Chirurgie pediatric (anul 6)

1.

Atrezia de esofag: definiie, inciden, embriologie, anatomie patologic, clasificare, simptomatologie,

diagnostic, diagnosticul diferenial. Tratament chirurgical i ngrijiri postoperatorii.
ATREZIA DE ESOFAG
Atrezia esofagului-este o entitate patologica aparte in cadrul bolilor malformative ale esofagului, caracterizata prin
dereglarea continuitatii organului in care segmental superior in majoritatea cazurilor se termina orb.
Clasificare: tipul I este reprezentat prin dou segmente separate,fr comunicare cu traheea. tipul II ntre segmentul
superior i trahee exist o fistul lateral de mici dimensiuni. tipul III Segmentul superior hipertrofiat setermin orb n
deget de mnu. Segmentul distal hipoplazic sedeschide sub form de fistul pe faa posterioar a traheeideasupra
bifurcaiei. n funcie de distana ce separ segmentele :forma ,,A (peste2 cm) i forma ,,B (sub 2 cm) -tipul IV se
caracterizeaz prin faptul c ambele segmente comunic prin fistule cu traheea .
Cauze:tulburari in vacuolizarea epiteliului intraluminal esofagian;existent unui substrat genetic.
Simptomatologie
Scena clinic la nou-nscului: imposibilitatea deglutiiei i de tulburri respiratorii. Hipersalivaie i o stagnare
bucofaringian a secreiilor. La nivelul buzelor i orificiilor nazale se observ o scurgere permanent de saliv spumoas,
aerat. Frecvent se repet crize de tuse i cianoz. Respiraia devine zgomotoas i dispneea se accentueaz cu timpul. n
formele cu fistul esotraheal inspecia evideniaz distensia abdomenului. Examenul aparatului respirator este dominat de
existena unor raluri bronice generalizate care pentru amploarea lor, au fost comparate cu ,,vntul care bate ntr-un lan de
porumb.
n prezena acestor simptome diagnosticul este simplu de stabilit cu ajutorul cateterismului care se face cu o sond. Sonda
introdus pe gur sau prin nas se oprete n cazul atreziei la 10-12 cm de arcada dentara. Cu aceast ocazie se face i
aspiraia secreiilor stagnante.Utilizarea aerului. Examenul radiologic , cu folosirea unei sonde cu fir radioopac.
Radiografia simpl toraco-abdominalarat prezena fistulei esotraheale, dac abdomenul este aerat. Abdomenul opac
neaerat indic absena fistulei .
Tratamentul. Se va suspenda orice ncercare de alimentare,se aspir secreiile salivare din segmentul superior esofagian la
interval de 15 min. Tratamentul chirurgical are indicaie absolut. Abordul se face prin toracotomie dreapt n spaiul III
intercostal. Calea poate fi extrapleural sau transpleural. Se urmarete secionarea i nchiderea fistulei esotraheale.
Segmentul superior si cel inferior se elibereaz din aderene, se deschide captul orb al acestora i se anastomozeaz
termino-terminal.
2.

Stenoza hipertrofic de pilor la copil: definiie, inciden, etiopatogenie, anatomie patologic,

simptomatologie, diagnostic, diagnosticul diferenial, tratamentul, complicaii.
STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR
Este o malformatie congenital caracterizata prin ingustarea vadita a canalului pyloric ,ca rezultat dezvoltindu-se voma
permanenta si modificari metabolice.
Etiologia stenozei hipertrofice de pilor (SHP) continu s fie neclar. SHP afecteaz mai ales sexul masculin n proporie
de 4/1.
Simptome.Vrsturile albe reprezint simptomul dominant al bolii.Coninutul gastric expulzat este alb, lipsit de bil. La
nceput sugarul vars rar, o dat sau de dou ori pezi. Pe msur ce stenoza progreseaz vrsturile devin mai frecvente, se
produc n jet i la distan. Peristaltismul gastric sub forma undelor contractile vizibile n epigastru se observ mai ales n
timpul alimentaiei. Cu timpul stomacul se dilat,vrsturile devin mai rare, dar mai abundente. Dupa o perioada copilul
prezint pierdere ponderal progresiv i deshidratare. El i pstreaz apetitul i imediat dup varstur este dispus s
sug din nou. Scaunele devin mai rare. Din cauza deshidratrii se instaleaz oliguria.
Diagnostic:Examinrile de laborator arat alcaloz i hipokaliemie. Examinarea ecografic permite precizarea
diagnosticului.Examenul radiologic cu pasaj baritat n anumite incidene poate arta un canal piloric ngust i
alungit.Stomacul dilatat este n retenie i n duoden ptrund tardiv mici cantiti de bariu. Prezena bariului n stomac dup
4 ore este un semn pozitiv.
Forme clinice: Forma precoce cu debut la natere, mai ales la prematuri, Forma icteric prezint o asociere ntre SHP
i icterul prin bilirubin indirect care dispare dup pilorotomie. Sindromul frenopiloric Roviralta reprezint o asocierede
leziuni ntre SHP i o hernie hiatal.
Diagnostic diferenial. Stenozelor duodenului; herniilor hiatale.
Tratamentul. Msurile terapeutice de reechilibrare i antispasticele nu trebuie ncercate dect n faza incipient a bolii.
Dac nu se obine rapid un rezultat favorabil se va recurge la intervenia chirurgical.Preoperator prin administrare de
glucoz,electrolii, vitamine i la nevoie mici transfuzii. Stomacul trebuie evacuat prin sond nasogastric i splat cu ser
fiziologic.Tratamentul chirurgical const n pilorotomia extramucoas Fredt. Se evideniaz oliva piloric, se secioneaz
seroasa i se disociaz stratul muscular n zona avascular pn la mucoas (pilorotomie extramucoas). se recurge la
piloroplastie.

