8.3.

A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
Instruciunile, recomandrile i explicaiile privind completarea formularului
cererii de finanare sunt cuprinse ntre paranteze ptrate [ ]. Aceste informaii
pot fi eliminate din formularul completat.
Anumite informaii i date sunt predefinite - acestea nu sunt cuprinse ntre
paranteze ptrate i trebuie pstrate ca atare n formularul completat.
Citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile incluse n acest
formular, nainte de completare. Nerespectarea acestora poate conduce la
respingerea cererii de finanare pentru neconformitate administrativ sau poate
conduce la depunctarea proiectului n cadrul etapei de evaluare tehnic i
financiar.
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele i opisul acesteia,
se vor numerota astfel: opisul cererii de finanare (Model B anexa la prezentul
ghid) va fi pagina nr. 1, iar paginile care urmeaz vor fi numerotate de la 2 la n, n
ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini al Cererii de finanare,
inclusiv toate anexele).
Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa
http://www.inforegio.ro
mpreun cu acest formular, sunt prevzute formulare standard pentru:

Opisul cererii de finanare (Model B, anex la ghidul specific)

Declaraia de eligibilitate (Model C, anex la ghidul specific)
Declaraia de angajament (Model D , anex la ghidul specific)
Acordul de parteneriat (Model E , anex la ghidul specific)
List de echipamente/lucrri/servicii (Model F, anex la ghidul specific)
Declaraia privind nedeductibilitatea TVA aferente cheltuielilor ce vor fi
efectuate n cadrul proiectului propus spre finanare din instrumente
structurale (Model G, anex la ghidul specific)
Model orientativ pentru tabelul centralizator asupra numerelor
cadastrale /obiective de investiii (Model H , anex la ghidul specific)
Model orientativ hotrre de aprobare a proiectului (Model I , anex la
ghidul specific
Model orientativ Not privind ncadrarea n standardele de cost (Model J ,
anex la ghidul specific)
Declaraia privind realizarea de modificri pe parcursul procesului de
evaluare(Model K , anex la ghidul specific)
Tabel centralizator licene (anexa 4 la ghidul specific)
Model fia de proiect POCU (anexa 6 la ghidul specific)
Continut cadru raport privind stadiul fizic al investiiei 8.3 A (anexa 7 la
ghidul specific)
Model cerere catre AJPIS, solicitare informaii servicii sociale (anexa 8 la
ghidul specific)

Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Cuprins
0.
1.

Informaii privind apelul de proiecte................................................................4

Informaii privind solicitantul........................................................................... 5
1.1. Solicitantul................................................................................................. 5
1.2. Taxa pe valoarea adugat........................................................................5
1.3. Reprezentantul legal al Solicitantului.........................................................5
1.4. Responsabil de proiect............................................................................... 5
1.5. Persoana responsabil cu operaiunile financiare......................................6
1.6. Banca/Trezoreria........................................................................................ 6
1.7. Sprijin primit/solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea
instituiilor financiare internaionale (IFI)............................................................6
2. Informaii despre membrii parteneriatului.......................................................7
3. Proiectul........................................................................................................... 8
3.1. Titlul proiectului......................................................................................... 8
3.2. Localizarea proiectului............................................................................... 8
3.3. Tipurile de servicii sociale ce se preconizeaz a fi furnizate......................8
3.4. Descrierea proiectului................................................................................ 8
3.4.1. Obiectivele proiectului............................................................................... 8
3.4.2. Rezultate ateptate.................................................................................... 8
3.4.3. Descrierea investiiei propuse n proiect....................................................9
3.4.4. Justificare................................................................................................... 9
3.4.5. Grupul int................................................................................................ 9
3.4.6. Activitile proiectului................................................................................ 9
3.4.7. Durata de implementare a proiectului.....................................................12
3.5. Sustenabilitatea proiectului.....................................................................12
4. Managementul proiectului............................................................................. 13
4.1. Resursele materiale................................................................................. 13
4.2. Resurse umane........................................................................................ 13
5. Achiziiile n cadrul proiectului.......................................................................14
6. Indicatorii proiectului..................................................................................... 16
6.1. Indicatori de program.............................................................................. 16
6.2. Indicatori de proiect................................................................................. 16
7. Principii orizontale.......................................................................................... 17
7.1. Egalitatea de anse................................................................................. 17
7.2. Dezvoltarea durabil................................................................................ 17
7.3. Schimbri demografice............................................................................ 17
8. Finanarea proiectului.................................................................................... 18
8.1. Bugetul proiectului................................................................................... 18
8.2. Buget Plan anual de cheltuieli...............................................................21
8.3. Buget Rezultate..................................................................................... 21
8.4. Buget Localizare geografic..................................................................21
8.5. Buget Cmp de intervenie...................................................................21
8.6. Buget Tip de finanare...........................................................................21
8.7. Buget Tip teritoriu................................................................................. 21
8.8. Buget Activitate economic..................................................................22
8.9. Buget Obiectiv tematic..........................................................................22
8.10. Buget Mecanism livrare teritorial........................................................22
9. Surse de finanare a proiectului.....................................................................23
10. Certificarea cererii de finanare.....................................................................24

Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Se completeaz de Organismul intermediar POR, la nregistrarea

cererii de fi nanare
Organismul intermediar POR:
Numrul cererii de finanare:

nregistrat de:
Numele:
Funcia:
Semntura

Codul SMIS:

1.

Data i ora nregistrrii cererii de

finanare:

Informaii privind apelul de proiecte

Numrul apelului de
proiecte
Tipul asistenei
financiare
nerambursabile
solicitate
Programul operaional
Axa prioritar 20142020
Prioritatea de investiii
POR 2014-2020

Obiectiv Specific
Operaiunea

P.O.R./8/8.1/8.3/A/1
Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

8 - Dezvoltarea infrastructurii de sntate i sociale
8.1 Investiiile n infrastructurile sanitare i sociale
care contribuie la dezvoltarea la nivel naional,
regional i local, reducnd inegalitile n ceea ce
privete starea de sntate i promovnd incluziunea
social prin mbuntirea accesului la serviciile
sociale, culturale i de recreare, precum i trecerea de
la serviciile instituionale la serviciile prestate de
colectivitile locale
8.3 - Creterea gradului de acoperire cu servicii sociale
A Grup vulnerabil persoane vrstnice

Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

2.

Informaii privind solicitantul

1.1. Solicitantul

Denumirea solicitantului

Tip (Public/Privat)
Codul de nregistrare
fiscal
Adresa sediului social
Adresa de e-mail
Tipul solicitantului

[ Completai cu denumirea complet a solicitantului,

aa cum apare n actele constitutive. n cazul n care
solicitantul este un parteneriat, se va specifica att
liderul parteneriatul, precum i restul partenerilor]
[ Introducei codul de nregistare fiscal ]
[ Completai cu adresa complet a sediului social ]
[ Completai cu adresa de e-mail ]
[ Completai cu tipul solicitantului vezi seciunea 3.1
din ghidul specific ]

1.2. Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este nregistrat n scopuri de TVA? [ Bifai opiunea aplicabil ]
Da
Nu

1.3. Reprezentantul legal al Solicitantului

[ Completai cu datele solicitate ale reprezentantului legal. Reprezentantul legal
al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire/
statut/ s reprezinte solicitantul i s semneze n numele acestuia. ]
Numele i prenumele
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Adresa de e-mail

1.4. Responsabil de proiect

[ Completai cu datele solicitate ale responsabilului de proiect (persoanei de
contact), doar dac responsabilul de proiect (persoana de contact) este diferit
de reprezentantul legal. Responsabilul de proiect (persoana de contact) este
persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul

Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Intermediar / Autoritatea de Management n procesul de evaluare i selecie a

Cererii de finanare.. Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are
dreptul, conform actelor de constituire/ statut/ s reprezinte solicitantul i s
semneze n numele acestuia. ]
Numele i prenumele
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Adresa de e-mail

1.5. Persoana responsabil cu operaiunile financiare

[ Completai cu datele solicitate ale persoanei responsabile cu operaiunile
financiare. Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care
are dreptul de semntur n cadrul operaiunilor financiar bancare. ]
Numele i prenumele
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Adresa de e-mail

1.6. Banca/Trezoreria
[ Completai cu datele solicitate de identificare a contului bancar/ de trezorerie,
prin care se vor derula operaiunile financiare aferente proiectului. ]
Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
Codul SWIFT
Codul IBAN

1.7. Sprijin primit/solicitat din fonduri publice i/sau

mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)
V rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte, n special
cele finanate din fonduri europene, dac este cazul. [ Bifai opiunea aplicabil ]
Proiectele vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n
care s-a semnat contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul
de mai jos.
Nu

Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Da [ completai tabelul de mai jos, pentru fiecare proiect ]

Titlul i numrul de
referin al proiectului
Numrul i data
contractului de
finanare/ acordului
Stadiul implementrii
proiectului

Obiectul proiectului
Rezultate obinute
Valoarea proiectului (lei)

