Sunteți pe pagina 1din 20

DISGRAVIDIILE TARDIVE

(SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC)


Orice eveniment care survine n cursul sarcinii i care comport un rism pentru
mam i/sau pentru copil este considerat ca fiind patologic. O sarcin se numete cu risc
atunci cnd ea survine la o femeie afectat de o boal preexistent pe care sarcina o poate
agrava, ceea ce poate complica naterea sau poate influena asupra strii de sntate a
ftului.
n disgravidiile tardive tulburrile merg

mai mult pe sistemul

vascular

Clasificm disgravidiile tardive n:


1. disgravidii funcionale sau proprii sarcinii, care apar i dispar
odat cu sarcina, nelsnd sechele
2. disgravidii pe fond lezional preexistent (reno-vascular).
Tulburrile funcionale ntlnite n disgravidiile tardive le putem grupa n patru
categorii:

tulburri vasculare,

tulburri endocrine,

tulburrile enzimatice,

tulburri ale metabolismuluiapei i electroliilor.

Tulburrile vasculare. Incitaiile pornite de la uter se reflect asupra sistemului


vascular, fie pe poriuni localizate ale acestuia sau n mod generalizat, prin intermediul
centrilor nervoi cortico-subcorticali. Prin metode de capilaroscopie s-a putut pune n
eviden un spasm vascular precapilar, cu tulburri hipoxice consecutive, ceea ce duce la
modificri n permeabilitatea peretelui vascular, care devine permeabil pentru albumine,
lichide n exces, aprnd edemele. Asistm la dou fenomene de natur vascular: o
hipertonie periferic i o permeabilitate vascular crescut .
Tulburri endocrine. Funciile endocrine sunt interesate. ndeosebi asistm la o
disfuncie placentar, manifestat prin scderea estrogenilor mai ales estriolul, precum i
o scdere a pregnandiolului, de asemeni, la o eliminare exagerat de corticosteroizi, mai
ales mineralocor- ticoizi; 17-ceto steroizii, de origine suprarenal, scad uor sau se

menin la valori normale. Aceste modificri endocrine explic n parte tulburrile n


metabolismul apei i a electroliilor.
Tulburrile enzimatice din disgravidiile tardive se rezum la scderea
colinesterazei i histaminazei i la creterea histaminei i acetilcolinei. Creterea
histaminei influeneaz circulaia de la nivelul capilarelor, producnd o vasodilataie capilar i o permeabilitate crescut. Acetilcolina, n cantiti crescute, produce
adrenalinosecreie, avnd efect hipertensiv, i contracia prematur a uterului. Prin
aciunea convulsivant asupra musculaturii striate, acetilcolina favorizeaz declanarea
acceselor eclamptice.
Tulburrile metabolismului apei i a electroliilor n disgravidiile tardive se
observ o reinere de Na+ i K+. Paralel avem i o reinere de ap. Cu ajutorul diluiei de
izotopi s-a constatat c n disgravidii predomin retenia de ap, fa de retenia de
electrolii.
Anatomie patologic. Ca o consecin a tulburrilor funcionale persistente, se
instaleaz modificri organice. Cele mai importante modificri anatomo-patologice sunt:

La nivelul placentei: placenta fetal prezint ngrori i obliterri ale


arteriolelor vilozitare, atrofii epiteliale, placenta matern: staz, infarcte
roii i albe.

La nivelul rinichiului. Prin aplicarea punciei renale, cu scop bioptic, s-au


pus n eviden modificri histopatologice iniiale. Astfel, s-a stabilit c
leziunea caracteristic disgravidiei leziunea toxic este ngroarea
membranei glomerulare, ceea ce explic tulburrile permeabilitii
glomerulare cu apariia proteinuriei.

Ficatul este mrit de volum, cu leziuni de degenerescen grsoas i


hialin.

Creierul prezint edem i hiperemie. Cea mai constant modificare


anatomo-patologic este leziunea vascular. Cu microscopul electronic sau pus n eviden (Dickmann) existena a trei categori de leziuni:
stmtorarea lumenului endoteliului vascular, modificri mezangiale,
aspectul de mii" fibros.

CLINICA DISGRAVIDIILOR
TARDIVE
n cadrul formelor iniiale vom studia:

albuminuria gravidic (A),

edemele de sarcin (E)

hipertensiunea gravidic (H)

Ele formeaz sindromul AEH.


Albuminuria gravidic (nefropatia gravidic). Uneori n sarcin apare o
permeabilitate a epiteliilor renale pentru albumin. Fie c este vorba de o alterare
trectoare a epiteliilor renale, fie c intr n joc un spasm vascular, albuminuria constituie
simptomul principal. Albuminuria poate apare ca albuminurie uoar, sub form de urme,
la majoritatea gravidelor, fr a avea o semnificaie patologic, albuminuria gravidelor cu
afeciuni renale cronice i ale cilor urinare, albuminuria gravidic adevrat, intim legat
de prezena i dezvoltarea oului, traducnd o stare de sarcin patologic. Se consider
patologic dac depete 0,30 g/24 ore. Depirea a 2 g/24 ore ntunec mult prognosticul.
Edemele de sarcin. Gravida crete n greutate, n mod normal, proporional cu
evoluia sarcinii (imbibiia gravidic). Se consider patologic o cretere n greutate ce
depete 1 kg/lun, n trimestrul II de sarcin, i 2 kg/lun, n ultimul trimestru. Edemele
patologice intereseaz mai ales membrele inferioare. La ncepu: au un caracter trector,
aprnd ziua i disprnd dup repausul din cursul nopii, cu timpul devin permanente,
cuprinznd gambele i coapsele. Faa se edemaiaz, devine palid. Edemul cuprinde
peretele abdominal, organele genitale externe.Intr-un stadiu mai avansat se generalizeaz,
interesnd viscerele, cavitatea pleural, peritoneal, pericardic, dnd natere hidropiziei
gravidice. Albuminuria este evident. Edemele de sarcin pot aprea singure sau asociate
cu hipertensiunea de sarcin sau nefropatia gravidic.
Hipertensiunea gravidic. n cursul sarcinii, tensiunea rterial rmne normal,
maxima 10- 12 mir. Hg i minima 6-7 mm Hg. n sarcina patologic apare, deseori, n
ultimele luni, o ridicare a tensiunii arteriale.

