UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN SIBIU

DOCTORAND
Dr. TECOAN Ovidiu Ioan

REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT

PROBLEMATICA RESTABILIRII I MEN INERII RITMULUI

SINUSAL N FIBRILA IA ATRIAL

CONDUCTOR DE DOCTORAT

Prof. Univ. Dr. MANI IU IOAN

SIBIU 2011

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

PARTEA GENERAL
Capitolul I. Fibrila ia atrial. Date generale...........................................................4
I.1. Introducere. .......................................................................................................4
I.2. Defin ie. ............................................................................................................9
I.3. Epidemiologie. .................................................................................................9
I.4. Clasificarea fibrila iei atriale. ...........................................................................12
I.5. Cauze ale fibrila iei atriale. ..............................................................................14
I.6. Fiziopatologie. ..................................................................................................17
I.7. Remodelarea atrial. .........................................................................................29
I.8. Investiga ii. .......................................................................................................32
I.9. Prognosticul n fibrila ia atrial. .......................................................................33
I.10. Managementul fibrila iei atriale. ....................................................................37
I.11. Terapia farmacologic

i non-farmacologic n fibrila ia atrial. ..................39

I.12. Costurile asociate fibrila iei atriale. ................................................................43

PARTEA SPECIAL
Capitolul II. Material

i metoda de lucru. .............................................................45

II.1. Introducere. .....................................................................................................45

II.2. Scopul studiului. .............................................................................................46
II.3. Material

i metod. ..........................................................................................47

II.4. Analiza statistic. ............................................................................................62

II.5. Rezultate. .........................................................................................................63
Capitolul III. Restabilirea

i men inerea ritmului sinusal n fibrila ia atrial

paroxistic..............................................................................................................................68
III.1. Introducere. ....................................................................................................68
2

III.2. Rezultate. ......................................................................................................68

III.3. Discu ii. .........................................................................................................87
III.4. Concluzii. ......................................................................................................90
Capitolul IV. Restabilirea

i men inerea ritmului sinusal n fibrila ia atrial

persistent..............................................................................................................................91
IV.1. Introducere. ...................................................................................................91
IV.2. Rezultate. .......................................................................................................92
IV.3. Discu ii. .........................................................................................................107
IV.4. Concluzii. .......................................................................................................111
Capitolul V. Evaluarea parametrilor ecocardiografici n fibrila ia atrial paroxistic

fibrila ia atrial persistent. ..................................................................................................112

V.1. Cercetarea dimensiunilor atriului stng. .........................................................113
V.2. Studierea func iei de rezervor a atriului stng. ...............................................117
V.3. Influen a dimensiunii venelor pulmonare n men inerea ritmului sinusal. .....121
V.4. Discu ii. ...........................................................................................................127
V.5. Concluzii. ........................................................................................................130
Capitolul VI. Discu ii finale. ..................................................................................131
Capitolul VII. Concluzii finale. ..............................................................................137
Capitolul VIII. Bibliografie. ...................................................................................139

REZUMAT
Fibrilaia atrial este o boal cardiac care reprezint o problem public important
datorit asocierii acesteia cu o morbiditate i o mortalitate aflate la cote din ce n ce mai ridicate,
aici incluznd i creterea pe termen lung a riscului de accident vascular cerebral i al
insuficienei cardiace. Independent de severitatea bolii, fibrilaia atrial este asociat cu afectarea
calitii vieii.
Fibrilaia atrial, cea mai comun i mai cunoscut aritmie cardiac n majoritatea rilor
lumii, prezint un risc major pentru apariia evenimentelor trombembolice, n mod particular al
accidentului vascular cerebral i al atacului ischemic tranzitor. Printre factorii predispozani
pentru apariia fibrilaiei atriale se numr cauzele care duc la apariia insuficienei cardiace,

regurgitarea mitral i nu n ultimul rnd hipertensiune arterial. Unele clase de antihipertensive

