sifueos, P., Savitz, R. A., A comparison of the oxigen consumption of normal and alexithymic subject in
response IO affect-provoking thoughts, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1977,28, p. 161-171.
Oken, D., Musculoskeletal Disorders, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York,
1975, p. 726-766.
Oken, D., Gastrointestinal Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock,
Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1121-1132.
Osler, W., Lectures on Angina Pectoris and Allied States, D. Appetonand Camp., New York, 1901.
Ost, L. E., Gotestam, K. G., Behavioural and Pharmacologicaftreatment
for obesity: An experimental comparisoil, In:
"Addictive Behavior", 1979, 1, p. 331-338.
Pavel, I., Sdrooici, D., Dumitrescu C., Obezitatea. Ed. Medicala, Bucure~ti, 1967.
Paun, R., Popescu, 1. Gr., Astmlll bronJic, in: Tratat de medicina interna (red. R. Paun), Bolile aparatului respirator
(coord. C. Anastasatu), Ed. rvledicala, Bucure~ti, 1983, p. 257-300.
Pinsky, J. J., Cn;.e, B. L., bltciisive Croup Psychotherapy, in: TMTextbook of Pain. (P. G. \Vall, R. ~1elzack, eds.),
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1984, p. 823-831.
Rand, C. S. W., Stunkard, A. j" Obesity and psychoanalysis, In: "Am. 1. Psychiatry", 1978, 135, p. 547-552.
Reiser, R. M., Changing 17leoretical Concepts in Psychosomatic Medicine, In: American Handbook of Psychiatry / IV
(S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 477-501.
Reiser, F. M., Psychoanalysis in patients with psychosomatics disorders, in: Psychotherapeutics in medicine. (T. B.
Karasu, R. 1. Steinmuller, eds.), Grune Station,New York, 1978, p. 63-74.
Rockless, 1., Fauntleroy, A., Groups. spouses and hospitalization as a trial of treatment in psychosomatic iIInes, in:
"Psychosom.", 1972, 13, p. 353-357.
Rodin, G. MooPsychotherapy of Patients with Chronic Medical Disorders, in: Review of General Psychiatry (H. H.
Goldman eel.), Lange Medical Publications, Palo Alto, 1984, p.577-583.
Rosenman, R. H., Coronary Heart Disease in the Western Collaborative Group Study, in: "lAMA", 1975,233, p. 872-877.
Sapir, M., Etude Psychosomatique de la Patologie gastrique, in: "Encyclop. Med. Chir. Psychiatrie", 37450, A 10,
1968, p. 1-8.
Schachter, S., Some Extraordinary Facts abol/t Obese Humans, In: "Am. Psycho!.", 1971,26, p. 129-144.
Schwab, 1. 1., Psychosocial and Epidemiological Concepts in Medicine, in: American Handbook of Psychiatry (S.
Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 583-607.
;,
Sifneos, P., The prevalence of "alexithymic" characteristics
in psychosomatic
patients, in: "Psychotherapy
and
Psychosomatbics", 1973,22, p. 255-262.
Sifneos, P., Problems of psychotherapy of patients with alexithymic characteristics and physical disease, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1975,26, p. 65-70.
Silverman, A. 1., Rheumatoid Arthritis, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. 1. Sadock,
Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1185-1198.
Silverstone, T., Psychological aspects of obesity, in: "British Clinical Journal", 1974,2, p. 270-272.
Simborg, E. W., 17,e SwtllS of Risk Factors alld Corollary Heart Disease, In: "J. Chron. Dis."1970, 22, p. 515-552.
Sperling, M., A psychoanalytic
study of bronchial asthma in children, in: The Asthmatic Child: Psychosomatic Approach to Problems and Treatment (H. 1. Schneer, ed.), Harper-Row, New York, 1963, p. 139-165.
Stewart, R. L., PsycllOana~vsis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H.
I. Kaplan, B. 1. Sadoek, Eds.), William Wilkins, Baltimore,London,
1985, p. 1331-1365.
Stuart, R. B., Davis, B., Slim chance in afat world. Champaign Ill, Research Press, 1978.
Stuart, R. B., Mitchell, C., Peer as opposed to profesiollal programmillgfor
weight control: Peer the edge, In: "Psychiatric Clinics of North America", 1978, 1, p. 697-712.
Stuart, R. B., et. aI., 17lerapelltic options ill the Mallagemellt of Obesity, In: Medical Psychology (Ch. K. Prokop, L. A.
Bradley, eds.) Academic Press, New York, 1981, p. 321-353.
444
Stunkard, A. J., Obesity, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 767785.
Stunkard, A. J., Obesity: Basic mechanisms and treatment, in: "Psychiatric Clinics of North America", 1978, 1, p. 459-
,124.
Stunkard, A. J., Obesity In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), William
Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1872-1882.
