Inflammatory bowel disease and pancreatitis: a review

Anomaliile pancreatice sunt frecvente la pacientii cu BICI si reprezinta un grup de

heterogen de conditii ce includ: pancreatita acuta, cronica, autoimuna si
asimptomatica. Au urmatit:
-

Etiologie
Prezentare clinica
Dignostic si tratamentul afectiunilor pancreatice la pacientii cu BICI.

Rezultat: Tiopurinele si calculii biliari sunt cele mai frecvente cauze de pancreatita
acuta. PA indusa de tiopurine este de obicei necomplicata si autolimitata. Unele
studii arata ca PC ar putea fi mai frecventa in BICI. Cele mai multe cazuri sunt
idiopatice si afecteaza barbatii tineri si pacientii cu RCU. Pancreatita autoimuna este
o boala recunoscuta relativ recent si diagnosticata tot mai frecv in BICI, mai ales
pancreatita autoimuna tip 2 la pac cu RCU. Insuficienta exocrina asimptomatica ,
anomaliile de duct pancreatic si hiperamilazemia au fost identificate pana la 18%
din BICI, cu toate ca importanta lor clinica si relatia cu BICI ramane neidentificata.
Concluzii. Spectrul larg de manifestari pancreatice in BICI este in crestere si ar
putea reprezenta o provocare pentru clinician.
Introducere
BICI este o afectiune cronica si recurenta ce cuprinde BC si RCU. Patogeneza implica
o interactiune complexa intre caracteristicile genetice de susceptibilitate, factorii de
mediu si microflora intestinala care conduc la un raspuns imun excesiv si anormal, o
functie de bariera epiteliala compromisa si in ultimul rand, inflamatia tractului
gastro-intestinal si distructie tisulara. Fiind o boala multisistemica, afecteaza mai
multe organe si manifestarile extra-intestinale sunt raportate la 21-47% din BICI.
Pancreatita acuta
Este un proces inflamator acut ce se poate extinde la tesuturile regionale si/sau la
alte organe si este de obicei insotit de anomalii clinice si histologice.
Afecteaza in mod egal barbatii si femeile. Unele studii au aratat ca incidenta poate fi
crescuta in randul pacientilor cu BICI. Autorii au demonstrate un risc de pancreatita
acuta de 4 ori mai mare in BC si de doua ori mai mare in RCU in comparatie cu
incidenta din randul populatiei normale.
Etiologie
La pacientii cu BICI, cele mai frecvente cauze de PA sunt litiaza biliara si
medicamentele (tiopurine, mesalamina oral, BC duodenal, 5-aminosalicilat).
Incidenta PA indusa de alcool la pacientii cu BICI pare sa fie mult mai scazuta decat
in populatia generala. Cauze mai putin frecvente includ: post-ERCP, balon de

enteroscopie, hipercalcemie si hipertrigliceridemie. Cauze foarte rare sunt colangita

sclerozanta primitive si BC asociat cu inflamatie granulomatoasa a pancreasului sau
a caii biliare principale si ampulei.
BC duodenal a fost de asemenea sugerat ca factor de risc pentru PA, ipoteza fiind ca
stenoza duodenala poate conduce la cresterea presiunii intraduodenale si reflux de
continut duodenal in ductul pancreatic.
Litiaza biliara este asociata cu BICI in special cu BC. Studiile nu au aratat un risc
crescut al colelitiazei in RUC, dar au aratat un risc de 11-34% in BC, comparativ cu
populatia general (7-15%). Factorii de risc pentru litiaza biliara in BC includ rezectii
intestinale (>30 cm si numarul de rezectii), varsta peste 50 ani, afectarea ileonului
si colonului, durata bolii (peste 10 ani), numar de spitalizari (>3), numarul de
recidive (>3), nutritie parenterala totala si durata spitalizarii.
Atat calculii de colesterol cat si pigmentari sunt intalniti in CD.
Explicatiile includ scaderea reabsorbtiei intestinale a sarurilor biliare, rezultand o
bila suprasaturata cu colesterol, insuficienta ciclului enterohepatic al bilirubinei cu
cresterea nivelului de bilirubina biliara, reducerea motilitatii vezicii biliare si
scaderea golirii vezicii biliare asociate cu nutritia parenterala totala si postul.
Medicatie
Medicamentele sunt o cauza frecventa de PA in BICI, dar trebuie excluse in primul
rand cauzele comune. Sunt necesare 3 criterii aditionale:
-

