VIII.

BOLILE APARATULUI DIGESTIV partea a

II-a
SINDROMUL DIAREIC
Este definit ca o eliminare exagerat de ap prin materiile fecale, ceea
ce are drept urmare creterea numrului de scaune zilnice, care sunt foarte
moi sau chiar apoase. Diareile pot avea drept cauz creterea secreiei
intestinale cu sau fr inhibiia absorbiei la nivelul colonului, prezena de
substane osmotic active (holera, enteritele, colitele de fermentaie), pot
apare

secundar

hipersecreiei

gastrice

(sindrom

Zollinger-Ellison)

sau

modificrii motilitii intestinale i consecutiv unor leziuni ale mucoasei

intestinale. Diareea acut este, n general, obiectul seciilor de boli
infecioase, deoarece etiologia este, de departe, dominat de bacterii,
virusuri i, mai rar, este cauzat de medicamente (tonicardiace, laxative,
antimicotice, antiuricemice i antibiotice). Tabloul clinic al diareilor acute,
indiferent

de

agent

(Shigella,

Salmonella,

Campylobacter

pylori

sau

Escherichia coli), are cteva trsturi comune, i anume: apar n general

vara, n colectivitile care au ingerat aceleai alimente sau ap infestat; au
debut brusc cu dureri abdominale colicative intense, febr 39 - 40 0C,
vrsturi

abundente

scaune

frecvente,

apoase,

afecale,

uneori

mucosanguinolente i tulburri hidro-electro-litice cu semne de deshidratare

(pliu cutanat persistent). Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe evidenierea n
coprocultur a agentului bacterian cauzator. Un tablou aparte ntlnim ns la
diareile produse de endotoxinele unor ageni microbieni cum ar fi: vibrionul
holeric, care cauzeaz holera (scaune abundente prin care bolnavul pierde o
cantitate de ap egal cu aproape jumtate din greutatea corporal, febr i
tulburri

hidro-electrolitice),

stafilococul

(scaune

diareice

abundente,

voluminoase, nsoite de vrsturi, stare de oc, dar fr febr) sau

perfringens, care genereaz boala Hamburg (diaree lichid sanguinolent,
vrsturi abundente, colaps, ileus paralitic). Diareea cronic recunoate

urmtoarele mecanisme: suferine ale peretelui intestinal (inflamatorii ca n

rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn, tuberculoza intestinal; boli
parazitare; tumori digestive nesecretante; limfoame i cancere; sindromul de
imunodeficien dobndit); sindroame de maldigestie (suferine biliare i
pancreatice,

gastrice),

tulburri

ale

funcionale,

tulburri

neurologice

motilitii
sau

intestinale

sindroame

(colopatii

paraneoplazice),

dismicrobism intestinal (posttratament cu antibiotice).

Tabloul clinic este uor diferit n sensul c sunt mai bine tolerate,
evolueaz fr febr, semne de deshidratare, alterarea strii generale sau
oc, durerile abdominale sunt mai sczute n intensitate, iar scaunele
diareice nu sunt lichide i nici aa de frecvente ca la diareile acute (cu unele
excepii: boala Crohn, cele neurologice sau paraneoplazice). Dismicrobismul
induce dou tipuri de diarei: d i a r e e a

de

fermentaie

(scaune

spumoase, aproape glbui, cu miros neptor, cu amidon nedigerat i

celuloz n exces) i d i a r e e a d e p u t r e f a c i e (prin exces de proteine,
cnd scaunele sunt moi, cu volum redus, au culoare brun i miros fetid,
coninnd fibre musculare parial nedigerate).
Manifestrile buco-dentare n enterocolite constau n: limb sabural,
hiper-salivaie; afte bucale recidivante; stomatit ulcero-necrotic; carii
multiple.

