Lp 18 Echilibrul acido-bazic

Echilibrul acido-bazic (EAB)

Mentinerea unei balante acido-bazice stabile este o componenta vitala a homeostaziei organismului. Notiuni de baza: pH este logaritm negativ (cu semn schimbat) in baza zece a concentratiei de ioni de hidrogen (protoni) masurata in moli/L; concentratia de protoni este 40 nmoli/l (20-80 nmoli/litru = moli/l). Pe masura ce aciditatea creste pH scade (si invers) - datorita semnului schimbat (-). pH = -lg[H] (lg = logaritm in baza 10; *H+ = concentratia ioni de hidrogen in moli/litru); cind pH variaza cu "doar" 0.3 unitati (de la 7.4 la 7.1) concentratia de ioni de hidrogen in fapt se dubleaza (de la 40 la 80 nmoli/l) - falsa impresie ca organismul mentine un control foarte strins al concentratiei protoni. pH arterial normal este de 7.4 (7.35-7.45) valori sub 7 si peste 7.8 nu sunt compatibile cu supravietuirea pH intracelular este de 6.8 - pH neutru (si nu 7 pentru ca la temperatura corpului apa este ionizata) + Neutru este pH la care exista un numar egal de protoni [H ] si ioni hidroxid [OH ]. Acidemie/alkalemie = modificarea pH arterial; pHa = acidemie si pHa = alkalemie. Acidoza/alkaloza = starea patologica data de efectele clinico-biologice ale mecanismelor care determina pierderea/acumularea de acizi/baze dar si de consecintele interventiei (eficiente sau nu) a mecanismelor compensatorii. Orice acid (substanta care poate ceda ioni de hidrogen H = *HB+) se afla in echilibru intre forma disociata si cea nedisociata, echilibru care depinte de constanta proprie de disociere (Ka). Ka x [HB] = [H] x [B] adica Ka = [H] x[B]/[HB] Logaritmand Ka = [H] x[B]/[HB] obtinem lg Ka = lg[H] + lg adica - lg[H] = - lg Ka + lg adica

pH = pKa + lg

- ecuatia HendersonHasselbalch

pKa = pH-ul la care acidul este disociat 50%; cu cat pKa este mai mic cu atat acidul este mai tare. Surse acizi/baze: productia metabolica - catabolizarea completa a glucidelor/lipidelor => CO2 = acid volatil - se elimina pulmonar; incompleta a glucidelor => ac. lactic = non-volatil incompleta a lipidelor => corpi cetonici = non-volatili (exceptie: acetona; dar predomina -hidroxibutiratul si acetoacetatul) proteinelor => sulfuric, fosforic, hidrocloric = non-volatili se elimina la nivel renal ingestia (alimente) de acizi/baze Principalele mecanisme de control ale EAB: A. Sistemele tampon = buffers Prezinta doua elemente asociate care pot sa minimalizeze modificarea pH-ului atunci cand o baza sau un acid este adaugat + solutiei tipic formata din: acid slab si sarea acidului respectiv (cu o baza puternica). Limiteaza variatiile de pH ([H ]) secundare unei agresiuni acidobazice prin inlocuirea acidului/bazei tari agresoare cu acizi/baze slabe ce au o capacitate mult mai mica de a modifica pH-ul. Principalele sisteme tampon:

1. Sistemul tampon al bicarbonatilor format din [H2CO3] = 1.2 mmol/l si [NaHCO3] = 24 mmol/l sau mEq/l acidul carbonic joaca un rol central in intelegerea si evaluarea perturbarilor acido-bazice. + produsii lui de disociere si cei de ionizare sunt in echilibru: [H ] x [HCO3 ] H2CO3 [CO2] x [H2O]; principalii producatori de HCO3: eritrocit, nefrocit contin anhidraza carbonica care sintetizeaza H2CO3 din H2O si CO2 ec. Henderson-Hasselbalch pH = pK H2CO3 + lg pK H2CO3 = 6,1 si [H2CO3] = 0,03 x PaCO2 (0,03 = coeficientul de solubilitate a CO2) => pH arterial = 6,1 + lg cele doua componente sunt controlate diferit: rinichiul controleaza bicarbonatul in timp ce ap. respirator controleaza acidul carbonic (prin controlul Pa CO2) actioneaza in cooperare cu sistemul tampon al hemoglobinei 2. Sistemul tampon al Hemoglobinei + functie de tamponare a [H ] rezultat din disocierea intraeritrocitara a H2CO3 inlocuind un acid relativ tare cu un acid de 20 ori mai slab = Hb redusa participa la contolul respirator al EAB.

