Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
de securitate social
U1
1.2
Nume
1.3
Prenume
1.4
1.5
Data naterii
1.7
Locul naterii
1.8
Adresa actual
1.6
Femeie
Brbat
Naionalitatea
1.8.2 Oraul
1.8.4 Codul de ar
De la
Pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
(*) Regulamentele (CE) nr. 883/2004 articolele 61 i 62 i 987/2009 articolul 54 alineatele (1) i (2).
(**) Informaii prezentate instituiei de ctre titular, atunci cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.
1/4
Comisia European
Coordonarea sistemelor
de securitate social
U1
pn la
Tipul2
De la
pn la
Tipul2
De la
pn la
Tipul2
pn la
Motivul3
De la
pn la
Motivul3
De la
pn la
Motivul3
2.2 PERIOADE DE ACTIVITATE SALARIAT I DE ACTIVITATE INDEPENDENT CARE NU CONSTITUIE PERIOADE DE ASIGURARE
2.2.1 Activitate salariat
De la
pn la
Tipul de activitate
De la
pn la
Tipul de activitate
De la
pn la
Tipul de activitate
pn la
Tipul de activitate
De la
pn la
Tipul de activitate
De la
pn la
Tipul de activitate
pn la
De la
pn la
De la
pn la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
2/4
Coordonarea sistemelor
de securitate social
U1
4.1 a primit sau urmeaz s primeasc salarii pentru perioada ulterioar ncetrii activitii,
pn la data de
4.2 a primit sau urmeaz s primeasc compensaii pentru ncetarea activitii sau alte pli similare,
n valoare de
4.3 a primit sau urmeaz s primeasc pli pentru concediul anual neefectuat,
n valoare de
pentru
zile
4.4 a renunat la drepturile de mai sus care decurg din contractul de munc
4.4.1 Motivul
Perioada
De la
pn la
De la
pn la
De la
pn la
5.2
5.3
Nr. identificare
5.4
Numele
5.5
Adresa
5.5.2 Oraul
5.5.4 Codul de ar
. 64
Pentru perioada
De la
pn la
6.2 Titularul nu are dreptul la prestaii de omaj din partea instituiei care a emis prezentul document deoarece
3/4
Coordonarea sistemelor
de securitate social
U1
Nume
7.2
Strada, nr.
7.3
Oraul
7.4
Cod potal
7.6
7.7
7.8
7.9
7.5
Cod de ar
7.10 Data
7.11 Semntura
TAMPIL
NOTE
[1] Perioada (perioadele) nregistrat (nregistrate) la rubrica 2 din prezentul document sunt menionate n conformitate cu perioadele
de referin indicate n aceast not n funcie de statul membru n cauz. Perioadele de referin sunt:
Un an dac documentul este destinat instituiei din Luxemburg.
Doi ani dac documentul este destinat unei instituii din Elveia, Italia, Islanda sau Liechtenstein. Italia poate solicita, de asemenea, informaii
privind ntreaga perioad de asigurare realizat n strintate de ctre persoana n cauz. Pentru uzul instituiilor elveiene, perioada de
referin este de patru ani pentru creterea copilului sau desfurare de activitate independent de scurt durat.
Trei ani dac documentul este destinat unei instituii din Belgia, Republica Ceh, Cipru, Danemarca, Frana, Grecia, Irlanda, Portugalia sau
Regatul Unit.
Peste trei ani dac documentul este destinat unei instituii din Finlanda (20 de ani), Spania (6 ani), Germania (5 ani), Austria (10, 15 sau 25
de ani), Ungaria i Slovacia (4 ani), Suedia (8 ani), Polonia (20 de ani), Bulgaria, Estonia, Letonia, rile de jos, Romnia, Slovenia sau Malta
(istoria complet a asigurrii). n unele cazuri, instituia din Belgia solicit informaii privind ntreaga perioad de asigurare. Dac este necesar,
n ceea ce privete lucrtorii n vrst de sau peste 52 de ani, instituia din Spania poate solicita informaii privind perioade suplimentare
anterioare ultimilor ase ani.
Ultimul an calendaristic ncheiat sau ultimii trei ani calendaristici dac formularul este destinat unei instituii din Norvegia.
[2] V rugm s completai dup caz:
Maternitate sau creterea copilului; Boal; Detenie; Educaie; Serviciu militar sau civil alternative; Prestaii de omaj anterioare ultimului loc
de munc; Altele (v rugm s precizai)
[3] Indicai dac perioadele asimilate se refer la, de exemplu,
i
Perioade de boal indicai numele i adresa fondului/societii de asigurare de sntate
ii
Perioade de maternitate sau cretere a copilului indicai numele i adresa fondului/societii de asigurare de sntate
iii Perioad de detenie
iv Perioad de educaie
v
Perioad de serviciu militar sau serviciu civil alternativ
vi Perioad de acordare a prestaiilor de omaj anterioar ultimului loc de munc
[4] Dac detaliile privind venitul nu sunt disponibile la data solicitrii, instituia care completeaz acest document las aceast parte necompletat
i prezint detaliile privind venitul ulterior, la cerere. Perioadele de referin la care se raporteaz venitul, se socotesc de ladata ncetrii ultimei
perioade de angajare/asigurare n urm Austria, Spania: ultimele ase luni; Republica Ceh: ultimul loc de munc; Estonia, Frana, Romnia, rile
de Jos, Ungaria: ultimele 12 luni; Bulgaria: ultimele 15 luni; Germania, Slovacia: ultimele 24 de luni; Polonia: venituri de la locul de munc i din
activiti independente care nu reprezint perioade de asigurare; Cipru, Malta, Regatul Unit: completarea nu este necesar.
[5] Tip de venit. Austria, Belgia, Bulgaria, Polonia, rile de Jos, Ungaria: venitul brut; Estonia, Frana, Romnia, Slovacia: venitul brut pentru
fiecare lun (sau media lunar); Germania: venitul brut pentru fiecare lun (sau media lunar) i numrul mediu de ore lucrate sptmnal;
Republica Ceh (media net lunar): venitul net. Cipru, Malta, Regatul Unit: completarea nu este necesar.
4/4