Sunteți pe pagina 1din 32

3.7.

FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

3.7.1. FRACTURILE CENTURII


SCAPULARE
Centura scapular este un ansamblu
de oase (clavicul i omoplat), articulaii,
muchi i elemente vasculonervoase care
fac legtura dintre trunchi i membru superior.
Centura scapular are o mare mobilitate datorit articulaiei scapulotoracice.
Micrile centurii scapulare cuprind
micrile umrului i micrile omoplatului.
Micrile umrului sunt micri de
ridicare-coborre, micri de propulsie-retropulsie i micarea de circumducie.
Dintre traumatismele centurii scapulare vom analiza pe rnd fracturile claviculei
i fracturile scapulei.

3.7.1.1, Fracturile claviculei


Clavicula este un os lung i pereche
aezat n partea anterosuperioar a
toracelui la limita dintre regiunea axilar i
regiunea supraclavicular a gtului.
Clavicula joac un rol important n
biomecanica umrului participnd la
micrile complexe ale acestuia.
Micrile libere ale claviculei sunt
dependente de micarea de ridicare-coborre n articulaia sternoclavicular, de
micarea de torsiune n lungul axului su
longitudinal i de micrile de din articulaia
acromio-clavicular.

Anterior clavicula vine n contact cu


filete nervoase din plexul cervical superficial iar posterior cu trunchiurile plexului
brahial, artera i vena subclavicular. De
aici i importana mare a acestor structuri
care pot fi lezate n cursul fracturilor de
clavicul.
Fracturile claviculei ocup locul al
doilea ca frecven n traumatologie dup
fracturile extremitii distale a radiusului cu
15% din totalul fracturilor i 40% din totalul
traumatismelor membrului superior.
Frecvena ridicat a fracturilor de clavicul
este dat de urmtoarele elemente: /.
-poziia superficial imediat sub tegumente;
1. -forma literei S" italic cu dou curburi
inversate care pot fi accentuate sau redresate;
2. - existena unei zone de rezisten sczt/r la unirea 1/3 medie cu 1/3 extern unde
se schimb cele doua curburi i unde forma
plat a osului se continu cu forma
cilindric;
3. - rolul ei de tampon ntre trunchi i mem
brul superior;
4. - rolului special al omoplatului, care
datorit marii sale mobiliti i nveliului
su muscular bine reprezentat evit trau
matismul" care este preluat aproape inte
gral de clavicul.
Mecanism de producere: J. Mecanismul direct (fig. 114) (mai rar)
prin lovire cu un corp dur contondent.
Mecanismul direct printr-o lovitur

3, FRACTURI

2. - Mecanismul indirect (lip:. i. 15)


pan cdere pe umr ceea ce va duce la o
accentuare a curburilor (rnccanisrn de

X - La nou n'-cu! se poate roduactura obsetrical laie n cursul naterii

prin accentuarea curburilor ei. cel mai


frecvent in 1/3 medie.
Majoritatea fracturilor se produc pnn
mecanism indirect in proporie c!e 80%,
1. - Un ah mecanism, indirect este
prii; redresare;; curburilor claviculei printr-o
traciune brutala asupra braului aflai i'n
abdueie. Acest mecanism este rar ntlnit
iar trdar se produce la niveiu! remai;
externe.
2. - Fracturile se mai pui produce n
n'iod excepional sa prin contractul bniial i simultan. a muchiului sfernocie-

Fracturile de clax icul se ciasitlc innd seama de sediu1 lor, deplasarea 1Vagrnenteior i starea hiiainentcior coracocla-

L Fracturile treimii externe reprc-

n funcie de sediu! (raciurii i raportul ei


eu anumite repere osoase, l-raeturiletreiirni
externe sur\"in dup aplicarea unei fore
traumatice care acioneaz ne urna r de sus

Fia 114 - Mec

94

GHEORGHE TOMOAIA - Traurnatoogie osteoarticular

Dup sediu exis cinci tipuri de fracturi a!e claviculei externe:


/. - Fractura cit iraieci pe inseria
ligament el nr coraco-claviculare cu ligamente intacte (fig. 116).
.?. - Fractura cu traiectul in afara
ligamentelor
coraco-ctaviciilare
(trape-::<)iu i eonoid) i ligamente
intacte (fig, I I 7 ) . Piste o fractur fr
deplasare cunoscut sub numele de
tracura Neer 1.
5. - Fractur cu traiect in afara ligamentelor coraco-chniculare i ligamente
lezate {fig. l 18). Hste o fractur cu depla-

Fig. 116 - Fractur Iransligamentar de


clavicul fr deplasare
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osieo - articular soe-cial

sare cunoscut sub numele de fractura


Neer Ij. Clinic se va produce o deformare
in treapt de scar", prin coborrea fragmentului extern de ctre greutatea membrului superior. Aceasta este o fractur reductibil la apsare i impune un diagnostic
diferenial cu subluxaia acromio-clavicuIar, Diagnosticul este stabilit radiografie
sau prin msurarea distanei acromio-sternaie comparativ cu partea indemn.
4. - l-raclur la nivelul suprafeei
articulare a claviculei externe ( fi, 119).
cnd asistm adesea Ia instalarea n timp a
unor artroze eu umr dureros.

3. FRACTUR!

5. - In afara accs'r.ra Latarge! a mai


descris o fractur prin smulgerea plcii
coracoidiene a claviculei cu corticala superioar ndemn care a fost denumit fractur prin clivaj orizontal a. claviculei (fig. 120),
Tratamentul fracturilor din treime
externa cu deplasare este similar cu cel din
luxaia acromio-clavicular iar n cele fr
depIasaretratamenU.il const n imobil i/are
n bandaj toracic Desault timp de 3-4
sptmni.
II, Fracturile treimii interne a claviculei se clasific astfel:
/, Fractura ce frece prin inseria
sternocJeidomast-rjidiamiliti. Este o fractur fr deplasare datorit meninerii
fragmentelor de muchiul subclavicular i
de ligamentele costo-ciaviculare.
2. - Fractura siiuat medial de
inseria tlern^icleid :>mast-~idianuui cnd
se produce deplasarea fragmentelor i
ascensionarea pri! externe a claviculei
nnn contracia acestui muchi.

95

3. - Fractura situata in ajara inseriei muchiului sternocleidomastoidian


cnd fragmentul extern este tras n jos i
nainte de muchiul pectoral mare. n fracturile l 3 interne bolnavul prezint.torticolis
antalgic i un hematoin n teaca stemocleidomastoidianului. diagnosticul de certitudine fiind cel radiologie.
n fracturile fr deplasare tratamentul
const n imobilizare n banda] toracic
Dessauit 3-4 sptmni iar n fracturile cu
deplasare tratamentul se realizeaz chirurgical prin fixare cu o broa Kirschner.
111. Fracturile clin treimea medie
(fig. 121) simt cele mai frecvente i au im
traiect cuprins ntre ligamentul conoid extern i ligamentul costo-clavicuiar intern.
Traiectul de fractur poate s fie
transversal, oblic scurt, oblic lung sau spiroid. Uneori n fracturile spiroide din corticala inferioara sau superioar se detaeaz
un fragment intermediar n arip de rluture" care se poate aeza perpendicular
ameninnd teimmentele.

Fig. 121 - Fractur de clavicul m 1-3


medie Dup F.H.Nefter - Musculoskeletal
System

96

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Mai rar fractura poate sa fie coniinutiv sau bifocal. Fractura cominitiv,
fractura cu dublu focar i fractura bilateral sunt considerate fracturi complexe.
La copii fracturile 1/3 mijlocii se
prezint sub dou aspecte: fractura subperiostal, fr deplasare i fractura n Semn
verde" care are o deformare unghiulara cu
vrf antero -superior.
Simptomatologie
Descriem pentru exemplificare simptomatologia fracturilor din 1/3 medie a
claviculei care sunt cele mai frecvente. La
inspecie se observ poziia antaigic a bolnavului (poziia umil a lui Desauli), cu
capul nclinat de partea leziunii i trunchiul
aplecat nainte, braul lipit de torace, cotul
flectat i antebraul susinut de mna sntoas.
Deformarea regiunii se datoreaz deplasrii fragmentelor care se produce
astfel: fragmentai intern este ascensionat
de muchiul sternocleidomastoidian n sus
i napoi iar fragmentul extern se deplaseaz sub aciunea gravitaiei, a pectoralului
mare i deltoidului n jos, medial si nainte
producnd o nclecare a fragmentelor,
scurtare i o angulare a lor.
Umrul afectai este mai scurt cu 2-3
cm iar echimoza n fosa supraclavicular
i pe faa anterioar a toracelui apare mai
tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectiveaz
prin msurarea distanei acromio-sternale.
La paipare se deceleaz durere n
punct fix, diformitatea i semnele locale
de certitudine ale fracturilor (mobilitate
patologic, crepitaii osoase i ntreruperea
continuitii osoase).