la nivel tisular: datorita pO2 la acest nivel, HbO2 cedeaza O2 si in prezenta H devine Hb redusa (HHb) H provine din disocierea H2CO3 (CO2 liposolubil patrunde in hematie unde cu H2O in prezenta anhidrazei carbonice formeaza H2CO3 care disociaza la H si HCO3) HCO3 iese din hematie la schimb cu clorul (Cl)

la nivel pulmonar: pO2; pCO2 => intra O2 in hematie; H eliberat de HHb se cupleaza cu HCO3(care intra la schimb cu Cl) si formeaza H2CO3 din care => H2O +CO2 ; CO2 iese din hematie in plasma si apoi in alveola

3. Sistemul tampon al fosfatilor de importanta minora in plasma unde fosfatul de Na reprezinta 2 mEq/l de importanta majora intracelular si la nivel renal/urinar B. Activitatea respiratorie

reglarea la nivel respirator a pH-ului se realizeaza prin modificari adaptative ale frecventei si amplitudinii miscarilor respiratorii prin care creste sau scade eliminarea de CO2 modificarea paCO2 si a pH-ului arterial este sesizata de chemoreceptorii periferici (aortici, carotidieni) si centrali (bulb) paCO2 + pH => stimuleaza activitatea respiratorie = ventilatiei (hiper) paCO2 + pH + NaHCO3 (>27 mEq/L) => inhiba activitatea respiratorie = ventilatie (hipo) avantaje: intra rapid in actiune - 1-2 ore; este eficienta in faza acuta a acidozele metabolice dezavantaje: nu este eficienta pe termen lung; este cvasiineficienta in alkalozele metabolice: aici exista primar o crestere a bicarbonatului compensator ar trebui sa creasca paCO2 acest lucru se realizeaza prin hipoventilatie alveolara; insa cresterea paCO2 este principalul stimul al centrilor respiratori ! C. Activitatea renala - reglarea la nivel renal a pH-ului se realizeaza prin secretia de H sub forma aciditatii titrabile in special in TCD H este transportat in lumen (prin secretie activa = pompa de protoni = H-ATP-aza sau prin schimb activ cu Na= H/Na-ATP-aza); H e tamponat in principal de sistemul fosfatilor (NaH2PO4 = 20-30 mEq/l in urina /24h)

reabsorbtia HCO3 filtrat (85-90%) (HCO3 se filtreaza fiziologic la nivel glomerular) in special in TCP HCO3 se cupleaza in lumenul TCP cu H si formeaza H2CO3 care disociaza la CO2 si H2O; CO2 intra liber in celula tubulara unde cu H2O si in prezenta anhidrazei carbonice (AC) reformeaza H2CO3 care disociaza la H si HCO3; HCO3 trece apoi in sange prin cotransport cu Na

secretia de H sub forma de amoniu in special in TC NH4provine in principal prin dezaminarea glutaminei la nivelul celulelor tubulare (glutaminaza); pentru fiecare NH4 eliminat urinar ficatul economiseste HCO3 (2 HCO3 + 2 NH4 = uree +CO2 +3 H2O) pH-ului sangvin determina eliminarii urinare a NH4

avantaje: se poate elimina excesul de acizi; se poate modula economisirea bicarbonatului in functie de necesitati (creste economisirea in acidoze; scade in alcaloze); sunt eficiente pe termen lung; dezavantaj: nu intra rapid in actiune (nu e eficient in modificarile acidobazice acute) - latenta de aproximativ 5-7 zile

Factori care influenteaza reglarea la nivel renal a pH-ului: paCO2 (pH) creste activitatea AC cu cresterea formarii si reabsorbtiei de bicarbonat si cu cresterea eliminarii de H paCO2 (pH) scade activitatea AC cu scaderea formarii si reabsorbtiei de bicarbonat si cu scaderea eliminarii de H volumul extracelular => rinichiul va creste reabsorbtia de H2O si Na si de bicarbonat (cotransport); volumul extracelular => rinichiul va scade reabsorbtia de H2O si Na si de bicarbonat (cotransport); K seric determina scaderea potentialului de membrana si scaderea reabsorbtiei de HCO3 K seric determina cresterea potentialului de membrana si cresterea reabsorbtiei de HCO3 mineralo si glucocorticoizi: aldosteronul creste reabsorbtia de Na cu cresterea eliminarii de H si K scaderea filtrarii glomerulare determina scaderea filtrarii bicarbonatului

