Asisten tehnic pentru Unitatea de Management a Proiectului APL 2 din cadrul Ministerului Snt ii din Romnia, n vederea dezvoltrii

i unei Strategii pentru asisten a medical primar din zonele slab deservite i a Planului de Ac iune aferent.

Contract N40

Raport Final
Elaborat de: Tata Chanturidze

Februarie 2012

Cuprins
Mulumiri ............... 3

Not: Cuprinsul anexelor se numeroteaz separat.

Mulumiri
Echipa OPM ar dori s ii exprime aprecierea fa de departamentele i comisiile Ministerului Sntii (MS), UMP-BM pentru APL 2, precum i fa de toi actorii care au participat la acest proiect. n mod deosebit, suntem recunosctori pentru contribuia domnului dr. Paul erban, care a dirijat ntregul proces implicat n elaborarea tuturor livrabilelor. Conducerea i sfaturile domniei sale au ajutat de la bun nceput echipa de proiect s obin o bun cunoatere a ngrijirilor primare din Romnia, inclusiv specificitile zonelor izolate i slab deservite. Domnul dr. erban ne-a oferit acces la documente-cheie i a avut amabilitatea s ne prezinte partenerilor-cheie din asistena medical primar. Considerm c succesul proiectului se datoreaz n mare parte contribuiei eseniale i dedicrii dr. Paul erban. Am dori, de asemenea, s ne exprimm recunotinta fa de domnul Ing. Francisc Czobor, doamna dr. Maria-Cristina Dinescu i domnul dr. Cosmin Radu din cadrul UMP- BM pentru APL2, pentru timpul acordat i eforturile pe care le-au depus n coordonarea i elaborarea acestui document. Mulumiri speciale i datorm doamnei dr. Maria-Cristina Dinescu pentru implicarea strns n discuii i ntalniri, precum i pentru comentariile critice i utile care au avut o influen asupra livrabilelor proiectului. O apreciere special este dedicat reprezentanilor departamentelor MS, care au furnizat date statistice i au influenat munca noastra prin ntlniri de lucru multiple. Suntem deosebit de recunosctori domnului dr. Clin Alexandru, director al Direciei Asisten Medical i Politici Publice de Sntate, care ne-a furnizat comentarii specifice cu privire la proiectul de Strategie i documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei; i, cel mai important a condus edinele, aducnd mpreun partenerii cheie din asistena medical primar. Acest lucru a subliniat coordonarea MS, precum i dreptul de proprietate asupra Strategiei i Planului de Aciune. Multe mulumiri i domnului dr. Iordan Geant, consilier n cadrul Direciei Asisten Medical i Politici Publice de Sntate, i doamnei ec. Georgiana Bumbac, director al Direciei Economice a MS, precum i domnului ec. Adrian Coco, director al Direciei Resurse Umane din MS. Adresm mulumiri cordiale Societii Naionale de Medicina Familiei (SNMF), respectiv doamnei dr. Rodica Tnsescu, preedinte, i doamnei dr. Sandra Alexiu, secretar al SNMF, precum i doamnei dr. Raluca Zoianu. Mulumiri adresm n egala msur i doamnei dr. Cristina Isar, preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), pentru exprimarea cunotinelor privind problemele i realizrile n domeniul ngrijirilor medicale din Romnia. Dorim s ne exprimm gratitudinea fa de domnul dr. Dorin Ionescu, Director General, i domnul dr. Marius Octavian Filip, Medic ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS), pentru discuiile informative privind finanarea serviciilor medicale primare, precum i pentru contribuia substanial la finalizarea Planului de Aciune pentru 2012-2013. Adresm mulumirile noastre sincere reprezentanilor medicinei de familie, ai direciilor de sntate public i caselor de asigurri de sntate din Alba, Tulcea, Teleorman, Vaslui i Botoani, pentru discuiile sincere i informative din timpul vizitelor pe teren, care au avut
3

influen asupra Raportului privind Evaluarea Nevoilor i asupra Planului de Aciune, precum i pentru participarea acestora la atelierul privind Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare. n cele din urm, le mulumim cu amabilitate colegilor din Colegiul Medicilor din Romnia, Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia, Asociaia de Nursing din Romnia, precum i din mediul academic, pentru aportul lor n elaborarea livrabilelor proiectului.

I.

Reperele de referin ale Proiectului

n data de 4 octombrie 2011, Ministerul Sntii din Romnia (MS), mpreun cu Unitatea de Management al Proiectelor-BM pentru APL2, a contractat Oxford Policy Management, UK (OPM) pentru a implementa proiectul Asisten tehnic pentru Unitatea de Management al Proiectelor -APL2 din cadrul Ministerului Sntii din Romnia, n vederea dezvoltrii unei strategii pentru asistena medical primar n zonele slab deservite i a Planului de Aciune aferent. Durata proiectului a fost fixat ca fiind de 4,5 luni, cu termen limit pe 14 februarie 2012. La data de 7 februarie, proiectul a fost extins pn la 29 februarie, pentru a permite ca plile finale s fie efectuate n perioada de valabilitate a contractului. ase repere de referin au fost identificate pentru proiect: 1. Raportul Iniial Evaluarea Nevoilor n Asistena Medical Primar 2. Un Program naional de mbuntire a accesibilitii, eficienei i calitii n asistena medical primar (definit ca Programul de Investiii n timpul negocierii contractului ; acordul a fost reflectat n Scrisoarea de nelegere , anexat la Contract). n stadiul de implementare, programul a devenit parte a raportului mai larg privind Sprijinirea implementrii Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare, care a inclus i alte capitole: unul cu recomandri privind revizuirea cadrului legislativ pentru punerea n aplicare a Strategiei, i altul cu recomandri privind revizuirea mecanismelor de achiziionare pentru ngrijirile medicale primare. 3. Strategia naional de dezvoltare a asistenei medicale primare n zonele rurale cu acces redus la astfel de servicii. Livrabilul a fost transformat ntr-o mai larga Strategie de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia pentru 2012-2020 . 4. Planul de Aciune aferent Strategiei naionale de dezvoltare a asistenei medicale primare n zone cu acces redus la astfel de servicii. Livrabilul a fost denumit Planul de Aciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia, 2012-2013 . 5. Un Cadru de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013; 6. Raportul Final.

2.

Fazele de implementare a proiectului i domeniile cheie de lucru

Proiectul a fost implementat n trei Faze, cu livrabilele respective, i n termenele limit indicate: Faza I: Raportul de Evaluare a Nevoilor n Asistena Medical Primar ; Termen_14 noiembrie 2011;

Faza II: Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia pentru 20122020; Termen_3 Ianuarie 2012; Documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare (care conine Programul de Investiii); Termen_3 Ianuarie 2012;

Faza III: Planul de Aciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia, pentru 2012-2013; Termen_7 Februarie 2012; Cadrul de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013; Termen_7 Februarie 2012; Raportul Final; Termen_14 Februarie 2012.

Toate produsele livrabile au fost transmise Ministerului Sntii n timp. Toate livrabilele au fost aprobate de ctre MS n intervalul de timp definit n Contract. Urmtoarele domenii-cheie de lucru au fost identificate per faz: Faza I: Evaluri pe teren n 4 judee Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui Analiza privind cele mai bune practici internaionale de dezvoltare a asistenei medicale rurale Analiza Raportului colii de Sntate Public din 2008 Rezumatul contextului ngrijirilor medicale primare din Romnia, n general Rezumatul problemelor i realizrilor n asistena medical primar, cu accent pe localitile rurale i izolate.

Faza II: Elaborarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare pentru 2012-2020; Elaborarea de recomandri privind modificrile n reglementrile legale referitoare la ngrijirile medicale primare; Elaborarea de recomandri privind revizuirea reglementrilor legale referitoare la ngrijirile medicale primare; Dezvoltarea Programului de Investiii n Asistena Medical Primar; Discutarea proiectului de Strategie i a Programului de Investiii cu actorii-cheie; Organizarea atelierului privind Strategia n Asistena Medical Primar cu actorii-cheie; Finalizarea Strategiei n Asistena Medical Primar i a Programului de Investiii;
5

Faza III: Elaborarea Planului de Aciune (PA) pentru 2012-2013; Elaborarea Cadrului de Monitorizare i Evaluare pentru 2012-2013; Discutarea proiectului PA i al Cadrului M&E cu actorii-cheie; Organizarea de edine cu actorii-cheie cu privire la PA i Cadrul M&E; Finalizarea Planului de Aciune i a Cadrului M&E;

Livrabilele respective, care au fost aprobate de ctre MS dupa incheierea fiecrei faze, sunt prezentate n anexele1, 2, 3, 4, i 5.

3.

Partenerii cheie

Procesul de elaborare a Strategiei, a Planului de Aciune i a Cadrului de Monitorizare i Evaluare a fost dirijat de MS, i a implicat partenerii-cheie din Asistena Medical Primar enumerati mai jos: Dr. Paul erban, Preedintele Comisiei consultative pentru AMP, MS; Reprezentanii UMP-BM pentru APL2: Ing. Francisc Czobor; Dr. Maria-Cristina Dinescu; Dr. Cosmin Radu; Ec. Adrian Niculae;

Directori de direcii i alt personal din cadrul MS: Dr. Clin Alexandru, Director al Direciei Asisten Medical i Politici Publice de Sntate; Dr. Ec. Adrian Coco, Director al Direciei Resurse Umane; Dr. Iordan Geant, consilier n cadrul Direciei Asisten Medical i Politici Publice de Sntate; Ec. Georgiana Bumbac, Director al Direciei Economice;

Managementul de vrf al Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS) Dr. Dorin Ionescu, Director General al CNAS; Dr. Marius Octavian Fillip, Medic ef al CNAS;

Reprezentani ai asociaiilor profesionale: Dr. Rodica Tnsescu, Preedinte, Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF); Dr. Sandra Alexiu, Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF); Dr. Raluca Zoianu, membru al SNMF

Dr. Cristina Isar, Preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF); Reprezentani ai Colegiului Medicilor din Romnia; Reprezentani ai Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia; Reprezentani ai Asociaiei de Nursing din Romnia;

Reprezentani ai medicinei de familie, ai direciilor de sntate public i ai caselor de asigurri de sntate din judeele Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui. Lista persoanelor intervievate n cadrul vizitelor pe teren este inclus n Raportul de Evaluare a Nevoilor n Asistena Medical Primar. Medici de familie din mediul rural i directorul executiv al Direciei de Sntate Public din judeul Botoani.

4.

Echipa de proiect

Componena iniial a echipei de proiect a fost urmtoarea: Echipa internaional: Kees Schaapveld Tata Chanturidze Tamar Gabunia Wolfgang Tiede Robin Thompson Echipa locala: Cons. Jur. Alexandra Bejan Soc. Cristina Pdeanu Dr. Teodora Ciolompea proiect Ec. Mihaela Cimpoeau consultant juridic consultant n cercetare calitativ membru al echipei de evaluare n teren, administrator local de economist Team Leader, expert n ngrijiri medicale primare Manager de proiect, consultant n politici de sntate consultant n ngrijiri primare/medicina familiei consultant juridic consultant finanare n sntate

Echipa a beneficiat n mod continuu de sprijin excelent din partea membrilor echipei din Oxford n finanare i administrare: Emma Barker Administrator de proiect Helen Blake Manager financiar de proiect

n faza de implementare, Robin Thompson a prsit proiectul, ca urmare a demisiei sale din cadrul Oxford Policy Management. CV-urile a doi consultani n finanare n sntate - Michael Thiede i Roland Panea au fost prezentate Ministerului Sntii i Bancii Mondiale n vederea examinrii. S-a luat hotrrea s fie implicai ambii consultani, pentru a se asigura implementarea nentrerupt a proiectului. Astfel, Michael Thiede a fost implicat n furnizarea activitilor din Faza II, i anume n elaborarea recomandrilor pentru revizuirea mecanismelor
7

de achiziionare a serviciilor medicale primare. Roland Panea a fost angajat n implementarea activitilor Fazei III, respectiv n estimarea costurilor pentru Planul de Aciune. Le mulumesc clduros tuturor consultanilor i personalului auxiliar pentru devotamentul n munca depus, precum i pentru realizrile lor.

5.

Procesul de dezvoltare a rezultatelor livrabile

Procesul de elaborare a livrabilelor proiectului cuprinde urmtoarele: Munca de teren pentru culegerea de date primare (in Faza I); Culegerea i analizarea de date secundare; edine, consultri; Elaborarea livrabilelor i diseminarea lor ctre parteneri (MS/UMP-BM); Feedback de la partenerii-cheie; Diseminarea livrabilelor actualizate, n stadiu de proiect, ctre o gam mai larg de pari interesate; Atelier cu o gam mai larg de pri interesate; Finalizarea produselor livrabile; Transmiterea livrabilelor ctre Comisia MS; Feedback de la Comisie; Realizarea de versiuni finale pe baza feedback-ului de la Comisie; Produsele livrabile aprobate de ctre MS/UMP-BM; Livrabilele aprobate, semnate de ctre Ministru.

ANEXA 1: Raportul privind Evaluarea Nevoilor n Asistena Medical Primar din Romnia

FAZA I

Raportul privind Evaluarea Nevoilor n Asistena Medical Primar din Romnia

Elaborat de: Kees Schaapveld Tata Chanturidze Tamar Gabunia Wolfgang Tiede Cristina Pdeanu

Octombrie, 2011

Mulumiri
Echipa OPM dorete s i exprime aprecierea fa de direciile i comitetele din cadrul Ministerului Sntii (MS), Unitatea de Management a Proiectului Bncii Mondiale (UMP BM) APL2 i toi decidenii i profesionitii implicai care au contribuit la acest proces. Suntem n special recunosctori pentru contribuia extraordinar a domnului dr. Paul Serban, consilier al ministrului sntii, care a coordonat ntregul proces necesar pentru elaborarea prezentului raport. De asemenea, am dori s ne exprimm recunotina fa de domnul inginer Francisc Czobor, coordonatorul UMP BM, doamnei doctor Maria-Cristina Dinescu, domnilor doctor Cosmin Radu i economist Adrian Niculae din cadrul UMP BM APL2 pentru timpul acordat i eforturile depuse n vederea coordonrii i elaborrii acestei evaluri. Ne exprimm, de asemenea, o deosebit apreciere fa de reprezentanii direciilor MS care ne-au pus la dispoziie datele i ne-au comunicat informaiile necesare evalurii n cadrul multiplelor reuniuni organizate n vederea evalurii. Suntem n special recunosctori domnilor doctor Clin Alexandru, Directorul Direciei de Asisten Medical i Politici Publice, doctor Iordan Geanta, consilier n cadrul Direciei de Asisten Medical i Politici Publice i doamnei economist Georgiana Bumbac, Directorul Direciei Economic al MS. Dorim s ne exprimm recunotina fa de domnii doctor Dorin Ionescu, Director General, i doctor Marius Octavian Fillip, Medic-ef la Casa Naional de Asigurri de Sntate, pentru discuiile informative privind finanarea ngrijirii primare. Mulumiri speciale Societii Naionale de Medicina Familiei/Medicin General (SNMF), n special doamnelor doctor Rodica Tnsescu, Preedinte, i doctor Sandra Alexiu Tanasescu, Preedinta Departamentului de medicina familiei n mediul rural al SNMF. De asemenea, transmitem mulumiri doamnei doctor Cristina Isar, Preedinta Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) pentru informare privind problemele i realizrile n domeniul serviciilor de ngrijire primar n mediul rural. Mulumiri sincere i reprezentanilor din domeniile medicinei de familie i sntii publice, precum i ai Caselor Judeene de Asigurri de Sntate din Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui. Mulumiri speciale membrilor echipei locale, doamnelor: consilier juridic Alexandra Bejan, expert Cristina Padeanu i doctor Teodora Ciolompea, care i-au oferit sprijinul pentru evalurile pe teren i analiza cadrului de reglementare, i au avut contribuii valoroase la ntocmirea raportului.

10

Abrevieri

BI C

= Bucureti Ilfov = central

CNAS = Casa Naional de Asigurri de Sntate EMC = Educaie Medical Continu UE MF MdF MG MS NE = Uniunea European = medic de familie = medicin de familie = medic generalist = Ministerul Sntii = Nord-Est

PNS = Programe Naionale de Sntate RON = moneda Romniei S SE SV IP = Sud; = Sud-Est = Sud-Vest = ngrijire primar

AMP = asisten medical primar OMS = Organizaia Mondial a Sntii NV V = Nord-Vest = Vest

11

Cuprins
Mulumiri Lista de abrevieri Capitolul 2 3

Anexa 3: Prezentare succint a constatrilor eseniale privind accesul, gradul de acoperire i resursele umane n legtur cu serviciile de ngrijire primar n mediul rural din Romnia (Raportare din 2007) 80 Anexa 4: Recomandrile OMS pentru meninerea personalului medical n mediul rural 82

Anexa 5: Prezentarea general i analiza cadrului juridic al asistenei medicale primare n Romnia 84

12

CAPITOLUL 1: Introducere
Prezentul raport reprezint primul rezultat livrabil pus la dispoziie de ctre o echip de consultani ai Oxford Policy Management (OPM) care asigur asisten Ministerului Sntii din Romnia n elaborarea unei strategii naionale i a unui plan de aciune pentru mbuntirea furnizrii serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale defavorizate i izolate. Obiectivele specifice ale asistenei tehnice sunt urmtoarele:

Elaborarea unei evaluri pe teren a nevoilor de ngrijire medical primar n mediul rural din patru judee, pe baza unei evaluri cuprinztoare a nevoilor efectuate anterior, respectiv n 2008, de ctre coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar; ntocmirea unei prezentri succinte a experienelor internaionale n furnizarea serviciilor de asisten medical primar n zonele rurale i izolate, cu prezentarea aspectelor semnificative care ar putea fi relevante pentru Romnia; Redactarea strategiei i a planului de aciune menionate mai sus, cu propunerea unui plan de monitorizare i evaluare pentru perioada de implementare.

Prezentul raport se refer la primele dou obiective specifice i este n curs de realizare. Acest raport va contribui la ndeplinirea obiectivului general al misiunii echipei de consultani, care const n elaborarea strategiei. Pentru nceput, este necesar s facem unele observaii referitoare la terminologie. Dei termenul de asisten medical primar (conceput de Organizaia Mondial a Sntii la conferina Alma-Ata din 1978) este folosit deseori ca echivalent al ngrijirii primare, nu nseamn chiar acelai lucru. Asistena medical primar este un concept mult mai complex i mai idealist. n prezentul raport, vom folosi termenul de ngrijire primar ca i concept mai general, care acoper servicii medicale de baz ce pot fi folosite de ctre populaie fr o trimitere la un nivel mai specializat de asisten medical. n Romnia i n Uniunea European, ngrijirea primar i medicina de familie sunt deseori considerate aproape echivalente, dei n realitate nu sunt: medicina de familie reprezint serviciile furnizate de ctre medici de familie (MF) i asisteni medicali, precum i de alte tipuri de personal paramedical. ngrijirea primar include n mod oficial i farmacitii, medicii stomatologi i alte profesii. Raportul nostru se refer aproape n totalitate la medicina de familie, ns folosim i termenul de ngrijire primar, chiar dac ntr-un sens destul de restrns. n Romnia se poate face o distincie ntre medicii de familie i medicii generaliti, distincie care nu exist conform normelor europene. n Romnia, medicii generaliti sunt medici de familie care fie nu au definitivat programul de rezideniat n medicin de familie cu durata de 3 ani, dup absolvirea studiilor, fie nu au parcurs studiile de perfecionare necesare pentru a deveni specialiti n medicina de familie. ntruct consolidarea viitoare a serviciilor de ngrijire primar rural nu poate fi privit izolat de starea actual a ngrijirii primare din Romnia, vom ncepe capitolul 2 cu o prezentare general a situaiei curente a serviciilor de ngrijire primar din Romnia.
13

Acest capitol descrie realizrile obinute prin reformele recente, dezvoltarea resurselor umane, accesibilitatea serviciilor (din punct de vedere geografic i nu numai), finanarea, furnizarea i utilizarea serviciilor, cadrul legal i cteva comparaii internaionale. Capitolul 2 se bazeaz pe numeroase surse i rapoarte, inclusiv pe proiectul de raport al Organizaiei Mondiale a Sntii devenit disponibil de curnd i intitulat Evaluarea structurii i furnizrii serviciilor de ngrijire primar n Romnia proiect ntocmit pe baz de studii. Capitolul 3 prezint un rezumat al constatrilor eseniale din raportul intitulat: Propunere de elaborare a unei strategii pentru un program naional de mbuntire a accesului la serviciile medicale de baz n zonele defavorizate ntocmit de ctre coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar (2008). Acest raport foarte cuprinztor este disponibil doar n limba romn. Capitolul 4 prezint succint constatrile eseniale ale echipei OPM n urma evalurii pe teren la scar redus ntreprinse de ctre aceasta n patru regiuni selectate de ctre Ministerul Sntii: Delta Dunrii (judeul Tulcea), Moldova (judeul Vaslui), regiunea Sud (judeul Teleorman) i zona Carpailor Occidentali (judeul Alba). Aceast evaluare a avut la baz raportul discutat la capitolul 3, suplimentat prin ntrebri adiionale. Evaluarea a evideniat nevoile specifice de servicii de ngrijire primar n zonele rurale i izolate, inclusiv n ceea ce privete organizarea i furnizarea, finanarea, accesul, calitatea serviciilor, disponibilitatea i starea infrastructurii fizice, rolul asistenilor medicali, referirea pacienilor, organizarea asistenei medicale de urgen, stimulentele i elementele de motivare a furnizorilor de servicii de ngrijire primar i gradul de mulumire al pacienilor. Capitolul 5 cuprinde o analiz a modului n care alte ri au abordat problemele legate de furnizarea serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale i izolate, pe baza lucrrilor publicate care prezint experiena din anumite ri. n cadrul capitolului se discut despre utilizarea stimulentelor financiare i nefinanciare pentru atragerea i meninerea n zonele rurale a personalului medical care presteaz servicii de ngrijire primar. Sunt menionate exemple de bune practici din lume, precum i exemple de ri care au obinut mbuntiri semnificative ale serviciilor de ngrijire primar n mediul rural. Sunt prezentate problemele legate de asigurarea personalului n unitile sanitare rurale, precum i stimulentele care aduc cele mai bune rezultate din punct de vedere al mobilizrii i meninerii resurselor umane n aezrile izolate. Capitolul 6 conine o prezentare general preliminar a problemelor curente ntlnite n cadrul ngrijirilor primare n zonele rurale din Romnia, precum i n cadrul ngrijirii primare n general, incluznd aici serviciile urbane. Au fost evideniate probleme i n ceea ce privete medicina de familie ca sub-sistem al sistemului sanitar din Romnia n ansamblu. Acestea sunt mprite n probleme legate de politic, finanare, resurse umane, calitate, infrastructur fizic, organizare i probleme de ordin juridic. Aceasta este o prezentare general preliminar, ntruct discuiile referitoare la planificare purtate cu decidenii i specialitii implicai vor continua i vor reprezenta baza pentru Strategia naional de dezvoltare a asistenei medicale primare n mediul rural. Capitolul 7 prezint succint problemele eseniale i elementele de stimulare a schimbrii i definete etapele ce trebuie parcurse n continuare n drumul ctre elaborarea
14

Strategiei rurale i a Planului de aciune. Primul proiect de Strategie trebuie prezentat Ministerului Sntii pn la sfritul lunii noiembrie 2011. Acest proiect va fi apoi discutat cu ceilali factori majori implicai n decembrie 2011. Propunerile referitoare la planul de aciune i cadrul de monitorizare i evaluare trebuie prezentate n perioada ianuarie februarie 2012.

15

Capitolul 2: Prezentare general a situaiei curente a ngrijirilor primare din Romnia

2.1. Realizri n cadrul ngrijirii primare din Romnia ngrijirea primar s-a dezvoltat semnificativ n Romnia n ultimii 20 de ani, n ciuda contextului aflat n permanent schimbare dominat de tranziii socio-economice, schimbri n tendinele demografice i epidemiologice, schimbri subite ale politicilor privind organizarea sistemului sanitar, finanarea acestuia i prestarea serviciilor medicale. Caseta 1: Realizri majore n cadrul ngrijirii primare din Romnia

Crearea profesiei de medic de familie (eliminarea diferenierii ntre pacienii copii i pacienii aduli) Opiunea de a alege un medic de familie, ns obligaia de a avea un astfel de medic Aceste servicii acoper aproape ntreaga populaie Aproape toi medicii de familie au ncheiat contracte cu CNAS Metod standard de plat a furnizorului Pachete de servicii standard Introducerea autorizrii i reautorizrii, pe baza EMC Introducerea programului de rezideniat cu durata de 3 ani (cerin UE)

Reformele privind serviciile de ngrijire primar au fost iniiate n Romnia la mijlocul anilor 1990, odat cu introducerea unor modificri majore n ceea ce privete furnizarea i finanarea serviciilor, respectiv organizarea la nivelul a opt judee pilot (1994), acestea fiind ulterior extinse la nivel naional n anii urmtorii. Pacienilor li s-a oferit opiunea de a-i alege furnizorul de servicii medicale, impunndu-li-se, ns, obligaia de a avea un astfel de furnizor, ntruct serviciile de ngrijire primar acopereau aproape ntreaga populaie (detalii mai jos). A fost instituit profesia de medic de familie, cu drepturi clar definite pentru medicii de familie (MF) i medicii generaliti (MG). Diferenierea ntre furnizarea serviciilor de ngrijire primar ctre aduli i copii a fost eliminat, iar MF/MG li s-a atribuit un rol de prim contact cu pacienii. Reformele ulterioare au inclus transformarea MF/MG n furnizori independeni de servicii, prin adoptarea Legii asigurrilor sociale de sntate (Legea 145/1997). Medicii

16

de familie au nceput s fie contractai direct de ctre Casele Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS), responsabile de prestarea serviciilor ctre populaia asigurat n cadrul contractului cadru naional anual (Proiectul de raport OMS/NIVEL/CPSS, 2011). Majoritatea medicilor de familie au devenit furnizori independeni de servicii medicale primare, avnd dreptul de a obine venituri suplimentare din practica privat. n 2007, competenele i responsabilitile MF/MG au fost analizate i extinse, ceea ce a generat o cretere a randamentului, prin efectuarea unui numr mai mare de consultaii i vizite la domiciliu, nregistrarea unui numr mai mare de pacieni i asigurarea unei acoperiri mai bune n cazul asistenei medicale de urgen (proiectul de raport OMS/NIVEL/CPSS). Ulterior, s-a pus accentul asupra nevoilor pacienilor prin asigurarea unei ngrijiri orientate ctre pacient, n contextul consolidrii ngrijirii primare ca element esenial al reformei sectorului sanitar (2008) 1. Comisia Prezidenial pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice a naintat propuneri privind crearea unui sistem de servicii de ngrijire primar cuprinztor i coordonat, ntr-un document de politic intitulat: Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului. Comisia a subliniat rolul echipelor multidisciplinare, eficiena i diversificarea serviciilor, investiiile n resurse umane i cabinete, mbuntirea sistemelor informatice n domeniul sntii i introducerea practicii medicale bazate pe dovezi. n medicina de familie a fost introdus un program de formare cu durata de trei ani la nivelul ciclului educaional superior, precum i standarde i cerine privind educaia medical continu (EMC). Astzi, toate cele 12 universiti de medicin din Romnia ofer programul de formare n medicina de familie (cu durata de trei ani) la nivelul ciclului educaional superior, n cadrul acestui program nscriindu-se aproximativ un sfert din numrul total al absolvenilor facultilor de medicin. Un an din cadrul acestui program este alocat practicii ntr-un cabinet medical de servicii de ngrijire primar. Regulamentele privind EMC au obligat toi medicii de familie s respecte cerinele stabilite de ctre Colegiul Medicilor pentru pstrarea autorizaiei de liber practic. Dup cel puin cinci ani de practic, MF i asistenii medicali au dreptul s susin un examen n urma crui obin un certificat ce reprezint cea mai nalt calificare profesional n domeniu. Medicii care dein titlul de medici primari i asistenii medicali care dein gradul principal primesc un venit mai mare. Motivaiile financiare i stimuleaz pe muli practicani ai acestor profesii s obin aceste titluri profesionale (Societatea Naional de Medicina Familiei, 2011). Sistemul fix de salarizare a fost nlocuit cu un mecanism complex de achiziionare a serviciilor, cuprinznd plata per capita pe grupe de vrst, plata per servicii i prime n funcie de gradul profesional (Institutul de Sntate Public, 2009). Noile mecanisme de plat au inclus stimulente pentru creterea accesului n zonele defavorizate.

Comisia Prezidenial pentru Sntate; Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului; 2008

17

Cele mai recente reforme din perioada 2010-2011 au introdus modificri n ceea ce privete achiziionarea serviciilor medicale, nlocuind diferitele niveluri prin norme i modificnd raportul dintre plata per capita i plata per servicii (care reprezint venitul medicului de familie) de la 70:30 la 50:50. Alte reforme au inclus acordarea dreptului de a presta servicii pentru persoanele neasigurate, n schimbul unei pli per servicii i limitarea numrului zilnic de cazuri finanate prin plata per servicii. Aceste iniiative au fost percepute ntr-o manier diferit de furnizorii de servicii de ngrijire primar, unii fiind n favoarea acestei schimbri pozitive, iar alii susinnd c modificrile nu reprezint stimulente substaniale pentru MG/MF i nici nu cresc venitul global al acestora. Diferitele iniiative de reform descrise mai sus au avut ca rezultat mbuntirea anumitor aspecte ale modului de organizare i furnizare a serviciilor de ngrijire primar. Cu toate acestea, contextul socio-economic, tendinele epidemiologice i demografice, complexitatea geografic i deficienele sistemice n implementare au limitat obinerea rezultatelor dorite. Caracteristicile ngrijirii primare i comparaiile regionale indic realizri insuficiente i necesitatea continurii mbuntirilor.

2.2. Finanarea serviciilor de ngrijire primar

Dintre rile UE, Romnia are cel mai redus procent de cheltuieli totale pentru sntate (CTS) din Produsul intern brut (PIB), cheltuind doar n jur de 5,5% din PIB pentru sntate (2008). Este un nivel considerabil mai redus dect media Eur-A [subregiune selectat de OMS] (9,56% n 2008), precum i dect media rilor vecine (Diagrama 2.1). Aceeai situaie este valabil i pentru cheltuielile totale pentru sntate raportate la paritatea puterii de cumprare (PPC), valoarea CTS per capita exprimat n PPC (665 USD) fiind cea mai sczut din regiunea Eur-A (A se vedea Figura 2.1 i Tabelul 2.1 de mai jos). Cheltuielile publice pentru sntate reprezint 81% din cheltuielile totale pentru sntate, 19% fiind cheltuieli private pentru sntate. Fondurile publice pentru sntate sunt constituite din plata asigurrilor obligatorii de sntate, efectuat n cote egale de ctre asigurat i angajator conform Legii asigurrilor sociale de sntate introduse n 1998. Persoanele fr venituri proprii, precum copiii, tinerii, persoanele cu handicap, veteranii de rzboi i persoanele aflate n ntreinerea asigurailor beneficiaz de acces gratuit la asigurrile de sntate. Pentru unele grupuri speciale, precum soldaii nrolai i deinuii, contribuiile la asigurare sunt pltite din bugetele diferitelor ministere. Figura 2.1: Cheltuielile totale pentru sntate exprimate ca % din Produsul intern brut al rilor selectate

18

estimri OMS; CTS ca procent din PIB, rile selectate, Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru toi n Europa

Tabelul 2.1: Indicatori cheie privind finanarea serviciilor medicale n Romnia i rile selectate, 2008
ri Bosnia i Heregovina Bulgaria Croaia Ungaria Romnia Serbia Eur-A Cheltuielile totale pentru sntate (CTS) ca % din PIB, estimri OMS 10,3 7,3 7,8 7,4 5,5 9,8 9,56 Cheltuielile publice pentru sntate ca % din CTS, estimri OMS 58,2 57,8 84,9 70,3 81 62,5 77,09 Cheltuielile totale pentru sntate, per capita, n PPC USD, estimri OMS 867 910 1.496 1.419 665 838 3.280,9

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru toi n Europa

n 2010, finanarea ngrijirii primare reprezenta 6,8% din valoarea cheltuielilor totale pentru asigurri de sntate, n ultimii trei ani aceasta scznd semnificativ de la 8,8% n 2008 pn la 7,8% n 2009 i la 6,8% n 2010 (CNAS, 2010). Aceste reduceri au urmat majorrii semnificative din perioada 2004-2008, respectiv de la 5,1% din cheltuielile totale pentru asigurri de sntate n 2004 pn la 8,8% n 2008 (Tabelul 2.2; Diagrama 2.2). CNAS i SNMF comunic valori diferite pentru cheltuielile alocate ngrijirii primare n perioada 2009-2010. Figura 2.2: Finanarea ngrijirii primare n Romnia, 20042010

19

Milioane RON (cf. SNMF); Milioane RON (cf. CNAS)

Bugetul alocat ngrijirii primare, milioane lei, Romnia, 2004 2010

Surse: Rapoartele de activitate ale CNAS, perioada 2004-2010; SOCIETATEA NAIONAL DE MEDICINA FAMILIEI / MEDICIN GENERAL : Finanarea Sistemului sanitar i a medicinei de familie n Romnia 1990-2010

Tabelul 2.2: Finanarea ngrijirii primare n Romnia, 2004-2010

2004 Finanarea AMP ca % din cheltuielile totale pentru asigurrile de sntate 2005 2006 2007 2008 2009 2010

5,01%

4,95%

4,54%

5,81%

8,80%

7,81%

6,84%

Surse: Rapoartele de activitate ale CNAS 2004-2010 Not: SOCIETATEA NAIONAL DE MEDICINA FAMILIEI / MEDICIN GENERAL, Finanarea sistemului sanitar i a medicinei de familie n Romnia 1990-2010 pune la dispoziie valori diferite pentru finanarea ngrijirii primare n perioada 2009-2010, respectiv 7,2% n 2009 i 6,1% n 2010.

2.3. Remuneraia i stimulentele alocate MF/MG n prezent, majoritatea MF/MG sunt prestatori de servicii independeni. Remuneraia MF/MG este format din pli per capita i pli per servicii. Plile per capita sunt n funcie de numrul i vrsta persoanelor nregistrate i pot fi mai mari n funcie de locaie (mediul urban sau rural). Plile per capita se efectueaz n limita a 2.200 de pacieni per MF/MG. MF/MG care au mai muli pacieni nscrii pe list primesc pentru restul pacienilor doar pli per servicii (SNMF/MG, 2011). Plata per servicii acoper pn la 20 de consultaii pe zi. Medicii care au peste 2.200 de pacieni nscrii pot avea 24 de consultaii pe zi, pltite prin tarif per serviciu. n mod similar, medicii care au peste 3.000 de pacieni sunt remunerai n limita a 28 de consultaii pe zi, prin plata per servicii.
20

Contractele nu prevd nicio remuneraie pentru costurile i investiiile legate de cabinetul medical (respectiv renovarea i ntreinerea spaiului i a echipamentelor). MF/MG pot s obin resurse suplimentare furniznd servicii private pltite separat. Venitul lunar mediu brut pentru un cabinet de MF este de aproximativ 1650 de euro (Societatea Naional de Medicina Familiei, 2011). Acest venit trebuie s acopere salariile asistenilor medicali i ale personalului auxiliar, costurile de ntreinere, utilitile i alte taxe, medicului de familie rmnndu-i un venit personal de aproximativ 450-550 de Euro. Exist unele stimulente financiare destinate medicilor care lucreaz n zonele rurale i izolate (bonus suplimentar cuprins ntre 10% i 100%) i celor cu gradul profesional de medic primar atestat prin examene de specialitate (bonus de 20%), respectiv penalitate de 10% pentru medicii care nu promoveaz examenul de rezideniat.

2.4. Accesibilitatea serviciilor de ngrijire primar (accesul financiar ) Majoritatea serviciilor de ngrijire primar sunt disponibile gratuit, ns exist o list de servicii prestate de ctre MF/MG care sunt pltite de ctre pacieni. Conform Legii, MF/MG au obligaia de a afia lista acestor servicii n cabinet i de a-i informa pe pacieni n privina costurilor. Pentru medicamentele i injeciile prescrise de ctre MF/MG exist un sistem de coplat. Reglementrile definesc lista medicamentelor subvenionate total sau parial de ctre stat, precum i valoarea coplii n cazul anumitor produse farmaceutice i intervenii medicale. Mai exact, Lista A cuprinde medicamentele cu coplat de 10%; Lista B include medicamentele cu o coplat de 50%, iar Listele C1 i C2 cuprind medicamentele cu coplat de 0%. Acestea din urm sunt medicamente pentru cancer, diabet, anumite boli cardiace i hepatice, HIV/SIDA i medicamente administrate n timpul transplantului de organe. Aceste liste sunt stabilite de comun acord de ctre MS i CNAS. Subvenia acordat penrtu majoritatea medicamentelor se aplic la preul unui medicament generic. Dac medicamentul generic nu este disponibil, preul subvenionat devine simbolic. Coplata reprezint o povar financiar semnificativ n special pentru locuitorii din mediul rural, fiind agravat de inexistena farmaciilor i de lipsa medicamentelor generice n drogherii. Un studiu efectuat de ctre OMS a artat c majoritatea pacienilor intervievai au menionat c dificulti legate de obinerea medicamentelor lipsa acestora, costurile i coplata. O cincime dintre pacienii intervievai au declarat c pltesc pentru vizitele la domiciliu, iar o cincime c pltesc pentru a se prezenta la un medic specialist dup ce primesc o trimitere. Zece la sut dintre pacienii intervievai au declarat c refuz sau ntrzie s se prezinte la MF/MG din motive financiare.

21

2.5. Resurse umane n ultimii 20 de ani, medicina de familie a reprezentat o specialitate medical recunoscut n Romnia, existnd dou organizaii naionale care coordoneaz dezvoltarea acesteia. Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF) are un rol amplu n stabilirea i implementarea standardelor profesionale i de ngrijire clinic. Federaia Naional a Patronatelor de Medicin de Familie (FNPMF) se ocup de aspectele comerciale i de cele privind angajarea celor care practic medicina de familie. De asemenea, exist i un Centru Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) care contribuie la consolidarea fundamentelor tiinifice ale disciplinei i are un rol important n elaborarea ghidurilor de practic clinic n medicina de familie. Conform datelor puse la dispoziie de CNAS/MS, la 30 iunie 2010 existau 11.379 de medici de familie/medici generaliti contractai de Casa Naional de Asigurri de Sntate, dintre care

5147 (45,2%) erau medici de familie care au susinut examene suplimentare pentru obinerea celei mai nalte calificri (medici primari), 4565 (40,1% ) erau medici de familie care au parcurs programul de rezideniat de 3 ani sau un program de formare echivalent (medici specialiti), 1667 (14,6%) erau medici fr specializare/rezideniat n medicina de familie (medici).

Cu toate acestea, conform altor surse, n ar existau aproximativ 14.835 MF/MG, reprezentnd 35,5% din numrul total al medicilor, asistenilor medicali i moaelor la nivel naional [baza de date Sntatea pentru Toi (BD SPT); 2006]. Aceste discrepane statistice impun interprearea cu precauie a numerelor prezentate n context naional. Se pare c exist o medie de 1.894 de locuitori pe medic de familie (a se vedea tabelul 3 de mai jos).

Tabelul 2.3: Specialitii medicali care lucreaz n domeniul ngrijirii primare n Romnia, pe anii selectai
Numr de persoane per lucrtor sanitar % din numrul total al medicilor, asistenilor medicali i moaelor *

Furnizori activi de servicii de ngrijire primar Numrul total al medicilor Numrul total al asistenilor medicali activi Numrul total al moaelor active MF/MG contractai de Casa Naional de Asigurri de Sntate (2009)

Numr

41.455 (BD SPT) 38. 449 (MS) 85.785 (BD SPT) 4.913 (BD SPT)

11.348

1.894

29,5% (MS) 22

Numrul total de MF/MG, conform bazei de date SPT (2006) Asisteni n cadrul asistenei medicale primare (2006) Moae n cadrul asistenei medicale primare (2006) Asisteni medicali specializai n pediatrie (2006)

14.835 10.596 378 935

1.449 2.029 56.878 22.995

35,8% (BD SPT) 12,6 7,7 1,1

Surse: Baza de date Sntatea pentru Toi; MS Romnia

n 2010, 16% din absolvenii facultilor medicale s-au nscris la programul de rezideniat n medicina de familie (Tabelul 2.4), ceea ce nseamn cu 50% mai puin dect n 2009. Muli MF/MG au precizat c absolvenii aleg rezideniatul n medicina de familie ca soluie temporar pentru perioada n care caut oportuniti profesionale n alte discipline. Acest lucru arat c este posibil ca aceast profesie s nu se bucure de un statut bun i poate indica apariia n viitor a anumitor probleme de meninere a unei fore de munc adecvate pentru a susine servicii de asisten medical primar de nalt calitate. Conform MS, n 2012 vor absolvi aproximativ 1.300 de rezideni n medicina de familie. MS este preocupat s gseasc locuri de munc suficiente pentru acest grup i a solicitat ca problema s fie abordat n cadrul strategiei de asisten medical primar n mediul rural. Tabelul 2.4: Numrul de rezideni n medicin de familie n perioada 2008-2010
Numr de rezideni Numrul total de rezideni n toate specialitile clinice Numrul de rezideni n medicina de familie Numrul de rezideni n medicina de familie, exprimat ca %
Sursa: coala Naional de Sntate Public, Romnia

2008 2.327 500 21%

2009 2.625 858 33%

2010 2.740 445 16%

Not: Aceste cifre se refer la numrul de nscrii pe an

n cazul asistenilor medicali, media recent este de 1.291 de pacieni nregistrai per asistent2. n ultimii zece ani s-a manifestat o tendin descendent n ceea ce privete numrul de asisteni la nivel naional, ca urmare a lipsei de stimulente financiare i profesionale pentru meninerea profesiei. n prezent, rolul clinic ndeplinit de asistenii medicali a fost restrns din cauza actelor medicale pe care trebuie s le ntocmeasc, iar volumul lor de lucru a crescut prin adugarea unor responsabiliti administrative. Sistemul sanitar nu recompenseaz cazurile de bun practic n asistena medical, iar venitul asistenilor este supus deciziei subiective a MF/MG care i pltesc pentru munca depus.
2

Proiectul final de raport al OMS: Evaluarea structurii i a furnizrii serviciilor de ngrijire primar n Romnia; ngrijirea primar n Regiunea European OMS; OMS Europa; 2011

23

Importana asistenilor medicali este recunoscut pe deplin de ctre asociaiile profesionale pentru medicina familiei, care au susinut mbuntirea programelor de educaie medical continu destinate asistenilor, precum i introducerea unor contracte care s prevad o remuneraie stabilit obiectiv. 2.6. Productivitate Conform normelor naionale, n localitile urbane, numrul minim de pacieni nscrii pentru care medicul poate ncheia contract de furnizare de servicii medicale primare este de 1.000, numrul optim la nivel naional fiind de 1.800 pacieni la un MF/MG. n cazuri excepionale, n unele judee aceast limit este redus n zonele rurale pentru a permite nfiinarea cabinetelor de medicin de familie n sate cu mai puin de 1000 de locuitori. O comisie (Comisia Mixt Paritar) stabilete numrul minim de pacieni din fiecare jude. Aceasta este format din 2 reprezentani judeeni din partea CNAS, 2 reprezentani din partea DSP, 2 din partea organizaiilor medicilor de familie i 1 reprezentant al CMR. Cu toate acestea, n urma unei evaluri s-a constatat c numrul real de pacieni variaz ntre 1.090 i 3.310 pe medic de familie (raportul colii de Sntate Public, Romnia, 2007). Lund n considerare numrul de 11.379 de MF/MG contractai de Casa Naional a Asigurrilor de Sntate, rezult o medie de 1.955 de persoane alocate fiecrui medic generalist din Romnia. Aceast cifr este mai ridicat dect n multe ri din vestul Europei (a se vedea Tabelul 2.5). Totui, aceste cifre nu indic o criz sever de medici de familie la nivel naional. Comparaiile i statisticile ar trebui analizate atent pentru a evita extragerea unor concluzii greite. n Olanda, de exemplu, un cabinet individual standard are 2.300 de clieni, ns acest lucru se ntmpl deoarece exist un numr tot mai mare de medici care lucreaz cu jumtate de norm (de exemplu 1,5 medici mpart un cabinet), media naional fiind de 1.401 de pacieni per MG.

Tabelul 2.5: Populaia, MG i populaia alocat MG n rile selectate, 2008

ri Romnia Suedia Bulgaria Danemarca Olanda Spania Marea Britanie Populaie (SPT 2008) 21.504.442 9.219.638 7.623.395 5.489.022 16.445.594 45.593.384 61.383.156 Nr. de MG (SPT 2008) 11.000 (date MS) 5.734 4.786 3.685 11.741 33.349 46.497 Populaia per MF 1.955 1.608 1.593 1.490 1.401 1.367 1.320 24

Norvegia

4.768.212

3.901 1147

1.222 1169

Estonia 1340675 Surse:Baza de date SPT a OMS; MS Romnia

Criza sever de MF/MG din unele localiti conduce la stabilirea unor norme mai mari de ctre Casa Naional a Asigurrilor de Sntate. n cadrul evalurii OMS privind Moldova, Muntenia i Transilvania, aproximativ 9% dintre respondeni au menionat existena unei crize de personal de peste ase luni, inclusiv a unei crize de MF/MG, asisteni medicali i personal auxiliar. Majoritatea MF/MG au declarat c lucreaz 40 de ore pe sptmn, un MF avnd n medie 26,3 de consultanii pe zi, n timp ce un MG consult 24,2 pacieni pe zi (proiectul de raport OMS/NIVEL/CPSS, 2011). Este opusul a ceea ce s-ar fi ateptat s se constate n urma unei comparaii ntre zonele rurale i cele urbane. Explicaiile furnizate de MAFM se refer la migraia recent a medicilor i la informaiile depite, care nu prezint ncredere. De asemenea, cifrele ar putea avea drept cauz sistemele de plat i decontare care permit efectuarea de pli pentru serviciile prestate unui numr de minimum 20 de pacieni pe zi. 2.7. Accesul fizic, geografic i n timp util la ngrijirea medical primar Constatrile privind accesul incluse n aceast seciune sunt extrase din studiile cantitative i calitative ntreprinse de ctre coala Naional de Sntate Public (2008), OMS (2009-2011) i OPM (2011) n regiunile/judeele selectate din Romnia. Dei aceste studii nu sunt reprezentative la nivel naional, ele ofer o nelegere suficient a accesibilitii fizice, geografice i n timp util la serviciile de asisten medical primar n aezrile rurale. Conform evalurii efectuate de ctre OMS n Moldova, Muntenia i Transilvania n perioada 2010-2011, aproape 75% din populaie a avut acces la serviciile de ngrijire primar parcurgnd distana necesar n doar 20 de minute, iar majoritatea pacienilor (90,0%-94,5%) au putut s consulte un medic n aceeai zi. Dou treimi dintre medici au declarat c au program de consultaii seara cel puin o dat pe sptmn. Doar 10% au un astfel de program o dat pe lun. 95% dintre medici au declarat c pacienilor li se pune la dispoziie un numr de telefon apelabil n situaii de urgen n cazul n care cabinetul lor este nchis. 45% dintre persoanele cu dizabiliti i cele care se deplaseaz n scaun cu rotile au declarat c accesul fizic la spaiul cabinetului este inadecvat. Conform evalurii efectuate de ctre echipa OPM n perioada septembrie-octombrie 2011 n patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui i Alba), persoanele din zonele de munte i teritoriile nconjurate de ap se confrunt n continuare cu dificulti n ceea ce privete accesul la serviciile de ngrijire primar. n unele sate mici, medicii de familie i asistenii de la cabinetele medicilor de familie sunt disponibili doar o zi sau dou pe sptmn. Serviciile de douzeci i patru de ore sunt asigurate doar n zonele cu centre de permanen la care accesul este de obicei dificil pentru locuitorii satelor izolate.

25

Aceste constatri sunt similare cu cele ale evalurii ample efectuate de ctre coala Naional de Sntate Public n 2008, conform creia 83,9% din populaia rural era nregistrat la medici de familie, n timp ce 16,1% din populaia din zonele rurale nu avea un medic de familie permanent n 2007. Acest lucru nseamn c nu exista acoperire cu servicii ale MF/MG pentru 153.904 de locuitori din 88 de aezri. Numrul locuitorilor pentru care nu exista acoperire cu astfel de servicii varia foarte mult pe regiuni, cea mai grav situaie nregistrndu-se n regiunile de Sud-Est (49.145), Sud (35.156) i Vest (24.180). n urma aceluiai studiu s-a constatat c aproximativ 30% dintre locuitorii acestor regiuni puteau s ajung la medic parcurgnd o distan cuprins ntre 5 i 10 km. Valoarea median a distanei pn la MF/MG era de 4 km, cuartila inferioar fiind de 750 km din punctul de furnizare a serviciilor. 2.8. Utilizarea serviciilor de ngrijire primar Numrul de prezentri n ambulatoriu per persoan pe an n Romnia este n scdere. n 2006 s--au nregistrat 5,6 prezentri n ambulatoriu per persoan, n timp ce n 2009 aceast cifr a sczut la 4,7 (OMS, BD SPT). Cifra este mai redus dect media UE, ns este la acelai nivel cu cifrele din multe ri din estul Europei, inclusiv Ungaria, Estonia i Serbia. Acestea nu reprezint prezentri pentru ngrijire primar per pacient per an. O cifr de 4-6 prezentri per an la un furnizor de servicii de ngrijire primar ar putea fi considerat normal din perspectiv internaional. n majoritatea rilor, ns, la astfel de prezentri particip i ali furnizori de servicii de ngrijire primar i specialiti (uneori medici stomatologi i farmaciti) la nivel ambulatoriu. Astfel, ntruct furnizarea serviciilor este asigurat de ctre diferii furnizori de servicii de ngrijire primar, cifra din Romnia este dificil de interpretat.

Diagrama 2.3: Prezentri n ambulatoriu per persoan per an n rile selectate, 2009

26

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru Toi n Europa

Diagrama 2.4: Tendine n ceea ce privete prezentrile n ambulatoriu per persoan per an n rile selectate,1990-2009 Prezentri n ambulatoriu per persoan per an, estimri OMS

Sursa: OMS, Baza de date Sntatea pentru toi n Europa

Numrul prezentrilor la furnizorii de servicii de AMP pe regiuni nu a fost disponibil pentru acest studiu i n aceast faz. CNAS va fi abordat cu noi ntrebri privind aceste cifre.

2.9. Gradul de mulumire al pacienilor

27

Pe baza datelor calitative i cantitative disponibile n urma evalurilor efectuate de ctre OMS i OPM n regiunile selectate, se poate concluziona c majoritatea pacienilor sunt mulumii de activitatea depus de ctre MF/MG. n timpul vizitelor pe teren, consultanii OPM au remarcat respectul pe care oamenii l manifest fa de medicii lor generaliti pentru dedicaia de care dau dovad, inclusiv fa de pacienii neasigurai. Un respect deosebit a fost manifestat fa de MF/MG care proveneau din zona respectiv i care erau considerai oamenii locului, manifestnd o grij deosebit fa de steni. n Moldova, Transilvania i Muntenia, ntre 77% i 82% dintre respondeni au afirmat c atunci cnd cabinetul este deschis, se pot prezenta de urgen la un MF/MG pentru o consultaie n aceeai zi, iar aproximativ acelai procent a afirmat c slile de ateptare sunt confortabile i c n timpul programului de lucru este uor s contactezi telefonic un medic pentru a primi sfaturi. Aproape 80% dintre respondeni au spus c ntotdeauna exist un medic disponibil atunci cnd se prezint la cabinet n zilele sptmnii. Doar 15,9% - 19% au afirmat c exist un medic disponibil n weekend-uri [sursa: OMS 2011]. n urma aceluiai studiu s-a constatat c aprecierea fa de MF/MG a fost diferit ntre mediile urban i rural, respondenii din zonele urbane neavnd o prere la fel de bun despre disponibilitatea i calitatea serviciilor de ngrijire furnizate, n ciuda posibilitii de a ajunge la cabinet cu un mijloc de transport n comun.

2.10. Prezentare general a legislaiei privind serviciile de ngrijire primar Cadrul legal al ngrijirii primare din Romnia reprezint o combinaie ntre legislaia primar i legislaia secundar. Legislaia primar n Romnia, exist trei legi principale privind serviciile de ngrijire primar: Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, Legea 215/2001 a administraiei publice locale i Legea 263/2004 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin centre de permanen. Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006 abordeaz problematica asistenei medicale primare n cadrul a trei titluri: - Titlul II se refer la Programele Naionale de Sntate (PNS). Programele Naionale de Sntate cuprind programe de evaluare, programe profilactice i cu scop curativ pentru problemele de sntate public. Programele sunt finanate de la bugetul de stat i din Fondul naional de asigurri sociale de sntate (fond de stat). - Titlul III se refer la elementele de baz ale asistenei medicale primare i definete termeni de baz precum asisten medical primar, medicin de familie, medic de familie etc. De asemenea, prevede condiiile de furnizare a asistenei medicale n cabinetele de medicin de familie i cuprinde prevederi privind obligaiile prilor implicate, organizarea cabinetului medicului de familie, tipurile de servicii medicale furnizate pacienilor i finanarea medicinei de familie. Aceste prevederi sunt detaliate n Hotrrea de Guvern nr. 1389/2010.
28

- Titlul XII reglementeaz profesia de medic i organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia. Legea nr. 263/2004 reglementeaz furnizarea serviciilor de asisten medical prin intermediul unei instituii suplimentare (n afara cabinetelor de medicin de familie i a spitalelor), respectiv centrele de permanen. Legea reglementeaz nfiinarea, organizarea i funcionarea acestor centre. Legislaia secundar Legislaia secundar privind ngrijirea primar n Romnia este format din mai multe hotrri i ordine ale Guvernului: - Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010 este un contract-cadru care fundamenteaz relaiile contractuale ntre furnizorii de servicii medicale (medicii etc.) i casele de asigurri de sntate (asigurtorii de sntate). - Ordinul nr. 864/538/2011 cuprinde normele metodologice de aplicare a Hotrrii Guvernului nr. 1389/2010. De asemenea, cuprinde norme privind pachetele de servicii medicale furnizate n cadrul asistenei medicale primare, respectiv un pachet minimal, un pachet pentru persoanele care se asigur facultativ i un pachet de servicii medicale de baz. - Prin Ordinul nr. 163/93/2008 se aprob criteriile de ncadrare a cabinetelor de medicin primar n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea medical. Ordinul se refer la sistemul de puncte folosit pentru a calcula procentul total de majorare a punctelor per capita, primit de cabinetele de medicin de familie n funcie de condiiile de desfurare a activitii. Mai exact, ordinul specific modul n care ar trebui adaptat sistemul de puncte pentru a lua n considerare aspectele demografice, diferenele regionale i condiiile de lucru specifice ale medicilor. - Ordinul nr. 697/112/2011 pune n aplicare Legea nr. 263/2004 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin centrele de permanen. Parial, ordinul reformuleaz prevederile Legii nr. 263, ns n acelai timp detaliaz aspectele privind nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de permanen. - Hotrrea de Guvern nr. 1388/2010 se refer la structura i obiectivele Programelor Naionale de Sntate (PNS), punnd n aplicare Titlul II din Legea privind reforma sntii din 2006. Exist trei categorii principale de programe: programe naionale de sntate de evaluare, programe naionale de sntate profilactice i programe naionale de sntate cu scop curativ, structurate n programe i subprograme (enumerate, mpreun cu obiectivele acestora). Ordinul nr. 1591/1110/2010 reglementeaz cadrul general de realizare a programelor naionale de sntate, competenele unitilor medicale implicate n derularea programelor naionale de sntate, bugetul, structura fiecrui program, activitile unitilor medicale care deruleaz programele naionale de sntate, indicatorii de evaluare i alte detalii tehnice. - Ordonana Guvernului nr. 124/1998, republicat, reglementeaz organizarea i funcionarea cabinetelor medicale (cabinet medical individual, cabinete medicale
29

grupate, cabinete medicale asociate, societate civil medical, uniti medico-sanitare cu personalitate juridic), precum i sursele de venit ale cabinetelor medicale. 2.11. Concluzii n concluzie, este evident c Romnia a nregistrat o evoluie semnificativ n domeniul ngrijirii primare pe parcursul tranziiei de la modelul Semashko bazat pe fostul sistem sovietic la medicina de familie modern. Este, de asemenea, clar c exist probleme semnificative care necesit mbuntiri imediate sau treptate. Problemele i provocrile cu care se confrunt n prezent ngrijirea primar din Romnia vor fi discutate n capitolul 6. Este esenial s menionm, totui, c majoritatea provocrilor vizeaz ntr-o msur foarte mare deficienele ntregului sistem de servicii de ngrijire primar, nefiind cauzate doar de problemele serviciilor de ngrijire primar din mediul rural. Prin urmare, propunem ca planul strategic s abordeze i problemele de amploare ale medicinei de familie i medicinei generale din Romnia, precum i aspectele specifice ale ngrijirii primare n zonele rurale i izolate.

30

Capitolul 3: Constatrile eseniale ale raportului colii Naionale de Sntate Public privind ngrijirea primar n mediul rural
Pentru a informa factorii decizionali n legtur cu lacunele i deficienele n furnizarea serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale din Romnia, coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar a efectuat n 2008 un studiu cuprinztor privind unitile de ngrijire primar din mediul rural. Acest studiu a evaluat calitatea infrastructurii serviciilor de ngrijire primar i accesul la acestea, resursele umane, precum i gradul de acoperire i complexitatea serviciilor de ngrijire primar oferite populaiei rurale. Studiul a analizat corelaiile care exist ntre unitile de furnizare a serviciilor de ngrijire primar, spitale i servicii de urgen. Echipa responsabil de studiu a folosit instrumente calitative i cantitative pentru identificarea factorilor eseniali care mpiedic prestarea eficient a serviciilor de medicin a familiei i care ar putea genera nesatisfacerea nevoilor populaiei n materie de servicii medicale. Studiul a acordat o atenie deosebit evalurii accesului la serviciile de ngrijire primar n cazul populaiei din zonele izolate la care se ajunge cu dificultate n principal zone de deal, de munte sau din teritoriile nconjurate de ap unde aezrile sunt situate la distane mari unele de altele i de cel mai apropiat ora. n plus, accesul este afectat sever de condiiile meteorologice. Studiul a evaluat anumite caracteristici ale reelei existente de servicii de ngrijire primar, ale structurii i unitilor acesteia, ulterior caracteristicile fiind transformate n criterii de selectare a zonelor defavorizate din punct de vedere medical care necesit sprijin n vederea consolidrii infrastructurii de furnizare a serviciilor de ngrijire primar i pentru mbuntirea prestrii serviciilor (a se vedea tabelul 3.1). Tabelul 3.1: Criterii de selectare a zonelor defavorizate din punct de vedere medical
1. Caracteristicile populaiei
Proporie ridicat a populaiei cu statut socio-economic sczut/a satelor n care peste 40% din populaie triete n srcie Sate cu o pondere ridicat a populaiei vrstnice Indicatori de sntate slabi comparativ cu media la nivel naional (mortalitate infantil, mortalitate matern, procent ridicat al comorbiditilor cardiovasculare). Procent mare de neasigurai (> 25% neasigurai) Numr mediu de pacieni nscrii pe lista MF (> 2.000 de pacieni) Sate fr medic de familie Sate fr niciun fel de personal medical (medici de familie i asisteni medicali) > 2.500 de locuitori la 1 medic de familie > 2.500 de locuitori la 1 asistent medical Insuficiena celorlalte tipuri de personal (numr, tip i distribuie) 31

2. Amploarea asigurrilor de sntate pentru populaie

3. Disponibilitatea resurselor umane

Nivel insuficient de formare n unele domenii de specialitate Sate fr cabinete de medicin de familie Sate fr ali specialiti [= punctul 3] Sate fr farmacie/punct farmaceutic Vechimea cldirilor n care funcioneaz cabinetele de medicin de familie depete 45 de ani Cldirea n care funcioneaz cabinetul medical este deteriorat n proporie de peste 50% Cabinete fr autorizaii de funcionare Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale fac obiectul unui litigiu Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale nu dispun de sistem de canalizare Cldirile n care funcioneaz cabinetele medicale nu dispun de ap curent Lipsa spaiului adecvat pentru desfurarea activitilor medicale Lipsa echipamentelor sau existena unor echipamente depite moral Lipsa mijloacelor de transport pentru vizitele la domiciliu Distan de > 4 km ntre un sat i cel mai apropiat cabinet de MdF Distan de > 14 km pn la cel mai apropiat centru de permanen Distan de > 22 km ntre sat i cel mai apropiat spital Distan de > 20 km ntre sat i cea mai apropiat staie de ambulan Distan de > 8 km ntre sat i cea mai apropiat farmacie, cel mai apropiat punct farmaceutic sau drogherie Distana fa de cel mai apropiat drum asfaltat Lipsa mijloacelor de comunicare (telefon, conexiune la internet) Furnizarea unor servicii complete n funcie de nevoile populaiei (de ex. ngrijire paliativ, ngrijire la domiciliu, centru socio-medical, centru de asisten medical comunitar) Program de lucru limitat al medicilor de familie i asistenilor medicali Lipsa accesului la serviciile medicale disponibile non-stop

4. Disponibilitatea infrastructurii fizice

5. Accesibilitatea geografic

6. Furnizarea serviciilor

Aceste criterii au servit drept instrument pentru efectuarea unor analize integrate, care au permis identificarea zonelor defavorizate din punct de vedere medical, precum i formularea unor sugestii specifice menite s mbunteasc infrastructura fizic, nivelul echipamentelor, accesul la serviciile de ngrijire primar i calitatea acestora. Datele regionale colectate pe baza criteriilor selectate sunt prezentate succint n anexa 3. n raportul OPM de fa, constatrile eseniale ale Studiului colii Naionale de Sntate Public 2008 sunt prezentate n corelaie cu reeaua existent de servicii de ngrijire primar. Dei evaluarea a fost efectuat n 2007, pn n prezent nu a fost pus n practic niciun proiect major de investiii. Prin urmare, constatrile continu s reprezinte cele mai bune dovezi disponibile care vor sta la baza procesului decizional i planificrii strategice.

