Sunteți pe pagina 1din 23

FARINGELU1

Faringele reprezint al 2-lea segment al tubului digestiv i se ntinde de la baza cra


niului pn n dreptul marginii inferioare a cartilajului cricoid situat anterior, rep
ectiv pn la nivelul discului dintre vertebrele cervicale C6 - C7 situat posterior
lui(18), nivel la care se continu cu esofagul. La adult poate atinge o lungime de
12
14 cm(6,18). Anterior comunic de sus n jos cu: fosele nazale - prin orificiile
choanale, cavitatea bucal - prin istmul gtului, laringele -la nivelul orificiului
superior al acestuia. Posterior vine n raport cu aponevroza prevertebral i muchii p
revertebrali care l separ de coloana vertebral cervical.
Endofaringele poate fi mprit de sus n jos n 3 etaje: rinofaringe, orofaringe i hipofar
inge.(18)
l.
Rinofaringele (nazofarmgele, epifaringele sau cavumul) se ntinde de la ba
za craniului pn la nivelul unui plan ce trece prin vlul palatin.(6) La nivelul pere
telui |uperior(bolta sau plafonul rinofaringelui) se gsete la copil armgdala|fcrin
gian a lui Luschka care prin inflamaii repetate se poate hipertrofia dnd natere vege
taiilor adenoide (vezi Adenoidita cronic).(12) n mod normal, n absena acestora, ea in
voluiaz la pubertate, fiind absent la adult La nivelul pereilor laterali se gsesc or
ificiile frompelor |ustache, iar posterior de ele fsetele Rosenrauller i amigdalee
tubare
Gerlach. Anterior se gsesc choanele prin intermediul crora rinofaringele comunic cu
fosele nazale. Inferior, rinofaringele comunic cu orofaringele de cae este separa
t n timpul deglutiiei prin ridicarea vlului palatin.
2. Orofaringele se ntinde de la un plan orizontal dus prin marginea inferioar a vlu
lui palatin pn la un plan trasat la nivelul bazei limbii, respectiv a osului hioid
. Superior comunic cu rinofaringele, inferior - cu hipofaringele, iar anterior cu cavitatea bucal prin istmul gtului(istmul bucofaringian) care este delimitat de
luet, marginea inferioar a vlului palatin, pilierii anteriori ai acestuia i baza li
mbii. La nivelul pereilor laterali ai orofaringelui se gsesc lojele amigdaliene de
limitate de pilierii anteriori i posteriori ai vlului palatin, loje care conin amig
dalele palatine. Orofaringele cuprinde: vlul palatin, lojele amigdaliene, baza li
mbii(l/3 posterioar a limbii) i peretele faringian posterior corespunztor corpilor
vertebrali C2 i C3.Hipofaringele se ntinde de la planul corespunznd osului hioid, r
espectiv marginii superioare a epiglotei, pn la planul corespunznd marginii inferio
are a cricoidului unde se continu cu esofagul (la 5 cm de arcada dentar).(18,32) A
nterior comunic cu larmgele la nivelul orificiului superior al acestuia i vine n ra
port cupecetea cricoidului. De o parte i de alta a peceii se gsesc sinusurile pirif
orme ai cror perei laterali se continu posterior cu pereii laterali ai hipofaringelu
i,(18)
Structura faringelui cuprinde, dinuntru n afar; mucoasa, aponevroza faringian. strat
ul muscular i adventicea.
Mucoasa este de tip digestiv cu un epiteliu pavimentos stratificat.
Aponevroza faringian se inser superior pe baza craniului, iar inferior se continu c
u cea a esofagului.
Stratul muscular cuprinde muchi intrinseci ! - muchii constrictori faringieni(supe
rior, mijlociu i inferior) cu rol de a ngusta lumenul faringelui, i muchi extrinseci
(m. faringo-stafilin i m.stilO'faringian) sau ridictori, cu dispoziie logitudina, car
e au rol de a scurta faringek prin ridicarea poriunii inferioare a acestuia Adven
ticea sau fascia bucofaringian face legtura ntre peretele posterior al faringelui i
fascia prevertebral, ntre cele dou fascii delimitndu-se ||&tiul^^^Mnngian care se co
ntinu inferior cu spaiul retroesofagian. La copil, n dreptul orofaringelui, spaiul r
etrofaringian conine ganglionii limfatici ai lui Gilette. (18,32)

In afara pereilor laterali at faringelui se gsesc spaiile gar^aringiene care se ntin


d de la baza craniului pn la baza gtului unde se continu cu mediastinuL Spaiul joaraf
aringian este mprit n spaiul prestilian - care cuprinde prelungirea intern a glandei p
arotide, i n spaiul retrostilian - care cuprinde pachetul vasculo-nervos al gtului (
artera carotid, vena jugular intem,nervul X), nervii cranieni IX, XI, XII, simpatic
ul cervical i ganglioni iimfatici.(12,18,32)
Inelul limfatic Waldeyer se ntinde de la trompele lui Eustache pn la baza limbii i c
uprinde esut limfatic difuz, foliculi limfatici i amigdalele fanngian, tubare, pala
tine i linguala. El reprezinta prima linie de aparare iunologica. Vascularizaia
Arterial - provine din ramurile colaterale ale A. carotide externe. (12)
Venoas - venele care provin din plexurile faringiene superficiale i profunde se va
rs n vena jugular intern (18)
Limfaticele(18):
erni

Rinofaringelui - merg la ganglionii retrofaringieni i la cei jugulari int

Orofaringelui - merg la ganglionii cervicali profunzi

Hipofaringelui - merg la ganglionii jugulari superiori i mijlocii.

lnervaia senzitiv i motorie este asigurat de ramuri din nerviiIXiX. FIZIOLOGIA I FIZIO
PATOLOGIA FARIN GELUI
Faringelc are urmtoarele funcii: de deglutiie, respiratorie, fonatorie, auditiv i de
aprare.
1

1. Funcia de deglutiie. Deglutiia are 3 timpi: bucal,

faringian i esofagian. Timpul bucal este un act voluntar (vezi fiziologia cavitii b
ucale), n timp ce timpul faringian i cel esofagian sunt acte reLLexe.(13)

Dup prepararea bolului alimentar la nivelul cavitii bucale, acesta este mpins de micri
le limbii ctre baza ei unde se declaneaz reflexul de nghiire: faringele se ridic(scurt
du-se i lrgindu-se), ferinofaringele se nchide prin ridicarea vlului palatin, orific
iul superior al laringelui este acoperit de epiglot dup ridicarea laringelui, nchid
erea glotei i deplasarea posterioar a bazei limbii, iar bolul alimentar alunec spre
sinusurile piriforme.(6,12) La nivelul hipofaringelui, princontracia constrictoru
lui inferior, bolul alimentar ajunge n esofag unde, prin peristaltica acestuia i d
atorit gravitaiei, este mpins n stomac. (6, 19)Cile aferente ale reflexului sunt repr
ezentate de nervii cranieni V, IX i X, iar cele eferente de nervii IX, X i XI, cen
trul fiind n bulb.(19)

La nou-nscut i sugar, particularitile anatomice determin un mecanism diferit al deglu


tiiei. n timpul bucal se produce actul suptului, iar n timpul faringian vlul palatin
rmne vertical i se lipete de epiglot, ntruct laringele este mai sus situat dect la a
t, jar laptele se scurge prin sinusurile piriforme n esofag. Aceast particularitat
e permite respiraia concomitent cu suptul.(19)

2.
Funcia respiratorie. Faringelc reprezint intersecia cilor aeriene cu cele di
gestive superioare. n cursul inspirului aerul trece prin fosele nazale n rinofarin
ge i apoi n ?>rofarmge, vlul palatin fiind n poziie vertical, de unde ajunge n laringe
invers n cursul expirului. (19)
Expirul bucal forat , prin ridicarea vlului, permite actul suflatului i al uieratulu
i.(24)
Mucoasa faringian bogat vascularizat, contribuie la nclzirea, umidifierea i purificar

ea aerului, n special la nivelul rinofaringeluL


Faringele ia parte la actul cscatului i la cel al sforituiui.(19))

3.
Funcia fonatorie* Cavitatea bucal i faringele sunt caviti de rezonan care cont
ibuie la realizarea timbrului vocal. Un rol important l joac micrile vlului palatin; n
insuficiena velar apare rinolalia deschis.(6,12,19,24)

4.
Funcia auditiv. Contracia muchilor tensori i ridictori ai vlului palatin n ti
l deglutiiei determin deschiderea trompei lui Eustache i egalizarea presiunii din u
rechea medie cu cea atmosferic permind o audiie normal. (19)
5.
Funcia de aprare. Faringele ia parte la reflexele de vom, strnut, tuse, apne
e. Mucusul secretat de mucoasa faringian are un rol bactericid.
Inelul limfatic Waldeyer ndeplinete o funcie imun specific. Organele limfoepiteliale
care intr n constituia acestuia produc limfocite B(predominenf) i T care vin n contac
t direct(topic) cu antigenee din aer. Cnd acestea sunt n concentraii mari are loc o
proliferare a limfocitelor B i producere de anticorpi. Amigdala faringian i cele pa
latine sunt cel mai active imunologic n perioada copilriei (4 - lOani) cnd se produ
ce o hipeiplaze a acestora. n absena inflamaiiior cronice, acestea involueaz dup puber
tate, avnd loc i o scdere a populaiei de limfocite B, crescnd astfel raportul limfoci
te T/B.(13)TRAUMATISMELE FARIN CELUI
Etiologie
a.
Traumatismele externe. Datorit poziiei anatomice a faringelui n centrul gtul
ui, acesta este foarte rar lezat n cursul traumatismelor cervicale externe, cu ex
cepia plgijor,penetrante.(30)
b.

