Curs 3 Pediatrie

Pneumonii
-reprezintă inflamaţiile parenchimului pulmonar
-sunt o cauză de spitalizare
-sunt o cauză de deces:
-în ţările în curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult decât în ţările dezvoltate
-1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani
-clasificare:
1. etiologică
-infecţioasă
-neinfecţioasă
2. după vârsta de apariţie
3. după distribuţia anatomică
-necomplicată->lobară,segmentară,bronhopneumonie,interstiţială
-complicată cu pleurezie,abces pulmonar
4. după statusul organismului gazdă
-pneumonie primitivă
-pneumonie secundară->deficite imune/disfuncţia mecanismelor locale de apărare
-poate fi produsă de agenţi infecţioşi nosocomiali (oportunişti)
-nou-născuţi,malnutriţie severă,SIDA
-fibroză chistică,cardiopatii congenitale,malformaţii pulmonare
-aspiraţie->tulburări de deglutiţie,fistulă eso-traheală
-etiologie:
1. factori determinanţi
• neinfecţioşi
-aspiraţia alimentelor,HCl
-alergia
• infecţioşi
-generalităţi:
-etiologia virusală este cea mai frecventă->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-etiologie bacteriană->ţări dezvoltate 10-30%;ţări în curs de dezvoltare 50-60%
-agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt virusurile cu tropism
respirator,Mycoplasma, Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia
trachomatis
-etiologia depinde de vârstă,gazdă,sezon,epidemiologia în comunitate
-etiologie în funcţie de vârstă:

bacterii virusuri
nou-născut streptococ grup B v.respiratorii
bacili G (-)->E-coli,Klebsiella enterovirusuri
ocazional Listeria monocitogenes ocazional CMV,v.herpes simplex
1-3 luni Chlamydia trachomatis v.respiratorii
ocazional Ureaplasma, enterovirusuri
Mycoplasma hominis ocazional CMV,
Pneumocystis carinii
3 luni-5 ani H.influenzae v.respiratorii
streptococ pneumoniae
ocazional stafilococ aureu
5-10 ani streptococ pneumoniae v.respiratorii
Mycoplasma pneumoniae
> 10 ani streptococ pneumoniae v.respiratorii
Mycoplasma pneumoniae
 -etiologia pneumoniilor complicate:
-cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi
-cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi
-etiologie în condiţii speciale:
-aspiraţie->anaerobi
-în spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ
-deficit imun->pseudomonas,bacili G (-),
M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi
2. factori favorizanţi
• ↑ riscului infecţios->frecventarea precoce a colectivităţilor,supraaglomeraţia
• perturbarea mecanismelor de apărare
-infecţia virusală
-scurt-circuitarea căilor respiratorii superioare->intubaţie traheală,traheostomie
-tulburări de deglutiţie,reflux gastro-esofagian,aspiraţie de corpi străini
-tuse ineficientă
-poluanţi,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili
-deficit imunologic->nou-născut,SIDA,malnutriţie protein-calorică
-malformaţii pulmonare->stenoza bronşică,sechestraţie
-alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonară cu şunt stânga-dreapta),
edem pulmonar
-clinic:
• tuse->nespecifică,persistentă zi şi noapte
• geamăt expirator->prezent şi în bronşiolită;produs de presiunea (+) din expiraţie
• durere->produsă esp.de coafectarea pleurală
-toracică
-abdominală
-retrosternală
-meningism
• tahipnee
-condiţii de măsurare->copil liniştit,după ↓ febrei,inspecţie/palpare/auscultaţie,pe minut
-definiţie:
< 2 luni >60/minut
2-12 luni >50/minut
1-5 ani >40/minut
• retracţie la nivelul părţilor moi ale toracelui (tiraj)
-sensibilitate ↑
-mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin ↓ complianţei,
obstrucţia căilor respiratorii,hiperinflaţie severă
-tiraj intercostal,retracţia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,mişcare de piston a
capului,asincronism toraco-abdominal
• cianoza->Hb redusă > 4-6 g/dl
-este centrală->prezentă şi la nivelul mucoaselor
-valori normale: SaO2 > 95%
-corelaţii:
SaO2 PaO2
70% 40 mmHg
80% 50 mmHg
90% 60 mmHg