3.

Ocluzia intestinal congenital superioar la copil: definiie, etiopatogenie, clasificare, simptomatologie,

diagnostic, diagnosticul diferenial, tratamentul chirurgical.
OCLUZIA INTESTINALA CONGENITALA INALTA
Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept consecinta impiedicarea
propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului. In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista
ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).
Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la nivelul intestinului, precum
si formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau
infectii de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui abdominal pot determina
ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in
segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica sau de diverticulita.O alta
cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor
intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala.
Simptome
Simptomele depind de nivelul la care este localizata ocluzia.
Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul poate acuza:
- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza in jurul ombilicului- Varsaturile de
aspect verzui daca obstructia este situata in prima parte a intestinului subtire si de culoare maronie daca obstructia este
situata in partea distala a intestinului subtire.
- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este incompleta poate aparea diareea.
- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel abdominal, in jurul ombilicului.
Investigatii
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din intestin stagneaza deasupra
unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata daca aceasta este produsa de
o tumora.
Tratament tratament chirurgical de urgenta.
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma orice fel de alimente (inclusiv lichide),
administrarea de lichide prin intermediul unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre
care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas, pana la nivelul
stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului
obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea
strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se
constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de
intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.
4.

Atreziile i stenozele congenitale duodenale la copil: definiie, etiopatogenie, clasificare, simptomatologie,

diagnostic, diagnosticul diferenial, tratamentul chirurgical.
OBSTRUCTII DUODENALE NEO-NATALE
Cauzele pot fi intrinseci(care in de structura organului) i extrinseci (care exercit compresiune pe peretele duodenului).
-clasificare:1. Obstruciile intrinseci:Pot fi complete (atrezii) sau incomplete (stenoze).Sediul anatomic al acestor
malformaii este de preferin duodenul II, sub ampula lui Vater (obstrucii subvateriene).Mai rar anomalia se produce
deasupra deschiderii ampulare(obstrucii supravateriene). Exist diverse forme anatomopatologice: tipul I, atrezia
membranoasa. Lumenul este blocat de un diafragm format din mucoas intestinal. tipul II, atrezia cordonal n care
segmentul proximal dilatat i hipertrofiat se continu printr-un cordon fibros fr lumen cu duodenul subatrezic ngustat.
tipul III, agenezia duodenal, cnd ntre segmentele nchise ale duodenului nu exist nici o legtur.-tipul IV, stenoza
intrinsec apare cnd un diafragm mucos nchide incomplet lumenul .2. Obstruciile extrinseci: Stenoza extrinsec apare
cnd compresiunea se exercit din afar. Alte cauze pot fi: chiste, tumori, vena portacu traiect anormal.
Simptomul dominant este vrstura bilioas ce apare n toate cazurile i se repet des din primele 24 de ore ale vieii. n
caz de obstrucie cu sediul supravaterian, din lichidul vrsat lipsete culoarea bilioasa. Vrsturile sunt frecvente i reduse
cantitativ.Vrsturile duc rapid la deshidratare, alcaloz i pierdere n greutate. Starea general se altereaz rapid si grav
(n 2-3 zile).Constipaia este un semn important, scaunul meconial lipsete. Sarcina evolueaz cu hidramnios.

Examenul radiologic. Radiografia toraco-abdominal simpl n poziie ortostatic precizeaz diagnosticul. n atrezia
duodenului apar dou imagini hidroaerice n etajul abdominal superior de o parte i de alta a coloanei vertebrale. Restul
abdomenului rmne opac.
Diagnostic diferenial:hernia hiatal
Tratamentul. Intervenia cirurgical se efectueazn anestezie general cu intubaie orotraheal. Dup deschiderea
abdomenului trebuie cutate sediul i natura obstacolului (atrezie, agenezie, stenoz prin diafragm saucordonal, brid
Ladd, pancreas inelar, etc.). n funcie de natura obstacolului exist mai multe posibiliti de restabilire a tranzitului
duodenal. Stenoza duodenal extrinsec prin brid Ladd care comprim duodenul se rezolv relativ simplu prin seciunea
bridei. Atrezia de tip II i III cu ntrerupere anatomic a intestinului beneficiaz de anastomoz prin derivaie. Atrezia de
tip I membranoas, ca i stenoza intrinsec se preteaz la rezecia diafragmei prin duodenotomie longitudinal . n cazul
obstruciei prin pancreas inelar soluia optim este o anastomoz prin derivaie.
5.

Ocluzii intestinale congenitale inferioare la copii: definiie, etiopatogenie, clasificare, simptomatologie,

diagnostic, diagnosticul diferenial, tratamentul chirurgical. Boala meconial la nou-nscut, peritonita
meconial.
OCLUZIA INTESTINALA CONGENITALA JOASA
Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie care are drept consecinta impiedicarea
propulsarii continutului acestuia de-a lungul intestinului.
In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de
colon).
Cauze
Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau ingustari la nivelul intestinului, precum si
formarea de aderente (lipituri) intre ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau infectii
de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de ruptura a peretelui abdominal pot determina
ocluzie intestinala. De asemenea, printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse intestinale in
segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de constipatie cronica sau de diverticulita.O alta
cauza a ocluziei intestinale este aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor
intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala.
Simptome
Simptomele produse de ocluzia intestinului gros:
- Durerea abdominala este localizata mai jos de ombilic;- Distensia abdominala si zgomotele intestinale se identifica in
portiunea inferioara a abdomenului.
- Diareea sau constipatia poate aparea, de asemenea, in functie de cat de completa este obstructia.
sange in scaun, oboseala, pierdere in greutate, lipsa poftei de mancare) Nou-nascutii au o simptomatologie specifica in
cazul ocluziei intestinale. La acestia se intalnesc varsaturi de culoare verzuie si lipsa aparitiei primului scaun (numit
meconiu).
Investigatii
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care aerul din intestin stagneaza deasupra
unor zone cu continut lichidian (nivele hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una partiala si arata daca aceasta este produsa de
o tumora.
Tratament
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma orice fel de alimente (inclusiv lichide),
administrarea de lichide prin intermediul unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre
care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub subtire), prin nas, pana la nivelul
stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului
obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea
strangularii intestinului, repararea sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca se
constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea prelungita a acesteia, rezectia segmentului de
intestin necrozat si refacerea continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.
6.