Stunkard, A. J., Koch, S., The relationship of gastric motylity and hunger, In: "Psychosom. Medicine", 1971, 33, p.
123-134.
Stunkard, A. J., Rush, A. J., Dieting and Depression Re-examined, in: "Ann. Ind, Med.", 1974, 81, p. 526-533.
Vermelyn, J., Sivadon, P., Les psycllOterapies, In: Traitt de psychologie medicale (Red. P. Sivadon), Presse Univ.
France, Paris, 1973, p. 129149.
Walker, B. R., et. a!., A multicentre study comparing Mazindol and placebo in obese patients, In: "Joum. of Internal.
Med. Res.", 1977,5, p. 85-90.
Weiner, H., Respiratory Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.),
William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1159-1166.
Widlocher, D., Introduction, in: " La revue du Praticien", 1979,29,3 I, p. 2471-2474.
" . ,',. " '" '
Wiliis: S. L., Biofeedback treatmentfaillures
and motivational problems, In: "American Journal and CHnical Biofeedback", 1980,3, p. 79-85.
Wilson, G. T., Behaviour treatment of obesity: Maintenance strategies and long-term efficacy, in: Trends in behaviours
thcrapy, Academic Press, New York, 1979.
Wilson, G. T., Brownell, K. D., Behaviour therapy for obesity: Ineludingfamity members in the treatment process, in:
"Behaviour Therapy", 1978, p. 943-945.
Wolf, S., Wolff, H. G., Human Gastric Function, Oxford Univ. Press, New York, London, 1943.
Wallersheim, J. P., Effectiveness of group therapy based upon learning principles in the treatment of over right women,
In: "Joum. Abnorm. Psychol.", 1970,76, p. 462-474.
Zosin, c., Boli/e de nlltri,tie, In: Mcdicina Intemi!, vol. II, (Red. A. Moga, I. Bruckner), Ed. Didactica ~i Pedagogica,
Bucure~ti, 1967.
445
Capitolul XIV
PSIHOTERAPIE
SI PSIHOFAR1Y1ACOLOGIE
1. Aparitia, psihofarmacologiei
J;
i~j
I
t
3. Investitie, narcisica si
, realitate farmacodinamica
4. ~tiinta psihofarmacologica
~i psihoterapia psihanalitica
Printre alte me rite ale psihoterapiei psihanalitice trebuie mentionat ~i faptul ca ea
se bucura de adepti intransigenti 9i incontestabil inteligenti. In lupta de opinii cu alte
curente din medicina sau cu alte orientari terapeutice, ei s-au dovedit intotdeauna militanti
total angajati, capabili sa apere cu fervoare chiar principii terapeutice care nu-~i gasesc
argumentare. Siderata de aparitia altor metode psihoterapeutice care-i imprumutau
procedeele ~inotiuni1e, uitand sa-9i marturiseasca originile, ori dezavuata de alte orientari
psihoterapeutice care-i invocau limitele ~i-i minimalizau succesele, psihanaliza 9i-a
focalizat "pulsiunile" agresive, generate de repetate refulari inregistrate in domeniul
psihopatologiei clinice, asupra terapiei psihofarmacologice.
Un prim front de atac a fast de ordin notional-semantic; astfel, in acceptiunea
psihoterapeutilor psihanali~ti, subst..mtele psihotrope ~i in special neurolepticele au fost
denumite "droguri", contaminandu-se astfel sensul cu 0 acceptiune peiorativ-negativa
450
orice mediCfu"'11ent
este investit cu 0 valoare sitnbolica, prescrierea sa de catre psihoterapeut
ar "contamina" neutralitatea acestuia ~i implicit ar perturba dinamica intersubiectiva a
relatiei sale cu pacicntul. Tocmai de aceea printre principiile psihoterapiei psihanalitice
se inscrie pastrarea "neutralitatiiHpsihoterapeutului
~i mentinerea "asepsiei campului
analitic". Totu~i, In anumite situatii, cfmd securitatea imediata a bolnavului este in perieol,
psihanaliza aceepta ca acestuia sa i se of ere "carja farmacologidi".
practidi ~i ilustreaza, a~a cum se arata intr-un studiu asupra pozitiilor psihanalitice in
fata chimioterapiilor psihiatrice, "pretentiile hegemonice ale terapiei analitice", :tara ca
acestea sa fie insa acreditatc cu rezultate terapeutice. eu toate acestea, protagoni~tii
psihanalizei modeme ingaduie compromisuri, declarand ca psihofannacologia Hirge~te
posibiliHitile psihoterapiei ~i permite sa abordam cu un echipament conceptual analiza
bolnavilor anterior refractari la arice psihoterapie veritabila.
I1
~l
II
454
face imediJI simtit, fiind ilustrat (~i in cadrul ~edintelor) printr-un "nou nive1 al
fenomenelordefensive", in timp ce "produqiile psihotice sunt eliberate cu u~urinta, cu
slaM retinere" (P. Bailly-Salin, 1975, p. 226).
