II.

BOLILE APARATUULI RESPIRATOR

PARTEA a II-a
1. Bronita cronic
D. Inflamaie cronic a bronhiilor i bronhiolelor = tuse cu expectoraie 3 luni pa an, 2 ani
consecutiv evolueaz cu apariia emfizemului pulmonar obstructiv
Factori favorizani: tutun, poluani industrial, vegetali, chimici, fizici, alergici, infecioi;
Predispoziie familial modificarea secreiei de mucus, reactivitii musculare i vasculare
Centrele industriale: morbiditatea 20%, mortalitatea 8%
Clinic: tuse matinal, cu expectoraie mucopurulent, cu miros fetid; febr astenie, cefalee,
iritabilitate, insomnie, dispnee expiratorie i de efort
Obiectiv: romflante i sibilante; posibil subcrepitante mari sau medii
Paraclinic: rdg pulmonar modificat n faze avansate emfizem hipertransparen
pulmonar; PFV disfuncie obstructiv; dozarea gazelor hipoxemie Sa < 92%, hipercapnie
PaCO2 > 46mmHg
DD sdr. Bronitic (BRGE, Broniectazie, sinuzit, fibroz chistic, tbc, IVS, neo) + dispnee
(astm, IVS, emfizem)
Trat: profilactic, reducerea iritaiei br, trat. Infeciilor, expectorante, bronhodilatatoare,
corticoterapie, oxigen

2. Emfizemul pulmonar
- entitate anatomo-clinic
dilatarea ireversibil a alveolelor, cu distrugerea septurilor interalveolare i
mrirea spaiilor aeriene.
- consecina creterea volumului rezidual hiperinflaie perturbarea amestecului gazos
Factori: fumatul, BC, deficitul de alfa1-antitripsin, predispoziie familial
Tipuri:
Emfizemul obstructiv secundar infeciilor bronice evoluie severa spre CPC +
insuficien respiratorie cronic
Emfizemele neobstructive evoluie blnd, instalare lent
Emfizem compensator vicariant nlocuirea spaiului nefuncional
Compresie parenchimatoas pleurezie, pneumotorax, rezecii
pulmonare-toracoplastii
Emfizem cicatriceal fibroze retractile
Emfizem senil atrofic, idiopatic, pierderea elasticitii pulmonare
Clinic:
dispnee de efort cu accentuarea expirului
cianoz
tuse seac iritativ sputa la acutizri bronitice
Obiectiv:
inspecie torace emfizematos = de butoi diametru AP mare i coaste orizontalizate;
respiraie superficial, rar torace hiperinflat
palpare AMR diminuate VV sunt transmise foarte puin

percuie hipersonoritate, baze pulmonare coborte, mobilitatea sinusurilor

diafragmantice mult redus
auscultaie MV aproape absent; expir prelungit, zgomotos wheezing; raluri bronice
Paraclinic:
radiografie pleuro-pulmonar hiperinflaie = hipertransparen, baze coborte, coaste
orizontalizate, spaii intercostale mrite, unghi xifoidian obtuz
probe funcionale ventilatorii disfuncie obstructiv sc VEMS, sc IPB, cr VR, cr CPT
oximetrie hipoxie cu hipercapnie
EKG CPC (HVD, HAD)
Emfizem pur rar, frecvent asociat cu BC 2 tipuri clinice:
Tipul A cu predominena emfizemului pink-puffer = roz-gfitor
Longilini, 50-70 ani
Domin dispneea;
Tusea, expectoraia, infecia pulmonar - rare
Tipul B predominena bronitei blue-bloated = albastru-buhit
Brevilini hiperstenici, poliglobulici, cianotici
Tuse cu expectoraie mucopurulent
Intercurene frecvente
Dispnee moderat

3. Astmul bronic
sdr. anatomo-clinic cu distensie alveolar pasager, cu creterea spaiului aerian dincolo
de bronhiolele terminale
sdr. datorat hiperreactivitii bronice particulare la un stimul extern (alergeni) sau
intern (factori infecioi), pentru pacienii cu predispoziie atopici.
element clinic principal wheezing-ul spasm pe cile aeriene mijlocii/edemul
mucoasei/hipersecreia celulelor mucoase n peretele bronice
Etiopatogenie 2 grupe mari
Astm extrinsec alergic pur din copilrie, frecvent femei, predispoziie familial,
declanare alergen (praf de cas, acarieni, puf, polen, alergeni vegetali, animali sau
profesionali)
Astm bronic secundar infecios dup 40 ani, brbai, antecedente secundare BC,
broniectazii, polipi nazali, otite, chimicale, temperatur modificat, umiditate
Simptomatologie: sdr. prodromale rinoree, coriz, strnut, reacii urticariene, cefalee, ameeli,
Clinic: !!!! asemanator - astm cardiac, edem pulmonar acut, IVS
Dispneea paroxistic expiratorie bradipnee zgomotoas, uiertoare = wheezing
brusc
Tuse seac, ulterior umed expectoraie mucoas, perlat, aderent
Examen obiectiv: anxios, panicat, cianoz perioronazal, ortopneic, transpirat
Inspecie torace hiperinflat, imobilizat in inspir
Palpare AMR diminuat, inspir scurt, expir lung uiertor; VV diminuate
Percuie hipersonoritate