Traumatismele endogene

ptrunderea accidental sau voluntar prin cavitatea bucal a unor corpi strini d
uri, ascuii sau tietori(mai frecvent la copii)
iatrogen in cursul unor manevre exploratorii sau terapeutice (endoscopii
, laringoscopii directe, intubaii oro- sau nazo-traheale)
ageni terraici(lichide sau vapori fierbini) sau corozivi (ingestie de subs
tane acide sau bazice).
Manifestri clinice Disfagie, mai mult sau mai puin intens, uneori cu odinofagie, em
fizem cutanat, kematemez sau striuri sanguinolente n saliv sunt principalele semne i
simptome. Simptomatologia traumatismelor hipofaringelui asociate traumatismelor
laringiene sau traheale poate fi mai puin zgomotoas ca a acestora din urm i numai e
xplorrile endoscopice, imagistice sau chirurgicale s descopere leziunile faringien
e.Prin suprainfecieapare febra(semn de gravitate), iar n cazuT^^^^^ infecios prin s
oluia de continuitate la spaiile perifaringiene * mediastin, se produc complicaii g
rave(celulite sau supurai! cervicale, mdiastinite), cu risc vital.
Diagnostic.
Traumatismele rinofaringelui sunt rare, de obicei asociate cu leziuni ale bazei
craniului, vasculare, ale masivului facial, investigaiile pentru acestea din urm f
iind utile i pentru leziunile nazofaringiene,
Leziunile traumatice ale orofaringelui sunt accesibile examenului clinic direct,
care este de cele mai multe ori suficient pentru diagnostic i evaluare.
Leziunile hipofaringelui pot fi diagnosticate prin endoscopie flexibil sau rigid,

respectiv prin tranzit cu substan de contrast(bariu, Gastrografin) sau CT. n prezena


unor simptome majorefdeterminate deobicei de leziunile de vecintate asociate), i
nsuficien respiratorie, ieirea aerului prin plaga cervicala, hemoptizii masive, se
trece direct Ia explorarea chirurgical a leziunior.(30)
Tratament
uperiorfpn n dreptul aritenoizior) vor fi tratate conservator cu antibiotice cu spect
ru larg(inclusiv pe flora anaerob), repaus alimentar i supraveghere atent.(30)
Arsurile

vor fi tratate cu antibiotice, antiinflamatoare

steroidiene, alimentaie parentera pn la diminuarea disfagiei, iar n cazul stenozelor c


icatriciale ulterioare ale hipofaringelui se va recurge la dilataii sau intervenii
chirurgicale reconstructive (faringoplastii) n funcie de severitatea stenozei.
Iraumaismeie. hipofaringejui. inferior .(sub nivelul aritenoi-zilor) cu perforaii
ale pereilor se vor trata chirurgical - explorare, sutur sau reconstrucie, drenaj,
sub protecie antibiotic.(30) CORPII STRINI FARINGIENI
Sunt mai frecvent ntlnii la copii. Pot fi de natur organic sau anorganic.
! Corpii strini ascuii i mici(oase de pete, ace, fregmente de sticl sau lemn) se local
izeaz adesea la nivelul orofaringelui (amigdale, baza limbii), valeculelor.
ir Corpii strini mai mari(fragmente alimentare mai mari, inclusiv osoase, proteze
dentare, monezi, fragmente de jucrii, etc.) se localizeaz n hipofaringe, la nivelu
l sinusurilor piriforme sau la jonciunea cu esofagul.(6)

BfeManifestri clinice Disfagip nalt, uneori complet(afagie), alteori cu odinofagie p


redominent la nivelul la care corpul strin este inclavat. La copilul mic cu disfag
ie complet este prezent sialoreea. n cazul corpilor strini voluminoi care determin com
presiune laringian sau traheal, se nregistreaz dispnee i tuse iritativ* Apariia epfize
ului subcutanat este un semn de gravitate semnificnd perforaia peretelui faringian
.
^Bfegnostic si tratament
Corpii strini de la nivelul orofaringelui pot fi vizualizai prin examen clinic dir
ect sau prin laringoscopie indirect n cazul celor de la nivelul bazei Jimbii, vale
cule, sinusuri piriforme i vor fi extrai sub control vizual cu ajutorul unor pense
adecvate localizrii.(16)
Corpii strini din hipofaringe vor fi identificai radiologie
prin radiografii simpl
e n cazul celor radioopaci, sau prin tranzit cu substan de contrast, precum i prin e
ndoscopii prin intermediul crora se i extrag.(6,16)
Corpii strini voluminoi, anclavai n pereii hipofaringelui, care nu pot fi extrai endos
copio, vor fi ndeprtai pe cale chirurgical - cervicotomie exploratoria
INFLAMAIILE FARINGELUI "
ANGINELE ACUTE
Angina acut reprezint inflamaia acut a elementelor limfoide ale orofaringelui, prdomi
nent a amigdalelorpalatine(7,14).

Noiunea de angin acut este prezent n terminologia romn i francez. Termenii de amigda
flamaie localizat doar la nivelul amigdalelor palatine), faringit(inflamaia difuz a m
ucoasei faringiene), faringo-amigdalit(inflamaia mucoasei faringiene i a amigdalelo
r palatine, noiune oarecum similar anginci acute) prezeni att n literatura medical rom
ct i a altor ri, nu sunt n realitate bine definii i delimitai, avnd accepiuni uor

n funcie de autor i de ar.


Etiologie, Este frecvent viral i mai rar bacterian.
Principalele virusuri implicate sunt reprezentate de rinovirusuri, adcnovirusuri
, virusurile influnzae i parainfluenzae, corona virusuri, virusul sinciial respira
tor, virusul Coxackie, i, mai rar virusul herpetic, virusul Epstein Bar, HIV.(13,
35)
Dintre bacterii cel mai frecvent ntlnit este streptococul beta-hemolitic grup A(ma
i ales la copii i tineri). Infeciile virale scad aprarea local faringian favoriznd inf
eciile bacteriene i cu ali germeni, inclusiv cu cei condiionat patogeni:
streptoc
oci ai
celorlalte grupe, Haemophilus influenzae, stafilococu! auriu, klebsiella, moraxe
lla, anaerobi, fusospirili, bacilul difteric(mai rar ntlnit n prezent) sau asocieri
bacteriene(ntlmte mai ales la aduli n reacutizrile amigdalitelor cronice).(13)
Clasificare.
Etiologic:
>

Angine virale

>

Angine bacteriene

>

Angine din afeciunile hematologice

Anatomo-clinic:
eritematoase

> Angine eritemato-pultacee


> Angine cu false membrane
>

Angine cu ulceraii superficiale (angine veziculare)

>

Angine cu ulceraii profunde (angine ulcero-Ig/' necrotice)

Manifestri clinice.
L Rebutul, este brusc n anginele bacteriene prin disfagie nalt intens i dureroas(odino
fagie), febr 38 - 39 C, frisoane, otalgii reflexe, astenie, iar la copii se pot nsoi i
de manifestri digestive: vrsturi, dureri abdominale.

n cazul anginelor virale debutul poate fi insidios cu subfebriliti, disfagia uoar sau
moderat, nsoit de obstrucie nazal, rinoree seroas sau sero-mucoas, tuse iritativ, d
ie.
La examenul bucofaringoscopic se constat congestia amigdalelor palatine care sunt
mrite de volum(anginele eritematoase -angine virale sau bacteriene la debut) i pr
ezena unui exudat pultaceu n cripte i/sau pe suprafaa amigdalelor palatine (anginele
eritemato-pultacee; supt ntotdeauna bacteriene). Aspecte particulare se pot obse
rva n funcie de forma clinie.La palparea regiunilor cervicale se pot constata adeno
patii subangulo-mandibulare cu caracter inflamator acut (adenite).(26)
Forme clinice.

1.
Anginele eritematoase sunt frecvent angine virale, dar pot fi i angine ba
cteriene la debut sau rezultate prin suprainfecia bacterian a celor virale,(vezi m
anifestri clinice)
2.
Anginele eritemato-pultacee sunt angine bacteriene, mai frecvent cu stre
ptococ beta-hemolitic.(vezi manifestri clinice)
3.
Anginele cu false membrane sunt reprezentate de angina difteric produs de
Corynebacterium IMeriae, rar |ntlnit n prezent datorit vaccinrii obligatorii n primul
an de via.(P)
Amigdalele sunt mrite de volum, acoperite de false membrane cenuii, aderente, a cro
r ndeprtare duce la sngerare local. n evoluie leziunile se extind la mucoasa foselor n
azale(rinit) i la cea laringian (laingita sau crupul difleric) determinlnd dispnee
inspiratorie sever care necesit efectuarea unei traheotomii. Toxina bacterian condu
ce la apariia miocarditei, a tulburrilor neurologice i a tulburrilor de vedere(diplo
pie) prin afectarea nevilor oculomotori.