Sub unghi opus, aplicarea
unei psihoterapii
in cursuI tratamentului
psihofannacologic permite pacientului sa tolereze mai bine "faza de actiune 1atentii" a
medicamente1or. .."marind totodata toleranta la efectele secundare" (R. Ey, P. Bernard,
Ch. Brisset, 1978, p. 1110). In ceea ce-l prive~k terapeutuI are astfeI posibiIitatea de a
exploata modifidirile simptomatice "in vederea reluarii controlului ~i securitatii Eului",
amelioriind in acela~i timp relatia terapeutului cu pacientuI in ultima faza a curei "pentru
a nu etemiza dependcnta subiectului fata de medicament ~i de tcrapeut" (Ibidem).
La randulIor, clinicienii de orient are psihanalitica resimt insatisfactia rezultatelor
psihanalizei preconizand, cel putin pentru "cazurileextranevrotice",
pe de 0 parte
modifidiri in "tehnica analitica", pe de alta parte intcrventii psihofarmacologice. In acest
sens, se subliniaza ca, utilizand simultan resursele psihoterapiei inspirate din psihanaliza
~i mijloace farmacologice, sunt sporite ~ansele terapeutice.
Incercand 0 sistematizare a influentelor reciproce intre psihofarmacologie ~i
psihoterapie, putcm descrie anumite tipuri de interactiuni posibile. Mentionam insii cii
ele nu sunt univoc pozitive, in sensul ca nu sunt convergente sau cumulative, astfelincat
constatam, din ambele directii, efecte pozitive ~i negative, dupa cum unneaza:
- efecte pozitive ale psihofannacologiei asupra psihoterapiei, care sunt ilustrate,
prin reducerea simptomatologici ~i in special a tensiunii afective, anularea insomniei,
ameliorarea capacitatilor de comunicare, a contactelor interpersonale, favorizand aparitia
un or noi posibilitati de re1ationare;
~
- efecle negative ale psihofarmacologiei asupra psihoterapiei, exprimate prin
sciiderea tonusului emotional, a capacitatii de rezonanta afectiva ~i, consecutiv, prin
"distantarea" fata de problematica situationaHi ~i interpersonal a; se constata totodata 0
diminuare a motivatiei de vindecare ~i a capacitatii de participare la actul terapeutic,
prin accentuare regresiunii ~i perpetuarea dependen~ei, odata cu cre~terea increderii
"magice" in terapeut; in ceea ce-l prive~te, avand posibilitatea40 utilizarii medicatiei
psihofannacologice, terapeutul este incurajat de a folosi acest mijloc terapeutic facil, cu
tentatia de a-I manui uneori mai muIt in mod autoritar-agresiv
decat tolerantcomprehensiv;
- efecte pozitive ale psihoterapiei asupra psihofannacologiei, care constau in primuI
rand in facilitarea compliantei pacientului privind prescriptiile medicamentoase ale
terapeutului; acest fapt, ale carui implicatii depa~esc ariile medicale, avfmd largi ecouri
sociale, constituie totodatii cheza~ia realizarii unei autentice relatii interpersonale;
- efecte negative ale psihaterapiei asupra psihofannacologiei, relativ rar intalnite
~i sporadic semnalate, care canstau mai ales in cre~terea anxietatii ori a ideatiei psihotice,
fapt ce interfereaza negativ actiunea substante10r neuroleptice.
Aceasta sistematizare este larg orientativa ~i mentionam ca interactiunea dintre
psihofannacologie ~i psihoterapie (de~i se cere atent studiata) nu poate fi standardizata,
458
BIBLIOGRAFIE
Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatriqlle. Masson, Paris, 1963.
Arieti, S., Interpretation of Schizophrenia. Basic Books, New York, 1974.
Bailly-Salin, P., Neuro/eptiques et PsycllOtherapies, In: "Confrontations Psychiatriques", 1975, ] 3, p. 225-246.
Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Psychiatrie, Masson, Paris, 1978.
Ginestet, P., el. aI., Chimiotherapie Psychiatrique, Masson, Paris, ]979.
Grinspoon, L., el. at., Schizophrenia: Pharmacotherapy and Psychotherapy, Williams-Wilkins, Baltimore, 1972.
Gllyotat, J., Nellroieptiqlles et psychotherapies, in: "Confrontations Psychiatriqlles", 1975, 13, p. 225-246.
lonescll. G., Priority and efficiency in psychiatric treatment. A comparative study ofpsychofarmac%gy,
in: "Revue
Roumaine des Scienccs Sociales, sene de'Psychologie",
Bllcure~ti, ]983,27,2,
p. 123-140.
