Protectia Mediului - Raul Mures

Revista de Igien i Sntate Public, vol.57 nr.
1/2007 Journal of Hygiene and Public Health
CALITATEA APEI BRUTE A RULUI MURE N JUDEUL MURE

Szasz S.1, Tarcea M.2, Ureche R.2,
1. Spitalul municipal Sighioara, Laborator de Recuperare fizic 2. Disciplina de Igien, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
REZUMAT
Obiective. Evaluarea calitii apei brute a rului Mure, n perioada 2004-2006, apreciat pe baza informaiilor obinute din 3 puncte de colectare de pe rul Mure, pe teritoriul judeului Mure: Izvorul Mure, Glodeni i Ungheni. Metodologie. Datele au fost culese de la Aquaserv din Trgu Mure, probele de ap fiind analizate conform metodologiilor standard i pe baza legislaiei n vigoare. Rezultate. Concentraiile medii ale suspensiilor totale au avut o cretere semnificativ n apele rului Mure, ca urmare a condiiilor meteorologice deosebite ale anului 2005. Surse majore de poluare a apelor din teritoriul judeului Mure sunt reprezentate de ageni economici ca Azomure i Bicapa SA. Am observat mbuntirea staiilor de epurare n cadrul societilor din judeul Mure n ultimii ani. Concluzii. Analiza indicatorilor chimici relev ncadrarea n limitele clasei a II-a de calitate, ape de o calitate bun specific tuturor apelor rurilor. Cuvinte cheie: calitatea apei, indicatori chimici de calitate a apei, poluarea apei
ABSTRACT
Objectives. Evaluation of Mures river water quality, during 2004-2006, from three samples gathering points from all district (Izvorul Mure, Glodeni and Ungheni). Methodes. We gathered data from Aquaserv institution and all water samples were analysed using standard test. Results. Total sediments average concentrations from Mures river water have a significant increase because of rainfalls in 2005. Main Mures river pollution sources are Azomures and Bicapa SA economic units. We observed an improving in water purification in the last years at most of the economical units involved. Conclusion. Chemical parameters tested showed us that Mures river water can be included in second water quality category, meaning a good quality water. Keywords: water quality, water safety, water chemical parameters, water contamination sources
INTRODUCERE
Mureul constituie de departe rul cel mai important (1443 ha) din Romnia, fiind nsoit de albia sa major, de o reea de canale, unele din ele foste albii ale rului
Mure (Mureul Mort i Aranca), iar altele, canale artificiale de evacuare a excesului de ap. Are un debit la Arad de 154 metrii cubi pe secund. Debitele maxime ale Mureului pot ajunge la peste 2000 metri
Revista de Igien i Sntate Public, vol.57, nr.1/2007 Journal of Hygiene and Public Health
cubi pe secund. Utilizarea apelor sale este ns restricionat de calitatea lor, de capt de bazin hidrografic, rul concentrnd Bazinul hidrografic Mure are o suprafaa de 26.500 kilometri ptrai i respectiv 761 kilometri lungime, fiind cel mai lung curs de ap intern. Principalii aflueni ai rului Mure sunt: Trnava, Arie, Sebe, Strei, Cugir i Cerna [5]. Bazinul hidrografic Mure cuprinde toate formele de relief: muni (23%), dealuri i podiuri (52%), inuturi depresionare i cmpii (25%), cu altitudini variind ntre 2500 de metri n Retezat i sub 100 de metri n Cmpia de Vest. ntre caracteristicile fizico-geografice ale bazinului, climatul continental moderat este printre cele mai importante, fiind distribuit zonal att la vest ct i la est. Reeaua hidrografic a judeului aparine n totalitate rului Mure, principalul colector de ap n ntreg bazinul Transilvaniei, care strbate teritoriul judeului pe o lungime de 187 de kilometri, de la Ciubotani, unde ptrunde n jude i pn n aval de Cheani, unde l prsete [8]. n cadrul sistemului de monitorizare a resurselor de ap potabil n cadrul judeului Mure, ncepnd din anul 2004, sunt monitorizate opt prize de ap de suprafa: priza Lunca Bradului (Ilva), priza Reghin (Gurghiu), priza Trgu Mure (Mure), priza Iernut (Mure), priza Ludu (Mure), priza Sighioara (Trnava Mare), priza Sovata (Sovata i Sebe) i priza Trnveni (Trnava Mic). Calitatea apei i problemele tehnice asociate procesului de tratare depind n mare msur de calitatea apei brute. n apele de suprafat s-au pus n eviden: metale grele, pesticide, fenoli, cianuri, detergeni, precum i diferite microelemente. Uneori, tratamentul inadecvat poate cauza degradarea calitii apei de but. De asemenea, n urma interaciunii unor substane prezente
poluani care l fac utilizabil numai pentru industrie i agricultur. simultan n ap, aa cum este cazul dezinfeciei apei cu clor, rezult unii compui cu proprieti toxice sau chiar cancerigene [2,3,6]. Reeaua de distribuire reprezint o alt surs potenial de contaminani chimici n apa prelucrat. Progresul continuu al civilizaiei, care include urbanizarea i industrializarea, pe lng realizrile folositoare, atrage dup sine i producerea unei imense cantiti de substane poluante care pot cauza dezechilibrul ecologic, pot constitui surse de infecii, nenumrate efecte duntoare asupra mediului, vieuitoarelor, asupra sntii omului [4,7]. Din aceste motive ne-am propus studierea calitii apei Rului Mure pe o perioad de trei ani. Msurtorile au fost efectuate cu o frecven variabil, pe teritoriul judeului Mure, cu o medie de douzeci de msurtori pe an. Am urmrit evoluia concentraiilor celor mai semnificativi indicatori: suspensiile, CBO5, reziduul fix, amoniu, azotii, azotai, fenoli, fosfai i pHul. Pornind de la ipoteza ca rul Mure, pe parcursul lui de-a lungul judeului Mure trecnd prin mai multe aezri omeneti mai mari sau mai mici, este impurificat cu dejecte umane i animale, cu ape menajere cu coninut mare de substane organice i cu microorganisme provenite din natur i din activitatea omului.
MATERIAL I METODE
Studiul calitii apei rului Mure, n anii 2004-2006, a fost realizat pe baza informaiilor obinute din 3 puncte de colectare de pe rul Mure, pe teritoriul judeului Mure: Izvorul Mureului, Glodeni i Ungheni. Datele au fost culese de la Aquaserv din Trgu Mure, probele de ap fiind analizate
Revista de Igien i Sntate Public, vol.57 nr.1/2007 Journal of Hygiene and Public Health
conform metodologiilor standard i pe baza legislaiei n vigoare, avnd un laborator de analiz atestat de MS [9,10]. Interpretarea statistic s-a bazat pe utilizarea programelor soft Excel i Epi Info 6.0. Am urmrit evoluia concentraiilor din ap pentru cei mai semnificativi indicatori: suspensii, CBO5, reziduu fix, amoniu, azotii, azotai, fenoli, fosfai i pH. Dup cum am observat i n materialul biologic consultat, temperatura apei receptorului crete odat cu deversarea apelor reziduale fecaloid-menajere, a celor industriale i de la uniti agro-zootehnice i piscicole, uneori cu multe grade, fapt ce accelereaz descompunerea substanelor organice i mpieteaz asupra proceselor de epurare a apelor emisarului: apele prea acide sau prea alcaline constituie o cauz a perturbrii echilibrului biologic al bazinului receptor, impiedicnd desfurarea normal a proceselor de purificare. O cretere excesiv a turbiditii prezint pericol epidemiologic, deoarece particulele n suspensie pot constitui un suport nutritiv pentru germeni. Creterea cantitii substanelor organice din ap, sinonim cu poluarea apelor, favorizeaz persistena timp ndelungat a germenilor, inclusiv a celor patogeni. Scderea cantitii de oxigen dizolvat n ap duce la reducerea capacitii de autopurificare a apelor naturale, favoriznd persistena polurii. Creterea CBO5 caracterizeaz gradul de impurificare a apelor cu substane organice, fiind de presupus c valorile crescute s fie nsoite de o cretere evident a substanelor organice [1,3,5].
CCO (consum chimic de oxigen i prezena substanelor organice n descompunere n ap), rezultate exprimate n mg/dm3 de ap. Din datele obinute am observat c: Oxigenul dizolvat n ap este n limite normale, peste 2 mg/dm3, cu cifre apropiate la Izvorul Mureului pe cei 3 ani de studiu i Glodeni, i valori mai sczute n Ungheni; cea mai sczut valoare a fost n anul 2005, n Ungheni, iar cea mai ridicat n Glodeni, n anul 2004, de 11,4 mg/dm3 (Tabelul 1). CBO5 a depit limitele cerute pentru apa potabil, cu uoare creteri ale nivelului n 2006 fa de ceilali ani, n toate punctele de recoltare; de la un minim de 2,2 mg/dm3 n Izvorul Mureului, n anul 2005, la un maxim de 5,63 n Ungheni, n anul 2006 (Tabelul 1). CCO a prezentat valori asemntoare la Izvorul Mureului n toi anii, dar cu o scdere de concentraie n anul 2006, att la Glodeni ct i la Ungheni, comparativ cu 2004; cele mai sczute valori nregistrate pentru CCO au fost la Glodeni, n 2004, cu 3,54 mg/dm3, respectiv cele mai ridicate la Izvorul Mureului, n 2005 (Tabelele 1-3). n ceea ce privete evoluia concentraiilor indicatorilor de poluare organic a apei, am constatat urmtoarele: Amoniul din ap a avut cele mai sczute concentraii la Izvorul Mureului (0,2 mg/dm3), iar cele mai crescute n Ungheni (3,7 mg/dm3 ap), i cu un trend cresctor din 2004 la 2006. Azotiii au avut o tendin de scdere din 2004 ctre 2006, n primele 2 puncte de recoltare i invers la Ungheni; comparativ, pe puncte de recoltare, se observ o diferen clar ntre primele dou puncte de recoltare i ultimul, cele mai ridicate cocentraii de azotii fiind testate la Ungheni.
REZULTATE I DISCUII
Datele obinute s-au bazat pe recoltarea i analizarea de probe de ap din cele 3 puncte de recoltare, lunar i calcularea mediei anuale a fiecrui indicator urmrit. Dintre indicatorii consumului de oxigen, am investigat nivele de O2 dizolvat n ap, CBO5 (consumul biochimic de oxigen) i
Azotaii au avut o evoluie variabil pe ani i pe puncte de recoltare, fr un pattern specific; cea mai mare concentraie a fost monitorizat n anul 2005 la Glodeni, iar cea mai mic n anul 2006 la Ungheni (Tabelele 1-3) [8]. Pentru indicatorii toxici de poluare a apei, am observat c: Reziduurile fixe au crescut cu cifre alarmante de la primul punct de colectare ctre ultimul, i de la un an la altul, cea mai mic cifr nregistrat fiind n anul 2006 la Izvorul Mureului cu 100 mg/dm3, respectiv cea mai mare tot n 2006 la Ungheni, cu 290 mg/dm3. Clorurile au avut cele mai mari valori de concentraie la Glodeni (maxim 9,1 mg/dm3), iar cele mai mici n Izvorul Mureului (12 mg/dm3); pe ani au avut tendine de cretere comparativ 2004 cu 2006.
Aceeai evoluie ca i clorurile au avut-o i sulfiii, cu cea mai mare concentraie obinut n anul 2005 la Glodeni, de 24,5 mg/dm3, iar cea mai mic de 10,5 mg/dm3 la Izvorul Mureului, n 2005 i 2006. Fenolii au avut nivele n scdere din 2004 ctre 2006, iar punctul de recoltare cu cele mai ridicate cifre a fost Glodeni cu o medie de 2 mg/dm3 (Tabelele 1-3). Coninutul apei rului Mure pe cei trei ani, pentru metale, a fost analizat n cele 3 puncte de recoltare, obinndu-se aceleai nivele de concentraie la fiecare punct, fr influene pe parcursul rului i cu un trend descresctor ctre 2006 pentru amndoi parametrii. Att plumbul ct i cadmiul din ap au avut cea mai ridicat concentraie n anul 2004 (0,6 mg/dm3 respectiv 0,4 mg/dm3) i cea mai mic n 2006.
Tabelul 1. Punctul de colectare Izvorul Mureului starea apei rului Mure, n perioada 2004-2006 INDICATORI O2 dizolvat CBO5 (O2) CCO-Mn (O2) CCO-Cr (O2) Amoniu Azotii Azotai Reziduu fix Cloruri Sulfii 2004 11,3 2,53 7,84 15,2 Nutrienii 0,2 0,042 0,81 Indicatorii de poluare 120 14,2 12,6 110 13 10,5 100 12 10,5 0,3 0,03 0,7 0,2 0,025 0,65 2005 10,3 2,2 8,84 15,2 2006 9,4 2,3 7,7 14,3
Indicatorii consumului de oxigen
Fenoli Plumb Cadmiu
1,95 Metalele 0,6 0,4
1,8 0,55 0,4
1,85 0,5 0,3
Tabelul 2. Evoluia indicatorilor de poluare n punctul de colectare Glodeni a rului Mure, n perioada 2004-2006 INDICATORI O2 dizolvat CBO5 (O2) CCO-Mn (O2) CCO-Cr Amoniu Azotii Azotai Reziduu fix Cloruri Sulfai Fenoli 2004 11,7 3,16 3,54 15,2 Nutrienii 0,2 0,042 0,81 120 14,2 12,6 2,00 0,175 0,024 1,18 192 29,1 24,5 1,95 0,1 0,02 1,0 170 18,4 20,5 1,8 2005 11,3 2,53 7,84 14,6 2006 8,7 5,63 3,96 18,2
Indicatorii de poluare
Tabelul 3. Starea apei rului Mure n punctul de recoltare Ungheni, evoluia concentraiei indicatorilor de calitate, n perioada 2004-2006 INDICATORI O2 dizolvat CBO5 CCO-Mn CCO-Cr Amoniu 2004 11,3 2,5 7,8 15 Nutrienii 2,9 3,7 1,06 2005 6,44 3,64 8,42 16,5 2006 8,7 5,63 3,96 18,2
10
Azotii Azotai Reziduu fix Cloruri Sulfai Fenoli
1 0,2 285 18,4 12,6 2,4
1,2 0,26 300 19,4 13,7 1,85 Indicatorii de poluare
0,91 0,06 290 18,4 14,8 1,7
n toate punctele de analiz a apei s-a observat o cretere a reziduului fix n anul 2005, ca urmare a condiiilor meteorologice, ploile toreniale i inundaiile ducnd la splarea solurilor, oselelor, platformelor de prelucrare a hidrocarburilor i implicit antrenarea acestora n apele Rului Mure. Indicatorii consumului de oxigen ncadreaz coninutul de oxigen dizolvat i consumul chimic de oxigen n limitele apelor bune, corespunztoare clasei a II-a de calitate. Valorile medii anuale ale CCO-Mn, n perioada 2004-2006, au fost sub 10 mg/l, maxima fiind 8,84 mg/l, nregistrndu-se n anul 2005 la punctul de colectare Izvorul Mureului. Fosforul total, fa de 0,2 mg/l ct este concentraia corespunztoare apelor de clasa a II-a de calitate, n apele Mureului, a nregistrat ntre anii 2004-2006, valori cuprinse ntre 0,20,9 mg/l, cu maxima n luna august 2005 n punctul de colectare Ungheni. Metalele grele prezente n apa Mureului: Zincul a nregistrat concentraii corespunztoare apelor bune (clasa a II-a de calitate) valorile medii anuale fiind cuprinse ntre 53 ppb Glodeni i 94,8 ppb la Ungheni. Cadmiul a nregistrat valori specifice clasei a II-a de calitate ncadrnd astfel apele n categoria celor satisfctoare.
Restul indicatorilor urmrii s-au ncadrat n cerinele unei ape de calitatea a II-a [2].
CONCLUZII
n urma determinrilor efectuate de-a lungul cursului rului Mure, ntre anii 2004-2006, se pot observa: mbuntirea staiilor de epurare n cadrul societiilor din judeul Mure, i respectiv, creterea semnificativ n apele rului Mure a concentraiilor medii ale suspensiilor totale ca urmare a condiiilor meteorologice deosebite ale anului 2005, n special n perioada primvar-var. Creterea a fost influenat de inundaiile din acest an, ploile toreniale ducnd la splarea solului, oselelor i implicit la antrenarea acestora pe cursurile de ap. Analiza indicatorilor chimici determinai pentru ncadrarea apelor de suprafa de pe teritoriul judeului Mure n clase diferite, n conformitate cu recomandrile Ordinului 1142/2002 relev ncadrarea n limitele clasei a II-a de calitate, deci ape de o calitate bun. Aceast calitate a apei este specific tuturor apelor rurilor monitorizate. Sursele majore de poluare a apelor din teritoriul judeului Mure sunt reprezentate de ageni economici: S.C. BICAPA. S.A, S.C. AZOMURES S.A. Sursele de poluare, cum ar fi scurgeriile de la fermele de animale, torentele de ploi i topirea zpezilor, numrul redus sau lipsa foselor septice n zonele rurale, sunt, de asemenea, cauze ale contaminrii.
11
Cele mai grave probleme sunt ncrcrile mari cu nutrieni, cele de schimbare a regimului de curgere al rurilor i de Propuneri: Se impune modernizarea staiilor de epurare existente pe teritoriul judeului Mure; Ridicarea la nivelul noilor cerine a activitii staiilor de epurare; Decantarea apelor reziduale, pentru diminuarea materialelor n suspensie; Reducerea metalelor grele n evacuri; Reducerea cantitilor de solveni clorurai n evacuri; Stabilirea parametrilor de calitate pentru ape destinate consumului uman i valori pentru parametrii relevani;
sedimentare, contaminare cu substane periculoase i consumatoare de oxigen, precum i competiia pentru surse disponibile de ap. Asigurarea monitorizrii periodice a calitii apei; Luarea tuturor msurilor de remediere necesare pentru restabilirea calitii apei care nu corespunde valorilor parametrilor de calitate; Interzicerea folosirii apei a crei calitate constituie un pericol potenial pentru sntatea uman; Obligaia de asigurare c substanele sau materialele folosite la tratarea sau distribuia apei destinate consumului uman nu afecteaz sntatea public [3,4,8].
BIBLIOGRAFIE
1. Kohler H.R., Sandu C., Scheil V., et al., 2007, Monitoring pollution in river Mures, Romania, Part III: biochemical effect markers in fish and integrative reflection, Environ Monit Assess., 127(13): 47-54 2. Ureche R., Tarcea M., 2005, Date comparative asupra coninutului n nitrii i nitrai a apelor de suprafa i freatice, Revista de Medicin i Farmacie Tg. Mure, vol. 51, nr. 1: 61-62 3. Bull R.J., Birnbaum L.S., Cantor K.P., et al., 2995, Water chlorination: essential process or cancer hazard, Fundam. Appl. Toxicol., 28, 155-166 4. Clasen T., Schmidt W.P., et al., 2007, Interventions to improve water quality for preventing diarrhoea: systematic review
and meta-analysis, BMJ, 334(7597): 782 5. Rose J.B., 2007, Water reclamation, reuse and public health, Water Sci Technol., 5(1-2):275-82 6. Ionu C., Popa M., irbu D., et al., 2004, Compendiu de Igien, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 7. Tarcea M., 2006, Ecologie medical, Ed. University Press, Tg. Mure 8. ***, 1997, Health Organisation, Geneve Guidelines For DrinkingWater Quality, vol. II, World 9. ***, 2002, Monitorul oficial nr. 552 din 29 iulie 2002, Legea nr. 458 din 8 iulie 2002, partea I, privind calitatea apei potabile 10. Arnone R.D., Walling J.P., 2007, Waterborne pathogens in urban watersheds, J Water Health, 5(1): 149-62
12
CONSIDERAII PRIVIND UTILIZAREA INSTALAIILOR MOBILE DE POTABILIZARE I CONSERVARE A APEI N SITUAII DE CALAMITATE
Marin Z.1, Lungu E.2, Brnzei G.1, Lungu C.1, Lupa I.1, Fazaka-Todea I.1, Tulhin D.1, Ctnescu O.1
1. Institutul de Sntate Public Prof. Dr. Leonida Georgescu Timioara 2. Universitatea Politehnica din Timioara, Facultatea de Chimie Industrial i Ingineria Mediului
REZUMAT
Obiectiv. S-au urmrit performanele pe care le realizeaz o instalaie mobil de potabilizare i conservare a apei potabile, care a operat n situaia inundaiilor n zona localitii Pustini, judeul Timi. Material i metod. Instalaia mobil de potabilizare i conservare a apei este format din: modul de microfiltrare, incint de iradiere UV, electrodozator Ag i sistem de mbuteliere. Investigaiile privind funcionarea instalaiei s-au efectuat n perioada 17 mai 2005 - 7 iunie 2005, prin prelevarea probelor la intrare i la ieire din procesul de tratare. Au fost urmrite evoluii la parametri: coliformi totali, coliformi fecali, streptococi fecali, turbiditate, pH, oxidabilitate chimic, fier, duritate total, i nitrii. Rezultate i concluzii. Tratarea apei prin procedeul de microfiltrare decurge cu randament de 100% pentru indicatorii microbiologici i randament de 39,59% pentru indicatorii fizico-chimici. Eficiena tratrii microbiologice este asigurat n timp, prin efectul oligodinamic al ionului de argint dozat electrochimic. Cuvinte cheie: instalaia mobila de potabilizare, indicatori microbioligici, indicatori chimici
ABSTRACT
Objective. We followed the performances which are realized by on mobile installation of performed drinkable and drinking water conservation which operated in inundation situation from Pustini, Timis district. Material and method. The mobile installation of performed drinkable and drinking water conservation is composed by modules of microfiltration , on the premises of UV irradiation, Ag electric meaning hopper and bottler system. The investigations concerning the installation functionality was performed between 17 May 2005 / 7 June 2005 through sampling in and out samples from the treatment process. There were followed the evolutions of the following parameters: total coliform, Escherichia coli, iron, total hardness, pH, oxidability, turbidity. Results and conclusions. The water treatment trough at the microfiltratin process devolve with 100% rated capacity for the
13
microbiology parameters and 39,59% rated capacity for the physic - chemical parameters. The efficiency of microbiologyed treatment it secured in time by the effect of oligodimanic of silver ion dosing electro-chemycal. Keywords: mobile installations of performed drinkable, microbiology parameters, physic-chemical parameters
INTRODUCERE
Situaiile de calamitate, n principal inundaiile, conduc, n general, la degradarea surselor de ap subterane prin alterarea caracteristicilor microbiologice, fizico-chimice i, astfel, se poate crea un deficit al resursei de ap potabil care, poate s conduc la apariia unor riscuri crescute n dezvoltarea unor mbolnviri i chiar declanarea unor epidemii. n scopul atenurii acestor consecine, se impune utilizarea, n zonele afectate, a unor sisteme de potabilizare mobile, care se bazeaz pe o tehnologie de tratare rapid i eficient. n general, aceste tehnologii sunt costisitoare, ns prezint eficien ridicat pentru perioade scurte de timp, caracteristice situaiilor n care este necesar o surs de ap potabil alternativ i corespunztoare din punct de vedere calitativ [1]. Aceste instalaii vor avea n vedere eliminarea avansat a materiilor n suspensie precum i a substanelor poluante, i dezinfecia apei tratate cu eficien maxim. De asemenea, sistemul de potabilizare asigur calitatea apei n ceea ce privete caracteristicile microbiologice, cu efect n timp i dup mbuteliere, cu scopul de a evita contaminarea microbiologic secundar [1,2]. Eliminarea avansat a materiilor n suspensie se poate realiza prin filtrare. Utilizarea filtrelor de nisip, care prezint diametrele porilor cuprinse ntre 10 i 100 m rein aproximativ 40% dintre bacterii i pn la 20% dintre coloizi [2]. Microfiltrarea, care utilizeaz ca i material filtrant membrane filtrante (confecionate din ceramic sau materiale plastice), cu
diametrul porilor cuprini ntre 10 - 10-1 m, poate elimina agenii biologici din apa tratat (protozoare - giardia, crytosporidum; bacterii - coliformi, etc) n proporie de 100% i aproximativ 15% din substanele organice cu masa molecular mai mare de 500 . Ultrafiltrarea, fa de monofiltrare, care utilizeaz membrane cu diametrul porilor cuprins ntre 10-1 - 10-3 m poate atinge eficiene privind eliminarea virusurilor din apa tratat n proporie de pn la 100%, i poate reine i unele substane organice cu masa molecular mai mic dect 200 [3,4]. Dezinfecia vizeaz distrugerea total a microorganismelor patogene din ap. Eficiena unui dezinfectant nu reprezint singurul criteriu de alegere a acestuia. Pe lng eficien, dezinfectantul nu trebuie s prezinte toxicitate pentru organism, s fie eficient i accesibil n sensul utilizrii, s nu permit posibilitatea contaminrii secundare i n acelai timp s nu duc la formarea unor produi toxici pentru organismul uman prin interaciunea cu substane dizolvate din ap (mai ales a produilor organoclorurai care prezint efect cancerigen) [5]. O modalitate convenabil pentru dezinfecia apei pentru uniti de potabilizare mobile o reprezint tratarea cu radiaii din domeniul ultraviolet (cu lungimi de und cuprinse ntre 5 - 400 nm). Avantajul aplicrii acestei modaliti de dezinfecie const n faptul c nu reclam adaosul unui oxidant, necesitnd doar alimentarea sursei de radiaii cu energie electric. Eficiena n dezinfecie este invers proporional cu lungimea de und la care sursa de radiaie emite i de asemenea, invers proporional cu turbiditatea apei tratate. Din acest motiv, n prealabil apa va fi foarte bine limpezit. Culoarea prezint de asemenea un impediment. Oxigenul dizolvat
14
conduce la formarea unor specii oxidante cum sunt H2O2, HO-, O2- care mresc eficiena procesului. Scderea populaiei de microorganisme se situeaz n jurul valorii de 103,2 pentru coliformii totali, de 102,12 Conservarea apei potabile n scopul prevenirii reinfectrii secundare a acesteia se realizeaz pe baza efectului oligodinamic al ionului de argint, care const n blocarea echilibrului enzimatic la nivelul membranei microorganismelor. Mecanismul de aciune const n trei tipuri de aciuni, respectiv: a) eliminarea atomului de hidrogen din gruprile SH care duce la blocarea respiraiei celulelor i a transferului de electroni; b) inhib multiplicarea ADN i astfel, realizeaz descompunerea acestuia i c) altereaz membrana celular a microorganismelor [8]. Acest efect este produs i de alte metale grele (cupru, aur, etc.), dar argintul este preferat ca dezinfectant n tratarea apei datorit faptului c la acele concentraii la care se dozeaz, nu prezint toxicitate pentru organismul uman, iar, pe de alt parte, costul procesului de tratare a apei n scop potabil este fezabil pentru aceste situaii de urgen. Cu toate c efectul biocid al argintului a fost intuit cu
pentru coliformii fecali, de 102,8 n cazul streptococilor fecali i de 101,8 n cazul poliovirusului la un timp de expunere la ultraviolete de circa 35 de minute [6,7]. secole nainte [9], acesta se aplic n domenii restrnse, n care sunt reclamate cantiti reduse de ap potabil. O modificare recent a procesului se refer la metoda de dozare a argintului, i anume cea prin dozare anodic [10]. Studiul efectuat a avut ca i obiectiv evidenierea performanelor pe care le realizeaz o instalaie mobil de potabilizare i conservare a apei potabile care a operat n situaia inundaiilor de pe rul Bega, n perioada mai iunie 2005 n zona localitii Pustini, judeul Timi.
MATERIAL I METOD
Instalaia care a constituit obiectul studiului efectuat a fost oferit de ctre Budapester Wasserweke Fvrosi Vzmvek i este prezentat n Figura 1.
Figura 1. Schema instalaiei mobile de potabilizare i mbuteliere a apei 1.modul de microfiltrare; 2. incinta de iradiere UV; 3.electrodozator Ag; 4.sistem de mbuteliere Instalaia mobil de potabilizare i consumare a apei este format din patru pri distincte [11]: modulul de microfiltrare (1), care are rolul de ndeprtare a substanelor sub form de particule din ap, a coloniilor de bacterii, a coloizilor i a unei pri nsemnate de substane organice cu molecule mari (masa molecular mai mare de 500). Microfiltrarea este realizat cu ajutorul unor membrane ceramice, cu diametrul porilor de 0,2 . n continuare, apa este supus iradierii n UV la o lungime de und de 254 nm (prin intermediul surselor cu vapori de mercur de presiune
15
medie) ntr-o incint de iradiere (2). n aceast etap se realizeaz dezinfecia n condiiile n care, neutralizndu-se oxidanii chimici, se evit formarea unor produi secundari toxici (de exemplu trihalometani n cazul utilizrii clorului). Protecia apei potabilizate n vederea evitrii contaminarii microbiologice ulterioare se realizeaz prin dozarea ionului de argint n concentraii de 0,1 mg/l. Dozajul argintului se efectueaz n compartimentul (3) care const ntr-un sistem de electroliz ELECTROKATADIN. Apa potabil este mbuteliat n sistemul de mbuteliere (4). Debitul de lucru al instalaiei este de 1500 l/h. Productorul garanteaz obinerea unei ape potabile corespunztoare calitativ pentru o perioad de 5 ani. n conformitate cu normele CE nivelul concentraiei argintului n apa mbuteliat este de minim 0,057 mg/l dup o perioad de 6 luni i mai mare de 0,037 mg/l dup o perioad de un an. Investigaiile privind funcionarea instalaiei s-au efectuat n perioada 17 mai 2005 - 7 iunie 2005 prin prelevarea probelor la intrare i la ieire din procesul de tratare. Apa de alimentare utilizat a provenit dintrun foraj situat n zona localitii Pustini, judeul Timi. Prelevarea probelor s-a efectuat la intrare i la ieire, decalat n timp, pentru o durat a procesului de tratare de 50 minute. Prezena bacteriilor coliforme totale se pune n eviden prin testul de prezumie, nsmnnd apa sau diluiile decimale ntrun numr de tuburi cu mediu de mbogire lichid, reacia pozitiv fiind confirmat printr-un test de confirmare pe mediu solid, la 37oC, 48 ore. Escherichia coli se determin plecnd de la tuburile pozitive la testul de prezumpie pentru coliformi totali, apoi se face confirmarea pe acelai mediu lichid de mbogire la temperatura de 44oC, 24 ore
i prin reacia pozitiv a indolului dup incubare. Streptococii fecali se pun n eviden printrun test de prezumie, nsmnnd apa i diluii decimale ntr-un numr de tuburi cu mediu de mbogire lichid i incubnd la 37oC . Reacia pozitiv este confirmat prin nsmnare ntr-un alt mediu lichid i ncubare la temperatura de 44oC, 24 ore. Metoda folosit n chimia apei pentru determinarea turbiditii se bazeaz pe determinarea direct, cu ajutorul unui instrument corespunztor, a turbiditii optice a soluiilor apoase. O prob de ap colorat de substane dizolvate este un sistem omogen care atenueaz numai radiaiile care le traverseaz. O prob de ap care conine substane nedizolvate atenueaz radiaia incident, dar particulele prezente difuzeaz radiaia n mod inegal n toate direciile. Difuzia radiaiei create de particule modific atenuarea, astfel nct coeficientul de atenuare spectral relativ () este suma coeficientului de difuzie spectral s() i al coeficientului de absorbie spectral (). Intensitatea radiaiei difuzate depinde de lungimea de und a radiaiei incidente, de unghiul de msurare i de configuraia sa, de caracteristicile optice, de mrimea i distribuia particulelor n suspensie din ap. pH-ul apei se determin prin metoda electrochimic care se bazeaz pe msurarea forei electromotoare a unei celule electrochimice, care este alctuit din prob i electrodul combinat. Metoda se aplic pentru toate tipurile de ap cu pH cuprins ntre 3 i 10 uniti pH. Substanele organice sunt oxidate cu permanganat de potasiu n mediu acid sau mediu alcalin, la fierbere. Excesul de permanganat de potasiu neutilizat n reacia de oxidare este redus cu acid oxalic, iar excesul de acid oxalic este titrat, la cald, cu permanganat de potasiu pn la persistena unei tente slab roz. Varianta n mediu acid
16
se utilizeaz pentru un coninut de cloruri pn la 250 mg/l. Varianta n mediu alcalin se utilizeaz pentru un coninut de cloruri ce depete 250 mg/l. Metoda pentru determinarea duritii totale const n complexarea cationilor metalici care formeaz duritatea, cu sarea disodic a acidului etilen-diamino-tetraacetic (EDTA), la pH=10, n prezena indicatorului eriocrom negru T. Sfritul titrrii este indicat de virarea culorii soluiei de la rou la albastru net. Determinarea nitriilor se face prin metoda spectofotometric de absorie moleculatr cu -naftilamin i acid sulfanilic de detrminare a nitriilor n apa potabil. Ionii nitrit n mediu puternic acid, reacioneaz cu acidul sulfanilic, formnd o sare de diazoniu, care la pH 2 - 2,5 d o reacie de culoare cu -naftalamin i formeaz un compus azoic, de culoare roie, a crui
absorban se msoar la lungimea de und de 520 nm.
REZULTATE I DISCUII
n cadrul determinrilor au fost urmrite evoluiile parametrilor microbiologici (coliformi totali, coliformi fecali, streptococi fecali), precum i fizico-chimici (turbiditate, pH, oxidabilitate chimic, fier, duritate total i nitrii). Probele de ap au fost prelevate dup regula tieire = tintrare + 50, considerndu-se timpul de reacie hidraulic n instalaie de 50 de minute. Evoluia parametrilor microbiologici pentru perioada desfurrii studiului este prezentat n Figurile 2, 3 i 4. Se observ faptul c n cazul apei de foraj (brute), valorile acestor parametri depesc valorile maxim admisibile. Dup tratamentul aplicat, parametrii microbilogici s-au ncadrat n valorile normale, randamentul de eliminare fiind maxim n cazul celor trei indicatori.
Coliform i to tali/ 100 cm 3
Coliform i tota li
400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 17mai 20.23mai mai. intrare s tatia 25mai. 2731mai. mai ies ire statia 3-iun. 7-iun. Data
Figura 2. Evoluia concentraiei de coliformi totali din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Concentratia
17
Streptococi fecali
Concentratia Streptococi fecali/100cm3 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 17mai 20.mai 23mai. 25mai. 27mai. 31mai 3-iun. 7-iun. Data
intrare statia
iesire statia
Figura 3. Evoluia concentraiei de coliformi fecali din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Streptococi fecali
Concentratia Streptococi fecali/100cm3 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 17mai 20.mai 23mai. 25mai. 27mai. 31mai 3-iun. 7-iun. Data
intrare statia
iesire statia
Figura 4. Evoluia concentraiei de streptococi fecali din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Valorile turbiditii (Figura 5) la intrare s-au ncadrat pe ntreaga perioad la valori inferioare 2 NTU, iar la ieire valorile s-au
situat n domeniul 0,50,15 NTU ceea ce denot o bun funcionare a instalaiei de microfiltrare.
TURBIDITATEA
T urb iditatea, NTU 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 17mai 20.mai 23mai. 25mai. 27mai. 31mai 3-iun. 7-iun. Data Co ncentratia
intrare statie
ies ire s tatie
Figura 5. Evoluia turbiditii din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Creterea consecvent a valorii pH-ului dup procesul de tratare (Figura 6) se datoreaz procesului electrochimic de dozare a ionilor de argint [10]:
Anod
Ag0 Ag+ + 1e
18
Catod
H+ + 1e 1/2 H2
Descrcarea catodic a hidrogenului conduce n principiu la o cretere a valorii pH-ului.

