Leziuni valvulare aortice.

Aspecte chirurgicale

Funcionarea valvei aortice

Funcia valvulara este asociat cu:

Stresuri semnificative:

Stres de flexie

Stres de contact

Stres datorat presiunii

Principalele stress-uri aprute n funcionarea valvelor

Leziunile valvei aortice realizeaz 3

tipuri de afeciuni:

Stenoza aortic n sistol obstacol

n calea fluxului VSAo
2. Insuficiena aortic n diastol
regurgitare sanguin din Ao n VS
3. Boala aortic coexist
stenoz+insuficien
1.

Etiologie SA
Reumatic
Non-Reumatic

Congenital
Degenerativ

Leziunile valvulare aortice

Morfologie
1. Stenoza aortic calcificat
- Congenital:
Unicuspid
sau
Bicuspid
- Vrsta:

de obicei la 50-70 de ani

dar se ntlnete i la vrsta de 20-30 de ani

- Calcificri preponderent la inel

11

Raphe

Willerson 1998

Valv aortic bicuspid congenital

Fluxul
Fluxul sanguin
sanguin prin
prin valva
valva bicuspid
bicuspid i
i arcul
arcul aortic
aortic

Liniile de flux sanguin n aort cu valva bicuspid n faza iniial

a sistolei

Valva aortic normal(nativ) are un

stress funcional sczut

Valve aortice congenital bicuspide extrase operator

Stephan et al,Am J Cardio 1997;79:166-172

Leziunile valvulare aortice

Morfologie
2. Stenoza aortic reumatic
- ngroare fibroas
- 3 cuspe
- Calcificare medie mai mult spre marginea
liber
- Antecedente de reumatism articular acut la
aproximativ 60% din pacieni
- Des ntlnit n zona noastr

Willerson 1998

 Se

produce stenozarea valvei sau

distrugerea esutului moale din
inelul aortic rezultnd o dilatare a
acestuia precum i regurgitare aortic.
Are o inciden sczut n statele
dezvoltate

Leziunile valvulare aortice

Morfologie
3. Stenoza aortic degenerativ (senil)
- Calcificri nodulare difuze
- Valve tricuspe
- Fr leziune comisural
- Vrst inaintat 60-90 ani
- Asociere cu calcificri de aort ascendent
- Calcificri de inel mitral
- Extindere pe valva mitral i SIV

Willerson 1998

Stenoz aortic cu calcificri

Paul W. Fedak et al., Circulation. 2002 106:900-904

Fiziopatologie
SA

ncrcare de presiune

Stress sistolic

ngroare perete

HVS concentric
Epuizarea rezervelor funcionale / afectare miocardic
intrinsec/ disfuncie ireversibil de VS

Principalele stress-uri aprute n funcionarea valvelor

Simptomatologia SA

1.
2.
3.

Perioad asimptomatic lung

Sincopa (efort, episoade de TV)
Angina pectoral (mai ales n asociere cu boala
coronarian) la 2/3 din cei cu SA sever
Dispneea / insuficien cardiac congestiv
Iniial tolerana la efort = disf. diast. VS
PTDVS
Ulterior disf. sist. dispnee, SDCS
Alte manifestri: EI, embolii calcice

Diagnostic
Examen

fizic:
Calitatea pulsului arterial;
Z2 unic (A2P2)
Z4
Suflu sistolic de ejecie, rugos, iradiat pe
arterele carotide
EKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau AV
Rx HVS, calcificri valvulare

 ECO

Diagnostic

/ mod M / mod B / Doppler / Color Flow Mapping

Furnizeaz date despre:
Etiologie
Anatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT
diametru JST, rdcin Ao, Ao asc.
Mobilitate cuspe
Severitate: grd. sistolic max., mediu / aria OA / Vmax
Exclude alte cauze de LVOTO
Gradul insuficienei aortice asociate
Leziuni sec.: dilatarea post stenotic
Funcia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetic
parietal
VTSVS, VTDVS

Cateterism / aortografie /
coronarografie / ventriculografie
Severitate

(AOA Gorlin, gradient

transvalvular)
Numr cuspe
Calcificri
Dilatare post stenotic
Anatomia arterelor coronare obligatoriu > 40
ani, angor pectoris sau echivalente
Evaluarea IAo asociat
Funcie VS: FEVS, PTDVS
Presiuni, rezistene n circulaia pulm.

Severitatea stenozei aortice

Uoar > 1,5 cm2
2. Medie 1,0 1,5 cm2
3. Severa < 1,0 cm2
gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg
Vmax > 4ms
1.