Dezechilibrele EAB
Clasificarea in functie de modificarea pH, de modificarea primara [NaHCO3] sau [H2CO3] si de compensare 1. a. b. Acidoze sau Alkaloze daca pHa este scazut respective crescut Metabolice sau Respiratorii - daca modificarea pH se datoreaza unei modificari primare a [NaHCO3] sau a [H2CO3]/(paCO2) Compensate sau Decompensate - modificari ale componentelor sistemului tampon + pH normal sau pH modificat Acidoze metabolice scaderea bicarbonatului datorita tamponarii unui exces de acizi sau pierderii de baze consum de bicarbonat (exces de acizi - acidoza lactica, cetoacidoza, IRA, IRC, acidoza tubulara renala (ATR) tip I distala retentie renala de H, intoxicatii cu metanol, etilenglicol, salicilati) pierderi de bicarbonat: renale (ATR tip II proximal, insuf. CSR - hipoaldosteronism, IRC) + gastrointestinale (sd. diareice)

Gap-ul anionic/deficitul anionic = concentratia de anioni nemasurati din plasma (sulfati, fosfati, lactat, piruvat, proteine) GA/DA = [Na]+[K] [Cl] [HCO3]; N = 10-12 mmol/l acidoze metabolice cu GA(normo Cl): cetoacidoza, acidozele lactice, IRA, IRC, toxice: etilen-glicol, metanol, salicilati acidoze metabolice cu GA N (hiper Cl): ATR I si II, diuretice tiazidice, insuf CSR, sd. diareice, 2. Acidoza respiratorie - determinata de o crestere primara a paCO2 frecvent determinata de hipoventilatie alveolara afectarea centrilor respiratori: AVC, tumori, opioide, etc. afectiuni nervoase sau musculo-scheletale: traumatism maduva cervicala; tetanos; miastenie gravis; cifoscolioza; afectiuni pleuro-pulmonare: hemo-/pneumo-/hidro-torax; edem pulmonar; fibroze; afectiuni ale cailor aeriene: laringospasm; bronhospam; corpi straini; cresterea CO2 in aerul inspirat; ***poate fi acuta (ex. laringospasm) sau cronica (ex. fibroza pulmonara) 3. Alcaloze metabolice caracterizate de un nivel plasmatic crescut al bicarbonatului exces de substante alkaline (ex. perfuzie cu bicarbonat de sodiu) pierdere de protoni: varsaturi; hiperaldosteronism; hipo K Alcaloza respiratorie - determinata de o scadere primara a paCO2 frecvent determinata de hiperventilatie alveolara stimulare directa la nivelul centrilor respiratori: traumatism, AVC; medicamente (intoxicatie cu salicilati); hiperventilatie in reactia de panica hipoxemia (activare prin receptori periferici): pneumonii, embolism pulmonar ventilatie mecanica-iatrogen

4.

Investigarea echilibrului acido-bazic

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. pH arterial standard; N = 7,35-7,45 - in conditii standard PaCO2 = 40 mmHg, 37 gradeC, 100%O2 pH actual = pH pacientului (nu e in conditii standard) paCO2 = 40 mmHg [H2CO3] = 0.03 x paCO2 = 1.2 mmol/l Bicarbonatul standard N = 24 mEq/l concentratia de bicarbonat in conditii standard PaCO2 = 40 mmHg, 37 gradeC, 100%O2 Bicarbonatul actual = concentratia de bicarbonat a pacientului (nu e in conditii standard) Excesul de baze (BE) = cantitatea de acid sau de baza necesara pentru a reface pH neutru a unei plasme in vitro

8. 9.

