Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anatomia Topografica A Mâinii
Anatomia Topografica A Mâinii
Nicolae Testemianu
Catedra Chirurgie Operatorie i Anatomie
Topografic
Chiinu*2013
Regio manus
Repere externe
Radiusul
Ulna
Apofizele stiloide
Osul pisiform
Osul scafoid
Crligul osului hamat
Oasele metacarpale
Oasele falangelor
Tabachera anatomic
Tendoanele muchilor extensori pe faa dorsala
Scheletul minii
Scheletul Minii
n rndul proximal se identific, pornind
dinspre medial spre lateral, scafoidul,
semilunarul i piramidalul. Osul pisiform,
inclus n rndul proximal, este n realitate
un os sesamoid situat n tendonul
muchiului flexor ulnar al carpului i se
articuleaz cu osul piramidal pe a crui
fa palmar se afl. Scafoidul i
semilunarul se articuleaz cu radiusul,
ns piramidalul este separat de uln
printr-un spaiu ocupat de un disc
articular. Scafoidul prezint pe faa
palmar o proeminen rugoas tuberculul scafoidului.
Scheletul Minii
Rndul distal este format din
patru oase dispuse mediolateral astfel: osul trapez,
osul trapezoid, osul capitat
(cel mai mare os carpian) i
osul hamat.
Trapezul se caracterizeaz
printr-un tubercul pe
suprafaa sa palmar, iar
hamatul printr-o apofiz
recurbat de forma unui
crlig.
Articulaia radiocarpian
Articulaia radiocarpian
Articulaia mediocarpian
Articulaiile metacarpofalangiene
Acestea sunt articulaii
sinoviale cotilice. Suprafaa
articular uor concav a
falangei proximale se
articuleaz cu suprafaa
convex a capului
metacarpianului, parial
divizat n doi condili pe faa
palmar.
Fiecare articulaie este
nconjurat de o capsul
fibroas ntrit anterior de un
ligament palmar i lateral de
dou ligamente colaterale.
Dorsal, rolul de ligamente l
joac tendoanele extensorilor.
Articulaiile interfalangiene
Retinaculul extensorilor
Este o band fibroas
puternic ntins oblic
dinspre supero-lateral
spre infero-medial,
ntre marginea lateral
a radiusului i dou
dintre carpienele
proximale - piramidalul
i pisiformu.
Nervul Radial
Ramurile locale ale nervilor
radial i ulnar inerveaz
tegumentul feei dorsale a
minii i degetelor.
Ramura superficial a
nervului radial prsete
treimea inferioar a
antebraului pe sub tendonul
muchiului brahioradial. Apoi,
merge spre dosul minii unde
se divide n nervii digitali
dorsali ai policelui, indexului,
mediusului i jumtii laterale a
inelarului.
Nervul Ulnar
Ramura dorsal a nervului ulnar trece pe partea intern a dosului minii,unde prin nervii digitali
dorsali inerveaz jumtatea medial a inelarului i degetul mic.Nervul ulnar inerveaz tegumentul
jumtii mediale a minii, precum i marginile adiacente ale ultimelor trei degete n totalitate;
Nervul ulnar traverseaz retinaculul flexorilor, inferior retinaculului nervul se divide n ramurile sale
terminale:
- ramura cutanat palmar este destinat tegumentului hipotenarului;
- ramura palmar se mparte ntr-o ramur superficial i una profund.
Ramura superficial furnizeaz un nerv digital palmar comun, care emite trei nervi digitali palmari
proprii pentru faa palmar a ultimelor trei margini de degete. De asemenea, inerveaz i
tegumentul feei dorsale a falangei distale a acestor margini. Ramura profund a nervului ulnar
este un alt nerv motor important al minii. mpreun cu ramura profund a nervului ulnar, el trece
spre muchii eminenei hipotenare pe care o inerveaz. Apoi, merge lateral, traversnd palma pe
sub tendoanele muchilor flexori i inerveaz cei doi muchi lombricali mediali, muchii interosoi,
ambele capete ale muchiului adductor al policelui i muchiul flexor scurt al policelui.
