PANCREASUL SI

COLECISTUL

Dr. Vasile Cepoi

PANCREASUL
Pancreasul
 este un organ retroperitoneal, care are
corelaţii strânse cu organele din jur: stomac,
duoden, ficat şi căi biliare, de aceea o mare
parte din simptomatologia lui este de
împrumut sugerând suferinţele acestuia.
Pancreasul este greu abordabil prin metode
clinice de examinare. Este un organ cu  rol în
digestie, absorbţie şi reglarea metabolismului
glucidic, fiind format din punct de vedere
morfologic şi funcţional din componente:
pancreasul endocrin şi pancreasul exocrin
PANCREASUL EXOCRIN
 Anamneza
 AHC
 Mucoviscidoza sau fibroza chistică pancreatică care se transmite la mai mulţi membri ai
unei familii; se asociază insuficienţă exocrină pancreatică cu suferinţă bronşică cronică,
anomalie sudorală
 Pancreatita cronică recurentă
 APP
 Suferinţe biliare: în special litiaza biliară
 Boli infecţioase: infecţia urliană, virusul hepatitei B,
 Ciroza hepatică
 Sindromul de malabsorbţie produce reducerea secreţiei pancreatice şi în timp duce la
atrofia pancreasului.
 Condiţii de viaţă - alcoolul consumat în exces e considerat factor etiologic important atât
în pancreatitele acute şi în cele cronice
 Istoricul bolii:
 Debutul poate fi:
 Brutal ca în pancreatita acută
 Debut insidios în pancreatita cronică, cancer de pancreas sau pseudochist pancreatic
 Simptomatologia clinică a
pancreasului exocrin
 diferă în forma acută de cea cronică:
 Durerea
 In pancreatita acută are debut brusc, este consecutivă unor mese bogate în
grăsimi şi alcool, apare la litiazici cunoscuţi, este localizată în bară în abdomenul
superior, sub formă de durere atroce cu stare de şoc şi se datorează distensiei
canaliculare şi glandulare; este însoţită de vărsături postalimentare şi bilioase
 In pancreatita cronică durerea are aceeaşi localizare, intensitate mică, apare
postprandial şi nu cedează la medicaţia antalgică.
 In cancerul pancreatic, iniţial, durerea este absentă sau nesemnificativă, se
confundă des cu cea din ulcer sau suferinţele biliare.
 Dispepsia pancreatică
 Are un tablou polimorf, cu tulburări de apetit, anorexie selectivă pentru pâine şi
dulciuri, vărsături, hipersalivaţie, anorexie totală în stadiile avansate
 Dispepsie gazoasă cu meteorism abdominal, flatulenţă, eructaţii
 Tulburări de tranzit cu episoade diareice de durată mică, scaune moi, păstoase,
steatoreice, deschise la culoare, lucioase
 Alte semne clinice
 Slăbire rapidă şi progresivă în cancerul pancreatic şi în pancreatita cronică
 Crampe musculare
 Parestezii 
 Examenul obiectiv
Inspecţia:

 Starea de nutriţie: în pancreatita acută, bolnavii sunt de obicei obezi, în

pancreatita cronică sunt subponderali „ftizie pancreatică”
 Paloarea
 Stare de şoc în pancreatita acută necrotico-hemoragică
 Icterul:
 este progresiv şi ireversibil datorită
 compresiunii şi invaziei coledocului in neoplasmul capului de pancreas,
 procesului de fibroză care cuprinde coledocul in pancreatita cronică cefalică
 Modificări cutanate: leziuni de grataj datorită pruritului
 Edem posibil datorită compresiunii venei cave inferioare de către pancreas
 în pancreatita acută, abdomenul este balonizat, tegumentele pot prezenta
echimoze periombilicale (semnul lui Cullen) sau pe flancuri (semnul Grey
Turner)
 Palparea:
 In pancreatita acută este dificil de efectuat datorită hiperesteziei cutanate şi
meteorismului abdominal;
 în pancreatita cronică, palparea nu oferă date suplimentare
 In neoplasmul de cap de pancreas se palpează colecistul destins (semnul
Courvoisier Terier)
 Examinări paraclinice
 Explorarea funcţională:

 Examenul coprologic:
 macroscopic: 3,4,5 scaune pe zi, păstoase, cu miros rânced şi
resturi nedigerate;
 microscopic, cu fibre musculare şi cantitate mare de grăsimi.
 Dozări enzimatice:
 amilazemia,
 lipaza pancreatică,
 amilazuria
Enzime pancreatice
 Amilaza - enzima ce activeaza hidroliza
amidonului in maltoza si dextrine. Se gaseste
o amilaza in saliva (ptialina) si una in sucul
pancreatic.
Valorile sunt crescute in pancreatitele acute
(analog lipazei pancreatice), oreion (forme
neparotidiene), colecistite, calculi biliari,
obstructie intestinala
Amilazemia
 Valori normale 20 - 140 UI
 Cresteri patologice
Pancreatita acuta, Cancer pancreatic
 Ulcer peptic perforat , Apendicita acuta
 Sarcina, sarcina extrauterina, Ruptura de chist ovarian
 Parotidita
 Infarct pulmonar
 Arsuri
 Cetoacidoza diabetica
 Insuficienta renala
 Alcoolism acut

 Scaderi patologice
 Pancreatita cronica in stadiu terminal
 Hepatita severa
Amilazuria
 Valori normale
 Valorile normale ale amilazuriei sunt: 5000-8000 de unitati internationale
sau,
 8-64 de unitati Wohlgemuth
 Cresteri patologice
 in boli extrapancreatice: calculi salivari, ulcer perforat, parotidite, ocluzie
intestinala, insuficienta renala, colecistita acuta
 in afectiuni ale pancreasului cum ar fi pancreatita acuta, fazele de
acutizare ale pancreatitei cronice, neoplasme ale capului pancreasului.
 Alte cauze de cresteri: Boli ale aparatului cardiovascular:hipertensiunea
arteriala, insuficienta cardiaca congestiva
 Scaderi patologice
 Valori reduse apar in: hepatite cronice,cirozele hepatice, carcinomul
hepatic, alcoolismul cronic.
Lipaza pancreatica
 este secreta de pancreas. Sub influenta lipazei o parte din
grasimile neutre patrunse in duoden sunt scindate in acizi grasi
si glicerina sau in mono si digliceride in prezenta sarurilor
biliare.
 Sarurile biliare emulsioneaza grasimile, proces deosebit de
important deoarece lipaza are efecte numai la nivelul interfetei
grasimi-apa. Cu cat emulsia de grasimi este mai fina cu atat
eficacitatea enzimei este mai mare.
 In absenta lipazei pancreatice se absorb 70% din grasimile
ingerate, absorbtia normala fiind de 95%.
Lipaza pancreatica
 Valori normale ale lipazei in sange: mai mici de 200 unitati pe litru
(<200U/L).
 Niveluri ridicate de lipaza in sange pot indica urmatoarele:
- pancreatita, cancer de pancreas, alte probleme in legatura cu
pancreasul.
- afectiuni ale vezicii biliare (colecistul).
- fibroza chistica.
- piatra la rinichi sau conditii cronice ale rinichiului.
- afectiuni ale intestinului (obstructia intestinului, necroza tesutului
intestinal).
- infectie, inflamare sau cancer al glandelor salivare.
- ulcer peptic.
- pacientul a consumat abuziv bauturi alcoolice, sau a folosit in mod
abuziv droguri.
Explorarea morfologică:

 Ecografia abdominală:care evidenţiază

volumul, structura pancreasului,
dimensiunile calculului, formaţiuni chistice
 Examenul radiologic:
 radiografia abdominală pe gol, evidenţiază
calcificări pancreatice;
 la tranzitul baritat modificări ale cadrului
duodenal.
 Se mai pot efectua arteriografii selective şi
colangiopancreatografie retrogradă
endoscopică, scintigrafie cu seleniu 75,
 TC, RMN.
PANCREASUL ENDOCRIN
 La nivelul pancreasului endocrin se secretă
insulina şi glucagonul, cu rol major în
reglarea metabolismului glucidic.
Componenta endocrină a
pancreasului,reprezentata de insulele
Langerhans,nu cântăreşte mai mult de 25
grame şi poate fi evidenţiată numai biologic.
Tulburarea funcţionalităţii pancreasului
endocrin duce la binecunoscuta boală,
diabetul zaharat.
Anamneza
 AHC: DZ este o boală care se transmite poligenic, pe acest fond de
transmitere genetică, factorii virali şi imunologici produc distrugerea
celulelor beta cu aparitia DZ.
 APP: infecţiile virale cu v. urlian, hepatitei epidemice, rubeolei, gripal;
au fost incriminaţi în debutul bolii, în asociere cu predispoziţia genetică.
 Simptomatologia clinică
 Poliurie: diureza peste 2 litri, diureză osmotică datorită hiperglicemiei cu
glicozurie
 Polidipsie: senzaţia de sete imperioasă, cu uscăciunea mucoasei
bucale, senzaţie puternică de sete
 Polifagie: mari consumatori, în special de glucide, totuşi ei scad în
greutate
 Astenie: scăderea forţei fizice şi intelectuale
 Complicaţii infecţioase sau degenerative: pruritul cu localizare balano-
prepuţială, vulvară, gangrena unei extremităţi
Examenul obiectiv:
 Manifestări cutaneo-mucoase: pielea şi mucoasele sunt uscate
datorită poliuriei; leziuni cutanate de grataj datorită pruritului cu
suprainfecţii; psoriasis; gangrenă la nivelul extremităţilor, glosită
 Manifestări nervoase, grupate în neuropatia diabetică: tulburări
de sensibilitate, parestezii, amorţeli, senzaţia de căldură sau
răceală a membrelor, etc.; tulburări de reflexe - hiporeflexie;
impotenţă; tulburări vasomotorii trofice; comă în cetoacidoze
diabetice şi în hipoglicemii
 Manifestări oculare cu conjuctivite, blefarite, cataractă, tulburări
de vedere mergând până la cecitate
 Manifestări renale: infecţii urinare, sindrom nefrotic în cadrul
glomerulosclerozei diabetice
 Explorări paraclinice
 Glicemia:se consideră că un bolnav are DZ când glicemia à jeun este mai mare de
120 mg% la 2 determinări în zile diferite, în aceleaşi condiţii sau când glicemia e mai
mare de 200mg% în orice moment al zilei la 2 determinări în perioade postprandiale.
 TTGO (testul de toleranţă la glucoză): se efectuează când glicemia à jeun este între
100 şi 120 mg% şi postprandial între 150 şi 200mg%. Se recoltează sânge pentru
determinarea glicemiei à jeun, se pune pacientul să ingere 75 g de glucoză pulvis
dizolvată în 300 ml de apă timp de 5 min.; se determină apoi glicemia la o oră şi la 2
ore. Dacă glicemia à jeun este mai mică de 140 mg% iar la 2 ore este mai mare de
200 mg% semnifică DZ; dacă glicemia à jeun este mai mică de 100 mg % iar la 2 ore