Secventa temporala dintre introducerea medicamentului si aparitia PA

Incetarea simptomatologiei dupa oprirea tratamentului
Recurenta PA la reexpunere

Tiopurinele, 5-aminosalicilatii, metronidazolul si sterozii sunt cele mai comune

medicamente utilizate in tratamentul BICI si toate aceste clase de medicamente sau demonstrat a fi cauze de PA medicamentos indusa.
Tiopurinele sunt medicamentele cel mai frecvent implicate in aparitia PA (TIAP) in
BICI cu o incidenta de 3-4% la pacientii cu aceasta terapie. PA este o reactie
idiosincratica independenta de doza, ce apare de obicei in prima luna de tratament.
Riscul este mai crescut la femei. Unele studii au raportat o incidenta crescuta in BC,
comparativ cu alte boli imune tratate cu tiopurina. Un studiu european pe 172 de
pacienti cu TIAP cunoscut sau probabil a gasit o asociere semnificativa intre TIAP si
the single nucleotide polymorphism rs2647087 localizat pe HLA clasa 2. In plus,
alelele HLA-DQA1*02:01 si HLA-DRB1*07:01 au fost semnificativ asociate cu
dezvoltarea TIAP. Un alt studiu a estimat un risc de 9% pentru heterozigoti si de
17% pentru homozigoti. In viitor, acest polimorfism (rs2647087) ar putea fi folosit
pentru identificarea populatiei cu risc crescut de TIAP.

TIAP este o contraindicatie absoluta pentru reintroducerea tiopurinei deoarece

recurentele apar la reexpunere. Unii autori au raportat introducerea cu succes a 6mercaptopurina dupa pancreatita indusa de azatioprina, atat la copii cat si la adulti.
Totusi, aceasta strategia ar trebui evitata. De asemenea, este nesemnificativ faptul
ca tratamentul cu 6-tioguanina nu este asociat cu un risc crescut de PA, fiind o
alternativa rezonabila, tinand cont de riscul de hiperplazie nodulara regenerativa la
doze mari.
Diagnostic
Pancreatita acuta (PA) urmareste aceleasi criterii ca pentru populatia generala.
Cel putin 2 din urmatoarele 3:
-

Durere acuta si brusca de intensitate variabila (de obicei severa), localizata in

epigrastru sau hipocondrul stg, ce poate iradia in spate, piept sau flanc,
insotita de obicei de greata si/sau varsaturi
Cresterea amilazei sau lipazei serice mai mult de 3x fata de normal
Modificari imagistic

La pacientii asimptomatici, cresterea enzimelor serice nu este suficienta pentru dg

de PA si de aceea, nu ar trebui cerute de rutina. Amilaza si lipaza serice pot fi
crescute si in procesele inflamatorii intraabdominale non-pancreatice si la 14% din
pacientii cu BICI asimptomatici.
Pancreatita cronica (PC)
Este o boala inflamatorie care progreseaza spre fibroza si distructie de parenchim
pancreatic, urmata de insuficienta exocrina si/sau endocrina. Incidenta PC in
populatia generala ajunge la 5-12% / 100000 si riscul pare sa creasca in bolile
mediate imun, cum ar fi BICI.
PC este asociata cu fact de risc majori, cu alcoolul si fumatul. Alte conditii asociate
cu PC includ pancreatita autoimuna, hipercalcemia, hiperlipemia, IRC, mutatii
genetice (PRSS1, CFTR, SPINK1), boli vasculare, pancreas divisum, boala sfincterului
Oddi, tumori obstructive de duct, cicatrici de duct post-traumatice, La pacientii cu
BICI, majoritatea PC sunt idiopatice. Cele mai rar intalnite cauze sunt colangita
sclerozanta primitiva, pancreatita autoimuna si ciroza biliara primitiva.
PC si BICI
Studiile arata ca majoritatea cazurilor de PC au fost diagnosticate la barbati tineri
(varsta mediana 36 ani), in special la pacientii cu RCU. In 24% din cazuri, dg de PC a
precedat dg de BICI, 12% PC si BICI diagnosticate simultan, 64% PC diagnosticat
dupa BICI.
Pancreatita autoimuna (AIP)

Este recunoscuta ca o boala benigna pancreatica cr, mediata imun, nefiind in

legatura cu alcoolul. Este impartita in 2 entitati separate: (Forma clasic este
denumit pancreatit autoimun tip I i se caracterizeaz prin niveluri serice Ig G4
crescute i infi ltrare tisular cu plasmocite Ig G4. Pancreatita autoimun tip 2 nu se
asociaz cu Ig G4, caracteristic fi ind infi ltrarea cu neutrofi le a epiteliului ductelor
pancreatice (24). Rolul pe care l are Ig G4 n inducia bolii nu fost elucidat.)
-