pot scdea riscul de apariie al acestei tulburri de ritm. Mecanismul prin care aceste
medicamente antihipertensive reduc posibilitatea apariiei fibrilaiei atriale este necunoscut, dei
unele studii sugereaz c aceste medicamente interfereaz cu sistemul renin angiotensin prin
intermediul creia influeneaz remodelarea cardiac, despre care se crede c i ea la rndul ei ar
influena meninerea ritmului sinusal post conversie sau reapariia fibrilaiei atriale recurente.
Riscul complicaiilor embolice este de ase ori mai mare la pacienii cu fibrilaie atrial
comparativ cu pacienii cu ritm sinusal. Aproximativ 15 20 % din cazurile de Atac Vascular
Cerebral se produc la persoanele cu fibrilaie atrial.
n ciuda contradiciilor care exist n ceea ce privete eficiena i reaciile adverse care
apar n timp, tratamentul antiaritmic este folosit n general pentru a preveni recurena fibrilaiei
atriale. Probabilitatea recurenei acestei boli ntre 6 i 12 luni este de aproape 50% cu majoritatea
medicamentelor. O alternativ la tratamentul medicamentos n ultima perioada a devenit ablaia
prin cateter prin care se produce eliminarea sursei sau a triggerului care determin apariia
fibrilaiei atriale. n ultimii ani foarte multe studii au n centrul ateniei studierea eficacitii
acestui tip de tratament fa de tratamentele existente.
n timp ce incidena fibrilaiei atriale continu s creasc, este foarte important s
identificm tratamentele care sunt sigure, eficiente pentru acest tip de boal i care de asemenea
s mbunteasc simptomatologia pacientului precum i viaa acestuia de zi cu zi. Tratamentele
recomandate pentru managementul acestei tulburri de ritm sunt n primul rnd orientate spre
sigurana pacientului. Alegerea strategiei pe care s o urmm n tratarea fibrilaiei atriale nu este
una lipsit de controverse.

DEFINI IE
Fibrilaia atrial este o tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activri electrice
ectopice cu deteriorarea consecutiv a functiei cardiace. Pe ECG se caracterizeaz prin nlocuirea
undelor p cu oscilaii rapide

de amplitudini diferite, asociat cu un rspuns ventricular

neregulat i rapid cnd nodulul atrioventricular este intact.[1].1

Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2010; 31: 2369 2429.

Rspunsul ventricular depinde de proprietile electrofiziologice ale nodulului

atrioventricular i ale altor esuturi de conducere, de tonusul simpatic i vagal, de prezena sau
absenta conducerii pe ci accesorii precum i de aciunea medicamentelor. Ciclul cardiac regulat
este posibil n prezena blocului atrioventricular sau tahicardie joncional atrioventricular.[1].

EPIDEMIOLOGIE
Fibrilaia Atrial este cea mai comun aritmie, aproximativ 1/3 din pacienii cu tulburri
de ritm prezint aceast boal. Date susinute ne arat c fibrilaia atrial este a 2 a ca frecven
dintre aritmiile cardiace. Ea este mai frecvent la brbai dect la femei iar prevalena ei creste cu
vrsta . Fibrilaia atrial este relativ rar sub 50 ani, dar la persoanele trecute de 65 ani devine
progresiv tot mai frecvent, pentru ca dup 80 de ani s apar la 10% din subieci.
Prevalena fibrilaiei atriale este estimat la 12% din populatia general, aproximativ
2,2 milioane de oameni n SUA i peste 6 milioane n Uniunea European suferind de fibrilaie
atrial. Conform Framingam Heart Study incidena fibrilaiei atriale n funcie de vrst se
mparte astfel :
-

sub 50 ani fibrilatia atrial are o prevalent de 0,2%

ntre 50 60 ani prevalenta este de 1%

ntre 60 80 ani prevalena este 2 5 %

peste 80 ani prevalena este de 6 10 %

Acelai studiu raporteaz o crestere anual a incidenei fibrilaiei atriale cu 0,1%. n

mod particular incidena crete la 20 40 % dup intervenii chirurgicale pe cord. Mortalitatea la
pacienii cu fibrilaie atrial este de 2 ori mai mare n comparaie cu persoanele care prezint un
ritm sinusal. Conform unei estimri efectuate ESC prevalen a ei se poate dubla n urmtorii 50
de ani. n ultimii 20 ani a avut loc o crestere cu 66% a spitalizrilor pentru fibrilaie atrial
datorit unor factori care includ : vrsta populaiei, cresterea prevalenei bolilor cronice ale inimii
i diagnosticarea mai frecvent prin folosirea dispozitivelor de monitorizare ambulatorii.
Fibrilaia atrial este o problem costisitoare de snatate ce include: costul spitalizrii 52%,
medicaia 23%, consultaia 9%, alte investigaii 8%, pierderea capacitii de munca 6%,
procedurile paramedicale 2%.