Impotena funcional a umrului este


relativa fiind afectate n principal micrile
de abducie dar i micrile de rotaie ale
braului.
Examenul radiografie este ce! care
stabilete diagnosticul de certitudine i
const n efectuarea unei radiografii din
incidena AP cu o nclinaie a tubului Rx
de 15" de jos n sus, pentru o mai bun
vizualizare a fragmentelor fracturate.
Examenul radiografie pune n eviden traiectul de fractur care de cele mai
multe ori este oblic n jos, deplasarea
fragmentelor i eventualele fracturi i luxai i
asociate.
Evoluie
Fracturile de clavicul evolueaz spre
consolidare n 4-6 sptmni, chiar dac
reducerea nu este perfect. De fapt o
reducere perfect este imposibil datorit
micromicriior n focar produse odat cu
respiraia.
Dac fractura consolideaz cu scurtare se admite o diminuare a lungimii aces-teia cu 1,5 cm care este compensat de
articulaiile din jur: sterno-ciavicular, acromio-clavicular, scapulo-humeral, bursa
subacromio-deltoidian i spaiul de
alunecare interscapuotoracic.

Complicaii
1. Complicaii locale imediate a. Tegumentare. Deschiderea focarului de
fractur produs de regula de un
fragment osos ascuit. Necesit toalet
chirurgical i fixare intern.

3. FRACTURi

b. - Vasculare. Datorit raporturilor


de vecintate ale claviculei cu vasele subciaviculare se poate produce lezarea venei
subclaviculare i mult mai rar a arterei
subclaviculare.
e. - Nervoase. Constau n leziuni ale
ramurilor subclaviculare din plexul cervical superficial i ramurilor plexului brahial,
prin neparea direct de ctre un fragment
osos ascuit.
Dac sunt lezate ramurile plexului
brahial rezult afectarea sensibilitii i
mobilitii membrului superior. Mai rar se
poate produce o elongare a plexului brahial n cderile de la nlime prin ncercarea
victimei de a se prinde de un suport din
vecintate.
d. - Viscerale. Se produc leziuni ale
pleurei asociate cu hemotorace, pneumotorace, emfizem subcutanat i tulburri
respiratorii grave.
e. - Asocierea cu fracturi ale altor
segmente osoase (cap humeral, acromion,
glen, clavicula opus, coaste) sau cu trau
matisme craniocerebrale i toracice n
cadrul unor politraumatisme.
2. Complicaii locale tardive
a. - Cluul vicios, voluminos, hi
pertrofie, dureros, cu angulare accentuat.
Aduce prejudicii funcionale numai dac
cluul produce compresiunea sau afec
tarea unor ramuri senzitive din plexul
brahial. Necesit neuroliz i modelarea
cluului.
b. - Pseudartroza. Este frecvent mai
ales dup tratamentul chirurgical i mai rar
dup un tratament ortopedic. Necesit rezol
vare chirurgical prin decorticare osteo-

97

periostic, osteosintez cu plac i uruburi


i aport de grefa osoas din creasta ii iac.
c. - Osteita postfracturar. Apare
dup interveniile chirurgicale dar i dup
fracturile deschise.
d. - Cicatricile aderente de clavi
cul. Se produc prin cicatrizarea secun
dar a plgilor postoperatorii sau a plgilor
dup fractur deschis avnd n vedere
faptul c acest os este localizat imediat
subtegumentar.
e. - Redrile articulare ale umrului.
Apar datorit imobilizrilor prelungite cu
retracia i fibroza capsulei articulare i
atrofia muchilor periarticuiari.
f. - Periatrita scapulohumeral.
Apare datorit afectrii bursei subdeltoidiene i a prilor moi din vecintate.
Tratament
Primul ajutor n fracturile claviculei
const n: imobilizare n earfa sau bandaj
Desault i administrare de medicaie
antialgic sau infiltraii locale cu xilin l %.
Tratamentul fracturilor de clavicul este
ortopedic i chirurgical.
n majoritatea cazurilor tratamentul
fracturilor este ortopedic i const n imobiliza re n bandaj toracic Desault (fig. 122)
sau aparat gipsat Desault-Gerdy.
Dac fracturile sunt fr deplasare
timpul de imobilizare este de 7-14 zile la
copil i 3-4 sptmni la adult. Aceasta
imobilizare permite micri imediate ale
cotului, pumnului i degetelor. La sugar
imobilizarea se face n bandaj toracic pentru o sptmn.
In fracturile cu deplasare se practic
reducerea ortopedic i imobilizare.

98

GHEORGHE TOMOAf A - Traumatologie osteoarticular

Reducerea ortopedic se realizeaz


cu pacientul n ezut pe un taburet i chirurgul plasat n spatele lui care tractioneaz
umrul n sus, napoi i n afar ajutndu-se de genunchiul homolateral plasat
ntre omoplai (fig. 123) pentru a asigura
conlraextensia.

Reducerea este uor de obinut dar


dificil de meninut. Nici unul din mijloacele
de imobilizare nu asigur o fixare perfect.
Mijloacele de imobilizare cel mai des
ntlnite sunt:
/. - Bandajul ncruciat la spate
m form de opt (Watson-Jones) (fig. 124)
care se aplic dup efectuarea reducerii
astfel: se aeaz 2 pernie de vat nvelite
n tifon pe faa anterioar a umerilor i n
axil dup care se trece o la n mod repetat peste cei doi umeri ncruciat n forma
de ,,8'~, cu spica la spate ntre omoplai.

Fig, 122 - Imobilizarea fracturilor


de clavicul n bandaj Desauli
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special

\'.

3. FRACTURI

Dup imobilizare se face control radiologie iar bolnavul este sftuit s doarm
fr pern sub cap, doar cu pern ntre
omoplai i supravegheat ndeaproape
pentru a observa eventualele semne de
compresiune vascular i leziuni tegumentare precum i pentru a ntri bandajul
relaxat.
1. - Imobilizare cu ajutorul inelelor
din vat i tifon tip Hidden (fig. 25)
care const n confecionarea a dou inele
aplicate pe cei doi umeri i solidarizate la
spate cu ajutorul unor fei din tifon.
2. - Imobilizare n aparat gipsat
Desault-Gerdy.
4. - Imobilizare prin metoda
Richet-Couteau efectuat pentru bolnavii
polilraumatizai care nu pot sta n picioare.
n aceast situaie bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu umrul n afara
pernei i membrul superior atrnnd la
marginea patului cu antebraul sprijinit pe
un taburet.

Fig. 126 - Osteosinteza claviculei


cu broa Kirschner
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo - articular special

99

Tratamentul chirurgical ai fracturilor de clavicul are urmtoarele indicaii.


. Indicaii absolute:
1. - fractura deschis;
2.- fractura nchis complicat cu leziuni
vasculare;
3.- fractura cu fenomene de compresiune
pe plexurile nervoase;
4.- fractura cu fragment intermediar aezat
perpendicular pe clavicul datorit perico
lului leziunilor tegumentare;
5.- fractura complicat cu leziuni pleuropulmonare;
6.- interpoziia de pri moi cu ireductibi
litatea fracturii;
7. - fractura bifocal;
8. - fractura bilateral.
II. Indicaii relative:
1. - imposibilitatea meninerii reducerii;
2.- scurtarea claviculei peste 1,5 cm cu
nclecare mare a fragmentelor;
3. - n scop estetic la femei.

