SEMIOLOGIE – CURS 24

Palpitatiile:
-reprezinta constientizarea activitatii cardiace, cu nuanta interpretativa de
suferinta, anormalitate, de caracter penibil.
Au la baza o modificare importanta, fiziologica sau patologica a activitatii
cardiace.Nu sunt direct proportionale cu anormalitatea activitatii cardiace,
pentru ca au mereu o componenta afectiva, de semnificatie de "rau".
Palpitatiile fiziologice:
-la efort fizic mare
-stres psihic mare, cu stimulare simpatoadrenergica importanta
Mecanism intim:cresterea fortei si a frecventei, ceea ce e inregistrata ca o schimbare
in activitatea cordului.
Palpitatiile patologice:ne intereseaza cum sunt descrise;se descriu in mai multe
feluri:
-batai puternice in piept(fiziologice)
-rostogolire a inimii(contractie anormala)
-pauza in activitatea inimii(se inregistreaza pauza dupa o
extrasistola si eventual o contractie puternica dupa acea
pauza)
-"fluturare"
-palpitatii inregistrate ca si contractii dureroase
Localizarea:
-precordial
-in regiunea cervicala, la distanta
Debut si sfarsit brusc sugereaza tahicardie paroxistica supraventriculara, fibrilatie,
flutter.
Debut treptat, sfarsit nu se inregistreaza, sugereaza tahicardie sinusala.
Caracter regulat sau neregulat:
- tahicardie paroxistica supraventriculara-regulat
-fibrilatie- neregulat
Manifestari asociate:
-Poliuria:
 eliminare multa de urina in timp scurt
 legata de tulburari paroxistice de ritm (in
tahicardie paroxistica supraventriculara se elibereaza cantitati crescute de FNA din
atriile depolarizate excesiv)
 Poliuria fiziologica-determinata de stimulanti din
cafea, fumat, alcool;insomnie;dupa mese abundente
 Poliuria patologica determinata de suferinte
cardiace propiu zise:
-extrasistolele produc frecvent palpitatii descrise ca lovituri puternice, pauze,
rostogolire, uneori durere, legate de neregularitati in activitatea inimii
-tahicardia paroxistica:senzatie de fluturare, cu debut si sfarsit brusc
-fibrilatia atriala paroxistica:senzatie de fluturare neregulata, cu debut brusc si
sfarsit mai putin brusc.
-stari generale:hipertiroidie,hipoglicemie, feocromocitom
- palpitatiile legate de o conditie psihica in care exista anxietatea, eventual cu
caracter extrem(panica) apare si tahicardia:
Sindrom de panica sau de tahicardie-anxietate Da Costa, sau "inima soldatiilor",
sau nevroza circulatorie, sau nevroza cardiaca.

Sincopa

-legata de ea, lipotimia (sincopa incompleta); au aceleasi cauze si nu e

necesara descrierea separata
=pierderea de scurta durata a starii de constienta, pierderea sensibilitatii si
motilitatii cu alterarea de diverse grade a functiilor vitale, consecinta unei
scaderi globale si importante a circulatiei cerebrale.

Se produc in general la bolnavi in ortostatism; rezulta cadere si eventual lovire.

Sincopele care apar frecvent in conditii de repaus:sugereaza bloc
atrioventricular(sincopa Adams-Stokes).
Sincopa poate fi precedata de o faza scurta (secunde), care poate si lipsi
(presincopa) care la sincope repetate poate sa aibe aspect stereotip (aura):senzatie
de cap gol, senzatie de alterare un domeniul analizatorilor (incetosare
avederii,zgomote in urechi, etc.), senzatie neplacuta in epigastru (greata),
transpiratie, slabire a fortei musculare("inmuierea genunchilor"), senzatia de "a te
pierde".Daca pierderea constientei e mai mare de 10 secunde, pot aparea convulsii.
In majoritatea sincopelor, dupa cadere circulatia cerebrala se amelioreaza, starea de
constienta revine si daca din proprie initiativa sau sfatuit de altii se ridica, poate face
alta sincopa; deci el trebuie sa stea acolo unde a cazut pentru a-si reveni.
In timpul sincopei:paloare, respiratii mai reduse, chiar oprite, activitatea cordului e
incetinita, uneori crescuta; tensiunea arteriala e scazuta pana la absenta(prabusirea
tensiunii arteriale), lipsa pulsului.
Odata cu revenirea constientei, aceste manifestari dispar treptat.
Lipotimia e diferita fata de sincopa: sunt pastrate functiile vitale;absenta/caract.S al
pierderii constientei?????