pH
Concentratia pH,un itati pH
9.00 8.50 8.00 7.50 7.00 6.50 17mai 20.mai 23mai. 25mai. 27mai. 31mai 3-iun. 7-iun. Data
intrare s tatia
ies ire statia
Figura 6. Evoluia pH-ului din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Oxidabilitatea chimic nu prezint variaii semnificative pe parcursul tratrii (Figura 7). Diferenele dintre valorile de la intrare i ieire sunt posibile datorit proceselor de oxidare fotochimic [5] din compartimentul (2) al instalaiei. Aceeai cauz determina diferena dintre concentraiile fierului la intrare i ieire (Figura 8), ca urmare a procesului de oxidare fotochimic (n prezena oxigenului dizolvat):
h Fe2+
Fe3+
Hidroliza i precipitarea sub forma Fe(OH)3 mediului slab alcalin (pH > 8)
OXIDABILITATE
Con cen tratia O xid ab ilitate m gO 2/l 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 17mai 20.mai 2325mai. mai. intrare s tatia 27mai. 31- 3-iun. 7-iun. mai Data ies ire s tatia
Figura 7. Evoluia oxidabilitii din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
19
300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 17mai 20.mai
FIER
Con cen tratia
fier,u g/l
23mai.
25mai.
27mai.
31mai
3-iun. 7-iun. Data
intrare statia
iesire statia
Figura 8. Evoluia concentraiei de fier din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Modificarea duritii (Figura 9), nitriilor (Figura 10) este datorat proceselor de
oxidare fotochimic i electrochimic din compartimentul (2) i respectiv (3).
DURITATEA
duritatii, grade G erm an e 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 17mai 20.mai 23mai. 25mai. 27mai. 31mai 3iun. 7iun. Data Concentratia
intrare statia
iesire s tatia
Figura 9. Evoluia duritii din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Concentratia n itriti
NITRITI
0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 17mai 20.mai 23mai. 25mai. 27mai. 31mai 3-iun. 7-iun. Data
m g/l
intrare statia
iesire s tatia
Figura 10. Evoluia concentraiei de nitrii din apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil, n perioada 17.05-7.06.2005
Concentraiile medii ale parametrilor determinai n apa de la intrare i de la ieire din instalaia mobil de potabilizare i
conservare a apei, i randamentul ei sunt prezentate n Tabelul 1 i Figurile 11, 12 i 13.
20
Tabelul 1. Concentraia medie a parametrilor din ap i randamentul instalaiilor mobile
Parametrul determinat Duritate total Fier Nitrii Oxidabilitate pH Turbiditate Coliformi totali Coliformi fecali Streptococi fecali
Concentraia medie a parametrilor din apa intrare iesire instalaie instalaie 6,20 4,17 (grade germane) (grade germane) 186,61 59,78 (g/l) (g/l) 0,04 0,03 (mg/l) (mg/l) 2,29 1,17 (mgO2/l) (mgO2/l) 7,924 8,325 (uniti de pH) (uniti de pH) 1,38 (NTU) 141,95/ 100 cm3 34,09/ 100 cm3 11.18/ 100 cm3 0,57 (NTU) 0/100 cm3 0/100 cm3 0/100 cm3
Randament %
32,70 67,96 34,53 48,83 -5,05 58,55 100,00 100,00 100.00
Randamentul fizico-chimic
100.00 Randamentul instalatiei, % 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 Duritate total Fi er Nitri i O xidabi litate Turbi ditate a
67.96 48.83 32.70 34.53
58.55
Figura 11. Randamentul instalaiei mobile la indicatorii fizico-chimici
21
100.00
100.00
Randame ntul microbiologic 100.00
100.00
Randamentul instalatiei, %
80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 C oliform i total i C oli form i fe cali S tre ptococi fe cal i
Figura 12. Randamentul instalaiei mobile la indicatorii microbiologici

Randame ntul global
100
100
Randamentul instalatiei, %
80 60 40 20 0 m icrobiol ogi c fiz i co-ch im i c
39.59
Figura 13. Randamentul global al instalaiei mobile
CONCLUZII
n urma analizei rezultatelor obinute, se desprind urmtoarele concluzii : Tratarea apei prin acest procedeu de microfiltrare este corespunztoare, aceasta asigurnd ncadrarea calitii apei tratate n condiiile de potabilitate n vigoare. Acest tip de tratare nu afecteaz fondul ionic al apei pentru acei indicatori investigai n lucrarea de fa. Se cunoate din literatura de specialitate c, n general, acest tip
de tratare a apei n scop potabil nu conduce la formarea unor substane toxice pentru organismul uman. Procesul de dezinfecie decurge cu randament maxim pentru indicatorii microbiologici (Figura 12 i Figura 13) i randament, n general, satisfctor pentru cei fizico-chimici (Figura 11 i Figura 13). Eficiena tratrii microbiologice este asigurat n timp prin efectul oligodinamic al ionului de argint dozat electrochimic.
22
BIBLIOGRAFIE
1. Droste R.L., 1997, Theory and Practice of Water and Wastewater Treatement, John Wilez & Sons, New-York 2. ***, 1989, Degrment Memento Technique de lEau, Degrment, Paris 3. Yoo R.S., Brown D.R., Pardini R.J., Bentson G.D., 1995, J.A.W.W.A., 87,3, , p.38 5. Tan, L., Sudak, R.G., 1992, J.A.W.W.A.,84,1, , p.79 6. Dore M., 1989, Chimie des oxidants dan le tratament des Eaux, Technique et Documentation Lamoisier, Paris 7. Shafer J., Schultz J.P., 1989, Proc.I.O.A. conf-Wasser Berlin
8. Acher A. J., Fisher E., Manor Y., 1994, Water Research, 28, 5, p.1153 9. ***, 1991, Wasterwater Engineering: Treatment, Disposal and Reuse , disposal and reuse, Metcalf & Eddy, Inc., Mc. Graw-Hill, Inc., New-York 10. Laubusch E.J., 1973, Water Quality and Treatement, Mc. Graw - Hill Book Comp., New-York 11. Niven R., 2005, Investigation of Silver Electrochemistry Water Disinfection Applications, CIVE 651: Principles of Water and Wasterwater Treatment, Mc Gill University, Montreal 12.***, 2005, Die Technische Beschreibung der Trinkewasserkonserven sowie der entkeimungsanla gen, Budapester Wasserweke, Budapester
23
EVALUAREA STRII DE SNTATE A POPULAIEI ADULTE DIN JUDEUL VLCEA, ANUL 2005
Cean D. 1, Tarcea M.2, Ureche R.2
1. Disciplina de Sntate Public, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure 2. Disciplina Igien, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
REZUMAT
Scop. Aceast analiz are ca obiectiv evaluarea structurii morbiditii spitalizate pe grupe de diagnostic, pentru adulii din judeul Vlcea, corespunztoare anului 2005 i raportat la 100000 de pacieni. Material i metod. Am urmrit care sunt grupele de diagnostic a cror pondere n totalul morbiditii spitalizate variaz cel mai mult, comparativ pe judee. Rezultate. La aduli, morbiditatea prin afeciuni respiratorii este cea mai frecvent ntlnit n zonele poluate, urbane i rurale, din judeul Vlcea. Dintre cele mai frecvente afeciuni legate de expunerile la risc, amintim: infeciile respiratorii superioare (att la copii ct i la aduli), BPCO, pneumoniile, bronitele i astmul, afeciunile inflamatorii oculare i limfoamele. Rata de mortalitate este apropiat de cea naional. Concluzii. Indicatorii care msoar efectivitatea, eficiena i calitatea serviciilor de sntate pot s se regseasc att n sfera de demografie, morbiditate, dar i n cantitatea i calitatea serviciilor medicale. Cuvinte cheie: management, sntate public, stare de sntate
ABSTRACT
Aim. The aim of this study is to evaluate the hospitalised morbidity by diagnosis groups, for adults, in Valcea conty in 2005. Methods. We monitored what are the most frequent morbidity hospitalised in diagnosis groups, compared by counties. Results. The most frequent diseases in Vlcea county were respiratory diseases, in rural and uran polluted areas. Also chronical bronchopneumonal respiratory diseases, pnemonie, bronchites, asthm, ocular inflamatory diseases and limphoma. Mortality rate was close to national rate. Conclusions. Indicators that measures efectivens, efficiency and health care quality can influence demography, morbidity and even the quality and quantity of medical services in our country. Keywords: management, public health, health status
INTRODUCERE
n Romnia, dup 1990, o dat cu definirea perioadei de tranziie i cu necesitatea introducerii unui nou sistem social i de sntate, s-au introdus i o serie de noi
concepte. Astfel, conceptul de management al serviciilor de sntate reprezint o arie de interes pentru toate categoriile de medici. Managementul este elementul major al reformei, dar necesit aplicarea
24
instrumentelor i a metodelor caracteristice conceptului [1]. Conform recomandrilor Organizaiei Mondiale a Sntii, politicile de sntate dintr-o ar au scopul de a mbunti starea de sntate a populaiei prin mijloace preventive i curative [2,3]. n Romnia, formarea tradiional a medicului este pentru nsuirea abilitilor de diagnostic clinic i terapeutic. Dup 1990, la aceste obiective educaionale s-au adugat i obiectivele manageriale care sunt o necesitate vital pentru medici, chiar dac vor prefera un manager pentru afacerile cabinetului medical. n faa medicului apar probleme noi, n contextul apariiei unor concepte ca management, economie de pia, managementul calitii, practic n sistemul concurenial, etc. Medicul, ca i colegii si, este supus reglementrilor sistemului din care fac parte. Problemele eseniale sunt legate de finanarea serviciilor de sntate, costurile ngrijirilor de sntate fiind n continu cretere. Sistemul de ngrijiri se confrunt cu creterea cheltuielilor, dar i cu necesitatea utilizrii optime a resurselor; n acest context, problemele care apar sunt legate de tipul de servicii care vor fi furnizate prioritar, de costurile acestora, i n ce msur se mbuntesc indicatorii de sntate. Conceptul de management care funcioneaz n sistemul de sntate se
aplic integral, deoarece este o component a sistemului [4,5,6]. Aceast analiz are ca obiectiv evaluarea structurii morbiditii spitalizate pe grupe de diagnostic (DRG), pentru adulii din judeul Vlcea, corespondente anului 2005, raportat la 100000 pacieni.
MATERIAL I METOD
Am urmrit care sunt grupele de diagnostic a cror pondere n totalul morbiditii spitalizate variaz cel mai mult, comparativ pe judee.
REZULTATE I DISCUII
Morbiditatea prin afeciuni respiratorii este cea mai frecvent ntlnit n zonele poluate, urbane i rurale, din judeul Vlcea. Bolile i tulburrile aparatului respirator au constituit, n aceast perioad, prima cauz de spitalizare. n aceast categorie major de diagnostice au fost grupate 190611 cazuri externate, care reprezint 11,84% din totalul cazurilor externate, raportate la nivel naional (n numr de 1610255). Dintre acestea, 83% au fost cazuri de acui i 17% cazuri de cronici, iar 98% dintre cazuri sunt asigurai CNAS. Judeul Vlcea are o valoare apropiat de media pe ar, de 2,3%. n restul rii, valorile procentuale variaz ntre 0,61% n Giurgiu i 4,83% n Bucureti (Tabelul 1) [6].
Tabelul 1. Distribuirea ponderii bolilor respiratorii pe judee Judeul Bucureti Arge Dolj Suceava Bacu Olt Iai Vaslui Ponderea bolilor respiratorii (%) 4,8 3,94 3,85 3,73 3,51 3,39 3,38 3,33
25
Botoani Hunedoara Cluj Dmbovia Galai Prahova Buzu Neam Teleorman Gorj Timi Vlcea Mure Bihor Cara-Severin Braov Constana Alba Maramure Clrai Vrancea Arad Slaj Satu Mare Ialomia Brila Tulcea Harghita Sibiu Bistria-Nsud Mehedini Ilfov Covasna Giurgiu Indicele de complexitate a cazurilor pentru aceast categorie de diagnostice, la nivel naional, n aceast perioad, a fost 0,72% fa de Vlcea unde a fost mai crescut, de 0,74%. Acesta este mai mic dect indicele de complexitate global (al tuturor cazurilor externate), care a fost 0,76%. Cazurile din aceast categorie major de diagnostice au fost grupate n 29 grupe de diagnostice (DRG), patru dintre acestea cuprinznd aproape 50% dintre cazuri, respectiv:

3,21 3,13 3,04 3,01 3,01 2,97 2,57 2,41 2,35 2,34 2,34 2,30 2,29 2,23 2,15 2,07 2,02 1,88 1,86 1,83 1,80 1,57 1,55 1,35 1,34 1,30 1,24 1,11 1,11 1,08 0,96 0,80 0,75 0,61 Boal pulmonar cronic obstructiv, 17,29% Pneumonie simpl i pleurezie, 0-17 ani, 11,69% Boal interstiial pulmonar fr complicaii i comorbiditi, 10,01% Bronit i astm, 0-17 ani, 9,12%
Dintre cele 195 de tipuri de diagnostice principale ntlnite la aceste cazuri, 10 diagnostice principale au cumulat 55% din totalul cazurilor. Acestea sunt urmtoarele:
26