Indicaii operatorii n stenoza aortic

Prezena

Simpt.
(prognostic nefavorabil
din momentul debutului Simptomatologiei)
n absena simptomelor (dac riscul operator
este ):
AOA < 0,8 cm2
Grd. Pres. Sist. Mediu > 50 mmHg + HVS
Vmax a fluxului transAo. > 4ms
n aceste situaii exist riscul deteriorrii
ireversibile a funciei VS
SA moderat la pacienii care suport o alt
intervenie cardiac: BPAC, IVM, nloc. Ao Asc.

Insuficiena aortic sau regurgitarea

aortic.
Etiologie

Defect localizat la unul sau mai multe nivele

ale complexului valvular aortic
Leziuni cuspale: calcificri, degenerescenprolaps, EI, RAA, Bicuspidie, Unicuspidie
Ectazii ale inelului aortic: HTA, sifilis,
arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza
imperfect;
Afectarea sinusurilor JST: disecii de
aort, HTA, traumatisme, anevrisme
congenitale de sinus

REGURGITAREA AORTIC
Dup

modul de constituire
Acut
Edocardit infecioas
Disfuncie a unei valve protetice
Disecia de aort
Traumatic
Cronic
RAA
Valv bicuspid, unicuspida
Hipertensiune
Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul
Marfan)

Fiziopatologie
IA

ncrcare de volum

Stress diastolic

Volum VS

HVS excentric

Epuizarea rezervelor funcionale / afectare miocardic

intrinsec / disfuncie ireversibil de VS

Simptome / Semne
Dispnee
Oboseal / scderea toleranei la efort
Ameeli, sincop (hTA),
Angin pectoral (presiunea de perf. Coro.)
Palpitaii (debit btaie )
Presiunea pulsului : dans arterial / puls Corrigan,

puls capilar (lipsesc n IAo acut)

Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri
pulmonare, Z3)
n IAo acut domin tabloul de insuf. cardiac acut

Diagnostic+aprecierea severitii
Examen clinic
Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic de
SA funcional
A2
P2
Z4
ECG ax QRS stng, HVS de tip diastolic, tulb.
Cond. intraV.
Rx Creterea n volum a VS , dilatarea aortei
ascendente

Diagnostic+aprecierea severitii
ECO transtoracic, mod M / Mod B / Doppler / Flow mapping
ECO transesofagian (mai ales n disecia de Ao)
Prezena regurgitrii aortice
Severitatea (cu flow mapping)
Etiologie
Morfologia valvei
Vegetaii
Calcificri
Funcia VS,
FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVS
HVS,
Gradul HTP
Flutter al VMA, nchidere prematur a VM
Monitorizarea bolii valvulare, funciei VS, la pacienii
asimptomatici pentru detectarea evoluiei spre
decompensare ireversibil

Diagnostic+aprecierea severitii
RMN

rezoluie mai bun a cuspelor

- cuantificare mai bun a fluxului
regurgitant i a funciei VS
Cateterism severitatea insuf. Ao. fluxul
regurgitant (debitul angiografic debitul
anterograd)
- PTDVS, FEVS
- presiuni, rezistene n circulaia
pulm.
- asocierea bolii coronariene obligator
peste 40 ani, angin pectoral sau echivalente

Criterii de severitate IA
Dilatare VS

> 55 mm
PTDVS > 40-50 mmHg
FE < 40%
Viteza de scurtare a fibrelor
circumfereniale < 0,6 cm/s

Indicaii operatorii n IA

IA acut

IA simptomatic

(dispnee, angor, sincop)

IA asimptomatic chiar daca este sever nu are
indicaie operatorie dac funcia VS i tolerana la
efort sunt normale (necesit urmrire periodic
clinic i ecografic). Se intervine dac exist semne
de deteriorare a funciei VS:
FE < 55%
DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm;
FS < 25%
VTSVS > 60mL / m2
Raza cavitii VS / grosime perete VS > 3.8

Evoluie natural stenoza aortic

1. Afectare hemodinamic sever, simptomatic sau
asimptomatic
Risc major de moarte subit
Operaie de urgen
2. Afectare hemodinamic moderat, asimptomatic
50% rmn liberi de evenimente clinice majore timp
de 4 ani
Operaie de elecie
Pacienii asimptomatici necesit urmrire atent:
boala progreseaz rapid

Leziunile valvulare aortice

Evoluie natural stenoza aortic

3. Afectare hemodinamic medie

sau moderat; simptomatic
1/3 din pacieni deces la 4
ani
Indicaie de operaie
promptitudine

cu

Evoluie natural insuficiena aortic

1. Perioad lung de decompensare cardiac latent
Odat nceput deteriorarea,
decompenseaz rapid

VS

se

Nu este caracterizat moartea subit n

aceast perioad
2. Pacieni simptomatici cu semne de insuficien
cardiac, angin, sincope
Operaie prompt