4. Anginele veziculare sau anginele cu ulceraii superfciale sunt angine virale ma


nifestate prin apariia de mici vezicule la nivelul amigdalelor palatine i eventual
i la nivelul pilierilor i al vlului palatin care n 2<-3 zile de evoluie se sparg lsnd
ulceraii superficiale.

Herpangina sau angina cu virusul coxackie se ntlnete mai frecvent la copii, n sez
l de var. Pe lng veziculele cu un coninut albicios, nconjurate de un halou eritematos
, localizate pe amigdale, pilieri i vl, pacienii prezint conjuctivit i manifestri dige
ti ve( vrsturi, diaree). Evoluia este de scurt durat(cteva zile), nsoit de subfebril

Angina herpetic este determinat de virusul herpes simplex tip 1 i mai rar de tipul
2. Se ntlnete mai frecvent Ia copii, tineri i imunodeprimai, transmiterea fcndu-se pe
ale oral.(13)Se manifest prin disfagie, astenie, adenopatii laterocervicale i febr (
39 40 C). Leziunile veziculare localizate pe amigdale, pilieri, vl palatin, sunt
identice cu cele din stomatita herpetic cu care se poate asocia. n absena acestei a
socieri, hipertrofia amigdalelor care sunt congestionate i cu exudat alb-glbui dup
dispariia veziculelor, precum i prezena febrei fac dificil diagnosticul diferenia] c
u anginele bacteriene.Zona zoster faringiana, Leziunile veziouuuc mu* uanmnmm
#
pe traiectul nervului maxilar superior(ram din V) dureroase sau cu senzai
e de arsur orienteaz diagnosticul
5 Anginele cu ulceraii profunde sau anginele ulcerouecrotice
Angina cu fusospirili sau angina Plaut V incent
Este determinat de o asociere de fusospirili - Spirochaeta denticulata i Borelia v
incentii. Apare mai ales mai ales n comuniti aglomerate.

Se manifest prin disfagie, febr, cefalee, adenopatii Btngulo-mandibulare sensibile


, iar local amigdalele sunt pngesUonate, mrite de volum i acoperite de o fals membr
an care se detaeaz uor lsnd o ulceraie profund, crateriform, care se cicatrizeaz n
ile.(13) De obicei falsa membran i ulceraia sunt unilaterale.
Mononucleoza infecioasa. Este determinat de infecia cu virusul Epstein Barr. Transm
iterea se face pe cale oral(boala I srutului).
Se manifest prin disfagie, febr, adenopatii laterocervicale, hepato-spjenomegalie.
i Amigdalele sunt mrite de volum, congestionate, acoperite de depozite cenuii, nsoi
te de peteii la nivelul vlului palatin. Evoluia este de lung durat 3-4 saptmni.(13)

Este prezent leucocitoza i un numr crescut de monocite n formula leucocitar. Testul P


aul Buneii Davidsohn de detectare a anticorpilor anti virus Epstein Barr este po
ziiv dup 10 -14 zile de la debutul bolii.
Administrarea de gmpicilin duce la apariia unei erupii cutanatemanifestare patognomo
nic. n !absena unei alergii la acest medicament).
Anginele din bolile de sngd Se ntlnesc n leucemii, agramilocitoze. Se manifest prin d
isfagie, adenopatii cervicale. Amigdalele sunt hipertrofiate, cu ulceraii profund
e acoperite de un exudat cenuiu-negricios. Modificrile hematologice sunt caracteri
stice afeciunii pe care o nsoesc.
Diagnosticul este mai ales clinic (dei n realitate diferenierea anginelor bacterien
e de cele virale nu este ntotdeauna uor de fcut, avnd n vedere i posibilitatea suprain
feciei bacteriene a anginelor virale). Hemoleucograma poate obiectiva leucocitoz c
u neutrofibe n anginele bacteriene, iar VSH prezint valori crescute.
Examenul bacteriologic al exudatului fanngian este util pentru evidenierea germen
ului implicat, iar andbiograma poate preciza sensibilitatea acestuia la diverse
antibiotice. Rezultatul acestora este ns tardiv(minim 48 ore) i realizarea acestor
investigaii nu este posibil n orice cabinet, la orice orice or. Testul de identifica
re rapid a streptococului beta-hemolitic se bazeaz pe identificarea antigenului st
reptococic, rezultatul obinndu-se rapid, n circa 5
10 minute, avnd o specificitate m
are (peste 95%), dar o sensibilitate mai redus(circa 10% din rezultate sunt fals
negative), iar n plus n Romnia este disponibil n puine uniti medicale.
Tratament.

Anginele virale se vor trata simptomatic j^ antipiretice, antiinflamatorii nester


oidiene, antiseptice bucofaringiene sub form de tablete(Strepsils, Septolete, Tan
tum verde, etc.) sau soluii pentru gargarisme(Citrolin, Hexoral, Tantum verde), h
idratare. Evoluia este uoar, spre vindecare n 5 - 7 zile n absena |aupra infeci ei bac
eriene. n zona zoster faringian poate fi util tratamentul antiviral (aciclovir) da
c este administrat n primele zile de la debut, i vitaminoterapie grup B.' Angineie
ea mai frecvent este angina streptococic, tratamentul se blM^cu penicilin(dup diverse
scheme) sau macrolide ^!ptromicini) la pacienii alergici, respectiv conform anti
biogramei !unei cnd aceasta este disponibil. Pot fi necesare antibiotice active JH
E^nneni secretori de beta-lactamaz: amoxicilin+ acid clavulanic ^?^ugmentin, Amoxi
klav), cefalosporine de generaia H-a sau a III-m. g(Zinnat)> unii autori recomandn
d clindamicina(35).
Angina difteric se trateaz cu penicilin n doze mari i ser ^Kgdifleric(antitoxin), care
trebuie administrat de urgen n primele 48 ore. fn cazul instalrii crupului cu insuf
icien respiratorie este jr necesar efectuarea trabeotomiei. (13)
^B^ngina cu fusospirili se trateaz de asemenea cu Hpjciliii.(13)
Angina din mononucleoz se va trata simptomatic, pntibioticele fiind necesare doar
n cazul apariiei suprainfeciilor. ?Apariia dispneei datorit hipertrofiei amigdaliene
marcate, face necesar Iprticoterapia, iar dac insuficiena respiratorie nu se !amel
ioreaz, se recurge la traheotomie.(13)
COMPLICAIILE ANGINELOR ? Complicaiile apar mai ales n cazul angineor acute recidivat
e sau recurente i al reacutizrilor amigdalitelor cronice. Complicaiile pot fi imedi
ate sau supuraive i secundare sau nesupurative (4,13). A. Complicaiile supuraive sun
t:
H^jbmplicaii locale:
L Flegmonul pqriamigdalian : b. Complicaii loco-regionale:

1 Flegmoanee spaii parafaringiene m* , anterior sau prestilian fes posterior sau ret
rostilian
1 cuviarmgian
3.

Adenoflegmonul laterocervical (vezi inflamaiile acute cervicale)

4.

Celulita cervical sau fasciita necrozant(vezi inflamaiile acute cervicale)

5.

Angina Ludwig

c. Complicaii sistemice
1. Septicemia
B. Complicaiile nesupurative
a.

reumatismul articular acut( cardita reumatismal)

b.

glomerulonefrita acut

A.aJ. Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se formeaz unilateral n


spaiu! periamigdalian n dreptul polului superior al amigdalei palatine.(13)
Spaiul periamigdalian este delimitat ntre capsula amigdalei, peretele lateral a far
ingelui, bureietul tubar i sinusul piriform.(20) Etiologie. Este determinat deobi
cei de o infecie plurimicrobian, asociere de germeni aerobi - cel mai frecvent, st
reptococul i stafilococul - i anaerobi - Bacteroides i peptostreptococi .(23,35) Se
ntlnete mai ales la copiii mari, adolescenp i tineri, (20)

Manifestrile clinice cuprind disfagia imens cu odinofagie unilateral, nsoit de febr, o


algie reflex i trismus, sialoree, balen fetid, timbrul vocal modificat, cefalee, ast
enie, uneori chiar alterarea strii generale. La examenul local se constat o adenop
atie subangulomandibular ipsilatera dureroas sau o mpstare a regiunii, iar la examenul
bucofaringoscopic se poate observa o congestie i tumefacie unilateral a vlului pala
tin i pilierului
care mpinge inferior i medial amigdala palatin. Aceasta ^te congestiv i cu exudat pc
suprafa. Lueta este edemaiat i mpins spre partea opus. (6,13,35)
forme clinice.
Forma antero-superioar - cea descris anterior, este cea mai frecvent. J

Forma posterioar - mai rar; colecia se formeaz retroamigdalian, ntre amigdal i


posterior. Simptomatologia este similar formei antero-superioarc, dar trismusul
este discret. La examenul bucofaringoscopic pilierul posterior este tumefiat, ed
emaiat, iar amigdala mpins anterior.