Clinic stabilim trei "grade de hipertensiune gravidic:

gradul 1 - hipertensiunea uoar, sub 160/100 mm Hg,

gradul 2 - hipertensiunea mijlocie, 160/100180/120 mm Hg.

gradul 3 - hipertensiunea grav, peste 180/120 mm Hg.

Creterea tensiunii arteriale peste 160/100 duce la modificri vasculare n creier,


rinichi, placent (toate organe vitale). Netratat, hipertensiunea de sarcin duce la
eclampsie. moartea ftului n uter, leziuni distrofice n ficat, rinichi, placent.
Examenul fundului de ochi i msurarea tensiunii arterei retiniene /T.A.R./ n
disgravidiile hipertensive ve sunt de un real folos pentru depistarea precoce, preclinic a
disgravidiei tardive i pentru stabilirea prognosticului i evoluiei hipertensiunii din
sarcin. Ne intereseaz ndeosebi T.a.r. minim, care crete mai precoce i mai mult dect
tensiunea humeral. Raportul ntre T.a.r. minim i tensiunea humeral minim (coeficientul Baillard) apare crescut n disgravidii (normal este 0,50). Fundul de ochi i T.a.r. se
modific cu mult nainte de modificarea tensiunii periferice i nainte de apariia
albuminuriei.
CAUZELE DISGRAVIDIILOR TARDIVE
Nu sunt nc inelese pe deplin cauzele apariiei preeclampsiei i a hipertensiunii
arteriale din timpul sarcinii. Din aceast cauz, preeclampsia mai este denumit i "o
boal a teoriilor" i reprezint subiectul unor cercetri intense. Majoritatea medicilor
consider c preeclampsia ncepe cu o dezvoltare insuficient a placentei prin care nu
circul un flux de snge n limite normale. Totui, cauza dezvoltrii acestei placente
anormale nu este cunoscut i nici cauza apariiei hipertensiunii arteriale la mam.
Urmtorii factori se pare c sunt implicai n apariia acestor dou afeciuni:
Istoricul familial (genetic). Tendina de a dezvolta preeclampsie se pare ca are o
component ereditar. Aceast motenire genetic este valabil i n cazul brbailor: cei
care au n familie istoric de preeclampsie au risc mai mare de a determina o sarcin cu
aceast afeciune. Rspuns imun anormal. Preeclampsia apare n special la femei aflate la
prima sarcin sau la cele care au mai avut o sarcin sau mai multe n trecut, dar sunt la
prima sarcin cu un barbat diferit.
4

i expunerea la un antigen patern poate declana de asemenea, un rspuns imun


anormal n corpul femeii. Acest rspuns poate consta n ngustarea vaselor sanguine
determinnd apariia hipertensiunii sau a altor probleme .
Un factor biochimic ce determin ngustarea vaselor sanguine i creterea
presiunii arteriale. Preeclampsia poate fi o reacie a organismului la funcionarea
deficitar a placentei sau att dezvoltarea anormal a placentei ct i simptomele de
preeclampsie pot fi determinate de acelai factor.
ETIOPATOGENIE
Preeclampsia se caracterizeaz printr-o hipertensiune de lung durat indus de
sarcin, care apare dup 20 de sptmni de gestaie.Un element obligatoriu de diagnostic
este asocierea cu proteinurie peste 300 mg in 24 ore.
Explicaia apariiei n sarcin a fost i este controversat. n sarcina normal,
adaptarea vascular i renal are drept consecine : vasodilataie, nereactivitatea la
Angiotensina II , hiperervolemie, retenie de Na si de H2O. n sarcin exest un echilibru
ntre factorii vasoconstrictori i cei vasodilatatori .
Preeclampsie eclampsie, ruperea echilibrului vasculorenal are drept consecin :
vasoconstricie generalizat, creterea TA, mai ales diastolice, hiperreactivitate la
angiotensina II hipovolermie, scderea filtrrii renale, endotelioz. Se ajunge la :
proteinurie, uricemie, CID. n preeclampsie-eclampsie se produce un dezehilibru al
balantei ntre factorii vasoconstrictori i cei vasodilatatori.
Disgravidia a fost considerat boala teoriilor sau, am putea spune, moda teoriilor.
Actualmente, teoria cu cei mai multi susintori este cea imunologic. Pentru nelegerea
acestei teorii trebuie cunoscute cteva date privind placentaia.
Teoria actual
Arterele spiralate sunt invadate de trofoblast, care le transform n conducte largi,
cu rezisten scazut, care pot asigura un flux sangvin crescut placentei, flux necesar
nevoilor ftului. De menionat c variaiile tensionale din circulaia matern nu
influeneaz acest flux ctre placent, pentru c arterele spiralate, largi, invadate de
trofoblast, nu reacioneaz la agenii vasomotori.