CLASIFICAREA FIBRILAIEI ATRIALE

Au fost propuse diferite clasificri pentru fibrilaia atrial. Una este bazat pe
modificrile aprute pe ECG. Alta este bazat pe nregistrarea activitii electrice endocardice i
epicardice. Pentru a fi util clinic, clasificarea trebuie s fie bazat pe un numr suficient de
implicaii specifice pe care le are terapia.
Conform ESC, din punct de vedere clinic trebuie s distingem 5 tipuri de FiA pe baza
prezen ei

i duratei aritmiei [1]:

1. FiA diagnosticat pentru prima dat este considerat FiA diagnosticat pentru
prima dat la un pacient indiferent de durata aritmiei sau de prezen a

i severitatea simptomelor

acestei boli
2. FiA paroxistic este FiA care se termin de la sine de obicei n 48 h. De i
paroxismele FiA pot continua pn la 7 zile, timpul de 48 h este clinic important pentru c dup
acest timp probabilitatea de conversie spontan este sczut

i anticoagularea trebuie avut n

vedere.
3. FiA persistent este aritmia care apare atunci cnd un episod de FiA fie dureaz
mai mult de 7 zile, fie impune realizarea unei conversii medicamentoase sau electrice
4. FiA persistent de lung durat este FiA care dureaz mai mult de 1 an

i este

necesar s se ia n considerare o strategie de control a ritmului cardiac

5. FiA permanent este considerat atunci cnd aritmia este acceptat deopotriv de
ctre pacient

i de ctre medic. Prin urmare interven iile de control ale ritmului cardiac nu sunt

urmrite la ace ti pacien i. Dac se adopt o strategie terapeutic de control al ritmului cardiac
este considerat ca

i FiA persistent de lung durat.

Fibrilaia atrial secundar este reprezentat de fibrila ia atrial care poate s apar n
cursul unor boli. Uneori se mai folose te termenul de fibrilaie atrial izolat care a avut diferite
definiii de-a lungul timpului, dar n general aceast terminologie se aplic la indivizii tineri (sub
60 ani), fr alte boli cardiopulmonare sau hipertiroidism, evidente clinic sau ecografic. Aceti
pacieni au un pronostic favorabil cu puine evoluii spre trombembolism sau spre moarte. Cu
timpul acetia pot evolua din fibrilaie atrial izolat spre alt tip de fibrilaie atrial, iar odat cu
descoperirea altor modificri cardiace care pot fi determinate de aceast aritmie aa cum este
hipertrofia atrial stng care poate determina staz sangvin la acest nivel

i astfel poate cre te

riscul de trombembolism i de moarte. Astfel identificarea diferi ilor factori de risc clinic pentru

trombembolism, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, a dus la publicarea

diferitelor scheme de calculare a riscului pentru apar ia acestor complica ii. O astfel de schem
este scorul CHADS care ia n calcul mai mul i factori care duc la cre terea riscului de apari ie
a acestor complica ii: insuficien a cardiac, hipertensiunea arterial, vrsta, diabetul zaharat,
antecedente de accidente vasculare cerebrale. Astfel n func ie de acest scor se poate aprecia
necesitatea administrrii tratamentului anticoagulant sau antiplachetar nesteroidian.[1].

CAUZE ALE FIBRILA IEI ATRIALE

Printre cauzele fibrila iei atriale se numr: hipertensiunea arteriala, afeciunile
coronarelor i infarctul miocardic acut, insuficiena cardiac simptomatic, afectiuni ale valvelor
inimii (valvulopatii), cardiomiopatiile, miocarditele, boala reumatismal cardiac, boli
congenitale ale inimii, pericarditele

i endocarditele, sindromul Wolff-Parkinson-White,

chirurgia cardiac, tahicardiomiopatia, disfunc ia tiroidian, diabetul zaharat, obezitatea.

INVESTIGA II
Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia
atrial. Electrocardiograma reprezint nregistrarea activitii electrice a inimii. De obicei odata
cu ea se efectueaza istoricul bolii, examenul fizic si o radiografie toracic. n timpul examinrii
generale se poate masura tensiunea arterial pentru a depista cazurile de hipertensiune arterial.

Daca se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat
care nregistreaza ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioada de 24 ore. Acest procedeu e
cunoscut sub numele de electrocardiograma Holter sau electrocardiograma de 24 ore.

Se pot efectua si alte teste care pot determina daca exista o afectare valvular sau
miocardic. Testul de efort indic dac exist sau nu o afectare a vaselor coronare.
Ecocardiograma aduce numeroase informatii despre starea structural si functional a inimii,
poate evidenia afectarea valvelor, indic dac exist sau nu insuficien cardiac sau infarctul
miocardic. Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaza anticoagulante, sunt
necesare teste repetate pentru evaluarea capacitatii de coagulare a sngelui (timpul de
protrombina, INR, etc).