Afeciune pulmonar interstiial, fr precizare, 12,68% BPOC cu infecie acut a cilor respiratorii inferioare, 7,31% Pneumonie, fr precizare, 6,71% Boal pulmonar obstructiv cronic cu episoade acute, fr precizare, 4,79% Insuficien respiratorie acut, 4,61% Pneumonie viral, fr precizare, 4,39% Bronit acut, fr precizare, 3,95% Bronhopneumonie, fr precizare, 3,63% Pneumonii bacteriene, fr precizare, 3,54% Broniolit acut, fr precizare, 3,42% La 67% dintre cazuri a existat concordan ntre diagnosticul la internare i diagnosticul principal, la 24% dintre cazuri aceste diagnostice au fost diferite, i la 9% dintre cazuri nu a fost completat diagnosticul la internare.
Vrsta pacienilor este cuprins ntre 0 i 93 ani. Cele mai multe cazuri s-au ntlnit la grupa de vrst 0-4 ani (24%). De menionat este faptul c 11% dintre cazuri au fost copii sub 1 an. Durata medie de spitalizare a fost de 10 zile, respectiv 7,8 zile pentru cazurile de acui i 21,2 zile pentru cazurile de cronici. Aproape jumtate dintre cazuri au fost internate n urgen. Marea majoritate a pacienilor au fost externai ameliorai sau vindecai. Mortalitatea prin TBC pulmonar a fost n anul 2005 de 1,2% n judeul Vlcea, mai crescut dect n anii anteriori [6,7]. Legat de ponderea principalelor afeciuni nregistrate de ctre CASJ, distribuite pe judee i morbiditatea monitorizat pe anul 2005, am urmrit n special afeciunile legate de expunerea la un grad important de poluare ambiental i expunerea la poluanii de la locul de munc, respectiv: afeciunile respiratorii, alergice, cardiovasculare, oncologice i nevrotice. Am comparat datele ce corespund judeului nostru cu alte judee, am luat comparativ cifrele minime i maxime nregistrate pentru fiecare afeciune, alturi de coeficientul de variaie al ponderilor (Tabelul 2) [6,7]. Pentru interpretare am subliniat cele mai reprezentative afeciuni legate de expunerile la risc, ale judeului Vlcea, fa de indicatorii amintii mai sus.
Cazurile de boli i tulburri ale aparatului respirator au fost tratate n 352 de spitale (89% dintre spitale), iar tipurile de secii care au spitalizat cele mai multe dintre aceste cazuri au fost Pediatria (16,09%) i Medicina Intern (13,53%) (cu o diferen statistic semnificativ fa de urmtoarea de p=0,0033, la un IC 95%). Brbaii sunt mai numeroi dect femeile n rndul pacienilor cu boli i tulburri ale aparatului respirator.
27
Tabelul 2. Cele mai frecvente afeciuni spitalizate induse de expunere profesional i neprofesional, ale judeului Vlcea, n 2005, comparativ cu indicatorii de evaluare
Dintre cele mai frecvente afeciuni legate de expunerile la risc, ale judeului Vlcea, fa de indicatorii amintii mai sus amintim: infeciile respiratorii superioare (att la copii ct i la aduli), BPCO, pneumoniile, bronitele i astmul, afeciunile inflamatorii oculare i limfoamele (Tabelul 2). Toate acestea prezint o pondere ridicat n judeul
nostru, intrnd n categoria de cuartil 3, adic n grupa de 75% dintre CAS din ar, care au ponderea pentru respectiva DRG de valoare apropiat. Judeul Vlcea are surse de poluare ambiental i o populaie expus riscului de mbolnvire, cu pondere peste media pe ar,
28
n special pentru bolile aparatului respirator. Aceste date ne susin importana evalurii riscului de expunere la agenii poluani i intervenia msurilor de prevenire a acestor afeciuni prin activiti specifice eficiente [8,9].
Am adugat i date referitoare la mortalitatea pe diferite afeciuni, distribuit pe spitale, judee de provenien, pe rata de mortalitate i procentul deceselor anuale (Tabelul 3). Rata de mortalitate variaz ntre 0,00024 i 0,0952.
Tabelul 3. Spitalele vlcene cu cea mai reprezentativ rat de mortalitate Spitalul RM % decese Nr. cazuri Nr. decese
Spitalul de Pneumoftiziologie "C. Anastasatu" Miheti Spitalul de Psihiatrie Drgoeti Spitalul de Obstetric-Ginecologie Rmnicu-Vlcea Spitalul Judeean Vlcea Dintre spitalele judeului Vlcea, menionate cu o rat mare de mortalitate pe 2005, sunt: Spitalul Judeean Vlcea cu RM =0,00139, urmat de Spitalul de Obstretic-Ginecologie Rmnicu-Vlcea, cu o RM=0,00238, Spitalul de Psihiatrie Drgoieti, cu RM=0,00962, i respectiv, Spitalul de Pneumoftiziologie din Mihieti, cu cea mai mare rat de mortalitate, de RM=0,01681. Din punct de vedere statistic, n grupul ratelor de mortalitate nregistrate (250) i cu
0,01681 0,00962 0,00238 0,00139
0,13 0,03 0,06 0,16
238 104 839 3609
4 1 2 5
distribuie gaussian, media acestora este de 0,1037, la o DS de 0,01079+/-0,006826, mediana de 0,007105, la un IC 95%: 0,009029 i 0,01170. Legat de numrul de decese din cele 250 de spitale nregistrate pe ar, datele avnd o distribuie gaussian, media a fost de 12,628 decese per spital, la o DS de 18,658+/-2,31, mediana de 5,0 (ntre 1 i 106), la un IC 95% ntre: 10,303 i 14,953.
CONCLUZII
Judeul Vlcea are un areal extins predominant rural, fr aglomerri urbane i cu un grad moderat de poluare n ultimii ani, comparativ cu celelalte judee din regiune. Per total, s-au adaptat i implementat programele de reducere a polurii i de urbanizare corect n judeele din sud ale rii, n ultimii ani, n vederea aderrii la UE. Ca surse de expunere populaional, judeul Vlcea are surse de poluare ambiental i o populaie expus riscului de mbolnvire, cu pondere peste media pe ar, n special pentru bolile aparatului respirator. Aceste date ne susin importana evalurii
riscului de expunere la agenii poluani i intervenia msurilor de prevenire a acestor afeciuni prin activiti specifice eficiente. La aduli, morbiditatea prin afeciuni respiratorii este cea mai frecvent ntlnit n zonele poluate, urbane i rurale, din judeul Vlcea. Dintre cele mai frecvente afeciuni legate de expunerile la risc, amintim: infeciile respiratorii superioare (att la copii ct i la aduli), BPCO, pneumoniile, bronitele i astmul, afeciunile inflamatorii oculare i limfoamele. Rata de mortalitate este apropiat de cea naional. Indicatorii care msoar efectivitatea, eficiena i calitatea serviciilor de sntate pot s se regseasc att n sfera de
29
demografie, morbiditate, ct i n cantitatea i calitatea serviciilor medicale. ntre starea de sntate a populaiei i dezvoltarea economico-social a unei ri exist legturi interdependente. Situaia economico-social influeneaz, pe de o
parte, starea de sntate a populaiei prin instituiile existente i prin mrimea prii din PIB pe care o poate aloca pentru sntate, pe de alt parte, sntatea poate s influeneze dezvoltarea economic i social a unei ri prin producia de sntate i capacitate de munc, dar i prin refacerea i promovarea sntii [9,10]. alinierea lor necesar?, Management n Sntate, nr. l 6. Bara A.C., Van den Heuvel W., Maarse J., 2002, Reforms of the Health Care system in Romania, Croatian Medical Journal, (43): 446-252 7. Farkas E., 2006, Elemente de sntate public i management sanitar, Ed. University Press TrguMure 8. Hoey R., 2007, The EU clinical trials directive: 3 years on, Lancet, 369(9575): 1777-8 9. Alsina Kirchner M.J., Funes V.A., Adzet C.B., et all, 2007, Quality indicators and specifications for key processes in clinical laboratories: a preliminary experience, Clin Chem Lab Med., 45(5):672-7 10. Ashworth M., Seed P., Armstrong D., 2007, The relationship between social deprivation and the quality of primary care: a national survey using indicators from the UK Quality and Outcomes Framework, Br J Gen Pract., 57(539):441-8
BIBLIOGRAFIE
1. Opincaru C., Glescu E.M., Imbri E., 2004, Managementul calitii serviciilor n unitile sanitare, Editura C.N.I. Coresi 2. ***, 2006, Legea nr. 95, privind reforma n domeniul sntii, publicat n MO nr. 372, Titlul VII Spitalele, art. 175-177 3. ***, 2005, Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr. 134 bis 4. Vldescu C., Rdulescu S., Olsavszky V., 2000, Sisteme de sntate n tranziie, Romnia, Observatorul European al sistemelor de Sntate, Organizaia Mondial a Sntii, Biroul Regional pentru Europa 5. Hindle D., Haraga S., Radu P.C., 2006, Protocoale de practic medical n Romnia i Uniunea European. Este
30
COMPORTAMENTUL HETEROAGRESIV LA ADOLESCENII DIN JUDEUL TIMI: VIOLENA VERBAL

Putnoky S.1,Vlaicu B.1, Ursoniu S.1, Fira-Mldinescu C.1, Petrescu C.1, Suciu O.1, Bagiu R.1, Ciobanu V.1, Caraion-Buzdea C.1, Silberberg K.2, Korbuly B.2, Vlaicu .2
1. Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe" Timioara 2. Autoritatea de Sntate Public Timi
REZUMAT
Obiectiv. Limbajul vulgar i agresiv pe care adolescenii l promoveaz a devenit un aspect obinuit al zilelor noastre. n acesat lucrare ne-am propus s evalum unele manifestri de violen verbal ale adolescenilor din judeul Timi i s identificm unii factori de risc pentru agresivitatea verbal. Material i metod. Metoda de lucru a fost ancheta epidemiologic bazat pe folosirea Chestionarului CORT 2004 privind comportamentele cu risc pentru sntate la tineri. Metoda de administrare a chestionarului a fost interviul direct. Pentru realizarea studiului a fost ales, pe criteriul vrst, un eantion reprezentativ care a totalizat 2908 elevi, 51,5% fete i 48,8% biei. Rezultate. Un procent de 15,3% (420) dintre adolesceni au declarat c folosesc frecvent cuvinte obscene i njurturi. Bieii se detaeaz net n ceea ce privete folosirea vocabularului obsen, 21,6% (279) biei fa de 9,7% (140) fete. Mai mult de jumtate din adolescenii chestionai, 52,9% (1524) au declarat c au agresat verbal pe cineva, cel puin o dat n ultimele 12 luni. Procentele bieilor sunt mai mari dect ale fetelor, 58,9% (814) fa de 47,4% (707). Mai mult de jumtate 54,1% (1561) dintre adolesceni au declarat c au fost agresai verbal, la rndul lor, cel puin o dat n ultimele 12 luni. Concluzii. Adolescenii au fost aproape n aceeai msur agresori i victime ale violenei verbale. Predictorii semnificativi pentru violena verbal sunt: a avea prieteni care agreseaz verbal alte persoane, sexul masculin, consumul de droguri, a avea membrii ai familiei care manifest agresivitate verbal. Cuvinte cheie: adolesceni, limbaj violent, factori de risc
ABSTRACT
Objectiv. Foul and aggressive language used by the teenagers became a usual aspect of our times. In this study some verbal violence manifestations in the teenagers from Timis County are assessed and risk factors for verbal violence are identified. Material and method.
31
The work method was the epidemiological inquiry based upon use of the CORT 2004 questionnaire regarding health risk inducing behaviours in teenagers. The questionnaires were filled by direct interview. For this study a representative lot was selected by the age criteria, totalling 2908 pupils, 51.5% girls and 48.8% boys. Results. 15.3% (420) of the teenagers declared that they frequently se obscene and foul language. The boys are leading definitely by 21.6% (279) compared to 9.7% (140) of the girls. More than half of the questioned teenagers, 52.9% (1524) declared that they have verbally assaulted someone at least one in the last 12 months. The scores of the boys are larger than the ones for girls, 58.9% (814) compared to 47.4% (707). More than half of the teenagers 54.1% (1561) declared that they were verbally aggressed at least once in the last 12 months. Conclusions. Teenagers are in almost the same measure aggressors and victims in the verbal violence issue. The significant predictors for verbal violence are: having friends that verbally assault other persons, ale gender, drug consumption, having family members that are verbally aggressive. Keywords: teenagers, aggressive language, risk factors
INTRODUCERE
Adolescenii nva limbajul agresiv de la cunoscui, prieteni, din familie, dar i de la modele prezente la TV. Ei sunt impresionai i caut filmele violente cu expresii agresive i, chiar dac sunt n englez sau alt limb, le asimileaz rapid i le refolosesc cu orice ocazie. Unele invective s-au formalizat, n timp au devenit cliee i treptat i-au pierdut fora, s-au atenuat, iar interlocutorul nu le mai resimte ca agresiuni verbale i, eventual, nu mai reacioneaz la auzul lor. Folosit cu mare frecven, ajungnd la o tocire a sensibilitii emitorului, dar i a partenerului de discuie, limbajul violent poate pregti terenul pentru alte exprimri ale violenei individului, ca, de exemplu, violena fizic. Pericolul social derivat din limbajul violent ncepe mai ales cnd acesta n special termenii obsceni, exprimnd fronda fa de norme morale, de limite sociale admise se asociaz la acelai individ cu ameninarea, cu prefigurarea actelor de violen concret. n general, violena n limbaj este legat de contiina forei, a puterii, dar i de afiarea acesteia [1]. ntr-un studiu realizat de Consiliul Naional al Audiovizualului, n 2005, au fost chestionai elevi de 11-14 ani i de 15-18 ani despre locul de unde au reinut expresii
vulgare. Cei mai muli au indicat strada i anturajul (prieteni, colegi) [2].
OBIECTIVE
- Evaluarea dimensiunii unor manifestri de violen verbal la o populaie de adolesceni din judeul Timi. - Evaluarea unor factori de risc din mediul familial, din mediul colar i din grupul de prieteni pentru agresivitatea verbal.
METODOLOGIE
METODA Metoda de lucru a fost ancheta epidemiologic bazat pe folosirea Chestionarului CORT 2004 privind comportamentele cu risc pentru sntate la tineri [3,4]. Ancheta epidemiologic a fost aplicat cu ocazia derulrii proiectului de cercetare sub egida CNCSIS, Ministerului Educaiei i Cercetrii i a Universitii de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara: grant tip A CNCSIS, cod 1167, 2003-2005, cu titlul: Evaluarea dimensiunii comportamentelor cu risc la liceeni i tineri din nvmntul liceal, postliceal, profesional i universitar din judeul Timi. Metoda de administrare a chestionarului a fost interviul direct.
32
MATERIAL Eantionarea. A fost aleas populaia de elevi din nvmntul liceal i profesional din judeul Timi. Eantionul reprezentativ a totalizat 2908 elevi, 51,5% fete i 48,8% biei, mrimea acestuia fiind stabilit cu ajutorul programului Epiinfo versiunea 6.04, 2001. S-a optat pentru un eantion stratificat n cuiburi. Unitatea primar de eantionare, cuibul, a fost clasa de elevi. Alegerea s-a fcut proporional, pe straturi, n funcie de clas, mediu urban i rural.
asocierile pentru variabilele categorice. La o valoare a pragului de semnificaie statistic p<0,005 a fost considerat semnificativ statistic. Am calculat riscul relativ estimat sau Odd Ratio, OR, mpreun cu intervalele de ncredere pentru Odd Ratio, 95% CI. Am considerat c dac OR=1-2, predictorul este slab, dac OR=2-3, predictorul este moderat, iar dac OR>3, predictorul este putenic. Am fcut analize univariate pentru a vedea n ce msur variabilele independente sunt asociate comportamentului heteroagresiv.
Includerea liceenilor n studiu s-a realizat doar n urma consimmntului liber exprimat de fiecare participant la studiu, cu respectarea drepturilor individuale, inclusiv respectarea normelor etice intenaionale. Pentru analiza statistic avansat s-a folosit programul STATA versiunea 9.2. Cu ajutorul testului chi ptrat am evaluat
REZULTATE I DISCUII
Limbajul violent (Tabelul 1, Figura 1)
al
adolescenilor
Tabelul 1. Frecvena cu care adolescenii folosesc n conversaie cuvinte obscene, njurturi Rspunsuri Niciodat Rar Frecvent Total respondeni Nonrspunsuri: 169 Frecvena 442 1877 420 2739 Procente 16,1 68,5 15,3 100,0 95% CI 14,8 17,6 66,7 70,3 14,0 16,8
Numai 16,1% (442) dintre adolescenii pe care i-am chestionat au declarat faptul c nu folosesc niciodat cuvinte obscene sau njurturi atunci cnd vorbesc cu cineva. Un procent de 68,5% (1877) au recunoscut
faptul c folosesc rar astfel de cuvinte, iar 15,3% (420) frecvent, probabil cuvintele obscene au devenit adevrate ticuri verbale (Tabelul 1).
33
67,1
69,9
% 70
60 50 40 30 20 10 0 Niciodat Rar Biei Fete Frecvent 11,3 20,4 21,6
9,7
Figura 1. Distribuia procentual a bieilor i a fetelor n funcie de frecvena cu care folosesc n conversaie cuvinte obscene, njurturi
Am constatat c limbajul violent nu este o manifestare mai ales a bieilor, ci i fetele folosesc cuvinte obscene, njurturi uneori n aceeai msur cu bieii sau chiar n mai mare msur. De exemplu, n studiul nostru, 69,9% (1010) dintre fete au declarat c au rar un limbaj violent, cu 2,8% mai multe dect bieii, 67,1% (866). n schimb bieii se detaeaz net atunci cnd este vorba de
folosirea frecvent a cuvintelor obscene i a njurturilor, 21,6% (279) biei fa de 9,7% (140) fete. Justificrile ne-ar putea trimite la nonconformismul juvenil, la carena de educaie, la atmosfera familial tensionat sau pur i simplu la manifestarea printr-un limbaj vulgar, obsen, violent a solidaritii de grup (Figura 1).
Agresivitatea verbal manifestat de adolesceni (Tabelul 2, Figura 2) Tabelul 2. Frecvena cu care adolescenii au agresat verbal pe cineva, n ultimele 12 luni premergtoare studiului Rspunsuri Niciodat 1 dat 2-3 ori 4-5 ori 6 sau mai multe ori Total respondeni Nonrspunsuri: 28 Frecvena 1356 403 463 113 545 2880 Procente 47,1 14,0 16,1 3,9 18,9 100,0 95% CI 45,2 48,9 12,8 15,3 14,8 17,5 3,3 4,7 17,5 20,4
Mai mult de jumtate din adolescenii chestionai, 52,9% (1524) au declarat c au agresat verbal pe cineva, cel puin o dat n ultimele 12 luni. Un procent de 18,9% (545) au fcut acest lucru chiar de 6 sau mai multe
ori. Violena n limbaj declaneaz frecvent o alt ripost verbal sau chiar trecerea direct la agresiunea fizic, din partea agresorului sau a agresatului ca ripost (Tabelul 2).
34
60
%
50 41,1 40 30 20 10 0
52,6
23,9 15,2 17,5 14,8 4,7 14,2
12,7
3,2
Niciodat
1 dat
2-3 ori Biei Fete
4-5 ori
6 sau mai multe ori
Figura 2. Distribuia procentual a bieilor i a fetelor n funcie de frecvena cu care au agresat verbal pe cineva, n ultimele 12 luni premergtoare studiului
Mai mult de jumtate, 58,9% (814) dintre biei i aproape jumtate dintre fete, 47,4% (707) au recunoscut faptul c au agresat verbal alte persoane, cel puin o dat n
ultimele 12 luni. Un procent de 23,9% (331) dintre biei i 14,2% (212) dintre fete au fcut acest lucru chiar de 6 sau mai multe ori (Tabelul 2, Figura 2).
Agresivitatea verbal suportat de adolesceni (Tabelul 3, Figura 3, 4) Tabelul 3. Frecvena cu care adolescenii au suportat agresiunea verbal din partea altor persoane, n ultimele 12 luni premergtoare studiului Rspunsuri Niciodat 1 dat 2-3 ori 4-5 ori 6 sau mai multe ori Total respondeni Nonrspunsuri: 23 Frecvena 1324 460 507 132 462 2885 Procente 45,9 15,9 17,6 4,6 16,0 100,0 95% CI 44,1 47,7 14,6 17,3 16,2 19,0 3,9 5,4 14,7 17,4
Mai mult de jumtate dintre adolesceni, 54,1% (1561) au declarat c au fost agresai verbal cel puin o dat n ultimele 12 luni. Un procent de 16,0% (462) au suportat
violen verbal de cel puin 6 ori, n ultimele 12 luni premergtoare studiului (Tabelul 3).
35
% 50
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
48,8 42,7
17,3 14,5
18,8
16,5
18,9 13,2 5 4,2
Niciodat
1 dat
2-3 ori Biei Fete
4-5 ori
6 sau mai multe ori
Figura 3. Distribuia procentual a bieilor i a fetelor n funcie de frecvena cu care au fost agresai verbal de alte persoane, n ultimele 12 luni premergtoare studiului
Mai mult de jumtate, 57,3% (796) dintre biei i 51,2% (763) dintre fete au suportat agresiuni verbale cel puin o dat n ultimele 12 luni premergtoare studiului. Un procent de 18,9% (263) biei i 13,2% (197) fete au fost agresai verbal de cel puin 6 ori n ultimele 12 luni (Figura 3). Adolescenii sunt afectai n mare msur de atacurile verbale, poate chiar mai afectai dect de atacurile fizice. Violena verbal
exprimat prin ton ridicat, de ceart, porecle, injurii, cuvinte obscene se mpletete cu violena psihologic intimidare, batjocur, umilire, hruire, ameninri. Prin agresiunea verbal se intete degradarea personalitii, tirbirea ncrederii n sine, dizolvarea identitii i demnitii valorile cele mai importante care stau la baza eului i a personalitii umane.
36
58,9
57,3 51,2 47,4
60 50 40 30 20 10 0
Au agresat verbal pe cineva cel puin o Au fost agresai verbal cel puin o dat dat
Biei
Fete
Figura 4. Distribuia procentual a fetelor i a bieilor ca agresori i/sau victime ale agresivitii verbale, ultimele 12 luni premergtoare studiului
Aproape jumtate din fetele chestionate, 47,4% (707) i peste jumtate din biei, 58,9% (814) au agresat verbal pe cineva cel puin o dat n ultimele 12 luni. La rndul lor, adolescenii au fost victime ale agresiunii verbale din partea altor persoane, 51,2% (763) fete i 57,3% (796) biei. Rezultatele arat c adolescenii chestionai au fost aproape n aceeai msur agresori i victime ale violenei verbale (Figura 4).
Evaluarea factorilor violena verbal de risc pentru
Frecventa ntlnire cu limbajul violent face ca invectivele, cuvintele obscene, njurturile s-i piard fora, ncrctura lor violent poate fi diminuat, unii termeni pot deveni cliee. Ele ajung s fac parte din vocabularul zilnic, emitorii lor ajung s nici nu mai fie contieni de aceste cuvinte i ele s constituie adevrate ticuri verbale. Nici interlocutorii nu le mai resimt ca agresiuni verbale i nu mai reacioneaz la emiterea lor. Problema se pune atunci cnd limbajul violent este ncrcat de ameninare, cnd agresiunea prefigurat verbal declaneaz alt ripost verbal sau se trece direct la agresiunea fizic, prin atacul agresorului sau al agresatului, ca ripost la agresiunea verbal. n orice caz, violena verbal este legat de contiina forei i de afiarea acesteia.
Limbajul tinerilor din zilele noastre nu mai ocheaz pe nimeni, pentru c oamenii s-au obinuit deja cu felul vulgar i agresiv pe care acetia l promoveaz. Dac n familie sau n faa profesorilor elevii se mai controleaz, n momentul n care se afl pe strad, n grupuri, nimeni nu-i mai poate opri.
37
Tabelul 4. Evaluarea factorilor de risc pentru violena verbal. Analiza de regresie logistic univariat Variabila Odd Ratio OR Pragul de semnificaie statistic p < 0,001 < 0,001 < 0,001 95% CI pentru OR minim maxim
Consum abuziv de alcool Cosum de droguri Tatl agreseaz verbal pe cel/cea chestionat() Tatl agreseaz verbal ali membri ai familiei Mama agreseaz verbal pe cel/cea chestionat() Mama agreseaz verbal ali membri ai familiei Fraii/surorile agreseaz verbal pe cel/cea chestionat() Fraii/surorile agreseaz verbal ali membri ai familiei Prietenii agreseaz verbal alte persoane
2,38 4,88 2,59 1,95 3,34 2,56 3,42 2,62 4,41
1,93 3,15 2,01 1,56 2,47 1,76 2,65 1,76 3,73
2,94 7,54 3,34 2,44 4,52 3,37 4,41 3,91 5,22
< 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Toi factorii analizai s-au dovedit a fi predictori pentru violena verbal. Indicatorul pe care l-am luat n calcul a fost agresarea verbal a altor persoane, cel puin o dat n ultimele 12 luni care au precedat studiul. n urma analizei de regresie logistic univariat, cei mai importani predictori pentru agresiunea verbal sunt: consumul de droguri, OR=4,88, p<0,001 a avea prieteni care agreseaz verbal alte persoane, OR=4,41, p<0,001 a avea frai/surori care l/o agreseaz verbal, OR=3,42, p<0,001 a avea mam care l/o agreseaz verbal, OR=3,34, p<0,001.
Toi ceilali predictori i au importana lor. De remarcat c riscul cel mai redus pentru agresiunea verbal l reprezint agresiunea verbal a tatlui, poate pentru c tatl este acceptat ca reprezentnd autoritatea, cel de care depinde stabilitatea familiei. Faptul c tatl lipsete mai mult de acas fiind la munc, legturile cu mama i cu fraii sunt mai strnse. Mama este cea care este responsabil de dezvoltarea afectiv a copilului, persoana cu care el ar trebui s colaboreze cel mai bine. Influenele comportamentale ale mamei i frailor/surorilor sunt mai mari, se pare, dect ale tatlui.
38
Tabelul 5. Evaluarea factorilor de risc pentru violena verbal. Analiza de regresie logistic multivariat Variabila Odd Ratio OR Pragul de semnificaie statistic p <0,001 <0,001 <0,001 0,01 95% CI pentru OR minim maxim
Sexul masculin 1,56 1,28 Consum abuziv de alcool 1,64 1,25 Cosum de droguri 3,96 2,24 Tatl agreseaz verbal pe 1,50 1,08 cel/cea chestionat Mama agreseaz verbal pe 1,77 0,004 1,20 cel/cea chestionat Fraii/surorile agreseaz verbal 2,37 <0,001 1,77 pe cel/cea chestionat Prietenii agreseaz verbal alte 3,69 <0,001 3,01 persoane Testul chi ptrat pentru model 409,95 p<0,001. Indicele Nagelkerke 0,231. n urma analizei de regresie logistic multivariat, predictorii agresivitii verbale cei mai importani sunt: a avea prieteni care agreseaz verbal alte persoane, OR=3,69, p<0,001 consum de droguri, OR=3,96, p<0,001 a avea frai/surori care agreseaz l/o verbal, OR=2,37, p<0,001 a avea mam care agreseaz l/o verbal, OR=1,77, p<0,001 consum abuziv de alcool, OR=1,64, p<0,001 sexul masculin, OR=1,56, p<0,001 a avea tat care agreseaz l/o verbal, OR=1,50, p=0,01. Unii lingviti sunt de prere c expresiile de argou, rspndite mai ales n rndul tinerilor, nu ar trebui trecute prea uor cu vederea, nu ar trebui considerate normale la vrsta adolescenei i puse pe seama teribilismului deoarece ele stlcesc limba, o srcesc. Pe de alt parte, aceste cuvinte, prin vulgaritatea lor exprim dispreul fa de comunicare, iar insultarea voit a interlocutorului urmrete umilirea, diminuarea respectului de sine, a demnitii sale.
1,90 2,16 7,00 2,08 2,61 3,17 4,51
CONCLUZII
Folosirea cuvintelor obscene, a njurturilor este frecvent la aproape un sfert dintre biei i la una din zece fete. Bieii se detaeaz net n ceea ce privete folosirea vocabularului obsen. Am putea gsi justificarea n carena de educaie, atmosfera tensionat din familie unde se folosesc probabil astfel de cuvinte sau, pur i simplu sunt manifestarea nonconformismului juvenil, exprimarea prin limbaj a solidaritii de grup. Mai mult de jumtate din adolescenii chestionai au recunoscut c au agresat verbal pe cineva, cel puin o dat n ultimele 12 luni. Procentele bieilor sunt mai mari dect ale fetelor. Mai mult de jumtate dintre adolesceni au declarat c au fost agresai verbal, la rndul lor. Rezultatele arat c adolescenii au fost aproape n aceeai msur agresori i victime ale violenei verbale. Predictorii semnificativi pentru violena verbal sunt consumul de droguri, a avea prieteni care agreseaz verbal alte persoane,
39
a aves frai/surori care l/o agreseaz verbal, a avea mam care l/o agreseaz verbal, a
avea tatl care agreseaz l/o verbal, consumul abuziv de alcool, sexul masculin.
BIBLIOGRAFIE
1. Salma-Cazacu T., 2003, Violena n limbaj limbajul violent, n Ferrol G., Neculau A., Violena. Aspecte psihosociale, Editura Polirom Iai, p.247-261) 2. ***, Consilul Naional al Audiovizualului, www.CNA.ro 3. Vlaicu B., Fira-Mldinescu C., Ursoniu S., Petrescu C., Putnoky S., Suciu O., Ciobanu V., Silberberg K., Korbuly B., Vernic C., Radu I., Porojan G., Caraion-Buzdea C., 2004,
Chestionar CORT 2004, Revista de Igien i Sntate Public Journal of Hygiene and Public Health, Vol.54, nr.3/2004, p. 140-145 4. Ursoniu S., Vernic C., Petrescu C., FiraMldinescu C., Putnoky S., Suciu O., Ciobanu V., Caraion-Buzdea C., Radu I., Silberberg K., Korbuly B., Porojan G., Vlaicu B., 2004, CORT 2004, Metode de eantionare i testarea chestionarelor, Revista de Igien i Sntate Public Journal of Hygiene and Public Health, Vol.54, nr.3/2004, p. 145-148
40
VIOLENA - O PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