]onescll, G., PsillOterapia in condifiile psihofarmacologiei,
in: Psihologie clinici1. Sinteze de psihologie contemporana,
(coord. G. [onescu), Ed. Academiei, Bucure~ti, ] 985, p. 308-334.
lonescu, G., The dialectical content of dynamic psychology, in: "Revue Roumaine des Scicnces Socialcs, seric de
Psychologic", Bllcllre~ti, 1986,30,2, p. 135-/51.
Iunescu, G., Istoria Psihoiogiei Medicale in Romdnia. 55 de ani de activitate, in: Ncurologia, Psihiatria, Neurologia,
1989,34,3,178-18].
Mardcr, G., Combining Family Therapy and Pharmacotherapy. In: Family Therapy and Major Psychopatology (M. R.
Lansky, Ed.), Grune Stratton, New York, 198], p. 359-375.
Muyard, J. P. Nellro/eptiques et psychotherapies. In: "Confrontation Psychiatriques", 1975, 13, p. 225-246.
Ostow, M., Drugs in PsycllOanaZvsis and PsychOlherapy, Basic Books, New York, 1962.
Predescu, Y., Alexandrcsct!. L., Ciurez, T., Dimensiuni actuale ale terapiei biologice ill afectiunite psihice, in: "Neural.
Psihial. Neurochir.", 1980,25,3, p. 161-183.
Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug 17lerapy, Charles Thomas, Springfield, 1960.
Weissman, M. Myrna, Psychotherapy and its relevance to the Pharmaco'fherapy of Affective Disorders. In: "Psychopharmacology. A generation of progress", (M. A. Lipton, A. Dimascio, K. F. Killam, Eds.), Raven Press,
New York, 1981, p. 1313-1321.
460
Contents
Foreword
Chapter I
11
15
45
48
50
50
51
52
54
55
57
57
59
60
61
62
64
66
68
69
69
70
71
72
461
Chapter III
72
72
73
73
74
75
!,
:
0<
79
79
8fr
81
81
81
82
82
83
83
34
84
85
' 86
86
87
87
89
89
90
91
::;:~~c:~da~~~~~~~~~~
::::::::::::::::-::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
~j
4.6. Tertiary prevention
References
Chapter IV
94
95
462
97
99
100
100
102
102
104
105
106
106
107
108
108
109
110
110
112
113
113
115
116
117
117
118
I! 8
119
120
122
122
122
123
124
127
127
128
129
130
131
132
132
132
133
134
134
135
135
136
136
137
138
139
142
143
143
144
144
145
146
146
146
463
147
148
150
Chapter VI
F
(
(m
153
153
154
155
56
156
156
157
159
159
160
161
161
162
162
163
163
165
166
166
167
167
1..........
'1>
168
168
168
169
170
.170
171
172
173
173
174
175
176
177
178
178
180
Chapter VII
464
PRINCIPLES
184
188
188
189
191
191
192
192
194
194
195
195
195
196
196
199
200
202
204
AND METHODOLOGY
207
207
209
210
211
212
213
215
216
218
219
220
221
222
223
224
228
228
229
231
23
231
232
232
233
465
instances
from the
"
.,
to behavioral therapy
235
240
"
24!
241
242
243
246 .
247
249
251
252
Chapter X
COGNITIVE THERAPY
1. Theoretical sources of cognitive therapy
:
2. Cognition, primary and central clement of cognitive theory and therapy
2.1. On the meaning: and definition of the notion of cognition
2.2. Involvement of cognition in psychology and psychopathology
3. Structure of cognitive theo!"'}and its relation with the pathogeny of depressive disorder
3.1. The cognitive triad
3.2. Co gni tive schemes
3.3. Cognitive dysfunctions or distortions
4. Structure of cognitive theory and therapeutic process
4.1. Main techniques of cognitive therapy
4.2. W"!..y of action of cognitive therapy
4.3. Associate and concurrent therapeutic elements of cognitive therapy
4.4. Didactic characteristics of cognitive therapy
4.5. Combim:-.tioll of cognitive therapy with antidepressant drogs
5. Indications and counter indications of cognitive therapy
6. Effectiveness of cognitive therapy: comparative results of main therapeutic approaches
References
267
268
269
Chapter XI
GROUP PSYCHOTHERAPY
271
466
255
255
258
258
259
259
259
260
261
262
263
264
265
266
~G6
271
273
274
275
277
277
278
279
280
280
282
283
284
287
287
288
Chapter XII
PSYCHO DRA..MA.....................................................................................................