SINDROMUL DE MALABSORBIE
nsoete, n general, mai toate sindroamele diareice acute sau cronice,
dar are exprimare clinic ndeosebi la diareile cronice, cu interesarea
peretelui intestinal (atrofie vilozitar). Dintre alte cauze recunoscute a fi
implicate n sindromul de malabsorbie amintim digestia incomplet la nivel
gastric, pancreatic, hepato-biliar (alimente preparate inadecvat sau greu de
digerat, rezecii gastrice sau intestinale, insuficiena secretorie a veziculei
biliare i a pancreasului), nmulirea microbian exagerat. Oricum, tranzitul
intestinal accelerat determin scderea timpului de contact al alimentelor cu
mucoasa, ceea ce induce tulburri de absorbie. Clinic, sindromul de

malabsorbie se caracterizeaz prin: d i a r e e d e t i p s t e a t o r e i c , adic

scaune voluminoase, galbene sau gri, grsoase, fetide, cu greutate mare
(crica 400 g) i fr dureri abdominale de tip colicativ i s i n d r o m u l
carenial,

datorat

pierderilor

hidro-electrolitice,

ale

vitaminelor

liposolubile, ale fierului, calciului, cuprului, magneziului, zincului i, mai ales,

ale proteinelor, ceea ce determin apariia asteniei, anorexiei, edemelor
careniale (hipoproteice) i anemiei de tip macrocitar (prin lipsa vitaminei
B12) sau de tip microcitar (prin deficit de fier i proteine). La acestea se
adaug tulburrile metabolismului fosfo-calcic (osteomalacie, osteoporoz,
crize tetanice) i tulburrile neurologice. Manifestrile buco-dentare n
sindromul de malabsorbie constau n: tulburri salivare (xerostomie),
tulburri

parodontale

(gingivit

cronic),

modificri

ale

mucoaselor

(stomatit eritematoas, cheilit angular, macroglosie, limb proas,

atrofia papilelor).

SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERIC

Este o form de manifestare a patologiei arteriale i venoase generale,
care poate determina, i la acest nivel, tromboembolii acute. Acestea produc
obstrucia brusc a circulaiei arteriale mezenterice, care se soldeaz cu
necroz sau infarct intestinal, sindromul constituind o urgen chirurgical.
Clinic, apare o durere vie difuz, care se intensific treptat pn devine
insuportabil i se nsoete uneori de instalarea unui tablou clinic de
abdomen acut (abdomen de lemn la palpare) i scaune melenice sau chiar
sanguinolente. Forma cronic a ischemiei de arter mezenteric este
cunoscut n patologie sub numele de angor abdominal i se caracterizeaz
prin apariia de dureri difuze la 10 - 15 minute dup mese copioase; se
nsoete de vrsturi, greuri, balonri i cedeaz la administrarea de
Nitroglicerin. Diagnosticul este confirmat prin aortografie selectiv pe
trunchiul celiac sau pe artera mezenteric superioar.

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC

- este boala cronic cu evoluie lent, ndelungat, de etiologie neprecizat i

care afecteaz colonul parial sau n totalitate, dar obligatoriu atinge i
rectul. Boala afecteaz mai ales femeile din rile nordice, cu vrst cuprins
ntre 30 i 50 de ani. Simptomatologia care definete boala cuprinde scaune
(2 - 3 /zi) cu snge, mucus i puroi n amestec cu materii fecale, tenesme
rectale i dureri abdominale colicative, la care se pot asocia simptome de
ordin general, cum ar fi: poliartrite, manifestri cutanate polimorfe,
manifestri oculare, hepato-biliare i renale. Diagnosticul este clinic, dar mai
ales paraclinic, prin irigografie i colonoscopie, care evideniaz elementele
definitorii ale bolii (mucoasa sngernd, friabil, ulceraii, mucoziti,
anomalii glandulare). Boala are o evoluie sever, deoarece se poate
complica cu perforaie de colon, dilataie acut toxic, hemoragii masive,
stenoze colonice i cancer colonic n formele cu evoluie peste 10 ani.

BOALA CROHN
- enterita segmentar, localizat cu precdere la nivelul ileonului terminal i
colonului, are o simptomatologie nespecific (dureri abdominale difuze,
diaree, scdere ponderal i manifestri de boal sistemic); diagnosticul este
paraclinic i, mai ales, radiologic.