n preeclampsie se consider c acest mecanism de invadare a arterelor spiralate


de ctre trofoblast nu se produce. n consecin, arterele spiralate rmn un conduct cu
structurile musculo-elastice reactive la factorii vasomotori i astfel cu posibilitatea de
micorare a fluxului sangvin de 2-3 ori fa de femeile normotensive. Teoria imunologic
se explic printr-o modificare a mecanismelor de toleran matern ( sarcina este o
alogref) sau chiar printr-o disfunctie a trofoblastului.
Determinismul genetic a fost postulat prin caracterul familial al bolii ( de 2- 5 ori
mai frecvent la rudele de snge fa de cele prin alian ). Interesat este i explicaia c
din punct de vedere genetic, preeclampsia este rezultatul interaciunii dintre genotipul
matern i fetal cu un mecanism asemntor cu mecanismul din izoimunizarea Rh
Valorile TA crescute : se consider patologice valori ale TA egale sau superioare
de 140-90 mm Hg stabilite la dou msurtori succesive care au fost efectuate la un
interval de minimum 6 ore. n timpul masurtorii TA , gravida trebuie sa fie aezat n
decubit lateral stng cu mna pe care a fost pus maneta plasat n planul inimii;
Proteinurie: se consider ca patologice valori ale proteinuriei peste 0,3-0,5 g / 24
ore reprezint un element de gravitate a sindromului;
Edeme: se consider patologice edemele generalizate asociate cu HTA.
n diagnostic sunt luate n consideraie i :

Creterea acidului uric i a creatininei;

Perturbarea probelor hepatice;

Hemoconcentraia ( hematocrit > 40% );

Trombocitopenie;

Scderea nivelurilor principalilor ioni plasmatici i a pH-ului.

ncadrarea n forma sever se face n urmtoarele condiii :

Presiune sistolic = 160 mmHg sau diastolic = 110 mm Hg, care


persist dup 6 ore de repaus

Proteinurie = 5 g / 24ore;

Oligurie = 400 ml / 24 ore;

Edem pulmonar sau cianoza.

Conduita terapeutic se stabilete n funcie de gravitatea preeclampsiei i de


gradul de maturitate fetal.
n apropierea termenului este indicat naterea, chiar si n formele de
hipertensiune arterial uoar. n cazul n care sarcina se afl cu mult nainte de termen,
tratamentul va fi difereniat astfel :pentru formele uoare se recomand izolare, repaus i
supraveghere ; pentru formele de HTA moderat se instituie tratament hipotensor i
monitorizare matern i fetal; pentru formele de HTA sever se indic un tratamement
de urgen.
Eclampsia este principala complicaie a hipertensiunii arteriale induse de sarcin
i se caracterizeaz prin crize convulsive generalizate .
Un acces eclamptic are urmatoarele perioade : de invazie, avnd o durat de 30
secunde; tonic, avnd o durat de 30 secunde; clonic, avnd o durat de 1-2 minute;
com : 10 - 30 minute.
Eclamspia apare n 60% din cazuri naintea naterii sau n 20% dintre cazuri n
timpul travaliului. n postpartum eclampsia apare rareori dupa 24 de ore i aproape
niciodat dup 48 de ore.Eclampsia este n majoritatea cazurilor precedat de o form
moderat sau sever de preeclampsie. Se constat ns i situaii n care se declaneaz
fr semne precursoare, n special nainte de 28 sptmni.Se recurge la extragerea ftului
imediat dup stabilizarea situaiei clinice ( scderea tensiunii, oprirea convulsiilor )
indiferent de vrsta gestaional.Sindromul HELLP este o complicaie grav a
preeclapmsiei caracterizat prin anemie hemolitic , creterea transaminazelor hepatice ,
trombocitopenie.
FACTORI DE RISC.
Factorii de risc pentru apariia preeclampsiei n timpul sarcinii includ:
hipertensiune arterial cronic preexistent sarcinii. Femeile cu hipertensiune arterial au
1 din 4 "anse" s dezvolte preeclampsie.
Riscul crete atunci cnd hipertensiunea este prezent de mai mult de 4 ani, a
cauzat afectarea funciei renale sau a fost prezent i la sarcina anterioar

boala cronic renal;

boli vasculare;

diabet zaharat ;

hipertensiune arterial la o sarcin anterioar, n special dac aceasta a


aprut nainte de sptmna 34 de gestaie;

istoric familial de preeclampsie, n special dac unul din parteneri a


fost nscut dintr-o sarcin cu preeclampsie - istoric personal de
preeclampsie;

obezitate (mai mult de 20% peste greutatea ideal) n momentul


concepiei. Cu ct indicele de mas corporal este mai mare cu att
crete riscul apariiei preeclampsiei sarcini multiple (gemeni, triplei);

prima sarcin, prima sarcin cu actualul partener, mai mult de 10 ani


de la sarcina anterioar;

vrsta mai mic de 21 de ani sau mai mare de 35 de ani;

hidrops fetal datorat izoimunizarii Rh sau infeciei uterine.

