O fetita de 10 ani prezinta durere in gat/gat iritat si febra care a durat o zi.

Ea apare sa fie inrosita/imbujorata (flushed inseamna piele inrosita si acoperi

ta de transpiratie, ca si dupa un efort intens) si moderat bolnava/stare letargi
ca/etc.
La examinarea fizica prezinta o temperatura e 39 grade celsius, nodulii limfatic
i cervicali anteriori bilaterali sunt sensibili (la atingere) care sunt 1-2 cm i
n dimensiune, erythema (?) si un exudat alb-galbui care ii acopera amigdalele si
partea posterioara a faringelui.
Un test rapid de detectare a antigenului prelevat dintr-o proba extrasa din gat
(cu betigasul) a iesit pozitiv pentru streptococ de grupa A. Cum ar trebui sa fi
e evaluat si tratat pacientul?
PROBLEMA CLINICA
Durerea in gat este un simpton extrem de des prezent/intalnit. Streptococul de g
rupa A (Streptococcus pyogenes) este responsabil pentru 5% pana la 15% din cazur
ile de faringita la adulti, si in 20% pana la 30% in cazurile de copii cu varste
cuprinse intre 5 si 15 ani. In climate temperate, incidenta bolii este marita i
n timpul iernii si la inceputul primaverii.
Infectia faringeala streptococcala (cred ca asa se scrie?) nu doar ca poate cauz
a boli acute, dar poate provoca sindromuri post-infectioase ale glomerulonefrite
i post-streptoco.. si febra reumatica acuta. Febra reumatica este este de rar in
talnitia in tarile dezvoltate, dar ramane una din principalele cauze de boli de
inima la copii din zone sarace in resurse cum ar fi Africa, India si cateva zone
din Australasia.
STRATEGII SI DOVEZI
Evaluarea
Instalarea simptomelor in pacientii ce sufera de faringita streptococcica este a
desea subita. Pe langa dureri in gat, apar si alte simptome ce pot include febra
, frisoane, indispozitie, dureri de cap, in particular la copii mici pot aparea
inclusiv dureri abdominale, greata si voma. Ocazional, faringita streptococcica
este acompaniata de scarlatina, care se manifesta ca o , care poate fi accentuat
a in pliurile pielii si se descuameaza in convalescenta. Tusea, guturaiul si con
junctivita nu sunt simptome tipice de faringita streptococcica, si, daca sunt pr
ezente, sugereaza o cauza alternativa cum ar fi o infectie virala. Durerile in g
at sunt severe, si de obicei sunt mai accentuate pe o parte. Totusi, dureri unil
aterale severe sau incapacitatea de a inghiti ar trebui sa atraga atentia spre p
osibile complicatii supurative, cum ar fi un abces amigalian sau retrofaringian,
in special daca aceste simptome apar sau progreseaza cateva zile de la aparitia
bolii. La copiii cu varsta de pana in 3 ani, faringita exudativa datorata infec
tiei streptococcice este rara. La aceasta varsta, infectia streptococcica se poa
te manifesta ca guturai, narete zgariate/abrazate si adenopatie generalizata. La
majoritatea persoanelor, febra dispare intre 3 si 5 zile, iar durerea in gat du
pa o saptamana, chiar si fara tratament specific.
Diagnosticul pentru faringita streptococcica pe baze clinice este recunoscut ca
fiind nesustinut (de date). Semnele si simptomele variaza, iar gravitatea bolii
poate varia de la un simplu discomfort la nivelul gatului la faringita exudativa
acompaniata de febra crescuta si . Diagnosticul este cu atat mai dificil e stab
ilit dat fiind ca infectia poate fi datorata de foarte multi agenti care in punc
t de vedere clinic nu pot fi diferentiati de faringita streptococcica.
Au fost dezvoltate sisteme evaluare clinice pentru a prezice sansele de infectie
streptococcice atat la copii cat si la adultii care prezinta dureri in gat. Ace
ste sisteme se bazeaza pe analizarea rezultatelor clinice: febra, inflamarea sau
exudarea amigdalelor, marirea sau aparitia sensibilitatii la nivelul nodulilor
limfatici cervicali si absenta tusei. Probabilitatea de rezultat pozitiv in cazu
l probelor/culturilor recoltate din gat sau a testului de detectie rapida de ant
igen variaza de la 3% sau mai putin in cazul pacientilor care nu prezinta criter