32

1.

3.1. Acces

n 2007, infrastructura serviciilor de ngrijire primar din mediul rural din Romnia a constat n 4.338 de cabinete de medicin de familie (87%), 659 de puncte medicale (13%) i 154 de centre de permanen care ofereau servicii n afara programului obinuit de lucru pentru cazurile urgente. De asemenea, existau 1.073 de cabinete medicale n care personalul era constituit din ali specialiti (de ex. medic stomatolog, pediatru, gastroenterolog, obstetrician-ginecolog). n plus, existau 1.770 de farmacii i puncte farmaceutice care asigurau accesul la medicamente pentru comunitile rurale. Cabinetele de medicin de familie nu existau n fiecare aezare. Astfel, 88 de sate, cu un numr total de 153.904 de locuitori, nu dispuneau de niciun fel de unitate de furnizare a serviciilor de ngrijire primar. Populaia din 34% dintre comune/sate (din cele 780 incluse n studiu) locuia la o distan mai mic de 1 km de un cabinet de medicin de familie. Pentru 30% dintre comune/sate, distana maxim pn la o unitate de AMP era de 5-10 km. Cu toate acestea, persoanele din aproximativ 16% dintre comune/sate locuiau la o distan de 10-50 km fa de un cabinet de medicin de familie sau alt tip de unitate de ngrijiri primare. Comunele/satele situate la o distan mai mare dect media naional de unitile de furnizare a serviciilor de ngrijire primar se aflau n regiunile Nord-Vest, Nord-Est i Sud-Vest (a se vedea tabelul 3.1). Aceast distribuie inegal a unitilor de furnizare a serviciilor de ngrijire primar a fost identificat drept o problem important, care creeaz bariere n calea accesului i ar putea determina rezultate negative asupra sntii. Tabelul 3.1. Numrul de comune/sate situate la o distan mai mare dect media naional de cabinetele de medicin de familie i de alte tipuri de uniti de ngrijire primar
Regiune Distana pn la cel mai apropiat cabinet de MdF >4 Km 274 217 155 Distana pn la cel mai apropiat centru de permanen > 14 km 121 112 125 Distana pn la cel mai apropiat spital > 22 km 208 203 201 Distana pn la cel mai apropiat serviciu de ambulan > 20 km 219 236 213 Distana pn la cea mai apropiat farmacie > 8 km

Nord-Vest Nord-Est Sud-Vest Sud Judeele cu numr maxim de comune/sate BH VS OT CJ

177 260 199

74 -

46 -

54 -

55 47 54 -

71 55 48

33

2.

3.2. Acoperire

n 2007, 83,9% din populaia rural era nregistrat la medici de familie, n timp ce un procent de 16,1% nu avea un medic de familie permanent. Cel mai mare procent al populaiei nenregistrate la medici de familie a fost observat n regiunea Sud (19,8%), urmat de regiunea Sud-Est (19,6%) i de regiunea Nord-Est (17,2%). A se vedea procentul populaiei nregistrate la medici de familie, n figura 3.1.

Figura 3.1: Procentul populaiei nregistrate la medici de familie, pe regiuni (2007)

Abrevieri: S Sud; SE Sud-Est; NE Nord-Est; SV Sud-Vest; NV Nord-Vest; C Centru; V Vest; BI Bucureti Ilfov. Aceste constatri indic faptul c serviciile de ngrijire primar nu acoper nc ntreaga populaie. Factorii (respectiv lipsa asigurrilor, gradul ridicat de mobilitate/migraie, mentalitatea, barierele geografice n calea accesului etc.) care pot mpiedica locuitorii zonelor rurale s se nscrie pe lista unui medic de familie trebuie analizai i abordai adecvat.
3. 3.3. Resurse umane

n 2007, existau 4.627 de medici de familie i 5.679 de asisteni medicali care lucrau n zone rurale. Treizeci i doi la sut dintre medici i 69% dintre asisteni locuiau n aceleai comune/sate n care prestau servicii medicale. n medie, numrul pacienilor nscrii era de 1.585 per medic de familie i de 1.291 per asistent medical. Cu toate
34

acestea, numrul pacienilor per medic de familie varia ntre 1.090 i 3.310, n opt comune/sate nregistrndu-se peste 2.000 de pacieni per medic de familie. Figura 3.2. de mai jos indic variaia regional a raportului pacient/medic de familie i pacient/asistent medical, cele mai ridicate valori fiind observate n BI, urmat de regiunile Nord-Est i Sud-Est. Existau 1.451 de asisteni medicali comunitari 3 cu o medie de 6.026 de pacieni i 285 de mediatori sanitari romi, cu o medie de 1.108 persoane per mediator (variind foarte mult ntre 994 i 56.475). Existau, de asemenea, 1.467 de specialiti (medici stomatologi, pediatri, gastroenterologi, obstetricieni-ginecologi) care ofereau i servicii de ambulatoriu comunitilor locale. Raportul asistent medical/medic era de 1,2, observndu-se o variaie regional semnificativ ntre 0,7 i 1,9. Figura 3.2. Variaia regional a raportului pacient/medic de familie i pacient/asistent medical (2007)

Numrul de pacieni per furnizor de servicii de ngrijire primar Numr de pacieni per medic de familie Numr de pacieni per asistent Medie
3

Conform definiiei incluse n raport, un asistent medical comunitar trebuie s ofere ngrijiri medicale la domiciliu, educaie pentru mamele tinere, consiliere n domeniul sntii reproductive (contracepie, igiena sarcinii, vaccinri, profilaxia bolilor cu transmitere sexual), consiliere privind efectele consumului de alcool, supravegherea femeilor dup natere i a nou-nscuilor fr asigurare, asigurarea triajului n coli i grdinie, asigurarea supravegherii cazurilor de TBC, susinerea mobilizrii n campaniile de vaccinare, colaborarea cu lucrtorii sociali/poliia n cadrul investigaiilor sociale. 35

Raportul concluzioneaz c, dei n anumite comuniti exist un numr insuficient de medici de familie i asisteni de medicin general, acesta nu este totui un fenomen rspndit n unitile de furnizare a serviciilor de ngrijire primar din mediul rural. Cu toate acestea, autorii i-au exprimat temerea c aceast criz de personal se va accentua dac rata de utilizare a serviciilor de medicin de familie de ctre populaia rural va crete, dac medicii de familie i vor lrgi aria serviciilor prestate prin includerea serviciilor de urgen n afara programului de lucru i dac migrarea medicilor i asistenilor ctre statele membre UE va continua. Ca posibil soluie la aceast problem, raportul subliniaz nevoia de introducere a unor strategii eficiente de recrutare i meninere a furnizorilor de asisten medical primar n mediul rural. Fr aceste politici, mediul rural s-ar putea confrunta n viitor cu probleme mai severe n legtur cu resursele umane. Implicarea autoritilor locale ar putea s susin aceste politici prin oferte atrgtoare de locuine, transport i alte stimulente financiare i/sau nefinanciare.
4. 3.4. Infrastructura fizic pentru unitile de ngrijire primar

n 2007, majoritatea spaiilor de AMP (90%) se aflau n proprietatea administraiei locale i doar 5% n proprietatea medicilor de familie. Raportul a evaluat infrastructura fizic a 2.631 de cabinete medicale. Vechimea medie a cldirilor era de 45 de ani, 20% dintre acestea avnd peste 60 de ani. Majoritatea cabinetelor de MdF i a punctelor medicale necesitau anumite reparaii (de exemplu, reparaii interioare 36%, repararea utilitilor 22%, reparaii exterioare 16%, repararea acoperiului 26%, reparaii capitale 7% i consolidarea cldirii 6%). Tabelul 3.2. de mai jos prezint nevoile de dezvoltare a infrastructurii fizice identificate n diferite regiuni.

Tabelul 3.2. Numrul unitilor de furnizare a serviciilor de ngrijire primar care necesit diferite tipuri de reparaii
Re pa rar ea ac op eri u lui 1 85 163 140 213 101 91 141 935 Utiliti (ap, sistem de canalizar e, nclzire, gaze) 3 114 225 171 236 132 143 149 1.173 Re pa ra ii ca pit ale Conso lidarea cldirii (inclus iv a funda iei) Cur i inte rioa re (de ex. trot uar etc. ) 2 37 64 67 46 28 25 36 305 Reparaii necesare, fr specifica rea naturii acestora

Regiune

Re par aii inte rioa re

Re par aii ext erio are

Altel e

BI C NE NV S SE SV V Numrul total de

5 170 262 219 338 217 193 189 1.593

1 106 204 147 176 143 129 98 1.004

0 8 11 22 23 14 16 9 103

2 30 44 29 64 42 25 26 262

0 8 11 12 23 3 8 5 70

2 25 24 20 28 14 10 25 148 36

uniti medicale care necesit reparaii

Aceste date indic faptul c infrastructura fizic a unitilor de furnizare a serviciilor de ngrijire primar este foarte veche i uneori deteriorat, ceea ce poate afecta sever calitatea serviciilor. Raportul realizat n urma studiului indic faptul c investiiile n infrastructura pentru serviciile de ngrijire primar nu se numr printre prioritile administraiilor publice locale. Medicii, dei recunosc c investiiile sunt mai mult dect necesare, nu sunt dispui s ia msuri din cauza incertitudinii legate de rentabilitatea investiiilor ntr-un spaiu care nu le aparine. 3.5. Echipamente Studiul a constatat c majoritatea medicilor de familie dispun de echipamente suficiente pentru a-i presta serviciile n mod eficient. Cu toate acestea, sunt necesare investiii suplimentare n vederea modernizrii echipamentelor i mbuntirii capacitii de diagnostic pentru a evita trimiterile la al doilea nivel de asisten medical, precum dotarea cu electrocardiografe, ecografe i dispozitive pentru efectuarea analizelor simple de laborator. n majoritatea cabinetelor MF i a punctelor medicale erau disponibile echipamentele de baz necesare personalului care presteaz servicii de medicin de familie. Cu toate acestea, medicii au raportat nevoia de a dispune de echipamente i calculatoare noi. Tabelul 3.3. de mai jos prezint lista echipamentelor identificate ca fiind necesare n cabinetele de medicin de familie. Trebuie menionat faptul c n lista echipamentelor dorite a fost inclus i ecograful, ceea ce reflect intenia medicilor de familie de a extinde obiectul de activitate al cabinetului i de a oferi servicii suplimentare de diagnostic care n mod normal nu fac parte din serviciile de ngrijire primar, ns ar putea fi solicitate de ctre pacieni. Tabelul 3.3. Numrul cabinetelor de medicin de familie care necesit un anumit echipament, din cele 4.997 de cabinete ale MF i puncte medicale incluse n studiu
Echipament Calculator Electrocardiograf Instrumente medicale Echipamente de sterilizare Microanalizor de laborator Glucometru Ecograf Telefon/fax Mas ginecologic Trus de prim ajutor/trus pentru intervenii chirurgicale minore Negatoscop Nr. 1.066 947 888 605 435 408 381 249 236 231 213 % 21,3% 19% 17,8% 12,1% 8,7% 8,2% 7,6% 5% 4,7% 3,7% 3,1% 37

Otoscop Tonometru Cntar pediatric Frigider Conexiune la internet Oftalmoscop Oto-rino-laringoscop Ambulan Altele

185 130 105 94 75 57 36 30 476

3,7% 2,6% 2,1% 1,9% 1,5% 1,1% 0,7% 0,6% 9,5%

5.

3.6. Tipurile i organizarea serviciilor de ngrijire primar

Majoritatea medicilor de familie lucreaz n cabinete individuale private. Unii mpart acelai spaiu, ns i administreaz afacerea independent. Chiar i atunci cnd lucreaz n aceeai cldire, medicii nu ncearc s ncheie nelegeri privind angajarea n comun a personalului auxiliar i administrativ sau achiziionarea/utilizarea n comun a anumitor echipamente. Studiul a identificat percepia foarte variat pe care publicul int (specialitii medicali, administraia public local i publicul) o are n legtur cu serviciile care trebuie furnizate de ctre cabinetele de medicin de familie. Serviciile considerate necesare au cuprins educaia n materie de sntate a femeilor nsrcinate, copiilor i publicului larg, nfiinarea unor cabinete medicale n coli, oferirea de controale medicale complete i regulate, imunizarea, ngrijirea la domiciliu a vrstnicilor i a persoanelor cu handicap, diagnosticarea precoce a bolilor psihice, ngrijiri pre- i postnatale i ngrijirea nounscuilor. Muli respondeni au menionat lipsa serviciilor stomatologice pe plan local ca reprezentnd o problem important. n plus, au fost subliniate dificultile n accesarea serviciilor specializate, disponibile n principal n zonele urbane. n urma studiului s-a constatat c serviciile specializate n regim ambulatoriu sunt foarte solicitate de ctre pacieni, ceea ce genereaz trimiteri nejustificate de ctre medicii de familie pentru diagnostic i/sau consultaii. Studiul a constatat c locuitorii rurali sunt preocupai de fragmentarea i lipsa de continuitate a furnizrii serviciilor. Majoritatea cabinetelor de medicin de familie erau nchise seara i noaptea, comunitile locale neavnd posibilitatea s apeleze la serviciile de asisten medical atunci cnd aveau nevoie. n schimb, locuitorii obinuiau s se deplaseze n comuna/satul vecin n care un medic generalist avea un program de lucru regulat, s apeleze la automedicaie, s se adreseze altor specialiti medicali disponibili n zona nvecinat, respectiv asisteni comunitari, departamentele de urgen ale spitalelor sau s cheme ambulana. Respondenii din unele aezri rurale au menionat accesul limitat i calitatea nesatisfctoare (lipsa medicamentelor i a truselor de urgen) a serviciilor medicale de prim ajutor/de urgen oferite de ctre centrele de permanen. n plus, accesul la produsele farmaceutice nu era ntotdeauna garantat. Dei n anumite zone existau farmacii, oamenii nu puteau s obin medicamentele compensate incluse n planurile

38

de asigurri deoarece farmaciile respective nu aveau ncheiat un contract cu Casa Naional de Asigurri de Sntate. Analizele calitative bazate pe interviurile informative cu persoane cheie i pe discuiile n cadrul focus grupurilor au indicat n mod clar c modelul serviciilor de ngrijire primar are drept caracteristici de baz continuitatea i complexitatea i c trebuie depuse toate eforturile pentru a elimina fragmentarea n furnizarea serviciilor, a stabili corelaii eficiente i a mbunti coordonarea ntre unitile de ngrijire primar, spitale, specialiti n servicii de ambulatoriu i serviciile de urgen. Rolul de prim contact cu pacienii al medicilor de familie trebuie ntrit i susinut prin acte normative i mecanisme administrative adecvate pentru a asigura continuitatea serviciilor de ngrijire i utilizarea eficient a resurselor.
6. 3.7. Analize integrate

Au fost ntreprinse analize integrate, care au combinat toi indicatorii selectai, pentru a identifica regiunile cele mai defavorizate, n care reeaua serviciilor de ngrijire primar i unitile sale nu sunt suficiente pentru a rspunde eficient nevoilor de servicii medicale de baz ale populaiei. Analizele au indicat c regiunile se confrunt cu dificulti la diferite niveluri din punct de vedere al accesului la serviciile de ngrijire primar i al calitii acestora. S-a constatat c regiunile mai srace, n care oamenii ar putea avea cea mai mare nevoie de servicii medicale de baz i acces nelimitat la acestea, sunt cele mai dezavantajate. Rezultatele evalurii au indicat c multe aspecte ale serviciilor de ngrijire primar sunt subdezvoltate n regiunile Nord-Est, Sud i SudEst comparativ cu media din zonele rurale. Problemele legate de furnizarea serviciilor de ngrijire primar nu au fost att de rspndite n alte regiuni (a se vedea tabelul 3.4). Pe scurt, raportul arat c Studiul privind ngrijirea primar rural derulat n 2008 pune la dispoziie suficiente dovezi pentru a arta c serviciile de ngrijire primar n unele regiuni rurale din Romnia trebuie mbuntite pentru a rspunde nevoilor curente i viitoare ale populaiei. Abordarea acestor probleme ar necesita strategii ample i eforturi concertate att din partea autoritilor naionale i locale, ct i a specialitilor medicali i comunitilor locale. Problemele legate de furnizarea serviciilor de ngrijire primar n mediul rural nu pot fi privite i abordate izolat de politicile naionale generale de natur social i sanitar. Programele de investiii ce au ca scop mbuntirea infrastructurii sanitare pe plan local (i care sunt n mod evident necesare) trebuie completate cu strategii naionale eficiente destinate mbuntirii accesului, acoperii i, cel mai important, performanei furnizorilor de servicii de ngrijire primar. Pe calea ctre mbuntire este esenial facilitarea relaiilor pozitive i flexibile ntre furnizorii de servicii medicale i prile implicate n planificarea i finanarea serviciilor de ngrijire primar, inclusiv reprezentanii MS, CNAS i ai autoritilor locale, pentru a asigura mobilizarea eficient a resurselor disponibile i a oferi un rspuns adecvat la nevoile specifice ale comunitilor rurale.

39

Tabelul 3.4. Regiunile defavorizate din punct de vedere medical, identificate prin analizele integrate pe baza rezultatelor studiului din 2008
Criterii de evaluare Numrul de criterii nendeplinite % persoanelor care triesc n srcie (2005) % persoanelor neasigurate Numrul de pacieni per medic de familie Numrul de pacieni per asistent medical Raportul asistent medical/medic de familie % specialitilor medicali care locuiesc n aceeai comunitate n care i exercit meseria Numrul de locuitori ai aezrilor n care nu exist medic de familie Numrul localitilor n care nu exist niciun tip de unitate medical Numrul localitilor fr centre de permanen Numrul localitilor fr farmacie Cele mai vechi spaii folosite de cabinetele de MdF (vechime > 45 de ani, care necesit reparaii semnificative) Lipsa sistemului de canalizare i a apei curente Nevoie de echipamente identificat NE 8 35,4 S 6 29,9 SE 6 29,2 V 5 18,1 NV 3 17,7 SV 2 32,1 C 2 20, 3 BI 2 8,1 Total/ Medie -

17,2% 2273 1805

19,8%

19,6% 2141 1628 1 0,9 2.35 4 1.98 1

16,10% 1.545 1.291 1,2

67,3%

62,8 %

61, 3%

69%

49.145

35.156

24.18 0

153.904

16

19

12

88

415 232

443 197

152

2.330 1.091

Da

Da

Da

26%

17%

15%

Da

Da

Da

40

Capitolul 4: Constatri eseniale n urma vizitelor pe teren ale echipei OPM

Echipa OPM, bazndu-se pe datele i concluziile incluse n raportul colii Naionale de Sntate Public, acesta fiind un raport de referin, a planificat i a ntreprins vizite pe teren n regiuni n care se anticipa c exist un numr ridicat de comune/sate care beneficiaz de servicii medicale insuficiente. Echipa de experi internaionali i locali a vizitat aezri din patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui i Alba) i a intervievat medici de familie, asisteni medicali, pacieni, reprezentani ai Casei Naionale de Asigurri de Sntate, ai Direciilor de Sntate Public (DSP) regionale i ai administraiei locale (lista persoanelor contactate este prezentat n Anexa 2). Subiectele examinate pe parcursul acestor vizite pe teren au inclus modul de organizare a ngrijirii primare i modalitatea de prestare a serviciilor, infrastructura fizic i echipamentele, accesul i calitatea, rolul asistenilor medicali, atitudinea oamenilor i liderilor comunitii fa de serviciile de ngrijire primar, precum i provocrile i soluiile posibile. Abordarea i metodologia pentru aceast analiz se gsesc n Anexa 1. Observaiile i constatrile eseniale ale evalurii sunt prezentate succint mai jos.
7. 4.1. Organizarea serviciilor de medicin de familie

Serviciile de medicin de familie sunt organizate ntr-un cadru de contractare stabilit de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate. Toi medicii de familie intervievai au ncheiat contracte cu casele de asigurri de sntate judeene. Cu toate acestea, ei ofer i un set de servicii n afara contractului (de ex. vizite suplimentare la domiciliu, ecografii) pacienilor lor, n schimbul unei taxe modeste, iar n unele regiuni ofer servicii i pacienilor neasigurai (de ex. agricultori, persoane fr venituri etc). Marea majoritate a medicilor de familie lucreaz ntr-un cabinet medical individual. Doar civa dintre medicii intervievai lucreaz n aceeai cldire cu un alt medic, ns nu mpart cheltuielile administrative i costul utilitilor. Numrul pacienilor nscrii la medicii de familie variaz mult, la unii medici de familie fiind nscrii 800 de pacieni, iar la alii peste 3000. Percepia medicilor de familie asupra a ceea ce nseamn dimensiune rezonabil a populaiei nscrise pe listele lor este, de asemenea, diferit. Unii susin c pot presta servicii eficiente doar pentru 500 de pacieni, n timp ce ali colegi consider c pot presta servicii pentru cel puin 2000 de pacieni. Serviciile prestate de ctre medicii de familie includ managementul bolilor cronice (hipertensiune, diabet), tratamente de scurt durat, imunizare, ngrijire prenatal, planificare familial, controale medicale regulate ale nou-nscuilor, principalele analize medicale de laborator cu folosirea benzilor de testare a urinei, a electrocardiografului i uneori a ecografului. Acestea din urm sunt foarte solicitate de pacieni i muli medici de familie ncearc s obin competene n diagnosticul imagistic. Se anticipeaz c medicii de familie vor juca un rol activ n activitile de promovare a sntii i de consiliere pentru un stil de via sntos. Cu toate acestea, unii dintre medicii de familie intervievai au precizat c durata consultaiilor nu este suficient
41

pentru a oferi pacienilor sfaturi n legtur cu stilul de via sau c pacienii nu sunt interesai de acest aspect. Toi medicii de familie intervievai au cel puin un asistent medical angajat. Acesta rspunde de sarcinile administrative, organizeaz apelurile telefonice pentru monitorizarea pacienilor care sufer de boli cronice, precum i controalele medicale regulate ale nou-nscuilor, iar la nevoie pot acorda i msuri de prim ajutor. Medicii de familie din unele sate sunt implicai activ n furnizarea de servicii n afara programului de lucru pacienilor care se prezint cu boli grave sau celor care reprezint urgene medicale. n unele zone, medicii de familie sunt organizai n centre de permanen i ofer comunitilor locale servicii non-stop. Medicii de familie, asistenii medicali, liderii comunitilor, reprezentanii Direciei de Sntate Public i pacienii intervievai sunt cu toii foarte convini de importana unei astfel de structuri, pe care o consider mai mult dect necesar. Cu toate acestea, exist preocupri legate de cantitatea medicamentelor, echipamentelor i spaiilor, ceea ce mpiedic centrele de permanen s i ndeplineasc scopul n mod eficient. Rolul administraiei locale n susinerea ngrijirii primare n zonele rurale/izolate n general, reprezentanii administraiei locale i exprim interesul i bunvoina pentru consolidarea serviciilor de ngrijire primar n comunitile respective. Cu toate acestea, msura n care administraiile locale ofer sprijin real variaz foarte mult. Problema esenial este c administraiile locale sunt proprietarii spaiilor n care funcioneaz medicii de familie. Cele mai bune practici internaionale impun ca, n baza calitii de proprietar, administraia local s i asume responsabilitatea pentru modernizarea cldirilor i ntreinerea acestora ntr-o stare corespunztoare pentru a permite furnizarea unor servicii decente de ngrijire primar. Realitatea n Romnia este, ns, diferit: n unele comuniti, are loc o renovare periodic a acoperiului sau a unei pri a cldirii, n timp ce autoritile locale din alte comuniti consider c medicina de familie este o afacere privat administrat de ctre un medic de familie, prin urmare investirea n dezvoltarea acesteia este dincolo de responsabilitile lor. O colaborare strns ntre direciile de sntate public (DSP) i administraiile locale poate s faciliteze n mod eficient prioritizarea dezvoltrii ngrijirii primare de ctre autoritile locale. Un exemplu bun al unei astfel de cooperri a fost identificat n judeul Teleorman unde autoritile locale, ncurajate de DSP, au alocat o sum de bani considerabil pentru a investi n instituirea unui centru de permanen i n renovarea cabinetului unui medic de familie. Autoritile locale din unele judee ncearc s atrag fonduri externe pentru a susine iniiative de mbuntire a infrastructurii de care pot beneficia, n mod direct sau indirect, cabinetele de asisten medical primar. n Alba, de exemplu, administraia local a manifestat interes pentru dezvoltarea sistemului de alimentare cu ap curent, iar n Vaslui s-a dorit asigurarea cu prioritate a infrastructurii rutiere.

42

Astfel, evaluarea a artat c implicarea i contribuia autoritilor locale este un aspect ce ine de voina politic a reprezentanilor acestora. Politica poate s le influeneze atitudinea fa de serviciile de ngrijire primar i s le orienteze deciziile privind prioritile de investiie. Aceste constatri impun elaborarea unor politici i aciuni specifice de susinere care s genereze n rndul autoritilor locale motivarea de a sprijini ngrijirea primar. Aceste politici vor fi descrise n Strategia privind asistena primar rural i ntr-un Plan de aciune.
8. 4.2. Accesul la servicii

n urma unei evaluri recente, s-a constatat c persoanele se confrunt n continuare cu dificulti n ceea ce privete accesul la serviciile de ngrijire primar, n special n zonele muntoase i n teritoriile nconjurate de ap. Lipsa mijloacelor de transport proprii i costurile de deplasare ridicate n zonele nconjurate de ap ngreuneaz furnizarea serviciilor pentru populaia din zonele respective (de exemplu n Delta Dunrii). De obicei, medicul de familie i/sau asistentul medical sunt disponibili la cabinet n toate zilele lucrtoare, ns exist unele sate mici n care medicii de familie i asistenii medicali lucreaz doar o zi sau dou. Serviciile care funcioneaz de douzeci i patru de ore pe zi, pe parcursul ntregii sptmni, sunt prestate doar n zonele n care exist centre de permanen sau se organizeaz servicii de permanen. Mijloacele de transport ale populaiei locale pot fi automobilul personal, calul i crua, i autobuzul/ microbuzul care circul de obicei la interval de 2-3 ore. Uneori oamenii parcurg pe jos 5-9 km pentru a ajunge la cabinetul medicului de familie sau la farmacia local. Starea proast a drumurilor reprezint un alt motiv de preocupare pentru furnizorii locali de servicii medicale i pentru membrii comunitii. Este dificil s ajungi la cabinet pe drumuri secundare care nu sunt asfaltate i devin aproape imposibil de parcurs n condiii meteorologice nefavorabile. Costul transportului variaz n funcie de distan i mijloace. De exemplu, costul unei cltorii cu autobuzul public variaz ntre 2 i 10 RON, n timp ce un bilet de transport cu barca pn la teritoriile de pe uscat din Delta Dunrii cost 25 RON. n cazul urgenelor medicale, sunt folosite brci pentru transferul pacienilor din Delt. Cu toate acestea, n general sunt necesare 2-3 ore pentru ca o barc-ambulan s ajung la destinaie din Tulcea, iar brcile nu sunt disponibile noaptea. Serviciul de elicoptere pus la dispoziie de ctre Ministerul de Interne reprezint o alt opiune de transport n cazul urgenelor, ns acest serviciu poate fi folosit doar n cazuri extreme. Aceste limitri cauzeaz ntrzieri n furnizarea asistenei medicale de urgen i pot avea efecte nefavorabile. Dei exist farmacii, disponibilitatea medicamentelor este deseori limitat, iar pacienii pot fi nevoii s se deplaseze pn la urmtoarea farmacie apropiat pentru a cumpra medicamentele prescrise. Pacienii din unele comune/sate consider c accesul la
43

farmacii este chiar mai important dect accesul la medic. Acesta ar putea fi un indiciu al tendinei la automedicaie, care poate avea consecine nefaste n lipsa unei abordri corecte.
9. 4.3. Infrastructura fizic

Cabinetele de medicin de familie vizitate erau dotate cu echipamentul medical de baz necesar pentru desfurarea activitii, respectiv tensiometre, stetoscop, otoscop, oftalmoscop. Unele echipamente sunt depite i trebuie nlocuite. Muli medici de familie declar c doresc un ecograf i intenioneaz s obin competenele necesare, n cazul n care nu dispun deja de astfel de competene. Pe de alt parte, exist medici de familie care nu mprtesc aceast opinie i nu gsesc nicio justificare pentru achiziionarea tehnologiilor de imagistic medical n clinica lor. i starea cldirilor variaz: de la spaii vechi construite la nceputul secolului 20, care nu au beneficiat de nicio reparaie, pn la uniti construite recent. Marea majoritate a medicilor intervievai consider c respectiva cldire necesit unele investiii (de exemplu pentru utiliti, acoperi, recepie etc.). Muli medici de familie au precizat c au fcut ei nii investiii pentru a mbunti starea cldirii. n unele comuniti, i consiliul local a oferit sprijin, ns de obicei acesta a fost insuficient pentru a acoperi toate nevoile.
10. 4.4. Calitatea serviciilor de ngrijire primar

Medicii de familie i asistenii medicali sunt implicai n activiti de educaie medical continu. Astfel, intenioneaz s fie la zi n materie de competene. Majoritatea specialitilor medicali sunt entuziasmai de oportunitile educaionale existente i consider c standardul la care sunt susinute cursurile este foarte ridicat. Unii medici de familie sunt bine familiarizai cu ghidurile privind bunele practici clinice i cu protocoalele existente la nivel naional, pe care le acceseaz periodic pe site-ul internet al Ministerului Sntii. Alii precizeaz c dein doar informaii limitate privind disponibilitatea ghidurilor naionale i recunosc c nu le folosesc n practica de zi cu zi. Aproape toi medicii de familie, cu excepia celor din zonele foarte izolate, au o conexiune bun la internet i ar putea s acceseze resurse electronice bazate pe dovezi i chiar s se consulte on-line cu colegii, dac este cazul. n prezent, medicilor de familie nu li se impune s se raporteze la niciun standard de calitate. Cu toate acestea, sistemul informaional existent permite analiza tiparelor de prescriere i trimitere care ridic deseori motive de preocupare privind faptul c riscurile morale reprezint o problem grav pentru planul naional de asigurri. Reprezentanii CNAS declar c medicii de familie elibereaz foarte multe prescripii inutile i trimit n mod repetat pacienii la analize de laborator i alte investigaii fr o justificare adecvat. Aceste afirmaii trebuie privite n lumina cerinelor legislative care oblig medicii de familie s trimit pacienii la medicii specialiti pentru a obine aprobri/indicaii n legtur cu prescripiile care cuprind medicamente specifice pentru anumite boli. De asemenea, trebuie s se in seama de faptul c deciziile privind trimiterile sau prescripiile sunt deseori generate de teama medicilor de familie de a-i
44

pierde pacienii n cazul n care acestora nu le sunt satisfcute ateptrile i nu le sunt ndeplinite cerinele.
11. 4.5. Satisfacia i motivarea la locul de munc

Gradul de satisfacie la locul de munc n rndul medicilor de familie i asistenilor medicali din medicina de familie variaz. n opinia medicilor de familie care triesc n aceeai comunitate, condiiile de locuit sunt acceptabile. Cu toate acestea, declar c nu au acces la spaii de recreere i la coli bune pentru copiii lor, iar uneori nu exist oportuniti educaionale. Cei care fac naveta acord mai puin importan condiiilor de via, ns sunt nemulumii de faptul c nu li se deconteaz costul combustibilului folosit pentru deplasrile n scop profesional. Medicii de familie care lucreaz n comuniti foarte izolate au sentimentul c i sacrific propriile interese i viaa social pentru ca pacienii s beneficieze de ngrijirea i de tratamentul pe care i le doresc. Recompensa nu este niciodat pe msura sacrificiului. Medicii evoc diferite motive care stau la baza deciziei de a accepta s lucreze n mediul rural. Printre acestea se numr repartiiile obligatorii de dinainte de 1989, dorina de a continua s practice medicina n locul lor de origine i dificultatea de a atrage n zonele urbane numrul minim de pacieni necesar pentru a ncheia un contract cu CNAS. Muli medici recunosc c practica medicinei de familie n mediul rural prezint unele avantaje precum posibilitatea de a fi cu familia, un nivel ridicat de satisfacie profesional determinat de faptul c i ajut pe cei care au cu adevrat nevoie, beneficiile unei viei aproape de natur. Cu toate acestea, precizeaz c exist i dezavantaje care le afecteaz viaa de zi cu zi i activitatea profesional, cum ar fi: calitatea proast a drumurilor, starea precar a cldirilor n care i au cabinetele, gradul ridicat de uzur moral a echipamentelor de care dispun, lipsa dreptului de proprietate asupra spaiului n care funcioneaz cabinetul, lipsa oportunitilor de a cumpra/primi teren n zona respectiv i de a-i construi o cas, condiiile de locuit inadecvate, lipsa unor mijloace de transport corespunztoare, nivelul ridicat de stres, susinerea limitat din partea autoritilor locale. Au fost identificai anumii factori care i-ar putea motiva pe medici i pe asistenii medicali s continue sau s nceap practica medicinei de familie n zonele rurale, de exemplu: dreptul de proprietate asupra spaiului n care se afl cabinetul de medicin de familie; deduceri fiscale pentru benzin i pentru investiiile n dezvoltarea activitilor medicale; creterea nivelului actual al stimulentelor financiare stabilite de CNAS; reducerea sau eliminarea contribuiilor obligatorii la asigurrile de sntate (5,5% din venituri); reabilitarea unitilor; punerea la dispoziie a unui ofer pltit de ctre consiliul local i decontarea preului benzinei de ctre aceeai autoritate; disponibilitatea mijloacelor de transport (un automobil pentru vizitele la domiciliu, o barc). Stimulentele financiare i dotarea cabinetului cu echipamente/mijloace de transport au fost menionate cel mai frecvent, o atenie redus fiind acordat susinerii pentru dezvoltarea profesional continu sau mbuntirii serviciilor farmaceutice.

45

Respondenii au repetat de mai multe ori faptul c, deoarece investiiile n renovarea spaiilor i modernizarea echipamentelor sunt substaniale, medicii se ateapt s profite mult timp de avantajul de a furniza servicii ntr-un spaiu recondiionat. Astfel, ei au corelat acest aspect cu dreptul de proprietate asupra spaiului. n caseta 2 se prezint o list a stimulentelor descrise de ctre respondeni. Caseta 2. Stimulente pentru prestarea serviciilor de medicin de familie n zonele rurale Ce anume ar putea fi considerat stimulent pentru ca medicii i asistenii din medicina de familie s i desfoare activitile n zonele rurale? Dreptul de proprietate asupra spaiului n care se afl cabinetul de medicin de familie

Creterea valorii stimulentelor financiare stabilite deja de ctre CNAS (venit suplimentar pltit pentru desfurarea activitii n anumite condiii) Deduceri fiscale pentru benzin Deduceri fiscale pentru investiii n activiti destinate mbuntirii cabinetelor medicale Existena unui buget special pentru cheltuielile de capital i cheltuielile permanente ale cabinetului medical Obinerea unei deduceri fiscale pariale pentru taxele de participare la cursurile EMC Implicarea mai intens a primriei n susinerea activitii medicilor de familie la cabinet sau n zon Acoperirea total a asigurrilor de sntate obligatorii (eliminarea obligaiei de a plti 5,5% din venituri n acest scop) Susinerea renovrii i dotrii cabinetelor de medicin de familie, aa cum s-a ntmplat n urm cu civa ani, cu sprijinul Bncii Mondiale. Cele mai dorite echipamente sunt ecograful, electrocardiograful, trusa cu tub de oxigen i trusa de prim ajutor. Punerea la dispoziie a unui ofer pltit de ctre consiliul local i asigurarea combustibilului de ctre aceeai autoritate pentru ambulanele mici (model Fiat Punto) cumprate de ctre MS pentru centrele de permanen. Disponibilitatea unei brci bune pentru teritoriile nconjurate de ap din Delta Dunrii, care se va afla n proprietatea primriei, i asigurarea benzinei de ctre aceeai autoritate. Disponibilitatea unor maini bune care s fie folosite exclusiv pentru vizitele la domiciliu.

46

12.

4.6. Finanarea serviciilor de sntate public

Dei contractul cu Casa Naional a Asigurrilor de Sntate reprezint o surs de venit relativ stabil pentru medicii de familie, acetia consider c acest contract este subfinanat i le limiteaz capacitatea de a-i mbunti i extinde cabinetul. n plus, medicii din zonele rurale sunt nemulumii de nivelul stimulentelor la care au dreptul n prezent.
13. 4.7. Gradul de mulumire a pacienilor

O parte semnificativ a populaiei din zonele vizitate triete n srcie, suportnd multe dintre consecinele negative ale acesteia, respectiv condiiile de locuit precare, lipsa mijloacelor de transport, nevoia de a munci mult n ciuda strii de sntate, accesul limitat la medicamente i servicii medicale, etc. Percepia oamenilor asupra rolului medicului de familie i nevoilor lor n materie de sntate este divers. Multe persoane n vrst consider c boala este o parte fireasc a procesului de mbtrnire i nu solicit ngrijiri medicale pentru afeciuni cronice dect n cazul n care manifest simptome severe i durere. Nu toat lumea nelege aa cum trebuie beneficiile asigurrilor de sntate i ce nseamn s fii asigurat. Se pare c unele persoane nu consider asigurrile de sntate importante i prefer s plteasc pentru serviciile medicale atunci cnd au nevoie de acestea sau se nscriu n planul de asigurri dup primul episod de spitalizare. n general, pacienii par mulumii de serviciile oferite. Nivelul de mulumire este n mare msur influenat de atitudinea personal pozitiv fa de medicul de familie i de sentimentul de siguran atunci cnd exist un centru de permanen funcional n apropiere. Pacienii au ncredere n medicii de familie i i respect. Legtura de ncredere este i mai puternic atunci cnd medicul aparine aceleiai comuniti sau provine din aceasta (observaii din judeul Alba). Pacienii aleg un medic i prefer s menin o relaie pe termen lung cu acesta. tiu foarte bine ce tipuri de servicii de ngrijire primar sunt oferite n imediata apropiere a zonei n care locuiesc i cnd/de unde pot obine aceste servicii. Pentru majoritatea respondenilor, medicul de familie este primul furnizor de servicii medicale pe care l-ar contacta atunci cnd este necesar. Cu toate acestea, este posibil s prefere s se prezinte direct la spital pentru c, n opinia lor, capacitatea de efectuare a analizelor de laborator i de diagnostic este mai bun n spitale. n general, populaia din interiorul rii poate avea acces la serviciile medicale indiferent de condiiile atmosferice, cu rare excepti. Mijloacele de transport sunt calul i crua, autoturismul personal sau uneori transportul n comun. Mijloacele de transport n comun circul o dat la 2-3 ore i nu sunt considerate avantajoase dac pacienii trebuie s se prezinte la medic la o anumit or. Pacienii nu par foarte deschii atunci cnd sunt ntrebai despre experienele neplcute n legtur cu practica medicinei de familie. Principalul motiv de nemulumire, astfel cum a fost formulat, a fost absena medicului de familie din cabinet la ora vizitei. Totui, pacienii nu ezit s se plng de dificultile n ceea ce privete accesul la farmacii i costul medicamentelor. n plus, pacienii doresc s evite s se deplaseze la ora pentru analize de laborator i investigaii suplimentare. Muli pensionari nu i permit s suporte
47

cheltuielile de transport, iar starea de sntate i mpiedic s se deplaseze cu uurin dintr-un loc n altul.
14. 4.8. Corelaii ntre ngrijirea primar i serviciile de sntate public

Direciile de Sntate Public (DSP) sunt responsabile de elaborarea, implementarea i evaluarea Programelor de Sntate Public. Acestea monitorizeaz starea de sntate a populaiei raportat la principalii factori de risc din mediu. Alte responsabiliti includ controlul i evaluarea furnizrii serviciilor de asisten medical i a modului de funcionare i organizare a furnizorilor de servicii medicale, asigurarea siguranei alimentelor i organizarea activitilor de promovare a sntii i de educaie n domeniul sntii. DSP colaboreaz strns cu medicii de familie n programele de imunizare, planificare familial, prevenirea i controlul tuberculozei i alte programe de prevenire finanate din surse publice. DSP au sarcina de a asigura vaccinuri i medicamente (respectiv contraceptive, vitamina D, suplimente de fier) pentru fiecare medic de familie; serviciile adiionale sunt decontate n cadrul contractului cu CNAS. Din punctul de vedere al reprezentanilor DSP, medicii de familie au tendina s i respecte obligaiile contractuale fa de CNAS. Totui, nu ntotdeauna i completeaz serviciile cu medicamentele puse la dispoziie de ctre DSP. Dup cum remarca reprezentantul unui DSP: Medicii de familie nu sunt interesai s distribuie medicamentele gratuite puse la dispoziie de ctre Direcia de Sntate Public. Prefer s elibereze reete gratuite pentru copiii mici n loc s distribuie tabletele (de ex. vitaminele) puse la dispoziie de ctre direcie. n ceea ce privete implicarea medicilor de familie n activitile de educaie n domeniul sntii, reprezentanii DSP declar c unii medici de familie sunt mai activi n ceea ce privete consilierea privind stilul de via sntos, n timp ce ali medici nu aloc suficient timp n acest scop. Reprezentanii DSP recunosc nevoia unei implicri sporite a medicilor de familie n prestarea serviciilor de sntate public la nivel individual i au n vedere anumite soluii privind modul de mbuntire a situaiei. Introducerea stimulentelor financiare pentru punerea n aplicare a interveniilor n domeniul sntii publice reprezint o soluie posibil, fiind menionat cel mai frecvent.
15. 4.9. Planuri pentru viitor

Toate prile intervievate, inclusiv pacienii, au aceleai preocupri privind calitatea spaiului i a echipamentelor. Renovarea cldirilor vechi i/sau crearea unui mediu plcut pentru pacient sunt considerate foarte necesare pentru mbuntirea practicii MdF. Totui, niciuna dintre persoanele intervievate nu a manifestat prea mult entuziasm fa de investiiile n dezvoltarea infrastructurii fizice pentru MF. Faptul c nu sunt proprietarii spaiilor n care i desfoar activitatea i determin pe medicii de familie s fie preocupai n legtur cu investiiile pe care ar putea s le fac.
48

Actualele contracte de nchiriere ncheiate cu autoritile locale nu garanteaz utilizarea pe termen lung a spaiilor de ctre medicii de familie, ceea ce genereaz temerea c vor fi transferai ntr-o alt cldire i vor pierde toate eventualele investiii. Medicii au tendina de a lua cu mai mult uurin decizii privind investiiile atunci cnd acestea sunt legate de echipamente de diagnostic, precum electrocardiograful, ecograful, mini-laboratoarele. Acest lucru se poate explica prin cererea ridicat manifestat de populaie pentru astfel de servicii i prin potenialul de a genera venit suplimentar. Muli dintre medicii de familie intervievai fie au parcurs programe de formare n utilizarea echipamentelor ecografice i pot lucra n acest domeniu, fie intenioneaz s capete competene n aceast privin. Medicii sper c aceste servicii vor fi incluse n contractul principal sau suplimentar cu Casa Naional de Asigurri de Sntate. Dei recunosc nevoia de aplicare a unor strategii eficiente de recrutare i meninere a medicilor de familie n mediul rural, reprezentanii DSP i CNAS subliniaz ct de important este ca acetia s fie proprietarii cabinetului medical i/sau au unei case cu teren n comunitatea n care i practic meseria. mbuntirea continuitii i extinderea domeniului de aplicare a serviciilor, cu un accent deosebit asupra urgenelor medicale, sunt identificate drept domenii prioritare pentru aciunile viitoare. Toi factorii implicai sunt de acord c instituirea unor centre de permanen dotate adecvat i care s dispun de personalul corespunztor poate reprezenta o soluie viabil a problemei continuitii. Niciuna dintre persoanele intervievate nu a menionat c ar fi dispus s extind aria activitilor de prevenire pe care le realizeaz, de exemplu screeningul cancerului de col uterin, identificarea factorilor de risc din stilul de via sau a comorbiditilor cardiovasculare.

16.

4.9. Concluzii

Constatrile evalurii rapide ntreprinse n perioada septembrie octombrie 2011 sunt n mare parte n concordan cu studiul ntreprins n 2008 de ctre coala Naional de Sntate Public. Evaluarea noastr nu i-a propus colectarea unor date cantitative. Prin urmare, concluziile din acest raport se bazeaz doar pe informaii calitative i reflect percepia diferiilor factori implicai privind severitatea problemelor de organizare i prestare a serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale din Romnia. Tabelul 4.1 ilustreaz msura n care n regiunile vizitate exist, n opinia persoanelor intervievate, probleme legate de furnizarea serviciilor de ngrijire primar. ns aceste opinii nu reflect ntotdeauna datele reale: n zona Deltei Dunrii din judeul Tulcea, de exemplu, exist 8 medici de familie la 14.000 de locuitori. Tabelul 4.1. Provocrile eseniale n furnizarea serviciilor de ngrijire primar n regiunile selectate

49

Judeu l vizitat

Acces geografic

Insuf icien a medi cilor de famil ie, perc eput de cei inter viev ai Da

Disponi bilitatea ghiduril or bazate pe dovezi

Calitate a infrastr ucturii fizice

Disponi bilitatea i calitate a echipa mentel or de baz

Nivelul de motivar e i satisfac ie la locul de munc

Gradul de mulum ire a pacieni lor

Nivelul de sprijin din partea autorit ilor locale

Tulcea

Limitat n zonele nconjurate de ap

Disponibilit atea exemplarel or tiprite este foarte limitat

ntre foarte slab i ridicat

ntre medii i ridicate

ntre mediu i ridicat

ntre mediu i ridicat

ntre slab i mediu

MENIUNE Evaluarea se bazeaz pe observaiile i intervievarea a 7 medici, 4 asisteni medicali, 2 reprezentani ai administraiei locale i 4 pacieni. Teleorm an Limitat pentru pacienii i personalul medical din unele sate din cauza strii proaste a drumurilor Da Disponibilita tea exemplarelo r tiprite este foarte limitat ntre foarte slab i medie , ntre medii i ridicate ntre slab i mediu ntre mediu i ridicat ntre slab i ridicat, ca urmare a

MENIUNE Pe baza observaiilor i intervievrii a 4 medici de familie, 1 asistent medical i 3 reprezentani ai autoritilor locale. 50

Vaslui

Limitat iarna sau atunci cnd condiiile atmosferice sunt nefavorabile (vnt puternic i furtun), n special n vi

Da

Disponibilit atea exemplarel or tiprite este foarte limitat

ntre foarte slab i medie

ntre slabe i ridicate

ntre slab i ridicat

ntre mediu i ridicat

ntre slab i mediu.

MENIUNE Pe baza observaiilor i declaraiilor a 9 medici consultai, 3 asisteni medicali i 5 reprezentani locali. Alba Limitat n zonele montane Da Disponibilit atea exemplarel or tiprite este foarte limitat ntre foarte slab i medie ntre slabe i ridicate ntre slab i foarte Mediu ntre slab i mediu

MENIUNE Pe baza observaiilor i declaraiilor a 13 medici consultai, 6 pacieni, 2 asisteni medicali i 5 reprezentani locali.

Ca i studiul realizat n 2008 de coala Naional de Sntate Public, evaluarea noastr confirm faptul c multe aspecte legate de furnizarea ngrijirii primare n mediul rural trebuie mbuntite. Principalele provocri ce trebuie abordate sunt urmtoarele:

Factori precum starea precar a drumurilor, lipsa mijloacelor de transport i de comunicaie, disponibilitatea redus a furnizorilor de servicii medicale n zonele izolate i neacoperirea costurilor n cadrul planurilor de asigurare pot afecta accesul la serviciile de ngrijire primar pentru populaia rural. Pentru a rspunde nevoilor comunitilor rurale n materie de servicii medicale, trebuie s se pun mai mult accentul asupra ngrijirii primare integrale (care s
51

includ n mod eficient educaia n materie de sntate, serviciile de prevenire tratament, ngrijirea paliativ a tuturor persoanelor indiferent de vrst, sex stare clinic), o mai mare disponibilitate a capacitii auxiliare de laborator diagnostic pe plan local i o coordonare mai bun cu serviciile spitaliceti serviciile de asisten medical de urgen.

i i i i

Durabilitatea serviciilor reprezint o preocupare major determinat de disponibilitatea redus a forei de munc n domeniul sanitar n aezrile rurale selectate, infrastructura fizic necorespunztoare i insuficiena stimulentelor pentru motivarea eficienei. Factorii sociali, accesul la educaie, condiiile de via i dezvoltarea economic reprezint cauze ale dificultilor n prestarea serviciilor medicale. Prin urmare, provocrile identificate n cadrul furnizrii serviciilor de ngrijire primar pot fi gestionate doar prin abordri multi-sectoriale integrate, susinute de politici naionale relevante.

O analiz mai aprofundat a provocrilor eseniale cu care se confrunt ngrijirea primar n zonele rurale i a factorilor care determin aceste provocri este inclus n capitolele 5 i 6.

Capitolul 5: Experiene internaionale n furnizarea de servicii medicale n zonele rurale i izolate

5.1 Introducere

Prezentul capitol descrie experienele internaionale care pot fi folosite la formularea unor propuneri de mbuntire a serviciilor de ngrijire primar furnizate n zonele rurale i izolate din Romnia. Aceste experiene se mpart n dou categorii conexe i suprapuse:

Modul de proiectare i organizare a serviciilor de ngrijire primar n zonele rurale i izolate Utilizarea stimulentelor pentru a atrage i menine lucrtorii sanitari n aceste zone.

Romnia este una dintre nenumratele ri cu zone izolate i foarte puin populate, ns unele ri precum Australia, Canada, nordul Scandinaviei, Federaia Rus sau Mongolia se confrunt cu provocri mai mari n acest domeniu. n Uniunea European, chiar i o ar precum Frana are probleme n ceea ce privete atragerea medicilor de familie n zonele rurale, iar subiectul a fost introdus de curnd pe ordinea de zi a Senatului Franei, pe baza unui raport oficial ce cuprinde o analiz i propuneri de soluii (Bruguire 2011, a se vedea mai jos).

52

Aceast prezentare succint este limitat la experienele relevante pentru rile cu sisteme de ngrijire primar similare cu cel din Romnia, respectiv care se bazeaz pe medici de familie (medici generaliti) i personal paramedical precum asistenii medicali din cadrul cabinetelor de medicin de familie i asistenii medicali comunitari, etc. Din fericire, exist mai multe meta-analize recente ale diferitelor abordri privind soluionarea problemei legate de furnizarea serviciilor medicale rurale, cum ar fi n ordine cronologic - Lehman et al. (2008), Wilson et al. (2009) i Dolea et al. (2010) (a se vedea bibliografia). Termenele rural i izolat nu sunt sinonime, dar nici total opuse. Populaiile rurale triesc n comuniti mai mari, cu gospodrii mai apropiate, n timp ce zonele izolate se caracterizeaz prin populaii mai restrnse rspndite pe suprafee mari (Humphreys et al. 2010). Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii intitulat Health Systems: Improving Performance (Sistemele de sntate: mbuntirea performanei) (OMS 2000) definete stimulentele ca find toate recompensele i sanciunile aplicate furnizorilor ca urmare a organizaiilor n care lucreaz, instituiilor n cadrul crora funcioneaz i interveniilor specifice pe care le furnizeaz. Aceast definiie sugereaz c organizaia, activitatea ntreprins i contextul n care se desfoar aceasta determin stimulentul folosit i impactul care rezult. Buchan et al. (2000) adaug o alt dimensiune prin definirea stimulentului din punct de vedere al obiectivului acestuia: Un stimulent se refer la o form specific de plat menit s determine o schimbare specific de comportament. Cu toate acestea, o alt definiie precizeaz astfel: un mijloc disponibil aplicat cu intenia de a influena disponibilitatea medicilor i asistenilor medicali de a depune un efort susinut n vederea atingerii obiectivelor organizaionale (citat n Global Health Workforce Alliance, 2008). Stimulentele pot fi folosite n numeroase scopuri, de exemplu pentru mbuntirea calitii ngrijirii medicale n spitale, ns n acest raport suntem n special interesai de stimulentele pentru practicarea ngrijirii primare n zonele rurale i izolate. Din nou, exist recenzii care prezint, combinat, experienele mai multor ri, precum cele ntocmite de Buchan et al. (2000), Maynard (2006), Global Health Workforce Alliance (2008) i Brnighausen et al. (2009).

5.2

Atragerea i meninerea personalului sanitar n zonele rurale

Dei articolul ntocmit de Lehman et al. (2008) se concentreaz asupra rilor cu venituri medii i reduse, concluzia acestuia pare a fi valabil pentru orice situaie din zonele rurale defavorizate. Recenziile articolului analizeaz urmtoarele categorii cuprinztoare de strategii propuse i puse n aplicare, individual sau combinat, pentru atragerea i meninerea personalului care asigur ngrijire primar n zonele rurale: * Recrutarea i formarea pentru furnizarea asistenei medicale rurale; * mbuntirea condiiilor de munc;

53

* mbuntirea condiiilor de via; * Folosirea stimulentelor; * Servicii obligatorii (un aspect probabil irelevant pentru Romnia). n anumite ri, recrutarea unor studeni la medicin i elevi ai colilor de asisteni medicali provenii din zone rurale, precum i derularea (unei pri a) programului de formare a acestora n localiti rurale au avut rezultate pozitive din punct de vedere al angajrii lor ulterioare n zonele rurale. n cercetarea lor, Lehmann et al. au gsit puine dovezi privind strategiile de succes orientate ctre mbuntirea condiiilor de munc i a nivelului de satisfacie la locul de munc. O excepie o reprezint introducerea monitorizrii cu rol de sprijinire, care a contribuit la mbuntirea motivrii n mai multe ri, consolidnd astfel decizia de a rmne n mediul rural. n multe ri s-a ncercat mbuntirea condiiilor de via, precum oferirea unor locuine adecvate pentru personal, dotate inclusiv cu un sistem corespunztor de distribuie a apei i electricitii, telecomunicaii i drumuri bune de acces. Dei astfel de msuri par logice, nu au existat dovezi privind succesul acestora, n special datorit faptului c decalajul ntre condiiile de via urbane i cele rurale a continuat s existe i dup aplicarea acestor mbuntiri. Multe ri au folosit stimulente pentru atragerea i meninerea personalului n mediul rural. n afar de binecunoscutele majorri salariale sau pli per capita, guvernele au pltit pentru educaia iniial i permanent a medicilor i asistenilor medicali, pentru taxele de colarizare ale copiilor lor i au acordat mprumuturi pentru achiziionarea de locuine i/sau vehicule. Stimulentele sunt discutate mai detaliat la seciunea 5.3. Principalele concluzii ale Lehmann et al. sunt: * Nu exist un rspuns general la problema atragerii i meninerii lucrtorilor sanitari n zona rural ceea ce reprezint o provocare aproape universal care s fie valabil n toate situaiile. Fiecare ar ar trebui s conceap propria strategie pe baza rezultatelor unei analize individuale a problemelor, ns din pcate nu exist dovezi suficiente care s arate c strategiile se bazeaz ntr-adevr pe aceste rezultate. * mbuntirea atragerii i meninerii lucrtorilor sanitari n zona rural depinde de colaborarea multisectorial; aceasta nseamn c ministerele sntii depind de alte ministere, de autoritile locale i de ali factori eseniali pentru ndeplinirea acestui obiectiv. * ntruct n literatur exist foarte puine dovezi privind soluiile care funcioneaz cu adevrat, guvernele trebuie s monitorizeze atent orice sistem pe care l implementeaz. De asemenea, Wilson et al. (2009) au ntreprins o cercetare extins a literaturii de specialitate pentru a gsi documente privind recrutarea i meninerea lucrtorilor
54

sanitari n zonele rurale i izolate. Au clasificat experienele n aceast privin n urmtoarele categorii: * Selectarea studenilor pe baza unor factori diveri care ar putea spori probabilitatea ca acetia s i ofere serviciile n zonele rurale i izolate inclusiv dup ce obin calificarea n domeniul medical. Criteriile de selecie evaluate au inclus originea geografic, originea etnic, sexul, planurile de carier i orientarea serviciului. * Educaie: orientarea asupra strategiilor care optimizeaz programele medicale de formare (pre-vocaionale i post-vocaionale) astfel nct s fie stimulate interesul fa de medicina comunitar i participarea la practicarea acesteia (inclusiv n mediul rural). * Stimulente: orientarea asupra furnizrii unor stimulente financiare sau a unor programe de burse corelate cu ncheierea unor contracte de prestare a serviciilor n zonele rurale. * Susinere: orientarea asupra unor metode diferite de susinere a specialitilor medicali pe perioada n care acetia presteaz servicii n zonele rurale. * Obligativitate (din nou, probabil irelevant pentru Romnia). Wilson et al. au gsit dovezi concludente care arat c selectarea studenilor provenii din mediul rural reprezint o modalitate de succes pentru atragerea acestora n zonele rurale dup absolvire. Acest aspect a fost confirmat i n alte studii, de exemplu referitoare la Statele Unite ale Americii (Rabinowitz et al. 2001) i Japonia. Un aspect interesant este c medicii cstorii cu o persoan de origine rural au fost mai deschii ctre ideea de a-i practica meseria ntr-o zon rural. Dovezile privind beneficiile apartenenei la anumite grupuri etnice, sexul, planurile de carier i orientarea serviciilor nu au fost concludente. Au existat unele dovezi n legtur cu faptul c desfurarea unei pri a programului de formare practic n zonele rurale a crescut probabilitatea ca medicii s i aleag o carier n domeniul asistenei medicale rurale. Combinaia ntre originea rural a studenilor i programele de rezideniat derulate n mediul rural s-a dovedit a avea un real succes n unele studii. La nivel mai general, o concentrare mai redus asupra asistenei spitaliceti i mai intens asupra ngrijirii primare n cadrul primului ciclu al pregtirii medicale a sporit interesul fa de dezvoltarea unei cariere n ngrijirea primar, determinnd mai muli medici s opteze pentru o carier n mediul rural. Literatura privind rezultatele planurilor de stimulente financiare este echivoc. Au fost descrise multe burse, mprumuturi i programe de rambursare a mprumuturilor condiionate de prestarea de servicii, ns efectul acestora asupra forei de munc din zonele rurale sau izolate nu este clar. Experiena legat de plata stimulentelor financiare directe, precum indemnizaiile pentru munca n mediul rural, a fost variabil. n Canada, distribuia medicilor generaliti a fost influenat n mod pozitiv de prevederea unor onorarii crescute n zonele rurale i defavorizate, i a unor onorarii reduse n zonele extrem de favorizate.