CANCERUL COLONIC
- deosebit de important n cadrul neoplasmelor digestive, deoarece are o
evoluie lent, silenioas i, de cele mai multe ori, depistarea se face tardiv,
n faze inoperabile. Se poate localiza pe orice segment al colonului, de la cec
pn la poriunea terminal, rect i anus. Factorii predispozani ai bolii sunt
polipoza colonic, rectocolita ulcero-hemoragic, predispoziia genetic,
vrsta peste 40 - 45 de ani, cu un vrf al incidenei n jurul vrstei de 70 de
ani. Ta b l o u l c l i n i c este nesistematizat i poate debuta cu constipaie
sau diaree recent instalate sau cu hemoragie ano-rectal. Alteori, debutul
este brusc, direct cu complicaii, cu ocluzie intestinal, perforaie, abces,
fistul. A treia alternativ de evoluie este lent, cu alterarea strii generale,

scdere ponderal, febr, fenomene de compresie pe organele din jur sau cu

sindroame para-neoplazice. n toate variantele de evoluie, i, mai ales cnd
tumora este palpabil, poate avea deja metastaze la distan. Menionm
cteva criterii semiologice ale cancerului colonic n funcie de localizare.
Cancerul colonului stng este mai frecvent, evolueaz cu hemoragii
intestinale, constipaie i ocluzie intestinal. Cancerul colonului drept
evolueaz cu dureri abdominale, diaree, anemie feripriv i se complic prin
abcedare. Cancerul rectal are cea mai mare inciden (50% din totalul
cancerului colonic) i se manifest prin rectoragii, tenesme vezicale i
constipaie.

OCLUZIA INTESTINAL
- reprezint oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze.
Oprirea tranzitului poate fi dinamic, reversibil, n unele forme de
peritonite

(apendicitele

acute,

colecistita

acut),

colici

abdominale,

postoperator, hematoame subperitoneale, infarctul mezenteric i pancreatita

acut, postmedicamentos (papaverin, spasmolitice anestezice), situaii n
care se numete i l e u s p a r a l i t i c . Tranzitul poate fi oprit definitiv prin
obstrucie mecanic, strangulare, torsiune, invaginare de intestin, compresie
prin tumor, situaie n care rezolvarea este doar chirurgical. Ta b l o u l
c l i n i c este bine conturat i prezint cteva elemente eseniale: durerile
abdominale se instaleaz progresiv, cu intensitate crescut, care se pot
transforma

ntr-o

colic

cvasipermanent;

vrsturile

sunt

prezente

totdeauna i se instaleaz cu att mai tardiv cu ct ocluzia este mai joas,

situaie n care capt aspect fecaloid; oprirea tranzitului pentru gaze i
materii fecale, nsoit de un meteorism ce d senzaia de minge elastic, cu
sunet timpanic la percuie; la examinare bolnavul poate avea facies
peritoneal (orbite nfundate, ochi ncercnai, tegumente deshidratate, este
polipneic, suferind) i un abdomen mult destins de volum, imobil, silenios
sau cu ondulaii peristaltice (sindromul de lupt contra obstacolului). Nu
permite palparea profund i este extrem de dureros; examenul radiologic

abdominal pe gol evideniaz imagini de nivele hidro-aerice, care sugereaz

diagnosticul chiar din stadii precoce.

COLOPATIILE FUNCIONALE
- tulburri funcionale primitive ale motricitii i/sau ale secreiei colonului,
care, dei mbrac tablouri clinice polimorfe, recunosc totui trei simptome
principale: dureri colica-tive, constipaie sau durere. Boala afecteaz mai ales
femeile n jur de 30 de ani, la care determin tulburri psihice, anxietate i
nervozitate. Durerile abdominale sunt localizate n fosa iliac sau hipocondrul
drept sau difuz sau pe cadrul colic, avnd o intensitate care variaz da la
senzaia de balonare sau tenesme pn la senzaia fals de abdomen acut.
Diareile se asociaz cu meteorism, borborisme, grea, eructaii, dureri
anale, tenesme, flatulen, scaune diareice care pot alterna cu constipaia. n
general, diagnosticul pozitiv este cel de excludere a altor boli organice