1. The actuality and validity of the method
2. Psychodrama. as methodological repliC<!to classical psychoanalysis
3. Psychodrama. between individual and group psychotherapy
4. Specific elements of psychodrama tic therapy
5. Roles in psychodrama
6. The psychodramatic group and group dynamics
7. Indications and possible applications of psychodrama
289
290
290
291
291
292
292
293
295
295
296
297
298
298
299
299
30 I
30 I
302
302
303
304
304
, 305
307
308
312
313
314
315
316
316
317
320
320
321
322
324
325
328
328
33 1
331
332
333
334
335
337
339
467
References
340
Chapter XIII
PSYCHOTHER<\PY
IN PSYCHOSOMATIC
DISORDERS
1. Psychosomatics from the perspective of its etiopathogenic validation and
psycho therapeutical approach
1.1. Psychosomatic pathology range and content
1.2. Contribution of psychosocial factors to the etiology of psychosomatic conditions
1.3. Role of psycho traumatic events, conflictual and tklstrating situations,
in the apparition of psychosomatic disorders
1.4. The "fundamental biological stress", consequence of affective loss
1.5. Psychosomatic iiiness from an ecological and psychotherapeutical perspective
1.6. The supposition of specificity of psychological conflict and its role
in the psychosomatic response
1.7. Personality profile of psychosomatic patients from the perspective of the
psychotherapeutic process
1.8. The necessity for psychotherapy in psychosomatic disorders,
upon etiopathogenic considerations
1.9. Psychother:Jpy in psychosomatic diseases, inherent consequence of
aholistic cl inicotherapeutical approach
2. Methodological problems in the psychotherapeutical approach of psychosomatic patients
2.1. Aspects of the doctor/patient relation in psychosomatic medicine,
from a psychotherapeutic perspective
2.2. Objectives and attitude of psycho therapists with psychosomatic patients
2.3. Compliance and selection of psychosomatic patients for psychotherapy
2.4. Psychiatric consultation in the clinic for somatic diseases;
.cCi1sul~ation liaiscTI psychiatry
3. Main psychotherapeutic methods used in the psychotherapy of psychosomatic patients
3.1. Supportive psychotherapy in psychosomatic conditions
3.2. Use of biofeedback in the therapy of psychosomatic conditions
3.3. On psychoanalytical opportunity in psychosomatic conditions
3.4. Combination of pharmacological and psychological therapy in
psychosomatic conditions
4. Particularities of psychotherapy in the main psychosomatic diseases
4. I. Coronary disease from the perspective of clinical psychology and
the psychotherapeutic approach ............................................................................................
4.2. Essential arteria! hypertension. psychological and psychotherapeutic view
4.3. Bronchial asthma. psychopathology and psychotherapy
;:
:
4.4. Duodenal ulcer. psychotherapeutical approach from a psychosomatic perspective
4.5. Ulcerative colitis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective
4.6. Rheumatoid arthritis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective
4.7. Excessive weight and clinical obesity from a psychosomatic and
psychotherapeutic perspective
4.8. Psychopharmacological and psychotherapeutica! approaches used in limiting and
reducing clinical obesity
4.9. Comparative analysis of effectiveness of psychotherapeutical and
psychopharmacological approaches for reduction of clinical obesity
4.10. Results and recommendations in the psychotherapy of psychosomatic patients
References
00
00
468
341
34 I
341
342
343
345
347
348
350
351
355
357
357
358
360
351
363
364
365
367
372
374
374
385
390
395
400
408
413
429
.437
441
442
Chapter XIV
447
'"
469
INDEX TEMATIC
A
Abordare idiografica 88, 131
Abordare nomotetica 88
Abreactie 47,244,302
Abstractie selectiva (specifica) 261
Act medica135
Actiune reflexa 236
Activitate hipnica 109
Activitatc psihotcrapeutica 211
"Agcnti de reiritarire sociala" 327
Agorafobie 98
Alianta terapcutica 148
Amenorce 427
Analiza transfemlui 250
Analiza viselor 245, 309
Analizator al timpului 112
Analiza didactica 226
Anaiiza de grup 272
A'laliza interminabila 251
Analiza tranzactionala 313
Anormalitate 87,131
Anxietate fata de egal 310
Anxietate legata de autoritate 310
Aparat psihic 221, 235
Aprofundare infinita 123
Aptitudinea ascultarii 134
Arbustul de coca 122
Arousal emotional 216, 422
Asociatie libera 235,309
Atentie flotanta (atentie liber-fluctuanta) 244
Atitudine de adult (stare de Ego adult) 313
Atitudine disfunctionala 262
Atitudine infantila (stare de Ego infantil) 313
Atitudine parentala (stare de Ego parental) 313
Atitudine psihoterapeutica 211
Atribuire (fenomenul atribuirii) 438
Autonomic teh..'1icaa psihologului 40
471
Autopsihodiagnoza 60
Axiologie diagnostica 144
B
Bateni de teste 58
Biocronometrie si heterocronie
Biocronometrie
Biocronometrie
Biocronometrie
Biofeedback in
Bioritm 101
Boala
Boala
Boala
Beala
Boaia
104
si hipnologie 108
ideospecifica 104
si nosografie 113
boli psihosomatice 365
endogcna 115
psihica 86
psihica si anormalitatc psihica 87
psihica S1 societate 87
sccwldara 22
Bolnavi ai timpului 12 i
Bradimenoree 427
c
Calitatea vietii 79
Cannabis indica 122
Catharsis 241, 244, 301
Centru al timpului 112
CicIocronie 112
CicIu de somn 110
Campul suicidar 79
Claustrofobie 98
.I.