Malformaiile congenitale ale colonului i ano-rectale, boala Hirschprung la copii: embriologie, anatomie
patologic, clasificare, simptomatologie, diagnosticul i diagnosticul diferenial, tratamentul. Malformaii
asociate.

Malformatiile ano-rectale.
Clasificarea anomaliilor anorectale.
1.Stenoz anal
2.Atrezia anal membranoas (imperforaia analmembranoas)
3.Agenezie anorectal
4.Atrezie rectal
Descriere anatomoclinic:
1. Stenoza anal. Orificiul anal este situat n poziie normal. Cu ocazia tactului rectal se simte uneori un inel mucos
stenozant, alteori stenoza mucoas are forma unei semilune situate posterior. Eliminarea materiilor fecale se face cu
dificultate i forma scaunului este ngustat. Se ajunge n timp la retenia i compactarea materiilor fecale n rect icolon.
Tactul rectal permite descoperirea stenozei i precizarea diagnosticului. Tratamentul const n excizia inelului mucos,care
asigur vindecarea.
2. Atrezia anal membranoas (imperforaia analmembranoas).Orificiul anal bineconturat este obstruat de o
membran subire ce bombeaz spre exterior.Membrana anal este de culoare nchis din cauza meconiului care o pune
sub tensiune. Tratamentul este simplu:nlturarea obstacolului prin proctoplastie.
3. Agenezia anorectal.Orificiul anal lipsete, iar locul n lui se schieaz o mic depresiune sau proeminen a
tegumentului interfesier. anul interfesier este mai puin adncit. Fistula poate exista sau nu i de asemenea poate fi
vizibil sau ascuns. Exist forme joase iforme nalte:
a) Agenezia anal reprezint forma joas. Aici rectul este complet conformat i coboar prin chinga ridictorului anal.
Orificiul anal lipsete iar rectul se deschide la exterior n majoritatea cazurilor sub forma unei fistule ectopice. Uneori
indiferent de sex fistula rectal se deschide n perineul anterior, avnd un calibru relativ suficient pentruevacuarea
intestinului. Alteori ns deschiderea rectului se face printr-ofistul de calibru foarte ngust undeva pe rafeul median al
perineului anterior, pe scrot sau chiar pe faa inferioar a penisului. Fistula are un traiect subcutanat vizibil din
cauzameconiului angajat pe traiect.. La sexul feminin deschiderea se poate face n perineu, sau n furculia posterioar
vulvar, sau n vestibul, exterior de himen.
b) Agenezia rectal reprezint forma nalt. Nivelul la care ncepe malformaia se afl pe rectul terminal deasupra
angajrii acestuia n inelul muscular al fasciculului puborectal. Agenezia se extinde i asupra canalului anal care
lipsete.Frecvent fistula rectal se deschide n vezica urinar sau nuretra prostatic. Agenezia anorectal cu deschiderea
rectului nvagin este o alt variant posibil a malformaiei. Fistula rectal se deschide pe peretele posterior al vaginului la
orice nivel deasupra himenului.
.4. Atrezia rectal. Aparent exist orificiu i canal anal normale.Rectul se termin orb deasupra ridictorului anal i este
separat de anus printr-un diafragm sau o zon atrezic cordonal. n cazul atreziei rectale nu se poate elimina meconiul i
semnele de ocluzie se instaleaz timpuriu. Explorarea digital sau instrumental permite descoperirea malformaiei.
Diagnosticul. Absena orificiului anal este un fapt uor observabil nc din sala de natere. Calea de urmat pentru
stabilirea leziunilor difer dup sex.
Diagnosticul radiologic Radiografia simpl bazat pe contrastul gazosintestinal are anumite limite. Amprenta anal se
marcheaz cu un semnmetalic. Dac meconiul este mai aderent la mucoasa anal aerul nu ajunge la limita distal a pungii
rectale i ca atare aceasta nu se evideniaz exact. Expunerea n poziie lateral permite (Stephens) diferenierea
diagnostic ntre formele nalte i formele joase ale malformaiei. Diagnosticul clinic al malformaiilor anorectale este
uor de stabilit.
Tratament. Formele obstructive ale malformaiilor anorectale necesit ngrijiri deosebite datorita instalrii precocea
semnelor ocluzive. Alimentaia oral trebuie suprimat i seinstituie aspiraia gastric permanent. Prin perfuzii venoase se
asigur aportul hidroelectrolitic i acidobazic. Se administreazantibiotice i vitamina K.
Formele joase n funcie de varianta anatomic serezolv prin procedee definitive de la vrsta de nou nscut(proctoplastie,
extirparea fistulei). Deschiderile anormale perineale sau vestibulare la fete se rezolv chirurgical prinoperaia de cut
back, iar lavrste mai mari se completeaz cu intervenia de alungire a perineului sau cea transpozie a perineului.
Atrezia rectal se rezolv prin proctoplastie.Coborrea colorectal( Roads, Rehbein-Romualdi) prin chinga muscular
pubococcigian, reprezint operaia radical indicat n formele nalte i nu se recomand la noul nscut.
Pentru formele nalteale malformaiei colostomia fcut pe transvers permite o bun dezvoltare a copilului, iar spre vrsta
de 1 an operaia radical are anse mai bune de succes.
Boala Hirschsprung este o patologie congenitala (prezenta din nastere) caracterizata prin constipatie severa cauzata de
o dezvoltare insuficiente a muschilor intestinali. Alte nume sub care e cunoscuta boala sunt: aganglioza
intestinala si megacolonul congenital.