ii clinice sugestive, pana la 30-50% in cazul patientilor care prezinta toate si

mptomele. Regulile de intuitie clinica bazate pe aceste criterii au fost validat
e atat in cazul adultilor cat si in cazul copiilor ca fiind ajutatoare in identi
ficarea pacientilor a caror evualuare prin cultura recoltata din gat sau test pe
ntru detectarea rapida a antigenului au fost certificate. De exemplu, absenta un
ui anumit factor de risc, cum ar fi expunerea la o persoana caresufera de faring
ita streptococcica sau care in trecut au prezentat febra reumatica acuta sau o b
oala reumatica a inimii, aceste teste nu ar fii indicate pentru un pacient care
prezinta doar unul sau niciunul din criteriile de mai sus.
Un alt lucru de luat in considerare in alegerea testului de efectuat este faptul
ca unele persoane nu prezinta simptome de purtator de S. pyogenes. Organismul p
oate fi prelevat in faringe in absenta simptomelor sau a semnelor de infectie in
perioada iernii in aproximativ 10% din copiii care sunt sunt la scoala, si mai
putin frecvent la persoanele care apartin de alta grupa de varsta. O persoana po
ate fii purtatoare cateva saptamani sau chiar luni si este asociata cu un risc f
oarte scazut de sechele (?) purulente sau non-purulente sau de transmitere catre
alte persoane. De aceea, in absenta unor indicatii clinice exacte, un test pozi
tiv mai degraba reflecta un purtator de S. pyogenes.
Teste de laborator
Deoarece prezentarea nu este specifica, diagnosticarea faringitei streptococcice
ar trebui bazata pe rezultatele unui test specific pentru detectarea prezentei
organismului: o cultura dintr-o proba prelevata in partea posterioara a faringel
ui si de pe amidgale, si nu de pe limba, buze deoarece mucoasa bucala creste sen
sibilitatea atat a culturii cat si a testului in sine. Masurarea de anticorpi se
rici (?) folosind streptolysin O sau DNase B, desi in folositoare in retrospecti
va pentru diagnosticarea de infectie streptococcica pentru a putea oferi sustine
re in cazul diagnosticarii cu reumatism acut sau glomerulonefrita, nu este sufic
ient pentru a decide daca merita sa se continue testele de diagnosticare sau pen
tru a oferi tratament cazurilor confirmate sau suspenctate. Desi o glomerulonefr
ita post-streptococcica nu poate fi prevenita de un tratament cu antibiotice, mu
lte alte potentiale beneficii sau fost sugerate pentru a justifica tratamentul.
Fara tratament, faringita streptococcica este asociata cu rezultate pozitive ale
culturilor care persista pana la 6 saptamani in 50% din pacienti, in contrast c
u un tratament cu antibiotic activ care duce la rezultate negative in culturile
recoltate in mai putin de 24 de ore in mai mult de 80% din pacienti.

Durerea in gat este unul din cel mai es intalnite motive pentru vizite medicale.
In timp ce principalul patogen tratabil este reprezentat de streptococul A beta
hemolitic (GAS), acest organism este responsabil doar pentru 15-30% din cazuril
e de dureri de gat la copii, si in 5-10% la adulti. Alti patogeni care pot provo
ca ureri in gat sunt virusii (aproximativ 50%), alte bacterii, Chlamydia and Myc
oplasma. In aceasta era a cresterii rezistentei microbiologice la antibiotice, s
copul sanatatii publice ar trebui sa fie evitarea eliberarii antibioticelor nepo
trivite si pentru a crea tratamente eficiente pentru pacientii care sunt predisp
usi la infectie datorata GAS-ului.
Faringita datorata GAS-ului variaza in severitate. Cea mai des inalnita prezenta
re a unei boli acute sunt dureri in gat, febra (>38.3*C), exudarea amigalelor si
adenopatie cervicala (noduli sensibili). Pacientii pot avea ureri de cap, indis
pozitie si anorexie. Din examinari fizice ulterioare pot include purpura a palat
ului moale si uvula inflamata si rosie. Multi pacienti pot suferi o varianta mai
blanda a bolii, lipsita e exudatii. Greata, voma si dureri abdominale apar ades
ea la copii. Intr-un mod interesant, prezenta tusei, guturaiului, raguseala, con
junctivita si diaree denota sanse mici de infectie cu GAS. Scarlatina este cauza
ta de anumite tulpini de GAS. Acesti pacienti au o eritomatoza difuza, cu textur
a de smirghel care se albeste cand este aplicata presiune. Aceasta iritatie este

foarte vizibila pe gat si piept, si in pliurile pielii, deobicei evitan zona fa

ciala, palmele si talpile. Inrosirea obrajilor si paloare in jurul gurii este es
intalnita, iar limba devine inflamata, rosie si prezinta pustule. Atat pielea c
at si limba se pot descuama in timpul recuperarii. Faringita datorata GAS-ului e
ste o conditie limitata de sine a carui simptome dispar in 2-5 zile chiar si net
ratate. Tratamentul a dovedit prevenirea unor complicatii legate de GAS faringit
a.

Complicatii
Exista doua clase de complicatii ce pot aparea: purulente si non-purulente. Comp
licatiile purule ale faringitei GAS pot include urmatoarele infectii: infectie r
etrofaringiala, otita media, sinuzita, meningita sau abces cranian. Unele studii
au aratat ca tratamentul cu antibiotice pot micsora incienta de aparitie a otit
ei si a sinuzitei.
Cele mai des intalnite complicatii non-purulente sunt reumatismul acut si glomer
ulonefrita streptococcica. Tratamentul cu penicilina a dovedit o scadere a incid
entei de reumatism acut cu pana la 75%.
Transmitere
GAS se transmite cand o persoana purtatoare tuseste sau stranuta in aer, astfel
putand lua contact cu membranele mucoase ale altei persoane. Perioada de incubar
e este de 1-4 zile, si cel mai mare risc de transmitere apare in faza acuta a bo
lii. Daca o persoana infectata urmeaza tratamentul de 24 de ore cu penicilina, s
ansele de transmitere scad semnificativ. Uneori, unele persoane devin purtatoare
pentru infectia GAS, desi nu se imbolnavesc si nu risca sa transmita mai depart
e boala.