55

Specialitii medicali din zonele rurale menioneaz deseori lipsa unui sprijin adecvat n diferite domenii. Analiza ntocmit de Wilson et al. nu a putut identifica strategiile optime pentru asigurarea acestui sprijin i exist puine dovezi empirice care s cuantifice impactul acestora. Medicii din zonele rurale au invocat nemulumiri precum izolarea de mediul academic, lipsa sprijinului consultativ, existena unui numr insuficient de medici nlocuitori, condiii de cazare inadecvate, lipsa unor coli bune pentru copii, infrastructura de recreere insuficient i oportunitile limitate de angajare pentru so/soie. A fost evideniat nevoia unei infrastructuri care s permit dezvoltarea profesional permanent, adaptat la cerinele i posibilitile specialitilor medicali din mediul rural. Wilson et al. sunt de acord cu Lehmann et al. n privina faptului c dovezile privind existena unor strategii de succes pentru atragerea i meninerea personalului medical sunt limitate. Strategiile cele mai promitoare sunt cele de selectare i educare bine definite: susinerea tuturor studenilor care i-au declarat interesul fa de practicarea medicinei primare i rurale, selectarea studenilor de origine rural i asigurarea unor programe de rezideniat n mediul rural pentru primul ciclu de studii i pentru ciclurile superioare de studii. Doar oferirea unor stimulente economice pare a fi insuficient pentru a influena angajarea. n afar de sprijinul constnd n locuin i acces, susinerea n vederea unei dezvoltri profesionale continue, accesibile i adecvate pentru personalul medical din zonele rurale pare a fi un factor important. ntruct nu exist un model internaional, toate strategiile naionale trebuie s fie concepute pe plan local, monitorizate i evaluate atent. Dolea et al. (2010) au analizat, de asemenea, documentele care descriu impactul interveniilor de stimulare a personalului medical s i practice profesia n zonele rurale i izolate. Acest articol pune accentul asupra metodologiei i calitii studiilor de evaluare; doar 27 de studii au fost incluse n recenzie. Selecia efectuat de ctre Dolea et al. s-a bazat n mare parte pe studiile provenind din rile dezvoltate, 24 din 27 de astfel de studii axndu-se pe medici. Rezultatul final privind stimularea personalului medical s i practice profesia n zonele rurale i izolate se bazeaz pe dou aspecte intercorelate: (i) factorii care influeneaz decizia sau alegerea personalului medical de a se stabili din nou n aceste zone, de a rmne aici sau de a pleca, i (ii) msura n care politicile i interveniile sistemului de sntate rspund la aceti factori. Din pcate, corelaia dintre (i) i (ii) pare inadecvat n majoritatea interveniilor. Ca i Lehmann et al., Dolea et al. concluzioneaz c interveniile pentru meninerea personalului medical n mediul rural sunt rareori puse n practic n urma unei analize a preferinelor sau a alegerii personalului medical de a-i practica profesia n aceste zone. O analiz a situaiei ar trebui s fie obligatorie ca baz pentru selectarea celei mai potrivite categorii de intervenii. Acest grup de autori grupeaz interveniile n patru categorii principale: * Intervenii n materie de educaie ; * Intervenii n materie de reglementare , inclusiv planuri de furnizare a unor servicii obligatorii i de stimulente financiare condiionate;
56

* Intervenii financiare; * Sprijin personal i profesional . Majoritatea studiilor de evaluare selectate s-au axat pe interveniile n materie de educaie. Ca i n celelalte recenzii menionate mai sus, s-a constatat n mod repetat c selectarea studenilor din mediul rural (inclusiv prin acordarea de burse), rotaiile clinice ntr-un mediu rural i adaptarea programei universitare pentru a include aspecte legate de serviciile medicale rurale sporesc gradul de atragere i meninere a specialitilor medicali n mediul rural. Dei factorii politici folosesc frecvent scheme de stimulente financiare, n recenzie sunt incluse doar patru studii de calitate privind interveniile financiare, dintre care dou au demonstrat un efect pozitiv moderat (n Africa de Sud i Australia). Interveniile traduse prin sprijin personal i profesional au fost descrise, de asemenea, n patru documente, ns rezultatele acestora nu sunt elaborate n articolulrecenzie. Schemele de sprijin personal i profesional nu par a fi foarte populare n rndul factorilor de decizie i al autoritilor, chiar dac un astfel de sprijin apare constant a avea o eficien ridicat n studiile care analizeaz alegerile i preferinele pentru munca n zonele rurale. Articolul ntocmit de Dolea et al. (2010) poate fi considerat un rezumat sau o imagine de ansamblu a unui raport mult mai elaborat ntocmit n principal de ctre aceiai autori pentru Organizaia Mondial a Sntii, cu titlul: Creterea accesului lucrtorilor sanitari n zonele rurale i izolate prin mbuntirea gradului de meninere a acestora recomandri de politic globale (2010). Recomandrile fcute n acest document OMS sunt prezentate n Anexa 4. Documentul include i sfaturi privind principiile care ar trebui s stea la baza formulrii strategiilor rurale naionale de meninere a personalului medical, precum i la baza selectrii i evalurii interveniilor. Straume & Shaw au descris un plan de meninere a medicilor care a avut rezultate bune ntr-unul dintre cele mai ndeprtate coluri ale lumii: inutul Finnmark din nordul Norvegiei. Finnmark este mai mare dect Elveia ca suprafa, ns are doar 73.000 de locuitori. Norvegia de Nord se confrunt de mult timp cu o criz de medici. Una dintre interveniile care a avut efecte pozitive a fost nfiinarea unei coli la Troms, capitala Norvegiei de Nord, n inutul nvecinat Nordland. ntruct se confrunta cu o criz acut de medici, Finnmark a efectuat n 1998 un studiu pentru a analiza factorii de atragere i de meninere a personalului medical. Lipsa oportunitilor de dezvoltare profesional a fost identificat drept motivul cel mai frecvent ntlnit pentru prsirea zonelor rurale, mai frecvent dect factorii legai de salariu i volumul de munc. Pe de alt parte, aspectele plcute ale vieii la sat i condiiile de munc au fost cele mai importante motive pentru a rmne n zonele rurale. Ca rspuns la criza de medici de familie, Finnmark a recrutat activ studeni la medicin primar care s i efectueze stagiul n aceast zon. Programa a fost modernizat, prin folosirea unor cursuri de grup, i adaptat pentru a rspunde mai bine cerinelor rurale. Studenii care au fost de acord s ocupe posturi vacante n Finnmark dup programul de stagiu au beneficiat de programe de formare n domeniul medicinei generale i sntii publice la nivelul ciclurilor superioare, fiind acoperite toate
57

cheltuielile privind pregtirea de specialitate. Asociaia medical regional a organizat cursuri i a oferit burse de specialitate de dou ori pe an. Prin urmare, n prezent este posibil o specializare complet n domeniul medicinei generale i sntii publice fr a pleca din Finnmark. Rezultatele interveniei au fost analizate folosind un grup de control dintr-o alt zon izolat a Norvegiei. Rezultatele din Finnmark au fost ncurajatoare, numrul posturilor vacante din aceast regiune fiind redus la jumtate. Concluziile interveniei au fost: * Formarea medical de nivel superior poate fi organizat cu succes n zonele izolate, asigurnd dezvoltarea profesional n timp ce contracareaz izolarea profesional, ceea ce are ca rezultat o rat mai bun de meninere a personalului medical n regiunile rurale. n majoritatea rilor, ciclurile superioare de formare se desfoar la nivel universitar i centralizat, iar medicii recrutai n zonele izolate sunt deja specialiti cu formare complet. * Permind desfurarea ciclurilor superioare de formare n zonele izolate, modelul norvegian face posibil ca studenii i familiile acestora s prind rdcini n comunitile rurale pe parcursul programului de formare. * Practica n mediul rural rspunde principiilor moderne de nvare pentru aduli (formare bazat pe rezolvarea problemelor din viaa real) i ofer condiii excelente de formare pentru medicii care parcurg astfel de programe. Australia este probabil ara care a explorat cel mai bine cerinele specifice ngrijirii primare n zonele rurale i izolate. A nfiinat chiar un jurnal electronic special pentru aceast tem (www.rrh.org.au). Wakerman et al. i-au exprimat n 2006 nemulumirea fa de faptul c nevoile medicale ale multor comuniti rurale australiene nu sunt satisfcute n mod adecvat, n ciuda nenumratelor iniiative de mbuntire a situaiei care sunt aplicate de 15 ani, inclusiv a Strategiei de Sntate Rural adoptate n 2004. Prin urmare, au analizat toate documentele care au descris iniiativele adoptate n trecut n Australia n vederea consolidrii ngrijirii primare n zonele rurale i izolate, iar 93 de documente au corespuns cerinelor. Serviciile de ngrijire primar au fost mprite n: (1) servicii distincte; (2) servicii integrate; (3) servicii de ngrijire primar complete (modelul Alma-Ata); (4) servicii mobile; i (5) servicii mobile virtuale (telemedicin). Majoritatea documentelor analizate s-au dovedit a fi descriptive i doar foarte puine au prezentat o evaluare adecvat. n analiza lor, Wakerman et al. au concluzionat c iniiativele din trecut nu au fost adaptate nevoilor diferitelor comuniti i nu au fost evaluate adecvat. Accesul la ngrijirea primar rural de nalt calitate era tot insuficient, un motiv fiind lipsa personalului dispus s lucreze n aceste zone (dei aceast situaie se mbuntise ntr-o oarecare msur). Autorii au recunoscut c exist o dilem ntre furnizarea serviciilor n zonele izolate i asigurarea eficienei operaionale. Cu toate acestea, au descoperit mai multe iniiative de succes pe care i-au bazat recomandrile. Geografia i demografia nu pot fi modificate n cadrul acestui teritoriu enorm. Modelele de succes sunt cele care asigur agregarea unei mase critice de populaie, indiferent c este vorba despre populaia distinct dintr-un ora al rii sau despre populaia dispersat dintr-o regiune.
58

Dovezile indic faptul c, pentru a susine o gam corespunztoare i durabil de activiti de asisten medical primar, este necesar o baz minim de 5000 de persoane n cazul comunitilor rurale i de 2000-3000 de persoane n cazul comunitilor izolate. ntr-un ora mic, aceasta poate mbrca forma unui model distinct de practic general, iar n comunitile mai mici i mai izolate poate mbrca forma unui model radial (hub-and-spoke). Sunt posibile i combinaii ntre aceste dou modele. Wakerman et al. descriu condiiile prealabile necesare pentru succesul modelelor (o politic acceptat i pregtirea comunitii), precum i cerinele eseniale n domeniul resurselor umane, al finanrii, managementului i infrastructurii. n 2010, Humphreys & Wakerman au repetat recomandrile fcute n 2006, subliniind c iniiativele ar trebui s fie adaptate la diferitele comuniti i s includ activiti de promovare a sntii. Frana este destul de ngrijorat de teritoriile sale rurale cu populaie dispersat i mbtrnit din care dispar servicii precum magazine, coli i asisten medical. Termenul folosit de Frana pentru dispariia treptat a ngrijirii primare din zonele rurale este dsertification mdicale (deertificare medical). n Frana, statul deine responsabilitatea pentru asistena medical, nu autoritile locale, ns cetenii se adreseaz deseori politicienilor locali atunci cnd nu au acces la asisten medical. Frana are una dintre cele mai bune rate medici/pacieni din lume (290/100.000), ns previziunile indic o scdere n anii viitori, nsoit de o cretere a cererii pentru servicii. n prezent, 8% dintre medici lucreaz n zonele rurale, ns se preconizeaz c acest procent va scdea cu un sfert n anii urmtori. n trecut s-au oferit burse i stimulente financiare, ns nu s-a obinut rezultatul scontat, prin urmare autorii raportului adresat Senatului (Bruguire 2011) au propus la rndul lor diferite soluii. Propunerile lor sunt: * Stagiul studenilor din primul ciclu de studii i al rezidenilor n domeniul medicinei de familie ar trebui efectuat parial n zonele rurale, fr a crete durata total a perioadei de formare. Studenii ar trebui s aib posibilitatea de a-i efectua stagiul n orice locaie din Frana, nu doar n regiunea n care se afl universitatea lor, ci i n alte locuri (dac este necesar i cu burse acordat de o alt regiune). Autoritile locale ar fi interesate s susin aceti studeni oferindu-le cazare i transport. * Autoritile regionale sau camerele regionale ale Asociaiilor Medicilor ar trebui s faciliteze instalarea medicilor de familie n cabinetele rurale, oferindu-le consiliere n legtur cu nenumratele dificulti financiare, juridice i organizatorice cu care se confrunt. * Susinere financiar pentru obinerea unei locuine i deschiderea unui cabinet medical ntr-o zon rural, de exemplu prin acordarea unor mprumuturi fr dobnd de ctre autoritile locale, regionale sau naionale. * Reducerea birocraiei. Un medic de familie francez i dedic aproape 20% din timp unor activiti care nu au legtur cu pacienii, precum aspecte administrative i educaie continu (muli medici din Romnia ar fi foarte mulumii cu un procent de 20%!). * Delegarea sarcinilor ctre personalul paramedical, precum asistenii medicali, n urma unei formri corespunztoare.
59

* Dezvoltarea telemedicinei, inclusiv dezvoltarea cadrului juridic i financiar al acesteia.

5.3

Folosirea stimulentelor

Unele dintre interveniile descrise la seciunea 5.2 pot fi numite stimulente conform definiiei de la seciunea 5.1, de exemplu oferirea unor pli mai mari per capita i asigurarea de locuine gratuite sau subvenionate pentru medicii rurali. Alte intervenii ar trebui denumite mai degrab structurale, de exemplu adaptarea programei medicale din primul ciclu sau din ciclurile superioare de studii pentru a include elementele practicii medicale n mediul rural. Exist o parte distinct a literaturii privind natura i utilizarea stimulentelor care nu sunt destinate neaprat atragerii i meninerii medicilor n zona rural, ns care sunt relevante n acest sens. Recenzia ntocmit de Buchan (2000) a examinat cererea de introducere a unor strategii de remunerare i stimulente n sistemul sanitar. Partea principal a documentului este o analiz teoretic foarte aprofundat care poate fi recomandat celor care doresc s neleag problema. Un capitol este dedicat unei recenzii a literaturii n acest domeniu din perioada 1989 - 2000. n urma unei selecii, 150 de lucrri au fost considerate relevante pentru aceast recenzie. Aproape toate publiciile (prezentate n bibliografie) au provenit din ri dezvoltate (Marea Britanie 44%, SUA 25%), sub 10% provenind din rile n curs de dezvoltare. Jumtate dintre publicii s-au referit la interveniile destinate medicilor, n special medicilor generaliti. Analiznd calitatea publiciilor, Buchan a concluzionat c exist puine dovezi sigure privind impactul i efectul strategiilor de stimulare i recompens n sistemul sanitar. Maynard (2006) face o distincie ntre stimulentele implicite i cele explicite. Ipoteza c specialitii medicali au sentimentul c au datoria de a presta cele mai bune servicii medicale, precum i ipoteza c pacienii i cei care cumpr servicii medicale sunt convini de acest lucru, pot fi denumite stimulente implicite pentru un sistem de sntate ideal i lipsit de probleme. Dac nu exist ncredere, vor fi (trebuie s fie) introduse regulamente, iar aici apar stimulentele explicite. Fiecare ar ar trebui s evalueze n ce msur i din ce motiv nu exist ncredere ntre medici, pacieni i autoritile medicale, precum i modul n care ar trebui mbuntit aceast ncredere. Stimulentele explicite sunt fie controale de reglementare, fie stimulente financiare. Un exemplu al controlului de reglementare l reprezint reacreditarea sistematic i obligatorie a medicilor de ctre o asociaie profesional sau o agenie guvernamental, pe baza participrii la programe de dezvoltare profesional continu. Exemplul de stimulente financiare cel mai bine cunoscut este modul n care este organizat plata medicilor. Tariful serviciilor, plata per capita i salariile genereaz stimulente diferite i deseori opuse n ceea ce privete costurile generale, nivelul activitilor, calitatea ngrijirii medicale i nivelul administrativ. Din nou, obligaia fiecrei ri este de a evalua n ce msur sistemul actual de plat a furnizorilor de servicii genereaz efectele dorite. Pe lng sistemul de plat de baz, cumprtorii pot s adauge stimulente financiare specifice, de exemplu pentru o performan mai bun sau pentru munca n zonele rurale. Instituirea stimulentelor pentru performan reprezint o tendin mondial care,
60

oficial, ar trebui s determine o calitate mai bun, ns pe de alt parte conduce la creterea complexitii managementului sistemului sanitar. Raportul ndrumri privind stimulentele acordate specialitilor medicali (2008) al Global Health Workforce Alliance (GHWA) face o distincie ntre stimulentele financiare i cele nefinanciare, mprite la rndul lor dup cum urmeaz: Stimulente financiare * * * Salariu i condiii precum asigurri, indemnizaii i pensii. Pli corelate cu performana, inclusiv pentru oferirea de servicii medicale rurale. Alte stimulente financiare, precum mprumuturi i burse.

Stimulente nefinanciare * Dezvoltarea carierei i dezvoltarea profesional, inclusiv comunicare i monitorizare profesional eficient, sprijin pentru concedii de formare, sabatice i de studiu. Gestionarea volumului de munc, inclusiv a serviciilor prestate dup programul de lucru i disponibilitatea medicilor nlocuitori. Contracte de munc flexibile, de exemplu un program de lucru flexibil i pauze planificate pentru dezvoltarea carierei. Medii de lucru pozitive, cu resurse suficiente, autonomie a muncii i recunoatere personal. Acces la beneficii i ajutoare, inclusiv la cazare, transport i coli pentru copii.

* * * *

Raportul GHWA prezint exemple pentru fiecare tip de stimulente, multe, ns nu toate, fiind din rile n curs de dezvoltare. Acesta recunoate n baza experienelor internaionale c doar acordarea unor stimulente financiare nu este suficient pentru a menine i motiva personalul i c stimulentele nefinanciare sunt n egal msur importante, n special n rile n care fondurile sunt limitate. Ca i ceilali autori menionai n acest capitol, autorii raportului GHWA i exprim regretul n legtur cu lipsa unei evaluri riguroase a rezultatelor planurilor de stimulente. Cu toate acestea, ei pun la dispoziie o list obiectiv a caracteristicilor unui plan eficient de stimulente. Cteva dintre aceste caracteristici sunt: existena unor obiective clare, reflectarea nevoilor i preferinelor specialitilor, includerea att a stimulentelor financiare, ct i a celor nefinanciare i posibilitatea evalurii din punct de vedere cantitativ. Raportul GHWA mai prezint i liste practice de verificare pentru elaborarea unor planuri de stimulente adaptate la grupuri int specifice. Brnighausen et al. (2009) au analizat rezultatele unor programe pe termen lung de stimulente financiare pentru stagiile de formare, oferite n schimbul obligaiei de a lucra n mediul rural, prin care un student sau un lucrtor sanitar cu studii complete ncheie
61

un contract pentru a lucra ntr-o zon defavorizat timp de mai muli ani. ntruct au fost aplicate criterii stricte, doar 43 de studii au ndeplinit criteriile necesare pentru a fi incluse n recenzie, 34 de studii fiind derulate n SUA, 5 n Japonia, dou n Canada i cte unul n Noua Zeeland respectiv Africa de Sud. Majoritatea studiilor s-au referit la medicii generaliti. Stimulentele au constat n burse, mprumuturi sau stimulente financiare directe. Concluzia recenziei a fost c programele de stimulente financiare pentru stagiile de formare oferite n schimbul obligaiei de a lucra n mediul rural reprezint una dintre puinele intervenii de politic sanitar care determin mbuntirea distribuirii resurselor umane n domeniul sntii i pentru care exist dovezi substaniale. Studiile existente arat c programele de stimulente financiare au determinat angajarea unui numr semnificativ de lucrtori sanitari n zonele defavorizate i c participanii la program au fost dispui s lucreze n zonele defavorizate pe termen lung ntr-o msur mai mare dect cei care nu au participat. Cu toate acestea, situaia din SUA difer considerabil de situaia din alte ri, iar niciunul dintre studii nu a putut s elimine n totalitate inegalitatea dintre participani i neparticipani n cadrul seleciei. Chiar i programele de succes au nregistrat pierderi substaniale din punct de vedere al recrutrii nainte de nceperea perioadei obligatorii de prestare a serviciilor. Participanii la program au ales s rmn n zonele rurale mai frecvent dect cei care nu au participat, ns deseori nu n acelai loc n care au fost angajai la nceput. Programele de stimulente financiare au variat substanial din punct de vedere al nivelului de satisfacie a participanilor i ntr-o oarecare msur se pot gsi explicaii pentru aceste diferene. Cu toate acestea, n studiile viitoare va fi important s se acorde mai mult atenie acestui aspect esenial pentru meninerea lucrtorilor sanitari n zonele rurale.

5.4

Concluzii Relevana pentru medicina de familie rural din Romnia

Un aspect pozitiv este acela c evalurile internaionale ale programelor rurale de ngrijire primar ofer recomandri destul de clare i de consecvente. n acelai timp, un dezavantaj const n faptul c toate studiile indic trsturile specifice ale fiecrei ri i chiar ale fiecrei regiuni, astfel nct simpla copiere nu reprezint o soluie. Un alt dezavantaj const n faptul c multe documente care descriu interveniile pentru atragerea i meninerea personalului medical n mediul rural sunt departe de a fi perfecte, astfel nct concluziile din recenzii trebuie trase cu foarte mult atenie. Totui, din experienele internaionale se pot extrage unele concluzii relevante pentru medicina de familie rural din Romnia. Acestea sunt: 1. Atragerea i planurile de meninere a personalului n zona rural trebuie s se bazeze pe date colectate atent privind nevoile i preferinele grupurilor int. Astfel de date exist n Romnia, n special n raportul colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar (2008) (prezentat succint n capitolul 3 din prezentul raport), completat cu informaiile din capitolul 4. 2. ntruct fiecare ar i grup int sunt diferite, planurile noi de atragere i meninere a personalului sanitar n mediul rural trebuie monitorizate i evaluate, adaptate sau ntrerupte dac este cazul.
62

3. Interveniile educaionale sunt foarte promitoare, ns genereaz rezultate doar pe termen mediu ctre lung. 4. Este important s analizm n ce msur actualul program de formare n medicina de familie pentru studenii din primul ciclu i cei din ciclurile superioare este adecvat pentru practica n mediul rural i s mbuntim elementul de practic n mediul rural, dac este cazul. Este mai ales important ca pentru studenii din primul ciclu i din ciclurile superioare s se introduc programe de practic n domeniul medicinei de familie n anumite cabinete medicale rurale. 5. Este necesar s se analizeze n ce msur facultile medicale i colegiile de asisteni medicali pot recruta studeni i elevi cu origini rurale i n ce msur numrul acestora poate fi stimulat prin burse. 6. Trebuie s se analizeze modul n care medicii i asistenii de familie pot fi susinui n ceea ce privete dezvoltarea profesional continu, prin cursuri (gratuite), programe de nvare la distan i concedii sabatice. 7. Stimulentele financiare pot fi utile, ns nu trebuie s reprezinte unica abordare sau abordarea principal pentru atragerea i meninerea personalului sanitar n mediul rural. Stimulentele financiare prin programe de formare oferite n schimbul obligaiei de a lucra n mediul rural au fost eficiente n unele ri, ns aceste experiene nu pot fi copiate cu uurin. 8. Trebuie analizat nevoia de sprijin nemedical locuin, transport i coli pentru copii. Acest aspect ar trebui s trezeasc interesul autoritilor locale din zonele defavorizate. 9. n funcie de densitatea i gradul de dispersie a populaiei rurale, vor fi necesare, probabil, diferite tipuri de servicii de medicin de familie. 10. Va fi util folosirea recomandrilor OMS i a listei de verificare GHWA n vederea ntocmirii unei liste a stimulentelor pentru medicina de familie din mediul rural din Romnia.

63

Capitolul 6: Provocrile cu care se confrunt ngrijirea primar rural din Romnia

Capitolul 2 prezint o imagine de ansamblu a situaiei actuale a ngrijirii primare sau a medicinei de familie n Romnia. Capitolul 3 prezint succint nevoile ngrijirii primare rurale nregistrate n urm cu trei ani, completate (n capitolul 4) cu date recente din evaluarea efectuat pe teren n lunile septembrie octombrie 2011. Bazndu-ne i pe concluziile eforturilor internaionale de atragere i meninere a personalului medical n zonele rurale (capitolul 5), suntem acum n msur s efectum un inventar preliminar al provocrilor cu care se confrunt ngrijirea primar n Romnia, n special asistena primar din zonele rurale i izolate. Acest inventar este preliminar, ntruct misiunea de anchet i discuiile cu factorii implicai vor continua pn n momentul n care poate fi prezentat o prim versiune preliminar a Strategiei Naionale de Dezvoltare a Asistenei Medicale Rurale. Prin urmare, putem considera capitolul 6 ca fiind o agend i o list de verificare a discuiilor cu factorii implicai. Prima parte a Strategiei Naionale va oferi, desigur, o imagine mai precis a provocrilor pe care aceast strategie va ncerca s le abordeze. Existena unui capitol privind provocrile nu trebuie s conduc la concluzia c n medicina de familie din Romnia exist doar probleme. Capitolul 2 descrie numeroasele realizri care au avut loc ntr-o perioad relativ scurt. Aceste realizri ar trebui meninute, iar scopul unei analize a provocrilor este de a genera mai multe mbuntiri i nu un sentiment de dezndejde. De asemenea, nu va fi realist s se propun soluii pentru tot ceea ce nu funcioneaz bine, prin urmare orice strategie trebuie s stabileasc prioriti. n ceea ce privete capitolul 2, raportul (proiectul de raport) recent al OMS privind evaluarea structurii i a modului n care se asigur ngrijirea primar n Romnia de ctre NIVEL/CPSS a fost foarte util i pentru capitolul 6. 6.1 Provocrile cu care se confrunt ngrijirea primar din Romnia

Provocrile ngrijirii primare din Romnia, care nu sunt specifice pentru serviciile rurale, ci sunt valabile pentru ntregul subsistem de ngrijire primar, sunt descrise n paragrafele de mai jos. Nivelul politic Sarcina OPM n cadrul contractului cu MS este de a propune o strategie doar pentru ngrijirea primar rural, ns acest lucru este ngreunat de faptul c nu exist o strategie general pe termen lung pentru medicina de familie. Dei medicina de familie este bine stabilit n Romnia (a se vedea capitolul 2), este important s avem o viziune asupra medicinei de familie n cadrul sistemului sanitar romnesc peste 10-15 ani. Aspectele eseniale sunt, de exemplu, planificarea pe termen lung a resurselor umane (nu doar a medicilor de familie), asigurarea calitii n medicina de familie, profilul (cunotinele i competenele) medicilor i asistenilor medicali din domeniul medicinei de familie, medicina de familie ca practic la nivel de grup vs. practic individual, cooperarea interdisciplinar i finanarea medicinei de familie. ntruct formarea
64

medicilor de familie dureaz cel puin 9 ani, este evident c o viziune convenit pe termen lung va fi util. Ministerul Sntii i asociaiile profesionale ar trebui s coordoneze elaborarea unei strategii pentru medicina de familie. Acest lucru necesit o cretere a numrului responsabililor cu ngrijirea primar din cadrul Ministerului, n prezent existnd doar o persoan, i apelarea mai frecvent la Comitetul consultativ pentru medicina de familie. Este necesar, de asemenea, implicarea i profesionalizarea Societii Naionale de Medicina Familiei/Medicin General i a Asociaiei Asistenilor Medicali din Romnia, precum i implicarea oamenilor politici. Aspecte financiare Exist mai multe aspecte financiare legate de ngrijirea primar care pot fi puse sub semnul ntrebrii. Se pare c s-a ajuns la un oarecare consens n privina faptului c procentul din fondurile totale ale CNAS alocat ngrijirii primare trebuie majorat. Copierea procentului din alte ri nu este posibil, ntruct ngrijirea primar include mult mai mult dect medicina de familie, de exemplu stomatologie i farmacii, iar datele nu pot fi comparate cu uurin ntre ri. Creterea procentului alocat din bugetul CNAS determin reducerea procentului alocat altor componente (de exemplu spitalelor), cu excepia cazului n care bugetul total este majorat, iar deseori acest lucru nu este fezabil din punct de vedere politic sau tehnic. Prin urmare, un buget corespunztor pentru medicina de familie este important, ns dificil de stabilit. Un factor agravant l reprezint faptul c toate cheltuielile alocate sntii publice n Romnia sunt reduse comparativ cu alte ri din UE: sub 4% din PIB. Metoda de plat pentru medicina de familie din Romnia a fost modificat n ultimii ani, de la plata majoritar per capita la 50%-50% per capita i per servicii. Motivele acestei schimbri nu sunt clare. Specialitii din numeroase ri prefer pata per servicii deoarece le permite s i majoreze venitul muncind mai mult, dei nu sunt mulumii de sarcinile administrative sporite care rezult din aceasta. Plata per servicii este considerat deseori o surs de mbuntire a calitii, dei dovezile n acest sens nu sunt foarte numeroase. Plata per servicii reprezint o metod de plat deschis, iar n cazul n care agentia de achizitii dorete s i stabileasc un nivel sczut al cheltuielilor, este obligat s stabileasc un numr maxim de servicii pe care un cabinet de medicin de familie are dreptul s le presteze, subminnd astfel ntregul scop al plii per servicii. O astfel de situaie are loc n prezent n Romnia, prin stabilirea numrului de consultaii zilnice i a numrului zilnic de vizite la domiciliu. n acest caz, ar fi preferabil s se revin la un sistem mai puin complicat, bazat n principal pe plata per capita. Elementele de difereniere actuale ntre grupele de vrst n cazul plii per capita nu reflect cererea de servicii pentru copii mici, aduli brbai i femei i n special vrstnici. De asemenea, se pare c exist discrepane ntre numrul persoanelor asigurate de pe listele medicilor i cele care sunt recunoscute ca asigurate de ctre CNAS, ca urmare a complexitii registrului la care contribuie diferite agentii (de exemplu pentru studeni i pensionari). Un aspect complicat al sistemului de asigurri curent const n faptul c aparent nu este posibil s se ajung la o acoperire de aproape 100% a populaiei. Teoretic, medicii de
65

familie pot s trateze pacienii neasigurai ca pe pacieni privai, ns n realitate nu este att de uor s se realizeze acest lucru, n special n rndul grupurilor vulnerabile. Sistemul de coplat pentru medicamentele prescrise de medicii de familie pare s fie (prea) complicat, att medicii de familie, ct i pacienii plngndu-se de acest sistem. Nu este necesar coplata pentru medicamentele incluse pe listele C1, C2 i C3, ns majoritatea prescripiilor medicale sunt eliberate pentru medicamentele din listele A i B. Toate listele sunt stabilite de Ministerul Sntii n urma consultrii unui comitet de experi. Nivelul subveniilor se bazeaz pe cea mai ieftin variant din grupurile de medicamente, dei ghidurile de practic clinic prevd o alt variant sau medicii prescriu altceva. Farmaciile au interesul financiar s nu vnd cea mai ieftin variant, ceea ce determin un nivel mai ridicat de co-plat pentru pacient. Resurse umane n prezent, numrul medicilor de familie contractai de CNAS n Romnia (11.379 la 31 decembrie 2010) este suficient pentru a acoperi la nivel naional o populaie de 21 de milioane de locuitori. Vrsta medie a medicilor de familie este 50 de ani, ceea ce nseamn c muli vor iei la pensie n anii urmtori. Acest lucru indic necesitatea de a previziona nevoia viitoare de medici de familie (i asisteni medicali din domeniul medicinei de familie), corelat cu planificarea numrului de studeni admii la universiti i colegii. Dei unii medici de familie imigreaz (din Republic Moldova), alii emigreaz ctre ri ale Uniunii Europene, de unde rezult c tiparele migrrii trebuie, de asemenea, luate n considerare. Majoritatea medicilor de familie (85%) fie au efectuat rezideniatul de 3 ani n medicin de familie, fie (n cazul celor cu experien, dar care au fost formai nainte de introducerea rezideniatului) au parcurs un curs de perfecionare cu durata de 6 luni. Dintre aceti 9.710 medici de familie, 5.233 au susinut examene suplimentare, devenind medici primari. Exist i 1.669 de medici care lucreaz ca medici de familie ns nu sunt considerai specialiti n medicina de familie. n prezent, acetia sunt implicai ntr-un program de respecializare, astfel nct peste 3 ani toi medicii de familie vor putea fi considerai specialiti n medicina de familie. Faptul c n zonele urbane unii foti medici pediatri i unii foti medici pentru pacienii aduli au un numr relativ mai mare de copii sau de persoane adulte pe liste se poate datora distribuiei medii pe vrst a populaiei i nu este considerata o problem. Aceste diferene vor disprea treptat. De civa ani exist o nou profesie n domeniu, cea de asisteni comunitari, cunoscui i ca asisteni medicali comunitari. Acetia sunt angajai de ctre autoritile locale, ns aceast structur separat de management ar putea complica coordonarea cu cabinetele de medicin de familie, dei este recunoscut faptul c asistenii comunitari ar putea ndeplini un rol util. Trebuie analizat modul n care ar putea fi evitat suprapunerea activitilor ntre cele dou profesii i n care ar putea fi asigurat o cooperare mai bun. Pentru aceasta este necesar o bun nelegere a fiei postului fiecreia dintre aceste profesii.

66

Calitatea serviciilor Cunotinele i competenele medicilor de familie i asistenilor (asisteni medicali) trebuie mbuntite n continuare printr-un program de formare mai adecvat n cadrul rezideniatului i printr-o dezvoltare profesional continu, precum i prin elaborarea i utilizarea de ghiduri, inclusiv a celor pentru mbuntirea practicilor de prescriere, aciuni preventive i preluarea pacienilor cu boli cronice. Formarea profesional a medicilor de familie i a asistenilor medicali din domeniul medicinei de familie continu s aib o orientare academic i spitaliceasc puternic, iar formarea n contexte rurale este insuficient. Cunotinele i competenele asistenilor din cabinetele de medicin de familie trebuie mbuntite pentru ca acetia s joace un rol mai responsabil n medicina de familie. n acest moment, majoritatea asistenilor ndeplinesc un rol auxiliar, n special pentru proceduri birocratice. n Romnia tocmai a fost iniiat un proiect susinut de UE pentru dezvoltarea asistenei reale n cadrul medicinei de familie. n ceea ce privete ghidurile clinice acestea nu sunt suficiente pentru medicii de familie, iar cele care exist deseori nu sunt disponibile sau nu sunt utilizate. Pentru asistenii din cabinetele de medicin de familie nu exist astfel de ghiduri. Folosirea ghidurilor n timpul procesului de educaie iniial i permanent i n practica de zi cu zi reprezint un instrument important de asigurare a calitii. Mai mult, s-ar putea discuta despre lrgirea pachetelor de servicii furnizate de medicina de familie, mpreun cu un program adecvat de formare i remunerare. Abordarea diagnosticului i tratamentului bolilor de ctre medicii de familie este destul de complet, ns interveniile chirurgicale minore, anumite servicii de prevenire (screening, contracepie), ngrijirea medical n bolile cronice i susinerea n cazul problemelor psihosociale nu reprezint nc o practic standard. n cazul ngrijirii pacienilor cu diabet, distribuirea responsabilitilor ntre medicii de familie i interniti nu a fost clar stabilit nc. CNAS dispune de o cantitate important de date privind serviciile furnizate, prescripiile i trimiterile, ns acestea nu sunt folosite pentru mbuntirea calitii. Un feed-back privind performana unui cabinet de medicin de familie comparativ cu media de performan la nivel naional sau regional ar reprezenta un stimulent pentru mbuntirea calitii serviciilor medicale.

Infrastructura fizic Au fost exprimate foarte multe nemulumiri n legtur cu starea precar a spaiilor alocate cabinetelor de medicin de familie. Principala problem const n faptul c medicii de familie nu sunt proprietarii spaiului i prin urmare nu pot investi n mbuntirea acestuia. Pe de alt parte, proprietarii de obicei autoritile locale nu par s considere mbuntirile o prioritate. Chiar dac medicii de familie ar deveni proprietarii spaiilor, de exemplu prin oferirea unui pre simbolic n schimbul garantrii

67

continurii serviciilor, veniturile actuale mici ar face necesare mprumuturi bancare, care sunt dificil de obinut. Echipamentele de baz sunt de obicei disponibile n cabinetele de medicin de familie. Echipamentele care lipsesc cel mai frecvent sunt, de exemplu, trusa de urgen, tabla optometric, speculumul, otoscopul i trusa pentru msurarea glicemiei, i chiar dac aceste echipamente exist, ele sunt rareori folosite (detalii sunt incluse n raportul NIVEL/CPSS). La fel ca n cazul renovrii spaiului, achiziionarea echipamentelor noi ar fi deseori dificil din cauza veniturilor limitate ale cabinetului. Aproape toi medicii de familie folosesc computerele pentru fiele medicale ale pacienilor i pentru cutarea de informaii. Aplicaiile administrative pentru stabilirea programrilor sau administrarea financiar sunt rareori folosite. Organizarea ngrijirii primare Sistemul de selecie a pacienilor i de trimiteri necesit mbuntiri. Comparaiile internaionale ale ponderii trimiterilor de ctre medicii generaliti sunt dificil de interpreat; cifrele variaz ntre 3% i 10%. Cifrele pentru Romnia sunt de 9% pentru medicii de familie din mediul rural i 12% pentru medicii de familie din mediul urban, aflndu-se la limita superioar a spectrului sau n cazul medicilor din mediul urban dincolo de aceast limit. O pondere ridicat a trimiterilor poate avea diferite cauze i reprezint un simptom al ineficienei. Nu exist nicio ndoial c medicii de familie sunt mpovrai de prea mult birocraie i munc de birou, n special pentru decontrile de la CNAS. Medicii de familie au sentimentul c unele formulare de nregistrare sunt prevzute n mod inutil n dou exemplare (n format electronic i pe hrtie). Regulamentele i regulile administrative sunt modificate frecvent, iar medicii consider c acest lucru i ndeprteaz de la munca lor real. Supra-reglementarea poate fi o motenire a vechiului sistem de organizare i control i exist n multe ri care au trecut de la un sistem de stat la un sistem social de asigurri de sntate. Dup cum s-a explicat la capitolul 5, este necesar un anumit grad de ncredere ntre cumprtori i furnizori. De asemenea, analiza cerinelor de colectare a datelor poate s indice c multe date nu sunt nici sigure, nici necesare. Instituirea unor centre de nregistrare ar putea s elimine o mare parte din rapoartele de rutin pe care trebuie s le ntocmeasc medicii de familie. De obicei, cabinetele de medicin de familie nu ofer servicii n afara programului de lucru. Exist, n prezent, 172 de centre de permanen n care pacienii se pot prezenta la medicii de familie n afara programului de lucru. n zonele urbane aceti pacieni ajung cel mai adesea la departamentele de urgen ale spitalelor, chiar dac un medic de familie ar fi fost un furnizor de servicii medicale mai adecvat. Pacienii sunt obinuii s beneficieze de ngrijire spitaliceasc pentru problemele medicale care apar n afara programului de lucru, iar spitalele au interesul financiar de a nu-i refuza. Prin urmare, centrele de permanen sunt considerate mai degrab o soluie pentru zonele rurale dect pentru cele urbane (a se vedea mai jos).

68

6.2

Provocrile specifice ngrijirii primare rurale

Unele provocri cu care se confrunt medicina de familie sunt specifice pentru zonele rurale i izolate sau sunt mai pronunate n aceste zone. Raportul ntocmit n 2008 de ctre coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar concluzioneaz c principala nevoie a populaiei rurale din satele mai izolate este un acces mai bun la medicina de familie i la produsele farmaceutice. O minoritate considerabil a populaiei rurale nu este nregistrat la un medic de familie. Personalul responsabil de ngrijirea primar menioneaz ca motiv principal de preocupare spaiile i echipamentele inadecvate. Aceste constatri sunt n mare parte confirmate de rezultatele propriei noastre evaluri pe teren care a adugat, de asemenea, sugestii pentru extinderea serviciilor de ngrijire primar disponibile pentru populaie att din punct de vedere al timpului, ct i al domeniului de aplicare, susinerea sporit din partea autoritilor locale, o mai bun utilizare a ghidurilor de practic clinic i creterea gradului de motivare a personalului. Principala provocare care a determinat solicitarea unei strategii speciale pentru medicina de familie n mediul rural este considerat lipsa resurselor umane n zonele rurale i izolate. Cu toate acestea, nu este uor s se gseasc date cantitative privind numrul locuitorilor din mediul rural care au acces insuficient la medicina de familie. Acest lucru depinde, desigur, de diferena ntre rezonabil i insuficient: distana fa de sau timpul de deplasare pn la un cabinet de medicin de familie, prestarea serviciilor zilnic sau doar o dat/de dou ori pe sptmn i numrul persoanelor de care se poate ocupa un singur medic de familie. Conform Legii sntii (95/2006 art. 383 i 788) i Legii farmaciei (266/2008 art. 2), medicilor de familie nu li se permite s furnizeze medicamente i n multe locuri nu exist farmacii rurale sau puncte farmaceutice, dei nu avem la dispoziie date precise. Este inacceptabil s se elibereze o prescripie pentru un pacient din mediul rural care apoi trebuie s se deplaseze la ora pentru a face rost de medicamente. Gsirea unei soluii care s ofere protecie mpotriva stimulentelor financiare incorecte nu ar trebui s fie foarte dificil, fiind necesare doar cteva modificri legislative. n prezent, n Romnia sunt vehiculate idei privind deinerea unor fonduri speciale pentru medicamentele destinate ngrijirii primare, iar aceste fonduri ar putea fi corelate cu posibilitatea medicilor din zonele izolate de a dispune de stocuri limitate de medicamente. Instituirea unor centre de permanen i problema zonelor rurale defavorizate sunt deseori menionate mpreun, ns n realitate este vorba despre dou probleme diferite: prima nu reprezint o soluie pentru cealalt. Nu pot fi instituite centre de permanen n zonele izolate n care exist un singur medic i/sau un singur asistent medical care asigur servicii de urgen n afara programului de lucru. Unii medici sunt de acord s fie de gard n permanen, n special dac se ofer o form de compensaie. Exist metode pentru protejarea medicilor i a asistenilor medicali mpotriva epuizrii profesionale ca urmare a faptului c sunt de gard 7 zile pe sptmn, 24 de ore pe zi. Centrele de permanen sau prin rotaie din zonele rurale pot funciona doar atunci cnd se poate gsi o locaie central din care distanele pn la satele ndeprtate s nu fie prea mari. n locul unui centru de permanen, se poate
69

avea n vedere i o soluie mai simpl, respectiv un program de grzi pentru medicii de familie dintr-o anumit regiune rural. n prezent, medicii nu sunt foarte interesai s lucreze n cadrul centrelor de permanen deoarece condiiile nu sunt foarte bune, iar remuneraia este insuficient. ntreaga problem a centrelor de permanen din zonele rurale trebuie analizat cu atenie. Se pare c exist doar un interes limitat al autoritilor locale fa de medicina de familie, iar contactele ntre medicii de familie i autoritile locale sunt limitate. Starea precar a cabinetelor din zonele rurale deinute de autoritile locale este cu siguran un indiciu n acest sens. Cu toate acestea, n cadrul evalurii noastre pe teren am constatat c autoritile locale sunt cel puin interesate de ngrijirea primar, iar posibilitatea unei cooperri mai bune ar trebui explorat. Programele de rezideniat n medicina de familie nu pregtesc medicii n mod adecvat pentru practicarea medicinei n zona rural. Dup cum am descris mai sus, medicii sunt orientai ntr-o msur prea mare ctre mediul spitalicesc i nu dispun de pregtire suficient n mediul rural, pregtire care ar fi util chiar i pentru medicii de familie care se vor stabili n orae. Capitolul 5 include recomandri internaionale importante pentru mbuntirea acestei situaii. n mod ciudat, numrul mediu al persoanelor nscrise pe lista unui medic de familie pare mai redus n zonele rurale dect n zonele urbane n cadrul studiului NIVEL/CPSS. Aceast situaie este contrar cu ceea ce s-ar putea anticipa n cazul unei presupuse crize de medici n zonele rurale. Se tie c procentul persoanelor neasigurate este mai mare n zonele rurale dect n zonele urbane i c medicii de familie din zonele urbane au uneori un loc de munc suplimentar n afara oraului, ns acest lucru poate explica doar parial acest fapt (care ar putea fi, de asemenea, un artefact). Dei majoritatea medicilor de familie din zonele rurale pot s efectueze unele analize de laborator n cabinetul propriu, acetia susin c au acces insuficient la servicii de laborator mai sofisticate (54%) i la servicii de radiografie (52%).

70

Capitolul 7: Etape viitoare

Datorit rezultatelor analizei noastre descrise parial la capitolele 2-6 din prezentul raport dispunem acum de fundamentul necesar pentru a iniia procesul de elaborare a strategiei de dezvoltare a serviciilor de ngrijire primar n mediul rural. Aceast strategie va fi pe termen scurt i mediu, cuprinznd aproximativ perioada 2012-2020. Pe parcursul elaborrii sale se vor colecta date noi de la Ministerul Sntii i ali actori importani, obinndu-se o versiune preliminar care va putea fi naintat Ministerului Sntii, Unitii de Management al Proiectului din cadrul acestuia i Comisiei consultative pentru asistena medical primar la nceputul lunii decembrie 2011. Dup aprobarea de ctre Minister ca baz pentru elaborarea textului final, strategia propus va fi discutat cu decidenii i specialitii implicai n cadrul unui seminar la mijlocul lunii decembrie 2011, iar textul final va fi prezentat la nceputul lunii ianuarie 2012. Strategia pentru dezvoltarea serviciilor de ngrijire primar (n mediul rural) va fi structurat dup cum urmeaz:

o introducere care va cuprinde definiii, motivele de elaborare a strategiei, explicarea structurii documentului i contextul general al politicii privind serviciile de ngrijire primar; o prezentare succint a situaiei actuale a medicinei de familie din Romnia, a realizrilor i a problemelor cu care se confrunt aceasta; obiectivele generale ale strategiei i obiectivele mai specifice pe care urmrete s le ndeplineasc; o descriere a procesului de punere n aplicare, responsabilitilor ctre diverii actori i un orizont de timp. inclusiv atribuirea

n luna ianuarie 2012 va fi elaborat un plan de aciune pentru punerea n aplicare a strategiei, precum i un plan de monitorizare i evaluare. Planul de aciune ar putea s cuprind o perioad de 2-3 ani i va descrie detaliat activitile care ar trebui s conduc la obinerea rezultatelor dorite n perioada de timp stabilit i cu resursele alocate. Tot planul de aciune va propune modificri ale regulamentelor actuale necesare pentru ndeplinirea obiectivelor. Planul de monitorizare i evaluare va pune la dispoziie metodologia i indicatorii necesari pentru supravegherea punerii n aplicare a strategiei. Echipa proiectului se va asigura c diverii actori responsabili cu punerea n aplicare a strategiei vor fi implicai n elaborarea planului de aciune, pentru a garanta preluarea acestuia.

71

8: BIBLIOGRAFIE

Abitncei A, Mrginean M, Isar C. Family medicine n Romnia - history and perspectives (Medicina de familie n Romnia istorie i perspective). Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei, fr dat Adriana Galan, Institutul de Sntate Public, Bucureti; First Expert Meeting (Prima reuniune la nivel de experi), Geneva, februarie 2009 Brnighausen T & Bloom DE. Financial incentives for return of service n underserved areas: a systematic Review (Stimulente financiare pentru prestarea serviciilor n zonele defavorizate: o recenzie sistematic). BMC Health Services Research 2009, 9:86 (disponibil la www.biomedcentral.com) Bruguire M-T. Rapport dinformation, fait au nom de la dlegation aux collectivits territoriales et la dcentralisation, sur les territoires et la sant. Document al senatului francez nr. 600, 14 iunie 2011 Buchan J, Thomson M & OMay F. Health workforce incentive and remuneration: a research review (Stimulente i remuneraia forei de munc din domeniul sntii: analiz documentar). Geneva: documentul OMS nr. WHO/EIP/OSD/00.14 (2000) Dolea C. et al. Evaluated strategies to increase attraction and retention of health workers n remote and rural areas (Strategii evaluate pentru creterea gradului de atragere i meninere a lucrtorilor sanitari n zonele rurale i izolate i rurale). Bull World Health Organization 2010; 88:379385 Florescu M. Primary care n Romnia (ngrijirea primar n Romnia). The Permanente Journal 2006; 10(3):52-3 Galan A. Health workforce challenges n Romnia (Provocrile forei de munc din domeniul sanitar n Romnia). Prezentare PowerPoint, februarie 2009 Global Health Workforce Alliance. Guidelines: incentives for health professionals. Prepublication copy. (Ghid: stimulente pentru specialitii medicali. Exemplar prepublicare) Geneva: WHO/Global Health Workforce Alliance, 2008 [disponibil la www.ghwa.org] Guvernul Romniei. Raport naional strategic privind protecia social i incluziunea social, 2008-2010. Bucureti, septembrie 2008 Haber G. Outcomes of primary care reforms and the new challenges facing Romnia (Rezultatele reformelor din domeniul ngrijirii primare i provocrile noi cu care se confrunt Romnia). Prezentare PowerPoint, fr dat Humphreys J, Wakerman J. Primary health care n rural and remote Australia: achieving equity of access and outcomes through national reform - a discussion paper (2010)
72

(Asistena medical primar n zonele rurale i izolate din Australia: obinerea uniformitii n privina accesului i rezultatelor prin reforma naional document de discuie), disponibil la www.health.gov.au International Council of Nurses, et al. Guidelines: incentives for health professionals (Ghiduri: stimulente pentru specialitii medicali). Exemplar pre-publicre 2008. Isar C. et al. Irrational things that hamper the good functioning of family medicine n Romnia (Lucruri iraionale care mpiedic buna funcionare a medicinei de familie n Romnia). CNSMF, fr dat Lehmann U et al. Staffing remote rural areas n middle- and low-income countries: A literature review of attraction and retention (Asigurarea personalului n zonele rurale din rile cu venit mediu i mic: Recenzie a literaturii privind atragerea i meninerea personalului). BMC Health Services Research 2008, 8:19 Luoma M. et al. Review of national and international experiences with human resources incentive packages (Analiza experienelor naionale i internaionale n ceea ce privete pachetele de stimulente destinate resurselor umane). Bethesda, MD: Review, analysis and assessment of issues related to health care financing and health economics n Bangladesh (Recenzia, analiza i evaluarea problemelor legate de finanarea asistenei medicale i economia medical n Bangladesh), Abt Associates Inc., iulie 2009 Maynard A. Chapter 8 - Incentives n health care: the shift from the implicit to the explicit. (Stimulente n domeniul asistenei sanitare: trecerea de la implicit la explicit) In: Dubois CA, McKee M & Nolte E (eds). Human resources for health n Europe (Resursele umane pentru sntate n Europa). Copenhaga: WHO/European Observatory of Health Systems and Policies, 2006 coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar. Propunere de elaborare a unei strategii int pentru un program de stat focalizat pe mbuntirea accesului la serviciile de sntate de baz, n zonele slab deservite - raport final (2 volume). Bucureti: SNSPMS, iulie 2008 NIVEL/CPSS. Evaluation of structure and provision of primary care n Romnia - a survey-based project. WHO-Europe, validated draft of October 2011 (Evaluarea structurii i furnizrii serviciilor de ngrijire primar n Romnia proiect bazat pe studii. OMS-Europa. proiectul validat din octombrie 2011) (publicia oficial este prevzut pentru luna decembrie 2011) Rapoarte de activitate ale CNAS 2004-2010 Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Paynter MP. Critical factors for designing programs to increase the supply and retention of rural primary care physicians (Factori critici pentru conceperea programelor de cretere a asigurrii i meninerii medicilor din domeniul asistenei medicale primare n mediul rural). JAMA 2001;286(9):1041-8

73

SNMF. Financing of the health care system and family medicine n Romnia 1990-2010. (Finanarea sistemului de asisten medical i a medicinei de familie n Romnia 1990 2010). Bucureti, fr dat SNMF. History of Health Care Law, with regards to family medicine n Romnia (Istoricul Legii sntii n legtur cu medicina de familie din Romnia) - 1997-2010. Bucureti, fr dat SNMF. Overview of family medicine n Romnia - 1990-2011 (Prezentare general a medicinei de familie n Romnia). Bucureti, 20 februarie 2011 SNMF/FNPMF. Primary health care n Romnia - the main problems we are facing (Asistena medical primar n Romnia principalele probleme cu care ne confruntm). Bucureti, 2 mai 2011 Straume K, Shaw Daniel MP. Effective physician retention strategies n Norways northernmost county (Strategii eficiente de meninere a medicilor generaliti n cea mai nordic regiune din Norvegia). Bulletin of the World Health Organization 2010; 88:390394 Tarantino L, Reynolds M. Financing and training needs of small-scale private health providers and distributors n Romnia - market research report. (Nevoile de finanare i formare ale furnizorilor i distribuitorilor privai la scar mic din domeniul sanitar din Romnia raport privind studiul de pia) Bethesda (MD), Banking on Health Project, Abt Associates Inc., September 2007 Comisia prezidenial pentru Sntate; Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului; 2008 Societatea Naional de Medicina Familiei, Financing of the Health Care System and Family Medicine n Romnia (Finanarea sistemului de sntate i a medicinei de familie n Romnia), Descrcat de pe www.snfm.ro n septembrie 2011 Vldescu C, Scntee G, Olsavszky V, Allin S and Mladovsky P. Romnia: Health system review. Health Systems n Transition (Analiza sistemului sanitar. Sistemele sanitare n tranziie), 2008; 10(3):1-172 Wakerman J, Humphreys J, Wells R, Kuipers P, Entwistle Ph, Jones J. A systematic review of primary health care delivery models n rural and remote Australia 1993-2006. (Analiz sistematic a modelelor de furnizare a serviciilor de asisten medical primar n zonele rurale i izolate din Australia 1993-2006), Australian Primary Health Care Research Institute, septembrie 2006 Wilson NW, Couper ID, De Vries E, Reid S, Fish T, Marais BJ. A critical review of interventions to redress the inequitable distribution of healthcare professionals to rural and remote areas. (Analiz critic a interveniilor pentru remedierea distribuiei inechitabile a specialitilor medicali n zonele rurale i izolate). Rural and Remote Health 9: 1060. (Online), 2009. disponibil la http://www.rrh.org.au

74

Organizaia Mondial a Sntii. World Health Report 2000 - Health Systems: Improving Performance. (Raportul 2000 al Organizaiei Mondiale a Sntii Sisteme sanitare: mbuntirea performanei) Geneva: WHO 2000 Organizaia Mondial a Sntii. Increasing access to health workers n remote and rural areas through improved retention - Global policy recommendations. (Creterea accesului la lucrtorii sanitari din zonele rurale i izolate prin mbuntirea nivelului de meninere a acestora Recomandri de politic global) Geneva, WHO, 2010

Site-uri internet: MS: www.ms.ro CNAS (asigurri de sntate): www.cnas.ro SNMF (Societatea Naional de Medicina Familiei): www.snmf.ro Rural & Remote Health (Sntatea n mediile rurale i izolate) (revist): www.rrh.org.au CNSMF (Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei): www.cnsmf.ro

75

9: ANEXE
Anexa 1: Metodologia de evaluare a nevoilor Scop: Fundamentarea elaborrii strategiei de AMP n mediul rural pentru Romnia. Context: n 2008 a fost ntreprins de ctre coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar un studiu amplu privind unitile de AMP. Raportul pune la dispoziie informaii detaliate privind numrul i tipul unitilor de AMP, nivelul de asigurare a personalului pentru acestea, disponibilitatea echipamentelor etc. Exerciiul actual i propune s verifice msura n care problemele identificate n 2008 mai sunt de actualitate, s exploreze domenii noi care necesit o atenie deosebit i s descopere punctele de vedere ale factorilor de decizie eseniali implicai n finanarea, organizarea i prestarea serviciilor de medicina familiei. Descrierea activitilor: Echipa de experi locali i internaionali va vizita locaiile geografice din Romnia selectate de ctre MS i considerate ca fiind izolate i defavorizate din punct de vedere medical. 1. Tulcea (Dr. Jorj Cristea)
2. Teleorman (Dr. Mihaela Pop)

3. Vaslui (Dr. Cornelia Lovin) 4. Alba (Dr. George Haber Experii vor lua interviuri semistructurate i, dac va fi cazul, vor participa la ntlniri consultative. Principalele grupuri vizate de aceste interviuri vor fi urmtoarele: Medici de familie interviuri individuale sau la nivel de grup (4-8 n fiecare zon)

Asisteni medicali interviuri individuale (cel puin 2-4 n fiecare zon) Pacieni (inclusiv reprezentanii organizaiilor de pacieni) interviuri individuale sau la nivel de grup (2-4 n fiecare zon) Reprezentantul (reprezentanii) consiliului judeean interviu individual Reprezentantul (reprezentanii) cabinetelor medicale publice locale interviu individual Reprezentantul (reprezentanii) Casei Naionale de Asigurri de Sntate i ai Casei Judeene de Asigurri

Metodologie: Datele vor fi colectate prin interviuri semistructurate. Tabelul de mai jos identific domeniile care vor fi explorate i aspectele specifice care vor fi acoperite n cadrul fiecrui domeniu. Pot fi adresate ntrebri suplimentare, iar unele dintre acestea pot fi ntrebri care nu au fost anticipate la nceputul interviului. Interviul va fi nregistrat pe suport magnetic i n scris.

76

Interviurile individuale vor dura cel mult 90 de minute. ntlnirile la nivel de grup ar putea s dureze ntre 2 i 2,5 ore, n funcie de numrul participanilor. ntrebri adresate medicilor i asistenilor medicali
Domenii de explorat Organizarea serviciilor de MdF

Aspecte specifice Care este modalitatea de prestare a serviciilor: ai ncheiat un contract cu CNAS? Ci pacieni avei nscrii pe list? Prestai serviciile n cadrul unui cabinet individual sau v-ai asociat cu ali medici de familie? Care sunt responsabilitile medicilor de familie atunci cnd presteaz servicii de sntate public? Exist limitri n aceast privin (da/nu)?. Dac rspunsul este da, cum poate fi mbuntit aceast situaie? Care este rolul administraiei locale n organizarea serviciilor de MdF n zon?

Accesul la servicii

Infrastructura fizic

Implicarea asistenilor medicali

Cte zile pe sptmn sunt disponibili n zon medicul i/sau asistentul medical? Exist mijloace de transport n comun care circul regulat i care pot fi folosite de ctre localnici dac au nevoie s ajung la un cabinet medical? Care sunt mijloacele de transport disponibile pentru medicul de familie n cazul vizitelor la domiciliu sau al apelurilor de urgen? Exist o farmacie n zon? Dac da, este deschis n fiecare zi a sptmnii, inclusiv n weekend? n regiunea n care v desfurai activitatea exist zone la care este dificil de ajuns? Ce nelegei prin dificil? v rugm s dai un exemplu. Cum gestionai dificultile? Disponibilitatea echipamentelor medicale de baz pentru practicarea medicinei de familie, de ex. tensiometre, stetoscop, otoscop, oftalmoscop, electrocardiograf Ce echipament considerai c este necesar, ns lipsete? Cum ai descrie starea cldirii n care v desfurai activitatea: foarte bun, bun, satisfctoare, proast, foarte proast? Explicai de ce clasificai astfel starea cldirii. Discuie privind starea cldirii atunci cnd a nceput s o foloseasc, ultima dat cnd a fost renovat i cine a suportat cheltuielile acestui proces. Care este rolul asistenilor medicali n furnizarea serviciilor de MdF? Medicul intervievat cunoate multe clinici care ofer servicii de ngrijire primar i n care lucreaz doar un 77

Domenii de explorat

Trimiteri

Aspecte specifice asistent medical? (Persoana ar trebui s defineasc singur zona n care acest tip de servicii sunt furnizate doar de ctre o persoan). Cum sunt organizate trimiterile: Trimiteri ctre spital

ngrijirea pacienilor care sufer de boli cronice

Trimiteri ctre i de la specialiti

Cum sunt organizate serviciile de ngrijire pentru pacienii cronici? Avei o list a pacienilor cu afeciuni cronice?