Putnoky S.
Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe" Timioara
REZUMAT
Violena a fost declarat de Organizaia Mondial a Sntii o problem prioritar pentru sntatea public. Violena este rezultatul interaciunii unor factori individuali, relaionali, sociali, culturali i de mediu nconjurtor. nelegerea modului cum aceti factori sunt n relaie cu violena reprezint cea mai important treapt n abordarea sntii publice pentru prevenirea violenei. Cuvinte cheie: violen, sntate public, factori de risc
ABSTRACT
Violence was declared by the World Health Organization a main issue for the public health. Violence is the result of the interacting of individual, relational, social cultural and environmental factors. Understanding the way this factors are connected with violence represents the most important stage in approaching public health for violence prevention. Keywords: violence, public health, risk factors
DEFINIREA AGRESIVITII
Agresivitatea este o noiune venit din latin, agressio fiind echivalent cu a ataca. Termenul se refer la o stare a sistemului psihofiziologic prin care individul rspunde printr-un ansamblu de conduite ostile pe plan contient, incontient i fantasmatic, cu scopul distrugerii, degradrii, constrngerii, negrii sau umilirii unei fiine sau lucru, investite cu semnificaie, pe care agresorul le resimte ca atare i reprezint pentru el o provocare. Aceast definiie se refer la agresivitatea uman, manifestat n cadrul relaiilor socio-afective, registrul ei de manifestare ntinzndu-se de la atitudinea de pasivitate i indiferen, refuz de ajutor, ironie, tachinare, pn la atitudinea de
ameninare i violen propriu-zis. Manifestrile agresivitii umane sunt extrem de diverse i la diferite niveluri: pulsional, afectiv, atitudinal, comportamental. Aria agresivitii este mult mai extins dect cea a violenei [1]. Noiunea de agresivitate trimite la o potenialitate individual, la capacitatea de a nfrunta un obstacol, de a se confrunta cu altul i de a nu se da napoi n caz de dificultate. n acest sens, agresivitatea este necesar i util pentru desfurarea i finalizarea unei activiti [2]. Agresivitatea reprezint un motor energetic al comportamentului uman. mpreun cu anxietatea, ea este prezent n reuitele de excepie, asigurnd un comportament combativ susinut. Comportamentele de
41
lupt, de rezolvare a problemelor, de supravieuire n cele mai dificile situaii, se bazeaz pe agresivitate [3]. Treptat ns, termenul de agresivitate a dobndit un nou neles, acela de comportament distructiv i violent orientat spre persoane, obiecte sau spre sine [4]. Definirea exact a agresivitii este destul de dificil. Unii autori au propus chiar nlocuirea termenului agresivitate, considerat prea vag, cu sintagma comportamente agresive sau conduite agresive [2]. O problem viu discutat este dac agresivitatea constituie o trstur nnscut sau dobndit, dac un individ este agresiv din natere sau prin fora mprejurrilor. Psihanalitii i etologii consider agresivitatea o for endogen, pulsional, nnscut, instinctual. Pentru ca aceast presiune ereditar s nu aib consecine nefaste asupra individului i a celorlali, trebuie gsite modaliti nedistructive care s canalizeze tendinele agresive. O modalitate o reprezint ceea ce Freud a numit mecanismul sublimrii, prin care impulsurile agresive sunt descrcate n activiti sportive. n 1963, etologul Konrad Lorentz a lansat teza conform creia comportamentul agresiv ar fi pus n slujba conservrii speciilor. El accentueaz natura biologic-instinctual a acestui comportament, care se regsete i la nivel infrauman. Dup Lorenz, agresivitatea ntre specii este esenial pentru supravieuire. Animalele i apr teritoriul, disponibilitile pentru hran i, ndeprtndu-i pe alii, previne supraaglomerarea. Chiar dac teoriile privind natura instinctual a agresivitii au fost criticate i respinse, influena structurilor neuronale, a hormonilor i a altor structuri de natur biologic n producerea agresivitii nu au putut fi contestate [2, 5] . Partizanii caracterului dobndit al agresivitii susin c aceasta este un rspuns al individului la condiiile de mediu i c
survine ntr-un anumit context. Cea mai cunoscut teorie n acest sens, explic natura comportamentelor agresive prin ipoteza frustrare-agresiune. Susintorii acestei teorii, cercettorul american John Dollard i colaboratorii si, consider agresivitatea ca fiind ntotdeauna consecina frustrrii i orice frustrare antreneaz o form de agresivitate. Intensitatea rspunsului agresiv este proporional cu cea a frustrrii. Dac rspunsul direct nu este posibil, reacia poate mbrca trei forme: inhibiia, redirecionarea ctre o alt int, catharsisul. Chiar dac aceast teorie a atras i ea numeroase critici, frustrarea rmne una din cele mai importante surse ale agresivitii [1, 2, 5]. Teoreticienii nvrii sociale susin c agresivitatea este dobndit fie prin nvare direct acordarea de recompense sau pedepse unor comportamente, fie prin observarea i imitarea unor modele de conduit ale altora. Prin aceast teorie, agresivitatea are o dimensiune extern ce ine de nvare, ea se construiete, se elaboreaz i poate fi controlat [5, 6].
DEFINIREA VIOLENEI
Rdcina latin a termenului violen este vis, nseamn for i trimite la ideea de putere, dominaie, de utilizare a superioritii fizice, deci a forei, asupra altuia [1]. Exist numeroase definiii ale violenei. Datorit caracterului vag i imprecis al limitelor i coninuturilor sale, majoritatea cercettorilor care au studiat violena au propus o definiie proprie a violenei. Eric Debarieux, specialist n problematica violenei n mediul colar, ofer o definiie prin care se surprinde ansamblul fenomenului violenei: Violena este dezorganizarea brutal sau continu a unui sistem personal, colectiv sau social i care se traduce printr-o pierdere a integritii, ce poate fi fizic, psihic sau material. Aceast dezorganizare poate s se opereze
42
prin agresiune, prin utilizarea forei, contient sau incontient, ns poate exista i violen doar din punctul de vedere al victimei, fr ca agresorul s aib intenia de a face ru[7]. Yves Michaud definete violena pornind de la trei categorii de factori i consider c exist violen cnd, ntr-o situaie de interaciune, unul sau mai muli actori acioneaz de o manier direct sau indirect, masat sau distribuit, aducnd prejudicii altora n grade variabile, fie n integritatea lor fizic, fie n integritatea lor moral, fie n posesiunile lor, fie n participrile lor simbolice i culturale[8]. Pot fi identificate trei elemente care surprind nelesul acestui concept: - violena este o situaie de interaciune, implicnd unul sau mai muli actori, - violena este o aciune prin care se aduc prejudicii altora, corporale, morale etc, - aceste prejudicii se manifest n diverse modaliti, directe sau indirecte. Florance Dardel Jaouadi [9] consider c importante n definirea violenei sunt: - tipul de relaie (abuzul de putere), - actorul (un individ, un grup, o colectivitate), - cauza (nesatisfacerea unei nevoi). Majoritatea autorilor sunt de acord c este dificil s se stabilieasc diferenieri fine ntre cei doi termeni, agresivitate i violen. Michel Floro a ncercat o difereniere n baza a trei criterii: - un criteriu de ordin topologic: agresivitatea ar fi, mai ales, intern, n timp ce violena ar fi, mai ales, extern, - un criteriu funcional: agresivitatea este o potenialitate ce permite dirijarea aciunii; ea ine mai mult de gndire, de proiect, de analiz, n timp ce violena ine de aciune adaptat obiectivului ce trebuie atins, - un criteriu etic, ce trimite la distincia dintre acceptabil i inaceptabil; n timp ce agresivitatea, neleas ca potenialitate care i permite individului s nfrunte
problemele, poate fi considerat acceptabil, violena, n calitatea ei de aciune care produce durere, suferin este inacceptabil, chiar dac este o aciune efectiv sau una simbolic, precum violena verbal [10]. Majoritatea analizelor privilegiaz ideea c agresivitatea ine mai mult de instinct, n timp ce violena ine mai mult de cultur, de educaie, de context. Yves Michaud, n calitate de autor al unei lucrri de sintez despre violen, consider c nu poate exista o abordare universal a violenei, deoarece fiecare societate se lupt cu propria sa violen conform propriilor criterii i trateaz problemele violenei cu mai mult sau mai puin succes [8, 11]. Istoric i cultural, violena este o noiune destul de relativ, dependent de codurile sociale, juridice i politice ale societii n care se manifest. Calificarea unui fapt ca fiind violent depinde de conveniile sociale n vigoare. Mult vreme, de pild, corecia fizic pe care prinii o aplicau copiilor era considerat un lucru firesc ce fcea parte din actul educaional. De asemenea, sunt populaii, comuniti care aproape nu cunosc violena, n timp ce altele se manifest foarte agresiv [2, 12]. Organizaia Mondial a Sntii definete violena ca folosirea intenionat a forei fizice sau a puterii (ameninare sau folosire propriu-zis) mpotriva propriei persoane, a altei persoane sau mpotriva unui grup sau comunitate, ce poate conduce (sau are probabilitate mare s conduc) la rnire, moarte, traum psihologic, tulburri de dezvoltare i carene. Definiia folosit de Organizaia Mondial a Sntii asociaz intenia cu comiterea actului n sine, indiferent de deznodmntul produs. Sunt excluse din definiie incidentele neintenionate cum ar fi rnirile i arsurile rezultate din incidente de trafic rutier [5]. Includerea cuvntului putere adiional frazei utilizarea forei fizice lrgete definiia naturii unui act violent i expandeaz nelegerea convenional a
43
violenei care include acele aciuni care rezult dintr-o relaie bazat pe putere incluznd ameninri i intimidare. Termenul folosirea puterii servete, de asemenea, s includ actul omisiunii sau neglijrii adiional unor forme mai evidente de acte violente. Astfel, expresia folosirea forei fizice sau a puterii trebuie neleas ca incluznd neglijarea i toate celelalte tipuri de abuz fizic, sexual, psihologic, ca i suicidul i alte acte autoagresive. Aceast definiie acoper un domeniu larg de consecine incluznd trauma psihologic, carenele afective i tulburrile de dezvoltare. Aceasta reflect recunoaterea crescnd printre cercettori i practicieni a nevoii de a lua n considerare violena care nu duce neaprat la rnire sau moarte, dar care constituie o povar substanial pentru individ, familie, comuniti i pentru sistemul medical n ntreaga lume. De pild, multe forme de violen mpotriva femeilor, copiilor i vrstnicilor pot duce la probleme fizice, psihologice i sociale care nu se soldeaz cu rnire, dizabiliti sau moarte. Aceste consecine pot fi imediate sau latente i pot dura ani dup abuzul iniial. Definirea consecinelor doar n termenii rnirii sau morii limiteaz nelegerea ntregului impact al violenei asupra indivizilor, comunitilor i societii. Unul dintre aspectele mai complexe ale definiiei dat de Organizaia Mondial a Sntii este problema intenionalitii. n primul rnd, chiar dac violena este distinct de evenimentele neintenionate care rezult n rnire, prezena inteniei de a folosi fora nu nseamn neaprat c ar fi existat o intenie de a provoca daune. ntradevr, poate s fie o neconcordan considerabil ntre intenia comportamental i consecina intenionat. Fptaul poate comite un act care dup standarde obiective este catalogat ca fiind periculos i foarte probabil s aib efecte negative asupra sntii, dar agresorul s-ar putea s nu-l perceap astfel. Al doilea punct legat de intenionalitate st n deosebirea dintre intenia de a rni i intenia de folosire a
violenei. Dup unii autori, violena este determinat cultural [13]. Unii oameni au tendina s fac ru altora, dar bazndu-se pe credinele i motenirea cultural nu percep actele lor ca fiind violente. Definiia folosit de Organizaia Mondial a Sntii definete totui violena n relaie cu sntatea i bunstarea indivizilor. Anumite comportamente ca lovirea soiei, pot fi privite de unii oameni ca practici acceptabile din punct de vedere cultural, dar sunt considerate acte violente cu implicaii importante asupra sntii individului. Alte aspecte ale violenei, cu toate c nu sunt precizate explicit, sunt de asemenea incluse n definiie. De exemplu, definiia include, n mod implicit, toate actele de violen indiferent dac sunt publice sau private, indiferent dac sunt reactive (rspuns la evenimente anterioare, ca provocarea) sau proactive (care anticipeaz deznodminte mai favorabile individului), indiferent dac sunt criminale sau noncriminale. Fiecare din aceste aspecte este important n nelegerea cauzelor violenei i n elaborarea programelor de prevenire.
TIPOLOGIA VIOLENEI
Au fost numeroase ncercrile de clasificare a violenei, de sistematizare a nivelelor la care ea se manifest. Am considerat trei astfel de clasificri mai interesante dei, chiar autorii lor nu le consider suficient de cuprinztoare. Jules Chesnais, autor al unei istorii a violenei, a sistematizat trei tipuri de violen, imaginate c se ntreptrund ca cercuri concentrice:
- Violena fizic este nucleul dur al violenei, n care sunt incluse faptele cele mai grave: omorurile voluntare sau tentativele de omor, violurile, loviturile i rnirile voluntare grave, furturile armate sau cu uz de violen, vtmrile corporale, tlhriile. Cu privire la acest tip de violen, Chesnais subliniaz c violena n sensul
44
strict, singura violen msurabil i incontestabil este violena fizic. Este un prejudiciu direct, corporal, contra persoanelor. Ea are un caracter brutal, exterior i dureros. Ceea ce o definete este utilizarea material a forei.
- Violena economic este aceea care afecteaz bunurile materiale (distrugeri, degradri de bunuri). Chesnais consider c acest violen economic nu poate fi considerat cu adevrat violen deoarece, spune el, violena este esenialmente un prejudiciu adus autonomiei fizice a unei persoane. - Violena moral sau simbolic este o construcie intelectual ce trimite la conceptul de autoritate, la modul n care se exercit raporturile de dominaie [14].
TIPOLOGIA VIOLENEI N VIZIUNEA ORGANIZAIEI MONDIALE A SNTII

Prin rezoluia WHA49.25 a Adunrii Mondiale a Sntii, violena a fost declarat de Organizaia Mondial a Sntii o problem prioritar pentru sntatea public. S-a sistematizat o tipologie a violenei care caracterizeaz diferitele tipuri de violen i legturile dintre ele [15]. Tipologia propus aici divide violena n trei mari categorii, n acord cu caracteristicilor celor care comit actul violent: Violen autodirecionat, direcionat spre sine Violen interpersonal Violen colectiv. Aceast clasificare iniial face diferenierea ntre violena pe care o persoan o aplic siei, violena aplicat de alt persoan sau de un grup mic de indivizi i violena aplicat de grupuri mai mari, ca state, grupri organizate politic, poliii i organizaii teroriste. Cele trei mari categorii sunt, fiecare, divizate n continuare pentru a reflecta tipuri mai specifice de violen.
Violena autodirecionat este subdivizat n comportament suicidar i autoabuz. Primul include gnduri, idei suicidare, tentative suicidare (numite i parasuicid sau autornire deliberat n anumite ri) i sucidul reuit. Autoabuzul include aciuni precum automutilarea. Violena interpersonal este divizat n dou subcategorii: - violena familial, tip de violen, de obicei, dar nu exclusiv, produs acas; include forme de violen ca abuzarea copiilor, violena ntre parteneri intimi, abuzarea vrstnicilor, - violena n comunitate, violena dintre indivizi nenrudii i care pot sau nu s se cunoasc i, n general, are loc n afara cminului; include violena tinerilor, actele
O alt clasificare a tipurilor de violen aparine lui Constantin Punescu [1]:

Violena privat Violena criminal mortal (omorrea, asasinarea, otrvirea, execuiile capitale etc.) corporal (lovituri, rniri voluntare) sexual (violul) Violena noncriminal suicidul i tentativa de suicid accidentele (rutiere, de munc) Violena colectiv Violena cetenilor contra puterii terorismul revoluiile i grevele Violena puterii contra cetenilor terorismul de stat violena industrial Violena paroxistic Rzboiul
45
ntmpltoare de violen, violul sau atacul sexual nfptuit de strini i violena instiuional din coli, locuri de munc, nchisori i azile.
Violena colectiv este subdivizat n violen social, politic i economic. Subcategoria violenei colective sugereaz posibile motive pentru violena comis de grupuri mari de indivizi sau de state. Include, de exemplu, xenofobia, violenele comise de grupuri organizate, actele
teroriste i violena de mas. Violena politic include rzboiul i conflictele violente nrudite, violena de stat i acte similare desfurate de grupuri mai mari. Violena economic include atacuri ale grupurilor mai mari motivate de ctigul economic, ca de exemplu atacurile cu scopul ntreruperii activitii economice, blocarea accesului la serviciile eseniale sau crearea diviziunii i fragmentrii economice. n mod clar, actele comise de grupuri mari pot avea motive multiple.
Figura 1. Tipologia actelor violente, dup Krug G.E. [16]
Cele patru tipuri de acte violente, fizic, sexual, psihologic i neglijarea, apar n fiecare din marile categorii i subcategoriile lor descrise mai sus, cu excepia violenei autodirecionate (Figura 1). Astfel, violena mpotriva copiilor, comis acas, poate include abuz fizic, sexual i psihologic precum i neglijarea. Violena n comunitate poate include atacul fizic ntre tineri, violena sexual la locul de munc i neglijarea btrnilor n facilitile de ngrijire pe termen lung. Violena politic poate include violurile din timpul conflictelor, rzboiul fizic i psihologic [16]. Aceast tipologie, cu toate c este imperfect i departe de a fi universal acceptat, ofer un cadru util pentru nelegerea modelelor complexe ale
violenei care are loc n lume, ca i modelele violenei n viaa de zi cu zi a indivizilor, familiilor i comunitilor. De asemenea, aceast tipologie depete multe dintre limitrile altor tipologii cuprinznd natura actelor de violen, relevana cadrului, relaia dintre agresor i victim, iar n cadrul violenei colective posibilele motivaii pentru violen. Oricum, att n cercetare ct i n practic, liniile care delimiteaz diferitele tipuri de violen nu sunt ntotdeauna att de clare.
46
DESCRIEREA MAGNITUDINII I A IMPACTULUI VIOLENEI LA NIVEL GLOBAL Estimarea violen: mortalitii generale prin
- rata suicidului este n general mai mare la brbai dect la femei, 18,9 la 100 000 respectiv 10,6 la 100 000, - peste tot n lume, la vrsta de 60 ani sau peste, rata suicidului la brbai este de dou ori mai mare dect la femeile de aceeai vrst, 44,9 fa de 22,1 la 100 000.
Mortalitatea n legtur cu veniturilor rilor i regiunilor: nivelul
- n anul 2000 un numr estimat de 1,6 milioane oameni din ntreaga lume au murit ca urmare a autoagresiunii, a violenei interpersonale i colective, o rat de 28,8 la 100 000 pentru toate vrstele, - marea majoritate a acestor decese au avut loc n ri cu venituri reduse spre medii, - mai puin de 10% din toate cazurile de moarte prin violen nregistrate au avut loc n ri cu venituri mari, - aproape jumtate din cele 1,6 milioane de decese prin violen nregistrate au fost suiciduri, aproape o treime au fost omucideri, iar o cincime au fost cauzate de rzboaie.
Mortalitatea prin violen n legtur cu vrsta i sexul:
- rata deceselor violente variaz n conformitate cu nivelul veniturilor dintr-o ar, - n anul 2000, rata morilor violente n rile cu venit redus spre mediu a fost de 32,1 la 100 000 locuitori, mai mult dect de dou ori rata rilor cu venit crescut, 14,4 la 100 000 de locuitori [16].
CAUZELE VIOLENEI
Un singur factor nu poate s explice de ce unii indivizi se comport violent cu alii sau de ce violena este mai rspndit n anumite comuniti fa de altele. Violena este rezultatul interaciunii unor factori individuali, relaionali, sociali, culturali i de mediu nconjurtor. nelegerea modului cum aceti factori sunt n relaie cu violena reprezint cea mai important treapt n abordarea sntii publice pentru prevenirea violenei [16, 17]. Modelul ecologic ajut la nelegerea multiplelor faete ale naturii violenei [18, 19]. Introdus pentru prima dat la sfritul anilor 70, acest model ecologic a fost aplicat iniial abuzului mpotriva copilului [18] i ulterior violenei la tineri [20, 21]. Mai recent, cercettorii au folosit acest model s neleag violena ntre parteneri intimi [22, 23] i abuzarea vrstnicilor [24, 25]. Modelul exploreaz relaia dintre factorii individuali i cei contextuali i consider violena ca produsul multiplelor nivele de influen asupra comportamentului (Figura 2).
- n anul 2000, cnd au fost estimate 520 000 omucideri, s-a nregistrat o rat ajustat pentru toate grupele de vrst de 8,8 la 100 000 locuitori; brbaii au fost victimele a 77% din omucideri, cu rate de trei ori mai mari dect ale persoanelor de sex feminin, 13,6% fa de 4,0% la 100 000 locuitori, - cele mai mari rate ale omuciderilor n lume au fost nregistrate la brbai cu vrsta ntre 15-29 ani, 19,4 la 100 000, urmate de aproape de brbai cu vrsta ntre 30-44 ani, 18,7 la 100 000, - n ntreaga lume, suicidul a curmat viaa a 815 000 persoane n 2000, pentru toate vrstele o rat de 14,5% la 100 000, - mai mult de 60% din toate cazurile de suicid s-au nregistrat printre brbai, peste jumtate din acestea fiind la vrste ntre 1544 ani, - pentru ambele sexe, masculin i feminin, rata suicidului crete cu vrsta i atinge valori maxime n jurul vrstei de 60 ani sau mai mult,
47
Figura 2. Rdcinile violenei - un model ecologic, dup World Health Organisation, 2002 [17]
Nivelul individual, primul nivel al modelului ecologic caut s identifice factorii biologici i de istorie personal pe care individul i aduce n comportamentul su. Adugai factorilor biologici i demografici, sunt luai n considerare factori ca impulsivitatea, nivelul sczut de educaie, abuzul de substane i antecedente de agresiune i abuz. Cu alte cuvinte, acest nivel al modelului ecologic se focalizeaz pe caracterisiticile individului care cresc probabilitatea de a fi victim sau fpta al violenei. Factorii relaionali reprezint al doilea nivel al modelului ecologic i exploreaz modul cum relaiile sociale proximale (de exemplu, relaia cu prietenii, cu partenerii intimi i cu membrii de familie) cresc riscul de a deveni victim sau fpta al violenei. n cazurile de violen ntre parteneri i/sau maltratarea copilului, de pild, interaciunea aproape zilnic sau mprirea unui domiciliu comun
cu un agresor, pot crete ocaziile pentru ntlniri violente. Deoarece indivizii sunt legai ntr-o relaie continu, aceasta face ca victima s fie abuzat n mod repetat de ctre agresor [26]. n cazul violenei interpersonale ntre tineri, cercetrile arat c acetia sunt mai predispui s se angajeze n activiti negative cnd acele comportamente sunt aprobate i ncurajate de prieteni [27, 28]. Colegii, partenerii intimi i membri de familie au cu toii potenialul s modeleze comportamentul i domeniul de experien al unui individ. Factorii comunitari constituie al treilea nivel al modelului ecologic i examineaz contextul comunitar n care sunt nglobate relaiile sociale ca, de pild, colile, locurile de munc i vecintile i caut s identifice caracteristicile acestor medii care sunt asociate cu statutul de victim sau fpta al violenei. De exemplu, un nivel ridicat de mobilitate rezidenial (locuri
48
unde oamenii nu stau pentru mult timp ci se mut de multe ori), heterogenitatea (populaie foarte divers, cu foarte puin lipici social care leag comunitile mpreun) i densitatea mare a populaiei sunt exemple de astfel de caracteristici, fiecare fiind asociat violenei. Comunitile caracterizate prin probleme ca traficul de droguri, nivel ridicat al omajului, izolare social, cu oameni care nu-i cunosc vecinii sau care nu au implicare n comunitatea local, sunt mult mai expuse violenei. Al patrulea i ultimul nivel al modelului ecologic examineaz factorii la nivel de societate care influeneaz rata violenei. Sunt inclui aici acei factori care creaz un climat care accept violena, care reduce inhibiiile manifestrilor violente i care creaz i susin goluri ntre diferite segmente ale societii sau tensiuni ntre diferite grupuri sau ri. n mare, factorii la nivel de societate includ: - norme culturale care susin violena ca fiind o cale acceptabil de rezolvare a conflictelor, - atitudini care privesc suicidul ca pe o alegere individual i nu ca pe un act de violen care poate fi prevenit, - norme care dau prioritate drepturilor parentale mai mult dect bunstrii copilului, - norme care consolideaz dominaia masculin asupra femeilor i copiilor, - norme care susin uzul de for excesiv de ctre poliie mpotriva cetenilor, - norme care susin conflictul politic. Factorii societali extini includ de asemenea politicile de sntate, educaionale, economice i sociale care menin nivele ridicate de inechitate social sau economic ntre grupurile societii. n timp ce anumii factori de risc pot fi unici pentru un tip particular de violen, diferitele tipuri de violen mprtesc n mod obinuit un numr mai mic sau mai
mare de factori de risc. Normele culturale dominante, srcia, izolarea social i ali factori ca abuzul de alcool, abuzul de substane i accesul la arme de foc sunt factori de risc pentru mai mult dect un singur tip de violen. Ca urmare, nu este neobinuit pentru indivizii expui la violen s aib parte de mai mult de un tip de violen. Femeile, de exemplu, risc violena fizic din partea partenerilor i, n aceeai msur, violena sexual [29]. De asemenea, nu este neobinuit s se detecteze legturi ntre diferite tipuri de violen. Cercetrile au artat c expunerea la violen acas, n familie este asociat cu situaia de a fi victim sau fpta al violenei n adolescen i la maturitate [30]. Experiena de a fi respins, neglijat sau de a suferi indiferena n preajma prinilor i face pe copii s fie supui unui risc mai mare la comportament agresiv i antisocial incluznd comportamentul abuziv la maturitate [31, 32, 33]. S-au gsit asociaii ntre comportamentul suicidar i mai multe tipuri de violen, incluziv rele tratamente aplicate minorului [34, 35], violen ntre parteneri intimi [36, 37] abuz sexual [38] i abuzul vrstnicilor [39, 40]. De exemplu, n Sri Lanka, procentele de suicid au descrescut n timpul rzboiului, ca s cresc din nou dup ce conflictul violent s-a ncheiat [49]. n multe ri care au suferit conflicte violente, rata violenei interpersonale a rmas ridicat chiar i dup ncetarea ostilitilor, printre multe alte motive numrndu-se i faptul c violena a devenit mai acceptat social i armele au rmas disponibile [16]. Legtura dintre violen i interaciunea dintre factorii individuali i contextul mai larg social, cultural i economic sugereaz c factorii de risc din diferitele nivele ale modelului ecologic pot contribui la descreteri n mai mult de un tip de violen.
49
BIBLIOGRAFIE
1. Punescu C., 1994, Agresivitatea i condiia uman, Editura Tehnic, Bucureti, p. 15 2. Slvstru D., 2003, Violena n mediul colar, capitol n Ferrol G., Neculau A., 2003, Violena. Aspecte psiho-sociale, Editura Polirom, Iai, p. 119 3. Muntean A. 2003, Violena n familie, capitol n Ferrol G., Neculau A., 2003, Violena. Aspecte psiho-sociale, Editura Polirom, Iai, p. 141 4. Popescu-Neveanu P., 1978, Dicionar de psihologie, Editura Albatros, Bucureti 5. Eibl-Eibesfeldt I., 1995, Agresivitatea uman Studiu etologic, Editura Trei, Bucureti 6. Mitrofan N., 1996, Agresivitatea, capitol n Neculau A., Psihologie social, Editura Polirom, Iai 7. Debarieux E., 1996, La violence en milieu scolaire, vol I, Etats des lieux, ESF, Paris, p. 45-46 8. Michaud Y.A., 1978, Violence et politique, Gallimard, Paris, p. 19-20 9. Dardel Jaouadi F., 2000, Analyser et grer les violences, capitol n Doudin P.A., Erkohen-Markus M., 2000, Violence lcole. Fatalit ou dfi?, De Boek & Larcier S.A., Bruxelles, p. 131 10. Floro M., 1996, Question de violence lcole, Editions Ers, Paris, p. 53 11. Michaud Y.A., 1986, La violence, PUF, Paris 12. Ferrol G., Neculau A., 2003, Violena. Aspecte psiho-sociale, Editura Polirom, Iai, ISBN 973-681261-8 13. Walters R.H., Parke R.D., 1964, Social motivation, dependency and susceptibility to social influence, capitol n Berkowitz L., ed., Advances in experimental social
psychology, vol. I, New York, NY, Academic Press, p. 231276 14. Chesnais J.-C., 1981, Histoire de la violence, Editura Robert Laffont, Paris 15. Foege W.H., Rosenberg M.L., Mercy J.A., 1995, Public health and violence prevention, Current Issues in Public Health, p. 2-9 16. Krug G.E., Dahlberg L., Mercy J.A., Zwi A.B., Lazano R., 2002, World report on violence and health, World Health Oranization, Geneva 17. *** World Health Oranization, 2002, Preventing violence. A guide to implementing the recomandation of the World report on violence and health, Geneva 18. Garbarino J., Crouter A., 1978, Defining the community context for parent-child relations: the correlates of child maltreatment, Child development, p. 604-616 19. Bronfenbrenner V., 1979, The ecology of human development: experiments by nature design, Cambridge, MA, Harvard University Press 20. Garbarino J., 1985, Adolescent development: an ecological perspectives, Columbus, OH, Charles E. Merrill 21. Tolan P.H., Guerra N.G., 1994, What works in reducing adolescent violence: an empirical review of the field, Boulder, CO, University of Colorado, Center for the Study and Prevention of Violence 22.Chaulk R., King P.A., 1998, Violence in the families: assesing prevention and treatment programs, Washinton DC, National Academy Press 23. Heise L.L., 1998, Violence against women: an integrated
50
ecological framework. Violence Against Women, 4/p. 262-290 24. Schiamberg L.B., Gans D., 1999, An ecological framework for contextual risk factors in elder abuse by adult children, Journal of Elder Abuse and Neglect, 11/p. 79-103 25. Carp R.M., 2000, Elder abuse in the family: an interdisciplinary model for research, New York, NY, Springer 26. Reiss A.J., Roth J.A., eds., 1993, Violence in families: understanding and preventing violence. Panel on the understanding and control of violent behavior, vol. I, Washinton DC, National Academy Press, p. 221-245 27. Thornberry T.P., Huizinga D., Loeber R., 1995, The prevention of serious delinquency and violence: implications from the program of research on the causes and correlates of delinquency, capitol n Howell J.C., et al., eds., Sourcebook on serious, violent and chronic juvenile offenders, Thousand Oaks, CA Sage, p. 213-237 28. Lipsey M.W., Derzon J.H., 1998, Predictors of serious delinquency in adolescence and early adulthood: a synthesis of longitudinal research, capitol n Loeber R., Farrington D.P., eds., Serious and violent juvenile offenders: risk factors and succesfull interventions, Thousand Oaks, CA Sage, p. 86-105 29. Heise L.L. Ellsberg M., Gottemoeler M., 1999, Ending violence against women, Baltimore, MD, Johns Hopkins University School of Public Health , Center for Communications Programs,
Populations Reports, Series L., nr.11 30. Maxfeld M.G., Widom C.S., 1996, The cycle of violence: revisited six years later, Achives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 150/p. 390-395 31. Farrington D.P., 1978, The family backrounds of aggressive youth, capitol n Hersov L.A., Berger M., Shaffer D., eds., Aggresion and antisocial behavior in childhood and adolescence, Oxford, Pergamon Press, p. 73-93 32. McCord J.A., 1983, A forty-year perspective on the effects of child abuse and neglect, Child Abuse & Neglect, nr.7, p. 265270 33. Widom C.S., 1989, Child abuse, neglect and violent criminal behavior, Criminology, 27/ p. 251-272 34. Paolucci E.O., Genius M.L., Violato C., 2001, A meta-analysis of the published research on the effects of child sexual abuse, Journal of Psychology, 135/p. 17-36 35. Brown J., et al., 1999, Childhood abuse and neglect: specificity of effects on adolescent and young adult depression and suicidality, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38/p. 1490-1496 36. Kaslow N.J., et al., 1998, Factors that mediate and moderate the link between partner abuse and suicidal behavior in africanamerican women, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66/p. 533-540 37. Stark E., Flitcraft A., 1995, Killing the beast eithin: woman battering and female suicidality, International Journal of Health Services, 25/ p. 43-44
51
38. Bristowe E., Collins J.B., 1989, Familymediated abuse of noninstrumentalised elder men and women living in British Columbia, Journal of Elder Abuse and Neglect, 1/p. 45-54 39. Pillemer K.A., Prescott D., 1989, Psychological effects of elder
abuse: a research note. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1/p. 65-74 40. Somarsundaram D.J., Rajadurai S., 1995, War and suicide in Nothern Sri Lanka, Acta Psychiatrica Scandinavica, 91/p. 1-4
52
VARIABILITATEA MORFOLOGIC A RAMURILOR TRUNCHIULUI CELIAC

Rou L.M., Rou D.C., Niculescu V.
Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe Timioara
REZUMAT
n chirurgia modern i n transplantul hepatic, cunoaterea variantelor anatomice are o mai mare importan ca oricnd. Scopul acestui studiu a fost de a evalua i clasifica aceste variante i de a aprecia impactul lor asupra chirurgiei viscerale. Clasic, trunchiul celiac sau trunchiul hepato-lieno-gastric, are ca ramuri artera hepatic, artera splenic i artera gastric stng. Studiul a fost efectuat pe un numr de 50 cadavre din slile de disecie ale catedrei de Anatomie a U.M.F. Timioara, pe o durat de 5 ani. Am descoperit trunchiul celiac clasic, complet, n 81% din cazuri., trunchiul celiac incomplet, n 19%. S-au evideniat patru tipuri morfologice diferite n trunchiul celiac complet i ase tipuri n trunchiul celiac incomplet. Cuvinte cheie: Trepied celiac al lui Haller, trunchi celiac complet, trunchi celiac incomplet
ABSTRACT
In the modern surgery and in the hepatic transplant, know the anatomic variants has a greater importance as the anytime. This aim were estimated and classified these variants and appreciated the impact about the visceral classic surgery. Classic, the celiac trunk or the hepato-lieno-gastric trunk has as the branches the hepatic artery, the splenic artery and the gastric left artery. Were accomplished on a number of 50 corpses from the halls of dissection of Anatomie from U.M. F. Timisoara, on a duration of 5 years. We discovered the classic, completely celiac trunk in 81% from cases and the incomplete celiac trunk in 19%. They emphasized four morphological different types in completely celiac trunk and six types in incomplete celiac trunk. Keywords : Hallers celiac tripod, complete celiac trunk, incomplete celiac trunk
INTRODUCERE
Trunchiul celiac sau trepiedul celiac al lui Haller prezint o deosebit importan nu att prin el nsui ci prin ramurile crora le d natere: artera gastric stng, artera hepatic i artera lienal, de al cror nume este legat i denumirea de trunchi hepatolieno-gastric, pe care ar putea-o purta [1].
Trunchiul celiac vascularizeaz un vast teritoriu cu o bogat patologie, prezentnd nu numai o importan anatomic, ci i una practic, chirurgical. Trunchiul celiac, scurt i relativ voluminos i are originea pe faa anterioar a aortei abdominale, la mic distan inferior de orificiul aortic al diafragmei, superior de originea arterei mezenterice superioare [2, 3, 4].
53
Cele trei ramuri ale trunchiului celiac vascularizeaz organele situate n etajul supramezocolic al cavitii abdominale, respectiv poriunea abdominal a esofagului, stomacul, ficatul, cile biliare, splina i o parte din duoden i pancreas [5, 6, 7].
studiul efectuat am ntlnit i situaii necitate de literatura de specialitate, n care artera gastric stng nu provine din trunchiul celiac de tip bifurcat, ci din una din cele dou ramuri ale sale, respectiv artera hepatic sau artera lienal, cazurile de acest fel fiind gsite ntr-un procentaj redus de doar 4% [4, 10, 11]. Considerm c n categoria trunchiurilor celiace complete trebuiesc incluse i cazurile n care trunchiul celiac are origine comun cu artera mezenteric superioar, precum i cazurile n care ramura hepatic a trunchiului celiac este dublat de o arter hepatic cu originea n trunchiul hepatomezenteric. Am ntlnit trunchi celiacomezenteric ntr-un singur caz. Ramura hepatic a trunchiului celiac (artera hepatic stng), dublat de o ramur hepatic (artera hepatic dreapt), provenit dintr-un trunchi hepato-mezenteric, a fost ntlnit n 4% din cazuri, spre deosebire de 12%, cum reiese din literatura de specialitate [12,13,14]. n 19% din cazuri am observat prezena unor trunchiuri celiace incomplete, i anume: - trunchi hepato-lienal i arter gastric stng provenit direct din aort, 3% din cazuri, - trunchi hepato-lieno-mezenteric i arter gastric stng provenit dintrun trunchi gastro-frenic 1% din cazuri, - trunchi gastro-lienal i artera hepatic provenit direct din aort 5% din cazuri, - trunchi gastro-lienal i artera hepatic provenit dintr-un trunchi hepato-mezenteric 3% din cazuri, - trunchi comun hepato-mezenteric pentru artera hepatic i artera gastric stng i artera lienal provenit direct din aort - 2% din cazuri, - trunchi gastro-hepatic sau hepatogastric i artera lienal provenit
MATERIAL I METOD
n vederea studierii aspectului morfologic al variantelor de origine ale ramurilor trunchiului celiac am efectuat studiul de fa pe un numr de 50 de piese anatomice din cadrul slilor de disecie ale catedrei de Anatomie. Pentru punerea n eviden a acestor variante am folosit metoda diseciei macroscopice. Fiecare caz cercetat a fost schematizat n aa fel nct s fie ct mai clar originea ramurilor trunchiului celiac. Schemele au fost studiate separat i apoi grupate dup o prealabil analiz a cazurilor similare. Datele au fost prelucrate statisticomatematic i s-au stabilit procentaje. Rezultatele obinute au fost centralizate i apoi comparate cu cele existente n bibliografia studiat.
REZULTATE I DISCUII
Analiznd rezultatele cercetrii noastre reiese c un trunchi celiac complet apare doar in 81% din cazuri, fa de 90% n bibliografie, iar un trunchi celiac incomplet, cnd una dintre ramuri are originea separat fa de celelalte dou, apare n 19% din cazuri, fa de 10% n bibliografie. Dac ne referim la trunchiul celiac complet, aa cum este prezentat n descrierile clasice, el poate fi de tip trifurcat i de tip bifurcat [3,8]. n cazul trunchiul celiac de tip trifurcat arterele gastric stng, hepatic i lienal au origine comun [9]. Truchiul celiac de tip bifurcat d natere nti arterei gastrice stngi, dup care se bifurc n artera hepatic i artera lienal. n
54
dintr-un trunchi comun mezenteric - 5% din cazuri.
lieno-
Analiznd variantele gsite, putem spune c trunchiurile celiace incomplete se pot grupa n trei categorii : I. Artera gastric stng asociat cu trunchi hepato-lienal II. Artera hepatic asociat cu trunchi lieno-gastric III. Artera lienal asociat cu trunchi hepato-gastric. Analiza materialului de studiu relev prezena a 13 tipuri morfologice ale ramurilor trunchiului celiac, i anume:
Tipul I trunchi celiac complet de tip trifurcat, artera gastric stng, artera hepatic i artera lienal iau natere dintr-un punct comun, asemntor cu un trepied, de unde i numele de trepiedul celiac al lui Haller. Aceast variant de origine a ramurilor trunchiului celiac a fost ntlnit n 34% din cazurile cercetate, procentaj care se ncadrez ntre 25% i 55% ct relev literatura de specialitate (Figura 1). Tipul II trunchi celiac complet de tip bifurcat, care iniial d natere arterei gastrice stngi i ulterior se bifurc n artera hepatic i artera lienal (Figura 2). Acest variant a fost ntlnit n 38% din cazuri, fa de 45% ct indic datele bibliografice. Tipul III trunchi celiac complet de tip bifurcat n care artera gastric stng provine din artera hepatic. n aceast situaie, ntlnit n 2% din cauzele, trunchiul celiac se bifurc dnd natere arterei lienale i unui trunchi hepato-gastric din care provin artera hepatic i artera gastric stng (Figura 3). Aceast variant nu am gsit-o semnalat n datele bibliografice. Tipul IV trunchi celiac complet de tip bifurcat n care artera gastric stng ia natere din artera lienal. Aceast variant observat la 2% din cazuri i de asemenea
nesemnalat de literatura tinific, prezint un trunchi celiac ce se bifurc furniznd artera hepatic i un trunchi lieno-gastric din care pornesc artera lienal i artera gastric stng (Figura 4).
Tipul V trunchi celiac incomplet, n care artera gastric stng ia natere direct din aort, iar arterele hepatic i lienal se desprind printr-un trunchi comun hepatolienal. Aceast variant am ntlnit-o n 3% din cazuri, spre deosebire de 4% ct indic datele bibliografice (Figura 5). Tipul VI n care artera gastric stng are emergen comun cu arterele frenice prin trunchiul gastrofenic, iar arterele hepatic i lienal au origine comun cu artera mezenteric superioar prin trunchiul hepato-lieno-mezenteric. Aceast variant este prezent n 1% din cazuri, datele bibliografice indicnd 2% (Figura 6). Tipul VII trunchi celiac incomplet, n care artera hepatic ia natere singur din aort, iar celelalte doua artere, gastric, stng i lienal, pornesc dintr-un trunchi comun gastro-lienal. Aceast variant am gsit-o n 5% din cazurile cercetate, spre deosebire de 6% ct semnaleaz literature de specialitate (Figura 7). Tipul VIII trunchi celiac aparent complet deoarece din el se desprind toate cele 3 ramuri, respectiv arterele: lienal, gastric, stng i hepatic, aceasta din urm jucnd de fapt rolul de arter hepatic stng, n timp ce artera hepatic dreapt pornete din trunchiul hepato-mezenteric. Aceast variant a fost evideniat n 4% din cazuri fa de 12% ct indic unele date bibliografice (Figura 8). Tipul IX trunchi celiac incomplet prezent n 3% din cazuri, spre deosebire de 4% ct arat literatura de specialitate, n care artera gastric stng i cea lienal i au originea ntr-un trunchi comun lieno-gastric, iar artera hepatic pornete din aort
55
mpreun cu artera mezenteric superioar prin trunchiul hepato-mezenteric (Figura 9).

Tipul X trunchi celiac incomplet, n care artera hepatic i artera gastric stng iau natere printr-un trunchi comun hepatogastric, iar artera lienal se desprinde din artera mezenteric superioar, sau formeaz mpreun cu ea un trunchi comun lieno mezenteric. Aceast variant morfologic am ntlnit-o n 5% din cazurile studiate, procentaj semnificativ inferior celui dat de ali autori (Figura 10). Tipul XI trunchi celiac incomplet n care artera lienal provine direct din aort, iar arterele gastric, stng i hepatic iau natere printr-un trunchi comun gastrohepatic. Aceast variant a fost gsit n 2%
din cazurile studiate, cu o diferen de 1% fa de literatura de specialitate (Figura 11).

Tipul XII evideniaz originea comun a trunchiului celiac cu artera mezenteric superioar prin trunchiul celiaco-mezenteric, din triunchiul celiac pornind apoi arterele gastric-stng, hepatic i lienal. Pe materialul de studiu am semnalat un singur asemenea caz fa de 2% ct prezint literatura de specialitate (Figura 12). Tipul XIII trunchi lieno-gastro-frenic din care pornesc la nceput arterele frenice i ulterior artera gastric stng i artera lienal, n timp ce artera hepatic se desprinde dintr-un trunchi hepatomezenteric. Aceast ultim variant, nesemnalat n literatur, am gsit-o doar ntr-un singur caz (Figura 13).
Figura 1. Trunchi celiac. Tipul I
Figura 2. Trunchi celiac. Tipul II
Figura 3. Trunchi celiac. Tipul III
Figura 4. Trunchi celiac. Tipul IV
56
Figura 5. Trunchi celiac. Tipul V
Figura 6. Trunchi celiac. Tipul VI
Figura 7. Trunchi celiac. Tipul VII
Figura 8. Trunchi celiac. Tipul VIII
Figura 9. Trunchi celiac. Tipul IX
Figura 10. Trunchi celiac. Tipul X
Figura 11. Trunchi celiac. Tipul XI
Figura 12. Trunchi celiac. Tipul XII
57
Figura 13. Trunchi celiac. Tipul XIII
CONCLUZII
Trunchiul celiac i are originea direct din aorta abdominal n 99% din cazurile studiate i extreme de rar (1%) pornete din aort, mpreun cu artera mezenteric superioar printr-un trunchi celiacomezenteric [15]. n 81% din cazuri am ntlnit trunchi celiac complet, n timp ce trunchiul celiac incomplet a fost ntlnit numai n 19% din cazuri [16, 17, 18]. Trunchiul celiac complet poate fi sistematizat n 4 tipuri morfologice distincte: tip trifurcat clasic; tip trifurcat cu originea comun a arteri mezenterice superioare (trunchi celiaco-mezenteric); tip trifurcat n care artera hepatic e de fapt artera hepatic stng, n timp ce artera hepatic dreapt are originea n artera mezenteric superioar prin trunchiul hepato-mezenteric; tip bifurcat ce d natere
nti arterei gastrice stngi i apoi se bifurc n artera hepatic i artera lienal [19]. Trunchiul celiac incomplet poate fi de asemenea grupat n 3 categorii, i anume: artera gastric stng ia natere direct din aort, iar arterele hepatic i lienal printrun trunchi hepato-lienal; artera hepatic se desprinde direct din aort, iar arterele gastric, stng i lienal se desprind dintrun trunchi gastro-lienal; Artera lienal provine direct din aort, iar arterele hepatic i gastric stng provin din trunchiul hepato-gastric [20-23]. Cunoasterea variantelor de origine ale trunchiului celiac prezint nu numai o importan teoretic, anatomic, ci i o importan practic, chirurgical, fiind cunsocut faptul c trunchiul celiac vascularizeaz din ramurile sale un vast teritoriu, cu importan foarte mare n patologia medico-chirurgical [24-28].
BIBLIOGRAFIE
1. Testut L., Latarjet A., 1928, Traite danatomie humaine Ed. G. Doin. Paris 2. Andronescu A., 1966, Anatomia copilului. Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 3. Descomps P., 1910, Le tronc coeliaque. Ed. G. Steinheil, Paris
4. Kiss-Szentgothai, 1964, Atlas of Human Anatomy, vol. III 5. Beninghoff Goertler, 1975, Lehrbuch de Anatomie des Menschen 6. Braus H., 1970, Anatomie des Menschen, Springer Verlag, Berlin 7. Gray P., 1973, Grays Anatomy. Ed. 35 London 8. Didio I. Liberto A., 1970, Human Anatomy U.S.A.
58
9. Piquand, 1910, Recherche sur lAnatomie du tronc coeliaque et ses branches, Bibl. Anat. Paris 10. Maissonet-Coudane, 1950, Anatomie clinique et operatoire, Paris 11. Corning H. K., 1922 Lehrbuch der topographischen anatomie. Munchen und Wiesbaden 12. Onisi L. Lazar, 2002, Viscerele abdomino pelvine, vol I i II, Braov 13. Romanes G., 1978, Cunninghams manual of practical anatomy, Oxford 14. Rouviere M., 1974, Anatomie humaine, Paris 15. Nomina Anatomica, 1989, Sixth Edition, Churchill Livingstone 16. Gregoire, 1930, Anatomie med.chirurgicale de labdomen, Ed. Baillere, Paris 17. Langman, 1974, Medical Embriology, Williams and Velkins Company, Ed. 3 18. Cunninghams, 1975, Manual of practical anatomy, Oxford University Press 19. Vincens, 1910, Etude anatomique du tronc coeliaque et des arteres
hepatiques, These de Bordeaux 20. Paturet G., 1964, Traite danatomie humaine, Ed. Masson, Paris 21. Poirier P., 1911, Anatomie Humaine Paris 22. Testut L., Iacob O., 1922, Traite danatomie topographiques, Ed. Doin 23. Rio-Branco, 1912, Essai sur lAnatomie et la medicine operatoire du tronc coeliaque et ses branches, These de Paris 24. Hamilton W. I., 1976, Textbook of Human Anatomy, Ed. Mosby, Saint Louis 25. Michels N., 1951, The hepatic, cistic and retroduododenal arteries and their relations to the biliary duct, Annals of Surgery 26. Moore L. K., 1980, Clinically oriented anatomy. Williams and Wilkinson, London 27. Snell R., 1973, Clinical anatomy for medical students, Little Braun Comp. 28. Waldayer A., Mayet A., 1976, Anatomie des menschen, Walter de Cruyter
59
IGIENA SPECIALITATE INDISPENSABIL A SNTII PUBLICE