TRATAMENTUL N FIBRILAIA ATRIAL

Restabilirea ritmului sinusal se poate obine prin mijloace farmacologice, cardioversie
electric i prin ablaie cu cateter. Unele studii clinice susin c succesul imediat al cardioversiei
n mare msur depinde de durata aritmiei, iar n cazul n care fibrilaia atrial este instalat de
peste 48 ore cardioversia are risc crescut de dezvoltare a accidentului vascular cerebral i de
aceea este necesar administrarea anticoagulantelor timp de dou sptmni naintea efecturii
cardioversiei electrice. Dac fibrilaia atrial este instalat de mai puin de 48 ore, pentru a reveni
la ritm sinusal se folosete cardioversia, fie cu medicamente, fie cu ocuri electrice cu voltaj
sczut.
Prezena patologiei organice influeneaz succesul cardioversiei, dar nu este acceptat
unanim drept un factor de risc, dar studiile anterioare ne sugereaz c dimensiunile atriului stng
reflect durata fibrilaiei atriale i nu influeneaz rezultatul cardioversiei i a duratei meninerii
ritmului sinusal dac acesta nu depete 60 mm.
Teza de doctorat este structurat pe opt capitole, mpr it n doua pr i:
-

o parte general n care sunt prezentate defini ia, epidemiologia, clasificarea, cauze,

fiziopatologia, investiga ii, managementul, prognosticul, tratamentul fibrila iei atriale

-

o parte special de contribu ii personale, n care este cercetat modalitatea mai

eficient de conversie a fibrila iei atriale

i de tratament a pacien ilor post conversie, precum

i implica iile modificrilor parametrilor ecografici n prognosticul fibrila iei atriale.

SCOPUL LUCRRII
Aceast cercetare efectuat n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Jude ean de
Urgen Sibiu a avut ca scop studierea evolu iei fibrila iei atriale dup cardioversie
aprecierea eficacitii de restabilire

i meninere a ritmului sinusal prin dou modalit i de

tratament: cardioversie electric, cardioversie medicamentoas.

Obiective de explorare n acest studiu au fost:
-

aprecierea eficacitii fiecrui tratament n parte n restabilirea ritmului sinusal la

pacien ii cu fibrilaie atrial

-

evaluarea duratei meninerii ritmului sinusal pentru fiecare tip de tratament n parte

aprecierea efectului de prevenire a recurenelor fibrila iei atriale n perioada post

conversie n urma tratamentului aplicat

-

studierea dinamicii funciei contractile a miocardului atrial dup cardioversie

Studiul este unul prospectiv ce vizeaz 320 pacieni diagnosticai cu fibrilaie atrial n
perioada 2009 - 2010 n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sibiu
att brbai ct i femei, indiferent de vrst, cu fibrilaie atrial paroxistic i pacieni cu
fibrilaie atrial persistent n prezena cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale,
cardiomiopatiei dilatative, dislipidemiei i care au mrimea transversal a atriului stng mai mic
de 60 mm i o durat a fibrilatiei atriale de peste 48 ore.
Criterii de includere:
- pacieni cu fibrila ie atrial paroxistic i pacieni cu fibrilaie atrial persistent n
prezena cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale, cardiomiopatiei dilatative i care au
mrime transversal a atriului stng mai mic de 60 mm i o durata a fibrilaiei atriale de peste 48
ore, n absen a valvulopatiilor cardiace.
Criterii de excludere:
-

pacieni cu atriul stng mai mare de 60 mm

pacienii cu disfuncie a glandei tiroide

cardiopatii congenitale, tumori cardiace, pacien i cu valvulopatii cardiace

Restabilirea ritmului sinusal prin conversie electric s-a obinut prin oc electric extern
dup 2 sptmni de anticoagulare oral n cazul fibrilaiei atriale mai veche de 48 ore, care v-a fi
continuat i postconversie. Cardioversia electrica s-a efectuat prin administrarea de soc electric
de 100 200 j, maxim 3

ocuri consecutive conform protocolului.

Pentru conversia medicamentos s-a folosit Amiodaron, ini ial 450mg n perfuzie cu
500ml glucoz (doza de atac medie de 5mg/kg corp), apoi 300mg n perfuzie dac nu se obtine
cardioversia la ritm sinusal dup prima tentativ de conversie medicamentoas. Pacienii la care
s-a restabilit ritmul sinusal au fost mprii n mai multe grupe:
-

pacieni care post conversie au primit Amiodaron 200mg/zi

pacieni care post conversie au primit alturi de Amiodaron i Bisoprolol n doz de

5mg o dat/zi
-

pacieni care post conversie li s-a administrat Amiodaron 200mg/zi+ IEC

pacien i care post coversie au fost trata i cu Amiodaron 200mg/zi+ Bisoprolol

5mg/zi+ IEC.
Aprecierea ecografic, realizat prin efectuarea unei ecografii cardiace parasternale n 4
camere, a artat influen a pe care o are valoarea dimensiunilor atriilor, precum
func iei de rezervor a atriului stng

i influen a

i dimensiunile venelor pulmonare n meninerea ritmului

sinusal.