Abcesul intraamigdalian este o form rar. Se formeaz prin retenia exudamlui purule
tr-o cript amigdalian la un pacient cu amigdalit cronic reacutizat. Simptomatologia e
ste moderat gomparativ cu forma antero-superioar. Trismusul este absent. Amigdala
palatin este mult mrit de volum congestionat, n timp ce vlul palatin i pilierii anteri
r i posterior sunt de aspect normal. !(19).

Forma bilateral este foarte rar . Disfagia i odinofagia sunt intense. Amigdalele
oleciile supramigdaliene se pot uni pe linia median i mpreun cu lueta edemaiat reduc s
mnificativ istmul faringian. Cnd edemul prinde i laringele, se produce dispnee car
e poate necesita traheotomie.(19)
Diagnosticul este clinic simptomatologia i aspectele locale fiind sugestive* Exame
nele paraclinice obiectiveaz leucocitoz cu neutrofilie n formula leucocitar, VSH cre

scut.(20) Puncia-aspiraie extrage puroi din care se poate efectua un examen bacteri
ologic n vederea identificrii germenilor implicai.(35) Puncia poziiv confirm diagnosti
ul permind diferenierea de o celulitl pcrianugdalianCperiamigdaiit) (33), stadiu prem
ergtor
flegmonului n care puncia este negativ.(35) Cnd se suspicioneaz o supuraie laterocervi
cal profund(flegmon parafaringian, adenofegmon laterocer\rical) asociat sau se dorete
diferenierea de acestea este necesar CT.(35)
Tratament. Flegmonul periamigdalian reprezint o urgent.

Tratamentul chirurgical cuprinde incizia(cu pensa Lubet -Barbon) i drenajul flegm


onului n urgen, pe cale intraoral, sub o bun anestezie local precedat de sedare. (13,3
)) La copii se face sub anestezie general. Amigdalectomia se va efectua dup 4-6 pn l
a 12 sptmni.( 13,35) Foarte rar, cnd din diverse cauze flegmonul nu poate fi drenat
eficient, se recurge la amigdalectomia la cald , n cursul episodului acut.(13).
Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice 10 zile: Penicilin i.v. n doze mar
i sau antibiotice cu spectru larg, conform antibiogramei, eventual active i pe an
aerobi sau asociate cu metronidazol (23). Se pot utiliza amoxicilin+acid clavulan
ic, cefaosporine sau clindamicin(35). n plus, se va asigura o hidratare parenteral i
se vor administra analgezice i antipiretice.
n cazul celuliiei periamigdaliene tratamentul se va face cu Penicilin n doze mari i
.v. (10-12 milUI) sau antibiotice cu spectru larg - cefaosporine generaia I, II, a
moxicilin+acid clavulanic, clindamicin.(35)
A.b.l Flegmoanele spaiilor parafaringiene. Sunt colecii purulente formate n spaiile
parafaringiene, ntre muchiul constrictor superior al faringelui i aponevroza r cerv
ical profund.(13)
Reprezint complicaii ale anginelor acute, respectiv ale unui flegmon periamigdalia
n, dar pot fi i consecina unor supuraii dentare(35).
infectri clinice. Pacieni cu manifestri recente de angin
ttfdisfagie, odinofagie, febr) se prezint pentru meninerea i i^fltuarea simptomatolo
giei, cu apariia unei tumefacii iaterocer\'icale superioare(pn n dreptul hioidului)fe
rm, sensibil spontan i la palpare, alterarea strii generale.
n cazul flegmonului spaiului prcstilian este prezent trismusul i o mpstare subangulom
andibular, iar la examenul bucofaringoscopic se observ mpingerea intern a peretelui
lateral al faringelui, iar amigdala palatin este mpins antero-intem.(35) n cazul fle
gmonului retrostilian trismusul este absent sau minor, tumefacia laterocervical po
ate fi mai important, intraoral peretele faringian este mpins medial ndrrtul pilierul
ui posterior, pot fi prezente deficite neurologice ale nervilor IX, X i XII care
traverseaz acest spaiu, iar procesul infecios poate fuza de-a lungul tecii carotide
i externe n mediastin, conducnd la medistinit. Este posibil ruptura arterei carotide
exteme.(35) Extensia la vena jugular intern determin tromboflebit i sepsis.(5)
Diagnostic. Este prezent ieucocitoza, iar n cazul apariiei sepsisului este prezent b
acteriemia, hemoculturile cu snge recoltat n timpul frisonului pun n eviden germenii
implicaifinfecie polimicrobian, cu flor oral, inclusiv anaerobi). Pentru diagnostic e
ste necesar CT care pune n eviden localizarea coleciei, extensia ia spaiile cervicale
profunde i mediastin, un adenoflegmon asociat sau difereniaz o colecie parafaringian
de o adenopatie.
Tratament.
Medicamentos. Va cuprinde antibiotice cu spectru larg, active inclusiv pe anaero
bi(cefalosporine, metronidazol, clindamicin), administrate parenteral, hidratare
parenteral, analgezice i antipiretice. Chirurgical. Cuprinde incizia i drenajul cole

ciei. Dei unii autori(35) recomand abordul pe cale intraoral in cazul flegmonului pr
estilian,
abordul pe cale extern permite o hemostaz eficient n caz de hemoragie sever la acest
nivel. Prin urmare, n ambele localiz!ri(pre- i retrostilian) este recomandabil calea
extern la nivelul lojei submandibulare,(13)

Ulterior, la 4 - (r sptmni, se recomand ndeprtarea focarului infecios amigdalian sau d


ntar.
A.b.2. Flegmonul spaiului retrofaringian. Este o colecie purulent localizat n spaiul r
etrofaringian.

Etiopatogenie. Este mai frecvent la copii pn la vrsta de 6 -8 ani, (35)ca o complic


aie a unei angine acute sau a unei alte infecii a cilor aeriene superioare (adenoid
it, sinuzit) care* determin iniial o limfadenit a ganglionilor lui Gilette(care regre
seaz dup vrsta de 4 - 5 ani), urmat de o celulit a acestui spaiu i ulterior de formare
flegmonului. Acesta se poate forma i prin inoculare microbian direct ca urmare a u
nor traumatisme faringiene accidentale, corpi strini sau traumatisme iatrogene(ma
nevTe instrumentale - endoscopie, laringoscopie direct, intubaie, manevre anestezi
ce stomatologice) situaii mai frecvente la aduli. Germenii implicai sunt att aerobi(
streptococi, stafilococi), ct i anaerobi (bacteroides, fusobacterium).(2,35)

Manifestrile clinice cuprind disfagie, odinofagie, febril, dispnee, stridor (prez


ent mai ales la copil), adenopatii laterocervicale, torticolis sau rigiditate a
cefei. (35) La examenul bucofaringoscopic se constata o tumefacie paramedian a per
etelui posterior al orofaringelui(ntmct fascia bucofaringian este aderent pe linia m
edian la cea prevertebral).(13)
se bazeaz pe aspectele clinice menionate la cieni cu antecedente recente de traumat
ism faringian sau infecie a Joilor aeriene superioare la copii, precum i pe cele p
araclinice. Radiografia cranio-cervical simpl n inciden de profil obiectiveaz o lrgire
a esuturilor moi prevertebrale i eventual prezena de aer la acest nivel.(35) CT cu
substan de contrast pune n eviden colecia permind diferenierea acesteia de o celulit
extensia inferioar spre mediastin sau lateral spre spaiul parafaringian, respectiv
contribuie la diferenierea de un abces rece(morb Pott) prin evidenierea eroziunil
or corpilor vertebrali.(35) ^Complicaii. Poate evolua ctre insuficien respiratorie,
i giediastinit. tromboflebita venei jugulare interne i septicemie, ruptura arterei
carotide externe, ruptura coleciei cu aspiraie n cile aeriene i pneumonie sau asfixi
e.(35)
Tratamentul este n primul rnd chirurgical - incizia i drenajul coleciei. Abordul se p
oate face pe cale transoral, sub
anestezie general cu intubaie orotraheal i pacientul n poziie Trendelenburg pentru a e
vita aspiraia n cile aeriene. n cazul extensiei laterale, la spaiul parafaringian, sa
u inferioare sub nivelul osului hioid(kientificat pe CT), abordul se va face pe c
ale extem.(13)
Este necesar i un tratament cu antibiotice cu spectru larg(cefalosporine, jjmetro
nidazol, clindamicin, etc.) (2)care se va coninu^ conform aetibiogramei realizat di
n secreia recoltat prin incizia coieciei.(13)
A.b~3. Angina Ludwig - flegmonul planeului bucal(6) sau infecia spaiului submandibu
lar(35) reprezint inflamaia esuturilor moi de la nivelul planeului bucal i spaiilor su
bmandibulare.

F.tiologie. Este o infecie polimicrobian cu anaerobi n special, dar i cu germeni aer


obi att gram poziivi, ct i gramnegativi. Poate fi de origine dentar(igien dentar preca
extracii dentare), amigdalian(angine acute, flegmon periamigdalian, amigdalit ling
ual) sau traumatic(fracturi de mandibul, plgi ale planeului bucal). Este mai frecvent
la organismele tarate, imunodeprimatefdiabet zaharat).