Semne si simptome ale magacolonului congenital

Acesta ar trebui luat in considerare in cazul unui nou-nascut care emite putin meconiu (prima defecatie) si
are abdomenul destins.
Alte semne ingrijoratoare imediat dupa nastere:
-miscari intestinale dificile;
-lipsa primului scaun in primele 24-48 ore;
-scaune rare dar consistente;
-icter (galbinare);
-probleme cu deglutitia sau pofta de mancare;
-castig mic in greutate;
-varsaturi;
-diaree apoasa;
-volvulus (ocluzie intestinala).
In functie de portiunea de intestine afectata, boala se poate manifesta si mai tarziu in viata, prin:
-constipatie progresiva;
-fecaloame (materii fecale deshidratate care stagneaza in rect);
-malnutritie (insuficienta unuia sau mai multor elemente nutritive);
-crestere intarziata;
-buric umflat;
-enteropatie cu pierdere de proteine.
Cauzele agangliozei intestinale
In timpul vietii uterine, unele celule din care se dezvolta sistemul nervos enteric (de la nivelul tractului digestiv) nu
migreaza spre rectul (ultima portiune a tubului digestiv) terminal. Asta inseamna ca aceasta zona estelipsita de neuroni,
responsabili de miscarile tubului digestiv. Deoarece segmentul afectat este ,,paralizat", materiile fecale nu inainteaza, spre
a fi eliminate, iar portiunea care precede rectul se dilata.
Exista o forma particulara (aganglionoza zonala) in care neuronii lipsesc doar din anumite zone ale mucoasei intestinului
subtire sau gros. Cauza este o rana ischemica (scaderea aportului sanguin), virala, imunologica sau de alt tip.

Complicatiile bolii Hirschsprung

-Enterocolita (inflamatie si infectie intestinala), in special ceapsudomembranoasa (cauzata de bacteria Clostridium
difficile);
-perforatie sau ruptura intestinala;
-sindromul de intestin scurt(boala care apare dupa rezectia unei portiuni din intestin).
Diagnosticul agangliozei intestinale
In timpul examenului clinic, medicul poate palpa bucle intestinale in zona buricului umflat. Tuseul rectalevidentiaza un
tonus muscular scazut al muschilor rectali.
Pentru precizia diagnosticului de megacolon congenital se recomanda:
-radiografia abdominala;
-manometria anala (masoara presiunea din zona rectala prin intermediul unui balon umflat in rect);
-clisma baritata (efectuarea unei radiografii clasice a colonului dupa ce o substanta de contrast a fost introdusa prin anus);
-biopsia rectala confirma diagnosticul, ilustrand absenta neuronilor din mucoasa intestinala.
Tratament pentru boala Hirschsprung
Singurul tratament este cel chirurgical, prin care se elimina portiunea anormala a colonului. Cel mai des, este extirpat si
rectul, dupa care capatul sanatos al colonului este atasat anusului.
7.

Laparoschizisul, omfalocelul: definiie, embriologie, anatomie patologic, clasificare, diagnosticul diferenial,

tratament conservator i chirurgical.
Gastroschizis (laparoschizis)
Este o malformatie genetica asemanatoare herniei, caracterizata printr-un defect situat la nivelul peretelui abdominal, in
care intestinele si stomacul se dezvolta in afara cavitatii abdominale.
Cauze si factori de risc
Gastroschizisul este o anomalie mostenita genetic, pentru care inca nu au fost descoperite cauzele exacte care duc la
dezvoltarea sa. Tot ceea ce au reusit sa afle cercetatorii, dupa indelungi studii si cautari, sunt cativa factori de risc
care cresc sansele de dezvoltare a anomaliei la feti.
Unii dintre factori depind de actiunile pe care le intreprind gravidele in timpul sarcinii, in timp ce altii sunt independenti de
acestea si tin de rasa sau de afectiunile medicale ale viitoarelor mame.
- varsta gravidelor - se pare ca femeile care raman insarcinate la varste fragede prezinta riscuri mai mari de a naste
un copil cu gastroschizis decat cele care decid sa devina mame la varste mai inaintate;
- rasa - specialistii au descoperit ca femeile albe prezinta un risc usor mai crescut de a naste copii cu laparoschizis decat
cele afro-americane;
Simptome si diagnostic
Gastroschizisul poate fi diagnosticat inca din timpul sarcinii, insa simptomele sunt evidente abia dupa nastere.
Diagnosticarea anomaliei in sarcina se face prin ecografie fetala. Gravidele care prezinta un nivel crescut al alfafetoproteinei (AFP) la testele de sange facute in perioada prenatala sau care sufera de polihidramnios ( lichid amniotic in
exces) sunt investigate suplimentar pentru depistarea acestei anomalii.
Dupa nastere, simptomele sunt evidente la nou-nascut, intrucat stomacul si intestinele sunt in afara cavitatii abdominale.
Cel mai adesea, anomalia este localizata in dreapta ombilicului si are o dimensiune de aproximativ 5 cm.
1 din 10 copii cu gastroschizis prezinta si atrezie intestinala, o conditie medicala caracterizata prin dezvoltarea incompleta
a intestinelor. Nou-nascutii cu laparoschizis au o greutate scazuta la nastere, sunt prematuri si pot suferi de alte anomalii
congenitale complementare.
Tratament

