BOALA HODGKIN

DEFINITIE: Limfomul malign hodgkinian (boala Hodgkin, BH) este o afeciune neoplazic cu
origine unicentric i diseminare previzibil, contigu, la ariile ganglionare limfatice. BH este un
neoplasm unic, singurul n care celulele maligne numite celule Sternberg Reed (SR) sau
limfocitele i histiocitele reprezint o proporie redus din populaia tumoral, iar majoritatea
este reprezentat de limfocie, histiocite, neutrofile, plasmocite i fibroblaste n diferite proporii
n funcie de subtipul histologic.
Epidemiologie
Incidena variaz de la 1 la10 la 100.000 copii, cu o distribuie bimodal un prim vrf ntre 15-
35 ani, i un al doilea dup vrsta de 50 ani i preponderen masculin (B/F = 3:1). Incidena
este crescut la familiile cu membri consangvini i la gemeni.
Etiologie
Cauza BH rmne necunoscut. BH se poate asocia cu dezordini imunologice (lupus eritematos
diseminat [LED], poliartrita reumatoid [PR], agammaglobulinemia de tip Swiss, sindromul
ataxie-telangiectazie). Majoritatea cazurilor n ri n curs de dezvoltare i circa 1/3 din cele
survenite n S.U.A. sunt asociate cu prezena virusului Epstein-Barr .
Clasificare
Limfomul Hodkin poate fi subdivizat n dou clase mari:
limfomul Hodgkin clasic
limfomul nodular predominent limfocitic
Clasificare OMS actual descrie o variant predominant limfocitar nodular cu comportament
clinic distinct, dar care poate fi diagnosticat prin markerii de suprafa.
Clasificarea curent histologic a BH la copil (Rye, modificat de Buttler i Lukes) este:
predominena limfocitar (PL) = 5-15%
scleroza nodular (SN) = 40-60%
celularitate mixt (CM) = 15-30%
depleie limfocitar (DL) < 5%
Aceste subtipuri sunt definite n acord cu numrul celulelor Sternberg-Reed (SR, Hodgkin), cu
caracteristicile inflamatorii i prezena sau absena fibrozei.
Toi pacienii exprim CD30 i circa 70% din pacieni CD15. CD20 este exprimat n aproximativ
20-30% din cazuri.
Markerul BH este prezena celulei SR, o celul binucleat gigant, polilobulat. Celulele SR
prezint o activare constitutiv a factorului Kapa-B (B) care poate preveni apoptoza i confer
un avantaj de supravieuire celulelor maligne .
Diagnostic
Marea majoritate (90%) a pacienilor diagnosticai cu boal Hodgkin se prezint cu adenopatii
latero-cervicale superioare i supraclaviculare unice / multiple, indolore, de consisten
elastic, a cror dimensiune este fluctuant n timp. Circa 60% din pacieni prezint afectare
mediastinal, iar 5% adenopatii inghinale.
n prezena adenopatiilor majore mediastinale, manifestrile clinice sunt: tuse iritativ,
sindrom de compresiune de ven cav superioar : edem facial, toracic, disfonie, dispnee,
jugulare turgescente. La pacienii cu adenopatii voluminoase (bulky mediastinal disease
raportul dintre cel mai mare diametru mediastinal transversal [la nivelul T5-T6] i diametrul
transversal toracic >0.33), recidivele sunt mult mai frecvente dect la cei cu mase ganglionare
mici).
Rareori, timusul poate reprezenta singurul sediu al BH la copil i apare n varianta cu SN la
pacienii tineri.
Circa 25% dintre copii cu BH prezint la debut simptomele constituionale B, asociate cu o
evoluie mai agresiv.
STADIALIZARE
Sistemul de stadializare a BH la copil este similar cu cel de la adult (Clasificarea Ann Arbor,
table 2). Fiecare pacient este stadializat clinic (CS) prin: anamnez, examen fizic, imagistic,
investigaii paraclinice, biopsii din sediile afectate i patlogic pathologic stage, PS) pot fi
evaluai mai corect.