Putei monitoriza n permanen pacienii cu boli cronice, de exemplu diabet sau hipertensiune? Pacienii care sufer, de exemplu, de diabet i hipertensiune (inclusiv cei care fr asigurri medicale) au acces nelimitat la medicamente? Accesul la serviciile de laborator de baz i disponibilitatea benzilor pentru testarea urinei, a dispozitivelor pentru monitorizarea glicemiei, colesterolului, etc.

Organizarea ngrijirii de urgen

1. Medicii de familie ofer ngrijire de urgen n

timpul programului de lucru i dup ncheierea acestuia?

2. Obinuii s transmitei medicului de familie curent

informaia c pacientul su reprezint o urgen medical? Calitatea serviciilor de ngrijire primar: Ghiduri clinice privind serviciile de ngrijire Dezvoltarea profesional continu Acces la resurse online Managementul i monitorizarea performanei Exist ghiduri de practic clinic pentru medicii de familie, adoptate de ctre MS sau de organismele profesionale? Cum pot accesa MF din zonele rurale ghidurile? (sunt disponibile online, tiprite i difuzate etc). Participarea la programele de EMC Cte ore pe an? Calitatea cursurilor (Sunt acreditate de ctre un organism profesional recunoscut, de ctre MS sau de orice alt autoritate?)

Satisfacia la locul de munc; motivarea

Avei acces nelimitat la internet? iar n acest caz, folosii internetul pentru a accesa resursele de medicin bazat pe dovezi disponibile pe internet sau pentru a v consulta online cu colegii, dac este cazul? Dispunei de mecanisme de management al performanei, de ex. obiective de performan i stimulente financiare? Exist un sistem de raportare (audituri clinice) privind standardele de calitate? 3. Medicii de familie sunt mulumii de condiiile de lucru, venit,

78

Domenii de explorat

Aspecte specifice locuin, educaia permanent etc.?

4. Motivele pentru care v desfurai activitatea n zona n care v

aflai acum

5. Avantajele i dezavantajele furnizrii serviciilor ntr-o zon izolat

(V rugm s menionai principalele dou n ordinea importanei.)

6. Ce anume considerai c reprezint stimulente pentru desfurarea

activitii n zon?

7. Cum ai defini situaia serviciilor medicale furnizate n zona rural

din jude n care i desfoar activitatea MF? V rugm s o descriei n cteva cuvinte. Finanarea serviciilor de AMP

8. Care sunt avantajele i dezavantajele contractului dintre MF i Casa

Naional de Asigurri de Sntate?

9. n ce fel ar trebui modificat contractul cu CNAS pentru a fi

mbuntit? (percepia MF, percepia autoritilor locale, percepia reprezentanilor CNAS) Planuri pentru viitor

10. Ce planuri au medicii de familie pentru

dezvoltarea i extinderea afacerii lor

ntrebri adresate pacienilor

Domenii de explorat Aspecte specifice

11. Gradul de mulumire a

pacienilor

12. Avei cunotine despre serviciile medicale furnizate n zon?

13. Care sunt serviciile furnizate?

14. Ct de departe sunt situate unitile care ofer astfel de servicii? 15. Cnd avei o problem medical, unde v prezentai mai nti /
unde solicitai serviciile? (Dai exemple.)

16. Suntei sau nu asigurat? Dac nu, din ce motiv? 17. Cum ajungei la unitile care furnizeaz servicii medicale?
(mijloace de transport / disponibilitatea medicului n zon .a.m.d.) 18. Dac medicul este disponibil n zon, cte zile pe sptmn este disponibil?

19. V amintii una sau dou experiene neplcute SAU plcute n

legtur cu ultimul episod n care vi s-a acordat asisten medical de ctre medicul de familie? Precizai motivul. 20. Schimbri necesare

21. Cum pot s i mbunteasc medicii de familie practica? 22. Ce v-ai dori ca medicul dvs. s fi fcut diferit?

ntrebri adresate reprezentanilor direciilor de sntate public

Domenii de explorat Aspecte specifice 79

Rolul DSP n jude

Care este rolul DSP n jude? Care sunt principalele activiti desfurate/coordonate de ctre DSP? Ce rol joac medicii de familie n prestarea serviciilor de sntate public? Cum colaborai zilnic cu medicii de familie din zona dumneavoastr? Ce mecanisme administrative exist pentru a susine aceast colaborare? (contracte, obligaii de raportare etc.) V-ai confruntat vreodat cu dificulti n realizarea interveniilor de sntate public ntr-o anumit comunitate din cauza inexistenei unui medic de familie sau a unui asistent medical? Care este gradul de acoperire cu programe de imunizare n ntregul jude? Care este motivul / explicaia acestui procent? Medicii de familie se implic activ n consilierea populaiei n legtur cu factorii de risc prezentai de stilul de via? i susinei n aceast privin, de ex. le punei la dispoziie materiale educaionale pentru pacieni, i ncurajai s expun afie i alte materiale vizuale la sediul cabinetului? n opinia dvs., contractul dintre MF i CNAS ncurajeaz medicii de familie s acorde mai mult importan serviciilor profilactice? Care ar fi cele dou aciuni specifice pe care le-ai recomanda pentru mbuntirea modului n care sunt prestate serviciile de sntate public pentru populaie?

Rolul medicilor de familie n prestarea serviciilor de sntate public

Accesul la serviciile de sntate public

Msura n care serviciile de sntate public sunt integrate n practica medicinei de familie

Schimbri necesare

ntrebri adresate reprezentanilor caselor judeene de asigurri de sntate

Domenii de explorat Organizare i finanare Aspecte specifice

23. Putei descrie cum funcioneaz biroul dvs. n relaia cu medicii de

familie?

24. n opinia dvs., care sunt avantajele i dezavantajele contractului

dintre MF i Casa Naional de Asigurri de Sntate? Accesul la serviciile APM

Ci medici de familie sunt contractai n aceast zon? Din cte tii, exist medici care practic medicina de familie i care nu sunt contractai de CNAS? Aceste servicii sunt rspndite la nivelul ntregului jude sau exist locaii considerate izolate care ntmpin dificulti de meninere a unui medic de familie? n opinia dvs., de ce tip de stimulente are nevoie un medic pentru a lucra n aceste zone?

Schimbri necesare

1. Cum ar trebui modificat contractul cu CNAS pentru a fi mbuntit?

80

2. n ce mod pot medicii de familie s i dezvolte i s i extind

cabinetele?

ntrebri adresate reprezentanilor consiliului judeean

Domenii de explorat Rolul consiliului judeean n asigurarea serviciilor de ngrijire primar

Aspecte specifice Putei descrie rolul consiliului judeean n organizarea furnizrii serviciilor de ngrijire primar pentru populaie? n opinia dvs., care este atitudinea general a publicului fa de serviciile de medicin de familie? Localnicii se simt mai n siguran dac exist un cabinet de medicin de familie n zon? Cte cabinete de medicin de familie exist n zon? Exist cabinete care funcioneaz n spaii aflate n proprietate privat? Aceste servicii sunt rspndite la nivelul ntregului jude sau exist locaii considerate izolate care ntmpin dificulti de meninere a unui medic de familie? tii dac n regiune exist zone ce ar putea fi considerate izolate? n opinia dvs., de ce tip de stimulente are nevoie un medic pentru a lucra n aceste zone? Ce credei c ar trebui schimbat pentru a mbunti furnizarea serviciilor de medicin de familie pentru populaie? Avei planuri specifice n aceast privin? n ce mod pot medicii de familie s i dezvolte i s i extind cabinetele?

Accesul la serviciile de AMP

Schimbri necesare

Experii vor efectua o analiz documentar i vor consulta surse precum statistici naionale, rapoarte demografice i alte rapoarte pentru a strnge informaii privind urmtoarele aspecte: 25. numrul diferitelor tipuri de specialiti i tendine
26. distribuia geografic a resurselor umane 27. diplomele; nivelul de cunotine i competene 28. personalul preconizat pentru viitor (care se afl n prezent n perioada de

formare) 29.statutul juridic al personalului

30. populaia alocat 31. * date demografice: pe jude, urban-rural, socioeconomic

81

32. * numrul medicilor/cabinetelor medicale contractai/contractate i

necontractai/necontractate de CNAS
33. Finanarea serviciilor de ngrijire primar n Romnia a. Remuneraia furnizorilor de servicii de ngrijire primar, venitul lunar i cheltuielile

cu derularea activitii b. Mecanismele de plat

c. Gradul de asigurare a locuitorilor i procentul locuitorilor neasigurai (pe jude,

dac este posibil)

82

Anexa 2: Evaluarea nevoilor locaii i persoane intervievate Locaia vizitelor pe teren Locaia Tulcea Teleorman Tulcea Vaslui Alba Operatori de interviu KS, TG, CP TG, CP CP CP TG, CP Data 25 septembrie 29,30 septembrie 5,6,7 octombrie 12,13, 14 octombrie 17,18,19 octombrie Persoana de contact Dr. Jorj Cristea Dr. Mihaela Pop Dr. Jorj Cristea Dr. Cornelia Lovin Dr. George Haber

KS - Kees Schaapveld TG - Tamar Gabunia CP - Cristina Padeanu

17.

Lista persoanelor intervievate din fiecare grup int (medici de familie, asisteni medicali, reprezentani ai DSP i ai CNAS la nivel regional, persoane autorizate pe plan local)
Funcia 17-18.10.2011 Prefect (reprezentantul guvernului la nivel local) Directorul DSP Director, Direcia Management i Economic Director, Serviciul Relaia cu furnizorii asistent medical asistent medical asistent medical asistent medical comunitar mediator sanitar mediator sanitar medic de familie 17.10.2011 medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie Comuna Costesti Murgeni Comuna Iana Comuna Puiesti Comuna Al. Vlahuta 83 Locul de munc Vaslui Vaslui CJAS Vaslui CJAS Vaslui Comuna Iana Comuna Al. Vlahuta Comuna Cozmesti Comuna Iana Comuna Iana Comuna Fistici Cozmesti/ Fistici

Numele Vaslui Szekely Csaba Mihaela Vlada Maria Vlasici Mihaela Chitariu Anca Iftode Ecaterina Dulgheru Nicoleta Aliciuc Toader Daniela Gabita Ciulin Adriana Lungu Petrica Apetrei Participani la focusgrupuri Luchian Cristina Gabriela Lovin Cornelia Roxana Enache Aureliu Bujor Daniel Toma

Ala Onia Adrian Nicolae Grom George Silvestrovici Nelu Mocanu Georgeta Radacina Danut Cojocaru Mariana Carausu Vasile Apreotiei Alba Stefan Bardan Ion Dumitrel Ana Maria Vasiu Horea Timis Gabriela Stan Corneliu Calatean Aurora Cenusa Eugenia Emilia Floca Ioana Cristeian Pasca Scortaru Ileana Sipos Enculescu Georgeta Ciubotarescu Cristian Maria Florea Mariana Popa Ionel Cristea George Haber Candrea Olimpia Cristian Mindru Bogdan Radu Sonia Nicolae Lazea Nicolae Cristian Costea Sofia Tartarian Tiberiu Todea Tulcea Laura Militaru Jorj Cristea Roxana Nita Nicolae Jurjea Emil Nenciu Gabriel Arseni Angela Badica Daniela Manescu Stefanov Florica Ileana Iovi Postica Roman Florentina Poh

medic de familie medic de familie medic de familie primar secretar al primriei primar contabil la primrie primar 21.10.2011 Prefect Preedintele Consiliului Judeean Consilier director DSP director economic DSP medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie fost MF / n prezent consilier la DSP Alba medic de familie asistent medical asistent medical primar primar secretar al primriei primar 6-7.10.2011 director DSP medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie medic de familie asistent medical asistent medical vice-primar secretar al primriei

Comuna Epureni Comuna Coroiesti Comuna Botesti Comuna Iana Comuna Iana Comuna Al Vlahuta Comuna Al Vlahuta Comuna Cozmesti

Alba Alba CJAS Alba Alba Alba Comuna Poiana Vadului Comuna Bistra Comuna Bistra Comuna Intregalde Comuna Lupsa Comuna Ocolis Comuna Horea Comuna Garda Comuna Vidra Comuna Vadu Morilor Comuna Albac Comuna Sebes A prezentat situaia din Scarisoara n cadrul grupului de discuii Comuna Scarisoara Comuna Scarisoara Comuna Albac Comuna Vadu Motilor Comuna Scarisoara Comuna Scarisoara Comuna Albac

Tulcea Comuna Murighiol Comuna Sulina/ C.A. Rosetti Comuna Crisan/ Maliuc Comuna Chilia Veche Comuna Nufaru Tulcea/Cetalchioi Comuna Bestepe Comuna Murighiol Comuna Bestepe Comuna Bestepe Comuna Bestepe

84

Teleorman Mioara Comana Marius Nica Mihaela Pop Iulian Rizea Mihai Laban Voicu Gabriel Gane Silva Carmen Liana Anastasescu Ilie Petris George Cernea Valentin Nitu

27-28.09.2011 director DSP Preedintele i directorul CNAS judeene medic de familie director medical medic de familie medic de familie medic de familie asistent medical viceprimar primar viceprimar

Alexandria/ judeul Teleorman Alexandria/ judeul Teleorman Comuna Gratia Alexandria/ judeul Teleorman Comuna Magura Comuna Frasinet Comuna Calmatuiu Comuna Gratia Comuna Gratia Comuna Galeteni Comuna Calmatuiu

Pacieni intervievai
Numele pacientului Satul

Tulcea Maria Veronica Daniela Cornelia Teodora Teleorman N/A (3 pacieni ai doamnei dr. Pop) Alba Maria Calin Cristina Petre Daniela Vaslui Stela Aristita Ivan Viorica Ion Floarea Gheorghe Comuna Garda Comuna Garda Comuna Scarisoara Comuna Albac Comuna Vadu Motilor Murgeni (comuna a devenit ora) Murgeni Comuna Bogdanesti Comuna Iana Comuna Iana Comuna Cozmesti Comuna Cozmesti Comuna Murighiol Comuna Murighiol Lucreaz n Murighiol, judeul Tulcea Comuna Bestepe Comuna Nufaru Comuna Gratia

85

ANEXA 3: Prezentare succint a constatrilor eseniale privind accesul, gradul de acoperire i resursele umane n legtur cu serviciile de ngrijire primar n mediul rural din Romnia (Raportare din 2007) Indicatori selectai
Nr. populaiei rurale Nr. populaiei rome Copii 0-1 ani Numrul persoanelor nregistrate la medici de familie Nr. persoanelor nenregistrate la MF % persoanelor nregistrate la MF Nr. cabinetelor de MdF i al punctelor medicale Nr. centrelor de permanen Nr. cabinetelor cu alte specialiti Nr. farmaciilor i al punctelor farmaceutice Nr. centrelor de sntate Nr. MF Nr. MF care locuiesc n zon Nr. asistenilor medicali Nr. asistenilor medicali care locuiesc n zon Nr. altor specialiti Nr. asistenilor medicali comunitari Nr. mediatorilor sanitari romi Nr. persoanelor nregistrate per medic de familie Numrul maxim de pacieni per MF din regiune Nr. persoanelor nregistrate per asistent medical Nr. de locuitori per MF Nr. de locuitori per asistent medical Nr. de persoane per asistent medical comunitar

BI
200.095 10.579 2.029

C
895.646 67.589 11.317

NE
1.812.174 27.700 244.771

NV
1.180.627 70.669 14.577

S
1.745.383 60.642 16.575

SE
1.229.460 27.159 12.258

SV
956.385 33.412 10.763

V
724.805 18.132 6.793

Total
8.744.575 315.882 319.083

199.396

786.680

1.499.734

1.000.025

1.400.640

989.032

801.324

657.410

7.334.241

699

108.966

312.440

180.602

344.743

240.428

155.061

67.395

1.410.334

99,7%

87,8%

82,8%

84,7%

80,2%

80,4%

83,8%

90,7%

83,9%

90 1 62 47 1 85 14 101 76 69 16 12 2.346

555 27 123 211 2 571 215 522 362 162 126 43 1.378

782 12 188 249 6 797 242 1.004 707 272 394 43 1.882

686 44 175 344 6 619 242 788 569 180 133 52 1.616

980 27 192 361 9 922 218 1.243 837 337 105 57 1.519

615 17 132 252 2 574 148 755 511 150 247 41 1.723

479 14 51 164 4 559 185 780 490 128 385 24 1.433

514 12 150 142 500 219 486 355 169 45 13 1.315

4.701 154 1.073 1.770 30 4.627 1.483 5.679 3.907 1.467 1.451 285 1.585

2.346

2.420

2.588

1.838

2.832

2.142

3.310

1.353

1.974 2.354,1 1.981,1 12.505,9

1.507 1.568,6 1.715,8 7.108,3

1.494 2.273,7 1.805,0 4.599,4

1.269 1.907,3 1.498,3 8.876,9

1.127 1.893,0 1.404,2 16.622,7

1.310 2.141,9 1.628,4 4.977,6

1.027 1.710,9 1.226,1 2.484,1

1.353 1.449,6 1.491,4 16.106,8

1.291 1.889,9 1.539,8 6.026,6

86

Indicatori selectai
Nr. de persoane per 1 mediator sanitar rom % asistenilor medicali care locuiesc n zon Raportul asisteni medicali per MF Nr. aezrilor fr medic de familie Nr. aezrilor fr medic de familie i asistent medical Nr. aezrilor fr MF, asistent medical i cabinete medicale Nr. aezrilor fr cabinete de MF Nr. aezrilor fr centre de permanen Nr. aezrilor fr ali specialiti Nr. aezrilor fr farmacii i puncte farmaceutice Nr. de persoane per farmacie sau punct farmaceutic Numrul persoanelor din aezrile fr MF

BI
882

C
1.572

NE
644

NV
1.359

S
1.064

SE
662

SV
1.392

V
1.395

Total
1.108

75% 1.2 0

69% 0.9 10

70% 1.3 9

72% 1.3 8

67% 1.3 14

68% 1.3 23

63% 1.4 4

73% 1.0 20

69% 1.2 88

16

40

12

10

11

16

12

19

82

31

288

415

313

443

305

277

258

2.330

28

117

161

163

178

139

51

110

947

135

232

97

197

123

150

152

1090

4.257,34

4.244,77

7.277,81

3.432,06

4.834,86

4.878,81

5.831,62

5.104,26

4.940,44

19.481

15.465

13.109

35.156

36.744

9.769

24.180

153.904

87

ANEXA 4: Recomandrile OMS pentru meninerea personalului medical n mediul rural

A. RECOMANDRI REFERITOARE LA EDUCAIE

1. Folosii politici de admitere intite spre nscrierea studenilor care provin din

mediul rural n programele educaionale ale diferitelor discipline sanitare, pentru a crete probabilitatea ca absolvenii s aleag exercitarea meseriei n zonele rurale.
2. Amplasai colile profesionale sanitare, campusurile universitare i programele

de rezideniat n domeniul medicinei de familie n afara capitalelor i a altor orae mari, ntruct exist o probabilitate mai ridicat ca absolvenii acestor coli i programe s lucreze n zonele rurale.
3. Expunei studenii din cadrul diferitelor discipline sanitare la experiene de lucru i

rotaii clinice n comunitatea rural, ntruct acestea ar putea avea o influen pozitiv asupra atragerii i recrutrii lucrtorilor sanitari n zonele rurale. 4. Revizuii programa primului ciclu i a ciclurilor superioare de studii pentru a include subiecte privind sntatea n mediul rural, n vederea mbuntirii competenelor specialitilor medicali care lucreaz n zonele rurale, crescnd astfel satisfacia la locul de munc i gradul de meninere a acestora. 5. Concepei programe de dezvoltare profesional i educaie continu care s rspund nevoilor lucrrilor sanitari din mediul rural i la care acetia s aib acces din locul n care triesc i lucreaz, pentru a ncuraja astfel meninerea lor.

B. RECOMANDRI PRIVIND REGLEMENTRILE 1. Introducei i reglementai extinderea domeniilor de practic n zonele rurale i izolate pentru a crete potenialul de satisfacie la locul de munc, facilitnd astfel procesul de recrutare i meninere a personalului. 2. Introducei diferite tipuri de personal medical care s dispun de pregtirea necesar, precum i diferite reglementri pentru practica serviciilor medicale n mediul rural, n vederea creterii numrului de profesioniti care s lucreze n zonele rurale i izolate. 3. Asigurai-v c cerinele obligatorii privind furnizarea serviciilor n zonele rurale i izolate sunt nsoite de sprijin i stimulente corespunztoare pentru a mbunti procesul de recrutare i meninere ulterioar a specialitilor medicali n aceste zone.

88

4. Oferii burse i alte subvenii pentru educaie, condiionate de ncheierea unor acorduri realizabile privind ntoarcerea n zonele rurale sau izolate pentru practicarea meseriei, n vederea recrutrii unui numr mai mare de personal medical n aceste zone.

C. RECOMANDARE PRIVIND STIMULENTELE FINANCIARE 1. Folosii o combinaie de stimulente financiare viabile din punct de vedere fiscal, precum prime pentru condiii de lucru dificile, mprumuturi nerambursabile pentru locuin, transport gratuit, concedii pltite etc., suficiente pentru a compensa costurile de oportunitate percepute de ctre personalul medical ca fiind asociate unei viei profesionale n mediul rural, n vederea mbuntirii gradului de meninere a personalului sanitar n zonele rurale.

D. RECOMANDRI REFERITOARE LA SPRIJINUL PERSONAL I PROFESIONAL 1. mbuntii condiiile de via ale personalului medical i ale familiilor acestuia i investii n infrastructur i servicii (salubrizare, electricitate, telecomunicaii, coli etc.), ntruct aceti factori au o influen semnificativ asupra deciziei profesionitilor de a se stabili i a rmne n zonele rurale. 2. Asigurai un mediu de lucru bun i sigur, inclusiv echipamente i materiale adecvate, sprijin constnd n activiti de monitorizare i mentorat, pentru ca aceste posturi s devin atrgtoare din punct de vedere profesional i a crete astfel gradul de recrutare i meninere a personalului medical n zonele rurale i izolate. 3. Identificai i introducei activiti potrivite de implicare activ pentru a facilita cooperarea ntre lucrtorii sanitar din zonele mai bine deservite i cele din zonele defavorizate i, dac este posibil, folosii telemedicina pentru a oferi sprijin suplimentar personalului medical din zonele rurale i izolate. 4. Elaborai i susinei programe de dezvoltare a carierei i creai n zonele rurale posturi de specialiti medicali cu experien, astfel nct personalul medical s poat urca pe scara ierarhic pe msur ce acumuleaz experien i parcurg programe de educare i formare, fr a fi nevoii s prseasc zonele rurale. 5. Susinei dezvoltarea reelelor profesionale, asociaiile profesionale medicale din mediul rural, revistele de specialitate rurale etc., pentru a crete moralul i a mbunti statutul furnizorilor de servicii medicale din mediul rural, diminund sentimentul de izolare profesional. 6. Adoptai msuri de recunoatere public precum zile ale sntii n mediul rural, acordarea de premii i titluri la nivel local, naional i internaional pentru a crete profilul muncii n mediul rural, ntruct aceste msuri creeaz condiii de mbuntire a motivaiei intrinseci, contribuind astfel la meninerea personalului medical n mediul rural.
89

ANEXA 5: PREZENTAREA GENERAL I ANALIZA CADRULUI JURIDIC AL ASISTENEI MEDICALE PRIMARE N ROMNIA

A.

Prezentare general a legislaiei privind asistena medical primar Cadrul juridic al serviciilor de asisten medical primar din Romnia este o combinaie ntre legislaia primar i legislaia secundar. Pentru a asigura un caracter complet al prezentrii, menionm mai jos i baza constituional a asistenei medicale din Romnia. Baza constituional Baza constituional pentru asistena medical este prevzut n articolul 34 din Constituia Romniei,4 avnd titlul de dreptul la ocrotirea sntii. Acest drept cuprinde dou aspecte: garantarea general a ocrotirii sntii i obligaiile pozitive ale statului romn n ceea ce privete asistena medical, n special obligaia de a asigura un cadru legal privind aspectele importante ale asistenei medicale [articolul 34 alineatele (1), (2) i (3) din Constituia Romniei]. Obligaiile pozitive referitoare la asistena medical presupun asigurarea igienei i a sntii publice. Totui, aceast ndatorire nu este specificat n Constituie i nu sunt precizate scopurile, mijloacele sau cerinele sale concrete. Cadrul legal al asistenei medicale, menionat la articolul 34 alineatul (3) din Constituia Romniei, trebuie s reglementeze organizarea sistemului de asigurri sociale i a instituiilor de asisten medical, controlul exercitrii profesiilor medicale, precum i alte aspecte legate de sntate. Legislaia primar n Romnia exist trei legi principale referitoare la serviciile de ngrijire primar: Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, Legea 215/2001 a administraiei publice locale5 i Legea 263/2004 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin centre de permanen.6

I.

II.

Constituia Romniei din 21 noiembrie 1991, aa cum a fost modificat i completat pe 31 octombrie 2003, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 233 din 21 noiembrie 1991); versiunea n limba englez este disponibil la http://www.cdep.ro/pls/dic/site.page?id=371.

Legea Nr. 215 a administratiei publice locale din 23 aprilie 2001, aa cum a fost modificat i completat pn la data de 22 decembrie 2010, republicat n Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 123 din 20 februarie 2007.

90

1.

Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006 Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006 abordeaz problematica asistenei medicale primare n cadrul a trei titluri. Titlul II se refer la programele naionale de sntate, Titlul III la elementele de baz ale asistenei medicale primare i Titlul XII prezint detaliat profesia de medic.

a)

Titlul II Titlul II cuprinde prevederi generale privind Programele Naionale de Sntate. Legea prevede c programele naionale de sntate sunt mprite n programe de evaluare, programe profilactice i programe cu scop curativ. Programele naionale de sntate sunt elaborate i puse n aplicare de ctre Ministerul Sntii i Casa Naional a Asigurrilor de Sntate (CNAS), care reprezint asigurrile de stat din Romnia, separat sau mpreun. Acestea sunt finanate fie de la bugetul de stat, fie din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate (fondul asigurrilor de stat) i prin transferuri de la bugetul de stat i din veniturile proprii ale Ministerului Sntii ctre fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. Acest titlu conine, de asemenea, prevederi privind nivelul de decontare a medicamentelor, materialelor sanitare i dispozitivelor medicale, unitile specializate prin care sunt derulate Programele Naionale de Sntate, precum i responsabilitile privind realizarea i coordonarea acestora. Toate Programele Naionale de Sntate sunt coordonate de Ministerul Sntii.

b)

Titlul III Titlul III din Legea privind reforma n domeniul sntii definete termeni de baz precum asisten medical primar, medicin de familie, medic de familie etc. De asemenea, prevede condiiile de furnizare a asistenei medicale n cabinetele de medicin de familie i cuprinde prevederi privind obligaiile prilor implicate, organizarea cabinetului medicului de familie, tipurile de servicii medicale furnizate pacienilor i finanarea medicinei de familie. Aceste prevederi sunt detaliate n Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010.7 Legea Nr. 263 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin centrele de permanen din 16 iunie 2004, aa cum a fost modificat i completat pn la data de 31 ianuarie 2011, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 568 din 28 iunie 2004.

Hotarrea Guvernului nr. 1389 din 28 decembrie 2010.

91

c)

Titlul XII Titlul XII din Legea privind reforma n domeniul sntii se refer la profesia de medic i organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia. Legea prevede c profesia de medic se exercit de ctre medici posesori ai unui titlul oficial de calificare n medicin. Calificarea poate fi diploma de medic sau certificatul de medic specialist eliberat de ctre Ministerul Sntii (MS). Se accept i diploma, certificatul sau un alt titlu n medicin eliberate fie de ctre statele membre UE/SEE, fie de ctre o ar ter i recunoscut de unul dintre statele membre ale UE/SEE. Monitorizarea i controlul exercitrii profesiei de medic se realizeaz de ctre Colegiul Medicilor din Romnia i Ministerul Sntii Publice (MS). Profesia de medic n Romnia se exercit de ctre medicii care dein un titlu oficial de calificare n medicin, nu se gsesc n niciunul dintre cazurile de nedemnitate sau incompatibilitate prevzute n lege, sunt api din punct de vedere medical pentru exercitarea profesiei de medic i sunt membri ai Colegiului Medicilor din Romnia.
Medicul poate s i exercite profesia pe baza titlului profesional relevant, ca medic de medicin general sau medic specialist, iar n conformitate cu articolul 380 alineatul (1) litera b), ca medic specialist n una dintre specialitile clinice sau paraclinice prevzute. Medicina de familie reprezint una dintre specialitile clinice.

medic de medicin general cu expertiz clinic sau paraclinic (a se vedea Nomenclatorul specialitilor medicale, medico-dentare i farmaceutice). Legea cuprinde, de asemenea, prevederi privind autorizarea exercitrii profesiei de medic, libertatea de furnizare a serviciilor medicale, precum i organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia. 2. Legea nr. 215/2001 privind administraia public local n conformitate cu articolul 36, consiliul local hotrte n toate problemele de interes local, cu excepia celor care se afl n competena altor autoriti locale sau administraiei centrale. Astfel, fiecare consiliu local i exercit atribuiile n legtur cu dezvoltarea economic i social a satului, oraului sau municipiului su. n aceast privin, consiliul local aprob strategia privind dezvoltarea economic i social i ia decizii n legtur cu vnzarea, concesionarea sau nchirierea bunurilor proprietate privat (de exemplu spaiile) din sat, ora sau municipiu. n exercitarea atribuiilor ce i revin, consiliul local asigur, n limita competenei sale, condiiile de furnizare a serviciilor publice locale n domeniul sntii i ia hotrri privind acordarea de prime i alte stimulente personalului medical.
92

3.

Legea nr. 263 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin centrele de permanen Legea nr. 263 reglementeaz asigurarea asistenei medicale primare prin centre de permanen. Este mprit n trei capitole: dispoziii generale (1); nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de permanen (2) i dispoziii tranzitorii i finale (3). Capitolul 1 (articolele 1 - 4) din lege conine dispoziii generale. Articolul 2 cuprinde definiia i regulile generale privind centrele de permanen. Stabilete condiiile n care pot fi angajai asistenii medicali i medicii, cum trebuie stabilit tariful orar pentru salarizare i programul de lucru, precum i locurile n care pot fi nfiinate centre de permanen. n plus, articolul 2 prevede c asocierea medicilor trebuie s se realizeze pe baza unei convenii de asociere, n condiiile prevzute de lege. Articolul 3 prevede c centrele se organizeaz n zone izolate sau cu acces dificil sau n cazul n care autoritile de sntate public consider necesar. Capitolul 2 (articolele 5 - 11) cuprinde norme privind nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de permanen. Astfel, articolul 5 reglementeaz atribuiile direciilor de sntate public n ceea ce privete funcionarea centrelor de permanen. Articolul 6 se refer la atribuiile similare ale consiliilor locale. Articolul 7 prevede responsabilitile medicilor n furnizarea asistenei medicale primare, inclusiv asigurarea continuitii acesteia. Acestea includ respectarea mai multor regulamente i a obligaiei de a acorda asisten medical oricrei persoane care o necesit, indiferent de statutul de asigurat al acesteia. n plus, articolul 8 prevede cerinele minime de personal ce trebuie ndeplinite pentru nfiinarea unui centru (7 medici + 7 asisteni medicali n centre). Articolul 9 reglementeaz finanarea asistenei medicale primare, care se face de la bugetul de stat prin transferuri din bugetul MS ctre bugetul CNAS. Articolul 10 cuprinde alte dispoziii referitoare la medici i asistena medical de urgen, inclusiv norme privind echipamentele. n sfrit, articolul 11 prevede programul de funcionare a centrelor de permanen. Capitolul 3 (articolele 12 - 16) cuprinde dispoziii tranzitorii i finale. Articolul 12 prevede numrul de ore ce trebuie asigurat de ctre medici n legtur cu funcionarea centrelor de permanen. Articolul 14 cuprinde mai multe dispoziii tranzitorii i prevede sanciunile aplicate medicilor care nu i respect obligaiile legale.

III.

Legislaia secundar Legislaia secundar privind ngrijirea primar n Romnia este format din mai multe hotrri i ordine ale guvernului.
93

1.

Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010 Hotrrea Guvernului nr.1389/2010 este un contract-cadru care prevede fundamentul relaiilor contractuale dintre casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii medicale (spitale, clinici, cabinete medicale, farmacii etc.), inclusiv obligaiile acestora, condiii generale i modele de contracte. Contractul-cadru cuprinde 142 de articole. Seciunea a 6-a de la capitolul II se refer la asistena medical primar i cuprinde 20 de articole (articolele 23 - 42). Dispoziiile generale se refer la criteriile de eligibilitate pentru furnizorii de servicii medicale (medici etc.) i la documentele necesare pentru ncheierea contractului cu casa de asigurri de sntate. Reglementeaz, de asemenea, obligaiile furnizorilor de servicii medicale i ale Caselor de Asigurri de Sntate (CAS). Seciunea a 6-a reglementeaz criteriile de eligibilitate specifice pentru ncheierea de contracte cu casa de asigurri de sntate. Prevede, de asemenea, numrul minim de persoane nscrise pe lista unui medic de familie i numrul maxim de ore incluse n programul de lucru al cabinetelor de medicin de familie, decontarea serviciilor medicale, sanciunile pentru nclcarea contractului, precum i suspendarea i rezilierea contractelor ncheiate cu casa de asigurri de sntate.

2.

Ordinul nr. 864/5388/2011 Ordinul nr. 864/538 cuprinde norme detaliate de aplicare a Hotrrii Guvernului nr. 1389/2010. Ordinul cuprinde trei articole i 40 de anexe care fac parte integrant din acesta (articolul 1). Anexa 1 reglementeaz pachetul de servicii medicale furnizate n cadrul asistenei medicale primare, respectiv un pachet minimal, un pachet pentru persoanele care se asigur facultativ i un pachet de servicii medicale de baz. Persoanele neasigurate au dreptul la pachetul minimal. Acest pachet cuprinde servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical, examen clinic i tratament, supraveghere i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic, consultanii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei, imunizri, precum i servicii de planificare familial.

Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 864/538 din 31 mai 2011.

94

Pachetul opional pentru persoanele care solicit o asigurare facultativ include pachetul minim de servicii, la care se adaug servicii medicale curative pentru afeciuni acute i subacute, precum i examen clinic, diagnostic i tratament. Pachetul de baz, de care beneficiaz persoanele asigurate, include servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical, servicii medicale profilactice precum consultaii pentru urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copiilor prin examene de bilan i controlul medical periodic al asigurailor, consultaii la domiciliu, servicii medicale de laborator i aa mai departe. Anexa 2 reglementeaz modalitile de plat n asistena medical primar. Valoarea plii finale se compune din plata per capita i plata prin tarif pe serviciu medical. Aceti doi factori sunt supui unui sistem difereniat de puncte. Acest sistem de puncte ia n considerare urmtoarele aspecte: vrsta pacientului (11,2 puncte pentru persoanele ntre 0 i 3 ani i peste 60 de ani, 7,2 puncte pentru persoanele ntre 4 i 59 de ani), tipul serviciului, precum i locul consultaiei (la domiciliul pacientului 15 puncte sau la cabinetul de medicin de familie 5,5 puncte). Valoarea punctului per capita este de 3 RON. Valoarea unui punct pentru plata pe serviciu medical este de minimum 1,8 RON. Numrul de puncte per capita poate fi recalculat n funcie de condiiile n care medicul de familie i desfoar activitatea i de gradul profesional al acestuia. Legea reglementeaz, de asemenea, numrul optim (1.800) i numrul maxim (2.200) de asigurai nscrii pe lista medicului de familie, precum i numrul minim de persoane nscrise (1.000) pentru care un medic de familie poate ncheia contract cu casa de asigurri de sntate. Programul de lucru al medicului de familie este organizat n modul urmtor: 5 ore/zi la cabinet (pltite per capita); alte dou ore/zi (pltite prin tariful pe serviciu medical), plus 1 or x 5 zile pentru consultaiile la domiciliu. Acestea sunt combinate cu programul de lucru la centrele de permanen. 3. Ordinul nr. 163/939/2008 Ordinul nr. 163/93 se refer la sistemul de puncte folosit pentru a calcula procentul total de majorare a punctelor per capita, primit de cabinetele de medicin de familie n funcie de condiiile de desfurare a activitii medicale. Mai exact, Ordinul

Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 163/93 din 18 februarie 2008, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 177 din 7 martie 2008.

95

specific cum ar trebui adaptat sistemul de puncte pentru a lua n considerare aspectele demografice, diferenele regionale i condiiile de lucru specifice ale medicilor. Cuprinde dou articole i o anex format din nc dou articole.
18.Articolul 1 din ordin prevede criteriile de ncadrare a cabinetelor medicale din

asistena medical primar i din ambulatoriul de specialitate ( cabinetele medicale de specialitate) n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea. Articolul 1 din anexa la ordin definete criteriile n baza crora sunt ajustate punctele; mai exact, introduce criteriile de ncadrare a cabinetelor medicale n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea. Acestea includ, printre altele, condiiile de lucru ale personalului i infrastructura [articolul 1 alineatul (1)], densitatea populaiei i ntinderea zonei deservite [articolul 1 alineatul (2)], distana fa de locul n care se afl infrastructura medical [articolul 1 alineatul (3)] i factorii socioeconomici [articolul 1 alineatul (4)].

2. Articolul 2 din anex definete modul n care punctele per capita trebuie ajustate n cazul furnizrii de asisten medical primar. Mai exact, definete procentul de majorare a punctelor per capita pentru medicina primar i a numrului total de puncte efectiv realizat n cazul asistenei medicale de specialitate din ambulatoriu pentru specialitile clinice. Majorarea punctelor acordate furnizorilor de asisten medical primar se calculeaz pe baza criteriilor definite la articolul 1 din anex. Lista furnizorilor la care se aplic majorrile n cazul asistenei medicale de specialitate n ambulatoriu, menionate mai sus, este revizuit anual de ctre o comisie format din reprezentani ai caselor de asigurri de sntate, ai autoritilor de sntate public i ai colegiilor medicilor. 4. Ordinul nr. 697/11210/2011 1. Ordinul nr. 697/112 se refer la nfiinarea, supravegherea i reglementarea centrelor de permanen.
19.Articolul 1 din ordin prevede c centrele de asisten medical primar intr sub

incidena normelor stabilite n anex, care reprezint principala parte a Ordinului nr. 697/112. Articolul 2 specific autoritile publice care duc la ndeplinire prevederile ordinului. Anexa la ordinul 697/112 cuprinde zece capitole i alte documente conexe, inclusiv ndrumri specifice privind centrele de asisten medical primar,
10

Ordinul ministrului sntii i al ministrului administraiei i internelor nr. 697/112 din 25 mai 2011, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 389 din 2 iunie 2011.

96

o convenie de asociere i un model de contract pentru furnizorii de asisten medical.

20.Capitolul 1 din anex cuprinde dispoziii generale privind centrele de asisten

medical primar. Prevede faptul c aceste centre trebuie s furnizeze asisten medical de urgen (capitolul 1, articolul 3). n plus, capitolul 1 cuprinde normele pe care trebuie s le respecte medicii de gard (capitolul 1, articolul 5) i o prezentare general a serviciilor medicale pe care trebuie s le acorde medicii i care includ tratament, asisten medical de urgen i trimiteri (capitolul 1, articolul 7). Serviciile medicale trebuie s fie acordate tuturor persoanelor care le solicit, indiferent de statutul de asigurat al acestora (capitolul 1, articolul 8).

21.Capitolul 2 din anex reglementeaz nfiinarea centrelor de permanen.

Articolul 9 prevede condiiile ce trebuie ndeplinite pentru nfiinarea acestor centre. ndrumri suplimentare privind asigurarea continuitii asistenei medicale sunt prevzute ntr-o convenie de asociere (capitolul 1, articolul 10). Zonele n care se nfiineaz centrele de permanen pot fi propuse de ctre anumite autoriti publice sau de ctre medicii de familie (capitolul 1, articolul 12). Direcia de Sntate Public ia decizia de nfiinare a centrelor de permanen (capitolul 1, articolul 13). Articolele 13, 14 specific cerinele formale pentru nfiinarea acestor centre.

22.Capitolul 3 din anex prevede normele de funcionare a centrelor de

permanen. Se remarc faptul c este necesar un personal permanent format din 5 - 7 medici de familie i 5 - 7 asisteni medicali (capitolul 3, articolul 18).

23.Capitolul 4 din anex se refer la finanarea centrelor de permanen. Centrele

se finaneaz de la bugetul de stat, prin transferuri de la Ministerul Sntii ctre CNAS (capitolul 4, articolul 24). Costurile aferente truselor de urgen (medicamente i materiale sanitare) ale centrelor de permanen care funcioneaz n spaii puse la dispoziie de consiliile locale se suport din fondurile alocate programului de urgen prespitaliceasc al statului, prin bugetul MS (capitolul 4, articolul 25).

24.Capitolul 5 din anex prevede documentele necesare pentru funcionarea

centrelor de permanen, incluznd prevederi privind evidenele. Printre altele, trebuie inut evidena consultaiilor medicale, a materialelor i medicamentelor utilizate, a prezenei personalului i a activitii medicale desfurate (capitolul 5, articolele 27 - 29).
97

25.Capitolul 6 din anex, intitulat Atribuii privind nfiinarea, organizarea i

funcionarea centrelor de permanen, reglementeaz atribuiile i responsabilitile autoritilor de sntate public, ale caselor de asigurri de sntate, consiliilor locale, serviciilor de ambulan, ale coordonatorului centrului de permanen i ale cabinetelor de medicin de familie i medicilor care asigur continuitatea asistenei medicale primare prin centre de permanen. Aceste atribuii includ nfiinarea, organizarea i funcionarea centrelor de permanen. Articolul 30 reglementeaz atribuiile direciilor de sntate public. Articolul 31 reglementeaz atribuiile caselor de asigurri de sntate. Articolul 32 se refer la atribuiile serviciilor de ambulan judeene i al municipiului Bucureti - Ilfov. Articolul 33 reglementeaz atribuiile consiliilor locale privind funcionarea centrelor de permanen. Articolul 34 stabilete atribuiile coordonatorului centrului de permanen. n sfrit, capitolul 6 specific, de asemenea, anumite obligaii de ordin organizatoric ale medicilor de familie, inclusiv inerea evidenelor (capitolul 6, articolul 35).

26.Capitolul 7 din anex se refer la relaiile contractuale dintre casa de asigurri

de sntate i furnizorii de asisten medical. Pentru a lucra n centrele de permanen, medicii au obligaia s pun la dispoziie anumite documente i autorizaii i s ncheie un contract cu casa de asigurri de sntate (capitolul 7, articolul 36). Articolul 37 face referire la modelul de contract care trebuie folosit n acest scop, acest model fiind prevzut i n Ordinul nr. 697/112. De asemenea, Capitolul 7 reglementeaz remuneraia medicilor de familie din centrele de permanen i prevede tariful orar, regulile privind cheltuielile (capitolul 7, articolul 39) i factorii luai n considerare la ajustarea remuneraiei (capitolul 7, articolul 38). Capitolul 8 prevede modalitatea de monitorizare a respectrii ordinului (articolul 40). Capitolul 9 definete rolul direciilor de sntate public n monitorizarea i evaluarea activitii centrelor de permanen (articolele 41 - 42). 5. Hotrrea Guvernului nr. 1388/201011 Hotrrea Guvernului nr. 1388/2010 se refer la structura i obiectivele Programelor Naionale de Sntate (PNS). Exist trei categorii principale de programe naionale de sntate: de evaluare, profilactice i cu scop curativ, structurate n programe i subprograme.

11

Hotrrea Guvernului nr. 1388/2010 din 28 decembrie 2010, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 893 din 31 ianuarie 2011.

98

Programele naionale de sntate sunt derulate de ctre Ministerul Sntii din Romnia i Casa Naional de Asigurri de Sntate din Romnia, separat sau mpreun, dup caz, i sunt finanate de la bugetul de stat din veniturile Ministerului Sntii, din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate (FNUASS) i prin transferuri din bugetul Ministerului Sntii n bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, precum i din alte surse inclusiv donaii i sponsorizri. Hotrrea reglementeaz tipurile de uniti care deruleaz programele naionale de sntate uniti sanitare publice i private, instituii publice, furnizori de servicii medicale, medicamente i dispozitive medicale. Exist, de asemenea, prevederi privind accesul pacienilor nscrii n programele naionale de sntate la servicii medicale, medicamente, materiale sanitare sau dispozitive medicale, n funcie de tipul de program naional de sntate, precum i prevederi referitoare la decontarea cheltuielilor. 6. Ordinul MS nr. 1591/111012/2010 Ordinul Guvernului nr. 1591/1110 reglementeaz cadrul general de realizare a programelor naionale de sntate, competenele unitilor medicale implicate n derularea acestora, bugetul, structura fiecrui program, activitile unitilor medicale care deruleaz programele naionale de sntate, indicatorii de evaluare i alte detalii tehnice. Cuprinde, de asemenea, modelele de contracte pentru furnizarea de servicii medicale n cadrul programelor naionale de sntate care urmeaz s fie ncheiate ntre Casa de Asigurri de Sntate/Direcia de Sntate Public i furnizorii medicali.

7.

Ordonana Guvernului nr. 124/199813 Ordonana nr. 124/1998 reglementeaz organizarea i funcionarea cabinetelor medicale (sub forma cabinetului medical individual, cabinetelor medicale grupate, cabinetelor medicale asociate, societilor civile medicale, uniti medico-sanitare cu personalitate juridic), sursele de venit ale cabinetelor medicale, precum i obligaia de nregistrare n Registrul unic al cabinetelor medicale. De asemenea,

12

Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1591/1110 din 30 decembrie 2010, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 53 din 21 ianuarie 2011.

13

Ordonana Guvernului nr. 124 din 29 august 1998, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 568 din 1 august 2002.

99

cuprinde dispoziii tranzitorii privind nfiinarea cabinetelor medicale n cadrul fostelor dispensare i policlinici aflate n proprietatea autoritilor publice centrale sau locale (proprietatea privat a statului). Abordeaz organizarea cabinetelor medicale, inclusiv aspecte legate de nfiinare, nregistrare, funcionare i finanare. Capitolul I, care cuprinde articolele 1 - 3, este intitulat Dispoziii generale" i conine explicaia unora dintre cei mai folosii termeni, inclusiv cabinet medical (articolul 1). Capitolul II, care cuprinde articolele 4 i 5, este intitulat nfiinarea i nregistrarea cabinetului medical. Articolul 4 prevede faptul c denumirea cabinetului medical trebuie s reflecte specificul activitilor care se vor desfura. Articolul 5 prevede cine poate s nfiineze un cabinet medical. Capitolul III, format din articolele 6 12, este intitulat Organizarea, funcionarea i finanarea cabinetului medical. Activitile pe care cabinetele medicale le pot desfura sunt prevzute la articolele 6 i 12. Articolul 7 indic cerinele minime pe care trebuie s le ndeplineasc medicul, iar articolul 8 se refer la activitile ce pot fi desfurate de ctre medici i din care acetia pot realiza venituri, n timp ce articolul 9 prevede c veniturile cabinetelor medicale se impoziteaz potrivit dispoziiilor legale privind impunerea. Articolele 10 i 11 prevd c medicul titular (cel care deine cabinetul) sau cel delegat de ctre medicii asociai este reprezentantul legal al cabinetului medical, stabilindu-se astfel reprezentantul legal (articolul 10) i angajaii (articolul 11). Articolul 13 de la capitolul IV prevede sanciunile aplicate pentru nerespectarea dispoziiilor articolelor 5 [articolul 13 alineatul (1)] i respectiv 12 [articolul 13 alineatul (2)]. Capitolul V, format din articolele 14 19, este intitulat Dispoziii tranzitorii i finale. Articolele 14 - 17 reprezint dispoziiile tranzitorii" i se refer la cabinetele medicale nfiinate conform legislaiei anterioare din Romnia. Articolele 18 i 19 reprezint dispoziii finale" i prevd unde va fi publicat ordonana (articolul 18), precum i data la care va intra n vigoare (articolul 19). B. Analiza legislaiei privind asistena medical primar Asistena medical primar este reglementat n principal de Titlul III din Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006 (Legea nr. 95/2006). Asistena medical primar este definit drept furnizarea de ctre sectorul sanitar a ngrijirilor de sntate cuprinztoare, de prim contact, indiferent de natura problemei de sntate [a se vedea articolul 60 litera (a) coroborat cu articolul 59 alineatul (2) din Legea privind reforma n domeniul sntii din 2006], Conform articolului 59 alineatele (1) i (3) din Legea nr. 95, serviciile de asisten medical primar din Romnia pot fi furnizate doar de ctre personalul de medicin de familie, al crui statut este analizat n capitolul urmtor.
100

I.

Statutul juridic al personalului care practic medicina de familie n ceea ce privete statutul juridic al personalului care practic medicina de familie, exist anumite ambiguiti legate de profesia, ndatoriile i obligaiile medicului de familie.

1.

Observaii generale privind profesia de medic de familie Personalul care practic medicina de familie este format din medici de familie i alte tipuri de personal auxiliar, precum asistenii medicali. Un medic de familie poate s fie medic specialist de medicina de familie, 14 cum ar trebui s se ntmple n mod obinuit, sau medic de medicina de familie. Un medic de medicin general a absolvit facultatea de medicin nainte de 2005 i are dreptul s exercite profesia de medic de familie n condiiile prevzute de Legea nr. 95. Aceast distincie ntre medicul specialist n medicina de familie i medicul de medicin general este rezultatul reformelor din domeniul asistenei medicale primare introduse prin Legea nr. 95, adoptat n 2006. Prin urmare, prin recenta introducere a profesiei de medic de medicina de familie se asigur c cei care au absolvit facultatea de medicin nainte de 2005 nu sunt dezavantajai, dei exist n continuare o diferen (10%) ntre remunerarea serviciilor prestate de ctre medicii de medicin general i medicii de medicin de familie care au parcurs rezideniatul. ncepnd cu 2005, competenele profesionale n medicina de familie sunt dobndite doar n baza rezideniatului. Atribuii i obligaii Atribuiile i obligaiile personalului care practic medicina de familie sunt reglementate de Titlul III din Legea nr. 95, n dou articole diferite. n primul rnd, articolul 63 din Legea nr. 95 prevede caracteristicile medicinei de familie, care sunt (printre altele) o relaie direct medic-pacient bazat pe ncredere, eficiena i individualitatea asistenei medicale. Formularea ambigu (caracteristici) nu permite un rspuns clar la ntrebarea dac articolul 63 din Legea nr. 95 prevede atribuiile obligatorii ale personalului care practic medicina de familie, inclusiv drepturile pacienilor, sau dac prevede doar unele obiective generale ale medicinei de familie. De asemenea, articolul 83 din Legea nr. 95 specific obligaii extinse ale personalului fa de diverse pri (pacieni, case de asigurri de sntate). Articolul 83 litera (e) din Legea nr. 95 se refer la legislaia privind drepturile pacienilor.

2.

14

Medic care a obinut specialitatea medicin de familie, n condiiile legii a se vedea articolul 60 litera (c) din Legea nr. 95.

101

Legtura cu articolul 63 din Legea nr. 95 nu este clar, ntruct legea nu stabilete n niciun fel o corelaie ntre acestea. n plus, Titlul III din Legea nr. 95 ar trebui s conin o prevedere clar privind contractul ncheiat cu pacientul, innd seama de urmtoarele aspecte: legiuitorul romn dorete s impun medicului obligaia de a ncheia contracte ca parte a furnizrii de asisten medical primar sau contractul ntre medic i pacient ar trebui s se supun principiilor generale ale dreptului privat, mai exact libertii contractuale? Calea de mijloc pare a fi soluia cea mai potrivit: pe de o parte, o libertate contractual general, ns cu obligaia de a oferi motive obiective n caz de refuz, pe de alt parte. n mod clar, trebuie prevzute excepii pentru situaiile de urgen i alte situaii similare. Nici Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacienilor nu conine o prevedere clar n aceast privin. 3. Autorizarea i reautorizarea medicilor de familie n afara cerinei de a fi medic specialist de medicina familiei (sau medic de medicin general pentru cei care au absolvit facultatea de medicin nainte de 2005) i de a respecta normele privind nfiinarea unui cabinet de medicin de familie [prevzut de ctre Ministerul Sntii (MS)], Titlul III din Legea nr. 95 nu prevede nicio procedur special de autorizare pentru personalul care practic medicina de familie. n schimb, Titlul XII din Legea nr. 95 se refer la profesia de medic n general. Conform articolului 379 alineatul (1) din Legea nr. 95, toi medicii trebuie s dein un titlu de calificare n medicin, s fie membri ai Colegiului Medicilor din Romnia, s dispun de competenele corespunztoare i s respecte standardele deontologice menionate la Titlul XII din Legea nr. 95. Procedura de autorizare este condiionat de calitatea de membru n Colegiul Medicilor, ntruct certificatul de membru este eliberat doar dup ce medicii pun la dispoziie documente care atest calificarea, un certificat de sntate, certificatul de cazier judiciar i o poli de asigurare de rspundere civil care acoper greelile n activitatea profesional [a se vedea articolul 384 alineatul (3) din Legea nr. 95]. n plus, medicii sunt aprobai anual de ctre Colegiul Medicilor. Procedura este efectuat pe baza greelilor n activitatea profesional care au generat folosirea asigurrii de rspundere civil. II. Statutul juridic al cabinetelor de medicin de familie Asistena medical primar este furnizat fie n cabinete de medicin de familie (a se vedea articolul 66 din Legea nr. 95), fie n cabinete individuale ale medicilor de familie sau prin forme de asociere a cabinetelor (a se vedea articolul 67 din Legea nr. 95). Formele de organizare a cabinetelor MF sunt reglementate n OG nr. 124/1998.

102

1.

nfiinare i finanare nfiinarea unui nou cabinet de medicin de familie este supus normelor aprobate de ctre Ministerul Sntii din Romnia (MS) [a se vedea articolul 69 alineatul (1) din Legea nr. 95]. Aceleai norme se aplic i condiiilor de acreditare a punctelor de lucru n cadrul unui cabinet de medicin de familie [a se vedea articolul 70 alineatul (2) din Legea nr. 95]. Dreptul de a nfiina un cabinet fr a avea specialitatea medicin de familie Conform articolului 64 alineatul (3) din Legea nr. 95, medicii de medicin general fr specializare n medicina de familie care furnizau servicii de asisten medical primar la data aderrii Romniei la Uniunea European i pot continua activitatea n aceleai condiii. Articolul 65 din Legea nr. 95 prevede c pentru aceti medici de medicin general vor fi puse la dispoziie programe speciale de formare n medicina de familie. Cu toate acestea, este neclar dac aceast formare va fi facultativ sau obligatorie. Formularea pare s indice mai degrab o opiune dect o obligaie. Cu toate acestea, va fi probabil n interesul medicului de medicin general s parcurg programul de formare. n caz contrar, legea prevede o reducere a plii cu 10% [a se vedea articolul 1 alineatul (2) litera (d) din anexa 2 la Ordinul nr. 864/538]. Rmne de vzut dac majorarea cu 10% va reprezenta o stimulare suficient n practic. n plus, toi cei care au absolvit facultatea de medicin nainte de 2005 au dreptul s exercite profesia de medic de familie i prin urmare pot nfiina noi cabinete de medicin de familie. n aceast situaie, articolul 65 din Legea nr. 95 se aplic n cazul medicilor de medicin general fr specializare n medicina de familie. Listele de pacieni Articolul 23 alineatele (3), (5) i (6) din Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010 constituie un obstacol n calea nfiinrii unui cabinet de medicin de familie. Pentru a ncheia un contract cu o cas de asigurri de sntate, cabinetul de medicin de familie trebuie s prezinte o list cu un numr minim de pacieni. Numrul minim de pacieni pentru zonele urbane este de 1.000. n alte zone ale Romniei, numerele minime sunt stabilite de ctre o comisie (organizat la nivel judeean) format din reprezentani ai CJAS, ai direciilor de sntate public, ai colegiilor medicilor i ai asociaiei profesionale a MF, pe baza criteriilor aprobate prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui CNAS a se vedea articolul 23 alineatul (3) din Hotrrea nr. 1389 a Guvernului. n cazul n care cabinetele de medicin de familie existente nu pot s ndeplineasc aceast cerin pe o perioad de ase luni consecutive, contractul cu casa de asigurri poate fi reziliat. Aceste prevederi sunt utile pentru a evita concentrarea cabinetelor de medicin de familie ntr-o anumit zon. Pe de alt parte, trebuie gsit un echilibru care s asigure o acoperire corespunztoare cu servicii de medicin de familie. n orice
103

a)

b)

caz, influena Casei Naionale de Asigurri de Sntate n aceast privin este mai degrab problematic. Pentru a asigura obiectivitate, aceste decizii ar trebui luate de ctre asociaiile independente ale medicilor (n Romnia, de Colegiul Medicilor) n cooperare cu autoritile locale. c) Domeniul de aplicare a serviciilor Articolul 74 din Legea nr. 95 garanteaz libertatea profesiei furnizorului de servicii de medicin de familie i prevede c un cabinet de medicin de familie poate oferi nu doar servicii medicale de baz, ci i servicii medicale extinse i adiionale, dac dorete. Aceasta este o surs important de venit pentru cabinetele de medicin de familie. Surse de venit Sursele de venit permise ale unui cabinet de medicin de familie sunt prevzute la articolul 80 din Legea nr. 95. Sursa reprezentat de donaii i sponsorizri este destul de problematic. Formularea neclar permite interpreri largi, lsnd posibilitatea de a include i darurile i ofertele promoionale ale industriei farmaceutice, ceea ce ar putea influena comportamentul prescriptiv al personalului care practic medicina de familie. Aceeai surs de venit este prevzut i la articolul 7 litera (c) din Ordonana Guvernului nr. 124/1998. Pentru a evita posibilitatea unei influene nedorite din partea donatorilor i sponsorilor, trebuie prevzute condiiile legale i limitrile exacte aplicabile sponsorizrilor oferite cabinetelor de medicin de familie de ctre industria farmaceutic. n acelai timp, aceste norme nu trebuie s mpiedice industria s susin medicina de familie, n special n zonele rurale.

d)

2.