Caracteristicile generale ale pacien ilor lua i n studiu sunt reprezentate n urmtoarele
tabele.
Variabila
GRV

SEX

50
51 60
61 70
> 70

Total
TIPUL FiA PAROX
PERS
Total
TIP CONVERSIE

E
M

Total

f
16
12.2%
38
29.0%
34
26.0%
43
32.8%
131
75
57.3%
56
42.7%
131
48
36.6%
83
63.4%
131

Total
m
28
16.5%
43
25.3%
45
26.5%
54
31.8%
170
98
57.6%
72
42.4%
170
60
35.3%
110
64.7%
170

p
Likelihood ratio

44
14.6%
81
26.9%
79
26.2%
97
32.2%
301
173
57.5%
128
42.5%
301
108
35.9%
193
64.1%
301

Tabel II.5.1 Cracteristicile pacien ilor pe sexe.

10

0,719

0,945

0,809

Variabil
E
TIP CONVERSIE

Total
Da
RECIDIVA
Nu
Total
CIC
BOLI
ASOCIATE

DIS
HTA

Total

TIPUL FiA
PAROX
PERS
52
56
30.1%
43.8%
121
72
69.9%
56.3%
173
128
43
49
46.7%
53.3%
130
79
62.2%
37.8%
173
128
60
56
51.7%
48.3%
55
25
68.8%
31.3%
58
47
55.2%
44.8%
173
128

Total
108
35.9%
193
64.1%
301
92
100.0%
209
100.0%
301
116
100.0%
80
100.0%
105
100.0%
301

p
Likelihood ratio

0,015*

0,013*

0,048*

Tabel II.5.2 Caracteristicile pacien ilor n func ie de tipul fibril iei atriale

RESTABILIREA

I MEN INEREA RITMULUI SINUSAL N FIBRILA IA

ATRIAL PAROXISTIC

Din totalul celor 173 bolnavi care constituie lotul pacien ilor cu fibrila ie atrial
paroxistic, 52 cazuri (30,06%) au beneficiat de conversie electric la ritm sinusal, 121 cazuri
(69,94%) fiind converti i farmacologic la ritm sinusal. Pacien ii la care nu s-a reu it conversia
la ritm sinusal

i au fost diagnostica i cu fibrila ie atrial paroxistic au fost n numr de 6

pacien i din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reu it conversia. n urma analizei s-a constatat
c la to i pacien ii care au beneficiat de conversie electric s-a restabilit ritmul sinusal, iar la cei
care au beneficiat de conversie medicamentoas 6 cazuri nu s-au convertit, 3 dintre acestea fiind
de sex masculin

i 3 de sex feminin. Se poate observa c nu exist o diferen semnificativ n

ceea ce prive te sexul n cazul nereu itei conversiei fibrila iei atriale paroxistice la ritm
sinusal.

11

100
80
60
40
20
0
3 LUNI
CONV. ELECTRIC

6 LUNI

12 LUNI

CONV. MEDICAMENTOAS

Fig.III.2.2 RATA MEN INERII RS N FiA PAROXISTIC

Rata men inerii ritmului sinusal la controalele efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni a fost
mai mare n cazul conversiei electrice a fibrila iei atriale paroxistice la ritm sinusal n
compara ie cu conversia farmacologic a acestei aritmii cardiace. Diferen a semnificativ a
fost observat mai ales la controlul efectuat la 12 luni de la conversia acestei boli.
Cea mai frecvent boal ntlnit n studiul nostru la pacien ii cu fibrila ie atrial
paroxistic a fost cardiopatia ischemic, urmat de hipertensiunea arterial. Cardiopatia
ischemic a fost destul de rar la pacien ii sub 50 ani, ace tia prezentnd cel mai frecvent
alturi de aceast aritmie cardiac, dislipidemie. Hipertensiunea arterial a fost cel mai frecvent
ntlnit la pacien ii ntre 60 69 ani.
Recuren a fibrila iei atriale a fost influen at de bolile asociate. n cazul conversiei
electrice rata recidivelor a fost cea mai mare n cazul cardiopatiei ischemice, dislipidemia avnd
influen a ce mai mic. Vrsta peste 70 ani reprezint un factor de risc pentru apari ia
recidivelor la pacien ii care asociat prezint cardiopatie ischemic, n timp ce ntre 60 69 ani
rata recidivelor a fost mai mare n cazul pacien ilor care asociat prezint hipertensiune arterial.

12

Tratamentul cel mai eficient pentru men inerea ritmului sinusal att n conversia
farmacologic ct

i n conversia electric n studiul efectuat de noi este reprezentat de asocierea

Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.