Tratamentul chirurgical are indicaii


i n unele complicaii tardive cum ar fi
osteitele cronice, pseudartrozele, cluul
vicios. Tratamentul chirurgical ridic probleme n realizare innd cont de fptui c
este necesar un abord relativ extins precum
i de existena elementelor vasculo-nervoase din vecintate.
Materialele de fixare cele mai folosite
n practica osteosintezei claviculei sunt:
L - Broa Kirschner (fig. 126). Este
utilizat n fracturi transversale sau oblice
scurte dar este urmat de numeroase insuccese datorit fixrii insuficiente. Pentru a

100

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

prevenii migrarea breelor este absolut


necesar ndoirea lor la ambele capete.
1. - Osteosinteza cu srm prin
cerclaj. Se utilizat n fracturile oblice lungi.
Realizeaz o fixare deficitar. Se asociaz
de regul cu fixarea cu broe pentru a mri
stabilitatea montajului.
2. - Osteosinteza cu plac i uru
buri confer cea mai bun stabilitate (fig.
27). Se folosesc plci profilate, adaptate,
sau plci semitubuiare nguste fixate cu 4-8
uruburi.
De regul placa cu uruburi se fixeaz
printr-un abord practicat la 1,5 cm de
marginea distai a claviculei. Placa poate
fi aplicat pe os n moduri diferite: pe faa
superioar, pe faa inferioar sau anterioar.
Dar n aceast ultim situaie plcile
proemin sub tegumente i devin deranjante motiv pentru care placa este mai bine
s fie aplicat pe faa antero-inferioar aa
cum recomand i coala A. O.
n caz de fractur cominutiv cu
fragmente detaate i lipsa de substan
tegumentar se impune asocierea unei grefe
osoase iliace pe lng osteosinteza cu plac
i uruburi.

Tratamentul chirurgical are numeroase inconveniente: supraii, ntrzieri n


consolidare, pseudartroze, cicatrici cheloide inestetice fapt ce necesit pruden
n aplicarea lui.
In pseudartroze se practic, avivarea
capetelor osoase, decorticare osteo-periostic, fixare stabil cu o plac i uruburi
i aport de grefa osoas (fig. 128).
Dac exist lips mare de substana
osoas grefa poate fi fixat cu unu sau
dou uruburi prin plac.
In fracturile treimii externe cu ruptura
ligamentelor coracoclaviculare pe lng
osteosinteza cu broa Kirschner, hobanaj
(fig. 129). este necesar i ligamentoplastia.
Cleidectomia parial intern sau
extern are indicaie excepional.

Fig. 127 - Osteosinteza claviculei


cu o plac i uruburi Dup M.
E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 129 - Osteosinteza claviculei


externe prin hobanaj Dup M. E.
Muller - Manual of Interna/ Fixation

Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al


pseudartroze/ de clavicul
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special

3.
FRACTURI

3.7,1.2. Fracturile scapulei


Scapula este un os de form triunghiular localizat n partea postero-superioar a toracelui (fg. 130). Fracturile
scapulei sunt rare reprezentnd mai puin
de 1% din totalul acestora.
Elementele care contribuie ia aceast
frecven redus sunt: forma plat a osului,
nveliul muscular bine reprezentat i marea
sa mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte el
fuge" de traumatisme. Scapula este ataat
de clavicul prin intermediul ligamentelor
coraco-claviculare i se articuleaz cu humerusul la nivelul articulaiei gleno-humerale.

101

Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin aciunea unui agent contondent asupra scapulei,
cnd se produc fracturi mai ales ale corpului i cnd se pot asocia chiar fracturi
ale arcurilor costale.
Mai rar mecanismul de producere
este indirect prin contracii musculare violente cnd se produc smulgeri ale unghiului
supero-intern de ctre muchiul ridictor
al scapulei sau ale unghiului inferior prin
contracia muchiului rotund mare. Alteori
fracturile scapulei sunt componentele unui
pol (traumatism cnd pot fi omise sau neglijate n faa gravitii altor leziuni.
Clasificare
O clasificare a fracturilor scapulei
este dat n funcie de interesarea topografic (fig. 131):
1. - fracturi ale corpului scapulei:
a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.

Fig. 130 - Schema anatomic a scapulei:


1- acmmion; 2- cavitate gienoid;
3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi
inefrior; 6- unghi superior; 7- incizura scapulei;
8- proces coracoid; 9- spina scapulei.

2. - fracturi ale unghiurilor:


a. - fracturi ale unghiului intern;
b. - fracturi ale unghiului inferior;
c. - fracturi ale unghiului extern (glcnei):
- fracturi ale colului anatomic;
- fracturi ale colului chirurgical;
- fracturi ale glenei (marginala ante
rioar, marginal posterioar, cominutive
ale suprafeei articulare).
3. - fracturi ale proceselor:
a, - acromion;
b. - coracoid.

102

GHEORGHE TQMOAA - Traumatoiogie osteoarticular

12

13

Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapu!ei:


1- fractura unghiului superointern; 2- fractura
de acromion; 3- fractura de coracoid;
4- fractura de glen; 5- fractura colului
anatomic; 6- fractura colului chirurgical;
7- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura
fosei subspinoase; 9- fractura
anguiomarginal extern; 10- fractura
unghiului inferior a! omoplatului; 11- fractura
verticala a fosei subspinoase: 12- fractura
cominutiv stelat a fosei subspinoase;
13- fractura orizontal a fosei subspinoase.
Dup N. Gorun, Caiete de chirurgie
osteoarticu/ar specia/

Fracturile corpului scapulei.


Se produc n urma unui traumatism
direct de amplitudine mare i au traiecte
orizontale, oblice sau verticale n fosa
supraspinoas i subspinoas. Adesea se
pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale
claviculei sau fracturi ale humerusului
proxima!. Datorit gravitii leziunilor asociate fracturile scapulei sunt adesea omise.
Simptomatologia clinic este asemntoare unei contuzii toracice. Bolnavul cu
fracturi ale corpului scapulei i menine

braul n uoar abducie i i protejeaz


toate micrile evitnd n specia) mobilizarea lateral a braului.
La inspecie se observ tumefierea
regiunii i echimoz local tardiv iar !a palpare se constat durere n punct fix exacerbat de micrile de inspir. Uneori se percep i crepitaii osoase. Este prezent i o
impoten funcional relativ a umrului.
In fracturile fr deplasare simptomatologia
este foarte srac.
Diagnosticul de certitudine este dat
de examenul radiografie efectuat din 2
incidene: antero-posterioar i imaginea
tangenial oblic. In incidena antero-posterioar bolnavul este n decubit dorsal cu
omoplatul sprijinit pe caseta, braul n abducie i retropulsie iar mna este plasat
sub regiunea occipital.
Evoluia este favorabil spre consolidare n 8-10 sptmni.
Tratamentul este n majoritatea cazurilor ortopedic i const n imobilizare n
bandaj toracic Desault2-3 sptmni. Dup
scoaterea bandajului se vor ncepe exerciiile de recuperare funcional prin mobilizarea umrului.
Mobilizarea umrului este absolut
necesar chiar dac bolnavul acuz dureri
persistente. Durerea i disconfortul pot
persista ns luni de zile. Tratamentul
chirurgical are indicaii rare fiind utilizat mai
ales n fracturile cu traiect vertical. Se poate
face osteosinteza cu plci AO (fig.
132), plci n T" sau Y", broe Kirschner sau srm.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de pseudartoze i cluul vicios i
sunt lipsite de consecine funcionale.

3. FRACTURI

Complicaii grave cum sunt leziunile arterei


axilare i ale plexului brahial au fost de
asemenea semnalate.
Fracturile unghiului extern (glenoidiun) al scapulei.
Sunt cele mai grave i urmeaz ca
frecven dup fracturile corpului scapulei.
Se pot produce n urma unei lovituri care
poate aciona direct pe umr: anterior, posterior sau lateral. Fractura de regul este
impactat i poate cuprinde colul anatomic, colul chirurgical sau glena.
Dac fractura afecteaz colul anatomic traiectul acesteia ncepe de la marginea
superioar a scapuiei n apropierea tubercului superior i se continu distal pn la
tuberculul inferior al glenei. Sunt fracturi
intraarticulare. Uneori pot detaa un fragment marginal anterior sau posterior din
glen ceea ce predispune la luxaii recidivante scapulo-humerale.