Cauzele sincopei si lipotimiei:

-cardiovasculare
-cerebrale
 -calitatea sangelui:continutul in oxigen,glucoza
Cauze vasculare
1.Cea mai importanta cauza- vasoconstictie ineficienta datorita hipertoniei vagale,
rezulta scaderea tensiunii arteriale si tahicardie; cand hipotensiunea atinge o
anumita valoareÞ lipotimie sau sincopa; sunt sincope vasopresive si se numesc
vago-vagale cand hipotensiunea e asociata cu bradicardie.
Sunt sincope la care sunt expusi oameni care fac efort prelungit, stationare
indelungata, stres psihic. Sunt sincope obisnuite, de toata ziua.
2.Hipovolemia:
-inclusiv vasodilatatia periferica produsa de febra
-pierderea de lichid in diferite situatii
3.Hipotensiunea ortostatica(“posturala”):
-inervatii vasomotorii insuficiente datorita unor leziuni de nervi periferici
vegetativi
-folosirea de medicamente antihipertensive
-suferinte acute sau cronice ale sistemului nervos
vegetativ:disautonomii; nu exista reactie compensatorie tahicardica prin
insuficienta stimulare a baroreceptorilor, deci frecventa e scazuta sau
normala; alterarea acestor structuri vegetative autonome se asociaza cu
alterari in alte structuri nervoase: extrapiramidale, cerebeloase (ex:
sindromul Shy-Drager)
Cauzele cardiace:
1.Scaderea debitului cardiac datorita suferintei cardiace (infarct miocardic acut,
insuficienta cardiaca stanga acuta, insuficienta cardiaca globala severa)
2.Aritmiile:
-cu frecventa mare : umplere diastolica mica, debit scazut in pofida
frecventei crescute
-cu frecventa mica: bradicardii severe:cresterea compensatorie a
umplerii diastolice nu compenseaza frecventa mica, debitul pe minut
fiind mic chiar daca debitul bataie e mare
Exemplu:
-Sindrom Adams-Stokes-BAV de grad 3, activitatea inimii e preluata de
centri ventriculari, cu frecventa foarte scazuta(20-40/min).
-Oprirea inimii cand se schimba pace-makerul.
-Blocuri de grad 2 “inalte”.
In aceste cazuri exista sincopa de repaus (poate sa fie si de efort). In cele prelungite
pot exista convulsii.
3.Stenoza aortica:
-debit fix ce nu poate fi crescut la effort
-apare sincopa la effort
Cauze cerebrale
Leziuni obstructive ale vaselor cerebrale, mai ales arterele bazilare
Modificari calitative ale sangelui:
 -hipoxia
-hipoglicemia

Tusea si hemoptizia

Tusea e o manifestare frecventa la cardiaci. E corelata cu staza cardiaca sau cu

complicatii pulmonare in boli cardiace(ex:IMA) sau cu bronsita de staza.
Hemoptizia, relativ frecventa in stenoza mitrala, insuficienta stanga, infarct
pulmonar.
Alte simptome:
-cianoza(vezi cursul cu cianoze)
-edemul:edemul cardiac cronic, prelungit,rece, cianotic, dur
-modificariile vocii:bitonala in stenoza mitrala, datorita compresiei n. recurent
:ragusita in staza laringiana
Examenul fizic

