Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3, FRACTURI
Fracturile de clax icul se ciasitlc innd seama de sediu1 lor, deplasarea 1Vagrnenteior i starea hiiainentcior coracocla-
94
3. FRACTUR!
95
96
Mai rar fractura poate sa fie coniinutiv sau bifocal. Fractura cominitiv,
fractura cu dublu focar i fractura bilateral sunt considerate fracturi complexe.
La copii fracturile 1/3 mijlocii se
prezint sub dou aspecte: fractura subperiostal, fr deplasare i fractura n Semn
verde" care are o deformare unghiulara cu
vrf antero -superior.
Simptomatologie
Descriem pentru exemplificare simptomatologia fracturilor din 1/3 medie a
claviculei care sunt cele mai frecvente. La
inspecie se observ poziia antaigic a bolnavului (poziia umil a lui Desauli), cu
capul nclinat de partea leziunii i trunchiul
aplecat nainte, braul lipit de torace, cotul
flectat i antebraul susinut de mna sntoas.
Deformarea regiunii se datoreaz deplasrii fragmentelor care se produce
astfel: fragmentai intern este ascensionat
de muchiul sternocleidomastoidian n sus
i napoi iar fragmentul extern se deplaseaz sub aciunea gravitaiei, a pectoralului
mare i deltoidului n jos, medial si nainte
producnd o nclecare a fragmentelor,
scurtare i o angulare a lor.
Umrul afectai este mai scurt cu 2-3
cm iar echimoza n fosa supraclavicular
i pe faa anterioar a toracelui apare mai
tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectiveaz
prin msurarea distanei acromio-sternale.
La paipare se deceleaz durere n
punct fix, diformitatea i semnele locale
de certitudine ale fracturilor (mobilitate
patologic, crepitaii osoase i ntreruperea
continuitii osoase).
Complicaii
1. Complicaii locale imediate a. Tegumentare. Deschiderea focarului de
fractur produs de regula de un
fragment osos ascuit. Necesit toalet
chirurgical i fixare intern.
3. FRACTURi
97
98
\'.
3. FRACTURI
Dup imobilizare se face control radiologie iar bolnavul este sftuit s doarm
fr pern sub cap, doar cu pern ntre
omoplai i supravegheat ndeaproape
pentru a observa eventualele semne de
compresiune vascular i leziuni tegumentare precum i pentru a ntri bandajul
relaxat.
1. - Imobilizare cu ajutorul inelelor
din vat i tifon tip Hidden (fig. 25)
care const n confecionarea a dou inele
aplicate pe cei doi umeri i solidarizate la
spate cu ajutorul unor fei din tifon.
2. - Imobilizare n aparat gipsat
Desault-Gerdy.
4. - Imobilizare prin metoda
Richet-Couteau efectuat pentru bolnavii
polilraumatizai care nu pot sta n picioare.
n aceast situaie bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu umrul n afara
pernei i membrul superior atrnnd la
marginea patului cu antebraul sprijinit pe
un taburet.
99
100
3.
FRACTURI
101
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin aciunea unui agent contondent asupra scapulei,
cnd se produc fracturi mai ales ale corpului i cnd se pot asocia chiar fracturi
ale arcurilor costale.
Mai rar mecanismul de producere
este indirect prin contracii musculare violente cnd se produc smulgeri ale unghiului
supero-intern de ctre muchiul ridictor
al scapulei sau ale unghiului inferior prin
contracia muchiului rotund mare. Alteori
fracturile scapulei sunt componentele unui
pol (traumatism cnd pot fi omise sau neglijate n faa gravitii altor leziuni.
Clasificare
O clasificare a fracturilor scapulei
este dat n funcie de interesarea topografic (fig. 131):
1. - fracturi ale corpului scapulei:
a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.
102
12
13
3. FRACTURI
103
Clinic la examenul obiectiv se constat existena unui punct fix dureros subglenoidian nsoit de o impoten funcional
reiai va a umrul ui iar examenul radiologie
din incidena antero-poslerioar evideniaz traiectul fracturii.
Evoluia este favorabil spre consolidare, cea mai frecvent complicaie care
apare dup o fractur asociat de glen
fiind artroza.
Tratamentul este ortopedic i const
n imobilizare n bandaj toracic Desault
pentru 3 sptmni.
Fracturile colului chirurgical al
scapulei.
Au traiect de fractur care ncepe la
nivelul incizurii scapulei i se continu
distal pn la tuberculul infraglenoidian (fig.
133). n unele situaii prin impact asupra
umrului, fractura de col chirurgical de
104
Fracturile glenei.
Sunt fracturi articulare i se produc
prin impactul capului humeral asupra
acesteia. Aa cum am artat exist fracturi
marginale anterioare, marginale posterioare
i fracturi cominutive ale suprafeei glenei.
Fracturile marginale ale glenei sunt
observate n aproape 20% din luxaiile
umrului. Aceste mici fragmente sunt cel
mai bine vizualizate n imaginea radiologic
axial si este absolut necesar determinarea
existenei lor deoarece pot fi utile n tratamentul subuxaiilor i luxaiilor recidivante
scapulo-humerale.