Friptuleac G., Chirlici A.
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu, Republica Moldova
REZUMAT
Pentru asigurarea unei asistene medicale preventive a populaiei, se argumenteaz necesitatea specialitii de igien. Se prezint algoritmul pregtirii universitare a medicilor igieniti n Republica Moldova prin Facultatea de Sntate Public. Cuvinte cheie: medici igieniti, Facultatea Sntate Public, plan de studii, disciplinele igienice
ABSTRACT
To ensure the preventive assistance of population is proved the necessity of hygienic speciality of Hygiene. It is presented the algorithm of university training of the hygienists in the Republic of Moldova at the faculty of Public Health. Keywords: hygienists, Faculty of Public Health, educational plan, disciplines
Conform Politicii Naionale de Sntate a Republicii Moldova pentru asistena medical eficient a populaiei, se prevd drept condiii obligatorii: securitatea economic i social, relaiile interpersonale i sociale armonioase, un mediu sigur i sntos de munc i trai, calitatea adecvat a apei potabile, a aerului i a solului, alimentaie suficient i raional, un stil de via sntos, accesibilitate la servicii calitative de sntate. Asigurarea acestor elemente poate fi realizat doar de Serviciul de Sntate Public. O parte considerabil din activitile prevzute n acest domeniu poate fi realizat exclusiv de medicii specialiti n igien. Funciile de baz a acestor specialiti constau n supravegherea permanent a strii de sntate a populaiei,
ct i n supravegherea preventiv i curent a tuturor factorilor care o determin. Evident, este necesar o pregtire special a medicilor igieniti, ceea ce este categoric mai efectiv printr-o facultate de sntate public. Optimizarea permanent a metodelor de instruire a viitorului medic igienist, prezint o problem actual att datorit faptului c n ntreg sistemul de sntate au avut loc schimbri eseniale, ct i din necesitatea perfecionrii n continuare a msurilor de prevenie i a familiarizrii cu ele a viitorului specialist. Pilonul de baz al pregtirii specialistului o constituie Igiena ramur a medicinii, care studiaz influena condiiilor de via i de munc asupra
60
sntii omului i elaboreaz msuri de prevenie a diverselor stri patologice, asigur condiii optimale de existen, de meninere i fortificare a sntii, de longevitate. Prin studierea disciplinelor igienice, n centrul ateniei se pune omul sntos. Din aceste considerente, la Facultatea Sntate Public a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu se studiaz profund diversele ramuri ale igienei, ncepnd cu disciplina Igiena general, continund apoi cu disciplinele de profil: Igiena mediului, Igiena alimentaiei i nutriia uman, Igiena muncii, Igiena copiilor i adolescenilor, Laboratorul sanitaro igienic (Chimia sanitar), Igiena radiaiilor, Igiena militar. n sistemul de instruire sunt incluse module ca Promovarea Sntii comunitare i a familiei, Ecologia Uman, evident i tiinele medicale fundamentale i tiinele clinice. Acestea se studiaz ntr-att, nct absolvenii s fie capabili s elaboreze i s implementeze msuri complexe i argumentate de profilaxie a maladiilor. Astfel, n mare msur, instruirea medicului igienist este axat pe principiile medicinii omului sntos. Programul de studii la specialitatea Sntate Public se efectueaz n baza unui standard curricular special i include disciplinele prevzute n planul de studii, programele analitice pentru fiecare disciplin i programele analitice pentru stagiile de practic. Planul de studii, la rndul su, se compune din urmtoarele module formative: de formare general; modulul disciplinelor fundamentale; modulul de formare la specialitate. Modulul de formare general (socio uman) constituie circa 10-15% din numrul total de ore i include urmtoarele discipline obligatorii: limbi moderne; limba latin; limba romn (pentru alolingvi); educaia fizic; filozofia, etica i bioetica; istoria medicinii; cultura comunicrii i a
comportamentului; sociologia i psihologia; bazele economiei; doctrine politice. Modulul disciplinelor fundamentale prevede studii la disciplinele: biologie molecular i genetic uman; chimie bioorganic; biochimie; anatomia omului; informatica i tehnologii informaionale; fiziologia omului; histologie, citologie, embriologie; biofizic; ecologie uman; patologie general; igien general; farmacologie; dreptul statului i legislaia sanitar; boli interne; biostatistic i metode de cercetare; pediatrie; managementul general; asisten medical de urgen i traumatologie; psihologie medical i managementul. Modulul de formare n specialitate asigur formarea competenei indicate n standardul educaional i constituie circa 50-60 % din volumul necesar de ore. Planul de studii prevede urmtoarele discipline obligatorii: Speciale de profil: microbiologie, virusologie, imunologie i microbiologie sanitar; igiena alimentaiei i nutriia uman; igiena mediului; medicina social; igiena muncii; igiena copiilor; igiena militar; radioigiena; epidemiologia general; epidemiologia special, boli parazitare i tropicale; boli infecioase parazitare i tropicale; boli infecioase la copii; managementul serviciului de sntate; toxicologia; supravegherea igienic a mediului de sntate; medicina muncii; supravegherea igienic a obiectivelor alimentare; supravegherea igienic a instituiilor de copii i adolesceni; diagnosticul epidemiologic; supravegherea epidemiologic; epidemiologia calamitilor; laboratorul microbiologic; laboratorul sanitaro-igienic; promovarea sntii comunitare i a familiei; expertiza vitalitii; boli profesionale. Speciale conexe: chirurgie; obstetric i ginecologie; medicina
61
calamitilor; medicina legal; pneumoftiziologie; otorinolaringologie; oncologie; neurologie; psihiatrie; endocrinologie; dermatovenerologie; radiologie imagistic; oftalmologie. La catedrele clinice se acord atenie n primul rnd nsuirii tuturor particularitilor maladiilor (etiologie, patogenez, clinic, diagnostic), ndeosebi profilaxiei primare, secundare i teriare. La disciplinele de specialitate, cursurile teoretice constituie circa 25-30% din numrul total de ore pe modul, iar lucrrile practice, de laborator, seminare, 70 - 75 %. n cadrul instruirii medicale universitare la Facultatea Sntate Public, pe lng disciplinele epidemiologoce i microbiologie, un rol deosebit se atribuie disciplinelor igienice. n calitate de exemplu, prezentm coninutul disciplinei Igiena General, care este studiat pe parcursul anului doi de studii i include 51 ore de curs i 119 ore de lucrri practice. Disciplina are scopul de a instrui studenii n problemele generale de igien, n semiologia igienic cu nsuirea metodelor instrumentale i de laborator, utilizate apoi pe parcursul studierii disciplinelor igienice de profil i n activitatea practic. De aceea, la orele de curs se aduce la cunotina studenilor materialul privind igiena ca tiin medical, istoria igienei, metodele de studiu i etapele cercetrilor igienice, evaluarea rezultatelor obinute, structura, scopul i obiectivele Serviciului Sanitaro-Epidemiologic de Stat. Programul include unele particulariti generale ale importanei igienice, ale influenei asupra organismului, i msuri profilactice privind factori, ca radiaia solar, clima, aspectele aclimatizrii, microclima, alimentaia, apa, solul, locuina, igiena individual, mbrcmintea i nclmintea, problemele sntii dependente de condiiile de munc i odihn, condiiile de instruire i educaie a
copiilor i adolescenilor, factorii fizici de mediu, progresul tehnico-tiinific, normarea n igien etc. Lucrrile practice cuprind metodele de studiu aplicate n igien i anume: principiile i metodele de determinare a temperaturii, umiditii, direciei i vitezei curenilor de aer, metodele de prelevare a probelor de aer, ap, sol, produse alimentare, metodele de determinare a indicilor organoleptici i metodele generale fizico-chimice de analiz a produselor alimentare, de cercetare a parametrilor organoleptici, fizici i chimici ai apei, de cercetare a proprietilor fizice i chimice a solului. Studenii nsuesc metodele instrumentale de determinare a iluminatului, ventilaiei n ncperi, a zgomotului, metodele de determinare a substanelor toxice n probele de aer. Pe lng aceasta, studenii studiaz principiile i metodele de cercetare a strii funcionale a organismului uman n diferite activiti, a dezvoltrii fizice a copiilor, obin abiliti n unele elemente iniiale de supraveghere igienic preventiv i curent, de avizare igienic a unor obiective. Pe parcursul anilor III-IV-V de studii, studenii Facultii Sntate Public studiaz Igiena mediului n volum de 234 ore (64 ore de curs i 170 ore de lucrri practice), Igiena alimentaiei i nutriia uman - 158 ore (66 ore de curs i 132 ore lucrri practice), Igiena muncii - 216 ore (50 ore curs i 160 ore lucrri practice) i Igiena copiilor i adolescenilor - 144 ore (40 ore curs i 104 ore lucrri practice). Prezentnd una dintre disciplinele profilactice de baz, care studiaz influena diferitor factori ai mediului nconjurtor asupra omului n condiiile centrelor populate urbane i rurale - igiena mediului, de menionat este scorul acestei discipline de a elabora i a argumenta tiinific normele i regulile igienice, msurile necesare pentru asigurarea condiiilor favorabile de via a populaiei. n acest context, se atrage atenia studenilor asupra faptului c studierea strii de sntate a
62
populaiei reprezint un criteriu de evaluare a calitii mediului ambiant. Programul include particularitile igienei apei, protecia sanitar a obiectivelor acvatice, igiena aerului atmosferic, igiena solului, igiena locuinei, igiena instituiilor medicale, bazele igienice ale sistematizrii i salubrizrii centrelor populate, protecia sanitar contra zgomotului, undelor electromagnetice etc. La disciplina igiena alimentaiei i nutriia uman, studenii nsuesc bazele nutriiei umane, metodele de apreciere a strii de nutriie, de evaluare a alimentaiei reale. Sunt incluse, de asemenea, problemele legate de igiena alimentelor, a obiectivelor alimentare, a materialelor cu care vin n contact produsele alimentare, profilaxia maladiilor alimentare i a izbucnirilor de intoxicaii alimentare, probleme de promovare a sntii i de instruire igienic a personalului obiectivelor alimentare. La igiena muncii, studenii studiaz bazele teoretice ale igienei, fiziologiei muncii i toxicologiei industriale, necesare pentru a nelege interaciunea mediul ocupaional starea de sntate a angajailor n diferite sfere de activitate profesional. Se acord atenie bazelor fiziologice i psihologiei muncii, principiilor de apreciere a gravitii i intensitii muncii, mecanismului oboselii i surmenajului, profilaxiei oboselii i bolilor profesionale, metodelor de combatere/reducere a factorilor nefavorabili ai mediului ocupaional, a substanelor toxice n industrie i agricultur. Igiena copiilor i adolescenilor contribuie la nsuirea particularitilor anatomofiziologice a copiilor de diferite vrste, a strii de sntate i nivelurilor de dezvoltare fizic, bazelor igienice ale procesului de instruire i educaie, organizrii igienice a alimentaiei echilibrate a copiilor i tinerilor, igienei obiectivelor precolare i preuniversitare, profilaxiei diverselor maladii specifice.
La lucrrile practice ale tuturor disciplinelor igienice, se aplic metodele de investigaii de laborator i instrumentale, de examinare i expertiz igienic a proiectelor de construcie i a tehnologiilor noi, a calitii elementelor de mediu, a condiiilor de trai i de munc, de avizare igienic a tuturor obiectivelor. Pe parcursul anului V, studenii i aprofundeaz cunotinele i dexteritile practice la disciplinele de baz: igiena mediului, igiena alimentaiei, igiena (medicina) muncii, igiena copiilor i adolescenilor. O mare parte a lucrrilor practice au loc la bazele clinice (Centrele de Medicin Preventiv), la diverse obiective pasibile supravegherii sanitaro epidemiologice de stat. Tot n acest an de studii, sunt prevzute nc dou discipline care in de pregtirea medicului-igienist i anume Laboratorul sanitaro-igienic (Chimia sanitar) i Promovarea sntii comunitare. Paralel, pentru formarea medicului specialist n igien, programul prevede stagiile practice: activitatea spitaliceasc n semestrul I i II (68 ore); activitatea de laborator, dup semestrul IV (144 ore); activitatea de asistent medical, dup semestrul VI (144 ore); stagiul practic la disciplinele igienice dup semestrul VIII 144 ore i stagiul practic la epidemiologie dup semestrul IX 144 ore. Instruirea postuniversitar prin rezideniat are durata de 2 ani, se realizeaz preponderent prin Centrele de Medicin Preventiv (CMP), sub conducerea cadrului profesoral-didactic al catedrelor i medicilor din seciile CMP, i prevede nsuirea i obinerea tuturor abilitilor activitii practice a medicilor igieniti. Cursurile teoretice la aceast etap includ teme referitoare la problemele de sntate i de calitate a factorilor determinani care sunt caracteristice pentru spaiul european i la nivelul naional, inclusiv la conveniile i legislaia n vigoare. Se finalizeaz
63
instruirea postuniversitar prin susinerea examenelor de stat i a tezei de licen. Astfel, considerm c medicii igieniti instruii prin Facultatea de Sntate Public posed viziuni i abiliti largi n domeniul promovrii sntii i profilaxiei maladiilor, sunt n stare s realizeze msuri profilactice foarte importante i eficiente pentru meninerea i fortificarea sntii populaiei i atingerea unor valori maxime de longevitate. La baza dezvoltrii sntii publice n conformitate cu scopurile i obiectivele puse n faa societii vizavi de sntate, st n primul rnd cunoaterea: interrelaiilor
organismului uman cu mediul ambiant; aspectelor interaciunii mediului ambiant cu factorii care determin calitatea vieii i starea de sntate a omului; principiilor de baz n elaborarea msurilor de prevenire/reducere a impactului nefast al factorilor nocivi de mediu asupra sntii; posibilitilor de folosire a factorilor naturali n scopul promovrii sntii i reabilitrii etc. Evident, n acest scop este necesar a cunoate n totalitatea sa organismul uman, posibilele reacii la influena factorilor de mediu. Aceste cunotine i abiliti le poate avea doar un medic igienist pregtit conform unui program special. Prin urmare, societatea care tinde spre prosperitate, are absolut nevoie de specialitatea de igien.
64
MANAGEMENTUL ASIGURRII CALITII DIN SISTEMUL DE SNTATE

Csiki Z.1, Jeszenszky F.2, Tarcea M.2,3, Ureche R.3
1. Casa Judeean de Asigurri de Sntate Trgu Mure 2. Centrul de Sntate Public Mure 3. Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
REZUMAT
n acest referat, autorii au ncercat s scoat din contextul general al sistemului de asigurare a calitii, problema asigurrii calitii n sistemul de sntate i s diferenieze principalele aspecte. S-au analizat: coninutul calitii serviciilor din cadrul sistemului de sntate i opiniile partenerilor care acioneaz n sistemul sanitar. S-au detaliat principalele caracterististici i componente ale unui sistem de calitate, respectiv ale managementul calitii acestor servicii, alturi de interrelaiile ntre un sistem de management de spital i managementul calitii serviciilor. Cuvinte cheie: management, servicii de sntate, calitate, evaluare
ABSTRACT
In this paper, the authors wanted to draw out from the main quality insurance system only the health quality insurance system and to make a difference between them by various aspects. They analyse the content of health services quality system and partners who acts in health system area opinions regarding this item. Also it was detailed the characteristics and the components of a quality system, health services quality management and relationships between a hospital quality management and services quality management. Keywords: management, health services, quality, evaluation
Exist o mulime de definiii a calitii n conceptul mai sus amintit, cum ar fi Calitatea este relaia dintre ateptri i realizri, Calitatea este gradul de convenabilitate pentru scopul utilizrii sau Calitatea este totalitatea proprietilor i caracteristicilor unui produs sau a unui serviciu, care se refer la caracterul convenabil al acestuia de a ndeplini cerine fixe sau condiionate [9,12]. Fiecare
exprim o alt opinie, experien, scop n activitate i dezvoltare, alt management. n cadrul procesului accelerat de globalizare n sectoarele economice, financiare, de producie de bunuri i servicii, calitatea are un rol normativ de a garanta conformitatea unui produs sau a unui serviciu pentru consumator, pe care el nu-l poate negocia direct i nemijlocit cu productorul, ci l cumpr direct de la un ofertant intermediar.
65
Alta este situaia n domeniul sntii, unde consumatorul (pacientul) particip n mod direct la producerea sntii, dar este totodat i consumator de servicii medicale, cu observaia de rigoare c pacientul nu este client, iar sntatea nu este o marf [5,6]. n sectorul de sntate, asigurarea calitii presupune crearea unor premise de structur care s asigure servicii de nalt calitate a ngrijirii pacienilor. n completare, trebuie s existe procese dinamice bazate pe autorspundere, pe motivaie i responsabilitate, care s garanteze asigurarea i evaluarea continu a calitii de proces i de rezultat, ntr-un sistem de autoperfecionare continu. S-au urmrit principalele caracteristici ale coninutului calitii serviciilor din sntate, prin: analizarea coninutului calitii serviciilor din cadrul sistemului de sntate prezentarea opiniei partenerilor care acioneaz n sistemul sanitar, stabilirea interaciunii ntre managementul general i conceptul de calitate n cadrul instituiilor de sntate. Pacienii pun tot mai multe ntrebri pentru a fi informai asupra rezultatelor terapeutice necesare i ateapt de la noi rspunsuri clare i sincere, pentru ca s poat lua decizii n deplin cunotin de cauz. [6,10]. Ofertanii obin, prin aplicarea unui management lucrativ att n spitale ct i n ambulatoriu, o satisfacie crescut n rndul angajailor, deoarece acetia resimt contribuia pe care o au la mbuntirea i
optimizarea ngrijirii pacienilor, i astfel se stimuleaz propunerile, iniiativele i rspunderea angajailor fa de perfecionarea activitilor lor. Cel mai important argument pentru un bun management al calitii este recunoaterea faptului c din greelile noastre trebuie s nvm. Aceast contientizare a greelilor se realizeaz prin autoevaluarea propriilor activiti, iar greelile aprute se pot remedia i preveni. Acest pas este foarte important pe parcursul realizrii unei caliti nalte a serviciilor de sntate [1]. Managementul calitii are ca i scopuri: Garantarea/creterea calitii proceselor de diagnostic, tratament i de ngrijire a pacienilor/calitate de produse i servicii; Evaluarea, asigurarea i mbuntirea calitii de proces i produs finit; Dezvoltarea continu a organizrii resurselor umane; Identificarea, evaluarea i prevenirea problemelor i greelilor; Asigurarea calitii de structur (spaii, circuite i dotare); Creterea satisfaciei de la locul de munc; Creterea, n special, a ngrijirii pacienilor prin asigurarea de servicii efective, eficiente i acceptate pentru pacieni [2,8,12]. Sistemul de management al calitii asigur: structuri organizatorice adecvate, responsabiliti, procese, proceduri i resursele necesare pentru ndeplinirea managementului de calitate (Figura 1).
66
Figura 1. Modelul orientativ al unui sistem de management al calitii Msurarea calitii nseamn cunoterea a dou aspecte: Cunoaterea i contientizarea necesitii de schimbare, mbuntire; Demonstrarea calitii obinute pentru teri [11,13].
La demonstrarea calitii trebuie s facem deosebirea ntre: controlul calitii i managementul calitii. Modelele de management de calitate pun accent tot pe calitatea de structur, proces i produs finit, dar cu scopul de a sprijini n interiorul ei organizaia. Msurile de control de calitate pun accent pe evaluarea calitii de structur, proces i produs finit i, n general, pe cerine externe ctre organizaie (instituie). Este important s cunoatem c organizaiilor din sistemul de sntate nu le pot fi impuse nemijlocit criterii de calitate existente n industrie, societi comerciale, respectiv uniti de administraie de stat, respectiv a unor autoriti. n raport de natura special i deosebit a relaiei medic-pacient i caracteristicile deosebite ale acestor relaii, structurile i procesele n unitile sanitare sunt diferite, i
cu caracter mai mult individual, de multe ori spontane, unice i imprevizibile. Trebuie s existe ns norme structurate i de fond care s stea la baza unui sistem de management al calitii (7,14). Pacienii nu sunt clieni n sensul adevrat al cuvntului, ei sunt integrai n procesul de realizare a serviciilor, activ sau pasiv, i particip la realizarea calitii de proces (pe lng personalul sanitar), i chiar la calitatea finit (actul medical) mpreun cu personalul sanitar. n realizarea criteriilor de mai sus sunt necesare urmtoarele: - forme profesionale de comunicare, cooperare i coordonare ntre toi actorii care particip la realizarea actelor medicale; - trebuie s existe trasee i prioriti n desfurarea diferitelor faze a interveniilor medicale care s aib n vedere: excluderea unor perioade de ateptare excesive a bolnavilor
67
pentru efectuarea unor investigaii sau tratamente, folosirea raional a utilajelor tehnice de deplasare a pacienilor la locurile de investigaii i tratament, folosirea raional a persoanelor i utilizarea eficient a instalaiilor i aparaturii, etc. Clienii unei organizaii sanitare nu sunt numai pacienii, ci chiar i colegii (medici, asistente, infirmiere, personal administrativ, etc.) din cadrul spitalului, i ei primesc servicii medicale din partea colegilor: examene radiologice, explorri funcionale, aprovizionarea cu materiale, asigurarea consiliilor medicale, intervenii chirurgicale, prescripii pentru medicamente, etc. Dup Donabedian [1], exist trei dimensiuni ale calitii:
o calitatea de structur, o calitatea de proces, o calitatea de rezultat.
Aceste dimensiuni se ntreptrund n cadrul actului medical i se influeneaz reciproc. Structurile existente i resursele care se consum, influeneaz procesele care mpreun determin calitatea rezultatelor. Managementul calitii are sarcina s orienteze interaciunea, factorii mai sus amintii pentru obinerea calitii scontate. ntregul personal al spitalului trebuie s lucreze n aa fel ca n cadrul i cu resursele existente, s obinem cel mai mare avantaj posibil pentru pacieni [1,10]. Cele trei dimensiuni ale managementului de calitate QMP sunt expuse n Figura 2.
Figura 2. Cele trei dimensiuni al managementului de calitate (QMT)
68
Ca atare, crearea unui sistem de management al calitii constituie o ans i o provocare pentru orice unitate sanitar. Dac se accept i se realizeaz aceast provocare, se vor obine avantaje, n special n urmtoarele domenii [3,4]: mulumirea clienilor pacienilor,
mulumirea colaboratorilor, organizarea optim a proceselor de munc, prevenirea unor greeli i a costurilor generate de acestea, motivaia colaboratorilor (Figura 3).
Figura 3. Fazele de introducere a unui sistem de management al calitii
n concluzie, este cu att mai mult necesar pentru aplicabilitatea practic i uzan, ntocmirea unui glosar cu noiunile acceptate internaional, privind problematica calitii n domeniul sntii, i o machet de procedee de organizare a unui sistem cuprinztor de management al calitii, acreditare, algoritm, audit, Benchmarking,
clearing, controlling, efectivitate, eficien, evaluare, conformitate, criterii de calitate, indicatori de calitate, feedback, peer-review, management-review, sisteme de calitate, standard, structur, proces i rezultat al calitii, metoda Tracer, referin, reliabilitate, supervizie, validitate (n total 86 de noiuni explicate i validate). 2. ***, World Medical Association Declaration, 1997, Guidelines for Continuous Quality Improvement in Health Care
BIBLIOGRAFIE
1. ***, WHO, 2004, Implementation of the Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals
69
3. ***, AHRQ, 2004, National Health Care Quality Report, AHRQ Publications, 125 4. ***, Institutional Support for the Ministry of Labour and Social Solidarity, 2002, DFID United Kingdom Suport de curs, modul V, 1520 5. ***, WHO, 1996, Ljubljana Charter on Reforming Health Care 6. Donabedian A., 2003, An introduction to quality assurance in health care, Oxford Univ. Press, New York, 415 7. Hindle D., 2006, Accreditation in Romania: a background paper, 46-49 8. ***, WHO, 1994, A declaration on the promotion of patients rights in Europe, Amsterdam, 55-62 9. ***, WHO, Regional Office for Europe, Health for all database,
http://data.euro.who.int/hfadb/, accesat in mai 2006 10. ***, Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003 Legea drepturilor pacientului, Monitorul Oficial nr. 51 din 29 ianuarie 2003 11. ***, Institutul de Management al Serviciilor de Sntate, 2000, Managementul Calitii, mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate, Bucureti, 617 12. ***, Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VII Spitalele, art. 175177 13. McKee M., Healy I., 2002, Hospitals in a changing Europe, European Observatory on Healthcare Systems, series, Open University Press, OMS, 1725 14. Olaru M., 2004, Managementul calitii, Ed. Economic, 16-24.
70
DIOXINELE SURSE, PROPRIETI CHIMICE I TOXICITATE