Excesul de baze standard (SBE) = cantitatea de acid/baza necesara pentru a reface pH neutru al unei plasme in vivo (este calculat pentru o valoare a Hb de 5 g/dl pentru ca Hb tamponeaza nu numai plasma ci de fapt lichidul extracelular) Doza de bicarbonat calculata = BE X 30% din greutatea corpului - 21 litri (pentru ca volumul de lichide tratabil nu este doar apa extracelulara (aprox 20% din greutatea corporala) ci ceva mai mare pentru ca bicarbonatul administrat trece partial si intracelular); in practica se administreaza initial doar jumatate din doza calculata si apoi se reevalueaza. Ex: BE = -10 mEq/L, doza calculata ar fi de 21 x 10 = 210 mEq. si administrata 105 mEq. pH = acidemie=> acidoza decompensata pH = alcalemie=> alcaloza decompensata pH N = nu exista tulburari EAB sau tulburarea EAB este compensata in intregime sau exista modificari mixte ale EAB de semn schimbat(ex. acidoza metabolica + alcaloza respiratorie in intoxicatia cu salicilati) conform ec. Henderson-Hasselbach pH arterial = 6,1 + lg pH-ul scade (acidoza) daca scade numaratorul (bicarbonatul) sau creste numitorul (paCO2) pH-ul creste (alcaloza) daca creste numaratorul (bicarbonatul) sau scade numitorul (paCO2) acidoza metabolica = primar *HCO3+; secundar, compensator paCO2 alcaloza metabolica = primar *HCO3+; secundar, compensator paCO2 acidoza respiratorie = primar paCO2; secundar, compensator *HCO3+ alcaloza respiratorie = primar paCO2; secundar, compensator *HCO3+ daca pH modificarea primara trebuie sa fie fie cresterea paCO2 (numitor) fie scaderea bicarbonatului (numarator); modificarea in sens invers este cea compensatorie!! Compensarea care se produce in diversele situatii are o valoare calculata :

Pentru acidoza metabolica pentru fiecare scadere a bicarbonatului seric cu 1mmol/l sub normal, paCO2 scade cu 1,2 mmHg sub normal (nu< 10 mmHg) Pentru alcaloza metabolica pentru fiecare crestere a bicarbonatului seric cu 1mmol/l peste normal, paCO2 creste cu 0,7 mmHg peste normal (nu>60mmHg) Pentru acidoza respiratorie acuta: pentru fiecare crestere a paCO2 cu 10 mmHg, bicarbonatul seric creste cu 1 mmol/l peste normal (nu> 30 mmol/l) cronica: pentru fiecare crestere a paCO2 cu 10 mmHg, bicarbonatul seric creste cu 3 - 4 mmol/l peste normal (nu> 45 mmol/l) Pentru alcaloza respiratorie acuta: pentru fiecare scadere a paCO2 cu 10 mmHg, bicarbonatul seric scade cu 2,5 mmol/l sub normal (nu< 18 mmol/l) cronica: pentru fiecare scadere a paCO2 cu 10 mmHg, bicarbonatul seric scade cu 5 mmol/l sub normal (nu< 12 mmol/l) In medie compensarea se face in raport 5/3 (saupaCO2 cu 5 mmHg determina saubicarbonat(BE/SBE) cu 3 mEq/l. Exemple A: pH = 7.30, PCO2 = 30 mmHg, bicarbonat seric = 14 mmol/l, SBE = -10 mEq/L ; 1. In acest caz avem o acidoza; acidoza nu e data de scaderea paCO2 ci de scaderea bicarbonatului; scaderea paCO2 incearca sa aduca balanta la normal (fara sa reuseasca in acest caz) = acidoza metabolica 2. valoarea compensatorie pe care ar trebui sa o aiba paCO2 aproximativ 23 mmHg; 10mEq/lX5/3=17 mmHg 3. valoarea actuala a paCO2 in acest caz este de 30 mmHg; mai mare decat valoarea previzibila a compensarii: 4. mecanismele compensatorii nu functioneaza eficient/coexista si acidoza respiratorie; 5. marked metabolic acidosis with mild respiratory compensation Example B: pH = 7.2, PCO2 = 60 mmHg, SBE = 0 mEq/L, bicarbonat seric = 24 mmol/l; 1. Overall change is acid. 2. Respiratory change is also acid - therefore contributing to the acidosis. 3. SBE is normal - no metabolic compensation. Therefore, pure respiratory acidosis. 4. Typical of acute respiratory depression. Magnitude: marked respiratory acidosis Example C: pH = 7.35, PCO2 = 60 mmHg, SBE = 7 mEq/L, bicarbonat seric = 31 mmol/l 1. Overall change is slightly acid. 2. Respiratory change is acid - therefore contributing to the acidosis.Metabolic change is alkaline - therefore compensatory. 3. The respiratory acidosis is 20 mmHg on the acid side of normal (40). To completely balance plus 20 would require 20x3 / 5 = 12 mEq/L SBE. The actual SBE is 7 eEq/L, which is roughly half way between 0 and 12, i.e., a typical metabolic compensation. 4. Magnitude: marked respiratory acidosis with moderate metabolic compensation Example D: pH = 7.15, PCO2 = 60 mmHg, SBE = -6 mEq/L, bicarbonat seric = 18 mmol/l