Femeile cu hipertensiune arterial cronic au risc crescut pentru dezlipire


prematur de placent (placenta abruptio). Acest risc crete n situaiile: mama fumeaz
n timpul sarcinii. Fumatul este considerat cauza a 15% pn la 25% dintre dezlipirile
premature de placent; preeclampsia aprut n contexul unei hipertensiuni arteriale
cronice preexistente sarcinii.Preeclampsia nu duce la hipertensiune arterial cronic. n
schimb, medicii consider c femeile ce dezvolt preeclampsie au risc crescut de apariie
a hipertensiunii arteriale mai trziu.
Hipertensiunea arterial cronic
Este o form de hipertensiune preexistent sarcinii sau care apare nainte de 20 de
sptmni de gestaie.
Cauzele mai frecvente de HTA cronic sunt :

Hipertensiunea arterial esenial;

Sindromul Cushing;

Afeciuni renale;

Feocromocitom.

Hipertensiunea arterial cronic i preeclapsia


Reprezint o hipertensiune arterial cronic care se asociaz cu o proteinurie dup
20 de sptmni de gestaie. I.8.1 O TA > 140 /90 mm Hg persistent, aprut nainte de
20 sptmni de amenoree sau dup 6 sptmni postpartum definesc HTA cronic.
Datorit scderii fiziologice a valorilor TA n trimestrul II, unele dintre pacientele cu
HTA cronic pot fi n aceast perioad normotensive, ceea ce inplic dificulti de
diagnostic. Dup severitate, HTA cronic se clasific : uoar TAS ntre 140 - 159 mm
Hg i TAD ntre 90 - 109 mm Hg sever TAS 3 160mm Hg
Mecanism fiziopatogenetic
n mod normal tensiunea arterial a unei femei nsrcinate scade n timpul
trimestrului II i revine treptat la normal pe parcursul trimestrului III.

Totui, la

aproximativ 10% dintre gravide tensiunea arterial ncepe s creasc pn la niveluri


alarmante dup a 20 a sptmn de sarcin. Aceast afeciune este denumit
hipertensiune indus de sarcin. Mai rar, aceast modificare a tensiunii arteriale poate
avea loc imediat dup natere.
Diagnosticul diferenial cu preeclampsia se pune pe prezena proteinelor n urin.
Acestea reprezint un semn c funcia renala este afectat de preeclampsie. n cazul n
care hipertensiunea arterial s-a dezvoltat naintea sarcinii, naterea nu va cobor valorile
tensionale.
Hipertensiunea arterial aprut n timpul sarcinii nainte de a 20 a sptmn de
sarcin este de obicei semn al unei tensiunii arteriale crescute anterior sarcinii sau al unei
hipertensiuni tranzitorii. n cazuri rare, reprezint un semn precoce al preeclampsiei.
Hipertensiunea arterial ce apare dup a 20 a sptmn de sarcin este de obicei semn al
apariiei

preeclampsiei.Hipertensiunea

arterial

cronic

sarcina

femeile

cu

hipertensiune arterial cronic i care rmn nsrcinate au de obicei o scdere a tensiunii


n primele dou trimestre de sarcin.

ncepnd cu trimestrul al treilea tensiunea revine la valori anormal de mari i


rmn mari i dup natere. Hipertensiunea arterial cronic crete riscul dezvoltrii
preeclampsiei, astfel 15% pn la 25% dintre femeile cu hipertensiune arterial cronic
anterior sarcinii dezvolt preeclampsie. n general aproximativ 5% dintre gravide
dezvolt preeclampsie. Majoritatea femeilor cu hipertensiune arterial cronic, dar fr
alte afeciuni asociate au un risc mai sczut de apariie a fenomenelor cardiovasculare pe
timpul sarcinii.
Preeclampsia afecteaz tensiunea arterial, ficatul, placenta, sngele, rinichii i
creierul. Poate fi moderat sau sever i se poate agrava rapid sau treptat. Att mama ct
i ftul pot dezvolta leziuni potential letale:

tensiunea arterial. Volumul sngelui nu crete att ct ar trebui pe


parcursul sarcinii, putnd afecta astfel creterea i dezvoltarea fetal.
Vasele de snge opun i ele rezisten la fluxul sanguin (vasospasm)
contribuind la creterea tensiunii arteriale;

placenta. Vasele sanguine ale placentei nu cresc att ct ar trebui n


interiorul peretelui uterin sau sunt mai nguste. Astfel sunt ineficiente n a
asigura un flux sanguin adecvat ftului;

ficatul. Afectarea fluxului sanguin hepatic poate duce la afectarea funciei


ficatului i la apariia sindromului HELLP, afeciune cu mare potenial
letal i care necesit tratament medical de urgen.;

rinichii. n timpul sarcinii cu evoluie normal funcia renal crete cu


aproximativ 50%. Cnd rinichii sunt afectai de preeclampsie, funcia
renal, dei mai crescut ca anterior, nu poate face fa solicitrilor i
apare o insuficien renal moderat. Tulburrile de vedere, cefaleea
persistent i eventual apariia convulsiilor apar datorit reducerii fluxului
sanguin cerebral. Convulsiile apar ns la mai putin de 1% dintre femeile
cu preeclampsie. Eclampsia poate duce la com sau moarte matern i
fetal. Preeclampsia trebuie bine monitorizat i tratat pentru a preveni
apariia eclampsiei;

10

sngele. n cazuri rare pot aparea hemoragii sau tromboze cu potenial


letal. Aceast afeciune este denumit coagulare intravascular diseminat
i de obicei dispare dup natere. Pentru tratament se folosesc transfuziile
de snge sau trombocite. Naterea copilului este singurul tratament curativ
al preeclampsiei.