Entitatea finanatoare

[ Completai cu titlul i numrul de referin (e.g. codul

unic de identificare a proiectului) complete ale
proiectului, aa cum apar n contractul/ acordul de
finanare. ]
[ Completai cu numrul i data semnrii contractului
de finanare/ emiterii acordului de finanare sau a
actului prin care se acord asistena nerambursabil ]
[ Completai, dup caz, cu: finalizat, n curs de
implementare
Pentru proiectele care nu au fost nc finalizate,
estimai procentul de realizare a proiectului i termenul
de finalizare ]
[ Completai cu o scurt descriere a proiectului, a
activitilor realizate/ n curs de realizare ]
[ Completai cu rezultatele obinute, att pentru
proiectele finalizate, ct i pentru cele n curs de
implementare ]
[ Completai cu urmtoarele:
- valoarea total a proiectului
- valoarea eligibil a proiectului
- valoarea finanrii nerambursabile ]
[ Indicai denumirea organizaiei finanatoare ]

Ai mai solicitat sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea
IFI, pentru care nu a fost nc emis o decizie privind finanarea? [ Bifai opiunea
aplicabil ]
Nu
Da [ completai tabelul de mai jos, pentru fiecare proiect/ solicitare de
finanare ]
Denumirea programului,
titlul i numrul de
nregistrare a proiectului
Valoarea proiectului (lei)

Entitatea finanatoare
Stadiul
Obiectul proiectului

[ Indicai programul de finanare i completai cu titlul

i numrul de referin (codul proiectului, numrul
contractului/ acordului) complete ale proiectului, aa
cum apar n contractul/ acordul de finanare. ]
[ Completai cu urmtoarele:
- valoarea total a proiectului
- valoarea eligibil a proiectului
- valoarea finanrii nerambursabile solicitate ]
[ Indicai denumirea organizaiei finanatoare ]
[ Completai, dup caz, cu: n curs de evaluare i
selecie, n list de rezerv etc ]
[ Completai cu o scurt descriere a proiectului, a
activitilor preconizate ]

Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

3.

Informaii despre membrii parteneriatului

n cazul proiectelor implementate n parteneriat, toate subseciunile de la

capitolul 1 al cererii de finanare se vor completa pentru toi membrii
parteneriatului.

4.

Proiectul
1.8. Titlul proiectului

Titlul proiectului

[ Completai cu litere de tipar, maximum 300 de

caractere.
Titlul trebuie s fie sugestiv pentru proiect. ]

1.9. Localizarea proiectului

Locul de implementare
a proiectului

[ Completai cu adresa complet a punctului de lucru

identificat ca loc de implementare (adres, localitate,
jude, regiune de dezvoltare) ]

1.10.Tipurile de servicii sociale ce se preconizeaz a fi

furnizate
Tipurile de servicii
sociale ce se
preconizeaz a fi
furnizate pentru grupul
vulnerabil vizat n
infrastructura obiect al
proiectului

[ Completai cu
tipurile de servicii sociale-vezi
seciunea 3.1 din ghidul specific]

1.11.Descrierea proiectului
4.1.1.
Obiectivul general
Obiectivele specifice

Obiectivele proiectului
[ Identificai obiectivul general al proiectului de
investiie ]
[ Identificai maximum 3 obiective specifice ale
proiectului de investiie.
Atingerea tuturor obiectivelor specifice ar trebui sa
asigure atingerea obiectivului general al proiectului ]

Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

[ Obiectivele trebuie s fie formulate clar, cuantificabile i n strns corelare cu

activitile i rezultatele prevzute a se realiza. De regul, obiectivele specifice
sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti (componente)
din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin
a ndeplinirii obiectivelor specifice. ]

4.1.2.
Rezultate ateptate

4.1.3.

Rezultate ateptate
[ Definii maximum 3 rezultate ateptate ca urmare a
realizrii investiiei, n strns corelare cu obiectivele
specifice identificate mai sus (obinerea rezultatelor
ateptate ar trebui s asigure ndeplinirea obiectivelor
specifice). ]

Descrierea investiiei propuse n proiect

Descriei investiia, specificnd ce se dorete a se realiza prin proiect (ex.

extinderea unui corp de cldire cu dou etaje sau construirea i dotarea a 3
corpuri de cldire n supra de ... mp fiecare, racordarea la utiliti;
achiziionarea de echipamente pentru dotare specific).
Nu este necesar s enumerai specificaiile tehnice ale echipamentelor. Corelai
informaiile cu celelalte seciuni ale cererii de finanaare.
Nu este necesar s enumerai activitile proiectului, acestea fcnd obiectul
seciunii 4.1.6.