Manifestri clinice.
La debut pacientul poate prezenta dureri dentare ale dinilor implicai (de obicei m
olarii inferiori)(35) sau disfagie dureroas n cazul unei angine i tumefacia dureroas
a planeului bucal i regiunii submentoniere. n evoluie, tumefacia se extinde la ntreaga
regiune suprahioidian i devine indurat i eritematoas. Sunt prezente febra, frisoanel
e, disfagia intens, sialoreea, tumefacia limbii care are mobilitate redus , tulburri
ale vorbirii articulate, trismusul i, rapid, se poate instala insuficiena respira
torie sever care s necesite traheotomie.
Diagnosticul este mai ales clinic. CT poate fi uneori necesar pentru diagnosticul
diferenial.
Complicaii. Poate evolua ctre insuficien respiratorie sever, pneumonie de aspiraie, me
diastinit i septicemie cu potenial letal.
Tratament.
Medicamentos - se va ncepe de la primele simptome, cu antibiotice cu spectru larg
n doze mari, pe cale i.v.: Penicilin G n asociere cu Metronidazol, ampicilin+sulbac
tam; Ia pacieni alergici la penicilin se va administra clindamicin. Se va recurge l
a hidratare i alimentaie parenteral.
Chirurgical

La apariia dispneeii, chiar uoar, se va recurge la ft^eotomie (8)ntruct insuficiena re


spiratorie se poate agrava rapid, iar intubaia orotraheal este dificil de efectuat
, fiind necesar fie
intubatia nazotraheal sub control fibroscopie, fie traheotomie cu anestezie local
a,Drenajul.se va face printr-o incizie larg care s cuprind bele spaii submandibulare
, evacundu-se de multe ori o secreie eenuie, fetid, mai curnd dect una purulent, angin
Ludwig fiind

ecelulit.
A.c.l. Septicemla(sepsisul) reprezint o diseminare generalizat a unui proces infeci
os. Ea poate apare n evoluia unei angine bacteriane nsoit de complicaii locale i/sau l
co-regionale. Acestea se pot extinde la vena jugular intern determinnd o trombofleb
it septic , iar prin trombuii septici infecia poate disemina la nivelul altor esuturi
i organe.(6,36) Clinic, septicemia se traduce prin febr de tip septic sau hipoter
mie, frisoane, alterarea marcat a strii generale, astenie, somnolen sau obnubilare pn
la confuzie i delir, polipnee, tahicardie,anurie, convulsii, erupie cutanat. Paracl
inic: hemocultura poate identifica germenul; poate fi prezent leucocitoz sau leuco
penie, trombocitopenie, acidoz, afectarea funciei renale cu valori crescute ale ur
eeii i creatininei, alterarea funciei hepatice - valori crescute ale transaminazel
or i bilirubinei, valori crescute ale PDF(produii de degradare ai fibrinogenului)..
; Septicemia este o complicaie deosebit de grav, care necesit tratament complex ntro secie de terapie intensiv. Acesta cuprinde antibiotice cu spectru larg n doze mar
i administrate intravenos, identificarea i ndeprtarea cauzei(drenajul supuraiilor),
hidratare parentera, administrare de oxigen, susinerea funciilor vitale: TA, renal dializ n caz de anurie, respiratorie - ventilaie mecanic n caz de|nsuficien$l respira
torie. Cu tot tratamentul corect efectuat, sepsisul evolueaz adesea spre instalar
ea insuficienei multiple de organ(renal, hepatic, respiratorie, cardiac), respectiv
a ocului toxico-septic i a coagulriitintravasculare diseminate cu
prognostic deosebit de grav i sfrit letal n peste 6070 % ^ cazuri.(36)
6.
Complicaiile nesupurative se ntlnesc doar n cazul anginelor acute streptococ
ice. Aceste complicaii sunt mai rare n prezent att datorit profilaxiei cu antibiotic
e (Moldamin), ct i reducerii frecvenei tulpinilor nefritogene sau cu potenial reumat
oid ale streptococului beta hemolitic.

RAA apare la 2 - 4 sptmni de la infecia acut cu streptococ(29) ns dup acest interval


timp cultura din exudatul faringian nu mai este poziiv.(22). RAA se ntlnete deobicei
la pacieni cu angine acute recidivante. Netratat, evolueaz spre cardita reumatisma
l, n funcie de structurile afectate instalndu-se endocardita, miocardita i pericardit
a.

Glomerulonefrita acut poststreptococic apare la circa 1-2 sptmni dup o infecie acut s
ptococic faringian sau cutanat( 13,29), iar tratamentul antibiotic al infeciei pare
s nu influeneze frecvena apariiei glomerulonefritei.( 13,22)
Apariia acestor complicaii impune, pe lng tratamentul specific fiecreia, i amigdalecto
mia.
AMIGDAUTA CRONIC
Amigdalita cronic este inflamaia cronic a amigdaleloT palatine ca urmare a inflamaii
lor acute recidivante sau a unei inflamaii subacute.(28)
Se ntlnete mai ales la aduli, dar poate aprea i la alte vrste.(28) Germenii implicai
t aceeai ca n cazul anginelor acute, dar deobicei este o infecie polimicrobian.(29)
Starea de purttor de streptococ beta-hemolitic se definete prin prezena streptococu
lui beta-hemolitic n exudatul faringian, titrai ASLO fiind normal.(29)
Amigdalita recidivant sau recurent presupune 7 episoade/an sau 5 episoade n 2 ani c
onsecutivi sau 3 episoade/an 3 ani
consecutivi.^)
Manifestri clinice. Pacientul prezint disfagie uoar sau moderat, halitoz, astenie, ina
peten.(22) La examenul local sunt prezente adenopatiile subangulomandibulare i erit
em la nivelul pilierilor anteriori. La nivelul criptelor amigdaliene se gsesc dop
uri de cazeum(tonsilolii) care se elimin spontan sau la presiunea amigdalei i deter
min caracter fetid halenei(halitoz), Amigdalele palatine pot fi hipertrofiate la c
opii i tineri sau sclero-atrofice la aduli. Hipertrofia amigdalian voluminoas poate
determina disfagie important i/sau obstrucie respiratorie sever.

Tratamentul antibiotic se recomand doar n cursul episoadelor acute similar celui d


in angina acut bacterian.(28)Tratamentul definitiv este chirurgical - amiedalectom
ia. Aceasta se realizeaz sub ^anestezie general cu intubaie traheal; la adult se poa
te efectua i cu anestezie local. Tehnica adoptata poate fi cea clasic cu bisturiul i
ansa sau diverse alte tehnici: cu electrocauteml monopolar sau bipolar, cu radi
ofrecven(ablaie sau coblaie) n funcie de dotare, de abilitile operatorului i de lezi
nflamatorii sau tumorale)(35)
Indicatiile amigdalectomiei (13,17)
a.

absolute:

j- complicaiile supuraive sau nesupurative ale anginelor acute


- angine acute recidivante la pacieni cu afeciuni valvulare cardiace sau convulsi
i febrile
-hipertrofia amigdalian care determin obstrucie respiratorie sever, sleep-apneea, di
sfagie sever sau tulburri cardio-pulmonare
-

n scop biopsie n hipertrofia amigdalian tumoral

b.

relative:

-anginele acute recidivante - peste 6 episoade n ultimul an sau 4 -5episoade/an n


ultimii 2 ani
amigdalita cronic cu halitoz, tonsiloiii i adenopatij
laterocervicale a 1
amigdalita cronic sau recidivant la purttorul cronic de streptococ beta-hem
olitic care nu rspunde la tratament cu antibiotice active pe germeni secretori de
beta -1 actamaze
Contraindicatiile amigdalectomieif 101
a.
absolute: cogulopatn(hemofilie, etc.), insuficiena cardiac decompensat, ins
uficiena hepatic sau renal, neoplasm cu alt localizare
b.
relative: anginele acute, bolile infecto-contagioase, tbc, sifilis flori
d, statusul menstrual, sarcina(trimestrul I i III), faringe larg, insuficiena
velo
palatin, 30 zile de la diverse vaccinrifin specia] antipolio, BCG), diabet, HTA, t
ratamentul cu anticoagulante sau antiagregante plachetare.
ADENOIDITA
Adenoidita este inflamaia acut sau cronic a arnigdalei faringiene a lui Luschka.
Se ntlnete la copii, 1amgdala faringiana involund treptat ncepnd de la pubertate.
ADENOIDITA ACUTA
Etiologia este asemntoare celei a anginei acute, dintre bacterii predominnd:
streptococii, Haemophilus influenzae,
stafilococul

Manifestri clinice. Sunt asemntoare unei infecii respiratorii acute: obstrucie nazal b
ilateral, rinoree> muco-puruient anterioar, rinoree posterioar (sugereaz diagnosticul
), febr i otit medie acut la un copil mic. Starea general poate fi alterat, iar sforit
l dispare dup remisia inflamaiei acute.
Adenoidita acut este considerat recidivant(recurent) dac se nregistreaz cel puin 4 ep
ade ntr-un interval de 6 luni.(5)
Pentru diferenierea de o rinosinuzit acut poate fi necesar o radiografie a sinusuril
or(SAF).
Tratamentul antibiotic este similar celui din angina acut(26) cu penicilin sau ant
ibiotice din aceeai clas(amoxicilin, amoxicilin-clavulanat), cefalosporine, iar la p
acienii alergici ia penicilin macn>lide(claritromicin, azitromicin). Se vor mai admi
nistra antitermice, vasoconstrictoare nazale .
In cazul adenoiditelor acute recurente se recomand adenoi-dectomia. la cel puin 4
sptmni de la remisia episodului acut.
ADENOIDITA CRONIC
Etiologie. Este o infecie plurimicrobian n special cu germeni gram poziivi. Boala de
reflux gastro-esofagian ar favoriza feronicizarea adenoiditei(26).

