A1

INFORMAII PENTRU TITULAR

Coordonarea sistemelor de securitate social

Certificat privind legislaia n materie de securitate social care se aplic titularului

Regulamentele UE 883/04 i 987/09 (*)

Acest certificat vizeaz legislaia n materie de securitate social care vi se aplic dumneavoastr i atest faptul c nu avei obligaii de plat a contribuiilor ntr-un alt stat. nainte de a prsi statul n care suntei asigurat() pentru a pleca la munc ntr-un alt stat, asigurai-v c deinei documentele care v dau dreptul de a beneficia de prestaiile n natur necesare (de exemplu, asisten medical, tratament n spital i altele) n statul n care vei lucra. Dac avei permis de edere temporar n statul n care vei lucra, solicitai cardul european de asigurri de sntate (CEAS) de la instituia de asisten medical la care suntei arondat(). Trebuie s prezentai acest card furnizorului dumneavoastr de servicii medicale dac avei nevoie de prestaii n natur pe durata ederii. Dac vei locui n statul n care vei lucra, solicitai documentul S1 de la instituia de asisten medical la care suntei arondat() i transmitei-l ct mai curnd instituiei de asisten medical competente din localitatea n care vei lucra (**). n mod provizoriu, instituia de asigurri din statul de edere va asigura, de asemenea, prestaii speciale n caz de accident la locul de munc sau de boal profesional.

1. DETALII PERSONALE ALE TITULARULUI 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.7 1.8 Cod numeric personal Nume Prenume Nume la natere (***) Data naterii Locul naterii Adresa n statul de reedin 1.8.3 Cod potal 1.8.4 Cod de ar 1.9.3 Cod potal 1.9.4 Cod de ar 1.6 Naionalitate

Sex feminin

Sex masculin

1.8.1 Strada, nr. 1.8.2 Oraul 1.9 Adresa n statul de edere 1.9.1 Strada, nr. 1.9.2 Oraul

2. LEGISLAIA STATULUI MEMBRU CARE SE APLIC 2.1 2.2 Statul membru Data nceperii 2.4 Certificatul este valabil pe durata activitii 2.5 Determinarea este provizorie 2.6 Regulamentul 1408/71 rmne n vigoare n temeiul articolului 87 alineatul (8) din Regulamentul 883/2004 2.3 Data ncetrii

(*) Regulamentele (CE) nr. 883/2004, articolele 11-16, i 987/2009, articolul 19. (**) Pentru Spania, Suedia i Portugalia, certificatul trebuie predat oficiului teritorial principal al Institutului naional de securitate social (INSS), instituiei de asigurri sociale i, respectiv, instituiei de securitate social din localitatea de reedin. (***) Informaii furnizate instituiei de ctre titular cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.

1/3
Comisia European

A1

Coordonarea sistemelor de securitate social

Certificat privind legislaia n materie de securitate social care se aplic titularului

3. CONFIRMAREA STATUTULUI DUMNEAVOASTR

3.1 Angajat detaat 3.3 Lucrtor independent detaat 3.5 Funcionar public 3.7 Marinar 3.9 Calitate de funcionar public ntr-o ar i de angajat/lucrtor independent ntr-o alt (alte) ar (ri)

3.2 Angajat, lucrnd n dou sau mai multe state 3.4 Lucrtor independent n dou sau mai multe state 3.6 Personal contractual 3.8 Calitate de angajat i lucrtor independent n diferite ri 3.10 Excepie

4. DETALII PRIVIND ANGAJATORUL / ACTIVITATEA INDEPENDENT N STATUL A CRUI LEGISLAIE SE APLIC

4.2 4.3 4.4

4.1.1 Angajat Numele sau denumirea companiei Adresa sediului social

4.1.2 Activitate independent

Codul de activitate al angajatorului/activitii independente

4.4.1 Strada, nr. 4.4.3 Oraul

4.4.2 4.4.4

Cod de ar Cod potal

5. DETALII PRIVIND ANGAJATORUL / ACTIVITATEA INDEPENDENT N CELLALT (CELELALTE) STAT(E) MEMBRU(E) 5.1 Numele sau denumirea (denumirile) i codul (codurile) firmei (firmelor) sau navei (navelor) unde vei fi angajat()

5.2

Adresa (adresele) sau numele navei (navelor) unde vei lucra (independent) n statul (statele) gazd

5.3 Sau fr adres stabil n statul (statele) n care lucrai (independent)

2/3

A1

Coordonarea sistemelor de securitate social

Certificat privind legislaia n materie de securitate social care se aplic titularului

6. INSTITUIA CARE COMPLETEAZ FORMULARUL 6.1 6.2 6.3 6.4 6.6 6.7 6.8 6.9 6.11 Nume Strada, nr. Oraul Cod potal Numrul de identificare al instituiei Numr de fax la birou Numr de telefon la birou E-mail Semntura 6.5 Cod de ar

6.10 Data

TAMPIL

3/3