Dac afeciunea devine grav i pune n pericol viaa mamei se induce naterea fie
medicamentos, fie prin cezarian. Dup natere, de la cteva zile pn la maxim 6
sptmni, tensiunea arterial revine la normal, excepie fcnd cazurile cronice de
hipertensiune preexistente sarcinii.
Simptome
Apariia hipertensiunii arteriale este de obicei asimptomatic. De obicei este
descoperit ntmpltor la verificarea de rutin a tensiunii arteriale. Valorile tensionale de
140/90 mmHg sau mai mari sunt clasificate ca hipertensiune arterial medie, iar cele
peste 160/110 mmHg ca hipertensiune arterial sever.
Preeclampsia simptomele de preeclampsie pot aparea gradual sau brusc. Acestea
includ:

edeme la nivelul minilor i a feei ce nu dispare n cursul zilei (dac nu


exist alte semne de preeclampsie edemele sunt manifestarea unei sarcini
normale);

creterea rapid n greutate (mai mult de 1kg pe sptmn sau mai mult
de 3 kg pe lun) sngerare prelungit de la nivelul unei leziuni acute.

Preeclampsia severa odat cu scderea fluxului sanguin ctre organe apar


simptomele severe precum:

cefalee (durere de cap) sever ce persist dup administrarea medicaiei


antialgice precum acetaminofenul;

scderea acuitii vizuale sau vedere nceoat, apariia petelor n cmpul


vizual sau perioade de cecitate (orbire);

scderea volumului urinar (mai puin de 473 ml pe 24 de ore);

dificulti de respiraie, n special n poziie culcat.

Investigaii

11

Hipertensiunea arterial i preeclampsia sunt detectate tipic la primele


consulturi.Deoarece aceste afeciuni se pot agrava rapid i pot pune viaa mamei i a
ftului n pericol este important ca femeia s fie investigat periodic.
Preconcepia verificarea tensiunii arteriale nainte de sarcin este util pentru:
screen-ing pentru hipertensiune arterial cronic. Este important de tiut dac viitoarea
gravid are hipertensiune arterial, deoarece prezena acestei afeciuni crete riscul
apariiei preeclampsiei;furnizeaz o valoare tensional martor ce poate fi comparat cu
valorile tensionale din timpul graviditii.
Investigaii sunt efectuate la fiecare control medical pentru monitorizarea
hipertensiunii i a preeclampsiei. Acestea includ: verificarea tensiunii arteriale ; examen
sumar urin pentru decelarea unei eventuale proteinurii, ce reprezint unul din semnele
de preeclampsie ; msurarea greutii.
Investigaii suplimentare folosite pentru monitorizarea semnelor de preeclampsie,
precum: investigaii serice pentru a verifica anomalii sanguine (ca n sindromul HELLP)
i semne ale deteriorrii funciei renale (niveluri crescute de acid uric n snge este un
semn precoce de preeclampsie); clearance-ul creatininei necesit att o prob sanguin
ct i urin colectat din 24 de ore pentru a determina funcia renal;urina colectat din
24 de ore necesar dozrii proteinuriei.
Investigaii pentru femeile cu preeclampsie dac rezultatele la unul sau mai multe
din testele descrise mai sus sugereaz prezena preeclampsiei, att mama ct i ftul vor fi
monitorizai atent pe perioada ramas pn la natere. Tipul i frecvena investigaiilor
depinde de severitatea preeclampsiei i de timpul rmas pn la natere (de la 37 pn la
42 de sptmni). Investigaiile sunt mai dese i mai extensive atunci cnd preeclampsia
este sever iar sarcina este mai mic de 36 de sptmni.Aceste investigaii includ:
examen clinic pentru semne i simptome de agravare a preeclampsiei ; investigaii serice
pentru decelarea anomaliilor sanguine i a deteriorrii funciei renale; clearance-ul
creatininei ce necesit att o proba de snge ct i urin colectat din 24 de ore, determin
funcia renal.Investigaii pentru femeile cu eclampsie dac apar convulsiile unul sau mai
multe din investigaiile de mai jos vor fi efectuate dup natere pentru evaluarea funciei
cerebrale: computer tomograf ce folosete raze X pentru a realiza imagini a organelor
interne; rezonana megnetic nuclear folosete un cmp magnetic cu pulsaii ale undelor

12

radio pentru a furniza imagini ale organelor i structurilor interne; electroencefalograma


ce msoar activitatea cerebral folosind senzori ataai la cap i conectai prin fire la un
computer.
Investigaii pentru ft dac pe parcursul sarcinii apare hipertensiunea arterial,
preeclampsia sau amndou statusul ftului va fi monitorizat atent. Cu ct afeciunea este
mai sever cu att vor fi mai frecvente investigaiile adresate ftului, oscilnd ntre
sptmnale i zilnice. Testele folosite n mod obinuit pentru monitorizarea statusului
ftului includ: monitorizarea electronic a frecvenei cardiace fetale care nregistreaz
frecvena cardic fetal i schimbrile intervenite la aceast funcie de micrile ftului;
echografia fetal care folosete unde sonore reflectate pentru a produce o imagine
computerizat a ftului, placentei i a uterului, permind evaluarea; viabilitatea i
creterea fetal; starea placentei i posibilitatea de apariie a placetei abruptio ( dezlipire
prematur de placent); nivelul lichidului aminiotic.
Amniocenteza este mai puin folosit pentru verificarea viabilitii fetale dac se
ia n consideraie o natere prematur ca posibil tratament al preeclampsiei. Pentru
aceast procedur este nevoie de un ac, care va fi introdus n abdomen pentru a colecta
lichid amniotic. Lichidul va fi supus apoi unor investigaii amnunite pentru a determina
nivelul maturrii pulmonare a ftului.
Diagnosticul diferenial.
In cazul albuminuriilor, diagnosticul diferenial se face cu piuriile, din pielitele
gravidice, pielonefrite, glomerulonefrite acute etc. In aceste cazuri se nsoesc i de
cilindrii granuloi i hematii n sediment, de azotemie. In cazul edemelor, diferenierea
trebuie fcut de edemele de alt etiologie (cardiac, edeme mecanice determinate de
varice).n cazul hipertensiunii arteriale, diagnosticul diferenial se face cu hipertensiunea
arterial din cadrul nefritei cronice sau se are n vedere existena unei hipertensiuni
arteriale anterioar sarcinii.
Diagnosticul precoce
De-a lungul sarcinii, consulturile medicale vor include obligatoriu verificarea
tensiunii arteriale i examenul urinei ca screening pentru preeclampsie.