Inspectie generala:
-pozitii fortate
-statura-nanism mitral
-faciesul :mitral; alte boli cardiovasculare
Inspectia cardiovasculara propriu zisa-semne comune cu cele de palpatie; le
prezentam la un loc. De regula se urmaresc in:regiunea precordiala, se extind in
regiunile invecinate cordului(regiunea cervicala si abdomenul superior),
periferic,orice alt teritoriu al corpului, cu precadere regiunea abdominala, lombara,
toracica posterioara, craniana.
Regiunea precordiala-inspectia si palparea urmaresc socul apexian= deformare
in afara a peretelui toracic legata de impactul acestuia cu inima contractata, de
regula in prima treime a sistolei. Se inregistreaza in spatiile intercostale 5 sau 6, la o
distanta mai mica de 10cm de linia medio-sternala.Mai putin corect,dar mai comod
este: linia medioclaviculara stanga in interiorul ei.Se inregistreaza cel mai bine in
pozitia ridicata sau in decubit lateral stang, cel mai prost in decubit dorsal. In mod
normal nu se inregistreaza in multe cazuri. Pozitia in decubit lateral are avantajul ca
poate scoate socul apexian de sub o coasta, mutandu-l intr-un spatiu intercostal si
facandu-l accesibil palparii.
Caracteristici:
-pozitie modificata din cauze cardiace:
 Marirea ventriculului:dilatarea ventriculului stang cu sau fara hipertrofie
ventriculara stanga determina coborarea catre spatiul intercostal 4 si iesirea in
afara liniei medioclaviculare
 Dilatarea ventriculului drept produce doar lateralizarea socului spre stanga
 Pozitionat inauntrul matitatii cardiace cand marirea cordului tine de lichid in
pericard;pozitia e sus, deasupra spatiului intercostal 4
 Pozitionat in partea dreapta-dextrocardie.Daca e asociat cu pozitia inversa a altor
organe-situs inversus.
-pozitie modificata din cauze de vecinatate:
 Ridicarea diafragmului stang
 Prezenta atelectaziei sau a fibrozei pulmonare sau pleurale
 Alte cauze: pleurezii masive de parte opusa; meteorism abdominal; procese
mediastinale
-suprafata:
Suprafata normala nu depaseste 2cm2 :se inscrie intr-un spatiu intercostal.
Depasire aacestei suprafeti, inregistrarea lui pe doua spatii intercostale, arata
dilatatia ventriculului stang.
-durata:
 Corespunde primei treimi a sistolei
 Alungirea ei denota hipertrofie ventriculara
-intensitatea:
Poate sa fie mult scazuta in cursul unor procese ce scad contractilitatea cordului,
datorita prezentei lichidului in sacul pericardic, sau factori extra cardiaci(emfizem
pulmonar, perete toracic gros).
Cresterea intensitatii-contractia se realizeaza cu o rapiditate mai mare(“soc liftat”:
in insuficienta mitrala).
“Soc en dome”:in insuficienta aortica; are suprafata mare, da senzatia ca umple
palma care palpeaza, ca o minge; se datoreaza hipertrofie ventriculara stanga
excentrica.
Socul apexian de regula e unic.E dublu in prezenta anevrismului ventricular,
consecutiv unui infarct miocardic vechi si se inregistraza sub forma a doua lovituri
pronuntate pe doua spatii diferite. Se prezinta ca un soc pe suprafata foarte mare
(sugereaza o dilatare, ceea ce e real pentru un anevrism).
Mai e dublu in:
-palparea zgomotului 3 sau 4:ritm de galop in insuficienta ventriculara stanga(a doua
pulsatie corespunde zgomotului patologic)
-“soc bifid” in cardiomiopatie hipertrofica asimetrica obstructiva; hipertrofia
intereseaza septul interventricular;in timpul ejectiei se apropie valva mitrala
anterioara de acest septÞintreruperea ejectiei, apoi reluarea ei;se numeste si
stenoza musculara aortica.
Poate fi multiplu daca se combina mecanismele.
Se deplaseaza:
-lateral-cu 2cm in decubit lateral stang
-disparitia acestei mobilitati e fie secundara fie acumularii de lichid in cantitate mari,
fie dilatarilor cardiace mari, fie fixarii prin aderente cu structurile invecinate (se
deplaseaza postero-anterior si se dezvolta pe o directie inversa, in loc de bombare
produce retractie (“retractie sistolica”), pe o suprafata mica (“punctiforma”) sau mare
(cand aderentele sunt multe).
Exemplu: pericardita constrictiva cu simfiza pericardului.
Bombarea regiunii precordiale-element rar-
 Cardiopatii congenitale
 Dilatarea arterei pulmonare (spatiile intercostale3,4 parasternal stang)
 Dilatarea aortei(spatiile intercostale 1,2 pe dreapta si deasupra sternului in
furculita sternala)
Pulsatilitate crescuta:
-in spatiile intercostale3,4 parasternal stang
-semnifica dilatarea ventriculului drept
Aceste semnificatii-pulsatilitate in epigastru ca o lovitura de sus in jos (semnul lui
Harzer) difera de pulsatilitatea ce vine dinspre posterior spre anterior legata de aorta.
Pulsatilitate in afara socului apexian, sub forma unor depresiuni sistolice toracice, se
coreleza cu insuficienta atriului stang, sau atriul srang foarte dilatat poate capata o
pozitie anterioara).
Elemente de palpatie precordiala
-Echivalentul palpator al suflului:
doua situatii:
1. Intensitate crescuta a suflului mai mare de grad 4
2. Frecventa foarte joasa a vibratiilor-in suflul diastolic al stenozei mitrale si
tricuspidiene denumita uruitura (asemanatoare rostogolirii bilelor pe pista de
popicarie).
Simtul tactil poate inregistra aceste frecvente joase.
-Zgomotele:
1. –1 intarit
2. –2 intarit si pocnit
3. –patologic-3 si 4
-Frecaturi pericardice

