Curs 7

Cancerul tiroidian si tiroiditele

Conf. Dr. H. Ursu

Date clinice care sugereaza caracterul malign sunt** :

- antecedente familiale de cancer tiroidian medular
- varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin
- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul
capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta
- crestere recenta
- nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile
profunde
- crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni
- disfonie de data recenta
- macroadenopatie laterocervicala homolaterala

 Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli

tiroidieni sunt :

TSH plasmatic ultrasensibil

ecografia tiroidiana
punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )
Calcitonina plasmatica

 Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata

un act medical ineficient.
Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu
ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru
diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei
maligni. FNAB necesita un citopatolog experimentat,
fiind o metoda lipsita de riscuri.
Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se
recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect
benign se recomanda monitorizare clinica si
ecografica.
Nodulii chistici, cu aspect ecografic transsonic,
necesita o punctie evacuatorie.

 Aspecte ecografice sugestive pentru

malignitatea nodulului sunt* :
- Aspect hipoecogen
- Microcalcificari
- Absenta unui halou periferic
- Margini neregulate
- Hipervascularizatie intranodulara ( ex.
Doppler )
- Adenopatie regionala
* sunt semnificative cand apar in diverse
asocieri !

 Tratament :
- nodulii autonomi chirurgical sau cu iod
radioactiv.
- noduli cu aspect citologic malign sau
suspect de malignitate cura chirurgicala.
- tratamentul cu hormoni tiroidieni ai nodulilor
tiroidieni cu citologie benigna, dar nu in doza
supresive.

TUMORI MALIGNE TIROIDIENE

cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer
endocrin
are o prevalenta in crestere in SUA
tratamentul lor abordare multidisciplinara
( endocrinolog, specialist in medicina nucleara,
specialist in chirurgie endocrina, specialist in
imagistica, oncolog )

 Clasificare.
Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) punct
de plecare = tireocitele
C. papilar ( cca 80 % )
C. folicular
Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) 1 2 %
Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) punct de
plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1
caz de CMT la 250 pacienti cu noduli tiroidieni.
Limfoame primitiv tiroidiene punct de plecare =
limfocitele intratirodiene.
Metastaze intratiroidiene

 Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate

( DTC )
1. tiroidectomie cvasitotala sau totala

Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism,

paralizie recurentiala.
2. tratament cu iod radioactiv cca o treime din
metastazele la distanta din DTC nu capteaza iodul.
3. doze supresive de levotiroxina ( TSH sub 0,1
microU/ml ), rezultand hipertiroidism subclinic
( cauza de fibrilatie atriala si osteoporoza ). Este de
evitat la varstnici si la cardiaci.

 Microcarcinoamele tiroidiene ( sub 1 cm ) sunt

gasite la 5 35 % !
Sunt rare la copii. Au prevalenta egala pe sexe.
Pot fi multicentrice.
Au prognostic foarte bun deoarece marea lor
majoritate nu evolueaza spre un macrocarcinom,
spre o tumora clinic manifesta.

 Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari ( cca 80

% ).

Cei cu risc crescut au urmatoarele particularitati :

- Varsta sub 15 sau peste 45
- Diametrul tumorii peste 4 cm
- Extensia exreatiroidiana a tumorii
- Anumite subtipuri ( cu celule Hurthle, varianta insulara,
cu celule inalte, cu celule coumnare ).
- Metastaze la distanta
- Metastaze care nu concentreaza radioiodul

 Postoperator se administreaza o doza ablativa de

iod radioactiv din trei motive:

- I131 poate reduce rata recidivelor si rata

mortalitatii prin inlaturarea microcarcinoamelor
ramase in tesutul tiroidian restant postoperator.