Gastroschizisul se trateaza prin interventie chirurgicala, care are scopul de a repozitiona intestinele si organele
protuberante inapoi in cavitatea abdominala. Interventia poate fi facuta imediat dupa nastere sau mai tarziu, in functie de
severitatea malformatiei si de starea de sanatate a nou-nascutului.
In cazul in care defectul este minor si starea medicala a copilului o permite, interventia are loc imediat dupa nastere. Daca
anomalia este severa, corectarea chirurgicala va fi realizata in mai multe etape. Organele expuse in afara cavitatii
abdominale vor fi invelite intr-un material special din silicon, pana la inchiderea completa a defectului peretelui
abdominal.
In perioada de recuperare, copiii trebuie hraniti artificial, intravenos, intrucat nu asimileaza corect nutrientii in organism.
Medicii vor avea in vedere masuri medicale suplimentare de reglare a temperaturii corpului, a nivelului de fluide din
organism, precum si de control al scaunelor si mictiunilor bebelusilor.
Omfalocelul
Reprezint un defect parietal la nivelul ombilicului cedetermin hernierea viscerelor, fiind acoperit de o
membranavascular, transparent.
Embriologie. Discul germinal al embrionului esteformat din trei foie primitive: ectoblast la exterior, endoblast la interior
i mezoblastul ce se dezvolt ntre cele dou foie.Vezicula ombilical conine numai ecto i endoblastul. ntre cele dou
foie se dezvolt prin mezodermizare muchii i vasele peretelui abdominal care n mod normal duc lasuprimarea
veziculei ombilicale. Dac intervine un factor ce se opune procesului de mezodermizare, rezult un defect de nchidere a
peretelui abdominal cunoscut sub numele deomfalocel.
Anatomie patologic. Macroscopic omfalocelu lreprezint o herniere a viscerelor abdominale prin inelul ombilical mult
lrgit. n cazul omfalocelului tegumentul lipsete i formaiunea tumoral este tapetat de o membranavascular de
culoare sidefie, semitransparent. Cordonulombilical se inser la polul anterior al omfalocelului, dup ce elementele lui
sunt dispersate de la baz. n omfalocelele mici se angajeaz una sau dou anse intestinale, n timp ce nformele mari, pe
lng ansele intestinale, herniaz i o parte din ficat.
Tabloul clinic. Malformaia este evident la natere. n cazul unor omfalocele mici el poate scpa observaiei. Dup cteva
zile, o dat cu detaarea ombilicului cade i gelatinaWharton, iar prin inelul ombilical se produce evisceraia uneianse
intastinale. Dac omfalocelul are dimensiuni mari, expulzia ftului se face mai greu i exist riscul ca membrana de
acoperire s se rup. n astfel de cazuri copilul se nate cuevisceraia anselor intestinale.
Tratament. n prezena unui omfalocel nc din sala de natere trebuie aplicat un pansament steril. De asemenea pentrua
preveni distensia abdominal este necesar fixarea unei sonde nasogastrice cu orificii laterale.Dac omfalocelul este de
dimensiuni mici integrare a anselor i refacerea peretelui abdominal se realizeaz uor. nomfalocelele de mrime mijlocie
metoda Gross cu mobilizarea tegumentelor dinspre lateral permite acoperirea defectelor. In rezolvarea omfalocelelor mari
Schuster propune acoperirea defectului prin aplicareaunor plase din material plastic cu folie siliconat. Procedeul are
dezavantajul c plaga ombilical se infecteaz uor imaterialul plastic se elimin.
8.

Malformaiile congenitale bronhopulmonare la copil. Emfizemul lobar congenital la copil: inciden,

clasificare, simptomatologie, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul chirurgical.
EMFIZEM LOBAR CONGENITAL
Este o malformatie bronhopulmonara ce dintr-o distensie difuza,anormala, si uniforma a alveolelor ,localizata la un lob
deobicei superior,provocind sindromul de incordare intratoracica ,malformatie determinate de nedezvoltarea bronhiolelor
respiratorii.Etiologia:dezvoltarea vicioasa,insuficienta a cartilajelor bronhiilor; aplazia muschilor netezi a bronhiilor
terminale si respiratorii; lipsa generatiilor intermadiare de bronhii; agenezia intregii regiuni respiratorii.
Simptomatologie:hemitoracele afectat se bombeaza,apare dispnee, polipnee, cianoza,tuse. Pentru forma decompensaterespiratie sueratoare,cianoza,tahicardie, tahipnee, accese de asfixie.Forma subcompensata-dispnee moderata care se
accentueaza,accese scurte de asfixie. Forma compensate-perioade de remisie si acutizare.Diagnostic:examenul radiologichiperclaritatea zonei afectate cu accentuarea desenului pulmonary;scintigrafie-lipsa acumularii indicatorului.diagnostic
diferential-chist aerian,corp strain,hernie diafragmatica,pneumotorace,pleura-pneumonie.Tratament chirurgicallobectomia.
9.

Hernia diafragmatic congenital la copii: definiie, etiopatogenie, clasificare, simptomatologie, diagnostic,

diagnosticul diferenial. Atitudinea terapeutic modern.