13

Diagnosticul precoce se poate pune numai printr-o dispensarizare.Consultaiile


prenatale, examenul clinic complet al gravidei, permit un diagnostic precoce i corect al
disgravidiei.
Formele iniiale ale disgravidiilor tardive (albuminuria gravidic, edemele

de

sarcin i hipertensiunea gravidic) influeneaz nefavorabil evoluia sarcinii, putnd


aprea accidente ca:

naterile premature (28% n cazurile de edeme, 63 % n cazurile de


hipertensiune n sarcin i 80% n nefritele anterioare complicate cu
nefropatia gravidic),

moartea ftului n uter (2532/0). Feii nscui vii sunt, n general,


subponderali, mersul travaliului este influenat negativ, datorit edemelor
de col dilatarea este mai grea, putnd apare rupturi de perineu;

hemoragiile postpartum sunt mai frecvente. Datorit rezistenei sczute


a organismului, va fi mai mare frecvena complicaiilor n lehuzie.

Prin intensitatea i durata lor, leziunile din disgravidiile tardive pot determina:
retinie (pn la cecitate prin deslipirea de retin), leziuni renale (mai ales dac
disgravidia s-a asociat unei leziuni renale anterioare sarcinii).n cadrul formelor clinice
avansate i grave ale disgravidiilor tardive ntlnim preeclampsia i eclarnpsia, dezlipirea
prematur de placenta normal inserat (apoplexia uteroplacentar) i hematoamele vulvovaginale.
TRATAMENTUL DISGRAVIDIILOR
TARDIVE
Prezena hipertensiunii arteriale n timpul sarcinii va necesita o monitorizare
atent a mamei i ftului pn dup natere. Dac tensiunea arterial se menine la
niveluri uor crescute (hipertensiune arterial tranzitorie) nu va fi considerat periculoas
pentru mam i ft. Dac, din contr, valorile tensionale devin foarte mari se consider c
poate fi un semn de preeclampsie sau de progresie spre hipertensiune arterial sever.
Dac pe parcursul sarcinii apare hipertensiunea arterial, tratamentul va include:

14

monitorizarea atent a semnelor de preeclampsie; dieta dezechilibrat, exerciii fizice


uoare i o eventual medicaie antihipertensiv. Dieta echilibrat i exerciii fizice
uoare (cum ar fi mersul pe jos) pot fi suficiente pentru controlul hipertensiunii arteriale.
Femeile cu hipertensiune arterial cronic ce aveau medicaie antihipertensiv vor
menine tratamentul medicamentos, dar la doze mai mici.Hipertensiunea arterial medie
din cursul sarcinii nu necesit de obicei tratament. Dac ns tensiunea arterial crete
rapid depind 140/100 mmHg se impune medicaia antihipertensiv. Hipertensiunea
arterial sever (mai mare de 160/110 mmHg) poate duce la afectarea creterii fetale i
necesit tratament medicamentos antihipertensiv. O parte din medicaia antihipertensiv
poate fi periculoas n sarcin. Gravidele care luau inhibitori ai enzimei de conversie
pentru controlul hipertensiunii arteriale cronice inainte de sarcin vor trebui s schimbe
acest medicament, cel puin pe perioada primului trimestru cnd tensiunea arterial scade
n mod natural.
Preeclampsia

eclampsia

apariia

semnelor

de

preeclampsie

impune

monitorizarea atent a gravidei. Scopul tratamentului este de a mpiedica preeclampsia


s pun n pericol viaa mamei i a ftului i s prelungeasc sarcina pn cnd ftul este
suficient de matur pentru a se induce naterea. Tratamentul va fi administrat pe toat
perioada rmas pn la natere i n primele sptmni postpartum, tipul medicaiei
depinznd de severitatea afeciunii. Opiunile medicamentoase includ un anticonculsivant
i medicaie antihipertensiv dac tensiunea arterial este crescut, singurul tratament
curativ al preeclampsiei fiind ns, naterea . pentru preeclampsia medie ce nu are
tendin la agravare este necesar reducerea activitii fizice, monitorizarea strii generale
i consultaii medicale i investigaii frecvente; pentru forma moderat-sever sau care se
agraveaz rapid este necesar spitalizarea. Aici tratamentul include repaus fizic,
medicaie i monitorizarea atent a ftului i a mamei. Preeclampsia sever sau eclampsia
este tratat cu sulfat de magneziu. Acest medicament oprete convulsiile i mpiedic
apariia altora.
Dac starea mamei i a ftului devine potenial letal sulfatul de magneziu i
inducerea naterii sunt singurele opiuni terapeutice. La o sarcin mai mic de 34 de
sptmni la care este posibil o temporizare cu 24 pn la 48 de ore a inducerii naterii se
vor administra corticoizi gravidei pentru a grbi maturarea plmnilor ftului.Dup

