BOALA DIAREICA ACUT

FEBRA TIFOID
DIZENTERIA BACILAR
INFECTIA CU ROTAVIRUSURI

BOALA DIAREIC ACUT

-

cea mai comun mbolnvire a copilului din grupa de vrst 6 luni-2 ani

frecvent ntlnit la copiii > 6 luni alimentai artificial sau cu deficite

nutriionale importante
-

- risc crescut de deces prin denutriie, tulburri hidro-electrolitice grave

sau sepsis
DEFINIIE DE CAZ (OMS): manifestri clinice variate dominate de
prezena scaunelor apoase i n numr de peste 3 n 24 de ore

- diareea acut: debut brusc, cu evoluie de cteva zile, cel mai

frecvent de etiologie infecioas
- diaree cronic: manifestri clinice trenante, cu o durat > 14 zile

BOALA DIAREIC ACUT

-

entiti clinice cu etiologie variat (virusuri, bacterii, fungi, parazii,

protozoare, metazoare
polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator
rspndire universal
principala maladie a voiajorilor
cauz important de morbiditate, pierderi economice:
n rile slab dezvoltate: afeciune comun, anual > 40% din total decese
de la nivel mondial la copiii < 5 ani
n rile dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care determin adresarea
populaiei la consult medical (medicul de familie); risc de mbolnvire
anual > 30% din populaie (mai ales prin consum de alimente
contaminate)

1978 primul program OMS de lupt contra BDA

n prezent: derularea n 110 ri de programe naionale; 26 programe
coordonate de OMS pentru prevenia i combaterea BDA
- n Romnia: 600-800 cazuri la 100.000 loc. n derulare program de
supraveghere a BDA.
-

150000
146050

130000
113986

cazuri noi

110000
95808
97317

90000

97314 95624
96006

88093

85055
87184

79689

82675
81029

78926

70000

81268
70892

76312
71851

69568
69011 68435

68347
67931
68219

50000
1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Evoluia cazurilor noi de boal diareic, n Romnia,

n perioada 1970-2012

ETIOLOGIE

BACTERII
- vibrioni: cholerae O1 biotip clasic i El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus;
- E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7)
- Shigella, cu 4 serogrupuri i multe serotipuri;
- Campylobacter jejuni i foetus;
- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri;
- Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc n etiologia BDA din Romnia);
- altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii...
VIRUSURI
- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie);
- rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni);
- coronavirusuri;
- virusul Norwalk etc.

Zonare geografic:
- ri n curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri
- ri industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter
- Romnia: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella

BOALA DIAREIC ACUT

PATOGENIE
A. Mecanism endotoxinic
1.- agenii patogeni implicai produc enterotoxin care determin hipersecreia nsoit de
scderea reabsorbiei, de unde rezult bogia scaunului (ex.: V. cholerae, E. coli enterotoxigen)

2. - producerea de toxine n mediul alimentar care, ingerat, determin aceleai fenomene (ex.: V.
parahemolitic,Y. enterocolitica, B. cereus)
3. - producerea de enterotoxin dup ce sporii ajuni n intestin devin forme vegetative (ex.: Cl.
perfringens)
B. Lezarea intens a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium - protozoare)

C. Invadarea mucoasei i multiplicarea n celulele epiteliului intestinal (toi agenii cauzatori de BDA)
D. Invadarea mucoasei i a ganglionilor mezenterici, urmat de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y.
enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas .a.)
Locul de aciune
1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica
2. ambele nivele - Salmonella, Campylobacter
3. numai intestinul subire - toi ceilali ageni patogeni implicai n BDA
Etapele aciunii: ingestia, depirea barierei gastrice, multiplicarea n intestin, aderarea la enterocite

SEMNE CLINICE DE RECUNOATERE

- manifestri clinice variate; frecvent asimptomatice

- diferente dup: grupa de vrst; zona geografic

- diagnosticul clinic: semne i simptome specifice:
debut brusc dup o incubaie scurt (ore);
scaune apoase, > 3/24 ore;
dureri abdominale difuze/colicative;
febr (inconstant);
semne de deshidratare de diverse grade;
alterarea strii generale (grav n sepsis)
- diagnostic de laborator de certitudine 80% din cazuri
- evoluie variat:
ex. sugarul i copilul mic: sindroame severe acute i supraacute (sepsis n
5-10% din cazuri); decese n > 25% din cazuri
- raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra
tifoid, dizenteria bacilar, enteroviroze

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
(model BDA cu Salmonella, excepie S. typhi)

Surse:
- animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, psri,
pisici, cini) i slbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%);
- animale domestice i slbatice purttoare:
- preinfecioi (1-3 zile);

- sntoi (zile-sptmni);
- foti bolnavi: convalesceni, uneori cronici
- omul: idem

Moduri i ci de transmitere:
- Modul direct:

- familii aglomerate, mod de via neigienic;

- zooveterinar;
- gospodrii individuale;
- abatoare;
- cini;
- pisici;
- psri de colivie;
- infecii nosocomiale;
- populaii defavorizate socio-economic

- Modul indirect: - puternic implicat

- alimentele:
- origine animal: carne insuficient tratat termic, ou i derivate (praf, creme, maioneze, ngheat);
animale acvatice: pete, crustacee, broate etc.; lapte i derivate etc.
- origine vegetal: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscat, pudr i fulgi de cereale, lapte de soia,
nuci de cocos, ciuperci etc.
- origine mixt: salat verde, cu adaos de carne, ou, fructe de mare etc.;
- apa contaminat: but, scldat, splat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.;
- altele: obiecte, mini, insecte vector, medicamente cu uz fracionat (ingestie, inhalaie etc.) .a.