- Prin inlaturarea tesutului tiroidian normal

restant, este facilitata detectia precoce a
recidivelor prin dozarea tiroglobulinei serice si
scintigrama intregului corp

- La 4 7 zile dupa doza ablativa de radioiod

se poate efectua o scintigrama a intregului corp,
cu depistarea eventualelor metastaze la distanta

 In vederea terapiei cu iod radioactiv, cresterea TSH

plasmatic peste 30 microU/ml
se realizeaza prin intreruperea terapiei supresive
( cu scaderea QOL )
sau prin administrarea TSH uman recombinant
( cu pastrarea QOL ).

 Cei care nu tolereaza intreruperea terapiei

supresive ( inclusiv cardiacii si cei cu
diseminari osoase sau cerebrale ) ar trebui sa
beneficieze de TSH uman recombinant ( 2
inj IM consecutive a cate 0,9 mg pe zi ) ;
acesta este bine tolerat, cu efecte secundare
minime, se evita hipotiroidismul si in plus
tesutul tumoral este expus la o stimulare prin
TSH mult mai scurta.

 Tiroglobulina ( Tg ) este produsa atat de tirocitele

normale cat si de cele tumorale, iar productia sa este sub
controlul TSH. Concomitent cu dozarea Tg trebuie
masurat si TSH plasmatic. Tg este un marker tumoral
specific si extrem de util in carcinoamele tiroidiene
operate.

Cand se determina tiroglobulina serica, trebuie masurati

si anticorpii anti tiroglobulinici ( deoarece sunt
pozitivi la 20 % din cei cu carcinom tiroidian vs 10%
din populatia generala ).

 Metastazele la distanta apar la 10 -15 % din cei cu

carcinom tiroidian diferentiat si fapt remarcabil
sunt compatibile cu o supravietuire prelungita la o
proportie semnificativa. Jumatate din diseminari sunt
prezente de la prima evaluare. Urmarirea trebuie sa
fie pe tot parcursul vietii, pentru ca diseminarile pot
sa apara si la peste 10 ani dupa diagnosticare.
Iodul radioactiv este concentrat de cca doua treimi
din metastaze. Eficienta terapiei cu radioiod in
diseminari depinde de dimensiunile acestora
( semnificativ mai mare in micronodulii pulmonari vs
macronodulii pulmonari ), de varsta bolnavilor
( semnificativ mai buna la cei sub 40 ani vs cei peste
40 ani ).

 Creste riscul de leucemie daca doza cumulativa de iod radioactiv

este peste 500 mCi, mai ales daca se asociaza radioterapie
externa ( in diseminari osoase, de ex ).
Beneficiile iodarii universale a sarii ( IUS ) legea referitoare
la IUS a intrat in vigoare la 1 ianuarie 2003. Aceasta idee a fost
promovata la Summitul mondial pentru copii ( New York, 1990 ).
Beneficiile IUS legate de carcinomul tiroidian :
- Creste raportul c. papilar/ c. folicular ( primul avand prognostic
evident mai bun ).
- Scade prevalenta carcinomului tiroidian nediferentiat
- Scade captarea iodului radioactiv in caz de accident nuclear,
asigurand o radioprotectie mai buna a tiroidei ( RIC la 24 ore este
scazuta in zonele cu aport iodat crescut, cca 10 20 % )

BENEFICIILE I.U.S.
1.Impiedica o scadere ireversibila a IQ
2.Scade prevalenta gusii difuze sau nodulare
3.Scade prevalenta hipertiroidismului non autoimun ( adenom
toxic ,gusa toxica multinodulara) pe termen lung !!
4.Creste raportul carcinom papilar carcinom folicular ( prognostic mai
bun )
5.Scade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian
6.Scade captarea I 131 in caz de accident nuclear
(radioprotectie mai buna a tiroidei )
RIC (24 ore) pana la 80% in caz de deficit iodat sever si de 10 20% caz
de aport iodat crescut
7.Scade prevalenta displaziei mamare ( Eskin , 1995 )

Profilaxia iodata si tipurile histologice de

carcinom tiroidian
Austria 1952 59 , raport PC/ FC=0,2/1
Austria 1970 75 , raport PC/ FC=1,1/1
dupa suplim. iod 10 mg KI / kg sare
Austria 1990 95 , raport PC/FC=4/1
dupa suplim. iod 20 mg KI / kg sare.
In zonele cu aport iodat crescut , raportul PC/ FC este
3,4 6,5 , iar in cele cu carenta iodata este de 0,19
1,7.