Auscultaie sdr. obstructiv MV diminuat, raluri sibilante i romflante, subcrepitante

n crize severe = zgomot de porumbar
Clasificare dupa gravitate:
Criza de astm dup ore, cedeaz (spontan/medicaie)
Atac de astm mai multe crize pe zi, mai multe zile
Dispneea cronic, cu exacerbri n crize
Polipnee +/- febr
Evoluie favorabil
Starea de ru astmatic insuficien respiratorie acut n crize cvasicontinuii cu durat
de peste 7 zile
Dispnee paroxistic expiratorie sever
Polipnee
Tulburri hidroelectrolitice
Pune viaa n pericol
Hipoxie extrem
Hipercapnie
Manifestri buco-dentare

n criz sc secreiei salivare, limb sabural, saliv vscoas, buze cianotice

Cnd are expectoraie mucoasa bucal e congestiv, cr secreia salivar,
expectoraie mucoas, perlat
Tratamentul cu atb stomatita candidozic depozite albicioase aderente
Pe faa dorsal a limbii papile linguale hipertrofiate, epiteliu intens
keratinizat
Carii dentare multiple, granulom radicular, cderea dinilor

Paraclinic
-

Radiologie normal ntre crize/hipertransparen n crize

Citologia sputei eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curshmann
Probe ventilatorii disfuncie ventilatorie obstructiv
Teste alergologice - Teste cutanate prick test i IDR 4-7 ore papul
eritematoas
Teste de provocare probe farmacologice cu acetilcolin sau histamin
bronhoconstricie

Diag. Diferential
sdr. Bronitic (BRGE, Broniectazie, sinuzit, fibroz chistic, tbc, IVS, neo)
dispnee (astm, IVS, emfizem)
Trat:
profilactic,
reducerea iritaiei br,
trat. Infeciilor,
expectorante,
bronhodilatatoare, corticoterapie, oxigen

4. Pneumoconiozele: silicoza i azbestoza

Acumularea de pulberi n plmani i reaciile pulmonare

Pneumoconioze: colagene, necolagene, mixte

Silicoza ac, subac, cr inhalarea prelungita de cristale de bioxid de siliciu
o Trat simptomatic
Asbestoza fibrele de asbest fibroza pulmonara specifca

5. Cancerul bronho-pulmonar
multiple aspecte, funcie de localizare Frecvent descoperite ntmpltor .
Primar/secundar.
Clinic: astenie, subfebr, sc ponderal, sdr. bronitic, schimbarea caracterului tusei, expectoraie
hemoptoic, sdr paraneoplazice:
Sdr reumatice poliartralgii rebele, tumefacii, osteoartropatie hipertrofic Pierre-Marie
Sdr endocrinometabolice DZ, sdr Cushing, ginecomastie
Sdr hematologice anemii, poliglobulii, purpure, sdr hemoragice, sdr leucemoid
Sdr dermatologice dermatomiozit, acantosis nigricans
Sdr neuromusculare poliradiculonevrite, pareze, paralizii, miopatii
Sdr cardiovasculare tromboflebite migratorii, miocardite, tulb de ritm i conducere,
HTA
Manifestri tardive inapeten, grea, anorexie selectiv, sc n greutate, astenie fizic,
iritabilitate, insomnii; clinic pn, hemoptizii, pleurezie hemoragic, compresiune, edem n
pelerin, disfagie, disfonie, sughi; metastaze ggl, cerebral, digestiv, osos
Paraclinic:
Radiologie clasic opacitate nodular/pseudotumoral, contur neregulat
TC, Bronhoscopie biopsie
Tratament: descurajant, dependent de stadiu
- Trat chirurgical
- Radioterapie
- Chimioterapie

6. Pleurita uscata
inflamaie neexudativ a foielor pleurale cu depozite fibrinoase
- poate fi nceputul unei pleurezii exudative sau in boli cronice tbc, pn, infarct, neoplasm
Clinic:
Debut brusc, durere toracic fix, sediu i intensitate variabil, acc de micrile
respiratorii, tuse, strnut, cu tuse seac i subfebr
Obiectiv:
Frecturi pleurale zg superficiale, cu caracter uscat, n punct fix, n ambii timpi, nu se
modific, intensific la aprare
Radiologic: normal