Fig. 132 - Osteosinteza scapulei


cu plac i uruburi
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special

103

Clinic la examenul obiectiv se constat existena unui punct fix dureros subglenoidian nsoit de o impoten funcional
reiai va a umrul ui iar examenul radiologie
din incidena antero-poslerioar evideniaz traiectul fracturii.
Evoluia este favorabil spre consolidare, cea mai frecvent complicaie care
apare dup o fractur asociat de glen
fiind artroza.
Tratamentul este ortopedic i const
n imobilizare n bandaj toracic Desault
pentru 3 sptmni.
Fracturile colului chirurgical al
scapulei.
Au traiect de fractur care ncepe la
nivelul incizurii scapulei i se continu
distal pn la tuberculul infraglenoidian (fig.
133). n unele situaii prin impact asupra
umrului, fractura de col chirurgical de

Fig. 133.Fracfura colului


chirurgical al omoplatului
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special.

104

GHEORGHE TOMOAIA - Traumaioiogie osteoartcular

scapu se poate asocia cu fractura claviculei i fractura primelor 2-3 coaste.


Clinic n fracturile fr deplasare
constatm la inspecie c bolnavul ine
braul n abducie i toate micrile umrului sunt dureroase.
Tumefierea umrului i tergerea fosei
subclaviculare sunt de asemenea prezente.
Imaginile radiologice n incidena anteroposterioar i incidena perspectiva de
avion" n care se folosete o caset curb
aplicat n axil cu tubul Rx aezat proxima! relev traiectul liniei de fractur.
In fracturile cu deplasare suprafaa
articular a glenei i coracoida constituie
un singur fragment care este basculat n
jos i nainte pretnd la un diagnostic diferenial cu luxaia scapulo-humeral,
Repunerea fragmentului osos detaat
la scapu n poziia sa anatomic duce la
un rezultat funcional bun dar greu de
realizat rmnnd de cele mai multe ori o
angulare marcat a glenei ce predispune la
subluxaii sau luxaii scapulo-humerale.
Dintre complicaiile imediate amintim:
leziunile nervului circumflex, ale plexului
brahial, ale vaselor ax i l are i leziuni
musculo-tendinoase.
In fracturile fr deplasare tratamentul este ortopedic i const n imobilizare
n bandaj toracic Desault 3 sptmni iar
n fracturile cu deplasare se va face reducere i imobilizare n aparat gipsat toracobrahial cu braul n abducie 60, anteducie
30 -40 i cotul flectat la 90, timp de 4-6
sptmni. Consolidarea are loc n 8-10
sptmni. Dac reducerea nu reuete se
poate recurge la fixare intern cu o plac
n T" i uruburi.

Fracturile glenei.
Sunt fracturi articulare i se produc
prin impactul capului humeral asupra
acesteia. Aa cum am artat exist fracturi
marginale anterioare, marginale posterioare
i fracturi cominutive ale suprafeei glenei.
Fracturile marginale ale glenei sunt
observate n aproape 20% din luxaiile
umrului. Aceste mici fragmente sunt cel
mai bine vizualizate n imaginea radiologic
axial si este absolut necesar determinarea
existenei lor deoarece pot fi utile n tratamentul subuxaiilor i luxaiilor recidivante
scapulo-humerale.
Extinderea unei fracturi glenoidiene
poate fi ce! mai bine demonstrat prin tomografie computerizat.
Clinic se observ o impoten funcional relativ, durere la nivelul umrului,
tumefierea regiunii scapulare. Fracturile
cominutive sunt cauzate de un impact violent central i produc incongruene articulare i instabilitate.
Tratamentul n fracturile fr deplasare este ortopedic i const n imobilizare
n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni, n fracturile marginale anterioare cu
fragment mare care expune la luxaii recidivante scapulo-humerale se poate face
fixarea acestuia cu un urub.
Fracturile acromionului.
Fracturile acromionului se produc n
urma unui traumatism violent care acioneaz direct asupra umrului. In aceast
situaie un examen neurologic atent este
foarte important deoarece un impact cu o
asemenea magnitudine poate produce
avulsia rdcinilor plexului brahial.

3. FRACTURI

Fracturile de acromion pot fi produse


i printr-o deplasare n sus a capului humeral n luxaiile scapulo-humerale superioare n care se poate asocia i o leziune
traumatic extins a coafei rotatorilor.
Dac se suspicioneaz o astfel de leziune este necesar evaluarea ei printr-o
artrografie cu substan de contrast sau
prin RMN. Linia de fractur este localizat
la baza acromion ului (cei mai frecvent) dar
poate fi localizat i la nivelul corpului sau
vrfului su.
Din punct de vedere clinic umrul
este aplatizat, dureros cu tumefiere, echimoz i sensibilitate local. La palpare se
poate constata sensibilitate dureroas n
punct fix i ntreruperea continuitii osoase acromiale. Abducia braului este foarte
dureroas iar micrile umrului sunt
limitate.
Diagnosticul este confirmat printr-o
imagine radiologic antero-posterioar i
una axilar. Diagnosticul diferenial se
impune cu lipsa de consolidare a epifizei
acromiale (os acromial").
Cnd avem dubii este necesar
examinarea radiologic a ambilor umeri
ntruct osul acromial" este prezent n
60% din cazuri. De asemenea, se impune
i o distincie ntre osu! acromial i o
fractur veche de acromion, neconsolidat.
Tratamentul fracturilor de acromion
fr deplasare const ntr-o imobilizare n
bandaj toracic Desault 2-3 sptmni i o
medicaie antialgic simptomatic. Dup
suprimarea imobilizrii se vor ncepe
exerciiile de mobilizare activ ale umrului
pentru a evita fenomenele de periartit
scapulo-humeral.

105

Fracturile cu deplasare necesit


uneori fixare intern cu broe Kirschner,
uruburi AO sau srm pentru a evita
impingementul" n spaiul subacroraial sau
deranjamentul articulaiei acromio-claviculare.
Dac acromionul a fost fracturat n
cursul luxaiei superioare a umrului se produce o leziune extins a coafei rotatorilor
care trebuie reparat chirurgical. Leziunea
trebuie suspectat dac fragmentul acromial este deplasat mult n sus i distana
acromio-humeral este mrit.
Acromiectomia trebuie s fie evitat
deoarece produce slbirea deltoidul ui care
este dezastruoas pentru funcia umrului,
Fracturile corucodei,
Fracturile coracoidei sunt rare, cel mai
frecvent producndu-se prin smulgere de
ctre muchii i ligamentele ataate aici. Pe
procesul coracoid se insera o serie de
muchi i ligamente care joac un rol important n stabilizarea scapulei i contribuie
la flexia umrului i a cotului.
Muchii inserai pe coracoid sunt:
capul scurt al bicepsului brahial, coracobrahialul i pectoralul mic. Ligamentele
ataate de coracoid sunt ligamentul coraco-humeral, ligamentele coraco-claviculare
i ligamentul coraco- acromial. Traiectul
de fractur intereseaz baza coracoidei,
corpul sau vrful su.
Mecanismul de producere este cel
mai frecvent indirect coracoid fiind smulsa prin contracia ligamentelor coracoclaviculare. Ea poate fi de asemenea smuls
prin traciunea muchilor ataai de ea sau
poate fi fracturat de impactul capului hu-

106

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

meral n luxaiile antero-interne subcoracoidiene ale umrului.


Traumatismul direct este mai rar ntlnit i produce fractura coracoidei situat
mai ales Sa baza sa.
Deplasrile mari ale fragmentului osos
fracturat se produc numai dac ligamentele
coraco-claviculare sunt rupte.
Clinic, leziunile recente sunt asociate
cu durere local i sensibilitate n partea
superioar a anului delto-pectoral precum
i durere la forarea n abducie a braului,
flexia corului i inspiraie profund.
Dac procesul coracoid este mult deplasat, fragmentul osos poate fi palpat n
apropierea marginii axilei.
Leziunile vechi pot cauza o simptomatologie dureroas vag care se accentueaz la micrile umrului.
Uneori foia iniial poate duce la lezarea plexului brahial situat sub coracoid
dnd natere unei simptomatologii care
impune o analiz atent.
Alteori este lezat nervul suprascapular, paralizia lui putnd trece neobservat
n favoarea ieziunilor coafei rotatorilor. n
acest caz este necesar o electromiografie
i o explorare a nervului.
Pentru elucidarea diagnosticului este
necesar o radiografie a umrului n incidena antero-posterioar dar i o imagine
axilar este esenial pentru a evita unele
greeli.
Fracturile pot fi confundate i cu un
nucleu de osificare secundar care poate
apare proximal sau distal de coracoid.