4.1.4.

Justificare

[ Prezentai succint premisele realizrii investiiei i msura n care aceasta va

rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul serviciilor sociale ]

4.1.5.

Grupul int

[ Enumerai categoriile de entiti (persoane fizice, persoane juridice) care vor

beneficia ca urmare a implementrii i funcionrii investiiei ce face obiectul
acestei cereri de finanare. ]
[ Identificai beneficiarii direci, respectiv indireci i beneficiile acestora, ca
urmare a realizrii investiiei. ]
[
Specificai
clar
dac
proiectul
prevede
angajarea
/colaborarea/voluntariatul persoanelor vrstnice sau a celor cu dizabiliti
(a se vedea precizrile din grila de evaluare tehnic i financiar n acest sens).
Dac da, menionai categoria (categoriile) avute n vedere, precum i alte detalii
pe care le considerai relevante n acest context. Atenie! ntruct, n contextul
contribuiei investiiei la promovarea msurilor de asigurare a respectrii
principiilor privind dezvoltarea durabil, egalitatea de anse, de gen i
nediscriminarea, angajarea de persoane din categoriile menionate este punctat
Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

suplimentar n cadrul evalurii tehnice i financiare a proiectului dvs.,

nerespectarea obligaiei asumate (de a angaja persoane din categorii
defavorizate), poate conduce la rezilierea contractului de finanare i recuperarea
finanrii. ]

4.1.6.

Activitile proiectului

[ Completai tabelul de mai jos cu activitile i subactivitile proiectului, att

cele care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare, ct i cele
previzionate a se realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare.
[ Asigurai-v c titlul activitilor/subactivitilor este suficient de concis i
sugestiv. ]
Pentru activitile realizate nainte de depunerea cererii de finanare, este
obligatorie introducerea unei date exacte (ZZ/LL/AAAA) att pentru nceperea ct
i pentru finalizarea subactivitii.
Pentru activitile prevzute a se realiza dup semnarea contractului de
finanare, datele de ncepere, respectiv finalizare a activitilor pot fi specificate
la nivel de luna N de la semnarea contractului de finanare.
n coloana Rezultate previzionate, specificai unul din rezultatele definite la
punctul 4.1.2 de mai sus, la a crui realizare contribuie implementarea
respectivei (sub)activiti. ]
Se vor enumera activitile ce urmeaz a fi derulate, n vederea obinerii
rezultatelor previzionate, cu precizarea termenelor estimate. n funcie de apel,
activitile vor putea avea una sau mai multe subactiviti.
Activitile proiectului pot fi de exemplu urmtoarele:
I.
Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finanare
I.1 Activitatea de pregtire a proiectului (pregtire Cerere de finanare
i documentaie tehnico-economic i alte documente solicitate prin
Ghidul General, precum i prin Ghidul specific)
II.
Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finanare
II.1
Activitatea de obinere avize/acorduri/AC, dac este cazul
II.2 Activitatea de pregtire a PT, dac este cazul
II.3 ncheierea contractului de finanare
II.4 Activitatea de pregtire a documentaiilor de achiziie, precum i
ncheierea contractelor cu operatorii economici
II.5 Activitatea de monitorizare a contractelor de achiziie ncheiate i
management de proiect
II.6. Realizarea lucrrilor de construcie
II.7 Achiziie dotri/mobilier/echipamente IT, unde este cazul
II.8 Prestarea serviciilor de asisten tehnic i dirigenie de antier
II.9 Activitatea de raportare n cadrul proiectului
II.10 Activitatea de solicitare cerere de plat i/sau rambursare a
cheltuielilor proiectului
II.11 Activitatea de informare i publicitate n cadrul proiectului
II.12 Auditarea proiectului, dac este cazul
II.13 Activitatea de ntocmire i depunere a cererii de rambursare finale
Pagina nr. ___ din ___

8.3.A/1 Grup vulnerabil persoane vrstnice

Ghidul solicitantului - condiii specifice de accesare a fondurilor
Anexa 1 Formularul cererii de finanare

n ceea ce privete msurile de informare i publicitate pe care le vei ntreprinde

n cadrul proiectului, pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de
asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect, vor fi incluse cel puin
urmtoarele tipuri de activiti: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local
privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu
menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri,
msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.

Pagina nr. ___ din ___

Calendarul activitilor proiectului

Nr
.