MMani fes tari clinice. Rinoree anterioar i posterioar mucoas sau muco-purulent persi
stent, halitoza, congestia nazal i faringian persistent, coexistena unei otite medii i
eventual a unei ,rmo-sinuzite|^racterizeaz adenoidita cronic. Dac se asociaz obstruci

a nazal !?bilateral persistent, respiraia oral, sforitul i rinolalia nchis, atunci a


dita cronic este Wpertrpfic. Aceasta se nsoete de faciesul adenoidian, paloare, somno
len, deficit staturo-ponderal.
Diagnosticul este clinic, bazat pe simptomatologie i examinare. Rinoscopia poster
ioar permite vizualizarea amigdalei faringiene, dar este dificil de efectuat la c
opii, mai ales la precolari, situaie n care se poate recurge la fibroscopie nazofar
ingian. Tueul rinofaringelui permite diagnosticul diferenial cu angiofibromul rinof
aringelui care este dur i snger foarte uor la atingere. Tratamentul este chirurgical
reprezentat de adenoidectomie Aceasta se execut sub anestezie general cu intubaie
traheal, dup diverse tehnici
clasic cu ajutorul chiuretei, cu radiofrecvens (coblaie)
.
Indicaiile adenoidectomiei(26) a. Absolute:
-

Obstrucia nazal sever nsoit de tulburri respiratorii, sleep apnea, cordpulmona


cronic, tulburri de somn

Faciesul adenoidian b. Relative:

Complicaii banale de vecintate - otite medii, sinuzite, faringite cronice

Adenoidita cronic cu adenopatii cervicale persistente, halitoz

Adenoidite acute recidivante(dup aceleai criterii ca n cazul angineior acut


e recidivante)
-

Tulburri de deglutiie fr alte cauze Contraindicaii aAbsolute:

Tulburri de coagulare(coagulopatii) b. Relative:

Episoadele acute

Bolile infecto-contagioase

30 zile de la administrarea diverselor vaccinuri

Despictura palatin

Insuficiena *ve!o-palatin

FARINGITMJE
Faringita reprezint inflamaia difuz a mucoasei faringiene (adesea asociat unei angin
e sau amigdalite, de care uneori este dificil de delimitat).
Patologie
a.infegioa

viral: adenovirusuri, rinovirusuri, coronavirusuri, virusuri influenzae i parainfl


uenzae, virusul herpes tipurile 1 i 2,
E cytomegalovirus, HIV(1,13)

bacterian

-nespecific(similar anginelor acute bacteriene): streptococul I beta-hemolitic gru


p A, streptococi din grupele C, G i F, germeni [ patogeni atipici - mycoplasma i C
hlamidia pneumoniae, francisella I tularensis, !yersinia enterocolitica, yersini
a pestis

- specific(determin mai ales faringite cronice, ntlnite n I special la aduli): mycopla


sma tuberculosis, treponema pallidum,
neisseria gonorrhoeae, trichomonas vaginalis B micotic: candida * protozoare: tox
oplasma gondii
b. alte..cauze: reflux gastro-esofagian, alergie i/sau rinoree I posterioar, traum
atisme, arsuri termice sau cu substane corozive, factori mtativi(fumat, aer uscat
sau poluat), afeciuni autoimuiie(boala Behcet, sarcoidoza, pemfigus)
I. FAREVGITELE ACUTE
Sunt de etiologie viral sau bacterian nespecific.
Manifestri clinice

* Farineitele virale: disfagie uoar nsoit sau precedat de obstrucie nazal i rinoree(
ifereniaz de cele bacteriene) subfebriliti, tuse iritativ.

> Faringita. cu.. j?i tome&do yira are o simptomatologie asemanatoare cu mononucl
eoza infecioas, dar se ntlnete mai ales la aduli, se nsoete de febr i alterarea st
le.(l)
Faringita cu HIV tip 1 prezint manifestri nespecifice, dar trenante sau repetate,
febr, mialgii, adenopatii cervicale-aspectele locale variaz de la congestie difuz,
la ulceraii persistente ale mucoasei faringiene determinate de virusul heipes, m
icobacterii citomegalovirus, candida.(13)

Faringitele bacteriene: disfagie mai intens insoit de odinofagie, febr(nu este ntotde
auna un criteriu de difereniere de o faringit viral
farmgita herpetic se poate nsoi d
febr) (1), alterarea strii generale, cefalee, adenopatii laterocervicale nalte, ab
sena tusei i rinoreii.
Tratament.
n faringitele virale tratamentul este simptomatic:
antiiaflaxnatorii nesteroidiene, antipiretice, antiseptice orale(gargarisme sau
drajeuri), vasoconstrictoare nazale.
n faringitele bacteriene tratamentul este similar anginelor bacteriene,
II. FARINGITELE CRONICE
Pot fi bacteriene nespecifice sau specifice, micotice, cu protozoare sau datorat
e altor cauze(reflux gastro-esofagian, rinoree posterioar, boli autoimune, etc.)
1. Tuberculoza faringiana se poate nsoi sau nu de afectare pulmonar.
Manifestrile clinice sunt disfagia nalt, adenopatiile cervicale, subfebriliti persist
ente, astenie. La examenul local mucoasa farmgian este congestionat, cu ulceraii ac
operite de un exudat albicios - cazeos, amigdalele palatine hipertrofiate. (13)

Diagnosticul - identificarea BK prin examen direct i cultur din secreiile faringien


e i sput(cnd coexist cu o localizare pulmonar sau laringian), i.d.r. Ia tuberculin int
ns poziiv, radiografia toracic cu leziuni pulmonare caracteristice unei
tuberculoze pulmonare active sau sechelelor acesteia, examen histopatologic, tes
tul la quantiferon.
Tratamentul se face cu tuberculostatice i este condus de pneumoftiziolog.

2.
Sifilisul faringian este determinat de treponema pallidum. Manifestrile d
e faringit apar mai ales n sifilisul secundar. Sifilisul primar se ntilnete mai ales
In cazurile de contact orogenital (13) manifestndu-se printr-o ulceraie persisten
t (ancrul sifilitic) nedureroas ia nivelul buzelor, limbii sau a unei amigdale.(vez
i i afeciunile cavitii bucale). Sifilisul secundar se manifest dup circa 6 luniprin di
sfagie, subfebriliti, rinoree, adenopatii subangulomandibulare, astenie, rash, sim
ptomatologie care dureaz 3 - 12 sptmni. Amigdaleie palatine sunt mrite de volum unisau bilateral, iar la nivelul mucoasei faringiene se observ leziuni maculo-papula
re roietice care conin spirochete. Sifilisul teriar se manifest prin apariia gomei si
filitice.
BiDiagnosticul se stabilete prin teste serologice i examen histopatologic.
* Tratamentul se face cu antibiotice i este condus de medicul dermatolog:
benzatin-penicilin (Moldamin) ntr-o singur
administrare sau doxicilin sau aeeftriaxon n administrare de durat.
3.
Faringita gonococic este rar i se poate asocia cu leziuni de stomatit, glosi
t sau gingivit. Transmiterea se face prin contact oro-genital sau prin autoinocula
re la persoane cu leziuni genitale concomitente.
Manifestri clinice Pacienii prezint disfagie i foarte rar febr i adenopatii laterocerv
icale. La examenul local amigdaleie sunt mrite de volum i cu secreii alb-glbui n crip
te din care se poate izola agentul etiologic confimat pe medii de cultur speciale
. Diseminarea din focarul faringian poate determina artrit septic sau dermatit.
Tratamentul se face cu ceftriaxon sau cefotaxim n doz unic intramuscular, ciprofloxac
in, ofloxacin sau cefixime !n doz unic pe cale oral. Se va asocia i tratament antibi
otic pentru chlamidia trahomatis care coexist n majoritatea cazurilor, dei nu poate
fi identificat ntotdeauna bacteriologic. Acesta se face cu doxicilin, ofloxacin sa
u o macrolid administrate o dat pe zi, 7 zile.(13)
4. Candidoza faringian (vezi i afeciunile cavitii bucale)

Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este candida albicans, dar pot fi implic
ai i ali iungi din aceeai clas. Este asociat frecvent cu infecia HIV simptomatic, dar
u alte stri de imunodepresie a organismului.