Receptivitatea:
- nu exist imunitate ncruciat ntre tipuri, grupuri, serotipuri;

- doza infectant este mare (zeci de mii miliarde de Salmonella);

- dependena de: agent, rezistena general a gazdei;

- receptivitate crescut la gazda compromis (diabetici, distrofici, cirotici, neoplazici,

gastrectomizai, hipoclorhidrici, vrstnici, gravide, cu transplanturi etc.;
- sugar copil mic: 30% forme severe

25% decese.

Factori dinamizatori-favorizani
- sezonul clduros (averse de ploaie);
- dezastre naturale: cutremure, inundaii;

- condiii socio-economice generale i ocupaionale deficitare;

- dezastre sociale (rzboaie, revoluii, migraii).

Forme de manifestare a procesului epidemiologic:

- 2 entiti principale: toxiinfeciile alimentare i infeciile nosocomiale;
- n ambele predomin manifestarea sporadic (cazuri tipice) i epidemic (microizbucniri);
- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte i ap contaminat (de
cofetrie), n uniti de asisten medico-social, nchisori, cantonamente militare sau pentru
refugiai, grupuri mobile, sezoniere pentru munc.

PREVENIA
numai metode i mijloace generale, comune cu cele pentru HVA i HVE,
poliomielit, febr tifoid, dizenteria bacilar etc.;

cooperarea populaional prin educaie este fundamental;

msuri speciale de supraveghere epidemiologic a alimentelor i alimentaiei, a
apei potabile i de uz domestic;
relaii cu zooveterinarii pentru cunoaterea strii de sntate a animalelor;

investigaii cu laboratorul pentru alimente i apa potabil;

intervenia cu antibiotice n situaii stabilite de ctre specialiti

COMBATEREA
anchete epidemiologice n cooperare cu zooveterinarii;
depistarea, izolarea i tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgene
epidemiologice (toxiinfecii alimentare);
reglementri speciale pentru alimente, alimentaie i sursele de ap potabil;
depistarea formelor atipice i a purttorilor de Salmonella i sterilizarea
acestora.

FEBRA TIFOID DIZENTERIA BACILAR

atipismul epidemiologic i clinic

dependena de condiiile socio-economice
problem de sntate
existena purttorilor cronici
populaional
lipsa unor vaccinuri eficiente

Formele de manifestare ale PE

sporadic: - Romnia, Europa, America de Nord
- falsa sporadicitate

populaie cu standard socio-economic ridicat

atipismul epidemiologic i clinic

endemic: - caracteristic n trecut

- n prezent: extensivitate redus
- n condiii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice, alimentare etc.)

PREVENIA
- general:
supravegherea epidemiologic a grupurilor i zonelor cu risc, a focarelor epidemice stinse
aciuni de depistare a purttorilor cronici urmate de msuri de neutralizare
investigaii periodice a fotilor bolnavi sau purttori cronici
analiza structurii morbiditii prin BDA
igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecie, deratizare zone, colectiviti etc.
educaie populaional
difereniat
- specific, special
vaccinare de necesitate epidemiologic
grupuri cu risc: salubritate, staii tratare ape uzate, antiere, zone endemice etc.

COMBATEREA
- ancheta epidemiologic
- depistarea bolnavilor
- izolarea bolnavilor i suspecilor n spital
FT = nominal, urgent
- raportare
DB = numeric, periodic (excepie: epidemiile)
- purttorii cronici: exclui pn la sterilizare
copii, apa, alimente, asist. bolnavi
FT = 21 zile
- contacii: supraveghere epid., clinic, de lab.
DB = 10 zile
- convalescenii: investigaii epidemiologice, clinice, de laborator (coproc., vacc.)
3, 6, 12 luni externare
- ig. global, toate categoriile
- decontaminare chimic
- vaccinare, revaccinare
- educaie populaional
difereniat

350
300

298

200
150
100
68

Evoluia cazurilor de febr tifoid, n Romnia,

n perioada 1970-2012

2011

0
2012

0
2010

2 0
2009

2007

15 3

2008

2
2006

2002

2005

2004

3
2000

1999

1998

1997

7
1996

1995

1994

16

2003

19 19

13 10

9
1993

1991

1990

1980

1992

11 15

12

2001

50

1970

cazuri noi

250

25000

20000

15522

15000

11657

10000
8293

8702

5572

5439

2601

2856
1575

3918

1431
765

2708

735
599

371 337

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1980

Evoluia cazurilor noi de dizenterie, n Romnia, n

perioada 1970-2012

321

417 383

2012

3446

2011

5000

2010

8107

2009

7530

2008

7382

1970

cazuri noi

19176

Infecia cu rotavirusuri
95% dintre copii la nivel mondial
sunt infectai pn la vrsta de 3
5 ani1
Cea mai comun cauz de
spitalizare prin gastroenterit
sever2
Vrful de inciden: ntre 624
luni1
1Linhares
2Parashar

AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305330

UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561570

Image: Service Urgences Pdiatriques Hpital Armand Trousseau Paris, France.