Tratamentul este ortopedic n majoritatea cazurilor i const n imobilizare n


bandaj toracic Desault 2-3 sptmni.
Uneori apare un disconfort datorit
slbirii muchilor i ligamentelor inserate
aici.
Dac ligamentele sunt lezate este
necesar o imobilizare a umrului 6 sptmni sau chiar fixarea cu broe a articulaiei
acromio-claviculare dac s-a produs luxaia acesteia.
Fragmentele mari cu deplasare pot fi
tratate prin osteosintez cu un urub transcoracoidian (fig. 134).
n leziunile vechi se face excizia fragmentului deplasat i reataarea tendonului
conjunct.
Leziunile nervului suprascapular au un
prognostic nefavorabil. De aceea explorarea timpurie a nervului este esenial.

Fig. 134 - Osteosintez procesului


coracoid cu un urub
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articu/ar specia/

3, FRACTURI

3,7.2. FRACTURILE
HUMERUSULUt

Fracturile huraerusului cuprind: fracturile humerusului proximal, fracturile


diafizei humerale i fracturile ruimerusului
disai.

3.7,2,1. Fracturile
humerusului proximal
Fracturile humerusului proximal
afecteaz poriunea cuprins ntre interlinia
articular scapulo-humeral i marginea
inferioar a inseriei marelui pectoral.
Fracturile humerusului proximal sunt
leziuni frecvente si reprezint 4-5% din
totalul fracturilor. Se pot ntlni la orice
vrst dar sunt mai des ntlnite la btrni
datorit osteoporozei regionale.
Rata cea mai sczut a incidenei
fracturilor humerusului proximal apare n
decada a treia de via, dup care frecvena
lor ncepe s creasc pentru ambele sexe
pn la vrsta de 50 de ani. Dup vrsta
de 50 de ani, raportul se schimb fiind n
proporie de 4: l pentru femei,
Fracturile pe teren patologic sunt rare,
ns se constat o frecven sporit a metastazelor dup un cancer mamar sau cancer bronho-pulmonar.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cdere pe mn
cu cotul n hiperextensie sau prin cdere
pe cotul tlectat.

107

Mecanismul direct se ntlnete cu


precdere n accidentele de circulaie
printr-o lovitur aplicat asupra umrului.
Contracturile musculare violente din
crizele de epilepsie sau ocurile electrice
pot produce de asemenea fracturi ale
extremitii proximale a humerusului cu
predilecie avulsia marii iuberoziti sau
fracturj-luxaii.
Simptomatologie
Simptomatologia este variabil n
funcie de intensitatea leziunilor i tipul
fracturii fiind mult mai accentuat n
fracturile complete i fracturile asociate cu
iuxaia capului numeral.
Simptomatologia este caracteristic i
const n durere localizat subacromiai.
tumefierea umrului, echimoz, impoten
funcional.
La inspecie se constat un umr giobulos intens tumefiat iar distana acromio-epicondi lian este scurtat faa de partea opus. Impotena funcional a umrului
este total, umrul fiind imobilizat antalgic.
La cteva zile de la accident apare
echimoza Hennequin extins la bra i peretele toracic i care sugereaz cu claritate
diagnosticul.
Echimoza Hennequin este un semn
patognornonic de fractur de col chirurgical humeral i se produce prin fuzarea
hematomuiui post fracturar n interstiiile
musculare din teaca muchilor pectoral
mare i dorsal mare precum i n teaca
vaselor braului.
La palpare se constat durere vie n
punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepitaiile osoase i mobilitatea patologic trebuie

108

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

cutate cu grij pentru a nu produce suferine suplimentare.


In fracturi ic angrenate aceste serrme
lipsesc, ntruct hurnerusul proxima! este
bine acoperit de esuturi moi iar semnele
clinice imediate sunt de regul limitate,
diagnosticul depinde n cea mai mare parte
de examenul radiografie care trebuie tcut
la orice bolnav cu durere permanent de
umr dup un traumatism,
Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului clinic la care este asociat un
examen radiografie. Examenul radiografie
este extrem de important pentru identificarea i evaluarea poziiei fragmentelor
fracturate precum i a suprafeei articulare
a glenei.
Deoarece articulaia gleno-humeral
este orientat oblic anterior ia un unghi de
35", imaginile clasice AP si L L nu sunt
concludente i creeaz confuzii prin suprapunerea imaginii capului numeral i a glenei,
De aceea cele dou imagini sunt cel
mai bine obinute prin orientarea fasciculului de raze X vertical i apoi paralel n
plnui scapulei. Aceste imagini pot ii efectuate iar scoaterea braului din imobilizare
i tar disconfortul bolnavului. Ele se obin
prin aplicarea unui suport sub scapula opus care s ridice umrul contralateral cu
aproximativ 35". Aceste dou imagini iniiale denumite,.trauma series" (fg. 135). trebuie s fie standardizate n orice serviciu
de urgen.
Pentru obinerea unor detalii n plus
cum ar fi identificarea fracturilor glenei,
stabilirea diagnosticului de luxatie anterioar sau postenoar este necesar si obinerea unei imam n i ax ilare (iii;. 136).

Aceasta poate f] tcut cu bolnavul


n clccubit dorsal cu braul n abduciie de
50" i mna sprijinit de un suport, de perfuzie. Tubul Rx este plasat n dreptul oldului bolnavului iar placa fotografic deasupra umrului, n afara acestor trei imagini cunoscute se pot face i altele cum ar
li imaginea apical-axilara Bl..-'m- ^l aa
.i imaginea axilar Velpeun (fg. 137) care
vor furniza detalii n plus asupra deplasrii
fragmentelor osoase, leziunilor glenei i
eventualelor luxatii.

Fig. 136-

3. FRACTURI

Fig. 137. Imaginea ax/iar Velpeau


Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand
and upper extremity.

De asemenea, mijloacele de imagistic


modern cum sunt tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic nuclear
(RiMN) ne ajut la stabilirea corect a diagnosticului i evaluarea leziunilor coafei rotatorilor.
Tomografia computerizat identific
cu uurin leziunea Hill-Sachs, modificrile
marginilor cavitii glenoide, prezena
corpilor strini, precum i orientarea glenei
i a capului humeral. Tomografia computerizat (TC) este superioar rezonanei
magnetice nucleare n depistarea detaliilor
osoase. Ea este o metod deosebit de util
i n detectarea fracturilor neconsolidate,
n aprecierea mrimii deplasrii tuberozitilor i n aprecierea mrimii suprafeei articulare cuprinse n impresiunea capului humeral.

109

Rezonana magnetica nuclear este


utilizat pentru a evalua leziunile esuturilor
moi ale coafei rotatorilor, leziunile neuro-vasculare precum i a osteonecrozei.
Ostconecroza nu poate fi apreciat
radiografie dect dup 2-4 ani dar rezonana magnetic o poate detecta naintea
oricrei vizualizri radiografce. Un avantaj
al RMN este c nu furnizeaz radiaii ionizante dar are i dezavantajul c imaginea
osoas pentru fracturi nu este clar, n
schimb ea poate detecta leziuni mai mici
de l cm ale coafei rotatorilor.
n ultimul timp este utilizat frecvent
i arfroscopia articulaiei umrului mai ales
n sindroamele dureroase cu alterarea
funciei articulare sau n cazul instabilitilor
articulare. Artroscopia este un mijloc modern de investigaie a leziunilor labrumuiui
articular i ale capsulei precum i a leziunilor coafei rotatorilor i permite de asemenea i repararea esuturilor moi articulare
i periarticulare.
Clasificare
Este dificil s comparm multiplele
suprapuneri i terminologii pentru a evalua
fracturile humerusului proximal i fracturile-luxaii. Pentru identificarea fracturilor
humerusului proximal s-au folosit mai
multe clasificri dintre care:
/. Clasificarea anatomic. Conform acestei clasificri (fig. 138) fracturile
extremitii proximale a humerusului sunt
mprite astfel: fracturi de cap humeral,
fracturi ale colului anatomic (subcapitale),
fracturi ale colului chirurgical: angrenate n
abducie i adducie, fracturi neangrenate,

110

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

prin cifra l. 1. iar grupele lezionale


principale sunt etichetate astfel: l. l. A fracturi extraarticulare; 1. l. B fracturi extrai
intraarticulare iar 1.1. C fracturi articulare,
(fg. 139).
Fiecare grup lezional este mprit
la rndul ei n alte trei subgrupe numerotate
de la l la 3. Prin urmare asocierea dintre
litera caracteristic grupei lezionale i cifra
prin care se face urmtoarea subdivizionare
constituie codul alfanumeric al principalelor leziuni.
Detalierea grupelor i subgrupelor de
fracturi implic un spaiu mrit care depete limitele actualei monografii, ele fiind
Fig. 138 - Clasificarea anatomic a fracturi/or
humerusului proximal
Dup A. Vonea, N. Gorun - Practica osteosintezei
metalice

fracturi ale marii tuberoziti (trohiter),


fracturi ale mici tuberoziti (trohin),
fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher
(n K), fracturi cu patru fragmente (detaeaz n plus i trohinul), fracturi cominutive, fracturi-luxaii i fracturi-decolri la
copii.
Folosirea acestei clasificri axate pe
criteriul strict anatomic i-a pierdut din
utilitatea practic ntruct multe fracturi sunt
combinate iar rezultatele tratamentului sunt
diferite.