Proprietatea asupra cabinetului i spaiului n ceea ce privete proprietatea n domeniul medicinei de familie, trebuie s se fac distincia ntre dou obiecte diferite de proprietate. n primul rnd, exist proprietatea asupra cabinetului de medicin de familie. Proprietarul cabinetului este medicul de familie (a se vedea articolul 68 din Legea nr. 95). Cabinetul poate fi preluat de ctre un alt medic n conformitate cu articolul 69 alineatul (3) din Legea nr. 95. n al doilea rnd, exist proprietatea asupra spaiului n care i desfoar activitatea cabinetul de medicin de familie. Proprietarul cabinetului nu este neaprat i proprietarul spaiului, acesta din urm putnd fi nchiriat. n acest scop, autoritile locale pot s ofere faciliti conform legii (a se vedea articolul 69-1 din Legea nr. 95). n acest context, articolul 10 din Legea nr. 215 a administraiei publice locale confer autoritilor publice locale competena de a administra i nstrina (vinde, nchiria) bunurile proprietate public sau privat ale comunelor, oraelor i judeelor, n conformitate cu principiul autonomiei locale.
104

Aceast prevedere ridic n mod clar probleme ce in de legea concurenei i de legea achiziiilor publice, n cazul n care exist mai muli concureni poteniali ntr-o zon local. Se presupune c meniunea n condiiile legi se refer la toate aceste aspecte. n caz contrar, ar trebui adugat o prevedere expres privind relaia cu normele relevante n materie de concuren i legea achiziiilor publice. Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete articolul 14 din Ordonana Guvernului nr. 124/1998, care permite autoritilor publice s pun la dispoziie spaiile n mod gratuit sau n baza unui contract de nchiriere sau de vnzare. III. Asigurarea serviciilor de gard de ctre medicii de familie Furnizarea serviciilor de asisten medical primar permanent este asigurat de Legea nr. 263 privind asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin centrele de permanen i de Ordinul nr. 697/112. Centrele de permanen sunt responsabile de asigurarea asistenei medicale primare n zilele lucrtoare ale sptmnii, ntre orele 15.00 20.00 [a se vedea articolul 5 alineatul (2) din Ordinul nr. 697/112]. n zilele de smbt, duminic i srbtori legale, centrele de permanen asigur asisten medical primar 24 de ore pe zi [a se vedea articolul 5 alineatul (4) din Ordinul nr. 697/112]. Structura centrelor de permanen intr sub incidena articolului 8 alineatul (1) din Legea nr. 263 i a articolului 18 alineatul (1) din anexa la Ordinul nr. 697/112. Astfel, prin derogare de la lege, ordinul permite un numr minim de cinci medici i asisteni medicali, n timp ce Legea nr. 263 prevede un numr minim de apte medici i asisteni medicali. Astfel, exist o problem de incompatibilitate ntre legislaia secundar i cea primar. n plus, medicii care lucreaz n centrele de permanen sunt aceleai persoane care i desfoar activitatea ntr-un cabinet de medicin de familie pn la ora 15.00. n consecin, niciunul dintre actele normative nu prevede serviciul de gard al cabinetelor de medicin de familie, ceea ce reprezint, n cele din urm, o centralizare teritorial problematic a asistenei medicale primare. n zonele urbane n care structura cabinetelor de medicin de familie este complex, nu este necesar preluarea serviciului de asisten medical primar ncepnd cu ora 15.00 dac exist suficiente cabinete de medicin de familie care s asigure mpreun regimul de gard. n zonele rurale, preluarea serviciului de asisten medical primar de ctre centrele de permanen ncepnd cu ora 15.00 constituie o barier inadecvat i nerezonabil n calea accesului la asistena medical primar pentru cetenii din zonele rurale respective, ntruct un centru de permanen presupune un numr de minimum apte medici. Acest lucru nseamn c centrele de permanen vor fi situate de obicei departe de zonele rurale. Prin urmare, scopul de a asigura asisten medical primar permanent n zonele
105

rurale ar fi ndeplinit ntr-o msur mai mare prin instituirea unui serviciu de gard pentru cabinetele locale de medicin de familie, acolo unde este posibil. Problema asigurrii asistenei medicale primare n zonele rurale este discutat mai detaliat n capitolul urmtor. Centrele de permanen sunt finanate prin transferuri din bugetul MS ctre FNUASS (a se vedea Ordinul nr. 697/112). IV. Cadrul juridic al medicinei de familie n zonele rurale n legislaia romn din domeniul sntii, articolul 81-1 din Legea nr. 95, articolul 3 din Legea nr. 263 i Ordinul nr. 163/93 cuprind reglementri speciale, menite s sprijine furnizarea asistenei medicale primare n zonele rurale. Sprijin i stimulente Articolul 811 din Legea nr. 95 prevede c infrastructura din zonele rurale poate fi finanat de la bugetul de stat. Este discutabil dac aceast prevedere garanteaz un sprijin suficient pentru asistena medical primar n zonele rurale, ntruct nu are caracter obligatoriu. n plus, n conformitate cu articolul 69 1 din Legea nr. 95, autoritile locale pot acorda faciliti i stimulente aferente nfiinrii cabinetelor de medicin de familie, dar nici aceast prevedere nu are caracter obligatoriu. n plus, este discutabil dac autoritile locale au capacitatea de pune faciliti i stimulente la dispoziia potenialilor medici de familie. n ceea ce privete spaiul, este posibil ca autoritile locale din zonele rurale s dispun de resurse adecvate. n afar de acesta, furnizarea tuturor celorlalte tipuri de ajutoare este problematic. Problema juridic n aceast situaie const n transferul costurilor aferente asistenei medicale primare ctre autoritile locale. Acest transfer constituie o sarcin imposibil, mai ales pentru autoritile locale din zonele rurale. Eforturile de a oferi asisten medical primar adecvat ntr-o zon rural sunt direct legate de lipsa resurselor financiare n aceast zon, problem care nu poate fi soluionat impunnd autoritilor locale o sarcin financiar mai grea. Astfel, stimulentele pentru nfiinarea unor noi cabinete de medicin de familie n zonele rurale trebuie finanate de la bugetul de stat. Cu toate acestea, articolul 811 alineatele (1) i (2) din Legea nr. 95 permite un astfel de transfer. Acest lucru reprezint un obstacol semnificativ n calea asigurrii unui nivel suficient de asisten medical primar n zonele rurale. Dei un astfel de transfer nu reprezint un instrument neobinuit de alocare a competenelor i obligaiilor statului, decizia privind transferul ar trebui s se bazeze pe considerente pragmatice, innd seama de capacitile financiare ale autoritilor locale.

1.

106

2.

Centre de permanen n zonele rurale Articolul 3 din Legea nr. 263 prevede c n zonele izolate sau greu accesibile din zonele urbane sau rurale trebuie s fie nfiinate centre de permanen. Cu toate acestea, exist cerina ca centrul de permanen s funcioneze cu un numr de cel puin apte medici [a se vedea articolul 8 alineatul (1) din Legea nr. 263], ceea ce va ngreuna destul de mult n practic asigurarea asistenei medicale primare permanente n zonele rurale. Prin urmare, se recomand eliminarea acestei cerine cel puin n cazul centrelor de permanen din zonele rurale. La nivel mai general, este discutabil dac numrul de apte medici a fost stabilit n baza unor considerente rezonabile. Mai mult, asigurarea de asisten medical primar permanent pentru cetenii dintr-o zon rural nseamn, n mod inevitabil, parcurgerea unor distane mai mari dect n zonele urbane, parial pe drumuri cu acces dificil. Asigurarea asistenei medicale primare permanente de ctre centrele de permanen, n special concentrarea unui numr de cel puin apte medici ntr-un singur punct de lucru, face ca distanele s fie i mai lungi. Aadar, propunem prelungirea programului de lucru al cabinetelor locale de medicin de familie n general i al cabinetelor de medicin de familie din zonele rurale n special. Conform Ordinului nr. 864/538, programul de activitate al cabinetelor de medicin de familie este de 35 de ore pe sptmn. Prelungirea acestui program pn la 48 de ore pe sptmn ar genera peste o sut de ore suplimentare de asisten medical primar pe lun, cu avantajul de a fi n aceeai locaie.

3.

Obstacole financiare Un cabinet de medicin de familie dintr-o zon rural se poate confrunta cu mai multe probleme financiare. n primul rnd, Legea nr. 215/2001 privind administraia public local autorizeaz consiliul local s hotrasc acordarea de prime i alte stimulente personalului medical. Din nou, trebuie s existe certitudinea c nu este vorba despre un simplu transfer de sarcini financiare ctre autoritile locale. Dac lucrurile stau astfel, este foarte puin probabil ca personalul medical din zonele rurale s primeasc prime i stimulente. n al doilea rnd, sursa de venit a unui cabinet de medicin de familie dintr-o zon rural se reduce de obicei la plile pentru servicii de baz, ntruct aceasta este nevoia principal a cetenilor din zonele rurale. Totui, venitul cabinetului este generat parial i din servicii de asisten medical specializate i adiionale. Pierderea acestora ar trebui s fie compensat, pentru a evita intrarea n insolven a cabinetelor medicale actuale i viitoare. Cadrul juridic al asistenei medicale din Romnia nu ofer un instrument concret n aceast privin. Programul naional de sntate (reglementat la Titlul II din Legea nr. 95) nu prevede instrumente concrete pentru susinerea cabinetelor de medicin de familie din mediul rural n mod
107

special. Dei zonele urbane ar putea obine beneficii de pe urma unei piee competitive, furnizarea asistenei medicale primare n zonele rurale necesit un sprijin mai intens din partea statului, prin msuri concrete. n al treilea rnd, anexa la Ordinul nr. 163 prevede un sistem de puncte care reprezint baza de facturare a serviciilor de asisten medical primar furnizate n zonele izolate. n general, se prevede un sistem adecvat care ia n considerare dezavantajele desfurrii activitii n zonele rurale. Cu toate acestea, lista cabinetelor crora li se aplic aceste beneficii este revizuit de ctre o comisie format din reprezentani ai caselor de asigurri de sntate (a se vedea Seciunea II.3 din Anexa la Ordinul nr. 163/93). n afara posibilelor probleme legate de conflictul de interese (casele de asigurri de sntate ar trebui s stabileasc modalitatea de plat?), faptul c beneficiarii sunt revizuii i beneficiile reevaluate ori de cte ori comisia consider necesar nu ofer o certitudine juridic potenialilor furnizori ai serviciilor de medicin de familie. n sfrit, este instituit obligativitatea ncheierii unei asigurri de rspundere civil pentru greelile comise n cadrul desfurrii activitii profesionale. Dac prima de asigurare este aceeai ca i pentru medicii din zonele urbane, furnizorii de servicii de medicin de familie din zonele rurale ar fi nevoii s suporte o povar financiar suplimentar, pe lng cele menionate mai sus. Un posibil stimulent pentru personalul care practic medicina de familie n zonele rurale ar fi acoperirea asigurrii de rspundere civil pentru malpraxis dintr-un fond de stat. 4. Obstacole juridice n calea furnizrii de medicamente n zonele rurale Legea aplicabil att zonelor rurale, ct i celor urbane creeaz obstacole n calea furnizrii de medicamente n zonele rurale, impunnd medicilor de familie limitri n ceea ce privete implicarea n furnizarea de medicamente pentru populaie. Deoarece n anumite zone rurale cabinetul de medicin de familie ar putea fi singura unitate competent, ar trebui s i se permit s dein un punct farmaceutic. n acelai timp, acest punct farmaceutic ar reprezenta o posibil modalitate de a compensa venitul pierdut ca urmare a circumstanelor menionate mai sus. Aplicarea funciei de prim contact Funcia cabinetelor de medicin de familie ca punct de prim contact este asigurat prin articolul 61 alineatul (1) i articolul 63 litera (a) din Legea nr. 95. n consecin, cabinetele de medicin de familie coordoneaz i integreaz asistena medical i constituie punctul de prim contact pentru pacieni. Cu toate acestea, este mai mult dect discutabil dac nu cumva aceste prevederi i mpiedic pe pacieni s se prezinte direct la policlinic i la spital, ntruct nu instituie o obligaie sau o responsabilitate pentru acetia.
108

V.

Dac, totui, rolul de prim contact al cabinetelor de medicin de familie funcioneaz n practic, acest efect poate fi intensificat prin prelungirea programului de lucru al cabinetelor de medicin de familie, dup cum se indic mai sus (a se vedea seciunea B.IV.2 de mai sus).

ANEXA 2: Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare din Romnia pentru 2012 2020

FAZA II
109

Strategia de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare din Romnia, 2012-2020

Elaborat de: Kees Schaapveld Tata Chanturidze

Ianuarie, 2012

STRATEGIA DE DEZVOLTARE A ASISTENEI MEDICALE PRIMARE N ROMNIA, 2012 - 2020

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE
1.1.

Scopul Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare n zonele slab deservite din Romnia pentru perioada 2012-2020 este un document strategic pe termen mediu, care definete principiile-cheie,
110

scopurile i obiectivele politicii de asisten medical primar, punnd accentul pe asistena medical primar n zonele rurale i izolate, i este orientat ctre mbuntirea strii de sntate a populaiei din Romnia. Principalul scop al acestei strategii este de a mbunti accesul la servicii de ngrijiri medicale primare de calitate n zonele rurale i izolate din Romnia. Avnd n vedere c numeroase aspecte ale asistenei medicale primare sunt comune att asistenei medicale primare din mediul urban ct i celei din mediul rural, i intruct aceast strategie a fost elaborat ntr-un context n care nu exist o strategie general in medicina familiei, documentul strategic se refer la problemele privind medicina de familie/asistena medical primar, n general, i nu se limiteaz la aspecte privind exclusiv asistena medical primar din mediul rural. Se preconizeaz c aceast strategie va ajuta Romnia s creeze i s menin un mediu favorabil care s duc la o stare de sntate mai bun a cetenilor si, concentrndu-se n acelai timp pe punctele forte i oportunitile unice, precum i pe provocrile specifice organizrii i furnizrii serviciilor de asistena medical primar, explornd totodat posibilitile de progres. Strategia se fundamenteaz pe cele mai bune practici internaionale de dezvoltare a asistenei medicale primare generale i rurale, precum i pe perspective care in de contextul local. n cadrul asistenei medicale primare, strategia se axeaz pe medicina de familie. Astfel, strategia i propune s menin i s consolideze poziia medicinei de familie n cadrul sistemului de sntate din Romnia. De asemenea, aceasta are ca scop mbuntirea eficacitii, eficienei i calitii medicinei de familie, n general, i propune modaliti de soluionare a provocrilor existente la nivel naional i local, cu accent deosebit pe asistena medical primar din mediul rural.
1.2.

Perioada

Aceasta este o strategie pentru urmtorii noua ani (2012 - 2020). Aceast perioad va acorda timpul necesar pentru introducerea unor modele noi sau mbuntite de organizare i furnizare a serviciilor de asisten medical primar, mpreun cu acordarea de stimulente pentru a incuraja profesionitii din asistena medical primar s lucreze n localitile izolate. De asemenea, va permite stabilirea unui sistem de monitorizare i evaluare care este necesar pentru msurarea cu regularitate a mbuntirilor n raport cu nivelul actual de furnizare i utilizare a serviciilor medicale primare. Strategia propune revizuirea prioritilor strategice la jumatatea perioadei (i.e. n 2016), examinarea progreselor inregistrate, precum i actualizarea prioritilor strategice i liniilor directoare din perspectiva modificrii contextului actual, dac este cazul.
1.3.

Definiii

ngrijirile medicale primare reprezint contactul de prim nivel cu persoanele care iau msuri de mbuntire a sntii ntr-o comunitate. ntr-un sistem cu acces controlat, pe baz de bilet de trimitere, toate consultaiile medicale iniiale (non-urgene) acordate de medici, asisteni medicali sau alt personal medical sunt denumite ngrijiri medicale primare, spre deosebire de ngrijirile medicale secundare sau serviciile medicale pe baz de trimitere (Organizaia Mondial a Medicilor de Familie, citata n ghidul Colegiului Regal al Medicilor Generaliti, 2007).
111

Asistena medical primar reprezint ngrijirile medicale necesare din punct de vedere social, universal accesibile, cu nivel de complexitate redus, care sunt furnizate de ctre o for de munc instruit corespunztor, i sustinute de sisteme integrate de trimitere i intr-un mod care acord prioritate celor care au cea mai mult nevoie, maximiznd autonomia i participarea individual i a comunitii, i implic colaborarea cu alte sectoare. Asistena medical primar include: promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ngrijirea bolnavilor, ndrumare, dezvoltare comunitar (Institutul de Cercetare n Asistena Medical Primar, Universitatea Naional din Australia, 2010). Medicina de familie reprezint specialitatea medical care furnizeaz ngrijiri medicale continue i cuprinztoare pentru individ i familie. Este o specialitate larg, care integreaz tiinele biologice, clinice i de comportament. Domeniul de aplicare al medicinei de familie acoper toate vrstele, ambele sexe, ntreg organismul uman i fiecare boal (Asociaia American a Medicilor de Familie, 2010). Medicina general este disciplina central a medicinei, n jurul creia disciplinele medicale i conexe sunt aranjate pentru a forma o echip de cooperare n beneficiul individului, al familiei i al comunitii (Rolul medicului generalist/medicului de familie n sistemul de ngrijiri medicale: O declaraie a WONCA, 1991). Medicii generaliti/medicii de familie sunt medici specialiti instruii n principiile acestei discipline. Ei sunt medici personali, n primul rnd responsabili pentru furnizarea de ngrijiri medicale continue i comprehensive fiecrei persoane care solicit asisten medical, indiferent de vrst, sex i boal. Ei acord ngrijiri medicale persoanelor n cadrul familiei lor, al comunitii, al culturii lor, respectnd ntotdeauna autonomia pacienilor. Ei recunosc c au, de asemenea, o responsabilitate profesional fa de comunitate. La negocierea planurilor de management cu pacienii lor, medicii integreaz factorii fizici, psihologici, sociali, culturali i existeniali, folosind cunotinele i ncrederea generate de contacte repetate. Medicii generaliti/medicii de familie i exercit rolul profesional prin promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, furnizarea de tratament, ngrijiri medicale sau paliative, i prin promovarea autodisciplinrii i a grijei fa de propria persoan. (Definiia European a medicinei generale /medicinei de familie, WONCA 2011). Asistena medical de calitate n medicina de familie reprezint asigurarea sntii fizice i psihice optime prin ngrijiri de sntate accesibile, sigure i cost-eficiente, bazate pe cele mai bune dovezi, care s rspund nevoilor i preferinelor pacienilor i populaiei, cu respectarea familiilor pacienilor, a valorilor personale i a credinelor (Asociaia American a Medicilor de Familie, 2011). Sntatea public este tiina i arta de a preveni mbolnvirile, de a prelungi viaa i de a promova sntatea, prin eforturile organizate ale Societii (Acheson, 1988). Stimulentele reprezint totalitatea recompenselor i sanciunilor cu care furnizorii de servicii medicale se confrunt, ca urmare a organizaiilor n care acetia lucreaz, instituiile n subordinea crora ii desfaoar activitatea i a interveniilor specifice pe care le furnizeaz (OMS, 2000). Stimulentele sunt, de asemenea, definite ca mijloace disponibile aplicate cu intenia de a influena voina medicilor i asistenilor medicali de a exercita i menine efortul n
112

vederea atingerii obiectivelor organizaionale (citat din Global Health Workforce Alliance, 2008). Continuitatea asistenei medicale este abilitatea serviciilor relevante de a oferi intervenii care sunt fie coerente pe termen scurt att n cadrul ct i ntre echipe (continuitate transversal) fie ca o serie nentrerupt de contacte pe termen lung (continuitate longitudinal) (Health Evidence Network, 2008). Dezvoltarea profesional continu reprezint o gam larg de activiti de nvare prin care personalul medical din domeniul sntii i menine i dezvolt cunotinele i competenele pe tot parcursul carierei lor, pentru a se asigura c i pstreaz capacitatea de a practica medicina n condiii de siguran, n mod eficient i legal, n cadrul domeniului de practic (Health Professionals Council, UK, 2011). Promovarea sntii reprezint procesul prin care se permite oamenilor de a crete controlul asupra sntii lor i de a-i mbuntii starea de sntate (Carta Ottawa pentru Promovarea Sntii, OMS, Geneva, 1986). n sensul prezentei Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare, medicina de familie i medicina general sunt considerate ca fiind sinonime (astfel cum acestea sunt prevzute n directivele UE). Tot astfel, sintagmele medici de familie i medici generaliti sunt considerate ca fiind sinonime. Asistena medical primar include, de asemenea, i alte tipuri de servicii de sntate (de exemplu, servicii stomatologice), dar aceast strategie se concentreaz pe medicina de familie, o atenie deosebit fiind acordat farmaciilor i asistenilor medicali comunitari. Strategia urmrete definiia ngrijirilor medicale primare, mai degrab dect definiia mai complex a asistenei medicale primare.
1.4.

Filozofia i principiile asistenei medicale primare

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare 2012-2020 se bazeaz pe filozofia i principiile-cheie urmtoare: Tratarea sntii ca un drept fundamental al omului i ca o investiie social eficient; Promovarea unei nelegeri atotcuprinztoare a strii de sntate, mai degrab ca stare de bine, dect ca absen a bolii; Realizarea echitii i justiiei sociale n sntate, precum i reducerea inegalitilor din domeniul sntii; Realizarea responsabilitii sociale comune a actorilor publici i privai n vederea obinerii celor mai bune rezultate n domeniul sntii; Promovarea asistenei medicale centrate pe persoan, care se axeaz pe nevoile individuale i lucreaz n parteneriat cu indivizi i familii pentru a satisface nevoile lor; Realizarea coordonrii i complexitii asistenei medicale; mbuntirea continu a calitii, precum i adoptarea i implementarea standardelor profesionale i etice; Promovarea politicii de asisten medical primar bazat pe dovezi i a procesului de luare a deciziilor;
113

CAPITOLUL 2. CONTEXTUL NAIONAL 2.1. Realizrile asistenei medicale primare din Romnia Asistena medical primar din Romnia s-a dezvoltat considerabil n ultimii 20 de ani, n ciuda actualului context n schimbare, cu tranziii socio-economice, tendine demografice i epidemiologice n schimbare, i politici de modificare rapid a organizrii finanrii sistemului de sntate i a furnizrii serviciilor. Pacienilor li se acord dreptul la alegere liber, dar obligatorie, a furnizorului de servicii medicale. Aproape ntreaga populaie este acoperit de servicii de asisten medical primar. Medicilor de familie li s-a atribuit un rol de meninere a accesului controlat la servicii medicale (pe baz de bilet de trimitere). Profesia de medic de familie a fost stabilit, cu drepturi clar definite pentru medicii de familie. Diviziunea ntre asistena medical primar pentru copii i pentru aduli a fost desfiinat. n perioada de tranziie, diferite ci au fost puse la dispoziia medicilor care furnizau servicii de asisten medical primar, pentru a deveni medici de familie: cursuri de formare profesional suplimentar, examene i programe de rezideniat. Dup perioada de tranziie, dreptul de liber practic al medicilor de familie se obine numai pe baz de rezideniat. Medicii de familie au fost transformai n furnizori independeni prin Legea asigurrilor sociale de sntate (Legea nr. 145/1997). Ei au intrat n relaii contractuale direct cu casele de asigurri de sntate judeene, aflate n subordinea Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS). Majoritatea medicilor de familie au devenit practicieni independeni, avnd dreptul de a catiga venituri suplimentare din activitatea practicii private. A fost introdus un program postuniversitar de formare n medicina de familie, cu durata de 3 ani. n cadrul acestui program, cincisprezece luni sunt petrecute ntr-un cabinet de medicina de familie. Numrul de noi medici rezideni de medicin de familie per an variaz de la 500 (n 2008, 2010) la 858 (n 2009). Pn la data de 30 iunie 2010, Casa Naional de Asigurri de Sntate din Romnia a contractat 11.379 medici de familie. Dintre acestia, 5.147 (45.2%) sunt medici de familie care au susinut examene suplimentare pentru a atinge cel mai nalt nivel de calificare (medici primari), 4.565 (40,1%) sunt medici de familie cu 3 ani de rezideniat sau echivalent (medici specialiti) i 1.667 (14,6%) sunt medici fr specializare sau rezideniat n medicina de familie (medici) (CNAS/MS, 2010). In 2007, competenele i responsabilitile medicilor de familie au fost revizuite i mbuntite, ceea ce a dus la rezultate sporite prin furnizarea mai multor consultaii i vizite la domiciliu, prin ngrijirea mai multor pacieni inregistrai pe liste i prin oferirea unei mai bune acoperiri a asistenei medicale de urgen (proiectul Raportului OMS/NIVEL/CPSS, 2011). Au fost elaborate i puse n aplicare standarde i cerine privind Educaia Medical Continu (EMC). Reglementrile privind EMC oblig medicii de familie s indeplineasc cerinele
114

stabilite de ctre Colegiul Medicilor din Romnia n vederea meninerii dreptului de liber practic. Aproape toi medicii de familie au nvat s lucreze cu computere pentru pstrarea dosarelor pacienilor lor, precum i pentru cutarea de informaii. Stimulentele financiare au fost legate de competenele medicului de familie, permitnd att medicilor de familie, ct i asistenilor medicali s susin un examen dup o perioad de 5 ani de practicare a profesiei, n vederea obinerii unui certificat care atest cea mai nalt calificare profesional n disciplin. Medicii care dein titlul de primar i asistenii medicali care dein titlul de principal au dreptul s primeasca un venit mai mare (Societatea Naional de Medicina de Familie, 2011). Finanarea asistenei medicale primare a crescut n perioada 2004-2008, de la 5,1% din totalul cheltuielilor de asigurri de sntate n 2004, la 8,8% n 2008. Cu toate acestea, acest fapt a fost urmat de o scdere a cheltuielilor cu asistena medical primar n 2009 i din nou n 2010. Un mecanism complex de achiziionare de servicii medicale, cuprinznd o plat pe capitaie ajustat n funcie de vrst, plata pe servicii i bonusuri acordate n funcie de gradul profesional a nlocuit plata printr-un sistem de salarii fixe (Ordinul nr. 163/93/2008). Noile mecanisme de plata includ, de asemenea, i acordarea de bonusuri pentru medicii de familie din rural, precum stimulentele, n vederea creterii accesului n zonele slab deservite. A fost atins un nivel nalt de satisfacie a pacienilor: marea majoritate a pacienilor au ncredere n medicii lor de familie i i respect (OPM, 2011). Munca medicilor de familie este apreciat n special n zonele izolate (OMS, 2011; OPM, 2011, coala Naional de Sntate Public, 2008). 2.2. Provocri pentru asistena medical primar din Romnia 2.2.1. Probleme de politici Nu exist nicio strategie general pe termen lung pentru medicina de familie, care s prevad o planificare pe termen lung a resurselor umane, msuri de asigurare a calitii, profilul (cunotine i abiliti) al medicilor de familie i al asistenilor medicali de familie, modelul de furnizare de servicii i modele de practic, cooperare interdisciplinara, precum i aspecte privind finanarea i achiziionarea de servicii. n prezent, capacitatea Ministerului Sntii pentru dezvoltarea i implementarea politicilor privind asistena medical primar pare s fie insuficient. n lipsa unui sprijin suplimentar, va fi aproape imposibil pentru Ministerul Sntii s-i ndeplineasc rolul su n implementarea acestei Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare. Rolul asociaiilor profesionale n sprijinirea Ministerului Sntii pentru elaborarea i implementarea politicilor privind medicina de familie necesit consolidare. De fapt, dezvoltarea i implementarea politicilor privind asistena medical primar necesit cooperarea tuturor prtilor implicate: Ministerul Sntii, asociaiile profesionale ale medicilor de familie i ale asistenilor medicali, CNAS, Colegiul Medicilor din Romnia (CMR), Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia (OAMGMAMR), facultile de medicina i colile sanitare. 2.2.2. Probleme de finanare
115

Totalul cheltuielilor privind sntatea public n Romnia reprezint mai putin de 4% din PIB. Procentul din totalul fondurilor CNAS alocate asistenei medicale primare (6,8% n 2010) este perceput ca fiind insuficient, avnd n vedere n special deficitul n finanarea sistemului de sntate. Metodele de plat n medicina de familie din Romnia s-au schimbat n ultimii ani, de la o proporie majoritar pentru capitaie, la 50%-50% pentru plata per capita i per servicii. n prezent, numrul de consultaii i numrul de vizite la domiciliu per zi sunt limitate (prin plafonare). Prin urmare, metodele actuale de plat nu genereaz venituri suplimentare pentru furnizorii de servicii medicale primare, dar crete povara administrativ privind inerea evidenelor i raportarea serviciilor. Diferenele actuale ale punctelor per capita ntre grupele de vrst nu reflect cererea de servicii pentru copii mici, femei i brbai aduli i vrstnici. Exist discrepane ntre numrul de persoane asigurate nscrise pe listele medicilor i persoanele recunoscute ca atare de ctre CNAS, din cauza complexitii bazei de date la care contribuie numeroase agenii i instituii (e.g. pentru studeni i pensionari). Sistemul de coplat pentru medicamentele prescrise de ctre medicii de familie este complicat, att pentru medici, ct i pentru pacieni. Nicio coplat nu este necesar pentru medicamentele din listele C1, C2 i C3, dar majoritatea prescripiilor sunt eliberate pentru medicamentele din listele A i B. Nivelul subveniei se bazeaz pe cea mai ieftin variant dintr-un grup de medicamente, dei ghidurile clinice sau medicii prescriu uneori o alta variant. Farmaciile ar putea avea un interes financiar n a nu vinde cele mai ieftine medicamente, ducnd astfel la un nivel mai ridicat al coplailor efectuate de ctre pacieni. Astfel, n condiiile unei asimetrii de informare i absenei libertii de alegere, pacientul sufer.

2.2.3. Probleme privind furnizarea de servicii Organizarea asistenei medicale primare Rata eliberrii biletelor de trimitere este de 9% pentru medicii de familie din mediul rural, respectiv 12% pentru medicii de familie din mediul urban, fiind la limita superioar a spectrului n comparaie internaional. Majoritatea trimiterilor sunt cauzate de obligaiile prevzute de lege de a trimite pacienii la specialiti n vederea obinerii permisiunii pentru prescrierea unor medicamente specifice. Cabinetele de medicin de familie nu furnizeaz, de regul, servicii medicale n afara orelor de program. Cele 172 de centre de permanen existente, n cadrul crora pacienii pot consulta medicii de familie n afara orelor de program, nu sunt utilizate la capacitatea lor maxim n mediul urban, din cauza preferinei pacienilor de a solicita servicii medicale n cadrul spitalelor. n zonele rurale, centrele de permanen nu rezolva ntotdeauna problemele de acces i/sau de
116

disponibilitate. Astfel, este loc pentru extinderea serviciilor medicale primare puse la dispoziia populaiei, att din punctul de vedere al timpului, ct i al domeniului de aplicare. Medicii de familie sunt mpovrai cu birocraia i formularistica extensiv, n special pentru rambursarea de ctre CNAS. Unele formulare de nregistrare sunt n mod inutil duplicate (n format electronic i pe hrtie). Legislaia i normele administrative se schimb frecvent, ceea ce distrage medicii de la munca lor. Calitatea serviciilor Programele de rezideniat n medicina de familie i programele de formare profesional a medicilor de familie i a asistenilor medicali pstreaz nc un puternic iz academic i de spital, i nu pregtesc medicii n mod adecvat pentru practica n mediul rural. Cunotinele i abilitaile asistenilor medicali necesit actualizare, n scopul de a le da acestora un rol mai responsabil n medicina de familie. n prezent, acestora li se atribuie cu precdere un rol auxiliar, n special pentru procedurile birocratice. Nu exist suficiente ghiduri clinice pentru medicii de familie, iar cele care exist deseori nu sunt utilizate de ctre medicii de familie. Ghiduri pentru asistenii medicali de familie nu exist deloc. mprirea responsabilitilor pentru gestionarea anumitor boli (de exemplu, diabet) ntre medicii de familie i medicii internisti nu a fost nc cristalizat. Datele disponibile la nivelul CNAS cu privire la serviciile furnizate, prescripii i bilete de trimitere nu sunt utilizate pentru mbuntirea calitii. Feed-back-ul privind performana cabinetului de medicina de familie, comparativ cu media naional sau regionala, nu este funcional. 2.2.4. Probleme privind resursele n asistena medical primar Resurse umane n prezent, numrul de medici de familie contractati de CNAS (11.379, la data de 30 iunie 2010) este suficient pentru acoperirea la nivel naional a unei populaii de 21 de milioane. Cu toate acestea, distribuia inegala a furnizorilor de servicii medicale primare creeaz la nivel naional un deficit n unele zone izolate. Mecanismele de motivare a personalului medical (dac exist) sunt foarte slabe. Muli medici de familie se vor pensiona n urmtorii ani, avnd n vedere c vrsta medie a medicilor de familie este de 50 de ani. Unii medici de familie au emigrat n alte ri ale Uniunii Europene. n mediul urban, unii medici, foti pediatrii i generaliti pentru aduli, au nc relativ mai muli copii, respectiv aduli nscrii pe listele proprii dect este de ateptat, raportat la distribuia vrstei medii a populaiei, dar acest lucru nu este perceput ca o problem major.

117

Exist o nou profesie n domeniu: asistenii comunitari, cunoscui sub numele de asisteni medicali comunitari, angajai de ctre autoritile publice locale. Aceast structur separat de management ar putea complica coordonarea cu cabinetele de medicina de familie. Medicii de familie consider c asistenii medicali comunitari ar putea ndeplini un rol util, n cazul n care ar exista o organizare corespunztoare n cadrul furnizrii serviciilor medicale primare. Infrastructura Starea precar a multor spaii n care i desfasoara activitatea cabinetele de medicina de familie este o preocupare principala a furnizorilor din asistena medical primar. Medicii de familie, n general, nu dein spaiile cabinetelor medicale i, prin urmare, nu pot investi n mbuntirea acestora. Proprietarii de obicei, autoritile publice locale nu privesc, se pare, asemenea mbuntiri ca pe o prioritate, adoptnd de cele mai multe ori un rol pasiv n sprijinirea cabinetelor de medicina primar. Chiar dac medicii de familie ar deveni proprietarii spaiilor, de exemplu printr-o ofert la un pre simbolic n schimbul garantrii continurii furnizrii serviciilor medicale, veniturile mici ale medicilor ar necesita imprumuturi bancare care sunt dificil de obinut. Dei echipamentul de baz este, de obicei, disponibil, achiziionarea de noi echipamente este adesea dificil, avnd n vedere veniturile limitate ale cabinetului medical. n plus, medicilor de familie le lipsete echipamentul care nu face parte din setul minimal de instrumente pentru asistena medical primar.

2.2.5. Probleme de acces/disponibilitate n zonele izolate O minoritate considerabil a populaiei rurale nu este nregistrat la un medic de familie i nici la CNAS. Astfel, accesul acestor persoane la asistena medical primar i la produse farmaceutice constituie o problem. Accesul la produse farmaceutice este o problem chiar i pentru pacienii asigurai care locuiesc n zone izolate. Prin Legea Sntii (Legea nr. 95/2006, art. 383 i art. 788) i Legea Farmaciei (Legea nr. 266/2008, art.2), medicilor de familie nu li se permite s furnizeze medicamente. n multe locuri, nu exist farmacii n mediul rural. Eliberarea unei prescripii medicale unui pacient din mediul rural, care apoi trebuie s se deplaseze la un ora pentru a obine medicamentele nu este de acceptat. n prezent, se vehiculeaz cteva idei privind deinerea de fonduri pentru medicamentele necesare n asistena medical primar. Cu toate acestea, o decizie privind autorizarea medicilor din zonele izolate de a deine stocuri limitate de produse farmaceutice nu a fost nc adoptat. Centrele de permanen sunt considerate o soluie pentru creterea disponibilitii serviciilor medicale n zonele rurale slab deservite. Problema este c, nfiinarea centrelor de permanen n zonele rurale este posibil doar atunci cnd poate fi gasit o locaie central, n cazul n care distanele de la satele periferice nu sunt prea lungi, i exist un numr suficient de medici pentru a asigura, prin rotaie, serviciul de permanen. Acest lucru nu este ntotdeauna posibil n localitile izolate. n plus, medicii nu sunt ntotdeauna interesai s participe n centrele de
118

permanen, deoarece condiiile n care se asigur permanena nu sunt nc bune, iar remuneraia este slab. n loc s munceasc ntr-un centru de permanen, medicii pot, de asemenea, asigura serviciul de gard n propriile cabinete medicale. Dei cei mai muli medici de familie din mediul rural pot furniza unele teste de laborator n cadrul propriului cabinet, ei spun c au acces insuficient la servicii de laborator mai complexe (54%) i la servicii radiologice (52%). n concluzie, exist probleme legate de politici, de finanare, de organizarea i furnizarea serviciilor, de resurse umane i fizice, care trebuie s fie rezolvate mpreun cu problemele privind accesul i disponibilitatea serviciilor medicale n localitile izolate. Aceste probleme constituie catalizatori pentru schimbare, dnd natere direciilor prioritare ale acestei Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare.

CAPITOLUL 3 SCOPUL i OBIECTIVELE 3.1. Definiii Aceast strategie pentru medicina de familie din Romnia prezint un scop generic, obiective generale i obiective specifice. Un scop generic este o expresie a ceea ce se dorete s se realizeze ntr-o anumit perioad de timp (2012 - 2020) la un nivel nalt de abstractizare. Acesta nu prevede obiective i activiti i nu este cuantificat. El servete drept cadru general pentru formularea, la un nivel intermediar de abstractizare, a obiectivelor generale, precum i pentru dezvoltarea i implementarea obiectivelor specifice i a activitilor precise i cuantificate. Un obiectiv general reprezint un rezultat care se dorete s se realizeze n cursul perioadei pentru care strategia este valabil, fr cuantificare, fr a se preciza activitile care ar trebui s produc acele rezultate, fr a se indica organizaiile care sunt responsabile pentru producerea rezultatelor, i fr un calendar de execuie precis. Cele cinci obiective generale ale acestei strategii acoper aspectele recunoscute ale medicinei de familie. Ele sunt n mod evident legate ntre ele, ceea ce inseamn c mprirea n cele cinci obiective generale este arbitrar ntr-o anumit msur. Obiectivele specifice reprezint atribuii auto-impuse, cu rezultate concrete care trebuie realizate prin implementarea activitilor precis descrise, de ctre anumii actori, la momente precise n timp. De obicei, aceste atribuii pot fi prevzute n cadrul unuia dintre obiectivele generale, dar, ocazional, ele aparin a doua sau chiar mai multor obiective generale. De exemplu: formarea profesional a personalului din medicina primar este parte a dezvoltrii resurselor umane
119

(obiectiv general 1), dar face parte, de asemenea, din mbuntirea calitii (obiectiv general 3). Prin urmare, unele suprapuneri sau dublari sunt inevitabile, dar aceasta nu constituie o problem. Corelarea este indicat n lista de obiective specifice de mai jos. Numrul de obiective specifice trebuie s fie uor de gestionat, cu alte cuvinte: cu ct este mai lung lista cuprinznd obiectivele specifice, cu att exist mai puine anse ca acestea s fie realizate. O strategie trebuie s cuprind prioriti; nu tot ceea ce este de dorit ar trebui s fie inclus. Aproximativ douzeci de obiective specifice formulate n mod corespunztor ar trebui s fie suficiente pentru un sub-sector al sistemului de sntate romnesc, cum este medicina de familie. Fiecare obiectiv specific const ntr-un numr de activiti care pot avea un caracter de elaborare de politici, juridic, tehnic, organizatoric, financiar sau educaional:
-

Activiti de elaborare de politici (e.g. reuniuni organizate de Comitetului Consultativ de medicin de familie) Activiti juridice (e.g. modificarea legislaiei farmaceutice sau a celei privind proprietatea spaiilor) Activiti tehnice (e.g. mbuntirea infrastructurii) Activiti de organizare (e.g. cu privire la asigurarea continuitii furnizrii serviciilor 24x7 sau mbuntirea accesului controlat- gatekeeping) Activiti financiare (e.g. metode de plat, birocraie, stimulente) Activiti educaionale (privind formarea universitar, rezideniatul, formarea profesional a asistenilor medicali, educaia medical continu (EMC)).

Activitile preconizate pentru implementarea acestei Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare sunt descrise n Planul de Aciune. Progresul nregistrat n atingerea obiectivelor specifice este msurat de un Plan de Monitorizare i Evaluare care utilizeaza un set de indicatori, de exemplu: accesul 24x7 la servicii de medicin de familie ar trebui s fie disponibil pentru x% din populaia Romniei, n anul 2015 . 3.2. Prezentarea general a obiectivelor Scopul generic al acestei strategii este de a consolida poziia medicinei de familie n sistemul de sntate din Romnia, de a crete eficacitatea, eficiena i calitatea medicinei de familie, precum i de lansa provocri medicinei de familie din mediul rural . O prezentare general a obiectivelor generale i specifice este descris mai jos. Obiectiv general 1. Asigurarea planificrii adecvate a resurselor umane pentru medicina de familie. Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni precum i de elevi n studii medico-sanitare, astfel nct un echilibru corespunztor de aflux i reflux de profesioniti n medicina de familie s garanteze existena unui personal adecvat, pn n anul 2017 i dup. 1.2. Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a iniia o practic de medicin de familie.
1.1.

120

Obiectiv general 2. Asigurarea unei metode de plat sustenabile, eficiente i promotoare de performan pentru cabinetele de medicina de familie. 2.1. Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu. 2.2. Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o scdere a ratei biletelor de trimitere. 2.3. Introducerea unei scri de capitaie mai adecvate. 2.4. Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru. 2.5. Reducerea birocraiei n medicina de familie printr-un efort comun al CNAS i SNMF. 2.6. Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare. Obiectiv general 3. mbuntirea calitii serviciilor de medicina de familie. 3.1. Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice n medicina de familie. 3.2. Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor universitare i de rezideniat (precum i n cadrul studiilor de formare a asistenilor medicali). 3.3. mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue. 3.4. Asigurarea unui feedback periodic privind indicatorii de performan pentru cabinetele de medicina de familie. Obiectiv general 4. mbuntirea capacitii organizaionale n medicina de familie 4.1. Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere. 4.2. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale. 4.3. Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program (24 de ore pe zi, 7 zile pe sptmn), astfel nct aceste servicii s acopere, pn n anul 2020, 90% din populaia Romaniei . 4.4. Utilizarea mai buna a Comitetului Consultativ de Medicina de Familie n elaborarea, implementarea i evaluarea politicilor. 4.5. Crearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicina de familie. 4.6. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie. Obiectiv general 5. mbuntirea accesibilitii medicinei de familie n zonele rurale i izolate. 5.1. Stimularea implicrii autoritilor locale n zonele slab deservite. 5.2. Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii din mediu rural (e.g. burse) 5.3. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care nu exista farmacii. 5.4. Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i non-financiare pentru cabinetele medicale din mediul rural. 5.5. Organizarea de stagii de practic n mediul rural pentru studeni i medicii rezideni. 5.6. Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre medicii de familie din zonele rurale.

121

3.3. Obiectivele specifice ale Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare i activitile conexe Obiectiv general 1. Asigurarea planificarii adecvate a resurselor umane n medicina de familie Obiectiv specific 1.1 Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni precum i elevi n studii medico-sanitare, astfel nct, un echilibru corespunztor de aflux i reflux de profesioniti n medicina de familie s garanteze existena unui personal adecvat, pn n anul 2017 i dup. Activiti:

Elaborarea de statistici anuale privind intrrile i ieirile de medici de familie care: a) au finalizat programul de rezideniat; b) dein certificat de membru al CMR (drept de liber practic); c) au intrat n, respectiv au ncetat relaiile contractuale cu CNAS; d) s-au pensionat/sunt n curs de pensionare; e) au imigrat; f) au emigrat; g) alte motive pentru care renun la profesie. Organizarea unui sondaj anual n randul studenilor n anul 5 de studiu, pentru a evalua interesul lor n a deveni medici de familie. Elaborarea de statistici anuale privind numrul de medici rezideni n medicina de familie n primul, al doilea, respectiv al treilea an de rezideniat, inclusiv motivele de amnare sau renunare. Elaborarea de tendine i prognoze periodice ale disponibilitii medicilor de familie i asistenilor medicali. n cazul n care sunt previzionate deficite sau excedente, guvernul, universitile i colile sanitare ar trebui s propun aciuni n vederea majorrii sau diminurii intrrilor sau ieirilor de personal. Elaborarea unui document de politic privind educaia i poziia asistenilor medicali n cadrul cabinetelor de medicin de familie, n 2012, urmare cruia asistenii medicali de familie vor putea fi inclui n prognozele i planificarile de resurse umane.

Explicaie: n momentul de fa, nu exist deficite sau excedente generalizate majore de profesioniti n medicina de familie, dei exist deficite regionale n unele zone izolate. Avnd n vedere c dureaz cel putin 9 ani pentru a forma un medic de familie, prognozele i planificrile pe termen lung sunt eseniale pentru a evita deficite viitoare, dar i excedente inutile. n prezent, exist variaii mult prea mari n admisia anual de rezideni n medicina de familie.

122

Guvernul, organismele de reglementare (CMR i OAMGMAMR), instituiile de nvmnt i asociaiile profesionale ar trebui s coopereze n acest exerciiu de planificare i s se pun de acord asupra obiectivelor.

Obiectiv specific 1.2 Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a nfiina o practic de medicin de familie Activiti:

Explorarea fezabilitii garantrii creditelor bancare de ctre autoritile locale. Explorarea fezabilitii acordrii de mprumuturi relaxate i/sau spaii gratuite de ctre autoritile locale. Explorarea fezabilitii angajrii medicilor de familie tineri ca personal salariat n grupurile de practic sau n cabinetele medicale ale medicilor de familie care se apropie de pensionare. Crearea posibilitii pentru medicii de familie n anul 3 de rezideniat de a presta, potrivit legii, servicii de medicin de familie n centre de permanen, n funcie de nivelul lor de competen, sub indrumarea medicului de familie formator/supraveghetor.

Explicaie: Principala problem pentru medicii de familie nceptori este de a gsi fondurile necesare pentru crearea unei practici medicale: ei au nevoie de spaii, echipamente i personal auxiliar. Bncile sunt mai degrab neinteresate s ofere mprumuturi, nu pentru c se tem c respectivul cabinet medical nu va fi viabil, ci pentru c medicii vor avea dificulti n a rambursa mprumuturile pe termen scurt din cauza veniturilor reduse. Atragerea medicilor de familie tineri este deosebit de important n zonele n care exist deficit, adic n unele zone rurale i izolate. O alt provocare este aceea c nu exist nicio imagine de ansamblu a practicilor care vor deveni disponibile n viitorul apropiat sau a zonelor n care exist disponibilitatea pentru infiinarea liber a unei noi practici medicale. Obiectiv general 2. Asigurarea unei metode de plat sustenabile, eficiente i promotoare de performan pentru cabinetele de medicina de familie. Obiectiv specific 2.1 Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu. Activiti:

Analizarea justificrii actualei metode de plat prin tarif pe serviciu n bugetul CNAS alocat asistenei medicale primare. Definirea i calcularea, n 2012, a serviciilor care pot fi considerate suplimentare pentru un cabinet medical obinuit i care pot fi susinute de ctre CNAS n cadrul
123

restului de sistem de plat prin tarif pe serviciu. Pentru astfel de servicii, ar trebui s fie disponibile ghidurile clinice aprobate. n cazul n care astfel de ghiduri clinice nu sunt disponibile, ar trebui ca acestea s se elaboreze cu prioritate (a se vedea obiectivul specific 3.1). Luarea deciziei cu privire la tipul de tarif de pltit: pentru fiecare serviciu sau pentru fiecare caz.

Dac este cazul, introducerea unei noi diviziuni ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu, ncepnd cu 2013. Monitorizarea atent a plailor pe baz de tarif n sensul verificrii dac acestea evolueaz conform previziunilor, cu feedback ctre cabinetele de medicina de familie i efectuarea de corecii, dac este cazul.

Explicaie: Medicina de familie reprezint ngrijirile medicale comprehensive i continue acordate unei populaii determinate. Prin urmare, este problematica mprirea n medicina de familie normal sau standard, pentru care cumprtorul poate plti prin metoda per capita, precum i anumite servicii care ar trebui s fie pltite separat (prin plata pe baza de tarif pe serviciu sau pe baza de caz). Cu toate acestea, pe baza profilului acceptat al medicinei de familie, se pot indica anumite servicii care nu fac parte din medicina de familie, cel putin nu n acest moment sau nu n aceasta ar. De exemplu, n cazul n care vaccinurile sunt n mod normal furnizate de ctre serviciile de sntate public, un cumprtor poate plti medicul de familie care vaccineaz copiii din lista proprie, din motive de eficien, pentru o mai bun coordonare a ngrijirilor medicale de ctre medicul de familie, precum i din motive de confort al copiilor i prinilor. Acest lucru poate fi, de asemenea, valabil i pentru alte programe preventive oficiale. Dac ngrijirile medicale n caz de diabet sunt acordate n mod normal de ctre medicii interniti, cumprtorul poate plti medicul de familie pentru (parte din) serviciile medicale, dac medicul de familie face dovada c este n msur s furnizeze astfel de servicii (de exemplu, a urmat programe EMC adecvate); din nou, din motive de eficien, pentru coordonare mai bun a ngrijirilor medicale de ctre medicul de familie, precum i din motive de confort al pacienilor, n astfel de cazuri, interesul cumprtorului este pentru ngrijiri medicale mai bine coordonate pentru client, la un pre mai mic. Prin urmare, cumprtorul ar putea plti tarife pentru astfel de servicii suplimentare, n cazul n care cumprtorul se teme de natura nedeterminat a unui sistem de plat prin tarif pe serviciu, el ar putea plti un tarif pe caz i perioad. n exemplul privind diabetul, cumprtorul ar putea plti medicului de familie o sum fix pentru ngrijirea unui pacient cu diabet, pentru un an, n conformitate cu un ghid clinic aprobat. Profesionitii din multe ri prefer plata prin tarif pe serviciu, pentru c aceasta le permite s-i majoreze veniturile, muncind mai mult, dei le displace, pe de alt parte, creterea n consecin a activitilor administrative. Plata prin tarif pe serviciu este adesea vzut ca un determinant al mbuntirii calitii, desi exist puine dovezi n acest sens. Plata prin tarif pe serviciu este o metod de plat nelimitat, iar n situaia n care cumprtorul se simte obligat s limiteze numrul maxim de servicii pe care un cabinet medical le poate furniza, ntregul scop al plii prin tarif pe serviciu este subminat. Prin reducerea ponderii tarifului pe serviciu din plata total, riscul cumprtorului este redus, tarifele pot fi mai bine direcionate ctre serviciile care sunt ntradevar suplimentare fa de medicina de familie de baz, iar volumul de munc administrativ este diminuat att pentru medicii de familie, ct i pentru cumprtor.
124

n cazul unor neateptate furnizri excesive de servicii i depiri de buget, volumul serviciilor nu ar trebui s fie limitat, ns tarifele pot fi reduse ori anumite servicii pot reintra n plata per capita. Feedback-ul ctre medicii de familie care furnizeaz excesiv servicii poate fi, de asemenea, util. Pentru unele servicii (cum ar fi imunizrile sau ngrijirile prenatale) nu este posibil furnizarea n exces a acestora, n condiiile n care ghidurile clinice sunt respectate. Obiectiv specific 2.2 Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o scdere a ratei biletelor de trimitere. Activiti:

n 2012, CNAS ar trebui s elaboreze o vedere de ansamblu a ratei de trimitere i a tipurilor de trimitere de la cabinetele de medicin de familie, la asistena medical secundar sau teriar n ambulatoriu i spital, pentru anul 2011, inclusiv o prezentare a variaiei ntre cabinetele de medicin de familie. Pentru 2013 i anii urmtori, CNAS i Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF) ar trebui s convin asupra unei metode care s reduc trimiterile inutile n special cele pentru spitalizare - i s adauge fondurile economisite la bugetul medicinei de familie. De la nceputul anului 2013, toate cabinetele de medicin de familie vor primi prezentri generale anuale ale trimiterilor lor, n comparaie cu mediile naional i regionale (a se vedea obiectivul specific 3.4)

Explicaie: Rata eliberrii biletelor de trimitere depinde de mai muli factori, incluznd cunotinele i abilitile medicului, distribuia pe vrst i nivelul morbiditii n randul populaiei, obiceiuri culturale i localizarea geografic. Regulile birocratice pot crete, de asemenea, ratele de trimitere, de exemplu prin impunerea obinerii aprobrii medicului specialist pentru anumite prescripii medicale. O rat prea mare, expune pacienii la investigaii inutile i costisitoare, iar o rat prea mic, poate reflecta o ncredere prea mare din partea medicului. n Romnia, rata actual de trimitere este ridicat, n comparaie internaional. Obiectivul specific 2.2 este legat de obiectivul specific 4.1. Obiectiv specific 2.3 Introducerea unei scri de capitaie mai adecvate. Activiti:

n 2012, CNAS i SNMF vor conveni asupra unei revizuiri a nivelului tarifelor per capita pe categorie de vrst i sex. Suma total de plat pe capitaie pentru o lista medie de pacieni ar putea rmne aceeai.

125

ncepnd cu anul 2013, CNAS va ridica plafonul privind numrul de persoane pentru care medicul de familie din rural, dintr-o zon slab deservit, va primi plata pe capitaie.

Explicaie: Plata per capita ar trebui s se bazeze pe dovezi ale cererii de servicii de ctre fiecare parte a populaiei, ceea ce nseamna rate mai mari pentru copiii mici si, n special, pentru pacienii vrstnici, i rate mai mici pentru aduli. O astfel de difereniere ar putea fi realizat pe baza datelor statistice existente la nivelul CNAS, cu ajutor din partea Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF). Copiii mici i, n special, vrstnicii utilizeaz n msura mai mare serviciile de medicina de familie dect copiii mai mari i adulii. Aceste diferene nu sunt suficient reflectate n actualele tarife pe capitaie, penaliznd astfel cabinetele de medicin de familie care au n listele proprii un numr de copii mici i vrstnici mai mare dect media. Scopul acestei adaptri nu este de a canaliza mai multe fonduri pentru medicina de familie, ci de a distribui mai echitabil fondurile existente. n zonele rurale, ar putea fi mai eficient s nu se limiteze numrul de persoane pentru care un medic de familie primete plata pe capitaie de la CNAS (n prezent, 2200). Obiectiv specific 2.4 Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru. Activiti:

n 2012, SNMF i CNSMF ar trebui s analizeze fezabilitatea introducerii unor indicatori de msurare a performanei n medicina de familie, fcnd uz de experiena internaional. n 2012 2013, CNAS i SNMF ar trebui s discute fezabilitatea introducerii n cadrul sistemului de plat a cabinetelor de medicin de familie, a unor elemente bazate pe performan, fie ca parte a plii prin tarif pe serviciu, fie suplimentar. Introducerea treptat de ctre CNAS a plii bazate pe performan, n perioada 2013 2020, n cazul n care fezabilitatea a fost demonstrat.

Explicaie: Partea de tarif pe serviciu din contracte constituie deja un element de performan, dac este conceput n mod corespunzator. Acordul privind o finanare mai mare n situaia reducerii trimiterilor excesive reprezint un alt exemplu de plat bazat pe performan, dac este conceput corespunztor. Plata pe capitaie constituie nc, un alt etalon aspru al calitii, deoarece asiguraii se vor nregistra la un medic de familie pe care l apreciaz. Msurarea calitii practicii individuale de medicin de familie este dificil de realizat. Calitatea ngrijirilor medicale este un concept evaziv, cu excepia cazului n care acesta este redus la gradul de satisfacie al pacientului ori la respectarea ghidurilor clinice oficiale. Obiectiv specific 2.5.
126

Reducerea birocraiei n medicina de familie printr-un efort comun al CNAS i SNMF. Activiti:

n 2012 - 2013, CNAS, SNMF, Ministerul Sntii i Ministerul Finanelor Publice vor elabora un raport comun privind fezabilitatea reducerii birocraiei n administrarea sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia. n 2012 - 2013, Ministerul Sntii va analiza cerinele pentru medicii de familie privind colectarea datelor epidemiologice i de sntate public, i va pregati o revizuire dac este cazul. Va putea fi introdus un sistem cu birocraie redus pentru cabinetele de medicin de familie, ncepnd cu 2014. O reea santinel ar putea fi parte a acestui sistem.

Explicaie: n prezent, cabinetele de medicina de familie din Romnia petrec o prea mare parte din timpul lor de munc, pentru colectarea i transmiterea datelor, n principal n cadrul contractelor cu CNAS. Se pare c exist posibilitatea de a simplifica aceast birocraie care este n detrimentul calitii datelor i al motivaiei de a lucra n medicina de familie. Un test cu staii santinel a fost efectuat n Romnia i ar trebui s se analizeze dac un sistem santinel ar putea fi introdus la scar mai larg. Obiectiv specific 2.6 Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare. Activiti:

Guvernul Romaniei va intensifica eforturile sale de a nregistra toi cetenii n sistemul de asigurri sociale de sntate, cu o reducere gradual, ntre 2012 i 2020 a numrului de neasigurai. Ministerul Sntii va emite un ghid pentru cabinetele de medicin de familie, cu privire la modul n care acestea vor fi pltite de ctre, respectiv pentru, pacienii neasigurai.

Explicaie: Faptul c un numr considerabil de ceteni nu particip la sistemul de asigurri sociale de sntate obligatorii, submineaz ncrederea n lege i n solidaritatea social. Acest lucru, de asemenea, ridic o dilem pentru cabinetele de medicin de familie, deoarece acestea nu primesc plata de la CNAS pentru astfel de pacieni, iar, pe de alt parte, nu le pot cere s plateasc n cazul n care acetia nu i permit. Ponderea cetenilor neasigurai pare s fie mai mare n zonele rurale, fapt care se adaug la provocrile cu care medicii din aceste zone se confrunt. Obiectiv general 3. mbuntirea calitii serviciilor de medicin de familie. Obiectiv specific 3.1
127

Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice pentru medicina de familie. Activiti:

n 2012, Ministerul Sntii, CMR, CNAS, SNMF i CNSMF vor stabili care agenie sau grup va fi responsabil() de elaborarea, acreditarea, distribuirea i implementarea ghidurilor clinice pentru medicina de familie, precum i modul de finanare al acesteia/acestuia. Agenia/grupul responsabil() va colecta i evalua ghidurile existente din Romnia i din strintate, i va decide cu privire la o schem de activitate pentru perioada 2013 2020. ncepnd cu 2013, ghidurile aprobate vor fi introduse n curricula tuturor facultilor de medicina din Romnia i n cadrul cursurilor EMC acreditate. Asociaia de Nursing din Romnia (ANR) i OAMGMAMR vor analiza, cu ajutor din partea SNMF i CNSMF, n ce msura ghidurile pentru asistenii medicali de familie sunt necesare.

Explicaie: n prezent, n Romnia, ghidurile clinice pentru medicina de familie nu sunt suficient de disponibile i utilizate. ngrijirile medicale preventive i curative n medicina de familie pot fi descrise n aproximativ 100 de ghiduri clinice. Modele de astfel de ghiduri sunt disponibile din mai multe ri care au o medicin de familie bine organizat. Ghidurile de medicina de familie ar trebui elaborate de ctre medicii de familie, cu asisten din partea medicilor clinicieni, dac este cazul. Aceste ghiduri acoper numai medicina de familie. Criteriile de trimitere trebuie s fie incluse n ghiduri, dar acestea nu trebuie s cuprind tratamentul la nivel secundar sau teriar. Elaborarea ghidurilor reprezint o munc intens, pentru care o anumit organizaie ar trebui s fie responsabil i, de asemenea, pltit, dei volumul de munc poate fi redus considerabil prin mprumutarea ghidurilor din alte ri. Guvernul nu are niciun rol n elaborarea ghidurilor, cu excepia activitilor de sntate public, cum ar fi programele de imunizare. CNAS poate fi implicat n elaborarea ghidurilor, dar numai n msura n care sunt necesare argumente privind cost-eficiena, de exemplu n alegerea de produse farmaceutice. De asemenea, CNAS poate insista ca medicii de familie s respecte ghidurile proprii, dar trebuie s se ineleag faptul c medicina de familie este mai puin uor de codificat n protocoale stricte dect medicina de spital. Pe de alt parte, producerea ghidurilor este un lucru, iar distribuirea i utilizarea lor, altul. Ghidurile clinice trebuie s fie utilizate n formarea medicilor i n practica zilnica. Acestea au nevoie s fie actualizate n mod regulat.

Obiectiv specific 3.2

128

Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor universitare i de rezideniat (precum i de formare a asistenilor medicali). Activiti:

n 2012, departamentele unite de medicin de familie din facultile de medicin vor propune Ministerului Sntii i Ministerului Educaiei, o curricul comun pentru medicina de familie pentru studeni, incluznd munca pe teren. n 2012 - 2013, departamentele unite de medicin de familie din facultile de medicina vor propune o revizuire a curriculei rezideniatului n medicina de familie, cu mai mult accent pe asistena medical primar i ambulatorie. n perioada 2012 2020, departamentele de medicin de familie vor corobora numrul cabinetelor de formare n medicina de familie afiliate, inclusiv n zonele rurale, cu nevoile de instruire a studenilor i medicilor rezideni n medicina de familie. Pn la sfritul anului 2013, ANR va propune Ministerului Sntii i Ministerului Educaiei, precum i colilor sanitare, modul n care, i n ce msura, medicina de familie ar trebui s fie ncorporat n curricula asistenilor medicali ori ar trebui predat ca un modul adiional.