15

natere n cazul unei preeclampsii moderat-severe riscul de a dezvolta eclampsie


(convulsii) continu 24 pn la 48 de ore dup natere, s-au raportat i cazuri n care
femeia a fcut eclampsie mai trziu dup natere, dar acestea au fost foarte rare.
De aceea se continu tratamentul anticonvulsivant nc 24 de ore postpartum. De
obicei tensiunea arterial revine la valoarea normal la cteva zile dup natere, excepie
fcnd cazurile de hipertensiune arterial cronic preexitent sarcinii. Uneori, aceast
perioad se prelungete pn la 6 sptmni postpartum. Dac tensiunea diastolic este
mai mare de 100mmHg la externare atunci este probabil ca medicul s introduc un
tratament antihipertensiv, ndrumnd femeia s revin pentru monitorizarea tensiunii.
Medicaia antihipertensiv i alptatul se folosesc medicamente antihipertensive care s-au
dovedit a nu avea efecte secundare asupra alptrii. Dintre acestea amintim Labetalolul i
Propanololul, care sunt folosite n mod obinuit sau Hidralazina i Metildopa. Nadololul,
Metoprololul i Nifedipina sunt detectabile n laptele matern, dar se pare ca nu
influeneaz copilul.
Preeclampsia sever sau convulsiile din eclampsie sunt tratate cu sulfat de
magneziu administat intra-venos. Pentru formele moderate de preeclampsie sulfatul de
magneziu este folosit uneori, pentru prevenirea apariiei convulsiilor. Cercetrile nu au
demonstrat pe deplin nc dac sulfatul de magneziu este necesar n tratamentul
preeclampsiei moderate. Scderea valorilor tensionale cu ajutorul medicamentelor: nu
previne agravarea preeclampsiei, hipertensiunea arterial este numai un simptom al
acestei afeciuni, nu cauza ei reduce fluxul sanguin ctre placent dac tensiunea este
sczut prea rapid, putnd cauza probleme fetale. De aceea, medicaia este rezervat
pentru prevenirea hipertensiunii arteriale severe ce amenin viaa mamei i a ftului.
Naterea natural este de obicei mai sigur pentru mam i este preferat dac nu exist
ale riscuri. Dac preeclampsia se agraveaz rapid sau monitorizarea fetal sugereaz
suferina copilului, se apeleaz la naterea prin cezarian.
Tratament ambulatoriu
n cazul n care o femeie cu hipertensiune arterial cronic i medicaie
antihipertensiv dorete s rmn sau este nsrcinat trebuie s consulte imediat un
medic. O parte din medicamentele antihipertensive sunt periculoase pentru ft.Aceste
femei trebuie s urmeze cteva reguli simple precum: controale medicale regulate. Este

16

important monitorizarea valorilor tensiunii arteriale deoarece o cretere a tensiunii peste


limita de siguran poate s fie asimptomatic.
Valorile tensiunii arteriale pot fi urmrite i la domiciliu; evitarea fumatului scade
tensiunea arteriale i mbuntete creterea i dezvoltarea ftului; meninerea unei
greuti corporale optime pe parcursul sarcinii exerciii fizice uoare regulate. Mersul pe
jos sau nnotul de cteva ori pe sptmn ajut att mama ct i ftul. Se recomand
evitarea efortului fizic intens la femeile cu hipertensiune arteriala datorit posibilitii
reducerii fluxului sanguin placentar i fetal; reducerea stresului n special dac femeia
gravid continu s lucreze sau mai are copii mici acas. Urmnd aceste reguli simple
femeia gravid poate menine un nivel crescut al sntii sale i a copilului.
Tratamentul HTA n cursul sarcinii
Tratamentul preeclamsiei Spitalizarea este indicat periodic pentru reevaluare n
formele moderate (TA< 160/100 mmHg) i cu caracter permanent n formele severe
(TA>170/110 mmHg). Monitorizarea gravidei cu preeclampsie: evaluarea TA din 4 in 4
ore n condiiile repausului la pat; evaluarea proteinuriei prin bandelete indicatoare,
evaluarea ftului: ecografic;evaluarea acidului uric, creatininei serice; determinarea
ionogramei serice, albuminei serice; teste hepatice, teste de coagulare. Schemele de
tratament sunt individualizate n funcie de severitatea HTA, obiectivul tratamentului
fiind meninerea valorilor TA diastolice ntre 90-100 mmHg. HTA moderat cu valori
tensionale diastolice pn la 100 mmHg beneficiaz de: repaus n decubit lateral stng
dieta echilibrat, normocaloric, normoprotidic, normosodat; psihoterapie ; sedare;
supraveghere; spitalizri scurte, repetate pentru reevaluare.
Dorina de a normaliza valorile TA nu justific tratamentul hipotensor, deoarece
mama nu este n pericol, iar ftul este expus unui risc suplimentar, prin scderea fluxului
placentar. HTA sever (valorile TA diastolice > 105 mmHg, TA sistolice >160
mmHg).Obiectivul tratamentului medical l constituie prevenirea complicaiilor materno
fetale prin meninerea TA diastolice ntre 90-100 mmHg, fiind o urgen medical. Se
efectueaz n spital cu: monitorizare materno fetal; repaus la pat n decubit lateral
stng; tratament medicamentos hipotensor.
Se aplic urmtoarele medicamente:

17

HIDRALAZINA, 5 mg. i.v. sau i.m., care se poate repeta la 30 minute.