RESTABILIREA

I MEN INEREA RITMULUI SINUSAL N FIBRILA IA

ATRIAL PERSISTENT
Din totalul celor 128 bolnavi care constituie lotul pacien ilor diagnostica i cu
fibrila ie atrial persistent, 56 cazuri (43,75%) au beneficiat de conversie electric la ritm
sinusal, 72 cazuri (56,25%) fiind converti i farmacologic la ritm sinusal. Pacien ii la care nu s-a
reu it conversia la ritm sinusal

i au fost diagnostica i cu fibrila ie atrial persistent au fost

n numr de 13 pacien i (68,42%) din totalul celor 19 cazuri la care nu s-a reu it conversia. n
urma analizei s-a constatat c la 2 pacien i (15,38%), un brbat

i o femeie care au beneficiat

de conversie electric nu s-a reu it restabilirea ritmului sinusal, iar la cei care au beneficiat de
conversie medicamentoas 11 cazuri nu s-au convertit, 7 dintre acestea (63,63%) fiind de sex
masculin

i 4 de sex feminin (36,37%). Spre deosebire de fibrila ia atrial paroxistic, n cazul

conversiei fibrila iei atriale persistente se poate observa c propor ia cazurilor la care nu s-a
reu it conversia este mai mare, dar nu exist o diferen semnificativ n ceea ce prive te sexul
n cazul nereu itei restabilirii ritmului sinusal prin conversie electric a fibrila iei atriale
persistente, ns n cazul conversiei farmacologice a pacien ilor care prezint aceast aritmie
cardiac situa ia se schimb, ponderea cazurilor de sex masculin care nu s-au convertit la ritm
sinusal fiind semnificativ mai mare comparativ cu cazurile de sex feminin.
Prevalen a fibrila iei atriale paroxistice sau persistente cre te odata cu vrsta,
prevalen a cea mai mare fiind la pacien ii peste 70 ani. De asemenea acest aritmie cardiac
este mai frecvent la brba i dect la femei.
Ca

i n cazul fibrila iei atriale paroxistice

i n cazul pacien ilor diagnostica i cu

fibrila ie atrial persistent cea mai frecvent boal ntlnit n studiul nostru a fost cardiopatia
ischemic, urmat ndeaproape de hipertensiunea arterial.
Cea mai eficien modalitate de conversie a fibrila iei atriale persistente a fost conversia
electric. Deasemenea men inerea ritmului sinusal a fost mai bun la pacien ii care au

13

beneficiat de conversia electric a acestei aritmii, rata recidivelor fiind semnificativ mai mare la
pacien ii la care s-a restabilit ritmul sinusal prin conversie farmacologic.

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Am

Am+IEC

Am+B

Am+B+IEC

CONV. ELECTRIC

Fig.IV.2.7 MEN INEREA RS POST CONVERSIE ELECTRIC N FiA

PERSISTENT N FUNC IE DE TRATAMENTUL APLICAT
S-a constatat c n cazul fibrila iei atriale persistente att conversia la ritm sinusal ct
i men inerea acestui ritm a fost influen at de bolile asociate. n cazul pacien ilor care
asociat acestei aritmii cardiace prezint cardiopatie ischemic men inerea ritmului sinusal a fost
semnificativ mai mic dect n cazul asocierii hipertensiunii arteriale sau a dislipidemiei.
Conform rezultatelor acestui studiu

i n cazul fibrila iei atriale persistente cel mai

eficient tratament pentru men inerea ritmului sinusal att n conversia farmacologic ct
conversia electric este asocierea Amiodaronei+Bisoprolol+IEC.

14

i n

70
60
50
40
30
20
10
0
Am

Am+IEC

Am+B

Am+B+IEC

CONV. MEDICAMENTOAS

Fig.IV.2.8 MEN INEREA RS POST CONVERSIE MEDICAMENTOAS N FiA

PERSISTENT N FUNC IE DE TRATAMENTUL APLICAT

EVALUAREA PARAMETRILOR ECOCARDIOGRAFICI N FIBRILA IA

ATRIAL PAROXISITIC

I FIBRILA IA ATRIAL PERSISTENT

Ecocardiografia ocup un loc particular n depistarea

i confirmarea anumitor

diagnostice n cardiologie. n momentul actual ea reprezint principala tehnic imagistic n

cardiologie iar datorit calit ilor sale (diagnostic anatomic

i func ional, neinvaziv,

accesibil, u or repetabil, cost eficien bun), utilizarea ecocardiografiei s-a extins din ce n
ce mai mult n investigarea pacien ilor cardiaci.
Ecocardiografia este cea mai utilizat tehnic imagistic n practica clinic cardiologic,
ea aducnd informa ii utile referitoare la structura
influen direct asupra diagnosticului

i func ia cardiac. Aceast tehnic are

i managementului terapeutic al pacientului evaluat,

15

putnd dicta decizii terapeutice, poate evalua rspunsul la terapia ini ial

i nu n ultimul rnd

poate furmiza date predictive privind evolu ia pacientului.