Domahidi I., Tarcea M., Orban A., Farr A., Drgoi S., Rcz L.
Centrul de Sntate Public Trgu Mure
REZUMAT
Dioxinele sunt substane care se produc ntotdeauna acolo unde se utilizeaz procese termice. Exist dou ci de producere a dioxinelor: calea principal este reprezentat de arderea substanelor organice i reacia substanelor cu coninut de clor, respectiv calea secundar, de eliberare a dioxinelor formate anterior (din nmol, depuneri). Forma cea mai comun de producere a dioxinei o reprezint gazele de eapament ale autovehiculelor i sursele locale (casnice) de nclzire a locuinei, iar arderea termic a deeurilor solide municipale este considerat a fi una dintre cele mai importante surse de dioxine. Toxicitatea n cazul dioxinelor i furanilor este influenat de proprietile fizico-chimice ca volatilitatea, solubilitatea n ap i lipide, precum i de numrul atomilor de clor din molecul. Timpul estimat de njumtire a dioxinelor depozitate n organismul uman, variaz ntre 7 i 132 de ani. Ca i ali poluani organici persisteni, dioxinele sunt substane transportate peste frontiere i reprezint o ameninare pentru mediul i sntatea uman din ntreaga lume. Regulamentul CE nr. 850/2004 privind poluanii organici persisteni, adoptat n 2004, este extrem de important pentru reducerea nivelurilor de dioxine i solicit statelor membre UE s elaboreze inventare naionale ale emisiilor de dioxine i s identifice msurile de combatere a acestora. Cuvinte cheie: dioxine, deeuri, toxicitate
ABSTRACT
Dioxine are substances produced where thermic processes are used. There are two ways to produce dioxine: the main way is represented by organic substances burned and reaction of substances with chlorine, and second way is represented by dioxine freed off mud or sediments. The most common way to produce ioxine are exhauts gases and local sources of heating houses, also thermical burn of solid wastes is the most important source. The toxicity of dioxine and furans is influenced by their chemical characterisctics like volatility, water or fat solubility and number of chlorine atoms in the molecule. Estimated half time of dioxine disintegrating in the human body varies between 7 and 132 years. Like other persistent organic pollutants, dioxine are substances transported over borders and represents a threat for environment and human health worldwide. CE 85/2005 Regulation regarding persistent oragnic pollutants is extremely important on order to reduce dioxine levels in environment and also to control and ask all membership states to elaborate national inventory books of dioxine emissions and to identify the preventive measures needed.
71
Keywords: dioxine, waste, toxicity
Denumirea de dioxin cuprinde substane aromatice policlorurate a dibenzo-paradioxinei (PCDD) i a dibenzo-furanei (PCDF), i izomerii acestora. Din punct de vedere chimic sunt eteri ciclici, numrul izomerilor fiind de peste o sut. n grupa dioxinelor este cuprins dibenzo-pdioxina policlorurat (PCDD), n numr de 75 izomeri, i dibenzo-furan policlorurai (PCDF), n numr de 135 izomeri, din care un numr de 17 prezint toxicitate crescut. Dioxinele, din punct de vedere chimic, nu reprezint aceeai substan, iar datorit unor proprieti comune, ca simetria molecular (toate conin trei inele), elementele din strucura lor (C, H,O2,Cl) se nir n aceeai grup. Toxicitatea dioxinei depinde de numrul i poziia atomilor de clor n molecul. Astfel, cu creterea numrului atomilor de clor toxicitatea scade, atomii de clor aezai n poziie lateral cresc toxicitatea. Dintre dioxine, 2,3,7,8-tetraclor-dibenzo-pdioxina (2,3,7,8-p-TCDD, sau numai TCDD) este cel mai toxic i cel mai cunoscut. Efectul aceastei substane a fost studiat prima dat la animale de experien i totodat s-au studiat cel mai mult proprietile chimice, bio-chimice i fizice, motiv pentru care TCDD este cunoscut ca substan cu cele mai multe informaii dintre dioxine. TCDD, molecula cu patru atomi de clor, a aprut n secolul al XX-lea, ca produs secundar, la incineratori de deeuri, productori de pesticide i fabricarea PVCurilor. Dioxinele sunt substane care nu au proprieti cu utilizare practic, i se produc ntotdeauna unde se utilizeaz procese termice. Prima molecul de dioxin a fost obinut n anul 1872, iar formula chimic a fost descifrat n anul 1957, dup apariia spectrometrului de mas. Dioxinele au intrat
n atenia oamenilor de tiin la nceputul anului 1950, cnd la angajaii unui combinat chimic american i a unuia german, au aprut erupii cutanate. n ambele cazuri, muncitorii au lucrat cu 2,4,5-triclor-fenol i n procesul tehnologic au aprut avarii [1]. Regulamentul CE nr. 850/2004 privind poluanii organici persisteni a fost adoptat n 2004. Adoptarea regulamentului respectiv este extrem de important pentru reducerea nivelurilor de dioxine, furani i PCB. Ca i ali poluani organici persisteni, dioxinele, furanii i PCB sunt substane transportate peste frontiere i reprezint o ameninare pentru mediul i sntatea uman din ntreaga lume. Regulamentul solicit statelor membre UE s elaboreze inventare naionale ale emisiilor de dioxine, furani i PCB i s identifice msuri de combatere a acestor emisii [2]. Evenimente importante legate de dioxin: - 1949, n uzina Monsanto din Virgnia de vest SUA, la 125 de muncitori, TCDD a produs simptome uoare, mai puin grave; - 1953, n Ludwigshafen, din cauza unui accident, n organismul muncitorilor i n mediul nconjurtor a aprut TCDD; - 1962, n Yusho, Japonia s-au gsit bifenil policlorai i dioxine n alimente; - 1963, n Amsterdam, n urma accidentelor industriale, n organismul muncitorilor i n mediul nconjurtor a aprut TCDD; - 1963, J. F. Kennedy a aprobat utilizarea ierbicidului Agent Orange n rzboiul din Vietnam (ierbicide cu coninut de dioxine pentru distrugerea vegetaiei n Vietnam), ocazie cu care, 91000 tone de ierbicide au ajuns n mediu; - 1967, n Anglia, datorit unei accident industrial, n organismul muncitorilor i n mediul nconjurtor a aprut TCDD; - ntre 1965 i 1969, n Cehoslovacia, s-au observat mbolnviri datorate TCDD; - la depozitul de reziduuri din Gar, Ungaria, n anii 70 s-a eliberat o cantitate de
72
dioxin din reziduuri ce aveau legtur cu fabricarea clorinolului; - 1971, n Times Beach USA, statul Missouri, s-a utilizat ulei ce coninea TCDD pentru desprfuire ntr-o coal de clrei; dup cteva zile, au decedat multe psri, cini, pisici i 65 de cai; numai dup trei ani, au descoperit c TCDD era cauza morii animalelor; - 1976, 10 iunie, n combinatul chimic n Seveso (la 30 km de Milano) s-a produs un accident; la producerea de triclorfenol prin supranclzire, s-a eliminat n atmosfer tetraclordibenzodioxin (otrava Seveso); din cea mai apropiat localitate, populaia a fost evacuat; au decedat multe animale de cas i la muli locuitor au aprut forme uoare de erupii cutanate; - 1979, n Yu-cheng (Taifum), n alimente sau gsit bifenili policlorai i dioxin; - 1986, n Groenlanda, s-a prins pete cu coninut de dioxin; - 1990, n Germania, s-a gsit dioxin n carne de vit i pui; - 1991, n Rusia, ca produs secundar la fabricarea celulozei, a aprut dioxina; - 1997, n statul Texas, s-a gsit dioxin n ou i carne de pui; - 1999, un medic veterinar din Belgia, la o cresctorie de pui, a observat simptome ciudate la psri: diferite tulburri nervoase de coordonaren a micrii, apariia edemelor la nivelul gtului, a crescut mortalitatea puilor, iar procentajul puilor ieii din ou a sczut mult, deasemenea volumul oulor a sczut; cercetnd acest caz, s-a pus n eviden prezena dioxinei i a PCB n hrana animalelor; - 2001, 11 septembrie cu ocazia drmrii turnurilor gemene WTC, o cantitate mare de dioxin a ajuns n aerul nconjurtor; - 2004, preedintele Ucrainei, Victor Iuscenko a fost otrvit cu dioxin; - 2007, dioxina a ajuns accidental n guma de guar din iaurturile Danone. Dioxinele ajung n mediul nconjurtor, nu numai prin de accidente industriale, ci i ca produs al erupiilor vulcanice sau arderii pdurilor.
Modul de producere a dioxinelor

Exist dou ci de producere a dioxinelor: calea principal este reprezentat de arderea substanelor organice i reacia substanelor cu coninut de clor; calea secundar: eliberarea dioxinelor formate anterior (din nmol, depuneri). Dioxinele se formeaz i prin reacii chimice ce nu implic ardere, de exemplu, albirea fibrelor pentru hrtie sau textile, fabricarea fenolilor clorurai, n special atunci cnd temperatura de reacie nu este bine controlat. Compuii afectai includ conservantul de lemn pentaclorofenol i ierbicidele, ca acidul 2,4-diclorofenoxiacetic (sau 2,4-D) i acidul 2,4,5-triclorofenoxiacetic (2,4,5-T). Dioxinele se mai pot produce i n cursul descompunerii fotochimice a compusului antimicrobian obinuit, triclosan [3]. a. Producerea dioxinelor prin arderea reziduurilor: n numeroase procese de ardere se produce dioxin, n concentraii mari apare la arderea deeurilor comunitare oreneti, a deeurilor spitaliceti i industriale, arderea uleiurilor sau a reziduurilor industriale cu coninut de clor (PVC, vopsele, pesticide). Producerea de dioxine prin arderea deeurilor este calea cel mai important. Neutralizarea deeurilor prin ardere este metoda cea mai rspndit, datorit faptului c prin ardere se obine reducerea cea mai mare a volumului i obinerea unei energii termice utilizabile. n funcie de temperatura de ardere i a compoziiei reziduurilor supuse arderii, n afar de CO2 i vapori de ap, se mai produc urmtorii componeni principali: - particule de praf organice, anorganice, metale grele; - aerosoli solizi sau lichizi, n suspensie, cu diametrul sub 1 m; - vapori poluani ai metalelor, oxizi ai metalelor, cloruri ale metalelor;
73
- gaze poluante ale compuilor clorurilor, fluorurilor, sulfurilor, compui organici, CO, PCDD, PCDF. n arztoare de reziduuri, se produc precursori PCDD i PCDF la o temperatur de peste 500C i se descompun la temperatura de peste 850C. Dioxinele se produc i atunci cnd gazele de ardere prsesc cuptorul de ardere i trec prin sistemul de selectare i de rcire unde temperatura este de 250-400oC. La aceast
temperatur i n prezena de O2, ap, vapori de acid clorhidric, particule de crbune, apar dioxinele. Prin tratarea termic a 2,4,5triclorfenolului se produce 2,3,7,8-TCDD, prin termoliza pentaclorfenolului apare octoclorbenzo-pdioxin, care prin pierderea atomilor de clor trece n izomeri cu numr de atomi mai mic. Bifenilii policlorinai, ca precursori finali, prin termoliz se transform n PCDF (Schema 1).
tratare termic 2,4,5triclorfenol termoliz. pentaclorfenol termoliz bifenili policlorinai PCDF octoclorbenzo-p-dioxin 2,3,7,8-TCDD
Schema 1. Producerea dioxinelor prin arderea reziduurilor b. Producera dioxinei prin procese tehnologice: la fabricarea coloranilor, a uleiurilor minerale, la prelucrarea lemnului, a hrtiei i a textilelor. c. Apariia dioxinelor n unele produse: n produs finit, n cazul fabricrii substanelor aromatice policlorinai, la fabricarea: pentaclor-fenolului (PCP) ce se utilizeaz la conservarea lemnului, a pesticidelor 2,4-D, 1,4,5-T, a lichidelor dielectrice, a bifenililor policlorizai (PCB). d. Producerea dioxinelor n cazut tratrii apei pentru potabilitate: datorit prezenei clorului, poate apare dioxina. e. Producerea dioxinelor pe cale natural: n cazul arderii pdurilor, a transportorilor fosili de energie, precum i prin arderea lemnului. f. Probucerea dioxinei pe calea biologic: sub aciunea enzimei peroxidaz, din clorfenol apare, att in vivo ct i in vitro, PCDD/F. g. Forma cea mai comun de producerea dioxinei: sunt gazele de eapament ale
autovehiculelor i surse locale (casnice) de nclzire a locuinei. h. Eliberarea dioxinelor formate anterior: pe aceast cale, dioxinele apar din depozite de reziduuri periculoase, i depozite ale nmolului de la staiile de prelucarare a apei. Creterea concentraiei n mediul ambiant a dioxinelor s-a produs dup al doilea rzboi mondial, cu ocazia dezvoltrii industriei de prelucrare a petrolului, precum i cu apariia arztoarelor de reziduuri n arztoare neadecvate. Concentraii semnificative de dioxine nu existau n natur nainte de industrializare, doar n cantiti infime, provenite din combustie natural i procese geologice. Probele de sol colectate, arhivate n zone semi-rurale din sud-estul Angliei, ntr-un centru regional industralizat ntre 1846 i 1986, au fost analizate pentru determinarea concentraiei de dibenzo-pdioxine policlorurate i a furanilor (PCDD/Fs). PCDD/Fs au fost prezente n toate probele examinate. Creterea concentraiei PCDD/F a nceput n anul
74
1893, crescnd pn n anul 1986, de la 31 la 92 ng/kg sol [4]. PCDD/F a fost msurat n 16 seciuni din sedimentul unui lac cu ap dulce aflat n mediu rural n Anglia. Industria local reprezint un impact minor n privina concentraiei de PCDD/F n depozite de sediment. S-au determinat trei izomeri a PCDD/F, cu vrfurile cele mai mari. Suma [(4-8)]CDD/F msurat nainte de anul 1900 a fost 100 pg/g, substan uscat, n comparaie cu 1500 pg/g pentru depozit de sediment recent. naintea anului 1900 domina 2,4-dichlorophenolul, precursorul TCDD/F, iar n anii 1930 apar cu vrf, P[(1-
3)]CDD. n deceniul recent s-a observat creterea concentraiei diCDD cu nivel similar n anii dinainte de 1900. S-au studiat modificrile industriale din regiunea de strngere a apei rului, i s-a constatat apariia unor noi surse, i contribuia altor surse de contaminare. Aceasta indic prezena unei lacune semnificative n gndirea noastr n privina surselor de PCDD/F, i submineaz abiltatea noastr n ceea ce privete viitoarele directive privind sursele de emisie PCDD/F [5] . Principalele surse cu producere de dioxine sunt (Tabelul 1) :
Tabelul 1. Surse principale de dioxin Principalele surse de dioxine I. Arderea reziduurilor comunitare II. Alte surse Ponderea (%) 79 21
reutilizarea metalelor uzate tratarea lemnului arderea reziduurilor periculoase arderea lemnului gazele de eapament arderea crbunelor i a ligninei procese tehnice ce necesit temperaturi nalte arderea rezuduurilor spitaliceti arderea uleiurilor arderea conductorilor electrici cu izolaie PVC alte surse Diminuarea eliminrii dioxinei n arztoare de reziduuri este un scop n sine. Arderea termic a deeurilor solide municipale este considerat a fi una dintre cele mai importante surse de dioxine. PCDD/PCDF au fost detectate i cuantificate n emisiile de gaze din incineratoare. Nivelele de PCDD i PCDF
29 25 16 12 7 4 3 2 1 1 1 din aer au fost msurate pentru a evalua posibilele influene [6]. Datorit insolubilitii dioxinelor n soluii apoase, pentru separarea i reinerea dioxinelor formate n incineratoare de reziduuri se utilizeaz metode uscate, ca: separarea particulelor de praf din suspensie din gazele arse, pe
75
suprafaa crora sunt absorbite dioxinele; absorbie uscat, ca substan absorbant se poate utiliza crbunele activ, cocsul, piatr de var; fie c gazele provenite din arderea reziduurilor trec prin substane absorbante, fie c substane absorbante sunt injectate n colana de gaz provenit din arderea reziduurilor, dup care urmeaz separarea substanelor absorbante pe suprafaa crora dioxina este absorbit.
unui nou sistem de purificare cu injector de crbune activ, nivelul de PCDD i PCDF a sczut la 0,01 ng I-TEQ/Nm3 [8]. Evaluarea influenei utilizrii materialelor de deeuri (anvelopele sau fin de carne) ca i combustibil secundar n timpul produciei de clinker de ciment asupra nivelelor de emisie de PCDD/PCDF n atmosfer, arat c valorile emisiilor de PCDD/F au rmas mai jos de limitele stabilite de Directivele Uniunii Europene de 0,1 ng I-TEQ/Nm3. Acest fapt arat, c adugarea de anvelope uzate sau praf de carne, nu are efect asupra nivelelor de emisie de PCDD/PCDF [9].
La incinerarea deeurilor, dioxinele se pot reconstitui n atmosfera de deasupra coului, atunci, cnd gazele arse se rcesc printr-o fereastr de temperatur de la 600C la 200C. Metoda de reducere a dioxinelor care se reconstituie, este extincia rapid (30 milisecunde) a gazelor de ardere prin fereastra de 400C [7]. Pentru determinarea eficacitii unui nou sistem de tratatere a gazelor emise prin co, la o incinerare a deeurilor s-au recoltat probe de gaz emise prin co nainte i dup ntroducerea noului sistem. Cnd sistemul de aerisire i curare a gazelor a fost alctuit dintr-un vechi precipitator electrostatic, nivelul dioxinelor a fost ntre 44 i 111 ng I-TEQ/Nm3. Nivele mai sczute de 15 ng I-TEQ/Nm3 s-au obinut cnd a intat n funcione epuratorul de gaze semi-uscat i precipitatorul. O ndeprtare remarcabil s-a obinut cnd s-a pus n funciune instalaia de filtru textil, (0,3-0,4 ng I-TEQ/Nm3). Limita de 0,1 ng ITEQ/Nm3 a fost atins prin injectarea de carbon activ, care a dus la scderea concentraiilor de PCDD i PCDf la 0,036 ng I-TEQ/Nm3 [8]. Rezultatele unui program de reducere a dioxinei, desfurat la o fabric de incinerare a deurilor solide, municipiul Tarragona (Spania), arat c nivelele de PCDD/PCDF din gaze de emisie prin co, cnd sistemul de purificare a aerului era format dintr-un precipitator, au fost n jurul cifrei de 3,26 I-TEQ/Nm3. Dup instalarea
Descompunerea dioxinei
Principala cale de descompunerea a dioxinei este descompunerea termic la temperatura nalt de peste 800C. Descompunerea biologic este calea secundar. Din punct de vedere chimic, cteva enzime, unele substane puternic oxidative (ozonul), pot descompune dioxina n atmosfer n prezena razelor solare, descompunerea se produce n cteva ore. S-au izolat microorganisme potenial distrugtoare ai agenilor organici clorinai (precursorii dioxinelor), din solurile poluate cu defoliani ce conin dioxin. De asemenea, s-a demonstrat, n condiii de laborator abilitatea unei tulpini izolate de a metaboliza pentaclorofenolul i acidul 2,4diclorofenoxiacetic [10]. Viteza de degradare a dioxinei depinde de numrul atomilor de clor i poziia pe care o ocup n molecula de dioxin. Compuii cu numr mic de atomi de clor se degradeaz mai repede, cei cu numr mare se acumuleaz n natur. Degradarea dioxinelor i furanelor n sol, n depozite de nmol este foarte lent, motiv pentru care timpul de njumtire poate fi de mai muli ani. Din aceasta cauz, aceste depozite alctuiesc surs de expunere secundar la dioxin pentru vegetaie, animale i om.
76
Proprietile fizico-chimice ale dioxinei

Dioxinele se prezint sub form de prafuri albe, sunt compui foarte stabili, nu sunt volatili, se dizolv i se leag de lipide (lipofili). n ap, practic nu se dizolv, rezist la aciunea acizilor i la substane oxidative. Aceast stabilitate, precum i dizolvarea lor n lipide, faciliteaz acumularea dioxinelor n organismul viu i n natur.
Moleculele de dibenzo-furani se deosebesc de moleculele de dibenzo-dioxine prin faptul c, cele dou inele de benzol nu sunt legate de doi atomi de oxigen, ci numai de un atom. Aceast molecul nu mai este simetric, motiv pentru care variaia structural este mai mare.
Formula chimic 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (2,3,7,8 TCDD) 2,3,7,8 tetraclor-dibenzofuran (2,3,7,8 TCDF) (Schema 2).
Schema 2. Formula chimic a dioxinei Tabelul 2. Proprietile fizico-chimice a TCDD Nr. crt. Proprietile fizico-chimice a TCDD Valoarea
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Masa molecular Punctul de topire Presiunea la aburi la 250C Gradul de dizolvare Constant Henry Constant de difuziune n ap Constant de difuziune n aer Timpul de piroliz la 800 0C Factor de repartiie ap/octanol
320 3050C 9,8 * 10-8 Pa 8 * 10-9 g/l 1600Pa/M 4,7 * 10-6cm2/sec 5,1 * 10-2 cm2/sec 0,2-0,3 sec 4,2* 106 (Presiunea atm. n condiii normale: 101 300 Pa)
Viteza de descompunere a dioxinelor este lent, timpul de njumtire n sol i nmol
este de 7-12 ani, depinznd de condiiile locului unde se afl.
77
Timpul estimat de njumtire a dioxinelor cu 4-8 atomi de clor, depozitat n organismul uman, variaz ntre 7,8 i 132 de ani. Se presupune c dioxinele cu numr mic
de atomi de clor, pot fi oxidai mai repede de citocromii P450. Dioxinele oxidate pot fi excretate mai repede i nu vor fi depozitate timp ndelungat (Tabelul 3) [11].
Tabelul 3. Timpul de njumtire pentru diferite tipuri de dioxine [11] Denumirea dioxinei Timpul de njumtire
TCDD 1,2,3,7,8-PeCDD, 26-45 ani pentru 1,2,3,4,7,8-HxCDD 1,2,3,4,6,7,8-HpCDD OCDD
2840 zile 12,6 ani 26-45 ani 80-102 ani 112-132 ani
Toxicitatea Dioxinei
Toxicitatea n cazul dioxinelor, furanelor, PCB-urilor este influenat n mare msur de proprietile fizico-chimice: volatilitatea, solubilitatea n ap i lipide, precum i de numrul atomilor de clor n molecul. Congenerii cu atomi mai puin de clor n molecul, au un grad mai mare de volatilitate i solubilitate n ap, timp ce congenerii cu mai muli atomi de clor n molecule, au o lipofilitate mai mare. Congenere ale dioxinelor i PCB, asemntoare dioxinelor, au grade de toxicitate diferit. Ca toxicitatea lor s poat fi nsumat, pentru evaluarea riscului de expunere uman, precum i pentru ntroducerea regulilor de control, s-a elaborat conceptul de Factori de echivalen toxic (TEF). Pe animale de experien s-a stabilit doza 2,3,7,8TCDD-lui la care nu apare nici un efect asupra aparatelor cele mai sensibile (sistemul imunitar, efectul asupra reproducerii, i efectul cancerigen), numit doza cu efect minim. Aceast concentraie s-
a exprimat n pg/kg corp/zi. Datorit faptului c puine informaii exist despre toxicitatea altor dioxine, toxicitatea lor a fost estimat n funcie de toxicitatea 2,3,7,8TCDD, prin utilizarea unor nali factori de siguran i exprimat n echivaleni toxici (TEQ) [12]. La determinarea cantitativ a dioxinelor ne ntlnim cu dou valori: - concentraia absolut a dioxinelor n produsul examinat - concentraia exprimat n echivaleni toxici. Pentru exprimarea n echivaleni toxici, avem la dispoziie Factorul de toxicitate echivalent (TEF). TEF se utilizeaz pentru a exprima concentraia absolut a unor componeni n concentraia 2,3,7,8-TCDD.
ECHIVALEN TOXIC CONGENERULUI x TEF = CONCENTRAIA
Menionm mai jos scala WHO-TEF, de evaluare a riscului pentru sntatea public, bazat pe concluziile ntlnirii OMS de la Stockholm, Suedia, din 15-18 iunie 1997 (6) (Tabelul 4):
78
Tabelul 4. Scala de evaluare a riscului de expunere la dioxine [6] Congenerul Dibenzo-para-dioxine(PCDD) Valoarea TEF PCB asemntor dioxinei Congenerul Valoarea TEF
2,3,7,8-TCDD 1,2,3,7,8-PeCDD 1,2,3,4,7,8-HxCDD 1,2,3,6,7,8-HxCDD 1,2,3,7,8,9-HxCDD 1,2,3,4,6,7,8-HpCDD OCDD