• percuţie/auscultaţie
 -sensibilitate ↓,specificitate ↑
-↓ sonorităţii,bronhofonie
-raluri umede
• diferenţiere în funcţie de vârstă
-sugar:
-tablou clinic dominat de detresa respiratorie
-modificări stetacustice/percutorice rare/dificil de evidenţiat
-copil mare,adolescent:
-prevalenţa semnelor generale->febră,cefalee,prostraţie
-durere toracică
-paraclinic:
• Rx toracică
-obligatorie pt.diagnosticul la vârstă mică
-opacitate lobară/segmentară,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacteriană
-bronhopneumonie->pneumonie bacteriană,Mycoplasma,virusală
-infiltrat interstiţial difuz->pneumonie non-bacteriană (frecvent virusală)
-infiltrat perihilar->pneumonie virusală,astm
-infiltrat perihilar + hiperinflaţie->pneumonie virusală
-vindecarea Rx se produce după 6-8 săptămâni
• leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactivă
• IDR la PPD
• aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma
• culturi
-sânge (pozitive în 10-20% din cazuri),lichid pleural
-din secreţia nazală sau faringiană->fără valoare
• atg.bacteriene în urină sau secreţia nazo-faringiană
-evaluare:
1. etiologie

pneumonie bacteriană pneumonie virusală

ancheta negativă deseori pozitivă
epidemiologică
debut brusc progresiv
stare generală alterată moderat modificată
febră hipertermie moderată/medie
tuse productivă uscată
semne fizice raluri fine în focar lipsesc
matitate/submatitate uneori wheezing
respiraţie suflantă
alte semne ileus rash
colaps diaree
radiografie -opacităţi bine delimitate, -accentuare desen peribronhovascular
lobare sau segmentare -opacităţi multiple,greu delimitate de
-opacităţi multiple bine ţesutul pulmonar din jur,cu localizare
delimitate cu localizare esp. perilobară
centrală sau la periferie -atelectazie subsegmentară sau de
-pleurezie lob mediu/superior drept
-abces,pneumatocel

2. diagnosticul complicaţiilor
-insuficienţă respiratorie->diagnostic funcţional (cianoză de tip central,SaO2 < 90%)
-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae
-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora orală
-pneumatocel->stafilococ aureu
3. diagnosticul terenului pe care evoluează boala
-imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)
 -factori de risc sociali/medicali

4. diagnostic diferenţial
-aspect Rx „simulat”->expiraţie,subexpunere,timus,sâni
-astm bronşic
-TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile
-atelectazie/consolidare pneumococică
-aspiraţie recurentă->reflux gastro-esofagian,fistulă eso-traheală
-cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta
-aspiraţie de corp străin
-fibroza chistică (mucoviscidoza)
-malformaţii pulmonare->chist

Pneumoniile virusale
-etiologie:
-virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei
-virusuri care produc pneumonii la nou-născuţi şi imunodeprimaţi->CMV,v.herpetic,v.rubeolei
-clinic:
-debut precedat de infecţii ale căilor respiratorii superioare
-sdr.infecţios->febră
-sdr.funcţional respirator->tuse +/- detresă respiratorie (tiraj,polipnee)
-examen fizic sărac
-posibilă asocierea altor localizări->laringită,bronşiolită
-examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare
-complicaţii:
-suprainfectare bacteriană (rară)->după o perioadă de ameliorare apare agravarea simptomelor,↑
febra,tuse productivă,se pozitivează reactanţii de fază acută (↑ VSH,↑ proteina C reactivă),modificări Rx
sugestive
-paraclinic:atg.virusale;reacţia de fixare a complementului

Pneumoniile bacteriene
-etiologie:
-nou-născut->streptococ grup B,enterobacterii
-1-3 luni>chlamydia
-4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae
->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma
-forme clinico-radiologice:
1. bronhopneumonie:
-sdr.toxinfecţios,sdr.funcţional,sdr.fizic
-sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxică->tahicardie,hepatomegalie de
stază,jugulare turgescente
2. pneumonie francă lobară
3. pneumonie complicată->cu pleurezie,cu abces pulmonar
-diagnosticul etiologic:
-orientarea după criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistică
-semne sau simptome evocatoare:
-piodermită->stafilococ aureu
-otită medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae
-pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella
-picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia pneumococică
-25% din pneumoniile bacteriene
-debut brusc
-sugar->detresă respiratorie,convulsii febrile
-copil->debut brusc,febră mare,toxicitate,pneumonie lobară sau segmentară
-pleurezie->20%
-sdr.de secreţie inadecvată de ADH
-rezoluţie rapidă cu atb.->penicilină