Nervul Median
Nervul median la nivelul retinaculului flexorilor se divide n mai multe ramuri. Cea mai lateral
este o ramur muscular important, care merge lateral i proximal spre eminena tenar, unde
inerveaz flexorul scurt al policelui, abductorul scurt al policelui i opozantul policelui. n continuare
emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor acetia furnizeaz apte nervi digitali
palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri destinate celor dou laturi ale policelui i marginii
laterale a indexului, al doilea d ramuri pentru marginile adiacente ale indexului i mediusului, iar al
treilea marginilor vecine ale radiusului i inelarului.Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi,
inerveaz suprafaa palmar a primelor apte margini de degete, iar pe faa dorsal tegumentul
falangei terminale a acelorai margini.
REGIUNEA PALMAR
Sub tegumentul gros al palmei se gsete
fascia superficial, care este divizat de
septuri fibroase ce ancoreaz
tegumentul de fascia profund
subiacent.
n regiunea central a palmei fascia
profund se continu cu aponevroza palmar
care este o lam de esut fibros ce acoper
regiunea palmar ntre eminenele tenar i
hipotenar.
Proximal, se continu cu retinaculul flexorilor
i cu tendonul muchiului palmar lung. Distal,
se divide n patru benzi unite ntre ele prin
ligamentul metacarpian transvers superficial.
Cele patru benzi se divid la baza fiecrui
deget. Fiecare diviziune abordeaz laturile
degetelor pentru a se uni cu teaca fibroas a
flexorilor, cu capsula articulaiei
metacarpofalangiene i cu falanga proximal.
Fascia profund situat deasupra
eminenelor tenar i hipotenar se continu
cu aponevroza palmar, ns este mult mai
subire.
Retinaculul flexorilor
Este o band fibroas puternic
dispus transversal ntre pisiform
i crligul osului hamat, medial
tuberculul scafoidului i creasta
trapezului lateral. n acest fel
transform anul carpian ntr-un
tunel carpian osteofibros prin care
trec tendoanele flexorilor lungi ai
degetelor. De pe suprafaa
profund a retinaculului pleac
spre profunzime o lam fibroas
care se fixeaz pe faa palmar a
scafoidului i trapezului, diviznd
canalul carpian n dou tunele:
prin cel lateral trece tendonul
flexorului radial al carpului, iar prin
cel medial tendoanele flexorilor
degetelor i nervul median.
Eminena tenar
Muchii scuri ai policelui i
auricularului formeaz eminenele
tenar i hipotenar.
Eminena tenar este situat
lateral, ntre articulaia
radiocarpian i baza policelui i
este format din muchii policelui:
abductor scurt, flexor scurt,
opozant i adductor.
Fiecare muchi al eminenei
tenare este inervat de ramuri
musculare ale nervului median.
Capul profund al flexorului scurt al
policelui (atunci cnd exist), poate
fi inervat de ramura profund a
nervului ulnar.
Eminena hipotenar
Eminena hipotenar este
situat medial, ntre
articulaia radiocarpian i
baza degetului mic i este
mai puin proeminent
dect eminena tenar. Ea
este format din patru
muchi hipotenari: muchiul
palmar scurt , muchiul
abductor al degetului,
muchiul flexor scurt al
degetului mic, muchiul
opozant al degetului mic.
Tecile sinoviale
Tendoanele flexorilor i extensorilor sunt prevzute cu teci
sinoviale. Ele acoper tendoanele uurndu-le alunecarea,
captuesc tecile fibroase. Au conformaie asemntoare
seroaselor foia parietal i foia tendinoas care
alunec una peste alta prin intermediul unei pelicule de
lichid sinovial,c ontinuate la extremiti prin funduri de
sac.
Particulariti pentru mm. flexori:
- n palma cuprinde tendoanele flexorilor deg etelor II-IV
formnd teaca comun.
- urc la 2 cm proximal de retinaculul flexorilor.
- datorit acestei dispoziii, infecta de la police sau de la
degetul mic se poate propaga la nivelul antebratului;
celelalte degete, avnd teci digitale proprii nu au
comunicare cu antebraul.
- cele dou teci digitocarpiene se pot uni n palm
Tendoanele extensorilor
Depesc retinaculul extensorilor cu 2-3 cm
superior si inferior .