LABETALOLUL - prezint aciune blocant alfa i beta: se


administreaz 20 mg i.v.; doza se poate repeta la 30 de minute pn la
doza total de 300 mg.

NIFEDIPINA - are aciune blocant a canalelor de calciu, se


administreaz un comprimat de 10 mg sublingual, cu repetarea dozei
la 30 minute, la 3 ore si la 6 ore. Nu se asociaz cu sulfatul de
magneziu.

NITROPRUSIATUL DE SODIU - se evit n tratamentul crizei


hipertensive, deoarece se descompune n substante cu caracter toxic .
Se administreaz n HTA sever, care nu rspunde la hipotensoarele
enunate sau exist risc de edem pulmonar acut. Doze: 0,5-10 g/kg
corp/minut, n funcie de valorile TA.

Tratamentul eclamsiei reprezint o urgen medical, se efectueaz n uniti de


terapie intensiv sub monitorizare maternofetal. Se aplic medicaie anticonvulsivant.

SULFATUL DE MAGNEZIU 20% - n doz de 20 ml i.v.

DIAZEPAMUL se administreaz 10 mg i.v.

AMOBARBITAL 250mg i.v.;

FENOBARBITAL 1 fiol i.m.

Crizele eclamptice repetate determin ntreruperea cursului evoluiei


sarcinii, TA se controleaz prin administrare intravenoas repetat a
hidralazinei.

Medicamente de elecie n tratamentul HTA din cursul sarcinii:

METILDOPA este un hipotensor eficace i bine tolerat n cursul


sarcinii. Are o aciune agonist alfa 2 la nivelul sistemului nervos
central. Se administreaz 250 x 3/zi ; doza maxim 2g/zi.

HIDRALAZINA medicament hipotensor cu aciune vasodilatatoare


periferic la nivel arteriolar. Se administreaz 25 mg x 2 /zi; doza
maxim 200 mg/zi.

Medicamente utilizate cu pruden n tratamentul HTA

18

CLONIDINA - se administreaz 0,1 mg x 2 /zi, doza maxim 0,8


mg/zi;

NIFEDIPINA - se administreaz 10 mg x 3/zi, doza maxim 120


mg/zi; hipotensiune sever prin asociere cu sulfat de magneziu.

MEDICAIA BETA BLOCANT : METOPROLOLUL 3x100 mg/zi.


Pruden n administrarea n prima jumtate a sarcinii, cnd s-a
raportat o ntrziere a creterii fetale. S-a semnalat la ft bradicardie.

Tratamentul diuretic
Nu se recomand n formele uoare i medii, se recomand n formele severe de
preeclampsie asociate cu oligurie i anurie.
Preeclampsia sever beneficiaz de tratament medical hipotensor de urgen 2448 de ore dup care, n cazul n care valorile TA diastolice nu scad pn la 100 mmHg,
obstetricianul decide momentul i metoda de ntrerupere a sarcinii.
Indicaiile pentru ntreruperea sarcinii la femeile cu preeclamsie dup Mabie,
Sibai i Pernoll:

TA diastolic mai mare de 100 mmHg;

creterea creatininei serice;

cefalee persistent sau sever;

dureri epigastrice;

hiperuricemie n cretere;

teste anormale ale funciei hepatice;

tulburri de coagulare;

trombocitopenie;

sindromul HELLP;

eclampsie;

edem pulmonar acut;

decompensare cardiac;

insuficien renal;

19

cardiograma fetal anormal antepartum;

ft cu greutate mic pentru vrsta gestaionala cu cretere insuficient,


diagnosticat la ecografiile sptmnale.
PROFILAXIE

n cazul prezenei hipertensiunii arteriale se prefer scderea valorilor tensionale


prin diet srac n sodiu i boga n fructe i legume, exerciii fizice regulate i prin
meninerea unei greuti corporale optime. Scderea tensiunii scade i riscul apariiei
preeclampsiei.n cazul femeilor gravide controlul medical periodic este cheia
diagnosticrii precoce a preeclampsiei.
Un tratament prompt este vital pentru prevenirea agravrii preeclampsiei.
Cercetri recente au artat c suplimentele de calciu i doze mici de Aspirin
ofer o profilaxie adecvat la femeile cu risc crescut de apariie a preeclampsiei.
Suplimentele da calciu reduc riscul apariiei preeclampsiei i deci a naterii unui copil cu
greutate mic. Este indicat n doze de 1200 mg pe zi, n special la femeile cu risc de
preeclampsie i niveluri sczute ale calciului seric. Dozele mici de Aspirin

se

administreaz profilactic la femeile cu risc crescut de apariie a preeclampsiei.


PROGNOSTIC
Singura modalitatea de vindecare a celor dou afeciuni este naterea bebeluului.
Preeclampsia uoar poate fi tratat acas urmnd cteva indicaii precise care fac referire
la ntreruperea activitii i odihna complet. Alte tratamente indicate sunt medicaia
antihipertensiv i supravegherea strict n ceea ce privete greutatea, diureza, tensiunea
arterial i proteinuria.
Dac bebeluul este prematur, afeciunea poate fi inut sub control pn la
naterea ftului. Medicul va recomanda odihna la pat, spitalizarea sau medicaia pentru a
prelungi sarcina i pentru a crete ansele de supravieuire ale bebeluului. Dac sarcina
este aproape de termen poate fi necesar inducerea travaliului.

20