Anexa nr.

ROMNIA
Judeul ........................................................
STEMA UNITII ADMINISTRATIVTERITORIALE

UNITATEA/SUBDIVIZIUNEA ADMINISTRATIV-TERITORIAL

Model 2016 ITL - 002

...........................................................................................................
Codul de nregistrare fiscal: .....
Adresa de pot electronic a organului fiscal: .......

Numrul de rol nominal unic

DECLARAIE FISCAL:

Registrul agricol Tipul:

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Denumire
contribuabil
Numrul tel./fax
Bloc
Scara
Etaj
Apartament
Adresa de
coresponden

Volumul:

Poziia:

PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE REZIDENIALE / NEREZIDEN IALE/ CU DESTINAIE MIXT AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR JURIDICE
Codul de identificare fiscal
Codul unic de identificare
Adresa de pot electronic
Localitatea

Strada

Nr

Strada

Nr.
Cod potal
ara
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

Judeul/Sectorul

Codul potal

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localitate

II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia. )
Numele
Codul de identificare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Strada
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
Etaj
Apartament
Localitate
Judeul/Sectorul
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI
NEREZIDENIALE / REZIDENIALE /
MIXTE

Forma de dobndire
Strada
Indicator

Proprietate

nchiriere

Concesiune
Nr

Administrare
Bloc

Nr. act
dobndire:

Data
dobndirii:

Folosin
Alte modaliti:
Scara

b) rezultat dintr-un
raport de evaluare

c) lucrrilor de construcii, n
cazul cldirilor nou
construite

d) de achiziie

Rezidenial

Rezidenial

Rezidenial

Rezidenial

Nerezidenial

Nerezidenial

Nerezidenial

Valoare achiziie
(lei)

Etaj

a) nregistrat n
evidenele organului fiscal

ara

Ap

Localitate/sector

e) nscris n contabilitatea proprietarului cldirii i comunicat concesionarului,

locatarului, titularului dreptului de administrare sau de folosin, dup caz

Nerezidenial

Rezidenial

Nerezidenial

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:

Valoare
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
documentului
2.Data
n cazul
n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30 de zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate
TIPUL
seria
numrul
eliberat de
La data de
Data i semntura
n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.
mputernicitului
n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declara ia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral con inutul declara iei fiscale i va semna pentru conformitate.
Date de identificare ale acestei persoane:
Data i semntura
Posed actul de identitate

TIPUL

seria

numrul

eliberat de

Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare,
dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..