Clinica psihologica 25
Clorpromazina 185
Cocaina 122
Cod deontologic 40, 41
Coeficient emotional 216
Coeficient placebo 195
Coeficient de psihogenie 22, 50
Coeziunea - ca proces psihologic al grupului psihoterapeutic 298
Cognitie 258
Cognitii fata de lume 260
Cognitii fata de sine 260
Cognitii fata de viitor 260
472
>~:~L<a"'jlllli_~~_lIIiIi~~ITll
Complex Oedip 233
Complianta 37, 440
Comportament de tip A 376, 377, 378
Comunicare deschisa 308
Conceptie "pansexualista" 312
Conditionare operanta 317
Conditionare patogena 421
Conduita moral a 40, 41
Conflict intrapsihic 216, 233
Conflict psihic specific 396
Confruntare 308
Consiliere psihologica 36
Constiinta moral a 4(}
Constiinta subiectiva a duratelor 112
Constiinta timpului 100
Contratransfer 38, 41, 249, 250, 309, 370
Control de examinare 58
Control de postexaminare 58
Control de preexaminare 58
Conversie 47
Coping skills 256
Coterapeut 289,307
Counseling 25,67
Creativitatea evocarii 117
Criptomnezie 117
Criza medicinii 15
Cronometrie 97, 99
Cronopato1ogie 118, 123
Cura psihana1itica 242
D
Decentrare 263
Deces "reactiv" 345
Dedublarea personalitatii 48
Defense 232
'"
E
Echipa terapeutica 54,55,307
Ecmnezie 117
Educatie moral a 39
Efect nocebo 194
Erect placebo 184
Ego(Eu)236,315,316,326,327
Ego auxiliar 300, 334
Ego al trupului 326
Episod psihopatologic 221
Epistemologie clinica 127
"Era psihofarmacologica" 447
Etica medica1a 41
Etica profesionala 40
Etica psihologului clinician 41
474
Opium 122
Opozitia psihanaliza - psihofarmaeologie 451
Opozitia psihofarrnaeo1ogie - psihoterapie 447,448
Organogeneza 130
Orientare nomotetica 132,276
p
Pacientul care monopolizeaza discutia 306
Pacientul care provoaca anxietate 306
Paeientul retras (autist, inhibat) 306
Papaver somniferum 122
Parieid 170
Patologia emotiilor 47
Patologia psihologieului 32
Patologie de cronicizare 31
Patopsihologie 32,33
Patricid 170
Pattern alimentar 421
Pattern familial 402
~.
Patternul profesional al psihologului clinician 52
Pattern relational 402
Pedagogia timpului 102
Pedagogie medicala 38,39
Pedagogia rea1u1ui 457
Perceperea timpu1ui 102, 116, 118, 119
Perceperea timpului in bolile psihice 118, 119, 120, 122
Personalitate psihopatica 48
Persona1itatea pacientilor eu boa1a coronariana 375
Personalitatea terapeutului 288
Personalizare 262
Personalizarea diagnostieului 146
Personologie 30, 48
Placebo 38, 183, 184
Placebo negativ 186
Placebo nonreaetiv 186
Placebo pozitiv 186
Placebo reactiv 186
\'
479
Psiho1ogia
Psihologia
Psihologie
Psiho1ogie
Psiho1ogie
Psiho1ogie
Psihologie
Psiho1ogie
Psihologie
Psiho1ogie
Psiho1ogie
Psiho1ogie
Psihologul
dezvoltarii 70
patologicului 32
afectiva 25
clinica 15, 16, 17, 19, 66, 69, 72
cognitivista 256
diferentiala 70
dinamica 411
medicala 16, 18, 19,20,23,34,48,67,68,69,70,
a medicinii 20
patologica 32
pedagogic3. 74
socia1a 34, 35, 36,48, 70
ca psihoterQ.peut 62
481
".,
R
Raportul somn lent/somn rapid 110
Raptus suicidar 171
Reabilitare 94
Reactivitate biopsihica 50
Readaptare 94
Recuperare 94
Reducerea aprehensiunilor catastrofice 263
Regresie 368, 422
Regresie eomportamentala 38
Regula abstinentei 249
Reincadrare 94
Relatia medic-psiholog 50, 51
Relatiamedicina-psihologie
28, 45, 46
Relatia psihofannacologie-psihoterapie
447,450,454,456
482
U~~~t~
~~
.-,J<;
s
Salonul de paeienti 307
Sanogenetic 35
Sanatate 80
Sanatate mintala 66, 89
Sanatate psihica 79, 89
Sanatate publica 149
Sanatatea ea adaptare 82
Sanatatea ea integrare soeiala 84
Sanatatea ea medie sau norma 83
Sanatatea
Sanatatea
Sanatatea
Sanatatea
Sanatatea
ca proces si dezvoltare 83
psihica in formulare negativa 81
psihica in formulare pozitiva 81
psihica optimal a 81
ca valoare 84
\'
~c;'
484
_.}:;;~;~;~2~;~J::=~~
~~~~;C
_
--- ..,
Suieidologie 153
Suieidul in psihoze 155, 156
Suieidul ea simptom 156
Supozitie diagnostica 136
Supozitie etiologica 128, 159
Supraeu (Superego) 236, 309
Suprageneralizare (generalizare eu dramatizare) 262 Supraponderalitate
Suprimare 311
Suroricid 170
414
T
Tahifilaxie 192
Tanatologie 107 .