Explicaie: Departamentele de medicin de familie din facultile de medicin din Romnia sunt nc relativ slabe n comparaie cu medicina clinic. Toi studenii la medicin ar trebui s nvee suficient despre medicina de familie, chiar i majoritatea care vor deveni specialiti n spital. Este de preferat ca profesorii s fie ei nii medici de familie. n prezent, curricula rezideniatului de medicina de familie este orientat mult prea mult ctre spital. Cele mai multe activiti ar trebui s se desfaoare n ambulatoriu, de preferin n cabinete de medicina de familie, inclusiv ntr-o serie de cabinete de medicin de familie din mediul rural afiliate la un departament universitar de medicina familiei. Afilierea reprezint o asociere oficial cu medici pregtii ca formatori (a se vedea i obiectivul specific 5.5). n acest fel, astfel de formatori ar putea ctiga puncte pentru prelungirea dreptului de liber practic. Nu exist nicio curricul specific pentru asistenii medicali care lucreaz n cabinetele de medicin de familie. n principiu, majoritatea profesorilor din colile sanitare ar trebui s fie ei nii asisteni medicali. Revizuirea educaiei n medicina de familie, att pentru medici, ct i pentru asisteni medicali, va beneficia de asisten din partea SNMF, CNSMF i ANR, precum i de cooperare internaional.

Obiectiv specific 3.3

129

mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue. Activiti: n 2012, SNMF, CNSMF i CMR, n cooperare cu departamentele de medicin de familie din cadrul facultilor de medicin, vor realiza o prezentare general i o analiz a activitilor acreditate de EMC disponibile, fcnd recomandri privind modul n care se pot acoperi lacunele din ofert. n 2012, SNMF, CNSMF i CMR vor elabora recomandri de mbuntire a acreditarii activitilor de EMC i ghiduri pentru plata acestor activiti, eventual prin includerea unor contribuii externe din partea Ministerului Sntii, CNAS sau altor agenii. Un program complet de EMC pentru medicii de familie va fi lansat treptat n perioada 2013 2020, cuprinznd i forme de nvmnt la distan. n 2012 - 2013, ANR, OAMGMAMR i SNMF vor analiza nevoile i cerinele pentru EMC pentru asistenii medicali de familie, i vor propune un plan de EMC care va putea fi dezvoltat n 2014 2015 i lansat ulterior. Explicaie: n Romnia au fost stabilite multe posibiliti pentru EMC. Medicii de familie pot colecta puncte pentru nnoirea dreptului de liber practic, prin participarea cu succes la cursuri acreditate i evenimente de tip EMC. Cu toate acestea, nu exist nici un program comprehensiv de activiti de EMC care s fie direcionat spre formare profesional continu n medicina de familie, inclusiv programe de formare bazate pe ghiduri clinice aprobate. Plata pentru activitile de EMC este deseori dificil pentru medicii de familie, putnd duce la prea mult influen din partea sponsorilor comerciali de evenimente EMC (industria farmaceutica). Unele activiti EMC sunt disponibile pentru asistenii medicali, dar nu n mod special pentru cei care lucreaza n cabinetele de medicin de familie. Obiectiv specific 3.4 Asigurarea unui feedback periodic privind indicatorii de performan pentru cabinetele de medicin de familie. Activiti:

n 2012, CNAS, SNMF i CNSMF vor conveni asupra datelor care vor fi returnate medicilor de familie n comparaii regionale sau naionale, precum i asupra modului n care acest lucru se va realiza. n rapoartele sale anuale, CNAS va prezenta un raport privind schema de feedback, furniznd medii i variaii ale activitii cabinetelor de medicin de familie.

Explicaie:
130

CNAS deine o multitudine de date referitoare la activitile realizate de medicii de familie, ns nu exist nici un feedback standard ctre medici. Unul dintre cele mai eficiente i ieftine stimulente pentru auto-mbuntire este de a compara performana proprie cu performana nepersonalizat a colegilor de la nivel regional sau naional, cu sau fr comentarii din partea CNAS. Informaii importante care ar trebui s se returneze medicilor sunt cele privind prescripiile i biletele de trimitere (a se vedea obiectivul specific 2.2). Obiectiv general 4. mbuntirea capacitii organizaionale n medicina de familie Obiectiv specific 4.1 Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere. Activiti:

SNMF va consilia medicii de familie cu privire la modul n care acetia vor discuta cu pacienii exigeni nevoia (lipsa nevoii) de bilete de trimitere. CNAS nu va rambursa medicii din ambulatorii clinice de specialitate sau spitale pentru tratamentul pacienilor care nu prezint bilet de trimitere de la medicul de familie, cu excepia cazurilor de urgen medico-chirurgical. Pacienii care se prezint fr bilet de trimitere vor fi facui s neleag faptul c trebuie s suporte toate costurile tratamentului astfel obinut.

Explicaie: Exist mai multe metode pentru a reduce sau pentru a preveni trimiterile inutile, dar vor exista ntotdeauna unele tensiuni, dac medicii de familie sunt n competiie pentru pacienii nscrii pe listele lor. Obiectivul specific 2.2 descrie stimulentele financiare acordate medicilor de familie pentru a reduce rata mare a trimiterilor. Un stimulent non-financiar l reprezint feedback-ul privind biletele de trimitere, pe care medicul de familie ar trebui s l primeasc de la CNAS (a se vedea obiectivul specific 3.4). O metod evident de consolidare a accesului controlat la asistena medical o reprezint mbuntirea abilitilor i cunotinelor medicilor de familie (a se vedea obiectivele specifice 3.1 i 3.3). O disponibilitate 24/7 a medicinei de familie reduce, de asemenea, trimiterile inutile i accesul la ngrijiri medicale prin auto-trimitere (a se vedea obiectivul specific 4.3). Pe de alt parte, ar trebui s existe i metode descurajatoare pentru pacienii care solicit trimiteri fr a fi necesar, ori pentru cei care acceseaz servicii medicale prin auto-trimitere. Obiectiv specific 4.2 Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale. Activiti:

n 2012, SNMF va elabora propria strategie de dezvoltare, profesionalizare i finanare.

131

n 2012, ANR va elabora propria strategie de dezvoltare, profesionalizare i finanare, cel puin pentru asistenii medicali de familie (denumii n prezent, asisteni medicali).

Explicaie: Asociaiile profesionale reprezint elemente indispensabile ale unei medicine de familie puternice prin practicile medicale independente. Acestea apar interesele membrilor lor precum un sindicat, dar n general, apar interesele medicinei de familie i ale populaiei careia aceasta i servete. Aceste asociaii au un rol important n promovarea calitii i eficacitii medicinei de familie. Dei n mare parte susinute de voluntari, acestea au nevoie de un birou profesional pentru activitile administrative i tiinifice, care necesit finanare. Activitile tiinifice precum elaborarea ghidurilor clinice pot fi derulate de ctre nsei aceste asociaii sau pot fi delegate unor agenii distincte, cum ar fi CNSMF. Principalele asociaii n medicina de familie sunt SNMF i ANR; n special aceasta din urma are nevoie de specializare extensiv. Obiectiv specific 4.3 Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program (24 de ore pe zi, 7 zile pe sptmn), astfel nct aceste servicii s acopere, pn n anul 2020, 90% din populaia Romniei.

Activiti:

Elaborarea unor ghiduri pentru medicina de familie n situaiile de urgen, precum i instruirea medicilor de familie. Extinderea treptat a zonelor n care serviciile de medicin de familie n regim de continuitate (24x7) sunt furnizate n funcie de situaia geografic, de existena ghidurilor i de capacitatea medicilor de familie. Luarea deciziei privind zonele n care listele de gard ori centrele de permanen sunt mai adecvate. mbuntirea remuneraiei cabinetelor de medicin de familie participante, pe baza serviciilor furnizate i trimiterilor evitate. Dezvoltarea de metode de motivare a cabinetelor unice de medicin de familie din zonele izolate, care nu au posibilitatea de partajare a serviciului de gard 24x7, precum i pentru a preveni epuizarea fizic, cum ar fi stimulentele financiare i non-financiare i asigurarea de lociitori pentru grzile de week-end i vacane.

Explicaie: Medicina de familie reprezint ngrijirile medicale comprehensive i continue, acordate unei populaii determinate. Aceasta ar trebui s includ serviciile de urgen pn la un nivel de complexitate care poate fi gestionat de medicii de familie, astfel cum este descris n ghiduri. Pacienii sunt protejai mpotriva unor inutile i costisitoare diagnosticri de specialitate i tratamente. Acest lucru nu este doar mai convenabil pentru pacieni, dar este, n egal msur, mai eficient pentru ntregul sistem de sntate. Majoritatea medicilor de familie din Romnia
132

lucreaz n cabinete unice de medicin de familie. Deoarece este dificil de a asigura servicii 24x7 de ctre un singur medic de familie, grupuri de medici de familie ar trebui s participe la serviciile de gard dup orele de program pentru listele lor comune. Aceasta se poate realiza n propriile cabinete, printr-un program de rotaie, ori ntr-un centru de permanen nou nfiinat, n ambele cazuri servind o arie geografic delimitat. Opiunea privind centrele de permanent este, evident, mai costisitoare i i face pe medicii de familie s lucreze n locuri nefamiliare, dar poate fi util n anumite situaii geografice ori atunci cnd spaiile obinuite ale cabinetelor medicale nu sunt satisfctoare. Instituirea medicinei de familie 24x7 apare mai urgent n zonele rurale, deoarece alternativele (unitaile de primire urgene ale spitalelor ori serviciile de ambulana) sunt mai putin usor accesibile (a se vedea obiectivul specific 4.3); dar, n principiu, este la fel de valabil i pentru zonele urbane, n cazul n care accesul controlat la asistena medical poate fi meninut. n zonele foarte izolate, cu populaii reduse, un singur medic de familie va trebui s furnizeze servicii 24x7, caz n care pacienii ar trebui convini s nu abuzeze de sistem, iar medicul trebuie s beneficieze periodic de nlocuire cu un medic nlocuitor ori un alt ajutor de aceast natur. Obiectiv specific 4.4 Utilizarea mai bun a Comitetului Consultativ de Medicin de Familie n elaborarea, implementarea i evaluarea politicilor. Activiti:

Ministerul Sntii va organiza ntlniri periodice ale Comitetului Consultativ de Medicin de Familie. Ministerul Sntii va numi noi membri n comitet, care vor reprezenta asistenii medicali de familie i CNSMF.

Explicaie: Comitetul Consultativ de Medicin de Familie reprezint mijlocul oficial de comunicare i dezbatere ntre Ministerul Sntii i factorii de decizie exteriori cu influen n medicina de familie; cu toate acestea, acest mijloc se ntlnete rar. Este esenial pentru implementarea i evaluarea acestei strategii pentru medicina de familie, ca acest Comitet s fie reactivat. CNAS ar putea beneficia de deliberrile Comitetului, prin prezena la ntlniri a unui observator. Obiectivul specific 4.4 este plasat sub obiectivul general 4, dar n realitate, el este relevant pentru toate aspectele medicinei de familie, i.e. pentru toate obiectivele generale. Obiectiv specific 4.5 Creearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de familie. Activiti:

n 2012, Ministerul Sntii va emite reglementri suplimentare pentru asistena medical comunitar, stipulnd delimitarea oficial i coordonarea cu medicina de familie.
133

Pn la sfritul anului 2013, Ministerul Sntii, ANR i OAMGMAMR vor preciza cerinele educaionale pentru asistenii medicali comunitari, inclusiv cerintele EMC. Autoritile locale care angajeaza asisteni medicali comunitari vor stimula cooperarea i coordonarea dintre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de familie n teritoriul n care acetia i desfasoar activitatea.

Explicaie: Atribuiile asistenilor medicali comunitari sunt reglementate de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 162/2008. n prezent, asistenii medicali comunitari sunt angajai i coordonai de ctre autoritile publice locale, fr a exista o legtur oficial cu cabinetele de medicin de familie n teritoriul n care acetia lucreaz. Atribuiile lor sunt n domeniul asistenei sociale, sntii publice i ngrijirilor la domiciliu, i se suprapun cu responsabilitile cabinetelor de medicin de familie. Asistena social este acordat grupurilor vulnerabile, precum persoanele aflate sub pragul srciei, omerii i persoanele cu dizabiliti. Atribuiile din domeniul sntii publice sunt, de exemplu, educaia sanitar, stimularea respectrii tratamentului mpotriva tuberculozei, motivarea efecturii imunizrilor. Exemple de ngrijiri individuale sunt: vizite la domiciliu i ngrijiri postnatale pentru mamele cu copii neasigurate. Obiectiv specific 4.6 Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie. Activiti:

n 2012, Ministerul Sntii i Ministerul Administraiei i Internelor vor discuta opiunile de transfer al spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie, n schimbul unui pre acceptabil, cu garanii n interesul serviciilor de medicin de familie furnizate populaiei, cum ar fi meninerea scopului medical al cldirilor, obligaia de renovare i ntreinere corespunztoare, precum i evitarea ca aceste spaii s devina obiect de speculatie. ncepnd cu 2013, spaiile cabinetelor de medicin de familie deinute de ctre autoritile publice locale, vor fi vndute medicilor de familie care se calific n acest sens. SNMF va ncerca s suscite interesul bncilor private n a oferi mprumuturi medicilor de familie, n vederea renovrii spaiilor nou deinute, cu aplicarea unui gaj pe cldire.

Explicaie: Majoritatea spaiilor utilizate de ctre cabinetele de medicin de familie sunt deinute de ctre autoritile publice locale. Lipsa dreptului de proprietate asupra spaiilor este perceput de ctre medicii de familie ca fiind unul dintre principalele obstacole n mbuntirea serviciilor de medicin de familie. Ei nu pot investi n cldiri pe care nu le dein, iar, pe de alt parte, autoritile publice locale asigur rareori renovarea i ntreinerea corespunztoare a acestora. Medicii de familie i permit foarte rar s i cumpere propriile spaii (a se vedea obiectivul
134

specific 1.2). Aceast situaie nu este nici n interesul autoritilor publice locale, dar acestea arat prea puin inclinaie spre a o schimba. Ministerul Sntii nu este direct implicat, dar are un interes pentru mbuntirea situaiei. Obiectiv general 5. mbuntirea accesibilitii medicinei de familie n zonele rurale i izolate. Obiectiv specific 5.1 Stimularea implicrii autoritilor locale n zonele slab deservite. Activiti:

Ministerul Sntii i Ministerul Administraiei i Internelor vor ncerca s stimuleze autoritile publice locale din zonele cu acces limitat la servicii de medicin de familie, s pun aceast problem pe o poziie mai nalt pe agenda de politic local. Ministerul Sntii va explica autoritilor publice locale diferitele tipuri de stimulente care sunt disponibile pentru a atrage sau menine n astfel de zone profesionitii din medicina de familie, unele dintre acestea fiind stimulente nonfinanciare (a se vedea obiectivul specific 5.4)

Explicaie: Accesibilitatea la servicii de medicin de familie este limitat sau chiar absent n unele zone izolate din Romnia. n astfel de zone, ar prea c este n interesul politic i social al autoritilor publice locale s ncerce s mbunteasc accesul la medicina de familie, dar exist plngeri c, n realitate, deseori acestea nu sunt foarte active n acest domeniu. De fapt, potrivit Legii administraiei publice locale, nr.215/2001, autoritile publice locale au puterea, nu i obligaia, s asigure astfel de acces. ntr-un sistem n care medicii de familie nu pot fi obligai s i desfoare activitatea n zone izolate, numai stimulentele i presiunea social exercitat de populaia local pot duce la creterea accesibilitii. Asigurarea locuinelor i a spaiilor pentru cabinete medicale ar putea constitui un stimulent important (a se vedea obiectivul specific 4.6). Obiectiv specific 5.2 Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii din mediu rural (e.g. burse) Activiti:

Autoritile de sntate regionale vor stimula autoritile publice locale din zonele cu acces limitat la servicii de medicin de familie s ofere studenilor originari din aceste zone, n special rezidenilor n medicina familiei, burse ori alte stimulente. Autoritile de sntate regionale vor stimula cele mai apropiate faculti de medicina i coli sanitare s rezerve un numar de locuri pentru elevii din mediul rural, cu sau fr burse.

135

Explicaie: Medicii de familie care provin din mediul rural sunt mai dispui s lucreze n aceste zone. Autoritile locale din zonele cu acces redus la medicina de familie ar putea sprijini studenii locali s studieze medicina i medicina de familie, n schimbul uner garanii de revenire n aceste zone pentru un numr de ani convenit. Facultile de medicin i colile sanitare ar putea rezerva un numar de locuri pentru studenii din mediul rural. Totusi, acestea sunt metode care produc rezultate numai pe termen lung. Obiectiv specific 5.3 Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care nu exist farmacii. Activiti:

n 2012, Ministerul Sntii, CNAS i SNMF vor conveni asupra unui model de furnizare de medicamente pentru pacienii medicinei de familie n zonele n care nu exist nicio farmacie sau punct farmaceutic. n 2013, Ministerul Sntii va prezenta modificrile legale necesare pentru o furnizare mbuntit a medicametelor n zonele izolate. ncepnd cu 2013, medicii de familie care furnizeaz ei nii medicamente pacienilor proprii din zonele izolate, vor fi instruii n aspectele administrative i farmaceutice ale unei astfel de furnizri.

Explicaie: Prin Legea privind reforma n domeniul sntii (nr. 95/2006, art. 383 i art. 788) i Legea farmaciei (nr. 266/2008, art. 2), medicilor de familie li se interzice s furnizeze medicamente, probabil din cauza temerii de obinere a unor stimulente financiare necuvenite. n multe zone mai izolate, nu exist farmacii sau puncte farmaceutice. Eliberarea unei prescripii unui pacient din mediul rural, care apoi trebuie s se deplaseze ntr-un ora pentru a obine medicamentele respective nu este de acceptat i, n consecin, unele modificri legale sunt de recomandat. n prezent, se vehiculeaz cteva idei despre deinerea de fonduri pentru medicamentele de medicin primar i acestea ar putea fi legate de posibilitatea medicilor de familie din zonele izolate de a deine stocuri limitate de produse farmaceutice. Farmaciile mobile ar putea constitui o alt soluie. Obiectiv specific 5.4 Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i non-financiare pentru cabinetele medicale din mediul rural. Activiti:

n 2012, Ministerul Sntii, CNAS, SNMF i ANR vor realiza o analiz a stimulentelor financiare si/sau non-financiare, care probabil vor promova
136

atragerea medicilor de familie i a asistenilor medicali de familie n zonele rurale, precum i meninerea lor n aceste zone. Noul sistem de stimulente va fi introdus ncepnd cu 2013 i va fi atent monitorizat. O prima evaluare a noului sistem de stimulente va fi realizata n 2016, acoperind perioada 2013 2015.

Explicaie: n prezent, numai unele rate de cretere a capitaiei pentru cabinetele de medicin de familie din mediul rural sunt utilizate ca stimulente n vederea meninerii n aceste zone a profesionistilor din medicina de familie. Nivelul de cretere este uneori prea sczut, iar eficacitatea acestui stimulent financiar este neclar. Exist un mare numr de dovezi la nivel internaional cu privire la alte tipuri de stimulente care pot fi utilizate pentru atragerea i meninerea medicilor de familie i asistenilor medicali de familie n zonele rurale. Unele dintre ele sunt parte a acestei strategii (a se vedea obiectivele specifice 1.2, 2.3, 5.1 i 5.2). Obiectiv specific 5.5 Organizarea de stagii de practic (repartiii) n mediul rural pentru studenii la medicin i medicii rezideni n medicina de familie (acest obiectiv este n legatur cu obiectivul specific 3.2). Activiti:

Universitile vor selecta cabinetele de medicin de familie din mediul rural care sunt dispuse i capabile s primeasc studenii i medicii rezidenii, inclusiv prin oferirea de faciliti de cazare simpl. Astfel de medici de familie ar trebui s fie afiliai unui departament de medicina de familie din cea mai apropiat universitate. Departamentul ar trebui s se asigure c acele cabinete medicale sunt suficient echipate pentru scopuri educaionale i, de asemenea, c medicii de familie posed suficiente cunotine i abiliti medicale i de predare pentru a-i motiva i nva pe studeni i medicii rezideni. Dac este cazul, departamentele de medicin vor organiza cursuri pentru respectivii medici de familie, care vor fi luate n considerare la avizarea anual a certificatului de membru al CMR ( credite EMC). Avnd n vedere c numrul de cabinete rurale afiliate va crete numai treptat, studenii i rezidenii care au un interes n practicarea medicinei de familie n rural, ar trebui s aib prioritate la nceput; dar mai trziu, toi studenii i medicii rezideni ar trebui s petreac ceva timp n cabinetele din mediul rural. Cabinetele rurale afiliate ar trebui s primeasc anumite remuneraii pentru activitatea lor de predare, care urmeaz s fie pltite de ctre universiti (acestea pot fi, de asemenea, pltite n natur, prin oferirea de cursuri sau prin oferirea de spaii).

Explicaie:
137

Medicina de familie din mediul rural are unele caracteristici care sunt suplimentare celei din mediul urban, cum ar fi munca n izolare mai mare, mai multe responsabiliti n ngrijirile medicale de urgen (de asemenea, n afara orelor de program), accesibilitate geografic redus pentru pacieni, precum i o form de via social diferit. Desigur, aceasta are recompensele i dificultile sale. n scopul suscitrii interesului studenilor i rezidenilor pentru practicarea medicinei de familie n mediul rural, acetia trebuie s se confrunte cu ea. Pe de o parte, acest fapt ar putea stimula noii medici de familie s aleag practicarea profesiei n mediul rural, ceea ce este necesar pentru a preveni deficite de personal n viitor, iar, pe de alt parte, i mpiedic pe medicii care nu sunt potrivii pentru o astfel de munc, s se stabileasc n mediul rural. Obiectiv specific 5.6. Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre medicii de familie din zonele rurale. Activiti: Stabilirea unui set minim de teste de laborator simple care trebuie s fie disponibile pacienilor din zonele rurale. Asigurarea c utilizarea acestor teste de laborator este integrat n ghidurile de medicin de familie. Stabilirea unei metode de plat aferente acestor testri. Explicaie: n zonele rurale, nu exist laboratoare de analize medicale, iar numeroase cabinete de medicin de familie nu furnizeaz teste de laborator, deoarece nu exist mecanisme de plat pentru acestea. Pacienii sunt nevoii s parcurg distane mari pentru a efectua teste de laborator simple care cost doar civa lei, iar apoi s atepte rezultatele acestora. Exemple de teste care pot fi introduse cu uurin n medicina de familie din rural sunt benzile de testare (e.g. determinarea albuminuriei n perioada de sarcin), precum i msurarea hemoglobinei. Unele teste biochimice necesare n medicina de familie nu pot fi efectuate prin benzi de testare, ci necesit un microanalizor care este mai costisitor, dar care poate fi totui considerat o investiie valoroas i eficient.

ANEXA 3: Documentul de sprijin pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia

FAZA II
138

Sprijinirea implementrii Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia, 2012-2020

Elaborat de: Kees Schaapveld Tata Chanturidze Tamar Gabunia Michael Thiede Wolfgang Tiede Alexandra Bejan Mihaela Cimpoeasu

Ianuarie, 2012

Abrevieri:
ANR = Asociaia de Nursing din Romnia PA = Planul de Aciune B = Bucureti C = Centru CNAS = Casa Naional de Asigurri de Sntate CNSMF = Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei EMC = educaie medical continu UE = Uniunea European FD = medic de familie
139

MF = medicina de familie PIB = Produsul Intern Brut GP = medic generalist CME = cadrul de monitorizare i evaluare MS = Ministerul Sntii FNUASS = Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate PNS = programe naionale de sntate SNS = sistemul naional de sntate SNMF = Societatea Naional de Medicina Familiei SAMP = Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare pentru 2012-2020 RON = moneda naional a Romaniei PC = ngrijiri medicale primare PCTs = fonduri de ngrijiri medicale primare AMP = Asistena Medical Primar UMP = Unitatea de Management al Proiectelor OPM = Oxford Policy Management QOF = Cadrul de Calitate i Rezultate TCS = total cheltuieli pentru sntate BM = Banca Mondial OMS = Organizaia Mondial a Sntii

Mulumiri
Echipa OPM ar dori s i exprime aprecierea fa de departamentele i comisiile Ministerului Sntii (M.S.), UMP-BM pentru APL 2, precum i fa de toi actorii care au participat la acest proiect. n special, suntem recunosctori pentru contribuia mare a dr. Paul Serban, care a dirijat intregul proces implicat n elaborarea Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare, precum i msurile de sustinere pentru implementarea strategiei.

140

Am dori, de asemenea, s ne exprimm recunostinta fa de Ing. Francisc Czobor, dr. MariaCristina Dinescu i dr. Cosmin Radu din cadrul UMP- BM pentru APL2, pentru timpul acordat i eforturile pe care le-au depus n coordonarea i elaborarea acestui document. O apreciere special este dedicat reprezentanilor departamentelor Ministerului Sntii, care au furnizat date statistice i informaii n cadrul unor ntlniri de lucru multiple. Suntem deosebit de recunoscatori dr. Calin Alexandru, director al Direciei Asistena Medical i Politici Publice de Sntate, care a oferit comentarii specifice cu privire la proiectul de strategie i msurile de implementare; de asemenea, dr. Iordan Geanta, consilier n cadrul aceleiai direcii, i ec. Georgiana Bumbac, director al Direciei Economice a M.S. Adresm mulumiri cordiale Societii Naionale de Medicina Familiei, respectiv dr. Rodica Tnsescu, preedinte, i dr. Sandra Alexiu, secretar al SNMF. Mulumiri clduroase adresm, de asemenea, dr. Cristina Isar, preedinte al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), pentru exprimarea punctului de vedere privind problemele i realizrile n domeniul ngrijirilor medicale primare n mediul rural. Dorim s ne exprimm gratitudinea fa de dr. Dorin Ionescu, Director General, i dr. Marius Octavian Filip, Medic ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS), pentru discuiile informative privind finanarea serviciilor medicale primare. Adresm mulumirile noastre sincere i reprezentanilor medicinei de familie, ai direciilor de sntate public i caselor de asigurri de sntate din Alba, Tulcea, Teleorman i Vaslui, pentru discuiile sincere i informative din timpul vizitelor pe teren, precum i pentru participarea acestora la atelierul de lucru privind Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare, care a avut loc n Bucureti. n final, mulumiri speciale pentru membrii echipei locale, cons. jur. Alexandra Bejan i ec. Mihaela Cimpoeasu, care au contribuit la analiza aspectelor legate de finanare, achiziionare i de reglementare, i au oferit informaii valoroase n vederea elaborarii raportului.

Cuprins:
Abrevieri ....................2 Mulumiri .............3 Capitolul

141

142

CAPITOLUL 1: Introducere
Ministerul Sntii din Romnia, mpreun cu Unitatea de Management al Proiectelor BM pentru APL2, a iniiat un proces de elaborare a unei Strategii Naionale pentru Asistena Medical Primar n mediul rural (SNAMPR), cu sprijinul consultantului Oxford Policy Management, UK (OPM), care a fost contractat pentru proiectul: Asisten tehnic pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru APL2, din cadrul Ministerului Sntii din Romnia, n vederea elaborarii unei Strategii pentru asistena medical primar n zonele slab deservite i a Planului de Aciune aferent. Echipa a elaborat un document de referin cuprinztor cu privire la Evaluarea Necesitilor n asistena medical primar, pe baza vizitelor n teren n patru judee (Tulcea, Teleorman, Vaslui i Alba), a analizelor datelor secundare/rapoartelor referitoare la contextul naional, precum i a analizrii celor mai bune practici internaionale privind dezvoltarea asistenei medicale primare n mediul rural. Acest document a fost discutat cu M.S., asociaiile profesionale, CNAS i reprezentanii asistenei medicale primare din mediul rural (furnizori de servicii medicale i specialiti n sntate public). Pe data de 2 decembrie 2011, acesta a fost aprobat de ctre Comisia pentru AMP din cadrul M.S. n perioada noiembrie-decembrie 2011, echipa de proiect, sub conducerea MS, a pregtit un proiect de Strategie pentru dezvoltarea asistenei medicale primare pentru 2012-2020. Acesta este un document strategic pe termen mediu care definete principiile-cheie, scopurile i obiectivele politicilor de asisten medical primar, punnd accentul pe asistena medical primar din localitile rurale i izolate, i este orientat ctre mbuntirea strii de sntate a populaiei din Romnia. Documentul este elaborat pe baza constatrilor, analizelor i concluziilor referitoare la problemele-cheie, realizrile i direciile de schimbare, prezentate n lucrarea Evaluarea Necesitatilor n AMP. Acesta a fost mbuntit i finalizat printr-un intens proces de consultare cu prile implicate n asistena medical primar, inclusiv n urma atelierului de lucru care a avut loc n 14 decembrie 2011. Strategia a fost naintat Comisiei de AMP din cadrul M.S. n vederea aprobrii, n data de 25 decembrie 2011. Pentru a sprijini implementarea Strategiei, echipa de proiect a considerat c este necesar elaborarea de recomandri privind modificarea mecanismelor de achiziionare a ngrijirilor medicale primare, precum i modificarea actelor normative de reglementare a asistenei medicale primare. Aceste recomandri sunt prezentate n capitolele 2, respectiv 4. Urmare a solicitrii M.S., echipa a formulat sugestii privind msurile de stimulare pentru cabinetele de medicin de familie din mediul rural, precum i posibilele bariere n implementarea strategiei. Aceste aspecte sunt discutate n capitolele 3 i 5. De asemenea, echipa de proiect a definit etapele de urmat n vederea implementrii strategiei, care includ sugestii cu privire la procesul i formatul pentru elaborarea unui Plan de Aciune i a Cadrului de Monitorizare i Evaluare. Capitolul 4 prezint punctul de vedere al consultantului cu privire la aceste aspecte.

143

n cele din urm, aa cum se solicita n Termenii de Referin i cum este specificat n Scrisoarea de nelegere anexat Contractului, echipa de proiect a elaborat Programul de Investiii n Asistena Medical Primar, pentru a prezenta specificaiile i estimrile de cost pentru spaiile n care se acord ngrijiri medicale primare, precum i Lista minimal cuprinznd echipamentul medical necesar. Programul de Investiii n AMP este prezentat n Capitolul 5. Noi credem c acest raport servete ca document justificativ pentru implementarea nouelaboratei Strategii pentru dezvoltarea asistenei medicale primare din Romnia. Planul de Aciune i Cadrul de Monitorizare i Evaluare vor fi elaborate n perioada ianuarie februarie 2012, ca o etap separat, i vor fi anexate Strategiei AMP dup aprobarea acestora de ctre M.S.

144

Capitolul 2: Recomandri privind revizuirea mecanismelor achiziionare pentru asistena medical primar 2.1. Situaia existent

de

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia 2012 2020, subliniaz necesitatea asigurrii unei metode de plat sustenabile, eficiente i promotoare de performan pentru cabinetele de medicin de familie (Obiectiv general 2). Organizaia Mondial a Sntii (OMS 2000) a identificat rolul-cheie pe care achiziionarea strategic l are n mbuntirea performanei sistemului de sntate. Eficiena achiziiilor reprezint un obiectiv principal care are ca scop mbuntirea accesului la servicii, precum i protecia financiar. Acest lucru este valabil, att la nivelul sistemelor, ct i la nivelul unui anumit sector de servicii n cadrul unui sistem mai vast. Instituirea unor mecanisme corecte de achiziionare, inclusiv plata furnizorilor, sprijin mbuntirea performanei furnizorilor, prin stabilirea unor stimulente financiare i prin creterea capacitii de rspuns i a eficienei furnizorilor (Gottret & Schieber, 2006). Mecanismele de achiziionare trebuie s ia n considerare contextul mai larg al sistemului de sntate, contextul specific al furnizrii serviciilor, accesul la servicii i calitatea acestora, precum i nevoile unei populaii cu privire la serviciile n cauz. n Romnia, un colector unic al contribuiilor obligatorii de asigurri sociale de sntate (CNAS) acioneaz ca singurul cumprtor de servicii. n principiu, aceasta ofer o oportunitate pentru introducerea relativ facil a mecanismelor de achiziionare, directionate strategic pentru a dezvolta un anumit sector n cadrul sistemului de sntate. Serviciile de asisten medical primar, i n principal, medicina de familie, au fost identificate ca un domeniu prioritar. Accesul la medicina de familie de calitate ar trebui s fie n continuare mbuntit, n special n zonele rurale i izolate din Romnia. Mecanismele de achiziionare i de remunerare a furnizorilor n asistena medical primar din Romnia sunt bazate pe o combinaie de plat pe capitatie i plat prin tarif pe serviciu. Importana relativ a celor doi stalpi de rezistenta a fost subiectul unor schimbri n ultimii ani. Pentru a se atinge obiectivul de cretere a eficienei i echitii n asistena medical primar, modalitatea de remunerare a furnizorilor trebuie s ia n considerare urmtoarele obiective specifice: 1. Remunerarea trebuie s fie conceput astfel nct stimulentele s fie stabilite pentru ca profesionitii din sntate s se implice n asistena medical primar n zonele rurale i izolate. 2. Furnizarea de servicii de nalt calitate n cadrul unui pachet standard de ngrijiri medicale primare, unui grup de pacieni nscrii n listele proprii, din zonele rurale sau izolate, nu trebuie s fie neatractiv din punct de vedere economic pentru medici.

145

3. Mecanismele de rambursare trebuie s conin componente care s stimuleze ngrijirile medicale de calitate i s descurajeze ngrijirile medicale superficiale sau de calitate inferioar, precum i trimiterile care nu sunt fundamentate medical.

2.2. Scopul i obiectivele

Scopul acestui capitol este de a sublinia stadiul actual al mecanismelor de achiziionare n asistena medical primar din Romnia, n special din zonele rurale i izolate, i s evidentieze potenialul de mbuntire n vederea rambursarii furnizorului. Obiectivele specifice sunt: 1. Identificarea mecanismelor din sistemul actual, care ar putea crete ineficienele i mpiedica mbuntirea calitii serviciilor n asistena medical primar; 2. Propunerea unor modificri ale mecanismelor existente, n scopul creterii eficienei, al cultivrii echitii i al promovrii performanei n asistena medical primar din mediul rural.

2.3.

Finanarea asistenei medicale primare

2.3.1. Bugetul CNAS

n 2011, bugetul total al Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate (FNUASS), administrat de Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), se ridica la aproximativ 16,5 miliarde RON (aprox. 3,8 miliarde Euro)15. Dup o cretere sensibil a bugetului n 2010, de 16.0% fa de 2009, acest lucru a nsemnat un declin semnificativ de 6.9% fa de anul precedent (bugetul 2010: 17,7 miliarde RON). La o valoare de 1,067 miliarde RON n 2011, suma din buget cheltuit pe servicii medicale primare este sczut (in realitate, bugetul a fost de 1,047 miliarde RON pentru servicii de AMP, 20 de milioane din cele 1,067 miliarde RON fiind alocate centrelor de permanen). Aceasta se ridica la doar 6,5% din bugetul total al CNAS16. Comparaiile internaionale ale ponderii n buget a serviciilor de asistena medical primar nu sunt fezabile n mod direct, avnd n vedere c definiiile de bugete i elementele acestora difer foarte mult; nu exist o definiie comun a unui buget de asisten medical primar.
15 16

Raportat de CNAS (Bugetul Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate 2009-2011)

Raportul OPM privind evaluarea necesitilor n AMP rural din Romnia semnaleaz cota bugetului destinat ngrijirilor medicale primare ncepnd cu 2004: usoara cretere, ncepnd din 2004, nu rezult dintr-o tendin constant, aceast pondere fiind destul de instabil. De asemenea, cifrele raportate de diferite surse se abat de la aceast cretere. 146

Ponderea cheltuielilor privind asistena medical primar n Romnia este la un nivel rezonabil. Cu toate acestea, din cauza nivelului redus al Cheltuielilor Totale n Sntate (CTS), cuantumul resurselor cheltuite n medicina de familie nu este suficient. n condiiile finanrii actuale, putem presupune c furnizorii de ngrijiri primare nu au posibilitatea s-i ndeplineasc rolul lor comprehensiv n sistemul de sntate romnesc, i s contribuie n mod sustenabil la dezvoltarea acestuia.17 Cheltuielile totale de sntate din Romnia, ca procent din PIB, se plaseaza pe o poziie inferioar n rndul statelor membre UE. Astfel, o atenie deosebit ar trebui s se acorde ponderii cheltuielilor privind asistena medical primar, care nu trebuie s scad mai mult n raport cu celelalte sectoare ale bugetului CNAS.

2.3.2. Contribuia M.S. la asistena medical primar Ministerul Sntii susine n mod direct centrele de permanen. Centrele sunt finanate din bugetul de stat, prin transferuri din bugetul Ministerului Sntii n bugetul CNAS. n 2011, finanarea centrelor s-a ridicat la un total de 20 milioane RON.

2.4.

Rambursarea medicilor de familie din Romnia

Plata medicilor de familie din Romnia (n prezent, aproximativ 11.400) este constituit din dou componente: plata per capita i plata prin tarif pe serviciu. n timp ce, n trecut, plata per capita constituia o component principal, n prezent, bugetul pentru plata furnizorilor din asistena medical primar este mprit n 50% per capita i 50% tarif pe serviciu. Drept urmare, rambursarea totala st la baza abordrii legale privind determinarea sumelor respective. Initial, valoarea total bugetata pentru asistena medical primar este mprita n dou. Apoi, bugetele per capita i tarif pe serviciu sunt mprite n concordana cu abordrile de rutina privind calcularea punctelor pe baza datelor statistice determinate anterior cu privire la pacienii nscrii (nr. total n funcie de zona geografic i de vrst) . n prezent, punctele aferente pacienilor nscrii sunt alocate dup cum urmeaz: 11,2 puncte pentru un pacient cu vrsta ntre 0 i 3 ani, 7,2 puncte pentru pacienii cu vrsta ntre 4 i 59 ani (11,2 puncte pentru pensionarii anticipat), 11,2 puncte pentru pacienii de 60 de ani i peste; pacienilor institutionalizai, e.g. cei care triesc n cmine de btrni, li se aloc o cretere de 5% a punctelor respective. Medicii din asistena medical primar care nu dein titlul de specialist (in prezent, aproximativ 1.660) trebuie s suporte o reducere de 10% a valorii totale a punctelor, n timp ce medicii care au promovat examenul suplimentar celui de medic specialist, aa-numitul primariat (in prezent, aproximativ 5.150), beneficiaz de un bonus de 20% din valoarea total a punctelor. Exist, de asemenea, i un bonus variabil exprimat n procente, pentru munca n zonele rurale i izolate. Plata prin tarif pe serviciu, care a fost extins n 2010 pentru a include consultaii pentru afeciuni acute i cronice, este limitat la 4 consultaii pe or (calculat la un maxim de 5 pn
17

Asistena medical primar este definit ca sectorul de sntate care furnizeaz ngrijiri medicale cuprinztoare, precum i ca punctul de prim contact pentru orice fel de problem de sntate (a se vedea art. 60 (a) coroborat cu art. 59 (2) din Legea privind reforma n domeniul sntii Legea nr. 95/2006) 147

la 6 ore pe zi). O consultaie n cabinetul medical este calculat la 5,5 puncte tarif pe serviciu, iar o vizit la domiciliu (1/zi) este n valoare de 15 puncte. Abordarea CNAS privind administrarea bugetului duce la diferene ntre plile trimestriale efectuate i drepturile la plat. Soldurile contabile pozitive sunt distribuite potrivit unui model lipsit de transparen. Exist n plus, raportri care privesc declaraiile privind veniturile, care sunt frecvent eronate, primite de la CNAS. Media bugetului calculat pe capitatie i pe luna este de aproximativ 7,800 RON. Ipoteze rezonabile cu privire la costurile legate de funcionarea cabinetului medical (inclusiv cheltuielile de personal) sunt n sprijinul unei aproximari a venitului mediu lunar al unui medic de familie de aproximativ 2.500 RON nainte de impozitare18.

2.5.

Regulile de plat a furnizorilor

n mod tradiional, n asistena medical ambulatorie, plile bazate pe tarif pe serviciu erau predominante n sistemele de asigurri sociale de sntate, n timp ce salariile constituiau abordarea de plata comun n sistemele finanate din impozite. n zilele noastre, predomin sistemele combinate. Aceste sisteme ncearc s depeasc stimulentele pozitive i negative ale fiecarui mecanism de plat n parte, pentru a ncuraja furnizorii s-i alinieze comportamentul la obiectivele cumprtorului (Gottret & Schieber 2006, p.307). Paleta internaional a metodelor de plat a medicilor este nc supus la modificri continue. Germania, de exemplu, dispune de un sistem n care asociaiile regionale ale medicilor primesc un buget bazat pe un tip de sistem de capitatie, care este apoi alocat medicilor pe baza unei metode de plat prin tarif pe serviciu care are ca fundament un sistem de puncte variabile (Blmel & Henschke 2010). Pe de alt parte, medicii generaliti britanici din Serviciul Naional de Sntate (NHS) finanat din taxe, sunt remunerai direct de aa-numitele fonduri de ngrijiri medicale primare (PCTs), printr-o metod combinat de salariu, plata pe capitatie i tarif pe serviciu. Elemente de platpentru-performan au fost introduse mai recent. De la introducerea, n 2004, a aa-numitului Cadru de Calitate i Rezultate (QOF; www.ic.nhs.uk/qof), medicii generaliti au beneficiat de creteri ale veniturilor existente, n funcie de performana n ceea ce privete indicatorii de calitate privind zece afeciuni cronice, organizarea furnizarilor ngrijirilor i istoricul pacienilor (NHS, 2011). n acest caz, plata prin tarif pe serviciu ar putea veni ca plat suplimentar pentru serviciile care, de obicei, sunt furnizate n mod deficitar, de exemplu, imunizrile copiilor sau screening-ul pentru cancer. Exist multe avantaje la un sistem de capitaie pentru rambursarea serviciilor de asisten medical primar. Argumentul se ntemeiaz pe caracteristicile ngrijirilor medicale primare ca ngrijiri comprehensive, i ale furnizorului ca punct de prim contact n sistemul de sntate investit cu un rol de gatekeeper. Organizat ca un sistem de plat ulterioar, furnizorul suport
18

OPM; Raportul privind evaluarea necesitilor n AMP rurala din Romnia; 2011 148

riscul utilizrii excesive, respectiv beneficiaz de pe urma utilizrii deficitare a serviciilor. n principiu, furnizorul trebuie s aib un interes s funcioneze eficient i s previn mbolnvirile. Capitaia poate, de asemenea, crete eficiena, deoarece ea ncurajeaz medicii s concureze pentru pacieni, n funcie de calitatea ngrijirilor pe care le ofer, astfel nct, prin atragerea pacienilor veniturile medicilor cresc.19 Costurile de administrare a unui sistem de capitaie sunt rezonabile. n cadrul sistemului, parametrii unici, cum ar fi grupurile de vrst i valoarea punctelor respective sau ponderea acestora, sunt uor de modificat. Cu toate acestea, un sistem de capitaie incumb o anumit motivare care poate duce la diminuarea furnizrii de servicii medicale, precum i la selectarea pacienilor mai convenabili i la modificri de cost, de exemplu, prin trimiterea pacienilor ctre asistena medical secundara. 20 Prin urmare, anumite sisteme de monitorizare sau de evaluare colegial trebuie instituite n aceste cazuri. Mai mult dect att, informarea pacientului i dreptul acestuia la alegere trebuie s fie consolidate n vederea susinerii autonomiei pacientului. O metod dinamic de ajustare a riscului privind plile este esenial pentru un sistem eficient de capitaie n asistena medical primar. Tariful pe serviciu, ca principiu de rambursare nu stimuleaz furnizarea deficitar a serviciilor. Exist mai degrab un risc de furnizare excesiva si, ca o consecin, creterea costurilor. Mai mult dect att, un sistem autentic de tarif pe serviciu este asociat cu costuri administrative ridicate. Totui, anumite mecanisme de tarif pe serviciu sunt bine justificate. Acesta este n special cazul n care furnizarea deficitar poate reprezenta un risc, de exemplu, n contextul preveniei. De asemenea, plata prin tarif pe serviciu ofer un potenial mai mare pentru ajustare n beneficiul eficienei. De exemplu, un sistem de plat prin tarif pe serviciu poate fi echipat cu plafoane la nivel global, mpreun cu preurile care ar putea fi ajustate (ex-post) de aderarea la un buget, e.g. cazul Germaniei aa cum a fost schitat mai sus. Rambursarea pe baz de capitaie i cea pe baz de tarif pe serviciu pot fi combinate astfel ncat s creasc eficiena general. Pltind medicilor generaliti o sum fix lunar per pacient nscris (ajustat n funcie de vrst i sex), suplimentat cu tarifele pentru serviciile medicale anume specificate, reprezint un model destul de comun (Robinson, 2001). Exist numeroase modaliti diferite prin care criteriile de performan pot fi introduse ntr-un mecanism de plat a furnizorilor, i.e. prin Contractul-cadru. O component de plat-pentruperforman ar putea contribui n mod semnificativ la eficiena i echitatea cadrului de rambursare i ar trebui s fie introdus ca un model de plat complementar, ca stimulente financiare care i recompenseaz pe medici pentru atingerea anumitor obiective. Aceste obiective pot fi legate de rezultatul interveniei medicului sau al tratamentului, ori de procesul sau de structura serviciilor furnizate de ctre medic.

2.6.

Direcia de urmat

19

Dac numrul de pacieni nscrii pe liste este plafonat, aceast strategie va avea efecte limitate. Mai mult dect att, acest lucru nu poate fi, n general, o opiune n zonele rurale i izolate.
20

Analiza sistematic a literaturii de specialitate cu privire la mecanismele de rambursare a furnizorului i efectele acestora, realizat de ctre Gosden i colegii si (1999), este foarte profund i actual. 149

Direcia de urmat pentru rambursarea furnizorilor din asistena medical primar (rural) din Romnia ar trebui s se fundamenteze n jurul urmtoarelor principii: 1. Modificarea actualei metode de plata a furnizorilor n cadrul Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare 2012 2020; 2. Adaptarea mai accentuat a comportamentului furnizorilor la obiectivele pacienilor i ale cumprtorilor de servicii, prin stimulente i prin suportarea n comun a riscurilor; 3. Perceperea metodei de plat n asistena medical primar ca o form de contract stimulator; 4. A avea n vedere faptul c recompensele financiare reprezint doar unul dintre varietatea de mecanisme care determin comportamentul dorit; 5. Vizarea unui sistem care s permit transparena optim a datelor, relevant pentru funcionarea unui mecanism eficient de rambursare a furnizorului, precum i transparena optim a fluxurilor financiare. Concluzia general este c un mecanism de plat hibrid sau combinat, care exist deja n Romnia, reprezint un rspuns rational la problemele existente n asistena medical primar (din mediul rural). n comparaie cu actualul cadru, exist posibiliti de mbuntire. Diferenele actuale privind ponderea punctelor n funcie de grupe de vrst nu sunt justificabile pe baza unor principii rationale (orientate ctre eficien). Aceste diferene ar trebui s reflecte diferenele reale ale nevoilor relative de servicii (n termeni de cost) ale copiilor, adulilor-femei i barbai, i ale vrstnicilor. Plile pe baz de tarif pe serviciu pentru servicii strategic selectate, ar trebui s fie complementare modelului bazat pe capitaie. Plile prin tarif pe serviciu nu ar trebui s acopere furnizarea serviciilor din cadrul pachetului de baz din medicina de familie. Aceste plti ar trebui s fie n plus condiionate de principiile plii-pentru-performan. Furnizarea de servicii rambursate prin tarif ar trebui s respecte un cod etic oficial la care medicii ar trebui s adere. Acest lucru ar putea dilua sau elimina motivarea medicilor de a furniza tratamente ineficiente, dubioase sau costisitoare doar pentru a-i spori veniturile. Sistemele pentru stimularea asistenei medicale primare n zonele care par neatractive pentru personalul medical trebuie s fie perfecionate. Stimulentele monetare trebuie s fie inteligente. Sistemul general de plat a furnizorilor pentru serviciile medicale primare din Romnia necesit dezvoltarea unei metode sofisticate de rambursare echitabil a furnizorilor din mediul urban i rural. Acest sistem trebuie s fie receptiv fa de marjele posibilitilor de manipulare a sistemului, e.g. prin selectarea pacienilor mai profitabili sau valorificarea opiunilor de trimitere.

150

n mod deosebit, componenta per capita ar trebui s fie conceput pe ct se poate de receptiv fa de caracteristicile regionale i nevoile de sntate.21 Un sistem de monitorizare coerent , bazat pe analiza unor date de rutin, este esenial pentru o reform de succes a sistemului de plat a furnizorilor n asistena medical primar. Pentru nceput, o atenie deosebit ar trebui s fie acordat consultaiilor i procedurilor care se afl la grania dintre ngrijirile medicale primare i cele de specialitate (candidaii la bilete de trimitere). Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare n Romnia 2012 2020 pune accent pe importana ghidurilor clinice n vederea mbuntirii calitii serviciilor de medicin de familie. Protocoalele, orientrile clinice i alte ghiduri vor juca, de asemenea, un rol-cheie n dezvoltarea unui sistem eficient de rambursare a furnizorilor n asistena medical primar. Acestea reprezint, n egal msur, instrumente relevante n asigurarea eficienei sistemului de rambursare de-a lungul timpului. n concluzie, recomandrile-cheie din partea echipei OPM au fost urmtoarele: Bugetul pentru asistena medical primar ar trebui s creasc semnificativ n timp, n termeni absolui. Un model de plat pe capitaie ar trebui s constituie pilonul principal al viitorului cadru de rambursare n asistena medical primar.

Ministerul Sntii a comunicat n mod clar c actuala proportie de 50:50 pentru plata per capita i prin tarif pe serviciu face parte din angajamentul Guvernului Romniei n relaia cu organizaiile financiare internaionale. Aceasta proporie a fost analizat de consultanii Bncii Mondiale i a fost propus cu sublinierea faptului c aceasta ofer oportunitatea de a dezvolta mai multe mijloace de mbuntire care depind de pacient i de politica de sntate. M.S. consider c, prin creterea bugetului total alocat asistenei medicale primare, suma care este pltit pe baz de capitaie va crete n mod corespunztor, pentru a rspunde ateptrilor medicilor de familie. n cazul n care bugetul s-ar dubla, cu meninerea raportului 50:50, suma pltit pe baza de capitaie va fi egal cu suma total care este pltit n prezent att pentru capitaie ct i prin tarif pe serviciu. M.S. a argumentat, de asemenea, c creterea ponderii pltii per capita nu ofer nici un stimulent pentru mbuntirea calitii serviciilor furnizate de ctre medicii de familie, si, prin urmare, intenioneaz s introduc elemente de plat-pentru-performan n cadrul sistemul de plat n asistena medical primar. Dorind s abordeze preocuprile M.S., dar, n acelai timp, avnd ncredere n eficiena tehnic a recomandrii stipulate anterior, OPM a modificat formularea respectivelor recomandri, dup cum urmeaz:
21

Optimizarea diviziunii dintre plata per capita i plata prin tarif pe serviciu.

Evident, proiectarea unui sistem eficient de rambursare n asistena medical primar necesit colectarea i analizarea aprofundat a datelor n faza de planificare. 151

Analizarea proporiilor optime ale plii per capita i ale plii prin tarif pe serviciu n bugetul CNAS pentru medicina de familie. Definirea i calcularea n 2012, a serviciilor care pot fi considerate suplimentare n cadrul unei practici de medicin de familie obinuite, i care pot fi suportate de ctre CNAS n cadrul sistemului de plat prin tarif pe serviciu. Dac este cazul, introducerea unei noi diviziuni ntre capitaie i tarif pe serviciu, cu accent pe plile per capita. n actualul context, este nerealist s ne ateptm ca acest lucru s fie realizat n 2012-2013. Cu toate acestea, ar putea fi realizat n timpul perioadei noii Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare pentru 2012-2020;

Analizarea ntregului sistem de plat a furnizorilor pentru servicii medicale primare pentru a dezvolta o metod sofisticat de rambursare echitabil a furnizorilor din mediul urban i rural; Revizuirea formulei de capitaie, inclusiv valoarea punctelor pentru grupuri de vrst sau sex; Perfecionarea sistemelor pentru stimularea asistenei medicale primare n zonele care par neatractive pentru personalul medical;

152

Capitolul 3: Propuneri privind msurile de stimulare a cabinetelor de medicina de familie din mediul rural
Obiectivul specific 5.4 al Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare este Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i non-financiare pentru cabinetele din mediul rural . Acest obiectiv debuteaz cu o perioad de analiz de ctre parile implicate n medicina de familie din mediul rural din Romnia (martie decembrie 2012), pentru care oferim cteva sugestii. Un inventar al solicitrilor reale ale medicilor de familie din mediul rural din Romnia i un sumar al experienelor internaionale n acest domeniu au fost prezentate n Raportul de Evaluare a Nevoilor. Stimulentele financiare exist deja, sub forma unei creteri a plii per capita ntre 10% i 100%, n funcie de tipul i numrul factorilor de dificultate. Atunci cand ponderea capitaiei n plata medicilor de familie a fost redus de la 80% la 50%, acest lucru a generat n mod automat o reducere a acestor stimulente financiare, astfel nct acestea au devenit mai puin eficiente n promovarea practicilor medicale n mediul rural. Astfel cum este descris n Raportul de Evaluare a Nevoilor, medicii de familie din mediul rural ar dori s vad o cretere a acestui stimulent financiar, n conexiune, dac este posibil, cu o cretere a proporiei capitaiei n veniturile totale, sau prin alt modalitate, fr s existe aceasta legatur. Alte stimulente financiare pe care medicii de familie din rural ar dori s le vad sunt reducerile sau scutirile de impozite i prime de asigurare, precum i sprijin financiar pentru transport. Avnd n vedere situaia bugetar extrem de dificil pentru Ministerul Sntii, CNAS i autoritile publice locale, toate solicitrile de fonduri suplimentare vor fi greu de realizat pe termen scurt. Acest lucru este valabil i pentru o alt solicitare, cea privind dotarea cu echipamente pltite din fonduri guvernamentale. De aceea, ar putea fi mult mai eficient s ne concentrm mai nti asupra stimulentelor care sunt utile pentru medicii de familie i asistenii medicali de familie, dar care nu au consecine bugetare majore. Cel mai important dintre aceste stimulente l reprezint transferul dreptului de proprietate asupra cladirilor ctre medicii de familie, care este parte a Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare, formulat ca obiectivul specific 4.6. Aceasta reprezint, de asemenea, prima solicitare a medicilor de familie din mediul rural intervievai pentru elaborarea Raportului de Evaluare a Nevoilor. Alte stimulente pentru practicile din mediul rural pot fi gsite n cadrul altor obiective specifice ale Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare: Obiectivul specific 2.2 Majorarea veniturilor cabinetelor de medicin de familie care diminueaz rata biletelor de trimitere va fi mai ales n beneficiul cabinetelor din mediul rural, deoarece gradul de trimitere este de obicei mai redus n astfel de zone.
153

Obiectivul specific 2.3 Eliminarea plafonului privind numrul de pacieni care se calific pentru plata per capita va fi n beneficiul practicilor medicale din rural. Obiectivul specific 2.6 O reducere a numrului de ceteni neasigurai va fi n special n beneficiul practicilor din mediul rural, deoarece neasigurarea este deosebit de problematic n zonele rurale. Obiectivul specific 3.3 Cursurile gratuite de Educaie Medical Continu pentru medicii din mediul rural nu se pot realiza fr costuri, dar aceste costuri sunt limitate, iar pe de alt parte, educaia medical continu promoveaz, de asemenea, calitatea ngrijirilor medicale. Obiectiv specific 4.3 Extinderea remunerrii pentru asigurarea continuitii 24x7 la cabinetele medicale cu un singur medic, respectiv cu doi medici, care nu se calific drept centre de permanen, sau alte forme de asigurare a serviciului de gard, dar care garanteaz disponibilitatea asistenei medicale 24x7, va duce la creterea veniturilor cabinetelor medicale. Astfel de cabinete pot fi sprijinite, de asemenea, prin furnizarea n mod regulat de medici nlocuitori. Obiectivul specific 5.1 Autoritile publice locale pot sprijini practicile medicale rurale prin diverse mijloace (transferul dreptului de proprietate asupra spaiilor, sprijin financiar, transport). Obiectiv specific 5.3 Posibilitatea de a furniza produse farmaceutice pacienilor din zonele fr farmacie va mbunti att statutul, ct i veniturile medicilor de familie din mediul rural. Obiectiv specific 5.5 Cabinetele medicale din mediul rural care se calific drept cabinete de formare i vor mbunti calitatea serviciilor, satisfacia muncii i ntr-o oarecare msur veniturile, prin contribuiile mici din partea facultilor de medicin la care sunt afiliate sau din partea altor instituii. Stimulentele cele mai promitoare pentru medicina de familie din mediul rural sunt, prin urmare a) un bonus financiar mbuntit, legat, de preferin, de o plat per capita majorat; b) transferul proprietii asupra spaiilor ctre medicii de familie din rural; i c) alte stimulente menionate n Strategie (n special, i cu efecte aproape imediate, obiectivele specifice 2.3, 3.3 i 4.3). Anul 2012 ar trebui s fie folosit pentru a discuta i negocia sistemul de stimulente cu
154

Ministerul Sntii, CNAS i asociaiile profesionale. Este important s se monitorizeze i s se evalueze periodic toate msurile care sunt destinate ca stimulente pentru a promova medicina de familie n mediul rural.