 Carcinomul tiroidian nediferentiat este unul dintre

cele mai agresive tumori maligne.
Apare deseori ca urmare a dediferentierii
carcinomului papilar sau folicular. Nu produc
tiroglobulina si nu au receptori TSH. Exista o
frecventa mare a mutatiilor genei p53. Prevalenta
mai mare in zonele endemice si apare aproape
exclusiv la varstnici.Incidenta pe sexe este cca 1.
Clinic, este o gusa cu crestere rapida, compresiva.
Terapia nu modifica durata supravietuirii. Putini
supravietuiesc peste 1 an.

 Carcinom medular tiroidian poate fi sporadic sau ereditar

( neoplazii endocrine multiple tipul 2A si 2B ).
MEN 2A asociaza carcinom medular tiroidian ( CMT ),
feocromociton si hiperparatiroidism primar.
MEN 2B este caracterizat de CMT, feocromocitom, neuroame
mucoase multiple si un habitus marfanoid. Varsta de
diagnosticare sub 10 ani si evolutia este mai severa.
Mutatii ale protooncogenei RET s au evidentiat in MEN 2A
si MEN 2B.
Tratamentul consta din tiroidectomie totala si doze
substitutive de levotiroxina sodica. Preoperator trebuie exclus
un feocromocitom asociat !

Boala Graves carcinom tiroidian

Din 12 cazuri de boala Graves operate , la
unul ( 8,3 % ) s-a evidentiat un carcinom
papilar ( B.E., 29 ani )
Din 450 cazuri de boala Graves operate , un
carcinom tiroidian diferentiat nonocult s-a
evidentiat la 4,7 % si o evolutie clinica mai
agresiva ( Pellegriti , 1998 ).

Boala Graves si Carcinom papilar

Cazuri operate 1994 - 2001

BG
170/an

6/an

AK
235/an

CARCINOMUL TIROIDIAN
Noduli tiroidieni palpabili se intalnesc la peste 5%
din populatia generala. Circa 5% din nodulii
tiroidieni sunt maligni, iar restul de 95% au caracter
benign.
Testele tiroidiene recomandate la pacientii cu noduli
tiroidieni (pentru separarea celor benigni care nu
trebuiesc operati, de cei maligni care necesita
tiroidectomie totala sau aproape totala, urmata de
tratament cu iod radioactiv) sunt urmatoarele:
- TSH plasmatic
- ecografia tiroidiana
- punctia tiroidiana cu ac subtire
- calcitonina plasmatica

 Carcinomul tiroidian este cel mai frecvent cancer

endocrin, cu o prevalenta in crestere (cel putin in
SUA). Tratamentul acestor tumori necesita o abordare
multidisciplinara:
endocrinolog, specialist in medicina nucleara, expert
in chirurgie endocrina, specialist in imagistica,
oncolog.
Carcinoamele tiroidiene diferentiate (carcinomul
papilar si cel folicular) si carcinomul nediferentiat au
ca punct de plecare celulele foliculare. Carcinomul
medular tiroidian (producator de calcitonina in exces,
cu rol de marker tumoral) are ca punct de plecare
celulele C (parafoliculare).

 In terapia carcinoamelor tiroidiene diferentiate exista

3 mijloace terapeutice:
- tiroidectomia totala sau aproape totala
- tratamentul cu iod radioactiv (insa doar doua treimi
din metastazele la distanta capteaza iodul radioactiv)
- administrarea de hormoni tiroidieni in doze
supresive (deoarece TSH este un factor de crestere
pentru tesutul tiroidian tumoral).
Tiroglobulina plasmatica este un marker tumoral
specific numai in carcinoamele tiroidiene diferentiate
operate.

