Model

Consiliul electoral de circumscripie

DEMERS
n conformitate cu art. 44 din Codul electoral, subsemnatul(a),
_____________________________________________________________
solicit s fiu nregistrat n calitate de concurent electoral la alegerile locale
generale din __ __________ 2011.
n acest scop, prezint urmtoarele documente pentru nregistrare:
1. Listele de subscripie cu numrul suficient de semnturi ale
susintorilor candidatului independent;
2. Datele biografice ale candidatului;
3. Declaraia privind consimmntul de a candida la funcia de primar/
consilier n consiliul local, coninnd i declaraia pe propria
rspundere despre lipsa interdiciilor legale/judectoreti de a
candida;
4. Declaraia privind averea imobiliar, depunerile bancare, hrtiile de
valoare, sumele primite ca motenire i veniturile din ultimii 2 ani
precedeni anului n care se efectueaz alegerile, precum i sursele
acestor venituri, inclusiv veniturile din fondurile de investiii, sub
form de dobnd, din darea n arend a proprietii etc;
5. Declaraia candidatului pentru funcia de primar privind abandonarea,
pe termenul mandatului, a funciilor incompatibile cu funcia de
primar, n cazul n care persoana dat este aleas i validat;
6. Declaraia despre suspendarea, pe durata campaniei electorale, a
funciilor ocupate anterior pentru persoanele care cad sub incidena
art. 13 alin. (3) din Codul electoral;
7. Simbolul electoral pe suport electronic i de hrtie n culori alb-negru
cu descrierea deplin (n cazul n care candidatul are simbol
electoral);
8. Copia actului de identitate.
________________
data

_____________
semntura