TABEL 2. Sistemul de stadializare a LMNH la copil (clasificarea Murphy)

Stadiul I o singur tumor sau arie extraganglionar, n afara mediastinului i abdomenului
Stadiul II o singur tumor, cu afectare ganglionar regional
2 arii ganglionare afectate, ambele situate de aceeai parte a diafragmului
tumor gastro-intestinal rezecabil, frecvent n regiunea ileo-cecal, cu sau fr
afectare ganglionar mezenteric
Stadiul III 2 tumori (extraganglionare) situate deasupra diafragmului
2 tumori localizate deasupra i dedesubtul diafragmului
toate tumorile primare intratoracice (mediastinale, pleurale, timice)
toate tumorile abdominale extinse
toate tumorile paraspinale sau epidurale, indiferent de dimensiune
Stadiul IV oricare din situaiile descrise la stadiile anterioare, la care se adaug afectarea SNC
i/sau a mduvei osoase
Note: Afectarea mduvei osoase este definit ca prezena de 5% a celulelor maligne n mduv, cu aspect de
periferie sangvin normal. Pacienii cu limfoame limfoblastice cu >25% celule maligne n mduva osoas sunt
considerai ca avnd leucemie i vor fi tratai ca atare.


Procedurile de stadializare sunt prezentate n tabelul 3.


TABEL 4. Procedurile de stadializare ale bolii Hodgkin la copii

Toi pacienii
1. Anamneza i examen fizic
2. Biopsii ganglionare
Biopsia mduvei osoase
Laparotomia exploratorie
Ovariectomia
3. Studii de laborator: hemoleucograma, VSH Fg ,LDH, teste hepatice i renale
4. Studii imagistice
Radiografia toracic standard
Scintigrafia osoas
Echografie abdominal
Scintigrafia cu Galiu a maselor tumorale mediastinale
Examen CT i IRM toracic
Examen CT abdominal
Limfografie bilateral

Prognostic
Subtipul histologic este mai curnd un factor predictiv al recidivei posterapeutice, dar terapiile
eficace disponibile actual au diminuat semnificaia acestuia, dei copiii cu BH cu depleie
limfocitar continu s prezinte un prognostic nefavorabil fa de alte subtipuri histologice.
Pacienii cu predominena limfocitar prezint n general boal localizat, sunt simptomatici i
pot fi curabili cu terapie mai puin intensiv fa de alte subtipuri. Creterea riscului celei de-a
doua maligniti sugereaz c este posibil i necesar restrngerea duratei CHT la acest
subgrup.
Stadiile avansate de BH, cu simptome B, prezint un prognostic nefavorabil.
Principii de tratament