Dimensiunile atriilor

i implicit dimensiunea atriului stng au o valoare discutabil, n

ceea ce prive te conversia la ritm sinusal a fibrila iei atriale precum

i n men inerea acestui

ritm. Au fost evalua i 204 pacien i, ace tia fiind mpr i i n 2 loturi, primul lot format din
149 cazuri care au fost diagnosticate cu fibrila ie atrial paroxistic, lotul doi fiind alctuit din
55 cazuri diagnosticate cu fibrila ie atrial persistent. Lotul I a fost subdivizat n 2 grupe, prima
fiind format din 79 pacien i la care diametrul atriului stng a fost mai mic de 45 mm, iar a
doua grupa a fost alctuit din 70 cazuri care prezentau diametrul atriului stng egal sau mai mare
de 45 mm.
Men inerea ritmului sinusal la pacien ii cu fibrila ie atrial este influen at de
diametrul atriului stng, un diametru al AS45 mm prezentnd o rat a recuren elor mai mare
att n cazul pacien ilor diagnostica i cu fibrila ie atrial paroxistic ct

i n cazul

pacien ilor diagnostica i cu fibrila ie atrial persistent.

Cercetrile indicilor ecocardiografici (volumul atriului stng, frac ia de ejectie a atriului
stng), a avut drept scop eviden ierea anumitor asocieri ntre ace ti indici responsabili pentru
reu ita conversiei fibrila iei atriale la ritm sinusal

i prevenirea recuren elor acestei aritmii

cardiace. Majoritatea studiilor efectuate asupra fibrila iei atriale au luat n calcul fie diametrul
atriului stng fie frac ia de ejec ie a acestuia. Func ia de rezervor a atriului stng reprezint o
corela ie ntre volumul atriului stng

i frac ia de ejec ie a atriului stng. Cu ajutorul acesteia

se poate stabili cu acurate e mai mare implicarea pe care o are aceste date ecografice asupra
men inerii ritmului sinusal la pacien ii cu fibrila ie atrial.
n studiul nostru pentru evaluarea implicrii func iei de rezervor a atriului stng n
men inerea ritmului sinusal la pacien ii cu fibrila ie atrial paroxistic sau persistent au fost
urmari i un numr de 134 pacien i.
Pacien ii au fost mpr i i n 2 loturi, lotul I cuprinde 75 pacien i care au FE<50%,
iar lotul II este alctuit din 59 bolnavi care au FE50%. Fiecare lot a fost mpar it n 2 grupe:
-

grupa I cuprinde pacien i cu FE<50%

i Volumul maxim end-sistolic al AS40ml:

41 cazuri
-

grupa II cuprinde pacien i cu FE<50%

AS>40ml: 34 cazuri

16

i Volumul maxim end-sistolic al

grupa III cuprinde pacien i cu FE50%

i Volumul maxim end-sistolic al

AS40ml: 33 cazuri
-

grupa IV cuprinde pacien i cu FE50%

i Volumul maxim end-sistolic al

AS>40ml: 26 cazuri
Recuren ele fibrila iei atriale sunt mai frecvente la pacien ii care prezint FE<50%
i un volum sistolic maxim al AS>40 ml, cea mai mic rat a recuren elor fiind la pacien ii
care au fost diagnostica i cu fibrila ie atrial si care prezint FE50%

i un volum sistolic

maxim al AS<40ml.
Recent studii clinice de electrofiziologie au sugerat c poten ialele ectopice care provin
n principal din venele pulmonare joac un rol important n ini ierea

i perpetuarea fibrila iei

atriale. Cu toate acestea mecanismele care stau la baza activit ii focale aritmogene a venelor
pulmonare nu este pe deplin n eles.
n studiul nostru am analizat la 204 pacien i dimensiunile venelor pulmonare

influen ele pe care le au acestea n men inerea ritmului sinusal dup conversie la pacien ii cu
fibrila ie atrial paroxistic

i fibrila ie atrial persistent. n func ie de diametrul atriului

stng pacien ii se prezint astfel: 110 pacien i cu AS<45 mm, 94 pacien i cu AS45 mm.
Rela ia ntre diametrul atriului stng

i diametrul venelor pulmonare a artat c cei 110

pacien i care au AS<45mm prezint diametrul venelor pulmonare n limite normale, iar la cei 94
bolnavi care au AS45 mm, 55 dintre ei au prezentat diametrul venelor pulmonare n limite
normale

i 39 cazuri au avut venele pulmonare dilatate.