Hernia diafragmatica congenitala Etiologia este obscur ca i la alte malformaii congenitale. Embriologie i anatomie
patologic. Herniile diafragmatice se datoresc unor soluii de continuitate rezultate din dezvoltarea incomplet a
diafragmului.ncepnd din sptmna a 8-a diafragmul se formeaz i separ cele dou caviti celomice (toracic i

abdominal). n aceeai perioad intestinul primitiv se alungete i ptrunde n vezicula ombilical, revenind apoi
treptat n cavitatea abdominal prin micrile de rotaie cunoscute. Diafragmul se formeaz n poriunea lui central
din septum transversum. De pe peretele toracic se formeaz pliurile pleuroperitoneale ce se dezvolt dinspre lateral
n direcie central. Ulterior ntre pliuri nainteaz fibre musculare care vin s consolideze diafragmul. Partea stng
a diafragmului se nchide mai trziu dect cea dreapt. Ultima parte care se nchide este o arie triunghiular
posterioar, situat paramedian i purtnd numele de canal pleuroperitoneal sau foramen Bochdalek. Hernia
diafragmatic se produce n majoritatea cazurilor prin acest orificiu, numindu-se hernie posterolateral. Este greu de
stabilit dac intestinul alungit se integreaz prea repede n abdomen sau dac se produce o ntrziere n dezvoltarea
diafragmului spre a nchide la timp acest orificiu.
Mult mai rar hernia diafragmatic se produce n partea
dreapt, unde ficatul blocheaz o eventual lips a diafragmei. Destul de rar hernia viscerelor abdominale n torace
se face printr-un orificiu mai mic, situat retrosternal (foramen Morgagni sau fanta Larey), numindu-se hernie
retrocostoxifoidian. Atunci cnd hernia se produce prin orificiul esofagian, vorbim despre hernie hiatal. Se
ntlnesc uneori situaii cnd fibrele musculare diafragmatice sunt hipoplazice, lsnd cele dou seroase (pleural i
peritoneal) fr elemente musculare de consolidare. n astfel de cazuri, un sac membranos separ cele dou caviti.
Este vorba deci de o hernie cu sac de dimensiuni mai mici i care de fapt este o eventraie diafragmatic bine
tolerat.
10.

Atrezia cilor biliare la copii, chistul congenital de coledoc: inciden, etiologie, clasificare, simptomatologie,
diagnostic, diagnosticul diferenial, tratamentul chirurgical.
Atrezia cailor biliare Lipsa permeabilitii sistemului canalicular intra- sau extrahepatic rezult n staz biliar, i are ca
consecin icterul prelungit a nou nscutului. Cauza bolii nu este pe deplin cunoscut. Este considerat ca o consecin a
unei infecii virale intrauterine. Clasificare Atrezia cilor biliare intrahepatice Atrezia cilor biliare extrahepatice
,-Corectabile -Necorectabile (denumirea nu presupune o form inoperabil, definete atrezia cilor biliare proximale)
Patomecanisma Atrezia sistemului canalicular reprezint un obstacol total pentru evacuarea bilei. Datorit
colestazei nivelul seric al bilirubinei ajunge la valori toxice pe fondul cruia se dezvolt icterul nuclear. Apare ciroza
hepatic. n caz n care tratamentul chirurgical pentru drenajul bilei nu este efectuat pn la vrsta de 6 sptmni
modificrile hepatice sunt ireversibile, transplantul hepatic fiind singura soluie pentru vindecare.Acuze i simptome
Prezena, dezvoltarea icterului prelungit este patognomonic pentru aceast afeciune. Scaunul este acholic. Metode de
diagnostic Analizele de laborator: evaluarea funciei hepatice, serologie pentru depistarea unei eventuale infecii virale
hepatice. Ecografia i computer tomografia abdominal sunt metode paraclinice prin sunt evideniate modificrile de la
nivelul esutului hepatic i de la nivelul sistemului canalicular biliar intra- i extrahepatic. Prin aceste metode imagistice
pot fi depistate tumorile de la nivelul hilului hepatic sau dilatarea chistic a ductului coledoc. Obstrucia este pus n
eviden prin cholangio CT sau prin cholangiocolecistografia izotopic. Diagnostic diferenial Staz biliar dezvoltat pe
fondul unei antibioterapii prelungite Dilatarea chistic a ductului coledoc Tumorile hilului hepatic Fenomenul sludge
Tratament Metoda chirurgical se alege n funcie de varianta morfologic a malformaiei. Atrezia intrahepatic are
indicaie de transplant hepatic.
11.

Apendicita acut la nou-nscut, copilul mic, precolar i copilul mare: inciden, clasificare, simptomatologie,
diagnostic, diagnosticul diferenial, tratamentul chirurgical, complicaii.
APENDICITA ACUTA LA COPIl
Este o inflamatie a apendicelui ileo-cecal,caracterizata printr-un ansamblu de tulburari anatomo-clinice locale si
generale.Cauze:regim alimentar hipoproteic si sarac in celuloza;staza intretinuta de constipatie;infectii ca
gripa,pneumonia,angina,etc;verminaze;trauma;surmenaj;particularitati anatomice ale regiunii cecoapendikulareobturare
cecului.
Simptome. La copilul mare fiind prezent triada simptomatic Dielafoy: durere, hiperesteziecutanat, aprare muscular
n fosa iliac dreapt.Vrstura unic sau repetat, Greaa. Aprarea muscular este cel mai important semn local, febra n
jur de 38.Constipaia sau diaree.Leucocitoza n majoritatea cazurilor variaz ntre 8 i12.000 leucocite/mm.
Diagnosticul diferenial:Limfadenita mezenterica;Amigdalit acut;Enterocolita ;.Pneumopatiile drepte;Peritonita
primitiv;Malformaiile renoureterale drepte ; vrsturile acetonemice, litiazarenal, parazitozele intestinale, leziunile
anexiale la fete,diverticulul Meckel, invaginaia cronic etc.
Tratament.Preoperator n caz de peritonit se recomand administrarea de antibiotice parenteral uneori aspiraia
nasogastric i reechilibrarea hidroelectrolitic si acidobazic. Clasic se procedeaz la nfundarea n burs a bontului
apendicular. Este de preferat ligatura dubl cu fire neresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroas i drenaju lcu tub
de plastic al cavitii peritoneale sunt recomandabile n peritonite.
Complicaiile inflamatorii cu constituirea unei coleciiabdominale se traduc prin reluarea febrei, dureri localizate
icontractur muscular. Abcesulsubfrenic, complicaie rar.
APENDICITA ACUTA LA COPIL DE VIRSTA FRAGEDA