Activitatea/
Subactivitatea
Activiti
finanare

derulate

nainte

de

depunerea

cererii

Data
nceperii
subactivit
ii

Data
finalizrii
subactivit
ii

[ ZZ/LL/AAAA
]

[ ZZ/LL/AAAA
]

[ Luna 1 ]

[ Luna 3 ]

Rezultat
previzionat

de

1.
1.
1.
1.
2.
Activiti
finanare
2.
2.
1.
2.
2.

derulate

dup

semnarea

contractului

de

Pagina nr. ___ din ___

4.1.7.
Durata de implementare
a proiectului
Perioada de
implementare a
proiectului

Durata de implementare a proiectului

_____ luni
Data ncepere: [ ZZ/LL/AAAA ]
Data finalizare: [ ZZ/LL/AAAA ]

[ Durata de implementare reprezint numrul total de luni aferent tuturor

activitilor i subactivitilor proiectului, rotunjit la o valoare ntreag. La calculul
duratei de implementare se vor lua n considerare att activitile i
subactivitile derulate nainte de depunerea cererii de finanare, ct i cele
derulate dup semnarea contractului de finanare. ]
[ La perioada de implementare a proiectului,
-

Data ncepere reprezint data de ncepere a primei subactiviti, aa

cum a fost aceasta specificat n Calendarul activitilor de mai sus.
Data finalizare se situeaz la N luni fa de Data ncepere, unde N
reprezint durata de implementare, conform tabelului. ]

[ Perioada de implementare a proiectului nu poate depi data de 31.12.2023. ]

1.12.Sustenabilitatea proiectului
[ Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea
finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura
operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri,
activiti, orizont de timp), precum i de meninere. ]

Pagina nr. ___ din ___

5.

Managementul proiectului
1.13.Resursele materiale

[ Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile,

echipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului. ]

1.14.Resurse umane
[ Dac managementul proiectului va fi realizat cu resurse umane proprii,
precizai, pentru fiecare membru al echipei de management al proiectului:
-

Numele complet, dac persoana respectiv este deja angajat n cadrul

societii
Rolul (e.g. expert achiziii, jurist)
Atribuiile i responsabilitile n echipa de management
Experiena profesional relevant deinut sau cerinele privind experiena
profesional i competenele (conform fiei de post) ]

[ Cheltuielile cu salariile membrilor echipei de proiect nu sunt eligibile. ]

[ n cazul n care intenionai s externalizai managementul proiectului, descriei
la acest punct:
-

activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de

management al proiectului (delegate contractantului);
cerinele privind calificrile, expertiza i competenele avute n vedere la
selectarea prestatorului de servicii
modul n care vei monitoriza i controla activitatea prestatorului serviciilor
de management al proiectului. ]

[ Cheltuielile cu achiziionarea serviciilor de consultan pentru managementul

proiectului sunt eligibile. Consultai detaliile privind condiiile de eligibilitate a
cheltuielilor din Ghidul specific, seciunea 3.4. Eligibilitatea cheltuielilor. ]

Pagina nr. ___ din ___

6.

Achiziiile n cadrul proiectului

[ Completai tabelul privind planul achiziiilor n cadrul proiectului:

Atribuirea contractelor de achiziie lucrri, servicii, bunuri trebuie s se realizeze
cu respectarea legislaiei specifice aplicabile n vigoare.
Includei att achiziiile realizate deja, n cadrul proiectului, nainte de depunerea
cererii de finanare ct i pe cele preconizate a fi efectuate dup semnarea
contractului de finanare.
Obiectul contractului de achiziie specificai obiectul contractului, n mod
concis i sugestiv
CPV Introducei codul CPV, conform Vocabularului comun privind achiziiile
publice (Common Procurement Vocabulary), aprobat prin Regulamentul (CE) nr.
2195/2002
(http://eur-lex.europa.eu/legal-content/RO/TXT/?
uri=celex:32002R2195)
Data nceperii/finalizrii procedurii Pentru achiziiile efectuate nainte de
depunerea cererii de finanare, este obligatorie introducerea unei date exacte
(ZZ/LL/AAAA) att pentru nceperea ct i pentru finalizarea procedurii. Pentru
achiziiile prevzute a se realiza dup semnarea contractului de finanare, datele
de ncepere, respectiv finalizare vor fi estimate la nivel de luna N de la
semnarea contractului de finanare.
Procedura urmat conform normelor aplicabile n vigoare.
Linia bugetar unde a fost ncadrat valoarea contractului de achiziie, din care
eligibil/neeligibil specificai linia bugetar n care a fost inclus valoarea
contractului de achiziie respectiv (e.g. 4.2. Dotri) i categoria
Eligibil/Neeligibil n care a fost ncadrat n buget. Dac valoarea contractului
de achiziie a fost ncadrat parial n categoria cheltuielilor eligibile, respectiv
neeligibile, se va preciza cuantumul aferent fiecrei categorii. ]