7. Pleurezia

 - inflamaie exudativ a foielor pleurei, cu acumulare de lichid n cavitatea pleural

Etiologie:
Infecii bacterii, virusuri, tbc, parazii
Neoplazme
Colagenoze
Infarct pulmonar
Hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
Clinic: debut lent, insidios, cu febr/subfebr, adinamie, sc ponderal
Durere toracic vie, legat de respiraie, laterotoracic
Tuse - seac iritativ, chintoas, declanat de poziie i de respiraii ample
Dispneea funcie de cantitate
Manifestri buco-dentare: depind de boala de baz
Pleurezia neoplazic asialie, limb depapilat, carii multiple, parodontite cronice
marginale, venectazii ale mucoasei jugale
Pleurezia purulent stare toxico-septic, limb uscat, xerostomie, herpes peribucal,
ulcere gingivale, gingivoragii, pupile retrograde
Obiectiv:
Inspecie modificri la peste 1000ml lichid decubit de partea afectat, care e bombat
Palpare imobilitate respiratorie de partea afectat, fr VV
Percuie matitate franc, lemonas, cu limita superioar curb cu concavitatea n sus,
captul urcnd pe torace curba Damoiseau; Manevra Hirtz pozitiv (fr mobilitate a
sinusurilor costodiafragmatice)
Auscultaie MV abolit, la limita superioar suflu pleuretic; dup retragere lichidului posibil
frectur pleural
Paraclinic:
Radiologie opacitate omogen, n partea inferioar a unui hemitorace, cu curb la
marginea superioar cu concavitatea n sus, ridicat ctre lateral; cantitatea mare mpinge
mediastinul spre partea neafectat
Puncie pleural exploratirie/terapeutic
Ex. macroscopic clar, serocitrin, hemoragic, chilos, tulbure purulent
Ex. microscopic
Determinri biochimice proteine, glucoz, cloruri, enzime (amilaze)
Glucoza sczut n tbc
Proteine Exudat = proteine > 3 g/dl, Reacia Rivalta pozitiv ; Transudat
= hidrotorax = proteine < 3g/dl, ICC, sdr. edematos;
Pleurezia e exudat
Bacteriologie culturi, BK
Citologie limfocite, PMN, celule lupice, celule neoplazice, FR, cristale de
colesterol
Pleurezii exuative:
Pleurezia tbc serofibrinoas BK, glucoz sc, limfocite
Pleurezia purulent empiemul PMN

Pleurezia hemoragic hemotorax grav tbc, neo, colagenoze, infarct pulmonar,

posttraumatic
Pleurezia nchistat pleurezie suspendat

8. Fibrotorax

- simfiza pleural i pahipleurita ngrori ale foielor, cu alipirea lor vindecare cu

defect
Clinic: asimptomatic; durere toracic, ritmat de respiraii, cu retracii, sc AMR, matitate,
MV diminuat, frectur pleural
Radiologic: ngroarea pleurei, cu calcificri, retracii toracice, deplasri mediastinale
PFV: modificate

9. Pneumotorax
- acumularea de aer
Clasificare:
Spontan
Primar
Secundar
Traumatic
Iatrogen
Non-iatrogen
Clinic: debut brusc, durere toracic violent, imobilizeaz respiraia, iradiere n axil, umr,
spate; asociat anxietate, paloare, transpiraii, tahicardie
Dispnee reflex
Tuse pleural, seac, iritativ
Cianoz forme severe
Obiectiv: torace bombat, imobil, VV abolite, timpanism, MV abolit, suflu amforic
Paraclinic:
Radiologie dg hiperclaritate net, fr esut pulmonar, cu plmnul la hil
Puncia pleural aer iese pe un trocar gros
Forme particulare:
Pneumotorax spontan primitiv, idiopatic, repetitiv, benign tnr brbat ruperea unei
bule de emfizem congenital; se vindec
Pneumotorax cu supap orificiul exsterior acioneaz ca o supap, lsnd aerul sa intre
in inspir dar nu mai iese n expir, cu creterea presiunii poate fi mortal
DD
Durerea toracica
Imac
Infarct pulm
Pneumonie
Pleurezie

Complicatii
Insuf respiratorie
Piopneumotorax
Hemopneumotorax
Recidive
Tratament
Decomprimarea plmnului
Simptomatice
Reexpansiunea pl spontan
Pleurodeza medicala simfiza pleurala
Chirurgie
kineziterapie

10. INSUFICIENA PULMONAR.

- respiraia = ventilaie + perfuzie
Respiraia 3 etape:
-

Etapa pulmonar schimb gazos dependent de diferena de presiune, de

timp, de grosimea membranei, de coeficientul de difuziune
Etapa sanguin asigur transportul
Etapa tisular preluarea i utilizarea O2 i eliminarea CO2