M
Ai

A2

"T-,

B2

2. Clasificarea AO. Este mult utilizat avnd n vedere folosirea unui limbaj
comun indispensabil pentru evaluarea
diferitelor fracturi i instituirea tratamentului
adecvat. Codificarea numeric folosit
pentru humerusul proximal este stabilit

Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor


humerusului proxima!
Dup Muller, Nazarian, Koch - C/assification
AO des fractures

3. FRACTURS

111

descrise n amnunime n cartea intitulat


Fracturile hurnerusuiui proximal" aprut
la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub
semntura autorului.
3. Clasificarea Neer. n ultimul timp
este lot mai mult utilizat o clasificare mai
practic propus de Neer n 1970(fig. 40)
bazat pe absena sau prezena unuia sau

Dou
pri

mai multora din cele patru segmente majore


aa cum le-a definit Codman (fig. 141).
Codman a apreciat ca fracturile humerusului proximal apar de-a lungul vechilor cicatrice epifizare ce separ suprafaa
articular, diafiza, marea i mica tuberozitate n cele patru segmente distincte. Cheia
nelegerii acestui sistem cu patru segmente

Trei pri

Patr
u
pri

Segment
articular
col
anatomic

Netmpactat
Cominutie
impaciaS

Segment
ciiafizar
col
chirurgica
l

Suprafa
articulat
Marea
tuberozitate

Mica
tuberozitate

Fractur
aiuxaiie
Anter
ior

Fractura
capului humeral

Impresiunea" m
capului humeral*

Posterior
Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusutui proxima/
Dup Clayton A. Peimer - Surgery ofihe hand and upper extremity.

112

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticular

Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusului


proxima/ definite de Codman
Dup Clayton A. Peimer- Surgery ofthe hand
and upper extrem/ty.

(pri) este de al considera mai degrab ca


un concept.
Cele patru segmente majore care alctuiesc humerusul proximal sunt urmtoarele:
a. - Segmentul articular, situaie n care
traiectul de fractur este localizat la nivelul
colului anatomic.
b. - Diafiza humeral, cnd traiectul de
fractur este localizat la nivelul colului
chirurgical.
c. - Marea tuberozitate cu muchii i ten
doanele ataate: supraspinos, subspinos,
rotundul mic.
d. - Mica tuberozitate cu inseria subscapularului.
Aceast clasificare permite diferenierea leziunilor mai puin grave fr deplasare
de leziunile grave cu deplasare i poate

aprecia integritatea aportului sanguin a!


suprafeei articulare.
De asemenea, poate aprecia dac coafa rotatorilor a fost afectat sau nu. Relaiile
fiecruia din aceste patru segmente trebuie
identificate cu grij pe radiografiile iniiale.
Cnd oricare din cele patru segmente
majore este deplasat mai mult de l cm sau
este angulat peste 45, fractura este considerat cu deplasare.
1. - O fractur fr deplasare sau
cu minim deplasare este considerat ca
o fractur cu o parte, indiferent de numrul
liniilor i al segmentelor implicate.
In acest tip de leziuni, periostul, capsula articular i ataamentul coafei
rotatorilor menin fragmentele fracturate
mpreun i nu afecteaz aportul sanguin
al suprafeei articulare.
Fracturile iar deplasare beneficiaz
de un tratament ortopedic prin imobilizare
n bandaj toracic urinat de exerciii
funcionale timpurii menite s previn
redorile articulare.
2. - Fracturile cu dou pri includ
deplasrile izolate ale capului humeral
(segmentul articular), cnd linia de fractur
este localizat la nivelul colului anatomic,
ale segmentului diafizar cnd linia de frac
tur este localizat la nivelul colului chirur
gical i fracturile cu deplasare ale micii i
marii tuberoziti.
n leziunile ntlnite la nivelul colului
chirurgical fractura poate s fie cu angulare,
deplasare sau cominuie.
3. - O fractur cu dou pri cu de
plasarea marii tuberoziti este adesea
acompaniat de luxaia anterioar a capului
humeral iar cnd exist o fractur cu depla-

3. FRACTURI

113

sare izolat a micii tuberoziti trebuie avut


n vedere o luxaie posterioar a capului
humeral pn cnd studiile imagistice pot
infirma diagnosticul.
4. - Fracturile cu trei pri cuprind
deplasarea a trei segmente majore: capul
humeral, diafiza i o tuberozitate. Fractura
este situat la nivelul colului humeral chirurgical. Muchii ataai de tuberozitatea
intact rotesc suprafaa articular n direcia
aciunii lor. De exemplu, n cazul unei/racturi cu treiprf i cu deplasarea marii tuberoziti, tuberozitatea mic intact ataat
de capul humeral l va rota pe acesta n
adducie i posterior. Suprafaa articular
este direcional posterior iar diafiza este
deplasat intern prin traciunea pectoralului
mare. In fractura cu trei pri cu deplasarea mici tuberoziti, marea tuberozitate
intact ataat de capul humeral rotete
suprafaa articular astfel nct aceasta
privete n abducie i anterior. Aceste
fracturi pot fi bine vizualizate n imaginea
axilar
artera acromial
artera
circumfiex
humeral
posierioar

artera
/toracoacromial

5. - In fractura cu deplasare cu pa
tru pri fiecare segment major este depla
sai iar vascularizaia capului humeral este
adesea compromis (fig 142).
6, - Fracturile cu impresiune arti
cular si fracturile cu despicarea capului
humeral sunt considerate separat. Terme
nul de fractur-luxatie este utilizat pentru a
sugera c segmentul articular este subluxat
sau luxat. Fracturile cu deplasare cu l, 2,
3 sau 4 pri pot acompania o luxaie ante
rioar sau posterioar a capului humeral.
Diagnosticul diferenial al fracturilor extremitii proximale a humerusului
se face cu:
a. - contuzia simpl a umrului;
b.- fractura colului scapulei;
c. - luxaiascapulo-humeral;
d.- fractura acromionului;
e. - periartrita scapulo-humeral;
f. - luxaia acromio-clavicular.
Evoluia este de obicei bun fiind o zon
cu esut osos bine vascularizat, consolidarea obinndu-se n medie n 4-6 sptmni ns prezena complicaiilor
imediate i tardive umbrete prognosticul
artera
subclavicular
ramur pentru
y cofs rGdtGfitt

funcional.