AIP tip 1 sau pancreatita sclerozanta limfoplasmocitara legata de IgG4

AIP tip 2 sau pancreatita central ductala idiopatica

Cea mai recenta clasificare pt AIP (ICDC international consensus

diagnostic criteria) include 5 tipuri de anomalii:
-

Histologic
Imagistic
Serologie (IgG4)
Implicarea altor orane
Raspunsul la steroizi

AIP raspunde f bine la trat cu steroizi si imbunatatiri radiologice pot fi observate

dupa numai 2 sapt de prednison. De aceea, o cura cu steroizi pentru BICI poate
masca manifestarile radiologice ale AIP. Examenul histologic nu este obligatoriu
pentru a defini diagnosticul de AIP tip 1, ce poate fi stabilit pe baza modificarilor
imagistice tipice, implicarea altor organe si cresterea IgG4 (>= 2x limita sup). La
polul opus, AIP tip 2 necesita examen histologic.
Prevalenta BICI la pacientii cu AIP pare sa fie crescuta comparativ cu populatia
generala, 6-27% din pacientii cu AIP au concomintent BICI, in special RCU. In plus,
AIP tip 2 are o rata de prevalenta pt BICI mai mare(17%) decat AIP tipul 1(1%)
In populatia generala exista o predominanta masculina pentru AIP tip 1, dar nu si pt
tip 2. La pacientii cu BICI, AIP apare la o varsta mai tanara (26-54 ani) comparativ
cu populatia generala (decada a 7-a pt tipul 1 si decada a 4-5-a pt tipul 2).
Icterul obstructiv si durerile abdominale sunt cele mai frecvente cauze de
prezentare (uneori PA).
Nu par a fi diferente intre manifestarile AIP la BICI si la pop generala, iar acuzele
atipice precum casexia, anorexia si durerea ce necesita narcotice ar trebui sa ridice
suspiciunea de cancer.
Anormalitati pancreatice silentioase
Modificari histologice, anomalii de duct pancreatic si insuficienta exocrina au fost
descrise la pacientii cu BICI fara simptomatologie clinica. Studiile de autopsie au
aratat ca 38% din pacientii cu boala Crohn aveau fibroza pancreatica si 53% din

RCU aveau pancreatita cr interstitiala. Anomalii de duct pancreatic au fost

identificate prin colangiopancreatografie cu rezonanta magnetica la 16,4% din
pacientii RCU asimptomatici, fara consum de alcool sau antecedente de PA.
Insuficienta pancreatica exocrina a fost observata la 4-18% din pacientii cu BICI
independent de anomaliile imagistice sau cresterea enzimelor serice pancreatice.
2/3 din pacienti au avut nivele de elastaza fecala normale dupa 4-6 luni, sugerand
faptul ca aceasta insuficienta, cel putin la unii pacienti, este tranzitorie.
In majoritatea studiilor, autoanticorpii pancreatici (PABs) apar la pana la 39% din
pacientii cu b Crohn comparativ cu 4-23% in RCU si 3% la martori sanatosi. Acesti
autoanticorpi sunt indreptati impotriva pancreasului exocrin si au fost identificate 2
antigene :
-

Glicoproteina 2 (GP2)
CUB/ zona pelucida-like domain- containing protein (CUZD1)

Se pare ca PABs sunt mai frecventi in BICI cu insuficienta exocrina. A fost cautata o
relatie intre fenotipul BICI si PABs. Unele studii au aratat o asociere cu unele boli mai
severe (caracter penetrant, boala perianala), manifestari extraintestinale si chir
intestinului subtire.
CONCLUZII
Pancreatitele acute si cr pot complica evolutia BICI. Cele mai comune cauze de PA
sunt tiopurinele si litiaza biliara. Evolutia PA indusa de tiopurine este de obicei
necomplicata si auto-limitata. Noi markeri genetici pt TIAP au fost identificati si s-ar
putea dovedi utili pt selectarea pacientilor pt aceasta terapie.
Majoritatea cazurilor de PC sunt idiopatice si unii autori au sugerat ca aceasta poate
fi o manifestare extrainterstinala a BICI. In plus, disfunctia exocrina si anomaliile de
duct pancreatic au fost identificate la 18% din pacientii BICI asimptomatici. Desi
insuficienta exocrina pancreatica pare sa fie cea mai comuna manifestare
pancreatica in BICI, semnificatia sa clinica ramane neprecizata.
Pancreatita autoimuna este o entitate relativ recent recunoscuta si ar trebui luata in
considerare in Dx al pancreatitei, in special in randul pacientilor BICI, deoarece pana
la 27% din pacientii cu AIP au de asemenea BICI, in special RCU.