Apendicita la nou nascut, sugar i copilul mic (0-3 ani)este rar ;simptomatologia necaracteristic, evoluia rapida
leziunilor i lipsa de colaborare a copilului la vrst mic.La nou nscut tabloul clinic se rezum la distensiaabdominal,
vrsturi i diaree. Reacia febril apare abia nurma perforaiei.Dup instalarea peritoniteigeneralizate, apar unele semne
locale precum: edemulinflamator al peretelui abdominal subombilical, cu tegumentlucios i circulaie colateral venoas
evident.La sugari se observ o stare de agitaie neobinuit cu perturbarea somnului. Vrsturile se nsoesc de
refuzulalimentaiei chiar i dup terminarea lor. Diareea este mult maifrecvent dect constipaia.
Diagnosticul diferenial:Limfadenita mezenterica;Amigdalit acut;Enterocolita ;.Pneumopatiile drepte;Peritonita
primitiv;Malformaiile renoureterale drepte ; vrsturile acetonemice, litiazarenal, parazitozele intestinale, leziunile
anexiale la fete,diverticulul Meckel, invaginaia cronic etc.
Tratament.Preoperator n caz de peritonit se recomandadministrarea de antibiotice parenteral uneori aspiraia
nasogastric i reechilibrareahidroelectrolitic si acidobazic. Clasic se procedeaz la nfundarea n burs a bontului
apendicular. Este de preferat ligatura dubl cu fireneresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroas i drenajulcu tub
de plastic al cavitii peritoneale sunt recomandabile n peritonite.
Complicaiile inflamatorii cu constituirea unei coleciiabdominale se traduc prin reluarea febrei, dureri localizate
icontractur muscular. Abcesulsubfrenic, complicaie rar.
12.

Invaginaia intestinal acut la copil: definiie, anatomie patologic, cauze, simptomatologie, diagnostic,
diagnosticul diferenial, tratamentul medical i chirurgical, complicaii.

Invaginatia intestinala. Def. reprezinta patrunderea unui segment de intestine in contractie in segmentul subiacent relaxat
cu dezvoltarea unui complex de modificari caracteristice.Etiopatogenie:factori favorizanti I pentru perioada 3-9 luni-A
factori interni partic. Anatom de dez ale regiunii ileocecale, -malformatii de lungime si fixare. B-factori externimodificarea regim alimentar, enterocolite, stari alergice.Per de virsta peste 1 an:tumori intestinale, tuberculoza intes,
diverticul Meckel, malrotatii intestinale.Clasificarea:* invagin.coco-colica;*I nvagin ilio-colica; *invagin colo-colica;
*invagin ilio-iliala; *invagin ilio-ceco-colica: in depende de mechanism de producere: -prin prolaps,- prin rasturnare,
-cominata .Simptomatologie: Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care deseori debuteaza
brusc si provoaca plans, angoase insotite de strangerea genunchilor la piept. Durerea este, de obicei intermitenta, dar
reapare si poate deveni mai puternica. Alte simptome pot fi:-umflarea sau distensia abdomenului, - varsaturi care contin
bila, un lichid amar de culoare galben-verde lichid, -scaune amestecate cu mucus, -gemete din cauza durerii.Pe masura ce
boala progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar putea intra in stare de soc. Unii dintre copii vor avea doar
simptome de somnolenta atunci cand au invaginatie.Diagnostic: se va efectua un examen fizic asupra copilului, acordand
o atentie deosebita abdomenului. Medicul poate simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind umflata si
sensibila la atingere si-deseori-are-forma-unor-carnati. In cazul in care se suspecteaza invaginatia, diagnosticul va fi
confirmat cu ajutorul radiografiei cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi investigat de catre un radiolog care va incerca
sa impinga inapoi intestinul cu ajutorul unei clisme cu bariu sau aer. Micutul va fi imobilizat in cursul procedurii, se va
simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe, dar interventia este sigura si dureaza destul de putin. Diagnostic diferential:enterocolita ulcero necrotica, -Diverticul Meckel complicat cu ocluzie, -apendicita acuta, -polipoza intestinala .
Tratament:de elective primele 12 ore conservativ folosindu-se clismei baritate sau insuflari cu aer sub presiune.Tratament
chirurgical .Complicatii: peritonita, ocluzie, abcese.
13.

Malformaiile congenitale reno-urinare la copii (hidronefroza congenital, refluxul vezico-ureteral, extrofia

vezicii urinare): clasificare, simptomatologie, diagnostic, diagnosticul diferenial, tratamentul.

