S.C.....................................

SRL/SA
CUI.....................................................
NR.INREGISTRARE..........................
CERERE PENTRU ACORDAREA EALONRILOR LA PLAT
Subsemnatul (a) .....................................................reprezentantul legal/
reprezentantul fiscal/mputernicitul al SC ..........................SRL/SA cu sediul
social n .................................... str. ............................nr. .......... bl. .......
sc.
........
ap..........,
CUI..............................,
telefon/fax .........................................., e-mail ....................................... prin
prezenta solicit ealonarea la plat pe o perioad de ............. luni a sumei
de ................................ lei defalcat astfel:

Nr.crt.

Felul impozitului

Taxa pe valoare adugat

Impozit pe veniturile din

salarii

Impozit pe profit

Contribuia individual de
asigurri sociale datorat
de angajator

Contribuia individual de
asigurri sociale reinut
de la asigurai

Contribuia de asigurare
pentru accidente de
munc i boli profesionale
datorat de angajatori

Contribuia individual de
asigurri pentru omaj
datorat de angajator

Contribuia individual de
asigurri pentru omaj
reinut de la asigurai

Contribuia ang. pentru

fondul de garantare

10

Contribuia individual de
asigurri de sntate

Total

Debite datorate

Maj.de intarz.
datorate

Penaliti de
ntrziere
calculate

datorat de angajator
11

Contribuia individual de
asigurri de sntate
reinut de la asigurai

12

Concedii si indemnizaii

13

...

14

...
TOTAL GENERAL

Pentru motivarea acumulrii obligaiilor fiscale de mai sus aduc

urmtoarele argumente:
___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
La prezenta cerere anexez:
Anexa nr.1 Declaraia pe propria rspundere privind istoricul
nlesnirilor la plat acordate n temeiul OUG nr.29/2011
Anexa nr.2 Declaraia pe propria rspundere a contribuabilului c
nu se afl n procedura insolvenei, potrivit prevederilor Legii nr.85/2006
privind procedura insolvenei, cu modificrile i completrile ulterioare, c
nu se afl n dizolvare potrivit prevederilor legale n vigoare i c nu i s-a
stabilit rspunderea potrivit prevederilor art.138 din Legea nr.85/2006, cu
modificrile i completrile ulterioare i/sau rspunderea solidar, potrivit
prevederilor art.27 i 28 din Codul de procedur fiscal
Anexa nr.3 Balana mijloacelor fixe actualizat la data depunerii
cererii, lista clienilor nencasai al cror termen de exigibilitate a expirat
Anexa nr.4 Ultima situaia financiar anual depus (2010)
Anexa nr.5 Situaia ncasrilor i plilor pe ultimele ase luni
anterioare datei depunerii cererii (Anexa nr.3 la procedur)
Anexa nr.6 Copia ultimei balane de verificare
Anexa nr.7 Programul de restructurare sau de redresare financiar
ntocmit n baza contractelor ferme ncheiate anterior depunerii cererii,
copia certificat a acestor contracte, bugetul de venituri i cheltuieli ,
situaia ncasrilor i plilor ntocmite pe fiecare an de solicitare.

Anexa nr.8 Situaia indicatorilor orientativi i a altor informaii

prevzute n Anexa nr.6 la procedur , indicatori realizati la data depunerii
cererii i indicatori orientativi la finele fiecrui an al solicitrii.

Data,
________________

Numele i prenumele
_______________________
Semntura i tampila unitii
________________________