Evoluie natural insuficiena aortic

3. Pacieni asimptomatici
Dilatare VS deces la 4 ani
FE

Operaie planificat

Urmrire
ECHO

Asocierea cardiopatiei ischemice

Leziunile
coronariene
trebuie
concomitent cu nlocuirea valvular

tratate

* BAC + IVA
BAC crete supravieuirea la distan
Coronarografie indicat la toi pacienii de peste
40 de ani care urmeaz s fie protezai aortic
Coronarografie la toi pacienii cu angin

Tipuri de intervenii chirurgicale

Inlocuirea

valvular aortic

proteze mecanice
valve tisulare cu stent (proteze biologice)
- stentless
Autogref

(operaia Ross)
Homogref

Tipuri de intervenii chirurgicale

Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortic)

Sutura perforaiei (patch pericard)
Extensie cuspal (pericard)
Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii
libere, excizie sutur, plicaturarea triunghiurilor
subcomisurale, ranforsare+scurtare margine liber,
resuspendare de cusp
Anuloplastia aortic (Carpentier)
Conservarea valvei aortice n anevrisme de Ao Asc.
sau anevrisme ale rdcinii aortei: remodelare
sinusuri, op.Tyrone David

Performan ventricular dup

protezarea valvular aortic
Protezarea
aortic
performanele VS

mbuntete

Disfuncia VS properator este predictor

pentru disfuncie de VS postoperator n 60%
din cazuri
Leziunile miocardice microscopice persist
chiar i n cazul reducerii n dimensiuni a
cordului i mbuntirea simptomatologiei

Vrsta i protezarea valvular aortic

Vrsta naintat este predictor pentru
mortalitate i evenimente cardiace
Protezarea valvular aortic eficient
i la 70-80 de ani
Pacienii peste 80 de ani au rezerve
reduse mortalitate mare

Leziunile valvulare aortice

Alegerea protezelor
< 75 de ani

-- Proteze mecanice

> 75 de ani
-- Proteze biologice stentate
sau stentless
Copii, persoane tinere
-- Allograft aortic
sau autograft pulmonar
* Allograftul sau autograftul lrgete orificiul cu 2
mm
* Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm
* Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm

Leziunile valvulare aortice

Mrimea protezelor pentru nlocuirea

valvelor aortice
1. 19 mm
Prohibitiv: gradient mare VS / Ao
Soluie:
Lrgirea inelului aortic

Nunez Nicks

Manuguen

Rastan - Canno

Operaia Ross

Operaia Ross

Leziunile valvulare aortice

Mrimea protezelor pentru nlocuirea

valvelor aortice
2. 21 mm

Mrime adecvat pentru suprafaa corporeal de

1,5 1,7 m2 i o via sedentar

Dac SC (BSA) > 1,7 m2 lrgirea bulbului aortic

supravieuirea la 10 ani este de 80% vs 60%

3. 23 mm
Gradient acceptabil la toi pacienii

Leziunile valvulare aortice

Rezultate
1. Mortalitate spitaliceasc 3-6% (literautr)
< 1% CCV Iai
2.

Supravieuire la distan
5 ani 75%

n funcie de starea clinic i

disfuncia VS preoperator

10 ani 60%
15 ani 40%
3. Cauze de deces
- insuficien cardiac

- infecii

- hemoragie

- moarte subit 20%

- AVC

- cauze conexe cu proteza 20% cauz de deces

Leziunile valvulare aortice

Factori de risc pentru supravieuire dup

protezarea aortic
Vrsta naintat
Clasa NYHA
Disfuncia de VS (n insuficiena aortic)
Cardiopatia ischemic cronic dureroas
Endocardita
Anevrism de aort ascendent
Incongruena (mismatch) ntre protez i BSA

Urmrire postoperatorie dup

nlocuiri valvulare aortice
Test

de coagulare la 2 sptmni pentru INR

adecvat tipului de valv (2,5-3,5)
Profilaxia EI
Examen ECO: funcia protezei, regresia HVS,
funcia VS
Control la 1/3/6 luni n clinica CCV
Reconversie pe heparin n caz de manevre
chirurgicale

Incanularea aortic

Incanularea sinusului coronar

Incanularea cavei superioare

Incanularea bulbului aortic pentru

cardioplegie anterograd

CEC + clamparea aortei

Excizia valvei aortice

Fire pe inelul Ao

Fire pe inelul Ao

Msurarea inelului aortic

Inseria protezei aortice

Sutur aortic

Sutur aortic

Purjarea cordului + declamparea aortei

Control ECO

Decanulare

Control ECO aer. Funcia protezelor

Decanularea aortic

Activitate cardiac

Fire pacemaker

Sutur pericard

Sternorafie

Sternorafie

Sternorafie