Pagina nr. ___ din ___

Nr
crt

Obiectul
contractului de
achiziie

CPV

Valoarea
contractului,
fr TVA (lei)

Data
nceperii
procedurii

Achiziii efectuate pn la depunerea cererii de finanare

1
[ ZZ/LL/AA
AA ]
2

Achiziii preconizate dup semnarea contractului de finanare

[ Luna 1 ]

Data
finalizrii
procedurii

Procedura
urmat

Linia bugetar unde

a fost ncadrat
valoarea
contractului de
achiziie, din care
eligibil/neeligibil

[ ZZ/LL/AA
AA ]

[ Luna 3 ]

Pagina nr. ___ din ___

7.

Indicatorii proiectului

[ Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Acolo unde este

necesar se va detalia i modul de monitorizare a indicatorului (studii, etc.).
Valorile preconizate trebuie s fie realiste, realizabile si masurabile. ]

1.15.Indicatori de program
Indicatorii prioritii de investiie fac obiectul monitorizrii performanelor
programului, n ansamblu i se refer la:
Indicatori de rezultat:
vrstnice

Gradul de acoperire cu servicii sociale pentru persoane

Indicatori de realizare: Beneficiari (persoane vrstnice) de infrastructur social

de zi reabilitat/modernizat/extins/dotat (numr persoane).

1.16.Indicatori de proiect
Denumirea indicatorului
Numr de centre sociale fr
component rezidenial n
infrastructura
reabilitat/modernizat/extins
/dotat
Numr de persoane vrstnice
-beneficiari
ai
proiectului.
Nendeplinirea intelor stabilite
pentru acest indicator conduce
la recuperarea a finanrii
acordate

Valoarea la nceputul
proiectului

Valoarea la finalizarea
proiectului

[ XX ]

[ YY ]

[n vederea monitorizrii, evidena numrului

de persoane-beneficiari ai
serviciilor sociale furnizate n infrastructura obiect al proiectului, se va prezenta
separat pe urmtoarele categorii: numr femei, numr brbai, numr de
persoane de etnie rom n vrst de peste 65 de ani.
Not: Nu se accept identificarea i cuantificarea, n cadrul cererii de finanare, a
altor indicatori n afara celor menionai n cadrul acestei seciuni ]

Pagina nr. ___ din ___

8.

Principii orizontale
1.17.Egalitatea de anse

[ Subliniai modul n care principiile privind egalitatea de gen i nediscriminarea i

accesibilitatea persoanelor cu dizabiliti au fost integrate n elaborarea i
implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului,
menionnd orice component specific care arat acest lucru (e.g. adaptarea
infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti).
Specificai dac proiectul prevede angajarea de persoane din categorii
defavorizate (a se vedea precizrile din grila de evaluare tehnic i financiar n
acest sens). Dac da, menionai categoria (categoriile) avute n vedere, precum
i alte detalii pe care le considerai relevante n acest context. Corelai aceste
informaii cu cele din seciunea 4.1.5 Grupul int din cererea de finanare.

1.18.Dezvoltarea durabil
[ Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i
reducerea efectelor negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de
promovare a eficienei energetice.
Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n
politica solicitantului de protejare i mbuntire a mediului nconjurtor.
Subliniai modul n care cerinele de respectare a principiului poluatorul
pltete, protecia biodiversitii i ecosistemelor, utilizarea eficient a
resurselor, adaptarea la schimbrile climatice, reziliena/rezistena la dezastre,
calitatea aerului sunt incluse n realizarea i implementarea proiectului.
Specificai:
- dac proiectul prevede folosirea eficient a oricrei resurse (ap, aer, lumin,
etc.), folosirea unor alternative ecologice, certificri de mediu ale solicitantului ex ISO 14001, folosirea sistemelor de management al cldirii (BMS), etc.
-dac proiectul prevede folosirea materialelor care nu ard n scopul anveloprii
cldirii.
Detaliai componentele investiionale pe care le considerai relevante pentru
punctele de mai sus i justificai relevana. Corelai informaiile furnizate cu
descrierea investiiei din seciunile relevante ale cererii de finanare precum i cu
bugetul proiectului (prin identificarea corespunztoare a costurilor aferente
acestor msuri).