Etapele insuficienei respiratorii:

-

Asfixia hipoxia + hipercapnia + acidoza metabolic dispnee, polipnee,

cianoz
Anoxia sc PaO2 +/- cr PaCO2
Hipoxemia sc PaO2 < 80 mmHg dispnee, cianoz, poliglobulie, tulburri
nervoase, cardiace
Hipercapnia PaCo2 > 45 mmHg asociat cu hipoxie cianoz, dispnee,
transpiraii, hipersecreie bronic, tulburri psihice

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

- cauza intern (cord, pulmon, neurologic)/extern (gaze toxice)
Consecine sc PaO2 < 60 mmHg +/- cr PaCO2
Situaii: plmn anterior sntos (obstrucie accidental, nec, edem glotic, strangulare,
pneumotorax, tromboze cerebrale, deprimarea centrului respirator)/ plmn anterior bolnav
(EPA, pn severe, embolie, detres)
Clinic cianoz, dispnee, polipnee, confuzie, mioz, com
Obiectiv sdr pn/pl/pt
Paraclinic rx, biologie hipoxie/hipercapnie/acidoz respiratoprie
INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC
- sc PaO2 lent < 60 mmHg +/- cr PaCO2
- pe fond de afeciune cronic
Cauze:
-

Afeciuni cronice de tip obstructiv BC, AB, EP

Afeciuni cronice de tip restricitiv parenchim sau mecanica respiraiei

Mecanism:

Inegalitatea raportului ventilaie/perfuzie

Hipoventilaie alveolar
Tulburri de difuziune
Scurcircuite anatomice

Clinic:
-

Dispnee, polipnee
Cianoz cald
Poliglobulie compensatorie
Tahicardie
Hipotensiune arterial
Sdr. nervos tulb atenie, memorie, somn, agitaie, mioclonii, flapping
tremor, delir, convulsii, com

Obiectiv:
-

Dispnee, polipnee
Cianoz cald
Poliglobulie compensatorie
Tahicardie
Hipotensiune arterial
Modificrile bolii de baz

Paraclinic:
-

Radiologie
Biologie acidoza respiratorie pH sg sc < , rezerva alcalin > 27mEq/l,
presiunile pariale modificate
Tratament
- Obiectiva
1. restabilirea homeostaziei gazelor
2. trat. Bolii de baza
3. corectarea tulburarilor fiziopatologice
- Mijloace
1. oxigenoterapie
- ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva
- ventilatie mecanica
2. tratamentul obstructiei bronsice bronhodilatatoare
3. tratamentul infectiei antibiotice atb
4. controlul secretiilor bronsice
a. expectorante
b. aspiratie
5. tratamentul hipertensiuniii portale si a cordului pulmonar cronic
6. corectarea deficitelor nutritionale

11. SDR DE DETRES RESPIRATORIE ACUT

- plmnul de oc form particular de IRA
Cauza factori pulmonar/extrapulmonari
-

Afeciuni pulmonare cu leziune direct la nivel alveolar i al membranei

alveolocapilar stri toxico-septice, intoxicaii, transfuzii, boli imune,
circulaie extracorporeal, pancratita acut, afeciuni neurologice grave

Mecanism:
-

Insuficient cunoscut
Hipoperfuzie

Clinic
-

Alterarea membranei alvolocapilare permeabil pentru protenie

macromoleculare edem interstiial, cu alveole colabate atelectazii mici
alveolele i bronhiolele se tapeteaz cu membrane hialine + tromboze
arteriolare, care agraveaz hipoperfuzia, deschid shunturi dr-stg. 3-4 zile
fibroz interstiial, 1 spt HTP ICD
Dispnee cu cianoz corectat iniial de oxigenoterapie

Obiectiv
-

Cianoz
Tahipnee
Subcrepitante

Paraclinic: hipoxemie, hipercapnie, acidoz

Complicatii
1. Pulmonare
a. Emboli
b. Fibroza
2. Gastrointestinal
a. HDS
b. Distensie gastric
c. Pneumoperitoneu
3. Renale IRA
4. Cardiace aritmii, hipotensiune, soc
5. Infectii
6. Hematologice anemie, CID. Trombocitopenie
7. Insuficienta hepatica
8. Tulburari neurologice
Mortalitate 40-50%
Tratament
1. Tratamentul cauzei
2. Blocarea mecanismelor care induc alterarea barierei alveolo-capilara
a. Corticoterapie
b. Anticorpi specifici
c. Antioxidante
3. Tratamentul de sustinere a respiratiei
a. Oxigenoterapie
b. Ventilatie mecanica
4. Trat tulburarilor fiziopatologice si a complicatiilor
a. Reducerea edemului pulmonar
b. Administrarea de lichide
c. Sustinerea cardiovasculara