Tratamentul BH se va face i n funcie de subtipul histologic i extensia bolii i factorii de
risc
Ratele de vindecare n boala Hodgkin la copil de pn la 5 ani sunt de 95-100%.
Tratamentele actuale sunt grevate de efecte secundare tardive (la 10-20 de ani).
Efectele secundare tardive de temut dup tratamentul BH la copil sunt:
sterilitatea
riscul de neoplazii secundare n relaie cu radioterapia (risc cumulativ de 6.5%): cancere
mamare, leucemii, tumori tiroidiene, gastrice, esofagiene, osteosarcoame, sarcoame de pri
moi.
Scopul tratamentului primar este o supravieuire fr boal de > 90% datorit riscului crescut de
neoplazii induse de terapia de salvare.
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Laparotomia de stadializare nu mai este actual recomandat.
Splenectomia este contraindicat la copii, datorit riscului de complicaii infecioase fatale i
riscului crescut de leucemie.
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Radioterapia (RT) poate fi omis la pacienii cu stadii iniiale.
Se prefer iradierea pe cmpuri limitate (involved field) n locul celei pe cmpuri mari, pentru
a reduce riscul efectelor secundare tardive:
ntrzierea creterii
riscul unui al doilea cancer (mai ales cancer mamar la sexul feminin; riscul se apropie de
40% n preajma vrstei de 35 ani).
Asocierea RT tip involved field (doze reduse, cmpuri limitate) cu CHT (protocol ABVD)
amelioreaz rezultatele i este actualul standard de tratament n BH.
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) este utilizat pentru toate stadiile de boal.
CHT intensiv timp de mai multe luni determin rate crescute de vindecare (peste 85% dintre
pacieni).
Rapiditatea rspunsului la primele cicluri de CHT este utilizat pentru a stabili modalitatea i
intensitatea modalitilor terapeutice ulterioare.
Alternarea regimurilor COPP i ABVD (definite n seciunea referitoare la boala Hodgkin a
adultului) sau a unui regim hibrid este frecvent recomandat.
Chimioterapia trebuie s exclud mecloretamina i procarbazina la biei, ca i dozele
cumulative crescute de ageni alkilani, antracicline, etoposid i bleomicin.
Durata ideal a chimioterapiei nu este nc definit.
Tratamentul prompt a complicaiilor metabolice i iniierea rapid a CHT de citoreducie sunt
elemente-cheie n succesul terapiei BH la copil.
Transplantul autolog de mduv urmat de terapia cu interferon determin rezultate excelente
n BH recidivat.
Strategie terapeutic
Stadiile IA i IB
Tratamentul asociat CHT-RT reprezint tratamentul de elecie al copiilor cu BH.
Opiunile terapeutice la copiii cu BH cu prezentare supradiafragmatic, fr afectare
mediastinal voluminoas, cuprind :
asocierea CHT (protocolul ABVD) cu RT pe cmp mediastinal, n dozele totale minime
posibile
iradierea limfoid singur, numai la pacienii.
RT singur subtotal, pe cmpuri n manta, rmne o opiune numai pentru adolescenii (mai
ales biei) cu boala minim, ce i-au terminat perioada de cretere.
RT cu doze totale (DT) reduse (20-25 Gy), numai pe ariile ganglionare afectate (involved
field), poate determina vindecarea la 90% din pacieni. RT pe cmpuri largi este grevat de
efecte secundare substaniale.
RT trebuie administrat de specialiti cu experien n iradierea pediatric; se prefer
iradierea cu accelerator liniar (4-10 MeV) cu simulator CT pentru planning.
Stadiul IIA

Radioterapia cu doze totale de 20-25 Gy rmne tratamentul de baz al BH n stadiul IIA; totui,
o proporie semnificativ de pacieni vor prezenta recidiv dup RT singur. Cu aceast strategie
pot fi vindecai 80-90% din pacieni, dei o proporie semnificativ de pacieni vor necesita
terapie de salvare.
La pacienii cu boala mediastinal voluminoas se va aplica CHT iniial pn la obinerea
rspunsului maxim mediastinal, dup care se va administra RT pe cmp mediastinal limitat .
Stadiul IIB
La copii mici se va administra iniial CHT, urmat de RT cu doze totale reduse.
La adolescenii cu mase mediastinale voluminoase se va recurge la RT pe mediastin sau n
manta (DT 20-25 Gy) asociat cu CHT.
Stadiul IIIA
Datele de eviden obinute din studiile clinice pediatrice i la adult susin ideea c tratamentul
chimioterapic singur (protocol ABVD, OPPA/COPP sau COPP/ABV) este un mijloc eficace
pentru stadiul III de BH.
RT pe cmp limitat poate fi indicat n asociaie cu CHT la pacienii cu boal mediastinal
voluminoas la momentul prezentrii sau pentru restanele dup CHT.
Stadiul IIIB
CHT (ABVD) reprezint tratamentul de elecie pentru stadiul IIIB la copiii cu BH.
RT (DT reduse) se poate asocia uneori la CHT, n formele cu boal voluminoas [10]
Stadiul IV
Asociaiile citostatice (ABVD, ABV) reprezint tratamentul de elecie la copii cu BH la stadiul
IV de boal.
RT poate fi numai rareori utilizat, pe anumite arii ganglionare cu volum tumoral crescut n
asociere cu CHT.
Deoarece rezultatele sunt mult mai modeste fa de cele obinute n stadiile precoce, se
recomand studierea i altor asociaii terapeutice .
PROGNOSTIC:
Rata de vindecare n boala Hodgkin la 5 ani este de 95-100%
Tratamentele actuale sunt grevate de efecte secundare tardive la 10-20 de ani de la tratament.
Dup sterilitate, cele mai frecvente efecte secundare tardive (cu un risc cumulativ de 6,5%)
sunt neoplaziile tardive: precum cancerele mamare, leucemii, tiroid, osteosarcoame,
sarcoamele de pri moi, stomac, esofag, toate, n relaie cu radioterapia. Scopul
tratamentului este o supravieuire fr boal de > 90% datorit riscului crescut de neoplazii
induse de terapia de salvare


LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKIN ALE COPILULUI


Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH) la copil reprezint 6% din cancerele pacienilor
cu vrste <20 ani. Incidena este de 1-1,5 la 100.000 locuitori.
LMNH ocup locul al treilea ca frecven printre malignitile copilului (dup leucemiile acute i
tumorile cerebrale), reprezentnd aproape 12% din toate cancerele pediatrice nou-diagnosticate
[1].
Dei nu exist o inciden dependent de vrst, LMNH survin preponderent n decada a doua de
via i sunt neobinuite la copii de vrste <3 ani.
Histologie
LMNH ale copilului se mpart n 3 mari categorii:
limfoamele limfoblastice (30%)
limfoamele cu celule mici neclivate (de tip Burkitt i non-Burkitt) (50%)
limfoamele cu celule mari (20%).
Diagnostic
Examen clinic

La copii, LMNH se manifest ca un grup heterogen de boli, cu limfoamele tip Burkitt
predominnd la vrstele de 5-14 ani, iar limfoamele difuze cu celule mari la vrstele de 15-19
ani.
n contrast cu limfoamele adultului, LMNH al copilului nu este niciodat de grad redus de
malignitate sau folicular i survine predominant la nivelul toracelui sau abdomenului, mai rar
n ganglionii periferici. Majoritatea pacienilor cu LMNH se prezint cu boal extraganglionar.
Prezentarea clinic se coreleaz foarte puternic cu imunofenotipul tumoral i trsturile
histologice. De exemplu, LMHN tip Burkitt prezint afectare abdominal dar i a regiunii
ORL, iar infiltrarea limfomatoas medular i SNC (stadiul IV) este prezent la debutul bolii
la 23% i respectiv 12% dintre pacieni.
Limfoamele cu celule precursoare T afecteaz mai frecvent mediastinul anterior, iar cele cu
celule precursoare B se prezint cu adenopatii periferice i infiltrate cutanate. La diagnostic,
limfoamele cu celule mari pot fi localizate sau diseminate. Invazia medular i SNC este foarte
rar (5%, i respectiv 2%).
Limfoamele care afecteaz SNC sunt obinuit de origine B; acestea sunt asociate cu
reactivarea virusului Epstein-Barr (EBV) i se asociaz cu sindroame de imunodeficien
dobndit sau o terapie imunosupresiv prelungit.
Simptomele sistemice (febr, pierdere ponderal) sunt rare n LMNH pediatrice, dar pot
surveni mai frecvent la pacienii cu limfoame cu celule mari, mai ales cu celule mari
anaplazice .
Investigaii paraclinice
La copilul suspectat de LMNH procesul de evaluare trebuie s fie rapid i sistematic (Tabel 5).
Diagnosticul histologic se va stabili pe baza citologiei/biopsiei din localizarea cea mai accesibil
(pleur, lichid de ascit sau mduva osoas).
Studiile imagistice sunt eseniale pentru a documenta extensia bolii, dar acestea nu trebuie s
ntrzie debutul chimioterapiei, copilul cu LMNH prezentnd una dintre cele mai rapide
proliferri tumorale din patologia uman!