Din lateral spre medial sunt dup cum urmeaz
- mm. lung abductor i scurt extensor ai policelui
- mm. extensori radiali ai carpului
- m. extensor lung al policelui
- mm. extensori al degetelor i al indexului
- m. extensor al degetului mic
- m. extensor ulnar al carpului
Vascularizarea minii
La nivelul articulaiei radiocarpiene, artera radial se
gsete ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i
marginea anterioar a radiusului. Artera nu ajunge direct n
regiunea palmar, ci ocolete lateral masivul carpian plasndu-se
ntre tendoanele abductorului lung al policelui i extensorului scurt al
policelui ateral i extensorului lung al policelui medial i deasupra
scafoidului i trapezului, spre tabachera anatomic; de aici, ajunge
pe faa dorsal a minii n spaiul dintre primele dou oase
metacarpiene, traverseaz printre capetele primului muchi interosos
dorsal pentru a ajunge n regiunea palmar. Iniial merge
profund spre capul oblic al adductorului policelui, apoi trece
ntre acesta i capul transvers, traverseaz palma profund de
tendoanele flexorilor i se anastomozeaz cu ramura palmar
profund a arterei ulnare pentru a forma arcada palmar profund.
Arcada profund este format din artera radial i ramura
profund palmar a arterei ulnare, fiind situat profund de
tendoanele flexorilor. Ea este convex spre degete i se afl la
aproximativ 1 cm inferior articulaiei radiocarpiene. Din arcad
pleac trei artere metacarpiene palmare, care nsoesc cele
trei artere digitale palmare comune la baza degetelor. Vasele astfel
formate se divid n perechi de artere digitale palmare pentru feele
adiacente ale indexului i mediusului, mediusului i inelarului i
inelarului i degetului mic.
Canalul carpian
Limite
Posterior: oasele carpiene
Medial: osul pisiform si crligul osului hamat
Lateral: tuberculul trapezului si tuberculul
scafoidului
Anterior: retinaculul flexorilor ce se ntinde ntre
cele patru proeminene.
Importana clinic
Importana clinic
Structuri fasciale
Dorsal :
-dinspre superficial spre profund se ntlnesc
fascia (aponevroza) dorsal a minii (mbraca
tendoanele extensorilor, continund la nivelul
minii fascia antebrahial) i fascia interosoas
dorsal.
Palmar :
-dinspre superficial spre profund se ntlnesc
aponevroza palmara i fascia interosoas
palmar (ntre cele doua fascii interosoase se
gsesc muchii interosoi);
Structuri fasciale
Acest sistem fascial delimiteaz la nivelul minii dinspre posterior spre
anterior urmatoarele spaii:
Spaiu subcutanat dorsal
Spaiu subaponevrotic dorsal
Spaii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din
aponevroza palmar n trei loje: tenar, mediopalmar si hipotenar)
Spaiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri
longitudinale ce solidarizeaz aponevroza palmar la tegumentul palmei,
esutul celulo-adipos fiind minimal);
Loja mediopalmar
Loja mediopalmar se afl ntre cele dou septuri
palmare, sub aponevroz. Loja conine tendoanele
muchilor flexori superficiali i profunzi, tecile sinoviale,
arcada palmar superficial nsoit de dou arcade
venoase, nervul median i ramura superficial a nervului
ulnar.
Etiopatogenie
A. Factori determinani
Stafilococul auriu
Streptococul
Anaerobi
Fungi
Virusuri
B. Factori favorizani
CLASIFICAREA PANARIIILOR
A. Dup localizare
- distale
- mijlocii
- proximale
B. Dup profunzime
Superficiale intereseaz
epidermul i dermul : eritematos,
flictenular, antracoid.
periunghiale (paronichia
lateral, eponichia bazal,
subonichia subunghial).
Subcutanate - afecteaz esutul
celular subcutanat :Sunt afectate
pulpa degetelor i lojele
falangiene proximale i mijlocii.
Profunde tenosinovita, osteita,
artrita.De obicei, sunt complicaii
ale celor superficiale.
Diagnosticul clinic
Semne locale - de inflamaie
- durere local
- roea
- cldur local
- tumefacie
- impoten funcional
Fluctuena - este un semn local foarte important a crui apariie
impune tratamentul chirurgical
Semne generale
- febra
- frisonul apare n formele grave, cu bacteriemie
- tahicardie
- tahipnee
Tratament
Tratamentul chirurgical Indicat n caz de supuraii profunde, extensive,fistulizate, trenante,const n
practicare de incizii n punctul de maxim fluctuen (linia Marc Iselin - la jumtatea feei laterale)
cu respectare a structurilor tendino-vasculo-nervoase i menajarea pliurilor
PANARIIILE SUPERFICIALE
Panariiul eritematos
Etiologie streptococul;
Clinic zon de congestie dureroas
Tratament conservator comprese
locale cu antiseptice, imobilizare a
degetului n pozitie functional.