Tehnica interpretarii spontane 338
Tehnica membrului focal al grupului 317
Tehnica de desensibilizare 317
Tehnica de diversiune 264
Tehniea psihoterapeutica 2~ 1
Tehnica de relaxare 393
Teoria conditionarii 420
Teoria generala a sistemelor 325
Teoria stresului specific 349
Teoria sublimarii 238
Terapeut 306
Terapeut asistent 306
Terapeut de tip A 288
Terapie bifocala 202,407,452
Terapie prin biofeedback 400
Terapie cognitiv-comportamenta1a 265
Terapie comportamenta1a 225,241,383,389,393,433
Terapie de grup 272
Terapie de grup-maraton 286
Terapie maritala 36,383
Terapie personala 226
Terapie prin sugestie 389, 413
'\'
Testarea gandurilor automate 263
Testarea realitatii 303, 323
Timp biologic 99
Timp bipolar 119
485
!-I .
---~-
u
Unitate de somn 110
Unitate terapeutica de grup 307
Unitati numerice de criza 344
Universalizarea - ca proces psihologic 298
Uxoricid 170
v
Valori morale 40
Varsta biologica 105
Varsta cronologica 105
Varsta psihologica 105
Ventilatie - ca proces psihanalitic 301
Vid mnczic 122
Viziune panoramica retrospectiva 117
Vulnerabilitate constitutionala 350
486
~.j_~~~1a,~jf~_
Judice de nume
A
Abraham, S., 429
Achaintre, A., 199,204,252,449,460
Achte, K, 180
Ades, J., 320, 328
Adis, C., 88, 95
Adler, A., 255, 275, 276
Agazarian, Y., 292, 328
Attienfeldt, H. R., 82,84,88,95,131,150
Ajuriaguerra, J. de, 85, 88, 95, 130, 132, 150
Alby, J. M., 370, 442
Alexander, F., 341, 342,348,349,350,396,442
Alexandrescu, L., 459, 460
Alexandru, S., 55, 75
Andrasik, F., 366,442
f,
B
Baglivi,46
Bailly-Salin, M., 53, 458, 460
Balint Enid, 55, 75, 138
Balint M., 26,29,39,42,55,69,
Ba1vet, P., 199,204,449
Bandura, A., 439, 442
,.
}"
487
r:
(J.
,-")
1
...
J
-;
---
'j.'j'J
c
Cabatlis, G., 46
Cale, S. W., 177, 180
Camus, A., 153
Carretier, L. , 201, 203, 205
Carrobles, 1. A., 366,442
Castelnuovo - Tedesco, P., 346, 442
Cattell, R. R, 194, 200
Chabalier, G., 17,42
Charcot, J. M., 47,207,208,229
34,
'5'
D
Daumezon, G., 53, 57, 62, 75
489
1. M.,187, 190,204
76
Delay, 1.,18,19,26,32,34,42,69,186,192,
Dcltcil, P., 389,442
,~
E
Enachescu, C, 74
Enelow, A. J., 274, 357,362,364,443
Engel, G. L., 395, 400, 401, .402,403,404,443
Epictet,255
Esculap, 207, 273
490
G
Galen, 45, 46
Gardner, E. G., 148,150
...