1.19.Schimbri demografice
Conceptul de schimbri demografice descrie structura de vrst a unei
populaii care se adapteaz permanent la schimbri n condiiile sau mediul de
via. n consecin, modificrile n compoziia structurii de vrst reprezint
rezultatul schimbrilor sociale.

Pagina nr. ___ din ___

Uniunea European se confrunt cu schimbri demografice majore, reprezentate

de:

mbtrnirea populaiei;
Rate sczute ale natalitii;
Structuri familiale modificate;
Migraie.

Schimbrile demografice impun o serie msuri proactive, cum ar fi: mbuntirea

condiiilor de munc i a posibilitilor de angajare a persoanelor n vrst.

9.

Finanarea proiectului
1.20.Bugetul proiectului

[Introducei valorile cu maximum 2 zecimale. Separai zecimalele cu semnul

punct. Nu introducei alte caractere, spre ex. pentru delimitarea miilor acestea
vor fi separate n mod automat, dup introducerea corespunztoare a valorilor. ]
[ Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit
procentual. Ghidul specific conine detalii privind categoriile de cheltuieli
eligibile/neeligibile. ]

Pagina nr. ___ din ___

Ajut
or
de
stat

Cos
t
Tot
al
fr

TVA

TV
A

DA/N
U
1

Cost
tota
l

Valoa
re
eligib
il
fr
TVA

TVA
eligib
il

4=2
+3
2

Tota
l
eligi
bil

Valoar
e
neeligi
bil
fr
TVA

Valoar
e TVA
neeligi
bil

7=5
+6
5

Total
neeligibi
l

10=8+9
8

10

Capitolul 1 - Cheltuieli pentru obinerea i amenajarea terenului

1.1 cheltuieli pentru amenajarea terenului

1.2 cheltuieli cu amenajri pentru protecia mediului i aducerea la starea

iniial

Total Capitol 1

Capitolul 2 - - Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului

2.1 Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului

Total Capitol 2
Capitolul 3 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic
3.1 Studii de teren
3.2 Taxe pentru obinerea de avize, acorduri i autorizaii
3.3 Proiectare i inginerie
3.4 cheltuieli pentru consultan
3.5. cheltuieli cu asisten tehnic
Total Capitol 3

Capitolul 4 - Cheltuieli pentru investiia de baz

4.1 cheltuieli pentru construcii i instalaii
4.2. Dotri (se includ utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu si
fara montaj, dotari)

4.3 Active necorporale

Pagina nr. ___ din ___

Total Capitol 4

Capitol 5 - Alte cheltuieli

5.1. Organizare de antier
5.1.1 cheltuieli pentru lucrri de construcii i instalaii aferente organizrii
de antier

5.1.2 cheltuieli conexe organizrii de antier

5.2 Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe

5.3. Cheltuieli diverse si neprevazute
Total Capitol 5

Capitolul 6 Cheltuieli de informare i publicitatea

6.1 Cheltuieli de informare i publicitatea pentru proiect, care rezult din
obligaiile beneficiarului
6.2 Cheltuieli cu activitatile de marketing si promovare a obiectivului
finantat
Total Capitol 6
Capitolul 7 Cheltuieli cu auditul financiar extern pentru proiect
7.1 Cheltuieli cu auditul financiar extern pentru proiect
Total Capitol 7
Capitolul 8 Cheltuieli cu achiziia mijloacelor de transport
8.1 cheltuieli cu achiziia de mijloace de transport
Total capitol 8
Capitolul 9 Alte cheltuieli neeligibile
9.1 Alte cheltuieli neeligibile
Total capitol 9
Total general

Bugetul cererii de finantare va fi corelat cu informatiile cuprinse in cadrul devizelor aferente celei mai recente documentatii (SF/DALI/PT/Contract
de lucrari incheiat)anexate la cererea de finantare.

Pagina nr. ___ din ___

1.21.Buget Plan anual de cheltuieli

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

[ Introducei valoarea total a cheltuielilor proiectului, estimnd repartizarea pe ani

de implementare ]

1.22.Buget Rezultate
Nr.
Detalii rezultat
Buget eligibil
1.
2.
3.
[ Enumerai rezultatele pe care le-ai identificat la seciunea 4.1.2 Rezultate
ateptate i indicai suma cheltuielilor eligibile aferente atingerii fiecrui rezultat
n parte ]

1.23.Buget Localizare geografic

Regiune

Jude

Buget eligibil

Ajutor de stat
regional
Nu
[ Completai cu regiunea i judeul n care se va implementa proiectul, respectiv
valoarea total eligibil a proiectului. ]