TIROIDITELE
Tiroidita acuta supurativa este cel mai frecvent determinata de
infectii bacteriene si apare cu predilectie la varstnici sau la cei cu
imunodepresie (inclusiv cu SIDA).
Se manifesta clinic prin febra si tumor, rubor, calor, dolor la
nivelul lojei tiroidiene.
Paraclinic au VSH crescut cu hiperleucocitoza, RIC este
normala, iar anticorpii anti TPO sunt normali. TSH plasmatic
este de regula normal, reflectand normotiroidismul.
Tratamentul consta din antibiotice plus incizie si drenaj. Daca
diagnosticul si terapia sunt intarziate, aceasta forma de tiroidita
poate fi letala. O cauza posibila de mortalitate este mediastinita
acuta descendenta necrozanta.

 Tiroidita subacuta este o inflamatie tiroidiana

dureroasa, reprezentand cea mai frecventa cauza de
gusa dureroasa. Apare deseori dupa o infectie acuta
de cai respiratorii superioare (IACRS) si este de
cauza virala.
Clinic se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la
palpare, cu iradiere auriculara a durerii, asociata cu
subfebrilitate.
Examenele paraclinice releva un VSH mult crescut
cu RIC net scazuta; TSH plasmatic este scazut
(datorita unei tirotoxicoze tranzitorii, ca urmare a
distructiei unui numar mare de foliculi tiroidieni).

 Ecografia tiroidiana evidentiaza un aspect hipoecogen

si o circulatie intratiroidiana redusa.
Tratamentul consta din administrarea de prednison in
doze descrescande, timp de 6 8 saptamani; doza
initiala de prednison este de 20 30 mg/zi. Efectul
benefic al glucocorticoizilor apare rapid si consta din
disparitia durerii tiroidiene si a subfebrilitatii.
Nu se administreaza antibiotice, deoarece este vorba
despre o infectie virala.

 Tiroidita Hashimoto este o boala tiroidiana

autoimuna, la fel ca si boala Graves Basedow; daca
tiroidita Hashimoto determina hipotiroidism, boala
Graves Basedow este cea mai frecventa cauza de
hipertiroidism. Incidenta maxima a bolii este intre 30
50 ani si apare mult mai frecvent la femei decat la
barbati. Avand o etiologie autoimuna, anticorpii anti
tiroperoxidaza (ani TPO) sunt net si persistent
crescuti.
Clinic, au o gusa difuza si de consistenta ferma,
nedureroasa la care se asociaza manifestari de
hipotiroidism.

 Paraclinic, cei cu tiroidita Hashimoto au un TSH

plasmatic crescut, anticorpi anti TPO crescuti si
un aspect ecografic global hipoecogen al gusii.
Terapia consta din administrarea de doze substitutive
de levotiroxina, care au ca scop normalizarea TSH
plasmatic si reducerea volumului gusii.
Pacientii cu tiroidita Hashimoto au un risc usor
crescut de limfom primitiv tiroidian; in acest sens, in
caz de macronoduli tiroidieni asociati tiroiditei
Hashimoto se recomanda punctia tiroidiana cu ac
subtire.

 In tiroidita Riedel, gusa are o consistenta dura,

lemnoasa si are caracter compresiv (dispnee
inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie). Aceasta forma
de tiroidita este parte componenta a fibrosclerozei
multisistemice (fibroza retroperitoneala, fibroza
mediastinala, colangita sclerozanta). Tesutul fibros
inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturile
din jur. Tiroidita Riedel se poate confunda cu un
carcinom tiroidian.
Tratamentul consta din administrarea de
glucocorticoizi si de levotiroxina.