TABEL 5. Evaluarea copiilor cu limfoame maligne non-hodgkiniene

Anamneza i examenul clinic complet
Numrtoarea GA (formula leucocitar)
Electroliii serici, Ca
2+
, P
+
, Mg
2+
, biochimia hepatic (TGO, TGP) i renal (ureea, creatinina)
Studii virale: anticorpii HIV, virusurile hepatitice A/B/C, citomegalovirus (CMV), Herpes simplex
Puncie-aspiraia medular, biopsie osoas
Studiul LCR, lichidului de pleurezie/ pericardit
LDH, 2-microglobulina
Biopsie ganglionar, alte biopsii
Radiografia toracic
Examen CT toracic i abdominal
Echografie abdominal
Scintigrafie cu galiu
Examen IRM n special pentru afectarea osoas (ex.: corpii vertebrali)
Evaluarea stomatologic la pacienii cu limfoame Burkitt

Stadializare
Stadializarea LMNH necesit o serie de investigaii complete pentru a determina extensia bolii,
gradul de afectare a organelor i sistemelor, prezena perturbrilor biochimice. Laparotomia de
stadializare pentru a determina extensia exact patologic nu este indicat.
Sunt utilizate mai multe sisteme de stadializare, dar nici unul nu este perfect. Sistemul Murphy,
elaborat la St. Jude Childrens Research Hospital (Memphis, S.U.A. tabelul 3).

Prognostic
Prognosticul LMNH pediatrice depinde de: stadiul bolii, forma histologic, protocolul terapeutic
aplicat i rspunsul la tratament. Ratele de supravieuire fr boal vor fi menionate la fiecare
categorie terapeutic discutat ulterior [table 6].

TABEL 6. Factorii prognostici n LMNH ale copilului

A. Factori favorabili (80% supravieuire la 2 ani)
- afectarea primar: - stadiul I i II
- ganglionii periferici
- localizarea abdominal

B. Factorii nefavorabili
- stadiul bolii: - stadiul III i IV
- stadiul IV cu afectare SNC
- localizare: - stadiul II, parameningian
- toate stadiile extraganglionare, LMNH extralimfatice ale capului i
gtului (sinusuri, maxilare, orbit, scalp)
- prezena revrsatului pleural n stadiul III cu celule mici neclivate
- remisiune incomplet iniial n interval de pn la 2 ani
- LDH seric > 1000 UI/l, acidul uric > 7.5 g/dl
- proteina-receptor IL-2 > 1000 UI/L


Principii de tratament

Copiii cu LMNH trebuie tratai de ctre o echip pluridisciplinar, n instituii cu experien n
onco-pediatrie. Tratamentul LMNH pediatrice se va face pe baza subtipului histologic i a
extensiei bolii (localizat vs. diseminat). Odat cu creterea intensitii i duratei terapiei
ajustate n funcie de stadiu i agresivitatea tumoral, factorii prognostici identificai anterior i-
au pierdut din semnificaie

TRATAMENTUL LOCO-REGIONAL: CHIRURGIA

n general, chirurgia n LMNH ale copilului prezint un rol predominant diagnostic prin
biopsii ganglionare sau puncia-biopsie (fine needle biopsy).
Rolul chirurgiei n LMNH este limitat numai la pacienii la care se poate presupune c rezecia
total poate fi ntreprins (ex.: boala localizat intestinal) fr a se recurge la procedee
mutilante sau sacrificii importante de organ (ex.: amputaie chirurgical facial maxilar
extins).
La pacienii cu limfoame diseminate nu sunt recomandate rezeciile chirurgicale, dar prezena
unei tumori nerezecabile n asociere cu o tumor total rezecabil, nu contraindic chirurgia.
Procedeele de debulking sunt abandonate, datorit riscului de a leza organe importante.