1.24.Buget Cmp de intervenie

Categorie cmp de interventie
055 Alte infrastructuri sociale care
contribuie la dezvoltarea regional i
local013

Buget eligibil
[ Introducei valoarea total a
proiectului. ]

1.25.Buget Tip de finanare

Tip finantare
01 Grant nerambursabil

Buget eligibil
[ Introducei valoarea finanrii
nerambursabile solicitate. ]

1.26.Buget Tip teritoriu

Tip teritoriu

Buget eligibil

Pagina nr. ___ din ___

07 Nu se aplic

[ Introducei valoarea total a

proiectului. ]

1.27.Buget Activitate economic

Activitate economica
055 Alte infrastructuri sociale care
contribuie la dezvoltarea regional i
local

Buget eligibil
[ Introducei valoarea total eligibil a
proiectului]

1.28.Buget Obiectiv tematic

Tip obiectiv tematic
OT 9 Promovarea incluziunii sociale i
combaterea srciei

Buget eligibil
[ Introducei valoarea total eligibil a
proiectului]

1.29.Buget Mecanism livrare teritorial

Tip mecanism de livrare teritoriala
07 Nu se aplic

Buget eligibil
[ Introducei valoarea total eligibil a
proiectului]

Pagina nr. ___ din ___

10. Surse de finanare a proiectului

Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul general, precum
i de prevederile ghidului specific.
NR. CRT.

SURSE DE FINANARE

VALOARE

Valoarea total a cererii de finanare, din Vezi Col 4, TOTAL GENERAL

care :

a.

Valoarea total neeligibil, inclusiv TVA

aferent

b.

Valoarea total eligibil

II

Contribuia proprie, din care :

a.

Contribuia solicitantului la cheltuieli

eligibile, inclusiv TVA aferent

Min ....% din Col 7, TOTAL

GENERAL

b.

Contribuia solicitantului la cheltuieli

neeligibile, inclusiv TVA aferent

Vezi (Col 10, TOTAL

GENERAL)

III

ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL Maxim ..........% din Col 7,

SOLICITAT
TOTAL GENERAL

Vezi Col 10, TOTAL

GENERAL
Vezi Col 7, TOTAL GENERAL
II a+ II b

Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit

procentual. Seciunea de mai sus se va completa n funcie de eligibilitatea
cheltuielilor. n cadrul ghidului specific s-au detaliat categoriile de cheltuieli
eligibile/neeligibile n funcie de care se va ajusta bugetul proiectului.

Pagina nr. ___ din ___

1.

Certificarea cererii de finanare

Subsemnatul/Subsemnata _____ [completai cu numele complet], CNP _____,

posesor/posesoare al/a C.I. [ C.I. se va nlocui cu denumirea documentului de
identitate, dup caz] seria _____, nr. _____ , eliberate de _____, n calitate de
reprezentant legal al _____ [denumirea solicitantului], confirm c informaiile
incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt
corecte , iar asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului
pentru a se derula conform descrierii.
Confirm c prezenta cerere de finanare este elaborat n conformitate cu
legislaia naional i comunitar aplicabil (inclusiv in materia ajutorului de stat, a
achiziiilor i a conflictului de interese, etc).
Confirm c am luat la cunotint toate prevederile ghidului aplicabil apelului de
proiecte P.O.R./8/8.1/8.3/A/1 Grup vulnerabil: persoane vrstnice.
Confirm c nu am la cunotin niciun motiv pentru care proiectul ar putea s nu
se deruleze sau ar putea fi ntrziat i m angajez, n calitate de reprezentant legal
al _____ [denumirea solicitantului], s asigur resursele financiare necesare
implementrii proiectului, n conformitate cu cele menionate n bugetul
proiectului.
Confirm c formatul scanat al cererii de finanare, inclusiv anexele acesteia sunt
conforme/identice cu prezentul document.
Confirm c la prezenta cerere de finanare sunt anexate urmtoarele documente,
n copie conform cu originalul:
Nr. crt.

Document

Descriere coninut

neleg c, din punct de vedere legal i financiar, _____ [denumirea solicitantului]

este singurul responsabil de implementarea prezentului proiect.
neleg c, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile
i aspectele solicitate, inclusiv cu privire la aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului penal,
privitoare la falsul n declaraii.

_____ [numele i prenumele complete ale reprezentantului legal al

solicitantului]
_____ [funcia reprezentantului legal al solicitantului]
_____ [semntura reprezentantului legal al solicitantului]
_____ [data]

Pagina nr. ___ din ___