Hidronefroza la copii. Hidronefroza se caracterizeaza prin retentia de urina in bazinet, produsa de un obstacol la nivelul
tractului urinar, urmata de dilatarea bazinetului, calicelor si in cazuri mai avansate de atrofia parenchimului renal.
Etiologia hidronefrozei
Obstrucia jonciunii pieloureterale poate fi provocat de: dereglri funcionale, stenoza
JPU, vase aberante, insecie nalt a ureterului,
bride fibroase, tumori retroperitoneale 1. Clasificarea conform
evoluiei
Stadiul I dilatarea n exclusivitate a bazinetului (pieloectazie), cu o dereglare nensemnat a funciei
renale. Stadiul II dilatarea bazinetului i a calicelor (hidrocalicoz); micorarea grosimii parenchimului renal i
dereglarea considerabil a funciei lui.
Stadiul III atrofia grav a parenchimului renal, transformarea lui ntr-un
sac cu pereii 2. Clasificarea conform fazei maladiei Atrofia tesutului medular
Atrofia esutului cortical. Simptomele
generale Febr, Dureri n regiunea lombar sau n abdomen, Pierdere ponderal, Disurie , Colic renal. Simptome
locale, Palpare a unor formaiuni tumorale n cavitatea abdominal,
Dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral,
Rinichi palpabili, Durere hipogastric. Investigatii: Analiza sumar a urinei -leucociturie, piurie, hematurie; Analiza
general a sngelui consecine ale infeciei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit; Proba Niciporenko peste 2000
leucocite/ml; Ecografia sistemului urinar dilatarea bazinetului; Ecografia cu diureticepeste 45 min bazinetul nu revine la
dimensiunile iniiale; Urografia intravenoas dilatarea bazinetului dilatarea calicelor secreia slab sau absent rinichi
afuncional; Radiografia panoramic-rinichi mrit prezena concrementelor; Uretrocistografia micional reflux vezico-

ureteral absent.Tratament conservative, chirurgical .Indicatii pentru tratament chirurgical: Obstrucia JPU.
Scderea progresiv a funciei renale, rinichi cicatricial, deformat, mrit n dimensiuni. Decurgerea recidivant a
pielonefritei pe fundal de tratament antibacterian ndelungat. Confirmarea ireversibilitii n dereglarea funciei rinichilor.
Refluxul vezico-ureteral, o malformaie renal
Refluxul vezico-ureteral este o malformaie renal primar-anatomic. Urina are un parcurs invers, dinspre vezica
urinar spre rinichi i nu dinspre vezica urinar spre exteriorul tractului urinar.
Refluxul vezico-ureteral este o afeciune a tractului urinar care poate aprea adesea la copii. Netratat, boala poate
distruge funciile rinichilor i astfel se poate ajunge la intervenie chirurgical. Aproape o treime dintre copiii cu infecii
de tract urinar sufer de reflux vezico-ureteral.
Cele mai frecvente refluxuri sunt date de faptul c fie germenii care vin s se ata eze pe peretele ureteral, fie presiunile pe
care le creeaz vezica urinar pe jonciunile vezico-ureterale sunt abtute de la normal.
Extrofia vezicala este o malformatie congenitala a aparatului urinarcaracterizata printr-o dezvoltare incompleta a
vezicii urinare si a peretelui abdominal situat sub ombilic. Prin extrofie se intelege dezvoltarea unui organ intern in afara
cavitatii corpului. Astfel, vezica urinara se deschide direct la nivelul peretelui anterior abdominal, intre ombilic si pubis, iar
urina
este
eliminata
la
exterior.
Extrofie vezicala este o afectiune ce prezinta 4 stadii:
-gradul I: cu extrofia sfincterului vezical
-gradul II: separarea usoara a muschilor drepti abdominali (numita diastaza), cu extrofia colului si trigonului vezical
-gradul III: diastaza marcata a dreptilor abdominali, cu extrofia peretelui vezical posterior
-gradul IV: diastaza extrema a dreptilor abdominali, cu hernii inghinale largi
Simptomele extrofiei vezicale se observa dupa nastere cand la nivelul abdomenului inferior se evidentiaza o formatiune de
culoare
rosie,
sangeranda,
cu
aspect
mucoid.
Urografia -evaluarea morfo-functionala a aparatului urinar. Ecografia completeaza examenul urografic, n sarcina .
Uretrocistografia de umplere si mictionala - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral , obstructiile ale aparatului
urinar inferior.Ureteropielografia retrograda (UPR), preoperator n cazul uropatiei obstructive neelucidata de urografie si
ecografie.Tomografia computerizata, arteriografia si scintigrafia au indicatii mai limitate. Tratamentul - medical si
chirurgical; se adreseaza malformatiei sau complicatiilor -tratamentul chirurgical - litiaza urinara sau complicatiei acesteia
- obstructia urinara.-tratamentul medicamentos - combaterea infectiei urinare si prevenirea litiazei sau recidivarea acesteia.
14.

Osteomielita hematogen acut la nou-nscut, sugar i copil: cauzele, simptomatologie, diagnostic,

diagnosticul diferenial, tratament, complicaii.
Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.
Etiologia:factorul microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi
piogene;focare cornice;microtraumatisme.
Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii
reci;halucinatii;coma;durere in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de subfebrilitate;febra 3940C;frisoane;agitatie/apatie;paloare
tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;splenosi
hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul semiflecatin articulatia
invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de
rau general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.
Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an.
Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic diferentialtraumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza
aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie
antibacteriana;de
dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 11.5
cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie
fiziologica
sau
imobilizare
cu
atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de segment;cronicizare.
Diagnosticul diferential al osteomielitei hematogene acute
Traumatisme: fracturile subperiostale, sinovita traumatica
Artritele reumatoide
Artrita juvenila
Artritele virale
Flegmoanele tesuturilor moi
Tumorile osoase:osteosarcom
Tuberculoza oaselor

10

Necroza aseptica a capului femurului sau tibiei

11