TRATAMENTUL LOCO-REGIONAL: RADIOTERAPIA

Copiii cu boal limitat prezint un prognostic mai bun prin tratamentul chimioterapic fa de cel
prin radioterapie (RT) singur.
n general, RT nu este indicat n LMNH la copil dect n situaii excepionale, cum ar fi
tratamentul complicaiilor vitale: sindrom de compresiune de ven cav superioar (SCS),
obstrucie uretral tumoral, icter prin compresiune hilar hepatic.
Utilizarea RT cu scop profilactic pe SNC este controversat.
Totui, RT poate fi utilizat terapeutic n numeroase protocoale de tratament a limfomului
limfoblastic n stadii avansate, cu invazie SNC .

TRATAMENTUL SISTEMIC: CHIMIOTERAPIA
Polichimioterapia actual este curativ pentru majoritatea copiilor cu LMNH. Totui, succesul
terapeutic depinde de calitatea terapiei iniiale de suport i de eforturile de citoreducie tumoral
prin chimioterapie agresiv.
LMNH la copil au agresivitate crescut i vor fi tratate la toi pacienii prin asociaii de
chimioterapice, protocoalele actuale fiind similare cu cele utilizate la adult (a se vedea
capitolul Limfoamele maligne non-Hodgkin ale adultului).
Tratamentul cu RITUXIMAB (Mabtera

), anticorp monoclonal anti-CD20, este considerat

actual un standard n regimurile de transplant [12].
Exist trei situaii poteniale de urgen, ce pot fi adesea ntlnite n cazul evoluiei LMNH la
copil i care trebuie cunoscute, anticipate i tratate imediat, naintea terapiei cu citostatice:
sindromul de compresiune de ven cav superioar
sindromul de liz tumoral (frecvent n limfoamele cu celule mici neclivate)
urgenele chirurgicale abdominale (hemoragie digestiv, ocluzie prin volvulus, perforaie
intestinal)
Strategie terapeutic

LIIMFOAME LIMFOBLASTICE
Stadiul I i II
Se vor administra protocoale de chimioterapie de tipul:
vincristin, doxorubicin, ciclofosfamid, prednison, 6-mercaptopurin i metotrexat
CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison) + metotrexat, alternnd cu
administrarea intrarahidian de metotrexat
COMP (ciclofosfamid, vincristin, metotrexat, prednison)
LSA2-L2
LMB 91 (pentru limfoamele de grup B)
NHL-BFM-90 (prednison, dexametazon, vincristin, daunorubicin, doxorubicin, L-
asparaginaz, ciclofosfamid, citarabin, metotrexat, 6-mercaptopurin, 6-thioguanin) +
radioterapia SNC.
Profilaxia SNC poate fi administrat la toi pacienii cu tumori primare ale sferei ORL.
Metotrexat nu trebuie administrat intrarahidian concomitent cu iradierea cranian, dar o poate
preceda pe aceasta Stadiile III i IV
Limfoamele limfoblastice cu precursori celulari T vor fi tratate similar cu LAL.
Cazurile (rare) de limfoame cu precurori celulari B vor fi tratate cu chimioterapie intensiv de
scurt durat, cu protocoale asemntoare cu limfoamele Burkitt.
Durata terapiei este semnificativ mai crescut dect la pacienii cu alte tipuri de LMNH
pediatrice.
Se vor administra protocoale de chimioterapie de tipul asociaii de 10 citostatice (de tipul LSA-2-
L2) cu 10 administrri de metotrexat intratecal
CHOP cu metotrexat intratecal
ACOP (doxorubicin, ciclofosfamid, vincristin, prednison, metotrexat, hidrocortizon)
BEM (prednison, vincristin, daunorubicin, L-asparaginaz, ciclofosfamid, citarabin)
NHL-BFM-90
Chimioterapia intratecal pare s fie adecvat n profilaxia SNC i iradierea cranian nu este
necesar.
Administrarea de corticosterpoizi n cur scurt este util la pacienii cu obstrucie respiratorie
datorat adenopatiilor mari mediastinale asociate cu SCS.
Boala recidivat
n general, la cei civa pacieni n eec dup terapia de prim linie, ce prezint uzual boal
agresiv, terapiile de salvare (chimioterapia high-dose cu transplant autolog de mduv) sunt
rareori fezabile.
Opiunile terapeutice includ:
transplantul alogenic sau autolog de mduv
tratamentul cu oricare protocol de chimioterapie utilizabil n stadiile III i IV care nu a fost
administrat n prealabil
includerea pacienilor n protocoale de cercetare clinic a unor noi asociaii citostatice sau a
unor modificatori biologici ai rspunsului imun.