Pneumonia cu H.influenzae
-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani
-copil->tablou asemănător cu streptococul pneumoniae
-simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare la debut
-complicaţii->pleurezie (50%),meningită (10%),pneumotorace,epiglotită
-tratament->ampicilină + cloramfenicol,augmentin,cefaclor
-vaccin

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis

-cea mai frecventă pneumonie în primele 3 luni de viaţă
-transmitere de la mamă prin traversarea filierei pelvigenitale
-debut între S3 şi S12 de viaţă
-33% din cazuri prezintă conjunctivită
-rinită->tuse chintoasă;polipnee,tiraj
-fără febră
-evoluţie prelungită fără tratament
-Rx->pneumonie interstiţială + hiperinflaţie
-hipereozinofilie,↑ IgM,↑ IgG
-tratament->eritromicină 14 zile

Pneumonia stafilococică
-debut->rinofaringită,pneumonie interstiţială
-perioada de stare->stare toxică,paloare
-stadii evolutive radiologice:
• pneumonie interstiţială
• abcedare->opacităţi micro/macronodulare,bronhopneumonie
• pleurezie +/- pneumotorace
• bule +/- pneumotorace
-diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,sânge
-tratament->oxacilină,cefazolin,nafcilină 3 săptămâni
-vancomicină->atb.de rezervă

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

-bacterie fără perete celular->rezistentă la penicilină,ampicilină,cefalosporine
-debut pseudogripal (1 săptămână)
-tuse chinuitoare,raluri bronşice,wheezing
-Rx->accentuarea desenului interstiţial,opacitate
-localizare esp.inferioară şi unilateral
-aglutinină la rece (+) în 50-70% cazuri
-manifestări respiratorii:
-faringită
-otită flictenulară
-traheobronşită

-manifestări extrarespiratorii:
-cutanate
-musculo-scheletice->artralgii,mialgii
-nervoase->convulsii,encefalită
-hematologice->anemie hemolitică,trombocitopenie
-evoluţie naturală->3-4 săptămâni
-tratament->eritromicină (copii < 7 ani),tetraciclină 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

-categorii de risc->prematuri,malnutriţi,imunodeficienţi
-incubaţie->20-60 zile
-clinic:
-afebrilitate
-tuse chinuitoare,moniliformă
-detresă respiratorie->polipnee extremă,oxigeno-dependenţă
-secreţii aerate
-Rx:
-voalare neomogenă,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice (emfizem)
-accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin
-histologic->exudat spumos în alveole,infiltrat interstiţial cu celule limfoide + plasmocite
-tratament->pentamidină;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)

Tratamentul pneumoniilor
-necesită spitalizare:
-sugarii < 6 luni
-detresă respiratorie
-dificultăţi în alimentaţie
-cianoză,apnee
-suspect stafilococic
-empiem
-tratament igieno-dietetic:
-temperatura = 18-22°C;umidificarea aerului
-modificarea poziţiei toracelui
-aport suplimentar de lichide
-hidratare şi alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie
-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistică
1. terapie de primă intenţie
-nou-născut < 5 zile->ampicilină + gentamicină
-prematur spitalizat->nafcilină sau gentamicină + vancomicină sau ceftriaxon
-sugar ≤ 3 luni->eritromicină
- 4 luni-5 ani:
-formă uşoară->amoxicilină sau augmentin sau claritromicină
-formă medie sau severă->cefuroxim sau nafcilină + ceftriaxon
- ≥ 6 ani:
-formă uşoară->eritromicină sau claritromicină
-formă medie au severă->eritromicină sau cefuroxim
-etiologie stafilococică->oxacilină sau vancomicină
-pneumonie nosocomială->aminoglicozide + cefalosporine generaţia III
2. terapie de continuare
-evoluţie favorabilă->continuare
-evoluţie nefavorabilă->schimbare
-durata tratamentului:
-majoritatea pneumoniilor->10 zile
-Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile
-complicaţii (pleurezie,abces)->3-6 săptămâni
-tratamentul insuficienţei respiratorii:
-oxigenoterapie
-ameliorarea ventilaţiei->fluidificarea secreţiilor, drenaj, aspiraţia secreţiilor, bronhodilatatoare,
ventilaţie artificială
-corectarea acidozei
-antitermice
-antitusive->doar în caz de tuse epuizantă