Manifestri clinice: disfagie, senzaie de arsur, parestezii faringiene. Aspectele lo


cale - depozite albicioase pseudomembra-noase, dup ndeprtarea crora se observ mucoasa
congestiv - se pot ntlni att la nivelul orofaringelui, cavitii bucale, dar i la nivel
l hipofaringelui, laringelui i esofagului.
Diagnosticul se stabilete prin identificarea fungilor prin cultur din exudatul far
ingian.
Tratamentul se face cu antimicotice administrate topic(Nistatin cu giicerin borax
at) n infeciile cu manifestri locale. Pacienii cu candidoze recidivante, rezistente l
a tratamentul local sau cu risc de micoze sistemiee vor fi tratai pe cale general.
Tratamentul de electie este cu fuconazol, iar n caz de rezisten la acesta cu itraco
nazol. Dozele i durata tratamentului sunt mai mari atunci cnd apar manifestrile sis
temice.(13)
TUMORILE FARINGELUI I,TUMORILE RINOFARINGELUI A. TUMORILE BENIGNE
Sunt . rare. Formele histopatologice ntlnite sunt: angiofibromul (cea mai frecvent)
, cordomul, craniofaringiomul, teratoamele, lipoame. fibroame, chisturi de reteni
e.(6).
1. Angiofibromul

Apare mai ales la copii i tineri, prdominent la sexul masculin.


Manifestri clinice: obstrucie nazal i epistaxisuri anterioare sau| posterioare Irepe
tate, uneori severe. Se mai pot ntlni: rinolalie nchis, rinoree muco-purulent, otite
medii prin compresiune tubar (simptomatologie care preteaz la confuzii cu adenoidi
ta cronic 1 hipertrofic), precum i cefalee.
|L Dei esteb tumor benign, are o evoluie lent expansiv spre fosele nazale, i fosa pter
igo-maxilar, endocraniu, determinnd deformri ale masivului facial, exoftalmie, iar
sngerarea poate fi uneori masiv.(13)

La rinoscopia posterioar se observ tumora de culoare roie-violacee sau cenuie, cu su


prafaa neted, alteori lobat asemntoare vegetaiilor adenoide. La palpare prin tueu rino
aringian consistena este dur i snger foarte uor.
Diagnosticul

Clinic - ei bazeaz pe f simptomatologie, rinoscopia posterioar i tueul rinofarin


(6), rar practicat n prezent,
ParacJinic - CT este util pentru evaluarea extensiei tumorii, inclusiv endocrania
n, iar angiografia supraselectiv a ramurilor arterei carotide evideniaz un aspect c
aracteristic suficient pentru diagnostic( biopsia fiind de evitat datorit risculu
i de hemoragie important).
Tratamentul este chirurgical - ablaia tumorii pe diverse ci de abord. Ligatura art
erei carotide externe este necesar, mai ales n tumorile mari i medii, pentru a prev
eni hemoragia intraoperatorie important.
Embolizarea supraselectiv este util preoperator n tumorile voluminoase pentru a le
reduce volumul.
1, Craniofaringiomul este o tumor benign care apare prin anomalii n involuia duetulu
i craniofaringian(din care ia natere hipofiza) i a pungii lui Rathke, localizat mai
ales n regiunea selar, dar cu extensie uneori n rinofaringe. Este prezent mai ales
la copii, dar se ntlnete i la aduli.Simptomatolgia este reprezentat de cefalee, tulbu
rri endocrine i ale vederii. Descoperirea tumorii la rinoscopia posterioar face nec
esar diagnosticul diferenial cu tumorile rinofaringiene. Pentru diagnostic este n
ecesar CT i IRM. Tratamentul este neurochirurgical.(9)
3, Cordomul este o tumor embriogenic dezvoltat din notocordul primitiv.
Este localizat endocranian, dar se poate extinde la nivelul plafonului rinofaring
elui. Se manifest prin cefalee i tulburri de vedere, cu* paralizia nervilor cranien
i Vl(diplopie) i V. Pentru diagnostic^ este necesar CT i IRM, Tratamentul este neur
ochirurgical.(25)
B. TUMORILE MALIGNE
Sunt rare comparativ cu alte localizri faringiene.
Etiopatogenie.
Factprii.Javorizani sunt reprezentai de infecia cu virus Epstein Barr (asociat cu fo
rmele slab difereniate i nedifereniate de carcinoame), predispoziia genetic, repartiia
geografic(formele cu difereniere redus sunt mai frecvente n sud- estul Asiei, unde
au caracter endemic).( 1,26)
Varsta sexul. Sunt mai frecvente la tineri i aduli, predominent la sexul masculin
(ll)

Histopatologie. Cea mai frecvent form histopatologic o reprezint carcinoamele(clasif


icate in funcie de gradul de difereniere In 3 tipuri OMS, I-III). Se mai pot ntlni l
imfoame,
? cilindroame sau adenocarcinoame, carcinom adenoidochistic, plasmocitoame(mielo
m multiplu), mei ano ame, sarcoame.
Manifestri clinice. Debutul este mult timp insidios,
asimptomatic. In momentul debutului aparent clinic tumora poate fi deja ntr-un s
tadiu avansat.
Debutul aparent cline poate fi:

Adenopatic: adenopatie laterocervical nalt, subdigastric sau spinalBuperioar(gru


11, V )dur,
lemnoas , nedureroas

Otic r(datorat obstruciei tubare determinat de tumor): hipoacuzie de transmisie un


lateral, otite medii unilaterale trenante(seroase, catarale, supurate), vertij

Rinologic: obstrucie nazal, epistaxisuri recidivante, rinoree muco-purulent unilat


ral uneori cu striuri sanguinolente
Neurologic: cefalee tenace, paralizii de nervi cranieni -oculomotorii VI i apoi I
II i IV{manifestate prin diplopie). ramul motor al nervului V sau nervii ce ies p
rin gaura rupt posterioar -IX, X, XI, precum i XII.
Pe msur ce tumora evolueaz se asociaz simptome din diversele categorii menionate.
Diagnosticul

Clinic

Rinoscopia posterioar permite observarea tumorii cu aspect vegetant, ulcerat sau


infiltrativ, uneori cu dezvoltare submucoas , localizat la debut supra -tubar sau
pe marginea latero-superioar a
cadrului choanal. Restul examenului clinic deceleaz manifestrii menionate anterior.
Paraclinic
Biopsia prelevat n prezent sub control endoscopio permite diagnosticul de certitud
ine
Panendoscopia. deceleaz o a 2-a localizare ia nivelul cilor aero-digestive superio
are
Investigatiile imagistice
CT permite aprecierea extensiei locale i regionale(extensia endocranian, I
n spaiile parafaringiene, prezena adenopatiilor mfraclinice)
ente)

Radiografa toracic

,obiectiveaz prezena metastazelor pulmonare(cele mai frecv

.Ecografa abdominal

Scintigrafia; osoas cu techneiu - depisteaz metastazele osoase

util pentru depistarea metastazelor hepatice

Dozarea anticorpilor virusului Epstein Bair reprezint markeri evolutivi tumorali(


titru lor scade pe msur ce tumora involueaz sub tratament i poate crete din nou n caz
de recidiv)

Stadializarea TNM( 34)


T1-tumor localizat la rinofaringe
T2 - tuor extins la esuturile moi

T2a - tumor extins la orofaringe i/sau fosele nazale fr extensie parafaringian(far dep
a fasciei faringo-bazilare)
T2b- orice tumor extins parafaringian
T3 - tumora invadeaz structurile osoase i/sau sinusurile paranazale4 - tumor cu exte
nsie endocranian i/sau invazia nervilor cranieni, fosei infratemporale, hipofariug
elui, orbitei sau spaiului masti ctor
Stadiile N i M sunt identice cu cele ale altor localizri la nivelul cilor aero-dige
stive superioare.
Tratamentul este reprezentat_de radioterapie i chimioterapie, n timp ce tratamentu
l chirurgical este rezervat recidivelor | ganglionare.
t n stadiul 1 se recurge la radioterapie extern.
I n stadiile II - IV tratamentul este combinat chimio-radioterapie.
B Prognosticul este mai bun n formele cu difereniere redus care simt radio- i chimio
- sensibile.
II. TUMORILE OROFARINGELU1
A. TUMORILE BENIGNE
1. PapHomul__este localizat deobicei la nivelul amigdalei palatine, vlului sau lu
etei. Este asimptojrnatic la dimensiuni reduse, fiind o .descoperire accidental s
au la un control de rutin. Tratamentul este chirurgical.
2.
Hemangiomul_este localizat mai frecvent la nivelul limbii sau al vlului p
alatin, Poate dispare spontan n primii 2 ani de via|(6), de aceea se recurge la tr
atament dup vrsta de 3 - 4 ani. Tratamentul poate fi chirurgical sau prin emboliza
rea ramurilor din artera carotid extern.
3.
Tumori ale organelor de vecintate. Sunt tumori ale spaiului parafaringian
sau retrofaringian, respectiv prevertebral care dezvoltndu-se mping peretele farin
gelui nuntru: tumori ale prelungirii faringiene a glandei parotide(adenom pleomorf
), tumori vasculare jugulare sau caiotidiene(tumori glorifice, anevrisme), etc.
B. TUMORILE MALIGNE

EactQrij. favonzanji
-

Consumul de alcool i fumatul asociate i poteneaz aciunea carcinogenic

Leziunile preneoplazice - plcile de leucoplazie

Infecia cu virusul papiloma(HPV)(35)