\artera
brahial

Fig. 142 Vascularizaia extremitii


proximale a humerusuiui

114

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Leziuni tegumentare cu deschi
derea focarului de fractur mai ales prin
nepare dinuntru n afar. Necesit toalet
chirurgical i osteosintez cu broe
Kirschner.
b. - Imposibilitatea reducerii frac
turii datorit interpoziiei capsulei sau a
lungii poriuni a bicepsului, situaie care
necesit tratament chirurgical.
c. - Leziuni nervoase n special ale
nervului axilar, cu precdere n fracturile
colului chirurgical. Sunt evideniate prin
decelarea hipoesteziei tegumentare n zona
deltoidian precum i a tulburrilor motorii
prin paralizia deltoidului.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin
afectarea vaselor axilare n fracturile cu
mare deplasare cu gravitate deosebit i
care impun un tratament chirurgical adec
vat.
e. - Leziunile coafei rotatorilor care
reprezint stabilizatorul dinamic al
articulaiei gleno-humerale i care conduc
la instalarea unui sindrom de impingement".
Necesit o evaluare prin rezonan
magnetic iar n caz de rupturi extinse un
tratament chirurgical prin repararea coafei
rotatorior mai ales la tineri i la atlei. Cel
mai corect astzi repararea coafei rotatorilor se face pe cale artroscopic.
2. Complicaii tardive
a. - Neconsolidrile sunt frecvente
i se pot ridica pn la 23% n anumite
situaii.

b. - Consolidrile vicioase n angulaie antero-lateral cu deformare n varus


i limitarea abdaciei.
Duc la o simptomatologie sever dac
angularea este mai mare de 40 cnd se
recomand osteotomie i fixarea cu plci
modelante n T" sau plci n form de
trifoi (Cloverleaf plate).
c. - Necrozele avasculare apar mai
frecvent n fracturile cu patru pri i n
fracturile-luxaii i implic un tratament prin
artroplastie cu ajutorul endoprotezelor de
umr.
</. - Pseudartrozele prin interpoziia
lungii poriuni a bicepsului brahial. Necesit
aport de gref osoas i fixare cu plci i
uruburi.
e. - Miozita osificant observat prin
apariia unor formaiuni osoase n jurul
fragmentelor capului, cunoscute sub denumirea de os pericapsular". Tratamentul
este chirurgical dar numai dup ajungerea
lor la maturitate.
/ - Instabilitile articulare glenohumerale multiple pot apare n urma. unei
impresiuni a marginii glenei pe capul humeral (leziune Hill-Sachs), (fig. 143) dup
luxaii gleno-humerale.

Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs -depresiune


n capul humeral produs de marginea
posterior a glenei Dup
F.H.Netter - Muscu/oskeletal System

3. FRACTURI

In.siabilHa'ule pol h depistate no i:.?a/a


unor i este speciale cum ar 11 testul aprehensiunii, testul scyitorului anterior, iest ii. pivotului i aiele. Iraitmieniul ior este cornpex i impune intervenii chirurgicale n
funcie de vanetatea leziunii.

Tratament
nxist o sene de consideraii de ordin
aenera! care individualizeaz iraunnentu] in
funcie de particularitile traetuni, Unele
iracu.iri sunt dificil de tratat datorit
leziuniiur asociate ale capsulei i coate;
roiatorilor iar ntrzierea tratamentii'ui. duce
ia fixarea tnberozitilor m anumite po/iii
i chiar a a r i i a nccroxei avasculare a

L Tratamentul ortopedic este c


:-u mul? utili/at in facturile cu o pai
riiCTiiri f:);T depiasare sau cu mminiy <!
asarc) care renre/.iritfi ^0n din total

Fig. 144 - Bandfim te

Consoli.dan.-a clinic se produce cnd


capul hunieral i dsaira se rotesc mpreun
n micrile de rotaie ale antebi'uului fxat
inflevseffg. 14,j,
De repui imobili/arca dureaz , }
sptmni, dup care bolnavul va ncepi:
exerciiile funcionale, atenia fiind ndreptat spre evitarea cxereiiiSor pasive care
pot deplasa fractura.

116

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoaricular

Exerciiile de recuperare implic un


program intens efectuat pe o perioad ndelungata, dar o recuperare total se poate
obine la aproximativ 6 luni de la accident.
n fracturile cu deplasare, imobilizrile
in aparate toraco-brahiale de abducie (fig.
146) nu sunt indicate pentru a duce frag
mentul distal n continuarea celui proximal ntruct n aceast poziie muchii
coafei rolatorilor mresc abducia capului
huineral iar pectoralul mare i dorsalul mare
tracioneazdiafiza medial i anterior,
'lipsurile de atmare Caldwell (fig,
147) au fost utilizate de muli autori n trata
mentul fracturilor cu deplasare ale colului
humeral chirurgical ns acestea au in
convenientul c pot produce o ndeprtare
a fragmentelor sau pot mri suhluxaia
inferioar gluno-humeral.
Traciunea continu CM braul la zenit
cu o broa trans-olecranian folosit n tratamentul fractunlor colului humeral chirurgical este rezervat la bolnavii cu leziuni
multiple imobilizai la pat sau la cei cu fracturi cominutive instabile.

2, Tratamentul chirurgical are azi


indicaii largi n fracturile humerusului
proximal cu deplasare care cuprind aproximativ 20% din totalul acestora. Este bine
cunoscut faptul c fracturile cu deplasare
incorect, reduse pot bloca micrile articulare i pot produce o durere permanent.
Tratamentul chirurgical este selectiv
pentru fracturile cu deplasare n funcie de
tipul leziunii, cele mai complicate tehnici
aplicndu-se numai pacienilor fr risc
operator, activi i cu speran de via
rezonabil. Trebuie apreciat faptul c media de vrst a bolnavilor cu fracturi cu
deplasare este de 45-55 de ani i c majoritatea sunt tratai chirurgical. La btrni,
persoane tarate, o reducere anatomic pe
cale chirurgical nu este totdeauna necesar pentru un rezultat funcional satisfctor, avnd n vedere riscurile la care sunt
expui,
Articulaia gleno-humeral are o mobilitate mare astfel nct unele micri dac
sunt reduse nu constituie un handicap m-

117

3, FRACTUR

jov. S-tiu oioHit sruii'o u.irHci os s^arc


printre care arnmtuc: plcile Al.) in ! cu
umbuvi (Tm. i4Xj,brose'o Kirscbne-H tip,
149) tijele I-iackclhaL ueie Rush ou:.
Ia /mc ///.''//'c.- iar deplasare trulamen
tul chirurgical nu i ssete utilitatea, aceste
iractun se vindec aproape ipjo.tdea.una
prin inubiii/are in bandaj toracic in
aroximativ 3 stmni.

gical r, u c.Me nc precis cc-niural. Asii e


la pacienii activi eu re/isiena ofcas bun
pot fi ufih/ale uruburile A(.) de sponii
introduse pnntr-im abord anterior dinspr
duifiz insa este ditiC'la nurociueerca lo
in canui humerai deuaicee noi ai'ecla d

de capii! hi "O'* erai, datorita aportului sang.uni


transmis ori]] tube.rozili nu apare neci'o/.a
seg.me.mu1ui articular. Ca i alternativa
iiei7;b:iriropuisiia se dovedete a ave:-i re/ruo
late bune mai ales ia vrstnici, hndoproiezo,
esie smpiantal n retroversic de 30-40" faa
do condiiii hu.ni'.'i'al'
secnjcr/iiilin di(!i::ar (iraiectni de Sraciun
e.-'tc- ioi/ahxat ia nivelul colului humora
ehinii'gjeai) se poate ncerca.,
a. - ReciuceTe ineins:
b, - Reducere inchisa 31 broe nereufane
e, - Reducere deschisa si fixare inieri'ia ci
broe, srm, auralc. tije Rusii. Hie Hakcal
plac i ui'uburi (placa /\O in i i i placi
i.

a":!!!/ se poi l:-xa cu ine nei


sau dac iraernenlu! osos e;C
r'oaie fixa cu un su.rub iar coaft
raia cu aceiai rnaterial.

Fig, 149

118

GHEORGHE TOMOAA - Traurnatoiogse osteoarticuiar

Fracturile cu deplasarea micii tubere.ciieiii nu necesit un traiament special


ns dac blocheaz rotaia intern este
necesar reducerea i fixarea ei tot cu fire
neresorbabile.
In fracturile cu trei pri cu deplasare, imposibilitatea de a controla micrile
capului humeral face reducerea nchis
extrem de dificil iar tratamentul neoperator
nu a dat rezultate. Segmentul articular
pstreaz suficiente esuturi moi ataate
pentru a-i pstra vitalitatea fapt ce permite
o reducere deschis i fixare intern. Este
necesar uri abord delto-pectoral extins iar
tuberozitile sunt primele reduse i fi ae
cu fir de sutur neresorhabil sau fir de
srm trecut transfixianf.
Canal humeral este apoi ixar la diailz prm diferite mijloace cura ar fi plac
A O n T", band de tensiune etc. f fie. 151),

Fig. 151 - Osteosintez cu ajutorul benzii


de tensiune
Dup Clayton A. Peirner - Surgery oflhe hand
and upper e^irernity.