este sub 140mg% infirmă diagnosticul de DZ.
 Glicemia à jeun<140mh% iar la 2 h >200mg%=DZ
 Glicemia à jeun<100mg% iar la 2 h<140mg%≠DZ
 Glicozuria: apare numai în DZ decompensat
 Cetoza, cetonuria şi acidoza: reprezintă creşterea producţiei şi concentraţiei de corpi
cetonici în sânge şi în urină şi semnifică o complicaţie gravă a DZ.
 Hipoglicemia: scăderea glicemiei sub 50 mg% iar clinic se manifestă printr-un tablou
de suferinţe a sistemului nervos central şi a reacţiilor vegetative de contrareglare
COLECISTUL ŞI CĂILE BILIARE
  Afecţiunile colecistului sunt foarte frecvent întâlnite
în practica medicală în timp ce afecţiunile căilor
biliare sunt secundare mai multor factori şi în mod
mai puţin frecvent se datorează unor cauze primare
biliare. Afecţiunile colecistului şi căilor biliare pot fi
afectate de o multitudine de factori cum ar fi: tulburări
anatomice, tulburări psiho-afective, tulburări neuro-
endorine, tulburări metabolice, funcţionale, infecţii,
parazitoze.  
Anamneza
 Vârsta:
 Copii şi tineri: malformaţii congenitale, litiaza biliară şi anemii hemolitice congenitale
 Adulţi: colecistopatii litiazice şi nelitiazice, angiocolite,
 Vârstinici: litiaza biliară este foarte frecventă după 40, 50 de ani, cancerul veziculei biliare
posibil pe fondul unei litiaze preexistente
 Sexul:
 Sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorită unor factori hormonali şi umorali, cum
ar fi sarcina, consumul de anticoncepţionale, ciclul menstrual
  APP
    Dintre bolile care pot favoriza apariţia colecistopatiilor amintim:
 hepatita acuta virală, infecţii acute, colecistite acute, angiocolite
 boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatică, mixedemul, pancreatita,
afecţiunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infecţiile biliare
 operaţii litogene: rezecţii gastrice cu vagotomie determină colecistatonie şi stază biliară
 alte suferinţe de vecinătate: ulcer gastro-duodenal, pancreatită, lambliaza intestinală
 procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism reflex pot evolua
cu dischinezii biliare
Anamneza
 Condiţii de viaţă şi muncă
 Alimentaţia hipercalorică cu grăsimi de
origine animală
 Stresul, tulburarule psihoafective, emotii
negative de lunga durata
 Sedentarismul
 Fumatul, consumul de etanol
 Consumul de droguri, contraceptive orale
Debutul
 Unele suferinţe biliare pot fi asimpomatice,
descoperite întâmplător
 Altele evoluează lent, insidios, iar după un
stress sau abuzuri alimentare se pot acutiza
survenind colici biliare sau hidropsul vezicular
 Acut, brutal în angiocolite acute, colica biliară
Simptomatologia clinică
  Simptomele de ordin general depind tipul
de boală, acută sau cronică.
 In cea acută apare alterarea rapidă a stării
generale, cu febră, frison, dispnee, tahicardie,
sughiţ, posibil apariţia icterului uneori însoţită
de prurit.
 In colecistopatiile cronice apare sindromul
neuro-astenic, scăderea randamentului
intelectual, cefalee, tulburări de somn.
Simptome de ordin general:

 Durerea biliară: are caracter de jenă în

hipocondrul drept; este ritmată de alimentaţie,
poate iradia în epigastru, omoplatul drept;
poate debuta acut, paroxistic ca o colică
biliară.
 Colica biliară reprezintă cea mai
caracteristică manifestare a litiazei biliare.
Colica biliară:
 Circumstanţe de apariţie: pot exista unii factori favorizanţi ca de exemplu
modificări ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate,
eforturi fizice, premenstrual
 Semnele prodromale pot fi: greţurile, vărsăturile, balonările, sensibilitate în
hipocondrul drept.
 Localizarea durerii este în hipocondrul drept, corespunzător punctului cistic.
 Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiază posterior şi ascendent spre
regiunea interscapulovertebrală, umărul drept, partea dreaptă a bazei gâtului.
Alte iradieri posibile sunt în epigastru când sugerează o inclavare a calculului în
cistic sau o durere în bară când sugerează o reacţie pancreatică.
 Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptură, sfâşiere.
 Intensitatea durerii: durerea nu este constantă, creşte în intensitate progresiv,
atingând un punct maxim, după care se menţine în platou o perioadă variabilă
de timp; ea poate să dispară spontan sau după antispastice; are un caracter
repetitiv, la intervale variabile de timp.
 Circumstanţe de ameliorare: administrarea de antispastice
 Poate fi acompaniată de: agitaţie psihomotorie, frisoane, febră(39-40grade)
când semnifică complicaţii de tip infecţios, astenie, transpiraţii, greţuri, vărsături
cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburări neuro-psihice, tulburări cardio-
circulatorii (angină, palpitaţii, chiar şi colaps vascular în formele cu debut
supraacut)
Examenul obiectiv
 INSPECŢIE:
 Starea generală este influenţată în colica biliară,
angiocolită, pancreatită acută, ultimele două putând fi
complicaţii ale migrării calculilor biliari de dimensiuni
mici. Pacientul cu colică biliară este agitat
psihomotor, cu imposibilitatea găsirii unei poziţii
antalgice.
 Starea de nutriţie este în favoarea obezităţii la
majoritatea pacienţilor, rar apare scăderea
ponderală, aceasta putându-se găsi la cei cu hepatite
cornice, cu neoplasm al veziculei biliare.
 La nivelul faciesului pot fi evidenţiate:
 xantelasme (depuneri de grăsimi la nivelul pleoapelor sau
periorbitar)
 „masca biliară” care reprezintă hiperpigmentaţia brun-
cenuşie periorbitară la femeile cu suferinţe biliare.
INSPECŢIE
 La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu
nuanţă verzuie care se întâlneşte în obstrucţia căii biliare principale
(litiază coledociană, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia).
In obstrucţiile prelungite cum ar fi în neoplasmul de cap de pancreas
sau tumora vateriană, icterul poate lua o tentă cenuşie-pământie aşa
numitul icter melas.
 In caz de obstrucţie de căi biliare sunt prezente scaunele decolorate şi
urinile hipercrome
 Se mai poate evidenţia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie,
hipotensiune arterială, febră sau subfebrilităţi în colica biliară din
colecistită şi angiocolită
 Bombarea  hipocondrului drept poate sugera un hidrops vezicular prin
inclavarea unui calcul (cel mai frecvent) sau printr-o tumoră vezicală
(mai rar întâlnită)
 Semne inflamatorii locale: căldură locală, roşeaţă, infiltrarea
tegumentelor poate însemna un empiem vezicular
 Cicatricea din hipocondrul drept este sugestivă pentru operaţia de
colecistectomie deşi pot fi şi cicatrici mediane pentru colecistectomie
PALPAREA
 Palparea este metoda de elecţie în examenul obiectiv al colecistului,
este însă mai greu de efectuat la pacienţii obezi, la cei meteorizaţi sau
cu zona hipocondrului drept dureroasă
 Palparea superficială: hiperestezie cutanată sub rebordul costal drept,
de la linia mediană spre dreapta uneori până în regiunea lombară
dreaptă; poate apărea uneori apărare musculară în caz de reacţie
peritoneală
 Palparea punctelor dureroase:
 Punctul cistic: sensibil în colica biliară, colecistita acută
 Punctul epigastric în colica biliară
 Zona pancreatico- duodenală în litiaza coledociană
 Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vârful omoplatului drept
 Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este în
decubit dorsal cu picioarele flectate cu braţele lângă corp iar
examinatorul este în partea dreaptă, cu vârful degetelor sub redordul
costal pe linia medioclaviculară. Pacientul este rugat să execute un
inspir profund în timp ce examinatorul palpează cu vârful degetelor
marginea inferioară a ficatului şi colecistul. Colecistul este prins astfel
între degetele examinatorului şi ficat iar manevra va accentua durerea.
PALPAREA
 La palparea profundă se poate evidenţia plastronul colecistic
care reprezintă o împăstare a peretelui abdominal la nivelul
hipocondrului drept, cu delimitare imprecisă.
 Vezica biliară se poate palpa şi în decubit lateral stâng:
pacientul este culcat în decubit lateral stâng cu coapsele
flectate iar examinatorul posterior lui, palpează zona fundică a
colecistului, cu mâna dreaptă în regiunea epigastrică şi a
hipocondrului drept.
 In poziţie şezândă musculatura abdominală este aproape
complet relaxată permiţând o palpare profundă. Examinatorul
este aşezat posterior iar cu mâna dreaptă şi degetele flectate
deprimă peretele abdominal şi palpează în inspir faţa inferioară
a ficatului cu patul colecistic. 
 Examene paraclinice
 Ecografia abdominală: evidenţiază colecistul cu formă, mărime,
morfologie, pereţi, cavitate; căile biliare principale. Calculii se evidenţiază 
prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, mobile
cu modificarea poziţiei corpului. Inflamaţia colecistului se vede ecografic
prin îngroşarea pereţilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui
calcul în cistic are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul
longitudinal peste 10 cm). Căile biliare se evidentiază doar dacă sunt
dilatate.
 Explorarea radiologică - radiografia abdominală simplă poate evidenţia
opacităti localizate corespunzător colecistului în caz de calculi radioopaci.
 Colangiografia intravenoasă: se injectează o substanţă de contrast ce
permite opacifierea colecistului şi căilor biliare
 ERCP- colangiografia endoscopică retrogradă: se cateterizează ampula lui
Vater pe cale endoscopică şi se injectează substanţa de contrast
 Colangiografia intraoperatorie
 CT, RMN