155

Capitolul 4: Recomandri privind modificarea cadrului legal n asistena medical primar

n ciuda realizrilor din asistena medical primar din Romnia (printre altele, reformele juridice), exist nc provocri n ceea ce privete cadrul juridic. n scopul dezvoltrii i diversificrii gamei de servicii n medicina de familie, precum i pentru a stabili un sistem de plat corespunztor pentru aceste servicii, au fost elaborate urmtoarele propuneri de modificare a cadrului juridic. Recomandrile sunt formulate cu privire la obiectivele prezentei Strategii de dezvoltare a asistenei medicale primare, inclusiv cele referitoare la asigurarea unei planificri adecvate a resurselor umane, mbuntirea calitii, a capacitii organizaionale i a accesibilitii medicinei de familie, precum i la asigurarea metodelor de plat sustenabile, eficiente i promotoare de performan pentru cabinetele de medicin de familie. 1. Consolidarea rolului medicului de familie n meninerea accesului controlat la servicii medicale (gate-keeping) Potrivit legii, serviciile medicale din asistena medical secundar (servicii rambursate de CNAS, stabilite n pachetul de baz) trebuie s fie furnizate numai pe baza biletului de trimitere. n practica ns, acest lucru nu se ntampl ntotdeauna. Este, prin urmare, de recomandat ca CNAS s efectueze controale la nivelul furnizorilor de servicii medicale i s instituie sanciuni n cazul neconformrii la regulile impuse de lege. n prezent, sanciunea descris n dispoziiile legale stipuleaz nerambursarea serviciilor medicale furnizate fr a avea la baz un bilet de trimitere. Aceast sanciune ar trebui s fie pus n aplicare. Alte msuri pot fi, de asemenea, luate n considerare, cum ar fi, introducerea unei sanciuni financiare pentru furnizorii din asistena medical secundar care furnizeaz servicii fr bilet de trimitere din partea unui medic de familie; sau msuri administrative, precum refuzarea accesului pacienilor la servicii medicale fr trimitere din partea unui medic de familie, n cazurile care nu reprezint urgene medicale. 2. Reducerea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare Sunt necesare msuri legale ferme pentru a pune n aplicare obligaia de a avea o asigurare social de sntate. O ndatorire explicit privind incheierea unui contract de asigurare trebuie s fie inclus n Legea Sntii (Legea nr. 95/2006), mpreun cu o ameninare de sancionare; e.g. Nencheierea unui contract de asigurare de sntate se sancioneaz de ctre asigurtor, care este apoi ndreptit s solicite toate contribuiile nepltite. 3. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale Este evident c realizrile asociaiilor profesionale n negocierea contractului-cadru cu CNAS sunt limitate. n conformitate cu art. 217 alin. (2) i (5) din Legea nr. 95/2006, contractul-cadru i normele metodologice de aplicare a acestuia sunt elaborate de CNAS pe baza consultrii Colegiului Medicilor din Romnia ... , precum i a organizaiilor patronale i sindicale
156

reprezentative din domeniul medical. Observaii practice ns sugereaz faptul c, pe durata negocierii contractului-cadru, CNAS accept foarte puine dintre propunerile formulate de ctre asociaiile profesionale. Se propune ca o dispoziie similar art. 217 alin. (2) ar putea fi introdus n Legea nr. 95 cu privire la determinarea bugetului aferent fiecarei categorii de ngrijiri medicale, pe baza consultrilor cu asociaiile profesionale. Poziia juridic a organizaiilor profesionale poate fi consolidat prin implicarea asociaiilor relevante (ANR, SNMF etc.) n procesul de elaborare a legislaiei (e.g. impunerea obligaiei de a transmite propuneri normative). 4. Eficientizarea relaiilor dintre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de familie n scopul consolidrii relaiilor dintre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicina de familie, este necesar s se modifice i completeze art. 7 din Hotrrea Guvernului nr. 56/2009 privind Normele metodologice de aplicare a Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 162/2008, dup cum urmeaz: n exercitarea atribuiilor lor, asistenii medicali comunitari colaboreaz cu medicii de familie i asistenii medicali de familie din zonele arondate, pe baza unei proceduri convenite. 5. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor ctre medicii de familie i stimularea implicrii autoritilor publice locale din zonele slab deservite Sprijinirea asistenei medicale primare n zonele rurale ar trebui s fie reglementat n lege. Este necesar ca dispoziiile legale respective s fie formulate ca ndatoriri clare i obligaii, de exemplu, o determinare clar cu privire la distribuirea costurilor aferente unor msuri de stimulare adecvate, ntre bugetul de stat i bugetul autoritilor locale, este necesar. Pare plauzibil s punem sub semnul ndoielii transferul poverii financiare privind susinerea asistenei medicale primare, ctre autoritile publice locale. n orice caz, un astfel de transfer trebuie s se bazeze pe considerente pragmatice care s in seama de capacitile financiare ale autoritilor publice locale. Un instrument legal concret ar trebui s fie stabilit pentru a compensa pierderile financiare ale medicilor de familie din zonele rurale, avnd n vedere c sursa veniturilor unui cabinet de medicin de familie din rural se reduce, de obicei, la plile aferente serviciilor de baz, lipsind astfel veniturile generate n urma furnizrii ngrijirilor medicale specializate i adiionale. Aceast pierdere trebuie compensat, n scopul evitrii intrrii n insolven a cabinetelor medicale existente i viitoare. Este, de asemenea, de recomandat s se stabileasc un instrument juridic pentru acoperirea asigurrii de rspundere civil pentru medicii din mediul rural de ctre un fond de stat. Aceste dou msuri ar constitui o posibil msur de stimulare a personalului medical din asistena medical primar de a lucra n localitile izolate. O propunere specific n sprijinul facilitrii transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor ctre medicii de familie ar putea fi stabilirea unei perioade de vnzare n cadrul creia autoritile locale ar fi obligate s vnda spaiile medicale medicilor de familie. Acest lucru va necesita modificarea i completarea reglementrilor legale n cauz, dup cum urmeaz:
157

Autoritile locale vor vinde spaiile n termen de 3 sau 6 luni de la data la care mediculcumprtor i-a exprimat intenia de a cumpra. Obiectivul privind stimularea implicrii autoritilor locale n asistena medical primar n zonele slab deservite ar trebui, de asemenea, s fie reflectat n legislaie. O poteniala formulare ar putea implica nlocuirea termenului atribuii, cu termenul obligaii, n cadrul articolului 36 din Legea nr. 215/2001, cel puin n ceea ce privete asigurarea accesului la servicii medicale; mpreun cu introducerea unei sanciuni n cazul nerespectrii acestor obligaii (de exemplu, amend). 6. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care nu exist farmacii. Modificri legislative sunt necesare i n domeniul furnizrii medicamentelor. Este necesar s se modifice sau s se abroge parial prevederi ale art. 383 i 788 din Legea Sntii (Legea nr. 95/2006), i ale art. 2 din Legea farmaciei (nr. 266/2008), care interzic medicilor de familie s furnizeze medicamente. Este astfel fezabil s se stipuleze posibilitatea ca medicii (n special, dar nu numai) din zonele izolate, s dein stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri medicale primare. O list cuprinznd astfel de medicamente poate fi determinat prin intermediul legislaiei secundare corespunztoare. Mai precis, propunem urmtoarele etape de urmat: Pasul 1: Elaborarea unui nou paragraf (ca o excepie de la regula general statuat n art. 2 alin.(4) din Legea farmaciei - Legea nr. 266/2008, dup cum urmeaz: Prin excepie de la prevederile alin. 4, medicii de familie din zonele izolate n care nu exist farmacii pot deine stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri medicale primare.) Articolele 383 i 788 din Legea nr. 95/2006 vor fi modificate n consecin, prin inserarea expresiei ..., cu excepia cazului n care legea dispune altfel. Pasul 2: Reglementarea unei obligaii, prin formularea de articole noi n Legea nr. 95/2006 i n Contractul-cadru, dup cum urmeaz: Medicii de familie din zonele izolate n care nu exist farmacii au obligaia de a deine stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri medicale primare. (Dac ar fi s utilizm sintagma au dreptul s... n locul sintagmei au obligaia s..., medicii nu ar fi interesai n furnizarea acestor medicamente, din cauza inmulirii muncii administrative, a raportrilor, a birocraiei etc.) Pasul 3: Lista cuprinznd medicamentele, metodele de gestionare i, foarte important, preurile maximale reglementate de lege pentru a evita poteniale abuzuri din partea medicilor, trebuie s fie stipulate n acte normative specifice (inclusiv noi articole n Legea nr.95 i n Contractulcadru). Este, de asemenea, necesar s se stabileasc o list a localitilor fr acces la farmacii, precum i o list a medicilor autorizai n acest sens.

158

Capitolul 5: Posibile bariere n implementarea Strategiei AMP

Posibilele bariere care pot interveni n implementarea strategiei privind asistena medical primar i a Planului de aciune pot fi sintetizate astfel: 1. Lipsa capacitii i a procedeelor de coordonare/lucru n comun Exist o lips a culturii cooperrii i coordonrii ntre diferitele pri implicate n asistena medical primar din Romnia. Atingerea unor obiective strategice necesit stabilirea unor procedee bine coordonate pentru analizarea problemelor, lund n considerare argumentele prezentate de diferii actori, prin propunerea de msuri de atenuare care sunt acceptabile pentru toate parile implicate, prin realizarea de aporturi comune (att tehnice, ct i financiare), i prin producerea de rezultate comune. Exemple: Implementarea obiectivului specific 1.1: Proiectarea i implementarea unui mecanism de planificare pe termen lung a resurselor umane , necesit procedee bine coordonate de elaborare de statistici privind medicii de familie, prin reunirea unui grup special/agenie, CMR, CNAS, facultile de medicin etc. Implementarea obiectivului specific 3.1: Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice pentru medicina de familie, necesit aporturile coordonate din partea MS, CMR, SNMF, CNSMF, CNAS, pentru a conveni asupra unui procedeu de elaborare a ghidurilor, precum i cu privire la organismele responsabile i atribuiile specifice. n mod similar, eforturile comune ale ANR, OAMGMAMR, SNMF, CNAS sunt necesare pentru a analiza necesitatea unor ghiduri pentru asistenii medicali de familie. Implementarea obiectivului specific 2.3: Introducerea unei scale mai adecvate de capitaie, necesit eforturile comune ale CNAS, CNSMF i SNMF pentru a revizui formula i scala de capitaie. 2. Capacitatea limitata a MS, CNAS, SNMF i a altor actori-cheie, de a derula atribuii noi care necesit competene tehnice specifice i o perioad de timp considerabil. Exemple: Implementarea obiectivului specific 1.1: Proiectarea i implementarea unui mecanism de planificare pe termen lung a resurselor umane, presupune ca M.S. s efectueze (i) analize periodice ale tendinelor i previziunilor privind resursele umane din AMP, precum i s elaboreze (ii) un document de politic privind asistenii medicali de familie. n scopul realizrii acestui obiectiv, echipele de AMP i de resurse umane din cadrul MS ar trebui s dispun de capacitatea respectiv, precum i de timp. Cu toate aceste, avnd n vedere c n M.S. exist o singur persoan care este responsabil de toate problemele privind AMP, acest obiectiv pare nerealist.
159

Implementarea obiectivului specific 2.1: Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu, necesit capacitatea respectiv i timpul consacrat de ctre CNAS i SNMF pentru a defini i calcula serviciile de pltit pe baz de tarif. 3. Absena voinei politice n structurile i organizaiile guvernamentale Exemple: Implementarea obiectivului specific 2.6: Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare, necesit voin politic i resurse din partea Guvernului pentru a iniia eforturi deosebite n vederea creterii ratei de nregistrare n sistemul de asigurri de sntate. Implementarea obiectivului specific 4.6: Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie, necesit un puternic sprijin politic din partea M.S. i a Ministerului Administraiei i Internelor, pentru a facilita discuiile cu autoritile locale privind transferul proprietii spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie. Aceasta necesit, de asemenea, voina politic a autoritilor locale de a vinde spaiile medicale ctre medicii de familie la un pre convenabil. Implementarea obiectivului specific 1.2: Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a iniia o practic de medicin de familie, necesit voina politic a M.S., CNAS i SNMF de a explora posibilitatea angajrii medicilor tineri, precum i de a crea oportunitatea pentru medicii de familie rezideni de a-i exercita profesia. 4. Lipsa de resurse finaciare suplimentare Implementarea marii majoriti a obiectivelor strategice necesit resurse financiare suplimentare, fie pentru a crete capacitatea interna a organismelor de implementare de a ntreprinde sarcini noi, fie pentru a finana noi iniiative i mbuntiri. Exemple: Implementarea obiectivului specific 5.3: Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie din zonele fr farmacii, va necesita resurse suplimentare ntr-o etap iniial, n scopul instruirii medicilor de famlie n furnizarea de produse farmaceutice. Acest lucru ns, va duce la realizarea de economii ntr-o etap ulterioar. Implementarea obiectivului specific 4.3: Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program , necesit resurse suplimentare pentru elaborarea de ghiduri pentru medicina de familie n situaii de urgen, pentru extinderea treptat a disponibilitii serviciilor medicale primare 24x7, pentru mbuntirea metodelor de plat n cazul asigurrii continuitii 24x7, pentru sprijinirea practicilor unice de medicin de familie n asigurarea continuitii 24x7.

160

5. Birocraia nrdcinat n sistemele actuale Exemple: Implementarea obiectivului specific 2.5: Reducerea birocraiei n medicina de familie printr-un efort comun al CNAS i SNMF , poate fi mpiedicat de tendina general de a menine birocraia pentru o mai bun administrare. M.S., CNAS i SNMF, vor trebui s depun eforturi suplimentare pentru a dezvlui deficienele i pentru a indica modalitile de reducere a birocraiei, iar apoi, s introduc un sistem cu formularistic redus. 6. Restricii generate de legislaia n vigoare i absena unor reglementri necesare Exemple: Implementarea obiectivului specific 1.2: Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a iniia o practic de medicin de familie , ar putea fi restricionat de legislaia existent cu privire la garantarea mprumuturilor bancare sau la acordarea creditelor prefereniale. Implementarea obiectivului specific 5.3: Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie din zonele fr farmacii, va necesita revizuirea legislaiei n vigoare cu privire la furnizarea de produse farmaceutice n zonele slab deservite. Implementarea obiectivului specific 2.4: Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru, necesit elaborarea i punerea n aplicare a reglementrilor respective cu privire la plata-pentru-performan, inclusiv modificarea metodelor de plat a furnizorilor i introducerea modificrilor corespunztoare n contractele de furnizare de ngrijiri medicale primare. 7. Sisteme informatice i capacitate de monitorizare ineficiente Exemple: Implementarea obiectivului specific 2.4: Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru, necesit, de asemenea, un sistem informatic puternic, pentru a colecta i analiza datele necesare n vederea introducerii i susinerii unui sistem obiectiv de plat-pentruperforman. Aceasta necesit, n egal msur, o capacitate solid de monitorizare n cadrul organizaiei creia i va fi atribuit rolul de a supraveghea punerea n aplicare a plii-pentruperforman.

161

Capitolul 6: Etapele de urmat n implementarea Strategiei

Dup ce Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare va fi aprobat de M.S., este necesar s se elaboreze Planul de Aciune i Cadrul de monitorizare i evaluare pentru implementarea acesteia. Concluzionnd, implicarea tuturor actorilor-cheie din asistena medical primar n elaborarea Planului de Aciune este necesar, avnd n vedere c organizaiile i instituiile vor trebui s colaboreze pentru a obine rezultatele dorite n timpul procesului de implementare. n mod corespunztor, responsabilitile trebuie s fie clar atribuite acestor actori, iar consensul ar trebui s se concentreze n jurul faptului c implementarea celor mai multe activiti din Planul de Aciune va necesita consultri intensive i eforturi comune din partea diferitelor pri implicate. Planul de Aciune (PA) va fi elaborat pentru primii doi ani ai implementrii strategiei, acoperind perioada 2012-2013. PA va descrie activitile specifice corespunztoare obiectivelor specifice ale strategiei, care urmeaz s fie implementate de ctre actorii specifici, n anumite perioade de timp, cu resurse specifice. Formatul propus pentru Planul de Aciune este prezentat n Anexa 1. ntr-o mare msur, Planul de Aciune va lua forma unui tabel care descrie pentru fiecare obiectiv specific, activitile necesare, ntr-un numr de rnduri, avnd urmtoarele titluri de coloan: Descrierea activitii Realizri imediate/Rezultatul dorit Perioada Organizaiile i instituiile responsabile de executarea activitii Resursele necesare pentru executarea activitii

Aa cum se stipuleaz n Strategie, activitile pot avea un caracter de elaborare de politici, juridic, tehnic, organizatoric, financiar sau educaional. Planul de Aciune nu va descrie ntregul spectru de activiti care urmeaz s fie ntreprinse n domeniul medicinei de familie, ci las o posibilitate pentru activitile suplimentare s fie elaborate n paralel, n concordan cu prioritile i disponibilitatea resurselor. Implementarea Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare 2012-2020, trebuie s fie monitorizat i evaluat, astfel nct s se asigure faptul c implementarea este pe drumul cel bun i s se ofere posibilitatea de adaptare, dac este cazul. n acest scop, va fi dezvoltat un
162

Cadru de Monitorizare i Evaluare (CME) care prezint aceleai activiti, cu aceleai numere ca i n Planul de Aciune, dar, de data aceasta, cu urmtoarele titluri de coloan: Denumirea activitii Indicatorii care vor fi utilizai la msurarea activitilor (indicatorii de proces) i, n special, rezultatele obinute (indicatorii de rezultat) Calendarul privind culegerea datelor pentru indicatori Sursele de informaii pentru cuantificarea indicatorilor.

Formatul propus pentru CME este prezentat n Anexa 2. n timp ce CME elaborat n luna ianuarie 2012 va acoperi o perioad de implementare de doi ani, exercitarea elaborarii Planului de Aciune i a CME ar trebui s fie repetat n 2013, pentru a pregti PA i CME pentru perioada 2014-2015. Logic este ca evaluarea strategiei s aiba un caracter sistematic, fiind desfurat pe parcursul ntregii perioade de implementare, i s includ elaborarea unor rapoarte anuale de progres, un raport de evaluare la jumatatea perioadei, i un raport de evaluare final. Este de dorit ca, capacitatea consolidat a M.S. i a asociaiilor profesionale s creeze suficiente posibiliti pe plan local de a efectua, ncepnd cu 2013, acest exerciiu fr asisten tehnic extern.

163

Capitolul 7: Programul de investiii pentru infrastructurii asistenei medicale primare din Romnia
7.1 Situaia

consolidarea

existent

Guvernul Romaniei intenioneaz s consolideze serviciile medicale primare i s sprijine formarea unui model de medicin de familie rural, pentru a mbunti accesul, din punct de vedere fizic i financiar, la servicii de calitate. Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia 2012-2020, definete obiectivele specifice care vizeaz creterea eficacitii, eficienei i calitii serviciilor de medicin primar, i diminuarea dezavantajelor i problemelor medicinei de familie rurale, comparativ cu medicina de familie din mediul urban. mbuntirea calitii serviciilor de medicin de familie se numar printre obiectivele prioritare ale Strategiei de dezvoltare a asistenei medicale primare din Romnia. Inutil de subliniat, calitatea infrastructurii i nivelul de competene profesionale ale personalului medical se numr printre determinanii-cheie ai calitii serviciilor i pot influena n mod semnificativ accesul la ngrijiri medicale, precum i rezultatele clinice. Analiza situaiei asistenei medicale primare din mediul rural, efectuat n 2008, a constatat existena a numeroase spaii folosite de medicii de familie, aflate ntr-o stare deplorabil. Aceeai analiz a sugerat nevoia de modernizare sau de mbuntire a echipamentelor medicale existente, pentru a servi mai bine nevoilor de diagnostic ale pacienilor i pentru a evita trimiterile inutile pentru teste de laborator de baz i pentru imagistic medical. mbuntirea infrastructurii reprezint o piatr de temelie care st la baza reformelor asistenei medicale primare din numeroase ri i reprezint un cadru favorabil pentru crearea unor condiii mai bune de munc pentru echipele de ngrijiri medicale primare, i pentru incurajarea unei performane mai bune. Investiiile n infrastructur par s reprezinte un pas bine justificat spre mbuntirea calitii serviciilor medicale primare din Romnia. Acest plan de investiii are drept scop informarea Guvernului cu privire la elementele structurale de baz pentru sistemul de ngrijiri medicale primare din Romnia, care reprezint stlpii de rezisten pentru un model eficient de ngrijiri medicale. Planul identific nevoile de investiii pentru construirea i dotarea cabinetelor obinuite de medicina de familie din Romnia, care sunt, n principal, prezentate ca unice, iar n cteva cazuri, ca mici grupuri de practic (2-3 medici). Mai mult dect att, planul are n vedere sprijinirea furnizrii de servicii n afara orelor de program de ctre medicii de familie. El descrie spaiile i echipamentele necesare centrelor de permanen i prevede un buget ilustrativ necesar pentru lansarea acestora.

7.2

Scopul i obiectivele

Acest capitol i propune s sprijine furnizorii de ngrijiri medicale primare pentru a-i extinde capacitatea de a furniza populaiei din mediul rural din Romnia servicii medicale primare de nalt calitate. Urmtoarele obiective trebuie s fie indeplinite:
164

Descrierea necesarului de infrastructur (echipamente i spaii) n medicina de familie. Estimarea costurilor de investiii aferente cabinetelor unice de medicin de familie i centrelor de permanen.

7.3

Modele de servicii de medicina familiei

Organizarea serviciilor ca practici unice sau grupuri de practic

7.3.1

Exist opinii diferite cu privire la cel mai adecvat mod de a organiza furnizarea de servicii de AMP. n rndul rilor europene, exist mecanisme care au la baz cabinetele unice, grupurile de practic sau centrele de sntate multidisciplinare. Practicile unice reprezint modelul oganizaional cel mai comun pentru serviciile de medicin de familie din Romnia. Aceeai tendin se observ n rile n care medicii de familie sunt liber-profesioniti (de exemplu, Austria, Danemarca, Frana, Grecia urban, Germania, Italia i Olanda). Cu toate acestea, medicii de familie mpart spaiile lor, sau muncesc ca angajai n centre de sntate deinute de fonduri de asigurri de sntate, guvern sau ali proprietari. Lucrul n echip ofer un bun prilej pentru schimbul de experien, competene i expertiz. Acest lucru permite pacienilor s apeleze la o gam mai larg de competene dect cele deinute de ctre un medic care lucreaz ntr-o practic unic. Dovezile sugereaz c, procesul decizional i managementul n comun pot duce la obinerea de rezultate clinice mai bune. Strnsa colaborare a medicilor de familie i a asistenilor medicali de familie are potenialul de a mbunti calitatea serviciilor medicale. Este obligatoriu ca medicii de familie din Romnia s fie asistai de un asistent medical. Cu toate acestea, asistenilor medicali nu li se atribuie un rol semnificativ n managementul pacientului, fiind implicai n special n sarcinile adminstrative. Strategia propune ca aceast practic ar trebui s fie schimbat ntr-un mod care s ncurajeze o implicare mai mare a asistenilor medicali i care s duc la extinderea atribuiilor lor. n multe ri i n multe localiti, asistenii medicali reprezint primul i cel mai consistent punct de contact pe care pacienii l au cu sistemul de ngrijiri medicale. Contribuiile acestui grup profesional au fost din ce n ce mai mult recunoscute la nivel mondial, existnd un acord larg rspndit cu privire la nevoia de consolidare i de dezvoltare a atribuiilor acestuia. Asistenii medicali sunt percepui ca o resurs eficient din punct de vedere economic pentru furnizarea serviciilor medicale, n special n domeniile sntii publice i medicinei de familie. Astfel, dezvoltarea nursing-ului poate fi privit ca o parte a tendinei mai generale de a crete eficiena economic a furnizrii ngrijirilor medicale. n paralel, odat cu extinderea serviciilor de ngrijiri primare, ar putea fi necesar s se revizuiasc raportul 1 asistent medical per 1 medic de familie, i s se angajeze mai muli asisteni medicali care s colaboreze cu medicii de familie. Strategia intenioneaz, de asemenea, s creeze o legatur ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de familie. Necesarul de spaii i echipamente descris n prezentul plan este destinat gzduirii unei echipe formate dintr-un medic de familie i un asistent medical. Infrastructura suplimentar
165

reprezentnd un spaiu de cabinet suplimentar i echipamente medicale va fi solicitat pentru echipele extinse, dac se va stabili astfel n urmtorii ani. 7.3.2

Organizarea serviciilor de urgen furnizate de ctre medicii de familie

Strategia de dezvoltare a asistenei medicale primare pentru 2012-2020 preconizeaz s mbunteasc treptat disponibilitatea serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program (24 ore pe zi, 7 zile pe sptmn), astfel nct aceste servicii s acopere, pn n anul 2020, 90% din populaia Romniei. Medicii de familie din Romnia sunt instruii corespunztor s se ocupe de numeroase urgene medicale comune, evitndu-se astfel utilizarea inutil a unitilor de primiri urgene ale spitalelor. Instituirea furnizrii serviciilor 24x7 de ctre un grup de medici de familie, ar face ngrijirile medicale disponibile pentru populaie n orice moment n care aceasta se confrunt cu agravri ale strii de sntate sau orice alt tip de urgen medical. Este de recomandat ca medicii de familie s formeze grupuri i s stabileasc de comun acord serviciul de gard. Serviciile de gard 24x7 pot fi efectuate n cadrul cabinetelor medicale proprii, pe baza unui grafic de grzi, sau n cadrul nou-nfiinatelor centre de permanen, n ambele cazuri deservind o zon geografic determinat. Acest lucru nu pare o opiune viabil n zonele foarte izolate n care un singur medic de familie va trebui s efectueze serviciul de gard. Dar, chiar i n zonele n care doi, pn la patru medici de familie ar fi disponibili s participe la serviciul de gard, sunt posibile aranjamente eficiente. Furnizarea serviciilor 24x7 n cadrul cabinetelor de medicin de familie funcionale, nu va implica costuri semnificative pentru dezvoltarea infrastructurii, cu excepia cazurilor n care spaiile respective sunt grav deteriorate i disfuncionale. n zonele geografice mai extinse, organizarea transportului pentru efectuarea vizitelor la domiciliu ar putea juca un rol important n procesul de planificare.

7.4
7.4.1

Infrastructura
Spaiile pentru serviciile de medicin de familie

Exist nevoi considerabile de investiii n ceea ce privete mbuntirea condiiei fizice actuale a cldirilor utilizate pentru furnizarea serviciilor de medicin de familie. n afar de reparaiile necesare ce privesc structura cldirilor, n multe cazuri instalaiile de ap, canalizare i sistemele de nclzire sunt n stare proast. Raportul colii Naionale de Sntate Public, bazat pe constatrile unei evaluari a spaiilor medicale realizate n 2007, stipuleaz c este nevoie de reparaii interioare, exterioare i ale acoperiului spaiilor de medicin de familie, n 36%, 20%, respectiv 26% din cazuri. Reparaiile capitale sunt necesare pentru 7% din cldiri. 22% din cldiri se confrunt cu probleme legate
166

de utiliti (lipsa apei, a canalizrii i a sistemelor de nclzire). Starea acestora nu s-a mbuntit semnificativ de la momentul evalurii. n perioada evalurii, 2007/8, nicio resurs financiar nu a fost repartizat pentru satisfacerea nevoilor de investiii descrise mai sus. Exist investiii restante n cabinetele de medicin de familie din Romnia, n special n zonele rurale, care necesit atenie deosebit pe termen scurt. Costurile totale de investiii pot fi cu greu determinate, avnd n vedere c, pentru cabinetele unice, acestea variaz ntre cteva mii de lei, n cazul unor daune minore, i aproape 100.000 RON n cazul unei renovri complete. n plus fa de nevoia de mbuntire a acoperirii la nivel naional cu servicii de asisten medical primar, prin acoperirea zonelor deficitare i construirea de noi spaii medicale, pare logic s se nlocuiasc acele cabinete existente care sunt cu mult sub standarde n termeni de standarde funcionale i cerine de spaiu, cu cldiri nou construite. Ministerul Sntii din Romnia definete standardele funcionale i cerinele de spaiu pentru cabinetele medicale i de medicin dentar (Ordinul ministrului sntii nr. 1338/2007 Norme privind structura funcional a cabinetelor medicale i de medicin dentar). Un cabinet medical poate fi utilizat ca i cabinet de medicin de familie dac are n structur cel puin o sal de ateptare, grup sanitar, cabinet de consultaii, sal de tratamente i spatiu de depozitare. Cerinele de spaiu au fost oficial definite la 1- 1,5 mp per pacient adult i 1,5 2 mp per copil, n sala de ateptare. Cabinetul de consultaii trebuie s aib o suprafa minima de 9 mp i acces la o chiuvet racordat la ap curent cald i rece. n cabinetele medicale cu trei sau mai muli medici care ofer ngrijiri medicale preventive, se recomand s existe o camera separat pentru imunizari. ncperile administrative trebuie s fie separate de cele n care sunt desfurate activiti cu caracter medical. Pe baza normelor de infrastructura existente, Tabelul 1 descrie cerinele de spaiu privind cabinetele medicilor de familie.

167

Tabel 1: Cerine minime de spaiu pentru cabinetele de medicin de familie, n funcie de personalul auxiliar

Spaii

Suprafa in m2 1 FD, 1 FHN*

Suprafa in m2 2FD, 2 FHN 14 24 16 20 10 8 16 108

Suprafa n m2 3FD, 3 FHN 18 36 18 24 10 8 20 134

Suprafa n m2 4 FD, 4 FHN 22 48 28 24 10 8 24 164

Suprafa n m2 5 FD, 5 FHN 26 60 38 24 10 8 28 194

Suprafa n m2 6 FD, 6 FHN 30 72 48 24 10 8 32 224

Cerine minime

Sal de ateptare

10

1.5 2.0 m2 per pacient 9.0 m2, acces la chiuvet

Cabinet(e) de consultaii 12 medic de familie Camera asistent medical Cabinet de tratamente Sterilizare Vestiar Depozit Sub total 12 20 10 8 12 84

9.0 m2, acces la chiuvet

168

Alte spaii suplimentare** Recepie Spaiu pentru administrativ personalul

20 0 0 104

20 0 0 128

30 0 0 164

30 10 16 220

40 16 16 266

40 24 16 304

TOTAL pentru cabinet MF

Cerine de spaiu suplimentare pentru centre de permanen Camer observaii pacieni cu 2 paturi TOTAL pentru permanen centre de 40 204 40 260 40 306 40 344

* FD: medic(i) de familie; FHN: asistent(i) medical(i) de familie ** e.g. spaiu pentru asigurarea deplasrii facile n interiorul cldirii, grupuri sanitare, sala generatorului, camera pentru sistemul de nclzire etc. (aproximativ 20% din suprafaa funcional).

169

O analiz a diverselor materiale i a documentelor guvernamentale, inclusiv a standardelor de cost (e.g. Ordinul nr. 2748 din 29 noiembrie 2010), arat c o estimare realist a costurilor privind construirea unui cabinet de medicin de familie s-ar ridica la costuri aproximative ale construciei i instalaiilor (C+I) cuprinse ntre 580 i 630 EUR (ntre 2.436 i 2.646 RON; 1EUR = 4,20 RON) pe metru ptrat. Costurile C+I pentru un cabinet mic de medicin de familie s-ar ridica, prin urmare, la 60.000 pn la 65.000 EUR (ntre 252.000 i 273.000 RON). Construirea unui centru de permanen mare (cu ase medici de familie, asistai de ase asisteni medicali, i o camer de observaii pentru pacieni) ar costa minim 200.000 EUR (840.000 RON). Procesul de dezvoltare i construire de noi spaii medicale va fi cluzit de reglementrile legale relevante. Principalii pai de urmat pentru construirea de spaii medicale sunt rezumai n Tabelul 2.

Tabelul 2. Paii de urmat pentru construirea spaiilor medicale 1 Identificarea locaiei dorite i iniierea procesului de achiziionare a terenului (a se . vedea paii 2, 3, 4). Suprafaa de teren n cauz trebuie s se afle n interiorul
granielor teritorial/administrative ale localitii (i.e. intravilan).

2 Obinerea Planului Urbanistic de Detaliu (PUD) de la consiliul judeean/local. PUD . specific parametrii, normele aplicabile cldirii: regimul de nlime, procentul de teren
ocupat de construcie, coeficientul de ocupare a terenului, locuit, birouri, spaii medicale, spaii comerciale etc.). destinaia cldirii (de

3 Obinerea raportului de studiu geologic al terenului, de la consiliul local. n unele . cazuri, pentru a minimiza riscul, un nou studiu geologic poate fi contractat cu o
companie privat.

4 Consultarea furnizorilor locali de utiliti cu privire la localizarea sistemelor de . furnizare (ap, electricitate, gaz, canalizare) fa de terenul vizat. Nu ar trebui s
existe conducte, echipamente, linii electrice etc. plasate subteran.

5 Achiziionarea terenului . 6 Contractarea unui arhitect autorizat sau a unei firme de arhitectur pentru proiectarea . cldirii (planuri de infrastructur, de arhitectur i de instalaii). Cerinele de spaiu
sunt reglementate n Ordinul nr. 1338/2007, cu modificrile i completarile ulterioare.

7 Obinerea Certificatului de Urbanism de la consiliul local, pe baza proiectului de . arhitectur. 8 Obinerea Autorizaiei de Construire de la consiliul local/judeean, pe baza . Certificatului de Urbanism i a proiectului de arhitectur.

170

9 Obinerea autorizaiilor de la furnizorii locali de utiliti cu privire la utilizare sistemelor . de furnizare (ap, gaz, electricitate, canalizare). Racordarea la utiliti este necesar,
n cazul n care sistemele de utiliti exist n zona respectiv. Cerinele legale privind utilitile sunt prevzute n Ordinul nr. 1338/2007, articolul 10.

1 Contractarea unei firme de construcii pentru a realiza lucrrile de construcii. Firma 0 de construcii va fi identificat n urma unei licitaii publice, n cazul n care . beneficiarul este o instituie public. 1 Recrutarea unui diriginte de antier autorizat, care va supraveghea executarea 1 lucrrilor de construcii i va elabora Cartea Construciei. Dirigintele de antier este . reprezentantul i acioneaz n numele proprietarului cldirii. 1 Executarea lucrrilor de construcii i conectarea la utiliti. 2 . 1 nregistrarea proprietii teren+cldire la Oficiul de Cadastru i Publicitate 3 Imobiliar. nregistrarea se realizeaz pe baza Autorizaiei de construire i a Crii . construciei. 1 Echiparea cldirii cu echipament specific i mobilier, n conformitate cu prevederile 4 Ordinului ministerului sntii nr. 153/2003, Anexa 2. . 1 Obinerea autorizaiei sanitare de funcionare, n conformitate cu dispozitiile Ordinului 5 nr. 1030/2009. Autorizaia sanitar de funcionare este eliberat de direcia de . sntate public local, pe baza declaraiei pe proprie rspundere a
titularului/reprezentantului legal al cabinetului medical. Alte tipuri de autorizaii care trebuie s fie obinute se refer la protecia mediului i la sigurana fa de incendii.

n cazul lucrrilor de reabilitare, paii de urmat sunt: punctele 6-8, 10, 11, 12, 14 i 15, dac este cazul; cu toate acestea, aceste etape depind de complexitatea lucrrilor de executat. De exemplu, n cazul n care sunt necesare lucrri de consolidare, va fi nevoie de obinerea unui studiu geologic. Dac sunt necesare unele modificri de structur pentru a asigura cea mai bun adaptare funcional posibil a spaiilor medicale, se poate solicita direciilor de sntate public teritoriale consultan specializat privind planul de dezvoltare a infrastructurii. Direciile de sntate public ofer servicii de consiliere cu privire la

171

construirea, reamenajarea, funcionarea unitilor sanitare, la cererea titularului spaiilor respective (Ordinul nr. 1030/2009).

7.4.2

Probleme privind dreptul de proprietate asupra spaiilor

Potrivit Raportului colii Naionale de Sntate Public din 2008, aproximativ 90% din cabinetele de medicin de familie sunt deinute de ctre autoritile administraiei publice locale. Medicii dein doar 5% din cabinetele de medicin de familie. Pe termen scurt, nu exist nicio abordare viabil din punct de vedere economic de a moderniza spaiile n care se furnizeaz ngrijiri primare. Problema dreptului de proprietate trebuie s fie discutat nainte ca o strategie de investiii cuprinztoare i pe termen lung s fie dezvoltat. Ordonana de urgen a Guvernului nr. 68 din 28 mai 2008 recunoate necesitatea stimularii proprietii private, dup evaluarea condiiei fizice a acestor spaii. Cu toate acestea, orice strategie privind mbuntirea strii fizice a cabinetelor medicale necesit o constituire a dreptului de proprietate asupra spaiilor care s stimuleze i s faciliteze investiiile. Succesul unui impuls imediat pentru deinerea la scar mai larg a cabinetelor medicale ar fi limitat n efectele sale, deoarece medicii de familie sunt lipsii de mijloacele financiare necesare. Chiar dac anumite bnci au un departament special pentru afacerile financiare ale medicilor de familie, voina general de a acorda mprumuturi medicilor de familie este limitat, ca o consecin a nivelului relativ sczut al veniturilor medicilor. Este cazul s se introduc un sistem de mprumuturi personalizate, adaptate la medicii de familie. Prile implicate trebuie s depun eforturi n vederea gsirii unei soluii privind garantarea mprumuturilor pentru investiiile medicilor de familie n cabinetele medicale. Calea spre deinerea la scar mai larg a spaiilor cabinetelor de medicina de familie ar trebui s conduc, de asemenea, la claritate cu privire la modul n care medicii tineri pot fi admii ntr-un cabinet de medicin de familie, precum i la problema referitoare la succesiunea n cabinetul medical n cazul pensionarii medicului de familie n vrst. n acest caz, ar trebui s fie rezolvate problemele complexe juridice i economice. Exemple din diferite ri pot servi c modele. n Germania, de exemplu, transferul practicii medicale de la un medic pensionar ctre un medic mai tnr implic transferul proprietii i al dotrilor, precum i al listei de pacieni i al acreditrii n sistemul statutar de asigurri de sntate.

7.4.3 Fonduri structurale

nainte de rezolvarea problemelor mai complexe schitate n Sectiunea 4.2, o oportunitate pentru finanarea spaiilor cabinetelor de medicin de familie s-ar putea gsi n fondurile structurale ale UE. Obiectivul strategic al fondurilor structurale const n sprijinirea dezvoltrii echilibrate i sustenabile a Romniei, din punct de vedere economic, social i teritorial. n perioada 2007 -2013, Uniunea European acord Romniei asisten financiar nerambursabil, prin intermediul urmtoarelor trei instrumente structurale: Fondul Social European (FSE); Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR) i Fondul de Coeziune (FC).

172

n prezent, ghidurile pentru perioada 2014-2020 sunt discutate. Ministerul Sntii i asociaiile profesionale ale medicilor de familie i asistenilor medicali ar trebui s fie implicai n solicitarea ca nevoia de finanare a spaiilor cabinetelor medicale din rural s fie luat n considerare. O msur special ar putea fi introdus, fie n cadrul Programului Operaional Regional, Axa Prioritar 3 mbuntirea infrastructurii sociale, Domeniul Major de Interventie 3.1 Reabilitarea, modernizarea, echiparea infrastructurii serviciilor de sntate, fie n cadrul Programului Naional pentru Dezvoltare Rural, Axa 3 - Calitatea vieii n zonele rurale i diversificarea economiei rurale. Astfel, autoritile locale i/sau medicii de familie pot aplica pentru obinerea de subvenii n cadrul unei astfel de scheme, punnd la dispoziie un anumit procent de co-finanare. n cadrul unor astfel de scheme, bncile sunt de obicei, mai dispuse s acorde credite pentru acoperirea co-finanrii. Anumite reguli pot fi impuse cu privire la beneficiarii eligibili i costurile eligibile, precum i cu privire la meninerea investiiei pentru un numr de ani. 7.4.4

Necesarul minim de echipamente de diagnostic i laborator pentru cabinetele de medicin de familie

Potrivit evalurii efectuate de ctre coala Naional de Sntate Public n anul 2008, aproape jumtate (45%) dintre medicii de familie din Romnia au acces limitat la capaciti de diagnostic radiologic i de laborator. Capacitile de efectuare a analizelor de laborator sunt disponibile n cadrul sau n afara cabinetului medical, iar nivelul de acces la acestea variaz de la caz la caz, 40% dintre medicii de familie reclamnd lipsa accesului ori acces insuficient la servicii de laborator i radiologice. Avnd n vedere c echipamentele radiologice nu constituie parte a echipamentului unui cabinet de medicin de familie, serviciile radiologice ar trebui s fie disponibile prin intermediul trimiterilor pentru diagnosticare. Totui, anumite diagnosticri de baz trebuie s fie furnizate de medicul de familie. Investiiile suplimentare sunt justificate, pentru a mbunti situaia actual prin asigurarea accesului adecvat la servicii de diagnostic de baz pentru populaie. n mod normal, n medicina de familie decizia clinic nu se bazeaz pe investigaii de nalt tehnologie. Procesul de luare a deciziilor pe baza anumitor probabiliti este, n principal, determinat de cunoaterea pacienilor i a comunitii. Cu toate acestea, medicul de familie trebuie s ia o decizie cu privire la necesitatea unei astfel de investigaii i s asigure trimiterea oportun a pacienilor ctre asistena medical secundar. n timp ce se planific capacitatea de diagnostic la nivelul asistenei medicale primare, trebuie luat n considerare faptul c un medic de familie examineaz, de obicei, pacientul ntr-un stadiu incipient al bolii, atunci cnd valoarea predictiv a examinrii clinice i a testelor este redus sau mai puin sigur. Testele de laborator i investigaiile efectuate ntr-un stadiu foarte incipient al bolii, chiar dac acestea sunt disponibile la nivelul medicinei de familie, pot totui s nu aib valoare mare de diagnostic, atta timp ct problema trimiterii n cazuri de urgen, severe, constituie un motiv de ngrijorare. Chiar i asa, disponibilitatea unor testri i investigaii de baz n unitile n care se furnizeaz servicii de medicin de familie este foarte important. Medicii de familie ar trebui s ofere investigaiile care sunt utilizate n programele de screening eficiente, bazate pe dovezi, ori cele recomandate pentru monitorizarea afeciunilor cronice, de exemplu, msurarea tensiunii arteriale, oftalmoscop pentru detectarea retinopatiei hipertensive sau diabetice, determinarea glicemiei sau glicozuriei, a

173

colesterolemiei, a proteinuriei, a creatininei serice etc. Unele teste pot fi de ajutor n luarea deciziilor privind trimiterea pacientului n asistena medical secundar n cazuri care nu reprezint urgene medicale, e.g. microscopia sputei, EKG, examen radiologic i ecografie (ultrasunete). Muli medici de familie din Romnia consider c ecografiile, n cazul n care sunt disponibile cu uurin n cabinetele de medicin de familie, vor mbuntii n mod semnificativ practica clinic i vor atrage mai muli pacieni. Este demn de menionat faptul c ultrasunetele sunt din ce n ce mai des utilizate n multe ri la nivelul ngrijirilor medicale primare, n vederea diagnosticrii i monitorizrii pacienilor pentru anumite afeciuni, inclusiv screening-ul n anevrismul aortic, litiaza biliar, leziuni musculo-scheletice, noduli mamari, inflamaii testiculare sau ale tiroidei, precum i scanri n perioada de sarcin. Rezultatele unor studii observaionale recente indic faptul c utilizarea ultrasunetelor de ctre medicii de familie reduce substanial numrul de trimiteri ctre un medic specialist, i face mai facil linitirea pacienilor. Dovezile privind acurateea diagnosticrii prin scanare cu ultrasunete de ctre medicii de familie, precum i eficiena acesteia din punct de vedere economic, sunt nc limitate. Lund n considerare potenialele beneficii clinice ale scanrii cu ultrasunete (ecografii) la nivelul ngrijirilor medicale primare, i atitudinea pozitiv a medicilor de familie din Romnia fa de aceast practic, acest plan recomand aparatura cu ultrasunete drept un echipament medical opional, care s fie instalat n cabinetele de medicin de familie, i ofer estimri de cost pentru diagnosticarea cu ultrasunete, care sunt cel mai frecvent utilizate de furnizorii de ngrijiri medicale primare din diferite ri. Lista de echipamente recomandate pentru cabinetele de medicina de familie este prezentat n Tabelul 3. Lista este bazat n mare parte pe dispoziiile ordinelor ministeriale22 care definesc dotarea minim cu echipamente a cabinetelor de medicin de familie i a centrelor de permanen. n plus, lista prevede unele dotri opionale, care pot mbunti capacitatea de diagnosticare i tratament a practicilor de medicin de familie. Lista conine elemente de dotare minim necesare cabinetelor de medicin de familie i centrelor de permanen. Preurile sunt date pentru dotarea unei echipe de medicin de familie, adic un medic de familie i un asistent medical de familie.

Tabel 3: Echipamentul medical recomandat pentru echipele de medicin de familie

Produs
1. 2. 3. sering Guyon pentru auriculare Cntar pentru aduli Tensiometru Ordinul ministrului sntii nr. 153/2003 privind dotarea minim a cabinetelor medicale, precum i Ordinul nr. 697/112 din iunie 2011, cu privire la standardele pentru centrele de permanen.
22

Cantitate
splturi 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical cel putin 1 per echipa

Pre mediu (in RON)

880 200 200

174

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Manometru (cu manete de 3 mrimi) Pelvimetru Centimetru pentru msurat Valve vaginale Ciocan de reflexe Negatoscop pentru radiografii Trus de mic chirurgie Termometru Taliometru Mas ginecologic

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

Frigider Aparat EKG Canapea medical reglabil Cntar pentru sugari Oftalmoscop Otoscop Nebulizator Kit nebulizator pentru aduli i copii Peak-flow metru Lamp pentru examinarea pupilelor Taliometru Mas pentru consult pediatrie Crucioare Scaun pentru mbrcat Stetoscop Optotip Tabele pentru sim cromatic Trus de prim-ajutor Autoclav Sterilizator cu aer uscat Dulap de medicamente

1 per medic i 1 per asistent medical 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 5 per echipa 1 pentru fiecare medic 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 10 per cabinet medical 2 per cabinet medical 1 pentru fiecare cabinet de consultaii i 1 suplimentar pentru sala de tratamente 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 1 per medic de familie 1 per cabinet medical cel putin 1 per echipa 1 per medic de familie 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical cel putin 2 per echipa 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 1 per fiecare medic i asistent medical 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 1 per echipa

600 230 30 425 32 500 240 280 300 2100

860 5000 1800 200 550 450 250 250 160 500 345 1400 1000 400 280 100 150 500

35. 36. 37. 38.

Aparat Doppler Fetal Ecograf Generator

1 per cabinet medical 10000 1 per cabinet medical 4000 1 per cabinet medical mic (1-3 2000 echipe) Opional 1 per cabinet medical 5000 33000 1000 8000

39. 40.

1 per cabinet medical 1 per cabinet medical Obligatoriu, n cazul furnizrii serviciilor n timpul grzii Trusa de prim-ajutor cu defribilator 1 per cabinet medical portabil Aparatura de laborator Glucometru cel puin 1 per cabinet medical Microanalizor 1 per cabinet medical

40 4000

Sursa preurilor: liste de pre ale furnizorilor naionali i internaionali de echipamente medicale (de exemplu, Medisal Romnia)

175

Preurile pentru echipamentele de baz (punctele 1 -34) se ridic la o sum de 36.212 RON (aproximativ 8.600 EUR). Lista cuprinznd dotarea complet, cu excepia aparatului Doppler fetal (pct.35) i a ecografului (pct. 36) se ridic la aproximativ 50.000 RON (12.000 EUR). Un cabinet de medicin de familie necesit, de asemenea, echipament IT de baz: cel puin un laptop i o imprimant. Marja preurilor pieei este n general cunoscut. n 2007, fiecare medic care a participat la programul naional de evaluare a primit un laptop i o imprimant. Tabelul 4 enumer dotarea minim cu mobilier a cabinetelor de medicin de familie. Tabelul 4: Dotarea cu mobilier a cabinetelor de medicin de familie
Mobilier 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Birou Scaun Scaun de birou Bibliotec Msua pentru materiale educaionale Mas Cuier pentru haine Rafturi pentru dosare medicale Cantitate 2 per cabinet medical (1/medic i 1/as. med.) 10 per cabinet medical 2 per cabinet medical (1/medic i 1/asistent medical) 2 per cabinet medical 1 per cabinet medical 1 per cabinet medical 2 per cabinet medical 10 per cabinet medical

Un set, mai degrab minimal, de mobilier nou ar necesita n mod rezonabil o investiie intre 1.500 i 2000 EUR (intre 6.300 i 8.400 RON). Costurile unei game de consumabile de unic folosin trebuie, de asemenea, luate n considerare n contextul dotrii minime a unui cabinet medical. Totui, acestea nu sunt considerate drept costuri de investiii i nu schimb n mod semnificativ costurile generale. Consumabilele de unic folosin includ produse medicale, cum ar fi mnui chirurgicale, apstoare de limb, canule (rectale), dar i consumabile pentru teste de laborator rapide, de exemplu, teste de depistare urme de snge n scaun, teste de sarcina, benzi de testare pentru analiza urinei sau benzi de testare pentru glucometru. Centrele de permanen trebuie s fie bine echipate pentru a face fa nevoilor pacienilor n cazul urgentelor medico-chirurgicale. Trusele standard de prim-ajutor cu defibrilator portabil trebuie s fie disponibile, ca o cerin minimal, n centrele de permanen i n cabinetele de medicin de familie care asigur serviciul de gard 24x7. n funcie de mrimea centrelor de permanen, vor fi necesare mobilier i echipamente medicale suplimentare. Preurile din Tabelul 2 ofer o privire de ansamblu asupra preurilor echipamentelor medicale, care indic dimensiunile relative ale costurilor pe care le implic nfiinarea unui cabinet medical sau a unui centru de permanen.

176

177

8: Bibliografie
American Association of Family Physicians (AAFP) _ http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/f/fammeddef.html Blmel M, Henschke C (2010), Reform of provider payment n ambulatory care. Health Policy Monitor, October 2010. Disponibil la http://www.hpm.org/survey/de/a16/3 (accesat la 18/12/11). Gosden T, Pedersen L, Torgerson D (1999), How should we pay doctors? A systematic review of salary payments and their effect on doctor behaviour. QJM 92:47-55. Gottret P, Schieber G (2006), Health Financing Revisited: A Practitioners Guide. Washington DC: World Bank. Health Professionals Council, UK, 2011 http://www.hpc-uk.org/registrants/cpd/ Health Promotion Glossary, WHO/HPR/HEP/98.1 http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf Health Evidence Network. What are the arguments for community-based mental health care? Annex 2. Key principles for balanced community-based mental health services [web site]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/mentalhealth/20030903_1 Juan Gervas (2004) Primary Care: Western Europe best practice of institutional involvement and responsibilities n Human Resource policy. Miranda Pallan, John Linnane and Sam Ramaiah, Evaluation of an independent, radiographer-led community diagnostic ultrasound service provided to general practitioners, Journal of Public Health, VoI. 27, No. 2, pp. 176181 National Health Service (NHS)(2011), Quality and Outcomes Framework Achievement Data 2010/2011. NHS/Information Centre for Health and Social Care (26 October 2011). Primary Health Care 2010; The Australian Medical Association (AMA) http://ama.com.au/node/5992 Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD, Gratama JWC, Rutten MJCM and Mali WPThM. Upper abdominal ultrasound n general practice: indications, diagnostic yield, and consequences for patient management. Family Practice 2006; 23: 507511. The Role of the General Practitioner/Family Physician n Health Care Systems: A Statement from WONCA, 1991.

178

The Royal Australian College of General Practitioners, Submission to the Department of Health and Ageing: Detailed Review of Funding For Diagnostic Imaging Services 30 April 2010 Robinson J (2001), Theory and practice n the design of physician payment incentives. Milbank Quarterly 79(2): 149-177. The world health report 2000 - Health systems: improving performance; WHO, 2000; http://www.who.int/whr/2000/en/ UK Royal College of General Practitioners 2007a http://www.rcgp.org.uk/ World Health Organization (2000), The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: WHO. Organizaia Mondial a Sntii: proiectul final al Raportului Evaluarea structurii i furnizrii ngrijirilor medicale primare n Romnia; ngrijirile medicale primare n regiunea european a OMS; OMS Europa; 2011 Website-uri: M.S. (Ministerul Sntii): www.ms.ro CNAS (Casa Naional de Asigurri de Sntate): www.cnas.ro SNMF (Societatea Naional de Medicina Familiei): www.snmf.ro Rural & Remote Health (journal): www.rrh.org.au CNSMF (Centrul Naional pentru Studii n Medicina Familiei): www.cnsmf.ro

179

9: ANEXE
ANEXA 1: Model de Plan de Aciune
Rezultate Activiti Termen Instituii responsabile Resurse necesare

Obiectiv strategic 1:

Obiectiv strategic 2:

Obiectiv strategic 3:

Obiectiv strategic 4:

180

Anexa 2: Model de Cadru de Monitorizare i Evaluare

Activiti Indicatorii verificabili de rezultat Termen Surse de informaii

Obiectiv strategic 1:

Obiectiv strategic 2:

Obiectiv strategic 3:

Obiectiv strategic 4:

181

ANEXA 4: Planul de Aciune pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia, 2012-2013

FAZA III PLANUL DE ACIUNE 2012-2013

pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a Asistenei Medicale Primare n Romnia 2012-2020

Elaborat de: Kees Schaapveld Tata Chanturidze Roland Panea

Ianuarie, 2012

182

PLANUL DE ACIUNE 2012-2013 PENTRU IMPLEMENTAREA STRATEGIEI DE DEZVOLTARE A ASISTENEI MEDICALE PRIMARE PENTRU 2012-2020
Obiectivele specifice prezentate n Strategia de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare trebuie s fie realizate prin activiti specifice implementate de ctre anumii actori, n anumite perioade de timp i cu resurse specifice. Astfel de detalii sunt stipulate n prezentul Plan de Aciune. Aa cum se menioneaz n Strategie, activitile pot avea un caracter de elaborare de politici, juridic, tehnic, organizatoric, financiar sau educational. Planul de Aciune este elaborat pentru primii doi ani de implementare a Strategiei (2012 - 2013), dei unele activiti trebuie s continue i dup 2013. Pentru multe din activitile prevzute n Planul de Aciune, organizaiile i instituiile trebuie s coopereze n vederea atingerii rezultatelor ateptate, responsabilitile acestora fiind n mod clar atribuite. Planul de Aciune nu descrie ntregul spectru de activiti care urmeaz s fie ntreprinse n domeniul medicinei de familie, ci las posibilitatea ca activiti suplimentare s fie dezvoltate n paralel, n conformitate cu prioritile i disponibilitatea resurselor. O explicare a resurselor necesare pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare este prezentat la finalul acestui document. Abrevieri utilizate n Planul de Aciune: ANR = Asociaia de Nursing din Romnia CMR = Colegiul Medicilor din Romnia CNAS = Casa Naional de Asigurri de Sntate CNSMF = Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei EMC = educaie medical continu DSP = Direciile (Judeene) de Sntate Public MF = medicin de familie FTE = echivalent norm ntreag IT = tehnologia informaiei MS = Ministerul Sntii MAI = Ministerul Administraiei i Internelor MECTS = Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului INSP = Institutul Naional de Sntate Public OAMGMAMR = Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia SNMF = Societatea Naional de Medicina Familiei

183

OBIECTIV GENERAL 1. ASIGURAREA PLANIFICRII ADECVATE A RESURSELOR UMANE PENTRU MEDICINA DE FAMILIE. Obiectivul specific 1.1. Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni precum i elevi n studii medico-sanitare, astfel nct un echilibru corespunztor de aflux i reflux de profesioniti n medicina de familie s garanteze existena unui personal adecvat, pn n anul 2017 i dup. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. elaborarea de Prezentare Executare: Un grup/o 1 lucrtor permanent statistici privind statistic pn n Iulie agenie FTE/an, pentru medicii de anual 2013 special() cu prelucrarea datelor; familie Prezentri: contribuia CMR, 10 sptmni, FTE anual MS, CNAS, a combinate/an Facultilor de personal obinuit; Medicin i a cheltuieli INSP administrative; b. anchet anual n rndul studenilor la medicin n anul 5 Date anuale de anchet Anual Facultile de Medicin, MS i MECTS 6 sptmni, FTE combinate - personal obinuit, pentru organizare; apoi 3 sptmni FTE/an; cheltuieli administrative; 2 sptmni FTE pentru fiecare DSP; 5 sptmni FTE n MS; cheltuieli administrative; 10 sptmni, FTE combinate - personal obinuit; cheltuieli administrative;

c. anchet anual n rndul rezidenilor n medicina de familie d. tendine i previziuni periodice

Date anuale de anchet

Anual

Facultile de Medicin, DSP, MS

Rapoarte periodice de tendine i previziuni, cu recomandri

O dat la doi ani (nceputul lui 2013, 2015, 2017, 2019)

e. elaborarea documentelor de politic cu privire la asistenii medicali de familie

Document de politici

MartieDecembrie 2012

MS, consiliat de grupul/agenia special(), cu contribuie din partea CMR, CNAS i a Facultilor de Medicin MS, ANR, OAMGMAMR, MECTS

10 sptmni, FTE combinate - personal obinuit; workshopuri;

Obiectivul specific 1.2. Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a initia o practica de medicina de familie Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. analizarea Document Martie 2012 Autoritile 8 sptmni, FTE

184

fezabilitii garantrii mprumuturilor bancare b. analizarea fezabilitatii acordrii de credite prefereniale sau de spaii medicale gratuite c. analizarea fezabilitii angajrii medicilor tineri d. acordarea posibilitii ca rezidenii n MF n anul 3 de rezideniat s practice medicina n centrele de permanen

analitic

pn n Decembrie 2013 Martie 2012 pn n Decembrie 2013

locale, SNMF

combinate - personal obinuit;

Document analitic

Autoritile locale, SNMF

8 sptmni, FTE combinate - personal obinuit;

Document analitic

Act normativ

Martie 2012 pn n Decembrie 2012 Martie 2012 pn n Decembrie 2012

CNAS, SNMF

8 sptmni, FTE combinate - personal obinuit; 12 sptmni, FTE combinate - personal obinuit; workshopuri; cheltuieli administrative;

MS, SNMF, Facultile de Medicina

OBIECTIV GENERAL 2. ASIGURAREA UNEI METODE DE PLAT SUSTENABILE, EFICIENTE I PROMOTOARE DE PERFORMAN PENTRU CABINETELE DE MEDICIN DE FAMILIE Obiectivul specific 2.1. Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. analizarea Revizuirea MartieCNAS, SNMF 6 sptmni, FTE temeiniciei listei de Decembrie combinate - personal actualei servicii cu 2012 obinuit; edine; metode de plat, prin plat prin tarif prisma pe serviciu consecinelor de cost i calitate b. stabilirea Revizuirea MartieCNAS, SNMF 12 sptmni, FTE proporiei plii diviziunii ntre Decembrie combinate - personal per capita plata per 2012 obinuit; edine; capita i plata prin tarif per serviciu c. introducerea Sistem nou ncepnd CNAS 12 sptmni FTE unui nou de plat prin cu Ianuarie personal obinuit; sistem de plat tarif pe 2013 Cheltuieli administrative; prin tarif pe serviciu conferin; serviciu

185

d. monitorizarea plilor pe baz de tarif

Sistem de monitorizare

ncepnd cu Ianuarie 2013

CNAS

6 sptmni FTE/an personal obinuit; (eventual) actualizare/standardizare a sistemului IT;

Obiectivul specific 2.2. Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o scdere a ratei biletelor de trimitere. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ respons rezultate abili ateptate a. elaborarea unei Prezentarea MartieCNAS, 6 sptmni FTE prezentri privind datelor Decembrie SNMF personal obinuit, n practica trimiterilor privind 2012 funcie de calitatea biletele de datelor; edine; trimitere b. realizarea unui Acord pentru SeptembrieCNAS, Workshop-uri; timp de acord privind reducerea Decembrie SNMF lucru neglijabil, sub reducerea trimiterilor biletelor de 2012 rezerva realizrii inutile, n special n trimitere + rezultatului de la pct.2.2.a cazul spitalizrii consecine financiare c. distribuirea Prezentri nceputul lui CNAS 4 sptmni FTE datelor privind anuale ale 2013, i apoi personal obinuit; biletele de trimitere datelor n fiecare an cheltuieli administrative; ctre toate privind cheltuieli de printare i cabinetele MF biletele de diseminare; trimitere Obiectivul specific 2.3. Introducerea unei scale de capitaie mai adecvate. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. revizuirea Scale de MartieCNAS, CNSMF, 9 sptmni, FTE scalei de capitaie Decembrie SNMF combinate - personal capitaie revizuite 2012 obinuit; workshop-uri; b. eliminarea plafonrii plii per capita n zonele rurale slab deservite Decizia de eliminare a plafonrii pltii per capita n zonele rurale slab deservite ncepnd cu Ianuarie 2013 CNAS, MS Neglijabile, odat ce disponibilitatea datelor este asigurat

Obiectivul specific 2.4. Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare

186

a. analizarea opiunilor privind plata pentru performan b. discutarea posibilitii de introducere a plii pentru performan c. introducerea treptat a plii pentru performan

imediate/ rezultate ateptate Raport de analiz

responsabili

MartieDecembrie 2012 IanuarieDecembrie 2013

CNSMF, SNMF

8 sptmni, FTE combinate - personal obinuit; edine; 8 sptmni, FTE combinate - personal obinuit; edine;

Raport de fezabilitate

CNAS, SNMF, MS

Sistem funcional de plat pentru performan

ncepnd cu Ianuarie 2014

CNAS

12 sptmni FTE personal obinuit, pentru introducerea sistemului pilot; conferine ( avnd n vedere posibilitile); 12 sptmni FTE personal obinuit pe an, pentru lansare;

Obiectivul specific 2.5. Reducerea birocraiei n medicina de familie printr-un efort comun al CNAS i SNMF. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. elaborarea Raport 2012-2013 CNAS, SNMF, 9 sptmni, FTE unui raport privind MS, Ministerul combinate - personal privind posibila Finanelor obinuit; workshop-uri; reducerea reducere a birocraiei birocraiei b. analizarea Act 2012-2013 MS consiliat de 8 sptmni FTE cerinelor normativ INSP i SNMF personal obinuit, avnd n pentru datele MS vedere disponibilitatea de sntate bazei de date existente; public workshop-uri; c. introducerea Sistem nou ncepnd MS i CNAS 10 sptmni, FTE unui sistem cu de cu Ianuarie combinate - personal formularistic raportare 2014* obinuit; 8 sptmni FTE redus pentru expertiza IT; infrastructura IT actualizata/modernizata, n functie de sistemul existent; edine; *dei calendarul de implementare excede perioadei strategiei, aceast activitate necesit pregtire n 2013, i este, prin urmare inclus n PA; Obiectivul specific 2.6. Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate

187

a. eforturi speciale pentru a crete rata de nregistrare n sistemul de asigurri sociale de sntate b. elaborarea unui ghid de plat pentru pacienii neasigurai

ateptate Diminuarea numrului de ceteni neasigurai

2012-2020

Guvernul Romaniei, autoritile locale

12 sptmni, FTE combinate pe an; campanie de informare (media , radio, TV); cheltuieli de printare i diseminare;

Ghid MS

MartieDecembrie 2012

MS, CNSMF, CNAS

edine ; cheltuieli administrative; timp de lucru potential neglijabil, dac se ajunge la un consens;

OBIECTIV GENERAL 3. MBUNTIREA CALITII SERVICIILOR DE MEDICIN DE FAMILIE. Obiectivul specific 3.1. Elaborarea i utilizarea ghidurilor clinice pentru medicina familiei. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. realizarea acord cu Martie-Iunie MS, CMR, 8 sptmni, FTE acordului cu privire la 2012 SNMF, CNSMF, combinate; edine i privire la agenia care CNAS workshop-uri; structura elaboreaz cheltuieli ageniei care ghidurile administrative; elaboreaz ghidurile MF b. colectarea i prezentarea IulieAgenia de 26 sptmni evaluarea ghidurilor Decembrie elaborare a FTE/an pentru ghidurilor existente 2012 ghidurilor administrare naionale i web/munc de internaionale secretariat; 10 sptmni FTE/ghid; (alternativ: 52 sptmni FTE/an, e.g. divizate n 2 posturi cu jumtate de norm ); cheltuieli de traducere; cheltuieli administrative; c. introducerea Ghiduri ncepnd cu Facultile de Pentru organizare: ghidurilor n incluse n Ianuarie Medicin, workshop-uri; curriculum de curriculum 2013 furnizorii de cheltuieli pregtire universitar, de programe EMC administrative i de rezideniat i deplasare; apoi, n de EMC medie 8 sptmni FTE/an, pentru

188

d. analizarea Raport cu nevoii de ghiduri rezultatele de nursing n MF analizei

MartieDecembrie 2012

ANR, OAMGMAMR, SNMF, CNSMF

facultile de medicina; FTE pentru furnizorii de EMC n functie de numrul de cursuri; cheltuieli de printare i diseminare; 12 sptmni, FTE combinate-personal obinuit; workshopuri; cheltuieli administrative i de deplasare;

Obiectivul specific 3.2. Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor universitare i de rezideniat (i de formare a asistenilor medicali). Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. propunere Propunere MartieDepartamentele 12 sptmni, FTE de curriculum MS i Decembrie MF din cadrul combinate; edine; universitar MF MECTS, prin 2012 Facultilor de workshop-uri; comun intermediul Medicin, CMR, cheltuieli Facultilor SNMF, CNSMF, administrative; de Medicin MECTS eventual, cheltuieli de deplasare n strintate, cheltuieli de traducere; b. realizarea Propunere a Pn n Departamentele 9 sptmni, FTE acordului Facultilor Decembrie MF din cadrul combinate; edine; privind de Medicin 2013 Facultilor de workshop-uri; curriculum de Medicin, CMR, cheltuieli rezideniat MF SNMF, CNSMF, administrative; revizuit MS cheltuieli de deplasare; cheltuieli de traducere; c. ajustarea Numr Estimare n Departamentele 8 sptmni, FTE numrului de adecvat de Septembrie MF din cadrul combinate; edine; practici afiliate practici MF 2012; Facultilor de workshop-uri; de MF la afiliate implementare Medicin eventuale cheltuieli nevoia de ncepnd cu de deplasare; instruire Septembrie 2012 d. propunerea Propunere a 2012-2013 ANR, 12 sptmni, FTE de cunotine MS, MECTS OAMGMAMR, combinate; cheltuieli specifice MF n i a colilor MS, MECTS administrative; curriculum de Sanitare cheltuieli de nursing deplasare; cheltuieli de traducere; Obiectivul specific 3.3. mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse imediate/ responsabili necesare

189

a. evaluarea activitilor EMC existente i formularea de propuneri de mbuntire

rezultate ateptate Prezentare a activitilor EMC i propunere de mbuntire

MartieDecembrie 2012

SNMF, CNSMF, CMR, Departamentele MF din cadrul Facultilor de Medicin

b. mbuntirea acreditrii activitilor EMC i a plii acestora

Propunere de mbuntire a acreditrii i a plii

MartieDecembrie 2012

SNMF, CNSMF, CMR

c. lansarea unor programe EMC comprehensive

Extinderea programelor EMC aprobate

2013-2020

Toate instituiile care furnizeaz cursuri EMC acreditate

d. analizarea i propunerea de programe EMC pentru asistenii medicali MF

analiz + propunere

2012-2013; dezvoltarea programelor EMC: 20142015

ANR, OAMGMAMR, SNMF, CMR

Neglijabile (pentru prezentare), avnd n vedere existena datelor curente la nivelul CMR; 6 sptmni FTE combinate, pentru propunerea de mbuntire; edine; 4 sptmni, FTE combinate personal obinuit; workshop-uri; avnd n vedere nivelul de standardizare deja stabilit; 8 sptmni FTE pentru administrarea programelor extinse; implementarea cursurilor EMC finanate eventual prin sponsorizri; 12 sptmni, FTE combinate personal obinuit; workshop-uri; cheltuieli administrative; cheltuieli de deplasare;

Obiectivul specific 3.4. Asigurarea unui feedback periodic privind indicatorii de performan pentru cabinetele de medicin de familie. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. realizarea Acordul cu MartieCNAS, SNMF, 6 sptmni, FTE acordului privind privire la Decembrie CNSMF combinate - personal feedback-ul mecanismul 2012 obinuit; edine; datelor de de feedback workshop-uri; performan b. elaborarea de Date de Prima dat n CNAS 6 sptmni FTE rapoarte anuale performan raportul anual personal obinuit; privind n rapoarte 2012 cheltuieli performana anuale administrative;

190

cheltuieli de printare i diseminare; OBIECTIV GENERAL 4. MBUNTIREA CAPACITII ORGANIZAIONALE N MEDICINA DE FAMILIE

Obiectivul specific 4.1. Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. consilierea Not MartieCNAS, SNMF 4 sptmni, FTE medicilor de familie consultativ Decembrie combinate cu privire la biletele 2012 personal obinuit; de trimitere edine; b. nerambursarea ngrijirilor secundare/teriare pentru pacienii fr bilete de trimitere c. explicarea plii din buzunar pentru pacienii fr bilete de trimitere decizie MartieDecembrie 2012 CNAS Timp de lucru minim; cheltuieli administrative;

Not explicativ

MartieDecembrie 2012

CNAS, MS, SNMF

6 sptmni, FTE combinate personal obinuit; cheltuieli administrative; cheltuieli de printare i distribuire a brourilor;

Obiectivul specific 4.2. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. dezvoltarea Document MartieSNMF 6 sptmni FTE strategiei SNMF strategic Decembrie personal obinuit SNMF 2012 b. dezvoltarea Document MartieANR, 8 sptmni, FTE strategiei ANR strategic Decembrie OAMGMAMR combinate - personal ANR 2012 obinuit; edine; eventuale cheltuieli de deplasare; Obiectivul specific 4.3. Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse imediate/ responsabili necesare rezultate ateptate a. elaborarea de Set de 2012-2014 Agenia care 10 sptmni FTE ghiduri pentru ghiduri elaboreaz personal obinuit MF n situaii de pentru situaii ghidurile (per ghid, dac se

191

urgen

de urgen

b. extinderea treptat a disponibilitii MF 24/7

Creterea proporiei populaiei cu acces la MF 24/7

2012-2020

Cabinetele MF, CNAS, MS

c. analizarea oportunitii centrelor de permanen i a listelor de permanen d. mbuntirea sistemului de plat pentru asigurarea continuitii 24/7

Raport de analiz

MartieDecembrie 2012

MS, SNMF, autoritile locale

e. sprijinirea practicilor unice MF n asigurarea continuitii 24/7

sistem de plat mbuntit pentru asigurarea continuitii 24/7 Propunere de sprijinire a practicilor unice din mediul rural care nu se pot asocia n grupuri pentru listele de gard

Metodologie_ 2012-2013; implementare_ 2014-2020

MS, CNAS, SNMF

bazeaz pe unul deja existent); eventuale cheltuieli de traducere; 8 sptmni, FTE combinate personal obinuit, pentru organizare; edine; resurse suplimentare pentru majorarea programului de lucru n MF 9 sptmni, FTE combinate personal obinuit; edine; workshopuri; cheltuieli de deplasare; 8 sptmni, FTE combinate personal obinuit; edine; workshopuri;

2012-2013

CNAS, SNMF, MS, autoritile locale, Facultile de Medicin

10 sptmni, FTE combinate personal obinuit; edine; workshopuri; cheltuieli de deplasare;

Obiectivul specific 4.4. Utilizarea mai bun a Comitetului Consultativ de Medicin de Familie n elaborarea, implementarea i evaluarea politicilor. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. organizarea edine ncepnd din MS 3 sptmni FTE de edine periodice Martie 2012 personal obinuit pe periodice ale an; cheltuieli Comitetului administrative; Consultativ MF eventuale cheltuieli de deplasare; b. numirea de numiri Martie 2012 MS Timp de lucru membri neglijabil; cheltuieli suplimentari n administrative Comitetul Consultativ

192

Obiectivul specific 4.5. Crearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de familie. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. emiterea de Act normativ MartieMS, autoritile 6 sptmni, FTE reglementri MS Decembrie locale, SNMF combinate - personal suplimentare 2012 obinuit; edine; privind asistenii workshop-uri; medicali eventuale cheltuieli comunitari de deplasare; b. precizarea cerinelor educaionale pentru asistenii medicali comunitari Act normativ MS 2012-2013 MS, ANR, OAMGMAMR 9 sptmni, FTE combinate - personal obinuit; edine; workshop-uri; cheltuieli de deplasare; cheltuieli administrative; 6 sptmni, FTE combinate - personal obinuit, pentru organizare; apoi 3 sptmni FTE/an; edine;

c. stimularea cooperrii ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele medicale de MF

Mecanism de cooperare

2012-2013 i n continuare pn n 2020

Autoritile locale, cabinetele MF

Obiectivul specific 4.6. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. discutarea Declaraie MartieMS, MAI, SNMF 6 sptmni, FTE opiunilor de comun a Decembrie combinate - personal transfer al MS + MAI 2012 obinuit; spaiilor cabinetelor medicale MF ctre medicii de familie b. vnzarea Numr 2013, cu Autoritile 16 sptmni, FTE spaiilor crescut de continuare locale, cabinetele combinate - personal cabinetelor MF spaii inclusiv n medicale MF, obinuit; edine; ctre medicii de vndute 2015 MS, MAI cheltuieli familie administrative. c. examinarea Analiz MartieSNMF 3 sptmni FTE posibilitilor ca elaborat de Decembrie personal obinuit; bncile private SNMF 2012 s acorde mprumuturi

193

medicilor de familie

OBIECTIV GENERAL 5. MBUNTIREA ACCESIBILITII MEDICINEI DE FAMILIE N ZONELE RURALE I IZOLATE Obiectivul specific 5.1. Stimularea implicrii autoritilor locale n zonele slab deservite. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. stimularea Declaraie MartieMS, MAI Timp de lucru minim; implicrii comun a Decembrie edine i workshopautoritilor MS + MAI 2012 uri; locale b. explicarea Document MartieMS consiliat de 8 sptmni, FTE posibilelor MS Decembrie SNMF i combinate - personal msuri de 2012 CNSMF obinuit; cheltuieli stimulare, administrative, autoritilor cheltuieli de printare i locale distribuire; Obiectivul specific 5.2. Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii din mediu rural (e.g. burse) Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. stimularea Creterea 2012-2013 i Autoritile de 5 sptmni, FTE autoritilor numrului de n continuare sntate combinate - personal locale s ofere burse oferite pn n 2020 judeene, obinuit pe an; burse de studiu autoritile locale cheltuieli cu bursele (n mare parte, cheltuieli de trai) b. stimularea Numr 2012-2013 i Autoritile de 8 sptmni, FTE facultilor de crescut de n continuare sntate combinate - personal medicin i a locuri pn n 2020 judeene, obinuit; edine; colilor sanitare rezervate facultile de workshop-uri; s rezerve locuri studenilor medicin, colile Apoi, 5 sptmni pentru studenii din mediul sanitare FTE/an - personal din mediul rural rural obinuit;

Obiectivul specific 5.3. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care nu exist farmacii. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. realizarea unui Acord privind MartieMS, CNAS, 8 sptmni, FTE acord privind un un model de Decembrie SNMF, Colegiul combinate model de furnizare de 2012 Farmacitilor din personal obinuit;

194

furnizare de produse farmaceutice n zonele slab deservite b. prezentarea modificrilor legislative cu privire la furnizarea produselor farmaceutice n zonele slab deservite c. instruirea medicilor de familie n managementul furnizrii produselor farmaceutice

produse farmaceutice n zonele slab deservite

Romnia

edine; cheltuieli administrative; cheltuieli de deplasare;

Propuneri de modificri legislative

IanuarieIunie 2013

MS

3 sptmni FTE personal obinuit;

Numr crescut de medici de familie instruii

2013-2015

Facultile de Medicin, alte instituii care furnizeaz cursuri EMC, CNAS, CMR

6 sptmni, FTE combinate personal obinuit, pentru administrare; eventuale onorarii pentru lectori; eventuale costuri de nchiriere; cheltuieli administrative; cheltuieli de deplasare; cheltuieli de printare.

Obiectivul specific 5.4. Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i nonfinanciare pentru cabinetele medicale din mediul rural. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. analizarea Analiz a MartieMS, CNAS, 12 sptmni, FTE msurilor de msurilor Decembrie SNMF, ANR combinate - personal stimulare pentru viitoare de 2012 obinuit; edine; practicile de MF stimulare workshop-uri, din mediul rural pentru cheltuieli practicile MF administrative, din mediul cheltuieli de rural deplasare; b. introducerea i Sistem nou 2013-2020 MS, CNAS, 9 sptmni, FTE monitorizarea de stimulente autoritile locale combinate pentru unui sistem nou instituit i introducere; 6 de stimulente monitorizat sptmni FTE/an pentru monitorizare; workshop-uri, edine, cheltuieli administrative; c. evaluarea Raport de 2016 Institut de 10 sptmni FTE noului sistem de evaluare cercetare pentru institutul de stimulente cercetare;

195

Obiectivul specific 5.5. Organizarea de stagii de practic (repartiii) n mediul rural pentru studeni i medicii rezideni. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse imediate/ responsabili necesare rezultate ateptate a. selectarea Raport de MartieDepartamentele 9 sptmni, FTE cabinetelor de evaluare privind Decembrie MF din cadrul combinate MF din mediul disponibilitatea 2012 Facultilor de personal obinuit; rural n scopuri cabinetelor MF Medicin, SNMF, edine; cheltuieli de instruire de instruire din CMR, CNSMF administrative; mediul rural b. afilierea i Numr crescut 2013-2020 Departamentele 9 sptmni, FTE mbuntirea de practici MF MF din cadrul combinate/an practicilor de de instruire din Facultilor de personal obinuit; MF din mediul mediul rural, Medicin, SNMF, edine; cheltuieli rural n scopuri afiliate i CMR, CNSMF administrative; de instruire mbuntite cheltuieli de deplasare c. creterea treptat a perioadei de formare n practicile de MF din mediul rural Numr crescut de studeni i medici rezideni instruii n practicile de MF din mediul rual 2013-2020 Departamentele MF din cadrul Facultilor de Medicin 8 sptmni FTE personal obinuit, pentru organizare; apoi, 4 sptmni FTE pe anpersonal obinuit; edine; cheltuieli administrative; 8 sptmni FTE personal obinuit; (eventuale) cheltuieli pilot;

d. proiectarea unei metode de remunerare pentru practicile MF de instruire din mediul rural

Metod de remunerare aprobata

MartieDecembrie 2012

Facultile de Medicin, CMR

Obiectivul specific 5.6. Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre medicii de familie din zonele rurale. Activiti Realizri Calendar Actori Resurse necesare imediate/ responsabili rezultate ateptate a. realizarea set minim de MartieCNSMF, SNMF, 6 sptmni, FTE unui acord teste de Decembrie CNAS combinate - personal privind setul laborator 2012 obinuit; edine; minim de teste aprobat cheltuieli de laborator n administrative; zonele rurale b. includerea teste de 2013-2015 Agenia care 6 sptmni, FTE acestor teste laborator elaboreaz combinate per an de laborator n incluse n ghidurile personal obinuit; ghidurile MF ghidurile MF edine; cheltuieli administrative; c. stabilirea sistem de MartieCNAS, SNMF 8 sptmni, FTE

196

unui sistem de plat pentru aceste teste de laborator din mediul rural

plat pentru testele de laborator aprobat

Decembrie 2012

combinate per an personal obinuit; edine; cheltuieli administrative;

197

Not explicativ cu privire la resursele necesare pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare
Resursele necesare pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare au fost determinate mpreun cu prile interesate de la nivel naional, lund n considerare contextul specific i actualul status quo. Pentru a lua n calcul o concret utilizare i planificare a resurselor, a fost omis cu bun tiin o estimare monetar. n schimb, timpul de lucru necesar a fost identificat ca fiind principalul element pentru planificarea resurselor necesare, fiind exprimat n uniti de echivalent norm ntreag (FTE). n plus, au fost stabilite, unde a fost cazul, cheltuielile de organizare (edine, conferine etc.), administrative i de deplasare. Aceast abordare a fost aleas pentru a reflecta noiunea general potrivit creia majoritatea activitilor specifice de instruire pot fi implementate cu resurse suplimentare modeste. Se consider c aceast noiune este n special valabil n termeni de uniti FTE necesare, din moment ce, cu cteva excepii notabile (a se vedea mai jos), marea majoritate a activitilor poate fi implementat cu ajutorul personalului existent n instituiile implicate. Exist, totui, instituii n care numrul personalului disponibil este foarte limitat. Un exemplu ar putea fi capacitatea de personal responsabil cu Asistena Medical Primar din cadrul MS, care are nevoie n mod categoric de extindere. n urma unei analize a proceselor actuale de politici, se consider c o cooperare solid ntre prile interesate reprezint o investiie-cheie de resurse pentru a asigura implementarea cu succes a Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare. Aceast cooperare ar trebui s se realizeze att pe ci informale (telefon, schimb de e-mail-uri), ct i prin modaliti mult mai formalizate, ca de exemplu, edine periodice, conferine, workshop-uri, innd cont de faptul c acestea ar necesita resurse suplimentare. Este demn de menionat faptul c, anumite activiti beneficiaz de economii de scar (eficien economic), dac sunt realizate mpreun ori cu diferene mici de timp ntre ele, cum este cazul activitilor 1.2.a i 1.2.b. Alte activiti, pot fi clasificate drept consecine ale etapelor anterioare, necesitnd, astfel, timp de lucru neglijabil ori doar contribuii de tip administrativ, avnd n vedere c datele n cauz exist deja, cum ar fi activitatea 4.4.b. n cazul altor activiti, resursele necesare iniial pot fi compensate prin economiile semnificativ mai mari realizate n perioadele ulterioare, odat ce implementarea a fost facut. Acest lucru este n special evident n cazul activitilor prezentate pe scurt n cadrul obiectivelor specifice 2.5., 2.6., precum i ca urmare a reducerii anticipate a resurselor financiare i tehnice care deriv dintr-o administrare eficient i o acoperire universal cu servicii de sntate indicat ca rezultat n cadrul acestor obiective. n mod similar, odat ce obiectivele specifice 4.1 i 4.3 sunt realizate, pot fi ateptate economii urmare a reducerii ratei biletelor de trimitere i a eficienei crescute a ngrijirilor medicale acordate n timpul grzilor. Obiectivul specific 4.6 genereaz, de asemenea, un potenial de economisire, avnd n vedere c spaiile medicale odat vndute medicilor de familie, autoritile guvernamentale vor fi scutite de obligaiile legate de ntreinere i investiii suplimentare, n timp ce despovreaz resursele administrative. ntr-o etap ulterioar, aceste economii, e.g. timpul de lucru, pot fi reintroduse n cadrul altor activiti. O investiie de resurse mai cuprinztoare este necesar pentru atingerea obiectivelor specifice 1.1, 3.1 i 4.3, fapt care, de asemenea, se reflect n importana general a acestor obiective n implementarea durabil a Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale

198

Primare. n ceea ce privete obiectivul specific 1.1, se estimeaz c este necesar o cantitate considerabil de informaii, pentru care nicio platform sau procedur de colectare nu a fost stabilita. Ulterior, cea mai mare parte din nevoia de resurse preconizate va fi necesar pentru crearea unui sistem de culegere i prelucrare a datelor, precum i pentru stabilirea unei practici de realizare a anchetelor i de diseminare. n scopul stabilirii unei noi agenii tehnice, obiectivul specific 3.1 solicit cea mai mare investiie n resurse. Pe de o parte, considerentele menionate prevd o nfiinare, caz n care o organizaie deja existent acioneaz n calitate de gazd sau de secretariat al noii agenii, folosindu-se de infrastructura acesteia. Pe de alt parte, trebuie acordat o atenie deosebit asigurrii existenei unor resurse umane i tehnice suficiente pentru a facilita revizuirea, selectarea, evaluarea, aprobarea i diseminarea ghidurilor. Aceste elemente implic, cel mai probabil, angajarea de personal suplimentar, avnd n vedere c actualele structuri, care ar putea aciona ca gazde pentru o astfel de agenie, cum ar fi CNSMF i SNMF, dein capaciti disponibile extrem de limitate. Importana mecanismelor de coordonare i de schimb va fi n special evideniat n cadrul activitilor care conduc la crearea unei agenii de ghiduri. Dintr-o perspectiv comparativ, se consider c, n timp ce resursele implicate n implementarea activitilor din cadrul obiectivului specific 3.1 sunt considerabile, acest scenariu de utilizare a organizaiilor existente prezint un potenial mai mare de cost-eficien comparativ cu alte opiuni, care ar putea implica crearea unei infrastructuri, personal de baz i buget financiar complet noi. Suplimentar obiectivului specific 3.1., atingerea obiectivului specific 4.1. genereaz economii semnificative pentru perioadele de timp viitoare, avnd n vedere c utilizarea excesiv a serviciilor medicale, trimiterile inutile i managementul defectuos pot fi reduse, odat ce aderarea la ghiduri este asigurat. n cele din urm, asigurarea disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazurile de urgen din afara orelor de program, astfel cum este menionat n cadrul O.S.4.3, marcheaz al treilea obiectiv cu necesar de resurse iniial considerabile, avnd n vedere nevoia de creare a unor sisteme noi i mbuntite, cum ar fi listele de gard, precum i de adaptare a sistemului de plat pentru a motiva medicii de familie care lucreaz n afara orelor de program. Aa cum se menioneaz mai sus, se ateapt ca aceste resurse iniiale s fie mai mult dect compensate, n perioadele urmtoare de timp. n concluzie, implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare va necesita resurse suplimentare modeste n primii doi ani (2012-2013). Ulterior, pe lang mbuntirea calitii ngrijirilor medicale, ar putea fi ateptate, n peroada urmtoare, o neutralitate bugetar sau chiar economii de costuri pentru ntregul sector de asisten medical.

199

ANEXA 5: Cadrul de Monitorizare i Evaluare, 2012-2013

FAZA III Cadrul de Monitorizare i Evaluare, 2012-2013

Elaborat de: Kees Schaapveld

Ianuarie, 2012

200

FAZA III PLANUL DE MONITORIZARE I EVALUARE

Implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare 2012-2020 trebuie s fie monitorizat i evaluat n scopul asigurrii c implementarea este pe calea cea bun, precum i pentru a da posibilitatea de adaptare a Strategiei, dac este cazul. Instrumentul cheie aplicat n acest scop este un Cadru de monitorizare i evaluare, care este elaborat n conformitate cu Planuri de Aciune specifice pentru implementarea Strategiei. n mod automat, Planurile de Aciune trebuie s fie elaborate de dou ori pe an, pe parcursul ntregii durate de via a Strategiei. Evaluarea strategiei ar trebui s aib un caracter sistematic, fiind efectuat pe ntreaga perioad de implementare, i va trebui s includ elaborarea rapoartelor anuale de progres, un raport de evaluare la jumtatea perioadei i un raport final de evaluare. Scopul Planului de Monitorizare i Evaluare prezentat n acest document este de a oferi un instrument de monitorizare a Planului de aciune pentru implementarea Strategiei de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare 2012-2020. n acest scop, acest Plan de Monitorizare i Evaluare prezint aceleai obiective i activiti, avnd aceleai numere ca n Planul de Aciune, dar, de data aceasta, cu menionarea indicatorilor care vor fi utilizai la msurarea activitilor (indicatori de proces) i n special dac este posibil realizrile imediate i rezultatele (indicatori de rezultat), calendarul de msurare a acestora, precum i sursele de informaii pentru cuantificarea indicatorilor. n unele cazuri, perioada de timp pentru msurare depete durata de via a Planului de Aciune, avnd n vedere c activitile indicate i msurtorile respective vor fi continuate n etapele urmtoare de implementare a Strategiei Asistenei Medicale Primare. Abrevieri utilizate n coloana actori responsabili : ANR = Asociaia de Nursing din Romnia CMR = Colegiul Medicilor din Romnia CNAS = Casa Naional de Asigurri de Sntate CNSMF = Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei EMC = educaie medical continu MF = medicina de familie MAI = Ministerul Administraiei i Internelor MECTS = Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului MS = Ministerul Sntii INSP = Institutul Naional de Sntate Public OAMGMAMR = Ordinul Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i Asistenilor Medicali din Romnia SNMF = Societatea Naional de Medicina Familiei

201

OBIECTIV GENERAL 1. ASIGURAREA PLANIFICRII ADECVATE A RESURSELOR UMANE PENTRU MEDICINA DE FAMILIE.

Obiectivul specific 1.1. Asigurarea unui flux suficient de medici de familie rezideni precum i elevi n studii medico-sanitare, astfel nct un echilibru corespunztor de aflux i reflux de profesionisti n medicina de familie s garanteze existena unui personal adecvat, pn n anul 2017 i dup. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 1.1.a Publicarea de prezentri anual Bazele de date ale CNAS, statistice privind medicii de CMR i ale universitilor familie 1.1.b Publicarea rezultatelor anual Bazele de date ale anchetelor cu privire la studenii universitilor la medicina n anul 5 1.1.c Publicarea rezultatelor anual Bazele de date ale anchetelor cu privire la medicii universitilor rezideni FM 1.1.d Publicarea rapoartelor privind O dat la doi ani Rapoarte ale 1.1.a, 1.1.b i tendinele i prognozele 1.1.c 1.1.e Publicarea pe website-urile MS Pn la 31 Informri de la MS, ANR, i MECTS a rapoartelor de Decembrie 2012 OAMGMAMR politici privind asistenii medicali de familie Obiectivul specific 1.2. Crearea posibilitii pentru medicii tineri de a iniia o practic de medicin de familie Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 1.2.a Publicarea documentelor de pn la 31 autoritile locale, sectorul analiz Decembrie 2013 bancar 1.2.b Publicarea documentelor de pn la 31 autoritile locale, sectorul analiz Decembrie 2013 bancar 1.2.c Publicarea documentelor de pn la 31 CNAS, SNMF analiz Decembrie 2012 1.2.d Publicarea actului normativ de pn la 31 SNMF, facultile de ctre MS Decembrie 2012 medicin

OBIECTIV GENERAL 2. ASIGURAREA UNEI METODE DE PLAT SUSTENABILE, EFICIENTE I PROMOTOARE DE PERFORMAN PENTRU CABINETELE DE MEDICIN DE FAMILIE Obiectivul specific 2.1. Optimizarea diviziunii ntre plata pe capitaie i plata prin tarif pe serviciu. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 2.1.a Publicarea listei serviciilor cu pn la 31 Decembrie comunicri CNAS plat, cu consecine asupra 2012 costului i calitii 2.1.b Publicarea acordului privind pn la 31 Decembrie comunicri CNAS diviziunea ntre plata per capita i 2012 plata prin tarif per serviciu 2.1.c Introducerea efectiv a metodei 1 Ianuarie 2013 comunicri CNAS

202

2.1.d

revizuite de plat prin tarif per serviciu Prezentarea rezultatelor metodei Anual, revizuite de plat prin tarif pe 2013 serviciu

din

Ianuarie rapoarte CNAS

anuale

Obiectivul specific 2.2. Creterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o scdere a ratei biletelor de trimitere. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 2.2.a Publicarea prezentrii datelor la nceputul lui 2013 baza de date CNAS privind biletele de trimitere 2.2.b Publicarea acordului privind pn la 31 Decembrie comunicri comune reducerea biletelor de trimitere 2012 CNAS-SNMF 2.2.c Transmiterea electronic a la nceputul lui 2013 i baza de date CNAS datelor privind biletele de apoi anual trimitere ctre toate cabinetele de MF Obiectivul specific 2.3. Introducerea unei scale de capitaie mai adecvate. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 2.3.a Publicarea scalei de capitaie pn la 31 Decembrie comunicri comune revizuite 2012 CNAS-SNMF 2.3.b Publicarea deciziei de eliminare pn la 31 Decembrie comunicri CNAS a plafonrii plii per capita n 2012 zonele rurale slab deservite Obiectivul specific 2.4. Introducerea criteriilor de performan n Contractul-cadru. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 2.4.a Publicarea rapoartelor analitice pn la 31 Decembrie literatura internaional pe website-urile CNAS i SNMF 2012 de specialitate, comunicri comune CNAS-SNMF 2.4.b Publicarea pe website-urile pn la 31 Decembrie comunicri comune CNAS i SNMF a raportului 2013 MS-CNAS-SNMF privind fezabilitatea plii bazate pe performan 2.4.c Rezultatele implementrii plii Anual, din 2014 Rapoarte anuale bazate pe performan CNAS Obiectivul specific 2.5. Reducerea birocraiei n medicina de comun al CNAS i SNMF. Activ. Indicator Calendar 2.5.a Publicarea raportului privind pn la 31 Decembrie reducerea birocratiei 2013 2.5.b Publicarea reglementrilor MS pn la 31 Decembrie 2013 2.5.c familie printr-un efort

Surse de informaii comunicri comune CNAS-SNMF-MOH Cerine i obligaii la nivel internaional i naional Implementarea unei noi scheme de la 1 Ianuarie 2014; rapoarte anuale MS i de raportare rezultate anuale CNAS

Obiectivul specific 2.6. Scderea numrului de persoane neasigurate, printr-o campanie de nregistrare.

203

Activ. 2.6.a 2.6.b

Indicator Numrul de ceteni neasigurai la diferite paliere administrative Publicarea pe website-ul MS a ghidurilor MS

Calendar anual

Surse de informaii statistici naionale

pn la 31 Decembrie comunicri MS 2012

OBIECTIV GENERAL 3. MBUNTIREA CALITII SERVICIILOR DE MEDICIN DE FAMILIE. Obiectivul specific 3.1. Elaborarea i familiei. Activ. Indicator 3.1.a Acord semnat 3.1.b Prezentare a ghidurilor naionale i internaionale 3.1.c creterea numrului de curriculumuri care utilizeaz ghidurile 3.1.d Raport privind necesitatea ghidurilor de nursing utilizarea ghidurilor clinice pentru medicina Calendar pn la 30 Iunie 2012 pn la 31 Decembrie 2012 2013-2020 Surse de informaii comunicri comune Publicaii

rapoarte ale instituiilor de nvmnt pn la 31 Decembrie comunicri 2012

Obiectivul specific 3.2. Creterea ponderii medicinei de familie n cadrul studiilor universitare i de rezideniat (i de formare a asistenilor medicali). Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 3.2.a Propunere comun disponibil pe pn la 31 Decembrie Publicaii comune website-urile MS i MECTS 2012 3.2.b Acord privind curriculum de pn la 31 Decembrie Publicaii comune rezideniat n MF publicat pe 2013 website-urile MS i MECTS 3.2.c Estimarea necesarului de practici Septembrie 2012, urmat Publicaii comune + de instruire afiliate de punerea n aplicare rapoarte ale +implementarea metodei de facultilor de afiliere medicin 3.2.d Propunere privind necesarul de 2012-2013 Propunere publicat instruire n MF n cadrul curriculei de nursing, disponibil pe website-urile MS i MECTS Obiectivul specific 3.3. mbuntirea calitii Educaiei Medicale Continue. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 3.3.a Prezentare a activitilor EMC i pn la 31 Decembrie Raport publicat propunere de mbuntire, 2012 afiate pe website-urile relevante 3.3.b Propunere de mbuntire a pana la 31 Decembrie Propunere publicat acreditrii 2012 3.3.c Numrul i tipul de cursuri EMC, 2013-2020 Rapoarte ale disponibile pe website-ul SNMF instituiilor de nvmnt 3.3.d Analiz i propunere, existente pn la 31 Decembrie Raport publicat; 2013; elaborarea program publicat programului EMC: 2014-

204

2020 Obiectivul specific 3.4. Asigurarea unui feedback periodic performan pentru cabinetele de medicin de familie. Activ. Indicator Calendar 3.4.a Existena Acordului comun pn la 31 Decembrie 2012 3.4.b Datele privind performan, Anual, dup 2012 publicate privind indicatorii de Surse de informatii Comunicare acordului comun Rapoarte CNAS

OBIECTIV GENERAL 4. MBUNTIREA CAPACITII ORGANIZAIONALE N MEDICINA DE FAMILIE Obiectivul specific 4.1. Consolidarea sistemului de acces controlat i de trimitere. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 4.1.a Publicarea notelor de pn la 31 Decembrie Comunicri comune consultare 2012 SNMF-CNAS 4.1.b Decizia privind regula strict cu pn la 31 Decembrie Comunicri CNAS privire la neplat n cazul 2012 serviciilor fr trimiteri 4.1.c Brour informativ pentru pn la 31 Decembrie Publicaii comune pacieni cu privire la plata din 2012 SNMF-CNAS buzunar n cazul autotrimiterilor Obiectivul specific 4.2. Creterea rolului i competenelor asociaiilor profesionale. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 4.2.a Publicarea documentului pn la 31 Decembrie Publicaii SNMF strategic SNMF la jumtatea 2012 perioadei pe website-ul SNMF 4.2.b Publicarea pe website-ul ANR pn la 31 Decembrie Publicaii ANR sau prin alt metod, a 2012 documentului strategic ANR la jumtatea perioadei

Obiectivul specific 4.3. Organizarea treptat a disponibilitii serviciilor de medicin de familie pentru cazuri de urgen n afara orelor de program. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 4.3.a Ghiduri pentru situaii de 2012-2014 Agenia care urgen, publicate pe website-ul elaboreaz ghidurile SNMF 4.3.b Ponderea populaiei acoperite 2012-2020 Date MS i CNAS cu ngrijiri MF 24x7 4.3.c Existena rapoartelor analitice pn la 31 Decembrie Informri MS, prin privind centrele de permanen 2012 Direciile judeene de vs. listele de gard Sntate Public 4.3.d Existena propunerii pentru Propunere, pn la 31 propunere comuna mbuntirea metodelor de Decembrie 2013; MS-CNAS-SNMF; plat; urmat de rezultatele rezultatele implementrii, rezultate n implementrii anual, dup 2013 rapoartele anuale CNAS

205

4.3.e

Existena propunerii de sprijinire pn la 31 Decembrie propunere comun a cabinetelor unice din mediul 2013 MS-CNAS-SNMF rural

Obiectivul specific 4.4. Utilizarea mai bun a Comitetului Consultativ de Medicin de Familie n elaborarea, implementarea i evaluarea politicilor. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 4.4.a Minute ale reuniunilor periodice Periodic, n perioada Minute ale Comitetului ale Comitetului, accesibile 2012-2020 4.4.b numirea unor noi membri n Martie 2012 Comunicri MS Comitet Obiectivul specific 4.5. Crearea unei legturi ntre asistenii medicali comunitari i cabinetele de medicin de familie. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 4.5.a Reglementri MS publicate, cu pn la 31 Decembrie Website-ul MS privire la atribuiile asistenilor 2012 medicali comunitari 4.5.b Reglementri MS publicate, cu pn la 31 Decembrie Website-ul MS privire la programele de formare 2013 a asistenilor medicali comunitari 4.5.c Dovezi privind mbuntirea 2012-2020 Informri MS, prin cooperrii dintre asistenii Direciile judeene de medicali comunitari i practicile Sntate Public de MF Obiectivul specific 4.6. Facilitarea transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor cabinetelor medicale ctre medicii de familie. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 4.6.a Existena declaraiei comune a pn la 31 Decembrie Comunicri MS i MS i MAI 2012 MAI 4.6.b Numrul spaiilor MF vndute 2013-2015 Informri MS, prin medicilor de familie Direciile judeene de Sntate Public 4.6.c Realizarea de ctre SNMF a pn la 31 Decembrie Comunicri SNMF unei analize privind 2012 mprumuturile bancare

OBIECTIV GENERAL 5. MBUNTIREA ACCESIBILITII MEDICINEI DE FAMILIE N ZONELE RURALE I IZOLATE Obiectivul specific 5.1. Stimularea deservite. Activ. Indicator 5.1.a Existena declaraiei comune a MS i MAI 5.1.b Distribuirea unei adrese din partea MS ctre autoritile locale implicrii autoritilor locale n zonele slab Calendar Surse de informaii pn la 31 Decembrie Comunicri MS i MAI 2012 pn la 31 Decembrie Comunicri MS 2012

Obiectivul specific 5.2. Promovarea studiilor n medicina de familie pentru studenii din mediu rural (e.g. burse)

206

Activ. 5.2.a

Indicator Numrul de burse asigurate de autoritile locale

Calendar 2012-2020

5.2.b

Numrul de locuri rezervate 2012-2020 studenilor din mediul rural

Surse de informaii Informri MS, prin Direciile judeene de Sntate Public Informri MS, prin Direciile judeene de Sntate Public

Obiectivul specific 5.3. Admisibilitatea punctelor farmaceutice pentru medicii de familie n zonele n care nu exist farmacii. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 5.3.a ncheierea unui acord privind pn la 31 Decembrie Comunicri MS furnizarea de produse 2012 farmaceutice n zonele slab deservite 5.3.b Amendamente legislative pn la 30 Iunie 2013 website-ul MS propuse de ctre MS 5.3.c Numrul medicilor din mediul 2013-2015 Statistici EMC rural instruii n managementul produselor farmaceutice Obiectivul specific 5.4. Introducerea i monitorizarea stimulentelor financiare i nonfinanciare pentru cabinetele medicale din mediul rural. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 5.4.a Existena analizei comune pn la 31 Decembrie Comunicri comune privind mecanismele viitoare de 2012 ale MS, CNAS, stimulare SNMF, ANR 5.4.b Monitorizarea rezultatelor noilor 2013-2020 Rapoarte anuale mecanisme de stimulare CNAS 5.4.c Rezultatele noilor mecanisme de 2016 Raport comun MSstimulare, evaluate CNAS-SNMF, posibil bazat pe un raport al unui institut de cercetare

Obiectivul specific 5.5. Organizarea de stagii de practic (repartiii) n mediul rural pentru studeni i medicii rezideni. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 5.5.a Existena Raportului privind pn la 31 Decembrie Date de la disponibilitatea practicilor MF 2012 Departamentele MF ale de instruire din mediul rural, Facultilor de disponibil Medicin, SNMF, CMR, CNSMF 5.5.b Numrul practicilor MF de 2013-2020 Date de la instruire din mediul rural afiliate Departamentele MF ale Facultilor de Medicin 5.5.c Numrul studenilor la medicin 2013-2020 Date de la i al rezidenilor MF instruii n Departamentele MF ale practicile MF din mediul rural Facultilor de Medicin 5.5.d Metoda de remunerare a pn la 31 Decembrie Comunicri de la instructorilor n MF din mediul 2012 Facultile de Medicin rural, aprobat i CMR

207

Obiectivul specific 5.6. Organizarea furnizrii de teste de laborator de baz de ctre medicii de familie din zonele rurale. Activ. Indicator Calendar Surse de informaii 5.6.a Existena setului aprobat de pn la 31 Decembrie Comunicri comune analize de laborator n MF din 2012 ale CNSMF, SNMF i mediul rural CNAS 5.6.b Setul aprobat de analize de 2013-2015 Publicaii ale ageniei laborator, inclus n ghidurile MF de ghiduri 5.6.c Aprobarea metodei de plat pn la 31 Decembrie Comunicri comune aferente testelor de laborator 2012 ale CNAS i SNMF efectuate n practicile MF din rural

208

ANEXA 6: Recomandri privind modificarea cadrului legislativ n scopul sprijinirii implementrii Planului de Aciune n Asistena Medical Primar 2012-2013

FAZA III

Recomandri privind modificarea cadrului legislativ n scopul sprijinirii implementrii Planului de Aciune n Asistena Medical Primar 2012-2013

Elaborat de: Alexandra Bejan

Februarie, 2012

209

Implementarea noii Strategii de Dezvoltare a Asistenei Medicale Primare pentru 2012-2020 i a Planului de Aciune aferent pentru 2012-2013 impune abordarea problemelor existente referitoare la cadrul juridic, precum i introducerea de noi reglementri. Urmtoarea propunere de modificare a cadrului legislativ este realizat pentru a permite diversificarea gamei de servicii n medicina familiei, pentru a stabili un mecanism corespunztor de plat a acestor servicii, precum i pentru ncurajarea autoritilor publice locale n consolidarea sprijinului acordat personalului din asistena medical primar. Recomandrile prezentate sunt cu privire la obiectivele Planului de Aciune n Asistena Medical Primar, inclusiv cu privire la asigurarea competenelor medicilor de familie i ale asistenilor medicali pentru a lucra n localitile rurale, mbuntirea accesibilitii medicinei de familie i a produselor farmaceutice, precum i asigurarea unor metode de plat sustenabile, eficiente i promotoare de performan pentru cabinetele de medicin de familie.

Recomandri privind modificarea cadrului legislativ pentru a permite medicilor de familie s gestioneze uniti farmaceutice n zonele rurale izolate
Pentru a spori accesul la produse farmaceutice n localitile izolate, sunt necesare modificri legislative n domeniul furnizrii de medicamente. Se impune astfel, modificarea sau abrogarea parial a dispoziiilor art. 383 i 788 din Legea privind reforma n domeniul sntii (Legea nr. 95/2006), precum i dispozitiile art. 2 din Legea farmaciei, nr. 266/2008, care interzic medicilor de familie s furnizeze medicamente. Este fezabil s se prevad posibilitatea pentru medicii de familie, n special cei din zonele izolate, de a deine stocuri limitate de medicamente pentru asistena medical primar. O list cuprinznd astfel de medicamente poate fi stabilit prin intermediul legislaiei secundare corespunztoare. Mai precis, propunem adoptarea urmtoarelor etape: Elaborarea unui nou alineat n cadrul art. 2 din Legea Farmaciei, nr. 266/2008, ca o excepie de la regula general stipulat n art. 2 alin.(4), dup cum urmeaz: Prin excepie de la prevederile alin. (4), medicilor de familie din zonele izolate n care nu exist farmacii, li se permite s dein stocuri limitate de medicamente pentru ngrijiri medicale primare. Articolele 383 i 788 din Legea nr. 95/2006 se vor modifica n consecin, prin introducerea sintagmei ..., cu excepia cazurilor prevzute de lege. Introducerea de noi articole n Legea nr. 95/2006 i n Contractul-cadru: Medicii de familie din zonele izolate n care nu exist farmacii, sunt obligai (sau eligibili) s dein stocuri limitate de medicamente de ngrijiri medicale primare, fiind autorizai n acest sens. Introducerea de noi dispoziii n Legea nr. 95/2006 i n Legea Farmaciei, lund n considerare faptul c ar fi fezabil s se stabileasca un sistem tip fundholding care s le permit medicilor de familie s primeasc (de la casele de asigurri de sntate judeene) un buget fix din care s plteasc pentru medicamentele de ngrijiri medicale primare, dup cum urmeaz: Bugetul pentru achiziionarea medicamentelor necesare n asistena medical primar, gestionat de medicii de familie din zonele izolate fr farmacii, va fi determinat de ctre Ministerul Sntii i CNAS.; i, Pentru a obine autorizaia, medicii de familie crora li se va permite s furnizeze medicamente, vor participa la un program special de instruire cu privire la aspectele administrative, tehnice, farmaceutice i de management ale furnizrii de medicamente.

210

Introducerea unui nou articol n Legea nr. 95/2006, respectiv n Contractul-cadru, dup cum urmeaz: Lista cuprinznd medicamentele de ngrijiri medicale primare, cantitile minime de medicamente, metodele de gestionare i (foarte important) preurile maxime reglementate de lege (pentru a evita potenialele abuzuri din partea medicilor), va fi elaborat de Ministerul Sntii i CNAS, pe baza consultrilor cu Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia i asociaiile profesionale reprezentative ale medicilor de familie.

Este, de asemenea, imperativ s se stabileasc o list a localitilor fr acces la farmacii, precum i o list a medicilor de familie autorizai crora li se permite s furnizeze medicamente de ngrijiri medicale primare, prin intermediul legislaiei secundare.

Recomandri privind modificarea cadrului legislativ pentru a facilita implicarea sporit a autoritilor publice locale n asigurarea de fonduri pentru asistena medical primar
Sprijinirea asistenei medicale primare n zonele izolate ar trebui s fie reglementata n lege. Este necesar ca dispoziiile respective s se formuleze ca atribuii i obligaii clare n sarcina autoritilor locale, de exemplu, o determinare clar cu privire la distribuirea costurilor pentru msurile de stimulare adecvate, ntre bugetul de stat i bugetele autoritilor locale. Transferul dreptului de proprietate asupra spaiilor medicale este perceput c fiind cea mai important problem n rndul medicilor de familie. Dei Ordonana de urgen a Guvernului nr. 68/2008 privind vnzarea spaiilor proprietate privat a statului sau a unittilor administrativ-teritoriale cu destinaia de cabinete medicale a intrat n vigoare nc din 2008, pn n prezent, foarte puine dintre spaiile medicale au fost vndute medicilor de familie, din cauza (n parte, cel puin) a reticenei autoritilor locale n vnzarea acestor spaii. Primul pas ar trebui s consiste n sprijinirea punerii n aplicare a reglementrilor existente. O recomandare specific referitoare la sprijinul n vederea facilitarii transferului dreptului de proprietate asupra spaiilor medicale ctre medicii de familie ar putea consta n stabilirea unei perioade de vnzare n cadrul creia autoritile locale au obligaia de a vinde spaiile medicale medicilor de familie. Acest lucru impune urmtoarea completare a Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 68/2008: Autoritile publice locale vor vinde spaiile medicale n cadrul unui termen de 3/6 luni de la data la care medicul-cumprtor i-a exprimat n scris intenia de a cumpara. Modificri ale legislaiei pentru a stimula implicarea autoritilor publice locale n asistena medical primar n special din zonele slab deservite, ar putea include nlocuirea termenului atribuii cu termenul obligaii, n cadrul art. 36 din Legea nr. 215/2001 privind administraia public local. Aceasta ar trebui s se refere, cel puin, la asigurarea accesului la servicii de sntate; alturi de introducerea de sanciuni pentru nerespectarea acestor obligaii (de exemplu, amend). Astfel cum se indic n Planul de Aciune pentru 2012-2013, n scopul atragerii i meninerii medicilor de familie n zonele izolate, autoritile publice locale ar putea acorda dreptul de folosin gratuit a spaiilor sub forma contractului de comodat (ori concesiune la un pre simbolic) pentru o anumit perioad de timp. Acest lucru ar putea fi realizat pe calea unei hotrri de Guvern distincte, care, n esen, ar trebui s reflecte urmtorul text: n cazul n care nu exist cereri depuse pentru cumprarea spaiilor medicale n cadrul unei [x] perioade de timp, autoritile publice locale vor asigura darea n folosin gratuit a acestor spaii medicale ctre medicii de familie, ori nchirierea la un pre simbolic, pentru o perioad de minimum 5 ani. ; sau prin emiterea de hotrri n acest sens, de ctre autoritile publice

211

locale. n acest din urm caz, hotrrea consiliului local se va ntemeia pe dispoziiile art. 36 alin. (2) lit. c) i alin. (6) lit. a) pct.3 din Legea nr. 215/2001.

Recomandri privind modificarea cadrului normativ pentru a mbunti metoda de calcul pentru tarifele per serviciu i gama de servicii rambursate
Planul de Aciune pentru 2012-2013 definete un obiectiv pentru a include anumite servicii n sistemul de plat pe baz de tarif per serviciu. n prezent, acestea sunt reglementate prin Ordinul nr. 1723/950 din 27 decembrie 2011, n Capitolul III, lit.B pct.2 lit.c) i lit.D, Anexa 1 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru, ca fcnd parte din sistemul de plat per capita. Respectiv, punerea n aplicare a acestui obiectiv va necesita modificarea art. 1 alin.(2) lit.e) i art. 1 alin.(3) lit.c) din Anexa 2 la Ordinul 1723/950/2011. Cu toate acestea, aceast modificare poate fi facut doar n cazul n care lucrrile tehnice privind definirea listei de servicii cu plata prin tarif vor fi finalizate. n mod similar, atunci cnd lucrrile tehnice privind modificarea metodologiei de plat per capita i a formulei de capitaie vor fi finalizate, modificrile respective ar trebui s fie reflectate n Ordinul nr. 1723/950/2011. Unul dintre obiectivele Planului de Aciune pentru 2012-2013 se refera la reducerea sau prevenirea trimiterilor inutile. Este necesar introducerea urmtoarei noi prevederi n cadrul art. 34 din Contractul-cadru i n cadrul art. 7 din Contractul privind furnizarea de servicii medicale n asistena medical primar: Casele de asigurri de sntate vor transmite mediciilor de familie rapoarte lunare/trimestriale de tip feedback cu privire la biletele de trimitere (n comparaii anonime individuale, regionale i naional). De asemenea, n scopul introducerii de modificri referitoare la mbuntirea sistemului de monitorizare a ngrijirilor medicale primare, este recomandabil s se insereze o nou dispoziie n cuprinsul art. 270 alin.(1) din Legea nr. 95/2006 (cu privire la atribuiile CNAS), dup cum urmeaz: CNAS va elabora i va prezenta Ministerului Sntii rapoarte de progres trimestriale, pe baza informaiilor privind plata prin tarif per serviciu i per capita primite de la casele judeene de asigurri de sntate. Planul de Aciune 2012-2013 precizeaz c funcia medicilor de familie de acces controlat la servicii medicale ar trebui s fie consolidat. Conform legii, serviciile medicale din asistena medical secundar (servicii rambursate de CNAS, prevzute n pachetul de servicii de baz) trebuie s fie furnizate numai pe baz de bilet de trimitere. n practic ns, nu se ntampl ntotdeauna astfel. Prin urmare, se recomand ca CNAS s controleze furnizorii de servicii medicale, precum i introducerea de sanciuni n cazul nerespectrii regulilor instituite de lege. n prezent, sanciunea definit n reglementrile legale prevede nerambursarea serviciilor medicale furnizate fr bilet de trimitere. Acast sanciune ar trebui s fie pus n aplicare. Alte msuri pot fi, de asemenea, luate n considerare, cum ar fi introducerea unei sanciuni financiare pentru prestatorii de servicii n asistena medical secundar care furnizeaz astfel de servicii fr prezentarea unui bilet de trimitere de la medicul de familie; ori introducerea de msuri administrative precum refuzul accesului pacienilor la servicii de sntate care nu sunt urgene medicale, fr prezentarea biletului de trimitere de la medicul de familie. Planul de Aciune 2012-2013 recomand reducerea numrului de ceteni neasigurai. n scopul realizrii acestui obiectiv, noi msuri legislative sunt necesare pentru a pune n aplicare obligaia de a avea o asigurare social de sntate. O obligaie explicit de a ncheia un contract de asigurare trebuie s fie ncorporat n Legea nr. 95/2006, mpreun cu o ameninare de penalizare; e.g. Nencheierea unui contract de asigurare social de

212

sntate este sancionat de ctre asigurtor, care este apoi ndrituit s solicite toate contribuiile nepltite. De asemenea, exist o nevoie urgent de impunere a obligaiei caselor de asigurri de sntate de a informa populaia (ex officio), cu privire la drepturile i obligaiile sale. Acest lucru ar putea fi realizat prin: - Introducerea unui nou alineat n cadrul art. 271 Atribuiile caselor de asigurri de sntate, din Legea nr. 95/2006. - Instituirea de sanciuni pentru nerespectarea acestei obligaii. Explicarea beneficiilor asigurrii precum i a riscurilor de a fi neasigurat, ntr-un limbaj clar i simplu, va duce la o scdere a numrului de persoane neasigurate, n special n zonele rurale. n prezent, informarea cetenilor se realizeaz prin intermediul website-urilor CNAS/CAS, ceea ce nu reprezint o soluie practic pentru populaia din zonele rurale/izolate, precum i prin intermediul afielor postate pe pereii cabinetelor de medicin de familie, scrise ntr-un limbaj juridic, formal.

Recomandri privind modificarea cadrului normativ referitor la motivaiile oferite pentru prestarea muncii i stabilirea n comunitile rurale sau izolate.
Planul de Aciune 2012-2013 recomand instituirea de stimulente pentru furnizorii din asistena medical primar. Modificrile propuse n cadrul reglementrilor actuale, precum i emiterea de ctre autoritile locale a hotrrilor cu privire la rambursarea cheltuielilor de nclzire, electricitate, canalizare, evacuarea deeurilor, de transport, i acordarea de locuine n folosin gratuit, vor include urmtoarele: Modificarea Ordinului nr. 163/93 din 2008 privind aprobarea criteriilor de ncadrare a cabinetelor medicale din asistena medical primar n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea, prin majorarea procentului de cretere a punctelor per capita, stipulat la pct.II.1 din Anexa. Aceasta are scopul de a atrage i a menine medicii de familie, n special n zonele rurale izolate cu condiii precare de via. n temeiul art. 36 alin.(6) lit.a) pct.3 din Legea nr. 215/2001, consiliul local va suporta costurile cu nclzirea, electricitatea, canalizarea, evacuarea deeurilor etc. pentru cabinetele de medicin de familie din zonele izolate.; i Consiliul local va rambursa cheltuielile de transport aferente consultaiilor la domiciliu efectuate de medicii de familie n zonele izolate, n cadrul unui buget determinat, aprobat de ctre consiliul local.

O dispoziie similar ar putea face obiectul unei hotrri a consiliului local cu privire la acordarea de locuine gratuite (pentru o anumit perioad de timp) pentru medicii de familie i familiile acestora, care doresc s nfiineze o practic de medicin de familie n zonele rurale izolate, reglementare ntemeiat pe aceeai prevedere din Legea 215, precizat mai sus. Dup cum se observ, cele mai multe dintre msurile de stimulare a personalului medical care lucreaz n zonele izolate trebuie s fie aplicate prin intermediul reglementrilor locale, emise de ctre autoritile publice locale n limitele Legii nr. 215/2001. Considerm c este mai puin fezabil s se propun modificarea Legii 215, avnd n vedere c aceasta lege reglementeaz cadrul general al implicrii autoritilor publice n sprijinirea asistenei medicale ntr-un teritoriu determinat. n schimb, propunem elaborarea de reglementri locale suplimentare.

213

Stimularea medicilor de familie din mediul rural ar putea fi, de asemenea, realizat prin introducerea unor dispoziii noi n cadrul Deciziei CMR nr. 67/2005 privind stabilirea sistemului de credite de educaie medical continu, pe baza cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i normelor de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educaie medical continu, potrivit crora, furnizorii de EMC trebuie s rezerve un anumit numr de locuri fr plata taxei de formare, dedicate medicilor de familie care lucreaz n zonele izolate. Dac este necesar, aceast msura ar putea fi instituit pe cale unei decizii CMR distincte. O alt metod eficient de stimulare const n introducerea unei scutiri de la plata taxei de rezideniat pentru medicii rezideni care aplic pentru cabinetele de medicin de familie din mediul rural situate n zonele izolate i slab deservite, precum i pentru medicii rezideni care intenioneaz s nfiineze cabinete de medicina de familie n astfel de zone. Aceasta presupune modificarea Ordonanei Guvernului nr. 18/2009 privind organizarea i finanarea rezideniatului.

Recomandri privind modificarea cadrului normativ pentru a mbunti curriculum de rezideniat n medicina familiei n scopul furnizrii de instruire adecvat pentru prestarea activitii n mediul rural
Planul de Aciune 2012-2013 stipuleaz c curriculum de medicina de familie ar trebui s fie revizuit, astfel nct modulele de medicin de familie (instruirea teoretic i practic) s fie consolidate i, ca o consecin, rezidenii n medicina de familie s dezvolte competenele necesare pentru a practica medicina de familie n mediul rural. Aceast msur va comporta modificarea curriculum-ului de pregtire n specialitatea medicin de familie, care este n prezent aprobat prin Ordinul comun al ministrului sntii i al ministrului educaiei, nr. 1.141/1.386 din 2007 privind modul de efectuare a pregtirii prin rezideniat n specialitile prevzute de Nomenclatorul specialitilor medicale, medicodentare i farmaceutice pentru reeaua de asisten medical. n acest sens, propunem, ca un prim pas, includerea practicilor rurale de medicin de familie sau a grupurilor de practic acreditate (i, eventual, centrele de permanen fixe) n Anexa 3, pct.2, care cuprinde Lista centrelor universitare medicale i a unitilor sanitare acreditate pentru derularea programelor de specializare prin rezideniat de MF. n prezent, lista include doar uniti spitalicesti. Structura stagiului de pregtire, astfel cum este statuat la pct. 1.4 din Anexa 4 la ordinul mai sus menionat, const n 15 luni dedicate stagiilor de medicina familiei (6 luni pentru stagiul prevzut la pct. 1.4.1 i 9 luni pentru stagiul prevzut la pct. 1.4.14), i 21 de luni dedicate celorlalte specialiti medicale. Ideal ar fi dou treimi afectate medicinei de familie i o treime pentru celelalte specialiti medicale. Prin urmare, modificrile n curriculum de pregtire actual ar trebui s vizeze sporirea coninutului stagiilor MF n mediul rural, n termeni de ore de pregtire. n ceea ce privete durata programului de rezideniat, conform actualului curriculum, stagiul MF de 6 luni se efectueaz exclusiv n clinici universitare, n timp ce stagiul MF de 9 luni se efectueaz n clinici universitare timp de 6 luni, iar timp de 3 luni n alte uniti sanitare, i anume n alte spitale. Propunem astfel, introducerea unui nou alineat n cadrul Anexei 4, dup cum urmeaz:

214

Activitile de pregtire n cadrul primului stagiu de MF vor fi efectuate n clinici universitare i/sau spitale pentru o perioad de 2 luni, i n practicile de medicin de familie/grupurile de practic/centrele de permanen, pentru o perioada de 4 luni, din care cel puin 2 luni s fie efectuate n practicile de medicin de familie/grupurile de practic/centrele de permanen din mediul rural. Activitile de pregtire n cadrul celui de-al doilea stagiu de MF vor fi efectuate n clinici universitare i/sau spitale pentru o perioad de 3 luni, i n practicile de medicin de familie/grupurile de practic/centrele de permanen, pentru o perioad de 6 luni, din care cel puin 3 luni vor fi efectuate n practicile de medicin de familie/grupurile de practic/centrele de permanen din mediul rural. Tabelul coninnd durata programelor de rezideniat va fi modificat n consecin. n mod similar, Planul de Aciune 2012-2013 solicit creterea coninutului de medicin de familie n curriculum de pregtire a asistenilor medicali, curriculum aprobat prin Ordinul ministrului educaiei nr. 2713/2007, pe baza unei analize temeinice realizate de OAMGMAMR i ANR, cu sprijin din partea SNMF. n acest fel trebuie efectuate modificrile la Ordinul respectiv.

215