Epidemiologie sunt mai frecvente la grupa de vrst 50 -60


ani, respectiv la sexul masculin.
Localizare. Cea mai frecvent localizare este la nivelul amigdalei palatine i a pil

ierului anterior. Se mai poate localiza la nivelul bazei limbii(are o evoluie mai
agresiv), vlului palatin(mai rar, dar cu un prognostic mai bun) sau peretelui pos
terior al faringelui(prognostic nefavorabil).(26)
Histopatologie. Cea mai frecvent form o reprezint carcinomul ^cuamocelular bine dif
ereniat i cel moderat difereniat, mai rar ntlnindu-se forme slab difereniate. Se mai p
ot dezvolta Iimfoame, adenocarcinoame(cu punct de plecare glandele salivare mino
re de Ia nivelul vlului), sarcoame, metastaze ale unor carcioame situate la dista
n(de ex. renale).
Manifestri clinice. Debutul este insidios, mult timp asimpto-matic, ceea ce face
ca prezentarea la medic sa se fac adesea n stadii avansate. Alteori poate fi o des
coperire ntmpltoare la un examen de rutin sau stomatologic.
Indiferent de localizarea iniial primele simptome pot fi:
Disfagia nalta de la simpla senzaie de
moderat sau intens

corp strin , parestezii faringiene, pn

Adenopatia submandibular sau jugular superioar dur, nedureroas


Ulterior apare odinofagia(prin suprainfecia tumoral mai ales n formele ulcerate) i o
talgia reflex, halena fetid, trismus, tulburri ale vorbirii - modificarea timbrului
vocal, disartrie prin limitarea
mobilitii limbii n cazul localizrii linguale, adenopatii multiple bilaterale.
Stadializarea TNM(34)
T
I T| tumora primar cu diametrul sub 2 cm L Ti - tumora primar cu diametrul de 2 4 cm I T3 - tumora primar cu diametrul peste 4 cm T4 - tumora primar depete orofaring
ele invadnd w structurile de vecintate - mandibula, spaiul parafaringian, bolta | p
alatin, etc.
it N
N0- fr ganglioni regionali palpabili N| - ganglioni cervicali homolaterali cu diam
etrul sub 3 cm N2 ^ganglioni cervicali cu diametrul 3 - 6 cm k, Nja~ un singur g
anglion homolateral cu diametrul 3 - 6 cm ,v N2b- ganglioni cervicali homolatera
li multipli cu diametrul 3 -6 cm
N2c - ganglioni cervicali bilaterali sau controlaterali cu diametru] 3 - 6 cm
N3 - cel puin un ganglion cervical cu diametrul peste 6 cm
M
Mo - absena metastazelor la distan Mj - prezena metastazelor la distan Diagnostic
Clinic..- cu excepia localizrii la baza limbii, toate celelalte localizri sunt acce
sibile examenului direct bucofaringoscopic. Laringoscopia indirect permite vizual
izarea tumorilor de la bazalimbii i evaluarea extensiei inferioare a tumorilor or
ofaringiene hipofaringe, valecule, vestibul laringian.
.E&aclimc
v' Biopsia - stabilete diagnosticul de certitudine; pentru unele forme histopatol
ogice(limfoame) este necesari amigdalectomia in scop biopsie, v' Panendoscopia j
evalueaz extensia tumoral , superioar i inferioar, respectiv descoper o a 2-a localiza

re la nivelul cilor aerodigestive superioare S Investigaiile imagistice


I Radiografia mandibulei evideniaz osteonecroza produs de invazia tumoral
CT cranio-cervical i IRM permite evaluarea extensiei (umorale local m locoregional
Aprecierea extensiei la distan se face prin aceleai investigaii ca n cazai ca
ncerului rinofaringelui(utile pentru oricare localizare tumoral la nivelul cilor a
ero-digestive superioare), respectiv radiografia toracic, echografia abdominal, sc
intigrama osoas, precum i PET.
Tratamentul se alege n funcie de stadiul tumorii n momentul diagnosticului i de form
a feistopatologic(formele slab difereniate sunt radiosensibile).
n stadiile 1 i II este unimodal: fie chirurgical, fie radioterapie extern, supravieu
irea fiind similar.
n stadiile III i IV tratamentul este multimodal, combinat -chirurgical i radioterap
ie extern, eventual radiochimioterapie. Tratamentul chirurgical presupune rezecii l
argi, adesea cu consecine fimcionale importante(mai ales n cazul localizrii la baza
limbii), i reconstrucii cu lambouri de vecintate sau musculo-cutanate (pectoral).
Radioterapia local(brahiterapia) i hipcrtermia reprezint modaliti opionale de tratamen
t asociate celui standard, rezervate
recidivelor.
, Prognosticul este rezervat n stadiile III i IV(majoritatea), recidivele fiind fr
ecvente, iar supravieuirea redus.
III. TUMORILE HIPOFARINGELUI
A.

TUMORILE BENIGNE

Sunt rar ntlnite, observate mai ales la nivelul sinusurilor piriforme sau al peret
elui posterior. (19) Acestea din urm sunt tumori dezvoltate din esuturile spaiului
retrofaringian sau ale celui prevertebral i care proemin la nivelul peretelui post
erior, fiind reprezentate de lipoame, condroame, osteoame, neurinoame. La nivelu
l fenusurilor piriforme se ntlnesc papiloame, fibroame, fibromioame, condroame. Di
agnosticul este stabilit de examenul histopatologic. Tratamentul este chirurgica
l. . In funcie de localizarea i mrimea tumorii se poate recurge la ablaia pe cale en
doscopic cu laser sau microchirurgical, respectiv pe cale extern prin tehnici chir
urgicale clasice.(6,12)
B.

TUMORILE MALIGNE

Sunt mult mai frecvente ca cele benigne.


Factori favorizant 15.26)
-

Asocierea fumat i consum de alcool

Mestecatul tutunului

Plcile de leucoplazie

Sindromul Pummer-Vinson

Consumul repetat de alimente fierbini

Epidemiologie. Se ntlnesc mai frecvent la sexul masculin la

grupa de vrst 55-60 ani.


Localizare
Sinusul piriforra - este cea mai frecvent i cu prognosticul cel mai redus ntruct
oete frecvent de metastaze ganglionare cervicale. Extensia se poate face retrocric
oidian, la cartilajul tiroid sau la spaiul subglotic
Peretele posterior - extensia se face retrofaringian, retrocricoidian sau la oro
faringe
Retrocricoidian - cea mai rar, cu metastaze ganglionare mai rare; se poate extind
e la cartilajul cricoid sau la esofag.
Histopatologie. Formele cele mai frecvente sunt carcinoamele scuamocelulare i cel
e slab difereniate. Se mai pot ntlni adenocarcinoame, limfoame sarcoame, metastaze a
le unor tumori maligne cu alte localizri .(26)
Manifestri clinice

Evolueaz mult timp asimptomatic. Devin manifeste n stadii avansate, ceea ce agrave
az prognosticul. Simptomatologia este reprezentat de disfagie nalt progresiv cu diver
se intensiti(de la senzaia de nod n gt pn la disfagia sever nsoit de odinofagie)
lex, adenopatie jugular superioar dur, nedureroas, adesea ca unic manifestare, scdere
onderal, disfonie i/sau dispnee inspiratorie cnd s-a produs extensia laringian.(n ace
ast ultim situaie este uneori dificil de apreciat punctul de plecare iniial - laring
ian sau faringian).
Stadalizare TNM(34)
T| - tumora primar este limitat la o regiune a hipofaringelui i are diametrul sub 2
cm (regiunile hipofaringelui sunt: regiunea retrocricoidian, sinusul piriform, p
eretele posterior)
T2 - tumora afecteaz mai mult de o regiune a hipofaringelui sau invadeaz o regiune
nvecinat, fr a fixa coarda vocal, i are diametrul de 2 - 4 cm
T3 - tumora fixeaz o coard vocal(hemilaringe) i/sau are diametrul peste 4 cm
T4a, tumora se extinde la cartilajul tiroid, cricoid, osul faioid, glanda tiroid,
esofag, esuturile moi prelaringiene,
T4b - tumora se extinde la artera carotid, fascia prevertebral sau structurile med
iastinale
Criteriile pentru N i M sunt aceleai ca pentru celelalte etaje ale faringelui fc?
Diagnostic
Clinic.. Laringoscopia indirect poate evidenia tumora, dar localizrile situate la n
ivelul apexului sinusului piriform sau n poriunea inferioar a hipofaringelui nu sun
t vizibile la aceast < examinare. De aceea n prezena disfagiei nalte i/sau a unei ade
nopatii metastatice laterocervicale fr obiectivarea leziunii I cauzale^ este neces
ar examinarea endoscopic hipofaringo-L esofagian pentru vizualizarea tumorii i aprec
ierea extensiei ^inferioare.
ly

Para cl inie.

S Biopsia ; prelevat pe cale endoscopic permite stabilirea diagnosticului de certit


udine.
S !panendoscopia - este util pentru depistarea unei a 2-a localizri Ia nivelul cilo

r aero-digestive superioare
S Investigaiile imagistice
Tranzitul baritat hipofaringo-esofagian
din ce n ce mai rar folosit, era
util localizrilor inaccesibile vizualizrii prin Iaringoscopie indirect, precednd end
oscopia
-

CT cervical

permite -aprecierea extensiei locale i regionale a tumorii

ngian

RMN - poate fi util pentru aprecierea extensiei tumorale n spaiul retrofari