Extinderea unei fracturi glenoidiene
poate fi ce! mai bine demonstrat prin tomografie computerizat.
Clinic se observ o impoten funcional relativ, durere la nivelul umrului,
tumefierea regiunii scapulare. Fracturile
cominutive sunt cauzate de un impact violent central i produc incongruene articulare i instabilitate.
Tratamentul n fracturile fr deplasare este ortopedic i const n imobilizare
n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni, n fracturile marginale anterioare cu
fragment mare care expune la luxaii recidivante scapulo-humerale se poate face
fixarea acestuia cu un urub.
Fracturile acromionului.
Fracturile acromionului se produc n
urma unui traumatism violent care acioneaz direct asupra umrului. In aceast
situaie un examen neurologic atent este
foarte important deoarece un impact cu o
asemenea magnitudine poate produce
avulsia rdcinilor plexului brahial.
3. FRACTURI
105
106
3, FRACTURI
3,7.2. FRACTURILE
HUMERUSULUt
3.7,2,1. Fracturile
humerusului proximal
Fracturile humerusului proximal
afecteaz poriunea cuprins ntre interlinia
articular scapulo-humeral i marginea
inferioar a inseriei marelui pectoral.
Fracturile humerusului proximal sunt
leziuni frecvente si reprezint 4-5% din
totalul fracturilor. Se pot ntlni la orice
vrst dar sunt mai des ntlnite la btrni
datorit osteoporozei regionale.
Rata cea mai sczut a incidenei
fracturilor humerusului proximal apare n
decada a treia de via, dup care frecvena
lor ncepe s creasc pentru ambele sexe
pn la vrsta de 50 de ani. Dup vrsta
de 50 de ani, raportul se schimb fiind n
proporie de 4: l pentru femei,
Fracturile pe teren patologic sunt rare,
ns se constat o frecven sporit a metastazelor dup un cancer mamar sau cancer bronho-pulmonar.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cdere pe mn
cu cotul n hiperextensie sau prin cdere
pe cotul tlectat.
107
108
Fig. 136-
3. FRACTURI
109
110
M
Ai
A2
"T-,
B2
2. Clasificarea AO. Este mult utilizat avnd n vedere folosirea unui limbaj
comun indispensabil pentru evaluarea
diferitelor fracturi i instituirea tratamentului
adecvat. Codificarea numeric folosit
pentru humerusul proximal este stabilit
3. FRACTURS
111
Dou
pri
Trei pri
Patr
u
pri
Segment
articular
col
anatomic
Netmpactat
Cominutie
impaciaS
Segment
ciiafizar
col
chirurgica
l
Suprafa
articulat
Marea
tuberozitate
Mica
tuberozitate
Fractur
aiuxaiie
Anter
ior
Fractura
capului humeral
Impresiunea" m
capului humeral*
Posterior
Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusutui proxima/
Dup Clayton A. Peimer - Surgery ofihe hand and upper extremity.
112
3. FRACTURI
113
artera
/toracoacromial
5. - In fractura cu deplasare cu pa
tru pri fiecare segment major este depla
sai iar vascularizaia capului humeral este
adesea compromis (fig 142).
6, - Fracturile cu impresiune arti
cular si fracturile cu despicarea capului
humeral sunt considerate separat. Terme
nul de fractur-luxatie este utilizat pentru a
sugera c segmentul articular este subluxat
sau luxat. Fracturile cu deplasare cu l, 2,
3 sau 4 pri pot acompania o luxaie ante
rioar sau posterioar a capului humeral.
Diagnosticul diferenial al fracturilor extremitii proximale a humerusului
se face cu:
a. - contuzia simpl a umrului;
b.- fractura colului scapulei;
c. - luxaiascapulo-humeral;
d.- fractura acromionului;
e. - periartrita scapulo-humeral;
f. - luxaia acromio-clavicular.
Evoluia este de obicei bun fiind o zon
cu esut osos bine vascularizat, consolidarea obinndu-se n medie n 4-6 sptmni ns prezena complicaiilor
imediate i tardive umbrete prognosticul
artera
subclavicular
ramur pentru
y cofs rGdtGfitt
funcional.
\artera
brahial
114
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Leziuni tegumentare cu deschi
derea focarului de fractur mai ales prin
nepare dinuntru n afar. Necesit toalet
chirurgical i osteosintez cu broe
Kirschner.
b. - Imposibilitatea reducerii frac
turii datorit interpoziiei capsulei sau a
lungii poriuni a bicepsului, situaie care
necesit tratament chirurgical.
c. - Leziuni nervoase n special ale
nervului axilar, cu precdere n fracturile
colului chirurgical. Sunt evideniate prin
decelarea hipoesteziei tegumentare n zona
deltoidian precum i a tulburrilor motorii
prin paralizia deltoidului.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin
afectarea vaselor axilare n fracturile cu
mare deplasare cu gravitate deosebit i
care impun un tratament chirurgical adec
vat.
e. - Leziunile coafei rotatorilor care
reprezint stabilizatorul dinamic al
articulaiei gleno-humerale i care conduc
la instalarea unui sindrom de impingement".