Structura rotavirusului
VP6

formeaz capsida
mijlocie

VP4(P)
VP7(G)

Figure: reproduced with permission from Prof. B.V. Venkataram Prasad, PhD (TX, USA)

formeaz capsida
extern

Clasificarea rotavirusurilor
A
B
C, D, E, F, G

Grupuri

Familia

(7)

Reoviridae

Tipuri

VP7

VP4

(1-14 )

(1-14)2

Cele mai frecvente tipuri

G1P[8]

G2P[4]

G3P[8] G4P[8] G9P[8]

Modified from 1Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561570; 2 Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005;15:29-56

VP6

Distribuia european a tulpinilor de

Rotavirus uman de grup A
4 tulpini responsabile
de GERV cel mai
frecvent (>93%):
G1P[8]
G2P[4]

G3P[8]
G4P[8]
Tulpin emergent:

G9P[8]

P[6]G1,G2,G3 or G4;
P[9]G1 or G3
1%
G9P[6]1%
Necunoscut
Unusual
1.4%
G2P[4]
G4P[8] 9%
11%
G3P[8]
2%

G1P[8]
71.6%

G9P[8]
3%

n=7024 tulpini
1989 - 2004

Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005 Jan-Feb;15(1):29-56

Transmiterea

Modul predominant de transmitere

este pe cale enterala 1,2,3
Pn la 1012 particule virale sunt eliminate per
gram de materii fecale
Transmiterea ncepe nainte de apariia
simptomelor i persist dup disparia
simptomelor
obiectele contaminate (ex. jucrii) rmn
infecioase mai multe zile/sptmni

Transmiterea apare chiar n condiii de

igien mbuntite4

1 Fischer

TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S1035;

AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561570;
Image: Ross Whitaker/Getty Images 5. Fragoso M et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4(1) : 87-8
3Linhares

Consecinele gastroenteritei severe cu

rotavirus (GERV)

Consecinele poteniale ale

unei GERV severe netratate
cuprind:

Deshidratare sever
Dezechilibru electrolitic
Hipovolemie
Colaps circulator
Deces

DAgostino J. Clin Pediatr 2006;45:203-212; Image: Dr. D. Mahalanabis, World Health Organization

Incidena european estimat a GERV

(3.6 milioane de cazuri anual n 25 de ri EU)
Riscul de apariie a
evenimentului
1 : 14 000
1 : 54

1:7

1:1

Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J 2006; 25(1):S7-S11.

Eveniment
231 decese
87 000 internri n spital

700 000 consultaii n

ambulator

2.8 milioane episoade la

domiciliu

N.B. These figures are estimated from a model

Distribuia pe grupe de vrst a

gastroenteritei cu rotavirus n Europa
Distribuia cazurilor de gastroenterit cu rotavirus dup vrst (luni)

% cazuri de GERV

5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Varsta (luni)
REVEAL: Rotavirus gastroenteritis Epidemiology & Viral types in Europe Accounting for Losses in public health & society
Adapted from Van Damme P, Presented at 7th International Rotavirus Symposium; Lisbon, Portugal:12-13 June 2006. Available at:
http://sabin.org/files/PDF/Rota06/04.VanDammePresentation.pdf [Accessed March 2008]

GERV - una dintre principalele infecii

nosocomiale la copii
La fiecare 4 cazuri de infecie cu RV comunitar ce necesit
internare n spital exist 1 caz de GERV nosocomial1
Infecie nosocomial
Prevalena din toate infeciile cu RV: 21% (interval: 5-51)

1
4
Infecie comunitar

GERV poate crete durata

spitalizrii cu 3 5 zile n
aproximativ 50% dintre cazuri1

The Pediatric ROTavirus European CommitTee (PROTECT), Epidemiol Infect 2006;134:908-916

PREVENIA
- general:
supravegherea epidemiologic a grupurilor cu risc
igienizare, salubrizare, decontaminare atenie risc
nosocomial !
educaie populaional
difereniat
- specific
- vaccinarea

Vaccinarea mpotriva RV n Europa

recomandri ESPID/ESPGHAN
Recomandarea 1:
Vaccinarea mpotriva infeciei cu rotavirus (RV) trebuie s
fie oferit tuturor copiilor sntoi din Europa

Recomandarea 2:
Vaccinarea mpotriva infeciei cu rotavirus poate fi inclus n
toate schemele de vaccinare europene.
Recomandarea 3:
n rile unde se mai folosete vaccin polio oral nu este
recomandat coadminstrarea cu vaccinul rotavirus.
ESPID - European Society for Paediatric Infectious Diseases; ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

. Vesikari T et al, J Pedatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18