Panariiul antracoid
Apare pe faa dorsal a primei falange prin
infectarea mai multor foliculi pilosebacei
Clinic flicten cu coninut purulent centrat de
un fir de pr.
Tratament incizie, debridare, pansamente.
Panariiul flictenular
Clinic apare o flicten cu coninut seros
sau purulent
Tratament excizia flictenei urmat de
pansamente cu antiseptice
Panariiile periunghiale
Apar cel mai frecvent dup efectuarea manichiurei i
sunt cauzate de Stafilococul auriu.
Localizare :
Paronichia - lateral de unghie
Eponichia baza unghiei
Subonichia subunghial
Tratament :
incizie "n crosa" ce ocoleste unghia la nivelul partilor
moi, cu decolare si excizie a repliului unghial afectat,
eventual asociata cu excizie partiala a unghiei
(ndepartare a unui lambou unghial longitudinal
situat n vecinatatea inciziei periunghiale); trebuie
evitate inciziile longitudinale situate pe centrul
unghiei (unghia va creste cu defect);
incizie triunghiulara sau rombica plasata n zona
extremitatii libere a unghiei, cu excizia unui
fragment unghial (unghia va creste fara defect);
excizie partiala a unghiei si matricei unghiale
(ndepartare a tesutului de granulatie, a pielii
necrotice, a matricei si posibil si a perios-tului
falangei distale) procedeu valabil si n cazul
unghiei ncarnate;
avulsia unghiei cu menajarea patului unghial
(unghia iese usor prin glisare dinspredistal spre
proximal);
ablatie radicala a patului unghial (operatia Zadik).
Panariiul pulpei
Etiopatogenie Stafilococul
Clinic falanga distal tumefiata "n
limba de clopot", congestionata sau
livida (puroi sub presiune), cu durere
pulsatila accentuata de pozitia decliva
si intensificata nocturn; disparitie a
senzatiei fiziologice de fluctuenta a
pulpei degetului; n lipsa tratamentului
se poate complica cu panaritiu osos
sau subunghial;
Tratamentul
Conservator - n fazele iniiale
Chirurgical dictat de apariia fluctuenei
consta n incizie "n semivalv" (incizia "n
potcoava" este interzis deoarece risca
sa devascularizeze clapeta si sa
intereseze sensibilitatea pulpara), cu
evacuare a colectiei, toaleta anti-septica
si pansament,n general drenajul nu este
necesar deoarece nu exista tendia la
retenionare de secreii, antibioticoterapie;
PANARIIILE PROFUNDE
Panariiile tenosinoviale
Etiologie Stafilococ, Streptococ
Este form anatomo-clinic foarte grav i destul de rar (tendonul i teaca sunt mai
rezistente la infecie dect osul i articulaia), produs de obicei secundar unei
supuraii vecine (mai rar prin inoculare direct); datorit particularitilor anatomice
diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III i IV fa de tecile sinoviale
ale policelui i degetului mic, panariiile tendinoase ale acestora au expresie clinic i
tratament difereniate.
Tenosinovita degetelor 2,3,4
Clinic - semiflexie antalgic (deget n crlig), tumefacia degetului, durere lancinant a
ntregului deget, exacerbat prin apsarea fundului de sac sinovial proximal, durere
intens la extensia pasiv a degetului (semnul clapei de pian ), impoten
funcional,febr i frisoane.
Tratament
Conservativ primele 2-3 zile - antibiotice, imobilizare, ridicarea minii
Chirurgical dac simptomele nu dispar dup tratament conservator- incizii care
deschid teaca sinovial urmate de lavaj cu antiseptice i drenaj.
- imobilizare
- amputaie/dezarticulaie cnd
osul este distrus complet
FLEGMOANELE MINII
Clasificare
Flegmoane superficiale
- palmare
- dorsale
Flegmoane profunde
- loj tenar
- loj hipotenar
- mediopalmare pre- i retrotendioase
- comisurale
Flegmonul pretendinos
Clinic - semne tegumentare mai evidente, durere
cu caracter progresiv, flexie dificil a degetelor i
policelui; posibil fuzare la antebra.
Tratament - incizie palmar n zona de maxim
fluctuen i explorare atent cu stilet butonat
(trebuie cutat eventualul fund de sac proximal de
la nivelul carpienelor); n cazul coleciilor limitate
se prefer incizia transversal, altfel fiind mai util
incizia longitudinal prelungit pn la carp
(grevat ns de riscul producerii de cicatrice
retractil), cu drenaj adecvat.