Necesit o evaluare prin rezonan
magnetic iar n caz de rupturi extinse un
tratament chirurgical prin repararea coafei
rotatorior mai ales la tineri i la atlei. Cel
mai corect astzi repararea coafei rotatorilor se face pe cale artroscopic.
2. Complicaii tardive
a. - Neconsolidrile sunt frecvente
i se pot ridica pn la 23% n anumite
situaii.
3. FRACTURI
Tratament
nxist o sene de consideraii de ordin
aenera! care individualizeaz iraunnentu] in
funcie de particularitile traetuni, Unele
iracu.iri sunt dificil de tratat datorit
leziuniiur asociate ale capsulei i coate;
roiatorilor iar ntrzierea tratamentii'ui. duce
ia fixarea tnberozitilor m anumite po/iii
i chiar a a r i i a nccroxei avasculare a
116
117
3, FRACTUR
Fig, 149
118
3 FRACTURI
119
h u rn era! e
interesea/.a poriunea apro-ipe cilindric ahunienihului delimifotproTcimal de
ntyrgsnea distai a ins^Tiiei pectoniuiui mare i inferior de o linie convenional trecut ia 4 cm ck'asupra articulaie! cotului.
Suni leziuni frecvente i reprezint 4% dni
totalul fracturilor. Se ntlnesc mai mult la
aciuii ::a in o i rar !a \ rstnici- dar pot apare
hi n cursul naterii, aa nurrnia i'ractur
ebsietneal
Mecanism de producere
Fracturile dialize humeiae sunt
re/nhatul tn'ior impaee irauniatice dirccc
care acioneaz asiipra braului cum n r 11:
cderi, lovituri directe, accidente de circulaie, zdrobii, Pnn urmare minte din
aceste .!rac!uri sunt cu leziuni deschise.
1-raelurile se mai pot produce i n urma
unui iraumaiism inc'irecl prii cdere ne
rnna sau pe coi sau prin torsumea brutal
a braulu;,
Clasijicare
Cele mai multe fractiui se ntlnesc
in treimea medic, traiectul lor fiind transxcsa, oblic lung:, oblic scurt i spiroid
(fi,y, 154). Se mai pot ntlni si liacturicotniiuitive (piurdagmeniare). fracturi spireide eu fragment inlermediar precaini i
iiaciur; bifocale.
Fracturi ic diafizc! sumeralepo i apreciate s; n ba/a clasilicrn AC) ( f i e , i roi a
A.'Oii cbrcic'nea lui Muiicri aii lo! cicsctisc
in prlea introducii\' a ciaxuiia.
120
S i mp t o m t o logic
Este neearacteristic n fracturile fr
deplasare i specifica n fracturile cu deplasare, In fracturile cu deplasare vom constata urmtoarele:
La inspecie bolnavul prezint tumefierea i deformarea braului nsoit de
echimoz i o scurtare a distanei acrornio-epicondiliene apreciat comparativ
prin msurare pe braul opus.
La palpa re vom decela durere in
punct fix asociat cu semnele de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologic,
crepitaii osoase, ntreruperea continuitii
osoase, netransrniterea micrilor n segmentul distal) care trebuie cutate eu grij
pentru a nu le/a nervul radi ai ce trece prin
anul de torsiune pe partea posterioar a
diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal.
De aceea este obligatorie, n toate
fracturile diafizei radiale, explorarea nervului radia! distal de fractur solicitnd
bolnavului s efectueze flexia dorsal a
pumnului i abditcia policelui.
De asemenea, se impune si testarea
pulsului la artera radial. culoarea tegumentelor i mobilitatea degetelor pentru a
preveni complicaiile vasculare.
L-iagiT'jsticnl se pune pe baza semnelor clinice la care se asociaz si un examen radiografie de lat i profil care va
stabili traiectul liniilor de fractur, deplasarea IraiMTientelor si elimin o eventual !e-
3. FRACTURi
Complicaii
1. Complicaiile imediate locale
a. - Leziuni tegumentare - deschi
derea focarului de fractur produs fie de
un traumatism direct, fie prin neparea
tegumentelor de ctre un fragment osos
ascuit. Necesit toalet local i fixare
intern.
b. - Leziuni vasculare - prin lezarea
vaselor numerale. Conduce la un hematom
cornpresiv i are indicaie de tratament
chirurgical n urgen de reparare vascular.
c. - Leziuni nervoase - prin afectarea
cu precdere a nevului radi al i rnai rar a
nervului median sau ulnar.
Nervii pot fi lezai prin contuzie sau
secionai n cursul traumatismelor sau a
manevrelor de reducere. Paralizia nervului
radial se traduce prin poziia caracteristic
a minii n gt de lebd".
d. - Interpunere de mase musculare
sauperiost- cu imposibilitatea reducerii.
2. Complicaii locale tardive
a. - ntrzierea n consolidare - mai
frecvent n treimea medie datorit vascularizaiei slabe, corticalei ngroate i a contactului interfragmentar mai redus.
121