Garfield, S. L., 66, 71, 75, 198,205
Gastager, R., 149,150
Gauthier, Th., 123
Gelhot, P. S., 162, 165,168, 169, 181
Gentis, R., 53, 60, 75
Gerbaux, A., 389, 442
)'
Germain, J., 53, 73, 77
Gibbs, J. P., 160, 181
Giles, D., 268
Ginestet, P., 451, 460
491
75,81,95
H
Hackett, T., 324, 329, 374, 376, 377, 378, 381, 384, 385, 386, 389,443
Halberg, F., 113, 124
Hall, C., 49, 75, 239, 252
Hall, R. G., 440, 443
Hall, S. M., 440, 443
Hall, B. c., 366, 443
Hanganu, 0., 74
Harrower, Molly, 64, 75
Harvey, W., 374
Hawtorne, N., 234
Haynal, A., 358, 365, 443
Healy, W., 25
Heimann, H., 198, 205
Hemroth, 24, 46
Hellmut, S., 52, 63, 64, 68, 76
Herbart,1. F., 234
492
...~
"C'~""""",,_
'~3:..,~~:~:q~~=-"
__
=;;;;2""_""".,,,,-------
I
Iamandeseu, B., 74
Janeu, 1., 32,42
Ioneseu, G., 27,
Ionescu, S., 74
Issensee, 24
J
Jacobi, 24, 46
James, W., 116,234
Janet, P., 1~: 26, 47, 49, 69, 116, 125,208,209,230
Janke, W., 197,205
Jaspers, K., 33, 42, 49, 343,443
Jeammet, Ph., 23, 26, 37, 42, 49, 54, 76
Jeanneau, A., 211, 230
Jeffrey, R. W., 436
Jessner, L., 367, 443
~'
K
Kanas, N., 271, 289, 293,305,318,320,329
Kandinski, V. R., 27
Kannel, W. B., 426, 429, 443
Kant, 1., 41, 97, 125
j,
Kaplan, R. 1., 29, 42,46, 76, 153, 154,158, 163, 164, 165, 166,167, 176, 178, 179, 181,
324,329,345,350,356,357,358,364,370,373,443
Karasu, T.B.,210,2I2,213,214,2I6,220,230,341,360,361,368,443
Kenner, R., 372, 443
Kerbicov, 0.,29,42,48,
76
148, 150
L
Lafon, R., 39, 42, 69, 76, 90, 95
Lagache, D., 16,19,20,26,42,48,69,
Lamache, A., 19,21,26,41,42,48,69,
Lang, J. L., 106, 125
Lasegue, E., 24
494
76
76
~WI!'~-
,~~,
I.~~>"
M
Macklin,
K, 41,42
J;
N
Nadeau, A., 177, 181
Nadeau, R., 177, 181
Naftulin, D., 213, 230
Nahoum, Ch., 58, 76
496
o
Ochonisky, A., 170, 181
Offer, D., 79, 80, 88, 95,131,151
Oken,D.,395,40t,404,407,410,411,444
Osler, W., 376,409,444
Ost, L. E., 437,444
Ostow, M., 200, 453, 460
..,
p
Paolino, T. J., jr., 211, 223,225,230,
Papadima, E., 74
Pasini, W., 358,365,443
Paul, G. L., 190, 205
Pavel, 1., 427, 444
Pavlov, I. P., 49,70
Paun, R., 391, 444
241,252
'y
Pinel, Ph., 271
Pinsky, J. J., 320, 321, 322, 329,347,444
P1aton, 234, 259
Plinius eel Biitran, 16
Pogady, J.,72
Polacek, A., 72, 76
.4tR
Q
Quidu, M., 153, 154, 169,181
Quincey, Th. de, 123
R
Racamier, C. P., 201, 203, 205
Raimbault, E., 66, 76
Ra1ea, M., 100, 101,125
Rand, C. S. \V., 432, 444
Rausch de Tnmbenberg, Nina, 23, 43, 52, 69, 77
Riidulescu-Motm, c., 89, 95
Reckless, J., 346, 444
Rces, W. L., 29, 43
Regis, E., 166
Reiser, F.M., 345, 357, 367, 369, 372, 407, 444
Resnik, H. L. P., 155, 160, 162, 164,166,174,176,178,180,181
Reynaud,M.,23,26,37,42,49,54
Ribot, Th., 25, 69, 118
Rickels, K., 189, 194, 200, 204, 205
Rickman, 1., 138
Riston, E. Bj, 320, 329
Ribakov, V., 25
Rodger, 1. F., 26, 43,70
498
...
1-
186, 188,205
t:
131, 150
433, 435~
T.
Tallent, N., 29, 43
Teasdale, J. D., 267, 270
Thase, M. Eo, 268
Todoranu, Do, 90, 96
Tokarski, Ao Ao, 25
Toynbee,A. 175,182
Tudose, Fo, 229
Tuke, D. H., 24,207,208,230
U
Uhlenhuth, E.
H.o
194,200,205
~
V
Vaschide, N., 109, 111, 125
V6drinne, J., 158, 182
501
1'11.,
274
Po,
436, 445
Uncit, Wo,68
~..
~~
._:_:
~-_~
;'.~_",.:-::""
,,_~ ~
-
,-
:-_._....::-
__ ~:.~~
, .-
'
:-~-,
- . -..
~~
,--------
'"
Biblioteco
ROMA, fUNDAlIA~,.
NIA DE,
MAIN!
"'--""'"
'}
503