LIMFOAME CU CELULE MICI NECLIVATE
Stadiile I i II
LMNH cu celule mici neclivate prezint prognosticul cel mai nefavorabil dintre toate subtipurile
de LMNH pediatrice (70-80% supravieuire pe termen lung n stadiile iniiale). Afectarea
mduvei osoase poate conduce la confuzia cu leucemia.
Tratamentul LMNH tip Burkitt i non-Burkitt trebuie privit ca o urgen oncologic. Sindromul
de liz tumoral este frecvent prezent dup tratamentul iniial i terapia de susinere este
obligatorie (compuii medicamentoi de urat-oxidaz sunt mai eficace dect alopurinol). Pentru
stadiile localizate, rezultatele sunt foarte bune cu o terapie mai puin intensiv i de scurt durat.
Se vor administra protocoale de CHT de tipul:
COMP
CHOP, sau CHOP/metotrexat alternnd cu administrarea intrarahidian de metotrexat
BFM (vincristin, daunorubicin, L-asparaginaz, ciclofosfamid, citarabin, metotrexat, 6-
mercaptopurin, prednison)
NHL-BFM-95 (prednison, dexametazon, vincristin, doxorubicin, ciclofosfamid,
ifosfamid, etoposid, citarabin, metotrexat) [17]
French LMB-89 (ciclofosfamid, vincristin, prednison, doxorubicin, metotrexat high-
dose/leucovorin, citarabin, lomustina [CCNU], hidrocortizon)
Stadiile III i IV
Tratamentul acestei categorii de pacieni a determinat o ameliorare remarcabil a rezultatelor, n
special la cei cu boala diseminat. Ameliorarea supravieuirii a fost determinat de utilizarea
chimioterapiei high-dose.
Iniial se administreaz o chimioterapie de citoreducie, cu doze reduse, urmat de citarabin
high-dose, metotrexat i ciclofosfamid asociate cu ali ageni convenionali (n particular
etoposid i ifosfamid), cu transplant alogen sau autolog de mduv.
Durata tratamentului este de cel puin 7-8 sptmni de la debut.
Opiunile terapeutice actuale presupun administrarea unuia din urmtoarele regimuri de
chimioterapie complexe de chimioterapie (French LMB-89, BFM, MCI-89-C-0041F
(ciclofosfamid, vincristin, doxorubicin, metotrexat)
Profilaxia SNC cu metotrexat intratecal trebuie utilizat la toi pacienii.
Boala recidivat
Prognosticul copilului cu LMNH recidivat dup prima linie de tratament este nefavorabil, iar
pacienii trebuie tratai agresiv. Alegerea tratamentului depinde de numeroi factori, incluznd:
sediul de recidiv, tratamentul prealabil i alte considerente individuale.
Opiunile terapeutice includ [15]:
doze crescute de citarabin asociat cu citostatice precum etoposid i ifosfamid
transplantul alogenic sau autolog de mduv
tratament cu protocoalele menionate pentru stadiile III-IV de boal, care nu au fost
administrate anterior