Rata recidivelor este mai mare n cazul pacien ilor care au fost diagnostica i cu

fibrila ie atrial

i prezentau VP dilatate n compara ie cu pacien ii care au fost diagnostica i

cu fibrila ie atrial

i aveau diametrul VP n limite normale.

17

CONCLUZII
1. Prin acest studiu a fost determinat modalitatea mai eficient de conversie a
fibrila iei atriale paroxistice sau persistente precum

i de men inere a ritmului sinusal ntre 2

moduri de restabilire a acestui ritm: conversie electric

conversia electric ar trebui avut n vedere ca

i conversie farmacologic. Astfel

i optiune de prim inten ie n tratarea

pacien ilor care au fost diagnostica i cu fibrila ie atrial paroxistic sau persistent.
2. Restabilirea

i men inerea ritmului sinusal n cele dou tipuri de aritmie cardiac

studiate este influen at de bolile asociate, n special cardiopatie ischemic motiv pentru care
este de preferat s se efectueze o evaluare a raportului beneficiu/riscuri la ace ti pacien i nainte
de a efectua cenversia aritmiei la ritm sinusal la acesti pacien i.
3. n studiul nostru cel mai eficient tratament post conversie indiferent de patologia care
a nso it cele dou tipuri de fibrila ie atrial cercetate, este reprezentat de asocierea de
Amiodaron+Bisoprolol+IEC, rata recidivelor la pacien ii trata i astfel fiind cea mai mic.
Astfel aceast schem de tratament este cea mai bun alegere pentru a men ine ritmul sinusal o
perioad ct mai mare.
4. Hipertensiunea arterial

i dislipidemia nu influen eaz semnificativ men inerea

ritmului sinusal n fibrila ia atrial paroxistic sau persistent.

5. Diametrul atriului stng nu influen eaz semnificativ conversia fibrila iei atriale la
ritm sinusal n nici una din cele 2 tipuri de aritmie cardiac studiate, ns men inerea acestui
ritm este mai mic la pacien ii care au un diametrul AS45 mm

i prezint fibrila ie atrial

persistent. La pacien ii cu fibrila ie atrial paroxistic, men inerea ritmului sinusal la 3 luni
i 6 luni nu a fost semnificativ mai mai mare la pacien ii cu AS<45 mm, ns la 12 luni
men inerea ritmului sinusal este semnificativ mai mare la ace ti pacien i.
6. Prin urmrirea func iei de rezervor la pacien ii cu fibrila ie atrial paroxistic sau
persistent pacien ii cu FE<50%

i volumul maxim al AS40 ml trebuie urmri i mai des,

ace ti 2 parametrii (func ia de rezervor a AS) fiind un factor de predic ie a recuren elor
fibrila iei atriale la ace ti pacien i.
7. S-a constatat c la pacien ii cu diametrul AS<45 mm, diametrele venelor pulmonare
sunt n limite normale indiferent dac pacien ii au prezentat fibrila ie atrial paroxistic sau
persistent. Dilatarea venelor pulmonare apare dup dilatarea atriului stng, mai ales la pacien ii
cu fibrila ie atrial persistent, propor ia venelor pulmonare dilatate fiind semnificativ mai

18

mare la ace ti pacien i comparativ cu pacien ii care au prezentat fibrila ie atrial paroxistic
cu un diametru al AS45 mm.
8. La pacien ii cu vene pulmonare dilatate rata men inerii ritmului sinusal a fost
semnificativ mai mic comparativ cu cei care prezentau diametrul venelor pulmonare n limite
normale. Datorit acestui fapt tratamentul la ace ti pacien i trebuie men inut perioade mai
lungi pentru a preveni apari ia accidentului vascular cerebral care este principalul factor de risc
n fibrila ia atrial care determin o cre tere a mortalit ii n rndul acestor pacien i.
9. Acest studiu reprezint o cercetare care vine n ntmpinarea medicilor de familie prin
faptul c ace tia pot sftui

i orienta mai bine bolnavul care se prezint la cabinet, iar prin

cunoa terea pacien ilor care prezint factori de risc, vor urmri mai ndeaproape starea lor de
sntate. Pentru medicii speciali ti cardiologi acest studiu orienteaz n decizia tratamentului
aplicat pentru conversia fibrila iei atriale
tipul acestei aritmii cardiace

i tratamentul urmat post conversie n func ie de

i bolile asociate, precum

i n decelarea pacien ilor care prezint

un risc crescut de recidiv, reevaluarea acestora fiind necesar mai des pentru a vedea evolu ia
bolii.

19