Inspectia si palparea in regiunea cervicala

-“Dansul arterial”=pulsatilitate exagerata cu deplasari laterale ale
carotidelor,apartine circuitului hiperkinetic (cu presiune a pulsului foarte mare)
;prototip:insuficienta aortica ale carei semne periferice sunt: dansul arterial,
hipertensiune cu diastolica mica, pulsul Corrigan.
-Jugulare-mai mulrt semne la inspectie
Inregistrarea cresterii presiunii venoase centrale datorita suferintei inimii sau
pericardului.
In privire tangentiala se inregistreaza un nivel de pulsatilitate foarte scazuta la nivelul
gatului, de cele mai multe ori luandu-se ca referinta faptul ca in pozitia, nivelul
acestei pusatilitati nu depaseste cu mai mult de 4,5cm nivelul atriului drept (care se
gaseste la nivelul unghiului lui Luis).
Ridicarea inaltimii reprezinta cresterea presiunii coloanei de sange in teritoriul venei
cave superioare.
Foarte corect, acest lucru ar trebui citit pe jugulara interna dreapta. Dar se citeste pe
jugularele externe datorita comoditatii.
Se exprima prin turgescenta: se exprima ingrosarea venei,nu inaltimea coloanei de
sange.
Se mai observa, in caz de crestere a inaltimii si a grosimii:
-pulsatilitate sistolica (nu e obligatorie); indica insuficienta tricuspidiana cu
intoarcerea unei cantitati de sange in atriu in timpul sistolei.
-apararea pe ficat- determina accentuarea turgescentei si a cresterii coloanei;e semn
de staza hepatica in insuficienta cardiaca dreapta (reflexul hepato-jugular). Reflexul
abdomino-jugularse obtine acest rezultat daca se apasa in alt loc pe abdomen. Se
evita astfel durerea foarte mare (hepatalgia din staza hepatica.
Efectul inspiratiei asupra inaltimii coloanei de sange din jugulare:
-normal-inspirul coboara inaltimea si scade ingrosarea jugularei
-acest efect e si in bronsita cronica si in emfizemul pulmonar
-dar efectul nu se obtine sau e inversat in obstructia produsa de pericardita
constrictiva (semnul Küssmaul).
Observarea curbei (jugulugrama) poarte identifica cateva din anomaliile presionale si
functionale ale inimii drepte reflectate in modificari ale accidentelor curbei, atat
pozitive cat si negative.