In fracturile cu patru prli cu deplasare., segmentul articular este lipsit de


esuturi moi ataate iar vascularizaia este
compromis. Incidena necrozei avasculare
este de 80-90% dup reducere si fixare
intern datorit leziunilor vasculare (fig.
142) astfel nct este preferabil hemiartroplastia de umr.
In fracturile-luxalii este necesar reducerea luxatiei. fixarea tuberozitilor i
apoi fixarea capului humeral cu unul din
mijloacele de osteosintez descrise anterior. Multe din acestea evolueaz cu necroze avasculare ale capului humera! ce fac
necesar o aitroplastie de umr ntr-o etap
ulterioar. Poziia cea mai convenabil a
bolnavului in cursul abordului chirurgical
este aceea de scaun dentar f,xfenal chair'')
(fig- 152).
In fraciiinle cu impres i unea capului
humeral rezultate mai ales clintr-o luxatie
recent cu un impact sever al capului htirneral pe marginea gienei tratamentul va fi
variabil n funcie de vechimea leziunii si
mrimea defectului capului humeral. Dac
defectul capului este mai mic de 20% din
suprafaa articular, articulaia este stabil
dup reducere nchis, iar dac defectul

3 FRACTURI

osos cupinxie 20-4.5% dm suprafaa,


articukiui este adesea instabil dup
reducerea, nchis, (n aceasta ulurua situaie
este indicat transplantarea mieii tuberozki cu inseria subscanuaruhn n defectul
capului i hxarca e< cu un urub dup
metoda VcLaugbn. La ii si defect de nfundarc ue peste 45';'<, sau iuxatie ni ai veche

In frac/urile cu r/evp/cY/mi capului


hiiiiK-1,1';.'/ (l'iii, \~<3) re/uitate n arma unui
mpaci viokm al capului pe den suprafaa
articulara \a ia dnszat ntr-un numr de
fragmente. Dac fractura este constihiii
din 2-3 fraiimentc poate fi redus chirur-

fragmente se impune o herraar.roplastie cu


iixarca (iioero/itailor .>i repar;u ea eoafci
muchilor roiatove

119

3,7.2,2. Fracturile diafizei

h u rn era! e
interesea/.a poriunea apro-ipe cilindric ahunienihului delimifotproTcimal de
ntyrgsnea distai a ins^Tiiei pectoniuiui mare i inferior de o linie convenional trecut ia 4 cm ck'asupra articulaie! cotului.
Suni leziuni frecvente i reprezint 4% dni
totalul fracturilor. Se ntlnesc mai mult la
aciuii ::a in o i rar !a \ rstnici- dar pot apare
hi n cursul naterii, aa nurrnia i'ractur
ebsietneal

Mecanism de producere
Fracturile dialize humeiae sunt
re/nhatul tn'ior impaee irauniatice dirccc
care acioneaz asiipra braului cum n r 11:
cderi, lovituri directe, accidente de circulaie, zdrobii, Pnn urmare minte din
aceste .!rac!uri sunt cu leziuni deschise.
1-raelurile se mai pot produce i n urma
unui iraumaiism inc'irecl prii cdere ne
rnna sau pe coi sau prin torsumea brutal
a braulu;,
Clasijicare
Cele mai multe fractiui se ntlnesc
in treimea medic, traiectul lor fiind transxcsa, oblic lung:, oblic scurt i spiroid
(fi,y, 154). Se mai pot ntlni si liacturicotniiuitive (piurdagmeniare). fracturi spireide eu fragment inlermediar precaini i
iiaciur; bifocale.
Fracturi ic diafizc! sumeralepo i apreciate s; n ba/a clasilicrn AC) ( f i e , i roi a
A.'Oii cbrcic'nea lui Muiicri aii lo! cicsctisc
in prlea introducii\' a ciaxuiia.

120

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiar

Fracturile incomplete i fracturile tar


deplasare sunt rare la nivelul diafizei humerale. majoritatea fracturi i or fiind deplasate
sub aciunea deltoidului, pectoralului mare
i a muchilor scapulo-humerali.

Fig. 154 - Diferite traiecte de fracturi ale


diafizei numerale

Fig, 15$ - Clasificarea AO


a fracturilor diafizel humerale
Dup Clayton A. Psim-sr - Surgery of the hand
and Uuper exremity

S i mp t o m t o logic
Este neearacteristic n fracturile fr
deplasare i specifica n fracturile cu deplasare, In fracturile cu deplasare vom constata urmtoarele:
La inspecie bolnavul prezint tumefierea i deformarea braului nsoit de
echimoz i o scurtare a distanei acrornio-epicondiliene apreciat comparativ
prin msurare pe braul opus.
La palpa re vom decela durere in
punct fix asociat cu semnele de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologic,
crepitaii osoase, ntreruperea continuitii
osoase, netransrniterea micrilor n segmentul distal) care trebuie cutate eu grij
pentru a nu le/a nervul radi ai ce trece prin
anul de torsiune pe partea posterioar a
diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal.
De aceea este obligatorie, n toate
fracturile diafizei radiale, explorarea nervului radia! distal de fractur solicitnd
bolnavului s efectueze flexia dorsal a
pumnului i abditcia policelui.
De asemenea, se impune si testarea
pulsului la artera radial. culoarea tegumentelor i mobilitatea degetelor pentru a
preveni complicaiile vasculare.
L-iagiT'jsticnl se pune pe baza semnelor clinice la care se asociaz si un examen radiografie de lat i profil care va
stabili traiectul liniilor de fractur, deplasarea IraiMTientelor si elimin o eventual !e-

3. FRACTURi

ziune pe os patologic (metastaz, condrosarcom, osteit etc.).


Evoluie. Fracturile necomplicate
transversale consolideaz n aproximativ
8 sptmni iar fracturile spiroide i oblice
lungi ntr-un interval de 6 sptmni.
Humerusui are o mare capacitate de
consolidare chiar dac reducerea nu este
perfect.

Complicaii
1. Complicaiile imediate locale
a. - Leziuni tegumentare - deschi
derea focarului de fractur produs fie de
un traumatism direct, fie prin neparea
tegumentelor de ctre un fragment osos
ascuit. Necesit toalet local i fixare
intern.
b. - Leziuni vasculare - prin lezarea
vaselor numerale. Conduce la un hematom
cornpresiv i are indicaie de tratament
chirurgical n urgen de reparare vascular.
c. - Leziuni nervoase - prin afectarea
cu precdere a nevului radi al i rnai rar a
nervului median sau ulnar.
Nervii pot fi lezai prin contuzie sau
secionai n cursul traumatismelor sau a
manevrelor de reducere. Paralizia nervului
radial se traduce prin poziia caracteristic
a minii n gt de lebd".
d. - Interpunere de mase musculare
sauperiost- cu imposibilitatea reducerii.
2. Complicaii locale tardive
a. - ntrzierea n consolidare - mai
frecvent n treimea medie datorit vascularizaiei slabe, corticalei ngroate i a contactului interfragmentar mai redus.

121

b. -Pseudartroza. Const ntr-o lips


de consolidare osoas iar radiologie opercularea capetelor fracturate cu esut osos
dens i un spaiu clar interfragmentar.
Se ntlnete mai frecvent n fracturile transversale, cu deplasare sau dup tratament chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei const n
decorticare osteo-periostic dup Jude,
avivarea capetelor osoase, osteosintez cu
plci i uruburi, aport de grefe osoase
din creasta iliac.
c, - Consolidarea vicioas cu angu
lare i scurtare, O angulaie de 30 n plan
anteroposterior i 20 n plan lateral este
inacceptabil pentru humerus chiar dac
exist o funcionalitate adecvat.
Membrul superior fiind un membru
de atrnare se admite, totui, o scurtare
de pn la 2 cm.
rf. - Osteit cronic - dup fractur
deschis conduce adesea la pseudartoze
fistulizate, redori articulare, tulburri
trofice.
e. - Afectarea tardiv a nervului
radial - prin nglobare n cluul vicios
care necesit neuroliz i degajarea lui.
Paralizia de nerv radial este o complicaie
care nu necesit totdeauna intervenie
chiragical de urgen.
Se trateaz mai nti fractura iar dup
8 sptmni se intervine fie elibernd nervul
din calus (neuroliz) fie practicndu-se
sutura acestuia (neurorafie).
Sutura nervului se face n urgen
numai n caz de seciune clar, dar de cele
mai multe ori nervul este contuzionat,
impunnd repararea lui tardiv aa cum am
artat mai sus.