Dibenzofurani (PCDF)
1 1 0,1 0,1 0,1 0,01 0,0001 0,1 0,05 0,5 0,1 0,1 0,1 0,1 0,01 0,01 0,0001 Non-orto PCB PCB 77 PCB 81 PCB 126 PCB 169
Mono-orto PCB
0,0001 0,0001 0,1 0,01 0,0001 0,0005 0,0001 0,0001 0,0005 0,0005 0,00001 0,0001
PCB 105 PCB 114 PCB 118 PCB 123 PCB 156 PCB 157 PCB 167 PCB 189
2,3,7,8-TCDF 1,2,3,7,8-PeCDF 2,3,4,7,8-PeCDF 1,2,3,4,7,8-HxCDF 1,2,3,6,7,8-HxCDF 1,2,3,7,8,9-HxCDF 2,3,4,6,7,8-HxCDF 1,2,3,4,6,7,8-HpCDF 1,2,3,4,7,8,9-HpCDF OCDF
T = tetra, Pe = penta, Hx = hexa, Hp = hepta, O = octa, CDD = clorodibenzodioxina, CDF = clorodibenzofuran, CB = clorodifenil
La conferina experilor Programului Internaional de Siguran Chimic sub auspiciile OMS de la Geneva, iunie 2005, au fost reevaluai factorii toxici de echivalen
(TEF) pentru compui similari dioxinei, inclusiv civa dintre bifenilii policlorurai PCB (Tabelul 5) [13].
79
Tabelul 5. Factorii toxici de echivalen (TEF) reevaluai [13] Compui similari dioxinei Factorii toxici de echivalen, TEF
2,3,4,7,8-pentachlorodibenzofuran (PeCDF) 1,2,3,7,8-pentachlorodibenzofuran (PeCDF) octaclorodibenzo-p-dioxin octaclorodibenzofuran 3,4,4',5-tetraclorbifenil (PCB 81) 3,3',4,4',5,5'-hexaclorobifenil (PCB 169) toi substituenii relevani mono-ortho PCBs 2,3,7,8-TCDD este cel mai toxic dintre dioxine, toxicitatea lui este depit numai de toxinele unor bacterii (Tabelul 6).
0,3 0,03 0,0003 0,0003 0,0003 0,03 0,00003 n timp ce efectul toxinelor asupra organismului are o evoluie acut, efectul dioxinelor apare mai trziu dup sptmni sau luni de zile.
Tabelul 6. Compararea toxicitii dioxinei cu alte substane toxice din mediu (datele : B. Wst:Study to Agilent Technologies, Waldbronn, Germany) Denumirea Doza letal (mg/kg)
Toxina A butulinic Toxina tetenic Toxina difteric 2,3,7,8-TCDD Curara Stricnin Cianur de sodiu 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) este compusul de dioxin cel mai toxic. Celelalte dioxine (sau amestecuri de dioxine) se clasific cu o toxicitate de la 0 pn la 1, unde TCDD = 1. Aceast clasificare a toxicitii se numete Factor de Echivalen Toxic, sau TEF. Valorile TEF sunt valori stabilite n consens i din cauz c toxicitatea depinde foarte mult de specie, aceste valori sunt stabilite separat pentru mamifere, peti i psri. Valorile TEF ale
0,0003 0,0001 0,3 1 500 500 10000 mamiferelor se aplic la calculele riscului asupra organismului uman. Valorile TEF au fost elaborate din evaluri detaliate ale datelor din literatur. Valoarea total de echivalen toxic (TEQ) a dioxinei exprim toxicitatea n aa fel, nct amestecul de dioxine ar consta doar din TCDD. Metoda TEQ i valorile TEF actuale au fost adoptate peste tot n lume, ca fiind modul cel mai corespunztor de estimare a
80
potenialelor riscuri pentru sntate ale amestecurilor de dioxin. Date mai recente, sugereaz c acest tip de factor linear de gradare s-ar putea s nu fie modul cel mai potrivit de a trata amestecurile complexe de dioxine. Haws LC i colaboratorii [4] prezint o rafinat baz de date de valori, estimate de potenial relativ de mamifere, care va ajuta la o mai bun caracterizare a variabilitii i nesiguranei inerente a datelor. Primul pas a fost revizuirea bazei de date a valorilor estimate de potenial relativ, utilizate de ctre experii OMS pentru analiza lor din 1997. S-au elaborat o serie de criterii de identificare a valorilor estimate de potenial relativ, care au fost gsite a fi cele mai reprezentative msuri de rspuns biologic, i
de o calitate adecvat pentru a fi utilizate n analize cantitative. Valorile estimate de potenial relativ s-au dovedit a fi necorespunztoare pentru analize cantitative, n cazul n care corespund unor criterii de excludere stabilite. Compararea datelor nregistrate cu criteriile de excludere stabilite, a dus la identificarea unui numr substanial de valori estimate de potenial relativ, considerate necorespunztoare pentru analize cantitative. Apoi, la baza de date s-au adugat studii publicate dup 1997 [1,12,14]. Disponibilitatea unei astfel de baze de date rafinate va mbunti evaluarea riscului acestei clase de compui, prin includerea unor informaii adiionale din studii noi i prin facilitarea utilizrii metodelor cantitative n dezvoltarea n continuare a TEF [4]. estimates for dioxin-like compounds, Toxicol Sci., 89(1): 4-30 5. Latch D.E., Packer JL, Stender BL., et al., 2005, Aqueous photochemistry of triclosan: formation of 2,4dichlorophenol, 2,8dichlorodibenzo-p-dioxin, and oligomerization products, Environ. Toxicol. Chem., 24 (3): 517-25 6. Abad E., Caixach J., Rivera J., 1997, PCDD/PCDF from emission sources and ambient air in northeast Spain, Chemosphere, 35(3): 453-63 7. Cheung W.H., Lee V.K., McKay G., 2007, Minimizing dioxin emissions from integrated MSW thermal treatment". Environ. Sci. Technol., 41 (6): 2001-7 8. Abad E., Caixach J., Rivera J., 2003, Improvements in dioxin abatement strategies at a municipal waste management
BIBLIOGRAFIE
1. Carney S.A, Prasch A.L., Heideman W., Peterson R.E., 2006, Understanding dioxin developmental toxicity using the zebrafish model, Birth Defects Res., Part A, Clin. Mol. Teratol., 76 (1): 7-18 2. Van den Berg M., Birnbaum L.S., Denison M., et al., 2006, The 2005 World Health Organization reevaluation of human and Mammalian toxic equivalency factors for dioxins and dioxin-like compounds, Toxicol Sci., 93(2): 223-41 3. Lars-Owe K., Jones K., Johnston A., 2007, Increases in the Polychlorinated Dibenzo-pdioxin and -furan Content of Soils and Vegetation since the 1840s; Chemical Society Environ. Sci. Technol., Vol. 25, No. 9: 1619-22 4. Haws L.C., Su S.H., Harris M., et al., 2006, Development of a refined database of mammalian relative potency
81
plant in Barcelona, Chemosphere, 50(9): 1157-82 9. Abad M., Martinez K., Caixach J, Rivera J., 2004, Polychlorinated dibenzo-pdioxin/polychlorinated dibenzofuran releases into the atmosphere from the use of secondary fuels in cement kilns during clinker formation, Environ Sci Technol., 38(18): 4734-8 10. Mann P.C., 1997, Selected lesions of dioxin in laboratory rodents, Toxicologic pathology 25(1): 72-9 11. Geyer H.J., Schramm K.W., Feicht E.A., et al., 2002, Half-lives of tetra, penta-, hexa-, hepta, and octachlorodibenzo-p-dioxin in rats, monkeys, and humans - a
critical review, Chemosphere, 48 (6): 631-44 12. Birnbaum L., Tuomisto J., 2000, Noncarcinogenic effects of TCDD in animals, Food additives and contaminants, 17(4): 275-88 13. Mitsevich E., Mitsevich I., Perelygin V., 2000, Microbial degraders of some organochlorine compounds, Prikl Biokhim Mikrobiol., 36(6): 642-6 14. Abbott B.D., Buckalew A.R., DeVito M.J., et al., 2003, EGF and TGF-alpha expression influence the developmental toxicity of TCDD: dose response and AhR phenotype in EGF, TGF-alpha and EGF + TGF-alpha knockout mice, Toxicol Sci, 71(1): 84-95
82
RECOMANDRI PENTRU AUTORI

(Adaptare dup ,,Regulile pentru pregtirea i trimiterea spre publicare a unui manuscris n revistele medicale, Convenia de la Vancouver) Autorii sunt invitai s consulte instruciunile care li se adreseaz i care sunt cuprinse n Revista de Igien i Sntate Public. Acestea ofer o structur general i raional n pregtirea manuscriselor i reflect procesul de cercetare tiinific. Autorii sunt rugai s consulte i s completeze acceptul de publicare i de transfer de copyright ctre Societatea de Igien i Sntate Public din Romnia. Un articol se public numai dup recenzia efectuat de doi refereni tiinifici. Colegiul de redacie i rezerv dreptul de a modifica corectitudinea exprimrii i mrimea unui articol, dac este cazul. Schimbrile majore se stabilesc mpreun cu autorul principal.
1. INSTRUCIUNI PRIVIND PREGTIREA MANUSCRISULUI PRINCIPII GENERALE Formatul materialului se prezint dup cum urmeaz: caractere Times New Roman 12 pt; la 1 rnduri, pagina A 4, cu margini de 2,5 cm, maximum 15.000 caractere, n limba romn cu diacritice. Manuscrisul unui articol original trebuie s cuprind seciunile intitulate: introducere, material i metod, rezultate, discuii, concluzii, bibliografie. PAGINA CU TITLUL Pagina cu titlul trebuie s cuprind urmtoarele informaii: - titlul articolului n romn i englez - numele autorilor i afilierea lor instituional - autorul pentru coresponden: nume i prenume, adresa potal, telefonul i numrul de fax, adresa de e-mail. REZUMATUL I CUVINTELE CHEIE Rezumatul de maximum 150 cuvinte va fi redactat n limba romn i n limba englez la nceputul articolului (n engleza britanic sau american, i nu o combinaie a celor dou). Rezumatul va furniza contextul i scopul studiului, materialul i metoda de lucru, principalele rezultate i concluzii. Se vor accentua aspectele noi i importante ale studiului, observaiilor. Se vor preciza 3-5 cuvinte cheie. INTRODUCEREA Artai importana temei abordate pentru studiu. Declarai clar scopul, obiectivul sau ipoteza cercetrii. Facei doar referiri strict pertinente i nu includei date sau concluzii ale lucrrii prezentate.
83
MATERIAL I METOD Selecia i descrierea participanilor. Descriei clar modul de selecie a participanilor luai n studiu, incluznd criteriile de eligibilitate i pe cele de excludere i o descriere a populaiei surs. Informaii tehnice. Identificai metodele, aparatura i procedeele n detalii suficiente pentru a permite ca ali cercettori s poat reproduce rezultatele. Citai sursele bibliografice pentru metodele uzuale, prin numere arabe n paranteze drepte. Descriei metodele noi sau modificate substanial, indicai motivele pentru folosirea lor i evaluai-le limitele. Statistici. Descriei metodele statistice folosind detalii suficiente pentru ca un cititor cunosctor, cu acces la datele originale s poat verifica rezultatele prezentate. Atunci cnd este posibil, cuantificai rezultatele i prezentai-le cu indici de eroare de msur sau de incertitudine adecvai. Specificai programul folosit pentru prelucrarea statistic. REZULTATE Prezentai rezultatele obinute ntr-o secven logic n text, cu tabele i figuri. Nu repetai n text toate datele din tabele sau figuri; punei accentul i sintetizai numai observaiile importante. Materialele suplimentare i detaliile tehnice pot fi plasate ntr-o anex unde pot fi accesibile fr a ntrerupe cursivitatea textului. Folosii valori numerice nu numai sub form de valori relative (procente), dar i ca numere absolute din care au fost calculate valorile relative. Restrngei tabelele i figurile la cele necesare. Folosii graficele ca alternative la tabele cu multe date. Nu prezentai aceleai date de dou ori n tabele i grafice. DISCUII Accentuai aspectele noi i importante ale studiului. Nu repetai n detaliu datele din seciunile anterioare. Stabilii limitele studiului i analizai implicaiile descoperirilor pentru cercetri viitoare. CONCLUZII Precizai concluziile care rezult din studiu. Stabilii o legtur ntre concluzii i scopurile studiului. Evitai declaraiile necalificate i tragerea unor concluzii care nu sunt susinute adecvat de datele prezentate. Putei emite noi ipoteze atunci cnd avei o justificare, dar numii-le ca atare n mod clar. BIBLIOGRAFIA Referinele bibliografice se numeroteaz consecutiv, n ordinea n care apar menionate prima dat n text. Identificai referinele din text, tabele, legende prin numere arabe n paranteze patrate [2, 88,91]. Evitai citarea rezumatelor ca referine bibliografice. Scrierea bibliografiei (cri): autori (nume, iniiala prenumelui), anul, titlul, editura, numr pagini. Exemplu: Punescu C., 1994, Agresivitatea i condiia uman, Editura Tehnic, Bucureti, p.15-18 Scrierea bibliografiei (reviste): autori (nume, iniiala prenumelui), anul, titlul, denumirea revistei, volumul, numr pagini. Folosii abrevierile titlurilor de reviste conform stilului din Index Medicus.
84
TABELELE Creai tabelele n Word. Numerotai tabelele cu cifre arabe, consecutiv, n ordinea primei citri n text i dai un titlu scurt pentru fiecare (Tabelul 1. ... ); numerotare i denumire deasupra i n afara tabelului. Materialul explicativ se plaseaz n legenda de la subsol. Inserai tabelele n text. Asigurai-v c fiecare tabel este citat n text. ILUSTRAIILE (FIGURI, FOTOGRAFII) Creai graficele alb-negru, editabile, n Excel sau Microsoft Word. n cazul microfotografiilor, trimitei tiprituri clare, lucioase, alb-negru, de calitate fotografic, cu indicatori de scar intern i cu precizarea metodei de imprimare a microfotografiilor (rezoluie ... ). Numerotai figurile cu cifre arabe, consecutiv, n ordinea primei citri n text i dai un titlu scurt pentru fiecare (Figura 1. ... ); numerotare i denumire dedesubtul i n afara figurii. Materialul explicativ se plaseaz n legenda de la subsol. Inserai graficele i microfotografiile n text i separat ntr-un fiier electronic n format jpg. Asigurai-v c fiecare ilustraie este citat n text. UNITILE DE MSUR Raportai unitile de msur n sistemul internaional de uniti, SI, sau n sistemul local nonSI, dac este cazul. ABREVIERILE I SIMBOLURILE Folosii numai abrevierile standard. Termenul n ntregime, pentru care se folosete o abreviere, trebuie s precead prima folosire abreviat n text. Evitai abrevierile n titlu. 2. RECOMANDRI PRIVIND TRIMITEREA MANUSCRISULUI LA REVIST Trimitei manuscrisul n format electronic, pe dischet, CD sau ca document ataat la e-mail. Trimitei o versiune tiprit pe hrtie a manuscrisului, n trei exemplare. Manuscrisul va fi nsoit de Acceptul de publicare i de copyright ctre SISPR. 3. NEACCEPTAREA ARTICOLULUI Colegiul de redacie va comunica autorilor cauzele neacceptrii articolului. Articolele neacceptate nu se restituie autorilor.
85
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

(adapted from Rules for Preparation and Submissionn of Manuscripts to Medical Journals, the Vancouver Convention) Authors are invited to consult the addressed instructions which are enclosed in the Journal of Hygiene and Public Health. These offer a general and rational structure for the preparation of manuscripts and reflect the process of scientific research. Authors are invited to consult and fill in the acceptance form for publishing and copyright transfer to the Romanian Society of Hygiene and Public Health (RSHPH). An article is published only after a review performed by two scientific referents. The editorial board reservs the right to modify the expression and size of an article, if so needed. Major changes are decided together with the main author.
1. INSTRUCTIONS FOR MANUSCRIPT PREPARATION GENERAL PRINCIPLES The material will be formatted as follows: 12 pt Times New Roman fonts; line spacing at 1 , page A4 with 2.5 cm left and right borders, maximum content of 15,000 characters, in Romanian with diacritic characters. The manuscript of an original article must include the following sections: introduction, material and methods, results, discussions, conclusions, references. TITLE PAGE The title page must include the following informations: - title of the article - names and institutional affiliation of the authors - author whom correspondence should be addressed to: name and surname, post address, phone and fax, e-mail address. ABSTRACT AND KEY-WORDS The abstract including maximum 150 words will be written in both Romanian and English, at the beginning of the article (Brittish or American English, not a combination of the two). The abstract will describe the context and purpose of the study, the material and method of study, main results and conclusions. New and important aspects of the study will be emphasized. A number of 3-5 key-words will be given. INTRODUCTION Show the importance of the approached theme. Clearly state the aim, objective or research hypothesis. Only make strictly pertinent statements and do not include data or conclusions of the presented paper.
86
MATERIAL AND METHOD Selection and description of participants. Clearly describe the selection modality of the participating subjects, including eligibility and exclusion criteria and a brief description of the source-population. Technical information. Identify the methods, equipments and procedures offering sufficient details to allow other researchers to reproduce the results. Cite reference sources for the used methods by arabic figures between square brackets. Describe new or substantially changed methods, indicating the reasons for using them and assessing their limitations. Statistics. Describe statistical methods using sufficient details for an informed reader who has access to original data to be able to verify the presented results. Whenever possible, quantify the results and present them accompanied by appropriated indicators for the error or uncertainty of measurement. Specify the used programme for statistical analysis. RESULTS Present the obtained results with a logical sequence in the text, with tables and figures. Do not repeat in the text all data presented in tables and figures; only stress upon and synthesize important observations. Additional materials and technical details may be placed in an appendix where they may be accessed without interrupting the fluidity of the text. Use figures not only as relative (percent) values but also as absolute values from which relative ones have been calculated. Restrict only to necessary tables and figures. Use graphs as an alternative to tables with numerous data. Do not present the same data twice in tables and graphs. DISCUSSIONS Stress upon new and important aspects of the study. Do not repeat detailed data from previous sections. Establish the limitations of the study and analyze the implications of the discovered aspects for future research. CONCLUSIONS State the conclusions which emerge from the study. Show the connection between the conclusions and the aims of the study. Avoid unqualified statements and conclusions which are not adequately supported by the presented data. You may issue new hypothesis whenever justified but clearly describe them as such. REFERENCES References are consecutively numbered according to their first citation in the text. Identify references in the text, tables, legends by arabic figures between brackets [..]. Avoid citation of abstracts as references. Reference list format: authors (name, surname initial), year, title, editor, number of pages. Exemple: Punescu C., 1994, Agresivitatea i condiia uman, Editura Tehnic, Bucureti, p.15-18 Reference list format: authors (name, surname initial), year, title, journal, volume, page numbers. Use journal title abreviations according to the Index Medicus style.
87
TABLES Generate tables in Word. Number tables with arabic figures, consecutively, according to the first citation and give them short titles (Table 1..); number and title situated at the upper margin and outside the table. Explaining material is placed in a footnote. Insert tables in the text. Make sure every table is cited in the text. ILLUSTRATIONS (FIGURES, PHOTOS) Create black and white graphs, editable in Excel or Microsoft Word. In case of microphotographs, send clearly published materials, shiny, black and white, with good photographic quality, with internal scale indicators and specifying the printing method and characteristics (resolution..). Show numbers in arabic figures, consecutively, according to the first citation, and give them short titles (Figure 1); number and title below and outside the figure. Explaining material is placed in a footnote. Insert graphs and microphotographs in the text and also in a separate electronic jpg file. Make sure every illustration is cited in the text. UNITS OF MEASUREMENT Report measurement units using the international system, IS, or the local non-IS system, if required. ABBREVIATIONS AND SYMBOLS Only use standard abbreviations. The full term for which an abbreviation is used must preceede its first abbreviated use. Avoid the use of abbreviations in the title. 2. INSTRUCTIONS FOR THE SUBMISSION OF MANUSCRIPTS TO THE JOURNAL Send the electronic format of the manuscript on a floppy disk, CD or e-mail attachment. Send 3 copies of the paper printed version. The manuscript will be accompanied by the Publication and copyright acceptance for the RSHPH. 3. REJECTION OF ARTICLES The editorial board will inform the authors on the causes of article rejection. Rejected articles are not restituted to authors.
88
CUPRINS
LUCRRI ORIGINALE
CALITATEA APEI BRUTE A RULUI MURE N JUDEUL MURE Szasz S., Tarcea M., Ureche R.,................................................................................................. 5 CONSIDERAII PRIVIND UTILIZAREA INSTALAIILOR MOBILE DE POTABILIZARE I CONSERVARE A APEI N SITUAII DE CALAMITATE Marin Z., Lungu E., Brnzei G., Lungu C., Lupa I., Fazaka-Todea I., Tulhin D., Ctnescu O. .............................................................................................................................................. 12 EVALUAREA STRII DE SNTATE A POPULAIEI ADULTE DIN JUDEUL VLCEA, ANUL 2005 Cean D., Tarcea M., Ureche R. .............................................................................................. 23 COMPORTAMENTUL HETEROAGRESIV LA ADOLESCENII DIN JUDEUL TIMI: VIOLENA VERBAL Putnoky S., Vlaicu B., Ursoniu S., Fira-Mldinescu C., Petrescu C., Suciu O., Bagiu R., Ciobanu V., Caraion-Buzdea C., Silberberg K., Korbuly B., Vlaicu . .................................. 30
REFERATE GENERALE
VIOLENA - O PROBLEM DE SNTATE PUBLIC Putnoky S. ................................................................................................................................ 40 VARIABILITATEA MORFOLOGIC A RAMURILOR TRUNCHIULUI CELIAC Rou L.M., Rou D.C., Niculescu V. ....................................................................................... 52 IGIENA SPECIALITATE INDISPENSABIL A SNTII PUBLICE Friptuleac G., Chirlici A........................................................................................................... 59 MANAGEMENTUL ASIGURRII CALITII DIN SISTEMUL DE SNTATE Csiki Z., Jeszenszky F., Tarcea M., Ureche R. ........................................................................ 64 DIOXINELE SURSE, PROPRIETI CHIMICE I TOXICITATE Domahidi I., Tarcea M., Orban A., Farr A., Drgoi S., Rcz L. .............................................. 70 RECOMANDRI PENTRU AUTORI ................................................................................. 82 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS ........................................................................................ 85
89
CONTENTS
ORIGINAL ARTICLES
QUALITY OF UNPROCESSED WATER OF MURES RIVER IN MURES DISTRICT Szasz S., Tarcea M., Ureche R.,................................................................................................. 5 CONSIDERATIONS CONCERNING THE USE OF MOBILE INSTALLATIONS FOR DRINKABLE WATER PROCESSING AND CONSERVING IN CALAMITY SITUATIONS Marin Z., Lungu E., Brnzei G., Lungu C., Lupa I., Fazaka-Todea I., Tulhin D., Ctnescu O. .............................................................................................................................................. 12 EVALUATION OF THE HEALTH STATUS OF ADULT POPULATION IN VALCEA DISTRICT, YEAR 2005 Cean D., Tarcea M., Ureche R. .............................................................................................. 23 HETEROAGGRESSIVE BEHAVIOUR IN TEENAGERS OF TIMIS DISTRICT: VERBAL VIOLENCE Putnoky S., Vlaicu B., Ursoniu S., Fira-Mldinescu C., Petrescu C., Suciu O., Bagiu R., Ciobanu V., Caraion-Buzdea C., Silberberg K., Korbuly B., Vlaicu . .................................. 30
REVIEWS
VIOLENCE A PUBLIC HEALTH PROBLEM Putnoky S. ................................................................................................................................ 40 MORPHOLOGICAL VARIABLITY OF COELIAC RAMIFICATIONS Rou L.M., Rou D.C., Niculescu V. ....................................................................................... 52 HYGIENE AN INDISPENSABLE SPECIALITY IN PUBLIC HEALTH Friptuleac G., Chirlici A........................................................................................................... 59 MANAGEMENT OF QUALITY ASSURANCE IN THE HEALTH SYSTEM Csiki Z., Jeszenszky F., Tarcea M., Ureche R. ........................................................................ 64 DIOXINES SOURCES, CHEMICAL PROPRIETIES AND TOXICITY Domahidi I., Tarcea M., Orban A., Farr A., Drgoi S., Rcz L. .............................................. 70 RECOMANDRI PENTRU AUTORI ................................................................................. 82 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS ........................................................................................ 85

Protectia Mediului - Raul Mures

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protectia Mediului - Raul Mures

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Revista de Igien i Sntate Public, vol.57 nr.

1/2007 Journal of Hygiene and Public Health

CALITATEA APEI BRUTE A RULUI MURE N JUDEUL MURE

Indicatorii consumului de oxigen

Fenoli Plumb Cadmiu

1,95 Metalele 0,6 0,4

1,8 0,55 0,4

1,85 0,5 0,3

Indicatorii consumului de oxigen

Indicatorii consumului de oxigen

Azotii Azotai Reziduu fix Cloruri Sulfai Fenoli

1 0,2 285 18,4 12,6 2,4

1,2 0,26 300 19,4 13,7 1,85 Indicatorii de poluare

0,91 0,06 290 18,4 14,8 1,7

absorban se msoar la lungimea de und de 520 nm.

Coliform i to tali/ 100 cm 3

ies ire s tatie

Descrcarea catodic a hidrogenului conduce n principiu la o cretere a valorii pH-ului.

Concentratia pH,un itati pH

ies ire statia

300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 17mai 20.mai

Con cen tratia

3-iun. 7-iun. Data

oxidare fotochimic i electrochimic din compartimentul (2) i respectiv (3).

conservare a apei, i randamentul ei sunt prezentate n Tabelul 1 i Figurile 11, 12 i 13.

Tabelul 1. Concentraia medie a parametrilor din ap i randamentul instalaiilor mobile

32,70 67,96 34,53 48,83 -5,05 58,55 100,00 100,00 100.00

67.96 48.83 32.70 34.53

Figura 11. Randamentul instalaiei mobile la indicatorii fizico-chimici

Randame ntul microbiologic 100.00

Figura 12. Randamentul instalaiei mobile la indicatorii microbiologici

80 60 40 20 0 m icrobiol ogi c fiz i co-ch im i c

Figura 13. Randamentul global al instalaiei mobile

0,01681 0,00962 0,00238 0,00139

0,13 0,03 0,06 0,16

238 104 839 3609

COMPORTAMENTUL HETEROAGRESIV LA ADOLESCENII DIN JUDEUL TIMI: VIOLENA VERBAL

Limbajul violent (Tabelul 1, Figura 1)

23,9 15,2 17,5 14,8 4,7 14,2

2-3 ori Biei Fete

6 sau mai multe ori

18,9 13,2 5 4,2

2-3 ori Biei Fete

6 sau mai multe ori

57,3 51,2 47,4

2,38 4,88 2,59 1,95 3,34 2,56 3,42 2,62 4,41

1,93 3,15 2,01 1,56 2,47 1,76 2,65 1,76 3,73

2,94 7,54 3,34 2,44 4,52 3,37 4,41 3,91 5,22

< 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

1,90 2,16 7,00 2,08 2,61 3,17 4,51

VIOLENA - O PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

TIPOLOGIA VIOLENEI N VIZIUNEA ORGANIZAIEI MONDIALE A SNTII

O alt clasificare a tipurilor de violen aparine lui Constantin Punescu [1]:

Figura 1. Tipologia actelor violente, dup Krug G.E. [16]

VARIABILITATEA MORFOLOGIC A RAMURILOR TRUNCHIULUI CELIAC

dintr-un trunchi comun mezenteric - 5% din cazuri.

mpreun cu artera mezenteric superioar prin trunchiul hepato-mezenteric (Figura 9).

din cazurile studiate, cu o diferen de 1% fa de literatura de specialitate (Figura 11).

Figura 1. Trunchi celiac. Tipul I

Figura 2. Trunchi celiac. Tipul II

Figura 3. Trunchi celiac. Tipul III

Figura 4. Trunchi celiac. Tipul IV

Figura 5. Trunchi celiac. Tipul V